UNIVERSIDAD DE MANIZALES PROGRAMA DE PSICOLOGA HISTORIA CLINICA Historia Clnica N 1 Fecha Octubre 10 de 2013

DATOS DE IDENTIFICACION: Manuel Alejandro Pea Orozco RC TI X CC X PP N TI: 275900 de Manizales

Nombres Documento de Identificacin Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Edad Sexo Estado Civil Procedencia Barrio Direccin Estrato Socioeconmico Celular y/o Telfono

Manizales 4 de Octubre 2008 5,1 aos Masculino Soltero Manizales San Jorge Cra 22 40-50 4 3136975491 Si No X

Ha recibido tratamiento Psicolgico. (seale con un a X) Asiste actualmente a otro tratamiento. (seale con una X) DATOS DE ESCOLARIDAD Si

Si

No

Actualmente estudia. (seale con una X) Dnde Nivel Transicin x Colegio San Jorge Secundaria

No

Superior

Postgrado

DATOS DE LABORALES Si Dnde No x

Actualmente Trabaja. (seale con una X) Hace cunto Ocupacin Actividad de Tiempo Libre No

MOTIVO DE CONSULTA La madre refiere "Manuel es un nio muy desobediente, es grosero, no me respeta, es altanero y a veces siento que no me lo aguanto

Textual

Contextual Nio que presenta que viene con su madre a peticin ella porque est presentando conductas agresivas, desacato de normas y actitud desafiante producto de problemas en su entorno familiar y disfunciones entre sus miembros, conductas manifiestas en l, hace 4 meses.

PERCEPCIN DEL TERAPEUTA Buen aspecto fsico, viste de acuerdo a su edad cronolgica, mala postura corporal, se observa dinmico, colaborador, interesado con buena disposicin a seguir las diferentes instrucciones, un poco inquieto y brusco.

Aspecto Corporal del Consultante

Relacin Terapeuta-Consultante

Se logr establecer una relacin emptica y de confianza.

EXAMEN MENTAL DIRECTO

Debido a la etapa del ciclo vital de Manuel, es difcil este punto, sin embargo se pudo percibir en la entrevista, un nio muy comunicativo, lenguaje claro, fluido, en un tono de voz alto, atencin euprosxica, sueo sin alteracin, inteligencia que impresiona dentro del promedio.

 HISTORIA FAMILIAR Situacin Actual Manuel Alejandro vive con su madre, padre (ambos (fortalezas, consumen licor con frecuencia) y hermana mayor (10 caractersticas, aos), pelea mucho con ella, la mama le infringe castigo procesos) fsico y verbal, lo mismo que el padre, por sus conductas agresivas desaprobando las rdenes o castigos dadas por su madre. La relacin de Manuel con su madre no es buena, el nio tiene buenas relaciones con su padre los abuelos maternos, los visita constantemente. Antecedentes Lnea materna: abuela- con crisis depresivas y asmticas Relevantes Lnea paterna: Primo con sntomas de agresin e (Antecedentes hiperactividad. psiquitricos, Lnea paterna: Abuela con problemas cardiacos antecedentes txicos: (fallecida). cigarrillo, alcohol, Lnea Directa: madre con rinitis frmacos, sustancias psicoactivas, psicolgicos, legales, mdicos y quirrgicos) Genograma

Historia Personal Embarazo no planeado, complicaciones. parto a trmino y sin

Gestacin, Parto y Postparto

Desarrollo psicomotor y del lenguaje Infancia Adolescencia Adultez Desarrollo Afectivo (pareja, psicosexual)

Normal Desarrollo normal, acorde con la edad. En lo acadmico ha sido un nio sobresaliente.

Se evidencian en Manuel Alejandro conflictos en sus relaciones interpersonales, en su entorno familiar y unos mecanismos de defensa como la identificacin proyectiva que han influido en algunas descargas destructivas sobre su medio externo.

Desarrollo Interaccional Social (laboral, grupos, comunidades)

Crculo social limitado, es un nio que se relaciona positivamente con el grupo de pares indentitarios, aunque presenta comportamientos agresivos y hostiles en algunas ocasiones

Desarrollo cognitivo Redes de Apoyo Otros (Salud-enfermedad, antecedentes psiquitricos, antecedentes txicos: cigarrillo, alcohol, frmacos, sustancias psicoactivas, antecedentes legales) Pruebas Aplicadas C.A.T: Test de Apercepcin para nios

Normal Padre- Madre y abuelos maternos. Actualmente padece asma y rinitis

Anlisis y resultados
Los resultados de la aplicacin del C.A.T, muestran en Manuel Alejandro conflictos con su mundo externo que condena, sanciona, haciendo una escisin yoica de ellos como objetos buenos y malos, y como tal una ambivalencia frente al objeto de amor, que es percibido como gratificador y frustrador, El nio escinde la madre manifestado en un supery severo y punitivo donde el Yo del nio asume una posicin sumisa ante l, tratando de negar el desafo a la autoridad, que se manifiesta como una tendencia a la bsqueda del castigo y provocacin de la autoridad al sentirse desplazado por la figura contempornea

(hermana) y carente de afecto, intensificando sus impulsos agresivos, lo que hace que su yo est afrontando de manera agresiva la acentuacin de estos impulsos y una tensin muy fuerte de lucha entre ellos. Se evidencian en Manuel Alejandro conflictos en sus relaciones interpersonales, en su entorno familiar y unos mecanismos de defensa como la identificacin proyectiva que ha influido en algunas descargas destructivas sobre su medio externo. Estas condiciones actuales pueden llevar a una vulnerabilidad narcisista en Manuel Alejandro que puede dificultar, posteriormente, su integracin psquica.

ANLISIS PSICOLGICO Nio de 5 aos 1 mes, que se encuentra en la infancia temprana, de acuerdo a los esquemas desadaptativos tempranos Manuel Alejandro, puede encontrarse con la dimensin de Abandono/inestabilidad, ya que en su dinmica familiar se observan padres castigadores, que reprimen y como tal pueden llevar a cierta vulnerabilidad caracterizada por sentimientos de abandono y rechazo al sentir que sus necesidades emocionales no son satisfechas, esto puede conducir a reacciones impulsivas de gran carga afectiva actuando segn sus deseos. Esta situaciones pueden desarrollar un esquema como el de la imperfeccin / vergenza, en su adultez ya que en su entorno primario (familia) las pautas de crianza han sido muy rgidas.

Hiptesis diagnstica

Anlisis interpretativo

No aplica ya que la finalidad era aplicar una psicolgica C.A.T

prueba

Objetivos Teraputicos

no aplica, ya que la finalidad era aplicar una prueba psicolgica C.A.T

Modalidad y estrategias teraputicas

NO APLICA

EVOLUCIN DE CADA SESIN Sesin 1. Fecha 10-10-2013 Hora de Inicio 02:00 p.m. Hora de finalizacin 05:00 p.m Se recolecta informacin acerca del motivo de consulta, vida personal, familiar, entre otros. Durante la sesin es la madre la que interfiere constantemente refirindose a Manuel de forma negativa; por tanto se propone una actividad (cuento) en donde el nio pueda expresarse sin ser interrumpido, durante el desarrollo del cuento el nio muestra aspectos como : fortaleza, valenta, reconocimiento social, necesidad de afecto. Al finalizar la sesin la madre concluye que ella quizs es muy exigente con Manuel. Sesin 2. Fecha 18 10 2013 Hora de Inicio 2 Hora de finalizacin 5:00 am

El paciente llega acompaado de su madre, la cual expresa que Manuel est cada da ms rebelde se ensean algunas pautas de crianza; seguidamente se trabaja con el nio actividades como juego libre. Se realizan algunas preguntas de cmo es la convivencia en el hogar y el desempeo acadmico. Se cuenta una historia para proceder a la aplicacin del CAT, en donde Manuel se muestra receptivo y expectante muy colaborador ante la aplicacin de la misma. Al finalizar se dialoga sobre la enfermedad (asma y rinitis) y se ensean algunos hbitos saludables que se deben tener con l. Logros y Limitaciones Logros Se pudo ahondar ms en la vida psquica del nio, descubriendo un poco ms de su mundo representacional, en el cual se encuentran sus figuras paternas y contemporneas. Limitaciones del Proceso Se deber remitir el informe a otro terapeuta ya que no se cuenta con el tiempo necesario para la intervencin familiar que se requiere.