qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjk lzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio Neoplasias uretra y vejiga Resumen pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjk lzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjk lzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjk

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Osiris Janine Pineda Aquino Patologa especial Dra. Norma Veronica Lagunes lvarez

URETRA
TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES
La canniada uretral es una lesin inflamatoria que se manifiesta inicialmente como una masa pequea, roja y dolorosa en el meato uretral externo en la paciente. Los tumores epiteliales benignos de la uretra comprenden los papilomas de clulas escamosas y de clulas transicionales, papilomas invertidos y condilomas. El carcinoma primario de la uretra es una lesin infrecuente. Los tumores que se originan en la uretra proximal tienden a mostrar diferenciacin urotelial y son anlogos a los que se producen en la vejiga. Las lesiones halladas en la uretra distal son ms tpicamente carcinomas escamosos. Los carcinomas glandulares se dan menos frecuentemente en la uretra como tumores primarios y tambin son ms frecuentes en las mujeres. Algunas lesiones son similares a las descritas en la vejiga y se originan por metaplasia o, menos comnmente, de glndulas periuretrales.

VEJIGA
NEOPLASIAS
Las neoplasias de la vejiga plantean desafos biolgicos y clnicos. Aproximadamente el 95% de los tumores vesicales tienen un origen epitelial y el resto son tumores mesenquimales. La mayora de los tumores epiteliales estn compuestos de clulas de tipo urotelial (transicionales) y son, por lo tanto, denominados indistintamente tumores uroteliales o de clulas transicionales, pero tambin se dan tumores escamosos y glandulares.

Tumores uroteliales (de clulas transicionales)

Representan aproximadamente el 90% de todos los tumores vesicales y cubren todo el espectro, desde lesiones pequeas benignas que podran no recidivar nunca hasta cnceres agresivos asociados con una elevada tasa de mortalidad". Muchos de estos tumores son multifocales en su presentacin. Hay dos lesiones precursoras distintivas del carcinoma urotelial invasivo. Las ms comunes son los tumores papilares no invasivos, que parecen originarse de una hiperplasia urotelial papilar. La otra lesin precursora es un carcinoma urotelial plano, que recibe simplemente la denominacin de carcinoma in situ (CIS). Esta lesin tiene, por definicin, un alto grado y, por tanto, no se le asigna un grado. En aproximadamente la mitad de los pacientes con cncer vesical invasivo, en el momento de la presentacin el tumor ha invadido ya la pared vesical y no hay una lesin precursora asociada. La clasificacin de 1973 de la OrganizacinMundial de la Salud (OMS) grada los tumores en un raro papiloma totalmente benigno y tres grados de carcinoma de clulas transicionales (grados I, II y III). Los patrones macroscpicos de los tumores de clulas uroteliales vanan desde el puramente papilar al nodular o plano. Los tumores tambin

pueden ser invasivos o no invasivos. Los orgenes multicntricos pueden producir tumores separados. En general, la mayora de los tumores papilares son de bajo grado. Los tumores suelen ser nicos y surgen como estructuras pequeas (0,5 a 2,0 cm) y delicadas, unidas superficialmente a la mucosa por un pedculo. A diferencia del papiloma exoftico antes descrito, los papilomas invertidos son lesiones benignas que constan de cordones interanastomosantes de urotelio citolgicamente benigno que se extienden hacia la lmina propia Las neoplaslas uroteliales papilares de bajo potencial de malignidad (NUPBPM) comparten muchas caractersticas histolgicas con los papilomas, y las nicas diferencias son un urotelio de mayor grosor o un agrandamiento nuclear difuso en las NUPBPM. Son infrecuentes las figuras mitticas. En la cistoscopia, las NUPBPM tienden a ser mayores que los papilomas y pueden ser indistinguibles de los cnceres papilares de bajo y alto grado. Las NUPBPM pueden recidivar con la misma morfologa, no se asocian con invasin, y slo raramente recurren como tumores de alto grado asociados con invasin y progresin. Los carcinomas uroteliales papilares de bajo grado se caracterizan por un aspecto ordenado, tanto en la arquitectura como en su citologa. Las clulas se hallan homogneamente espaciadas (es decir, mantienen la polaridad) y son cohesivas. Los cnceres de bajo grado pueden recurrir y, aunque infrecuentemente, invadir. Slo rara vez plantean estos tumores una amenaza para la vida del paciente. Los cnceres uroteliales papilares de alto grado contienen clulas que pueden no ser cohesivas y tener grandes ncleos hipercromtcos. incluidas las atipcas, son frecuentes. Arquitecturalmente, hay desorganizacin con prdida de polaridad. Estos tumores tienen una incidencia muy superior de invasin de la capa muscular, un mayor riesgo de progresin que las lesiones de bajo grado y un potencial metastsico significativo. En la mayora de los anlisis, menos del 10% de los cnceres de bajo grado invaden, pero hasta el 80% de los carcinomas de clulas uroteliales papilares de alto grado son invasivos2'Los tumores agresivos pueden extenderse no solamente al interior de la pared vesical sino que, con la progresin, invaden la prstata adyacente, las vesculas seminales, los urteres y el retroperitoneo. Aproximadamente el 40% de estos tumores profundamente invasivos metastatzan en los ganglios linfticos regionales. El carcinoma in situ (CIS) se define por la presencia de cualquier clula citolgicamente maligna en el interior de un urotelio plano15 23 26. El CIS puede variar desde atipa ctolgca entodoelespesorcompletohastaclulasmalignasdiseminadasenunurotelioporlodemsnormal, lo ltimo denominado diseminacin pagetoide. Aunque el carcinoma insitu se encuentra sobre todo en vejigas que albergan otras patrones de carcinoma de clulas transicionales, aproximadamente del 1 al 5% de los casos se dan en ausencia de tales tumores. De no tratarse, del 50 al 75% de los casos de CIS progresan a un cncer con invasin muscular. El cncer urotelial Invasivo que se detecta precozmente, puede ser superficial en la lmina propia y puede asociarse con cncer urotelial papilar, por lo general de alto grado, o con CIS.

Las variantes infrecuentes del cncer urotelial comprenden la variante ennidos con una citologa aparentemente benigna, el carcinoma parecido al linfoepitelioma y el carcinoma de clula pequea.

Otros tipos de carcinoma

Los carcinomas de clulas escamosas representan aproximadamente del 3 al 7% de los cnceres vesicales en Estados Unidos, pero en los pases con esquistosomiasis urinaria endmica se dan con una frecuencia muy superior. Los carcinomas escamosos puros casi siempre se asocian con irritacin e infeccin crnica de la vejiga. Los carcinomas mixtos de clulas urotellales con reas de carcinoma escamoso son ms frecuentes que los carcinomas escamosos puros. La mayora son tumores fungosos invasivos o infiltrantes y ulcerados. El nivel de diferenciacin citolgica varia ampliamente, desde lesiones muy diferenciadas que producen abundantes perlas queratohialinas a tumores anaplsicos de clulas gigantes que muestran pocos signos de diferenciacin escamosa. Cubren con frecuencia grandes reas de la vejiga y son profundamente invasivos en el momento de su descubrimiento. Los adenocarcinomas de la vejiga son raros e histolgicamente Idnticos a los adenocarcinomas observados en el tracto gastrointestinal. Unas variantes infrecuentes de adenocarcinoma son los muy malignos carcinomas de clulas en anillo de sello, y los carcinomas mixtos con adenocarcinoma y carcinoma urotelial. El cncer vesical, con raras excepciones, no es familiar. Son numerosos los factores que se han visto implicados en la etiologa del carcinoma de clulas transicionales. Los huevos son depositados en la pared vesical e incitan una gran respuesta inflamatoria crnica que induce una metaplasia escamosa progresiva de la mucosa y displasia y, en algunos casos, neoplasia. El 70% de los cnceres son escamosos y el resto carcinomas de clulas uroteliales. La exposicin previa de la vejiga a radiacin, con frecuencia efectuada por otras afecciones plvicas malignas, aumenta el riesgo de carcinoma urotelial. En estos casos, el cncer de vejiga se produce muchos aos despus de la radiacin. Las alteraciones citogenticas y moleculares son heterogneas. Las deleciones en el cromosoma 9 son los nicos cambios genticos que se hallan presentes con frecuencia en los tumores papilares superficiales y ocasionalmente en los tumores planos no invasivos. Tambin se encuentran mutaciones en p53 en lesiones de cncer in situ plano. La delecin I3q afecta al gen del retinoblastoma y tambin se halla presente en tumores invasivos. Se observan deleciones de /4</exclusivamente en lesiones planas o tumores invasivos pero no en tumores papilares, y se est buscando un supuesto gen supresor de tumores. Los tumores vesicales producen clsicamente hematuria indolora. Los pacientes con tumores uroteliales, cualquiera que sea su grado, tienen una tendencia al desarrollo de nuevos tumores despus de la extirpacin, y las recidivas pueden tener un grado ms elevado. El riesgo de recidiva y de progresin guarda relacin con varios factores, como son el tamao tumoral, estadio, grado, multifocalidad, ritmo de recidiva previa y displasia asociada y/o

carcinoma in situ en la mucosa circundante40 Aunque se emplea el trmino recidiva, la mayora de los tumores posteriores se originan en sitios diferentes a la lesin original. Los tumores recidivantes reflejan nuevos tumores en algunos casos, y en otros comparten las mismas anomalas clnales del tumor inicial y representan una verdadera recidiva de la lesin inicial como consecuencia del desprendimiento e implantacin de las clulas del tumor original. Los factores ms importantes para la supervivencia sin progresin son el grado, presencia de invasin de la lmina propia y carcinoma in situ asociado. Los papilomas, neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial de malignidad, y el cncer urotelial papilar de bajo grado dan unas tasas de supervivencia a los 10 aos del 98% con independencia del nmero de recidivas; slo unos pocos pacientes (< 10%) experimentan progresin de su enfermedad a una lesin de mayor grado. Por el contrario, slo aproximadamente el 40% de los individuos con cncer de alto grado sobreviven a los 10 aos; el tumor es progresivo en el 65%. Aproximadamente el 70% de los pacientes con carcinomas de clulas escamosas mueren al cabo del ao. Aunque la cistoscopia y la biopsia son los pilares fundamentales del diagnstico, el carcinoma in situ que no produce o produce slo cambios macroscpicos sutiles en la mucosa y las lesiones papilares pequeas tempranas pueden ser diciles de detectar. El tratamiento del cncer vesical depende del grado, estadio y si la lesin es plana o papilar. En los tumores papilares pequeos y localizados que no son de alto grado, la reseccin transuretral diagnstica inicial es todo lo que se hace. Cuando un paciente acude con tumores vesicales multifocales, la instilacin de quimioterapia tpica en la vejiga, en el perodo postoperatorio inmediato, puede reducir la probabilidad de recidiva del tumor. La cistectoma radical se suele realizar en el caso de (1) tumor que invade la muscular propia; (2) CIS o cncer papilar de alto grado rebelde al tratamiento con BCG, y (3) CIS que se extiende a la uretra prosttica y hacia los conductos prostticos ms all del alcance del BCG. El cncer vesical avanzado se trata con quimioterapia.

Tumores mesenquimales
Benignos. En la vejiga pueden originarse una gran variedad de tumores mesenquimales benignos. Globalmente, son infrecuentes. Tienen las caractersticas histolgicas de tales tumores en otras localizaciones. Sarcomas. Los sarcomas verdaderos son claramente inusuales en la vejiga. En una inspeccin casual de la vejiga, los tumores secundarios pueden parecer carcinomas primarios de este rgano. Puede ser difcil la distincin entre el adenocarcinoma primario de la vejiga (uretral o de otro tipo) y la extensin local de un cncer colorrectal.