ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Dr. Juan Fortune Haverbeck Dr. Jaime Paulos Arenas Dr. Carlos Liendo Palma PROLOGO A LA EDICIO E!CRI"A
El texto que presentamos, es la expresin didctica que resume la experiencia de muchos aos de trabajo clnico y docente de los autores. Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido en cuenta por el lector; cual es el de servir de ua, aprendi!aje y recuerdo de aqu"llos conocimientos bsicos en los temas desarrollados. #a diri ido a los alumnos, internos, residentes y muy especialmente lo hemos escrito pensando tambi"n en aquellos m"dicos no especialistas que, por obli acin pro$esional, deben dispensar su atencin a en$ermos con patolo as del aparato locomotor. Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a los especialistas. %o se pretenda encontrar en ella elevados conocimientos acad"micos ni ensean!as de t"cnicas quir&r icas en nin uno de los temas tratados, pues no ha sido ese el objetivo perse uido. 'ara ello hay innumerables textos especiali!ados, escritos por pro$esores cuyos conocimientos y experiencia estamos muy lejos de poseer. Hemos redactado cada uno de los temas con mucho ciudado, procurando unir una ra!onable cuota de conocimientos con una su$iciente claridad en la expresin de los conceptos. (na de las di$icultades que en$rentan los alumnos de pre rado al introducirse en la patolo a del aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textos de la especialidad que no dan tiempo ni a rado para estudiarlos; son muy pocos los libros que estn orientados hacia el alumno o al m"dico eneral, que debe en$rentarse a las en$ermedades del aparato locomotor cuando inicia su carrera pro$esional u ocasionalmente cuando, dedicado a otras reas de la medicina, debe en$rentarse con problemas de nuestra especialidad. )l reunir en un solo texto conocimientos de traumatolo a, ortopedia, neoplasias esquel"ticas, in$ecciones osteo*articulares, etc., hemos pretendido $acilitar la b&squeda de estas in$ormaciones, que necesariamente habra que buscar en otros tantos textos di$erentes. +on ello creemos $acilitar el estudio de estos distintos captulos. En resumen, esperamos as poder contribuir a recordar y mejorar estos conocimientos en los estudiosos de estos temas, para quienes este libro $ue escrito.

Pro#esor Dr. Juan Fortune H.

AGRADECI$IE "O!

'ro$esor ,ernn -a! .astidas, 'ro$esor /itular de 0adiolo a y 'ro$esor 1artn Etchart 2aemp$$er, 'ro$esor de Histopatolo a, por su colaboracin en el captulo de /umores 3seos y 4esiones 'seudo*tumorales. 5rta. 6i liola 1ialani 'etit, por la elaboracin de los dibujos. 5ra. 7anda 6ra8os9y 5oto, por el trabajo $oto r$ico. 5rta. 'atricia 5anhue!a )bar!&a y 5ra. Ema +ataln 0iveros, por su es$or!ada labor de secretara.

4a elaboracin de este libro se reali! con el apoyo de #icerrectora )cad"mica de la 'onti$icia (niversidad +atlica de +hile, a trav"s del ,ondo de -esarrollo de la -ocencia.

I DICE

GE ERALIDADE!. +3%+E'/3 -E 30/3'E-:) ; /0)(1)/3436:) PRI$ERA !ECCIO . PA"OLOGIA "RA%$A"ICA 4esiones /raumticas Ca&'tulo Primero. Fracturas Estudio 6eneral Fracturas del $iembro !u&erior ,racturas de clavcula ,racturas del h&mero 4esiones traumticas del codo ,racturas del antebra!o ,racturas del extremo distal del radio ,ractura del esca$oides carpiano 4esiones traumticas de la mano Fracturas del $iembro In#erior ,racturas del extremo proximal del $"mur ,racturas trocantereanas del $"mur ,racturas de la di$isis $emoral 4esiones traumticas de la rodilla ,racturas de la rodilla ,racturas de la di$isis de la tibia 4esiones traumticas del tobillo ,racturas del pie ,racturas de columna vertebral ,ractura y luxo$ractura de columna cervical

,racturas de columna toracolumbar ,racturas de la pelvis ,racturas expuestas 'olitraumati!ado Ca&'tulo !e(undo. Lu)aciones +onceptos enerales 4uxacin escpulo*humeral 4uxacin traumtica de la cadera 4uxacin de codo !EG% DA !ECCIO . PA"OLOGIA OR"OPEDICA 4umba o 4umbocitica +ervicoal ias y cervicobraquial ias )rtrosis )rtrosis de cadera /ratamiento quir&r ico de la artrosis de rodilla /ratamiento quir&r ico de la artritis reumatoide Escoliosis Espondilolistesis 'atolo a ortop"dica del pie 4uxacin con "nita de cadera "ERCERA !ECCIO . I FECCIO E! O!EA! * AR"IC%LARE! )rtritis s"ptica 3steomielitis /uberculosis osteoarticular

/uberculosis de columna vertebral. 1al de 'ott :n$ecciones de la mano C%AR"A !ECCIO . "%$ORE! O!EO! * LE!IO E! P!E%DO+"%$ORALE! /umores seos 4esiones pseudo*tumorales del hueso ,%I "A !ECCIO . $I!CELA EA +uerpos extraos #endajes enyesados 4esiones traumticas de los tendones -I-LIOGRAFIA

GE ERALIDADE! Conce&to de Orto&edia . "raumatolo('a

El nombre en"rico de </raumatolo a<, que de$ine aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insu$iciente, ya que esta especialidad se extiende mucho ms all del campo de las lesiones traumticas, abarcando tambi"n el estudio de aquellas con "nitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terap"uticos, de rehabilitacin y de investi acin, y que a$ectan al aparato locomotor desde el nio hasta la senectud. )ctualmente en muchos pases se usa el nombre de <3rtopedia< para re$erirse al estudio de las en$ermedades del tronco y las extremidades, pero la tradicin del uso de la palabra <traumatolo a< hace que la palabra <ortopedia< excluya las lesiones traumticas. 'or lo anteriormente sealado se denomina a esta especialidad como <3rtopedia y /raumatolo a<. 4a palabra ortopedia empe! a usarse en el 5i lo =#::: con la publicacin por )ndry, en el ao >?@A, de su trabajo <3rtopedia o el arte de prevenir y corre ir en los nios las de$ormaciones del cuerpo<. Este autor simboli! esta rama de la medicina con la $i ura de un rbol torcido, el cual, para corre ir su crecimiento, se encuentra atado $uertemente a una estaca B,i ura >C. Este smbolo representa a la especialidad y lo llevan como lo otipo las 5ociedades +ient$icas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la 5ociedad +hilena de 3rtopedia y /raumatolo a. Etimol icamente la palabra ortopedia proviene del rie o, orthos D derecho y paidos D nio, basada en las $recuentes de$ormaciones esquel"ticas en los nios debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones con "nitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene en$rentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobrevivencia. Fi(ura / )rbol de )ndry, smbolo de la 3rtopedia y /raumatolo a.

4os primeros documentos escritos que describen lesiones traumticas y ortop"dicas, se encuentran en los papiros e ipcios de alrededor de EFFF aos a. de +. Bpapiro de Eden 5mithC. 'osteriormente aparece Hipcrates B@GF*A?? a. de +.C, reconocido como 'adre de la 1edicina y como uno de los randes precursores de la ortopedia, a trav"s de sus obras como el </ratado de las $racturas< y el </ratado de las articulaciones<, donde describe el cuadro clnico de las luxaciones traumticas y con "nitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y al unos m"todos terap"uticos con principios similares a los de la actualidad, como la introduccin de la traccin en el tratamiento de las $racturas. -urante el 5i lo =:= hubo un ran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de m"todos terap"uticos mecnicos, pero paralelamente, hacia $ines de este si lo, se inicia el desarrollo de la ciru a, racias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la ciru a eneral, incluyendo la ciru a ortop"dica. 'or esto hoy hablamos de los m"todos terap"uticos conservadores, como los tratamientos ortop"dicos, para di$erenciarlos de aqu"llos en que se emplea la ciru a, denominndolos m"todos quir&r icos, a pesar que todos ellos $orman parte de la ortopedia. El ran au e de la ciru a ha hecho denominar a la especialidad como <ciru a ortop"dica< o <ciru a del aparato locomotor<. ) $ines del 5i lo =:= 7ilhelm +onrad 0oent en B>HIJC reali! el sensacional descubrimiento de los rayos =, que si ni$ic un ran avance en el dia nstico de las lesiones del aparato locomotor. )ctualmente, a trav"s del ran desarrollo ocurrido durante el si lo ==, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a trav"s de las posibilidades de recuperacin que o$rece a los pacientes que su$ren traumatismos cada ve! ms $recuentes y de mayores proporciones. )dems, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor n&mero de lesiones osteoarticulares de enerativas e invalidantes. Es as como en la se unda mitad de este si lo, han alcan!ado un ran desarrollo la ciru a de los reempla!os articulares, la ciru a de la columna, la ciru a artroscpica, el manejo quir&r ico de las $racturas a trav"s de las distintas t"cnicas de osteosntesis, la ciru a reparativa, etc., que prometen en el $uturo una ran actividad m"dico quir&r ica en la mejora de los pacientes a$ectados por una patolo a del aparato locomotor.

PRI$ERA !ECCIO . PA"OLOGIA "RA%$A"ICA LE!IO E! "RA%$A"ICA!

El ser humano, en su relacin con el medio ambiente, se encuentra en$rentado a la accin de di$erentes a entes $sicos como el calor, el $ro, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de $uer!as como las mecnicas, las cuales aplicadas sobre nuestro or anismo producen di$erentes lesiones. 'or lo tanto cuando nos en$rentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interact&anK >. qui"n produce la lesin; E. a qui"n a$ecta; y A. cul es el dao producido por la a resin. Esta $uer!a mecnica, desde punto de vista $sico, es un vector y como tal tiene dos caractersticas $undamentalesK ma nitud y direccin; por lo tanto, cada ve! que consideremos una $uer!a actuando sobre nuestro or anismo, deberemos cuanti$icar la cantidad que se aplic y el mecanismo que se ejerci para producir una supuesta lesin.

)simismo, una $uer!a determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un e$ecto de palanca, y es lo que ocurre $recuentemente en $uer!as aplicadas sobre nuestro or anismo y dentro de la $uncin normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta $uer!a aplicada se traduce en una $orma de ener a y si pensamos que la $rmula de ener a es E D m L cE Bmasa por la velocidad al cuadradoC, debemos considerar que entre mayor sea la ener a aplicada sobre nuestro or anismo, mayor ser la lesin producida. )s, por ejemplo, las lesiones su$ridas sern mayores en caso de un accidente producido por un camin a alta velocidad, o se producirn lesiones ms raves en una persona que cae de cierta altura, a aqu"llas producidas por $uer!as menores aplicadas sobre personas en una posicin esttica. 'or otra parte, debemos considerar dnde se aplica esta ener a para considerar sus e$ectos. Estas $uer!as aplicadas en nuestro or anismo producen daos que se traducen en el aparato locomotor en las si uientes lesionesK >. contusin; E. hematoma; A. heridas; @. es uinces; J. luxaciones; G. $racturas y luxo$racturas.

PRI$ERA !ECCIO . PA"OLOGIA "RA%$A"ICA Ca&'tulo Primero. Fracturas. Estudio General.

-e$inicin y +oncepto ,actores de estudio en un $racturado Etiolo a Edad +lasi$icaciones de las $racturas 5ntomas y si nos Examen 0adio r$ico -ia nstico

'ronstico /ratamiento +omplicaciones

PRI$ERA !ECCIO . PA"OLOGIA "RA%$A"ICA Ca&'tulo Primero. Fracturas. Estudio General. De#inici0n . Conce&to
4a de$inicin clsica de $racturaK <solucin de continuidad, parcial o total de un hueso<, aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no lo ra dar toda la si ni$icacin patol ica de lo que realmente ocurre en una $ractura. +uando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar i ualmente daados; se lesionan en mayor o menor rado articulaciones, m&sculos, vasos, nervios, etc., sea en $orma directa por accin del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terap"uticas. /al es as, que no es in$recuente que el ori en de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del dao seo en s mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. 4a $ractura pelviana, con ras o cotilodeo, como $ractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicacin rave, tanto terap"utica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulacin de la cadera. 4a $ractura del calcneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del crneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes. Esta concepcin ms amplia de lo que es una $ractura, en su realidad anatmica y $isiopatol ica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la $ractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda $ractura, por simple que ella pare!ca.

(na de$inicin conceptual de $ractura seraK <un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y r anos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad<.

PRI$ERA !ECCIO . PA"OLOGIA "RA%$A"ICA Ca&'tulo Primero. Fracturas. Estudio General. Factores de estudio en un #racturado
/odo $racturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un estudio muy complejo, que comprende los si uientes aspectosK :. Etiolo aK >. +ausas predisponentes E. +ausas determinantes ::. Edad :::. +lasi$icacin se &nK >. 6rado de compromiso seo y partes blandas E. -ireccin del ras o de $ractura A. -esviacin de los $ra mentos @. (bicacin del ras o de $ractura

:#. 5ntomas y si nos #. Estudio radio r$ico #:. 'ronstico #::. /ratamientoK >. -e suma ur encia E. -e simple ur encia A. -e$initivo #:::. +omplicaciones -e cada uno de estos $actores, sin exceptuar a nin uno, dependen importantes hechos clnicos que se proyectan al dia nstico, pronstico y tratamiento.

PRI$ERA !ECCIO . PA"OLOGIA "RA%$A"ICA Ca&'tulo Primero. Fracturas. Estudio General. Factores de estudio en un #racturado
E"IOLOGIA /. Causas &redis&onentes Estn determinadas por circunstancias, eneralmente patol icas, que disminuyen la resistencia $sica del hueso, de tal modo que traumatismos de mnima cuanta, son capaces de producir su $ractura. Entre ellas tenemosK /./ Causas #isiol0(icas a. 3steoporosis senil. b. 3steoporosis por desuso Bparapl"jicos, secuelas de polio, etc.CK en que los se mentos esquel"ticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estmulo osteo en"tico es d"bil o inexistente. c. 3steoporosis iatro "nicaK es el caso de en$ermos sometidos a lar os tratamientos corticodeos; en ellos no son raras las $racturas <espontneas< de los cuerpos vertebrales o cuello de $"mur.

5e han descrito cuadros similares debidos a lar os tratamientos con dro as anticonvulsivantes, astrectomi!ados, sndromes de mala absorcin, etc. /.1 Causas &atol0(icas +orresponden a aquellas que, en $orma directa o indirecta, provocan una importante alteracin en la estructura del esqueleto Bdisostosis hiperparatiroidea, displasia $ibrosa poliosttica, etc.C o en un hueso determinado Bquiste seo simple o aneurismtico, metstasis, mieloma, etc.C. En todos estos casos, la lesin sea adquiere el carcter de una lesin osteoltica y el hueso, disminuido en su resistencia, se $ractura en $orma prcticamente espontnea o como consecuencia de un traumatismo mnimo B$ractura en hueso patol icoC. Existen por lo tanto situaciones $isiol icas y patol icas que predisponen al hueso a su$rir $racturas $ciles y ello obli a a considerar esta posibilidad, sobre todo cuando la lesin ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relacin al dao seo, o en personas de edad avan!ada, donde no son in$recuentes al unos de los $actores sealados Bosteoporosis, metstasis, mielomas, etc.C. 1. Causas determinantes 5on aqu"llas que han actuado en $orma directa o indirecta en la produccin de la $ractura; la ma nitud del traumatismo supera la resistencia $sica del hueso y "ste se $ractura. Es importante considerar este hecho, porque si la $uer!a traumtica $ue de tal ma nitud que lle a la $ractura de un hueso sano, es l ico suponer que tambi"n pudieran haber su$rido lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho con $recuencia as ocurreK $racturas pelvianas con lesiones vesicales; de crneo con dao cerebral, $racturas vertebrales con dao de m"dula espinal; lesiones vasculares, neurol icas peri$"ricas, etc., son producidas por lo eneral por el impacto que $ractur el hueso. 4a variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con $recuencia act&an $uer!as distintas y simultneas. En eneral se reconocenK >. "raumatismos directosK perpendiculares al eje del huesoK provocan una $ractura de ras o hori!ontal B,i ura EC; si ocurre en se mentos con dos huesos Bpierna o antebra!oC, ambos ras os se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. /raumatismo directo con $lexin del se mentoK aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehculo, por ejemplo. El ras o de $ractura es complejo y suele existir un tercer $ra mento B$ractura en ala de mariposaC B,i ura AdC. E. "raumatismo indirectoK la $uer!a act&a en $orma tan encial, provocando un movimiento $or!ado de rotacin del eje del hueso. 4a $ractura de los esquiadores, en que el pie, $ijo al esqu, se atasca y el cuerpo ira sobre su eje, provoca una $ractura de ras o helicoidal, de alta peli rosidad. /raumatismo indirecto por aplastamientoK en cadas de pie. ,recuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos $uer!as anta nicas Bcalcneo, cuerpos vertebrales, por ejemploC B,i ura EC. /raumatismo indirecto, por violenta traccin muscularK provocan $racturas por arrancamiento, con separacin de los $ra mentos Brtula, ol"cranonC. %o son raras de encontrar en epil"pticos, electroshoc9, atletas B,i ura EC.

Fi(ura 1 :ma en caracterstica de una $ractura <en tallo verde< de la di$isis de los huesos del antebra!o.

Factores de estudio en un #racturado

EDAD Es un $actor que modi$ica todo el cuadro clnico de una $racturaK sntomas, si nos, pronstico y tratamiento, son enteramente distintos se &n el en$ermo sea un nio, adolescente, adulto o anciano. )s, cualquier $ractura ocurrida en el mismo hueso, con id"nticos caracteres, se constituye en una patolo a distinta en cada una de las etapas sealadas. >. En el ni2oK 4a $ractura posee caractersticas que le son muy propiasK

3curre en un hueso con un ran componente $ibrocartila inoso, que lo hace resistente a las solicitudes mecnicas B$lexin, rotacin, etc.C; por ello, eneralmente la $ractura es incompleta y sus $ra mentos permanecen unidos B$racturas en tallo verdeC. El hueso posee un enorme potencial osteo en"tico, por lo que los pla!os de consolidacin son cortos. El esqueleto, en eneral, posee una ran capacidad de remodelacin $rente a las solicitudes esttico*dinmicas; por ello el nio es capa! de remodelar el se mento $racturado en el curso de su crecimiento, y hace que de$ectos en la reduccin de los ejes, separacin de los $ra mentos, etc., que seran intolerables en el adulto, se corrijan en $orma per$ecta en el curso de al unos aos. 'or lo mismo resulta de excepcin la necesidad de emplear m"todos quir&r icos para resolver situaciones que el or anismo del nio resuelve en $orma natural. El retardo de consolidacin, la pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, etc., son excepcionales, y todo ello hace que, en eneral, el pronstico de las $racturas a esta edad sea bueno. En los nios las $racturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartla os de crecimiento, provocando su cierre asim"trico y enerando posteriormente una desviacin viciosa del se mento, al continuar el crecimiento Bpor ejemplo, codo*varo como secuela de la $ractura supracondlea de codo en el nioC.

E. En el adulto3 El problema es distinto porque act&an situaciones enteramente di$erentesK

4a existencia de un esqueleto $uerte y resistente hace que, $rente a una $ractura, deba in$erirse que el traumatismo debi ser violento; de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros r anos o vsceras, y ello debe ser investi ado. 4a potencia muscular del adulto determina con $recuencia desviaciones importantes de los $ra mentos seos $racturados, a veces muy di$ciles de corre ir o de estabili!ar, y ello obli a con $recuencia a recurrir al recurso quir&r ico para su correccin. 'otencialidad osteo en"ticaK debe ser considerada como buena, y de all que no debiera haber entorpecimientos intrnsecos para la eneracin del callo seo, cuando el tratamiento ha sido e$ectuado correctamente.

A. En el ancianoK /ambi"n aqu la situacin cambia.

4a $ra ilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menor rado siempre existe, hace que las $racturas se produ!can con relativa $acilidad, en desproporcin con la ma nitud del traumatismo. 4as $racturas del cuello del $"mur, de los cuerpos vertebrales, son buenos ejemplos de ello. 4a capacidad osteo en"tica se encuentra disminuida, lo que se traduce en un ries o de retardo de consolidacin o de pseudoartrosis. 4as prolon adas inmovili!aciones con yeso o lar as estadas en cama, contribuyen a acentuar los $actores ne ativos que son propios en $ractuados de esta edad. )tro$ia muscular, ri ide! articular, acentuacin de la osteoporosis por desuso, etc., son $actores inherentes a la $ractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. /odo ello hace que el pronstico vital y $uncional en el anciano $racturado deba ser considerado con reservas.

CLA!IFICACIO E! DE LA! FRAC"%RA!

4as $racturas deben ser clasi$icadas desde di$erentes puntos de vista; cada uno de estos distintos aspectos determina di$erencias importantes en el juicio dia nstico, pronstico y terap"utico.

>. 5e &n el rado de compromiso seo E. 5e &n la direccin del ras o A. 5e &n la desviacin de los $ra mentos

Factores de estudio en un #racturado. Clasi#icaciones de las #racturas.

/. !e(4n el (rado de com&romiso 0seo a. Fracturas incom&letasK $racturas en tallo verde propias del nio, $racturas <por cansancio o $ati a<, constituidas por $isuras seas, corticales, propias de huesos sometidos a exi encias de $lexo*

extensin, compresin o rotacin de pequea intensidad, pero repetidas una y otra ve!. 5e observan en deportistas, atletas, etc. b. Fracturas de ras(o 4nico. c. Fracturas de doble ras(o se(mentarias con #ormaci0n de tres #ra(mentos 0seosK $recuentes en la tibia. En ellas, uno de los $ocos de $ractura con $recuencia evoluciona con retardo de consolidacin o con una pseudoartrosis, dado el rave dao vascular producido en uno o en ambos ras os de $ractura. d. $ulti#ra(mentariaK esquirlosa, conminuta, por estallido B,i ura GC. +orresponden a $racturas con varios o incontables ras os. +on $recuencia su reduccin es $cil y la ran super$icie de $ractura, constituida por los numerosos $ra mentos seos, determina un intenso proceso de osteo "nesis reparadora. Ello explica que, en $racturas de este tipo, no sea $recuente el retardo de consolidacin ni la pseudoartrosis. Fi(ura 5 ,ractura multi$ra mentaria de >MA in$erior del $"mur, producido por proyectil de alta velocidad.

Ca&'tulo Primero. Fracturas. Estudio General. Factores de estudio en un #racturado. Clasi#icaciones de las #racturas.
1. !e(4n la direcci0n del ras(o 6Fi(ura 78

Fi(ura 7 0as os de $ractura. BaC /ransversal. BbC 3blcuo. BcC Espirodeo. BdC En ala de mariposa. BeC +onminuta. a. Fractura transversalK provocada por un olpe directo, perpendicular al eje del hueso. 6eneralmente sin ran desviacin de los $ra mentos, de $cil reduccin y estable, lo cual hace que su tratamiento sea $cil y el pronstico deba ser considerado como $avorable B,i ura AaC. b. Fracturas de ras(o obl'cuoK provocadas por un mecanismo de $lexin, presentan con $recuencia un se undo ras o con separacin de un pequeo $ra mento trian ular B$racturas en ala de mariposaC B,i ura Ab, c y dC, B,i uras @ y JC. 5uelen ser di$ciles de reducir, inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia Bhecho muy $recuenteC, pueden evolucionar con retardo de consolidacin. En eneral se constituyen en $racturas de tratamiento di$cil. c. Fracturas de ras(o 9elicoidalK muy $recuentes en tibia y h&mero B,i ura AcC. 5on de muy di$cil reduccin, notoriamente inestables, de ras os a resivosK cortantes y pun!antes, y de ellas es $actible esperar compromiso de vasos Barteria $emoral en $ractura de la di$isis del $"murC, de nervios Bnervio radial en la $ractura de la di$isis humeralC o de la piel B$ractura de la di$isis tibialC.

Fi(ura : ,ractura de la di$isis $emoral, helicoidal, de extenso ras o. -escenso del $ra mento distal. Es una $ractura de di$cil reduccin y mantencin, dada la accin de las masas musculares de los aductores.

Fi(ura ; 1ecanismos de $ractura. BaC ,ractura por olpe directoK ras o hori!ontal. BbC ,ractura por torsinK ras o de $ractura helicoidal. BcC ,ractura por aplastamientoK se mentos de $ractura encajados uno dentro del otro. BdC ,ractura por arrancamientoK se mentos de $ractura despla!ados por traccin muscular.

Factores de estudio en un #racturado. Clasi#icaciones de las #racturas.

7. !e(4n la desviaci0n de los #ra(mentos a. !in desviacionesK $ractura de ras o &nico y hori!ontal. b. Con desviacionesK "stas pueden ser laterales, con an ulacin de los ejes Ben varo o val oC en rotacin, con impactacin de los $ra mentos B$ractura de +ollesC. +on cabal amiento de los $ra mentos, determinado por la contractura muscular; $recuentes en $racturas de di$isis humeral y $emoral. /odos estos despla!amientos estn determinados, ya sea por la $uer!a del impacto o por la accin de las $uer!as musculares Bpor ejemplo $racturas dia$isiarias del h&mero, del $"mur, clavcula o cuello del $"murC. 0esulta importante considerar la potente accin de las $uer!as musculares en la desviacin de los distintos se mentos seos, cuando deben reali!arse maniobras ortop"dicas destinadas a reducir y contener los $ra mentos seos despla!ados. ) menudo, la accin muscular se

constituye en un obstculo $ormidable y di$cil de vencer; di$iculta o impide la reduccin y contencin de los extremos seos y de ese hecho nace con $recuencia la indicacin quir&r ica.

:. !e(4n sea la ubicaci0n del ras(o de #ractura3 4a distinta estructura del hueso lar o, sea en su ep$isis, met$isis o di$isis, hace que las $racturas ocurridas en estos niveles ten an caractersticas $isiopatol icas tambi"n muy di$erentes, lo que determina que la sintomatolo a, evolucin clnica y tratamiento de cada una de ellas sea tambi"n di$erente. a. Fracturas e&i#isiariasK se presentan en la masa del hueso esponjoso de la ep$isis, que presta insercin a la cpsula y li amentos de la articulacin, lo cual le con$iere al se mento epi$isiario una abundante irri acin; con $recuencia son $racturas en que los $ra mentos se encajan uno dentro del otro. ,racturas de este tipo son de muy rpida consolidacin, lo que determina que las tentativas de reduccin, cuando sean necesarias, deban ser reali!adas con precocidad; despu"s de slo al unos das, los $ra mentos suelen estar slidamente $ijos, de tal modo que su reduccin ortop"dica puede ser imposible Bpor ejemplo, la $ractura de +ollesC. En resumen, las caractersticas del hueso epi$isiario y la proximidad directa con la articulacin le con$ieren a estas $racturas caractersticas muy especialesK 6eneralmente son enclavadas. +on $recuencia presentan compromiso directo de la articulacin B$racturas intra* articularesC. 3. 4a consolidacin es muy rpida. 4. El dao directo o indirecto de las partes blandas peri*articulares de la articulacin vecina, lleva consi o el ries o de la ri ide! articular B$racturas de codo y rodilla, por ejemploC. b. Fracturas meta#isiariasK poseen caractersticas anatmicas que le con$ieren aspectos interesantesK
1. 2. 1. 2. 3.

Es una re in sea muy bien irri ada. Est sujeta a la accin de potentes masas musculares. -a paso, en una vecindad muy estrecha, a randes vasos y ruesos troncos nerviosos; no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran $ijos al cuerpo seo por bandas aponeurticas, tendinosas, etc.

'or ello, estas $racturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del $racturado, as como en su tratamientoK 5on $racturas de consolidacin rpida. 4os $ra mentos seos su$ren a menudo amplios despla!amientos, traccionados por las $uer!as distractoras de las masas musculares Bpor ejemplo, las $racturas de la met$isis superior del h&meroC. c. 5on de di$cil reduccin e inestables. +on $recuencia son de indicacin quir&r ica. d. 5e constituyen en una amena!a de lesin directa Bcompresin, contusin o des arroC de los randes vasos adyacentes Bpor ejemplo, la $ractura de la met$isis in$erior del
a. b.

$"mur que lesiona la arteria $emoral o popltea; la $ractura de la met$isis superior de la tibia, que lesiona el tronco de la arteria tibial posteriorC. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de $racturas; el examen del estado circulatorio y neurol ico en estos en$ermos es absolutamente imperioso. b. Fracturas dia#isiariasK se producen en !onas no siempre bien irri adas, sujetas a la accin contracturante de las masas musculares y en determinados huesos B$"mur y h&meroC pueden adquirir caractersticas muy especialesK +on $recuencia los $ra mentos seos experimentan randes despla!amientos. 5on de di$cil reduccin. ) menudo son inestables. )mena!an la inte ridad de troncos vasculares Barterial humeral, $emoral o poplteaC o nerviosos Bradial en la $ractura del h&meroC, o de la piel B$ractura de la tibiaC. 5. En determinados huesos, desprovistos de inserciones de randes masas musculares, por lo tanto con irri acin periostal de$iciente, presentan el ries o de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis Btercio in$erior de la tibia o c&bito, por ejemploC.
1. 2. 3. 4.

En resumen, todas las consideraciones contempladasK edad, hueso $racturado, caractersticas anatomopatol icas, ubicacin dentro del hueso, rado de despla!amiento, etc., se constituyen en hechos clnicos de la mayor importancia, en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatolo a, pronstico y determinacin terap"utica.

Factores de estudio en un #racturado

!I "O$A"OLOGIA 4os sntomas y si nos que directa o indirectamente su ieren la existencia de una $ractura son sieteK >. -olor. E. :mpotencia $uncional. A. -e$ormacin del se mento. @. '"rdida de los ejes del miembro. J. Equmosis. G. +r"pito seo. ?. 1ovilidad anormal del se mento. 1ientras al unas $racturas presentan slo al unos de ellos, otras se mani$iestan con toda la sintomatolo a completa.

En eneral son de sintomatolo a escasa las $racturas de huesos esponjosos Besca$oides carpiano, v"rtebrasC, las $racturas epi$isiarias de ras os $inos B$isurasC, o aqu"llas no sometidas a tracciones musculares o sin despla!amientos ni exi encias mecnicas BcrneoC; por estas circunstancias, pueden pasar inadvertidas; el dia nstico se hace en $orma tarda, el tratamiento se retrasa y la evolucin de la $ractura se complica. En cambio, son de sintomatolo a ruidosa, indisimulable, las $racturas dia$isiarias de las extremidades sometidas a exi encias $uncionales; en $racturas de este tipo se suelen dar todos los si nos y sntomas descritos. /. Dolor Es el sntoma ms $recuente y constante; en la prctica clnica no hay $racturas indoloras. 5e mani$iesta como un dolor enerali!ado a una extensa !ona, pero es muy preciso, locali!ado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la $ractura Bone $in er painC; all es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una $ractura. 5in embar o, debe tenerse presente que $racturas de ras os muy $inos, de huesos esponjosos Besca$oides carpianoC, $isuras o $racturas incompletas, o <por cansancio o $ati a<, suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con $acilidad inducen a en ao. ,racturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporcin a la ma nitud del dao seo, deben despertar de inmediato la sospecha de una $ractura en hueso patol ico; quistes seos en el nio o adolescente, metstasis o mieloma en el adulto o anciano; o una neuropata que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. 1. Im&otencia #uncional +onstituye un si no importante para el dia nstico; sin embar o, no son pocas las $racturas en las cuales la impotencia $uncional es mnima, compatible con una actividad casi normal. 'resentan impotencia $uncional relativa, $racturas de huesos esponjosos, con escasas exi encias mecnicas Besca$oides carpianoC, al unas $racturas epi$isiarias enclavadas Bcuello del h&mero, maleolo peroneo o tibialC, di$isis del peron", $ractura de cuerpos vertebrales, especialmente dorsales, etc. ,rente a un traumatismo seo, directo o indirecto, con dolor e impotencia $uncional, por discretos que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de una $ractura y la necesidad de una radio ra$a es obli atoria. 'or el contrario, presentan impotencia $uncional absoluta la casi totalidad de las $racturas dia$isiarias o de huesos sometidos a exi encias esttico*dinmicas Btibia, $"mur, pelvis, etc.C; $racturas enclavadas del cuello del $"mur o transversales de di$isis tibial con inte ridad del peron", que permiten una estada de pie y aun un cierto rado de posibilidad de caminar, deben ser considerados como casos excepcionales. 7. De#ormaci0n del se(mento

'roducida por el edema post*traumtico y hematoma de $ractura. 5uele ser de aparicin preco! y su ma nitud est dada por el dao, especialmente de las partes blandas; el aumento de volumen y la de$ormacin son especialmente notorias y rpidas en $racturas cubiertas por te umentos de poco espesorK $racturas maleolares del tobillo, de la ep$isis in$erior del radio, por ejemplo. :. P<rdida de los e=es 'roducida por las desviaciones de los $ra mentos seos, sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la $uer!a misma del impacto. 5on muy notorias en $racturas de huesos que prestan insercin a $uertes masas musculares, determinando despla!amientos tan caractersticos que lle an a ser pato nomnicos; por ejemploK $ractura del cuello del $"mur, de clavcula, extremo superior del h&mero, met$isis in$erior del $"mur. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reduccin ortop"dica y estabili!acin de $racturas de este tipo. (na causa principal en la di$icultad para reducir estas $racturas o en conse uir la estabili!acin de los $ra mentos, radica justamente en la accin contracturante de las masas musculares insertas en los se mentos seos comprometidos. ;. E>u'mosis 'roducida por la hemorra ia en el $oco de la $ractura, as como en el des arro de las partes blandas adyacentes. /iene dos caractersticas que la di$erencian de las equmosis producidas por un olpe directoK a. 5on de aparicin tardaK horas o das despu"s de ocurrida la $ractura, dependiendo de la ma nitud de la hemorra ia y de la pro$undidad del $oco de $ractura. 5on rpidas de aparecer en $racturas de huesos super$iciales Bmal"olo peroneo, por ejemploC y ms tardas en $racturas de huesos pro$undamente colocados, como $racturas pelvianas Bequmosis perinealesC o de base de crneo Bequmosis retro*auriculares, $arn eas o peri*ocularesC. b. )parecen en sitios no siempre correspondientes a la !ona de la $ractura. 5on tpicas las equmosis de la $ractura del cuello del h&mero, que descienden por la cara interna del bra!o hasta el codo o por la cara lateral del trax; o las equmosis peri*oculares, retro*auriculares o $arn eas de las $racturas de la base del crneo. 5on di$erentes los caracteres de las equmosis producidas por olpes directos Bhemorra ias por ruptura de vasos subcutneosCK son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. 5. Cr<&ito 0seo 'roducido por el roce entre las super$icies de $ractura; se traduce por una sensacin tctil pro$unda percibida por el en$ermo, o simplemente audible, captada por el en$ermo o el m"dico. 5on dos las condiciones que permiten que haya cr"pito seoK a. Nue los extremos de $ractura se encuentren en ntimo contacto entre s. b. Nue haya posibilidad de despla!amiento entre ellos.

%o hay cr"pito seo, por lo tanto, en $racturas $uertemente enclavadas B$ractura de +olles, por ejemploC o en $racturas cuyos se mentos se encuentren separados B$racturas dia$isiarias con despla!amiento de $ra mentosK h&mero o $"mur, por ejemploC. +orresponde a uno de los dos si nos pato nomnicos propios de las $racturas Bel otro es la movilidad anormal del se mento seoC. %o procede intentar investi arlo, por el ries o implcito de provocar, con la maniobra misma, el despla!amiento de los $ra mentos que qui!s se encontraban bien reducidos y enclavados, trans$ormando as, una $ractura de tratamiento simple, en otra con $ra mentos despla!ados y qui!s de di$cil reduccin y contencin. /ampoco debe ser olvidada la posibilidad de dao vascular, neurol ico o de piel producido por el despla!amiento provocado. ?. $ovilidad anormal +orresponde al se undo si no pato nomnico, y est determinado por el despla!amiento de los $ra mentos de $ractura. El ries o que este despla!amiento seo lleva consi o, al lesionar vasos, nervios o te umentos cutneos B$ractura expuestaC, obli a a tomar precauciones extremas en la movili!acin y traslado de en$ermos $racturados, especialmente de las extremidades. En resumen

5on siete si nos y sntomas que con $recuencia acompaan a todo $racturado. -e ellos solamente dos son pato nomnicosK cr"pito seo y movilidad anormal del se mento comprometido. Hay ciertas desviaciones que por lo tpicas y constantes lle an a ser pato nomnicas. Ejemplo, la desviacin en <dorso de tenedor< de la mueca en la $ractura de +olles. Hay ciertas equmosis que por su ubicacin tan caracterstica, tambi"n lle an a ser consideradas como pato nomnicasK peri*oculares, retro*auriculares o $arn eas en las $racturas de la base del crneo. (n accidentado que presente aunque sea uno de los sntomas o si nos sealados, obli a a pensar en una posible $ractura y ello a su ve! obli a a un correcto examen radio r$ico; el ahorro de placas radio r$icas suele llevar a errores de dia nstico muy raves, que el en$ermo pa a con su salud y el m"dico con su presti io.

Factores de estudio en un #racturado

E@A$E RADIOGRAFICO En la inmensa mayora de los casos, la anamnesis y el buen examen $sico permiten sospechar $undadamente el dia nstico; el examen radio r$ico no hace otra cosa que con$irmarlo. 5in embar o, la exi encia de reali!ar un correcto estudio radio r$ico es absoluta. >. +on$irma la existencia de la $ractura. E. :n$orma de las caractersticas anatmicas de la $ractura, que no siempre pueden ser determinadas por el examen clnicoK posicin de los $ra mentos, n&mero y orientacin de los

ras os de $ractura Boblcuos, transversales, espirodeos, etc.C, an ulacin, acabal amiento, rotacin, etc., son datos semiol icos que la radio ra$a in$orma con exactitud. A. En lesiones en que el dia nstico es evidente Bluxacin del hombro o cadera, por ejemploC, la radio ra$a puede demostrar otras lesiones no detectadasK $ractura del troquter o del reborde cotilodeo. @. Hay un aspecto m"dico*le al involucrado. 'uede resultar muy di$cil para el m"dico justi$icar la omisin de un estudio radio r$ico cuando se i nor la existencia de una $ractura, que llev a un dia nstico y a un tratamiento equvoco. ,racturas maleolares del tobillo, de esca$oides carpiano, aplastamientos vertebrales, considerados como es uinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa de enjuiciamientos le ales, muy desa radables. Conclusi0n Es una buena prctica clnica que, ante la ms leve sospecha de una $ractura, se exijan buenas radio ra$as; el no hacerlo implica un rave error de procedimiento. Condiciones >ue debe cum&lir el e)amen radio(rA#ico 0esulta evidente que la radio ra$a se constituye en el principal elemento semiol ico en el dia nstico de las $racturas; pero puede constituirse a la ve! en $uente de raves errores de interpretacin, si no se cumplen en ellas ciertas exi encias de procedimiento. >. 4as radio ra$as deben ser de excelente calidad t"cnica. -eben ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetracin. 4esiones raves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando, por mala preparacin del en$ermo, hay exceso de ases intestinales. E. El $oco de $ractura debe encontrarse en el centro de la placa; deben exi irse radio ra$as bien centradas. A. El se mento seo debe radio ra$iarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre s; al unas $racturas exi en para una interpretacin correcta y se ura, tres o ms planos de incidencia B$racturas de esca$oides, calcneo, pelvis, etc.C B,i uras ? y HC. Es pre$erible prescindir de todo estudio radio r$ico, si se cuenta con una sola proyeccin. El ries o y ravedad del error son inmensos.

Fi(ura ? ,ractura de ras o oblicuo en tibia de un nio. 3bs"rvese como en proyeccin lateral, el ras o de $ractura no se observa. :mportancia de practicar el estudio radio r$ico en dos planos. @.

Fi(ura B ,ractura del maleolo peroneo. :mportancia de exi ir dos proyecciones para el dia nstico de las $racturas. En la radio ra$a )', no es posible observar el ras o de $ractura, que resulta evidente en la proyeccin lateral. >. 4a placa radio r$ica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso $racturado; idealmente debiera exi irse que apare!ca la articulacin proximal y la distal. (na $ractura dia$isiaria del c&bito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase inadvertida la luxacin radio*humeral Bluxo*$ractura de 1onte iaC; una $ractura de >MA distal de tibia, cuya radio ra$a no muestra todo el peron", puede hacer i norar la $ractura del cuello de este hueso. 4os ejemplos pueden multiplicarse hasta el in$inito. Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de ravsimos errores de dia nstico y tratamiento. E. En determinados huesos, los ras os de $ractura pueden ser tan $inos u orientados de tal manera, que con $acilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radio ra$as t"cnicamente correctas. El procedimiento radica en repetir la radio ra$a, buscando otros planos de incidencia, o inmovili!ar el se mento, como si la $ractura existiese en la realidad y repetir el examen >F a >J das despu"s. 4a hiperemia propia del $oco de $ractura, determina un cierto rado de reabsorcin sea en torno a la $isura, y ahora el ras o, de existir, ser evidente Bpor ejemploK $ractura de esca$oides carpianoC. A. 5e debe exi ir un adecuado rado de penetracin de los rayos; una radio ra$a correctamente tomada, muestra con claridad la trama sea del hueso esponjoso de la ep$isis, y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas; una radio ra$a con ran penetracin de los rayos BduraC, hace desaparecer la sombra de las partes blandas, y la !ona extra*esquel"tica aparece densamente obscura; una radio ra$a de poca penetracin, en cambio, muestra muy marcadas las partes blandas, y la silueta sea aparece como densamente calci$icada. +on tales errores t"cnicos se pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos seos en evolucin. @. 'or &ltimo, no son raros los casos en que son &tiles estudios radio r$icos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones $uncionales. /ales son por ejemploK radio ra$as de rodilla, con posicin $or!ada en val uismo o varismo exa erado Bruptura de li amentos lateralesC; o de columna cervical, en $lexin o extensin Bsub*luxacionesC; o de tobillo, con la articulacin en eversin o inversin $or!ada Bruptura de los li amentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobilloC. Ries(os de los ra.os @ %adie i nora la accin nociva de la radio ra$a sobre los tejidos que la reciben, sobre todo cuando la exposicin es $recuente y prolon ada. 5i bien es cierto que la per$eccin de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiacin para los exmenes convencionales, no es menos cierto que el ries o de irradiacin excesiva persiste y el m"dico no la debe i norar, en de$ensa propia y de su en$ermo; el ries o es mayor para el traumatlo o que hace uso $recuente de la radioscopa para el control de reducciones, si se considera que una radiacin excesiva tiene e$ecto acumulativo en el seno de los tejidos, y su accin, al persistir por varios das, se va sumando a la accin de las sucesivas exposiciones. -escamacin epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uas a rietadas, erosiones pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutneo, son el precio que muchos cirujanos han pa ado por su imprudencia.

) ello ha de a re arse que la radioscopa, aun con ampli$icador de ima en y pantalla de televisin incorporada, como m"todo de dia nstico es altamente inse uro, y al usarlo con ese $in, el traumatlo o se expone a cometer los ms lamentables errores. +omo procedimiento dia nstico debe ser $ormalmente proscrito. Es casi irresistible la tentacin de controlar reducciones o estabilidad de $ra mentos de $racturas en tratamiento, pero los ries os son temibles. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radio ra$a es rpido, $iel y permanece como documento de control. "omo(ra#'a a)ial com&utada )l o$recernos im enes tridimensionales del $oco de $ractura, se constituye en un recurso de potencialidad dia nstica extraordinariamente valioso, sobre todo en reas en las cuales, por su compleja constitucin anatmica, las proyecciones posibles con la radiolo a simple no lo ran una in$ormacin completa de la verdadera posicin de los $ra mentos seos. %uevos procedimientos, tomo r$icos computados, como la computacin helicoidal, han lo rado una exactitud absoluta en su in$ormacin.

Factores de estudio en un #racturado

PRO O!"ICO /oda $ractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser considerada como de mal pronstico basal; olvidar este concepto elemental lleva con $recuencia a restarle la debida importancia a una $ractura considerada con li ere!a como sin ravedad. Ello puede inducir a descuido en el manejo del en$ermo y, como re la, los resultados son malos. %o pocas ri ideces articulares, retardos de consolidacin o pseudoartrosis obedecen a esta causa. 5on varias las circunstancias que justi$ican esta inquietudK >. /oda $ractura implica un perodo de inmovili!acin determinado, que conlleva el ries o cierto de ri ide! articular a veces invencible, atro$ia muscular, etc. E. 0esulta imposible predecir el tiempo que habr de mantenerse el tratamiento. A. /ampoco resulta posible ase urar que haya una correcta consolidacin, as tampoco el tiempo en que ella se producir. @. -esde el punto de vista le al, por el solo hecho del lar o pla!o de mejora que implica, tiene el carcter de <lesin rave< y ello puede tener implicancias judiciales muy raves e insospechadas. )dems de estos hechos que determinan una ravedad basal, hay circunstancias que a re an un mal pronstico a cualquier $ractura; deben ser cuidadosamente considerados, ya que pueden determinar conductas terap"uticas muy di$erentes a casos similares en que estas circunstancias a ravantes no existen. +ircunstancias que sealan un especial mal pronsticoK >. Edad avan!ada. E. ,racturas expuestas.

A. @. J. G. ?.

,racturas que deben ser intervenidas quir&r icamente. ,racturas con compromiso vascular o neurol ico. +on compromiso articular Bintra*articularesCK calcneo, platillos tibiales, por ejemplo. +on compromiso de masas musculares importantes. Hay determinados huesos cuyas $racturas son especialmente raves, en eneral por compromiso de su irri acinK $racturas del cuello del astr alo, esca$oides carpiano, del >MA in$erior de la tibia, >MA distal del c&bito, cuello del $"mur. H. ,racturas en hueso patol ico. Es una buena norma el procedimiento, $rente a $racturas de este tipo, que desde el comien!o amena!an con enerar complicaciones, advertir de este hecho al en$ermo o $amiliares responsables. 'uede resultar muy di$cil explicar el porqu" de estas complicaciones, cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa.

Factores de estudio en un #racturado

"RA"A$IE "O El m"dico puede ser requerido para atender a un $racturado en tres circunstancias di$erentesK >. "ratamiento de suma ur(enciaK se reali!a en el sitio mismo del accidente, sea en la carretera, campos deportivos, en el ho ar, etc. )ll tiene la obli acin de practicar un tratamiento inmediato, empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposicin; en ese momento le ser necesario recordar los principios elementales en el manejo de un $racturado, y ms que nunca su actitud deber ser decidida, rpida, inteli ente y astuta. +on no poca $recuencia, del manejo adecuado que ha a del en$ermo en esas circunstancias, siempre dramticas, depender el evitarle su$rimientos in&tiles, prevenir complicaciones que pueden ser muy raves, y que pueden derivar en la p"rdida de un miembro, en la instalacin de una parapleja o incluso en la p"rdida de la vida. 'or lo tanto, la responsabilidad que el m"dico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del en$ermo y debe estar preparado para ello. E. "ratamiento de sim&le ur(enciaK se reali!a eneralmente en un centro asistencial, no necesariamente especiali!ado, pero que permite un correcto examen clnico, cambio del sistema de inmovili!acin si ello $uera necesario, practicar determinados tratamientos indispensablesK hidratacin, trans$usin, etc., o al &n examen ya ms especiali!adoK hemo rama, hematocrito, radio ra$a, etc. /odo ello depender del nivel t"cnico*pro$esional del centro m"dico en el cual el en$ermo $uera recibido. En esta se unda etapa en el tratamiento de un $racturado, se considera que el m"dico puede cumplir con los si uientes objetivosK a. Evaluar el estado vital. b. +orrecta evaluacin dia nstica de la lesin y de sus posibles complicacionesK vasculares, neurol icas, viscerales, cutneas, etc. c. -eterminacin de conducta a se uirK hospitali!acin, traslado ur ente, etc., se &n sea la situacin del en$ermo.

d. 0eali!acin de ciertas medidas terap"uticas que se requieren con ur encia, de acuerdo a la valoracin del estado del paciente. E. "ratamiento de#initivoK se reali!a en un hospital base o en un servicio especiali!ado, donde pueda ser cumplido el &ltimo y tercer objetivo, cual es el tratamiento de$initivo. 1ientras que en la primera y se unda circunstancia el tratamiento es reali!ado por m"dicos no especialistas y por ello con $recuencia los tratamientos no son de$initivos, en la tercera y &ltima etapa el manejo del en$ermo queda a car o de un especialista. +ada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todo m"dico debe poseer los conocimientos y criterio su$icientes para actuar en $orma adecuada, por lo menos en las dos primeramente sealadas.

/ratamiento de 5uma (r encia /ratamiento de 5imple (r encia /ratamiento -e$initivo /ratamiento 3rtop"dico /ratamiento Nuir&r ico /raccin +ontinua /ransesquel"tica 1"todos Extraordinarios de /ratamiento de las ,racturas

Factores de estudio en un #racturado. "ratamiento.

"ratamiento de suma ur(encia Es aquel que se reali!a en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos, y en este contexto es que hay que actuar.

Ob=etivos >ue deben ser cum&lidos 5alvar la vida del accidentado, detectando con rapide! la existencia de otras lesiones que por su ravedad amenacen la vida del en$ermo.

#a a"rea permeable. +ontrol de hemorra ias masivas. 'revenir un estado de shoc9 inminente. +omprobar la existencia de compromiso neurol ico medular que amenace con una parapleja B$ractura de columnaC. +omprobar el posible compromiso vascular o neurol ico peri$"rico. +omprobar la existencia de lesin ence$lica con evolucin pro resiva.

0esuelto este primer objetivo de si ni$icado vital, corresponde cumplir con los si uientes objetivos diri idos ahora concretamente a la lesin mismaK

+almar el dolor. :nmovili!ar en $orma correcta el se mento lesionado. /raslado ur ente.

Procedimientos a se(uir a. )nal "sicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consi oK 1or$inaK F.F> r :.1. o %e$ersilK > amp. :.1., %oval inaK > amp. :.1., etc. b. :nmovili!acin inmediataK #elpeau para todas aquellas lesiones B$racturas o contusionesC que se extienden desde la clavcula hasta el >MA superior del antebra!o. 2. ,"rula antebraquio*palmarK para todas aquellas lesiones que comprometan >MA medio del antebra!o, mueca, mano y dedos. 3. 1aterial usadoK $"rula de cartn, peridico ple ado varias veces y dndole una $orma de canaleta Ble con$iere ri ide!C, tablillas de madera, cartn corru ado Bde envases industrialesC o de yeso, que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consi o. 4. ,"rula r ida para lesiones del miembro in$eriorK tabla de madera liviana, esqu, remo, tallo del ado de un rbol pequeo, $"rula de /homas y, por &ltimo, en el caso de no contar con nin &n elemento &til, $jese el miembro lesionado al miembro sano con vendas, correas, etc.
1.

%o deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prcticas importantesK %o permitir que el en$ermo se movilice por sus propios medios; de hacerlo, debe ir acompaado por una persona responsable. b. En en$ermos en que se sospecha una $ractura de columna, por nin &n motivo permitirles ponerse de pie, despla!arse por s mismos, o sentarlos para su traslado. -eben ser transportados en la misma posicin en que $ueron encontrados; si deben ser objeto de un cierto rado de movili!acin, deben ser trasladados de la si uiente manera, se &n sea la re in comprometidaK
a.

Re(i0n cervicalK de espaldas con realce en re in escapular, de modo de conse uir una leve hiperextensin del cuello. #endaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello, vendando ense uida para $ijarla. 5e constituye en ocasiones en un excelente $ijador de la columna cervical traumati!ada y posiblemente $racturada. En atenciones ya ms pro$esionali!adas, el uso del collar o cuello de ,iladel$ia est ampliamente di$undido, aranti!ando mucho mejor la inamovilidad del se mento cervical. 11 Re(i0n lumbarK de espaldas con realce en dicha re in, acentuando la lordosis lumbar; si se traslada en dec&bito ventral, con realce a nivel esternal y pelviano.
11

)note el hombre del en$ermo, datos sobre los valores vitales detectados, hora de la atencin, estado eneral, nivel de conciencia, especi$icacin de anal "sicos suministrados, sobre todo si se trata de opiceos Bmor$inaC. c. 5i le es posible, trate de in$ormar al hospital ms prximo de la lle ada de los en$ermos, n&mero de ellos, ravedad, para que ten an tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias.
b.

Factores de estudio en un #racturado. "ratamiento.

"ratamiento de sim&le ur(encia 5e reali!a ya en un centro asistencial, con personal pro$esional cali$icado, donde se puede brindar una atencin ms completa, con$irmar los dia nsticos, corre ir situaciones de ravedad y, por &ltimo, pro ramar la evacuacin en mejores condiciones.

Ob=etivos >ue se deben cum&lir

Hospitali!acin, si ello $uese necesario. Examen clnico completo, buscando lesiones craneanas, ence$licas, de columna, torcicas, abdominales, neurol icas peri$"ricas, vasculares, etc. Estudio de los valores vitalesK presin, pulso, respiracin, temperatura, estado de conciencia, etc., buscando descartar un estado de shoc9 incipiente o ya producido. 5e retiran las inmovili!aciones provisorias, eneralmente inadecuadas Bcartones, tablillas de madera, etc.C y se sustituyen por inmovili!aciones adecuadasK yeso, $"rulas, traccin continua, etc. 5i la $ractura es expuesta, se procede a su tratamiento quir&r ico Bver el tema sobre <$racturas expuestas<C. )brir $icha clnica. +orreccin de las alteraciones vitales si $uese necesarioK hidratacin, trans$usiones, oxi enoterapia, instalar vas venosas adecuadas, sonda strica, vesical, etc., si el caso lo requiere Bpolitraumati!adoC. 3rdenar traslado a hospital base o servicio especiali!ado, se &n el caso lo requiera. 4a ur encia del traslado ser determinada por el je$e del equipo, se &n sea la ravedad de las lesiones. 5i se ha colocado inmovili!aciones de yeso, debe proveerse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. En tales condiciones puede procederK a. ,"rula de yeso. b. ;eso almohadillado. c. ;eso cerrado, que debe ser abierto y entre*abierto de inmediato; miembro elevado.

)compaar de una historia completa, radio ra$as e instrucciones escritas al personal encar ado del traslado.

Factores de estudio en un #racturado. "ratamiento.

"ratamiento de#initivo El servicio que recibe a estos en$ermos que requieren de un tratamiento especiali!ado, debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo, adecuado y tecnol icamente per$ectoK

'ersonal m"dico especiali!ado. 'ersonal param"dico muy bien entrenado. :n$raestructura adecuada para en$rentar cualquier problema t"cnico y las complicaciones que puedan derivarK a. b. c. d. e. :nstrumental quir&r ico bsico completo. 1uy buen apoyo radiol ico. 4aboratorio clnico. /rans$usin. +uidados intensivos.

El m"dico que asume la responsabilidad de la atencin de un en$ermo de este tipo, debe considerar cuidadosamente estos $actores y ju! arlos con un estricto sentido de "tica pro$esional; el no hacerlo as, puede llevarlo a asumir una responsabilidad que est por sobre sus naturales posibilidades, haciendo caer a su en$ermo en el ries o de recibir una atencin m"dica de$iciente, ya sea por incapacidad t"cnica, $alta de recursos m"dicos, por inadecuada in$raestructura del servicio, etc. ,rente a estas consideraciones, resulta mucho ms honesto y "tico reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinacin de evacuar al en$ermo a un centro mejor dotado. 4a di nidad del pro$esional que as act&e, lejos de quedar deteriorada, ser objeto de di ni$icacin por todos sus cole as y el en$ermo lo recordar con reconocimiento y ratitud. Empearse en pretender acciones que sobrepasen los lmites propios y del ambiente, slo lleva a desastres. :n resado el en$ermo al servicio de la especialidad, deben ser cumplidos los si uientes objetivosK

0econocimiento clnico y radiol ico completo. Evaluacin exacta de la condicin biol ica del paciente. Ou! ar con todos estos antecedentes ya de$inidos, qu" conducta se va a se uirK a. /ratamiento ortop"dico. b. /ratamiento quir&r ico. c. -eterminar el momento oportuno en que se va a reali!ar el tratamiento de$initivo, sea ortop"dico o quir&r ico. d. -eterminar cul t"cnica se va a se uir. e. -eterminar el equipo que va a actuar.

Esta lista $ormidable de determinaciones, todas ellas trascendentales, son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio, previa valoracin de todos los datos reco idos en el estudio del en$ermo.

Experiencia, buen criterio, capacidad t"cnica del equipo, mayor o menor rique!a de la in$ra* estructura hospitalaria, etc., son al unas de las consideraciones que determinarn el procedimiento a se uir. +on no poca $recuencia, este momento se constituye en una de las etapas ms l idas y dramticas en el manejo del en$ermo.

Ob=etivos del tratamiento de#initivo 5on cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamientoK

0educcin de los $ra mentos. +ontencin de los $ra mentos. :nmovili!acin ininterrumpida. 0ehabilitacin $uncional.

/odos poseen i ual importancia y trascendencia en el manejo del $racturado. El resultado $inal depender del cumplimiento de cada uno de ellos. 'ara conse uir el cumplimiento de estos cuatro objetivos, el m"dico puede emplear uno de los tres procedimientos si uientesK

0educcin manual se uida de inmovili!acin de yeso. /raccin continua. 0educcin quir&r ica BosteosntesisC.

4a eleccin de al uno de estos tres procedimientos est determinada por una cantidad de circunstancias, muy variadas, y que dicen relacin con muchos $actores dependientesK >. -el en$ermoK edad, sexo, estado eneral, en$ermedades intercurrentes, tipo de trabajo o pro$esin, condiciones econmicas y sociales, aceptacin del en$ermo. E. -e la $ractura mismaK hueso comprometido, ubicacin de la $ractura, tipo de $ractura, posibilidad de reduccin y estabili!acin, compromiso articular, compromiso neurovascular, estado del hueso. A. -el m"dico y su ambienteK capacidad t"cnica, experiencia, equipo de ayudantes Banestesista, trans$usorC. @. :n$raestructura hospitalariaK pabelln as"ptico, apoyo radiol ico, instrumental adecuado, etc. +uando se en$renta a esta $ormidable lista de circunstancias determinantes que son capaces de in$luir poderosamente en la decisin terap"utica, se explica cun di$cil puede resultar a veces determinar qu" procedimiento esco er como el ms adecuado. 5i a esto a re amos que por sobre todos ellos est pesando poderosamente el criterio particular del m"dico tratante, no se puede menos que lle ar a la conclusin que es di$cil dictaminar normas aplicables a todos los casos en eneral. 4a decisin resulta $inalmente del estudio inteli ente, sereno, uiado por un buen criterio aplicado a cada en$ermo en particular, como entidad &nica, con su $ractura, con su edad, su constitucin y

o$icio, con sus anhelos, temores y exi encias. 'ocas veces el conocimiento del tema, la experiencia, el buen criterio y la penetracin psicol ica del m"dico se pondrn ms en jue o, que cuando lle a el momento de tomar estas decisiones terap"uticas tan trascendentales.

Factores de estudio en un #racturado. "ratamiento.

"RA"A$IE "O OR"OPEDICO +orresponde a una reduccin manual se uida de inmovili!acin con yeso. El objetivo radica en conse uir la reduccin, contencin e inmovili!acin en $orma incruenta, y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terap"uticos. +ontrariamente a lo que se pudiera creer, el tratamiento ortop"dico de una $ractura eneralmente presenta muchas ms di$icultades t"cnicas, que el hecho de practicar una osteosntesis; obli a a un es$uer!o continuado de control persistente del en$ermo, del yeso, de la posicin de los $ra mentos; no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso, nuevos controles, etc.; pero el es$uer!o que ello si ni$ica a lo lar o de todo el tratamiento, que suele durar meses enteros, debe darse por bien empleado, si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro en$ermo una patolo a a re ada, la quir&r ica, que con $recuencia resulta peor *en todo sentido* que la $ractura misma, si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. +omo la lista de ries os a que se somete el en$ermo que se opera resulta $ormidable, incluyendo las complicaciones y secuelas, todo el es$uer!o que se ha a para evitar una intervencin quir&r ica est sobradamente bien empleado. 5ecuencia de los tiempos a se uir en la reduccin ortop"dicaK >. )nestesia. E. 0educcin. A. +ontrol radio r$ico de la reduccin obtenida. @. 'reparar el miembro para ser enyesado. J. +olocar el yeso. G. %uevo control radio r$ico.

Anestesia 0esulta absolutamente impropio intentar reducir $racturas sin una anestesia que arantice la ausencia de dolor. El su$rimiento del en$ermo es intolerable, de consecuencias $isiopatol icas muchsimo peores que las posibles derivadas de la anestesia; la musculatura no se relaja, el en$ermo se de$iende, el m"dico se exaspera; en estas condiciones nadie puede esperar una reduccin y contencin adecuada. 4os alaridos en los pabellones de reduccin de $racturas deben ser slo un recuerdo penoso del pasado.

Anestesia esco(ida >. 6eneral. E. /roncular B2ulem9am$C. A. Epidural, espinal. @. ,ocal. -epender del tipo de en$ermo, rado de con$iabilidad, entre a y aceptacin del en$ermo, edad, sexo, antecedentes patol icos Bcardacos, pulmonaresC, tiempo transcurrido desde el momento de la $ractura, etc. Anestesia #ocal :ndicacionesK a. b. c. d. e. )usencia de anestesista competente. ,racturas recientes, con hematoma $ocal a&n en estado lquido. 'acientes ancianos, con pasado patol ico cardiopulmonar incierto. ,rente a emer encias, en que el paciente deber ser evacuado. En$ermos adultos, tranquilos, sedados Bmor$ina, ansiolticosC y con$iados. %o recomendable en nios menores.

"<cnica a. )seo minucioso de la !ona. b. (bicacin del sitio de la $ractura. c. :nyeccin de EF*AF cc de dimecana al EP en el $oco. d. +omprobacin de que se est realmente en el hematoma de $ractura, por aspiracin de san re con jerin a. e. :nyeccin lenta de la solucin anest"sica. $. Esperar sin apuro, que la anal esia se produ!ca B>F a >J minutosC.

Reducci0n +onsiste en la maniobra que pretende devolver al miembro $racturado su lon itud, ejes, $ormas similares al del homnimo sano. %o siempre resulta $cil, as como tampoco en todos los casos debe ser as exi ido. 3portunidadK idealmente debieran reducirse las $racturas tan pronto sea posible; a&n no se ha instalado la contractura muscular, los $ra mentos son $cilmente despla!ables y reubicables, la reduccin resulta ms $cil, el dolor desaparece y el shoc9 traumtico y emocional discurren y desaparecen con rapide!. Ello es toda*va ms aconsejable en $racturas cuyos $ra mentos se $ijan con rapide!, y en los cuales pasados al unos das solamente, las maniobras ortop"dicas resultan poco

exitosas o sencillamente $racasan. 4a $ractura de +olles, de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de estos casos. %o ocurre lo mismo en $racturas dia$isiarias, donde en determinadas circunstancias se aconseja di$erir la reduccin e inmovili!acin de$initiva. +ircunstancias que aconsejan di$erir la reduccin e inmovili!acin de$initivaK a. En$ermos en estado de shoc9. b. +on patolo a a re ada Bin$arto del miocardio, insu$iciencia cardaca rave, neumona, etc.C. c. ,racturas complicadas de exposicin de $oco, de quemaduras, extensas heridas vecinas Bescalpe, a con ajoC. d. ,ractura de al unas horas de evolucin, con ran edema post*traumtico. e. Extensas $lictenas. $. +uando no haya posibilidad de un control radio r$ico inmediato.

4a situacin de emer encia que se crea en estas circunstancias se soluciona conK

#alva de yeso. ;eso abierto. /raccin continua.

Grado de reducci0n e)i(ible En $orma ideal debiera obtenerse que el hueso $racturado recupere la $orma, lon itud, alineacin y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Ello suele ser di$cil y en no pocas veces imposible; sin embar o el cumplimiento de este objetivo es de estricte! relativa a $actores como la edad. En el ni2oK en perodo de crecimiento activo Bhasta los >F >E aosC, ciertos despla!amientos pueden ser tolerados, considerando que la remodelacin del esqueleto a lo lar o de los aos lle a a corre ir de$ectos que en el adulto no se podran tolerar. 'equeas yuxtaposiciones de los extremos de $ractura, an ulaciones moderadas Bh&meroC, separaciones Bdi$isis humeral y $emoralC, no deben constituirse en problema sobre todo en nios de corta edad. En el adultoK no deben tolerarseK a. )cortamientos en huesos de las extremidades in$eriores. b. 0otaciones axiales, excepto en di$isis humeral o $emoral, en pequeo rado. c. )n ulaciones de los ejes, principalmente en $racturas de tibia; se pueden tolerar en $orma moderada en h&mero y $"mur, sobre todo si son en recurvatum. d. 5eparaciones de $ra mentos que exceden un JFP del contacto de las super$icies de $ractura. e. )n ulaciones antiest"ticas BclavculaC.

Huesos como la tibia y radio*c&bito son extremadamente exi entes en la per$eccin de la reduccin y deben a otarse los recursos para lo rar reducciones per$ectas; en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales BrotacinC y las an ulaciones. En cambio, huesos como la clavcula o peron", permiten *den*tro de ciertos lmites* desviaciones que en otros huesos resultaran inaceptables.

'ero, como norma eneral, el m"dico debe hacer un es$uer!o por conse uir reducciones per$ectas en las $racturas de cualquier hueso. En el ancianoK considerando las limitaciones $uncionales inherentes a su edad, ciertas desviaciones, sean antiest"ticas y anti$uncionales, pueden ser toleradas; el tratar de corre irlas implica a veces procedimientos anest"sicos ries osos, desenclavar $ra mentos encajados, etc., que no se justi$ican si se considera los men uados bene$icios obtenidos $rente a los ries os a que se exponen estos en$ermos. 4a $ractura de +olles o del cuello del h&mero, enclavadas, son buenos ejemplos de ello. En resumen, no resulta $cil, en la materia de este captulo, sentar normas enerales; nuevamente el m"dico deber emplear su buen juicio, un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. .asten, como ua de procedimientos, las normas enerales expuestas.

Com&resi0n dentro del .eso En $racturas recientes, reducidas e inmovili!adas de inmediato, debe proveerse la posibilidad de la compresin del miembro dentro del yeso. 1edidas para evitar el problemaK >. +olocar yeso sobre una del ada capa de al odn Byeso almohadilladoC. Ello obli a a un control permanente del m"dico para detectar los primeros si nos de compresin, si ello se produce pese al almohadillado. E. ;eso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje, debiendo aparecer en el $ondo, la piel desnuda. A. ;eso abierto y adems entre*abierto, sellando la abertura con una cubierta de al odn para prevenir el edema de ventana. 5e completa el vendaje con venda de "nero o asa. @. #alva de yeso, muy bien modelada y $ija con venda de "nero.

Control radio(rA#ico &ost+reducci0n El control radio r$ico reali!ado inmediatamente despu"s de la reduccin e inmovili!acin, por satis$actorio que haya sido, no constituye nin una aranta de estabilidad de los extremos seos.

Hay $racturas eminentemente inestables Bdi$isis de radio y c&bito, di$isis humeral, di$isis de tibia, por ejemploC que con $acilidad se despla!an aun dentro del yeso muy bien modelado. El edema post*traumtico inicial, rpidamente es reabsorbido una ve! inmovili!ada la $ractura; el yeso deja de ser continente y los $ra mentos se despla!an. 4as masas musculares readquieren su potencia contrctil, y act&an sobre los $ra mentos seos y los despla!an.

/odo ello hace que haya obli acin de hacer controles radio r$icos cada die! das aproximadamente, con el objeto de comprobar $ehacientemente que la primitiva buena reduccin se si ue manteniendo. El control se va distanciando y lue o se suspende, cuando se ten a la se uridad de que el $oco de $ractura ya se ha estabili!ado.

: ualmente se habrn de reali!ar nuevos controles radio r$icos despu"s de cada cambio de yeso. 4a se uridad que da la estabilidad de una $ractura puede ser slo aparente y $cilmente induce a en ao. +omprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la $ractura consolid con desviaciones inaceptables, lleva a un desastre.

Factores de estudio en un #racturado. "ratamiento.

"RA"A$IE "O ,%IR%RGICO Es absolutamente cierto que el mejor m"todo de tratamiento de una $ractura es el ortop"dico o incruento; pero no es menos cierto que existen circunstancias, de la ms variada naturale!a, que obli an o aconsejan emplear el m"todo quir&r ico. El cirujano que emplea el m"todo operatorio, debe estar compenetrado ntimamente de los si uientes hechosK

Nue est enerando una patolo a nueva, que el en$ermo no tena, y que es de elevado ries o. -ebe poseer un per$ecto conocimiento de los principios $isiopatol icos enerales que ri en en el tratamiento de las $racturas. -ebe poseer un per$ecto dominio de las t"cnicas quir&r icas. -ebe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a in$raestructura, instrumental completo, de asepsia absolutamente aranti!ada, equipo de colaboradores de alta competencia. -ebe saber muy bien que toda intervencin quir&r ica sobre el $oco de $ractura, se constituye en un $actor adverso al proceso de osteo "nesis reparadora. Nue el objetivo de toda intervencin sobre un $oco de $ractura BosteosntesisC, no es otro que obtener un estado mecnico de buena reduccin y estabilidad; pero que en la cicatri!acin del dao seo, el actor principal y &nico se uir siendo el osteoblasto.

: norar estos principios enerales, restarles importancia o descuidarlos, puede llevar a su en$ermo a un desastre; se puede perder $cilmente la $uncin de un miembro, perder la extremidad entera o la vida del en$ermo.

Desventa=as de la reducci0n >uir4r(ica >. 5e somete al en$ermo a un acto operatorio del cual se sabe cundo y cmo comien!a, pero nunca cundo y cmo termina. E. 4a accin quir&r ica lleva inde$ectiblemente a un dao rosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparacin sea; desperiosti!acin del hueso, desinsercin de masas musculares, $uentes importantes de vasculari!acin sea; denervacin del $oco de $ractura, evacuacin del hematoma, etc., son al unas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. A. :ntroduce cuerpos extraos Bmaterial de osteosntesis, suturas, etc.C. @. El cirujano trans$orma una $ractura cerrada en una expuesta; in$ectar una $ractura en estas condiciones, constituye una tra edia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles.

5i todos los aspectos anteriores llevan implcito el retardo de consolidacin, la in$eccin a re ada es aranta absoluta de una pseudoartrosis in$ectada. -e todas las des racias que pueden ocurrirle a un $racturado, "sta &ltima, sin lu ar a dudas, es la peor. )nte una pseudoartrosis in$ectada, el cirujano no est en condiciones de ase urarK a. 5i la $ractura consolidar o no. b. %i en cunto tiempo ello va a ocurrir. c. 5i se va a salvar la extremidad. d. ; a veces, ni siquiera, si el en$ermo salvar con vida. ) pesar de esta serie $ormidable de peli ros y obstculos, hay $racturas en las cuales el cirujano se ve obli ado a a$rontar el ries o quir&r ico.

Indicaciones absolutas de reducci0n >uir4r(ica +orresponden a $racturas en las que existen circunstancias que impiden en $orma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las $racturasK >. Fracturas >ue no se &ueden reducir orto&<dicamenteK motivosK a. -espla!amiento acentuado de los $ra mentos por retraccin elstica invencible de las masas musculares BejemploK $racturas de la di$isis $emoral, rtula, ol"cranonC. b. :nterposicin de partes blandasK m&sculos, tendones, etc. EjemploK $racturas de di$isis del $"mur, h&mero, radio o c&bito. c. -espla!amiento persistente de $ra mentos intra o yuxta*articulares, anti uas o recientes. EjemploK $racturas de cndilos $emorales, platillos tibiales, cabe!a del radio. d. -espla!amientos de pequeos $ra mentos. EjemploK $ractura del troquter, mal"olo tibial. E. Fracturas >ue no se &ueden contener3 hay $racturas que por la con$ormacin del ras o BespirodeasC o por la accin contracturante de las masas musculares, etc., resultan tan inestables que con se uridad $racasan todos los intentos de reduccin y contencin ortop"dica. Ejemplos claros sonK $racturas espirodeas de la di$isis tibial, $ractura del c&bito con luxacin radio*humeral Bluxo $ractura de 1onte iaC, $racturas de la di$isis humeral, de la di$isis de uno de los dos huesos del antebra!o. En ellas es absolutamente le tima la indicacin quir&r ica como la &nica solucin correcta. 5i las condiciones exi idas para desarrollar con se uridad este tipo de tratamiento no son las ideales, el en$ermo debe ser derivado a otro servicio. A. Fracturas e)&uestasK tienen una indicacin quir&r ica absoluta y rpida, no en cuanto a resolver con la operacin el <problema $ractura<; el objetivo es otroK resolver el <problema herida<, de tal modo que sea prevenida la in$eccin, que la herida cicatrice por <primera intencin< y la $ractura ex*puesta sea trans$ormada en una $ractura cerrada. ) partir de ese momento, el problema $ractura propiamente tal, ser resuelto se &n corresponda al criterio terap"utico propio de una $ractura cerrada.

@. Fracturas com&licadas de lesiones neurol0(icasC viscerales o vascularesK la accin quir&r ica va diri ida esencialmente a la solucin de la complicacin, actuando, por lo eneral, de inmediato en la solucin del problema seo BosteosntesisC. 4a $ractura de la met$isis in$erior del $"mur con lesin de la arteria $emoral, o de la met$isis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior, o de columna, con dao medular, son ejemplos de este tipo de problemas. J. Fracturas con (rave com&romiso articularK requieren correccin quir&r ica, considerando que el dao seo, de las super$icies articulares, etc., obli a a una reduccin per$ecta y estable para conservar una buena $uncin articular. EjemploK $ractura con hundimiento de platillos tibiales. El dao producido por la $ractura en determinadas articulaciones puede lle ar a ser de tal ma nitud, que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. 4a $ractura con estallido del calcneo puede ser un ejemplo. G. Fracturas en 9ueso &atol0(icoK aqu la indicacin quir&r ica tiene dos motivosK a. 0esolver el problema del $oco seo patol icoK curetaje, quistes seos, osteosntesis, reseccin del $oco de $ractura, artroplastas prot"sicas, sustitucin sea, etc. b. 3btener material de la lesin sea para estudio histopatol ico, que permita un dia nstico correcto. E. PseudoartrosisK la pseudoartrosis debe ser considerada como un $enmeno $isiopatol ico terminal, no modi$icable, que determina una rave alteracin $uncional. El tratamiento consiste en actuar quir&r icamente sobre el $oco pseudoartrsico y modi$icar la situacin $isiopatol ica, de modo de permitir que se eneren nuevas condiciones, que aranticen la $ormacin de un callo seo normal. Entre el rupo de $racturas de indiscutible resolucin ortop"dica y aqu"llas de indicacin quir&r ica obli ada, queda un enorme rupo de $racturas en las cuales la decisin terap"utica o quir&r ica estar determinada por la consideracin de una enorme cantidad de circunstancias de toda ndoleK tipo de $ractura, hueso comprometido, ambiente quir&r ico, capacidad t"cnica, situacin econmica y social, tipo de trabajo, tendencia ms o menos inclinada a la ciru a del m"dico tratante, aceptacin del en$ermo, etc., y que hace poco menos que imposible determinar, para ellas, normas $ijas de procedimiento. 5on $racturas de indicacin terap"utica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias, y que debern ser valoradas en cada caso en particular. 4a resolucin quir&r ica de toda $ractura, requiere de un ba aje instrumental impresionanteK

'lacas de lon itud variable. /ornillos de $ormas, tamaos, carcter del hilo, distintos para cada caso. +lavos intramedulares. +lavo*placas de las ms diversas $ormas, n ulos y tamao. 'rtesis totales y parciales. :nstrumental que ha a posible el uso y colocacin de los elementos de osteosntesisK separadores, palancas, motores, brocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo que constituye un arsenal $ormidable pero imprescindible.

4a tecnolo a al respecto si ue extendiendo sus exi encias hasta el in$inito, pero bueno es recordarK <4os procedimientos quir&r icos son sanos y han probado ms all de toda duda que, cuando estn bien indicados y son e$ectuados correctamente, el tratamiento operatorio de las $racturas ha dado los mejores resultados< B3Q%eill 5hermanC.

.ueno tambi"n es recordar que cualquier t"cnica quir&r ica de osteosntesis, por per$ecta que sea, por slidos que sean los elementos usados, slo tienen por objeto mantener una reduccin estabili!ada para que el proceso $isiopatol ico de la osteo "nesis reparadora, con el osteoblasto como unidad $uncional insustituible, $orme un callo seo slido y de$initivo. Oams la $uncin propia del hueso, sostener la ri ide! del esqueleto o permitir la car a del peso del cuerpo, podr ser sustituida por una placa, clavos, tornillos, etc., por resistentes que ellos sean. 3lvidar este principio elemental de t"cnica de tratamiento lleva con se uridad absoluta a un $racaso. El material de osteosntesis, que nunca ha sido diseado para cumplir con esta $uncin, terminar por su$rir una <$ractura por $ati a del metal<, los clavos se doblan, los tornillos se sueltan, se produce la $ractura, la reintervencin se impone y todo puede terminar en un desastre. En resumenK el cirujano que emprende el tratamiento quir&r ico de una $ractura no debe olvidarK a. Nue est empleando un procedimiento de ries o. b. Nue pueden haber complicaciones derivadas de la ciru a. c. 5i no cuenta con los recursos t"cnicos, in$raestructura adecuada, tecnolo a y experiencia slida, debe considerarse inhabilitado para reali!ar el tratamiento y su obli acin es di$erir al en$ermo.

Factores de estudio en un #racturado. "ratamiento.

"RACCIO CO "I %A "RA !E!,%ELE"ICA +orresponde al tercer m"todo de tratamiento de las $racturas, especialmente dia$isiarias de los huesos del miembro in$erior. En eneral se emplea como un m"todo de tratamiento de transicin, cuando ocurren circunstancias que estn impidiendo una resolucin de$initiva, sea ella ortop"dica o quir&r ica; as resulta muy poco $recuente que sea usado como m"todo de tratamiento de$initivo. Ob=etivo Es el contrarrestar con una traccin ejercida por un peso determinado, la accin contracturante de las masas musculares. -e este modo se consi ue un cierto rado de inmovili!acin de los $ra mentos seos, su alineamiento y correccin del acabal amiento. Indicaciones Estn constituidas por un rupo de circunstancias que impiden en el momento, la reali!acin del tratamiento de$initivoK >. -e parte del en$ermoK malas condiciones eneralesK

5hoc9. -iabetes rave descompensada. :n$arto del miocardio. :nsu$iciencia cardaca descompensada. :n$ecciones pulmonares a udas.

Heridas in$ectadas, $lictenas. ,ractura expuesta. Extensa p"rdida de piel. Nuemaduras. 6randes edemas.

E. -e parte del ambienteK

:n$raestructura de$iciente. :nse uridad de la asepsia. )usencia de especialistas. 5ituaciones especiales de catstro$es. 3portunidad inadecuadaK previo a $ines de semana, $estividades, etc.

A.-e parte del m"dicoK

:nexperiencia. ,alta de conocimientos de la especialidad. )usencia de colaboracinK ayudantes, anestesista, etc.

/an pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la reali!acin del tratamiento de$initivo, hayan dejado de actuar, se procede a reali!ar el tratamiento de$initivo, sea ortop"dico o quir&r ico se &n la indicacin.

!itio de la tracci0n #ara se &n el sitio de la $ractura y el objetivo que se persi a con ellaK /.Para miembro su&erior 5u empleo es excepcional y en la prctica se reduce al manejo de al unas racturas de la di$isis humeral Btraccin olecraneanaC B,i ura IC.

Fi(ura D /raccin continua trans*olecraneana. :ndicada en $racturas de la di$isis humeral. 5uspendida en <arco .al9anico<.

1. Para miembro in#erior3 son 7 los sitios em&leados a. $etA#isis in#erior del #<mur 6Fi(ura /E83

Fi(ura /E /raccin transesquel"tica, supra*condlea. Indicaci0nK $racturas del >MA superior o di$isis $emoral que el m"dico ha determinado tratar en $orma prolon ada o de$initiva con traccin continua. Inconvenientes3

Exi e una t"cnica ms compleja y experimentada. :mplica el peli ro de herir con la a uja de trans$ixin el paquete vsculo*nervioso que corre en $orma posterior al $"mur, pudiendo enerarK o Hematoma periarterial Bpseudo*aneurismaC. o ,stula arteriovenosa. o :nadvertencia de que la a uja no ha trans$ixionado el hueso y se e$ect&e la traccin de partes blandas o, lo que es peor, de la misma arteria si $ue comprometida Btrombosis y an renaC. 4a in$eccin de la traccin enera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quir&r ica sobre el $"murK enclavado intramedular, prtesis, etc.

b. "uberosidad anterior de la tibia Indicaci0nK debe ser considerado el sitio de eleccin para $racturas del $"mur, a cualquier nivel. Fenta=asK

,cil de reali!ar.

5in ries o de la lesin de elementos nobles.

5i se lle ara a contaminar, no implica la imposibilidad de actuar quir&r ica*mente sobre el $"mur. InconvenientesK que ejerce la traccin a trav"s de las partes blandas de la rodillaK cpsula articular, li amentos, lo cual tendra importancia si se determina mantener la traccin durante un tiempo prolon ado Buno o ms mesesC. c."ranscalcAnea !itioK a trav"s del calcneo; la a uja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el v"rtice del maleolo peroneo y tibial, respectivamente. Indicaci0nK $racturas de la tibia. Ries(oK in$eccin del trayecto de la a uja, creando una osteomielitis del calcneo que eneralmente es de rave pronstico.

Peli(ros de la tracci0n continua

:n$eccin sea, en el trayecto de la a uja BosteomielitisC. 5eparacin de los $ra mentos seos por exceso de peso BdistasisC. 4esin cpsulo li amentosa de la articulacin de la rodilla Blaxitud cpsulo li amentosaC. 0etardo de la consolidacin B$ractura de tibiaC.

$a(nitud del &eso de tracci0n 4a $rmula de traccionar con un peso equivalente a >M>F del peso del cuerpo, es meramente orientadora; hay varios $actores que deben ser tomados en cuentaK

Hueso a traccionar, en relacin a la potencia de las masas musculares. ,ortale!a de las masas musculares. %o es lo mismo traccionar un $"mur de un hombre musculoso, que el de una mujer. 4as condiciones $uncionales en que se encuentran las masas musculares; el traumatismo violento, con rave contusin o des arro de las masas musculares hacen que "stas pierdan su potencia normal. 5e &n sea el objetivo que se persi ue con la traccin. )s, si slo se desea mantener los se mentos seos en posicin, sin pretender corre ir un acabal amiento, se usar un peso menor; ser mayor si con la traccin se desea corre ir despla!amientos importantes.

El m"dico que ha instalado una traccin continua debe saberK a. Nue est usando un procedimiento que implica ries os. b. -ebe controlar todos los dasK

4os elementos de la traccin. 'osicin del en$ermo. Estado de la herida de trans$ixin. 3rientacin de la traccin. Estado de las cuerdas. /olerancia del en$ermo.

Factores de estudio en un #racturado. "ratamiento.

$E"ODO! E@"RAORDI ARIO! DE "RA"A$IE "O DE LA! FRAC"%RA! +on justa ra!n deben ser rotulados como <extraordinarios<, porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. %o son m"todos nuevos; por el contrario, su uso data de varios decenios y el entusiasmo por ellos haba decado, y nuevamente reviven, en parte porque nuevas concepciones $isiopatol icas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos t"cnicos lo hacen ahora ms $actible.

Fi=aci0n e)terna +onsiste en la trans$ixin de los se mentos seos $racturados, con pares de a ujas ruesas, y que se $ijan posteriormente, conse uida la reduccin, a tutores metlicos r idos por medio de sistema de tuercas compresivas B$ijadores externosC. 4a solide! de los tutores metlicos es transmitida a los se mentos seos, que quedan $ijos y estabili!ados en la posicin de reduccin correcta.

Indicaciones a. ,racturas expuestas con extensas p"rdidas de piel. b. ,racturas expuestas in$ectadas. c. ,racturas operadas, con heridas amplias, tallado de col ajos, etc., que obli an a un control visual de las lesiones.

5u tecnolo a es di$cil, las complicaciones $recuentes y el aparataje t"cnico es de elevado costo, y slo debe ser usado por indicacin del especialista y bajo su control personal y directo.

"ratamiento #uncional de las #racturas 6se(4n !armiento8 Est basado en un anti uo postulado antomo*$isiopatol ico, se &n el cual el $oco de $ractura reducido por m"todos ortop"dicos, tiende a estabili!arse por la accin compresiva enerada por la

presin del hematoma de $ractura, en el compartimiento herm"tico del estuche m&sculo aponeurtico dentro del cual est el $oco de $ractura. El periostio, extensas inserciones musculares y aponeurticas, membranas interseas, contribuiran a estabili!ar los $ra mentos en su posicin. En estas condiciones, la inmovili!acin con yeso podra ser reducida en el tiempo, permitira yesos ms cortos liberando articulaciones proximales, la recuperacin $uncional se hara ms rpida y los resultados, se &n el autor, seran ampliamente $avorables. +orresponde a un m"todo de tratamiento ortop"dico de indicaciones excepcionales, que requiere de un a u!ado criterio para su aplicacin y que debe estar reservado slo para el especialista ave!ado.

Factores de estudio en un #racturado

CO$PLICACIO E! DE LA! FRAC"%RA! -eben ser consideradas se &n sea el momento en que se producen, en relacin con la $ractura. /odas ellas implican un elevado ries o, en que estn en jue o valores tan altos como p"rdida de $uncin de la extremidad o de la vida, sin contar con los su$rimientos $sicos, psquicos y de tiempo a que obli an, hasta su recuperacin.

Com&licaciones inmediatas a. !9ock traumAtico -eterminado por el dolor y la hemorra ia en el $oco de $ractura; debe considerarse que $racturas como de di$isis $emoral o pelvis, son capaces de enerar una hemorra ia en el $oco de $ractura, que puede lle ar a >, E ms litros de san re, enerando una anemia a uda y shoc9 hipovol"mico. b. Lesiones neurol0(icas 'or compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la $ractura o directamente por los extremos seos despla!ados que comprimen, contusionan, elon an o seccionan el nervio. 5on clsicos los ejemplosK

4esin del radial en $ractura de la di$isis humeral. 4esin del citico poplteo externo en $ractura del cuello del peron". 4esin de la m"dula espinal en $ractura de columna.

c. Lesiones vasculares (na arteria puede su$rir lesiones de diversa naturale!a. +ualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado preco!mente y resuelto de inmediato. : norar la complicacin o descuidar su evolucin, enera el peli ro inminente de necrosis m&sculo* aponeurtica Bnecrosis isqu"mica de #ol9manC o an rena del se mento distal al dao arterial.

Espasmo arterial traumticoK sea por la contusin que provoc la $ractura, por los extremos seos despla!ados o por un tercer $ra mento proyectado sobre la arteria. +ontusin arterialK con trombosis por ruptura de la ntima, que enera adems un espasmo que a rava a&n ms el problema circulatorio. +ompresin, des arro o seccin de la pared de la arterial que determina d"$icit vascular distal con an rena de la extremidad. 'seudo*aneurisma Bhematoma pulstilC, $stula arteriovenosa. 5on clsicos ejemplos de lesiones arterialesK 4esin del tronco $emoral por $ractura de la met$isis distal del $"mur, despla!ando hacia dorsal por accin de los emelos. 4esin de la arteria tibial posterior por $ractura de la met$isis superior de la tibia, despla!ada hacia dorsal. 4esin de la arteria humeral por $ractura supra*condlea del h&mero.

d. Fractura e)&uesta Nue lleva implcito el ries o inminente de la in$eccin del $oco de $ractura.

Com&licaciones tard'as a. En#ermedad tromboemb0lica En cierto tipo de en$ermosK

)ncianos. -esnutridos. +on patolo a vascular previa. 3besos. :nertes en cama. +on los miembros $lectados.

En ciertas $racturasK

-e los miembros in$eriores. Nue inducen a la postracinK $ractura de pelvis, de cuello del $"mur.

b. Retracci0n is>u<mica de Folkman 'roducida eneralmente por dao de la arteria humeral, sea por espasmo, contusin, des arro, compresin por el hematoma de $ractura Bsndrome del compartimientoC, o por presin de los $ra mentos seos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de lar a duracin; es insu$iciente para provocar una an rena, pero es su$iciente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebra!o, especialmente de los $lexores de la mano y los dedos. El m&sculo necrtico es reempla!ado por una cicatri! $ibrosa, extensa, retrctil, irreversible y de$initiva. -eja una mano en arra tpica; contractura en extensin o hiperextensin de las metacarpo$aln icas y contractura en $lexin de las articulaciones inter$aln icas. c. Atro#ia 0sea a(uda de !Gdeck

+orresponde a un estado patol ico caracteri!ado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho ms all de la que normalmente acompaa al hueso inmovili!ado por lar o tiempo. 5e presenta por lo eneral en el esqueleto de la mueca, carpo y $alan es; menos $recuentemente en los huesos del pie. )dems, se acompaa de evidentes trastornos tr$icosK la mano est aumentada de volumen por edema, brillante, con estiva, dolorosa al ms mnimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y lle a a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. 'robablemente hay un trastorno simptico*vascular re$lejo, determinado por dolor, con hiperemia del se mento lesionado, "xtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acent&a la atro$ia sea, "sta enera dolor, el en$ermo se nie a a intentar nin &n movimiento y se enera el crculo vicioso que a rava pro resivamente el problema. El cuadro puede iniciarse a&n con un traumatismo leve, o una $ractura de pequea ma nitud, mal inmovili!ada o abandonada a si mismo. 1uy $recuente como complicacin de la $ractura de +olles. d. ecrosis 0sea avascular +orresponde a una complicacin probablemente ms $recuente de lo que se piensa. 4os si nos clnicos y radio r$icos son tardos en aparecer y por ello se detectan meses y aun aos despu"s del accidente; ello explica que en la historia del en$ermo $racturado no apare!ca especialmente consi nada como una complicacin inherente a la $ractura. +ualquier $ractura puede ser complicada por la necrosis de sus se mentos seos, determinando lar os perodos de evolucin, de meses o aun aos para poder lle ar a la consolidacin, enerando con $recuencia raves secuelas por ri ideces, atro$ias musculares irreversibles, etc. %o son in$recuentes las pseudoartrosis que a ravan a&n ms la evolucin de la $ractura. El tejido seo pierde su vasculari!acin, con muerte celular y necrosis del hueso. -urante un lar o tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace sospechar todava el desarrollo de la complicacin. 4a hiperemia vecina al $oco de $ractura determina una osteoporosis reaccional en los se mentos seos, que si uen manteniendo su circulacin normal; no ocurre as en los que han perdido su irri acin. En ellos la densidad clcica del tejido seo se mantiene, toda ve! que carecen de vasculari!acin; ello determina que la ima en radio r$ica de los se mentos seos necrticos BsecuestrosC, relativamente hipercalci$icados, se muestre con una densidad sea aumentada en relacin al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. Nui!s sea este el si no ms preco! con que se mani$iesta la complicacin. 5i el dia nstico es preco!, y el hueso necrtico, descalci$icado, se prote e de la car a del peso, puede sobrevenir la $ase de curacin, con revitali!acin del se mento seo por neo*vasculari!acin y despu"s de meses y aun aos, lle arse a una reestructuracin ad*inte rum del hueso a$ectado. El no reconocimiento de la complicacin, la car a del peso, ausencia de inmovili!acin, llevan inde$ectiblemente a la destruccin del hueso avascular, reabsorcin por accin osteoclstica y ausencia de consolidacin de la $ractura. 0esulta &til por lo tanto, en aquellas $racturas que pueden ser a$ectadas por dao vascular de los se mentos seos, practicar radio ra$as con intervalos no superiores a los AF das; la aparicin de se mentos seos de densidad clcica ms elevada que los se mentos seos vecinos, debe constituirse en un si no de alarma, que no debe pasar inadvertido.

4a cinti ra$a sea debe ser considerada, cuando sea posible reali!arla, como un m"todo semiol ico &til. ,racturas que con $recuencia se complican con necrosis seaK cualquier $ractura puede ser a$ectada por esta complicacin, sea que los extremos seos queden desvasculari!ados o $ra mentos de hueso, aislados en $racturas multi$ra mentarias. 'ero, en $racturas de se mentos seos irri ados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irri ados, la complicacin descrita debe ser considerada como muy posible. En estas $racturas deben extremarse las medidas para obtener un dia nstico preco! de la necrosis avascularK

,ractura del cuello del $"mur. ,ractura del esca$oides carpiano. ,ractura o luxo*$ractura del semilunar. ,ractura del cuello del astr alo. ,ractura del >MA distal de la tibia. 4uxo*$ractura del cuello del h&mero. ,ractura del cndilo externo del h&mero. :ncluimos la luxacin traumtica de la cadera.

El pronstico de una $ractura complicada por una necrosis avascular de los se mentos seos, es rave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidacin o pseudoartrosis es inminente, el perodo de reparacin es prolon ado, la inmovili!acin tambi"n lo es, y el desarrollo de secuelas, como ri ideces articulares, atro$ia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables. El tratamiento es variable dependiendo del se mento $racturado, rado de pro reso de la necrosis sea, deterioro de los se mentos comprometidos, etc. :nmovili!aciones prolon adas, injertos seos en el $oco de $ractura, resecciones de los se mentos seos necrticos con sustituciones seas o prot"sicas, etc., son al unos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quir&r icos de ran enver adura, de resultados inciertos y con $recuencia con importante compromiso de la $uncin de la extremidad.

Alteraciones de la consolidaci0n 5on dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una $racturaK el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. 5on dos procesos di$erentes, tanto en su $isiopatolo a, evolucin, pronstico y tratamiento. Retardo de la consolidaci0n +orresponde a un proceso de osteo "nesis reparativa normal en cada una de sus di$erentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es ms lenta que lo normal. Existen $actores que disminuyen la velocidad del proceso, pero "ste prosi ue su marcha hacia la consolidacin en $orma normal; de tal modo que si se permite su evolucin natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso $isiopatol ico reparativo, la consolidacin lle ar a establecerse en $orma de$initiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidacin, de nin una manera debe ser considerado como un $racaso biol ico; el

considerarlo as, en $orma precipitada, puede llevar a adoptar conductas terap"uticas a resivas que con $recuencia desembocan en un desastre. El que el retardo de consolidacin sea un proceso $isiopatol ico en marcha hacia un $in normal, como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la cicatri! $ibrosa de$initiva e irreversible, determina un pronstico y un tratamiento totalmente di$erentes. Causas de retardo de consolidaci0n 4a lista de $actores que pueden ser responsables de una consolidacin retardada es lar a; al unos de ellos son inherentes al en$ermo, otros a la $ractura misma y otros al manejo m"dico del en$ermoK

:nmovili!acin inadecuadaK yesos cortosK por ejemploK antebraquio palmar para $ractura del >MA distal del c&bito Bno impide el movimiento de pronosupinacinC, yeso suelto, etc. :nmovili!acin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. :n$eccin del $oco de $racturaK $racturas expuestas Baccidentales o quir&r icasC. :mportante p"rdida de sustancia sea. :rri acin san unea insu$iciente B$ractura del >MA in$erior de la tibia, del >MA in$erior del c&bito, del esca$oides carpianoC. /raccin continua excesiva y prolon ada. Edad avan!ada. :ntervenciones quir&r icas sobre el $oco de $ractura Bdesperiosti!acin y osteosntesisC. +uerpos extraos en el $oco de $ractura Bplacas, tornillos, alambres, secuestros, etc.C.

-e todas estas circunstancias, slo la inmovili!acin inadecuada, interrumpida, qui!s sea la &nica que, por s sola, es capa! de enerar una pseudoartrosis; las dems, de existir, slo lo rarn alterar la velocidad del proceso osteo en"tico de reparacin sea Bretardo de consolidacinC; pero si, pese a todo, se persiste en la inmovili!acin ininterrumpida y per$ecta por el tiempo que sea necesario, la consolidacin se reali!ar en $orma correcta, a pesar de que persistan al unas de las causas sealadas. 'ero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el $oco de $ractura est evolucionando con un retardo de consolidacin, hay abandono de la inmovili!acin Bretiro preco! del yeso por ejemploC o "sta se mantiene en $orma de$iciente Byeso quebradoC o poco continente, o se interrumpe una y otra ve! Bcambios de yesosC, etc., el proceso de reparacin se detiene, el tejido osteoide de neo*$ormacin involuciona a tejido $ibroso y el proceso desembocar con se uridad en una pseudoartrosis. !'ntomas del retardo de la consolidaci0n

-olor en el $oco de $ractura al apoyar o mover el se mento seo. 1ovilidad anormal y dolorosa en el $oco de $ractura. En $racturas de los miembros in$eriores Bde car aC, sensacin de $alta de se uridad en el apoyo; el en$ermo lo expresa diciendo que tiene la sensacin de <ir pisando sobre al odn<. 0adiol icamente hayK descalci$icacin de los extremos seos, el canal medular Bop"rculoC no est cerrado, el contorno de los extremos seos permanece descalci$icado Bno hay $ibrosis mar inalC y se suelen encontrar sombras de calci$icaciones en partes blandas en torno al $oco de $ractura Bcallo seo incipienteC. El tiempo de evolucin no es un ndice se uro para catalo ar la evolucin del proceso de consolidacin; puede que hayan transcurrido E, A, @ ms meses B$racturas de tibia o esca$oides carpiano por ejemploC, pero el proceso de consolidacin existe y lle ar a $ormar un callo seo despu"s de uno o varios meses si la inmovili!acin se mantiene.

"ratamiento :denti$icado el proceso como de un retardo de consolidacin, corresponde corre ir la causa que est" provocando y manteniendo la complicacinK a. b. c. d. e. $. +orre ir la inmovili!acin inadecuadaK yeso corto, incontinente o quebrado, etc. /ratar la in$eccin, si la hay. +orre ir el estado nutritivo. Estimular la actividad $uncional de la extremidad hasta donde ello sea posible. 0etirar cuerpos extraos BsecuestrosC. 'ero por sobre todo, ase urar una inmovili!acin completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado.

Pseudoartrosis Es la $alta de consolidacin de$initiva de una $ractura. El $enmeno que aqu se produce es enteramente distinto; se trata de un proceso $rancamente patol ico y corresponde a la $ormacin de una cicatri! de$initiva del $oco de $ractura, por medio de un tejido $ibroso no osi$icado; el proceso es irreversible y de$initivo. El tejido cicatricial, $ibroblstico en s mismo, es normal y constituye una excelente cicatri! $ibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no hubo inte racin osteoblstica que le con$iriera al tejido cicatricial $ibroso, la solide! propia del tejido seo, indispensable para cumplir con su $uncin espec$ica. Causas de &seudoartrosis3

,alta de inmovili!acin per$ecta e ininterrumpida. 5eparacin excesiva de los $ra mentos seos. :nterposicin de partes blandas Bmasas muscularesC. :nsu$iciente vasculari!acin de los se mentos seos comprometidos. ,ractura de hueso patol ico.

En eneral son causas poco $recuentes y susceptibles de correccin. En resumen, las causas que son capaces de enerar un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis son, en eneral per$ectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embar o, que en la mayora de los casos est presente e in$luyendo de manera decisiva la movilidad anormal del $oco de $ractura; el resto de las causas, con al unas excepciones de casos extremos, slo a ravan las condiciones clnicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad per$ecta e ininterrumpida. !'ntomas de la &seudoartrosis -erivan del estado $isiopatol ico del procesoK

,oco de $ractura indoloro o con poco dolor. 1ovilidad anormal en el $oco de $ractura, indolora. ,alta de se uridad y estabilidad en la posicin de apoyo.

Radiol0(icamente

0ecalci$icacin y esclerosis de los extremos seos. Extremos seos redondeados; eneralmente uno de ellos adopta la $orma convexa y el otro cncavo, simulando una articulacin condlea. +ierre del canal medular. )usencia de sombra de osi$icacin en torno al $oco de $ractura. 5eparacin entre los extremos seos. ) veces en rosamiento de los extremos seos Bpseudoartrosis hipertr$icaC, por calci$icacin de tejido $ibroso cicatricial.

"ratamiento de la &seudoartrosis +onstituido el dia nstico, el tratamiento es quir&r ico y va diri ido esencialmente a la reseccin de la cicatri! $ibrosa, reavivar los extremos seos, abrir el canal medular y con $recuencia se colocan injertos seos extrados de la cresta ilaca Bde alto poder osteo en"ticoC. 4as t"cnicas descritas para reali!ar estos objetivos son numerosas y su ejecucin es labor exclusiva del especialista. El tratamiento debe ir se uido de una estricta inmovili!acin, durante un tiempo prolon ado imposible de precisar, hasta que haya si nos radiol icos se uros y de$initivos de consolidacin. +oncretamente, la intervencin no ha hecho otra cosa que trans$ormar el $oco pseudoartrsico en un estado $isiopatol ico id"ntico a la de la $ractura primitiva, y as, empe!ando de nuevo todo el proceso, extremar los cuidados para prote er la $ormacin del callo seo. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se estn tomando para tratar la pseudoartrosis, se hubiesen tomado para tratar la $ractura primitiva, la $alta de consolidacin no se habra producido.

Fi(ura // :ma en muy caracterstica de una pseudo*artrosis hipertr$ica de la re in subtrocanterana.

Fi(ura /1 'seudoartrosis del h&mero, variedad hipertr$ica. Estn presentes todos los si nos radio r$icos que identi$ican a este tipo de pseudoartrosis.

Factores de estudio en un #racturado

DIAG O!"ICO En la inmensa mayora de los casos, es posible un dia nstico certero o por lo menos con un alto porcentaje de exactitud, con una buena anamnesis y un correcto examen $sico; ni siquiera requiere el mover al en$ermo, ni al se mento lesionado. 4a observacin cuidadosa, la valoracin de los detalles mor$ol icos, la posicin de los se mentosK an ulacin, acortamiento o rotacin del se mento, etc., en eneral son ms que su$icientes para que el dia nstico sea hecho con se uridad o con ran aproximacin, su$iciente como para permitir tomar una conducta consecuente. En estas circunstancias se debe actuar con prudenciaK a. %o mueva al en$ermo en $orma brusca. b. %o mueva el miembro lesionado; si ello es imprescindible, proceda con sumo cuidado. %o olvide que puede ser usted el culpable de provocar despla!amientos de los se mentos seosK lesiones vasculares, neurol icas Bmedulares en $ractura de columnaC, lesiones de los se mentos cutneos B$ractura expuestaC con $recuencia han sido provocados por olvidar estas recomendaciones.

El estudio radio r$ico, que debe ser reali!ado lo antes posible, en la mayora de los casos no hace sino que con$irmar un dia nstico clnico evidente o una sospecha ra!onable.

Ca&'tulo Primero. Fracturas. Fracturas del $iembro !u&erior. FRAC"%RA! DE CLAFIC%LA

DA"O! A A"O$ICO! DE I "ERE!

4a clavcula es un hueso lar o, que presenta una doble incurvacin; colocada entre el man o del esternn por una parte y el acromion por otra, $unciona como una vi a transversal que mantiene la separacin entre el mun del hombro y el trax, oponi"ndose as a las $uer!as contracturantes de los m&sculos y dorsal ancho. +uando la clavcula se $ractura, los m&sculos sealados, sin que la clavcula lo impida, atraen hacia el trax al mun del hombro; de all el acabal amiento de los se mentos $racturados y la propulsin anterior del hombro. En el cuerpo de la clavcula se insertan poderosos m&sculosK esternocleido mastoideos que ejercen su accin sobre el cuello y la cabe!a; $ascculos claviculares del deltoides y del pectoral que act&an sobre los movimientos del bra!o, que act&a sobre la primera costilla BinspiradorC. +uando la clavcula se $ractura, los $ra mentos ya libres su$ren directamente la accin contracturante de los m&sculos sealados, determinando los despla!amientos caractersticos B,i ura >AC. Fi(ura /7 ,ractura de clavcula despla!ada por traccin del esternocleido mastoideo.

:nmediatamente por detrs y debajo del cuerpo de la clavcula se encuentran la arteria y vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. 4a relacin de vecindad es muy inmediata y los $ra mentos seos $racturados pueden ser un $actor de ries o para la inte ridad de los elementos neurovasculares. 5in embar o, la complicacin neurovascular es muy poco $recuente, debido a que el despla!amiento en los $ra mentos se produce alejndose de las estructuras neurovasculares.

El v"rtice pleural se encuentra en un plano ms posterior, pero tambi"n debe ser recordado en $racturas con acentuado despla!amiento de los $ra mentos.

CLI ICA 5e presenta eneralmente en adolescentes y adultos jvenes; no es in$recuente en nios, en lactantes y aun en reci"n nacidos, a ra! de maniobras obst"tricas. $ecanismos de &roducci0n En la mayora de los casos corresponde a un mecanismo indirectoK el en$ermo cae de lado, olpeando violentamente el mun del hombro contra el plano duro del suelo. 4a clavcula es comprimida a lo lar o de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. 4as incurvaciones claviculares se exa eran y, vencida su capacidad de $lexin, se produce la $ractura. 1s raro es el mecanismo por un olpe directo sobre el cuerpo del hueso. En ambos casos, la $ractura compromete el >MA medio de la clavcula. .astante ms raras son las $racturas que comprometen el >MA distal, eneralmente provocadas por un olpe directamente aplicado en dicho sitio; tambi"n son raras las $racturas que comprometen el >MA proximal, producidas por una cada directa sobre el mun del hombro. 5on actividades deportivas, atl"ticas o recreativas las que provocan con $recuencia este tipo de lesionesK ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc. !intomatolo('a El cuadro suele ser muy caracterstico. 6eneralmente es un nio, adolescente o adulto joven, con el antecedente de cada sobre el hombro en una prctica atl"tica, deportiva o recreativa, quedando con dolor e incapacidad $uncional. Ins&ecci0n

Hombro descendido con respecto al sano. 4a distancia entre el hombro y la lnea medio esternal es ms corta que la del lado sano. El mun se observa despla!ado hacia el plano ms anterior con respecto al hombro sano. El extremo seo del $ra mento proximal de la $ractura se muestra prominente bajo la piel. 4a prominencia descrita est exa erada por la acumulacin del hematoma de $ractura. Equimosis de la $osa subclavicular que suele extenderse hasta la re in pectoral.

Pal&aci0n

Es evidente el relieve duro, determinado por los extremos de los $ra mentos de $ractura. 1ovilidad de los $ra mentos Bsi no de la teclaC. +r"pito seo $recuente; si los $ra mentos seos se encuentran separados, el si no no existe.

Dia(n0stico

El antecedente traumtico, la inspeccin y la palpacin permiten un dia nstico $cil. 5in embar o, el examen radio r$ico resulta imprescindible. %os in$orma deK a. /ipo de $ractura; ras o &nico o m&ltiple. b. Existencia de un tercer $ra mento y su ubicacin. %o es in$recuente que este tercer $ra mento se ubique en un plano retroclavicular y en posicin vertical, amena!ando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. c. (bicacin de los $ra mentos, rado de acabal amiento o separacin.

Pron0stico En la inmensa mayora de los casos es muy bueno; qui!s debiera considerarse que el &nico peli ro que amena!a a un $racturado de clavcula, es de un hombro, codo y dedos r idos; as se puede encontrar en$ermos de este tipo, convertidos en semi*invlidos por la existencia de estas ri ideces. 5in embar o, hay circunstancias que pueden trans$ormar a una $ractura de clavcula en una lesin raveK

El $ra mento proximal despla!ado puede amena!ar peli rosamente a la piel distendida, per$orarla y enerar una $ractura expuesta. El $ra mento distal, o un tercer $ra mento desprendido Bmuy $recuenteC despla!ados hacia el plano posterior, se constituyen en un a ente a resor peli roso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la c&pula pleural. El m"dico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. 4os $ra mentos de $ractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reduccin y as el ries o de una pseudo*artrosis debe ser considerado. (na inmovili!acin lar amente mantenida, sobre todo en pacientes de ms de @J aos, lleva implcito el ries o de una ri ide! de hombro. (na $alta de inmovili!acin, puede llevar a una pseudoartrosis. (n callo exuberante, hecho $recuente en $racturas que evolucionaron sin inmovili!acin adecuada, puede constituirse en un a ente traumtico sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

"ratamiento 0ecu"rdese que la $ractura de la clavcula B>MA medioC presenta cinco desviacionesK a. )cabal amiento de los $ra mentos. b. -esviacin hacia arriba del $ra mento proximal Besternocleido mastoideoC. c. -esviacin hacia abajo y atrs del $ra mento distal Bpeso del miembro y contractura de los m&sculos pectoral y deltoidesC. d. -espla!amiento hacia adelante del mun del hombro BpectoralC. e. -escenso del mun del hombro Bpeso del miembroC.

El tratamiento debiera ser capa! de corre ir todas estas desviaciones, inmovili!ar el $oco de $ractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro. 5e han descrito por lo menos cien procedimientos di$erentes, y con nin uno de ellos se ha lo rado cumplir con estos objetivos.

$<todos de tratamiento mAs en uso >. #endaje <en ocho<, especialmente indicado en nios o adultos jvenesK a. 5uele ser necesario anestesia $ocal. b. 'rote er enerosamente con almohadillado de al odn la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. c. En$ermo sentado en un taburete. d. +irujano ubicado detrs del en$ermo, y coloca una rodilla entre sus escpulas. e. En esta posicin, coloca vendaje en ocho, cru!ndolo entre las escpulas; en cada vuelta la traccin ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrs y arriba. -ebe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la traccin, cada A a J das. E. 5e rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de al odn, de dimetro rueso; se juntan por detrs, con venda que unen un anillo al otro. 5e cambia la venda de traccin cada A @ das. A. 5e coloca un #elpeau con un rueso cojinete de apsitos en el hueco de la axila. 1ientras se coloca, las vendas que cru!an el hombro del lado a$ectado deben traccionar hacia arriba y atrs. @. ;eso torcico braquial cortoK especialmente indicado en adultos. a. 'aciente sentado en un taburete. b. 1alla tubular al trax, hombro y bra!o. c. )lmohadillado blando en hueco axilar. d. ;eso que compromete trax, hombro y bra!o del lado a$ectado. e. 1ientras el yeso $ra ua, el en$ermo queda acostado de espaldas, con una almohadilla de arena entre las escpulas. $. El cirujano moldea el yeso, llevando el mun del hombro hacia arriba y atrs. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. E. 5i por cualquier circunstancia el en$ermo debe permanecer en cama Bpor otras $racturas, por ejemploC, no corresponde nin una inmovili!acin; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escpulas, de modo que el hombro cai a libremente hacia atrs. 4a reduccin eneralmente es per$ecta. Cuidados durante el tratamientoK cualquiera sea el m"todo empleado deben cuidarse los si uientes aspectosK o o o o o Estado de la circulacin distal Bpulso, temperatura de los dedos y manoC. Estado de la sensibilidadK adormecimiento de los dedos, sensaciones parest"sicas. 1ovilidad de todas las articulaciones que han quedado libresK hombro, codo y dedos. +uidar que el $ra mento proximal de $ractura no se haya despla!ado bajo la piel y amenace con comprimirla. 0eponer vendaje en ocho.

'la!o de inmovili!acinK mientras ms joven sea el paciente, el pla!o de inmovili!acin es ms breveK o o En los nios bastan A semanas. En los adultos jvenes, son su$icientes @ a J semanas.

4ue o se mantiene al paciente con cabestrillo por >J das. 4os ndices de buena consolidacin son clnicos y estn dados por estabilidad de los se mentos seos y ausencia de dolor. 4os si nos radio r$icos de consolidacin son mucho ms tardos. -esde el mismo instante en que se retira la inmovili!acin, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la accin de un 9inesilo o. "ratamiento >uir4r(ico Es absolutamente excepcional y est indicado en circunstancias muy especiales y muy rarasK

,racturas expuestas. ,ractura con varios $ra mentos dispersos y amplia separacin de los extremos seos. ,racaso en obtener una reduccin aceptable en casos de $ractura con ran separacin de los $ra mentos. +ompromiso de los vasos subclaviosK compresin o ruptura. +ompresin de los troncos nerviosos del plexo braquial. ,ractura del extremo distal con rave lesin de los li amentos coraco*claviculares y acromio* claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavcula $racturada. 'robablemente esta sea la indicacin de ciru a ms $recuente en la clavcula $racturada. ,ractura en hueso patol ico, no tanto para resolver el problema de la $ractura como para obtener una biopsia.

4os procedimientos empleados varan, tanto de acuerdo al tipo de $ractura como a la pre$erencia del cirujanoK

'laca de compresin. +lavo intramedular B5teiman, 2irschner, 0ush, etc.C.

4a indicacin quir&r ica debe ser muy justi$icada y usada slo en casos ineludibles, reali!adas siempre por el especialista. +icatri! viciosa, quelodeas, adheridas al hueso, son al unas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son in$recuentes las in$ecciones de la herida; debe considerarse que la ms rave de todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se enera casi exclusivamente en $racturas tratadas quir&r icamente. +on $recuencia el traumatlo o es solicitado para intervenir quir&r icamente BosteosntesisC una $ractura de clavcula por ra!ones puramente est"ticas. 4a contraindicacin debe ser terminante. 4a lista $ormidable de complicaciones sealadas son su$icientes como para disuadir de$initivamente al m"dico tratante. )l en$ermo se le debe explicar las ra!ones de esta contraindicacin y lo rar la renuncia a su pretensin.

Ca&'tulo Primero. Fracturas. Fracturas del $iembro !u&erior.

FRAC"%RA! DEL H%$ERO

'ara su estudio las dividiremos en tres re ionesK >. ,racturas del extremo superior del h&mero. E. ,racturas de la di$isis humeral. A. ,racturas del extremo distal Bpor ra!ones antomo $uncionales se discuten junto a las $racturas de codoC.

,0)+/(0)5 -E4 E=/0E13 5('E0:30 -E4 H(1E03 ,0)+/(0)5 -E4 +(E443 )%)/31:+3 ,0)+/(0)5 -E 4) -:),:5:5 -E4 H(1E03

FRAC"%RA! DEL H%$ERO

FRAC"%RA! DEL E@"RE$O !%PERIOR DEL H%$ERO +orresponde a las $racturas de B,i ura >@CK

4a cabe!a humeral -el troquter -el cuello del h&mero

Fi(ura /:

BaC ,ractura del troquter. BbC ,ractura del cuello anatmico del h&mero.

Las #racturas de la cabeHa 9umeral aislada 6e&'#isis &ro)imal8

5on muy poco $recuentes y consisten en hundimientos o ras os de $ractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovili!acin con cabestrillo y rehabilitacin.

Las #racturas del tro>u'ter

5e re$iere bsicamente a la $ractura de la ran tuberosidad de la cabe!a humeral BtroquterC que da insercin al m&sculo supraespinoso. 5e describen tres tipos de $racturas del troquterK

,ractura conminuta con ran compromiso seo. ,ractura sin despla!amiento del $ra mento. ,ractura con despla!amiento del $ra mento.

Fractura del maciHo del tro>u'terK 6eneralmente se produce por un violento olpe directo de la cabe!a humeral, en una cada de lado contra el suelo. En la mayora de los casos compromete todo el cuerpo del troquter, que se $ra menta en dos o ms se mentos y a veces adquiere el carcter de una $ractura conminuta. ) pesar de ello, los $ra mentos no se despla!an. El pronstico es bueno y la consolidacin es rpida. El bra!o se mantiene sostenido por un cabestrillo por E a A semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de $lexin anterior y posterior del hombro, rotacin y lue o movimientos de abduccin controlados y sin que provoquen dolor. )l cabo de E a A semanas la movilidad del hombro se empie!a a recuperar y la $uncin se hace completa entre > a E meses. El rado de recuperacin as como el pla!o para conse uirla, depende deK

Edad del en$ermo; pasados los @J aos el ries o de limitacin a la abduccin es pro resivo. 6rado de contusin muscular, especialmente del deltoides. 6rado de la potencia de los m&sculos del hombro. 3besidad. 6rado de comprensin y cooperacin del paciente. En ello jue a un papel trascendente la accin estimulante psicoterpica del m"dico.

Estos en$ermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayora de los casos es innecesaria la inmovili!acin con un vendaje tipo #elpeau. :niciar de inmediato la actividad muscular y articular.

Fractura del v<rtice del tro>u'ter sin des&laHamientoK Es una tpica $ractura por arrancamiento. 4a traccin arranca la base de la !ona de insercin del m&sculo. +on $recuencia el $ra mento desprendido no se despla!a; el pronstico es bueno y el tratamiento slo requiere de inmovili!ar el bra!o en un cabestrillo por E a A semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. 4as medidas de rehabilitacin deben ser muy controladas en en$ermos de ms de @J aos. Fractura del tro>u'ter con des&laHamientoK 'or la violencia de la cada, la traccin del supraespinoso es extremadamente violenta, la radio ra$a lo muestra sobre la cabe!a humeral o bajo el acromion. El $ra mento desprendido debe ser reducido y $ijado en su posicin normal. Ello requiere una intervencin quir&r ica BosteosntesisC e inmovili!acin en $"rula de abduccin. 5i el $ra mento del troquter queda de$initivamente desprendido de la cabe!a humeral, la accin del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abduccin del bra!o queda $uertemente limitado.

!intomatolo('a 4as distintas $racturas de este rupo presentan una sintomatolo a com&n. Hay dolor de re ular intensidad, limitacin o imposibilidad al movimiento de abduccin. 4os movimientos de extensin anterior y posterior son posibles. %o es in$recuente la consulta tarda, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensin anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en ran os muy amplios. El pronstico en eneral es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El m&sculo deltoides, motor principal del movimiento, se atro$ia con extraordinaria rapide! y su recuperacin suele ser muy lenta y di$cil. 4os ejercicios de rehabilitacin deben ser iniciados tan pronto haya una unin slida del se mento seo $racturado. ,actores adversos a la buena recuperacinK

:nadecuada rehabilitacin 'asados los @J a JF aos de edad la rehabilitacin es pro resivamente ms di$cil. 1usculatura con desarrollo de$iciente. 3besos. )rrancamiento seo con despla!amiento del $ra mento. -ia nstico tardo.

Fracturas del cuello del 94mero

/ambi"n denominada por al unos autores como <$ractura subcapital<, estimando que no procede di$erenciar aquellas propiamente subcapitales de aqu"llas ocurridas a nivel del cuello anatmico. En al unos textos son tratadas en un captulo com&n. Generalidades 5on $racturas que se producen eneralmente en personas mayores de JF aos. En la mayora de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el en$ermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El bra!o se constituye en un lar o bra!o de palanca con apoyo $ijo en la articulacin del hombro. ) esa edad, eneralmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la $ractura se produce. )l movimiento re$erido se a re a una torsin interna o externa del bra!o, y el extremo distal de la $ractura puede irar en uno u otro sentido. !'ntomas 5on muy claros e inequvocos. 5in embar o suelen no serlo tanto para los en$ermos. 'or ello no es in$recuente la consulta tarda. 4a aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los $ra mentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusin del hombro; no es in$recuente que el m"dico de poca experiencia piense lo mismo. 4a consulta se reali!a ante la persistencia de los si nos y la aparicin de una extensa equmosis que desciende a lo lar o de la cara interna del bra!o. -olor, impotencia $uncional al movimiento de abduccin del bra!o y equmosis tarda en la cara interna del bra!o, son los si nos prominentes de las $racturas de este tipo. Radio(ra#'a 5on necesarias radio ra$as en dos planosK anteroposterior y axial. 4a sola proyeccin anteroposterior no nos in$orma de la verdadera posicin del extremo distal de la $ractura; puede corresponder a una $ractura no encajada, en que el $ra mento distal est por delante o por detrs del proximal. %o resulta $cil ni conveniente elevar el bra!o para conse uir la proyeccin c"$alo*caudal; ms apropiada es la proyeccin lateral o retro*esternal. >. Fracturas &or contusi0nK producidas por un mecanismo directo, al olpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusin por un impacto directo. En ellas hay una $ractura de ras o transversal, que cru!a el cuello del h&mero, en eneral sin ran despla!amiento de los $ra mentos ni de$ormacin de los ejes; con $recuencia las super$icies de $ractura se encuentran $irmemente encajadas. 4a contusin directa contra el extremo superior del h&mero, suele determinar adems una $ractura, a veces con uno o varios ras os de la masa del troquter.

5on $racturas estables, de buen pronstico y para su tratamiento requieren inmovili!acin relativa del bra!o en cabestrillo, #elpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. +omo en las $racturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de $lexin anterior y posterior del hombro, y ya a las E a A semanas, se inician los movimientos de abduccin del bra!o. 5i $uese necesario una inmovili!acin con #elpeau, eneralmente debido al dolor de la $ractura, debe ser retirado antes de los >J a EF das e iniciar los movimientos del hombro. 4a recuperacin se lo ra en el curso de > a E meses y no debe esperarse limitacin del movimiento de la articulacin. E. Fracturas &or aducci0nK se produce por cada directa, olpeando el hombro contra el suelo, quedando el bra!o en posicin de aduccin. El ras o de $ractura es sensiblemente hori!ontal, impactado contra la cabe!a humeral en su mitad interna, de modo que el n ulo c"$alo*dia$isiario del h&mero se encuentra ms cerrado en >J, EF ms rados; el eje del bra!o se ha desviado en aduccin. Es $recuente que adems el se mento dia$isiario ire en su eje lon itudinal, en un movimiento de rotacin interna. En la mayora de los casos no es necesaria nin una maniobra de reduccin. -esde respetarse el impacto en que se encuentran ambos $ra mentos; la estabilidad queda as ase urada, el proceso de consolidacin es rpido y la rehabilitacin puede iniciarse con relativa rapide!. 'uede bastar la inmovili!acin con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El bra!o se sostiene en un cabestrillo. 5e mantiene esta inmovili!acin por A a @ semanas, con ejercicios pendulares del bra!o, iniciando los movimientos de abduccin despu"s de E a A semanas. %in uno de los movimientos con que se inicia la recuperacin deben provocar dolor. 5i en un principio se consider necesaria la inmovili!acin con un #elpeau, debe ser retirada a los >J EF das, y la rehabilitacin del movimiento del hombro debe ser $uertemente estimulada. 4a an ulacin de los ejes c"$alo*dia$isiarios, no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abduccin del bra!o, considerando que la desviacin no sobrepasa en eneral ms all de los EF a AF rados. 1s trascendente que esto, es el haber respetado la impactacin de los $ra mentos de $ractura, que permitieron una consolidacin rpida y una rehabilitacin preco!. 5in embar o, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene lmitesK a. 6ran despla!amiento de los $ra mentos. El extremo distal de la $ractura est descoaptado en $orma completa, colocndose enteramente por delante, atrs o dentro del $ra mento proximal. 4a reduccin ortop"dica suele ser muy di$cil, la estabilidad de los $ra mentos es precaria y con $recuencia exi e un tratamiento quir&r ico. b. ,racturas con acentuada desviacin en varo del se mento distal en pacientes de menos de @F a @J aos.

4a acentuada desviacin en varo del h&mero, se constituye en una $uerte limitante del movimiento de abduccin del hombro. Ello puede ser poco trascendente en el en$ermo de edad avan!ada; en "l adquiere mucho ms valor el encajamiento de los $ra mentos, que aranti!a una consolidacin rpida, y una movili!acin preco!, aun cuando la abduccin pueda quedar parcialmente limitada. Esta situacin no debe ser tolerada en el paciente joven, en qui"n la limitacin del movimiento de abduccin se constituye en una rave incapacidad. 4os $ra mentos deben ser reducidos; las super$icies de $ractura deben ser desimpactadas y el h&mero se lleva en un movimiento de abduccin. 0ecuperado el eje del hueso, se inmovili!a en un yeso hombro*bra!o p"ndulo, en una $"rula de abduccin, se &n sea el rado de estabilidad de la $ractura. 5e retira el yeso de abduccin Btoraco*braquialC, en un pla!o de AF a JF das y se contin&a con el bra!o suspendido de un cabestrillo.

Ca&'tulo Primero. Fracturas. Fracturas del $iembro !u&erior. FRAC"%RA! DEL H%$ERO
FRAC"%RA! DEL C%ELLO A A"O$ICO El ras o de $ractura se produce en el plano del cartla o de crecimiento BdisyuncinC en el nio, o en el resto que de "l haya quedado en el joven o en el adulto. 'or ello son extraordinariamente raras cuando ya termin el perodo de crecimiento, en que la ep$isis qued soldada al resto del hueso; son ms $recuentes en el nio, donde la $uer!a del traumatismo es capa! de producir la disyuncin epi$iso*meta$isiaria a nivel del cartla o a&n persistente.

Fi(ura /; ,ractura del cuello quir&r ico Bo subcapitalC. BaC 5in despla!amiento. BbC -espla!ada. El despla!amiento de los $ra mentos casi siempre es moderado y no necesita de nin una maniobra reductiva. .asta una simple inmovili!acin con un vendaje tipo #elpeau por espacio de E a A semanas. 5i hubiese quedado una discreta mala reduccin, "sta se corri e en $orma espontnea en el curso del crecimiento. 5i hay una desviacin en los ejes c"$alo*dia$isiarios Ben val o o varoC "sta no excede los >JR a EFR; en estas circunstancias no procede nin &n procedimiento de reduccin. 5in embar o, si la de$ormacin excede los EJR a AFR, se puede intentar una reduccin manual se uida de una inmovili!acin tipo #elpeau. 4a reduccin quir&r ica es de indicacin excepcional, en caso de despla!amientos irreductibles; eneralmente estn comprendidos m&sculos o el tendn del bceps entre los $ra mentos. 4a complicacin de la necrosis avascular de la ep$isis humeral es excepcional. En el adultoK es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartla o de crecimiento. En relacin a lo que ocurre en el ni2o, hay dos situaciones di$erentesK

a. El poder de remodelacin de los se mentos $racturados ya es nulo, de modo que, de existir de$ormaciones importantes, "stas deben ser corre idas. b. 4a capacidad de revasculari!acin de la ep$isis a trav"s de la lnea de $ractura es escaso, de modo que con $recuencia en este tipo de $ractura se produce la necrosis avascular de la ep$isis, tal cual suele ocurrir con la $ractura subcapital del cuello del $"mur. 4as dos de$ormaciones que con $recuencia se observan son el ascenso de la di$isis, que lle a a chocar contra el acromion, y la an ulacin en varo del $ra mento distal; no es $recuente el enclavamiento de los $ra mentos de $ractura. 5i los despla!amientos descritos son moderados, vale la pena respetar la posicin de los $ra mentos y no someterlos a nuevos despla!amientos. 5e usa un yeso col ante que corri e el ascenso del h&mero y el varo. -espu"s de E a A semanas se retira el yeso, y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. -ebe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. 4as maniobras violentas tendientes a reducir los $ra mentos, as como la reduccin quir&r ica, llevan implcitos el ries o inminente de una necrosis avascular de la ep$isis. 4a reduccin operatoria queda limitada a despla!amientos extremos, con acentuado ascenso incorre ible del h&mero, o con ran separacin de los $ra mentos. El ascenso y la de$ormacin en varo del h&mero limitan el movimiento de abduccin; la extrema separacin de los $ra mentos, eneralmente mantenida por interposicin de partes blandas, llevan a la pseudoartrosis. En estas condiciones se plantea la indicacin quir&r ica.

Ca&'tulo Primero. Fracturas. Fracturas del $iembro !u&erior. FRAC"%RA! DEL H%$ERO
FRAC"%RA! DE LA DIAFI!I! DEL H%$ERO Generalidades En la inmensa mayora de los casos se presentan en adultos, en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas, directamente aplicadas sobre el bra!o. 6olpes directos, cadas de lado en que el bra!o se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca, accidentes automovilsticos, impacto de bala contra el hueso, son mecanismos muy $recuentes. En eneral la $ractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias, ya sea producidas por el a ente traumtico mismo o por el se mento seo $racturado.

4a lesin del radial y, menos $recuente, de la arteria humeral, obedecen a al unas de estas causas. 5i la $ractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo, o al lan!ar con $uer!a una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato en una $ractura en hueso patol ico Bmetstasis, mieloma, quistes, displasia $ibrosa, etc.C. Fariedades anat0micas 5on m&ltiples las $ormas de $racturas y ello est determinado por el mecanismo de produccin. (n olpe directo sobre el bra!o provoca una $ractura de ras o &nico y hori!ontal; ser oblcuo o espirodeo, en un movimiento de rotacin brusco e intenso; habr varios $ra mentos en un aplastamiento del bra!o contra un plano duro BsueloC o por accin de un proyectil. !'ntomas +omo en toda $ractura dia$isiaria, es posible encontrar casi todos los sntomas y si nosK dolor, impotencia $uncional, movilidad anormal, cr"pito, de$ormacin del contorno del bra!o, alteracin de los ejes, etc. +on $recuencia el despla!amiento de los $ra mentos es evidente, y est determinado, sea por la $uer!a del impacto mismo, o por la accin de las masas musculares insertadas en los $ra mentos libres. El nivel de la $ractura, en relacin a los puntos de insercin muscular, es determinante en el despla!amiento de los $ra mentos. "ratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas $racturas, que hacen necesario tener presente al unas medidas de tratamiento ur enteK

3curren en campos deportivos, accidentes automovilsticos, cadas del caballo, de la bicicleta, de patines, en el esqu, etc. 5on dolorosas y el bra!o p"ndulo exacerba el dolor; la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la an ustia del paciente.

5e debe proceder con rapide!K >. 5i resulta $cil, sacar la ropa y descubrir el bra!o $racturado. E. 5i $uese posible, inyectar anal "sico intramuscular o endovenoso. 5i las condiciones a&n son mejores, inyectar anest"sico en el $oco de $ractura Bnovocana, dimecanaC. A. /raccin en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los $ra mentos. @. :nmovili!ar el bra!o con $"rulas r idas de cartn, tablillas de madera o yeso, desde el hombro hasta el codo, manteniendo la traccin. J. 5i ello no $uese posible, $ijar el bra!o al trax e inmovili!arlo con un vendaje tipo #elpeau con vendas de "nero o yeso. G. Es importante investi ar la existencia de una parlisis radial y, de existir, dejar consi nado el hecho. ?. )s inmovili!ado, enviar a un servicio de la especialidad. "ratamiento de#initivo

4a di$isis del h&mero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vasculari!adas, que le aportan al hueso una abundante irri acin. 4a masa muscular y la aponeurosis que la envuelve, se constituyen en un activo man uito compresivo, que ayuda a $ijar y mantener la alineacin de los $ra mentos; el peso mismo del bra!o act&a como una suave traccin lon itudinal, y consi ue deshacer las an ulaciones y el acabal amiento si los hubiera. 4a reduccin as conse uida se conserva, racias al man uito muscular que le es propio al h&mero. Ello hace que la reduccin sea $cil de conse uir y de mantener; en la mayora de los casos no son necesarias complejas maniobras de reduccin ni mucho menos estn indicadas la intervencin quir&r ica con este objetivo. En estas condiciones, la consolidacin es rpida y clnicamente el $oco de $ractura est bastante $irme a la d"cima semana. 4a inmovili!acin de$initiva se consi ue con un $"rula de yeso que desciende desde el acromion por la cara externa del bra!o, rodea al codo y se diri e hacia arriba por la cara interna hasta la axila. 1ientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida traccin desde el codo, para conse uir la correccin de la an ulacin y del acabal amiento si los hubiera. 5e $ija la $"rula con un yeso circular, o con un vendaje elstico suavemente compresivo. El antebra!o se sostiene en un cabestrillo B,i ura >GC. Fi(ura /5 ;eso col ante

-eben iniciarse movimientos del hombro, codo, mano y dedos, desde el primer da. En circunstancias especiales, la inmovili!acin de yeso descrita puede ser sustituida por un man uito plstico que abarca desde el borde in$erior de la axila hasta encima de la epitroclea. 5ujeto con correas circulares permite ajustar la compresin en la medida que el edema vaya desapareciendo Bt"cnica de 5armientoC. +ualquiera sea el tipo de inmovili!acin ele ido, se mantiene por un pla!o de G a H semanas; se comprueba $irme!a en el $oco de $ractura, ausencia de dolor y posibilidad de movili!ar las articulaciones. El control radio r$ico reali!ado en esta oportunidad puede no demostrar si nos su$icientes de consolidacin; el callo a&n no esta osi$icado del todo, pero el proceso de consolidacin existe y lle ar a su $in en poco tiempo ms. 4os si nos clnicos de $irme!a del $oco de $ractura, ausencia de dolor, mayor libertad para reali!ar movimientos simples, tienen una si ni$icacin mayor que la ima en radio r$ica. 4a inmovili!acin puede ser retirada, el bra!o queda sostenido por un cabestrillo y se contin&a con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. El procedimiento terap"utico descrito es su$iciente para tratar en $orma correcta la ran mayora de las $racturas de la di$isis humeral. 5e consi ue la correccin de an ulaciones, rotaciones y acabal amiento de los $ra mentos que en un principio pudieron ser muy notorias, y que qui!s despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples m"todos ortop"dicos. 4a consolidacin es rpida y los resultados $uncionales en eneral son excelentes. 'equeas an ulaciones BJ a >FRC o acabal amiento B> a E cmC, o rotacin de los $ra mentos, no inter$ieren en los buenos resultados est"ticos ni $uncionales. Com&romiso del nervio radial Es una complicacin relativamente $recuente B>IPC. 5e presenta en $racturas que comprometen la porcin media de la di$isis, dada la estrecha relacin entre el nervio y la di$isis del h&mero; no son raras la lesiones del nervio en $racturas del tercio distal, con despla!amiento, an ulacin y acabal amiento del se mento distal. ) este nivel, el tronco nervioso va $irmemente aplicado al hueso por los m&sculos y tabiques aponeurticos; di$cilmente puede escapar al despla!amiento seo y queda comprimido o traccionado por ellos. 4a reduccin manual del despla!amiento de los $ra mentos no lo ra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los $ra mentos $racturados, y en los intentos de reduccin puede a ravarse el dao ya producido. En otro sentido, la lesin del radial por $racturas del h&mero por armas de $ue o o por raves $racturas expuestas, adquieren una especial ravedad, y con $recuencia la lesin es candidata a una exploracin y reparacin quir&r ica. Exceptuando estas dos circunstancias, en todas las dems la lesin del nervio corresponde a una neuropraxia, de carcter beni no, de recuperacin espontnea.

El dia nstico de la lesin es $cil y los si nos que la identi$ican son evidentesK

1ano cada. El movimiento de supinacin est perdido. /ambi"n lo est el movimiento de extensin de los dedos en las articulaciones metacarpo $aln icas y del pul ar. -isminucin de la sensibilidad del dorso de la mano, lado radial.

4a complicacin debe ser dia nosticada de inmediato y consi nada en el protocolo de in reso. %o son pocos los casos en que el m"dico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicacin; resulta poco menos que imposible liberarse de la imputacin, si ella no $ue re istrada en $orma previa a la iniciacin del tratamiento. 0esulta aconsejable in$ormar de inmediato de la existencia de la complicacin y sus consecuencias a sus $amiliares directos; si las circunstancias lo permiten, debe pedirse la asesora del neurlo o, que con$irma y per$ecciona el dia nstico. /eniendo presente que en no menos del HJP de los casos la lesin neurol ica se recupera en $orma espontnea en un pla!o variable de @ a >E semanas, no est indicada la exploracin quir&r ica preco!. 5i transcurrido este pla!o no existieran si nos clnicos ni electromio r$icos de recuperacin, se debe pensar en la conveniencia de una exploracin quir&r ica y neurol ica del tronco nervioso. 1ientras la recuperacin se va produciendo, debe cuidarse que la $uncin muscular comprometida sea por una correcta 9inesiterapia, complementada con estimulacin el"ctrica de la $uncin muscular. )s mismo, debe cuidarse de la posicin de la mano y dedos, evitando, con $"rula antebraquio* palmar, la posicin viciosa de la mano. %o debe descuidarse el apoyo psquico del en$ermo, que puede caer en estados de an ustia y depresin $rente a una recuperacin ms lenta de lo que esperaba. Indicaciones >uir4r(icas de las #racturas de la diA#isis 9umeral 5on extremadamente raras, y su indicacin debe ser considerada como excepcional; son pocos los servicios de la especialidad en que todava se mantiene como norma la osteosntesis como tratamiento de eleccin en este tipo de $racturas. 5on mucho ms $recuentes y raves las complicaciones derivadas del acto quir&r ico, que aqu"llas eneradas por el tratamiento ortop"dico. 0etardo de consolidacin, pseudoartrosis, elementos de osteosntesis que se desprenden de los extremos seos, compromiso del radial, secuelas cicatriciales en los m&sculos del bra!o, in$ecciones, constituyen una lista de complicaciones no poco $recuentes. 4as indicaciones le timas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la $ractura mismaK

:mportantes desviaciones de los $ra mentos, irreductibles. +asi siempre la causa est en la interposicin de partes blandas. 5i nos clnicos y radiol icos evidentes, que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidacin transcurridos E a A meses de un tratamiento correctamente reali!ado, deben ser objeto de una exploracin, se uida de $ijacin quir&r ica. +ompromiso del radial que, despu"s de E a A meses de evolucin, a&n no mani$ieste si nos de recuperacin. 4a intervencin va diri ida a resolver el problema neurol ico; la $ractura suele estar ya consolidada. El compromiso tardo del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo seo es excepcional.

En el politraumati!ado, el manejo de las m&ltiples lesiones de estos en$ermos se ve randemente entorpecido por la $ractura del h&mero, que di$cilmente puede ser inmovili!ada por m"todos ortop"dicos. ,racturas del h&mero en en$ermos a itados, excitados, con patolo a psquica, alcohlica, etc. En ellos resulta imposible mantener la inmovili!acin ni la reduccin por m"todos ortop"dicos. ,racturas en hueso patol ico Bmetstasis, mieloma, quistes, etc.C. 4a indicacin quir&r ica es dobleK resolver el problema de la $ractura con una osteosntesis estabili!adora, y obtener material para una biopsia que determine el dia nstico correcto.

Ca&'tulo Primero. Fracturas. Fracturas del $iembro !u&erior. LE!IO E! "RA%$A"ICA! DEL CODO
GE ERALIDADE! 5on varias las consideraciones que obli an al m"dico, a&n no especialista, a tener un muy buen conocimiento de la patolo a traumtica del codoK

5on extraordinariamente $recuentes, sobre todo en el nio. En no pocas ocasiones, las $racturas por ejemplo, adquieren una extrema ravedad, creando problemas terap"uticos muy di$ciles de resolver. Nui!s sea el codo, entre todas las articulaciones, la ms sensible a los e$ectos de los traumatismos, incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes; aun la contusin ms simple lleva en s el inminente ries o de una ri ide! incapacitante, si el tratamiento no es correcto. +on $recuencia, muchas de estas lesiones traumticas, leves en apariencia, como contusiones, $isuras de la cabe!a del radio, pequeos arrancamientos osteoperisticos en la ep$isis, son vistas y tratadas por m"dicos no especialistas. 5i no hay en ellos un claro concepto, el manejo del en$ermo puede ser de$ectuoso y la amena!a de ri ide! articular es inminente.

En esta articulacin hay una tendencia extraordinaria a la $ormacin de adherencias en los replie ues capsulares, sinoviales y li amentos. El edema peri*articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente, se or ani!a con rapide!, constituy"ndose en una masa $ibrosa peri*articular que limitar, qui!s en $orma de$initiva, la amplitud de los movimientos. 4os $actores ne ativos expresados son a&n peores, en la medida que concurran otras circunstancias a ravantes comoK

1a nitud del traumatismo y dao articular. %ecesidad de recurrir a procedimientos quir&r icos. Empleo de elementos metlicos para conse uir la reduccin o $ijacin de se mentos seos $racturados. Edad del paciente; a mayor edad, el proceso de recuperacin ser pro resivamente ms di$cil. 'lan de recuperacin $uncional mal concebido o peor reali!ado.

'or el contrario, $actores comoK

0educcin y $ijacin estable de los $ra mentos seos. :nmovili!acin de la articulacin en $orma per$ecta, por el menor tiempo posible. 0ehabilitacin inteli entemente plani$icada, ejecutada y controlada, constituyen los principios bsicos en el "xito del tratamiento.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DEL CODO

CO "%!IO !I$PLE DEL CODO Es un accidente $recuente, sobre todo en nios. 5e presenta con dolor, aumento de volumen di$uso, limitacin $uncional. El examen radio r$ico es normal. %o debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. (n tratamiento descuidado o imprudente, puede llevar a una limitacin $uncional de$initiva. .asta con inmovili!ar con un yeso cerrado o en una $"rula durante die! das; se reinician los movimientos activos con suma prudencia, esperando una recuperacin muy lenta. -e ello debe ser advertido el paciente o sus padres. 1ovimientos $or!ados de estiramiento, $lexin o extensin articular slo lo rarn provocar dolor, a ravacin del edema peri*articular y el ries o de ri ide! es inminente. 4a normalidad del movimiento se consi ue en uno o dos meses.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DEL CODO

EPICO DILI"I! "RA%$A"ICA /ambi"n conocida como <codo del tenis<. Es una lesin muy $recuente, dolorosa, rebelde e invalidante. +on $recuencia se constituye en un problema para el m"dico tratante, dada la rebelda de la lesin, que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. El en$ermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los si uientes puntosK

Nue no es una lesin rave, en el sentido que pon a en ries o la $uncin de la articulacin. Nue es una patolo a traumtica, en la mayora de los casos; es muy rebelde, aun con buenos tratamientos. Nue obli a para su mejora, a limitar o suspender la actividad de la articulacin. 5in tratamiento o sin adecuado reposo, la lesin no mejora, y la sintomatolo a puede perdurar o a ravarse durante muchos meses. %o son in$recuentes las recidivas, sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en $orma prematura.

'uede presentarse en $orma insidiosa, lentamente pro resiva, hasta lle ar a una intensidad tal que lle a a inhabilitar el movimiento del codo. 3curre as en pacientes en los que por su trabajo

Bmecnicos, obreros, dueas de casa, etc.C o por prctica intensa de deportes BtenisC, reali!an movimientos de prono*supinacin eneralmente con el codo extendido. En ocasiones, el cuadro descrito se inicia bruscamente a ra! de es$uer!o $sico violento, siempre en un movimiento de prono*supinacin con codo en semi*$lexin o extensin. 5e trata, en realidad, de una epicondilitis traumtica a uda, muy dolorosa e invalidante. El dolor se intensi$ica al car ar un objeto pesado, y sobre todo al reali!ar movimientos $or!ados de prono*supinacin. 5e inicia en la re in externa del codo y puede abarcar desde el epicndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebra!o, a lo lar o de los m&sculos radiales. 4os movimientos $or!ados de prono*supinacin, la presin de la !ona descrita durante el examen m"dico, exacerba el dolor. 4a etiopato enia no es bien clara. 'odra suponerse que hay lesin crnica, de des arro o desinsercin parcial de $ibras m&sculo*tendinosas de los prono*supinadores y radiales a lo lar o de su insercin en la extensa !ona de la cara externa del codo y >MA superior del radio, debido a la accin violenta de prono*supinacin del antebra!o contra una $uer!a tena!, o bien por la accin repetitiva del movimiento a lo lar o del tiempo. "ratamiento

0eposo de la articulacin del codo, bloqueando el movimiento de prono*supinacin. +on $recuencia, $rente a dolor muy intenso y rebelde, se lle a a la inmovili!a*cin con yeso por AF a @F das. (ltrasonido o ultratermia. :nyecciones locales de corticoides. )ntiin$lamatorios. El tratamiento quir&r ico ha sido preconi!ado; su indicacin es excepcional, ante casos muy rebeldes a todos los dems tratamientos. 5e limita a desinsertar los cuerpos musculares prono* supinadores en toda su extensin; se suturan en un nivel ms bajo, eliminando con ello la tensin a que los m&sculos se encontraban sometidos en su insercin normal.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DEL CODO

FRAC"%RA! DE CODO 5on aquellas que comprometen al unos o todos los extremos epi$isiarios que constituyen la articulacin. )s comprendenK :. ::. :::. ,racturas del extremo distal del h&mero. ,racturas del extremo proximal del radio. ,racturas del extremo proximal del c&bito.

/odas ellas son muy $recuentes, especialmente en nios, y deben ser consideradas como de pronstico reservado, cualquiera sea la ma nitud del dao seo.

)unque es evidente que la ravedad de la lesin est en directa relacin con la ma nitud del dao seo, no es menos cierto que $racturas pequeas, $isuras, arrancamientos de pequeos $ra mentos condleos, de ap$isis coronoides, por ejemplo, que por su pequea ma nitud pudieran ser consideradas como intrascendentes, suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas. Ello obli a, en todos estos casos, a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronsticos respecto al tiempo de evolucin, as como el rado de recuperacin $uncional de la articulacin. %o es excepcional que pequeas $isuras de la cabe!a del radio, arrancamientos mnimos de la ap$isis coronoides, o de los cndilos externos o medial, descuidados en su tratamiento, terminen en un desastre como puede ser una ri ide! del codo, una miositis osi$icante, etc.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DEL CODO

FRAC"%RA! DEL E@"RE$O DI!"AL DEL H%$ERO +onsiderando la ubicacin anatmica del ras o de $ractura, se las divide en tres rupos principalesK >. ,racturas supra*condleas E. ,racturas del cndilo externo A. ,racturas del cndilo interno 1a nitud del traumatismo, tipo de cada, posicin del codo al caer sobre un plano duro, etc., son $actores que determinan una ran variedad en la orientacin, n&mero y extensin de los ras os de $ractura y que en la prctica hacen muy di$cil un intento de clasi$icacin completa y exacta.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DEL CODO. FRAC"%RA! DEL E@"RE$O DI!"AL DEL H%$ERO. Fracturas su&ra+cond'leas
5e pueden distin uir dos tipos principalesK a. ,racturas supra*condleas de ras o transversal. b. ,racturas supra*condleas con ras o en / o en ; Bintra*articularesC.

Fracturas su&ra+cond'leas de ras(o transversal 5e constituyen en una de las lesiones traumticas del codo ms $recuentes en el nio y en el adolescente.

-eben ser consideradas como de extrema ravedad dada la complejidad de su tratamiento, ries o de complicaciones Bvasculares y nerviosasC y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la ep$isis o en la $uncionalidad de la articulacin. El nio cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la met$isis in$erior del h&mero no resiste la $uer!a del impacto y se $ractura. -olor, aumento de volumen, de$ormacin del codo e impotencia $uncional, constituyen el cuadro clnico. 5e impone, como primera medida, el examen radio r$ico de ambos codos en posicin antero* posterior, lateral y oblcuas. )s se encuentran $racturas supra*condleas de dos tipos B,i ura >?CK

,racturas por extensin. ,racturas por $lexin.

Fi(ura /? ,racturas supra* condleas del h&mero. BaC y BbC ,racturas por extensin. BcC y BdC ,racturas por $lexin.

Fracturas &or e)tensi0n 5in duda, las $racturas por extensin son las de mayor $recuencia BIFPC. En ellas, el ras o de $ractura es oblcuo; se diri e desde la cara anterior del hueso hacia atrs y arriba; el $ra mento distal, epi$isiario, es traccionado hacia arriba y atrs por accin del trceps. El extremo proximal, a u!ado y cortante se despla!a hacia adelante y abajo. 4a posicin de este $ra mento se constituye en un elemento altamente peli roso para la inte ridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial. Ello obli a a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso; si se comprueba lesin de estos elementos, la reduccin de los $ra mentos no admite espera y debe ser reali!ada de inmediato. Fracturas &or #le)i0n 5on mucho ms raras; en ellas el ras o de $ractura oblcuo se diri e desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrs; el $ra mento proximal se despla!a hacia atrs y abajo, mientras el $ra mento distal lo hace hacia arriba y adelante. 4a reduccin de ambos tipos de $racturas debe ser per$ecta. -esviaciones en an ulacin anterior, posterior o laterales del $ra mento distal, necesariamente determinarn alteraciones $uncionalesK limitacin en la $lexin y extensin del codo, o limitacin anatmica con de$ormaciones en val o o varo del eje braquio*antebraquial. "ratamiento En la inmensa mayora de los casos se consi ue con medios manualesK >. )nestesia eneral. E. /raccin lon itudinal del miembro. A. 'resin manual de atrs hacia adelante o sobre el $ra mento distal Bepi$isi*sarioC, y de adelante hacia atrs en el $ra mento proximal. @. 1anteniendo con $irme!a la traccin lon itudinal para impedir el cabal amiento, se lleva el codo a una posicin de $lexin de @JR aproximadamente. J. 5e corri e el despla!amiento lateral, si lo hay, con compresin manual, manteniendo $irmemente la $lexin del codo. G. ,ijacin del $oco de $ractura con dos alambres de 2irschner a percutneos. ?. +ontrol radio r$ico. H. +onse uida la correccin per$ecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso, la $ractura se $ija con una $"rula posterior braquio palmar que envuelva los @MJ del permetro del miembro. I. +omprobacin permanente del estado de la circulacin e inervacin del antebra!o, mano y dedos. >F. +ontrol radio r$ico. >>. El nio debe quedar hospitali!ado, para un control permanente, durante por lo menos @H horas. 4os ejercicios de los dedos y hombro deben empe!arse desde el da si uiente.

Com&licaciones 4a $ractura en estudio debe ser considerada como un accidente rave. 4a amena!an complicaciones que se eneran en dos momentos di$erentesK /. Com&licaciones inmediatas En eneral no pueden ser evitadas y se re$ieren a lesin de la arterial braquial, sea por contusin, espasmo irreversible, ruptura de la ntima y trombosis, o seccin de la arteria. 4a consecuencia se traduce en una contractura isqu"mica de #ol9mann. El $ra mento proximal, en su despla!amiento anterior, puede daar de inmediato el tronco del mediano, cubital o radial. 4esiones vasculares, se uidas de la contractura isqu"mica de #ol9mann pueden ser tambi"n producidas por colocar el codo en una $lexin $or!ada, por aplicacin de yeso apretado, por edema post*reduccin y que no $ue detectado a tiempo. 'or &ltimo, lleva tambi"n a la necrosis isqu"mica, el hematoma de $ractura dentro del espacio aponeurtico de los m&sculos del bra!o y antebra!o Bsndrome del comportamientoC. 4a comprobacin de cualquiera de estas complicaciones, especialmente de ori en vascular, obli an a una correccin inmediata de la causa eneradora de la complicacin. 4a ravedad de la lesin vascular o nerviosa que se est enerando, la velocidad de su pro resin y la irreversibilidad del dao producido, explican lo obli atorio del control permanente del proceso de evolucin y la ur encia del tratamiento corrector de la complicacin. 5i despu"s de haber conse uido una reduccin per$ecta de los $ra mentos, o de haber abierto o retirado el yeso, los si nos de isquemia persisten Bausencia de pulso radial distal, mano $ra, plida, dolorosaC, se debe ir de inmediato a la exploracin quir&r ica. 'uede encontrarse un hematoma a tensin intra*aponeurtico, una contusin, espasmo, compresin, trombosis o ruptura del tronco arterial. El dao vascular debe ser reparado de inmediato. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no slo una t"cnica adecuada, sino que una instrumentacin especiali!ada. 1. Com&licaciones tard'as +onsolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o val o Bc&bito varo o val oC. -e$ecto similar es posible, en caso de rave dao de la placa epi$isiaria del h&mero. 0i ide! de los movimientos de $lexo*extensin o prono*supinacin por mal manejo de los procedimientos de recuperacin. 0i ide! cicatricial o miositis osi$icante, son complicaciones tardas $recuentes. Pron0stico En eneral los resultados $inales son excelentes, siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del pacienteK

-ia nstico correcto y preco!. 0educcin per$ecta y estable de los $ra mentos. 'roceso de rehabilitacin llevado con mucho cuidado, control permanente del m"dico tratante. 'roscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conse uir la $lexin o extensin del codo; proscribir masajes y maniobras tendientes a <romper adherencias<. Esperar con tranquilidad y con$ian!a que la recuperacin de la movilidad completa se habr de conse uir, slo con ejercicios activos, cuidadosos y controlados.

Casos es&eciales Excepcionalmente, la $ractura en estudio adquiere caracteres clnicos que la apartan del esquema descritoK

,racturas irreductibles. ,racturas inestables. ,racturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. ,racturas expuestas.

/odas ellas requieren tratamientos quir&r icos adecuados al tipo de la lesin.

/raccin continua desde el ol"cranon. 0educcin y estabili!acin quir&r ica. 0eparacin del dao neurovascular.

Fractura su&ra+cond'lea mal consolidada 4a $ractura consolida con el eje lon itudinal del antebra!o en varo o en val o. 5i la de$ormacin se comprueba antes de transcurridas E a A semanas de evolucin, cabe la posibilidad de una correccin $or!ada, ortop"dica. En cambio, si la $ractura ha pasado el mes de evolucin, la reduccin ortop"dica ser imposible. -eber practicarse la correccin quir&r ica. 4os especialistas pre$ieren, en tal caso, proceder a la osteotoma correctora, una ve! conse uida la consolidacin per$ecta y que el proceso $isiopatol ico post*traumtico haya cesado. 6eneralmente se reali!a pasados G a >E meses de ocurrido el accidente. Fracturas su&ra+cond'leas en la edad adulta 5on muy poco $recuentes; eneralmente corresponden a traumatismos del codo, muy violentos y van acompaados de verdaderos estallidos de la ep$isis. En los casos excepcionales en que la $ractura supracondlea sea transversal, sin compromiso del resto de la ep$isis, el tratamiento es similar a la $ractura de este tipo ocurrida en el nio o adolescente.

Fracturas su&ra+cond'leas con ras(o intra+articular 6intercond'leas8

5on propias del adulto y se producen por cada violenta contra el suelo. 4a ep$isis superior del c&bito, con su super$icie articular en $orma de cua, olpea directamente contra la polea humeral, entre los dos cndilos; la lnea de $ractura que all se produce los separa en ms o menos rado y enera el ras o en $orma de ; o en /, se &n sea el rado de oblicuidad del ras o que compromete la !ona meta$iso*dia$isiaria. -ebe ser considerada como una $ractura extremadamente rave, y aunque la reduccin de los $ra mentos sea satis$actoria, los resultados $uncionales eneralmente son de$icientes. 4as circunstancias que eneran esta situacin sonK

-estruccin y $ra mentacin de las super$icies articulares. -espla!amientos laterales y anterior de los $ra mentos epi$isiarios del h&mero. -i$cil o imposible reduccin per$ecta de los $ra mentos. :nestabilidad de ellos, aun conse uida la reduccin. 6eneralmente el proceso termina con una reduccin quir&r ica extremadamente di$cil y cruenta, sobre las partes blandas peri*articulares Bcpsulas, li amentos, inserciones tendinosasC. Empleo casi obli ado de placas, tornillos, etc. )dherencias extensas, $irmes, $ijas a los extremos seos. 0ies o inminente de enerar una miositis osi$icante. 0i ide! del codo.

4a lista de $actores ne ativos es $ormidable y justi$ica que el pronstico, desde la partida, sea muy malo en lo que a $uncin del codo se re$iere. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. "ratamiento 5on dos los procedimientos posibles a usarK /. "ratamiento orto&<dico +onsiste en la reduccin de los $ra mentos con traccin manual del miembro, se uida de compresin bimanual de ambos cndilos que se encontraban separados. 4a reduccin puede lle ar a ser per$ecta. 5e discute cul debe ser el n ulo en que debe inmovili!arse el codo. Hay autores que pre$ieren una inmovili!acin con el codo en extensin de >>FR aproximadamente. 4a inmovili!acin $uncional del codo es en IFR. El control radio r$ico es obli atorio inmediatamente conse uida la reduccin y lue o despu"s de colocado el yeso. 5e repiten controles radio r$icos despu"s de la primera semana. %o se debe con$iar en la estabilidad aparente de los $ra mentos seos; puede haber despla!amientos entre ellos pasadas varias semanas. 1. "ratamiento >uir4r(ico /rata de conse uir la reduccin y estabilidad de los $ra mentos con elementos de osteosntesisK placas, tornillos, alambres de 2irschner, etc.

+onstituye una operacin di$cil, a resiva y destructora de partes blandas; no aranti!a la estabilidad de los $ra mentos y propende a una acentuada ri ide! por $ibrosis cicatri!al y ri ide! posterior. -ebe quedar reservada para aquellos casos, extremadamente complejos, en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo re$erente al buen rado de reduccin o estabilidad de los $ra mentos. 0esulta trascendente para el "xito del tratamiento, cualquiera haya sido el m"todo empleado, un tratamiento de rehabilitacin cuidadosamente plani$icado, reali!ado en $orma per$ecta y muy bien controlado por el m"dico tratante. En este tratamiento quedan $ormalmente excluidos procedimientos como $lexiones o extensiones activas y $or!adas car as de pesos, masajes articulares, etc. 4a recuperacin requiere cuidado, comprensin del en$ermo respecto al procedimiento propuesto, perseverancia, con$ian!a y control permanente del m"dico tratante.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DEL CODO. FRAC"%RA! DEL E@"RE$O DI!"AL DEL H%$ERO. Fracturas del c0ndilo e)terno
/ambi"n es una lesin $recuente en la nie! y la adolescencia; muy rara en el adulto. El ras o de $ractura, oblcuo desde el borde externo de la ep$isis humeral, se diri e hacia abajo y adentro, terminando en la super$icie articulares de la trclea; separa as todo el cndilo externo del h&mero, incluyendo por lo tanto, todo el epicndilo, la parte adyacente de la trclea y parte situada inmediatamente por encima del epicndilo. )ll se insertan el li amento lateral externo del codo y los m&sculos extensores del antebra!o y mano. -e all se explican los despla!amientos que puede su$rir el cndilo $racturado. El $ra mento despla!ado eneralmente es de ran tamao y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral. ) veces la radio ra$a no muestra en su verdadera ma nitud el se mento $racturado, ya que "ste, en ran parte, est todava constituido por cartla o. 4a tomo ra$a axial computada se constituye en un elemento dia nstico de alta precisin. El despla!amiento que puede lle ar a experimentar el $ra mento condleo depender de la ma nitud del traumatismo su$rido. 5i la aponeurosis del m&sculo adyacente, el periosteo y el li amento lateral mantiene, aunque sea parcialmente, su inte ridad, el despla!amiento lateral y rotatorio puede ser moderado; su reduccin manual puede ser $cil y estable. -i$erente es el caso en que la ma nitud del traumatismo es intensa; hay un des arro de la aponeurosis muscular, del periosteo y del li amento lateral. El se mento seo no slo es separado de su lecho de $ractura, sino que adems experimenta movimiento de rotacin que lo despla!a $uera de la articulacin. Nueda en una posicin invertidaK la super$icie de $ractura mira hacia el plano lateral y la super$icie articular mira al interior de la articulacin. +on $recuencia, adems ira en sentido vertical en >HFR; as, la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulacin.

El $ra mento es intra*articular y su extraccin, reduccin y $ijacin exi en un tratamiento quir&r ico. -ebe considerarse adems que la $ractura compromete ravemente la estructura articular. Este hecho, unido a los anteriores, explica la ravedad extrema de la $ractura, especialmente en lo re$erente al compromiso $uncional del codo. "ratamiento Es posible conse uir una reduccin satis$actoria y estable, con la compresin del $ra mento contra la ep$isis humeral, ejercida entre las dos manos del operador. El procedimiento $alla si han transcurrido varios das o hay interposicin de partes blandas. 5i se lo ra la reduccin, "sta eneralmente es estable; se controla con radio ra$a y se inmovili!a con una $"rula de yeso por A a @ semanas. 5i el $ra mento seo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reduccin manual han $racasado, se debe proceder de inmediato a la reduccin y $ijacin quir&r ica. El procedimiento quir&r ico es exitoso, aun transcurridos varios meses, como es el caso de $racturas no dia nosticadas o despla!adas despu"s de un tratamiento de$iciente. 4a recuperacin $uncional debe ser cuidadosa, vi ilada en $orma permanente por el m"dico tratante. Estn $ormalmente prohibidas las maniobras pasivas, violentas, destinas a conse uir la extensin y $lexin $or!ada de la articulacin.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DEL CODO. FRAC"%RA! DEL E@"RE$O DI!"AL DEL H%$ERO. Fracturas del c0ndilo interno
'robablemente corresponde a una de las $racturas ms $recuentes del codo, especialmente antes de los >H aos, edad en que el n&cleo epitroclear termina por $usionarse al resto de la ep$isis. 4os traumatismos directos o por traccin violenta de los m&sculos $lexores comunes del antebra!o y mano, con relativa $acilidad desprenden el maci!o condilar interno en su totalidad o slo una parte de "l B,i ura >HC.

Fi(ura /B ,ractura de la paleta humeral. 'or impacto del c&bito en la epi$isis in$erior del h&mero, ran separacin de un $ra mento seo BepitrcleaC. )s, de acuerdo con la ma nitud del se mento comprometido y del rado de su despla!amiento, se les puede dividir en cuatro radosK >. )rrancamiento del v"rtice de la epitrclea con un muy pequeo despla!amiento; el se mento seo no ha rotado sobre sus ejes. El sistema capsular y li amentoso se mantiene intacto y la articulacin del codo conserva su estabilidad. E. 5i el traumatismo ha sido ms violento y el movimiento $or!ado de val o del antebra!o es exa erado, el $ra mento epitroclear es arrancado de la ep$isis, y por la traccin violenta es arrastrado hacia abajo; el li amento lateral interno y la cpsula articular se des arran, y es esta lesin de partes blandas la que le con$iere especial ravedad al accidente. 5e enera una sinovitis traumtica, el proceso in$lamatorio compromete la cpsula y sus li amentos y ocasiona aumento de volumen, hemorra ia y dolor. 5on "stos los $actores que se con$abulan para limitar el movimiento, retrasan la recuperacin; as el proceso cicatricial consecutivo implica el ries o de la ri ide! del codo. %o es raro, adems, que se enere una miositis y periostitis osi$icante peri*articular. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. En la mayora de los casos, el rado de despla!amiento es pequeo; la cicatri! lo $ija a la ep$isis y el codo adquiere solide!. 4a articulacin se inmovili!a con una $"rula braquio*palmar en n ulo de IFR, el antebra!o en pronacin y la mueca en $lexin dorsal de unos AFR por espacio de A semanas.

El verdadero problema terap"utico radica en la rehabilitacin de los movimientos del codo. 5e debe prescribir movimientos activos, prudentes, repetidos en varias sesiones diarias; nin &n movimiento debe lle ar a producir dolor. El en$ermo debe ser claramente instruido sobre las caractersticas de la recuperacin en cuanto a la perseverancia en los ejercicios y en la duracin del tratamiento. -ebe haber un control muy $recuente de parte del m"dico. Nuedan $ormalmente proscritos los movimientos pasivos, masajes, car a de pesos col antes, etc. A. 5i la ma nitud del traumatismo es a&n mayor, el arrancamiento de la epitrclea puede ser extenso; la articulacin queda ampliamente des arrada y abierta. +on $recuencia el se mento epitroclear queda incluido dentro de la articulacin, atrapado entre las super$icies articulares de los restos de la trclea y el c&bito. @. En un rado mximo de violencia del traumatismo, todo el aparato capsular del codo queda des arrado y la articulacin es llevada a un despla!amiento en val o extremo y prcticamente tenemos una verdadera subluxacin del codo. En lesiones de este tipo debe investi arse el compromiso del nervio cubital, $recuentemente comprimido o traccionado por los $ra mentos despla!ados. El tratamiento de las lesiones de estos dos &ltimos rados, con $recuencia exi e una intervencin quir&r ica. 4as maniobras manuales di$cilmente lo ran extraer el $ra mento epitroclear de su posicin intra articular y reducido a su posicin correcta. 4a $uer!a y ma nitud de las maniobras reali!adas con ese objeto, con $recuencia consi uen daar a&n ms las partes blandas des arradas, acrecientan la hemorra ia y el dao del cubital. 6eneralmente se opta por la reduccin quir&r ica que permite reponer el $ra mento seo en su sitio, $ijarlo y al mismo tiempo reparar los daos en la cpsula y li amentos des arrados. 5e identi$ica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto; con $recuencia se pre$iere la trasposicin anterior del nervio para alejarlo de la !ona cruenta dejada por la $ractura. 5e inmovili!a el codo con yeso braquio*palmar por E a A semanas; se cambia la inmovili!acin a $"rula abierta y se inicia la rehabilitacin prudente, pro resiva, con movilidad activa, que no debe provocar dolor. El control del m"dico debe ser permanente. 4a recuperacin puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se lo re la total recuperacin de los movimientos. Ello debe ser advertido al en$ermo o sus $amiliares desde el primer momento.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DEL CODO

FRAC"%RA! DE LA CA-EIA DEL RADIO Es otra de las $racturas $recuente del codo y que a$ecta especialmente a los adultos.

En los nios, cuando ello ocurre, se traduce en un despla!amiento de la ep$isis a nivel del cartla o de crecimiento. -ebe abandonarse la idea, muy $recuente, sobre todo en los no especialistas, que esta $ractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. Ello es un error. -ebe considerarse con extremo cuidado toda $ractura de la cabe!a del radio, aunque no sea sino una pequea $isura o arrancamiento mar inal. El descuido o mal manejo de lesiones a&n tan pequeas, que puedan pasar $cilmente inadvertidas a un examen radio r$ico poco acucioso, les ha costado a muchos pacientes la p"rdida de los movimientos del codo. El mecanismo de produccin casi siempre es el mismoK cada al suelo, apoyando la mano extendida con el codo r ido. 4a $uer!a violenta es transmitida a lo lar o del radio, cuya cabe!a choca contra el cndilo externo de la ep$isis humeral. Hay que considerar que la lesin sea, en eneral, no slo a$ecta a la cabe!a del radio; es $recuente que el impacto comprometa la indemnidad del cndilo externo del h&mero; no es in$recuente encontrarse con $racturas del cartla o o hundimientos de la super$icie sea a ese nivel, inadvertidas en el examen radio r$ico. -ado que la ma nitud del dao seo es a veces muy pequeo, con $acilidad induce a error. -ebe exi irse radio ra$as de excelente calidad en posiciones antero*posterior, lateral y oblcuas, con el codo en posiciones indi$erente, pronacin y supinacin. +lnicamente el dia nstico es $cil. (nido al antecedente de la cada, hay dolor, especialmente con los movimientos de pronacin y supinacin, y dolor preciso a la presin de la cabe!a del radio. En estas circunstancias el examen radio r$ico es obli atorio. 5i se considera la ma nitud del dao seo, pueden ser clasi$icadas en tres tipos clnicos di$erentesK >. ,ractura por $isura de la cabe!a radial, pero sin despla!amiento del se mento $racturado. 4a $isura es a veces tan $ina que puede pasar inadvertida. E. ,ractura mar inal con despla!amiento del $ra mento. A. ,ractura conminuta; toda la cabe!a radial se encuentra comprometida, a veces con los caracteres de un verdadero estallido. "ratamiento Fisura sin des&laHamiento 4a $ractura es estable, el $ra mento se mantiene en su sitio. -ependiendo de las caractersticas psicol icas del en$ermo puede adoptarse u optarse por dos conductasK

En la primera de ellas, se inmovili!a el miembro superior con un cabestrillo, con el codo $lectado en IFS, por E a A semanas, permitiendo el movimiento de dedos, manos y hombro. El codo queda limitado en sus movimientos. 'asados >F das aproximadamente, se le permite

sacar el bra!o del cabestrillo A a @ veces al da y se le permite reali!ar ejercicios activos de $lexin, extensin y pronosupinacin. En en$ermos rebeldes, desobedientes, de los cuales se sospecha que no cumplirn las indicaciones, es pre$erible inmovili!ar con yeso braquio*palmar por >J a EF das. 5e retira el yeso y se inmovili!a con un cabestrillo.

En ambas t"cnicas, debe haber un $recuente control del m"dicoK por lo menos > a E veces a la semana. 4a recuperacin completa dura > a E meses; mientras transcurre este pla!o, se va autori!ando mayor amplitud en los movimientos y el control clnico debe ser estricto y $recuente. %o debe extraarse que transcurridos varios meses, no se haya lo rado todava una recuperacin completa de todos los movimientos. El paciente debe ser instruido al respecto. Nuedan $ormalmente prohibidos movimientos pasivos, extensiones y $lexiones $or!adas; as como masajes o car a de pesos. Fractura mar(inal con des&laHamiento del #ra(mento )qu hay un $ra mento de tamao variable, desprendido en ms o menos rado. +orresponde a una $ractura netamente intra*articular y en ello radica, en parte, el pronstico $uturo en cuanto a la conservacin del movimiento de la articulacin. 4a conducta terap"utica va a depender del tamao del se mento $racturado y del rado de despla!amiento que haya experimentado. )s, si el $ra mento es pequeo, de menos de >MA de la masa de la cabe!a radial, est enclavado y levemente deprimido, no procede nin &n tratamiento activo. 5e act&a tal cual se hace con las $racturas de primer radoK inmovili!acin en cabestrillo o con $"rula de yeso por A semanas, inicindose en $orma preco! la rehabilitacin de los movimientos articulares. )nte la sospecha de tratarse de en$ermos rebeldes, inquietos, que no lo ran comprender las instrucciones, en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones re$erentes a que la rehabilitacin necesariamente debe ser lenta, prudente y cuidadosa, es mejor inmovili!ar con un yeso braquio*palmar por E a A semanas, y a partir de ese momento se inicia una rehabilitacin con codo libre. Estn proscritos los ejercicios pasivos, violentos y a resivos; masajes articulares, car a de pesos, etc. Fractura conminuta 5i el tamao del $ra mento $racturado alcan!a ms de >MA de la super$icie articular y si se encuentra despla!ado, rotado o descendido, las maniobras de reduccin ortop"dica no lo rarn conse uir una reduccin ni una estabili!acin adecuadas. 4a $uncin del codo quedar limitada. Es pre$erible en estos casos resecar la c&pula radial. El li amento anular no queda comprometido por la reseccin, no hay ascenso del radio, y los movimientos de $lexin y prono*supinacin se recuperan en $orma completa.

5e inmovili!a E a A semanas con $"rula de yeso, y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatri!acin de la herida haya $inali!ado. -ebe haber un permanente control de los pro resos de rehabilitacin. Nuedan proscritos los procedimientos 9in"sicos, masajes, movimientos pasivos, pesos col antes, etc. 4a recuperacin completa lo ra obtenerse en E a A meses.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DEL CODO

FRAC"%RA! DE OLECRA O 5on dos los mecanismos que eneran esta $ractura y, con mucha $recuencia, act&an en $orma conjuntaK >. +ontusin directa por cada con apoyo violento del codo contra el suelo. E. 'or traccin violenta del m&sculo trceps. 'or una u otra ra!n, el ol"cranon se $ractura en su base y la contractura del trceps se encar a de separarlo de la ep$isis cubital. %o es in$recuente que si la contusin ha sido violenta, adems el ol"cranon su$re una $ractura m&ltiple, que complica el pronstico y el tratamiento. Es importante considerar que entre los objetivos que deben ser conse uidos estnK a. +onservar el movimiento de $lexin del codo. b. +onservar el movimiento de extensin, en $orma activa y en contra la ravedad. Ello slo se consi ue si hay una slida $ije!a en la unin de la $ractura. 'or ello es que uniones $ibrosas en pseudoartrosis, permiten el movimiento de $lexin, pero el de extensin queda limitado a veces en rado extremo. 5on dos los procedimientos terap"uticos. "ratamiento orto&<dico Est indicado en situaciones de excepcin. 0equiereK

Nue el ol"cranon $racturado est" nte ro. Nue no haya sido separado de su lecho de $ractura. (na separacin de ms de J mm necesariamente va a permitir una $ije!a por tejido $ibroso, que puede ser un impedimento para los movimientos activos de extensin, sobre todo si exi en cierto es$uer!o.

5i concurren estas circunstancias, puede proponerse el tratamiento ortop"dico; el en$ermo debe ser instruido en los si uientes puntosK

Nue el pla!o de inmovili!acin ser necesariamente lar oK E meses.

Nue en estas condiciones el pla!o de recuperacin $uncional, para lle ar a obtener una movilidad satis$actoria, puede ser muy lar o, y no son excepcionales los casos en que pueda lle ar a los >F >E meses, antes de haber conse uido una movili!acin completa.

'or estos motivos, el tratamiento puramente ortop"dico es de indicacin excepcional. "ratamiento >uir4r(ico +on el procedimiento quir&r ico, se consi ue la reduccin y $irme estabilidad del se mento olecraneano. 4os m"todos descritos son muchos, emplendose material $irme reabsorbible, alambres, tornillos, placas, etc. 4a t"cnica de osteosntesis ms empleada es el <obenque<. +onsiste en pasar E 2ircshner paralelos a trav"s del $oco de $ractura desde el v"rtice del c&bito, hacia la di$isis, a lo cual se a re a un cerclaje en BHC; queda una $uerte compresin inter*$ra mentaria en el $oco de $ractura. -ebe considerarse que la articulacin del codo es extremadamente sensible a los traumatismos, a las maniobras quir&r icas y a los cuerpos extraos, especialmente metlicos Bclavos, placas, tornillos, etc.C; desarrolla rpidamente intensos procesos in$lamatorios sinoviales, capsulares y li amentosos que en el desarrollo de la cicatri!acin van creando raves retracciones de partes blandas, causa de ri ideces $uturas de muy di$cil correccin. 'osteriormente a la osteosntesis, el codo se inmovili!a con un yeso en IFR, por espacio de EF a AF das. 5e inicia un tratamiento de recuperacin $uncional que debe ser lento, pro resivo, muy prudente, estrechamente vi ilado por el m"dico. +ualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento, tendr un resultado se uroK ri ide! del codo. El en$ermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperacin ser necesariamente lenta. Nuedan estrictamente prohibidos masajes, movimientos pasivos, car a de pesos, etc.

FRAC"%RA! DEL A "E-RAIO

4as $racturas del antebra!o son aqu"llas que comprometen la di$isis del radio y del c&bito. El antebra!o prolon a la extremidad superior hacia la mano y permite espec$icamente el movimiento de pronosupinacin; el radio y el c&bito se encuentran unidos por la membrana intersea de tal modo, que para permitir una $uncin completa de este se mento se necesita una inte ridad anatmica per$ecta de ambos componentes seos Bradio y c&bitoC y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. -ebemos considerar que, cada ve! que ocurre la $ractura de un hueso del antebra!o, puede existir la $ractura del otro o una luxacin de las articulaciones radiolunar, ya sea proximal o distal. 4as $racturas aisladas de c&bito o radio son ms bien in$recuentes. El mecanismo de produccin de estas $racturas es eneralmente indirecto, por cada apoyndose con la palma de la mano, $uer!a que aumenta la in$lexin de las curvaturas normales de las di$isis radial y cubital produci"ndose la $ractura, que con mayor $recuencia est locali!ada en el tercio medio y

distal del antebra!o. El mecanismo directo puede producir una $ractura de slo uno de los dos huesos del antebra!o, siendo "ste mecanismo ms $recuente en el adulto, por maniobras de de$ensa personal. 4as $racturas de antebra!o en el adulto son habitualmente despla!adas y no es in$recuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las di$isis B,i ura >IC. El despla!amiento consiste en el acabal amiento de los se mentos del radio y c&bito por la accin de los m&sculos del antebra!o en el eje lon itudinal, rotacin de los se mentos producida por la accin supinadora o pronadora de los m&sculos del antebra!o, y an ulacin de los se mentos en el $oco de $ractura. 5i la $ractura se encuentra por sobre la insercin distal del pronador redondo, el $ra mento proximal del radio ira en supinacin por la accin del bceps y supinador corto, mientras que el $ra mento distal ira en pronacin por accin del pronador redondo y pronador cuadrado. 5i la $ractura es distal a la insercin del pronador redondo, el $ra mento proximal queda en posicin neutra, mientras que el $ra mento distal ira en pronacin por accin del pronador cuadrado.

Fi(ura /D. BaC ,ractura de antebra!o. BbC 3steosntesis con placas.

CLI ICA 'resenta los si nos clsicos de las $racturasK dolor, impotencia $uncional, de$ormacin, movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis y cr"pito seo, que obli an al paciente a consultar a la brevedad. El examen radiol ico en dos planos debe incluir la articulacin del codo y de la mueca. Existen dos variedades de $racturas del antebra!o que explican dicha necesidadK a. Fractura de $onte((iaK consiste en la $ractura de la di$isis cubital asociada a una luxacin de la cabe!a del radio. b. Fractura de GaleaHHiK consiste en la $ractura de la di$isis radial con luxacin del c&bito a nivel de la articulacin radiocubital in$erior.

"RA"A$IE "O En los nios el tratamiento de eleccin es ortop"dico, reali!ando la reduccin se uida de una inmovili!acin con yeso braquiopalmar. 4a reduccin se reali!a habitualmente con anestesia eneral, codo en $lexin, traccin lon itudinal con traccin, corri iendo as el acabal amiento y la an ulacin, y lue o llevando la mano en supinacin que corri e la rotacin en pronacin del se mento distal. 4a inmovili!acin se mantiene por @ a G semanas se &n la edad del nio y la evolucin de la consolidacin sea. En las $racturas en tallo verde del tercio distal del antebra!o, que habitualmente slo se despla!an hacia dorsal, basta con la correccin de esta an ulacin se uida de yeso braquiopalmar. En el adulto el tratamiento de eleccin es quir&r ico. El tratamiento ortop"dico queda reservado a aquellas $racturas sin despla!amiento, se uidas de inmovili!acin por G a H semanas. 4as $racturas del antebra!o pueden reducirse pero son di$ciles de contener y no es raro que, lo rada una reduccin anatmica, "sta se desplace aun dentro del yeso. 'or otra parte, la inmovili!acin prolon ada puede llevar a ri ideces irreversibles del codo. El retardo de consolidacin y la pseudoartrosis son tambi"n ms $recuentes en los tratamientos ortop"dicos que en los quir&r icos en el adulto. El tratamiento quir&r ico consiste en abordar los $ocos de $ractura, reali!ar una reduccin anatmica y $ijar los se mentos seos $racturados mediante placas de osteosntesis atornilladas. 'ueden usarse tambi"n clavos de 0ush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. Com&licaciones de las #racturas del antebraHo 4a ms $recuente es la limitacin de la pronosupinacin si no se ha lo rado una reduccin anatmica.

4a $ractura expuesta. 5ndrome compartamental. 0etardo de consolidacin y pseudoartrosis. +allos viciosos y sinostosis radiocubital postraumtica que limitan ravemente la pronosupinacin.

FRAC"%RA! DEL E@"RE$O DI!"AL DEL RADIO

GE ERALIDADE! El extremo in$erior del radio puede su$rir, por una cada con violento apoyo en el taln de la mano contra el suelo, una variada ama de $racturas, desde la ms simple, como una $isura de la ap$isis estiloides, hasta el estallido de la ep$isis distal con destruccin de todo el complejo articular radio* carpiano y radio*cubital. -ebera considerarse que todo m"dico, cualquiera sea su orientacin pro$esional, debera estar en condiciones de conocer las eneralidades de este tipo de $racturas, establecer un dia nstico correcto, precisar el rado de ravedad y saber resolver en $orma adecuada, por lo menos, la situacin de emer encia a que obli an estas $racturas y poder derivar al en$ermo en condiciones satis$actorias al especialista. 'uede ser $recuente que se presente la situacin en la cual el m"dico no especialista se vea en la obli acin de a$rontar el tratamiento de$initivo de muchas de ellas; con un conocimiento bsico de las t"cnicas traumatol icas, en la mayora de los casos, ello es per$ectamente posible.

A A"O$IA El extremo distal del radio est $ormado por hueso esponjoso, cubierto por una del ada cortical, de muy poca resistencia, sobre todo a nivel de la !ona met$iso epi$isiaria. 0adiol icamente en el plano antero posterior, la super$icie articular tiene un n ulo de EJS, y en el plano lateral, es de >FS con respecto a las lneas hori!ontales respectivas. El v"rtice de la ap$isis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a ? mm sobre el nivel del v"rtice de la ap$isis estiloides del c&bito. 4a articulacin radio*cubital in$erior, de tipo trocoide, presenta super$icies cilndricas, de eje vertical plano y cncavo*convexo en el sentido antero*posterior, tiene una $uncin trascendente en el movimiento de prono*supinacin del antebra!o; el radio ira en torno al eje del c&bito, que permanece inmvil.

FRAC"%RA DE COLLE! 'robablemente sea una de las ms $recuentes, constituyendo no menos de >FP de todas las $racturas que consultan en la prctica diaria. De#inici0n Es una $ractura de ras o transversal de la ep$isis in$erior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son tpicasK

Enclavamiento de la ep$isis en la met$isis B$ractura encajadaC. -esviacin dorsal de la ep$isis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. -esviacin radial de la ep$isis, que le da al eje antero*posterior de antebra!o y mano, la desviacin en bayoneta.

5iempre es una $ractura de ras o intra articular, al comprometer la articulacin radio*cubital, y ocasionalmente tambi"n lo es porque a veces compromete en mayor o menor rado la articulacin radio*carpiana. ) partir de este esquema semiol ico, puede haber variaciones en cuanto a ma nitud de los despla!amientos descritos, as como de la mayor o menor conminucin de los $ra mentosK desde la $ractura de un ras o simple y &nico, hasta el estallido de la ep$isis, pero en todas ellas, permanece estable el esquema semiol ico ya descrito. !e)o . edad Es mucho ms $recuente en mujeres que han pasado los @J a JF aos. Etio&ato(enia El mecanismo es siempre el mismoK cada de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente, del taln de la mano contra el suelo. 4a cada sobre el taln de la mano enera una $uer!a axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la ep$isis radial; el peso del cuerpo enera adems un movimiento de $lexin dorsal violento a nivel de la re in carpiana, cuando "sta choca contra el suelo. 1ientras el primer mecanismo provoca la $ractura y el encajamiento de la ep$isis en la met$isis, el se undo provoca la desviacin dorsal tpica de la $ractura. En el paciente de edad avan!ada, todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo eneralmente de baja ener a, de modo que con $recuencia la lesin sea no va acompaada con raves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el en$ermo joven, la $ractura se produce en traumatismos de ran violencia Bcada de altura, por ejemploC; en ellas se observa rave dao de los se mentos seos B$racturas conminutasC, adems de extensas lesiones cpsulo*li amentosas, con acentuados despla!amientos de los se mentos seos. !intomatolo('a El cuadro clnico es muy tpico y casi pato nomnicoK

En$ermo eneralmente de ms de @F aos. )ntecedente de cada de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. -olor intenso. -e$ormacin caracterstica B,i ura EFCK a. En la proyeccin lateral, ascenso de la re in epi$isiaria, carpiana y mano, de$ormacin dorsal que da la ima en <en dorso de tenedor<. b. En la proyeccin antero*posterior, desviacin radial de re in epi$isiaria, carpo y mano, clsicamente descrita como desviacin <en bayoneta<. El eje lon itudinal y medial del antebra!o no coincide con el eje central de la mano B::: metacarpianoC y dedo medio, cae sobre el eje del :# metacarpiano y anular. c. 'rominencia anormal del extremo distal del c&bito por acortamiento relativo de la lon itud del radio, por el impacto de la ep$isis radial en la met$isis.

4a ap$isis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la ap$isis estiloides del c&bito. d. Equmosis palmar. e. )umento de volumen de la mueca y mano. $. :mpotencia $uncional por dolor.

Fi(ura 1E 0adio ra$a de mueca. 1uestra las tpicas desviaciones de ep$isis distal del radio, propias de una $ractura de +olles. 4a ep$isis est impactada en la met$isis, desviada hacia dorsal Bdorso de tenedorC y radiali!ada Bde$ormacin <en bayoneta<C.

Radio(ra#'a /omada en dos planos; antero*posterior y lateral, con$irma las desviaciones de los se mentos seos. )dems muestraK a. 4a ma nitud del encajamiento epi$isiario en la met$isis. b. El rado de desviacin dorsal de la ep$isis. c. +aracteres anatmicos de la $racturaK si hay un solo ras o hori!ontal, si es multi$ra mentaria o con estallido de la ep$isis, rado de compromiso, despla!amiento de $ra mentos seos libres, existencia de otras lesiones articulares o esquel"ticasK luxacin de semilunar, $ractura de esca$oides, etc.

"ratamiento

:dealmente se debiera conse uir que la reduccin de los $ra mentos seos restituyera la $orma, lon itud y ejes de una normalidad absoluta; sin embar o ello en eneral suele ser extremadamente di$cil, y con mucha $recuencia persiste la de$ormacin del eje lateral Bdorso de tenedorC, o encajamiento. )un cuando ello sea as, la $uncin articular de la mueca, mano y dedos es casi normal; sin embar o, el en$ermo no queda con$orme porque la persistencia de tales de$ormaciones determina una alteracin est"tica indisimulable. El que se presente en en$ermos ancianos, con una actividad naturalmente reducida, ha hecho que con demasiada $recuencia tales de$ectos en la reduccin sean desestimados por el m"dico. 5in embar o, ello no debe ser tolerado cuando se trata de en$ermos jvenes donde la alteracin $uncional lle ar a ser limitante en el $uturo, y el aspecto antiest"tico di$cilmente lle ar a ser aceptado. +uales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable conse uir, junto a una buena $uncin, una correcta reduccin. Procedimiento orto&<dico AnestesiaK pueden ser usados tres tipos de anestesiaK a. Anestesia #ocalK por inyeccin estrictamente as"ptica de dimecana o novocana, directamente en el $oco de $ractura radial y a nivel de la ap$isis estiloides cubital. Indicaciones3

,racturas recientes Bmenos de >E horasC. En$ermos tranquilos y con$iados. En$ermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. +on plena aceptacin del paciente.

Contra+indicaciones3

,racturas de ms de >E a E@ horas. En$ermos pusilnimes. +on miedo invencible, aterrori!ados o descon$iados. 3posicin del en$ermo.

b. Anestesia troncular 6De Julem&kam#8K es una excelente anestesia, pero conlleva cierto rado de ries o Bpuncin pleural, shoc9C y exi e el dominio de la t"cnica. Contra+indicaciones3

)ncianos. Hipertensos. En$ermos pusilnimes, descon$iados o aterrori!ados.

c. Anestesia (eneralK incuestionablemente es la anestesia de eleccin, sin embar o debe tenerse en cuenta que lleva implcito el ries o propio de una anestesia eneral, en en$ermos de edad avan!ada, de pasado patol ico Bcardaco, pulmonarC desconocido, que no se encuentran en ayunas ni psicol icamente preparados.

'or estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anest"sico. Precauciones3

En$ermo hospitali!ado. 0educcin en pabelln. 1quina de anestesia. En$ermo en ayunas. Examen cardaco. )nestesista idneo.

5i estas mnimas condiciones no pueden ser cumplidas, es pre$erible di$erir la reduccin o trasladar al en$ermo. -ebe tenerse presente las tres principales desviaciones de los $ra mentos, porque las maniobras a reali!ar para la reduccin, deben ir corri iendo sucesivamente una tras otra, cada una de ellas y en el si uiente ordenK >. -esenclavar los $ra mentos. E. 0educir la desviacin dorsal Bdorso de tenedorC. A. 0educir la desviacin radial Ben bayonetaC. 4a reduccin es $cil y su t"cnica es simple. "<cnica de la reducci0n >. En$ermo en dec&bito dorsal. E. 1iembro superior con hombro abducido y codo en $lexin de IFS. A. /raccin axial, suave, sostenida, desde el dedo pul ar, ndice y medio Bpara desviar la mano en sentido cubitalC. @. +ontra*traccin a nivel del >MA in$erior del bra!o, sostenido por un ayudante que mantiene la traccin, o con un vendaje ancho, $ijo a un anillo sostenido en el muro. J. -esenclavada la ep$isis, se reconoce porque se recuper el desnivel normal entre la ap$isis estiloides del radio en relacin a la del c&bito Bdesciende ? a H mmC. G. Hiper$lexin sostenida y $uerte compresin aplicada en el dorso de la ep$isis Bno en el carpoC hacia palmar. -esaparece el dorso de tenedor. 'or $uerte que sea aplicada la presin $lexora, no hay peli ro de hiper*reducir el $ra mento Bdesviacin palmarC. ?. +ompresin hacia cubital, $uerte y sostenida de la ep$isis radial. En este momento es $cil comprobar cmo las desviaciones caractersticas han ido desapareciendo una tras otra, y mientras ms preco! haya sido el procedimiento, ms $cil y per$ecta ser la reduccin. H. +omprobacin radio r$ica de la reduccin. 5i ella es insu$iciente se repite la maniobra. I. ;eso no almohadillado braquio palmar, muy bien modelado, con mano li eramente cubitali!ada y en $lexin palmar. >F. ;eso cerrado o abierto. 5i se decide dejar yeso cerrado deber controlarse antes de >E horas, investi ando si nos de compresin. )nte cualquier duda de que este control pueda no reali!arse, es pre$erible abrir el yeso,

colocar un vendaje suave y mano elevada. -e todos modos, insista en la necesidad de control al da si uiente. >>. Exprese con claridad a un $amiliar responsable y ojal por escrito, la recomendacin de control inmediato, a cualquier hora del da o de la noche a una posta u hospital, si aparecen si nos de compresin, que usted debe ensear a reconocer al paciente o a sus $amiliares. >E. ) los tres das, nuevo control clnico y radiol ico. 5i la desviacin se reproduce, repetir todo el procedimiento de nuevo. >A. 'rosi a el control cada J a ? das. >@. +ambiar yeso a las A a @ semanas, ahora con mano en posicin $uncional, y pudiendo ahora quedar bajo el codo Byeso antebraquio palmarC. >J. 'la!o de yesoK @*G semanas. "ratamiento de la #unci0n de los dedos Nui!s sea la parte ms trascendente del tratamiento. %o es raro ver muecas de$ormadas por la $ractura de +olles, que nunca $ueron tratadas, pero con $uncin per$ecta; tambi"n se ven resultados est"ticos per$ectos con reducciones exactas, pero con mueca y dedos r idos y sin capacidad $uncional. El tratamiento $uncional se inicia al da si uiente de la reduccinK >. :nstruir cuidadosamente a los $amiliares y al en$ermo de lo que se espera de ellos. E. 1ovili!ar todos y cada uno de los dedosK uno por uno, todos los das y varias veces al da. A. :nvitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos Btejer, bordar, pelar papas, etc.C y ello todos los das y varias veces. @. 'lani$icar un horario de tarea de rehabilitacinK por ejemplo, >F a >J minutos cada hora y exi ir que ello se cumpla. J. :nstruya sobre la necesidad de movili!ar el hombro hasta la abduccin mxima. G. #i ile a su en$ermo, al principio ojal todos los das, o por lo menos > a E veces por semana. )s tendr ocasin de corre ir t"cnicas de$ectuosas y estimular psicol icamente al en$ermo, que suele caer en la depresin o derrotismo. ?. (na ve! retirado el yeso, advierta que el tratamiento no ha terminado; ms bien, reci"n empie!a la rehabilitacin propiamente tal. Exija mayor cooperacin a&n. H. )delntese al deseo del en$ermo y tome una radio ra$a de control. I. %o olvideK es cierto que ms vale una mano de$ormada pero $uncional que una mano muy bien reducida pero r ida e inservible, pero a&n mejor, es conse uir una reduccin per$ecta con movilidad normal. Fracturas >ue no se reducen Es poco $recuente que en$rentemos casos en los cuales resulte ra!onable y prudente no reali!ar nin una maniobra correctora. En$ermos de edad muy avan!ada conK a. ,uerte car a de patolo a cardaca o pulmonar. b. ,racturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya de varios das. c. +on estallido de la ep$isis.

'or el contrario, en en$ermos jvenes o relativamente jvenes, no deben ser toleradas desviaciones antiest"ticas o que amenacen con alteraciones $uncionales $uturas. 4a indicacin de reduccin lo ms per$ecta posible es imperiosa, y aun, tras conse uirlo, resulta lcita la reduccin quir&r ica si ello $uese necesario. Osteos'ntesis &ercutAnea +orresponde a una variacin de la t"cnica clsica descrita, y tiene su indicacin precisa en $racturas muy inestables, conminutas, o en aqu"llas en las cuales se han producido nuevos despla!amientos, dentro del yeso, de los $ra mentos que haban quedado satis$actoriamente reducidos. 5e trata de una t"cnica de tratamiento de indicacin excepcional, reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. %o debe olvidarse que se trata casi siempre de en$ermos de edad avan!ada, con exi encias laborales y est"ticas limitadas y en los cuales la amena!a cierta de ries os anest"sicos es evidente. 'robablemente sea ra!onable su empleo en en$ermos jvenes, con elevadas exi encias $uncionales y est"ticas, manejadas en servicios altamente especiali!ados que aranticen una cuota mnima de ries os. Reducci0n cruenta . osteos'ntesis Han revivido las indicaciones, al contarse con instrumental muy $ino Btornillos o placas de pequeos $ra mentosC. 5us indicaciones son excepcionalesK a. ,racturas muy inestables o irreductibles. b. ,ractura del extremo distal del radio, complicada de luxacin radiocubital in$erior Bluxo* $ractura de 6alea!!iC. c. ,racturas con ran $ra mento intraarticular, eneralmente acompaada de luxacin del carpo. d. ,ractura de la estiloides radial, despla!ada e irreductible.

4as indicaciones sealadas son perentorias en en$ermos jvenes, en plena actividad $uncional, con exi encias est"ticas ra!onables. En personas de edad avan!ada, donde las exi encias $uncionales y est"ticas son moderadas, las indicaciones sealadas son muy relativas, y debern ser objeto de cuidadosas consideraciones. Com&licaciones

:nmediataK edema compresivo dentro del yeso. 'reco!K ri ide! secundaria a edema, inadecuada t"cnica de rehabilitacin. /ardaK distro$ia simptico*vascular re$leja Ben$ermedad de 5udec9C. 5ndrome del t&nel carpianoK por lesin traumtica del nervio mediano en su trayecto por el t&nel del carpo. )rtrosis radio*cubital in$erior.

FRAC"%RA! DEL E!CAFOIDE! CARPIA O

GE ERALIDADE! -espu"s de la $ractura de +olles, es la lesin traumtica del carpo ms conocida; sin embar o, con $recuencia no es dia nosticada oportunamente y el especialista debe en$rentarse por ello con al unas de sus secuelas, la mayora muy invalidantes y que obli an a tratamientos muy complejos, de alto ries o, y de muy lar a evolucin, como son el retardo en la consolidacin, la pseudoartrosis, necrosis avascular del esca$oides y la secuela inevitable, aunque tarda, de la artrosis radio*carpiana.

A A"O$iA El esca$oides carpiano $orma parte de la primera $ila del carpo; se articula con el radio, semilunar, trapecio y trape!oide, constituy"ndose as en clave en las articulaciones radio*carpiana, carpo* metacarpiana para el pul ar e intrnsecas del carpo. En los movimientos de abduccin, rotacin y oposicin del pul ar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desli!a sobre el esca$oides. +omo casi todos los huesos del carpo, presenta una irri acin de$iciente; casi las @MJ partes de la super$icie del esca$oides est cubierta por cartla o articular, de modo que la vasculari!acin penetra en el hueso a trav"s de dos pequeas reas libres, una dorsal y otra palmar; en los EMA de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un extremo al otro, dejando al polo proximal con r" imen vascular precario, constituy"ndose en vasos terminales. Este sistema vascular del esca$oides ayuda a explicar su conducta biol ica $rente a la $racturaK consolidacin lenta, ran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal.

$ECA I!$O! DE PROD%CCIO +ada contra el suelo, apoyando la mano en $lexin dorsal $or!ada; a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi*$lexin violenta para provocar la $ractura, sin necesidad de cada contra el suelo. %o es raro observar que el antecedente traumtico ten a una ma nitud muy discreta; ello es la causa que hace que el en$ermo y aun el m"dico ni siquiera sospechen la existencia de la $ractura, rotulando el cuadro como un simple es uince de la mueca.

C%ADRO CLI ICO +asi siempre se trata de un adulto joven, que relata una cada apoyando la mano contra el plano del suelo; prcticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva a la $ractura de +olles. %o es raro que la mano apoye en $lexin palmar $or!ada o haya sido violentada en un $uerte movimiento de dorsi*$lexin sin antecedente de una cada. 4os sntomas y si nos son muy clarosK

-olor espontneo en la mitad radial de la mueca; se provoca dolor ms intenso a la presin a nivel del $ondo de la tabaquera anatmica. -iscreta limitacin $uncional a los movimientos de $lexo*extensin de la mueca. -olor discreto y p"rdida de la capacidad de prehensin del pul ar contra el ndice. -olor discreto a la presin axial del pul ar extendido, contra el carpo.

/odos los si nos descritos pueden ser en aosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar $cilmente inadvertidos, tanto para el en$ermo como para el m"dico. Conclusi0n /odo en$ermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumticos sealados y que presente, aunque sea en $orma va a y discreta tan slo al unos de los sntomas descritos, debe ser objeto de un cuidadoso examen clnico y en "l debe plantearse de inmediato la posibilidad dia nstica de una $ractura de esca$oides; el examen radiol ico correcto es imperativo y la sospecha dia nstica se debe mantener hasta que, $ehacientemente, la radio ra$a demuestre lo contrario.

E!"%DIO RADIOGRAFICO (n dia nstico correcto y con$iable debe cumplir con ciertas condicionesK >. /"cnicamente per$ectas B,i ura E>C. -eben ser recha!adas radio ra$as mal reveladas, manchadas, que no incluyan la articulacin de la mueca, todo el carpo y el metacarpo; deben estar bien centradas.

Fi(ura 1/ 0adio ra$a )' del carpo. 1uestra un evidente ras o de $ractura del cuerpo del esca$oides. +on $recuencia este ras o es extraordinariamente $ino; suele no observarse en esta proyeccin y son necesarias nuevas proyecciones.

E. -eben ser tomadas por lo menos en A proyeccionesK a. 'royeccin dorso palmarK el esca$oides se proyecta en un n ulo a udo sobre la placa, de modo que el ras o de $ractura, eneralmente muy $ino, reducido a una $isura, puede pasar $cilmente inadvertido. b. 'royeccin lateralK el esca$oides se proyecta siempre en posicin oblcua y aparece oculto por la sobre*proyeccin de los otros huesos del carpo. 4a $ractura puede pasar $cilmente inadvertida, incluso en casos en que el ras o sea evidente en otras posiciones. c. 'royeccin oblcuaK la mano $ormando un n ulo de @JS con respecto a la placa, en dorsi* $lexin con el pul ar en oposicin respecto al ndice. En esta especial proyeccin, el esca$oides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los dems huesos del carpo.

Inter&retaci0n radio(rA#ica 4a ima en debe ser cuidadosamente estudiadaK con lu! $uerte y $recuentemente es necesario el uso de una lupa.

RA!GO! DE FRAC"%RA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatol icas en la $ractura del esca$oides; cada una de ellas presenta pronstico y tratamiento di$erentes. >. ,ractura aislada del esca$oidesK el ras o de $ractura puede comprometerK a. El >MA medio del cuerpo del hueso. b. El ras o de $ractura compromete al >MA distal. c. 4a $ractura compromete un sector mar inal del tub"rculo esca$odeo. d. 4a $ractura compromete el >MA proximal del esca$oides. +onsiderando slo este aspecto particular, el pronstico va mejorando en la medida que el ras o de $ractura tiene una posicin ms distal; as, es de pronstico ms rave la $ractura que compromete el >MA proximal, y de mejor pronstico en cambio, son aqu"llas que comprometen el >MA distal. En la medida que el ras o de $ractura sea ms distal, el compromiso vascular del hueso va siendo pro resivamente menor. El mayor n&mero de pseudoartrosis o necrosis as"ptica, se observa en $racturas que comprometen el >MA proximal o el >MA medio. E. ,ractura despla!adaK ya sea con separacin, an ulacin o rotacin de los $ra mentos. El tratamiento correcto obli a a obtener una reduccin per$ecta, sea por m"todo ortop"dico o quir&r ico. Es en este rupo donde se observa con mayor $recuencia el retardo de consolidacin, la pseudoartrosis y la necrosis avascular. A. ,ractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpoK donde el tratamiento de la $ractura del esca$oides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesin carpiana.

PRO O!"ICO En el mejor de los casos, la $ractura del esca$oides debe ser considerada como de rave pronstico, aun cuando en el IFP de los casos lle a a consolidar en $orma completa.

Es imposible predecir el pla!o de consolidacin. El en$ermo debe ser in$ormado de inmediato de este hecho, estimndose que en las condiciones ms $avorables la inmovili!acin no ser in$erior a E meses. 5i existen condiciones adversas B$racturas despla!adas, que comprometen el >MA proximal, etc.C, debe ser advertido que el pla!o puede ser a&n mucho ms lar o. :n$orme de esta situacin en $orma muy clara y a&n mejor, por escrito. Es imposible predecir si la $ractura va a consolidar o no. Ello es evidente en $racturas despla!adas, con separacin de $ra mentos o ubicadas en el >MA proximal. 4a inmovili!acin deber ser mantenida en $orma ininterrumpida, hasta que haya si nos clnicos de consolidacin. -ependiendo de la edad y del pla!o de inmovili!acin, debe ser considerada la existencia de secuelasK atro$ia sea de huesos del carpo, ri ide! articular de mueca y pul ar, etc.

Factores >ue a(ravan a4n mAs el &ron0stico

o o o o o

,racturas del >MA proximal. ,racturas con $ra mentos despla!ados. En personas de edad avan!ada. ,racturas dia nosticadas en $orma tarda. ,racturas que requieren tratamiento quir&r ico.

"RA"A$IE "O Fracturas aisladas sin se&araci0n de #ra(mentos En un elevado porcentaje de casos BIF*IJPC, las $racturas de esca$oides estn dentro de este rupo, y prcticamente todas ellas, si son tratadas en $orma correcta, consolidan en un pla!o de E a A meses de inmovili!acin. a. 5i la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese edema de mueca y pul ar. +oloque una $"rula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pul ar incluido. 0etire esta inmovili!acin a los @ a ? das, cuando el edema haya cedido. b. +oloque yeso de$initivo, antebraquio palmar, con pul ar incluido en el yeso hasta la base de la ua, y en posicin de oposicin al ndice. c. ;eso muy bien modelado, con cuidadosa proteccin de relieves seosK ap$isis estiloides del radio, c&bito y plie ue entre pul ar e ndice. d. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe lle ar hasta el plie ue palmar distal. +ompruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo* $aln icas, sea amplio y $cil. e. +ontrol del en$ermo por lo menos cada >F dasK
1. 2. 3. 4.

Estado del yeso. +ambiar yesos sueltos, deteriorados. #i ilar y controlar ejercicios de los dedos. 'sicol icamente mejorar el nimo del paciente.

/iempo de inmovili!acinK no menos de GF das. /ranscurrido este tiempo, procede retirar el yeso y e$ectuar un control radio r$ico. 5i el paciente muestra buena capacidad de movimiento de mueca y pul ar, oposicin entre pul ar e ndice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquili!adora evolucin del ras o de $ractura. 5e prote e la mueca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deber se uir el control clnico cada >F das, control radio r$ico a los >J EF das. -ebe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las si uientes circunstanciasK a. Evidente $alta de pro reso radiol ico en la consolidacinK amplia brecha entre las super$icies seas, quiste en la !ona de $ractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del $ra mento proximal, son si nos inquietantes. b. -olor persistente en la mueca, limitacin de los movimientos de oposicin del pul ar, por dolor, sobre todo si son pro resivos en los controles posteriores.

5e reinstala un nuevo yeso por > a E meses ms. 4os controles clnicos deben ser mantenidos. 5e retira el yeso de$initivamente a los A @ meses. 5i la sintomatolo a clnica es tranquili!adora, los movimientos son normales, la oposicin del pul ar es indolora, se deja sin yeso y se contin&a el control clnico; nueva radio ra$a dentro de los prximos AF das. 5i persistieran si nos clnicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervencin sobre el esca$oides; probablemente se est estando una pseudoar*trosis y el cuadro radiol ico con$irmar tal suposicin. 5in embar o, es $actible se uir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses ms la inmovili!acin, sobre todo si no hay si nos evidentes de pseudoartrosis o necrosis sea. %o es in$recuente que la consolidacin se retarde y se constituya al cabo de @, G ms meses de inmovili!acin ininterrumpida. 4a experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisin quir&r ica. Fracturas con #ra(mentos des&laHados +onstituyen un porcentaje bajo del total de las $racturas del esca$oides BJP a HPC. En eneral, se si uen las mismas etapas terap"uticas sealadas, considerando que los pla!os sucesivos son a&n ms dilatados. El tratamiento se inicia con la reduccin manual del despla!amiento; eneralmente la inmovili!acin con mano en discreta radiali!acin lo ra reducir y contener los $ra mentos seos. 5i ello no se consi ue, y la posicin anormal de los $ra mentos es considerada como intolerable Bseparacin extrema, rotacin, etc.C, debe contemplarse de inmediato la reduccin quir&r ica. El en$ermo debe ser advertido que la evolucin de la $ractura obli ar a una inmovili!acin y que est dentro de lo posible la eneracin de una pseudoartrosis o de una necrosis sea. Fractura de esca#oides asociada con lu)aci0n de otros 9uesos del car&o 4a conducta terap"utica se reali!a primordialmente sobre la lesin carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la $ractura del esca$oides si uiendo para ella las modalidades sealadas anteriormente. -ebe considerarse que la lesin del carpo constituye un rave ries o en la correcta evolucin de la $ractura del esca$oides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidacin, de una pseudoartrosis o de una necrosis as"ptica del $ra mento del esca$oides. Consideraci0n de dos circunstancias es&eciales >. ,ractura de ras o inaparenteK no es excepcional el que una $ractura de esca$oides posea un ras o de $ractura tan $ino y de ubicacin oblcua en al uno de los planos, que ni aun la radio ra$a t"cnicamente per$ecta lo re pesquisarla. El antecedente traumtico es claro y evidente, hay dolor en la !ona radial del carpo, la oposicin $uerte del pul ar es dolorosa, de modo que se justi$ica la sospecha de $ractura, pero el estudio radio r$ico es ne ativo. 4a actitud del m"dico debe ser la si uienteK a. %o debe desechar su sospecha clnica.

b. :nmovili!ar con un yeso antebraquio palmar con pul ar incluido, tal cual si se tratara realmente de una $ractura de esca$oides, por espacio de dos semanas. c. 0etirar el yeso y volver a tomar nuevas radio ra$as. d. 5i en ellas no hay si nos de $ractura, se contin&a el tratamiento, con reposo relativo, calor local, etc., como se trata una contusin simple de mueca. e. 5i hubo $ractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el $ino ras o, que ahora no puede pasar inadvertido. $. 5e reinstala el yeso y se contin&a el tratamiento habitual. E. 'seudoartrosis del esca$oidesK se con$i ura el dia nstico cuando concurren varias circunstanciasK a. -olor persistente en re in carpiana. b. 3posicin $uerte del pul ar, dolorosa y poco potente. c. 0adio ra$a que muestra ausencia de $ormacin de callo seo, amplia separacin de las super$icies de $ractura. d. ,ormacin de quistes en relacin a la hendidura de $ractura. 5in embar o, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomtica o con discreto dolor y muy relativa impotencia $uncional, sobre todo en personas de edad avan!ada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la eleccin del m"todo terap"utico; probablemente sea su$iciente una inmovili!acin con yeso $rente al recrudecimiento del dolor, o slo una terap"utica antiin$lamatoria Bultratermia, calor local, etc.C. El problema es di$erente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y pro resivo, $alta de $uer!as para la prehensin y limitacin en los movimientos. )qu se plantea de lleno la indicacin quir&r ica. -e todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detencin, y la decisin debe ser tomada slo despu"s de haber a otado los procedimientos ortop"dicos, traspasando todos los pla!os de espera ra!onables y con una con$irmacin radio r$ica incuestionable. El objetivo del tratamiento quir&r ico habitual esK eliminar el tejido $ibroso interpuesto entre los $ra mentos seos, y colocar un injerto seo libre o pediculado a un $ascculo muscular, que manten a la reduccin y la contensin de ambos $ra mentos. 5e mantiene una ri urosa inmovili!acin con yeso antebraquio palmar con pul ar incluido, hasta que haya mani$estaciones clnicas y radiol icas indiscutibles de consolidacin; este pla!o es lar o, y puede extenderse a A, @, J ms meses. )rtroplasta con sustitucin prot"sica de esca$oides B58ansonCK de indicacin excepcional, debe ser planteada cuando se presenta una $ra mentacin total del esca$oides, necrosis avascular de un ran $ra mento, $racaso de la osteosntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello, en un en$ermo adulto joven, con sintomatolo a y limitacin $uncional evidentes. -ebe considerarse con cuidado la reali!acin de esta sustitucin, ya que los resultados son altamente inciertos y el $racaso por a$lojamiento de la prtesis es muy $recuente. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemticamente mala; qui!s $rente a situaciones clnicas como las sealadas, debiera pre$erirse la artrodesis de la mueca.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DE LA $A O
%os re$eriremos en este captulo a las lesiones traumticas del metacarpo y dedos. Estas estructuras estn $recuentemente comprometidas por traumatismos que producen es uinces, luxaciones, $racturas o luxo$racturas debido a accidentes laborales, dom"sticos deportivos y otros.

FRAC"%RA! DE LO! $E"ACARPIA O! 5on $recuentes las $racturas ya sean de ras o transversal, espiroideo u oblcuo; la $ijacin anatmica normal de los metacarpianos al carpo y entre s por los m&sculos y $ascias impide los despla!amientos importantes de ellos y adems crean una inmovili!acin espontnea de los $ra mentos $racturados; son muy raros los retardos de consolidacin y pseudoartrosis. Cl'nica 4as $racturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una $uer!a en el eje axial o al dar un olpe de puo, quedando con dolor di$uso de la mano y locali!ado en el $oco de $ractura Bone $in er painC; la mano habitualmente se edemati!a rpidamente Bmano en empanadaC y aparecen equmosis tardas en la palma y dorso. 4os despla!amientos ms importantes a considerar en las $racturas de los metacarpianos son la an ulacin y el acortamiento; la an ulacin habitualmente dorsal puede ser $cilmente corre ida con traccin del dedo correspondiente y presin di ital a nivel del $oco de $ractura. El acortamiento que habitualmente es mnimo puede ser muy bien tolerado dejando una $uncin normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la est"tica de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabe!a del metacarpiano cuando las articulaciones metacar*po$aln icas se $lectan Bmano empuadaC. "ratamiento Habitualmente el tratamiento es ortop"dico, con una inmovili!acin con yeso antebraquial ms $"rula di ital, para inmovili!ar la articulacin metacarpo$aln ica del dedo correspondiente, por un perodo de A semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movili!ar los dedos no lesionados. )l retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con $lexin y extensin completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la preco! aparicin de ri ideces en los dedos, por lo cual no debe prolon arse la inmovili!acin ms all de lo necesario e insistir en la 9inesiterapia y $isioterapia Baplicacin de calor super$icial, por ejemplo, mano en a ua calienteC. En lesiones cerradas, el tratamiento quir&r ico es excepcional y estara indicado en aquellas $racturas con despla!amientos importantes di$ciles de reducir en maniobras ortop"dicas. Fracturas es&iro'deas u obl'cuas 5e ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de a ujas de 2irschner que $ijan los se mentos $racturados pasados en n ulo recto al eje de los metacarpianos, y $ijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las $racturas dia$isiarias del primero, se undo y quinto metacarpiano.

Especial mencin requieren la $ractura del JR metacarpiano, y la luxo$ractura de .ennett. Fractura del ;K metacar&iano El mecanismo ms $recuente es el olpe de puo $allido, en el cual en ve! de olpear con la mano empuada a trav"s del ER y AR metacarpiano, se hace con el JR, produci"ndose una $ractura a nivel del cuello y despla!ndose la cabe!a del JR meta*carpiano hacia palmar. 5u tratamiento requiere de una reduccin orto*p"dica Bcon anestesia localC de la si uiente maneraK mano en pronacin, se hiper$lecta el meique de tal modo que la base de la $alan e proximal quede por debajo de la cabe!a del metacarpiano, y se ejerce una $uer!a axial hacia dorsal a trav"s de la $alan e que empuja la cabe!a del JR metacarpiano, lo rndose la reduccin e inmovili!ando en esa posicin $or!ada por un perodo de una semana; despu"s se cambia a una inmovili!acin en posicin $uncional por dos semanas. Lu)o#ractura de -ennett +orresponde a la $ractura de la base del primer metacarpiano, comprometiendo la articulacin trapeciometacarpiano con un $ra mento trian ular que queda en su lu ar anatmico, mientras el resto del metacarpiano se despla!a hacia radial y proximal por la traccin muscular del abductor corto. 5u tratamiento puede ser ortop"dico o quir&r ico; el tratamiento ortop"dico consiste en traccin del pul ar y compresin a nivel de la base del primer metacarpiano, mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pul ar abducido; es una $ractura inestable y puede necesitar una reduccin ms estable, para lo cual se puede complementar con una traccin mantenida. 3tro m"todo es $ijar la $ractura por va percutnea en el momento de la reduccin, se uido de inmovili!acin. 4a otra eleccin es reducir la $ractura quir&r icamente y $ijarla con al &n elemento de osteosntesis, de los cuales se usan los alambres de 2irschner o los tornillos ).3. de pequeo $ra mento. El tratamiento quir&r ico es de exclusiva responsabilidad del m"dico traumatlo o B,i ura EEC.

Fi(ura 11 4uxo$ractura de .ennett.

E!G%I CE!C L%@ACIO E! * FRAC"%RA! DE LO! DEDO! 5on muy $recuentes y especialmente en deportes que usan las manos Bvolleybol, bas9etbol, etcC. Es(uinces de los dedos +omprometen $recuentemente las articulaciones inter$aln icas proximales de los dedos; los li amentos colaterales de las articulaciones inter$aln icas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensin, y como se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales, ellos son exi idos cuando se aplican $uer!as laterales o en hiperextensin; el dedo se edemati!a, hay aumento de volumen a nivel de la articulacin y puede aparecer equmosis tarda; estos es uinces pueden $recuentemente acompaarse de pequeos arrancamientos seos en las inserciones laterales de los li amentos o en la cara palmar de la articulacin, por lo cual el estudio radiol ico es imperioso. "ratamiento 4os dedos deben ser inmovili!ados en semi$lexin con una $"rula di ital; "sta puede $ijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. El perodo de inmovili!acin es de aproximadamente E a A

semanas; una ve! pasado el dolor debe iniciarse una movili!acin activa, ya que el ries o de ri ide! es esperable. 4a articulacin puede permanecer con aumento de volumen por E a A meses, por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con $isioterapia Bcalor local, en cualquiera de sus $ormasC. El es uince de la articulacin metacarpo$aln ica del pul ar es tambi"n muy $recuente. -ebe ser inmovili!ado con un yeso antebraquial incluyendo el pul ar. 4a ruptura completa del li amento colateral lunar de esta articulacin puede dejar una subluxacin metacarpo$aln ica con inestabilidad de dicha articulacin, que requiere de tratamiento quir&r ico. Lu)aciones de los dedos 4as ms $recuentes ocurren a nivel de las articulaciones inter$aln icas. 4a $alan e distal se despla!a hacia dorsal. 5on $ciles de reducir ejerciendo traccin y $lexin de la $alan e, aun sin anestesia; deben ser inmovili!adas por aproximadamente >F das con una $"rula di ital en semi$lexin. 4a luxacin metacarpo$aln ica del pul ar puede ocurrir al su$rir una $uer!a que despla!a el pul ar hacia dorsal Bpor ejemplo, pelota!oC. 5u reduccin se reali!a con la maniobra ya enunciada para las luxaciones inter$aln icas y debe ser inmovili!ada con yeso antebraquial, con pul ar incluido, por A semanas. Fracturas de los dedos 4as $racturas dia$isiarias de las $alan es proximales y medias deben ser inmovili!adas con $"rula di ital en semi$lexin, por A semanas. 4as $racturas condleas de las articulaciones inter$aln icas proximales o distales deben tener una reduccin anatmica, sino, provocan ri ide! y desviaciones en los dedos, incapacitantes y antiest"ticas; si es necesario deben ser reducidas quir&r icamente y $ijadas con tornillos de pequeo $ra mento o 2irschner. 4as $racturas de las $alan es distales consolidan sin problemas y su inmovili!acin solo se justi$ica para disminuir el dolor. El 1allet $in er consiste en la avulsin del tendn extensor de su insercin en el dorso de la base de la $alan e distal; se produce por una $uer!a que $lecta bruscamente la $alan e distal quedando el dedo en $lexin a ese nivel e imposibilidad de extenderla. 'uede ocurrir con arrancamiento seo o con ruptura slo del tendn. El tratamiento puede ser ortop"dico o quir&r ico; el tratamiento ortop"dico consiste en mantener la $alan e distal en hiperextensin para acercar los extremos avulsionados, manteniendo la inter$aln ica proximal en $lexin, mediante una $"rula di ital o yeso di ital $enestrado por A a @ semanas; debe controlarse semanalmente para ase urar la correcta posicin de inmovili!acin. El resultado del tratamiento ortop"dico es absolutamente incierto. -espu"s de > a E meses de tratamiento correctamente reali!ado, al retirar la inmovili!acin, la $alan e distal vuelve a adoptar la misma posicin primitiva, en $lexin. El en$ermo debe ser advertido de esta eventualidad. +on $recuencia el en$ermo consulta en $orma tarda, > E semanas despu"s del accidente. En estas circunstancias no hay nin &n tratamiento que d" buenos resultados, y as se le debe in$ormar al paciente.

El tratamiento quir&r ico destinado a reimplantar el tendn en su sitio de insercin en la $alan e distal, es de indicacin excepcional y sus resultados son altamente inciertos. +uando existe un arrancamiento seo, el "xito del tratamiento ortop"dico es mayor que en la avulsin simple del tendn extensor. El hematoma subun ueal post*traumtico es intensamente doloroso y debe ser evacuado, ya que esto alivia el dolor de inmediato; se drena traspasando una a uja est"ril en condiciones as"pticas a trav"s de la ua, maniobra que se $acilita calentando al rojo la punta de la a uja en un mechero o encendedor; el hematoma que se drena consiste a veces slo de al unas otas de san re, pero esto basta para producir el alivio del dolor; se deja con una curacin simple de proteccin. 4a onicectoma es improcedente.

Ca&'tulo Primero. Fracturas. Fracturas del $iembro In#erior. FRAC"%RA! DEL E@"RE$O PRO@I$AL DEL FE$%R
5on aquellas que ocurren entre la ep$isis proximal del $"mur y un plano ubicado por debajo del trocnter menor. -e acuerdo con el nivel de la $ractura, se clasi$ican enK >. ,racturas de la cabe!a o ep$isis superior del $"murK son aqu"llas ubicadas entre la super$icie articular y el plano coincidente con el reborde del cartla o de crecimiento. 5on de ocurrencia excepcional. E. ,racturas del cuello del $"murK aqu"llas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del lmite del cartla o de crecimiento y el plano en que el cuello se con$unde con la cara interna del maci!o trocantereano. A. ,racturas pertrocantereanasK son aqu"llas que cru!an oblcuamente el maci!o troncantereano, desde el trocnter mayor al menor. @. ,racturas subtrocant"reasK ubicadas en un plano inmediatamente in$erior al trocnter menor.

FRAC"%RA! DEL C%ELLO DEL FE$%R #arias son las circunstancias que obli an a que esta $ractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo m"dico que ten a la responsabilidad de la salud de una comunidadK a. 'robablemente sea una de las $racturas ms $recuentes; en un servicio de la especialidad del rea metropolitana $cilmente hay G a H $racturados de cadera en evolucin. b. 3curren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de ms de GF aos. c. El reconocimiento preco! y la adopcin inmediata de medidas terap"uticas bsicas, son trascendentes en el $uturo del paciente. +on elevada $recuencia, del proceder del m"dico en estos primeros das despu"s del accidente, depende el $uturo y aun la vida del en$ermo.

Clasi#icaci0n Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasi$icaciones. >. Clasi#icaci0n anat0micaK est determinada por el nivel de la lnea de $ractura. )s se las clasi$ica enK a. Fractura sub+ca&italK aquella producida en un plano inmediatamente in$erior al del borde del cartla o de crecimiento; eneralmente tiene una orientacin al o oblcua, de modo que compromete un pequeo se mento del cuello del $"mur. 5on las ms $recuentes. b. Fractura transcervical 6o medio cervical8K el ras o compromete la parte media del cuerpo del cuello $emoral. c. Fractura basi+cervicalK el ras o de $ractura coincide con el plano de $usin de la base del cuello en la cara interna del maci!o trocantereano B,i uras EA y E@C.

Fi(ura 17 ,racturas del cuello del $"mur. +lasi$icacin anatmica. BaC ,ractura sub*capital. BbC ,ractura medio*cervical. BcC ,ractura basi*cervical. BdC ,ractura inter*trocant"rea. BeC ,ractura sub*trocant"rea.

Fi(ura 1: ,ractura subcapital de cuello del $"mur. El $ra mento distal se encuentra ascendido y $uertemente rotado al exterior B/ipo :# de 6ardenC. +on $recuencia en este tipo de $ractura, la ep$isis $emoral evoluciona hacia una necrosis as"ptica. !i(ni#icado anAtomo+cl'nico de esta clasi#icaci0nK los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de $ractura, van determinando un pro resivo dao en la vasculari!acin del cuello y la cabe!a $emoral. )s, en la medida que el ras o de $ractura va siendo ms proximal Bms cerca de la cabe!aC, mayor va siendo el n&mero de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el ras o de $ractura est ubicado en el plano sub*capital, puede tenerse la se uridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabe!a $emoral estn comprometidos; la avascularidad de la ep$isis es completa y la necrosis avascular es inevitable. 4a vasculari!acin epi$isiaria aportada por la arteriola del li amento redondo es irrelevante. E. Clasi#icaci0n de PauLelsK tiene relacin con la orientacin u oblicuidad del ras o de $ractura, re$erida a la hori!ontal. a. Fracturas &or abducci0nK aquella en la cual el ras o de $ractura $orma con la hori!ontal un n ulo in$erior a AF rados. b. Fracturas &or adducci0nK aquella en la cual el ras o de $ractura $orma con la hori!ontal un n ulo superior a JF rados. En el primer caso, el ras o de $ractura tiende a ser hori!ontal; en el se undo caso, tiende a ser vertical. 4as $racturas por abduccin son raras; no as las por adduccin. 4a terminolo a <por abduccin o adduccin< no tiene relacin con el mecanismo de produccin de la $ractura, como lo crey errneamente 'au8els, y se mantiene por ra!ones histricas. Im&ortancia de la clasi#icaci0n de PauLelsK la $ractura por abduccin, al presentar el plano de $ractura casi hori!ontal, determina que los $ra mentos se encuentren, con $recuencia, encajados; la contractura de los m&sculos pelvitrocant"reos ayudan al encajamiento de los $ra mentos y hacen que la $ractura sea estable. 'or el contrario, en la $ractura por adduccin, en que el plano de $ractura es casi vertical, las super$icies seas pueden desli!arse una sobre la otra por accin de los m&sculos pelvitrocant"reos; a su ve!, la accin del m&sculo psoas*ilaco, que se inserta en el trocnter menor, le imprime al

$"mur un despla!amiento en rotacin externa. El ascenso, la rotacin externa, la $alta de enclavamiento de las super$icies seas, determina que la $ractura sea de di$cil reduccin e inestable; ello determina que la indicacin terap"utica sea quir&r ica. A. !e(4n estado de reducci0n . (rado de estabilidadK reuniendo en uno solo los dos $actores considerados Bnivel de la $ractura y orientacin del ras oC, se las ha clasi$icado en dos ruposK a. ,racturas reducidas y estables. b. ,racturas despla!adas e inestables. @. !e(4n el nivel en relaci0n a la inserci0n ca&sularK a. Fracturas intraca&sularesK aquellas en las cuales el ras o de $ractura queda por dentro del plano de insercin distal de la cpsula en el permetro c"rvico trocantereano. +oncretamente, vienen a corresponder a las $racturas subcapitales y mediocervicales. b. Fracturas e)traca&sularesK aquellas en las cuales el ras o de $ractura queda por $uera del plano de insercin de la cpsula; corresponden a las $racturas basi*cervicales y pertrocant"reas. J. Clasi#icaci0n de Garden En resumen, todas las clasi$icaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantesK a. %ivel del ras o de $ractura. b. 3blicuidad del ras o. c. 1ayor o menor rado de impactacin de los $ra mentos. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabe!a $emoral. El se undo aspecto, lo tiene en cuanto al rado mayor o menor de estabilidad de un se mento sobre el otro. El tercer aspecto dice relacin con la mayor o menor posibilidad de reduccin estable y correcta de los $ra mentos de $ractura. -e la combinacin de estos hechos se deduce el criterio terap"utico, sea ortop"dico o quir&r icoK enclavijamiento del cuello o sustitucin prot"sica. !intomatolo('a 4os hechos clnicos que rodean a esta lesin son muy caractersticos, casi pato nomnicos. 4os hechos que con$i uran el cuadro clnico son siempre los mismosK >. 'aciente de edad avan!adaK JF aos o ms.

E. +on mucho mayor $recuencia del sexo $emenino. A. En eneral, traumatismo de escasa ma nitud, en $ranca desproporcin con la ravedad del dao seo. Es $recuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera BcadaC; corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se $ractur mientras caminaba o cuando sostena todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe se uir la sospecha de una $ractura en hueso patol ico. @. -olor de intensidad variable, dependiendo del rado de la lesin sea, ma nitud del despla!amiento, etc. 5e mani$iesta en la !ona del plie ue in uinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y a&n hasta la rodilla. 4a poca intensidad del dolor, su irradiacin al muslo, unido a la escasa ma nitud del traumatismo, son causas $recuentes de error dia nstico, quedando la $ractura inadvertida. J. :mpotencia $uncional, en la mayora de los casos es absoluta; pero en $racturas sub*capitales, no despla!adas y encajadas, es posible la estada de pie y aun la deambulacin, aunque con ayuda de terceras personas o de bastn. G. 1iembro in$erior ms corto, por el ascenso del se mento $emoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi*troncant"reos. ?. 0otacin externa, por accin del m&sculo psoas*ilaco. 4as dos de$ormaciones sealadas pueden ser de mnima cuanta, di$ciles de detectar en $racturas sub*capitales o medio*cervicales, reducidas y encajadas; tambi"n ello se suele constituir en causal de errores de dia nstico. H. 4i era abduccin del muslo. I. :mposibilidad para elevar el taln de la cama. Es un si no siempre presente, y de ran valor dia nstico $rente a un cuadro clnico en que los otros si nos sean poco relevantes. 1erece destacarse el hecho que, a pesar de ser "sta una $ractura en un se mento seo importante, no hayK T )umento de volumen del muslo. T %i equmosis en las partes blandas vecinas. Ello se explica porque la $ractura del cuello del $"mur casi en todos los casos es intra* articular, enerando una hemorra ia en la cavidad articular que asla el hematoma del medio circundante. Ello permite di$erenciarla de inmediato de la $ractura pertrocant"rea, extra*articular, que presenta ran equmosis en las partes declives de la ra! del muslo, y aumento de volumen por la accin in$lamatoria de la hemo lobina libre en las partes blandas. Dia(n0stico 5e basa en los hechos clnicos de la anamnesis y del examen $sicoK a. En$ermaBoC de edad avan!ada. b. /raumatismo eneralmente de poca ma nitud y desproporcionado a las consecuencias clnicas. c. 1iembro in$eriorK
11

1s corto.

11 11 11 11 11

0otado al externo. )bducido. :mpotencia $uncional. %o levanta el taln del plano de la cama. -olor en base del muslo irradiado a la cara interna.

4a existencia de este cuadro sintomatol ico con todos o tan slo al unos de estos sntomas y si nos, debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una $ractura del cuello del $"mur. El dia nstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radio r$ico demuestre lo contrario. Estudio radio(rA#ico +orresponde a un examen imprescindible y de reali!acin ur ente. En la mayora de los casos no hace sino con$irmar la sospecha dia nstica, a re ando in$ormacin re$erente al sitio exacto del ras o de $ractura, su orientacin, existencia y ma nitud del despla!amiento de los $ra mentos. :n$orma adems de otros hechos anexos importantes en el pronstico y tratamientoK existencia y ma nitud de procesos artrsicos, de una lesin osteoltica B$ractura en hueso patol icoC, osteoporosis, etc. "<cnica del e)amenK debe solicitarseK a. 0adio ra$a de pelvis con rotacin interna de la cadera sana, lo que permite valorar la lon itud real del cuello $emoral. b. 0adio ra$a de la cadera $racturada, en lo posible con rotacin interna. c. 0adio ra$a de cadera $racturada en proyeccin axial, que nos in$orma del rado de rotacin de los $ra mentos. 4a proyeccin axial no siempre es posible por dolor, y con $recuencia no se solicita. 'uede resultar muy di$cil el dia nstico di$erencial entre la ima en radio r$ica de una $ractura del cuello del $"mur con la de una $ractura en hueso patol ico Bmieloma o metstasisC; las lesiones seas propias de las $racturas son prcticamente indistin uibles con las de un $oco tumoral osteoltico. 4a interpretacin radiol ica debe ser muy cuidadosa y prudente. 0esulta aconsejable, $rente a la ms mnima duda en la interpretacin del cuadro, el envo de una biopsia sea del $oco de $ractura. Pron0stico 4a $ractura del cuello del $"mur debe ser considerada como de extrema ravedad, cualquiera sean sus caractersticas anatomopatol icas, condicin del paciente, etc. 4as ra!ones son obviasK >. 4a mayora de los casos es de indicacin quir&r ica. E. 5e trata de una intervencin de ran enver adura. A. 5i la intervencin esco ida es una osteosntesis o si el tratamiento es ortop"dico, implica un muy lar o perodo de reposo en cama, con toda la ama de ries os que ello implica. @. /odo lo anterior se a rava en un paciente senil, con serio deterioro or nico.

J. 4a $ractura lleva implcito un elevado ries o de pseudoartrosis o necrosis as"ptica de la cabe!a $emoral. G. 4a intervencin quir&r ica lleva envuelto el peli ro de complicaciones, muchas de las cuales, por s solas, tienen ries o de muerteK 11 +omplicaciones intraoperatoriasK a. 5hoc9 operatorio. b. )ccidente anest"sico. c. 'aro cardaco. 11 +omplicaciones post*operatorias Ben orden cronol icoCK a. )s$ixia post*operatoria BminutosC. b. 5hoc9 post*operatorio BhorasC. c. %eumona B>R * ER daC. d. :n$eccin de la herida BAR * JR daC. e. :n$eccin urinaria B@R * ?R daC. $. Escaras BGR * >FR daC . En$ermedad tromboemblica B?R * >JR daC. h. -emencia arterioesclertica B>FR * AFR daC. 11 5ecuelasK a. a. 'seudoartrosis. b. b. %ecrosis as"ptica de la cabe!a $emoral. c. c. )cortamiento del miembro. d. d. )rtrosis de enerativa de cadera. El ries o vital que implica esta lista de posibles complicaciones, se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patolo as previas. "ratamiento El m"dico puede plantear el tratamiento se &n dos procedimientos distintosK >. Nuir&r ico. E. 3rtop"dico. El avance en las t"cnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y post*operatorio de los en$ermos quir&r icos, unido al objetivo esencial del tratamiento de estos en$ermos Uendash;su posible levantada y deambulacin preco!Uendash; ha determinado que la indicacin terap"utica en casi todos los en$ermos sea quir&r ica; las indicaciones de tratamiento ortop"dico son excepcionales. "ratamiento >uir4r(icoK histricamente los objetivos perse uidos por el tratamiento quir&r ico han sido siempre los mismosK a. 0pida rehabilitacin. b. )bandono de lecho. c. -eambulacin preco!. Hasta hace AF aos atrs, el traumatlo o no tena otro procedimiento t"cnico que el enclavijamiento del cuello $emoral, previa reduccin de la $ractura.

5e consi ue as la inmovili!acin y contensin de los $ra mentos; pero el objetivo ideal no estaba cumplido, toda ve! que obli aba al paciente a una lar a estada en cama, hasta que la osteo "nesis reparadora $ormara el callo seo; pla!o lar o, que se extiende a E A meses durante los cuales el en$ermo debe permanecer semi postrado en su cama. El panorama terap"utico cambi con el advenimiento de la sustitucin prot"sica que permite, casi en $orma ideal, cumplir los objetivos perse uidosK rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy preco!mente al en$ermo reci"n operado. Procedimientos >uir4r(icos :. Enclavijamiento del cuello $emoral BosteosntesisC. ::. 'rtesis de sustitucin. :::. Extirpar la cabe!a $emoral Boperacin de 6idlerstonC. Enclavi=amiento del cuello #emoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada ve! ms, $rente a la sustitucin prot"sica que o$rece la extraordinaria ventaja de rehabilitacin, levantada y deambulacin preco!. 5in embar o, si uen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosntesis de la $ractura, considerando que es pre$erible preservar el cuello y cabe!a $emoral si ello es posible, antes que sustituirla por la mejor de las prtesis. Indicaciones ,racturas recientes transcervicales y bsicocervicales en en$ermos jvenes Bmenores de JF aosC y en buenas condiciones enerales. 4a indicacin resulta inobjetable si la $ractura est reducida, encajada y estable. 11 ,racturas a&n despla!adas, de ras o oblcuo o vertical, en en$ermos jvenes y en buenas condiciones enerales.
11

+orresponde a una indicacin muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. )un en las mejores condiciones t"cnicas, los ries os de necrosis avascular son elevados. 4a reduccin de la $ractura suele ser extremadamente di$cil, y debe ser per$ecta; reducciones de$icientes, aun cuando la osteosntesis sea estable, con se uridad llevarn a la $alta de consolidacin y a la necrosis de los $ra mentos seos. Contraindicaciones de la osteos'ntesis
11

En$ermos muy ancianos. 11 En$ermos en muy mal estado eneral. 11 ,racturas subcapitales, despla!adas, de muy di$cil o imposible reduccin. Pr0tesis de sustituci0n

-os de las t"cnicas empleadas en la sustitucin prot"sica de la caderaK :. Pr0tesis &arcialK es aqu"lla en la cual la sustitucin se limita al reempla!o del vsta o $emoral Bcabe!a y cuelloC, dejando intacto el componente cotilodeo. Indicaciones3
11

,racturas sub*capitales, despla!adas, en en$ermos muy ancianos, en acentuado mal estado eneral o con pocas expectativas de vida. 11 ,racturas transcervicales o basicervicales, en en$ermos de edad avan!ada, con pocas expectativas de vida. ::. Pr0tesis totalK implica el reempla!o simultneo del componente prot"sico $emoral y el cotilodeo. Indicaciones3

,racturas subcapitales en pacientes relativamente jvenes, en buenas condiciones enerales y lar a expectativa de vida 11 ,racturas en que hay marcados si nos clnicos y radiol icos de artrosis de enerativa. 111 ,racturas en hueso patol ico, que comprometen el cuello $emoral, y ello especialmente en en$ermos relativamente jvenes, en buenas condiciones enerales y lar a expectativa de vida. 111 'seudoartrosis del cuello $emoral. 111 ,racaso quir&r ico en $racturas del cuello del $"mur, intervenidas con osteosntesis, por $ractura o mi racin de los elementos metlicos usados. 111 %ecrosis as"ptica de la cabe!a $emoral.
11

4a mejora de la t"cnica, mayor expedicin quir&r ica, disminucin del tiempo operatorio, cada ve! mejor control pre, intra y post*operatorio en en$ermos de alto ries o, determinan que los ndices de morbilidad y mortalidad vayan pro resivamente descendiendo. -e este modo, la indicacin de prtesis total va abarcando la casi totalidad de $racturas del cuello de $"mur, sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado eneral. ) pesar de todo ello, la determinacin de la modalidad t"cnica se uir siendo un problema de consideracin personal del m"dico tratante, de acuerdo con la persona de su en$ermo. E)tir&ar la cabeHa #emoral Indicaciones A. En$ermos muy ancianos y con avan!ado deterioro or nico. @. En situaciones tales que ha an imposible la colocacin de una prtesis o un enclavijamiento Binadecuada in$raestructura, alejamiento eo r$ico, $alta de especialista, etc.C, con en$ermo a obiado por dolor e imposible de trasladar.

J. 'seudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin posibilidades de colocar una prtesis. G. ,racaso de un enclavijamiento del cuello $emoral o de una prtesis Bin$eccin, desprendimiento de los se mentos prot"sicos, etc.C. El procedimiento deja abierta la posibilidad de reali!ar, posteriormente, una sustitucin prot"sica, cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. Contraindicaciones de cual>uier &rocedimiento >uir4r(ico 'uede ocurrir que el cirujano se en$rente a casos en que haya contraindicacin $ormal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quir&r icos sealadosK 11 'acientes con tal estado de compromiso del estado eneral, que resulta evidente el ries o de muerte con el acto operatorio. 11 Existencia de lesiones in$ectadasK escaras de dec&bito, quemaduras, osteo*mielitis, etc. 11 En$ermos con un claro estado de demencia Ba resivos, depresivos, seniles, ne ativismo, arterioes*clerticos, etc.C. 11 En$ermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas Bhemipl"jicos, parapl"jicos, par9insonianos, etc.C. 11 /ena! ne ativa de los $amiliares a permitir la operacin, a pesar de haber recibido una clara, completa y honesta explicacin de parte del m"dico tratante. El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas, sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado eneral del en$ermo. 4os pro resos en las t"cnicas en los cuidados pre, intra y post*operatorios, estn lo rando recuperaciones insospechadas; estimamos como muy &til el someter a estos en$ermos a la consideracin de m"dicos expertos en evaluacin de ries o quir&r ico B(/:C, antes de ne arle la posibilidad quir&r ica, sobre todo considerando que con ello se les nie a la &nica posibilidad de sobrevida. 4a responsabilidad del m"dico tratante, ante esta situacin, es inconmesurable, y merece una pro$unda consideracin. ) pesar de todo lo expresado, existe una situacin que elimina cualquiera de las contraindicaciones sealadasK es la existencia de dolor intratable. ,rente a este hecho, el m"dico debe plantear la indicacin quir&r ica, aun cuando exista la conviccin de un ries o elevado de muerte quir&r ica. %o es in$recuente que sea la propia $amilia que, conciente del peli ro, solicite la intervencin. El m"dico est en su derecho al acceder a ello, acentuando al extremo las medidas de cuidados m"dicos para salvar la vida de su en$ermo. 4a experiencia ha demostrado que con mucha $recuencia, pese a lo esperado, el en$ermo lo ra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. "ratamiento del en#ermo &ost+o&erado o del >ue no se o&era

Ob=etivosK prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operacin, del post*operatorio y de la postracin. 11 1uy buen cuidado de en$ermera. 11 Es ideal contratar a una buena auxiliar de en$ermera, experta en cuidados de en$ermos de este tipo, con dedicacin exclusiva. 11 %o resulta recomendable, por ine$ica!, el procedimiento de usar a un miembro de la $amilia para el cuidado del en$ermo. 11 :nstruir a un miembro responsable de la $amilia, sobre los objetivos y t"cnicas indicadas por el m"dico. 11 Extender este instructivo a la auxiliar que cuidar al en$ermo; se sentir muy hala ada de compartir la responsabilidad con el m"dico. 11 'revenir escaras. 11 -iaria evacuacin intestinal. 11 )bundantes lquidos. 11 Ejercicios diarios de $uncin muscular y respiratoria. 111 Escrupuloso aseo de esponja, $ricciones alternadas de vaselina y alcohol. 111 'ie!a aireada, bien cale$accionada. .uen rado de humedad ambiental. 111 1uy buen ambiente a$ectivo para con el en$ermo. %o permita que se le a obie con problemas econmicos, $amiliares, etc. 111 +ontrol m"dico semanal y ello por ra!ones m"dicas, psico*a$ectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. 111 1antener muy bien in$ormada a la $amilia de la evolucin de la en$ermedad del paciente.

FRAC"%RA! DEL E@"RE$O PRO@I$AL DEL FE$%R

J. Clasi#icaci0n de GardenK se basa en las caractersticas anatmicas del ras o de $ractura. )s, las divide en @ rupos, sin atender al nivel en que se producenK a. Fracturas &or stress o &or #ati(aK son extraordinariamente raras. 'ueden ocurrir a cualquier edad y se mani$iestan como expresin de un a otamiento de la resistencia de la laminilla sea a movimientos repetitivos, eneralmente de $lexo*extensin. 5i ocurren en ente joven, corresponden a deportistas mal entrenados, sometidos a exi encias $sicas desproporcionadas a su verdadera capacidad $sica; si ocurre en personas de edad avan!ada, eneralmente son en personas con $enmenos de osteoporosis senil. El ras o de $ractura es incompleto, con los caracteres de una $isura a veces inadvertida, que puede iniciarse en la cortical superior del cuello $emoral B$orma trasversa o por tensinC o en la cortical in$erior Bpor compresinC. )mbas $ormas pueden derivar hacia $ormas completas, aun con despla!amiento de los $ra mentos si, al pasar inadvertidas, el en$ermo si ue deambulando. b. Fractura im&actadaK son aquellas en las que el ras o es sensiblemente hori!ontal, y los $ra mentos se encuentran encajados. 5e identi$ican con la $ractura por abduccin y subcapital B6arden :C. c. Fractura com&leta sin des&laHamientoK hay una $ractura completa, no encajada, sin despla!amiento de los $ra mentos. +orresponde en eneral a las $racturas mediocervicales por abduccin B6arden ::C.

d. Fractura com&leta con des&laHamiento &arcial de los #ra(mentosK corresponden a $ractura de ras o vertical u oblcuo, eneralmente medio*cervicales, con rotacin y ascenso parcial del se mento distal del cuello. 5e identi$ican con las $racturas mediocervicales por adduccin B6arden :::C. e. Fracturas com&letas con des&laHamiento totalK en ellas el ras o es vertical, inestables, despla!adas, con ascenso y rotacin externa del se mento cervical distal B6arden :#C. 5e corresponden con las $racturas por adduccin mediocervicales B,i ura EJC.

Fi(ura 1; ,ractura subcapital del cuello del $"mur. El $ra mento distal est ascendido y $uertemente rotado al externo Btrocnter menor ampliamente visibleC. 4a cabe!a $emoral est rotada en sentido medial. 4a cabe!a $emoral en este tipo de $ractura eneralmente evoluciona a la necrosis as"ptica. ,ractura /ipo :# de 6arden.

FRAC"%RA! "ROCA "EREA A! DEL FE$%R

5on tan $recuentes como las $racturas del cuello del $"mur, y ocurren i ualmente en personas por sobre los JF*GF aos de edad, con mayor prevalencia en el sexo $emenino. CLA!IFICACIO 5e pueden clasi$icar de acuerdo a la ubicacin del ras o de $ractura enK

,racturas intertrocantereanas. ,racturas pertrocantereanas. ,racturas subtrocantereanas.

/ambi"n se pueden clasi$icar de acuerdo a su estabilidad enK

Estables. :nestables.

4as $racturas inestables se despla!an por la accin de la musculatura, disminuyendo el n ulo cervicodia$isiario, quedando la cadera en coxa vara, con ascenso del $"mur y en rotacin externa; es $recuente que se produ!ca un desprendimiento del trcanter menor por accin del m&sculo iliopsoas, con$ormndose una $ractura multi$ra mentaria altamente inestable. 3tra clasi$icacin que se utili!a actualmente es la clasi$icacin de /ron!o, que las divide en J tiposK /ipo >K ,ractura trocantereana incompleta. /ipo EK ,ractura trocantereana sin conminucin, con $ractura de ambos trocanteres. /ipo AK ,ractura conminuta, con desprendimiento del trcanter menor; la punta in$erior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la di$isis $emoral. /ipo @K ,ractura conminuta, con la punta in$erior del cuello $uera de la di$isis $emoral o sea hacia medial. /ipo JK ,ractura trocantereana con oblicuidad invertida del ras o de $ractura.

C%ADRO CLI ICO 5e trata de pacientes de avan!ada edad, ms $recuente en mujeres que, por un traumatismo menor Bcada sobre la cadera, o tropie!oC, quedan con dolor re$erido a la cadera o al muslo, e incapacidad de marcha. +on el examen $sico se mentario se comprueba acortamiento y rotacin externa de la extremidad. )paricin de equmosis tarda Ba las horas o al da si uienteC en la cara externa o interna del muslo; aumento de volumen producido por la extravasacin del hematoma de $ractura, que se in$iltra hacia las partes blandas. Estos hechos clnicos permiten en muchas ocasiones hacer el dia nstico de $ractura trocantereana y no de $ractura de cuello de $"mur, ya que el acortamiento, la rotacin externa y la aparicin de equmosis son propias de las $racturas extracapsulares. El dolor es intenso al intentar movili!ar la cadera y existe imposibilidad de levantar el taln del plano de la cama. -ebemos recordar que estos si nos pueden estar disminuidos o ausentes en $racturas incompletas o no despla!adas. Estudio radiol0(icoK es de obli acin absoluta. 5e solicitanK radio ra$as de pelvis, de la cadera comprometida en posicin )*', y si el dolor de la $ractura lo permite, se puede extender a la radio ra$a axial Bposicin 4auensteinC. 5in embar o no debe $or!arse la indicacin a exi ir esta proyeccin lateral ya que, eneralmente, el dolor lo impide; adems, la $or!ada posicin que esta proyeccin exi e, puede provocar el despla!amiento de los se mentos seos. 4a radio ra$a permite de$inir el dia nstico, tipo de $ractura y eventualmente puede detectar la existencia de una $ractura en un hueso patol ico.

"RA"A$IE "O 4a $ractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que, a pesar de la edad del paciente, tiene una ran potencialidad osteo en"tica, por lo cual Bexceptuando las subtrocantereanasC habitualmente consolidan en un pla!o de E a A meses, siendo raras las pseudoartrosis. 5in embar o, la consolidacin ocurre en coxa vara, produciendo incapacidad de la marcha, con cojera, a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad. ) estos hechos se a re a el tiempo prolon ado de inmovilidad, que en los pacientes de edad enera una alta morbimortalidad, por la aparicin de complicaciones enerales Bin$ecciones respiratorias, urinarias, escaras, sepsis, tromboembolismo, deterioro mental, etc.C. Estas $racturas, por ser extracapsulares, no alteran la vasculari!acin de la cabe!a del $"mur, y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. -e acuerdo a lo anteriormente sealado, el tratamiento debe estar diri ido a conse uir la consolidacin de la $ractura en buena posicin y sin de$ormidad, y al mismo tiempo permitir una movili!acin en cama lo ms preco! posible e idealmente una deambulacin tambi"n lo ms preco! posible. En eneral puede plantearse tratamiento ortop"dico o quir&r ico. "ratamiento orto&<dicoK consiste en una traccin transesquel"tica transtibial en $"rula de .ro8n que se mantiene por G a H semanas, con cuidados de en$ermera y control m"dico ri uroso para prevenir complicaciones. En caso de $racturas no despla!adas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. 0equiere de prolon ada hospitali!acin y no siempre es posible conse uir los objetivos deseados, quedando los pacientes con acortamiento y de$ormidad de su cadera. ) pesar de los cuidados, pueden aparecen complicaciones que amena!an con llevar a la muerte del en$ermo. +on $recuencia el tratamiento ortop"dico es la $orma habitual en el manejo inicial, en espera de una evaluacin prequir&r ica. 5e pre$iere una traccin de partes blandas, considerando que el tiempo que se habr de mantener ser necesariamente breve. +on ello se aliviar el dolor, se corri e el alineamiento de los $ra mentos, se controla y se corri en $actores $isiol icos que puedan ser de$icitarios, mientras se resuelve el tratamiento de$initivo. "ratamiento >uir4r(icoK es el tratamiento de eleccin para estas $racturas. 'ermite una adecuada estabili!acin de los $ra mentos y una movili!acin inmediata en el post*operatorio. -eber e$ectuarse una evaluacin m"dica prequir&r ica, para determinar la ma nitud de los ries os y someterlo a la ciru a, idealmente dentro de las primeras ?E horas de ocurrida la $ractura, con el objeto de prevenir las complicaciones enerales que suelen ser precoces. 1"todos de osteosntesisK 5lo mencionaremos los ms utili!ados en nuestra prctica quir&r icaK +lavo de %eu$eld, +lavo*placa de 1c 4au hlin, +lavo*placa )3, +lavos de Enders, siendo en la actualidad el +lavo*placa -H5 B-ynamic Hip 5cre8C el ms usado. Esta ciru a consiste enK incisin por va lateral, separando los planos musculares; se reduce la $ractura mediante traccin y desrotacin en la mesa traumatol ica; control radiol ico con el

intensi$icador de im enes; se $ija la $ractura con el clavo*placaK un se mento, el clavo, va introducido dentro del cuello $emoral mientras el se mento placa se $ija a la di$isis $emoral. En los pacientes muy deteriorados hay especial indicacin en el uso de los +lavos de Enders. +onsisten en varillas, que introducidas desde el cndilo $emoral interno, a trav"s del canal $emoral, se anclan en la cabe!a del $"mur, despu"s de haber atravesado el cuello $emoral. 4a ventaja del procedimiento es que se reali!a por una pequea incisin, poco san rante; la instalacin de los clavos es rpida y expedita. +ualquiera sea el m"todo de osteosntesis esco ido, lo ms importante en el post*operatorio ser la movili!acin inmediata del paciente, tan pronto se recupere de la anestesia, insistiendo enK a. 'osicin semisentado BAF* @FRC. b. Ejercicios respiratorios Bque deben iniciarse en el pre*operatorioC. c. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada, incluyendo cadera, rodilla, tobillo y dedos de los pies; es probable que las primeras @H horas el paciente se queje de dolor al movili!ar su cadera, pero debe insistirse en la movili!acin de tobillos y dedos de los pies, con el objeto de evitar $lebotrombosis. :dealmente estos ejercicios deben reali!arse durante >F mi*nutos cada hora. d. )l AS @S da deber sentarse en el borde de la cama. e. 5i es posible, a la semana debiera sentarse en un silln de altura adecuada y con apoyo de bra!os, sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. $. El apoyo de la extremidad slo podr ser autori!ado por el cirujano tratante y depender de las condiciones del paciente, del tipo de $ractura, de los halla! os quir&r icos, del material de osteosntesis empleado, de la estabili!acin lo rada y del estado de consolidacin.

En $racturas estables, de ras o &nico, con una adecuada osteosntesis, en un paciente l&cido, cooperador, puede autori!arse la deambulacin con descar a Buso de un andador de apoyoC y asistido por el m"dico, el 9inesilo o, o un auxiliar entrenado al lado del paciente, ya desde la primera semana post*operatoria. 5i no se cumplen estrictamente estas condiciones, la car a de la extremidad debe ser di$erida hasta que la $ractura est" consolidada o en avan!ado estado de consolidacin; ello no ocurrir antes de las G a H semanas. 4a $ractura consolidar de$initivamente en E a A meses. El ries o de una re$ractura o de despla!amiento de los $ra mentos puede ser inminente $rente a la car a, a una cada y aun slo por la accin de la contractura muscular, debido a la osteoporosis, con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervencin quir&r ica.

FRAC"%RA! !%-"ROCA "EREA A! 5e di$erencian desde el punto de vista clnico de las $racturas trocantereanas, en que son producidas por traumatismos mayores. 5e ven en pacientes ms jvenes y su consolidacin tiende a ser mas lenta. En ellos son ms $recuentes el retardo de consolidacin y la pseudoartrosis. 4a inmensa mayora se resuelve con una osteosntesis.

FRAC"%RA! DE LA DIAFI!I! FE$ORAL

Hec9os anatomicos im&ortantes

4a di$isis $emoral se extiende desde un plano hori!ontal a A cm por debajo del trocnter menor, hasta la !ona esponjosa supra condlea. 5e encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia a lo lar o de todo el cuerpo del hueso. Ello le con$iere una excelente vasculari!acin que $avorece la rpida $ormacin del callo seo. 'ero la accin potente de los m&sculos que en ella se insertan, son los responsables, en ran parte, de los randes despla!amientos que con $recuencia se encuentran, as como de la di$cil reduccin e inestabilidad de los $ra mentos seos. 1uy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos $emorales; los se mentos seos despla!ados con $acilidad pueden comprimir, des arrar o seccionar la arteria o vena $emorales. 'articularmente peli rosas son, a este respecto, las $racturas del >MA in$erior de la di$isis Bo supracondleasC. 4a rica irri acin de la di$isis $emoral, as como la de las randes masas musculares al ser des arradas por los se mentos $racturados, pueden enerar una hemorra ia cuantiosa B> E litrosC, enerando una brusca hipovolemia, trans$ormando as al $racturado en un accidentado rave, con los caracteres propios de un politraumati!ado.

Generalidades +ontrariamente a lo que ocurre con la $ractura del cuello del $"mur, la lesin es $recuente en en$ermos jvenes, adultos y nios. %ecesariamente se requiere de una $uer!a muy violenta para $racturar la di$isis $emoral; por ello es dable sospechar raves lesiones de partes blandas Bm&sculosC, apreciables despla!amientos de $ra mentos seos, con ries os de lesiones vasculares o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o esquel"ticas de otros se mentos Bpelvis, columna vertebralC.

Clasi#icacion Fracturas sim&lesK aqu"llas en las cuales la lesin se reduce a la $ractura dia$isiaria, sin otra complicacin vascular, nerviosa, hemodinmica o visceral. Fracturas com&le=asK por el contrario, la $ractura se acompaa de lesiones de otro tipoK $ractura de pelvis; de columna; visceralesK ruptura heptica o espl"nica; lesiones toraco*pulmonares; intensa hemorra ia $ocal con trastornos hemodinmicos; traumatismos enc"$alo*craneanos, etc. En este tipo de $racturas, la complicacin anexa debe ser dia nosticada con rapide! y la resolucin de la complicacin puede tener mucho ms ur encia que la de la $ractura misma. /odos estos en$ermos deben ser considerados como politraumati!ados raves y su terap"utica debe ser ajustada a esta condicin.

Dia(nostico

En eneral no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la $recuente e importante de$ormacin del muslo, son hechos indisimulables. +on $recuencia estn presentes todos los si nos propios de las $racturas dia$isiarias. Procedimiento dia(n0stico a. AnamnesisK re$erida a antecedentes sobre naturale!a del accidente, ma nitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, qui!s ms raves que la $ractura misma. b. E)amen #'sico com&letoK

#alores vitales. Examen se mentarioK cabe!a, cuello, trax, abdomen, pelvis y extremidades, con el $in de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado.

Ins&ecci0nK buscando de$ormacin del muslo, p"rdida de los ejes, aumento de volumen a tensin Bhematoma de $ractura o lesin vascular importanteC; existencia de heridas B$ractura expuestaC, etc. E)amen vascular &eri#<ricoK temperatura de te umentos, color, pulsos peri$"ricos, dolor, etc. E)amen neurol0(icoK buscar indemnidad sensitiva en terreno del citico. Radiolo('aK la con$irmacin dia nstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovili!acin provisoria, conse uida ya sea por una $"rula de .raun y traccin continua, $"rula de /homas o yeso pelvip"dico, se &n sean las circunstancias y posibilidades. 4a radio ra$a debe comprender el $"mur en toda su extensin; no son in$recuentes $racturas de doble $oco, con luxacin de cadera. 4a radio ra$a limitada slo al sector dia$isiario de la $ractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesin. )nte la menor sospecha de lesin pelviana, el estudio debe extenderse a una radio ra$a de pelvis y columna vertebral. -espla!amiento de los $ra mentosK los despla!amientos de los $ra mentos seos son $recuentes, determinados por la $uer!a del impacto o por la accin de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. 4a accin contracturante de los m&sculos determina a su ve! las di$icultades para la reduccin y contensin de la $ractura. 5e &n sea el nivel de la $ractura y en relacin a las !onas de insercin de los m&sculos, las desviaciones de los $ra mentos suelen ser muy caractersticasK en $ractura de la parte alta de la di$isis, el $ra mento proximal se encuentra en $lexin anterior por accin del m&sculo psoas*ilaco, en abduccin y rotando al externo por accin de los m&sculos pelvi*trocant"reos. En las $racturas del tercio in$erior, el $ra mento distal se encuentra despla!ado hacia atrs por accin de los m&sculos astro*necmios; en esta an ulacin posterior del se mento seo no son in$recuentes las lesiones por compresin, des arro o seccin de la arterial $emoral o popltea. En las $racturas del tercio medio de la di$isis, el se mento proximal es despla!ado hacia medial por accin de los aductores.

"ratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas $racturas en tres momentos di$erentesK en cada uno de ellos, los objetivos son distintos. /K #ase3 De suma ur(enciaK se reali!a en el sitio mismo del accidente y el objetivo esK a. )linear el eje del muslo corri iendo la an ulacin y rotacin; si $uese posible, tambi"n corre ir el acabal amiento. 5e consi ue con una traccin suave, sostenida pero con $irme!a; todas las maniobras deben ser reali!adas con suavidad, calma y en $orma lentamente pro resiva. 5i as se procede, el procedimiento es poco doloroso. b. :nmovili!ar el miembro in$erior, $ijndolo a un vsta o r ido Besqu, tabla, etc.C que debe lle ar desde la pared del trax hasta el tobillo. 5i no se cuenta con nin &n elemento de sost"n, se $ija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensin. Especialmente &til resulta el empleo de la $"rula de /homas; con ella se consi ue inmovili!ar los $ra mentos, controlar la rotacin y a re ar la traccin con lo que se corri e el acabal amiento. c. )nal "sicosK idealmente inyectables Bmor$inaC. d. :mportante es consi nar y hacer lle ar al m"dico tratanteK
1.

,echa y hora del accidente. 2. #alores vitales detectados en el momento de la atencin. 3. Existencia y ma nitud de las desviaciones de los ejes Ban ulacin, acortamiento, rotacin, etc.C. 4. )lteracin de los pulsos peri$"ricos. 5. Estado de la sensibilidad. 6. +olor y temperatura de los te umentos del miembro a$ectado. 7. 1edicacin administrada. b. 3rden de traslado ur ente a un centro asistencial.

1K #ase3 De ur(enciaK )qu los objetivos son ms complejos y las exi encias m"dicas son mayores. a. Examen clnico completo, procurando detectar alteraciones enerales o sist"micas propias de un estado de shoc9. b. 'reparar vas endovenosas para in$usin de soluciones hidrosalinas Bsuero luco*salino, 0in er*lactatoC. c. /rans$usin san unea se &n sea el caso. d. )nal esia endovenosa. e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurol ico del miembro $racturado. $. /raccin continua, idealmente transesquel"tica, desde la tuberosidad anterior de la tibia. . Examen radiol ico de $"mur; se extiende a pelvis, columna, trax, crneo, se &n sean las circunstancias Bpoli$racturadoC. h. Hospitali!acin y colocacin de $"rula de .raun con ? a H 9 de peso aproximadamente. i. -isponer el traslado cuando los valores vitales est"n estabili!ados, si el centro asistencial no cuenta con la in$raestructura adecuada para el tratamiento de$initivo. El traslado, en estas circunstancias, no es ur ente.

7K #ase3 "ratamiento de#initivoK los objetivos que se persi uen con el tratamiento de$initivo no son $ciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El m"dico eneral, con escasa experiencia, no debe intentar resolver el problema con nin uno de los m"todos posibles de usar. )&n ms, el especialista que no cuente con una in$raestructura de pabelln as"ptico, servicio de radio ra$a intraoperatoria, anestesistas competentes, trans$usin inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolucin del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. 4as complicaciones intra y post*operatorias suelen ser muy $recuentes y sus consecuencias son desastrosas. 4a ms elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al en$ermo a un servicio mejor dotado. 4a reduccin, inmovili!acin y contensin de los $ra mentos hasta su consolidacin de$initiva, pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos. "ratamiento orto&<dico 'ueden ser reali!ados con tres t"cnicas di$erentesK >. 0educcin inmediata en mesa traumatol ica, bajo control radiol ico e inmovili!acin con yeso pelvip"dico. +orresponde a un procedimiento poco usado; la reduccin suele ser muy di$cil y eneralmente es inestable, sobre todo en $racturas despla!adas del >MA superior o in$erior del $"mur, sometidas a violentas tracciones musculares. 6eneralmente es un procedimiento usado como una $orma provisoria de inmovili!acin, cuando procede reali!ar el traslado del en$ermo. 5in embar o, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de en$ermos jvenes y se ha lo rado una reduccin y una estabili!acin correcta y mantenida. E. /raccin continuaK se uida de un yeso pelvip"dico, una ve! que se ha conse uido la $ormacin de un callo que, aunque no de$initivo, ase ure la contensin de los $ra mentos en vas de consolidacin. El procedimiento libera al en$ermo de la traccin y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. +omo el procedimiento obli a a un control radio r$ico peridico mientras permanece con la traccin, slo puede ser reali!ado en servicios que posean aparatos de rayos porttiles. 5i no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede reali!ar. A. /raccin continua mantenida hasta que el callo seo est" slidamente $ormado. Especialmente usado en en$ermos jvenes, en que el pla!o de consolidacin es breve; el $oco de $ractura debe estar bien reducido y estable. /ambi"n obli a necesariamente a un peridico control radio r$ico.

4os tres m"todos ortop"dicos sealados, especialmente los dos &ltimos, $ueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quir&r icos, especialmente el enclavado intramedular de 2Vntscher. 5in embar o, en todos los servicios del mundo se est reconsiderando la situacin y el procedimiento ortop"dico que ya pareca olvidado de$initivamente, est volviendo a reactuali!arse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. El empleo del procedimiento ortop"dico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. :mplica hospitali!acin prolon ada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovili!acin prolon ada, ri ideces articulares especialmente de rodilla a veces de$initivas. Indicaciones de tratamiento orto&<dico

,racturas dia$isiarias en $"mur en el nio. ,racturas conminutas. :n$eccin de partes blandas. %e ativa tena! del en$ermo o de sus $amiliares a ser operado.

Indicaciones relativas

,racturas bien reducidas y estables. En$ermos jvenes. En$ermos con patolo a anexa Bcirrosis heptica descompensada, etc.C. :n$raestructura quir&r ica inadecuada, no existiendo posibilidad ra!onable de traslado. +irujano no especiali!ado, sin experiencia quir&r ica adecuada y sin posibilidad de traslado.

"ratamiento >uir4r(ico Es el tratamiento de eleccin en el adulto en los servicios de la especialidad, al lo rar una reduccin anatmica y estable, permitiendo una rehabilitacin preco! y hospitali!acin ms breve. Hechos propios de la $ractura, del en$ermo y sus circunstancias, pro resos tecnol icos, han ido inclinando al m"dico a pre$erir acentuadamente los procedimientos quir&r icos para el tratamiento de estas $racturas. Fracturas de tratamiento >uir4r(ico3

,ractura con randes despla!amientos de $ra mentos. -e muy di$cil reduccin. -e contensin imposible, di$cil o inestable. %ecesidad de una rpida rehabilitacin muscular y articular. ,racturas con compromiso vascular o neurol ico. ,racturas expuestas. ,racturas en hueso patol ico Bmetstasis, mieloma, etc.C. ,racturas en en$ermos de edad muy avan!ada en que la postracin implica un rave ries o vital.

5in embar o, aun cuando la indicacin de tratamiento quir&r ico sea inobjetable dadas las condiciones clnicas, el m"dico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el en$ermoK

Excelente in$raestructura hospitalaria. 'abellones quir&r icos estrictamente adecuados para una ran ciru a traumatol ica. 1uy buen apoyo radio r$ico intra*operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de trans$usiones. )poyo irrestricto a 5ervicio de +uidados :ntensivos. 5et de instrumental completo para la ejecucin de las t"cnicas a emplear.

El resto de las $racturas de di$erentes variedades, susceptibles de ser tratados por m"todos ortop"dicos, pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del en$ermo, del mbito quir&r ico, del cirujano, etc. +on $recuencia act&a en $orma poderosa el deseo del en$ermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rpida rehabilitacin $sica. 4a tendencia quir&r ica en la solucin de este tipo de $racturas se ha acentuado de$initivamente, sobre todo despu"s de la introduccin del +lavo de 2Vntscher y de las placas de osteosntesis. $<todos o&eratoriosK la modalidad t"cnica vara se &n sea la ubicacin de la $racturaK >. ,racturas del JR proximal de la di$isis Bsub*trocant"reasC requieren del uso de un clavo placa an ulada que busca sujecin en cuello $emoral y di$isis. E. ,racturas del JR distal Bsupra*condleasC i ualmente requieren de clavo*placa an ulada que busca sujecin en la re in condlea y en la di$isis Bplacas condleasC. A. ,racturas de los AMJ mediales usan clavo intramedular de 2Vntscher. Es la indicacin de eleccin en las $racturas de >MA medio de la di$isis, aun cuando los especialistas no han lo rado ponerse de acuerdo acerca de cul de los dos procedimientos Bplaca o clavo endomedularC o$rece una mayor aranta de estabilidad al $oco y permite una ms rpida rehabilitacin $sica. :nsistimos, cualquiera sean los m"todos de osteosntesis empleados, deben ser reali!ados bajo condiciones estrictas e intransablesK

En$ermo estabili!ado y en condiciones de soportar un acto quir&r ico de ran enver adura. +irujano y equipo quir&r ico de reconocida solvencia y experiencia en ciru a sea. :n$raestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se re$iere a arantas de asepsia, apoyo anest"sico, trans$usin y radiol ico. -otacin completa de instrumental especiali!ado.

En eneral las complicaciones que amena!an a esta ciru a constituyen un desastre de proporciones incalculablesK osteomielitis masiva del $"mur, necrosis dia$isiaria, pseudoartrosis, re*operaciones, perodo de aos de recuperacin, atro$ias musculares invencibles, ri ideces articulares invalidantes, son slo una parte de la $ormidable lista de complicaciones que si uen a la ciru a de la $ractura de la di$isis $emoral, reali!ada en condiciones inadecuadas. El peor de los resultados conse uido por un tratamiento ortop"dico mal reali!ado, es pre$erible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una accin quir&r ica $racasada.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DE LA RODILLA

RE,%I!I"O! PREFIO! 'ara la correcta comprensin de este captulo, es $undamental el conocimiento de la anatoma y $isiolo a articular de la rodilla. (n traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las si uientes lesionesK contusin simple, hemartrosis traumtica, lesiones cpsulo*li amentosas, rupturas meniscales, $racturas de rtula, de platillos tibiales, de condilos $emorales, etc. 'or ra!ones didcticas estudiaremos cada una de ellas por separado, aun cuando es $recuente que estas lesiones se combinen, como consecuencia de la violencia del traumatismo; ello hace que el dia nstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente di$cil. )s se explica que, $rente al cuadro traumtico inicial, el m"dico emplee el dia nstico de <rodilla traumtica a uda<. Es evidente que as se est encubriendo el desconocimiento exacto de la naturale!a de la lesin.

CO "%!IO DE RODILLA LE!IO E! DE LO! LIGA$E "O! DE LA RODILLA R%P"%RA! $E I!CALE!

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DE LA RODILLA

CO "%!IO DE RODILLA +orresponde a la lesin de partes blandas, sin dao espec$ico de al una de las estructuras de la articulacin. !'ntomas -olor en todo el contorno articular. )umento de volumen moderado, tanto por edema traumtico, como por derrame articular. Equmosis $recuente en el sitio de la contusin. -ebe descartarse, por la anamnesis y el examen $sico, la existencia de lesiones espec$icas. En contusiones directas en la cara anterior de la articulacin, puede producirse una bursitis traumtica, con aumento de volumen prerotuliano, dolor y limitacin $uncional. 4a hidartrosis traumtica suele acompaar al sndrome y ello producido por traumatismo violento que lle a a comprometer la sinovial Bsinovitis traumticaC.

+on$irmado el dia nstico, el tratamiento exi e reposo absoluto de la articulacin, vendaje elstico, calor local, anal "sicos. 6eneralmente el proceso cura de$initivamente entre >F a >J das. Hemartrosis +orresponde a la existencia de san re dentro de la articulacin; las causas son todas patol icas, pudiendo variar desde las ms leves hasta las extremadamente raves.

0uptura sinovial por traumatismo. ,ractura intraarticularK rtula, platillos tibiales, cndilos $emorales. En estos casos, la san re extrada por puncin muestra otas de rasa sobrenadando la super$icie del lquido hemtico. Extenso des arro cpsulo*li amentoso con ruptura adems de la sinovial. En estas circunstancias el hematoma producido por el des arro cpsulo*li amentoso, que puede ser extenso, inunda la cavidad articular, enerando la hemartrosis. -es arros li amentosos de mediana intensidad, que no lo ran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. 0uptura de li amentos cru!ados. /umores de la sinovial. 4esiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular. -iscracias san uneas Bhemo$iliaC. +omo complicacin en tratamientos anticoa ulantes.

/odas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clnico, la caracterstica com&n de su instalacin rpida. En $racturas de rtula o platilos tibiales, por ejemplo, en al unos minutos adquieren un volumen desusado. 5on extremadamente dolorosas y son las que, eneralmente, obli an a una puncin articular evacuadora de la san re intra*articular. En la hemartrosis post*traumtica, slo si ni$ica que un elemento or nico constitutivo de la articulacin est lesionado. Es papel del clnico determinar la naturale!a del sndrome. +ual sea su naturale!a y mientras "sta no sea dia nosticada, el tratamiento se reduce aK reposo de la articulacin, vendaje suavemente compresivo, calor local, anal "sicos; la puncin evacuadora est indicada en dos circunstanciasK a. +asos en los cuales el derrame es de tal ma nitud que provoque dolor que puede lle ar a ser intolerableK corresponden a hemartrosis a tensin. 4as que ocurren en las $racturas de la rtula o de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de ello. b. 'uede tener adems un si ni$icado dia nstico, cuando se detectan $lotando en la super$icie de la san re extrada, pequeas otas de rasa. 4a conclusin es casi se uraK la hemartrosis tiene su ori en en una $ractura intra*articular Brtula o platillo tibialC.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DE LA RODILLA

LE!IO E! DE LO! LIGA$E "O! DE LA RODILLA Ounto con las lesiones meniscales, las lesiones de li amentos o es uinces de la rodilla son las mas $recuentes de producirse en traumatismos de esta articulacin. 4os li amentos jue an un rol muy

importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevar a una inestabilidad ya sea a uda o crnica. 4a estabilidad de la rodilla est mantenida por elementos anatmicos pasivos, entre los cuales se encuentran los li amentos, cuya lesin dar si nos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular, y por otra parte elementos anatmicos activos representados $undamentalmente por los m&sculos. -e este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestable sin ser laxa. -el punto de vista $uncional las estructuras li amentosas de la rodilla pueden ser a rupadas en tresK >. (n pivote central $ormado por el li amento cru!ado anterior B4.+.).C y el li amento cru!ado posterior B4.+.'.C. E. (n compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el li amento lateral interno B4.4.:.C, $ormado por un $ascculo pro$undo y uno super$icial, y los li amentos oblcuo posterior y el tendn re$lejo del semimembranoso. A. (n compartimiento externo $ormado principalmente por el li amento lateral externo B4.4.E.C, y los tendones del m&sculo poplteo y el tendn del m&sculo bceps.

$ecanismo de lesi0n +on $ines didcticos los ordenaremos en cinco situaciones K >. 1ecanismo con rodilla en semi$lexin, val o $or!ado, y rotacin externa de la tibiaK puede producir una lesin del 4.4.:., ruptura meniscal interna y ruptura del 4.+.). Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada <triada mali na de 3Q-ono ue<. E. 1ecanismo con rodilla en li era $lexin, varo $or!ado y rotacin interna de la tibia que provocara una lesin de 4.+.)., lue o una lesin de 4.4.E. y ruptura meniscal interna o externa. A. 1ecanismo con rodilla en extensin y val o $or!ado que provocara una lesin del 4.4.:. y secundariamente una lesin del 4.+.). o del 4.+.'. @. 1ecanismo con rodilla en extensin y varo $or!ado que producir una lesin de 4.4.E. y de 4.+.'. y 4.+.). J. En el plano $rontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesin de 4.+.'., o una hiperextensin brusca puede provocar una lesin pura de 4.+.). Estas lesiones pueden clasi$icarse en tres radosK

Es uince rado >K simple distensin del li amento. Es uince rado EK ruptura parcial del li amento. Es uince rado AK ruptura total del li amento o avulsin de su insercin sea.

Cuadro cl'nico

5er importante averi uar sobre el mecanismo que produjo la lesin, despu"s del cual el paciente presentar dolor e incapacidad $uncional, que pudo acompaarse de un ruido al romperse el li amento, o ser se uido de una sensacin de inestabilidad o $alla a la marcha. )l examen $sico se encontrar una rodilla con dolor, en posicin antil ica en semi$lexin, impotencia $uncional relativa a la marcha, con si nos de hemartrosis en caso de haber lesin de li amentos cru!ados, o sin derrame en caso de lesin aislada de li amentos laterales; el dolor puede ser ms intenso en los puntos de insercin de los li amentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el si no ms pato nomnico de lesin de los li amentos laterales ser la existencia del si no del boste!o, ya sea medial o lateral, que debe ser buscado en extensin completa y en $lexin de AFR. En caso de lesin de los li amentos cru!ados, sern positivos el si no del cajn anterior en caso de lesin de 4.+.)., o del cajn posterior en caso de lesin del 4.+.'.; en presencia de una lesin de 4.+.). a uda, el si no del cajn anterior puede ser ne ativo y deber buscarse simultneamente el si no de 4achman. 3tro si no que puede ser positivo en presencia de ruptura del 4.+.). es el si no del jer9 test o pivot shi$t. El estudio radiol ico en dos planos permitir descartar la existencia de $racturas o arrancamientos seos a nivel de las inserciones de los li amentos; el estudio radiol ico dinmico en varo y o val o $or!ado, idealmente con anestesia, ser de ran utilidad para evidenciar la ruptura de li amentos laterales, obteni"ndose una apertura anormal de la interlnea articular interna o externa, o un despla!amiento anterior o posterior en caso de ruptura de li amentos cru!ados. 4a calci$icacin de la insercin proximal del 4.4.:. producida por la desinsercin del li amento en el cndilo $emoral interno, lleva el nombre de en$ermedad de 'elle rini*5tieda. El dia nstico inicial es muchas veces di$cil, por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales B$recuente la lesin del 4.4.:. y menisco interno, por ejemploC, pero del punto de vista li amentario, el clnico debiera tratar de precisar si la lesin a$ecta a las estructuras peri$"ricas del compartimiento interno o externo, o si a$ecta a los li amentos cru!ados Bel 4.+.). es el ms $recuentemente lesionado, siendo el 4.+.'. slo ocasionalmente a$ectadoC. 4a evolucin natural de una ruptura de li amentos llevar a una inestabilidad crnica de rodilla, que provocar en el paciente la sensacin de inse uridad en su rodilla, la presencia de $allos Bsiente que la rodilla <se le corre<C, episodios de hidroartrosis a repeticin, impidi"ndole una actividad deportiva y aun limitacin en muchas actividades de la vida sedentaria.

"ratamiento En las lesiones de li amentos laterales rados > y E, el tratamiento es $undamentalmente ortop"dico con rodillera de yeso por un pla!o de A semanas, y deambulacin tan pronto el dolor haya cedido; recordar de iniciar inmediatamente ejercicios isom"tricos de cudriceps con el paciente enyesado. (na ve! retirado el yeso deber continuar con $isioterapia y ejercicios se &n lo estable!ca la condicin del paciente. En las lesiones rado A con ruptura de li amentos, la indicacin ser quir&r ica mediante sutura o $ijacin con rapas del li amento desinsertado, siempre acompaado de inmovili!acin enyesada y rehabilitacin preco!.

4as lesiones del 4.+.). plantean una controversia terap"utica que deber ser anali!ada para cada paciente, considerando su edad, actividad eneral, laboral y deportiva, y el rado de inestabilidad de su rodilla; una ruptura de 4.+.). puede ser compensada por los elementos estabili!adores activos B$undamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibialesC, especialmente en adultos mayores, de actividad sedentaria. En caso del dia nstico preco! de una ruptura de 4.+.). a uda en un paciente joven y deportista, la indicacin ser la reparacin inmediata, y en "ste sentido ha sido de ran utilidad el uso de la t"cnica artroscpica, tanto para con$irmar el dia nstico como para intentar la reinsercin.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DE LA RODILLA

R%P"%RA! $E I!CALE! +orresponde a una de las lesiones traumticas ms $recuentes de la rodilla. 5u pato enia es muy compleja y su dia nstico est entre los ms di$ciles. 1uy $recuente en hombres jvenes en plena actividad $sica y especialmente en deportes que re&nen caracteres muy tpicos comoK velocidad, violencia, instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente aquellos de rotacin y abduccin y aduccin de la rodilla. 5on ejemplos caractersticos la prctica de $&tbol, tenis, esqu, baby*$&tbol, etc. 'ero hay que tener en cuenta que no slo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. %o es in$recuente que tambi"n ocurran en accidentes dom"sticos al parecer de discreta ma nitudK al incorporarse con rapide! estando encuclillada, movimiento de rpida rotacin externa o interna, estando el pie $ijo en el suelo, etc. Etio&ato(enia 'roducida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. 4as caractersticas del accidente casi siempre son las mismasK >. .rusco, rpido, casi instantneo. E. 6eneralmente violento. A. )ct&a de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la $uerte presin del traumatismo. @. 5orprende a la articulacin en al unas de las si uientes situacionesK a. 0odilla en semi$lexin; soporta $uertemente el peso del cuerpo con la pierna en val o y con rotacin externa; pie $ijo en el suelo. Es el mecanismo ms $recuente y tpico en la clsica <trancada< del ju ador de $&tbol. b. 0odilla en semi$lexin, car ando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotacin interna. c. 0odilla en hiper$lexin y soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una brusca extensin de la articulacin. Es el caso en que una persona que, encontrndose <en cuclillas<, se incorpora bruscamente, apoyndose en el pie $ijo contra el suelo y eneralmente con la pierna en una posicin de val o. Es el caso tpico en que una persona, eneralmente mujer, mayor de edad, que

encontrndose en esas condiciones, se incorpora bruscamente, apoyndose en el pie $ijo contra el suelo. d. 0odilla en hiperextensin $or!ada y violenta. En el caso del $utbolista que da un puntapi" en el vaco. En todas estas circunstancias, el cndilo $emoral ha irado a ran velocidad, se despla!a en sentido antero*posterior y rotando hacia a$uera o adentro, ejerce una violenta compresin sobre el platillo tibial interno o externo, atrapando o traccionando al menisco, entre super$icies articulares. Fi(ura 15 .&squeda de dolor en la interlnea articular de la rodilla.

Anatom'a &atol0(ica Es el menisco interno el ms $recuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variableK des arro lon itudinal, a lo lar o del cuerpo del menisco Bcasa de baldeC; desprendimiento del menisco en parte o en toda su insercin en la cpsula articular; des arro oblicuo en el cuerpo del menisco, separa una len Veta en el borde interno; ruptura transversal, el menisco se parte en dos; ruptura irre ular, en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresin del cndilo $emoral. En el menisco externo, la lesin ms $recuente es el des arro transversal y casi siempre a nivel del >MA medio del cuerpo meniscal. (na $orma especial es el des arro del menisco discodeo. 5e ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteracin con "nita, en que la porcin central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriol ico.

!intomatolo('a

-ebe considerarse el cuadro clnico en dos momentos distintos. Fase a(uda 4a sucesin de los hechos es eneralmente la si uienteK

)ntecedentes anamn"stico. -olor intenso a veces des arrante. 4imitacin $uncional, eneralmente con rodilla atascada el $lexin. +laudicacin. 'uede haber derrame articular. 5i el derrame es rpido en producirse, debe pensarse en una hemartrosis por des arro del menisco en su insercin capsular.

Este cuadro clnico es muy similar en todos los casos; lo &nico que vara es la intensidad de los sntomas. E)amen cl'nico

+laudicacin por dolor. )umento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad, por derrame. -olor a la presin di ital, sea en la interlnea interna o externa. %o siempre se consi ue practicar un examen ms completo por el dolor de la articulacin.

Radio(ra#'a 6eneralmente es normal, sirve para descartar lesiones concomitantesK desprendimientos seos por traccin de li amentos cru!ados, cuerpos extraos intraarticulares Bosteo*cartila inososC, tumores epi$isiarios, etc. Dia(n0stico En este momento, en la mayora de los casos, slo se lo ra determinar que se trata de una importante lesin de partes blandas; no resulta posible identi$icar con precisin una lesin determinada B<rodilla traumtica a uda<C. "ratamiento El en$ermo debe ser in$ormado del conocimiento que se tiene de su lesin, destacando que ser la evolucin y control posterior lo que permitir la precisin dia nstica.

0eposo absoluto de la rodilla. 0odillera de yeso abierto, si el dolor $uese intenso. En la mayora de los casos es una excelente medida, que le puede permitir el caminar despu"s de al unos das. )nal "sicos. +alor local. )nti*in$lamatorios. 'uncin articular se &n sea la ma nitud del derrame. Ejercicios isom"tricos del cudriceps. +ontrol a ? >F das.

3tra $orma en que puede presentarse el cuadro a udo inicial, es el de atascamiento irreversible de la rodillaK

-olor intenso. 0odilla eneralmente $lectada. +ualquier intento de extenderla o $lectarla provoca dolor intolerable, eneralmente no se lo ra desatascar la articulacin. En la mayora de los casos corresponde en un en$ermo con antecedentes su erentes de una lesin meniscal; rara ve! el cuadro debuta con una atascamiento a udo como el descrito.

5e puede lo rar desbloquear la rodilla con maniobras manualesK traccin de la extremidad y simultneamente maniobras de rotacin de la rodilla, sea en varo o val o de la pierna, abriendo el espacio articular correspondiente. En este momento, a veces, se lo ra conse uir la $lexin o extensin de la rodilla. 4as maniobras deben ser reali!adas con anestesia eneral, peri*dural, local y sedacin. 5e termina el procedimiento con una rodillera de yeso, abierta. Fase cr0nica 4o habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clnico ya descrito. )s el en$ermo empie!a a presentar, semanas o meses despu"s, una serie de sntomas o si nos de la ms variada naturale!a, que suelen hacer muy di$cil su interpretacinK

)ntecedente de la lesin de la rodilla. -olorK impreciso, va o, poco ubicable en la articulacin, lo identi$ica como molestias; <sensacin de que ten o al o en la rodilla<. :mpotencia $uncional para actividades de mayor exi encia $sica, inse uridad en el uso de la rodilla. :nestabilidad. -errame ocasional. ) veces sensacin de cuerpo extrao intra*articular. 3casional chasquidos. /odos estos sntomas, subjetivos, se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. 5ndrome de cuerpo libre intra*articular, con ocasional atascamiento de la articulacin. 6eneralmente brusco, doloroso e incapacitante. +on ciertos movimientos de la articulacin, el atascamiento desaparece de inmediato. 5e acompaa a veces de un claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada ve! con mayor $recuencia y $acilidad.

+onsiderando el conjunto de estos sntomas y si nos, es ra!onable plantearse el dia nstico de una ruptura meniscal. E)amen #'sico En eneral da poca in$ormacinK atro$ia del m&sculo, derrame articular ocasional, dolor al presionar la interlnea articular interna o externa.

)l unos si nos semiol icos sonK >. !i(no de A&le.K paciente en dec&bito prono; $lexin de rodilla en IFR, rotando la pierna al externo e interno, ejerciendo simultneamente compresin axial contra la rodilla desde la pierna y pie. 5e ocasiona dolor en la interlnea articular interna y externa se &n sea el menisco lesionado. E. !i(no de $c $urra.K en dec&bito supino; y rodilla en $lexin de IFR, rotacin de la pierna sobre la articulacin hacia interno y externo, extendiendo radualmente la rodilla. )parece dolor en la interlnea articular correspondiendo al menisco lesionado. A. !i(no de !teimanK al $lectar la rodilla aparece dolor que se despla!a hacia atrs, y hacia adelante cuando la articulacin se extiende. %in uno de estos si nos son concluyentes de por s; pueden ser equvocos tanto para ase urar una lesin como para recha!arla. E)Amenes com&lementarios >. Artroneumoradio(ra#'aK se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. )s se lo ra baar la super$icie de los meniscos, cuya silueta y contornos quedan dibujados, identi$icando la inte ridad del menisco. 5i existiera en ellos un des arro o $ractura, el medio de contraste, al $iltrarse en el de$ecto, muestra que la continuidad del menisco est alterada. 5e quiere de una tecnolo a per$ecta y de una muy buena experiencia semiol ica, tanto del radiol ico como del m"dico tratante. 5i todo ello se cumple, la se uridad dia nstica es elevada BHF * IFPC. E. Resonancia uclear $a(n<ticaK el rado de con$iabilidad deber ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las im enes. En un examen de reciente adquisicin y de elevado costo. A. Artrosco&'aK como m"todo de dia nstico permite con$irmar con casi absoluta se uridad el dia nstico, as como de otras lesiones intraarticularesK sinovitis, lesiones cartila inosas, etc. -ada la experiencia adquirida con la t"cnica, habitualmente el cirujano va preparado para reali!ar en el mismo acto, el tratamiento de$initivo de la ruptura meniscal Bmeniscectoma artroscpicaC si la lesin es con$irmada. Dia(n0stico di#erencial El dia nstico exacto de una lesin meniscal, aun con todos los elementos semiol icos actuales, si ue constituyendo un problema de di$cil resolucin. 5on muchos los cuadros clnicos que pueden presentarse con sntomas y si nos muy similaresK

Ho$$itis crnica. 3steocondritis disecante. +uerpos libres intraarticulares Bcondromatosis articularC. 5inovitis crnica inespec$ica. -is$uncin subluxacin patelo$emoral. 4esiones li amentosas. )rtrosis de enerativa. 5imulacin y neurosis de renta. /umores seos epi$isiarios. 3tros.

"ratamiento +on$irmado el dia nstico, el tratamiento de eleccin es la meniscectoma. 4as consecuencias derivadas de un menisco des arrado sonK

'ersistencia del dolor. :nse uridad en la estabilidad de la rodilla. Eventuales bloqueos en el momento ms inesperado. )tro$ia muscular del muslo. 6eneradora de artrosis preco!.

5in embar o, la meniscectoma no est libre de ries os; puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y enerar una artrosis en el curso de los aos. "<cnica $eniscectom'a &or artrotom'a am&liaK +onstituye una injuria quir&r ica si ni$icativa; acent&a el dolor post*operatorio, dilata la recuperacin $uncional, implica ries o de ri ide! articular, etc. En la medida que la artroscopa se vaya constituyendo en una t"cnica habitual, la artrotoma de la rodilla ser paulatinamente abandonada. $eniscectom'a artrosc0&icaK Es la t"cnica en vas de enerali!acin. 5on m&ltiples las ventajasK

'ermite una visuali!acin lobal del interior de la articulacin. 'ermite una reseccin meniscal selectiva, limitando la eliminacin slo del se mento meniscal lesionado, respetando el resto indemne. +on buenas t"cnicas se lo ra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cpsula articular. 'ost*operatorio muy breve. 'oco doloroso o asintomtico. %o requiere inmovili!acin con yeso. 0pida incorporacin a las actividades habituales. 0eincorporacin a prcticas deportivas ms preco!. 0ehabilitacin muscular y articular ms breve y ms preco!.

Fracturas de la R0tula
5on muy $recuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa traccin ejercida por el cudriceps, que la $ractura; $recuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto. Clasi#icaci0n 5e clasi$ican se &n el ras o de $ractura enK

,ractura de ras o transversal. ,ractura conminuta. ,ractura de ras o lon itudinal.

1ixta.

4as $racturas de ras o transversal son las ms $recuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, adems de la $ractura de rtula, se produce un importante des arro lateral de los alerones de la rtula, separndose los $ra mentos $racturados, por la contraccin del cudriceps. El ras o puede comprometer el tercio medio Blo ms $recuenteC, el tercio in$erior, que corresponde a las $racturas del v"rtice in$erior de la rtula, o el tercio superior, que son las menos $recuentes de este rupo. 4as $racturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rtula, al cual tambi"n puede combinarse una $uerte contraccin del cudriceps, que separa los $ra mentos. 4as $racturas de ras o lon itudinal son las menos $recuentes, y pueden producirse en el medio de la rtula, o como $racturas mar inales. 4a combinacin de $racturas de ras o transversal y conminuta son $recuentes; especialmente la conminucin es del tercio in$erior de la rtula. Cl'nica El cuadro clnico est determinado por el traumatismo. )l examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis B$ractura articularC; si los $ra mentos estn separados se palpar una brecha entre ambos. +omo hay una discontinuidad del aparato extensor, el en$ermo no puede levantar la pierna extendida. 'uede haber equmosis por extravasacin de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulacin. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensin, puede aspirarse san re con otas de rasa. Radiolo('a 4as proyecciones estndar anteroposterior y lateral demostrarn el dia nstico de la $ractura. 3casionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblcuas o axiales para demostrar $racturas lon itudinales, mar inales o $racturas osteocondrales. "ratamiento /endrn indicacin de tratamiento ortop"dico las $racturas no despla!adas. :nmovili!acin con rodillera de yeso por @ semanas, se uido de rehabilitacin con ejercicios de cudriceps, y eventual vendaje elstico. 4as $racturas con separacin de $ra mentos sern de indicacin quir&r ica, con el objeto de reducir los $ra mentos y $ijarlos, lo rando una super$icie articular rotuliana anatmica. 4a $ijacin se puede reali!ar con cerclaje metlico Blo ms habitualC, con un sistema de obenque o con tornillos. -eber repararse la ruptura de los alerones y se mantendr la rodilla inmovili!ada por A a @ semanas. Es muy importante iniciar preco!mente los ejercicios de cudriceps. En pacientes de mayor edad o en $racturas del tercio in$erior conminuta, estar indicada la patelectoma parcial o total, para evitar una artrosis patelo$emoral.

FRAC"%RA! DE LA RODILLA

Fractura su&racondilea de #<mur . de los condilos #emorales

4a $ractura supracondlea de $"mur es una estructura compleja, di$cil de mantener reducida por m"todos ortop"dicos y que, con $recuencia, se asocia a compromiso vascular por lesin de la arteria popltea. 6eneralmente se produce por un traumatismo de ran ener a Baccidente automovilstico, cada en una escalera, etc.C, con un ras o de $ractura en la met$isis distal del $"mur, justo sobre la insercin de los emelos; esto hace que los cndilos se desplacen hacia atrs, comprimiendo el paquete vsculo nervioso poplteo, provocando una isquemia a uda de la pierna distal. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresin, contusin o des arro de la arteria popltea. 4a naturale!a y ravedad de esta lesin ser la que determine la conducta a se uir para corre ir esta ur encia vascular B,i ura E?C.

Fi(ura 1? BaC ,ractura supracondlea de $"mur con compromiso vsculo nervioso. BbC 3steosntesis con placa condlea. El estudio radio r$ico demostrar el ras o de $ractura, sus caracteres, ma nitud de los despla!amientos, etc.

"ratamiento 5i la $ractura no est despla!ada puede intentarse tratamiento ortop"dico, con traccin transesquel"tica transtibial en $"rula de .ro8n, con rodilla en semi$lexin, y lue o de @ a G semanas, rodillera de yeso lar a cruropedia. /iene los inconvenientes de la inmovili!acin prolon ada y las complicaciones derivadas de ella. El tratamiento quir&r ico es de eleccin si la $ractura est despla!ada. +onsiste en reducir y $ijar la $ractura con una placa condlea, en $orma de 4, atornillada a la di$isis $emoral. El apoyo de la extremidad no ser autori!ado hasta que la $ractura est" consolidada clnica y radiol icamente Bpromedio A mesesC. En caso de compromiso vascular, deber instalarse una traccin, con lo cual puede obtenerse una reduccin del despla!amiento posterior y conse uir una revasculari!acin de la extremidad distal; deber ser se uida de una reduccin y osteosntesis. 5i la isquemia persiste deber concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatlo o para reparar la arteria y reali!ar una reduccin y osteosntesis estable.

FRAC"%RA! DE LA RODILLA Fracturas de los condilos #emorales

'ueden comprometer un cndilo B$racturas unicondleasC o los dos cndilos B$racturas intercondleasC con un ras o de $ractura en < / < o en < ; <, muchas veces asociada a una $ractura supracondlea. 6eneralmente son de indicacin quir&r ica.

Fracturas de los &latillos tibiales

'uede haber $racturas del platillo tibial externo, interno o ambos. 4as ms $recuentes son las $racturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en val o de la rodilla, y por la impactacin del cndilo $emoral sobre el platillo tibial que lo $ractura y lo hunde, separando un $ra mento hacia lateral Bcada de caballo, accidente en moto, olpe por parachoque, etc.C B,i ura EHC.

Fi(ura 1B ,ractura de platillos tibiales. BaC 'latillo tibial externo. BbC 'latillo tibial interno. BcC )mbos platillos. En las $racturas bituberositarias Bde ambos platillos tibialesC, el ras o de $ractura puede tomar la $orma de una <# invertida<, o de una </< o <;<, trans$ormndose en un verdadero estallido de la ep$isis proximal de la tibia B,i ura EIC.

Fi(ura 1D ,ractura por compresin de la epi$isis proximal de la tibia. El cndilo $emoral externo, ha impactado violentamente sobre el platillo tibial.

Cl'nica ) consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, de$ormacin en val o o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo. )dems, dolor a la presin del platillo tibial $racturado, y un pseudo*boste!o contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial. Radiolo('a El estudio radiol ico )' y 4, ser su$iciente en la mayora de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblcuas para de$inir adecuadamente el hundimiento y los ras os de $ractura. En este sentido ha sido de ran utilidad el estudio complementario con tomo ra$a axial computada o resonancia ma n"tica. "ratamiento )l unos autores pre$ieren el tratamiento ortop"dico y otros el tratamiento quir&r ico. "ratamiento orto&<dicoK indicado en las $racturas no despla!adas y con hundimientos menores Bmenos de J mmC. +onsiste en una inmovili!acin con rodillera de yeso por @ a G semanas sin apoyo

de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isom"tricos de cudriceps. 4a descar a de la extremidad deber mantenerse hasta que la $ractura est" consolidada Balrededor de A mesesC. En $racturas complejas de los platillos tibiales, la indicacin tambi"n puede ser un tratamiento ortop"dico $uncionalK traccin*movili!acin. +onsiste en mantener una traccin continua transcalcnea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los $ra mentos; al mismo tiempo se reali!an ejercicios activos de $lexin y extensin de la rodilla bajo traccin, por un perodo de @ a G semanas, para lue o mantener esa rodilla en descar a hasta la consolidacin de la $ractura. "ratamiento >uir4r(icoK indicado en $racturas con hundimiento de los platillos tibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separacin de $ra mentos. El hundimiento se corri e levantando el platillo tibial, a re ando debajo injerto seo esponjoso, cuyo control se puede reali!ar abriendo la articulacin por una artrotoma o por visin artroscpica. Ello permite adems comprobar lesiones meniscales, que con $recuencia se asocian a las $racturas de platillos tibiales. 4os $ra mentos separados debern ser reducidos y $ijados mediante tornillos o placas atornilladas. ) veces la conminucin es tal, que no permite una $ijacin estable sea con tornillos o placas. Com&licaciones

4esiones meniscales o li amentosas. )rtrosis. 'or tratarse de una $ractura intra*articular, es esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una con ruencia anatmica de las super$icies articulares por el dao del cartla o articular. -esviaciones residuales en varo o val o, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes, y pro resar con artrosis o inestabilidad.

FRAC"%RA! DE LA DIAFI!I! DE LA "I-IA

CO OCI$IE "O! A A"O$ICO! I$POR"A "E!

4a tibia, destinada a soportar la car a del peso, tiene extensas reas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobre!a vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El ras o de $ractura del >MA medio o distal, con $recuencia compromete la arteria nutricia del hueso, a ravando a&n ms el d"$icit vascular. 4a met$isis in$erior presenta una vasculari!acin a&n ms emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia est terminando en su distribucin, y a ella no alcan!a la vasculari!acin epi$isiaria distal. Est recubierta por cara antero*interna slo por el te umento cutneo. El ras o de $ractura oblcuo o helicoidal, con suma $recuencia desa arra la piel como un cuchillo. +on $recuencia la $ractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano seo, duro, subyacente. 5e des arra la piel y se $ractura el hueso. 4a accin de los m&sculos de la pierna es muy poderosa. En caso de $racturas de ras o oblcuo o helicoidal BinestablesC, los m&sculos ejercen una accin contracturante intensa; ello determina que estas $racturas sean de muy di$cil reduccin y extremadamente inestables.

4a membrana intersea, $uerte septum $ibroso, $ijo a la tibia y peron" desde sus extremos superior al in$erior, le con$iere una $uerte $ije!a a los $ra mentos de $ractura, limitndose su despla!amiento axial y lateral. 5obre esta concepcin antomo*$uncional se sustenta la se uridad de la estabilidad recproca entre los $ra mentos de $ractura entre s y con el peron". 4a $irme solidaridad con$erida a los extremos seos por la membrana intersea, cuando queda intacta despu"s de la $ractura, es lo que le con$iere la mayor con$iabilidad al procedimiento terap"utico preconi!ado por 5armiento.

DEFI ICIO 5e considera como $ractura de la di$isis de la tibia, aqu"lla que ocurre entre dos lneas ima inariasK la superior coincidente con el plano di$iso*meta$isiario proximal, y la in$erior con el plano di$iso* meta$isiario distal. 4as $racturas que ocurren por encima de este lmite superior, corresponden a $racturas de la met$isis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del lmite in$erior, corresponden a $racturas de la met$isis distal o del piln tibial; ms hacia abajo ya son $racturas epi$isiarias BtobillosC.

CLA!IFICACIO 5e las clasi$ica desde A puntos de vistaK >. 5e &n su locali!acinK

del tercio superior. del tercio medio. del tercio in$erior.

E. 5e &n su mecanismoK

por olpe directo. por mecanismo indirecto. por torsin. por ci!allamiento. por $lexin. por compresin.

A. 5e &n la anatoma del ras oK

/ransversales * ras o &nico 3blcuas * ras o doble Espirodeas * conminuta

+onminutas * con estallido

@. 5e &n hayan sido provocadas por un traumatismo deK

.aja ener a. )lta ener a.

4a in$ormacin dada se &n estas clasi$icaciones, unidas a datos clnicos como edad, dao mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la $ractura, ma nitud de la ener a del traumatismo, posible exposicin del $oco de $ractura, desviaciones de los $ra mentos, etc., permitirn con$i urar un cuadro clnico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modi$icar sustancialmente el pronstico y la terap"utica a se uir.

!I "O$A! +on $recuencia se encuentran presentes todos los sntomas y si nos propios de las $racturas, por lo cual, en la mayora de los casos, el dia nstico $luye desde la simple inspeccinK

-olor intenso. :mpotencia $uncional, aunque el peron" est" indemne. Edema. Equmosis. +r"pito seo con los intentos de movili!ar la pierna. ,recuente desviacin de los ejesK an ulacin y rotacin del se mento distal. 1ovilidad anormal de los $ra mentos. .ulas, eneralmente de contenido san uinolentoK son indicio casi se uro de una $ractura, eneralmente de raves caracteres.

'or ello, el dia nstico de la $ractura misma es $cil, sin tener que recurrir a maniobras semiol icas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peli rosasK movili!acin de los $ra mentos buscando cr"pito seo, o movilidad de los $ra mentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares Bsi nos de isquemia distalC, neurol icas o compromiso de la piel B$ractura expuesta de primer radoK lesin punti$orme de la pielC.

E@A$E RADIOGRAFICO -ebe ser reali!ado de inmediato. E)i(encias

'laca rande BAF x @F cmC que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulacin Brodilla o tobilloC e idealmente las dos. 'royeccin antero*posterior y lateral. +orrecta t"cnica radio r$ica.

4a semiolo a radio r$ica permite investi arK

Estado biol ico del esqueleto. %ivel de la $ractura. )natoma del ras oK &nico, m&ltiple, conminucin, direccin, $orma, etc. +ompromiso del peron". -esviacin de los $ra mentos.

4os datos re$eridos son esenciales para con$i urar el pronstico y el plan terap"utico. -e este modo tenemos con $recuenciaK

0as o transversal o li eramente oblcuoK propio de $ractura por olpe directo, estable y de $cil tratamiento ortop"dico. 0as o espirodeoK producido por un movimiento de torsin o rotacin de la pierna con pie $ijo Bo viceversaC, ubicadas eneralmente en la unin del >MA medio con el distal; de muy di$cil reduccin, inestables; los extremos seos suelen encontrarse despla!ados y amena!an per$orar la piel. 0as o m&ltipleK enerando una $ractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha $recuencia va acompaada de rave contusin de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposicin de los $ra mentos. 0as o en ala de mariposa, que con$i ura un tercer $ra mento B,i ura AFC. Fi(ura 7E Extensa $ractura del tercio distal de la pierna. 5e destaca un ran tercer $ra mento separado, por ras o helicoidal. El ries o de exposicin es inminente.

,ractura se mentariaK doble $oco de $ractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los $ocos, ms $recuentemente el distal, ha a un retardo de consolidacin B,i ura A>C. Fi(ura 7/

,ractura se mentaria de la di$isis de la tibia. -espla!amiento medial del $ra mento intermedio. En este tipo de $racturas, con $recuencia el $oco distal evoluciona hacia un retardo de consolidacin o a por ra!ones prcticas, en dos momentos de la evolucinK )bordaremos este aspecto, una pseudoartrosis. :. /ratamiento de suma ur encia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente. ::. /ratamiento de$initivo. "ratamiento suma ur(encia "RA"A$IE de "O +orresponde a un momento crtico, dramtico por las circunstancias en que ha sucedido el accidente, por la inquietud an ustiosa que trae consi o, adems del dolor y necesidad de tomar una conducta ur ente. -ebe considerarse adems que es $recuente que, de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte, dependa la evolucin $utura de la en$ermedad. Exposicin del $oco, compromiso vascular o neurol ico, shoc9, dolores indebidos, etc., suelen ser las consecuencias de una toma de decisin errada. Conducta a se(uir >. %o mueva al en$ermo hasta que se haya tomado una determinacin inteli ente. E. +oja suavemente, pero con $irme!a, el pie y el tobillo y procure, con una traccin axial suave, pero sostenida, corre ir el eje axial y la rotacin de la pierna $racturada.

A. :nmovilice el miembro in$erior entero, desde la ra! del muslo hasta el pie, con cualquier elemento r idoK tabla, cartn, esqu, etc. :ncluso da buen resultado un peridico doblado varias veces y con$ormando como un canal lon itudinal. @. ,ije todo el miembro in$erior a la $"rula r ida B$"rula de /homasC, con vendas, correas, etc. J. 'or &ltimo, si no tiene elementos r idos a su disposicin, $ije el miembro $racturado, traccionado, al miembro sano. /odo el procedimiento se puede reali!ar sin anal esia previa; si procede con calma y se uridad no debiera provocar dolor. 5i tiene anal "sicos a su disposicin, &selos sin vacilar, inyectndolos >J minutos antes de intentar cualquier maniobra. Otras recomendaciones

)bri ue al en$ermo. 'ierna elevada. )y&delo psicol icamente in$undi"ndole con$ian!a. 3$r"!cale avisar a sus $amiliares. 5i le es posible, acompelo. -etermine su traslado ur ente a un servicio especiali!ado. 5i ha administrado medicamentos Banal "sicos, sedantes, opiceos, etc.C indquelo por escrito. :n$orme por escrito las circunstancias en que encontr al en$ermoK pulso, respiracin, estado de conciencia, comprobacin del estado circulatorio y neurol ico de la pierna $racturada. 'or &ltimo, deje constancia de cualquier otro hecho de inter"sK otras lesiones, estado de ebriedad, p"rdida de conciencia, etc. En estas condiciones, traslade al en$ermo a un servicio de la especialidad.

"ratamiento de#initivo Nui!s sean pocas las $racturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento de$initivo. 4a lista de posibles complicaciones, ries os producidos durante el desarrollo del tratamiento, o di$icultades en el manejo de la $ractura misma, es inquietanteK

Elevada incidencia de exposicin del $oco de $ractura. ,recuente compromiso de las partes blandas que cubren la di$isis tibial, a ravado por el traumatismo quir&r ico de la t"cnica operatoria, con el ries o inminente de la in$eccin consecutiva. 6ran tendencia a la inestabilidad de los $ra mentos, sobre todo en aquellas $racturas de ras os oblcuos o helicoidales. -i$icultad a veces invencible para lo rar la reduccin correcta. 3bli acin de conse uir reducciones per$ectas, sobre todo en el plano lateral Bvaro y val o del $ra mento distalC. +onocida lentitud de los procesos de osteo "nesis reparadora. ,recuente produccin de secuelas post*yesoK edemas residuales casi invencibles, ri ide! de rodilla y tobillo, atro$ias musculares, especialmente del cudriceps, etc.

Esta lista de ries os y di$icultades con que se en$renta el m"dico en esta $ractura, explica que se si an todava planteando diversos m"todos de tratamiento. 'or un lado, hay quienes preconi!an, y con muy buenas ra!ones, la excelencia del m"todo quir&r ico BosteosntesisC como tratamiento ideal; hay otros, tambi"n con excelentes ra!ones, que preconi!an como ideal el tratamiento ortop"dico. 4a respuesta correcta al problema de cada en$ermo, est en recordar que la decisin terap"utica est determinada por la consideracin de numerosas circunstancias, que suelen ser di$erentes en cada caso en particular, y slo el estudio y evaluacin inteli ente y criteriosa de cada caso, permitir la eleccin del m"todo terap"utico idealK

/ipo de $ractura. )natoma de los ras os. :nestabilidad de los $ra mentos. Estado de la piel de la pierna. Edad del en$ermo. Experiencia del equipo de m"dicos tratantes. %ivel de adecuacin de in$raestructura hospitalaria Bpabelln as"ptico, apoyo radio r$ico, excelencia de instrumental, etc.C.

5lo despu"s de haber estudiado pro$unda y re$lexivamente cada caso, el m"dico deber tomar una decisin de$initiva y valedera para ese en$ermo en $orma particular. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortop"dico, no quir&r ico, sera, en la mayora de los casos, el ms e$ica! y el que menos ries os presenta al en$ermo. 1"todos no a resivos, usados en $orma simple o complementados con t"cnicas de traccin, empleando el yeso como elemento de contensin e inmovili!acin, con una t"cnica correcta, lo ran conse uir, en la inmensa mayora de los casos, consolidaciones per$ectas en pla!os variables entre A a J meses.

"ratamiento orto&<dico /an pronto como sea posible, en eneral a las pocas horas del accidente, se debe reducir a inmovili!ar la $ractura. En este momento los $ra mentos pueden ser manipulados con $acilidad, no hay contractura muscular, a&n el edema no se ha producido; por lo tanto, las condiciones para lo rar una reduccin e inmovili!acin son ideales. En eneral, si se act&a con suavidad, inspirando y anndose la con$ian!a del paciente, ni siquiera es necesaria la anestesia B$ocal o epiduralC. >. En$ermo sentado con ambas piernas col ando en el borde de la camilla. El peso mismo de la pierna act&a alineando y reduciendo la $ractura. E. 1"dico sentado $rente al en$ermo en un nivel ms bajo que la camilla. A. +olocacin de malla tubular y proteccin de las prominencias seas. @. +ontrol visual de la correcta alineacin de los ejes de la piernaK eje lateral, antero posterior y rotacin.

J. +olocacin de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo Bprimer tiempoC. 5e controla y corri e los n ulos del pie, evitando la posicin en equino, en varo o val o; se controla y corri e los ejes de la piernaK rotacin, varo*val o y ante o recurvatum. G. ,ra uado el yeso que inmovili!a el pie, se prolon a hasta un plano por debajo de la rodilla Bse undo tiempoC. ?. +ontrol radio r$ico de la posicin de los $ra mentos. H. 5e extiende la rodilla hasta dejarla en una semi$lexin; entonces, se prolon a el yeso hasta un plano coincidente con el plie ue in uinal Btercer tiempoC. I. En$ermo hospitali!adoK o 'ierna elevada. o +ontrol clnico permanente. o )lerta ante los si nos de compresin dentro del yeso. o :niciar de inmediato ejercicios activos de movili!acin de los dedos del pie, cudriceps y cadera. >F. )lta cuandoK o 5e haya comprobado que no hay edema. o El control radio r$ico demuestra una correcta y estable reduccin. o %o haya molestias derivadas del yeso. Cuidados &osteriores Primera #ase >. El en$ermo puede empe!ar a caminar con apoyo en E bastones Bsin apoyo del yesoC desde el da si uiente de la reduccin. E. 5i no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada. A. ) los ? a >F das, el ries o del edema prcticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. @. +ontrolar la prctica de los ejercicios de cudriceps, cadera y movimiento de los dedos del pie. J. El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada ? a >F das. G. )s se mantiene por A a J semanas. /ranscurrido este lapso se da comien!o a una se unda $ase en el tratamiento. ?. %uevo control radio r$ico. !e(unda #ase /ranscurridas @ a J semanasK >. 5e saca el yeso. )seo de la pierna; examen del estado de la piel. E. +ontrol clnico de la estabilidad del $oco de $ractura. %o debe olvidarse que es el examen clnico y no el aspecto radio r$ico del $oco de $ractura, el que da una ms $iel in$ormacin respecto al pro reso de la consolidacin. A. 0adio ra$aK de control sin yeso. @. +olocacin de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como $ue colocado la primera ve!. o /aco de marcha. J. %ueva radio ra$a de control, una ve! $ra uado el yeso. G. +orreccin de desviaciones de eje si las hubiera.

?. 5i el rado de estabilidad clnico del $oco de $ractura con$iere con$ian!a en cuanto a su solide!, puede autori!arse la marcha con apoyo de bastones. 5i as no ocurriera, no se autori!a la marcha hasta el prximo control. En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de bastones, se mantiene hasta cumplir A meses de tratamiento. "ercera #ase +umplidas las >E semanasK >. E. A. @. 5e retira el yeso. )seo y examen del estado tr$ico de la piel. +ontrol clnico del rado de solide! y estabilidad del $oco de $ractura. 0adio ra$a de control.

5e &n sea de con$iable clnicamente el callo seo, complementado por la in$ormacin radio r$ica, se procedeK >. E. A. @. J. G. ?. 0etiro de$initivo del yeso. -eambulacin controlada con apoyo de bastones. #enda elstica. 0ehabilitacin controlada de movimientos de rodilla, tobillo, pie y ortejos. 0ehabilitacin controlada de cudriceps. +ontrol clnico cada >F, >J, EF y AF das, hasta su recuperacin completa. +ontrol radio r$ico a los AF y GF das de sacado el yeso.

InmoviliHaci0n #uncional +umplida la primera $ase BA a J semanasC y se &n sea de con$iable clnicamente el callo de $ractura, y dependiendo de la experiencia t"cnica del m"dico tratante, podra iniciarse la se unda $ase del tratamiento con una bota de yeso Bbota de 5armientoC, con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia, muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales, con apoyo en el contorno rotuliano, dejando libre el hueco poplteo, lo que le permite la libre $lexin de la articulacin de la rodilla. En la medida que haya dudas clnicas de una consolidacin retrasada o $alta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso, es aconsejable decidirse por continuar la se unda y tercera $ase con bota lar a, bien modelada y ambulatoria. 4a t"cnica del yeso con <inmovili!acin $uncional<, reactuali!ada por 5armiento, corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya ave!ado en el manejo de esta modalidad terap"utica. Circunstancias es&eciales >ue com&lican las #racturas de la tibia En la inmensa mayora de los casos, la $ractura de tibia no presenta hechos clnicos que compliquen la evolucin y el tratamiento que hemos descrito. 5in embar o, con cierta $recuencia, la $ractura se rodea de circunstancias adversas que obli an a modi$icar el plan terap"utico que hemos sealadoK

,racturas expuestas recientes o anti uas ya in$ectadas.

,racturas con ran edema de la pierna, bulas, escoriaciones, quemaduras, etc. ,racturas inestables.

+ada una de estas circunstancias obli an a tomar decisiones terap"uticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. 5u tratamiento es propio del especialista, en un ambiente m"dico*quir&r ico altamente especiali!ado. -aremos solamente al unas pautas bsicas de procedimiento. >. Fracturas e)&uestasK debe uiar su procedimiento se &n ciertos principios bsicosK a. Evitar procedimientos que ha an expuesta una $ractura cerrada Btratamiento incruentoC. b. )brir y exponer ampliamente el $oco expuesto. c. )seo $sico y quir&r ico del $oco. d. )poner o reducir los extremos seos; no olvidemos que no es "se precisamente el objetivo de la intervencin. e. +ierre por planos Bexcepto aponeurosisC. 1&sculos a$rontados, celular y piel. Es una condicin indiscutible, que nin una sutura debe quedar a tensin. $. :nmovili!acin por procedimientos que el m"dico habr de seleccionar se &n lo aconsejen las circunstanciasK /raccin continua transesquel"tica Bdesde el calcneoC. .ota lar a de yeso, con ventana $rente al $oco. 5lo se recomienda en $racturas expuestas de rado :. 11 ,"rula de yeso, muy bien ajustada, en $racturas bien reducidas y consideradas estables. 11 ,ijacin externa, reservada a $racturas ampliamente expuestas B rado :: o :::C con p"rdida de sustancia, in$ectadas, etc. b. +ontrol permanente de la evolucin de la herida y de la $ractura. c. )ntibioterapia adecuada. d. +uando las circunstancias propias de la exposicin hayan desaparecido, se contin&a el tratamiento tal cual se hace en una $ractura cerrada. E. Fracturas con (ran edemaC bulasC erosiones o >uemaduras. :nstalarK
11 11

a. /raccin continua transcalcnea. b. ,"rula de .raun. c. 'ierna elevada. d. +ontrol permanente. e. +uando las circunstancias adversas hayan desaparecido, se per$ecciona la reduccin y se inmovili!a con bota lar a de yeso Bmesa traumatol icaC. 6eneralmente debe ser reali!ada con anestesia eneral, epidural y control radiol ico. $. ,ijacin externa. 0eservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. E. Fracturas inestablesK las $racturas de la di$isis tibial $recuentemente resultan di$ciles de reducir y de estabili!ar. (na alternativa de tratamiento ortop"dico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con a ujas de trans$ixin sea e incorporadas al vendaje enyesadoK a. )nestesia eneral o epidural para reducir la $ractura en mesa traumatol ica.

b. +onse uida y mantenida la reduccin, se trans$ixiona el se mento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de 5teiman de A mm. 4a trans$ixin se reali!a A a @ cm, por lo menos, por encima y por debajo del $oco de $ractura. c. +omprobada la mantencin de la reduccin correcta, se coloca bota lar a de yeso, incluyendo los se mentos de los clavos de 5teiman, que quedan incorporados al yeso. d. +ontrol de la reduccin de la $ractura. e. 5i quedan de$ectos en la an ulacin de los $ra mentos, se corri en con los cortes en cua del yeso ya $ra uado. $. 4os clavos se extraen despu"s de un pla!o de @ a G semanas. . 5e contin&a con el tratamiento se &n la $orma habitual. "ratamiento >uir4r(ico Nui!s sea la $ractura de tibia donde el tratamiento quir&r ico BosteosntesisC ha sido ms discutido. 4a lista de complicaciones directamente producidas por la intervencin es lar a; sin duda que de todas ellas, la ms temible por sus consecuencias es la in$eccin. Es por eso que en casi todos los servicios traumatol icos del mundo, se preconi!a como m"todo de eleccin el tratamiento ortop"dico ya descrito, reservando la t"cnica quir&r ica para casos seleccionados se &n indicaciones muy estrictas y precisas. 5in embar o, el lar o tiempo de inmovili!acin Bmnimo A mesesC, la atro$ia muscular y las ri ideces articulares que conlleva, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terap"utica se oriente al tratamiento quir&r ico, permitiendo una reduccin anatmica y estable, una movili!acin articular preco! y una deambulacin con descar a ms se ura y preco!. Indicaciones

,ractura expuesta. ,ractura irreductible. ,ractura inestable. ,ractura con compromiso vascular. ,ractura en hueso patol ico. ,ractura conminuta. El cirujano puede sentir una poderosa tentacin por resolver el problema usando placas, tornillos, clavos intramedulares, etc., en aado por la aparente $acilidad que pareciera o$recer un hueso de tan $cil acceso. El error es evidente; las di$icultades t"cnicas para reducir y estabili!ar los $ra mentos seos suelen ser insuperables, constituy"ndose a menudo en una intervencin de ran complejidad. )dems, el precio que el en$ermo puede pa ar por una reduccin per$ecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. 4a lista de complicaciones que pueden presentarse es temibleK
o o o o o

:n$eccin de la herida. 3steomielitis del $oco de $ractura. 0etardo de la consolidacin. 'seudoartrosis. -ehiscencia de la herida.

El cirujano que a$ronta la responsabilidad de una terap"utica quir&r ica en una $ractura de tibia, no debe i norar que ya es un desastre una pseudoartrosis, pero si la pseudoartrosis est in$ectada, el desastre puede tener consecuencias catastr$icas. 5i la indicacin quir&r ica BosteosntesisC es vlida, debe ser reali!ada bajo las si uientes condicionesK
o o o o o o o o

+irujano traumatlo o altamente competente en ciru a sea. 5ervicio de ciru a traumatol ica de excelencia. -otado de una in$raestructura tecnol ica de superior calidad. )sepsia aranti!ada en todas y cada una de las $ases del tratamiento. :nstrumental quir&r ico completo. )qu no se admiten improvisaciones. 5i todas estas condiciones son dadas, siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al en$ermo a un ries o de tan alto nivel. El tratamiento de un $ractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el m"dico tratante, que es aconsejable sea derivada a un m"dico especialista. 5i se estima que el tratamiento debe ser quir&r ico, su traslado a un 5ervicio de la especialidad es perentorio.

"<cnicas de osteos'ntesis en las #racturas de &ierna Expresin clara de cuan complejo puede lle ar a ser el procedimiento quir&r ico a ele ir en la osteosntesis de la $ractura, es la lista, todava incompleta, de las ms diversas t"cnicas actualmente en uso habitualK

Enclavado endomedular con clavo 2untschner. Enclavado endomedular con clavo 2untschner, bloqueado. 'laca de osteosntesis. /ornillos en $racturas oblcuas o espirodeas. +lavos de Enders.

)nte esta variedad de procedimientos a usar, la decisin $inal de su eleccin queda sujeta al criterio del m"dico tratante, que habr de considerar muchos $actores antes de tomar su decisin. +on elevada $recuencia, una conducta ra!onable, inteli ente y prudente de parte del m"dico tratante, no especialista o con escasa experiencia, es el traslado del en$ermo a un servicio de la especialidad. En la mayora de los casos, el en$ermo le quedar eternamente a radecido.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DEL "O-ILLO

+orresponden al rupo de lesiones traumticas qui!s ms $recuentes de la vida diaria; por ello todo m"dico, cualquiera sea su lu ar de trabajo, en al &n momento, se ver obli adamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. Es posible que, en muchas circunstancias, la lesin deba ser atendida por un especialista; pero sin lu ar a dudas, un m"dico con conocimientos y destre!a adecuados, aunque no sea un traumatlo o, debiera conocer el tratamiento de$initivo y correcto de la inmensa mayora de estas lesiones.

CO !IDERACIO E! A A"O$ICA! * F% CIO ALE!

4a articulacin del tobillo queda con$ormada por los extremos distales de la tibia y peron", que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en $orma muy ajustada, el cuerpo del astr alo. 4a articulacin es del tipo de las trcleas, en que las super$icies armoni!an en su diseo en $orma per$ecta. +ualquier despla!amiento lateral de una super$icie sobre la otra, aunque sea mnima Bsub*luxacinC, rompe la correspondencia entre ellas. 4a articulacin queda sujeta por los li amentos lateralesK extremos peroneo*astra alinos y peroneo*calcneo e interno, tibio astra alino o deltodeo, extremadamente $uerte. 4a mortaja tibio*peronea, por su parte, queda sujeta por los li amentos tibio*peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la membrana inter*sea. 4a articulacin tibio*peronea tiene $undamentalmente dos movimientosK ,lexin dorsalK en que el pie ira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia lle ando a un n ulo de EF a AFR. ,lexin plantarK el pie ira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta $ormar un n ulo de AF a @FR.

3tros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente reali!ados por la articulacin del tobilloK

0otacin interna, aduccin o inversinK la articulacin del tobillo no posee normalmente este movimiento; el pie lo ejecuta irando en torno a un eje antero*posteriorK el borde interno se eleva y el externo desciende. El pie reali!a este movimiento a nivel de la articulacin sub* astra alina. )normalmente, la articulacin del tobillo es arrastrada a este movimiento por despla!amiento exa erado BtraumticoC de la articulacin sub*astra alina. 0otacin externa, abduccin o eversinK el pie ira en torno al mismo eje antero*posterior, pero en sentido inversoK el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. 'ronacinK resulta de un movimiento complejoK hay eversin, abduccin y $lexin dorsal del pie. 5upinacinK i ualmente es un movimiento complejoK el antepie ira hacia medial en aduccin y $lexin plantar. El astr alo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo, irando en torno a un eje vertical; as le o$rece a la estrecha mortaja tibo*peronea un dimetro mayor al que "sta puede soportar y con ello provoca la distasis de la articulacin tibio*peronea y ruptura de sus li amentos.

"IPO! DE LE!IO E! DEL "O-ILLO Nui!s no haya lesin traumtica que ten a a su haber un mayor n&mero de clasi$icaciones, cada cual ms compleja, que slo han contribuido a hacer a&n ms con$usa la comprensin del problema. -eben distin uirse dos tipos de lesionesK :. 4esiones de partes blandasK es uinces. ::. 4esiones esquel"ticasK $racturas maleolares.

Lesiones de &artes blandas 5on aquellas en las cuales el estudio radio r$ico no revela lesin sea. 5in embar o, ello no si ni$ica en modo al uno que la lesin, por este solo hecho, deje de tener ravedad. 4esiones de tipo ::: pueden lle ar a adquirir un pronstico peor que el de una $ractura maleolar. +orresponden a lesiones de li amentos y cpsula articular, de ma nitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. 5e &n sea la ma nitud del dao se pueden clasi$icar en dos ruposK

Entorsis. Es uinces.

Conce&tos EntorsisK corresponde a una lesin de poca ma nitud, con distensin cpsulo*li amentosa, sin ruptura de sus $ibras. El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo y eneralmente no hay equmosis en el sitio de la lesin. Es un t"rmino poco usado entre nosotros, y en la prctica se pre$iere usar el t"rmino de es uince. Es una medida de buena prudencia clnica, ya que no resulta $cil ni se uro di$erenciar entre una u otra lesin, toda ve! que la sintomatolo a no permite siempre una di$erenciacin dia nstica. En el es(uince, en cambio, hay una lesin con des arro de ma nitud variable en el aparato cpsulo* li amentosos de la articulacin del tobillo. -entro del concepto <es uince<, se incluyen lesiones de diverso rado de ravedad; desde aqu"llas en las cuales ha habido un des arro parcial del li amento, hasta aqu"llas en las cuales hay una destruccin completa del aparato cpulo li amentoso de la articulacin. Hay ruptura de los li amentos externos, internos y aun de parte de la membrana intersea. )s, se pueden distin uir tres radosK 6rado : K leves, con ruptura parcial del li amento externo o interno. 6rado :: K de ravedad mediana, con ruptura del li amento pero sin si nos clnicos de subluxacin de la articulacin. 6rado ::: K muy raves. +on si nos clnicos de des arro de li amento interno, externo y aun de los tibio*peroneos. +on se uridad hay des arro capsular. 'or ello la articulacin ha su$rido lesin rave en su estabilidad; en lesiones de este tipo debe considerarse como se uro que ha habido en cierto rado una subluxacin, sea externa o interna, de la articulacin del tobillo, aun cuando el examen radio r$ico no lo re demostrar la lesin. $ecanismos de acci0n >. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversin o eversin $or!ada.

E. 4os li amentos internos o externos son pro resivamente distendidos. A. 5i el despla!amiento prosi ue, la resistencia del li amento es sobrepasada, y "ste se des arra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en al unas de sus !onas de insercin sea Blo ms $recuenteC; suele arrancar un pequeo se mento seo de la !ona de insercin, lo cual se detecta en la radio ra$a. @. 5i el movimiento lateral de inversin o eversin contin&a, al des arro de los li amentos del tobillo si ue el de la cpsula articular y de las $ibras de la membrana intersea. J. 5i la inversin o eversin es llevada a un rado mximo, el astr alo es arrastrado a un movimiento de rotacin externa o interna; al irar o$rece un mayor dimetro transversal a la ajustada mortaja tibio*peronea. +omo consecuencia se abre la articulacin con ruptura de los li amentos tibio*peroneos in$eriores, enerndose la distasis tibio*peronea. -esde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un rado de despla!amiento del astr alo, con los caracteres de una sub*luxacin. G. 5i el movimiento de inversin o eversin prosi ue, puede ocurrirK a. Nue el astr alo choque contra el maleolo tibial y lo $racture Binversin del pieC. b. En su movimiento de inversin y rotacin, el astr alo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los li amentos; le imprime un movimiento de rotacin y lo $ractura, eneralmente por encima de la sindesmosis B$ractura supra*sindesmalC. c. 5i el despla!amiento es en eversin, el li amento deltodeo es traccionado, y arranca el maleolo tibial, que eneralmente se despla!a y ira sobre su eje. d. 5i la violencia del traumatismo es extrema, el astr alo ya sin sujecin al una, se despla!a hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrs, el maleolo posterior de la ep$isis tibial in$erior, en su despla!amiento anterior, choca con el astr alo y se $ractura B$ractura trimaleolarC con luxacin posterior del pie. e. +on $recuencia ocurre adems la luxacin lateral interna o externa del tobillo. $. ,inalmente, se lle a a producir la luxacin completa y la exposicin, con ruptura de la piel. /enemos la luxo$ractura expuesta. +ualquiera sea la lesin producida, desde la ms simple BentorsisC hasta la ms rave Bluxo$racturaC, en eneral tienen el mismo mecanismo de produccin. 4a di$erencia radica, dentro de ciertos lmites, en la ma nitud de la $uer!a productora del traumatismo. !i(nos . s'ntomas Es importante en la anamnesis averi uar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el dia nstico, as como la ma nitud de los daosK

'eso corporal. +ar a de peso en el momento del accidente. )ctividad que se desarrollaba en ese instanteK deambulacin normal, durante una carrera, o cay con el tobillo torcido desde cierta altura, etc. :ntensidad del dolor. 0apide! del aumento de volumen; su intensidad. 'osibilidad de caminar, etc., son slo al unos de los antecedentes orientadores en el dia nstico exacto.

5in embar o, no siempre hay una relacin directa en la aparente intensidad del traumatismo su$rido, con la ravedad real de la lesin. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de $ormular una hiptesis de dia nstico en la primera atencin de ur encia. DolorK eneralmente intenso; a veces lle a a tal rado que provoca una lipotimia. El en$ermo lo ra caminar con di$icultad o sencillamente no lo puede hacer. Aumento de volumenK puede ser instantneo, pro resivo y alarmante para el en$ermo. 5i ni$ica la existencia de un dao or nico, sea seo o de partes blandas; la ma nitud y rapide! en producirse y pro resar suele revelar la ravedad de la lesin. E>u'mosisK empie!a a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo, borde externo del pie, hasta los dedos y pierna, si el en$ermo descansa con el pie elevado. Pal&aci0nK dolorosa en toda la extensin del tobillo. Wonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o en !onas en torno a ellos, inducen a identi$icar el sitio del dao, sea seo o li amentoso. :mportante es identi$icar la existencia de dolor intenso a la presin del rea de la sindesmosis tibio* peronea in$erior; seala, sin lu ar a dudas, lesin de la articulacin y eventual compromiso de la mortaja tibio*peronea. 1ovilidad anormal del astr aloK si el dao de la mortaja tibo*peronea es importante, con distasis articular, puede lle ar a pesquisarse el despla!amiento del astr alo en sentido lateral medial o externo Bpeloteo astra alinoC. 5e $ija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con $uer!a, se busca despla!ar el astr alo en sentido lateral. 5u identi$icacin es importante, pero su reali!acin a veces es di$cil o imposible por el dolor de la !ona traumati!ada.

Estudio radio(rA#ico Es imperativo y debe reali!arse a la mayor brevedad. -educir un dia nstico cierto, basndose slo en todos estos hechos clnicos, implica el ries o de cometer errores de dia nstico. 'or ello el estudio radio r$ico, aun en lesiones aparentemente intrascendentes, es obli atorio; su omisin es inexcusable. 5e exi en dos radio ra$as anteroposterioresK una en posicin neutra, con pie al !enit y otra, con pie en rotacin interna de EFR con el objeto de mostrar la articulacin tibio*peronea in$erior en un plano coincidente con el de sus super$icies articulares. Ello identi$ica la posible distasis articular. 4a se unda proyeccin es lateral, y muestra posibles ras os de $ractura maleolares. %o es in$recuente que $isuras o aun $racturas raves, sean di$cilmente identi$icables en un solo plano anteroposterior.

El examen radio r$ico sealado puede complementarse con radio ra$a anteroposterior con inversin $or!ada del retro*pie. El examen debe reali!arse con muy buena anestesia local o eneral y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatlo o. -e resultar positiva, muestra el despla!amiento del cuerpo del astr alo dentro de la mortaja, y la distasis de la articulacin tibio* peronea in$erior. 4a con$irmacin radio r$ica de que no existen lesiones seas, no autori!a para considerar a la lesin como intrascendente o de poca importancia. 4a sola lesin de las partes blandas, puede lle ar a ser de extrema ravedad. 4a posibilidad, muy $recuente, de una subluxacin astra alina, con distasis de la sindesmosis, reducida en $orma espontnea, debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. El pronstico de este tipo de lesiones es rave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisin terap"utica.

"ratamiento :denti$icada la lesin en su verdadera ma nitud, debe procederse a su tratamiento inmediatoK Primera eta&a >. :nmovili!acin del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una del ada capa de al odn Bo so$t*bandC. 5e deja la bota de yeso abierta o entre*abierta, no ambulatoria Bsin tacoC; pie elevado. E. )nal "sicos. A. +ontrol cuidadoso y continuado de la evolucin. @. Extrema atencin a los si nos de compresin por el edema del tobillo y pie, aun cuando el yeso est" entre*abierto. Ello no es aranta se ura en cuanto a prevenir el edema. J. )nti*in$lamatorios no esteroidalesK la indicacin es relativa, considerando que la inmovili!acin determinada por el yeso se constituye en el ms poderoso medio para disminuir el proceso in$lamatorio en evolucin. (na excelente prctica, si el en$ermo no es hospitali!ado, es instruir al en$ermo y $amiliares de la naturale!a de la lesin, ries o de la compresin y cmo identi$icar sus si nos. -eben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emer encia. .uena precaucin es dar todas las instrucciones por escrito. G. )nal "sicos orales. ?. :nstruir al en$ermo sobre la posible aparicin de equmosis en los das si uientes. %o es in$recuente que el en$ermo o sus $amiliares las identi$iquen con una an rena de los ortejos. !e(unda eta&a ;a desaparecidos los si nos de la in$lamacin a uda, particularmente el edema, entre los J a >F das del accidente se retira la bota de yeso, que $ue provisoria, y se coloca bota corta de yeso ambulatoria, con taco de marcha. 5e le mantiene por @ a G semanas, dependiendo de la ma nitud de los daos, in$eridos "stos de acuerdo con la apreciacin de los si nos y sntomas iniciales.

5i el m"dico que reali! la primera etapa de emer encia, no es qui"n contin&e con el tratamiento, junto con derivar al en$ermo debe enviar un in$orme detallado de la apreciacin personal de la posible ma nitud de las lesiones. Ello ser de utilidad para el m"dico tratante que recibe el caso. El control del en$ermo enyesado debe ser permanente; por lo menos cada ? a >F das, hasta cumplir el perodo de inmovili!acin. "ercera eta&a /ranscurrido el tiempo de inmovili!acin, se deben cumplir los si uientes tiemposK

:dealmente quien retire el yeso debiera ser el m"dico tratante en persona. 5i as no $uese, es indispensable reali!ar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el se mento que estuvo enyesado. :nstruir sobre el tratamiento de la piel, posiblemente reseca por el yeso. :n$ormar claramente que el tratamiento no $inali!a con el retiro del yeso. Nue ahora se inicia un perodo de rehabilitacin cuya duracin es incierta; aproximadamente durar tanto tiempo como estuvo inmovili!ado. /ranquili!ar respecto a la trascendencia de si nos y sntomas que habrn de aparecer, una ve! retirado el yeso. (so de venda elsticaK ensear al en$ermo o $amiliares el arte de colocarla. )utori!ar la marcha, por perodos paulatinamente pro resivos. +ontrolar la evolucin peridicamente, hasta su total recuperacin.

Fracturas . lu)o#racturas del tobillo +onstituyen una de las lesiones ms $recuentes en la vida civil, deportiva, laboral, etc. Nui!s ms que en nin una otra, en estas lesiones se requiere, de parte del m"dico que recibe a uno de estos en$ermos, un conocimiento claro y preciso de la naturale!a de la lesin, de su mayor o menor ravedad, y del tratamiento que en ese momento deber reali!ar. Princi&ios bAsicos >ue deben considerarse en el mane=o de estos en#ermos

4a aparente ma nitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre est en relacin directa con la ravedad de los daos su$ridos en la articulacin del tobillo. 'or ello, deducir de la ma nitud del accidente la ravedad mayor o menor de las lesiones, constituye un error y es causa de muchos dia nsticos equivocados. -e ello se deduce que en toda lesin traumtica del tobillo, por simple que pare!ca, el estudio radio r$ico completo es imperativo. ,rente a toda lesin traumtica del tobillo, la posibilidad de una subluxacin externa, anterior o posterior al astr alo debe ser cuidadosamente considerada, aunque la radio ra$a no lo demuestre as. El despla!amiento astra alino pudo haberse reducido en $orma espontnea, pero el dao articular existe. Ello es determinante en el pronstico y tratamiento. 5i la radio ra$a muestra la existencia de $racturas maleolares, la posibilidad de que hubo una subluxacin es inminente. 5i la $ractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulacin tibio*peroneo in$erior B$ractura sindesmalC o se encuentra por encima de ella B$ractura supra*sindesmalC, debe considerarse que la subluxacin del astr alo es una realidad.

+uanto ms alta sea la $ractura del peron", en relacin a la sindesmosis, ms intensa debe ser considerada la lesin li amentosa tibio*peroneaK ruptura de los li amentos peroneos externos, tibio*peroneo anterior y posterior y de la membrana intersea. 'or ello, la insu$iciencia de la mortaja tibio*peronea debe ser considerada como un hecho evidente. 4a con$i uracin antomo*$uncional de la mortaja tibio*peronea en relacin al astr alo exi e una correspondencia exacta. El tratamiento de una luxo$ractura del tobillo obli a a una reposicin exacta de la relacin mortaja y astr alo.

Clasi#icaci0n 0esulta extremadamente di$cil establecer una clasi$icacin de las luxo*$racturas del tobillo. 'rueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos @ J clasi$icaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista di$erentes y que, en eneral, no han lo rado aclarar el problema, pero s han conse uido hacerlo ms con$uso e incomprensible. Clasi#icaci0n de Lau(en+HansenK basada en el mecanismo de accin del traumatismo, deduciendo de "ste el tipo de lesin y su ma nitud. a. ,racturas por abduccin. b. ,racturas por aduccin. c. ,racturas por rotacin externa con distasis tibio*peronea in$erior, en que hay pronacin del pie Blas ms $recuentesC. d. ,racturas por rotacin interna, con supinacin del pie.

Clasi#icaci0n de Miles+AdamsK est basada en el tipo de daos anatmicos su$ridos por la articulacinK a. -es arro de los li amentos del tobillo, secundarios a una subluxacin astra* alina momentnea, que se ha reducido en $orma espontnea. b. -es arro de los li amentos del tobillo, asociado a $racturas maleolares. c. ,racturas maleolares sin despla!amiento de $ra mentos. d. ,ractura del tobillo con subluxacin externa o postero*externa. e. ,ractura del tobillo con subluxacin interna o postero*interna. $. ,ractura del tobillo con luxacin anterior de la pierna. Clasi#icaci0n de Millene(er . Meber3 es, de todas, la ms simple. 5e basa $undamentalmente en las caractersticas de la $ractura del maleolo peroneoK nivel, rado de despla!amiento, orientacin de la super$icie de la $ractura. -e estos aspectos se deduce la ravedad de la lesin articular, del compromiso de partes blandas, inte ridad de la articulacin tibio peronea in$erior, considerada como esencial en la $uncin del tobillo. )s, se clasi$ican las luxo*$racturas en tres tiposK

"i&o AK la $ractura del peron" se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompaada de $ractura del maleolo interno. %o hay lesin li amentosa importante. Hay indemnidad de los li amentos tibio*peroneos in$eriores, de la membrana intersea, as como del li amento deltodeo. "i&o -K corresponde a una $ractura espirodea del peron", a nivel de la sindesmosis; puede ir acompaada de $ractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del li amento

deltodeo. -ebe considerarse la posible ruptura del li amento tibio*peroneo in$erior, con la correspondiente subluxacin del astr alo e inestabilidad de la articulacin. "i&o CK $ractura del peron" por encima de la sindesmosis; la $ractura puede encontrarse en el >MA in$erior, en el >MA medio de la di$isis o aun a nivel del cuello del peron" B$ractura de 1aisonneuveC. -ebe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaa de $ractura del maleolo interno; el estudio radio r$ico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.

4as lesiones li amentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulacin, las subluxaciones son $recuentes y hay des arro de la membrana. !intomatolo('a

-olor espontneo, eneralmente intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la presin del sitio de la lesin. )umento de volumen, rpido en aparecer y pro resivo. Equmosis tardas, submaleolares y que a veces descienden a lo lar o de los bordes externo o interno del pie. :mpotencia $uncional. :mportante es cmo el simple es uince, arrancamiento del v"rtice de un maleolo, la $ractura uni o bimaleolar y aun la subluxacin del tobillo, pueden presentar una sintomatolo a enteramente similar. <%unca est ms expuesta la reputacin de un traumatlo o, que cuando pretende hacer un dia nstico se uro, basndose slo en hechos clnicos< B7atson OonesC. 4a experiencia ensea que en ello hay una ran verdad. 'or ello la radio ra$a es indispensable y obli atoria.

E)amen radio(rA#ico 4a inse uridad del examen clnico para establecer un dia nstico correcto obli a, en $orma absoluta, a reali!ar un estudio radio r$ico completo, aun en lesiones aparentemente simples. -eben reali!arse radio ra$as por lo menos en tres planosK

)nteroposterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. 4ateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa. 3blcua, con el eje del pie en rotacin interna, en un n ulo de EJR con respecto al plano de la placa. En esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el ha! de los rayos.

)nte la sospecha de distasis de la sindesmosis, puede ser necesario obtener una radio ra$a antero* posterior y otra oblcua, con una maniobra de inversin $or!ada del retropie. 4a maniobra debe ser reali!ada personalmente por el traumatlo o y bajo anestesia eneral o local. 5i existe dao en la inte ridad del aparato cpsulo*li amentoso de la mortaja, se consi ue el despla!amiento en aduccin del astr alo. El no detectar el dao articular induce a un rave error dia nstico.

"ratamiento -eben considerarse en dos momentos distintosK * /ratamiento de ur encia. * /ratamiento de$initivo. "ratamiento de ur(encia 4as circunstancias en que eneralmente se produce el accidente, la intensidad de la sintomatolo a y el detectar desde el primer momento la ravedad posible de la lesin, obli a a que todo m"dico, no necesariamente especialista, posea un mnimo de conocimientos re$eridos al tema y pueda as, tomar una determinacin correcta. $edidas de ur(encia a. En$ermo acostado. b. )nal esia inyectable, si ello $uese posible. c. 0etirar cal!ado. d. :nmovili!acin provisoria con $"rula de cartn, de yeso, etc., se &n lo permitan las circunstancias. e. /raslado inmediato a un centro asistencial.

$edidas de ur(encia en un centro m<dico no es&ecialiHado a. b. c. d. e. 0etiro de la inmovili!acin de ur encia, si ella resulta inadecuada. Estudio radiol ico del tobillo. +omprobacin de la ma nitud del problema, lo que determinar la mayor o menor ur encia en la conducta a se uir. 0ecambio de la inmovili!acin, si ello $uese menester, por una $"rula de yeso o bota corta almohadillada, provisoria, abierta y entre*abierta; pierna elevada y traslado. )nal esia inyectable, si ello $uese necesario. Evacuacin, con las radio ra$as e in$orme escrito, de los halla! os clnicos y tratamientos reali!ados.

En la mayora de los casos las medidas sealadas son su$icientes para resolver el problema de la emer encia. 4a continuidad del proceso le corresponder al especialista. Hay, sin embar o, una situacin de especial ravedad que obli a al m"dico de ur encia, sea o no traumatlo o, a actuar en $orma inmediata. 3curre en la luxo$ractura cerrada, con despla!amiento anterior de la tibia y posterior del pie; la ep$isis distal de la tibia cabal a sobre el cuello del astr alo, distiende la piel del dorso del pie, enerando una $uerte compresin de atrs adelante, que lleva en el pla!o de una pocas horas a la necrosis de piel y celular. 6eneralmente se trata de una $ractura bi o trimaleolar; los bordes a udos y cortantes de los ras os de $ractura maleolares, al presionar a su ve! la piel que los cubre, hacen inminente la exposicin de la luxo$ractura.

4a reduccin de la luxo$ractura, aunque no sea per$ecta, cumple el objeto esencial de volver los se mentos seos a su sitio y hacer desaparecer la compresin de la piel. El t"rmino del proceso ser objeto del especialista. "ratamiento de#initivo 'uede ser ortop"dico o quir&r ico. Ob=etivos

0educir los $ra mentos seos despla!ados, a su sitio normal. 0educir la subluxacin si persiste. -ebe considerarse que "sta pudo haber existido y que se redujo en $orma espontnea. +onse uir la reduccin de la mortaja tibio*peronea, de modo que el astr alo recupere su encaje per$ecto.

4os objetivos sealados no siempre se pueden alcan!ar con procedimientos ortop"dicos. El despla!amiento de los maleolos adquiere tal caracterstica, que obli a a la reduccin quir&r ica. 5in embar o, debe considerarse que ello ocurre en $orma excepcional y que el especialista debe estar se uro que si con el procedimiento ortop"dico lo ra los objetivos sealados, "ste se constituye en el m"todo de eleccin. -e este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos quir&r icos deben ser empleados ante la imposibilidad o $racaso de un tratamiento incruento. %in &n tratamiento quir&r ico, por e$iciente que pare!ca, lo rar superar a un buen tratamiento ortop"dico, si con "l se han lo rado los objetivos sealados. 4a tendencia actual, que induce a <operar casi todas las $racturas maleolares<, constituye una evidente exa eracin, no carente de ries os y complicaciones. Fracturas o lu)o#racturas de tratamiento orto&<dico

,ractura uni o bimaleolares sin despla!amiento de $ra mentos. ,racturas uni o bimaleolares despla!adas, que $ueron reducidas ortop"*dicamente. 4uxo$racturas laterales que $ueron reducidas en $orma per$ecta. "<cnica del &rocedimiento de reducci0n orto&<dica >. 'aciente en dec&bito dorsal, en camilla o mesa quir&r ica. E. )nestesia del tobilloK puede usarse anestesia local e intra*articular, pero idealmente se pre$iere anestesia re ional Bespinal o epiduralC o eneral. A. 5e coloca la rodilla en IFR con un soporte bajo el hueco poplteo Brelaja los emelosC y el tobillo en n ulo de IFR. En caso de luxacin posterior del pie se e$ect&a una maniobra <como si estuviera sacando una bota<, traccionando hacia distal y hacia adelante el taln, manteniendo el tobillo en IFR, lo que ase ura la mantencin de la reduccin. 5e apoya la planta del pie en el pecho del m"dico que e$ect&a la maniobra, quedando libres sus dos manos, que e$ectuarn la reduccin de los despla!amientos laterales; el operador ejerce una compresin bimaleolar con la palma de las manos, recordando que el maleolo peroneo se encuentra ms posterior que el maleolo tibial; durante esta maniobra se pueden e$ectuar desviaciones en varo o val o $or!ado, para reducir los despla!amientos de los maleolos. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo $or!ado ya que la luxacin ms $recuente es la posteroexterna y por

lo tanto la maniobra de reduccin debe ser en sentido opuesto, es decir, hacia medial o en varo. 4ue o se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en IFR y con compresin bimaleolar en varo o val o, se &n la lesin. @. El paciente queda hospitali!ado bajo vi ilancia por posible aparicin de si nos de compresin por yeso. J. 0adio ra$a de controlK los parmetros radiol icos deben serK 0estauracin de la mortaja tibio*peroneo astra alino en el plano antero* posterior en un >FFP. En el plano lateral, si ha habido una $ractura del maleolo posterior o tercer maleolo, se acepta una $alta de reduccin hasta >MA en la super$icie articular de la tibia. Esta norma es ms estricta en pacientes jvenes. G. 5i la reduccin ortop"dica no ha sido satis$actoria, ser de indicacin quir&r ica. Continuaci0n del tratamiento orto&<dico ?. +ambio de yeso a los ? a >F das, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reduccin. 5e instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por A a @ semanas, y nuevo control radiol ico para ase urarse de la mantencin de la reduccin. H. 4ue o se instala bota corta de yeso con taco por A a @ semanas, con marcha pro resiva, y controlando la tolerancia a la car a y el edema. 5i aparece edema, debe disminuir el n&mero de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en alto, que debe ser obli atorio durante el descanso nocturno. I. ) las G a H semanas se retira el yeso, se e$ect&a control radiol ico, y se inicia una terapia de rehabilitacinK movili!acin activa con $lexo*extensin del tobillo en a ua caliente durante EF minutos, E a A veces al da. Fracturas o lu)o#racturas de tratamiento >uir4r(ico

,racturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. 4uxo$racturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. ,ractura del maleolo posterior Btercer maleoloC que compromete ms de >MA de la super$icie articular, despla!ado e irreductible. 4uxo$racturas expuestas. 4as indicaciones terap"uticas expresadas corresponden a normas enerales. 0esulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las m&ltiples y variadas lesiones traumticas del tobillo porK ma nitud de las lesiones, tipo de en$ermo Bedad, sexo, actividadC, ambiente m"dico, experiencia o inclinacin terap"utica del traumatlo o, oportunidad en que se adopta la resolucin de$initiva Btarda o preco!C, etc. 5on slo al unas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. -ebe considerarse que, en la mayora de los casos, la determinacin y reali!acin del tratamiento debe quedar en manos del traumatlo o. 'ueden ser objeto de un tratamiento de$initivo, por parte de un m"dico no especialista, con una adecuada versacin en el manejo de estos en$ermos, aquellas $racturas maleolares no despla!adas o luxo$racturas reducidas y estables con maniobras sencillas.

/odos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reduccin ortop"dica, o que requieren intervencin quir&r ica, deben obli adamente ser re$eridas en $orma ur ente al especialista.

FRAC"%RA! DEL PIE. FRAC"%RA! DEL A!"RAGALO

4as $racturas del astr alo son poco $recuentes, pero su dia nstico inoportuno puede a ravar complicaciones que les son propias. Estas $racturas son producidas habitualmente por traumatismos indirectos, en los cuales se produce una hiper$lexin dorsal del pie que determina un choque del mar en anterior de la tibia contra el cuello del astr alo, que lo $ractura. 3tro mecanismo que se debe considerar es una inversin intensa del pie, que puede provocar una luxacin peritalar del astr alo, lle ando a encontrarlo luxado bajo la piel en la re in dorso lateral del pie. 4as $racturas del cuello pueden presentarseK

5in despla!amiento de los $ra mentos, +on separacin y subluxacin del cuerpo, +on enucleacin completa del cuerpo, $uera de la mortaja maleolar.

/odas las variedades de $racturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo, que determinar una rave alteracin antomo*$uncional del tobillo.

Cl'nica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento, ejercido en el pie y tobillo, con los mecanismos ya descritos. El tobillo y el pie se encuentran tume$actos, con equmosis di$usa, dolor a la movili!acin del pie en pronosupinacin y dorsi$lexin; la de$ormacin aumenta en caso de $racturas despla!adas o de luxacin del astra alo. El estudio radiol ico del retropie en proyeccin lateral y antero*posterior demostrar la lesin.

"ratamiento Es indispensable una reduccin anatmica, ya sea por maniobras ortop"dicas, o reduccin quir&r ica abierta lo ms preco! posible. 'uede reali!arse una $ijacin con tornillos o a ujas de 2irschner para ase urar la reduccin. +ualquiera sea el m"todo empleado, deber usarse una inmovili!acin prolon ada, alrededor de IF

das, sin apoyo, aun en las $racturas sin despla!amiento, a $in de prote erse de la aparicin de la necrosis avascular del astr alo, que a pesar de todo puede lle ar a ser inevitable. (na condensacin del cuerpo del astr alo que contrasta con los otros huesos del pie, constituye un si no indudable de la instalacin de una necrosis sea, que probablemente qued sellada el mismo da del accidente, pero que clnica y radiol icamente aparece slo con el correr de los meses. Es lcito que el tratamiento de ur encia pueda ser reali!ado por el m"dico no especialista; el tratamiento de$initivo es de la incumbencia del traumatlo o. El en$ermo debe ser derivado de ur encia a un centro de la especialidad.

FRAC"%RA! DEL PIE. FRAC"%RA! DEL CALCA EO

Generalidades. Anatom'a . #isio&atolo('a

El calcneo es un hueso cubodeo que, colocado bajo el astr alo, apoya directamente contra el suelo. 0ecibe por lo tanto, en $orma directa, el peso del cuerpo durante la marcha, as como tambi"n en el momento de una cada sobre el taln. 4a ener a enerada durante la cada sobre el taln se proyecta desde el calcneo al astr alo, que la recibe a trav"s de las dos super$icies de contacto que une a ambos huesosK las articulaciones sub*astra alinas Bo calcneo*astra alinasC ntero*interna y pstero*externa. 4a mxima presin de la car a recibida por el calcneo durante la marcha o una cada sobre el taln, es soportada en una proporcin elevada por la articulacin pstero*externa, que est sostenida por un sustentculo seo denso, $irme y extremadamente resistente. Es el tlamo del calcneo y se constituye en el eje en torno al cual ira toda la compleja patolo a traumtica del hueso. +asi todas las clasi$icaciones de las $racturas del calcneo estn centradas en el mayor o menor compromiso del tlamo. 4a importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcneo con el astr alo, cuboides y esca$oides en la $uncionalidad del pie, explican la ravedad de su compromiso en las $racturas del calcneo; parte importante del pronstico y di$icultad en el tratamiento dependen de la ma nitud de este compromiso. En el dia nstico de $ractura del calcneo, debe quedar absolutamente identi$icada la existencia y ravedad de este compromiso. 4a correcta posicin del calcneo en su apoyo contra el suelo, orienta al eje del pie. El desplome de la arquitectura del hueso, al adoptar una posicin en val o por el aplastamiento de toda su cortical interna, lleva al pie a una posicin de val uismo exa erado, causa importante de disarmona esttico*dinmica del pie, y raves secuelas posteriores. 4a tuberosidad mayor del calcneo presta insercin al triceps sural. 'or la $ractura misma y por la contractura violenta del m&sculo, esta ap$isis sea asciende, determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de insercin del emelo; "ste queda relativamente lar o, pierde su potencia y se constituye en una rave alteracin de la marcha, la carrera o el salto. En el proceso de dia nstico, este hecho debe quedar determinado con exactitud. El calcneo es un hueso esponjoso, ricamente vasculari!ado; adems, las $racturas que lo comprometen son impactadas. /odo ello hace que el proceso de consolidacin sea siempre muy rpido. 'or eso, la determinacin terap"utica debe ser adoptada con rapide!, sobre todo cuando se pretende corre ir despla!amientos de $ra mentos.

'asados tan slo al unos das de la $ractura, la reduccin ortop"dica de los $ra mentos se hace pro resivamente di$cil o imposible.

Estudio cl'nico Es una $ractura relativamente $recuente.

$ecanismos de acci0n En casi todos los casos se produce por una cada de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. 4a ener a cin"tica es absorbida as en su casi totalidad por el calcneo; el resto de la ener a va siendo absorbida por los restantes huesos del eje lon itudinal del esqueletoK astr alo, tibia y platillos tibiales, $"mur y su ep$isis proximal, columna vertebral y por &ltimo columna cervical y su conexin a la base del crneo Barticulacin atlodea*occipitalC. Es importante considerar la posibilidad de $racturas en se mentos seos que absorbieron la ener a de la cada, especialmente en !onas relativamente $r ilesK platillos tibiales, columna vertebral. 5er necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una $ractura de calcneo provocada por una cada de altura. 4a ausencia de dolor vertebral no es excusa para justi$icar la ausencia de examen; el en$ermo con $ractura de calcneo permanece en cama, en dec&bito dorsal y en esa posicin una $ractura vertebral, aun con aplastamiento importante, puede ser asintomtica. )nte la ms mnima sospecha de lesin vertebral, se impone un estudio radio r$ico completo de la columna. Es muy raro que el calcneo sea $racturado por una $uer!a que act&e de abajo hacia arribaK explosin bajo la super$icie de apoyo, sobre la cual se encontraba parado el en$ermo Baccidente en minas, campo de batalla, etc.C, son mecanismos excepcionales.

!'ntomas

-olor intenso en torno al taln, re in tarsiana y tobillo. )umento de volumen de todo el cuerpo del taln y tobilloK el dimetro lateral del taln aumenta, y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno, as como las surcos latero*aquilianos. Edema prominente que llena el hueco plantar; equmosis plantar, que suele aparecer a los E A das de ocurrido el accidente. 5i el en$ermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada, la equmosis invade la re in aquiliana y aun la cara posterior de la pierna. -olor intenso con los intentos de movimientos de inversin o eversin del pie, por compromiso de la articulacin subastra alina. -olor intenso a la percusin del taln. 4a articulacin tibio tarsiana conserva su movimiento, limitado por el dolor. En resumenK en todo en$ermo que haya cado de pie, con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la cada, con discreto dolor a la percusin del taln, con

leve di$icultad a la marcha, o al pisar en la punta de los pies, debe considerarse la posibilidad cierta de una $ractura de calcneo. 5e impone de inmediato radio ra$a de ambos calcneos y estudio clnico de toda la columna vertebral. )nte la ms mnima sospecha de lesin vertebral, el estudio radio r$ico se extiende a las v"rtebras posiblemente lesionadas.

Estudios radio(rA#icos 4a multiplicidad de los ras os de $ractura y los di$erentes planos en que se producen, explican con qu" $acilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiol ico poco acucioso. 5e requieren por lo menos tres proyecciones bsicas; sin embar o, no es in$recuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. >. Pro.ecci0n lateralK el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radio r$ica; el rayo se centra verticalmente bajo el v"rtice del maleolo interno. El calcneo muestra todo su cuerpo, y la lnea articular sub*astra alina y calcneo cuboides se muestran muy ntidas. 4a proyeccin lateral permite medir el n ulo de .Xhler, que determina el rado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcneo y mide el compromiso de la articulacin sub*astra alina en aquellas $racturas que comprometen el tlamo calcneo. El n ulo t&bero*articular de .Xhler queda dibujado por dos lneasK una es tan ente al borde superior de la tuberosidad mayor; la otra une la c&pula del tlamo Bcara articular del calcneoC con el punto ms prominente de la ap$isis mayor. En el calcneo normal, el n ulo posterior dibujado por ambas lneas, mide entre EJ y @FR. En la medida que el valor del n ulo sea menor, indica la ma nitud del hundimiento del tlamo y ascenso de la tuberosidad. )mbos $actores deben ser considerados como trascendentes en la determinacin pronstica y terap"utica de la $ractura. 5i el n ulo en re$erencia lle a a medir FR o se hace ne ativo, si ni$ica que el dao de la articulacin sub*astra alina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. 'or estas dos circunstancias, el pronstico debe ser considerado como muy rave. E. Pro.ecci0n a)ial 6lon(itudinal8K el pie descansa sobre el taln en la placa radio r$ica; y se provoca una dorsi$lexin del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. En esta posicin se orienta el eje de los rayos en un n ulo de @JR diri ido contra la cara plantar del taln y pasando inmediatamente por detrs de ambos maleolos, tibial y peroneo. 4a radio ra$a axial muestra as todo el cuerpo del calcneo en su eje ntero posterior, sus caras interna y externa y la articulacin calcneo cubodea. 5e identi$ican de inmediato ras os de $racturas orientados en ese eje lon itudinal, separacin de los $ra mentos y compromiso de las articulaciones distales. A. Pro.ecci0n a)ial+obl'cua 6&ro.ecci0n de Ant9onsen8K resulta muy &til para identi$icar con mayor nitide! a&n la articulacin sub*astra alina, en toda su extensin.

El $oco est colocado a AF cm. El pie se mantiene en dorsi $lexin de AFR; el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. El rayo se orienta directamente sobre el v"rtice del maleolo tibial, en un n ulo de AFR hacia los dedos y EJR hacia la planta. 4a ima en muestra claramente toda la extensin de la lnea articular sub*astra alina. 4a tomo ra$a axial computada, al dar una ima en tri*dimensional del cuerpo del calcneo, se constituye en el procedimiento dia nstico de ms alto rendimiento. 5i el estudio se reali!a con las nuevas t"cnicas de la tomo ra$a axial computada helicoidal, el dia nstico exacto de esta compleja $ractura es se uro.

Clasi#icaci0n .Xhler estableci la clasi$icacin de las $racturas del calcneo; posteriormente numerosos otros autores han creado otras ms, que en esencia nada nuevo aportan a la ya clsica clasi$icacin de .Xhler. /odas ellas, muy semejantes en su esencia, estn basadas en dos hechos $undamentales y que sealan el pronstico y plantean el tratamiento.

5i hay o no compromiso de la articulacin sub*astra alina Btlamo calcneo*astra alina de 4elievreC. 5e &n sea mayor o menor el rado de destruccin y despla!amiento de las super$icies articulares sub*astra alinas BtlamoC.

>. Fracturas del calcAneo >ue no a#ectan la articulaci0n sub+astra(alina Bextratalmicas de las clasi$icacin de 'almerC. En ellas, la variedad, ubicacin, orientacin y complejidad del ras o de $ractura puede ser muy rande, y se &n estos aspectos se les ha di$erenciado en cuatro rupos esencialesK

,ractura vertical de la tuberosidad. ,ractura hori!ontal de la tuberosidad. ,ractura del sustentaculum tali. ,ractura de la extremidad anterior del calcneo.

/odas ellas corresponden a $racturas de buen pronstico, de tratamiento simple y que en eneral, no dejan secuelas $uncionales. En resumenK los modelos de $ractura se &n las cuatro modalidades sealadas tienen todas en com&nK

%o comprometen super$icies articulares de apoyo. 4os ras os de $ractura son cortos y separan $ra mentos seos de pequeo tamao. 4os $ra mentos seos eneralmente se encuentran encajados, o el rado de separacin suele ser muy pequeo. 5i la reduccin lle a a ser necesaria, se consi ue con medidas de compresin manuales. 4a consolidacin es rpida y en eneral no dejan secuelas invalidantes.

-i$erentes problema clnicos representan las $racturas del se undo rupo.

E. Fracturas de calcAneo >ue com&rometen la inte(ridad de la articulaci0n sub+astra(alina B$racturas talmicas o yuxta*talmicas de palmerC. -e acuerdo con el rado de compromiso de las super$icies articulares sub*astra alinas, del hundimiento y despla!amiento de sus $ra mentos, se pueden distin uir tres tipos bsicosK

,ractura del cuerpo del calcneo, sin despla!amientoK corresponde a la $ractura provocada por compresin directamente vertical, en una cada de pie sobre el taln. El ras o de $ractura que es oblcuo, divide al hueso en dos partesK una ntero interna, que comprende la parte interna de la articulacin sub*astra alina y el sustentaculum tali, y otra un ran $ra mento pstero*externo, que comprende la mayor parte del hueso y la porcin externa de la articulacin sub*astra alina B$ractura por ci!allamiento de 'almer citado por 4elievreC. 5i no se produce despla!amiento de los $ra mentos, el compromiso de la articulacin sub* astra alina es mnimo. El ries o de una artrosis rave es pequeo y el pronstico es bueno. ,ractura del cuerpo del calcneo con despla!amiento del se mento pstero*externoK el ras o de $ractura siempre oblcuo hacia adelante y a$uera, separa un $ra mento pstero*externo que se despla!a hacia a$uera llevando consi o una parte de la super$icie articular sub*astra alina BtlamoC. Este se mento pstero*externo, muy rande y que comprende a veces ran parte del cuerpo del calcneo, suele bascular; desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. El cuerpo del calcneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulacin sub* astra alina suele ser muy importante. 4a radio ra$a muestra el ras o de $ractura, la separacin de los $ra mentos, el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcneoK n ulo tubero*articular de .Xhler disminuido. Esta $ractura necesita reduccin de los $ra mentos y hacer descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al n ulo tubero*articular su dimensin normal. El no conse uir esta reduccin implica un rave compromiso articular, artrosis $utura, y disminucin de la potencia contrctil del m&sculo emelo. ,ractura con aplastamiento y hundimiento de la super$icie articular BtlamoC con $ractura extensa del cuerpo del calcneoK el astr alo comprime con tal violencia al calcneo, que provoca una $ractura por compresin; aplasta la super$icie articular BtalmicaC y la incrusta dentro del cuerpo del calcneo B$ractura por estallidoC; asciende la tuberosidad posterior en rado extremo Bn ulo tubero*articular muy cerrado, y a veces con inversin ne ativaC, compromiso extenso de la articulacin calcneo*cubodea. En realidad se trata de una $ractura con estallido del calcneo y representa el rado mximo de compromiso seo y articular. El pronstico es muy malo y la resolucin terap"utica es quir&r ica y eneralmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub*astra alina y calcneo*cubodea.

Pron0stico 4a $ractura de calcneo puede producir distintos rados de incapacidad porK pie doloroso, pie plano val o contracto, artrosis de enerativa, exostosis en cara interna o in$erior del calcneo, ascenso de la tuberosidad. 5in embar o, es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo, van desapareciendo como causa de incapacidad y el en$ermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio $ueron invalidantes. Hay especialistas de ran experiencia que consideran que despu"s de tres aos, nin una $ractura de calcneo deja incapacidad B6ebauerC. 4a apreciacin re$erida es interesante de tener en cuenta, cuando se trata de determinar el plan terap"utico.

,undamentalmente son dos los hechos determinantes en la eneracin de $uturas secuelas incapacitantesK a. 6rado de compromiso de las articulaciones del calcneo, especialmente la sub*astra alina. b. 6rado de ascenso de la tuberosidad del calcneoK
1.

)rtrosis sub*astra alina y calcneo*cubodeaK constituye la complicacin ms $recuente, ms rave y ms incapacitante. 4a ma nitud del dao articular, rado de despla!amiento de los $ra mentos, ausencia o imposibilidad de reduccin correcta, son $actores determinantes en la ma nitud de la artrosis. %o es in$recuente en casos con dao extremo, que la anquilosis se produ!ca en $orma espontnea o sea necesario provocarla quir&r icamente. 2. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcneo determina acercamiento de los puntos de insercin del m&sculo emelo, que queda as relativamente ms lar o; ello determina una p"rdida de la potencia contrctil; impide que el en$ermo se apoye en la punta del pie, di$iculta el caminar, pierde potencia en el impulso de la marcha, claudica en cada paso y la carrera es imposible. El m&sculo, con el tiempo, va adaptndose a esta situacin, recupera su potencia primitiva; el en$ermo, por otra parte, se va educando a una nueva manera de pisar, y as se lo ra, al $in, una muy buena compensacin $uncional. 3. El despla!amiento hacia a$uera del $ra mento pstero*externo, no corre ido, determina la de$ormacin en val o del calcneo con aplanamiento de la bveda plantar Bpie plano val oC; el dolor determinado al pisar, lleva a veces a la contractura espstica de la musculatura intrnseca y extrnseca del pie, enerando el pie plano* val o contracto. 4a plantilla ortop"dica tiene e$ecto $avorable en casos de de$ormacin muy discreta; no son in$recuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulacin comprometida y osteotomas correctoras del eje del pie. 4. +on $recuencia, el callo de $ractura exuberante enera exostosis laterales o plantares, que di$icultan la marcha por dolor al pisar, $ormacin de bursas, callosidades plantares, etc.

"ratamiento El principio que ua el tratamiento depende $undamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcneo, especialmente de la sub*astra alina. "ratamiento de las #racturas >ue no com&rometen la articulaci0n sub+astra(alina En eneral es un procedimiento simple y no provoca rave problema. a. 0educcin de los $ra mentos; si ello es necesario, se consi ue con reduccin manual. Excepcionalmente se requiere compresin mecnica Bcompresor de .XhlerC. b. :nmovili!acin con bota corta de yeso ambulatorio por G semanas como t"rmino medio. c. 'roteccin con vendaje elstico despu"s de sacar el yeso, para prevenir el edema. d. :nicio paulatino de la actividadK deambulacin controlada, apoyo de bastones. El perodo de recuperacin suele ser lar o; eneralmente no in$erior de A a @ meses.

4os procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperacin $uncional por ello, es muy lenta. El en$ermo debe ser advertido de ello. Es excepcional que $racturas de este rupo requieran procedimientos quir&r icosK osteosntesis o artrodesis. "ratamiento de las #racturas con com&romiso de la articulaci0n sub+astra(alina 5on varios los $actores de los cuales depende el tipo de tratamientoK rado de compromiso de la sub* astra alina, rado de despla!amiento de la tuberosidad del calcneo, edad del paciente, tipo de actividad. En las $racturas con compromiso de la articulacin sub*astra alina, separacin del $ra mento pstero* externo y ascenso de la tuberosidad, no existe un criterio unnime respecto a la modalidad de tratamiento. +omo norma eneral la actitud vara se &n sea la edad del en$ermoK

En pacientes jvenes, en plena actividad, se propone la reduccin operatoria de los $ra mentos despla!ados, injertos seos y lar a inmovili!acin. En pacientes de edad avan!ada, en actividad $sica decreciente, se aconseja reduccin ortop"dica si procede, reposo en cama, bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitacin preco!. En las $racturas con estallido del calcneo, ascenso de la tuberosidad, hundimiento del tlamo, se tratan con artrodesis, cualquiera sea la edad del paciente.

FRAC"%RA! DEL PIE. FRAC"%RA! DE $E"A"AR!IA O! * DEDO!

FRAC"%RA! DE $E"A"AR!IA O! 5on $racturas $recuentes y pueden locali!arse en la base, en la di$isis o en el cuello del metatarsiano. 1uy $recuente es la $ractura de la base del JR metatarsiano, producida por la traccin del peroneo brevis al ejercerse una inversin $or!ada del pie; es una complicacin $recuente del es uince lateral del pie. En eneral, el resto de las $racturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos Bcada de objetos pesados sobre el pie, atrisiones, puntapi" etc.C. El examen clnico revela un pie edematoso, con equmosis plantar o dorsal, dolor en el $oco de $ractura e incapacidad de marcha. (n tipo especial de $ractura es la $ractura por $ati a del ER AR metatarsiano; se produce por un microtraumatismo repetido, como puede ser una caminata prolon ada, por lo cual tambi"n se le denomina $ractura de marcha. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y la radio ra$a muestra un $ino ras o de $ractura en el tercio distal de la di$isis del metatarsiano, que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente.

"ratamiento 4a ran mayora de las $racturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso corta, no ambulatoria inicialmente, hasta que el edema re rese y, lue o de alrededor de @ a ? das se &n el caso, una bota de yeso ambulatoria con taco por @ semanas. 4as $racturas del cuello de los metatarsianos, despla!adas, pueden requerir de reduccin ortop"dica o quir&r ica con $ijacin con 2irschner.

FRAC"%RA! DE LO! DEDO! DEL PIE 4as $racturas de las $alan es de los dedos del pie Bu ortejosC son producidas por traumatismos directos B olpe o aplastamientoC, a$ectando con mayor $recuencia al dedo ordo y al JR ortejo. El dedo correspondiente se hincha y aparece equmosis. 4a radio ra$a en dos planos del antepie con$irma el dia nstico. Es muy $recuente el es uince inter$aln ico especialmente del JR ortejo, que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descal!o y su$re un olpe con desviacin en val o del dedo, al pasrselo a llevar contra al &n objeto. "ratamiento 5e inmovili!an con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano, por >J a EF das; es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por al unos meses. ) veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria, especialmente cuando el dedo a$ectado es el hallux.

FRAC"%RA! DE COL%$ A FER"E-RAL

4as $racturas de columna vertebral presentan di$erentes caractersticas, dependiendo del se mento a$ectado. 'or esta ra!n, desde el punto de vista clnico, radiol ico, $isiopatol ico y terap"utico, estas $racturas se pueden dividir en aqu"llas que a$ectan la re in cervical, torcica, toraco*lumbar y lumbar. +ada una de ellas tiene caractersticas clnicas que las hacen di$erentes entre s. En $orma natural hay cierta tendencia a clasi$icar las $racturas de acuerdo al compromiso anatmico. )un hoy da se mantiene vi ente en parte esta tendencia. )ctualmente se aplica ms el mecanismo de produccin para clasi$icar las $racturas de columna. Esto es muy importante porque de ello depender el tratamiento, al deducir si la $ractura es estable o inestable, ya que en ello est involucrada la posibilidad de lesin neurol ica.

FRAC"%RA * L%@OFRAC"%RA DE COL%$ A CERFICAL

4as lesiones de columna cervical son de ran importancia, por su ravedad y por las implicancias neurol icas que ellas conllevan. Estas lesiones neurol icas provocan raves limitaciones e invalide! en la vida de personas en plena actividad laboral. El costo del tratamiento para las personas, instituciones y pases es extraordinariamente alto. El traumatismo raquimedular cervical es ms $recuente que el dorsal y el lumbar, debido a que es el se mento ms mvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabe!a. (n JFP de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurol ica de di$erente ravedad y una mortalidad de alrededor del >FP. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan dao neurol ico en el momento inmediato del accidente, un >FP lo presenta con posterioridad, por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares, hasta que la evolucin demuestre que no hay dao medular o radicular en $orma de$initiva. 4os traumatismos de la columna cervical se distribuyen en EFP para +> * +E y en HFP para +A * +?; dentro de este &ltimo se mento, las v"rtebras ms $recuentemente comprometidas son +J y +G. 4as lesiones de +> * +E pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia, por lo que son de extraordinaria ravedad. Estas lesiones de tanta ravedad han llevado a estudiar e investi ar los mecanismos ntimos que producen las lesiones medulares; si a esto a re amos que la incidencia en EE.((. es de @F casos al ao por cada milln de habitantes, nos encontramos $rente a un cuadro de extraordinaria importancia m"dica, social y econmica. +omo ya se insinu, los pacientes con mayor ries o son jvenes y adultos en plena capacidad laboral, ya que son los que estn expuestos a ries os de su$rir accidentes del trnsito y laborales. 4a lesin medular cervical es tan rave, que presenta entre un ? y un >JP de mortalidad eneral y entre un AJ y un JFP de mortalidad en las lesiones cervicales completas, se &n di$erentes publicaciones.

4E5:3%E5 -E 4) +34(1%) +E0#:+)4 +> * +E 4E5:3%E5 -E4 5E61E%/3 +A * +?

FRAC"%RA * L%@OFRAC"%RA DE COL%$ A CERFICAL

LE!IO E! DE LA COL%$ A CERFICAL C/ + C1 Estas lesiones comprometen el )tlas en ms o menos un JP y el )xis en ms o menos un >JP; muy rara ve! a$ecta las masas del occipital.

5i bien las lesiones de este se mento son raras, una de cuatro lesiones de +> * +E son potencialmente mortales, por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con /E+ o politraumati!ado. En este se mento se puede daar principalmente las si uientes estructuras anatmicasK

1asas condleas del occipital Bmuy raraC. 1asas del )tlas. )rco anterior del )tlas. )p$isis odontoides del )xis. 4i amento transverso. )rco posterior del )tlas.

4as $racturas del se mento +> * +E, comprometen habitualmente por separado al )tlas y al )xis.

Fracturas del Atlas El )tlas se puede comprometer de di$erentes $ormasK

,ractura aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o ambos lados del arco. 5e produce por mecanismo de compresin entre el crneo y +E; raramente se despla!a. ,ractura aislada del arco anterior; es muy in$recuente. ,ractura trans lenodea; se debe a una compresin axial laterali!ada sobre una de las masas laterales, la que se encuentra comprendida entre el cndilo occipital y la ap$isis articular respectiva del )xis. ,ractura de Oe$$erson; se produce cuando hay $ractura del arco anterior y posterior del )tlas. -e este modo, las masas laterales del )tlas pueden desli!arse hacia lateral sobre la super$icie articular del )xis; se produce as un despla!amiento de las masas del )tlas.

5i el li amento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo, la $ractura es estable. 5i el li amento transverso se rompe, las masas laterales se despla!an entre J y ? mm, siendo una seal radiol ica de inestabilidad. El mecanismo lesional es una sobrecar a en sentido axial sobre las masas del )tlas. +lnicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatolo a del /E+, embria ue! o de un politraumati!ado. +lnicamente se produce dolor suboccipital a la presin axial del crneo y al movimiento de "ste. El paciente espontneamente pone el cuello r ido, contrayendo los m&sculos esterno*cleidomastodeo y trapecios. 'uede tambi"n presentar dis$a ia, dolor a la palpacin anterior del cuello y aumento de volumen visible pre$arn eo. 0epresenta ms o menos el JFP de todas las $racturas del )tlas. "ratamiento

,ractura aislada de arco posterior. Habitualmente inmovili!acin parcial con collar cervical simple por H a >E semanas. ,ractura aislada de arco anterior. 0equiere de inmovili!acin ms estricta. 'uede ser 1inerva de yeso o halo*yeso por H semanas. ,ractura lenodea. /ratamiento ortop"dico, inmovili!ar A semanas con collar ,iladel$ia. ,ractura de Oe$$erson. Esta es habitualmente una luxo$ractura, ya que hay despla!amiento de las masas laterales. -e aqu que sea una $ractura inestable o potencialmente inestable por lesin del li amento transverso.

El tratamiento, depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. 5i se trata de un politraumati!ado que va a estar mucho tiempo en cama, se tiende a ele ir el tratamiento quir&r ico. /ratamiento ortop"dicoK /raccin de crneo, reduccin y @ meses de halo*yeso; si no hay despla!amiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo*yeso por A meses. +uando no se lo ra reducir o el traumatismo es de tan alta ener a que provoca ran inestabilidad, el tratamiento de eleccin es el quir&r ico, practicndose artrodesis e inmovili!acin con minerva por A meses. El abordaje puede ser anterior o posterior.

Fracturas del Odontoides (na clasi$icacin bien conocida de estas $racturas es la de )nderson y -Q)lon!o que las divide enK ,ractura tipo :K )vulsin del extremo del odontoide, sin consecuencia clnica. ,ractura tipo ::K ,ractura de la base del odontoides; su tratamiento es ortop"dico, 1inerva o halo* yeso por A meses. (n EFP va a la pseudoartrosis, que debe ser solucionada quir&r icamente. ,ractura tipo :::K El ras o de $ractura compromete el cuerpo del )xis. +onsolida prcticamente siempre con tratamiento ortop"dico. Es importante, para ele ir el tratamiento ortop"dico o quir&r ico, determinar la estabilidad de la $ractura. -os hechos se pueden pesquisar $cilmenteK

,ractura despla!ada o ,ractura que se despla!a en la radio ra$a dinmica, tomada despu"s del s"ptimo da de la lesin.

5i la $ractura es estable, el tratamiento de las lesiones es ortop"dico; si es inestable, el tratamiento de eleccin es el quir&r ico.

FRAC"%RA * L%@OFRAC"%RA DE COL%$ A CERFICAL

LE!IO E! DEL !EG$E "O C7 + C? Estas lesiones son las ms $recuentes de la columna cervical Balrededor del HFPC. En su mayora, estas lesiones se producen por impacto del crneo o por un mecanismo de desaceleracin o aceleracin brusco Bmecanismo del <lati a!o<C. El examen minucioso del crneo en un politraumati!ado o en un paciente con /E+, nos dar valiosos elementos de juicio para hacer dia nstico de lesin cervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avan!ar en el tipo de $ractura que su$re el paciente. El tipo de lesin nos permite sospechar si hubo despla!amiento en una $ractura que, a la radio ra$a, no muestra despla!amiento. Esto nos ayuda a clasi$icar una $ractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en la $ormulacin del tratamiento y el pronstico del paciente. Estabilidad vertebral 4a columna normalmente es estable, racias a su con$i uracin anatmica y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que si ue. 5i la columna recibe un traumatismo que va ms all de la resistencia natural de las estructuras seas y li amentosas, se produce $ractura y lesin de partes blandas. Hay al unos parmetros que nos indican que una lesin del se mento +A * +? es inestable, como dao neurol ico, dao importante del complejo li amentario, despla!amiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que si ue por ms de A,J mm, una an ulacin de v"rtebras adyacentes de ms de >>R que indica una ruptura li amentosa posterior importante y, adems, lesin del disco intervertebral. 5e considera tambi"n inestable cuando existe compromiso de la columna mediaK pared posterior del cuerpo vertebral, li amento vertebral com&n posterior, pedculos y rea posterior del anillo del disco intervertebral. En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar di$erentes $ormas de inestabilidadK despla!adas, despla!adas y reducidas, potencialmente despla!ables, con lesin neurol ica de ms de E@ horas de evolucin Bantes puede tratarse de shoc9 medularC. $ecanismo de la lesi0n Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesin cervical, ya que de "ste se puede in$erir el tipo de $ractura o luxo$ractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a se uir. En la columna cervical los mecanismos de lesin no son &nicos; habitualmente son combinados o mixtos. En $orma didctica podemos distin uir seis tipos principales de mecanismo lesional, que como ya dijimos, se pueden combinarK >. ,lexin compresin.

E. A. @. J. G.

,lexin disrupcin. Hiperextensin compresiva. Hiperextensin disruptiva. 0otacin. +ompresin axial.

)nalicemos los di$erentes mecanismos de la lesin cervical. >. E. A. @. J. G. ,lexin compresin ,lexin disrupcin Hiperextensin compresiva Hiperextensin disruptiva 4esiones por rotacin 4esiones por compresin axial

Cl'nica de la lesi0n de columna cervical Esta lesin se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumati!ados y especialmente en aquellos con traumatismo enc"$alo craneano y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un EJ a AJP en los servicios de ur encia, en di$erentes casusticas. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis diri ida a saber cmo $ue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesin. El examen se hace en dec&bito dorsal, en lo posible sin movili!ar la cabe!a del paciente. El traslado se debe reali!ar con un collar ,iladel$ia o en una tabla de traslado especial, en que se pueda $ijar la cabe!a; en ambos casos se debe reali!ar el estudio radio r$ico simple de +> a +?; ello no impide reali!ar el examen $sico cervical ni eneral. 5i no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovili!ar la cabe!a con una bolsa de arena a cada lado. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si est o no contracturada, equmosis en cuero cabelludo, dolor locali!ado o re$erido, limitacin de la movilidad, aumento de volumen, de$ormidad de ap$isis espinosa, desviacin de la lnea media y ri ide! cervical.

E)amen neurol0(ico 'uede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesin monoradicular, de plexo cervical o braquial, lesin medular parcial o completa, esttica o pro resiva. 5e debe valorar el estado de la lesin neurol ica; esto es $undamental para proponer el tratamiento a se uir. 4a anamnesis, el examen $sico y neurol ico, permiten avan!ar en un dia nstico clnico.

El estudio ima enol ico sumado al dia nstico clnico, permitir hacerse en la mayora de los casos un dia nstico preciso de la lesin osteoli amentaria y plantear la hiptesis dia nstica con $undamento, acerca de si la lesin es estable o inestable y cul es el tratamiento que se requiere. El estudio de ima en se inicia con el examen radiol ico simple, que comprende una proyeccin anteroposterior, una lateral de +> a +? con traccin de los bra!os o la posicin del nadador y una tercera proyeccin con boca abierta BtransoralC, que muestra +> y +E en anteroposterior. 4a proyeccin que da ms in$ormacin en la ur encia, es la lateral de +> a +?. 4a tomo ra$a axial computada, la resonancia ma n"tica y ms excepcional*mente la mielo ra$a, nos dan in$ormacin sobre despla!amientos de $ra mentos seos o discales hacia el canal raqudeo, que puedan comprimir la m"dula. Es $undamental determinar el porcentaje de ocupacin del canal raqudeo, ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a reali!ar. 4a resonancia ma n"tica se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o despla!ado hacia el canal raqudeo.

"ratamiento 'ara disear el tratamiento hay que hacer una di$erencia entre aquellos casos con y sin lesin neurol ica, y considerar adems el rado de inestabilidad. "ratamiento de lesi0n cervical sin lesi0n neurol0(ica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produ!ca lesin neurol ica. 5i la lesin es inevitable y hay despla!amiento, se intentar reduccin cerrada y estabili!acin externa, para evitar redespla!amientos, antes que se produ!ca la consolidacin sea y la cicatri!acin de partes blandas. Esta cicatri!acin sea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insu$iciencia vertebrobasilar, ms de$ormidades vertebrales, xi$osantes, artrosis y pseudoartrosis post*traumtica. )quellos despla!amientos o listesis pueden producir mielopata por compresin crnica de la m"dula. +uando una lesin cervical con despla!amiento vertebral o articular es irreductible ortop"dicamente, o se trata de lesiones inestables que no se estabili!an externamente Bpor ejemplo, lesin predominantemente li amentosaC, el procedimiento a se uir es la reduccin quir&r ica, o sea, estabili!acin interna con asas de alambre, placas y tornillos, a lo que se a re a injerto seo; esta artrodesis trans$orma una lesin inestable en estable. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio de la lesin, del tipo de lesin y la experiencia del cirujano. %o hay un patrn absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y $ijar la columna.

/ambi"n se debe solucionar quir&r icamente una lesin cervical cuando, habiendo hecho tratamiento ortop"dico, "sta se despla!a, no consolida o se presentan secundariamente mani$estaciones neurol icas que no estaban presentes en un principio. ) veces a la $ijacin interna se debe a re ar una inmovili!acin externa con collar, 1inerva, halo* yeso o halo*vest, por un tiempo adecuado. +on el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se pon a rpidamente de pie, pueda moverse y rehabilitarse preco!mente. Especial atencin se debe tener con los casos sin lesin neurol ica, de la $ractura por estallido o compresin axial, en que hay compromiso de la columna media con invasin del canal raqudeo, por $ra mentos seos del muro posterior y de la parte posterior del disco. En este caso se debe practicar traccin halo*craneana hasta la reduccin del cuerpo $racturado, y liberar el canal y la m"dula de los $ra mentos; lue o de un tiempo prudente de traccin, se pasa al paciente bajo traccin a un halo*yeso, que ase ure la estabilidad vertebral y la consolidacin del cuerpo vertebral, como la $ractura de cualquier hueso. +uando la traccin no es capa! de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior, se debe ir a la reduccin quir&r ica, que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los tro!os seos y de disco que estn dentro del canal raqudeo; se reempla!a el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilaca de tres corticales. /ambi"n se puede emplear injerto de banco. Este injerto se puede o no ase urar con placa atornillada a los cuerpos superior e in$erior del reempla!ado. "ratamiento de lesi0n cervical con lesi0n neurol0(ica Esta situacin es absolutamente di$erente a cuando no hay lesin medular. )c habra que pre untarse por qu" se produce la lesin medular. 5i se tiene una respuesta verdadera, nos permitira intentar evitar las consecuencias de este rave compromiso neurol ico con medidas de ndole m"dico. En este sentido se han enumerado varias teoras acerca del dao medular, extradas de trabajos experimentales hechos con animales Bconejos * monosC, provocando dao medular con traumas de di$erente ma nitud de ener a. 5e estudia el dao y los cambios anatmicos y $isiopatol icos que se producen, con el objeto de buscar posibles terap"uticas que disminuyan el dao medular. Este inter"s de investi ar el trauma raquimedular se debe al incremento de "ste en los &ltimos AF aos, por el ran aumento de los accidentes de trnsito, laborales, deportivos, etc., que dejan raves secuelas neurol icas. En EE.((. por ejemplo, se producen @F casos de traumatismo raqui*medular B/01C por cada milln de habitantes * ao. 5i esto sucediera en 5antia o, tendramos >GF a EFF casos por ao; con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatis$actoria.

)natoma patol icaK los cambios medulares se producen despu"s de una hora del traumatismo y pueden lle ar hasta la necrosis y, por lo tanto, a la $alta de conduccin nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperacin medular. Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por alteraciones microvasculares de la sustancia ris, hemorra ia periependimaria, necrosis y hemorr ica central BG horasC, edema de la sustancia blanca y $inalmente necrosis completa BE@ horasC. -esde la perspectiva $isiopatol ica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo si uienteK p"rdida de conduccin neuronal, alteraciones inicasK potasio*calcio, )/', y metablicasK acido lctico. 'reco!mente se produce una hiperconcentracin de 2Y en el espacio extracelular, lo que bloquea la conduccin nerviosa y puede producir necrosis celular, con lo que la c"lula pierde ran parte de su 2Y. El +aYY por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular Bmil veces msC, penetra a la c"lula por dao de su membrana, provocando lesin celular. En el trauma medular se describe adems disminucin del )/' y acumulacin de cido lctico rpidamente despu"s del trauma. 4as investi aciones tienden a encontrar una terapia m"dica que evite estos cambios, que alteran el $uncionamiento de la membrana celular y la hemorra ia petequial, que llevan a la isquemia, produciendo una disminucin del $lujo san uneo medular en el sitio de la lesin. Existen varias teoras que explican esta isquemia medular, pero nin una de ellas ha podido ser demostrada. 5obre la base de estas teoras, se han implementado una serie de tratamientos m"dicos para evitar el dao medular. 5e debera instalar preco!mente y en $orma ideal, antes de > hora del trauma medular.

+orticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un e$ecto si ni$icativo. )ntioxidantes. #itaminas + y E, 5elenio, %aloxeno que neutrali!an los radicales libres dainos para la membrana celular. )nta onistas del +alcio, que evitan la entrada masiva del +alcio a la c"lula y, por lo tanto, evitan el dao celular y de la membrana. 5e ha usado para esto %aloxeno.

5e han propuesto otros a entes terap"uticos, sin resultado evidente. El tratamiento traumatol ico del /01 debe ser reali!ado preco!mente, ya que su pronstico mejora sustancialmente en comparacin con los tratados en $orma tarda. /ambi"n el pronstico es mejor cuando el dao de la m"dula es parcial. En pacientes con dao medular completo que llevan ms de E@ horas de evolucin, las posibilidades de recuperacin son mnimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice. 4as lesiones parciales de la m"dula tienen randes posibilidades de recuperacin, incluso a lar o pla!o, cuando son debidamente descomprimidas y estabili!adas.

Es $undamental para el pronstico de los /01, el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se ha a en el lu ar del accidente. ;a dijimos que aqu se debera reconocer la lesin e inmovili!ar adecuadamente la cabe!a del accidentado, con collar ,iladel$ia, tabla especial, sacos de arena etc.; esto impide que se a rave una posible lesin cervical y medular. 5i hay lesin medular con compromiso respiratorio rave, se debe intubar de inmediato al paciente por va nasal, para evitar movili!ar en hiperextensin la columna cervical. +uando hay un despla!amiento cervical especialmente con dao parcial y pro resivo, se debe reducir rpidamente la luxo$ractura con traccin craneana, aumentando la traccin en $orma pro resiva y controlando el resultado con radio ra$as seriadas tomadas en el lecho del paciente; la traccin puede lle ar hasta EF 9ilos. 5i no se lo ra la reduccin con la traccin, se debe ir preco!mente a la ciru a para reducir y estabili!ar la lesin, por va anterior o posterior, dependiendo del dao y del mecanismo de la lesin. 4o ideal es reali!ar la ciru a antes de >F horas de transcurrido el accidente. El objetivo de la ciru a es descomprimir la m"dula. El mejor medio para descomprimir es estabili!ar la lesin; reduciendo los $ra mentos despla!ados, rara ve! es necesario practicar una laminectoma, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. +uando se trata de $racturas por $lexin y compresin axial que, despu"s de ser reducidas por traccin de crneo, dejan $ra mentos intrarraqudeos que comprimen la m"dula, la ciru a es ur ente para retirar estos $ra mentos y el abordaje se hace por va anterior. En estos casos la reduccin no es sinnimo de descompresin. En los casos de $lexin disrupcin con luxacin articular que no se deja reducir ortop"dicamente, se abordar quir&r icamente por va posterior, para reducir y $ijar; y lue o eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la m"dula y artrodesar la columna anterior. Es altamente in$recuente que se protruyan elementos seos a la m"dula, por va posterior, que requieran de laminectoma para extraerlos y descomprimir la m"dula, por lo tanto, la laminectoma est prcticamente contraindicada en este tipo de patolo a; es ms, en casos de compresin axial o $racturas por compresin, la laminectoma a rava el problema, aumentando la inestabilidad. 'ara la indicacin de descompresin anterior es $undamental el estudio radiol ico Bplani ra$a simple, /)+ o 01C, que muestre presencia de $ra mentos seos o discales en el canal raqudeo, no obstante el tratamiento conservador reali!ado previamente. 0educido y descomprimido el /01, se debe estabili!ar la columna cervical. +uando no hay dao medular, se puede lo rar la estabilidad con medios externos Bhalo*vest, halo* yeso, minerva, collares, etc.C; cuando hay dao medular, el tratamiento de eleccin es quir&r ico. En las lesiones medulares incompletas, es ms se ura la estabili!acin quir&r ica, ya que ella ase ura que no se reproducir el despla!amiento, eliminando los pequeos movimientos que pueden mantener el edema, la compresin y la isquemia medular.

4a ciru a, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitacin preco! y a sus cuidadores una movili!acin rpida, evitando las complicaciones habituales del dec&bito y la inmovilidad Bcomplicaciones pulmonares * vasculares, escaras, neumonias, etc.C. 4a eleccin quir&r ica puede ser por va anterior o posterior, dependiendo de la preparacin y experiencia del traumatlo o, que debe ele ir los montajes quir&r icos que permitan una $ijacin estable y se ura.

FRAC"%RA! DE COL%$ A "ORACOL%$-AR

Es una de las $racturas ms $recuentes, despu"s de las $racturas de $"mur y de +olles. Estas $racturas se producen en accidentes de trnsito, en cadas de altura de pie o sentado Baccidente del trabajoC, en aplastamiento Bcada de murallas en terremotosC. En politraumati!ados, al i ual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta ener a, la posibilidad de $ractura de la columna debe ser cuidadosamente investi ada. 4as lesiones seas de la columna vertebral no di$ieren en ran medida de las $racturas de otros huesos; tienen caractersticas parecidas y su tratamiento y evolucin responde a los mismos principios. +on el pro reso industrial, ma nitud del trnsito, etc., estos accidentes sern cada ve! de mayor enver adura y $recuencia. 4a ravedad de la lesin vertebral est dada principalmente porque en su interior, la columna vertebral encierra el tallo medular y "ste se puede lesionar, ocasionando raves secuelas que pueden ser irreversibles. ,eli!mente, "stas son de menor $recuencia comparadas con aqu"llas que a$ectan slo el aparato osteoli amentoso de la columna vertebral.

CLI ICA !i(nos . s'ntomas Hay que sospechar lesin vertebral cuando el mecanismo del accidente es al uno de los ya mencionados o cuando "ste no es claro y espontneo. Existen tambi"n $racturas de columna sin que haya un mecanismo de ran ener a en pacientes osteoporticos, en que basta una pequea $uer!a en $lexin para producir un acuamiento del cuerpo vertebral. Dolor

)unque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la percusin de las ap$isis espinosas. +omo la si nolo a y la sintomatolo a son poco espec$icas, la clnica no es determinante, por lo que el estudio radio r$ico es $undamental en el dia nstico de estas $racturas. Contractura muscular Est presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita $uertemente la movilidad vertebral. !i(nos neurol0(icos -eben ser interpretados como si nos indirectos de una $ractura de la columna, que adems, casi con se uridad tiene el carcter propio de una $ractura inestable. 5u identi$icacin es imperiosa; su pronstico es inquietante al revelar inequvocamente un dao raquimedular. 5i nos neurol icos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de los re$lejos osteo* tendinosos, sobre todo si son asim"tricos o pro resivos, tienen un si ni$icado inquietante, determinan un mal pronstico y en muchas ocasiones indican terapias quir&r icas descompresivas de ur encia. Fi(ura 7? ,ractura anti ua de columna vertebral torcica. :ntenso acuamiento anterior propio de un mecanismo de $lexin* compresin en cuerpo vertebral intensamente osteoportico. %o hay compromiso neurol ico.

3tros si nos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso es$intereano, alteraciones de la sensibilidad perineal, re$lejo anal y bulbocavernoso. 0esumiendo, hay que investi arK

5ensibilidad, 1otricidad, 0e$lejos osteotendinosos, y

0e$lejos y sensibilidad es$intereana.

Fi(ura 7B ,ractura de columna vertebral. 'or $lexin*compresin. )cuamiento anterior con indemnidad del muro posterior.

Fi(ura 7D ,ractura de cuerpo vertebral. Nue compromete principalmente la placa superior. En menor rado est com* prometido el muro anterior.

CLA!IFICACIO Es importante comprender la clasi$icacin de las $racturas de la columna, porque en ella se ha usado como criterio para su de$inicin, los mecanismos de la $ractura, la ma nitud del dao seo resultante, la existencia de compromiso neurol ico, sealando as los $actores de los que depende el pronstico, as como la decisin terap"utica. 1uchas han sido las clasi$icaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos re$eridos, pato enia, anatoma patol ica, clasi$icacin de los daos seos, etc., en un intento de entre ar al traumatlo o una ua con$iable de los daos vertebrales producidos y que lo orienten en la proyeccin pronstica y en la determinacin terap"utica. Clasi#icaci0n de Denis 6/DB18 /omando re$erencias de estudios anteriores BHolds8orthC, -enis ha creado su clasi$icacin tomando en consideracin principios natomo*$uncionales muy claros, que explican el porqu" de los mecanismos pato "nicos que provocan las $racturas. )dems, ha recopilado no slo sus propios conceptos, sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores, que, como "l, se han dedicado al estudio de este mismo problema.

El resultado ha sido crear una clasi$icacin muy slidamente $undada, expresada en $orma sencilla y de $cil comprensin. .sicamente, los mecanismos que producen una $ractura de columna vertebral sonK $lexin, extensin, rotacin, ci!allamientos y compresin axial. Es excepcional que act&en aisladamente, lo habitual es que sean varios los mecanismos que hayan actuado en $orma simultnea. -e all se explica la complejidad de su anatoma patol ica, as como la diversidad de sus posibles complicaciones. Las tres columnas de DenisK para este autor, la estabilidad y $uncionalidad de la columna vertebral est sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad $uncional, permiten el complejo mecanismo con que $unciona el <r ano columna vertebral<K >. Columna anteriorK ,ormada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, $uertemente unidos unos a otros por la banda lon itudinal de li amento com&n vertebral anterior y por la parte anterior del anillo $ibroso del disco intervertebral, $uertemente adherido a las caras superior e in$erior de las v"rtebras adyacentes, as como al cuerpo del li amento vertebral com&n anterior. E. Columna mediaK ,ormada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y slidamente $ijado al li amento vertebral lon itudinal com&n posterior y al anillo $ibroso posterior. A. Columna &osteriorK ,ormada por el arco seo posteriorK pedculos, lminas, ap$isis transversas articulares y espinosas y, adems, el complejo li amen*tario posterior; li amento interespinoso, amarillo, cpsulas y li amentos articulares. 4a con$i uracin anatmica y $uncional de cada uno de estos tres pilares, puede ser parcial o totalmente destruida, en $orma aislada o en conjunto, por accin del traumatismo. .asado en esto, -enis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensin de las $racturas de la columna vertebral. Estabilidad de la columna #racturada +oncibe dos tipos de $racturas vertebrales de acuerdo al rado de estabilidad en que han quedado despu"s del traumatismo. >. Fractura estableK Es aqu"lla en la cual el dao vertebral se reduce a la lesin de uno solo de los tres pilares sealados; eneralmente corresponde al pilar anterior, en las $racturas por $lexin*compresin. 4a $ractura es estable, su contensin es slida, no hay dao neurol ico y su tratamiento es simple. 4a situacin es similar en los casos en que la lesin slo compromete el arco posterior. E. Fracturas inestablesK 5on aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las $racturas por estallido, en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. 'or supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el rado de inestabilidad ser mucho mayor. 5on $racturas de pronstico extremadamente rave y eneralmente complicadas por problemas neurol icos. 'or su inestabilidad, obli an a la correccin de la desviacin de los ejes del tallo vertebral, a la estabili!acin de las $racturas y a reparar los daos neurol icos.

Grado de las lesiones -e acuerdo con el rado o ma nitud de las lesiones, -enis las clasi$ica en dos ruposK

,racturas con lesiones menores. ,racturas con lesiones mayores.

Fracturas con lesiones menores 5on $racturas estables, en que el se mento $racturado corresponde a ap$isis transversas, que son las ms $recuentes, a ap$isis espinosas o de la <pars articular<, que son las ms raras del rupo. En eneral son todas ellas poco $recuentes, provocadas por contusiones directasK pueta!o en el box, cadas de espaldas con olpe directo en la re in lumbar, o por contractura violenta de la musculatura lumbar. Fracturas de lesiones ma.ores 5e producen como consecuencia de traumatismos de ran ener a, que lle an a $racturar las estructuras seas de uno o varios de los pilares vertebrales. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquel"tica de la columna, que se han debido clasi$icar en cuatro distintos rupos. ) pesar de ello, debe quedar muy en claro que este intento de ordenacin no lo ra incluir a muchas otras, en las cuales la especial estructura de la $ractura no se corresponde con nin uno de los cuatro rupos diseadosK /. Fracturas &or #le)i0n+com&resi0n /al ve! sean las ms $recuentes y las de menor ravedad dentro de las de este rupo. 5e producen por un mecanismo de $lexin*compresin del pilar anterior de la columna. 4a v"rtebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una $orma en cua ms o menos acentuada. 4as columnas media y posterior no se alteran, con$iri"ndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de $ractura. En $orma muy ocasional, en an ulaciones extremas, puede haber ruptura li amentosa o aun al una $ractura aislada del arco posterior; la estabilidad si ue sin alteracin. %o se acompaan de compromiso neurol ico. 4a tomo ra$a axial computada es muy precisa al determinar el se mento del cuerpo vertebral comprometidoK

+ompresin vertebral anterior, con $ractura de la cara ventral de la v"rtebra. )plastamiento de la cara vertebral superior, o craneal. )plastamiento de la cara vertebral in$erior, o caudal. )plastamiento de ambas caras vertebrales. )plastamiento de una de las caras vertebrales laterales.

1. Fracturas &or estallido 6Fractura de -urst8

0epresentan un AFP de las $racturas de este rupo. 5e producen al soportar una car a ejercida a lo lar o del eje vertical de la columna; la $ractura es por aplastamiento y eneralmente se mantiene el paralelismo y hori!ontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. 5e producen por cada libre de pie, en que la contractura muscular vertebral trans$orma una columna en un tallo r ido. 4a $ractura compromete simultneamente el pilar o columna anterior y medio; la $ractura es inestable. )s es como en la $ractura con estallido del muro posterior, pueden emi rar violentamente dentro del canal raqudeo, $ra mentos seos y discales, produciendo lesiones medulares o radiculares. Ello explica que, en $racturas de este tipo, se produ!can lesiones neurol icas en el JFP de los casos. 4a radio ra$a lateral as como la tomo ra$a axial computada puede mostrarK

,ractura del muro posterior. ,ra mentos seos dentro del canal raqudeo. -istancia interperpendicular disminuida. ,ractura de cortical interna de las lminas. 3cupacin del canal raqudeo por cuerpos extraos. ) nivel de 4A, obstrucciones de hasta un GFP del l&men del canal pueden no provocar lesin neurol ica, pero a nivel />E, un EJP de ocupacin ya pueden producirla.

) todo nivel, ocupaciones de un ?JP necesariamente presentan lesin neurol ica. 7. Fracturas &or #le)i0n+disru&ci0n 5on poco $recuentes y se producen por un mecanismo de $lexin sobre un eje transversal a nivel de la v"rtebra lumbar. Es el tpico caso provocado por el anti uo cinturn de se uridad en su sujecin abdominal. El dao seo compromete las columnas media y posterior. 6eneralmente, la columna anterior resiste la $lexin de la columna y se constituye en el eje de la bisa ra. 4a complejidad de los daos osteoli amentosos puede ser variable, distin ui"ndose varias $ormasK

El ras o de $ractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un ras o hori!ontal eneralmente ubicado en la mitad de su espesor B$ractura de +hanceC. Hay compromiso slo de partes blandas. 4a disrupcin se produce en un plano hori!ontal con lesin del disco, li amentos intervertebrales y subluxacin de las articulaciones intervertebrales. 4a lesin compromete especialmente la columna media y posterior, con ruptura cpsulo* li amentosa, disrupcin y subluxacin de las articulaciones posteriores.

0ara ve! hay compromiso por compresin de la columna anterior Bcuerpo vertebralC. :. Lu)o#racturas 5in duda, corresponden a las lesiones de mayor ravedad entre todas las $racturas de la columna.

5on producidas en accidentes de alta ener a, choque de vehculos, aplastamientos, cadas de elevada altura, etc. 6eneralmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrs adelante o vice*versa, teniendo como punto $ijo la re in toraco*lumbar. En $racturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinndose mecanismos de compresin, tensin, rotacin y ci!allamento; por lo tanto, debe considerrselas desde el primer momento como $racturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabili!adas. -e acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distin uir tres tipos principalesK

/ipo )K por $lexin*rotacin. /ipo .K por ci!allamiento. /ipo +K por $lexin*distraccin.

RADIOLOGIA +on $recuencia, dado el despla!amiento de los se mentos vertebrales $racturados, la radio ra$a muestra claramente el plano de la luxo$ractura. En la radio ra$a lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior, especialmente cuando la lesin es por ci!allamiento y el plano de la luxo$ractura es coincidente con el disco intervertebral. En ocasiones de randes despla!amientos, los extremos $racturados se encuentran despla!ados en cualquier sentido. 4a tomo ra$a axial computada no suele o$recer datos importantes que ten an valor en el pronstico o en el tratamiento.

CORRELACIO E "RE LA LE!IO DE LA COL%$ A * EL DANO E%ROLOGICO Lesiones menores con da2o neurol0(ico +omo cualquier $ractura de la columna, se debe inmovili!ar y estabili!ar para lo rar su consolidacin. 4o que la di$erencia de las $racturas de otros huesos, es la posibilidad de lesin neurol ica. 4a $ractura aislada de la ap$isis trasversa se puede asociar con una lesin del plexo lumbar cuando la $ractura compromete la v"rtebra 4> o 4E; tambi"n puede comprometerse el plexo lumbo*sacro, si la $ractura compromete las ap$isis trasversas de 4@ o 4J B,ractura de 1al aineC. ,racturas aisladas de ap$isis espinosas a nivel de ->E a 4E, pueden asociarse con lesin del cono medular, como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. Lesiones ma.ores con da2o neurol0(ico

Fracturas &or #le)i0n com&resi0nK 5on las ms $recuentes. 4a asociacin con lesin neurol ica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de $racturas estables. Fracturas &or estallido 6-urst8K 'resentan un alto porcentaje de lesin neurol ica, desde d"$icit parcial, unilateral, hasta paraplejia completa. Fracturas &or #le)i0n disru&ci0n 6cintur0n de se(uridad8K +uando el meca*nismo es de ran ener a, puede haber una rave lesin neurol ica BparaplejiaC con mnima traduccin en el estudio radio r$ico. En eneral, la lesin neurol* ica es poco $recuente.

FRAC"%RA! * E!"A-ILIDAD DE COL%$ A Fracturas menoresK 5on todas estables. Fracturas ma.oresK +uando hay una compresin anterior mnima o moderada, con columna media y posterior indemne, se est en presencia de una columna estable, por lo tanto el tratamiento es simple; reposo y deambulacin temprana. 4os otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidadK >. Inestabilidad mecAnicaK En que la columna muestra an ulacin, especialmente xi$osis. 4a inestabilidad mecnica se observa en lesiones por compresin rave Bms del JFP de disminucin del muro anteriorC y en las del tipo de cinturn de se uridad. Estas lesiones no producen lesin neurol ica, pero puede aumentar la de$ormidad de columna, por lo que el tratamiento obli a a una inmovili!acin externa por un perodo su$iciente para lo rar la consolidacin de las $racturas y su estabili!acin. En al unos casos puede tambi"n ser necesario la $ijacin interna. E. Inestabilidad neurol0(icaK (n n&mero importante de las $racturas por estallido no presentan lesin neurol ica, pero son potencialmente capaces de producirla, por lo que se consideran como neurol icamente inestables. A. Inestabilidad mecAnica . neurol0(icaK 5e observa claramente en las luxo$racturas y en las raves $racturas por estallido, con d"$icit neurol ico. En "stas puede producirse pro resin del dao neurol ico por despla!amiento seo. El tratamiento tiende a ser quir&r ico para descomprimir el tallo medular y estabili!ar la $ractura, con el objeto de evitar que apare!ca o se a rave el dao neurol ico y, en las paraplejias de$initivas, $avorecer el inicio preco! de la rehabilitacin.

"RA"A$IE "O .sicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la ravedad, estabilidad y compromiso neurol ico de la lesin vertebralK >. Re&osoK a. RelativoK se &n la intensidad del dolor; se indica en las $racturas menores.

b. Absoluto en camaK en $racturas menores m&ltiples o muy dolorosas o en aquellas $racturas mayores estables. 'or ejemplo, $racturas por $lexin*compresin, con una disminucin de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de >F a EFP. E. Re&oso mAs inmoviliHaci0n e)terna. Este tratamiento se reali!a en $racturas mayores, estables o inestables mecnicas, que se puedan estabili!ar externamente; por ejemplo, $racturas por $lexin*compresin con acuamiento cercano al JFP o en $racturas tipo cinturn de se uridad. A. "ratamiento >uir4r(icoK se reali!a en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresin y estabili!acin. 4a indicacin es perentoria en $racturas por estallido con compromiso neurol ico, especialmente cuando "ste es parcial y pro resivo. +uando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya re resin de ella. +uando "sta es completa, el objetivo racional es lo rar que la rehabilitacin sea preco! y mejor reali!ada y no para recuperar neurol icamente al paciente.

CO$PLICACIO E! 5on secundarias a la lesin sea y neurol ica. >. Lesi0n de columna. 'ueden quedar secuelas por de$ormidad an ular, xi$osis torcica o lumbar, que condiciona inestabilidad y dolor crnico. E. Lesi0n neurol0(ica. 'roduce las secuelas ms raves e invalidantes, en $orma de lesiones radiculares Bparesias, paraplejiasC, medular BparaplejiaC, cola de caballo Bsecuela vesical, es$interianaC.

FRAC"%RA! DE LA PELFI!
CO CEP"O A A"O$O+CLI ICO 4a pelvis se encuentra constituida porK

-os huesos ilacos, planos, del ados, que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. /odos estn cubiertos por randes masas musculares, tanto por su cara interna y externa, que encuentran en ellos slidos y $irmes puntos de insercin mientras el anillo pelviano est" intacto y estable; cuando se mentos seos quedan liberados del anillo B$racturasC, son objeto de la accin contracturante de las masas musculares que en esos se mentos se insertan, provocando despla!amientos a veces de ran ma nitud y de muy di$cil o imposible reduccin o contensin. 'or otra parte, la masa muscular que tapi!a las paredes endo y exopelvianas, proveen al hueso ilaco de una riqusima vasculari!acin; los procesos de consolidacin se producen en pla!os extraordinariamente breves. El sacro y el coxis cierran por atrs el semi*anillo $ormado por la disposicin de ambos huesos ilacos. )s dispuestas estas tres pie!as seas, con$orman un anillo o cinturn, que posee ciertas caractersticas importantes desde el punto de vista traumatol icoK >. Es elstico; las articulaciones sacro ilacas y la sn$isis pubiana, le permiten un cierto rado de $lexibilidad para soportar presiones antero*posteriores o laterales.

/raspasados los lmites de tolerancia dados por la $lexibilidad del anillo y por la resistencia sea, el cinturn pelviano se $ractura. E. El anillo pelviano as con$ormado, presenta !onas de menor resistencia a las $uer!as compresivasK a. 4os dos a ujeros obturadores delimitados por pilares seos del ados, como son las ramas pubiana e isquitica, se constituyen en las reas ms $r iles en la constitucin del anillo seo. b. 4a sn$isis pubianaK los cuerpos pubianos se unen por un disco $ibrocartila inoso que o$rece d"bil resistencia a las $uer!as de distraccin o presin antero posterior. 'or ello son $recuentes las distasis a este nivel. c. 4as articulaciones sacro*ilacas, encajadas una contra la otra y unidas por masas de li amentos extraordinariamente $uertes, especialmente por los li amentos sacro ilacos posteriores, o$recen una slida resistencia ante las presiones laterales. +uando el traumatismo ejercido lo ra romper la estabilidad de la articulacin sacro*ilaca BdisyuncinC, debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. Relaciones im&ortantes del anillo &elvianoK 4a estructura sea, slida y resistente, se constituye en un continente protector de r anos y vsceras ubicados en su interior; pero la ntima relacin entre el continente seo y el contenido visceral se trans$orma en una amena!a inminente, cuando $ra mentos seos producidos en una $ractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana. En esta situacin se encuentranK

4a veji a urinaria, ubicada inmediatamente detrs del pubis; la relacin entre ellos es ntima, en caso de veji a llena de orina. (retra membranosa, que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. El despla!amiento de los huesos pubianos arrastra el dia$ra ma aponeurtico, que es $uerte y tenso; con $acilidad secciona a la uretra, como si $uese una uillotina. #asos arteriales y venosos, de apreciable calibre, que se desli!an directamente aplicados a la super$icie sea endo*pelviana de los huesos ilacosK arterias y venas ilacas, arteria obturatri!, etc. 5u ruptura enera hemorra ias violentas e incoercibles. 4a san re extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi*rectal, retroperitoneal y all $cilmente se acumulan uno o ms litros de san re, constituyendo uno de los ms raves problemas clnicos en este tipo de $ractura.

El shoc9 hipovol"mico, anemia a uda, pseudo*abdomen a udo, son las consecuencias directas de esta situacin.

CLA!IFICACIO 4as lesiones traumticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres rupos B,i ura @FC. :. ,racturas por arrancamiento, provocadas por contractura muscular violenta.

::. ,racturas o luxo$racturas del anillo pelviano, debidas a aplastamiento. :::. ,racturas del sacro y coxis.

Fi(ura :E. Fracturas de la &elvis. BaC ,ractura del ala ilaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas. BbC ,ractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas. BcC ,racturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e i!quierda. dC ,ractura del anillo pelviano anterior. 0amas ilio e isquiopubiana, derecha e i!quierda.

FRAC"%RA! DE LA PELFI!
FRAC"%RA! DE LA PELFI! POR ARRA CA$IE "O 4os randes m&sculos del muslo que toman insercin proximal en huesos de la pelvis, pueden ser solicitados a reali!ar es$uer!os violentos, instantneos y muchas veces casi en $orma re$leja. Es la situacin que se presenta en atletas en el momento de iniciar una carrera de velocidad, en el impulso del salto alto, etc. +uando esto ocurre, la violencia de la contractura puede desprender el se mento seo en el cual el m&sculo se inserta. )s se describen $racturas por arrancamiento enK

Espina ilaca antero*in$erior, por contractura del recto anterior del muslo. -e la espina ilaca antero*superior, por accin del sartorio. -e parte del isquion, por accin de los $lexores del muslo, etc.

4a lesin es ms $recuente en deportistas jvenes, en los cuales los n&cleos de crecimiento a&n no estn $usionados al hueso. El pronstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidacin de la $ractura. El problema verdaderamente importante radica en el error dia nstico al con$undir este cuadro, que es traumtico y beni no, con una lesin tumoral BosteosarcomaC. El aspecto radiol ico, en el cual se muestran !onas de calci$icaciones para*ostales, y que corresponden a la reaccin del peristeo Bperiostosis osi$icanteC, puede inducir con suma $acilidad al error de interpretacin, sobre todo si al radilo o no se le ha in$ormado del antecedente traumtico. El problema adquiere una ravedad extrema si, al reali!ar la biopsia, tampoco el patlo o es in$ormado de estos antecedentes. 4a similitud histol ica entre una miositis o periostitis osi$icante y un osteosarcoma es tan exacta, que el patlo o, aun experimentado, puede incurrir $cilmente en el error de dia nstico sealado. 5e le hace correr al patlo o el mismo ries o si la muestra bipsica es me!quina, donde el campo de estudio es pequeo y, peor a&n, si ha sido tomada de la !ona <inmadura< de la miositis o periostitis osi$icante. 4a correcta interpretacin clnica, y la debidas in$ormaciones al radilo o y al patlo o, alejan el ries o de error dia nstico.

FRAC"%RA! DE LA PELFI!
FRAC"%RA! DEL A ILLO PELFIA O POR APLA!"A$IE "O 4os dos huesos ilacos por delante y los lados, y el sacro por detrs, $orman el anillo pelviano, slido y elstico que ya consideramos. 4a $ractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo seo, puede provocar $racturas que por su sintomatolo a, compromiso seo, pronstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro ruposK

,racturas que no comprometen la inte ridad del anillo pelviano. 'or ejemplo, $ractura aislada del ala ilaca, de una rama pubiana o del isquin. ,racturas que comprometen el anillo pelviano en un solo se mento. 'or ejemplo, $ractura del isquion y pubis Bdel a ujero obturadorC, $ractura de toda un ala ilaca. ,racturas que comprometen el anillo pelviano en dos o ms se mentos. 'or ejemplo, $racturas de las ramas isquio*pubianas de ambos lados, $ractura de la rama isquio*pubiana y del ala ilaca del mismo lado. 4a $ractura con hundimiento mayor o menor del ctilo Bluxo$ractura central de la caderaC, por sus especiales condiciones de pronstico y tratamiento, se considera en un captulo aparte.

Fracturas aisladas >ue no com&rometen el anillo &elviano -esde el momento que el anillo pelviano conserva su inte ridad, no puede producirse una alteracin en su estructura, de modo que no hay problemas de despla!amiento de se mentos o disyunciones articulares B,i ura @>C.

Fi(ura :/. Fracturas estables de la &elvis. BaC )rrancamiento espina ilaca antero*superior. BbC )rrancamiento espina ilaca antero*in$erior. BcC ,ractura ala ilaca. BdC ,ractura del isquin. BeC ,ractura del sacro distal. )s se producen $racturas aisladas, eneralmente por traumatismos poco violentos, en el ala ilaca, rama pubiana o isquitica, etc. Cuadro cl'nico

)ntecedente de un traumatismo directo, de baja ener a. 5ntomasK dolor en el $oco seo contundido, intenso y preciso; en las $racturas del ala ilaca suele haber adems cr"pito seo, movilidad anormal, impotencia $uncional.

%o es in$recuente encontrar meteorismo por inercia intestinal, provocada por irritacin peritoneal por hemorra ia subyacente. El pronstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. 4a recuperacin es completa dentro de AF a @J das.

Fracturas >ue com&rometen el anillo &elviano en un solo sector +orresponden a $racturas aisladas del ala ilaca, o de la rama hori!ontal del pubis y de la rama isquitica del mismo hueso Ba ujero obturadorC. El anillo pelviano, $racturado en un solo sector, mantiene su estabilidad, y en eneral no se produce despla!amiento de los $ra mentos. 4as $racturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas, con radio ra$as t"cnicamente per$ectas. %o es raro que se incurra en errores de dia nstico cuando pasa inadvertida una se unda $ractura ilaca o una disyuncin sacro*ilaca. 4a existencia de este se undo $oco lesional cambia el pronstico y el tratamiento, desde el momento que implica el ries o de un despla!amiento del se mento $racturado. 4a tomo ra$a axial computada helicoidal se constituye en un elemento de dia nstico $undamental. /ambi"n puede existir como lesin &nica, una discreta subluxacin de la articulacin sacro*ilaca, a veces muy di$cil de detectar. 5on necesarias radio ra$as muy bien centradas y los niveles seos deben ser medidos con cuidado y exactitud. El i norar la existencia de esta lesin, determinar un acentuado despla!amiento $uturo con dolor e incapacidad. -ebe ser sospechada cuando en el examen clnico se encuentra dolor en la articulacin a la presin directa y en la compresin bicrestal; la compresin del ala ilaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulacin. El tratamiento implica reposo absoluto en cama, con compresin bicrestal en hamaca durante AF a @J das; se mantiene el reposo simple por AF das ms. 4a deambulacin est permitida no antes de los E a A meses. Fracturas con doble com&romiso del anillo &elviano En las $racturas de este rupo, el anillo pelviano se encuentra $racturado en dos partes; la doble lesin puede ser muy variadaK

,ractura de las ramas isquiopubianas de ambos lados. El maci!o de los cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano. El doble ras o de $ractura compromete las ramas isquio*pubianas de un lado y el ala ilaca del mismo lado. El complejo de la hemipelvis $racturada queda desprendido y bajo la accin contracturante de los m&sculos lumbo*ilacos hay ascenso del se mento; la $ractura es de muy di$cil reduccin y contensin. ,ractura isquiopubiana de un lado, con disyuncin de la articulacin sacro ilaca del mismo lado. ,ractura isquiopubiana de un lado con $ractura lon itudinal del sacro. -isyuncin del pubis con $ractura del ala ilaca o disyuncin sacro*ilaca. ,ractura de las ramas isquio*pubianas de uno o de ambos lados, con $ractura de ambas alas ilacas o disyuncin de ambas articulaciones sacro*ilacas. 4as dos hemipelvis quedan desprendidas, eneralmente ascienden por la accin de los m&sculos lumbo*ilacos,

constituy"ndose en la ms rave de las lesiones pelvianas. 4as $racturas son de muy di$cil reduccin e inestables. $ecanismos de acci0n En este tipo de $racturas de doble ras o, la $uer!a traumati!ante puede actuar en dos sentidos di$erentes.

Acci0n lateralK es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresin, ejercida lateralmente desde la re in ilaca o trocantereana de un lado contra el otro. 4a vctima puede estar apoyada de lado contra una muralla, por ejemplo, y es atropellada por un automvil que la aplasta y olpea en el lado opuesto de la pelvis. El anillo pelviano cede en la !ona ms d"bilK las ramas isquiopubianas. 5i la violencia del traumatismo es rande, se produce la $ractura posterior del hueso ilaco o la disyuncin sacro ilaca, con despla!amiento del ilaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por accin muscular. Acci0n antero+&osteriorK aqu la pelvis es aplastada de adelante atrs; es el caso en que el en$ermo es sorprendido apoyado de $rente contra una pared y es aplastado por un vehculo en movimiento; o est tendido en el suelo y as es aplastado por un auto, escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. 4a accin antero*posterior $ractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas, el hueso ilaco de uno o ambos lados se despla!a hacia a$uera; as es posible la $ractura del ala ilaca o la disyuncin sacro ilaca de uno de los dos lados.

!'ntomas El dia nstico en eneral es $cilK

)ntecedentes de un traumatismo violento con las caractersticas descritas. +on $recuencia el en$ermo presenta si nos claros de un estado de shoc9. -olor pelviano intenso, que se intensi$ica con la presin bicrestal o pubiana. Es $recuente detectar movilidad anormal del hueso ilaco o cr"pito seo. Equmosis in uinal, perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. :mpotencia $uncional. -esnivel entre ambos huesos ilacos, rotacin externa de uno o los dos miembros in$eriores. )scenso de uno o los dos miembros in$eriores. En el caso de disyuncin pubiana, es posible detectar la separacin de ambos huesos con depresin del espacio que los separa.

Pron0stico Es extremadamente rave desde el primer momentoK

4a lesin $ue provocada por un traumatismo de alta ener a. El dolor, la ma nitud de la contusin, la extensin de los $ra mentos y la hemorra ia hacen de este en$ermo un politraumati!ado rave. El tratamiento de las lesiones seas es muy complejo, de lar a duracin, dejando con $recuencia secuelas limitantes.

"ratamiento

El tratamiento de$initivo de este tipo de $ractura de la pelvis es propio de un especialista, en un servicio dotado de una muy buena in$raestructura asistencial. El m"dico eneral debe saber resolver los si uientes puntosK

+onocer el tema sobre este tipo de $racturas. Hacer de inmediato el dia nstico correcto de la $ractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismoK a. 5hoc9. b. )nemia a uda. c. 4esin vesico*uretral. d. 5ndrome de abdomen a udo.

-ia nosticada la $ractura y corre idas las complicaciones, se debe proceder a la evacuacin del en$ermo a un servicio de la especialidad.

"ratamiento de las #racturas dobles de la &elvis3 &rinci&ios (enerales. Ob=etivoK conse uir la reduccin de los despla!amientos lateral y axial del se mento ilaco $racturado. 'uede lo rarse con m"todos ortop"dicos, $ijadores externos, o ciru a abierta. Reducci0n del des&laHamiento lateralK sea por $racturas isquiopubianas y del ala ilaca o disyuncin sacro*ilaca, se consi ue la reduccin con suspensin en hamaca que enera una compresin bicrestal; menos usado entre nosotros es la compresin por posicin lateral, se &n el m"todo de 7atson Oones, que va se uida de yeso pelvip"dico. 4a suspensin en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilacos despla!ados; se controla peridicamente con radio ra$as tomadas con el en$ermo en su hamaca. +onse uida la reduccin, se mantiene por lapso de > a E meses. 5e va retirando en $orma paulatina, siempre bajo control radio r$ico. 5e permite levantar al en$ermo y caminar no antes de los IF das. 1ientras ello ocurre, el en$ermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitacin muscular y articular. Reducci0n del ascenso de la 9emi&elvis #racturadaK sea que el en$ermo permane!ca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala traccin continua transesquel"tica, supra*condlea con J, G, H ms 9ilos de peso; se establece control radio r$ico peridico. +onse uida la reduccin, se mantiene la traccin por @J a GF das. 'osteriormente se retira y se permite la levantada y lue o la deambulacin, no antes de IF das, se &n la evolucin clnica y radio r$ica. )ctualmente se preconi!a el uso de $ijadores externos para la inmovili!acin de $racturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitacin del en$ermo, manejo adecuado de en$ermera, movili!acin en cama, y se ha visto claramente que disminuye la cuanta del san ramiento pelviano. "ratamiento >uir4r(ico de la #ractura &elvianaK es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. Extenso ras o de $ractura que comprometa el piln isquitico o pubiano o ambos a la ve!, con ran separacin de los $ra mentos y extenso compromiso de la cavidad cotilodea, de modo que, por este hecho, la articulacin de la cadera queda despeda!ada.

4a reduccin quir&r ica de los $ra mentos y su estabili!acin persi uen el objetivo de restaurar en la mejor $orma posible la anatoma cotilodea, y esperar as que el deterioro articular sea aminorado; que la artrosis de enerativa se desarrolle lo ms tardamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los aos. ) pesar de todo, el pronstico es rave en cuanto a que la $uncin articular $utura quedar comprometida y eneralmente todo habr de terminar con una artrodesis de la cadera o una prtesis articular. -ebe considerarse que hay dos premisas esenciales para autori!ar la operacinK

-ebe ser reali!ada en $orma preco!. 6eneralmente la $ractura no reducida despu"s de la primera semana es irreductible por cualquier intervencin y no procede reali!ar el intento. 4a intervencin es de una t"cnica di$cil, de $ormidable ma nitud, alto ries o quir&r ico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de ciru a.

Com&licaciones de las #racturas (raves de &elvis El m"dico que en$renta una $ractura pelviana, sobre todo con despla!amiento isquiopubiano hacia el interior de la excavacin p"lvica Btraumatismo antero*posteriorC, o con rave lesin ilaca, con doble ras o y despla!amiento de $ra mentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicacionesK

5hoc9 4esin v"sico*uretral. 'seudo*abdomen a udo.

4as dos &ltimas son muy propias de la $ractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del m"dico una actitud terap"utica inmediata. !9ock Es producido por la ma nitud del traumatismo, el dolor y la hemorra ia pelviana, que puede ser apreciable. 'or esta circunstancia, el $racturado pelviano debe ser considerado dentro de la cate ora del politraumati!ado y para con "l deber haber un dia nstico muy rpido y un plan terap"utico propio de este tipo de en$ermos. Lesi0n v<sico+uretral /odo en$ermo que ha su$rido una $ractura pelviana con doble ras o, con despla!amiento de $ra mentos Bisquiopubiano e iliopubianoC, debe hacer sospechar de inmediato una lesin uretro* vesical. El m"dico debe desple ar todo su conocimiento y astucia clnica para establecer un dia nstico correcto e inmediato. Dia(n0sticoK debe se uir las si uientes etapasK >. )veri uar cunto tiempo hace que orin por &ltima ve!. E. :nvitar al en$ermo a orinarK si la orina $luye $cilmente y es lmpida, es casi se uro que no hay lesin uretro*vesical. A. El en$ermo no orinaK o 'uede ser que no haya orina en la veji a porque reci"n haba orinado.

'uede haber un espasmo es$interiano por dolor. 'uede haber realmente una lesin v"sico*uretral. @. 5e pasa una sonda semi*r ida, con mucho cuidado y delicade!a. o 4a sonda pasa $cilmente y extrae orina normal. %o hay lesin v"sico*uretral. o 4a sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causasK
o o

a. %o hay orina en la veji a porque reci"n haba orinado. b. 0uptura vesical. 4a di$erenciacin entre ambos casos es trascendentalK se inyectan >FF a EFF cc de suero $isiol ico teido con a!ul de metileno; ense uida se trata de recuperar por aspiracin el lquido inyectadoK

5i se recupera, no hay lesin vesical. 5i no se recupera, debe interpretarse como que la veji a est rota.

'uede ocurrir que la sonda pase a trav"s de la uretra, pero no est pasando a la veji aK se ha desli!ado por una $alsa va Buretra seccionadaC. Es $cil palpar bajo la piel del perin", como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; adems puede escurrir por la sonda san re roja, producida por el hematoma peri*uretral. 5i se observa la san re extrada y depositada en un rin, se puede identi$icar otitas de rasa $lotando sobre la super$icie; corresponde a un si no indudable de $ractura pelviana. E)Amenes com&lementariosK si las circunstancias lo permiten, sea porque hay un buen dominio t"cnico o porque la in$raestructura hospitalaria es excelente, puede reali!arse cisto ra$a, tomo ra$a axial computada. 5on exmenes de elevado rendimiento dia nstico. 4a sospecha bien $undamentada de lesin v"sico*uretral obli a a tomar una actitud inmediata.

/raslado ur ente a un servicio de urolo a. 5i el traslado no es posibleK a. 1icro talla vesical Bpuncin suprap&bica con a uja ruesaC; aspiracin continua. +ondicin importante es que haya lobo vesical. El que la veji a est" vaca, implica el rave ries o que la a uja puncione el intestino, al no encontrar la veji a por encima del pubis. b. /alla vesical Bcistostoma suprap&bicaC que permiteK
11 11 11 11 11

+ontrol visual de la lesin vesical. 5utura de la per$oracin. :ntento de pasar sonda uretral de veji a a uretra. -ejar sonda de drenaje, suprap&bica. El traslado es imperativo.

!'ndrome de &seudo+abdomen a(udo En el en$ermo con una rave $ractura pelviana, se enera casi sin excepcin una hemorra ia que puede ser de ran ma nitud, ori inada por la lesin sea misma o por ruptura de vasos arteriales y

venosos importantes. 4a hemorra ia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capa! de aceptar un ran volumen hemtico que puede alcan!ar a >, E ms litros Bshoc9 hipovol"micoC. 4a san re all acumulada in$iltra el tejido celular sub*peritoneal, y diseca pro resivamente la hoja peritoneal visceral que tapi!a la veji a, recto, si moides, o bien la hoja parietal que tapi!a las paredes laterales de la pelvis o del abdomen, lle ando en ocasiones hasta alcan!ar los hilios renales y cicatri! umbilical. El traumatismo peritoneal que si ni$ica la diseccin por el hematoma y la accin irritante de la hemo lobina sobre el peritoneo, enera un proceso in$lamatorio que se mani$iesta con una reaccin peritoneal extremadamente intensa, que determina un cuadro id"ntico al de una peritonitis s"ptica y del cual es muy di$cil establecer el dia nstico di$erencial. -ia nsticoK 3bservacin permanente, cada >J a EF minutos reali!ada personalmente por el m"dicoK

Estado eneral. 'ulso. 0espiraciones. /emperatura. 'resin darterial. Estado del abdomen. Evolucin de los si nos de irritacin peritoneal. Existencia de vmitos. 0uidos hidroa"reos.

4os datos se llevan por escrito y el control debe ser reali!ado por el mismo m"dico. 5i la lesin corresponde a un ruptura de vscera hueca BperitonitisC o maci!a Bh ado, ba!oC, todos los parmetros indicados se van a ravando en el curso de las horas. 5i el sndrome abdominal corresponde slo a una irritacin peritoneal por hematoma, los parmetros se van normali!ando en el curso de los controles. 3tros exmenes posibles de reali!arK

0adio ra$a de abdomen simple, con el en$ermo de pieK muestra aire libre entre h ado y dia$ra ma. 'uncin en $osa ilaca i!quierda. 5e puede obtener san re libre BhemoperitoneoC o contenido intestinal Bruptura de intestinoC. /omo ra$a axial computada. Eco ra$a abdominal.

) pesar de todo, el dia nstico suele ser tan di$cil, que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de dia nstico entre ambas lesiones. 'or &ltimo, si las circunstancias imperantes, la evolucin incierta, etc., no lo ran dilucidar el dia nstico, se est autori!ado a reali!ar una laparotoma exploradora. Fracturas de &elvis con com&romiso de c0tilo

FRAC"%RA! DE LA PELFI!

Fracturas de &elvis con com&romiso de c0tilo +orresponde a una $ractura de extrema ravedad, a pesar de tener un ras o &nico y no comprometer, en eneral, la estabilidad del anillo pelviano. 4a ravedad radica en el hecho de comprometer en menor o mayor rado la anatoma del ctilo y, por consecuencia, de la articulacin de la cadera B,i ura @EC.

Fi(ura :1 BaC ,ractura de ctilo. BbC ,ractura del reborde posterior del ctilo. 5e produce en pacientes que han su$rido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocnter mayor. El ras o de $ractura puede comprometerK

el pilar anterior o pubiano, el pilar posterior o isquitico, ambos pilares a la ve!, el $ondo del ctilo.

En todos estos casos, el ras o de $ractura compromete la cavidad cotilodea; el compromiso puede ser mnimo B$isura del ctiloC, puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabe!a $emoral que lle a a introducirse entera dentro de la cavidad pelviana Bluxo$ractura central de la articulacin de la caderaC. El ras o de $ractura puede extenderse desde el pilar pubiano o isquitico, o de ambos a la ve!, hacia el $ondo cotilodeo; el $ra mento seo se despla!a en mayor o menor rado al interior de

la excavacin pelviana con destruccin completa del $ondo cotilodeo y sub*luxacin de la cabe!a $emoral. El dao articular, por lo tanto, puede ser de ma nitud variable, desde la simple $isura hasta la destruccin total del ctilo, con despla!amiento de los $ra mentos seos y luxacin parcial o total de la cabe!a $emoral. Dia(n0stico radio(rA#ico 4a radio ra$a convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera ma nitud del dao articular. 4os $ra mentos pubiano e isquitico pueden estar despla!ados en una ran ma nitud y la ima en radio r$ica, en la proyeccin anteroposterior puede ser en aosa y no mostrar el despla!amiento. 5e necesitan dos proyecciones especiales.

'royeccin alarK la radio ra$a se toma con la pelvis rotada en @JR hacia el lado lesionado; as, el ala ilca se pone paralela a la placa y muestra el pilar pubiano con el ras o de $ractura en toda su extensin. 'royeccin isquitica u obturatri!K la radio ra$a se toma con la pelvis rotada en @JR hacia el lado sano; muestra nte ramente el a ujero obturador y el pilar isquitico y el ras o de $ractura queda expuesto en toda su extensin. /)+ * helicoidal o tridimensional

Pron0stico Es extremadamente rave.

+on $recuencia se complica con dao vascular de los ruesos vasos ilacos y obturatrices. 4as hemorra ias suelen ser masivas. 4a reduccin de los $ra mentos despla!ados es extremadamente di$cil y su contensin es a menudo imposible con m"todos ortop"dicos. El compromiso del ctilo lleva implcito el ries o casi inevitable de una artrosis de enerativa de la cadera. El ries o es se uro en la medida que el dao seo de las super$icies articulares sea mayor; con $recuencia el dao es tan extenso que la articulacin debe darse por perdida de$initivamente. Es este tipo de $ractura pelviana el que obli a con $recuencia a tener que resolver el problema mediante una intervencin quir&r ica de elevado ries o y de resultados inciertos.

"ratamiento 4a indicacin quir&r ica se plantea $rente a dos circunstanciasK

Hemorra ia masiva incontrolable por ruptura de los randes vasos pelvianosK arteria y vena ilaca o arteria obturatri!. -espla!amientos extremos de los $ra mentos seos pubianos yMo isquiticos.

4a intervencin quir&r ica es de ran ma nitud, de elevadsimo ries o, de resultados inciertos y debe ser reali!ada a veces con el carcter de ur encia Bhemorra ia masiva incontrolableC, o a veces en $orma muy preco!, antes de los G primeros das si es que se quiere conse uir la reduccin de los $ra mentos despla!ados.

/ranscurrido este pla!o suele ser imposible conse uir la movili!acin y reduccin de la $ractura. En todo caso, la intervencin debe ser reali!ada por cirujanos de ran competencia t"cnica y en un servicio dotado de una excelente estructura pro$esional y material.

FRAC"%RA! E@P%E!"A!
DEFI ICIO * CO CEP"O Es aqu"lla en la cual el $oco de $ractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior; de este modo, el concepto de $ractura expuesta se identi$ica con el de herida, en la cual, uno de sus tejidos Uendash;el huesoUendash; se encuentra en contacto con el exterior. 4leva por lo tanto involucrado todos los hechos anatmicos y $isiopatol icos propios de una heridaK lesin de partes blandas Bpiel, celular, m&sculos, vasos, nervios y huesoC, desvasculari!acin y desvitali!acin con ries o de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso, y por &ltimo, contaminacin y ries o de in$eccin de piel, celular y hueso BosteomielitisC que es la complicacin ms temida de la $ractura expuesta. Fi(ura :7 6raves heridas y $racturas de la mano, producidas por proyectil Bperdi onesC.

GE ERALIDADE! 5on varias las circunstancias que hacen que la $ractura expuesta sea una de las lesiones ms raves y comprometedoras de toda la traumatolo aK

Es bastante $recuente. 3curre en cualquier parte. 5us circunstancias hacen que deba ser considerada como una <ur encia no derivable<. 3bli an a un tratamiento inmediato y per$ecto. El "xito del tratamiento depende, en la mayora de los casos, del proceder del m"dico. 4a responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias estn en jue o la vida, la extremidad, la $uncin y la est"tica.

CLA!IFICACIO !e(4n el tiem&o transcurrido . lu(ar donde se &rodu=o

,racturas expuestas recientes o contaminadas. ,racturas expuestas tardas o in$ectadas.

) medida que transcurren las horas, las posibilidades de in$eccin van aumentando en $orma rpida. 'uede considerarse como $ractura expuesta reciente o contaminada, aqu"lla que tiene menos de G horas; el lmite sealado puede ser mayor Bhasta >E horasC en $racturas abiertas, con herida pequea, sin contusin rave de partes blandas y en aqu"llas en que la herida $ue provocada no por el a ente contundente, sino por el propio hueso despla!ado que rompe la piel de adentro hacia a$uera, o en lu ares limpios, por ejemplo, $ractura expuesta en la nieve. En $racturas expuestas con ran destruccin de partes blandas y de piel, desvasculari!acin de col ajos, producida por a entes contundentes directos, sucios, altamente in$ectados, debe considerarse que el pla!o de contaminacin es ms corto y ya estn in$ectadas antes de las G horas lmite. !e(4n el (rado de lesi0n de &artes blandas 6clasi#icaci0n de Gustilo8 En la actualidad es la ms usada, ya que tiene una connotacin de tratamiento y pronstico. 5e las ha clasi$icado en tres radosK Grado / 4a herida es pequea, eneralmente punti$orme, con escasa contusin o deterioro de las partes blandas Bpiel, celular, m&sculos, etc.C. El traumatismo es de baja ener a. Grado 1

4a herida es amplia y la exposicin de las partes blandas pro$undas es evidente, pero el dao $sico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana ener a. Grado 7 4a herida es de ran tamao en extensin y pro$undidadK incluye piel, celular, m&sculos y con ran $recuencia hay dao importante de estructuras neuro*vasculares. 4os si nos de contusin son acentuados, as como es evidente la desvitali!acin y desvasculari!acin de las partes blandas comprometidas. 4a lesin sea suele ser de ran ma nitud. Es $recuente la existencia de cuerpos extraos en la !ona expuesta. El traumatismo es de alta ener a. Este &ltimo rupo se ha subdividido en tres sub ruposK Aa, Ab y Ac, de acuerdo con el rado creciente del dao de las partes blandas comprometidas. El rado Ac, en que hay destruccin total de todas las estructuras or nicas, debe ser considerado como una atricin del miembro a$ectado. 4a consideracin del rado de compromiso de partes blandas y seas, es determinante en la apreciacin dia nstica y en la decisin terap"utica. 5e incluyen en este rado las $racturas expuestas por arma de $ue o, las que presentan lesin vascular o neurol ica y aqu"llas que se producen en terrenos altamente contaminados Bcaballeri!as, establos, etc.C.

PROCE!O DE DIAG O!"ICO %o es tan obvio como parece. 'ara que el dia nstico sea completo, debe considerarseK

)namnesisK debe ser consi nado cmo, dnde y cundo ocurri el accidente, con absoluta precisin, usando los datos o$recidos por el mismo en$ermo o sus testi os. 4a ma nitud de los daos locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones Bpoli$racturado o politraumati!adoC puede ser in$erida con mucha aproximacin de estos hechos anamn"sticos. -atos como altura de la cada, consistencia y naturale!a del suelo, velocidad del vehculo que provoc el atropello, existencia de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido, etc., son datos de enorme valor m"dico y m"dico*le al; suelen ser determinantes en el pronstico y en el tratamiento. Examen $sicoK debe ser completo y meticuloso, re$erido aK a. 5i nos vitalesK pulso, presin, respiracin, temperatura axilar, estado de conciencia, coloracin de piel y conjuntivas, temperatura de te umentos, etc., considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un en$ermo poli$racturado o de un politraumati!ado. b. 5e mentarioK cabe!a, cuello, trax, abdomen, columna y extremidades, buscando la existencia de otras lesiones seas, viscerales, ence$licas o vasculares. Es $recuente la asociacin con traumatismo enc"$alo craneano.

c. 4ocali!ado el se mento $racturadoK debe sealarse ma nitud de lesin de partes blandas, existencia de col ajos de piel, rado de desvitali!acin de piel y col ajos, existencia de ruptura de vasos importantes, ma nitud de la p"rdida de san re; posicin del se mento $racturado, alteraciones de la irri acin e inervacin. Examen radio r$icoK deben obtenerse radio ra$as de buena calidad, en dos proyecciones, que abarquen todo el hueso $racturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal.

5i es necesario, se debe hacer estudio radio r$ico de otros se mentos, en los cuales se sospeche tambi"n otras lesiones seasK crneo, columna, pelvis, etc. 3tros exmenesK si las circunstancias lo permiten o la in$raestructura del establecimiento es adecuada, debe extenderse el estudio inmediato a recuento san uneo, hematocrito, tipi$icacin de rupo san uneo, valoracin de niveles de ases en la san re, etc. 5in embar o, la imposibilidad de obtener datos de este tipo, no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato.

"RA"A$IE "O +orresponde a un procedimiento de suma ur encia, no derivable, y que debe reali!arse tan pronto el dia nstico est" hecho en $orma completa y el estado del en$ermo lo permita. Ob=etivos 5on cuatro los objetivos del tratamiento de la $ractura expuesta y que jerrquicamente sonK >. E. A. @. Evitar o prevenir la in$eccin. )linear los ejes del se mento e idealmente reducirlos en $orma estable. :nmovili!ar los $ra mentos. +ubrir el hueso con tejidos blandos. 5uturar la piel se debe hacer slo en condiciones ptimas, sin tensin.

El tratamiento de la $ractura propiamente tal, en este momento, es de importancia secundaria. En la primera atencin se debe pretender que la $ractura expuesta evolucione cual una $ractura cerrada, libre de in$eccin. 5i as ocurre, cualquiera sea la situacin de los $ra mentosK an ulacin, desviaciones axiales, rotacin, inestabilidad, etc., el especialista podr recurrir, en un pla!o prximo, con elevadas expectativas de "xito, a cualquier procedimiento terap"utico que el caso en particular le aconseje; en cambio, si se le entre a una $ractura expuesta in$ectada, supurando, con lesiones irreversibles de partes blandas, exposicin sea, etc., nin &n procedimiento terap"utico ser viable ni oportuno, y el caso terminar, con se uridad, en una complicacin. -e este modo, el m"dico tratante, sea especialista o no, debe considerar como cumplida e$ica!mente su misin en esta etapa del tratamiento, si ha resuelto con "xito los cuatro objetivos sealados y en el orden jerrquico que se indicaron. /odos los procedimientos terap"uticos que debern ser empleados en el $uturo, son resorte del especialista.

)l unas $racturas expuestas pueden ser de inmediato trans$ormadas en cerradas B rado >C, otras ocasionalmente B rado EC, pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolucin Bms de G horasC o p"rdida extensa de piel, existencia de otras lesiones de partes blandas. 5i no se tienen las condiciones ptimas para trans$ormar de inmediato una $ractura expuesta en cerrada, se debe dejar slo cubierto el hueso, habitualmente con m&sculo, para prote erlo de la necrosis y la in$eccin y no suturar la piel a tensin, que ir irremediablemente a la necrosis. 4a cubierta de piel se dejar para ms adelante, una ve! que se hayan hecho otros aseos de la herida y que "sta est" per$ectamente limpia, sin si nos de necrosis ni in$eccin. Esta cubierta se debe lo rar lo ms pronto posible. Eta&as del tratamiento 6aseo >uir4r(ico8. >. En$ermo en pabelln. E. )nestesiaK eneral, raqudea, peridural, de plexo B2ulemp9am$C, se &n lo determinen las circunstancias. +orresponde al cirujano, conjuntamente con el anestesista, la eleccin del procedimiento a se uir, dependiendo de la edad del en$ermo, antecedentes patol icos, capacidad t"cnica, etc., todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la eleccin del procedimiento anest"sico. A. )seo $sicoK rasurado de la piel; lavado suave con suero tibio, si no hubiera suero se puede usar a ua hervida, jabn, povidona yodada, deter entes, etc. :ncluye los se mentos seos en el campo del aseo; con $recuencia estn contaminados con tierra, rasa, etc.; se debe examinar la cavidad medular. El lavado se repite una y otra ve! hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. Es aconsejable durante los primeros lavados, ocluir la herida con apsitos y pin!as $ija* campos, para evitar su contaminacin con la suciedad de la piel, jabn, pelos, etc. @. Exploracin de la heridaK se debe examinar con cuidado toda la extensin y pro$undidad de la herida, buscando posibles lesiones de vasos, nervios, exposicin articular, etc., que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. J. +ambio de campo operatorioK terminado el tiempo s"ptico se inicia el tiempo considerado as"ptico. 5e cambian sbanas, instrumental, delantal, uantes, orro, mascarilla, tal cual se usa en una intervencin as"ptica, yodo a la piel; campo de ropa est"ril. G. )seo quir&r icoK con bistur, pin!as, tijeras, se elimina todo tejido desvitali!ado; bordes de piel, m&sculos des arrados. 5i el tejido muscular presenta color ne ru!co, no san ra, no se contrae al estmulo de la presin de la pin!a o con suero $ro, probablemente est desvitali!ado en tal rado que ir a la necrosis; se debe resecar hasta encontrar m&sculo viable. 4os tendones o troncos nerviosos des arrados o seccionados se identi$ican; no se suturan, pero se $ijan con seda o hilo metlico a las partes blandas; de este modo no se retraen BtendonesC y su identi$icacin ser $cil cuando lle ue el momento de su reparacin de$initiva. El lavado es pro$uso con suero $isiol ico en ran cantidad, J a >F litros. ?. /ratamiento del huesoK debe caer tambi"n dentro del campo del aseo $sico y quir&r ico. 4os pequeos se mentos seos se dejan en su lu ar; todo se mento seo adherido a periosteo o m&sculo debe ser respetado y colocado en su lu ar, ya que es casi se uro que posee una su$iciente vasculari!acin. 4os randes $ra mentos deben ser respetados, limpiados, sus bordes muy sucios se resecan econmicamente con ubia, y se ajustan en su sitio.

4a eliminacin de $ra mentos seos debe ser muy cuidadosamente considerada, y se ha de limitar a $ra mentos muy pequeos, muy sucios y sin conexin con las partes blandas. 4os $ra mentos se reducen y estabili!an lo mejor posible, de acuerdo con la variedad de la $ractura. H. +ierre de las partes blandasK las masas musculares se a$rontan con material reabsorbible muy $ino, la aponeurosis no se cierra. 5i es posible, se sutura piel y celular sin tensin. 5i hubiere p"rdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por m&sculos. 4os tejidos suturados bajo tensin estn destinados a la necrosis y la in$eccin. I. Heridas que no se suturanK idealmente la heridas en las $racturas expuestas debieran poder cerrarse; sin embar o, hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas, selladas con apsitos vaselinados. )unque no puedan darse normas r idas, se aconseja no suturar las heridas que presentan los si uientes caracteresK o Heridas amplias, muy an$ractuosas, con tejidos muy morti$icados B rado E y AC. o 6randes heridas y col ajos. o Heridas con tejidos muy daados, muy sucias y muy di$ciles de limpiar. o Heridas con ms de H a >F horas de evolucin, sobre todo si los tejidos estn muy daados. o +uando las condiciones del medio quir&r ico no han o$recido su$icientes arantas de asepsia. En estas condiciones resulta ms prudente esperar una cicatri!acin por se unda intensin o, mejor a&n, lo rar el cierre de la herida con injertos de piel. 5e dejan drenajes aspirativos durante las primeras E@ a @H horas, en heridas extensas, muy pro$undas, en que hubo ran dao de partes blandas y mucha accin quir&r ica; se hacen aseos a repeticin a las E@, @H y ?E ms horas. >F. :nmovili!acin de la $racturaK son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la eleccin del m"todo de inmovili!acinK o 1a nitud de la herida. o '"rdida de piel Bherida abiertaC. o 0ies o de in$eccin. o +oncomitancia con otro tipo de lesiones Btorcicas, abdominales, craneanas, etc.C. o %ecesidad de traslado. -e acuerdo con ello, se emplean al unos de los si uientes m"todosK
o o o o

/raccin continua. /utores externos. ;eso cerrado bajo vi ilancia permanente. ;eso abierto o entreabierto.

4a eleccin del procedimiento depender de variadas circunstanciasK

o o o o

:n$raestructura hospitalaria. Existencia de recursos t"cnicos. 6ravedad de la lesin. +apacidad t"cnica del equipo de m"dicos tratantes.

5e debe emplear un inteli ente criterio clnico para determinar los pasos a se uir en el manejo del en$ermo. 5i las circunstancias lo permiten, debe estimarse como una prudente medida evacuar al en$ermo a un servicio de la especialidad. Es $recuente que el especialista proceda a reali!ar nuevos aseos quir&r icos, con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitali!adosK reabrir $ocos que retienen secreciones hemticas, masas de co ulos o $ocos supurados, etc. ) veces la evolucin del proceso obli a a repetir una y otra ve! el procedimiento de aseo $sico y quir&r ico, como ya se ha dicho. 5e &n sea la evolucin, se puede esperar una cicatri!acin por se unda intencin, o proceder a la sutura de la herida Bcicatri!acin por tercera intencinC cuando los si nos de in$eccin hayan desaparecido en $orma completa. 1uy $recuente es la reali!acin de injertos para lo rar, lo ms rpido posible, una cubierta cutnea adecuada. 5er la evolucin del proceso, y sobre todo el criterio clnico del m"dico tratante, el que determinar el procedimiento a se uir. En este aspecto, nadie debiera uiarse por esquemas o clasi$icaciones tericas o pre*establecidas. >>. )ntibioterapiaK el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operacin. El uso de antibiticos ha ido cambiando de acuerdo a la e$iciencia y especi$icidad de ellos, al unos de los que se usan actualmente sonK o 'enicilina y derivados. o +e$alosporinas. o )mino licsidos. (sados en $orma independiente o combinados, lo ran cubrir ran parte de la ama de los "rmenes contaminantes habituales. El en$ermo tratado as en esta primera etapa de su $ractura expuesta, debe ser observado en su evolucin y en eneral trasladado a un servicio especiali!ado, para que se contin&e y termine el tratamiento de$initivo. Es bueno re$lexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosntesis interna de entrada, en el momento de hacer el aseo quir&r ico. )nti uamente se hi!o, resultando en su mayora en $racasos, por in$eccin y pseudoartrosis, que obli aba al retiro de las placas o clavos endomedulares. 'osteriormente se proscribi el uso de elementos de sntesis interna, ms a&n con el advenimiento de los $ijadores externos, que salvaban estas complicaciones. En el &ltimo tiempo, y en centros altamente especiali!ados, se ha vuelto al uso de la $ijacin interna en situaciones excepcionales, como $racturas producidas en la nieve, limpias, con cortes de la piel netos, rado > y que puedan ser operadas de inmediato. 'or lo tanto, la recomendacin $inal es que, en eneral, la $ractura expuesta no debe ser tratada con osteosntesis interna de inmediato; esto se hace en pla!os de$inidos por el especialista y cuando la situacin local as lo aconseja. )ctualmente el uso de $ijador externo est muy enerali!ado, lo que permite reducir y estabili!ar una $ractura expuesta sin invadir con elementos extraos el $oco de $ractura; permite adems reali!ar $cilmente nuevos aseos en pabelln, vi ilar las heridas en las salas de hospitali!acin y corre ir insu$iciencias de reduccin, comprimir, reali!ar transporte, seo, etc.

Esto permite la reduccin y estabili!acin inmediata de una $ractura expuesta. 4as nuevas t"cnicas de injertos miocutneos, mio$aciales y musculares vasculari!ados, permite cerrar preco!mente las heridas de exposicin, lo que ha mejorado notablemente el pronstico de las $racturas expuestas. ) ello se a re an las t"cnicas de sutura vascular microscpica y los col ajos musculares, que han permitido la curacin de raves de$ectos de partes blandas en $racturas expuestas.

POLI"RA%$A"IIADO
+orresponde al paciente que ha su$rido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un sistema o aparato or nico y a consecuencia de ello tiene ries o de vida. Esta de$inicin que implica violencia, raves lesiones y especialmente ries o de vida, di$erencia al politraumati!ado del policontundido y del poli$racturado que, aun con lesiones raves, no lleva implcito un ries o de vida. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro d"cadas de la vida. +omo causa lobal de muerte en todas las edades, el trauma es superado &nicamente por el cncer y las en$ermedades cardiovasculares. 4os traumatismos constituyen una en$ermedad devastadora y destructiva que a$ecta especialmente a jvenes, los miembros potencialmente ms productivos de la sociedad. En EE. ((. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un EFP deja secuelas invalidantes. -irecta o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud ms caros que se conocen, ya que por una parte involucran astos en la atencin m"dica y, por otro, en los das de trabajo perdidos anualmente Bpaciente*trabajador*jovenC. 4a mortalidad calculada al ao EFFF, entre los >J y los G@ aos, en +hile, es de un total de AF.E@E y se distribuye enK

+ausa traumtica /umores +ardiovasculares -i estivas 0espiratorias :n$ecciosas

?.??F G.JJF J.JA@ @.FJ? >.>@I GHF

-entro de las causas traumticas, las ms $recuentes son B+hampion, >IIFCK

)ccidentes de trnsito +ada de altura Herida de bala Herida por arma blanca )plastamiento 3tros

@IP >GP >FP IP JP >>P

4a mortalidad en los pacientes politraumati!ados si ue una distribucin trimodal caracterstica. Primera eta&a 4a muerte sobreviene en los primeros se undos o minutos del accidente, y eneralmente es debida a laceraciones cerebrales, m"dula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de randes vasos. 1uy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. En orden de importancia, el peli ro de muerte inminente est dado porK Lesiones del sistema res&iratorio >. :nterrupcin de la va a"rea permeable por cuerpos extraos en boca, larin e, trquea o bronquios, como placas o prtesis dentarias, vmitos que se aspiran, san re, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilo$aciales, proyeccin de la len ua hacia atrs, etc. E. 0uptura trqueo*brnquica. A. Hemotrax a tensin. @. ,racturas m&ltiples de las costillas, con trax volante, desviacin del mediastino, etc. J. +ontusin pulmonar Bpulmn de shoc9C. Lesiones del sistema cardio+vascular >. Hipovolemia por hemorra ia $ulminante, sea interna o externa. E. 5hoc9 en cualquiera de sus $ormas etio*pato "nicasK hipovol"mico, neuro "nico, por insu$iciencia cardaca, etc. A. Hemopericardio con taponamiento cardaco. @. Hemorra ia masiva por ruptura de la aorta o de los randes vasos. Lesiones del sistema nervioso central >. +ontusin cerebral rave. E. Hemorra ia cerebral masiva.

!e(unda eta&a 4a muerte ocurre durante los primeros minutos o despu"s de al unas horas de producido el traumatismo. 5e ha llamado <la hora de oro< del paciente politraumati!ado, ya que es el perodo donde se pueden evitar las muertes <prevenibles< con una atencin rpida y e$iciente. En "sta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de ba!o, laceracin heptica, $ractura de pelvis o lesiones m&ltiples asociadas con hemorra ia masiva.

"ercera eta&a 4a muerte ocurre varios das o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o $alla or nica m&ltiple. +onceptualmente, cuatro $actores in$luyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumati!adosK

6ravedad de la lesin. ,actores del hu"sped Bpatolo a asociadaC. /iempo transcurrido entre el accidente y la atencin. +alidad de la atencin.

4os puntos primero y se undo no son posibles de modi$icar por accin directa del m"dico tratante, especialmente el primer punto. En relacin al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal param"dico especiali!ado y bien entrenado, con vehculos de rescate terrestre Bambulancia equipadaC o a"reo Bhelicptero, avin equipadoC, y con un centro de operaciones que manten a un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de tal $orma que "ste sea quien inicie las maniobras de resucitacin, se lo ra una disminucin si ni$icativa de muertes < prevenibles<. 7est, en >IHA, al comparar las estadsticas de mortalidad sin y con centro de operaciones ms una unidad de rescate especiali!ado, demuestra una disminucin si ni$icativa de la mortalidad observada en la se unda etapa. 5obre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo es$uer!o. Esto si ni$ica contar con un equipo m"dico y param"dico especiali!ado, liderado por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnol ico de dia nstico B5ervicio de 0ayos, 4aboratorio +lnicoC y con un equipamiento terap"utico completo Bincluido 5ervicio de +uidados :ntensivos y 'abelln Nuir&r icoC disponible las E@ horas del da. 4a atencin del cirujano de trauma, lder del equipo de atencin va en$ocada aK

Evaluar el estado del paciente con precisin y rapide!. 0esucitar y estabili!ar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario. -eterminar si los recursos del hospital son su$icientes para resolver en $orma adecuada los problemas del paciente. 0eali!ar los arre los necesarios para $acilitar el traslado interhospitalario Bsi correspondeC del en$ermo.

4a accin debe ser considerada en tres momentos di$erentes. 4os objetivos que deben cumplir en uno y otro, as como los procedimientos a se uir son di$erentes, pero deben ser considerados i ualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello depender de la rapide!, decisin e inteli encia con que se adopten las medidas de tratamiento.

'0:1E0) E/)')K E% E4 5:/:3 -E4 )++:-E%/E 5E6(%-) E/)')K /0)54)-3 /E0+E0) E/)')K :%60E53 ; /0)/)1:E%/3 E% E4 H35':/)4 E#)4()+:3% '0:1)0:) 0E5(+:/)+:3% E#)4()+:3% 5E+(%-)0:) /0)/)1:E%/3 1E-:+3 -E,:%:/:#3 1)%EO3 -E 4)5 4E5:3%E5 35E)5 E% E4 '34:/0)(1)/:W)-3 :%-:+E5 -E 60)#E-)- E% 435 '34:/0)(1)/:W)-35

OLI"RA%$A"IIADO. PRI$ERA E"APA3 E EL !I"IO DEL ACCIDE "E

E)tricaci0n /"rmino empleado para describir la t"cnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente; por ejemploK sacarlo del interior del automvil Baccidente de trnsitoC, o debajo de los escombros BaplastamientoC. 5e debe tener al unos cuidados mnimos para no a ravar lesiones ya establecidas, como despla!ar una $ractura de columna cervical no complicada al movili!ar un paciente sin inmovili!acin cervical, o comprimir estructuras vasculonerviosas adyacentes a la $ractura de una extremidad. 'ara esto, la maniobra debe ser reali!ada al menos por dos personas, y deben contar con los si uientes elementosK collar cervical tipo ,iladel$ia, tabla espinal corta, tabla espinal lar a. +on estos elementos se lo ra tener un paciente inmovili!ado adecuadamente, sin ries o de a ravar lesiones, especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atencin. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que all se realice depender la vida o muerte del politraumati!ado. %o menos del @FP de estos en$ermos $allece en este perodo, inmediato al accidente. El equipo de salud que act&a en estas circunstancias, eneralmente no est inte rado por un m"dico. Ello debiera obli ar a un entrenamiento y capacitacin del personal de la ambulancia, su$iciente como para actuar con buen conocimiento del problema, rapide!, se uridad y decisin. 4a incapacidad para a$rontar correctamente en estos momentos los problemas ravsimos del politraumati!ado, explica que, en no pocas circunstancias, <se atienda a un politraumati!ado, se traslada a un moribundo y se reciba un cadver<.

Procedimiento a se(uir

:nmediata y rpida evaluacin y clasi$icacin de los accidentados y ma nitud de sus lesiones. 5eparar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados, hist"ricos, etc. Nuien diri e el equipo de salud, idealmente un m"dico o en$ermera capacitada, debe sealar a un auxiliar que preste atencin a quienes no presentan lesiones raves. -iri ir la mxima atencin a los en$ermos realmente raves. .uscar en ellosK a. 5i nos de as$ixia. b. 5i nos de hemorra ia rave externa o interna. c. 5i nos de shoc9.

Nuienes presenten estos si nos, requieren de una atencin inmediata e intensiva. -e acuerdo a la jerarqua de las lesiones, en estos en$ermos se debe proceder aK /. Establecer una v'a a<rea &ermeable3

'osicin semisentado. 5i est conciente se le deja en dec&bito dorsal con el tronco li eramente elevado. 5i hay $racturas de varias costillas, recostado sobre el lado en$ermo. El hemitrax sano se expande con libertad y se evita que el rbol bronquial se inunde de secreciones o san re. 5i est inconcienteK en dec&bito lateral para evitar aspiracin de san re o vmitos. 5oltar ropa, cinturones, corpios, $ajas, etc. )spirar y retirar cuerpos extraos de boca, $arin e, larin eK san re, vmitos, prtesis dentarias, etc. +uidar que la len ua no cai a hacia atrs, traccionando la mandbula hacia adelante. 5i se tiene en ese momento, se emplea una cnula de 1ayo. 'or &ltimo, respiracin boca a boca; colocacin de cnula endo*traqueal previa intubacin larin oscpica y respiracin asistida con )mbu.

1. Ocluir 9eridas abiertas de t0ra)3

/aponamiento de la herida con asa, apsitos, pauelo, etc., $ijando con tela adhesiva, venda elstica, etc.

7. Restaurar la dinAmica circulatoria3

El reconocimiento de un paro cardio*circulatorio debe ser inmediatoK $alta de pulso radial, carotdeo o $emoral; midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la trada que permite el dia nstico inmediato. 4as maniobras de resucitacin deben ser instantneas, ya que el ries o de muerte es inminente. -ebe conse uirK a. 0estitucin de la circulacinK
o

1asaje cardaco externo.

b. 0estitucin de la respiracinK
o o

0espiracin arti$icial boca a boca. :ntubacin con can&la de 1ayo.

)mbos procedimientos deben ser reali!ados en $orma simultnea; la restitucin de la circulacin sin adecuada ventilacin es in&til. +on ambos procedimientos, la vida puede mantenerse por un perodo lo su$icientemente lar o, como para poder trasladar al en$ermo a un centro asistencial adecuado. :. Control de 9emorra(ia e)terna3 -e acuerdo a su ma nitud, puede llevar a una anemia a uda con hipovolemia y shoc9.

+ompresin di ital. /aponamiento con asa, al odn, pauelo y vendaje compresivo. Elevacin de las extremidades.

4as medidas sealadas son su$icientes para cohibir hemorra ias a veces intensas. Ello hace injusti$icado el uso de torniquetes compresivos. ;. InmoviliHar #racturas3 /oda $ractura de extremidades debe ser inmovili!ada para evitar dolor, prevenir dao secundario de partes blandas BpielC, vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. 4as $racturas expuestas se cubren con apsitos est"riles.

)lineacin de los ejes, corri iendo an ulaciones, rotaciones y acabal amiento, con traccin axial suave sostenida. :nmovili!acinK con $"rulas de cartn, tablillas de madera, $"rulas de /homas, #elpeau, etc.

5. Colocaci0n del &aciente en &osici0n correcta3

-ec&bito dorsal, con trax levemente levantado, si est conciente. -ec&bito lateral, sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con $racturas m&ltiples de la parrilla costal. -ec&bito ventral si hay hemoptisis masiva. -ec&bito dorsal con li era hiperextensin dorsal si se sospecha lesin vertebral. +on las medidas indicadas, en eneral se han resuelto los principales problemas que, en ese momento, amena!aban la vida del en$ermo.

POLI"RA%$A"IIADO. !EG% DA E"APA3 "RA!LADO

+orresponde ahora cumplir la se unda etapa en el manejo del politraumati!adoK

'rioridad de traslado.

1edio de traslado. /"cnica de traslado. -estino.

Prioridad de traslado :mplica una decisin delicada que debe ser a$rontada con rapide! y autoridad, considerando que pueden ser muchos los en$ermos vctimas de un accidente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. 5e trasladan a la posta u hospital ms cercanoK

4os en$ermos de mediana ravedadK $racturados de las extremidades, heridos no complicados, etc. 4os en$ermos con lesiones extremadamente raves, que no admiten demora en lle ar a un centro asistencial; aunque los recursos de atencin sean modestos, pueden ser e$ectivos en casos de emer encias que no admiten dilacin.

EjemploK hemorra ias masivas por ruptura de ruesos vasos arteriales, as$ixia rave, etc. 5e trasladan, a un hospital de primera cate ora, al resto de los politraumati!ados que estn en condiciones de soportar el tiempo que demora la lle ada al centro asistencial. Entre estos debe seleccionarse se &n una inteli ente apreciacin de sus condiciones eneralesK

+on raves lesiones de va a"reaK poli$racturados costales, heridas abiertas de trax, heridas de cuello. En$ermos en shoc9. En$ermos en hipovolemia por hemorra ia interna o externa rave. /raumatismos enc"$alocraneanos abiertos o cerrados. /raumatismos mxilo*$aciales. ,racturados de columna con lesin neurol ica pro resiva. ,racturados de columna con lesin neurol ica ya establecida. ,racturas expuestas. ,racturas no complicadas.

$edios de traslado %o siempre hay posibilidad de esco er el medio ptimo, pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias, debe pre$erirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relacin al tipo de en$ermo, ravedad de sus lesiones, distancia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las vas, etc. En orden de pre$erencia tenemosK

Helicpteros acondicionados para el traslado de en$ermos raves. )mbulancia acondicionadas con elementos de atencin m"dica bsica.

3tros vehculos aptos por su estructura, velocidad o disponibilidad.

"<cnica de traslado En eneral, se debe seleccionar el m"todo que manten a la posicin esco ida como la ms adecuada de acuerdo al tipo de en$ermo, carcter de sus lesiones y que ya $ue estudiado en captulo anterior.

1aniobras suaves. 5e uras. 0pidas. +ontroladas por personal auxiliar competente. :denti$icacin de cada paciente que se evac&a con datos completos, dia nstico, rado de ravedad de las lesiones y medidas terap"uticas practicadas. 5eali!acin adecuada del sitio del accidente. -etener o controlar el trnsito. )partar a los curiosos. :denti$icar colaboradores idneos para que den in$ormes re$erente al accidente y en$ermos, a $amiliares, periodistas, etc. %o mal aste su tiempo en menesteres secundarios. )vise con la debida anticipacin a los centros asistenciales de la lle ada de accidentados, para que preparen con tiempo el equipo de m"dicos, en$ermeras, auxiliares, pabellones, camas, etc.

POLI"RA%$A"IIADO. "ERCERA E"APA3 I GRE!O * "RA"A$IE "O E EL HO!PI"AL.

Dia(rama #uncional 4le ado el paciente al hospital, se reali!a una t"cnica de seleccin Btria eC y clasi$icacin de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atencin. -e "ste anlisis se pueden desprender dos situacionesK

El n&mero de pacientes y la ravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atencin de la institucin para proporcionar la atencin m"dica necesaria. 'rimero se atiende a los pacientes que presenten ries o vital y aquellos con lesiones m&ltiples. El n&mero de pacientes y la ravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atencin de la institucin. 5e atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida, racionali!ando en $uncin del menor consumo de tiempo, equipo material y personal.

4as prioridades se deben establecer de una manera l ica, basado en la evolucin inte ral de los pacientes y especialmente en la evolucin de los si nos vitales. El Oe$e de 5ervicio quien, con sus colaboradores, m"dicos, en$ermeras y auxiliares, inician un procedimiento de dia nstico jerarqui!ado de las lesiones, y un tratamiento adecuado a la situacin del paciente.

En los servicios bien or ani!ados, con personal idneo y con un buen entrenamiento, la dinmica que se inicia con la lle ada del en$ermo debe estar tan bien or ani!ada, que cada miembro del equipo cono!ca muy bien su lu ar de trabajo, el manejo de toda la in$raestructura, los elementos de tratamiento, su ubicacin y uso, y sobre todo, en $orma muy clara y precisa, cul es la particular misin que debe cumplir en ese momento. Ello hace que en el $uncionamiento del equipo, aunque complejo por la variedad de acciones, rapide! y precisin del actuar, no se observa desorden, precipitacin, acciones sin objeto preciso; todo debe caracteri!arse por un $uncionamiento rpido, preciso, ordenado, e$iciente y e$ica!. /odos los procedimientos de estudio dia nstico, y tratamiento son prcticamente simultneos y se expresan aqu como sucesivas, slo con $ines didcticosK

Evaluacin primaria. 0esucitacin. Evaluacin secundaria. )tencin m"dica de$initiva.

4os puntos primero y se undo son reali!ados en $orma casi simultnea y es en "ste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. 4a atencin en los puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los perodos posteriores a su in reso.

POLI"RA%$A"IIADO. EFAL%ACIO PRI$ARIA

5e identi$ican las condiciones que amena!an la vida, inicindose su tratamiento en $orma simultnea.

1antenimiento de la va a"rea permeable con control de la columna cervical. 0espiracin y ventilacin B.rithin C. +irculacin con control de la hemorra ia. Procedimiento >. En$ermo desprovisto de toda su ropa. E. +ama dura, en dec&bito dorsal, sin almohada. A. 0e istro de valores vitales e inscripcin en hoja especial indicandoK Hora exacta de in reso. Estado eneral. #alores vitales. @. 0econocimiento jerarqui!ado de las lesionesK ,uncin respiratoria, identi$icando obstrucciones de las vas a"reas superiores, alteraciones de la dinmica torcica, existencia de hemotrax, neumotrax, heridas torcicas abiertas, etc. ,uncin cardio*circulatoriaK pulso, presin arterial, presin venosa peri$"rica y central, si nos de anemia. :denti$icar hemorra ias externas o internas. 4esiones raquimedularesK cervicales, dorsales y lumbares sea que ya est"n producidas y especialmente aquellas que se estn iniciando o en $ase de pro resin. 4esiones arteriales, especialmente en miembros in$erioresK

,alta de pulso peri$"rico. 'alide!. En$riamiento. -olor. )nestesia <en calcetn<, etc. 4esiones visceralesK h ado, ba!o, riones, veji a, intestino, etc. 4esiones esquel"ticasK expuestas o complicadas.

;a dia nosticadas y valoradas las lesiones producidas, y siempre si uiendo un estricto orden de jerarqua dado por la ravedad o inminencia de los ries os, se inicia la $ase de tratamiento.

POLI"RA%$A"IIADO. RE!%CI"ACIO
+orresponde a una etapa de trascendencia vital. En ella se reali!an de inmediato y en $orma prcticamente simultnea diversos procedimientos, todos los cuales persi uen evitar la muerte que, de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de primersima prioridad. >. )se urar va a"rea permeableK o )spiracin naso *traqueal. o +nula de 1ayo. o :ntubacin naso*traqueal y respiracin mecnica. E. Elevar las piernas en un n ulo de @JR. A. 0eposicin de volemiaK san re, plasma o sustitutos, incluso suero lucosalino, 0in er*lactato. @. +ateteri!acinK
a.

+at"ter venosoK se eli e una o dos venas de calibre amplio y de $cil acceso quir&r icoK mediana baslica, sa$ena interna a nivel del cayado $emoral. El cat"ter puede ser desli!ado hasta el trax y as nos permiteK 1edir '.#.+. 11 Entre ar apreciable volumen de san re, suero, etc. 11 /omar muestras para estudio hematol ico, ases, etc. +ualquiera de las vas venosas esco idas es ms que su$iciente para el aporte necesario de $luidosK san re, plasma, suero, etc. 4a experiencia clnica va desestimando pro resivamente el uso de los vasos sub*clavios en estas circunstancias.

11

b.

5onda vesical B,olleyC que permiteK 1edir diuresis horaria. -ia nstico de san ramiento en va urinaria. -ia nstico de lesin o indemnidad uretral. /omar muestra de orina. 0eali!ar estudio radiol ico de veji a Buretrocisto ra$aC si el cuadro clnico lo aconseja. b. 5onda naso strica que nos permiteK
11 11 11 11 11 11

)spiracin del contenido strico.

+at"ter nasal para administrar ox eno. 5i no se consi ue administrarlo por esta va, se debe ir sin vacilaciones a la traqueotoma y ventilacin mecnica. c. +at"ter arterial que permiteK
b. 11 11

1edir presin arterial. 1uestra de san re para medir ases.

/erminado el proceso de cateteri!acin, se contin&a con nuevas $ases de tratamiento dentro del rupo de las medidas de primera prioridad. E. +almar el dolor. A. )se urar la evacuacin de lquido Bsan reC o aire de cavidadesK #aciamiento de neumotrax con sonda %elaton inserta a trav"s del se undo o tercer espacio intercostal en la lnea medio*clavicular, conectada a un sistema de aspiracin. o #aciamiento de hemotrax. o /oracocentesis. o /oracotoma. 2. -ia nstico de lesiones viscerales asociadasK o 3bservacin. o 4aparotoma. o /oracotoma. o /raco*laparotoma y resolucin del problema producido. 3. -ia nstico de heridas torcicasK o :denti$icar si son o no penetrantes. o 0esolucin se &n sea su carcter.
o

Resumen. Es>uemas tera&<uticos de las causas &rinci&ales de #allecimiento del &olitraumatiHado Primer &roblema3 insu#iciencia res&iratoria a(uda Ob=etivoK obtener una va a"rea superior libre, pared torcica estabili!ada, vaciamiento de cavidades de as y san re. 'rimera causaK alteracin de la va a"rea >. 3bstruccinK a. 'or aspiracin ***Z despejar va a"rea. b. 'or cuerpo extrao ***Z larin oscopa, traqueotoma. E. 'or $racturasK a. %eumotrax ***Z drenaje pleural. b. %eumo*mediastino ***Z drenaje mediastnico. 5e unda causaK alteracin de la caja torcica

a.

'or herida parietal *** Z exploracin quir&r ica. b. 'or herida penetrante *** Z cierre pared torcica. c. 'or $racturas costales dolorosas *** Z novocaini!acin. d. 'or trax volante *** Z pulmn de shoc9K investi ar ases arteriales. 0adio ra$a. /ratamiento *** Z $ijacin interna.

/ercera causaK alteracin pulmonar a. %eumotrax ***Z 0x *** Z drenaje pleural. b. Hemotrax *** Z 0x ***Z puncin pleural o drenaje pleural o toracotoma. c. Hemo*neumotrax *** 0x *** Z drenaje pleural.

!e(undo &roblema3 insu#iciencia cardiocirculatoria a(uda Ob=etivoK 0eanimacin del shoc9 traumtico e hipovol"mico con correccin de las lesiones exan uinantesK >. E. A. @. J. G. )nemia a uda. +ontusin cardaca. Herida penetrante traco*cardaca /raumatismo vascular. Nuemaduras Embolas masivas

0econocer su etiopato "nia y adoptar medidas terap"uticas.

"ercer &roblema3 com&romiso del !. .C. Ob=etivoK identi$icar la ma nitud de la alteracin y proceder a su correccin. a. /E+ simple *** Z observacin. b. +ontusin cerebral *** Z observacin, tomo ra$a axial computada, tratamien* to m"dico. c. Hematoma intra*craneano *** Z observacin, scanner, craneotoma.

+on el cumplimiento correcto de las medidas sealadas, el ries o de muerte del politraumati!ado reci"n in resado, necesariamente debe haber disminuido en $orma importante. 5in embar o, el

problema subsiste con el dia nstico y resolucin de problemas que pueden ser considerados como de se unda prioridad. %o se comien!a mientras la evaluacin primaria no se haya completado e iniciado su resucitacin. +onsiste en un examen de cabe!a a pies. 5e emplean t"cnicas de inspeccin visual, auscultacin y palpacin evaluando sistemticamente todo el cuerpo re in por re in. +abe!a, cuello, trax, abdomen, extremidades y sistema neurol ico se examinan individualmente. 5e toma radio ra$as de columna y trax tan pronto como sea posible; tiene prioridad sobre otras radio ra$as que sean requeridas de acuerdo a nuestra evaluacin secundaria. -ia nosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carcter o extensin se constituan en ries os inminentes de muerte, se si ue con el dia nstico y resolucin de una se unda serie de lesiones, que aunque de ravedad no llevan implcito un ries o vital inmediato. >. -ia nstico, control y resolucin de lesiones cardio*circulatoriasK o 'resin arterial. o 'ulsoK $recuencia y amplitud. o 'resin venosa central. o +ianosis distal. o /emperatura de las extremidades, diuresis horaria. o +ontrol completo cada >J minutos y re istro en $icha clnica. E. +orreccin de la hipovolemiaK o /rans$usin san unea. o /rans$usin de plasma. o 5oluciones salinas. o 5ustitutos del plasma B-extrnC. o +ontrol de los niveles bioqumicosK +alcemia, poE, pH, niveles de hemo lobina, p+3E, etc. o 5oluciones salinas de ms $recuente usoK 0in er*lactato. 5olucin salina normal. 5uero lucosalino. 5uero lucosado. A. -ia nstico y evaluacin de heridas penetrantes abdominalesK o 1antener control continuo de sntomas y si nos Bexpectacin armadaC, para decidir su resolucin quir&r ica. @. 4esiones esquel"ticasK o -ia nstico completo de $racturas, luxaciones y de sus posibles complicacionesK ,racturas expuestas. ,racturas inestables Bpelvis, $"murC. ,racturas con compromiso vascular o neurol ico. ,racturas con compromisos viscerales, etc. o 'roceder a su resolucinK /raccin continua. :nmovili!acin con yesoK abiertos, cerrados, $"rulas, tutores externos, etc. 3steosntesis, etc. J. 4esiones vascularesK

:denti$icar y resolver lesiones arterio*venosasK secciones, trombosis, espasmos, contusiones. G. 4esiones maxilo*$acialesK o :denti$icar y resolver lesiones de maci!o crneo*$acialK ,racturas de los maxilares. -isyuncin crneo $acial. -es arros de piel de cara, labios, len ua, etc. 4uxo$racturas dentarias, etc. ?. 4esiones uro enitalesK o :denti$icar y resolver lesionesK 0enales. #a urinaria, especialmente v"sico*uretrales. 6enitales externos. H. 4esiones de partes blandasK o * Heridas no complicadas, quemaduras. o * 4esiones oculares. o * 4esiones enitourinarias. o * '"rdidas de piel.
o

4a enumeracin sealada indica las lesiones de mayor $recuencia y ravedad que se presentan en esta se unda etapa de la evolucin del politraumati!ado. 4esiones de piel, obst"tricas, etc., deben tambi"n ser consideradas en el estudio dia nstico y en el plan terap"utico. 'rocedimientos dia nsticos especiales, como lavado peritoneal Binstalacin de suero $isiol ico a la cavidad peritoneal para posterior recuperacin y anlisis de laboratorioC, exmenes de laboratorio y estudios ima enol icos como radio ra$a y scanner, son reali!adas en esta oportunidad. Esta etapa de evaluacin se puede describir como <tubos y dedos en cada ori$icio<.

Resumen. Es>uema tera&<utico de las causas &rinci&ales de las lesiones de se(unda &rioridad

5e tratan todas las lesiones del paciente comoK estabili!acin quir&r ica de las $racturas, toracotomas, laparotomas, etc. /ambi"n se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institucin que le pueda otor ar un nivel de atencin ms especiali!ado, se &n sea requerido. En $orma simultnea a las primeras medidas de atencin, se debe obtener la historia m"dica previa, en lo pertinente a los hechos comoK antecedentes de aler ia, medicamentos administrados, patolo a asociada, comidasMbebidas de &ltimas horas, ambiente y hechos relacionados con el trauma. ;a terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de se unda prioridad, se inicia el estudio dia nstico y terap"utico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento $ue resuelto en su $ase de emer encia, en la primera y se unda $ase ya descrita. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas slo resolvieron las situaciones de emer encia, pero la solucin de$initiva a&n no est resuelta. 4a lista de problemas por resolver suele ser lar a y la ma nitud de ellos es $ormidable.

,racturas expuestas, a menudo in$ectadas. ,racturas complicadas con lesiones articulares BctiloC. ,racturas no complicadas pero que requieren tratamiento de$initivo. ,racturas pelvianas.

4esiones urol icasK vesicales y uretrales. ,racturas de columna, a menudo inestables. ,racturas de columna con lesiones neurol icas ya irreparables BparaplejiaC. 4esiones de troncos nerviosos peri$"ricos. Extensas p"rdidas de piel BescalpesC. Nuemaduras de se undo y tercer rado. )mputaciones, con $recuencia in$ectadas, etc.

Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumati!ado si ue teniendo y que requieren solucin. 5e inicia, contin&a y $inali!ar esta tercera $ase con el dia nstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento de$initivo. El equipo m"dico de los especialistas respectivos as contin&a y pondr t"rmino al tratamiento de este en$ermo politraumati!ado, que ha sobrevivido a uno de los cuadros m"dicos ms raves de la patolo a traumatol ica actual.

Identi#icaci0n . tratamiento de las lesiones >ue &ueden llevar a la muerte del &aciente 5e si ue el concepto del ).+ Bevaluacin primaria y resucitacin, de or ani!ar las prioridades y or ani!ar al equipo tratanteC. F'a a<rea con control de la columna cervical >. EvaluacinK se debe determinar de inmediato si la va a"rea est permeable o est obstruida. E. )dministrar ox eno en todo paciente politraumati!ado. A. 'rote er la columna cervicalK sea con inmovili!acin provisoria, vendaje compresivo o idealmente con cuello ,iladel$ia. 4a inmovili!acin debe ser mantenida hasta que clnica y radiol icamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. @. :denti$icacin del problemaK la pre unta <+mo est...< hecha al paciente, nos da una buena in$ormacin de su estado eneral bsico, y ello determinado por la calidad de la respuesta. o 0espuesta verbal positiva y apropiadaK indica una va a"rea permeable, ventilacin intacta y per$usin cerebral adecuada. o %o hay respuestaK indica nivel alterado de conciencia. o 0espuesta inapropiadaK su iere un compromiso de va a"rea o ventilatorio. 5e debe observar si hay a itacin BhipoxiaC u obnubilacin BhiperapneaC. 5e debe escuchar ruidos anormales Bronquido o or orismos pueden estar asociados a oclusin parcial de la $arin e; ronquera o dos$ona obstruccin larn eaC. $ane=o de la v'a a<rea

Elevacin del mentn. /raccin del mentn hacia arriba; no debe hiperextenderse el cuello. 4evantamiento mandibular. /omando los n ulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandbula hacia arriba y adelante. )spiracin. 5an re y secreciones se aspiran con una cnula r ida. En caso de raves traumatismos mxilo*$aciales, en que sospecha una $ractura de la lmina cribosa del etmoides,

ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda naso rstrica; es $cil que la sonda mal diri ida, pueda pasar a la cavidad craneana. +nula oro$ar ea B1ayoC*naso$arin ea. )l colocarla ha de tenerse la precaucin de comprobar que la cnula descienda por detrs de la len ua. -ebe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrs, por el ries o de que se introdu!ca en el conducto traqueal, obstruyendo la va a"rea. :ntubacin endotraqueal Borotraqueal*nasotraquealC. :dealmente previa radio ra$a de columna cervical lateral. En caso de sospecha de lesin de columna cervical, se pre$iere va nasotraqueal Bmenor movili!acin de columna cervicalC. +ricotiroidotomaK En toda ocasin en que no es posible del tubo endotraqueal. +ricotiroideotoma con a ujaK Binsu$lacin a presin de la va a"reaC; se coloca una a uja ruesa B>E >@C a nivel de membrana cricotiroidea, conectndose a una $uente de ox eno. El paciente puede ser ventilado de esta $orma por AF a @F minutos Bt"cnica de eleccin en menores de >E aosC. +ricotiroideotoma quir&r icaK :ncisin y lue o en membrana cricotirodea, se coloca un tubo endotraqueal BJ a ? mm.C

>.

E.

A.

@.

J.

eumotora) a tensi0nK 4a entrada de aire a la cavidad pleural, sin va de escape, lleva al colapso pulmonar y al despla!amiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto. +lnicaK respiracin di$icultosa, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, timpanismo aumentado, desviacin de traquea, in ur itacin de venas yu ulares y cianosis como mani$estacin tarda. /ratamientoK descompresin inmediata, inicialmente a trav"s de una a uja en el se undo espacio intercostal a nivel de lnea medioclavicular. El tratamiento de$initivo requiere de la insercin de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal Ba nivel del pe!nC anterior a la lnea axilar media. eumotora) abiertoK 5ecundaria a herida penetrante de ran tamao que se trans$orma en herida torcica <aspirante<. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada es$uer!o inspiratorio. /ratamientoK 5e cubre la herida con un vendaje est"ril y oclusivo, que cubra los bordes, ase urndolos con cinta adhesiva. )s $unciona como una vlvula de escape unidireccional, sin permitir que entre aire en la inspiracin y permitiendo la salida de "ste en la espiracin. /ratamiento de$initivoK tubo pleural y cierre quir&r ico de la herida en pabelln. Hemotora) masivoK 3curre como resultado de la p"rdida de ms de >.JFF cc de san re en la cavidad pleural. 5e debe a herida penetrante que lesionan los vasos san uneos sist"micos o pulmonares. /ratamientoK restauracin de la volemia junto a la descompresin de la cavidad torcicaBtubo pleural &nico en JR espacio intercostal anterior a lnea axilar mediaC. /oracotomaK est indicada cuando se observa una p"rdida de volumen persistente BEFF ccMhoraC. "0ra) inestableK +uando un se mento de la pared torcica pierde la continuidad con el resto de "sta Btrax volanteC, habitualmente est asociado a $racturas costales m&ltiples. 4a ravedad del trax inestable est directamente relacionada a la ravedad de la lesin parenquimatosa pulmonar. /ratamiento inicialK soporte ventilatorio Bventilacin asistidaC. "a&onamiento card'acoK 3curre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. 5e necesita una pequea cantidad de san re en la cavidad pericardaca para restrin ir la actividad del cora!n. 4a extraccin de vol&menes de san re o lquido tan bajos como >J a EF cc por medio de una pericardiocent"sis, puede tener ran e$ecto ben"$ico en un

paciente crtico. +lnicaK 4a clsica triada de .ecK elevacin de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial, disminucin de los ruidos cardacos ayudan en el dia nstico; sin embar o, su halla! o puede ser di$cil en un ambiente ruidoso B5ervicio de (r enciaC. -ebe tenerse presente como un dia nstico di$erencial al no presentar el paciente una mejora despu"s de las acciones m"dicas previamente descritas. /ratamientoK 'ericardiocentesis Bpuncin pericardacaC por va subxi$odea. El tratamiento de$initivo debe ser reali!ado por un cirujano vascular cali$icado. Otras lesiones -eben ser evaluadas y tratadas adecuadamente, ya que tiene un potencial ries o de muerte en los pacientes politraumati!adosK

+ontusin pulmonar. +ontusin cardaca Basociado a $ractura de esternnC. 0uptura artica. Hernia dia$ra mtica traumtica. 0uptura traqueobronquial. 0uptura eso$ ica.

Circulaci0n !9ock &or &er#usi0n or(Anica inadecuadaK El dia nstico inicial se basa en el dia nstico clnico de si nos de per$usin or nica inadecuadaK aumento en la $recuencia cardaca y respiratoria; disminucin de la circulacin peri$"rica Bllene capilar disminuidoC, disminucin de la presin arterial del pulso y alteracin del estado mental BconcienciaC. 4a mayora corresponde al tipo hipovol"mico, pudiendo en al unos casos ser cardio "nicos. !9ock 9i&ovol<micoK 4a respuesta circulatoria inmediata a la p"rdida de san re es compensatoria y hay una vasoconstriccin pro resiva del territorio cutneo, visceral y muscular, con el $in de preservar el $lujo san uneo hacia rin, cora!n y cerebro. 4a taquicardia es el si no ms preco!. 5e di$erencian se &n la ravedad enK

Hemorra(ia (rado I Bp"rdida hasta el >JP del volumen san uneoC. 5i nosK taquicardia discreta, menor de >FF por minuto. Hemorra(ia (rado II Bp"rdida del >J*AFP del volumen san uneoC. En el adulto representa una p"rdida de HFF a >.JFF cc de san re. 5i nosK o /aquicardia mayor >FF por minuto. o /aquipnea entre EF a AF por minuto. o -isminucin de la presin y del pulso Bsecundario a un aumento de la resistencia peri$"ricaC. o )nsiedad. o -iuresis EF a AF mlMhora. Hemorra(ia (rado III Bp"rdida del AF a @FP del volumen san uneoC. En el adulto corresponde a E.FFF cc de san re. 'aciente rave. 5i nosK o /aquicardia mayor a >EF por minuto. o /aquipnea entre AF y @F por minuto.

)lteracin evidente del estado mental Bansiedad y con$usinC. +ada de la presin sistlica. -iuresis entre J y >J mlMhora. Hemorra(ia (rado IF Bp"rdida mayor del @FP del volumen san uneoC. 'aciente crtico, con ries o inminente de muerte. 5i nosK o /aquicardia mayor de >@F por minuto. o /aquipnea mayor de AJ por minuto. o +ada rave de presin arterial sistlica. o -iuresis mnima. o -epresin rave del estado mental Bcon$usin y letar oC.
o o o

Habitualmente requiere de trans$usin masiva y de intervencin quir&r ica inmediata. $ane=o >. #a a"rea y ventilacin adecuada. E. #as de acceso vascularK de pre$erencia dos cat"teres ruesos B>@ >GC peri$"ricos. /"cnicamente es ms $cil, tiene menos complicaciones y aporta i ual o ms volumen que una va venosa central. :nmediatamente se toma una muestra para exmenes de laboratorio, clasi$icacin y rupo y pruebas toxicol icas se &n el caso. A. 'er$usin hdricaK con soluciones hidroelectrolticas balanceadas, de pre$erencia suero 0in er 4actato, o suero ,isiol ico. 5e administra un bolo inicial de >.FFF a E.FFF cc en el adulto, EF mlM9 peso en el nio, tan rpido como sea posible, y se eval&a la respuesta se &n si nos clnicos previamente consi nados. 4a respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada; puede sealar necesidad de continuar o cambiar el plan terap"utico. o 0pida respuesta a la administracin de lquidos Bhemorra ia del tipo :C. o 0espuesta transitoriaK satis$actoria respuesta al bolo, pero deterioro al disminuir la velocidad de in$usin Bhemorra ia del tipo :: y :::C. +onductaK continuar la administracin de lquidos o iniciar trans$usin de san re. 'osibilidad de intervencin quir&r ica ur ente. o 0espuesta mnima o ausenteK %ecesidad ur ente de una intervencin quir&r ica para control de la hemorra ia. /rans$usin masiva. @. 'antaln neumtico antishoc9K destinado a aumentar la resistencia peri$"rica en $orma externa. 5u uso es controvertido. J. 1anejo de la hemorra ia en la $ractura de pelvisK constituye un problema de manejo extremadamente di$cil. 'uede ser de ori en arterial, venoso o mixto. 4as alternativas terap"uticas estn en relacin al rado de ravedad y complejidad del cuadro pelvianoK o 0eposicin de volemia. o 'antaln neumtico antishoc9. o ,ijacin esquel"tica con $ijador externo. o )n io ra$a y emboli!acin en san ramiento arterial. o 4aparotoma, &ltimo recurso, ya que descomprime el e$ecto compresivo del hematoma retroperitoneal. Evaluaci0n eurol0(ica 5e eval&a en $orma rpida el estado de conciencia se &n sea la respuesta al estmulo verbal, al estmulo doloroso o a la ausencia de respuesta. 5e determina adems la simetra y reactividad pupilar.

Escala de +oma de 6las o8 Bver anexoC. Establece la prioridad de la atencin, ya que determina la ravedad del paciente.

POLI"RA%$A"IIADO. EFAL%ACIO !EC% DARIA.

>. CabeHaK diri ido a la evaluacin del trauma ocular, identi$icando lesiones y a ude!a visual. .&squeda de si nos de traumatismo enc"$alo*craneano, como heridas en cuero cabelludo, hematomas, $ractura de la calota, presencia de otorraquia yMo rinorraquia Bsalida de lquido ce$alorraqudeo, lo que hace dia nstico de /E+ abiertoC. :denti$icacin de la direccin y $uer!a del impacto, lo que nos orientar en la b&squeda de lesiones de columna cervical Blesiones por hiper$lexin, hiperextensin, compresin axialC. E. "rauma ma)ilo#acialK $recuentemente asociado a compromiso de la va a"rea. Evaluar lesiones raves como la disociacin crneo*$acial B$ractura de 4e ,ort :, ::, :::C. +onsi nar la p"rdida de pie!as dentarias. A. Columna cervicalK se debe sospechar una $ractura de columna cervical en todo paciente con trauma maxilo$acial cerrado, o trauma en cuero cabelludo. 4a columna cervical debe ser inmovili!ada hasta tener una evaluacin clnica e ima enol ica de$initiva. @. "0ra)K se reeval&an las lesiones descritas previamente. J. AbdomenK el dia nstico espec$ico de trauma abdominal complicado no es tan importante, como determinar que existe una lesin abdominal y que "sta requiere de una laparotoma. 4a reevaluacin peridica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. 4as t"cnicas dia nsticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen Baparte del examen clnico repetido idealmente por el mismo examinadorC la radio ra$a simple, el scanner con medio de contraste oral y endovenoso; el lavado peritoneal dia nstico, que tiene su principal indicacin cuando el examen clnico es equvoco, poco con$iable o imposible de reali!ar. +onsiste en instalar >.FFF cc de suero $isiol ico en la cavidad peritoneal, y lue o de AF minutos, obtener una muestra para estudio de laboratorio. Lavado &eritoneal dia(n0stico &ositivo
o o o o o

)spiracin de J cc san re $resca. 'resencia de lquido intestinal. 5alida del suero $isiol ico por sonda vesical o pleural. 0ecuento de eritrocitos mayor a >FF.FFF por cc. 0ecuento de leucocitos mayor a JFF por cc.

/rauma cerradoK lesiones ms $recuentes son h ado, ba!o y rin. /rauma penetranteK lesiones ms $recuentes son h ado, intestino del ado, colon y estma o. G. RectoK 5u correcta exploracin determinaK o 'resencia de san re en lumen intestinal. o 'rstata en posicin alta Bruptura uretralC. o ,ractura expuesta de pelvis. o /ono del es$nter anal. ?. !istema (enitourinarioK b&squeda de si nos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusin renal Bhematoma perirenal , ruptura arteria renalC. El hematoma perineal, san re en el meato uretral y la presencia de una prstata $lotante, nos habla de una ruptura uretral. +on estos si nos est contraindicada la colocacin de una sonda vesical, hasta descartar con una

uretrocisto ra$a ascendente la indemnidad de la va urinaria. 4a hematuria macro o microscpica nos habla de lesin renal o de ruptura vesical, esta &ltima es ms $recuente si el accidentado presentaba veji a llena previo al accidente. H. FracturasK evaluar la presencia de dolor, de$ormidad, asimetra o impotencia $uncional en una extremidad, incluida la pelvis. Ounto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. Evaluar estado de la columna toracolumbar. En caso de $racturas expuestas, debe investi arse sobre las condiciones del accidente, para determinar rado de contaminacin de la lesin. 5e debe completar el estudio con una evaluacin radiol ica completa se &n el examen clnico. I. E)amen neurol0(icoK se eval&a el estado motor y sensitivo de la extremidad, y se reeval&a el estado de conciencia y reaccin pupilar visto en evaluacin primaria. (n neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las $racturas de crneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio ima enol ico B5cannerC. 4a evaluacin a trav"s de la Escala de +oma de 6las o8 Bver anexoC permite determinar la ravedad del traumatismo craneano; tenemos as que una puntuacin menor o i ual a H indica un trauma rave; entre I y >E un trauma moderado y entre >A y >J un trauma menor.

POLI"RA%$A"IIADO."RA"A$IE "O $EDICO DEFI I"IFO.

5e re$iere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluacin secundaria, y que se plani$ican sobre la base de un paciente estabili!ado hemodinmicamente. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede se uir su tratamiento en el centro asistencial donde $ue re$erido despu"s del accidente, o si, por la complejidad de las lesiones, debe ser trasladado hacia otro centro asistencial.

POLI"RA%$A"IIADO. $A EJO DE LA! LE!IO E! O!EA! E EL POLI"RA%$A"IIADO.

;a a $ines de >IGF se inicia la experiencia con el tratamiento quir&r ico preco! de las $racturas en el politraumati!ado, demostrando una disminucin si ni$icativa del tiempo de hospitali!acin, mejores resultados $uncionales y una disminucin en la incidencia de embola pulmonar. 5e ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabili!acin quir&r ica de sus $racturas, es inmediatamente posterior a la lesin, ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido coloni!adas por "rmenes hospitalarios multiresistentes. 4as ventajas de la estabili!acin preco! de las $racturas se resumen enK

1ovili!acin preco!. 'revencin de trombosis. 1ejor resultado $uncional tardo.

'revencin de &lceras de dec&bito. -isminucin de los requerimientos de anal esia. 'revencin de la embola rasa. 'revencin del distress respiratorio del adulto. ,acilitacin de los procedimientos de en$ermera.

-esventajas de la estabili!acin preco! de las $racturasK

5tress adicional quir&r ico. 1ayor p"rdida san unea. 1ayor ries o de in$eccin sea.

) pesar de ello, no se han encontrado e$ectos adversos sobre los pacientes, cuando son sometidos a lar as ciru as dentro de las primeras E@ horas de admisin.

POLI"RA%$A"IIADO. I DICE! DE GRAFEDAD E LO! POLI"RA%$A"IIADO!.

En todos los servicios especiali!ados en la atencin de politraumati!ados, se estn estudiando ndices mensurables que sean capaces de in$ormar acerca de la ravedad de las lesiones y pronosticar con cierto rado de aproximacin la ma nitud del ries o de muerte. El que se obten an conclusiones con$iables, permitira cumplir con varios objetivosK

:denti$icar la ma nitud de las lesiones desde el primer instante Blu ar del accidenteC, jerarqui!arlas y as determinar la prioridad de los traslados y $uturos tratamientos. )decuar la modalidad y ur encia de las comunicaciones a los centros que habrn de recibir a estos en$ermos. 3r ani!ar el plan de trabajo del equipo, distribucin del personal, recursos, etc. +on$eccionar planes pilotos en la or ani!acin, modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumati!ados, clasi$icados de acuerdo a distintos rubros se &n sean las lesiones su$ridas. Evaluar los resultados.

)s es como en los servicios de trauma, se han puesto en prctica dos sistemas de evaluacin de la ravedad del politraumati!ado. >. O"rauma de !coreOK establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la $uncin de cinco sistemas considerados como $undamentales en la conservacin de la vidaK o 0itmo respiratorio. o Expansin respiratoria. o 'resin arterial sistlica. o 4lene capilar.

5istema %ervioso +entral Bmedido se &n la Escala de 6las o8C. E. OIndice de (ravedad de lesionesOK se &n valoracin de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente.
o

O"rauma scoreO Indice >. 0itmo respiratorioK >F*E@ min E@*AJ min AG ms >*I %in uno E. Expansin respiratoria %ormal 0etraccin A. 'resin arterial sistlicaK IF min o ms ?F*HI mm H JF*GI mm H F*@I mm H 5in pulso @. 4lene capilarK %ormal 0etardado %o hay J. 5istema nervioso B<Escala de 6las o8<C )pertura de los ojosK Espontnea ) la vo! @ A @ A E > F > F @ A E > F E > F

)l dolor %in una 0espuesta verbalK 3rientado +on$uso 'alabras inapropiadas :ncoherente %in una 0espuesta motoraK 3bedece rdenes 4ocali!a el dolor 5e de$iende ,lexin al dolor Extensin al dolor %o hay respuesta

E > J @ A E > G J @ A E >

En cada parmetro re$erente al 5.%.+., se identi$ica el puntaje correspondiente al examen; la suma de ellos re$leja el compromiso neurol ico se &n la tablaK

>@ * >J puntos >> * >A puntos H * >F puntos J * ? puntos A * @ puntos

D D D D D

J puntos @ puntos A puntos E puntos > punto

4a suma de los ndices num"ricos de cada uno de los cinco parmetros investi ados, nos da un ndice que re$leja la ma nitud del dao y la posibilidad de sobrevida. En los servicios de traumatolo a en los que se ha aplicado el ndice </rauma 5core<, se ha comprobado que el IFP de los pacientes con ndice entre >A y >G tienen una expectativa de vida

superior al IFP; por otro lado, los pacientes con un ndice de G puntos o menos, tienen un IFP de posibilidad de morir. )quel rupo de pacientes que tienen un ndice entre ? y >E puntos, han su$rido lesiones raves pero recuperables, siempre que para ellos haya una atencin rpida, adecuada, inteli ente con personal idneo, experimentado y bien entrenado.

Indice de (ravedad de las lesiones Est basado sobre el rado de ravedad y extensin de las lesiones, desde un punto de vista anatmico. )s, se divide el cuerpo en cinco seccionesK

/ejidos blandos. +abe!a y cuello. /rax. )bdomen. Extremidades y pelvis.

) cada una de las cinco secciones sealadas se le adjudican J rados de ravedadK >. 4esin menor. E. 4esin moderada. A. 4esin rave, pero sin amena!a de muerte. @. 4esin rave con amena!a de muerte, con sobrevida probable. J. 4esin muy rave, con sobrevida dudosa. 'ara el clculo del :ndice de 6ravedad, se esco en los valores ms elevados de aquellos tres sistemas ms ravemente comprometidos; cada uno de los ndices de ravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres ndices as obtenidos dan el <:ndice de 6ravedad<. 4a experiencia ha demostrado que un ndice as obtenido, que sea i ual o superior a EJ, marca una posibilidad cierta de muerte de ms de un EFP; si la ci$ra obtenida es de menos de EF puntos, el ries o de muerte es de JP. 5i se aplican sobre un determinado en$ermo ambos ndices, se puede predecir con un IJP de exactitud el pronstico $inal. 4a apreciacin es tanto ms exacta si el en$ermo tiene menos de GF aos de edad, no presenta patolo as a re adas previas al accidente, etc. 4a apreciacin se distorsiona, en cambio, en en$ermos seniles con patolo as previas Bdiabetes, renales, crnicos, desnutridos, etc.

I DICE DE GRAFEDAD3 $AR,%E % C%ADRADO POR !I!"E$A LE!IO ADO

:%-:+E -E 60)#E-)- B5uma de cuadrados de las tres lesiones ms importantes en tres sistemas di$erentesCK

/EO:-35 .4)%-35 -olores enerali!ados, heridas menores, contusiones, erosiones. /odas las quemaduras de >R rado; ER y AR rado hasta >FP de super$icie corporal. +ontusiones y erosiones extensas, heridas [ >F cm de dimetro, quemaduras ER y AR rado entre >F y EFP de super$icie corporal. +ontusiones y erosiones m&ltiples extensas; heridas Z >F cm de dimetro, quemaduras ER y AR rado entre EF y AFP de super$icie corporal. Heridas con hemorra ia; quemaduras ER y AR rado entre AF y JFP de super$icie corporal. Nuemaduras ER y AR rado Z JFP.

/30)= -olor muscular, limitacin menor de movilidad torcica. ,ractura costal oesternal. +ontusiones mayores de pared torcica sin compromiso respiratorio. ,racturas m&ltiples de costillas. HemotraxMpneumotrax. 0uptura de dia$ra ma. +ontusin pulmonar. Herida penetrante con pneumo [ A cm. Heridas abiertas de trax, trax volante BZ A cmC, pneumomediastino, contusin del miocardio sin compromiso hemodinmico. +ompromiso respiratorio mayor, herida de trquea, hemomediastino, ruptura de miocardio con compromiso hemodinmico.

+).EW) ; +(E443 /E+ cerrado, mareos, ce$alea, sin p"rdida de conciencia, lati a!o cervical sin halla! os clnicos, erosiones oculares, contusiones,

hemorra ia de retina, $ractura dentaria, luxacin dentaria. /E+ cMsin $ractura de crneo, p"rdida de conocimiento Z>J min. %o amnesia, $ractura crneo sin despla!amiento, $ractura $acial sin despla!amiento, $ractura nasal conminuta, heridas $aciales des$i urantes, heridas oculares, lati a!o cervical con halla! os clnicos. /E+ cMsin $ractura de crneo, p"rdida de conocimiento Z >J min. Halla! os neurol icos moderados, amnesia menor a A horas. ,ractura de crneo despla!ada sin complicaciones, p"rdida del ojo, $ractura $acial con despla!amiento, $ractura orbitaria. ,ractura columna cervical sin dao espinal. /E+ cMsin p"rdida de conocimiento Z>J min. Examen neurol ico anormal; amnesia de A*>E horas. ,ractura de crneo expuesta. /E+ cMsin $ractura, p"rdida de conocimiento ZE@ horas. Hemorra ia intercraneana, aumento presin intercraneana. ,ractura columna cervical con dao espinal, obstruccin mayor de va a"rea.

).-31E% -olor pared abdominal, erosiones por cinturn de se uridad. +ontusiones y hematoma pared abdominal. +ontusin r ano abdominal; ruptura extraperitonea de veji a, hematoma retroperitoneal, herida de uretra, ruptura de uretra, $ractura columna torcicaMlumbarMsacra sin dao medular. Heridas menores intra*abdominales, ruptura ba!o, trauma renal, herida cola de pncreas, ruptura intraperitoneal de veji a, herida enital con arrancamiento, $ractura columna torcicaMlumbar con lesin medular. Herida vascular intraabdominal, herida de r ano mayor Bexcepto ba!o, riones, uretraC.

E=/0E1:-)-E5 ; 'E4#:5 Es uince menor, $ractura y luxacin dedos.

,ractura expuesta dedos, $ractura hueso lar o sin despla!amiento, $ractura pelvis sin despla!amiento, es uince articulaciones mayores. Herida tendn de mano. ,ractura de hueso lar o despla!ado o expuesta, $racturas m&ltiples manoMpie, $ractura de pelvis con despla!amiento, luxacin articulaciones mayores, m&ltiples amputaciones de dedos, heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. 1&ltiples $racturas cerradas huesos lar os, amputacin traumtica de extremidad. 1&ltiples $racturas expuestas de extremidad.

Ca&'tulo !e(undo. Lu)aciones. Conce&tos Generales

DEFI ICIO * CO CEP"O Es la lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una descoaptacin total y estable de las super$icies articulares. /odo ello la di$erencia de la descoaptacin normal que presentan las super$icies articulares de la articulacin temporo*maxilar, por ejemplo, en el movimiento de abrir y cerrar la boca, en que el despla!amiento de las super$icies articulares entre si no es traumtica ni estable. /ambi"n, la de$inicin permite di$erenciar la luxacin de la sub*luxacin, en que la descoaptacin, siendo traumtica, no es completa. 4a sub*luxacin tibio*astra alina en la $ractura trimaleolar del tobillo, es un muy buen ejemplo de ello. 'recisar estos principios anatomopatol icos es importante cuando se consideren la sintomatolo a, el pronstico y el tratamiento.

E"IOPA"OGE IA 5iempre hay una $uer!a $sica, eneralmente violenta, que es soportada por los extremos seos que con$orman la articulacin, y que tienden a provocar el despla!amiento de una super$icie articular sobre la otra. #encida por la resistencia normal de los medios de contensin de la articulacin, representados por la cpsula articular, li amentos y masas musculares, "stos ceden a la $uer!a distractora, se des arran y los extremos seos se despla!an uno sobre el otro; las super$icies articulares se descoaptan, ocupan una posicin anormal y la luxacin queda constituida. -e todo ello se deduce que, en toda luxacin, necesariamente hay un extenso des arro de la cpsula articular, li amentos, sinovial, m&sculos, elementos vasculares y nerviosos, etc. Ello es determinante de la "nesis de los problemas consecutivos a toda luxacin; la di$icultades en la reduccin, la inestabilidad de luxaciones ya reducidas, atro$ias musculares, ri ide! articular, calci$icaciones heterotpicas Bmiositis osi$icanteC, lesiones neurol icas, etc., tienen su ori en en los procesos anatomopatol icos descritos. -ebe tenerse en cuenta que la violencia $sica que act&a sobre una articulacin, aparentemente puede ser muy discreta; en estos casos, los movimientos de torsin de los ejes, las an ulaciones de los se mentos, act&an a modo de lar os bra!os de palanca, multiplicando la potencia de la $uer!a que se proyecta sobre los extremos seos que con$orman la articulacin, provocando su despla!amiento. +ircunstancias que $avorecen la luxacin Hay circunstancias que $avorecen una luxacinK

'recaria contensin entre una y otra super$icie articular. 4a articulacin escpulo*humeral es un buen ejemplo de elloK mientras la super$icie lenoidea del omplato es pequea, la de la cabe!a humeral es desproporcionadamente rande; la descoaptacin, en estas condiciones, es $cil. 4axitud cpsulo*li amentosaK es evidente la $acilidad con que una articulacin se luxa, cuando la cpsula y sus li amentos son laxos, permitiendo un amplio ran o de movilidad. 4a articulacin del hombro es un buen ejemplo de ello. %o as la articulacin coxo $emoral, que tiene una ajustada coaptacin de las super$icies articulares, con una cpsula y li amentos $uertes y $irmemente continentes. 6rado de potencia muscularK si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulacin se constituye en su ms importante medio de sujecin, se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirn en $actores que $avorecen la luxacinK mal desarrollo muscular Bmujeres, obesos, ancianosC, a otamiento $sico, descontrol muscular, como puede ocurrir durante el sueo pro$undo, en el estado de ebriedad, anestesia, etc., son otros tantos $actores propicios a $avorecer una luxacin. #iolencia ejercida sobre la articulacinK eneralmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulacin, ejerciendo una traccin, an ulacin, rotacin, etc., solas o combinadas, y multiplicando la potencia de las $uer!as por accin de $uertes bra!os de palanca, representados por los se mentos de los miembros traumati!ados.

!I "O$A!

-olorK se inicia como muy intenso, con sensacin de des arro pro$undo, $ati ante, con tendencia a la lipotimia. 4ue o el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se exacerba violentamente al menor intento de movili!ar la articulacin. ,rente a este hecho, se enera un espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento de reduccin. :mpotencia $uncionalK que en eneral es absoluta. -e$ormidadK por aumento de volumen, edema BcodoC, p"rdida de los ejes Bhombro y caderaC.

RADIOGRAFIA 5alvo circunstancias especiales, la radio ra$a es esencial en el tratamiento de una luxacin; no tanto para hacer el dia nstico, que ya es evidente al examen clnico, como para identi$icar lesiones seas, secundarias a la luxacin. Ejemplos pertinentes sonK

,ractura del troquter en luxacin del hombro. ,ractura del reborde cotilodeo en luxacin posterior de cadera. ,ractura de epitrclea en luxacin de codo.

PRO O!"ICO /oda luxacin, cualquiera que sea la articulacin comprometida, debe ser considerada como de pronstico rave. #arias son las circunstancias que deben ser consideradasK

Ri(ideH articularK constituye una amena!a inminente determinada por la $ibrosis cicatricial de los daos su$ridos por la ruptura de partes blandas, or ani!acin de hematomas intra y extraarticulares. El peli ro es enorme en articulaciones trocleares Bdedos, codoC, en articulacin de hombro y rodilla. $iositis osi#icanteK especialmente $recuente, intensa, irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxacin de codo. Lesiones neurol0(icasK sea por contusin, traccin o compresin de troncos nerviosos vecinos a los se mentos seos despla!ados. 5on tpicasK o 4esin del circun$lejo en luxacin de hombro. o 4esin del citico en luxacin posterior de cadera. o 4esin de cubital en luxacin de codo. Lesiones vascularesK determinadas por rupturas de vasos nutricios de ep$isis seas luxadas, des arros conjuntamente con la cpsula articular. Ejemplo claro lo constituye la necrosis sea de la cabe!a $emoral, que con $recuencia si ue a la luxacin de la articulacin.

Factores >ue a(ravan a4n mAs el mal &ron0stico -eben ser considerados varios a ravantes del pronstico de la luxacin, que de por si ya es raveK

+iertas articulaciones, por su especial estructura anatmica, presentan $actores eneradores de complicacionesK +odoK ri ide! y miositis osi$icante. HombroK ri ide! y tendencia a la recidiva. -edosK tendencia a la ri ide!. +aderaK necrosis avascular de la cabe!a $emoral. +olumnaK compresin y seccin medular con tetra o paraplejia irreversible. #iolencia del traumatismo. EdadK a mayor edad la instalacin de complicaciones es inminente. -emora en reducir la luxacinK en la medida que haya demora de uno o ms das, la posibilidad de reduccin se va alejando, hasta hacerse $inalmente irreductible; los daos vasculares y neurol icos lle an a ser irreversibles; los procesos de cicatri!acin, que conllevan $ibrosis y retraccin articular, determinan una ri ide! de$initiva y, por &ltimo, la contractura muscular hace pro resivamente di$cil o imposible la reduccin.

"RA"A$IE "O 4a reduccin de cualquier luxacin constituye un problema de ur encia. -eben plantearse las si uientes etapasK >. -ia nstico correcto. E. :nmediato reconocimiento clnico, identi$icando complicaciones neurol icas, vasculares, seas, etc. A. Estudio radio r$ico. 5lo en $orma excepcional es permitida la reduccin de una luxacin sin estudio radio r$ico previo. @. /raslado a un centro m"dico. J. )nestesia eneral o local BexcepcionalK dedosC. G. 1aniobras de reduccin suaves e inteli entemente reali!adas. ?. :nmovili!acin adecuada. H. 0ehabilitacin $uncional.

RE!%$E

/oda luxacin corresponde a un cuadro traumatol ico de ur encia, eneralmente no derivable. El dia nstico debe ser inmediato, as como el reconocimiento de sus complicaciones. 4a reduccin debe ser reali!ada con carcter de ur encia.

L%@ACIO E!CAP%LO+H%$ERAL

DA"O! DE LA A A"O$IA DEL HO$-RO Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos importantes que ayudan a explicar la pato enia, sintomatolo a, complicaciones y tratamiento de esta luxacin. ) modo de recuerdo sealamos al unos hechos bsicos, pero sera aconsejable un estudio ms acabado del problema.

Es una articulacin de ran movilidad. Hay una ran laxitud cpsulo*li amentosa, que permite la ran movilidad articular. -esproporcin entre el tamao de las super$icies articulares correspondientes. 4a lenoides es muy pequea y la cabe!a humeral muy rande. Ello determina la $cil desestabili!acin de la articulacin. 4a cara anterior de la cpsula articular Bmuy laxaC est re$or!ada por tres li amentos leno* humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin re$uer!o li amentoso B$oramen oval de 7eibrechtC; por all escapa la cabe!a humeral. El nervio circun$lejo Bmotor del m&sculo deltoidesC circunscribe estrechamente el cuello del h&mero; es muy corto y su distancia al ori en del plexo es muy pequea. 'or ello su capacidad de elon acin es mnima. /iene una pequea !ona de sensibilidad cutnea en la cara postero externa del >MA superior del hombro y bra!o. 4a cavidad lenodea presta insercin al rodete de ampliacin, en el cual a su ve! busca sujecin la cpsula articular. Es tan slida esta unin que, con mucha $recuencia, se desprende la insercin del rodete en el hueso, quedando intacta la unin entre cpsula y rodete.

4os detalles anatmicos re$eridos ayudan a explicar por qu" la luxacin del hombro corresponde al JFP de todas las luxaciones.

$ECA I!$O DE PROD%CCIO 5on dos los mecanismos que provocan la luxacinK

$ecanismo directoK es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulacin, impulsando a la cabe!a del h&mero contra la cara anterior de la cpsula articular, con tal violencia que provoca su des arro y lue o descoaptacin de la articulacin. $ecanismo indirectoK sin lu ar a dudas es el mecanismo ms $recuente. 5e produce la luxacin estando el bra!o en abduccin y sobre todo en rotacin externa; en este momento la cabe!a humeral se encuentra en un ntimo contacto con la cara antero in$erior de la cpsula articular.

5i, en esta posicin, se aplica una $uer!a axial contra la articulacin, la cabe!a humeral presiona la cpsula, la des arra y sale $uera de la cavidad articular. 4as masas musculares traco*humerales Bpectoral y subescapular principalmenteC se contraen con $uer!a, $ijan y estabili!an la posicin anormal.

A A"O$IA PA"OLOGIA

4a cabe!a humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero*in$erior de la cpsula articular y provocar su des arro, determina lesiones extensas de sinovial, man uito capsular, li amentos, rodete lenodeo, vasos, nervios, m&sculos y sus inserciones. 4os des arros son extensos, y la hemorra ia pro$usa. /odo ello va a un proceso de cicatri!acin, $ibrosis, retraccin y ri ide!. -ebe tenerse en cuenta la sucesin de estos procesos anatomopatol icos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. )proximadamente un EJP de las luxaciones se asocian con $racturas del troquter; la violencia y ma nitud del despla!amiento, lesiona por traccin o contusin ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circun$lejo BEJP de los casosC. 1s raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circun$lejas. %bicaci0n de la cabeHa 9umeral lu)ada En el IJP de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.

4uxacin sub* lenoideaK rara, y con $recuencia se trans$orma espontneamente en pre* lenodea o sub*coracodea, por contractura muscular. 4uxacin sub*coracodeaK la cabe!a est colocada en un plano ms superior, inmediatamente bajo la ap$isis coracodea y es la ms $recuente de todas las posiciones anteriores posibles. 4uxacin sub*clavicularK la cabe!a est en un plano a&n ms elevado, directamente bajo la clavcula y por dentro de la ap$isis coracoides. 4a contractura muscular suele encajar $uertemente a la cabe!a en el espacio coracosto*clavicular. /ambi"n es una posicin muy rara.

!I "O$A! * DIAG O!"ICO En eneral el dia nstico es simple; al antecedente de la cada, la posicin del bra!o, en$ermo con mucho dolor en el hombro, sujetndose el antebra!o con el codo $lectado, revela lo que ha ocurrido. Cuadro cl'nico

En$ermo joven. +on el antecedentes de una cada con el bra!o en abduccin y rotado al externo. .ra!o $ijo en abduccin li era. )planamiento del contorno del hombro; <hombro en charretera<, producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabe!a humeral bajo del deltoides, "ste cae vertical hacia abajo. -esaparece el hueco delto*pectoral; ahora all se ve y se palpa la prominencia de la cabe!a humeral. 4a re in sub*acromial est vaca; y all puede introducir sus dedos bajo el acromionK < olpe de hacha< sub*acromial. 1iembro in$erior en li era rotacin interna; palma de la mano mira li eramente hacia adentro y atrs. El bra!o aparece al o ms lar o, especialmente en la luxacin in$ra* lenodea.

4a si nolo a no vara sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabe!a humeral en los sitios axilar, sub*coracoidea o sub*clavicular en las variedades respectivas. El dia nstico de luxacin de hombro no basta; debe investi arse de inmediato el posible compromiso neurol ico o vascular. Dia(n0stico del com&romiso del nervio circun#le=o Es la complicacin neurol ica ms $recuente y debe ser investi ada antes y despu"s de la maniobra de reduccin, dejando constancia escrita de su existencia.

-el compromiso motorK el deltoides est parali!ado; pero no es $cil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la $lacide! del m&sculo parali!ado no es un si no se uro. -el compromiso de la sensibilidadK el circun$lejo, nervio esencialmente motor Bdel deltoidesC presenta una !ona de sensibilidad cutnea a lo lar o de la cara postero*externa de la re in deltoidea y mitad superior del bra!o.

4a p"rdida parcial o total de la sensibilidad de esta !ona cutnea, indica que el compromiso neurol ico del cincun$lejo es se uro. El halla! o debe ser consi nado por escrito e in$ormado a los $amiliares del en$ermo. 5i $uese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurlo o. 4a comprobacin de la complicacin neurol ica tiene una importancia trascendental en el pronstico y en el tratamiento. )nte el dao del nervio circun$lejo, la luxacin en s misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deber ser diri ido con ran dedicacin al problema del m&sculo denervado. : norar la existencia de esta complicacin y no abordarla en $orma correcta, determinar la p"rdida irreparable de la $uncin &til del hombro Bmovimiento de abduccinC. E)amen radio(rA#ico :dealmente debiera tenerse una buena radio ra$a del hombro, previa a la maniobra de reduccin; sin embar o, "sta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radio ra$a inmediata. Ob=etivos

:nvesti ar si hay $ractura del troquter y sus caracteres. +on$irmar el dia nstico exacto.

"RA"A$IE "O 4as maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaves que, en eneral, no debiera ser necesaria una anestesia eneral para conse uirla. )s, pudiera intentarse esta reduccin sin anestesia, en casos excepcionalesK

4uxacin de menos de dos horas. En$ermo joven. En$ermo tranquilo y con$iado. +irujano con una buena experiencia traumatol ica.

5in embar o, son tales las ventajas que la anestesia eneral le o$rece tanto al en$ermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reduccin sin ella. En luxaciones que ten an ya ms de dos a tres horas, en en$ermos de edad avan!ada con muy probable osteoporosis que hace $cil una $ractura del cuello del h&mero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. 5on tres los m"todos ms usados para conse uir la reduccin. $<todo 9i&ocrAtico 5e consi ue la reduccin practicando una suave traccin del miembro, colocando la cabe!a humeral en rotacin externa suave; usando el taln del propio operador como punto de apoyo al h&mero, se aduce el bra!o lo rando despla!ar la cabe!a hacia a$uera, colocndola a nivel de la lenoides; con un suave movimiento de rotacin interna, la cabe!a es colocada $rente al des arro capsular; la tensin muscular y el movimiento de rotacin introducen la cabe!a dentro de la cavidad articularK "<cnica >. En$ermo tendido de espaldas. E. El operador co e con sus dos manos la mueca del en$ermo. A. 5e coloca el taln del pie descal!o Bhombro derecho*pie derecho; hombro i!quierdo*pie i!quierdoC, junto a la axila, entre la pared del trax y el >MA superior del h&mero, sin presionar con el taln en el $ondo de la axila. @. /raccin suave, $irme, sostenida. J. 5uave y lenta rotacin externa, que desencaja la cabe!a humeral. G. +uidadosa aduccin del bra!o, presionando contra la del punto de apoyo del taln; as se consi ue despla!ar la cabe!a hacia a$uera y colocarla $rente a la lenoides. Es el momento ms peli roso de la maniobra. El taln desnudo, actuando como dinammetro, va indicando el rado de la presin ejercida. (na $uer!a excesiva, en un hueso osteoportico, puede provocar $cilmente la $ractura del cuello del h&mero. ?. 1anteniendo la traccin y la aduccin del bra!o, mediante una suave rotacin interna se reduce la luxacin. $aniobra de Joc9er 'retende movili!ar la cabe!a del h&mero haci"ndola se uir una trayectoria inversa a la que describi al luxarse; si se pone atencin en el despla!amiento de la cabe!a en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reduccin, se ver que con la traccin, rotacin externa, aduccin del bra!o y por &ltimo, con la rotacin interna, se ha hecho se uir a la cabe!a humeral, en sentido inverso, el mismo camino que si ui al luxarse. 4as maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia al una, a tal extremo que es la maniobra ms adecuada para reducir la luxacin sin recurrir a la anestesia eneral. "<cnica

>. E. A. @.

En$ermo acostado, codo $lectado en IFS. Hombro en el borde mismo o un poco por $uera del borde de la camilla. /raccin sostenida, manteniendo el bra!o en li era abduccin. 1anteniendo la traccin, hacer rotacin externa del bra!o, en $orma muy suave, $irme y sostenida, hasta lle ar a los HFR Bcasi al plano de la camillaC. Es el momento ms peli roso de la maniobra. 5i la cabe!a del h&mero no est libre, si hay $uerte contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la $ractura del cuello del h&mero es inminente. J. 5iempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llevar el codo hacia adentro Baduccin del bra!oC y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la lnea media, sobre el hemitrax; con esto se despla!a la cabe!a humeral hacia a$uera y la en$renta a la lenoides y la deja $rente a la brecha capsular. G. 0otar el bra!o hacia adentro BcircunduccinC y colocar la mano del en$ermo sobre el hombro del lado opuesto. 6eneralmente es en este momento cuando la cabe!a se introduce en la cavidad articular, a trav"s de la brecha articular. -e inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la cabe!a al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabe!a en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. 4os movimientos del hombro son normales. -escon$e al detectar un chasquido $uerte y violento en el momento de la reduccinK puede no ser sino que la mani$estacin del despla!amiento de la cabe!a de una posicin a otraK sub lenodea y subclavicular a subcoracodea y vice versa. "<cnica de !timson 1uy poco usada entre nosotros. +onsiste enK >. +olocar al en$ermo en dec&bito ventral. E. .ra!o col ando, soportando un peso entre J a >F 9 , y ello mantenido durante >F a >J minutos. A. 5uaves movimientos de rotacin interna y externa, lo rando conse uir la reduccin. Es un procedimiento $cil, que no implica desarrollo de una t"cnica complicada, ni trae consi o nin &n ries o; ello lo hace apto para ser reali!ado en casos de mucha emer encia o cuando el operador care!ca de expedicin con las t"cnicas anteriormente mencionadas. Procedimiento &ost+reducci0n 4a reduccin de la luxacin no determina el $in del tratamiento; quedan por cumplir los si uientes procedimientosK

+omprobacin de indemnidad del nervio circun$lejo, y que no haya compromiso vascular Bpulso radial, temperatura y color de los te umentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemiaC. 0adio ra$a del hombro para comprobar que no ha habido una $ractura BtroquterC y que la luxacin est reducida. :nmovili!acin del hombro, de modo que impida los movimientos de abduccin y rotacin externa.

El vendaje #elpeau es una buena inmovili!acin, que se debe mantener por >F a >J das, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el m"dico por lo menos una ve! por semana y reali!ados todos los das y varias veces al da. %o se autori!a la prctica de actividades deportivas, atl"ticas, de es$uer!o $sico, antes de los dos a tres meses. 4os pla!os sealados son ms lar os y la estricte! en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en en$ermos pasados los @F a @J aos de edad.

CO$PLICACIO E! Lesi0n del nervio circun#le=o Nui!s sea la ms $recuente de todas las complicaciones; por estudios electromio r$icos se ha lle ado a determinar que en no menos de AFP de los casos es posible detectar al &n dao del nervio. 4a lesin est provocada por elon acin del nervio que circunscribe muy estrechamente el cuello del h&mero, y siendo relativamente corto, su mar en de capacidad para soportar traccin es muy limitada. 4a lesin eneralmente es transitoria, dependiendo de la ma nitud del dao, pero el perodo de recuperacin es lo su$icientemente dilatado como para permitir una atro$ia pro resiva del m&sculo deltoides, que es, entre todos, el ms sensible a la inactividad. El dia nstico debe ser reali!ado de inmediato, y en lo posible con con$irmacin electromio r$ica. :n$orme de inmediato Uendash;por escritoUendash; de la complicacin, al en$ermo o a sus $amiliares. "ratamiento

:nmovili!acin en yeso traco*braquial con miembro en abduccin de IFR Bhori!ontalC. 5e retira la parte dorsal del se mento braquial y antebraquial del yeso. 5e invita al en$ermo a reali!ar es$uer!o muscular con el deltoides. +ontrol peridico. ,isioterapiaK masaje muscular, estimulacin el"ctrica, con el objeto de evitar la atro$ia por desuso. 5e retira el yeso slo cuando haya habido su$iciente recuperacin del deltoides, de tal modo que sea capa! de sostener el bra!o elevado sobre la hori!ontal.

Fractura del tro>u'ter 'asados los @F a @J aos, es posible la $ractura por arrancamiento del troquter. En relacin a la posicin en que "ste queda, se distin uen tres tiposK

El troquter ha se uido a la cabe!a en su despla!amiento y se mantiene en su sitio en $orma estable. El troquter se desprende de la cabe!a y no la si ue en su despla!amiento; hay un espacio que separa ambas super$icies de $ractura. El troquter est retrado por accin muscular y ahora se ubica bajo el acromion.

"ratamiento

,racturas del tipo :K reducida la luxacin, se controla la posicin del troquter; si no hay despla!amiento, se inmovili!a con un #elpeau por espacio de tres a cuatro semanas. Nuedan prohibidas las actividades atl"ticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses. ,racturas de tipo ::K si despu"s de la reduccin de la luxacin persiste el despla!amiento axial del troquter, se inmovili!a el hombro en abduccin mediante un yeso toracobraquial. ,racturas tipo :::K el troquter no se ubica en su posicin anatmica y requerir de una reduccin quir&r ica y $ijacin. Esta indicacin es vlida especialmente en pacientes jvenes. 4a comprobacin del m"dico tratante de la existencia de cualquiera de las complicaciones descrita, aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad. 4a resolucin de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista.

L%@ACIO "RA%$A"ICA DE LA CADERA

'ara comprender correctamente la clnica re$erente al tema, deben ser recordados los si uientes hechos anatmicosK

4a cadera constituye una ran articulacin, dotada de una amplia y extensa ama de movimientos. 4a cabe!a $emoral est introducida enteramente en el interior del ctilo, <a presin<. El contacto es tan herm"tico, que se enera dentro de la cavidad articulacin un verdadero vaco entre las super$icies articulares. 4a cavidad cotilodea, sumada al rodete de ampliacin, es muy pro$unda y aloja en su totalidad a la cabe!a $emoral. El li amento redondo es un $uerte elemento de sujecin de la articulacin. 4os li amentos anteriores, muy poderosos, re$uer!an la cpsula por delante. 'or atrs la cpsula es laxa y sin re$uer!os li amentosos. 5i la cadera est $lectada a IFR, la cabe!a $emoral est apoyando en una amplia extensin, directamente sobre la cpsula. 5i adems el muslo as $lectado, se encuentra en posicin de aduccin Bcru!ado sobre el otroC, prcticamente toda la cabe!a del $"mur apoya sobre la cpsula posterior, sin apoyo acetabular. El tronco del nervio citico desciende directamente tras la cara posterior de la articulacin; all puede ser contundido directamente por la cabe!a $emoral en su despla!amiento posterior. 4os vasos arteriales, nutricios del cuello y cabe!a del $"mur, discurren en el espesor de la cpsula articular; el des arro de ella en la luxacin de la articulacin, compromete en tal rado la vasculari!acin de la cabe!a que puede determinar su necrosis por avascularidad.

E"IOPA"OGE IA

5iempre es el resultado de un traumatismo muy violento; estn siempre presentes la velocidad, instantaneidad, con una ran ener a; el traumatismo suele ser muy complejo y en "l puede haberse producido otras lesiones concomitantes que es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. %o es rara la concomitancia con $ractura de pelvis, $ractura de $"mur, de costilla, contusin abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no debe pasar inadvertido. 5on dos los mecanismos productores de esta luxacinK

1ientras el en$ermo se encuentra sentado y eneralmente con un muslo cru!ado sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante atrs contra la rodilla; la $uer!a se trasmite a lo lar o del muslo B$"murC y propulsa la cabe!a $emoral axialmente hacia atrs; la cabe!a $emoral se proyecta contra el reborde cotilodeo y especialmente contra la cpsula y abandona la cavidad articular, quedando alojada tras ella Bluxacin posterior o retro cotilodeaC. )s ocurre en el choque $rontal en un accidente automovilstico por ejemplo, en que el acompaante del cho$er, teniendo los muslos $lectados choca con sus rodillas contra el tablero de los instrumentos; la luxacin es a&n ms $cil si, como ocurre con $recuencia, lleva un muslo cru!ado sobre el otro y va desprevenido Bmusculatura relajadaC. En el otro mecanismo, el en$ermo se encuentra a achado, con sus caderas $lectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la alera de una mina, techo de una casa, murallas que se desploman, etc.

En ambos casos el mecanismo es similarK el $"mur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulacin, constituida, en esta posicin, por la cpsula articular posterior y una $raccin de la ceja cotilodea. 3tros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abduccin exa erada con rotacin externa mxima, o la aduccin exa erada con rotacin interna.

FARIEDADE! Hay dos modalidades B,i ura @@CK

4uxacin posteriorK sin duda que en la inmensa mayora son posteriores con respecto al ctilo, pudiendo la cabe!a quedar alojada por debajo del nivel del ctilo Bposicin isquiticaC, a nivel de "l Bposicin retrocotilodeaC, o por encima del ctilo Bposicin ilacaC, la ms $recuente. En eneral las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posicin ilaca, por la contractura de los m&sculos pelvitroncant"reos. 4uxacin anteriorK extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de rotacin externa y abduccin $or!adas y mximas. 4a cabe!a $emoral queda ubicada por delante del ctilo, sea en un nivel in$erior a "l Bposicin pubianaC o al mismo nivel Bposicin abturatri!C.

Fi(ura :: BaC 4uxacin posterior de la cadera. 4a cabe!a $emoral se encuentra por detrs del ctilo. BbC 4uxacin anterior de la cadera. 4a cabe!a $emoral se encuentra por delante del ctilo, sobre el a ujero obturador.

!I "O$A! * DIAG O!"ICO

4uxacin posteriorK los si nos son caractersticos y el dia nstico es, en eneral, $cilK a. Hombre adulto joven. b. /raumatismo violento, en que han actuado $uer!as axiales directas o indirectas a lo lar o del $"mur, contra la cadera $lectada. c. -olor en la ra! del muslo. d. :mpotencia $uncional total. e. 'osicin viciosa del muslo, que es muy tpicaK 1uslo aducido. 0otado al interno. 1iembro ms corto. b. 4a cabe!a $emoral a veces se puede palpar bajo los m&sculos l&teos. c. El maci!o troncantereano est ms elevado en el lado supuestamente luxado Blnea de 0ose*%elatonC, lo cual es muy di$cil de detectar dadas las circunstancias. 4uxacin anteriorK da una sintomatolo a inversa, considerando que la cabe!a $emoral luxada se encuentra en un plano anterior al ctilo.
11 11 11

a. )ntecedente traumtico violento con muslo abducido y rotado al externo.

b. 5e ve y se palpa la cabe!a $emoral en la arcada in uino*crural o en la re in obturatri!. c. 1iembro in$erior ms lar o. d. 1iembro in$erior abducido y rotado al externo. Cuadro radio(rA#ico ,rente a la sospecha o evidencia clnica de una luxacin de cadera, idealmente debiera tomarse una radio ra$a antes de la reduccin, no tanto para hacer el dia nstico, que casi siempre es evidente al examen clnico, como para veri$icar si hay o no, $ractura del reborde cotilodeo. +ondiciones que debe cumplir el examen radio r$ico y normas de interpretacinK se puede cometer errores roseros en el dia nstico, sea porque la t"cnica radio r$ica ha sido inadecuada, como por mala interpretacin de hechos evidentes.

0adio ra$a de pelvis, muy bien centrada. 0adio ra$a de la cadera supuestamente luxada, en posicin antero posterior y lateral.

En la inmensa mayora de los casos la ima en radio r$ica muestra claramente cmo la cabe!a $emoral est $uera del ctilo y as el dia nstico es evidente. 'ero no son excepcionales los casos en que la cabe!a despla!ada hacia atrs se ubica justamente detrs del ctilo, con tal precisin, que la radio ra$a $rontal puede inducir $cilmente a en ao al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la ima en del ctilo. El examen de ciertos hechos de semiolo a radiol ica permite hacer el dia nstico correcto.

(na lnea vertical bajada desde el borde externo del ctilo, debe dejar por dentro toda la cabe!a $emoral. El arco c"rvico*obturatri! Barco de 5hentonC debe ser continuo; cualquier desnivel entre ambas secciones Bcervical y obturatri!C indica la posibilidad cierta de que la cabe!a est luxada. 5in embar o, aun cuando el arco de 5henton se muestre per$ectamente nivelado, la cabe!a puede estar luxada. 3bserve la ima en del trocnter menor. En la cadera de un adulto, por extrema que sea la rotacin interna, el trocnter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello $emoral. 5i en estas circunstancias, el trocnter menor ha desaparecido, no hay dudasK la cadera est luxada. +ompare el dimetro de la cabe!a $emoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. 4a cabe!a $emoral luxada aparece ms pequea, al estar ms prxima a la placa radio r$ica.

"RA"A$IE "O +omo en todas las luxaciones, la tentativa de reduccin debe ser inmediata; en la medida que van transcurriendo las horas, las di$icultades en la reduccin se van haciendo mayores. 4a contractura muscular, que va siendo muy poderosa, se constituye en un obstculo $ormidable para conse uir la reduccin; transcurridos al unos das, la reduccin ortop"dica puede lle ar a ser imposible.

5i las circunstancias son tales que no dispon a de un estudio radio r$ico, tiene dos posibilidadesK

Evacuacin inmediata del en$ermo a un centro hospitalario idneo. 'roceda a la reduccin aun sin la con$irmacin radio r$ica.

El procedimiento de reduccin suele ser di$cil de reali!ar pero de todos modos debe ser intentadoK >. )nestesia eneral pro$unda con relajacin muscular. E. En$ermo acostado en el suelo, sobre una colchoneta o $ra!adas dobladas. A. (n ayudante se car a con todo su peso, apoyndose sobre las espinas ilacas, aplastando la pelvis contra el suelo. @. El m"dico $lecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical; la rodilla $lectada BIFRC y el pie entre las rodillas del operador. J. El m"dico co e con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco poplteo y con $uer!a, sostenidamente y sin violencia, tracciona hacia el !enit. G. 4a cabe!a $emoral, que est detrs del ctilo, asciende, se en$renta al ctilo y bruscamente se introduce en su interior. ?. +ompruebe que la reduccin conse uida sea estable; empuje el muslo contra la cadera, en $orma suave; si la articulacin se luxa, si ni$ica que o no se redujo o es inestable. 0epita la maniobra; compruebe que la luxacin est reducida; si en esta circunstancia la articulacin se vuelve a luxar, si ni$ica que es inestable, muy probablemente por $ractura de la ceja cotilodea posterior. #uelva a reducir y obli adamente debe $ijar la articulacin con yeso pelpip"dico con el miembro abducido o bien, debe emplear una traccin continua, transesquel"tica BG a H 9 de pesoC. 5i la luxacin es estable, puede quedar sin yeso ni traccin. C0mo si(ue el tratamiento

0eposo absoluto en cama por no menos de AF das. +adera inmvil por dos a tres semanas; lue o movili!acin activa. 'uede colocar bota corta en rotacin interna moderada. Hay autores que pre$ieren colocar un yeso pelvip"dico por AF das. En nin &n caso se permite la car a del peso en esa cadera antes de los GF das. 4a inmovili!acin con yeso pelvip"dico es obli atoria por GF das mnimo, si hay $ractura del reborde cotilodeo. En este caso la deambulacin no est permitida hasta que haya si nos radio r$icos evidentes de consolidacin de la $ractura. 5i el $ra mento cotilodeo $racturado es muy rande o si est despla!ado, debe ser reducido quir&r icamente. En este caso el en$ermo debe ser inmovili!ado con yeso pelvip"dico Bluxacin inestableC y enviado ur entemente a un servicio de traumatolo a. +ontrole radio r$icamente la reduccin de la luxacin y examine cuidadosamente la ima en para eliminar malas interpretaciones. Exija buenas radio ra$as en proyeccin anteroposterior, lateral y axial B4auensteinC, si ello es $actible.

CO$PLICACIO E! DE LA L%@ACIO DE CADERA Fractura del reborde &osterior del c0tilo

Esta $ractura es la causa de que la luxacin sea inestable. El en$ermo debe ser trasladado, con yeso pelvip"dico, a un servicio de traumatolo a. Com&romiso del nervio ciAtico Es una complicacin poco $recuente y est provocada por la contusin del nervio por la cabe!a $emoral despla!ada hacia atrs. %o es in$recuente que el dao neurol ico comprometa slo o predominantemente a la rama del citico poplteo externo B,i ura @JC.

Fi(ura :; 4uxacin posterior de la cadera. En su despla!amiento posterior la cabe!a $emoral se precipita sobre el tronco del nervio citico, lo contunde, tracciona y lo despla!a $uertemente hacia el plano posterior. 4a recuperacin suele ser muy lar a y el en$ermo debe ser prote ido de la atro$ia muscular y mala posiciones del pie por la parlisis de los m&sculos comprometidos Bperoneos y tibial anteriorC. 0esulta &til el uso de una $"rula de yeso, almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos. ecrosis &arcial o total de la cabeHa #emoral

Nui!s sea la complicacin ms $recuente y ms rave. 3curre como consecuencia de una lesin de los vasos nutricios de la cabe!a $emoral, que lle an a ella a trav"s de la cpsula articular. Ounto con el des arro ocurrido en el momento de la luxacin, hay des arro de los vasos nutricios; si el dao vascular es su$icientemente importante, se corre el ries o inevitable de una necrosis parcial o total de la cabe!a $emoral. Est comprobado que mientras ms demore la reduccin de la luxacin, son mayores las posibilidades de una lesin vascular irreparable; es una de las ra!ones que hace obli atoria la reduccin preco! de la luxacin. 4a ma nitud del dao de partes blandas peri*articulares Bcpsula, li amentos, etc.C, la $alta de una adecuada inmovili!acin prolon ada post*reduccin, intervenciones quir&r icas para practicar osteosntesis de $ractura cotilodea, son otros tantos $actores de ries o de necrosis avascular de la cabe!a $emoral. 5in embar o, la complicacin puede presentarse, sin que haya habido nin uno de los $actores a ravantes mencionados. !'ntomas . dia(n0stico de la necrosis avascular de la cabeHa #emoral 4a precocidad con que se mani$iestan los sntomas y si nos, depende de la ma nitud del dao vascular y de la extensin de la necrosis; y estos si nos pueden aparecer meses y aun aos despu"s de la reduccin de la luxacin. Ello aconseja ser muy cauteloso al in$ormar el alta de estos en$ermos Baccidente del trabajo, por ejemploC; en estas circunstancias es prudente dejar expresa constancia en el in$orme de alta, de la posibilidad que esta ravsima complicacin pueda mani$estarse clnica y radio r$icamente hasta E a A aos despu"s del accidente. !'ntomas -olor articular pro resivo, claudicacin, limitacin de los movimientos, especialmente los de rotacin interna y externa y de abduccin de la cadera. Radio(rA#icamente

-isminucin de la amplitud del espacio articular. .orramiento de la nitide! del contorno de la cabe!a $emoral. )lteraciones pro resivas de la trama sea de la cabe!a $emoralK !onas hipercalci$icadas, reas ms densas, !onas osteolticas, aspectos microqusticos, osteolisis pro resiva del cuadrante superior. )planamiento, desmoronamiento y $inalmente destruccin total de la cabe!a $emoral. +inti ra$a sea, tomo ra$a axial computada.

4a situacin es pro resiva e irreversible. El en$ermo debe ser in$ormado de inmediato de su situacin y enviado al especialista. 6eneralmente el cuadro se resuelve quir&r icamenteK operacin de +amera, osteotomas de centraje, artrodesis o artroplastas.

$iositis osi#icante +orresponde a la calci$icacin y aun osi$icacin de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulacin luxada y reducida. 5e minimi!a el ries o de esta complicacin, con la reduccin preco!, la inmovili!acin correcta durante un pla!o adecuado B> a E mesesC. Lu)aci0n inveterada -espu"s de un pla!o de una semana, y a veces menos, la articulacin se va haciendo irreductible. Causas

+icatri!acin con $ibrosis de la cpsula articular des arrada. 0etraccin capsular. 0elleno de la cavidad cotilodea con un hematoma en or ani!acin. 0etraccin invencible de los potentes m&sculos pelpi*trocant"reos, que $ijan $"rreamente al extremo del $"mur en su posicin luxada. )dherencia de la cabe!a, restos de cpsula, envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares, con$ormando en su conjunto una sola masa $ibrosa, densa, calci$icada, adherida a los planos seos y musculares vecinos.

4os intentos de reducir ortop"dicamente la luxacin en estas condiciones van se uidos del $racaso, corriendo el ries o de provocar la $ractura del cuello del $"mur. El en$ermo debe ser enviado al especialista. -ebe saberse que la intervencin quir&r ica destinada a resolver esta situacin constituye una operacin $ormidable, llena de ries os y que debe ser reali!ada slo por especialistas extremadamente competentes.

!E$IOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA OR$AL +ualquiera sea la naturale!a de la patolo a de la cadera que necesita de un examen icono r$ico, "ste debe cumplir determinados requisitos t"cnicos que deben ser conocidos del m"dico tratante y exi idos al m"dico radilo o. %o son in$recuentes los errores de interpretacin dia nstica, slo por el hecho que determinados detalles t"cnicos no $ueron cumplidos o $ueron mal interpretados. -ebe exi irseK

0adio ra$a de pelvis. 0adio ra$a de la cadera en estudio, en posicin normal Bpie al !enitC; es decir, sin rotacin interna ni externa. -e excelente calidad t"cnica. .ien en$ocada en la !ona de estudio. .ien nivelada.

5in ases ni contenido intestinal. 1ientras ms $inos sean los detalles que usted desee buscar y conocer, ms estrictas deben ser las exi encias impuestas al examen. 5e solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo aconseja B'royeccin de 4auensteinC. Es una buena medida clnica consultar con el radilo o sobre la conveniencia de estudios complementarios y la t"cnica a se uir.

En una radio ra$a de pelvis normal, correctamente tomada, los detalles semio*l icos posibles de obtener sonK

4nea bicrestal hori!ontal. 4a prolon acin de la lnea vertical que une las ap$isis espinosas, debe coincidir con la s$isis pubiana. 4a lnea vertical perpendicular a la lnea bicrestal, bajada desde la ap$isis espinosa de la quinta lumbar, debe caer en la sn$isis pubiana. El ancho de ambas alas ilacas debe ser i ual. )mbos a ujeros obturadores deben ser i uales y sim"tricos

Detalles semiol0(icos de la cadera normal

)mbas articulaciones deben ser i uales en posicin, tamao, densidad sea, etc. +ompare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la ima en de ambas caderas. 4a vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotilodea, debe dejar por dentro toda la cabe!a $emoral. En la radio ra$a de la cadera tomada en posicin normal, con el pie al !enit, el trocanter menor se asoma en una pequea proporcin en el borde interno de la re in meta$isiaria del extremo superior del $"mur BclcarC. El arco de 5henton dibuja una lnea per$ectamente curva e ininterrumpida. El cuello $emoral se ve en toda su extensin, pero orientado en $orma oblcua a la placa. 5i se requiere examinarlo en toda su lon itud, se solicita la radio ra$a con cadera rotada al interno. El trocanter menor en esta proyeccin, apenas sobresale del reborde interno de la met$isis BclcarC.

L%@ACIO DE CODO
+orresponde a la luxacin ms $recuente despu"s de la del hombro, y ello es especialmente cierto en los nios. )natmicamente es una articulacin muy estable, no slo por la con$i uracin de sus super$icies articulares que encajan muy estrechamente una con otra, sino que adems se encuentran muy $irmemente contenidas por una $uerte cpsula articular y poderosos li amentos laterales; la articulacin est cubierta en su cara anterior por el m&sculo braquial anterior, el nervio mediano y la arteria braquial, y por detrs y adentro por el nervio cubital. +uando los se mentos proximales del c&bito y radio se luxan, es inevitable el des arro completo de cpsula y li amentos articulares, as como tambi"n de la masa del m&sculo braquial anterior. /odo ello acompaado de una hemorra ia intensa que inunda todo el campo articular. 4a cicatri! que ello lleva implcito, el hematoma pro$uso y el des arro muscular, son circunstancias que explican las dos raves complicaciones que con mayor $recuencia se presentan en el $uturo de

estos en$ermosK la ri ide! articular y la miositis osi$icante. )unque el compromiso arterial y neurol ico sea poco $recuente, cuando ellos se producen, pueden llevar a resultados catastr$icos. +on $recuencia existe adems $racturas de la ap$isis coronoides, la cabe!a del radio, el cndilo humeral o el olecrann. Ellas no slo implican un nuevo elemento de mal pronstico, sino que adems pueden constituirse en un importante impedimento en las maniobras de reduccin. El despla!amiento del c&bito y radio, eneralmente juntos, puede ser lateral interno, externo o anterior, pero en la inmensa mayora de los casos por ra!ones de la anatoma articular y el mecanismo de produccin del accidente, es el despla!amiento posterior el ms $recuente.

$ECA I!$O DE L%@ACIO 3curre en una cada de bruces con $uerte apoyo de la mano contra el suelo; el codo $lectado soporta un muy $uerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al suelo. (na cada de espaldas, con el codo extendido, puede i ualmente hacer saltar los extremos del c&bito y radio, hacia el plano posterior. 6eneralmente la ma nitud del traumatismo es intensa; por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad, muy $recuente, de $racturas adicionales.

!I "O$A"OLOGIA +on el antecedente de una violenta cada de bruces o de espaldas, apoyando la mano contra el suelo, el en$ermo lle a conK

-olor intenso en torno al codo. :mpotencia $uncional absoluta para mover la articulacin. )umento de volumen lobal del codo. -e$ormacin del eje lateral de la articulacinK despla!amiento posterior del maci!o olecraneano, que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulacin; el v"rtice del olecrann se despla!a por encima de la lnea que une el epicndilo y la epitrclea. -e$ormacin del eje anterior del bra!o*antebra!o que se despla!a hacia a$uera o hacia adentro de la lnea axial, se &n sea el tipo de despla!amiento lateral de c&bito sobre el h&mero. 5e debe investi ar, antes de iniciar nin una maniobra reductiva, si hay si nos de compromiso arterial o neurol ico.

E!"%DIO RADIOLOGICO Es imperioso. 5alvo situaciones excepcionales, no debiera intentarse la reduccin sin una radio ra$a que determine si hay o no $racturas de cabe!a de radio, de la epitrclea o epicndilo, y si la hay, cul es la situacin en que el $ra mento desprendido se encuentra. 4a posicin de los $ra mentos comprueba la existencia de la luxacin.

RED%CCIO >. )nestesia eneral. 4a anestesia local, in$iltrando todo el maci!o de la articulacin con %ovocana, -imecana, etc., slo procede en casos excepcionales, en luxaciones muy recientes, en$ermos tranquilos y $uertemente sedados. /ambi"n en ocasiones excepcionales, procedera el uso de hipnticos endovenosos B-ormonidC. E. /raccin suave pero mantenida en el eje del miembro superior; eneralmente se requiere de una contra*traccin. A. 1anteniendo la traccin, se $lecta con suavidad el antebra!o; en ese momento, cuando la reduccin se ha conse uido, se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecrann se encaja en la cara articular del h&mero. 5e comprueba si la reduccin es estable. 5i no se lo ra reducir la luxacin o si "sta es inestable, las posibilidades sonK o -esprendimiento de la epitrclea que se despla!a y se introduce entre las super$icies articulares. o ,racturas de la cabe!a del radio, del olecrann o de la epitrclea que se ha despla!ado introduci"ndose en el interior de la cavidad articular. En toda circunstancia, aun con reduccin estable, la radio ra$a post*reduccin es obli atoria. +omprobacin de que hay indemnidad de la $uncin motora y sensitiva de antebra!o y mano; control de buena $uncin arterial. InmoviliHaci0n

,"rula de yeso posterior que incluye bra!o, hasta la mueca. +odo $lexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo, hasta los IFR. #endaje de la $"rula con suave venda elstica. +ol ar el miembro superior con collar sujeto al cuello. 4a inmovili!acin se mantiene por un pla!o de >F a >J das, mientras se mantiene la inmovili!acin, el en$ermo debe ser controlado por lo menos cada ? das; se vi ila el que realice movili!acin activa de hombro, mueca y dedos. 0etirado el yeso se inicia un perodo extraordinariamente delicado en el tratamiento. >. 5e indica movili!aciones activas, lentamente pro resivas en el curso de los das. 5e repiten los movimientos de $lexin y extensin, @ a G veces al da, por >F minutos cada ve!, se uidas de aplicaciones de calor local. E. El en$ermo debe ser controlado estrechamente; ojal todos los das o E veces a la semana. Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento amena!a con un desastre. A. 'rohibidos en $orma imperiosa los movimientos pasivos, masajes, sesiones de extensin o $lexin $or!ada del codo, etc. Ello lleva inde$ectiblemente a la miositis osi$icante y a la ri ide! de$initiva de la articulacin.

El control clnico debe mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad articular. +ontrol radio r$ico a las dos semanas de iniciada la movili!acin; se repite a los AF y @J das para descartar la iniciacin de la miositis osi$icante.

CO$PLICACIO E! DE LA L%@ACIO DE CODO Fracturas asociadas 5e presentan en un tercio de los casos, especialmente en los nios. 5e constituye en una lesin raveK

Es una lesin traumtica extremadamente intensa, con evidente destruccin de partes blandas peri*articulares. 3bli a a mantener la inmovili!acin del codo por un perodo ms lar o, lo que si ni$ica elevar el ries o de ri ide!. En la medida que la lesin sea sea ms importante, el dao articular ser peor; el tratamiento se complica hasta lle ar al extremo de tener que solucionar el problema en $orma quir&r ica.

En el nio se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinacin terap"utica. En casi todos los casos la $ractura no constituye un impedimento para terminar el tratamiento como si se tratara de una luxacin simple. 4a excepcin radica en randes desprendimientos de la epitrclea, con despla!amiento intra*articular o separados de su sitio. 4a indicacin ser quir&r ica slo cuando el proceso in$lamatorio haya desaparecido; no hay ur encia en la intervencin. En el adulto las lesiones seas crean problemas complejos, por la ma nitud de las lesiones de partes blandas, de la hemorra ia y del prolon ado tiempo de inmovili!acin. 5in embar o, la mayora de las $racturas asociadas a la luxacin no requieren de un tratamiento quir&r ico y as, la norma terap"utica debiera ser similar a la empleada en la luxacin simple. 5e prolon ar el tiempo de inmovili!acin en > a E semanas, y se extremarn los cuidados en el perodo de rehabilitacin $uncional. 5ern de indicacin quir&r ica aqu"llas $racturas con ran desprendimiento y despla!amiento de la epitrclea, con ran destruccin de cabe!a del radio, que obli a a la reseccin de la c&pula radial, o $racturas con ran despla!amiento de olecrann. %in una de las circunstancias indicadas obli an a una intervencin preco!. El procedimiento debe di$erirse hasta que los $enmenos in$lamatorios lle uen a su t"rmino. El procedimiento quir&r ico es exclusivo del especialista. $iositis osi#icante

+orresponde a un proceso metaplsico que compromete las partes blandas destruidas en torno al codo, especialmente des arros musculares, li amento*capsulares, y a la hemorra ia consi uiente. El proceso cicatricial no se constituye en tejido $ibroso, como debiera; hay depsito de sales de calcio y, por un determinismo celular poco conocido, en el tejido mesenquemtico se induce una derivacin de la c"lula histiocitaria a una $orma osteoblstica. -e all que la masa cicatricial no slo calci$ica, sino que lle a a la osi$icacin. En la mayora de los casos se produce enK

4uxaciones con ran destro!o de partes blandas. +omplicada de $racturas concomitantes. 4uxaciones inestables, que obli an a practicar nuevas reducciones. 4uxaciones que obli an a reducciones quir&r icas. 5obre todo, maniobras de rehabilitacin de la $uncin del codo reali!adas en $orma preco!, violentas, con movimientos pasivos y $or!ados de $lexin y extensin del codo.

) pesar de que no exista nin una de las circunstancias sealadas, y a pesar de que el tratamiento $ue llevado en $orma correcta, la miositis osi$icante puede lle ar a producirse en $orma inevitable. 'or ello es una buena medida de prudencia, advertir esta eventualidad al en$ermo o a sus $amiliares, e idealmente in$ormarlo por escrito. -i$icultad pro resiva para movili!ar el codo y <empastamiento< de partes blandas, deben hacer sospechar la complicacin. 4a ima en radio r$ica muestra la sombra calci$icada en torno al codo, sobre todo en su cara anterior Bbraquial anteriorC, a las A @ semanas de reducida la luxacin, y pro resa en extensin e intensidad clcica por unos A @ meses en que termina el proceso de <maduracin<. "ratamiento 5on las actitudes preventivas las que se imponen $rente a esta rave complicacin, considerando que muchas de las causales son propias de la luxacin misma y por ello, son casi inevitables. 'ero tambi"n hay causales determinadas por el procedimiento terap"utico mismoK

0educcin lo ms preco!mente posible de la luxacin. 1anejo incruento de las maniobras de reduccin. Evitar movili!aciones activas, como m"todo de recuperar la $uncin perdida. ,avorecer la movilidad pasiva en $orma oportuna y delicada.

-escubierto el cuadro de la miositis osi$icante, se deben extremar los cuidados de la recuperacin $uncional y el control del en$ermo debe ser ri uroso. 4os ejercicios activos deben continuarse hasta lo rar la mejor recuperacin posible. Ello puede si ni$icar E a A meses de paciente tratamiento. Est contraindicada en este perodo la remocin quir&r ica del proceso osi$icante. )un cuando el mejor conocimiento de esta patolo a, as como de su tratamiento, han lo rado disminuir en $orma apreciable su incidencia, nin &n en$ermo puede considerarse libre de esta

complicacin; por ello el m"dico tratante act&a con inteli ente prudencia, cuando in$orma al en$ermo y a su $amilia, antes de la posible incidencia de la complicacin y su evolucin. /ranscurridos G a >E meses de $inali!ado el tratamiento, si existen masas calci$icadas u osi$icadas, ya constituidas, y "stas inter$ieren en el movimiento del codo, puede plantearse la reseccin quir&r ica. 4a luxacin del codo que presenta complicaciones comoK irreductibilidad, $racturas de los extremos seos, compromiso vascular o nervioso, miositis osi$icante, inestabilidad, debe ser derivado a un servicio de la especialidad.

!EG% DA !ECCIO . PA"OLOGIA OR"OPEDICA L%$-AGO

4umba o si ni$ica slo <dolor lumbar<. /ambi"n se denomina lumbal ia o, mejor, <sndrome de dolor lumbar<, ya que existen m&ltiples causas que lo producen. El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la se unda d"cada de la vida hasta la senectud, con di$erentes $ormas y di$erentes causas. Esto hace que se postule una in$inidad de etiolo as para explicar la causa del lumba o, dando cada especialista un "n$asis di$erente a estas diversas causas. Este cuadro constituye un problema social y econmico para las personas, los pases e instituciones de salud, ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral produce, a$ectando en especial a hombres y mujeres en plena produccin laboral y econmica. Entre los >H y @J aos de edad, un HFP de la poblacin ha presentado, al menos, una crisis de dolor lumbar, que la ha obli ado a consultar al m"dico.

Estadsticas chilenas y de otros pases, como EE.((. e :n laterra, muestran enormes astos por concepto de licencias m"dicas, ubicndose inmediatamente detrs de patolo as tan $recuentes como la ripe o en$ermedades altas del tracto respiratorio. 5e calcula en un billn de dlares el costo anual en EE.((. producto del lumba o.

CLA!IFICACIO 4os lumba os se pueden clasi$icar de variadas maneras, atendiendo a al &n aspecto relevante de su clnica. !e(4n la caracter'stica del dolor a. 4umba o a udo b. 4umba o crnico a. Lumba(o a(udo Es un dolor lumbar, de aparicin brusca e intensa. En eneral, en relacin a un es$uer!o importante, se acompaa de contractura muscular paravertebral y ri ide! vertebral. 'rovoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurol ico y se recupera en la ran mayora de los casos en menos de >J das, con o sin tratamiento m"dico. 'uede repetirse varias veces con las mismas caractersticas, dejando lapsos sin dolor, con$ormando una variante denominada <lumba o a udo recidivante<. 3tra $orma del lumba o a udo es el hipera udo, que se inicia bruscamente, con ran intensidad del dolor, provoca incapacidad absoluta y obli a muchas veces a hospitali!ar a los en$ermos en $orma ur ente y tratarlos con medidas muy a resivasK opiceos, in$iltraciones, anestesia peridural, anal "sicos endovenosos continuos, etc. b. Lumba(o cr0nico 5e caracteri!a por dolor en la re in lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a los l&teos. Es de comien!o insidioso, muchas veces sin causa conocida. 5e asocia a vicios posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psquicas, laborales, $amiliares, patolo as asociadas, in$ecciosas, del mes"nquima, metablicas, tumorales, etc. En muchos de estos casos es necesario un en$oque terap"utico multidisciplinario que comprende m"dicos traumatlo os, reumatlo os, neurlo os, psiquiatras asistente social, terapeuta ocupacional, psiclo o, 9inesilo o, $isiatra, etc. !e(4n la etiolo('a Existen varios tipos de lumba o. a. 4umba o con columna sana Blumba os mecnicos o por sobrecar aC. b. 4umba o con columna en$erma.

c. 4umba o de causa extrarraqudea. d. 4umba o secundario a una en$ermedad eneral. a. Lumba(o con columna sana 5on la ran mayora. 5u causa casi siempre es la <sobrecar a< de estructuras sanas que, al estar sobrecar adas, responden con dolor. 4a sobrecar a produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensacin. %o est probado que todas la estructuras anatmicas sean capaces de transmitir esta sobrecar a como para que el enc"$alo las trans$orme en sensacin dolorosa. Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de produccin del dolorK se sospecha que slo la parte posterior del anillo discal podra percibir cambios que despiertan dolor, por lo tanto, las discopatas no son causa por si mismas de dolor lumbar Bms bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por $acilitar esta sobrecar aC. 4a discopata produce disminucin de altura del disco al perder la capacidad para retener a ua, provocando sobrecar a en las articulaciones apo$isiarias, causando in$lamacin articular a nivel sinovial o capsular, o condicionando impacto $acetario, que produce el lumba o a udo o lumba o $acetario a udo. 'or el mismo mecanismo, la hiperlordosis lumbar produce compresin del li amento amarillo, interespinoso y supraespinoso, lle ando a veces a luxarse el li amento interespinoso. 'ara que el dolor se ha a conciente, el estmulo que lo produce debe tener un inicio, un recorrido a$erente, una interpretacin central cortical y lue o una ubicacin peri$"rica. El estmulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el saco dural, en el $ondo del saco radicular, en plexos venosos, en la rasa peridural, en los li amentos lon itudinal anterior, posterior, amarillo, inter y supraespinoso, periostio y articulacin apo$isiaria Bsinovial, capsula, periostioC, etc. -e aqu es reco ido por el nervio sinuvertebral Bde 4ush9aC y el ramo primario posterior. El nervio de 4ush9a $orma parte de los nervios espinales, aparece distal al an lio y, unido con un ramo simptico, se re$leja penetrando a trav"s del a ujero de conjuncin al canal raqudeo, donde da una rama superior e in$erior que va a inervar el li amento lon itudinal posterior, periosteo, duramadre, plexos venosos, etc. 3tro ramo nervioso, el primario posterior, inervara la cpsula articular y los li amentos, amarillo e interespinoso. En se uida, la conduccin si ue a trav"s de la m"dula por el sistema ascendente anterolateral, y por la va polisinptica internuncial, que se conecta con las motoneuronas del asta anterior, lo que se relaciona con los m&sculos paravertebrales, lo que producira la contractura muscular que se observa en el lumba o. El estmulo que va por la m"dula lle a al tlamo y de all a la corte!a. )qu se elabora el dolor y da la caracterstica di$erente con que se presenta en cada persona, dependiendo de la repercusin que el dolor tiene en la corte!a cerebral de cada uno.

4a sobrecar a, como causa de dolor lumbar, se da en $orma muy enerali!ada en el vicio postural, sobrepeso y tensin nerviosa. #icio posturalK la 9i&erlordosis del vicio postural produce sobrecar a, ya que la car a que debe transmitirse por la parte anterior Bcuerpos vertebralesC, lo hace por la parte posterior Barcos posterioresC, que no est adaptada a soportar car a, sino a diri ir y permitir el movimiento. La car(a en com&resi0n explicara la in$lamacin traumtica de articulaciones y li amentos del arco posterior y, por lo tanto, el dolor lumbar en una columna sana. El e)ceso de &eso act&a a nivel lumbar, i ual que el vicio postural, a trav"s de la hiperlordosis, el abdomen lobuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral, lo que determina la hiperlordosis, y sobrecar a las estructuras lumbares posteriores. La tensi0n nerviosa produce una contractura muscular mantenida, que sobrecar a las estructuras seas y blandas, produciendo dolor. )dems, el m&sculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en $orma prolon ada. Este rupo, con dolor lumbar en columna sana, representa la ran mayora de casos, lo que hay que reconocer para tener una conducta dia nstica y terap"utica adecuada. En eneral, son pacientes jvenes BEF*@F aosC. 4a mayora de los estudios radio r$icos resultan normales, encontrando slo hiperlordosis. -e modo que no hay correlacin entre la clnica y la radio ra$a. b. Lumba(o con columna en#erma 5e observa en variadas patolo as pero, comparado con el rupo anterior, son menos $recuentes.

Es&ondilolistesis . es&ondilolisis. El dolor se inicia en personas jvenes, en la se unda d"cada de la vida. Es poco $recuente. ArtrosisK es muy $recuente en persona de la GS y ?S d"cada de la vida, se presenta como artosis de las articulaciones. En ellas, el proceso in$lamatorio compromete el aparato cpsulo* li amentoso y las sinoviales, enerando una verdadera peri*artritis y una sinovitis, que son extremadamente dolorosas. Es&ondilolistesis de(enerativaK habitualmente a nivel de 4@*4J, en personas sobre los GF aos. Artritis Reumatoidea . an>uilo&o.<tica. EscoliosisK en pacientes sobre @F aos, ya que en los pacientes ms jvenes habitualmente no produce dolor. "umoresK los tumores producen dolor. Hay que pensar en ellos, especialmente cuando el dolor no cede en los pla!os habituales. Existen muchos tipos de tumores que producen dolor lumbar. )qu tambien incluimos lesiones pseudotumorales. >R 'rimarios 1ali nos +ordoma 1ieloma +ondrosarcoma

Etc. .eni nos 3steoma osteoide Heman ioma /umor de c"lulas i antes ER 1etstasis 'rstata Hiperne$roma 1ama AR /umores de partes blandas )n ioma cavernoso

@R En$ermedad de 'a et 'seudotumorales Osteo&at'as metab0licasK ota, osteoporosis, que produce dolor por $ractura y micro$ractura Ben sacro por ejemploC.

c. Lumba(o de causa e)tra ra>u'dea

6inecol ica (rol ica Hepatobiliar 'ancretica 1uscular BmiositisC

d. Lumba(o secundario a una en#ermedad (eneral )rtritis reumatoidea, ota, ripe, ami dalitis a uda, etc.

DIAG O!"ICO En su ran mayora es clnico y no requiere de elementos secundarios para su dia nstico. En pacientes de la tercera y cuarta d"cada de la vida, el lumba o tiene claros si nos y sntomas de sobrecar a, como vicio postural, exceso de peso, stress, etc., lo que justi$ica indicar tratamiento. 5i a los >J das no mejora, reci"n se hacen exmenes radio r$icos para descartar otras patolo as.

5i el lumba o se produce en la se unda d"cada de la vida o de la quinta en adelante, al dia nstico clnico hay que a re ar el estudio radio r$ico. Esto nos permite descartar la ran mayora de las patolo as de columna, como de$ectos con "nitos, tumores, $racturas, osteoporosis, etc., o nos puede mostrar la patolo a que est provocando el dolor. El estudio radio(rA#icoK se inicia con la radio ra$a simple )' y lateral. 5e pueden a re ar radio ra$as dinmicas, oblicuas y plani ra$as. "AC 6"omo(ra#'a A)ial Com&utada8K los cortes transversales nos permiten ver el interior del canal raqudeo, posibles estenosis raqudeas o $oraminales, as como otras lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna. Cinti(ra#'a 0seaK especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de metstasis esqu"litica. $ielo(ra#'aK consiste en inyectar un medio de contraste intra*tecal para contrastar saco dural y races nerviosas. Resonancia ma(n<ticaK es importante para identi$icar masas blandas, que ocupan lu ar en el canal raqudeo o $oraminal.

"RA"A$IE "O En los lumba os mecnicos por sobrecar a, que son la mayora, la prevencin es lo ms importante, evitando el sobrepeso, corri iendo el vicio postural y el stress. Hay otras $ormas de evitar el lumba o en la vida diaria, como evitar permanecer lar o tiempo de pie, uso de taco alto, sentarse sin respaldo, camas muy blandas, inclinacin en hiperextensin, o lar o rato en $lexin lumbar, levantar pesos excesivos con los bra!os estirados o sin $lectar las rodillas y reali!ar es$uer!os por sobre su capacidad $sica. "ratamiento del lumba(o a(udo +omprende bsicamente medidas sintomticas y etiol icas. 4os primeros das el tratamiento es habitualmente sintomtico. El principal elemento es el reposo, que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama, dependiendo de la intensidad del dolor. En la mayora de los casos es su$iciente el reposo por ?E a IG horas. 5i no mejora en ese pla!o, obli a a prolon ar el reposo y la pesquisa etiol ica. 4a causa ms importante del lumba o a udo por su $recuencia es la sobrecar a, que puede presentarse en el ambiente laboral, deportivo o del ho ar. 'or eso el reposo es la medida terap"utica ms importante y bene$iciosa para su tratamiento.

)l reposo se a re a anal "sicos y anti*in$lamatorios, oral o inyectable.

5edantesK son importantes por la repercusin que tiene el dolor al provocar ansiedad y $enmenos depresivos. /ambi"n son necesarios tambi"n en personas con stress mantenido. 0elajante muscular es $undamental, ya que el lumba o se acompaa de contractura muscular paravertebral y "sta por si misma produce mayor dolor, por lo tanto se debe cortar el crculo vicioso de dolor, contractura muscular y ms dolor. +alor local, es extraordinariamente bene$icioso, pudiendo ser super$icial Bbolsa de a ua caliente, cojn el"ctrico, bolsa de arena calienteC o pro$undo Bultrasonido, ultratermiaC. +ualquier $orma de aplicar calor, produce anal esia, anti*in$lamacin y relajacin muscular, que reporta as un bienestar extraordinario. :n$iltracin local, con anest"sico local solo, o anest"sico ms corticoides. Esto puede ser muy bene$icioso en el lumba o a udo. +ors", que permite la inmovili!acin de la !ona lumbar y, por lo tanto, la movili!acin ms preco! del paciente.

+on esta pauta terap"utica, la ran mayora de los lumba os a udos mejorarn en menos de >J das si la causa es por sobrecar a. (n n&mero muy in$erior de casos obedece a otras causas que no mejoran en este tiempo, como $racturas, es uinces raves BdeportesC, en$ermedades in$lamatorias BdiscitisC, in$ecciones tumorales y pseudo*tumorales, etc. "ratamiento del lumba(o cr0nico )qu es $undamental precisar la causa y tratarla. 1uy $recuente en estos casos es la presencia de sobrecar a, en que el exceso de peso, el vicio postural y el stress si uen siendo una de las causas ms $recuentes y deben ser corre idas. 4os $enmenos depresivos aparecen con relativa $recuencia en el lumba o crnico y en el a udo recidivante. 3tras causas que deben ser estudiadas, son los tumores primarios y las metstasis; in$ecciones Bosteomielitis Besta$ilococoC, 1al de 'ottC, tumores beni nos y lesiones pseudotumorales; ranuloma eosin$ilo, quiste seo aneurismtico, osteoma osteoide, heman ioma. El tratamiento del lumba o crnico es bsicamente i ual que el a udo, a lo que se a re a la b&squeda de la causa. 5e debe hacer "n$asis enK

Examen clnico y estudio de vicios posturales. 0ehabilitacin muscular y postural. .aja de peso cuando hay obesidad. 0eeducacin laboral. +uando hay insatis$accin laboral se debe descubrir y tratar, de lo contrario es muy di$cil la solucin del dolor lumbar crnico. (so de $ajas ortop"dicas, slo para el momento a udo o de las recidivas.

1uchos pacientes que padecen de dolor lumbar crnico, presentan m&ltiples causas que el paciente no reconoce Balteraciones psquicasC o que el m"dico no es capa! de pesquisar.

'or eso, muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinario que comprenda pro$esionales m"dicos Bclnicos y psiquiatrasC, asistente social, asistente laboral y psiclo o. En el lumba o, como en cualquier cuadro clnico, los hay de $cil dia nstico y tratamiento como el lumba o a udo del deportista, y otros de di$cil dia nstico, etiolo as y tratamiento como el lumba o crnico del trabajador que busca una compensacin econmica o est huyendo de un trabajo insatis$actorio, o de la duea de casa con problemas $amiliares y con $uerte componente depresivo. En estos casos hay que saber jerarqui!ar los elementos del dia nstico y del tratamiento y saber que hay al unos lumba os que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el m"dico tratante es la cabe!a visible del equipo.

L%$-OCIA"ICA
Es el <dolor lumbar irradiado a lo lar o del trayecto del nervio citico<. /iene la misma connotacin que la crural ia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo si uiendo el trayecto del nervio crural. 4a lumbocitica es un cuadro de relativa $recuencia. 'uede iniciarse en $orma brusca, que es lo ms habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolor lumbar puro.

E"IOLOGiA Es producido por la compresin radicular, que limita o impide el desli!amiento de la ra!. 4o que provoca $inalmente el dolor es el estiramiento de las races nerviosas, cuyo desli!amiento est impedido por la compresin. /ambi"n la compresin sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberacin de neurotransmisores del dolor. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el desli!amiento de las races, como tumores vertebrales, traumatismos, $enmenos in$lamatorios, etc. 'ero la ran mayora de las veces es la hernia del n&cleo pulposo BIFPC que comprime la ra! en la emer encia del saco, en el trayecto del $oramen o a su salida. 6eneralmente la hernia se produce en $orma brusca en los jvenes o lenta e insidiosamente en en$ermos de mayor edad.

E"IOPA"OGE IA DE LA LE!IO DEL DI!CO I "ERFER"E-RAL El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas $ibrosas del anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecar a exa erada, por la cual hace prominencia el n&cleo pulposo. El anillo $ibroso es ms d"bil en la parte posterior, ya que es ms del ado por presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el li amento lon itudinal posterior se hace ms an osto a nivel de 4@*4J y 4J*5> donde se produce el IGP de las hernias.

En la $orma de aparicin insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del col eno con de eneracin pro resiva del n&cleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener a ua por alteracin de los mucopolisacridos. +uando se combinan $enmenos de enerativos y sobrecar a, puede producirse protrusin del n&cleo pulposo. )s, es el trauma o sobrecar a el $actor desencadenante en la aparicin de la hernia. +uando este disco vertebral est a$ecto a un proceso de enerativo, pierde la capacidad de retener a ua, se deshidrata y disminuye de espesor. 0adio r$icamente la ima en es similarK clnicamente hay dolor lumbar por alteracin de la dinmica de las pequeas articulaciones, enerando el sindrome $acetario, pero tambien hay dolor radicular. +uando el anillo discal est alterado y el n&cleo se despla!a hacia atrs, haciendo procidencia, sin que "ste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. +uando el anillo se rompe y el material del n&cleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este $ra mento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su ve! puede mi rar hacia proximal, distal, lateral o medial. Estudio cl'nico El dolor es el sntoma capital que caracteri!a este sndrome. 5e inicia en la re in lumbar y se irradia a la re in l&tea, si uiendo el trayecto del citico, si ue por la cara posterior de la nal a y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. )umenta con el es$uer!o, la tos, el estornudo, al de$ecar, etc., es decir, con todas aquellas maniobras que aumentan la presin intra*raqudea Bmaniobra de #alsalvaC. 'uede haberse iniciado en $orma brusca e intensa, sin una lumbal ia previa, como ocurre en jvenes o adultos jvenes que han reali!ado un es$uer!o $sico intenso, brusco y en $lexin de la columna Blevantar un peso exa eradoC. 5in embar o, en la mayora de los casos, el sndrome se inicia con cuadros de lumbal ias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de es$uer!os en que est comprometido la $uncin de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede iniciarse en $orma leve, se va intensi$icando pro resivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena el cuadro de la citica que identi$ica el sndrome. /ampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la $orma de un compromiso neurol ico atenuadoK parestesia bajo la rodilla, o $rancamente anestesia a lo lar o de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. En el GFP de los casos el comien!o es insidioso. %o es habitual que los en$ermos relaten espontneamente un d"$icit muscular. 1s bien notan tendencia a trope!ar, especialmente si hay compromiso de la ra! 4J, que provoca una $alta motora de los m&sculos $lexores dorsales del pie. 4os en$ermos re$ieren con $recuencia que el dolor cede con el reposo, especialmente dec&bito lateral, con caderas y rodillas $lectadas Bposicin $etalC. En esta posicin, la ra! comprometida relaja su tensin, quedando en una situacin de laxitud que hace que el estmulo doloroso creado por la tensin, se aten&e o desapare!ca. E)amen #'sico

-ebe observarse con cuidado con qu" $acilidad o di$icultad el en$ermo se saca la ropa, si puede o no $lectar el tronco, si puede o no sacarse los !apatos y en qu" $orma lo hace y cmo es su marcha Bsi es r ida, inse ura, con el tronco inclinado hacia adelante, atrs o hacia un ladoC. 5on datos de observacin clnica de extraordinaria importancia y que re$lejan el rado de conservacin de la capacidad $uncional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapide! en los sindromes de lumbal ia y de lumbocitica. E)amen del en#ermo de &ie 5e inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. 5e puede encontrar desviacin lateral del tronco Bescoliosis antl icaC, o $lexin anterior, es decir una actitud asim"trica del tronco. 4a columna est r ida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida Bpor ejemplo >J cmC, y observando si al $lectar el tronco no hay aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal Bsi no de 5choberC. +on esta misma inclinacin anterior del tronco se puede reproducir la irradiacin del dolor en el trayecto del nervio citico. Pal&aci0n 5e encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o bilateral. 4a inclinacin lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Esto junto a la contractura muscular, limita en $orma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la re in lumbosacra. Percusi0n ) nivel lumbosacra provoca dolor pro$undo, intenso, con o sin irradiacin citica. Es llamativo que las lumbociticas que se ori inan en el @S espacio y que comprometen por lo tanto la ra! 4J, dan ms $recuentemente escoliosis antl ica. El paciente en posicin de pie tiene tendencia a descar ar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomtico con la cadera y rodilla en $lexin y el pie en equino B$lexin plantarC, con el objeto de aliviar la traccin sobre la ra! comprometida y, por lo tanto, disminuir el dolor. 5i la compresin es de 5> y ha pasado un tiempo prolon ado, se aprecia menor volumen del l&teo mayor del lado a$ectado y, por lo tanto, hay asimetra en los plie ues e hipotro$ia l&tea a la palpacin de ese lado. 4a presin de las ap$isis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiacin dolorosa a la !ona radicular que est comprometida Bsi no del <timbre de -elitala<C. 4a incapacidad o di$icultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la ra! 5>. )l intentar hacerlo en el lado a$ectado, se observar que el taln cae bruscamente. 4o mismo sucede al intentar caminar sobre los talones, cuando la ra! a$ectada es 4J hay cada brusca del antepie B5teppa eC. E)amen con el &aciente sentado

5e pueden repetir o comprobar los si nos obtenidos con el paciente de pie. 4a $lexin mxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar Bsi no de %eriC. En esta posicin, se puede provocar la hiperpresin abdominal e intrarraqudea, haciendo que el paciente tosa en $orma violenta; con esto, se acentuar el dolor lumbar y a veces se reproducir el dolor irradiado en el trayecto del nervio citico, lo que es bastante indicador de una compresin radicular. 5e consi ue lo mismo al provocar una espiracin $or!ada, ocluyendo boca y nari!. +on esto se aumenta la presin intratorcica y abdominal, lo que a su ve! produce aumento de presin intrarraqudea por aumento de la presin del lquido ce$alorraqudeo y de los plexos venosos peridurales, los que presionan el saco dural y las races. Es la maniobra de #alsalva. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtencin de la anamnesis cuando estornuda, rita, respira pro$undamente o hace es$uer!o para de$ecar. E)amen con el &aciente acostado 6dec4bito su&ino8 5e debe hacer el examen con las rodillas $lectadas y una almohada bajo la cabe!a. El si no ms clsico y conocido es el que se consi ue con la maniobra de <4as\ ue<, que est casi siempre presente. En la prctica m"dica cada ve! que hay compromiso de 4@ o 4J hay un 4as\ ue positivo. El si no se obtiene levantando la extremidad a$ectada con la rodilla $lectada. %ormalmente la extremidad puede $lectarse a IFS sin di$icultad y slo presentando leve tensin isquiotibial, lo que hay que di$erenciar del si no de 4as\ ue positivo. (na ve! que la cadera est $lectada a IFR, se extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del citico. %ormalmente, las races 4J y 5> se desli!an libremente hasta > cm, iniciando este desli!amiento a los AF @F rados de $lexin de la cadera. 5i hay atrapamiento de una ra! se producir dolor irradiado a lo lar o del nervio citico, inicindose "ste entre los AFS y @FS. Este es el <si no de /epe positivo<, de modo que, para que este si no ten a valor en el dia nstico de compresin radicular, debe cumplir esta caracterstica. -olores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor, ms a&n si se obtiene cerca de los IFS. El si no tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando el pie del lado sano,y despertando dolor en el lado en$ermo. %aturalmente, es poco $recuente de encontrar. Existen variantes derivadas de la maniobra de /epeK una de ellas es bajar la extremidad una ve! obtenida la irradiacin dolorosa hasta que el dolor cede, en ese momento se $lecta dorsalmente el pie en $orma $or!ada, con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elon acin del nervio citico. Es la maniobra de 6o8ers*.ra ard. Existen otras maniobras para elon ar las races. )duciendo y rotando internamente la cadera se tensa la ra! 5>. )duciendo y rotando externamente la cadera se tensan las races 4@ y 4J. +uando existe una ciatal ia sin que apare!can estos si nos, y especialmente con 4as\ ue ne ativo, hay que sospechar que puede tratarse de una citica de causa extrarraqudea. En dec&bito prono el examen es molesto para el paciente, pero se puede corroborar lo que se pesquis, con el paciente de pie o sentado y se encuentra dolor a la presin del trayecto del nervio citico en ms del GFP de los casos de hernia del n&cleo pulposo.

El dolor se pesquisa ms $recuentemente a la salida del nervio en la escotadura citica mayor, canal isquiotrocant"reo, hueco poplteo y cuello del peron". En esta posicin tambi"n se debe buscar el si no de 3Q+onnell, que se pesquisa con las rodillas en $lexin de IFS, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se lo ra elon ar las races del plexo lumbar y principalmente nervio crural y races 4A y 4@, provocando dolor intenso en caso de lumbocrural ia producido por hernia del n&cleo pulposo 4A*4@. Este si no se encuentra positivo en pacientes que presentan crural ia, situacin que se puede con$undir con patolo a de la cadera. E)amen neurol0(ico -os son los randes rubros en el dia nstico de la compresin radicularK >. 5i nos irritativos, representado por el dolor en sus di$erentes $ormas y que ya lo hemos anali!ado, y E. 5i nos de d"$icit neurol ico, que son $undamentales en el dia nstico clnico, ya que se pueden objetivar bastante bien, mucho mejor que el dolor. Este es un sntoma y, por lo tanto, subjetivo e in$luenciado por m&ltiples $actores di$erentes en cada en$ermo. 4os si nos de d"$icit se pueden subdividir a su ve! enK sensitivo, motor y de re$lejos. Estos si nos responden simplemente a in$lamacin, edema o compresin de la ra! a$ectada. 1anejando la distribucin metam"rica de las races se puede y se debe hacer el dia nstico clnico de la lumbocitica. Alteraci0n de la sensibilidadK puede presentarse como parestesia, disestesia, hipoestesia o anestesia de la !ona metam"rica correspondiendo a cada ra!. Alteraci0n motoraK puede presentarse como ausencia de $uer!as BparlisisC o disminucin de $uer!a BparesiaC de un rupo muscular determinado. Alteraci0n de re#le=osK puede presentarse como hiporre$lexia, arre$lexia o hiperre$lexia. ) su ve!, esquemticamente cada ra! presenta caractersticas propias de su compromiso. Com&romiso radicular

0a! 4@ 4as H%' 4A*4@ representan al @P de todas las hernias. 0e$lejo alteradoK rotuliano. Wona sensitiva parte interna de la pierna y del pie. 0a! 4J 4as H%' 4@*4J representan el @HP de las hernias.

0e$lejo alteradoK nin uno Btibial posterior cuando es pesquisableC. Wona sensitivaK parte externa de la pierna y dorso del pie, entre el primer y se undo metatarsiano. 1otor. -isminucin de $uer!as del extensor propio del primer dedo. 0a! 5> 4as H%' 4J* 5> representan el @HP de las hernias. 0e$lejo alteradoK aquiliano. Wona sensitivaK parte externa del pie, hasta el JS dedo. +on estos si nos, dos para cada ra!, se puede adelantar un dia nstico presuntivo, que se puede ase urar o corroborar con otros si nos de mayor complejidad.

,uer!a del l&teo medio. 4J. ,uer!a de m&sculo l&teo mayor. 5>. ,uer!a de m&sculos de pantorrilla. 5>K hacer caminar al paciente en punta de pie. ,uer!a de los m&sculos peroneos. 4JK hacer caminar al paciente en los talones. ,uer!a del cudriceps. 4@. Extensin dorsal de los dedos del pie. 4J.

4a alteracin motora se encuentra presente entre GFP y ?FP de los casos de lumbocitica. )dems de la sensibilidad tctil, se debe examinar la dolorosa y la t"rmica. 5ensibilidad dolorosaK se explora pinchando con a uja o al$iler !onas sim"tricas de cada extremidad in$erior, que pueden estar sim"trica o asim"trica y haber hipoestesia, anestesia o hiperal esia. 5ensibilidad t"rmicaK a los cambios de temperatura. +uando la hernia es masiva, sea en el @S JS espacio, puede producirse el sndrome de <cola de caballo< con compromiso sensitivo y alteracin v"sico*es$interiana. El dia nstico de la hernia del n&cleo pulposo es clnico, basado en los si nos clnicosK

!i(nos irritativos3

-olor irradiado

'untos dolorosos B1c +ullochC !i(nos de d<#icit3 1otor 5ensitivo 0e$lejos osteotendinosos !i(nos semiol0(icos3 )ctitud antl ica +ontractura muscular )lteracin de la movilidad Estudio radiol0(ico Es secundario para el dia nstico, pero ineludible para plantear el tratamiento quir&r ico y descartar o con$irmar otras patolo as BJPC que causan lumbocitica. Radio(ra#'a sim&le 4a H%' no se ve con este estudio. %o hay si nos indirectos con$iables como se ha planteado al una ve!, como para a$irmar su existencia. 5irve para descartar otras patolo as como espondilolisis, espondilolistesis, al unos tumores seos, espondilitis, etc., pero en la mayora de los casos la radio ra$a simple es normal. En la radio ra$a lateral se puede encontrar disminucin de la lordosis lumbar y disminucin del espacio donde se produjo la hernia. En la proyeccin $rontal se puede observar escoliosis antl ica. Estos hechos no tienen nin una connotacin dia nstica. Radiculo(ra#'a 1al llamada mielo ra$a. Hasta la aparicin del /)+ era el examen ms importante para con$irmar el dia nstico clnico, habitualmente previo a la ciru a. Es un m"todo invasivo que utili!a medio de contraste hidrosoluble, por lo tanto ya no se requiere retirarlo, como se haca anti uamente cuando el medio de contraste usado era no soluble. 4a metri!amida se combina muy bien con el 4.+.0. y llena la !ona lumbar del espacio intradural y las races, contrastndolas. +uando existe al una masa extradural, produce una compresin de las races las <amputa< o las de$orma, produciendo una !ona de $alta de llenamiento del saco o de las races mismas. 'uede producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de las races, etc., pero no es capa! de mostrar hernias que estn muy externas en el canal $oraminal o $uera de "l.

"omo(ra#'a a)ial com&utada )ctualmente es el examen ms utili!ado para el dia nstico de la H%' y su posterior ciru a. -a la ubicacin exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado, la direccin de mi racin, su tamao, su iere el tipo de hernia en el sentido de si es protruida o extruida. /iene al unas limitaciones, como es no poder demostrar la anatoma intratecal, por lo que no se puede hacer el dia nstico di$erencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidivadas y a udas. Resonancia ma(n<tica Es el &ltimo recurso que se tiene para complementar el dia nstico clnico de H%' y su dia nstico di$erencial con otras patolo a que ocupan espacio en el canal raqudeo y en la $oramina. /iene mayor capacidad de discriminacin entre las masas blandas que ocupan espacio dentro y $uera del espacio dural. Electromio(ra#'a 5u mxima utilidad est en ayudarnos a saber cuando una radiculopata es anti ua o reciente o en se uir la evolucin de una ra! que se ha descomprimido. /ambi"n ayuda en el dia nstico di$erencial con polineuropata, miopatas, en$ermedad de la placa motora, etc.

DIAG O!"ICO El dia nstico de compresin radicular es claramente clnico. 4a mayora de las veces se debe a hernia del n&cleo pulposo, pero hay que considerar que existen otras causas, con las cuales se debe hacer el dia nstico di$erencial. En los pacientes que consultan por ciatal ia, en el ?FP hay antecedentes previos de lumbal ia. En el EFP de los casos la ciatal ia $ue el primer sntoma; un >FP de los casos tiene otros inicios. +lnicamente el dia nstico se basa enK

)namnesis. Examen $sico. Examen neurol ico.

4os exmenes de laboratorio son elementos secundarios en el dia nstico. 5e utili!an cuandoK >. E. A. @. 4a evolucin no ha sido satis$actoria, pese a un buen tratamiento. 'ara descartar otras patolo a, cuya sospecha es ra!onable. +uando se plantea el tratamiento quir&r ico 5i hay una $uerte y ra!onable sospecha de que pueda haber otra causa que est" provocando la compresin radicular comoK tumores seos, tumores del sistema nervioso, alteraciones con "nitas, variantes anatmicas, etc.

Dia(n0stico di#erencial de la H P

+ualquier lesin que presione una ra! puede dar el mismo cuadro citico que una H%'.

4esiones traumticas tendinosas y musculares. ,racturas vertebrales, luxo$ractura. Espondilolisis. Estenosis lumbar. Espondilolistesis con "nita y adquirida. )rtritis reumatodea, espondilitis. .ursitis del trocnter mayor. /uberculosis, bruselosis. /umores intra y extradurales, tumores seos y metstasis pelvianas. %europata diab"tica. Espondiloartrosis. 5ndrome de 4eriche Barterioesclerosis aorto*ilacaC. 'olineuritis m&ltiple. Esclerosis m&ltiple. /abes. 5irin omielia. 4umbociticas de tipo psic eno.

/odos estos cuadros, en al &n momento de su evolucin, pueden dar un cuadro de dolor lumbocitico que, por supuesto no tiene el carcter metam"rico de la H%'. 0epresentan no ms all de un JP de las lumbociticas por compresin radicular no herniario.

"RA"A$IE "O 4a ran mayora de las H%' son de tratamiento m"dico. 4o ms importante es el reposo en cama, habitualmente en posicin $etal. )l reposo se a re a anal "sicos, anti*in$lamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes e in$iltraciones. Este tratamiento tiene "xito en el IFP de los casos. ) aquellos que no mejoran en tres semanas, se les somete a examen radiol ico y son susceptibles de tratamiento quir&r ico Bhemilaminectoma, disectoma abierta, ciru a percutnea o microciru aC. 4os resultados inmediatos con el tratamiento quir&r ico son mejores que el tratamiento conservador, pero a lar o pla!o se i ualan. Hay hernias que de partida son de tratamiento quir&r ico; son las hernias masivas que producen sndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurol ico o dolor intratable, que no responde al tratamiento m"dico. Habitualmente se trata de hernias extruidas, es decir, que el n&cleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la $oramina. En esta situacin el tratamiento m"dico es absolutamente ine$ica!. El tratamiento quir&r ico de las hernias del n&cleo pulposo con $recuencia se encuentra rodeado de un mbito de despresti io, y ello debido a los $recuentes malos resultados posteriores a la intervencin. Este despresti io es injusti$icado. +uando el dia nstico es preciso, cuando hay

concordancia clnico*radiol ica y la ciru a $ue reali!ada en $orma per$ecta, no hay motivos para que el tratamiento sea se uido de $racasos. 4os resultados quir&r icos han mejorado notablemente en los &ltimos quince aos lle ando a ms del IFP de desaparicin del dolor en el post operatorio inmediato y ms del HJP de satis$accin de los pacientes operados a lar o pla!o. Esto se cumple en series de las que hay clara certe!a de que hay compresin radicular, y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. 4os si nos $sicos son de tensin citica, lo que concuerda con la /.).+. o la 0.1. en $orma per$ecta, comprobndose en la ciru a una H%', en el sitio que se haba dia nosticado clnicamente. 4os pacientes que se someten a tratamiento m"dico y "ste $racasa, se operan alrededor de la tercera semana. 5i en la operacin se encuentra claramente una H%' y no simplemente una prominencia discal, es casi >FFP se uro el "xito del tratamiento. 5i por el contrario, no se encuentra lesin o slo hay un pequeo abombamiento o protusin discal, las posibilidades de "xito son menores. Hay que insistir que la correlacin clnica Banamnesis, examen $sico, psquico y neurol icoC radio r$ica es $undamental, ya que no hay que olvidar que un AFP de /.).+. presentan di$erentes rados de protrusin discal en pacientes asintomticos. +ausas por las que el resultado del tratamiento quir&r ico de la H%' ha sido maloK >. -ia nstico erradoK examen poco con$iable. E. +iru a reali!ada a destiempoK muy preco! o tarda. A. +omplicacin quir&r ica intra y post tratamientoK ciru a insu$iciente, $ra mentos herniados alejados y no resecados. @. 5ubvaloracin del aspecto psquico. J. Errores en la interpretacin de los exmenes ima enal icos. Com&licaciones de la ciru('a

+omplicacin s"pticaK in$eccin. 'seudomenin ocele. ,ibrosis perimedular. -olor persistente. )racnoiditis. 0uptura de la duramadre. :nestabilidad de la columna por dao $acetario. /odas estas complicaciones llevan en al una medida a reintervenciones, que van teniendo una menor posibilidad de "xito.

CERFICOALGIA! * CERFICO-RA,%IALGIA!
+orresponden a dos cuadros patol icos muy relacionados entre s que se constituyen en $recuente motivo de consulta. 'or ello, su conocimiento, dia nstico y tratamiento debieran ser del dominio de todo m"dico que ten a bajo su responsabilidad la atencin de salud de la poblacin. %o corresponde,

en la mayora de los casos, a una patolo a exclusiva del especialista neurlo o u ortopedista. El dia nstico sintomtico es $cil, no as el dia nstico etiol ico. 5on varios los $actores que explican que el dia nstico no sea siempre $cil o que el tratamiento no sea siempre exitoso. 4a anatoma $uncional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y est inte rada por una ran cantidad de elementos anatmicosK cpsulas, articulares, li amentos, tendones, m&sculos, $iletes nerviosos, etc. /odos ellos posibles eneradores de dolor, sea por patolo a, como por causas ajenas a su estructura Bes$uer!os laborales extremos, posiciones anti$isiol icas en el trabajo, $alta de descanso durante el sueo, etcC. 4a mantencin de esta sintomatolo a dolorosa empie!a a enerar un estado de an ustia que se trans$orma en un verdadero sndrome psicosomtico tensional, que a rava toda la sintomatolo a, crendose un verdadero crculo vicioso que hace, por &ltimo, muy di$cil identi$icar la causa primaria del sndrome y determinar la terap"utica adecuada. )dems, debe considerarse en el planteamiento dia nstico la posibilidad de una extensa lista de patolo as ajenas a la columna cervical misma, pero que proyectan toda su sintomatolo a sobre ella. )s, el sndrome en estudio plantea un problema de muy di$cil dia nstico y que exi e del m"dico un estudio muy acucioso y completo.

CA%!A! DE DOLOR CERFICAL * DE LA CERFICO+-RA,%IALGIA 4as causas pueden a ruparse en dosK De ori(en cervical "raumAticas

) udasK $racturas, subluxaciones, es uinces capsulares, li amentosos, des arros musculares, etc. +rnicasK secuela de traumatismos no dia nosticados, artrosis.

In#lamatorias

:n$ecciosasK tuberculosa, t$ica, etc. %o in$ecciosaK artritis reumatodea, en$ermedad reumtica enerali!ada, etc.

eo&lAsicasK metstasis, mieloma, heman iona, osteoma osteoide, etc. Lesiones de &artes blandasK es uinces capsulo*li amentosos, tracciones o des arros musculares, etc. Psico(<nicaK producidas por estados tensionales a udos o mantenidos en el tiempo. De ori(en en el &le)o bra>uial

"raumAticasK en traumatismos enc"$alo craneanos, tracciones violentas del miembro superior que provoca lesin de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresin contra la clavcula. Adeno&at'as cervicalesK tumorales, in$ecciosas BtuberculosaC. /odas las causas indicadas, aisladas o combinadas, pueden desencadenarse o a ravarse por la accin de $actores secundarios y que, por ello, deben ser investi adosK

'osiciones viciosas del cuello en el trabajo, escritura, lectura, en el descanso o durante el sueo. ,ati a, por trabajo excesivo mantenido sin descanso, tensionante, de ran exi encia psquica y $sica, como es el caso de secretarias, procesadores de computadores, tele$onistas, obreros de intenso trabajo manual, costureras, etc. Estados tensionales intensos y mantenidos. 5i bien es cierto que la mayora de los casos son las a$ecciones artrsicas, laborales y tensionales las que estn provocando y manteniendo la patolo a en estudio, debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patolo as a re adas, que son las que realmente estn provocando la patolo a.

Ello obli a a extremar el estudio en cada uno de los casos sealados.

E!"%DIO CLI ICO E LA PA"OLOGIA DOLORO!A DE LA REGIO CERFICAL Historia cl'nica

/raumatismos crneo*ence$licosK con $recuencia el estudio clnico, neurol ico y radiol ico se diri e al aspecto ence$lico y pasa inadvertido un posible compromiso vertebral. Este, si lo hay, queda sin dia nstico y sin tratamiento. -e en$ermedades in$ecciosas que, secundariamente, pueden comprometer la columna cervicalK tuberculosis ti$odea, sta$iloccicas, etc. %eoplasias que puedan dar metstasis vertebralesK cncer de mama, rin, prstata, etc. /ipo de trabajoK tiempo que lo desempea, condiciones ambientales, posicin de trabajo y otras actividades de la vida diaria. Estado psquicoK situacin de tensin persistente en el ho ar o en el trabajo, con$lictos $amiliares, conyu ales o laborales, cambios en el carcter, discon$ort en la vida $amiliar o laboral, etc.

Historia actual 5on dos los principales motivos de consulta y que deben ser investi ados.

-olorK se investi a la locali!acin, irradiaciones, intensidad, duracin, relacin con el trabajo, con el cansancio $sico o psquico, la respuesta ante el descanso, el esquema de aparicin o desaparicin en el tiempo la existencia de crisis a udas, etc. 5i nos de compromiso radicularK irradiaciones, p"rdida de $uer!as de rupos musculares del bra!o, antebra!o y manos. Wonas de parestesia, hipoestesia o anestesia, sensacin de quemadura en !onas cutneas.

5ntomas eneralesK decaimiento $sico y psquico, a otamiento preco!. Estado an ustioso depresivoK cambios de carcter, irritabilidad inmotivada, aversin por el trabajo que se desempea, sensacin de $rustracin o de mal reconocimiento por la labor reali!ada, etc.

E)amen #'sico Ins&ecci0nK de columna esttica y en movimiento, ri ide!, contracturas musculares. Alteraciones de los e=esK xi$osis, lordosis, escoliosis. Pal&aci0nK !onas de dolor, contractura de rupos musculares cervicales, dorsales y lumbares, masas de tejidos blandos B an lios, tumores, etc.C. Percusi0nK de ap$isis espinosas. Auscultaci0nK cr"pito articular con los movimiento del cuello. E)amen neurol0(icoK tro$ismo muscular del cuello, espasmos, contractura, atro$ias, p"rdida o exa eracin de la tonicidad muscular. ,uer!as musculares de bra!o, antebra!o y manos. )lteraciones de la sensibilidad de la pielK hipoestesia, anestesia, hiperestesia, etc. )lteraciones de los re$lejos tendinososK bicipital, tricipital y braquio*radial. E)Amenes com&lementarios

0adio ra$a simpleK anteroposterior, lateral y oblicuas se &n sean los caracteres del cuadro clnico. /omo ra$a axial computada y resonancia ma n"tica. +inti ra$a esquel"tica. +uando hay sospecha de patolo ia neoplsica.

5i el cuadro clnico lo aconseja puede extenderse el estudio aK

1ielo ra$a. )n io ra$a. Exmenes de laboratorio clnico.

+on el estudio clnico, complementado con los exmenes de laboratorio, el m"dico est en condiciones; en la mayora de los casos, de establecer un dia nstico certero y, por lo tanto, de plantear un pronstico y reali!ar un tratamiento correcto.

AR"RO!I! DE COL%$ A CERFICAL 5in duda, corresponde a la causa ms $recuente que determina el sndrome de cervicoal ia o de cervicobraquial ia, motivo de la consulta del en$ermo, despu"s del dolor cervical. Cuadro cl'nico $otivo de consulta

>. 1olestia sensacin de discon$ort re$erido al cuello, que se mani$iesta con el trabajo, es$uer!o $sico, car a de pesos, lar a estada en una posicin $or!ada o con la cabe!a inclinada, mala posicin $uncional al escribir, leer o dormir, etc. 'ro resivamente en el transcurso del tiempo, se va a re ando dolor ocasional, que se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intensi$ica y se extiende a toda la re in posterior del cuello, se irradia a la re in occipital, hacia los hombros, dolor mani$iesto en masas musculares cervicales posteriores, trapecio y m&sculos interescpulo*vertebrales. E. 0i ide! y espasmos musculares de la re in cervical, que limitan o impiden el movimiento libre de la cabe!a. A. :rradiacin del dolor a los hombros, bra!os, antebra!os hasta los dedos, si uiendo a veces en $orma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos Bcubital, mediano, radialC, o races B4J a />C. @. 'arestesias, en $orma de sensaciones de quemadura, hormi ueo, clavadas, etc., re$eridas eneralmente a un rea neurol ica determinada. J. ,alta de $uer!aK es un si no muy $recuente en que pueden estar comprometidos los m&sculos $lexores del antebra!o BbicepsK +GC, extensores del antebra!o BtricepsK +?C, o los $lexores de los dedos, con p"rdida parcial o total de la $uer!a de prehensin. -e todos los si nos neurol icos, es el que se presenta con ms $recuencia y es el que ocasiona la mayor parte de las consultas. 4os si nos neurol icos sealados son importantes por su $recuencia y sealan, adems, con bastante exactitud la ra! nerviosa comprometida.

Cuadro sin0&tico del com&romiso de las ra'ces cervicales . sus alteraciones #uncionales

Disco +@*J +J*G +G*? +?*->

ivel neur ol0(i co +J +G +? +H

D<#icit motor -eltoides, bceps

D<#icit sensitivo +ara externa del bra!o

.ceps, extensores de 1itad externa del la mano antebra!o y mueca ,lexores de la mueca ,lexores de los dedos -edo medio y carpo .orde cubital de la mano

G. +ompromiso vascular, probablemente por causa de alteracin de las arterias vertebrales, producida por procesos artrsicos, estreche! del a ujero vertebral, por una causa in$lamatoria determinada por movilidad exa erada del cuello en una columna deteriorada, irritacin de $iletes del simptico, etc. 'uede lle ar a producirse un sndrome verti inoso, con sensacin de inestabilidad postural, que se acent&a con movimientos de la cabe!a y cuello.

)unque no es una causa $recuente de consulta, $rente a un sndrome verti inoso con las caractersticas descritas, debe ser estudiado el componente v"rtebro*cervical. El estudio clnico as reali!ado, permite un dia nstico ra!onablemente se uro respecto a la existencia del sndrome. Exmenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de la lesin, su extensin y su naturale!a etiopato "nica. 'ermiten determinar el pronstico y sustentar un plan terap"utico. Radio(ra#'a sim&le 5e solicita radio ra$a en tres planosK anteroposterior, lateral y oblicuas; en $lexin y extensin del cuellos Bradio ra$as dinmicasC. %os in$orma de la existencia o ausencia de lesiones seas o articularesK

)lteraciones de los ejes Bxi$osis, lordosis exa eradas, escoliosisC. -isminucin de la altura de los discos intervertebrales. Existencia de osteo$itos, su ma nitud y ubicacin. 1s raramente subluxaciones vertebrales Bsecuelas de traumatismos que no $ueron dia nosticadosC. )lteraciones con "nitas de los cuerpos vertebrales, $usin total o parcial de cuerpos o ap$isis transversas, etc. Existencia de patolo as seasK $racturas anti uas, tumores Bmetstasis, heman iomasC, espondilitis tuberculosa, etc. Estado de los a ujeros de conjuncin.

'er$eccionando la in$ormacin radio r$ica simple, se puede solicitarK

/omo ra$a axial computada. +inti ra$a sea, que lo ra detectar lesiones pequeasK in$lamatorias o tumores Bosteoma osteoideC. 0esonancia ma n"tica, de excelente rendimiento al precisar la existencia de tumores, lesiones de partes blandas, di$erenciando con mucha precisin la naturale!a de la lesin, su extensin, sus lmites, compromiso de r anos vecinosK m"dula, menin es, vasos, troncos nerviosos, etc.

Dia(n0stico ;a reali!ado el estudio clnico y neurol ico completos, per$eccionado con los exmenes complementarios, el m"dico se encuentra en posesin de una in$ormacin que, en la mayora de los casos, le permite una orientacin dia nstica correcta. 4a omisin de una buena anamnesis, de un completo examen $sico y neurol ico, coloca al m"dico en un ries o inminente de equivocar el dia nstico. %o es el desconocimiento de la patolo a, sino un mal manejo del proceso de estudio, la causa principal de errores en el dia nstico. El estudio de im enes en la patolo a cervical, es posterior al estudio clnico del paciente. "ratamiento

En principio y tericamente, el tratamiento de la patolo a en estudio es simple. 4o que complica el procedimiento terap"utico est en la posibilidad que el paciente no cumpla $ielmente las indicaciones del m"dico, no manten a la con$ian!a en que el dia nstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la "nesis del proceso es compleja pero reversible. 'ara que todo ello se vaya cumpliendo con "xito, es imprescindible una excelente relacin m"dico* paciente. -e parte del m"dico, el en$ermo requiere debida atencin a la expresin de los si nos y sntomas de su a$eccin, comprensin a su situacin que puede ser an ustiosa, un dedicado y cuidadoso examen $sico y una solicitud ra!onable de exmenes complementarios. +ompletado el estudio e identi$icado el dia nstico, le cabe al m"dicoK

La misi0n de in#ormar a su en$ermo con claridad y exactitud la verdadera naturale!a de su a$eccin, usando un len uaje comprensible y muchas veces recurriendo a una ensean!a bsica anatmica*$uncional de los elementos provocadores de su sintomatolo a. Ello determina una buena comprensin del en$ermo respecto a la naturale!a de su a$eccin, borra temores supuestos por el en$ermo y $ortalece la con$ian!a en su m"dico, en qui"n ve una persona comprensiva y realmente interesada en su problema. Esta etapa es $undamental para conse uir "xito en el proceso terap"utico que se inicia. %e arle al en$ermo una in$ormacin respecto a la verdadera causa de sus dolencias, a lo cual tiene derecho, determina $atalmente la p"rdida de la con$iabilidad, acent&a las dudas que el en$ermo si ue manteniendo. -ejar de expresarle la comprensin por su a$lictiva situacin es hacer nacer en "l la sospecha que su cuadro sintomatol ico no ha sido valorado ni comprendido, todo lo cual, en conjunto, crea en el paciente insatis$accin, desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan terap"utico, por muy bien estructurado que haya sido indicado. Re&oso #'sico . &s'>uico. 4a prescripcin ser exi ida con mayor o menor severidad, atendiendo a la ravedad del cuadro y a las posibilidades reales de reali!ar el reposo. 5e debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en su trabajo, en el descanso, en el reposo en cama, sobre el uso de una almohada de altura adecuada se &n sea la modalidad de postura en el sueo y proscribir posiciones adversas Bcomo dormir boca abajo, sin almohadas o de altura inadecuadaC. En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de altas exi encias laborales eneradoras de tensiones extremas debe complementarse, sin vacilar, la posibilidad de licencia m"dica prolon ada, tanto tiempo cuanto sea requerido para su restablecimiento. )qu suele crearse al m"dico un rave problema del cual no es responsableK el perjuicio laboral para su paciente, al prescribir licencias prolon adas o repetidas. +on no poca $recuencia ello redunda en perjuicio del en$ermo, que ve desmejorado el concepto que de "l se tiene en la institucin en que trabaja. +on $recuencia, por este motivo, suelen recha!ar la licencia que se les o$rece y de la cual son le timamente acreedores. El m"dico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relacin con su en$ermo. CalorK bolsa caliente, calentadores el"ctricos mantenidos por perodos durante el da. %so de collares cervicalesK en caso de dolor intenso, rebelde y sobre todo en pacientes que por ra!ones inevitables no pueden dejar de trabajar. 5e suspende el uso de collar tan pronto la sintomatolo a vaya cediendo. $edicamentosK se debe empe!ar por advertir al paciente que los medicamentos que se le prescriben no son la verdadera solucin del problema. +on ello se desvirt&a la $recuente creencia del en$ermo en el sentido que los anti*in$lamatorios, anal "sicos y sedantes tienen la virtud de anular la sintomatolo a y con ello eliminar las causas de la patolo a. Es $recuente

que, junto a la queja que los dolores contin&an, exhiban una batera de medicamentos indicados por el m"dico y por ellos mismos, en un plan de automedicacin. 5e recomienda los anti*in$lamatorios no esteroidales, sea en comprimidos o inyectables, de excelente accin, e indicados en cuadros de dolor a udo e intenso, as como anal "sicos tambi"n en comprimidos o inyectables, repetidos con el $in de bloquear el dolor, que enera la puesta en marcha de un verdadero crculo vicioso que mantiene la contractura muscular y el dolor. !edantesC ansiol'ticosK de acuerdo con el estado tensional que demuestre el en$ermo, o de la impresin que determine en el criterio del m"dico, puede ser &til a re ar al tratamiento descrito la prescripcin de ansiolticos, tranquili!antes y relajantes musculares. 4os resultados suelen ser rati$icantes ya que el en$ermo act&a con tranquilidad, duerme en $orma ms apacible, y el rado de tensin disminuye, todo lo cual contribuye a relajar su tensin al entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar. Re9abilitaci0nK se inician los procedimientos 9inesiterpicos, cuando el cuadro a udo vaya en $ranca re resin o haya desaparecido el dolor. 5e prescribe en $orma concreta, especi$icando taxativamente las acciones requeridasK o (ltratermia. o (ltrasonido. o 1asoterapia suave. o 5e prohibe en este perodo de reciente recuperacin, toda clase de ejercicios, movimientos imnsticos, etc. Ellos constituirn una t"cnica terap"utica de mantencin en el $uturo. o 4a evolucin del tratamiento $isio y 9inesiterpico, adems de ser prescrito personalmente por el m"dico, debe ser controlado con $recuencia, para corre ir alteraciones en la prescripcin o variar en al &n sentido la intensidad o t"cnica empleadas. "racci0n cervicalK de indicacin excepcional. -ebe ser preventiva en casos de importante compromiso radicular, raves contracturas musculares, dolor con espasmo muscular. -ebern ser siempre manuales, muy cuidadosamente reali!adas y siempre prescritas y controladas por el m"dico. "ratamiento >uir4r(icoK las indicaciones quir&r icas son extraordinariamente raras.

+uadros intensamente dolorosos, recidivantes y rebeldes, en los cuales se identi$ica una causa provocadora evidenteK hernia del n&cleo pulposo, osteo$itos que protruyen en a ujeros de conjuncin, artrosis exa eradas, sub*luxaciones vertebrales, tumores osteolticos Bmieloma, metstasis, heman iomasC u osteoblsticos Bosteocondromas, osteoma osteoideC.

AR"RO!I!
DEFI ICIO Es una en$ermedad articular crnica, cuya lesin bsica se encuentra en las alteraciones de enerativas del cartla o articular. Esta artropata de carcter crnico, no in$ecciosa, y evolutiva, compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulacin, apareciendo $enmenos de enerativos especialmente a nivel osteoarticular Bosteo$itosC y $enmenos in$lamatorios sinoviales Bsinovitis e hidroartrosisC.

5innimosK osteoartritis crnica, osteoartritis de enerativa Ben la literatura an losajonaC, artrosis de$ormante, osteoartritis hipertr$ica, artritis senil.

CLA!IFICACIO 5e clasi$ican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. 5e denominan primarias aqu"llas que no obedecen a una causa conocida y, secundarias, las que obedecen a una causa local determinante. 4a artrosis puede aparecer como una $orma enerali!ada, comprometiendo m&ltiples articulaciones o como una $orma locali!ada. Esta &ltima, habitualmente secundaria a una causa determinante. 4as $ormas enerali!adas son la expresin de un $enmeno senil, comprometiendo randes articulaciones que soportan peso como rodillas, caderas, columna, pero tambi"n pequeas articulaciones como las inter$aln icas distales de las manos Bndulos de HeberdenC, la articulacin trapeciometacarpiana y otras.

E"IOPA"OGE IA 4a artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartla o y las sobrecar as a las cuales es sometida la articulacin. El cartla o puede su$rir una alteracin primaria que ha a que sobrecar as normales lo contin&en alterando. 'uede tambi"n ocurrir que sean car as anormales que, sobrepasando la resistencia $sica, lo des asten o destruyan. Factores (enerales . locales pueden $avorecer la aparicin de la artrosis o acelerar su proceso evolutivoK

Factores (eneralesK edad, obesidad, herencia, $actores climticos, $actores laborales, $actores tensionales, alteraciones hormonales y metablicas. Factores localesK sobrecar as producidas por alteracin de la $isiolo a articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades in$eriores B enu varo, enu val o, subluxacin de cadera, etc.C. )$ecciones locales de la articulacin como traumatismos B$racturas articularesC, necrosis avasculares epi$isiarias, in$ecciones o procesos in$lamatorios articulares, etc.

Anatom'a &atol0(ica 4a lesin del cartla o articular puede dividirse en varias etapasK

0eblandecimiento del cartla o. )lteraciones de la super$icie del cartla o, observndose una des$ibrilacin del cartla o. )paricin de $isuras o des arros en la super$icie articular de mayor o menor pro$undidad )paricin de !onas de erosin o des aste del cartla o articular con exposicin del hueso subcondral, que posteriormente se extienden a toda la super$icie articular.

) estos cambios propios del cartla o articular se a re an los $enmenos reactivos seos, con aparicin de osteo$itos mar inales en $orma de en rosamientos seos periarticulares o en $orma de prominencias a u!adas como picos de loro, y la aparicin de la respuesta sea a la sobrecar a con osteoesclerosis u osteocondensacin subcondral. En los estados ms avan!ados aparecen quistes subcondrales, llamados tambi"n eodas. ) este conjunto de alteraciones osteocartila inosas se a re a hipertro$ia y en rosamiento de la sinovial y de los elementos capsulares. En los estados avan!ados la $ormacin de randes osteo$itos y alteracin de ejes con$orman el cuadro de la artrosis de$ormante.

C%ADRO CLI ICO Es una en$ermedad propia del adulto mayor y, por lo tanto, su $recuencia va aumentando en $orma proporcional a la sobrevida de la poblacin eneral. 5in embar o, recordemos que tambi"n puede verse en pacientes adultos*jvenes debido a causas secundarias i noradas por el paciente Bcomo por ejemplo, subluxacin de caderaC. Es de instalacin lenta, en el curso de meses o aos, pero a veces su pro resin se acelera, haci"ndose $uertemente sintomtica en los &ltimos meses antes de su primera consulta. El sntoma cardinal de consulta es el dolor con las caractersticas ya sealadas y la aparicin pro resiva de ri ide! articular. El dolor tiene el carcter de un dolor articular mecnico, el cual aumenta con la actividad y la marcha, disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno. El examen $sico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias Balteraciones de ejes por ejemploC, evidencias $sicas de $actores condicionantes, y localmente la locali!acin del dolor, la disminucin de la movilidad articular, aumento de volumen por la hidroartrosis y las de$ormaciones caractersticas Bndulos de Heberden, enu varo de$ormante etc.C.

RADIOLOGIA Es bastante caracterstica, encontrndoseK

Estrechamiento del espacio articular. 3steo$itos mar inales. 3steoesclerosis con eburni!acin del hueso subcondral. Nuistes o eodas subcondrales.

PRO O!"ICO 4a artrosis debe ser considerada como una lesin crnica, irreversible y pro resiva. 'uede haber $actores que a raven el pronstico, como por ejemploK

EdadK mientras ms joven, peor es el pronstico. (bicacin y extensin de las lesiones. Evolucin, se &n la velocidad de pro resin. 3besidad.

Existencia de patolo as determinantes no corre ibles. )ctividad laboral que $avore!ca su pro resin . En$ermedades a re adas Bcirrosis, diabetes y arterioesclerosisC.

"RA"A$IE "O El tratamiento se basa en tres aspectosK m"dico, $isioterpico, y quir&r ico. El tratamiento m"dico est diri ido a manejar $actores enerales, como modi$icar modalidades de trabajo, modi$icar $actores ambientales, corre ir exceso de peso, reposo $sico y psquico. Es de ran utilidad el uso de anal "sicos y anti*in$lamatorios, acompaados de relajantes musculares o sedantes. 4os corticoides pueden usarse por va oral por perodos cortos en casos de crisis a udas y son de ran utilidad usados por va intra articular BrodillaC. El uso de calor local super$icial Bcompresas calientes, bolsa de a ua caliente prote ida por un pao, baos termalesC y el calor pro$undo Bultratermia, ultrasonidoC, son de ran e$icacia. En los perodos menos sintomticos, los ejercicios terap"uticos para aumentar la potencia muscular son tambi"n de ran utilidad Bpor ej. ejercicios de cuadriceps isom"tricos en rodillas artrsicasC. "ratamiento >uir4r(ico 'uede plantearse como tratamiento preventivo, paliativo o resolutivo. 5u indicacin depender de la ubicacin de la artrosis, de su estado evolutivo, de los $actores determinantes corre ibles, de la edad del paciente, de la aceptacin a la ciru a. 4as t"cnicas quir&r icas ms utili!adas son las si uientesK a. +iru as conservadoras, es decir, que conservan los elementos anatmicos de la articulacin. 5e dividen enK
1.

2.

3. 4.

b.

4as osteotomas correctoras de ejes B enu varo o val o acentuado de rodillaC, osteotomas de centraje Bde caderaC, osteotomas val ui!antes o vari!antes, osteotomias para aumentar la super$icie articular de apoyo Bosteotoma pelviana de +hiariC. En eneral estn indicadas en pacientes relativamente jvenes y en artrosis iniciales o moderadas. 4as artrodesisK consiste en $ijar la articulacin con lo cual la articulacin queda sin movimiento pero indolora. +ada da se usan menos, por la existencia de las artroplastas con prtesis. 4os aseos articulares, de utilidad en la rodilla, mediante la t"cnica artroscpica. 3tras t"cnicas como las tenotomas, neurotomas y curetajes seos. 4a artroplasta o reempla!o articular con endoprotesisK estn especialmente indicadas en pacientes sobre los GF aos de edad y en artrosis avan!adas. 5u indicacin mayoritaria ha sido en cadera y en menor proporcin en rodilla.5u exacta indicacin debe ser muy bien evaluada con el paciente por los ries os de complicaciones enerales y locales Bin$ecciones, en$ermedad tromboemblica, luxaciones etc.C, y la evolucin a lar o pla!o Ba$lojamientos prot"sicosC.

AR"RO!I! DE CADERA

!I O I$IA 3steoartritis, artropata de enerativa, osteoartrosis y artrosis de$ormante, entre otros. Es una de las ubicaciones ms $recuentes de la artrosis, y la ms $recuente que requiere tratamiento quir&r ico. 4a artrosis es un proceso de enerativo que se desarrolla en el cartla o hialino, que disminuye de rosor por p"rdida de la capacidad de retener a ua. El espacio articular aparece disminuido de altura a la radio ra$a simple. +uando el cartla o cotilodeo y de la cabe!a $emoral van disminuyendo de altura, se va produciendo una esclerosis subcondral, que representa una $orma de reacciones del hueso ante la $alla del cartla o hialino.

E"IOPA"OGE IA ) medida que la persona envejece, la $recuencia de la artrosis de cadera va aumentando. 'ero no es slo la edad el $actor que hace aparecer la artrosis, tambi"n lo hace el uso y al unas patolo as locales y enerales. 4a cadera joven presenta un cartla o liso, transparente, rueso y de color acerado. +on el uso, este cartla o va disminuyendo de espesor, se hace opaco, de menor elasticidad, menos brillante y amarillento. En las super$icies de car a se hace menos liso. (na observacin ms detenida descubre un cartla o $ibrilar, incluso con pequeos desprendimientos de la super$icie. 5obre los JJ aos se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta cartila inosa, sin que medie nin una alteracin patol ica conocida, slo debido al uso Benvejecimiento articularC. 4a cadera recibe car a en compresin a nivel superoexterna del ctilo y de la cabe!a $emoral. Es aqu donde se observan con mayor $recuencia e intensidad los cambios articulares. 5e encuentra a este nivel mayor des aste del ctilo B!ona hori!ontalC, si se compara con la !ona vertical en que el des aste es menos $recuente.

CLA!IFICACIO -esde el punto de vista etiopato "nico, la artrosis de cadera se clasi$ica en primaria y secundaria. Primaria 4lamada tambi"n esencial. En +hile es la ms $recuente. Hay otros pases en que las causas secundarias aventajan a las primarias.

4a causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Esto es variable se &n los individuos. 5e atribuye al stress $isiol ico o car a normal. 4a artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de GJ aos; pero hay que hacer notar que un n&mero importante de personas, de i ual edad, no presentan artrosis o no tienen sntomas propios de ella. +uando una cadera se usa en exceso, es probable que la artrosis apare!ca ms preco!mente y con mayor ravedad. !ecundarias 4a artrosis, en este caso, se debe a $actores locales de la cadera misma o enerales, sin en$ermedad que a$ecte a otras articulaciones o al or anismo en eneral. Factores locales

Lu)aci0n con(<nita de cadera. (na de las causas que observamos con mayor $recuencia, es la secuela de luxacin con "nita de cadera. Esta en$ermedad,ya sea porque no se dia nostic, porque no se trat, porque $ue mal o insu$icientemente tratada, deja una luxacin o una subluxacin de cadera que $acilita la "nesis de la artrosis. 4a situacin ms $recuente es la subluxacin, en que la cabe!a $emoral est insu$icientemente cubierta por el ctilo, por lo que la car a por unidad de super$icie est aumentada. Esto lleva a que preco!mente se ten a dolor y rpidamente haya una disminucin de altura del cartla o articular en la !ona de car a. Esto se ve con relativa $recuencia en la cuarta d"cada de la vida y su tratamiento debe tambi"n ser preco!, para evitar el dao articular. 4a luxacin de la cadera produce artrosis cuando la cabe!a est apoyada por sobre la ceja cotilodea o en la super$icie del ala iliaca. 5i la luxacin no es apoyada, puede dar dolor, pero no artrosis. )lteraciones estticas de la cadera o rodilla, como coxa val a o vara, enu val o o varo, son tambi"n causa de artrosis, ya que condiciona una distribucin anormal de la car a. Factores traumAticos. +omprometen la super$icie articular acetabular o ce$lica, llevan en $orma muy acelerada a artrosis, de modo que las $racturas o luxo$racturas del acetbulo y de la cabe!a $emoral no slo son raves en si mismas, sino tambi"n por las secuelas que puedan dejar a $uturo. Factores vasculares. 5i bien lo ms $recuente es que las alteraciones vasculares produ!can necrosis as"ptica de la cabe!a $emoral, un n&mero importante de situaciones en que hay dao vascular Bluxaciones, ciru a de $ractura del >MA superior del $"murC producen a $uturo artrosis de cadera. /pica es la En$ermedad de 'erthes que es producida por insu$iciencia vascular que provoca primero una de$ormidad de la cabe!a $emoral y lue o una artrosis preco!. :ncluso, hay 'erthes que pasaron inadvertidas en la in$ancia y se dia nostican en la tercera o cuarta d"cada de la vida por la aparicin de artrosis inicial. Factores in#ecciosos. 4as artritis pueden dejar secuelas mnimas o muy raves, dependiendo de la ma nitud y del tratamiento. +uando la lesin ha sido leve, tendremos se uramente la aparicin ms preco! de artrosis, comparada con una cadera normal. 4a in$eccin puede ser inespec$ica, habitualmente esta$iloccica o espec$ica, habitualmente tuberculosa. Otros #actores locales son la irradiacin, embola, epi$isiolisis, osteocondritis traumtica o disecante. 5on causas mucho ms raras.

Factores (enerales

4a causa eneral ms $recuente es la artritis reumatoide, que produce localmente un cuadro prcticamente i ual que la artrosis esencial o primaria, con la di$erencia que en esta en$ermedad, existe compromiso tambi"n de otras articulaciones. ,actores metablicosK se observa en la ota, ocronosis, diabetes, hemo$ilia y a$ecciones del tracto intestinal. 5in embar o, estos $actores no son causa directa de artrosis, sino ms bien predisponente. :nsu$iciencia renal o transplantados renales. Estos $actores se con$unden con el consumo exa erado de esteroides, que producen dao articular en un alto porcentaje. ,actores constitucionales y hereditariosK se ha observado que hay $amilias que tienen predisposicin a la artrosis. Especial relevancia tiene la artrosis primaria idioptica $amilar, en que la artrosis compromete varias articulaciones en $orma simultnea y preco! Bse unda y tercera d"cada de la vidaC. 0aquitismo. En$ermedad de 'a et. +onsumo de corticoides en $orma exa erada y prolon ada. 5e observa muy $recuentemente en en$ermedades del mes"nquima. 3tra clasi$icacin muy usada actualmente es la que se basa en la locali!acin de los $enmenos de artrsicos en la cadera. 5e hace observando la placa radio r$ica. 5e describir cuando se revise la radio ra$a de la cadera artrsica.

!IG OLOGIA CLI ICA DE LA AR"RO!I! DE CADERA Dolor El sntoma eje de la artrosis de cadera es el <-olor<, que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y caractersticas propias que hay que saber evaluar. El dolor, en t"rminos enerales, es de actividad y desaparece o disminuye con el reposo, pero tiene una variante que es muy caracterstica. El individuo que est sentado y se pone de pie para iniciar la marcha, est r ido, envarado y tiene di$icultad para iniciar la marcha por dolor leve. (na ve! que haya dado los primeros pasos esta ri ide! y el dolor ceden, con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. +uando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente, vuelve a aparecer dolor, que desaparecer o disminuir lue o con el reposo. El dolor se ubica ms propiamente en la re in in uinal, pero tambi"n se puede sentir en el >MA superior del muslo o irradiado a la rodilla. 3casionalmente el dolor se ubica slo en la rodilla. Hay que tenerlo presente, ya que en estos casos, en el examen clnico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitacin de la movilidad de la cadera. El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presin atmos$"rica, el $ro y la humedad. $ovilidad articular

El paciente re$iere habitualmente que presenta ri ide! al iniciar la marcha, que cede con el movimiento, como si la cadera <entrara en calor<, venciendo la contractura muscular. El paciente tambi"n puede re$erir di$icultad para cortarse las uas de los pies, ponerse medias o calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobus, poner una pierna sobre la otra, hacerse aseo enital, tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas, etc. 'ero mucha veces, si no hay dolor, el paciente no se da cuenta de la limitacin de movimiento, sobre todo si "ste es inicial. +uando la ri ide! es mayor, se produce una secuencia en la limitacin de la movilidad; primero se a$ecta la rotacin externa e interna, lue o la abduccin. 4a $lexin es lo &ltimo que se a$ecta. +asi nunca desaparece. 4a alteracin de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las ms $recuentes son las actitudes en $lexoaduccin y en rotacin externa. 1enos $recuente es observar abduccin o rotacin interna. +uando la actitud es en $lexoaduccin se produce un acortamiento relativo de la extremidad comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha, el paciente debe inclinar la pelvis levantndola de ese lado, lo que da el acortamiento relativo. 5i se pone la pelvis hori!ontal Bcon las crestas iliacas a la misma alturaC, la extremidad a$ectada quedar sobre la sana cru!ndola. +uando en ve! de aduccin se observa abduccin viciosa, se produce un alar amiento aparente de la extremidad, pero esta situacin es muy poco $recuente. 3tros sntomas y si nos son crujido articular, $alta de $uer!a, inestabilidad subjetiva y disminucin $ranca de la capacidad de marcha, que se va incrementando a medida que avan!a el proceso artrsico. Claudicaci0n Esta empie!a siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensible al aumentar el dolor, por la atro$ia de la musculatura abductora, especialmente el m&sculo l&teo medio y el acortamiento aparente y por la mayor ri ide! en $lexoaduccin de la cadera. +uando la artrosis es de instalacin lenta y poco dolorosa, los pacientes consultan tardamente, adaptndose a sus limitaciones de inmovilidad, dolor y marcha claudicante. 1uchas veces se atribuyen estos dolores a <reumatismos<, que ceden con anti*in$lamatorios, superando las di$icultades $sicas con el uso de bastn. 5i bien estos sntomas y si nos son muy su erentes de artrosis de cadera, hay otras causas que los pueden presentar, como la necrosis as"ptica de cadera, especialmente si se presenta en edades ms tempranas Bcuarta, quinta y sexta d"cada de la vidaC. 'or esto es que la radiolo a es $undamental para con$irmar el dia nstico y proponer el tratamiento. En la artrosis, la radio ra$a simple si ue siendo el examen ms importante y &til. %o es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radio r$icos para el dia nstico y el tratamiento. 3casionalmente, cuando se plantea la posibilidad de reali!ar una osteotoma del tercio superior del $"mur es necesario contar con tomo ra$a axial computada, o resonancia ma n"tica, para ubicar el sitio ms a$ectado de la cadera.

Radio(ra#'a sim&le El hecho ms relevante es el compromiso del cartla o articular, por lo tanto, tambi"n del espacio articular. 5e produce preco!mente adel a!amiento del cartla o, lo que lo hace di$erente del espacio articular de la cadera contralateral. ) medida que se avan!a en el proceso de enerativo, van apareciendo si nos ms evidentes de la artrosis, que podemos dividir en tres rupos. Alteraci0n de la #orma 4a cabe!a se de$orma levemente, se alar a, se aplasta li eramente y sobresale del borde del ctilo, o se puede pro$undi!ar en "l. Empie!a a aparecer osteo$itos en los bordes del ctilo y de la cabe!a $emoral. Alteraciones de la estructura )dems de lo ya expresado en relacin a la disminucin de altura del cartla o por $enmenos de enerativos, que se traduce en estrechamiento del espacio articular, se produce esclerosis subcondral, que en la radio ra$a aparece como una lnea ntida ms blanca Bmayor densidad seaC, en la !ona de mayor presin y !onas hipodensas llamadas eodas, tanto en el ctilo como en la cabe!a $emoral. Esta alteracin estructural produce, a nivel de la cabe!a y del cuello, una distorsin de la arquitectura de las trab"culas seas.

Fi(ura /. Artrosis bilateral de cadera. 5ecundaria a artritis reumatodea. 'rotrusin acetabular. Alteraciones de la relaci0n entre los com&onentes de la cadera

En la artrosis primaria se puede producir p"rdida de la normal articularidad por protrusin acetabular, o por laterali!acin y ascenso de la cabe!a. Esto se produce por la di$erente $orma y lu ar donde crecen los osteo$itos. En la artrosis secundaria puede haber una p"rdida parcial o total de la relacin ce$alocotilodea, a lo que se a re an los $enmenos artrsicos ya mencionados. +on $recuencia, se observa esta situacin en la artrosis, secundaria a subluxacin de cadera, en personas de la cuarta d"cada de la vida.

Fi(ura 1. Artrosis secundaria a necrosis de cabeHa #emoral. 5e observa pin!amiento del espacio articular, osteo$itos superiores e in$eriores, ran de$ormidad de la cabe!a $emoral, con indemnidad del trocanter mayor, que se observa ascendido. (na clasi$icacin muy importante, conocida y utili!ada en la actualidad, es la que considera la ubicacin predominante de los osteo$itos y la estreche! del cartla o articular. -e acuerdo a estos parmetros, la artrosis de cadera se divide enK

Artrosis su&eroe)terna. Es el rupo ms $recuente. 5e observa pin!amiento del espacio articular en la parte superoexterna del acetbulo con eodas a ese nivel y osteo$itos. Conc<ntrica. 5e observa una disminucin de todo el espacio articular. 4a cabe!a si ue siendo es$"rica. Hay e$urni!acin en la parte superior, que es la !ona de mayor car a.

Interna. Hay p"rdida de cartla o y, por lo tanto, disminucin del espacio articular en su parte interna, manteni"ndose la parte superior del cartla o o, incluso, aumentando el espacio articular a este nivel. 4os osteo$itos son escasos y la cabe!a puede protruirse en el cotilo. In#erointerna. Es poco $recuente. 5e observa desaparicin del cartla o a ese nivel.

Fi(ura 7. Artrosis bilateral de cadera. 5ecundaria a en$ermedad luxante. ) la derechaK subluxacin. ) la i!quierdaK luxacin apoyada en un neo*cotilo.

"RA"A$IE "O DE LA AR"RO!I! DE CADERA $<dico En las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el dolor, puede tratarse con medidas conservadorasK antiin$lamatorios no esteroidales, calor local, baja de peso, ejercicios adicionados y uso de bastn, entre otras. Fisiokin<sico )l tratamiento m"dico se puede a re ar tratamiento $isitrico y 9in"sico, en t"rminos de calor pro$undo BultrasonidoC y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el ran o de movilidad lo

ms normal posible, evitando las posiciones viciosas. %o hay que reali!ar ejercicios violentos que aumenten el dolor. 4a deambulacin se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad $sica del paciente y al estado de la cadera artrsica. El cansancio y el dolor son dos parmetros que limitan la distancia que el paciente debe caminar. "ratamiento >uir4r(ico +uando ya se ha sobrepasado la posibilidad m"dica del tratamiento, que puede ser muy corto o muy prolon ado, queda el recurso quir&r ico. -ependiendo de cada paciente, se utili!an di$erentes procedimientos quir&r icos, en ello in$luye la edad, el tipo de artrosis, la causa y la ravedad de la artrosis.

REC%R!O! "ERAPE%"ICO! ,%IR%RGICO! Osteotom'as &elvianas 4as hay de di$erentes tipos; todas ellas tienden a conse uir el objetivo de cubrir completamente la cabe!a $emoral, con lo que se obtendr una mayor super$icie de car a y, por lo tanto, una menor car a por centmetro cuadrado. Este procedimiento debe ser utili!ado en $orma preco!, cuando reci"n se inician los sntomas dolorosos, de una artrosis incipiente Bhabitualmente en subluxacin de caderaC, en que el cotilo no cubre totalmente la cabe!a $emoral. /odava no hay dao importante del cartla o e, idealmente, no debiera haber pin!amiento del espacio articular. 4as osteotomas ms usadas en este momento para obtener el objetivo sealado, son dosK Osteotom'a de C9iari 5e practica una osteotoma sobre el cotilo, y la parte in$erior se despla!a medialmente. +on esto se lo ra que la parte superior de la osteotoma cubra la cabe!a, quedando interpuesta la cpsula entre la super$icie osteotomi!ada superior y la cabe!a $emoral. 4a cpsula posteriormente se trans$orma en un $ibrocartla o. Es en realidad una verdadera artroplasta. El requisito $undamental para el "xito de esta ciru a es su reali!acin preco!. 4o habitual es reali!arlo en paciente jvenes, en los cuales la prtesis total no est todava indicada. "ri&le osteotom'a Es en realidad una reorientacin del cotilo para cubrir la cabe!a $emoral, y al i ual que el +hiari, trans$ormar la !ona de car a oblicua en hori!ontal, como es en la cadera normal. 5e reali!a practicando una osteotoma a nivel supraacetabular, en la rama pubiana y en la rama isquitica, con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado, practicando lue o una osteosntesis con alambres de 2irchner o tornillos.

Esta osteotoma tiene la ventaja de dejar la !ona de mxima car a con cartla o hialino, pero no aumenta la super$icie total del cotilo. /ambi"n se reali!a en personas jvenes, e incluso en $orma preventiva, para evitar artrosis a $uturo, o pro reso de la subluxacin. "ecto&last'as 5e reali!a en pacientes jvenes, a&n ms preco!mente, con un sentido de prevencin de la artrosis, especialmente en la subluxacin. 5e coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto seo, atornillado, que aumenta la super$icie total del cotilo, aumentando la super$icie de car a hori!ontal. Osteotom'as intertrocant<reas 5e reali!an desde hace mucho tiempo, inicindose la era moderna de las osteotomas con 'au8els y 1c 1urray. 4as osteotomas que se reali!an ms $recuentemente son las intertrocant"ricas que pueden ser en varo o val o. 5u objetivo inmediato es cambiar la !ona de car a de la cabe!a $emoral, donde existe dao del cartla o articular, y as colocar en la !ona de mayor presinar cartla o sano. 3tro objetivo es centrar la cabe!a $emoral cuando hay incon ruencia ce$alocotilodea, susceptible de mejorar. En la osteotoma val ui!ante no slo se puede val ui!ar, sino tambi"n extender el cuello $emoral, con lo que se lo ra la llamada <osteotoma val o*extensora<, que coloca la !ona de car a en cartla o sano de la parte interna anterior de la cabe!a. Esto se lo ra resecando una cua a nivel intertrocant"reo de base externa y posterior. Esta osteotoma, adems, por traccin capsular, provoca crecimiento de los osteo$itos superiores, que tienden a cubrir la cabe!a $emoral despu"s de al unos aos de operado. +on ello se aumenta la super$icie de car a. 4a osteotoma vari!ante tiene el mismo objetivo que la anterior, es decir, cambia la !ona de car a de la cabe!a sacndola de su posicin ]normal^. /iene el ran inconveniente que acorta el miembro operado, produciendo o a ravando la claudicacin. Existen otras osteotomas, a nivel del cuello $emoral, que en nuestro medio prcticamente no se reali!an Bosteotoma de rotacin del cuello $emoralC. Artro&last'as de cadera Pr0tesis total cementada Es el procedimiento que revolucion el tratamiento de la artrosis de cadera a $ines de la d"cada del JF, pero no es la solucin total ni de$initiva, como se crey al comien!o de su aplicacin. 1uchos randes ortopedistas ya lo haban intentado con prtesis de di$erente $orma y material, 5mith, 'etersen, Oudet, 1c 2ee*,arrar, que entre otros, son nombres ilustres, previo a la era de las prtesis modernas. ,ue +harnley qui"n, en >IJH, inici la era actual del reempla!o total de cadera,

para la artrosis. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de publicar sus resultados. -ise una prtesis cementada. Este cemento tiene dos componentes, uno lquido BmonomeroC y otro en polvo BpolimeroC, que al juntarse hacen una masa que, al endurecerse, ancla ambos componentes y los $ija al cotilo y al $"mur respectivamente. Este cemento es metilmetacrilato, no es adhesivo, sino que al rellenar la cavidad $ija los componentes prtesicos. 4a prtesis est $ormada por dos componentesK una parte cotilodea de polietileno de alto peso molecular de ran resistencia, que vino a solucionar el des aste rpido de las anti uas prtesis. 4a cabe!a $emoral la dise +harnley tiene EE mm de dimetro y su objetivo era conse uir una prtesis de baja $riccin, lo que se lo r realmente. El mismo +harnley puso como lmite mnimo de edad para la indicacin de su prtesis los GJ aos. 5e &n "l, no se deba colocar en personas menores, por el ries o de a$lojamiento. Este concepto $ue corroborado por la experiencia, ya que se vio que cuando se colocaba la prtesis en personas ms jvenes, es usada por ellas en $orma indiscriminada y, as, el a$lojamiento se produce antes. En este sentido, es mucho ms e$iciente cuando es usada para reali!ar una vida normal propia de una persona mayor de GJ aos. 4a experiencia tambi"n ha mostrado que esta prtesis ha tenido muy buen resultado a lar o pla!o, cuando la indicacin y, especialmente, la reali!acin quir&r ica, es per$ecta. En este momento es ms importante considerar la edad $isiol ica que la edad cronol ica para decidir qu" prtesis usar. En la actualidad, parece claro que la prtesis cementada est indicada en aquellas personas con artrosis de cadera, dolorosas y que ten an ms de GJ aos. Pr0tesis no cementada +omo existe un n&mero importante de personas de menos de GJ aos que presentan artrosis de cadera, especialmente secundaria a una luxacin con "nita de cadera, necrosis as"ptica de cabe!a $emoral o traumatismo, se ha continuado buscando una solucin prot"sica para ellos. 5e han con$eccionado prtesis no cementadas, para eliminar el cemento, considerado como una de las causas invocadas en el a$lojamiento. 5u resultado ha sido muy bueno en el ctilo, ya que la prtesis, sea autorroscante o atornillada, tiene mucho menos a$lojamiento que la prtesis cementada, por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso. El componente $emoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes, alrededor del AFP, presenta dolor persistente en el muslo, que cede parcialmente en un pla!o de dos aos, quedando un porcentaje menor con dolor permanente. 4os pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una se unda operacin, habitualmente para trans$ormar el componente $emoral de no cementado a cementado. 4a artroplasta total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano, ya que su t"cnica es ms exacta, porque no tiene el cemento que corri e o <rellena< la insu$iciencia de coaptacin. 'or esta ra!n, su indicacin es mucho ms exi ente. Pr0tesis 9'brida

Estudios a lar o pla!o del rupo del 'ro$esor +harnley, de :n laterra, demostr que el componente $emoral se a$loj muy poco a >I aos pla!o. Este hecho, unido a la experiencia que el ctilo no cementado tena excelente resultado, llev a m&ltiples centros de cadera a reali!ar la artroplasta hbrida, en que la copa cotilodea se coloca sin cemento y el componente $emoral es cementado. Este procedimiento tiene poco tiempo de se uimiento por lo que, al i ual que en la prtesis no cementada, no puede ase urarse su "xito a lar o pla!o. 5u concepcin terica nos hace pensar que los resultados a lar o pla!o sern mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prtesis totales. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prtesis ya experimentadas. Artrodesis de cadera 3tro recurso terap"utico que se us anti uamente es la artrodesis de cadera en paciente jvenes que presentaban artrosis secundaria a procesos traumticos Bluxo$ractura de ctiloC o in$ecciosos, que no permiten otro recurso terap"utico. 5i bien deja una cadera $ija, "sta es &til especialmente en pacientes que reali!an trabajos pesadosK a ricultor o car ador, por ejemplo. Resecci0n de cabeHa . cuello #emoral3 o&eraci0n de Girldestone +onsiste en resecar la cabe!a y cuello $emoral sin reempla!arla. 'rcticamente, no se usa en artrosis, sino en sus secuelas, como procesos in$ectados artritis espec$icas B/.+C o inespec$icas Besta$iloccicasC. 5in embar o, lo ms com&n es que se realice como rescate de prtesis in$ectada B al retirar la prtesis, se deja la cadera sin el componente $emoral, temporal o de$initivamenteC. 4a artrosis de cadera, de acuerdo a lo antes dicho, tiene m&ltiples tratamientos. Esto revela que no existe un procedimiento ideal, ra!n por la cual se debe buscar, para cada persona, el tratamiento adecuado, que debe considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad, ravedad de la artrosis, actividad $sica y expectativas del paciente, entre otras. /odas estas circunstancias, que dicen relacin directa con el en$ermo, deben ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinacin quir&r ica.

"RA"A$IE "O ,%IR%RGICO DE LA AR"RO!I! DE RODILLA

4a artrosis de rodilla B onartrosisC es una de las locali!aciones ms $recuentes de la artrosis, siendo el tratamiento inicial en la mayora de los casos de tipo m"dico. 5in embar o, la ciru a jue a un rol muy importante y absoluto en las onartrosis secundarias y en las onartrosis avan!adas. 4as causas secundarias ms importantes de onartrosis sonK

-esviaciones de ejes. 1al alineamiento rotuliano. 'atolo a meniscal. +uerpos libres intraarticulares. /raumatismos y procesos in$lamatorios.

GO AR"RO!I! !EC% DARIA! A DE!FIACIO E! DE EJE!

Es el enu varo la condicin esttica de la rodilla que con ms $recuencia lleva a la artrosis o la a rava, lo que se explica por el estudio biomecnico de la rodilla. -urante la marcha, en la $ase de car a en apoyo unilateral, aumenta la car a del compartimiento interno, lo que hace aumentar la sintomatolo a propia de la artrosis. 0ecordemos que el eje normal de la rodilla en el plano $rontal es de alrededor de JR de val o, y que el eje de car a Beje mecnicoC debe pasar por el centro de la articulacin, en una lnea que pasa por la cabe!a del $"mur al punto medio del tobillo. El enu val o es mucho mejor tolerado, ya que en la biomecnica normal de la marcha, el compartimiento externo de la rodilla est menos sobrecar ado. En eneral los enu val o mayores de >FR son los que evolucionan a la artrosis. -e lo anteriormente expuesto, se concluye que la ciru a preventiva del enu varo en cualquiera de sus rados y del enu val o exa erado, debiera estar indicada para corre ir los ejes a valores $isiol icos. Esto debe estar en concordancia con la aceptacin del en$ermo a la ciru a, lo que habitualmente se produce cuando aparece el dolor. +lnicamente el enu varo artrsico se mani$iesta por dolor, episodios de hidroartrosis, de$ormacin en varo, y dolor a la presin di ital del compartimiento interno. El estudio radiol ico debe reali!arse idealmente con una teleradio ra$a para poder estudiar el eje mecnico de la extremidad en apoyo unipodal, de lo contrario, ser &til el estudio del eje anatmico en placas randes )' y 4. +uando ya existen $enmenos de artrosis acompaados de enu varo, la indicacin precisa es la osteotoma val ui!ante de la tibia, con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatolo a y evitaremos la pro resin de la artrosis. El ideal es reali!ar la osteotoma cuando existe una artrosis inicial, es decir, hay conservacin del espacio articular, pero la experiencia clnica demuestra que, aun en los casos avan!ados de artrosis por enu varo, los pacientes lo ran aliviarse del dolor en $orma muy importante o totalmente. 4a t"cnica quir&r ica ms habitual consiste en resecar una cua de base externa en la met$isis superior de la tibia, acompaado de una osteotoma del peron", lo que permite desviar la tibia hacia el val o. 4a osteotoma se $ija con dos rapas Bt"cnica de +oventryC.

Fi(ura : 6enu varo de ambas rodillas, ntese la compresin anormal soportada por las super$icies articulares $emorotibiales mediales. 4a consecuencia est a la vistaK artrosis de enerativa. El tratamiento probablemente ser quir&r icoK osteotoma correctora del extremo proximal de ambas tibias. 4as rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de predominio patelo*$emoral, por lo cual est indicada su correccin quir&r ica ya sea en $orma preventiva o curativa. +lnicamente, se mani$iesta con dolor en la rodilla, que aumenta al bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie desde la posicin sentado. 'uede acompaarse de crujido articular. )l examen $sico, el dolor aparece al presionar la rtula sobre el $"mur, o pidi"ndole al paciente que contrai a su cudriceps o que $lecte su rodilla. El estudio radiol ico espec$ico debe hacerse con proyecciones axiales de rtula en distintos rados de $lexin B EFR*AFR, GFRy IFRC adems de las clsicas proyecciones )' y 4. 4a t"cnica quir&r ica consiste en realinear la rtula y separarla del $"mur, reali!ando una transposicin de la tuberosidad anterior de la tibia junto con despla!arla hacia adelante, interponiendo un injerto seo Be$ecto 1aquetC. En las artrosis primarias y en las artrosis avan!adas se plantean las si uientes alternativas quir&r icasK aseo articular, artrodesis o artroplasta de rodilla. El aseo articular, con el advenimiento de la artroscopa Baseo articular artroscpicoC, puede ser, en al unos casos, una buena alternativa, sobretodo en casos de pacientes de edad avan!ada que no desean ser sometidos a una ciru a mayor. +onsiste en retirar eventuales cuerpos libres, re ulari!ar los meniscos y super$icies articulares y ,en ocasiones, reali!ar una abrasin que consiste en reavivar

el hueso subcondral con $resas para producir una cicatri!acin en la super$icie articular que evolucione a una metaplasia con $ormacin de $ibrocartla o. 4a artrodesis es una alternativa que deja la articulacin $ija sin movimiento, pero indolora. %o debe indicarse en ambas rodillas, ya que la artrodesis bilateral es incompatible para ponerse de pie. 4a artroplasta total de rodilla est indicada en los casos avan!ados de artrosis con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de GJ aos. 5us resultados estn siendo buenos en el mediano pla!o, con resultados comparables a los de las prtesis totales de cadera. -ebe considerarse los ries os de esta ciru aK in$ecciones, en$ermedad tromboemblica, di$icultades t"cnicas y a$lojamientos prot"sicos. 4a in$eccin obli a al retiro de la prtesis, de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una eventual artrodesis.

"RA"A$IE "O ,%IR%RGICO DE LA AR"RI"I! RE%$A"OIDE

%os re$eriremos en este captulo a dar una visin eneral slo de las indicaciones de ciru a ortop"dica en las lesiones producidas en la ).0. El dia nstico y tratamiento m"dico deben ser estudiados en los textos de reumatolo a. 4a ).0. es una en$ermedad in$lamatoria, poliarticular, de carcter crnico, de etiolo a a&n en estudio, erosiva, que destruye pequeas y randes articulaciones, con tendencia a ser sim"trica, dolorosa, de$ormante e invalidante. Es anrquica en su compromiso articular, en el sentido que puede comprometer, por ejemplo, una cadera y la otra no, comprometer ravemente ambas rodillas, dando m&ltiples posibilidades de compromiso articular, a las cuales el paciente por un lado se va adaptando o compensando sus limitaciones $uncionales y, por otro, se va invalidando a medida que el compromiso de una o ms articulaciones se va acentuando. El paciente reumatodeo se encuentra a$ectado de una en$ermedad crnica de lar a evolucin, que lo va comprometiendo en diversos aspectos, con un esqueleto osteoportico producido por su misma en$ermedad, el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad $uncional. Estos pacientes son, en eneral, ms lbiles a la in$ecciones, psquicamente inestables y muy dependientes del medio que los rodea y de sus m"dicos tratantes, aspectos que deben ser considerados en la indicacin quir&r ica y en la evolucin eneral del paciente reumatodeo. 'or lo tanto, debemos considerar a estos pacientes a$ectados de una en$ermedad eneral y, adems, de una suma de en$ermedades locales que deben estar permanentemente bajo el control del <reumatlo o< que se ocupar de su en$ermedad eneral y del tratamiento m"dico de las respectivas en$ermedades locales y, del otro lado, cuando la situacin lo requiera, la accin del cirujano ortop"dico que solucionar, a trav"s de la ciru a y las indicaciones ort"sicas, los compromisos locales de la en$ermedad eneral. El manejo del paciente reumatodeo es multidisciplinario y en "l colaboran con el reumatlo o muchos especialistas, como el cirujano ortop"dico, el $isiatra, los 9inesilo os, el terapeuta ocupacional, el neurocirujano, el psiquiatra y el psiclo o, cuya accin coordinada dar los mejores resultados en el tratamiento de esta en$ermedad. ) pesar del compromiso poliarticular, la ).0. tiene en su evolucin predileccin por al unas articulaciones o se mentos del aparato locomotor. :nicialmente es $recuente el compromiso de las muecas y manos, aunque en la evolucin puedan aparecer compromiso de los codos y hombros. El

compromiso de las caderas, rodillas y pies aparecen con $recuencia en el curso de la evolucin de la en$ermedad, siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes. El compromiso de la columna y, especialmente, de la columna cervical debe recordarse, especialmente por la posibilidad de una ciru a con anestesia eneral con intubacin, por la existencia de una subluxacin atlanto*axodea. %os re$eriremos brevemente al compromiso local de cada uno de los se mentos comprometidos.

La mu2eca reumato'dea 4a mueca se ve $recuentemente comprometida por una sinovitis reumatodea que la hace dolorosa, destruyendo la articulacin radiocubital in$erior que hace que el extremo distal del c&bito se subluxe. 4a proli$eracin sinovial, junto con el roce mecnico de los tendones extensores de los dedos de la mano sobre este c&bito subluxado hacia dorsal, provoca la ruptura de ellos y, habitualmente, seccionando primero los extensores del meique, lue o del anular y, ms tardamente, el extensor del dedo medio. -e esta secuencia nace el concepto de reali!ar una ciru a preventiva en la mueca cuando se presenta esta sinovitis de mueca con subluxacin del c&bito antes de que ocurra la ruptura de los tendones extensores anteriormente descritos. +abe notar, desde el punto de vista clnico, que la ruptura de estos tendones extensores puede ser absolutamente indolora, notando el paciente que un da no puede extender su dedo meique y en un curso variable de tiempo transcurrido, no lo ra lue o extender su dedo anular, hecho que habitualmente lo hace consultar a su m"dico por la incertidumbre que esta situacin contin&e con los otros dedos de su mano. (na ve! ocurrida la ruptura de los tendones extensores deber reali!arse una ciru a reparativa de ellos, junto con la sinovectoma y tenosinovectoma dorsal y reseccin del extremo distal del c&bito. Es habitual tener que transponer el extensor propio del ndice para poder lo rar una adecuada extensin del meique o del anular. En muecas muy de$ormadas e incapacitantes est indicado, adems de la sinovectoma, la artrodesis radiocarpiana que estabili!a la mueca y mejora la capacidad $uncional de la mano o eventualmente la artroplasta con prtesis.

La mano reumato'dea 4as de$ormaciones producidas por la ).0. en la mano son muy $recuentes, complejas y multi$actoriales por el compromiso de sinoviales articulares, tendones y articulaciones que dan las de$ormaciones tan caractersticas de la mano reumatodeaK mano en r$a a cubital con subluxacin de las articulaciones metacarpo$aln icas producida por la sinovitis destructiva, las de$ormaciones de los dedos como los dedos en <boutonni\re< Bcon la articulacin inter$aln ica proximal en $lexin y la inter$aln ica distal en extensinC, dedos en <cuello de cisne< Bcon la articulacin inter$aln ica en extensin y la inter$aln ica distal en $lexinC, el pul ar en W Bsimilar al boutonni\re, con $lexin de la metacarpo$aln ica e hiperextensin de la inter$aln icaC, que se combinan indistintamente en los dedos de ambas manos. ) estas de$ormaciones puede a re arse un sndrome de t&nel carpiano, que puede ser la sintomatolo a debutante de una ).0., o compromiso de las vainas sinoviales de los $lexores, produciendo los llamados dedos en resorte que bloquean los dedos en $lexin. En estos casos la

ciru a obtiene excelentes resultados, aunque en muchos casos deben intentarse tratamientos m"dicos locales.

Fi(ura ; :ma en radio r$ica tpica de una rave artritis reumatoidea de ambas manos. 4a de$ormacin <en r$a a< de los dedos, y las subluxaciones metacarpo$aln icas, son hechos caractersticos.

)$ortunadamente, el avan!ado compromiso anatmico de la mano reumatodea no siempre va acompaado de un rave compromiso $uncional y es as como podemos encontrar pacientes que, a pesar de sus serias de$ormaciones anatmicas, mantienen capacidades $uncionales aceptables. -e este hecho deriva que la indicacin de una ciru a reconstructiva debe estar estrechamente li ada a la posibilidad de una mejora $uncional. -el compromiso de cada uno de los elementos alterados, derivar la indicacin quir&r ica, evaluando el dao anatmico, el dao evidenciado de la radiolo a, y el compromiso $uncional mani$estado por el dolor y la incapacidad $uncional. ) nivel de las articulaciones metacarpo$aln icas, est indicada la sinovectoma cuando, a pesar del tratamiento m"dico por un perodo adecuado, habitualmente no in$erior a tres meses, persiste la in$lamacin por sinovitis y no hay evidencias de dao articular avan!ado, es decir, hay conservacin del espacio articular metacarpo$aln ico. 4a sinovectoma previene la destruccin articular y la de$ormacin en r$a a cubital. +uando esta &ltima est instalada o hay dao articular, deber reali!arse una artroplasta de las metacarpo$aln icas que corrija la de$ormacin con desviacin cubital con o sin prtesis metacarpo$aln icas. 4as prtesis

metacarpo$aln icas ms usadas han sido las prtesis de silicona diseadas por 58anson que son $lexibles y act&an como un espaciador de la articulacin metacarpo$aln ica. 4as distintas de$ormaciones de los dedos tambi"n pueden tener la posibilidad de correcciones quir&r icas, pero es habitual ver estos pacientes con de$ormaciones de sus dedos con capacidad $uncional aceptable que los hace desistir de la ciru a. 5in embar o, la de$ormacin del pul ar es altamente invalidante, ya que el pul ar en W con hiperextensin de la inter$aln ica les impide reali!ar una adecuada pin!a y, en estos casos, est indicada la artrodesis inter$aln ica del pul ar con buen resultado $uncional.

Otras articulaciones -e la extremidad superior, como el hombro y el codo, pueden tener indicacin de sinovectoma, artrodesis o artroplasta con prtesis. En el codo reumatoide, cuando hay limitacin de la pronosupinacin con dolor y alteracin de la cabe!a del radio y articulacin radiocubital superior, estar indicada la reseccin de la cabe!a del radio.

Cadera 4a coxitis reumatodea es muy invalidante por el dolor y la ri ide! articular, especialmente de la abduccin y rotaciones, lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y, en los casos avan!ados, la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo enital. El compromiso de las caderas es $recuente, pero habitualmente se presenta despu"s de un curso prolon ado de la en$ermedad, siendo muy excepcional que la ).0. debute con las caderas. ,recuentemente, el compromiso es bilateral, pero podemos encontrar compromiso muy avan!ado de una cadera, en cambio la contralateral est bastante respetada. El cuadro radiol ico es caracterstico, encontrndose un esqueleto con rados variables de osteoporosis, espacio articular disminuido o ausente, con poca esclerosis de las super$icies articulares y nula o escasa osteo$itosis. 5on $recuentes la protrusin acetabular, y los si nos de necrosis as"ptica de la cabe!a $emoral en sus distintos rados B rados > a @ de ,icatC. 4a indicacin quir&r ica habitual es la artroplasta total de cadera, con excelentes resultados inmediatos y cuyo devenir a lar o pla!o est actualmente en revisin. -ebemos considerar la edad $isiol ica de estos pacientes para la indicacin quir&r ica y considerar su capacidad $uncional limitada por el compromiso habitual de otras articulaciones.

Rodilla El compromiso de las rodillas es muy $recuente y habitualmente bilateral; adems del dolor, la invalide! est aumentada por encontrarse estas rodillas en enu val o, en rotacin externa y en semi$lexin. En las etapas iniciales el cuadro clnico, puede mani$estarse por una sinovitis con derrame articular y en rosamiento de la sinovial y, en al unos casos, puede tratarse de una monoartitis con la cual debuta la en$ermedad. El estudio del lquido articular es de ran valor dia nstico, junto con el estudio bipsico de la sinovial.

En la etapa de sinovitis crnica, y previo al compromiso articular cartila inoso con conservacin del espacio articular y movilidad de al menos IFR, y despu"s del $racaso del tratamiento m"dico reumatol ico por tres meses, la indicacin quir&r ica es la sinovectoma Babierta o por va artroscpicaC, que $renara el pro reso destructivo local de dicha articulacin temporalmente. En los casos de enu val o de ms de >FR y en los enu varo Bestos &ltimos menos $recuentes en ).0.C con conservacin del espacio articular, estn indicadas las osteotomas correctoras de ejes. En los casos medianamente avan!ados, cabe la posibilidad de hacer un aseo articular artroscpico, que tiene la ventaja de ser una ciru a mnimamente invasiva. En los casos avan!ados, la indicacin es la artroplasta total de rodilla cada ve! ms en uso, al obtenerse excelentes resultados $uncionales, pero de mayor ries o quir&r ico Bcomplicaciones de la piel, mayor incidencia de $lebotrombosis y embola pulmonar, in$eccin que obli a al retiro de la prtesisC.

Pies El compromiso bilateral de los pies es muy $recuente, siendo preco! en su aparicin, para ir a ravndose en el curso de la en$ermedad. 4o ms caracterstico es el compromiso del antepie, con una bursitis dolorosa de la metatarso$aln ica del primer dedo, hallux val us muy marcado, ortejos en arra con prominencias dolorosas en el dorso de las inter$aln icas proximales y, en la planta del pie, callosidades a nivel de las cabe!as de los metatarsianos respectivos BER, AR, @R y JRC, las cuales se hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas, que trans$orman en un verdadero calvario el caminar de estos pacientes. En estos casos, la indicacin quir&r ica es perentoria, lo rndose excelentes resultados en relacin al alivio del dolor y mejora $uncional de la marcha con la t"cnica del <alineamiento transmetatarsiano<, que consiste en la correccin del hallux val us, ms la reseccin de las cabe!as de los metatarsianos ER a @R y, eventualmente el JR, y reseccin de las bursitis metatarso$aln icas respectivas. El compromiso del retropie condiciona un pie en val o, con ri ide! de la inversin por el compromiso de la articulacin subastra alina. El uso de plantillas correctoras ser de ran utilidad en el manejo de estos pacientes, tanto para corre ir el antepie como el val o del retropie. En casos avan!ados, la artrodesis subastra alina puede dejar un retropie indoloro y en buen eje.

Columna vertebral El compromiso principal corresponde a la columna cervical y especialmente la caracterstica subluxacin atlantoaxodea. 1s del JFP de los pacientes con en$ermedad avan!ada la presentan, sin embar o, muchas de ellas son poco sintomticas, por lo que hay que recordar su presencia en casos de indicacin quir&r ica de otros se mentos, por la posibilidad de anestesia eneral con intubacin endotraqueal. El paciente puede re$erir dolor en la nuca o cervical y, en casos avan!ados, si nos neurol icos, desde parestesias hacia las extremidades superiores, debilidad muscular, alteraciones miccionales Bcondicionadas por la mielopata cervicalC, y por &ltimo, tetraparesia o plejia. 4a indicacin quir&r ica de una artrodesis +>*+E se hace presente cuando aparecen si nos neurol icos junto con la con$irmacin de una subluxacin atlantoaxoidea. 4os casos restantes pueden ser tratados con un collar cervical sumado a su tratamiento m"dico de base.

Consideraciones #inales Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulacin que deber ser evaluada en el contexto de la en$ermedad. 5e desprende, de lo anteriormente sealado, que por las distintas ciru as a las cuales un paciente reumatodeo puede ser sometido, el en$rentamiento quir&r ico eneral de estos pacientes debe ser <un pro rama quir&r ico< evaluado conjuntamente con el reumatlo o, y dentro del cual debemos empe!ar por aquellas t"cnicas que o$re!can los mejores resultados $uncionales y de alivio del dolor para as dar la mayor con$ian!a a este paciente reumatodeo a$ectado de m&ltiples articulaciones. El pro rama de rehabilitacin en estos pacientes reumatodeos quir&r icos es de suma importancia y el "xito lobal de la ciru a depender, en cierta medida, del "xito de dicho pro rama. Especialmente vlido es este concepto en el paciente con ).0. in$antil o juvenil, donde la en$ermedad puede ser muy a resiva, dejando raves secuelas con importantes ri ideces articulares. ,inalmente, a re aremos que otras mesenquimopatas como el lupus, la esclerodermia y otras, en determinados casos pueden ser susceptibles de indicaciones quir&r icas similares a las enumeradas.

E!COLIO!I!
4a escoliosis propiamente tal es la desviacin lateral de la columna vertebral, asociada a rotacin de los cuerpos vertebrales y alteracin estructural de ellos. El t"rmino escoliosis es usado desde Hipcrates y 6aleno en los aos EF> a >A> ) de +. 4a desviacin lateral debe tener una ma nitud mnima de >FR. +inco por ciento de la poblacin tiene JR de desviasin lateral, lo que se considera normal. 4a escoliosis se observa con $recuencia entre los >F y >@ aos y se inicia despu"s de los H aos, mayoritariamente en las mujeres en una relacin de G ? es a > con respecto a los hombres. El inicio y evolucin de la escoliosis es silencioso, por lo que padres, pro$esores, pediatras y, m"dicos enerales, deben conocer esta a$eccin para poder pesquisarla preco! y oportunamente, antes que las curvas pro resen y se ha an estructuradas, obli ando al tratamiento quir&r ico. El dia nstico preco! es $undamental para reali!ar un tratamiento oportuno de tipo ortop"dico.

CLA!IFICACIO 4as escoliosis se pueden clasi$icar desde di$erentes puntos de vista. Etiol0(ico

Escoliosis idiopticaK es la escoliosis propiamente tal, sin una causa conocidaK ?FP.

+on "nitaK existe una mal$ormacin con "nita en las v"rtebras que condiciona la desviacin lateral Bhemiv"rtebra, barras vertebrales, etc.C. %euromuscularesK la causa ms conocida es la poliomielitis, que actualmente est en $ranca disminucin despu"s de la aplicacin de la vacuna antipolio. Escoliosis de la neuro$ibromatosis.

!e(4n (rado de ri(ideH . estructuraci0n de las curvas Escoliosis #uncionales En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas Bli amentosC y seas de la columna estn ausentes, conservando la anatoma y la $uncin normal. 4a ms $recuente de este tipo es la que se produce por di$erencia de lon itud de los miembros en$ermos. Especialmente la elasticidad de las partes blandas est conservada, lo que se traduce en que las curvas pueden ser corre idas en $orma voluntaria por el paciente, con un es$uer!o muscular de inclinacin lateral, hacia la convexidad en $orma transitoria o de$initiva, corri iendo la causa que la produce Basimetra de extremidades in$eriores, posicin antil ica, hernia del n&cleo pulposo, histeria, etc.C. Estas desviaciones laterales en ri or no son escoliosis. Escoliosis estructurales 5on aquellas en que la columna ha su$rido alteraciones anatmicas en al uno de sus componentes, o en su conjunto, de carcter de$initivo o no corre ible voluntariamente por el paciente. )s, a la inclinacin lateral se a re a rotacin axial de los cuerpos vertebrales, traduci"ndose en ibas costales que pueden ser leves o avan!adas, de acuerdo al rado de rotacin de las v"rtebras. Hay acuamiento de los cuerpos vertebrales, retraccin de partes blandas en especial a nivel del pice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corre ible voluntariamente por parte del paciente. 3tra caracterstica de estas escoliosis estructuradas es que son pro resivas y aumentan a ran velocidad durante el perodo de crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de pro resar, una ve! alcan!ada la maduracin sea. 5on las escoliosis verdaderas.

E!COLIO!I! IDIOPA"ICA Es la escoliosis propiamente tal, ya que cursa sola, desconoci"ndose la causa que la produce. Es bastante $recuente y mayor que lo conocido, ya que hay muchos casos que no se dia nostican. En EE.((. se han encontrado ci$ras de E,JP a @P de escoliosis en la poblacin in$antil eneral. -e este porcentaje slo un @P a JP de los casos precisan tratamiento.

En relacin al sexo, esta a$eccin es mayor en las mujeres en ra!n de G ? es a > con los hombres. 4as mujeres son, por lo tanto, las que requieren ms control preventivo y, con mayor $recuencia, tratamiento. 4a escoliosis idioptica constituye el ?FP de todas las escoliosis. 4a escoliosis idioptica, a su ve!, la podemos clasi$icar en dos ruposK PrecoHK que puede a su ve! ser subdividida enK

:n$antilK se inicia entre F y A aos de edad. OuvenilK entre A y >F aos de edad.

"ard'aK

-el adolescenteK se inicia despu"s de los >F aos de edad.

Caracter'sticas cl'nicas de la escoliosis idio&Atica En la anamnesis, casi nunca existe el sntoma dolor. El motivo de consulta ms habitual es la de$ormidad del trax y la asimetra del talle. ) veces hay historia $amiliar de escoliosis, en que existe antecedente de madre, hermanas, tas o abuelas con escoliosis. %o est comprobado que esta a$eccin sea hereditaria, pero s existe un $uerte componente $amiliar. E)amen #'sico Este se hace con el paciente desnudo, con el objeto que la observacin sea completa. El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado. Posici0n de &ie

5e observa la hori!ontalidad de los ojos y pabelln de las orejas. )ltura de los hombrosK en la escoliosis, habitualmente se observa un hombro ms bajo, pero en $orma aislada este si no no es sinnimo de escoliosis. Escpulas colocadas a di$erente altura, con especial "n$asis en espinas y n ulo in$erior de ellas. /rin ulo del talleK est $ormado por el per$il del tronco, el per$il de la re in l&tea y la extremidad superior. +uando hay escoliosis "ste es asim"trico y traduce el despla!amiento lateral del tronco a nivel lumbar. )ltura de las crestas ilacasK se examina poniendo ambas manos sobre ellas, la di$erencia de altura traduce dismetra en las extremidades in$eriores real o aparente. Examen de la columna mismaK se hace con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las ap$isis espinosas se hacen ms evidentes y se puede observar con ms se uridad si la columna est recta o curvada B/est de )damsC. 5i se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el $actor lon itud de las extremidades en la produccin de desviacin de columna.

+on el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar tambi"n mucho mejor la asimetra del tronco, que se traduce en iba costal, la que se mide en centmetros. En la escoliosis idioptica lo usual es la iba costal derecha. -escompensacin del troncoK es la desviacin lateral del tronco, quedando "ste $uera de la lnea media y por lo tanto $uera de la lnea inter* l&tea. Esto se comprueba tirando una lnea a plomo desde +?. 5e observa que la cuerda pasa lateral a la lnea inter* l&tea.

Dia(n0stico El dia nstico se basa en hechos clnicos y radiol icos. !i(nos cl'nicos #isin anterior del cuerpoK

Hori!ontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. )simetra del cuello. )ltura de los hombros, uno ms alto que otro. )simetra del tronco. )ltura crestas ilacas asim"tricas.

#isin posterior del cuerpoK

'resencia de iba costal. )simetra del tronco. )ltura escpulas asim"trica. /rin ulo del talle asim"trico. -escompensacin del tronco. )ltura crestas ilacas asim"trica. 4nea de ap$isis espinosas que $orman curvas laterales.

!i(nos radiol0(icos El examen radiol ico es $undamental. .asndose en "l, se puede con$irmar el dia nstico clnico y averi uar qu" tipo de escoliosis es, desde el punto de vista etiol ico, la ravedad y tipo de curvas, la ubicacin anatmica y la $lexibilidad de la curva, entre otros. 'ara con$irmar el dia nstico, bastan las proyecciones $rontal y lateral, que se toman de pie y sin cal!ado, comprendiendo la columna desde +A a sacro. +on estas proyecciones se puede hacer dia nstico en cualquier lu ar. Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento; ellas sonK

)costado )' y lateral, que elimina el $actor ravedad en la ma nitud de la curva. 5entado )', que elimina la in$luencia de la dismetra de extremidades in$eriores en las curvas vertebrales. :nclinacin lateral derecha e i!quierda, que nos dan in$ormacin sobre la $lexibilidad de las curvas.

Estas &ltimas radio ra$as se toman en proyeccin anteroposterior, con el paciente inclinndose en el sentido contrario a la curva, para ver el porcentaje de correccin voluntario que lo ra el paciente por s mismo, sin ayuda externa. 0esumiendo, las proyecciones radiol icas sonK

)nteroposterior de pie. 5entado )'. )costado )'. :nclinacin lateral derecha. :nclinacin lateral i!quierda. 4ateral de pie.

Este estudio radiol ico permiteK

Establecer patrn de curva 1edir las curvas en rados por el m"todo de +obb. Evaluar la $lexibilidad de curva medido en porcentaje. Evaluar rotacin de los cuerpos vertebrales. 5aber maduracin sea a trav"s del 5i no de 0isser.

Este si no de maduracin sea llamado de 0isser consiste en la osi$icacin de la ap$isis de la cresta ilaca, que se inicia de adelante hacia atrs, es decir, de espina ilaca anterosuperior a la espina ilaca posterosuperior. 5e divide la ap$isis de cresta ilaca en cuatro cuartos y se habla de 0isser > si la osi$icacin de la ap$isis es del cuarto anterior, 0isser E si es del se undo cuarto, 0isser A si es del tercer cuarto, 0isser @ si es del cuarto posterior, 0isser J la $usin de la ap$isis con el ala ilaca y 0isser cero cuando no haya nin &n si no de osi$icacin de la ap$isis de la cresta ilaca. "ratamiento de la escoliosis idio&Atica El tratamiento de la escoliosis idioptica es ortop"dico o quir&r ico. "ratamiento orto&<dico 5e inicia con la observacin, ya que hay un importante n&mero de casos que slo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortop"dico. En eneral, a estos pacientes se les a re a ejercicios 9in"sicos para mantener la columna $lexible y mejorar la potencia muscular, abdominal y paravertebral. Estos pacientes eneralmente tienen curvas $lexibles con menos de >JS de inclinacin, el control es clnico y radio r$ico Bcada @ a G mesesC. El si uiente rado en el tratamiento es el uso de cors" Bel ms empleado es el cors" de 1il8au9eeC. Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento, menores de >J aos, con curvas menores de @JS y $lexibles a lo menos @FP con si no de 0isser E A como mximo. +urvas mayores de GFR, r idas, 0isser @, estn $uera de la posibilidad ortop"dica de tratamiento.

El objetivo del tratamiento con cors" es detener el pro reso de la curva. 5e puede lo rar tambi"n corre ir al o las curvas laterales y la iba costal, pero este no es el objetivo principal. 4os porcentajes de correccin son variables, lo rndose en al unos casos disminuir las curvas en EFP al $inali!ar el tratamiento. 4o ms $recuente es que slo se deten a la pro resin de las curvas. +lsicamente se debe usar el cors" EA horas al da, por lo tanto, se debe dormir con "l, la hora restante se deja para $riccionar las super$icies de apoyo del cors" y lo rar con ello mayor resistencia de la piel, para hacer ejercicios sin cors" y ducharse. 4a tolerancia del cors" por los nios es muy amplia, siempre que haya comprensin por parte del paciente y apoyo $amiliar. 4os ejercicios tienden a $ortalecer la musculatura, a $lexibili!ar y desrotar la columna, y a mejorar la $uncin respiratoria. El uso del cors" se prolon a habitualmente hasta el $in del crecimiento. El retiro del cors" es lento y pro resivo, hasta que se demuestre que la columna ha lo rado su estabilidad en controles radio r$icos sucesivos. 4a estabilidad de la columna se lo ra por la maduracin sea alcan!ada en el cors", unido al $ortalecimiento muscular. "ratamiento >uir4r(ico Est destinado a aquellos pacientes que estn $uera del alcance ortop"dico. Es decir pacientes con curvas sobre @JS, r idas, mayores de >@ aos, 0isser @, o que las curvas hayan aumentado dentro del cors". /ambi"n requieren tratamiento quir&r ico para su correccin, aquellos pacientes que alcan!aron su maduracin sea y presentan curvas sobre @JS. El objetivo del tratamiento quir&r ico es estabili!ar la columna ya que, de lo contrario, las curvas se uiran pro resando y haci"ndose cada ve! ms r idas. En esta situacin se produce de$ormidad del tronco, lo que produce alteraciones est"ticas raves y dejan a los r anos intratorcicos, como el pulmn y el cora!n, en posicin anormal, provocando alteraciones pulmonares restrictivas. El tratamiento quir&r ico pretende bsicamente disminuir la ma nitud de las curvas y mejorar las de$ormaciones est"ticas. Esto se lo ra a trav"s de la $usin de la !ona de columna comprometida, lue o de la correccin de las curvas con instrumental de distraccin y derrotacin de los cuerpos vertebrales Binstrumental de Harrin ton, +otrel -ubousset, 4uque, 4ea 'la!a, etc.C. ) la correccin de las curvas se a re a la artrodesis de ella, con injertos obtenidos del propio paciente desde la cresta ilaca posterosuperior. 4a artrodesis, en su ran mayora, se reali!a por va posterior y, ocasionalmente, se emplea tambi"n la liberacin y artrodesis anterior cuando las curvas son muy r idas, o hay un componente xi$tico importante.

/ambi"n se usa el abordaje anterior en curvas &nicas lumbares, para evitar la artrodesis lumbo*sacra, aqu se usa el instrumental de -8yer. +uando los adultos presentan curvas mayores de GFS asociadas a xi$osis en la re in torcica, se produce distorsin de los r anos torcicos, lo que $acilita la produccin de alteraciones cardiorrespiratorias, cuadros in$ecciosos bronquiales, etc. Estos pacientes pueden presentar disminucin de su capacidad ventiladora y tienen tambi"n menos capacidad laboral. /ienen menor expectativa de vida, de ah la necesidad de tratamiento; pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xi$osis torcica conlleva un ries o importante, ya que "sta es una ciru a mayor, especialmente si las curvas torcicas sobrepasan los IFS y la ri ide! es importante. Es en estos casos en los que la complicacin parapl"jica es ms $recuente. /odas estas di$icultades del tratamiento quir&r ico hacen imperioso el dia nstico preco! de la escoliosis idioptica, para que sea posible evitar la ciru a y tratar esta a$eccin oportunamente.

E!COLIO!I! CO GE I"A Es aquella que cursa como consecuencia de al unas alteraciones con "nitas de la columna vertebral. )$ortunadamente de menor $recuencia que la idioptica B>JPC. .sicamente las causas son las si uientesK

De#ectos de la #ormaci0nK hemiv"rtebra &nica o m&ltiple que puede ser anterior, anterolateral o posterolateral. Falla en la se(mentaci0nK barras laterales Bson las ms $recuentesC anteriores Bdel cuerpoC, anterolaterales Bproducen xi$oescoliosis, es raraC posterolaterales, y posterior. $i)tasK $alla de la $ormacin y de la se mentacin. Escoliosis por $alla en la $ormacinK el problema esencial es la presencia de hemiv"rtebras interpuestas a un lado de la columna. 5i est colocada anteriormente Bsu altura mayor es anteriorC se producir una lordosis, si es posterior se producir xi$osis, si es lateral se producir una escoliosis, que es la $orma ms $recuente y rpidamente pro resiva, ya que la hemiv"rtebra posee potencial de crecimiento normal o incluso exa erado, lo que inclina la columna hacia el lado contrario.

4as escoliosis con "nitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante. El tratamiento debe ser muy preco! en etapas muy tempranas de la vida. Es eminentemente quir&r ico, especialmente en presencia de barras para evitar el pro reso rpido de las curvas. 4as hemiv"rtebras &nicas se observan en $orma muy cuidadosa. +uando pro resan se operan $usionando la !ona alterada. En ocasiones, muy excepcionalmente, se puede plantear la extirpacin de la hemiv"rtebra. 5lo puede hacerse en la re in lumbar, cuando la $usin sola no lo ra la compensacin del paciente, por lo tanto, cuando se reseca una hemiv"rtebra, adems se debe hacer la $usin de la !ona a$ectada, que usualmente es muy corta. ) la ciru a le debe se uir la inmovili!acin enyesada Bcors"C por G meses.

Escoliosis por $alla de se mentacinK esta escoliosis desarrolla curvas raves desde su inicio, en "pocas muy tempranas de la vida, porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o muy pobre, por lo tanto el tratamiento quir&r ico debe ser preco!.

E!COLIO!I! E%RO$%!C%LAR 6Paral'ticas8 'roducen de$ormidad vertebral por parlisis neuromuscular, que puede ser sim"trica o asim"trica. 'roduce rave escoliosis que pro resa durante toda la vida, por lo que debe ser estabili!ada preco!mente. Hasta los >E aos ms o menos, la estabili!acin se intenta lo rar con un cors" B1il8au9eeC, que evita la pro resin de las curvas. 5i se lo ra estabili!ar las curvas ortop"dicamente y evitar la de$ormidad torcica, la $usin de las curvas se reali!a lo ms cercano a la edad de maduracin sea. En las curvas torcicas o traco*lumbares, la correccin y $usin se reali!a habitualmente con instrumental de Harrin ton. +uando la $usin se debe hacer a nivel lumbar, est indicada la $usin anterior Binstrumental de -8yerC para evitar, en lo posible, la $usin lumbosacra, que a $uturo creara serios problemas dolorosos lumbares. 4a inmovili!acin posterior debe ser ms prolon ada que en las escoliosis idiopticas, ya que la artrodesis se demora mucho ms en las escoliosis neuromusculares que en las idiopticas. El tiempo promedio de inmovili!acin es de I a >E meses. (na complicacin relativamente $recuente en el tratamiento quir&r ico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis, lo que obli a a reali!ar nuevas ciru as con aporte de ms auto injerto seo. +uando se producen estas pseudoartrosis se observa p"rdida de correccin y dolor. En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos $recuente, ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio. Existe otro tipo de escoliosis, que es la producida por la neuro$ibromatosis o en$ermedad de 0ec9lin hausen, que es de tipo con "nito, hereditario y de carcter dominante. 5e produce por una alteracin de las c"lulas de la vaina de 5ch8an, que crea una proli$eracin tumoral, creciendo de pre$erencia en el trayecto de los nervios peri$"ricos, pero tambi"n en el sistema nervioso central. 4os pacientes con neuro$ibromatosis presentan manchas color ca$" con leche en la piel y mucosas, piel ms oscura, tumores o neuro$ibromas a lo lar o de los nervios peri$"ricos. Esta en$ermedad se asocia en alrededor de @FP con de$ormidades de la columna. 4a escoliosis de la neuro$ibromatosis presenta curvas raves y particularmente r idas. 5e ubican en la re in torcica alta y media, sus curvas son de radio corto. 4as curvas pro resan provocando

alteraciones estructurales raves en las v"rtebras. 4a caja torcica est de$ormada por alteracin de las costillas, que presentan $orma de lpi!. 4os cuerpos vertebrales presentan osteoporosis avan!ada. Ounto a la escoliosis se observa tambi"n xi$osis y lordosis torcica. Estas caractersticas de la escoliosis por neuro$ibromatosis, hace que se deba tratar preco!mente, $usionando las curvas antes que "stas se ha an raves, r idas o pro resivas, ya que de lo contrario se desarrollarn randes de$ormidades que comprometen la $uncin respiratoria. El tratamiento ortop"dico es insu$iciente, por lo que la ciru a es la &nica solucin, colocando barras distractorias por va posterior y, ocasionalmente, $usin por va anterior cuando existe xi$osis o lordosis torcica. En el post operatorio se debe inmovili!ar con cors" por alrededor de un ao. 4as pseudoartrosis post operatorios son muy $recuentes, por lo que muchas veces se debe reoperar para a re ar injerto.

E!PO DILOLI!"E!I!
4a espondilolistesis es el desli!amiento de una v"rtebra sobre la que le si ue. El desli!amiento puede ser slo del cuerpo o de toda la v"rtebra. En el primer caso, debe haber una lisis a nivel de la <pars articularis< que permite que el cuerpo se vaya desli!ando lentamente y el arco posterior se queda atrs. ,recuentemente, se locali!a a nivel de la columna lumbosacra B,i ura GC.

Fi(ura 5 1uestra del despla!amiento de 4J sobre 5>. 4a lnea que baja por el muro posterior de 4J cae sobre la base de 5> mitad anterior.

+uando no hay lisis, el desli!amiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior, habitualmente de la primera sacra. 'ero tambi"n puede haber alteraciones en las ap$isis articulares de la quinta v"rtebra lumbar. ) estos hechos anatomopatol icos Blisis del istmo y displasia del arco posterior de 4J y 5>C se le atribuye causalidad, pero actualmente la causa ntima de la espondilolistesis a&n se desconoce.

HI!"ORIA Herbniaux, obstetra bel a, describi en >?HE una distosia del parto por aumento de volumen del promontorio lumbosacro, que corresponda a espondilolistesis 4J 5>. 2ilian, en >HJ@, acu el t"rmino <espondilolistesis<, que si ni$ica desli!amiento de un cuerpo vertebral. 7iltse, %eumann y 1ac %ab han propuesto una clasi$icacin para las espondilolistesis, que es aceptada hoy da, la cual las divide en cinco tipos.

CLA!IFICACIO Dis&lAsicasK el desli!amiento se debe a alteraciones de la primera v"rtebra sacra y del arco posterior de la quinta lumbar. En la radio ra$a se observa adems espina b$ida de 5> y, ocasionalmente, de 4J. -e$ormidad de la cara superior del cuerpo del sacro, displasia de las ap$isis articulares y no se observa lisis del istmo, sino adel a!amiento y alar amiento de "l. 5on las ms $recuentes en los nios y adolescentes. 'redomina en el sexo $emenino y puede producir compresin radicular cuando el desli!amiento sobrepasa el EJP. IstmicasK la alteracin se produce a nivel de la pars articularis. 5e observa una !ona radio l&cida que va desde una pequea lnea hasta un ran espacio no osi$icado B$i ura ?C. 'ero tambi"n existen listesis en que hay una elon acin del istmo sin lisis ni otra alteracin de tipo displsico. Fi(ura ? 1uestra la lisis de la pars articularis, que permite el desli!amiento de 4J sobre 5>.

4a causa ntima de la espondilolistesis stmica es desconocida. -e ella, podemos distin uir tres tiposK

,ractura por $ati a de la 'ars*articularis.

Elon acin de la 'ars sin lisis. ,ractura a uda de la 'ars articularis.

El tipo stmico es el ms com&n entre los J y JF aos. 4a incidencia en la ra!a blanca $luct&a alrededor del JP. 4os esquimales presentan $recuencia de JFP. En los imnastas la $recuencia lle a a EF EJP. De(enerativasK naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos, habitualmente sobre JF aos, y se debe a $enmenos de enerativos artrticos yMo artrsicos, de lar a evolucin, creando inestabilidad articular. Es ms $recuente en mujeres. 5e observa de pre$erencia a nivel 4@*4J, mucho menos en 4J*5> provocando inestabilidad a este nivel. "raumAticasK se debe a traumatismos raves Bcada de altura, por ejemploC. )$ecta principalmente el arco neural de 4@*4J, y se ve ms $recuentemente en adultos jvenes Baccidentes deportivos y del trabajoC. Patol0(icasK se a re a a a$ecciones enerali!adas del esqueleto, en$ermedad de 'a et, 1al de 'ott, metstasis sea, s$ilis, artro riposis, etc.

CLI ICA 4os sntomas y si nos ms importantes en la espondilolistesis sonK

-olor. Es el ms importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan. )lteraciones sensitivas y motoras. )lteraciones del re$lejo aquiliano. +laudicacin intermitente de ori en neurol ico. 1archa sui* eneris. +ontractura de m&sculos isquiotibiales. =i$osis sacra. 'rolon acin de la lordosis lumbar hacia la re in torcica.

El dolor es el sntoma ms $recuente y relevante como motivo de consulta, no obstante esto, el JFP de las espondilolistesis cursan en $orma asintomtica, pudiendo incluso haber desli!amiento hasta la ptosis de 4J por delante de 5>, sin haber presentado dolor y, ello, por mucho tiempo. En el nio y adolescente, el dolor lumbar, la ciatal ia y la lumbociatal ia son in$recuentes. 'or ello, cuando existe este tipo de dolor, es obli atorio tomar una radio ra$a lumbosacra anteroposterior y lateral de pie, que descarte o con$irme la presencia de espondilolistesis. En el adulto, la lumbal ia es un sntoma muy $recuente, que se produce se uramente por inestabilidad de la columna. Esta inestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecar a otros, como las articulaciones inter apo$isiarias, provocando el tan $recuente dolor lumbar.

Ciatal(iaK se produce por compresin y traccin de las races 4J a nivel $oraminal y sacra en el borde posterior de 5>, especialmente en las espondilolistesis de tipo displsico, en que el arco de la v"rtebra desli!a hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. En estos casos, con un EJP de desli!amiento, se puede producir compresin radicular. 4a ciatal ia de las espondilolistesis de tipo stmica BlisisC se explica por la compresin que su$re la ra! por la reaccin $ibrosa, en la !ona de la lisis de la pars articularis. Lumbociatal(iaK se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y compresin o in$lamacin radicular. En relacin a las alteraciones sensitivas y motoras, se observa mucho ms en el adulto que en el nio y adolescente. 'rincipalmente se observa hipostesia en territorio 4J y 5> uni o bilateral. 4as alteraciones motoras aisladas son menos $recuentes, pero tambi"n se observan correspondiendo a las races 4J y 5>. 4a alteracin del re$lejo aquiliano es $recuente de observar, pudiendo estar disminuido o ausente. 'uede estar comprometido uni o bilateralmente. Claudicaci0n intermitenteK se ve ms $recuentemente en las espondilolistesis de tipo de enerativo, pero tambi"n en las stmicas o displsicas, cuando "stas se asocian a hernia del n&cleo pulposo. 4a estabili!acin y descompresin soluciona el problema de canal estrecho se mentario que estaba provocando la espondilolistesis. $arc9a sui (enerisK la contractura de los m&sculos isquiotibiales, hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas $lectadas y el tronco hacia adelante. 4a contractura de los m&sculos isquiotibiales por el desli!amiento vertebral, produce alteracin de la postura. 5e observa que la lordosis lumbar se prolon a hacia la re in torcica a medida que aumenta la listesis. 5e puede, incluso, palpar un escaln a nivel 4J en las espondilolistesis de tipo stmica. El espasmo muscular se hace ms evidente a nivel lumbar. 4a pelvis ira hacia atrs y el sacro se hace xi$tico. En la re in abdominal dependiendo de la ma nitud de la listesis, el espacio entre el reborde costal y la cresta ilaca disminuye, el abdomen se hace prominente, apareciendo una depresin que lo cru!a transversalmente, inmediatamente sobre el ombli o.

DIAG O!"ICO Hay elementos clnicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesisK

En nios y adolescentes la presencia de lumbal ia y principalmente ciatal ia. En el adulto estos mismos si nos asociados a la alteracin postural ya descrita, con la retraccin de los m&sculos isquiotibiales y la prolon acin de la lordosis lumbar hacia la

re in torcica. %o obstante estos elementos, es la radio ra$a simple la que con$irma o descarta el dia nstico de espondilolistesis y el tipo de ella.

E!"%DIO RADIOLOGICO 4a con$irmacin de presencia o ausencia de espondilolistesis, se hace con radio ra$a simple de pie, anteroposterior y lateral. +on$irmada la listesis se toman proyecciones oblicuas, derecha o i!quierda, para determinar el tipo de listesis. En la espondilolistesis de tipo displsico se observa una elon acin de la 'ars con adel a!amiento de ella, pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas. En las stmicas, el despla!amiento se asocia a lisis de la 'ars, con interrupcin a nivel del cuerpo del <'errito de la +hapelle<. En las de enerativas no hay lisis, sino una de$ormidad de la unidad 4@*4J o 4J*5> con crecimiento exo$tico de las articulares y del cuerpo vertebral. 3casionalmente se piden radio ra$as lumbosacras en $lexin y extensin mxima, con el objeto de ra$icar la inestabilidad de la columna a ese nivel. %o parece tener mucha importancia, ya que aunque no haya variacin en el desli!amiento, la inestabilidad existe por el slo hecho de haber listesis asociada a lumbal ia. En la proyeccin $rontal, se observa $recuentemente una disminucin de altura del cuerpo de 4J y adel a!amiento de su arco posterior. 4a listesis del cuerpo de 4J sobre el sacro produce en la proyeccin anteroposterior una ima en de copa de champa ne o de <6orro de %apol"on<. Estos si nos deben hacer sospechar una listesis y obli an a completar el estudio radio r$ico. En la proyeccin lateral, se observa y se puede cuanti$icar la ma nitud del despla!amiento. ,ue tradicional medir este desli!amiento de acuerdo al m"todo de 1eyerdin . 5e divide la super$icie superior de 5> en cuatro partes i uales, a las que se les da la valoracin de 6rado >, E, A y @ de dorsal hacia ventral. 4a ptosis del cuerpo de 4J se le llama tambi"n rado J. 'ara determinar el rado de listesis, se baja una lnea si uiendo el borde posterior del cuerpo de 4J, dependiendo en qu" cuarto de espacio de la super$icie superior del sacro cae esta lnea, se habla de espondilolistesis de rado >, E, A, @. El m"todo de 1eyerdin no discrimina sino de a cuartos, por lo que actualmente se usa ms el m"todo de 1arique*/aillard y .rad$ord, que mide en porcentaje el rado de despla!amiento, as deK

FP a EJP corresponde a 6rado > EGP a JFP corresponde a 6rado E J>P a ?JP corresponde a 6rado A

?GP a >FFP corresponde a 6rado @

Hay otros elementos que es necesario anali!ar en el estudio radio r$ico, especialmente cuando hay que decidir sobre una conducta terap"utica conservadora o quir&r ica, especialmente en jvenes. Ellos, adems, constituyen $actores de ries o para la pro resin del desli!amiento.

'orcentaje de desli!amiento. -e$ormacin trape!oidal de 4J +ara superior del sacro Es importante determinar el n ulo de inclinacin del sacro Es importante tambi"n el n ulo de desli!amiento

/ambi"n es $recuente comprobar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis. Esta escoliosis puede ser producida por un de$ecto unilateral de la pars, del arco neural o hipoplasia de las $acetas, que condiciona el despla!amiento asim"trico y rotacin vertebral, ms que desviacin lateral Bescoliosis olist"sicaC. /ambi"n hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor, que se corri e espontneamente con el tratamiento de "ste. 5e observa con mayor $recuencia que la anterior, especialmente en adultos con compromiso radicular. En estos casos es ms importante la desviacin lateral que la rotacin vertebral Bescoliosis antl icaC. 5e puede encontrar tambi"n escoliosis idioptica asociada a la espondilolistesis; son dos entidades independientes, que deben ser tratadas separadamente. Es muy $recuente encontrar espina b$ida de 4J y ms de 5> asociada a la espondilolistesis, siendo trece veces ms $recuente que en la poblacin eneral. 4a presencia tan alta de espina b$ida ms los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis, son elementos muy importantes para considerar esta en$ermedad como de ori en con "nito. 4a espina b$ida es ms $recuente en la espondilolistesis de tipo displsica y su incidencia, se &n diversos autores, va de >HP a >FFP de los casos estudiados. En el estudio clnico y radio r$ico especialmente en pacientes jvenes, se ha determinado una serie de $actores de ries o que determinaran el aumento de la listesis. Estos $actores sonK

EdadK menores de >J aos. 5exoK $emenino )sociacin con espina b$ida. -e$ormidad trape!oidal de 4J. -e$ormidad importante del borde superior de 5> o contorno sacro B,i ura HC. Etiolo a displsica.

"RA"A$IE "O Es di$erente en nios y adolescentes, que en adultos. Es &til poner el lmite coincidiendo con el $in del crecimiento. i2os . adolescentes El dolor y la ma nitud de la listesis son $undamentales para decidir la conducta a se uir. )sintomticos y menor de EJP de desli!amiento, se indica vida normal y radio ra$as peridicas de control cada G u H meses. 5intomtico y menor de EJP de desli!amiento, se indica 9inesiterapia, eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto $sico Bru by, $&tbol, 9arate, etc.C. 0adio ra$as cada G u H meses. )sintomtico y EJP a JFP de desli!amiento, se indica eliminar ejercicio violento, y imnasia. +ontrol radio r$ico cada G u H meses. 5intomtico y EJP a JFP de desli!amiento, se indica tratamiento 9in"sico, suspender educacin $sica por perodos lar os de G a >E meses. 0adio ra$as cada G u H meses y control del desli!amiento. 5obre JFP de desli!amiento se indica tratamiento quir&r ico. )rtrodesis posterolateral ms inmovili!acin con yeso, que va de la lnea mamilar hasta el muslo, uni o bilateral por G meses. En las listesis mayores de ?JP se practica reduccin previa, ms artrodesis posterolateral y yeso por G meses. Adultos +ualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de eleccin es conservador. %o obstante, cuando hay ciatal ia se piensa que ese paciente ser quir&r ico. El sntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta ms $recuente. 4a $alta de alivio del dolor es el motivo ms $recuente para pasar del tratamiento m"dico al tratamiento quir&r ico. 4as $ormas clnicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento sonK

)sintomticoK mantener una postura normal. 1antener peso normal. Ejercicios diarios de musculatura abdominal. 5intomticoK o 0eposo de acuerdo a ma nitud del dolor. o /ratamientos medicamentososK anal "sicos, antiin$lamatorios, relajantes musculares. o 2inesiterapiaK ejercicios de rehabilitacin postural y muscular. o ,isioterapiaK calor super$icial y pro$undo. o +orre ir la hiperlordosis. o +ontrol radio r$ico y clnico de acuerdo a evolucin del dolor. 5i el dolor cede, se debe mantener la postura y peso adecuado. Ejercicios diarios deseables, especialmente abdominales.

+iatal ia y lumbociatal iaK la pauta de tratamiento es bsicamente la misma que en el dolor lumbar puro. )c es ms $recuente a re ar un medio de inmovili!acin, $aja o cors". +uando el dolor no cede, se cambia de tratamiento conservador a quir&r ico y, en este caso, hacemos una clara di$erencia entre el adulto menor de @F aos y el mayor de esta edad. El tratamiento quir&r ico prevalece en los pacientes menores de @F aos. 4umbal iaK se practica artrodesis posterolateral in situ, ms un elemento de artrodesisK vsta os de Harrin ton, vsta os de 4uque, placas, $ijadores, transpedicular, etc.

En el lumba o puro no es necesario practicar descompresin, reseccin de arco posterior o laminectoma, ya que el dolor se produce por un mecanismo de inestabilidad de columna, que se lo ra estabili!ar con una muy buena artrodesis posterolateral 4@ o 4J sacro. Ciatal(ia . lumbociatal(ia 5e practica ciru a descompresiva de la ra! o races a$ectadas, reseccin del arco posterior Boperacin de 6illC, con $oraminotomia uni o bilateral. Este tiempo es $undamental, ya que la ciatal ia se debe al compromiso radicular. En la ciatal ia pura, si el paciente es menor de @F aos, se a re a artrodesis posterolateral, cuando el desli!amiento es menor de JFP; si es mayor, se a re a un elemento de $ijacin intentando adems corre ir el desli!amiento. /ratamiento quir&r ico en en$ermos mayores de @F aosK

4umbal iaK artrodesis posterolateral con o sin elementos de sntesis. +iatal ia puraK descompresin B6ill ms $oraminotomaC. Esta ciru a es su$iciente para los mayores de @F aos, sobre todo en las espondilolistesis de tipo de enerativo, en que hay $ibrosis y calci$icacin de li amentos. En estos casos se puede estar se uro que no habr ms desli!amiento. 4a estabilidad de la columna se ha lo rado espontneamente, lo que se traduce clnicamente por ausencia de lumbal ia. 4umbociatal iaK se practica artrodesis por la inestabilidad de columna Blumba oC y descompresin de races Bciatal iaC. )c se puede o no a re ar elementos de $ijacin, dependiendo de la edad, del paciente, del porcentaje del desli!amiento y del tipo de trabajo que reali!a la persona.

+onsideracin aparte requiere la inmovili!acin externa Bcors" de yeso con inclusin de > E muslosCK cuando se inici este tipo de ciru a, el yeso se mantena entre I y >E meses, especialmente en jvenes. 4ue o se $ue disminuyendo el tiempo de inmovili!acin a G y A meses, con inclusin de un solo muslo para permitir la marcha preco!mente. ) medida que se ha ido mejorando la estabilidad lo rada con los m"todos de sntesis modernos, el reposo y el tiempo de inmovili!acin post operatorio ha ido disminuyendo. ,inalmente, es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha $racasado el tratamiento conservador, siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al m"dico a proponer el tratamiento quir&r ico y al paciente a aceptarlo. Porcenta=e de desliHamiento. 5e debe medir el dimetro de 4J, en su parte in$erior que en el ejemplo es de AG mm., lue o se dibuja una lnea paralela al borde posterior del sacro que alcan!a el

lmite in$ero*posterior de 4J. 5e mide la distancia entre las paralelas BEF mm. en el ejemploC y lue o, por re la de A simple, se calcula qu" porcentaje de esta &ltima cabe en el dimetro antero*posterior de 4J. /odo esto medido con una radio ra$a lumbo sacra lateral, tomada con el paciente de pie. B,i ura HC. Fi(ura B 1uestra elporcentaje de desli!amiento, que ha experimentado la v"rtebra 4J sobre 5>.

De#ormaci0n tra&eHoidal de L;, en que se observa una mani$iesta disminucin de altura del muro posterior del cuerpo vertebral, en relacin al muro anterior. El borde in$erior del cuerpo de 4J en la proyeccin lateral, no es recto sino que describe una suave $orma de 5 itlica. ) mayor de$ormidad trape!oidal, la di$erencia entre la altura anterior y posterior es mayor, la relacin entre ambos da el ndice lumbar, que se obtiene por una re la de A simpleK EE M A? L >FF D JI. ) menor ndice, si ni$ica mayor ries o. B,i ura IC.

Fi(ura D 1uestra la de$ormidad que su$re el cuerpo de 4J. -isminuye la parte posterior con relacin a la anterior, adoptando $orma trape!oidal.

Cara su&erior del sacro, est de$ormada y adopta $orma en c&pula de i lesia, concordando con la cara in$erior del cuerpo de 4J. Es el contorno del sacro. B,i ura >FC. Fi(ura /E 1uestra la de$ormidad de la cara superior del sacro, que adopta la $orma de c&pula de i lesia.

Es im&ortante determinar el An(ulo de inclinaci0n del sacro, especialmente en nios y adolescentes, ya que nos da un ndice de mayor o menor posibilidad de pro resin del desli!amiento. Este n ulo est $ormado por la lnea tan encial que pasa por el borde posterior del cuerpo de 5> y otra elevada en $orma perpendicular a la base de la placa radio r$ica. B,i ura >>C.

Fi(ura // 1uestra la inclinacin del sacro. ) medida que el n ulo es mayor, el ries o de desli!amiento de 4J sobre 5> tambi"n es mayor.

Es im&ortante tambi<n el An(ulo de desliHamiento, que mide la vasculacin de 4J sobre 5>. 5e obtiene este n ulo tra!ando una lnea tan encial al borde in$erior de 4J y otra perpendicular al borde posterior del sacro. ) medida que este n ulo es mayor, el ries o de desli!amiento es tambi"n mayor. En la $i ura el valor an ular es E@R. B,i ura >EC. Fi(ura /1 1uestra el n ulo de desli!amiento de 4J sobre 5>. 4a $i ura muestra un valor an ular de E@R. 5i este n ulo es mayor, el ries o de desli!amiento, tambi"n es mayor.

PA"OLOGIA OR"OPEDICA DEL PIE

El pie corresponde a un r ano extremadamente complejoK EG huesos, todos ellos relacionados con otras tantas articulaciones de con$ormacin anatmica muy complicadas, que le permiten reali!ar los ms amplios y complicados movimientos, adaptarse a toda clase de super$icies y soportar la car a del peso propio del cuerpo, a re ado a la sobrecar a que si ni$ica la ener a cin"tica de la marcha, carrera, saltos y car a de pesos extra. (na or ani!acin completa de elementos $ibrosos, cpsulas articulares, li amentos interarticulares y bandas aponeurticas contribuyen a sostener la arquitectura sea. (n complicado sistema articular mueve entre s todas la pie!as seas y contribuye en $orma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad. (n rico sistema nervioso le con$iere a todos los te umentos y partes blandas del pie, no slo sensibilidad, sino que adems recibe en $orma instantnea la in$ormacin re$erente a la ma nitud de la car a soportada por el pie en eneral e independientemente de cada sector por separado de la super$icie plantar, la transmite a los centros motores corticales y medulares, enerando re$lejos neuromusculares instantneos que, a su ve!, actuando sobre las acciones musculares peri$"ricas Bcolumna, pelvis, extremidadesC, ayudan a mantener el equilibrio. +ar a del peso, impulsin de la marcha, correccin de los desniveles del piso, sensaciones tctiles, de presiones, de desniveles, y todo ello en las ms variadas circunstancias y, por toda la vida del hombre, son al unas de las $unciones del pie, y que lo hacen un r ano $uncionalmente maravilloso. En relacin al sistema de sustentacin y presin, el peso del cuerpo, proyectado sobre el pie, es sustentado por tres puntos de apoyo que $orman el trpode plantar. El trpode plantar se con$i ura con un punto posterior, el taln Bhueso calcneoC, y dos puntos anterioresK por dentro, la cabe!a del primer metatarsiano y, por $uera, la cabe!a del quinto. Estos tres puntos de apoyo, a su ve!, estn $uertemente unidos por bandas aponeurticas y musculares Barcos plantaresC que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritosK el arco plantar interno une el apoyo calcneo con la cabe!a del primer metatarsiano Barco internoC, el arco plantar externo une el apoyo calcneo con la cabe!a del quinto metatarsiano Barco externoC y, el arco anterior, une los puntos de apoyo de las cabe!as del >S y JS metatarsianos Barco anteriorC. #eremos cmo el aplastamiento de estos arcos, principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano, eneran una rica y $recuente patolo a en el pie, pie plano lon itudinal, pie plano anterior y su consecuencia el hallux val us. En la marcha, el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del taln BcalcneoC y, desde all, se despla!a pro resivamente hacia los puntos de apoyo anteriores BmetatarsianosC a lo lar o de dos vasK una interna Barco plantar lon itudinal internoC y otra externa Barco plantar lon itudinal externoC. En este momento, el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extensin del arco anterior, o metatarsiano, que soporta en el momento $inal del paso, todo el peso del cuerpo, auxiliado por la contraccin de los J ortejos. 4a comprensin del reparto del peso del cuerpo se &n la posicin del pie es trascendental para entender una parte importante su patolo a.

El pie plano lon itudinal, el pie plano anterior Bmetatarso cadoC, el hallux val us, ortejos en martillo y subluxados, ortejos en arra, callosidades plantares y de los ortejos, etc., no son sino que consecuencia de una alteracin en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie. 4a planta del pie en descar a Bno apoyadoC no recibe peso, como es l ico. El pie apoyado, esttico y descal!o, recibe la car a del peso del cuerpo, que se multiplica por E A con el impulso de la marcha. 5e calcula que se multiplica por @ J en el momento del salto. En un hombre de HF 9 de peso, en el momento de una marcha normal, el taln soporta AFF 9 en cada paso; en un atleta, en el instante que salta una valla, el impulso representa un peso de E.FFF 9 , que lo soporta el pie en una $raccin de se undo. En el pie en marcha se describen @ momentos sucesivosK

'rimer momentoK cuando el pie est apoyado slo en el taln Bprimer momento de la marchaC, recibe todo el peso del cuerpo BHF 9 , por ejemploC, el resto del pie, que a&n no apoya, no recibe peso al uno. 5e undo momentoK cuando el pie est en n ulo recto con respecto al eje de la pierna Bposicin planti rada, sin cal!adoC, el peso del cuerpo BHF 9 , por ejemploC se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcneo que recibe @J 9 y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe AJ 9 . /ercer momentoK si el pie pisa con el taln BcalcneoC elevado en E cm B!apato del varnC, los puntos de apoyo posterior y anteriores BmetatarsianosC se reparten el peso por i ualK @F 9 cada uno, de este modo, cada centmetro cuadrado de super$icie plantar soporta una $raccin proporcional y exacta del total del peso del cuerpo. +uarto momentoK por &ltimo, cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior Barco metatarsianoC, como ocurre con el !apato de taco alto de las damas, todo el peso del cuerpo ravita en esta pequea !ona; el arco anterior se encuentra sobrecar ado y su resistencia sobrepasada por obesidad, car a del peso, lar as estadas de pie, etc., o si su resistencia $sica est disminuida, como ocurre en la mujer o con la edad avan!ada, se inicia el proceso de su aplanamiento, que es pro resivo e irreversible, enerndose el pie plano anterior.

+omo resultados de la p"rdida de la correcta armona entre peso corporal y la posicin y mal apoyo del pie, sobreviene una ruptura de la mecnica arquitectnica del pie en todas sus estructurasK hueso, posicin de sus articulaciones, tensin de sus cpsulas articulares, li amentos, $acias y aponeurosis plantares, $ati a muscular, de$ormacin de los ejes del pie, de los metatarsianos y dedos, mal apoyo plantar, etc., todo lo cual se traduce en dolor, des aste articular prematuro BartrosisC, contracturas musculares dolorosas y callosidades, todo lo cual constituye la patolo a ortop"dica del pie.

PRI CIPALE! C%ADRO! PA"OLOGICO! OR"OPEDICO! DEL PIE 5on m&ltiples las causas capaces de enerar un pie doloroso, incompetente para sostener el peso del cuerpo, propulsarlo en la marcha o equilibrarlo sobre el piso. Clasi#icaci0n $al#ormaciones con(<nitas. EjemplosK pie plano*val o con "nito, pie bot, pie cavo con "nito, primer metatarsiano atvico.

Lesiones neurol0(icas. EjemplosK pie del poliomieltico, pie de la parlisis cerebral, pie del diab"tico. De#ormaciones ad>uiridasK

-el pieK pie plano lon itudinal, pie plano val o, pie plano anterior Bo transversoC. -e los dedosK hallux*val us, hallux*ri idus, dedos en arra Bo en martilloC, lesiones del JS dedo.

$etatarsal(ias. "alodineas o talal(ias. Artro&at'as reumAticas3 (ota 4ricaC artrosisC artritis reumato'deas. Lesiones vasculares. Lesiones de &artes blandas. "umores 0seos . de &artes blandas. Lesiones de la &iel . #an<reos3 u2a encarnadaC >ueratosis 6callosidades8. 0evisaremos los cuadros ms $recuentes y, sobre todo, aquellos cuya causa es per$ectamente evitable.

Pie &lano en el ni2o El pie plano del nio es la de$ormacin en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. +omo expresin de un de$ecto con "nito es extremadamente raro, se va con$ormando despu"s de los @ aos, motivado por un desequilibrio entre la ma nitud de la car a del peso corporal y la resistencia muscular*li amentosa del pie. 4os nios se quejan deK marcha tarda, cansancio preco! Bquiere que lo lleven en bra!osC, de$ormacin del cal!ado, des astado el borde interno del taco, dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos. En la adolescencia, las molestias se mantienen, pero en la eneralidad de los casos, cuando hay buen desarrollo muscular, lle an a hacerse asintomticos. Pie &lano del adulto +orresponde a la pro resin del de$ecto postural, que ya estaba presente en el adolescente. Entre los $actores que determinan la pro resin del de$ecto, se encuentraK

Edad, por relajacin li amentosa capsular, de las $acias y aponeurosis. Exceso de peso. 4ar as estadas de pie.

-e$iciente potencia muscular, por ello no es raro que se acompae de dorso redondo, abdomen prominente e insu$iciencia muscular raqudea.

Entre los si nos, que pro resivamente van apareciendo, se encuentraK

,ati a muscular preco! de pantorrillas. -olor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la $ascia plantar, acentundose con la marcha en terreno irre ular o con la estada de pie. +alambres nocturnos de los m&sculos de la planta del pie, $lexor del ortejo mayor y de la pierna. 3casionalmente dolores musculares del muslo, re in lumbar, etc. 'uede ocurrir que durante lar o tiempo haya un pie plano asintomtico, bien compensado, la concurrencia de causas desencadenantes, provocan la descompensacin y el dolor, y ello a veces en pla!os muy cortos de tiempo.

Entre los $actores de descompensacin, se encuentraK

3besidad 1archas prolon adas Embara!o 0eposo prolon ado en cama :nmovili!aciones prolon adas con yeso.

-e all la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bveda plantar, con plantillas ortop"dicas en todas estas circunstancias. "ratamiento En el nio en crecimientoK

+al!ado con realce interno de suela y taco. +ontra$uerte $irme. +al!ado con caa. Ejercicios de reeducacin de los m&sculos de la pantorrila, tibial anterior e intrnsecos del pie. .aja de peso en los nios obesos.

En el adultoK

.aja de peso. 'lantillas ortop"dicas con realce interno y anterior. /erapia antiin$lamatoria en casos de descompensacin a udaK reposo, bao caliente de pie, masoterapia, ultratermia, anti*in$lamatorios.

PIE PLA O A "ERIOR +orresponde a la ms $recuente de todas las patolo as ortop"dicas del pie. De#inici0n

Es un sndrome doloroso ubicado en toda la extensin del apoyo anterior o metatarsiano del pie Btaln anteriorC. Etio&ato(enia 5e produce por una sobrecar a del peso del cuerpo, exa erada y sostenida, sobre el apoyo metatarsiano o taln anterior del pie. Causas

3besidad. 4ar a y mantenida estada de pie. 'ie equino patol ico BpoliomielitisC. )lineamiento anormal de la cabe!a de los metatarsianos. 'or causas con "nitas, uno o varios metatarsianos son ms cortos o ms lar os que los vecinos. Ello enera una especial sobrecar a sobre al unos puntos de apoyo Bcabe!a de metatarsianoC en desmedro de las otras. 'royeccin anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. 5in duda, es la causa principal en esta patolo a, y en casi la totalidad de los casos, est determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el cal!ado $emenino. En estas condiciones, el arco anterior, de concavidad in$erior, soporta un peso desproporcionado, que va venciendo su natural resistencia. 'ro resivamente se va aplanando, determinando primero un pie plano anterior, lue o el arco se invierte, adoptando una $orma convexa.

Consecuencias

5eparacin diver ente del >S y JS metatarsianos, por separacin de sus puntos de apoyo. -istencin pro resiva de todo el aparato li amentoso que une entre s las cabe!as de los metatarsianos Barco plantar anteriorC. El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabe!as de los metatarsianos centrales Bcallosidad plantar centralC. 4os ortejos, principalmente el ES y AS, se encuentran en una posicin de hiperextensin dorsal de la primera $alan e y $lexin plantar de la se unda y tercera, hiperqueratosis BcalloC en el dorso de la articulacin inter$aln ica proximal y apoyo vertical contra el !apato del tercer ortejo Bcallo distal C y de la ua.

!i(nos cl'nicos

)planamiento del arco anterior. Hiperqueratosis BcallosidadesC plantares en los sitios de mayor presin BES, AS, @S metatarsianosC. 3rtejos en arra. Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones inter$aln icas proximales. 'ro resiva atro$ia del cojinete plantar del arco anterior, las cabe!as de los metatarsianos se palpan bajo la del ada piel plantar. -olor pro resivo e invalidante.

HALL%@ FALG%! )parece como la consecuencia l ica del desorden arquitectnico del arco metatarsiano. 4a posicin diver ente BadducinC del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo BhalluxC en su mismo eje diver ente. 'ero hay dos circunstancias que lo impiden, llevando el primer ortejo en direccin inversa, es decir oblicua hacia a$uera BhalluxK primer ortejo, val usK desviacin externa D hallux val usC.

El cal!ado $emenino, estrecho y a u!ado en su porcin anterior. 4a traccin del tendn extensor del primer ortejo, que act&a como la cuerda de un arco.

)s, el primer ortejo BhalluxC al desviarse en val o, se va subluxando de su articulacin con el primer metatarsiano, la cabe!a de "ste se va haciendo pro resivamente prominente bajo la del ada piel que lo recubre. Esta piel distendida, su$re el traumatismo del roce del cal!ado Bestrecho y compresivoC, se enera una reaccin de hiperqueratosis BcalloC, se hipertro$ia la bursa metatarsiana y tenemos enerado el cuadro de hallux val us BjuaneteC. Evoluci0n del 9allu) val(us

-e$ormacin prominente de la cabe!a del primer metatarsiano, pro resiva. -esviacin del hallux en val o, tambi"n pro resiva. )tropello del se undo ortejo por el despla!amiento del primero, que se ubica por encima BdorsoC o por debajo del se undo y a&n por debajo del tercer ortejo. 3rtejos en arra de evolucin pro resiva. +allosidad interna de la articulacin metatarso*$aln ica, pro resiva. .ursitis crnica, metatarsiana. Erosiones, e$racciones de la super$icie de la callosidad metatarsiana, in$eccin de la bursa Bbursitis a udaC. 3steoartritis a uda metatarso*$aln ica del primer ortejo. )rtrosis crnica, con ri ide! de la articulacin del primer ortejo Bhallux*ri idusC.

"ratamiento El verdadero tratamiento del hallux*val us y del pie plano anterior es el preventivo, con el uso de un cal!ado adecuadoK

/acn de no ms de @ cm. de alto. )ncho, de modo que le de estabilidad al pie. +ontra$uerte $irme. +al!ado ancho en su parte anterior, de modo que el pie quede hol ado. +errado en el empeine.

6enerado ya el pie plano anteriorK

'lantillas ortop"dicas. (so imperativo del cal!ado adecuado, ya indicado.

El tratamiento debe ser, en principio, ortop"dico, tal cual si se tratase de un pie plano anterior no complicado.

'lantillas ortop"dicas con realce metatarsiano anterior. +al!ado adecuado o hecho de medida, que lleve el relieve del realce anterior. .aja de peso. +uidado extremo del pie desde el punto de vista hi i"nicoK aseo, siempre bien seco, antimicticos, tratamiento adecuado de callosidades, de las uas de$ormadas, etc.

El tratamiento quir&r ico debe ser considerado como de extrema excepcin, y debe plantearse cuando concurren las circunstancias indicadasK

-e$ormaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier cal!ado. -olores pertinaces y que hacen la vida imposible para el en$ermo. +allosidades metatarsianas en cara interna del hallux, exa eradas, dolorosas e in$ectadas a repeticin. .ursitis del hallux a udas o rea udi!adas.

%o debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quir&r ico por ra!ones est"ticas. El tratamiento del ortejo en arra Bo en martilloC corresponde con $recuencia a una complicacin extremadamente dolorosa. 4a indicacin, en la inmensa mayora de los casos, es quir&r icaK ortejos ravemente de$ormados, callosidades dorsales muy randes, dolorosas o in$ectadas. %o debe considerarse siquiera la amputacin del ortejo.

PIE -O" De#inici0n . conce&to +orresponde a una compleja de$ormacin con "nita del pie, caracteri!ada por la existencia de cuatro de$ormidades simultneasK equino, varo, aducto y cavo. Est considerado dentro del rupo en"rico del llamado <pie !ambo<. 5e de$ine como pie !ambo aquel que presenta al &n rado de de$ormidad en la estructura arquitectnica de su esqueleto. 5e incluyen en este rupo el pie plano*val o, el pie cavo o equino, etc. El pie bot es, por lo tanto, una variedad de pie !ambo, que muestra todas las de$ormaciones posibles dentro de un pie. 'ie !ambo equino varo con "nito, talipes equino*varus, con enital club*$oot. Generalidades Es una de$ormacin relativamente $recuente, y con$orman, junto a la luxacin con "nita de la cadera y la escoliosis, el rupo de las ms destacadas de$ormaciones esquel"ticas del nio. En nuestro medio se presenta un caso entre >.FFF nacidos vivos, siendo dos veces ms $recuente en hombres que en mujeres. En el JFP de los casos es unilateral.

+on $recuencia co*existe con lesiones con "nitas del esqueleto Bdisplasia de caderaC o de otros sistemas. Ello obli a a un examen completo del nio con pie bot y a descartar la existencia de otra de$ormacin concomitante. Etio&ato(enia . clasi#icaci0n %o estn aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posiblesK "eor'a mecAnicaK posicin viciosa del pie dentro del &tero, como consecuencia de mala posicin del $eto, compresiones anormales por bridas amniticas, tumores, $eto rande, embara!o emelar, oli oamnios, etc. "eor'a (en<ticaK producido por un trastorno cromosmico primitivo. )poyan a esta teora circunstancias comoK

-istinta distribucin por sexoK EK> en $avor del sexo masculino. 1ayor $recuencia en ciertos rupos $amiliaresK cuando en una $amilia nace un nio con pie bot, la posibilidad que na!ca un se undo nio con el mismo de$ecto es muy alta B>KAJC. En cambio, si no hay antecedentes $amiliares, la posibilidad es de >K>FFF y se interpreta como consecuencia de la mutacin de causa desconocida.

"eor'a neuromuscularK es la ms aceptada, y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los rupos musculares emelo*sleo, responsable del equinismo, de los tibiales que determinan la supinacin y de los m&sculos internos del pie que provocan el cavus y la aduccin. (n determinante en"tico, al parecer, dejara de actuar en un perodo del desarrollo embrionario determinando la $alta de conexiones nerviosas del sistema nervioso peri$"rico con las del sistema piramidal y extra*piramidal. Ello determina un desorden en la inervacin motora de los diversos rupos musculares anta nicos del pie. Estudio cl'nico El aspecto, en eneral, es muy tpico y permite un dia nstico preco! y se uro. El pie entero est de$ormado en una posicin caracterstica; equino*cavo*varo y aductoK

EquinoK el pie est en $lexin plantar permanente y su eje tiende a se uir el de la pierna. +avusK la cavidad plantar es exa eradamente curva; la planta es convexa y el taln se encuentra elevado y la punta del pie descendida. #aroK la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciende. )ductoK el ante*pie se presenta en aduccin con respecto al retropie. El borde interno del pie se encuentra an ulado hacia medial, la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano hori!ontal; el borde externo es convexo y el punto culminante de la de$ormacin se ve en el borde externo correspondiendo a la !ona medio tarsiana. /orsin interna del eje de la piernaK el maleolo peroneo se sit&a por delante del maleolo interno, de modo que el pie entero ha irado hacia adentro se &n el eje vertical de la pierna, acompandola en este movimiento de torsin interna.

4a ma nitud de las de$ormaciones descritas es variable, pudiendo ser discreta o exa erada todas ellas en conjunto, o bien la de$ormacin es leve o exa erada en slo al unos de sus ejes. Ello determina una ran variedad en el tipo y ma nitud de la de$ormacin y, a su ve!, determina la mayor o menor ravedad de la a$eccin. Anatom'a &atol0(ica 4as alteraciones de los ejes que determinan el pie bot, lleva como mecanismo de adaptacin obli ada a alteraciones de las partes blandas y esquel"ticas.

Alteraciones en las &artes blandasK en eneral, son consecuencia de un $enmeno de adaptacin a los cambios esquel"ticos y, casi todas ellas, son de naturale!a retrctil. )s, hay retraccin de la cpsula y li amentos tibio tarsianos internos BequinismoC; hay retraccin de los m&sculos y los li amentos plantares BcavoC; el li amento calcneo*cubodeo est tambi"n retrado y adopta una orientacin oblicua o hacia adentro, llevando al ante*pie en aduccin BaductoC; la aponeurosis plantar super$icial y la piel de la planta estn retrados y son inextensibles. )dems, hay disminucin del tonus muscular, raves trastornos tr$icos de piel y celular, etc. En resumen, las alteraciones tr$icas son extensas, muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. Alteraciones es>uel<ticasK prcticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot, arrastrados por el desequilibrio de las $uer!as contracturantes que se ejercen sobre el pie. )s, cada hueso va adoptando posiciones anatmicamente aberrantes, se de$orman, se descoaptan entre s, constituyendo un conjunto de pie!as seas dispuestas en absoluta anarqua. 'roducto de ello es la monstruosidad anatmica y $uncional que si ni$ica el pie botK

El astrA(aloK se desprende de la mortaja, ira hacia medial y se coloca en $lexin plantar; su cabe!a se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. El esca#oidesK se despla!a hacia adentro, se descoapta de la cabe!a del astr alo, se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. CuboidesK es arrastrado hacia adentro por el esca$oides, al cual se encuentra unido por los li amentos esca$o*cubodeos. -e este modo ambos huesos, unidos, se despla!an hacia adentro y abajo. CalcAneoK se movili!a en torno a A ejes, sobre su eje transversal se verticali!a BequinoC; sobre su eje vertical, ira hacia adentro y en su eje ntero posterior, se recuesta sobre su cara externa BvaroC. +omo resultado de todos estos despla!amientos, el pie su$re una triple de$ormacinK ira hacia adentro BsupinacinC se verticali!a BequinoC y se recuesta sobre su cara y borde externo BaduccinC. Estudio radio(rA#ico Es un examen esencial para determinar el rado de de$ormacin exacto y despu"s de las maniobras del tratamiento, como control del rado de la reduccin obtenida. 5e indica para cada pie una radio ra$a con incidencia dorso plantar y dos radio ra$as de per$ilK una en $lexin plantar y otra en $lexin dorsal. 5e dibujan los ejes de los distintos se mentos seos y se

miden sus n ulos que marcan el mayor o menor rado de despla!amiento. En $orma resumida se encuentraK Radio(ra#'a dorso &lantar 'rimero, en el pie normal el eje axial del astr alo y el del calcneo Bn ulo talo calcneoC diver en $ormando un n ulo abierto hacia adelante. En el 'ie bot, el calcneo ira hacia adentro bajo el astr alo y as sus ejes coinciden BparalelosC. 5e undo, en el pie normal el eje prolon ado del astr alo coincide con el eje del primer metatarsiano. En el pie bot, los metatarsianos se desvan hacia medial BvaroC y el eje del astr alo con el primer metatarsiano $orman un n ulo abierto hacia adelante y adentro. Radio(ra#'a lateral

En el pie normal del reci"n nacido, el eje mayor del astr alo y el del calcneo $orman un n ulo abierto hacia atrs de @JS BAJS a JJSC. En el pie bot, este n ulo est disminuido, pudiendo lle ar a valor de FS BparalelosC. En el pie normal, colocado en n ulo recto, el eje vertical de la tibia desciende por detrs del n&cleo de crecimiento del astr alo. En la $lexin dorsal, el n&cleo se coloca $rente al eje tibial. En el pie bot el eje tibial pasa por detrs del n&cleo astra alino.

/ales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. 1uchas otras mediciones son $actibles de reali!ar y se aconseja al estudioso consultarlas en los textos especiali!ados. Pron0stico -epende $undamentalmente de tres circunstanciasK

-el mayor o menor rado de las de$ormaciones. -e la ma nitud de retracciones de las partes blandas. ;, principalmente, de la precocidad con que se inicia el tratamiento.

5on concluyentes las si uientes premisasK

El pie no tratado preco!mente se hace irreductible rpidamente y en $orma irreversible. 4a posibilidad de reduccin ortop"dica per$ecta termina a las dos semanas de reci"n nacido. En $orma ocasional pueden lo rarse buenas reducciones hasta los >E meses, pero las posibilidades de $racaso son directamente proporcionales al retraso de la reduccin. 4a di$icultad en la reduccin se debe a la retraccin muscular, de los li amentos y de la piel. 5i estos obstculos son removidos, la reduccin puede lle ar a ser posible hasta los E a A aos de edad. 'asado este pla!o, la lesin es irreductible. 'asados los @ aos, la reduccin es imposible, por la existencia de de$ormaciones del esqueleto.

)s, el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros das de reci"n nacido. Es de muy di$cil reali!acin y la tendencia a la recidiva es muy elevada. Ello determina que el control clnico y radio r$ico debe mantenerse hasta el $in del crecimiento B>H a EF aosC. 4as bases del tratamiento estn enK

+onse uir una reduccin per$ecta, con$irmada radio r$icamente. +onse uir la estabili!acin de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en $ijar su ubicacin normal en $orma de$initiva.

$<todos orto&<dicos

1anipulaciones $or!adas, ya absolutamente recha!adas. 1anipulacin suave, preco! y correctiva. Esta se unda manipulacin se reali!a en $orma paulatina con maniobras manuales y muy suaves, consi uiendo la correccin del cavo, el varo y la supinacin. +orre ido el ante pie, se act&a sobre el retro pie, corri iendo la desviacin del calcneo. 4as maniobras manuales se van repitiendo todos los das, o una a dos veces a la semana, sin interrupcin. +ada sesin de maniobras va se uida de control radio r$ico y yeso, que $ija la posicin conse uida. En la prxima sesin, se parte desde el punto de correccin ya conse uido y as, en $orma sucesiva, se va lo rando la correccin y estabili!acin de cada una de las de$ormaciones del pie. Esta etapa de las correcciones sucesivas, se uidas de yeso, puede extenderse hasta los @ a G meses y, en cada ocasin de cambio de yeso, la reduccin conse uida debe ser comprobada con radio ra$as de control. 'osteriormente los controles clnicos y radio r$icos son peridicos y deben ser repetidos por aos, hasta el $in del perodo del crecimiento.

$<todos >uir4r(icos 5on de indicacin excepcional y quedan reservados para las si uientes situacionesK

'ie bot irreductible, inveterado. El pie bot abandonado sin tratamiento ms all de A a @ aos es irreductible ortop"dicamente. 'ie bot recidivado. 'ie bot del adolescente y adulto. En caso de de$ormacin residual, el tratamiento ortop"dico, por ejemplo elon acin del tendn de )quiles, para descender el calcneo.

4os elementos de evaluacin del tratamiento estn determinados porK

6rado de per$eccin de la reduccin de las de$ormidades. Estabili!acin de$initiva de la correccin obtenida para cada de$ormidad. 6rado de $uncionalidad del pie ya corre idoK estado tr$ico de la piel, buen desarrollo muscular, buena motilidad del pie, capacidad de adaptacin en los momentos de la marcha, carrera, etc.

Resumen

El pie bot es una lesin con "nita relativamente $recuente B> x >FFFC, bilateral, y que lleva al pie a una posicin $or!ada de equino*varo*cavo*aducto. 5u etiopato enia no est completamente conocida. Es de di$cil dia nstico y de muy di$cil tratamiento. El "xito del tratamiento depende $undamentalmente de la precocidad del tratamiento. El porcentaje de $racasos del tratamiento empie!a a aumentar rpidamente despu"s de los >J das de nacido el nio. 4as de$ormaciones son prcticamente irreversibles despu"s de los >E meses. Entre el se undo y el decimose undo mes, la reduccin ortop"dica, muy di$cil de conse uir, va se uida con enorme $recuencia de recidivas. 'asados los A a @ aos, la correccin ortop"dica es imposible. 4as indicaciones quir&r icas del tratamiento son excepcionales y estn reservadas para las recidivas y para los casos ya inveterados. 4a tendencia a la recidiva es muy elevada, aun en casos tratados en $orma correcta y preco!mente. Es necesario un control peridico, hasta el $in del perodo del crecimiento.

L%@ACIO CO GE I"A DE CADERA

4a luxacin con "nita de cadera B4.+.+.C llamada tambi"n En$ermedad 4uxante de la +adera, es la mal$ormacin ortop"dica de ravedad ms $recuente del ser humano. +orresponde a una displasia articular que se produce por una perturbacin en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de vida $etal. 4a sub*luxacin o la luxacin se produce despu"s del nacimiento, en los primeros meses de vida extra*uterina y como una consecuencia de la displasia. %o hay que con$undirla con la verdadera luxacin intrauterina de la cadera y que corresponde a una a$eccin teratol ica y que se acompaa habitualmente con otras alteraciones con "nitas cardacas, renales, de la columna vertebral, de los pies, etc. Esta luxacin intra*uterina es de muy di$cil tratamiento, de mal pronstico y alcan!a no ms del JP del total de las luxaciones con "nitas de la cadera. 4a 4.+.+. es pro resiva. 5e nace con displasia y, si no es adecuadamente tratada, pro resa a subluxacin y luxacin, representando el IJP de las 4.+.+. Bel otro JP son las luxaciones teratol icas ya mencionadasC. 'or esta ra!n, el dia nstico preco! Bprimer mes de vidaC es de extraordinaria importancia, ya que tratada en este momento se lo ran caderas clnica, anatmica y radiol icamente normales.

:%+:-E%+:) E/:3436:) +4:%:+) E=)1E% ,:5:+3 -:)6%35/:+3

/0)/)1:E%/3 +31'4:+)+:3%E5 I CIDE CIA #ara en las di$erentes !onas del mundo. Hay ra!as y re iones en que la $recuencia es mayor por ra!ones que se desconocen. Hay !onas en que la $recuencia es muy baja, y se cree que es por la $orma en que las mams transportan a sus hijos Ba horcajadasC . En )lemania, la displasia aparece entre E y @P de los reci"n nacidos. -e "stos slo el EP presenta luxacin. 'or ejemplo, de ?FF.FFF nacidos por ao, E>.FFF presentan displasia y slo @EF tienen luxacin de cadera. En +hile hay al unos estudios que nos muestran que la 4.+.+. tiene una incidencia de ? por >F.FFF nacidos vivos, y la displasia alrededor del @P en lactantes de A meses de edad. En ne ros y chinos no hay luxacin. En una muestra de $amilias numerosas es ms $recuente en el primer hijo. 4a distribucin por sexo es de G mujeres por > hombre. E"IOLOGIA 4a causa de la 4.+.+. es desconocida. Hay varias teoras que postulan $actores <end enos y ex enos< como causa de la en$ermedad. End0(enos 4os $actores end enos aparecen con ms $uer!a en la etiolo a de la luxacin. (na clara mayor $recuencia en el sexo $emenino BG es a > con respecto al hombreC, hace pensar que puede haber una in$luencia del sexo, que a&n es desconocida. 4a herencia es otro $actor que se considera como causa Bhabra una alteracin en"ticaC ya que entre el EF y @FP de los casos de 4.+.+., dependiendo de los lu ares donde se ha hecho el estudio, tienen antecedentes $amiliares de la misma en$ermedad. 3tras causas postuladas son las alteraciones hormonales. Habra un aumento de estr enos, que condiciona una mayor laxitud de cpsula y li amentos, que $acilitara la luxacin. E)0(enos 5e postula que la malposicin intrauterina Bposicin de nal asC, los procesos que ocupan espacio en el &tero, la traccin muscular exa erada BaductoresC, el val o y anteversin del cuello $emoral, seran $actores que causan 4.+.+. Anatom'a &atol0(ica /res son las $ormas o rados de presentarse la en$ermedad luxante de la caderaK

Cadera dis&lAsicaK hay verticali!acin del techo acetabular; la cabe!a $emoral est dentro del acetbulo, pero "ste es insu$iciente para contenerla y, cuando la cabe!a rota hacia atrs o adelante, se produce luxacin hacia posterior Bresalte posteriorC o hacia anterior Bresalte anteriorC. El reborde del ctilo o limbo est alar ado y li eramente evertido en su parte superior. El acetbulo tiene $orma elipsoide, por lo que la cabe!a no est cubierta totalmente por el acetbulo. Cadera sublu)adaK se produce una mayor pro resin de la eversin del limbo; la cpsula se alar a, i ual que el li amento redondo, pero a&n est libre, sin adherencia a la pelvis. El acetbulo es insu$iciente, poco pro$undo, cubre parcialmente la cabe!a $emoral. 4a cabe!a del $"mur es ms pequea e irre ular, perdiendo su es$ericidad. Cadera lu)adaK se ha perdido la relacin normal entre el ctilo y la cabe!a $emoral B,i ura >AC.

Fi(ura /7 1uestra en esquema una cadera normal y otra luxada. 4a cabe!a est por sobre y detrs del acetbulo. El limbo est comprimido y evertido, $ormando un $also ctilo sobre el verdadero acetbulo, que est poco desarrollado. 4a cabe!a es ms pequea que en lado contralateral, no es es$"rica, es mucho ms irre ular que en los estados anteriores. 4a cpsula articular toma la $orma de reloj de arena, se adhiere a la parte superior del ctilo y "ste adquiere la $orma de oreja de perro.

5on estos hechos de la anatoma patol ica los que explican por qu" es casi imposible la reduccin cerrada de la luxacin con "nita de cadera en este estadio. CLI ICA En un EF a AFP de los casos existen antecedentes clnicos de $amiliares con 4.+.+. +uando se trata de mujeres la sospecha debe ser ms $uerte. E@A$E FI!ICO +uando se trata de displasia, los si nos clnicos son muy pobres, pero aun as se pueden descubrir si nos que despierten la sospecha dia nstica. +uando hay subluxacin o luxacin, los si nos son ms evidentes. !i(nos cl'nicos !os&ec9a de L.C.C.

4imitacin de la abduccin de cadera, que puede ser uni o bilateral, hace plantear el dia nstico presuntivo de displasia de cadera. B,i ura >@C. 4a abduccin en el reci"n nacido B0%C es de HF a IFS hasta el primer mes de vida. En el se undo a tercer mes de vida, la abduccin es de GF a GJP. 4a disminucin de la abduccin con caderas $lectadas a IFR, a menos de @JR, es sospechoso de displasia. 5i la abduccin es a&n menor de @JR, existe una $uerte posibilidad que se trate de luxacin.

Fi(ura /:. 1uestra la limitacin de la abduccin de la cadera i!quierda Babduccin asim"tricaC y

la $orma de investi ar este si no. )umento del movimiento de rotacin externa y aduccin de la cadera, con disminucin de la abduccin y rotacin interna, es otro si no de sospecha. En subluxacin o luxacin unilateral de cadera, se puede observar una disminucin de los movimientos de la cadera en$erma, no obstante existen otras patolo as que tambi"n pueden dar este hecho. )simetra en el lar o de las extremidades in$eriores. 5e puede producir, a&n en la displasia, por di$erente crecimiento a nivel del extremo proximal del $"mur. En la subluxacin y luxacin este si no es ms evidente. )simetra de los plie ues cutneos, l&teos y muslosK hay que considerarlo, pero pierde importancia ya que es inespec$ico. +ambio de $orma entre ambas re iones l&teas. 5i no de 3rtolani*.arlo8K es de valor como sospecha en la primera semana de vida del reci"n nacido. Este si no es un chasquido, audible y palpable que traduce la salida y entrada de la cabe!a al cotilo, puede ser anterior o posterior. 5i el si no es ne ativo no tiene valor para descartar la presencia de 4.+.+. Este si no se obtiene colocando al reci"n nacido en dec&bito supino con las caderas y rodillas en $lexin de IFS. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el sentido del $"mur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos ndice a meique; se siente un chasquido al pasar la cabe!a sobre el borde anterior; lo mismo se puede hacer practicando aduccin de los muslos y empujando "ste hacia atrs con el pul ar. El movimiento continuo hacia atrs o adelante da el chasquido de salida y entrada Bluxacin y reduccin de la cabe!a $emoralC. Este si no traduce inestabilidad de la cabe!a $emoral, que no es contenida en el acetbulo y puede corresponder a subluxacin o luxacin. B,i ura >JC.

Fi(ura /; 1uestra cmo se pesquisa el <resalte< que se produce al salir la cabe!a de la cavidad cotilodea. Este resalte o chasquido puede ser anterior o posterior y se conoce como 5i no de 3rtolani y .arlo8.

5i no del telescopajeK la $lacide! capsular permite que la cabe!a $emoral se separe del ctilo al traccionar el muslo en el sentido de su eje, para volver a su lu ar al dejar de traccionar. !i(nos de certeHa de L.C.C.

'alpacin de la cabe!a $emoral en un lu ar anormal, por mi racin de ella $uera del acetbulo. 4aterali!acin y ascenso del trocnter mayor, que puede estar encubierto, cuando el nio es muy ordo. -espla!amiento lateral de la cabe!a $emoral.

En el nio que camina existen otros si nosK

1archa claudicante. 5i no de /rendelenbur , que traduce insu$iciencia del m&sculo l&teo medio. )cortamiento de la extremidad luxada.

DIAG O!"ICO El dia nstico de certe!a es radiol ico. 4a radiolo a simple es la ms usada y enerali!ada. En los &ltimos aos se ha empleado tambi"n ultrasoono ra$a, que nos da in$ormacin sobre la dinmica de la cadera. Este examen evita la irradiacin del paciente, especialmente del reci"n nacido y lactante. -es raciadamente es un m"todo que a&n no est enerali!ado.

4a radio ra$a, es &til a cualquier edad y nos da si nos de certe!a desde el reci"n nacido. 4a radio ra$a, para que ten a valor, debe ser t"cnicamente per$ecta. 4a placa radio r$ica debe ser centrada Bsn$isis pubiana en la lnea mediaC y sim"trica Ba ujeros obturadores y alas ilacas de i ual $orma y tamaoC. 4as proyecciones ms usadas son la anteroposterior, con los miembros en posicin neutra, y la 4auenstein, con los muslos $lectados y abducidos, que nos da una visin lateral del >MA proximal del $"mur. En la radio ra$a simple antes de los G meses de edad, cuando a&n no se ha iniciado la osi$icacin de la cabe!a $emoral, se tra!an varias lneas y se miden distancias y n ulos para hacer un dia nstico de certe!a de en$ermedad luxante de la cadera, ya que no se puede ver directamente dicha cabe!a $emoral, si est dentro o $uera de la cavidad cotilodea, ya que "sta es transparente a rayos por ser slo de cartla o. B,i ura >GC.

Fi(ura /5 0adio ra$a de una lactante de A meses de edad con -isplasia .ilateral. 3bs"rvese la inclinacin aumentada del ctilo y la cabe!a $emoral transparente a rayos, $ormada slo de cartla o. 5e puede comparar esta radio ra$a con el esquema de la displasia de cadera.

"raHado de l'neas de re#erencia en la radio(ra#'a AP en lactante menor de 5 meses

4nea de Hil enreiner 4nea de 'er9ins -istancia -istancia H )n ulo acetabular )rco de 5henton 5i no de ,oseta Bde -obertiC 3si$icacin de la cabe!a $emoral

"raHado de l'neas de re#erencia en la radio(ra#'a AP en lactante menor de 5 meses

L'nea de Hil(enreinerK une los v"rtices de ambos cartla os trirradiados. L'nea de PerkinsK lnea vertical bajada desde el punto ms externo del acetbulo. En la cadera normal esta lnea debe cortar el extremo proximal del $"mur, dejando a lo menos EMA de la super$icie de la met$isis por dentro de la lnea. 5i queda ms de >MA de la met$isis $uera de la lnea de 'er9ins, hay evidencia de subluxacin. Distancia DK es la que se mide entre la met$isis del $"mur y el $ondo del ctilo. En el reci"n nacido no debe ser mayor de >G mm. Distancia HK es lo que se mide entre el punto ms proximal de la met$isis del $"mur y la lnea de Hil enreiner. En el reci"n nacido no debe ser menor de G mm. 5u mximo valor dia nstico se da cuando hay una asimetra evidente, que se suma a otros si nos radiol icos. An(ulo acetabularK es el $ormado por las lneas de Hil enreiner y la tan ente del ctilo. 1uestra la osi$icacin del techo cotilodeo. 5i est aumentado, traduce una displasia. B,i ura >?C.

Fi(ura /? 1uestra los di$erentes elementos que permiten hacer el dia nstico de displasia de cadera antes de los G meses de edad. El n ulo acetabular promedio normal en el reci"n nacido es de alrededor de AFS. 5obre AGS se trata claramente de un ctilo displsico. #a disminuyendo a ra!n de un rado por mes, haci"ndose cada ve! ms hori!ontal. ) los @,J meses, el promedio normal es de EJS y patol ico sobre AFS. )l ao de edad es de alrededor de EFS. El n ulo se hace hori!ontal BFSC a los @ aos de edad. B,i ura >HC.

Fi(ura /B 1uestra el esquema de los di$erentes elementos que permiten el dia nstico de displasia de cadera, antes que la osi$icacin de la cabe!a $emoral sea completa. Arco de !9entonK es el arco $ormado al tra!ar una lnea si uiendo la parte in$erior del cuello del $"mur BcalcarC y la parte in$erior de la rema iliopubiana. 5i el arco est roto, traduce un ascenso de la cabe!a $emoral. !i(no de la Foseta 6de Doberti8K es la concavidad que se observa en el acetbulo, con una lnea de mayor densidad sea, que est ubicada en la !ona media del ctilo. 5e relaciona con el punto de mayor presin que ejerce la cabe!a sobre el acetbulo. 5e puede observar desde el

nacimiento. 5i este si no se ubica por $uera del tercio medio del acetbulo, traduce despla!amiento de la cabe!a $emoral. Este si no no es aceptado por todos como vlido en el dia nstico de 4.+.+. Osi#icaci0n de la cabeHa #emoralK cuando se observa el n&cleo de osi$icacin de la cabe!a $emoral BHJP antes de los I mesesC, "ste se relaciona en los cuadrantes de 3mbredane, que se $orman por la interseccin de las lneas de Hil enreiner y 'er9ins. En la cadera normal el n&cleo se ubica en el cuadrante in$eromedial. 5i la cadera est luxada o subluxada, el n&cleo mi ra hacia el cuadrante lateral o superolateral. B,i ura >IC.

Fi(ura /D 1uestra otros si nos de displasia de cadera que ayudan al dia nstico en nios menores de > ao. 'utti describi la triada que se conoce con su nombre Btriada de 'uttiC en la 4.+.+.K o Hipoplasia del n&cleo de osi$icacin de la cabe!a $emoral. o -espla!amiento superoexterno de la cabe!a $emoral. o )n ulo acetabular aumentado. )n ulo de 7iber K se puede medir cuando la cabe!a $emoral est bien osi$icada. Este n ulo se $orma por una lnea vertical que pasa por el centro de la cabe!a $emoral y otra que va de este centro al borde externo del ctilo. 5irve para evaluar el centraje ce$alocotilodeo. El valor promedio normal es mayor de EFS, a los G u H aos. #alores por debajo de >JS son patol icos. +on estos si nos se puede hacer, con una ra!onable se uridad, el dia nstico de 4.+.+. en el reci"n nacido y lactante. "RA"A$IE "O

'ara lo rar caderas normales, el tratamiento debe ser preco!. -e aqu la importancia que el dia nstico sea tambi"n preco! Bantes del primer mes de vidaC. 4a 315 de$ine el dia nstico preco! de la 4.+.+. al que se reali!a antes del primer mes de vida. .sicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la 4.+.+.

En el ni2o menor de /1 meses el tratamiento es ortop"dico. 5e usa un m"todo $uncional dinmico, que bsicamente es la correa de 'avlic, aparato que $lecta caderas y rodillas en $orma pro resiva. 5e puede en$rentar el inicio del tratamiento con $lexin pro resiva o usando el aparato de 'avlic por horas en el da; por ejemplo primer da E h, se undo da @ h, tercer da H h, cuarto da >G h y quinto da E@ h; o primera semana AFS, se unda semana GFS, tercera semana IFS de $lexin. El peso del muslo y piernas lo ra espontneamente la abduccin, que es lo que se busca con este m"todo. 4os nios pueden mover sus extremidades in$eriores dentro de un ran o aceptable y deseable. %o hay tensin ni compresin de la cabe!a $emoral. B,i ura EFC.

Fi(ura 1E 1uestra un esquema de dos tipos de +orreas de 'avli9, que obtiene la $lexin y abduccin pro resiva de la cadera. 4as displasias en el primer trimestre de vida se tratan slo con doble paal, que lo ra una adbuccin su$iciente para el tratamiento de esta etapa de la 4.+.+.

En esta etapa de vida Bprimer aoC se ha proscrito el uso de yesos en posicin $or!ada para mantener la cadera reducida Byesos en posicin de 4oren!C. 4a necrosis as"ptica rave de la cabe!a $emoral, es un ries o inminente. 3tra $orma de tratamiento de la 4.+.+. es el uso del cal!n de abduccin o de ,rej9a. B,i ura E>C.

Fi(ura 1/ 1uestra la abduccin de la cadera, lo rada con el cal!n de ,rej9!a. +uando hay #racaso de tratamiento con el a&arato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de tratamiento, que se usa tambi"n en pacientes mayores, como las botas de yeso con yu o de abduccin. -e >E a >H meses, cuando hay displasia, se practica tenotoma de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la compresin de la cabe!a $emoral y posterior necrosis avascular. Esta tenotoma puede o no ir se uida de neurectoma del nervio obturador super$icial. Ense uida se ponen botas con yu o o $"rula de abduccin, que es un m"todo ms r ido que los anteriores, pero ya con cadera relajada, lo que previene la necrosis avascular de la cabe!a $emoral. 5i hay subluxacin se hace lo mismo, siempre que la cabe!a se centre bien Bbuena reduccin de la cabe!a $emoralC y no quede alejada del ctilo. 5i esto ocurre, es decir, la cabe!a queda $uera ctilo, lo ms probable es que el tendn del psoas est" interpuesto, por lo que se debe hacer su tenotoma. 5i hay luxacin, el tratamiento es quir&r ico, practicando la reduccin cruenta y reposicin de la cabe!a $emoral en la cavidad cotilodea, se uido de inmovili!acin con yeso. Estos

procedimientos todava lo ran caderas prcticamente normales, ya que el nio a&n posee un ran potencial de crecimiento y remodelacin.

!obre los /B meses, si hay displasia, se puede tratar con $"rulas de abduccin o yesos que no si ni$iquen presin sobre la cabe!a $emoral, de modo que se colocan slo en caderas relajadas Btratadas previamente o con tenotoma de aductoresC.

5i hay subluxacin, el tratamiento es quir&r icoK

0educcin cruenta. 0educcin cruenta ms osteotoma, para derrotar el extremo proximal del $"mur Bdisminuir antetorsin o para acortar el $"murC. 0educcin cruenta ms osteotoma acetabular, para mejorar el techo cotilodeo, aumentando la super$icie de car a. Estas osteotomas son variadas y, de acuerdo a su autor, se les denomina de 'emberton, 5alter, +hiari, etc. /ectoplastasK se coloca un injerto seo en el reborde cotilodeo cubriendo la cabe!a $emoral, buscando el mismo objetivo que se lo ra con las osteotomas pelvianas. )rtroplastasK se usa en perodo de secuela de la luxacin de cadera, cuando hay dolor, ri ide!, necrosis o artrosis de cadera. 5on tratamientos de rescate de caderas Bartroplasta de +olonnaC o de reempla!o de cadera Bprtesis totalC.

CO$PLICACIO E! Estas se ori inan $recuentemente en tres situacionesK

4.+.+. mal tratada. 4.+.+. insu$icientemente tratada. 4.+.+. no tratada.

En los primeros aos, y en $orma muy preco!, la necrosis as"ptica es la complicacin ms $recuente. Es de variado rado y va desde una necrosis mnima de la cabe!a que se recupera espontneamente sin dejar secuela, hasta la necrosis rave Bde los yesos de 4oren!C, que deja una cabe!a ms pequea, de$ormada, irre ular y que podra llevar al paciente a la artrosis en $orma preco! Ba los AF @F aosC. 4os di$erentes m"todos de tratamiento dan di$erentes porcentajes de necrosis. +uando una 4.+.+. es insu$icientemente tratada o no tratada, los pacientes quedan con subluxacin o luxacin, lo que llevar posteriormente a que el paciente claudique, presente dolor y ha a artrosis preco! de la cadera. 'ara evitar estas complicaciones es necesario recalcar $inalmente dos aspectos de la 4.+.+.K

El dia nstico debe ser preco! y el tratamiento adecuado. +on ello se obtienen caderas anatmica, radiol ica y $uncionalmente normales. 4a evolucin de la 4.+.+. es pro resiva. 5i no se trata, la a ravacin es inevitable.

AR"RI"I! !EP"ICA
GE ERALIDADE!

(na articulacin sinovial puede in$lamarse por di$erentes causasK in$ecciosas, inmunol icas, traumticas o por cristales, entre otras, con$i urando el cuadro clnico de una artritis a uda, lo que se expresa por un cuadro $isiopatol ico y clnico de preco! aparicin y rpida evolucin. -entro del rupo de las in$ecciones articulares tenemos las artritis s"pticas o pi enas, que de$iniremos _como un proceso in$lamatorio a udo articular producido por invasin y multiplicacin de microor anismos pi enos`.

E"IOLOGIA El ermen causal ms $recuente es el est$ilococo, ?FP a HFP de los casos en +hile; en se unda $recuencia est el streptococo y onococo. 4os "rmenes 6ram ne ativos son menos $recuentes BEscherichia +oli, pseudomona, 'roteus, Haemophilus in$luen!a, 5erratiaC pero hay una mayor incidencia de in$ecciones articulares por ellos, en los reci"n nacidos y lactantes, especialmente cuando cursan con sepsis a ram ne ativos; lo mismo ocurre en pacientes de edad avan!ada, donde encontramos la mayor parte de las in$ecciones urinarias y sist"micas.

PA"OGE IA 4os "rmenes lle an a la articulacin por una de las si uientes vasK

#a hemat ena, que es la ms $recuente. #a directa, a trav"s de una herida penetrante a la articulacin, por una inyeccin articular in$ectada o in$eccin quir&r ica. 'or conti Vidad, debido a la extensin de un $oco osteomieltico, hacia la cavidad articular. Este mecanismo es $recuente en la cadera del nio, donde el $oco osteomieltico del cuello $emoral, que es intracapsular, puede invadir rpidamente la articulacin. En el resto de las articulaciones, para que ocurra este mecanismo, la in$eccin debe atravesar la barrera determinada por el cartla o de crecimiento y la ep$isis o se uir un camino periarticular Blin$ticoC.

)dems, deben ser considerados como $actores predisponentes las in$ecciones en eneral, diabetes, estados de inmuno*depresin, uso de medicamentos como los corticoides, de$iciencias nutricionales, desaseo, dro adiccin y alcoholismo entre otros.

EDAD 4os nios y adolescentes son los ms a$ectados por artritis pi enas, siendo mucho menos $recuente en el adulto; en el paciente de edad avan!ada hay un pequeo aumento debido a la disminucin de las de$ensas or nicas y al aumento de las in$ecciones en eneral.

En el paciente varn, adulto joven, hay una mayor incidencia de artritis por onococo; en pases como Estados (nidos, alcan!a incidencias similares a las producidas por esta$ilococo.

%-ICACIO +ualquier articulacin puede ser comprometida, pero las que con mayor $recuencia se a$ectan son la rodilla Bespecialmente en nios y adolescentesC, la cadera Bespecialmente en lactantes y nios menoresC y hombro. En los pacientes de edad avan!ada se encuentran in$ecciones de columna BespondilitisC pero en eneral son poco $recuentes.

A A"O$IA PA"OLOGICA En el proceso in$lamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatol ico. En una primera etapa el cuadro tiene el carcter propio de una _sinovitis`, con hiperemia, tume$accin e in$iltracin leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que, posteriormente, se har $rancamente purulento. Este estado inicial evoluciona rpidamente a un _$le mn capsular` en que todo el conjunto de tejidos articulares est in$iltrado por el exudado seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartla o articular, cuyo dao es irreparable. ,inalmente, hay compromiso seo, con condrolisis y osteolisis que determinarn un dao de$initivo de la articulacin. 4a desaparicin del cartla o articular pondr en contacto los dos extremos seos que se $usionarn, constituy"ndose posteriormente una anquilosis sea. 5i se interpone tejido $ibroso reparativo, se producir una anquilosis $ibrosa como secuela de$initiva.

CLI ICA 6eneralmente se trata de un nio o adolescente. El cuadro es de comien!o a udo, se instala en horas o pocos das, con sndrome $ebrilK temperatura alta, calo$ros, postracin e inapetencia. 5e acompaa de compromiso articular con dolor espontneo, especialmente intenso al movili!ar la articulacin, aumento de volumen, enrojecimiento cutneo, aumento de calor local, impotencia $uncional y posicin antil ica. 'uede haber una clara puerta de entrada, como una in$eccin cutnea B$or&nculo, ntrax, imp"ti o, sarna in$ectadaC o evolucionar en el curso de una en$ermedad in$ecciosa Bsepticemia, neumona esta$iloccica u otra, ami dalitis a uda, etc.C. 5in embar o, con $recuencia no hay una puerta de entrada evidente; ello no modi$ica en nada la sospecha dia nstica pero, cuando existe, nos orienta sobre el ori en de la in$eccin y la probable etiolo a. Este cuadro clnico clsico, que es el ms $recuente, puede presentar variaciones. )s, en los lactantes, las mani$estaciones enerales pueden preceder al cuadro articular local y, por lo tanto, $rente a un cuadro in$eccioso en un nio debe pensarse, entre otras causas, en una artritis s"ptica y habr que buscar la articulacin comprometida. 'or otra parte, en los adultos el cuadro in$eccioso

puede ser ms atenuado y no es raro que estos pacientes consulten al unos das despu"s de iniciados los primeros sntomas. +uando la articulacin comprometida es de la extremidad superior, el nio deja de mover su bra!o, no deja que se lo toquen y, al intentar movili!rselo, llora por dolor. +uando la articulacin comprometida es de la extremidad in$erior, tiene una actitud similar si es lactante; si es nio mayor deja de caminar o lo hace con ran di$icultad por dolor e impotencia $uncional. +uando es la cadera la comprometida, no se observa tume$accin ya que es una articulacin pro$unda, pero el dolor a la movili!acin es intenso sobre todo al e$ectuar un movimiento de rotacin interna y externa o de abduccin, el cual se encuentra limitado. )l clnico debe llamarle la atencin un cuadro in$eccioso con posicin antil ica de la cadera que se encuentra en $lexin y en li era aduccin. 5i la rodilla es la comprometida, los si nos in$lamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el si no del t"mpano o del choque rotuliano; la rodilla puede encontrarse en una posicin antil ica en leve semi$lexin.

E@A$E DEL LI,%IDO !I OFIAL El dia nstico se con$irma con la puncin articular al obtener lquido articular turbio o purulento. -ebe estudiarse sus caractersticas $sico*qumicas y la presencia de "rmenes mediante tincin directa de 6ram, cultivo y antibio rama. El estudio del lquido sinovial es, por lo tanto, obli atorio y su obtencin, mediante una puncin articular, habitualmente se encuentra $acilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulacin comprometida. 4a in$lamacin produce turbide! del lquido, debido al aumento de c"lulas. 3tras en$ermedades in$lamatorias pueden presentar turbide! como la condrocalcinosis con un aspecto blanco*lechoso Bartritis producida por cristales de piro*$os$ato de calcioC, la artritis reumatodea o la ota. El lquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y, en una artritis s"ptica, es cremoso o risceo. 4a viscosidad del lquido est en relacin a la presencia del hialuronato; si al colocar una ota entre pul ar e ndice, se separan los dedos por ms de uno a varios centmetros y el lquido se mantiene unido, la viscosidad est probablemente normal. El lquido articular normal y de la artrosis, tiene una viscosidad normal o alta, en cambio en los casos de artritis reumatodea, otosa o s"ptica, est disminuido. El co ulo de mucina que se $orma al a re ar cido ac"tico est dado por la cantidad de protenas unidas a polisacridos contenidas en el lquido sinovial. 4a $ormacin de este co ulo de mucina ser normal en casos de artrosis; ser $riable o pobre en artritis reumatodeas, ota y artritis s"pticas. El examen celular del lquido es de ran utilidad. +ontiene normalmente alrededor de >FF leucocitos por milmetro c&bico. 4os tubos deben contener anticoa ulante Bheparina o E-/)C para el estudio celular. En los procesos no in$lamatorios se encuentran alrededor de >.FFF a E.FFF c"lulas por milmetro c&bico; en los procesos in$lamatorios sobre >F.FFF c"lulas por milmetro c&bico y en las artritis s"pticas sobre >FF.FFF por milmetro c&bico con predominio polimor$onucleares. -e tal modo que el recuento y tipo de c"lulas encontradas ser un muy buen ndice del tipo de lquido sinovial, orientndonos a un lquido sinovial no in$lamatorio, in$lamatorio o s"ptico. 4a concentracin proteica del lquido sinovial normal es aproximadamente un AFP menor a la concentracin proteica del suero.

+omo la permeabilidad de la sinovial en los procesos in$lamatorios est aumentada, tambi"n est el contenido de protenas. 4a lucosa del lquido sinovial en los procesos in$ecciosos est disminuida a valores in$eriores al JFP del valor san uneo, siendo a&n ms baja en los procesos s"pticos. El estudio bacteriol ico es indispensable y nos con$irmar la etiolo a, individuali!ando el ermen causal. El estudio directo mediante una tincin de 6ram nos permitir individuali!ar rpidamente la mor$olo a del ermen sin esperar el cultivo y ser de ran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibiticos previos. El medio de cultivo habitual es a ar*san re, pero para el estudio de neisseria, onorrhea, haemophilus Ba ar chocolateC u hon os Bmedio de 5abouraudC o micobacterias, deben ser usados medios de cultivos espec$icos.

"EC ICA DE LA P% CIO AR"IC%LAR -eben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias para puncionar una articulacinK preparacin de la piel, lavado con a ua y jabn, pincelacin con antis"ptico Bpor ejemploK povidona iodada, alcohol iodado, merthiolate, etc.C, aislamiento del campo con paos est"riles, lavado quir&r ico de manos y uso de uantes est"riles por parte del m"dico. El procedimiento consiste en introducir una a uja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de lquido sinovial; ello ayuda a descomprimir la cavidad articular. El sitio de puncin de la rodillaK cuadrante s&peroexterno o s&perointerno, > cm. por sobre y por $uera o dentro de la rtula. 5i se desea usar anestesia local se hace una ppula con dimecana al >P o EP en la piel, se in$iltra con anestesia local el celular y la cpsula, hasta caer dentro de la articulacin. En la cadera, el sitio de puncin ser >,J cm. por debajo del li amento in uinal a > cm. por $uera de la arterial $emoral que se identi$ica por palpacin de su latido.

RADIOLOGIA El estudio radiol ico como m"todo dia nstico preco! en las artritis s"pticas es secundario, ya que los si nos radiol icos de compromiso articular son tardos y no nos ayudan $rente al cuadro a udo, apareciendo despu"s de los >F a >J das. 4a radio ra$a nos permite conocer la condicin previa de la articulacin, pesquisar la posibilidad de otros dia nsticos y valorar despu"s la evolucin de la en$ermedad. 4os si nos radiol icos se presentan en el si uiente ordenK

)rticulacin normal. )umento de las partes blandas periarticularesK en la cadera del lactante puede ser de ran valor comparar con la cadera contralateral, observndose el lmite de la cpsula li eramente abombado, lo que no se observa al lado sano. -isminucin del espacio articularK este si no ya revela un compromiso del cartla o articular que, por condrolisis, empie!a a disminuir de altura. -a el sello del compromiso articular provocado por el proceso in$lamatorio. 1uy ocasionalmente el aumento del lquido articular podr producir una aumento del espacio articular.

-esminerali!acin sea subcondral y epi$isiariaK es bastante caracterstica, si se aprecia junto con los si nos radiol icos anteriores en un proceso in$lamatorio articular .orramiento y, posteriormente, irre ularidad del contorno articular. 'or &ltimo, pro resiva destruccin de las super$icies articulares. /odos estos si nos radiol icos son propios de la artritis s"ptica y son relevantes slo despu"s de al unas semanas de evolucin del proceso in$eccioso, y si ni$ican un avan!ado deterioro de la articulacin. +inti ra$a esquel"ticaK adquiere valor extraordinario, sobretodo en los estados iniciales del proceso in$eccioso, en los cuales la radio ra$a simple no lo ra todava detectar si nos relevantes. 4a concentracin anormal del radio$rmaco en la articulacin sospechosa, unido al cuadro clnico, se constituye en un elemento dia nstico de extraordinario valor.

DIAG O!"ICO DIFERE CIAL -ebe plantearse con otros procesos in$lamatorios articulares a udosK

En$ermedad reumtica activa Bartritis mi ratoriasC. )rtritis por cristales B ota o seudo otaC. )rtritis reumatodea mono*articular. )rtritis traumtica. 'rocesos in$ecciosos periarticulares de partes blandas. 3steomielitis a uda.

"RA"A$IE "O El tratamiento de las artritis pi enas debe ser considerado como de ur encia. :ncluye las si uientes indicacionesK

/ratamiento antibitico. -renaje del exudado purulento. :nmovili!acin de la articulacin a$ectada. 0eposo del paciente. 0ehabilitacin.

"ERCERA !ECCIO . I FECCIO E! O!EA! * AR"IC%LARE!

El tratamiento antibi0tico se indicar de acuerdo al ermen causal; el cuadro clnico y el estudio bacteriol ico con 6ram, cultivo y antibio rama nos ensearn el ermen y el antibitico adecuado. 0ecordemos que la ran mayora de las artritis s"pticas son producidas por sta$ilococo dorado, por lo cual una ve! hecho el dia nstico clnico y tomadas las muestras bacteriol icas se indicar un tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de >JF a EFF m . por 9ilo de peso o > ramo cada G horas en el adulto. En caso de onococo o streptococo el antibitico de eleccin ser 'enicilina 6 en dosis de >FF a EFF m . por 9ilo de peso o E millones de unidades cada G horas E.#. en el adulto.

El drena=e del e)udado puede ser reali!ado mediante drenaje quir&r ico con artrotoma, por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopa. El m"todo de eleccin es el drenaje quir&r ico, dejando un sistema de lavado articular con suero $isiol ico por un perodo de J a >F das; las punciones articulares pueden ser insu$icientes y no estn indicadas en in$ecciones por est$ilococo o artritis muy a resivas. En las artritis s"pticas de cadera, donde la destruccin de la articulacin es inminente por el dao cartila inoso y necrosis de la cabe!a $emoral por dao vascular, la artrotoma es obli atoria y ur ente. En el lactante, especialmente, pero tambi"n en el adulto, la destruccin de la cabe!a y cuello $emoral con distensin de la cpsula articular pueden producir una luxacin de la cadera, de p"simo pronstico $uncional. !inovitis transitoria de la cadera En el nio existe este cuadro clnico caracteri!ado por $iebre, dolor e impotencia $uncional de la articulacin. 'robablemente es de etiolo a viral y evoluciona a la re resin espontnea dentro de al unos das. 'lantea el dia nstico di$erencial con una artritis pi ena. ,rente a la duda es pre$erible reali!ar una artrotoma de cadera antes que dejar evolucionar una artritis pi ena con las consecuencias ya relatadas. En las artritis s"pticas no es necesario el uso de antibticos dentro de la articulacin, ya que las concentraciones alcan!adas en la sinovial, administrados por va endovenosa, son ms que su$icientes. (na ve! drenada la articulacin debe ser inmovili!ada con un yeso, sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente. El re&oso absoluto del &aciente ser obli atorio, y deber iniciarse una rehabilitacin desde un comien!o para lo rar una articulacin anatmica y $uncionalmente normal. El tratamiento de la artritis pi enas debe ser ur ente y preco!, ya que la secrecin purulenta tiene una poderosa accin condroltica que destruir la articulacin desde el punto de vista $uncional, sin considerar que adems se constituye en un $oco s"ptico con las consecuencias que de "l pueden derivar BsepsisC. +onsideraciones sobre al unas artritis s"pticasK

Artritis (onoc0cicaK es ms $recuente en adultos jvenes y puede aparecer al unos das a pocas semanas despu"s de una uretritis onoccica tratada en $orma inadecuada. 'uede haber compromiso oli oarticular o monoarticular con las caractersticas de una artritis pi ena a uda. El cultivo del onococo es di$cil, pero el 6ram puede mostrar el diplococo 6ram ne ativo. El antibitico de eleccin es la penicilina, que se trata en $orma conservadora, sin drenaje quir&r ico. 4a inmovili!acin en posicin $uncional es imperiosa. Artritis si#il'ticaK son excepcionales. 3casionalmente, la hemos visto en reci"n nacidos de madre si$iltica. 0ecordemos que la s$ilis terciaria puede producir una artropata de +harcot en el adulto.

Artritis brucel0sicaK es poco $recuente. El se mento ms comprometido es la columna Bespondilitis brucelsicaC, por lo tanto se la debe tener en cuenta en el dia nstico di$erencial con otras espondilitis. 4a tetraciclina es el tratamiento de eleccin. Artritis t'#icaK se presenta habitualmente en el perodo de la convalecencia de una ti$odea. -e todas las ubicaciones articulares, la vertebral es las ms $recuente Bespondilitis t$icaC.

Dia(n0stico di#erencial 5e debe hacer con otros cuadros parecidosK

4uxacin teratol ica. 4uxacin de la artro riposis. 4uxacin por coxitis tuberculosa. 4uxacin por artritis pi ena. 4uxacin de la parlisis $lcida espstica. +oxa vara con "nita. -istro$ia pro resiva.

Estos dos &ltimos cuadros dan insu$iciencia l&tea, i ual que la 4.+.+.

O!"EO$IELI"I!
DEFI ICIO * CO CEP"O +orresponde a la in$eccin del hueso, considerado como un r ano, proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen. )s, la in$eccin compromete en mayor o menor rado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular, los conductos de Havers BHaversitisC, al tejido seo propiamente tal, ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical BostetisC, compromiso del periostio BperiostitisC, de vasos y nervios. 4a traduccin clnica, radiol ica, anatomopatol ica, pronstica y terap"utica, est determinada por la alteracin e intensidad del dao en los tejidos comprometidos. 5on estos hechos, variables de un caso a otro, los que determinan los di$erentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la en$ermedad. Existen otros t"rminos que hablan de in$lamacin sea y que es preciso aclararK

Oste'tisK es una in$eccin que compromete espec$icamente al tejido seo propiamente tal, por ejemploK el hueso denso, compacto que con$orma la cortical de la di$isis de los huesos lar os o planos. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo. $ielitis o medulitisK corresponde a la in$eccin del tejido conjuntivo mieloreticular. %o hay todava un importante compromiso seo propiamente tal. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis a&n incipiente. PeriostitisK corresponde a la in$lamacin del periostio. Esta membrana que rodea al hueso tiene la ran capacidad de responder $rente a di$erentes noxas, entre ellas la in$eccin, los traumatismos, los tumores. Es as como en respuesta a un traumatismo, el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumtica. Est reaccin peristica tambi"n puede verse en respuesta a un tumor a resivo por ejemploK un 5arcoma de E8in o producirse por el estmulo de una in$eccin subyacente.

+ada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patolo a, pero en momentos di$erentes.

E"IOLOGIA 4a experiencia clnica demuestra que aproximadamente el IFP de los casos est provocado por el est$ilococo dorado, sin embar o, tericamente, cualquier ermen puede ser causal de in$eccin del hueso. En los &ltimos aos, se est observando un pro resivo aumento de in$ecciones sea por "rmenes que antes tenan una escassima presentacin, como la salmonela t$ica, el bacilo de 2och, osteomielitis por 6ram B*C, estreptococos de distintas cepas. En orden de $recuencia podemos encontrarK

Est$ilococo aureus. Estreptococo. 6ram ne ativos. Hemophilus :n$luen!ae. 5almonela /iphis. %eumococo. .acilo de 2och. Hon os. 'arsitos.

) pesar de que el est$ilococo dorado contin&a siendo el ermen causal que con mayor $recuencia se asla, es necesario a re ar que los 6ram ne ativos han ido aumentando en $recuencia como causa de in$eccin sea. Especialmente lo vemos en pacientes con alteraciones inmunol icas, de edad avan!ada, donde son $recuentes las in$ecciones del tracto urinarios, o en osteomielitis crnicas donde se producen sobre in$ecciones o se seleccionan "rmenes por el uso prolon ado de antibiticos de amplio espectro, siendo a menudo pacientes sometidos a m&ltiples ciru as, lo que aumenta las posibilidades de rein$eccin.

PA"OGE IA

El ermen puede lle ar al hueso por dos vasK hemat ena o directa. En el primer caso hablamos de osteomielitis hemat ena, cuando el ermen lle a al hueso arrastrado por el torrente san uneo BbacteremiaC. El ermen parte de un $oco in$eccioso preexistente Bpiodermitis, $ur&nculo, antrax, $arin oami dalitis, neumonitisC, pasa al torrente san uneo BbacteremiaC y de all se instala en el hueso. 5e ubica de eleccin en la met$isis, donde se producira una lenti$icacin del $lujo san uneo y permitira la anidacin del ermen. +oncomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor ma nitud, pero que siempre lleva implcito una rave ries o de la irri acin de tejido seo. 4a consecuencia es la necrosis sea BsecuestroC. 'or lo tanto, en la osteomielitis hemat ena, el concepto de necrosis sea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis. 4a extensin de la necrosis sea alcan!a a todo el territorio del tejido irri ado por el sistema vascular comprometido. 5i el vaso arterial resulta ser de calibre importante, como una arteria nutricia o al una de sus ramas, la necrosis sea puede comprometer ran parte o la totalidad de la di$isis del hueso Bsecuestro masivoC. 4a ran $recuencia de in$ecciones de la piel en los nios, hace que este rupo de edad ten a ms osteomielitis que otros rupos de edades. El cuadro clnico se presenta en los nios en $orma a uda, por lo cual el dia nstico lo rotulamos de _ osteomielitis a uda hemat ena del nio` , haciendo re$erencia al cuadro clnico y la va de in$eccin sea. +on $recuencia no se encuentra la puerta de entrada de la in$eccin. En la osteomielitis por va directa, el ermen lle a al hueso a trav"s de una herida que se in$ecta Bcortante, contusa, pun!ante, por proyectil, quir&r ica, $ractura expuesta, etc.C. El proceso histopatol ico es esencialmente id"ntico, pero en cambio es de lmites locales con los caracteres de una osteomielitis $ocali!ada.

FOR$A! CLI ICA! DE LA O!"EO$IELI"I! 4a in$eccin del hueso se mani$iesta por dos $ormas clnicasK

3steomielitis a uda 3steomielitis crnica

Osteomielitis a(uda 'or sus caracteres clnicos etiopato "nicos y evolucin, se identi$ica con el cuadro de la osteomielitis hemat ena del nio adolescente y, ello, en consideracin a que la casi totalidad de osteomielitis a uda con su cuadro tan caracterstico ocurre en la nie! y, especialmente en la adolescencia. 5on excepcionales las $ormas a udas de osteomielitis en edad adulta. 1s a&n, en la concepcin clnica del cuadro, se las asocia con la etiolo a esta$iloccica considerando que, casi un IFP, tiene esa etiolo a. )s, el cuadro de osteomielitis a uda su iere al clnico tres hechosK

En$ermo paciente adolescente

#a hemat ena 6ermen est$ilococo ureo*hemoltico

3steomielitis a udas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales. Pato(enia 4a in$eccin parte de un $oco s"ptico preexistente de la piel Bpiodermitis, $ur&nculo, antrax, etc.C, de las vas respiratorias BstreptococoC $arin oami dalitis, neumonitis e in$ecciones de otras etiolo as B/.+C. Es $recuente que el $oco cutneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis a uda es dia nosticada. Anatom'a &atol0(ica +uando la va es hemat ena, el $oco seo en la inmensa mayora de los casos, es la met$isis de los huesos lar os. 4os huesos principalmente comprometidos son ,"mur Bmet$isis in$eriorC, /ibia Bmet$isis superiorC, H&mero Bmet$isis superiorC. Esto corresponde a las met$isis ms activas del esqueleto en crecimiento. El proceso si ue una secuencia que nos permite analo arlo con la clnicaK

En la met$isis, el ermen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers Bmielitis o medulitis y haversitisC. 5e enera hiperemia y edema en una !ona dentro de un espacio con paredes inextensibles BseaC. +ompresin de vasos san uneos, colapso vascular, isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeo, irri ado por los vasos colapsados. %ecrosis sea BsecuestroC. -estruccin sea pro resiva.

Evoluci0n del &roceso -esde este $oco primario la in$eccin pro resa, si no es tratada en $orma correcta, pudiendo comprometer otras reasK

:rrumpe en el canal medular y, por "l, compromete la totalidad del hueso. 0ompe la barrera del cartla o de crecimiento BraroC o por va lin$tica compromete la articulacin prxima Bosteoartritis s"pticaC. :rrumpe en el torrente circulatorio, a veces en $orma masiva enerando una septicemia o septicopioemia a uda. 5e acerca pro resivamente a la cortical sea, la per$ora, constituy"ndose un abceso superistico con dolor intenso y si nos $ocales de in$eccin a uda. 4ue o rompe la barrera peristica, invade el celular y, por &ltimo, se abre camino a trav"s de la piel evacuando el pus hacia el exterior B$stulaC. Esta &ltima es la $orma ms $recuente de evolucin.

Otros 9ec9os anAtomo+cl'nicos

Abceso intra 0seoK cavidad labrada dentro del hueso, con contenido purulento, eneralmente s"ptico. !ecuestroK se mento seo, desprovisto de circulacin BnecrticoC, aislado en el interior del hueso o en su super$icie. InvolucroK cavidad dentro del hueso que uarda en su interior al secuestro. ForaminaK per$oraciones de se mentos seos, que vacan contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro. -ebe considerarse el compromiso, a veces muy intenso, de los te umentos de celular y piel, que cubren al hueso osteomieltico. 5on especialmente mani$iestos en huesos BtibiaC cubiertos de piel con escaso celular. El compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crnica. +orresponde a piel y celular con caractersticas antomo biol icas de$icientesKpiel del ada y $r il, adherida al hueso subyacente, celular inexistente, mal vasculari!ada, pi mentada, con un bajo potencial de cicatri!acin. 5e constituye en un $uerte impedimento, cuando se plani$ica una accin quir&r ica a trav"s de ella. Hec9os e&idemiol0(icos im&ortantes

EdadK entre >F a EF aos 5exoK pre$erentemente varones. 'robablemente in$luye en ello la $recuencia de traumatismos esquel"ticos Bdirectos o indirectosC propios del adolescente varn. +on alta $recuencia, va asociada con $actores socio*econmicos*culturales ne ativosK pobre!a, suciedad ambiental o personal, $ro y humedad, desnutricin crnica, traumatismos $recuentes, en$ermedades cutneas no reconocidas o no tratadas, $alta de cultura m"dica, di$cil acceso a atencin m"dica oportuna y e$ica!.

!intomatolo('a 4a iniciacin del cuadro tiene caractersticas muy tpicasK

:niciacin a uda o sub*a uda, rpidamente pro resiva. +on caracteres de un estado in$eccioso, eneralmente inquietante. ,iebre, mal estado eneral, ce$alea, adinamia. En un perodo inicial puede no ser revelador la si nolo a $ocal.

El en$ermo puede, en un principio, no revelar dolor en relacin a un se mento esqu"litico determinado. 'osteriormente el cuadro evoluciona con si nos muy reveladoresK $iebre en a ujas, taquicardia, ce$alea, deshidratacin, pro resivo mal estado eneral, dolor y aumento de temperatura local, sobre un determinado se mento esquel"tico Bmet$isis seaC. +uando ello es detectado, es seal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avan!ada en su evolucin. 'robablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical sea, absceso sub*peristico o a&n ms, absceso sub*cutneo. En una etapa inmediatamente posterior ocurrir la $istuli!acin hacia el exterior.

En esta etapa del proceso, debe considerarse que el dia nstico es tardo y la en$ermedad avan!ada. Proceso dia(n0stico 4as etapas del procedimiento dia nstico sonK

)namnesis muy completa y exhaustiva Examen $sico completo, incluyendo todos los se mentos esquel"ticos. +asi con se uridad, si se trata de una osteomielitis a uda que reci"n se inicia, se descubrir dolor en el $oco seo, eneralmente meta$isiario. El no encontrarlo, no descarta la existencia del cuadro sospechado. (n nuevo control en al unas horas despu"s, lo detectar con se uridad. ) la menor sospecha de que se est iniciando un $oco de osteomielitis a udaK o Hospitali!acin inmediata. o Exmenes de laboratorioK hemo rama, sedimentacin. o Estudio radio r$ico. o +inti ra$a sea.

4os si nos radio r$icos son tardos en aparecer. Nui!s si el cuadro lleva varios das de evolucin, se encuentre una !ona meta$isiaria levemente descalci$icada. 5i hay si nos radio r$icos evidentes de destruccin sea, el dia nstico es se uro, pero tardo. 4a cinti ra$a sea da si nos reveladores muy precoces y muy si ni$icativos. 5e constituye as en un examen de ran utilidad dia nstica, aunque inespec$ico. (n cuadro clnico, como el sealado, con un cinti ra$a sea positiva, casi obli a a aceptar el dia nstico de una osteomielitis a uda y determina la indicacin terap"utica. Dia(n0stico di#erencial 'untuali!ado as el cuadro clnico hacia un estado in$eccioso, con reaccin in$lamatoria re$erida a un se mento esquel"tico, existen por lo menos dos cuadros clnicos posibles de con$usin dia nstica.

Artritis a(udaK %o siempre resulta $cil determinar con exactitud, en una etapa inicial, si el proceso in$lamatorio pertenece a un $oco osteomieltico meta$isiario o a una artritis a uda. El dolor articular, impotencia $uncional preco!, si nos in$lamatorios a udos propios de la articulacin y derrame articular, son elementos semiol icos que, en la mayora de los casos, permiten di$erenciar un cuadro del otro. %o son raros los casos en los cuales, como reaccin in$lamatoria de vecindad, la articulacin vecina a un $oco osteomieltico, reacciona con si nos propios, que hacen di$cil el dia nstico di$erencial.

!arcoma de ELin(K 4os hechos clnicosK edad, ubicacin del proceso, dolor, si nos in$lamatorios, sedimentacin elevada, a re ado al cuadro radiol ico, uarda una similitud tal que hacen inexplicable la con$usin dia nstica $recuente. 4a circunstancia de casos de sarcomas de E8in in$ectados, hacen a&n ms inquietante el problema del dia nstico di$erencial.

En virtud de ello, se hace obli atorio el estudio hostol ico de todos los casos de osteomielitis a uda que sean intervenidos. 4a experiencia personal es muy ilustrativa al respecto. "ratamiento Es quir&r ico y tiene carcter de ur ente.

)nestesia eneral. )bordaje del se mento seo comprometido. )bertura de ventana en la cortical. +uretaje del $oco osteomieltico, con extraccin del material purulento, tejido seo comprometido Barenilla seaC. 5onda de drenaje con osteoclisis, ota a ota de solucin de antibitico de amplio espectro. :nmovili!acin con $"rula de yeso. )ntibitico de amplio espectroK entamicin , cloxacilina. 5e cambia se &n sea la sensibilidad del ermen identi$icado. Hidratacin perenteral.

5e mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clnico, sedimentacin, $iebre, indiquen un de$initivo receso del cuadro in$eccioso. Ello puede ocurrir entre >F a EF das. El tratamiento antibitico se mantiene por > a E meses. 4a posibilidad de que la ostemielitis a uda, as tratada, lo re ser detenida antes que la lesin sea se haya constituido y pase a una $ase de cronicidad, depende de dos $actoresK dia nstico muy preco! y tratamiento quir&r ico inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida. 5i se lle en una $ase en que la lesin sea est ya abscedada o $istuli!ada y la radio ra$a muestra lesiones osteolticas, el dia nstico es tardo y nin &n tratamiento lo rar la mejora _ad inte rum` del proceso osteomieltico. El $uturo es el paso de la in$eccin a la etapa crnica Bosteomielitis crnicaC. 5e estima que es de tal ravedad esta evolucin a la cronicidad, que estara justi$icada la intervencin quir&r ica ante una sospecha clnica ra!onablemente sustentada. )unque no se encuentre lesin sea evidente ni material purulento, debe estimarse como un proceder correcto; si ni$ica que se lle antes de que el proceso se haya desencadenado. El esperar que los si nos clnicos y radio r$icos sean ya evidentes para decidir la operacin, con se uridad determinar que la actuacin $ue tarda, y la cronicidad ser inevitable. Osteomielitis cr0nica +orresponde a la in$eccin crnica del hueso. Es, eneralmente, secuela de una osteomielitis a uda o secuela de una osteomielitis provocada por va directa B$racturas expuestas, ciru a sea in$ectadaC. 3steomielitis a udas de baja virulencia que pasan inadvertidas, en que la consulta ha sido tarda y la resolucin del proceso ha sido espontneo o el tratamiento ha sido tardo o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis crnica.

El cuadro inicial de la osteomielitis a uda puede mejorar, pero la en$ermedad intra sea puede persistir en $orma subclnica y asintomtica, trans$ormndose en una osteomielitis crnica. El cuadro osteomieltico contin&a latente y resulta imposible prever cundo volver a rea udi!arse, ni tampoco la $recuencia o la ma nitud de las $uturas crisis. 'ueden transcurrir aos sin mani$estaciones clnicas, as como pueden haber rea udi!aciones repetidas en breves perodos de tiempo, mani$estndose clnicamente en $orma leve o en $orma violenta, con aparicin de nuevos abscesos, $stulas o $stulas crnicas que supuran permanentemente. Hay $actores que pueden rea udi!ar la osteomielitis crnicaK traumatismos directos, contusiones, $racturas, ciru a sea local; mal estado nutritivo, alcoholismo, en$ermedades aner i!antes, diabetes, $ro y humedad persistentes. 3tras veces el cuadro se rea udi!a sin causa aparente. Cuadro cl'nico Habitualmente, la historia clnica revela antecedentes de una osteomielitis a uda ocurrida hace aos, o que ha evolucionado con una o varias rea udi!aciones, con cicatrices de anti uas $stulas o $stulas actuales supurando, con un se mento de piel atr$ica pi mentada, mal vasculari!ada, adherida al hueso, $r il, que se ulcera con $acilidad, hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervencin quir&r ica. 4os $actores conocidos como posibles rea udi!adores de una osteomielitis crnica sonK

/raumatismos directos. 1al estado nutritivo crnico. ,ro y humedad persistente. )lcoholismo* diabetes. /ratamiento inmuno*depresores.

5in embar o, la crisis de rea udi!acin puede ocurrir sin que est"n presentes nin uno de los $actores atillantes sealados. !'ntomas 1ientras el proceso ostemieltico permanece inactivo, es asintomtico. 4a reactividad se mani$iesta porK

-olor $ocal, espontneo y provocado. Edema. )umento de la temperatura local. 0ubicunde! de la piel de la !ona.

4a ma nitud de los sntomas vara en intensidad y rapide! en su evolucin, de acuerdo a la ma nitud del proceso en desarrollo, virulencia y a resividad del ermen, estado inmunitario, etc. 5i el proceso si ue evolucionando se tieneK

5i nos claros de una celulitis. )bsceso subcutneo. ,istuli!acin y vaciamiento de contenido purulento.

5e a re a $iebre, malestar eneral, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada.

E)amen radiol0(ico Hay evidentes alteraciones del hueso, como tejido y como r ano, que se mani$iestan por !onas necrticas densas, !onas osteolticas de extensin variable, en rosamiento del dimetro del hueso, en rosamiento de las corticales, reaccin peristica o hiperplstica, cavidades intra*seas BabscesosC, se mentos seos aislados BsecuestrosC y de$ormaciones de la $orma del hueso B,i uras > y EC.

Fi(ura /. Osteomielitis cr0nica Extensa alteracin de estructura sea. :m enes osteolticas alternan con !onas osteosclerticas, in$iltrante, que rompen la cortical. )l unos secuestros se observan dentro de !onas osteolticas.

Fi(ura 1. Osteomielitis cr0nica de la tibia /oda la met$isis in$erior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteoltico, in$iltrante; la cortical est destruida. 5ombras de secuestros intra y extra seos. %tese que el proceso, muy a resivo, se detiene a nivel del cartla o de crecimiento. -esde el punto de vista radiol ico, hay dos $ormas caractersticas de osteomielitis crnica, que dependen del predominio de los $enmenos antes sealadosK

4a osteomielitis esclerosante de 6arr"

4a osteomielitis esclerosante de 6arr"K el hueso es hipertr$ico, muy osteoesclertico, denso, sin cavidad medular. +on $recuencia clnicamente inactivo, sin sintomatolo a in$lamatoria, pero s puede ser doloroso B,i uras A y @C.

Fi(ura 7. Osteomielitis cr0nica :ntensa reaccin osteoblstica que compromete todo el espesor de la di$isis del $"mur. El peristeo presenta i ualmente un intenso proceso osteoesclerosante.

Fi(ura :. Anti(ua osteomielitis cr0nica El extenso compromiso de articulacin tibio*astra alina, ha determinado una anquilosis sea.

)bsceso de .rodieK se observa una ima en osteoltica, meta$isiaria, redondeada, central, clnicamente inactiva, puede ser dolorosa Bmotivo de consultaC. +ontiene lquido de aspecto purulento que puede ser est"ril Bcon cultivo ne ativoC.

Pron0stico 4a osteomielitis crnica debe ser considerada, en eneral, como una en$ermedad sin curacin de$initiva. ) la crisis a uda, suelen se uir $ases de rea udi!aciones espaciadas en el tiempo, sin que sea posible pronosticar su $recuencia, as como su intensidad. )l compromiso local, seo y de partes blandas, se a re a un compromiso lento, paulatino y pro resivo del estado eneral, sobre todo en aquellas $ormas con tendencia a las rea udi!aciones $recuentes e intensas, con supuracin y $stulas lar amente mantenidasK anemia, mal estado eneral, estados depresivos, conductas obsesivas por temor a nuevas rea udi!aciones, amiloidosis enerali!adas, son mani$estaciones clnicas propias de la en$ermedad. 5e trata eneralmente de en$ermos $r iles, predispuestos a in$ecciones, con elevado ries o quir&r ico Bparo cardaco por amiloidosis miocrdicaC. "ratamiento 4a modalidad de tratamiento va a depender de la ma nitud del proceso in$lamatorio. 5i la rea udi!acin es leve, que es lo ms $recuente, se indican medidas enerales como reposo absoluto, exmenes para valorar el compromiso seo B0xC, estado eneral y proceso in$lamatorio. Hemo rama, sedimentacin, cultivo y tratamiento antibitico con antiesta$iloccicos o se &n antibio rama mantenidos durante lar o tiempo BE a A mesesC. 4as rea udi!aciones ms raves pueden tratarse tambi"n en $orma conservadora, ya que eneralmente el proceso se va apa ando y entra en la $ase inactiva que tena antes. %o debemos precipitarnos a operar estos en$ermos, ya que el pronstico no va a mejorar; nin una operacin ser capa! de erradicar la en$ermedad de$initivamente y la situacin puede empeorar. 4a herida puede no cicatri!ar, apareciendo necrosis y ulceracin de la piel, debido a la mala calidad de los te umentos sobre el hueso osteomieltico. 5i hay indicacin quir&r ica debe reali!arse una va de abordaje sobre te umentos no comprometidos. El tratamiento quir&r ico debe ser indicado con mucha precaucin, debido a los circunstancias antes sealadas. 5e procede a la ciru a en los si uientes casosK

3steomielitis rea udi!adas, hipera udas, con ran $enmeno osteoltico, $le mn o absceso de partes blandas. 3steomielitis rea udi!adas $istuli!adas, con presencia de secuestros seos o con abscesos intra*seos que mantienen la $stula y la supuracin crnica. 3steomielitis con proceso in$eccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador.

4os procedimientos quir&r icos empleados sobre la osteomielitis crnica han sido muy variados. ,undamentalmente consiste enK

+anali!ar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomieltico, drenar abscesos intra* seos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades seas de material purulento y tejido $un oso, etc. /ratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones, para lo cual se ha usado ran cantidad de m"todos, todos los cuales en mayor o menor rado tienen "xitos y $racasos. 5e ha rellenado conK o Hueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una buena t"cnica Bt"cnica de 'apineauC, dejando la cavidad sea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario. o +on piel, placenta, epipln Bpoco usada en la actualidadC. o +on asa yodo$ormada. o 3tra t"cnica bastante usada es no rellenarla, cerrar la piel y dejar dos sondas Ba$erente y e$erenteC, para lavado ota a ota con suero y antibiticos BosteoclisisC. o (so de pellets de antibiticos intracanaliculares Bperlas de 6entamicinaC, que parece ser un buen procedimiento.

'ero no olvidemos que nin &n procedimiento ser capa! de erradicar la en$ermedad y, a pesar de todos los es$uer!os, lo ms probable es que habr una o varias rea udi!aciones $uturas. %o se debe prometer jams curar la osteomielitis con la operacin que se propone reali!ar. Estos pacientes que su$ren de osteomielitis crnicas, suelen a vivir aos de su vida hospitali!ados por m&ltiples rea udi!aciones, $istuli!acin y supuracin crnica, lo que hace en casos extremos, lle ar a plantear, ya sea por el problema seo B ran !ona de destruccin seaC o por solicitud del en$ermo, la necesidad de una amputacin. 3tra rave complicacin que puede su$rir el hueso osteomieltico es la $ractura, la cual por tratarse de un hueso alterado e in$ectado, tiene altas posibilidades de evolucionar con una seudoartrosis o retardo de consolidacin.

"%-ERC%LO!I! O!"EOAR"IC%LAR
4a tuberculosis osteoarticular es una en$ermedad in$lamatoria crnica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. +ompromete las articulaciones, por lo cual $recuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. 5in embar o, pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular, siendo esta condicin poco $recuente. 4a tuberculosis es una en$ermedad en vas de desaparecer en los pases desarrollados, pero si ue siendo una amena!a en los EMA restantes de la humanidad. En +hile la tuberculosis es una en$ermedad end"mica y, por lo tanto, todo m"dico eneral y especialista se ver en$rentado a ella y deber tenerla presente como dia nstico di$erencial en todos aquellos procesos in$lamatorios crnicos y en aquellos cuadros clnicos de dia nstico incierto. En la d"cada del @F, la tuberculosis era la tercera causa de muerte despu"s de las en$ermedades in$ecciosas y las respiratorias Bla tuberculosis se clasi$icaba aparte de las en$ermedades in$ecciosas y respiratoriasC estando actualmente $uera de las die! primeras causas de muerte. El HFP es pulmonar, correspondiendo a la tuberculosis osteoarticular aproximadamente un ?P.

4a en$ermedad es producida por el micobacterium tuberculoso, bacilo alcohol resistente, que en el hombre es casi exclusivamente respiratorio, pero hasta hace no mucho tiempo exista cierta incidencia producida por el micobacterium bovis por va di estiva.

FIA DE I FECCIO El bacilo tuberculoso lle a al esqueleto por va hemat ena. /ericamente puede lle ar por va directa a trav"s de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de 2och Bnunca hemos tenido un caso comprobadoC. ) partir de un $oco primario tuberculoso activo pulmonar, el bacilo tuberculoso pasa a la va san unea y de all se locali!a en el esqueleto. -el mismo modo se pueden constituir $ocos secundarios Brenal, enital, etc.C que podran ser $ocos que envan bacilos tuberculosos al torrente san uneo y que ha an entonces una locali!acin esquel"tica. El $oco productor de la siembra bacilar puede ser una lesin clnica y bacteriol icamente activa, pero tambi"n puede tratarse de lesiones clnicamente inactivas, asintomticas, pero bacteriol icamente activas. +on $recuencia, este $oco inactivo clnicamente corresponde a la cicatri! an lionar hiliomediastnica de un proceso tuberculoso pulmonar apa ado. (n proceso similar puede ser locali!ado ms raramente en otros r anos que $ueron a$ectados por la in$eccin tuberculosa y cicatri!aron. El cultivo de material extrado de estas lesiones cicatrisales enera calonias bacilares activas. 4esiones uro enitales coexisten con la /.+ osteoarticular en un EF a @JP de los casos. -e lo anterior se deduce que una 0x de trax normal no autori!a al clnico descartar el ori en tuberculoso de una lesin osteoarticular. )proximadamente el JFP de las osteoartritis tuberculosas se acompaan de lesin tuberculosa pulmonar radiol icamente demostrable y el resto tienen una 0x de trax normal. 5in duda que la demostracin de una /.+ pulmonar concomitante con una osteoartritis, en la prctica clnica con$irmar el dia nstico de osteoartritis /.+, si as lo justi$ica el resto del cuadro clnico.

A A"O$IA PA"OLOGICA El bacilo de 2och se ubica inicialmente en la articulacin, en el tejido subsinovial lin$odeo, constituy"ndose una sinovitis tuberculosa como primera expresin de la en$ermedad tuberculosa. En los nios es ms $recuente la iniciacin sinovial y se mantiene en esta $ase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulacin. Este hecho es de ran importancia clnica, ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el dia nstico antes que los daos seos cartila inosos sean irreversibles y, por lo tanto, el tratamiento puede conse uir una articulacin recuperada desde el punto de vista in$lamatorio*in$eccioso y antomo*$uncional. En cambio, en el adulto la $ase sinovial es brevsima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartla o. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad $uncional. 4a sinovitis tuberculosa puede adquirir dos $ormas evolutivas que estarn determinadas por el rado de virulencia del bacilo de 2och, el estado inmunitario del paciente, $actores a ravantes de la in$eccin Bmal estado nutritivo, uso de la articulacin, corticoideC, etc.

Forma (ranulosaK se caracteri!a por la $ormacin de tub"rculos subsinoviales y exudacin $ibrinosa, especialmente en el contorno de los $ondos de saco sinoviales y avan!an ocupando la cavidad tuberculosa identi$icable al estudio histopatol ico y bacteriol ico; disecan el cartla o in$iltrando el hueso esponjoso subcondral, enerando las caries seas. Estas masas $un osas or ani!adas se desprenden cayendo a la articulacin, $ormando los cuerpos rici$ormes Bcomo ranos de arro!C muy caractersticos de la sinovitis tuberculosa Bsinovitis rici$ormeC. (na variedad de esta $orma ranulosa la constituyen las _caries seas`, $orma muy lenta en su evolucin, poco a resiva, con $ormacin de caries en sacabocado en las mr enes de la articulacin, con ran reaccin $ibroblstica. Esta $orma de carie seca es muy tpica en la articulacin escpulo humeral. Forma caseosaK es una $orma muy a resiva de la in$eccin tuberculosa, en la que predominan los procesos osteolticos y $ormacin de caseum Bcasei$icacinC, destruy"ndose la articulacin en $orma completa. 'robablemente el estado inmunitario de$iciente, las malas condiciones enerales del paciente, la actividad articular persistente, elevada virulencia del bacilo sean las causas de esta evolucin de la en$ermedad. Es $recuente encontrarla en adultos.

CLI ICA 4a /.+ est constituida por un proceso in$lamatorio crnico, lo que determina que su evolucin natural se presente como un cuadro clnico tambi"n de carcter crnico, que evoluciona en meses, con sintomatolo a habitualmente insidiosa, poco $lorida, lentamente pro resiva y no pocas veces asintomtica. 'uede debutar con la aparicin de un absceso $ro a una $stula, lle ando el paciente a la primera consulta con un proceso destructivo articular avan!ado. Esta $orma es $recuente en el adulto.

EDAD 5e puede presentar a cualquier edad, pero los rupos ms a$ectados son los nios y adultos jvenes BJ a EJ aosC.

AR"IC%LACIO E! CO$PRO$E"IDA! +ompromete habitualmente randes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oli oartritis, es decir, compromiso de una articulacin; ms raramente son dos o ms las comprometidas. 4as ubicaciones en columna vertebral, cadera y rodilla, con$orman aproximadamente el HFP del total. )un cuando cualquier articulacin puede comprometerse, las locali!aciones ms $recuentes son las si uientesK

+olumna Bespondilitis /.+, o 1al de 'ottC. +adera Bcoxitis /.+.C. 0odilla. 5acro ilaca. /arso y carpo.

Hombro. +odo. /obillo.

4a /.+ del esqueleto puede presentarse tambi"n como una ostemielitis /.+. Esta $orma de presentacin es ms rara y eneralmente se plantea el dia nstico di$erencial con una osteomielitis de otra etiolo a o con un tumor seo. 4a biopsia sea y el cultivo de la lesin darn el dia nstico de$initivo. 5in embar o, debemos recordar A ubicaciones que son caractersticasK

/rocanteritis /.+K cada ve! que nos en$rentamos a una trocanteritis, la primera posibilidad dia nstica es la de una osteomielitis tuberculosa. 4a espina ventosa que compromete $alan es y metacarpianos. 3stemielitis /.+ del calcneo BraraC.

+ompromiso /.+ de otros sistemas concomitantesK las espondilitis /.+ son las que con mayor $recuencia se acompaan de lesin pulmonar activa. +omo la /.+ osteoarticular es secundaria a un $oco primario, es posible encontrar /.+ de otros sistemas, especialmente renal o enital que debern ser investi ados clnicamente en cada caso.

!I "O$A"OLOGIA El cuadro clnico puede presentarse en distintas $ormas, ya sean aisladas o combinadasK

!intomatolo('a (eneralK puesto que se trata de un paciente tuberculoso, "ste presentar decaimiento, inapetencia, discreto en$laquecimiento; si es un nio llama la atencin la $alta de deseos de ju ar o correr, pre$iere permanecer sentado. 'uede aparecer $iebre, especialmente vespertina. 5in embar o, esta sintomatolo a eneral no siempre est presente. DolorK puede aparecer preco!mente, pero habitualmente es un dolor poco importante, que va aumentando lentamente a trav"s de los meses y que le permite al paciente continuar en su actividad habitual, hecho que muchas veces lleva al paciente a consultar tardamente. +omo el dolor inicialmente es producido por el proceso in$lamatorio, puede ser espontneo, aumenta con la car a de la articulacin comprometida y suele ser de predominio nocturno. El dolor puede estar re$erido a otras !onas alejadas; as por ejemplo, en el 1al de 'ott dorso lumbar el dolor es en $osa ilaca o cadera; cuando la articulacin comprometida es la cadera, el paciente puede presentar el dolor re$erido al muslo o rodilla. Aumento de volumenK es si ni$icativo en articulacin de rodilla, codo, tobillo, por corresponder a articulaciones super$iciales. El aumento de volumen est producido por el en rosamiento de la sinovial BsinovitisC, de la cpsula y el derrame articular. +aractersticamente es un aumento de volumen lentamente pro resivo, sin otros si nos in$lamatorios notorios. 'uede lle ar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla. )umentos de volumen locali!ados extraarticulares pueden ser la representacin de un absceso $ro, que se drena por ravedad. 'or ejemplo, en el 1al de 'ott lumbar, desciende a lo lar o de la vaina del psoas, apareciendo como un aumento de volumen de la re in in uinal o como abcesos vertebrales dorsales o dorso lumbares en la re in lumbar paravertebral. +on $recuencia se con$unden con lipomas subcutneos. F'stulas cutAneasK los abscesos $ros pueden drenarse espontneamente constituyendo una $stula. Es un si no tardo, pero puede ser el primer motivo de consulta. ,rente a una $stula espontnea, la buena orientacin clnica obli a a pensar en una etiolo a tuberculosa.

Contractura muscularK en el examen de un 1al de 'ott este si no llama de inmediato la atencin. 4a columna est r ida. Atro#ia muscularK es importante en la /.+ especialmente de cadera y rodilla. El muslo comprometido est notablemente ms del ado por la atro$ia del cuadriceps cuando hay compromiso de la rodilla. Claudicaci0nK la cojera aparece como un si no llamativo, especialmente cuando hay compromiso de cadera. -ebe examinarse cuidadosamente adems columna, rodilla y pie.

En un nio, el dolor a nivel de cadera debe plantear el dia nstico di$erencial con en$ermedad de 'erthes, displasia de cadera o epi$isiolisis. )l examen $sico, el compromiso articular de la cadera se comprobar por la alteracin de la movilidad con limitacin, especialmente de la abduccin y de las rotaciones.

LA-ORA"ORIO ,rente a un cuadro clnico sospechoso de /.+, deben ser reali!ados los si uientes exmenesK hemo rama, velocidad de sedimentacin, ''-, 0x trax, 0x del se mento comprometido, estudio de lquido sinovial, biopsia sea y sinovial, baciloscopa, cultivo del bacilo de 2och. El hemo rama puede mostrar una anemia discreta con lin$ocitosis y sedimentacin elevada Bhabitualmente entre @F y >FF mmMhC. El ''- ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper*"r icos. El estudio radio r$ico de la articulacin es trascendental, dando im enes que son bastante caractersticas. 4a evolucin radiol ica de una /.+ osteoarticular va pasando por distintas etapas, las cuales sonK

:ma en radiol ica osteoarticular normalK en etapas tempranas de la en$ermedad la radio ra$a puede ser normal, especialmente en nios. ,rente a la sospecha clnica debe repetirse la radio ra$a en un pla!o de AF das. -isminucin del espacio articularK puede ser un si no preco! y, en las etapas ms avan!adas, est siempre presente. 0epresenta una lesin del cartla o articular Bpor artritisC. 3steoporosisK compromete especialmente las ep$isis y es la traduccin del proceso in$lamatorio con hiperemia articular. )umento de las partes blandasK el aumento de volumen articular da una ima en de mayor densidad radiol ica de las partes blandas, que puede corresponder a un proceso in$lamatorio sinovial, periarticular o derrame articular. Estos tres si nos radiol icos presentes en las etapas iniciales de la osteoartritis /.+, son bastante inespec$icos y el dia nstico, por lo tanto, muy di$cil.

.orramiento de la nitide! de los contornos articularesK es un si no ms avan!ado. +aries articularesK la aparicin de erosiones o sacabocados en las super$icies articulares, llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis, son muy su erentes de una osteoartritis /.+, y en la prctica clnica una 0x articular con estos si nos imponen una sospecha clnica de una /.+ osteoarticular.

1ayor destruccin de las ep$isisK si el proceso in$lamatorio /.+ contin&a, este destruye la ep$isis en di$erentes rados.

En la columna, este compromiso seo se mani$iesta en aplastamiento vertebral, pero en el cual siempre hay _compromiso del disco intervertebral` Bcompromiso articularC que lo di$erencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo*tumores que respetan el disco intervertebral Bmielomas, metstasis, heman iomas, histiocitosis =, etc.C. 4a con$irmacin del dia nstico se obtiene mediante la biopsia de tejido seo, sinovial o an lionar y la baciloscopa con cultivo del bacilo de 2och. 4a biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quir&r ico amplioK por ejemplo, artrotoma de cadera, rodilla, etc. o por puncin articular. 4a biopsia por puncin es especialmente utili!ada en lesiones vertebrales, ya que la biopsia quir&r ica implica un ran abordaje en la columna. 5e toman muestras para estudio histopatol ico que demostrarn el ranuloma /.+, caracterstico, y muestras para baciloscopa directa y cultivo del bacilo de 2och. 4a in$ormacin del cultivo del bacilo demora GF das, por lo cual en la mayora de las veces se ve obli ado a adoptar una conducta terap"utica, antes de obtener la con$irmacin bacteriol ica. Fi(ura ;. Osteoar tritis tubercu losa del tobillo. 4a ep$isis y parte de la met$isis presenta un intenso proceso de osteoporosis. 4as super$icies articulares de tibia y astr alo han perdido su nitide!; son borrosas y muestran al unas erosiones y caries seas. El espacio articular se encuentra disminuido Bpin!amiento articularC. El en$ermo $ue sometido a lar o tratamiento con antiin$lamatorios

y corticoides por va eneral y local. Fi(ura 5. Oste oart ritis tube rcul osa. :ntensa alteracin de la estructura articularK ima en de $ocos osteolticos de las super$icies articulares Bcaries seasC, en sacabocados; los contornos seos de las super$icies articulares se encuentran borrados. 5ombra de partes blandas en torno a la articulacin. El $"mur se encuentra ascendido Barco de 5henton est rotoC.

Fi(ura ?. Osteoa rtritis tuberc ulosa del 9ombr o. Extensa !ona destructiva de la epi$isis proximal del h&mero. Hay una carie sea que compromete el polo superior de la ep$isis de lmites precisos, con $ino borde osteoesclertico Bcarie secaC del h&mero estando las super$icies seas destruidas. 5in si nos radio r$icos de aumento de volumen de partes blandas. El proceso era muy anti uo y casi asintomtico. 0i ide! importante.4a ima en corresponde a una osteoartritis tuberculosa de la variedad ranulomatosa o productiva. PRO O!"ICO Es una en$ermedad rave, de lar a duracin, que compromete al paciente en su estado eneral. 4as articulaciones a$ectadas, eneralmente destruidas por el proceso in$eccioso crnico, curan con ri ide! y anquilosis de la articulacin. 5u tratamiento es prolon ado y con dro as de alta toxicidad. -eben ser considerados ries os de complicaciones como abscesos $ros, $stulas, in$ecciones secundarias, diseminacin /.+ y posible compromiso amiloidtico visceral. +on $recuencia el cirujano se ve

obli ado a reali!ar extensa ciru a osteoarticular, en un paciente que presenta compromiso crnico de su estado eneral. El pronstico pude estar a ravado por ciertas circunstancias, como un mal estado biol ico nutricional, compromiso simultneo de otros r anos Bpulmn, renal, etc.C, concomitante con diabetes, alcoholismo, malos hbitos de vida, in$ecciones secundarias. Especialmente raves deben ser considerados los casos de nios pequeos o pacientes seniles. 4as causas de muerte en la osteoartritis /.+ se deben, eneralmente, a diseminacin miliar, compromiso pulmonar, caquexia, menin itis /.+ y amiloidosis.

"RA"A$IE "O -ebemos considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicacin local de una en$ermedad eneralK la en$ermedad tuberculosa. 'or esto, el tratamiento local aislado, por muy bien reali!ado que est", pero que no considere al en$ermo tuberculoso como un todo, ser siempre incompleto y el ries o de $racaso ser inminente. 4os pilares $undamentales del tratamiento se basan enK reposo, alimentacin, inmovilidad de la articulacin comprometida, y quimioterapia y antibioterapia espec$ica de lar a duracin con varias dro as.

El reposo comprende el reposo eneral, que puede ser absoluto o relativo. )bsoluto en casos raves o en ubicaciones como columna, sacroilaca y extremidades in$eriores. 0elativo cuando el cuadro clnico es leve, en etapas de recuperacin de la en$ermedad o en lesiones de extremidades superiores. 4a alimentacin debe ser completa, bien equilibrada y hiperproteica. 4a inmovili!acin de la articulacin a$ectada es obli atoria como parte del tratamiento. En osteoartritis de cadera, rodilla o pie, el paciente debe quedar en reposo en cama con la articulacin inmovili!ada con yeso Bpelvipedio, rodillera o bota de yeso, respectivamenteC. En articulaciones como columna y articulacin sacroilaca, el en$ermo debe permanecer en reposo absoluto en cama. +uando el compromiso es de las articulaciones de extremidades superiores, se puede permitir que el paciente se levante con su movili!acin con yeso Btraco braquial, braquio palmar o antebraquialC, pero siempre reali!ando su reposo relativo. El perodo de inmovili!acin es variable pero, en eneral, nunca menor de dos a tres meses. (so de dro as antituberculosasK los esquemas anti /.+ han ido variando con el tiempo. 5e ha conse uido acortar su duracin, usar dro as ms e$icaces, disminuir la recadas, abandonos de tratamiento y disminuir los costos. Hasta el ao >I?H se emplearon esquemas de doce a catorce meses de duracinK posteriormente se han usado di$erentes esquemas abreviados como el /.). ?H, /.). H>, /.). HA. /odos estos procedimientos terap"uticos deben ser manejados por el especialista en /.+.

4os esquemas son los si uientesK Plan tera&<utico doce a catorce meses3

'rimera $ase, diaria, por dos mesesK

5treptomicina F.?J *> r. al da. H:% AFF m . /iviene, E comprimidos diarios. /.> >JF m .

5e unda $ase, dos veces por semanaK 5treptomicina F.?J*> r. durante >E meses. H:% >J m M9 peso B/% HF m C.

Es>uema de tratamiento abreviado3

'rimera $ase, diaria, por dos meses de duracinK 5treptomicina F.?J m . :1. H:% AFF m . B>J m M9 de pesoC. 'ira!inamida E.FFF m . BAF m M9 de pesoC. 0i$ampicina GFF m . B>F m M9 de pesoC.

5e unda $ase, bisemanal. +inco meses de duracinK 5treptomicina > r. BF.?J mayores de JF aosC. H:% HFF m . 'ira!inamida A.JFF r. (na ve! terminado el tratamiento debe controlarse la en$ermedad en sus parmetros clnicos, radiol icos y de laboratorio. -ebemos considerar que las lesiones osteoarticulares de la tuberculosis son extraordinariamente rebeldes y obli an a tratamientos en"r icos y mantenidos. %o puede considerarse sanado el proceso articular si no hay una re ulari!acin de las lesiones seas o una anquilosis slida con huesos de estructura normal. )un cuando el proceso se considere curado, debe se uirse el control del pacientes y la articulacin comprometida, por uno a dos aos ms.

"RA"A$IE "O ,%IR%RGICO 4a e$icacia del tratamiento con antibiticos y quimioterapia va haciendo cada ve! menos necesaria la indicacin quir&r ica en lesiones tuberculosas articulares. 4a participacin de la ciru a se reali!a en dos momentosK como m"todo dia nstico y terap"utico. En el proceso de dia nstico, la necesidad de una biopsia sinovial u osteoarticular se hace imprescindible para la con$irmacin dia nstica. En el proceso terap"utico, se puede practicar la ciru a en los si uientes casosK

En lesiones articulares masivas con randes $ocos osteolticos, abscesos $ros, $stulas, donde es necesario practicar un _aseo quir&r ico`, eliminando todo el tejido necrtico, caseoso y abscedado, dejando en lo posible extremos y super$icies seas limpias y re ulares.

En lesiones destructivas crnicas, secuelas de una /.+, osteoarticular, que dejan una articulacin poco $uncional y dolorosa. 5e indica e$ectuar una artrodesis, dejando una articulacin r ida pero indolora. En pacientes con espondilitis /.+ con compresin medular, con el objeto de liberar la m"dula espinal y dar las posibilidades que el paciente pueda recuperarse de su compromiso neurol ico. En pacientes con anquilosis de lar a evolucin BaosC, especialmente en cadera, puede plantearse la posibilidad de una artroplasta total con endoprtesis, considerando siempre los ries os que ella si ni$ica Brein$eccin, atro$ia muscular crnica, etc.C.

"%-ERC%LO!I! DE COL%$ A FER"E-RAL $AL DE PO""

4a /.+ de columna vertebral es la locali!acin ms $recuente despu"s de la pulmonar, representando el @FP de las tuberculosis osteoarticulares. 5e observa ms $recuentemente en hombres adultos, ya que estos estn ms expuestos al conta io por su situacin laboral. 5ir 'ercival 'ott, en >??I, reconoci la iba dorsal, el absceso osi$luente y los trastornos neurol icos como del mismo ori en etiol ico, lo que se conoce como 1al de 'ott. )ctualmente, estas tres situaciones se consideran ms bien como complicaciones de la /.+ de columna. 'osteriormente, el ori en tuberculoso $ue establecido a comien!os del 5i lo =:= por -elpech y %elaton. 4a histolo a sea esponjosa del cuerpo vertebral $avorece la locali!acin del ermen, y es llamativo que, rpidamente, hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino. El micobacterium tuberculoso lle a al cuerpo vertebral desde un $oco primario extraarticular, casi siempre pulmonar, ocasionalmente enitourinario. 0aramente el $oco vertebral es primario.

!I "O$A! * !IG O! CLI ICO! Hay compromiso del estado eneral. El paciente se siente con $alta de $uer!as, decado, hay p"rdida de apetito y peso, con $iebre vespertina. Com&romiso local

-olorK puede ser cervical, dorsal o lumbar, de acuerdo a la locali!acin. El dolor es espontneo o con los movimientos. -olor a la palpacin del rea a$ectada; muchas veces estos dolores se con$unden con dorsal ias o lumba o de causa mecnica. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crnico. 0i ide! de columnaK se produce por contractura de la musculatura paravertebral, aparentemente para evitar el movimiento y el dolor. -i$icultad para la deambulacin por dolor. +ansancio preco!, $alta de anas de caminar.

En la locali!acin lumbar se produce $alta de $uer!as para extender el tronco desde la posicin $lectada. Esto, unido a la irritacin y cambio de carcter, especialmente en los nios, debe hacer pensar en /.+ de columna y evitar que el cuadro contin&e y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la en$ermedad ms que si nos tardos. Com&licaciones

6iba dorsal. )bsceso osi$luente. )lteraciones neurol icas.

)parecen tardamente, pero tambi"n pueden hacerlo en $orma preco!, dejando muchas veces secuelas. Giba dorsal )parece en la re in torcica. 5e aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente, que es de n ulo a udo, a di$erencia de la iba del dorso redondo, y de la escoliosis, que es unilateral. 5e produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. El dia nstico y tratamiento oportuno evitan esta complicacin. Absceso osi#luente 5e produce por destruccin vertebral y necrosis, sin si nos locales de in$lamacin bacteriana, de ah tambi"n su denominacin de absceso $ro. Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatmico y a la ravedad. En la re in cervical, se producen abscesos retro$arn eos, en la vaina de los escalenos, o hacia distal al mediastino posterior. En la columna torcica disecan el li amento lon itudinal anterior y lateralmente, se desli!an hasta el dia$ra ma, dando la tpica sombra en $orma de huso a la radio ra$a anteroposterior de la !ona. En la columna lumbar, los abscesos se desli!an hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los trin ulos de 5carpa y de 'etit. /ambi"n pueden emer er en la re in l&tea. +uando el absceso se abre hacia el canal raqudeo, puede dar ori en a complicaciones neurol icas. Alteraciones neurol0(icas 5e inicia con $alta de $uer!as de las extremidades in$eriores, a nivel lumbar y de muslos. 4os nios, especialmente, tienen di$icultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie. 4a clsica paraplejia puede instalarse a continuacin en $orma lenta y pro resiva o hacerlo bruscamente. 4a $orma lenta, se debe a invasin menn ea con compromiso circulatorio y paquimenin itis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento m"dico o quir&r ico.

4a paraplejia de aparicin brusca se debe al compromiso por invasin del canal raqudeo de material discodeo, de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso. 4a paraplejia puede ser $lcida Bcompresin a nivel radicular, lumbarC o espstica, por compresin medular a nivel torcico. 4a descompresin rpida, cuando la compresin es por el disco o el cuerpo vertebral, produce una mejora se ura. +uando la compresin es por el absceso Bla mayora de los casosC se puede tratar en $orma conservadora con buen resultado, o quir&r icamente evacundolo por puncin o por un abordaje posterolateral, lle ando al cuerpo vertebral a trav"s de una costotransversectoma.

DIAG O!"ICO El dia nstico se basa en la anamnesis, examen $sico, examen radio r$ico y examen de laboratorio. -e acuerdo a la anamnesis, se deben observar los antecedentes $amiliares, existencia de parientes con tuberculosis, contacto directo con ellos. -e acuerdo a los antecedentes sociales, lu ar y tipo de vivienda, de trabajo y calidad de alimentacin, etc. En los estratos ms pobres de la poblacin, la tuberculosis es ms $recuente, al i ual que en los pases subdesarrollados. En los pases desarrollados, la tuberculosis es muy rara, habitualmente la presentan personas que han mi rado de pases pobresK diab"ticos, alcohlicos, dro adictos, desnutridos o inmunodeprimidos. E)amen #'sico 4as personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado eneral, palide!, baja de peso, $alta de $uer!as, inapetencia, etc., pero la mayora, slo tiene dolor, por lo que hay que sospecharla y buscar la a$eccin a nivel de columna, $rente a dolor dorsal persistente, contractura paravertebral, ri ide! de columna, antes que se produ!can las complicaciones ya enunciadas. El absceso $ro puede aparecer lentamente en la re in paravertebral lumbar, en la $osa ilaca o debajo de la arcada crural. E)amen radiol0(ico El primer si no radio r$ico es la osteoporosis del cuerpo en$ermo. ) esta, se a re a posteriormente la osteolisis, destruccin vertebral que se ubica habitualmente en los n ulos anteriores, sea superior o in$erior, para lue o comprometer la placa y el disco vecino, el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. 1uchos de los pacientes consultan en este estado, otros ya con el absceso $ro, porque no han consultado cuando slo tenan dolor o no se les ha hecho el dia nstico en la primera $ase de la invasin tuberculosa, situacin que es de relativa $recuencia. 4a iba dorsal se observaba, hace al unos aos, ms $recuentemente que ahora. Es de aparicin tarda y ha disminuido con la mejora de los ndices econmicos y m"dicos del pas. 5e observa a&n

en las poblaciones mar inales. 4a iba es de n ulo a udo, y se ubica habitualmente en la re in torcica o toraco lumbar. El dia nstico es $cil, sin embar o hay que hacer el dia nstico di$erencial con la xi$osis an ular con "nita Bhemiv"rtebra posterior, muy raraC. En la radio ra$a, la ima en es di$erente, aqu no hay destruccin vertebral, los contornos vertebrales son ms evidentes y no existen los antecedentes clnicos de dolor, compromiso in$eccioso, ni la ima en radiol ica del absceso $ro. 4a iba inicial es parecida a la $ractura por osteoporosis o por tumor vertebral, lo que se puede di$erenciar por la clnica y el estudio radio r$ico. En el 1al de 'ott el disco se compromete rpidamente BespondiloliscitisC, en tanto que en los tumores "ste es respetado. El absceso osi$luente, $ro o paravertebral, se observa a rayos como una sombra que est a ambos lados de la columna vertebral Bproyeccin anteroposteriorC, con densidad de partes blandas, en $orma de huso. 4os cuerpos vertebrales pueden presentar destruccin parcial de los n ulos anteriores de uno, dos o ms cuerpos vertebrales. 'uede haber un $oco Blo ms $recuenteC o dos $ocos Blumbar y torcicoC o puede ser enerali!ado, especialmente cuando el absceso diseca el li amento lon itudinal anterior y se desli!a por toda la columna. /ambi"n se puede observar destruccin de ran parte del cuerpo vertebral, lo que est en relacin con la aparicin de la iba vertebral. 4a plani ra$a simple y el /)+ aportan elementos importantes al dia nstico, ya que nos muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral Bque puede no evidenciarse en la radio ra$a simpleC yMo invasin del canal raqudeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral, que puede explicar el eventual compromiso neurol ico. E)amen de laboratorio El examen ms $recuentemente alterado es la velocidad de sedimentacin. Este examen es muy inespec$ico, por lo cual nos ayuda slo a acentuar nuestras sospechas, o como ua del tratamiento para observar la normali!acin de este ndice a medida que transcurren las di$erentes etapas terap"uticas. 4os otros exmenes usados como hemo rama, baciloscopa o estudio bacteriol ico, son los mismos que se usan para la en$ermedad tuberculosa eneral. 4a biopsia se hace eneralmente por puncin y, raramente, por abordaje directo. En la mayora de los centros ortop"dicos la puncin se hace con la ayuda de intensi$icador de ima en. )ctualmente en el Hospital +lnico de la (niversidad +atlica, la puncin vertebral se hace bajo visin de la tomo ra$a axial computada, lo que da mayor se uridad de evitar complicacin y lle ar al sitio preciso de la lesin para tomar las muestras deseadas en di$erentes sitios de la lesin. Estas muestras anali!adas histol icamente nos dan casi siempre el dia nstico preciso y sirven, adems, para el cultivo, e incluso si $uera necesario se podra inocular en conejos.

"RA"A$IE "O El tratamiento es bsicamente m"dico o conservador ya que "ste se hace para la in$eccin tuberculosa y es su$iciente en la mayora de los casos. Excepcionalmente se hace ciru a. Esta est destinada a tratar las complicaciones y, posteriormente, para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca ci$osis pro resiva y dolor persistente, que no cede hasta que se estabili!a la columna. "ratamiento m<dico +lsicamente se indicaK

0eposo en cama el primer tiempo, para que el paciente responda en mejores condiciones a la a resin del bacilo tuberculoso y descar ue el peso del cuerpo sobre las v"rtebras comprometidas. :nmovili!acinK cors", cuando se autori!a levantarse y existe ries o de aplastamiento vertebral. 0" imen alimenticio normal. ,rmacos antituberculosos, es lo ms importante y a veces es lo &nico que se usa.

5e emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas. Primera eta&a 6diaria &or 15 dosis83 5treptomicina F?J . :1 BF.JF . en mayores de JF aos o que pesen menos de JF 9 .C. H:% @FF m . oral BAFF m . en aqu"llos que pesen menos de JF 9 .C. 0i$ampicina GFF m . oral. 'ira!inamida EFFF m . oral. !e(unda eta&a 6dos veces &or semanasC ;E dosis en un &er'odo de 5 meses83 H:% HFF m . oral. 0i$ampicina GFF m . oral.

"RA"A$IE "O ,%IR%RGICO 5e usa el tratamiento quir&r ico especialmente en aquellos pacientes con compromiso neurol ico, de curso pro resivo o que en el transcurso del tratamiento m"dico hacen complicaciones neurol icas como paraplejias espsticas. El $racaso del tratamiento, en secuelas como xi$osis, dolor persistente, inestabilidad vertebral, etc. 4a ciru a se indica habiendo prote ido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la primera etapa del tratamiento m"dico. 4os objetivos del tratamiento quir&r ico se pueden resumir enK

-ia nsticoK obtencin del material para cultivo y examen histol ico BbiopsiaC. -renaje de abscesos paravertebrales. 0emocin de tejido necrtico proveniente del cuerpo y disco vertebral. Estabili!acin de la columna inestable o potencialmente inestable. -escompresin medular o radicular, en complicacin neurol ica, especialmente paraplejia Bespstica o $lcidaC.

El abordaje se reali!a por va anterior yMo posterior. +uando se hace abordaje anterior, se reali!a trans torcica o por lumbotoma. 5e reseca todo el cuerpo vertebral alterado, el disco, el material necrtico BabscesoC, dejando el saco dural ampliamente libre de compresin y se coloca injerto cortical Bperon"C y esponjosa Bcresta ilaca posterosuperiorC. En relacin a la paraplejia, esta se puede instalar en $orma temprana, durante el tratamiento m"dico o tardamente, incluso aos despu"s que la en$ermedad se ha hecho inactiva, esto se explica por inestabilidad de la columna vertebral. 4a paraplejia preco! obedece a varias causasK

+ompresin por el absceso. :nvasin de tejido de ranulacin. +ompresin de tejido seo discal. 1enin itis tuberculosa. ,ibrosis de la duramadre. :squemia.

4as t"cnicas quir&r icas empleadas sonK

)rtrodesis posterior e inmovili!acin. -escompresin anterior y artrodesis. -renaje a trav"s de costotransversectoma. -renaje y descompresin posterolateral lle ando hasta el cuerpo vertebral.

#entajas importantes de la ciru a cuando est indicadaK

Estabili!a la columna. Evita paraplejia tarda por de$ormidad vertebral Bci$osis an ularC. 4a curacin es ms rpida, ya que elimina el $oco necrtico in$ectado, lo rndose una $usin vertebral preco!. Evita abscesos residuales, lo rndose inactividad clnica y radiol ica.

El manejo post operatorio se hace de acuerdo a la causa que obli a a reali!ar la ciru a. Habitualmente se deja al paciente con cors" de yeso por tiempo lar o Bseis a doce mesesC lo que permite la deambulacin preco!. Com&licaciones tard'as -erivada especialmente del lar o perodo en camaK

Escaras.

%eumonia. :leo. Hemo y neumotrax. 'araplejia no recuperada.

Estas complicaciones, adems de las neurol icas ms precoces, apoyan el tratamiento quir&r ico, cuando "ste est indicado.

I FECCIO E! DE LA $A O
+onstituye un captulo de trascendente importancia en la patolo a quir&r ica, por lo que su conocimiento, dia nstico y tratamiento correctos deben ser del dominio de cualquier m"dico. 4as ra!ones son evidentes.

5on de extraordinaria $recuencia. 5i la herida es reciente y se in$ecta, es porque ha habido una causal que debi ser evitada. )usencia de consulta m"dica y tratamiento inadecuado, son las causas principales. +ualquier herida de la mano o de los dedos, aun cuando sea pequea, una ve! in$ectada, tiene un destino impredecible. '"rdida de la $uncin, p"rdida del r ano y aun p"rdida de la vida BsepticemiaC son consecuencias conocidas y experimentadas. 4os antibiticos, cualquiera que ellos sean, no son de nin una manera una aranta de se uridad contra una herida in$ectada de la mano o de los dedos.

+aractersticas antomo*$uncionales importantes de considerar en la mano y en los dedos.

1ano y dedos estn muy bien irri ados, por lo cual sus tejidos, exceptuando tendones, poseen una buena capacidad de de$ensa contra las in$ecciones. 4os tejidos que con$orman, especialmente, el plano palmar de los dedos y de la mano, se encuentran $irmemente $ijos por compartimientos aponeurticos, seos y $ibrosos que se constituyen en espacios cerrados, donde los procesos in$ecciosos suelen adquirir extrema ravedad. 4os edemas, por compresin compartamental, in$luyen en los procesos de isquemia, virulencia y toxicidad de los "rmenes y explican las evoluciones rpidas y extensas de la in$eccin.

El compromiso in$eccioso de tendones y sus vainas, son causales de necrosis tendinosa, sinovitis cicatriciales adherentes al tendn y planos adyacentes. +on ello, la $uncin del dedo queda perdida. El exceso de presin compartamental por edema o secrecin purulenta, rompe los tabiques palmares e invade todos los espacios que con$orman la palma de la mano y, aun, el plano ventral del antebra!o B$le mn palmar y antebraquialC. El compromiso seo y articular de los dedos metacarpianos y carpo suele ser preco!.

AGE "E! CA%!ALE! DE I FECCIO E! DE LO! DEDO! * $A O Nui!s en el IFP de los casos, el ermen causal es el est$ilococo aureus hemoltico; as debe ser considerado hasta que el examen bacteriol ico demuestre lo contrario. 'seudomomas, bacilo +oli, micosis, bacilo de 2och, son a entes in$ectantes de excepcin. ,actores que $avorecen y a ravan la in$eccin

Heridas intensamente contaminadas Btierra, instrumentos sucios, clavos, alambres, vidrios, astillas de madera, etc.C. Heridas no tratadas o mal tratadas, despu"s de doce a veinticuatro horas de evolucin. 1anos con alto rado de suciedad s"ptica. .aja resistencia del hu"spedK ancianos, diab"ticos, arterioesclerticos, etc. 1antencin de la actividad $sica, con $alta de reposo de la mano, por horas o das, a pesar de la herida no tratada. )lta virulencia del ermen in$ectante Best$ilococoC; a veces a ravadas por asociaciones microbianas Bmordeduras de animalesC. 1antencin de cuerpos extraos en el interior de los tejidos heridos Bastillas de madera, ropa, tierra, etc.C.

5on $actores importantes de considerar en el momento de recibir al en$ermo, porque $rente a ellos las posibilidades de una in$eccin rave son inminentes.

PA ADIIO! De#inici0n El concepto ms adecuado es el que de$ine al panadi!o _como una in$eccin a uda de cualquier porcin del dedo`. 'or lo tanto puede corresponder a la in$eccin de las partes blandas en torno a la ua, el pulpejo, celular de las $alan es, vayan o no complicadas de in$eccin de las vainas tendinosas de los $lexores de los dedos BtendosinovitisC con o sin compromiso del esqueleto Bosteitis de las $alan esC. -entro del captulo _'anadi!os`, existe una variedad enorme de lesiones, sea por su ubicacin, pro$undidad, compromiso mayor o menor de las partes blandas BcelulitisC, tendones y sus vainas Btendo*sinovitisC del esqueleto BosteomielitisC o de sus articulaciones BartritisC. /odas ellas tienen un pronstico y un tratamiento di$erentes.

PanadiHos su&er#icialesK son aquellos que comprometen los te umentos super$iciales, tales como epidermis, celular, tejidos peri o subun eales, sin compromiso de planos pro$undos tendinosos, seos o articulares. Entre los panadi!os super$iciales tenemosK o PanadiHo sub+e&id<rmicoK el proceso in$eccioso queda limitado entre la epidermis y el dermis, y aparece con el aspecto de una $lictema purulenta B$lictenoideC. 5u evolucin es rpida por ruptura espontnea o quir&r ica de la epidermis. 'uede lle ar a implicar un problema ms serio si, al no ser evaluado Bepidermis ruesa, hiperqueratsicaC, por presin de su contenido purulento, lle a a pro$undi!arse, comprometiendo planos pro$undos Bcelulitis, tendosinovitisC.

PanadiHo eritematosoK corresponde a una in$eccin di$usa, sin lmites precisos del celular BcelulitisC sea del plano dorsal, palmar o de todo el permetro de una $alan e o del dedo entero. -olor pro resivo, si nos in$lamatorios muy evidentes, aumento de volumen, incapacidad $uncional. -ebe ser tratado de inmediato, ya que su pro resin puede provocar una in$eccin subcutnea con compromiso de la sinovial del tendn BtendosinovitisC. o PanadiHo &eri+un(uealK el compromiso in$eccioso se instala en parte o todo el contorno del surco*un ueal. 5e mani$iesta en un principio como una pequea !ona en el surco peri*un ueal, con si nos in$lamatorios muy evidentesK piel y celular rojos, muy doloroso y edema. 5i el proceso pro resa, aparece una pequea !ona purulenta en el $ondo del surco que rpidamente se extiende, eneralmente, hacia proximal y el proceso compromete la ra! de la ua. El dolor se hace intenso, toda la $alan e distal est aumentada de volumen y hay secrecin purulenta bajo la ua, que aparece desprendida de su lecho. Es una de las $ormas ms $recuentes de estos panadi!os, y su causa est en la manipulacin con instrumentos s"pticos de los llamados _padastros`, por manicuras o por el propio paciente. o PanadiHo sub+un(uealK aqu el proceso in$eccioso compromete el tejido sub*un ueal, sea por una herida pun!ante en el pulpejo bajo la ua o como extensin de un panadi!o que se inici como un pequeo $oco peri*un ueal. 4os si nos son evidentesK dolor, aumento del volumen de la tercera $alan e, del pulpejo, el material purulento se trasluce a trav"s de la ua y puede lle ar a escurrir espontneamente en el surco peri*un ueal. Hay que proceder con rapide!, ya que la tensin de los tejidos propios del pulpejo in$ectado hace que la virulencia y toxicidad del ermen se exacerbe, comprima la delicada vasculari!acin del pulpejo y de la $alan e sea. 4a necrosis del pulpejo, la osteomielitis de la $alan e y su necrosis son inminentes. PanadiHos &ro#undos o celulitis de las #alan(esK en ellos la in$eccin se desarrolla en pleno tejido celular de cualquiera de las tres $alan es.
o

5on ms $recuentes los que comprometen la $alan e distal, como complicacin de un panadi!o peri o sub*un ueal. El proceso se desarrolla con ran intensidad y el ries o de necrosis del pulpejo, de ostemielitis de la $alan e sea y, aun de su necrosis, es casi se ura si se no act&a con rapide!. El panadi!o de la se unda y primera $alan e son ms raros. )mbos llevan implcitos el ries o de compromiso de la vaina y del tendn de los $lexores de los dedos BtendosinovitisC. 'eor es a&n el proceso si compromete el celular de la primera $alan e. 4a in$eccin del celular subcutneo de la primera $alan e se encuentra en una directa continuidad con el celular de los espacios palmares a trav"s de los espacios comisulares; por all discurren los tendones de los m&sculos lumbricales, los vasos nutricios de los dedos y sus nervios. El proceso in$eccioso del celular, por estas vas, puede comprometer el espacio comisural interdi ital y de all al espacio palmar medio B$le mn de la palma de la manoC.

PanadiHo de las vainas di(itales 6tendo sinovitis8K +orresponde a la in$eccin supurada del plano ms pro$undo del dedo.6eneralmente se desarrolla a lo lar o de su cara palmar y compromete tanto la vaina tendinosa y el cuerpo del tendn $lexor al cual envuelve.

El compromiso de la vaina BsinovitisC es quien comanda el proceso, marca su extrema ravedad, enera las complicaciones y la causa de las secuelas. En la vaina, el proceso se caracteri!a por hiperemia intensa, exudacin serosa y purulenta, hiperpresin dentro del espacio sinovial, compresin de la precaria vasculari!acin del tendn, $inalmente ruptura a nivel de su $ondo de saco proximal. El contenido purulento se vacia a espacio palmar medio, cuando la vaina comprometida corresponde a los dedos ndice, medio o anular Bvainas sinoviales di ito palmaresC enerando de inmediato el $le mn del espacio palmar medio. 5i el proceso descrito compromete las vainas de los $lexores del pul ar o meique Bvainas di ito* carpianasC, su ruptura en el $ondo de saco proximal enera el $le mn del espacio palmar del antebra!o. 4as situaciones $isiopatol icas derivadas de la tendosinovitis supurada llevan a una edemati!acin intensa, necrosis y adherencia cicatricial a la vaina y celular in$ectado. 4as consecuencias derivan hacia la p"rdida de la $uncin $lexo*extensora de los dedos, por las adherencias que $unden en una sola masa cicatricial, $ibrosa, densa y retrctil al tendn, su vaina y tejido celular de los dedos y palma de la mano. 4a tendo*sinovitis supurada se enera por dos mecanismos principalesK

:ndirectamente, por un proceso in$ectado, supurado del celular BcelulitisC del pulpejo del dedo o de la se unda o tercera $alan e. 'or conti Vidad in$ecta la vaina, enerndose as la tendinitis a uda, supurada. )s tenemos el proceso tendo*sinovial instalado. -irectamente por una herida cortante o pun!ante, que penetra pro$undamente en el celular de cualquiera de las $alan es y compromete la vaina y su tendn.

Ello es lo que obli a al tratamiento extremadamente cuidadoso de cualquier herida, por insi ni$icante que pare!ca, y que compromete piel y celular de la cara palmar de las $alan es. El $uturo de estas heridas es incierto y sus complicaciones son temibles. !i(nos )umento de volumen y dolor intensos; dedo aumentado de rosor, tume$acto, semi$lectado. 4a presin ejercida sobre el trayecto del tendn $lexor es extremadamente dolorosa. El dolor suele ser ms intenso a&n, a nivel del $ondo de saco proximal de la vaina; ello es indicio del rado extremo de tensin intra sinovial y es si no premonitor de una ruptura espontnea hacia los espacios palmares Bvainas di italesC o antebraquiales Bvainas di ito carpianasC. +onsiderando que el $ondo de saco proximal de las vainas di ito carpianas del pul ar y meique suelen estar unidas con$ormando una vaina di ito*carpiana com&n, se explica que la in$eccin de cualquiera de las dos enere una tendosinovitis supurada que compromete ambas vainas simultneamente, cosa que no ocurre en las tendosinovitis de los tres dedos medios, que son independientes. Fle(mones de la mano +orresponde a procesos in$ectados, supurados de la mano y deben ser considerados siempre de extrema ravedad.

Estos $le mones de la palma, pueden dividirse en dos ruposK

Fle(mones su&er#icialesK es una lesin simple en si misma, constituidos por procesos in$ecciosos, eneralmente supurados por heridas super$iciales de la piel y celular, sin que el proceso pro rese y pro$undice ms all de la aponeurosis palmar super$icial. +on mucha $recuencia se ori inan bajo callo o hiperqueratosis palmares propias de trabajadores manuales Bcarpinteros, mecnicos, albailes, etc.C. 4a callosidad se a rieta, se in$ecta y bajo ella se produce la in$eccin a uda. El dolor, aumento de volumen e hiperpresin por edema o pus, hacen que la lesin sea rpidamente advertida y la consulta suele ser preco!. 4a incisin o reseccin de la callosidad bajo la cual se encuentra la in$eccin determina una rpida mejora. Fle(mones &ro#undos de la manoK aqu el proceso in$ectado se desarrolla bajo la aponeurosis palmar super$icial y compromete al uno o todos los espacios osteoaponeurticos que anatmicamente se describen en la palma de la manoK espacio tenar, medio e hipotenar.

+ada uno de ellos, son espacios osteoaponeurticos independientes, limitados por $uertes tabiques aponeurticos y seos, que hacen de ellos espacios herm"ticos y de lmites departamentales muy resistentes. Ello hace que sean espacios inextensibles y capaces de resistir las $uertes presiones que un proceso supurado, desarrollado en su interior, pueda enerar. 5e los ha dividido, se &n su ubicacin, enK

-el espacio tenar. ,le mones pro$undos. -el espacio hipotenar o sub*aponeurticos, pretendinoso. -el espacio medio retrotendinoso comisural.

Fle(m0n del es&acio tenar 4a in$eccin se desarrolla en el espacio comprendido entre el primer metacarpiano y la aponeurosis intermuscular externa, dentro del cual se encuentran el $lexor corto y el aductor del pul ar. 6eneralmente la in$eccin proviene de una herida del pul ar o de una tendo*sinovitis del $lexor. El aumento de volumen de la re in tenar, tanto en la !ona dorsal como palmar, limitacin de los movimientos del pul ar, dolor pro resivo y si nos in$lamatorios a udos, hacen que el dia nstico sea preco!. 4a pro resin del proceso puede lle ar a romper la aponeurosis intermuscular interna que la separa del espacio palmar medio y tenemos que la in$eccin compromete el espacio palmar medio. Fle(m0n de la re(i0n 9i&otenar Es la in$eccin del espacio hipotenar, limitado por el cuerpo del # metacarpiano y la aponeurosis intermuscular interna contiene los m&sculos de la re in hipotenar. Es una a$eccin poco $recuente que se enera por una herida in$ectada, no tratada del meique o como complicacin de una tendosinovitis del $lexor del meique.

5u pro resin, por ausencia de tratamiento, puede lle ar a la ruptura del tabique intermuscular interno y enera un $le mn del espacio palmar medio. El dolor pro resivo, aumento de volumen de la re in hipotenar e incapacidad del meique para la $lexin, permiten una dia nstico preco!. Fle(m0n del es&acio &almar medio El espacio palmar medio corresponde a la mayor parte de la palma de la mano, entre la eminencia tenar por $uera y la hipotenar por dentro; es la continuacin del celular de las $alan es proximales de los tres dedos medios y hacia proximal se encuentra cerrado por el $ondo de saco carpiano. Est delimitado por $uera y por dentro de sendos tabiques $ibrosos, $uertes y resistentes que los aslan de los espacios tenar e hipotenar; hacia la cara palmar est limitado por la $uerte y tensa aponeurosis palmar media y hacia atrs por el plano seo y muscular de los metacarpianos. 'or "l discurren los tendones $lexores de los tres dedos medios, los nervios intermetatarsianos, las arterias y venas que irri an la mano y que dan ori en a las arterias di itales. )s se con$orma como un espacio estrictamente bien delimitado y cerrado. 4as &nicas vas que abren este espacio palmar estn constituidas por los espacios comisurales, interdi itales que dan paso a los vasos, nervios, tendones desde la palma de la mano a los dedos. Estas vas de intercomunicacin entre el espacio palmar medio y los dedos son de extraordinaria importancia para explicar la "nesis de los $le mones de la palma de la mano. El proceso puede ser producido por varios mecanismosK

,orma directa por una herida, eneralmente pun!ante que per$ora piel, celular y aponeurosis palmar. ,orma indirecta por callosidades palmares, in$ectadas y supuradas. 'or celulitis supuradas o abscesos de las vainas sinoviales de los $lexores de los tres dedos mediales de la mano, que irrumpen a trav"s de los espacios comisurales en el seno del espacio palmar medio.

4os si nos son caractersticosK dolor intenso, tume$accin de la piel del dorso de la mano Bmano _en empanada`C, piel de la palma tensa, dura y extremadamente sensible, movilidad de mueca y dedos limitados o impedidos por el edema y el dolorK los dedos estn _en arra` y la mueca semi$lectada. 5i el dia nstico no se hace, el proceso pro resa, la supuracin invade la totalidad del espacio palmar Bpre y retrotendinosoC, se comprometen los recesos sinoviales de los tendones $lexores a su paso por el espacio palmar B$le mn de las vainasC; el proceso supurado se escurre por los tres dedos medios o rompe el $ondo de saco carpiano y se di$unde a espacio palmar del antebra!o B$le mn del antebra!oC.

Pron0stico

-e partida, toda herida por pequea o super$icial que sea y que comprometa cualquier se mento de un dedo o de la mano, debe ser considerada con la mxima atencin por parte del m"dico. El que sea pequea, pun!ante, super$icial o pro$unda, lleva implcita la posibilidad cierta de la

in$eccin, y no es errneo ni desproporcionado decir que, con $recuencia los peores desastres vistos, provienen precisamente de heridas que por lo pequeas Bescoriaciones, pun!antes con una tachuela, con una espina de pescado, con una astilla metlica, madera o vidrioC no son objeto de consulta m"dica, y lo que es peor, "ste, el m"dico, la en$ermera o el practicante sub* valoran la trascendencia de la lesin, que termina siendo objeto de un tratamiento banal o descuidado. 1s "n$asis hay que poner a&n, si la herida, cualquiera que ella sea, lle a ya in$ectada o supurada.

5u destino es incierto, y de ellas pueden esperarse los peores desastres, absolutamente insospechados en un principio. (na pequea herida pun!ante del pul ar Bcon un pequeo clavoC enera un absceso y un $le mn del celular de la $alan . 5e compromete la vaina del $lexor; el $le mn de esta vaina, con $acilidad irrumpe en el espacio palmar medio, o compromete la vaina di ito*carpiana del meique y el desastre est constituido. 4a ciru a requerida, la masa cicatricial consecutiva lleva casi irremediablemente a la ri ide! en $lexin de los dedos de la mano, y "sta se trans$orma en una arra, prcticamente inservible. El empleo de los antibiticos no resuelve el problema. 4as consecuencia pueden atenuarse, pero en un r ano cuya constitucin antomo*$uncional va diri ida al movimiento, cualquier secuela cicatricial se constituye en un desastre.

"ratamiento3 normas (enerales

El tratamiento debe ser &recoH. En la medida que la in$eccin pro rese en el curso de los das, la ma nitud y extensin del proceso va en aumento. %uevas reas anatmicas se ven comprometidas, los procesos quir&r icos son necesariamente ms a resivos y las secuelas ms invalidantes. La anestesia debe ser absoluta. +onstituye un error rave pretender abordar quir&r icamente, aun en los procesos ms pequeos con anestesias parciales, locales, re ionales. 4a anestesia debe ser troncular en la ra! de los dedos, cuando el proceso a$ecta la $alan e distal. En lesiones de todo el dedo o de la mano, la anestesia debe ser eneral o de plexo, con isquemia. IncisionesK en los dedos, deben ser laterales. 5e drenan los procesos supurados centrales, no ocasionan cicatrices retrctiles y deben respetar la inte ridad de los vasos arteriales y venosos del dedo y de los tendones. 4os drenajes que son usados y deben ser laminares, del ados y retirados tan pronto la secrecin haya dejado de producirse. InmoviliHaci0nK cualquiera sea el procedimiento quir&r ico y cualquiera sea la terapia antibitica empleadas, el proceso ir irremediablemente al $racaso si la mano y sus dedos no son inmovili!ados en $orma per$ecta y prolon ada, hasta que el proceso in$eccioso no haya sido dominado en $orma completa. 0eci"n entonces, y no antes, debe intentarse el inicio de la recuperacin $uncional de los dedos y mano.

PanadiHo &eri+un(ueal . subun(ueal

5i el $oco in$ectado es pequeo, todava es posible dominarlo resecando slo el se mento de ua que lo cubre. 5in embar o, con $recuencia la in$eccin se extiende ms all de los lmites aparentes. 5i as ocurre, el proceso no lo ra ser dominado. )nte la ms pequea duda, vale la pena practicar la onicectoma completa. 0ara ve! las hemi*onicectomas dan buen resultado. PanadiHos &ro#undos o subcutAneos 4a in$eccin ya ha comprometido el tejido celular del pulpejo o de las dos primeras $alan es. +on anestesia troncular de plexo o eneral, se aborda el $oco con incisiones laterales, trans$ixiantes, inmediatamente por debajo de la piel, en pleno tejido subcutneo, por encima del tendn $lexor. )s se aborda la primera y se unda $alan e comprometida. : ual proceder con el absceso del pulpejo. )qu no se recomienda la incisin _en pico de pato` que incinde todo el pulpejo entero. 5e enera una retraccin cicatricial del pulpejo, que adhiere al hueso de la $alan e que se trans$orma en una masa dura, insensible y dolorosa. -renaje de lmina de oma en todos los casos. 4avado pro$uso de todo el $oco supurado con suero, a ua oxi enada y povidona yodada. )ntibioterapia intensiva hasta que la in$eccin est" dominada. Fle(m0n de la comisura di(ito car&iana +on anestesia eneral se reali!a incisin lateral trans$ixiante del celular de la primera $alan e.5e completa la incisin con prolon acin trans$ixiante hacia el espacio intermetacarpiano, tanto por plano dorsal como palmar. #aciando el pus de la comisura, se hace drenaje de lmina de oma. Hacer lavado a presin intensivo de todo el $oco in$eccioso. 4ue o eliminar $ocos residuales supurados y tejidos necrticos. %uevo aseo con suero, a ua oxi enada, hasta dejar limpio todo el $oco supurado. )ntibioterapia intensiva. :nmovili!acin con $"rula de yeso antebraquio palmar. Fle(mones de la &alma de la mano +on anestesia eneral y man uito hemosttico, se practican incisiones trans$ixiantes en los espacios intermetacarpianos. 4a diseccin del espacio palmar propiamente tal, se reali!a con instrumento romo, con el $in de evitar el dao de los troncos arteriales, venosos y ramos nerviosos que se desli!an a lo lar o de cada espacio. 5e vacia el material supurado; lavado con ran cantidad de suero. -renaje trans$ixiante con lminas de oma. 5iempre, lavado exhaustivo del $oco supurado. )ntibioterapia intensiva, $"rula de yeso. Fle(mones de las vainas tendinosas

)nestesia eneral y campo exan Ve. :ncisin lateral trans$ixiante de los se mentos $aln icos y abertura y diseccin de las vainas tendinosas. 4ue o, drenaje de lminas de oma. 5i el $le mn compromete las vainas di ito carpiana Bpul ar y meiqueC, se practican incisiones discontinuas sobre el trayecto de la vaina comprometida. 4ue o, se la abre y se evac&a el contenido supurado. 4avado a presin con suero, a ua oxi enada, povidona yodada. -renajes laminares de oma. :nmovili!acin con $"rula de yeso. /odos los procedimientos sealados van complementados con dosis elevadas de antibiticos selectivos, mano elevada, inmovili!ada con $"rula de yeso. (na buena recomendacin es la de hospitali!ar a todos estos en$ermos para controlar el dolor, edema y correcto tratamiento antibitico. 4a rehabilitacin $uncional de los dedos se inicia una ve! que todo el proceso in$eccioso haya desaparecido en $orma completa. -edos r idos, en arra, con alteraciones tr$icas de piel y celular que muestran !onas densas, induradas, mal irri adas o mal vasculari!adas, son secuelas muy $recuentes. -e ello deben ser advertidos el en$ermo y sus $amiliares.

C%AR"A !ECCIO . "%$ORE! O!EO! * LE!IO E! P!E%DO+"%$ORALE! "%$ORE! O!EO!. E!"%DIO CLI ICOC RADIOGRAFICO * A A"O$OPA"OLOGICO. PRO O!"ICO * "ERAPE%"ICA
:%/03-(++:3% ,0E+(E%+:) -E 4) ')/3436:) /(130)4 -E4 E5N(E4E/3 E5/(-:3 E5/)-:5/:+3 +)5(:5/:+) -E4 0E6:5/03 %)+:3%)4 -E /(130E5 35E35 E5/(-:3 +4:%:+3 -E 435 /(130E5 35E35 /(130E5 '0:1:/:#35 -E4 E5N(E4E/3

'0:%+:':35 6E%E0)4E5 E% E4 -:)6%35/:+3 -E 435 /(130E5 35E35 '03%35/:+3 /0)/)1:E%/3 +3%+4(5:3%E5 E5N(E1) /E0)'E(/:+3 ')0) (% 5)0+31) 35E3 I "ROD%CCIO 4os tumores del esqueleto constituyen un captulo pequeo entre las otras randes $amilias tumorales que comprometen otros sistemas or nicos Bmama, pulmn, prstata, estma o, intestino, etc.C. 5in embar o, la mali nidad que adoptan, sobre todo los sarcomas seos, es de tal ma nitud, que todos los conocimientos diri idos a conocer el problema, justi$ica y obli a a todo m"dico, sea o no un especialista traumatlo o y ortopedista, a poseer un conocimiento bsico del problema. 1s en"r ica es esta recomendacin si consideramos que, aunque sea con estos conocimientos bsicos de la patolo a tumoral sea, el m"dico tendr la posibilidad cierta de hacer un dia nstico preco! o, por lo menos, de sospechar la existencia del tumor. -e all a se uir con la labor dia nstica o colocarlo en manos de un especialista, no hay sino un paso ms. )l dia nstico clnico preco! si ue, inevitablemente, el estudio radio r$ico y la biopsia y el dia nstico queda necesariamente con$irmado. El tratamiento es el paso inmediato y al en$ermo se le ha o$recido todo cuanto la medicina le puede o$recer en el da de hoy. 'ero todo el proceso empe! en el instante en que el en$ermo se puso por primera ve! en contacto con su m"dico. Ese es el momento crucial, del conocimiento que ese m"dico, eneralmente no especialista en patolo a esquel"tica, ten a del problema, aunque sea de sus bases elementales, de la acuciosidad de su anamnesis y del examen $sico. -e su buen criterio para ju! ar e interpretar sus halla! os clnicos, depender que el proceso dia nstico si a por sus etapas l icas, que terminan con el dia nstico y el tratamiento. 5i no existen ni se cumplen estos _momentos clnicos` previos, el en$ermo est irremisiblemente perdido. +uando su tumor sea $inalmente reconocido, la en$ermedad ya estar $uera de todo control. -e all la importancia que el m"dico no especialista ten a un adecuado conocimiento del tema; sobre "l recae una enorme responsabilidad en el destino de su en$ermo y es bueno que ello no sea olvidado y se tome conciencia del problema. FREC%E CIA DE LA PA"OLOGIA "%$ORAL DEL E!,%ELE"O 4a experiencia del 0e istro %acional de /umores 3seos, con$irma que es una patolo a relativamente escasa. El 0e istro inici su quehacer en el ao >IGE, recibiendo casos en estudio de prcticamente todos los servicios de 3rtopedia y /raumatolo a del pas. )s han transcurrido AF aos, durante los cuales se ha lo rado reunir en su archivo A.I>G casos de tumores y lesiones pseudotumorales.

/umores oseos beni nos /umores oseos mali nos 4esiones pseudotumorales 1etstasis /3/)4

>.@I@ HFF >.AJ@ EGH A.I>G

/enemos la conviccin que el 0e istro ha captado slo >MA de los casos dia nosticados en los hospitales del pas. %o son muchos los pases que pueden mostrar ci$ras estadsticas con$iables. En el :nstituto de 'atolo a 3sea de .uenos )ires, se han estudiado >I.GFF casos de patolo a del aparato locomotor en el pla!o de A? aos. -e ellos, slo @.>IA BE>PC corresponden a tumores seos primitivos. En )lemania 3riental, con >? millones de habitantes, se han re istrado @.HI? casos de tumores seos mali nos, en >> aos; esto es @@J casos cada ao BEG casos por cada milln de habitantesC. 'orcentajes similares han sido in$ormados en 5uecia, :n laterra, etc. 5i consideramos como vlidas las relaciones dadas por varios 0e istros extranjeros Bque no son muchosC, de EG tumores seos primitivos por cada > milln de habitantes por ao, resulta como muy probable que en +hile debieran dia nosticarse unos EFF a EJF tumores primitivos anualmente, de los cuales el 0e istro nuestro detecta slo una parte. E!"%DIO E!"ADI!"ICO

".O.-. -)H4:% 5+H)O37:+W 60(%-1)% 0e . %ac. /. 3seos >.@@? >.IF@ >.H?G >.@I@

".O.$. @.??@ E.EHG HGF HFF

"O"AL G.EE> @.>IF >.?AJ E.EI@

En relacin a la $recuencia relativa entre las $amilias tumorales entre s, tenemos B0e . %ac. /. 3seosCK

"umores oseos &rimitivos3 /. oseos condroblsticos /. oseos osteoblsticos /. oseos $ibroblsticos "umores oseos condroblAsticos3 3steocondromas +ondroma +ondroblastoma 3steocondromatosis +ondromatosis ,ibroma condromixoides +ondrosarcoma "umores ostoblAsticos3 3steoma osteoide 3steoblastoma 3steoma 3steosarcomas "umores #ibroblAsticos3 -e$ecto $ibroso meta$isiario ,ibroma ,ibroma desmoplstico

1.1D: >.F?F AI@ EG@ /.E?E JAH EA? G? @I AJ E@ >EF 7D: AA A> EG AF@ 1:5 >?F EH J

,ibroxantoma Histiocitoma $ibroso mali no ,ibrosarcoma

> A? EA

5e explica la elevada prevalencia de tumores de la serie cartila inosa BcondroblsticosK @HPC, si consideramos que, de todos los tejidos que con$orman el hueso, es el que presenta en $orma ms importante y por tiempo ms prolon ado una intensa actividad de multiplicacin celular, de crecimiento y trans$ormacin histol ica. En medio de esta activsima vida celular, la interaccin de a entes inductores de una neoplasia, cualquiera que ellos sean, tienen una amplia oportunidad de accin sobre los procesos biol icos de multiplicacin celular. En el campo eneral de los tumores del esqueleto, ocupa un primer lu ar el mieloma, se uido muy de cerca por las metstasis. 5e estima que aproximadamente un HFP de los en$ermos $allecidos de cncer, considerando todas sus $ormas, lo hacen con metstasis esquel"ticas, de las cuales son reconocidas slo una mnima parte. +onsiderando slo el rupo de los tumores seos primitivos, tanto beni nos como mali nos, las in$ormaciones dadas por los diversos :nstitutos o 0e istros dedicados al estudio del tema, varan sustancialmente. -i$erentes conceptos de clasi$icacin y caractersticas diversas de los centros de estudio, explican que las ci$ras estadsticas varen entre ellas. CA!%I!"ICA DEL REGI!"RO ACIO AL DE "%$ORE! O!EO! Formas #recuentes

"umores oseos beni(nos

3steocondromas +ondromas /umor de c"lulas i antes +ondroblastoma 3steocondromatosis Heman ioma +ondromatosis 3steoma osteoide

JAH EA? >H? G? @I @I AJ A@

,ibroma "umores oseos mali(nos 3steosarcoma +ondrosarcoma 5arcoma de E8in 1ieloma Histiocitoma $ibroso mali no 4in$oma primitivo del hueso ,ibrosarcoma 5arcoma osteo "nico yuxtacortical _)damantinoma` 1etstasis E!"%DIO CLI ICO DE LO! "%$ORE! O!EO!

EH AF@ >EF >>@ II A? A@ EA >I >> EGI

El esqueleto puede ser asiento de lesiones neoplsicas por tres mecanismos di$erentesK

'or tumores que tienen su ori en en al uno de los tejidos que $orman el hueso, considerado como un r ano. +orresponden a los tumores &rimitivos del 9ueso. /umores que comprometen al hueso, pero su ori en est radicado en un tumor mali no extra* esquel"tico Bpulmn, rin, mama, estma o, prstata, etc.C. +onstituyen los tumores 0seos secundarios o metAstasis. /umores que comprometen el hueso por extensin de un cncer ubicado en un r ano vecino, como por ejemploK piel o mucosas.

"%$ORE! PRI$I"IFO! DEL E!,%ELE"O

/ienen su ori en en al unos de los tejidos que $orman el hueso, considerado como un r ano. 4as c"lulas que constituyen cada uno de los tejidos del hueso Bcondroblstico, osteoblstico, $ibroblstico, mielorreticular, nervioso, vascular, etc.C, tienen la potencialidad de enerar tumores de las series respectivas.

5obre esta base, del ori en histol ico de los distintos tumores seos, es que 4ichtenstein cre la clasi$icacin que lleva su nombre. +orresponde, por lo tanto, a una clasi$icacin histo en"tica. Esta clasi$icacin est basada en dos aspectos patol icosK

En el reconocimiento del ori en histol ico del tejido tumoral. En la identi$icacin de la sustancia intercelular neo$ormada por la c"lula neoplsica.

)s, atendiendo a estos dos aspectos, se les clasi$ica en tumores de la serie condroblstica, osteoblstica, $ibroblstica, mielorreticular, etc. 'osteriormente, di$erencia los tumores de cada $amilia en beni nos y mali nos de acuerdo a las caractersticas histopatol icas de la c"lula tumoral y del tejido intercelular que constituye la neoplasia. 5in embar o, es necesario reconocer que, como en toda clasi$icacin de entidades patol icas, se crean di$icultades de interpretacin.

+on $recuencia en un mismo tumor, se reconocen di$erentes estirpes celulares. %o siempre le resulta $cil al patlo o reconocer, entre varios, cul es el verdadero tejido tumoral que debe identi$icar a la neoplasia. /umores como el sarcoma pleomr$ico, el $ibroma*condromixoide, constituyen buenos ejemplos a este respecto. 3tro problema se le crea al patlo o cuando se encuentra con una estructura histol ica o sustancia neo$ormada de identi$icacin incierta, que le impide sealar su ori en. )s, sarcomas muy indi$erenciados, inmaduros, con estructuras celulares no bien de$inidas, se encuentran en esta situacin. Ello hace que haya especies de tumores cuya sistemati!acin est actualmente en pleno reconocimiento. )s, 4ichtenstein identi$ica a un rupo de tumores condroides bajo el rtulo de _otros tumores condrodeos beni nos`, al no haberlos identi$icado todava en nin uno de los rupos ya reconocidos. 4os mejores conocimientos de la histopatolo a, de las t"cnicas histoqumicas, de la microscopa electrnica, estn permitiendo identi$icar nuevas estirpes tumorales, que hasta ahora se encontraban incluidas en rupos similares, de los cuales $ueron separados. El caso del histiocitoma $ibroso mali no primitivo del hueso, es un ejemplo reciente que ilustra este hecho. : ual proceso, en plena revisin, est ocurriendo en la $amilia de los tumores de la serie _lin$omas`. /ampoco resulta muy de$inida la separacin entre tumores beni nos y mali nos, y que siempre haba parecido ser tan clara y concluyente. 4os datos aportados por la clnica, la radiolo a y la histolo a no siempre se corresponden como para poder establecer con exactitud y se uridad la verdadera conducta biol ica de un determinado tumor.

En la $amilia de los tumores condroblsticos, $ibroblsticos, osteoblsticos y c"lulas i antes, encontramos excelentes y claros ejemplos que ilustran este hecho. Estudio cl'nico El m"dico recibe del en$ermo una valiosa in$ormacin obtenida de una anamnesis que debe ser cuidadosa y exhaustiva y de un examen $sico completo e inteli entemente interpretado.

4a experiencia ha demostrado que resulta casi imposible ima inar que, despu"s de una muy buena anamnesis y de un completo examen $sico, el m"dico no haya lo rado obtener una buena orientacin dia nstica. En el campo preciso de los tumores seos, se ha demostrado que ello es absolutamente vlido. 4os exmenes posteriores, radio r$icos, cinti r$icos y de laboratorio, entre otros, no tienen eneralmente otro valor que con$irmar la sospecha clnica inducida por la anamnesis y el examen $sico, adems de a re ar al unos datos complementarios. Edad 5iendo valiosa la in$ormacin recibida del pacienteK dolor, aumento de volumen, tiempo de evolucin, existencia de uno o ms si nos in$lamatorios, ubicacin y tamao del tumor, hay un antecedente que presenta un valor superior a los dems, en lo re$erente a circunscribir una posibilidad dia nstica y es la edad. En primer lu ar, hay que dejar establecido que, por lo menos el HFP de los tumores seos primitivos, son dia nosticados antes de los AF aos B,i ura >C.

Fi(ura / 'or lo menos el ?JP de los tumores seos primitivos del 0e istro %acional de /umores 3seos B>.IA? casosC $ueron dia nosticados antes de los AF aos de edad. 'or ello, una buena l ica clnica obli a a suponer que todo tumor seo que aparece antes de esa edad tiene una elevada posibilidad de corresponder a un tumor seo primitivo.

5i este estudio lo proyectamos slo a los tumores seos beni nos, la tendencia sealada es a&n mayor. Es muy probable que esta incidencia sea ms alta todava, si consideramos que muchos de aquellos tumores dia nosticados despu"s de los AF aos, tuvieron su ori en antes de esa edad, habiendo pasado inadvertidos considerando su lento crecimiento y su escasa sintomatolo a B,i ura EC. Fi(ura 1 5i se trata de tumores seos beni nos, la proporcin de tumores dia nosticados antes de los AF aos, aumenta a un HFP, por lo menos. 1uchos de aqu"llos dia nosticados despu"s de los AF aos, muy probablemente tuvieron su ori en real antes de esa edad.

"%$ORE! PRI$I"IFO! DEL E!,%ELE"O

En los tumores seos mali nos la tendencia es similar B ,i ura AC. Existe, sin embar o, una discreta tendencia a aumentar la $recuencia a partir de la Ja y Ga d"cadas debido a que hay dos $amilias de tumores mali nosK el condrosarcoma y el mieloma que muestran una tendencia muy evidente a aparecer en d"cadas posteriores.

Fi(ura 7 (na $recuencia por edad que marca el mismo hecho, se presenta en el caso de los tumores seos mali nos. Hay un leve ascenso despu"s de la Ja d"cada por la presencia del condrosarcoma y, muy especialmente por la presencia del mieloma. 5olamente con $ines didcticos, debemos decir que junto a los mielomas, tambi"n las metstasis exhiben una $uerte tendencia a aparecer pasados los JF aos; en la prctica clnica no aparecen antes de los AJ a @F aos, exceptuando los raros casos de las metstasis del neuroblastoma.

"%$ORE! PRI$I"IFO! DEL E!,%ELE"O

+onsiderando este aspecto de la biolo a de los tumores esquel"ticos, podemos enunciar una _ley de oro` al respectoK _La e)istencia de una lesi0n 0sea de as&ecto tumoral en un en#ermo de menos de 7E a2os de edadC obli(a al cl'nico a &ensar en la e)istencia de un tumor &rimitivo`. 4a correcta l ica clnica casi obli a a descartar el dia nstico de mieloma o de una metstasis; por el contrario, si la lesin sea en estudio se presenta en un en$ermo de ms de JF aos, esa misma correcta l ica clnica obli a a pensar en una metstasis o en un mieloma, y no en un tumor seo primitivo. 4as estadsticas al respecto son concluyentes y nuestra experiencia lo con$irma B,i uras @ y JC. 'ero la conducta por edad de los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos es todava ms importante de considerar. 5i examinamos cada $amilia tumoral o pseudotumoral en $orma independiente, veremos que cada una de ellas, en $orma muy _obediente`, aparecen en determinadas d"cadas, y slo en escasas excepciones aparecen $uera de sus lmites por edad. Esta reconocida _obediencia` a aparecer entre lmites de edades que son muy propios para cada $amilia tumoral, se constituye en un elemento de extraordinario valor en el proceso de dia nstico.

Fi(ura : En cambio, tratndose del mieloma, la curva de edad cambia notoriamente. 'or lo menos en el ?JP de los casos re istrados BHG casosC, el dia nstico $ue hecho despu"s de los JF aos de edad.

Fi(ura ; (n hecho similar o$rece la curva de edad de las metstasis. +asi en el IJP de ellos BE?F casosC, el dia nstico $ue hecho tambi"n despu"s de

los JF aos de edad. 1encionaremos tres ejemplosK el IFP de los sarcomas de E8in aparece entre los H y >H aos de edad. )s, $rente a una lesin con los caracteres clnicos y radiol icos propios del sarcoma de E8in , pero que aparece $uera de los lmites etreos propios de este tumor, la buena l ica clnica aconseja pensar en otros tipos tumorales como por ejemploK metstasis de un neuroblastoma B$recuente antes de los J aosC o en un sarcoma de c"lulas reticulares, $recuentes despu"s de los EF a EJ aos.

"%$ORE! PRI$I"IFO! DEL E!,%ELE"O

4a misma actitud dia nstica debe adoptarse en el caso del osteosarcomaK en un HJP aparece entre los >J y EJ aos, o del tumor de c"lulas i antes, prcticamente no dia nosticado antes de los >F aos; muy raro antes de los EF o despu"s de los AJ aos B,i ura GC.

Fi(ura 5 4a curva de edad para el osteosarcoma revela cate ricamente cmo cada $amilia tumoral posee una edad propia para desarrollarse. 4a estadstica revela que en el casi IFP de los casos BE?A casosC, el dia nstico $ue hecho antes de los AF aos de edad. El GGP de los casos $ue dia nosticado en la Ea d"cada. %tese la pre$erencia por el sexo masculino en este tumorK G@P

"%$ORE! PRI$I"IFO! DEL E!,%ELE"O

El estudio de casi todos los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos, muestra esta misma selectiva pre$erencia etaria y debe ser considerada como un importante antecedente en el proceso de dia nstico B,i uras ?, H y IC.

Fi(ura ? (n ejemplo caracterstico lo encontramos en el sarcoma de E8in . El IJP de los casos B>FI casosC $ueron dia nosticados antes de los EF aos de edad. %tese la pre$erencia por el sexo masculinoK GHP

Fi(ura B 4a pre$erencia por aparecer en d"cadas muy precisas no son propias de los tumores seos. 4a misma propiedad la tienen casi todas las lesiones

_pseudotumorales` del esqueleto. )s, el HFP de las histiocitosis = son dia nosticadas antes de los AF aos de edad. El GFP lo son antes de los >F aos.

Fi(ura D El mismo $enmeno se observa en el caso de los quistes seos simples o unicamerales. -e EIG casos del 0e istro %acional de /umores 3seos, EHF $ueron dia nosticados antes de los AF aos; de ellos, >@F casos lo $ueron antes de los >F aos.

"%$ORE! PRI$I"IFO! DEL E!,%ELE"O

!intomatolo('a 5on tres los si nos y sntomas que acompaan al tumor seo y que constituyen la principal causa de la consultaK

-olor. )umento de volumen. :mpotencia $uncional.

/odos ellos son absolutamente inespec$icos, y bien pueden corresponder a muchas otras lesiones seas o articulares que tambi"n se mani$iestan por dolor, aumento de volumen o impotencia $uncional. Esto obli a a ser muy cautelosos en su interpretacin y, junto con considerar varias posibilidades dia nsticas, el clnico debe contemplar como posible tambi"n la existencia de un tumor seo. : norar esto ha hecho que el dolor, el aumento de volumen o la impotencia $uncional, hayan sido atribuidos muy li eramente a otras causales sin haber, siquiera, pensando en un tumor seo, realmente presente. El 0e istro puede contar por decenas los casos de tumores seos beni nos o mali nos en los que los si nos y sntomas que les eran propios, $ueron atribuidos a causas diversas. -e esta experiencia se desprende una _se unda ley de oro` _En todo en$ermo que presente dolor, aumento de volumen o impotencia $uncional, re$eridos al sistema esquel"tico y que perdure sin una causa le tima, debe considerarse la posibilidad de un tumor seo`. El clnico debe sentirse obli ado a exi ir un buen estudio radio r$ico del se mento seo comprometido. El desconocimiento de esta ley clnica, ha sido la causa de la mayora de los errores de dia nstico en la casustica del 0e istro de /umores 3seos. Dolor 4os distintos caracteres con los cuales puede presentarse el dolor, extensin, duracin, intensidad, tienen un valor muy relativo como para deducir de "l la naturale!a de la lesin que lo provoca. En eneral el dolor est re$erido al sitio de la lesin tumoral; en las locali!aciones vecinas a una articulacin, en eneral el dolor es articular y ello es propio de tumores epi$isiarios Btumor de c"lulas i antes por ejemploC o yuxta*articulares, meta$isiarios, como ocurre en el sarcoma osteo "nico. (bicaciones en columna vertebral Bmielomas, metstasis, heman iomasC, eneran dolor vertebral con muy $recuentes irradiaciones neurol icas. 5on propios de tumores beni nos Bosteocondromas, condromasC, los dolores discretos, persistentes, tolerables y que no alteran la capacidad $uncional; por el contrario, dolores intensos, rpidamente pro resivos, invalidantes, sin relacin con la actividad, son propios de un tumor a resivo Btumor de c"lulas i antesC o $rancamente mali no Bosteosarcoma, sarcoma de E8in C. +uando los sntomas y si nos, especialmente el dolor, se intensi$ican brusca y violentamente, hay que sospechar que el tumor es a resivo B/. de c"lulas i antes, por ejemploC o es mali no; que ha destruido la cortical del hueso y compromete el peristeo, que ha habido una hemorra ia intratumoral o ha su$rido un traumatismo. El hecho clnico, as mani$estado es, en principio, de mal pronstico. Aumento de volumen +aracteri!a en $orma muy evidente el tipo biol ico de la lesin.

/umores beni nos Bosteocondromas, condromasC, evolucionan sin dolor y con un crecimiento muy lento durante aos enteros. Ello explica que pasen inadvertidos o no haya, para el en$ermo, motivo de inquietud que lo ha a consultar. %o ocurre lo mismo con tumores de rpido crecimiento. En ello hay que sospechar una lesin a resiva Bno necesariamente mali na como es el caso del tumor de c"lulas i antes por ejemploC o de un sarcomaK sarcoma osteo "nico, sarcoma de E8in , histiocitoma $ibroso mali no, que evolucionan rpidamente en cuanto a dolor y crecimiento. 4a incapacidad $sica por dolor, la existencia de si nos in$lamatorios, en eneral, permiten una interpretacin parecida. +laudicacin, limitacin $uncional y !ona a$ectada con si nos in$lamatorios positivos, eneralmente, son indicios claros de un proceso a resivo Btumores de c"lulas i antesC o de un sarcoma seo Bsarcoma de E8in C. Dia(n0stico tard'o ) pesar de tener los tumores seos una sintomatolo a muy evidente, $cilmente detectable a la inspeccin y palpacin, el dia nstico suele ser injusti$icadamente tardo. 4a experiencia del 0e istro de /umores 3seos es muy rica y clara al respecto. Esto que ya si ni$ica un $actor de ravedad en el pronstico de los tumores seos beni nos, lo es mucho ms cuando se trata de los sarcomas seos en los que el retardo del dia nstico implica tambi"n un retardo en la iniciacin del tratamiento. -e este modo, con $recuencia ocurre que, cuando el dia nstico $ue hecho con meses de retraso, la en$ermedad se encontraba $uera de todo control terap"utico. 5on tres las causas que explican esta tardan!a en lle ar al dia nsticoK En#ermedad asintomAtica 4a lesin, a veces en avan!ado desarrollo, es asintomtica y es dia nosticada con motivo de un examen radio r$ico reali!ado por una causa cualquiera. El halla! o as, de condromas, pequeos osteocondromas, $ibromas meta$isiarios son buenos ejemplos de estos casos. /ambi"n puede ocurrir lo mismo de los tumores mali nos, inexplicablemente asintomticos. 4a $ractura en hueso patol ico, est dentro de este mismo rupo. Consulta tard'a )qu, el en$ermo ya conoca de los sntomas y si nos que eran evidentes. 5in embar o, por m&ltiples ra!onesK ne li encia, olvido, sntomas muy discretos, etc., la consulta se $ue retrasando por semanas, meses e, incluso aos. +uando, por $in, la consulta $ue reali!ada, la en$ermedad se encontraba $uera de control B,i uras >F, >>, >E y >AC.

Fi(ura /E (na causa importante en el dia nstico tardo en los tumores seos, es el retardo en la consulta. -e ?E@ casos de tumores seos beni nos, slo >>F casos lo hicieron antes de un mes de iniciada la sintomatolo a; en cambio, ms de AFF casos Bcasi el JFPC, lo hicieron despu"s de > aos de iniciada la sintomatolo a.

Fi(ura // (na situacin similar ocurre en el caso de los tumores seos

mali nos. -e AGA casos, slo JF de ellos consultaron antes del primer mes de iniciada la sintomatolo a. En cambio, >>F casos, lo hicieron entre los E y A meses; GJ casos despu"s de >E meses de iniciados los sntomas. 4a transcurrencia pronstica y terap"utica de este hecho resulta obvia.

%$ORE! PRI$I"IFO! DEL E!,%ELE"O

Fi(ura /1 El caso del sarcoma de E8in es un buen ejemplo de ello. -e >FI casos, slo >? consultaron dentro del primer mes de iniciada la sintomatolo a; AJ lo hicieron entre los E a A meses. -e este modo, cuando el dia nstico $ue hecho despu"s de esta tardan!a en consultar, la en$ermedad, eneralmente, ya se encontraba $uera de todo control.

Fi(ura /7 El mismo ejemplo lo tenemos en el caso del osteosarcoma. En el JJP de los casos la consulta se hi!o entre los E a G meses de iniciada la sintomatolo a. Ello ayuda a explicar que, cuando el dia nstico $ue hecho, prcticamente todos los casos presentaban ya metstasis pulmonares.

"%$ORE! PRI$I"IFO! DEL E!,%ELE"O

Demora de consulta desde la iniciaci0n de la sintomatolo('a

/iempo BmesesCK /.3. mali nos /.3. beni nos 3steosarcoma 5. E8in

F*> >AP >J EA >J

E*@ AFP >E AJ AF

@*G EFP >> E> EE

G*>E GP H ? EF

Y>E :mprecisos /. casos >?P @> @ @ >@P >A >F I HFF >@I@ E?A >FI

Errores de dia(n0stico

-e todas las causales que explican el retardo en hacer el dia nstico, "ste, el error de causa m"dica, se constituye en el ms ominoso e inexcusable B,i ura >@C.

Fi(ura /: 4a causa ms ominosa en el retardo del dia nstico lo representa el error de dia nstico por parte del m"dico. %uestra estadstica as lo demuestra. %tese que en el AJP de los casos de sarcomas seos del 0e istro %acional de los /umores BHEF casosC, hubo error dia nstico. El en$ermo consult temprano o tarde, y se $ue con un dia nstico y un tratamiento incorrectos. En nuestra estadstica, en el >>P de los tumores seos beni nos, hubo un evidente error dia nstico. En el estudio de los sarcomas seos, este error se elev al AAP de los casos consultados. )namnesis descuidadas, poco inquisitivas, exmenes $sicos incompletos, super$iciales o mal reali!ados, ausencia de sospecha de la posible lesin tumoral y aun, $alta de conocimiento en el tema, $ueron las causas determinantes detectadas en la mayora de los casos. El en$ermo abandon la consulta del m"dico con un dia nstico equivocado y con un tratamiento i ualmente errado; cuando la persistencia o pro resin de los sntomas y si nos del tumor $ueron ya indisimulables, la en$ermedad tumoral se encontraba $uera de toda posibilidad terap"utica. E=em&los !arcoma de ELin(3 //1 casos Errores de dia(n0stico3 :? casos 6:1P8 >. 3steomielitis >@ c.

E. +ontusin A. _0eumatismo` @. -olores de _crecimiento` J. /uberculosis G. _%eurosis de an ustia` ?. 0uptura meniscal Osteosarcoma3 7E: c. Errores de dia(n0stico3 D5 c. 671P8 >. /raumatismo E. 3steomielitis A. _0eumatismo` @. :n$eccin p. blandas

>A c. >> c. G c. > c. > c. > c.

AF c. EF c. >I c. ? c.

J. 3tros dia nsticos Bruptura meniscal, des arro EF c. muscular, dolores del crecimiento, etc.C 5i extendi"ramos este estudio crtico a otras $amilias tumorales Bcondrosarcomas, tumores de c"lulas i antes y, tumores de la columna vertebral, entre otros, podramos exhibir ci$ras i ualmente inquietantes de errores de dia nstico. PRI CIPIO! GE ERALE! E EL DIAG O!"ICO DE LO! "%$ORE! O!EO!

El dia nstico de un tumor seo y de las lesiones que los simulan Blesiones pseudotumorales del huesoC, descansa sobre tres basesK la clnica, la radiolo a y la histopatolo a. Hace ya ms de EJ aos, -ahlin dej establecido este hecho, sealando que se requiere del conocimiento y la experiencia del m"dico clnico, del radilo o y del patlo o, unidos en un trabajo dia nstico com&n, simultneo y solidario. Hemos a re ado que se parte del supuesto que estos tres especialistas deban poseer un verdadero inter"s y una adecuada versacin en el tema, y adems, un permanente a$n de estudio y capacidad investi adora. %o es $cil expresar con exactitud los lmites de accin de cada uno de los tres especialistas, as como de$inir la tan especial modalidad del trabajo que interrelaciona el estudio de cada uno de ellos. -e este modo, los conocimientos espec$icos que cada especialista aporta al dia nstico, son in$luidos o modi$icados por el concurso de los otros miembros del equipo. 5e con$i ura as una accin mancomunada, multidisciplinaria y, simultnea que permite y estimula una enriquecedora in$luencia recproca; de este modo, el dia nstico $inal viene a ser como la resultante de un estudio solidario en

el cual cada especialista ha aportado su conocimiento y experiencia particular re$erido al tema en estudio. Hay que sealar que, si bien es cierto que cada uno de los miembros del equipo a$ronta su propia cuota de responsabilidad, no es menos cierto que es en el patlo o en qui"n recae la mxima responsabilidad del dia nstico $inal. )hora bien, objetivamente, cul es el papel que deben cumplir cada uno de los especialistas del equipo.

Pa&el del cl'nico . rendimiento del m<todo El rendimiento del clnico, en cuanto a de$inir el dia nstico, en eneral, es pobre. 1uchas veces no tiene otro alcance que sealar la sospecha de una lesin sea, sin que nada le permita aseverarla. 'ero su actuacin adquiere toda su importancia si consideramos que es "l, precisamente, el consultado por el en$ermo; de este modo, del rado de conocimiento del tema, de su experiencia, de su sentido clnico, de su _astucia clnica` podramos decirlo, depender que el paciente sea encaminado hacia un dia nstico correcto, o se pierda de$initivamente con uno equivocado. )s, del clnico depende, en de$initiva, que la lesin sea o no dia nosticada. -e "l se espera y ello es exi ible, una anamnesis completa y un examen $sico correcto. Edad, tiempo de evolucin del proceso, existencia de dolor, rapide! de crecimiento, si nos in$lamatorios y antecedentes, son para "l un aporte valioso. 5e a re a a ello el examen $sicoK presencia de masa de aspecto tumoral, tamao, consistencia, ubicacin, entre otros, per$eccionan su impresin. ;a en posesin de los datos re$eridos, necesariamente el clnico no puede menos que haber adquirido una adecuada impresin dia nstica, que debe ser con$irmada. -e all nace que deba cumplir con una nueva exi encia que es de su exclusiva responsabilidadK exi ir buenas radio ra$as. -e este modo, le corresponde una labor dia nstica y terap"utica, que se puede dividir en tres etapas sucesivasK Primera eta&a )nte un paciente que acuse en cualquier se mento esquel"tico uno o varios de los si uientes si nosK

-olor persistente re$erido a un se mento esquel"tico. /ume$accin o tumoracin. 4imitacin $uncional.

El m"dico clnico tiene la obli acin de exi ir buenas radio ra$as del se mento seo comprometido. 5i ellas demuestran una lesin sea de aspecto tumoral, el radilo o debe hacer dos cosasK

(na descripcin objetiva, empleando un len uaje exacto, con el objeto de expresar en la mejor $orma posible el aspecto de la lesin. -ar una opinin $undamentada de la naturale!a probable de la lesin.

!e(unda eta&a3 obtener una bio&sia su#iciente en cantidad . calidad

El clnico posee una in$ormacin concreta respecto a la existencia de la lesin, sus caracteres macroscpicos comoK ubicacin, tamao, carcter osteoltico y osteoblstico y compromiso de la cortical, entre otros. 'osee, adems, la impresin que al radilo o le merece el aspecto de la lesin. )hora, le corresponde dar un se undo paso en el proceso de dia nstico, que consiste en obtener una biopsia en cantidad y calidad su$iciente, con el $in de proporcionar al patlo o material adecuado para el dia nstico de$initivo. Es obli acin del clnico, no slo detectar la lesin y obtener la biopsia, sino tambi"n enviar la biopsia en condiciones correctas y, adems, saber seleccionar al patlo o como versado y con experiencia en el tema de los tumores seos. "ercer eta&a3 tratamiento ;a en conocimiento de la existencia se ura del tumor, de su naturale!a biol ica, etc., al clnico le corresponde por &ltimo, adecuar el tratamiento correcto.

Pa&el del radi0lo(o . valor (eneral del m<todo -entro de este captulo consideraremos como labor dia nstica del radilo o, todos aquellos procedimientos basados en la ima en del proceso patol icoK la tomo ra$a axial computada, la cinti ra$a, ecotomo ra$a y la resonancia nuclear ma n"tica, son procedimientos que en cierto modo entran en el quehacer del radilo o y que complementan el procedimiento principalK la radio ra$a. El m"todo radiol ico proporciona im enes macroscpicas de la lesin con valiosos detalles de su situacin en el hueso, de su tamao, de los caracteres de sus bordes que representan la interaccin del tumor sobre el hueso y vice*versa; de la densidad de la estructura lesional; de la reaccin de la cortical del hueso comprometido, etc. Esta ima en obtenida por radio ra$a simple, radio ra$as computadas, resonancia nuclear ma n"tica y, accesoriamente por an io ra$as, scanner radionucleares, tienen un alto valor descriptivo y son potencialmente dia nsticos. 'ero esta capacidad est limitada y, actualmente, nin &n radilo o piensa que en tumores de los huesos haya dia nsticos radiol icos se uros en todos los casos en discusin, salvo contadas excepciones. El $undamento de esta a$irmacin consiste en que, el dia nstico certero de un tumor seo es microscpico, por estudio de su histopatolo a. 'ero el patlo o no puede privarse de conocer las in$ormaciones macroscpicas que dan las im enes, las cuales, en muchos casos, pueden hacer que el patlo o cambie el dia nstico. )s lo demuestra H.4. Oa$$e en su obra $undamental B>IJHC, y la experiencia del 0e istro %acional de /umores 3seos de +hile B>IJIC. +ompletan las exi encias requeridas por el es$uer!o dia nstico la in$ormacin del clnico, que circunscribe el campo dia nstico con datos re$eridos a edad del paciente, duracin de las molestias, su carcter, hueso comprometido, etc. En resumen, el dia nstico de las lesiones tumorales del esqueleto es histopatol ico, ms la in$ormacin completa del cuadro radiol ico y clnico. Es un estudio tridimensional, en el sentido que el radilo o con la mejor descripcin de las im enes y el clnico con la ms completa acumulacin de datos, son capaces de intercambiar opiniones con el patlo o, buscando la de$inicin dia nstica exacta. Esto no se consi ue por el slo intercambio de in$ormes escritosK el mejor rendimiento es el que se obtiene con la reunin personali!ada, viva, interesada, il e inteli ente de

los tres especialistas, dispuestos a que haya una comprensin personal y recproca de los distintos puntos de vista que cada cual posee del problema en estudio. 4a mayor responsabilidad en el dia nstico correcto de los tumores esquel"ticos recae en el patlo o, debidamente in$ormado por el cirujano y el radilo o. 5i bien es cierto que ni aun el ms a$inado trabajo _trian ular` podr evitar todos los errores, no es menos cierto que el patlo o solitario, carente de la in$ormacin propia del clnico y del radilo o caer en ellos con ms $recuencia. En cuanto al radilo o, su m"todo de examen aislado, sin in$orme del clnico, no puede hacer dia nsticos certeros, sino en una baja proporcin. Estudio radiol0(ico 5obre la conducta del radilo o y el valor del m"todo, deben hacerse al unas precisiones. En primer lu ar, debe dejarse establecido que en radiolo a no existen si nos pato nomnicos, excepcin hecha de la ima en radiol ica de un embara!o en evolucin. Esta a$irmacin es a&n ms cate rica cuando se trata de la patolo a tumoral o pseudotumoral del esqueleto. -e modo que el radilo o, por vasta que sea su experiencia y versacin en el tema, no est en modo al uno autori!ado a emitir un dia nstico cate rico de una determinada lesin sea por caracterstica que ella sea. 'or ello es que resulta objetable e injusto que el clnico exija del radilo o un pronunciamiento dia nstico de$initivo, que "ste no puede ni debe dar. %o debe verse en ello i norancia, $alta de experiencia o de versacin en el tema. 4a in$ormacin del radilo o debe ser ju! ada en $uncin del verdadero valor y rendimiento del m"todo. 4a radiolo a adquiere su mximo valor cuando cumple con dos objetivos, que s son le timamente exi ibles al radilo o. Primer ob=etivo3 descri&tivo )l radilo o le corresponde hacer una correcta descripcin de la lesin sea, que debe ser objetiva y completa y que cumple, esencialmente, los si uientes datos semiol icos B,i uras >J y >GCK

Fi(ura /; 4a ima en corresponde a una lesin con los si uientes caracteres radiol icosK >. (bicacin meta$isiaria. E. +arcterK osteoltico. A. 4mites precisos, no in$iltrante. 5e observa una delicada lnea de mayor densidad sea que delimita la lesin. @. 0espeta la cortical, que se encuentra adel a!ada, pero intacta. J. 4a $orma del se mento seo se encuentra conservado. G. %o hay reaccin peristica. ?. 5e observan trabeculaciones seas en el interior de la lesin, que le con$ieren un aspecto multicameral. 4os caracteres descrito su ieren que la lesin es de carcter beni no. -ia nstico histopatol icoK ,:.031).

Fi(ura /5 Extensa lesin osteoltica de la re in dia$iso* meta$isiaria de la tibia i!quierda. 4mites muy precisos; no hay in$iltracin sea. 5e observa una $ina reaccin sea que delimita precisamente el de$ecto seo. )del a!a la cortical, que se encuentra intacta. :nsu$la el hueso; lo que indica que la lesin es activa. 5in reaccin peristica; ello indica que la actividad biol ica de la lesin es escasa. 5in reaccin de partes blandas. En su interior se observan m&ltiples trabeculaciones que le con$ieren un aspecto multicameral. 4os caracteres radiol icos descritos su ieren $uertemente que la lesin es de carcter beni no. :n$orme histopatol icoK ,:.031).

PRI CIPIO! GE ERALE! E EL DIAG O!"ICO DE LO! "%$ORE! O!EO!

Hueso com&rometido

'areciera ser que $uese una in$ormacin obvia; sin embar o, no siempre es as.%o es in$recuente que el clnico, despu"s de haber reali!ado el estudio que le compete, pueda no estar se uro que la lesin sea propiamente del hueso. (n aumento del volumen $ijo a los planos pro$undos, aun de consistencia aumentada, puede le timamente hacer pensar que se trata de una lesin propia del hueso. El examen radio r$ico indica que ello no es as y que la lesin es de partes blandas. 4a miositis osi$icante, el condroma o condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de ello. 'or el contrario, en lesiones que su ieren una lesin de partes blandas, el examen radio r$ico las indenti$ica como propias del hueso, hecho no sospechado por el clnico. Re(i0n del 9ueso a#ectado +orresponde a una in$ormacin de $undamental importancia. )s, es posible reconocer, para cada rupo tumoral o pseudotumoral una acentuada predileccin a aparecer siempre en un determinado sitio que le es propio a esa $amilia tumoral. Esta _obediencia` topo r$ica se cumple sin excepcin, en la mayora de los casos. Este hecho es tan espec$ico que marca, junto con la edad, los dos antecedentes ms importantes y de mayor se uridad en el planteamiento dia nstico de una lesin sea en estudio. Lesiones 0seas de ubicaci0n e&i#isiaria3 /umor de c"lulas i antes. +ondroblastoma epi$isiario. Lesiones 0seas de ubicaci0n meta#isiaria3Osteosarcoma. 3steocondroma. +ondroma. ,ibroma condromixoides. Nuiste seo simple. Nuiste seo aneurismtico. -e$ecto $ibroso meta$isiario. Lesiones 0seas de ubicaci0n diA#iso+meta#isiarias3 5arcoma de E8in . 4in$oma primitivo del hueso. ,ibrosarcoma. Histiocitoma $ibroso mali no. 5arcoma osteo "nico yuxtacortical. Lesiones 0seas de ubicaci0n dia#isiaria3 1etstasis. 1ieloma. !ituaci0n de la lesi0n dentro del 9ueso +entral, exc"ntrica; cortical, subcortical,supracortical.

/ambi"n se constituye en un dato semiol ico importante. 'or ejemploK de ubicacin central Bmetstasis, mieloma, condroma, condroblastoma epi$isiarioC; de ubicacin exc"ntrica Btumor de c"lulas i antes, de$ecto $ibroso meta$isiario, $ibromasC; de ubicacin cortical Bosteoma osteoideC; de ubicacin supracortical Bosteocondroma, sarcoma osteo "nico paraosal o yuxtacortical, sarcoma osteo "nico periostalC. "ama2o de la lesi0n Es un dato importante para considerar la ma nitud de la posible ex"resis de la lesin. En caso de los sarcomas seos permite in$erir con bastante acierto una relacin entre tamao y posibilidad cierta de la existencia de metstasis. 4a experiencia ha demostrado que sarcomas Bosteosarcoma, por ejemploC de ms de A a @ cm. de dimetro, necesariamente se encuentran complicados de diseminacin metastsica. Caracter 6osteol'ticoC osteoblAstico o mi)to8. )l respecto, deben precisarse ciertos hechos. %o corresponden a conceptos sinnimos los t"rminos de _osteoltico` u _osteoblstico` usados por el radilo o o el patlo o B,i ura >?C. Fi(ura /? Hombre de EE aos. 4esin de predominio osteoblstico de la re in meta$isiaria distal del $"mur i!quierdo. 5e extiende y compromete la ep$isis. 4mites imprecisos, in$iltrante. 0ompe la cortical con extenso compromiso de las partes blandas. 0eaccin peristica intensa, con reas de tejido osteoblstico. 4as caractersticas radiol icas su ieren una lesin mali na. :n$orme histopatol icoK 35/E35)0+31).

El radilo o usa el t"rmino _osteoltico` para sealar un se mento seo que muestra ausencia de tejido calci$icado u osi$icado, que se identi$ica como un de$ecto en el tejido que con$orma el hueso. +orresponde a una in$ormacin descriptiva macroscpica de la ima en radio r$ica. En cambio, en la in$ormacin del patlo o, va sealada la existencia o no de tejido seo en cualquiera $ase de su evolucin osteoblstica, est" ella en etapa de calci$icacin u osi$icacin o no haya lle ado todava a ella. )s por ejemplo, en una lesin que radio r$icamente es sealada como osteoltica por el radilo o, el patlo o encuentra un activo proceso osteoblstico en etapa a&n no calci$icada BosteoideC y as en su in$orme la identi$ica como una lesin osteoblstica. Ello explica la aparente contradiccin en la apreciacin descriptiva de ambos especialistas. L'mites 6constitu.e un dato semiol0(ico del mAs alto valor8. Es propio de una lesin beni na, el que el lmite que separa la lesin sea del tejido que lo circunda sea neto, preciso, que permita delimitar claramente donde termina lo patol ico y donde empie!a lo normal. 1s relevante es a&n este si no, cuando la lesin est circunscrita por un mar en osteoesclertico, en que la delimitacin es a&n mucho ms precisa. 4a inde$inicin del lmite entre ambas reas se interpreta como que la lesin es in$iltrante y, en eneral, es propia de una patolo a mali na. 5in embar o, hay que sealar que ni uno ni otro de ambos si nos tienen un valor absoluto. Hay lesiones biol icamente beni nas, que son in$iltrantes Btumor de c"lulas i antes, por ejemploC y al rev"s, otras, bien delimitadas, son mali nas. )l unos sarcomas osteo "nicos, $ibrosarcomas o condrosarcomas, son buenos ejemplos de lo expresado. As&ecto de la cortical 6&uede estar intactaC adel(aHada o destruidaC como se a&recia en la #i(ura /B8.

Fi(ura /B Hombre de EG aos. Extensa lesin de pequeos $ocos osteolticos Bhueso _apolillado`C que compromete toda la di$isis del h&mero; se observan pequeos $ocos osteoblsticos. 4mites inde$inidos, in$iltrante. +ortical extensamente destruida. 0eaccin peristica; /rin ulo de +odman. :nvasin de partes blandas. 'or los caracteres descritos se su iere que se trata de una lesin mali na. -ia nstico di$erencialK 4in$oma primitivo del hueso. Histiocitoma $ibroso mali no. En un nioK sarcoma de E8in . 3steomielitis a uda. :n$orme histopatol icoK H:5/:3+:/31) ,:.0353 1)4:6%3 Es importante comprobar que est adel a!ada. 5i ni$ica que en ella se est desarrollando un proceso biol icamente activo. En eneral, se trata de una actividad tumoral B$ibromas, condromasC poco a resiva. 5i la cortical est rota, hay que distin uir si el proceso se debe a una accin osteoltica propia de la lesin Btumor de c"lulas i antes, sarcomas, etc.C, o bien es el resultado de una $ractura por disminucin de la resistencia sea Bcondroma de la $alan eC. +on $recuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como _insu$lado`. Ello no si ni$ica que la lesin ten a la propiedad de insu$lar el hueso; si ni$ica que hay accin osteoltica subcortical, que es compensada pro resivamente por una accin osteoblstica periostal. /al como el caso de condromas, $ibromas, quistes seos. Ello, casi siempre, corresponde a lesiones beni nas. PRI CIPIO! GE ERALE! E EL DIAG O!"ICO DE LO! "%$ORE! O!EO!

Reacci0n &eriostal 'uede presentarse bajo di$erentes $ormas radio r$icasK

Espculas $inas de hueso debidamente calci$icadoK si no del cepillo. 5i lle a a comprometer todo el permetro del hueso, da la ima en de _sol radiante`. Es muy propio en el osteosarcoma. -el adas lminas calci$icadas paralelas a la super$icie peristica en la !ona tumoral. Es el si no de las _telas de cebolla` y muy propia del sarcoma de E8in o del histiocitoma $ibroso mali no. 5i no o /rin ulo de +odmanK se observa en los lmites extremos del tumor y corresponde al levantamiento del peristeo, por el tumor subyacente; calci$ica y muestra una tpica ima en trian ular sobre la super$icie sea a nivel de los lmites extremos del tumor. Es muy propio del osteosarcoma B,i ura >IC.

Fi(ura /D Hombre de E@ aos. 4esin pre$erentemente osteoblstica, con al unas reas osteolticas. (bicacin di$iso meta$isiaria. -e lmites imprecisos, in$iltrante. 0ompe la cortical. :nvade extensamente las partes blandas. 0eaccin peristica intensa; espculas osteoblsticas Bsi no del _cepillo`C. 4os caracteres radiol icos descritos son su erentes de una lesin mali na. -ia nstico histopatol icoK 35/E35)0+31). %in uno de los si nos descritos tienen un valor pato nomnico; no corresponden sino que al estmulo del peristeo provocado por un a ente biol icamente muy activo. /ambi"n se observan en las osteomielitis. 'ero de todos modos, constituyen si nos inquietantes. Com&romiso de &artes blandas

5i ni$ica la ruptura de la cortical y la pro resin e in$iltracin de la masa tumoral $uera del hueso. +orresponde a un si no $unesto, pues revela una lesin a resiva, eneralmente mali na, y sobre todo revela que hay ya masa tumoral in$iltrando partes blandas, lo cual tiene un si ni$icado pronstico malo, limitando o impidiendo la posibilidad de resecciones seas con conservacin del miembro. 4a existencia de calci$icaciones en medio de este tejido peritumoral revela que el proceso es osteoblstico o condroblstico, propio del sarcoma respectivo. Contenido 'uede ocurrir que dentro de la lesin haya tejidos que radiol icamente presentan di$erentes aspectosK

#aco de contenido de partes blandas Bquiste seo simpleC. +ontenido de tejidos blandos Btumor de c"lulas i antesC. +orp&sculo o masas de tejidos parcialmente calci$icadas Bcondromas, condroblastoma epi$isiarioC. ,ino trab"culo calci$icado, que le dan a la ima en un aspecto que los radilo os describen como en _pompas de jabn` multicarneral, o en _panal de abejas`.

Es propio de quistes seos simples o aneurismticos, de$ecto $ibroso meta$isiario, etc. ;a cumplido con este primer objetivo descriptivo, le corresponde al radilo o cumplir con un se undo objetivoK

!e(undo ob=etivo Expresar de$initivamente su impresin sobre los si uientes puntosK

+aracteres radiol icos su erentes de beni nidad o mali nidad. 6rado de a resividad local. )parente velocidad de crecimiento de la lesin, sobre todo si hay posibilidad de radio ra$a previa.

'or &ltimo, $orman parte del examen radiol ico inicial dos iniciativas propias del radilo oK

Examen radio r$ico de trax, buscando posibles im enes que su ieran procesos tumorales primitivos Bcncer del pulmnC o secundarios BmetstasisC. Examen radio r$ico de otros se mentos esquel"ticos, propio de patolo a poliostticasK mieloma, displasia $ibrosa del hueso, osteocondromatosis o condromatosis.

+on estos antecedentes, el radilo o se encuentra en condiciones de in$ormar, a modo de su erencia, pero con un ra!onable mar en de se uridad, si la lesin es sea, si es tumoral, pseudotumoral y, sobre todo, si presenta caracteres propios de una lesin beni na o mali na. Caracteres radiol0(icos su(erentes de un tumor beni(no

4esin bien delimitada.

%o es in$iltrante. 0espeta la cortical. En eneral, respeta la $orma del hueso. %o hay reaccin peristica o ella es muy discreta. +recimiento lento.

Caracteres radiol0(icos su(erentes de un tumor mali(no

4esin mal delimitada. :n$iltrante. 0ompe cortical. :nvade e in$iltra las partes blandas peri*lesionales. -e$orma el se mento seo. 0eaccin periostal, eneralmente intensa. 4esin con carcter osteoltico u osteoblstico o ambos a la ve!. +recimiento rpido. 4os caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de corresponde a una lesin beni na o mali na, se &n sea el caso. 5e estima que un radilo o con una ra!onable experiencia en el tema, acierta con su impresin dia nstica en un HFP de los casos en estudio.

Otros &rocedimientos radio(rA#icos es&eciales %uevos exmenes por ima en complementan la in$ormacin entre ada por la radio ra$a. /odos ellos son inespec$icos, pero enriquecen el conocimiento dado por la radiolo a con nuevos datos que la radio ra$a simple no es capa! de dar. )s, por ejemplo, la tomo ra$a axial computada, in$orma de la existencia de lesiones que, por su pequeo tamao, no lo ran dar ima en radio r$ica. )dems, es capa! de precisar con extraordinaria exactitud, la posicin y la extensin al dar una ima en tridimensional de la lesin. 4a cinti ra$a sea o pulmonar, en el caso de patolo a poliosttica Bmieloma, displasia $ibrosa, metstasis seasC, nos da una in$ormacin exacta de la extensin del compromiso esquel"tico. 4a resonancia nuclear ma n"tica, por otro lado, adems de in$ormar sobre ubicacin, seala el posible compromiso de partes blandas Bperisteo, m&sculos, etc.C y extensin dentro del mismo hueso comprometido. :n$ormaciones como las expresadas no slo per$eccionan el dia nstico dado por la radio ra$a; adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear t"cnicas terap"uticas que se sustentan en la identi$icacin exacta de la lesin, de su verdadera ma nitud y extensin en las partes blandas y dentro del hueso comprometido. 'ero el examen de ms elevado rendimiento si ue siendo la radio ra$a t"cnicamente per$ecta e interpretada por un radilo o de experiencia en el tema, sa a! y bien in$ormado de los antecedentes clnicos del caso en estudio. +onstituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una lesin sea por los exmenes antes citados; ellos slo poseen un valor muy &til, pero siempre complementarios a la radio ra$a. Cinti(ra#'a 0sea

+on la adquisicin de radio$rmacos captados por el tejido seo, se crea una nueva capacidad dia nstica de valor extraordinario. -espu"s de una amplia b&squeda, se lle a actualmente al uso del tecnesio II m, marcado con poli$os$ato y lue o el tecnesio II m, marcado con di$os$onato. +on una notoria a$inidad por el tejido seo, marca con un exceso de captacin todos aquellos procesos biol icamente activos, en que existe una adecuada vasculari!acin. 'ero, precisamente es este mismo hecho, el que marca su inespeci$icidad. )s, cualquiera sea el proceso seo en que haya hiperactividad biol ica, sea ella normal o patol ica con hipervasculari!acin, ser marcado como positivo por el radio$rmaco. 'untos de crecimiento meta$isiarios en nios y adolescentes, $ocos de $ractura, osteomielitis y tumores beni nos o mali nos, entre otros, son buenos ejemplos para ilustrar este hecho. +oncretamente, en el estudio de los tumores seos, tienen importancia en la investi acin de dos hechosK

-etectar $ocos esquel"ticos o viscerales BpulmonaresC biol icamente hiperactivos. +omo su capacidad de deteccin es muy $ina e inquisitiva, lo ra revelar $ocos hiperactivos ms pequeos que los que la radio ra$a es capa! de detectar.

4a in$ormacin positiva de otros $ocos esquel"ticos o pulmonares radioactivos es inespec$ica, pero si se la relaciona con el cuadro clnico en estudio, la su erencia que se trate de la existencia de metstasis o de mieloma es muy $uerte. En tumores de partes blandas, la cinti ra$a o$rece una ran utilidad. +asi todos los tumores, sean beni nos o mali nos, son intensos captadores. En opinin de al unos, para de$inir la relacin de un tumor de partes blandas con un hueso adyacente, la cinti ra$a es superior en rendimiento a la ima en obtenida por la tomo ra$a axial computada. "omo(ra#'a a)ial com&utada +orresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que est brindando in$ormaciones &tiles. 'roporciona una completa in$ormacin sobre la extensin intra sea y extra*sea de la lesin. -entro del hueso, el tumor tiene una ima en densa por reempla!o de la m"dula sea, cuyos valores de atenuacin de *@F a *HF H quedan reempla!ados por valores altos. /ambi"n la tomo ra$a axial computada in$orma con se uridad la erosin o destruccin completa de la cortical y, con menor se uridad, la extensin del tumor hacia las partes blandas. 3tras in$ormaciones &tiles para el dia nstico de tumores seos son la densidad de la ima en, la minerali!acin, el enriquecimiento del contraste, que indica el rado de vasculari!acin, as como la existencia de niveles lquidos, como suele ocurrir en quistes seos aneurismticos o tumores muy vasculari!ados. Resonancia nuclear ma(n<tica Es un procedimiento altamente complejo, de so$isticada t"cnica, que o$rece in$ormacin extraordinariamente completa, por lo cual ha resultado ser de importancia notable para el examen del hueso comprometido, as como de las partes blandas, cuyas distintas calidades o clases pueden ser

reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso determinados por tejidos musculares, conjuntivo, adiposo, nervios, vasos, tejido lin$tico, etc. 4a resonancia ma n"tica tiene, as, una delimitacin sobresaliente tanto del tumor intra y extra, como de la masa in$lamatoria perilesional. 4as calci$icaciones, el tejido $ibroso y el hueso compacto, no son re istrados por la resonancia ma n"tica, pero la tomo ra$a axial computada la sustituye con "xito. /ampoco las im enes pulmonares en busca de metstasis pequeas tienen la adecuada alta resolucin con la resonancia nuclear ma n"tica y, nuevamente, la tomo ra$a axial computada la complementa con "xito. Estos dos nuevos procedimientos semiol icos, sea por su precisin y con$iabilidad, resultan $undamentales cuando se propone plani$icar un tratamiento de reseccin de masa tumoral, con sustitucin sea Binjerto o prtesisC, con conservacin del miembro. An(io(ra#'a Ha $allado a la esperan!a inicial de que podra reconocer con la alta se uridad lesiones mali nas y beni nas. 4a an io ra$a puede ser &til para determinar el compromiso de vasos mayores por el crecimiento del tumor en partes blandas, sobre todo si hay proyectos de ciru a ortop"dica o conservadora de la extremidad. 1uy &til es el aporte al dia nstico o$recido por los procedimientos sealados, pero debe ser aceptado como un hecho irrebatible que la radio ra$a simple, t"cnicamente correcta, interpretada por un radilo o conocedor del tema, en posesin de la in$ormacin adecuada del clnico, contin&a siendo el m"todo del ms alto rendimiento dia nstico. 4os otros procedimientos por im enes descritos, con $recuencia slo a re an datos &tiles, pero siempre complementarios al examen radiol ico simple, con el cual siempre deber iniciarse el estudio de la lesin esquel"tica. 5in intentar ne arle al clnico su autoridad para solicitar estos nuevos exmenes, siempre hemos su erido la conveniencia de consultar previamente con el radilo o sobre la utilidad real de ellos, en el sentido de aportar nuevos datos verdaderamente &tiles o importantes. +onsideramos como buena y prudente medida establecer esta consulta. Es muy probable que puedan ser muchos los exmenes, todos ellos costosos y complejos, que de este modo pudieran ser evitados sin desmedro de la per$eccin dia nstica del caso en estudio. )hora, con la in$ormacin clnica y radio r$ica completa, el clnico ha enriquecido en $orma importante el conocimiento de la lesin en estudio. 'ero a&n no ha lo rado poseer la in$ormacin se ura re$erente al dia nstico que lo autori!a para plantear un pronstico y un tratamiento. 4e corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor dia nsticaK obtener una biopsia en cantidad y calidad su$iciente y ponerla a disposicin de un patlo o experimentado en el tema. PRI CIPIO! GE ERALE! E EL DIAG O!"ICO DE LO! "%$ORE! O!EO!

Caracter'sticas mas #recuentes de los tumores 0seos . lesiones &seudotumorales 9abituales "umores 0seos

Lesi0n

Edad >F*AF *EJ *EF

Huesos &re#eri dos 1anos y pies

"o&o(ra#'a

Obs.

+ondroma 3steocondroma +ondroblastoma ,ibroma condromixoide +3%-035)0+31) 3steoma 3steoma osteoide 3steoblastoma 35/E35)0+31)5 6enuino 'araostal 5)0+31) -E E7:%6 4:%,31)5 1:E431) /. c"lulas i antes ,ibroma H:5/:3+:/31) ,:.0353

-i$isis

1&ltiple 1&ltiple

0odilla, h&mero 1et$isis H&mero, $"mur, Ep$isis tibia /ibia, $"mur, tarso Hueso axiales ,aciales, calota 1et$isis -i$isis 5enos para* nasales

*EF AFY EJY *AF *AF

4ar os, v"rtebra :ntracortical #"rtebra, lar os 1et$isis

*EJ AFY A*EF EJ*@J @FY EFY EF*@F EFY

0odilla, h&mero 1et$isis ,"mur, h&mero 1et$isis ,"mur, tibia, pelvis +ualquiera +ualquiera 0odilla, radio, in$. 4ar os, pelvis 4ar os -i$isis -i$isis 1&ltiples Ep$isis 1et$isis 1et$isis 0ecidiva

1)4:6%3 Heman ioma +30-31) Ovenes )dultos Lesiones &seudotumorales *EF JFY +ervical 5acrococc eo :ntervertebral :ntervertebral #ariable +alota, v"rtebra

Lesi0n

Edad

Huesos &re#eri dos

"o&o(ra#'a

Obs.

-e$ecto $ibroso N. seo solitario N. aneurismtico 6ran eosin$ilo -ispl. $ibrosa

*>J *EF *EJ *EJ *EF

,"mur, h&mero, 1et$isis tibia H&mero, $"mur 1et$isis +ualquiera +ualquiera +ualquiera +ualquiera +ualquiera -i$isis, met$isis

:nvoluciona 0ecidiva

1&ltiple 1&ltiple

Pa&el del &at0lo(o . valor (eneral del m<todo Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al quehacer del patlo o en el proceso de dia nstico. Es importante que el patlo o est" verdaderamente interesado en los problemas de patolo a sea que, aunque puedan resultar de interpretacin di$cil, estudiados con inter"s, dedicacin y re$lexin, no o$recen mayores di$icultades que otros exmenes de la especialidad. En casi todas partes el estudio del esqueleto ha sido poster ado, desdeado o temido. +uadros de patolo a sea de ran $recuencia e importancia han sido pasmosamente menospreciados. .asta citar que $enmenos tan comunes como la pseudoartrosis, la $ormacin normal del callo de consolidacin, la identi$icacin de tumores o lesiones que los simulan, suelen ser desconocidos para los patlo os y su estudio sistemati!ado se remonta a no ms de AF @F aos.

En se undo lu ar, se da por supuesto que el patlo o es un especialista versado en patolo a sea. 5e le exi e que sus conocimientos se encuentren actuali!ados en $orma permanente y que, en virtud de ello, su experiencia le permita abordar con ra!onable se uridad sus planteamientos dia nsticos. Es una deseable cualidad que un patlo o, sobre todo si su quehacer se relaciona con la patolo a sea, sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita emitir un juicio se uro, que est dispuesto a solicitar la cooperacin de otros especialistas con mayor experiencia. Estas dos situaciones son una realidad $recuente en nuestro medio y en ello se sustenta la advertencia al clnico de seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entre a la responsabilidad del dia nstico de una lesin sea. Es $recuente que el patlo o no cono!ca por adelantado la impresin clnica del caso, as como tampoco los datos anamn"sticos o relacionados con los halla! os de los exmenes. /ambi"n es $recuente que descono!ca las im enes radio r$icas correspondientes. 4a experiencia nos ha demostrado cuan perniciosa puede lle ar a ser esta conducta. )ntecedentes como edad, tiempo de evolucin, velocidad de crecimiento de la lesin, hueso del cual se obtuvo la muestra, existencia de un traumatismo, tratamientos previos con corticoides o radiaciones ioni!antes y descripcin del aspecto macroscpico de la lesin encontrada en el acto quir&r ico, entre otros, pueden ser trascendentes para la interpretacin histopatol ica. %e arle al patlo o estos antecedentes, as como la in$ormacin radiol ica, es exponerlo a cometer raves errores de interpretacin. +onsideramos como le tima la actitud del patlo o al ne arse a dar una in$ormacin de$initiva, si el clnico o el radilo o le nie an los datos correspondientes. El patlo o posee, para el estudio del caso, solamente el material que el cirujano le enva. 'or ello es menester recalcar la importancia que adquieren las condiciones que deben cumplirse en la obtencin de la muestraK -io&sia >uir4r(ica

-ebe comprometer la !ona lesionada. En tumores pequeos, es posible que la muestra se obten a en un sitio alejado de la lesin. -ebe ser de un tamao adecuado. 1uchos tumores poseen aspectos distintos en diversos sitios de la misma lesin y una muestra pequea puede no incluir tejido representativo. -e todos es conocida la ocasional escase! de osteoide o trab"culas seas en al unos osteosarcomas; la presencia de c"lulas i antes obli a al patlo o a extender su estudio en $orma minuciosa a un ran campo histol ico, pues este elemento celular tambi"n se encuentra en lesiones de muy diversa naturale!a, tales como ranuloma reparativo, quiste seo aneurismtico, condroblastoma, etc. y slo el examen de una !ona amplia de la lesin lo ra a veces determinar el dia nstico correcto. Estos son solamente al unos ejemplos que ilustran este aspecto del problema. 4a muestra remitida debe ser todo lo enerosa en cantidad que sea posible, y debe ser ele ida en las reas mejor conservadas del tumor, en !onas _vivas`, donde el tejido tumoral muestra su mejor expresin. -eben ser evitadas !onas hemorr icas, reas involutivas de tipo hialino o $rancamente necrticas, as como $ocos de aspecto qustico, etc. El cirujano poco experto est inclinado a interpretar estas !onas de aspecto macroscpico tan anormales, como !onas caractersticas; de ellas se suele tomar la muestra que resulta no ser representativa de la lesin. 4a experiencia nos ha demostrado como muy &til la prctica de obtener una muestra que comprenda en un solo bloc9, tejido sano y tejido tumoral conjuntamente con el rea que se

extiende entre ellos. El patlo o posee as un amplio campo de estudioK tejido normal, tejido de transicin y tejido tumoral. +on $recuencia, al patlo o se le crea un problema cuando debe examinar muestras de tejidos dis re ados, destruidos, producto de la t"cnica usada en su obtencin. +iertos tumores, al ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenacin como tejido, di$icultndose o haci"ndose poco posible su identi$icacin. /al ocurre a veces con lesiones, como el quiste seo simple o aneurismtico, tumor de c"lulas i antes, etc., pues los pequeos $ra mentos pueden no ser representativos y con$undirse con otras lesiones. (n $recuente motivo de $racaso en el dia nstico lo constituye la biopsia recibida con inadecuada $ijacin. 4a experiencia del 0e istro es rica en ejemplos, al se uir recibiendo muestras conservadas en a ua, suero $isiol ico, "ter o bencina. %o es in$recuente que sean enviadas muestras envueltas en al odn o papel. i norndose el hecho que la desecacin altera de$initivamente toda la estructura histol ica, haciendo in&til el estudio del tejido.

-e la misma manera, resulta improcedente el envo de muestras en envases desproporcionadamente pequeos B$rascos de penicilina, por ejemploC. En ellos apenas puede caber a presin el material bipsico y no queda as espacio para el lquido $ijador. En estas condiciones el material lle a en estado de descomposicin. +omo i ualmente desaconsejable resulta el envo de muestras en envases de papel plstico, celo$n o papeles encerados. /ambi"n se incurre en el descuido de enviar la muestra en envases mal tapados, en los cuales se pierde el lquido $ijador. Es $recuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo apellido; a veces la letra es ile ible y en no pocas ocasiones el nombre re istrado en la solicitud de estudio no coincide con el nombre consi nado en la radio ra$a o en la historia adjunta. En resumen, un sinn&mero de detalles amena!an con hacer $racasar el trabajo dia nstico. Es una buena norma de procedimiento el que sea el propio cirujano o su colaborador directo y responsable quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso. Estimamos como poco recomendable dele ar estos procedimientos a personal subalterno, que no siempre posee conviccin de lo trascendente de estos detalles. En resumen, la biopsia que se enva al patlo o debe cumplir con una serie de requisitos; el que ellos se cumplan es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que, en lo posible, no dele ue esta $uncin. El patlo o est en su derecho al recha!ar biopsias que, al no cumplir con estas condiciones, lo exponen a raves errores de identi$icacin o de dia nstico. +oncretamente, la biopsia debe cumplir con las si uientes exi enciasK

-ebe ser obtenida de la lesin en estudio. -ebe incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido patol ico y el tejido que los intermedia. -ebe ser tomada de una !ona _viva`, claramente tumoral. -ebe ser de tamao adecuado. -eben recha!arse !onas necrticas, qusticas o hemorr icas. En lo posible, debe obtenerse en $orma de un tro!o nte ro. Evtese obtener muestras desinte radas. -ebe ser $ijada en solucin de $ormalina de >FP, enviada en $rascos sellados y debidamente rotulados. -ebe cuidarse que la cantidad de $ormalina sea correspondiente al tamao de la biopsia. -ebe ser enviada a un patlo o con reconocida versacin en el tema.

-ebe ser enviada acompaada con una adecuada historia clnica y el material radio r$ico correspondiente.

-io&sia contem&orAnea /iene a nuestro juicio, $actores de ries o en cuanto a errores de interpretacin que hacen extremadamente peli rosa cualquier determinacin terap"utica basada en su in$ormacin. 5i a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un dia nstico mediante la biopsia contempornea, debe considerar que la obli acin de proveer al patlo o de toda la in$ormacin clnica y radiol ica es a&n ms estricta. %e arle esta in$ormacin, o entre arle datos insu$icientes, es colocarlo en el ries o inminente de dar un dia nstico equivocado. El procedimiento a que es sometido el material en estudio, a&n con el per$eccionamiento de las t"cnicas ms modernas, suele alterar la estructura del tejido, haciendo peli roso a$irmar, en tales condiciones, un dia nstico concluyente, al cual si ue de inmediato una actitud terap"utica irreversible como puede ser una amputacin. En nuestra experiencia y en nuestro medio quir&r ico, creemos que deben ser pocos los especialistas que se atreveran a tomar una determinacin terap"utica drstica y a resiva, irreversible, sobre la base de in$ormacin que lleva involucrados tantos $actores de ries o dia nstico. -io&sias &or &unci0n Es un procedimiento de dia nstico que reci"n est saliendo de la etapa de discusin entre los especialistas, en cuanto se re$iere a su verdadero rendimiento. /iene especial indicacin en lesiones ubicadas en sitios de di$cil acceso quir&r ico. )dquiere todo su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. 4os extremos superiores del h&mero y $"mur caen dentro de sus indicaciones ms empleadas. 'or otro lado, buenos resultados se obtienen tambi"n en tumores extensos, de $cil acceso, de consistencia homo "nea, como $ocos metastsicos o mielomatosos, en los cuales la biopsia quir&r ica puede representar problemas de cicatri!acin o impedimento para la reali!acin de procedimientos radioterap"uticos ulteriores. 4a experiencia del 0e istro no ha sido siempre satis$actoria, muy probablemente por una inadecuada experiencia en la t"cnica de la obtencin de las muestras. 4os resultados son altamente positivos si el procedimiento se reali!a bajo condiciones estrictas desde el punto de vista t"cnicoK

.uena experiencia del m"dico. :nstrumental especial para la obtencin de la muestra. +ontrol radioscpico bajo pantalla Btomo ra$a axial computadaC.

Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar una lesin sea, sin tomar en cuenta las estrictas condiciones expresadas.

/enemos la conviccin que el per$eccionamiento t"cnico, buenos controles radioscpicos y radio r$icos y la mayor experiencia del m"dico determinarn la ampliacin de su uso. )s, el procedimiento se lle ar a constituir en una utilsima ayuda en el dia nstico. Fenta=as de la bio&sia &or &unci0n3

)nestesia local, excepto en $ocos vertebrales o intrap"lvicos. /ecnolo a sencilla. 'rocedimiento en eneral ambulatorio. 'ermite repetirlo si ello $uese necesario.

Desventa=as de la bio&sia &or &unci0n3

%o siempre permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene la muestra. Especialmente ello ocurre en $ocos pequeos o pro$undos. 1uestra escasa. /ejido dis re ado. %o permite control visual de los caracteres macroscpicos del tumor en estudio. 0equiere de un instrumental espec$ico y buen apoyo radio r$ico. Exi e un patlo o con elevada experiencia en el tema y en la t"cnica.

0esulta del todo aconsejable insistir en su prctica, ya que es la &nica manera de per$eccionar la t"cnica, aminorar los ries os y permitir a los patlo os mejorar sus rendimientos en el dia nstico. Otros &rocedimientos de estudio 9isto&atol0(ico )l unos centros de anatoma patol ica estn actualmente en condiciones de o$recer al m"dico tratante una mayor variedad de procedimientos de dia nstico. /ienen capacidad para investi ar determinados y ms espec$icos detalles mor$ol icos del tejido en estudio y deben ser considerados como complementarios al procedimiento bsico con que se debe iniciar todo el procedimiento dia nstico histopatol ico, cual es la microscopa de lu!. Histo>u'micos +onsisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes en las c"lulas que constituyen la neoplasia o que son $ormadas por ellas, tales como lic eno, proteo licanos, rupos aldehdicos, entre otros, mediante el uso de reactivos qumicos. Inmuno9isto>u'micos B:nmunocitoqumicosCK demuestran la existencia de estructuras celulares ms $inas, propias de la membrana o del citoesqueleto, y que son espec$icas para cada estirpe celular. 5e basan en la reaccin ant eno*anticuerpo. 4os depsitos se ubican en sitios exclusivos y poseen una notable especi$icidadK prosustancias, proestructuras, uniones intercelulares, etc. +uando esta reaccin se evidencia mediante el a re ado de sustancias $luorescentes, se habla de inmu$luorescencia. Citometr'a de #lu=o

5e basa en la mayor cantidad de cido desoxirribonucleico B)-%C que poseen las c"lulas neoplsicas por ser "stas $recuentemente poliploides. (n sistema ptico lee la mayor o menor $luorescencia emitida por el )-% previamente marcado y un sistema computacional trans$orma la in$ormacin en un histo rama que muestra el n&mero de c"lulas medidas y la distribucin se &n la cantidad de )-%. +on esta in$ormacin se podra medir el rado de mali nidad de un tumor y, as, predecir su conducta biol ica. $icrosco&'a electr0nica Esta metodolo a requiere de una in$raestructura relativamente compleja y no est todava al alcance de todos. Es capa! de mostrar estructuras sub pticas y lo rar aumentos &tiles muy notables. Estas t"cnicas no son excluyentes. 5u uso inteli ente puede ayudar en $orma decisiva en el lo ro del dia nstico $inal. ;a que sobre el patlo o recae esta responsabilidad, parece adecuado que sea "l qui"n decida las herramientas a usar con ese $in. ) veces el cirujano pide que se e$ect&e una cierta t"cnica, sin saber previamente si ser o no &til; con $recuencia la t"cnica solicitada no es la adecuada para resolver el eventual problema. En eneral estas metodolo as especiales tienen poca aplicacin en el dia nstico de tumores seos. 'or otra parte, en el dia nstico de los _tumores de c"lulas redondas` del hueso es $recuente usar varias de ellas. +onsiderando el valor complementario que ellos poseen en el dia nstico $inal, la extrema especi$icidad de su estudio que slo investi a hechos muy puntuales, su ran complejidad y costo de cada procedimiento, es le timo considerar que el clnico los debiera solicitar slo cuando, por su acabado conocimiento y experiencia en el tema, considere ra!onable y bien $undamentada la reali!acin del examen solicitado. %in uno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y, sin desconocer la autoridad del m"dico que decide solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clnico, consultar con el patlo o la procedencia de la solicitud respectiva, poniendo en su conocimiento la naturale!a del caso y el aspecto espec$ico que se desea estudiar. Empleando con buen criterio el procedimiento sealado, es posible que sean muchos los exmenes que se puedan evitar con la consi uiente economa de tiempo, trabajo y dinero, sin menoscabo de la excelencia dia nstica. +on todos los procedimiento descritos, el patlo o ha establecido la naturale!a de la lesin, su tipo histol ico, la beni nidad o mali nidad. En determinados casos, su in$ormacin requiere extenderse a in$ormar sobre la extensin de la lesin, rado de in$iltracin de las partes blandas vecinas o si en los lmites de la reseccin de la masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos $undamentales que pueden in$luir en $orma determinante en la decisin terap"utica, sobre todo si se contempla la posibilidad de reali!ar resecciones tumorales en bloc9, se uidas de reempla!os con injertos seos o prtesis. +uando resulta ser procedente, le cabe la tarea de in$ormar sobre la respuesta al tratamiento radio o quimioterap"utico, cuando el cirujano obtiene nuevas biopsias de control de e$ectividad en la terapia reali!ada.

PRI CIPIO! GE ERALE! E EL DIAG O!"ICO DE LO! "%$ORE! O!EO!

Resumen del &rocedimiento dia(n0stico 4a labor dia nstica Bque empe! con el clnico en su primer contacto con el en$ermo, si ui con el radilo o y termin con el patlo oC, ha dado como resultado un dia nstico con un ra!onable ndice de se uridad. )s, el dia nstico debiera resultar a los m"dicos como mucho ms sencillo y asequible de lo que habitualmente se cree. -ominando al unos conocimientos bsicos de patolo a eneral de este tipo de lesiones, conociendo al unos principios elementales de semiolo a, con una observacin ms inquisitiva, provista de un cierto rado de _astucia` clnica, el m"dico a&n no especialista debiera estar en condiciones de plantear un dia nstico con un buen mar en de exactitud, su$iciente como para cumplir con el objetivo propio de su labor. El resto del proceso, probablemente la obtencin de la biopsia y, desde lue o la interpretacin histol ica, quedan en manos del especialista. Hasta este momento la responsabilidad del m"dico eneral es indisimulable e inexcusable, porque los conocimientos requeridos y su$icientes para lle ar a esta etapa deben ser considerados como propios y obli atorios para todo m"dico, a&n cuando no sea un especialista en este tipo de patolo a. 4a labor del clnico, en la mayora de los casos, es conocida como de bajo rendimiento dia nstico, pero su trascendencia se real!a si consideramos que es "l, justamente, qui"n recibe la primera consulta del en$ermo. Ello lo coloca en una situacin de elevada responsabilidad, ya que de su conocimiento del tema, de su investi acin acuciosa, depender que el en$ermo sea puesto en la senda correcta que determinar con un dia nstico exacto. 5i el clnico no lo ra captar la realidad de su en$ermo, "ste perder de$initivamente la &nica oportunidad de poder lle ar al dia nstico y, por consi uiente, al tratamiento. El radilo o, por su parte, le permite al clnico un avance trascendente ya que le con$irma la existencia de la lesin y le o$rece una descripcin completa y lo orienta respecto a los caracteres biol icos Bbeni nidad o mali nidad de la lesinC. +on esta base objetiva, el clnico puede sentirse, reci"n ahora, autori!ado a dar el si uiente pasoK obtener la biopsia. ,inalmente, el patlo o, asumiendo la mxima responsabilidad en este trabajo conjunto, in$orma al clnico sobre la naturale!a de la lesin, su carcter biol ico y su exacta identi$icacin. )l clnico, ahora, le corresponde dar el &ltimo paso en el manejo de su en$ermo, cual es, disponer el procedimiento terap"utico adecuado. 5i se anali!a el procedimiento dia nstico, se repara ense uida en que, cada una de las tres opiniones, no han sido emitidas en $orma independiente. El clnico ha consi nado su opinin despu"s de haber valorado sus propios halla! os, en $uncin de la radiolo a y posteriormente de la biopsia. ) su ve!, el radilo o ha hecho lo propio en relacin a la valori!acin del clnico y del patlo o, y por &ltimo "ste, se ha $ormado un criterio en conexin con las opiniones del clnico y el radilo o. -e este modo, y como resultado de este es$uer!o mancomunado, solidario y simultneo, ha sur ido el dia nstico $inal.

4a prescindencia de cualquiera de estas tres opiniones, rompe el esquema de trabajo dia nstico. Este se entorpece, sur en di$icultades de interpretacin, con$usin y la posibilidad de error se hace mani$iesta.

Fi(ura 1E Esquema del proceso dia nstico de los tumores seos. El esquema seala las tres etapas o $ases por las cuales pasa el procedimiento de dia nstico de los tumores seos. 'rimera etapa clnicaK deja establecida la sospecha de una lesin sea. 5e unda etapa radiol icaK con$irma la existencia de una lesin esquel"tica y seala sus caracteres. 5u iere su naturale!a biol ica. /ercer etapa anatomopatol icaK identi$ica la lesin, sus caracteres biol icos y determina su identidad. Es por este hecho que recae sobre el patlo o la mxima responsabilidad en el proceso de dia nstico. PRO O!"ICO

+omo principio bsico, debe estimarse que el pronstico de cualquier neoplasia sea es malo desde el primer momento en que se dia nostica, y las ra!ones son muy evidentesK

El tumor no desaparece en $orma espontnea. 4a tendencia eneral es hacia un crecimiento inexorable. En relacin a su capacidad de crecer, las complicaciones propias o debidas a su ubicacin, van en pro resivo aumento. 0esulta incierta la identi$icacin del carcter biol ico del tumor. %o existe nin &n parmetro clnico ni radiol ico que autorice su identi$icacin. En aquellos casos en los cuales todo podra ase urar que se trata de una lesin beni na, la posibilidad que se trans$orme en un sarcoma debe ser considerada. 'ara su tratamiento inte ral, deben ser usados recursos a resivosK ciru a, radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, solos o combinados.

) todo ello, debe a re arse una lar a serie de $actores que pueden a ravar en $orma extraordinaria este pronstico basal, que ya de por s es malo.

Circunstancias >ue a(ravan el &ron0stico de los tumores 0seos

CarActer biol0(icoK de a resividad Btumor de c"lulas i antes, condroblastoma beni noC o de mali nidad. "ama2oK que ha a di$cil, ries oso o impracticable su ex"resis. %bicaci0nK tumores ubicados en re iones de di$cil o peli roso acceso, por beni nos que ellos sean, se constituyen en casos clnicos de di$cil resolucin. 3steocondromas intrapelvianos o de las v"rtebras, tumores de c"lulas i antes de los huesos ilacos, son buenos ejemplos. Com&romiso de 0r(anos vecinosK como troncos nerviosos, vasos san uneos, pleura, etc. Ru&tura de los l'mites del 9uesoK con in$iltracin e invasin de partes blandas vecinas Bm&sculos, pleura, etc.C que hacen impracticable su ex"resis. E)istencia de metAstasis.

)s, el listado de hechos a ravantes es $ormidable. El que en casi todos los casos existan uno, varios o muchos de ellos, obli a a un estudio muy minucioso y completo del cuadro clnico, considerando todos los $actores expresados, antes de de$inir un pronstico, de proponer y practicar un tratamiento. 7.,. Enne9in ha propuesto una clasi$icacin de los tumores seos tomando como punto de vista los $actores determinantes del pronstico y que se identi$ican exactamente con aquellos que ya hemos considerado. -ivide a los tumores seos en dos estadosK

Estado /+1+7K que corresponden a aqu"llos histol icamente considerados como beni nos y les asi na la identi$icacin deK 6o. Estado I+II+II:K corresponden a aqu"llos considerados histol icamente como mali nosK 6>* 6E*6A.

Desarrollo de la clasi#icaci0n Estado /+1+7K 6o Estado /K Estado 1K .eni nosK 6o. +aracteres :nactivo, bien encapsulado, asintomtico, latente. )ctivo, evolucin pro resiva, sintomtico, bien delimitado. 'uede llevar a de$ormar el hueso.

Estado 7K

4ocalmente invasivo, rompe su delimitacin cortical. 'uede llevar un alto ndice de recidiva BejemploK tumor de c"lulas i antesC. ) resivo.

Estados I+II+III3 Estado I3

1ali nosK 6>*6E*6A. .ajo rado de mali nidad B6>C. 5in metstasis.

+"lulas tumorales bien di$erenciadas. 1itosis escasas. )tipia c"lulas moderadas. /endencia a la recidiva local.

5ub*tipos :) (bicacin intrasea o intracompartamental B/:C.

Estado II3

:. +ompromiso de partes blandas o extracompartamental B/EC. Elevado rado de mali nidad B6EC. 5in mettasis.

+"lulas tumorales mal di$erenciadas. 1itosis $recuentes. )tipias celulares. %ecrosis celular. %eo*vasculari!acin intensa. 0ompe sus propios lmitesK in$iltrante. 3steoltico.

5ub*tipos ::) (bicacin intrasea o intracompartamentalK />.

::. (bicacin extrasea o extracompartamental con destruccin de la cortical seaK /E.

Estado III3

+on desarrollo de metstasisK 1>, re ionales o a distanciaK pulmn, h ado, cerebro, etc.C, lin$ticas, seas, etc. :::) :ntracompartamental o intrasea. :::. Extracompartamental o extrasea. -e este modo, inte rando el concepto del estado del tumor, van involucrados tres $actoresK

Grado3

6o*/umores beni nos o a resivos. 6>*6E*6AK tumores mali nos.

!itio "3

/>K ubicacin intrasea o intracompartamental. /EK ubicacin extrasea o extracompartamental.

$etAstasis3

13K ausencia de metstasis detectables. 1>K presencia de metstasis.

Resumen de la clasi#icaci0n

Estados -eni(nos B>, E, AC >. :nactivo. E. )ctivo. A. ) resivo. $ali(nos B:, :: y :::C

Grados

!itio

$etAstasis

6o 6o 6o

/3 /3 />*/E

13 13 13

6> :)K .ajo rado de mali nidad.

/>

13

:ntracompartamental :.K .ajo rado de mali nidad. Extracompartamental. )lto rado de mali nidad. :ntracompartamental. )lto rado de mali nidad. Extracompartamental. 6: /E 13

::)K

6E

/>

13

::.K

6E

/E

13

)lto o bajo rado de mali nidad. :::)K :ntracompartamental con metstasis. )lto o bajo rado de mali nidad. :::.K Extracompartamental con metstasis.

6>*6E

/>

1:

6>*6E

/E

1:

+omo cualquier clnico lo deber comprender, la +lasi$icacin de Enne9in no tiene otro valor que el de orientar en los tres $actores aludidosK carcter biol ico, sitio dentro del hueso o de su compartimento y existencia o no de metstasis. -eja $uera un sinn&mero de otros $actores, i ualmente importantes, que tambi"n deben ser adicionados y considerados ante la decisin pronstica y terap"utica. Es tal la complejidad de circunstancias y situaciones implcitas en el caso particular que plantea cualquier tumor seo, que es vano intentar encasillar la problemtica en una clasi$icacin que intenta contemplarlos todos. El problema slo se resuelve con el estudio del paciente por parte de un m"dico que act&e con inteli encia, realismo y buen criterio clnico. "RA"A$IE "O

;a en posesin de un dia nstico se uro, al clnico, le cabe la &ltima accin como m"dico, cual es, adecuar a su en$ermo el tratamiento correcto. En el momento actual, posee once procedimientos para el tratamiento de los tumores seos.

.iopsia y control. +uretaje se uido o no de relleno con injerto seo. Extirpacin del tumor. 0eseccin simple. 0eseccin total del se mento comprometido Bepi$isectoma o dia$isectomaC. )mputacin o desarticulacin.

0adiacin ioni!ante. Nuimioterapia. 0adioterapia. %eurociru a. +iru a paliativa.

Factores determinantes en la elecci0n del &rocedimiento tera&<utico %o siempre resulta $cil para el m"dico tratante determinar la modalidad terap"utica, si consideramos la enorme cantidad de $actores que deben tomarse en cuenta y que in$luyen en la determinacinK

%aturale!a del tumor. Extensin. +ompromiso de partes blandas. /amao. (bicacin. 0ies o quir&r ico. Expectativas de vida. Estado eneral. Edad. -isposicin anmica del paciente o sus $amiliares para aceptar terap"uticas a resivas o mutilantes. 5ituacin econmica. 'erspectivas laborales.

Estas son slo al unas de las consideraciones que el m"dico deber, obli adamente, tomar en cuenta antes de decidirse por un tratamiento determinado.

Indicaciones (enerales en el tratamiento de los tumores 0seos !0lo bio&sia . control +orresponde a una situacin excepcional, reservada para lesiones pequeas y probablemente beni nas, como por ejemplo, pequeos osteomas, $ibromas que eneralmente son erradicados junto con el material destinado a la biopsia. 'udiera ocurrir que el mismo procedimiento tuviera que se uirse obli adamente en randes tumores, cuya extirpacin sea imposible por su ubicacin Btumores intrap"lvicos, vertebrales, crneo$acialesC o por su ran tamao, que los hace inextirpables. Cureta=e /umores beni nos, pequeos, que no han destruido la estructura arquitectnica ni mecnica del hueso, como por ejemplo, condromas, $ibromas, $ibroma condromixoide, pequeos tumores de c"lulas i antes intraseos. E)tir&aci0n del tumor

/umores exostsicos BosteocondromasC, bien delimitados. .asta con la seccin a nivel del pedculo o base de insercin que lo une al cuerpo del hueso. Resecci0n sim&le 5e elimina el $oco tumoral con un amplio mar en de tejido seo sano, como por ejemplo, osteoma osteoide, pequeos $ibromas. Dia#isectom'a o e&i#isectom'a +orresponde a la extirpacin amplia de todo el se mento seo que contiene el tumor. 4a enorme masa sea sustrada, se sustituye con auto*injerto B3p. de OuvaraC, con injerto seo de banco o con prtesis. 4as indicaciones son las si uientesK

/umores seos beni nos, de ran ma nitud, con amplia destruccin del hueso, con cortical indemne y sin compromiso de partes blandas, como por ejemplo, tumor de c"lulas i antes, condroblastomas epi$isiarios, condromas dia$isiarios. 5arcomas de baja mali nidad, intraseos, con cortical intacta, muy bien delimitados, sin crompromiso de partes blandas, como por ejemplo, condrosarcoma epi$isiario central, al unas $ormas de $ibrosarcomas de baja mali nidad, osteosarcomas yuxtacorticales, _adamantinoma` de los huesos lar os.

-ebe considerarse que los casos de sarcomas que re&nan estas condiciones y que aranticen el "xito de este tipo de intervenciones, son muy raros, por lo que las indicaciones son excepcionales; por lo tanto las expectativas de "xito deben ser $ormuladas con extrema cautela y prudencia. El cirujano en$rentado a situaciones con estos caracteres, debe proponer terap"uticas de este tipo en $orma muy cuidadosa, con espritu realista y despu"s de un estudio del caso extraordinariamente exhaustivo. 'or salvar la articulacin propone el curetaje del tumor se uido de un relleno seo; por salvar el miembro reali!a una epi$isectoma, se uida de injerto seo o de una prtesis articulada. El espritu con que procede es loable, pero el procedimiento usado, con $recuencia, es incorrecto. %o es in$recuente que estos tratamientos conservadores, a&n en casos seleccionados, terminen con recidivas del tumor o con diseminacin metastsica. )s, lo que pudo haberse resuelto perdiendo la articulacin, termina con una desarticulacin; lo que pudo haberse resuelto con una amputacin, termina con recidivas y metstasis. Nui!s nada de todo esto hubiese ocurrido si, desde el principio, se hubiese esco ido la amputacin del miembro. 'or estas consideraciones, la epi$isectoma o dia$isectoma debieran ser pleanteadas como la &nica y &ltima tentativa de salvar el miembro. -e contemplarse la posibilidad ra!onable de usar otro procedimiento, la reseccin sea debe ser di$erida o recha!ada. 4os ries os de $racaso son elevadosK in$eccin, recha!o de los injertos o prtesis y recidivas. 'or ello, el cirujano debe tener el convencimiento que, si por cualquiera de estas ra!ones el curetaje o las resecciones $racasan, no queda otro recurso que la amputacin o desarticulacin.

-ebe considerarse que en la diseminacin metastsica que si ue a veces a estos procedimientos, la accin quir&r ica, que es $ormidable, pueda haber tenido una importante in$luencia. El en$ermo debe ser in$ormado con absoluta claridad de la concurrencia de estas posibilidades. 4os "xitos alcan!ados con las t"cnicas quir&r icas conservadoras, en casos como los sealados y que cumplan con las exi encias indicadas, unidos al per$eccionamiento de la quimio y radioterapia, han incentivado a los cirujanos onclo os a extender ahora el campo de la ciru a conservadora, a tumores altamente mali nos, aun con ruptura de cortical y compromiso de partes blandas. )s es como procedimientos terap"uticos que buscan eliminar el sarcoma seo con conservacin de la extremidad, son in$ormados pro$usamente en la biblio ra$a moderna de todos los centros oncol icos del mundo. 4as experiencias relatadas, apuntan decididamente al tratamiento quir&r ico conservador del osteosarcoma. Epi$isectoma o dia$isectomas se uidas de sustituciones prot"sicas, con amplias resecciones de partes blandas peritumorales, apoyadas con radioterapia pre y postoperatoria, adicionado con pro ramas variados con mutiplicidad de dro as quimioterap"uticas, deben ser ju! ados con suma cautela. 4as interpretaciones de sus resultados son con$usas, ya que la identi$icacin exacta del tipo de tumor no siempre es clara, sobre todo en los osteosarcomas, $ibrosarcomas o condrosarcomas, de los cuales se identi$ican muchas variedades di$erentes. 4os resultados son inciertos, el tiempo de observacin de la sobrevida es todava corto, la calidad de vida que sobrellevan estos en$ermos despu"s del tratamiento merece serios reparos. 4a comprobacin $ehaciente de aparicin de metstasis postoperatorias, de recidivas locales pese a todos los tratamientos protectores Bradio y quimioterapiaC y que suelen crear condiciones de vida intolerables, hacen que la decisin de o$recer al en$ermo este tipo de tratamiento deba ser cuidadosamente considerada. En todos los casos, el en$ermo debe ser in$ormado con absoluta honestidad sobre las ventajas y desventajas de estos procedimientos conservadores. Es muy probable que ante las perspectivas que se le planteen, ms pre$iera perder un miembro que arries ar la vida. 4a experiencia respecto a los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos conservadores, especialmente del osteosarcoma y que el 0e istro %acional uarda en su archivo, no son en modo al uno alentadores. Es posible que en el $uturo, con mejores t"cnicas, mejor eleccin de los casos, identi$icacin mucho ms estricta de aquellos tumores sealados $ehacientemente como sensibles a la quimioterapia, lo ren en el $uturo exhibir resultados ms promisorios. Es un hecho incontrovertible que, por lo menos, entre nosotros, en la oncolo a sea nacional, esta modalidad de tratamiento inicia reci"n sus primeros pasos y tardarn muchos aos antes que la experiencia acumulada o$re!ca soluciones con$iables. Am&utaci0n o desarticulaci0n

+orresponde, sin lu ar a dudas, al procedimiento ms dramtico a que puede recurrir el m"dico. 5us indicaciones sonK

5arcomas seos de las extremidades, ubicados desde el tercio medio del h&mero o $"mur hacia distal. +omo indicacin relativa estn aquellos sarcomas seos de las extremidades, considerados como $uera de todo control, muy dolorosos, ulcerados, in$ectados, necrticos, hemorr icos o recidivados. 4a indicacin se mantiene, aun en en$ermos con metstasis diseminadas y tiene el carcter de una amputacin o desarticulacin de _aseo quir&r ico`.

4a ex"resis del miembro con el sarcoma, elimina el dolor, la hemorra ia, la in$eccin, etc.; el en$ermo se alimenta, duerme, mejora su estado eneral a veces en $orma impresionante. 4a quimioterapia $rena las metstasis, impide la instalacin de otras nuevas y la vida del en$ermo se prolon a por pla!os insospechados. 4as contraindicaciones son las si uientesK

En$ermos terminales por caquexia avan!ada. 5arcomas de los huesos que se ubican en el mun del hombro Bescpula y tercio superior del h&meroC o en la cadera Bhueso ilaco y tercio superior del $"murC. 'or amplia que sea la ex"resis Bdesarticulacin inter*escpulo torcica o hemipelvectomaC, la recidiva local es la re la. 4as partes blandas peritumorales, por lo eneral, extensamente comprometidas, no lo ran ser extirpadas en su totalidad y suelen quedar incluidas en los tejidos que $orman el mun de la desarticulacin; de all que, en casos como "stos, la recidiva deba ser considerada casi como inevitable. Esta es la situacin en que se encuentran la mayora de los sarcomas seosK osteosarcomas, sarcoma de E8in , $ibrosarcomas, lin$omas primitivos del hueso, histiocitoma $ibroso mali no, etc.

5e podra discutir la indicacin en casos excepcionales de condrosarcomas, $ibrosarcomas pequeos, intraseos, con cortical intacta y sin compromiso de partes blandas. +onstituyen casos excepcionales. Radiaciones ioniHantes En $orma de radioterapia, cobaltoterapia, etc., el tratamiento de los sarcomas seos con radiaciones, tiene un objetivo muy claroK inhibir o disminuir la velocidad del crecimiento del tumor, sea provocando una $ibrosis intersticial, disminuyendo el caudal de su irri acin, bloqueando los procesos carioquin"ticos de las c"lulas tumorales, creando una $ibrosis peritumoral, etc., pero nin una de estas acciones sern capaces de esterili!ar el tejido neoplsico, al extremo de hacer desaparecer el tumor del hueso comprometido. 5e consi ue $renar su crecimiento, a veces disminuye su tamao, el dolor puede lle ar a desaparecer, pero el sarcoma persiste; su crecimiento volver a reanudarse y su capacidad de enerar nuevas metstasis se mantiene. 5us indicaciones sonK

5arcomas inextirpables quir&r icamente Bpelvis, columna, extremo superior del h&mero o $"mur, escpula, esternn, etc.C.

5us contraindicaciones sonK

En$ermos terminales por caquexia avan!ada. 5arcomas ulcerados, in$ectados o san rantes.

-ebe advertirse que hay dos sarcomas seos en los cuales las radiaciones tienen un e$ecto probablemente &til; son el sarcoma de E8in y el lin$oma primitivo del hueso. 4a experiencia clnica pareciera demostrar que, en estos dos tipos de sarcomas, las radiaciones usadas a dosis terap"uticas, tendran una accin, por lo menos tan e$ectiva en la erradicacin del tumor como lo tendra la ciru a BamputacinC. El estudio crtico dado por una mayor experiencia, por controles ms dilatados en el tiempo, mejora de las t"cnicas radiantes, ms per$ecto control de calidad en el manejo, conservacin y tecnolo a usadas en los aparatos radiantes y tumores detectados ms preco!mente, entre otros, permitirn en el $uturo comprobar cun e$ectivo resulta el tratamiento con radiaciones en estos dos tipos de sarcomas seos. 4os en$ermos susceptibles de ser tratados con radiaciones ioni!antes, debieran ser claramente in$ormados de las limitantes impuestas por el tratamiento propuesto.

6rado de posibilidad que el tratamiento sea ine$ectivo. -e las posibles alteraciones tr$icas de las partes blandas por el e$ecto de la radiacin y que pueden lle ar a ser de ma nitud impredecible. -e las alteraciones, que pueden ser raves, en el ritmo de crecimiento del hueso irradiado, y ello, tratndose de nios. -e las alteraciones en la estructura del hueso irradiado, tanto como r ano y como tejido. -e la posibilidad de un nuevo sarcoma Bsteo y $ibrosarcomaC inducido por la irradiacin.

/odas y cada una de estas posibilidades deben ser cuidadosamente consideradas. 1uchas de las objeciones expresadas son inevitables; pero t"cnicas cuidadosas, plani$icacin inteli ente del pro rama de irradiacin y severos controles de calidad en cada una de las etapas del proceso, son premisas indispensables en la plani$icacin terap"utica. 5i todo ello $uese ri urosamente cumplido, sin duda que la mayora de los raves inconvenientes observados lle aran a desaparecer. En resumen, las radiaciones ioni!antes en el tratamiento de los sarcomas seos no tienen un objetivo curativo. 5u expresin ms &til est en aquellos casos que se encuentran $uera de control quir&r ico y en ellos, su objetivo es paliativo. 'or las condiciones sealadas, los sarcomas seos deben ser considerados como resistentes a las radiaciones, usadas dentro de las dosis terap"uticas correctas. -ebe, sin embar o, ser considerada la situacin, discutida a&n, correspondiente al sarcoma de E8in y del lin$oma primitivo del hueso. En todos los otros casos, el uso de las radiaciones debe ser planteado en sarcomas inoperables y con objetivos precisosK inhibir el crecimiento del tumor, disminuir su tamao y hacer desaparecer el dolor. Es en este terreno terap"utico donde su utilidad adquiere su mximo rendimiento. ,uimiotera&ia 'uede decirse que su uso en el tratamiento de los sarcomas seos, est reci"n dejando el campo de experimentacin. 5u real alcance, indicaciones, ries os, complicaciones, a&n deben ser considerados con suma reserva y su empleo debe ser objeto de un pro$undo estudio crtico.

4os 3bjetivos de la quimioterapia sonK

:mpedir o inhibir el asentamiento o crecimiento de las micro metstasis, que en los sarcomas seos se instalan en $orma muy preco! en el par"nquima pulmonar. 1antener detenida la evolucin de las macrometstasis, es decir, aqu"llas ya detectadas en la radio ra$a, en la cinti ra$a o en la tomo ra$a axial computada.

4a quimioterapia actual, cualquiera que la dro a usada o el pro rama que se emplee, no tiene accin terap"utica sobre la macrometstasis ni sobre la masa tumoral en si misma, en cuanto a esterili!ar el tejido neoplsico. +omo en la radioterapia, puede esperarse que la lesin deten a su crecimiento, deje de pro resar y, qui!s, dentro de ciertos lmites redu!ca su tamao y sea envuelto por una cpsula $ibrosa limitante. 5in embar o, el tejido tumoral se uir persistiendo y reanudar su crecimiento, tan pronto la quimioterapia sea discontinuada o suspendida. /ampoco son raros los casos en que ello ocurra en pleno tratamiento. ) pesar de ello, la quimioterapia se ha constituido en un aporte valioso y obli ado en el tratamiento de los sarcomas seos, especialmente en aquellos sensibles a las dro as empleadas. +on su uso, las sobrevidas conse uidas sobrepasan los meses y aun los aos. 'robablemente, inhiben el asentamiento de los "mbolos metastsicos BmicrometstasisC y detienen el desarrollo de las metstasis ya constituidas BmacrometstasisC. 4os en$ermos permanecen sin metstasis o si las presentan, "stas dejan de crecer. 5in embar o, los pla!os de observacin de estos en$ermos deben ser considerados como insu$icientes. 4a pro resin o aparicin comprobada de metstasis pulmonares despu"s de haber dado por terminados tratamientos muy bien reali!ados por tiempos su$icientemente lar os, dejan abierta una $ormidable inquietud re$erente a la e$icacia de$initiva de su accin. 4as dro as en uso pueden clasi$icarse en cuatro rupos di$erentesK A(entes al(uilantes3

1osta!a nitro enada. /hiotepa. +iclo$os$amida BEndoxanC. +lorambucil B4eu9eranC.

Antimetabolitos3

)metopterina B1ethotrexateC. G*1ercaptopurina B'urinetolC. J*,luoracilo.

Antibi0ticos3

)ctinomicina -. .leomicina. )driamicina.

$iscelanea3

/ria!enos. #incristina BoncovinC.

#inblastina. %itroso ureas. +omplejo del platino.

Com&le=os del &latino3 4a accin inhibidora de al unos complejos del platino sobre el desarrollo de microor anismos y de al unos sarcomas experimentales, han llevado al uso de sus derivados a la experimentacin clnica en el tratamiento de ciertas $ormas de cncer. 5u accin radica en la inhibicin de la sntesis de -%), del 0%) y de las protenas. 4a dro a usada en la clnica humana es el +is*diclor*diamino platino :: B+is*platinoC. -ebe considerarse que su uso todava se mantiene dentro de los lmites de la experimentacin clnica y sus resultados son promisorios. 4a lista de las complicaciones derivadas de su uso es $ormidableK alteraciones di estivas, hematopoy"ticas, auditivas, visuales y, sobre todo renales, que son ravsimas. /odo aconseja ser extremadamente prudentes en su uso y, por supuesto, bajo control del onclo o experimentado. 4as investi aciones bioqumicas contin&an y nuevas dro as van siendo a re adas a las mencionadas. 5e calcula que por lo menos cincuenta nuevas $rmulas estn en proceso de investi acin en los laboratorios o en etapa de investi acin clnica. +omplicaciones a menudo ravsimasK hematol icas, neurol icas, ne$rol icas, entre otras, obli an a adoptar una conducta muy cuidadosa en sus indicaciones y en su empleo clnico. Hormonotera&ia /iene indicaciones muy precisas y limitadas casi exclusivamente al tratamiento de lesiones metastsicas de cnceres hormonodependientesK metstasis de cncer de prstata y de mama. 5u objetivo es exclusivamente paliativo del dolor, y en ese terreno su empleo es &til. Procedimientos neuro>uir4r(icos 4as indicaciones son a&n ms restrin idas y van diri idas exclusivamente a tratamiento del dolor intolerable. 4as cordotomas medulares y lobotoma estn entre estos m"todos y su uso es limitadsimo. "ratamientos >uir4r(icos &aliativos En determinados casos, el en$ermo, sus $amiliares y el propio m"dico tratante, se encuentran ante situaciones que, por su ravedad, pueden resultar intolerables. 5arcomas de las extremidades, de tamao a veces i antesco, ulcerados, san rantes, in$ectados, extremadamente dolorosos y huesos que se han $racturado por accin del tumor, obli an a tomar medidas quir&r icas extremas. El cirujano ortopedista puede ayudar a solucionar en parte el problema, con procedimientos comoK

Enclavijamiento intramedular de una $ractura dia$isiaria B$"mur por ejemploC, por metstasis o mielomas. )rtroplasta de cadera en una $ractura del cuello del $"mur por una metstasis o un mieloma. )mputacin o desarticulacin.

/odo ello, aun en en$ermos que exhiban una diseminacin metastsica. 4as condiciones enerales del en$ermo mejoran. 4a quimioterapia o la radioterapia solas o asociadas, si el caso lo permite, pueden lo rar obtener sobrevida insospechada. CO CL%!IO E!

/odo m"dico debe poseer en $orma obli atoria conocimientos enerales de la clnica, radiolo a y terap"utica de los tumores seos. /odo aumento de volumen, dolor y claudicacin persistente re$erido a un se mento esquel"tico, obli a a pensar en un tumor seo. Ello, a su ve!, obli a a exi ir un correcto estudio radiol ico. El in$orme de existencia de una lesin sea, obli a a poner de inmediato el caso en manos de un especialista. El dia nstico resulta de una labor conjunto del clnico, radilo o y anatomopatol o. El tratamiento debe ser estudiado y reali!ado por un equipo multidisciplinario.

E!,%E$A "ERAPE%"ICO PARA % !ARCO$A O!EO

Primer ob=etivo3 e)tir&ar el tumor Por m<todos >uir4r(icos3

)mputacin. -esarticulacin. 0eseccin en bloc9 se uida de sustitucin sea.

Fenta=asK Extirpacin del tumor. Desventa=asK /umores inextirpables

+rneo. +olumna vertebral. +ostillas*esternn. 'elvis. Extremo proximal del h&mero y $"mur.

1utilante Por m<todos radiantes 6radiocobaltotera&iaC entre otras.8

Fenta=asK conservador, con posibles limitaciones $uncionales o anatmicas. Desventa=as3

0adiorresistencia dentro de dosis terap"uticas. ExcepcionesK en sarcoma de E8in y en lin$oma primitivo. Erradicacin inse ura. +ompromiso de partes blandasK piel, m&sculos, etc. ,renacin del crecimiento del hueso irradiado Btumores epi$isiarios o meta$isiariosC. 5arcoma inducido por la irradiacin.

!e(undo ob=etivo3 control de las metAstasis ,uimiotera&ia3

:nhibe o retarda el desarrollo de micrometstasis. 0etarda el crecimiento de macrometstasis. 'robablemente inhibe el asentamiento de nuevas micrometstasis.

Desventa=as3

+omplicaciones hematol icas, neurol icas, di estivas y ne$rol icas, entre otras. +osto elevado. :ne$ica! en cuanto a esterili!ar la masa tumoral o las macrometstasis. 4a accin de$initivamente e$ica! en la esterili!acin de las micrometstasis se encuentra todava en etapa de observacin clnica.

Resultados3 4a quimioterapia ha si ni$icado tal modi$icacin en la evolucin de los sarcomas seos, que obli adamente, si queremos examinar con espritu crtico los resultados de los tratamientos empleados, debemos estudiarlos antes del uso de la quimioterapia, y despu"s de ella. Antes de la >uimiotera&ia3

Osteosarcoma "ratamiento 5lo biopsia

BEEA c.C K casos ?G c. Resultados ,allecen ?G c ,allecen I> c.

)mputados sin metstasis detectables >FI c. #ivos sMmetstasis

a EF aos A c.

#ivos sMmetstasis #ivos cMmetstasis #ivos cMmetstasis /otal vivos >H c. 3tros tratamientos 5in antecedentes !arcoma de ELin(3 "ratamiento 5lo biopsia )mputados sMmetstasis detectables

? aos YJ aos *J aos

> c. >F c. @ c.

EE c. >G c. II casos K casos A> >?

,allecen EE c.

Resultados ,allecen A> c. ,allecen >@ c. #ivo EF a, > c. #ivo *E a, E c.

"ratamiento Nuimioterapia

K casos >F c.

Resultados ,allecen J c. #ivos cMmet., A c. #ivos Z > a, E c.

0adioterapia )mputacin ms radioterapia

G c. @ c.

,allecen G c. #ivos Z G a, E c. ,allecen E c.

5in control

H c.

Des&u<s de la >uimiotera&iaC se(uida se(4n &rotocolo estricto3

En los casos re istrados en los &ltimos aos y que han sido tratados si uiendo un protocolo pre* establecido, y controlados en $orma estricta, se han modi$icado los resultados en $orma sustancial. En el osteosarcoma, los en$ermos amputados, sin metstasis detectables y que han terminado o se mantienen con un tratamiento quimioterap"utico muy bien controlado, muestran un JFP de sobrevida a los J aos. -e ellos, pese al tratamiento quimioterpico, la mitad BEJP del totalC present diseminacin despu"s de la amputacin y se mantienen estables, con sus metstasis, mantenidos con la quimioterapia. El otro rupo de los que sobreviven BEJP del totalC no presentaron metstasis al cabo de los J aos de control. En un control actual reali!ado sobre >H casos de sarcomas de E8in , tratados correctamente, en los &ltimos J aos tenemosK

,allecen G 0adio y quimioterapia ? c. #ivo > )mputacin Nuimioterapia y amputacin Nuimioterapia y reseccin en bloc9 Nuimioterapia 5in tratamiento 3tros tratamientos > c. > c. #ivo > #ivo > ,allece > E c. #ivo > > c. A c. A c. ,allece > ,allecen A ,allecen A

En resumen, de los >H casos tratados, @ de ellos sobreviven ya J aos. 4a experiencia, en este tipo de tumor, de tan elevada letalidad, demuestra que si hay una sobrevida sin metstasis a los E aos de terminado el tratamiento, las posibilidades de haber superado la en$ermedad son muy altas. 5in embar o, la aparicin de metstasis en los sarcomas osteo "nicos amputados; de recidivas en el $oco tumoral de los sarcomas de E8in irradiados, todo ello en medio de tratamientos quimioterpicos muy bien llevados, abre una tremenda inc nita sobre la real e$icacia de$initiva de estos tratamientos en cuanto a salvar la vida de los en$ermos. Estimamos como correcta y adecuada la actitud que aconseja mesura y prudencia en el juicio crtico de estos procedimientos. 4as observacin de un n&mero mayor de casos y por tiempos ms prolon ados de control, nos permitirn autori!ar juicios ms valederos y con$iables.

LE!IO E! P!E%DO+"%$ORALE! DEL H%E!O

+orresponde a un captulo que, de ser estudiado en su totalidad, se extendera a un campo mucho ms rande y complicado que el propio de las neoplasias seas. 4a experiencia del 0e istro %acional de /umores es bien clara en ese sentidoK /umores seos beni nos /umores seos mali nos 4esiones pseudo*tumorales >.@HA c. ?IA c. >.A@I c.

+omprende este captulo de la patolo a sea, lesiones de la ms variada naturale!aK Nuiste seo simple 3steomielitis Nuiste seo aneurismtico -isplasia $ibrosa Histiocitosis _=` 1iositis y periostosis osi$icante EIA c. EIE c. >JA c. >A> c. >E@ c. >FE c.

5lo para citar las ms $recuentes. 5i uen lesiones necrticas del hueso, artropatas neuro "nicas, quistes seos sinoviales, hidatidosis sea, en$ermedad de 'a et, osteosis hiperparotde y osteopetrosis, entre otras. /odas ellas tienen de com&n que, desde el punto de vista clnico, radiol ico y a&n histopatol ico, se presentan con caracteres muy similares a los propios de las neoplasias del hueso, y por ello, se constituyen en un rave problema de dia nstico di$erencial.(n error de parte de cualquiera de los tres inte rantes del equipo m"dico que estudia estos problemas, lleva con se uridad a una interpretacin $alsa del proceso en estudio, a veces sobredimensionado o atenuado en su si ni$icacin; de all a proponer y reali!ar terapias incorrectas, no hay sino un slo paso. 4esiones como osteomielitis y sarcoma de E8in , miositis osi$icante y osteosarcoma, quiste seo aneurismtico y tumor de c"lulas i antes, ranuloma eosin$ilo y sarcomas seos, son slo al unos ejemplos de patolo as que la experiencia ha demostrado como creadoras de di$ciles problemas de dia nstico di$erencial y en ellas la posibilidad de errores es inminente. +reemos que es de inter"s tener, por lo menos, un conocimiento bsico de este tipo de lesiones, de su cuadro clnico, de sus caractersticas radiol icas, de su verdadero si ni$icado pronstico, as como de una correcta orientacin terap"utica.

C%ADRO CLI ICO 'rcticamente todas las lesiones que con$orman este rupo, se mani$iestan clnicamente por si nos enteramente similares al de los tumores seosK

-olor. )umento de volumen. +laudicacin. -e$ormacin del se mento seo. ,racturas _espontneas`.

%o son in$recuentes los halla! os en un estudio radiol ico reali!ado por una causa accidental. 4a ma nitud, prevalencia y velocidad de pro resin, de cada uno de ellos, va a depender $undamentalmente del tipo de lesin. )s, lesiones como el quiste seo simple y displasia $ibrosa, son de evolucin insidiosa, lenta y asintomtica y su primera mani$estacin clnica puede ser la $ractura o una de$ormacin o an ulacin del se mento comprometido. En cambio, el aumento de volumen, a veces rpido en pro resar, puede ser la caracterstica de un quiste seo aneurismtico; dolor y aumento de volumen, puede ser la causa de consulta de la histocitosis _=`. /odo ello hace que el clnico, en$rentado al paciente con esta variada ama de sntomas y si nos, se encuentra en una situacin que no se di$erencia en nada de la que presenta un paciente con una enuina lesin neoplsica. -e all que su conducta diri ida hacia el dia nstico debe ser tambi"n exactamente la misma.

E!"%DIO RADIOLOGICO 4a variedad de im enes radiol icas es enorme; desde las ms simples y tranquili!adoras Bde$ecto $ibroso meta$isiario por ejemploC hasta las ms extremadamente inquietantes B ranuloma eosin$ilo, osteomielitis a uda, miositis osi$icante, etc.C. 4a mayora de ellas son $rancamente osteolticas Bquiste seo simpleC o a resivas Bquiste seo aneurismticoC; $ibroqusticas Bdisplasia $ibrosa, disostosis hiperparatirodeaC y osteolticas con ran reaccin peristica B ranuloma eosin$iloC. %o son raros los casos en que la ima en radiol ica es extremadamente ambi ua, de modo que el radilo o, por ms vasta que sea su experiencia, se encuentra en la imposibilidad de proponer un dia nstico, limitndose a su erir hiptesis. -i$erenciar una osteomielitis a uda en un nio, o una periostosis de un sarcoma de E8in , constituye a veces un problema dia nstico que slo la biopsia puede resolver. 4o propio ocurre con la miositis osi$icante o el ranuloma eosin$ilo y el sarcoma osteo "nico. +on ran $recuencia el cuadro radiol ico suele ser inquietante y de ello deriva a impresiones dia nsticas y pronsticas desproporcionadas.

C%ADRO HI!"OPA"OLoGICO +omo ocurre con la patolo a neoplsica, es el patlo o qui"n asume la responsabilidad del dia nstico correcto y suele hacerlo con exactitud. 5in embar o, es indesmentible que hay lesiones no tumorales que si ni$ican un desa$o importante y es en estas lesiones donde el patlo o a$ronta el ries o de equivocar el dia nstico y ello es doblemente peli roso si, a su ve!, el clnico o el radilo o omiten in$ormarle de hechos clnicos y radio r$icos que le habran sido de ran utilidad en el momento de de$inir el dia nstico. 4a ostemielitis a uda, la miositis osi$icante, las $ibrosis seas post*radiacin, etc., son solamente al unos ejemplos de casos en los cuales la ne acin de datos al patlo o lo exponen al inminente ries o de equivocar el dia nstico.

PROCE!O DE DIAG O!"ICO +onsiderando los hechos de la realidad clnica y radiol ica, su rendimiento dia nstico le timamente insu$iciente, al i ual que en el problema de los tumores seos, el procedimiento dia nstico si ue una lnea de trabajo id"ntica.

Estudio clnico. Estudio radiol ico, cinti r$ico, tomo r$ico computado. .iopsia.

5lo entonces el m"dico debe encontrarse autori!ado a plantear un dia nstico, un pronstico y una terapia consecuente.

HI!"IOCI"O!I! En las patolo as derivadas del Histiocito hay que distin uir dos ruposK

)quellas en las cuales la c"lula histocitaria tiene ran tendencia a car arse o $a ocitar pi mentos o colesterol, etc. 5on las llamadas _histiocitosis $ icas`. Ejemplo $ibromas xantomatosos Bo $ibroxantomasC, sinovitis villonodular pi mentadas, xantelasmas, etc.

)qu"llas en que la c"lula histocitaria posee una ran tendencia la $ormacin $ibrilar. 5on las _histiocitosis blsticas` Bo $ibroblsticasC. EjemploK $ibromas, $ibrosarcomas, histiocitoma beni no, de$ecto $ibroso meta$isiario, histiocitoma mali no B$ibroxantosarcomaC, lin$oma seo Bo sarcoma de c"lulas reticularesC en sus tres $ormasK
o

,orma lin$ocitaria Blin$osarcomaC.

o o

,orma mixtaK lin$octica*hitiocitaria. ,orma histoctica, incluyendo muchos tipos muy di$erenciados.

) este mismo rupo de lesiones, pertenecen patolo as de otros sistemasK

o o o o o o

#escula $resca Bcolesterolosis vesicularC. ,ibroma de la piel B$. de +hivatteC. Histiocitoma mali no de las vsceras. Histiocitoma $ibroso de partes blandas. 5inovitis villonodular. =antelasmas.

/odos estos cuadros patol icos descritos tienen ori en en una c"lula muy indi$erenciadaK el histiocito. 4a clasi$icacin de las lesiones de ori en histiocitario es extremadamente con$usa y se encuentra en plena revisin.

DEFEC"O FI-RO!O $E"AFI!IARIO 6#ibroma no osi#icante o 9istiocitoma beni(no8 Es una lesin extremadamente $recuente en nios y adolescentes. 5e ubica de pre$erencia en las met$isis de los huesos de las extremidades in$eriores Bmet$isis in$erior del $"mur y superior de la tibiaC. )sintomtico, se le descubre eneralmente en virtud de un examen radio r$ico reali!ado por otra causa. El hecho de no encontrarlo en en$ermos ya adultos, hi!o sospechar que tena ran tendencia a la desaparicin espontnea. 4a experiencia actual ha demostrado que ello, e$ectivamente, es as. 0adiol icamente se muestra una ima en casi pato nomnica. Es una lesin osteoltica, muy delimitada, abollonada, exc"ntrica y subcortical. 0espeta, distiende y adel a!a la cortical. 5uele estar cru!ada por del adas trab"culas seas que le dan un aspecto multicameral. En eneral no tiene indicacin quir&r ica, excepto cuando concurren cuatro circunstanciasK

+recimiento evidente en controles repetidos Bpuede corresponder a un $ibroma enuinoC. -olor puntual Bpor compromiso peristicoC. /amao tal que ha a posible el ries o de una $ractura. /emor obsesivo de parte de los $amiliares.

4a evolucin espontnea va diri ida a su desaparicin del proceso.

$IO!I"I! O!IFICA "E 6O!IFICACIO HE"ERO"OPICA8

5e identi$ica como un proceso no tumoral, de causa desconocida, con $recuencia relacionado con un traumatismo B?FPC. El haber encontrado lesiones de este tipo sin nin &n antecedente traumtico, asociado a patolo as secundarias Bparaplejia, in$ecciones de tejidos pro$undos, inyeccin de sustancias medicamentosas, etc.C o con extensin di$usa y pro resiva, ha determinado que se le haya clasi$icado. $iositis osi#icante &ro(resiva $iositis osi#icante localiHada

1iositis osi$iciante postraumtica. 1iositis osi$icante sin antecedentes traumticosK o )sociada a patolo as sist"micas BparaplejiaC. o :dioptica Btumor pseudomali no de partes blandasC.

$IO!I"I! O!IFICA "E PO!"RA%$A"ICA El t"rmino, aunque impropio, ha sido aceptado universalmente. %o siempre es postraumtica. %o siempre es osi$icante, y no es de carcter in$lamatorio. En un ?F a HFP hay antecedentes traumticos, a veces muy evidentes Bcontusin directa sobre masas muscularesC. En otras ocasiones el traumatismo no ha sido evidente ni directo Bdes arros musculares, a veces inadvertidos; miositis osi$iciante de los adductores del muslo en los jinetesC. (n aumento de volumen en el seno de las partes blandas relacionadas casi siempre con masas musculares Bmuslo, l&teos, pantorrillas, etc.C, es la causa principal de consulta. 5e a re a discreto dolor con la actividad, claudicacin. El antecedente traumtico no es siempre evidente, sea porque no existi en $orma directa, porque $ue leve BinadvertidoC o el en$ermo no lo relaciona y no lo declara. 4a masa de partes blandas empie!a a hacerse evidente a los >J a EF das del traumatismo. 5u crecimiento es rpido, se hace consistente; re ularmente bien delimitada, se la ubica en los planos pro$undos BmuscularC, sensible a la presin. %o es raro que haya aumento de la temperatura local. Radio(rA#ica En un principio BEF a AF dasC slo se observa un aumento de sombra de partes blandas vecina al hueso subyacente o suspendida en medio de la masa muscular. 'osteriormente, empie!a a mostrar tenues !onas de calci$icaciones. 4os controles posteriores muestran pro resin de las calci$icaciones. 4a masa descrita suele ubicarse en una ntima vecindad con el hueso subyacente. (n examen radio r$ico en planos inadecuados la hace parecer como propia del hueso. 4a ima en es altamente inquietante y la con$usin con un osteosarcoma es inminente. Extender el examen a proyecciones tan enciales en otros planos, o a tomo ra$as convencionales o axiales computadas es un procedimiento obli ado.

)un cuando la impresin clnica est" $uertemente orientada al dia nstico correcto, los caracteres de la masa, densa, dolorosa, adherida al hueso, de crecimiento rpido, unida al cuadro radio r$ico tan inquietante, obli a muchas veces a continuar el estudio con una biopsia. El patlo o, junto con recibir un material que abarque una extensa !ona de la masa tumoral; debe ser in$ormado claramente de los hechos clnicos y del documento radio r$ico. 4a miositis osi$icante qui!s sea el cuadro patol ico donde resulta ms trascendente el estudio conjunto del caso por parte de los tres especialistasK clnico, radilo o y patlo o. El aspecto macroscpico de la lesin es inquietante, al simular un enuino sarcoma osteo "nico. Histol icamente en su inicio, se encuentra abundante proli$eracin de tejido mensenquimtico, $ibroblastos muy indi$erenciados con mitosis abundantes, metaplasia histiocitaria con $ormacin de osteblastos inmaduros, en activa multiplicacin, con abundantes mitosis que produce osteoide. En este momento, el cuadro casi es indistin uible de un sarcoma muy indi$erenciado, y si hay osteoide, con el de un osteosarcoma. El patlo o se encuentra en el inminente peli ro de dia nosticar el caso como un osteosarcoma; sobre todo si se le ha ne ado in$ormacin clnico*radiol ica. 'or el contrario, advertido de los antecedentes, extiende su estudio a muchos otros campos de la lesin y detecta el _$enmeno de !ona`. En "l se advierte una paulatina _maduracin` histol ica del proceso hacia la peri$eria de la masa _tumoral`, mientras que en el centro persiste el cuadro histol ico con caracteres de inmadure!, que su ieren aspectos sarcomatosos. El _$enmeno de !ona` con variaciones en el estado de _maduracin` de los tejidos, corresponde a un elemento de juicio trascendental en el dia nstico entre la miositis osi$icante y el osteosarcoma. El _$enmeno de !ona` no se da en el osteosarcoma, que muestra uni$ormidad en el aspecto histol ico en toda su extensin. .iopsias me!quinas, tomadas en el centro de la masa _tumoral`, $alta de in$ormacin clnico* radiol ica, son las causales que explican los errores de dia nstico por parte del patlo o y que terminan con resultados desastrosos BamputacionesC. 1s que nunca, en cuadros de esta naturale!a, el patlo o est en su derecho al ne arse a dar in$ormacin dia nstica, si se le nie an antecedentes de la clnica o la radiolo a. El cuadro no requiere de nin &n tratamiento especial. -ebe ser observado en el tiempo. 4a extirpacin de la lesin slo est justi$icada si compromete estructuras vecinas BneurovascularesC, lo cual es excepcional. 4os intentos de extirpar la masa cuando, aun no se encuentra en plena $ase de _maduracin`, lleva inde$ectiblemente a la reproduccin del proceso.

DI!PLA!IA FI-RO!A

4esin del hueso correspondiente a una mala estructura del tejido seo como r ano y como tejido. El hueso se observa de$ormado, la estructura sea est reempla!ada por amplias !onas $ibro* qusticas, con reas de aspecto cartila inoso, con masas $ibroblsticas densas. %umerosas $ormaciones qusticas, de tamao variado, completan el aspecto macroscpico. Histol icamente hay ran proporcin de tejido $ibroso, de estructura irre ular, con reas de osteoide mal distribuido y mal con$ormado. 5u etiolo a es desconocida y debiera ser identi$icada como una en$ermedad cromosmica. 'uede a$ectar a un solo hueso B$orma monostticaC o a muchos B$orma poliostticaC y cuando ello ocurre as, suele haber una clara tendencia a que las lesiones se ubiquen en huesos de la misma mitad del esqueleto. +on $recuencia se acompaa de pubertad preco! Bespecialmente en mujeresC y manchas de la piel de color ca$" con leche. 4a coexistencia de estos tres si nos constituye el 5ndrome de )llbri ht. 4a mayora de los en$ermos est entre la primera y tercera d"cada. Evoluciona en $orma asintomticaK la pro resin de las lesiones puede provocar tume$accin y de$ormacin del se mento esquel"tico comprometido y no son raros los casos en que la lesin es descubierta como un halla! o. 4as lesiones crneo*$aciales, por ejemplo, que son $recuentes, inician la sintomatolo a por de$ormaciones de la calota o de los ras os de la cara, y por si nos neurol icos Bpares craneanosC comprometidos en su salida a trav"s de los a ujeros de la base del crneo. -e$ormaciones tambi"n muy notorias se observan a nivel del muslo y pierna por lesiones del >MA superior del $"mur Bmuy $recuentesC o de la tibia, que se incurvan al no poder soportar el peso del cuerpo. 0adio r$icamente el aspecto en eneral es muy caracterstico. )parecen como !ona de menor densidad sea, de aspecto qustico de tamao di$erente, desde muy pequeas hasta aqu"llas que pueden comprometer un ran se mento seo. 0odeando o in$iltrando las lesiones qusticas, existen reas de tejido seo densamente $ibrosado Blesiones $ibroqusticasC. )l unas lesiones se presentan con un aspecto que recuerda un vidrio esmerilado Blesiones $inamente osteolticasC. En cambio, las lesiones de los huesos craneo*$aciales, muestran !onas densamente calci$icadas. 4as lesiones descritas pueden variar bastante su aspecto, dependiendo del hueso comprometido, edad del paciente, ma nitud de las de$ormaciones, etc. 4a pro resin de las lesiones, suele detenerse con el t"rmino del perodo de crecimiento. Histol0(icamente 5e caracteri!a por un tejido seo, mal estructurado, con un $uerte componente de tejido $ibroblstico. 5e distribuye en $orma desordenada y anrquica, dibujando haces o masas in$ormes, sin

estructuracin $uncional. Hay escaso tejido osteoide, con c"lulas osteoblsticas de$ormadas y atr$icas. %o es raro encontrar masas de tejido condrodeo y mixomatoso. El aspecto histol ico tan abi arrado, suele crear serias di$icultades en el dia nstico histol ico. El tratamiento, en eneral, debe ser conservador. El curetaje y relleno con injertos seos puede estar indicado en casos de lesiones limitadas. El curetaje debe ser exhaustivo, para evitar la recidiva que, en eneral, suele ser explosiva. 4a reaccin de todo el se mento BcostillaC con o sin sustitucin sea, puede estar indicada en lesiones muy extensas. 4a radioterapia est $ormalmente contraindicada. En ocasiones, las de$ormidades en an ulaciones acentuadas pueden obli ar a practicar osteotomas correctoras. -ebe considerarse que la consolidacin de la osteotoma Bo de $racturas _espontneas`C en $ocos displsicos, aunque posible, es de muy lar a evolucin, lo cual obli a a pla!os de inmovili!acin muy prolon ados. 4a pseudoartrosis es una complicacin $recuente. %o se debe olvidar que la pro resin de las lesiones tiene tendencia a detenerse con el $in del crecimiento. Ello obli a a ser muy prudente en el manejo de las lesiones en pacientes ya adultos. 4a trans$ormacin mali na en casos no tratados, aunque excepcionalmente rara, debe ser considerada. 4a mayora de los casos descritos tienen el antecedente de haber sido irradiados con anterioridad.

,%I!"E O!EO A E%RI!$A"ICO +orresponde a una patolo a sea, muy $recuente en nios y jvenes Bmxima incidencia entre los >J a EJ aosC. 5e caracteri!a por una lesin osteoltica, bien delimitada, de pre$erencia ubicada en la met$isis de los huesos lar os con ran tendencia a insu$lar el se mento seo comprometido. EdadK el ?J a HFP de estos quistes aparece en pacientes menores de EF aos. 4os si nos de consulta sonK aumento de volumen Bhueso insu$ladoC, el dolor es atenuado o ausente, no son raros los casos en que el cuadro se inicia con una $ractura _espontnea`. Radiol0(icamente El aspecto suele ser muy caractersticoK hay una !ona osteoltica, meta$isiaria, bien delimitada, que adel a!a la cortical, con $recuencia est cru!ada por trab"culas seas, del adas, que le dan un aspecto multicameral o _en pompas de jabn`. %o hay reaccin periostal. +uando el hueso comprometido es del ado Bperon"C, el quiste compromete todo el espesor del hueso, insu$lndolo y dndole el aspecto de una ampolla. 4a ubicaciones en huesos planos muestran ran a resividad y el aspecto insu$lante es llamativo.

El dia nstico di$erencial radiol ico con el quiste seo simple es prcticamente imposible. +ircunstancias como invasin del cartla o de crecimiento, invasin de la ep$isis BexcepcionalC o $ocos similares en huesos vecinos, pueden su erir con ms $uer!a la idea que se trate de un quiste seo aneurismtico. 4a cavidad qustica est llena de san re y, eneralmente, tiene en su interior una masa densa, aislada, de material hemtico parcialmente coa ulado in$iltrando un tejido $ibroreticular. 5an ra en abundancia en el acto operatorio. El dia nstico di$erencial histol ico crea a veces un di$cil problema. %o resulta $cil di$erenciarlo con el enuino tumor de c"lulas i antes, con el cual se le identi$ic durante mucho tiempo Btumor de c"lulas i antes heman iomatosoC. )dems, es $recuente que reas de un quiste seo aneurismtico se encuentren $ormando parte del cuerpo de un le timo tumor seo Btumor de c"lulas i antes, osteosarcoma, condroblastoma o $ibromas condromixoides. 5i la biopsia obtenida lo es del rea qustica y no del tejido tumoral, se explica el error de dia nstico. "ratamiento Es quir&r icoK el curetaje debe ser exhaustivo y la cavidad debe ser rellenada con injertos seos. 4as recidivas son $recuentes. El tratamiento debe ser reali!ado por el especialista, en un servicio de ortopedia que cuente con una excelente in$raestructura. ,%I!"E O!EO !I$PLE Es una patolo a muy $recuente en nios y adolescentes, caracteri!ada por una lesin osteoltica bien delimitada, ubicada pre$erentemente en la met$isis de los huesos lar os. EdadK 5e presenta entre los J y EF aos. 5on ubicaciones pre$eridas por la lesinK met$isis superior del h&mero y $"mur. -e evolucin eneralmente asintomtica, a veces precedida de dolor va o, impreciso y ocasional. 5e inicia en la mayora de los casos, con una $ractura _espontnea` producida por un traumatismo mnimo. 4a radiolo a es caracterstica, aunque no pato nomnicaK existe un rea osteoltica con ensanchamiento de la met$isis Bhueso insu$ladoC, cortical adel a!ada Blesin biol icamente activaC. 3casionalmente al rea osteoltica se ve cru!ada por del adas trab"culas seas Bima en en burbujas o multicameral o policistoideaC. %o hay reaccin peristica. El dia nstico di$erencial debe establecerse principalmente con el quiste seo aneurismtico. 4a experiencia ha demostrado que es casi imposible establecer radiol icamente la di$erenciacin dia nstica entre ambas lesiones.

,ocos de displasia $ibrosa, $ibromas di$iso*meta$isiarios, son lesiones que pueden con$undirse con el quiste seo simple. El ocasional alejamiento del quiste que emi ra hacia la di$isis di$iculta el dia nstico. "ratamiento Nuir&r icoK

+uretaje se uido de injertos seos. 3steotoma del quiste y curetaje Bop. de :mhauserC. 'uncin del quiste e inyeccin intraqustica de corticoides.

4a tendencia a la recidiva aumenta mientras ms joven es el nio Bmenor de >F aosC. Es impredecible y no se ha con$irmado con se uridad la causa que determine la reproduccin del quiste. Este hecho crea un estado de incertidumbre con respecto al pronstico y de ello deben ser in$ormados los $amiliares directos del en$ermo. El tratamiento debe ser reali!ado por un cirujano especialista en patolo a sea.

,%I "A !ECCIO . $I!CELA EA C%ERPO! E@"RANO!

4a patolo a derivada de cuerpos extraos incluidos en el or anismo, merece al unas consideraciones de importancia.

GE ERALIDADE!

5on muy $recuentes y, en eneral, en todos los casos el paciente exi e una solucin inmediata. En muchos casos carecen realmente de importancia como eneradores de patolo a; pero en determinadas circunstancias pueden adquirir extrema ravedad y requieren de una determinacin terap"utica rpida. /odo m"dico debe tener muy claro el problema inte ral que implica la existencia de un cuerpo extrao incluido. El dia nstico puede ser extremadamente di$cil y la determinacin terap"utica, a menudo, se constituye en un problema muy complejo, di$cil y pla ado de ries os. Nui!s sea "sta una de las reas de clnica quir&r ica donde se precise ms de un buen criterio para actuar con inteli encia.

Estudiaremos slo los casos de cuerpos extraos incluidos accidentalmente en el paciente. %o consideraremos el caso de cuerpos extraos introducidos en cavidades naturales Btrquea, bronquios, recto, y conducto auditivo, entre otrosC.

Es &til determinar la naturale!a del cuerpo extrao. -e ello derivan consideraciones dia nsticas, pronsticas y terap"uticas, considerando principalmente su naturale!a $sica y tolerancia or nica. $etAlicosK en eneral son bien tolerados por un lapso variable, dependiendo de la naturale!a del metal.

.ien tolerados por perodos lar os de meses o a&n aosK a ujas de acero. 0e ularmente toleradosK $ierro Bal$ileres, esquirlas de herramientas o pie!as industrialesC. 1al toleradosK plomo Bbalas, perdi onesC, cobre BalambresC.

/odos ellos son radiopacos, de modo que su identi$icacin es $cil. Fe(etalesK astillas de madera, espinas, tro!os de ropa Bal odnC, son mal tolerados y son radiol&cidos. Es posible, en determinadas circunstancias y con procedimientos radiol icos especiales, detectarlos con la radio ra$a, la /omo ra$a )xial +omputada y, muy especialmente, con la 0esonancia %uclear 1a n"tica. FidriosK bien tolerados y di$cilmente detectables a la radiolo a. 5on radiopacos los vidrios teidos de rojo Bsales de oroC, cristales $inos o vidrios pintados Bsales de plomoC. AnimalesK tro!os de hueso, espinas de pescado, cat ut. 5on mal tolerados y en eneral no pesquisables por la radiolo a.

!I "O$A"OLOGIA

)ntecedentesK en la mayora de los casos existe el antecedente de una herida pun!ante, sea con un objeto $r il o quebradi!o Bvidrio, astillas, espinaC, metlico Ba ujaC, proyectil BbalaC, etc. 5in embar o, al respecto pueden crearse dos situaciones inductoras de error dia nstico. o 5uele ocurrir que el en$ermo no ten a conciencia de haber su$rido una herida pun!ante, y por lo tanto puede inducir a descartar la existencia de un cuerpo extrao incluido. /al ocurre con heridas producidas por objetos muy a u!ados Ba ujas, esquirlas de vidrio, astillas muy $inas de madera, etc.C, en accidentes banales o acompaado de otras circunstancias Batropellos, volcaduras, rias, etc.C, estado de ebriedad, inconciencia, etc. 'or lo tanto la $alta de un claro antecedente no debe hacer excluir la existencia de un cuerpo extrao. o El en$ermo cree errneamente haberse clavado con un cuerpo extrao y ase ura que qued incluido.

)mbas circunstancias son de muy $recuente concurrencia y ello debe ser advertido por el m"dico.

-olorK variable se &n sea el tamao, naturale!a, ubicacin, relacin con troncos o $iletes nerviosos, a re ando a ello la susceptibilidad del en$ermo, exacerbada por el temor de tener el cuerpo extrao incluido. 5i nos in$lamatoriosK variables en intensidad, se &n sea el tiempo transcurrido y la naturale!a del cuerpo extrao Bbien o mal toleradosC. 5i nos de irritacin neurol icaK por compromiso de troncos nerviosos cercanos o lesiones directamente.

5i nos de irritacin vascularK principalmente por compromiso arterialK espasmo vascular, alteracin del pulso, y palide! por vasoconstriccin re$leja. 'alpacinK en eneral los cuerpos extraos son di$cilmente palpables, sea por su tamao muy pequeo o situacin muy pro$unda.

RADIOLOGIA /iene un valor cate rico slo en caso de cuerpos extraos metlicos, se mentos seos densamente calci$icados y, en eneral, cuando ellos son radiopacos. /"cnicas radiol icas muy delicadas, con rayos de poca penetracin Bradio ra$as _blandas`C examinadas con lu! $uerte, pueden a veces, identi$icar cuerpos extraos de poca densidad radiol ica Bastillas de madera, vidrios, sondas compresasC. 4a /omo ra$a )xial +omputada y la 0esonancia %uclear 1a n"tica poseen un elevado rendimiento dia nstico. -ia nsticoK suele ser $cil si concurren antecedentes $idedi nos y hechos irre$utables, como es el caso de objetos metlicos, por ejemplo. 'ero como suele ocurrir con $recuencia, la $alta de antecedentes, mala valoracin de los hechos por parte del en$ermo y, radio ra$as ne ativas, pueden lle ar a crear muy serios problemas de dia nstico.

"RA"A$IE "O En la mayora de los casos no implican en s mismo nin &n problemas de ur encia ni peli ro para el en$ermo. El verdadero problema, que puede ser rave y de resolucin ur ente, lo constituyen las posibles complicaciones provocadas por el cuerpo extraoK heridas vasculares, $racturas por bala, heridas penetrantes o per$orantes. 5i no concurren estas circunstancias a ravantes, no constituyen ries o inminente y, no si ni$ican una ravedad inmediata ni implican necesidad de extraccin ur ente. El conocimiento de estos hechos es i norado por el en$ermo y sus $amiliares que, en eneral, exi en una resolucin inmediata; el m"dico debiera in$ormar con calma y veracidad de la si ni$icacin del accidente, para que se le permita actuar sin precipitaciones. +on no poca $recuencia los intentos de extraccin inmediata de un cuerpo extrao, constituye una injuria tisular quir&r ica Biatro "nicaC, mucho peor que la provocada por el cuerpo extrao y de ello puede resultar el estallido incontrolable de una in$eccin que qui!s no se hubiese producido a no mediar la accin traumtica del cirujano. Indicaciones relativas de e)tracci0n del cuer&o e)tra2o +onsiderando que no existen complicaciones colaterales, las indicaciones relativas sonK

-olor persistente, irreductible e intolerable Bpor compromiso neurol ico, por ejemploC.

+uerpo extrao de material no tolerado como madera, espinas ve etales o de pescado, por ejemplo. %eurosis de an ustia irreductible del paciente o $amiliares. Exi encia m"dico*le al, siempre que ello no implique ries o de incapacidad, complicaciones o vida del paciente.

Indicaciones im&eriosas de e)tracci0n de un cuer&o e)tra2o Hay circunstancias que implican indicacin obli ada y, a veces, de ur encia. Ello depende de la ubicacin del cuerpo extrao, su naturale!a o circunstancias particulares del paciente. %bicaciones determinadas3

3cularesK como partculas metlicas, piedrecillas, vidrio. El cuerpo extrao intraocular obli a a la extraccin ur ente, obviamente reali!ada por especialista Bpartculas metlicas por ejemploC. :ntratorcicas, intra*abdominales, intracraneanasK se &n sean las circunstancias clnicas que con$i uran el caso. 6eneralmente, la indicacin deriva no tanto de la existencia del cuerpo extrao en si mismo, como de las complicaciones producidasK per$oraciones de vsceras,hemorra ias, etc. 4a situacin deber ser cuidadosamente evaluada en cada caso en particular. :ntra*articulares BbalasC. #ecindad estrecha con randes vasos o nervios. Nue alteren $unciones $isiol icasK dedos, manos, pies. Exi encia imperiosa del en$ermo o $amiliares. En la extirpacin del cuerpo extrao por al una de las circunstancias sealadas, debe cumplirse con la si uientes normasK
o

o o o

:n$ormar al en$ermo y a todos los $amiliares responsables que se trata de una operacin importante, independientemente del tamao del cuerpo extrao, de su ubicacin y de la aparente $acilidad de su extraccin. %o prometa jams su extraccin como un hecho cierto y se uro. Ello expone al cirujano a un descr"dito irremediable si no lo ra extraerlo y, lo que es peor, lo lleva a extremar el acto quir&r ico a lmites peli rosos en su a$n de cumplir con lo que prometi en $orma irre$lexiva. El cirujano debe prometer una accin quir&r ica ra!onable y debe recibir el asentimiento del en$ermo y suspender la intervencin cuando lo considere prudente. 5e ura ubicacin del cuerpo extrao si es radiopaco. 0adio ra$a en dos planos, tomo ra$as convencionales y, tomo ra$a axial computada, son elementos valiosos de juicio. En$ermo hospitali!ado. Oams opere en$ermos en $orma ambulatoria, desde el momento en que no siempre est en condiciones de anticipar la verdadera ma nitud a la cual puede lle ar la intervencin. )nestesia eneral. +ampo exan Ve con man uito de compresin cuando proceda. 'abelln quir&r ico. El cirujano tiene el derecho a ne arse a intervenir a en$ermos de este tipo, si no cuenta con un pabelln correctamente dotado. 0eali!ar estas intervenciones en boxes de ciru a menor, estrechos, mal iluminados, y con de$ectos de asepsia, es la causa de desastres se uros.

o o

Excelente iluminacin. 1uy buen equipo quir&r icoK por lo menos dos ayudantes, uno de ellos mantiene una adecuada separacin y otro aranti!a una buena aspiracin; no use compresas para absorber hemorra ias del campo operatorio. /iempo para operarK no acepte pla!os estrechos que le nie an la tranquilidad necesaria como para actuar con la calma que requiere. Es pre$erible di$erir la operacin si no dispone del tiempo requerido. %o use jams aparatos de radioscopa. Est prohibido el uso de aparatos de radioscopa porttiles, incluso aqu"llos de bajo amperaje con ampli$icador de ima en. 5i el caso lo requiere en $orma ineludible, exija radio ra$as intraoperatorias. 3pere con calma y tranquilidad, no pierda el control si no lo ra ubicar el cuerpo extrao con rapide! y $acilidad. Es pre$erible suspender la intervencin que se uir actuando bajo presin o en $orma descontrolada. En esas circunstancias cualquier desastre es posible. 5i despu"s de intentos ra!onables y bien reali!ados, la intervencin se prolon a de tal modo que est constituyendo un ries o para su en$ermo, si est ya entrando en un campo quir&r ico peli roso y si, por $in, est cansado o exasperado, pre$iera abandonar el intento de extraer el cuerpo extrao. Es pre$erible suspender la intervencin y, si el caso lo requiere, repetir el intento en otra ocasin reestudiando el caso o usando una nueva va de abordaje. 5i el cuerpo extrao extrado es un proyectil, urdelo personalmente en un sobre cerrado y rotulado con el nombre del en$ermo, $echa de operacin, nombres del cirujano y equipo. Entr" uelo a la direccin del hospital. 'uede tener un valor m"dico* le al insospechado.

E DAJE! E *E!ADO!
El conocimiento de hechos bsicos en el manejo de los vendajes enyesados, $orma parte ineludible de los procedimientos terap"uticos que cualquier m"dico debe dominar. 5on innumerables las circunstancias en las cuales el uso de un m"todo de inmovili!acin resulta imperioso y obli ado y el m"dico no puede eludir la responsabilidad del tratamiento ur ente de ese paciente, pretextando su calidad de _no especialista`. 5e debe tener clara conciencia que un vendaje enyesado en una circunstancia de emer encia, no slo se constituye en el mejor tratamiento del dolor de una $ractura, sino que, adems, puede prevenir despla!amientos de $ra mentos seos, exposicin del $oco, y compromiso vascular o nervioso por accin de $ra mentos movibles, entre otros. /ambi"n si ue subsistiendo como parte esencial en el tratamiento de$initivo de muchas $racturas, que por su simplicidad pueden y deben ser atendidas por un m"dico no especialista.

"EC ICA! PARA LA PREPARACIO DEL FE DAJE E *E!ADO

Lec9ada de .esoK corresponde a una t"cnica ya abandonada en casi todos los centros m"dicos. +omo bien pudieran presentarse circunstancias o lu ares que hacen obli atorio su uso, se describeK se me!cla yeso ortop"dico en polvo y a ua tibia en partes i uales. En la lechada resultante, se mojan completamente vendas de linn ortop"dico. 4a malla del vendaje

aprisiona la lechada de yeso. +on esta venda, as empapada en yeso, se coloca el vendaje y, se con$ecciona la $"rula, se &n sea la circunstancia. El uso de a ua ms caliente o la adicin de alumbre o sal com&n, acelera el proceso del $ra uado. Fendas de .eso con#eccionadas en el servicioK tambi"n es un procedimiento ya en extincin por ra!ones econmicas, de comodidad y, di$icultad en su con$eccin. 5e hace pasar vendas de linn ortop"dico, del ancho esco ido, por una masa de yeso en polvo. En la malla del tejido del linn queda aprisionada una buena porcin de polvo de yeso y con ella se con$ecciona la venda. Esta debe quedar uardada en depsitos herm"ticos, para evitar que el yeso, sustancia $uertemente hi roscpica, absorba a ua del medio ambiente, y pierda su capacidad de $ra Ve.

Fendas en.esadas de con#ecci0n industrialK prcticamente de uso universal, o$recen aranta de calidad, tiempo de $ra Ve exacto, $acilidad en su almacenamiento y manejo. El yeso de uso ortop"dico, qumicamente corresponde a un sul$ato de calcio hidratadoK +a53@ . E HE3. 'or procedimientos industriales se calienta a >EF*>AFR, con lo cual pierde una mol"cula de a ua. Este hecho le hace perder la dure!a propia de la piedra cali!a, y la hace susceptible de ser pulveri!ada. +uando recupera la mol"cula de a ua perdida, sea porque se le adiciona a ua o porque la absorbe de la atms$era Bhi roscopaC, recupera la dure!a primitiva. El vendaje enyesado adquiere as la solide! necesaria para hacer resistente la inmovili!acin. 5e consi ue as un vendaje r ido, slido, liviano, poroso, y econmicamente dentro de lmites ra!onables.

0ecientemente han aparecido sustitutos del yeso, en $orma de resinas epxicas; al contacto con el a ua adquieren dure!a y ri ide!. 5u precio es elevado y no posee la plasticidad del yeso. 'or lo tanto, no permite un modelaje per$ecto como la t"cnica lo exi e. Ello explica que su uso si a siendo muy restrin ido. "i&os de venda=es de .eso En la prctica son usados tres tipos de vendajes de yeso.

#endaje de yeso almohadillado. #endaje de yeso no almohadillado. #alvas o $"rulas enyesadas.

En determinadas circunstancias, suelen usarse inmovili!aciones de yesos de modelos muy especiales, para cumplir objetivos muy precisos. )s son los yesos articulados a nivel de rodilla o codo que, junto con inmovili!ar un se mento esquel"tico, permiten el uso de la articulacin.

3tros se extienden exclusivamente al se mento seo $racturado, dejando libre o semi*libre las articulaciones proximales o distales. )s, se con$orman, por ejemplo, las inmovili!aciones de yeso tipo 5armiento. /odos estos procedimientos son de uso restrin ido y propios del especialista. Fenda=e de .eso almo9adilladoK en la prctica diaria se encuentran ya abandonados, pero si uen persistiendo ciertas circunstancias que pueden requerir de un yeso de este tipo. 4as indicaciones para su uso son las si uientesK

:nmovili!aciones de ur encia, en miembros $racturados, donde existe el ries o de edema post* traumtico en en$ermos que deben ser trasladados, quedando $uera del control m"dico. ;esos colocados en $orma inmediata a intervenciones ortop"dicas, en en$ermos con dao neurol ico en que el tro$ismo de las partes blandas est" ravemente comprometido. EjemploK poliomielticos, hemipl"jicos, etc.

5e envuelve el miembro con un vendaje de del adas lminas de al odn prensado, de un espesor de > a E cm. 5e re$uer!a con almohadillado ms rueso sobre aquellas !onas que corresponden a prominencias seasK codos, muecas, crestas ilacas, trocnteres, maleolos peroneo y tibial. 5e termina el almohadillado con vendaje $inal de papel elstico. 5obre esta capa as almohadillada, se coloca el vendaje de yeso. 5u objetivo es de conse uir una inmovili!acin, siempre provisoria, ya que no aranti!a la correcta inmovili!acin de los $ra mentos. 5u uso es limitado. Fenda=e de .eso no almo9adilladoK es la modalidad usada prcticamente en todos los casos en los que se requiera una inmovili!acin r ida, slida, que lo re $ijar los $ra mentos seos, impida los despla!amientos, an ulaciones, etc. +omo el procedimiento lleva a colocar el vendaje de yeso directamente sobre la piel, slo cubierta de una malla de tejido de al odn o _so$t band`, previamente deben ser prote idas todas aquellas !onas de piel bajo las cuales existan prominencias seas. 4a t"cnica es la si uienteK se cubre todo el se mento que ser enyesado con una malla tubular de tejido de al odn, que se prolon a ms all del lmite que habr de comprender el yeso propiamente tal.

Protecci0n de la su&er#icie de la &ielK se prote en las prominencias seas con cojinetes de al odn prensado o de so$t band. BJ mm de espesorC. Colocaci0n del venda=e en.esadoK estando el en$ermo en posicin correcta para ser enyesado, se va envolviendo el se mento con la venda. %o se le imprime presin al una; basta el propio peso de la venda para adecuarle la presin debida. 3btenido el espesor adecuado se practica un suave masaje sobre el yeso para que la impre nacin de la papilla sea uni$orme y comprenda todas las vueltas del vendaje. En este momento se inicia el proceso ms trascendente del enyesado. Fra(uado . modeladoK a los J a H minutos el yeso empie!a a adquirir, poco a poco resistencia y dure!a. :nmediatamente terminado el enyesado y a&n blando y maleable, se inicia el modelado. +on este procedimiento se debe conse uir reproducir con el yeso la $orma, contornos y depresiones que le son propias al r ano enyesado.

5e modelan las prominencias maleolares, el relieve de la rtula, las espinas ilacas, los surcos laterales al tendn de )quiles, etc., de modo que idealmente pueden ser perceptibles en la super$icie del yeso la anatoma de la super$icie del se mento enyesado. 5e vi ila cuidadosamente la posicin de las articulaciones incluidas en el yeso. Especialmente importantes sonK an ulacin del codo, pronosupinacin del antebra!o, posicin de la mueca; posicin de $lexin, abduccin y rotacin de cadera en yeso pelvip"dico; an ulacin de rodilla; inversin o eversin del tobillo; posicin de equino, varo o val o del pie, entre otros. El modelado y correccin de posiciones articulares son acciones simultneas, que deben ser reali!adas con rapide! y se uridad, mientras transcurren los J a >F minutos que demora el yeso en terminar su proceso de $ra Ve. /ranscurrido este pla!o, el yeso pierde su maleabilidad y no tolera cambios de posicin. El pretender hacerlo ya $ra uado, se consi ue a costa de quebrarlo en su estructura. -e suceder eso, la $ractura del yeso marca un surco prominente hacia el interior, dejando una arista dura, slida y cortante contra la super$icie de la piel. 4a escara de dec&bito ser la complicacin se ura y obli ada. 5e deja cuidadosamente el miembro enyesado sobre una super$icie blanda; se recorta con cuchillo de yeso muy bien a$ilado el vendaje que excede los lmites superior e in$erior y se re ulari!an los bordes, dando por terminado el proceso.

FARIEDADE! DE FE DAJE! E *E!ADO!

Fi(ura /. Di#erentes ti&os de .esos. BaC ;eso antebraquial. BbC ;eso braquiopalmar. BcC ;eso toracobraquial. BdC .ota corta de yeso. BeC .ota lar a de yeso con taco de marcha. B$C .ota lar a de yeso. B C 0odillera de yeso. "0raco+bra>uial 6#i(ura /+c8 :ncluye todo el miembro superior en$ermo, desde el hombro hasta la mano; adems comprende el tronco y abdomen, apoyndose ampliamente en las crestas ilacas. El miembro superior queda en una posicin standard. .ra!o en abduccin de ?FR, anteversin de AF a @FR, rotacin intermedia. +on estos n ulos, la mano queda por delante del mentn y separado de "l por unos EJ a AJ cm B,i ura >* cC. 5itios que deben ser almohadilladosK

crestas ilacas,

codo, mueca. re in acromio*clavicular.

En el lmite abdominal se deja un corte en curva sobre la pared del abdomen; si el lmite se deja recto, debe abrirse una ventana que permita la libre expansin de la pared abdominal. Esta ventana se abre E@ a @H horas despu"s, cuando el yeso haya adquirido dure!a. -ota lar(a 6Fi(ura /+#8 :ncluye todo el miembro in$erior, que abarca por arriba desde el plie ue in uinal, re in troncantereana y, por detrs a nivel del plie ue l&teo. /ermina en su extremo distal incluyendo todo el pie; su lmite in$erior, en la cara dorsal del pie, lle a hasta la ra! de los dedos y por cara plantar hasta > a E cm ms all de la punta de los dedos B,i ura >*$C. 0odilla en discreta $lexin, muy bien modelado por sobre los cndilos $emorales, en torno a la rtula, bajo los maci!os de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia, maleolos peroneo y tibial, marcando cuidadosamente los surcos pre, retro e in$ramaleolares. : ual cuidado debe tenerse en el moldeado del arco plantar. "<cnica El en$ermo colocado en la mesa traumatol ica, queda con todo el miembro in$erior en el aire, sostenido en el soporta*pelvis y por un ayudante a nivel del pie. En ciertos casos, se sostiene la an ulacin de la rodilla, pasando un vendaje impre nado en vaselina slida que mantiene a modo de hamaca el hueco poplteo. El vendaje se retira apenas el yeso inicia el $ra Ve. Wonas que deben ser almohadilladasK /rocnter mayor, rodilla BrtulaC, tobillos Bmal"olosC y taln. 4as vendas circulares se ponen con rapide!, y el modelaje debe iniciarse de inmediato. Es una t"cnica que requiere destre!a y prctica. Hay que cuidar simultneamente el n ulo de la rodilla, modelado de los cndilos $emorales, rtula, tuberosidad de la tibia, maleolos, taln y cuidar de la posicin correcta del pie, y todo ello antes que el yeso inicie el $ra Ve. ;a endurecido el yeso, se le coloca taco de marcha, si ello es necesario. -ota corta de .eso 6Fi(ura /+d8 )barca desde la base de maci!os de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia y por detrs a unos tres a cuatro veces de dedo bajo el plie ue de $lexin de la rodilla. 'or debajo incluye todo el pie hasta la base de los ortejos y se prolon a por plantar hasta bajo los dedos, que tienen as una plata$orma donde apoyarse B,i ura >*dC. El modelado debe ser cuidadoso a nivel de los platillos tibiales, surcos pre, retro e in$ramaleolares y arco plantar del pie.

)lmohadillado en torno a la base de los platillos tibiales, tobillo y taln. "<cnica El en$ermo se dispone en dec&bito dorsal, rodilla semi$lectada. (n ayudante sostiene el pie en posicin correcta. )penas colocado el yeso, el m"dico inicia el modelado y vi ila la posicin correcta del pie cuidando que no quede en talo o equino, ni en varo o val o. 5e requiere rapide! y destre!a. ,ra uado el yeso, se coloca taco de marcha si es que el tratamiento lo requiere. 4a deambulacin se inicia E@ a @H horas despu"s. *eso bra>uio+&almar 6Fi(ura /+b8 Ounto a la bota corta y al yeso antebraquio*palmar, qui!s sean los modelos de inmovili!acin ms $recuentes, de modo que su t"cnica debe ser conocida por todos los m"dicos, cualquiera sea su especialidad. +omprende, por arriba, el plano del borde in$erior de la axila y termina por abajo inmediatamente por encima de la articulacin metacarpo*$aln ica y a nivel del plie ue de $lexin palmar. 4a mueca queda inmovili!ada en li era $lexin dorsal y en rotacin neutra. El codo en $lexin de unos >FFR. 'ronosupinacin neutra B,i ura >*bC. Nuedan prote idas con cojinetes de al odn, moltopren, o _so$t band` las partes prominentesK ol"cranon, epicndilo y epitrclea, ap$isis estiloides del radio y c&bito. 5e modela con rapide! en torno al codo las prominencias seas y con mucho cuidado la ap$isis estiloides del radio y, sobre todo, la ep$isis in$erior del c&bito. El lmite in$erior, por dorsal, lle a inmediatamente por detrs de las prominencias de los _nudillos` de la cabe!a de los metacarpianos con la mano empuada; por palmar, hasta el plie ue de $lexin de las articulaciones metacarpo*$aln icas. )s, los dedos pueden $lectarse en su mxima amplitud a nivel de las articulaciones metacarpo*$aln icas. *eso antebra>uio+&almar 6Fi(ura /+a8 Nui!s sea la inmovili!acin ms $recuentemente empleada en la prctica diaria. +omprende por arriba E a A cm. por debajo del plie ue anterior de $lexin del codo y distalmente termina por encima de las articulaciones metacarpo*$aln icas y a nivel del plie ue de $lexin palmar B,i ura >*aC. -eben ser prote idas las prominencias seas de la ap$isis estiloidal del c&bito y radio. El modelado debe ser cuidadoso en torno a estas prominencias seas y hueco palmar. 4as vendas que se pasan por el espacio interdi ital entre pul ar e ndice deben ser muy bien modeladas, dejando amplia abertura para el paso del pul ar, de modo que le permita un amplio mar en de movilidad.

4a mano queda en discreta extensin. Corset de .eso 0equiere una buena experiencia en el manejo del yeso, rapide!, se uridad y correcta t"cnica. 6eneralmente su con$eccin debe ser con$iada al especialista o a un m"dico eneral bien entrenado. +on $recuencia su empleo est indicado en en$ermos que, por su especial patolo a han permanecido en cama durante un tiempo prolon ado. Ello obli a a tomar precauciones especiales, considerando la posibilidad cierta que su capacidad para mantenerse de pie est" disminuida Bhay atro$ia muscular y p"rdida de la capacidad de equilibrioC. En estas condiciones, puede no tolerar la posicin erecta, ni el peso del yeso, ni el calor que desprende el vendaje. 4a consecuencia l ica y $recuente es la lipotimia y cada al suelo. 5i adems, como parte del procedimiento, se le suspende con una jquima sub* mentoniana, al ries o de la cada se suma la luxacin cervical con muerte instantnea. )s, el en$ermo debe ser entrenado desde varios das antes en tolerar la posicin sentada, de pie y lue o caminar. 5lo cuando su tolerancia sea ptima y se ura, se procede a la colocacin del corset. Posici0n del &aciente -e pie sobre una tarima slida y estable, piernas li eramente separadas. 1ediante una jquima o cinta de 6lisson, sub*mentoniana, se ejerce suave traccin ce$lica. 5e $ijan los muslos aplicados a una barra transversal, que $orma parte del aparato para colocar este tipo de yeso. El en$ermo colabora sosteni"ndose de las barras verticales del sistema. )s se encuentra en posicin correctaK er uido, con una discreta hiperextensin dorso*lumbar y estable. /rax y abdomen son revestidos de una malla de al odn y las prominencias seas son prote idasK crestas ilacas, sacro, lnea de ap$isis espinosa, escpulas. El corset se extiende por arriba desde el man o del esternn, desciende hacia atrs por debajo de las axilas y termina a nivel del v"rtice de los omplatos. -istalmente lle a por delante, a nivel de la sn$isis pubiana, asciende a lo lar o de los plie ues in uinales y termina por atrs a nivel de la !ona lumbosacra. En estas condiciones, el corset o$rece tres puntos de apoyo al trax y su columnaK por delante el man o del esternn y el pubis y por detrs la re in lumbar. ;esos cortos por arriba Bman o del esternnC o por abajo Bpor encima del pubisC rompen la estabilidad del yeso B,i ura E*d, e, $C.

Fi(ura 1. Di#erentes ti&os de .esos. BaC ;eso pelvip"dico. BbC ;eso pelvipierna. BcC +al!n. BdC /racocervical. BeC 1inerva. B$C +orset. -istalmente, el corset debe terminar a nivel del pubis y plie ues in uinales, de modo que el en$ermo no pueda sentarse con su muslos $lectados en IFR. 5i la $lexin de los muslos lo ra lle ar a ese n ulo, es porque el yeso qued corto en su lmite in$erior. +on el auxilio de un ayudante se coloca el vendaje circular, con rapide! y se uridad. 1odelado cuidadoso de la lordosis lumbar, crestas ilacas, apoyo pubiano y esternal. 5e recortan los excesos de vendaje y se terminan los bordes que deben quedar prote idos de aspere!as. El en$ermo queda en reposo en posicin dec&bito dorsal, con una pequea almohadilla bajo la lordosis lumbar.

4impie de inmediato la piel de los depsitos de yeso. 'asadas E@ horas, puede abrir una ventana abdominal. El en$ermo debe quedar bajo estricta y permanente vi ilancia. %o es in$recuente que el es$uer!o $sico de soportar la colocacin del yeso, el calor, etc., provoque vmitos. El en$ermo abandonado, puede aho arse por aspiracin de sus propios vmitos. +asos $atales han sido descritos. *eso &elvi&<dico 0equiere una excelente t"cnica y, por lo eneral, debe ser colocado por el especialista o un m"dico con buen entrenamiento en el manejo del yeso. El paciente es colocado en la mesa traumatol ica, sostenido a nivel de sacro por el soporta pelvis. 4os pies estn $ijos a los pedales de la mesa. El en$ermo queda as, prcticamente suspendido en el aire y sujeto por tres puntos de poyo. 4a piel est prote ida por una malla de al odn, con almohadillado cuidadoso de todas las prominencias seasK rebordes costales, crestas ilacas, espinas ilacas posteriores y anteriores, sacro y coxis, trocnter mayor, cndilos $emorales, relieve rotuliano y cabe!a del peron", maleolos tibial y peroneo, taln. 4as almohadillas se dejan con un vendaje circular de papel elstico o so$t*band. El yeso pelvip"dico se extiende por arriba a lo lar o de una lnea que circunscribe el trax, desde por debajo de las axilas y cubre la cara anterior del trax. 'or debajo lle a inmediatamente por encima de los maleolos peroneo y tibial o incluye el pie. (na ve! seco el yeso, despu"s de E@ a AG horas, se corta una escotadura sobre la pared anterior del trax y abdomen; o bien se abre una ventana circular sobre la pared anterior del abdomen. El vendaje se inicia con varias vueltas circulares de yeso desde el lmite superior BtorcicoC hasta el tobillo. 5e re$uer!a el yeso con $"rulas enyesadas, lar as que circundan la articulacin de la cadera. 5e termina con nuevas vendas circulares desde el lmite superior hasta el in$erior. 5e debe proceder con rapide!, se uridad y destre!a. El modelado debe ser muy ajustado, dibujando las prominencias seasK crestas ilacas, espina ilaca anterosuperior, trocnter, depresin supracondilar del $"mur, relieve rotuliano B,i ura E*a, b, cC. +on un cuchillo de yeso, muy bien a$ilado, se corta el exceso de vendaje que rebasa los lmites superior e in$erior. El corte debe ser muy cuidoso y neto en su paso por la re in crural y perineal. 5e corta una escotadura en re in sacro cox ea. 5e re ulari!an todos los bordes; se limpia la piel del en$ermo y, con cuidado extremo, con ayuda de A @ auxiliares, se pasa a una camilla tensa y plana. El momento es crtico; si la super$icie no es dura y hori!ontal, se corre el ries o que el yeso, a&n no su$icientemente slido, se quiebre a nivel del plie ue in uinal. El en$ermo se lleva a su cama pasadas G a >E horas.

-ebe cuidarse que "sta sea tensa, con tablas bajo el colchn y plana. 5e han descrito muertes por as$ixia, en en$ermos que han vomitado despu"s de colocado el yeso. 5obre todo, el ries o es inminente cuando ha habido una anestesia eneral como parte del procedimiento terap"utico.

CO "ROL * C%IDADO DEL E FER$O E *E!ADO +ualquiera haya sido la causa que motiv la colocacin del yeso, es obli acin del m"dico vi ilar la evolucin del proceso. 4a obli acin se hace imperiosa cuando el yeso ha sido colocado como tratamiento de una $ractura, luxacin, o como complemento de una intervencin quir&r ica. )spectos que deben ser vi iladosK

.uena circulacin del miembro enyesado. +orrecto rado de sensibilidad. )usencia de edema. -olor tena!, inexplicable, persistente, especialmente si es re$erido a un sector $ijo del miembro enyesado; ms a&n si se corresponde a un !ona de prominencia sea. .uena movilidad de los dedos. )usencia de molestia o dolor en relacin a los bordes proximal o distal del yeso.

Este control es obli atorio dentro de las primeras E@ horas de colocado el yeso. 5i no hubiesen mani$estaciones adversas que corre ir, el control debe se uir reali!ndose cada ? a >F das. El e$ecto psicol ico de esta preocupacin del m"dico por su en$ermo, $orma una parte importantsima del tratamiento.

RE"IRO DEL *E!O 1uchos presti ios m"dicos han quedado seriamente daados, porque el procedimiento de retirar el yeso $ue malo. /"cnica de$iciente, irritabilidad del m"dico ante la queja, casi siempre justi$icada del paciente, maniobras violentas, manejo a veces brutal de la ci!alla que traumati!a la piel, de por s ya muy delicada, son las causas ms $recuentes de las quejas de los en$ermos. 'roceda con calma, tranquilidad y paciencia. )tender debidamente la queja del en$ermo siempre es una sabia medida; eneralmente el en$ermo tiene ra!n al quejarse. .usque una lnea de corte sobre partes blandas, avance con la ci!alla con pru*dencia, poco a poco. El uso de sierras oscilantes han solucionado ran parte de los problemas que eran di$ciles en yesos muy ruesos.

Explique al en$ermo el mecanismo de accin de la sierra oscilante. El en$ermo, con ra!n, cree que se trata de una sierra circular y su temor a ser herido es justi$icado. %o la emplee en nios o pacientes aterrori!ados. (na ve! reali!ado el corte de toda la pared de yeso, entrebralo con un separador de yeso y pin!as de 7ol$. )hora busque una se unda lnea de corte y abra los n ulos a nivel de tobillo o codo. 4ave la piel, aconseje el uso de un un Vento lubricante. En casos de emer encia, en que sea imperiosa la abertura de un yeso sin poseer el instrumental adecuado, proceda de la si uiente maneraK

4abre un surco super$icial a lo lar o de todo el yeso. Ha a escurrir por "l ju o de limn o vina re. El yeso se deshace con el cido. 'roceda al corte del yeso con un instrumento cortante, cuidadosamente manejado. El yeso trans$ormado en una papilla se deja cortar con $acilidad. Entreabra el yeso, compruebe que el yeso ha sido cortado en todo su espesor y en toda su lon itud; incluya en el corte la malla de al odn, vendas, etc. )se &rese que en el $ondo del corte la piel est libre.

4ue o proceda se &n lo aconsejen las circunstancias.

CO$PLICACIO E! DEL *E!O +omo en cualquier otro m"todo terap"utico empleado en medicina, las complicaciones derivadas de su uso no pueden ni deben ser atribuidas directamente al m"todo en s. En la inmensa mayora de los casos, son debidas a un mal uso del procedimiento, a un descuido en su administracin o a dosis inadecuadas, entre otros. +uando se trata del empleo del yeso, este hecho es mucho ms relevante. 4as complicaciones ocurridas en un en$ermo enyesado no son debidas al yeso mismoK lo son porque hubo un empleo de$ectuoso o descuidado. El yeso es inocente de la complicacin y puede lle ar a constituirse en un desastre inocultable. 4a responsabilidad m"dica est, casi siempre, indisculpablemente comprometida. Com&licaciones locales

5ndrome de compresin. Escara de dec&bito. Edema de ventana. !'ndrome de com&resi0n 5in discusin, es la ms rave de todas las complicaciones del enyesado. 'uede mani$estarse slo como una simple compresin, propia de un _yeso apretado`; pero descuidada, no advertida, o no tratada puede lle ar a la an rena de los dedos de la mano o del pie.

4as causas de compresin de un miembro enyesado sonK

;eso colocado apretado por una mala t"cnica. Es una causal excepcional. ;eso colocado en un miembro que ha su$rido una lesin reciente. El edema post*traumtico sorprende al miembro dentro de un yeso inextensible, y se produce la compresin. ;eso post*operatorio inmediato y, por la misma ra!n, edema post*quir&r ico. (na o varias vueltas de yeso, por error de t"cnica, $ueron colocadas ms apretadas que las otras. +ompresin por in$eccin tarda en una herida traumtica o quir&r ica, dentro de un yeso. El cuadro de compresin puede ser tardo pero muy rpido en su desarrollo y adquirir ran ma nitud, cuando la vi ilancia ya $ue abandonada.

/odo en$ermo sometido a un vendaje enyesado por cualquier causa, obli a a un control permanente. En un principio a las >E E@ horas. 4ue o, si no hay si nos de compresin o de otra complicacin, se contin&a el control una o dos veces por semana hasta el $in del tratamiento. 5i existe, por cualquier causa, ries o de edema, el control debe ser ri uroso; qui!s a veces vale la pena hospitali!ar al en$ermo para detectar desde el principio los si nos de compresin B$ractura de +olles, antebra!o, supracondlea, pierna, tobillo, etc.C. 4os si nos sonK

-edos levemente cianticos. -iscreto edema que borra los plie ues di itales. 5ensacin de _dedos dormidos`. Hipoestesia. 'alide! discreta. -edos $ros.

.asta cualquiera de los si nos descritos para reali!ar un control permanente cada >J a AF minutos. Es un error rave enviar a este en$ermo a su casa, o dejar el control para el da si uiente. 5i los si nos no ceden, la obli acin de proceder de inmediato es imperativa. -edos color morado, $ros, insensibles, edematosos, no son si nos de compresin, son si nos de an rena. El desastre ya est producido, el cuadro es irreversible y el dia nstico debi haberse hecho antes. 4a conducta a se uir es la si uienteK

)brir el yeso de un extremo al otro. Entreabrir el yeso cortado. #eri$icar con la vista y con el pulpejo del dedo Bla vista en aaC que todas las vueltas del yeso $ueron seccionadas. +olocar al odn en la abertura del yeso, para evitar el edema de ventana. Elevar el miembro enyesado.

/erminado el procedimiento el en$ermo debiera sentir alivio inmediato.

4a sensacin de compresin se recupera rpidamente, el color normal de la piel y desaparece la sensacin de _adormecimientos` de los dedos. 'ero el tratamiento no ha terminado. El en$ermo debe se uir siendo controlado cada >J minutos por una a dos horas ms. 5i los si nos de compresin desaparecen, el problema ha quedado resuelto. 5i a pesar de todo lo reali!ado, los si nos de compresin persisten, o peor, se a ravan, pueden estar ocurriendo dos cosasK

4os vasos venosos o arteriales estn comprometidos por compresin, trombosis, espasmo, etc. 5e est desarrollando un _sndrome de compartimento`.

En uno u otro caso, el problema debe ser resuelto por el especialista en $orma ur entsima y, eneralmente, con un procedimiento quir&r ico. Escaras de dec4bito 5e pueden producir porK

4a compresin de una super$icie o plie ue duro y cortante del yeso contra la piel. (n replie ue del yeso, una venda que $orm un relieve acordonado, los dedos del ayudante que sujetan el yeso sin el apoyo de toda la palma de la mano, o el yeso a nivel del taln que es sostenido con $uer!a y compresin, son buenos ejemplos para explicar el mecanismo de esta complicacin. -e$ectuoso modelado del yeso sobre y en torno a las prominencias seas. 4a super$icie pro$unda del yeso no moldeado, comprime la piel contra la prominencia sea subyacente. )dems permite el roce del yeso contra la piel. 4a escara es inevitable. El yeso $ra u comprimido contra una prominencia sea. Es el caso de la compresin que, por ejemplo se ejerce inadecuadamente a nivel de los maleolos tibial y peroneal en la reduccin de una distasis de la mortaja del tobillo. 3tro caso $recuente se produce cuando el yeso, a&n blando Ben una bota corta por ejemploC, se deposita sobre la super$icie dura de la mesa de enyesado. El yeso se comprime contra la super$icie del taln. El movimiento de $lexin Ba nivel de articulacin de la rodillaC o de extensin dorsal Ba nivel del tobilloC cuando el yeso est en proceso de $ra Ve, determina la $ormacin de un plie ue duro y cortante, que comprime las partes blandas a nivel del hueco poplteo en el primer ejemplo, o de la cara anterior de la articulacin del tobillo, en el se undo ejemplo. ,alta de proteccin con un adecuado acolchado, sobre las prominencias seas, especialmente cuando se trata de en$ermos en$laquecidos, del ados, ancianos, etc.

4as consecuencias pueden lle ar a constituirse en desastres. -esde una super$icial ampolla hasta la escara que compromete piel, celular, tendones y hueso. !'ntomas

El en$ermo se queja que, en una determinada !ona, tiene sensacin de compresin. 6eneralmente corresponde a sitios de prominencias seasK maleolos, codo, taln, dorso del tobillo, espinas ilacas, sacro, etc.

5i no se le atiende en su queja Bcosa muy $recuenteC el sntoma cambia de aspecto. )hora hay sensacin de _ardor` como quemadura, persistente cuando trata de mover el miembro dentro del yeso, al caminar, etc. -espu"s el en$ermo se queja de dolor quemante.

Es muy $recuente que el m"dico desestime estas quejas. En no pocas ocasiones las interpreta como _quejumbres` de un en$ermo _odioso` o como pretextos creados por el en$ermo que pretende que le retiren el yeso. 6eneralmente ello es $also. 'osteriormente las molestias re$eridas desaparecen y el m"dico se a$irma en su mala sospecha. 'osteriormente el yeso aumenta la temperatura sobre la !ona del dolor, aparece una mancha amarilla o ca$" Bsecrecin y hemorra iaC y por &ltimo $luye pus por debajo del borde del yeso. El desastre est producido. El m"dico debe atender de inmediato cualquier queja del en$ermo, procediendo a abrir una pequea ventana en la !ona re$erida del dolor. 'uede no encontrar nada, la piel est intacta, qui!s un poco enrojecida. %o rete al en$ermo, $elictese por haber lle ado a tiempo como para evitar el desastre. 'uede encontrar una ampolla, una pequea erosin o una escara. )mple la ventana, realice una curacin con asa vaselinada Bo tul* rasC; cubra con apsito suavemente compresivo para evitar el edema de ventana y, en la mayora de los casos, el problema queda resuelto satis$actoriamente. Edema de ventana 5e produce en los si uientes casosK

;esos antebraquio*palmar o botas que quedaron cortas en su extremo distal. El yeso cubri hasta la mitad del dorso del pie o de la mano. El se mento distal, libre de yeso, se edemati!a. +on $recuencia ha sido el propio en$ermo quien va recortando el borde libre del yeso, creyendo aliviar la situacin. Es un error, ya que el edema se acrecienta mientras ms aumenta la super$icie descubierta. 5i se abre una ventana en la continuidad del yeso, y no se prote e con un vendaje compresivo, el edema es inevitable. /ambi"n es un error ampliar la ventana, ya que el edema crece inexorablemente llenando la ventana ahora ms rande.

El cuadro se complica cuando, por la compresin ejercida sobre la piel por el reborde de la ventana, se produce una erosin o una &lcera. Estas se in$ectan y se a re a el edema de la in$eccin. +onducta a se uirK deje al en$ermo en reposo con el miembro elevado y vendaje compresivo Bvenda elsticaC sobre la super$icie del edema. +uando "ste se haya reducido, cierre la ventana prote iendo la piel con un apsito blando, o prolon ue el yeso hasta cubrir el dorso de la mano o del pie.

LE!IO E! "RA%$A"ICA! DE LO! "E DO E!

4os tendones pueden su$rir rupturas espontneas o secundarias a un traumatismo que puede ser indirecto al ejercer sobre "l una traccin violenta o una injuria directa a trav"s de una herida. 5e anali!arn las si uientes lesionesK

4esiones tendinosas de la mano. 0uptura del tendn de )quiles. 0uptura del tendn lar o del bceps. 0uptura del tendn del cudriceps. 0uptura del tendn rotuliano.

LE!IO E! "E DI O!A! DE LA $A O Estas pueden ocurrir a nivel de los tendones extensores o $lexores. Lesiones de los tendones e)tensores 3curren habitualmente por heridas en el dorso de la mano o dedos y, en estos casos, el tratamiento de la herida como tal ser primordial. 4os tendones extensores al seccionarse no su$ren randes retracciones ni importantes adherencias, lo que hace que el pronstico $uncional despu"s de una reparacin quir&r ica sea bueno. El dia nstico se comprueba por la incapacidad de extender la articulacin correspondiente. "ratamiento Es quir&r ico y consiste en reali!ar una sutura terminoterminal. 4a sutura primaria BinmediataC est indicada en caso de heridas cortantes limpias que permitan la sutura terminoterminal con cierre de la herida, se uido de una inmovili!acin de tres semanas con la mueca en extensin y leve $lexin de los dedos. En caso contrario, debe tratarse la herida y lue o reali!ar la reparacin tendinosa, en $orma di$erida. 4a ruptura del extensor pollicis lon us puede ocurrir en $orma espontnea Ben artritis reumatoide o secundaria a una $ractura de +ollesC y su reparacin debe hacerse preco!mente ya que este tendn se retrae rpidamente y su reparacin puede ser di$cil si la ciru a se reali!a tardamente. 'uede ser necesario e$ectuar una transposicin del extensor propio del ndice para su reparacin. Lesiones de los tendones #le)ores /ienen un pronstico mucho peor, ya que aun en las mejores condiciones de tratamiento, sus resultados $uncionales pueden ser malos. 4a palma de la mano en relacin a los tendones $lexores se ha dividido en J reas de las cuales la ms con$lictiva es el rea _A` llamada _tierra de nadie` comprendida entre el plie ue palmar distal y el plie ue de las inter$aln icas proximales; los tendones $lexores super$icial y pro$undo corren all por un estrecho t&nel donde $cilmente se adhieren en caso de lesiones o suturas, dejando el dedo r ido.

4os tendones $lexores se lesionan por raves laceraciones de la mano o dedos, o por heridas cortantes Baccidentes dom"sticos por heridas de cuchillo o vidrio, intentos de suicidio con pro$undas heridas cortantes en la mueca, etc.C. +lnica*mente, hay una imposibilidad de $lectar el dedo o articulacin correspondiente. 5e deber, adems, examinar la condicin neurol ica sensitiva Bseccin concomitante de los colaterales nerviosos C, y vascular. 0ecordar que las heridas por vidrio habitualmente son pro$undas, acompandose de san ramiento importante y lesin tendinosa y neurol ica. "ratamiento Es quir&r ico y lo $undamental es hacer el dia nstico y tratar la herida .5e puede reali!ar la reparacin primaria del tendn $lexor cuando se re&nan las si uientes condicionesK

)mbiente quir&r ico con pabelln adecuado, instrumental espec$ico, tiempo necesario para esta reparacin que puede tomar horas. +irujano con experiencia en ciru a de mano. )nestesia adecuada. (so de man uito de isquemia controlado. Herida cortante limpia.

En estas condiciones se puede reali!ar la sutura primaria enK

5ecciones tendinosas a nivel de la mueca hasta el plie ue palmar distal. En "sta rea se pueden reparar los tendones $lexores super$icial y pro$undo; a nivel del t&nel del carpo pueden repararse solamente los tendones del $lexor pro$undo para evitar adherencias y dejar libres los tendones del $lexor super$icial o resecarlos, obteni"ndose una buena $uncin de los dedos. 5eccin del tendn pro$undo, distal a la inter$aln ica proximal puede reali!arse una sutura t"rmino*terminal y si ello no es posible, puede reali!arse una tenodesis de la inter$aln ica distal o una artrodesis . +uando la seccin de ambos tendones, super$icial y pro$undo, ha ocurrido en el rea de la _tierra de nadie` el tratamiento de eleccin es di$erido, usando injerto de tendn. )l unos cirujanos reali!an la sutura primaria microquir&r ica se uida de movili!acin preco!, pero "sta t"cnica queda reservada a centros donde se realice este procedimiento en $orma muy espec$ica y habitual.

R%P"%RA DEL "E DO DE A,%ILE! 5e produce en $orma espontnea en pacientes alrededor de los @F aos o ms, reali!ando al &n deporte o al subir un escaln. /picamente el paciente siente _que al uien le lan! una piedra al taln`, quedando con incapacidad $uncional y dolor moderado. )l examen, se palpa una depresin a nivel del tendn y un aumento de volumen di$uso moderado y no puede pararse en la punta del pie. 4a ruptura se produce en el tendn mismo o en la unin musculotendinosa Ben este caso aparece equimosisC. 4a ruptura puede producirse por un proceso de enerativo previo o una tendinitis crnica latente. El clnico puede pensar que la ruptura es parcial debido a la persistencia de $lexin plantar que puede estar dada tambi"n por persistencia del tendn plantar del ado.

"ratamiento 'uede ser ortop"dico o quir&r ico. El tratamiento ortop"dico est indicado en personas mayores, sin exi encias $sicas o deportivas. +onsiste en bota lar a de yeso con tobillo en equino y rodilla en $lexin por tres semanas, y lue o tres semanas bota corta de yeso para continuar con rehabilitacin hasta lo rar una movilidad normal del tobillo. El tratamiento quir&r ico se pre$iere en pacientes ms jvenes, con actividad deportiva. +onsiste en una sutura con material $irme terminoterminal, procurando cerrar la vaina sinovial que envuelve el tendn. En el postoperatorio debe continuar con una inmovili!acin similar al del tratamiento ortop"dico. El tratamiento quir&r ico da mayor se uridad y tiene menor posibilidad de una nueva ruptura.

R%P"%RA DEL "E DO LARGO DEL -ICEP! 5e produce en $orma espontnea, en pacientes mayores, habitualmente con una historia de tendinitis previa o de hombro doloroso. El paciente advierte una masa redondeada en la cara anterior del bra!o, producida por la retraccin del vientre muscular de la porcin lar a del biceps, indolora o poco dolorosa y con conservacin de la $uncin. El tratamiento, habitualmente, es conservador ya que no produce alteraciones $uncionales. En al unos pacientes la de$ormacin est"tica puede ser indicacin de ciru a, pero la masa muscular disminuye espontneamente con el tiempo y la rehabilitacin ase ura una $uncin adecuada.

R%P"%RA DEL "E DO DEL C%ADRICEP! * DEL "E DO RO"%LIA O 4a ruptura de estos tendones ocurre al producirse una $uerte concentracin del cudriceps con la rodilla en $lexin. 5e ve en pacientes mayores o con patolo a basal Bpor ejemplo, artritis reumatoide, lupusC. El paciente presenta dolor e incapacidad en extender su rodilla. 5e palpa una depresin por sobre la rtula en la ruptura del tendn del cudriceps o por debajo de la rtula en la ruptura del tendn rotuliano. El tratamiento es quir&r ico re$or!ando la sutura con $ascia e inmovili!acin por cuatro a seis semanas con rodillera de yeso se uido de una adecuada rehabilitacin.

-I-LIOGRAFIA
-iblio(ra#'a Orto&edia >. +aillet, 0en". 0odilla, .ra!o, Hombro, -orso, +uello. Editorial El 1anual 1oderno 5.). B>I?IC. E. +avero O., 0en". 'atolo a del pie. >a Edicin. Editorial (niversitaria B>II>C. A. Edei9en, O. -ia nstico radiol ico de las en$ermedades de los huesos. Aa Edicin. Editorial 1"dica 'anamericana B>IH@C. @. Hoppen$eld, 5. %eurolo a 3rtop"dica. B>IH>C. G. Oa$$e, Henry 4. 1etabolic, -e enerative and :n$lamatory -iseases o$ .one and Ooints. >a Edicin. Editorial 4ea and ,ebi er B>I?JC. ?. 2elley, Harris, 0uddy, 5led e. /exboo9 o$ 0heumatholo y. ,ourth Ed. B>IIAC. H. 4an e, 1ax. )$ecciones del )parato 4ocomotor. >a Edicin. Ed. O:15, .arcelona B>IGIC. I. 4elievre. +iru a del pie. @a Edicin /oray * 1asson, .arcelona B>IHEC. >F. 1ann, 0o er ).; +iru a del pie Ja. Edicin. Editorial 1"dica 'anamericana B>IH?C. >>. 1c+arty, -aniel, 2oopman, 7illiam. )rthritis and )llied +onditions. /8el$th Edition. 4ea and ,ebi er B>IIAC. >E. 0esnic9, -. and %i8ayama 6en. -ia nosis o$ .one and Ooint -isorders. 7... 5aunders +o B>IH>C. >A. 0othmann and 5imeone. /he 5pine. Ea Edicin Editorial 7... 5aunders +o. B>IHEC.

>@. /achdjian, 1. 'ediatric 3rthopedics. Ea Edicin B>IIFC.

-iblio(ra#'a "raumatolo('a >. +ampbell, 7illis, +ohoon. +iru a 3rtop"dica. ?a Edicin. Editorial 1"dica 'anamericana B>IHHC. E. -e 'alma. /ratamiento de $racturas y luxaciones. )/4)5. Aa Edicin. Editorial 'anamericana B>IH@C. A. Evarts, +., 1c+allister. 5ur ery o$ the musculos9eletal 5ystem. Editarial +hurchill 4ivin stone B>IHAC. @. :nsall, Oohn, 1. +iru a de la rodilla. >a Edicin 1"dica 'anamericana, .uenos )ires, )r entina B>IHGC. J. 4an e, 1ax. )$ecciones del )parato 4ocomotor. >a Edicin. Editorial O:15, .arcelona B>IGIC. G. 1Vller, )ll X8er, 7illene 1"dica B>IIEC. er. 1anual o$ internal $ixation. Aa Edicin. Editorial +ient$ico*

?. 0othmann and 5imeone. /he 5pine. Ea Edicin. Editorial 7... 5aunders +o. B>IHEC. H. 5armiento, 4ata. /ratamiento $uncional incruento de las $racturas. Editorial 1"dica 'anamericana, .uenos )ires, )r entina B>IHGC. I. 7atson, Oones. ,ractures and Ooint :njuries. ,i$th Edition. Editorial O.%. 7ilson B>I?GC.

-iblio(ra#'a tumores 0seos >. )c9ermann, 4.#., 5pjut, H.O. /umors o$ the bones and joints. )tlas o$ /umors 'atholo y. ,asc. @. )rmed ,orces (nstitute o$ 'atholo y. 7ashin ton -.+.; /hirth Edition B>IIAC. E. )tlas 0adiolo ique des /umeurs 3sseusses. 4e +omite %eer +audais des /umeurs 3sseus. 1aloine, 5.). Editorial 'aris B>I?@C. A. -ahlin, -.+. .one /umors. /hirth Edition. /homas 5prin $ield. :llinois B>I?HC. @. Edei9en, O. -ia nstico radiol ico de las en$ermedades de los huesos. Aa Edicin. Editorial 'anamericana B>IH@C J. Enne9in , 7.,. ) system o$ 5ta in 1usculo 59eletal %eoplasms. +linical 3rthopaedics and 0elated 0esearch. %S EF@K I*E@ B>IHJC. G. 6rundmann, E. y col. Histo*dia nostic remar9s o$ bone tumors. ) revie8 o$ A.FEG cases re istred in 2nochen esch 7uldstre ister 7est$alen. 'ath. 0es. 'ract. >GGKJ*E@ B>I?IC.

?. Huvos, ). .one tumors. 7... 5aunders +o. 'hiladelphia B>II>C. H. Oa$$e, Henry 4. 1etabolic, -e enerative and :n$lamatory -iseases o$ .one and Ooints. >a Edicin. Editorial 4ea and ,ebi er B>I?JC. I. Oa$$e, Henry 4. /umors and tumorous conditions in the bone and joints. 4ea and ,abi er. 'hiladelphia B>IJHC. >F. 4ichtenstein, 4. .one /umors. ,i$th Edition. 1osby. 5t. 4ouis. 1issouri B>I??C. >>. 5chajo8ic!, ,rit!. /umores y lesiones pseudo*tumorales de huesos y articulaciones. Editorial 'anamericana. .uenos )ires B>IHEC. >E. 5chajo8ic!, ,rit!. /ipos histol icos de tumores seos. 3r ani!acin mundial de la saludK 6inebra B>I?EC. >A. 0esnic9, -. and %i8ayama 6en. -ia nosis o$ .one and Ooint -isorders. 7... 5aunders +o. B>IH>C.

Anexo de Imgenes en Ortopedia

Imgenes en Ortopedia
Pro.ecto Fondedoc 1EE: 'ro$. -r. Oaime 'aulos -r. 3scar +ontreras -r. Eduardo .otello -r. )lvaro .urdiles -r. 1artin 5al ado

:ma enes en 3rtopedia 0adiolo a 6eneral en 3rtopedia y /raumatolo a