Aspectos comunicacionales de la relacin mdico- paciente

Un mdico experimentado lo primero que hace es sentarse y con continencia cariosa le pregunta al paciente cmo se siente y si ste expresa algn temor, lo calma conversando de un modo entretenido y slo despus toca al paciente. Aulus Aurelius Cornelius Celsius 25 aC-50dC

Contenidos : Los aspectos comunicacionales que se desarrollan en este captulo se reeren a : I-La relacin entre el mdico y el paciente : las caractersticas de ambos roles, la vivencia de enfermedad, las tipologas de control, tales como la de Thompson con su clasicacin de los controles en comportamental, cognitivo , informativo y retrospectivo y la teora del Locus de control interno y externo, la experiencia de la internacin, las responsabilidades, las diferencias entre asimetra , autoridad y autoritarismo. El encuadre. Signicados no compartidos. II- La relacin entre los colegas : el estrs propio del rol, las dicultades con los otros miembros del equipo de salud, el control relacional, complementario, simtrico y paralelo. III-Relaciones del mdico con la familia del paciente : apoyo e informacin a la familia IV-Relacin del paciente con su familia : los roles y la comunicacin familiar.

Aspectos comunicacionales de la relacin mdico-paciente

Es un hecho absolutamente reconocido, que las caractersticas del vnculo entre el mdico y su paciente, constituyen uno de los factores ms importantes con respecto a: La adhesin a los tratamientos. La mayor o menor satisfaccin con el sistema de salud. Los juicios por mala praxis. Ej.:La institucin norteamericana AHCPR (Agency for Health Care and Research), apoy una investigacin acerca de la relacin mdico-paciente que consisti en la grabacin de entrevistas mdicas de rutina . Intervinieron en este estudio 59 mdicos clnicos de atencin primaria, y 65 cirujanos generales y ortopedistas. Se evaluaron 1265 casetes. Se agrup a los pacientes segn su historia de reclamos y quejas acerca de la malaprctica mdica.

Se encontr que los mdicos de atencin primaria que haban atendido a los pacientes que no se quejaron ni reclamaron, utilizaban ms tiempo de entrevista ( entre 15 y 18.3 minutos ms) que el otro grupo. Los investigadores hallaron adems otras caractersticas en la interaccin de estos mdicos, les anunciaban a sus pacientes qu iban a hacer a continuacin, escuchaban su opinin y la estimulaban y tambin tendan a utilizar el humor y a reirse ms durante la entrevista. En cambio, no se pudo establecer correlacin ninguna entre el modo de tratar los cirujanos a los consultantes y la tendencia de stos a querellar. Este resultado se interpret como que en realidad las entrevistas de rutina con un cirujano no tienen gran importancia. En cambio, s la tiene la consulta en que se da un diagnstico o se propone una ciruga o cuando hay que darle al enfermo malas noticias luego de realizada sta.Adems, de un cirujano se espera que sea experto en su quehacer y no en continencia afectiva.

La conclusin nal fue que los mdicos de atencin primaria de la salud que escuchan a sus pacientes y utilizan una modalidad de trato ms gentil y amigable durante la consulta enfrentan menos juicios de malapraxis Estas investigaciones son de gran inters, pero es conveniente recordar que no slo para evitar los juicios por mala prctica, es necesario establecer una mejor y ms continente relacin mdico-paciente.

creto como un deber en semejante caso. ...

Consejos del mdico Jacob Zahln. ( 1630-1693)

El mdico deber ser ante todo un hombre religioso. Deber presentarse bien vestido. No ser presuntuoso ni vanidoso. Reconocer sus equivocaciones y admitir de buen

Se puede armar que, por lo general, una relacin adecuada, adems de atenuar de un modo considerable el sufrimiento psquico causado por estar enfermo, promover una mayor habilidad en el afrontamiento (coping) ms efectivo de la enfermedad y una mejor adhesin a los tratamientos prescriptos.

grado las amonestaciones de sus mayores. Estar dotado de buen sentido y buen temple. Ser conveniente que estudie mucho cada asunto a fondo y ser preferible usar pocos pero buenos libros y que los lea con toda atencin. (Non multa sed multum). Se abstendr de formular falsas promesas y de com-

Ser mdico. Ser paciente.

En el captulo anterior hemos visto algunos de los modelos de relacin mdico-paciente, cada uno de ellos implica tambin un modelo de mdico. Los atributos que denen al mdico han ido variando
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prometerse a curar lo incurable. Se guardar de restarle importancia a tal o cual enfermedad como tambin de exagerarla y gustoso celebrar consulta con otros mdicos. El objetivo principal del mdico ha de ser curar al paciente. No desdear departir con sus pacientes en amistosa conversacin, si las circunstancias lo permitieran y aconsejaran. ...

con el tiempo y tienen caractersticas propias de la cultura de cada lugar en cada momento histrico.

Ej.: Juramento Hipocrtico. (460-375 aC)

Tributar a mi maestro de Medicina el mismo respeto que a los autores de mis das... Instruir con mis preceptos, lecciones orales y dems modos de enseanza a mis hijos, a los de mi maestro y a los discpulos que se me unan bajo el convenio y juramento que determina la ley mdica y nadie ms. Establecer el rgimen de los enfermos de la manera que les sea ms provechoso, segn mis facultades y mi entender, evitando todo mal y toda injusticia. No acceder a las pretensiones que se dirijan a la admistracin de venenos ni inducir a nadie sugestiones de tal especie. Me abstendr igualmente de aplicar a las mujeres pesarios abortivos. Pasar mi vida y ejercer mi profesin con inocencia y pureza. No ejecutar la talla dejando tal operacin a los que se dediquen a practicarla. En cualquier casa que entre no llevar otra cosa que el bien de los enfermos, librndome de cometer voluntariamente faltas injuriosas o acciones corruptoras, evitando sobre todo la seduccin de las mujeres o de los hombres libres o esclavos. Guardar secreto de cualquier cosa que oiga o vea en

Thomas Sydenham (1624-1689)

The Works of Thomas Sydenham . Finalmente el mdico debe tener en cuenta que l mismo no es una excepcin al comn de los mortales, est sujeto a los mismos pesares y aicciones. Por estas razones, debe tender su mano a los que sufren con el mayor cuidado....el espritu ms bondadoso y el mayor sentimiento de camaradera.

Thomas Percival (1803)

Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts Adapted to the professional Conduct of Physicians and Surgeons. La salud y la vida de los enfermos a cargo de los Mdicos y Cirujanos del Hospital dependen de sus habilidades, atencin y delidad. Deben estudiar de tal modo de unir suavidad y rmeza, condescendencia y autoridad para inspirar en las mentes de sus pacientes gratitud, respeto y conanza.

Claude Bernard
(Una Introduccin al Estudio de la Medicina Experimen-

la sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no del dominio de mi profesin, considerando el ser dis-

tal- 1865) Un mdico no es de ninguna manera ni mdico de los seres vivientes, ni mdico de la raza humana, sino mdico de un individuo humano en ciertas condiciones mrbidas peculiares que forman lo que se denomina la idiosincrasia.

ndido solamente leyendo tratados o papers, aunque hoy sta es una condicin necesaria para ser un mdico actualizado. En general los individuos no tienen muy en claro qu signica ser paciente, qu espera el mdico de ellos como tales y, a su vez, qu esperan ellos de sus mdicos.

Christian Albert Theodor Billroth

The Medical Science in the German Universities 1876. Una persona puede haber aprendido mucho y todava ser un Mdico poco habilidoso, que despierta poca conanza en sus capacidades... La forma de conducirse con los pacientes para ganar su conanza, el arte de escucharlos ( el paciente est siempre ms ansioso de hablar que de escuchar), de consolarlos o de focalizar su atencin en problemticas serias, todo esto, no puede ser aprendido en los libros. ... El paciente espera la visita de su mdico, alrededor de este hecho giran, todos sus pensamientos y emociones. El mdico puede hacer todo lo que tiene que hacer con rapidez y precisin, pero nunca debe parecer apurado y nunca distrado o ausente.

1-Lo que el mdico espera :

Todo mdico aspira a que sus pacientes no se enfermen, porque las medidas de prevencin que les recomend han sido efectivas y si nalmente la enfermedad se instala, su mayor deseo es poder llegar a la elaboracin de un diagnstico que le permita implementar las estrategias teraputicas adecuadas para resolver la situacin y curar a su enfermo.
El mdico espera del paciente que cumpla con sus indicaciones, que confe en l, que mantenga la calma, que no se descompense emocionalmente y que no desorganice su actividad como mdico. Tambin anhela el respeto y la estimacin del paciente y de su familia. Aspira a que el entorno familiar sea soporte para el enfermo y al mismo tiempo que colabore con su tarea mdica.

William Osler
Aequanimitas. 1889 Imperturbabilidad...Esta es la cualidad ms apreciada por los legos aunque a menudo mal entendida por ellos. El mdico que tenga la mala fortuna de carecer de ella, que demuestre indecisin y preocupacin, que se vea confundido y agitado por emergencias habituales, pierde rpidamente la conanza de sus pacientes.

Tambin es cierto que algunos mdicos esperan ser admirados, consultados y obedecidos sin que se planteen dudas ni reclamos en una franca idealizacin de las caractersticas del rol, idealizacin que por otra parte se remonta a las primeras pocas de la Medicina. Ej.:Quieres ser mdico hijo mo? Aspiracin es sta, de un alma generosa, de un espritu vido de ciencia. Deseas que los hombres te tengan por un dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto?. Consejos de Asclepio ( 128-56 aC)

Franz Kafka
A Country Doctor. 1919 Escribir prescripciones es fcil, pero llegar a un entendimiento con la gente es difcil.

En consecuencia:
Utilizando terminologa actual decimos que las cualidades que aparecen como propias de un buen mdico, desde los principios de la historia de Occidente seran en especial :
Vocacin de servicio, preparacin y formacin cientca actualizadas, capacidad de escuchar empticamente, de ganarse la conanza de los enfermos, de contenerlos y tranquilizarlos, poseer vocacin docente y ejercerla con los pacientes, los colegas y todos los integrantes del equipo de salud y primordialmente, respetar al paciente.

2-Lo que el paciente espera:

Cuando el paciente concurre a la consulta para prevenir la enfermedad o para preservar la salud espera de su mdico que cumpla con estos objetivos con amabilidad y eciencia, sin promover incertidumbres generadoras de angustia. El enfermo tambin deposita en el mdico expectativas relacionadas con lo que ste representa como gura de autoridad, desde la propia perspectiva del paciente. La valoracin que el paciente hace de su mdico se

La medicina sigue siendo un arte que no puede ser apre-

relaciona directamente con su propia historia personal. Todo ello teido adems por las connotaciones que la

propia cultura aporta.

Los individuos enfermos y sus familias aspiran sobre todas las cosas a que su mdico los cure o a que los conduzca por la senda correcta para lograrlo.

Dicha preocupacin invade la psique y ocupa un lugar central en la vida del enfermo y de su familia. El cmo se respira, si el dolor se har presente, si el cansancio persiste, si continan las nuseas, la inapetencia, la astenia, la hipobulia, la hipertermia, la dicultad para concentrarse, la imposibilidad de hacer proyectos que

Pero puede ocurrir que el paciente pretenda que su mdico tome decisiones que slo a l le competen, o que lo trate como un amigo o, por el contrario, que le obedezca como un empleado. No es raro que las personas enfermas se excedan en sus demandas al mdico. Cuando esto ocurre suelen no tener conciencia de lo inadecuado de su actitud. El mdico es quien debe saber qu hacer con tales exigencias, preverlas, prevenirlas y nalmente resolver el problema que estas exigencias representan una vez que se han expresado. Los malentendidos y las expectativas inadecuadas son generadores de distorsiones en el vnculo, que inevitablemente se traducirn en fallas en el accionar mdico.

no contemplen la minusvala fsica, el estar atento a los horarios de la medicacin, a los tiempos de los controles mdicos peridicos,etc., pasan a formar parte de cada momento de la vida.

Ej.:Una paciente joven fue internada por padecer una neumona luego de haber sido tratada en su domicilio con poco xito.
Presentaba disnea intensa y gran angustia con sensacin de muerte inminente. El cuadro cedi rpidamente con el tratamiento instituido. La oxigenacin mejor su disnea y su angustia cedi al sentirse atendida y con su padecimiento dominado. Se haba sentido extremadamente desamparada en su casa, cuando durante tres largos das la ebre suba y suba y cada vez se ahogaba ms. Al tercer da de su internacin el mdico a cargo, pensando que deseara volver a su casa, le comunic que muy probablemente sera dada de alta al da siguiente. Al escuchar esto, la enferma se angusti terriblemente recordando la falta de aire que haba padecido. El mdico, enojado por la resistencia al alta de la paciente, no poda comprender el por qu de su descompensacin emocional al darle una buena noticia.

Es importante tener en cuenta que:

Para que el proceso comunicacional se instale, debe exlibros virtuales intramed

istir acuerdo expreso o tcito acerca de lo que cada uno espera del otro en el campo donde se despliega esta relacin. Debe dedicarse el tiempo que haga falta para lograr ese acuerdo ya que de esta forma se evitarn dicultades futuras.

Estar enfermo.
El paciente no tiene obligacin de saber qu siente o piensa el mdico y menos an est obligado a comprenderlo. Sin embargo y en oposicin a esto, un aspecto esencial de la tarea del mdico es comprender a su enfermo. Estar enfermo como realidad o saber que es muy posible llegar a estarlo implica percepciones, emociones, pensamientos y conductas diferentes de las del resto de los individuos que no tienen siquiera conciencia de que existe un estado diferente de sentirse sano.

No es posible la instalacin de un vnculo teraputico si no existe la comprensin emptica de la vivencia de enfermedad. (Ver CaptuloV: Aspectos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente )

Tipologas de control
Se reere a las diferentes estrategias que las personas ponen en funcionamiento con la nalidad de sostener una sensacin de dominio de su enfermedad lo cual disminuye la angustia que produce la incertidumbre de estar enfermo.

Tal como plantea Pedro Lan Entralgo:

El mundo de los que han perdido la salud, cambia. La percepcin de malestar, aislamiento y anormalidad se impone desde el mismo momento del despertar. Surge una preocupacin por el funcionamiento corporal que antes apenas era notado.

1-Control personal o individual

Se reere a la sensacin de ser dueo de las propias acciones . La percepcin de control sobre la propia vida incrementa la sensacin de potencia personal. En la situacin de enfermedad plagada de circunstan-

cias y acciones que escapan a la posibilidad de dominio de un individuo, la sensacin de control disminuye la impotencia. El control no necesita ser ejercido en la realidad, basta con que el paciente sienta que es capaz de ejercerlo. Ej. : Un paciente internado en una unidad de transplante de mdula sea tena importantes dicultades con la medicacin por sus vivencias de desconanza intensa y temor a ser daado ( personalidad paranoide ) . Luego del alta tuvo que ser reinternado por complicaciones que surgieron porque no cumpla con la medicacin.Se logr mejorar la situacin cuando se denieron con l, cules de los medicamentos que tomaba podan ser manejados segn su necesidad y con cules deba cumplir rigurosamente la prescripcin mdica. Se le planic un rea en la cual l dominaba la situacin, y as pudo aceptar otras reas donde l no poda ejercer ese dominio. Un ejemplo de ello lo constituyen las tcnicas de relajacin , de control mental, de visualizacin , las gimnasias orientales, las actividades artsticas o manuales, las caminatas, la natacin etc. En el mundo actual las personas suelen creer que la serenidad y el equilibrio emocional pueden ser logrados recurriendo a estas actividades . Algunos van ms lejos y estn convencidos que podrn curarse de sus enfermedades fsicas con alguna de ellas. Las personas que utilizan este estilo de control suelen ser activas, dinmicas, afrontadoras, no dependientes. Necesitan rearmar su autonoma por medio de una actividad que dependa solamente de ellas. El riesgo est representado por la posibilidad de abandonar el tratamiento mdico sustituyndolo por alguna tcnica sin fundamento cientco. Tambin pueden deprimirse cuando no mejoran a pesar de su esfuerzo y dedicacin.

2-Control relacional
Se reere a la percepcin que las personas tienen acerca de cmo se conectan con los otros y su capacidad para modicar las relaciones o inuir en los dems.

II-Control cognitivo :
Son las modalidades que controlan el temor y la angustia mediante mecanismos cognitivos ideatorios tales como ocurre con las tcnicas psicoeducativas que se utilizan en la preparacin para el parto, en la superacin de adicciones, en la preparacin para los transplantes de

Ej : Un paciente en terapia intensiva padeci una situacin de descompensacin que gener gran actividad en el equipo de salud. Cuando se recuper y pudo hablar, su comentario fue : Cmo los hice correr! Su angustia se aliviaba pensando que aun en una situacin de mucho riesgo personal, haba ejercido dominio sobre el equipo tratante.

rgano y durante el proceso de postransplante. Muchas de ellas se sustentan en el hecho de que la anticipacin permite disminuir el impacto que produce toda situacin traumtica. Tambin pueden utilizarse tcnicas distractivas como juegos, lecturas, debates, recurrir a computadoras, televisin, radio, reproductores de msica, etc. que favorecen el mecanismo de supresin ( alejamiento del foco de la conciencia de la situacin estresante).

Los conceptos que plantean los modelos de Thompson y del Locus de control de Rotter pueden ser de utilidad para comprender mejor la relacin mdico-paciente: Son de especial utilidad en las personas ansiosas o angustiadas, fbicas, evitadoras, con tendencia regresiva, dependientes de los dems, ya que ayudan a anticipar los problemas y a armar estrategias de comportamiento para utilizar en el momento de enfrentar la circunstancia que genera temor.

Tipologa de control de Thompson (1981)

Este autor realiz una clasicacin de las diferentes modalidades con las que puede ejercerse el control:

I-Control comportamental :
Consiste en la creencia de una persona acerca de que puede cambiar los acontecimientos o las circunstancias, mediante algn tipo de conducta.

III-Control informativo :
La informacin acerca de lo que est ocurriendo, su comprensin y conocimiento permiten sentir un mayor dominio de la situacin. Es importante tener en cuenta la personalidad del paci-

ente en la evaluacin de la informacin a suministrar. Recordar que el exceso en la informacin puede ser contraproducente y aumentar ms an la angustia en lugar de funcionar como un mecanismo de control de la situacin . Los sujetos racionales, omnipotentes, lgicos, planicadores, ordenados, organizados, funcionan mejor con informacin detallada. Las personas con rasgos fbicos se asustan con el exceso de informacin. Algunos pacientes focalizan su atencin en la informacin, de forma tal que el enfermo se coloca en un papel de mdico de s mismo, compitiendo o colaborando con su mdico, es decir que se favorece la disociacin, alejndolo de su condicin de enfermedad. El paciente acta como si el enfermo fuera otro y no l mismo. La angustia puede disminuir, pero se hace ms dicultoso elaborar la situacin con miras a la aceptacin.

una actitud de evitacin que permite la huida a pocas en las cuales el propio desempeo era ms eciente. Este recurso si bien disminuye la angustia, impide la elaboracin del problema actual, ya que ste queda perdido entre los acontecimientos del pasado. No existe dominio o control de la situacin: lo que ocurre es que el paciente no focaliza su atencin en ella. Las personas utilizan espontneamente estos diversos modos de afrontar su estar enfermo, modos que tambin pueden ser prescriptos por el mdico.
La aplicacin de estas tcnicas sin comprender el complejo universo de lo humano puede implicar riesgos.

Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los pacientes, sus modalidades de afrontamiento y su grado de salud mental. Recordar que para que la indicacin mdica sea seguida por el paciente debe existir un vnculo de conanza y un reconocimiento de la autoridad del mdico, pero adems hay que tomar en consideracin las caractersticas del paciente, en lo que se le proponga o en la forma de proponrselo. Ej.:Thomas Percival Etica Mdica - 1803. Los sentimientos y las emociones de los pacientes, en circunstancias crticas, requieren ser conocidos y ser tenidos en cuenta del mismo modo que los sntomas de sus enfermedades. As el temor extremo con respecto a la venopuncin contraindica su uso en ciertos casos y constituciones. De la misma forma los prejuicios acerca de la enfermedad no deben ser condenados ni controvertidos fuertemente. Porque en aquellos que son silenciados con autoritarismo, dichos temores siguen operando secretamente en la mente, creando miedo, ansiedad y desconanza.

Acerca de la informacin:
Debemos reexionar acerca de que la verdad, tal como
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el mdico la conoce, puede ser txica; si bien es cierto que no se le debe mentir a una persona que ha depositado toda su conanza en su mdico. Habra que considerar si es ticamente correcto que el paciente conozca todo lo que puede sucederle, an lo ms improbable. Tampoco se le debe asegurar a un paciente que no se presentarn complicaciones con la nalidad de tranquilizarlo.

IV-Control retrospectivo :
Conocer de dnde surgi el problema, permite ejercer un mejor dominio de la situacin. Es frecuente observar que luego de un accidente, los individuos necesitan no slo revivir catrticamente el momento traumtico, sino tambin comprender cmo sucedi y cmo podra haberse evitado, ya que este conocimiento permite contrarrestar la sensacin de prdida absoluta del control con riesgo de la propia vida. Este estilo se observa en los razonadores, los lgicos, y tambin cuando existe un cierto grado de omnipotencia.

Locus de control
Esta teora se origin con Rotter J.B. en 1954, y la teora del aprendizaje social. Cuando el individuo cree rmemente que lo que le acontece depende de l mismo se habla de Locus de control interno. Cuando se cree que lo que determina hechos importantes de la vida depende principalmente de circunstancias externas al yo, se habla de Locus de control externo. Ej : Pacientes diabticos, obesos, cardiovasculares: -Si la creencia es que la herencia es la causa de la enfermedad, el enfermo ni siquiera intentar alguna accin

Son parecidos a los del grupo anterior.

Algunas personas, especialmente los ancianos, tienden a relacionar todo lo que les pasa con hechos del pasado.

Esta tendencia a la reminiscencia, es compatible con

que cambie su situacin ya que pensar que es imposible contrariar dicha carga gentica (Locus de control externo). -Si la creencia es que con las dietas y ejercicios superar la enfermedad, pensar que de l mismo y de sus acciones depende su evolucin. (Locus de control interno). El riesgo de la primera posicin reside en que el paciente no adhiera al tratamiento pensando que de todos modos ser intil lo que realice. El de la segunda, la sobrestimacin de las propias capacidades puede generar una tendencia a discontinuar la medicacin o a utilizarla en dosis insucientes. Existen escalas que se utilizan para valorar si el individuo responde al concepto de control interno o externo. En EE.UU. se realizaron importantes investigaciones acerca de este tema, en relacin con situaciones que tienen que ver con la salud tales como dejar de fumar o mostrar menos dependencia respecto de los mdicos. Hay que considerar que favorecer la idea del control interno en situaciones que no dependen del individuo puede generar sentimientos de fracaso e impotencia que agraven un malestar previo. El paciente y la prdida del control Cuando una persona padece una enfermedad grave se enfrenta a la realidad de que no siempre se puede modicar una situacin concreta, pese a todos los esfuerzos que se realicen para lograrlo. Tambin es sabido que, en general, los pacientes mejoran cuando pueden comenzar a tomar decisiones o a realizar actividades que les permitan recuperar su autonoma. La incertidumbre impacta sobre las fantasas omnipotentes con gran intensidad, porque la situacin no slo no responde a los propios deseos, sino que ni siquiera puede predecirse.
La internacin hospitalaria es el lugar de mxima prdida del control de la situacin y de la autonoma .

Si el paciente se percibe a s mismo muy desvalido puede desarrollar un cuadro depresivo reactivo a dicha situacin, es decir un trastorno adaptativo depresivo. Los buenos pacientes son los que obedecen y no discuten, ni las decisiones mdicas ni las indicaciones de la enfermera, pero que al mismo tiempo son activos, ya que los roles muy pasivos generan angustia o impaciencia en el equipo tratante, especialmente en el de enfermera que es el que debe atender las necesidades bsicas. Es importante observar al enfermo y denir aquellas reas en las que conservar su autonoma. Es preferible negociar un cambio en los horarios de las comidas y no ceder a manipulaciones relativas a los frmacos que se administran. Un paciente que se siente escuchado, respetado y menos sometido a la autoridad mdica, es probable que mejore incluso su forma de alimentarse.

Algunos controles son exagerados y revelan el miedo del paciente:

Reprimir la conducta de control no soluciona el problema ya que se acta sobre un efecto cuya causa sigue persistiendo. En este caso el control es un signo. Es necesario que el enfermo pueda hablar de sus temores. Ello producir alivio, en primer lugar, por un efecto catrtico, de descarga. Compartir la angustia, sentirse comprendido, contiene y disminuye el malestar. Los pacientes necesitan creer que el equipo mdico controla la situacin: los mensajes contradictorios, las inseguridades, la desorganizacin generan inseguridad y temor.

Es importante tener en cuenta que:

No se puede hablar de autonoma en la conducta y de toma de decisiones si el paciente carece de la informacin adecuada.

La internacin
Cuando un paciente es internado, sobre todo la primera vez, la situacin se vuelve ms compleja.

La regresin

que experimentan los pacientes, sobre

todo cuando padecen enfermedades serias y/o las internaciones se prolongan, ayuda a que la situacin se sobrelleve con menos angustia, ya que el enfermo, que se vuelve ms dependiente, no aspira al dominio de la situacin y por lo tanto no percibe su propia impotencia. Pero cuando la enfermedad es menos grave o el paciente es menos regresivo, se pueden originar conductas maladaptativas, tales como pacientes excesivamente activos y rebeldes, que no pueden tolerar la prdida del control de las circunstancias por las que atraviesan.

1-El nuevo ambiente : reglas y normas de comportamiento

Cuando un paciente se interna en una institucin hospitalaria, sobre todo la primera vez, todo el contexto es extrao para l, los espacios, las reglas, las numerosas personas con las que deber establecer una relacin teraputica casi inmediata, tambin son extraas a l. Deber aprender en muy poco tiempo las normas que rigen el trato con cada una de las profesiones relacionadas con la salud a lo que se sumarn las caractersticas

personales de cada uno de los profesionales que estarn dedicados a su atencin. En un primer da de internacin el enfermo contactar con no menos de 15 personas: administrativos, ordenanzas, enfermeros, mdicos, tcnicos de laboratorio, radilogos, etc.
Ante todo este contexto, al enfermo internado se le producir inexorablemente una situacin de incertidumbre, de mayor o menor intensidad, consecuencia de enfrentarse a este universo desconocido, que se suma a los temores producidos por el problema que motiv la internacin.

mos. Esta actitud generaba desagrado e incomodidad en el personal que la atenda. Se situaba en un rol pasivo de muy escasa autonoma individual. Suele suceder tambin que muchos enfermos sienten que molestan a la enfermera o al mdico de sala, cuando los llaman para ser atendidos . En otros casos se angustian o se asustan y se vuelven tan demandantes que generan fastidio en el equipo mdico.

3-Familia y acompaantes: aprender a cuidar

Tampoco los familiares entienden muchas veces, por qu es necesaria su permanencia al lado del paciente y actan como verdaderas visitas a las cuales el enfermo, los mdicos y los enfermeros estn obligados a atender y contener.
La mayora de las personas no saben acompaar y cuidar enfermos ni cmo colaborar con el equipo de salud . Tampoco es habitual que se los instruya al respecto, salvo en casos muy especiales, como ocurre en el transplante de rganos, en la preparacin para el parto o en las internaciones de los nios.

Esta situacin puede aliviarse si, desde el principio un miembro del equipo de salud, le explica el funcionamiento general de la sala y si adems cada uno de los miembros del equipo que contacta con el paciente internado se presenta formalmente explicitando su ttulo y la funcin que cumplir. Pero fundamentalmente la presencia ese primer da de su mdico de cabecera, cuando ste existe y sobre todo si l ha sido quien indic la internacin, ser de gran importancia no slo para la contencin emocional del
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enfermo y su familia, sino tambin como un principio ordenador en esta nueva situacin.

2-Autonoma del paciente internado:

El grado de actividad que el paciente debe, puede o est obligado a realizar y el grado de su autonoma es todo un tema que genera inseguridades y por lo general trastorna las relaciones con el equipo de salud. El equipo mdico debe tener claridad al respecto y debe comunicarle al paciente lo que se espera de l. Ej :-Un paciente que fue internado para que se le realizaran estudios diagnsticos, al segundo da de su internacin se visti y se fue a almorzar fuera de la institucin, porque no le gustaba la comida del hospital. En ningn momento pens que su conducta no corresponda a su situacin. Se senta bien, le estaban haciendo estudios y se aburra internado. Por lo tanto ejerci su libertad de decidir y actu autnomamente sin tener en cuenta ninguna de las reglas de la internacin que, por otra parte, desconoca. -En otro caso una paciente internada llamaba a la enfermera para que la higienizara luego de cada evacuacin intestinal, porque durante el momento ms crtico de su enfermedad haba sido atendida con ese grado de dedicacin. Ahora aunque estaba ya cerca del alta, pensaba que ste

Ej : Una joven internada a raz de un importante traumatismo de columna por un accidente de trnsito, reciba los domingos a sus amigos. La mayora de sus visitas eran parejas jvenes con nios pequeos que generaban problemas con otros internados, la enfermera y el mdico de guardia. Los visitantes actuaban como si estuvieran en una esta en su lcito afn de darle energas positivas a la paciente, la cual quedaba extenuada e insomne despus de esta dosis de energas positivas y los lunes no poda trabajar en su programa de rehabilitacin. El problema se solucion orientando y ayudando al esposo a poner lmites. La comprensin del problema por parte de sus amigos orientados por la psicloga de la sala, gener un movimiento de ayuda real y efectiva a la paciente . Instruir al paciente al ingresar en la sala acerca de las normas, las reglas, los horarios de las diferentes tareas, los nombres del personal que lo atender, mejora mucho la comunicacin y previene las dicultades. (Ver Encuadre) Ej.:Un paciente internado para completar el diagnstico a los nes de iniciar tratamiento quimioterpico por un cncer de difcil estadicacin, se sorprenda y sobre-

era el modo de atencin que se prodigaba a los enfer-

saltaba con la cantidad de estudios que se le realizaban y tambin con los horarios de los mismos (Resonancia Nuclear Magntica nocturna, extracciones para hemocultivos, etc.). La esposa haba desarrollado la idea de que como se trataba de una institucin conocida por sus investigaciones, a su esposo lo estaban tomando como un sujeto de experimentacin. No se atreva a oponerse para no asustarlo pero se indignaba y molestaba por todo y al mismo tiempo tena conductas de extrema exigencia lo que generaba malestar en el equipo tratante. Cuando se comprendi el problema y una vez que se descartaron las ideas paranoides, todo se resolvi mediante una larga conversacin entre el mdico a cargo del paciente, la esposa y los hijos de ste, donde se aclararon todas las dudas.

Tambin el enfermo puede mostrar miedo al alta pues teme alejarse de la proteccin que le brinda el hecho de estar internado y le cuesta pasar de un rol de gran pasividad a uno de actividad y autonoma mayores.

Responsabilidad : Conceptos Conflictos.

Ejercer los propios derechos implica tcitamente asumir las responsabilidades correspondientes.

Si bien hoy en da est claro que los enfermos deben decidir acerca de los tratamientos que sus mdicos les proponen, lo que los hace tambin ms responsables del xito o fracaso de dichos tratamientos, en la prctica mdica cotidiana la aplicacin de estos conceptos ticos se vuelve dicultosa por diversas razones.

4-El alta de la internacin:

Los pacientes con enfermedades crnicas y sus familiares aprenden con el tiempo, pero en el caso de las enfermedades agudas donde el alta suele darse rpidamente, la adaptacin es mucho ms trabajosa. Por otra parte, las internaciones suelen ser cada vez ms breves lo que diculta la organizacin de un plan de alta gradual.
En la generalidad de los casos las personas internadas desean volver a su casa y a su vida habitual. Sin embargo luego de una prolongada internacin o en las enfermedades crnicas o cuando se trata de pacientes terminales, el alta exige necesariamente una buena preparacin tanto del paciente como de la familia.

1-Aspectos dependientes de la organizacin social:

Las distintas organizaciones que actan como prestadoras de salud en nuestro pas y en el mundo disponen de muy diversos recursos. Algunas los tienen en abundancia mientras otras padecen de la mayor precariedad: un nmero siempre insuciente de mdicos y enfermeras, con una enorme cantidad de consultas ambulatorias y de pacientes internados que supera toda posibilidad de una atencin adecuada. En estos casos, es difcil que el enfermo pueda ejercer sus derechos. El mdico sobrecargado tampoco puede ejercer los suyos.

Hay que ayudar a la familia a recrear el espacio que ocupaba el enfermo antes de la internacin y que poco a poco se fue esfumando invadido por el resto de los miembros del grupo familiar que comenzaron a vivir reemplazando sus funciones y/o su presencia. Ello se lograr conversando para aclarar primero la dicultad y luego orientando a la familia acerca de cmo debe proceder. En muchos casos tambin ser necesario solicitar el apoyo del trabajador social o del psiquiatra o psiclogo de enlace . En los casos en los que el paciente requiere de cuidados especiales, se generan an mayores dicultades que se suelen traducir por una maniesta resistencia al alta por parte de la familia que teme no poder realizar con la misma habilidad y eciencia estos cuidados.

2-Aspectos que dependen del sistema de salud:

Cuando los pacientes son internados, a menos que exista un mdico de cabecera y ste tenga una actitud de compromiso activo concurriendo a visitar a su paciente y a reunirse con los mdicos a cargo de la internacin, las decisiones las toman profesionales que no tienen un conocimiento personal previo del enfermo y por lo tanto el vnculo establecido con l es precario y poco evolucionado.

3-Aspectos que dependen de la informacin de los pacientes:

Tambin sucede que los pacientes no tienen los conocimientos tcnicos que les permitiran decidir cientcamente y con fundamento, lo ms conveniente para ellos.

Esto trae aparejado, con ms frecuencia de lo que se

cree, solicitar conductas mdicas tcnicamente inadecuadas, que involucran un riesgo mayor o que no tienen posibilidad de ser ejecutadas, tales como pedidos de anestesia general para pequeas intervenciones quirrgicas o negativas a aceptar dicho procedimiento cuando es el nico posible o pedidos de no ser sometidos a prcticas invasivas, sin saber muy bien de lo que se habla.

paciente no de lo que el mdico dijo. Las explicaciones deben ser realizadas en un lenguaje claro y conciso, adaptando la informacin al nivel de instruccin y a la capacidad de comprensin de cada enfermo. Los vocablos tcnicos confunden, las personas muchas veces no se atreven a manifestar que no entendieron. Adems, las personas se deenden de las malas noticias con estrategias defensivas inconcientes que atenan el impacto de lo que se informa, tal como ocurre con la negacin.

4-Aspectos que dependen de la desinformacin

Por otra parte la extraordinaria informacin acerca de frmacos, tcnicas y procedimientos mdicos en los medios de comunicacin masiva, muchas veces como publicidad encubierta, otras con tergiversaciones orientadas a lograr impacto social y por consiguiente mayor nmero de usuarios del medio de que se trate, tambin inuyen en este tema.

Cuando se tuviera la conviccin o la sospecha de la existencia de fallas en la cognicin o de trastornos psiquitricos que alteren la misma, corresponde consultar con algn miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y con el servicio de Psiquiatra de la institucin.

No obstante, hay que aceptar que muchas personas deciden sin llegar a entender demasiado bien la situacin, mientras que otros no quieren decidir y desean que su

Ej : -Una paciente, cuyo esposo que haba padecido previamente dos infartos y que nalmente falleci en su casa mientras dorma a causa de un infarto masivo, pens
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mdico lo haga por ellos. Tambin es cierto que a algunos mdicos habituados a tomar decisiones sin pedir nunca la opinin de sus pacientes, les cuesta aceptar este derecho que los pacientes tienen y encuentran difcil y engorroso tener que dar explicaciones. Otro tema de importancia se reere al hecho de que no siempre existe acuerdo entre lo que piensan el mdico y su paciente acerca de las responsabilidades sobre el enfermar y el sanar.

que quera morir como l, cuando le tocara, porque le pareca que esa forma era la ideal. La solicitud que le hizo a su mdico tratante fue que, si padeca un infarto, no la internaran en la unidad coronaria, ni le realizaran ningn tratamiento agresivo porque supona que de esa manera iba a morir como su esposo. -A un paciente enfermo de cncer se le propuso tratamiento quimioterpico. El enfermo se neg a realizarlo a pesar de todas las explicaciones de su mdico tratante. Tampoco acept la consulta Psicooncolgica. Pensaba que la quimioterapia es un veneno peor que el cncer. Luego de un ao volvi a la consulta, despus de haber realizado numerosos tratamientos alternativos que no dieron resultado porque la enfermedad sigui evolucionando. Vena a pedirle a su mdico que le realizara el tratamiento quimioterpico que, ya en este estadio de su enfermedad, no estaba indicado realizar.

1-La responsabilidad del enfermar es del paciente:

Algunas personas piensan que las enfermedades son consecuencia y responsabilidad de los hbitos inadecuados quienes las padecen y que por lo tanto su curacin depende exclusivamente de la voluntad de corregir dichos hbitos. As suelen pensarse la obesidad, las adicciones, el SIDA.
El mdico que sustente esta idea ofrecer su saber cientco con poco compromiso personal y el paciente que comparta esta posicin evitar la consulta pensando que en realidad, nadie puede ayudarlo.

2-La responsabilidad de recuperar la salud es del paciente:

En otros casos, como el cncer, la hipertensin, las enfermedades coronarias, los reumatismos, se puede sustentar la idea de que la forma de control y afrontamiento de la enfermedad depende de la fuerza para luchar por la salud y de los deseos de mejorar de los enfermos.

Para que un paciente pueda ejercer su derecho de tomar decisiones, es necesario tener en cuenta algunos aspectos, que merecn reexin :
No es suciente brindar la informacin tcnicamente apropiada.

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El efecto que se producir depende de lo que entendi el

A veces sucede que cuando el paciente no cumple con lo que se espera de l, el mdico se siente frustrado y tiende a tomar cierta distancia. Esto produce en el paciente un sentimiento de desvalorizacin y disminucin de la autoestima.

Un enfermo puede optar por ponerse en manos de su mdico, lo cual en ltima instancia es una decisin, su decisin. El riesgo de esta delegacin sera que se conjugaran estados regresivos que puede producir la enfermedad, sobre todo si es grave, con caractersticas de dependencia de la personalidad de algunos pacientes. Esto sumado a la presencia de una sobrevaloracin y omnipotencia exageradas por parte del mdico tratante producira una importante distorsin vincular, pues la dupla mdicopaciente pasara a funcionar con un modelo relacional autoritario del tipo dominador-sometido.

3-La responsabilidad de la curacin es de otro:

Tambin existen las personas que cuando enferman depositan la responsabilidad de su curacin por completo en otro, habitualmente su mdico. Pero tambin puede ser un tratamiento milagroso, un santo, un amuleto, un medicamento, un manosanta, un curandero, etc.

En este caso, las decisiones tomadas por el paciente seran seudodecisiones que tenderan ms a perpetuar Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre la enfermedad y la salud, los tratamientos, el derecho a decidir tanto del paciente como del mdico, implican necesariamente que el profesional pueda aceptar y reconocer sin enojo, las diferencias de opinin de su paciente o las de sus familiares, es decir que est en condiciones de aceptar en los otros un pensamiento distinto del propio. Sobre esta base siempre se podr encontrar la forma de negociar y acordar para que el proceso teraputico pueda iniciarse con las divergencias superadas o bien el mdico podr decidir que no est en condiciones de ofrecerle al paciente la atencin que corresponde y derivarloa entonces a un colega que ocupe el lugar que l reconoce no poder ocupar. Algunos pacientes son obedientes y siguen un tratamiento porque temen represalias de distinto tipo, desde que la enfermera o el mdico a cargo se fastidien y no acudan rpido ante un llamado urgente, hasta la prdida de la estima de su mdico, pasando por el concepto de que discutirle al mdico una indicacin es una falta de respeto que lo ofendera. A veces, los pacientes actan frente a la gura de autoridad que el mdico representa, segn un modelo infantil, como nios temerosos de enojar a sus padres. Esto puede amplicarse cuando se padecen enfermedades graves o en las internaciones prolongadas. Recordar: El que padece la enfermedad es un verdadero experto en cuanto a los malestares y al sufrimiento que sta le produce. Es conveniente escucharlo respetuosa y empticamente. En la medicina actual el paciente tiene derecho a decidir sobre s mismo, pero no estn obligado a hacerlo. Solo as se podr traducir con precisin a la terminologa mdica dicho sufrimiento para poder comprender desde el mundo de la medicina, qu le pasa al enfermo. la pasividad y la dependencia que a constituir un ejercicio de la libertad de decidir.

2-Decisin con poca conviccin:

Cuando el paciente acuerda seguir una indicacin o un tratamiento, pero no est autnticamente convencido de que es el mejor, suelen aparecer transgresiones u olvidos involuntarios de las indicaciones, exacerbacin de los efectos secundarios de los frmacos o una percepcin exagerada de estos efectos e, incluso, sntomas compatibles con efectos placebo negativos, lo que nalmente podra hacer fracasar la teraputica.

Autoridad versus autoritarismo

Planteamos que la relacin mdico paciente es asimtrica porque si bien ambos, mdico y paciente son individuos que se rigen por el principio de la equidad, sus funciones y roles aunque son complementarios, no son los mismos: uno es quien padece la enfermedad y desea curarse o bien quien estando sano quiere evitar padecerla, mientras el otro es el que ha aprendido a implementar los recursos para satisfacer dichos deseos. El mdico tiene autoridad sobre su materia.
La autoridad no habilita a ejercer un derecho, por otra parte inexistente, de someter al otro a las decisiones mdicas, aunque stas sean tomadas en nombre del mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano.

1-Cuando la decisin es no decidir:

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Cuando el mdico no toma en consideracin al paciente: En la prctica diaria no es raro que el mdico descalique al paciente cuando lo que siente no es lo que debera sentir, cuando no responde al tratamiento prescripto, cuando desde la ptica del mdico el paciente exagera el dolor, cuando desde la misma ptica no aguanta ninguna molestia, etc. Algunos mdicos sienten que tener en cuenta las quejas de sus pacientes es ceder a sus manejos . As, que no modican la medicacin indicada si estn convencidos de que las molestias del enfermo se deben a sugestin, somatizacin o histeria. Las molestias o quejas del paciente son sntomas que tienen algn signicado que es preciso develar. Tener en cuenta lo que el enfermo dice, implica no descalicarlo y respetarlo como persona.
Si la relacin mdico-paciente es vivida como un campo donde se juega el dominio sobre el otro, donde el binomio menester-amor ( Lan EntralgoModelos), se transforma en una lucha sometedorsometido, el buen resultado ser lograr que la queja libros virtuales intramed se acalle, aunque el problema no se haya resuelto.

Las reglas que conciernen a la puntualidad tanto del paciente como del mdico. La forma de comunicarse en las urgencias, los feriados o los nes de semana si fuese necesario. La modalidad de atencin durante el perodo de las vacaciones. El encuadre ha de ser estable y si por alguna razn justicada debiera ser modicado, se le debe comunicar al paciente dicho cambio a n de darle la oportunidad de aceptarlo o rechazarlo e incluso, cuando fuera posible, de permitirle participar en la modicacin . Las normas y las reglas que rigen el encuentro entre el mdico y el paciente, sirven como marco a la relacin y funcionarn como una referencia concreta del estilo relacional que el mdico propone.

Encuadre en las instituciones:

En los tratamientos que se realizan en instituciones, ocurren cambios con respecto a los asuetos, vacaciones, lugar en donde se atiende, etc., cuya imprevisibilidad puede ser tambin incorporada al encuadre como tal, acordando con el paciente cul ser el proceder aante alguna circunstancia sorpresiva o no prevista.

Pacientes ambulatorios:
Hay que considerar que las situaciones que se presentan en medicina son tan variadas y diferentes como lo son los individuos mismos. Habr circunstancias en las cuales el polo dominante lo ejercer el mdico y otras en que dicho polo ser ejercido por el paciente y/o su familia. Es importante recordar que dirigir en una situacin determinada, no implica la desvalorizacin del otro como interlocutor, cuando dicha direccin se ejerce sin sometimiento ni descalicacin del otro como persona. Cuando los pacientes son ambulatorios, los acuerdos y negociaciones que van congurando la modalidad comunicacional de la relacin, se irn gestando con el transcurrir del tiempo aunque es conveniente que las condiciomes de la consulta sean claras desde el primer momento.

Pacientes internados:
Con los pacientes internados las normas que rigen la relacin estn pautadas por la institucin y su modicacin est menos sujeta a la voluntad de los individuos, sean stos pacientes o miembros del equipo de salud.

Encuadre
Es un concepto del psicoanlisis que puede traspolarse a otro tipo de actividad teraputica si consideramos, siguiendo a Blejer, que el encuadre est constituido por todo aquello que no cambia en una relacin teraputica.
En la relacin mdico-paciente el encuadre est constituido por las condiciones que son pactadas entre el paciente y el mdico al inicio de la primera consulta y comprende todas las reglas y normas dentro de las cuales se va a desarrollar la relacin .

Cambios del encuadre:

El paciente podr aceptar el encuadre o gestionar cambios segn las particularidades del problema que lo aqueja .

Cuando se padecen enfermedades serias, se realizan tratamientos y estudios que implican un alto grado de disponibilidad, no solo emocional sino material, que insumen mucho tiempo con horarios que no pueden ser adaptados a cada individuo particular por razones de organizacin, puede ocurrir que el paciente se vea obligado a suspender consultas, cambiar turnos, etc. Algunos tratamientos se realizan con internacin de varios das y no es infrecuente la necesidad de aisla-

Comprende el horario y los das de atencin.

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miento como ocurre con las neutropenias durante la quimioterapia oncolgica. Esto implica que en el encuadre deban contemplarse todas estas circunstancias que en la prctica signican, poder cambiar hora y/o das de consulta, concurrir a ver al paciente durante la internacin y sobre todo haber establecido un sistema de comunicacin que permita tanto al paciente como a sus familiares ubicar al mdico fuera de los horarios habituales, en caso de necesidad y/o urgencia.

De todas formas, en estos casos, si la angustia se atena o desaparece por la utilizacin de psicofrmacos y /o contencin psicolgica, el sntoma, es decir, la transgresin, desaparece.

2-Ser el favorito
Algunos pacientes sienten la necesidad de ser atendido siempre de un modo preferencial, de ser centro de inters, etc.:

Estos pacientes siempre estn solicitando excepciones en

El mdico puede permitir comportamientos especiales siempre que tenga clara conciencia de por qu lo hace.

el horario, los turnos, etc. Son los que llaman en horarios inoportunos al mdico por problemas que podran haber esperado.

Ej : Un paciente fue internado en Clnica Mdica para un estudio diagnstico por sntomatologa compatible con cncer de colon. Fumador de 60 cigarrillos por da, al segundo da comenz a padecer angustia, desasosiego e insomnio que se interpretaron como un sindrome de abstinencia tabquica. El mdico de cabecera le indic medicacin ansioltica y adems lo autoriz a realizar cuatro salidas de la sala por da para fumar en la cafetera del hospital, ya que estaba prohibido hacerlo en la internacin.

Se ingenian para conseguir el telfono particular del mdico y lo llaman muy temprano a la maana antes de que el doctor se vaya al hospital o el domingo a la noche porque siempre lo encuentro o al medioda a esa hora lo localizo porque al Dr. le gusta almorzar en la casa. Este tipo de situaciones son difciles de manejar ya que, cediendo a los requerimientos de estos pacientes, se fortalece su estilo de comportamiento y, al hacerles observaciones, se ofenden con gran facilidad y se sienten desatendidos.

3-Imposibilidad de esperar:

Transgresin del encuadre :

El hecho de haber pactado las normas y reglas que regirn los encuentros entre el mdico y el paciente, o las rutinas durante la internacin, permite observar el no cumplimiento de dicho pacto por parte de algunos pacientes.
Cuando un enfermo o sus familiares transgreden el encuadre, esto debe ser tomado como un signo psicosemiolgico cuyo signicado es conveniente investigar. Se trata de pacientes que no pueden tolerar no ser atendidos de inmediato independientemente de la gravedad del problema que los aqueje.

Se trata de personas inmaduras, con poca tolerancia a la frustracin, que generalmente pretenden mejorar de sus dolencias con rapidez y que llaman permanentemente a sus mdicos cuando esto no ocurre. Generalmente suelen ser pacientes agradecidos que reconocen su ansiedad y saben que este rasgo puede ser molesto para a los otros.Cuando es as, y tienen conciencia de su estilo de comportamiento, aceptan sin sentirse mal las observaciones de su mdico.

1-Angustia:
La angustia es la causa ms frecuente . Los pacientes llegan mucho antes al consultorio o llaman reiteradamente por telfono a su mdico, porque necesitan la contencin que les brinda la comunicacin con l. Tambin se pueden confundir y concurrir a ver a su mdico en un da y hora que no eran los convenidos, debido a la desorganizacin que les produce el trastorno emocional que padecen. En estos casos, podramos considerar que no se trata de una transgresin verdadera, sino ms bien de un encuadre que no tuvo en cuenta la gravedad de la angustia del enfermo y al cual el paciente no poda ajustarse.

4-El encuadre como imposicin autoritaria

La imposibilidad de respetar normas puede deberse a que stas se viven como imposiciones, no como acuerdos entre partes.

Estos pacientes tampoco pueden esperar como en el caso anterior, pero para ellos el tema no es la ansiedad que despierta la no satisfaccin inmediata de la necesidad o del deseo, sino ms bien el percibir las reglas como imposiciones que tienen como objetivo el sometimiento, cuando ellos mismos desean ser los dominadores.

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Se inicia as una verdadera lucha por el poder, que se traduce en una serie de conductas que los mdicos, las enfermeras y las secretarias viven con desagrado por lo inadecuadas . Estos pacientes se adelantan a los turnos de los otros, tratan siempre de obtener alguna ventaja, no concurren a la consulta y se excusan en la ineciencia del personal administrativo, evitando el hacerse responsables.
Este tipo de paciente sigue con dicultad las indicaciones mdicas.

Una forma de prevenir los malentendidos consiste en estar atento a la utilizacin que se hace de las palabras tcnicas y al signicado que algunas de ellas tienen para la poblacin general. Es importante que los pacientes tengan oportunidad de preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien. Se debe tener presente que a todo lo que sucede en el marco de la relacin, especialmente durante la internacin, se le suelen atribuir signicados propios generalmente amenazadores, debido sobre todo a la incertidumbre de la situacin. A veces lo que se dice en broma puede ser tomado en

Es importante tener en cuenta que para poder evaluar las transgresiones del paciente, el mdico no debe ser transgresor . El encuadre que se le propone a los pacientes debe poder ser cumplido por el mdico. Ej: Una joven de 25 aos fue internada en un hospital pblico para realizar el segundo tiempo de una ciruga traumatolgica.
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serio y otras veces exclamaciones o gestos pueden resultar atemorizantes. Ej : 1-Un paciente se angusti al punto que requiri consulta psiquitrica cuando su mdico onclogo le inform que tena metstasis en hgado de su cncer de colon. El mdico no entenda por qu el paciente se haba descompensado emocionalmente cuando desde el principio l saba que tena invasin peritoneal y ganglionar. El paciente se asust ante el hecho de tener el hgado tomado que para l era sinnimo de incurabilidad. No le haba dado esa trascendencia al diagnstico inicial. 2- Una paciente se negaba a las venopunciones, porque en una extraccin anterior la enfermera haba exclamado se revent la vena!. La enferma interpret literalmente lo que escuch.

Se la intern aunque no haba turnos de quirfano disponibles para que no perdiera la cama. Diez das despus todava no haba podido ser operada por problemas de tipo administrativo. La paciente que se senta saludable y estaba internada por razones ajenas a una situacin mdica, decidi salir a pasear un n de semana. El lunes siguiente el jefe de la sala, indignado por su comportamiento la amenaz con expulsarla del hospital si tal situacin volva a repetirse, pretendiendo sancionarla por la transgresin de las reglas, cuando su internacin por razones no mdicas era una transgresin en s misma.

II-La relacin entre colegas.

La complejidad de la medicina moderna exige trabajo en equipo y frecuentes interconsultas.
La falta de armona y tolerancia entre los miembros del equipo de salud, adems de perjudicar el funcionamiento del propio equipo y a sus integrantes individualmente, genera angustias e incertidumbre en los pacientes cuando ellos perciben estas tensiones, lo que no es de extraar, debido sobre todo a la intensa observacin que realizan de los gestos, actitudes

Significados no compartidos
Los signicados no compartidos sin que las partes hayan registrado ese disenso producen serias fallas comunicacionales.

Muchas palabras mdicas se han vulgarizado merced a los programas de divulgacin sobre medicina y psicologa, que se transmiten por los medios de comunicacin masiva .
Es habitual que las personas utilicen terminologa mdica con signicados propios.

y hasta de los tonos de voz de quienes los atienden.

El control en los miembros del equipo de salud

Tradicionalmente la medicina y los mdicos se manejaron con un estricto sistema de organizacin jerrquica clara-

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mente establecida. El control no se comparta ni se ceda a nadie.

que necesita = Rel. paralela. Ej.:Situacin 2 . El control como afrontamiento Una estudiante de medicina durante la recorrida de sala

Pero en la actualidad, esto est cambiando porque se tiene ms conciencia de la necesidad de respetar los derechos de los pacientes y de trabajar en equipo. La difusin del benecio que brindan algunas tcnicas en las que el paciente es ms participativo, como los grupos de autoayuda y la incorporacin de conceptos holsticos e integradores han logrado que el paradigma biopsicosocial vaya siendo cada vez ms aceptado . Es cierto que, tambin inuyen el aumento de los juicios de mala praxis mdica, que el gerenciamiento de la salud ha vuelto el problema ms complejo y que hoy en da existen proveedores, administradores, clientes, pacientes... Las interacciones en la actualidad son ms complicadas y obligan a negociaciones permanentes. Tambin se han incrementado los conictos.
No es posible ejercer la medicina actual si no es en equipo, y es imposible trabajar en equipo con esquemas rgidos de control .

que realiz junto a un equipo de mdicos presenci la curacin de la escara de un paciente terminal. Este hecho le caus un profundo impacto, ya que era la primera vez que presenciaba una curacin de ese tipo. Cuando se reunieron para discutir el caso, la alumna les pregunt a los mdicos del equipo si cuando curaban a la paciente pensaban en ella como persona o solamente vean el agujero de la escara. Respuestas : Mdico 1 : en realidad pensar que el enfermo es una persona que necesita mi ayuda, me permite realizar estas tcnicas. Mdico 2 : yo pienso en la escara, por ejemplo estoy atento a si existe la granulacin. Mdico 3 : si pensara en la persona no podra ni empezar a curarla. Signicado de las respuestas : Mdico1- Racionalizacin altruista : si le hago dao es por su bien. Mdico2-Objetivacin cientca: el mdico se concentra en la observacin semiolgica de la escara, disociando el hecho de que est en el cuerpo de una persona.La objetivacin suprime la co-vivenciacin emptica que como veremos, es un proceso relacionado con la identicacin.(Ver Empata en aspectos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente). Produce como efecto una disociacin operativa Mdico 3-Este mdico utiliza como mecanismo la supresin, es decir que se propone no pensar en la persona porque teme que si no lo hiciera as , no podra accionar como mdico. Estas respuestas evidencian los mecanismos de afrontamiento que cada uno utiliza para conservar la serenidad suciente como para poder realizar su tarea.
Son estrategias de afrontamiento destinadas a sostener una disociacin operativa til que posibilite la mejor realizacin del acto teraputico.

Hay que tener conciencia de que colaborar signica que el individuo pierde el control de la situacin y que dicho control pasa a ser compartido. Ej: Situacin 1 . Control relacional Mdico a la enfermera : - Por favor, alcnceme la historia del paciente de la cama 303 Respuesta de la Enfermera al mdico: 1-Ahora no puedo porque estoy haciendo una medicacin. 2-Enseguida la traigo. (Abandona lo que est haciendo) 3-No puedo porque estoy haciendo una medicacin urgente pero la historia la encontrar sobre la mesada. Interpretacin del ejemplo : 1-Relacin dnde ambos arman el dominio. Nadie se subordina al otro = Rel. simtrica. 2-La enfermera acepta el dominio del mdico = Rel. complementaria. 3-La enfermera mantiene el control sobre su rea y decide la prioridad de lo que se le demanda, pero le brinda la informacin al mdico para que obtenga lo

El control en estos casos es cognitivo. Ej.:Situacin 3 : El control omnipotente Un paciente varn de 40 aos, con un trastorno narcisista de la personalidad fue internado para recibir quimioterapia .

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Se senta bien. Estaba animado y tranquilo.Tena absoluta seguridad en su curacin y se senta fuerte . Pensaba que l poda manejar perfectamente el problema. Antes del alta comenz a padecer ebre a raz de una infeccin como consecuencia de una intensa neutropenia. Toda su fortaleza y seguridad se desmoron. Se tapaba hasta la cabeza con la sbana, dej de alimentarse, de escuchar radio, de ver televisin. Se senta morir y deseaba morirse. No poda tolerar que la enfermedad hubiera escapado a su control. Su habitual omnipotencia se haba transformado en impotencia. En cuanto la ebre cedi, el enfermo recuper instantneamente su seguridad. Luego del alta fue muy difcil manejar la medicacin ya que le resultaba imposible cumplir ningn horario, ni los de las consultas de control ni los de toma de los medicamentos. No poda obligarse a s mismo a cumplir con normas
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cobra su precio en trminos de agotamiento psquico y fsico del profesional. Todo esto constituye el estrs propio de la tarea de los trabajadores de la salud. Pero adems existen situaciones en el trabajo cotidiano que perturban la comunicacin y el rendimiento profesional, tales como:

2-Las dicultades en el ejercicio del rol .

Se relacionan con el hecho de que con cierta frecuencia algunas tareas sean desempeadas por profesionales que carecen de la preparacin y/o de la experiencia necesarias. Por ejemplo, supervisores y coordinadores con poca capacidad de organizacin y/o escaso dominio de la dinmica de grupos, profesionales de poca experiencia a cargo de decisiones que los exceden, etc.

3-La sobrecarga en la tarea.

Gran parte de las actividades que se realizan en las instituciones no corresponden a la funcin propiamente dicha, sino que suplen carencias de dichas instituciones. El tiempo que insume conseguir los resultados de los anlisis o preparar un alta sin un servicio social suciente, o con escaso personal administrativo. Trabajar en exceso y presionados porque hay siempre

y compromisos ni siquiera cuando su salud y su vida estaban en juego.

El estrs del profesional de la salud

1-Estrs propio del rol:
La atencin de personas enfermas genera por s misma estrs, tanto en los tratamientos ambulatorios como en la internacin. Algunas especialidades y tareas son particularmente estresantes, la oncologa, la ciruga, la infectologa sobre todo desde el advenimiento del SIDA, las unidades de terapia intensiva, especialmente las peditricas y las neonatolgicas, as como tambin las unidades coronarias y las de transplante de rganos y de mdula sea, la psiquiatra sobre todo en el rea de pacientes severamente perturbados, los servicios de emergencia, las unidades de dilisis, etc.
La tarea mdica exige resolver costantemente problemas, la mayora de las veces con suma rapidez y en muy poco tiempo. Las decisiones que el mdico propone generan casi siempre cambios en la vida de los pacientes y de sus familias, lo que signica una gran responsabilidad.

menos personal del que se necesita, con una gama reducida de medicamentos disponibles para ser utilizados, con sistemas de comunicacin obsoletos, pocas lneas de telfono, ascensores que no funcionan y tardan en repararse, falta de camillas, de sillas de ruedas, etc.

4-Sntomas del estrs crnico:

Si al estrs propio de la actividad se le aaden dicultades en el desempeo del rol y adems existe sobrecarga de las tareas y si estas circunstancias persisten en el tiempo, puede aparecer sintomatologa propia de las situaciones de estrs crnico tales como, tensin, cansancio fcil, irritabilidad, insomnio, desmotivacin hacia la tarea, poca tolerancia para las frustraciones y disminucin de las capacidades yoicas afectivas e intelectuales, lo que si bien eventualmente podra desembocar en la instalacin de un verdadero sindrome de burnout , inevitablemente producir serias dicultades en la relacin entre los colegas y por ltimo con los pacientes y sus familiares. En esta situacin se movilizan defensas ms primitivas como la omnipotencia, negacin, idealizacin, disociacin, proyeccin, como un intento de afrontar y superar las situaciones estresantes.

El estar en permanente contacto con las entidades que

Resulta muy difcil sostener una distancia operativa til en estas condiciones.

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constituyen los grandes miedos de la humanidad tales como la enfermedad , la locura y la muerte , tambin se

La evitacin puede generar olvidos, por ejemplo de pedidos de frmacos y omisiones como el no registro de datos importantes en la historia clnica, o en el libro de indicaciones para enfermera. Las identicaciones excesivas pueden perturbar la organizacin y ejecucin de estudios cruentos, la disociacin muy exagerada diculta la empata y puede promover la realizacin de estudios innecesarios, porque objetiva al enfermo que se transforma en un medio para aprender. Ej : Omnipotencia : Yo puedo. Se trata del miembro del equipo de salud que siempre est dispuesto a quedarse cuando nadie puede hacerlo y que siempre disculpa al que no le toma la guardia . Negacin : Me siento perfecto Cuando es maniesto el cansancio. No lo registra concientemente. Idealizacin : Ud. llmeme que yo siempre le contestar Algunos mdicos sienten que su disponibilidad debe ser incondicional y adems de tener esta conviccin idealizada de la tarea, se la transmiten a sus pacientes. Disociacin : se trata del mdico desafectivizado como un recurso destinado a disminuir el agotamiento emocional que produce el contacto emptico si no se sabe modular y tomar distancia. Proyeccin : Mis compaeros se molestan cuando llego tarde porque son muy obse.

le fueron tiles en otras oportunidades: se exacerbar su omnipotencia y autoidealizacin y se sentir o muy superior al resto del equipo mdico o bien superado por la situacin y tender a pensar que no sirve para la tarea con lo cual se incrementar su estrs.

Multidisciplina-Interdisciplina:
Tambin hay que tener en cuenta que los miembros del equipo de salud provienen de distintas disciplinas que, por lo general, se estudian en su mayor parte aisladas las unas de las otras . Durante las respectivas carreras si bien se enuncia la multidisciplina, no se propone un anlisis profundo sta acompaado de la correspondiente prctica, salvo en algunas pocas escuelas mdicas. Los estudiantes de Medicina, por ejemplo, tienen poca claridad y una idea muy limitada acerca del rol que cumple la enfermera, los trabajadores sociales, los kinesilogos, los nutricionistas, los psiclogos, los bioqumicos, etc... Cuando se forma el equipo de salud, que es multidisciplinario por denicin, la integracin interdisciplinaria resulta difcil de lograrse y cada miembro tiende a funcionar aisladamente centrado en la perspectiva de su propia disciplina. Entre los enfermeros y los mdicos de los servicios de internacin, a pesar de que trabajan a la par, suele haber muy poca interaccin. Muy rara vez los enfermeros asisten a los ateneos clnicos. Los malos entendidos acerca de las obligaciones y activi-

Dificultades con los otros miembros del equipo de salud.

Los mecanismos defensivos mencionados anteriormente, sobre todo las identicaciones exageradas, pueden generar alianzas no concientes con uno o varios miembros del equipo asistencial contra uno o varios otros, del mismo modo que los mecanismos proyectivos pueden funcionar para que lo bueno quede depositado en algn miembro y lo agresivo y hostil en otro. Interconsulta: Algunas actividades como las interconsultas generan situaciones especiales, ya que un especialista en un rea est entrenado para manejarse con eciencia en su campo y cuando realiza una interconsulta de un paciente internado, sobre todo si el caso es complejo, se puede encontrar con situaciones cuya dinmica no le es habitual . Si el interconsultor es vulnerable porque est estresado o simplemente muy cansado, probablemente funcionar de manera estereotipada, es decir segn esquemas que

dades propios de cada profesin generan conictos. En la medicina moderna surgen nuevas funciones a desempear por las/los enfermeros o las/los trabajadores sociales que pueden generar confusin y conictos de competencia, del mismo modo que diversas especialidades mdicas se disputan ciertas patologas. Esta falta de denicin clara de las pertinencias e incumbencias suele ser conictiva. Indudablemente algunas de las dicultades enumeradas se resolveran ms fcilmente si los profesionales ya desde estudiantes, interactuaran compartiendo algunas materias o algunas clases de las carreras, realizando seminarios o grupos de estudio multidisciplinarios en los que la interdisciplina pudiera ser practicada primero para ser teorizada despus.

III-Relaciones del Paciente con su Familia.

La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la familia y determina cambios en su funcionamiento por

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el reacomodamiento de roles y funciones, en un intento de lograr adaptarse a la nueva situacin.

de comunicacin muy cerrado, donde no se comparten los temores, si tal estilo est originando sufrimiento psquico o si el mdico piensa que lo puede llegar a producir en el futuro.

Puede haber alteraciones en las metas del grupo o en las metas individuales, cambios en los roles, en los modelos de comunicacin , en el estilo de vida familiar. Puede haber tambin dicultades para adaptarse a la nueva situacin.

Apoyo Familiar y Social

Nunca se dud acerca de la importancia de la familia en los nios y los adolescentes sanos y tambin en los enfermos. El concepto se ha extendido y actualmente, ya no quedan dudas acerca de la importancia que tiene la familia, o quien cumpla con el rol de tal, como soporte de las personas que padecen enfermedades graves.

Roles familiares.
Segn la posicin del miembro enfermo la disrupcin de la enfermedad variar. No es lo mismo que la persona afectada sea una madre joven con hijos pequeos, el padre cuando es nico sostn econmico de la familia, un hijo adolescente o un abuelo.
Del mismo modo, las enfermedades agudas producen ms impacto y las crnicas, mayor agotamiento y desgaste fsico y emocional .

Se ha comprobado que los pacientes se desajustan menos cuando estn contenidos en lo emocional por alguien afectivamente importante para ellos. En los ancianos y en los nios es donde se observa con mayor claridad esta caracterstica. Por esta razn, en la internacin de estos ltimos resulta indispensable la presencia de la madre o el padre y en cuanto a los ancianos, su cuidado por personas de su entorno habitual es una de las medidas que disminuyen la frecuencia de los episodios confusionales durante las internaciones. Los pacientes con apoyo familiar y/o social, al sentirse ms amparados, suelen instrumentar estrategias de afrontamiento ms adecuadas y por lo tanto no aparecen comportamientos maladaptativos, tales como reiniciar o incrementar el fumar, el beber en exceso, el no descansar lo suciente, etc. (Bloom y colaboradores. 1982) . Resulta evidente en la prctica clnica, que los pacientes

Cuando la enfermedad produce como efecto reactivo en el grupo familiar confusin e indenicin o incremento de la rigidez en los roles familiares, el desajuste suele ser
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mayor. Las familias con roles rgidos tienen mayores dicultades para realizar cambios adaptativos.
En general algn miembro de la familia, habitualmente la pareja , compensa las tareas y actividades que el miembro enfermo no puede realizar.

Luego de un tiempo, de ser esto posible, es conveniente asesorar a la familia para que algn otro miembro o una persona empleada realice dichas actividades, a n de prevenir el agotamiento que se produce a largo plazo si la situacin se prolonga.

amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o sus familiares toleran mucho mejor, con descompensaciones emocionales de menor severidad y frecuencia de aparicin, la enfermedad y los tratamientos instituidos. Cohen y Mc Kay ,(1984), plantearon que el apoyo social, en forma de consejo o informacin proporcionada por otros, puede inuenciar en la valoracin que el sujeto hace de su situacin de enfermedad como amenaza . Un nmero importante de estudios muestra que la presencia de un adecuado soporte social, puede reducir o atemperar el impacto negativo de la enfermedad. ( S. Cohen y T.A. Wills , 1985 ; S. Cohen y S.L. Syme , 1985 ; Wortman , 1984 ) . No todos los individuos se comportan igual con relacin a este tema: Segn datos obtenidos en un interesante estudio, realizado por la investigadora argentina Dra. en Psicologa Graciela Alicia Omar, la dimensin temperamental introversin-extroversin, evidenciada mediante el EPQ (Eysenck Personality Questionnaire ), dene la inclinacin a la bsqueda de apoyo social.

Comunicacin familiar.
Cada familia tiene su propia forma de compartir las buenas y las malas noticias.

En algunas se conversa, se discute, se llora. En otras se pelea con facilidad. Los temores casi nunca se expresan de igual manera.
En general, cuando hay nios pequeos las parejas solicitan asesoramiento acerca de qu informarles a los hijos.

El mdico debera averiguar si la pareja habla acerca de la enfermedad y la muerte en caso de patologas graves y derivar al Psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo

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Resulta por lo tanto, que los individuos extrovertidos tienden a utilizar esta estrategia de afrontamiento con mayor frecuencia, dejando en segundo lugar el intento de resolver activamente el problema .

Los familiares de los pacientes sienten que sus angustias y pesares son de menor importancia frente a la enfermedad del ser querido, y, por lo tanto, consideran poco pertinente ocupar el tiempo del profesional tratante con ellos mismos.

Esta verdadera capacidad es utilizada por las personas que se caracterizan por una mayor plasticidad social, siendo este comportamiento ms frecuente entre las mujeres que entre los varones . Se est intentando correlacionar el apoyo social con la sobrevida en los enfermos de cncer. Aunque todava no existe evidencia para armar o descartar esta relacin, es interesante mencionar que en un estudio con el cual se evalu el soporte social, el humor y la actividad NK, entre pacientes con cncer de mama, la falta de apoyo social predijo una actividad NK ms dbil (1985-87). Estos hallazgos tienen especial signicacin ya que la actividad NK disminuida, estaba fuertemente asociada con estado de ndulo positivo (1987, Levy) . La importancia del apoyo familiar y social en la calidad de vida de los enfermos est claramente denida. La relacin del mdico tratante con la familia o con quienes cumplen la funcin de apoyo del paciente, constituye un tema que siempre se menciona, pero que en la prctica es uno de los que menos se ejercita.

Es cierto que hay familiares demandantes, angustiados, que bloquean la comunicacin del mdico con su paciente pretendiendo ser ellos el centro de la atencin y los hay posesivos y dominantes que pretenden dirigir todo lo que se le proponga al enfermo. Pero la nica manera de lograr el bienestar del paciente en estos casos, es tratar de comprender el funcionamiento de estas personas, para poder contenerlos, orientarlos y esclarecerlos, en lugar de enojarse con ellos. Esto exige disponer de ms tiempo del que se dispone en la realidad mdica actual. Se ha observado que, cuando asisten familiares a las entrevistas con pacientes, los mdicos explican ms, los pacientes o sus familiares preguntan ms, y por supuesto, la entrevista dura el doble de tiempo.

Informacin a la familia del paciente

Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente pueda cumplir con esta tarea tan importante, debe conocer cul es la situacin a la que se est enfrentando.

Brindar informacin no es solamente dar un diagnstico

IV- La relacin del mdico con la familia del paciente.

Apoyo a la familia del paciente
La mayor parte de los problemas que se plantean en la comunicacin entre el mdico y la familia del paciente estn directamente relacionados con la necesidad de dicha familia de ser a su vez apoyada e informada. Las familias de las personas enfermas suelen padecer un considerable estado de estrs, a tal punto que por ejemplo, se ha evidenciado que el ser familiar a cargo o cuidador de un paciente con enfermedad de Alzheimer constituye un factor de riesgo de padecer depresin. Del mismo modo lo es el ser familiar de un enfermo oncolgico avanzado. Para que un grupo familiar o un miembro de una familia pueda funcionar como apoyo de un paciente grave durante un tiempo prolongado, es necesario que el equipo tratante dedique un espacio y un tiempo a su contencin. Este espacio dedicado al familiar debe surgir desde el equipo mdico

y recitar una serie de cifras estadsticas pronsticas. Las personas que no son profesionales de la salud no poseen conocimientos acerca de las enfermedades, no saben qu signican en concreto, cmo evolucionan, qu puede esperarse, cules son los sntomas de riesgo y por lo tanto, cundo corresponde llamar al mdico y qu sntomas en cambio son de poca importancia. En las enfermedades de larga evolucin estas nociones se adquieren si el familiar puede conversar peridicamente con el mdico, con o sin la presencia del paciente, pero con su conocimiento y acuerdo.
No se trata de darle al familiar informacin que se le niega al paciente, sino de prepararlo para pueda ayudar mejor.

En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes su diagnstico, aunque es cierto que, si los familiares solicitan una consulta, se les suelen dar ms detalles acerca de la enfermedad que al enfermo mismo. Del mismo modo se habla ms francamente del pronstico con la familia cuando ste es ominoso. Tambin es cierto que no todos los pacientes preguntan, en especial al principio de su enfermedad.

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Cuando el padecimiento progresa y el deterioro es importante, los enfermos tampoco preguntan demasiado, salvo casos excepcionales.

riesgos que corren y/o la alteracin del juicio crtico que pueden padecer. Pero otras veces se trata de la intolerancia de familiares hacia un comportamiento del paciente que ellos no aprueban por no considerarlo sano.

Funcin de la familia en la enfermedad

Las familias pueden actuar de muy diversas maneras con respecto al equipo de salud, cuando uno de sus miembros se enferma. Algunas veces, estos modos de comportamiento son mecanismos de defensa por la angustia que produce la enfermedad de un ser querido. Pero ciertas formas de accionar y conducirse tienen tambin que ver con alguna disfuncin de la familia anterior a la enfermedad de uno de sus miembros, o con problemas psicopatolgicos individuales, o con ambas circunstancias.

4-Control del equipo mdico.

Durante las internaciones algunos familiares parecen dedicarse a auditar la forma en que el paciente es atendido, si lo vienen a revisar y cuntas veces lo hacen , si son amables, si lo examinan etc.

Suelen quejarse al mdico de cabecera de los desastres de la sala y con los mdicos de sta se lamentan de que el mdico de cabecera viene poco. Es importante advertir las manipulaciones de este tipo para no tomar partido y tambin, discriminar cundo las familias de los pacientes presentan quejas por problemas reales que deben ser atendidos.

1-Colaboracin:
Las familias que suelen funcionar con esta modalidad, tratan de ayudar, aportan informacin, toman compromisos y los cumplen, hacindose por ejemplo, responsables de la medicacin.
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Resumen
I-Relacin entre el mdico y el paciente:
Una relacin mdico-paciente adecuada producir en la mayora de los casos, una mayor habilidad por parte de los pacientes para elaborar estrategias de afrontamiento

En las internaciones domiciliarias es de gran utilidad detectar el o los familiares que podrn desempear esta funcin.

2-Obstaculizacin :
Suelen ser, familias sobreprotectoras, ansiosas, cuestionan las medicaciones, consultan excesivamente, perturban el vnculo y producen fastidio en el mdico.

ms efectivas respecto de la enfermedad y una mejor adhesin a los tratamientos prescriptos.

Ser mdico. Ser paciente.

Caractersticas de ambas situaciones.Expectativas del Suele ser bastante frecuente que, sobre todo a los nios, los ancianos o a los enfermos psiquitricos, este tipo de familia no les administren los medicamentos indicados por el mdico por los efectos secundarios que producen, sin advertir que la suspensin farmacolgica muchas veces retrotrae el problema a sus inicios, perdindose todo lo ganado con el tratamiento. A veces, los familiares se sienten molestos por el vnculo afectivo y de conanza que se instala entre el mdico y el enfermo y generan dicultades por celos o envidia . Para que el proceso comunicacional se instale debe existir acuerdo expreso o tcito acerca de lo que cada uno espera del otro en el campo donde se despliega esta relacin.
Los malentendidos y las expectativas inadecuadas son generadores de distorsiones en el vnculo y de fallas en el accionar mdico.

mdico y del paciente.

3-Complicidad con el mdico:

Son los que informan al mdico lo hace el paciente sin que ste lo sepa, pues temen que l no le cuente la verdad.

El estar enfermo.
Vivencia de enfermedad: malestar, aislamiento y anormalidad. Preocupacin por el funcionamiento corporal.
No es posible la instalacin de un vnculo tera-

Con algunas personas con patologas especiales tales como las adicciones, el alcoholismo o las psicosis, estas

putico si no existe la comprensin emptica de la vivencia de enfermedad.

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conductas se justican por la preocupacin ante los

Tipologas de control de la enfermedad:

El control es personal o individual cuando
se reere a las estrategias orientadas a sostener una aspiracin de dominio de la enfermedad. En estos casos la persona tiene la sensacin de manejar y controlar las propias acciones. Hablamos de control relacional cuando nos referimos a la capacidad para modicar las relaciones o inuir en los dems.

Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los pacientes, sus modalidades de afrontamiento y su grado de salud mental.

Locus de control :
Cuando el individuo cree rmemente que de su propia conducta depende lo que le acontece, se habla de Locus de control interno. Cuando se cree que lo que determina hechos importantes de la vida depende principalmente de circunstancias externas, se habla de Locus de control externo.

Tipologa de control de Thompson

-Control comportamental :
Consiste en la utilizacin de algn tipo de conducta como por ejemplo las tcnicas de relajacin, de visualizacin, el yoga, tai-chi-chuan, la actividad fsica, las actividades artsticas o manuales, etc.
Las personas que utilizan este estilo de afrontamiento suelen ser activas, dinmicas, afrontadoras, no dependientes, inquietas, movedizas.

Hay que considerar que favorecer la idea del control interno en situaciones que no dependen del individuo puede generar sentimientos de fracaso que se agregan al malestar previo.

La prdida del control:

La internacin hospitalaria es el lugar de mxima prdida de la autonoma y el control de la situacin. Los pacientes necesitan creer que el equipo mdico controla la situacin .
No se puede hablar de autonoma y control en las decisiones si el paciente carece de la informacin adecuada.

- Control cognitivo :
Son las modalidades que controlan el temor y la angustia mediante mecanismos cognitivos como las visualizaciones o las tcnicas psicoeducativas.
Son de especial utilidad en los nios, las personas ansiosas o angustiadas, fbicas, evitadoras, con tendencia regresiva, dependientes de los dems .

La internacin.
Caractersticas, incertidumbre, autonoma, privacidad. Los familiares como acompaantes y apoyo durante la internacin.

Responsabilidad : Conceptos Conictos . -Control informativo :

La informacin acerca de lo que est ocurriendo, su comprensin y conocimiento permiten sentir un mayor dominio de la situacin.
Los sujetos racionales, omnipotentes, lgicos, planicadores, ordenados, organizados funcionan mejor con informacin detallada. A las personas con rasgos fbicos les asusta el exceso de informacin.

Si bien hoy existe consenso en que los enfermos deben decidir acerca de los tratamientos que sus mdicos les proponen, lo que los vuelve tambin ms responsables del xito o fracaso de dichos tratamientos, en la prctica mdica cotidiana la aplicacin de estos conceptos ticos se hace dicultosa por diversas razones. Sobrecarga laboral. Escasez de recursos. Condiciones para la toma de decisiones. No es suciente brindar la informacin tcnicamente correcta. Es necesario que la explicacin se realice en un lenguaje claro y conciso, adaptando la informacin al nivel de instruccin y a la capacidad de comprensin de cada enfermo. Cuando se tuviera la conviccin o la sospecha de la existencia de fallas en la cognicin o de trastornos psiquitricos que la alteren, corresponde consultar con algn miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y con el servicio de Psiquiatra de la institucin.

-Control retrospectivo:
Conocer de dnde surgi el problema, permite ejercer un mejor dominio de la situacin.
Este estilo se observa en los razonadores, los lgicos, cuando existe un cierto grado de omnipotencia.

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Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre la enfermedad y la salud , los tratamientos, el derecho a decidir tanto del paciente como del mdico, implican necesariamente que el profesional pueda aceptar y reconocer en los otros un pensamiento diferente del propio.

po con esquemas rgidos de control .

Estrs del rol.

La atencin de personas enfermas genera por s misma estrs, tanto en los tratamientos ambulatorios como en la internacin. Algunas especialidades y tareas son particularmente estresantes. La tarea mdica exige resolver problemas de modo permanente, la mayor parte de las veces con suma rapidez y en muy poco tiempo. Las decisiones que el mdico propone generan casi siempre cambios en la vida de los pacientes y sus familias, lo que signica una gran responsabilidad. El estar en permanente contacto con las entidades que constituyen los grandes miedos de la humanidad tales como la enfermedad, la locura y la muerte, tambin se cobra su precio en trminos de agotamiento psquico y fsico del profesional. Pero adems existen situaciones en el trabajo cotidiano que perturban la comunicacin y el rendimiento profesional, tales como las dicultades en el rol y la sobrecarga en la tarea.
En esta situacin se movilizan defensas ms primitivas ( omnipotencia, negacin , idealizacin, disociacin ,proyeccin) para intentar afrontar y superar las situaciones estresantes.

Autoridad versus autoritarismo

El mdico tiene autoridad sobre su materia, lo cual facilita que se pueda confundir esta caracterstica generadora de la asimetra con autoritarismo. La autoridad no habilita a someter al otro a las decisiones mdicas, aunque stas sean tomadas en nombre del mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano. En la medicina actual se aceptan los derechos de los pacientes a decidir sobre ellos mismos, pero no se les obliga a hacerlo. Por lo tanto, un enfermo puede optar por ponerse en manos de su mdico, lo cual en ltima instancia es una decisin.

Encuadre
El encuadre est constituido por las condiciones que libros virtuales intramed son pactadas entre el paciente y el mdico al inicio de la consulta y comprende todas las reglas y normas dentro de las cuales se va a desarrollar la relacin.

El encuadre ha de ser estable y si por alguna razn que lo justique, debe ser modicado, deber comunicarsele al paciente dicho cambio a n de darle oportunidad de aceptarlo o rechazarlo e incluso, cuando esto sea posible, de permitirle participar en la modicacin.

Resulta muy difcil sostener una distancia operativa til en estas condiciones. La evitacin o la identicacin excesiva pueden generar olvidos y omisiones importantes.

Signicados no compartidos
Los signicados no compartidos sin que las partes hayan registrado ese disenso producen serias fallas comunicacionales. Es importante que se les de a los pacientes oportunidad de preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien.

Dicultades con los otros miembros del equipo de salud.

Los mecanismos defensivos mencionados anteriormente, sobre todo las identicaciones exageradas, pueden generar alianzas no concientes con uno o varios miembros del equipo asistencial contra uno o varios otros, del mismo modo que los mecanismos proyectivos pueden funcionar para que lo bueno quede depositado en algn miembro y lo agresivo y hostil en otro.

II-La relacin entre colegas.

La complejidad de la medicina moderna requiere del trabajo en equipo y de frecuentes interconsultas.

El control en los miembros del equipo de salud:

Tradicionalmente la Medicina y los mdicos se manejaron con un estricto sistema de organizacin jerrquica claramente establecida. El control no se comparta ni se ceda a nadie.
No es posible ejercer la medicina actual si no

Algunas actividades como las interconsultas generan situaciones especiales en s mismas.

III-Relaciones del paciente con su familia.

La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la familia,

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es en equipo, y es imposible trabajar en equi-

como consecuencia de los cambios que genera en su funcionamiento.

Se ha comprobado que los pacientes se desajustan menos cuando en lo emocional estn contenidos por alguien afectivamente importante para ellos. Los problemas que se plantean con respecto a la comu-

Roles familiares.
Segn la posicin del miembro enfermo, la disrupcin de la enfermedad variar.. Del mismo modo las enfermedades agudas producen ms impacto y las crnicas, mayor agotamiento . En general algn miembro de la familia, habitualmente a pareja, compensa las tareas y actividades que el miembro enfermo no puede realizar.

nicacin entre el mdico y la familia del paciente tienen que ver con la necesidad que tiene la familia de apoyo y de informacin.

Apoyo a la familia.
Para que un grupo familiar o un miembro de una familia pueda funcionar como apoyo de un paciente grave a lo largo de un tiempo prolongado, es necesario que el equipo tratante le dedique un espacio para contenerlo.

Comunicacin familiar.
Cada familia tiene su propia forma de compartir las malas noticias. En general, cuando hay nios pequeos las parejas solicitan asesoramiento acerca de qu informarles a los hijos.

Informacin.
Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente pueda cumplir con esta tarea tan importante, debe conocer cul es la situacin a la que se est enfrentando.

El mdico debera averiguar si la pareja habla acerca de la enfermedad y la muerte en caso de patologas graves y derivar al psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo de comunicacin muy cerrado, si dicho estilo est originando sufrimiento psquico o si el mdico piensa que lo puede llegar a producir en el futuro.

No se trata de darle al familiar informacin que se le niega al paciente, sino de prepararlo para que sepa qu debe hacer para ayudar mejor. En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes su diagnstico, aunque es cierto que si los familiares solicitan una consulta se les suelen dar ms detalles acerca de la enfermedad que al enfermo mismo. Del mismo modo, cuando el pronstico es ominoso se habla ms francamente de l con la familia .

Apoyo Familiar y Social

Nunca se dud acerca de la importancia de la familia en los nios y en los adolescentes sanos y tambin en los enfermos. El concepto se ha extendido y actualmente, ya no quedan dudas acerca de la importancia que tiene la familia, o quien cumpla con el rol de tal, como soporte de las personas que padecen enfermedades graves. Resulta evidente en la prctica clnica, que los pacientes amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o sus familiares toleran mucho mejor, con descompensaciones emocionales de menor severidad y frecuencia de aparicin, la enfermedad y los tratamientos instituidos.

Funcin de la familia en la enfermedad: colaboracin, obstaculizacin, control, complicidad.

Referencias:
17 Levinson W. et al .Good Communication is a key factor in avoiding malpractice suits.Journal of the American Medical Association. February 19, 1997. www. ahrq.gov/news/press/malpract.htm (pg 42 de WORD). 18 Catarsis: signica recordar un acontecimiento traumtico con toda la carga emocional asociada. Produce alivio y es parte del proceso de elaboracin. (pg 55 de Word) 19- Regresin: retorno a etapas superadas del desarrollo del pensamiento, de las relaciones de objeto, de la estructuracin del comportamiento. Cada sujeto regresa a sus puntos de jacin. Diccionario de Psicoanlisis (pg 58) 20- Psiquiatra de enlace : se reere a la psiquiatra

Cohen y Mc Kay ,(1984), plantearon que el apoyo social, en forma de consejo o informacin proporcionada por otros, puede inuenciar en la valoracin que el sujeto hace de su situacin de enfermedad como amenaza. Un nmero importante de estudios muestra que la presencia de un adecuado soporte social, puede reducir o atemperar el impacto negativo de la enfermedad.

IV- La relacin del mdico con la familia del paciente.

que se dedica al tratamiento de los pacientes internados por problemas del rea somtica. Se caracteriza

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por la realizacin de la Consulta (Interconsulta), la Docencia (Educacin Mdica Continua) y la Liaison o Enlace (aportes para mejorar el vnculo entre el paciente y los miembros del equipo de salud tratante). (pg 63 y 64 de Word) 21- Negacin: mecanismo de defensa del yo. Rechazo de la percepcin de un hecho que se impone desde el mundo externo. (pg 67 de Word) 22- Disociacin: mecanismo de defensa del yo que consiste en la separacin del afecto de la representacin. La calicacin de operativa signica que dicha disociacin se realiza con la nalidad de realizar una accin . (pg 82) 23- Sindrome de agotamiento psicofsico por estrs laboral. (pg 84) 24- Defensas primitivas son las que se utilizan ms tempranamente en el desarrollo de la persona. Se instalan en una poca en la que el Yo est en proceso de maduracin y evolucin. Omnipotencia: sentimiento de ser todopoderoso. Negacin : no reconocimiento de que algo existe aunque no pueda dejar de ser percibido. Idealizacin: las
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cualidades y el valor del objeto se elevan a la perfeccin (positiva), o se hunden en la mxima denigracin (negativa). Disociacin:separacin del afecto de la representacin. Proyeccin : expulsin al exterior de sentimientos y representaciones. (pg 85 de WORD) 25- Bloom , J. R.: Social Support, accomodation to stress and adjustment to breast cancer. Soc. Sci. Med., 16, 1329-1338. 1982 . (pg 90) 26- Jacobsen,P.B., Holland,J.C.: The Stress of Cancer: Psychological Responses to diagnoses and Treatment. In Cancer and Stress: Psychological, Biological and Coping Studies. Edit. By C.L.Cooper and M.Watson . John Wiley and Sons. 7:147-167. 1991 . (pg 90) 27- Rowland, J.,H.: Intrapersonal Resources: Coping . In Handbook of Psychooncology , Holland, J.C. and Rowland, H. Oxford University Press . 44-58. 1990. (pg 90) 28- Omar A.G.: Stress y Coping. Las estrategias de coping y sus interrelaciones con los niveles biolgico y psicolgico. Edit.Lumen.Argentina.1995. (pag 91) 29- The Helen Dowling Institute for Biopsychooosocial Medicine. Chapter 7 , Book 5. Swets and Zeithinger Publishers. Rotterdam. 1991.(pg 91)

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