TRASTORNO MENTAL DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA INTRODUCCIN Definiciones: Enfermedad mdica: Alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una

o varias partes del cuerpo, de etiologa en general conocida que se manifiesta por sntomas caractersticos y cuya evolucin es mas o menos previsible. (Diccionario mdico) Es un trastorno morboso definido que presenta una serie de sntomas caractersticos. Puede afectar, total o parcialmente al organismo o a la psique. Su etiologa, patologa y pronstico pueden ser conocidos o no (...) Puede ser orgnica si est producida por trastornos morfolgicos y funcional si se debe a una alteracin funcional de la parte enferma. (Diccionario enciclopdico xito) Alteracin mas o menos grave de la salud del cuerpo animal. (Diccionario de la lengua espaola) Trastorno mental Inquietar, perturbar, causar disturbios o sediciones en la mente. (Diccionario de la lengua espaola) 1) Trastorno de la conducta. 2) Desadaptacin severa 3) Trmino genrico de las enfermedades mentales y todas las formas de conducta psicopatolgicas. (Diccionario de las ciencias de la conducta) Cualquier trastorno en la organizacin mental (Diccionario de psicologa) Diagnstico diferencial segn el DSM-IV El trastorno mental debido a enfermedad mdica se distingue del trastorno mental primario. Cuando los sntomas de un trastorno mental primario y una enfermedad mdica aparecen juntos, es especialmente importante determinar si la relacin etiolgica, si la hay, es de naturaleza fisiolgica (en cuyo caso el diagnstico ser trastorno mental debido a enfermedad mdica) o se debe a otro mecanismo (en cuyo caso el diagnstico ser trastorno mental primario). En algunos casos el desarrollo de una enfermedad mdica o la presencia de una discapacidad asociada pueden precipitar o agudizar un trastorno mental sin una explicacin fisiolgica conocida.

El trastorno mental debido a enfermedad mdica debe distinguirse del trastorno relacionado con sustancias. Si se demuestra el consumo reciente o prolongado de una sustancia (incluyendo los efectos psicoactivos de los medicamentos), la abstinencia de una sustancia o la exposicin a txicos, debe considerarse el diagnstico trastorno relacionado con sustancias. Pueden ser de utilidad los anlisis de sangre y de orina y otras pruebas de laboratorio apropiadas (screening) para completar la evaluacin. Los sntomas que aparecen poco despus de la intoxicacin o de la abstinencia de una sustancia o del consumo de un medicamento pueden ser especialmente indicativos de un trastorno relacionado con sustancias, dependiendo del tipo o de la cantidad de sustancia ingerida o de la duracin de su uso. Los efectos combinados de una enfermedad mdica y el consumo de sustancias (incluyendo medicamentos) pueden provocar delirium, demencia, sntomas psicticos, depresivos, de ansiedad, trastornos del sueo y disfuncin sexual. En estos casos deben anotarse ambos diagnsticos. La categora diagnstica no especificada se debe usar cuando no es posible asegurar si los sntomas mentales son debidos a una enfermedad mdica o al consumo de sustancias. Cuando, como ocurre con frecuencia, la presentacin del trastorno mental debido a una enfermedad mdica consiste en una mezcla de sntomas diferentes, es deseable asignar un solo diagnstico basado en los sntomas que predominan en la presentacin clnica. En algunos casos no es posible determinar si los sntomas mentales son primarios, debidos a enfermedad mdica o inducidos por sustancias. En estas situaciones debe utilizarse la categora no especificado. CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS Para poder llevar a cabo el diagnstico de Enfermedad mental debido a enfermedad mdica tiene que llevarse a cabo en primer lugar los tres siguientes criterios diagnsticos: Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. Son necesarias para que se lleve a cabo este criterio que se presenten dos situaciones. Primero es necesario que exista una enfermedad mdica real que haya sido identificada por medio de exmenes de laboratorio, como exmenes de orine y de sangre, y un sondeo de la condicin fsica del paciente por parte de un mdico. La enfermedad debe al mismo tiempo presentar un historial. Por otro lado es necesario que se presenten manifestaciones psquicas relacionadas con la enfermedad mdica. Es necesaria entonces le relacin etiolgica entre la enfermedad (causa) y la alteracin psquica (efecto). Dado el caso en que la enfermedad no es la causa del problema mental, no podemos llevar a cabo el presente diagnstico. Basndose en este requisito subyace el problema de la localizacin de causa y efecto. Un mtodo para conocer esta relacin es hallar la relacin temporal entre la enfermedad fsica y mental. Segn este mtodo el que se presente primero es la causa. Adems se puede inferir que si la enfermedad fsica es la causa, al disminuir sta disminuye tambin la mental. Sin embargo esto no siempre es vlido. Las manifestaciones psquicas pueden llevarse a cabo antes de poder identificar la enfermedad, por lo que se puede llegar a un diagnstico errneo. Es posible tambin que los trastornos mentales se mantengan a pesar de la desaparicin de la enfermedad mdica. Sobre la base de esto, es recomendable hacer un examen medico antes de hacer un diagnstico de un trastorno mental primario. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Esto significa que el nico causante del trastorno mental debe ser una enfermedad mdica, lo cual implica descartar la posibilidad de un trastorno mental primario o de un trastorno mental inducido por sustancias. Esto no es trabajo fcil debido a que es posible que la enfermedad mdica no cause la alteracin psquica sino que solamente la agudice, o incluso que ni siquiera tenga nada que ver y que su coexistencia sea coincidencia. Por ejemplo en el caso de una enfermedad que cause presin social el paciente puede llegar a manifestar depresin siendo la causa los factores estreseantes externos y no la enfermedad en s. Por otro lado, el paciente enfermo toma medicamentos (sustancias) que pueden influir en sus estados de nimo, su sueo, y su juicio. Es importante considerar que el trastorno puede ser causado por los medicamentos ingeridos por el paciente y no por la enfermedad mdica. Para evitar este tipo de confusin es recomendable que el paciente deje de tomar los medicamentos por unas semanas para conocer las manifestaciones reales de la enfermedad. Si el caso es que ambas vertientes influyen en el comportamiento del paciente se diagnostica como trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica y trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium

Dado el caso que los sntomas en consideracin se presenten nicamente durante un perodo de delirium, los sntomas sern considerados como delirium y no como trastorno mental debido a enfermedad mdica. TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MDICA TRASTORNO CATATNICO DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA Criterios para el diagnstico de trastorno catatnico debido a enfermedad mdica Criterio A. La presencia de catatona se manifiesta por: inmovilidad motora, puede manifestarse por catapleja (flexibilidad crea) o estupor. actividad motora excesiva, carece de propsito y no tiene influencia de estmulos externos.

negativismo extremo, resistencia a seguir instrucciones o mantenimiento voluntario de posturas a pesar de los intentos por moverlos. mutismo

movimientos voluntarios peculiares, se manifiesta por la aceptacin voluntaria de posturas inapropiadas o bizarras, muecas prominentes. ecolalia, repeticin de palabras o frases aparentemente sin sentido inmediatamente despus de haberlas escuchado por otra persona. ecopraxia, imitacin repetitiva de movimientos de otra persona.

Criterio B. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. Criterio C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. Criterio D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso del un delirium.

Enfermedades mdicas asociadas *Enfermedades Neurolgicas (neoplasias, traumatismo craneal, enfermedad cerebrovascular, encefalitis) *Enfermedades metablicas (hipercalcemia, encefalopata heptica, homocistinuria, diabetes)

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 Exige tanto la presencia de estupor o negativismo y excitacin catatnicos como de rpida alternancia de estupor y excitacin. CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA Criterios para el diagnstico de cambio de personalidad debido a enfermedad mdica Criterio A. Alteracin duradera de la personalidad que representa un cambio de las caractersticas previas del patrn de personalidad del sujeto. En los nios la alteracin se expresa por una acusada desviacin del desarrollo normal o por un cambio significativo en el patrn habitual del comportamiento y que se mantiene como mnimo durante un ao. Criterio B. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. Criterio C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. Criterio D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium y no cumple los criterios diagnsticos para la demencia. Criterio E. La alteracin causa un malestar clnicamente significativo o deterioro laboral, social o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Subtipos El cambio de personalidad puede especificarse indicando los sntomas que predominan en el cuadro clnico: Tipo lbil, variacin afectiva Tipo desinhibido, descontrol de impulsos Tipo agresivo Tipo aptico, indiferencia Tipo paranoide, suspicacia o ideacin persecutoria Tipo combinado, se usa este subtipo cuando predominan ms de un sntoma Otros tipos, debe usarse este subtipo para un cambio de personalidad asociado a crisis comiciales Tipo no especificado

Enfermedades mdicas asociadas Neoplasias del sistema nervioso central Traumatismo craneal Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de Huntington Epilepsia Enfermedades infecciosas con implicacin del sistema nervioso central (V.I.H) Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, hipoadrenocorticalismo, hiperadrenocorticalismo) Enfermedades autoinmunes que afectan al sistema nervioso central (lupus eritematoso sistmico)

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 Presencia de cambios en al menos tres rasgos de personalidad TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA Esta categora debe emplearse para los casos en los que se ha establecido que la alteracin es causada por efectos fisiolgicos directos de la enfermedad mdica, sin que se cumplan los criterios diagnsticos para un trastorno mental especfico debido a una enfermedad mdica. DELIRIUM DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA Los trastornos del Delirium tienen en comn la alteracin de la conciencia y de las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia. La alteracin se desarrolla a lo largo de un breve perodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del da. El delirium es un trastorno potencialmente reversible que suele aparecer de manera repentina. Disminuye la capacidad para prestar atencin, la persona est confusa, desorientada y es incapaz de pensar con claridad. (Merck,1989) Caractersticas Diagnsticas del delirium o Presentacin aguda de confusin Incapacidad de prestar atencin Dificultad de concentracin Desorientacin temporal Alteracin del lenguaje disnomia, deterioro de la capacidad para nombrar objetos

o o o o o o o

disgrafa, deterioro de la capacidad para escribir Enturbiamiento del pensamiento o de la percepcin, a menudo acompaado de: falta de memoria irritacin aislamiento de otros agitacin percepcin de voces alucinaciones o ilusiones Trastorno del sueo

Criterios para el diagnstico de Delirium debido a enfermedad mdica Criterio A. Alteracin de la conciencia (disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. Criterio B. Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. Criterio C. Alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del da Criterio D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. Enfermedades mdicas asociadas Infecciones sistmaticas y alteraciones metablicas (hipoxica, hipercapnia, hipoglucemia) Alteraciones del equilibrio hdrico o electroltico Enfermedades hepticas o renales Deficiencia de tiaminia Estados postoperatorios Encefalopata hipertensiva Estados poscomiciales Traumatismos craneales Lesiones focales del lbulo parietal derecho y de la superficie inferomedial del lbulo occipital

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10

Afectacin de la memoria de corto plazo con conservacin de la memoria a largo plazo Desorientacin Alteracin psicomotriz Problemas de sueo

DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD MDICA Los trastornos de la Demencia se caracterizan por el desarrollo de mltiples dficit cognoscitivos, que incluyen el deterioro de la memoria, que se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. La demencia es un decaimiento progresivo de la capacidad mental en el que la memoria, la reflexin, el juicio, la concentracin y la capacidad de aprendizaje estn disminuidos y puede producirse un deterioro de la personalidad. (Merck, 1989) Caractersticas diagnsticas La caracterstica esencial de una demencia consiste en el desarrollo de mltiples dficit cognoscitivos que incluyen: Deterioro de la memoria Afasia, prdida de la capacidad para utilizar el lenguaje

Apraxia, incapacidad para realizar tareas que requieran patrones de evocacin o secuencias de movimientos. Agnosia, trastorno que se caracteriza porque la persona puede ver y sentir los objetos pero no los puede asociar con el papel que habitualmente desempean ni con su funcin. Alteracin de la capacidad de ejecucin Desorientacin espacial y dificultad en relacin con tareas de esta ndole Pobreza de introspeccin y juicio crtico Alteracin de la marcha

Comportamiento desinhibido (bromas inapropiadas, conducta violenta, indebida familiaridad con extraos, desprecio por normas convencionales) Diagnstico de la demencia Los mdicos establecen el diagnstico en funcin de la situacin general, teniendo en cuenta: Edad de persona afectada Historia familiar

 Inicio de los sntomas y progreso Presencia de otras enfermedades Las pruebas de memoria y de pensamiento incluyen: Capacidad para recordar los nombres de tres objetos usuales inmediatamente y transcurridos tres minutos Capacidad para nombrar los das de la semana al revs Demencia tipo Alzheimer Criterios para el diagnstico de demencia tipo Alzheimer A. Presencia de los mltiples dficit cognoscitivos manifestados por: 1. deterioro de la memoria, declive en la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida con anterioridad. 2. una o ms de las siguientes alteracines cognoscitivas: a. afasia b. apraxia c. agnosia d. alteracin de la ejecucin B. Deterioro significativo de la actividad laboral o social provocado por dficit cognoscitivo; representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. D. Los dficit cognoscitivos no se deben a ninguno de los siguientes factores: 1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de memoria y cognoscitivos. 2. enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia 3. enfermedades inducidas por sustancias E. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno Subtipos y especificaciones Inicio temprano, se presenta a los 65 aos o antes Inicio tardo, se inicia despus de los 65 aos

Deben utilizarse los siguientes subtipos para indicar el sntoma predominante: Con ideas delirantes Con estado de nimo depresivo

No complicado, se usa este subtipo cuando ninguno de los otros dos mencionados con anterioridad resulta predominante. Con trastorno de comportamiento, se podr sealar la presencia de alteraciones del comportamiento cuando stas sean significativas. Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 Al igual que el DSM-IV, la CIE-10 recoge dos subtipos de demencia tipo Alzheimer. Inicio temprano, deben tener un inicio y evolucin relativamente rpidos y un tipo caracterstico de afectacin cognoscitiva Inicio tardo, deben caracterizarse por un inicio muy lento y gradual donde predomine el deterioro de la memoria sobre otros dficit intelectuales. Demencia Vascular Criterios para el diagnstico de Demencia Vascular A. Presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. deterioro de la memoria, declive en la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida anteriormente. 2. una o ms de las siguientes alteraciones cognoscitivas: a. afasia b. apraxia c. agnosia d. alteracin de la actividad constructiva (planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) B. Deterioro significativo de la actividad laboral o social provocado por dficit cognoscitivo; representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Signos y sntomas neurolgicos (exageracin de los reflejos tendinosos profundos, anomalas en la marcha, debilidad de una extremidad, parlisis seudobulbar) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman etiolgicamente relacinadas con la alteracin. D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso del delirium.

Subtipos Deben utilizarse los siguientes subtipos para indicar el sntoma predominante: Con ideas delirantes Con estado de nimo depresivo

No complicado, se usa este subtipo cuando ninguno de los otros dos mencionados con anterioridad resulta predominante. Con trastorno de comportamiento, se podr sealar la presencia de alteraciones del comportamiento cuando stas sean significativas. Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 Requiere la desigual distribucin de los dficit en las funciones cognoscitivas mayores y de presencia demostrativa de lesin cerebral focal Demencia debida a otras enfermedades mdicas VIH ParkinsonHuntington Pick Creutzfeldt-Jakob Traumatismo craneal Enfermedades metablicas (hipotiroidismo, hipercalcemia, hipoglucemia) Enfermedades nutricionales (deficiencia de tiamina, niacina, vitamina B12) Enfermedades infecciosas (neurosfilis, criptococosis) Trastornos de la funcin heptica y renal Enfermedades neurolgicas (Esclerosis mltiple) Lesiones (tumores cerebrales, hidrocefalia)

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 son ms estrictos en diversos aspectos: * la duracin mnima de esta alteracin est establecida en 6 meses * dficit adicionales limitados a la capacidad de juicio y pensamiento, procesamiento general de la informacin * lo anterior debe ir acompaado de reduccin del control emocional o de la motivacin, o un cambio en el comportamiento social. TRASTORNO AMNSICO DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA Segn el DSM-IV el trastorno amnsico est caracterizado por la alteracin de la memoria1 en la ausencia de otros deterioros cognoscitivos a nivel significativo, cuando se presenta en determinado cuadro clnico y

muestra sus diferencias dependiendo de su origen (enfermedad mdica, inducido por substancias y no especificado). Criterios de diagnstico Se deben cumplir 3 criterios para presentar y diagnosticar un trastorno amnsico: Criterio A: los pacientes con trastorno amnsico tienen deteriorada la capacidad para aprender informacin nueva, no son capaces de recordar acontecimientos del pasado o informacin aprendida previamente. Criterio B: la alteracin de la memoria podra ser lo suficientemente grave como para producir un acentuado deterioro de la actividad laboral o social y puede representar una desgaste importante del nivel previo de actividad. Criterio C: la alteracin de la memoria no aparece slo en el transcurso de un delirium o de una demencia. Criterio D: en el caso de la enfermedad mdica - para que este diagnstico sea vlido - se debe demostrar que el dao en la memoria es producido causalmente por una enfermedad mdica descubierta a travs del estudio de la historia del paciente, de la exploracin fsica o de las pruebas del laboratorio incluyendo un traumatismo fsico. La presencia es lo primero que el clnico debe establecer para determinar si el trastorno amnsico es debido a una enfermedad mdica. Se debe establecer el mecanismo fisiolgico que etimolgicamente relaciona esta enfermedad con el trastorno amnsico. Hay algunas consideraciones que pueden ser tiles para la emisin de este juicio: es importante la asociacin temporal entre la alteracin amnsica y la etapa en la que se encuentra la enfermedad mdica (inicio, reagudizacin o remisin) se deben buscar sntomas comunes de una alteracin amnsica que casi siempre estn relacionados a un trastorno disociativo u otro trastorno mental se debe indagar en la literatura la existencia de una correlacin entre la enfermedad mdica y el desarrollo de la alteracin amnsica el clnico debe eliminar causas alternativas como podran serlo un trastorno disociativo, un trastorno amnsico persistente inducido por sustancias o algn otro trastorno mental primario. Comnmente, los sujetos que padecen un trastorno amnsico causado por una enfermedad mdica, presentan sntomas de la enfermedad primaria sistmica o cerebral que provoca el trastorno. Puede ocurrir, sin embargo, que el nico sntoma presente sea la alteracin del estado mental. Lamentablemente procedimientos como la Resonancia Magntica (RM) o la Tomografa Computarizada (TC) no detectan sntomas diagnsticos especficos. No obstante, un ensanchamiento del tercer ventrculo o los cuerpos temporales o atrofia estructural en la RM frecuentemente son indicadores de lesiones en las estructuras mediales de los lbulos temporales. Existen ciertas especificaciones para indicar la duracin de la alteracin que el DSM- IV toma en cuenta:

 Transitoria: esta especificacin se usa para indicar una duracin de algunas horas o das y no ms de un mes. Cuando el diagnstico se hace durante el primer mes sin esperar a la remisin, puede aadirse el trmino provisional. La amnesia global transitoria es una forma especfica del trastorno amnsico transitorio, caracterizada por una acusada pero transitoria incapacidad para aprender informacin nueva y una incapacidad variable para recordar acontecimientos que ocurrieron antes o durante el proceso patolgico cerebro vascular. Crnico: esta especificacin se utiliza para alteraciones que duran ms de un mes. Enfermedades mdicas asociadas Lesiones en la zona medial del lbulo temporal y estructuras especficas dienceflicas (por ej. cuerpos mamilares, hipocampo, fornix). (por ejemplo traumatismo craneal cerrado, hipoxia, encefalitis por herpes simple, infarto de la arteria cerebral posterior, heridas penetrantes de bala e intervencin quirrgica) La patologa bilateral es ms comn, pero los dficits pueden provenir de lesiones unilaterales. El trastorno amnsico transitorio, cuando se acompaa de amnesia global transitoria, es tpico de enfermedades cerebrovasculares y de patologa vertebrobasilar. Tambin pueden manifestarse debido a enfermedades mdicas como crisis comicales y enfermedades metablicas. Diagnstico Diferencial segn DSM-IV Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica. el deterioro de la memoria se manifiesta por un dficit de la capacidad para aprender informacin nueva o por la incapacidad para recordar informacin aprendida previamente. La alteracin de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad. La alteracin de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto directo de la enfermedad mdica (incluyendo un traumatismo fsico) Especificar si: Transitorio: si el deterioro de la memoria dura menos de un mes. Crnico: si el deterioro de la memoria dura ms de un mes. Diagnstico segn CIE-10 Sndrome amnsico orgnico, no inducido por alcohol o por otras sustancias psicoactivas. Sndrome de deterioro importante de la memoria reciente y de evocacin mientras que se conserva la memoria inmediata, con reduccin de la capacidad de aprendizaje de nuevos materiales y desorientacin temporal. La confabulacin puede ser un rasgo notorio de este cuadro, pero habitualmente se conservan la percepcin y otras funciones cognoscitivas, entre ellas la inteligencia. El pronstico depende de la evolucin de la lesin primaria.