Artigo Sobre Automonitorização Glicemia 2009

Volume 4 N.
4 - Dezembro 2009
ISSN: 1646-3994
Revista Portuguesa
de Diabetes
A Diabetes o Co-factor de Risco Mais Importante da Doena Fibrocalcificante Valvular Artica do Idoso
A. D. B. Bordalo, G. Dias, A. L. Nobre, M. Dantas, C. Serpa, J. Cravino
Rastreio de Diabetes Mellitus Tipo 2

V. Martins, I. Paiva, C. Maia, M. Carvalheiro
O Consumo de Caf e a Diabetes Mellitus Risco ou Proteco?

V. Rosrio, S. Silva, M. C. Esteves
Recomendaes para a Auto-monitorizao da Glicemia na Diabetes Tipo 2 No Insulino-tratada

C. Pina e Brito, R. Duarte
Ecos da EASD
R. Duarte
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Revista Portuguesa
de Diabetes
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Editorial / Editorial
Rui Duarte
147
Artigo Original / Original Article A Diabetes o Co-factor de Risco Mais Importante da Doena Fibrocalcificante Valvular Artica do Idoso
A. D. B. Bordalo, G. Dias, A. L. Nobre, M. Dantas, C. Serpa, J. Cravino
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Artigos de Reviso / Review Articles Rastreio de Diabetes Mellitus Tipo 2

V. Martins, I. Paiva, C. Maia, M. Carvalheiro
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V. Rosrio, S. Silva, M. C. Esteves
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (4): 147
Editorial
Editorial
Neste nmero de Dezembro, salientamos mais uma traduo adaptada de uma das mais recentes Recomendaes da IDF. Desta vez, abordando o importantssimo aspecto da Automonitorizao da glicemia na Diabetes tipo 2 no insulinotratada. Este assunto da maior relevncia e, finalmente, pe por escrito preto no branco um trabalho de grande qualidade metodolgica esclarecendo a necessidade de integrar a Autovigilncia (AVG) num programa Educativo da pessoa com diabetes. Com efeito, os resultados controversos encontrados em anteriores estudos cientficos na Diabetes tipo 2 e que questionavam a importncia da AVG no tratamento da Diabetes tipo 2, tm frequentemente por base um erro de palmatria ao pretenderem extrapolar directamente da frequncia da AVG para o controlo da diabetes sem terem em conta a necessidade dessa mesmo AVG ser apenas um instrumento para o Autocontrolo do prprio diabtico ou, no mnimo para o acerto teraputico por parte do pessoal de sade e no um fim , em si mesmo. Numa poca de conteno de custos na sade, o argumento de que a AVG nos diabticos tipo 2 sem insulinoterapia no traz benefcios em ganhos de sade seria bem vindo para aqueles que desejam cortar nos benefcios de aquisio de material de autovigilncia a milhares largos de doentes com Diabetes tipo 2. Este novo documento da IDF, estabelece, esperemos que em definitivo e de modo cientfico e rigoroso, os verdadeiros benefcios que se podem retirar da automonitorizao da glicemia feita pela prpria pessoa com diabetes tipo 2 e o seu importante papel no controlo da doena. Neste nmero h, ainda que destacar a apresentao dos Resumos de trabalhos nacionais apresentados no ltimo Congresso europeu de Diabetes; um artigo cardiolgico da responsabilidade de cardiologistas do HSM e dois trabalhos de reviso, um do grupo de Endocrinologia dos HUC, acerca de rastreios da diabetes tipo 2 e outro abordando os eventuais efeitos do caf na Diabetes da equipa, sempre activa, de Diabetologia e colaboradores, do Hospital de Santarm. Chega ao fim mais um ano, altura habitual para fazer balanos e previses; expressar desejos e saudaes. Em nome da pequena equipa que tem mantido viva a RPD, agradecemos a todos os colegas que tm lido, escrito e, de algum modo, expressado a sua satisfao pela existncia da Revista. So eles que nos motivam a continuar. Como rgo oficial da Sociedade Portuguesa de Diabetologia, a RPD necessita de um envolvimento mantido e contnuo e, se possvel, maior dos seus scios. So esses os nossos desejos para o ano de 2010. Rui Duarte
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Artigo Original
Original Article
Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (4): 148-155
A Diabetes o Co-factor de Risco Mais Importante da Doena Fibrocalcificante Valvular Artica do Idoso
A. D. B. Bordalo1, G. Dias2, A. L. Nobre3, M. Dantas2, C. Serpa4, J. Cravino3
Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Servio de Cirurgia Cardiotorcica do Hospital de Santa Maria (Dir.: Dr. Joo Cravino) 1- Assistente Graduado de Cardiologia 2- Assistente Graduado de Cirurgia Cardiotorcica 3- Chefe de Servio de Cirurgia Cardiotorcica 4- Assistente Tcnico (Circulao Extracorporal)
Resumo A Doena Fibrocalcificante Valvular Artica (DFCVA), fenmeno natural na senescncia avanada, tem como principais factores etiolgicos factores genticos e constitucionais e o desgaste valvular ao longo do tempo. O seu substracto um processo inflamatrio crnico com algumas semelhanas com o que ocorre na Doena Ateromatosa Vascular (DAV); os factores de risco clssicos da DAV so tambm co-factores de risco (co-FR) potenciadores do processo da DFCVA. Por outro lado, nos doentes (dts) do sexo feminino ocorre frequentemente uma acelerao da fase sintomtica da DFCVA. Objectivo: Avaliar o perfil dos co-FR na DFCVA e a sua hierarquizao em dts com DFCVA grave idosos e muito idosos. Material e Mtodos: Estudo prospectivo de 698 dts com DFCVA grave, com idade > 59 anos (a), consecutivamente propostos para cirurgia valvular artica convencional entre Janeiro de 2004 e Dezembro de 2007. Aps excluso dos dts com bicuspidia artica/ assimetria valvular major e com antecedentes de Febre Reumtica, os restantes 660 dts foram divididos em 2 grupos (Gr): GrA 367 dts com 60-74 a (mdia de 69 4 a); GrB 293 dts com > 74 a (mdia de 79 3 a). Foram estudados (anlise univarivel e intervarivel) os seguintes co-FR: Hipertenso Arterial (HTA), Dislipidemia (DL), Diabetes (DM),Tabagismo (Tab), Gnero Masculino (GM). Resultados: Prevalncia dos co-FR: HTA 68% no GrA vs 61% no GrB (NS); DL 67% vs 82% (p < 0,01); DM 41% vs 33% (p < 0,05); Tab 10,4% vs 2,4% (15% vs 4,5% nos homens; p < 0,01); GM 56% vs 38% (p < 0,0001). Estas prevalncias foram depois cotejadas com os dados provenientes de estudos efectuados na populao geral portuguesa entre 1999 e 2008 (PNS 2004-2010, estudos PAP e VALSIM). Concluses: A HTA e o Tab no desempenham nenhum papel de relevo como co-FR da DFCVA. A DL um co-FR relevante para o aparecimento de DFCVA aps os 74 a (sobretudo na mulher). A DM o principal co-FR para a ocorrncia de DFCVA nos dts menos idosos (particularmente no sexo feminino) e emerge como um dos mais importantes factores de risco para o desenvolvimento precoce de DFCVA grave. O crescente aumento da prevalncia da DM, a que se vem assistindo, contribuir para explicar parcialmente o aumento em curso da incidncia de DFCVA grave. Nos dts com coexistncia de esclerose valvular artica e metabolismo glucdico anormal, a combinao agressiva de teraputicas hipolipemiante e antidiabtica poder ter um papel importante na preveno de DFCVA grave.
Abstract Aortic Valvular Fibrocalcific Disease (AVFD), a natural phenomenon in advanced senescence, has genetic and constitutional factors and valve wearing through the longlife time as the main etiological factors; its substract is a chronic inflammatory condition that somewhat resembles the one occurring in Vascular Atheromatous Disease (VAD).The classical VAD risk factors are also associated risk factors (co-RF) for AVFD potentiating the disease process. On the other hand, an acceleration of the symptomatic phase of AVFD frequently occurs in female patients (pts). Objective: To evaluate the co-RF profile and the co-RF hierarchy in aged and very aged AVFD pts. Material and Methods: Prospective study of 698 pts with severe AVFD, aged over 59, consecutively referred to conventional aortic valve surgery between January 2004 and December 2007.After exclusion of pts with aortic bicuspidy/major valve asymetry and Rheumatic Fever in the past, the remnant 660 pts were divided into 2 groups (Gr): GrA 367 pts aged 60 to 74 (mean of 69 4); GrB 293 pts aged over 74 (mean of 79 3).The following co-RF were studied (univariate and intervariate analysis): Hypertension (HT), Dyslipidemia (DL), Diabetes (DM), Smoking (S), Male Gender (MG). Results: co-RF prevalences: HT 68% in GrA vs 61% in GrB (NS); DL 67% vs 82% (p<0.01); DM 41% vs 33% (p<0.05); S 10.4% vs 2.4% (15.0% vs 4.5% in men; p<0.01); MG 56% vs 38% (p<0.0001). These prevalence values were afterwards collated with data from studies performed in the general portuguese population between 1999 and 2008 (PNS 2004-2010, PAP study,VALSIM study). Conclusions: HT and S exert no relevant role as co-RF for AVFD; DL is a relevant co-RF for AVFD in pts aged over 74 (particularly in women); DM is the main co-RF for AVFD in the younger elderly (specially in women), and emerges as a very important risk factor for the early occurrence of severe AVFD.The growing increase of DM prevalence probably contributes to the (on course) increasing incidence of severe AVFD. A combination of aggressive lipid lowering therapy with antidiabetic treatment in pts showing aortic valve sclerosis coexisting with abnormal glucose metabolism will probably have an important role in preventing severe AVFD.
Correspondncia: lvaro Donas-Boto Bordalo Servio de Cirurgia Cardiotorcica Hospital de Santa Maria Av. Prof. Egas Moniz 1649-035 Lisboa Tel.: +351 217 805411 Fax: +351 217 805636 E-mail: alvarodbb@hotmail.com
INTRODUO A Doena Fibrocalcificante Valvular Artica (DFCVA) um fenmeno natural na senescncia avanada dos seres humanos (1,2), mas a sua ocorrncia dcadas mais cedo do que o naturalmente esperado (na dcima dcada de vida ou mais tarde) representa j um processo patolgico anormal.
148
Como principais factores etiolgicos da DFCVA, encontramos factores genticos que interagem com factores constitucionais e o desgaste valvular ao longo do tempo. Entre os factores genticos, j identificados e que desempenham algum tipo de papel desencadeante ou favorecedor do processo fibrocalcificante valvular, destacamos genes envolvidos na calcificao, inflamao, remodelagem tecidual, metabolismo das lipoprotenas e senescncia celular (3,4): genes NOTCH 1 (repressor de Runx 2, um regulador fundamental do desenvolvimento osteoblstico), VDR (receptor da vitamina D), CTGF (factor de crescimento do tecido conectivo), IL-10 (interleucina 10), CCR 5 (receptor da quemocina 5), APOE e APOB, ESR1 (receptor dos estrognios), TGFB1 (factor transformador do crescimento beta 1) (3) e ainda os factores envolvidos na regulao do comprimento dos telmeros (4). Entre os factores constitucionais, salientamos a bicuspidia artica (com uma prevalncia de dois por cento na populao geral (2) e, sobretudo, a assimetria valvular (muito frequente, j que a simetria perfeita da vlvula artica tem uma prevalncia quase to baixa como a bicuspidia), mas ainda a presena de deformidades congnitas de uma valva ou processos cicatriciais (sequelares de Febre Reumtica ou Endocardite Bacteriana curada, por exemplo); estas alteraes constitucionais vo aumentar o efeito de desgaste valvular, por acentuarem o stress hemodinmico exercido sobre as estruturas da vlvula artica. O substracto fisiopatolgico da DFCVA um processo inflamatrio crnico com algumas semelhanas com o que ocorre na Doena Ateromatosa Vascular (DAV) desempenhando o colesterol-LDL oxidado um papel central (3,5) mas apresenta algumas diferenas importantes: 1) no processo inflamatrio da DFCVA o colesterol-HDL (C-HDL) no exerce qualquer aco moduladora (6), sendo este facto a principal explicao para o paradoxo clnico da associao de DFCVA com artrias coronrias angiograficamente normais (os doentes com DFCVA e coronrias normais apresentam geralmente valores altos de C-HDL, independentemente do restante perfil lipidmico e do perfil global dos factores de risco) (6); 2) o stress oxidativo na DFCVA apresenta caractersticas diferentes do stress oxidativo que ocorre na DAV (na DFCVA h reduo da actividade dos enzimas antioxidantes, enquanto que na DAV h sobretudo um aumento da actividade da NADPH-oxdase) (7); 3) na DAV o processo esclerosante assenta na proliferao de clulas musculares lisas activadas e modificadas, enquanto que na DFCVA as clulas envolvidas so miofibroblastos (clulas valvulares intersticiais activadas) existentes nas vrias camadas da vlvula artica (8).Apesar destas diferenas, os factores de risco clssicos da DAV (gnero masculino, Hipertenso Arterial, Diabetes, Tabagismo, Dislipidemia) so tambm considerados como co-factores de risco da DFCVA, isto , so factores potenciadores do desenvolvimento ou da acelerao do processo inflamatrio que est na base da DFCVA. Por outro lado, nos doentes do sexo feminino, verifica-se uma acelerao da fase sintomtica da DFCVA (9): o atingimento mais rpido de uma fase de evoluo da doena com repercusso clnica significativa parece resultar de uma remo-
delagem cardaca inadequada (em resposta sobrecarga ventricular esquerda imposta progressivamente pela DFCVA) (9), mas poder reflectir tambm uma acelerao intrnseca (?) do prprio processo fibrocalcificante. Neste contexto, especula-se sobre o eventual papel de factores genticos e de factores estruturais que estejam por detrs deste peculiar comportamento da DFCVA no sexo feminino. A valorizao hierrquica, em termos etiopatognicos, dos co-factores de risco e dos chamados factores etiolgicos, num determinado caso de DFCVA, poder ser fcil de fazer, mas representa uma tarefa muito difcil e aleatria na maioria dos doentes que se apresentam com DFCVA grave. Por que razo, de dois doentes com vlvula artica tricspida e esclerose valvular artica (fase inicial da DFCVA), um desenvolve doena grave aos 65 anos e o outro aos 85 anos? A viso clssica (3) sugere que o doente de 65 anos com DFCVA grave tem um genotipo de alto risco enquanto o indivduo com DFCVA grave aos 85 anos apresenta um genotipo de baixo risco. Expomos uma teoria alternativa: os dois doentes tm um perfil genotpico semelhante (de baixo ou moderado risco), sendo a diferente evoluo clnica explicada sobretudo por influncias distintas, num caso e no outro, dos cofactores de risco. Sendo assim, comparando sries de doentes idosos com DFCVA grave e perfis etrios claramente diferentes, dever haver diferenas significativas entre o padro de co-factores de risco apresentado pelos doentes idosos e o padro exibido pelos doentes muito idosos. OBJECTIVO O objectivo deste trabalho foi avaliar o perfil dos co-factores de risco na DFCVA e a sua hierarquizao em doentes com DFCVA clinicamente grave (isto , DFCVA ecocardiograficamente grave sintomtica ou assintomtica ou ecocardiograficamente no grave mas com repercusso sintomtica importante e no explicvel por outra causa que no a DFCVA) e idosos (com idade entre os 60 e os 74 anos) ou muito idosos (com 75 anos ou mais). MATERIAL E MTODOS Trata-se de um estudo observacional prospectivo de 698 doentes com DFCVA, de idade superior a 59 anos, com o diagnstico de DFCVA clinicamente grave e consecutivamente propostos para cirurgia valvular artica convencional entre Janeiro de 2004 e Dezembro de 2007. Foram estudados os antecedentes de Febre Reumtica e os seguintes cofactores de risco: Hipertenso Arterial (HTA), Dislipidemia (DL), Diabetes Mellitus tipo 2 (DM), Tabagismo e Gnero Masculino. Definio dos co-factores de risco: HTA diagnstico prvio de HTA ou medicao prvia com frmacos anti-hipertensivos; DL colesterolemia total superior a 190 mg/dl ou superior a 160mg/dl se o doente estivesse regularmente medicado com frmacos hipolipemiantes; DM diagnstico prvio de DM ou glicemia em jejum (superior a 11 horas) superior a 125 mg/dl ou glicemia casual superior a 200 mg/dl; 149
Tabagismo tabagismo activo ou situao de ex-fumador com menos de 12 anos de evoluo. Da anlise dos resultados foram excludos 11 doentes (nove com menos de 75 anos e dois com 75 anos ou mais), com antecedentes de bicuspidia valvular artica ou assimetria valvular major (documentadas por ecocardiografia e/ou inspeco visual directa da vlvula durante a interveno cirrgica), restando assim 687 doentes para avaliao final. De acordo com o perfil etrio, os doentes foram divididos em dois grupos: Grupo A (indivduos com idade entre 60 e 74 anos, com uma mdia de 69 +- 4 anos) 389 doentes; Grupo B (indivduos com idade igual ou superior a 75 anos, com uma mdia de 79 +- 3 anos) 298 doentes. Aps terem sido excludos os doentes com antecedentes de Febre Reumtica, as prevalncias dos factores de risco Tabagismo, HTA, DL e DM, registadas nos Grupos A e B, foram em seguida cotejadas com os dados provenientes de estudos efectuados na populao geral portuguesa entre 1999 e 2008, nomeadamente: Plano Nacional de Sade 2004-2010, do Alto Comissariado para a Sade (10) (no caso do Tabagismo); estudos PAP (11) e VALSIM (12) (no caso da HTA); estudo VALSIM (13) (no caso da DL e DM). Foi efectuada uma anlise intervarivel em todas as circunstncias em que os dados obtidos nos gneros masculino e feminino exibiam discrepncias entre si ou em relao aos valores registados na populao geral portuguesa. Estudo estatstico: foi utilizado o mtodo do qui quadrado corrigido (correco de Yates); nvel de significncia estatstica p = 0,05. RESULTADOS A populao estudada comporta 27 doentes com antecedentes de Febre Reumtica (6 homens e 21 mulheres), com uma idade mdia de 71 5 anos, estando distribudos 22 indivduos pelo Grupo A (6 homens e 16 mulheres) e 5 pelo Grupo B (s do sexo feminino), o que corresponde a uma prevalncia global de 5,7 por cento no Grupo A (2,8 por cento para o sexo masculino e 9,0 por cento para o sexo feminino) e 1,7 por cento no Grupo B (2,7 por cento para o sexo feminino). Os antecedentes de Febre Reumtica so claramente mais frequentes nos doentes menos idosos (relao de 3,4:1; p < 0,025) e nos indivduos do sexo feminino (relao de 3,2:1), e particularmente nas mulheres menos idosas (relao de 3,3:1 ; p < 0,025). O Quadro I compara as prevalncias dos co-factores de risco nos doentes do sexo feminino do Grupo A com e sem histria de provvel ou segura valvulite reumtica no passado (na infncia, adolescncia ou idade adulta): com excepo da DL, as prevalncias de Tabagismo, HTA e DM so marcadamente mais baixas nas doentes com histria de Febre Reumtica. O Quadro II explana os dados relativos aos co-factores de risco estudados, nos Grupos A e B, com excluso dos indivduos com antecedentes de Febre Reumtica abrangendo 660 doentes o que permite uma apreciao menos enviesada do papel patognico dos chamados co-factores de risco. O 150
Quadro I - Prevalncia dos co-factores de risco com e sem antecedentes de Febre Reumtica. Grupo A - sexo feminino.
Antecedentes de FR Sem histria de FR p
n Idade (anos) Hipertenso Arterial Displidemia Diabetes Mellitus Tabagismo
16 694 44% 56% 19% 0%
161 694 71% 59% 41% 4,3%
NS <0,05 NS NS
Legenda: FR: Febre Reumtica; NS: no significativo.
Quadro II - Prevalncia dos co-factores de risco, excluindo os doentes com antecedentes de Febre Reumtica
Grupo A Co-Factores de Risco Grupo B p (60-74 anos) (>74 anos)
Gnero Masculino Rcio M/F Global Hipertenso Arterial SexoM Sexo F Global Displidemia SexoM Sexo F Global Diabetes Mellitus SexoM Sexo F Global Tabagismo SexoM Sexo F
56% 1,3 : 1 68% 65% 71% 67% 66% 69% 41% 41% 41% 10,4% 15,0% 4,3%
38% 1 : 1,6 61% 59% 63% 82% 76% 87% 33% 32% 34% 2,4% 4,5% 1,1%
<0,0001 NS NS NS <0,01 NS <0,025 <0,05 NS NS <0,001 <0,01 NS
Legenda: M: masculino; F: feminino; NS: no significativo.
gnero masculino ligeiramente predominante no Grupo A (206 homens e 161 mulheres), em contraste com o claro predomnio de mulheres no Grupo B (111 doentes do sexo masculino e 182 do sexo feminino), sendo a diferena altamente significativa (p < 0,0001); se o rcio homens/mulheres no Grupo A quase simetricamente inverso (1,3:1,0) do que se verifica na populao geral portuguesa na faixa etria dos 60-74 anos (1,0:1,2, segundo o censo de 2001), j o rcio homens/mulheres no Grupo B (1,0:1,6) reflecte quase exactamente o que ocorre na populao geral portuguesa na faixa etria dos indivduos com mais de 74 anos (1,0:1,7, segundo o censo de 2001); pode concluir-se, assim, que a DFCVA clinicamente grave mais frequente nos indivduos idosos do sexo masculino abaixo dos 75 anos e distribui-se igualmente pelos dois gneros acima desse limiar. Em relao HTA, os doentes do Grupo B (no conjunto e em qualquer dos gneros) apresentam prevalncias ligeiramente mais baixas do que os do Grupo A, e as mulheres (em ambos os grupos) revelam prevalncias mais altas do que os homens; em todos os casos, as diferenas no so estatisticamente significativas. No que se refere DL, a sua prevalncia significativamente mais elevada nos doentes do Grupo B, com realce para os indivduos do sexo feminino, e as mulheres apresen-
tam prevalncias mais altas do que os homens em ambos os grupos. Em relao DM, encontramos prevalncias claramente mais elevadas no Grupo A do que no Grupo B, tanto nos homens como nas mulheres, e a diferena global estatisticamente significativa (p < 0,05); por outro lado, a durao da evoluo da DM nitidamente superior nos doentes do Grupo A em comparao com os do Grupo B (o diagnstico de DM tinha sido feito h mais de 3 anos em 71 por cento dos indivduos do Grupo A contra 56 por cento no Grupo B, e h mais de 10 anos em 36 e 30 por cento dos casos, respectivamente), testemunhando um incio da doena metablica muito mais precoce nos diabticos do Grupo A (considerando que usualmente a Diabetes tem j alguns anos de evoluo no momento em que feito o diagnstico, a prevalncia de DM estimada para a faixa etria dos 6065 anos da vida dos doentes dos Grupos A e B aponta para valores da ordem de 33 e 9 por cento, respectivamente, para os Grupos A e B); ainda de notar que as mulheres mostram uma tendncia para prevalncia de DM superior que se regista nos homens (em ambos os grupos). No que se refere ao Tabagismo, a sua prevalncia marcadamente superior nos doentes do Grupo A, sendo a diferena no sexo masculino estatisticamente muito significativa (p < 0,01); o Quadro III que compara as prevalncias dos restantes co-factores de risco nos homens do Grupo A com e sem antecedentes de Tabagismo mostra que os fumadores e ex-fumadores do Grupo A tm prevalncias mais elevadas de DM e HTA (mas no de DL), o que denota um provvel efeito de clustering do Tabagismo com a DM e a HTA nos doentes do sexo masculino com 60-74 anos. A prevalncia de Tabagismo activo nos doentes do sexo masculino do Grupo A de 10,2 por cento. Considerando que a maioria dos 4,8 por cento de ex-fumadores (com evoluo inferior a 12 anos) eram fumadores activos em 1998, podemos inferir uma taxa de tabagismo activo de 15 por cento para a subpopulao masculina do Grupo A em 1998 (ento com uma idade mdia inferior a 64 anos). Comparando com os indicadores do Plano Nacional de Sade 20042010 do Alto Comissariado para a Sade (10) que referem prevalncias de tabagismo activo de 26,8 por cento em 199899 e 25,5 por cento em 2005-06 na populao masculina com 45-64 anos em Portugal Continental poderemos concluir que os doentes do sexo masculino do Grupo A apresentam uma prevalncia de Tabagismo claramente inferior mdia nacional para a faixa etria em questo. No seu conjunto, os doentes idosos com DFCVA grave apresentam prevalncias elevadas de HTA, DL e DM, com realce
Quadro IV - Prevalncia de Hipertenso. Indivduos com 60-74 anos

Estudo PAP* DFCVA (>64 anos) Estudo VALSIM* (60-69 anos) (70-79 anos)
Global Sexo M Sexo F
68% 71% 65%
79% 79% 79%
>73% 75% 73%
>80% 80% 83%
Indivduos com mais de 74 anos

Estudo PAP* DFCVA (>64 anos) Estudo VALSIM* (60-69 anos) (70-79 anos)
61% 59% 63%
79% 79% 79%
>80% 80% 83%
82% 79% 83%
* Dados dos estudos PAP e VALSIM, apresentados como estimativas das prevalncias ajustadas na populao portuguesa para os grupos etrios considerados. Legenda: DFCVA: Doena Fibrocalcificante Valvular Artica; M: masculino; F: feminino.
Quadro V - Prevalncia de Dislipidemia. Indivduos com 60-74 anos

DFCVA Populao geral* p
67% 66% 69%
75% 70% 79%
NS NS NS

82% 76% 87%
70% 60% 77%
<0,01 0,05 <0,07
* Dados obtidos atravs do estudo VALSIM, com prevalncias estimadas aps aplicao do teorema da probabilidade total. Legenda: DFCVA: Doena Fibrocalcificante Valvular Artica; M: masculino; F: feminino; NS: no significativo.
Quadro III - Prevalncia dos restantes co-factores de risco nos doentes com e sem antecedentes de Tabagismo. Grupo A - sexo masculino.
com Tabagismo sem Tabagismo
Hipertenso Arterial Displidemia Diabetes Mellitus
71% 58% 48%
67% 68% 40%
para prevalncias muito elevadas de DL nos indivduos com mais de 74 anos e de DM nos doentes menos idosos. Porm, qual o significado etiopatognico destes valores? Em comparao com a populao geral portuguesa, donde estes doentes emanam, que dimenso clnica real adquirem aquelas taxas? Os Quadros IV,V e VI comparam as prevalncias encontradas nos Grupos A e B com os valores conhecidos para a populao geral portuguesa, respeitando as faixas etrias em questo. O Quadro IV compara as prevalncias de HTA registadas no nosso estudo com os valores revelados no estudo PAP (11) (para os indivduos com mais de 64 anos) e no estudo VALSIM (12) (para os indivduos com idade igual ou superior a 60 anos). Os resultados dos estudos PAP e VALSIM so concordantes e revelam prevalncias de HTA na populao geral idosa claramente superiores s registadas nos nossos doentes. 151
Quadro VI - Prevalncia de Diabetes. Indivduos com 60-74 anos

41% 41% 41%
27% 31% 24%
<0,0005 <0,025 <0,0005
homens como nas mulheres. Este facto, combinado com a prevalncia significativamente mais elevada de DL nos doentes com DFCVA muito idosos em relao populao geral (em contraste com o que se passa com a DM), revela que a DL muito provavelmente um co-factor de risco de DFCVA independente da DM nos indivduos com mais de 74 anos. DISCUSSO

33% 32% 34%
30% 32% 29%
NS NS NS
* Dados obtidos atravs do estudo VALSIM, com prevalncias estimadas aps aplicao do teorema da probabilidade total. Legenda: DFCVA: Doena Fibrocalcificante Valvular Artica; M: masculino; F: feminino; NS: no significativo.
Os Quadros V e VI comparam, respectivamente, as prevalncias de DL e DM encontradas no nosso estudo com os valores atribudos populao geral portuguesa, com referncia estrita s faixas etrias definidas nos Grupos A e B (6074 anos e mais de 74 anos) (13). No que diz respeito DL, na faixa etria dos 60-74 anos no h diferenas significativas entre os nossos doentes e a populao geral; pelo contrrio, ao considerarmos os indivduos com mais de 74 anos, os doentes com DFCVA (quer homens quer mulheres) apresentam taxas de DL muito claramente superiores s registadas no estudo VALSIM, sendo a diferena estatisticamente significativa para o conjunto das populaes (p < 0,01). No que se refere DM, os doentes do Grupo A (que compreende 150 diabticos) apresentam prevalncias muito significativamente superiores s da populao geral, com realce especial para as mulheres; pelo contrrio, ao focarmos os indivduos com mais de 74 anos, no encontramos diferenas significativas entre os doentes do Grupo B e a populao geral; por outro lado, de salientar que, enquanto na populao geral os homens apresentam sistematicamente uma prevalncia mais elevada de DM (para qualquer faixa etria), esta caracterstica desaparece nos doentes com DFCVA anula-se nos doentes do Grupo A e inverte-se mesmo a favor do sexo feminino nos indivduos com mais de 74 anos. O Quadro VII expe os dados relativos anlise intervarivel dos doentes do Grupo B, comparando os doentes diabticos com os no diabticos em termos de perfil lipidmico: verifica-se uma tendncia para prevalncias ligeiramente mais elevadas de DL nos doentes no diabticos, tanto nos
Quadro VII - Grupo B: prevalncia da Displidemia nos doentes diabticos e no diabticos.

Sexo Masculino DM (+) DM(-) Sexo Feminino DM (+) DM(-)
73%
76%
83%
89%
Legenda: DM: Diabetes Mellitus.
Os dados obtidos na populao por ns estudada permitem salientar a relativa importncia, na populao portuguesa, da Febre Reumtica como co-factor etiolgico da DFCVA grave no idoso, e especialmente nos indivduos do sexo feminino. No h noo da existncia de marcadas variaes peridicas na epidemiologia da Febre Reumtica em Portugal na primeira metade do sculo XX. Assim, a clara diferena na prevalncia de sequelas de valvulite reumtica entre as doentes do Grupo A e do Grupo B e as menores prevalncias de HTA, DL e, sobretudo, de DM na subpopulao feminina do Grupo A com antecedentes de Febre Reumtica sugerem que os antecedentes reumticos tero desempenhado um papel potenciador de um desenvolvimento mais rpido da DFCVA na maioria das doentes. A marcada preferncia pelo sexo feminino intrigante, tanto mais quanto se sabe que a Febre Reumtica no privilegia nenhum dos sexos (14) e que, nos doentes com cardite reumtica grave, multi-recorrente e/ou arrastada com evoluo para estenose artica grave h um claro predomnio do gnero masculino (14); sugerimos que este particular comportamento tenha como base factores estruturais valvulares e a sua eventual interaco com factores genticos, especficos do gnero feminino.A evoluo da epidemiologia da Febre Reumtica em Portugal ao longo dos ltimos 40 anos sugere que este relativo relevo da Febre Reumtica como factor etiolgico constitucional da DFCVA do idoso se ir manter ainda ao longo dos prximos 20 anos. O papel do Tabagismo como co-factor de risco da DFCVA assentar no facto de o consumo de tabaco exercer uma aco deletria, atravs da promoo sustentada de disfuno endotelial e da potenciao do stress oxidativo, ao nvel das estruturas valvulares articas. Esta aco dever estar presente, de forma mantida ou prolongada, ao longo do processo evolutivo da DFCVA desde as fases iniciais de esclerose valvular, e ao longo da sua lenta evoluo, at ao estadio de fibrose avanada com calcificao multifocal, por vezes com desenvolvimento final explosivo ao longo de apenas alguns meses ou, menos dramaticamente, de um a quatro anos. Na grande maioria dos casos em que no h interveno teraputica sobre os co-factores de risco que possa eventualmente interferir na progresso da doena, este processo evolutivo no parece ter uma durao muito superior a doze anos. Uma vez interrompida a exposio ao tabaco, as aces deletrias do tabagismo sobre a funo endotelial e o stress oxidativo paracem cessar ao fim de alguns meses (15). Consequentemente, num ex-fumador com um perodo de evico do tabaco no inferior a 12 anos que se apresente com DFCVA grave, h uma forte probabilidade de pelo me-
152
nos a maior parte do processo evolutivo da doena ter decorrido j depois de dissipados os efeitos deletrios activos do tabagismo. Pelo contrrio, uma evico do tabagismo de apenas alguns anos leva a admitir que possa ter havido alguma participao (e eventualmente significativa) do tabagismo como co-factor de risco na evoluo da DFCVA. Estas as razes por que inclumos a categoria de ex-fumador com menos de 12 anos de evoluo na caracterizao do co-factor de risco Tabagismo. Os nossos resultados sugerem que o Tabagismo exerce efectivamente um papel como co-factor de risco num pequeno nmero de casos de DFCVA, usualmente em indivduos do sexo masculino, e contribuindo possivelmente para uma progresso hemodinmica mais rpida da doena (5). Afirma-se que a esclerose valvular artica (fase inicial da DFCVA) tem uma incidncia no sexo masculino cerca de duas vezes superior do sexo feminino (1,7:1)(2). No nosso estudo de doentes com DFCVA clinicamente grave, o rcio absoluto homens/mulheres em doentes com uma idade mdia de 69 anos (Grupo A) de apenas 1,5:1 e a diferena entre os gneros anula-se nos doentes com uma idade mdia de 79 anos (Grupo B). Estes dados so explicveis por vrios factores: incio mais tardio da DFCVA na mulher e associado com um percurso mais rpido da doena (atingimento mais precoce da fase de DFCVA grave) ou com uma acelerao da fase sintomtica da doena (traduzindo uma remodelagem cardaca inadequada em resposta sobrecarga ventricular esquerda imposta pela progresso da DFCVA). Dado que a percentagem de casos de DFCVA ecocardiograficamente no grave mas sintomaticamente importante entre os doentes do sexo feminino no difere significativamente da que se regista entre os homens (e apresenta mesmo um valor 1,5 vezes inferior ao registado no sexo masculino), os nossos resultados permitem sugerir fortemente que o processo da DFCVA, uma vez iniciado, progride mais rapidamente nos doentes do sexo feminino. A prevalncia de HTA muito elevada na populao portuguesa com idade superior a 60 anos. Os doentes do nosso estudo, com DFCVA grave, apresentam todavia taxas de HTA que so inferiores s registadas na populao geral. Estes dados so fortemente indicadores de que a HTA no desempenha nenhum papel de relevo como co-factor de risco da DFCVA, ao contrrio do que se pensava at aqui. As prevalncias de DL apresentam, no nosso estudo, um comportamento peculiar. Na faixa etria dos 60-74 anos, no h diferenas entre os doentes com DFCVA e a populao geral. Pelo contrrio, no patamar de mais de 74 anos e em contraste com o que se passa com os valores da DM a prevalncia de DL nos indivduos com DFCVA dispara para valores muito elevados e, no seu todo, estatisticamente significativos. Tomando em considerao os dados referentes ao gnero, HTA, DM e DL apresentados pelos doentes do Grupo B, torna-se claro que o que distingue nitidamente este grupo a elevada prevalncia de DL. Os resultados indicam que nos doentes com mais de 74 anos e com DFCVA grave o co-factor de risco mais importante a DL. A elevada prevalncia de DL nestes indivduos, provavelmente com
genotipo de baixo risco, sugere que este co-factor de risco (e, no sexo feminino, conjuntamente com a DM) um dos principais determinantes da expresso de DFCVA grave na oitava ou nona dcada de vida, com particular relevo para os doentes do sexo feminino. A prevalncia de Diabetes tipo 2 na populao portuguesa maior no sexo masculino, para todas as faixas etrias, incluindo os idosos e os muito idosos (11,16). Para os indivduos de 60-79 anos, a prevalncia global de 27 por cento, segundo o estudo VALSIM (11), e de 26 por cento, segundo o estudo PREVADIAB (16). Por outro lado, tem sido afirmado que o risco de desenvolver calcificao valvular artica mais elevado nas mulheres diabticas do que nos diabticos do sexo masculino (17). Recentemente foi demonstrado que um meio ambiente (in vitro) muito rico em glucose de algum modo replicando o que ocorre in vivo nas fases de hiperglicemia marcada promove uma transdiferenciao osteoblstica das clulas intersticiais valvulares articas (18). Os resultados do nosso estudo mostram que nos doentes com DFCVA h uma tendncia clara para a igualizao das prevalncias de DM nos dois sexos. Por outro lado, a discrepante, muito elevada e altamente significativa prevalncia de DM nos doentes com DFCVA e menores de 75 anos constitui a mais importante caracterstica epidemiolgica da DFCVA no Grupo A. A DM revela-se assim como o principal co-factor de risco para o desenvolvimento precoce (antes dos 75 anos) de DFCVA grave no idoso, particularmente no sexo feminino. Uma viso global dos nossos resultados permite sugerir que os doentes que exprimem DFCVA grave acima dos 74 anos tm um perfil genotpico de risco varivel, ligeiro a moderado: a combinao de dislipidemia (de longa evoluo?) com um metabolismo glucdico anormal (na maioria dos casos, de aparecimento relativamente tardio), incidindo em indivduos com perfil de baixo risco, criar presso para que a DFCVA se desenvolva antes de uma idade muito avanada, presso essa que ser maior nos doentes do sexo feminino com metabolismo glucdico anormal; a ausncia de anomalia do metabolismo glucdico permitir identificar os indivduos suspeitos de terem um genotipo de risco moderado. J os doentes com expresso grave de DFCVA abaixo dos 74 anos tero maioritariamente um genotipo de risco moderado, constituindo a DM, sobretudo ao revelar-se mais cedo, o principal factor promotor do desenvolvimento mais precoce da doena valvular, particularmente no sexo feminino. O crescente aumento da prevalncia de Diabetes tipo 2 na populao portuguesa a que se vem assistindo contribuir possivelmente para explicar parcialmente o aumento em curso da incidncia de DFCVA grave no idoso. Sendo assim, ser importante estabelecer uma ligao estreita entre as medidas epidemiolgicas e clnico-teraputicas do combate Diabetes e a abordagem epidemiolgica da nova epidemia a DFCVA. Foi j sugerida a possvel utilidade do rastreio de doena valvular artica nos indivduos com Diabetes ou Sndrome Metablico (17). Tendo em conta os nossos resultados e a muito elevada prevalncia de metabolismo glucdico anormal (Pr-Diabetes e Diabetes tipo 2) na populao portuguesa com 60-79 anos (abrangendo mais de 153
dois teros dos indivduos) (16), sugerimos que nos doentes com Pr-Diabetes ou Diabetes tipo 2 e idade superior a 55 anos se proceda a um despiste ecocardiogrfico da presena de esclerose valvular artica. De igual modo, em todos os indivduos que apresentem evidncia ecocardiogrfica de esclerose valvular artica dever ser efectuado o rastreio das anomalias do metabolismo glucdico. Nos casos em que se documentar a coexistncia de metabolismo glucdico anormal com a fase inicial da DFCVA, dever ser implementada uma combinao agressiva de teraputica hipolipemiante (conducente a valores de colesterol-LDL inferiores a 70 mg/dl) e teraputica antidiabtica (com o objectivo primrio de controlar as fases de hiperglicemia de jejum e ps-prandial importantes).A manuteno prolongada e eficaz desta associao teraputica poder ter um papel extremamente importante na profilaxia da DFCVA grave do idoso. Os dados do Cardiovascular Health Study (1) e do Helsinki Aging Study (2), sobre a prevalncia da esclerose valvular artica nos idosos, apontam para valores da ordem de 20 por cento para a faixa etria de 65-74 anos, de 35 por cento entre os 75 e os 84 anos e de pelo menos 50 por cento acima dos 84 anos. Extrapolando estes dados para a populao portuguesa (tomando como base os resultados do censo de 2001 CENSUS 2001, INE), chegamos a um nmero prximo de meio milho de pessoas com mais de 59 anos que devero ter algum grau de esclerose da vlvula artica. Aplicando os resultados do estudo PREVADIAB, acerca da prevalncia das anomalias do metabolismo glucdico nos idosos portugueses (16), a esta subpopulao com provvel esclerose valvular artica, obteremos um valor de mais de 300.000 portugueses idosos que podero estar em risco significativo de virem a ter DFCVA grave, caso sobrevivam o tempo suficiente para a doena se desenvolver. um nmero assustador que mostra o potencial explosivo desta epidemia nascente. Mas tambm um nmero que demarca o universo de indivduos que devero constituir o alvo do duplo rastreio que acima sugerimos rastreio ecocardiogrfico e rastreio bioqumico e que sero eventualmente o alvo das medidas farmacolgicas profilcticas que preconizamos. CONCLUSES 1) A expresso de DFCVA grave acima dos 59 anos no depende primordialmente de um perfil genotpico de risco varivel (moderado, por exemplo, para os doentes com ocorrncia da doena na stima dcada de vida, e ligeiro para os indivduos que exteriorizam a fase grave da DFCVA na oitava ou nona dcada de vida). Parece depender muito da presena de uma constelao de co-factores de risco, com caractersticas variadas, que se exprime diferentemente nos doentes com 60-74 anos e nos indivduos com mais de 74 anos. Esta constelao de co-factores de risco parece contribuir de forma importante para determinar o desenvolvimento mais precoce ou mais tardio da doena. 2) Os antecedentes de Febre Reumtica, como co-factor etiolgico da DFCVA grave do idoso, mantm uma relati154
va importncia na populao portuguesa, especialmente nos doentes do sexo feminino com menos de 75 anos. 3) A Hipertenso Arterial no tem qualquer desempenho de relevo como co-factor de risco da DFCVA. 4) A Dislipidemia, como co-factor de risco da DFCVA, aparenta ser um factor relevante para os indivduos que vo exprimir a doena nas idades mais avanadas (na oitava dcada de vida ou mais tarde), especialmente no sexo feminino. 5) A Diabetes revela-se como o principal co-factor de risco da DFCVA para o desenvolvimento precoce (antes dos 75 anos) da doena nos idosos, particularmente no sexo feminino, e emerge como um dos mais importantes factores de risco para a ocorrncia precoce de DFCVA grave. 6) O contnuo aumento da prevalncia da Diabetes contribuir para explicar parcialmente o aumento da incidncia de DFCVA grave no idoso. 7) Nos indivduos com evidncia ecocardiogrfica de esclerose valvular artica e coexistncia de anomalia do metabolismo glucdico, a combinao agressiva de teraputica hipolipemiante com teraputica antidiabtica poder ter um papel extremamente importante na preveno de DFCVA grave. Agradecimento Os Autores agradecem penhoradamente Prof Dr Manuela Fiza e ao Dr Nuno Cortez-Dias, coordenadora e investigador principal do Estudo VALSIM, as informaes relativas s prevalncias de Dislipidemia e Diabetes nas faixas etrias 60-74 anos e mais de 74 anos da populao do Estudo VALSIM.
BIBLIOGRAFIA 1.Ting W, Smith Ch.Valvular heart disease in the elderly population. In Aging, Heart Disease, and its Management: Facts and Controversies. Ed. Edwards N, Maurer M, Wellner R. Humana Press Inc,Totowa, NJ, 2003; p. 365-380. 2. Otto CM.Valvular heart disease: prevalence and clinical outcomes. In Valvular Heart Disease, 2nd ed. Ed. Otto CM. Saunders (Elsevier), Philadelphia, 2004; p. 1-17. 3. Boss Y, Mathieu P, Pibarot Ph. Genomics: the next step to elucidate the etiology of calcific aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1327-1336. 4. Goldberg SH, Elmariah S, Miller MA et al. Insights into degenerative aortic valve disease. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 12051213. 5. Gomez M, Molina L, Cladellas M et al. Oxidized LDL: a marker of rapid progression in aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2009; 53 (suppl A): A408 (abstract). 6. Bordalo ADB, Nobre AL, Dantas M et al.Aco aparentemente paradoxal do colesterol-HDL: no protege contra o desenvolvimento da doena fibrocalcificante valvular artica. Rev Port Cardiol. 2008; 27 (supl I): I- 139 (abstract). 7. Miller JD, Chu Y, Brooks RM et al. Dysregulation of antioxidant mechanisms contributes to increased oxidative stress in calci-
fic aortic valvular stenosis in humans. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 843-850. 8. Schoen FJ. Evolving concepts of cardiac valve dynamics: the continuum of development, functional structure, pathobiology, and tissue engineering. Circulation (ed. port.). 2008; 28: 424-440. 9. Zoghbi WA, Nagueh SF. Aortic valve disease. In Heart Disease in Women. Ed. Wilansky S, Willerson JT. Churchill Livingstone (Elsevier), Philadelphia, 2002; p. 241-254. 10.Alto Comissariado para a Sade. Plano Nacional de Sade 20042010. www.acs.min-saude.pt/pns/pt. 11. Macedo ME, Lima MJ, Silva AO, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Portugal: the PAP study. J Hypertens. 2005; 23: 1661-1666. 12. Cortez-Dias N, Martins S, Belo A, et al (em nome dos investigadores do Estudo VALSIM). Prevalncia e padres de tratamento da hipertenso arterial nos Cuidados de Sade Primrios em Portugal. Resultados do Estudo VALSIM. Rev Port Cardiol (in press). 13. Cortez-Dias N, Fiza M, Belo A. Estudo VALSIM. Comunicao
pessoal, Maro de 2009. 14. Stollerman GH. Epidemiology of rheumatic fever. In Rheumatic Fever and Streptococcal Infection. Ed. Stollerman GH. Grune & Stratton (Harcourt Brace Jovanovich), New York, 1975; p. 63100. 15. Hopkins PN, Williams RR. Identification and relative weight of cardiovascular risk factors. Cardiol Clin. 1986; 4: 3-31. 16. Gardete Correia L (em nome dos investigadores do Estudo PREVADIAB). Estudo da prevalncia da diabetes em Portugal (PREVADIAB): resultados preliminares. Comunicao oral. Reunio Anual da Sociedade Portuguesa de Diabetologia, Tomar, 28/03/2009. 17. Katz R, Wong ND, Kronmal R, et al. Features of the metabolic syndrome and diabetes mellitus as predictors of aortic valve calcification in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Circulation. 2006; 113: 2113-2119. 18.Akat K, Hardt J, Borggrefe M, et al. High glucose induces osteoblastic gene expression in aortic valve interstitial cells. J Am Coll Cardiol. 2009; 53 (suppl A): A412-A413 (abstract).
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Artigo de Reviso
R e v i e w A r t i c l e
Rastreio de Diabetes Mellitus Tipo 2

V. Martins1, I. Paiva2, C. Maia3, M. Carvalheiro4
1- Interna de Medicina Geral e Familiar, USF BRIOSA, Coimbra 2- Assistente Graduada de Endocrinologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE, Coimbra 3- Assistente Graduado em Medicina Geral e Familiar, USF Briosa, Coimbra 4- Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Directora do Servio de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE, Coimbra
Resumo Introduo: A diabetes mellitus origina diversas complicaes, que podem ser prevenidas com a instituio de uma estratgia teraputica adequada. Considera-se que em Portugal a prevalncia de diabetes de 11,7% e de diabetes no diagnosticada de 5,1%. Objectivos: Abordar estratgias de rastreio da diabetes mellitus tipo 2 na populao no grvida. Material e Mtodos: Pesquisa sistemtica em diversas bases de dados de artigos publicados de 2003 a 2009, usando as palavraschave: Diabetes e screening. Resultados: No h evidncia dos benefcios do rastreio generalizado da diabetes mellitus na populao assintomtica. Uma estratgia custo-efectiva a identificao dos indivduos de maior risco, atravs da identificao de factores de risco, ou recorrendo aplicao de um score. Nos indivduos de maior risco devem ser aplicados testes de doseamento da glicmia, sendo o mtodo de eleio a glicmia em jejum. A prova de tolerncia glicose oral deve ser realizada nos casos de anomalia da glicose em jejum, para melhor definir o risco de diabetes. Concluses: A metodologia de rastreio no consensual. Porm, a identificao dos indivduos de risco, com subsequente aplicao de um teste glicmico a uma estratgia custo-efectiva.
Abstract Introduction: Diabetes is the cause of multiple complications. These may be prevented by adjusting therapeutic strategies. It is considered that in Portugal about 5,1% of the diabetics are undiagnosed. Objectives: To approach strategies of screening diabetes mellitus type 2 in the non-pregnant population. Materials and Methods: Systematic research in databases of published articles between 2003 ad 2009, using the keywords: diabetes and screening. Results: There is no evidence of health benefits in systemic screening for diabetes mellitus of asymptomatic individuals.The most cost-effective strategy is the identification of the individuals at higher risk, through their risk factors, or by means of a questionnaire. In the higher risk individuals glicemic tests must be applied, being the most adequate method the fast plasma glucose.The oral glucose tolerance test must be done in the individuals with Impaired Fasting Glucose, to better define the risk of diabetes. Conclusions: The screening methodology is not consensual. However, the study of high risk individuals using a glicemic test is a cost-effective strategy.
INTRODUO A diabetes mellitus tipo 2 caracteriza-se pela existncia de hiperglicmia resultante da diminuio da secreo da insulina, de alteraes na sua aco perifrica ou ambas as situaes. Este distrbio metablico pode ser responsvel por diversas complicaes, nomeadamente, oftalmolgicas, renais, neuropticas, cardacas ou vasculares (1). Existem cerca de 246 milhes de pessoas no mundo com o diagnstico de diabetes (6% da populao mundial dos 20 aos 79 anos), de acordo com as estimativas da International Diabetes Federation (IDF) relativas a 2007 (2). Considera-se tambm que cerca de 50% de todos os doentes diabticos tipo 2 no se encontram diagnosticados, uma vez que se mantm assintomticos durante vrios anos. Identificar estes doentes fundamental (3). O Estudo da Prevalncia de Diabetes em Portugal PREVADIAB-2009 foi desenvolvido pela Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD) atravs do seu Observatrio Nacional
Correspondncia: Vera Rita Farinha Martins Praceta Padre Jos Anchieta Lote 3 1 A 3000-319 Coimbra Tlm.: +351 914 198488 E-mail: veraritamartins@gmail.com
de Diabetes, em conjunto com a Associao Protectora dos Diabticos de Portugal (APDP), o Instituto de Higiene e Medicina Social da Faculdade de Medicina de Coimbra e o Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes, com o apoio da Direco Geral da Sade (DGS) e do Governo Regional dos Aores. Os seus resultados preliminares foram apresentados na reunio anual da Sociedade de Portuguesa de Diabetologia em Maro de 2009 e publicados na Revista Portuguesa de Diabetes (4). Este estudo permitiu as seguintes concluses: a prevalncia actual da diabetes mellitus em Portugal de 11,7% e 5,1% dos diabticos no se encontram diagnosticados (4). O que significa, segundo este estudo, que 395.134 dos portugueses entre os 20 e os 79 anos tm diabetes e no sabem que so portadores desta doena crnica (4). Uma outra problemtica o aumento da prevalncia de diabetes em idades peditricas (5). O incio da doena na infncia ou adolescncia condiciona um maior risco cardiovascular. Assim, para alm da preveno primria, a sua deteco precoce primordial (5). A identificao destes doentes atravs da realizao de testes glicmicos, permite a adopo de uma estratgia teraputica direccionada preveno de complicaes (6). Os testes glicmicos devem ser aplicados nos indivduos com factores de risco ou com condies associadas diabetes (6).
156
O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes, de 2007, da Direco Geral de Sade enumera os factores de risco da doena (7).A estratificao do risco de cada indivduo e o conhecimento dos critrios para aplicao destes testes so fundamentais em Cuidados de Sade Primrios, para que o diagnstico seja feito precocemente, a par de uma boa gesto de recursos da sade. MATERIAL E MTODOS Pesquisa sistemtica em Abril de 2009 na TRIPdatabase, PubMed, National Guideline Clearinghouse, US Preventive Services Task Force, Finisterra, NICE, DGS e IRMP de artigos publicados de 2000 a 2009, na lngua inglesa, portuguesa, espanhola e francesa. Palavras-chave: Diabetes e screening. RESULTADOS A diabetes mellitus tipo 2 tem atingido propores epidmicas e a sua prevalncia continua a aumentar (8). O tratamento correcto e atempado reduz o risco de complicaes, particularmente microvasculares, tal como se verificou pela anlise dos dados do Estudo UKPDS e aps 10 anos de seguimento destes doentes (8,9). o exemplo clssico de uma doena possvel de rastrear, sendo iniciada por um longo perodo assintomtico (8,10). O Quadro I contm os critrios Clssicos de Rastreio de Wilson e Jungner, adoptados pela Organizao Mundial de Sade (8). Verifica-se que a diabetes cumpre a maioria destes critrios: - existe uma fase pr-sintomtica relativamente longa; - os testes so simples; - um perodo longo de hiperglicmia um factor preditivo de complicaes; - existem intervenes eficazes para impedir a progresso da doena. O rastreio da diabetes mellitus tipo 2 e de tolerncia diminuda glicose, seguidos de interveno, numa populao de risco com idade superior a 45 anos, parece ser custo efectivo, comparando com a ausncia de rastreio (11). O custo-efectividade de uma poltica de rastreio de diabetes isolada, que no oferea uma interveno para os casos de tolerncia diminuda glicose, incerto (11,12). Diversos estudos demonstraram que intervenes direccionadas para a mudana de estilos de vida diminuem a progresso de hiperglicmia intermdia para diabetes. No entanto, existem poucos dados que comprovem a preveno de eventos a longo prazo resultantes destas intervenes (13). No h evidncia directa dos benefcios para a sade do rastreio generalizado da populao assintomtica, no tendo sido identificado nenhum estudo randomizado controlado que comprove a sua eficcia (12,13). O perodo pr-clnico tem uma durao incerta.As complicaes ocorrem, geralmente, aps um perodo superior a 20 anos de doena. O nmero de eventos evitveis, pelo incio mais precoce do tratamento nos doentes identificados devido realizao de rastreio, desconhecido (12).
Quadro I - Critrios Clssicos de Wilson e Jungner para Rastreio de Doenas (adoptados pela Organizao Mundial de Sade) (8).
1- A condio procurada deve ser um importante problema de sade. 2- Deve existir um tratamento aceitvel para os doentes com o diagnstico da doena. 3- Devem estar disponveis meios de diagnstico e tratamento. 4- Deve existir uma fase latente ou com sintomas iniciais. 5- Deve existir um teste ou exame apropriado. 6- O teste deve ser aceite pela populao. 7- A histria natural da doena, incluindo a evoluo desde a fase latente at manifestao de doena, deve ser conhecida. 8- Deve existir uma estratgia definida sobre quem vais ser tratado como doente. 9- Os custos (incluindo o diagnstico e tratamento dos doentes diagnosticados) devem ser tidos em conta. 10- O diagnstico de casos deve ser um processo contnuo.
Mtodos de Rastreio Um rastreio organizado, geralmente, um processo em duas fases: a primeira corresponde seleco, na populao em geral, das pessoas com maior risco de doena; a segunda consiste na determinao dos nveis de glicmia desses indivduos (3,14,15).A seleco, na primeira fase, pode ser feita quer atravs da pesquisa de factores de risco de diabetes quer pela aplicao de um questionrio/score (3,15). Os factores de risco de diabetes que figuram no Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes, de 2007, da Direco Geral de Sade so os seguintes (7): 1) Excesso de peso (IMC25) e obesidade (IMC30). 2) Obesidade central ou visceral (permetro abdominal: sexo masculino 94 cm, sexo feminino 80 cm). 3) Idade 45 anos se europeus e 35 anos se de outra origem/regio do mundo. 4) Vida sedentria. 5) Histria familiar de diabetes, em primeiro grau. 6) Diabetes gestacional prvia. 7) Histria de doena cardiovascular prvia: doena cardaca isqumica, doena cerebrovascular e doena arterial perifrica. 8) Hipertenso arterial. 9) Dislipidmia. 10) Intolerncia glicose em jejum e diminuio da tolerncia glicose, prvias. 11) Consumo de frmacos que predisponham diabetes. O estudo EPIDIA, realizado por Jol Cogneau e colaboradores, em Frana, publicado em 2006, procurou determinar qual a frequncia de diabticos no diagnosticados em doentes com risco elevado de diabetes. O estudo incluiu 5950 indivduos. Foram seleccionados os doentes que recorreram a uma consulta de cuidados de sade primrios e apresentavam pelo menos dois dos seguintes factores de risco: 40 157
Quadro II - Critrios para rastreio de Diabetes e Pr-Diabetes na populao assintomtica, no grvida. Adaptados das recomendaes da ADA e USPSTF (12,24).
ADA 2009 - adultos 1. Os testes devem ser considerados em todos os adultos com excesso de peso (IMC 25kg/m2) com um ou mais dos seguintes factores de risco adicionais: Inactividade fsica Familiar em 1 grau com Diabetes Membro de uma populao tnica de alto risco (Ex: Afro-americano, Latino, Nativo Americano, Asitico Americano, Natural de Ilha do Pacfico) Mulher com filho com peso > 4,1Kg ou com Diabetes Gestacional Hipertenso arterial (140/90 mmHg ou medicada) HDL < 35mg/dl ou triglicerdeos >250 mg/dl Mulheres com Sndrome do Ovrio Poliqustico Diminuio da tolerncia glicose oral ou anomalia da glicemia em jejum num exame prvio Outras condies associadas a insulinorresistncia (Ex: Obesidade severa, acantose nigricans) Histria de doena cardiovascular 2. Na ausncia dos critrios acima o rastreio de Diabetes e PrDiabetes teve ter incio aos 45 anos 3. Se os resultados para Diabetes e Pr-Diabetes forem normais, os testes devem ser repetidos de 3 em 3 anos ou, com maior frequncia, dependendo dos resultados iniciais e do risco de cada indivduo. ADA 2009 - crianas 1. Excesso de peso (IMC percentil 85 para o sexo e idade, peso para a estatura percentil 85 ou peso 120% o ideal para a estatura) com dois ou mais dos seguintes factores de risco adicionais: Familiar em 1 ou 2 grau com Diabetes. Membro de uma populao tnica de alto risco (Ex: Afro-americano, Latino, Nativo Americano, Asitico Americano, Natural de Ilha do Pacfico). Sinais de insulinorresistncia ou condies associadas a insulinorresistncia (acantose nigricans, HTA, Dislipidmia, Sndrome do Ovrio Poliqustico ou baixo peso para a idade gestacional). Histria materna de Diabetes ou Diabetes Gestacional durante a gestao. 2. Idade de incio: 10 anos ou no incio da Puberdade, se a Puberdade ocorrer numa idade mais precoce. Repetir de 3 em 3 anos.Testes: glicmia em jejum. USPSTF 2008 O rastreio recomendado a adultos assintomticos com tenso arterial > 135/80 mmHg (com ou sem teraputica). (Fora de recomendao B)
Legenda: ADA: American Diabetes Association; IMC: ndice de massa corporal; HDL: Lipoproteinas de alta densidade; USPSTF: US Preventive Services Task Force.
sitria e, em mulheres, diabetes gestacional ou parto de um recm-nascido com mais de 4 kg. Nos diabticos identificados verificou-se que os factores de risco desta doena mais frequentes eram: idade 40 anos, em 92%; excesso de peso (IMC 27 kg/m2), em 59%; hipertenso arterial medicada em 48%; dislipidmia medicada em 37% e histria familiar de diabetes, em 24% (16). As recomendaes internacionais existentes para o rastreio de diabetes e hiperglicmia intermdia na populao assintomtica, no grvida, no so consensuais (Quadro II) (8): a American Diabetes Association (ADA) recomenda o rastreio em adultos com IMC 25 kg/m2, e com um ou mais factores de risco associados (10). Como a idade um factor de risco para diabetes, o rastreio de indivduos sem outros factores de risco deve ter incio aos 45 anos (10,17,18). a U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda o rastreio num grupo mais restrito de indivduos em relao American Diabetes Association, por no existir evidncia que suporte o rastreio generalizado (13). Inclui apenas os doentes hipertensos, uma vez que os valores de tenso arterial preconizados nos doentes com diabetes so inferiores aos da populao em geral (13). A aplicao de um questionrio/score permite obter uma informao mais precisa acerca do risco de diabetes (15). Existem diversos questionrios/scores desenvolvidos para este fim. Destaca-se, pela sua aplicabilidade, o "Finnish Type 2 Diabetes Risk Assessement Form, desenvolvido pela Finnish Diabetes Association, Academy of Finland e Yrj Jahnsson Foundation (19). constitudo por 8 questes, cujas hipteses de resposta so quantificadas. O score obtido possibilita a determinao do risco de cada indivduo vir a ter diabetes tipo 2 dentro de 10 anos. Para alm de facilitar a identificao dos indivduos de alto risco na populao, tambm um meio de alerta e sensibilizao para os factores de risco modificveis e dos estilos de vida saudveis (20). Existe uma verso em portugus denominada Ficha de avaliao de risco de diabetes tipo 2, adoptada para as Recomendaes Nacionais includas no Programa Nacional de Controlo da Diabetes (Figura 1) (7). Trata-se de um mtodo simples, seguro e econmico (20). O QDScore (http://www.qdscore.org) foi desenvolvido e validado para ser utilizado na prtica clnica e permite estimar o risco de desenvolvimento de diabetes num perodo de 10 anos, sem necessidade de testes laboratoriais, apenas com necessidade de acesso a um computador. Inclui as seguintes variveis: etnia, idade, sexo, hbitos tabgicos, hipertenso arterial medicada, IMC, histria familiar de diabetes, corticoterapia e diagnstico prvio de doena cardiovascular. Tem como objectivo identificar e intervir nas pessoas com risco mais elevado (21). Testes Glicmicos
anos, IMC 27 kg/m2, hipertenso arterial medicada, dislipidmia medicada, familiar em primeiro grau com diabetes mellitus tipo 2, histria pessoal de anomalia da glicose em jejum (glicmia em jejum 6,1 6,9 mmol/l), diabetes tran158
Os testes glicmicos usados no diagnstico so a glicmia em jejum e a prova de tolerncia glicose oral (75g de glicose) (10,22,23).
Figura 1 - Ficha de avaliao de risco de diabetes tipo 2 (7).
A American Diabetes Association (ADA) recomenda a utilizao da glicmia em jejum como teste de rastreio por ser mais fcil, mais rpido, mais conveniente, mais aceitvel e mais econmico (13,24). Para alm disso, os valores so mais reprodutveis, apresenta menos variao inter-individual e o mesmo valor preditivo para o desenvolvimento de complicaes microvasculares (24). A glicmia no plasma venoso o mtodo padro, sendo cerca de 11% superior ao valor da glicose no sangue total (22). O tipo de colheita de sangue (capilar ou venosa) pode originar diferentes valores: os valores em jejum so idnticos para os dois tipos, o que no acontece na ausncia de jejum, em que a glicmia capilar superior glicmia venosa (22). Os valores padronizados para definir o estado glicmico foram
definidos com base em amostras de sangue venoso, pelo que deve ser este o mtodo de colheita usado no diagnstico. A prova de tolerncia glicose oral mais sensvel mas, menos reprodutvel e mais difcil de executar (13,24). Deve ser realizada nos indivduos com anomalia da glicmia do jejum, para definir melhor o risco de diabetes (24). A anomalia da glicmia do jejum definida de modo diferente pelas recomendaes de 2009 da ADA (glicmia em jejum entre 100 e 125 mg/dl) e pelas recomendaes de 2006 da World Health Organization (WHO) (glicmia em jejum entre 110 e 125mg/dl) (10,22). A Direco Geral de Sade adoptou os valores da WHO como referncia na anomalia da glicmia do jejum (23). Muitos doentes com doena cardiovascular tm alteraes do metabolismo da glicose motivando, por vezes, elevao do valor ps-prandial com glicmia em jejum normal. Como estes doentes podem ser considerados de alto risco, no necessrio determinar o seu risco de diabetes mas, deve ser realizado um teste de tolerncia glicose oral (3). A glicmia ps-prandial permite estabelecer com maior rigor o risco futuro de doena cardiovascular em relao glicmia em jejum (3). De notar, que os dois testes no detectam necessariamente os mesmos indivduos (24). A hemoglobina A1c no tem sido recomendada para o diagnstico de diabetes, dado que tem pouca sensibilidade para valores reduzidos (1,3,22,25). Porm, um Comit Internacional de Peritos da American Diabetes Association, da European Association for the Study of Diabetes e da International Diabetes Federation, reuniu-se em 2008 para discutir e elaborar um consenso sobre o diagnstico da diabetes em indivduos no grvidos (26). Este Comit pretende que o consenso seja um estmulo para que a comunidade internacional e as organizaes de profissionais considerem o uso da hemo159
Quadro III - Critrios de Diagnstico de Diabetes mellitus e hiperglicmia intermdia Direco-Geral da Sade 2002 (23).
DIAGNSTICO DE DIABETES (Plasma Venoso) I. Glicemia de jejum 126 mg/dl ou 7,0 mmol/l ou II. Sintomas clssicos + Glicemia ocasional 200 mg/dl ou 11,1mmol/l ou III. Glicemia 200 mg/dl ou 11,1mmol/l, na PTGO com 75g de Glucose, s 2 horas NOTA: Na ausncia de hiperglicmia inequvoca, associada a sintomas clssicos, estes critrios devem ser confirmados num segundo tempo. TOLERNCIA DIMINUDA GLUCOSE (TDG) Glicemia de jejum <126 mg/dl ou <7,0 mmol/l e s 2h (PTGO) 140 e <200 mg/dl ou 7,8 e <11,1 mmol/l ANOMALIA DA GLICEMIA DE JEJUM (AGJ) Glicemia de jejum 110 e <126 mg/dl ou 6,1 e <7,0 mmol/l
globina A1c no diagnstico da diabetes. Neste consenso referido que a hemoglobina A1c permite determinar a existncia de glicmia crnica e correlaciona-se com o risco da diabetes a longo prazo.A comodidade para o doente e a facilidade de colheita suportam a sua utilizao. O ponto de corte para detectar retinopatia moderada de 6,5% (26). A determinao da glicosria atravs de tiras teste tem baixa sensibilidade para o rastreio da populao assintomtica, no sendo por isso um mtodo de rastreio adequado (27). Os testes realizados na comunidade, sem o acompanhamento de um servio de sade, no so indicados: no asseguram a vigilncia dos doentes e no so direccionados populao de maior risco (24). Os critrios de diagnstico de diabetes mellitus e hiperglicmia intermdia adoptados pela Direco Geral de Sade encontram-se descritos no Quadro III (23).A presena de um dos 3 critrios apresentados suficiente para estabelecer o diagnstico. Na ausncia de hiperglicmia inequvoca, os exames devem ser repetidos num dia posterior (23,25). A incidncia de diabetes tipo 2 em adolescentes tambm tem aumentado na ltima dcada. Tal como os adultos, as crianas e os jovens com maior risco de diabetes mellitus tipo 2 devem ser rastreados num servio de sade. As recomendaes para o rastreio nesta faixa etria encontramse discriminadas no Quadro II (24). DISCUSSO Existe uma elevada prevalncia de doentes diabticos no diagnosticados em Portugal. Este valor foi quantificado recentemente no Estudo da Prevalncia de Diabetes em Portugal PREVADIAB-2009 que permitiu concluir que cerca de 5,1% dos diabticos no se encontram diagnosticados (4). A prevalncia de diabetes obtida neste estudo foi de 11,7%. Valor este muito superior ao de 6,5% determinado pelo 4 Inqurito Nacional de Sade realizado em 2006 (28). Este valor tambm superior estimativa da International Dia160
betes Federation (IDF) para 2007, que consta no Diabetes Atlas, que foi de 8,2%, na populao portuguesa entre os 20 e os 79 anos de idade (2).A anlise destes dados leva a colocar a hiptese de se tratar de uma doena sub-diagnosticada, uma vez que a prevalncia obtida neste estudo nacional superior s estimativas existentes. Por vezes, o diagnstico s feito aps surgirem complicaes (10). de salientar que as estimativas da IDF foram baseadas em estudos internacionais realizados h alguns anos. Os dados obtidos pelo PREVADIAB-2009 so nacionais e permitem ter uma melhor percepo da prevalncia actual da doena em Portugal. Segundo as estimativas do Diabetes Atlas, da International Diabetes Federation (IDF), a prevalncia de diabetes em Portugal seria idntica dos outros pases da Europa Ocidental (Espanha, Frana, Itlia), superior dos pases do norte de Europa,Asiticos e Africanos, e inferior dos pases da Europa Oriental e nos Estados Unidos (2). Estas disparidades podero ser condicionadas por diferenas nos hbitos das populaes dos vrios pases. Comparando com os dados referentes aos adultos, existe pouca informao sobre incidncia e prevalncia de diabetes mellitus tipo 2 em crianas e adolescentes. H, no entanto, referncias crescentes a esta patologia nesta faixa etria (2). Apesar da escassa informao, reconhecido que a diabetes tipo 2 em crianas se apresenta como um problema de sade global com consequncias graves (2). Por este motivo, a ADA elaborou normas de orientao clnica relativas ao seu rastreio, diagnstico e tratamento (24). As mudanas nos estilos de vida ocorridas nas ltimas dcadas podero ter condicionado o aumento da prevalncia da doena em Portugal, em diferentes faixas etrias. Entre estas mudanas destacam-se o aumento do sedentarismo e dos erros alimentares, que originam excesso de peso, obesidade e insulinorresistncia. Este conceito ganha suporte em estudos recentes que indicam que a modificao dos estilos de vida nas pessoas com hiperglicmia intermdia pode adiar o surgimento da diabetes (13,15). Os valores definidos para a anomalia da glicmia do jejum no so consensuais entre os vrios organismos internacionais. Da mesma forma, a metodologia de rastreio da diabetes no se encontra unanimemente estabelecida. A maioria das entidades recomenda que sejam identificados, em primeiro lugar, os indivduos com maior risco e que a estes sejam aplicados testes glicmicos (15,21). Esta parece ser a estratgia mais custo-efectiva (15,21). A American Diabetes Association (ADA) recomenda que o rastreio seja efectuado em indivduos com idade igual ou superior a 45 anos ou que apresentem um IMC 25 kg/m2 com um ou mais factores de risco associados (10). O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes de 2007, da Direco Geral de Sade, apresenta, para alm da elencagem dos factores de risco da doena, uma verso em portugus do Type 2 Diabetes Risk Assessement Form (7). Este score um importante instrumento, que pode ser usado na seleco dos indivduos de maior risco, levando identificao da populao que mais beneficiar da realizao de
um teste glicmico. Para alm disso, tem uma vertente pedaggica, ao salientar a importncia da adopo de estilos de vida saudveis, independentemente do grau de risco. Porm, a aplicao de um questionrio na prtica clnica diria exige tempo e disponibilidade. A sua incluso nos sistemas informticos actualmente usados em cuidados de sade primrios teria grande importncia, pois tornaria mais vivel a sua aplicao na prtica clnica. Para alm disso permitiria ter a noo longitudinal de evoluo do risco de cada indivduo, ao ser repetido periodicamente. Seria uma medida importante na gesto de recursos e que iria certamente contribuir para diminuir a percentagem de diabticos sub-diagnosticados, direccionando a aplicao de testes glicmicos para os indivduos de maior risco. Os seus resultados so mais objectivos do que a simples enumerao de factores de risco isolados, cuja valorizao se torna mais complexa na prtica clnica. Os testes glicmicos mais adequados ao diagnstico da doena so a glicmia em jejum e a Prova de Tolerncia glicose oral com 75g de glicose.A glicmia em jejum o mtodo de eleio por ser mais simples, mais rpido, mais aceitvel e mais econmico. A Prova de Tolerncia glicose oral deve ser realizada nos indivduos com anomalia da glicmia do jejum (24). O questionrio "Finnish Type 2 Diabetes Risk Assessement Form, desenvolvido pela Finnish Diabetes Association, Academy of Finland e Yrj Jahnsson Foundation, para alm de permitir o clculo do risco recomenda ainda a orientao adequada para os diferentes graus de risco (19). Nos indivduos com risco alto ou muito alto sugere a determinao da glicmia em jejum e aps ingesto de glicose ou de uma refeio. No existem, actualmente, recomendaes nacionais sobre o teste glicmico adequado aos diferentes graus de risco.A realizao de glicmia em jejum e Prova de Tolerncia glicose oral em simultneo quando o risco elevado poder representar um custo acrescido. Pelo que poder ser razovel a realizao de glicmia em jejum seguida de Prova de Tolerncia glicose oral quando se verifiquem as condies j referidas previamente. Tem sido questionada a utilizao da hemoglobina A1c no diagnstico da diabetes devido maior facilidade de colheita e ao desenvolvimento de tcnicas de doseamento com maior sensibilidade (26). So necessrios mtodos mais econmicos e mais prticos para identificar doentes em risco (21). Estes devem ser baseados em modelos desenvolvidos com base na diversidade tica e socioeconmica e adequados prtica clnica (21). CONCLUSO A prevalncia de diabetes mellitus na populao portuguesa superior estimada pela IDF. importante identificar os indivduos com risco acrescido de doena, atravs de critrios clnicos ou da aplicao de um questionrio/score. Na populao com risco mais elevado custo-efectivo a realizao de testes glicmicos. O mais consensual a glicmia em jejum, seguida de Prova de Tolerncia glicose oral em casos seleccionados.
A aplicao generalizada, em cuidados de sade primrios, da Ficha de avaliao de risco de diabetes tipo 2 seria da maior importncia. Esta permitiria a estratificao do risco de modo objectivo, no apenas pontual, mas de forma longitudinal.A referida aplicao, que se aguarda, poder levar ainda aplicao de um programa de preveno, com objectivo de diminuir a prevalncia de diabetes mellitus, atravs da motivao para a realizao de exerccio fsico e de uma alimentao saudvel.
BIBLIOGRAFIA 1.American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2008; 31(1): S55-60. 2. Diabetes Atlas, 3ed, 2006. Retirado de http://www.eatlas.idf.org/ em Junho de 2009. 3. European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. European Heart Journal. 2007; 28(1): 88-136. 4. Gardete Correia L (em nome dos investigadores do Estudo PREVADIAB). Estudo da prevalncia da diabetes em Portugal (PREVADIAB): resultados preliminares. Comunicao oral. Reunio Anual da Sociedade Portuguesa de Diabetologia, Tomar, 28/03/2009. 5. Rodbard, HW. Diabetes Screening, Diagnosis, and Therapy in Pediatric Patients With Type 2 Diabetes. Medscape J Med. 2008; 10(8): 184. 6. Canadian Diabetes Association. 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes. 2008; 32(1): S1-201. 7. Direco geral de Sade. Programa Nacional de Preveno e Controlo de Diabetes. Retirado de http://www.dgs.pt em Abril de 2009. 8. Sheehy AM,. Coursin DB, Gabbay RA. Back to Wilson and Jungner: 10 Good Reasons to Screen for Type 2 Diabetes Mellitus. Mayo Clinic Proceedings. 2009; 84(1): 38-42. 9. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2008; 359: 1577-89. 10.American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2009; 32(1): S62-67. 11. Gillies CL, Lambert PC,Abrams KR, Sutton AJ, Cooper NJ, Hsu RT, et al. Different strategies for screening and prevention of type 2 diabetes in adults: cost effectiveness analysis. BMJ 2008; 336: 1180-1185. 12. Calonge N, Petitti DB, DeWitt TG, Dietrich AJ, Gordis L, Gregory KD, et al. Screening for Type 2 Diabetes Mellitus in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement, Annals of Internal Medicine. 2008; 148(11): 846-54. 13. Norris SL, Kansagara D, Bougatsos C, Fu R. Screening Adults for Type 2 Diabetes:A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2008; 148(11): 855-868. 14. International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. 2005. Retirado de http://www.idf.org em Abril de 2009. 15.Waugh N, Scotland G, McNamee P, Gillett M, Brennan A, Goyder E, et al. Screening for type 2 diabetes: literature review and economic modelling. Health Technology Assessment. 2007; 11(17).
161
16. Cogneau J, Balkau B,Weill A, Liard F, Simon D.Assessment of diabetes screening by general practitioners in France: the EPIDIA Study. Diabet Med. 2006; 23(7): 803-807. 17. Castelao JC. Actividades preventivas. 2006. Retirado de http://www.fisterra.com em Abril de 2009. 18. Soidn FJ, et al. Guas Clnicas. 2008. Retirado de http://www.fisterra.com em Abril de 2009. 19. Finnish Diabetes Association. Programme for the Prevention of Type 2 Diabetes in Finland. Retirado de http://www.diabetes.fi/ index.php?lk_id=3 em Abril de 2009. 20. Lindstrom J, Tuomilehto J. The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care. 2003; 26(3): 725-731. 21. Hippisley-Cox J, Coupland C, Robson J, Aziz Sheikh A, Peter B. Predicting risk of type 2 diabetes in England and Wales: prospective derivation and validation of QDScore. BMJ. 2009; 338: b880. 22. International Diabetes Federation,WHO. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. 2006.
Retirado de http://www.idf.org em Abril de 2009. 23. Direco-Geral da Sade.Actualizao dos Critrios de Classificao e Diagnstico da Diabetes Mellitus. Circular Normativa 04/07/02. 24.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2009. Diabetes Care. 2009; 32(1): S13-61. 25.AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. AACE diabetes mellitus guidelines. Screening and diagnosis. Endocr Pract. 2007; 13(1): 10-2. 26. Nathan D, Balkau B, Bonora E, Borch-Johnsen K, Buse JB, Colagiuri S, et al. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2009; 32(7): 1-8. 27.Wei OY. Urine dipsticks in screening for diabetes mellitus. 2005. Retirado de http://www.bestbets.org/ em Abril de 2009. 28. Instituto Nacional de Estatstica, Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge. 4 Inqurito Nacional de Sade 2005/2006. Informao Comunicao Social. Agosto 2007.
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Artigo de Reviso
R e v i e w
A r t i c l e

V. Rosrio1, S. Silva2, M. C. Esteves3
Servio de Medicina I, Hospital de Santarm, EPE (Dir.: Dr. Manuel Joo Gomes) 1- Interna do Internato Complementar de Medicina Interna 2- Interna do Internato Complementar de Pneumologia 3- Assistente Hospitalar Graduada de Medicina Interna
Resumo Introduo: A bebida caf consumida de forma generalizada na actual sociedade. Assim, torna-se fundamental a aquisio de conhecimentos relativos aos seus efeitos, bem como as funes biolgicas da cafena. Esta, actua como moduladora dos mecanismos de homeostase glucdica bem como de funes neurobiolgicas. Objectivo: Avaliar os efeitos do caf e da cafena e inumerar os mecanismos de aco j conhecidos, salientando os benefcios/efeitos nocivos do seu consumo. Mtodos: Procede-se a reviso bibliogrfica de publicaes sobre os efeitos biolgicos do caf e de seus vrios constituintes. Resultados e Concluses: O consumo de caf acompanha-se de vrios benefcios actualmente bem reconhecidos, incluindo o efeito protector em relao Diabetes tipo 2. No entanto, apesar dos resultados favorveis o seu consumo dever ser cauteloso, quer pelo seu efeito estimulante, quer por outros efeitos ainda no bem identificados.
Abstract Introduction: Coffee is one of the most consumed beverages worldwide. Thus, it is important acquiring some concepts about it and its main biological effects. It seems to be associated to modulation of homeostasis mechanisms and energy balance as well as to multiple neurobiological functions. Aims: The purpose of this article is to analyse the effects of coffee and caffeine identifying the known involved mechanisms and emphasizing the benefits/nocive effects of its consume. Methods: We made a bibliographic revision of publications about the biological effects of coffee and its many substances. Results and Conclusions: The consumption of coffee has many known benefits, including protection against Type 2 Diabetes. Meanwhile, despite the positive results, its utilization requires caution because of its stimulating heart effects and eventually others yet unknown.
INTRODUO O consumo do caf, actualmente tornado hbito dirio, conduz necessidade de aquisio de conhecimentos das suas funes biolgicas.Trata-se de uma bebida obtida a partir de diversos tipos de gro, com distintas misturas e diferentes modos de preparao. A histria do caf longa e de incio incerto, remontando os primeiros relatos sobre seu efeito ao sculo III, a Kaldi, pastor etope guardador de cabras, o qual relata o testemunho da agitao do seu rebanho aps consumo de bagas vermelhas de determinada rvore posteriormente identificada como planta do caf. O caf, sendo espontneo na Etipia e no Sudo, aparece posteriormente na Arbia onde cultivado no sculo VI. Mais tarde, no sculo XVII, os mercadores de Veneza importam-no do Imen, introduzindo-o na Itlia e difundindo-o pela Europa. Chegado a Marselha ento distribudo pelo resto do mundo. Curiosamente, s chega ao Brasil no ano 1700. Considerado inicialmente pela igreja catlica como uma bebida demonaca proveniente do Islo, aceite pelo papa Clemente VIII que entende que uma bebida com to agradvel aroma s poderia ser obra divina.
Correspondncia: Vanisa do Rosrio Avenida Bernardo Santareno 2005-177 Santarm Tlm.: +351 967 758869 Fax: +351 243 300296 E-mail: vanisa.rosario@gmail.com
So duas as principais variedades de caf: a Arbica e a Robusta. A Arbica, originria do Oriente (Etipia) cultivada em regies acima de 800 metros de altitude. A produo mundial essencialmente desta variedade, sendo o Brasil o seu maior produtor, seguido de Colmbia e ndia. De aroma intenso, possui sabor, corpo e acidez variados. Segundo especialistas, os cafs de qualidade so o resultado das melhores combinaes de gros Arbica. A variedade Robusta, originria de frica, pode ser cultivada ao nvel do mar. Possui menor acidez e principalmente utilizada em indstrias de caf solvel. O teor em cafena essencialmente dependente da quantidade de caf da variedade robusta. Actualmente, o que se consome so lotes com misturas dessas variedades com as mais diversas origens. O caf por isso uma mistura complexa de vrias substncias, sendo a cafena a sua substncia farmacologicamente activa.A cafena existe no s no caf mas tambm em numerosas espcies vegetais que incluem folhas, frutos e sementes; as de maior teor nessa substncia e mais difundidas so: cacau, cola, ch e guaran (1). Actualmente vrios estudos tm tentado analisar os efeitos do caf. Estudos epidemiolgicos demonstraram a existncia de uma relao inversa entre o consumo de caf e a incidncia da Diabetes tipo 2. Contudo, este efeito aparentemente protector parece ser contraditrio em relao ao efeito da cafena, per si, sobre o 163
metabolismo glucdico a qual possui aco hiperglicemiante. Tal pode ser explicado pelos outros componentes do caf, como polifenis, fitoestrogenios e magnsio os quais podem tambm interferir na homeostase da glucose (2-4). CAF E CAFENA - ACO METABLICA O consumo de caf tem vindo a ser associado a proteco de desenvolver Diabetes mellitus tipo 2.A quantidade de caf a ingerir para que ocorra esse mecanismo de proteco ainda controversa. Num estudo realizado por Tuomilehto na Finlndia, pas considerado um dos maiores consumidores de caf verificou-se uma relao inversa entre o consumo de caf e o risco de desenvolver Diabetes tipo 2 independentemente da co-existncia de outros factores predisponentes para esta doena (2). Van Dam and Freskens chegaram tambm a resultados semelhantes, objectivando que o consumo moderado tanto de caf como o de descafeinado pode diminuir o risco de Diabetes tipo 2. Estes e outros factos levaram ao pressuposto que outros constituintes do caf, para alm da cafena, possam estar envolvidos no metabolismo glucdico.Tal foi comprovado por um estudo no qual se consumiram 2 ou mais chvenas de caf ou de descafeinado, ambos com efeitos metablicos protectores (3). O consumo de caf diferente do consumo isolado de cafena. O caf uma bebida que resulta da mistura de vrias substncias tais como cafena, potssio, anti-oxidantes e magnsio, as quais podem ter efeitos especficos no metabolismo da glucose (Quadro I). A cafena, substncia mais valorizada do caf, possui aces variadas no metabolismo dos hidratos de carbono. Tal como as outras xantinas, estimula a secreo pancretica da insulina, facto que poder ser benfico no doente com disglicmia em risco de desenvolver Diabetes, com insulinosecreo j reduzida. A sua aco principal consiste em inibir as fosfodiesterases envolvidas no catabolismo do AMPc (cyclic adenosine monophosphate). Este efeito no fgado conduz ao aumento da glicogenlise com consequente hiperglicemia (5). A cafena possui tambm, efeito antagonista do receptor adenosnico, que diminui o uptake da glucose muscular mesmo na presena de insulina. Assim, Petri et al. avaliaram o efeito da ingesto de cafena na resposta insulnica e glicmica aps prova de tolerncia a glucose (PTGO).A ingesto de cafena associou-se a aumento da insulinoresistncia, no estando o mecanismo claramente esclarecido. A cafena antagoniza os receptores adenosnicos msculo-esquelticos com aumento dos nveis de adrenalina. Este inibe a capacidade da insulina para estimular o uptake de glucose perifrico e aumenta a produo heptica de glucose. Este efeito demonstra que o consumo de cafena de forma aguda diminui a insulinossensibilidade, permanecendo os efeitos do consumo crnico ainda no completamente esclarecidos (6,7). O efeito da cafena de outras fontes como a cola e o chocolate ainda desconhecido. 164
Quadro I - Principais constituintes do caf e suas aces.

Constituintes Aco
Cafena
Polifenois/cido clorognico Minerais ( Mg2+, Aumento da sensibilidade insulina Ca2+, Na+) Fitoestrognios Efeito estrognico cardioprotector
Estimulao da secreo de insulina Interaco com neurotransmissores Broncodilatao e estimulao da ventilao Vasoconstrio Efeito antioxidante Reduo da absoro intestinal de glucose
O consumo de magnsio, um dos constituintes do caf, parece estar associado ao aumento da sensibilidade insulina e consequente menor risco de desenvolvimento de Diabetes tipo 2 (3). Em estudos realizados em animais verificou-se que constituintes como os cidos clorognicos melhoram o metabolismo de hidratos de carbono (Figura 1).Trata-se de substncias essencialmente encontradas em alimentos de origem vegetal, sendo o cido 5-cafeolquinico (5CQA), o principal fenol do caf. Pelo seu efeito antioxidante possuem propriedades cardioprotectoras. Estes fenis inibem o transporte de glucose a nvel intestinal, sendo este efeito conhecido desde 1920, altura em que se utilizou a Cecropia obtusifolia, planta tradicional rica em 5CQA, no tratamento da Diabetes. Recentemente Johnston et al identificaram este efeito antagonista dos cidos clorognicos nos transportadores da glucose sdio-dependentes a nvel da bordadura em escova intestinal (5). Esta famlia de cidos interfere ainda com a aco da glucose-6-fosfatase (G-6-F), enzima heptica importante na hocido clorognico
Fgado G-6-fosfatase Gluconeognese
Intestino GIP GLP-1 Absoro de glicose
Stress oxidativo
Hiperglicemia Hiperinsulinmia
Reduo do risco de DM tipo 2

Figura 1 - cido clorognico - efeitos metablicos.
meostase da glucose.A inibio da G-6-F diminui o output da glucose plasmtica levando reduo da glicemia. Este efeito hipoglicemiante j foi demonstrado em estudos animais (ratos diabticos) (2,4,5). Outros mecanismos que explicam os efeitos metablicos do caf abordam a secreo intestinal de incretinas, tais como a GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) e GLP (glucagon-like peptide).A glucose a principal reguladora da insulinosecreo, porm as incretinas tm vindo a ser implicadas como responsveis em cerca de 50% desta secreo.Vrios estudos tm vindo a analisar os efeitos do caf sobre estas hormonas intestinais. Johnston et al verificaram a existncia de nveis de GIP diminudos no consumidor de caf e de descafeinado. A secreo ps-prandial de GIP ocorre no intestino proximal e estimulada pela absoro de nutrientes enquanto a GLP-1 secretada no intestino distal e a sua secreo estimulada pela presena de nutrientes no lmen intestinal. Quando h ingesto de caf os fenis antagonizam a absoro de glucose a nvel proximal levando assim reduo de GIP, enquanto a secreo de GLP-1 se mantm. Os efeitos contraditrios das incretinas podem explicar o efeito do caf na insulinosecreo (2-5). O caf parece apresentar, assim, mltiplos efeitos ao nvel do metabolismo glucdico, nomeadamente a reduo da hiperglicemia, tpica da Diabetes. Dado o seu consumo generalizado e acessvel, poder vir a ser includo em recomendaes nutricionais na preveno e teraputica adjuvante da Diabetes tipo 2. CAF E CAFENA - OUTROS EFEITOS A cafena, sendo um dos principais componentes do caf, interage com mltiplos neurotransmissores, mecanismo pelo qual exerce efeito benfico em doenas neurodegenerativas como a doena de Alzheimer e doena de Parkinson. Na doena de Alzheimer h destruio dos receptores de acetilcolina, com consequente decrscimo das capacidades cognitivas, como a memria. O declnio cognitivo, manifestado especialmente aps a 6 dcada, traduzido por: diminuio do tempo de reaco, da capacidade perceptual e do nvel de processamento da informao. O consumo crnico de caf melhora a capacidade de reaco, a fadiga e a lentido de pensamento, a performance em tarefas cognitivas. Tal como a propentofilina o caf possui efeito de xantina, o qual parece ter efeito profiltico dose dependente em relao doena de Alzheimer. Na doena de Parkinson o seu consumo parece apresentar efeito protector em relao sua incidncia, estando a ser investigados frmacos derivados da cafena como forma de interveno teraputica. Desta forma, provvel que a cafena possa actuar, quer promovendo a aco colinrgica melhorando as capacidades musculares e as funes cognitivas, quer como anti-oxidante, diminuindo o stress oxidativo associado ao envelhecimento e ao risco de doenas neurodegenerativas.
Tambm em estados depressivos com anedonia o consumo de caf benfico pelo seu efeito estimulante (1,4). No sistema respiratrio o caf exerce um papel importante. Tal como outras xantinas utilizadas na teraputica da asma o caf no s estimula a ventilao, como provoca broncodilatao atravs do aumento de prostaciclinas, com efeito relaxante do tecido muscular liso. Pode assim explicar o efeito preventivo do caf na asma e em doses elevadas a preveno da asma induzida pelo esforo.Vrios estudos realizados revelaram, de facto, no s um melhor controlo de asma nos consumidores de caf com diminuio do nmero de crises, como tambm uma relao inversamente proporcional entre a prevalncia de asma e o consumo de caf (8,9). O papel do caf na DPOC e no cancro do pulmo no est claramente esclarecido. A relao causal entre o consumo de caf e estas duas patologias, demonstrada nalguns estudos parece estar mais relacionada com o facto de haver uma correlao positiva forte entre o consumo simultneo de caf e tabaco (10,11). A nvel gastrintestinal parece tambm apresentar propriedades benficas ao favorecer a contraco da vescula, acelerar trnsito intestinal e estimular a secreo excrina do pncreas. A associao do consumo de caf e osteoporose tambm no est demonstrada. De facto, a cafena provoca aumento da eliminao do clcio pela urina, no entanto este efeito mnimo pois o caf aumenta a capacidade de absoro digestiva do clcio (1,8). A aco constritora dos vasos sanguneos permite diminuir o fluxo menstrual tornando-o til na diminuio da Sndrome Pr-Menstrual e na cefaleia. Alguns autores concluram que o efeito protector do caf na mulher superior ao homem, pois possui substncias fitoestrognias, as quais potenciam o efeito cardioprotector do estradiol e estrognio plasmtico (2,3). Na rea da Dermatologia, muitos tm sido os estudos realizados com base no efeito anticarcinogneo que o caf parece apresentar. Em animais, a administrao quer oral, quer tpica de caf inibiu o processo de carcinognese associado aos ultra-violetas B, pela induo de apoptose das clulas afectadas. Formulaes para aplicao cutnea base de caf podero vir a constituir, num futuro prximo, bons agentes para a proteco contra o melanoma (12-14). Quanto aos efeitos nocivos do consumo do caf, este como outros estimulantes como o ch e o chocolate deve ser evitado em doentes hiperactivos e em doentes com perturbaes do sono. Tambm na gravidez e aleitamento deve ser evitado, contudo a sua relao com o risco de aborto no est de todo esclarecida. A dependncia da cafena (consumos superiores a 7 cafs expresso/dia) manifesta-se com cefaleias, irritabilidade, ansiedade e alterao do humor. Estes sintomas so moderados e transitrios e atingem apenas pequena percentagem de grandes consumidores de caf. Doses elevadas de cafena podem aumentar os nveis de dopamina e glutamato nas clulas do ncleus acumbens, mecanismo que pode explicar o efeito psico-estimulante da cafe165
na, bem como o comportamento aditivo, de recompensa e procura de prazer. Contudo, este efeito do caf e de outras metilxantinas est ainda por comprovar (15,16). CONCLUSO O caf pelas mltiplas variveis implicadas, dificulta a realizao de estudos e a obteno de concluses e anlise de resultados comparativos. Isto porque, o caf uma mistura de vrias substncias, incluindo diferentes estirpes de gro, com gradientes diferentes de torragem, com concentraes e contedos de cafena tambm variados. O tipo de preparao, bem como o volume de caf consumido diariamente, parecem influenciar as alteraes metablicas demonstradas com o seu consumo, O consumo do caf e da cafena isolada possui efeitos biolgicos diferentes.Tambm no consumidor agudo ou crnico de cafena os seus efeitos so distintos. Por exemplo, no caf torrado ocorre a oxidao ou destruio do cido clorognico com aces variadas no metabolismo da glucose. A cafena um composto orgnico excretado pelo rim com curto tempo de aco (em mdia no ultrapassa 3 a 4 horas). O seu metabolismo altera-se em determinadas condies. Na grvida e no idoso a sua semi-vida est aumentada, enquanto no jovem e no fumador metabolizado mais rapidamente. O consumo simultneo do lcool e de determinados frmacos, tambm interfere no metabolismo da cafena. Sendo um dos principais componentes do caf, interage com mltiplos neurotransmissores. Alguns efeitos benficos da cafena so bem conhecidos: estimula o SNC, melhora a memria, o raciocnio, reaco motora e tempo dessa reaco bem como a sensibilidade auditiva e visual. Nas doses habituais no tem potencial lesivo para os genes no induzindo mutaes. Quanto ao metabolismo glucdico, os efeitos do caf so controversos. Estudos epidemiolgicos recentes demonstraram a existncia de uma relao inversa entre o consumo de caf e a incidncia da Diabetes tipo 2, na Europa, Amrica do Norte (24) e no Japo. Contudo, este efeito protector parece ser contraditrio em relao ao efeito da cafena sobre o metabolismo glucdico.A ingesto de cafena parece apresentar efeito nocivo no uptake perifrico de glucose insulino-mediada tanto no diabtico como no no diabtico. Outras substncias includas no caf contribuem para o efeito deste no metabolismo glucdico. Se algumas dessas substncias so conhecidas, outras h ainda pouco estudadas e com efeitos metablicos mal identificados. Quanto aos efeitos nefastos do caf: relativamente ao risco vascular no foi possvel demonstrar a associao da cafena com doena vascular cerebral ou cardaca. O seu consumo no se relaciona com o risco de enfarte nem com a induo ou agravamento de arritmias ventriculares. No est provado que o consumo do caf possa contribuir para riscos para
a sade incluindo o cancro (nomeadamente do aparelho digestivo, pncreas e mama). Poderemos ento encarar o consumo desta bebida como a de um vcio protector? Para responder a esta questo sero necessrias outras e mais aprofundadas investigaes sobre os efeitos do caf para a sade, de um modo geral, e em particular, para o metabolismo glucdico.
BIBLIOGRAFIA 1. Lima-Reis Jos Pedro. O estranho caso da mulher assanhada e outras histrias mdicas. Campo das Letras Editores S.A. 2004; Bendita cafena; 67-75. 2.Tuomilehto J, Hu G, et al. Coffee Consumption and Risk of Type 2 Diabetes Mellitus Among Middle-aged Finnish Men and Women. JAMA. 2004; 291(10); 1213-1219. 3.Van Dam RM,Willett WC, et al. Coffee, Caffeine, and risk of Type 2 Diabetes.A prospective cohort study in younger and middle-aged US women. Diabetes Care. 2006; 29(2): 398-403. 4.Tunnicliffe JM, Shearer J. Coffee, glucose homeostasis, and insulin resistance: physiological mechanisms and mediators. Appl Physiol Nutr Metab. 2008; 33: 1290-1300. 5. Johnston KL, Clifford MN, Morgan LM. Coffee acutely modifies gastrointestinal hormone secretion and glucose tolerance in humans: glycemic effects of chlorogenic acid and caffeine.American Journal of Clinical Nutrition. 2003; 4(78): 728-733. 6. Lee S, Hudson R, et al. Caffeine ingestion is associated with reduction in glucose uptake independent of obesity and Type 2 Diabetes before and after exercise training. Diabetes Care. 2005; 28(3): 566-572. 7. Lane JD, Feinglos MN, Surwit RS. Caffeine Increases Ambulatory Glucose and Postprandial Responses in Coffee Drinkers With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2007; 31(2): 221-225. 8. Clarke RJ, Macrane R. Coffee. Elsevier Applied Science, London. 1998; 3: 81-124. 9. Dews PB. Caffeine. Ann Rev Nutr. 1982; 2: 323-341. 10. Martinet Y, Debry G. Rev Mal Respir. 1992; 9(6): 587-92. 11. Debry G. Coffee and Health. John Libbey Eurotext, 1994. 12. Kang NJ, Lee KW, Shin BJ, Jung SK, et al. Caffeic acid, a phenolic phytochemical in coffee, directly inhibits Fyn kinase activity and UVB-induced COX-2 expression. Carcinogenesis. 2009; 30(2): 321-330. 13. Conney AH, Kramata P, Lou YR, Lu YP. Effect of caffeine on UVBinduced carcinogenesis, apoptosis, and the elimination of UVBinduced patches of p53 mutant epidermal cells in SKH-1 mice. Photochem Photobiol. 2008; 84(2): 330-8. 14. Lu YP, Lou YR, Xie JG, et al. Caffeine and caffeine sodium benzoate have a sunscreen effect, enhace UVB-induced apoptosis, and inhibit UVB-induced skin carcinogenesis in SKH-1 mice. Carcinogenesis. 2007; 28(1): 199-206. 15. Solinas M, Ferr S,You ZB, et al. Caffeine induces dopamine and glutamate release in the shell of the nucleus accumbens. J. Neurosci. 2002; 22(15): 6321-4. 16. Nehlig A.Are we dependent upon coffee and caffeine? A review on human and animal data. Neurosci Biobehav Rev. 1999; 23(4):563-76.
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (4): 167
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A Revista Portuguesa de Diabetes publica artigos originais, artigos de reviso e casos clnicos sobre todos os temas da Diabetologia. Os artigos originais submetidos para publicao devem ser preparados de acordo com os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Updated 2007 elaborados pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org). Os artigos aceites para publicao passaro a ser propriedade da Sociedade Portuguesa de Diabetologia no podendo ser reproduzidos, no seu todo ou em parte, sem autorizao do Corpo Editorial da Revista.A aceitao dos originais enviados para publicao ser feita aps apreciao por membros do Conselho Cientfico cujos pareceres sero sempre comunicados aos autores; estes disporo de um perodo de seis semanas para efectuar as eventuais modificaes propostas. Os artigos originais recebidos que no estejam de acordo com as normas definidas sero devolvidos aos autores sem serem apreciados pelo Conselho Cientfico. 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Dever ser feita a identificao completa do servio, departamento ou instituio onde o trabalho foi realizado. 3. Patrocnios Devero ser referidas todas as entidades que patrocinaram o trabalho. 4. Correspondncia Referir o nome, endereo, telefone, fax e e-mail do autor a quem deve ser enviada a correspondncia. 2. Resumo Os resumos so redigidos em Portugus e Ingls, no devendo ultrapassar as 200 palavras no caso dos artigos originais e as 120 se se tratar de um caso clnico. Devem ser organizados segundo os seguintes itens: Introduo, Objectivos, Material e Mtodos, Resultados e Concluses. No devem conter abreviaes, referncias ou notas em rodap. 3.Texto No deve ultrapassar as 12 pginas nos artigos originais e as 6 pginas nos casos clnicos. Deve incluir referncia a aprovao da Comisso de tica da Instituio e aos mtodos estatsticos utilizados.Todos os frmacos devem ser referidos pelo seu nome genrico, sendo eventuais referncias a nomes comerciais, acompanhadas do nome, cidade e pas do fabricante, feitas em rodap. As abreviaturas, que so desaconselhadas, devem ser especificadas na sua primeira utilizao. Os parmetros utilizados devem ser expressos em Unidades Internacionais, com indicao dos valores normais.A identificao das figuras dever ser feita em numerao rabe, e a dos quadros em numerao romana. 4. Bibliografia Deve ser referenciada em numerao rabe, por ordem de aparecimento no texto. Nos artigos originais ou de reviso no h limite pr-estabelecido de referncias. Nos casos clnicos no devem ultrapassar as 15. As referncias de comunicaes pessoais e de dados no publicados sero feitas directamente no texto, no sendo numeradas. Devero ser feitas utilizando as abreviaturas do Index Medicus. Revistas: relao de todos os autores se no ultrapassar os seis ou dos seis primeiros seguido de et al, ttulo do artigo e identificao da revista (nome, ano, volume e pginas). Exemplo: Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau MM, Burrows NR, Geiss LS,Valdez R, et al.Type 2 diabetes among North American children and adolescents: an epidemiologic review and a public health perspective. J Pediatr. 2000; 136: 664-72. Livros: nome do(s) autor(es) ou editor(es) (seguido de,editor no caso dos editores), ttulo, n da edio, cidade e nome da editora, ano de publicao. Exemplo: Ganz M, editor. Prevention of Type 2 Diabetes. First edition. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2005. Artigos ou captulos em livro: Nome(s) e iniciais do(s) autor(es) do artigo (ou captulo); ttulo ou nmero do artigo ou captulo, nomes e iniciais dos editores, ttulo do livro, cidade e nome da casa editora, nmero de edio, ano de publicao, primeira e ltima pginas do artigo. Exemplo: Zimmet P, Cameron A, Shaw J. The Diabetics Epidemic: Genes and Environment Clashing. In: Ganz M, editor. Prevention of Type 2 Diabetes. First edition. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2005. p. 3-13. 5. Legendas Devem ser dactilografadas a dois espaos em folhas separadas e numeradas em sequncia. As legendas devem ser numeradas em algarismos rabes pela sequncia da citao no texto, e fornecerem a informao suficiente para permitir a interpretao da figura sem necessidade de consulta do texto. 6. Figuras Todas as figuras e fotografias devem ser enviadas em triplicado. A sua identificao ser feita atravs do nmero e do ttulo da figura e das iniciais do primeiro autor escritos num autocolante colocado no verso, que dever ainda conter sinalizao clara da sua parte superior. As letras e smbolos que apaream nas figuras no podero ser manuscritas (utilizar de preferncia smbolos/letras decalcadas), devendo ser legveis aps eventual diminuio das dimenses da figura. 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Recomendaes
G u i d e l i n e s
Recomendaes para a Auto-monitorizao da Glicemia na Diabetes Tipo 2 No Insulino-tratada*

C. Pina e Brito, R. Duarte 1. INTRODUO Em Outubro de 2008, a Taskforce de Recomendaes Clnicas da International Diabetes Federation (IDF), em conjunto com o International Working Group de Auto-monitorizao da Glicemia, convocou um workshop em Amesterdo para discutir a questo da auto-monitorizao da glicemia (AMG) em pessoas com diabetes tipo 2 no insulino-tratadas. Os participantes neste workshop incluiram investigadores clnicos activamente empenhados no estudo da AMG e na transposio dos seus resultados para a prtica clnica. Os objectivos desse workshop foram os seguintes: - Rever os resultados de estudos-chave seleccionados que descrevem o impacto clnico e metablico e as implicaes a nvel de custos da AMG; - Identificar estudos adicionais e desenhos de estudos necessrios para definir melhor o papel da AMG nas pessoas com diabetes tipo 2 no insulino-tratadas; - Propor recomendaes para a utilizao da AMG nas pessoas com diabetes tipo 2 no insulino-tratadas. O relatrio seguinte apresenta um resumo dos achados e das recomendaes relacionados com a utilizao da AMG nas pessoas com diabetes tipo 2 no insulino-tratada. 2. RESUMO DAS RECOMENDAES Os achados dos estudos da utilizao da AMG na diabetes tipo 2 no insulino-tratada tm-se revelado inconsistentes, devido a diferenas a nvel de desenho, populaes e intervenes utilizadas. Contudo, os dados disponveis dos estudos aleatorizados e controlados (acrnimo anglo-saxnico RCTs) sugerem que a AMG s constitui uma ferramenta de auto-monitorizao efectiva quando os seus resultados so revistos e usados, pelos prestadores de cuidados de sade e/ou pelas pessoas com diabetes, para modificar activamente comportamentos e/ou ajustar a teraputica. Embora sejam necessrios mais estudos para avaliar melhor os benefcios, a optimizao de emprego e a relao de custo-eficcia da AMG, propem-se as recomendaes seguintes para orientar os indivduos com diabetes tipo 2 no insulino-tratada e os seus prestadores de cuidados de sade na utilizao da AMG: 1.A AMG dever ser utilizada apenas quando os indivduos com diabetes (e os que lhes prestam cuidados) e/ou os que lhes prestam cuidados de sade tenham os conhecimentos, as capacidades e a disposio de incorporar a AMG e o ajuste da teraputica nos seus planos de cuidados da diabetes, de forma a atingirem alvos de tratamento acordados. 2.A AMG deve ser considerada na altura do diagnstico, para aumentar a compreenso da diabetes, como parte da educao do indivduo, e para facilitar uma iniciao atempada do tratamento e a sua optimizao A AMG dever, tambm, ser considerada como parte da educao no auto-controlo da diabetes, de modo a ajudar as pessoas com diabetes a compreenderem melhor a sua doena e lhes providenciar um meio para participarem de forma activa e eficaz no seu controlo e tratamento, modificando as intervenes comportamentais e farmacolgicas de acordo com as necessidades e a avaliao do seu prestador de cuidados de sade. 3. Os protocolos de AMG (intensidade e frequncia) devero ser individualizados de maneira a responderem aos requisitos especficos de cada pessoa com diabetes, quer a nvel educacional, comportamental e clnico (para identificar, prevenir e tratar a hiper e a hipoglicemia), e aos requisitos do prestador de cuidados de sade, relativos a conhecimento acerca dos padres glicmicos, e tambm na monitorizao do impacto das decises teraputicas. 4. O objectivo de efectuar a AMG e utilizar os dados dela decorrentes deve ser acordado entre a pessoa com diabetes e o seu prestador de cuidados de sade. Os objectivos e os alvos acordados, bem como a reviso dos dados fornecidos pela AMG, devem ser documentados. 5.A utilizao da AMG requer um procedimento fcil, para que os doentes possam monitorizar com regularidade o desempenho e a preciso do seu aparelho medidor da glicemia. Mais adiante, neste documento, apresenta-se uma explicao detalhada destas recomendaes (pg. 172). A IDF utiliza trs classificaes dos nveis de cuidados para promover cuidados vlidos em termos de custo-eficcia e baseados na evidncia em diferentes contextos com recursos variveis. As recomendaes apresentadas neste documento so propostas como cuidados padro, embora seja reconhecido que em muitas reas do mundo a sua implementao poder ser limitada devido falta de recursos. Discutir as deficincias de recursos limitativas da utilizao da AMG encontra-se fora do alcance desta reviso. Em consequncia, incitamos fortemente a comunidade global de cuidados de sade (provedores, pagadores e indstria) a desenvolver processos e produtos inovadores e vlidos em termos de custo-eficcia, que tornem a AMG acessvel s pessoas com diabetes que residem nessas reas.
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* Traduo: Carlos Pina e Brito (Mdico. Membro do Grupo de Stress Psicossocial da Fundao Portuguesa de Cardiologia). Reviso cientfica: Rui Duarte (Mdico Internista/Diabetologista da Associao Protectora dos Diabticos de Portugal).Verso integral Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes (Guideline) disponvel em lngua inglesa em www.idf.org
3. CONTEXTO A diabetes mellitus constitui um problema global de sade crescente e significativo, reconhecido pela Organizao Mundial de Sade e pela IDF. Em 2007 estimava-se que existiam a nvel mundial 246 milhes de adultos com diabetes, esperando-se um aumento deste nmero para 380 milhes, em 2025 (1). Em 2006, a Assembleia Geral das Naes Unidas adoptou por unanimidade a resoluo 61/225, que reconhece que a diabetes uma pandemia global que constitui uma grave ameaa sade global e que se trata de uma doena crnica, debilitante e dispendiosa que se associa a complicaes major (2). A diabetes reduz a qualidade de vida, pode causar morbilidades multi-sistmicas e morte prematura e, em consequncia, aumenta os custos de sade. Actualmente, em muitos pases, as pessoas com diabetes tm uma esperana de vida significativamente diminuda (1). Quer na diabetes tipo 1, quer na diabetes tipo 2, grandes estudos aleatorizados e controlados de longo prazo (RCTs) mostraram que o tratamento agressivo da hiperglicemia reduz significativamente o desenvolvimento e a progresso das complicaes micro-vasculares (3-7). Na maior parte dos RCTs observa-se uma relao mais fraca entre hiperglicemia e desenvolvimento/progresso da doena macro-vascular (8-12). Todavia, RCTs recentes no mostraram benefcio do controlo apertado da glicemia a nvel da doena macrovascular em pessoas com diabetes tipo 2 de longa durao e em risco CV elevado (7,13,14). Nos primeiros estudos efectuados, os benefcios do controlo apertado da glicemia a nvel dos eventos CV s se manifestaram muitos anos aps o estudo inicial ter terminado e quando os nveis de controlo glicmico nos grupos de tratamento e de controlo tinham convergido (11,15). Esta, assim denominada, memria metablica ou efeito legado sugere que, embora no tenham sido evidenciados em RCTs (3,6) benefcios a curto prazo, a nvel da doena macrovascular, de um controlo apertado da glicemia, os benefcios a longo prazo podero ser substantivos (11,15) em particular quando se conseguem atingir e manter bons nveis de HbA1c na fase inicial da evoluo da diabetes. Os resultados a longo prazo sugerem que maiores benefcios (clnicos e econmicos) so obtidos quando se consegue controlar em simultneo a glicemia, a presso arterial e os parmetros lipdicos (16,17). Embora a utilizao da AMG seja recomendada na diabetes tipo1 e na diabetes tipo 2 insulino-tratada, no existe um consenso anlogo relativamente utilidade da AMG em pessoas com diabetes tipo 2 no insulino-tratada (18,22), sobretudo por causa dos resultados inconsistentes dos RCTS e tambm de estudos observacionais. Dada a significativa e crescente prevalncia de diabetes a nvel mundial e os custos econmicos que se associam utilizao da AMG, sobretudo devido ao aumento da diabetes tipo 2 nos pases em vias de desenvolvimento, existe uma necessidade clara de avaliar a validade clnica, metablica e em termos de custo-eficcia da AMG.
4. REVISO DA EVIDNCIA SELECCIONADA Consultar a verso original em www.idf.org 5.AVALIAO DAS LIMITAES DOS ESTUDOS Consultar a verso original em www.idf.org 6. ESTUDOS FUTUROS DA AMG E DESENHO DESSES ESTUDOS Consultar a verso original em www.idf.org 7. UTILIZAES POTENCIAIS DA AMG Embora seja virtualmente impossvel separar completamente a AMG das outras componentes do tratamento da diabetes, o seu uso efectivo oferece vrios benefcios potenciais, quer ao nvel da educao em diabetes quer ao nvel do tratamento da doena, providenciando: - Apoio para potenciar um programa de cuidados que tenha como objectivo educar as pessoas sobre a sua doena; - Um instrumento que fornece feedback objectivo sobre o impacto dos estilos de vida, das situaes especiais (doena, stress) e da medicao sobre os nveis de glicmia e, em consequncia, promove o auto-controlo e o empowerment ( dar poder) do indivduo para fazer as alteraes necessrias; - Um apoio para a equipa prestadora de cuidados de sade no que diz respeito a providenciar aconselhamento individualizado acerca dos componentes dos estilos de vida e da medicao hipoglicemiante. A Figura 1 ilustra como a AMG pode servir o duplo propsito de potenciar a educao em diabetes e a compreenso desta e tambm providenciar uma ferramenta para avaliao da glicemia. Ao permitir concretizar esse duplo propsito, a utilizao da AMG pode promover a auto-confiana e facilitar as alteraes comportamentais necessrias e a optimizao da teraputica, com consequncias positivas ao nvel de resultados.
Educao em Diabetes e Compreenso da Doena
Avaliao da Glicemia
Pessoas com Diabetes

Alteraes Comportamentais
AMG
Equipa Prestadora de Cuidados de Sade

Optimizao da Teraputica
IMPACTO
Metablico/ Clnico
Segurana
Qualidade de Vida
Econmico
Figura 1 - AMG como componente do Programa de Educao/Tratamento.
169
Uma componente essencial deste modelo a colaborao estreita entre as pessoas com diabetes e a sua equipa prestadora de cuidados de sade, utilizando a AMG como um meio de trabalho conjunto para conseguir atingir os benefcios desejados. Estes, incluem resultados metablicos e clnicos melhorados (segurana melhorada e preveno das complicaes agudas e crnicas), por sua vez resultando em melhoria da qualidade de vida e melhoria das consequncias a nvel econmico (ou melhoria do valor definido como resultados de sade/por custo), quer para as pessoas com diabetes quer para o sistema de cuidados de sade. Educao em Diabetes e Compreenso da Doena Uma participao activa e efectiva das pessoas com diabetes no controlo e tratamento da sua doena constitui uma componente essencial dos bons cuidados em diabetes. Para cumprir esse propsito, necessrio que as pessoas com diabetes tenham um nvel adequado de conhecimentos apropriados e capacidades relevantes para tomarem decises informadas no sentido de efectuarem alteraes comportamentais e do tratamento auto-dirigidas, tornando possvel que o auto-controlo se integre na sua vida diria (48). Atravs de um programa de educao contnua, as pessoas com diabetes podem adquirir os conhecimentos e capacidades necessrias e a motivao para modificarem, adoptarem e manterem comportamentos saudveis e atitudes positivas relativamente ao auto-controlo. Neste contexto, a AMG constitui uma ferramenta prtica que pode ajudar as pessoas com diabetes a compreenderem a sua doena; em particular, a influncia de eventos da vida (exerccio, refeies, stress fsico e emocional, etc.) e da medicao hipoglicemiante sobre o seu status glicmico, o seu bem estar e a sua qualidade de vida. Alteraes Comportamentais Promover e facilitar um comportamento positivo de autocontrolo da doena constitui o objectivo primrio da educao e treino em auto-controlo da diabetes (49). Um benefcio chave da AMG que esta providencia feedback imediato aos seus utilizadores. Assim, a AMG tem potencial para envolver activamente as pessoas no controlo do seu meio diabtico, atravs de melhoria das capacidades de resoluo de problemas e de deciso, o que tambm se aplica aos prestadores de cuidados de sade. Existe boa evidncia de que, quer na diabetes quer noutras doenas crnicas, os programas que se centram no auto-controlo e que enfatizam as estratgias comportamentais conduzem a melhores resultados clnicos (50-54). Avaliao da Glicemia Actualmente, apenas os procedimentos invasivos, tais como a AMG e a monitorizao contnua da glicemia, so capazes de fornecer informao precisa acerca do perfil dirio dos nveis de glicemia.Tem sido demonstrado que, a curto prazo, 172
Quadro I - Recomendaes para o controlo da glicemia na DMT2.

IDF (82,83) AACE (60) ADA (61)
HbA1c (%) Glicemia em jejum/prprandial (mmol/L / mg/dL) Glicemia ps-prandial s 2h (mmol/L / mg/dL)
<6.5
6.5
<7.0
<6.0 / <110 <6.0 / <110 3.9-7.2 / 70-130 <7.8 / <140 <7.8 / <140 <10.0 / <180*
* A ADA recomenda que as avaliaes da glicemia ps-prandial sejam feitas entre 1-2h aps o incio da refeio.
a magnitude das excurses da glicemia constitui o identificador mais fivel de um risco aumentado de hipoglicemia (55); a longo prazo, tem sido tambm associada com complicaes micro ou macrovasculares (56-59). Em consequncia, vantajoso que as pessoas com diabetes reconheam a necessidade (e sejam capazes de) responder de forma apropriada s excurses da glicemia que se encontrem fora do espectro de valores normais. Em consequncia, a IDF e as principais sociedades cientficas da rea da diabetes recomendaram limites superiores para a glicemia ps-prandial e nveis-alvo para a glicemia em jejum e para a HbA1c (Quadro I) (60-61). Optimizao da Teraputica De forma surpreendente, os protocolos de muitos dos estudos da AMG realizados na diabetes tipo 2 falham ao nvel da utilizao dos dados da mesma AMG, para auxiliar as decises teraputicas, por parte da equipe prestadora de cuidados de sade (34). Contudo, um estudo recente de Barnett e col. mostrou uma reduo significativa dos nveis de HbA1c em doentes que utilizaram a AMG para ajustar as doses da medicao (19). Foram tambm efectuadas comparaes na diabetes da gravidez com resultados clnicos significativamente melhores quando os valores da glicemia ps-prandial foram utilizados como um dos alvos da teraputica hipoglicemiante (62,63). Em consequncia, uma utilizao potencial da AMG a optimizao da teraputica anti-diabtica (adicionalmente s sugestes relativas ao seu uso para introduzir as alteraes necessrias dos hbitos de estilos de vida dirios). Pode tambm providenciar informao acerca da adeso ao tratamento. 8 . RECOMENDAES Embora sejam necessrios mais estudos para avaliar de forma mais abrangente os benefcios, a utilizao optimizada e a relao de custo-eficcia da AMG, as recomendaes que se seguem foram elaboradas para orientar as pessoas com diabetes tipo 2 no insulino-tratadas, os que lhes prestam cuidados de sade e os pagadores destes ltimos, no uso da AMG. A evidncia cientfica adicional disponvel futuramente poder resultar numa reviso das propostas actuais. Explicao e Fundamentos 1. A AMG dever ser utilizada apenas quando os indivduos com diabetes e/ou as pessoas que lhes pres-
tam cuidados de sade tiverem os conhecimentos, as capacidades e a disposio para a incorporarem, bem como ao ajuste da teraputica, nos seus planos de cuidados da diabetes de forma a atingirem os objectivos de tratamento acordados. A manuteno da glicemia em nveis que previnam o desenvolvimento e a progresso de complicaes crnicas envolve um equilbrio apropriado entre a ingesta alimentar, a actividade fsica e a teraputica farmacolgica, adaptandoas continuamente s alteraes metablicas progressivas inerentes diabetes.Atingir esse equilbrio requer a participao activa e efectiva das pessoas com diabetes, bem como dos seus prestadores de cuidados de sade, no controlo e tratamento da doena. Isso requer disposio e capacidade para se efectuarem modificaes apropriadas do estilo de vida e ajustamentos da medicao e de outros componentes do tratamento, de acordo com os perfis glicmicos dirios. Dentro desse propsito, a utilizao precoce da AMG poder acostumar os indivduos a auto-controlarem a sua diabetes num contexto de educao estruturada. Adicionalmente, a AMG pode guiar os prestadores de cuidados de sade na identificao e resposta s excurses especficas da glicemia (no sentido hiper ou hipo) de uma forma mais atempada. Com frequncia, os prestadores de cuidados de sade fracassam no que diz respeito a iniciar ou itensificar de forma apropriada a teraputica durante os contactos ambulatrios ou domicilirios com os indivduos diabticos (64). Demonstrou-se que essa inrcia clnica contribui para o fraco controlo da glicemia nas pessoas com diabetes tipo 2 que so tratadas no contexto dos cuidados primrios (65) ou dos centros mdicos acadmicos (66). 2. A AMG deve ser considerada na altura do diagnstico, para aumentar a compreenso da diabetes como parte da educao individual e para facilitar o incio atempado do tratamento e a sua optimizao. A AMG pode ser usada como uma via para ensinar as pessoas com diabetes sobre a sua doena e as respostas fisiolgicas aos estmulos externos. Apesar dos resultados inconsistentes dos RCTs e dos estudos de observao, a AMG pode ser til como parte de um programa abrangente de educao que empodere quer as pessoas com diabetes, quer os membros da equipa prestadora de cuidados de sade, no sentido de ajustarem o tratamento e os comportamentos com base nos resultados da AMG (22,24,67-68). Dado que a diabetes tipo 2 uma doena progressiva que, com frequncia, requer avaliao e ajustamento contnuos do regime teraputico, so necessrias sesses de educao repetidas sobre o uso apropriado da AMG. crucial que o desenho dos programas de educao tenha em conta o nvel educacional e de literacia a nvel de sade das pessoas com diabetes e que garanta que a utilizao prtica da AMG seja claramente compreendida, assegurando tambm a competncia do indivduo numa base de continuidade.
3. A AMG dever tambm ser considerada como parte da educao contnua sobre auto-controlo da diabetes, para ajudar as pessoas com diabetes a compreenderem melhor a sua doena e providenciar um meio para que participem de forma activa e efectiva no seu controlo e tratamento, modificando as intervenes comportamentais e farmacolgicas de acordo com as necessidades e em consulta com o seu prestador de cuidados de sade. crtico que as pessoas com diabetes e/ou os seus prestadores de cuidados de sade tenham a disposio e a capacidade para utilizarem a AMG de forma apropriada e eficaz.A AMG s dever ser utilizada quando se encontrem preenchidos, pela pessoa com diabetes e/ou o seu prestador de cuidados de sade, os seguinte critrios: Pessoas com Diabetes Possuirem o conhecimento e a capacidade para efectuarem de forma precisa a AMG e registarem, manualmente ou electrnicamente, os resultados do teste e os eventos correlacionados. Possurem o conhecimento e a capacidade para interpretarem de forma precisa os resultados do teste, no sentido de identificarem problemas agudos e crnicos do crontrolo glicmico e efectuarem ajustamentos apropriados do seu estilo de vida (p. exp. do seu plano de refeies, dos regimes de exerccio fsico) e tambm do seu plano de teraputica farmacolgica. Prestadores de Cuidados de Sade Assegurarem a competncia do indivduo para efectuar a AMG numa base contnua. Possuirem o conhecimento, a capacidade e a disposio para reverem de forma consistente os resultados da AMG e efectuarem os ajustamentos apropriados do tratamento (comportamentais e farmacolgicos), de acordo com as necessidades. Terem a disposio de documentar a reviso dos dados da AMG dos doentes (dirio de registos, em papel ou electrnico) numa base regular e que utilizaram esses dados no contexto do seu plano teraputico relacionado com o controlo glicmico. Utilizarem teraputicas que dem resposta adequada a todas as anomalias dos parmetros de controlo dirio da glicemia (glicemia em jejum, pr-prandial e ps-prandial). A AMG deve ser desencorajada quando no se encontra ligada educao e ao treino do auto-controlo da diabetes e/ou sua utilizao para implementar alteraes do estilo de vida ou da teraputica. 4. Os protocolos de AMG (intensidade e frequncia) devero ser individualizados para responder aos requisitos individuais especficos a nvel educacional, comportamental e clnico (para identificar, prevenir e tratar a hiper e hipoglicemia agudas), aos 173
requisitos dos prestadores de cuidados de sade, relativos a dados sobre padres glicmicos, e para monitorizar o impacto das decises teraputicas. Dada a diversidade significativa de status clnicos, regimes de tratamento, necessidades educacionais e problemas scio-econmicos que se levantam na populao de diabticos tipo 2 no insulino-tratados, o uso eficaz da AMG requer que os regimes de teste sejam individualizados para responder s necessidades especficas de cada pessoa com diabetes. Embora actualmente, no disponhamos de uma base de evidncia relativa aos regimes ptimos de AMG nas pessoas com diabetes tipo 2 no insulino-tratadas, existe acordo geral de que, com frequncia, no necessrio efectuar AMG diria nesta populao. Sugerimos abaixo alguns regimes possveis de AMG para considerao, mas enfatizamos que as recomendaes relativas AMG devem ser baseadas em decises partilhadas pelo doente e pelo prestador de cuidados de sade. Poder ser valioso para as pessoas com diabetes um regime focal de AMG, durante curtos perodos de tempo, inicialmente e periodicamente, no decurso da sua doena, de forma a obterem dados que facilitem a identificao dos padres glicmicos que reflictam o seu grau de controlo dirio da glicemia (60-69). Por exemplo, um regime de AMG com 5 ou 7 pontos, testando a glicemia antes e aps cada refeio e ao deitar, durante um a 3 dias, poder ser usado para criar um perfil representativo das glicemias. Em alternativa, pode utilizar-se um regime de choque para obter glicemias antes e aps refeies alternadas durante um perodo de 2 a 3 semanas (70,71). A Figura 2 apresenta alguns regimes de tipo focal. Existem vrias situaes em que uma AMG focal de curto prazo poder ser benfica para as pessoas com diabetes tipo 2 no insulino-tratadas. Essas situaes incluem as alturas em que essas pessoas (60,69): Tm sintomas de hipoglicemia. Tm infeces, esto em viagem ou esto sobre stress; Esto a ser sujeitos a ajustamentos da sua medicao, da sua nutrio e/ou da sua actividade fsica. Esto a iniciar uma nova experincia de vida, tal como irem fequentar uma escola noutra regio, mudarem de emprego ou mudarem de horrio de trabalho. Esto a ter uma pioria dos seus valores de HbA1c. No tm uma noo clara ou requerem informao adicional sobre a natureza da sua doena e/ou sobre o impacto do seu tratamento (no farmacolgico e farmacolgico) sobre o controlo da glicemia; Esto grvidas ou planeam engravidar. Aps terem sido obtidos e analisados suficientes perfis da glicemia, ser razovel rever a frequncia e a intensidade da AMG. Esta ltima poder ser reduzida a efectuar um teste pr e ps-prandial, duas a trs vezes por semana, para monitorizar o controlo da glicemia e identificar problemas medida que eles surjam. Se existir um controlo metablico bom e estvel, os perodos em que no se efectua a AMG podero ser prolongados. A Figura 3 apresenta alguns dos regimes de baixa intensidade de AMG sugeridos.Todavia, nas 174
AMG: regime com 5 pontos

Antes Peq. Almoo Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Sbado Domingo X X X X X X X X X X X X X X X Depois Peq. Antes do Almoo Almoo Depois do Almoo Antes do Jantar Depois do Jantar Ao Deitar
AMG: regime com 7 pontos

Antes Peq. Almoo Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Sbado Domingo X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Depois Peq. Antes do Almoo Almoo Depois do Almoo Antes do Jantar Depois do Jantar Ao Deitar
AMG: regime de choque

Antes Peq. Almoo Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Sbado Domingo X X X X X X X X X Depois Peq. Antes do Almoo Almoo X X X X X Depois do Almoo Antes do Jantar Depois do Jantar Ao Deitar
Figura 2 - Exemplos de regimes de AMG de tipo focal.
situaes em que um indivduo quer introduzir um novo plano de refeies ou regime de exerccio no seu plano de controlo da diabetes, a AMG poder ser til mesmo em caso de o controlo da glicmia estar estabilizado. Uma reviso recente de Gerich e col., mostrou que a AMG baseada nas refeies, quando utilizada como parte de um regime de tratamento abrangente, valiosa para ajudar as pessoas com diabetes a compreenderem o impacto da sua ingesta alimentar, actividade fsica e medicao sobre os nveis de glicemia, resultando num controlo glicmico melhorado (72). A AMG baseada nas refeies pode tambm ajudar os clnicos a identificarem a hiperglicemia ps-prandial, guiarem os ajustamentos da teraputica e obterem mais feedback atempado relativamente s alteraes da teraputica farmacolgica (72). 5. Os objectivos relativos utilizao da AMG e dos dados dela decorrentes devero ser acordados entre a pessoa com diabetes e o seu prestador de cuidados de sade. Esses objectivos/alvos acordados e a reviso dos dados da AMG devero ser documentados. A interaco entre os indivduos com diabetes e os prestadores de cuidados de sade crucial para se atingirem os
AMG baseada nas refeies

Antes Peq. Almoo Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Sbado Domingo X X X X X Depois Peq. Antes do Almoo Almoo X Depois do Almoo Antes do Jantar Depois do Jantar Ao Deitar
barreiras econmicas que se colocam aos seus doentes, especialmente se os custos no comparticipados (pelo Estado) das tiras de teste reduzirem a capacidade do doente para pagar as teraputicas hipoglicemiantes ou outras teraputicas importantes. 6. A utilizao da AMG requer um procedimento facilitado, para que o doente possa monitorizar regularmente o desempenho e a preciso do seu aparelho de medio da glicmia.
Deteco/avaliao da hiperglicemia de jejum

Antes Peq. Almoo Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Sbado Domingo AMG ao deitar e de manh, em jejum, pode ser utilizada para identificar jejum e avaliar a hiperglicemia de jejum. X X X X X Depois Peq. Antes do Almoo Almoo Depois do Almoo Antes do Jantar Depois do Jantar Ao Deitar X
Deteco de hipoglicemia assintomtica

Antes Peq. Almoo Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Sbado Domingo X X X X Depois Peq. Antes do Almoo Almoo X Depois do Almoo Antes do Jantar X Depois do Jantar Ao Deitar
AMG antes do almoo e antes do jantar pode ser utilizada para detectar hipoglicemia assintomtica .
(85)
Figura 3 - Exemplos de regimes de AMG de baixa intensidade.
Um aspecto importante da educao contnua em diabetes o de assegurar a qualidade dos resultados da AMG; tal especialmente crtico a nvel do limite inferior do espectro das glicemias (75,76). No controlo da diabetes, o controlo da qualidade da AMG recomendado como procedimento de rotina (77). O procedimento desse controlo da qualidade dever ser de fcil acessibilidade para os doentes e providenciar uma avaliao conveniente, no demorada e fivel do desempenho do aparelho de medio da glicemia (77). Idealmente, a avaliao, quer das verificaes de controlo de qualidade da AMG efectuadas pelo doente, quer da sua tcnica operativa, dever ser efectuada periodicamente na consulta ambulatria de diabetes, por um/a enfermeiro/a especialista ou um educador em diabetes (78). s pessoas com diabetes dever ser dado aconselhamento relativamente a quem contactar na eventualidade de surgir um problema com o seu aparelho de medio da glicemia. Adicionalmente, a indstria tem a responsabilidade de continuar a produzir sistemas de monitorizao da glicemia que forneam resultados precisos e fiveis, o que requerer esforos no sentido de melhorar mais ainda a preciso e desenvolver novas tecnologias que reduzam os efeitos das substncias que interferem com a preciso das leituras. Implicaes a Nvel de Custos Dado o custo relativamente elevado da AMG, em particular o do uso contnuo de tiras de teste, seria negligncia ignorar as implicaes econmicas das recomendaes atrs sugeridas. Nos locais em que os doentes tm de pagar a parte no comparticipada dos aparelhos mdicos, demonstrou-se que as barreiras financeiras reduzem o uso da AMG (43,79,80). Em consequncia, os benefcios potenciais da AMG tm de ser pesados relativamente aos seus custos, especialmente quando estes possam vir a ser pagos custa de outras componentes do tratamento (ou seja, medicamentos, pessoal de sade, instalaes e outros). Esta questo particularmente importante nos pases em vias de desenvolvimento.A utilizao de tiras de teste de leitura visual providencia uma alternativa de baixo custo aos sistemas de AMG que utilizam aparelhos de medio da glicemia.Todavia, esse mtodo enferma de potenciais limitaes significativas em termos de preciso da colheita e de interpretao dos dados. urgente que o sector comercial desenvolva uma opo de baixo custo e elevada qualidade que possa ser disponibilizada a nvel mundial, futuramente. 175
objectivos teraputicos (73). Consequentemente, a utilizao da AMG por parte das pessoas com diabetes tipo 2 dever basear-se num processo de deciso partilhado entre a pessoa com diabetes e o seu prestador de cuidados de sade. Neste contexto, o propsito de efectuar a AMG dever ser claramente definido e acordado quer pela pessoa com diabetes, quer pelo seu prestador de cuidados de sade. importante para os doentes e para os prestadores de cuidados de sade acordarem os valores-alvo de glicemia (pr e ps-prandiais); um princpio relativo avaliao da AMG, geralmente ensinado, o de que se 50% das leituras individuais de glicemia se encontrem dentro dos limites estabelecidos (assumindo nveis alvo-padro), isso resultar geralmente numa HbA1c dentro dos nveis-alvo aceitveis (74). essencial que s pessoas que efectuarem AMG sejam dadas instrues claras relativamente ao seu papel na efectivao das alteraes de estilo de vida e da teraputica, com base nos seus dados de AMG. Como parte do programa de educao em diabetes, devero ser dadas instruces precocemente no decurso da doena; estas instrues devem ser reforadas nas consultas subsequentes. Para alm disso, crucial que os prestadores de cuidados de sade discutam as implicaes a nvel de custos e tenham em considerao as
9. RESUMO A diabetes constitui uma preocupao significativa e crescente a nvel mundial com consequncias potencialmente devastadoras (1). Numerosos estudos demonstraram que o controlo ptimo da glicemia e de outros factores de risco CV pode reduzir o risco de desenvolvimento e progresso das complicaes micro e macro vasculares da diabetes (3-6, 8-12, 16). Os resultados dos estudos da utilizao da AMG na diabetes tipo 2 no insulino-tratada tm sido variveis, devido a diferenas ao nvel do desenho, de populaes e de indicadores de resultados, bem como s limitaes inerentes aos modelos tradicionais de RCTs empregues. Contudo, a evidncia actualmente disponvel sugere que a utilizao da AMG na diabetes tipo 2 no insulino-tratada tem potencial para melhorar o controlo da glicemia, especialmente quando incorporada num programa de educao abrangente e contnuo que promova ajustamentos do tratamento de acordo com os valores de glicemia obtidos (22,67,68). A utilizao da AMG dever basear-se num processo de deciso partilhada entre a pessoa com diabetes e o seu prestador de cuidados de sade e ser indissocivel de um conjunto claro de instrues sobre as aces a serem tomadas com base nos seus resultados. A prescrio da AMG dever ser desencorajada na ausncia de educao relevante e/ou capacidade para modificar o comportamento ou as modalidades teraputicas. Em resumo, o uso apropriado da AMG por parte das pessoas com diabetes tipo 2 no insulino-tratadas tem potencial para optimizar o auto-controlo da diabetes atravs de ajustamentos atempados, efectuados com base nos resultados da AMG, e melhorar quer os resultados clnicos, quer a qualidade de vida. No entanto, o valor e a utilidade da AMG poder desenvolver-se no contexto de um modelo de cuidados preventivos baseado na monitorizao e na capacidade de ajustar o tratamento ao longo do tempo, medida que a diabetes progride. Entretanto, necessrio mais treino sobre utilizao da AMG, quer para o doente, quer para o prestador de cuidados de sade. Dado que, agora e no futuro, so necessrios profissionais de sade capacitados para dar resposta crescente epidemia de diabetes espera-se que estas recomendaes encorajem o desenvolvimento e a introduo sistemtica de uma educao/treino mais eficaz sobre auto-controlo, bem como modelos de deciso clnica e prestao de cuidados baseados no valor.
BIBLIOGRAFIA 1. International Diabetes Federation. Diabetes Facts and Figures. 2008 Accessed November 1, 06. 2. United Nations GA. Resolution 61/225. Diabetes Day. 2007. Ref Type: Bill/Resolution. 3. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: 977-986.
4. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes. 1995; 44: 968983. 5. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract. 1995; 28: 103-117. 6. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352: 837853. 7. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358: 2560-2572. 8. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events.A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care. 1999; 22: 233-240. 9. Stettler C,Allemann S, Juni P et al. Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: Meta-analysis of randomized trials. Am Heart J. 2006; 152: 27-38. 10.Anselmino M, Ohrvik J, Malmberg K et al. Glucose lowering treatment in patients with coronary artery disease is prognostically important not only in established but also in newly detected diabetes mellitus: a report from the Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart. Eur Heart J. 2008; 29: 177-184. 11. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. 2005; 353: 2643-2653. 12. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000; 321: 405-412. 13. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358: 2545-2559. 14. Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009; 360: 129-139. 15. Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2008; 359: 1577-1589. 16. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358: 580-591. 17. Gaede P, Valentine WJ, Palmer AJ et al. Cost-effectiveness of Intensified versus conventional multifactorial intervention in type 2 diabetes: Results and projections from the steno-2 study. Diabetes Care. 2008; 31: 1510-1515.. 18. Farmer A,Wade A, Goyder E et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ. 2007;335:132. 19. Barnett AH, Krentz AJ, Strojek K et al. The efficacy of self-monitoring of blood glucose in the management of patients with type 2 diabetes treated with a gliclazide modified release-based regimen. A multicentre, randomized, parallel-group, 6-month evaluation (DINAMIC 1 study). Diabetes Obes Metab. 2008; 10: 1239-1247.
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22. Schwedes U, Siebolds M, Mertes G. Meal-related structured self-monitoring of blood glucose: effect on diabetes control in non-insulin-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2002; 25: 1928-1932. 24. Poolsup N, Suksomboon N, Jiamsathit W. Systematic review of the benefits of self-monitoring of blood glucose on glycemic control in type 2 diabetes patients. Diabetes Technol Ther. 2008; 10 (Suppl 1): S-51-S-66. 34. Kempf K, Neukirchen W, Martin S et al. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: a new look at published trials. Diabetologia. 2008; 51: 686-688. 43. Karter AJ, Ferrara A, Darbinian JA et al. Self-monitoring of blood glucose: language and financial barriers in a managed care population with diabetes. Diabetes Care. 2000; 23: 477-483. 48. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of patient-education models for diabetes. Technology Appraisal Guidance 60. 2003. London, National Institute for Clinical Excellence. Ref Type: Report. 49. Martin C, Daly A, McWhorter LS et al. The scope of practice, standards of practice, and standards of professional performance for diabetes educators. Diabetes Educ. 2005; 31: 487-8, 490, 492. 50.Whittemore R. Strategies to facilitate lifestyle change associated with diabetes mellitus. J Nurs Scholarsh. 2000; 32: 225-232. 51. Lorig KR, Ritter PL, Laurent DD et al. Internet-based chronic disease self-management: a randomized trial. Med Care. 2006; 44: 964-971. 52. Goudswaard AN, Stolk RP, Zuithoff NP et al. Long-term effects of self-management education for patients with Type 2 diabetes taking maximal oral hypoglycaemic therapy: a randomized trial in primary care. Diabet Med. 2004;21:491-496. 53. Lorig KR, Sobel DS, Ritter PL et al. Effect of a self-management program on patients with chronic disease. Eff Clin Pract. 2001; 4: 256-262. 54. Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL et al. Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing hospitalization: a randomized trial. Med Care. 1999; 37: 5-14. 55. Murata GH, Hoffman RM, Shah JH et al. A probabilistic model for predicting hypoglycemia in type 2 diabetes mellitus:The Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES). Arch Intern Med. 2004; 164: 1445-1450. 56. Ceriello A, Quagliaro L, Piconi L et al. Effect of postprandial hypertriglyceridemia and hyperglycemia on circulating adhesion molecules and oxidative stress generation and the possible role of simvastatin treatment. Diabetes. 2004; 53: 701-710. 57. Ceriello A, Hanefeld M, Leiter L et al. Postprandial glucose regulation and diabetic complications. Arch Intern Med. 2004; 164: 2090-2095. 58. Hanefeld M, Koehler C, Schaper F et al. Postprandial plasma glucose is an independent risk factor for increased carotid intimamedia thickness in non-diabetic individuals. Atherosclerosis. 1999; 144: 229-235. 59. Cavalot F, Petrelli A,Traversa M et al. Postprandial blood glucose is a stronger predictor of cardiovascular events than fasting blood glucose in type 2 diabetes mellitus, particularly in women: lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 813-819. 60. Rodbard H, Blonde L, Braithwaite S et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract. 2007; 13: 3-68. 61.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2008. Diabetes Care. 2008; 31 Suppl 1: S12-S54. 62. de Veciana M, Major C, Morgan M et al. Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy. N Engl J Med. 1995; 333: 1237-1241.
63. Goldberg JD, Franklin B, Lasser D et al. Gestational diabetes: impact of home glucose monitoring on neonatal birth weight. Am J Obstet Gynecol. 1986; 154: 546-550. 64. Phillips LS, Branch WT, Cook CB et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001; 135: 825-834. 65. Ziemer DC, Miller CD, Rhee MK et al. Clinical inertia contributes to poor diabetes control in a primary care setting. Diabetes Educ. 2005; 31: 564-571. 66. Grant RW, Buse JB, Meigs JB. Quality of diabetes care in U.S. academic medical centers: low rates of medical regimen change. Diabetes Care. 2005; 28: 337-442. 67. Jansen JP. Self-monitoring of glucose in type 2 diabetes mellitus: a Bayesian meta-analysis of direct and indirect comparisons. Curr Med Res Opin. 2006; 22: 671-681. 68. Sarol JN, Jr., Nicodemus NA, Jr.,Tan KM et al. Self-monitoring of blood glucose as part of a multi-component therapy among non-insulin requiring type 2 diabetes patients: a meta-analysis (1966-2004). Curr Med Res Opin. 2005; 21: 173-184. 69. Mayfield J, Harvis H, AAFP Panel on Self-Monitoring of Blood Glucose. Self-control: a physicians guide to blood glucose monitoring in the management of diabetes. American Family Physicians (Monograph). 2004. Leawood, Kansas, American Academy of Family Physicians. Ref Type: Generic. 70. Parkin C, Brooks N. Is postprandial glucose control important? Clin Diabetes. 2002; 20: 71-76. 71. Dailey G. Assessing glycemic control with self-monitoring of blood glucose and hemoglobin A(1c) measurements. Mayo Clin Proc. 2007; 82: 229-235. 72. Gerich JE, Odawara M,Terauchi Y.The rationale for paired preand postprandial self-monitoring of blood glucose: the role of glycemic variability in micro- and macrovascular risk. Curr Med Res Opin. 2007; 23: 1791-1798. 73. Heisler M, Vijan S, Anderson RM et al. When do patients and their physicians agree on diabetes treatment goals and strategies, and what difference does it make? J Gen Intern Med. 2003; 18: 893-902. 74. Brewer KW, Chase HP, Owen S et al. Slicing the pie. Correlating HbA-values with average blood glucose values in a pie chart form. Diabetes Care. 1998; 21: 209-212. 75. Bergenstal R, Pearson J, Cembrowski GS et al. Identifying variables associated with inaccurate self-monitoring of blood glucose: proposed guidelines to improve accuracy. Diabetes Educ. 2000; 26: 981-989. 76. Bergenstal R. Evaluating the accuracy of modern glucose meters. Insulin 3[1], 5-14. 2008. Ref Type: Journal (Full). 77. Solnica B, Naskalski J. Quality control of self-monitoring of blood glucose: Why and how? J Diab Sci Tecn 1[2], 164-68. 2007. Ref Type: Journal (Full). 78. Solnica B, Naskalski JW. Quality control of SMBG in clinical practice. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2005; 240: 80-85. 79. Karter AJ, Parker MM, Moffet HH et al. Effect of cost-sharing changes on self-monitoring of blood glucose.Am J Manag Care. 2007; 13: 408-416. 80. Karter AJ, Stevens MR, Herman WH et al. Out-of-pocket costs and diabetes preventive services: the Translating Research Into Action for Diabetes (TRIAD) study. Diabetes Care. 2003; 26: 2294-2299. 82. IDF Clinical Guidelines Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes.Brussels: International Diabetes Federation, 2005. 83. International Diabetes Federation Guideline Development Committee. Guideline for management of postmeal glucose. [2007]. 85. Hoffman RM, Shah JH, Wendel CS et al. Evaluating once- and twice-daily self-monitored blood glucose testing strategies for stable insulin-treated patients with type 2 diabetes: the diabetes outcomes in veterans study. Diabetes Care. 2002; 25: 17441748.
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Revista Internacional
International Magazine
Ecos da EASD
R. Duarte A presena cientfica portuguesa no ltimo congresso da EASD em Viena constituiu motivo de orgulho para a Diabetologia nacional. Pela primeira vez, Portugal teve perto de 2 dezenas de trabalhos aprovados entre estudos clnicos, epidemiolgicos e de cincias bsicas (fisiologia, farmacologia, neurocincias e imuno-gentica). A partir do Livro de Resumos (Diabetologia - suplemento), extramos os resumos das apresentaes:
Involvement of the Ig heavy chain locus in autoantibody reactivity in Portuguese type 1 diabetes patients Presenter: M.I.H. Rolim1, J.M. Boavida2, R. Duarte2, R. Pina2, C.Valadas2, S. Pratas2, R. Carvalho2, J. Costa1, D. Ligeiro3, M.R. Sancho3, M.M. Catarino4, C. Penha-Gonalves1 1- Disease Genetics, Instituto Gulbenkian de Cincia, Oeiras, Portugal. 2- Associao Protectora dos Diabticos de Portugal, Lisboa, Portugal. 3- Centro de Histocompatibilidade do Sul, Lisboa, Portugal. 4- Faculdade de Farmcia da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal. Presentation Number: 267 Background and aims: Autoantibodies are linked to Type 1 Diabetes (T1D), but their role in disease pathogenesis has long been disputed. Autoantibodies are mostly seen as a by-product of the autoimmune attack that targets the pancreatic Beta cell. Nevertheless, autoantibodies are frequently detected before disease onset and non-pancreatic Beta cells are frequently observed in the in Type 1 Diabetes patients.These observations suggest that autoantibodies may be related take part in early phases of the disease process.The aim of this study was to analyze the contribution of specific single nucleotide polymorphisms (SNPs) in Immunoglobulin Heavy Chain loci (IgHG, IgHD, IgHM and IgHV) to autoantibody reactivity and to disease susceptibility. Materials and methods: A group of 102 diabetics and their relatives, collected at the Associao Protectora dos Diabticos de Portugal, were genotyped for 15 genetic markers in IgH loci, specifically 4 SNPs in IgHG locus, 4 SNPs in IgHD locus, 5 in IgHM locus and 2 in IgHV locus. Genetic association with T1D and with the pattern of autoantibodies was evaluated through Transmission Disequilibrium Tests (TDT) and case-control analysis. Results: TDT analysis suggested that SPNs in the heavy chain locus, mapping on the IgHG and IgHM regions were associated to T1D in a cohort of portuguese patients (P-value=0,0455 and Pvalue=0,006, respectively). The T1D patients were studied for the presence of autoantibodies (including anti-ICA; IA2; GADA and gliadin) and by comparing patients showing one autoantibody versus patients showing multiple-autoantibodies we also found out that SNPs on the IgH locus, over the region of IgD, IgM and IgHV were controlling antibody multireactivity in T1D patients (P-value=0,0021, P-value=0,0020, P-value=0,0032, respectively). Furthermore, TDT analysis revealed that the IgH locus was associated to disease in T1D patients showing autoantibody mono-reactivity but not multi-reactivity (P-value (IgHM)= 0,0047 and P-value (IgHV)= 0,014). Conclusion: These results suggest that the IgH locus may influence disease genetic susceptibility through influencing autoantibody reactivity, raising the possibility that inherited ability to generate auto-antibodies is a component of T1D pathogenesis. One third of the Portuguese population has diabetes or "pre-diabetes" - Diabetes Prevalence Study in Portugal Presenter: L. Gardete-Correia1, S. Massano-Cardoso2, J.M. Boavida3,4, J.F. Raposo1, C. Mesquita1, C. Fona1, R. Carvalho1 1- Portuguese Diabetes Association (APDP), Lisbon, Portugal. 2- Hygiene and Social Medicine Institute, Coimbra, Portugal. 3- Portuguese Diabetes Programe, Directorate General of Health, Lisbon, Portugal. 4- Portuguese Society of Diabetology, Lisbon, Portugal. Presentation Number: 287 Background and aims: The number of people with diabetes has been increasing all over the world to an extent that can be called as an epidemic. Until this moment the Portuguese data came from either Catalonian data (IDF), either from the Portuguese Statistics Institute (2006) by patients self-reference. The objectives of this study were to determine in the Portuguese population aged between 20 and 79 years the prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes defined as Impaired fasting glucose (IFG) levels and Impaired glucose tolerance (IGT) Materials and methods: Taking into account the number of inhabitants (7.657.529 people between 20 and 79 years old), 122 sub-statistical units were selected with regional and national representativeness.Within each sub-statistical unit, the resident population was randomly chosen by age and gender.The total sample was constituted by 5.167 subjects, which corresponds to an acceptance rate of 63,2% of the invitations sent to participate in the Study.The national prevalence and comparative prevalence have been calculated. Fasting glycaemia and 2 hour OGTT were made to all nondiabetic subjects.The diagnostic criteria used were the referenced by WHO.The Study took place between January 2008 and January 2009. Results: The national diabetes prevalence is 11,7%, (95% CI: 10,8% - 12,6%) with a significant difference between men: 14,2% (95% CI: 12,5% - 15,5%); and women: 9,5% (95% CI: 8,5% - 10,6%). 6,6% of the subjects had a previous diabetes diagnosis and 5,1% were undiagnosed.The comparative prevalence found was 9.8% (5.3% with previous diagnosis of diabetes and 4.4% undiagnosed). 905.035 people aged between 20 and 79 years have diabetes, from which 395.134 subjects (43,6% of the total) didnt know they had diabetes. By age groups, the results show that: 2,4% of the population aged between 20 and 39 years; 12,6% of the people from 40 to 59 years old and 26,3% of the people aged between 60 and 79 years have diabetes. 23,2% (1.782.663 people) have IGF and/or IGT. The
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population from Azores (an autonomous region) has the highest regional results, with a diabetes prevalence of 14,3% (9,2% with diagnosed diabetes and 5,1% with undiagnosed diabetes). Conclusion: Diabetes is a chronic disease with a high prevalence in Portugal, which along with pre-diabetes reaches one third of the population over 20 years old, being among the highest numbers in Europe. 34.9% of the population aged between 20 and 79 years have diabetes or pre-diabetes, corresponding to 2.687.698 Portuguese resident people. Concerning people with diabetes we observe an high number of males and as described in another countries a high number- 43,6% - of undiagnosed people with diabetes. Is diabetes mellitus linked to an increased risk of cancer? Presenter: M. Alves1, C. Neves1, M. Pereira1, F. Lopes2, J.L. Medina1 1- Endocrinology Service, Hospital de So Joo, Porto, Portugal. 2- Hospital de So Joo, Porto, Portugal. Presentation Number: 298 Background and aims: Some studies have shown an association between obesity, hiperinsulinemia, insulin resistance and type 2 diabetes and an increased risk of developing certain kinds of cancer. It is our aim to evaluate the prevalence of cancer in diabetic and nondiabetic patients admitted to a central hospital in the north of Portugal between 1999 and 2008. Materials and methods: We retrospectively analysed data from all inpatients that satisfied the International Classification of Diseases (9th version) criteria for cancer disease and diabetes between 1999 and 2008. Statistical analysis was performed with Students ttest. A two-tailed p value < 0.05 was considered significant. Results: During the period of the study there were a total of 980128 admissions, 4743 of which with the diagnosis of diabetes mellitus and cancer, and 23032 with cancer without diabetes. They were 20092 men and 14867 women with a mean age of 61,9 years old in the group of diabetic patients with cancer, and 20092 men and 14867 women with a mean age of 54,1 years old in the nondiabetic group with cancer. We found no positive correlations between diabetes and cancer. Instead, there were positive correlations between nondiabetic status and cancer. Prevalence of ear, nose, mouth and throat cancers (2.43% vs 2.47%; r=0.848, p=0.002), respiratory system cancers (2.34% vs 2.56%; r=0.708, p=0.033), digestive malignancy (1.78% vs 2.43%; r=0.763, p=0.017), bone and joint malignancies (2.39% vs 2,51%; r=0.805, p=0.009), breast cancer (2.44% vs 2.47%; r=0.942, p=0.000), kidney and urinary tract cancers (1.8% vs 2.5%; r=0.736, p=0.024), male reproductive system cancers (1.5% vs 2.4%; r=0.881, p=0.001) and female reproductive system cancers (2.59% vs 7.02%, r=0,888, p=0.001) was significantly higher in nondiabetic than in diabetic patients. There were no significant differences in the prevalence of nervous system, hepatobiliar and pancreatic malignancies in diabetic and nondiabetic patients. Conclusion: Unlike other studies, we did not find any positive correlation between diabetes mellitus and cancer. Although many issues may be responsible for these results, we also think that it is possible that the more recent advised use of insulinsensitizers, such as metformin or glytazones, could be responsible for the mitigation of our results.
High prevalence of residual dyslipidemia in statin-treated patients with diabetes mellitus in Europe and Canada: results of the Dyslipidemia International Study Presenter: H. Drexel1, J. Feely2, J. Ferrieres3, A. Gitt4, J.R. GonzalezJuanatey5, K. Korsgaard Thomsen6, P. Lundman7, P. Marques da Silva 8, T. Pedersen9, D. Wood10, F. Chazelle11, M. Hackett12, J. Kastelein13, L. Leiter14 1- Landeskrankenhaus Feldkirch, Feldkirch, Austria. 2- Trinity Centre, St. Jame's Hospital, Dublin, Ireland. 3- Toulouse University, School of Medicine,Toulouse, France. 4- Oberarzt Kardiologie, Herzzentrum Ludwigshafen, Ludwigshafen, Germany. 5- Servicio de Cardiologia, Hospital Clinico Universitario, Santiago de Compostela (A Coruna), Spain,. 6- Dept. of Cardiology, Sydvetjyusk Sygehus Esberg, Esbjerg, Denmark. 7- Dept. of Clinical Sciences, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden. 8- Nucleo de Investigacao Arterial, Servico de Medicina, Lisbon, Portugal. 9- Ulleval University Hospital, Oslo, Norway. 10- National Heart and Lung Institute, London, United Kingdom. 11- Merck & Co.,Whitehouse Station, NJ, United States. 12- Merck & Co.,Whitehouse Station, NJ, United States. 13- Dept. of Vascular Medicine, Academic Medical Center, Amsterdam, Netherlands. 14- Division of Endocrinology & Metabolism, University of Toronto, Toronto, ON, Canada. Presentation Number: 308 Background and aims: Though statins are considered the essential and most widespread therapy for prevention of cardiovascular disease, statin-treated patients remain at increased cardiovascular risk.This study was designed to better explain the residual risk by assessing the prevalence of persistent lipid abnormalities. Materials and methods: DYSIS was a cross-sectional study conducted by 2987 general practitioners, endocrinologists/diabetologists, cardiologists and internists in 12 countries. Patients were recruited consecutively who were > 45 years of age, on statin therapy > 3 months, agreed to a clinical exam and had a least one lipid value. Results: 22, 063 were enrolled between April 2008 and February 2009. Of these, 8613 (39%) had diabetes, with an average age of 66.3 years (+ 9.4), 41.2 % female. According to ATP III guidelines 76.5% had metabolic syndrome while the IDF criteria defined 86.8% as having metabolic syndrome. Of the total enrollment, 19,132 had sufficient lipid data to assess dyslipidemia. Conclusion: Though the patients with DM were more likely to have LDL-C at target, they were less likely to have normal HDL-C and TGs ESC Guidelines Patients with DM N = 7558 (39.%%) Patients without DM N = 11,574 (60.5%) LDL-C at goal (1) 58.5% 47.5%* LDL not at goal and: HDL-C normal & TG normal 16.2% 29.2%* Low HDL-C & TG normal (2) 3.2% 3.7% High TG & HDL-C normal (3) 13.9% 14.1% Low HDL-C & high TG 8.3% 5.6%* Low HDL-C &/or high TG 25.4% 23.4%*
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LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol; TG=triglycerides. (1) > 2.5/2.0 mmol/L (high risk); > 3.0 mmol/L (low risk); (2) < 1.0 mmol/L (male); <1.2 mmol/L (female); (3) > 1.7 mmol/L *statistically significant The VO(dmpp)2, a promising insulin mimetic vanadium compound Presenter: M. Passadouro1, E. Carvalho1,A.M. Metelo1,2, H. Faneca1, M.C.P. Lima1,2, M. Castro1,2 1- Centro de Neurocincias de Coimbra, Coimbra, Portugal. 2- Biochemistry Dept., University of Coimbra, Coimbra, Portugal. Presentation Number: 512 Background and aims: The importance of Vanadium Compounds (VCs) has greatly increased in the last years since they have shown pharmacological properties. In particular, their potential use as oral insulin mimetic has been demonstrated by in vivo and ex vivo studies, as well as in clinical trials.Thus, research has been carried out to develop VCs to be used in the treatment of Diabetes Millitus (DM) at an effective non toxic dose.Type 2 DM and other metabolic syndromes are characterized by insulin resistance originating high plasma insulin and glucose levels due to reduction of insulin action and glucose uptake. In this work we report some biochemical studies with a vanadium complex with a pyridinone ligand, the VO(dmpp)2, concerning glucose uptake in primary cultures of rat adipocytes, to prove its capacity to withdraw insulin resistance in these cells. Materials and methods: The experiments were carried out with primary cultures of 6-8 weeks old Wistar rat adipocytes. Glucose uptake studies were performed using a radioactive assay by measuring the 14C-glucose in the extracellular medium after 45 minutes incubation with and without insulin, in the presence and absence of different concentrations of VO(dmpp)2 (0.1-1mM).Alamar Blue test was used to assess cell viability when the adipocytes were incubated with the tested concentrations of the VC. Results: The results obtained showed that when adipocytes were incubated with VO(dmpp)2 in concentrations of 0.1 mM and 0.5 mM, the increase in glucose uptake relative to basal value was respectively 85% and 131% (p<0.001), being the value obtained with insulin alone of 123% (p<0.001). Incubations in the presence of 10 nM of insulin, the concentrations of 0.1 mM and 0.5 mM of the VC originated an additional effect of 45% (p<0.001) and 32% (p<0.01), respectively, above the insulin value. Both concentrations of the VO(dmpp)2 tested are below acceptable cytotoxicity, as demonstrated by the Alamar Blue assay.These results were compared with those obtained with another VC with a similar structure, the BMOV, which is now in clinical trials. This compound also showed a dose dependent response, but none of the concentrations tested (up to 1.5 mM) showed a glucose uptake rate significantly different from basal or close to insulin values, In fact, for the concentration of 1.5 mM, which is the higher response obtained, the glucose uptake value is 33% below the insulin response (p<0.001). Conclusion: Our results demonstrate that VO(dmpp)2, is able by itself to mimic insulin action on glucose uptake in adipocyte tissue. Moreover, when cells are treated with this VC along with insulin, an accumulative effect is observed, being effective at lower concentrations, thus minimizing the toxic effects on cells. Therefore VO(dmpp)2, may represent a major candidate as a powerful drug to treat DM.
Postprandial glucose disposal is subject to hepatic parasympathetic control Presenter: A.B. Fernandes1, P.A. Videira2, N. Bonito1, R.S. Patarrao1,3, R.A. Afonso1,3, M.P. Macedo1,4 1- Physiology, Faculty of Medical Sciences, Lisbon, Portugal. 2- Imunology, Faculty of Medical Sciences, Lisbon, Portugal. 3- Biochemistry, Faculty of Medical Sciences, Lisbon, Portugal. 4- Associao Protectora dos Diabeticos de Portugal (APDP), Lisbon, Portugal. Presentation Number: 555 Background and aims: In the last few years it has emerged a new post prandial mechanism suggesting that besides insulin from the pancreas, the liver produces a humoral factor known as Hepatic Insulin Sensitizing Substance - HISS, which doubles total glucose uptake.The major site of action for this factor is still unknown, but it was observed that changes in response to insulin before and after parasympathetic denervation resulted in unaltered effect of insulin on net glucose balance across the hepatic and splanchnic region. However, significant changes were observed in hindlimb responses. These results highlighted the importance of a new study to evaluate the specific site of action of HISS, which is the aim of this work. Our hypothesis is that HISS acts selectively at the skeletal muscle. Material and methods: Male fed Sprague-Dawley rats (9weeksold) were used.To measure insulin sensitivity the Rapid Insulin sensitivity Test (RIST) was used.The RIST is an euglyceamic clamp that quantifies the glucose infused after an insulin bolus (50mU/kg, 5 min). The rate of glucose infusion is adjusted in order to maintain euglycemia and it is the parameter used to evaluate insulin sensitivity/resistance.This study was carried out in the presence and absence of HISS (denervated vs non-denervated animals). Insulin sensitivity was determined before and after each intervention (denervation or sham), using the RIST. The plasma [3H]2-deoxy-glucose ([3H]2DG) rate of disappearance was also quantified during the RIST and incorporation of [3H]2DG uptake into the following individual tissues was measured: skeletal muscle (gastrocnemius, extensor digitorium longus (EDL) and soleus), liver, adipose tissue, heart and kidney. For this purpose, a bolus of 250Ci/kg [3H]2DG was injected at t=9 min of the second RIST. Results: In the non-denervated group, the first RIST was 228.9 15.3mg glucose/kg and the second RIST was 221.212.3mg glucose/kg (n=5). In the denervated group the control RIST (before denervation) was 251.627.5 and after the denervation process (after blocking the HISS pathway) the RIST decreased to 153.512.3 (p<0.01, n=6).The denervated animals showed a decreased rate of plasma [3H]2DG disappearance, and when we evaluated the tissues we observed that the skeletal muscle, specifically the soleus and the EDL, were affected by 35% (p<0.05) and 48% (p<0.01), respectively, in the denervated group.The cardiomyocytes also were affected in the denervated group, in this case the decrease was 46% (p<0.05) when compared to the sham group. Conclusion: When we block the HISS pathway, there is a significant decrease in insulin action (observed by the RIST Indexes). In the in vivo incorporation of [3H]2DG uptake into individual tissues we observed that the tissues that were affected by the HISS manipulation was the skeletal muscle, mainly the soleus and the EDL muscles and the cardiomyocytes. These observations suggest that when the hepatic parasympathetic nerves are compromised glucose uptake is only decreased in the skeletal muscle and cardiomyocytes.
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S-nitrosothiols as insulin resistance reversers Presenter: M.P. Macedo1,2, N. Bonito1, A.B. Fernandes1 1- Physiology, Faculty of Medical Sciences, Lisbon, Portugal. 2- Associao Protectora dos Diabeticos de Portugal (APDP), Lisbon, Portugal. Presentation Number: 558 Background and aims: Hepatic parasympathetic nerves mediate peripheral insulin action. In the post prandial state the hepatic parasympathetic nerves (HPN) are activated leading to an increase in glucose uptake by insulin action.This HPN activation seems to occur through a new mechanism to which optimal levels of hepatic glutathione (GSH) and nitric oxide (NO) are essential. Prandial stages are related to different insulin sensitivities. In the fasted state the response to an insulin bolus is decreased when compared to the response of the same insulin bolus in the fed state. Administration of S-nitrosothiols to fasted animals increased the response of an insulin bolus to similar values as observed in the fed state. Our aim was assess the effect of RSNOs in the insulin action dependency on the HPN pathway. Our hypothesis is that blockade of the hepatic parasympathetic nerves leads to an insulin resistance state, which is reversed by RSNOs administration. Material and methods: Male Wistar rats (9 weeks-old) were used. Insulin action was measured by the Rapid Insulin Sensitivity Test (RIST). The RIST is an euglycemic clamp that quantifies the amount of glucose necessary to infuse after an insulin bolus (50mU/kg over 5 min).The quantity of glucose infused to maintain the euglycemia is refered as the RIST Index and is the parameter used to evaluate insulin sensitivity/resistance. The animals were fasted for 22h and refed for 2h.Three RISTs were done. In the first test, insulin sensitivity was measured in the post prandial state. In a second RIST, insulin sensitivity was evaluated after denervation of the hepatic parasympathetic nerves.The third RIST was done after the administration of a nitrosothiol, the S-nitroso-N-acetylpenicillamine (SNAP). The SNAP was administered intravenously in a dose that was shown previously to be effective in fasted animals (15 mg/kg). Results: The control RIST Index was 265.315.8 mg glucose/kg. After the ablation of the hepatic nerves the RIST Index decreased to 153.916.1 mg glucose/kg (p<0.01). This decrease was reversed by the administration of SNAP to values similar to the ones observed in the control RIST, 274.324.2mg glucose/kg (p<0.01). Conclusion: In this study it was observed the involvement of the hepatic parasympathetic nerves in insulin action. Moreover the insulin resistance observed with surgical denervation of the HPN was totally reversed by the administration of RSNOs. This observation suggests RSNOs as potential tools to treat dysfunctions related to insulin resistance. Indirect pathway contribution to hepatic glycogen synthesis is underestimated by enrichment of glucuronide position 3 from deuterated water Presenter: C. Barosa1, M. Caldeira2, M. Carvalheiro3, L. Barros3, A. Fagulha3, M. Bastos3, C. Baptista3, C. Silva1, J. Jones1 1- Dept of Biochemistry, Center for Neurosciences, Coimbra, Portugal. 2- Dept of Chemistry, University of Coimbra, Coimbra, Portugal. 3- Department of Endocrinology, University Hospital of Coimbra, Coimbra, Portugal.
Presentation Number: 599 Background and aims: Analysis of urinary glucuronide enrichment from deuterated water (2H2O) is a simple method for assaying direct and indirect pathway contributions to hepatic glycogen synthesis (Fig 1).The method assumes that glucuronide derived via indirect pathway is enriched in position 5 (H5) while that derived via direct pathway is not. With transaldolase-mediated exchange (TA), direct pathway precursors are enriched in H5.Thus when TA is active, H5 overestimates the indirect pathway contribution. Since TA does not alter position 3 enrichment (H3), we reasoned that H3 represents the real indirect pathway contribution and that TA accounts for the increased H5 enrichment relative to H3, (i.e. H5/H3 > 1.0). To test this hypothesis, TA was measured using [Ud7]glucose and theoretical H5/H3 ratios from 2H2O enrichment were calculated. These were compared to real H5/H3 ratios obtained from subjects administered with 2H2O. Methods: 14 Overnight-fasted healthy subjects took breakfast (540 Kcal, 60% CHO/20% fat/20% protein) at 08:00.The CHO portion included 10 grams of glucose. Peppermint oil (200 mg) was taken at 04:00 and 08:00 and urine was collected from 10:00-12:00. TA exchange was measured in 6 of these subjects by enriching the meal glucose with 30% [U-d7]glucose and quantifying H5 and H3 from urinary menthol glucuronide. H5 and H3 from 2H2O was measured in the remaining 8 subjects by providing 2H2O (0.3% of body water) 8 hours before the breakfast meal. In all cases menthol glucuronide was isolated by solid phase extraction-preparative HPLC and directly analyzed by 2H NMR. Results and discussion: 2H NMR analysis of glucuronide enrichment from [U-d7]glucose revealed that 23 5 % of direct pathway flux underwent TA exchange. From this TA activity, a theoretical H5/H3 ratio of 1.31 0.05 was obtained. Real H5/H3 ratios from 2H2O was significantly higher than the theoretical value (2.12 0.30, p < 0.05) indicating that the H3 and H5 enrichment differences from 2H2O were not all accounted for by TA. The lower than expected H3 is likely due to a primary kinetic isotope effect that discriminates against 2H-incorporation into hexose position 3 at the level of triose phosphate isomerase. Consequently, H3 underestimates the indirect pathway contribution to hepatic glycogen synthesis. Conclusion: The indirect pathway contribution to hepatic glycogen synthesis can be noninvasively quantified by 2H NMR analysis of urinary menthol glucuronide 2H-enrichment following ingestion of 2H2O and Peppermint oil. Position 5 enrichment over-estimates the indirect pathway contribution because of transaldolase exchange activity. Glucuronide H3 underestimates the indirect pathway contribution possibly because of isotopic discrimination at the level of triose phosphate isomerase. Metabolic profiling of hepatic glycogen and lipid synthesis in spontaneously feeding rats: effects of switching from solid to liquid diet Presenter: D.R. Pinheiro, P.M. Nunes, J.G. Jones; Center for Neurosciences and Cell Biology, University of Coimbra, Coimbra, Portugal. Presentation Number: 600 Background and aims: The liver has a central role in glucose and lipid homeostasis and disarrangements of hepatic glucose and lipid fluxes are early defining events in the development of insulin resis-
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tance and Type II diabetes (T2D). Under normal conditions, hepatic carbohydrate and lipid metabolic fluxes are highly coordinated with respect to each other and to overall nutritional state. To better understand how this is altered in T2D requires an integrated analysis of hepatic glucose and lipid metabolic fluxes.The analysis cannot perturb feeding habits since such changes can also acutely modify hepatic glucose and lipid fluxes.This is difficult to achieve in rodent models since metabolic flux assays usually involve invasive catheterization procedures whose effects per se on the animals nutritional status may be significant. We are developing methods for integrating hepatic glucose and lipid fluxes in spontaneously feeding animals. Tracers are delivered via diet and as a single injection of deuterated water (2H2O).As an important first step towards an integrated metabolic profile of hepatic glucose and lipid fluxes, of we present simultaneous measurements of hepatic glycogen synthesis and de novo lipogenesis (DNL) in spontaneously feeding animals. Materials and methods: Male Wistar rats raised on standard chow solid diet (SD) were randomly divided in two groups of 7. One group was placed for 7 days on a liquid diet (LD) that was isocaloric with SD. The control group was maintained on SD for this period.Animals were maintained with a constant light/dark cycle of 12/12 h.At 20:00 of day 6 rats were injected with 2.1 ml/100 g body wt of 99% 2H2O.At 08:00 on day 7, rats were sacrificed and the liver was excised, frozen and lyophilized. Glycogen was extracted by alkali method and hydrolysed to glucose by -amyloglucosidase. Extracts were dried and glucose was derivatized to monoacetone glucose (MAG) for NMR analysis of 2H-enrichment and glycogen quantification. Lipids were extracted by Folch method and triglyceride 2H-enrichment was analyzed by 2H NMR. Body water 2H-enrichment was directly determined from plasma by 2H NMR. From a single 2H NMR spectrum of MAG, total hepatic glycogen was determined by an internal standard.The fraction of total glycogen synthesized overnight was determined from enrichment of glycogen position 2 relative to body water (H2/BW).The contribution of direct and indirect pathways to overnight glycogen synthesis was determined from enrichment in position 5 relative to position 2 (H5/H2). From the triglyceride 1H and 2H NMR spectra, total hepatic triglyceride content and the contribution of DNL to hepatic triglycerides during overnight feeding was determined. Results: Total glycogen synthesized was significantly lower in LD group (3.1 0.7 mg) than in SD group (17.8 4.3 mg), p<0.01. Indirect pathway accounted for 5.7 2.2 and 1.1 0.4 (p<0.01), of the total glycogen synthesised, in SD and LD groups respectively. In contrast, DNL was not affected by the diet formulation: SD group synthesized 85.1 11.5 mol/gdw, whereas LD group synthesized 85.7 15.2 mol/gdw. Total hepatic triglycerides levels were also similar for both groups (255.4 30.7 mol/gdw for SD and 286.5 22.4 mol/gdw for LD). Conclusion: Seven days weaning from solid to liquid diet induced significant alterations in overnight hepatic glycogen synthesis but not for triglyceride synthesis. Effects of immunosuppressive agents on insulin stimulated glucose transport in primary rat adipocytes Presenter: M.J.R. Pereira1,2, P. Nunes3, J. Palming1, J. Eriksson1,4, M.A. Aureliano5, E. Carvalho3 1- Department of Medicine, Lundberg Laboratory for Diabetes
Research, Goteborg, Sweden. 2- FCT - University of Algarve, CCMAR, Faro, Portugal. 3- University of Coimbra, Center for Neuroscience and Cell Biology, Coimbra, Portugal. 4- AstraZeneca R&D, Molndal, Sweden, 5University of Algarve, CCMAR, Faro, Portugal. Presentation Number: 702 Background and aims: Glucocorticoids (GC) and immunosuppressive agents (IA) used in transplant recipients and patients with autoimmune diseases can cause insulin resistance. However the mechanism behind the development of insulin resistance needs to be further investigated. One hypothesis is that GC and IA cause metabolic changes in adipocytes leading to impaired insulin sensitivity. If IA induce changes in whole body glucose and lipid metabolism leading to abnormal insulin signaling and the accumulation of lipid in skeletal muscle, this is likely to contribute to the development of whole-body insulin resistance, glucose intolerance and fasting hyperglycemia.The aim of this study was to elucidate the direct effects of IA and GC on insulin stimulated glucose uptake in rat adipocytes. Materials and methods: Rat adipocytes isolated from epidydimal fat pads, where incubated with different IA and GC: Cyclosporine A (CsA: 0.5-30 M), n=9; Tacrolimus (FK 1-50 M), n=9; Sirolimus (Sir: 5-250 M), n=9, Dexamethasone (D 0.01-10 M), n=15; and Prednilosone (P: 0.01-10 M), n=12, for an initial 5 min.Thereafter adipocytes were further incubated with or without insulin (10 nM) for 10 min before glucose uptake was measured by adding 14C-glucose (0.86 M) for 30 min.After incubation the reaction was stopped by centrifugation in silicon oil. The cellular uptake of labeled glucose was analyzed by scintillation measurement. Results: Insulin stimulated glucose uptake was reduced after incubation with the different IA; CsA (0.5-30 M) by 27-39% (p<0.05), with FK (10-50 M) by 30% (p<0.05) and Sir (5-250 M) up to 67% (p<0.05). D (0.01-10 M) caused a reduction in insulin stimulated glucose uptake by 26% (p<0.05), whereas P had no statistically significant effect on basal or insulin stimulated glucose uptake. Basal glucose uptake was left intact with all IAs and GCs. Conclusion: These results demonstrate that the IAs, Cyclosporine A,Tacrolimus, and Sirolimus, as well as, the GC Dexamethasone inhibit insulin stimulated glucose uptake in rat adipocytes after short-time incubations. Further elucidations of the mechanisms underlying adipose tissue insulin resistance caused by IA and GC, will help to optimize treatments, in order to prevent post-transplant diabetes. A new approach for oral delivery of insulin Presenter: C. Damge1, C. Reis2, F.Veiga2, A. Ribeiro2, R. Neufeld3 1- Institute of Physiology, University of Strasbourg, Strasbourg, France. 2- Laboratory of Pharmaceutical Technology, University of Coimbra, Coimbra, Portugal. 3- Queens University, Kingston, ON, Canada. Presentation Number: 947 Abstract Body: Background and aims: Oral administration of insulin is the most physiological and comfortable way. However, insulin a 51 amino acid peptide, is less absorbed by the gastroin-
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testinal tract and is degraded by proteolytic enzymes.Thus, in order to circumvent these difficulties, we have encapsulated insulin in nanoparticles (NPs) composed of alginate, coated with chitosan-PEG (polyethylene glycol 4000)-albumin. Materials and methods: The biological, metabolic and toxicological effects of insulin NPs were investigated after oral delivery in diabetic rats induced by streptozotocin. Results: (1) NPs, less than 600 nm in size, were able to encapsulate more than 85% of insulin.They protect insulin againt pepsin. In vitro, at pH 1.2 (gastric pH), they released 25% of their insulin content and 70% at pH 6.8 (intestinal pH). (2) When administered orally in fasted diabetic rats, insulin NPs (25, 50, 100 I.U./kg) reduced dose-dependently glycemia from 2h, with a maximal effect at 10h (53%, p<0.001) and maintained this effect up to 48 h. Insulin NPs also improved the glycemic profile after an oral glucose overload (2 g/kg) and increased (9 times) plasma insulin level. (3) The pharmacological bioavailability calculated against a s.c. administration of free insulin was about 21% for a dose of 50 I.U./kg insulin. (4) After a daily administration of 50 I.U./kg insulin NPs during 4 days, the water and food intakes, urine volume and proteinuria were significantly reduced. (5) After a 15 days daily administration at the dose of 50 I.U./kg, there was none hematological nor tissular toxicity. (6) Finally, encapsulated insulin labelled with FITC was absorbed through the intestinal epithelium and the Peyers patches. Conclusion: NPs composed of an alginate core coated with chitosan-PEG-albumin induced a prolonged anti-diabetic effect after oral administration.This effect may be explained by the protection of insulin against proteolytic enzymes in the GIT and the facilitation of its absorption due to chitosan which transiently opens the tight junctions. Combination of intestinal goblet HT29 and Raji-B cells with absorptive Caco-2 cells to predict intestinal absorption of insulin encapsulated into nanoparticles Presenter: B. Sarmento1,2,A. Neto1, C. Gehm1, J.Teixeira1,V. Seabra2, D. Ferreira1 1- Department of Pharmaceutical Technology, Faculty of Pharmacy, University of Porto, Porto, Portugal. 2- Department of Pharmaceutical Sciences, Health Sciences Research Center (CICS), Instituto Superior de Cincias da SadeNorte, Gandra, Portugal. Presentation Number: 949 Background and aims: Oral delivery of therapeutic proteins like insulin is desired due to its convenience. Pharmacokinetics and biodistribution of insulin after oral administration can be improved with the incorporation into nanoparticles. Solid lipid nanoparticles (SLN) are an alternative in the production of pharmaceutical systems. The use of chitosan to coat SLN constitutes an important advance to enhance the permeability of drugs towards the intestinal epithelium. The Caco-2 line is a well-established in vitro cell model for predicting the absorption of orally administered drugs in humans. The prediction of intestinal drug absorption by an appropriate in vitro cell model based on Caco-2 cells incorporating different intestinal cells like HT29 mucus-producing goblet cells or Raji B M-cell phenotype cells, in order to mimic as close as possible the intestinal epithelium, would avoid costly and time-consuming animal experiments. In this work the aim was to investigate
the permeability of insulin loaded into SLN and chitosan-coated SLN across different Caco-2/HT29 and Caco-2/Raji co-culture cells monolayer, attempting future correlation with in vivo physiologic absorption. Materials and methods: Insulin was entrapped into SLN by W/O/W multiple emulsion and further coated by chitosan to take advantage of its mucoadhesive properties. For permeability experiments, Caco-2, HT-29 and Raji B were seeded single and in the coculture system using different proportions onto Transwell permeable supports 3,0 m, polycarbonate membrane. Transepithelial electrical resistance (TEER) of the cell monolayers was measured using an EVOM epithelial voltohmmeter to check monolayer integrity and were cultured for 21-28 days before the initiation of an experiment. Transwell insulin absorption experiments were run at 37C from apical to basolateral chamber. Insulin was measured by HPLC. Results: Permeability assays realized in Transwells showed insulin permeability increase with increase of HT29 cell content for all formulations (insulin in solution, insulin loaded SLN and insulin loaded chitosan-coated SLN). Permeability results for Caco-2/HT29 90:10 co-culture was more consistence with the human intestine cell distribution. The effect of number of Raji cells on insulin absorption also demonstrates the implication of M-like cells on drug absorption. Although latter onset, probably due to delay of release from nanoparticle matrix, chitosan coating of SLN demonstrated absorption enhancing effect. This may occur due to mucoadhesion and opening of the tight conjunction between the epithelium cells that can improve the insulin permeability into the co-culture monolayer. TEER values were measured during the experiment to evaluate the integrity of the cell monolayer. During all experiments,TEER values decreased, but the integrity of the cells was maintained. Conclusion: Results demonstrate that Caco-2/HT29 and Caco2/Raji co-culture cell model are reliable systems to correlate in vitro insulin absorption with in vivo animal model. Absorption of insulin entrapped into chitosan-coated SLN seems to be a promising alternative for the development of a formulation for oral insulin administration. Attitudes and beliefs on self-care of diabetic foot among patients Presenter: A.L. Costa, A.C. Caetano, A.Valongo, I. Lessa, A. Recto, R. Oliveira, A. Castela, R. Duarte, J.F. Raposo Diabetic Foot, Portuguese Diabetes Association (APDP), Lisbon, Portugal. Presentation Number: 993 Background and aims: The risk of Diabetes Foot Syndrome has increased in patients with long diabetes duration. Preventive measures however can reduce lower limb amputations for diabetic foot disease. Tight glycemic control, patient education and preventive foot care behaviors can substantially reduce that risk. The aim of this study was to assess attitudes, beliefs and the level of preventive foot care among patients with diabetes in an outpatient foot clinic in Portugal. Materials and methods: A retrospective descriptive analysis based on clinical data collected from all diabetic patients that attended for the 1st time our foot clinic, between January and December 2007.A cohort of 1.048 diabetic patients who went to our
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screening evaluation, were assessed by their preventive foot care attitudes and beliefs. A questionnaire including items such as foot hygiene, proper foot wear, identification and avoidance of risks, behavior in injury, routine foot surveillance and daily self feet inspection was used during the assessment.The level of awareness was categorized as having No Awareness, Some Awareness, Acceptable Awareness and Good Awareness. Details of sociodemographic and clinical profiles were also available. Statistical analysis was performed through SPSS - Statistical Package for the Social for Science). Descriptive statistics are present and comparison between variables was performed using 2 test. Results: We studied 1.048 patients, 46% were female and 54% male. Mean age of the group was 61 14 years and duration of diabetes was 12 9 years. 6,5% were type 1 diabetes, 88,1% were type 2 diabetes and 5,4% had other types of diabetes.The last Hb1A1c in patients with 6,5% was 19,37%. We found that 82,5% of patients had acceptable awareness of foot care behaviors. Comparative analysis between socio-demographic and clinical variables revealed statistic significant differences in gender (female 56,9% vs male 43,1%); p < 0,05. duration of disease for less than 9 years (Pearson Chi- Square value 77, df 42, p= 0.001), school degree to secondary school (Pearson Chi- Square value 2,3, df 3, p= 0,001) and type of diabetes for diabetes type 2 (Pearson Chi-Square value 21,8, df 5, p =0.001). Conclusion: The evaluation in our sample showed an adequate awareness standard of preventive foot care behavior. Effective education is needed to increase awareness and preventive foot care attitudes (behavior) in the illiteracy community and, with longer duration of diabetes, especially in men and in type 1 diabetics. A nationwide diabetes campaign: Portuguese pharmacies identify uncontrolled diabetic patients Presenter: M.R. Horta, S. Costa, Z. Mendes Pharmacy-Based Disease Management Programs, National Association of Pharmacies, Lisbon, Portugal. Presentation Number: 1033 Background and aims: The National Association of Pharmacies (ANF) developed a model and tools for a national pharmacy-based intervention campaign targeted to adult patients on diabetes therapy, in collaboration with 2 medical societies in the field of diabetes disease. Tools provided included a Pharmacists Intervention Protocol on Diabetes, with capillary blood glucose recommended values, and a spreadsheet to document care provided. The Campaign was launched in November 2007 and was preceded by evening sessions for pharmacists held in the 3 major cities. Aim: To assess capillary blood glucose (BG), out of reference values, in diabetic patients during the nationwide campaign. Materials and methods: Between 12 and 17 November 2007, all diabetic patients aged 18 and higher on antidiabetic drugs were included in the Campaign. Pharmacists intervention were focused on adherence to therapy, self surveillance counselling and capillary BG assessment. Results: 1 763 pharmacies participated in the Campaign, out of which 723 have sent data to ANF (41.0%). 7 719 adult diabetic patients were assessed, an average of 13 patients per pharmacy. 57.2% were female and average age was 57.A high percentage of patients (91.2%) did not smoke and 36.2% had BMI over 30 kg/m2. The
majority (87.3%) of patients were on oral antidiabetic drugs (ADO), 7.6% were only on insulin and 5.1% were on combined insulin and ADO therapy. Pharmacists performed 11 102 measurements in the 5 days of the Campaign. Average postprandial BG values were 189.5 mg/dL and average fasting BG values were 144.8 mg/dL. Patients with high BMI tend to have higher fasting BG values (p<0.001).The % of patients with postprandial BG > 180 mg/dL or fasting BG > 130 mg/dL were 47%. Compared with the older patients ( 65 years old), younger patients have higher probability of having capillary BG within the recommended values (18-44 years old: OR=2.502, IC95%:[1.928-3.247]; 45-64 years old: OR=1.142, IC95%:[1.023-1.275]). Compared with those only on insulin therapy, the patients on ADO had higher probability of being within the recommended BG values (OR=1.297, IC95%:[1.061-1.587]) and the patients on combined ADO and insulin therapy had lower probability of being within the recommended BG values (OR=0.563, IC95%:[0.413-0.768]).A referral to the prescriber was reported for 23.9% of patients, out of which 72.7% had BG above the recommended values. Conclusion: These results suggest pharmacists may have an important role in identifying diabetic patients with BG values out of the recommended targets, as well as, in reinforcing adherence to therapy and self surveillance counselling. Blood pressure levels and dipping pattern are determined by insulin resistance independently from fat mass and adiponectin interaction in premenopausal obese women Presenter: J. Silva-Nunes1,2, L. Duarte1, L.Veiga2, A. Melao2, M. Brito2, F. Malheiro1 1- Endocrinology Department, Curry Cabral Hospital, Lisbon, Portugal. 2- High School for the Health Technology of Lisbon, Lisbon, Portugal. Presentation Number: 1100 Abstract Body: Background and aims: Adiponectin is an adipokine which is assumed to confer cardiovascular protection. Obesity, high blood pressure (BP), non-dipper pattern of BP variation and insulin resistance (IR) are all considered cardiovascular risk factors.The aim of our work was to evaluate the association of BP levels (mean 24 hours, daytime and nighttime levels) and its pattern of variation throughout the day with adiponectin levels and with the degree of insulin resistance, in premenopausal obese women without known hypertension. Materials and methods: We studied 74 Caucasian premenopausal obese females not under any drug treatment (except oral contraceptives). They were characterized for BMI, waist circumference, waist:hip ratio (WHR) and a fasting blood sample was collected for adiponectin, insulin, glucose and triglycerides assessments. IR was assessed by 3 indexes: homeostatic model assessment (HOMA-IR), quantitative insulin resistance check index (QUICKI) and McAuley formula.They were submitted to a 24h ambulatory blood pressure monitoring. Nighttime was considered from 23:00 to 07:00 and non-dipper pattern was defined by less than 10% nocturnal decrease in the median BP. Statistical analysis was performed with the SPSS program, version 16.0. The established limit for statistical significance (p) was 0.05.
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Results: Women were characterized by mean age=34 8.1 years, BMI=42.98.1 Kg/m2, waist=117.114.7 cm, WHR=0.880.07, adiponectin= 6.522.88 g/ml, HOMA-IR=3.792.2, QUICKI=0.140.01 and McAuley= 6.361.37. The 24h systolic BP=120.29.3 mmHg, diastolic BP=72.66.9 mmHg and mean nocturnal decrease=13.510.2 mmHg; hypertension was present is 18.9% and non-dipper pattern was present in 36.5% of patients. Dipper patients presented higher HOMA-IR (p=0.003) and lower QUICKI (p=0.001) and McAuley (p=0.032).Adiponectin correlated directly with QUICKI (p<0.001; r=0.419) and McAuley (p<0.001; r=0.468), independently from anthropometry. We also found an independent association of indexes of IR (but not adiponectin) with BP levels: daytime systolic BP with HOMA-IR (p=0.002; r=0.354), QUICKI (p=0.008; r=-0.308) and McAuley (p=0.016; r=-0.279); nighttime systolic BP with HOMA-IR (p<0.001; r=0.488) and QUICKI (p<0.001; r=-0.49); nighttime diastolic BP with HOMA-IR (p=0.001; r=0.378), QUICKI (p=0.001; r=-0.383) and McAuley (p=0.009; r=-0.304); 24h systolic BP with HOMA-IR (p<0.001; r=0.438), QUICKI (p<0.001; r=-0.404) and McAuley (p=0.004; r=-0.334); 24h diastolic BP with HOMA-IR (p=0.027; r=0.257) and McAuley (p=0.03; r=-0.253). Independently from anthropometrics, HOMA-IR was inversely related (p= 0.007; r=-0.313) and QUICKI directly related (p=0.001; r=0.368) with the nocturnal decrease in BP. Conclusion: Non-dipping pattern of BP variation is relatively common in premenopausal obese patients. Independently from the existent amount of fat mass, IR indexes contribute themselves for BP regulation and for the degree of the nocturnal decrease observed. Although lower adiponectinemia is associated with higher abdominal fat and higher IR, adiponectin itself seems not to be implicated in BP regulation or in the dipping phenomenon. Diabetic retinopathy and associated conditions - what relationship? A study in patients with type 2 diabetes Presenter: J.F. Raposo1, C.A. Nabais2, J.A. Pereira2, P.M. Pereira2, R.M. Capote2, S.M. Coelho2 1- Diabetes, Portuguese Diabetes Association (A.P.D.P.), Lisbon, Portugal. 2- Public Health Department, Medical Sciences Faculty, Lisbon, Portugal. Presentation Number: 1108 Background and aims: Diabetic retinopathy is the leading cause of blindness in adults in Western countries. There are few studies about this microvascular complication in the Portuguese population. The aim of the present study is to establish the relationship between diabetic retinopathy, risk factors and associated conditions, in a group of patients with type 2 diabetes mellitus. Materials and methods: We performed a descriptive, transversal and case-control study that included 874 patients - 437 with and 437 without diabetic retinopathy, respectively, seen for the first time at the Portuguese Diabetes Association. Data were collected from informatic medical records. Results: The group with retinopathy had significantly higher values of HbA1c, systolic blood pressure and years of diagnosis, compared with the group without retinopathy (p 6,5%) but in the subgroup with retinopathy, the percentage of patients in these conditions was higher (91,3%) compared to control group (73,2%) (p <0,05). The
prevalence of hypertension in the sample was 73%. It was found that the group with retinopathy had a significantly higher prevalence of hypertensive patients (79,6% versus 66,4% - p<0,05). The prevalence of nephropathy was higher in the group with retinopathy (35,6% versus 20,8% - p<0,05). Conclusion: There is a positive correlation between retinopathy and hypertension, glycaemic control and nephropathy. Systolic blood pressure seems more important than diastolic blood pressure for this association.With this study we reinforce the importance of blood pressure control and to educate patients about the benefits of a good glycaemic control. Prevalence of risk factors in the diabetic foot ulcer Presenter: R. Duarte, A.L. Costa, A. Valongo, I. Lessa, A. Recto, R. Oliveira, A. Castela, J.M. Boavida, J. Raposo; Diabetic Foot, Portuguese Diabetes Association, Lisbon, Portugal. Presentation Number: 1151 Background and aims: Foot ulcers and lower limb amputations are the main consequences of diabetic foot complications. Around 85% of amputations start with foot ulcers, therefore having a significant increase on morbidity and mortality in this population. Prevention programs on the diabetic foot can reduce the incidence of ulceration and lower limb amputations, as well as its socio-economic impact.The aim of this study was to determine the prevalence of risk factors for foot ulcers in diabetic patients that were observed in a 1st visit at the Portuguese Diabetic Association (APDP). Materials and methods: In this observational study we evaluated the risk factors for foot ulcer, according to the clinical records of diabetic patients that required 1st time assistance at APDP, during the period of January through December 2007.All this patients were evaluated for the presence neuropathy, peripheral vascular disease, foot deformations and major nail alterations. Results: We have studied 1048 patients, 495 (47,2%) female and 553 (52,8%) male, with an average age of 60,6 years old (Median 62 years old); 67 (6,4%) with type 1 diabetes, 925 (88,3%) with type 2 diabetes and 56 (5,3%) with other type of diabetes. 16,3% of patients had HbA1c equal or inferior to 6,5%, with a an average duration of disease of 11 years (Median 7 years of average duration of disease). We found foot deformations in 498 (47,5%) patients, hyperqueratosis in 522 (49,8%) and previous ulceration in 211 (20,1%) patients. It was also recorded an impairment in the vibratory sensibility, using 128 Hz tuning fork in 101 (9,6%) patients and using the Semmes-Weinstein monofilament, neuropathy was present in 168 (16,0%) patients. According to degree of risk using The International Consensus on The Diabetic Foot, we identified 67,5% of grade 0 patients, 16,0% with grade 1, 10,7% with Grade 2 and 5,8% with grade 3. Conclusion: The high prevalence of patients with a risk degree 1, 2 and 3 found in the studied population stresses the importance and shows the need for the implementation of the right prevention strategies and foot evaluation programs, in the primary health care setting, therefore reducing the impact of this public health problem. High prevalence of persistent lipid abnormalities in statin treated patients with sedentary lifestyle in Europe and Canada: results of the Dyslipidemia International Study Presenter: A.K. Gitt1, J.R. Gonzalez-Juanetey2, J. Ferrieres3, L. Lei-
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ter4, P. Lundman5, K.K.Thomsen6,T. Pedersen7, H. Drexel8, J. Feely9, P. Marques da Silva10, D. Wood11, F. Chazelle12, C. Jnger1, K. Bestehorn13, J. Kastelein14 1- Klinikum der Stadt Ludwigshafen, Ludwigshafen, Germany. 2- Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela, Spain. 3- CHU Rangueil,Toulouse, France. 4- St. Michael's Hospital,Toronto, ON, Canada. 5- Danderyds sjukhus, Stockholm, Sweden. 6- Sydvetjysk Sygehus, Esbjerg, Denmark. 7- Ulleval University Hospital, Oslo, Norway. 8- Landeskrankenhaus, Feldkirch, Austria. 9- St. James's Hospital, Dublin, Ireland. 10- Hospital de Santa Marta, Lisbon, Portugal. 11- Charing Cross Hospital, London, United Kingdom. 12- Merck & Co Inc., Paris, France. 13- MSD SHARP & DOHME GMBH, Haar, Germany. 14- Academic Medical Center, Amsterdam, Netherlands. Presentation Number: 1280 Background and aims: Statins are widely used for treatment of dyslipidemia. Many patients on statin however do not reach their lipid targets. This analysis of patients from DYSIS investigated whether patients with sedentary lifestyle (SL) differ in cardiovascular disease risk factor profile (RFP) and LDL-C target achievement from patients without this risk factor. Sedentary lifestyle was considered if the patient was reported not to conduct usual physical activity (i.e. a minimum of walking 20-30 minutes 3-4 days a week or equivalent). Materials and methods: The data originate from a large crosssectional study in 12 countries (Europe, Canada) done in 2008 that comprise data from clinical examination as well as latest lipid values from consecutively recruited outpatients 45 years on chronic statin therapy.To evaluate the role of SL a stepwise logistic regression analysis adjusting for patient characteristics and lipid lowering therapy was performed. Results: Prevalence of RFP (e.g. diabetes mellitus, metabolic syndrome, obesity, and other comorbidities) was higher in patients with SL compared to those without SL as well as LDL-C not at goal, low HDL-C, and elevated triglycerides (TG) according to ESC Guidelines. The results identified SL as independent predictor of LDL-C not at goal (OR 1.19, 95%-CI 1.11-1.26). Conclusion: Patients with SL have an unfavourable RFP and a worse lipid profile than those without.A majority of statin treated patients with SL and comorbidities in this cohort was not at lipid goal and/or had abnormal levels of HDL-C and triglycerides. These results prompt to improve life style and a more intensive and comprehensive lipid management in these patients.
Patients with sedentary lifestyle N=10,384 (49.0%)
Patients without sedentary lifestyle N=10,801 (51.0%)
Age (years, SD) Female [%] Parental history of diabetes BMI 30mg/m2 [%] Diabetes mellitus[%] Metabolic syndrome (ATP III) [%] Current smoker [%] Hypertension [%] Ischemic heart disease [%] Heart failure [%] 10mg/day Simvastatin equivalent [%] 20-40mg/day Simvastatin equivalent [%] 80mg/day Simvastatin equivalent [%] Ezetimibe [%] LDL-C not at goal [%] (1) Low HDL-C [%] (2) Elevated TG [%] (3)
66.1 10.2 44.2 31.0 39.4 43.4 56.4 17.2 78.0 35.7 11.3 11.5 76.1 12.4 10.1 50.7 31.0 53.2
65.5 9.6 39.1* 26.9* 27.5* 41.7* 43.3* 13.0* 35.3* 36.8# 7.0* 12.9 75.9# 11.2 9.6# 47.0* 25.7* 43.7*
(1) LDL-C 100 / 115 mg/dL (high-risk and low-risk patients respectively) (2) HDL-C < 40 mg/dL (male); < 45 mg/dL (female) (3) TG > 150 mg/dL * p<.0001; p<.001; p<.01; # not statistically significant
SIMPSIO: Diabetes and neuro-degeneration: lessons from neurology

Presenters: Chair - M. Cnop; Laboratory of Experimental Medicine, Universite Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium. Chair - M. Ristow; Dept. of Human Nutrition, University of Jena, Germany. Mitochondrial dysfunction and metabolic implications in neurodegenerative disorders A. Schapira; Service for Neurosciences, Royal Free Hospital NHS Trust, London, United Kingdom. Huntington's disease and metabolic abnormalities: lessons from mice and men A. Aziz; Departments of Neurology and Clinical Genetics, Leiden University Medical Center, Netherlands. Friedreich's ataxia and glucose intolerance - human and mouse genetics M. Ristow; Dept. of Human Nutrition, University of Jena, Germany. Common pathological processes in Alzheimer's disease and diabetes. The role of mitochondria and insulin C. Resende de Oliveira; Center for Neuroscience and Cell Biology, University of Coimbra, Portugal.
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Pgina da SPD
S P D
P a g e
Prmios e Bolsas
Bolsa de Estudo Pedro Eurico Lisboa SPD/Bayer A Sociedade Portuguesa de Diabetologia (S.P.D.) com o apoio da Bayer Portugal S.A., institui uma bolsa de estudo anual sob a designao "Bolsa de Estudo Pedro Eurico Lisboa, SPD/Bayer)", no valor de 5.000,00 (cinco mil euros) destinada a subsidiar um projecto de investigao ou um estgio de formao na rea da Diabetes Mellitus. O projecto de investigao ou o estgio de formao podero desenvolver-se num centro nacional ou estrangeiro. Candidatura at 31 de Janeiro de 2010 Regulamento de candidatura: Ser Scio da S.P.D. Ser de nacionalidade Portuguesa. Ter formao devidamente comprovada na rea da Diabetologia, Endocrinologia ou Metabolismo. Ter o aval do responsvel pelo Centro ou Instituio onde o candidato exerce as suas funes, que certificar ainda a sua capacidade e formao. Ter o aval do responsvel pelo Centro ou Instituio onde o candidato pretende desenvolver o seu projecto de investigao ou o estgio de formao. As candidaturas devero ser apresentadas at ao dia 31 de Janeiro Direco da S.P.D., sendo o prmio atribuido em 2010 na Reunio Anual de Diabetes. O Jri ser constituido pelo Presidente da Direco, pelo Secretrio Geral e por dois elementos da SPD nomeados pela Direco da Sociedade, e ainda pelo Director Mdico da Bayer Portugal. A deciso de atribuio da Bolsa ser da competncia do Jri, tendo o Presidente voto de desempate. O Jri poder solicitar parecer a outras personalidades, conquanto sem direito a voto. Nenhum dos membros do Jri poder, enquanto tal, candidatar-se Bolsa de Estudo; para o fazer ter de pedir escusa da qualidade de membro do Jri ao Presidente. A atribuio da "Bolsa de Estudo Pedro Eurico Lisboa, SPD/Bayer s poder beneficiar uma nica candidatura anual, podendo esta ser individual ou de um grupo especfico de trabalho. O beneficiado fica obrigado a apresentar um Relatrio Final Direco da S.P.D.
Bolsa Dr. M. M.Almeida Ruas SPD/Novo Nordisk A Sociedade Portuguesa de Diabetologia, adiante designada apenas por S.P.D., com o patrocnio de Novo Nordisk Comrcio Produtos Farmacuticos, Limitada, adiante designada apenas por Novo Nordisk, e com vista a contribuir para o incentivo das actividades de investigao cientifica e divulgao na rea da Diabetelogia, e, assim, para o progresso das Cincias Mdicas em Portugal no campo da diabetes, atribuir anualmente uma Bolsa, designada como Bolsa Dr. M. M. Almeida Ruas - S.P.D. / Novo Nordisk em Diabetes, adiante designada apenas por BOLSA. Candidatura at 31 de Janeiro de 2010 Regulamento de candidatura: Artigo 1 1- A Sociedade Portuguesa de Diabetologia, ao diante designada apenas por S.P.D., com o patrocnio de Novo Nordisk Comrcio Produtos Farmacuticos, Limitada, ao diante designada apenas por Novo Nordisk, e com vista a contribuir para o incentivo das actividades de investigao cientifica e divulgao na rea da Diabetologia, e, assim, para o progresso das Cincias Mdicas em Portugal no campo da diabetes, atribuir anualmente uma Bolsa, designada como Bolsa Dr. M. M. Almeida Ruas - S.P.D. / Novo Nordisk em Diabetes, adiante designado apenas por Bolsa. 2- O primeiro ano de atribuio da Bolsa ser o ano de 2003 (dois mil e trs). 3- A Bolsa destina-se a apoiar a formao e a investigao, bem como a estimular o estudo na rea da Diabetes: etiopatogenia, clnica, teraputica, preveno, investigao experimental ou quaisquer outros.
Artigo 2 1- A Bolsa do valor de Euros 5.000,00 (cinco mil euros). 2- A Bolsa atribuda ao projecto apresentado por mdicos portugueses ou outros profissionais de sade, Scios da S.P.D., que a ela concorram, devendo para o efeito estes projectos concorrentes Bolsa ser enviados Direco da S.P.D. 3- O projecto ao qual vier a ser atribuda a Bolsa pelo Jri dever ser objecto de anlise e apreciao em reunio da Direco da S.P.D. 4- A Bolsa ser entregue no decurso do Congresso Nacional da S.P.D., ou na reunio anual da S.P.D. que se realize nos anos intercalares ao Congresso. Artigo 3 1- A atribuio da Bolsa da competncia do Jri. 2- O Jri constitudo por 5 (cinco) membros, a saber: - Presidente da Direco da S.P.D. - Secretrio Geral da Direco da S.P.D. - Dois membros a designar pela Direco da S.P.D. - Um membro a designar por Novo Nordisk 3- O Jri presidido pelo Presidente da Direco da S.P.D. 4- Se ocorrer na mesma pessoa mais do que uma das funes a que se refere o anterior n 2, ser a mesma substituda pelo seu substituto estatutrio regulamentar ou, na falta deste, por um dos antigos presidentes da S.P.D., a designar pela Direco da S.P.D. em exerccio ou por individualidade a designar por acordo entre a Direco da S.P.D. e Novo Nordisk. 5- Se concorrer Bolsa, como proponente, qualquer pessoa a quem caiba fazer parte do Jri nos termos referidos no anterior n 2, dever a mesma de imediato pedir escusa, aplicando-se ento o disposto no nmero anterior. 6- As decises do Jri so tomadas por maioria absoluta de votos, tendo o Presidente voto de qualidade. No h recurso das decises do Jri. 7- O Jri poder agregar a ele, sem direito a voto, uma ou mais pes-
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soas de reconhecida competncia, sempre que considere e entenda que a apreciao de projectos especializados o justifique. 8- O Jri poder, se assim o entender, atribuir a Bolsa ex-aequo a mais do que um projecto, sendo ento o valor monetrio da Bolsa distribudo igualmente entre os projectos premiados. 9- O Jri pode, se assim o entender, no atribuir a Bolsa e, se tal se verificar, o respectivo montante acrescer Bolsa do ano imediatamente subsequente. 10- Ao proponente ou proponentes do projecto ou projectos premiados, ser ou sero atribudos diplomas assinados pelo Presidente e pelo Secretrio Geral da Direco da S.P.D. 11- O Jri dever dar a conhecer a sua deciso no que respeita atribuio da Bolsa Direco da S.P.D. o mais tardar at duas semanas antes da Reunio Anual ou do Congresso Nacional da S.P.D. 12- De cada reunio do Jri ser lavrada, em livro prprio, acta assinada pelos membros presentes. Artigo 4 1- Os projectos devero ser entregues na Secretaria da S.P.D., ou nos escritrios da Novo Nordisk, em data a designar, nunca inferior a 30 (trinta) dias antes da data prevista para a entrega da Bolsa. 2- Anualmente sero indicadas com preciso as datas previsveis para a entrega dos projectos, e da reunio em que se far a entrega da Bolsa. 3- Os projectos devero ser entregues em 5 (cinco) exemplares (original e quatro fotocpias), dactilografados a dois espaos, de um s lado, em folhas de formato A-4, numeradas e rubricadas. 5- Na Secretaria da S.P.D. sero organizados processos referentes a cada um dos projectos concorrentes, com a anotao da data de entrega, identificao profissional do proponente ou proponentes, instituio mdica de origem e ttulo completo do projecto. 6- Antes de serem distribudos ao Jri os projectos concorrentes Bolsa, a S.P.D. dever verificar o cumprimento das normas constantes do presente regulamento e disso notificar os proponentes.
Artigo 5 1- Os projectos concorrentes Bolsa que venham a ser premiados, sero pertena da S.P.D., no sendo devolvidos aos proponentes. 2- Dos exemplares de projectos concorrentes Bolsa destinam-se, obrigatoriamente, um Biblioteca da S.P.D. e dois ao Centro de Documentao da Novo Nordisk. 3- Os concorrentes premiados ficam obrigados execuo de um relatrio final escrito relativo utilizao da Bolsa e dos fins a que esta se destinou, num prazo no superior a 18 meses aps a atribuio da mesma. 4- Este relatrio ser apresentado Direco da S.P.D. 5- Qualquer trabalho cientfico apresentado ou publicado na sequncia da atribuio da Bolsa dever mencionar o Patrocnio da mesma como Bolsa Dr. M.M.Almeida Ruas - S.P.D. / Novo Nordisk, em diabetes. Artigo 6 1- Em todos os meios ou materiais promocionais utilizados para a divulgao da Bolsa devero figurar em exclusivo o logtipo da S.P.D. Novo Nordisk. e o logtipo da 2- Novo Nordisk obriga-se a diligenciar a promoo e divulgao da Bolsa comunidade mdica. Artigo 7 A proclamao do projecto ou projectos premiados e a entrega do valor da Bolsa efectuada conforme previsto no anterior artigo 2, n 4. Artigo 8 Sero aceites os projectos concorrentes Bolsa que dem entrada na Secretaria da S.P.D. ou na Novo Nordisk Lda., at ao dia 15 de Fevereiro de cada Ano. A Bolsa ser atribuda anualmente, ora em Ano da Reunio Anual da SPD, ora em Ano do Congresso Portugus de Diabetes.
Prmio Hargreaves SPD/Jaba A Sociedade Portuguesa de Diabetologia SPD, a fim de contribuir para o progresso das Cincias Mdicas em Portugal, no campo da Diabetes, pretende conferir um Prmio Hargreaves SPD/Jaba em Diabetes (adiante designado por Prmio), institudo em seu favor por Jaba Farmacutica, SA, ao melhor trabalho apresentado a concurso nos termos dos seguintes artigos. Candidatura at 31 de Janeiro de 2010 Regulamento de candidatura: Artigo 1 1- A Sociedade Portuguesa de Diabetologia SPD, a fim de contribuir para o progresso das Cincias Mdicas em Portugal, no campo da Diabetes, pretende conferir um Prmio Hargreaves SPD/Jaba em Diabetes (adiante designado por Prmio), institudo em seu favor por Jaba Farmacutica, SA, ao melhor trabalho apresentado a concurso nos termos dos seguintes artigos. 2- O fim do Prmio manter e estimular os estudos na rea da Diabetes: etiopatogenia, clinica, teraputica, preveno, investigao experimental ou quaisquer outros. Artigo 2 1- O Prmio no valor global de 7.500 euros (sete mil e quinhentos euros) ser atribudo ao melhor, de entre os trabalhos de autor ou autores mdicos Portugueses, enviados ou entregues na Secretaria
da SPD, com a indicao de que concorrem ao Prmio. 2- O trabalho premiado dever ter um espao prprio com o propsito de apresentao numa reunio da SPD. 3- admissvel a atribuio de Menes Honrosas quando o Jri considere existirem trabalhos apresentados que o justifiquem. 4- O Prmio ser atribudo anualmente, no mbito do Congresso Nacional da Sociedade ou na Reunio Anual da Sociedade, que se realiza nos anos intercalares ao Congresso. 5- Ao premiado ser conferido diploma assinado pelo Presidente e Secretrio Geral da Sociedade ou quem os represente. Artigo 3 1- Os originais dos trabalhos concorrentes sero enviados ou entregues na Secretaria da SPD at data referida no artigo 8, n 1. 2- Os originais dos trabalhos concorrentes devero ser entregues em cinco exemplares (original e quatro fotocpias), dactilografadas a dois espaos, de um s lado e em folhas de formato A4 numeradas e rubricadas. 3- Os trabalhos tm que ser originais e inditos e no podem ser publicados at data da sua apreciao pelo Jri. 4- Na Secretaria da SPD ser organizado um processo referente a cada um dos trabalhos concorrentes e anotada a data de entrega e recepo, identificao profissional dos candidatos e da Instituio Mdica de origem e titulo completo do trabalho. 5- Antes de serem distribudos ao Jri os originais dos trabalhos concorrentes, a Direco da SPD verificar do cumprimento da normas constantes do presente regulamento e disso notificar os candidatos.
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Artigo 4 1- O Jri ser constitudo por cinco membros: a) Presidente da Direco da SPD b) Secretrio Geral da Direco SPD c) A designar pela SPD d) A designar pela SPD e) Um mdico a designar pela Jaba Farmacutica, SA 2- O Jri presidido pelo Presidente da SPD. 3- Se ocorrer na mesma pessoa, mais de uma das funes a que se refere o numero 1 deste artigo, ser substitudo na(s) restante(s) pelos substitutos estatutrios e regulamentares ou, na inexistncia destes, por um dos antigos presidentes da SPD proposto pela Direco em exerccio ou por uma individualidade acordada entre a Direco SPD e a Jaba Farmacutica, SA. 4- Nenhum membro do Jri pode concorrer ao Prmio. 5- As decises do Jri so tomadas por maioria absoluta de votos e delas no h recurso. 6- O Jri pode designar sem direito a voto, um ou mais profissionais de Sade de reconhecida competncia, sempre que a apreciao dos trabalhos especializados o justifique. 7- O Jri pode, se assim o entender, no atribuir o Prmio. Nesse caso, 50% do montante do Prmio ser convertido em Bolsa de Estudo da SPD, com o patrocnio individual da Jaba Farmacutica, SA a atribuir no ano seguinte. Os restantes 50% revertero a favor do patrocinador. 8- A resoluo do Jri deve ser dada a conhecer Direco da SPD at 2 semanas antes da Reunio Anual ou do Congresso Nacional da SPD.
9- De cada reunio do Jri ser lavrada, no livro respectivo, uma acta assinada por todos os membros presentes. Artigo 5 1- A divulgao do trabalho premiado, a entrega do valor do Prmio e respectivo diploma aos candidatos premiados ser efectuada conforme o previsto no Artigo 8, n 2. Artigo 6 1- Todos os trabalhos concorrentes no sero devolvidos aos candidatos. 2- De todos os trabalhos concorrentes ao Prmio, cinco exemplares destinam-se obrigatoriamente, um Biblioteca da SPD, dois Jaba Farmacutica SA e dois Biblioteca da Ordem dos Mdicos. 3- A SPD procurar publicar, num perodo no superior a um ano, em publicaes mdicas a designar, o trabalho premiado, ficando desde j estabelecido que a Jaba Farmacutica SA poder utilizar, no mbito da sua actividade promocional, todos os trabalhos concorrentes. Artigo 7 1- Em todos os materiais promocionais concebidos para a divulgao do Prmio (regulamento, cartazes e anncios) devero figurar em exclusivo o logotipo da SPD e da Jaba Farmacutica, SA, cabendo a esta ltima a promoo e divulgao do Prmio a toda a comunidade Mdica. Artigo 8 1- Sero aceites todos os trabalhos concorrentes ao Prmio que dem entrada na secretaria da SPD at ao dia 31 de Janeiro 2008. 2- O prmio ser atribudo na Reunio Anual da SPD, a qual ocorrer, em Maro de 2005.
Prmio Sanofi-Aventis da Sociedade Portuguesa de Diabetologia SPD/Sanofi-Aventis Este prmio patrocinado pela SanofiAventis e destina-se a premiar uma figura da Diabetologia nacional que se tenha destacado pela actividade desenvolvida na clnica, na investigao ou na educao teraputica na rea da Diabetes mellitus e das suas complicaes. Este prmio tem o valor pecunirio de 7500 euros. Candidatura at 31 de Janeiro de 2010 Critrios de Elegibilidade: - O candidato dever ser um profissional da rea da sade; - A nomeao do candidato dever ser feita pelos seus pares; - No existe nenhum limite etrio; - O candidato ir ser avaliado e reconhecido pelo trabalho que desenvolveu em termos de investigao, prtica clnica ou na educao e pelo impacto que as suas actividades tiveram no mbito da diabetologia nacional;
- No sero consideradas candidaturas a ttulo pstumo. Processo de candidatura: Todos os candidatos tm que ser nomeados pelos seus pares. O processo de candidatura deve incluir os seguintes elementos: - Curriculum Vitae do candidato e bibliografia - Carta explicativa das razes que o levam a nomear o candidato - Carta(s) de suporte (no mximo de 3), sendo que pelo menos uma delas ter de ser de uma instituio qual o candidato no possua qualquer vnculo. O processo de candidatura deve ser entregue na sede da SPD. No caso de envio atravs do correio ser considerada a data do carimbo postal. O Jri ser constitudo por 5 elementos: Presidente da SPD, Secretrio Geral da SPD, 2 elementos designados pela direco da SPD e 1 representante da Sanofi-Aventis. No podero integrar o Jri colaboradores prximos (da mesma instituio, se aplicvel) do candidato. As deliberaes do jri sero tomadas por maioria de votos cabendo ao presidente o voto de qualidade. A atribuio do Prmio ser anunciada pela Sociedade Portuguesa de Diabetologia no Congresso ou Reunio anual.
Prmio de Investigao Clnica na Diabetes Nuno Castel-Branco SPD/Lilly Portugal A Sociedade Portuguesa de Diabetologia (S.P.D.), com o patrocnio de Lilly Portugal, pretende contribuir para o incentivo das actividades de investigao cientfica e divulgao na rea da Diabetologia, bem
como para o progresso das Cincias Mdicas em Portugal no campo da diabetes, com a atribuio anual de uma Bolsa designada por Bolsa Nuno Castel-Branco/S.P.D./Lilly Portugal. Candidatura at 31 de Janeiro de 2010 Regulamento de Candidatura: Artigo 1 1- A Sociedade Portuguesa de Diabetologia, (S.P.D.) atribuir anualmente uma Bolsa designada Bolsa Nuno Castel-Bran-
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co/S.P.D./Lilly Portugal (Bolsa), com o objectivo de contribuir para o incentivo das actividades de investigao cientfica e divulgao na rea da Diabetologia, bem como para o progresso das Cincias Mdicas em Portugal no campo da diabetes. 2- O primeiro ano de atribuio da Bolsa ser o ano de 2008 (dois mil e oito). 3- A Bolsa destina-se a apoiar a investigao clnica, bem como a estimular o estudo na rea da Diabetes: etiopatogenia, clnica, teraputica, preveno, investigao experimental ou quaisquer outros. Artigo 2 1- A Bolsa ter o valor de 10.000,00 (dez mil euros) e tem o patrocnio exclusivo da Lilly Portugal Produtos Farmacuticos, Lda. (Lilly Portugal). 2- A Bolsa ser atribuda ao projecto apresentado por mdicos ou outros profissionais de sade portugueses, scios da S.P.D. (Candidatos), que a ela concorram, devendo os projectos concorrentes Bolsa ser enviados Direco da S.P.D. 3- No sero aceites candidaturas de colaboradores, da Lilly Portugal, de membros do Jri ou respectivos familiares. 4- Os Candidatos podero apresentar-se individualmente ou em grupo. No caso de candidaturas em grupo, um dos membros ser o investigador principal. Os Candidatos devero ser colaboradores de instituies - Hospitais, Universidades ou outras - com sede em Portugal, embora parte do trabalho de investigao possa ser efectuado no estrangeiro em instituies associadas. 5- Os projectos de investigao devero ser originais e inditos, pelo que no podem, nomeadamente, ter sido publicados ou divulgados, no todo, em parte ou em resumo, em qualquer publicao nacional ou estrangeira. Os projectos de investigao devero ser redigidos em lngua portuguesa. 6- O projecto ao qual vier a ser atribuda a Bolsa pelo Jri dever ser objecto de anlise e apreciao em reunio da Direco da S.P.D. Artigo 3 1- A atribuio da Bolsa da competncia do Jri. 2- O Jri ser constitudo por 5 (cinco) membros, a saber: - Presidente da Direco da S.P.D. - Secretrio-Geral da Direco da S.P.D. - Dois membros a designar pela Direco da S.P.D. - Um membro a designar pela Lilly Portugal 3- O Jri presidido pelo Presidente da Direco da S.P.D. 4- Se a mesma pessoa cumular mais do que uma das funes a que se refere o n 2 deste artigo 3., ser a mesma substituda pelo seu substituto estatutrio regulamentar ou, na falta deste, por um dos antigos presidentes da S.P.D., a designar pela Direco da S.P.D. em exerccio, ou por individualidade a designar por acordo entre a Direco da S.P.D. e a Lilly Portugal. 5- Se concorrer Bolsa, como proponente, qualquer pessoa a quem caiba fazer parte do Jri nos termos referidos no n 2 deste artigo 3., dever a mesma de imediato pedir escusa, aplicando-se ento o disposto no nmero anterior. 6- As decises do Jri so tomadas por maioria absoluta de votos, tendo o Presidente voto de qualidade. No h lugar a recurso ou reclamao das decises do Jri. 7- Todos os projectos de investigao sero avaliados e classificados pelo Jri de acordo com as seguintes regras: i) A avaliao das candidaturas ser efectuada pelo Jri em funo dos seguintes critrios: qualidade cientfica, originalidade, exequibilidade e mrito do candidato ou da equipa de investigao em caso de candidaturas em grupo e do centro onde o projecto de investigao se desenvolver; ii) Compete ao Jri elaborar uma grelha qualificativa que permita a classificao dos projectos de investigao postos a con-
curso; iii) Compete ainda ao Jri a elaborao das actas das reunies efectuadas para avaliao e classificao dos projectos de investigao postos a concurso; iv) O Jri elaborar obrigatoriamente um comentrio tcnico-cientfico a todos os projectos de investigao submetidos, independentemente da seleco efectuada. 8- O Jri poder requerer a interveno sem direito a voto, de uma ou mais pessoas de reconhecida competncia, sempre que considere e entenda que a apreciao de projectos especializados o justifique. 9- O Jri poder, se assim o entender, atribuir a Bolsa ex-aequo a mais do que um projecto, sendo ento o valor monetrio da Bolsa distribudo igualmente entre os projectos premiados. 10- O Jri pode, sempre que, no seu exclusivo entendimento, os critrios de avaliao no se encontrem preenchidos, se assim o entender, no atribuir a Bolsa e, se tal se verificar, o respectivo montante acrescer Bolsa do ano imediatamente subsequente. 11- Ao proponente ou proponentes do projecto ou projectos premiados, ser ou sero atribudos diplomas assinados pelo Presidente e pelo Secretrio-Geral da Direco da S.P.D. 12- O Jri dever dar a conhecer a sua deciso no que respeita atribuio da Bolsa Direco da S.P.D. o mais tardar at 2 (duas) semanas antes da Reunio Anual ou do Congresso Nacional da S.P.D.. 13- De cada reunio do Jri ser lavrada, em livro prprio, acta assinada pelos membros presentes. Artigo 4 1- As candidaturas devero ser entregues na Secretaria da S.P.D., ou nos escritrios da Lilly Portugal, at ao dia 31 de Janeiro de cada ano. 2- As candidaturas devero ser entregues em 5 (cinco) exemplares (original e quatro fotocpias), dactilografados a dois espaos, de um s lado, em folhas de formato A-4, numeradas e rubricadas.As candidaturas devero ser entregues em envelope fechado no qual seja feita a meno Bolsa - S.P.D./Lilly Portugal. Neste envelope no poder constar assinatura, rubrica ou qualquer outro sinal que permita a identificao dos Candidatos. No interior deste envelope, dever constar um outro envelope fechado, com a meno Bolsa e com o ttulo do projecto, onde se encontrem os dados de identificao do(s) Candidato(s), morada(s) e local(is) de trabalho, fotocpia(s) do(s) Bilhete(s) de Identidade e do(s) carto(es) de contribuinte, ttulos acadmicos, resumo curricular, uma carta de candidatura dirigida ao Presidente da S.P.D. e uma declarao cuja minuta constitui o Anexo I ao presente Regulamento.Todos estes documentos devero ser fotocopiados ou dactilografados e impressos em folhas brancas de tamanho A4, sendo a ltima pgina assinada pelo(s) autor(es) do trabalho e rubricadas as restantes. 3- Na Secretaria da S.P.D. sero organizados processos referentes a cada um dos projectos concorrentes, com a anotao da data de entrega, identificao profissional do Candidato ou Candidatos, instituio mdica de origem e ttulo completo do projecto. 4- Antes de serem distribudos ao Jri os projectos concorrentes Bolsa, a S.P.D. dever verificar o cumprimento das normas constantes do presente regulamento e disso notificar os Candidatos. 5- No prazo mximo de 30 (trinta) dias a contar do termo do prazo de candidatura] o Presidente do Jri comunicar a lista das Candidaturas definitivamente admitidas e as excludas. Esta comunicao ser feita no site da S.P.D. www.spd.pt Artigo 5 1- Os projectos concorrentes Bolsa que venham a ser premiados sero pertena da S.P.D., no sendo devolvidos aos Candidatos. 2- Dos exemplares de projectos concorrentes Bolsa destinam-se, obrigatoriamente, um Biblioteca da S.P.D. e dois ao Centro de Documentao da Lilly Portugal. 3- Os Candidatos premiados ficam obrigados execuo de um
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relatrio final escrito relativo utilizao da Bolsa e dos fins a que esta se destinou, num prazo no superior a 18 (dezoito) meses aps a atribuio da mesma. 4- Este relatrio final ser apresentado Direco da S.P.D. 5- Qualquer trabalho cientfico apresentado ou publicado na sequncia da atribuio da Bolsa dever mencionar o patrocnio da Lilly Portugal. Artigo 6 1- Em todos os meios ou materiais promocionais utilizados para a divulgao da Bolsa devero figurar em exclusivo os logtipos da S.P.D. e da Lilly Portugal. 2- A Lilly Portugal obriga-se a diligenciar no sentido da promoo e divulgao da Bolsa junto da comunidade mdica. Artigo 7 Todas as informaes pessoais e profissionais referentes s candidaturas sero tratadas como matria estritamente confidencial, pelo Jri e por entidades terceiras envolvidas na logstica e secretariado da Bolsa, sem prejuzo do disposto no presente Regulamento. Artigo 8 1- A proclamao do projecto ou projectos premiados e a entrega do valor da Bolsa sero efectuados conforme previsto no nmero seguinte. 2- A Bolsa ser atribuda anualmente no decurso do Congresso Nacional da S.P.D., ou na reunio anual da S.P.D., que se realiza nos
anos intercalares ao Congresso. Artigo 9 1- Aps divulgao da atribuio da Bolsa, o Jri actuar como Comisso de Acompanhamento do(s) trabalho(s) vencedor(es). 2- Compete Comisso de Acompanhamento zelar pelo cumprimento do trabalho(s) vencedor(es), de acordo com o(s) projecto(s) apresentado(s). 3- O(s) projecto(s) vencedor(es) dever(o) iniciar-se durante o trimestre seguinte divulgao da deciso do Jri. 4- A data de incio do(s) projecto(s) vencedor(es) dever ser comunicada Direco da S.P.D. pelo respectivo Candidato ou investigador principal, no caso de candidaturas em grupo. 5- O(s) Candidato(s) vencedor(es) ou o investigador principal, no caso de candidaturas em grupo, obriga(m)-se apresentao Direco da S.P.D. de relatrios relativos ao desenvolvimento do(s) respectivo(s) projecto(s) de investigao. Artigo 10 O(s) Candidato(s) vencedor(es) que no cumpram os termos e condies constantes do presente Regulamento ou do(s) respectivos projecto(s) de investigao sero obrigados a restituir todo o montante da Bolsa que tiverem recebido. Artigo 11 Compete ao Jri a deciso sobre os casos omissos no presente Regulamento.
AGENDA DE CONGRESSOS
2010 9. Congresso Portugus de Diabetes 10 a 13 de Maro Local:Vilamoura
ERRATA No artigo "O Controlo Metablico dos Diabticos em 2007. Medir Para Melhorar", publicado na Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (2): 60-64, nos nomes dos co-autores, em vez de R. Gomes (como foi incorrectamente publicado) dever ler-se L. Gomes.
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Artigo Sobre Automonitorização Glicemia 2009

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Volume 4 N.

Rastreio de Diabetes Mellitus Tipo 2

O Consumo de Caf e a Diabetes Mellitus Risco ou Proteco?

Recomendaes para a Auto-monitorizao da Glicemia na Diabetes Tipo 2 No Insulino-tratada

Orgo oficial da:

pera de Viena (ustria)

Director Adjunto / Senior Editor

Editores / Assistant Editors

Corpo Redactorial / Editorial Board

Conselho Cientfico Nacional / National Scientific Council

Artigos de Reviso / Review Articles Rastreio de Diabetes Mellitus Tipo 2

O Consumo de Caf e a Diabetes Mellitus Risco ou Proteco?

Conselho Cientfico Internacional / International Scientific Council

Recomendaes / Guidelines Recomendaes para a Auto-monitorizao da Glicemia na Diabetes Tipo 2 No Insulino-tratada

Revista Internacional / International Magazine Ecos da EASD

Pgina da SPD / SPD Page

Sociedade Portuguesa de Diabetologia

Presidentes Anteriores da SPD

Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (4): 147

Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (4): 148-155

Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (4): 148-155

Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (4): 148-155

n Idade (anos) Hipertenso Arterial Displidemia Diabetes Mellitus Tabagismo

16 694 44% 56% 19% 0%

161 694 71% 59% 41% 4,3%

Legenda: FR: Febre Reumtica; NS: no significativo.

<0,0001 NS NS NS <0,01 NS <0,025 <0,05 NS NS <0,001 <0,01 NS

Legenda: M: masculino; F: feminino; NS: no significativo.

Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (4): 148-155

Quadro IV - Prevalncia de Hipertenso. Indivduos com 60-74 anos

Global Sexo M Sexo F

68% 71% 65%

79% 79% 79%

>73% 75% 73%

>80% 80% 83%

Indivduos com mais de 74 anos

Global Sexo M Sexo F

61% 59% 63%

79% 79% 79%

>80% 80% 83%

82% 79% 83%

Quadro V - Prevalncia de Dislipidemia. Indivduos com 60-74 anos

Global Sexo M Sexo F

67% 66% 69%

75% 70% 79%

Indivduos com mais de 74 anos

Global Sexo M Sexo F

82% 76% 87%

70% 60% 77%

<0,01 0,05 <0,07

Hipertenso Arterial Displidemia Diabetes Mellitus

71% 58% 48%

67% 68% 40%

Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (4): 148-155

Quadro VI - Prevalncia de Diabetes. Indivduos com 60-74 anos

Global Sexo M Sexo F

41% 41% 41%

27% 31% 24%

<0,0005 <0,025 <0,0005

Indivduos com mais de 74 anos

Global Sexo M Sexo F

33% 32% 34%

30% 32% 29%