REAL E(ERACI5# ESPA6OLA (E CICLISMO FEDE%ACI5N DE CIC I"#!

DE CA"6I A A #ANC7A
ORMULARIO (E PETICI5# (E LICE#CIA

1) CA6E8!%9A PA%A A ('E A ICENCIA E" "! ICI6ADA Categora:

* Fecha de Expedicin: 2)
"E ECCI!NA A E"PECIA IDAD #A" P%AC6ICADA
CARRETERA BTT PISTA BMX CICLO-CROSS TRIAL CICLOTURISMO PARACICLISMO

3)
DA6!" DE "! ICI6AN6E
* D.N.I.: * APE ID!": Para menores de edad sealar los datos del padre, madre, o representante legal * D.N.I.: * APE ID!":

* N!#$%E * e!"a de #a!$m$ento%

* N!#$%E * Se&o

L'gar de #a!$m$ento%
* ($re!!$)n de la res$den!$a pr$n!$pal en el momento de la pet$!$)n%

* #a!$onal$dad

(om$!$l$o Pro,$n!$a Correo Ele!tr)n$!o

C*P*

Po+la!$)n Tel-.ono

L'gar / pa0s de la res$den!$a pr$n!$pal pre!edente 1S)lo en el !aso de 2'e se "a/a !am+$ado en el 3lt$mo ao4 Pa0ses donde el sol$!$tante t$ene otras res$den!$as edera!$)n 2'e "a e&tend$do la 3lt$ma l$!en!$a%

&) * C '$: E('IP! ) 'CI: E('IP! ) %FEC :

*)
"E8'%! DEP!%6I:!
C7'$$/ N0 de p1i2a 4&;1122<

"E8'%! %E"P!N"A$I IDAD CI:I

i+ert, "eg-ro./ N0 de P1i2a 32%C*1334**2

4)
edera!$)n 2'e "a entregado la 3lt$ma l$!en!$a al sol$!$tante%

1Rellenar s$ pro!ede4 edera!$)n 2'e "a/a re!"a7ado la entrega de la l$!en!$a en el !'rso de los 3lt$mos tres aos S$ el sol$!$tante est: +a<o s'spens$)n / lo estar: d'rante todo o parte del ao de ,al$de7 de la l$!en!$a, la $nstan!$a 2'e "a pron'n!$ado la s'spens$)n / las .e!"as de !om$en7o / e&p$ra!$)n de la san!$)n* Los !ampos sealados !on 'n aster$s!o 1*4 son de o+l$gado !'mpl$ento para dar !'rso a s' sol$!$t'd, en !aso de 2'e no se !'mpl$menten, no se podr: dar !'rso a s' sol$!$t'd (e a!'erdo !on la Le/ Org:n$!a ?@A?BBB de ?@ de d$!$em+re / s' a!t'al normat$,a de desarrollo R*(* ?9CDACDD9 de C? de d$!$em+re, los datos 2'e nos "a .a!$l$tado pasar:n a .ormar parte de 'n .$!"ero m$&to, tanto man'al !omo a'tor$7a!o, !'/o reponsa+le es Real edera!$)n Espaola de C$!l$smo !on la .$nal$dad de dar !'rso a s' sol$!$t'd, en todo momento se $mplementar:n todas las med$das de seg'r$dad para sal,ag'ardar la !on.$den!$al$dad de los datos aportados* As0 m$smo, le $n.ormamos 2'e p'eden e<er!$tar los dere!"os de a!!eso, re!t$.$!a!$)n, !an!ela!$)n ' opos$!$)n ante el responsa+le del .$!"ero% Real edera!$)n Espaola de C$!l$smo s$to en CA erra7, ?8, @E dere!"a* C;DD; Madr$d* C!#P%!#I"! DE "! ICI6AN6E ?* (e!laro no tener !ono!$m$ento de !'al2'$er !a'sa 2'e se oponga a la entrega de la l$!en!$a sol$!$tada* (e!laro no "a+er sol$!$tado 'na l$!en!$a para el m$smo ao ante la U*C*I, ' otra .edera!$)n na!$onal* La presente pet$!$)n, as0 !omo el 'so de la l$!en!$a, se "a!en +a<o m$ responsa+$l$dad e&!l's$,a* C* Me !omprometo a respetar los estat'tos / reglamentos de la U*C*I*, de s's !on.edera!$ones !ont$nentales / de s's .edera!$ones na!$onales / en espe!$al de la Real edera!$)n Espaola de C$!l$smo* Part$!$par- en las !ompet$!$ones o man$.esta!$ones !$!l$stas de 'na manera deport$,a / l$mp$a* Me someter- a las san!$ones 2'e se pron'n!$en !ontra m0 presentare las apela!$ones / l$t$g$os ante las $nstan!$as pre,$as en los reglamentos* A reser,a de esto, todo l$t$g$o e,ent'al !on la UCI lo sometere&!l's$,amente a los tr$+'nales de la sede de la UCI* F* En el !aso de 2'e part$!$pe en 'na pr'e+a en la se organ$!e 'n !ontrol ant$dopa<e, en ,$rt'd del reglamento del !ontrol ant$dopa<e de la UCI, a!epto someterme a d$!"os !ontroles* A!epto 2'e los res'ltados de los an:l$s$s sean p3+l$!os / !om'n$!ado detalladamente a m$ !l'+ e2'$po o gr'po deport$,o o a m$ !'$dador o m-d$!o* Me !omprometo a someter los !on.l$!tos en mater$a de dopo<e al Tr$+'nal Ar+$tral del (eporte 1TAS4, 1COI4, del 2'e a!epto 2'e se pron'n!$e en 3lt$ma $nstan!$a* A!epto a 2'e todas las m'estras de or$na 2'e me "a/an s$do tomadas pase a prop$edad de la UCI, 2'e p'ede "a!erlas anal$7ar, !on el o+<et$,o de $n,est$gar e $n.ormar so+re la prote!!$)n de la sal'd* A!epto 2'e m$ m-d$!o / el m-d$!o de m$ !l'+, e2'$po o gr'po deport$,o !om'n$2'e a la UCI, !'ando lo demande, la l$sta de med$!amentos tomados / de los tratam$entos seg'$dos antes de 'na !ompet$!$)n determ$nada*

G* A!epto las d$spos$!$ones !on!ern$entes a los test sang'0neos / a!epto someterme a la e&tra!!$)n de sangre, s$n per<'$!$o de la leg$slat'ra na!$onal en ,$gor*

@* (e a!'erdo !on la Le/ Org:n$!a ?@A?BBB, de prote!!$)n de datos, le $n.ormamos 2'e los datos personales, re!og$dos en esta sol$!$t'd de l$!en!$a, ser:n $n!orporados a las +ases de datos de la Real edera!$)n Espaola de C$!l$smo, para la gest$)n $nterna de la l$!en!$a !on el .ederado / !ed$dos a las Adm$n$stra!$ones p3+l$!as, en !'mpl$m$ento de la normat$,a la+oral, de seg'r$dad so!$al / tr$+'tar$a* * El a+a<o .$rmante a'tor$7a a la Real edera!$)n Espaola de C$!l$smo a poder 't$l$7ar s's datos personales, 2'e o+ran en los .$!"eros de la ent$dad, para p'+l$!$dad de los organ$7adores de a!onte!$m$entos !$!l$stas / para s'+$r los res'ltados de las !ompet$!$ones en la P:g$na =e+ de la R EC* * A'tor$7o a 2'e m$s datos sean !ed$dos al Conse<o S'per$or de (eportes, COE / A(O, !on la .$nal$dad de la gest$)n pres'p'estar$a de la R EC* * A'tor$7o a 2'e m$s datos sean !ed$dos a la UCI / UEC, !on el .$n de gest$onar las d$,ersas !ompet$!$ones en las 2'e part$!$pe* * A'tor$7o a 2'e m$s datos sean !ed$dos a las !ompa$as de seg'ros, !on el .$n de gest$onar las !o+ert'ras de a!!$dentes deport$,os / de R* C$,$l * A'tor$7o a 2'e m$s datos sean !ed$dos a las agen!$as de ,$a<es !on la .$nal$dad de organ$7ar los ,$a<es a las !ompet$!$ones * A'tor$7o a la R EC a tratar m$s datos de sal'd !on la .$nal$dad de gest$onar las pr'e+as para el !ontrol de s'stan!$as pro"$+$das en la pr:!t$!a del deporte !on arreglo a la Le/ Org:n$!a ?@A?BBB de ?@ de d$!$em+re, de prote!!$)n de datos de !ar:!ter personal, Hd* P'ede en !'al2'$er momento e<er!$tar s's dere!"os de a!!eso, re!t$.$!a!$)n, !an!ela!$)n / opos$!$)n ante el responsa+le del .$!"ero, Real edera!$)n Espaola de C$!l$smo s$ta en CA erra7, ?8* @E de C;DD; Madr$d* 8* Mar!ar !on 'na !r'7 en !aso de no a'tor$7ar a !eder m$s datos a ent$dades .$nan!$eras !on el .$n de o+tener tar<etas / otros ser,$!$os .$nan!$eros ,enta<osos para los .ederados Mar!ar !on 'na !r'7 en !aso de no a'tor$7ar a !eder m$s datos a las empresas rela!$onadas !on el se!tor deport$,o, !on el .$n de real$7ar a!!$ones p'+l$!$tar$as so+re des!'entos en mater$al deport$,o* Mar!ar !on 'na !r'7 en !aso de no a'tor$7ar a la Real edera!$)n Espaola de C$s!l$mo a real$7ar en,0os p'+l$!$tar$os !on la 3n$!a .$nal$dad de $n.ormar a los .ederados en !'al2'$er :m+'$to del !$!l$smo en part$!'lar / del deporte en general, so+re promo!$ones 2'e p'edan res'ltar $nteresantes para el .ederado* Mar!ar !on 'na !r'7 en !aso de no a'tor$7ar a la Real edera!$)n Espaola de C$!l$smo a 2'e des$gne 'na empresa para real$7ar los en,0os p'+l$!$tar$os !on el .$n de $n.ormar a los .ederados de promo!$ones 2'e p'eden res'ltarle ,enta<osas en el !$!l$smo / en el deporte en general*

9* (e!laro estar en aptas !ond$!$ones para la pr:!t$!a del !$!l$smo en !'al2'$era de las espe!$al$dades, $n!l'$das en los Estat'tos de la R EC
(e a!'erdo !on la Le/ Org:n$!a ?@A?BBB, de prote!!$)n de datos, le $n.ormamos 2'e los datos personales, re!og$dos en esta sol$!$t'd de l$!en!$a, ser:n $n!orporados a las +ases de datos de la edera!$)n de C$!l$smo Cast$lla La Man!"a, para la gest$)n $nterna de la l$!en!$a !on el .ederado / !ed$dos a las Adm$n$stra!$ones p3+l$!as, en !'mpl$m$ento de la normat$,a la+oral, de seg'r$dad so!$al / tr$+'tar$a* ;* * El a+a<o .$rmante a'tor$7a a la edera!$)n de C$!l$smo Cast$lla La Man!"a a poder 't$l$7ar s's datos personales, 2'e o+ran en los .$!"eros de la ent$dad, para p'+l$!$dad de los organ$7adores de a!onte!$m$entos !$!l$stas / para s'+$r los res'ltados de las !ompet$!$ones en la P:g$na =e+ de la R EC * A'tor$7o a 2'e m$s datos sean !ed$dos a las !ompa$as de seg'ros, !on el .$n de gest$onar las !o+ert'ras de a!!$dentes deport$,os / de R* C$,$l * A'tor$7o a 2'e m$s datos sean !ed$dos a las agen!$as de ,$a<es !on la .$nal$dad de organ$7ar los ,$a<es a las !ompet$!$ones

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$rma del Sol$!$tante / .$rma del Padre, madre 1para menores de edad4

Sello / $rma del Cl'+