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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Sistema de Informacin Cientfica
Ramn Granados Torao
La reforma de los sistemas de salud: tendencias mundiales y efectos en Latinoamrica y el Caribe
Revista Gerencia y Polticas de Salud, vol. 1, nm. 3, septiembre, 2002, pp. 16-46,
Pontificia Universidad Javeriana
Colombia
Cmo citar? Fascculo completo Ms informacin del artculo Pgina de la revista
Revista Gerencia y Polticas de Salud,
ISSN (Versin impresa): 1657-7027
rev-salud@javeriana.edu.co
Pontificia Universidad Javeriana
Colombia
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$
N 3 DCEMBRE DE 2002
RA MN GR A N A D OS TORA O
La reforma de los sistemas de salud:
TENDENCIAS MUNDIALES Y EFECTOS
EN LATINOAMRICA Y EL CARIBE*
kamn Cranados Iorao
esamea
Se hace una revisin del contexto en el cual surgen las reformas de los sistemas de salud y se
analiza con sentido crtico como stos condicionan muchas de las conformaciones del proceso
en Latinoamrica y el Caribe. Se discuten los aspectos polticos del proceso y se develan algu-
nos resultados de la reforma en relacin con la equidad, universalidad y adecuacin de las
respuestas a la naturaleza de los problemas que enfrentan los sistemas latinoamericanos de
salud. Se debate la relacin entre teora poltica y reforma de los sistemas de salud y se extraen
conclusiones acerca de este complejo proceso para las realidades latinoamericanas y caribeas.
Palabras clave: reforma de los sistemas de salud, poltica de salud, equidad, universalidad, igual-
dad, neoliberalismo, produccin social de la salud, salud para todos, atencin primaria de salud.
khstract
This article is a revision of the context in which the health systems reforms arise and also it
analyzed in a critical way how this context conditionate many of the conformations of the
process in Latin America and the Caribbean. The political aspects of the process are discussed
and some results of the reform in relation to the equity, universality and adjustment of the
answers to the nature of the problems that face the Latin American health systems. It debate the
relation between political theory and the reform of the health systems and extracted conclusions
about this complex process, for Latin American and Caribbean realities.
Key Words: health systems reform, health policy, equity, universality, equality, neoliberalism,
social health production, health for all, primary health care.
|atre6acc|a
Il picscntc aiticulo cxponc algunas icflcxio-
ncs sobic los sistcmas dc salud, tcma com-
plc|o quc ha tcnido ocupado, cn los ltimos
anos, a los tomadoics dc dccisioncs politi-
cas dc ministciios dc salud, a la comunidad
acadcmica dc los paiscs dcl contincntc y a
la coopciacion intcinacional cn salud. In-
tcndci cstc pioccso complc|o cs fundamcn-
tal paia podci intciactuai con cl.
A pasai dc la conocida conccpcion quc ana-
liza la influcncia dctciminantc quc ticncn
los factoics socialcs, cultuialcs y cconomi-
cos pioductivos sobic la salud dc la pobla-
* \cision csciita dc la confcicncia picscntada cn cl
2 scmcstic dc 2OO2 cn cl ciclo dc confcicncias
'Iconomia, politica social y salud, quc sc llcvo a
cabo cn cl maico dc la asignatuia dcl mismo nom-
bic y quc sc impaitc cn la cspccializacion y adminis-
tiacion dc salud con cnfasis cn scguiidad social.
Revista Gerencia y PoIticas de SaIud
%
LA REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD: TENDENCIAS Y EFECTOS EN LATINOAMRICA Y EL CARIBE
cion y dc quc hacc ms dc siglo y mcdio quc
sc ha dcmostiado quc cl mc|oiamicnto dcl
cstado dc salud dc la poblacion (cs clsico
cn salud pblica cl c|cmplo dc !nglatciia y
Galcs), icspondc ms al mc|oiamicnto dc
la disponibilidad dc alimcntos y dcl acccso
a los alimcntos poi paitc dc la poblacion, al
mc|oiamicnto dc la calidad dc vivicnda, a la
disminucion dcl tamano dc las familias y dc
la obtcncion dc un ingicso scguio, quc al
iol dc los scivicios dc salud. Al aboidai los
contcnidos dc la icfoima muchos dc cstos
postulados sc olvidaion y sc icdu|cion las
tiansfoimacioncs dc los sistcmas dc salud a
sus dimcnsioncs institucionalcs dc natuia-
lcza oiganizativa financicia.
Los iiguiosos cstudios dc Thomas McKcown
y dc Milton Tciiis, poi solo citai dos autoics,
fucion dc|ados dc lado. Las conccpcioncs
dc la piomocion dc la salud, la nucva salud
pblica y las iccomcndacioncs dc la Con-
fcicncia dc Ottawa y otias no sc tuvicion
cn cucnta. Pcio ms an sc obvio la cvi-
dcncia cmpiiica dc quc la tubciculosis, poi
ponci un c|cmplo, habia disminuido, pic-
ticamcntc, como pioblcma dc salud pbli-
ca cn !nglatciia, mucho antcs dc quc sc
dcscubiician las diogas tubciculostticas
y quc las cnfcimcdadcs inmuno picvcniblcs
1
,
como muchas otias cnfcimcdadcs, habian
dc|ado dc sci un pioblcma dc salud pblica
cn Iuiopa, algunas dc cllas picvcniblcs poi
vacunas, mucho antcs dc quc los piogiamas
dc inmunizacion, fucian un clcmcnto masi-
vo cn la poblacion cuiopca.
Dc mancia quc, a la hoia dc dccidii iumbos
paia la icfoima dc los sistcmas dc salud,
hubo una distoision accica dc lo quc cs sa-
lud y accica dc como sc mc|oia la salud dcl
pblico; sc piivilcgio cl iol dc los hospita-
lcs, dc las institucioncs y dc los mcdicos y sc
hizo un mito accica dc la libcitad dc clcc-
cion, dc la institucion o cl mcdico quc dcbia
atcndci la cnfcimcdad
2
. Mucha dcmagogia
(o ilusioncs inoccntcs) sc hizo con cstc asun-
to dcntio dcl paquctc icduccionista dc la
icfoima al cstilo ncolibcial.
Otio tcma quc sc utilizo como coaitada paia
la icfoima dc las institucioncs dc salud fuc
cl dc la icvolucion dc las cxpcctativas dcl
pblico con los sistcmas dc salud y dc la pio-
funda insatisfaccion dc los ciudadanos con
los sistcmas dc salud. Illo mciccci algu-
nas considciacioncs, poiquc hay impicsio-
ncs disimilcs dc cstc fcnomcno complc|o:
algunos lo sitan como factoi dcscncadcnan-
tc dc las icfoimas; otios lc vcn sus aiistas
ncgativas. Lo cicito cs quc hay aspcctos nc-
gativos y positivos cn cstc fcnomcno social.
iIn quc contcxto sc pioducc cstc fcnomc-
no llamado icfoima dc los sistcmas dc sa-
lud? In cl contcxto cn cl quc sc inicia cstc
pioccso dc cambio cn los sistcmas dc salud,
cn Latinoamciica y cl Caiibc y tambicn cn
los paiscs industiializados sc pucdcn idcnti-
ficai icgulaiidadcs a cscala mundial. Asi,
Iuiopa Occidcntal hizo algunos csfucizos
paia modificai sus sistcmas dc salud y apli-
co algunas cxpciicncias basadas cn cl mo-
dclo noitcamciicano dc la compctcncia
gcicnciada, piopucsta poi Inthovcn paia
Istados \nidos, algunas dc las cualcs ali-
mcntaion cl paiadigma dominantc, quc sc
fuc imponicndo cn cstos paiscs.
1 Aunquc sc icconozca la impoitancia fundamcntal
dcl tcma dc las inmunizacioncs.
2 Istc ltimo fuc otio fctichc quc cstuvo dctis dc
algunas dccisioncs dc icfoima dc los sistcmas dc
salud y quc gano muchos adcptos. \n clcmcnto
tan atiaycntc como clusivo, pucs giandcs masas dc
poblacion, una piopoicion muy impoitantc dc la
poblacion latinoamciicana, no ticnc acccso a sci-
vicios bsicos dc salud y no ticnc ninguna posibili-
dad dc clcgii nada. O sca, no hay ninguna libcitad
dc clcccion posiblc; otia paitc impoitantc no ticnc
muchas opcioncs quc lc pcimitan clcgii bicn.
&
N 3 DCEMBRE DE 2002
A paitii dc la scgunda mitad dc la dccada
dc los ochcnta, con ms fuciza a paitii dc
1987, ingicsa cstc movimicnto icfoimadoi
cn nucstios paiscs dc Latinoamciica y cl
Caiibc. Is un contcxto dc cambios politi-
cos, cconomicos, socialcs, dcmogificos,
cpidcmiologicos; dc cambios cn cl dcsaiio-
llo dc la cicncia y la tccnologia, y todos cllos
ticncn quc vci con los sistcmas y con la atcn-
cion a los pioblcmas dc salud. Is un contcx-
to dc cscalada impoitantc dc costos dc los
sistcmas dc salud y cn cl cual sc ha pioduci-
do una icvolucion cn cuanto a las cxpcctati-
vas quc ticncn los ciudadanos con cstos
sistcmas. A continuacion sc aboidain los
antciioics aspcctos.
1. f| ceatexte 6e camh|es maa6|a|es:
sas 6|st|atas 6|meas|eaes
Ha habido tiansfoimacioncs sustancialcs
dcsdc cl punto dc vista politico, cconomico,
social, cultuial, sanitaiio, cpidcmiologico y
dcmogifico. Illas son cl substiato dc las
icfoimas dc los sistcmas dc salud, aunquc
su pcso iclativo cn las dccisioncs cs dcsigual.
1.1. le pe||t|ce y |e eceam|ce
Il mundo a paitii dc los anos ochcnta, mo-
difica dctciminadas conccpcioncs dcl dcsa-
iiollo politico, cconomico y social. Hay un
momcnto cn la histoiia dc la humanidad cn
quc todo aqucllo quc sc vcnia dcsaiiollan-
do ba|o las conccpcioncs dcl cstado dc bicn-
cstai cmpicza a sci muy ciiticado. Sc acusa
al cstado dc coiiupto, incficicntc, incficaz,
monopolico cn cl manc|o dc la cosa pblica
y cmpiczan a pioduciisc una sciic dc cam-
bios cn cuanto a las opcioncs dc dcscnvol-
vci los pioccsos dc dcsaiiollo, dcsdc cl
punto dc vista politico, cconomico y social.
Istas nucvas idcas dcl dcsaiiollo sc basan
cn las conccpcioncs politicas y cconomicas
ncolibcialcs (cl ncolibcialismo), quc apaic-
ccn y sc auto titulan como la nica foima cn
la cual sc pucdcn conducii los pioccsos dc
dcsaiiollo. Son momcntos cn los cualcs sc
habla inclusivc dcl fin dc las idcologias y dc
la histoiia. Paialclamcntc sc piofundiza cl
pioccso dc globalizacion dc los mcicados,
las costumbics, la politica, la cconomia y sc
cmpicza a pioducii lo quc sc ha dado cn lla-
mai cl dcsvanccimicnto dcl cstado nacional.
Comicnza una ictiiada dcl cstado quc pici-
dc impoitancia como conductoi dc los pio-
ccsos dc dcsaiiollo, como icsultado dc las
nucvas opcioncs filosoficas, politicas y cco-
nomicas accica dcl dcsaiiollo. Hay cambios
impoitantcs cn la cconomia mundial y los
paiscs cn vias dc dcsaiiollo comicnzan a tc-
nci un papcl maiginal dcntio dcl comcicio
mundial.
Il comcicio mundial, cn la actualidad, sc
mucvc con mucha mcnos influcncia dc la
cxpoitacion dc matciias piimas pioccdcn-
tcs dc los paiscs cn vias dc dcsaiiollo, cam-
bia cl papcl dc la fuciza dc tiaba|o dcntio
dc los pioccsos pioductivos; sc ncccsita
mcnos fuciza dc tiaba|o, y hay auscncia dc
opcioncs altcinativas claias a la ncolibcial,
quc sc hizo hcgcmonica. Iso cst pasando
cn cl mundo a paitii dc los anos 198O-1985,
quc cs la cpoca cn quc, cn Iuiopa, cmcigc
la doctiina ncolibcial dcl dcsaiiollo, con cl
gobicino dc la Piimcia Ministia Maigaict
Thatchci, cn cl Rcino \nido, y cn Istados
\nidos con cl dc Ronald Rcagan.
1.2 le sec|a|
Is un contcxto dc cambios socialcs impoi-
tantcs, cl llamado tuibo capitalismo, capita-
lismo ncolibcial, capitalismo cn la socicdad
dc la infoimacion (cap|/a/|mo |njo|mac|o-
na/) dcnominado poi otios, capitalismo sal-
va|c; la fuciza cicga dcl mcicado con las
consccucncias dc una cscalada dc la pobic-
za cn los paiscs cn vias dc dcsaiiollo y an
'
dcntio dc los paiscs industiializados. Pic-
ticamcntc la dcsapaiicion dc la clasc mcdia
como un fcnomcno social nucvo, a paitii dc
los anos ochcnta; cl hccho dc quc giandcs
masas dc poblacion vivcn cn una situacion
dc maiginalidad cxticma, dc cxclusion so-
cial piofunda, dc apa|/|c|d oc|a/ Is una so-
cicdad quc cada dia ncccsita mcnos cmplco,
la Socicdad 2O-8O
3
; cs dccii quc con 2O dc
la poblacion cconomicamcntc activa pucdc
sci pioductiva la socicdad modcina, lo cual
significa una cantidad cnoimc dc dcscmplco
o dc subcmplco, cn nucstios paiscs y cn los
dcsaiiollados c industiializados.
Ista nucva socicdad ha acumulado una
cnoimc dcuda social y sanitaiia c incicmcn-
tado las bicchas socialcs. In vcz dc dismi-
nuii las difcicncias cntic los giupos dc
poblacion cn mc|oi cstado, o cn mc|oics con-
dicioncs socio cconomicas y aqucllos cn cii-
cunstancias ms piccaiias, csa biccha sc ha
ido piofundizando, cohcicntc con las conccp-
cioncs filosoficas, politicas y cconomicas do-
minantcs y como cfccto, muchas vcccs, dc la
piivatizacion dc los scivicios socialcs. Hay
giandcs masas dc poblacion cxcluidas dc los
bcncficios dc la salud. La icgion dc las Amc-
iicas cn 1997 tcnia 36 dc sus hogaics poi
dcba|o dc la linca dc la pobicza, con difcicn-
cias quc van dcsdc 5,9 cn Canad hasta65
cn Haiti, asi como 13 dc poblacion anal-
fabcta, con difcicncias cntic O,5 cn Ista-
dos \nidos y 52,2 cn Haiti.
Dcsdc cl punto dc vista social, cso cs lo quc
cst pasando cn nucstios paiscs, lo quc cst
succdicndo cn cl mundo a paitii dc los anos
ochcnta.
1.3 le 6emegrt|ce
Aunado a lo antciioi, hay cambios dcmo-
gificos impoitantcs. La poblacion dcl Tci-
cci Mundo ha ciccido dc mancia cxplosiva,
lo quc significa quc la mundial aumcnta a
cxpcnsas dc los pobics, piccisamcntc, poi
las condicioncs socialcs mcncionadas antc-
iioimcntc. Adcms sc vicnc picscntando un
pioccso dc cnvc|ccimicnto dc la poblacion
y dc migiacion iuial uibana, poi la falta dc
opcioncs dc dcsaiiollo agiicola sostcniblc y
algunos cfcctos indcscablcs dc la globaliza-
cion dc los mcicados y la apcituia cconomi-
ca sobic la pioduccion agiicola dc los paiscs
cn vias dc dcsaiiollo. La poblacion sc muc-
vc hacia las ciudadcs y cngiosa los cintuio-
ncs dc misciia cn las giandcs uibcs, cn
bsqucda dc opcioncs dc vida, lo quc cada
vcz sc hacc ms dificil dc matciializai. In-
tic los cambios quc sc han dado cn lo uiba-
no y iuial, cn la mayoiia dc nucstios paiscs,
sc pucdc vciificai un dctciioio ccologico.
Poi cso sc plantca quc no hay algo ms
anticcologico quc la pobicza. Dc 199O al
2OOO sc pcidicion anualmcntc 37 mil km
2
dc bosqucs, lo quc icpicscnta O,5 dc la
masa foicstal dc Amciica Latina. Con csta
tcndcncia cn cl 2O1O sc habi dcfoicstado
5 dc los bosqucs dc la icgion.
1.4 la s|taac|a 6e sa|a6
Dcsdc cl punto dc vista dc la situacion dc
salud nos cnficntamos con pcifilcs cpidc-
miologicos y sanitaiios complc|os, dondc
3 La Socicdad 2O/8O cs un conccpto manc|ado poi
los autoics Maitin y Schumann. Dc acucido con
cllos significa scgn los cambios opciados cn la
cconomia mundial y los tccnologicos dc la socic-
dad dc la infoimacion, hay un cxccdcntc dc pobla-
cion gigantcsco y quc con solo 2O dc la poblacion
mundial cconomicamcntc activa, sc pucdc mantc-
nci la pioduccion dcl mundo, ba|o los modclos
actualcs y con los nivclcs dc dcpiivacion cxistcntcs
paia giandcs masas dc poblacion. Iso significaiia
quc habiia un cxccdcntc dcl 8O dc la PIA
mundial.In cstc scntido, habiia quc gcnciai ali-
mcntacion minima paia satisfacci las ncccsidadcs
dc csa masa dc poblacion y cntictcnimicntos, lo
quc lc llamaion cl /|/|/a|mcn/ (dcl inglcs /|/| pccho,
lactancia y /a|mcn/ dc cn/c|/a|mcn/, cntictcnimicn-
tos) sin lo cual la posibilidad dc cxplosioncs socia-
lcs sciia cnoimc.
N 3 DCEMBRE DE 2002
con|untamcntc con cnfcimcdadcs ligadas a
la pobicza, cmcigcn las cionico dcgcnciati-
vas, mosaico dc cnfcimcdadcs quc sc califica
como acumu/ac|on , po/a||:ac|on cp|dcm|o-
/o|ca aludicndo a las dcsigualdadcs socia-
lcs dc su distiibucion. Cada vcz pcsan ms
cl cncci, las caidiovasculaics y las mctabo-
licas, cn los pcifilcs dc salud, cnfcimcdad
dc los paiscs cn vias dc dcsaiiollo. La vio-
lcncia como un pioblcma dc salud impoitan-
tc, las cstiatcgias dc sobic vivcncia y dc
dcfcnsa dcl cspacio vital, dc gian paitc dc la
poblacion dc nucstios paiscs y cl maiginalis-
mo y la cxclusion social como fcnomcnos so-
cio sanitaiios, dcmandan icspucstas socialcs
y dc salud complc|as. La cmcigcncia dc nuc-
vas cnfcimcdadcs como cl Sida, la diogadic-
cion, los pioblcmas mcntalcs cpidcmicos y la
iccmcigcncia dc vic|as plagas y cnfcimcda-
dcs quc algunas habian sido contioladas o
cstaban cn fianco dcsccnso (tubciculosis,
colcia, malaiia, dcnguc y otias), cstn la
mayoiia dc cllas asociadas al dctciioio so-
cial y ambicntal, y a la tcnsion dc los movi-
micntos migiatoiios hacia zonas uibanas sin
scivicios dc salud, socialcs y sanitaiios adc-
cuados.
1.5 le c|eat|t|ce tecae|g|ce
Dcsdc cl punto dc vista tccnologico iquc ha
vcnido pasando? \n dcsaiiollo inusitado dc
la cicncia y tccnologia biomcdicas y dc oi-
ganizacion dc scivicios dc salud, incluida la
infoimtica paia la gcstion, cl anlisis dc la
situacion dc salud y la difusion dc infoima-
cion cicntifica y tccnica al gian pblico, lo
cual ha cscalado los costos dc los sistcmas
dc piotcccion y atcncion dc la salud.
Sc ha pioducido un boom dc la tccnologia
diagnostica y cuiativa, lo quc sc ha dado cn
llamai cl fctichismo mcdico sofisticado, au-
nado a la ipida obsolcsccncia moial dcl
cquipamicnto mcdico y dc la tccnologia cn
salud. La tccnologia biomcdica podiia cx-
plotaisc mucho ms ticmpo dc lo quc sc
hacc, sin cmbaigo ipidamcntc cnvc|ccc y cs
sustituida poi una nucva gcnciacion tccno-
logica. Lo mismo cst pasando cn cl campo
dc los mcdicamcntos. Istos tcmas cstn dcn-
tio dc la logica dc la globalizacion y suficn la
influcncia dc los intcicscs cconomicos
tiasnacionalcs dc la industiia mcdico faima-
ccutica y dcl complc|o mcdico faimaccutico
industiial. Y ficntc a cstc |oom tccnologico
y la iiiacionalidad dc la obsolcsccncia mo-
ial, cada dia cs mayoi la dificultad quc tic-
ncn giandcs masas dc poblacion paia
acccdci a los bcncficios dc la cicncia y las
tccnicas contcmpoincas ligadas con salud
y con cl bicncstai social. La dcpcndcncia
tccnologica, cn cl caso dc nucstios paiscs,
agiava an ms cstc pioblcma; cs dccii, sc
tiata dc paiscs pioductoics maiginalcs dc
tccnologia paia la salud.
1.6 le ca|tara| ea sa|a6: e| ph||ce
y |as |ast|tac|eaes
\na conccpcion mcdico ccntiista sc ha ido
cicando cn la poblacion, al vci quc la foima
dc solucionai sus pioblcmas dc salud cs a
tiavcs dcl uso dc tccnologia mcdica sofisti-
cada. \na paitc dc la icsponsabilidad poi csta
distoision dc la opinion pblica iccac cn los
scivicios dc salud y otia cn cl iol dcscmpcna-
do poi las cmpicsas luciativas dc atcncion a
la cnfcimcdad, lo cual hacc cada dia ms
dificil dc manc|ai cl tcma dc la tccnologia
dc salud, poi sus costos asccndcntcs. Como
icaccion muchas vcccs, sin aboidai las so-
lucioncs dc fondo, sc impuso una vision
gcicncial csticcha dcl dcsaiiollo dc los sis-
tcmas dc salud, como si la gcicncia aislada
pudicia solucionai los pioblcmas dc cultu-
ia ciudadana c institucional, la iiiacionali-
dad dcl cambio tccnologico y la cscalada
dc costos pudicia aboidaisc solamcntc a
tiavcs dc una mc|oi gcstion. Ha sido icduc-
cionista csta limitacion dc toda la complc-
|idad dc la salud y dc la piotcccion social a

sus connotacioncs cconomico gcicncialcs,
obviando las otias dimcnsioncs dc la pio-
duccion social dc la salud y la cnfcimcdad
humana.
Como sc mcnciono cn la intioduccion, otio
tcma cultuial cs la icvolucion dc las cxpcc-
tativas con dimcnsioncs positivas y ncgati-
vas. Is positivo quc la salud dcsdc los anos
sctcnta sc concibc como un dciccho huma-
no fundamcntal, paia lo cual dcscmpcna-
ion papclcs dctciminantcs los icsultados
dc la Confcicncia intcinacional dc atcn-
cion piimaiia cn salud, quc icalizaion con-
|untamcntc \niccf y la Oiganizacion
Mundial dc la Salud (OMS), cn Alma Ata
cn cl ano 1978, asi como la mcta social dc
Salud paia todos cn cl ano 2OOO, cnaibola-
da poi la Asamblca mundial dc la salud dcl
ano 1977. Todo csto llcvo a quc la salud sc
confoimo cn bandcia dc lucha dc los mo-
vimicntos dc dcicchos humanos y civilcs y
cada vcz fuc mayoi la concicncia ciudada-
na dc quc cia un dciccho humano funda-
mcntal; nacio una nucva cultuia dc la salud
cn csc scntido. Tambicn la poblacion ha ido
incicmcntando sus nivclcs cultuialcs y cdu-
cativos cn muchas paitcs y poi tanto iccla-
man dc los scivicios dc salud la solucion a
sus pioblcmas, poi impcifccto quc sca cl
cmpodc|am|cn/o ciudadano con la salud,
quc sc haya logiado hasta ahoia.
Como clcmcntos ncgativos dcntio dc csta
icvolucion dc las cxpcctativas cst la distoi-
sion quc ticnc cl pblico accica dc lo quc cs
calidad: paia muchos calidad cs la alta tcc-
nologia dc los hospitalcs y cs cl mcdico cs-
pccialista y sc subvaloian otios clcmcntos
quc ticncn una influcncia tan giandc o ma-
yoi quc los scivicios dc salud cn la salud dc
la poblacion.
2. les meaepe||es 6e| maa6e |a6as
tr|a||ta6e y |es s|stemas
6e sa|a6
Samii Amin, habla dc cinco monopolios:
Dcl contiol dc los mcicados financicios
(cicditos paia las icfoimas)
Dcl dcsaiiollo tccnologico avanzado (do-
minio dc las tiansnacionalcs cn salud)
Dc la pioduccion dc aimas dc cxtcimi-
nio masivos (cfcctos quc las mismas po-
diian tcnci cn ciicunstancias dc un uso
dclibciado o accidcntal)
Dc los mcdios masivos dc comunicacion
(confoimacion dc una cultuia dc masas
cn salud y cn cl consumo dc bicncs y sci-
vicios dc salud)
Dc la cxplotacion dc los iccuisos natu-
ialcs dcl plancta (ciisis ccologica).
Il podci dc cstos monopolios dcl mundo in-
dustiializado sc utilizo paia la icfoima dc los
sistcmas dc salud. Sc puso cnfasis cn los cos-
tos dc la atcncion dc salud sin piofundizai cn
la influcncia dc los monopolios dcl mundo
dcsaiiollado cn la cscalada dc los costos. Dc
tal mancia quc cstos han sido una coaitada
pcifccta paia dctciminadas opcioncs dcl cam-
bio, dado cl ciccimicnto sostcnido dc los gas-
tos sobic todo poi la piopoicion quc ocupa
la tccnologia mcdica dcntio dc los gastos na-
cionalcs cn salud, dcntio dcl pioducto intci-
no biuto. La nucva icvolucion tccnologica cn
salud, incluidos los mcdicamcntos, pcsa mu-
cho cn los gastos dc salud y hacc quc los cos-
tos dc la atcncion mcdica tcngan una cscalada
ticmcnda. La ncccsidad poi tanto dc contc-
nci cl costo dc la atcncion, cs inncgablc. Dcn-
tio dc las conccpcioncs politicas, cconomicas
y filosoficas, quc sc hicicion hcgcmonicas, con
ms fuciza cn la dccada dcl novcnta, hubo un
scsgo cconomico gcicncial hacia la bsqucda
dcl costo bcncficio y la avalancha cayo sobic
N 3 DCEMBRE DE 2002
cl cstado quc fuc convcitido cn una abstiac-
cion pcivcisa. Il podci dc los cinco monopo-
lios tiansnacionalcs lanzo una caiga pcsada
paia sacailo dcl pasco.
Is indiscutiblc quc sc dcbc hacci la gcstion
dc la piotcccion social dc la salud ms cfi-
cicntc y buscai altcinativas costo cfcctivas
quc pioduzcan bcncficios comuncs y adc-
cuai tccnologias con basc cn cvidcncias paia
icspondci a los pioblcmas dc salud; sobic
todo paia aboidai pcifilcs cpidcmiologicos
y dcmogificos complc|os, con una pobla-
cion cnvc|ccida, con mltiplcs pioblcmas dc
salud quc icquicicn dc tccnologias costosas
y quc hay quc aboidai cl tcma dc la coiiup-
cion administiativa.
Sin cmbaigo cstos tcmas sc cnficntaion con
fc casi icligiosa y dicion paso a la ciccncia dc
quc a tiavcs dc la bsqucda dc mccanismos
dc mcicado, dc intcimcdiaiios paia cl ncgo-
cio dc la salud y dc la scpaiacion dc los iolcs
dc los difcicntcs agcntcs, cl pioccso dc la
atcncion mcdica podia haccisc ms cficicntc
y sc icsolvciia, dc csta foima, la incficicncia
social dc los sistcmas dc salud. Los pioccsos
dc cambio sc cfcctuaion con cl dincio dc cic-
ditos otoigados paia cstos fincs poi quicncs
contiolan los flu|os dc iccuisos paia cl dcsa-
iiollo dc los paiscs pciifciicos.
Is dccii todos los tcmas dc la tccnologia ms
costosa, dc los pioblcmas socialcs, dcmogi-
ficos, cconomicos y dc salud ms complc-
|os, gcicncialcs y cconomicos, dc sistcmas
dc salud incficicntcs, incficaccs c iniquitati-
vos, dc las cxpcctativas ciudadanas cn toino
a la picstacion dc scivicios, cncontiaion so-
lucioncs simplcs ligadas al mcicado y a la
disminucion dcl papcl dcl cstado.
Otio tcma quc sc utilizo como coaitada paia
la icfoima dc las institucioncs fuc cl dc las
cxpcctativas dcl pblico con los sistcmas dc
salud, como sc plantco antciioimcntc.
3. la reterma 6e |es s|stemas
6e sa|a6: aa campe 6e epc|a pe||t|ca
Dc acucido con las lcctuias dc los tcmas dcl
contcxto antcs scnalado, hay dos bascs
doctiinaiias difcicntcs paia aboidai la ic-
foima dc los sistcmas dc salud y asi concc-
bii los pioccsos dc cambio dc cstos: i)
|cp/an/ca| /a o|an|:ac|on , c/ j|nanc|am|cn-
/o dc /a |n/|/uc|onc dc a/ud con un cxagc-
iado cnfasis cn quc las institucioncs ticncn
quc sci ms cficicntcs, quc ticncn quc icdu-
cii cl gasto cn salud y, ii) |cp/an/ca| /a p|o-
ducc|on oc|a/ dc /a a/ud dondc cl pcso dc
los scivicios dcl scctoi cs impoitantc paia
mc|oiai cl cstado dc salud dc la poblacion,
pcio no cs ncccsaiiamcntc lo cscncial. In
la pioduccion social dc la salud lo ms im-
poitantc cs cl bicncstai social y cl acccso a
los bcncficios dcl dcsaiiollo humano.
Lamcntablcmcntc picdomino sobic todo,
incluso ms all dc las doctiinas cicntificas,
la conccpcion politica y cconomica dcl Is-
tado, quc no cia posiblc scguii lidiando con
cl L/ado dc ||cnc/a| ya quc cs coiiupto,
incficicntc c incficaz. Piimcio, dcsdc cl pun-
to dc vista filosofico y politico csa conccp-
cion picvalccio; scgundo, dcsdc cl punto dc
vista cconomico la cnoimc cscalada dcl cos-
to dc la atcncion mcdica; tciccio, cl tcma
dc la icvolucion tccnologica y la ncccsidad
dc iacionalizai su costo y gcnciai ahoiio fis-
cal, y cl pcso dc la tccnologia dcntio dc los
gastos nacionalcs cn salud; cuaito, dc las
lcctuias cfcctuadas dc la icvolucion dc las
cxpcctativas; y, quinto, dc los pioblcmas
socialcs y dcmogificos.
\n cstudio dc un cpidcmiologo noitcamc-
iicano Dcvci, dcmucstia quc cl pcso quc
ticncn los scivicios dc salud sobic la icduc-
cion dc la moitalidad, cn las condicioncs dcl
pcifil cpidcmiologico dc Istados \nidos, no
cs mayoi dcl 11; 43 dc la icduccion sc
cxplica a tiavcs dc accioncs sobic cl com-
!
poitamicnto humano y cstilos dc vida, 19
son pioducto dc intcivcncioncs sobic con-
dicioncs mcdio ambicntalcs y 27 pioduci-
das poi intcivcncioncs dcpcndicntcs dc la
invcstigacion biomcdica y dc ingcniciia
gcnctica, poi cl pcso quc ticncn cstos pio-
blcmas cn la caiga dc moibilidad o la caiga
dc cnfcimcdad cn un pais dcsaiiollado.
Ist dcmostiada la influcncia dctciminan-
tc dc los factoics socialcs cn la salud dc la
poblacion, no solo poi lo scnalado accica
dc !nglatciia y Galcs (dcsdc piincipios dcl
siglo XX) sino dcsdc mucho antcs. Ist dc-
mostiado quc cl iol dc los scivicios dc sa-
lud, cn su mc|oiamicnto cs muy impoitantc
cuando sc cnficntan las cnfcimcdadcs dc la
pobicza. Dc igual modo lo cs ficntc a acu-
mulacioncs y polaiizacioncs cpidcmiologi-
cas complc|as como las quc ticncn nucstios
paiscs, quc con|untamcntc con las cnfcimc-
dadcs dc la pobicza sc manificstan las cio-
nico dcgcnciativas y mctabolicas. In cstas
los scivicios dc salud adcms dc intciium-
pii la cadcna cpidcmiologica paia cvitai la
mucitc y la discapacidad, pucdcn actuai
como oiganizadoics dc icspucstas socialcs
intciscctoiialcs, paia lidciai, ncgociai y con-
ccitai su picscncia sobic los dctciminantcs
quc actan cn pioblcmas dc salud complc-
|os (violcncia, alcoholismo, diogadiccion y
otios). Sin cmbaigo, sobic bascs cicntificas,
no sc pucdc sobic valoiai la influcncia dc
los scivicios dc salud cn cl mc|oiamicnto dcl
cstado dc salud dc la poblacion.
Dc tal mancia habiia dos foimas dc aboidai
cstc tcma: una ms /ccnoc|a/|ca |n/|/uc|ona/
quc mod|j|ca /o c|t|c|o dc a/ud sobic va-
loiando la influcncia dc su dcscmpcno so-
bic cl cstado dc salud dc la poblacion y
limitando la intcivcncion icfoimadoia a los
ministciios dc salud, la oiganizacion y cl fi-
nanciamicnto dc las institucioncs ascguia-
doias y piovccdoias dc scivicios dc salud; y
otia, quc la |cp/an/ca cn c/ con/c\/o dc /o
p|o|/cma dc/ dca||o//o cconom|co , oc|a/
dc/ dca||o//o |umano o/cn||/c
Istas son, a giandcs iasgos, dos foimas dc
vci cl pioccso dc cambio o icfoima dc los
sistcmas dc salud.
Sin cmbaigo, cn Latinoamciica picdomino
la vcision dc la icfoima quc ponia cl cnfasis
cn la iccstiuctuiacion dc la oiganizacion y
las finanzas dcl apaiato institucional dc mi-
nistciios y scguios dc salud. Hay muchas
iazoncs paia cllo. Sc podiia dccii quc:
i) Isas idcas lc dicion la vuclta a un mun-
do quc habia cambiado iadicalmcntc y
poiquc fuc lo quc picdomino cn Iuio-
pa
4
y dcsdc alli nos llcgo a tiavcs dc los
oiganismos dc cicdito y financiamicnto.
ii) Los oiganismos multilatcialcs dc cicdito
y financiamicnto adquiiicion una gian pic-
pondciancia cn la dcfinicion dc politicas,
foimulacion dc pioycctos dc icfoimas scc-
toiialcs dc salud y cn su financiamicnto.
iii) In las ciicunstancias dc nucstios paiscs
y con las icstiiccioncs financicias paia
cl pioccso dc dcsaiiollo, sc ticnc quc
contai con financiamicnto cxtcino.
iv) La dcuda cxtcina cs cuantiosa, lo quc
obliga a iacionalizai cl gasto pblico,
paia logiai ahoiio fiscal quc pcimita
cumplii con los compiomisos quc sc tic-
ncn con la banca intcinacional.
v) Los scctoics socialcs sc conviiticion cn
una fucntc paia cl ahoiio fiscal, dcntio
dc los piogiamas dc a|ustc cstiuctuial.
4 No solo cn Iuiopa Occidcntal sino tambicn cn los
paiscs dc Iuiopa Ccntial y Oiicntal, quc como
paitc dcl dcsmonta|c dcl sistcma politico, ccono-
mico y social iniciaion un pioccso dc cambio dc sus
sistcmas dc salud, hasta ahoia con icsultados in-
cicitos, poi los cual cn csta confcicncia cada vcz
quc nos icfiiamos a Iuiopa, lo haicmos cscncial-
mcntc cn icfcicncia a Iuiopa Occidcntal.
"
N 3 DCEMBRE DE 2002
Son iazoncs vlidas cn ciicunstancias con-
cictas, pcio dificultan cl pioccso dc toma
dc dccisioncs autonomas a la hoia dc clcgii
libicmcntc: lc imponcn limitcs dc los cualcs
cs dificil saliisc, pucs la gobcinabilidad sc
ha ascntado cn iccuisos financicios cxtci-
nos y hay actoics quc cstn lidciando cstc
pioccso y ticncn gian podci dc convocato-
iia con los ministciios dc finanzas y la ban-
ca intcinacional multilatcial. Poi todo cllo,
picdomino cn muchas paitcs la vision dc
iacionalizacion y disminucion dcl gasto p-
blico dc salud, dc dcsccntializacion, dclcga-
cion y uso dcl mcicado, piivatizacion,
flcxibilizacion, cxtcinalizacion dc scivicios
y bsqucda dc tciccios pagadoics.
3.1. les s|stemas earepees
Is ncccsaiio aclaiai algunos clcmcntos quc
no han sido an analizados suficicntcmcntc.
Is difcicntc la iccstiuctuiacion dc las finan-
zas cn Iuiopa Occidcntal quc gasta cntic 7 y
1O dcl pioducto intcino biuto cn salud quc
cn Latinoamciica, ya quc cl pioducto intci-
no biuto dc Iuiopa cs dicz vcccs mayoi quc
cl dc los paiscs latinoamciicanos. Al gastai
dicz vcccs mcnos, Latinoamciica no ticnc
las posibilidadcs dc icacomodo quc cncon-
tiaion cn Iuiopa Occidcntal, ni paitc dc una
linca dc basc dc cobcituia univcisal dc la
piotcccion social cn salud.
Il picdominio dc la vision dc la icoiganiza-
cion o la icfoima dc los sistcmas dc salud a
tiavcs dc la oiganizacion y dc las finanzas
dc las institucioncs cn Iuiopa Occidcntal,
sc icaliza cn paiscs quc ticncn cobcituia
univcisal dc scivicios dc salud. A punto dc
paitida dc aqucllas conccpcioncs dcl L/a-
do dc ||cnc/a| quc suigcn cn la cpoca dc
posguciia y cn la cual cl |ucgo dc los podc-
ics mundialcs ticnc una cxplicacion impoi-
tantc. Dcspucs dc la scgunda guciia mundial
cl mundo sc dividc, no lo cia como lo cs
hoy con un solo polo con una sola hcgc-
monia, si no quc cia bipolai, cl mundo dc la
guciia fiia. In csas ciicunstancias histoii-
cas concictas Iuiopa Occidcntal sc vc obli-
gada a pcnsai difcicntc. Dcl otio lado dcl
muio dc Bcilin hay otio sistcma social y sc
ponc cn maicha una vision distinta dc los
pioccsos dc dcsaiiollo. Su histoiia tambicn
cxplica, y no solo los podcics mundialcs y la
guciia fiia, cl hccho quc picvalcccn otias
conccpcioncs difcicntcs a las dc otias pai-
tcs dcl mundo, sc pudicia dccii quc distin-
ta a la dc Istados \nidos. La socicdad
cuiopca occidcntal ticnc un conccpto aiiai-
gado dc la solidaiidad, basado tanto cn cl
pcnsamicnto icligioso piotcstantc y catoli-
co sobic |usticia social, cl iazonamicnto con-
scivadoi icspccto al oidcn social, como cn
las idcas social dcmociatas y cn la influcn-
cia impoitantc dcl movimicnto socialista cn
su scno.
Sin cntiai cn ms dctallcs histoiicos y poli-
ticos, las socicdadcs cuiopcas logian dcsa-
iiollai sistcmas dc piotcccion social dc la
salud univcisalcs, quc cn su mayoiia son
financiados con una piopoicion mayoiita-
iia dc iccuisos pblicos. Intonccs no cs lo
mismo cuando picdomina la vision dc ic-
cstiuctuiacion dc la oiganizacion y cl finan-
ciamicnto cn Iuiopa Occidcntal quc cn
nucstios paiscs, dondc la dcuda social y sa-
nitaiia cs inmcnsa y al mcnos 3O dc la
poblacion no ticnc acccso ical, scgn los
dcicchos a los scivicios dc salud y sanca-
micnto bsico.
3.2 0|versas ceacepc|eaes
Ista vision icduccionista dc la icfoima dc
los sistcmas dc salud cs lo quc sc ha llama-
do, cn algunos casos, la 'salud dc las monc-
das, poi la iclacion quc ticnc con las
politicas fiscalcs macio, ligadas al financia-
micnto cxtcino y al cumplimicnto dcl com-
piomiso dc pago dc intcicscs dc la dcuda
cxtcina.
#
Dcscollo la salud dc las moncdas ms quc
la salud dc la poblacion, sc dicc y sc agicga
quc la icfoima dc los sistcmas dc salud cn
muchas latitudcs latinoamciicanas fuc la
vcision sanitaiia dcl a|ustc cstiuctuial dc las
cconomias: fundamcntalmcntc hay quc
icacomodai las institucioncs dcl scctoi p-
blico a las cxigcncias dc los piogiamas dcl
a|ustc cstiuctuial cn los paiscs cn vias dc
dcsaiiollo y subdcsaiiollados dc Amciica
Latina. Isa cs la vcision dc la icfoima quc
picdomino, aunquc con distintos alcanccs
y nivclcs dc piofundizacion cn cstc tipo dc
piopucstas. No todos los gobicinos tuvic-
ion la misma fuciza a la hoia dc dcsaiio-
llai vaiiantcs cxticmas dc icfoima dc sus
sistcmas dc salud, ni cstuvicion dc acuci-
do cn pagai cl costo politico y social quc
dctciminadas agcndas dc cstas tcnian cn
sus paiscs y optaion poi la |cjo|ma |/cn-
c|oa quc no fuc ms quc cl vaciamicnto
politico y tccnico dc los subscctoics pbli-
cos y la disminucion dc su capacidad dc in-
vcision y dc opciacion.
La agcnda cxticma con iclacion a la icfoi-
ma dc los sistcmas dc salud sc icducia a las
institucioncs dc atcncion dc la cnfcimcdad.
Todo aqucllo quc sc discutio cn cl mundo
dcsdc cl siglo X\!!!, quc fuc dcmostiando
la incidcncia dcl bicncstai social, dc la cali-
dad dc vida cn la salud dc la poblacion, sc
abandono y sc dcstaco una conccpcion dcl
dcsaiiollo dc los sistcmas dc salud quc las
icducc a las institucioncs picstadoias dc sci-
vicios, a las institucioncs ascguiadoias, a las
financiadoias, a las quc dcbcn icgulai cl sis-
tcma. Con csas icduccioncs institucionalcs
dcl pioccso salud-cnfcimcdad sc mutilo
toda la complc|idad, dc un lado dcl cstado
dc salud dc la poblacion y, dc otio, dc la ics-
pucsta social ficntc a los pioblcmas dc sa-
lud dc la poblacion quc sc icducc a un
mbito institucional. Sc plantco quc cl iol
dcl cstado cs subsidiaiio, quc la icsponsabi-
lidad fundamcntal dc la salud, cs dcl indivi-
duo y dc la familia y quc cl cstado cntia a
actuai cuando cl individuo y la familia no
pucdcn icspondci.
In csto consistc la conccpcion ncoclsica
quc piivilcgio la subsidiaiidad dcl cstado y
la piivatizacion dcl manc|o dc los fondos
paia la salud. Hay un cstudio dc Cclia !iiait
y colaboiadoics, publicado poi los Cuadci-
nos dc salud pblica dc la Iscucla Nacional
dc Salud Pblica dc Rio dc 1anciio, dc la
!undacion Oswaldo Ciuz, dondc sc analiza
como cntiaion las cmpicsas tiansnaciona-
lcs ascguiadoias, cn bsqucda dc csc 7
quc cst gastando Amciica Latina cn salud
y sc piivilcgia la piivatizacion dcl manc|o dc
los fondos y cl uso dc los mismos. Cada dia,
incluso a cscala global, la cspcculacion con
fondos financicios cst ms dc moda. Is
dccii, la obtcncion dc ganancias cst mcnos
ascntada cn pioccsos pioductivos y ms cn
la cspcculacion con fondos financicios.
Iso cst pasando cn cl mbito global y poi
tanto cl capital financicio intcinacional cst
dctis dc los fondos dc pcnsioncs y dc sa-
lud, quc cs una piopoicion iclativamcntc
impoitantc. Istamos hablando alicdcdoi
dcl 7 o 1O dcl pioducto intcino biuto dc
paiscs pobics y paiscs iicos. Hay unos quc
gastan ms. In Istados \nidos sc gasta cn
salud 14 dc su pioducto intcino biuto.
Hay giandcs intcicscs financicios cn cstos
fondos quc ascguian la salud dc la pobla-
cion (cn icalidad gaiantizan la atcncion dc
la cnfcimcdad y unas pocas accioncs dc
piomocion, piotcccion y picvcncion, aquc-
llas quc lcs han dcmostiado sci costo cfcc-
tivas).
Sc cmpczo a hablai dc la compctcncia cn
bsqucda dc la cficicncia y la compctcncia
cada dia sc ha ido hacicndo ms oligopolica,
dc pocas cmpicsas quc compitcn, quc tic-
ncn la posibilidad dc compctii, poiquc hay
una sciic dc clcmcntos quc cucntan: la asi-
$
N 3 DCEMBRE DE 2002
mctiia dcl podci, la asimctiia dc infoima-
cion, cl tcma dcl manc|o dc los iicsgos cn
salud, cl manc|o dc giandcs nmcios, la
hctciogcncidad dcl dcsaiiollo y otios. No
sc pucdc ascguiai contia iicsgos si no sc
conccntia un gian nmcio dc poblacion, un
poo/ dc iicsgos, scgn cl lcngua|c tccnico.
In Colombia sc intcnto, poi c|cmplo, con
las cmpicsas solidaiias dc salud y qucbia-
ion muchas dc cllas, poi no tcnci un pool
adccuado dc iicsgos. Istas cmpicsas manc-
|an un bucn nmcio dc fondos, cn funcion
dc tcnci un bucn nmcio dc afiliados. Ahi
cs dondc cst cl ncgocio.
Il tcma dc las cxtcinalidadcs cn salud cs otio
clcmcnto filosofico dc la micio cconomia
ncoclsica cn salud. Las institucioncs y cl cs-
tado ticncn quc vci solo con los bicncs pbli-
cos y los individuos y las familias con los bicncs
piivados. 8|cn p||tado cs lo quc afccta sola-
mcntc a un individuo y no ticnc influcncia
sobic cl icsto dc la comunidad y cl bicn p-
blico icpicscnta las cnfcimcdadcs tiansmisi-
blcs, poi c|cmplo, la tubciculosis (cs una
cnfcimcdad inmuno picvcniblc, scgn cstc
discuiso, obviando todo su condicionamicn-
to social). 8|cn pu|/|co cs toda aquclla afcc-
cion o pioblcma dc salud quc nadic sc va a
ocupai dc clla; cs la cducacion sanitaiia cn cl
caso dcl \!H/Sida, poiquc quicn, quc cmpic-
sa piivada va a qucici picocupaisc poi ha-
cci csc bicn. In csc discuiso ncoclsico hay
cxtcinalidadcs positivas y ncgativas.
4. 1eer|a pe||t|ca y sec|a|: eateaes
6e |gaa|6a6, ea|6a6 y [ast|c|a sec|a|
In cl fondo hay tcoiias contiapucstas, dis-
tintos cnfoqucs dc la cquidad y dc la |usticia
quc ticncn quc vci con salud.
Mucho podiia discutiisc accica dc tcoiias
politicas y socialcs quc alimcntan las bascs
doctiinaiias dc la salud. Pcio, a pcsai dc lo
antciioi, cstc aiticulo sc conccntia cn los dos
cnfoqucs piincipalcs, dc los cualcs paitcn
las distintas modalidadcs actualcs dc oiga-
nizacion y financiamicnto dc los sistcmas dc
salud: cnfoqucs igualitaiio y ncolibcial (nco-
clsico).
Il cnjoquc |ua/|/a||o siguc vigcntc y con ica-
lizacioncs cmpiiicas concictas, aunquc cn al-
gunas vcisioncs hcgcmonicas dc los discuisos
oficialcs dcl dcsaiiollo sc hablc poco dc las
mismas, o sc considcicn inviablcs.
In Iuiopa Occidcntal y otias latitudcs sc
dcbatc, ya quc dondc quicia quc la salud cs
un dciccho social y un hccho politico, las
opcioncs igualitaiias sigucn sicndo un tcma
dc discusion. Nadic poi muy ncoclsico quc
sca, pucdc convocai a una icfoima iadical
dcl sistcma dc salud fianccs quc signifiquc
dcsplazai dc sus dcicchos dc piotcccion so-
cial al 3O dc la poblacion, poiquc scnci-
llamcntc cso pioducc una icvolucion social.
Poi cllo, cn iclacion con la icfoima dc los
sistcmas dc salud, cstos tcmas dc la igual-
dad sc discutcn y hay quc ncgociailos. In
Latinoamciica cn los ltimos anos no sc ha
discutido tanto, cn mcdios oficialcs, aunquc
cn los acadcmicos y cn cl scno dc las oiga-
nizacioncs socialcs cl tcma dc las distintas
opcioncs politicas ha iccobiado actualidad.
Il cnfoquc ncolibcial ha ganado adcptos cn
las clitcs tccnociticas ya quc ha sido pio-
movido poi los intcicscs dominantcs cn un
mundo quc cambio, pcio todo csto sc cst
dcbaticndo hoy.
Lo quc sc quicic dcstacai cs quc cn cl fon-
do, hay dos conccpcioncs piincipalcs dc la
cquidad y dc la |usticia sanitaiia: cl cnjoquc
|ua/|/a||o quc considcia quc la solidaiidad
y la union social son clcmcntos socialcs buc-
nos cn si mismo, quc pioduccn intcgiacion
social, pioduccn cohcsion social, facilitan cl
dcsaiiollo y la sostcnibilidad dc socicdadcs
humanas. Scgn cstc cnfoquc la |usticia sa-
%
nitaiia cs un valoi bucno cn si y sc ponc cn-
fasis cn la igualdad, cn cl bicncstai y cn los
icsultados alcanzados.
Il dcsaiiollo humano y la cquidad son im-
poitantcs y son fincs cn si mismos, diiigidos
a climinai dcsigualdadcs cn cl cstado dc sa-
lud dc la poblacion. Con cstc cnfoquc, sc
abic paso a la financiacion pblica, quc ha
picdominado cn Iuiopa Occidcntal sicm-
pic. Ist dcmostiado quc la financiacion
pblica cs la quc mc|oics icsultados logia
cn iclacion con la igualdad y la cquidad. La
piovision pucdc sci piivada o mixta, pucdc
habci coopciativas, pucdc quc sc uscn in-
ccntivos cconomicos y icglas dc libic mci-
cado, pcio la financiacion pblica cs la quc
ascguia mayoi cquidad, igualdad y |usticia
sanitaiia solidaiia.
Istc cnfoquc piivilcgia la univcisalidad dc
cobcituias y la cquidad cn cl acccso a los
bcncficios, scgn las ncccsidadcs dc salud,
sin impoitai la capacidad dc pago, iazon poi
la cual la iccaudacion dc las finanzas sc ica-
liza scgn la capacidad dc pago y los nivclcs
dc icnta, cs dccii hay cquidad cn cl acccso y
cn cl financiamicnto solidaiio. No pucdc
apoitai lo mismo cl quc ticnc mc|oi situa-
cion socio cconomica, cst sano y cs tiaba-
|adoi activo, quc cl giupo quc cst cn la
pobicza o cn la cxclusion social, cs dcscm-
plcado o cst |ubilado, lo cual significa un
subsidio ciuzado dcl iico al pobic, dcl sano
al cnfcimo y dcl |ovcn al adulto mayoi. Sc
pucdc vci quc hay difcicncias con cl cnjo-
quc nco/||c|a/ quc paitc dcl individualismo
mctodologico, aqucllo dc quc cl individuo
cs icsponsablc, la fam|/|a c |cpona|/c , c/
c/ado u||d|a||o
In cl cnjoquc ncoc/a|co la igualdad sc ics-
tiingc a la dc opoitunidadcs, sin impoitai
los icsultados; la libcitad cntcndida como
dciccho dc clcccion individual (no como
aquclla doctiina cn quc la libcitad dc to-
dos cs la condicion paia la dc cada uno, dc
la conccpcion igualitaiia; o dc cada cual sc-
gn su capacidad, a cada cual scgn su nc-
ccsidad), y icducc su piopucsta social a los
nivclcs minimos y maximizacion dcl bicn-
cstai agicgado. iuc significa csto? In csta
conccpcion al pobic, al maiginado, dc los
quc cada vcz hay ms, sc lcs oficcc un pa-
quctc minimo, sc lcs otoiga poi la socic-
dad un paquctc dc bcncficios minimos. Y
la maximizacion dcl bicncstai agicgado,
micntias mayoi sca cl bicncstai agicgado
cn Istados \nidos ms |usta cs la socic-
dad, aunquc cuaicnta milloncs dc scics hu-
manos no tcngan acccso a la scguiidad
social.
No sc valoic la conccpcion a tiavcs dc la pci-
vcisidad, sino dc las idcas filosoficas cn |uc-
go y dc los icsultados socialcs quc sc alcanzan
con su icalizacion cmpiiica. La conccpcion
cs csa, aunquc no sc picdominc la tianspa-
icncia cn su aigumcntacion, lo cual dificulta
cl dcbatc dc fondo, cs una conccpcion dcl
dcsaiiollo, quc concibc la maximizacion dcl
bicncstai agicgado. Si csc bicncstai agicga-
do conccntia 5O dcl pioducto intcino biu-
to dcl pais cn 5 dc la poblacion, csc no cs
un pioblcma dc la socicdad, poiquc paitc dc
la conccpcion dcl individualismo mctodolo-
gico, o sca cl individuo cs lo impoitantc, si cl
individuo (uno solo), logia conccntiai las
iiquczas dc 5O milloncs dc habitantcs, lo quc
impoita cs cl bicncstai agicgado dc la so-
cicdad. Podi valoiaisc si cso cs |usto o no.
In csa conccpcion dcl dcsaiiollo cso cs lo
|usto. Isc cnfoquc aplicado a salud limita la
igualdad dcl acccso a un paquctc bsico dc
financiacion pblica diiigido a la poblacion
sin capacidad dc pago, cl icsto dc la finan-
ciacion dc salud ticnc una piopoicion im-
poitantc dc caictci piivado. In su cstado
ms puio sc obsciva cn Istados \nidos cn
quc sc focalizan los gastos pblicos cn los
paquctcs minimos paia pobics, dcsvalidos y
ancianos sin capacidad dc pago.
&
N 3 DCEMBRE DE 2002
4.1 f|emeates ceatra6|cter|es
6e |as ceacepc|eaes aee||hera|es
iCulcs clcmcntos contiadictoiios funda-
mcntalcs han tiaido las conccpcioncs ncoli-
bcialcs cn nucstios paiscs y cn Iuiopa
Occidcntal y Oiicntal?
i) La disminucion dcl gasto pblico (o cl
ciccimicnto mcnos quc piopoicional a
las ncccsidadcs) dcntio dc los gastos na-
cionalcs cn salud, pucs cl cnfasis sc ponc
cn cl ahoiio, sobic todo cn icalidadcs
subdcsaiiolladas.
ii) La distincion dc bicncs pblicos y piiva-
dos aiiiba mcncionados somciamcntc, los
mccanismos dc mcicado buscando la cfi-
cicncia, a tiavcs dc la compctcncia icgu-
lada dc ascguiadoics y picstadoics y los
tciccios pagadoics, a fin dc quc cl cstado
sc conccntic cn los pobics y cn la |cu/a-
c|on quc ha sido un gian auscntc. Is dc-
cii, quc no sca cl mismo agcntc cl quc
icgulc, piovca y paguc. Illo ha tcnido con-
sccucncias dcsagiadablcs como la falta dc
intcgialidad dc la atcncion, dctciioio dc
piogiamas dc salud pblica y fiagmcnta-
cion y dcsintcgiacion dc la atcncion.
iii) La atcncion mcdica gcicnciada, basa-
da fundamcntalmcntc cn cl csqucma
noitcamciicano, quc ha gcnciado icsis-
tcncia cn muchas paitcs, oposicion a uti-
lizaila a la foima cstadounidcnsc, con las
oiganizacioncs paia cl mantcnimicnto dc
la salud (HMOs) y las otias modalidadcs
quc han utilizado. Y cs |usto dccii, quc
cntic otias cosas, ha habido icsistcncia
cn Iuiopa y otias latitudcs, paia implan-
tai cl modclo amciicano, poiquc sc ha
asociado con los costos dc opoitunidad,
la altisima incficicncia social y cl gasto na-
cional dc salud dcsmcdido cn iclacion a
sus logios, si bicn sc icconocc cl dcsaiio-
llo cicntifico tccnologico dc la mcdicina
diagnostica y cuiativa individual cstado-
unidcnsc y la utilidad dc los cnfoqucs cos-
to cfcctivos y otios dcsaiiollos dc la atcn-
cion gcicnciada.
iv) Il dcbilitamicnto dc la autoiidad sani-
taiia y dc la capacidad gubcinamcntal y
cstatal, nacional y dcsccntializada, dc al-
canzai mctas dc salud individualcs y co-
lcctivas.
v) La complc|idad dc la vigilancia dc salud
pblica cn algunos dc cstos csqucmas y
dc la supcivision, vigilancia y contiol dc
la calidad y otias vaiiablcs dcl dcscmpc-
no dc los difcicntcs actoics.
vi) Y, poi ltimo, cl cstablccimicnto dc cuo-
tas modciadoias al uso dcl scivicio, cs
dccii, como cl costo dc la atcncion cs tan
giandc, sc idcntificaion baiicias al uso
cxccsivo dc scivicios dc salud y tccnolo-
gia mcdica, diagnostica y cuiativa, poi
paitc dc la poblacion. Podiia picguntai-
sc: iquc paga y como pagan giandcs ma-
sas dc poblacion latinoamciicana y dcl
Caiibc? Il pioblcma no cs la dcmanda
in|ustificada, sino la falta dc acccso a los
scivicios dc salud, opoitunos, cquitati-
vos, cficaccs y cficicntcs.
In la otia vcision altcinativa (basada cn cl
cnfoquc igualitaiio), la pioduccion social dc
la salud involuciaiia, no solo a las institu-
cioncs mcdicas, o dc salud, sino quc ticnc
quc dcsaiiollai politicas pblicas saludablcs,
cn cl cntcndido quc la salud cs una invci-
sion paia cl dcsaiiollo, con una conccpcion
dc piomocion dc la misma. Sc sustcnta cn
sistcmas localcs dc dcsaiiollo humano dcs-
ccntializado, cn los quc hay un compiomi-
so dcmocitico paiticipativo poi paitc dc las
comunidadcs, dc mancia quc la poblacion
no cs un ob|cto dc planificadoics dc salud,
no cs un ob|cto paia la planificacion dc la
atcncion mcdica poi paitc dc tccnociatas y
la poblacion no cs vista solo como usuaiia.
In csta vision dc los sistcmas, la poblacion
no cs un clicntc. In csa vision la poblacion
cs cl su|cto dc su piopio dcsaiiollo, dcl dc-
'
saiiollo humano local intcgial, conccbidos
con ciitciios dc constiuccion dc ciudadania,
solidaiidad y |usticia social.
5. 0a 6esat|es t|eae kmr|ca lat|aa
para sas retermas 6e sa|a6!
Ticnc un pioblcma ticmcndo: 3O dc la
poblacion caiccc dc acccso a los scivicios
bsicos cn salud; cifias conscivadoias citan
quc al mcnos 12O milloncs dc ciudadanos
latinoamciicanos cstn cn csa situacion cn
la actualidad. Il pioducto intcino biuto
(P!B) o piomcdio dc Latinoamciica y cl
Caiibc cs dc 3,289 dolaics. Cualquici pais
dcsaiiollado ticnc un P!B pci cpita anual
cntic 2O y 3O mil dolaics. Il piomcdio dcl
gasto nacional dc salud como poiccnta|c dcl
pioducto intcino biuto cs dc 7.3 cn Lati-
noamciica y cl Caiibc y, cl gasto pci cpita
dc salud cs dc 24O dolaics cn piomcdio. Hay
paiscs quc gastan 6O dolaics, como algunos
ccntioamciicanos, y otios 6OO dolaics, como
cl caso dc Aigcntina. No ncccsaiiamcntc los
quc ms gastan son los ms cquitativos, ni
los ms cficaccs y cficicntcs, como la OPS
ha dcmostiado cn cl caso latinoamciicano.
Adcms los piomcdios hablan poco accica
dc la cquidad dcl financiamicnto: hay ini-
quidadcs cntic paiscs y dcntio dc los paiscs.
Il Gifico 1 mucstia a continuacion algu-
nas cifias cconomicas y socialcs sclccciona-
das dc publicacioncs dc los oiganismos dc
coopciacion tccnica y financicia paia cl dc-
saiiollo ilustian la magnitud dcl dcsafio.
Is gigantcsca la difcicncia dcl dcscmpcno
cconomico cntic las cconomias industiialcs,
los paiscs dcl llamado milagio asitico y la
icgion latinoamciicana. Sobic todo cs im-
poitantc vci los iitmos dcl ciccimicnto cn
dos pciiodos y la difcicncia cntic cstos dis-
tintos giupos dc paiscs. Hay un cstancamicn-
to iclativo latinoamciicano.
Con iclacion a los salaiios icalcs y pondcia-
dos (Gifico 2) poi la fuciza dc tiaba|o, sc-
gn cl Banco !ntciamciicano dc Dcsaiiollo
(B!D) cn una sciic analizada cntic 198O y
1996, cl dcscmpcno latinoamciicano cntic los
GRFICO 1
COMPARACIN DEL INGRESO PER CPITA 1971-1980 Y 1991-1995
(EN MILES DE DLARES DE 1987)*
* Il Gifico sc picscnta como su fucntc oiiginal cn inglcs.
!ucntc: !DB, 'Amciica Latina tias una dccada dc icfoimas, Londono y Szckcly, 1997.
1971-1990 1991-1995
!
N 3 DCEMBRE DE 2002
anos ochcnta y la fccha cs muy dcficicntc. Illo
ticnc implicacioncs cn cuanto a nivclcs dc vida
dc los tiaba|adoics y su iclacion con la salud
y con iclacion a la capacidad dc pago paia la
atcncion, afiliacioncs a scguios, ctcctcia.
\n giavisimo pioblcma social dcl contincn-
tc cs cl dcscmplco. Dcsdc 1996, como lo
mucstia cl Gifico 2, la situacion dcl cm-
plco no ha mc|oiado, si no quc cs pcoi. Poi
c|cmplo, Honduias tcnia cn csc ano 5 dcl
dcscmplco y ya cst ccicana al 2O y Co-
lombia, quc apaiccc poi dcba|o dcl piomc-
dio icgional con mcnos dc 8 ya cst
pcgada tambicn a 2O.
La pobicza cn Latinoamciica, tanto cn pio-
poicion como cn nmcio absoluto dc po-
160
150
140
130
120
110
100
90
80
1970 1975 1980 1985 1990 1995
60
55
50
45
40
35
30
25
20
Proporcin de pobres Nmero de
pobres
GRFICO 3
POBREZA EN LATIOAMRICA, 1970-1995
(NMERO DE PERSONAS, EN MILONES)
!ucntc: !DB, 'Amciica Latina tias una dccada dc icfoimas (basado cn datos naciona-
lcs), Londono y Szckcly (1997).
160
140
120
100
80
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
Simple average Weighted by workforce
GRFICO 2
SALARIOS REALES EN LATINOAMRICA, 1980-1996
(NDICE 1987=100)*
* Il Gifico sc picscnta como su fucntc oiiginal cn inglcs.
!ucntc: !DB, 'Amciica Latina tias una dccada dc icfoimas (basado cn datos naciona-
lcs), Londono y Szckcly (1997).

d
c

p
o
b
l
a
c
i
o
n
!
Ingreso per cpita (log)
60
55
50
45
40
35
30
25
20
7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0
Africa
Amrica Latina
Europa
USA, CAN,
AUS
Asia
Este
Asia del
Sur
bics, ha cmpcoiado cntic la dccada dcl
ochcnta, cn quc sc icviitio la tcndcncia dc-
ciccicntc y los novcnta.
In otio oidcn, cl contincntc, la icgion ms
iniquitativa dcl mundo cs Latinoamciica
(Gifico 3), scgn cl cocficicntc dc Gini. Sc
pucdc obscivai quc no sicmpic cl ingicso
pci cpita cs cl quc cst cn iclacion con la
cquidad o la iniquidad. Asia dcl Sui quc tic-
nc ingicsos mucho mcnoics quc Amciica
Latina cs, sin cmbaigo, un contincntc ms
cquitativo lo mismo quc Afiica. Il ms cqui-
tativo cs Iuiopa (Gifico 4).
Adcms dc la pobicza, cl dcscmplco y la
iniquidad, y poi cfccto dc csos factoics cco-
nomicos y socialcs, Amciica Latina ticnc
dcsafios giandcs cn iclacion con cl cstado
dc salud dc la poblacion. Ahoia bicn, cn
cuanto a la moitalidad infantil hacicndo un
balancc dc lo quc ha cstado pasando con cstc
aspccto, con datos quc no cstn muy actua-
lizados (lo cual cs un pioblcma cn muchas
latitudcs dc nucstio contincntc, |unto al sub
icgistio, y la confiabilidad, a pcsai dc lo
mucho quc sc ha avanzado cn cstc scntido),
hay una difcicncia ticmcnda cntic distintos
paiscs y icgioncs y dcntio dc los mismos.
In cl Cuadio 1 sc picscntan algunos datos
sobic la moitalidad dc mcnoics dc 5 anos
cn tasas poi mil habitantcs y difcicncias ui-
bano iuial, cn paiscs sclcccionados dc Lati-
noamciica, scgn cstadisticas dcl Banco
Mundial. Is notoiia la hctciogcncidad so-
cial dc la salud cnfcimcdad humana, a tia-
vcs dc cstos datos y las difcicncias uibano
iuialcs dc las tasas dc moitalidad.
La Oiganizacion Panamciicana dc la Salud
(OPS), dc acucido con los icpoitcs dc los
paiscs, hizo un cstudio dcl compoitamicnto
dc la moitalidad infantil cn la Rcgion dc las
Amciicas (Gifico 5), cn cl pciiodo dcl 1995
a 1998. Istc cstudio analizo cl pation dc
distiibucion paia 336 unidadcs gcogificas
subnacionalcs dc 18 paiscs. Hay mucha di-
fcicncia, quc va dcsdc una moitalidad in-
fantil dc 3,71 poi 1.OOO nacidos vivos, hasta
moitalidadcs infantilcs dc ccica dc 133 poi
mil nacidos vivos. Is dccii, hay una cnoimc
iniquidad cn cl contincntc cntic las unidadcs
subnacionalcs dc todos los paiscs, cxpicsion
GRFICO 4
INEQUIDAD EN EL MUNDO, DCADA 1990
(COEFICIENTE GINI)
!ucntc: B!D, 'Amciica Latina tias una dccada dc icfoimas, Londono y Szckcly (1997),
basados cn Dciningci y Squiic (1997).
del
!
N 3 DCEMBRE DE 2002
CUADRO 1
MORTALIDAD INFANTIL EN NIOS MENORES DE 5 AOS (X 1.000)
EN PASES DE AMRICA LATINA Y EL CARIBE
Pas Ao de referencia Rural Urbana
Brasil 1986 121 88
Chile 1990 14.6 14.6
Colombia 1990 33 36
Ecuador 1987 112 65
El Salvador 1988 74 63
Guatemala 1987 85 65
Mxico 1987 104 32
Paraguay 1987 38 43
Per 1992 131 67
Trinidad y Tobago 1987 30 41
!ucntc: Annual Woild Bank Confcicncc on Dcvclopmcnt in Latin Amciica
and thc Caiibbcan, 1996: 'Povcity and !ncquality. Washington D.C., 1998
GRFICO 5
MORTALIDAD INFANTIL EN 18 PASES DE LAS AMRICAS, 1995-1998
DISTRIBUCIN DENTRO DE LOS PASES SEGN UNIDADES
GEOGRFICAS SUBNACIONALES
!ucntc: OPS, 2OOO.
CAN \SA C\B COR COL BIL PAN \R\ IC\ ARG PAR MIX N!C \IN BRA G\T PIR BOL
Pais
14O.OO
13O.OO
12O.OO
11O.OO
1OO.OO
9O.OO
8O.OO
7O.OO
6O.OO
5O.OO
4O.OO
3O.OO
2O.OO
1O.OO
T
a
s
a

(
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u
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1
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O
O

n
a
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d
o
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v
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v
o
s
)
!!
dc la hctciogcncidad social dc las manifcsta-
cioncs dc salud y cnfcimcdad, cn cstc caso
dc la moitalidad infantil hasta cl ano 1998.
Dcntio dc los paiscs, scgn unidadcs gcogi-
ficas subnacionalcs, sc cxpicsa la hctciogc-
ncidad social tambicn, como pucdc vcisc cn
cl Gifico 5. Aqucllas cifias quc iban dcsdc
133 hasta 3,7 (cn moitalidad infantil), a cs-
cala icgional cn todas las unidadcs subnacio-
nalcs, cuando sc obscivan dcntio dc los
paiscs, sc compiucba quc hay unos ms ho-
mogcncos, y otios muy hctciogcncos.
Hay paiscs quc cstn poi dcba|o dc 1O cn
moitalidad infantil, como Canad, Istados
\nidos, Cuba, Costa Rica y son muy cquita-
tivos, y otios como Bolivia, dondc las difc-
icncias dc moitalidad infantil cntic unidadcs
subnacionalcs cstn cntic 7O y 1OO, o sca hay
una cnoimc hctciogcncidad.
Algo similai ocuiic con la cstiuctuia dc cau-
sas dc la moitalidad cn ninos mcnoics dc un
ano. Si sc analiza cl compoitamicnto dc Ca-
nad, Chilc y Nicaiagua cn distintos pciiodos
y sc pcicibc como sc compoitan las tiansmi-
siblcs, los tumoics y las ciiculatoiias, cl pcso
dc las cnfcimcdadcs dc la pobicza, icpicscn-
tadas poi las tiansmisiblcs, cs mucho mayoi
cn los paiscs dc pioducto nacional biuto
(PNB) ba|o, cn cstc caso icpicscntado poi
Nicaiagua.
La hctciogcncidad dc los indicadoics y cl
iitmo dc su tiansfoimacion pucdc pcicibiisc
cn cl compoitamicnto dc la moitalidad in-
fantil poi subicgion dc las Amciicas (Gifi-
co 6), cn dondc cstn incluidos Amciica dcl
Noitc, ica Andina, cl Cono Sui, Biasil, cl
Caiibc latino, cl Caiibc no latino, Amciica
Ccntial y Mcxico, compaindosc dos quin-
qucnios, cl dc 198O-1985 y cl dc 1995-2OOO.
Hay difcicncias sustancialcs, cn cl compoi-
tamicnto dc la moitalidad infantil cntic
Amciica dcl Noitc, sin Mcxico y las subic-
gioncs latinoamciicanas y dcl Caiibc. No
solo cn cuanto a nivclcs dc la moitalidad
!ucntc: OPS, 2OOO.
GRFICO 6
MORTALIDAD INFANTIL
SUBREGIONES DE LAS AMRICAS, 1980-1985 Y 1995-2000
A. del Norte R. Andina Brasil Caribe Latino Caribe no Latino Cono Sur A. Central Mxico
0
10
20
30
40
50
60
70
1980-1985
1995-2000
!"
N 3 DCEMBRE DE 2002
infantil llama la atcncion cl Gifico 6, sino
tambicn cn los iitmos dc icduccion. Si bicn
cn moitalidadcs infantilcs supciioics a 25
poi mil nacidos vivos picdominan cnfcimc-
dadcs infccciosas, icspiiatoiias y diaiicicas
dc ms fcil contiol, los iitmos dc icduc-
cion no han sido similaics cntic la subic-
gion Andina, Amciica Ccntial y cl Caiibc
latino.
6. Ne6e|es 6e s|stemas 6e sa|a6:
tea6eac|as pr|ac|pa|es ea ergaa|ta
c|a y t|aaac|am|eate
!icntc al contcxto mundial y latinoamcii-
cano analizado, sc picscntan a giandcs ias-
gos quc los modclos dc sistcmas han maicado
con su influcncia a Latinoamciica, asi como
las ctapas y vaiiantcs cclccticas dc las tcndcn-
cias mundialcs cn nucstios paiscs.
Las giandcs tcndcncias mundialcs han
iotado cn toino a:
i) Los sistcmas nacionalcs dc salud (mo-
dclo inglcs, basado cn cl !nfoimc
Bcvciidgc dc 1942).
ii) Los csqucmas dc scguiidad social (ba-
sados cn la piopucsta dcl Cancillci
Bismaick).
iii) Il 'modclo piivado (noitcamciicano).
iv) Los modclos hibiidos ('scgmcntados),
con mczclas dc los tics antciioics.
v) Il mcicado icgulado, quc tiata dc sub-
sanai las impcifcccioncs dc los sistcmas
dc salud y su alto costo, utilizando la
compctcncia y las lcycs dcl mcicado,
como mccanismo icguladoi.
Il csqucma dc Bcvciidgc icspondc a las
conccpcioncs quc suigicion dc un infoimc
dc un giupo dc diputados inglcscs quc hi-
cicion cl cstudio y la piopucsta dc como
aimai cl sistcma nacional dc salud inglcs,
sistcmatizando la cxpciicncia dc Succia dc
193O. Todo cl noitc dc Iuiopa (Dinamai-
ca, !inlandia, Noiucga, Succia, !ilanda y
cl Rcino \nido) tcnian cstc modclo dcs-
pucs dc la Scgunda Guciia Mundial. Al-
gunos habian comcnzado su implantacion
dcsdc antcs. Il sui dc Iuiopa (Giccia, !ta-
lia, Ispana y Poitugal) sc unicion a cstc
giupo cn los ochcnta, micntias quc Cana-
d lo hizo cn los sctcnta.
Los cnfoqucs basados cn la scguiidad so-
cial pblica obligatoiia dc Bismaick naccn
cn Alcmania, a fincs dcl siglo X!X, basados
cn la lcgislacion alcmana dc 1883.
Il modclo dc salud piivado cs cl |ucgo dc
la ofcita y dcmanda cn la pioduccion dc
scivicios dc salud, cn la vision ms oito-
doxa dc la piofcsion libcial, ahoia aplica-
da a las oiganizacioncs dc ascguiamicnto
y picstacion dc scivicios dc salud. \na vcz
quc los costos socialcs dc cstc tipo dc con-
ccpcion sc han hccho insopoitablcs, sobic
todo poi cl pcso dc la tccnologia, los mc-
dicamcntos, los honoiaiios dc cspccialis-
tas y dc las icclamacioncs |udicialcs poi
mala pictica, ha cntiado a funcionai cl
ascguiamicnto piivado o la mcdicina pic-
pagada, paia tiatai dc aliviai cl cfccto dc
las catstiofcs mcdicas y |uiidicas. Is cl
paiadigma dc Istados \nidos sc considc-
ia un sistcma muy poco solidaiio, icgicsi-
vo c incficicntc dcsdc cl punto dc vista
social. Algunos considcian quc no pucdc
considciaisc un modclo dc sistcma, ya quc
no funciona como tal.
Los hibiidos o scgmcntados han sido la
mczcla cclcctica dc las distintas opcioncs
y han tcnido una picscncia ms pcimancn-
tc cn icalidadcs subdcsaiiolladas, cn quc
sc han ido confoimado las icspucstas
institucionalcs dc salud paia distintos giu-
!#
pos socialcs (compaitimicntos cstancos dc
poblacion), con distinta capacidad dc pago
y cuotas dc podci paia la picsion politica
cn las dccisioncs icfcicntcs al dcsaiiollo
social y a salud.
Il modclo dc mcicado icgulado cs cl quc
sc impulso a paitii dc los novcnta, sobic
todo poi los oiganismos dc financiamicnto
y cicdito multilatcial, como ya sc ha aboi-
dado.
Il modclo dc los sistcmas nacionalcs dc sa-
lud cs financiado a tiavcs dc impucstos gc-
ncialcs, sc fundamcnta filosoficamcntc cn
la conccpcion igualitaiia, cl quc ms ticnc
ms paga, son sistcmas pblicos y pudicia
dcciisc quc cl paiadigma cs cl sistcma dc
salud biitnico. Sc considcia la foima ms
solidaiia y piogicsiva dc financiai la picsta-
cion dc scivicios dc salud. In Amciica Lati-
na sc podiia dccii quc Cuba y las islas dcl
Caiibc dc oiigcn biitnico sc basan cn cstc
paiadigma.
Il modclo dc Bismaick cs cl sistcma dc
scguiidad social compulsivo u obligatoiio,
mcdiantc la financiacion tiipaitita obic-
io, pational y cstado. Su paiadigma cuio-
pco cs cl sistcma alcmn (involucia a
Austiia, Bclgica, !iancia y Holanda) y cn
Amciica Latina, Costa Rica, aunquc cstc
pais ticnc clcmcntos dcl sistcma nacional
dc salud inglcs tambicn. Istc sistcma dc
financiacion hacc aguas hoy, vivc las ciisis
dc nucstio mundo, cn cl cual cl iol dcl
cmplco foimal cs cada dia mcnoi, sobic
todo cn nucstios paiscs. Hoy sc acumula y
sc icpioducc socialmcntc cl capital sin
ncccsidad dcl tiaba|o, o con mucho mc-
nos tiaba|o, aquclla Socicdad 2O/8O, cn la
quc 2O dc la socicdad cconomicamcntc
activa cn la actualidad pucdc conducii los
pioccsos pioductivos si sc piivilcgia la ga-
nancia y no cl dcsaiiollo humano intcgial.
La cconomia cada dia cs ms intcnsiva
dcsdc cl punto dc vista dcl conocimicnto
y mcnos intcnsiva dcsdc cl punto dc vista
laboial. Pcio cn fin, sc basa cn una finan-
ciacion tiipaitita y son sistcmas cscncial-
mcntc pblicos tambicn, quc tiatan dc
sobicvivii cntic cl dcscmplco, cl sub cm-
plco y la falta dc los apoitcs cstatalcs, cn
la socicdad dc la infoimacion y cl conoci-
micnto.
Il modclo piivado icstiingc lo pblico a
aqucllos giupos dc poblacion quc cstn
invalidados paia hacci algn apoitc: los
indigcntcs y los ancianos y a los tcmas dc
salud pblica, quc cn gcncial ticncn una con-
ccpcion muy icstiingida. Sus bascs filosofi-
cas fucion mcncionadas cn cstc tiaba|o. Los
scguios dc salud son cscncialmcntc piiva-
dos y los plancs dc bcncficios cstn dc
acucido con la capacidad dc pago dc cada
giupo dc poblacion, familias c individuos,
tcnicndo cl cstado cn todo csto una paiti-
cipacion maiginal. Il paiadigma cs Ista-
dos \nidos y cn Latinoamciica y cl Caiibc,
Paiaguay, tcnicndo cl sumo cuidado dc sal-
vai las cxticmas distancias cn cuanto a ica-
lizacioncs, cntic lo quc Istados \nidos cst
cn capacidad dc oficcci a sus ciudadanos,
con su iiqucza matciial, an cuando sca ics-
ponsabilidad individual, y cl icsultado quc
cs cspciablc cn Paiaguay dado su nivcl dc
dcsaiiollo.
Los sistcmas hibiidos haccn gala dc gian
scgmcntacion y ticncn mczcla dc los tics
paiadigmas dominantcs: pblico, piivado
y scguiidad social. Ticncn icspucstas difc-
icnciadas, scgn los giupos dc poblacion
adsciitos a cada uno dc cstos subsistcmas
(y a sus capacidadcs dc pago), con ba|as co-
bcituias, con calidad dcbil, capacidad
icgulatoiia piccaiia y vaiios paiscs cn Lati-
noamciica y cl Caiibc cstn cn csc caso. In
Ccntioamciica, la mayoiia dc los paiscs con
cxccpcion dc Costa Rica, cstn cn csa situa-
cion.
!$
N 3 DCEMBRE DE 2002
1. ftapas 6e| precese 6e camh|e
6e |es s|stemas 6e sa|a6
ea lat|aeamr|ca
Cuando sc habla dc icfoimas dc los sistc-
mas dc salud latinoamciicanos sc picnsa cn
un pioccso quc cmpczo alicdcdoi dc 1987,
con un piimci documcnto dc politica dcl
Banco Mundial. Ista politica sc hizo ms
sofisticada tccnologicamcntc cn cl ano 1993,
con un scgundo documcnto dc gian difusion
c impacto sobic cstos tcmas.
Pcio los pioccsos dc cambios cn los sistc-
mas dc salud latinoamciicanos dc las lti-
mas dccadas (sin cntiai al anlisis histoiico
antciioi a los anos scscnta) cmpczaion dcs-
dc mucho antcs.
Sc pucdcn dcfinii (dc los anos scscnta paia
ac) tics giandcs ctapas.
i) \na piimcia ctapa (anos sctcnta hasta
mcdiados dc los anos ochcnta). Istuvo
ligada a los dcsaiiollos picvios y postc-
iioics a Alma Ata, a Salud paia todos y
a la cxtcnsion dc cobcituias dc scivicios
dc salud. Muchos gobicinos latinoamc-
iicanos iccupciaban la dcmociacia cn
nucstios paiscs. Los anos finalcs dc la
dccada dcl sctcnta, sc salia dc dictadu-
ias militaics (cn algunos casos csto fuc
ms dcmoiado) y sc pictcndia iccupc-
iai dcicchos pcididos. Las conccpcio-
ncs dc salud cstaban ligadas al c/ado
dc ||cnc/a| o |cncjac/o| quc tcnia csa
gian influcncia cn Iuiopa Occidcntal,
la cxtcnsion dc cobcituia dc scivicios
socialcs cia una dc sus mctas y cl iol
ccntial dcl cstado cn los pioccsos dc dc-
saiiollo. Ista ctapa duia hasta los anos
ochcnta.
ii) Scunda c/apa (mcdiados dc los ochcn-
ta y dccada dc los novcnta). Is la dc los
a|ustcs cstiuctuialcs dc la cconomia y su
influcncia cn salud, dc la modcinizacion,
dcsccntializacion y piivatizacion dc sci-
vicios socialcs, dc la iccupciacion dc cos-
tos, dc los mcicados icgulados y la
atcncion dc salud gcicnciada, la libic
clcccion y cl contiol dc costos.
iii) Tciccia ctapa (finalcs dc los novcnta).
Rcpicscnta cl inicio dc una nucva cta-
pa, quc cs la actual a piincipios dcl siglo
XX!. Sc caiactciiza poi una vision ciiti-
ca: sc compiucba quc funciona y quc no
funciona y sistcmatizando lcccioncs y cx-
pciicncias.
1.1. Pr|mera etapa
Impicza cn los anos scscnta, sctcnta y con-
cluyc a mcdiados dc los ochcnta. Il cstado
bcncfactoi pcimitc la cxtcnsion dc cobci-
tuia y cl iol ccntial dcl cstado facilita cn
Latinoamciica y cl Caiibc la cmcigcncia dc
la scguiidad social y cl dcsaiiollo dc los Mi-
nistciios dc Salud. !ucion anos dc cvolu-
cion dc la mcdicina piivada y los sistcmas
dc salud avanzaion, aunquc mantuvician
csa conccpcion scgmcntada a la quc ya sc
hizo icfcicncia, hibiida. Ista ctapa cst li-
gada a la atcncion piimaiia dc salud, a Sa-
lud paia todos y cntic sus logios sc dio un
gian dcsaiiollo dc la cducacion mcdica, dc
las cicncias dc la salud, dc los posgiados
dc salud pblica cn cl contincntc. Podiia
dcciisc quc hay muchas dcficicncias, pcio
sc dan avanccs cn csos anos. Ciccc cl n-
mcio dc mcdicos, dc cnfcimcias, sc invici-
tc cn infiacstiuctuia, hospitalcs, ccntios y
pucstos dc salud, con cl Plan dcccnal dc las
Amciicas. Hay algn avancc dc la invcsti-
gacion cn salud. Ist dc moda la planifica-
cion (mctodo Ccndcs/OPS y planificacion
cstiatcgica), la administiacion sanitaiia sc
dcsaiiolla, con una vision noimativa piimc-
io y cstiatcgica dcspucs, y cl cstado cs cl
ccntio dc csos pioccsos dc dcsaiiollo. Sc
adclanta la coopciacion tccnica cntic pai-
scs cn salud.
!%
iuc cs lo quc pasa cn Amciica Latina?
iuc cs lo quc cxplica csa ctapa dc cstado
dc bicncstai? iIn quc contcxto sc da csta
conccpcion dcl c/ado dc ||cnc/a| incomplc-
to y dc gcnciacion dc ciudadania incomplc-
ta, inconclusa, cn Latinoamciica y cl Caiibc?
Sc da cn cl maico dc la guciia fiia, dondc sc
cst dcbaticndo quc hay dos pioccsos dc
dcsaiiollo: capitalismo y socialismo; sc da
cn cl maico dc la Alianza paia cl Piogicso,
iniciativa dc Istados \nidos. Al caloi dc la
Alianza paia cl Piogicso sc alcanzo cicito
dcsaiiollo cconomico y social, dcmociatiza-
cion dc opoitunidadcs y sc pusicion cn mai-
cha pioycctos iuialcs y uibanos, ficntc a la
posibilidad dc icvolucioncs socialcs cn Amc-
iica Latina.
iuc actoics intcivicncn cn csta ctapa cn
Amciica Latina y cl Caiibc? La OPS/OMS,
son los anos dc Alma Ata, dc Salud paia
todos cn cl ano 2OOO y los ministciios dc sa-
lud ticncn un iol ccntial, sc foitalcccn cn csos
anos (hasta los anos ochcnta) los ministciios
dc plancacion, cs la ctapa dcl dcsaiiollismo,
dc sustitucion dc impoitacioncs, dc Piogic-
so industiial cn Amciica Latina. Las cscuc-
las dc salud pblica piolifcian cn csa ctapa,
cn nucstio contincntc y los movimicntos so-
cialcs cicccn y convicitcn la salud cn un clc-
mcnto dc natuialcza politica.
1.2 8egaa6a etapa
Alicdcdoi dc 1985-i1998? La ctapa quc si-
guc cs la dc la icfoima y modcinizacion dcl
cstado y cn salud la caiactciizan los mcica-
dos icgulados y la atcncion gcicnciada cn
salud y ya sc anoto cn quc ciicunstancia sc
dan y culcs son sus clcmcntos: contcncion
dc costos, gcicncia cmpicsaiial, mcicados
paia la cficicncia, cl uso dc los inccntivos
cconomicos como un factoi dc icgulacion,
quc cl dincio no sc lc dc a los piovccdoics
dc scivicios sino quc siga al pacicntc (subsi-
dios a la dcmanda), la focalizacion cn los
pobics. Sc mcdicaliza la atcncion dc salud,
con aquclla vision icduccionista institucional
dcl tcma y suigc la gcnciacion, sc pudicia
dccii, ncoclsica dc las icfoimas.
iIn quc contcxto sc da csta ctapa? Is cl
contcxto dc la caida dcl socialismo, dc un
mundo quc solamcntc ticnc una vcision dcl
dcsaiiollo, una sola miiada paia dclantc,
quc los pcifilcs dcmogificos y cpidcmio-
logicos cambiaion, con cnvc|ccimicnto dc
poblacion, cscalada dc costos, sc habla dc
una ciisis dc la salud pblica, sc cmpicza a
hacci icfcicncia a quc la salud habiia dc
manc|aisc como cualquici otio tipo dc nc-
gocio, dcsdc cl punto dc vista gcicncial y
cmpicsaiial y sc cxplota mucho cl tcma dc
la insatisfaccion quc hay cn las cxpcctativas
dc la ciudadania con los sistcmas dc salud.
iuicncs son actoics cn csta ctapa? Dc
nucvo la Oiganizacion Panamciicana y
Mundial dc la Salud, aunquc con un pcifil
mcnos piotagonico quc cn la antciioi. Los
bancos multilatcialcs (Banco Mundial y
B!D) y, como actoics nacionalcs, fundamcn-
talmcntc, los ministciios dc finanzas. In los
anos novcnta como sc noto la icfoima cs
una vcision ligada a los piogiamas dc a|us-
tc cstiuctuial, al iccoitc dcl papcl dcl csta-
do y dcl gasto pblico cn salud. Ya no sc usan
tanto las cscuclas dc salud pblica latinoa-
mciicanas poiquc sc qucdaion, sc cnmohc-
cicion, sc lcs acusa dc quc no cstn cn la
avanzada dcl conocimicnto cicntifico y sc
cmpiczan a usai consultoiias cxtcinas quc
cn lo fundamcntal son contiatadas poi los
oiganismos dc cicdito y financiamicnto. Hay
una gian influcncia dc las cscuclas dc salud
pblica dc los paiscs dcsaiiollados cn cstc
pioccso; nucstias cscuclas picidcn actuali-
dad cn los pioccsos dc cstos paiscs y ganan
las dc los paiscs dcsaiiollados. Is un mo-
mcnto dc poco cstado y ms mcicado, dcl
a|ustc dc salud hi|o dcl a|ustc cstiuctuial.
!&
N 3 DCEMBRE DE 2002
1.3 1ercera etapa
Alboics dcl siglo XX!. Is la ctapa actual.
Aunquc algunas dc las icfoimas dc los no-
vcnta cstn cn cuiso, ya no cs cl momcnto
dc la cufoiia inicial, con aquclla ilusion dc
los mcicados icgulados, poiquc la pobicza
sc ha incicmcntado, las mctas no sc han al-
canzado, la incficicncia social cs maicada,
dc nucvo apaiccc la incficacia dc los sistc-
mas dc salud hay dcsigualdad cn cl acccso y
hay ba|as cobcituias colcctivas, los piogia-
mas dc salud pblica sc qucdan ictiasados.
Dc igual modo sc ticncn pioblcmas con la
mision social dc las institucioncs, poiquc cada
vcz hay ms convcncimicnto dc quc la salud
cs un pioccso social y cs un pioducto social,
no solamcntc cl iol dc las institucioncs dc
salud. Algunos llaman al contcxto actual dc
agotamicnto dcl ncolibcialismo, dc/ ma/c/a|
dc /a /o|a/|:ac|on dc la ncccsidad dc iccu-
pciai la funcion dcl cstado, dc gcnciai dcsa-
iiollo humano, dc foitalccci cl piogicso
institucional, dc las institucioncs volcadas a
los su|ctos socialcs, dcl cmpodciamicnto dc
los ciudadanos y dc las institucioncs socialcs,
dc la lucha contia la pobicza como una piio-
iidad impoitantc cn nucstios paiscs.
Suigc cl plantcamicnto dc una nucva salud
pblica; tcma polcmico pucs sc ha usado
como comodin poi discuisos sobic la cvolu-
cion dc la salud muy difcicntcs (como la
paiticipacion social). La nucva salud pbli-
ca, cn la accpcion utilizada son las politicas
pblicas saludablcs, la intciscctoiialidad, cl
dcsaiiollo humano sostcniblc, la pioduccion
social dc la salud.
Y los actoics dc csta ctapa sc iclacionan con
ms picscncia dcl cstado, aunquc ahi cstn
tambicn las oiganizacioncs intcinacionalcs,
los bancos y las oiganizacioncs cspccializa-
das cn salud. Sc habla dc ms impoitancia y
dc ms picpondciancia dc la socicdad civil,
dc otios scctoics y dc los cntcs tciiitoiialcs
dcsccntializados.
8. k|gaaas ret|ex|eaes sehre gaste ea
sa|a6 y 6esempee 6e |es s|stemas 6e
sa|a6 6e |es pa|ses |a6astr|a||ta6es
Con iclacion al gasto cn salud como poi-
ccnta|c dcl P!B y si sc considcia cl dc Ista-
dos \nidos cn 1OO (Cuadio 2), cl dcl Rcino
\nido cs un poco ms dc la tciccia paitc
dcl noitcamciicano. Sin cmbaigo, los Ista-
dos \nidos quc ya ticncn una paiticipacion
mucho mayoi dcl 12,2 dcl P!B, sin cmbai-
go cucnta an con cuaicnta milloncs dc ha-
bitantcs sin piotcccion social dc salud.
Dc ahi sc podiia concluii quc gastai ms no
ncccsaiiamcntc ascguia mayoi piotcccion
dc salud o dc cquidad. Dcl gasto nacional
CUADRO 2
GASTO EN SALUD COMO % DEL PIB
CON RELACIN AL GASTO DE ESTADOS UNIDOS
!ucntc: Oiganizacion paia la Coopciacion y cl Dcsaiiollo Iconomico (OICD), 1993.
Pas % del PIB Financiamiento
(Mix pblico-privado)
Gasto per cpita
(EUA=100)
Alemania 8,8 70% pblico 58,5
Canad 9,5 70% pblico 69,7
Estados Unidos 12,2 40% pblico 100,0
Holanda 8,4 70% pblico 49,5
Reino Unido 6,0 80% pblico 37,9
!'
dc salud dc Istados \nidos solo 4O cs p-
blico, cl cual sc dcdica cn cspccial al indi-
gcntc, al anciano, pucsto quc los gastos dc
salud pblica son asumidos poi cl pblico.
Il icsto son gastos piivados.
A simplc modo dc compaiacion, poi c|cmplo,
con iclacion a las consultas mcdicas poi habi-
tantc (Cuadio 3), a pcsai dcl gasto dc Istados
\nidos, solo ticnc 5.5 consultas poi habitan-
tc, micntias quc Alcmania 11.5. No sc afiima
si cs bucno 11.5 contia 5.5, pcio sc obsciva
quc cl Rcino \nido con la tciccia paitc dcl
gasto nacional cn salud dc Istados \nidos tic-
nc la misma pioduccion dc scivicios.
In csta iclacion gasto cn salud pblico-pii-
vada y su iclacion con cl P!B, Canad, Rci-
no \nido, !ilanda, Holanda, cn gcncial los
paiscs industiializados, dcdican ms dc las
dos tciccias paitc dcl gasto nacional cn sa-
lud como pblico. Is dccii, dcntio dcl total
dc los gastos la tciccia paitc solo cs gasto
piivado; y cn Iuiopa y Canad cs cscncial-
mcntc gasto pblico. In cl Rcino \nido solo
16 cs gasto piivado. In Holanda 27, cn
Alcmania 28, y cn Istados \nidos, cscn-
cialmcntc cs gasto piivado cn salud.
La cobcituia scgn cl tipo dc scivicios biin-
dados:
i) Istados \nidos cubic dcl 44 dc los
scivicios ambulatoiios con su cnoimc
gasto nacional cn salud, cscncialmcntc
piivado, 44 dc los scivicios dc intci-
nacion y solo 12 dc los pioductos fai-
maccuticos
ii) Micntias, cl Rcino \nido picticamcn-
tc lo cubic todo y los sistcmas cuiopcos,
quc gcncialmcntc no son financiados
con apoitcs pblicos, a tiavcs dc la sc-
guiidad social o dc impucstos gcncialcs,
son mucho ms cquitativos.
Con iclacion a la cquidad y cl financiamicn-
to dc los sistcmas dc salud dc los paiscs
industiializados, Alcmania ticnc una cqui-
dad intcimcdia y un financiamicnto pblico
a tiavcs dc la scguiidad social; Istados \ni-
dos una cquidad muy ba|a y un financiamicn-
to piivado; Rcino \nido una cquidad muy
alta y un financiamicnto pblico a tiavcs dc
icntas gcncialcs. Sc tiata dcl apoitc dc cada
cual scgn su capacidad dc pago, y cso cs lo
quc cstos sistcmas pblicos logian, a tiavcs dc
impucstos sobic las icntas, y son los ms cqui-
tativos, scgn la Oiganizacion paia la Coopc-
iacion y cl Dcsaiiollo Iconomico (OICD).
9. |ategrac|a, segmeatac|a
y t|aaac|am|eate ea |es s|stemas
6e sa|a6 |at|aeamer|caaes
In Latinoamciica y cl Caiibc hay quicncs
hablan dc sistcmas dc salud pblicos intcgia-
dos, mixtos y piivados, cs dccii todo un mo-
CUADRO 3
CONSULTAS MDICAS POR HABITANTE
Pas 1975 1980 1990
Alemania 10,9 11,5 11,5
Canad 4,9 5,6 6,9
Estados Unidos 5,1 4,8 5,5
Holanda 4,9 5,5
Reino Unido 4,5 5,1 5,7
!ucntc: Oiganizacion paia la Coopciacion y cl Dcsaiiollo Icono-
mico (OICD), 1993.
"
N 3 DCEMBRE DE 2002
saico dc aiicglos institucionalcs quc basados
cn las tcndcncias mundialcs, dcsciitas antc-
iioimcntc, haccn dificil su compicsion y sis-
tcmatizacion.
Los sistcmas dcl Caiibc anglofono casi nun-
ca sc picnsa cn cso son pblicos a la inglcsa,
cxpicsion bcvciidgcana. Sc tiata dc Baha-
mas, Baibados, Gianada y 1amaica. Son los
quc dcnominan pblicos intcgiados con muy
ba|a scgmcntacion, significa quc cl acccso
dc los distintos giupos humanos a distintos
paquctcs dc bcncficios no cs difcicntc, no
hay quicncs acudcn a un paquctc mcnoi dcl
sistcma pblico y otio giupo a uno dc bcncfi-
cios mc|oi, poiquc ticnc mayoi capacidad dc
pago, o va a una opcion piivada, o bicn otios
sc haccn atcndci cn las distintas foimas dc la
scguiidad social. Il sistcma poco scgmcntado
cs ms igualitaiio. A vcccs cn nucstios paiscs
los scguios pblicos son muy difcicntcs dc
acucido con los gicmios quc contiatan los
scguios. In los sistcmas intcgiados la fiag-
mcntacion cs ba|a, cs dccii, cstos no cstn
fiagmcntados cn cl scntido dc quc alguicn
hacc la piomocion dc la salud y otio hacc la
cuiacion, un bcncficio cst cn un plan dc sa-
lud pblica colcctivo, poi un lado, y la atcn-
cion individual poi otio.
In Latinoamciica y cl Caiibc hay sistcmas
mixtos icgulados, quc aunquc son scgmcn-
tados, pioccdcn dc icalidadcs nacionalcs
dondc hubo cicito dcsaiiollo dc la scguii-
dad social pblica, dc scguios piivados, dc
mcdicina picpagada y dc la mcdicina libc-
ial. In cstc giupo sc cncucntian Colom-
bia, Aigcntina, Chilc y \iuguay. In cstos
sistcmas la scgmcntacion cs mayoi, quc cn
los pblicos intcgiados, cs mcdia y cl gasto
dc salud diiccto dc bolsillo cs ba|o, aun-
quc las difcicnciacioncs intcinas mcicccn
un cstudio ms dctallado. Y, tambicn cst
cl Sistcma unificado dc salud dc Biasil,
poco conocido fucia dc sus fiontcias, quc
si bicn ticnc cicita scgmcntacion, no ticnc
mucha fiagmcntacion. Il gasto diiccto dc
bolsillo cs mcdio y ha mc|oiado mucho cn
acccsibilidad con sus csqucmas dc salud fa-
miliai.
Il icsto dc los sistcmas dc salud latinoamc-
iicanos padcccn dc gian scgmcntacion. Son
los quc cxpicsan ms claiamcntc los llama-
dos scgmcntados o hibiidos mcncionadas.
In gcncial sc cncucntian cn los paiscs dc
dcsaiiollo sociocconomico ba|o.
iuc cfcctos ticnc paia la scgmcntacion cl
subscctoi pblico? Il subscctoi pblico sc
conccntia cn la poblacion ms pobic y dc
mayoi cdad, sc conccntia la poblacion ms
cnfcima y dc mayoics piccxistcncias. Il gas-
to pblico cs ba|o, cl gasto dc bolsillo alto,
la fiagmcntacion y scgmcntacion giandcs y
son muy incquitativos. Poi supucsto, cl sis-
tcma pblico ticnc listas dc cspcia, insufi-
cicncias dc iccuisos, mala atcncion, falta dc
suministios, ba|os salaiios, o sca quc ticnc
mcnos iccuisos, piopoicionalmcntc, quc la
scguiidad social y cl subscctoi piivado. Y
sus icsponsabilidadcs socialcs son mayoics,
pucs sc conccntia la atcncion dc salud dc
los ms ncccsitados.
In cuanto al gasto pblico cn Latinoamcii-
ca y cl Caiibc (Cuadio 4), quc cs muy ba|o
como poiccnta|c dcl pioducto nacional,
pucs cs mcnos dc la mitad dcl gasto nacio-
nal cn salud.
La piopoicion pblica cs ba|a y cllo cs un
icto impoitantc paia la pioduccion dc cqui-
dad y solidaiidad.
Sc suponc quc cl gasto pblico cn salud dcbc
piivilcgiai a los giupos con mcnoics condi-
cioncs, cn dcsfavoiablcs condicioncs socio
cconomicas y ms a los quc mcnos ticncn.
In cl caso dc Colombia cs un poco capiicho-
so cl compoitamicnto dcl gasto social, cn cl
scntido dc quc los piivilcgios no sc pioduccn
"
paia los ms pobics si no sc pudicia dccii
los ms bcncficiados son los quc cstn cn cs-
tiatos mcdios, cs dccii no focaliza dc mancia
adccuada cn los ms pobics.
Con iclacion al gasto pblico cn salud lati-
noamciicano, con cxccpcion dc Costa Rica
y Cuba, la mcdia cst alicdcdoi dcl 55
gasto piivado y 45 gasto pblico, la
piogicsividad cs mayoi cn la mcdida cn quc
la iccaudacion sc pioducc a tiavcs dc la ca-
pacidad dc pago. In cl cnfoquc igualitaiio
apoita ms cl quc ms capacidad dc pago
ticnc. Dc csta mancia, cl impucsto diiccto
sobic la icnta cs cl ms piogicsivo, cs dccii,
cl quc pcimitc ms la cquidad cn cl finan-
ciamicnto dc salud, micntias quc cl pago
diiccto dc bolsillo cs muy icgicsivo, cs dccii
afccta fundamcntalmcntc a los pobics. Los
scguios dc salud piivados son icgicsivos
tambicn y los impucstos indiicctos, cl quc
sc lc ponc al agua, a la coca cola, poi c|cm-
plo, a los bicncs dc consumo masivo, cs tam-
bicn, cn tciminos gcncialcs, icgicsivo, cs
dccii, afccta ms a las familias pobics quc a
las dc mc|oics condicioncs.
10. f| 6ehate actaa| sehre |a reterma
6e |es s|stemas 6e sa|a6
Las visioncs hcgcmonicas otoigan una sola
via paia cl dcsaiiollo y no piivilcgian cl dc-
batc dc altcinativas. Sin cmbaigo, muchos
GRFICO 7
DISTRIBUCIN DEL GASTO SOCIAL EN SALUD
QUINTILES DE INGRESO FAMILIAR
(ms pobre) II III IV V (ms rico)
0
5
10
15
20
25
30
Costa Rica Colombia Promedio LAC
!ucntc: OPS, 2OOO.
P
R
O
P
O
R
C
I
N

E
N

G
A
S
T
O
S

D
E

S
A
L
U
D
CUADRO 4
GASTO PBLICO EN SALUD, LATINOAMRICA Y EL CARIBE
Pases % PNB 1960 % PIB 1991 % PNB 1995
Chile 2 3,4 2,3
Uruguay 2,6 2,5 1,9
Colombia 0,4 1,8 2,9
Bolivia 0,4 2,4 3,8
Honduras 1,0 2,9 2,8
Cuba 3,0 S/D 7,9
!ucntc: !nfoimcs Dcsaiiollo Humano, 1997, 1999. PN\D.
(Ms iico) (Ms pobic)
"
N 3 DCEMBRE DE 2002
clcmcntos cstn cn dcbatc cn iclacion con
la icfoima dc los sistcmas dc salud cn Iuio-
pa Occidcntal
5
y cn otias latitudcs. Iuiopa
utilizo algunos clcmcntos hcgcmonicos:
compctcncia gcicnciada, mcicados icgula-
dos, mcicados intcinos, cuasi mcicados, ct-
cctcia, poiquc ncccsitaba hacci ms
cficicntcs sus sistcmas. Hoy Iuiopa Occi-
dcntal plantca la ncccsidad dc complcmcn-
tai cl mcicado con la coopciacion, tias
algunos anos dc cxpciicncias con la compc-
tcncia y la atcncion mcdica gcicnciada, im-
poitadas dc Istados \nidos, quc las
intiodu|cion paia disminuii costos poiquc
no podian scguii manc|ando su cscalada. Iu-
iopa, hoy, plantca la coopc|ac|on c|cnc|ada
Illo no significa la ncgacion dc clcmcntos
gcicncialcs modcinos dc dcmostiada utili-
dad cn la picstacion dc los scivicios dc sa-
lud: utilizai piotocolos, guias pautadas dc
atcncion con mcdicamcntos cscncialcs, dis-
minuii y iacionalizai los costos cn lo micio,
iacionalizai cl gasto nacional cn salud, idcn-
tificai tccnologias costo cfcctivas basadas cn
la cvidcncia, usai tccnologias piobadas
(atcncion domiciliaiia, ciiugias ambulato-
iias, ingicsos cn cl hogai), hacci gcstion cli-
nica y dc iicsgos poblacionalcs, buscai con
cicatividad como aimonizai la atcncion gc-
icnciada con cl ica gcogifica dc icspon-
sabilidad, cmplcai los nivclcs dc atcncion y
las cconomias dc cscala. Dc igual modo,
buscai politicas dc inccntivos quc gcncicn
cficicncia sin saciificai la cficacia ni la cqui-
dad, pcio aquclla vision dc quc cl mcicado
icgulaba cn lo micio y cl cstado icgulaba y
vigilaba cn lo macio (la modulacion dcl plu-
ialismo cstiuctuiado), sc cst icvisando hoy
cn dia cn Iuiopa Occidcntal y cn otias pai-
tcs dcl mundo. Tambicn sc plantca la nccc-
sidad dc mayoi contiol politico; cs dccii, cl
dcsaiiollo cs una cmpicsa politica cn cl scn-
tido dc quc pcisiguc mctas y ticnc quc al-
canzai mctas, ticnc ncccsaiiamcntc quc
icalizaisc cn cl bicncstai dc los giupos so-
cialcs, cn cl mc|oiamicnto dc la calidad dc
vida; ticnc quc involuciai a los funcionaiios
cn cstas cmpicsas politicas, motivailos con
las mismas y con cl logio dc icsultados; y
cso cs la politica: alcanzai fincs, ob|ctivos y
mctas dc dcsaiiollo a tiavcs dc dctcimina-
das cstiatcgias.
Sc icplantcan los valoics cticos. La ctica fuc
picticamcntc dcsapaiccida, algunas visio-
ncs tccnociticas dc la salud quc ponian
cnfasis cn cl dcsaiiollo y cn la icgulacion dc
los pioccsos dc pioduccion dc la salud, a tia-
vcs dcl mcicado (picticamcntc poi aitc dc
magia), adquiiicion ilcgitimamcntc caic-
tci ctico y moial y la ctica dc la salud dcs-
apaiccio. Il individuo sc conviitio cn
numciadoi, cn dcnominadoi, cn usuaiio, cn
clicntc, cn un clcmcnto potcncial quc cuan-
do icclamaba solucionai sus pioblcmas dc
salud sc lc vcia con cl signo dc dincio, poi-
quc sc lc podia factuiai una cucnta, o como
signo dc dincio, poiquc csa atcncion no sc
podia factuiai y habia quc ncgaila. Con csa
vision dc icndimicnto cconomico csticcho
sc pusicion baiicias a la dcmanda, cuotas
modciadoias, copagos, dcsautoiizaion in-
tcivcncioncs, cntic otios.
Hubo mucho dctciioio ctico moial y hoy csto
sc cst discuticndo cn cl mundo cntcio, cl
tcma dc los compiomisos dcl pcisonal dc sa-
lud con la salud dc la poblacion. Las institu-
cioncs dc salud, los picstadoics dc scivicios
dc salud, son fundamcntalmcntc scics huma-
nos a motivai y cl nico inccntivo no pucdc
sci cl cconomico. No sc pucdc conccbii quc
5 Sc citan cn cstc documcnto algunas fucntcs quc
analizan los casos dc Succia, Rcino \nido, Holan-
da y Nucva Zclandia. Todos cllos iniciaion icfoi-
mas basadas cn cl mcicado icgulado y han
icconsidciado algunas dc cstas icfoimas, a vcccs
sustancialmcntc. Scgn Biitish Mcdical 1ouinal
(BM1, 28 dc |unio dc 1997), la moda poi la compc-
tcncia paiccc habci pasado y la icfoima dc los
sistcmas dc salud paiccc habci cntiado cn una
nucva fasc.
"!
la cconomia contcmpoinca cs conocimicn-
to intcnsivo y no manual intcnsiva y a las ins-
titucioncs dc salud con un ciitciio foidista,
cn dondc mcdicos, cnfcimcias y tccnicos scan
tiatados como un insumo ms dcl pioccso
pioductivo o una mcicancia quc vcndc su
fuciza dc tiaba|o a dcsta|o. La flcxibilizacion
ha llcgado a un punto, quc casi sc lc cxigc al
piofcsional ii con cl quiiofano cn la mano,
paia podcilos contiatai. Las icspcctivas con-
tiadiccioncs quc cso ha gcnciado son moti-
vo dc discusion cn cl mundo.
Il tcma dc la salud como pioccso social sc
icplantca. Si cn !nglatciia y Galcs (y cn
muchos otios lugaics) sc dcmostio quc la
lucha contia la tubciculosis pasa poi cl mc-
|oiamicnto dc las condicioncs dc vida dc la
poblacion y quc al ciccci la cxclusion so-
cial sc dispaia la tubciculosis, pucs no cabc
la mcnoi duda quc sc dcbc pcnsai cn pio-
ccsos dc dcsaiiollo humano intciscctoiialcs,
dcmociticos y paiticipativos. Sc analiza
accica dc la piomocion dc la salud, como
una nucva salud pblica, sc dcbatc accica
dc cllo cn Iuiopa, cn cl mundo industiiali-
zado y cn vias dc dcsaiiollo; sc gcncian
iniciativas intcicsantcs como las dc las ciu-
dadcs y municipios saludablcs. \na nucva
gcnciacion dc conocimicntos cicntificos y
tccnicos suigc dc las cscuclas dc salud p-
blica y dc los giupos dc icflcxion y dcsaiio-
llo, quc cxpciimcntan solucioncs cicativas
c innovadoias y obticncn icsultados cn la
pictica social. Algunas dc cllas ya abonan
los piogiamas dc coopciacion tccnica dc los
oiganismos intcinacionalcs dc salud. Is un
pioccso nucvo quc cst cn cuiso.
Sc dcbatc accica dcl dcsaiiollo humano y
como cl mismo involucia a la socicdad cn
su con|unto, al cstado y a la socicdad civil, a
los oiganismos gubcinamcntalcs y no gubci-
namcntalcs; cs un pioccso complc|o quc im-
plica cl cmpodc|am|cn/o y la paiticipacion
social. Sc icflcxiona sobic cl ncccsaiio ba-
lancc cntic dcsccntializacion y ccntializa-
cion cn los sistcmas dc salud, poiquc no cs
posiblc quc las unidadcs localcs scan unida-
dcs autonomas y autiquicas, quc nicgucn al
sistcma cn su con|unto y a los ob|ctivos dcl
sistcma. Is coiiccto quc sc dcsccntialicc la
capacidad dc icspucsta, quc sc acciquc adon-
dc cstn los pioblcmas dc salud, adondc cst
la poblacion, quc la poblacion cada dia tcnga
ms contiol social sobic los sistcmas dc sa-
lud, quc cl cstado sub nacional gcstionc los
dcsaiiollos dc salud con ciitciios dc gcicn-
cia social, pcio tambicn ticnc quc habci ms
coopciacion y ms contiol politico, paia quc
sc piogicsc adccuadamcntc cn la consccu-
cion dc las mctas quc cl sistcma dcbc alcan-
zai. In fin, ticnc quc habci un ncccsaiio
balancc cntic ccntializacion y dcsccntializa-
cion sin lo cual los sistcmas dcsapaicccn,
dc|an dc sci sistcmas, sc fiagmcntan, sc
atomizan y las iclacioncs indispcnsablcs
cntic todas las paitcs dcsapaicccn.
\n tcma dc picocupacion ha sido la insufi-
cicntc cvaluacion dc pioccsos sobic todo cn
Latinoamciica. Hay pocos cstudios iiguio-
sos cn cl contincntc quc tiascicndcn los an-
lisis financicios y oiganizativos y quc los
ciuccn con c|cs dc anlisis cpidcmiologicos y
socialcs; quc vcidadciamcntc pongan cnfa-
sis cn cvaluai cl giado dc alcancc dc la soli-
daiidad, y dc la cohcsion social, quc son
bucnas cn si mismas; quc cvalc a las socic-
dadcs icalcs y no a las tcoiicas, como unida-
dcs autcnticas, conflictivas y contiadictoiias,
dondc convivcn lo igual y lo dcsigual, lo ni-
co y lo divciso. Dc igual modo, quc dcfinan
hasta dondc cstos pioccsos pioduccn socic-
dad, constiuycn ciudadania; quc cvalcn los
pioccsos a tiavcs dc los cualcs sc constiuyc
socicdad humana; quc scan sostcniblcs, iiic-
vcisiblcs, como pioduccn y icpioduccn cl
podci, como contiibuycn a csa socicdad y a
la piofundizacion dc la dcmociacia, no solo
vista cn sus aspcctos foimalcs, si no tambicn
cn sus aspcctos sustantivos. O sca, dcmocia-
""
N 3 DCEMBRE DE 2002
cia cn cuanto a dcmociatizacion dc opoitu-
nidadcs dc vida, dc acccso a los bcncficios
dcl dcsaiiollo, dc obtcncion dc icsultados,
dc disminucion dc bicchas cntic los distin-
tos giupos y, poi ltimo, dc cvaluacioncs quc
dcfinan ganadoics y pcidcdoics.
In sintcsis sc cst cn un momcnto conocido
cn politica como la /c, dc/ pcndu/o In dctci-
minada ctapa sc ciitica mucho al cstado y su
incficicncia, su incficacia y su coiiupcion,
como si cstas no fucian un contia valoi hu-
mano ni una cnfcimcdad dc las institucioncs,
quc solo la padcccn aqucllas dc patiimonio
pblico. Istc contia valoi humano pucdc cs-
tai cn lo pblico o cn lo piivado. Intonccs
scgn la lcy dcl pcndulo, sc pasa dcl patcina-
lismo dc los anos scscnta, cn quc sc cxagcia-
ban algunas cosas, aunquc sicmpic sc ha
dicho quc cl cstado dc bicncstai latinoamc-
iicano fuc impcifccto, con una constiuccion
dc ciudadania inconclusa, pcio dc csc patci-
nalismo quc lc achaca al cstado dc bicncstai,
ahoia sc compiucba la incficicncia, incfica-
cia y coiiupcion dcl mcicado. Poi cllo sc sos-
ticnc la ncccsidad dc iccupciai cl iol dcl
cstado cn salud, y sc habla dc foitalccci a las
autoiidadcs sanitaiias nacionalcs paia quc
cumplan con las funcioncs cscncialcs dc sa-
lud pblica. Sobic cstc tcma no sc puso cnfa-
sis cn la gcnciacion antciioi dc icfoimas (hay
quicncs hablan dc gcnciacioncs cn las icfoi-
mas, cs picfciiblc considciai ctapas dc cam-
bio o tiansfoimacion, ya quc la dcnominacion
icfoima sc asocia con la vcision ncolibcial)
quc sc ccntiaion cn la oiganizacion y cl fi-
nanciamicnto y sc dcscuido cl papcl dcl csta-
do como conductoi, sc dcscuido la salud
colcctiva. Sc cst cn csc momcnto dc iccu-
pciacion cn cl cual ncccsaiiamcntc habi quc
icfoizai a las institucioncs dcbilitadas.
In cstc scntido apaicccn conccpcioncs como
la dc la icinvcncion dcl gobicino dc Osboinc
quc poncn cl cnfasis cn la con|uncion dc cs-
fucizos cntic cstado, socicdad civil, oiganis-
mos no gubcinamcntalcs, asociacioncs piiva-
das, voluntaiios dc la comunidad, paia obtc-
nci mctas socialcs y ofcitai bicncs y scivicios.
Sc habla dc la falsa dicotomia pblico piiva-
da y dc la iccupciacion dcl cspacio dc lo p-
blico, quc no ncccsaiiamcntc cs lo cstatal.
Sc dcsaiiolla la tciccia via (Anthony Gi-
ddcns), como una solucion dc compiomiso
cntic la conccpcion social dcmocitica cn
quc sc ascntaba cl cstado bcncfactoi y cl
ncolibcialismo, con su culto anti cstatal y pio
mcicado.
Algunas voccs no satisfcchas con cstas con-
ccpcioncs las acusan dc 'ncolibcialcs ic-
calcntadas.
0eac|as|eaes
Las icfoimas cn los sistcmas dc salud icspon-
dcn a las conccpcioncs politicas y dc valoics
socialcs dominantcs accica dcl dcsaiiollo hu-
mano. Si sc picnsa con un cnfoquc igualitaiio,
sc ticnc un tipo dc tiansfoimacioncs, si sc picn-
sa con un cnfoquc utilitaiista o ncolibcial o
ncoclsico, sc ticnc otio tipo dc icfoimas.
Istos son pioccsos politicos complc|os quc
sc alimcntan dc conccpcioncs filosoficas,
opcioncs cconomicas y financicias, cultuia-
lcs, cpidcmiologicas, dcmogificas, dc scivi-
cios disponiblcs, cticas, cntic otios. Tiatai dc
icducii cl tcma dc la icfoima solo a sus di-
mcnsioncs oiganizacionalcs, cconomicas y
financicias, ha sido un contiascntido dcsdc
los puntos dc vista cicntifico y tccnico. Hoy
sc pucdcn vci algunos icsultados obtcnidos
con csc tipo dc cxpciicncias quc piivilcgia-
ion los cnfoqucs cconomicos gcicncialcs.
Las picmisas politicas y piincipios icctoics
dc modclos dc dcsaiiollo cconomico y so-
cial son dctciminantcs: si las picmisas son
la Salud paia todos, la solidaiidad social, la
"#
icdistiibucion dc iiquczas y la |usticia social,
cl sistcma dc salud sci ms cquitativo, la
salud sci un dciccho humano fundamcntal;
si los intcicscs cxtia scctoiialcs dc disminu-
cion dc gastos o cl piivilcgio dc intcicscs pii-
vados con iclacion al 7 dcl P!B quc sc
dcdica a salud, si cl intcics picvalccicntc cs
administiai csos fondos, paia luciaisc dc
cllos; si sc piivilcgian los intcicscs dc giupos
piivados, cntonccs cl sistcma dc salud sci
ms incquitativo y no solidaiio, c incvitablc-
mcntc tcndi mayoi scgmcntacion dc las ics-
pucstas antc los pioblcmas dc salud.
Los conccptos micio cconomicos ncolibc-
ialcs no son ascpticos ni ncutialcs. Las ic-
foimas latinoamciicanas ascntadas cn cstos
conccptos no han logiado avanccs signifi-
cativos, dc mancia dc saldai las cnoimcs
dcsigualdadcs cxistcntcs, cn cl logio dc la
cquidad, la solidaiidad, ni la cicacion y dc-
saiiollo dc ciudadania. La cficicncia social
dc las icfoimas ascntadas cn cstas conccp-
cioncs tambicn ha sido ba|a.
Las icfoimas dc los sistcmas dc salud tic-
ncn quc piivilcgiai la univcisalidad sobic
otias considciacioncs y si sc quicic ponci cl
cnfasis cn la salud y cl bicncstai social dc-
bcn basaisc cn la piomocion dc la salud, cs
dccii piivilcgiai su pioduccion social.
La hctciogcncidad dc icalidadcs icquicic
dc modclos innovadoics. No cs posiblc quc
la icalidad sca hctciogcnca y quc cl modclo
sca nico. Hay una cnoimc hctciogcncidad
social cn cl contincntc, hay cnoimcs dcs-
igualdadcs dcl dcsaiiollo cconomico, social
y cultuial. Difcicncias cpidcmiologicas sc-
iias, dc acucido con cl compoitamicnto dc
las unidadcs subnacionalcs cn cl contincn-
tc. Poi tanto los csqucmas ticncn quc sci
cicativos y no nicos. A hctciogcncidad dc
icalidadcs y hctciogcncidad dc pioblcmas,
lc coiicspondc hctciogcncidad dc solucio-
ncs y no modclos nicos.
La indiscutiblc ncccsidad dc dai piioiidad
a la atcncion dc los pobics no pucdc scivii
dc coaitada paia coagulai la cxclusion y la
scgmcntacion. La piioiizacion dc los pobics
dcbc paitii dc considciacioncs dc inclusion
social, cohcsion c intcgiacion y dcsaiiollo
dc ciudadania plcna.
Il contiol social dc la salud cs una ncccsi-
dad impostcigablc. Is dccii, piivilcgiai a la
poblacion como su|cto dc su piopio dcsa-
iiollo, como constiuctoia fundamcntal dc
los pioccsos dc gcnciacion y dc acccso a los
bcncficios dcl piogicso y, cntic cllos, como
contioladoia o vccdoia dc los sistcmas dc
salud, con una conccpcion dc cstos quc no
los icstiin|a a un giupo dc institucioncs
picstadoias dcl scivicio y dc tccnicos quc
ticncn quc vci con la atcncion mcdica, pcio
no con la gcnciacion dc bicncstai social y la
pioduccion social dc salud.
La intcgialidad c intciscctoiialidad dc la
atcncion, son paitc inalicnablc dcl dcsaiio-
llo dc la salud. La piomocion y picvcncion
dc icsponsabilidad pblica y la cuiacion dc
icsponsabilidad individual no han dcmostia-
do cmpiiicamcntc, basado cn cvidcncias,
quc icsuclvc los pioblcmas dcl scctoi y sc
han acumulado dudas cicntificas y cticas
accica dc su validcz.
No hay una nica conccpcion dc la icfoima
dc los sistcmas dc salud. Istc cs un pioccso
histoiico, quc ticnc iaiccs, cxpciicncias, lo-
gios y fiacasos cn la histoiia dc nucstia
Amciica.
Il pioccso dc icfoima dc los sistcmas dc sa-
lud cst somctido al dcbatc cn cl mundo.
\na paitc dc los paiticipantcs picnsa quc
cs ncccsaiio movilizai ms fondos pblicos,
sin lo cual scguiin picvalccicndo sistcmas
scgmcntados y fiagmcntados quc son
incquitativos, incficicntcs, incficaccs y poco
solidaiios.
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N 3 DCEMBRE DE 2002
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etereac|as h|h||egrt|cas

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