HISTRICO DO SMS NO BRASIL

Evoluo

1 SEMINRIO SOBRE SISTEMAS DE GERENCIAMENTO DA SEGURANA OPERACIONAL DA AVIAO CIVIL ANAC - 05/12/2008

OBJETIVO

Conhecer a evoluo do pensamento sobre Gerenciamento da Segurana Operacional e o histrico do SMS.

ROTEIRO Cenrio da Aviao Civil Brasileira A evoluo do Gerenciamento da Segurana Operacional Por que mudar o paradigma? SGSO - Conceito e caractersticas Programa do Estado Histrico do SMS Iniciativas Mensagem Final
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ROTEIRO Cenrio da Aviao Civil Brasileira A evoluo do Gerenciamento da Segurana Operacional Por que mudar o paradigma? SGSO- Conceito e caractersticas Programa do Estado Histrico do SMS Iniciativas Mensagem Final
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VISO GERAL - PRINCIPAIS ATIVIDADES

Transporte Areo Pblico

Transporte areo internacional, nacional, regional, vo charter etc.

Aviao Geral
Txi-areo, aviao agrcola, avies e helicpteros privados etc.

Servios Especializados
Aeropublicidade, Aerocinematografia, Aeroreportagem, Aerodemonstrao etc.

Aerodesporto
Aeromodelismo, Asa-delta, Pra-quedismo, Ultra-leve etc.

Registro de aeronaves e tripulaes, bem como controle de carteiras e licenas. Certificao e fiscalizao de aeroportos, operadores e aeronaves.

VISO GERAL
Nmeros gerais (novembro/2008) Aeronaves = 11.570 Helicpteros = 1.136 Aerdromos = 3.500
Aerdromos pblicos = 741

Companhias areas (passageiros + carga) = 19 Companhias areas de carga = 4 Pilotos privados na ativa = 4.222 Pilotos comerciais na ativa = 6.036 Pilotos de linhas areas na ativa = 5.266 Comissrios = 9.032 Engenheiros de vo = 115 Mecnicos = 9.414 Escolas de aviao = 90 Aeroclubes = 159

CENRIO BRASILEIRO

FONTE: GGIP
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* Atualizado at 02/12/2008

EXPOSIO AO RISCO

ATRASOS >30 min

Fonte: CENIPA e ANP

*Atualizado at 02/12/2008

ANLISE DE TENDNCIAS

FONTE: ANAC, ABAG E DISTRIBUIDORAS DE COMBUSTVEIS

*Atualizado at 31/08/2008

IDENTIFICAO DE OBJETIVO

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rea Trabalhada - Fonte: MAPA

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O PRIMEIRO SISTEMA INDUSTRIAL ULTRA-SEGURO

Sistema frgil (dos anos 20 aos anos 70) Gesto individual do risco e treinamento intensivo Investigao de acidentes Sistema seguro (dos anos 70 at metade dos anos 90) Tecnologia e regulamentao Investigao de incidentes Sistema ultra seguro (a partir da metade dos anos 90) Gesto da S.O. baseado nos princpios de administrao Pesquisa nas Condies Latentes

10-3

10-5

10-7

Menos de um evento catastrfico por milho de ciclos de produo

A EVOLUO DO PENSAMENTO SOBRE SEGURANA OPERACIONAL

FATORES TCNICOS TECHNICAL FACTORS

FATORES HUMANOS

FATORES ORGANIZACIONAIS

1950s

1970s

1990s

2000s

PRESENTE

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POR QUE MUDAR?

A medida que continua crescendo a atividade global e a complexidade da aviao, os mtodos tradicionais para controlar os riscos de segurana operacional em um nvel aceitvel se tornam cada vez menos eficazes e eficientes. So necessrios mtodos alternativos para entender e administrar os riscos de segurana operacional que esto em evoluo. Permitir uma alocao equilibrada e realista entre os objetivos de proteo e os objetivos de produo.
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O DILEMA GERENCIAL

Nveis gerenciais

Recursos

Recursos

Proteo

Produo

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O DILEMA GERENCIAL

Recursos

Proteo

Produo Catstrofe
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O DILEMA GERENCIAL

Recursos Produo

Proteo
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Falncia

ESPAO DE SEGURANA Gesto financeira

Falncia Proteo

Catstrofe Produo

Gesto da segurana

PARADIGMA

Conjunto de crenas que comandam e fundamentam as atitudes das pessoas em determinada poca acerca de determinado assunto.

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CICLO DE VIDA DE UM PARADIGMA

Estagnao: muito esforo e pouco resultado, eventuais recuos e melhorias

Melhoria dos Resultados Obtidos

Esgotamento do uso do paradigma

Mudana de paradigma

Planejamento da mudana de paradigma

Tempo

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MUDANA DO FOCO
Tradicional Investigao de acidentes e incidentes graves O sistema de aviao funciona, na maior parte do tempo, de acordo com as especificaes do projeto (desempenho terico); Baseado no cumprimento de normas; Orientado para as conseqncias; Em evoluo Gerenciamento da segurana O sistema de aviao no funciona, na maior parte do tempo, acordo com as especificaes do projeto (deriva prtica); Baseado no desempenho; Orientado para os processos.
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SEGURANA OPERACIONAL
Abordagem tradicional Preveno de acidentes
Orientado para as conseqncias (causas); Atos ou aes inseguras pelo pessoal operativo; Culpa ou castigo por no cumprir com os padres de segurana operacional; Se concentra exclusivamente nos problemas de segurana operacional identificados.

Identifica: O QUE?

QUEM?

QUANDO?

Mas nem sempre revela: POR QU?

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COMO?

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SGSO CONCEITOS

Um conjunto integrado de regulamentos e atividades destinado a melhorar a segurana operacional de um provedor de servio. Um enfoque sistemtico para o gerenciamento da segurana operacional, que inclui a estrutura orgnica, linhas de responsabilidades, polticas e procedimentos necessrios. Os Estados so responsveis por aceitar e supervisionar o SGSO dos provedores de servios.
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SGSO CONCEITOS

SEGURANA OPERACIONAL Situao na qual o risco de leses s pessoas ou danos s propriedades(conseqncias) reduzido e mantido em, ou abaixo de, um nvel aceitvel, mediante um contnuo processo de identificao de perigos e gerenciamento dos riscos. (Doc 9859)

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TRS CONCEITOS CHAVES

Perigo Condio, objeto ou atividade que potencialmente pode causar leses s pessoas, danos ao equipamento ou estruturas, perda de material ou reduo da habilidade de desempenhar uma determinada funo. Conseqncia Resultado potencial de um perigo. Risco A avaliao das conseqncias de um perigo, expresso em termos de probabilidade e severidade, tomando como referncia a pior condio possvel.
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CONSTRUINDO DEFESAS

Alto

Acidente Incidente Objetivos de produo do sistema Espao de grandes violaes Mximo

Espao de segurana operacional

Baixo Mnimo Produo do sistema

Espao de violaes

Risco

DESEMPENHO REAL

Certificao do Provedor
CHETA CHE CHOA CHIA

Desempenho Certificado
Deriva prtica

Incio da operao

O FOCO NA IDENTIFICAO DOS PERIGOS

O gerenciamento da segurana ser um esforo ineficiente se a identificao dos perigos se limitar somente queles raros eventos que resultaram em leses srias ou danos significativos.
Deriva prtica

Acidentes

15

Incidentes graves

30 100
Incidentes

100 1.000

1.000 4.000

Condies latentes

SMS
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ESTRATGIAS NVEIS DE INTERVENO E FERRAMENTAS

Nveis de gerenciamento da segurana

Preditivo FDA (Flight Data Analysis) Sistemas de observao direta Super eficiente

Preventivo

Reativo

Reativo
Informes de acidentes e incidentes Insuficiente

Pesquisas Auditorias
Muito eficiente

ASR

ASR (Aviation Safety Reports) MOR (Mandatory Occurrence

Report)

Eficiente

Nveis desejveis de gerenciamento da segurana

SMS
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O FOCO NA IDENTIFICAO DOS PERIGOS

Organizao

Local de trabalho

Pessoas

Defesas

Acidente

SMS
Fonte: James Reason
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Trajetria das condies latentes

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PROGRAMA DE SEGURANA DO ESTADO CONCEITO

Um conjunto integrado de regulamentos e atividades destinados a melhorar a segurana operacional. Os Estados so responsveis pelo estabelecimento do programa de segurana relativo :
Regulamentao de segurana operacional; Superviso da segurana operacional; Investigao de acidentes e incidentes; Sistemas mandatrios/voluntrios de reportes; Anlise de dados de segurana operacional; Promoo da segurana operacional; ...
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PROGRAMA DE SEGURANA DO ESTADO

Os Estados devem estabelecer um programa de segurana operacional, para alcanar um nvel aceitvel de segurana para as reas de:
Operao de aeronaves Manuteno de aeronaves Servios de Trfego Areo Operao de aeroportos

O nvel aceitvel de segurana operacional ser determinado pelo Estado e expresso atravs de indicadores e metas de desempenho de segurana.
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SGSO REQUISITO DO ESTADO

Os Estados exigiro, como parte do seu programa de segurana operacional a implantao de um Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional (SGSO) que, no mnimo:
Identifique os perigos segurana operacional; Garanta a aplicao das aes corretivas necessrias a manter um nvel aceitvel de segurana operacional; Preveja a superviso permanente e avaliao peridica do nvel de segurana operacional alcanado; Tenha como meta, melhorar continuamente o nvel global da segurana operacional.

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FUNO DA SUPERVISO DE SEGURANA DO ESTADO

Regulamentos operacionais especficos
Funes do Estado relacionado 3 aviao civil e superviso de segurana

2 Legislao bsica da aviao civil

Resoluo das 8 preocupaes de segurana 7

Elementos crticos de um sistema de superviso de segurana abrangendo todas as atividades da aviao civil

Treinamento e 4 qualificao do pessoal tcnico

5 Obrigaes de certificao, licenciamento, autorizaes e aprovaes

Orientaes e ferramentas tcnicas, e disponibilizao de informaes crticas de segurana

Obrigaes de Vigilncia

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FUNO DA SUPERVISO DE SEGURANA DO ESTADO Superviso da segurana operacional a funo pela qual cada Estado assegura a implementao efetiva dos SARPs e procedimentos relacionados com segurana contidos nos Anexos Convenes e demais Documentos da OACI. A superviso de segurana operacional tambm assegura que a industria aeronutica nacional tenha um nvel de segurana igual ou melhor aos definidos pelos SARPs.

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PSO ANAC X SGSO PSAC

Proteo
Objetivo: Estabelecer o nvel aceitvel de segurana para Aviao Civil

Produo

Programa de Segurana Operacional do Estado (SSP)

Estado

Superviso

Aceitao Vigilncia Provedores de Servio Sistema de Objetivo: Garantir a SO, Gerenciamento por meio do da Segurana gerenciamento Operacional e controle dos (SGSO) riscos Processo de produo da organizao Garantia da Segurana Promoo da Segurana
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Objetivo: Alcanar as metas comerciais e satisfao do cliente

RESUMO
Superviso do SGSO dos provedores de servio (PSAC)
Servio de Trfego Areo Operao de Aerdromos Operao de Aeronaves Manuteno de Aaeronaves Centros de Treinamento

ESTADO

Atividades

SMS
Desempenho de Segurana

SMS
Desempenho de Segurana

SMS
Desempenho de Segurana

SMS
Desempenho de Segurana

SMS
Desempenho de Segurana

SSP
(ALoS)

O Estado define, aceita e supervisiona o desempenho de segurana dos PSAC

Atividades

Desempenho de Segurana

Desempenho de Segurana

Desempenho de Segurana

Desempenho de Segurana

Desempenho de Segurana

Operao de Aeronaves

SMS

Operao de Aerdromos

SMS

Centros de Treinamento

SMS

SMS
Servio de Trfego Areo

Manuteno de Aaeronaves

SMS

Superviso do SGSO dos provedores de servio (PSAC)

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HISTRICO DO SMS

Primeira rodada de auditorias OACI (USOAP)

S

Muitas Autoridades deficientes

Fatores Contribuintes Falta de recursos e de pessoal

As AAC precisam manter suas responsabilidades de vigilncia operacional

O L U O

Mudar a forma de ver e agir em relao a Segurana Operacional

Aproximao Pr-Ativa -SSP -SGSO

Melhorar a canalizao de recursos de vigilncia da AAC

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ROTEIRO Cenrio da Aviao Civil Brasileira A evoluo do Gerenciamento da Segurana Operacional Por que mudar o paradigma? SGSO- Conceito e caractersticas Programa do Estado Histrico do SMS Iniciativas desde 2006 Mensagem Final
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INICIATIVAS DESDE 2006

Capacitao de Instrutores ANAC

4 Professores endossados pela OACI 15 Professores endossados pela ANAC

Curso de SGSO ou SMS

Curso da OACI em SGSO no Brasil (32 profissionais do Sistema de Aviao Civil) Curso ANAC na SEP (315 profissionais do Sistema de Aviao Civil) Curso ANAC na INFRAERO (65 profissionais)

Seminrios Internos
Realizados em outubro de 2008 nas cidades de Braslia, Rio de Janeiro e So Jos dos Campos (215 profissionais)
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INICIATIVAS DESDE 2006

Incluso de SGSO nos cursos ANAC

Certificao Operacional de Aeroporto INSPAC SIE/SSO/SSA/SAR

Certificao Operacional de Aeroporto

Capacitao de gerentes e superintendentes das AAL (+/-185) Manual de Gerenciamento da Segurana Operacional em Aeroportos (MGSOA) Programa de Instruo em Segurana Operacional em Aeroportos (PISOA)

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INICIATIVAS DESDE 2006

Minutas
Programa Nacional de Relato Voluntrio - PN-RV Programa Nacional de Reduo de Ocorrncia de Incurso em Pista - PN-ROIP Programa Nacional do Sistema de Anlise e Superviso Continuada - PN-SASC IS-RBHA 139.425 - Plano Operacional de Obras e Servios (POOS)

Proposta de SSP (PSO-BR)

Elaborado por grupo tcnico ANAC/COMAER/SAC-MD

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MENSAGEM FINAL

Um sistema balanceado de vigilncia da segurana operacional aquele em que tanto o Estado quanto a comunidade da aviao compartilham as responsabilidades pela conduo das atividades de maneira segura, regular e efetiva(*)
(*) Safety Oversight Audit Manual - Doc 9735/2006

Gerenciamento de Risco