EXAMEN DE CIRUGA RM PLUS MEDIC

EXAMEN DE CIRUGA RM PLUS MEDIC A

Reaccin sistemtica a la lesin y apoyo metablico 1.- Cul de las opciones seria tpica de una frmula enteral para insuficiencia heptica? A. Menos volumen de lquido, potasio y magnesio. B. Reduccin de 50% de los carbohidratos. C. Hasta 50% de las protenas se halla en forma de aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina). D. Aumento de la arginina, cidos grasos omega -3 y betacaroteno. E. Mayor cantidad de potasio Respuesta : C Comentario: Cerca de 50% de las protenas en las frmulas para la insuficiencia heptica se encuentra en forma de aminocidos de cadena ramificada : Leucina, isoleucina y valina. El objetivo de tal frmula es reducir los niveles de aminocidos aromticos y aumentar los aminocidos de cadena ramificada, lo cual puede revertir la encefalopata en pacientes con insuficiencia heptica. Sin embargo, el uso de esta frmula es motivo de controversia porque no se han demostrado beneficios claros en los estudios clnicos. Debe evitarse la restriccin de protenas en individuos con enfermedad heptica en etapa terminal porque tienen desnutricin proteica y calora notoria, lo que los predispone a morbilidad y mortalidad adicionales. 2. Cuntos das pueden permanecer en ayuno los pacientes saludables sometidos a una operacin no complicada (con apoyo de lquidos intravenosos) antes de la aparicin de catabolismo proteico grave? A. Dos das. B. Cuatro das. C. Siete das. D. 10 das. E. 15 das Respuesta: D Comentario: Los sujetos saludables sin desnutricin sometidos a una operacin no complicada pueden tolerar 10 das de inanicin parcial es decir, mantenindose solo con lquidos intravenosos) antes de iniciar el catabolismo proteico significativos.

1 Curso Virtual Residentado Mdico 2011 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE CIRUGA RM PLUS MEDIC Control de lquidos y electrolitos en el paciente quirrgico 3. La acidosis metablica con brecha aninica normal ocurre en: A. Cetoacidosis diabtica. B. Insuficiencia renal. C. Diarrea intensa. D. Inanicin. E. Uremia Respuesta: C Comentario: La acidosis metablica con brecha aninica (Anin GAP) normal se debe a: -Administracin de cido (HC1 o NH 4+) -Prdida gastrointestinal de bicarbonato por diarrea, fistulas (entrica, pancretica o biliar). -Ureteosigmoidostoma . -Prdidas renales. La prdida de bicarbonato se acompaa de una ganancia de cloro, por lo que la brecha aninica permanece sin cambio (recuerden que ANION GAP = Na+ - (HCO3 + Cl) ). 4. Un nivel srico de sodio de 129 mEq/l en el periodo postoperatorio inmediato. A. Amerita tratamiento intensivo con solucin salina hipertnica para prevenir convulsiones. B. Debe tratarse con bolos de solucin de cloruro de sodio al 0.9% hasta su correccin. C. Es un problema autolimitado debido al aumento transitorio de la secrecin de hormona antidiurtica. D. Se debe al exceso de lquidos administrador durante la operacin. E. Se debe al sangrado intraoperatorio. Respuesta: C Comentario: Delimitacin del problema: Cuando detectamos hiponatremia en un paciente , tenemos que hacernos las siguientes preguntas: Es sintomtica? Es aguda o crnica? Cul es la osmolaridad srica? La hiponatremia ms frecuente es HIPOSMOLAR, la cual se clasifica en 3 tipos : hipovolmica, euvolmica e hipervolmica. La hiponatremia que se presenta en el perodo postoperatorio generalmente es euvolmica o dilucional debido a SIHAD. Se presenta un incremento del ACT (agua corporal total) por una secrecin inapropiada de hormona antidiurtica con un Na+ corporal total normal. Los pacientes recin operados tienen una tendencia particular al aumento de la secrecin de hormona antidiurtica, lo cual incrementa la resorcin de agua libre en los riones.. Por lo general, este proceso se limita por s solo.

2 Curso Virtual Residentado Mdico 2011 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE CIRUGA RM PLUS MEDIC En los pacientes postoperados podra producirse tambin una hiponatremia hipovolmica por: -Disminucin de la ingestin de sodio, como la derivada de una dieta baja en sodio o alimentacin enteral que suele ser baja en sodio. -Prdidas gastrointestinales (vmito, aspiracin nasogstrica prolongada o diarrea). -Perdidas renales (diurticos o enfermedad renal primaria). 5. Cul de los siguientes es un signo temprano de hiperpotasemia? A. Ondas T puntiagudas. B. Ondas P puntiagudas. C. Complejo QRS puntiagudo (acortado) D. Ondas U puntiagudas E. Ondas T negativas. Respuesta: A Comentario: Los principales sntomas de hiperpotasemia son : -Digestivos: nuseas., vmitos, clico intestinal y diarrea -Neuromusculares : desde debilidad hasta parlisis ascendente e insuficiencia respiratoria. -Cardiovasculares: arritmias cardiacas. . Los cambios ECG que pueden verse en la hiperpotasemia son los siguientes: Ondas T puntiagudas (cambio temprano) Ondas P puntiagudas Intervalo PR prolongado (bloqueo de primer grado) Complejo QRS ensanchado Formacin de onda sinusoidal Fibrilacin ventricular.

6. Cul de los siguientes frmacos produce deficiencia de magnesio? A. Anfotericina. B. Penicilina. C. Cefuroxima. D. Ciprofloxacina. E. Amikacina Respuesta A Comentario: Adems, los frmacos como la Anfotericina, aminoglucsidos, foscarnet, cisplatino e ifosfamida, que inducen deficiencia de magnesio, tambin causan perdida renal de potasio. Si la deficiencia de potasio se debe a carencia de magnesio, es difcil reponer el potasio, a menos que se corrija antes la hipomagnesemia.

3 Curso Virtual Residentado Mdico 2011 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE CIRUGA RM PLUS MEDIC Hemostasia, hemorragia quirrgica y transfusin 7. Cul de los siguientes NO es uno de los cuatro fenmenos fisiolgicos principales de la hemostasia? A. Fibrinlisis. B. Vasodilatacin. C. Formacin de tapn plaquetario. D. Produccin de fibrina. E. Aumento de la permeabilidad capilar Respuesta: B Comentario: Son cuatro los fenmenos fisiolgicos principales del proceso hemosttico; se producen en secuencia y de manera interdependiente: -Constriccin vascular -Formacin del tapn plaquetario -Sntesis de fibrina -Fibrinlisis Ocurren en ese orden general, pero los productos de los cuatro procesos se interrelacionan de tal forma que existe un continuo mltiples reforzamientos.

LESIN VASCULAR
Exposicin de colgena subendoterial Liberacin de factor hstico

Adhesin y Agregacin plaquetarias

Vasoconstriccin

Coagulacin

Hemostasia

Fibrinlisis Choque 8. En presencia de prdida aguda de sangre, la precarga cardiaca adecuada al principio se mantiene por: A. Desarrollo de taquicardia. B. Efectos hormonales de la angiotensina. C. Efectos hormonales de la renina. D. Aumento de la resistencia vascular sistmica. E. Efecto del pptido natriurtico cerebral Respuesta: D

4 Curso Virtual Residentado Mdico 2011 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE CIRUGA RM PLUS MEDIC Comentario: Los efectos de la angiotensina, hormona antidiurtica y renina son importantes para mantener la homeostasis, pero su accin es relativamente lenta. La taquicardia atena el efecto de la precarga porque reduce el tiempo de llenado diastlico. Los aumentos del tiempo venoso y la resistencia vascular sistmica elevan la precarga en un esfuerzo para mantener el gasto cardiaco. 9. Un paciente con sndrome de insuficiencia respiratoria agua (ARDS) presente todo lo siguiente, EXCEPTO: A. Descenso de la distensibilidad pulmonar. B. Hipercapnia. C. Hipoxia. D. Infiltrados en parche en la radiografa torcica. E. HIpocapnea Respuesta: B Comentario: El ARDS se caracteriza por hipoxia a pesar del oxigeno complementario, descenso de la distensibilidad pulmonar, edema pulmonar no cardiaco e infiltrados difuso o en parches en la radiogrfica torcica.

ARDS Por la difusin persistente de CO2 a travs de la interfaz capilar pulmonar, la hipercapnia no es un hallazgo caracterstico en este sndrome. 10. El choque neurgeno se caracteriza por la presencia de: A. Piel hmeda y fra. B. Aumento del gasto cardiaco. C. Descenso de la resistencia vascular perifrica. D. Reduccin del volumen sanguneo E. Disminucin del volumen plasmtico efectivo Respuesta: C Comentario: El choque neurgeno se debe a la prdida del tono arterial y venoso a causa de parlisis (como ocurre con la anestesia espinal alta), dilatacin gstrica aguda o dolor sbito . Se caracteriza por un descenso de la resistencia vascular perifrica. Por lo general, los individuos afectados presentan piel tibia y seca, frecuencia del pulso menor a la normal e hipotensin, casi siempre se conserva la normovolemia y se mantiene el gasto urinario.

5 Curso Virtual Residentado Mdico 2011 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE CIRUGA RM PLUS MEDIC Aunque las mediciones del volumen sanguneo indica un volumen intravascular normal, el gasto cardiaco decrece por el aumento marcado de la capacidad de reservorio de las arteriolas y vnulas, lo que reduce el retorno venoso hacia el lado derecho del corazn . Infecciones quirrgicas 11. La transferrina participa en la defensa del hospedador por: A. Secuestro de hierro, que es necesario para el crecimiento microbiano. B, Aumento de la capacidad del fibringeno para atrapar microbios. C. Lesin directa a la membrana celular bacteriana. D. Dao directo a las mitocondrias bacterianas. E. Destruccin de las bacterias en el macrfago Respuesta: A Comentario: Una vez que los microbios ingresan a un compartimiento (ej. Cavidad pleural o peritoneal) o tejido corporal estril, las defensa adicionales del hospedador actan para limitarlos o eliminarlos. Al principio, varias defensas primitivas y relativamente inespecficas del hospedador actan para contener el nido de infeccin, el cual puede incluir microbios y detritos, tejido desvitalizado y cuerpos extraos, segn sea la naturaleza de la lesin. Estas defensas incluyen la barrera fsica del tejido mismo, adems de la capacidad de las protenas como la lactoferrina y la transferrina para secuestrar el hierro, factor crtico para el crecimiento microbiano, con lo cual limitan su crecimiento, asimismo, el fibringeno del liquido inflamatorio tiene la capacidad de atrapar grandes cantidades de microorganismos durante el proceso de polimerizacin a fibrina. En la cavidad peritoneal existen defensas nicas que incluyen un mecanismo diafragmtico de bombeo en el que las partculas en el liquido peritoneal, incluidos los patgenos, se erradican de la cavidad abdominal mediante estructuras especializadas en la cavidad abdominal mediante estructuras especializadas en la superficie inferior del diafragma. Al mismo tiempo, la contencin del epipln, el llamado portero del abdomen y el intestino, sirve para ltimos procesos y la captura por la fibrina contribuyan a la formacin de un absceso intraabdominal. 12. Los pacientes con alergia a la penicilina tienen la MENOS probabilidad de tener una reaccin cruzada con: A. Penicilinas sintticas. B. Agentes de tipo carbapenem C. Cefalosporinas D. Frmacos de clase manobactam E. Ureidopenicilinas Respuesta: D Comentario: Ante una reaccin ante un frmaco hay que tener cuidado de asegurar que consiste en sntomas y signos alrgicos reales, como urticaria, broncoespasmo y otras manifestaciones similares, y no indigestin o nusea. La alergia a la penicilina es muy frecuente; la incidencia publicada vara de 0.7 a 10%.

6 Curso Virtual Residentado Mdico 2011 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE CIRUGA RM PLUS MEDIC Aunque es adecuado evitar el uso de cualquier beralactmico en individuos con reacciones alrgicas notorias a las penicilinas, la incidencia de reactividad cruzada parece ms alta para el carbapenem y agentes similares, mucho menor para las cefalosporinas (alrededor de 5 a 7%) y muy baja o inexistente para el grupo del monobactam. 13. El antibitico profilctico ms apropiado para suministrar en un sujeto sometido a una intervencin quirrgica por obstruccin del intestino delgado es: A. Cefazolina. B. Ceftriaxona. C. Ampicilina-sulbactam D. Aminoglucsido. E. Clindamicina Respuesta: C Uso profilctico de antibiticos sitio Procedimiento Cardiovascular rea Gastroduodenal Cefazolina Cefazolina, cefotetn, cefoxitina, ampicilinasulbactam Antibitico Alternativa (p. ej. Alergia a penicilina)

Vancomicina

Vas biliares con infeccin Cefotetn activa (p. ej. Colecistitis) Cefoxitina. Obstruccin de intestino Ampicilina-sulbactam delgado Ticarcilina-clavulanato, Piperacilina-tazobactam Carbapenem rea colorrectal

Fluoroquinolona ms clindamicina o metronidazol Aminoglucsido ms clindamicina

Cabeza y cuello Procedimiento Neuroquirrgico Ciruga ortopdica Mama

Cefazolina

Cefazolina Cefazolina Cefazolina

Vancomicina Vancomicina Vacomicina

7 Curso Virtual Residentado Mdico 2011 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE CIRUGA RM PLUS MEDIC Traumatismo 14.Cul de las siguientes situaciones llevaran a realizar una artrografa o exploracin de una posible lesin en la arteria femoral por herida de arma de fuego? A. Proximidad del trayecto probable del proyectil al paquete neurovascular. B. Un pequeo hematoma en el sitio de entrada. C. Presin sistlica con diferencia de 5% entre ambas piernas. D. Presin sistlica con diferencia de 10% entre ambas piernas. E. Un soplo sobre el sitio de la lesin. Respuesta: A Comentario: El diagnostico fsico sirve para identificar y localizar las lesiones arteriales en muchos casos. Los hallazgos fsicos se clasifican como signos duros o blandos . En general, los signos duros constituyen indicaciones para exploracin quirrgica, mientras que los signos blandos son indicaciones para observacin o pruebas adicionarles. La arteriografa puede ser til para localizar la lesin en algunos individuos con lesiones penetrantes y signos duros. Por ejemplo, una bala que entra por la parte media, acompaada de una fractura ene cuerpo femoral con ausencia de pulso poplteo, pudo daar la arteria femoral o la popltea casi en cualquier punto. La arteriografa ayuda a localizar la lesin y limitar la diseccin. En caso de traumatismo vascular existe controversia sobre el tratamiento de personas con signos blandos de lesin, sobre todo en aquellos con lesiones prximas a vasos de importancia. Se sabe que algunos de estos pacientes tienen lesiones arteriales que ameritan reparacin. Una conducta consistente en comparar el lado lesionado con el sano. Si existe una diferencia menor de 10%, est indicada la arteriografa. 15. Cul de las siguientes es causa de choque cardigeno en un individuo traumatizado? A. Hemotrax. B. Lesin penetrante en la aorta. C. Embolia area. D. Aumento iatrgeno en la postcarga por los agentes presores. E. Neumotrax Respuesta C Comentario: En los sujetos traumatizados, el diagnstico diferencial del choque cardigeno incluye una lista corta. 1. Neumotrax a tensin. 2. Taponamiento cardiaco, 3. Contusin o infarto del miocardio. 4. Embolia area. El neumotrax a tensin es la causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca. Por lo general, el taponamiento pericardio traumtico se relaciona con una lesin penetrante del corazn.

8 Curso Virtual Residentado Mdico 2011 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE CIRUGA RM PLUS MEDIC

Conforme la sangre escapa del corazn daado, se acumula en el caso pericrdico. Como el pericardio no puede distenderse en poco tiempo, la presin dentro del saco pericardio se eleva hasta igualar la de la cmara lesionada. Dado que esta presin casi siempre es mayor que la auricular derecha la precarga ventricular derecha. Esto reduce el gasto ventricular derecho e incrementa la presin venosa central. La elevacin de la presin intrapericrdica tambin impide el flujo sanguneo miocrdico, lo que produce isquemia subendocardica y disminucin adicional del gasto cardiaco. Este crculo vicioso progresa en forma insidiosa con la lesin de cada vena cava o la auricular, o bien avanza con rapidez cuando se daa algn ventrculo. En caso de taponamiento agudo, cantidades tan pquelas como 100ml. de sangre dentro del saco pericrdico pueden provocar hemodinmico con peligro para la vida. Por lo general, los pacientes se presentan con una lesin penetrante proximal al corazn, con hipotensin y distensin venosa cervical o aumento de la presin venosa central. Los hallazgos habituales de la triada de Beck (hipotensin, distencin venosa cervical y ruidos cardiacos amortiguados) y el pulso paradjico no son indicadores confiables del taponamiento agudo. La ecografa en la sala de emergencia con una vista subxifoide o paraesternal es muy til si hay hallazgo positivos definitivos aunque, es frecuente que los hallazgos sean dudosos. En la fase temprana de la evolucin del taponamiento, la presin arterial y gasto cardiaco mejoran en forma transitoria con la administracin de lquido. Esto puede hacer que el cirujano cuestione el diagnstico o adquiera una falsa sensacin de seguridad.

9 Curso Virtual Residentado Mdico 2011 www. PLUS -medica.com