Termorregulacion y Perdidas Insensibles en Prematuro Extremo

Doctora Monica Menegazzo

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Termorregulacin y prdidas insensibles
en el prematuro
Dr. Juan Carlos Buscaglia
cargos
Lic. Mara Luz Brambilla
Diseo didctico
Introduccin
La termorregulacin del prematuro es un fenmeno propio de los orga-
nismos homeotrmicos y consiste en el mantenimiento de una tempe-
ratura constante del medio interno, de tal manera que la cantidad de calor
perdida sea igual a la producida.
Su importancia queda demostrada por el hecho histrico de haber contribui-
do a lograr una verdadera supervivencia en estos bebs cuando se incorpor
la incubadora a sus cuidados, en la primera mitad del siglo pasado.
Sin embargo, pareciera que la atencin de los neonatlogos se ha desviado
hacia otros temas; tanto es as que hace ms de diez aos que no se publican
trabajos de investigacin importantes. Adems, creemos que no ha sido inves-
tigado como corresponde el contacto piel a piel entre madre y beb como me-
canismo bsico y perfecto de termorregulacin para este ltimo.
Por otro lado, y aunque es un concepto ms reciente, tambin se sabe
que los prematuros pierden por la piel enormes cantidades de agua en
los primeros das de vida, lo que se denomina prdida insensible de agua
(PIA).
En esta Unidad didctica consideraremos los dos temas juntos, ya que estn
estrechamente relacionados.
Pero antes, creemos importante repasar algunos conceptos generales de f-
sica, dado que los fenmenos que ocurren durante la termorregulacin y la
prdida insensible de agua son puramente fsicos.
Por ltimo, haremos algunas consideraciones acerca de las incubadoras y
las cunas radiantes.
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Objetivos
Con el estudio de esta Unidad didctica nos proponemos:
Recordar algunos conceptos generales de fsica y relacionarlos con la
termorregulacin en el prematuro.
Caracterizar el proceso de produccin y prdida de calor en el RN de
trmino y en el prematuro.
Definir el concepto de prdida insensible de agua y determinar el valor
normal en el prematuro.
Determinar el ambiente confortable y la temperatura normal en el RN de
trmino y en el prematuro.
Analizar las alternativas ms adecuadas en el uso y el diseo de la
incubadora y de la cuna radiante.
Esquema conceptual
TERMORREGULACIN Y PRDIDA INSENSIBLE DE AGUA
EN EL PREMATURO
Definicin
Conceptos fsicos involucrados
Evaporacin
Conduccin
Conveccin
Radiacin
Capa lmite
Humedad
Descripcin de los procesos
Ambiente trmico
Neutral
Confortable
Temperatura normal
Incubadoras y cunas radiantes
Conceptos generales
El repaso de algunos conceptos bsicos de fsica le permitirn comprender
mejor el tema.
Evaporacin
El agua es un lquido, y por lo tanto, se ve. Por accin del calor se transfor-
ma en vapor, que es un gas invisible.
En la piel hay evaporacin constante y se llama perspiracin insensible
que es sinnimo de PIA.
Cada gramo de aguaque se evapora extraede la piel subyacente una kilo-
calora. Si la piel es calentada por radiacin (sol o calefactor de cuarzo), a su
vez va a calentar el aireque est en contacto con ella, el que se denomina ca-
pa lmite. Este aire al calentarse se tornams seco, como veremos luego y, por
lo tanto, aumenta la evaporacin.
La evaporacin aumenta si el aire est ms seco o la piel est ms ca-
liente.
Conduccin
Se llama conduccin al intercambio de calor entre dos slidos.
En nuestro caso lo podemos ejemplificar con el intercambio de calor entre
el colchn y el beb. Las dos superficies en contacto estn quietas y el calor
pasa directamente de una a otra.
Conveccin
Se llama conveccin al intercambio de calor o masa entre un slido y
un fluido o entre dos fluidos.
En nuestro caso, denominamos conveccin al intercambio de calor (ener-
ga) y de agua (masa) entre la piel y el aire que la rodea.
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Las superficies en contacto no estn quietas, ya que el fluido se mueve.
al intercambio de calor se lo denomina prdida de calor,
al intercambio de agua se lo llama evaporacin oPIA.
Hay que destacar que, cuando consideramos la conveccin, tanto la pr-
dida de calor como la PIA se comportan de la misma manera. Es decir, que
cuando se evala la prdida de calor tambin se est evaluando la PIA y
viceversa.
Es muy importante tener en cuenta este concepto a los fines de simplifi-
car los trabajos de investigacin, ya que en el prematuro es mucho ms
fcil medir la prdida de agua que la prdida de calor.
Tambin es importante el hecho de quela evaporacin es una forma de con-
veccin que implica un intercambio de calor extra ya que, como vimos, el
agua para evaporarse necesita aporte de calor.
Conveccin natural
La conveccin natural es la velocidad del aire normal, impulsado por
movimientos naturales de personas o cosas o por diferencias de tempe-
ratura entre dos regiones.
Si hay mucha quietud la velocidad del aire no sobrepasa 1 o 2 cm por se-
gundo. Sin embargo, Baumgart detect en la unidad de terapia intensiva neo-
natal (UTIN) una velocidad de 12 cm por segundo, que es similar a la veloci-
dad de la conveccin forzada de las incubadoras.
Conveccin forzada
La conveccin forzada es la velocidad del aire aumentada, impulsado
por un ventilador, turbina, compresor, etc.
Aunque la velocidad de la turbina o del ventilador sea mnima, siempre el
aire se mueve a ms de 5 cm por segundo.
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Capa lmite
En la piel se produce conveccinya que el aire, que es un fluido, se mue-
ve. A su vez, la pequea capa del aire que est en contacto con la piel, por
efecto del rozamiento, se mueve mucho ms lentamente que el resto. A esta
capa se la conoce como capa lmite(fig. 1) y es all donde se producen el in-
tercambio de calor y la evaporacin o PIA.
Fig. 1. Corte esquemtico del prematuro en la incubadora.
Cuanto mayor sea la velocidad del aire en la capa lmite sta tendr me-
nor espesor y habr mayor intercambio de calor y mayor evaporacin.
Si cubrimos a un prematuro con una sabanita de plstico, la capa lmite no
tendr un espesor mayor de 1 o 2 cm, lo que multiplicado por toda su superfi-
cie corporal da un volumen aproximado de un litro de aire, que a 36C se sa-
tura de humedad con slo 50 mg de agua (fig. 2).
Fig. 2. Contenido mximo de vapor del aire a las distintas temperaturas de ste, expre-
sado en gramos por metro cbico o miligramos por centmetro cbico.
Teniendo en cuenta estos conceptos podemos deducir que:
La prdida de calor o la PIAsern mayores con la conveccin forzadaque
con la conveccin natural.
Siempre que se logre frenar la velocidad del airese disminuyela prdida
de calor y la PIA.
Si se logra aquietar el aireen la capa lmitees posible dejarlo que se mue-
va libremente fuera de ella(figs. 3 y 4).
La ropa que se usa y con la que se viste a los bebs corporiza la capa l-
mite y ste es uno de los mecanismos con los que se logra evitar la prdi-
da de calor (fig. 5).
Si la ropa o cobertura de la piel es impermeable (plstico), la capa lmite
estar an ms limitada y el aire se mover mucho menos en ella; de este
modo se logra un intercambio mnimo de calor y agua, como se observa
en las figuras 3 y 4.
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Fig. 3. Corte esquemtico de un prematuro en la incubadora cubierto con una sabani-
ta de plstico.
Fig. 4. Corte esquemtico de un prematuro en la cuna radiante cubierto con una saba-
nita de plstico.
Fig. 5. Corte esquemtico de un prematuro dentro de un port-enfant.
El concepto de capa lmite es fundamental, pero a pesar de datar de
1904 (Prandtl) no se lo tuvo ni se lo tiene en cuenta en la fabricacin
de las incubadoras y las cunas radiantes.
Esto obliga al uso de sofisticados sistemas para lograr aquietar y humectar
150 litros de aireque son los que contiene el habitculo de una incubadora
(fig. 6), cuando se deduce que esto puede lograrse cubriendo al RN con una
sabanita impermeable o algo parecido a ella (vase fig. 3).
Fig. 6. Incubadora vista de frente.
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Radiacin
Todo cuerpo u objeto en el espacio irradia espontneamente energa a
su alrededor, con ms intensidad cuanto mayor es su temperatura y
menor es la distancia, y en forma independiente del medio externo.
Esta radiacin se equilibra en parte con la que el cuerpo, a su vez, re-
cibe de los cuerpos u objetos que lo rodean.
Humedad del aire
Indica la cantidad de vapor de agua que contiene el aire. Como el vapor es
un gas que forma parte de otro gas que es el aire, nada se ve. La humedad del
aire puede ser expresada como:
absoluta,
relativa.
Veamos cada una de ellas.
La humedad absoluta del airees la cantidad de vapor de agua que con-
tiene el aire, en miligramos de agua por litro de aire.
La humedad relativa del aireindica la relacinque existe entre la hu-
medadabsoluta del aire y la mxima cantidad que puede admitir cuan-
do est saturado.
La humedad relativa vara en forma paralela a la variacin de la tempe-
ratura del aire, de tal modo que a mayor temperatura del aire con la
misma humedad absoluta habr menor humedad relativa.
Esto se debe a un doble motivo:
A mayor temperatura del airesu coeficiente de solubilidades mayor, es
decir que el aire admite mayor cantidad de vapor antes de saturarse (va-
se fig. 2).
Cuando aumenta su temperatura el aire se dilatay, por lo tanto, va a te-
ner la misma cantidad de vapor en mayor volumen. Se dice en este caso
que el aire est seco, poniendo como ejemplo la calefaccin.
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La inversa tambin ocurre, es decir, cuando el aire caliente se enfra dismi-
nuye su volumen y solubilidad, y aparece el agua en forma de gotas, a las que
llamamos equivocadamente vapor y cuyo verdadero nombre es roco, ya que
por definicin el vapor es un gas y no se ve.
cuando el roco est suspendido en el aire significa que ste est saturado
de humedad (humedad relativa 100%) y que est fro;
cuando el roco est depositado en las paredes de una tubuladura o incu-
badora significa que esas paredes estn ms fras que el aire.
Esto es muy importante, ya que deja a un lado el concepto errneo de
que una incubadora con las paredes empaadas tiene adentro aire sa-
turado de humedad. Lo correcto es pensar que las paredes estn fras y tienen
agua que le han quitado al aire de adentro, el que en consecuencia estar ms
seco.
Actividad 1
De acuerdo con los conceptos que hemos repasado...
a. Exponga la relacin existente entre capa lmite, conveccin y evaporacin.
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Teniendo en cuenta su experiencia profesional, le sugerimos que responda
a los siguientes interrogantes acerca de la regulacin de la temperatura en el
RN prematuro:
b. Cmo es el proceso de termorregulacin? Cmo se produce la evapora-
cin del agua en la piel? Descrbalos brevemente.
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c. Cul es el papel de la PIA en la termorregulacin?
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d. Cul es el valor normal de la PIA?
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Podr cotejar sus respuestas con la informacin que proporcionamos en el
texto.
Produccin y prdida de calor en el
prematuro
El calor producido proviene del metabolismo celular y es una produccin
constante y de baja potencia; disminuye cuando dicho metabolismo est dis-
minuido, como en condiciones de anaerobiosiso de bajo aporte de sustratos.
Este calor se distribuye por conveccin en todo el espacio extracelular y lle-
ga a la superficie (piel) donde se pierde por conveccin, radiaciny conduc-
cin(vase fig.1).
El prematuro tiene buena produccin endgena de calor, con el nico re-
quisito de estar:
normotrmico,
normoperfundido,
normoxmico y
normoglucmico.
Esta produccin de calor tiene lugar en todas las clulas del organismo.
En condiciones normales, cada rgano aporta calor segn sea su in-
tensidad metablica.
En condiciones de hipotermia se pone en marcha un mecanismo de
produccin rpida metabolizando la grasa parda, un tejido de gran
produccin calrica.
Para producir calor el organismo consume oxgeno, y queda demostrada la
buena produccin de calor endgena de los RN de trmino y prematuros por-
que su consumo de oxgeno vara entre 4 y 8 mL/kg/minuto. Como cada litro
de oxgeno consumido produce 4,83 kcal, un prematuro va a producir 1,15 a
2,31 kcal/kg/hora, lo que equivale entre 27 y 54 kcal/kg/da.
Esta produccin de calor sera suficiente para mantenerlo normotrmico, ya
que para elevar 1C la temperatura corporal son necesarias 0,84 kcal/kg. Pero
dadas las caractersticas de la piel y la enorme superficie corporal del prema-
turo, el calor producido no le alcanza para compensar las prdidas. Adems,
como esas prdidas son enormes, la produccin de calor siempre va a ser m-
xima, de tal modo que si sufre una alteracin por froy, en consecuencia hi-
potermia, no podr responder con un aumento en su produccin de calor.
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El calor es perdido por la superficie corporal y nosotros podemos influir
en este mecanismo para mantener el equilibrio. Para evitar la hipoter-
miaen el prematuro no es necesario calentarlo mediante el aporte externo de
calor sino que basta con evitar que pierda lo que l mismo produce.
Prdida insensible de agua
Llamamos prdida insensible de agua a la evaporacin de agua en la
piel y la va respiratoria.
En esta Unidad didctica nos ocuparemos slo de la PIA en la piel, tambin
llamada perspiracin insensible.
Cada gramo de agua al evaporarse consume 0,84 kcal y este calor es pro-
visto por la superficie donde ocurre el fenmeno.
Por lo tanto, el fin ltimo que tiene la PIAes el de termorregulacin,
facilitando la prdida de calor. En el prematuro, debido a su gran super-
ficie corporal y al pobre aislamiento, la PIAresulta contraproducente, ya que
el beb no necesita perder calor sino retenerlo.
Veamos cmo se produce la evaporacin del agua en la piel.
La dermisest formada principalmente por tejido conectivo y es parte del
lquido extracelular. La epidermisest casi compuesta en su totalidad por el
estrato crneo que consiste en una serie de capas de clulas crneas super-
puestas semejante a una cebolla, dejando entre ellas espacios que se compor-
tan como capilares. De este modo, el agua parte del espacio extracelular, as-
ciendepor capilaridad hasta la superficie de la piel y entra en contacto con el
aire. All, si se dan las condiciones, pasa de estado lquido a gaseoso, es decir,
se evapora. Es reemplazada por agua en estado lquido, que a su vez se va a
evaporar y as sucesivamente.
Si el estrato crneo es muy finito, tiene pocas capas y el agua debe as-
cender por capilares muy cortos, sale masivamente y se evapora, como
ocurre en el prematuro.
Si el aire llega a estar saturado de humedad, el agua no se evapora, es de-
cir, sigue en estado lquido y permanece en el extremo del capilar y no permi-
te que ascienda el agua. De este modo queda detenida la fuga de agua por la
piel, o sea, la PIA.
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LA PIAdebe ser distinguidadel sudor, que cual se produce por un proceso
activo relacionado con la termorregulacin o con lo emocional.
Hasta las 22 semanas de edad gestacional la epidermis embrionaria y fetal
no tiene estrato crneo y se comporta como una membrana permeableque
permite que se produzca la difusin entre el lquido extracelular del beb y el
lquido amnitico. La queratinizacin de la epidermis, como ya dijimos, co-
mienza alrededor de las 22 a 24 semanas. El estrato crneo crece gradualmen-
te en espesor y al cumplirse la semana 34 est desarrollado por completo.
Si el beb nace antes de esa semana, despus del nacimiento y en las pri-
meras 2 a 3 semanas se forma estrato crneo a un ritmo muy acelerado. Al fi-
nal de este perodo, la epidermis es igual a la de un RN de trmino o un adul-
to, cualquiera que sea la edad gestacional del prematuro al nacer.
Fue Fanaroff quien demostr que el prematurotiene ms alta PIAy que la
consecuenciade este hecho en su mxima expresin es la deshidratacin hi-
pernatrmica.
Valor normal de la PIA en un prematuro
El valor normal de la PIA en el prematuro se establece con relacin a:
el peso de nacimiento,
la edad gestacional,
la edad posnatal,
el prematuro desnudo o vestido o con algn tipo de cobertura,
el prematuro colocado en una incubadora o en una cuna radiante,
el prematuro colocado en una incubadora de una pared o de doble pared,
la cuna radiante con habitculo o sin l, con luminoterapia o no.
A continuacin veremos la importancia de cada uno de estos tem.
Peso de nacimiento y edad gestacional
Amenor peso y a menor edad gestacional el valor de la PIAaumenta
en forma exponencial.
Edad posnatal
En el prematuro, la mxima PIAse produce en los primeros das despus del
nacimiento y a los 14 das de vida es similar a la del RN de trmino, porque
su piel ya se ha cornificado totalmente, por ms inmaduro que sea.
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Prematuro desnudo o vestido o con algn tipo de co-
bertura
Si se coloca una sabanita de plstico que cubra por completo al beb,
seaquieta el aire de la capa lmite tanto como para que llegue a satu-
rarse de humedad y entonces el beb deja de evaporar agua en su piel. Es con-
dicin indispensable que el RN est totalmente cubierto por la sabanita de
plstico.
Esto se produce tanto en una cuna radiante (vase fig. 4) como en una incu-
badora (vase fig. 3).
La utilidad de la sbana de plstico y su incidencia en la evaporacin
de agua de la piel ha sido demostrada por Waterspiel y col. en un ex-
celente trabajo.
En este estudio, se logr la mnima prdida cubriendo al beb totalmente,
incluso la cabeza, con una sabanita de plstico. Se efectu un pequeo corte
en la sabanita para pasar a travs de l las tubuladuras de suero y el circuito de
la ARM.
Respecto de la posible acumulacin de CO
2
debajo de la sabanita, si bien
no ha sido medida, no se han presentado alteraciones de la PaCO
2
en los pre-
maturos de muy bajo peso que no necesitaron ARM en sus primeros das.
Si se coloca al prematuro dentro un nido y se lo cubre con una sabanita de
plsticose obtiene un microambientecon el mismo volumen de la capa lmi-
te (fig. 7). Slo resta calentar de algn modo la sabanita y el nido.
Se logra as el mejor ambiente trmico para el prematuro, slo supera-
do por el contacto piel a piel.
Fig. 7. Corte esquemtico de un prematuro en incubadora en un nido cubierto por
una sabanita de plstico.
Prematuro colocado en una incubadora de una
pared o de doble pared
Yeh y col. demostraron que existe una diferencia significativa en la tempe-
ratura operativa y en la PIAcon las incubadoras de doble pared, pero slo en
aquellas en las que el aire de la conveccin forzada entra y circula entre las
dos paredes (fig. 8).
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Fig. 8. Corte esquemtico de un prematuro en la incubadora de doble pared.
Cuna radiante con habitculo o sin l
El calor radiante proveniente del calefactor llega a la piel del beb y la ca-
lienta demasiado. Como vimos, esto produce un aumento de la evaporacin o
PIA. Por lo tanto, es lgico que si se coloca una pantallaque retenga el calor
y lo amortigehabr menor PIA(fig. 9).
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Fig. 9. Corte esquemtico de un prematuro en la cuna radiante, con techo de plstico
de 3 mm de espesor, en nido y cubierto por una sabanita de plstico.
En la prctica, hemos visto que para que esta pantalla transparente de
acrlico o policarbonato sea efectiva, tiene que tener como mnimo
3 mm de espesor.
Con luminoterapia o no
La luminoterapia acta exactamente igual que la cuna radiante, producien-
do el calentamiento de la piel y, de este modo, aumentando la evaporacin o
PIA.
Ambiente trmico
El ambiente trmico est formado por todos los elementos del ambienteque
pueden intercambiar calor con el RN, es decir:
aire,
colchn,
ropas,
sbanas,
paredes,
ventanas,
techo,
piso,
muebles,
aparatos.
El termmetro de pared mide la temperatura del aire de la habitacin
pero no la de los otros elementos que forman el ambiente trmico.
Como es fcil advertir, si un prematuro es atendido en la incubadora, el
ambiente trmico est formado por todos los elementos del habitculo o
microambientey el termmetro mide slo la temperatura del aire de ste.
En cambio, cuando est en una cuna radiante, el ambiente trmico se-
r el macroambienteo habitacin. Aunque este ltimo concepto suene ra-
ro debemos aceptarlo; por eso es necesario crearle al prematuro un mi-
croambientecuando est en una cuna radiante.
Veamos ahora otros conceptos relacionados con el ambiente trmico.
Ambiente trmico neutral
El ambiente trmico neutral es el que le permite al prematuro man-
tener su temperatura normal sin tener que producir calor endgeno
o, lo que es lo mismo, aumentar el consumo de oxgeno.
Pero un prematuro sometido a estrs por fro, antes de aumentar la pro-
duccin de calor produce vasoconstriccin perifricatratando de no per-
derlo. La vasoconstriccin genera un aumento de la T(delta T) o gradien-
te de temperatura entre la central y la perifrica.
Ambiente trmico confortable y temperatura normal
Por este motivo creemos que es ms completo el concepto de ambien-
te trmico confortable, que es el que mantiene al prematuro con
una temperatura de piel normal y con una T menor de 2C.
No puede hablarse detemperatura normal del RN, sino que es necesa-
rio especificar si es:
central (rectal o esofgica),
perifrica(del pie o la regin tibial),
axilar,
abdominal.
Estas ltimas estn ms cerca de la central aunque nadie las considera
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como tal.
La temperatura ms utilizada para el control clnico de los prema-
turos es la temperatura axilar, medida con termmetro de mercu-
rio colocado durante 2 minutos en el hueco axilar.
Latemperatura axilar normal de un RN es 36,5 a 37,2Csin vasocons-
triccin perifrica producto del estrs por fro. Si se pretende tener al RN
en un ambiente trmico confortable, la T no debe superar 2C; por lo
tanto, la temperatura perifrica (pie o regin tibial) no debe ser inferior a
34,5C.
Surge con claridad que para considerar que un prematuro est ter-
morregulando bien, su temperatura axilar debe ser superior a
36,5C y no debe tener las piernas ni los pies fros.
Tenemos la sensacin de que se le presta demasiada atencin al be-
b que tiene ms de 37C por sobrecalentamiento, cuando en rea-
lidad no hemos hasta ahora observado que este hecho produzca
efectos adversos. Quiz sea porque se lo relaciona con la fiebre del RN,
que obviamente no tiene nada que ver.
Incubadoras y cunas radiantes
Incubadora
En forma convencional se denomina incubadora a un aparato que
produce la termorregulacin mediante la conveccin forzada con
aire calentado a 30-35C (vase fig. 1).
Para lograr su propsito fue necesario crear un microambiente en un
habitculo cerrado con el fin de que el aire caliente no se escape. El aire
es calentado mediante una resistencia elctrica a travs de la cual se ha-
ce pasar una corriente de aire impulsada por un ventilador o turbina que
gira a gran velocidad (vase fig. 6).
Estos dos elementos, turbina y calefactor, estn colocados debajo del
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piso del habitculo formando parte de lo que denominamos grupo motor
de la incubadora. El aire entra del exterior absorbido por la turbina y pa-
sa a travs de un filtro (figs. 10 y 11).
Fig. 10. Incubadora vista de atrs con la tapa del filtro colocada.
Fig. 11. Incubadora vista de atrs, con la tapa del filtro extrada y el filtro volcado para
poder visualizar la boca interior de entrada del aire.
La temperatura se regula mediante un termostatocolocado en el habi-
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tculo y que controla que el calentador se encienda o apague segn las
variaciones de la temperatura del aire (vase fig. 6).
En las incubadoras no se utiliza el servocontrol con termostato
unido a la piel del beb porque se demostr que con este sistema
existen grandes oscilaciones de la temperatura del aire del inte-
rior del habitculo. Sin embargo, este sistema es indispensable en las cu-
nas radiantes.
El prematuro est acostado en el interior del habitculo, en donde cir-
cula aire a mayor velocidad que la natural y es calentado a temperatura
inferior a la de su piel. Esta corriente de aire caliente producir una im-
portante evaporacina nivel de la piel del beb. Como hemos visto, esto
puede evitarse si se lo cubre con una sabanita de plstico.
Si el aire caliente circulara a velocidad muy baja no podra recorrer el
trayecto debajo del habitculo y no ascendera a ste. Adems, el beb va
a perder calor por radiacin, lo que puede ser disminuido si se le coloca
al habitculo doble pared (vase fig. 8). El uso sistemtico del nido, que
se calienta junto con el beb por conveccin, contribuye en gran medida
a evitar las prdidas por radiacin, como se observa en las figuras 7 y 9.
Cuna radiante
El prematuro est colocado en una mesa cubierta con un colchn y ex-
puesto al macroambientede la habitacin, en donde pierde enormes can-
tidades de calor por conveccin natural y por radiacin. Esta prdida se
compensa mediante el aporte de calor radiante que es emitido por una
pantalla calefactoracolocada a una cierta distancia.
Con este sistema de calefaccin a cielo abierto se produce una muy im-
portante evaporacin en la piel del beb o PIA, ya que actan simultnea-
mente la conveccin natural y el calentamiento de la piel producido por
la radiacin (fig.12).
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Fig. 12. Corte esquemtico del prematuro en una cuna radiante.
La accin de la conveccin natural de la UTIN puede evitarse si se cu-
bre al beb con una sabanita de plstico (vase fig. 4). Pero la sabanita tie-
ne slo unos micrones de espesor y por lo tanto el calor radiante prove-
niente del calefactor no es amortiguado. Este problema puede resolverse
en forma sencilla si se interpone un techo transparente de acrlico de
3 mm de espesor como mnimo(vase fig. 9).
Como la cuna radiante carece de habitculo, el termostato no puede
regularse segn la temperatura del aire y no queda otro remedio que unir-
lo a la piel del beby que el calefactor se encienda y se apague cuando
se enfre y se caliente respectivamente.
En sntesis...
Las incubadoras y las cunas radiantes actan mediante la compensa-
cin, es decir, que si hay mucha prdida de calor se aporta mucho calor
para compensar. Este mtodo es vlido en lo referente al calor, ya que s-
te sale y entra por la misma va; pero asimismo es ilgico, ya que lo co-
rrecto sera evitar la prdida y no dejar que se produzca para reponerla.
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Pero no ocurre lo mismo en cuanto al agua, ya que se pierde por la piel
y se debe reponer por va intravenosa. Entre la prdida y la reposicin
quedan englobadas gran parte de las complicacionesque presentan estos
bebs:
hiperosmolaridad/hipernatremia,
ductus arterioso,
hemorragia intraventricular,
riesgo permanente de sepsis por los accesos endovasculares.
Por consiguiente, habra que producir cambios en los diseos, tan-
to de las incubadoras como de las cunas radiantes, especficamen-
te cuando son utilizadas con prematuros de muy bajo peso de nacimien-
to y sobre todo en los primeros quince das de vida.
En las incubadorasdebe eliminarse la conveccin forzada y proveerse
el calor mediante otro mtodo, ya sea radiacin o conduccin.
En las cunas radiantes es necesario eliminar el contacto directo del
prematuro con el aire ambiente para frenar la conveccin y amortiguar el
calor radiante poniendo un intermediario que lo absorba y a su vez emi-
ta su propia radiacin.
Y en ambas, incubadora y cuna radiante, es preciso lograr corporizar
la capa lmite.
Se debe disear un equipo que acte mediante la aislacin, es de-
cir, la interposicin de mltiples barreras con optimizacin de ca-
da uno de los microambientes que se van creando.
Esto podra lograrse combinando una cuna radiante con un habitculo
de incubadora pero de tamao mucho menor que el actual, como se ob-
serva en las figuras 13 y 14.
Fig. 13. Proyecto de incubadora para prematuros de muy bajo peso de nacimiento.
Fig. 14. Proyecto de incubadora para prematuros de muy bajo peso de nacimiento.
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En las figuras 13 y 14 observamos:
1. Colchn gruesode material aislante y semiblando, que puede ser la
goma EVA.
2. Nido cavadoen el colchnque permite que tenga paredes late-
rales y cabeceras que agreguen aislamiento y que evitan las cadas del
beb. Las paredes laterales pueden retirarse parcialmente para reposi-
cionar al prematuro para intubaciones, etc. y para el paso de las tubu-
laduras y los cables.
3. Sabanita de plstico para crear un microambiente debajo de ella,
de tamao muy pequeo, que abarque casi solamente la capa lmite
del beb, pretendiendo lograr reducir a su mnima expresin la con-
veccin y la evaporacin. El habitculo se apoya sobre ella y la fija en
su posicin.
4. Habitculo de acrlico de pequeo tamao y de 3 mm de grosor,
con lo que se logra amortiguar la radiacin. El habitculo crea otro mi-
croambiente, que puede optimizarse con facilidad. Debido a su pe-
queo tamao no tiene portillos sino que para atender al beb se lo re-
tira y se lo coloca a un costado.
5. Fuente de calor: se ha elegido la radiacin y no la conduccin (col-
chn trmico) por dos motivos: porque la fuente radiante transfiere ca-
lor a la totalidad del ambiente trmico del prematuro, y porque hay
menor riesgo de quemaduras por mal funcionamiento, como puede
ocurrir con un colchn trmico.
6. Como mecanismo de servocontrol y para no daar la piel extrema-
damente delgada de los prematuros, proponemos fijar el termistor a la
piel de la pierna o del pie con punto de corte en 35C. Con esto cum-
pliramos con el concepto de ambiente trmico confortable.
Actividad 2
A modo de sntesis...
a. Cul es la temperatura normal en el RN?
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b. Diferencie los conceptos de PIA y sudor.
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107
108
c. Cul es la estrategia ms conveniente para conseguir la termorregulacin
en el prematuro y evitar la hipotermia? Cmo puede lograrse?
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d. Qu condiciones debe tener la incubadora que existe hoy para lograr
una termorregulacin efectiva? Y la cuna radiante?
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e. Relacione el concepto de ambiente trmico confortable con las caracte-
rsticas que debe poseer la incubadora.
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f. Exponga su opinin frente al diseo de la nueva incubadora propuesto en
esta Unidad didctica (ventas/desventajas; costo/beneficio).
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Lecturas sugeridas
Baumgart S. Partitioning of heat losses and gains in premature newborn infants un-
der radiant warmers. Pediatrics 1985;75:89.
Baumgart S, Engle W, Fox WW, Polin R. Effect of heat shielding on convective and eva-
porative heat losses and on radiant heat transfer in the premature infant. J Pediatr 1981;
99:948.
Baumgart S, Engle W, Fox WW, Polin RA. Radiant warmer power and body size as de-
terminants of insensible water loss in the critically ill neonate. Pediatr Res
1981;15:1495.
Bell EF, Gray JC, Weinstein MR,Oh W. The effects of thermal environment on heat
balance and insensible water loss in low-birth-weight infants. J Pediatr 1980;
96:452.
109
Buscaglia JC. Proyecto de incubadora para prematuros de muy bajo peso de nacimien-
to. Revista Hospital Materno Infantil Ramn Sard 2000;19(1):18.
Buscaglia JC. Termorregulacin y prdida insensible de agua en el prematuro de muy
bajo peso de nacimiento en la primera semana de vida. Revista Hospital Materno Infan-
til Ramn Sard 1996;15:17.
Buscaglia JC, Buscaglia GC. Termorregulacin y perspiracin insensible en el pre-
maturo de muy bajo peso. Mecanismos implicados y recomendaciones para su co-
rrecto control. Arch Arg Pediatr 1991;89:31.
Esterly NB. The skin. En: Polin R, Fox W. Textbook: Fetal and Neonatal physiology. WB
Saunders; 1992.
Fanaroff AA, Wald M, Gruber HS, Klaus MH. Insensible water loss in low birth weight
infants. Pediatrics 1972;50:236.
Okken A, Koch J editors. Thermoregulation of sick and low birth weight neonates. Sprin-
ger; 1995.
Yeh TF et al. Oxygen consumption and insensible water loss in premature infants in sin-
gle versus double-walled incubators. J Pediatr 1980; 97:967.

Termorregulacion y Perdidas Insensibles en Prematuro Extremo

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Doctora Monica Menegazzo

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