SUB GERENCIA DE TRASNPORTE TERRESTRE

SOLICITUD PARA LA ATENCIN DE LOS SERVICIOS DE LICENCIA DE CONDUCIR

I.- DATOS DE TRMITE (vlido mientras el examen psicosomtico est vigente)
Nueva Revalidacin Duplicado Recategorizacin AI AI AI AII-a AII-a AII-a AII-a AII-b AII-b AII-b AII-b AIII-a AIII-a AIII-a AIII-a AIII-b AIII-b AIII-b AIII-b AIII-c AIII-c AIII-c AIII-c Da
Fecha Nmero de Trmite

/
Fecha del Examen Psicosomtico

LC

Mes

Ao

II.- DATOS PERSONALES A SER LLENADOS POR EL USUARIO (letra imprenta legible)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Documento de Identidad DNI CE Otro

Nmero de Licencia Primigenia (de ser el caso) Fecha de Nacimiento Donacin de rganos Grupo Sanguneo Nacionalidad Da SI O
-

Mes NO O
+

Ao A
+

En caso de no figurar este dato en el DNI, valdr como Declaracin Jurada lo que consigne aqu.

AB

AB

Telfono Huella Digital

Direccin Actual

Departamento Provincia Distrito Firma del Usuario

III.- RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES

EXAMEN DE REGLAS Resultado y Fecha Firma del Evaluador EXAMEN DE MANEJO Resultado y Fecha Firma del Evaluador

1ra.

1ra.

/
2da.

/
2da.

/ /
3ra.

/ / /
Ao 2013 Da Firma del Jefe de Emisin
NO

/
3ra.

/ /
Ao 2013 Da Mes

/
IV.- CONTROL

/
Ao 2013 Da Firma de Control de Calidad Mes

Mes

Firma del Registrador

A si mismo solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrnico (E-mail) SI Consignado en el presente formulario .(ley N 27444,Numeral 20.4 del artculo 20) Correo electrnico:_____________________________________________________________________

ADEMS DEBER ACTUALIZAR LOS REQUISITOS SEALADOS EN LA CARTILLA DE ORIENTACIN QUE ACOMPAA AL PRESENTE FORMULARIO Ley N27444(numeral 32.3 del artculo 32) TEXTO: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerara no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos , procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente superior si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentando en dicha declaracin informacin o documento; imponga a quien haya empleado esa declaracin , informacin o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco unidades impositivas tributarias vigentes a la fecha de pago; y dems, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Titulo XIX Delitos Contra La Fe Pblica Del Cdigo Penal, esta deber comunicarse al Ministerio Publico para que interponga la accin penal correspondiente.

V.- DESGLOSABLE PARA LA ENTREGA DE LA LICENCIA DE CONDUCIR (letra imprenta legible)

Apellidos Nombres DNI CE Otro Tipo de Trmite
Este desglosable vale nicamente para el recojo de la licencia de conducir. En ningn caso la reemplaza.

Categora de la Licencia Nuev Dupli Reca Reva

Nmero de Trmite Fecha de Registro

LC

Firma del Registrador