TUBERCULOSIS Es una enfermedad infecciosa crnica, altamente contagiosa e inmunolgica que puede presentarse en cualquier tejido del cuerpo

humano pero su localizacin ms frecuente son los pulmones. Es la primera causa de muerte en todo el mundo y es causada por una bacteria, el complejo de Mycobacterium tuberculosis, que suele afectar pulmones y hasta 33% de los casos hay afeccin de otros rganos. ETIOLOGA Se consideran como agentes etiolgicos de la TBC humana: Complejo de Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mycobacterium microti Mycobacterium canetti

Mycobacterium africanum (subtipos I y Mycobacterium caprae II) Bacilo de calmette-Gurin (BCG) Mycobacterium pinnipedii

El hbitat natural de las especies del complejo de M. tuberculosis es el tejido infectado de los seres humanos y otros animales mamferos. Mycobacterium bovis causa TBC en el ganado, los humanos y otros primates, as como en animales como perros, gatos, cerdos o papagayos. El bacilo de Clamette-Gurin es usado para la vacuna antituberculosa en diferentes partes del mundo. Mycobacterium tuberculosis es un bacilo de 1-4 por 0,3-0,6 m, inmvil, aerobio estricto y no esporulado. Posee una pared celular muy rica en lpidos. Esta pared. Le confiere mayor resistencia a algunos agentes qumicos (desinfectantes) y a determinados antibiticos, as como propiedades hidrofobicas. Adems, algunos de los constituyentes lipdicos de la pared desempean un papel muy importante en la patogenicidad de la micobacteria (persistencia intracelular). Por otro lado, destaca su velocidad de crecimiento en medios de cultivo slidos, que es mucho

ms lenta que la de otras bacterias (su tiempo de divisin es de unas 18 h), y tarda varias semanas en dar colonias visibles en medios convencionales.

PATOGENIA El principal reservorio de M. tuberculosis es el hombre enfermo. En la mayora de los casos, la TBC humana es el resultado de la inhalacin de las gotas de Pflugge que albergan el bacilo. Al toser o expectorar, los enfermos con TBC pulmonar activa producen aerosoles contaminantes. Las gotas de secrecin, en el exterior, pierden una parte de su contenido acuoso por evaporacin y dejan un ncleo con uno o pocos bacilos, que son los verdaderos vehculos de la transmisin; tienen 12 mm de dimetro y se dispersan sin dificultad al quedar en suspensin en el aire y ser fcilmente conducidas por la corriente area hasta regiones subpleurales, por lo general, de los lbulos inferiores, que son los que proporcionalmente tienen ms ventilacin. Al establecerse en los alveolos pulmonares, el bacilo es fagocitado por los macrfagos alveolares. Dado que M. tuberculosis es un agente patgeno intracelular, el bacilo consigue evitar su destruccin e impedir la unin del fagosoma y el lisosoma, y multiplicarse en el interior del macrfago hasta posteriormente destruirlo. El macrfago infectado secreta citocinas (entre ellas, el factor de necrosis tumoral [TNF]) y quimiocinas que desencadenan un proceso inflamatorio local, y con ello una respuesta inespecfica de defensa que se caracteriza por el acumulo inicial de neutrfilos y posteriormente de nuevos macrfagos en el foco de infeccin. Esta respuesta innata fracasa en la contencin del bacilo, de manera que este consigue diseminarse sistmicamente, con afeccin prcticamente de todos los tejidos del paciente. Este crecimiento bacilar es detenido con la generacin de una respuesta inmune basada en linfocitos T de tipo CD4, pero tambin de linfocitos T CD8 y linfocitos B. La respuesta inmunolgica protectora en la TBC est dominada por la inmunidad celular. En la tuberculosis se desarrollan bsicamente dos tipos de lesiones: La lesin cavitada se forma a partir del incremento de la necrosis caseosa granulomatosa en una localizacin anatmica que favorezca la reactivacin

de M. tuberculosis y una inmunodepresin local, como es el caso del pex pulmonar, debido a la alta concentracin de oxgeno. Posteriormente, debido a la sntesis de proteasas por parte de los macrfagos (o los mismos bacilos), se destruye el tejido fibrotico que estructura al caseum y se licuefacta. Este tejido licuefactado constituye un excelente caldo de cultivo para los bacilos, que se multiplican extracelularmente a gran velocidad, lo que induce la expansin acelerada del granuloma y, con ello, la destruccin del tejido que lo circunda. lesiones miliares se asocia a una inmunodepresin muy acusada del paciente que permite una gran diseminacin del bacilo por todo el cuerpo. se pone de manifiesto una gran concentracin de pequeos granulomas en diferentes tejidos del cuerpo, que los clsicos consideraron que se asemejaban a la semilla de mijo. Adems de tener un tamao pequeo, estas lesiones se caracterizan por tener poco tejido necrtico.

CUADRO CLNICO La manifestaciones clnicas de la TBC son inespecficas y muy variables. Habitualmente se distinguen manifestaciones de carcter general y otras referidas al rgano o sistema afectado. En la etapa inicial es asintomtica o inaparente. Por eso es que el paciente le concede poca o ninguna importancia, permitiendo en esta forma que la enfermedad evolucione a etapas ms avanzadas, lo que conduce a la circunstancia poco favorable, de que cuando se establece el diagnstico, se encuentren lesiones extensas y por lo general bilaterales y con importante desmejora en el estado general del paciente. Las manifestaciones generales

consisten en un cuadro subagudo o crnico caracterizado por adelgazamiento, astenia, anorexia, febrcula de predominio vespertino y sudoracin nocturna. Este cuadro debe alertarnos para descartar la enfermedad, sobre todo en pases con alta prevalencia de TBC. De esta manera se puede evitar el retraso del diagnstico, que lamentablemente es excesivo, e impedir que se transmita la enfermedad.

Las manifestaciones de otros aparatos indican presencia de anorexia y prdida de peso muy relacionados con tuberculosis pulmonar. A nivel cardiovascular es frecuente la aparicin de taquicardia observada sobre todo al inicio del padecimiento. La insuficiencia cardiaca, sobre todo derecha, por el aumento de las resistencias vasculares pulmonares en las formas fibrosas de la enfermedad, as como la tendencia a la hipotensin arterial. En el aparato genital es importante sealar la aparicin de trastornos menstruales, dismenorreas o amenorrea, siendo dato favorable su normalizacin, ya que indica mejora importante en la evolucin de la enfermedad de las mujeres tuberculosas. La edad de presentacin depende de la situacin epidemiolgica; en pases con alta prevalencia afecta a personas jvenes (edad media inferior a 30 aos), mientras que en los de baja prevalencia afecta a personas mayores. El sexo masculino es predominante. La TBC se asocia con enfermedades o trastornos graves; los ms frecuentes son: infeccin por HIV, tratamientos biolgicos antiTNF, alcoholismo, drogadiccin, silicosis, diabetes, insuficiencia renal y

neoplasias. Cualquier parte del cuerpo humano puede verse afecta por la TBC; no obstante, en la mayora de los casos (85%-90%), a excepcin de los infectados por el HIV, la forma pulmonar es la ms frecuente. Le siguen en orden de frecuencia la pleural, ganglionar perifrica, osteoarticular, genitourinaria, miliar, sistema nervioso central, peritoneal, etc.

CLASIFICACIN DE LA TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS PULMONAR Dado que la va de entrada de la infeccin es area, las manifestaciones respiratorias son las ms frecuentes. De ellas, la tos es el sntoma ms constante; puede ser seca y persistente y prolongarse durante semanas o incluso meses, pero lo ms frecuente es que acabe por ser productiva de tipo mucoide o mucopurulento. Cuando existen lesiones inflamatorias larngeas o

traqueobronquiales, la tos se acompaa de dolor torcico impreciso que se refiere como opresin o tensin. La expectoracin hemoptoica y la hemoptisis franca son

sntomas sugestivos de TBC. La disnea aparece bsicamente en las fases avanzadas de la enfermedad o cuando existe derrame pleural o pericrdico importante. Se describen dos formas de tuberculosis pulmonar: Tuberculosis primaria: Es la que afecta a individuos que nunca han estado expuestos a la TBC. Antiguamente era casi exclusiva de nios o adultos jvenes, pero en los pases con baja prevalencia de TBC, cada vez se ve ms en adultos. Tambin es una forma habitual en los enfermos infectados por el HIV. En la mayora de los casos pasa inadvertida y solo es detectada por la positividad de la tuberculina. Las anomalas radiolgicas ms frecuentes son: 1) Complejo primario, que consiste en un infiltrado parenquimatoso asociado a adenopatias hiliares homolaterales. 2) adenopatia hiliar o paratraqueal que a veces provoca atelectasia por compresin, caractersticas y muy prominentes en los pacientes HIV positivos 3) infiltrado parenquimatoso, cuya localizacin ms frecuente es en segmentos anteriores, y no acostumbra a cavitarse 4) derrame pleural 5) patrn miliar, que corresponde a la forma ms grave. Tuberculosis pulmonar posprimaria o del adulto (reactivacin): incide bsicamente en los adultos y es debida a la reactivacin endgena de lesiones primarias antiguas. La localizacin tpica de las lesiones es sobre todo en los segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores y apicales de los inferiores. Las anomalas radiolgicas ms frecuentes son: Infiltrado apical, unilateral o bilateral, exudativo, infraclavicular y difcil de reconocer en las fases iniciales. Cavitacin, nica o mltiple en el seno de lesiones exudativas o fibrosas, que es el signo ms evocador de TBC, pero en absoluto exclusivo, y que se debe a la necrosis caseosa y su posterior

vaciamiento

travs

de

los

bronquios,

lo

que

ocasiona

diseminaciones broncogenas. Derrame pleural, que tambin se observa en la primoinfeccion. Neumona tuberculosa, similar a la bacteriana pero con mayor protagonismo del broncograma areo. Empiema. Tuberculoma. Patrn miliar.

TUBERCULOSIS GANGLIONAR Forma ms frecuente de TBC extratorcica. La mayora de las adenitis tuberculosas son una manifestacin posprimaria de la infeccin por M. tuberculosis, ya sea por diseminacin linftica o hematgena. En los pacientes infectados por el HIV es relativamente frecuente. El cuadro clnico es bastante anodino y consiste en el hallazgo de una o varias adenopatas, casi siempre latero cervicales, pero que pueden localizarse en cualquier territorio ganglionar. TUBERCULOSIS MILIAR Es una de las manifestaciones ms graves de la TBC. Se presenta a cualquier edad, aunque es ms frecuente en los jvenes y pacientes HIV positivos. Se produce como consecuencia de la erosin de un foco tuberculoso de un vaso sanguneo y su posterior diseminacin por todo el organismo en forma de pequeos grnulos (granulia miliar). El cuadro clnico es variable, el sntoma ms frecuente es la fiebre; de hecho, la TBC miliar debe tenerse siempre presente en el sndrome de fiebre de origen desconocido. Otros sntomas son disnea, tos y afeccin del estado general. La diseminacin puede expresarse clnicamente solo en los pulmones o solo en las meninges, pero es frecuente que las manifestaciones aparezcan en ambos sitios.

DIAGNSTICO PRUEBA DE TUBERCULINA Para conocer si un individuo ha sido infectado por M. tuberculosis se estudia su respuesta de hipersensibilidad retardada frente a determinados compuestos

antignicos especficos del bacilo. Este sera el principio en que se basa la tuberculina. La tuberculina, que se obtiene del filtrado del cultivo de M. tuberculosis esterilizado y concentrado, actualmente est constituida por un derivado proteico purificado (PPD). La prueba tuberculinica (PT) se realiza segn la tcnica de Mantoux, mediante la inyeccin intradrmica en la cara ventral del antebrazo de una cantidad constante de lquido diluyente (0,1 mL) con la dosis correspondiente de tuberculina. Si la tcnica es correcta, aparecer en el lugar de la inyeccin una ppula que desaparece en pocos minutos. La sensibilizacin del individuo se manifiesta por una reaccin de inmunidad celular, que produce una zona de induracin en el sitio de la inyeccin, que ha de comprobarse a las 48-72 h. El principal inconveniente de la tuberculina radica en que la mayora de las protenas presentes en el PPD no son especficas de M. tuberculosis, sino que las comparte con otras micobacterias ambientales. Esto provoca una disminucin en la especificidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados por exposicin previa a otras micobacterias o vacunados con BCG tambin responden inmunolgicamente al PPD. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO El diagnstico definitivo de TBC es el aislamiento e identificacin del bacilo tuberculoso. Para el diagnostico directo de la TBC se sigue el mismo procedimiento que el de otras infecciones bacterianas: examen directo, cultivo e identificacin. El examen directo para la visualizacin de micobacterias en los productos patolgicos se efecta segn la tcnica de Ziehl-Neelsen; tambien pueden utilizarse colorantes fluorescentes, como la auramina, que facilitan el examen directo al poder efectuarse con menores aumentos, con mayor superficie de campo observado y ser, por tanto, suficiente un menor tiempo de observacin. La deteccin de bacilos acido-alcohol-resistentes en un examen microscpico solo proporciona un dato diagnstico de presuncin, ya que la acido-alcohol-resistencia no es especfica de M. tuberculosis. La ausencia de bacilos acido-alcoholresistentes tampoco descarta el diagnostico de TBC puesto que la sensibilidad de

la tcnica es limitada. Como la eliminacin de M. tuberculosis, incluso en lesiones exudativas, es discontinua, en el caso de esputos y orinas, se recomienda estudiar un mnimo de 3 muestras seriadas, recogidas por la maana, al despertar, en das consecutivos. Existen fundamentalmente dos tcnicas de cultivo: una que utiliza medios de cultivo solidos adecuados para el desarrollo de las micobacterias, como el clsico de Lowenstein-Jensen, a base de huevo coagulado, o los semisinteticos con agar de Middlebrook y Cohn, y otra que emplea medios lquidos. El crecimiento de las micobacterias en medio lquido se produce en un periodo de tiempo inferior al necesario para visualizar la aparicin de colonias en el medio de Lowenstein. El crecimiento de M. tuberculosis es ptimo a 35 C-37 C y con una atmosfera enriquecida con CO2. Las colonias de M. tuberculosis son bastante caractersticas, de color crema, rugosas (en coliflor) y de superficie seca. Las colonias aisladas se caracterizan por la produccin de niacina, por la reduccin de nitratos, por poseer una catalasa termolabil y ser resistentes a bajas concentraciones de hidracida del cido tiofen-2-carboxilico. TRATAMIENTO Las caractersticas fundamentales en las que se basa la quimioterapia actual son su elevado poder bactericida y esterilizante y su capacidad para prevenir las resistencias.

SITUACIONES ESPECIALES Embarazo y lactancia: tratamiento estndar de 6 meses. Silicotuberculosis: tratamiento 9 meses Insuficiencia renal: Sida: tratamiento 6 meses