RESUMENES DE PEDIATRIA.

Autor: Dr. Vicente Ayala Bermeo. MPH.

s una rama de la medicina que abarca no solo un rgano, enfermedad o proceso biolgico o su existencia en determinadas alteraciones y su cuidado amplio y continuado, ninguna rama de la medicina especializada tiene mayores responsabilidades, ni mas amplio campo de estudio que la pediatra, cuyo objetivo es llevar al nio a la edad adulta portando las credenciales de un buen estado fsico, psquico y social de manera que de adulto pueda rendir al mximo sus facultades. El pediatra para cumplir con el mandato de la pediatra debe tener conocimiento del desarrollo del nio y de las enfermedades de las diferentes etapas desde su nacimiento.

HISTORIA CLINICA DEL LACTANTE

1. - IDENTIFICACION DEL PACIENTE.- nombre, edad, sexo, raza, residencia, procedencia.

2. - ANAMNESIS.- con la anamnesis de la enfermedad actual nosotros nos guiaremos posteriormente para encontrar mayores detalles en el examen fsico, es muy importante que la persona que trae al nio, hable libremente del problema que le preocupa, las preguntas insinuantes deben omitirse, aunque la historia que nos indiquen sea muy amplia o confusa, le permitiremos que hable libremente y se tranquilice para despus nosotros terminar el interrogatorio inicial con preguntas que sirvan para confirmar el problema del nio y que los padres comprendan que estamos interesados en la salud del paciente, generalmente con el primer interrogatorio no podemos obtener todos los datos y lo haremos en un segundo interrogatorio, en el caso de lactantes los datos los da la madre, en los pre-escolares los datos los da la madre y habr momentos en los que Deber hablar solo el informante (es necesario alejar al nio.
1

En el caso de escolares y adolescentes, en la primera visita ser la madre la que conteste el interrogatorio y cuando haya preguntas de problemas de conducta, indicaremos el interrogatorio sin la presencia del paciente. Debemos identificar a la persona que responde al interrogatorio para darnos cuenta de la veracidad, cultura y parentesco de los familiares del nio, los sntomas principales deben ser anotados en la misma forma que nos indic el informante.
ENFER MEDAD ACTUAL

Fecha de comienzo de los sntomas iniciales, hace cuanto tiempo el nio est enfermo y con qu comenz. Causa aparente. Estado de salud antes del comienzo de la enfermedad y cuidadosa descripcin del nio. Progresin cronolgica o cambios de la sintomatologa o inclusin con detalles de cualquier tratamiento crnico o emprico s lo tubo el paciente. Efectos de la enfermedad sobre la conducta del nio. Informacin epidemiolgica, exposicin del nio a posibles contagios o vectores. Primera vez o repeticin. Hay otros enfermos en casa. Actualmente en el momento del interrogatorio, qu es lo que presenta el nio? En nios lactantes menores hasta 2 aos, debemos saber el tipo de alimentacin que ha recibido.

HI STOR I A ANTERI OR

1. - Prenatal.- hubo o no, control prenatal, salud, nutricin, actividades, estado emocional durante el embarazo como toxemia, toxoplasmosis, rubola, enfermedades cardiacas. A que edad gestacional la madre percibi los primeros movimientos fetales. Es necesario tambin averiguar sobre el estado emocional de la madre. 2. - El nacimiento.- fecha del nacimiento, parto eutosico o distosico, cesrea o frceps. 3. - Estado neonatal.- respir? Espontneamente, fue necesario estimularle la respiracin? Se puso cianotico? Hubo ictericia? Cundo? Hubo o no reflejo de succin?, Conque peso naci el nio? Tubo o no, llanto incorregible? Estado emocional de la madre? Cmo lo recibi al nio? Grupo sanguneo del nio.

4.- Alimentacin.- a las cuantas horas de nacido recibi la primera tetada, (prematuros) como se le sigui dando la alimentacin y cual fue? Hubo o no leche materna en las primeras tetadas? Fue artificial? Con leches maternizadas o de vaca. Meconio y diarreas de transicin, el nio vomit o regurgitaron los alimentos. 5. - Sueo.6. - Disposicin.- de la madre en la alimentacin materna, ayuda del padre para mantener al nio, tipo de alimentacin que recibe, a que edad le cambio el tipo de alimentacin. 7. - Destete.- brusco o paulatino, enferm o no el nio con el destete. 8. - Vacunas. BCG.- en los primeros das de nacido Pentavalente y Polio. 1era dosis a los 3 meses Pentavalente y Polio.- 2da dosis a los 6 meses Pentavalente y Polio.- 3ra dosis a los 9 meses. RUBEOLA.- se la puede administrar a cualquier poca. DPT y Polio.- refuerzos al ao de la tercera dosis. Vacunas del recuerdo cada 5-10 aos 9. - Enfermedades de la infancia.- sarampin, rubola, difteria. 10. - que otras enfermedades a mas de la actual ha tenido el nio. 11. - traumatismos graves, operaciones, alergias. 12. - desarrollo y crecimiento.- a que edad el nio domin la cabeza (2-4 meses), a que edad cambio la postura, a que edad se sent, camin, a que edad dijo las primeras slabas, luego continu hablando o se call posteriormente sigue hablando o se calla (8 meses). 13. - Peso del nio.al nacer 2500 a 3000 gramos Los 4 primeros meses gana 750 gramos cada mes. Los segundos 4 meses gana 500 gramos cada mes. Los ltimos 4 meses del ao gana 250 gramos cada mes. 1-4 meses= 3 Kg. 4-8 meses = 2 Kg. 8-12 meses = 1 Kg.

El nio duplica su peso a los cuatro meses El nio triplica su peso al ao. De los doce meses a los dos aos gana 250 gramos

De los 2 aos a los 6 aos el peso se calcula con la siguiente frmula: Edad en aos * 2 + 8 = Kg. De los 7 aos a los 12 aos el peso se calcula con la formula siguiente: Edad en aos * 3 + 3 = Kg.

14. - Talla.- hasta 2 aos se lo mide en decbito dorsal, luego de pie. Nace con 50 cm. Los 3 primeros meses gana 3 centmetros cada mes. Los 3 segundos meses gana 2 centmetros cada mes. Los 3 ltimos meses gana 1 centmetro cada mes. Al ao mide 72 75 centmetros. A los dos aos mide 83 85 centmetros. De los 2 aos a los 10 aos gana 0.5 centmetros cada mes. A los cuatro aos duplica la estatura. De los 2 aos a los 12 aos la estatura se calcula con la siguiente frmula: Edad en aos * 6.5 + 70 = cm.

15. - Sueo.- est en relacin con la edad del nio en preescolares y desde los 3 aos podemos tener consulta por terror nocturno, pesadillas, y en recin nacidos y lactantes consultan por que el nio estando dormido presenta movimientos involuntarios. 16. - Control de los esfnteres.- a partir del ao y est en relacin con la educacin que la madre le d. 17. - Hbitos.- chuparse el dedo o la ropa, en los escolares consultan por adaptacin a la escuela, rendimiento, cuando lo dej por primera vez el nio llor o no, fue sociable o no. 18. - Estudio de la familia.- edad de los padres, ocupacin, salud, cultura, relaciones entre los padres, enfermedades de los padres, de los abuelos, parentesco de los padres, numero de hermanos, edad y salud de los hermanos, hogar organizado o no, la casa es propia o arrendada, vive en medio urbano o rural. 19. - Escolaridad.- grado de instruccin del padre y de la madre, en los casos graves en la historia clnica debemos hacer un interrogatorio solo de la enfermedad y examen fsico solo de lo que indica en la enfermedad actual.

EXAMEN FISICO.

El examen fsico en los nios desde un ao se lo debe hacer sentados, en nios preescolares y escolares al examen fsico podemos encontrar:
4

ientras se hace la anamnesis es necesario observar las caractersticas de presentacin del nio.

Colaboracin Resignada sumisin Resistencia pasiva Resistencia activa Violencia

En el preescolar y escolar para hacer el examen fsico debe hacrselo, desnudo y para desvestir al nio debe hacerlo la madre o la enfermera, en los escolares se deja las prendas intimas, el examen fsico hay que hacerlo en forma ordenada, empezando por la cabeza o la parte afectada, en el examen del recto, escroto, y pene en preescolares y escolares se debe dar previamente una explicacin, especialmente al realizar tacto rectal, en las nias al hacer examen fsico de la vagina debe hacrselo con otras personas junto. El examen de la garganta debe hacrselo siempre, luego del examen fsico, en nios grandecitos debe dejrselos hacer alguna pregunta.
DENTI CI ON.-

Los dientes de leche aparecen con la siguiente sucesin: Incisivos medios inferiores.- 7 meses Incisivos medios superiores.- 8 meses Incisivos medios laterales.- 12 meses Molares.- 15 meses Caninos.- 18-20 meses Dientes posteriores.- 20 meses Los dientes de leche se los pierde a los 5 aos hasta los 12 aos, cuando ya todos los dientes son permanentes.

DIARREAS.-

DIARREA.-

s un trastorno determinado por alteraciones del transito intestinal con dficit de absorcin y heces aumentadas de contenido acuoso y frecuencia, mas que el nmero de deposiciones interesa la perdida de liquido que conlleva y la deshidratacin. Las heces son diferentes de acuerdo a la edad del nio:
5

RN.- meconio es de color negro, lustroso muy consistente. RN.- diarreas de transicin.- las heces son como panada de color amarillo oro, cuando el nio es alimentado exclusivamente con leche materna, si el nio recibe alimentacin con leche de vaca, si se da este caso, las heces sern mas duras y de color ms plido, en el recin nacido interesa el nmero de deposiciones en las 24 horas, siendo normal 6 a 8 deposiciones o una deposicin cada 48 horas, en los lactantes alimentados con leche de vaca la frecuencia de las heces es menor.

CONTENIDO DE LAS HECES.- 80% de agua y 20% slidos, en las heces encontramos moco que cuando son en pequea cantidad es normal, interesa tambin el color, cuando son verdes se debe a oxidacin de bilirrubina, cuando el moco en las heces es de bastante cantidad indica diarrea o heces del nio que no se ha alimentado, llamadas tambin heces de hambre, en heces de color rosado es signo de invaginacin o intusucesin, la sangre roja rutilante indica lesin en el recto o ano, la sangre digerida indica perdida de sangre en partes del tubo digestivo.

OLOR DE LAS HECES.- no tiene importancia salvo en la salmonelosis que tiene olor como a huevos podridos.

ENFER MEDAD DI ARR EI CA AGUDA

DIARREA LEVE.- sin compromiso del estado general, de evolucin variable de acuerdo a la etiologa. DIARREA GRAVE.presenta alteraciones de desequilibrio hidroelectrolitico. DIARREAS AGUDAS.- no pasan de 72 horas. DIARREAS CRONICAS.- las que pasan de las 72 horas, en las diarreas podemos encontrar manifestaciones generales y sntomas digestivos. Manifestaciones generales.- prdida de peso, astenia. Manifestaciones digestivas.- nausea, vomito, epigastralgias, evacuaciones con sntomas variables y de consistencia variable. Epidemiologicamente las diarreas en los nios son muy importantes por que constituyen por la deshidratacin, la causa mas frecuente de muerte de los nios. La etiologa de las diarreas est dada por bacterias, virus, sustancias txicas, parsitos, estos agentes etiolgicos de diarreas infecciosas causan la toxicidad por diversos organismos patgenos como:
6

Liberacin de enterotoxinas. Alteraciones en el equilibrio hidroelectrolitico de las clulas de la mucosa intestinal.

CAUSAS BACTERIANAS Bacterias tradicionales como: shigela, salmonella, escherichia coli, vibrin cholerae, proteus, pseudomonas. Otras

AGENTES VRALES. Entre estos tenemos: virus echo, adenovirus, retrovirus, coronavirus, agente norwalk. Entre las causas txicas tenemos; las que se desarrollan con la ingesta de alimentos que contienen enzimas elaboradas por bacterias como el estafilococo, cuando hay diarrea y moco y mucha corisa el moco en las heces puede deberse a que el nio ha deglutido el moco.

CAUSAS POR PAR ASI TOS

Causas txicas en adultos y por estafilococo, causas por infecciones de focos a distancia, cuando hay otitis medias supuradas, mastoiditis o focos renales.

FISIOPATOLOGIA. Las bacterias patgenas las dividimos en 2 grupos: bacterias que producen diarreas por elaboracin de una exotoxina y entre ellas el vibrin cholerae y escherichia coli, tambin tenemos las bacterias enteronocivas que producen diarreas por penetracin en la mucosa (shigela, escherichia coli enteroinvasiva, salmonella, yersinia)

BACTER I AS ENTEROTOXI GENI CAS

Producen diarreas al multiplicarse en la luz del intestino delgado, elaborando una exotoxina que se adhiere a la luz de la mucosa y produce aumento intracelular de 3-5 AMP, por estimulacin de la adenilciclasa, esto produce salida de lquidos y electrolitos a la luz del tubo digestivo, no hay invasin a la mucosa intestinal y el paciente no presenta fiebre ni malestar general, las heces son liquidas pero en el frotes no hay polimorfonucleares. Las bacterias enteroinvasivas producen fiebre por penetracin a la luz intestinal en forma activa, en el caso de la salmonella lo hace en forma pasiva por medio de transporte de polimorfonucleares a la pared dando inflamacin. La shigela y escherichia coli enteroinvasiva, dan malestar general, fiebre, deposiciones con moco y sangre, en el frotis hay abundantes y piocitos, la salmonella no destruyen la mucosa intestinal, pero si dan manifestaciones generales y presencia de polimorfonucleares en el frotis.

FI SI OPATOLOGI A DE LOS VI RUS

El mecanismo por que los virus producen diarreas no est determinado, pero las deposiciones son completamente liquidas, es importante indicar el lugar en donde de preferencia actan en determinadas bacterias, en la parte alta del intestino delgado: escherichia coli, estafilococo, vibrion cholerae. Las salmonellas actan en el leo terminal, las shigelas fundamentalmente en el colon y los virus en el duodeno, despus de las diarreas puede haber un vlvulo.

MECANISMOS DE DEFENZA DEL HUESPED

ACIDEZ GASTRICA.- todas las bacterias son susceptibles al pH gstrico, si este se mantiene en 5 o menos, la mayora de los grmenes patgenos son
8

digeridos, en cambio con un pH alcalino, las bacterias pueden sobrevivir y son fciles la produccin de diarreas. MOTILIDAD INTESTINAL.- la motilidad del intestino tiene el papel de renovacin de bacterias que estn en el intestino, pero si esta peristalcia es alterada, se puede producir la enfermedad por aumento de actividad patgena. FLORA INTESTINAL NORMAL.- es un mecanismo de defensa importante, ya que la flora normal constituye una defensa de las bacterias ingeridas, cuando esta es alterada por el uso de antibiticos disminuyen las defensas y se produce la enfermedad.

SINTOMATOLOGIA DE ACUERDO A LAS BACTERIAS

Algunos autores sostienen que por cierta sintomatologa se pueden determinar que clase de bacteria est actuando.

DIARREA POR ESCHERICHA COLI.a escherichia coli enteroinvasiva es propia de lactantes mayores y preescolares, da malestar general, dolor abdominal y vmito, la diarrea es de moco y aun sangre, puede haber estado txico, en el frotis se encuentra: Leucocitos con neutrofilia en la sangre, los polimorfonucleares son abundantes, el contagio se hace por va oral, y en el recin nacido por el canal del parto. La escherichia coli enterotoxigenica es propia del recin nacido y de lactantes mayores, la diarrea es completamente liquida, agua y electrolitos pueden ser una diarrea moderada y grave, en el frotis no hay polimorfonucleares, el contagio es por va orofecal, atravez del agua y alimentos contaminados.

DIARREAS EN LA SALMONELLOSIS.9

Estas se presentan en todas las edades, desde el recin nacido, la sintomatologa es: nausea, vmito, dolor abdominal, da una enfermedad diarreica de severidad variable, puede dar bacteremia, sndrome tifoideo, y portador sano, y adems las diarreas en cuanto a la gravedad pueden ser leve o grave, el olor de las deposiciones es a cido sulfidrico, fiebre de 38 a 40 grados centgrados, hay dolor a la palpacin en forma de cuerda clica, con frecuencia encontramos petequias y sintomatologa respiratoria, en el frotis hay polimorfonucleares, en la biometria puede haber leucopenia, el coprocultivo al inicio puede ser positivo en un 60%, el contagio es atravez de alimentos o aguas contaminadas, la lengua es blanca saburral, gruesa y con la lengua aframbuesada. En los nios la fiebre tifoidea no es igual a la del adulto, en los nios hay sintomatologa respiratoria, como: tos, catarro, diarrea y/o vmito.

DIARREAS POR SHIGELAS.a shigelosis es poco frecuente bajo los 6 meses, se la encuentra a partir de esta edad hasta los 5 aos, con las caractersticas de que es menos grave despus de los 3 aos, las shigelas son bacilos gram (-) , no encapsulados, no hacen esporas, se destruyen fcilmente por el calor y desinfectantes corrientes, hay varios tipos como bacilo shigelas, de shiegnedy, body, someneri, el contagio se hace de persona a persona, por contagio ambiental, va anal-oral, y atravez de vectores como mosquitos, la sintomatologa es: Fiebre de 39 a 40 grados centgrados, en cuadro diarreico en raras ocasiones no es grave, en la mayora es grave, las diarreas son mucosas con sangre, hay pujo y tenesmo, la fiebre puede durar entre 3-8-10 das, el cuadro es una enfermedad familiar, osea que puede enfermarse el 50% de los miembros de una misma familia, puede haber convulsiones en el 20% de los casos (someneri) en sangre hay leucocitosis, y en el frotis abundantes polimorfonucleares y leucocitos, tambin podemos encontrar ulceras grandes y con matas purulentas, esto con una sigmoideoscopia, el diagnostico lo hace la fiebre de 39 a 40 y la incidencia familiar.

ENTERITIS POR VIRUS.-

a diarrea es acuosa, igual que la enterotoxigenica, sin polimorfonucleares, se presentan a cualquier edad, este cuadro empieza por vmito, la fiebre puede o no estar presente, hay

10

deshidratacin, en el examen de sangre encontramos linfocitosis, neutropenia, se trasmite por el agua contaminada y de persona a persona, puede dar cuadros de meningitis iguales que la salmonellosis.

DIARREAS POR FOCOS A DISTANCIA.- son poco diagnosticadas, pero en nios con otitis supurada podemos sospechar infeccin por focos a distancia.

DIARREAS POR HONGOS.- cndida albicans.

DIARREAS POR EL BACILO PERFRINGES.- este tipo de bacilo produce las enteritis necrosantes y es una diarrea grave por la isquemia que produce en el intestino.

DIARREAS DE LOS VIAJEROS.- se produce no solo en nios, sino tambin en adultos, se le atribuye a que la persona no tiene defensas, sino para las bacterias del sitio de vivienda, estas pueden ser leves o graves.

TRATAMIENTO DE LAS DIARREAS.-

Se lo hace de acuerdo a la etiologa o al grado de gravedad. 1er grado o leves.- en las que solo existe diarrea y poca deshidratacin. 2do grado o grave.- vmito incoercible y francos signos de deshidratacin. 3er grado o txica.- en pacientes de alto riesgo se acompaa de acidosis, shock, son pacientes lbiles, difciles de manejar por sus complicaciones, pueden presentar convulsiones y desnutricin.

DIARREAS LEVES. El tratamiento se lo hace poniendo al nio en reposo gstrico por 6 a 8 horas y se le administra hidratacin oral, ya sea con bebidas caseras basndose en zanahorias, azcar y sal, tambin se utiliza pedialite, oralite,
11

suero de arroz, que debe estar acompaado de azcar y sal para que sea beneficiosa. Para hidratar con zanahorias se da 1 litro de jugo de zanahoria ms tres cucharadas de azcar y 2 gramos de sal, esto se da en forma continua, pero no en bastante cantidad por vez, la hidratacin oral se calcula en 5 onzas por kilo en 24 horas. El pedialite se da una cucharilla cada 10 minutos, es preferible este, cuando la deshidratacin es grave o se acompaa de vmito se debe dar por cucharillas no en bibern. El sebioral se prepara en proporcin de 1 a 4 as: 1 onza de sebioral mas 4 onzas de agua aromtica, y se administra 1 cucharilla cada 5 o 10 minutos, si la diarrea persiste el problema no se resuelve prolongando el ayuno al nio, ya que podemos tener diarreas de hambre, debemos preocuparnos de la deshidratacin si el nio no toma los lquidos, aunque no haya vmito, debe hidratrselo en forma parenteral.

DIARREAS GRAVES. En estas debemos dar los lquidos por va parenteral hasta que se corrija el vmito. 1. - NPO. Por 8 a 12 horas. 2. - administracin parenteral con venopunsin y solo venodiseccin en casos graves, para hacer la hidratacin parenteral, hay un acuerdo unnime para dar soluciones hipotnicas con relacin al plasma sanguneo la velocidad del goteo esta de acuerdo al grado de deshidratacin. La hidratacin inicial la hacemos con soluciones basndose en Na, esto nos sirve para corregir la hipovolemia, la acidosis la deshidratacin extracelular, las soluciones empleadas en la etapa inicial son: D/A 5% 1000 cc. + soletrol B 20 cc. D/A 5% 1000cc + soletrol Na 15 cc. D/A 5% 700cc + solucin salina o solucin ringer 300 cc. D/A 5% 600cc + lactato de ringer 400cc.

CANTIDAD DE LIQUIDOS.

Se calcula de acuerdo al grado de deshidratacin, el goteo esta en relacin con el grado de deshidratacin, en los grados 1 y 2 se administran 2 3 gotas por kilo de peso, en grado 3 se administran 4 a 5 gotas por kilo de peso.
12

Para calcular la hidratacin rpida damos el 5% del peso, osea 50cc/Kg de peso, luego de pasada la hidratacin rpida se hace control para bajar el goteo, para calcular el numero de centmetros que pasan por hora se aplica la siguiente formula:

# de gotas por minuto * 3 = cc/hora

Para calcular el numero de gotas que deben pasar por minuto, conociendo la cantidad de lquidos/cc y por hora se lo hace con la siguiente frmula:

lquidos en cc = # de gotas # de horas * 3

para sacar el nmero de gotas por minuto conociendo los centmetros que pasan en las 24 horas, se divide estos para la constante 72, ejemplo:

7200/72 = 100 gotas x

Para la segunda parte de la hidratacin osea posterior de la primera diuresis damos soluciones hipotnicas que sirven para completar la hidratacin y corregir la acidosis debe administrar K, y completar la hidratacin intracelular, algunos autores cuando dan potasio disminuyen el numero de gotas ya que hemos corregido la hipovolemia y no necesitamos los lquidos completamente rpidos. Dentro de las soluciones hipotnicas tenemos: D/A 5% 1000cc + soletrol B 12cc + soletrol K 15cc. D/A 5% 1000cc + soletrol Na 10cc + soletrol K 15cc. D/A 5% 1000cc + soletrol D 10cc + soletrol K 15cc. D/A 5% 850cc + solucin salina 150cc + soletrol K 15cc.

l nmero de gotas en las soluciones con potasio se disminuye el goteo de acuerdo al grado de deshidratacin que hayamos encontrado al paciente, terminada esta fase podemos pasar a la hidratacin oral o seguir con hidratacin parenteral y por ultimo debe hacer la reglamentacin del nio, la misma que cuando el nio no ha tenido un ayuno prolongado no es difcil, adems se debe reiniciar la realimentacin cuando el nio presente diarreas, debe reiniciarse con la misma leche previa a la enfermedad debe ser primero al medio (1/2) luego al tercio para posteriormente con leche entera.
13

No debe hacerse con leche cuando esta ha sido la causa de la enfermedad, si el nio recibe alimentacin materna y no hay vmito podemos suspender la alimentacin por 4 a 6 horas.

DIARREAS TOXICAS. GRADO 3. En este grupo de alto riesgo se puede encontrar los siguientes casos: Nios deshidratacin acentuada y en estado de shock, deben ser hidratados en forma parenteral, suspender la alimentacin durante 12 a 18 horas, la hidratacin es obligatorio hacerla en forma rpida para restaurar la volemia, podemos hacerla con solucin salina, lactato de ringer, reoacrodex, se administra 20cc de cualquier solucin por kilo de peso, en una hora, para lo cual se abre el cuentagotas o algunas veces nos vemos en la necesidad de administrar con jeringuilla sin considerar una alteracin circulatoria, terminado este calculo se da soluciones electrolticas como las recomendadas para la etapa inicial o primera etapa calculando 20cc/Kg /hora. Luego se disminuye el goteo y se emplea una solucin para la segunda parte de la hidratacin, osea soluciones con potasio, se valorar el paciente para ir rehidratando de acuerdo al grado de deshidratacin. Pacientes con acidosis.- hay que tener cuidado con la edad del paciente y el grado de edema (no debe administrarse bicarbonato de calcio, acrobicar) se recomienda iniciar la rehidratacin endovenosa en soluciones con bicarbonato de Na en solucin de 2.5 meq/Kg. De peso (2.5meq de bicarbonato = 1cc de ACROBICAR) el bicarbonato de Na lo damos la mitad directamente a la vena, disuelto en dextrosa y la otra mitad disuelta en el total de dextrosa que se ha calculado que necesita el paciente. Pacientes con acidosis.- hay que tener cuidado con la edad del paciente y el grado de edema (no debe administrarse ACROBICAR) se recomienda iniciar la hidratacin endovenosa en soluciones de bicarbonato de sodio en solucin de meq/Kg. El bicarbonato de sodio lo encontramos en nuestro medio como acrobicar-Na. (2.5 meq de bicarbonato de sodio = 1cc de acrobicar) el bicarbonato de sodio lo damos: la mitad disuelto en dextrosa directamente a la vena, y la otra mitad en el total de dextrosa calculado. Nios con signos de acidosis y con oliguria o anuria.- sin que su grado de deshidratacin sea marcado, en estos casos debemos sospechar dao renal, por consiguiente hay que hacer examen de orina, sangre, urea, creatinina, potasio, y la hidratacin debe hacerse con gran cuidado de soluciones de la primera etapa, si el paciente esta hidratado y no orina, debemos sospechar de alteracin o insuficiencia renal y tratarlo como tal. Nios que ingresen con convulsiones.- o que las presenten en el curso de la hidratacin, en la mayora no son verdaderas convulsiones sino
14

movimientos contracturales de la musculatura facial, desviacin de la mirada, lengua salida, y estas son debidas a sobredosis o idiosincrasia ante ciertos medicamentos como las fenotiazidas (torecan, trilazon). El tratamiento en estas complicaciones se hace con clorhidrato de difenilamina o benadryl 5mg/Kg intramuscular o intravenoso, el benadryl viene al 1% en frasco de 10cc. Tambin en ampollas al 5%, las dos tienen 10mg/cc. O tambin al 5%, las dos tienen 10mg/cc. O tambin al 5% en frascos de 10cc. En donde hay 50mg/cc. El jarabe de benadryl tiene la cucharilla 12.5mg. cuando las convulsiones son generalizadas y se deben a hipertermia el tratamiento consiste en: v Disminuir la temperatura por medios fsicos v Fenobarbital o valium 0.3 0.5mg. /Kg. Diluido en agua o administrarlo intramuscular o intravenoso muy lento. v El fenobarbital no debe drselo a la vena cuando se ha administrado valium por que ocasiona paro respiratorio. v Acetaminofen. v Aspirina no se administra por que produce acidosis.

CONTRAINDICACIONES DEL BICARBONATO DE SODIO. Edema generalizado Insuficiencia cardiaca o respiratoria Cuando administramos penicilina y electrolitos deben considerar que cada milln de penicilina tiene 10.6meq. de sodio y 1.7 meq. De potasio.

Electrosol B D Na K

Na 50 60.5 70 -

K 17.5 40

Ca -

Cl 37.5 51.5 70 40

Ch2 12.5 26.5 -

DESHIDRATACION

s la disminucin del espacio extracelular, con perdida concomitante de electrolitos y agua y con aumento o disminucin del espacio intracelular, segn las variantes de
15

osmolaridad, la precisin en el tratamiento de lquidos y electrolitos en pediatra tienen su razn de ser, si consideramos que pequeas modificaciones en el ingreso, originan graves disvalances en los nios que tienen poco volumen de lquidos, pero alto en relacin a su peso corporal. Las vas de perdidas de lquidos se hacen a travs de la piel, los pulmones, la orina, y el tubo digestivo, la ingestin de lquidos en forma regular esta dada por los alimentos lquidos y por los alimentos, ya que estos en ultima instancia se convierten en lquidos. El agua y los electrolitos se hallan distribuidos en el organismo, en los espacios intra y extra celular, el espacio extracelular se compone de liquido intersticial e intravascular, la perdida de agua y electrolitos se hace en primera instancia, del espacio vascular. El feto tiene mayor riqueza de agua extracelular al igual que el nio desnutrido, en el espacio extracelular hay predominio de sodio entre los cationes y el cloro entre los aniones. En el espacio extracelular predomina el potasio, como catin, y las protenas y fosfatos como aniones, el rin es el ms importante regulador de la excrecin de sodio, pero en el recin nacido es deficiente por consiguiente dada su inmadurez no puede realizar la expulsin de excrecin como lo hace el rin del adulto.
TI POS DE DESI DRATACI ON

En el hombre la presin onctica del agua extracelular de las clulas es de 310000 miliosmoles/litro, el espacio intracelular puede perder agua o expandirse segn las variantes de osmolaridad en el espacio intersticial. Si tenemos isoosmolaridad esto es sodio de 135 a 150meq/litro. En el espacio intersticial no haba variaciones en el espacio intracelular, este es el caso de la deshidratacin isotnica, lo cual es mas frecuente en las deshidrataciones. Una ligera hipoosmolaridad osea sodio de 134 a 127meq/litro, se puede presentar en los lactantes menores, mayores y el desnutrido, esta deshidratacin es semejante a la deshidratacin isotnica y se llama hiposotnica. Si hay hiperosmolaridad osea sodio mayor a 150 meq/litro, en el espacio intersticial, el agua del espacio intracelular va a salir al espacio extracelular para tratar de compensar la hipertona, este es el caso de las deshidrataciones hipertnicas en las que hay aumento de lquidos intracelulares, ya que hay fuga de agua al espacio extracelular, en esta clase de deshidratacin hipertnica, el paciente presenta menos signos de colapso o de shock, no hay hipotensin arterial marcada, no hay pulso rpido.
16

 Si existe hipoosmolaridad osea sodio menor a 127 en el espacio intersticial, con relacin a la osmolaridad del espacio intracelular, l liquido extracelular pasar al interior de las celulas, este es el caso de la deshidratacin hipotnica en las que hay fuga de agua hacia los compartimentos intracelulares, agravando por consiguiente el dficit ya existente de lquidos en el espacio extracelular, en estos casos de deshidratacin hipotnicas hay signos adecuados de colapso perifrico o de shock.

TRATAMIENTO DE LAS DESHIDRATACIONES.

Se considera lo siguiente: 1. Hay que cubrir el dficit de agua y electrolitos con el que llega el paciente, en el momento que vamos a comenzar la hidratacin, a este dficit algunos autores lo llaman perdidas anteriores o perdidas patolgicas o lquidos de reparacin. 2. Cubrir las perdidas anormales que el paciente tiene durante las 12 a 24 horas del tratamiento por persistencia de la diarrea, del vomito, o de la fiebre lo que se conoce con el nombre de reparacin. 3. Cubrir las necesidades propias del organismo, osea los lquidos de mantenimiento, calculado en las 24 horas, esto es lo que se llamar lquidos de mantenimiento, el nio en condiciones normales necesita 1500cc de agua por metro cuadrado de superficie corporal y por da, estos lquidos se distribuyen as: 1000cc por prdidas por la piel (sudor, transpiracin) 400 por prdidas por la orina.. 100 por prdidas por las heces.

La superficie corporal se la obtiene de tablas preestablecidas o tambin con esta formula: Superficie corporal en metros cuadrados = peso en Kg. * 5 100

17

esto para nios de hasta 9 Kg., en nios con peso mayor a 9 Kg. Se aplica la siguiente formula:

peso en Kg. * 4 + 19 peso 100

HISTORIA CLINICA DEL DESHIDRATADO. Para esta tenemos que considerar al igual que las otras historias, la identificacin del paciente, el peso, la talla y la edad, en estos datos primeramente vemos si el nio es eutrfico o distrfico, ya que en el nio distrfico variar no solamente las cantidades de lquidos y electrolitos para la hidratacin, sino tambin las caractersticas fsicas del nio desnutrido y deshidratado de 3er grado. Para valorar el grado de deshidratacin hay que correlacionar los datos de la anamnesis con los del examen fsico, as como los de ingesta y eliminacin a travs de diarrea, vomito, y en algunas ocasiones con hipertermia. Es interesante tomar en cuanta la lactancia, sobre todo en nios hasta los 3 aos y ms aun en los lactantes menores, en la lactancia es indispensable preguntar hasta que edad tubo alimentacin al seno, desde que edad fue mixta y a que edad se constituy en alimentacin artificial, en esta indicar si fue balanceada con protenas o fue solamente basndose en hidratos de carbono. Dentro de la alimentacin es indispensable averiguar la forma como se prepara los biberones, as averiguar como se esteriliza la leche (maternizada o de vaca), como la almacenan e incluso tomarnos un concepto de la presentacin e higiene de la persona que prepara y administra los biberones a los nios, si da leche artificial, las diarreas pueden deberse a falta de alimentacin. La alimentacin materna es la que previene las diarreas infecciosas y la deshidratacin por lo que s hay un cuadro de deshidratacin por diarreas hay que insistir en cuantos meses tubo el nio alimentacin materna. En cuanto a la alimentacin del lactante mayor, hay que hacer constar la alimentacin que ha recibido a partir del destete, es importante hacer constar

18

si fue la alimentacin la causa de la diarrea y el vomito, adems sirve para el diagnostico del nio eutrfico o distrfico.

HISTORIA DEL PROBLEMA DESHIDRATANTE. Anotando si es primera vez o repeticin, ya que la repeticin condiciona un terreno propicio para la desnutricin y las diarreas infecciosas. Problema actual.- anotaremos la fecha de comienzo, de la duracin, segn esto ser problema agudo, si no ha sido menor a las 72 horas, estos datos tambin nos sirven para calcular el porcentaje de peso perdido que nos dar el diagnostico para el 1er, 2do y 3er grado de deshidratacin. La deshidratacin es un balance negativo entre los egresos e ingresos.

EGRESOS. Tenemos: diarrea, vomito, fiebre; los egresos se los tomar en cuenta desde la iniciacin del proceso, en la diarrea averiguaremos el numero de deposiciones, clase de deposiciones, haciendo relacin sobre todo con la perdida de lquidos en cada deposicin, esto si bien parece difcil, pero se investigar a la madre la consistencia de la diarrea y ella nos dir; Es liquida como agua, son incontables, con estos datos vemos la perdida hdrica que podemos calcularla como: leve, moderada o grave, relacionando el numero y clase de consistencia, el numero de deposiciones sobre todo en el recin nacido, hay que relacionarlo con el numero de deposiciones normales que hizo el nio en el primer da del problema, y luego averiguar el nio en las ultimas 24 horas, para dar un dato mas o menos preciso, luego averiguaremos hace cuanto tiempo fue la ultima deposicin, si hubo o no moco y sangre, el color y el olor que puede ayudar al diagnostico clnico. El vomito.- se averiguar si es ocasional o frecuente, si es o no pospandrial precoz, este vomito tambin lo averiguaremos en periodos cortos osea durante 12 a 24 horas, anteriores a la consulta, es indispensable anotar las caractersticas fsicas, indicar si es un vomito como agua, bilioso, color verde forraceo, si es o no con sangre o pintas de sangre, o fermentado, o con alimentos retenidos, cantidad escasa o abundante, si cree que se retiene parte del alimento ingerido y hace cuanto tiempo present el ultimo vomito. La hipertermia.- es indispensable averiguar si fue desde el comienzo del problema deshidratante, para ver la mayor perdida hidrosalina.

INGRESOS.
19

Desde el inicio del problema actual nos interesa saber no solo lo ofrecido al paciente, sino lo que el haya aceptado y saber si fue retenido o no y en que cantidad, hamos de preguntar que clase de lquidos se administr, ya que los lquidos que no contengan electrolitos no ofrecen el mismo beneficio que los lquidos que si lo tienen, los alimentos se deben averiguar si son o no aceptados, ya que agrava o provoca desnutricin cuando el cuadro es persistente, si los lquidos contienen gran cantidad de electrolitos o no, nos pueden servir para el diagnostico de una deshidratacin hipertnica o hipotnica, es necesario averiguar la cantidad de onzas y cuantas fueron administradas desde el inicio del problema hidratante, hay que anotar la medicacin recibida para corregir el vomito.

ESTADO DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES. FUNCION RENAL. Averiguaremos la ultima diuresis con la cantidad aproximada, es difcil obtener cuando el nio es muy pequeo o las heces son solo agua, averiguaremos las diuresis durante las 12 horas, antes de la consulta, cuando a nosotros nos indican anuria u oliguria de mas de 24 horas, puede haber un problema renal, la anuria muy prolongada debemos anotarla ya que indica dao funcional grave, que puede ser causado por deshidratacin o haber existido un dao renal anterior.
FUNCI ON R ESPIR ATOR I A.-

Los datos que da la madre sobre taquipnea o taquisficnia, los comprobamos al examen fsico y nos orienta al diagnostico de acidosis, y en cambio tendremos una alcalosis cuando la frecuencia es menor con periodos de tos, ya que las bronconeumonas son frecuentes en nios deshidratados y desnutridos.

PROBLEMAS VASCULARES Si hay un shock o preshock, habr depresin, enfriamiento, cianosis distal o perioral.

20

SISTEMA NERVIOSO.Irritabilidad, letargia, falta de respuesta a estmulos, desviacin de la mirada, convulsiones. En el examen fsico del deshidratado hay que relacionar la anamnesis con el examen fsico ya que estara bien que el paciente indicara algunos sntomas y no los comprobramos con el examen fsico o que hubiera discordancia entre estas dos partes importantes de la historia clnica, el examen fsico del deshidratado debe hacrselo igual que en otras enfermedades, as se empezar por la cabeza buscando: v FONTANELA.- se la investiga con el nio en decbito y por medio de la palpacin y la inspeccin, la fontanela, especialmente la anterior, est deprimida e hipotensa, y sobre todo si el nio a mas de la diarrea tuviera meningitis, entonces encontraramos otros datos en la fontanela. v GLOBOS OCULARES.- se observar desde un ngulo lateral y luego de frente, para ver si hay hundimiento mayor o menor, causado por la deshidratacin. v MUCOSAS ORALES.- para esto nos valemos tanto de la inspeccin como de la palpacin, pueden estar hmedas o secas, el signo del pliegue es muy importante para el diagnostico, ya que el dficit del agua se lo aprecia en piel y tejido celular subcutneo, que es el que da el signo del pliegue (piel sobrante) del deshidratado, este es un tanto difcil de apreciarlo en nios con bastante paniculo adiposo y en los mas grandes, hay que tener presente el signo del pliegue del desnutrido que se lo encuentra tambin como piel sobrante la diferencia radica en que en el deshidratado es de tipo pastoso, adherente y se lo encuentra en el abdomen, trax, muslos y cara que sirve para diagnosticar como de primero, segundo o tercer grado de deshidratacin. v PULSO Y PRESION ARTERIAL.- en todo paciente deshidratado debe siempre tomarse la presin arterial con brazalete propio, el pulso tambin se tabular e indicar sus caractersticas. v CORAZON.- encontraremos ruidos cardiacos disminuidos o apagados, es signo de hipopotasemia, tambin la frecuencia respiratoria aumentada, indicar acidosis y al estar disminuida indicar alcalosis. v SISTEMA MUSCULAR.- la hipotona, en la musculatura estriada o en la lisa que se traduce como abombamiento abdominal, puede estar determinada por hipopotasemia. v SISTEMA NERVIOSO.- podemos encontrar irritabilidad o letargia o nio adormilado, se encuentra en deshidratado grado 3, tipo Kwashiorkor. v HIGADO.- debe hacerse la palpacin y sealar el borde superior o inferior, ya que si es normal, sirve para comparar con los exmenes sucesivos, tambin en caso de una sobrehidratacion podra encontrar hepatomegalia. v PERIMETRO ABDOMINAL.- se lo toma todos los das y a nivel de ombligo. v RUIDOS HIDROAEREOS.- la ausencia nos indica un ilio paraltico o una hipopotasemia.

21

Despus del estudio de la historia clnica y relacionando con las perdidas de lquidos y de peso clasificaremos al nio como eutrfico o distrfico con deshidratacin grado I, II, III, esto nos permite hacer el calculo de lquidos y electrolitos, as con un problema de deshidratacin agudo tendremos: Deshidratacin G I.- perdida del 5% del peso corporal. a) Deshidratacin G II.- perdida del 10% del peso corporal. b) Deshidratacin G III.- perdida del 12 al 15% del peso corporal. Cuando el problema es persistente, mas de 72 horas, se tiene deshidratacin: (a) Leve.- perdida del 10% del peso corporal. (b) Grave.- perdida del 20% del peso corporal. (c) Muy grave.- perdida del 30% del peso corporal. La gravedad de los signos o sntomas se lo hace de acuerdo a los problemas (tipo y duracin) deshidratantes, adems se tomar en cuenta la ingesta de lquidos y alimentos y si fueron o no retenidos. Cuando la deshidratacin es grave encontraremos al nio en preshock o shock, y el tratamiento ser de acuerdo al tipo de deshidratacin. Por la anamnesis clasificaremos a las deshidrataciones en: isotnica, hipertnica e hipotnica, adems podemos llegar al diagnostico de alteracin acido-basico, por los signos clnicos y por los datos de laboratorio cuando se pueden clasificar electrolitos como: Sodio, potasio, calcio, magnesio. Podemos dar el diagnostico de hipopotasemia, nicamente valindonos de datos clnicos aunque no son muy manifiestos y sobre todo por la determinacin de potasio. Entre los exmenes de laboratorio a mas de electrolitos, hay que hacer los exmenes de rutina, y en nios lactantes menores y desnutridos hay que hacer determinacin de la glicemia, por que la hipoglicemia en estos nios puede ocasionar la muerte, adems hay que hacer los exmenes correspondientes de heces y orina, tambin hay que pedir Rx. Estndar de trax.

TRATAMIENTO DE LAS DESHIDRATACIONES.

22

Primeramente debemos considerar la cantidad que se debe administrar de agua, glucosa, electrolitos, segn el grado de deshidratacin. AGUA.- se la calcula de acuerdo al mtodo a emplearse as: De acuerdo al peso y a la edad se da para mantenimiento: 100cc/kg/dia. Hasta los 18 meses. 80cc/kg/dia. En nios de 18 a 36 meses. 70cc/kg/dia. En nios de 3 a 6 aos. 60cc/kg/dia. En nios pasados los 6 aos.

En el recin nacido se da 70 a 80cc/kg/dia. Para la reparacin dentro de estas mismas edades se da: Para la deshidratacin grave, G3, daremos el 100%, de lquidos que se estn administrando, ejemplo: nio con deshidratacin G3, edad 15 meses. Daremos 200cc/kg/dia. En las deshidrataciones menos graves o G2 de deshidratacin, edad 15 meses, daremos 100 + 50 = 150cc/kg/dia. Hay otros autores que para mantenimiento dan 80cc/kd/dia y para cualquier edad, en las 24 horas, los 80cc, se los explica as; 50cc se los denomina agua obligatoria renal, que es la mnima cantidad de agua que el rin necesita para poder eliminar los solutos resultantes del metabolismo exgeno y endgeno de las protenas, y los 30cc restantes que corresponden a las perdidas insensibles.

Otros autores dan lquidos totales as: Deshidratacin GI.- 140cc/kg/dia. Deshidratacin GII.- 160cc/kg/dia. Deshidratacin GIII.- 180cc/kg/dia. Estos son lquidos totales que abarcan los lquidos de mantenimiento y reparacin.
EJEMPLOS.-

Edad.- 3 aos. Deshidratacin.- G2.

23

Peso.- 14 kg. 14kg * 70cc = 980cc/dia para mantenimiento mas el 50% de reparacin sera 490cc, lo que da un total de 1470cc/dia. Otro mtodo indica: 14kg * 160cc = 2240nn/dia.

Edad.- 1 mes. Deshidratacin.- G3. Peso.- 3750 g. Para mantenimiento 100cc * 3.75kg = 375cc/dia, mas el 100% de reparacin = 750cc/dia. Otro mtodo.- 180cc * 3.75kg = 675cc/dia.

Se utiliza dextrosa al 5 o 10%, segn sea el nio eutrfico o distrfico.

ADMINISTRACION DE ELECTROLITOS.Las necesidades diarias promedio de electrolitos para mantenimiento y por metro cuadrado de superficie se los considera as:

Sodio.- (Na) 12 30 meq/m2

POTASIO.- (K) 15- 25 MEQ/M2 Cloro.- (Cl) 12 20 meq/m2

Pero se ha comprobado que con dar un promedio de 15 meq/m2 de superficie de cada uno de los electrolitos Na-K-Cl, estaran cubiertas las necesidades de los electrolitos, pero en caso de deshidrataciones para soluciones de mantenimiento y reparacin damos concentraciones mayores, pero siempre estas soluciones sern de tipo hipotnicas por que los lquidos que se pierden son hipotnicos con relacin al plasma sanguneo, tenemos varias soluciones hipotnicas, pero una solucin estndar estara compuesta por:

Na.- 26 meq/litro
24

K.- 27 meq/litro Cl.- 53 meq/litro.

Para obtener soluciones casi similares a la anteriormente descrita podemos utilizar las siguientes:

D/A 5% 1000cc + soletrol D 10cc + soletrol K 10cc esto equivale a 30meq/litro de Na, 28meq/litro de K, y 45 meq/litro de Cl.

D/A 5% + soletrol B 12cc + soletrol K 15cc esto equivale a 30 meq/litro de Na, 30 meq/litro de K, y 51meq/litro de Cl.

Cantidad 20cc 20cc 20cc 20cc

Soletrol D K B Na

Sodio 60.5 -50 70

Potasio 17.5 40 -

Cloro 51.5 40 37.5 70

Bicarbonat o 26.5 -12.5 -

Cantidad 1cc 1cc 1cc 1cc

Soletrol D K B Na

Sodio 3 -2.5 3.5

Potasio 0.8 2 -

Cloro 2.5 2 1.8 3.5

Bicarbonat o 1.3 -0.62 -

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION ISOTONICA METODO.- PEREZ-MORGAN

25

Prez-Morgan para la hidratacin utiliza dos formulas: una con dos dextrosas y otra con una dextrosa.
CON DOS DEXTROSAS.-

Para hidratacin rpida da; suero fisiolgico al medio o al tercio, este suero tiene aproximadamente 150meq/litro de sodio, y 150meq/litro de cloro, para hacer el suero fisiolgico al medio tendramos que dar 75meq/litro de sodio y 75meq/litro de potasio, y para hacer al tercio tendra que dar 50meq/litro de sodio y 50meq/litro de potasio. Para preparar al medio damos en 1000cc de dextrosa al 5%, una ampolla de 20cc de soletrol B o 2cc de soletrol Na por cada 100cc de dextrosa calculada. Para preparar al tercio damos en 1000cc de dextrosa al 5%, 15cc de soletrol Na, osea 1.5cc/100cc de dextrosa. Cuando utiliza las dos dextrosas para hidratacin rpida se da 30 a 50cc/kg de suero fisiolgico.

EJEMPLOS. Nio de 8 meses que pesa 8kg con deshidratacin G3. Cantidad de lquidos totales en 24 horas.- 1600cc 100cc/kg de peso = 100*8 = 800 800(reparacin) 1600 cc. Lquidos totales. a) b) c) d) e) f) g) h) i) (mantenimiento)

Tenemos una solucin de agua al 5% 1000cc + 20cc de soletrol Na. Hidratacin rpida.- damos 30 50cc/kg 50cc * 8kg = 400cc # Gotas = Kg. * 5 = 8 * 5 = 40 gtts x. Control de diuresis cada 30 minutos. Luego de diuresis reportar, si no hay diuresis dar 20cc/kg osea 20cc * 8 = 160cc a 40 gtts. X. Si ya present diuresis, descartamos la presente dextrosa y ponemos otra as; D/A 5% 1000cc + soletrol B 12cc + soletrol K 15cc. Pasar a 3 gtts/kg. = 3 * 8 = 24 gotas por minuto. Control cada dos horas. ( en dos horas debieron pasar 144cc. 24*3= 72+72=144cc. Control del grado de deshidratacin del nio y pasar 1 gota/kg. osea 1*8=8 gtts x. Controles hasta completar los 1600cc. En 24 horas.

26

1. Nio de 11 kg. de peso, de 20 meses de edad, y con una deshidratacin G3. 2. D/A 5% 1000cc + soletrol B 20cc. 3. Lquidos totales.- 11kg * 80 = 880 (mantenimiento) 4. 880 (reparacin) 5. 1760 cc. Lquidos totales. 6. Hidratacin rpida.- 11kg * 50cc = 550cc. 7. # De gotas = 11kg * 5 = 55 gotas por minuto. 8. Pasar 550 de suero fisiolgico a 55 gotas por minuto. 9. Control de diuresis 10. Diuresis 11. Si el nio ya ha orinado, terminar la presente dextrosa, y si no hay diuresis dar 20cc * kg. A igual goteo. 20*11=220cc a 55 gotas por minuto. 12. Avisar si hay o no diuresis para continuar o no la dextrosa. 13. Retirar la dextrosa u poner otra dextrosa el 5% en agua 1000cc + soletrol B 102cc + soletrol k 15cc. 14. Pasar la presente dextrosa a 3 gotas/kilo de peso osea a 33 gotas por minuto. 15. Control luego de 2 horas para seguir con el mismo goteo o disminuirlo ( debi pasar 198cc cada dos horas). 16. Segn el grado de deshidratacin se dar las gotas hasta terminar 1760cc. En 24 horas.

Si luego de administrar los lquidos totales, continua el nio con perdidas, (vomito y diarrea) damos 80cc/kg y el total que salga lo dividimos para 72 y obtenemos el goteo en las 24 horas debiendo mantener al nio bajo control cada cuatro horas.

SEGUNDO METODO. PEREZ-MORG AN. Consiste en dar primero la hidratacin inicial con una solucin de dextrosa con soletrol B. Para deshidratacin grado 3 se da 50cc/kg/dia de la siguiente solucin: D/A 5% 1000cc + soletrol B 20cc.

Ejemplo: Nio de 1 ao de edad, con 9kg de peso y deshidratacin grado 3. Lquidos totales 9kg * 100 = 900 + 900 = 1800cc.
27

Hidratacin rpida.- 50cc * 9kg = 450cc. # De gotas = 5*kg= 5*9=45 gotas por minuto. Pasar 450cc. De solucin a 45 gotas por minuto. Control de diuresis cada 2 horas y avisar cuando se presente la diuresis ( en 2 horas debi pasar 270cc. 45*3). Si no hay diuresis pasar 20cc/kg. Una vez que el nio orine aadir 1cc de soletrol k por cada 100cc de dextrosa por pasarse, en nios desnutridos se calcula 1.5 de soletrol k. Control de hidratacin, y si el nio ha orinado bajar a la mitad el goteo o tambin a 3 gotas por kilo de peso. Pasar a 27 gotas por minuto. Control cada 2 horas. Luego de terminada la presente dextrosa poner otra hipotnica D/A 5% 1000cc. + soletrol B 12cc + soletrol k 15cc. Hasta completar los 1800cc en las 24 horas.

DESHIDRATACION GRADO II.- PEREZ-MORGAN. EJEMPLOS.Deshidratacin grado 2, edad 12 meses, peso 9kilos Lquidos totales.9 * 160 (para cualquier edad) 1440. D/A 5% 1000cc + soletrol B 20cc. Pasar a 20 gotas por minuto. Control de diuresis, y avisar cuando haya diuresis. Agregar 1cc de potasio por cada centmetro de dextrosa por pasar. Control cada 2 horas, debi pasar 162cc. Luego de agregar el potasio, bajar el goteo a 2 gotas por minuto osea 18 gotas por minuto. Pasar a 26 gotas por minuto. 1170 = 1170 = 26 gotas por minuto 15h*3 45 Pasar el resto hasta completar los 1440cc a 9 gotas por minuto. Para el 2do grado de deshidratacin la cantidad de lquidos totales es de 160cc por kilo, incluidos reparacin y mantenimiento, el numero de gotas es de 3 por minuto, la dextrosa es igual primero con soletrol B y luego soletrol K.

28

DESHIDRATACION GIII METODO PEREZ-MORGAN Y CON CAMBIOS EN LA HIDRATACION RAPIDA.

EJEMPLO.

Nio de 12 meses, peso 9 kilos, deshidratacin grado 3. Lquidos totales.100*kg=cc. 100*9= 900cc 900cc 1800cc. Lquidos totales. Hidratacin rpida.- 50*kg 50 * 9 = 450cc. D/A 5% 1000cc + soletrol B 20cc. En las dos primeras horas damos 30cc/kilo 30*9= 270cc. Hacemos el calculo del numero de gotas que se deben dar para que pasen 270cc en 2 horas y nos da 45 gotas por minuto (270/2*3=45) Pasar 270cc a 45 gotas por minuto Control despus de las 2 horas y control de diuresis Avisar cuando haya diuresis En las dos segundas horas pasar 20cc/kg. 20cc*9kg= 180cc. Hacemos el calculo del numero de gotas necesarias para pasar 180 en 2 horas y nos da 30 gotas por minuto. (180/2*3) Pasar 180cc a 30 gotas por minuto en dos horas. Avisar si hay diuresis, si el nio ha orinado, agregar 1cc de soletrol K, por cada 100cc que falten por pasar. Pasar a 25 gotas por minuto y control despus de 3 horas, debieron pasar 225cc (25*3=75*3= 225) Controlar y valorar al nio Terminada la presente dextrosa poner otra (hipotnica) as; D/A 5% 1000cc + soletrol B 12cc + soletrol K 15cc. Pasar a 9 gotas por minuto, hasta dar 800cc de la presente dextrosa. Control siempre cada cuatro horas. Cuando el nio se encuentra en estado de shock, debemos hidratarlo con lo que est mas a la mano, lactato de ringer, solucin salina, D/A 5%. EJEMPLO Nio de 3 aos, peso 14 kilos, en estado de shock hipovolmico. Lquidos totales.- 70cc/kilo=1960cc 70*14= 980cc 980cc 1960cc
29

hidratacin rpida.- 50cc/kg (50*14=700cc) numero de gotas= 6*kg 6*14=84 gotas por minuto D/A 5% 1000cc + soletrol B 20cc Pasar 700cc de la presente dextrosa a 84 gotas por minuto Control cada hora (en una hora debieron pasar 252cc) Seguir a 84 gotas por minuto, durante una hora mas (252cc) Control de diuresis Diuresis a los 700cc Poner 1cc de soletrol K por cada 100cc por pasar, osea debemos poner 3cc de soletrol K, a 70 gotas por minuto Cuando se termine la presente dextrosa poner otra as: D/A 5% 1000cc+ soletrol B 12cc+ soletrol K 15cc. Si encontramos al nio con deshidratacin GII, bajamos el goteo hasta 42 gotas por minuto. Control del nio de acuerdo al grado de deshidratacin, control cada dos horas (debieron pasar 270cc) Luego si esta con deshidratacin GI bajamos a 1 gota por kilo 1*14=14, pasar a 14 gotas por minuto Control del nio hasta completar 1960cc.

1 gota de gotero corriente = 3 microgotas en 1cc hay 20 gotas en 1cc hay 60 microgotas

METODO DE CHIRIBOGA

En este mtodo se considera una solucin nica que esta formada por: Soletrol D.- 15cc Soletrol K.- 5cc D/A 5% o al 10% 1000cc. Chiriboga emplea esta solucin desde el comienzo de la hidratacin, siempre que la diuresis haya estado presente 12 horas antes o siempre que el nio haya orinado en 12 horas antes, si el nio no ha orinado 12 horas antes o tuviera deshidratacin grado 3, con anuria de mas de 12 horas, no se puede emplear este mtodo, adems no se debe dar en nios menores de un mes, para el calculo del grado de deshidratacin tomamos en cuenta: Perdida del 5%.- grado I
30

Perdida del 10%.- grado II Perdida del 15%.- grado III De acuerdo al grado de deshidratacin Chiriboga da lquidos para reparacin y mantenimiento as: Deshidratacin GI.- 140cc/kg/dia Deshidratacin GII.- 160cc/kg/dia Deshidratacin GIII.- 180cc/kg/dia La distribucin de lquidos lo hace en las 24 horas, y as en las ocho primeras horas da los dos tercios de los lquidos, y en las 16 horas restantes da el tercio de lquidos que faltan para completar la hidratacin total. (lquidos totales)
EJEMPLO

Edad.- 16 meses, Peso.-10kg. Deshidratacin GIII. Lquidos totales.- 180cc/kg. 180*10=1800cc. En las primeras ocho horas damos los dos tercios de los lquidos totales, osea 1200cc. Para que estos pasen en 8 horas calculamos 1200cc/8*3 = 50 gotas/minuto. a) Debern indicarse a 50 gotas por minuto. b) Luego damos los 600cc restantes en 16 horas, para lo que calculamos a cuantas gotas por minuto debern administrarse con la siguiente formula: 600/16*3= 600/48=12 gotas/minuto. c) D/A 5% 1000cc + soletrol D 15cc + soletrol K 5cc. d) Pasar 1000cc de la presente dextrosa a 50 gotas/minuto. e) Control cada 2 horas. f) Luego de terminada la presente dextrosa poner otra as, D/A 5% 1000cc + soletrol D 15cc + soletrol K 5cc g) Pasar 200cc de la presente dextrosa a 50 gotas por minuto h) Luego bajamos el goteo a 12 gotas por minuto, observando que pasen los 600cc restantes en 16 horas. i) Luego de que hayan pasado los 600cc. Retirar la presente dextrosa Para utilizar el mtodo que se indica dando solo sodio o dando potasio y sodio, se basa en el estado de acidosis o hipopotasemia que nosotros valoremos en el nio, si hay signos de acidosis hidrataremos con el mtodo de perez-morgan, pero si hay signos de hipopotasemia hidrataremos con el mtodo de Chiriboga por que este da potasio de entrada.

EJEMPLO. 1. Nio de 8 kilos de peso, con miccin hace 10 horas y con deshidratacin GII. 2. Lquidos totales.- 160*kg = 160*8= 1280cc 3. D/A 5% 1000cc + soletrol D 15cc + soletrol K 5cc.
31

4. 5. 6. 7.

Pasar 852cc de la presente dextrosa a 35 gotas por minuto Control del nio cada dos horas Terminados los 856cc pasar 426cc a 8 gotas por minuto Cuando se termine la presente dextrosa completar los 426cc a 8 gotas/minuto 8. Completar los lquidos con otra solucin igual D/A 5% 1000cc + soletrol D 15cc + soletrol K 5cc. 9. Si el nio esta con deshidratacin GI, podemos poner una dextrosa hipotnica as: D/A 5% 1000cc + soletrol B 12cc + soletrol K 15cc.

HIDRATACION ORAL.

INDICACIONES. Deshidratacin grados I y II. CONTRAINDICACIONES. Menor de 3 meses Vomito persistente Letargia Deshidratacin severa Shock Vomito.

ORALITE.- en deshidratacin de primer grado, damos 50cc/kg de peso en 4 horas, posteriormente damos 25cc/kg de peso, de agua libre en 5 o 6 horas, El oralite se disuelve en un litro de agua aromtica. La cantidad total que debe darse lo haremos en forma fraccionada cada 30 minutos. Seguir dando oralite hasta completar la cantidad necesaria. Si no tiene deshidratacin pero persiste la diarrea, damos oralite 2 onzas despus de cada deposicin diarreica. REHIDRATACION CON ORALITE.- DESHIDRATACION G-II. Lquidos totales = cantidad de oralyte a administrarse 100cc * kg. 100cc * 10 = 1000cc agua libre 50cc/kg de peso 50 * 10 = 500cc
32

El oralyte damos en cuatro horas. El agua libre damos en seis horas. Dar 125cc de oralyte cada 30 minutos, hasta completar los 1000cc en 4 horas. Luego continuamos dando el agua libre 50cc cada 30 minutos hasta completar los 500cc. Valorar al nio, si ya esta corregido damos 2 onzas, despus de cada deposicin diarreica, si hubiera deshidratacin grado I, continuamos dando oralyte como en deshidratacin GI, pero si el nio ha corregido su deshidratacin y persisten las deposiciones diarreicas en nios menores de un ao, damos 2 onzas despus de cada deposicin diarreica, si el nio es mayor de 1 ao damos 3 onzas despus de cada deposicin diarreica, para el mantenimiento no damos agua libre.

DESHIDRATACION G-I. Ejemplo.- nio de 10 kilos eutrfico, calcular los lquidos a administrarse. 50cc/kg 50cc * 10 = 500cc. Administrar en 4 horas. Agua libre.- 25cc/kilo 25cc * 10 = 250. Administrar en 6 horas. Administrar 62cc de oralyte cada treinta minutos hasta completar 250cc. Valoramos al nio si ya esta hidratado pero persisten las deposiciones diarreicas damos en nios menores de un ao 2 onzas de oralyte, despus de cada diarrea, y si se trata de un nio mayor de un ao, damos 3 onzas de oralyte despus de cada diarrea.

A mas del oralite la hidratacin oral podemos hacerla con pedialite, dando una cucharada cada 10 minutos y 2 onzas despus de cada deposicin diarreica en nios mayores de 3 meses. En los menores damos 2 tsp cada 10 minutos y una onza despus de cada deposicin diarreica, en los nios lactantes el pedialite debe darse siempre con cucharada no en bibern. Se puede hacer la hidratacin con sebioral, haciendo previamente una mezcla de una onza de sebioral con cuatro onzas de agua aromtica y haciendo la indicacin de dar una cucharada cada 10 minutos y por onzas, despus de las deposiciones diarreicas en los nios mayores de un ao se aumenta a tres onzas despus de cada deposicin diarreica. Los preparados caseros se puede utilizar sobre todo para mantenimiento o en los sitios donde no se disponga de preparados para hidratacin oral, se puede utilizar la zanahoria amarilla rallada cocinada o cruda, se puede dar una infusin de zanahoria de un litro, mas cuatro cucharadas de azcar y una cucharilla de sal y con esto indicar que se haga la hidratacin a voluntad, se puede indicar dar agua de cocimiento de guayaba madura con azcar y una pizca de sal, pero esta guayaba es difcil obtenerla en todas las pocas del ao. Se puede dar jugo de manzana preparado en el momento,
33

pero a este debe aadirse azcar y una pizca de sal, este ultimo debe darse solamente en casos en que se pueda preparar para cada toma y que no haya otros preparados.

ENFERMEDADES INFECTO CONTAGIOSAS.

SARAMPION. Es una enfermedad infectocontagiosa propia de la infancia, se caracteriza por presentar tres periodos o estadios: El primero de incubacin que dura de 10 a 12 das con escasisimos sntomas. El segundo periodo prodrmico caracterizado por el enantema que lo constituyen las manchas de koplik, localizadas en la mucosa bucal y en la faringe y adems por fiebre ascendente, conjuntivitis, coriza, y tos progresivamente mas intensa. El tercer periodo eruptivo, morbiliforme o mculo papuloso que aparece en las regiones latero superiores del cuello tras del pabelln auricular a lo largo de la implantacin del cabello, para luego generalizarse en el resto del cuerpo, adems la fiebre de este periodo eruptivo puede sobrepasar los 40 grados centgrados y el nio presenta anorexia marcada.

ETIOLOGIA.Esta dado por un microvirus semejante al de la parotiditis, a la enfermedad de Newcastle, a la que produce el moquillo en los perros, este virus est presente en secreciones rinofaringeas durante el periodo prodrmico y el eruptivo. CONTAGIO.Durante el periodo prodrmico en la fase catarral, se hace el contagio por la pulverizacin de las gotas del aparato respiratorio y el contagio se hace antes, una persona resulta contagiosa a los 9 a 10 das, osea desde el comienzo del periodo prodrmico y en algunas veces aun a los 7 das. Cuando se quiere evitar el contagio en los hospitales u otras instituciones de nios por medio del aislamiento, se debe aislar al nio que ha estado en contacto con el enfermo, desde el sptimo da, hasta 5 das despus que haya desaparecido el exantema o erupcin. EPIDEMIOLOGIA.34

El sarampin es una enfermedad mundial, se presenta en los medios urbanos, regularmente cada 4 a 2 aos en donde enferman el 90% de nios menores de 6 aos y el 10% lo hacen en otra oportunidad. El contagio se hace por va area al hablar, toser o estornudar. El sarampin deja inmunidad definitiva los llamados casos de segunda o tercera ocasin que da el sarampin, no es otra cosa que enfermedades eruptivas mal diagnosticadas ya sea sarampin, rubola, escarlatina, exantema sbito. El nio adquiere inmunidad por va placentaria de la madre que ha tenido sarampin o ha sido inmunizada, y esta inmunidad es completa hasta los cuatro meses y relativa hasta los seis meses, los nios nacidos de madre susceptible no poseen esta inmunidad y pueden contraer la enfermedad con la madre e inmediatamente despus del nacimiento. Los nios que durante el sarampin han sido tratados con inmunoglobulina humana establecen inmunidad permanente solo en un 75%. ANATOMIA PATOLOGICA.La lesin esencial reside en la piel, en mucosas de rinofaringe y bronquial, en la conjuntiva, en las mucosas existen las manchas de Koplik..

SINTOMATOLOGIA PERIODO DE INCUBACION.Dura de 10 a 12 das si tomamos como punto inicial los primeros sntomas, dura de 14 das, si consideramos desde el comienzo de la erupcin, pero el periodo de incubacin es raro que dure menos de 10 das, durante este periodo puede haber ligero ascenso de la temperatura, entre los 9 y 10 das para luego ceder por 24 y 48 horas, esta temperatura puede a veces pasar desapercibida o se puede creer que ha cedido con la administracin de antipirticos. FASE PRODROMICA.Dura de 4 a 5 das, se caracteriza por fiebre ligera, tos intermitente, coriza, conjuntivitis, que son los signos que preceden a las manchas de Koplik, la coriza esta dada por catarro que lo llamamos oculonasal con fotofobia. Las manchas de Koplik o enantema puede predecir 1 o 2 das a la erupcin, las manchas son puntos blanco grisceos por lo general del tamao de arena rodeadas de un halo rojizo y otras veces pueden ser hemorrgicas, por lo general se localizan en la parte opuesta a los molares inferiores, pero pueden encontrarse en el resto de la mucosa.

35

En raras ocasiones pueden localizarse en la parte media del paladar, estas manchas aparecen y desaparecen en 12 a 18 horas, pero pueden dejar unas manchas rojas deslustradas, el Koplik se lo busca generalmente a la luz directa, las manchas se asemejan a las manchas producidas por la mordedura de los carrillos, el periodo prodrmico a veces se agrava con fiebre brusca, convulsiones o bronconeumonas, la tos, coriza, fiebre, se intensifican al comenzar el periodo eruptivo. Cuando la erupcin cubre todo el cuerpo la temperatura asciende bruscamente a 40 grados centgrados y la anorexia es marcada. Cuando la erupcin llega a los pies a los 2 o 3 das, la sintomatologa, sobre todo la fiebre y anorexia disminuyen bruscamente, sobre todo cuando no ha habido complicaciones, durante el periodo de fiebre alta el nio se muestra gravemente enfermo y al remitir los sntomas sbitamente se halla con mejor estado general. PERIODO ERUPTIVO.La erupcin se inicia en la implantacin del cabello, en la parte latero superior del cuello y parte superior de las mejillas, la erupcin son finas mculas que se van haciendo mas confluentes mculo papulosas y morbiliforme, luego la erupcin se extiende por toda la cara, cuello, trax anterior, y los brazos, esto dentro de las 24 primeras horas, el segundo da la erupcin se extiende al trax posterior, abdomen, antebrazos, muslos, para el tercer da llegar hasta los pies y manos, la erupcin desaparece despus de estos tres das comenzando en el mismo sentido que apareci la gravedad del sarampin, se relaciona con la extensin y confluencia de la lesin, en los casos de sarampin leve, la confluencia y erupcin son muy leves, en el sarampin grave la Erupcin se extiende hasta la palma de las manos y plantas de los pies, el rostro esta tumefacto, congestionado y desfigurado, en el sarampin negro puede haber pequeas petequias y grandes zonas de petequias, asocindose epistaxis, melenas y hematemesis, el prurito es poco, pero pueden ocasionar molestias, al desaparecer la erupcin se encuentra una coloracin cobriza o pardusca que desaparece en aproximadamente 12 das. La ausencia de erupcin en el sarampin es muy grave, cuando hay descompensacin cardiaca, la erupcin es menor, pueden haber casos en los que el nio fallece antes de la erupcin, los ganglios linfticos del ngulo del maxilar inferior y los cervicales pueden estar ligeramente hipertrofiados. En nios lactantes menores son frecuentes los vmitos, en nios mayores son frecuentes las otitis y bronconeumonas, los glbulos blancos estn ligeramente disminuidos y los linfocitos ligeramente aumentados. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.Rubola, mononucleosis infecciosa, exantema sbito, intoxicaciones medicamentosas, escarlatina.

36

COMPLICACIONES.Son frecuentes y podemos encontrar; neumonas, otitis, encefalitis, bronconeumonas, dadas por el virus o complicaciones bacterianas, hay ulceraciones de la cornea, laringitis, traqueitis, debidas al virus, la tuberculosis inactiva se hace activa con el sarampin, las miocarditis y encefalitis son graves y poco frecuentes, las complicaciones neurolgicas son frecuentes, la complicacin mas comn es la diarrea. PREVENCION.Aislamiento del enfermo, aislamiento de los nios que han estado en contacto con el enfermo, por lo menos entre 7 a 5 das del periodo eruptivo.

INMUNIDAD.La inmunidad del sarampin es definitiva, la inmunidad activa por medio de la vacuna se la hace a los 12 a 15 meses de edad, pero en pocas de epidemias se puede vacunar a los nios desde los 9 meses con una dosis de refuerzo posterior.

TRATAMIENTO.El sarampin es una enfermedad leve, salvo cuando se presentan complicaciones, la primera indicacin seria: Bajar la temperatura con medicamentos antitermicos sintomticos como aspirina a una dosis de 60mg/kg de peso repartida en cuatro dosis, acetaminofen 60mg/ao de edad, hasta el ao de edad 60mg cada seis horas, hasta el ao y medio, del ao y medio a los tres aos 120mg cada seis horas, de tres a seis aos 240mg cada seis horas. (Presentaciones: gotas=60mg/gotero, jarabe 120mg/tsp. Supositorios y tabletas de 300mg. Nombres comerciales: tempra, napafen, dolium, tylenol). Limpieza de cavidad bucal tres veces al da con agua bicarbonatada para evitar las complicaciones de estomatitis. Limpieza de ojos con suero fisiolgico tres veces al da y cuando el caso lo requiera gotas oftlmicas que no contengan corticoides, ya que las complicaciones de ulceras corneales son frecuentes. En el sarampin rara vez se da antibiticos. En nios sensibles a convulsiones debemos primeramente bajar la temperatura por medios fsicos y dar fenobarbital 2 a 3mg/kg de peso, en dos tomas. Para la anorexia damos lquidos abundantes y carentes de cidos, la alimentacin debe ser con poca sal y rica en hidratos de carbono, se
37

debe evitar la carne para evitar las diarreas que son la complicacin mas frecuente. Para la tos damos lquidos abundantes y expectorantes nunca codena. Para controlar el prurito se utiliza compresas de agua con bicarbonato. Si tenemos coriza se indica ambiente hmedo y no debe darse descongestionantes nasales, se puede usar suero fisiolgico. Cuando hay complicaciones bacterianas como bronconeumonas se deben administrar eritromicina, los casos de complicaciones se sospechan cuando al disminuir la erupcin la fiebre y el decaimiento persisten. El sarampin en los nios menores de un ao y sobre todo en los desnutridos, es causa de alta mortalidad, siempre despus del sarampin y en sospecha de medios contaminados de tuberculosis es necesario hacer un control radiolgico.

RUBEOLA.Es una enfermedad contagiosa corriente de la infancia que puede atacar a nios mayores y adultos, se caracteriza por sintomatologa general parecida a la del sarampin y escarlatina y por ganglios hipertrficos y dolorosos de la regin retroauricular, cervical superior y suboccipitales, no hay ninguna otra enfermedad que presente hipertrofia dolorosa de estos ganglios, en nios mayores y adultos puede haber y tomar las articulaciones. En 1941 se reconoce que la rubola en el comienzo de la gestacin causa graves anomalas congnitas en el recin nacido, actualmente se admite que la rubola congnita es una enfermedad que afecta a muchos sistemas y da mltiples manifestaciones clnicas y sobre todo se constituye en una enfermedad de portador para el contagio de nios que presentan rubola congnita, generalmente el periodo de contagio se presenta 7 das antes de la erupcin y 5 das despus de aparecido el exantema a la rubola los alemanes la conocen como sarampin alemn, otros la denominan como sarampin de los tres das. ETIOLOGIA.Es un virus que se encuentra en la sangre dos das antes del exantema y un da despus, el virus es del tipo mixovirus, en la enfermedad clnica el virus se encuentra en secreciones orofaringeas, sangre, heces, orina, se han obtenido virus de la secrecin rinofaringea 7 das antes y 7 das despus. EPIDEMIOLOGIA.-

38

La madre transfiere inmunidad en los cinco a seis meses primeros de vida, se presenta a los tres a cuatro aos, confiere inmunidad permanente, rara vez hay dos casos en la misma persona, los casos se deben generalmente a diagnsticos equivocados. En los adultos la incidencia es alta y hay un 60% de casos familiares, la madre transfiere por la placenta la infeccin al nio, en rubola comprobada se han realizado abortos a los 3 meses encontrndose el virus en el feto, en abortos realizados a las 18 semanas se han encontrado ya anomalas congnitas como cataratas. En la rubola congnita se encuentra el virus en secreciones orofaringeas, sangre, heces, orina, liquido cefaloraquideo, el virus sigue eliminndose durante 12 a 18 meses cosntituyendose el enfermo en portador. El periodo de incubacin es de 14 a 21 das mas o menos.

SINTOMATOLOGIA.En la fase prodrmica son ligeros sntomas catarrales leves, pueden pasar desapercibidos, pero el signo tpico y caractersticas de la rubola es la hipertrofia dolorosa de los ganglios retroauriculares, cervicales inferiores, y occipitales, inmediatamente antes de aparecer el exantema y si la madre consulta puede encontrar un enantema leve en el paladar blando que consiste en manchas rojas hasta faringe, la hipertrofia ganglionar dolorosa se presenta 24 horas antes de la erupcin y desaparece una semana despus, la madre o el paciente consulta por la hipertrofia dolorosa de los ganglios. El exantema aparece en la parte media de la cara y se extiende por toda la cara, su evolucin es tan rpida que cuando el exantema aparece en el trax, en la cara ya ha desaparecido existe mcula ppulas aisladas y amplias reas de enrojecimiento en todo el cuerpo en 24 horas, el exantema puede ser confluente en la cara y en el segundo da el exantema puede ser miliar en el trax semejndose muchisimo al de la escarlatina, la erupcin desaparece al tercer da de la descamacin es mnima, adems no deja zonas pigmentadas bronceadas o parduscas como el sarampin, las mucosas orales y conjuntivas estn inflamadas, no hay fotofobia, cuando hay fiebre se presenta en el mximo de intensidad de la erupcin con un nivel mximo de 38 grados centgrados, no hay cefalea, anorexia Ni malestar general, la esplenomegalia es mnima, prurito ligero, linfocitos ligeramente disminuidos en adultos y nios mayores pueden haber prpura y dolores articulares.

RUBEOLA CONGENITA.

39

DEFECTOS PERMANENTES.- cataratas, anomalas cardiacas, sordera, mutismo, microcefalia, y anomalas mentales, son menos frecuentes microftalmia, sindactilia, pie varo, hipospadias, paladar hendido, etc. Estas lesiones son de diferente intensidad al nacer el nio, siendo ms frecuente retardo del crecimiento y peso bajo, en los primeros das se acentan algunos procesos como: anemia, trombocitopenia, hepatitis, otitis, encefalitis, insuficiencia cardiaca congestiva, los sntomas neurolgicos inicialmente pueden estar enmascarados y hacerse presentes en la infancia, la muerte ocurre bajo los tres meses de edad, pero cuando el nio vive el virus se encuentra hasta los tres aos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.Sarampin, mononucleosis infecciosa, escarlatina, exantema sbito, intoxicaciones medicamentosas, el dolor e hipertrofia ganglionar, es el signo propio de rubola a esto se asocia la sintomatologa generalmente leve. Cuando no se complica con encefalitis la rubola tiene pronostico benigno.

TRATAMIENTO.Unicamente damos tratamiento sintomtico cuando hay un caso de rubola en mujer gestante sobre todo antes del cuarto mes de gestacin, debe investigarse si no hay contagio de la madre puesto que si la enfermedad se produce en el primer trimestre se deber realizar aborto teraputico, tambin se indica gamma globulina 20cc intramuscular, los recientes progresos en la demostracin de los anticuerpos especialmente la hemaglutinacin han facilitado el diagnostico de rubola para poder practicar o no el aborto teraputico.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA.Es una enfermedad corriente en los nios que se puede presentar en forma epidmica y de preferencia en nios entre 2 a 10 aos, puede haber tambin en el adulto, el mayor numero de casos se presenta entre los 5 y 6 aos de edad, la mononucleosis infecciosa se caracteriza por presentar sintomatologa variada como fiebre, faringitis, linfadenopatias, esplenomegalia, hepatitis, el signo caracterstico es el aumento de elementos mononucleares de la sangre perifrica, hay una linfocitosis absoluta y con gran numero de linfocitos morfolgicamente atpicos. ETIOLOGIA.40

El agente causal es el virus de Epstein-Barr y ha sido descubierto en el microscopio electrnico, el contagio se lo hace a travs de las gotitas de saliva que se esparcen al toser o estornudar o tambin por el contagio en el seno familiar, el periodo exacto de contagio no est aun determinado. CUADRO CLINICO.El periodo de incubacin va de 11 a 14 das hasta 6 semanas, las manifestaciones clnicas son variables as; en los nios puede iniciarse con edema periorbitario bilateral, los sntomas ms comunes son: Astenia marcada, malestar general, fiebre, faringitis, cefalea, hepatitis, la fiebre es de 38 a 40 grados centgrados y su duracin varia de 2 a 21 das, esta se hace ms evidente en las tardes, hay adenopatia que puede presentarse en forma precoz o tarda, la caracterstica particular es la localizacin a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo, pero tambin puede haber adenitis cervical anterior en ganglios submaxilares, pero los ganglios occipitales no pueden estar afectados, adems hay hipertrofia de los ganglios de las axilas y de la ingles. La hipertrofia ganglionar no se relaciona con la gravedad de la enfermedad, las faringitis y odinofagia son ms frecuentes en adultos que en nios, la secrecin faringea puede presentar un exudado membranoso igual al de las afecciones estreptococicas como difteria, hay esplenomegalia no dolorosa desde el sptimo da de la enfermedad, la erupcin cutnea se presenta solo en un 20% de los casos y aparece entre el cuarto y dcimo da, es una erupcin mculo papulosas no confluente y se localiza preferentemente en la parte anterior y posterior del tronco, pero tambin hay exantema en cara, muslos, pies y manos, algunas veces la erupcin tiene aspecto petequial o morbiliforme como la escarlatina, las afecciones hepticas son frecuentes y pueden ser con o sin ictericia. DIAGNOSTICO.Los datos que ms nos orientan son los encontrados en el laboratorio: Linfocitosis con cambios caractersticos de la sangre perifrica encontrndose cambios en forma, tamao, y citoplasma vacuolado. Los leucocitos pueden estar aumentados, normales o disminuidos Los linfocitos aumentan desde el cuarto o quinto da y entre el sptimo o dcimo da constituyen el 60% a 90% del total de leucocitos. En la mononucleosis infecciosa podemos encontrar falsos positivos entre la segunda semana de la enfermedad, pero desaparecen en dos semanas o ms. PRONOSTICO.-

41

Bueno, salvo que se presenten complicaciones graves como miocarditis, pericarditis y hepatitis que pueden ser agudas o crnicas, otra complicacin grave puede ser la ruptura espontanea del bazo (fatal). TRATAMIENTO.Sintomtico, en nios, reposo y para la fiebre aspirina, en los casos de faringitis, disfagias agudas, miocarditis, hepatitis, anemias graves se pueden utilizar corticoides. PREvENCION.No hay vacuna.

EXANTEMA SUBITO.Llamado tambin roseola infantil o quinta enfermedad de Ducke, es una virosis que se produce en la primera infancia y comienzos de la segunda, es espordica y puede ser epidmica, la caracterstica del exantema sbito es que el exantema diagnostico se presenta al fin del proceso febril osea que es la nica enfermedad en la cual el exantema y la declinacin de la temperatura son simultneamente.

ETIOLOGIA.Es producida por virus, este se encuentra en el suero de la sangre y en la faringe, en el tercer da de la fiebre o primer da del exantema. EPIDEMIOLOGIA.El contagio es bajo, ataca a nias y nios y da inmunidad permanente, se encuentra de preferencia a los dos aos de edad, sin embargo, se la encuentra de los seis meses a los tres aos. PERIODO DE INCUVACION.De 7 a 17 das, teniendo como promedio 10 das, esta enfermedad es rara en nios mayores o adultos. SINTOMATOLOGIA.El comienzo es sbito con fiebre de 39.5 a 40.5 grados centgrados, el periodo febril dura tres das, se acompaa de ligera congestin faringea y un dato caracterstico de esta enfermedad es la falta de datos fsicos que
42

expliquen la fiebre brusca y alta, al inicio de la enfermedad, en el primer da se puede encontrar una leucocitosis marcada de mas de 16000, pero en los das siguientes hay leucopenia (3000 5000) y como por lo general las madres no consultan en el primer da, se puede confundir por una leucopenia y temperatura alta con la fiebre tifoidea, el brote se presenta inicialmente en el trax. El exantema se produce despus del tercer da, cuando la fiebre ha descendido y se presenta como erupcin mculo papulosas que empieza por el tronco luego extremidades superiores, cuello, y con ligerisima afeccin en la cara al igual que en las extremidades inferiores, en raras ocasiones se ha visto un ligero edema periorbitario y tambin linfadenitis cervical, el enantema se puede presentar en el paladar blando como un ligero edema, el diagnostico se lo hace por la fiebre sbita elevada, durante tres das, sin que haya mayores signos que la expliquen y por el exantema que se presenta despus que la fiebre ha cado algunas veces en crisis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.Rubola, (estreptococicas) sarampin, mononucleosis(viricas), escarlatina

ESCARLATINA.Es una enfermedad producida por el estreptococo y cuyo cuadro clnico es una combinacin de sntomas txicos y spticos, el asiento primitivo del estreptococo es en la faringe de donde los microorganismos invaden los tejidos adyacentes y el torrente circulatorio, el germen produce una potente toxina soluble que provoca fiebre, cefalalgia, delirio, pulso rpido, vomito, erupcin. ETIOLOGIA.Toda cepa de estreptococo beta hemolitico que produce toxina es la causa de la escarlatina, en las epidemias encontramos varios tipos de estreptococo que producen escarlatina, siendo los mas frecuentes el 3, 14, 18, 28, en cambio en la glomerulonefritis pos estreptococicas son los tipos 1, 3, 4, 12, 18, la toxina que produce la erupcin se la demuestra en el suero al comienzo de la enfermedad. EPIDEMIOLOGIA.La diseminacin es igual a otras infecciones estreptocicas, el contagio puede ser directo o indirecto, la edad ms frecuente de presentacin es de
43

los 2 a los 8 aos (escarlatina) y otras infecciones estreptococicas se presentan en nios menores de dos aos, la escarlatina es altamente contagiosa, hasta un 2% actualmente debido a la frecuencia de cultivos para el estudio de agentes microbianos se ha comprobado un mayor porcentaje de incidencia estreptococica, pero con una disminucin de la mortalidad por el tratamiento de antibiticos (solo en escarlatina y complicaciones del sarampin como neumonas) INMUNIDAD.La resistencia a la escarlatina es a la vez antitxica y antibacteriana, la inmunidad antitxica es la ms importante ya que esta confiere inmunidad permanente contra las toxinas, la inmunidad antibacteriana es tipo especifica para cada cepa de estreptococo, as en los estreptococos que causan amigdalitis repetida, sinusitis, otitis media, da inmunidad para cada cepa que haya producido la enfermedad y no para el resto, lo que significa que despus de los tratamientos bien llevados de amigdalitis estreptococica, sin embargo se produzcan estas a repeticin por el nio que es lbil para una cepa, lo es para todas. ANATOMIA PATOLOGICA.Las lesiones locales son el resultado de afeccin bacteriana y son amigdalitis, faringitis, que dan amgdalas hipertrficas con criptas llenas de exudado, las mucosas estn edematosas e hiperhmicas y con placas de exudado mucopurulento y fibropurulento. SINTOMATOLOGIA.El periodo de incubacin es de 2 a 4 das mximo una semana, la infeccin primaria asienta en la faringe de donde invade el resto de tejidos adyacentes y se presentan sntomas spticos y txicos, las reacciones txicas comprenden cefalea, fiebre, vomito, pulso rpido, delirio, enantema, exantema, y linfadenitis generalizada. Las reacciones spticas se deben a invasin de los tejidos y comprenden celulitis, otitis media, sinusitis, miocarditis, pielonefritis entre otras. Un caso tpico de escarlatina se caracteriza por lo siguiente: Comienzo sbito con fiebre que va de 38.5 a mas de 40 grados centgrados, alcanzando su apogeo al segundo da y se normaliza a los 7 a 10 das. La frecuencia del pulso no concuerda con el alza trmica. La nausea es frecuente y el vomito se presenta en un 80% de los casos. La cefalea es intensa y constante, adems hay signos de postracin general.
44

 La faringitis es frecuente y encontramos petequias en la vula y velo del paladar. Los tejidos blandos estn edematosos, las amgdalas hiperhmicas, hipertrficas y cubiertas de un exudado mucopurulento o fibropurulento. En los casos muy graves podemos encontrar secrecin nasal serosanguinolenta, los ganglios linfticos cervicales se presentan hipertrficos, pero rara vez un poco dolorosos, adems hay hipertrofia de los ganglios superficiales axilares e inguinales. La erupcin se presenta en forma de un eritema difuso, papuloso, de color rojo vivo y que desaparece a la presin, la erupcin se presenta a las 12 a 72 horas de comenzado el cuadro clnico empieza por la base del cuello, por las axilas e ingles luego al tronco y extremidades. Las mejillas estn rojas y presentan como caracterstica un anillo plido que corresponde al msculo orbicular de los labios, en dicho anillo caso no se presenta la erupcin al igual que el resto de la cara, puede haber o no erupcin en muy pequea cantidad. En los pliegues de flexin del codo hay unas lneas transparentes hiperhmicas, profundamente inyectadas que no palidecen a la presin y que se conocen con el nombre de signo de pastia. En la escarlatina como en otras enfermedades estreptococicas se pueden presentar petequias sobre todo en los casos txicos. Al cabo de 3 a 7 das, la erupcin se desvanece definitivamente y va seguida de una descamacin de tipo furfuraceo ms notable en las axilas, en las ingles y sobre todo en la punta de los dedos y en la base de las uas. En la escarlatina podemos encontrar la lengua aframbuezada que es signo para diagnostico diferencial, as al comienzo de la enfermedad la lengua esta con los bordes tumefactos y las papilas sobresalientes y cubiertas de una capa blanca por la que se la conoce como lengua aframbuezada blanca. Al tercero y cuarto da, se descama la parte blanca y queda una lengua carnosa, roja con papilas tumefactas sobresalientes, y se llama lengua aframbuezada roja, esta la encontramos en otros casos de infeccin estreptococica por lo que no es un signo caracterstico de escarlatina. La escarlatina tiene algunas modalidades de presentarse por lo cual varia el pronostico as; Cuando es ms txica o sptica la reaccin es ms grave, el pronostico es grave y si no se hace tratamiento adecuado desde el comienzo con penicilina, las complicaciones son graves. En la sangre se encuentra anemia, leucocitosis hasta 20000, con un 75% o ms de segmentados, en el cuarto da de la enfermedad encontramos algunas veces eosinofilia que desaparece despus del dcimo da. En la escarlatina se producen recadas que no se deben al mismo estreptococo sino ms bien a otra cepa, la inmunidad es permanente.

COMPLICACIONES

45

Provocadas por el estreptococo o por grmenes de otra etiologa, entre las complicaciones spticas ms comunes tenemos: las otitis, miocarditis, mastoiditis, inflamacin de la base de las uas, artritis por causa txica. El pronostico con diagnostico y tratamiento temprano es benigno.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Con sarampin, diferencindose por presentar en el sarampin fotofobia, conjuntivitis, manchas de koplick, y por el periodo de incubacin largo, adems por que la erupcin en el sarampin comienza en la parte posterior de las orejas y en la implantacin del cabello, adems hay anorexia. Con la rubola se diferencia por que esta presenta fiebre no marcada, por la hipertrofia (retroauricular, cervicales posteriores y suboccipitales) ganglionar dolorosa. Adems la erupcin en la rubola es sbita, fugaz y comienza en la parte posterior de las mejillas, acompandose de zonas rojas, en la cara y en todo el cuerpo, que se presenta durante las primeras 24 horas, la descamacin en la rubola no es muy notable. Con la mononucleosis el diagnostico se lo hace mas por laboratorio, adems, por la erupcin, que en la mononucleosis se presenta en un 20% de los casos y se localiza primero en el trax anterior y sobre todo en el trax posterior y en el laboratorio encontramos linfocitosis, con linfocitos atpicos. Con el exantema sbito, se puede confundir por que en ambos hay temperatura alta de 38 a 40 grados centgrados, pero en este la erupcin comienza despus del tercer da, cuando el alza trmica ha desaparecido totalmente o casi no existe.

TRATAMIENTO Reposo en cama, lquidos, dieta blanda, penicilina que puede ser procainica, a la dosis de 800000 UI, intramuscular, cada da, por tres o cuatro das, para el cuarto o quinto da dar una penicilina de accin prolongada cono bencetazyl 6-3-3. En nios menores de siete aos y bencetazyl de 1200000, para nios mayores de 7 aos. Intramuscular. Para la cefalea se puede dar aspirina, para la fiebre en nios menores de 6 aos hay que indicar medios fsicos o antitrmicos sintomticos para evitar convulsiones, el tratamiento con penicilina es obligatorio para evitar glomerulonefritis.

46

VARICELA Es la enfermedad infecciosa que se produce por el mismo virus que da el herpes zoster, a la que se lo llama herpes virus varicela, los autores se cuestionan el por que por que las dos enfermedades presentan manifestaciones clnicas diferentes teniendo el mismo agente infeccioso.

ANATOMIA PATOLOGICA Las lesiones cutneas de ambas enfermedades son semejantes incluso iguales a las del herpes simple, diferencindose nicamente en que el herpes se localiza especialmente en el sistema nervioso particularmente en los ganglios raqudeos posteriores y de all pronto se encuentran inclusiones intranucleares en las celulas de los ganglios raqudeos posteriores del dermatoma afectado. En cambio las lesiones de la varicela se distribuyen en la piel del trax, cabeza, cara y se caracterizan por una erupcin que empieza por mculas, ppulas, vesculas blanquecinas, luego se revientan con facilidad y van a formar costras. EPIDEMIOLOGIA Es una de las enfermedades mas contagiosas y se presenta en los nios en todas las edades e incluso en el recin nacido. La transmisin se hace en forma directa por la proyeccin de las gticas que van en el aire, la luz ultravioleta disminuye en gran proporcin el contagio de la enfermedad, sin embargo, se ha visto epidemias de varicela por contagio de herpes zoster, sobre todo en adultos, los pacientes son contagiosos las 24 horas antes de la erupcin hasta 7 das despus de secarse las costras, sin embargo se dice que las costras no son contagiosas, por que en ellas no se ha encontrado el virus.

MANIFESTACIONES CLINICAS El periodo de incubacin es de 11 a 21 das, tomando como promedio de 13 a 17 das, al final del periodo de incubacin se presentan los sntomas prodrmicos que por lo general preceden 24 horas a la erupcin, estos sntomas son: fiebre, no mayor de 38 a 38.2 grados centgrados, ligero malestar general y poca anorexia, sntomas que pueden pasar desapercibidos por la madre, la que consulta solo cuando se presenta la erupcin.

47

La erupcin de la varicela se caracteriza por su rpida aparicin en los casos tpicos la erupcin comienza con mculas y ppulas rojas que casi inmediatamente se convierten en vesculas claras a menudo de forma oval, de base eritematosa. Lo caracterstico es que estas vesculas no son umbilicadas, el contenido de ellas se enturbia en el curso de 24 horas, y se rompen con facilidad para convertirse en costras. El brote en la varicela a en los casos leves, es poco, pero en los casos de mayor intensidad lo caracterstico es los brotes sucesivos durante 3 a 4 das. La erupcin empieza por el trax, luego va a la cara, a los hombros, al cuero cabelludo, pero hay una afeccin mnima en las partes dstales de las extremidades. Las lesiones tienen cierta tendencia a concentrarse en las zonas cutneas sometidas a compresin o irritacin, pero lo hacen en menor intensidad que lo que se presentaba antes de la viruela. La caracterstica que nos sirve para diagnostico es que una misma persona durante la fase activa de la erupcin se encuentra mculas, ppulas, vesculas blancas, turbias y costras. Adems, la varicela se caracteriza por presentar intenso prurito y por que podemos encontrar vesculas en la mucosa de la boca que pueden hacer el diagnostico como si fuera una estomatitis herpetiforme. Rara vez se encuentran vesculas a niveles de la mucosa de genitales, en conjuntiva o cornea, hay linfadenopatia generalizada, pero en forma discreta, la gravedad de la varicela est relacionada con la cantidad de erupcin, as la varicela grave es aquella en la que la erupcin es bastante en las zonas indicadas y durante cuatro das o mas, adems en esta forma la temperatura puede ascender hasta mas de 40 grados centgrados. Puede haber varicela en forma ampollar, en la cual las vesculas se presentan en forma de ampollas, pero esta variedad es rara, en algunas ocasiones puede haber erupcin hemorrgica. En el laboratorio podemos encontrar leucocitosis cuando hay infecciones sobreaadidas.

DIAGNOSTICO Se lo hace por la distribucin tpica en la erupcin que comienza en trax, luego va fuera diferencindose con la viruela que comienza desde el
48

exterior y va hacia adentro, adems la caracterstica de que en la forma activa se encuentran costras, vesculas turbias, blancas, ppulas rojas y el intenso prurito. Para el diagnostico diferencial con viruela nos sirve el periodo prodrmico que en la viruela la fiebre es alta, el malestar general y la postracin grave, en cambio en la varicela los sntomas prodrmicos pueden pasar desapercibidos.

COMPLICACIONES Encefalitis producidas por el virus Bronconeumonas La complicacin mas frecuente es la infeccin de la erupcin por el rascado debido al intenso prurito. El pronostico es bueno.

TRATAMIENTO Medidas generales como cambio de ropa diaria, bao, cortar las uas. Si el prurito es intenso dar tratamiento sintomtico o sino tratar localmente con mercurio, talco caliente, y en algunas ocasiones pastas antihistaminicas.

PREVENCION Aislamiento, es difcil por el gran contagio Vacuna para inmunizacin activa no existe, se puede hacer inmunizacin pasiva con inmunoglobulina zoster Si la temperatura es mayor de 40 grados centgrados, bajar por medios fsicos, y luego dar antipirticos sistmicos.

TOSFERINA. Es una enfermedad infecciosa aguda del rbol respiratorio cuyo agente etiolgico es la borderella pertussi, en su forma tpica se caracteriza por una serie de paroxismos de tos espasmdica repetida en forma quintosa y que termina con una inspiracin forzada llamada estridor o gallo por algunos autores, inmediatamente al estridor se presenta vomito en algunos casos. ETIOLOGIA

49

Se halla presente con regularidad en la va respiratoria alta, durante el estadio precoz de la enfermedad, es raro encontrarla en los pacientes asintomticos, pero en cambio en ocasiones se la asla de la persona que ha estado en contacto con pacientes activos. EPIDEMIOLOGIA Se encuentra distribuida en todo el mundo y se encuentra en casi todos los ncleos densos de la poblacin, se presenta cada dos o tres aos, el contagio e elevado asemejndose al del sarampin o viruela en los nios que no ha sido inmunizados adems en familias en un 75 a 90%, de los casos de la familia. La tosferina puede presentarse desde las dos semanas de nacido hasta mas de 72 aos, pero por lo general en el 50% se presenta hasta los cuatro aos, en el sexo femenino es mas frecuente pasados los 10 aos de edad. INMUNIDAD La susceptibilidad individual para adquirir la enfermedad es muy elevada, la inmunidad pasiva transmitida por la madre no existe y debido a ello se presenta desde el recin nacido, no es as en el sarampin y la difteria que hay inmunidad pasiva hasta los seis meses, da inmunidad definitiva y es raro padecerla por segunda vez. ANATOMIA PATOLOGICA Las lesiones se localizan especialmente en los bronquios, bronquiolos, traquea, laringe, en la rinofaringe el epitelio ciliado presenta entre los cilios numerosos bacilos y esta cubierto por una secrecin mucopurulenta y que aun puede haber necrosis del epitelio bacilar. SINTOMATOLOGIA El periodo de incubacin es de siete a catorce das, el curso de la enfermedad tpica por lo general debe durar seis semanas que comprenden tres estadios que son: catarral, espasmdico o quintoso, convalecencia. Cada uno con una duracin de dos semanas, la enfermedad puede presentarse en forma variable, as puede ser de curso leve, ligero incluso sin vomito, y sin estridor o gallo por consiguiente sin tos espasmdica o quintosa hay casos en los cuales dura una semana o menos cuando se ha presentado en nios que han recibido inmunizacin activa incompleta como con una sola dosis de vacuna. El periodo catarral es de comienzo insidioso, con tos ligera nocturna que sigue as hasta mas o menos los diez das en los cuales la tos se va
50

haciendo cada vez mas intensa, espasmdica, y diurna, en este periodo son frecuentes la coriza los estornudos y la anorexia y en raras ocasiones hay afona, en excepcionales casos la enfermedad se parece a una laringitis obstructiva aguda. Al final de la segunda semana la tos se acenta y se constituye los paroxismos tpicos y en ellos acontece una serie de esfuerzos explosivos y el paciente parece ahogarse con la tos, el rostro enrojece y en algunos casos se vuelve cianotico, esto en los nios desde los tres aos o mas, transitoriamente Aparece el rostro tumefacto y se nota una gran ansiedad, el paroxismo o golpe de tos quintosa termina con el estridor inspiratorio o gallo, despus del cual el nio presenta vomito o expulsin de secreciones mucoides espesas, pegajosas, que han sido deglutidas, en los ataque violentos se presenta sudoracin, hay dilatacin de las venas del cuello y de la cara e incluso de la venas cuero cabelludo, puede presentarse confusin mental, convulsiones y agotamiento, en el lactante menor la cianosis Es muy marcada por lo cual se debe dar en la mayora de casos oxigeno o se debe dar respiracin artificial. En el lactante pequeo no existe el estridor o gallo pero en ellos esta reemplazado por sofocacin y aun perdida momentnea de la respiracin. En este periodo para evitar que se produzcan los paroxismos quintosos hay que evitar los cambios bruscos de temperatura, el llanto, las inhalaciones de gases irritantes, la actividad, la excitacin. En este periodo son frecuentes las epistaxis, las hemorragias subconjuntivales y el edema de prpados inferiores. Hacia el final de la cuarta semana disminuye el numero e intensidad de los paroxismos quintosos, reaparece el apetito y desaparecen los roncus localizados en el hilio y bases pulmonares, salvo de haber existido complicaciones bronquiales, una infeccin intercurrente como es el catarro puede ocasionar la aparicin de toda la sintomatologa de la enfermedad hasta tal extremo que se parece a una repeticin exacta de la enfermedad. DIAGNOSTICO En el periodo espasmoso o quintoso el diagnostico es fcil por los paroxismos de tos que terminan con el estridor, pero en el periodo catarral el diagnostico es difcil y se puede confundir con una simple gripe, pero la tos nocturna y que se va haciendo cada vez mas intensa y luego diurna sirve para el diagnostico diferencial, adems la leucocitosis aparece al final de la fase catarral o al principio de la fase espasmdica, la leucocitosis sube de 15.000 encontrndose cifras hasta de 45.000 y casos en los que tienen mas de 65.000 que nos hacen pensar que el nio tiene una leucemia, si es que no recordamos la sintomatologa con la cual empieza la presente enfermedad, el diagnostico diferencial se lo hace con traqueobronquitis, bronquitis aguda, neumona. COMPLICACIONES
51

Son frecuentes las otitis medias, bronquitis, bronconeumona, vomito, prolapso rectal, convulsiones, hemorragias, epistaxis, hemoptisis, extravasaciones subconjuntivales. PRONOSTICO En pocas anteriores era mayor la mortalidad, pero ahora con la prevencin por medio de la vacuna que activa los antibiticos, ha disminuido la mortalidad cuando las complicaciones son mas graves aumenta la mortalidad. PROFILAXIS Debe evitarse la exposicin al contagio y cuando haya contagio debe administrarse gamaglobulina o antibiticos de amplio espectro para evitar el contagio. Es interesante que el sujeto expuesto al contagio debe ser sometido a aislamiento durante catorce das, para luego si no presenta sntomas proceder a la inmunizacin activa, al nio enfermo debe igualmente aislrselo durante cuatro a seis semanas para evitar el contagio, la vacuna acta cuando hay epidemias locales o en familia y un nio debe ser inmunizado con vacuna pestussi pura, pero la inmunizacin activa por lo regular se la empieza a los dos o tres meses. TRATAMIENTO Aislar al enfermo Medidas generales Comidas fraccionadas en pequeas cantidades y repetidas a intervalos cortos Evitar cambios bruscos de temperatura Humedecer el ambiente para evitar paroxismos Evitar la inhalacin de gases, polvo, el llanto, en algunos casos se requiere la administracin de oxigeno. Eritromicina durante los siete o diez primeros das en dosis de 25 a 50mg. Cuando los medicamentos se administran por va oral, se debe indicar a la madre la administracin inmediatamente a que el nio haya vomitado. Para la sedacin de la tos hay que utilizar sedantes a base de derivados de la codena y nunca expectorantes.

DIFTERIA

52

Es una enfermedad infectocontagiosa causada por la corinebacterium difteria, en su forma clsica se caracteriza por la formacin de pseudomembranas que se localizan en las amgdalas, faringe, y en los tejidos adyacentes y a partir de esta membrana se forma una toxina grave responsable de la sintomatologa general. ETIOLOGIA El bacilo difterico es gram (+), inmvil, no esporulado, se destruye fcilmente por el calor a una temperatura de sesenta grados centgrados, en diez minutos, es sensible a los antispticos dbiles sobrevive en el hielo por varias semanas, en el agua, leche o moco desecado en los cuales vive por algunos das o semanas. EPIDEMIOLOGIA La enfermedad se presenta en forma endmica y epidmica es rara durante los seis primero meses de vida, es mas frecuente de los dos a cinco aos en los nios no inmunizados, declina la frecuencia entre los diez y quince aos, el contagio se hace en las escuelas por portadores crnicos o por enfermos activos, son predominantes la amigdalitis y la faringitis. INMUNIDAD La inmunidad pasiva es absoluta hasta los dos meses y casi absoluta hasta los seis meses tambin se adquiere inmunidad pasiva por tres semanas con administracin parenteral de 1500 unidades de antitoxina, la inmunidad activa se la adquiere por la vacunacin que se hace desde los dos o tres primeros meses de vida, tambin se adquiere inmunidad activa sufriendo la enfermedad, la inmunidad activa puede ser no completa cuando en el curso de la enfermedad en forma precoz se ha administrado antitoxina, en cambio hay persona que poseen inmunidad definitiva sin haber sufrido la enfermedad en forma aguda sino sintomtica. ANATOMIA PATOLOGICA Se forman pseudomembranas constituidas por fibrina, leucocitos, tejidos necrosados, bacterias, estas pseudomembranas se adhieren a tejidos subyacentes, al querer separarlas sangran con facilidad, se localizan en amgdalas, rinofaringe, laringe, los ganglios del cuello se hipertrofian, la muerte sobreviene por colapso vascular perifrico, y por obstruccin respiratoria, por descompensacin cardiaca o por bronconeumonas secundarias. SINTOMATOLOGIA

53

El periodo de incubacin es de dos a cinco das en raras ocasiones puede ser de un da o de ocho das, la difteria se presenta de diferentes formas as tenemos: difteria fauseal o faringea, esta puede ser tan leve que pase desapercibida o se descubra solamente con un examen bacteriolgico ya que puede existir solo inflamacin catarral. La inflamacin puede ser sin formacin de pseudomembranas que se producen por lo general en personas parcialmente inmunizadas, en otros casos la difteria puede ser de gravedad mediana, en ella hay malestar general, cefalea, fiebre, y tambin puede ser casi mortal. A la inspeccin el primer da se constata una congestin ligera, poca tumefaccin del tejido faringeo y amigdalino, los ganglios cervicales faringeo y amigdalino, los ganglios cervicales ligeramente hipertrofiados, pero este hallazgo nos induce a llamar al paciente a control luego de 24 horas, despus de realizar otra inspeccin De la faringe y en la que vamos a encontrar pequeas manchas blancas o amarillentas localizadas en amgdalas, paladar blando, vula, la membrana es al principio una fina pelcula, pero pronto se vuelve gruesa de color gris obscuro o negro segn el dao de grado capilar y del exudado, esta membrana tiene bordes definidos y su adherencia al tejido contiguo, de manera que cuando se trata de desprenderla sangra con facilidad, adems esta membrana se expande con rapidez a la vula, velo del paladar, Pared faringea posterior y algunas veces hacia las coanas lo que da una secrecin nasal serosanguinolenta, se produce hipertrofia de los ganglios cervicales y tumefaccin de los tejidos blandos. El pulso se acelera, la presin arterial desciende y hay gran postracin del enfermo, aumentando la dificultad para deglutir, la respiracin se torna ruidosa antes incluso de que se presente la obstruccin laringea, la voz de timbre nasal o la regurgitacin de los lquidos por la nariz, durante la deglucin nos indica parlisis del velo palatino, en los casos graves la difusin de las membranas es en forma rpida. El tipo maligno se presenta con lesin faucial, faringea o rinofaringea, asociadas en esta forma la toxemia es extrema y con frecuencia el sensorio esta perturbado, la infeccin local es igualmente excesiva y facilita las complicaciones por bacterias especialmente por estreptococo hemolitico, son frecuentes las hemorragias por boca y nariz as como las petequias en la piel y mucosas por la gran fragilidad capilar. Los ganglios linfticos cervicales presentan gran tumefaccin que junto con el edema duro no desprendible en la piel circulante y tejidos adyacentes dando el cuello de buey, el rostro se vuelve edematoso y adquiere una palidez cerea, en estos casos la muerte sobreviene en menos de seis das debido algunas veces a miocarditis txica o bronconeumonas.

54

DIFTERIA LARINGOTRAQUEAL En la cuarta parte de los casos la infeccin invade la laringe y la traquea desde la localizacin en la faringe, la lesin laringea secundaria al foco faringeo es tres veces mas frecuente que la localizacin inicial laringea, esta forma laringea se presenta mas frecuentemente en la primera infancia y da una mayor mortalidad. SINTOMAS Voz ruda, tos metlica, respiracin ruidosa que son los sntomas iniciales, los sntomas de obstruccin laringea se presentan en forma rpida y progresiva, acompandose de un estridor inspiratorio, hay retracciones supraesternales y subcostales que son cada vez mas acentuadas, si la obstruccin no es eliminada se produce intensa cianosis y la muerte ya sea por paro cardiaco o respiratorio, en el examen fsico se observa la presencia de pseudomembranas, el crup se caracteriza por ser inicialmente insidioso y luego de evolucin rpida e intensa, el estridor inspiratorio en la difteria laringea es intenso y la fiebre puede ser elevada o moderada.

DIFTERIA NASAL En el cincuenta por ciento de los casos en la primera infancia aparece en forma primaria en la nariz, donde la infeccin puede permanecer en esta o invadir faringe y laringe, en la difteria nasal los sntomas generales pueden faltar o ser muy ligeros como fiebre escasa tambin puede haber un cuadro txico, al inicio de la sintomatologa se presenta una secrecin nasal serosanguinolenta de olor ptrido, la difteria nasal por su tendencia o la cronicidad es fuente persistente de contagio si no se elimina con tratamiento.

DIFTERIA CUTANEA Es frecuente en los climas clidos e incluso se han presentado epidemias de difteria cutnea en las guerras en donde se han acompaado con presentaciones en odo, conjuntivas, ombligo, vagina, la difteria cutnea puede ser primaria o secundaria, la forma corriente se caracteriza por una membrana de color gris localizada a nivel del borde elevado de una herida,

55

las reacciones generales varan de leve a intensa y toxemia fatal, responden al tratamiento especifico. DIAGNOSTICO La lesin amigdalina reciente no presenta signos tpicos a no ser su rpida extensin y luego sus bordes bien diferenciados y membranas adherentes al observar esta lesin inicial es obligatorio un frotis y cultivo en todos los casos sospechosos, el cultivo debe hacerse antes de la administracin de antibiticos como penicilina o eritromicina que puede interferir en el desarrollo del bacilo. La administracin de antitoxina en todos los casos sospechosos y diagnosticados clnicamente debe hacercela sin esperar el resultado de los cultivos, ya que solo la antitoxina es capaz de neutralizar la toxina libre en la circulacin, careciendo de efecto sobre la toxina unida a las celulas lo que se hace en forma muy rpida, si la membrana se difunde rpidamente aun con cultivos negativos hay que dar la antitoxina. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Entre el diagnostico diferencial que se hace con las cactersticas anotadas debe diferenciarase con amigdalitis foliculares simples, amigdalitis estreptococicas, moniliasis faringea, mononucleosis infecciosa. La difteria laringea se confunde con laringitis, traqueitis, bronquitis agudas, hay que hacer siempre un estudio con laringoscopio, el crup difterico se confunde con crup espasmdico, en el que el estridor es intenso inspiratorio intermitente, hay el antecedente de ataques anteriores y respuesta a la administracin de sedantes, ambiente hmedo, administracin de hipecacuana, comienzo sbito con tos nocturna asociada a enfermedades leves del sistema respiratorio superior, adems le predispone al espasmo las sustancias irritantes inhaladas y tambin los cambios bruscos de temperatura. El crup diftrico se confunde con el crup o laringotraqueitis producido por el haemophilus influenza en este hay temperatura elevada, disfagia precoz que se caracteriza por que el nio rechaza los alimentos, hay ronquera precoz, respiracin rpida, disnea creciente, estridor inspiratorio, los nios de tres a siete aos padecen con mayor frecuencia el crup por hemophilus, en el laboratorio encontramos leucocitosis, la difteria se confunde con la bronconeumona de la primera infancia que se caracteriza por disnea, afona, estridor, retracciones. El crup diftrico se diferencia del asmtico por que este es espiratorio. El crup diftrico hay que diferenciarlo incluso de los producidos por cuerpos extraos cuando es unilateral el diagnostico es fcil ya que en el pulmn hay
56

sintomatologa normal, no as cuando se afectan los dos pulmones o el cuerpo extrao esta antes de la bifurcacin de la traquea, podemos encontrar complicaciones cardiacas, respiratorias, renales, neurolgicas. (hemiplejas, parapleja) El pronostico depende de la edad del paciente y extensin de las membranas, sobre todo de la rapidez con que se hace el diagnostico para la rpida administracin de la antitoxina, la difteria es mas frecuente en nias menores, pero la forma faringea grave es mas frecuente en nios. PROFILAXIS Con inmunizacin activa y la proteccin de personas expuestas, los pacientes deben pasar aislados despus de completar el tratamiento hasta que tres cultivos de faringe y nariz, tomados cada 24 horas, sean negativos, en cuanto a los contactos caseros que han recibido la serie completa de inmunizaciones con el toxoide diftrico hay que seguirlos en observacin, todos los contactos caseros que han sido inmunizados deben recibir una dosis de 1200.000 de penicilina benzatinica o siete das de eritromicina por va oral. La inmunizacin con toxoide diftrico de todos los contactos caseros debe ser inmediata y estas personas deben observarse hasta una semana despus de la inoculacin, los contactos estrechos que no pueden someterse a vigilancia deben recibir penicilina benzatinica y una dosis de 10.000 unidades de antitoxina difterica, ya que estas dos drogas son las empleadas en el tratamiento. TRATAMIENTO El tratamiento lo hacemos de acuerdo a la gravedad, extensin de las membranas y sobre todo al tiempo en el que hayamos iniciado el tratamiento, este es especifico y consiste en la administracin rpida de antitoxina en casos de gravedad mediana se administra intramuscular, y en casos txicos se administra la mitad intramuscular y la otra mitad intravenosa, pero siempre haciendo la prueba de sensibilidad, la administracin intravenosa debe ser diluida al 1:20 de solucin isotnica y a una velocidad mnima de 1cm por minuto, las dosis de antitoxina deben darse segn la gravedad clnica, el tiempo de compromiso y la extensin de las membranas. Si la enfermedad tiene cuarenta y ocho horas o menos y son casos de mediana gravedad y las membranas estn pegadas a ambas o una amgdala y los pilares adyacentes damos 40.000 unidades.

57

Cuando la duracin es mayor de tres das y la extensin de las membranas esta en amgdalas, vula, velo del paladar, nasofaringe, la dosis ser 80.000 unidades. En la difteria muy grave y en la laringea cuando la extensin de las membranas es muy extensa con gran toxicidad, hemorragias, cuello de buey, damos de 100.000 a 120.000 unidades, adems de la antitoxina desde el comienzo del tratamiento damos penicilina a todos los pacientes diftricos, las medidas generales de tratamiento y dieta de acuerdo al caso.

TRAUMATISMOS DE CRANEO En los nios constituye una preocupacin el enfoque de lesiones craneocerebrales este debe ser. Sistemtico, ordenado, y como cualquier otro examen clnico o quirrgico la historia clnica del paciente con traumatismo craneoencefalico debe ser en lo posible hecha a los parientes y espectadores que presenciaron en el lugar del accidente, del traumatismo averiguaremos los tipos de lesin, respiracin del traumatizado, perdida del conocimiento, hubo o no vomito en proyectil, durante el examen general de la lesin cefalica aguda, el estado general es de mucha importancia y aun mas cualquier lesin cerebral, en el examen fsico general debemos anotar: Vas areas permeables Examen del trax, abdomen y extremidades, en el examen del sistema nervioso observamos: 1. Palpacin de la cabeza para ver fracturas expuestas, pequeos y grandes hundimientos e incluso ver si hay o no salida de liquido cefalo raqudeo por conducto auditivo externo. 2. Examen de los ojos, equmosis palpebral, reflejos de pupilas a la luz y la acomodacin y reflejos osteotendinosos generales. 3. Un medico que inicialmente ve un traumatismo crneo enceflico, debe hacer un examen rpido y detenido de acuerdo a la gravedad del paciente, pero relacionando con el sensorio, tamao e igualdad de las pupilas, tono, reflejos, en una palabra esto constituye una mnima historia clnica neurolgica de traumatismo crneo enceflico. 4. El examen neurolgico mnimo comprende: estado de sensorio, fondo de ojo, estado de pupilas, reflejos corneales, rinorrea, otorraquia, gestos, movimientos de extremidades, reflejos y signos vitales, en los traumatismos crneo enceflicos el sensorio del paciente es preferible hacerlo constar en la historia clnica y evolucin con respuestas simples del sujeto o paciente como respuesta al nombre, es preferible indicar ante indicaciones como paciente semicomatoso, o comatoso.
58

ESTADO DEL SENSORIO Debe vigilarse constantemente debiendo hospitalizarlo al nio, no dar sedantes en pacientes en estado de coma inicial y se recuperan por un tiempo, pero luego cae nuevamente en coma, es lgico, suponer que ha sobrevenido alguna complicacin grave, es mas fcil controlar al paciente que permanece todo el tiempo En inconsciencia y en estos casos es muy valiosa la ayuda del registro constante de signos vitales, se considera signo de pronostico grave, la cada del paciente en coma cada vez mas profundo, en el control diario del paciente es de suma importancia reconocer los datos que el familiar acompaante nos da, as el familiar puede decir que el nio a pasado inquieto, esto nos sirve para valorar no solo que esta inquietud pueda deberse a la lesin en si del traumatismo, sino tambin molestias como Vejiga llena, vendajes ajustados, fastidios por extravasaciones de dextrosas.

EXAMEN RADIOLGICO En paciente con TCE, las fracturas requieren exmenes en los que se pueda apreciar, el hundimiento y la extensin, en el caso de edemas cerebrales o hematomas subdurales, debe el estudio de RX demorarse hasta resolver el problema. Cuando el paciente est en estado de coma, debe estar en posicin seminprona y con movilizacin,

EDEMA CEREBRAL Es la acumulacin anormal de lquidos en el espacio intracelular, el cerebro del nio es muy susceptible de desarrollar edema difuso de un traumatismo, hipertensin intracraneal, el edema cerebral actuando como una lesin en masa produce disminucin progresiva del flujo sanguneo cerebral, a medida que se eleva la presin intracraneal, las respuestas cerebrales a la hipoxia cerebral, a la complicacin del cerebro y aumento rpido de la presin intracraneal, puede ser la hipertensin arterial, bradicardia e irregularidad de la respiracin que constituyen la trada de Kushing, el denominador comn final de la lesin del cerebro es la hipoxia cerebral.

TRATAMIENTO DEL TCE

59

Vas areas permeables Cuando hay necesidad de dar lquidos parenterales damos el 75% menos del mantenimiento, y siempre con electrolitos, ya que la glucosa pura aumenta el edema, la velocidad de los lquidos tiene que ser uniforme durante 24 horas, por que si aumenta la rapidez del goteo, podemos causar aumento de la presin intracraneal. Corticosteroides.- se da de preferencia dexamentazona, para disminuir el edema al normalizar la permeabilidad cerebro-vascular que se encuentra alterada por el TCE, sus efectos se manifiestan a las 12 a 24 horas, posteriores a la administracin, hay autores que niegan el efecto de los corticosteroides, la dexametazona se dan en dosis iniciales de 10-14mg. Luego podemos dar de 8-4mg. Cada 6 horas, para en el segundo o tercer da bajar a 4mg. Cada doce horas. Y por ultimo a una dosis diaria. Tambin podemos dar en la dosis inicial de 1 mg/Kg, para luego dar 0.5mg/Kg cada seis horas. Aspirina 60mg/Kg cada seis horas. Si el dolor es muy intenso se puede dar dipirona en supositorios o inyecciones. Sedantes solo podemos dar en nios en dosis mnimas, no se dan opiacios. Antibiticos.- cuando existen fracturas expuestas y peor con lesion de meninges se debe dar antibiticos en caso contrario los antibiticos se daran solo cuando a los 2 o 3 dias presente alza termica de 40 C, que nos obligan a pensar en mengitis y si despus de investigar al paciente no hay causa que justifique el alza termica hacemos punsion lumbar, de lo contrario est contraindicada, en nios con TCE es importante controlar los signos vitales, cuando encontramos respirar acelerada e irregular indica complicaciones, debemos hacer tambien control de pupilas, de movimientos de las extremidades, el nio que ha ingresado en estado de coma, debe ser controlado cada media hora. Cuando el nio pase mas de 48 horas, es necesario alimentarlo con sonda con dietas adecuadas y revisando que no se presenten cuadros diarreicos, debe ponerse desde el comienzo sonda vesical para controlar la diuresis. Interconsulta a neurologa.

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA Es la infeccin de las meninges, que se puede hacer a travs de LCR, fracturas, focos spticos, la meningitis bacteriana aguda es mas frecuente en el recin nacido, esto refirindonos a las bacterias pigenas, la frecuencia de la meningitis varia de acuerdo a la edad, al lugar geogrfico e incluso de acuerdo a los pases.
60

61