Ejercicio y Ecv

Entrenamiento con ejercicios fsicos para pacientes con accidente cerebrovascular
Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE.

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................4 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................5 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................7 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................8 CALIDAD METODOLGICA.....................................................................................................................................10 RESULTADOS...........................................................................................................................................................11 DISCUSIN...............................................................................................................................................................13 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................17 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................18 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................18 FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................18 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................18 TABLAS......................................................................................................................................................................23 Characteristics of included studies.....................................................................................................................23 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................32 Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................33 Table 01 Summary of the training intervention programmes..............................................................................36 Table 02 Primary outcome measures.................................................................................................................37 Table 03 Secondary outcome measures............................................................................................................38 CARTULA................................................................................................................................................................39 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................40 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................41 01 Entrenamiento cardiorrespiratorio versus control..........................................................................................41 01 Discapacidad..........................................................................................................................................41 02 Estado fsico: captacin de oxgeno mxima (ml/kg/min).......................................................................42 03 Estado fsico: tasa mxima de trabajo de ciclismo (Vatios)....................................................................42 04 Movilidad: Categoras funcionales de deambulacin..............................................................................43 05 Movilidad - Velocidad de marcha mxima (m/seg en 5 a 10 m).............................................................43 06 Movilidad: Velocidad de marcha elegida (m/seg)....................................................................................44 02 Entrenamiento de fuerza versus control........................................................................................................44 03 Entrenamiento combinado (cardiorrespiratorio + fuerza) versus control.......................................................44 06 Movilidad: Velocidad de marcha elegida (m/seg)....................................................................................44 07 Calidad de vida relacionada con la salud...............................................................................................45
Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE.
Esta revisin debera citarse como: Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE.. Entrenamiento con ejercicios fsicos para pacientes con accidente cerebrovascular (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modicacin ms reciente: 03 de julio de 2001 Fecha de la modicacin signicativa ms reciente: 15 de octubre de 2003
RESUMEN Antecedentes Los pacientes con accidente cerebrovascular presentan un estado fsico deteriorado y esto puede exacerbar su discapacidad. No se sabe si al mejorar el estado fsico despus del accidente cerebrovascular se reduce la discapacidad. Objetivos Los objetivos primarios de la revisin fueron establecer si el entrenamiento con ejercicios fsicos reduce la muerte, la dependencia y la discapacidad despus de un accidente cerebrovascular. Los objetivos secundarios de la revisin incluyeron una investigacin de los efectos del entrenamiento con ejercicios fsicos sobre las medidas de resultado secundarias (que incluyen el estado fsico, la movilidad, la funcin fsica, la salud y la calidad de vida, el estado de nimo y la incidencia de eventos adversos). Estrategia de bsqueda Se hicieron bsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register) (Junio 2003). Adems, se hicieron bsquedas en las siguientes bases de datos electrnicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Clnicos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL) (The Cochrane Library, 2002, Nmero 4), MEDLINE (1966 hasta diciembre 2002), EMBASE (1980 hasta diciembre 2002), CINAHL (1982 hasta diciembre 2002), SPORTDiscus (1949 hasta diciembrer 2002), Science Citation Index Expanded (1981 hasta diciembre 2002), Web of Science Proceedings (1982 hasta diciembre 2002), Physiotherapy Evidence Database (Diciembre 2002), REHABDATA (1956 hasta diciembre 2002) e Index to UK Theses (1970 hasta diciembre 2002). Se realiz una bsqueda manual de revistas y actas de congresos relevantes y se realiz el cribaje (screening) de las listas de referencias. A n de identicar los ensayos no publicados y en curso se realiz una bsqueda en las guas de ensayos y se estableci contacto con los expertos en el tema. Criterios de seleccin Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios en los que una intervencin represent una intencin clara de mejorar la fuerza muscular o el estado cardiorrespiratorio, y cuyos grupos control contaban con la atencin habitual o una intervencin sin ejercicios. Recopilacin y anlisis de datos Dos revisores obtuvieron los datos de los estudios elegibles de forma independiente. Las medidas de resultado primarias fueron muerte, discapacidad y dependencia. La ausencia de medidas de resultado comunes impidi la realizacin de algunos anlisis proyectados. Resultados principales Se incluy un total de doce ensayos en la revisin. Ningn ensayo inform datos de muerte y dependencia. Dos ensayos pequeos que informaban discapacidad no mostraron pruebas de benecios. Los restantes datos de resultado secundarios disponibles indican que el entrenamiento cardiorrespiratorio mejora la capacidad para caminar (movilidad). Los benecios observados parecen asociarse con el entrenamiento especco o "en base a tareas".
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Conclusiones de los autores Actualmente, existen pocos datos disponibles para guiar la prctica clnica con respecto a las intervenciones de entrenamiento con ejercicios despus de un accidente cerebrovascular. Es necesario realizar investigaciones ms generales para estudiar la ecacia y la viabilidad del entrenamiento, especialmente poco tiempo despus de un accidente cerebrovascular. Adems, es necesario realizar estudios ms especcos para estudiar el efecto del contenido y el tipo de entrenamiento. Para la investigacin adicional ser necesario realizar una planicacin cuidadosa a n de abordar varios temas peculiares a este tipo de intervencin.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS No se sabe a ciencia cierta si el entrenamiento con ejercicios fsicos es benecioso para los pacientes con accidente cerebrovascular El estado fsico es importante para el desempeo de las actividades diarias. El estado fsico de los pacientes con accidente cerebrovascular est deteriorado despus de un accidente cerebrovascular, esto puede reducir su capacidad para realizar las actividades diarias y exacerbar cualquier discapacidad relacionada con el accidente cerebrovascular. Esta revisin encontr que aunque el entrenamiento con ejercicios fsicos despus de un accidente cerebrovascular puede mejorar la capacidad para caminar, existen pocos datos para establecer conclusiones conables.
ANTECEDENTES No se sabe mucho acerca de la efectividad de las intervenciones que tienen como nalidad mejorar el estado fsico de los pacientes con accidente cerebrovascular. Esta revisin tendr como objetivo establecer si el entrenamiento con ejercicios fsicos es benecioso para los pacientes con accidente cerebrovascular cuando se proporciona durante o despus de su rehabilitacin o atencin en una sala, especialmente si se asocia con una reduccin de la muerte, la dependencia y la discapacidad. Qu es el estado fsico? La "actividad fsica" describe todo movimiento corporal que se produce mediante la contraccin del msculo esqueltico y que aumenta sustancialmente el gasto de energa (USDHHS 1996). Esto incluye el trabajo muscular necesario para mantener la postura, caminar, realizar las actividades de la vida diaria y para actividades ocupacionales, de tiempo libre y deportivas. Cualquier reduccin temporal e involuntaria de la capacidad muscular para generar fuerza o mantener contracciones repetidas tanto durante como despus de la actividad fsica se denomina "fatiga". El "estado fsico" es un conjunto de atributos, que las personas tienen o logran, que se relaciona con la capacidad para realizar actividad fsica (USDHHS 1996). Los componentes clave del estado fsico incluyen: (1) Estado cardiorrespiratorio Se relaciona con la capacidad de un individuo de realizar actividad fsica durante un perodo prolongado. Lo proporciona la capacidad central de los aparatos circulatorio y respiratorio de proveer el oxgeno (USDHHS 1996), y la capacidad perifrica del msculo esqueltico para utilizar el oxgeno (Saltin & Rowell 1980). (2) Fuerza muscular Esta es la fuerza mxima que puede generar un msculo o un grupo muscular especco. La capacidad para mantener acciones musculares repetidas o una nica contraccin esttica se denomina "resistencia muscular" (USDHHS 1996). (3) Composicin corporal Esto incluye la densidad mineral sea total y regional, y las cantidades y distribucin relativas de tejido adiposo, msculos y otras partes vitales del cuerpo (USDHHS 1996). Los tres componentes del estado fsico pueden adaptarse a los cambios en la actividad fsica. La actividad mejora el estado fsico y la inactividad lo deteriora. Estado fsico de los pacientes despus de un accidente cerebrovascular (1) Envejecimiento y enfermedad: deterioros preexistentes Antes del accidente cerebrovascular muchos pacientes ya presentan un deterioro en el estado fsico. Esto es porque muchos pacientes con accidente cerebrovascular son personas de edad avanzada, y por consiguiente ya han experimentado la disminucin en el estado cardiorrespiratorio y en la funcin muscular que ocurre con envejecimiento normal (Skelton 1999; Harridge 2000; Malbut-Shennan 2000). Adems, muchos pacientes con accidente cerebrovascular tienen enfermedades fsicas coexistentes que se asocian con un deterioro del estado fsico. (2) Hemiparesia: un efecto directo La hemiparesia que puede ocurrir despus de un accidente cerebrovascular puede reducir considerablemente la cantidad de masa muscular disponible para la contraccin durante la actividad fsica. Esto impone por consiguiente un deterioro inmediato en el estado fsico y puede impedir o aumentar la
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dicultad para realizar tareas cotidianas como caminar. Las velocidades ms lentas de locomocin observadas en pacientes con hemiparesia (30 m/min) incurren aproximadamente el mismo costo de oxgeno (10 ml/kg/min; Hash 1978) que las personas sanas que caminan aproximadamente al doble de velocidad (60 m/min) (Waters 1999); por lo tanto la marcha hemipartica es muy ineciente desde el punto de vista energtico. (3) Movilidad reducida: un efecto indirecto El accidente cerebrovascular agudo a menudo reduce la movilidad como resultado de dcit neurolgicos como debilidad motriz, ataxia, apraxia, deterioro del nivel de conciencia y a veces como resultado de dcit sensoriales y visuoespaciales (Warlow 1996). Esto a menudo lleva a una reduccin de la actividad fsica, que a su vez reduce an ms el estado fsico. En las personas sanas, una reduccin en la movilidad reducida el reposo en cama, la inactividad habitual o la inmovilizacin de las articulaciones (p.ej., con un yeso) lleva a una prdida rpida del estado fsico. Por ejemplo, el reposo en cama durante tres semanas en los adultos jvenes sanos lleva a una reduccin del 25% en la captacin de oxgeno mxima (VO2 mximo), una medida del estado cardiorrespiratorio (Saltin 1968). La inmovilizacin con un yeso causa una reduccin local de la fuerza muscular del 3% al 4% en las personas sanas en una semana (Appell 1990), y se acompaa con atroa muscular y cambios en el metabolismo muscular local (MacDougall 1977). La inactividad o inmovilidad pueden causar prdida muscular, un aumento de la grasa corporal, y una reduccin de la densidad mineral sea en todas las personas (Roche 1996). En los pacientes con accidente cerebrovascular parece que no existen datos que investiguen la relacin entre la reduccin en actividad fsica luego del accidente cerebrovascular y la prdida del estado cardiorrespiratorio. Despus del accidente cerebrovascular, la fuerza muscular de las extremidades est generalmente deteriorada; el dcit es mayor en el lado partico, pero se observa algn efecto bilateralmente (Andrews 2000), lo que sugiere que la inmovilidad as como la hemiparesia en los pacientes con accidente cerebrovascular reducen la fuerza muscular. Luego del accidente cerebrovascular existe una reduccin progresiva de la densidad mineral sea de las extremidades superiores e inferiores en el lado partico y en menor grado, en el lado normal (Liu 1999), lo que sugiere que una reduccin general de la movilidad contribuye a una reduccin en la densidad mineral sea. En resumen, la hemipleja aumenta la necesidad de actividad fsica, mientras que la edad, la hemiparesia y la reduccin en el estado fsico disminuyen la capacidad para realizar trabajo muscular y la capacidad para tolerarlo. Por consiguiente, aun al realizar las tareas cotidianas, es posible que los pacientes con accidente cerebrovascular necesiten recurrir a una proporcin alta de su mxima capacidad para realizar trabajo muscular, y dejen poco como reserva. Esto resultar en que la actividad
fsica sea ms cansadora y molesta, e incluso puede evitar su realizacin. Entrenamiento con ejercicios fsicos (Entrenamiento) El "entrenamiento con ejercicios fsicos" (o entrenamiento) se dene como un rgimen planicado, estructurado de ejercicios fsicos regulares realizados deliberadamente para mejorar uno o ms componentes del estado fsico (USDHHS 1996). El entrenamiento se estructura de tal manera que las exigencias fsicas de la intervencin aumenten progresivamente, es decir, la intensidad (tasa de gasto de energa), la frecuencia o la duracin del ejercicio aumentan durante el programa. Las intervenciones de entrenamiento se dirigen habitualmente a la mejora o mantenimiento del estado cardiorrespiratorio, o la fuerza y resistencia muscular (ACSM 1998). Ambos tipos de intervencin de entrenamiento pueden emplearse concurrentemente y ambos tienen la capacidad de modicar la composicin corporal. Es importante sealar que toda mejora en los tres componentes del estado fsico es transitoria y reversible, es decir, cuando el entrenamiento se interrumpe, el estado fsico se deteriora y vuelve a los niveles preentrenamiento. Para las personas sanas hay una asociacin entre la actividad fsica, que incluye el ejercicio y los benecios para la salud a largo plazo (USDHHS 1996). Los datos epidemiolgicos indican que la actividad fsica puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, cardiopata isqumica, diabetes, hipertensin, osteoporosis y cncer (Booth 2000). La actividad fsica regular, incluido el ejercicio, puede mejorar la calidad de vida y mejorar el deciente estado fsico asociado con la vejez (Young 2001). Las personas con diversas enfermedades existentes pueden beneciarse con el entrenamiento que forma parte de su rehabilitacin (Young & Harries 2001). El entrenamiento tambin se ha empleado en la rehabilitacin de las personas con insuciencia cardaca, enfermedades neuromusculares, diabetes mellitus, artritis, lesin de la mdula espinal, osteoporosis y en el tratamiento de la obesidad (Frontera 1999). Dado que las personas sanas y las que padecen diferentes enfermedades crnicas se benecian con la actividad fsica y el entrenamiento, es posible que los pacientes con accidente cerebrovascular tambin se benecien. Las mejoras en el estado fsico pueden mejorar la marcha, el equilibrio y el control motriz; lo cual puede, a su vez, mejorar la movilidad, reducir el riesgo de cadas y fracturas, reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida. Por ejemplo, las mejoras en el estado cardiorrespiratorio pueden compensar la mayor necesidad energtica de la marcha hemipartica al proporcionar una menor exigencia relativa durante la deambulacin (Macko 1997; Waters 1999). Se ha armado que las mejoras en el estado cardiorrespiratorio tambin pueden reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares posteriores (Goldberg 1988). Debe sealarse que la actividad fsica, y el entrenamiento en particular, pueden asociarse con algunos efectos adversos.
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En consecuencia, los riesgos de las lesiones de las partes blandas inducidas por el entrenamiento, las alteraciones en el tono muscular, las cadas y los eventos vasculares se investigarn como parte de esta revisin. OBJETIVOS 1. Objetivos primarios Los tres objetivos principales de esta revisin fueron determinar si los pacientes con accidente cerebrovascular asignados al entrenamiento en comparacin con los controles, en cualquier momento despus del inicio del accidente cerebrovascular, tuvieron menos probabilidades de; (a) Muerte, (b) Muerte o dependencia, o (c) Discapacidad al nal de la intervencin. 2. Objetivos secundarios 2.1 Determinar el efecto del entrenamiento en las medidas de resultado secundarias (ver Tipos de medida de resultado) Los resultados se evaluaron al nal de la intervencin o el nal del seguimiento programado. Esto puede realizarse en algn momento denido durante el entrenamiento o unas semanas o meses despus de que el entrenamiento naliza. 2.2 Determinar el efecto de los factores que podran inuir las medidas de resultado primarias y secundarias (ver anlisis de subgrupos) (a) El efecto de la "dosis" de entrenamiento, que incluye: si la frecuencia, intensidad y duracin de las sesiones de entrenamiento excedieron o no alcanzaron los niveles recomendados para el desarrollo del estado fsico (ACSM 1998); el grado de progresin; la duracin del programa de entrenamiento. (b) El efecto del "tipo" de entrenamiento, que incluye: el tipo de entrenamiento (p.ej., entrenamiento cardiorrespiratorio o de fuerza); la modalidad del ejercicio (p.ej., ciclismo, entrenamiento con peso); extremidad superior o inferior; extremidad afectada o no afectada. (c) El efecto del "momento" del entrenamiento: durante la atencin habitual versus despus de la atencin habitual. (d) El grado al cual se mantuvieron los benecios o los efectos: la duracin del efecto del entrenamiento; el efecto de las medidas para facilitar la continuacin de los ejercicios despus del nal de la intervencin. (e) El efecto del estado inicial del paciente sobre las medidas de resultado:
el efecto de la discapacidad inicial sobre el resultado; el efecto del entrenamiento sobre los pacientes ambulatorios con hemiparesia leve, severa o sin hemiparesia. (f) El efecto de la actividad fsica realizada por los grupos control. (g) El efecto de la calidad de los ensayos. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA), simple ciego o abiertos, en los que los estudios realizaron las siguientes comparaciones: (1) Comparacin 01: Entrenamiento cardiorrespiratorio versus control Entrenamiento cardiorrespiratorio ms atencin habitual versus atencin habitual (durante la atencin habitual) Entrenamiento cardiorrespiratorio versus ningn entrenamiento (despus de la atencin habitual) (2) Comparacin 02: Entrenamiento de fuerza versus control Entrenamiento de fuerza ms atencin habitual versus atencin habitual (durante la atencin habitual) Entrenamiento de fuerza versus ningn entrenamiento (despus de la atencin habitual) (3) Comparacin 03: Entrenamiento (cardiorrespiratorio + fuerza) versus control combinado
Entrenamiento combinado ms la atencin habitual versus la atencin habitual (durante la atencin habitual) Entrenamiento combinado versus ningn entrenamiento (despus de la atencin habitual) La atencin habitual incluy la atencin en hospitales o salas. Los grupos control estaban expuestos a la actividad fsica realizada durante la atencin habitual o a "ningn entrenamiento" que inclua ninguna intervencin o una intervencin sin ejercicios (p.ej., grupos control de atencin); se planicaron anlisis separados para cada subgrupo. Tipos de participantes Se consideraron los pacientes con accidente cerebrovascular de cualquier edad si los autores de los ensayos consideraban que estaban lo sucientemente estables desde el punto de vista mdico para el entrenamiento. Se haba proyectado que los pacientes ambulatorios se categorizaran en subgrupos con hemiparesia leve, severa o sin hemiparesia. Los pacientes se incluyeron sin tener en cuenta el tiempo desde el inicio del accidente cerebrovascular. Tipos de intervencin Las intervenciones de entrenamiento incluyeron las siguientes:
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(1) Entrenamiento cardiorrespiratorio El objetivo de este tipo de entrenamiento es mejorar el componente cardiorrespiratorio del estado fsico. Se realiza habitualmente durante perodos prolongados en aparatos o ergmetros (p.ej., pasarela rodante, bicicleta, remo), o mediante la utilizacin de otras modalidades de actividad como caminar o subir escaleras. (2) Entrenamiento de fuerza Esto se realiza principalmente para mejorar el componente de fuerza y de resistencia muscular del estado fsico. Se realiza habitualmente mediante la contraccin repetida del msculo con resistencia del peso corporal, dispositivos elsticos, masas, pesos libres o pesos de mquinas especializadas, o dispositivos isocinticos. Se consideraron las contracciones concntricas, isomtricas o excntricas de cualquier grupo muscular. (3) Entrenamiento combinado Esto describe intervenciones de entrenamiento que comprenden diferentes componentes de actividades, algunas con el objeto de mejorar el estado cardiorrespiratorio y otras para mejorar la fuerza y la resistencia muscular, por ejemplo, un programa de entrenamiento que comprende ciclismo y entrenamiento con peso. Se incluyeron solamente las intervenciones de entrenamiento donde se describieron pruebas claras de la intencin de entrenar a los participantes, es decir, un aumento sistemtico y progresivo de la intensidad o resistencia, la frecuencia o la duracin del ejercicio durante el programa. Las "dosis" de los componentes de entrenamiento cardiorrespiratorio o de fuerza de un programa se categorizaron individualmente como dentro o por debajo de las normas ACSM para el desarrollo y mantenimiento del estado fsico (ACSM 1998). Se buscaron las medidas de cumplimiento del entrenamiento ya que esto puede modicar la "dosis" del entrenamiento. A los propsitos de esta revisin, el cumplimiento se deni como (a) el grado de asistencia a las sesiones de entrenamiento, y (b) el cumplimiento de las instrucciones para los ejercicios, etc., durante las sesiones de entrenamiento. Algunos programas de entrenamiento pueden centrar el entrenamiento solamente en las extremidades superiores o inferiores. Dado que esto puede inuir en algunas de las medidas de resultado se incluyeron los anlisis de subgrupos que comparan las intervenciones de entrenamiento de la parte superior, inferior, o de todo el cuerpo. Si una descripcin de un rgimen de entrenamiento estaba poco clara, entonces se estableci contacto con los autores a n de solicitarles informacin adicional. Tipos de medidas de resultado Se incluyeron los estudios que incluan cualquier escala que midiera los dominios relevantes. Se incluyeron los estudios que incorporaran cualquiera de las medidas de resultado primarias o secundarias. (1) Medidas de resultado primarias
(a) Mortalidad; nmero de muertes por todas las causas (b) Muerte o dependencia (c) Discapacidad (2) Medidas de resultado secundarias (a) Efectos adversos Los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares recurrentes no fatales; la alteracin del tono muscular; las lesiones inducidas por el entrenamiento; la incidencia de cadas; la incidencia de fracturas. (b) Estado fsico Por ejemplo, el estado cardiorrespiratorio: la duracin del ejercicio, la frecuencia cardaca y el consumo de oxgeno durante el ejercicio (VO2). La fuerza muscular y la produccin de potencia. La composicin corporal: la densidad mineral sea, el ndice de masa corporal (IMC), la adiposidad. (c) Movilidad por ejemplo, la velocidad de marcha y la capacidad para caminar. (d) Funcin fsica Por ejemplo, el desempeo de tareas, equilibrio y subir escaleras. (e) Calidad de vida relacionada con la salud: Cualquier escala relevante. (f) Estado de nimo Cualquier escala relevante. Las evaluaciones de los resultados se realizaron al nal de un perodo de entrenamiento programado (nal de la intervencin), o en otro momento denido en el ensayo o unas semanas o meses despus de la nalizacin del entrenamiento (nal del seguimiento programado). Las categoras de las medidas de resultado secundarias (de "a" a "f") representan un cambio supercial del protocolo publicado que tiene como objetivo mejorar la claridad. No se han agregado medidas de resultado nuevas y no se ha inuido en el anlisis. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Esta revisin se bas en la estrategia de bsqueda desarrollada por el Grupo de Accidentes Cerebrales Vasculares (Stroke Group) en general. Los ensayos relevantes se identicaron en el Registro de Ensayos Especializados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Stroke Group's specialised Trials Register). La ltima bsqueda para esta revisin se realiz en junio 2003. Adems, se realizaron bsquedas en las siguientes bases de datos bibliogrcas: 1. Registro Cochrane Central de Ensayos Clnicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (Cochrane Library, 2002 nmero 4) 2. MEDLINE 1966 hasta diciembre 2002 (OVID)
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3. EMBASE 1980 hasta diciembre 2002 (OVID) 4. CINAHL 1982 hasta diciembre 2002 (OVID) 5. SPORTDiscus 1949 hasta diciembre 2002 (OVID) 6. Science Citation Index Expanded 1981 hasta diciembre 2002 7. Web of Science Proceedings desde 1982 a diciembre de 2002 8. Physiotherapy Evidence Database (PEDro) diciembre 2002 (http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/) 9. REHABDATA 1956 hasta diciembre 2002 (http://www.naric.com/search/rhab/) 10. Index to UK Theses 1970 hasta diciembre 2002 La estructura de las bsquedas incluy un componente de "Accidente Cerebrovascular" genrico, complementado con trminos de bsqueda para localizar estudios que se relacionaban con el ejercicio, el estado fsico, el entrenamiento cardiorrespiratorio o el entrenamiento de fuerza. Un subconjunto adicional de cadenas de bsqueda sumamente sensibles limit los estudios a los ensayos y los estudios de intervenciones. La estrategia de bsqueda de MEDLINE descrita a continuacin comprenda vocabulario controlado de MESH (/) y trminos de texto libre (.tw.). Se gener una estrategia de bsqueda equivalente para las otras bases de datos mediante la misma lgica que la estrategia de bsqueda de MEDLINE pero modicada para acomodar las diferencias en los ndices y la sintaxis. Estrategia de bsqueda de MEDLINE; 1. exp cerebrovascular disorders/ 2. (stroke$ or cva$ or cerebrovascular or cerebral vascular).tw. 3. ((cerebral or cerebellar or brain$ or vertebrobasilar) adj5 (infarct$ or isch?emi$ or thrombo$ or emboli$ or apoplexy)).tw. 4. ((cerebral or brain$ or subarachnoid) adj5 (haemorrhage or hemorrhage or haematoma or hematoma or bleed$)).tw. 5. hemiplegia/ or brain injuries/ 6. (hemipleg$ or hemipar$ or poststroke or post-stroke or brain injur$).tw. 7. or/1-6 8. exercise/ 9. exercise therapy/ 10. exercise tolerance/ 11. exercise test/ 12. exertion/ 13. physical tness/ 14. physical endurance/ 15. physical therapy/ 16. locomotion/ 17. early ambulation/ 18. sports/ or weight lifting/ or bicycling/ or running/ or swimming/ or walking/ or sports equipment/ 19. leisure activities/ or recreation/ 20. isometric contraction/ or isotonic contraction/ 21. (physical adj3 (exercise$ or therap$ or conditioning or activit$ or tness)).tw. 22. (exercise adj3 (train$ or intervention$ or protocol$ or program$ or therap$ or activit$ or regim$)).tw.
23. (tness adj3 (train$ or intervention$ or protocol$ or program$ or therap$ or activit$ or regim$)).tw. 24. ((training or conditioning) adj3 (intervention$ or protocol$ or program$ or activit$ or regim$)).tw. 25. (sport$ or recreation$ or leisure or cycl$ or bicycl$ or treadmill$ or run$ or swim$ or walk$).tw. 26. ((endurance or aerobic or cardio$) adj3 (tness or train$ or intervention$ or protocol$ or program$ or therap$ or activit$ or regim$)).tw. 27. (muscle strengthening or progressive resist$).tw. 28. ((weight or strength$ or resistance) adj (train$ or lift$ or exercise$)).tw. 29. ((isometric or isotonic or eccentric or concentric) adj (contraction$ or exercise$)).tw. 30. or/8-29 31. randomized controlled trial.pt. 32. randomized controlled trials/ 33. controlled clinical trial.pt. 34. controlled clinical trials/ 35. random allocation/ 36. single-blind method/ 37. clinical trial.pt. 38. exp clinical trials/ 39. (clin$ adj5 trial$).tw. 40. (single adj5 (blind$ or mask$)).tw 41. placebos/ 42. placebo$.tw. 43. random$.tw. 44. research design/ 45. multicenter study.pt. 46. intervention studies/ 47. cross-over studies/ 48. control$.tw. 49. alternate treatment.tw. 50. latin square.tw. 51. comparative study/ 52. exp evaluation studies/ 53. follow-up studies/ 54. prospective studies/ 55. prospective.tw. 56. counterbalance$.tw. 57. versus.tw. 58. or/31-57 59. 7 and 30 and 58 60. animal/ not (human/ and animal/) 61. heat stroke/ or heat stroke.tw. 62. 59 not (60 or 61) Medidas adicionales 1. Se estudiaron las referencias de los artculos recuperados para identicar ensayos relevantes adicionales que cumplieran con los criterios de inclusin. 2. La revisin de las actas de congresos relevantes para identicar los ensayos no publicados o en curso. Esto inclua todas las actas mencionadas en el sitio web del Internet Stroke Centre (http://www.strokecenter.org/) e inclua el European
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Stroke Conference (de 2000 a 2002), el International Stroke Conference (de 2000 a 2002) y el World Stroke Conference (2000). 3. Contacto con investigadores de los ensayos identicados a n de identicar ensayos no publicados o en curso. 4. Contacto con los investigadores involucrados en las revisiones de sioterapia relevantes para la Colaboracin Cochrane (Cochrane Collaboration) (Anne Moseley). 5. Se estableci contacto con expertos y organizaciones nacionales e internacionales a n de identicar ensayos no publicados o en curso (Lynn Legg, Jan Potter, Christine Meek, Cantar Villancicos Guiliani, Janice Eng, Elizabeth Protas, Sharon Kilbreath, Francine Malouin, Averell Overby y Gert Kwakkel, Royal College of Physicians). 6. Bsqueda manual de revistas, en particular aquellas relacionadas con ejercicios y estado fsico que son actualmente excluidas de la bsqueda manual de la Colaboracin Cochrane. Se incluyeron los siguientes: Adapted Physical Activity Quarterly (1995 hasta 2002); British Journal of Sports Medicine (1974 hasta 2002); International Journal of Sports Medicine (1995 hasta 2002); Journal of Science and Medicine in Sport (1998 hasta 2002); Research Quarterly for Exercise and Sport (1985 hasta 2000); y Sports Medicine (1984 hasta 2002). 7. Rastreo de las citas de todos los artculos recuperados por el Science Citation Index. 8. Los ensayos en curso se identicaron mediante la base de datos Stroke Trials Directory del Internet Stroke Centre (http://www.strokecenter.org/), el metaRegister de Ensayos Controlados (http://www.controlled-trials.com/mrct/) y mediante contacto con los investigadores. MTODOS DE LA REVISIN Seleccin de los estudios: Un revisor (DS) someti a cribaje (screening) de forma independiente el ttulo y el resumen (en los casos disponibles) de los estudios identicados por las estrategias de bsqueda electrnica, junto con la correspondencia que describa los ensayos no publicados, para comprobar su relevancia. En los casos en que el estudio era potencialmente relevante, se obtuvo la publicacin completa. Tres revisores (DS, ms CG o GM) aplicaron de forma independiente los criterios de seleccin a las publicaciones completas. Una discusin y consenso resolvi los desacuerdos sobre si los estudios se incluiran en la revisin. En los casos en que no se pudo lograr el consenso, se consult a un cuarto revisor (AY). Para los ensayos relevantes o potencialmente relevantes identicados, publicados en un idioma diferente del ingls, se dispuso de la traduccin en colaboracin con el Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares. Evaluacin de la calidad metodolgica La calidad metodolgica de los ensayos seleccionados fue evaluada por dos revisores (DS ms CG o GM) mediante una escala de calidad validada (Jadad 1996). Esta herramienta evala
la asignacin al azar, el cegamiento y una descripcin de los retiros y abandonos para dar una puntuacin general entre cero y cinco. Las puntuaciones menores a tres se asocian con una calidad del ensayo "deciente", y de tres a cinco con una "buena" calidad del ensayo. Se obtuvo informacin adicional que inclua una indicacin sobre si diferentes investigadores participaron en la intervencin, la evaluacin de los resultados y los informes. Se realizaron evaluaciones de la conabilidad y validez de cualquier herramienta de medicin, escala o mtodo empleado por los investigadores de los estudios incluidos. En los casos en que el artculo no contena informacin suciente para la nalizacin de la evaluacin de la calidad, se estableci contacto con los autores. En los casos en que no se pudo recuperar la informacin faltante, los criterios se calicaron como "poco claros" o "desconocidos". El proceso se complet mediante un formulario estndar y un cuarto revisor (AY) arbitr en los casos en que no se pudo lograr un acuerdo. Obtencin de los datos Dos revisores (DS ms CG o GM) obtuvieron los datos de forma independiente. El formulario de obtencin de datos inclua informacin sobre los mtodos y la calidad metodolgica y lo siguiente; Participantes: El nmero reclutado, el nmero asignado al azar, el nmero analizado; edad; sexo; el tipo de accidente cerebrovascular, el lado afectado; el tiempo desde el accidente cerebrovascular hasta el ingreso al ensayo; primer accidente cerebrovascular o accidente cerebrovascular recurrente; si era ambulatorio, no ambulatorio o inicialmente no ambulatorio; aditamentos para caminar. Intervenciones: El tipo de entrenamiento: cardiovascular/de fuerza/combinado; la modalidad de los ejercicios; la frecuencia del entrenamiento; la duracin del entrenamiento; la intensidad del entrenamiento; la duracin del programa; las pruebas de la progresin del programa; entrenamiento de la parte superior o inferior del cuerpo; entrenamiento del lado afectado o no afectado; las pruebas del cumplimiento con el entrenamiento (asistencia o cumplimiento); la descripcin de la atencin habitual. mbito: paciente hospitalizado o paciente ambulatorio; supervisado o autodirigido; atencin domiciliaria o en el hospital/la unidad. Medidas de resultado: Se registraron los valores iniciales y las medidas de variabilidad (desviacin de promedios y estndar (DE) o error estndar (EE)) para las variables continuas. En los casos en que la DE de la diferencia de promedios no se inform, se calcul del valor inicial y los datos de seguimiento (Follmann 1992). Anlisis de los resultados El anlisis estadstico se realiz con el programa informtico Review Manager (RevMan 4.2). Para las variables dicotmicas,
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se calcularon las estadsticas individuales y combinadas mediante un modelo de efectos jos y se informaron como ratios de Peto con intervalos de conanza del 95%. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de promedios ponderados (DPP) con intervalos de conanza del 95%. En los casos en que diferentes estudios emplearon diferentes escalas para la evaluacin del mismo resultado (es decir, dependencia y discapacidad) se calcularon las diferencias de promedios estandarizadas (DPE) con intervalos de conanza del 95%. En los casos en que se incluyeron los metanlisis, se realizaron pruebas de homogeneidad (la estadstica de Ji2 ) entre los ensayos comparables. En todos los metanlisis se aplic un modelo de efectos jos y un modelo de efectos aleatorios; los resultados no idnticos se consideraron indicadores de heterogeneidad estadstica, y se inform el resultado ms conservador. Cuando esto, y otras pruebas (Ji2 p > 0,1) de heterogeneidad estadstica estaban presentes, se buscaron explicaciones mediante los subgrupos indicados a continuacin. Se planicaron las distribuciones en embudo (funnel plots) de los datos combinados para investigar el sesgo de publicacin. Anlisis de Subgrupos Algunos, pero no todos los objetivos secundarios se podan cumplir mediante los siguientes anlisis de subgrupos para comparar los efectos de: Los programas de entrenamiento que cumplen con las normas ACSM (ACSM 1998) y aquellos que no las cumplen. Los programas de entrenamiento de larga duracin (>12 semanas) o corta duracin (<12 semanas). El entrenamiento cardiorrespiratorio, de fuerza o combinado. Diferentes modalidades de ejercicios. Los programas de entrenamiento que se concentran en ejercicios de la extremidad superior o inferior. Los programas de entrenamiento que se concentran en los miembros afectados o no afectados. El entrenamiento durante la atencin habitual o despus de la atencin habitual. La inclusin de medidas para facilitar la continuacin del ejercicio entre el nal de la intervencin y el nal del seguimiento programado. Hemiparesia leve, severa o ninguna hemiparesia. Los grupos control sin intervencin, con una intervencin sin ejercicios o con otra intervencin. Calidad del ensayo "buena" o "deciente" (Jadad 1996). Anlisis de sensibilidad Los anlisis de sensibilidad evaluaron el efecto de: La inclusin de los ensayos en los cuales los revisores consideraron que la condicin de control o la atencin habitual pudieran contener elementos que pudieran proporcionar un efecto de entrenamiento intencional o no intencional.
La inclusin de los ensayos que investigaban el entrenamiento combinado cardiorrespiratorio/de fuerza en el cual solamente un componente cumpliera o excediera las normas ACSM (ACSM 1998). Cegamiento, abandonos y retiros. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS La estrategia de bsqueda identic un cierto nmero de artculos de revisin relevantes (Ernst 1990; Wagenaar 1991; Giuliani 1995; Potempa 1996; Andersen 2001) y una revisin sistemtica (van der Lee 2001) y las bibliografas de estos se sometieron a cribaje (screening) en busca de estudios adicionales. Sobre la base de la informacin en el ttulo y el resumen, se identicaron 42 estudios como potencialmente relevantes y se obtuvieron los trabajos completos. De estos, 31 estudios no cumplieron con los criterios de inclusin y las razones de su exclusin estn documentadas en la tabla Caractersticas de los estudios excluidos. Once ECA publicados cumplieron con los criterios de inclusin y se tratan en la revisin presente (Inaba 1973; Glasser 1986; Cuviello-Palmer 1988; Richards 1993; Potempa 1995; Duncan 1998; Teixeira 1999; Dean 2000; Kim 2001; da Cunha 2002; Pohl 2002a/Pohl 2002b). Los estudios tuvieron lugar en Australia (1), Canad (3), Alemania (1) y EE.UU. (6) e incluyeron participantes de esos pases, El ensayo de Pohl 2002 inclua dos grupos intervencin diferentes con entrenamiento en pasarela rodante que compartan el mismo grupo control. Los datos estn incluidos en esta revisin como dos comparaciones separadas (Pohl 2002a; Pohl 2002b) y se mencionan como "ensayos" separados. El ensayo de Inaba 1973 constaba de dos brazos intervencin que compartan el mismo grupo control, solamente uno de los cuales cumpli con los criterios de inclusin. Por consiguiente, se describen 12 ensayos en la revisin y los detalles se resumen como 12 entradas separadas en la tabla Caractersticas de los estudios incluidos. Se obtuvo informacin adicional sobre algunos ensayos a partir de los autores. (Richards 1993; Dean 2000; Kim 2001; da Cunha 2002) y datos adicionales de otro (Duncan 1998). Un ECA cumpli con los criterios de inclusin (Bateman 2001) pero estudi una poblacin combinada de participantes con diferentes patologas cerebrales que incluan el accidente cerebrovascular. Los datos de accidente cerebrovascular solamente (control n=32/79; grupo intervencin n=38/78) pueden estar disponibles para su inclusin en una versin futura de esta revisin, por consiguiente el ensayo se describe en la tabla Caractersticas de los estudios en curso. Adems de los datos de Bateman 2001, existen seis ensayos adicionales descritos en la tabla Caractersticas de los estudios en curso que son ensayos en curso o ensayos cuyos datos no estn disponibles todava (Chu; EJERZA; Kilbreath; Lum; Protas; INICIADOR).
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Una revisin sistemtica reciente potencialmente relevante del tratamiento con ejercicios para la funcin del brazo en los pacientes con accidente cerebrovascular (van der Lee 2001) incluy 13 ECA. Los 13 ensayos ya haban sido identicados por la estrategia de bsqueda empleada en esta revisin, pero solamente uno (Duncan 1998) cumpli con los criterios de inclusin actuales. De los restantes 12 ensayos, dos se identicaron como no relevantes. Aunque los otros 10 se identicaron como potencialmente relevantes, se excluyeron debido a que ninguno inclua una intervencin con un componente de entrenamiento de estado fsico claro como se deni en esta revisin. Participantes En los 12 ensayos incluidos se asignaron al azar 289 pacientes y estos asistieron a la evaluacin inicial. Hubo seis retiros despus de la asignacin al azar y la evaluacin inicial debido a enfermedad (2), los costos de transporte (1), alta hospitalaria (1), no nalizaron el entrenamiento (1) y uno por una razn sin noticar. Por consiguiente, 283 pacientes (hombres/mujeres 3:2; los nmeros precisos son poco claros) estaban disponibles para la evaluacin de los resultados al nal del entrenamiento. El tiempo promedio desde el inicio del accidente cerebrovascular en los participantes en los ensayos oscil desde 7,7 aos en los ensayos que estudiaban el entrenamiento en los pacientes despus del alta (Teixeira 1999) a 8,8 das en los que estudiaban el entrenamiento antes del alta hospitalaria (Richards 1993). La edad promedio de los pacientes fue aproximadamente 63 aos. Once de 12 ensayos reclutaron pacientes que eran ambulatorios en momento del inicio (N=271/289) y uno de 12 (Richards 1993; N=18/289) reclut pacientes que no eran ambulatorios en el momento del inicio. Intervenciones En la Tabla 01 se muestra un resumen de las intervenciones. En cuatro ensayos, que incluan 60/289 pacientes, se proporcion entrenamiento combinado cardiorrespiratorio y de fuerza (Richards 1993; Duncan 1998; Teixeira 1999; Dean 2000). Seis ensayos (155/289 pacientes) estudiaron el efecto del entrenamiento cardiorrespiratorio en forma aislada (Glasser 1986; Cuviello-Palmer 1988; Potempa 1995; da Cunha 2002; Pohl 2002a; Pohl 2002b), y dos ensayos (74/289 pacientes) estudiaron el entrenamiento de fuerza en forma aislada (Inaba 1973; Kim 2001). Momento de la intervencin: Las intervenciones de seis ensayos que incluan 124/289 pacientes ocurrieron despus de la atencin habitual (Glasser 1986; Potempa 1995; Duncan 1998; Teixeira 1999; Dean 2000; Kim 2001). Las intervenciones de los seis ensayos restantes (165/289 pacientes) se realizaron durante la atencin habitual (Inaba 1973; Cuviello-Palmer 1988; Richards 1993; da Cunha 2002; Pohl 2002a; Pohl 2002b). Slo tres ensayos (Cuviello-Palmer 1988; Richards 1993; da Cunha 2002) e incluyeron 48/289 pacientes que comenzaron las intervenciones
en la fase aguda (<1 mes) luego del accidente cerebrovascular. En los otros ensayos las intervenciones comenzaron meses o aos despus del accidente cerebrovascular. Duracin de la intervencin Los programas de entrenamiento oscilaron de dos a tres semanas (da Cunha 2002) hasta 10 semanas (Potempa 1995; Teixeira 1999), o 12 semanas que incluan cuatro semanas de entrenamiento domiciliario no supervisado (Duncan 1998). Todos los ensayos incluidos incluan tres das o ms de entrenamiento por semana, a veces con ms de una sesin por da (Glasser 1986; Richards 1993). Las sesiones de entrenamiento individual oscilaron entre siete y 90 minutos de entrenamiento en cada ocasin. La duracin del entrenamiento fue aproximadamente 50 minutos o menos durante la atencin habitual (Cuviello-Palmer 1988; Richards 1993; da Cunha 2002; Pohl 2002a; Pohl 2002b), y de 30 a 90 min despus del alta (Glasser 1986; Potempa 1995; Duncan 1998; Teixeira 1999; Dean 2000; Kim 2001). Inaba 1973 no especic la duracin del entrenamiento. Intervenciones con entrenamiento cardiorrespiratorio Todos los ensayos excepto Inaba 1973 y Kim 2001 incluan algn componente de entrenamiento cardiorrespiratorio (N=215). Las modalidades del entrenamiento cardiorrespiratorio activaban los grupos musculares grandes de los miembros inferiores mediante el uso de equipo como pasarelas rodantes, bicicletas ergonmicas y dispositivos isocinticos (Kinetron). Adems, otras modalidades utilizadas fueron caminar, dar pasos y el entrenamiento en circuitos. La duracin de este componente cardiorrespiratorio comenz con ms de 20 minutos por sesin o progres a ese mnimo. Todas las intervenciones de entrenamiento cardiorrespiratorio mostraron algn elemento de progresin, generalmente un aumento de la duracin del ejercicio. Solamente dos ensayos (Potempa 1995; Teixeira 1999; N=55/215) cuanticaron la intensidad del entrenamiento cardiorrespiratorio y su progresin, en trminos de un porcentaje de la capacidad mxima de un participante. Ambos estudios cumplieron con las normas ACSM 1998 para el desarrollo del estado cardiorrespiratorio en los individuos sanos. En los otros 10 estudios (N=160/215) no fue posible juzgar si la intervencin cumpli con las normas. Intervenciones con entrenamiento de fuerza Cinco ensayos incluyeron un componente de entrenamiento de fuerza (Inaba 1973; Duncan 1998; Teixeira 1999; Dean 2000; Kim 2001; N=134). Dos de los ensayos (Inaba 1973; Kim 2001) incluyeron solamente el entrenamiento de fuerza y esto se limit al miembro inferior afectado solamente; los ensayos restantes incluyeron entrenamiento bilateral de los miembros inferiores o superiores e inferiores. Las modalidades del entrenamiento de fuerza comprendieron contracciones musculares con resistencia con pesas (Inaba 1973; Teixeira 1999), dispositivos elsticos (Duncan 1998; Teixeira 1999) o peso corporal (Teixeira 1999; Dean 2000). Kim 2001 utiliz un dinammetro isocintico. El dispositivo isocintico de Kinetron fue utilizado
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por Richards 1993 como un medio para aumentar la fuerza muscular, aunque esto tiene una funcin ms obvia para el entrenamiento cardiorrespiratorio. Los ensayos incluyeron pruebas de la progresin y cuatro cuanticaron la intensidad de la contraccin muscular en relacin a la fuerza mxima (Inaba 1973; Teixeira 1999; Kim 2001) o al nmero de contracciones con resistencia que se podan tolerar (Duncan 1998). Las intervenciones descritas por Duncan 1998, Teixeira 1999, Kim 2001 y posiblemente Inaba 1973 cumplen con las normas ACSM 1998 para el desarrollo de la fuerza y la resistencia muscular en los individuos sanos (N=107/134). Cumplimiento de las intervenciones con entrenamiento Dean 2000 inform una asistencia del 75% al entrenamiento despus de la atencin habitual, Pohl 2002a y Pohl 2002b informan el 100%, y Richards 1993 el 84% de asistencia al entrenamiento durante la atencin habitual. Teixeira 1999 no inform la asistencia pero describi los intentos para compensar las sesiones perdidas. da Cunha 2002 excluy los participantes que asistieron a menos de nueve sesiones de entrenamiento. El cumplimiento durante las sesiones de entrenamiento fue difcil de cuanticar en su totalidad dado que las medidas de la intensidad del ejercicio no son informadas con frecuencia. Ningn ensayo describi el cumplimiento con el entrenamiento durante las sesiones. La asistencia y el cumplimiento durante el entrenamiento se promovieron en un ensayo (Dean 2000) mediante la supervisin del entrenamiento, la provisin de transporte y el ejercicio grupal. Duncan 1998 asegur la asistencia durante ocho semanas de entrenamiento en el domicilio mediante una supervisin individual; sin embargo, se desconoce el cumplimiento durante cuatro semanas adicionales de entrenamiento no supervisado. CALIDAD METODOLGICA Asignacin aleatoria Todos los estudios incluidos se describieron como aleatorios. Los participantes de Duncan 1998 se equilibraron en grupos de tamao similar mediante la asignacin en bloques de 10. Seis ensayos equilibraron el tamao del grupo y las caractersticas iniciales mediante los siguientes enfoques: pareamiento (Dean 2000), bloques equilibrados (Teixeira 1999), estraticacin basada en la discapacidad inicial (ndice de Barthel; Richards 1993), estraticacin basada en la edad, el sexo y el tiempo desde el accidente cerebrovascular (Kim 2001) y asignacin al azar restringida en bloques basados en la velocidad de marcha (Pohl 2002a; Pohl 2002b). Calidad de los ensayos Otros indicadores de la calidad metodolgica del ensayo se informaron en forma deciente. Seis de 12 ensayos describieron cegamiento del evaluador de resultados, cinco de 12 describieron en forma completa los abandonos y retiradas, dos de 12 describieron los mtodos de asignacin al azar. Ningn ensayo describi la forma en que se realiz el cegamiento.
Cuando se aplic un modelo sencillo de la calidad metodolgica (Jadad 1996) a estos datos, cuatro de 12 ensayos se clasicaron como "buenos" (Richards 1993; Kim 2001; Pohl 2002a; Pohl 2002b). Los restantes se calicaron como "decientes". Las puntuaciones individuales se describen en la tabla Caractersticas de los estudios incluidos. No hubo datos adecuados para explorar el efecto de la calidad del ensayo sobre el resultado. Aunque se obtuvo informacin complementaria en relacin con la calidad del ensayo a partir de los autores (Dean 2000; da Cunha 2002) en general queda poco claro si las puntuaciones decientes reejan la metodologa del ensayo o surgen de los informes incompletos. Cegamiento Excepto el ocultamiento de la hiptesis de un ensayo de ejercicios, en los estudios de intervencin con ejercicios no es posible el cegamiento de los pacientes. Pueden surgir respuestas al placebo en las comparaciones con una intervencin control sin ejercicios, y en particular en los casos en que no se usa una intervencin (despus del alta y en ensayos con control con retraso). Sin embargo, Kim 2001 intent realizar un "cegamiento" ya que inform a los participantes que seran asignados a una de dos intervenciones diferentes de entrenamiento de las piernas. En el ensayo de Dean 2000 se inform que el evaluador de resultados observ accidentalmente una sesin de entrenamiento de un grupo, por lo tanto es posible que haya identicado los miembros del grupo intervencin. Prdidas durante el seguimiento La prdida de los participantes antes de la asignacin al azar puede inuir en la extrapolacin y generalizabilidad de los resultados (Schulz 2002). Tres participantes se perdieron en Potempa 1995, y nueve en Pohl 2002a ms Pohl 2002b. La prdida de los participantes despus de la asignacin al azar puede inuir la comparacin de los grupos control e intervencin. En da Cunha 2002 tres de 15 (20%) y en Dean 2000 tres de 12 (25%) participantes se perdieron en el seguimiento, eso incluye la prdida de dos participantes de cada grupo intervencin y uno de cada grupo control (N=6). Las prdidas del 20% o ms pueden amenazar seriamente la validez de los ensayos (Schulz 2002). Cuando se combinan en los metanlisis los datos de da Cunha 2002 y Dean 2000, su ponderacin fue a menudo pequea y los anlisis de sensibilidad de su exclusin no inuyeron en los hallazgos. Adems, aunque no se obtuvieron datos para el anlisis por intencin de tratar (intention-to-treat analysis), no es probable que tan pocas prdidas durante el seguimiento puedan sesgar los resultados generales de esta revisin. da Cunha 2002 excluy los ensayos con asistencia deciente, esta manera de exclusin despus de la asignacin al azar elimina la posibilidad del anlisis por intencin de tratar (intention-to-treat analysis) y amenaza la calidad metodolgica. Una proporcin grande (101/177) de los pacientes reclutados en el ensayo de Inaba 1973 se perdieron antes y despus de la asignacin al azar. Se desconoce la distribucin de las prdidas
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en los brazos excluidos e incluidos del ensayo. Los datos de 54 pacientes se analizaron por protocolo para Inaba 1973. Una razn para los abandonos fue el alta antes del nal del estudio. Reclutamiento Los participantes en el ensayo de Teixeira 1999 fueron voluntarios reclutados de un club de accidentes cerebrovasculares y de anuncios publicitarios, y los del ensayo de Kim 2001 se reclutaron de una base voluntaria de la comunidad circundante. Esto puede tornar a estos estudios sensibles al sesgo de autoseleccin y por lo tanto puede afectar al generalizabilidad de los resultados. Conabilidad de las medidas de resultado Las escalas clnicas utilizadas como medidas de resultado en esta revisin son de uso comn en los ensayos de accidentes cerebrovasculares. Con respecto a los resultados de movilidad, se ha demostrado la repetibilidad de la velocidad de marcha mxima en los pacientes con accidentes cerebrovasculares (coeciente de correlacin intraclase (CCI) 0,87 a 0,88; Green 2002). Con respecto a las medidas de estado fsico en los pacientes con accidente cerebrovascular, los mtodos no estn tan bien establecidos. Se ha investigado la conabilidad de las medidas de fuerza muscular en los pacientes con accidente cerebrovascular, por ejemplo Eng 2002 inform la conabilidad prueba-nueva prueba de la fuerza muscular mediante un dinammetro isocintico (CCI 0,62 a 0,94). Sin embargo, estas medidas estaban limitadas al miembro afectado y utilizaron equipo muy especco. Algunos datos de conabilidad estn disponibles para las mediciones de la captacin de oxgeno mxima (VO2mximo) en los pacientes con accidente cerebrovascular (CCI 0,94; Potempa 1995). Tipos de comparaciones Las comparaciones previstas publicadas a priori en este protocolo de revisin fueron: (1) entrenamiento ms atencin habitual versus atencin habitual; y (2) entrenamiento versus ningn ejercicio o intervencin sin ejercicios. Algunos datos no coincidieron con las comparaciones previstas. En los casos de da Cunha 2002, Pohl 2002a y Pohl 2002b las intervenciones de entrenamiento cardiorrespiratorio en pasarela rodante sustituyeron una duracin equivalente del entrenamiento de marcha durante la atencin habitual (entrenamiento + % de la atencin habitual versus atencin habitual). De igual manera, en la intervencin de entrenamiento con ejercicios fsicos de Glasser 1986, el entrenamiento reemplaz parte de la intervencin sin ejercicios despus de la atencin habitual (Entrenamiento ms % control versus control). Estos tipos de comparacin aseguran que los grupos control y experimentales reciban la misma cantidad de intervencin. De otra manera, el tiempo necesario para el tratamiento sera un factor de confusin ya que se considera que inuye en los resultados de rehabilitacin como los buscados en esta revisin (Kwakkel 1997; Kwakkel 1999; Kwakkel 2002; Langhorne 2002).
RESULTADOS Un resumen de las medidas de resultado de los ensayos incluidos se describe en la Tabla 02 (Medidas de resultado primarias) y la Tabla 03 (Medidas de resultado secundarias). Los resultados que los autores informan como estadsticamente signicativos (p < 0,05) son marcados con un "*" en la Tabla 02 y la Tabla 03; en los casos en que no se observan benecios signicativos (p > 0,05) se utiliz "NS". Los datos numricos se describen en las tablas y el texto como desviacin estndar promedio. En los casos en que los datos se combinaron en los metanlisis, la estadstica Ji cuadrado no indic heterogeneidad estadstica (p > 0,1). A menos que se mencione lo contrario, los resultados del metanlisis de efectos jos y aleatorios eran idnticos. Los diagramas en embudo (funnel plots) de los datos combinados en los metanlisis no fueron concluyentes porque se combinaron los datos de muy pocos ensayos. La poca cantidad de ensayos dentro de cada metanlisis (mximo tres) limit la utilidad de los anlisis de subgrupos y de sensibilidad planicados. 1. Efecto del entrenamiento en las medidas de resultado primarias (a) Mortalidad No se informaron muertes durante los ensayos incluidos de los 289 pacientes reclutados para los ensayos. (b) Muerte o dependencia No se informaron medidas de dependencia, y por consiguiente, tampoco se inform el resultado compuesto de muerte o dependencia. (c) Discapacidad Los datos de discapacidad informados por Cuviello-Palmer 1988 y Duncan 1998 se combinaron en un metanlisis (Comparacin 01; Resultado 01) y no mostraron efectos signicativos del entrenamiento (DPE -0,06; IC del 95%: -0,76; 0,65). Cuviello-Palmer 1988 inform cambios en las puntuaciones de la medida de independencia funcional (MIF) y concluy que no fue benecioso realizar el entrenamiento cardiorrespiratorio en un ergmetro isocintico (Kinetron II) durante dos a tres semanas de atencin habitual. Duncan 1998 no mostr efectos signicativos del entrenamiento combinado sobre los cambios observados en las AVD segn el ndice de Barthel o las AVD segn el Lawton Instrumental. Los datos de los pacientes individuales en Duncan 1998 mostraron puntuaciones del ndice de Barthel que alcanzaban un techo de 100 en 5/20 participantes al inicio y 10/20 al seguimiento; por consiguiente, se adoptaron los datos de las AVD del Lawton Instrumental para el metanlisis. Algunos estudios informaron escalas de discapacidad incompletas: da Cunha 2002 (MIF; escala motora) y Richards 1993 (ndice de Barthel; deambulacin); por consiguiente, fueron excluidas del anlisis. Inaba 1973 inform que 18/28 pacientes que reciban entrenamiento de fuerza del miembro inferior afectado mejoraban en 10 actividades de la vida diaria
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(no se utilizaron escalas) en comparacin con solamente 10/26 de los que reciban solamente entrenamiento en las AVD (p<0,05). Los autores de este ensayo arman que hubo pocas mejoras adicionales durante un mes adicional de entrenamiento, pero estos datos no se presentan. El ensayo de lesin cerebral combinado de Bateman 2001 incluye medidas de discapacidad y dependencia y utiliza el ndice de Barthel, MIF y las actividades de la vida diaria ampliadas (AVDA) de Nottingham, pero todava no se dispone del subconjunto de datos limitados a los pacientes con accidente cerebrovascular. Dado que se dispone de pocos datos de discapacidad, no fue posible investigar el efecto de la discapacidad inicial sobre las medidas de resultado secundarias. 2. Efecto del entrenamiento sobre los resultados secundarios (a) Efectos adversoss Ningn ensayo inform la incidencia de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares no mortales recurrentes. Adems no hubo datos disponibles que describieran alteracin del tono muscular, o la incidencia de cadas, fracturas o lesin inducida por el entrenamiento. (b) Estado fsico Estado cardiorrespiratorio Potempa 1995 y da Cunha 2002 midieron los aspectos del estado cardiorrespiratorio durante el ejercicio de ciclismo gradual. Ambos describieron un VO2 mximo signicativamente mayor despus del entrenamiento cardiorrespiratorio en comparacin con los controles (Potempa 1995; 18.8 4.8 versus 15.2 4.32 ml/kg/min y da Cunha 2002 11.6 2.76 versus 8.32 2.05 ml/kg/min). Sin embargo, el metanlisis de los datos combinados (Comparacin 01; Resultado 02) no mostr una mejora signicativa en el VO2 (DPP 2,51 ml/kg/min; IC del 95%: -0,20; 5,23), o la tasa de trabajo mxima (DPP 14,1 Vatios; IC del 95%: -11,8; 40,0). da Cunha 2002evalu la economa de marcha durante cinco minutos de caminata en trminos del costo de oxgeno por unidad de distancia (ml/kg/m caminado) e inform un tamao del efecto moderado (pero no signicativo) de 0,7 unidades de DE. Potempa 1995 tambin inform sobre un aumento postentrenamiento de la tasa de trabajo mxima y una frecuencia cardaca mxima reducida durante el ejercicio de ciclismo gradual. da Cunha 2002 no inform efectos sobre la frecuencia cardaca o la presin arterial durante el ejercicio de ciclismo gradual. Fuerza muscular Solamente dos ensayos incluyeron medidas de resultado de fuerza muscular (Inaba 1973; Kim 2001). Inaba 1973 mostr que los pacientes asignados al entrenamiento de fuerza del miembro inferior afectado hicieron signicativamente mayores progresos en el mximo de 10 repeticiones en comparacin con los controles (12,18 versus 8,58 kg; p<0,02) despus de un mes
de intervencin. No hubo diferencias entre los grupos despus de dos meses de entrenamiento. No se incluyeron desviaciones estndar o errores estndar con estos datos. Kim 2001 mostr que los pacientes asignados al entrenamiento de fuerza del miembro inferior afectado en un dinammetro isocintico (Kin-Com) no presentaron una mejora signicativa en la fuerza de la pierna entrenada en comparacin con los controles (cambio de % de la suma en seis grupos musculares 507 559 versus 142 193; p=0,06). (c) Movilidad Categoras de deambulacin funcional Pohl 2002a y Pohl 2002b informaron mejoras signicativas en las puntuaciones de la categora de deambulacin funcional (FAC del ingls, Functional Ambulation Category) despus del entrenamiento en pasarela rodante; da Cunha 2002 las inform despus del entrenamiento en pasarela rodante con apoyo parcial del peso corporal; estas intervenciones de entrenamiento cardiorrespiratorio se realizaron durante la atencin habitual. El metanlisis de estos ensayos (Comparacin 01; Resultado 04) mostr una mejora signicativa en las puntuaciones de FAC (DPP 0,60; IC del 95%: 0,14; 1,06). El ensayo de da Cunha 2002 contribuye con solamente el 5% de la ponderacin en esta comparacin. Velocidad de marcha mxima La velocidad marcha mxima fue medida en Dean 2000, Duncan 1998, Pohl 2002a y Pohl 2002b en 10 metros, en Glasser 1986 en ms de seis y en da Cunha 2002 en ms de cinco metros. El metanlisis (Comparacin 01; Resultado 05) de las intervenciones de entrenamiento cardiorrespiratorio de da Cunha 2002, Glasser 1986, Pohl 2002a y Pohl 2002b mostr una mejora general signicativa en la velocidad de marcha mxima (DPE 0,42 m/seg; IC del 95%: 0,04; 0,79). De estos ensayos el tamao del efecto individual mayor (DPE 0,82 m/seg; 0,17; 1,47) se asoci con el programa de entrenamiento ms intenso y de progreso ms rpido de Pohl 2002b. La exclusin de Glasser 1986 limita el anlisis a los estudios de entrenamiento con pasarela rodante y aumenta el efecto (DPE 0,50 m/seg; IC del 95%: 0,08; 0,91). Los siguientes estudios informaron mejoras en la velocidad de marcha mxima en comparacin con los controles despus de una intervencin de entrenamiento combinado: Duncan 1998 (cambio promedio 0,25 versus 0,09 m/seg) y Dean 2000 (cambio promedio 0,13 versus 0,02 m/seg; p < 0,05). Los datos no se pudieron combinar en un metanlisis debido a que los datos de la desviacin estndar no estaban disponibles en Duncan 1998. Los benecios informados por Dean 2000 se mantuvieron despus de un seguimiento de dos meses. Velocidad de marcha cmoda o elegida La velocidad de marcha cmoda o elegida se evalu mediante diversos protocolos diferentes en da Cunha 2002 (caminata de 5 min), Dean 2000 (caminata de 6 min), Duncan 1998 (caminata de 6 min), Teixeira 1999 (caminata de 22 metros), Kim 2001
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(caminata de 8 metros) y Cuviello-Palmer 1988 (caminata de 7 seg). El metanlisis de las intervenciones de entrenamiento cardiorrespiratorio de da Cunha 2002 y Cuviello-Palmer 1988 proporcionadas durante la atencin habitual (Comparacin 01; Resultado 06) no indic benecios signicativos del entrenamiento (DPE Fija 0,12 m/seg; IC del 95%: -0,82; 0,57). La intervencin de Cuviello-Palmer 1988 represent una "dosis" muy pequea de entrenamiento ya que fue de poca duracin (siete a 12 min) y de intensidad muy baja (frecuencia cardaca menos de 20 latidos/min en reposo). Solamente Kim 2001 investig el efecto del entrenamiento de fuerza en forma aislada sobre la velocidad de marcha autoseleccionada y no mostr benecios signicativos en comparacin con el control (cambio promedio 0,04 0,13 versus 0,09 0,07 m/seg). Dean 2000, Duncan 1998 y Teixeira 1999 investigaron el efecto de un programa de entrenamiento combinado, que inclua caminar, administrado despus de la atencin habitual. El metanlisis de estos datos (Comparacin 03; Resultado 06) no mostr benecios signicativos en la velocidad de marcha elegida (DPE 0,13 m/seg; IC del 95%: -0,16; 0,42). Dean 2000 y Teixeira 1999 informaron benecios signicativos dentro de sus estudios, y los de Dean 2000 se mantuvieron despus de un seguimiento de dos meses. Los datos pareados de Dean 2000 se evalan como datos no pareados en el metanlisis. Esto puede sesgar los resultados para este ensayo, sin embargo la exclusin de Dean 2000 no alter los hallazgos de los datos combinados. Richards 1993 inform una velocidad de marcha elegida ms rpida al nal de una intervencin de entrenamiento combinado (que inclua caminar) administrada durante la atencin habitual (tamao del efecto 0,58). Estos datos se excluyen del metanlisis anterior dado que los participantes no fueron ambulatorios al inicio (velocidad de marcha "cero"). El grado de benecio en este ensayo de entrenamiento combinado se asoci con la cantidad de tiempo pasado en el componente de entrenamiento de marcha (R2 = 0,63). Sin embargo, la mayor velocidad de marcha cmoda informada por Richards 1993 no se mantuvo despus de un seguimiento de tres a seis meses. (d) Funcin fsica Se informaron diversos resultados de funcin fsica y de funcin motora (Tabla 03). Potempa 1995 inform las puntuaciones globales Fugl-Meyer (FM), mientras que otros estudios se limitaron a medir los subconjuntos de la extremidad superior (FM-U; Duncan 1998; Richards 1993), la extremidad inferior (FM-L; Duncan 1998; Richards 1993) y el equilibrio (FM-B Richards 1993) de la escala de FM. La nica mejora signicativa fue informada por Duncan 1998 en FM-L. Dean 2000 observ mejoras signicativas en tareas fsicas sencillas cronometradas como una prueba de pasos y la incorporacin de una silla despus de un circuito de entrenamiento especco (o en base a tareas). Kim 2001 inform
que el entrenamiento de fuerza del miembro inferior afectado no mejoraba la habilidad para subir escaleras. Adems de que no hay una ganancia de fuerza signicativa, esta intervencin emple un dinammetro isocintico para entrenar solamente el miembro inferior afectado, y esto no se consider entrenamiento especco o en base a tareas. (e) Estado de salud y calidad de vida Se informaron muy pocas medidas en relacin con este dominio. El metanlisis de los ensayos de entrenamiento combinado de Duncan 1998 (SF-36) y Teixeira 1999 (perl de salud de Nottingham) no indic benecios signicativos del entrenamiento combinado en el estado de salud y la calidad de vida (Comparacin 03; Resultado 07; DPE Aleatorio 0,29; IC del 95%: -1,37; 0,80). Kim 2001 no mostr en benecio signicativo del entrenamiento de fuerza en la salud fsica (cambio promedio 38,6 6,7 versus 40,6 7,0) y los componentes de salud mental (cambio promedio 50,1 13,4 versus 55,6 7,3) del SF-36 en comparacin con un control. (f) Estado de nimo No hubo datos disponibles en relacin con las medidas de resultado del estado de nimo. Anlisis de Subgrupos Dado que se dispuso de pocos datos, no fue posible realizar los anlisis de subgrupos planicados. Sin embargo, en la discusin se describen varias observaciones en relacin con el efecto de los factores que inuyen en las medidas de resultado primarias y secundarias (Objetivo 2.2). Anlisis de sensibilidad En Dean 2000 y da Cunha 2002 se evalu el efecto de las prdidas durante el seguimiento. La exclusin de estos ensayos de los metanlisis no inuy en las conclusiones de esta revisin. Hubo muy pocos datos para realizar otros anlisis de sensibilidad proyectados. DISCUSIN Debido a los pocos ensayos relevantes identicados en esta revisin y en particular, a su falta de medidas de resultado primarias, se pudieron establecer pocas conclusiones acerca del impacto del entrenamiento con ejercicios fsicos o el estado fsico en la muerte, la discapacidad o la dependencia despus de un accidente cerebrovascular. Las medidas de resultado descritas en los ensayos incluidos fueron muy diversas. Esto es caracterstico de los ensayos de rehabilitacin despus de accidentes cerebrovasculares y presenta un problema al combinar los datos en las revisiones sistemticas (Greener 2002). 1. Efecto del entrenamiento en las medidas de resultado primarias (a) Mortalidad
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No se sabe si el entrenamiento disminuye la posibilidad de muerte en los pacientes con accidente cerebrovascular. Esto podra ser debido a que todos los programas de entrenamiento en esta revisin son muy cortos (de 12 semanas o menos). Una revisin sistemtica (Cochrane) del efecto de las intervenciones de ejercicios solamente mostr que el ejercicio redujo las muertes en las personas con cardiopata coronaria (Jolliffe 2002), pero los programas de entrenamiento a menudo duraron varios aos. Debido a que muchos pacientes con accidente cerebrovascular tienen una cardiopata coexistente, el entrenamiento podra inuir en la mortalidad luego del accidente cerebrovascular si ste incluye un entrenamiento cardiorrespiratorio administrado durante un perodo de tiempo prolongado. Es necesario investigar esto. (b) Muerte o dependencia No hay datos disponibles para establecer conclusiones acerca de la inuencia del entrenamiento en el resultado compuesto de muerte o dependencia despus de un accidente cerebrovascular. (c) Discapacidad Se recuperaron algunos datos del resultado de discapacidad pero los estudios individuales no informaron benecios signicativos del entrenamiento con ejercicios fsicos excepto Inaba 1973. El agrupamiento de los datos en un metanlisis tampoco mostr benecios, pero este enfoque fue problemtico: Se informaron subconjuntos incompletos de escalas de resultados que utilizaban diferentes herramientas de medicin, lo que dicult an ms la comparacin de los estudios. Adems, las herramientas de medicin carecan de sensibilidad debido a que los pacientes reclutados generalmente presentaban accidentes cerebrovasculares ms leves. Por consiguiente, las medidas de resultado de discapacidad comunes como el ndice Barthel resultaron menos tiles que herramientas como el MIF debido a los efectos de techo (p.ej., Duncan 1998). Sin embargo, el MIF tambin puede estar sujeto a los efectos de techo, en particular en los pacientes que viven en la comunidad (Hall 1996). Varios estudios en curso (Lum; Protas; INICIADOR) y los datos de Bateman 2001 incluyen el MIF como un resultado, por lo que habr ms datos de discapacidad disponibles para un mayor nmero de pacientes (N=268). No hubo datos sucientes para investigar los objetivos secundarios o para realizar los anlisis de subgrupos en las medidas de resultado primarias. 2.1. Efecto del entrenamiento en las medidas de resultado secundarias (a) Eventos adversos No se dispuso de datos para evaluar si los programas de entrenamiento con ejercicios fsicos aumentan o disminuyen la incidencia de los eventos adversos como eventos vasculares, cadas, fracturas y otras lesiones. (b) Estado fsico
Estado cardiorrespiratorio Se observ que el estado cardiorrespiratorio est deteriorado despus del accidente cerebrovascular. El VO2 mximo de los participantes al inicio en da Cunha 2002 y en Potempa 1995 era del 30% y del 50 al 60% respectivamente de los valores esperados en personas saludables no entrenadas pareadas por sexo y edad (Shvartz 1990). La importancia funcional del VO2mximo bajo es un deterioro funcional que no permite realizar un ejercicio aerbico sostenido. El entrenamiento cardiorrespiratorio no mejor signicativamente el VO2 mximo o el desempeo en los ejercicios en bicicleta, sin embargo, los estudios no tuvieron el poder para detectar una diferencia en el VO2 mximo de la magnitud observada. La economa de ejercicio baja, (es decir, un costo mayor de oxgeno absoluto de una tarea o actividad dada) tiene consecuencias importantes para los pacientes con accidente cerebrovascular ya que esto tambin repercute sobre la capacidad para realizar una actividad sostenida. Solamente da Cunha 2002 inform una mejor economa (de marcha), pero un tamao de la muestra pequeo y datos iniciales variables dicultan el anlisis de esta medida de resultado. Fuerza Muscular Hubo muy pocos datos disponibles para comprobar si se puede aumentar la fuerza muscular mediante los programas de entrenamiento con ejercicios fsicos, incluido el entrenamiento de fuerza. Se sabe que la fuerza muscular se asocia a la capacidad para estar de pie, dar un paso y caminar, pero no se sabe si hay benecios funcionales asociados con una mayor fuerza en los pacientes con accidente cerebrovascular. Los ensayos de Inaba 1973 y Kim 2001 proporcionaron entrenamiento de fuerza del miembro inferior afectado solamente. Se sabe que los deterioros de la fuerza luego de un accidente cerebrovascular, aunque son mayores en el lado afectado, ocurren bilateralmente (Andrews 2000; Harris 2001). Por consiguiente, los benecios funcionales que surgen de una mejor fuerza pueden no ser evidentes si el entrenamiento se realiza unilateralmente. Los estudios que examinaron el entrenamiento combinado cardiorrespiratorio y de fuerza (Duncan 1998; Teixeira 1999; Dean 2000) no midieron ni el estado cardiorrespiratorio ni la fuerza muscular. Por consiguiente, no fue posible identicar si los benecios particulares estaban asociados con el entrenamiento de fuerza (o cardiorrespiratorio). (c) Movilidad El entrenamiento en pasarela rodante (cardiorrespiratorio) mejor de manera signicativa las puntuaciones de la categora de deambulacin funcional de los pacientes con accidente cerebrovascular. Esto indica que los pacientes son menos dependientes para la deambulacin. Esta observacin depende en gran medida de los datos de un ensayo (Pohl 2002a; Pohl 2002b), sin embargo, es de alta calidad y de un diseo consistente.
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El entrenamiento cardiorrespiratorio mejor la movilidad de manera signicativa mediante el aumento de la velocidad de marcha mxima en distancias cortas (de 5 a 10 metros). Es posible que estos benecios observados hayan surgido debido a las mejoras en la funcin motora dado que la mejora en el estado cardiorrespiratorio proporcionara lgicamente pocos benecios al esfuerzo de corta duracin. El contraste entre las dos comparaciones de pasarela rodante en Pohl 2002 (Pohl 2002a; Pohl 2002b) es valioso y sugiere benecios potenciales del aumento de la intensidad del ejercicio. En Pohl 2002b la velocidad de la pasarela rodante (intensidad del ejercicio) se increment tanto como se poda tolerar en cada sesin, mientras que en Pohl 2002a la velocidad progres a un ritmo jo, ms moderado. Hubo mejoras en la movilidad cuando el entrenamiento de marcha tradicional (grupo control) se sustituy con entrenamiento en pasarela rodante ms intenso aunque los pacientes recibieron un 20% menos del tiempo total de la intervencin (12 versus 15 horas). El mayor benecio funcional se asoci con la intervencin de pasarela rodante de intensidad ms alta y de progresin ms rpida (Pohl 2002b). Ni el entrenamiento cardiorrespiratorio durante la atencin habitual, ni el entrenamiento combinado despus de la atencin habitual produjeron una mejora en la velocidad de marcha cmoda o acostumbrada. Todos los ensayos que incluan caminar como parte de la intervencin o como intervencin de entrenamiento informaron una o ms mejoras signicativas en las medidas de resultados de deambulacin. Los dos ensayos que no informaron mejoras en las medidas de resultados de deambulacin (Glasser 1986; Cuviello-Palmer 1988) emplearon un ergmetro isocintico (Kinetron) como modalidad de entrenamiento. El entrenamiento en dispositivos como este (incluidas las bicicletas ergonmicas) en forma aislada no puede proporcionar adaptaciones relevantes que se traduzcan en benecios funcionales. Aunque no fueron posibles los anlisis de subgrupos planicados que examinan el efecto de la modalidad del ejercicio, esta observacin es compatible con el concepto de entrenamiento "en base a tareas" o "especco". Hubo muy pocos datos (Richards 1993) para estudiar los benecios del entrenamiento con ejercicios para los pacientes con accidente cerebrovascular no ambulatorios. Estos datos reforzaron an ms la nocin de la especicidad del entrenamiento. (d) Funcin fsica Hubo muy pocos datos para poder realizar comentarios sobre la funcin fsica. Parece que hubo benecios cuando se emple el entrenamiento en base a tareas. (Dean 2000). (e) Calidad de vida relacionada con la salud Hubo muy pocos datos en relacin con la calidad de vida relacionada con la salud. (f) Estado de nimo
No se pudieron establecer conclusiones acerca del efecto del entrenamiento en el estado de nimo ya que no se dispuso de datos de resultados. 2.2. Factores que inuyen en las medidas de resultado primarias y secundarias Hubo muy pocos datos para los anlisis de subgrupos, sin embargo, pueden realizarse varias observaciones importantes. (a) Dosis de entrenamiento Aunque se ha demostrado que el entrenamiento brinda algn benecio a los pacientes despus de un accidente cerebrovascular, existen muy pocos datos para establecer una relacin dosis-respuesta entre el entrenamiento y los benecios potenciales para los pacientes con accidente cerebrovascular. Los criterios ACSM 1998 se utilizaron para denir una "dosis" general ecaz de entrenamiento con ejercicios fsicos denida por los parmetros de intensidad, duracin y frecuencia. Las intervenciones de varios ensayos (Inaba 1973; Potempa 1995; Duncan 1998; Teixeira 1999) cumplieron con los criterios y mostraron benecios. Los benecios tambin se observaron en los ensayos cuyas intervenciones no cumplieron con los criterios ACSM. Es posible que otros ensayos hayan cumplido con estos criterios pero las intervenciones no se informaron en forma completa especialmente con respecto a la intensidad del ejercicio. La intensidad del ejercicio es probablemente una de las variables de entrenamiento con ejercicios fsicos ms importantes; de manera bastante confusa, tambin se utiliza para describir la frecuencia y duracin de las intervenciones teraputicas (p.ej., Kwakkel 2002). Solamente los datos de Pohl 2002 indicaron que una mayor intensidad de entrenamiento de caminata (Pohl 2002b es ms benecioso para la velocidad de marcha mxima. Sin embargo, esta intervencin fue tambin la de progreso ms rpido, por lo que es difcil separar este efecto del efecto de la intensidad. El cumplimiento deciente a un programa de entrenamiento reduce la dosis de entrenamiento y por consiguiente el estmulo del entrenamiento. La asistencia se inform en algunos estudios y esta fue mejor durante la atencin en el hospital. Esta revisin indica que los pacientes con accidente cerebrovascular pueden completar diferentes intervenciones de entrenamiento a corto plazo. (b) Tipo de entrenamiento No se sabe si las intervenciones de entrenamiento cardiorrespiratorio, de fuerza o combinado son las ms beneciosas. Un ensayo en curso (Kilbreath) determinar los efectos relativos del entrenamiento cardiorrespiratorio, de fuerza y combinado. Los datos del estado fsico, la movilidad y la funcin fsica presentados en la revisin demuestran la especicidad de la respuesta al entrenamiento, y apoyan el concepto de
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entrenamiento "en base a tareas". Las mejoras en el estado fsico se observaron durante el ejercicio que repeta el que se usaba durante la intervencin. Todas las mejoras signicativas en los resultados de movilidad informados en los estudios individuales o los metanlisis se asociaron en forma exclusiva con intervenciones que incluan caminar; no se observaron benecios cuando no se inclua caminar. Los datos de Richards 1993 apoyan an ms la especicidad ya que el tiempo necesario para el entrenamiento de marcha se asoci con los resultados de movilidad. No hubo datos sucientes para determinar si el entrenamiento que se limit a los miembros superiores o inferiores, o los miembros afectados y no afectados fue benecioso. (c) Retencin de los benecios Solamente dos ensayos (Richards 1993; Dean 2000) incluyeron medidas de resultado durante el seguimiento despus de la nalizacin del entrenamiento. Se puede concluir poca o nada de informacin acerca de la retencin de los benecios. Se ha observado que las mejoras funcionales observadas al nal de las intervenciones de rehabilitacin (Kwakkel 1999) desaparecen en un estadio posterior (Kwakkel 2002), probablemente debido a las mejoras continuas en el grupo control en lugar de un deterioro en la funcin (Langhorne 2002). Los incrementos en el estado fsico son reversibles, si el entrenamiento se reduce o se interrumpe, entonces las adaptaciones musculares cardiorrespiratorias y esquelticas se perdern. Por consiguiente, es posible que los benecios de las intervenciones de entrenamiento con ejercicios fsicos tiendan a ser de corta duracin. En resumen, es posible que los benecios funcionales mediados por un mejor estado fsico no se mantengan a menos que se contine con alguna forma de estmulo de entrenamiento. Actualmente no hay datos que estudien la facilitacin del ejercicio continuado despus del nal del entrenamiento con ejercicios fsicos. Las medidas de seguimiento a largo plazo deben incorporarse en los ensayos futuros de entrenamiento con ejercicios fsicos. (d) el Efecto del estado inicial de los pacientes en las medidas de resultado No hubo sucientes datos para determinar los efectos de la discapacidad, el estado deambulatorio o el grado de hemiparesia. (e) Efecto de la actividad fsica realizada por los grupos control No hay datos sucientes para establecer conclusiones acerca del efecto de condiciones diferentes del grupo control sobre el resultado; adems, hay muchos otros factores que dicultan el aislamiento de cualquier efecto. (f) Efecto de la calidad del ensayo No es posible establecer conclusiones acerca del efecto de la calidad del ensayo sobre el resultado debido a la escasez de
datos. Esto fue exacerbado por otros dos factores. Primero, un elemento de la escala de calidad validada que se utiliz (Jadad 1996) se basa en que los ensayos se describan como doble ciego o no. Los ensayos de intervencin de ejercicios nunca pueden ser doble ciego, por consiguiente, si se modica la escala para calicar los ensayos como con cegamiento o sin cegamiento del evaluador, se puede debilitar la validez de la herramienta. Segundo, los pocos ensayos que se calicaron como "buenos" incluan tipos muy diferentes de intervencin que abarcaron una amplia gama de tipos de ejercicios, p.ej., el entrenamiento cardiorrespiratorio (Pohl 2002a; Pohl 2002b), entrenamiento de fuerza (Kim 2001) y entrenamiento combinado (Richards 1993), esto diculta la aislacin de los efectos de una "buena" calidad de los ensayos. Anlisis de sensibilidad Aunque se realiz uno de los anlisis de sensibilidad propuestos, ste no fue de valor debido a que hubo muy pocos ensayos que contenan intervenciones sumamente variables. Resumen de los hallazgos Pocos de los datos que contribuyen a esta revisin se relacionan con la fase aguda (antes de un mes) luego del accidente cerebrovascular. Esta revisin sugiere que los pacientes con accidente cerebrovascular pueden iniciar y completar diversos regmenes de entrenamiento con ejercicios fsicos de corta duracin durante la atencin habitual o despus de las intervenciones de atencin habitual. La ausencia de medidas de resultado primarias de discapacidad, dependencia y muerte no permiten establecer conclusiones en este momento. Los ensayos en curso identicados proporcionarn ms datos de discapacidad en el futuro. El entrenamiento cardiorrespiratorio no mejor el estado cardiorrespiratorio. Varios estudios en curso estudian las intervenciones cardiorrespiratorias. El entrenamiento cardiorrespiratorio, en particular con una pasarela rodante, mejor la velocidad de marcha mxima en distancias cortas y redujo el grado de dependencia durante la deambulacin. Los datos de entrenamiento de fuerza son pocos y no son concluyentes. Un estudio de entrenamiento de fuerza est en curso (Lum; N=60), sin embargo, esta intervencin est limitada a la parte superior del cuerpo. Los datos de entrenamiento combinado son pocos y no son concluyentes. Varios estudios en curso incluyen intervenciones combinadas. Los datos de resultados en cuanto a la funcin fsica y la calidad de vida relacionada con la salud son escasos y no son concluyentes. Los datos de resultado sobre el estado de nimo y sobre eventos vasculares o msculo-esquelticos adversos no estn disponibles.
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No fue posible determinar el efecto de los factores (p.ej., "dosis" y tipo de entrenamiento) que podran inuir en las medidas de resultado primarias y secundarias. Las observaciones en esta revisin apoyan la idea de que los benecios pueden ser mayores cuando el entrenamiento con ejercicios fsicos es especco o "en base a tareas". Hubo cuestiones metodolgicas con cada estudio incluido que podan debilitar la generalizabilidad o validez de los hallazgos. Cuestiones para investigar Generalizabilidad Las investigaciones futuras deben procurar establecer la proporcin de pacientes con accidente cerebrovascular sin contraindicaciones para las intervenciones de entrenamiento con ejercicios fsicos, la proporcin que habitualmente se incorpora a las intervenciones de entrenamiento y est disponible para el seguimiento y el grado de cumplimiento con el entrenamiento que se puede lograr. En los ensayos incluidos la mayora de los participantes se reclutaron meses o aos despus del accidente cerebrovascular y eran generalmente los pacientes con accidentes cerebrovasculares ms leves (p.ej., la mayora eran ambulatorios). Es necesario realizar investigaciones adicionales para estudiar si el entrenamiento con ejercicios fsicos es benecioso poco despus del accidente cerebrovascular y con los pacientes que estn ms discapacitados. Tipos de intervencin de entrenamiento En general, es necesario realizar ensayos ms grandes de entrenamiento combinado cardiorrespiratorio y de fuerza para explorar el grado de los benecios potenciales para los pacientes. No se conocen bien los benecios asociados con diferentes modalidades de ejercicio (p.ej., caminar, ciclismo o entrenamiento en circuito) as como tampoco los costos potenciales de cada uno. La prestacin del entrenamiento a los individuos o grupos tiene cuestiones de costo y de cumplimiento. No se conoce el efecto del momento del entrenamiento con ejercicios fsicos, ya sea enseguida despus del accidente cerebrovascular durante la atencin habitual, o luego de la rehabilitacin. En los casos en que se observan benecios, debe establecerse la relacin dosis-respuesta entre el entrenamiento luego del accidente cerebrovascular y los benecios a n de optimizar las intervenciones. Asignacin aleatoria La edad y el sexo tienen fuerte inuencia en el estado fsico (Young 2001) y por consiguiente se deben equilibrar durante la asignacin al azar en los ensayos pequeos. Cegamiento del investigador Generalmente, los investigadores afectados con la evaluacin de los resultados en los ensayos de entrenamiento con ejercicios fsicos no estn cegados. Es recomendable aplicar una prueba de cegamiento despus de cada evaluacin de los resultados y sta se debe informar estadsticamente. Medidas de resultado
Las diversas medidas de resultado dicultan el agrupamiento de los datos de diferentes estudios (Greener 2002). Por consiguiente, el concepto de un "grupo central" de medidas de resultado apropiado para los pacientes con accidente cerebrovascular (Tennant 2000) resulta atractivo. En particular, la discapacidad y la dependencia deben considerarse las medidas de resultado primarias en los ensayos de entrenamiento con ejercicios fsicos para los pacientes con accidente cerebrovascular. Seguimiento a largo plazo Se considera que las mejoras en el estado fsico luego del entrenamiento son transitorias, por consiguiente la retencin de benecios a largo plazo se debe estudiar sistemticamente en los estudios de entrenamiento. Transporte del paciente Duncan 1998 observ que solamente tres de veinte pacientes podran haber participado si no se les hubiera proporcionado transporte. El estudio de Dean 2000 inform que uno de doce pacientes se perdieron al seguimiento debido a los costos de transporte. Esto indica que el transporte de pacientes puede ser una cuestin importante para el reclutamiento y retencin de los pacientes en los ensayos. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica En este momento, hay muy pocas pruebas disponibles que pueden inuir la prctica. Los datos que indican que el estado fsico de algunos pacientes con accidente cerebrovascular puede mejorar con entrenamiento presentan problemas metodolgicos. No est claro el grado en que un mejor estado fsico se pueda trasladar a otros benecios funcionales. Los benecios observados en el estado fsico, la movilidad y la funcin fsica parecen ser compatibles con el concepto de entrenamiento "en base a tareas" o especco. Esto indica que si el entrenamiento se administra despus del accidente cerebrovascular puede ser ms benecioso si la forma del ejercicio se asemeja en gran medida a los resultados funcionales deseados. Sin embargo, no hay datos adecuados para promover o desalentar el entrenamiento con ejercicios fsicos despus de un accidente cerebrovascular. Es necesario realizar ms investigaciones exploratorias en esta rea. Existen diversas preguntas de investigacin importantes sin respuesta y tambin algunas consideraciones importantes para el diseo de tal investigacin. Implicaciones para la investigacin El entrenamiento con ejercicios fsicos despus de un accidente cerebrovascular es un rea poco investigada. Ms all de las mejoras en algunas medidas de deambulacin se sabe poco acerca de los benecios del entrenamiento con ejercicios fsicos en los pacientes con accidente cerebrovascular, o el rgimen ptimo para mejorar el estado fsico. Es necesario realizar
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ensayos ms grandes que aborden las cuestiones sencillas de efectividad, en particular poco despus del accidente cerebrovascular. Adems se justica realizar estudios detallados ms pequeos que investiguen los efectos de los diferentes tipos de entrenamiento y la manera en que se administran luego de un accidente cerebrovascular. AGRADECIMIENTOS Se agradece al grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares por su ayuda para la preparacin del protocolo y la bsqueda de la bibliografa. Tambin se agradece a los que proporcionaron informacin acerca de sus propios ensayos o ensayos otros investigadores. Si existe algn ensayo que se ha omitido en esta revisin, se agradecera establecer contacto con el Sr. David Saunders.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible Recursos internos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible
REFERENCIAS
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Cuviello-Palmer 1988 DESIGN; Training + % usual care vs. usual care only. Participants were evaluated before and after 3wks of training. Randomisation method unknown. DROP-OUTS; one patient's data missing for one outcome measure (gait velocity); unknown reason TRIAL QUALITY; -1 20 stroke survivors recruited; Control; n=10; Male 7 Female 3; Age 71.8 12.0 yrs; 12.0 16.8 d post-stroke Intervention; n=10; Male 6 Female 4; Age 69.5 14.1 yrs; 20.7 13.2 d post-stroke All participants had hemiparesis INCLUSION CRITERIA; not known EXCLUSION CRITERIA; not known SETTING; Rehabilitation centre INTERVENTION: Cardiorespiratory training. Isokinetic ergometer allowing resisted reciprocal leg movements (Kinetron II); commencing at 2 x 7min/d for 5 d/wk, and 1 x 7min/d for 1 d/wk (total 6 d/wk) for 3 wks. Progressing to 10min per session in wk 2 and 12min in wk 3. Exercise intensity maintained at a heart rate of <20 beats/min above resting, CONTROL: Usual care: 2 x 45min/d for 5 d/wk, and 1 x 45min/d for 1 d/wk (total 6 d/wk) for 3 wks. Gait training, mat exercises and transfer training achieved via strengthening exercises, post-neuromuscular facilitation (PNF), FES, Brunnstum, Rood and neurodevelopment techniques. INCLUDED OUTCOMES FIM, Walking Speed, chosen (7 sec); Stride cadence steps/min OTHER OUTCOMES Stance symmetry; Contact time (sec) and other biomechanical gait parameters
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods D Dean 2000 DESIGN; Training vs. non-exercise intervention. Subjects were matched in pairs based on walking speed and then allocated to the intervention group or control group by drawing cards. Participants were evaluated before and after a 4 wk training intervention, and followed up 2 months later. BLINDING; Blinding of outcome assessor for all except one outcome measure. The intended blinding may have been unmasked when the outcome assessor observed a group training session. DROP-OUTS; 2 losses in the intervention group; 1 withdrew before training, 1 unavailable for follow-up. 2 losses in the control group; 1 withdrew before training, 1 withdrew due to illness. TRIAL QUALITY; 2
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Characteristics of included studies Participants 12 stroke survivors recruited; Control n=4/12; 3 Male, 1 Female; Age 64.8 3.3 yrs; >3mths post-stroke. Intervention n=5/12; 2 Male 3 Female (2 at follow-up); Age 68.8 4.7 yrs; >3mths post-stroke. INCLUSION CRITERIA; i) First stroke resulting in hemiplegia, ii) at least 3 mths post-stroke, iii) discharged from all usual rehabilitation, iv) available to attend all training sessions, v) able to walk 10m with or without walking aids EXCLUSION CRITERIA; i) no medical condition which would prevent fitness training. SETTING; Rehabilitation centre Intervention: Mixed training cardiorespiratory + strength training. Performed in a group for 60min/d, 3d/wk for 4wks. Task-related lower-limb circuit training comprising i) cardiorespiratory training (treadmill and graded walking), ii) strength training (stepping, raising & reaching). Training intensity not quantified, but subjects observed as being 'tired and sweaty' post-exercise. Control: Upper limb functional exercises, considered 'sham' lower limb training. Performed in a group for 60min/d, 3d/wk for 4wks. Included outcomes; Step test Walking Speed, chosen (6-min; outcome assessor not blinded) Walking Speed, maximum (10-metres) Timed up and go Peak vertical ground reaction force on sit to stand Other outcomes; Grip strength Bi- and uni-manual Purdue Pegboard
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods D Duncan 1998 DESIGN; Home-based training + usual outpatient care vs. usual outpatient care only. Subjects randomised to two blocks of 10. Participants were evaluated before and after a 12 wk training intervention. DROP-OUTS; none TRIAL QUALITY; 2 20 stroke survivors recruited; Control; n=10; Age 67.8 7.2 yrs; 56 d post-stroke; 8 ischaemic strokes; 2 haemorrhagic Intervention; n=10; Age 67.3 9.6 yrs; 66 d post-stroke; 10 ischaemic strokes Number of males/females not known INCLUSION CRITERIA; i) 30-90d post-stroke, ii) minimal/moderately impaired sensorimotor function, iii) available to attend all training sessions, iv) ambulatory with or without supervision or walking aids, v) living at home, within 50 miles EXCLUSION CRITERIA; i) medical condition which compromised outcome assessment or prevented fitness training, ii) mini-mental state score <18 or receptive aphasia SETTING; therapist-supervised (for first 8 wks), home-based.
Participants
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Characteristics of included studies Interventions Intervention Mixed cardiorespiratory + strength training. Performed ~90 min/d, 3 d/wk for 12 wks (8 wks supervised 1:1 with therapist, 4wks alone). Functional exercises comprising i) assistive/resistive exercise, ii) balance exercises, iii) upper limb functional activities and iv) walking or cycling. Apart from some resisted exercise the training intensity was not quantified. Control Usual oupatient care. Physical and occupational therapy as advised by the patient's physician. Averaging 44 min/d, 3.25 d/wk for 12 wks. Therapeutic interventions were during home or outpatient visits and comprised balance training (60%), progressive resistive exercise (strength training; 40%), bimanual activities (50%) and facilitative exercise (30%). Cardiorespiratory training was not provided (0%). INCLUDED OUTCOMES; Barthel Index; Lawton Instrumental ADL; MOS-36; Walking Speed, chosen (6-min); Walking Speed, maximum (10-metres); Berg Balance Scale; Jebsen Hand Test; Fugl Meyer - upper; Fugl Meyer - lower
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods D Glasser 1986 DESIGN; Training + % usual care vs. usual care. Participants evaluated before and after a 5wk training programme DROP-OUTS; none TRIAL QUALITY; -1 20 stroke survivors recruited; Control; n=10; 4 Male 6 Female Intervention; n=10; 6 Male 4 Female All participants aged 40 to 75 yrs and were 3-6 mths post-stroke. All participants exhibited hemiparesis with upper and lower extremity motor dysfunction; some showed sensory deficits and mild expressive or receptive aphasia. INCLUSION CRITERIA; not known EXCLUSION CRITERIA; not known SETTING; INTERVENTION: Cardiorespiratory training. Isokinetic ergometer (Kinetron) training twice a day 5 d/wk for 10 wks. The intensity was maintained at 50 - 100psi and duration of each session progressed from 10 to 30 min over the first 5 weeks. CONTROL: Description; Therapeutic exercise and gait training 1 hr/session; 2 sessions/d, 5 d/wk for 5wks INCLUDED OUTCOMES; Functional Ambulation Profile Score, Functional Ambulation Profile Walking Time.
Participants
Interventions
Outcomes Notes Allocation concealment
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Characteristics of included studies Study Methods Inaba 1973 DESIGN; Training + usual care vs. usual care. Participants were evaluated before and after 1-2 months of training. Randomisation to two intervention arms sharing the same control group was performed by an uninvolved third party. a) The 'active exercise' intervention did meet the inclusion criteria as it was not described as progressive in nature and included ergometry in which muscle contractions were not resisted. b) The 'progressive resistive exercise' (strength training) met the inclusion criteria and was included in the review. BLINDING; blinded outcome assessor DROP-OUTS; 101/177 patients lost to follow up across the control and both intervention groups. The 54 patients completed the control vs. strength training comparison; estimated dropouts ~N=60. One reason given for dropouts was discharge before the end of the study. TRIAL QUALITY; 2 Control; n=26; Male 15; Female 11; Mean Age 56.9 yrs; <3mths post-stroke Intervention; n=28; Male 11; Female 17 Age 55.6 yrs; <3mths post-stroke All participants had hemiparesis. INCLUSION CRITERIA; i) Hemiparesis arising from cerebrovasular accident secondary to thrombosis, embolus or hemorrhage; ii) Able to follow verbal or demonstrated directions; iii) Extend the involved lower limb against a load of 1.1kg; iii) independent ambulation. EXCLUSION CRITERIA; i) etiology of aneurysm or trauma SETTING; Rehabilitation centre INTERVENTION: Strength Training. Progressive resistive exercise; once per day for 4-8 wks; extension of the affected lower limb from 90 to full knee extension whilst in the supine position on an Elgin table (machine weights). 5 repetitions at 50% maximum weight, and 10 at maximum. CONTROL; Conventional functional training, including stretching. 4-8 weeks until discharge. INCLUDED OUTCOMES: Leg strength (10 repetition maximum); ability to perform 8 ADL
Participants
Interventions
Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods
D Kim 2001 DESIGN; Training vs. non-training intervention. Randomisation stratified based on gender (M/F), age (50-59 or 60+ yrs) and time since onset of stroke (6 months - 2 yrs/ 2+ yrs). Participants were evaluated before and after 6wks of training. BLINDING; blinded outcome assessor and an attempt at subject blinding. DROP-OUTS; none TRIAL QUALITY; 4
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Characteristics of included studies Participants 20 stroke survivors recruited; Control; n=10 ; Male 7; Female 3; Age 61.9 7.5 yrs; 3.2 1.2 yr post-stroke Intervention; n=10; Male 7; Female 3; Age 60.4 9.5 yrs; 4.9 3.3 yr post-stroke All participants had hemiparesis. INCLUSION CRITERIA; i) age >50yrs, ii) >6mths after first ever stroke, iii) walk 40m with +/- rest, +/- assistive device, iv) => stage 3 of Chedoke-McMaster Stroke Assessment, v) tolerate 45min of exercise with rest intervals, vi) non-participation in other therapy programmes. EXCLUSION CRITERIA; i) Comprehensive aphasia, ii) not medically stable, ii) musculoskeletal problems not associated with stroke. SETTING; Rehabilitation centre INTERVENTION: Strength training. Isokinetic Dynamometer (Kin-Com); 45 min/d, 3 d/wk for 6wks. After a warm up this comprised 30min of 3 x 10 resisted repetitions of maximal effort concentric hip flexion/extension, knee flexion/extension and ankle dorsiflexion/plantarflexion of the affected lower limb. Progression in the resistance was achieved by increasing the preload on the Kin-Com device (Eng et al. 2002). ACSM guidelines met. CONTROL; Exactly the same as intervention except the resisted contractions replaced with passive range of motion movements INCLUDED OUTCOMES: lower extremity muscle strength, comfortable walking speed (m/sec over 8m), maximum walking speed (m/sec), stair walking performance (4 x 18cm steps). SF-36 Physical and Mental Health Component Summary Scores (PCS and MCS).
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods D Pohl 2002a DESIGN; Training + conventional physiotherapy vs. non-training intervention + conventional physiotherapy. Randomisation restricted to equal blocks based on 10-m walk time. Participants were evaluated before and after 4wks of training. BLINDING; blinded outcome assessor DROP-OUTS; 9 dropouts prior to randomization due to infections in Pohl(a) and Pohl(b); comparison not specified. TRIAL QUALITY; 3 40 stroke survivors recruited; Control; n=20 ; Male 13; Female 7; Age 61.6 10.6 yrs; 113 130 d post-stroke Intervention; n=20; Male 14; Female 6 Age 57.1 13.9 yrs; 118 144 d post-stroke All participants had hemiparesis. INCLUSION CRITERIA; i) presence of L or R hemiparesis for >4 wks, ii) impaired gait, iii) no or slight abnormal muscle tone (Ashworth Score 0 and 1), iv) ability to walk without assistance (FAC=3), v) 10-metre walk time >5sec and < 60sec, vi) class B exercise risk according to ACSM 1998b, vii) absence of known heart disease, viii) no evidence of heart failure, ischaemia or angina at rest or exercise, ix) appropriate rise in systolic blood pressure and absence of ventricular tachycardia during exercise. EXCLUSION CRITERIA; i) Previous treadmill training, ii) class C or D exercise risk according to ACSM 1998b, ii) cognitive deficits (MMSE<26 of 30), iii) movement disorders, orthopaedic or gait influencing-diseases. SETTING; Rehabilitation centre
Participants
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Characteristics of included studies Interventions INTERVENTION: Total 12 hrs of treatment a) Cardiorespiratory training. Treadmill walking (limited progression treadmill training); 30 min/d, 3 d/wk for 4wks. Minimal (=<10%) body weight support for first 3 sessions. Speed progressed =<5% of maximum per week (20% over 4wks). Gradient maintained at 0%. b) Conventional Physiotherapy 45 min/d, 2 d/wk for 4 wks (usual care, included some gait training). CONTROL; Total 15 hrs of treatment c) Conventional gait training 30 min/d, 3 d/wk for 4wks. Comprised PNF and Bobath techniques d) Conventional Physiotherapy 45 min/d, 2 d/k for 4 wks (usual care, included some gait training). INCLUDED OUTCOMES: Maximum walking velocity; Functional ambulation categories OTHER OUTCOMES: Stride cadence (steps/min); Stride length (m)
D Pohl 2002b DESIGN; Training + conventional physiotherapy vs. non-training intervention + conventional physiotherapy. Randomisation restricted to equal blocks based on 10-m walk time. Participants were evaluated before and after 4wks of training. BLINDING; blinded outcome assessor DROP-OUTS; 9 dropouts prior to randomization due to infections in Pohl(a) and Pohl(b); comparison not specified. TRIAL QUALITY; 3 40 stroke survivors recruited; Control; n=20; Male 13; Female 7; Age 61.6 10.6 yrs; 113 130 d post-stroke Intervention; n=20; Male 16; Female 4 Age 58.2 10.5 yrs; 113 115 d post-stroke All participants had hemiparesis INCLUSION CRITERIA; i) presence of L or R hemiparesis for >4 wks, ii) impaired gait, iii) no or slight abnormal muscle tone (Ashworth Score 0 and 1), iv) ability to walk without assistance (FAC=3), v) 10-metre walk time >5sec and < 60sec, vi) class B exercise risk according to ACSM 1998b, vii) absence of known heart disease, viii) no evidence of heart failure, ischaemia or angina at rest or exercise, ix) appropriate rise in systolic blood pressure and absence of ventricular tachycardia during exercise. EXCLUSION CRITERIA; i) Previous treadmill training, ii) class C or D exercise risk according to ACSM 1998b, ii) cognitive deficits (MMSE<26 of 30), iii) movement disorders, orthopaedic or gait influencing-diseases. SETTING; Rehabilitation centre
Participants
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Characteristics of included studies Interventions INTERVENTION: Total 12 hrs of treatment a) Cardiorespiratory training. Treadmill walking (structured speed dependent treadmill training); 30 min/d, 3 d/wk for 4wks. Minimal (=<10%) body weight support for first 3 sessions. Training sessions comprised repeated bouts increasing from 50% maximum up to maximum speed with rests between. Speed progressed maximally at each training visit. Gradient maintained at 0%. b) Conventional Physiotherapy 45 min/d, 2 d/wk for 4 wks (usual care, included some gait training). CONTROL; Total 15 hrs of treatment a) Conventional gait training 30 min/d, 3 d/wk for 4wks. Comprised PNF and Bobath techniques b) Conventional Physiotherapy 45 min/d, 2 d/wk for 4 wks (usual care, included some gait training). INCLUDED OUTCOMES: Maximum walking velocity; Functional ambulation categories OTHER OUTCOMES: Stride cadence (steps/min); Stride length (m)
D Potempa 1995 DESIGN; Training vs. non-exercise intervention. Randomisation restricted to blocks of 10 patients. DROP-OUTS; 3 in the intervention group and 3 in the control group; occurred before randomization due to personal reasons and medical screening. TRIAL QUALITY; 2 42 stroke survivors recruited; Control; n=23; Male 15 Female 18; Intervention; n=19; Male 8 Female 11; All participants aged 43 to 70 yrs and were 216 43 d post-stroke. All participants had upper and lower limb hemiparesis INCLUSION CRITERIA; i) medically stable, ii) at least 6 mths post-stroke, iii) completed formal rehabilitation EXCLUSION CRITERIA; i) patients with brain stem lesions, ii) any clinical evidence that would preclude maximal exercise testing SETTING; Therapist-supervised INTERVENTION: Cardiorespiratory training. Cycle ergometer training for 30 min/d, 3 d/wk for 10 wks. Intensity; 30-50% of maximal effort, increasing to maximum sustainable over first 4 wks CONTROL: Non-exercise intervention. Passive range of motion exercises for 30 min/d, 3 d/w for 10 wks. Fugl Meyer, weight, blood pressure, heart rate at rest and during maximal exercise, VO2 max, RER, cycling work rate (Watts), exercise time.
Participants
Interventions
Outcomes Notes Allocation concealment
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Characteristics of included studies Study Methods Richards 1993 DESIGN; Training + usual care vs. non-exercise therapy + usual care. Randomised allocation stratified based upon Barthel Index scores. Participants were evaluated before and after 5wks of training and after a 3-month follow-up. A second control group of conventional therapy was not used for comparison since i) it was much shorter in duration and ii) commenced later then the training intervention. BLINDING; blinded outcome assessor. DROP-OUTS; none TRIAL QUALITY; 3 20 stroke survivors recruited; Control; n=8 ; Male 2; Female 6; Age 67.3 11.2 yrs; 8.8 1.5 d post-stroke Intervention; n=10; Male 5; Female 5; Age 69.6 7.4 yrs; 8.3 1.4 d post-stroke INCLUSION CRITERIA; i) within 50km of treatment center, ii) men or women aged 40 - 80 yrs, iii) 0 - 7 d after first stroke, iv) middle cerebral artery syndrome identified by CT, v) under care of neurologist involved in study, vi) willing to sign informed consent. EXCLUSION CRITERIA; i) other major medical conditions that would interfere with functional capacity or interfere with rehabilitation, ii) patients who were independently ambulatory 1 wk after stroke, iii) patients who were unconscious at onset. SETTING; Hospital, Canada. INTERVENTION: Task-oriented gait training programme (Malouin 1992) which used a tilt table, resisted exercises using a Kinetron, and treadmill walking. Intervention 104 min/d, 5 d/wk for 5 wks. Progression achieved via velocity and resistance (kinetron) increments. Programme likely to be a combined cardiorespiratory/strength training intervention. CONTROL; Traditional neurophysical techniques. 109 min/d, 5 d/wk for 5 wks. INCLUDED OUTCOMES: Fugl-Meyer balance (FM-B), upper (FM-U) and lower (FM-L) extremity scores. Barthel Ambulation scores. OTHER OUTCOMES: Gait velocity and Berg Balance, not recorded at baseline.
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods D Teixeira 1999 DESIGN; Training vs. no intervention. First iteration only of a lag control design. Subjects randomly allocated to immediate or delayed intervention and balanced into similar groups. Subjects allocated delayed intervention received no intervention during the first iteration of the trial. Participants were evaluated before and after the first 10 wk iteration of the trial. DROP-OUTS; unknown TRIAL QUALITY; 1 13 community dwelling stroke survivors recruited; Control; n=7; Male 1 Female 5; Age 69.4 8.85 yrs; 6.4 6.23 yrs post-stroke Intervention; n=6; Male 6 Female 1; Age 65.9 10.2 yrs; 9.15 12.7 yrs post-stroke All participants had unilateral stroke resulting in residual weakness and/or abnormal muscle tone. INCLUSION CRITERIA; i) at least 9 mths post-stroke, ii), independently ambulatory +/- walking aids and iii) no comprehensive aphasia EXCLUSION CRITERIA; i) non-stroke related disability SETTING; Therapist-supervised
Participants
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Characteristics of included studies Interventions INTERVENTION: Mixed cardiorespiratory and lower extremity strength training. 60-90 min/d, 3 d/wk for 10wks. Cardiorespiratory training; graded walking, plus stepping or cycling progressing from 10 to 20 min/d, and from 50-70% of maximal cycling work rate over first 5 wk. Strength training; seven exercises involving use of body weight and progressive resistive exercise using different masses and elastic bands (Theraband). Each performed as 3 x 10 repetitions and progressing from 50-80% of 1 repetition maximum. Warm-up and warm-down 10 - 20min/d. CONTROL: No intervention in the first iteration of the lag control trial. INCLUDED OUTCOMES: Walking Speed - comfortable pace (22 metres), Adjusted Activity Score, Nottingham Health Profile OTHER OUTCOMES: The following data were not available for the first iteration of the lag control; Lower limb muscle strength (peak torque Nm), Muscle tone assessment, Stair climbing.
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods D da Cunha 2002 DESIGN; Training + % usual care vs. usual care. Randomisation employed random numbers to pre-assign subjects to groups based on recruitment order. Participants were evaluated before and after 2-3wks of training. DROP-OUTS; 1 pulmonary complications in control group; 1 incomplete training (< 9 sessions) TRIAL QUALITY; 2 15 stroke survivors recruited; Control; n=7 ; Male 7; Age 58.9 12.9 yrs; 19.0 12.7 d post-stroke Intervention; n=6; Male 6; Age 57.8 5.5 yrs; 15.7 7.7 d post-stroke All participants had hemiparesis INCLUSION CRITERIA; i) recent stroke (onset <6wk), ii) significant gait deficit (<36m/min; FAC score of 0,1 or 2), iii) sufficient cognition to participate in training (MMSE>=21), iv) able to stand and take 1 or more steps without assistance EXCLUSION CRITERIA; i) co-morbidity or disability other than hemiparesis, ii) recent MI, iii) any uncontrolled health condition, iv) joint disease or rheumatoid arthritis, v) obesity (>110kg), vi) cognitive impairment (mini-mental state exam <21). SETTING; Rehabilitation centre INTERVENTION: Cardiorespiratory training.Treadmill walking with body weight support; 20min/d, 6 d/wk for 2-3 wks (until discharge). Intensity unknown, but rapid progression imposed by increasing speed and reducing body weight support. The 20min training replaced the 20min gait training component of the control. CONTROL: Usual care. 3hr/d for 6d/wk for 2-3 wks until discharge. Included kinesiotherapy (1hr/d), occupational therapy (1hr/d) and physical therapy (1hr/d). The physical therapist included 20min of gait training comprising stepping, standing, turning etc. but not continuous walking. INCLUDED OUTCOMES da Cunha 2001 version: Cycle performance work rate (Watts); Cycle time to fatigue; Heart rate; VO2 submax (25Watts); VO2 max + resp data; Blood pressure; Stride cadence (steps/min); Functional ambulation categories; functional independence measure (lower limb; FIM-L) da Cunha 2002 version; also included gait speed and energy expenditure
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
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Characteristics of included studies Allocation concealment

Notas: hr; hours d; day wk(s); week(s) psi; pounds per square inch
Characteristics of excluded studies Study Baskett 1999 Dean 1997 Dickstein 1986 Reason for exclusion Intervention not physical fitness training: It is described as exercise and activities but no evidence of progressive cardiorespiratory and/or strength elements. Intervention not physical fitness training: Although an element of progression is present the intervention is is more 'practice' than training as defined in this review. Intervention not physical fitness training: Although Post Neuromuscular Facilitation (PNF) and Bobath approaches may contain resistive exercises. Patient allocation not randomised: based on hospital administration procedures. Intervention not physical fitness training: Muscle contractions not resisted and not progressive. Patient allocation not randomised: Patients were sequentially assigned. Interventions not physical fitness training: Two interventions, i) leisure therapy, and ii) conventional occupational therapy. Same data as Drummond 1995. Intervention not physical fitness training: The physical activity (rocking movements) showed no progression of intensity. Intervention not physical fitness training: Comparison of traditional functional retraining and neurodevelopmenal techniques. No relevent comparisons: Intervention not physical fitness training: Home-based occupational therapy. No relevent control group: Comparison of two occupational therapy interventions. Interventions not physical fitness training. Intervention not physical fitness training: Occupational therapy related to leisure activities. Intervention not physical fitness training: Investigation of rehabilitation of functional tasks; The principal author clarified that there was no progression of training intensity, the content of training was variable, and the treadmill training volume comprised only approximately 10% of patients. Intervention not physical fitness training: Comparison of treadmill ambulation and overground walking No relevent comparisons: Interventions not physical fitness training: Comprised additional physiotherapy. The reference was published as an abstract only, the numerical data were not included and could not be recovered from the authors. This intervention may have been training although the abstract contained no mention of progression. No relevent comparisons: Comparison of traditional and facilitation techniques. Intervention not physical fitness training: Although training elements may have been included it would be difficult to separate the effect of training from therapy.
Dickstein 1997 Drummond 1996 Feys 1998 Gelber 1995
Gilbertson 1998 Jongbloed 1989 Jongbloed 1991 Kwakkel 1999
Laufer 2001
Lincoln 1999 Lindsley 1994
Logigian 1983
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Characteristics of excluded studies Nilsson 2001 Parker 2001 Parry 1999 Partridge 2000 Peel 1995 Platz 2001 Comparison not relevant: Comparison of treadmill training with a physiotherapy approach to gait training (motor relearning programme) during usual care. Intervention not physical fitness training: Leisure therapy and occupational therapy Intervention not physical fitness training: Physiotherapy using Bobath and movement science approaches. Intervention not physical fitness training: Comparison of amount of physiotherapy Not RCT: Case report Intervention not physical fitness training: Arm ability training comprised simple functional and manipulative tasks. (Same data presented as Platz 2000) Intervention not physical fitness training: Weighted garments may offer increased resistance to muscle contraction but physical activity was neither controlled nor accurately monitored (patients log book). Patient allocation not randomised: Influenced by geographical location. The intervention was physical fitness training and comprised elements of cardiorespiratory, strength and flexibility training. Intervention not physical fitness training: Intensive and conventional physiotherapy and occupational therapy Comparison not relevant: Participants allocated three different treadmill training speeds. Intervention not physical fitness training: Comparison of orthodox and enhanced physiotherapy. Same data as Sunderland 1992 Intervention not physical fitness training: Occupational therapy Intervention not physical fitness training: Physical and Occupational therapy Intervention not physical fitness training: Home-based Physical and Occupational therapy Intervention not physical fitness training: Community-based Physical and Occupational therapy Intervention not physical fitness training: Comparison not relevant: Comparison between forced use of affected arm and use of both arms.
Pomeroy 2001
Rimmer 2000
Smith 1981 Sullivan 2002 Sunderland 1994 Walker 1999 Werner 1996 Widn 1998 Wolfe 2000 van der Lee 1999
Characteristics of ongoing studies Study Trial name or title Bateman 2001 The effect of aerobic training on rehabilitation outcomes after recent severe brain injury: A randomised controlled evaluation. Bateman A, Culpan FJ, Pickering AD, Powell JH, Scott OM, Greenwood RJ N=157 brain injured patients including 70 with stroke Intervention: up to 30min/d, 3 d/wk, 12wks, cardiorespiratory cycling training. Control; 30min/d, 3 d/wk, 12wks, relaxation therapy Peak work rate, peak heart rate, BMI, Modified Ashworth Scale, Berg balance scale, Rivermead Mobility Index, 10-m walk velocity, Barthel Index FIM instrument, Nottingham Extended Activities of daily Living, fatigue questionaire, Hospital Anxiety and Depression Scale
Participants Interventions Outcomes
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Characteristics of ongoing studies Starting date Contact information Trial complete and published - see note. Dr Andrew Bateman Department of Health Sciences, University of East London Stratford Campus Romford Road Stratford E15 4LZ Tel: (0044) 20 8223 4512 E-mail a.bateman@uel.ac.uk The authors have agreed to partition the data for stroke patients only. Chu A randomized controlled trial of water-based exercises for cardiovascular fitness in individuals with chronic stroke Chu KS, Eng JJ, Dawson AS, Harris J, Ozkaplan A, Gylfadttir HS, N=12 individuals with chronic stroke (> 1 year), mild to moderate impairments, randomized into a RX/Control, testers blinded to group, subjects partially blinded as they were informed that they went either to an arm or leg group. Intervention: 60 min/d, 3 d/w, 8 wks, water-based group cardiorespiratory exercise program in chest deep water (walking, hopping, side stepping) in local community centre swimming pool Control: 60 min/d, 3 d/w, 8 wks, arm function group exercise program VO2max, gait speed, Nottingham Health Profile, maximal workload, Berg Start: Jan 2002 Completion: Data completed, Submission possibly August 2002 Dr Janice Eng, School of Rehabilitation Sciences, University of British Columbia T325-2211 Wesbrook Mall, Vancouver, BC, V6T 2B5 Tel: (604) 714-4105 Fax: (604) 714-4168 E-mail: janicee@interchange.ubc.ca Web: www.rehab.ubc.ca/jeng
Notes Study Trial name or title
Participants
Interventions
Outcomes Starting date Contact information
Notes Study Trial name or title Participants Interventions Isaacs EXERT (exercise evaluation randomised trial) - randomised trial comparing leisure centre-based exercise on prescription, home-based walking and usual advice in primary care N=1500 stroke patients randomised to 3 groups Intervention 1: exercise scheme in local leisure centre. Intervention 2: home based walking programme or Control: Simple advice. All for 10 wks. 1. Biological status, cardiovascular risk factors, health outcomes and quality of life before and after 10 weeks exercise programme or alternative and at 6 monthly intervals up to 1 year; 2. Continuation of exercise after prescribed programme; 3. Economic evaluation of different interventions. UN
Outcomes
Starting date
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Characteristics of ongoing studies Contact information Dr Anthony Isaacs, EXERT Project, Middlesex University, Room 2D30, Bounds Green Road N11 2NQ Tel: 020 8411 5067 E-mail: a.isaacs@mdx.ac.uk National research register (UK) N0484008696 Kilbreath Does aerobic or resistance training improve walking ability in chronic stroke patients? N = UN Chronic stroke patients Intervention 1: cardiorespiratory cycle ergometer training. Intervention 2: Progressive resistive (strength) training. Intervention 3: Mixed cardiorespiratory cycle ergometer training, plus progressive resistive (strength) training. Control: No other rehabilitation 6-min walk 2002 Dr Sharon Kilbreath, School of Physiotherapy, Faculty of Health Sciences, University of Sydney PO Box 170 Lidcombe, NSW 1825 Tel: +61 293519278 E-mail: s.kilbreath@cchs.usyd.edu.au
Notes Study Trial name or title Participants Interventions
Outcomes Starting date Contact information
Notes Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Lum Effects of strength training on upper-limb function in post-stroke hemiparesis N=60 expected. Community dwelling stroke suvivors (< 6 mths). Aged 18 yrs or older, male or female. Intervention: Standard functional rehabilitation + high-intensity upper-body strength training. Control: Standard functional rehabilitation Strength, Modified Ashworth Scale, Barthel Index, FIM, Fugl-Meyer (upper body). Start: Oct 2000. Completion: Sep 2003 Dr Peter Lum, VAMC, Palo Alto, California Tel: (650) 493-5000 664488 E-mail: lum@roses.stanford.edu NLM identifier NCT00037908 Mead STARTER (Stroke: A Randomised Trial of Exercise or Relaxation) N=90 Community dwelling stroke patients
Notes Study Trial name or title Participants
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Characteristics of ongoing studies Interventions Outcomes Intervention: Mixed cardiorespiratory and strength training Control: Relaxation therapy Disability (FIM) Nottingham Extended ADL Rivermead Motor Assessment Timed up and go Cardiorespiratory fitness Muscle strength and power output Mood (HAD) Start: Dec 2002 Completion: Sept 2004 Dr Gillian Mead Gillian.E.Mead@ed.ac.uk
Starting date Contact information Notes Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information
Protas Stroke rehabilitation outcomes with supported treadmill ambulation training N=48 recent unilateral stroke patients expected. Aged 18 yrs or older, male or female. Intervention: Supported treatmill ambulation training + usual care. Control: Usual care FIM, oxygen consumption, Brain motor control assessment (BMCA) Start: Jan 2001 Completion: Dec 2003 Dr Elizabth Protas, VAMC, Houston, Texas Tel: (713) 794-7117 E-mail: lim.peter@houston.va.gov NLM identifier NCT00037895
Notes
TAB LAS ADICIONALES Table 01 Summary of the training intervention programmes Trial da Cunha 2002 Type CR +/- ACSM Training Mode Duration min/d Frequency d/wk 5 Programme Usual Care Length wk 2-3 During
Body weight 20 supported treadmill training Kinetron Walking, Circuit training 7-17 60
Cuviello-Palmer CR 1988 Dean 2000 CR, STR
6 3
3 4
During After
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Table 01 Summary of the training intervention programmes Duncan 1998 CR, STR +STR Walking or ~90 cycling, elastic resisted contractions Kinetron 20-60 (2 sessions of 10-30) UN 30 30 30 30 104 3 12 (8 After supervised, 4 home-based)
Glasser 1986 CR
5 (2 sessions 5 /d) UC ('daily') 3 3 3 3 4-8 6 4 4 10
After
Inaba 1973 Kim 2001
STR STR
+STR +STR
Resistance training Resistance training Treadmill training Treadmill training
During After During During After During After
Pohl 2002 (a) CR Pohl 2002 (b) CR Potempa 1995 Richards 1993 Teixeira 1999 CR CR, STR CR, STR +CR, +STR +CR
Cycling Treadmill, Kinetron
5 (2 sessions 5 /d) 3 10
Walk and 60-90 step or cycle. Resistance training
Table 02 Primary outcome measures Trial da Cunha 2002 Death Disability Functional Independence Measure - incomplete scale used (lower extremity; NS) Functional Independence Measure (NS) Dependence
Cuviello-Palmer 1988 Dean 2000 Duncan 1998 Glasser 1986 Inaba 1973 Kim 2001 Pohl 2002 (a) Pohl 2002 (b) Potempa 1995 Richards 1993 Teixeira 1999 -
Barthel Index (NS) Lawton instrumental activities of daily living (NS)
Activities of daily living (*)
Barthel Index - incomplete scale used (NS)
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Table 03 Secondary outcome measures Trial Physical fitness Mobility Physical Function Health Status & QoL
da Cunha 2002 Cycle Workload Watts (NS); Cycling time (NS); Heart rate (NS); peak VO2 (*) ; Blood pressure (NS) Cuviello-Palmer 1988 Dean 2000 Duncan 1998
Functional Ambulation Categories (*); Functional Independence Measure - Locomotor scale (NS); Comfortable walking speed 5-min (NS); Maximum walking speed 5-metres (NS) Comfortable walking speed (NS) Comfortable walking speed (*); Maximum walking speed (*) Timed up and go (NS); Sit to stand (*); Step Test (*)
Comfortable walking speed (NS); Berg Balance Scale (NS); MOS-36 Maximum walking speed (*) Jebsen hand test (NS); (NS) Fugl-Meyer Lower Extremity (*); Fugl-Meyer Upper Extremity (NS) Functional ambulation Profile (NS); Maximum walking speed (*) Muscle strength (*) Muscle strength (*) Comfortable walking speed (NS); Stair climbing SF-36 (NS) Maximum walking speed (NS) comfortable speed (NS); Stair climbing - maximum speed (NS) Maximum walking speed (*); Functional Ambulation Categories (*) Maximum walking speed (*); Functional Ambulation Categories (*) Maximal cycling workload Watts (*); Maximal cycling time (*); Heart rate (NS); Peak VO2 (*) ; Blood pressure (NS) Fugl-Meyer score (NS)
Glasser Inaba 1973 Kim 2001
Pohl 2002 (a)
Pohl 2002 (b)
Potempa 1995
Richards 1993
Barthel Index - ambulation scores Fugl-Meyer Lower (NS) Extremity (NS); Fugl-Meyer Upper Extremity (NS); Fugl-Meyer Balance (NS) Comfortable walking speed (*) Human Activity Profile (*) Nottingham Health Profile (*)
Teixeira 1999
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CARTULA Titulo Entrenamiento con ejercicios fsicos para pacientes con accidente cerebrovascular Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE. DS redact y realiz las bsquedas bibliogrficas, realiz el cribaje (sreening) de los ttulos y los resmenes, aplic los criterios de inclusin y evalu la calidad metodolgica; obtuvo y analiz los datos y los ingres en RevMan; analiz e interpret los datos; redact e ingres el texto en RevMan. GG aplic los criterios de inclusin y evalu la calidad metodolgica; obtuvo e interpret los datos; redact el texto de la revisin y realiz comentarios crticos sobre los borradores provisionales de la revisin. GM aplic los criterios de inclusin y evalu la calidad metodolgica; obtuvo e interpret los datos: redact el texto de la revisin y realiz comentarios crticos sobre los borradores provisionales de la revisin. AY revis los borradores provisionales de la revisin y realiz comentarios crticos. Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores 2001/4
Autor(es) Contribucin de los autores
2004/1
03 julio 2001
15 octubre 2003 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin
El autor no facilit la informacin
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Direccin de contacto
Mr David Saunders Lecturer Department of Physical Education Sport and Leisure Studies University of Edinburgh St Leonards Land Holyrood Road EDINBURGH EH8 2AZ Midlothian UK Tlefono: 0131 651 4121 E-mail: Dave.Saunders@ed.ac.uk Facsimile: 0131 242 6370 CD003316 Cochrane Stroke Group HM-STROKE
Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANLISIS 01 Entrenamiento cardiorrespiratorio versus control Resultado 01 Discapacidad N de estudios 2 No.de participantes 35 Mtodo estadstico Diferencia de promedios estandarizados (Aleatoria) IC del 95% Diferencia de promedios ponderados (aleatoria) IC del 95% Diferencia de promedios ponderados (aleatoria) IC del 95% Diferencia de promedios ponderados (aleatoria) IC del 95% Diferencia de promedios estandarizados (Aleatoria) IC del 95% Diferencia de promedios estandarizados (Aleatoria) IC del 95% Tamao del efecto -0.06 [-0.76, 0.65]
02 Estado fsico: captacin de oxgeno mxima (ml/kg/min) 03 Estado fsico: tasa mxima de trabajo de ciclismo (Vatios) 04 Movilidad: Categoras funcionales de deambulacin 05 Movilidad - Velocidad de marcha mxima (m/seg en 5 a 10 m) 06 Movilidad: Velocidad de marcha elegida (m/seg)
54
2.51 [-0.20, 5.23]
55
14.13 [-11.76, 40.02]
94
0.60 [0.14, 1.06]
114
0.42 [0.04, 0.79]
33
-0.07 [-1.07, 0.93]
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02 Entrenamiento de fuerza versus control Resultado 03 Entrenamiento combinado (cardiorrespiratorio + fuerza) versus control Resultado 06 Movilidad: Velocidad de marcha elegida (m/seg) 07 Calidad de vida relacionada con la salud N de estudios 3 No.de participantes 42 Mtodo estadstico Diferencia de promedios estandarizados (Aleatoria) IC del 95% Diferencia de promedios estandarizados (Aleatoria) IC del 95% Tamao del efecto 0.26 [-0.35, 0.87]
33
-0.29 [-1.37, 0.80]
GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Entrenamiento cardiorrespiratorio versus control

01.01 Discapacidad
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01.02 Estado fsico: captacin de oxgeno mxima (ml/kg/min)
01.03 Estado fsico: tasa mxima de trabajo de ciclismo (Vatios)
Pgina 42
01.04 Movilidad: Categoras funcionales de deambulacin
01.05 Movilidad - Velocidad de marcha mxima (m/seg en 5 a 10 m)
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01.06 Movilidad: Velocidad de marcha elegida (m/seg)
Fig. 02 Entrenamiento de fuerza versus control Fig. 03 Entrenamiento combinado (cardiorrespiratorio + fuerza) versus control
03.06 Movilidad: Velocidad de marcha elegida (m/seg)
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03.07 Calidad de vida relacionada con la salud
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Entrenamiento con ejercicios fsicos para pacientes con accidente cerebrovascular

Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE.

Entrenamiento con ejercicios fsicos para pacientes con accidente cerebrovascular

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Outcomes Notes Allocation concealment

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Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

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Characteristics of included studies Allocation concealment

Dickstein 1997 Drummond 1996 Feys 1998 Gelber 1995

Gilbertson 1998 Jongbloed 1989 Jongbloed 1991 Kwakkel 1999

Lincoln 1999 Lindsley 1994

Entrenamiento con ejercicios fsicos para pacientes con accidente cerebrovascular

Participants Interventions Outcomes

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Notes Study Trial name or title

Outcomes Starting date Contact information

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Notes Study Trial name or title Participants Interventions

Outcomes Starting date Contact information

Notes Study Trial name or title Participants

Entrenamiento con ejercicios fsicos para pacientes con accidente cerebrovascular

Cuviello-Palmer CR 1988 Dean 2000 CR, STR

Entrenamiento con ejercicios fsicos para pacientes con accidente cerebrovascular

5 (2 sessions 5 /d) UC ('daily') 3 3 3 3 4-8 6 4 4 10

Inaba 1973 Kim 2001

Resistance training Resistance training Treadmill training Treadmill training

During After During During After During After

Cycling Treadmill, Kinetron

Walk and 60-90 step or cycle. Resistance training

Barthel Index (NS) Lawton instrumental activities of daily living (NS)

Activities of daily living (*)