RESUMO SAUDE TEXTO 1 - Psicologia Social e Sade: praticas, saberes e sentidos Conceito de sade: OMS conceito de sade integral:

: bem estar fsico, mental e social. no basta apenas no estar doente, mas ter um bem estar geral qualidade de vida. Causar o bem estar ter sade. Partimos da constatao de que a psicologia, em um primeiro momento, entra para o rol das profisses ditas da sade atravs da aplicao de um know-how tcnico derivando da experincia clinica sem contrapartida do questionamento desta transposio de tcnicas de uma esfera para a outra. Aos poucos, entretanto, o saber acumulado na pratica, a necessidade de contextualizar esta pratica e a prpria ampliao no numero de psiclogos envolvidos nesta rea determinam o surgimento de condies apropriadas para a estruturao de uma psicologia da sade. Campo esse que, por situar as questes da sade na interface entre o individual e o social, configura-se como uma rea de especializao da psicologia social. A psicologia chega tarde nesse cenrio (1982) buscando ainda as formas de incorporao do biolgico e do social ao fato psicolgico, procurando abandonar os enfoques centrados em um individuo abstrato e a-historico tao frequentes na psicologia clinica tradicional. Ate recentemente o campo de atuao da psicologia se resumia a duas principais dimenses: em primeiro lugar, as atividades exercidas em consultrios particulares, restritas a uma clientela derivada das classes mais endinheiradas. Uma atividade exercida de forma autnoma, como profissional liberal e, de forma geral, no inserida no contexto dos servios de sade. A segunda vertente compreendia as atividades exercidas em hospitais e ambulatrios de sade mental. Atuao essa que, ate recentemente, estava subordinada aos paradigmas da psiquiatria, sendo desenvolvida dentro do enfoque de internao e medicao. Na rea clinica, o trabalho desenvolvido por algumas clinicas-escola junto a comunidades, trabalhando com segmentos menos privilegiados da populao, possibilitou uma reflexo sobre o conceito de sade mental e a contribuio potencial da psicologia. Nos demais servios de sade, embora com participao incipiente, o trabalho conjunto com mdicos e outros profissionais em hospitais e consultrios permitiu aperfeioar tcnicas de diagnostico e interveno. Mas, de maneira geral, esses psiclogos, trabalhando de forma isolada, acabavam por adotar a perspectiva medica, ignorando outras dimenses, entre elas a prpria natureza da pratica medica. Sua insero na equipe era, frequentemente, como facilitador do processo de tratamento, havendo com raras excees poucas oportunidades para contribuir nesse processo como profissional autnomo. Nessa perspectiva, caberia aos psiclogos preparar o paciente para a cirurgia e outras intervenes e, de modo geral, segurar a barra quando o paciente expressasse suas emoes, restituindo-o ao papel agente passivo. A insero dos psiclogos nos servios de sade em SP, ocorreu a partir de 1982, com a adoo de uma politica explicita, por parte da Secretaria da Sade, de desospitalizao e de extenso dos servios de sade mental a rede bsica. A constituio dessas equipes e sua insero nos centros de sade no foi um processo simples. De um lado, houve resistncia por parte dos demais profissionais que no compreendiam o papel atribudo aos membros dessas equipes. De outro lado, faltava o embasamento terico-pratico necessrio para a compreenso dessa nova forma de

atuao que fugia aos parmetros da atuao tradicional dos profissionais que as integravam. Essas implicaes para a implantao de uma psicologia se deu em outros lugares tambm, como na Inglaterra e em Cuba, mas para Cuba, de acordo com Averasturi (1985 chefe do grupo nacional de psicologia do ministrio da sade publica), foi o nico pais da amrica latina e, talvez do mundo, que conseguiu integrar plenamente a pratica psicologia aos servios de sade em todos os nveis de ateno (primrio, secundrio e tercirio) com a participao no apenas nas praticas assistncias, como tbm nas reas de pesquisa e formao de recursos humanos. Participao essa que data de 1968, quando foi elaborado o Plano nacional de atividades de psicologia, pela primeira vez, equipe de sade. Dessa forma, em cuba, a psicologia da sade ampliou seu objeto de estudo, que passou a englobar no apenas os processos psicolgicos e psicopatolgicos que caracterizavam a psicologia clinica tradicional, como tbm o conhecimento dos processos sociopsicologicos relevantes para a manuteno da sade e a compreenso da origem e do desenvolvimento da doena e dos diversos aspectos da pratica medica. Examinando as bases existentes para o desenvolvimento de um marco terico adequado a psicologia da sade constatam-se 3 problemas. Em primeiro lugar, o predomnio do modelo psicodinmico no ensino da psicologia no nvel da graduao, com nfase nas aplicaes clinicas na rea da sade mental e total ausncia das temticas relacionadas a sade publicas. Em segundo lugar vale apontar a predominncia dos enfoques em que o individuo tratado como ser abstrato e ahistrico, desvinculado de seu contexto social. Finalmente, merecem realce, tbm, a hegemonia do modelo medico na definio do objeto de investigao e a ausncia de paradigmas verdadeiramente psicolgicos para o estudo do processo sade/doena. O modelo medico vigente esta embasado no paradigma da medicina cientifica, ou seja, no corpo de conhecimentos derivados empiricamente e que compartilhado como verdade pelo conjunto dos profissionais mdicos. Ao adotar essa perspectiva, o cpto do paciente passa a ser avaliado, antes de mais nada, em funo de sua adequao ao saber medico oficial. Se o paciente no segue o tratamento proposto, seu cpto sera definido como rebelde, ou pior, como ignorante. A formao recebida nos cursos de graduao e a forma de insero do psiclogo no setor da sade pouco contribui para a compreenso das formas e da dinmica da pratica medica e da organizao dos servios de sade. Sem essa compreenso, sera difcil situar corretamente a contribuio da psicologia na explicao e/ou interveno no processo sade/doena. necessrio saber que na psicologia da sade temos uma amplitude de temas e necessrio tbm superar os enfoques intra-individuais prevalecentes ate recentemente, e adotar uma perspectiva mais globalizante e dinmica que possibilite entender a sade/doena como processo histrico e multideterminado. MOMENTO ATUAL DA PSICOLOGIA DA SADE: Consolidao dos campos de atuao; Descoberta de novos campos; Necessidade de definies polticas setorias: servios, usurios, profissionais; Linhas de investigao que aprofundem a relao do saber oficial e do saber popular na compreenso do processo sade/doena; Proposta para investigao do processo sade-doena

Compreenso da doena como fenmeno coletivo, discurso de uma sociedade sobre as enfermidades e os enfermos; Modelos explicativos que embasam as diferentes interpretaes das doenas e a busca de alternativas teraputicas; Interface entre o saber oficial e as representaes da doena em determinada poca e/ou grupo

TEXTO 2 - Modelos de ateno (assistencial) sade no Brasil As aes de sade precisam considerar a realidade da sade existente e definir tecnologias (instrumentos e tcnicas). Um sistema de servios de sade formado por componentes e funes principais: infra-estrutura, organizao, gesto, financiamento e prestao da ateno. Neste ultimo componente, abrigam-se ao cuidado, assistncia, interveno, s aes ou s prticas de sade. A preocupao central com o contedo do sistema de servios de sade. Modelo: uma espcie de esquema sempre parcial e mais ou menos convencional, posto que se ignora a maior parte das variaes individuais. H dois modelos na prestao da ateno: modelo de ateno ou modelo assistencial. O modelo de ateno a sade pode ser definido como combinaes tecnolgicas estruturadas para a resoluo de problemas e para o atendimento de necessidades de sade individuais e coletivas. A partir das influencias da medicina preventiva (dcada de 80 utilizava conceitos como sade/doena, resistncia, multicausalidade...), estabeleceu-se cinco nveis de preveno. A primeira fase da preveno (perodo pr-patogenico) veio junto com a crise da medicina, era necessrio evitar a doena e no somente curar a doena e trabalhavam com promoo e proteo. A segunda fase (perodo patognico) trabalhava com diagnstico e tratamento. A terceira fase (perodo patognico) era reabilitao. So aes da preveno (ateno primria): promoo e proteo. Promoo visava qualidade de vida e fazer com esta seja alta. Criar hbitos saudveis, como evitar cigarro etc. Proteo: vacinas e campanhas. Aps a Conferncia Internacional de Cuidados Primrios de Sade, em 1978, com a clebre Declarao de Alma-Ata, desenvolve-se o movimento da ateno primria sade ou ateno bsica, enfatizando tecnologias simplificadas e de baixo custo. Era contraposta ao modelo hospitalocntrico (instituio que centraliza o hospital concentrao de recursos no hospital no gera saude). Diante dos custos da assistncia medica, enfatizava-se que o perfil epidemiolgico poderia ser mais bem explicado pelos determinantes ambientais e pelo estilo de vida do que propriamente pelas intervenes do sistema de sade. Criandose o movimento da promoo da sade (marco a Carta de Otawa em 1986). Requisitos para sade de acordo com a carta: paz, educao, habitao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e equidade (qualquer um que revela senso de justia). A promoo visaria a garantia de igualdade de oportunidades. A promoo da sade envolve medidas que se aplicam, essencialmente, a melhoria das condies e dos estilos de vida de grupos populacionais especficos, apoiando-se amplamente em atividades de educao e

comunicao em sade e na formulao de polticas intersetoriais nas varias esferas de governo. Com o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (1980), o principio da integralidade se tornou explicito. Integralidade: integrao de aes de promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade, compondo nveis de preveno primria, secundria e terciria; forma de atuao profissional abrangendo as dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais; garantia da continuidade da ateno nos distintos nveis de complexidade do sistema de sade; como articulao de um conjunto de polticas publicas vinculadas a uma totalidade de projetos de mudana que incidissem sobre as condies de vida. A OMS e a Organizao PanAmericana da Sade tem difundido a noo de modelo de ateno, seja como expresso da prestao de servios, seja como componente do sistema de servios de sade. No Brasil dois modelos convivem historicamente de forma contraditria ou complementar: o modelo mdico hegemnico e o modelo sanitarista. Esses modelos no tem contemplado o principio da integralidade: ou esto voltados para a demanda espontnea (modelo medico hegemnico) ou buscam atender necessidades que sem sempre se expressam em demanda (modelo sanitarista). Modelos de ateno hegemnicos Apresenta os seguintes traos: individualismo; sade/doena como mercadoria; nfase no biologismo; ahistoricidade da prtica mdica; medicalizao dos problemas; privilgio da medicina curativa; estimulo ao consumismo mdico; participao passiva e subordinada dos consumidores. Modelo mdico hegemnico: Apresenta srios limites para uma ateno comprometida com a efetividade, a equidade e as necessidades prioritrias em sade. Enfatiza o individualismo, o biologismo, sade como mercadoria; medicina curativa; participao passiva e subordinada dos consumidores; medicalizao dos problemas MEDICINA PRIVATIVA (convnio). Modelo mdico assistencial privatista: o objeto a doena ou o doente; agente o medico; meios de trabalhos so as tecnologias; demanda espontnea; estimula a superproduo de servios e aumento de custos. No h movimentos de ir ao sujeito (promo e proteo) ateno secundria e terciria. Modelo medico gerenciado: gerenciar o que acontece no privativo. Medicina baseada em evidencias; analise de custo-beneficio; reduo de erros mdicos. Modelo sanitarista: Predominante na sade pblica. Campanha (controle de epidemia...); programas especiais; vigilncia sanitria; vigilncia epidemiolgica. Campanhas sanitrias e programas especiais: expressa um modelo de ateno que no enfatiza a integralidade da ateno nem a descentralizao das aes e dos servios de sade. Adm vertical com coordenadores ou gerentes nacional, estadual e municipal, cujas decises, normas e informaes atravessam instituies, estabelecimentos e servios de sade de forma individualizada, fragmentada, desintegrada e, muitas vezes, autoritria. Vigilncia sanitria e epidemiolgica: a vigilncia sanitria um conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade. Sua atuao concentra-se na proteo da sade, porm, seu desenvolvimento no Brasil aponta para a sua expanso no mbito da promoo da sade. A vigilncia epidemiolgica era considerada uma etapa dos programas de erradicao.

Tem a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas e agravos. Este modo de interveno fundamenta-se na epidemioologia, na estatstica e ans disciplinas biolgicas. Programa de Agentes Comunitrios (Pacs)/ Programa Sade da Famlia (PSF): o PSF foi integrado ao Pacs na dcada de 1990. Inicialmente o Pacs tinha como objetivos melhorar a capacidade da populao de cuidar da sade, transmitindo-lhes informaes e conhecimentos. Posteriormente amplliou seus objetivos. No caso do PSF, seu objetivo geral contribuir para a reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica, em conformidade com os princpios do SUS. Enfatiza os aspectos: integralidade e hierarquizao da ateno (estabelecendo Unidade Sade Da Famlia como primeiro nvel de ateno); substituio das prticas de sade convencionais de assistncia por novos processos de trabalho; promoo da assistncia integral (domicilio, ambulatrio, hospital). So aes territoriais; atividades educativas e preventivas; articulao entre comunidades e servios de sade = informao + ajuda para mudar de habito (se aproximar estar no cotidiano). Alternativas Oferta organizada: essa demanda esta preocupada em atender indivduos, famlias e comunidades que constituam demanda espontnea por consulta, pronto-atendimento, urgncia/emergncia e, ao mesmo tempo, estaria voltada para a execuo de aes sobre o meio ambiente, o individuo e os grupos populacionais, visando ao controle de agravos, doenas e riscos, bem como ao atendimento das necessidades da comunidade. Distritalizao: procura organizar servios e estabelecimentos numa rede estruturada com mecanismos de comunicao e integrao desenvolvendo um modelo de ateno com base epidemiolgica. Vigilncia da sade: controle de danos, controle de risco e necessidades sociais de sade, assistncia mdica e polticas pblicas. Aes programticas de sade: identificar necessidades. Estratgia de sade da famlia: so mais eficientes. Instrumento para a reorientao das aes. Acolhimento: vnculos entre profissionais e clientela para ateno mais personalizada. O desafio combinar tecnologia e abordagem mais adequadas para diferentes perfis. Ser assertivo na hora de fazer interveno. SLIDES Noes de modelo de ateno ou modelo assistencial Representao da realidade de sade, destacando as racionalidades que orientam as aes de sade, conduzindo adoo de uma dada combinao de tecnologias ou de meios de trabalho para a resoluo de problemas e para o atendimento de necessidades de sade, individuais e coletivas. Medicina Preventiva dcada de 80 Preveno Primria: perodo pr-patognico medidas de promoo e de proteo; Preveno Secundria: perodo patognico diagnstico e tratamento precoce. Preveno Terciria: perodo patognico - reabilitao Medicina Comunitria Busca pela operacionalizao da medicina preventiva;

 Crtica na concentrao de recursos nos nveis secundrio e tercirio, sobretudo no modelo hospitalocntrico; Movimento de ateno primria sade ou ateno bsica, a partir da Conferncia Int. de Cuidados Primrios de Sade, Declarao de Alma-Ata, Cazaquisto,1978; Campo da Sade: ambiente, biologia humana, estilo de vida e sistema de organizao dos servios Promoo da Sade Carta de Otawa, Canad (1986) perfil epidemiolgico mais bem explicado pelos determinantes ambientais e pelo estilo de vida; Influncia deste movimento na 8 Conferncia Nacional de Sade (1986) no Brasil, na Reforma Sanitria brasileira e no Sistema nico de Sade. Caractersticas dos Modelos de Ateno Hegemnicos no Brasil MODELO MDICO traos fundamentais: 1. Individualismo; 2. Sade/doena como mercadoria; 3. nfase no biologismo; 4. Ahistoricidade; 5. Medicalizao dos problemas; 6. Medicina Curativa; 7. Estmulo ao consumo mdico; 8. Participao Passiva e subordinada dos consumidores. MODELO MDICO Modelo mdico assistencial privatista 1. Objeto a doena ou o doente; 2. Agente o mdico; 3. Meios de trabalho so as tecnologias; 4. Formas de organizao so as redes de servio; 5. Demanda espontnea 6. Estimula a superproduo de servios e aumento de custos. MODELO MDICO Modelo de Ateno Gerenciada 1. Medicina baseada em evidncias; 2. Economia (anlise custo-benefcio); 3. Racionalizao dos custos; 4. Reduo de erros mdicos; 5. Conteno da Demanda e racionalizao dos procedimentos. Caractersticas dos Modelos de Ateno Hegemnicos no Brasil MODELO SANITARISTA predominante na Sade Pblica 1. Campanhas (vacinao, controle de epidemias, erradicao de endemias); 2. Programas Especiais (sade da criana, da mulher, dsts/aids); 3. Vigilncia Sanitria; 4. Vigilncia Epidemiolgica. MODELO SANITARISTA Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica 1. Proteo sade (eliminar riscos); 2. Promoo da Sade (prevenir adotando hbitos saudveis e prestando servios de interesse sade);

3. 1. 2. 3.

Controle das doenas e dos danos (doenas transmissveis). MODELO SANITARISTA Programas Comunitrios e de Ateno Famlia Aes territoriais; Atividades educativas e preventivas (riscos e agravos); Elo de articulao entre a comunidade e os servios de sade; Construindo Alternativas: Oferta organizada unidade de sade local, preocupada em atender indivduos, famlias e comunidade , em suas especificidades; Distritalizao- organizao de servios e estabelecimentos numa rede estruturada com mecanismos de comunicao e integrao Construindo Alternativas Aes programticas em sade identificao das necessidades sociais e recomposio das prticas de sade locais; Vigilncia da sade controle de danos, controle de riscos e necessidades sociais de sade, para uma integrao com as vigilncias, a assistncia mdica e as polticas pblicas. Construindo Alternativas Estratgia de sade da famlia - como instrumento para a reorientao da ateno bsica (articulao de aes e ampliao do alcance existente); Acolhimento fortalecer vnculos entre profissionais e clientela, para uma ateno mais personalizada e humanizada, atendendo a demanda espontnea. Concluses Provisrias Desafio de investigar qual a combinao de tecnologias e abordagens mais adequadas para os diferentes perfis epidemiolgicos e para o atendimento integral de necessidades de sade, individuais e coletivas, nos distintos territrios do pas.

TEXTO 3 - ABC do SUS Doutrinas e Princpios - Fundamentos de uma radical transformao do sistema de sade brasileiro e o que levou os constituintes a proporem essa transformao foi o consenso, na sociedade, quanto total inadequao do sistema de sade caracterizado pelos seguintes aspectos, entre outros: Completa irracionalidade e desintegrao das unidades de sade, com sobreoferta de servios em alguns lugares e ausncia em outros; Excessiva centralizao; Recursos financeiros insuficientes; Desperdcio dos recursos alocados para a sade; Baixa cobertura assistencial da populao; Falta de definio clara das competncias dos vrios rgos e instncias poltico-administrativas do sistema, acarretando fragmentao do processo decisrio e descompromisso com as aes e falta de responsabilidade com os resultados; Desempenho desordenado dos rgos pblicos e privados conveniados e contratados, acarretando conflito entre os setores pblico e privado,

superposio de aes, desperdcios de recursos e mau atendimento populao; Insatisfao dos profissionais da rea da sade que vm sofrendo as consequncias da ausncia de uma poltica de recursos humanos justa e coerente; Insatisfao da populao com os profissionais da sade pela aparente irresponsabilidade para com os doentes, greves frequentes, frequentes erros mdicos e corporativismo se sobrepondo sade do povo; Baixa qualidade dos servios oferecidos em termos de equipamentos e servios profissionais; Ausncia de critrios e de transparncia dos gastos pblicos; Falta de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao dos servios; Imensa preocupao e insatisfao da populao com o atendimento sua sade.

8 Conferncia Nacional de Sade realizada em 1986, a Constituio de 1988 estabeleceu pela primeira vez de forma relevante, uma seo sobre a sade que trata de trs aspectos principais: Em primeiro lugar incorpora o conceito mais abrangente de que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes o meio fsico (condies geogrficas, gua, alimentao, habitao, etc.); o meio socioeconmico e cultura (ocupao renda, educao, etc.); os fatores biolgicos (idade, sexo, herana gentica, etc.); e a oportunidade de acesso aos servios que visem a promoo, proteo e recuperao da sade. Isso implica que, para se ter sade so necessrias aes em vrios setores, alm do Ministrio da Sade e das secretarias de sade. Isto s uma poltica governamental integrada pode assegurar. Em segundo lugar, a Constituio tambm legitima o direito de todos sem qualquer discriminao s aes de sade em todos os nveis, assim como, explicita que o dever de prover o pleno gozo desse direito responsabilidade do Governo, isto , do poder pblico. Isto significa que, a partir da nova constituio, a nica condio para se ter direito de acesso, aos servios e aes de sade, precisar deles. Por ltimo, a Constituio estabelece o Sistema nico de SadeSUS, de carter pblico, formado por uma rede de servios regionalizada, hierarquizada e descentralizada (precisa funcionar em rede pequenas unidades de atendimento), com direo nica em cada esfera de governo, e sob controle dos seus usurios. O que deve ser compreendido que a implantao do SUS tem por objetivo melhorar a qualidade da ateno sade no Pas, rompendo com um passado de descompromisso social e a velha irracionalidade tcnico-administrativa, e a imagem ideal que nortear o trabalho do Ministrio da Sade e das secretarias estaduais e municipais.

Esse novo compromisso que assegurar a todos. II - O QUE O SISTEMA NICO DE SADE - SUS? uma nova formulao poltica e organizacional para o reordenamento dos servios e aes de sade estabelecida pela Constituio de 1988. POR QUE SISTEMA NICO? Porque ele segue a mesma doutrina e os mesmos princpios organizativos em todo o territrio nacional, sob a responsabilidade das trs esferas autnomas de governo federal, estadual e municipal. Assim, o SUS no um servio ou uma instituio, mas um Sistema que significa um conjunto de unidades, de servios e aes que interagem para um fim comum. Esses elementos integrantes do sistema referem-se ao mesmo tempo, s atividades de promoo, proteo e recuperao da sade. DOUTRINAS DO SUS UNIVERSALIDADE a garantia de ateno sade por parte do sistema, a todo e qualquer cidado, inclusive estrangeiros. Com a universalidade, o indivduo passa a ter direito de acesso a todos os servios pblicos de sade, assim como queles contratados pelo poder pblico. Sade direito de cidadania e dever do Governo: municipal, estadual e federal. EQIDADE assegurar aes e servios em todos os nveis de ateno de acordo com a complexidade que cada caso requeira, more o cidado onde morar, sem privilgios e sem barreiras. Todo cidado igual perante o SUS e ser atendido conforme suas necessidades at o limite do que o sistema puder oferecer para todos. INTEGRALIDADE Sade integral. o reconhecimento na prtica dos servios de que: As aes de promoo, proteo e recuperao da sade formam tambm um todo indivisvel e no podem ser compartimentalizadas; as unidades prestadoras de servio, com seus diversos graus de complexidade, formam tambm um todo indivisvel configurando um sistema capaz de prestar assistncia integral. O que atender a sade integral? qualidade de vida. Cuidar do saneamento bsico, locomoo, trabalho e habitao. PRINCPIOS QUE REGEM A ORGANIZAO AS DOUTRINAS REGIONALIZAO e HIERARQUIZAO - Os servios devem ser organizados em nveis de complexidade tecnolgica crescente, dispostos numa rea geogrfica delimitada e com a definio da populao a ser atendida. Desenvolver o sistema em cada regio de sade. O acesso da populao rede deve se dar atravs dos servios de nvel primrio de ateno que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os servios de sade. E definir os responsveis por cada regio. Qual a instncia responsvel pelo qu. RESOLUBILIDADE - a exigncia de que, quando um indivduo busca o atendimento, ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a sade, o servio correspondente esteja capacitado para enfrent-lo e resolv-lo at o nvel da sua competncia.

Resolver os problemas do sujeito de modo integral em todos os nveis de ateno (equidade). DESCENTRALIZAO - entendida como uma redistribuio das responsabilidades quanto s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo, a partir da ideia de que quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver de acerto. Assim, o que abrangncia de um municpio deve ser de responsabilidade do governo municipal; o que abrange um estado ou uma regio estadual deve estar sob responsabilidade do governo estadual, e, o que for de abrangncia nacional ser de responsabilidade federal. Dever haver uma profunda redefinio das atribuies dos vrios nveis de governo com um ntido reforo do poder municipal sobre a sade o que se chama municipalizao da sade. Aos municpios cabe, portanto, a maior responsabilidade na promoo das aes de sade diretamente voltadas aos seus cidados. Implicaes da descentralizao da sade: o municpio precisa de uma poltica que bom pra eles. Se fosse em nvel federal, eles no dariam conta. Nvel geral, todos executam. O federal executa menos, pois controla, avalia e planeja. PARTICIPAO DOS CIDADOS - a garantia constitucional de que a populao, atravs de suas entidades representativas, participar do processo de formulao das polticas de sade e do controle da sua execuo, em todos os nveis, desde o federal at o local. Deve ser tambm considerado como elemento do processo participativo o dever das instituies oferecerem as informaes e conhecimentos necessrios para que a populao se posicione sobre as questes que dizem respeito sua sade. Os pacientes devem fiscalizar e apontar as necessidades. COMPLEMENTARIEDADE DO SETOR PRIVADO - A Constituio definiu que, quando por insuficincia do setor pblico, for necessrio a contratao de servios privados, isso deve se dar sob trs condies. Dentre os servios privados, devem ter preferncia os servios no lucrativos, conforme determina a Constituio. Assim, cada gestor dever planejar primeiro o setor pblico e, na sequncia, complementar a rede assistencial com o setor privado, com os mesmos concertos de regionalizao, hierarquizao e universalizao. GESTORES Haver gestores nas trs esferas do Governo, isto , no nvel municipal, estadual e federal. Sendo que nos municpios, os gestores so as secretarias municipais de sade ou as prefeituras, sendo responsveis pelas mesmas, os respectivos secretrios municipais e prefeitos. Nos estados, os gestores so os secretrios estaduais de sade e no nvel federal o Ministrio da Sade. A responsabilidade sobre as aes e servios de sade em cada esfera de governo, portanto, do titular da secretaria respectiva, e do Ministrio da Sade no nvel federal. RESPONSABILIDADES DOS GESTORES No nvel municipal, cabe aos gestores programar, executar e avaliar as aes de promoo, proteo e recuperao da sade. Isto significa que o municpio deve ser o primeiro e o maior responsvel pelas aes de sade para a sua populao. Ningum melhor que os gestores municipais para avaliar e programar as aes de sade em funo da problemtica da populao do seu municpio. Em cada esfera de governo, o gestor dever se articular com os demais setores da sociedade que tm interferncia direta ou indireta na rea da sade, fomentando sua integrao e participao no processo.

Ainda que a sade seja um direito de todos e um dever do Estado, isto no dispensa cada indivduo da responsabilidade por seu auto-cuidado, nem as empresas, escolas, sindicatos, imprensa e associaes, de sua participao no processo. Nas trs esferas devero participar, tambm, representantes da populao, que garantiro, atravs do entidades representativas, envolvimento responsvel no processo de formulao das polticas de sade e no controle da sua execuo. O principal responsvel deve ser o municpio, atravs das suas instituies prprias ou de instituies contratadas. Sempre que a complexidade do problema extrapolar a capacidade do municpio resolv-lo, o prprio servio municipal de sade deve enviar o paciente para outro municpio mais prximo, capaz de fornecer a assistncia adequada, ou encaminhar o problema para suportes regionais e estaduais nas reas de alimentao, saneamento bsico, vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria. Dever haver, sempre que possvel, uma integrao entre os municpios de uma determinada regio para que sejam resolvidos os problemas de sade da populao. Os investimentos e o custeio do SUS so feitos com recursos das trs esferas de governo federal, estadual e municipal. Os recursos federais para o SUS provm do oramento da Seguridade Social (que tambm financia a Previdncia Social e a Assistncia Social) acrescidos de outros recursos da Unio, constantes da Lei de Diretrizes Oramentrias, aprovada anualmente pelo Congresso Nacional. Esses recursos, geridos pelo Ministrio da Sade, so divididos em duas partes: uma retida para o investimento e custeio das aes federais; e a outra repassada s secretarias de sade. Em cada estado, os recursos repassados pelo Ministrio da Sade so somados aos alocados pelo prprio governo estadual, de suas receitas, e geridos pela respectiva secretaria de sade, atravs de um fundo estadual de sade. Desse montante, uma parte fica retida para as aes e os servios estaduais, enquanto outra parte repassada aos municpios, de acordo tambm com critrios especficos. Finalmente, cabe aos prprio municpios destinar parte adequada de seu prprio Oramento para as aes e servios de sade de sua populao. IV - QUAIS AS AES A SEREM DESENVOLVIDAS? Historicamente, a ateno sade no Brasil, vem sendo desenvolvida com nfase na prestao de servios mdicos individuais, de enfoque curativo, a partir da procura espontnea aos servios. O conceito abrangente de sade, definido na nova Constituio, dever nortear a mudana progressiva dos servios, passando de um modelo assistencial centrado na doena e baseado no atendimento a quem procura, para um modelo de ateno integral sade, onde haja a incorporao progressiva de aes de promoo e de proteo, ao lado daquelas propriamente ditas de recuperao. Aes de promoo e proteo de sade: Tais aes visam reduo de fatores de risco, que constituem ameaa sade das pessoas, podendo provocar-lhes incapacidades e doenas. No campo da promoo, so exemplos de aes: educao em sade, bons padres de alimentao e nutrio, adoo de estilos de vida saudveis, uso adequado e desenvolvimento de aptides e capacidades, aconselhamentos

especficos, como os de cunho gentico e sexual. Atravs dessas aes, so estimuladas as prticas da ginstica e outros exerccios fsicos, os hbitos de higiene pessoal, domiciliar e ambiental e, em contrapartida, desestimulados o sedentarismo, o tabagismo, o alcoolismo, o consumo de drogas, a promiscuidade sexual. No desenvolvimento dessas aes devem ser utilizados, de forma programtica e sistemtica, com emprego de linguagem adequada ao pblico-alvo, os diferentes meios e veculos disponveis de comunicao ao alcance da comunidade: cartazes, rdio, jornal, televiso, alto-falantes, palestras e debates em escolas, associaes de bairro, igrejas. empresas, clubes de servio e lazer, dentre outros. No campo da proteo, so exemplos de aes: vigilncia epidemiolgica, vacinaes, saneamento bsico, vigilncia sanitria, exames mdicos e odontolgicos peridicos, entre outros. Atravs da vigilncia epidemiolgica, so obtidas as informaes para conhecer e acompanhar, a todo momento, o estado de sade da comunidade e para desencadear, oportunamente, as medidas dirigidas preveno e ao controle das doenas e agravos sade. A vigilncia sanitria busca garantir a qualidade de servios, meio ambiente de trabalho e produtos (alimentos, medicamentos cosmticos, saneantes domissanitrios, agrotxicos e outros), mediante a identificao, o controle ou a eliminao de fatores de risco sade, neles eventualmente presentes. So exemplos de servios sujeitos vigilncia sanitria: unidades de sade, restaurantes, academias de ginstica, institutos de beleza, piscinas pblicas, etc. No meio ambiente, a vigilncia sanitria procura evitar ou controlar a poluio do ar, do solo, da gua, a contaminao por agrotxicos, o uso do mercrio nos garimpos, etc. Nos locais de trabalho, a vigilncia sanitria preocupa-se, por exemplo em assegurar condies ambientais satisfatrias (iluminao, temperatura, umidade, ventilao, nvel sonoro), adequao ergomtrica de mquinas, equipamentos e mveis e eliminao de substncias e produtos que podem provocar doenas ocupacionais. Aes de recuperao - esse grupo de aes envolve o diagnstico e o tratamento de doenas, acidentes e danos de toda natureza, a limitao da invalidez e a reabilitao. Essas aes so exercidas pelos servios pblicos de sade (ambulatrias e hospitalares) e, de forma complementar, pelos servios particulares, contratados ou conveniados, que integram a rede do SUS, nos nveis federal, estadual e municipal, particularmente nos dois ltimos, onde deve estar concentrada a maior parte dessas atividades. A reabilitao consiste na recuperao parcial ou total das capacidades no processo de doena e na reintegrao do indivduo ao seu ambiente social e a sua atividade profissional. Com essa finalidade, so utilizados no s os servios hospitalares como os comunitrios, visando a reeducao e treinamento, ao reemprego do reabilitado ou sua colocao seletiva, atravs de programas especficos junto s indstrias e ao comrcio, para a absoro dessa mo-de-obra. a previso e planejamento destas aes tornam-se conjugadas s aes de promoo e PROGRAMAS DE SADE Existem grupos populacionais que esto mais expostos a riscos na sua sade. A intensidade e a peculiaridade dessa exposio variam bastante com os nveis sociais e caractersticas epidemiolgicas de cada regio, e muitas vezes, da micro-regio.

Como tal, os programas de Sade so eficientes para a populao-alvo, somente quando as normas nacionais e estaduais respeitam as condies sociais, epidemiolgicas, institucionais e culturais existentes ao nvel regional ou microregional, passando por adaptaes e at recriaes nestes nveis. Desafios para a consolidao do SUS: - Rede insuficiente: ampliar rede para atender em todos os nveis. - Grande desafio: relao entre as esferas - informao a populao. TEXTO 4 - A psicologia e o sistema nico de sade: quais interfaces? Autora: Benevides Sintoma se apresenta em duas dimenses: forma e fora; Plano-forma aquela que se v aprisionada no circuito da repetio, fechada em si; Plano-fora plano de produo, individual e coletiva, da diferenciao; Operao analtica intervenes clnicas, agem na desestabilizao do sintoma em direo produo; A produo verdadeira eminentemente coletiva, experimentao pblica (tomando Deleuze e Guattari). Princpios ticos: Inseparabilidade: macro e micropoltica, clnica da poltica, individual do social, a dimenso coletiva como geradora dos processos singulares; Autonomia e corresponsabilidade: prticas comprometidas com o social e que implique produo autnoma, responsabilidade e protagonismo; Transversalidade: relao de intercesso com outros saberes, poderes, disciplinas. A contribuio da psicologia no SUS pode estar justamente no entrecruzamento do exerccio destes trs princpios. Um ponto lamentavelmente pouco encontrado no campo da Psicologia: a preocupao com a sade pblica, com a insero do trabalho do Psiclogo no debate sobre modos de interveno que se faam para alm dos enquadres clssicos de uma clnica individual e privada, ou mesmo de uma psicologia social que mantm a separao entre os registros do individual e do social. Duas realidades (interna/externa) em constante articulao, mas sempre duas realidades dadas a serem olhadas com seus especficos instrumentos de anlise. Esta operao no se faz sem conseqncias e uma delas tem sido, justamente, a de manter em dois registros separados: o sujeito/indivduo e o social, o desejo e a poltica. O paradigma que est norteando tais afirmaes o de que cincia e poltica so duas esferas separadas e de que as prticas psi ao se encarregarem do sujeito no devem tratar de questes polticas. Tal ascese tem sistematicamente colocado o desejo como algo da ordem do individual, ou como questo do sujeito e a poltica como da ordem do social, ou como questo do coletivo. O efeito-despolitizao neste tipo de anlise notrio, posto que as prticas psi passam a se ocupar de sujeitos abstratos, abstrados/alienados de seus contextos. Entretanto, o mais correto seria dizer que a tambm h a produo de

uma certa poltica: aquela que coloca de um lado a macropoltica (SUS) e, de outro, a micropoltica (processos de produo de subjetividade); de um lado, o Sistema nico de Sade como dever do Estado e direito dos cidados, como conquista garantida pela lei, pela Constituio e, de outro, os processos de produo de subjetividade. a partir da fundao da Psicologia nestas dicotomias que o individual se separou do social, que a clnica se separou da poltica, que o cuidado com a sade das pessoas se separou do cuidado com a sade das populaes, que a clnica se separou da sade coletiva. Quais as interfaces da Psicologia como campo de saber e, mais precisamente, dos psiclogos enquanto trabalhadores, com o Sistema nico de Sade? Trata-se, ento, de uma discusso tica, melhor dizendo, tico-poltica. A forma subjetiva, o sujeito, produto resultante de um funcionamento que de produo inconclusa, heterogentico, nunca havendo esgotamento total da energia potencial de criao das formas. por isso que dizemos que a subjetividade plural. Repensar a clnica: como forma de produo do subjetividade em busca de um sujeito autnomo. Sempre acreditar que h coisas novas a se realizar no sujeito. Subjetividade plural e polifnica. O sujeito pode se desequilibrar, porm, conseguir dominar a situao que esta passando e no tomar conta da sua vida como um todo. O que mais interessa aqui destacar este aspecto de produo do sujeito, de um sujeito autnomo. Produo e produto, portanto, processo de subjetivao e sujeito. Esta separao tem como consequncia a captura da realidade em uma forma dada, tida como natural, mas que deve ser entendida como forma-sintoma6 a ser posta em anlise. O sintoma se apresenta em duas dimenses: forma e fora. Sua face instituda, face-forma, aquela que se v aprisionada no circuito de repetio fechada sobre si. O trabalho da anlise dever incidir neste circuito, de modo a nele produzir desvios que forcem a repetio a diferir. A experincia clnica como a devoluo do sujeito ao plano da subjetivao, ao plano da produo que plano do coletivo. Coletivo diz respeito a este plano de produo, composto de elementos heterclitos e que experimenta, todo o tempo, a diferenciao. Coletivo multido. No coletivo no h, portanto, propriedade particular, pessoalidades, nada que seja privado, j que todas as foras esto disponveis para serem experimentadas. a que entendemos se dar a experincia da clnica: experimentao no plano coletivo, experimentao pblica. Princpios ticos que possam contribuir para o debate sobre as interfaces da Psicologia com o SUS: Princpio da inseparabilidade: se tomamos a Psicologia como campo de saber voltado para os estudos da subjetividade e se esta entendida como processo coletivo de produo resultando em formas sempre inacabadas e heterognicas. Os processos de subjetivao se do num plano coletivo, plano de multiplicidades, plano pblico; Princpio da autonomia e da corresponsabilidade: produo de sade que implique a produo de sujeitos autnomos, protagonistas, coparticipes e corresponsveis por suas vidas; Princpio da transversalidade: relao de intercesso com outros saberes, poderes e disciplinas. sto s se d numa relao de intercesso com outros saberes/poderes/disciplinas. no entre os saberes que a inveno acontece, no limite de seus poderes que os saberes tm o que contribuir para um outro mundo possvel, para uma outra sade possvel.

A contribuio da psicologia no SUS pdoe estar no entrecruzamento do exerccio desses 3 princpios. De nada adiantam tais princpios se eles no forem imediatamente ao poltica. Os eixos da universalidade, equidade e integralidade, constitutivos do SUS s se efetivam quando conseguimos inventar modos de fazer acontecer tais eixos. Interessa perguntar o como fazer e, aqui, nossa experincia indica que a construo das redes, das grupalidades, de dispositivos de cogesto, de aumento do ndice de transversalidade, de investimento em projetos que aumentem o grau de democracia e participao institucional, so alguns dos caminhos a serem percorridos. Apostamos em polticas transversais e que no separassem ateno/gesto/formao e participao social. Apostamos, enfim, num outro modo de pensar e de fazer poltica. Pensar-fazer polticas de sade exige, ento, criao de dispositivos, exige criao de espaos de contratualizao entre os diversos atores que compem as redes de sade, exige um estar com o outro: usurio, trabalhador, gestor. Inseparabilidade entre a clnica e a poltica, agora podemos dizer da inseparabilidade entre modos de atender, de cuidar e modos de gerir, inseparabilidade entre ateno e gesto. O SUS nasce como movimento (1970/80), conhecido como Reforma Sanitria, aliado a outros movimentos sociais para dar garantia dos direitos do homem. Se firmou como resistncia privatizao da sade. Resistir privatizao, da sade, da vida tarefa para muitos, tarefa para todos ns. O que fazer? Construo de redes de aopio; considerar grupalidades (famlia, trabalho etc); investimento em projetos; aumentar o ndice de transversalidade; disposio de co-gesto (abrir espao para outros poderes); procurar autonomia; intercesso entre usurio, trabalhador e gestor. TEXTO 5 - Poltica Nacional da Humanizao (PHN) Humaniza SUS Sade direito de todos e dever do Estado". Criao do Sistema nico de Sade (SUS): 1988. Princpios: universalidade, integralidade e equidade da ateno em sade. Com ele tambm apontamos para uma concepo de sade que no se reduz ausncia de doena, mas a uma vida com qualidade. O acesso aos servios e aos bens de sade com consequente responsabilizao de acompanhamento das necessidades de cada usurio permanece com graves lacunas. A esse quadro acrescente-se a desvalorizao dos trabalhadores de sade, expressiva precarizao das relaes de trabalho, baixo investimento num processo de educao permanente desses trabalhadores, pouca participao na gesto dos servios e frgil vnculo com os usurios. Um dos aspectos que mais tem chamado a ateno o despreparo dos profissionais para lidar com a dimenso subjetiva que toda prtica de sade supe. Outro aspecto a presena de modelos de gesto centralizados e verticais. O cenrio indica, ento, a necessidade de mudanas. Mudanas no modelo de ateno que no se faro, a nosso ver, sem mudanas no modelo de gesto. Por humanizao entendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores. Os valores que norteiam esta poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios e a participao coletiva no processo de gesto.

Queremos um SUS humanizado. Essa tarefa compete a todos: gestores, trabalhadores e usurios. Marco terico-poltico O SUS institui uma poltica pblica de sade que visa integralidade, universalidade, ao aumento da eqidade e incorporao de novas tecnologias e especializao dos saberes. O SUS hoje ainda enfrenta: - Fragmentao do processo de trabalho e das relaes entre os diferentes profissionais; Fragmentao da rede assistencial dificultando a complementaridade entre a rede bsica e o sistema de referncia; Precria interao nas equipes e despreparo para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno; Sistema pblico de sade burocratizado e verticalizado; Baixo investimento na qualificao dos trabalhadores, especialmente no que se refere gesto participativa e ao trabalho em equipe; modelo de ateno centrado na relao queixa-conduta; desrespeito aos direitos dos usurios; A Humanizao como poltica transversal na rede SUS A Humanizao vista como poltica que atravessa as diferentes aes e instncias gestoras do SUS, implica: - Traduzir os princpios do SUS em modos de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da rede de sade; Construir trocas solidrias e comprometidas com a dupla tarefa de produo de sade e produo de sujeitos; Contagiar por atitudes e aes humanizadoras a rede do SUS, incluindo gestores, trabalhadores da sade e usurios. Assim, entendemos Humanizao como: Valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores; Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos; Aumento do grau de corresponsabilidade na produo de sade e de sujeitos; Estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de gesto; Identificao das necessidades sociais de sade; Compromisso com a ambincia, melhoria das condies de trabalho e de atendimento. Para isso, a Humanizao do SUS se operacionaliza com: - A troca e a construo de saberes; o trabalho em red com equipes multiprofissionais; o resgate dos fundamentos basics que norteiam as praticas de sade no SUS, reconhecendo os gestores, trabalhadores e usurios como sujeitos ativos e protagonistas de sade. Princpios norteadores - Valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto no SUS; Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidades; Apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e com a produo de sujeitos; Construo de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS; Corresponsabilidade desses sujeitos nos processos de gesto e ateno; Compromisso com a democratizao das relaes de trabalho e valorizao dos profissionais de sade, estimulando processos de educao permanente. O trabalho em rede com equipes multiprofissionais; A identificao das necessidades, desejos e interesses dos diferentes sujeitos do campo da sade; O pacto entre os diferentes nveis de gesto do SUS (federal, estadual e municipal), entre as diferentes instncias de efetivao das polticas pblicas de sade (instncias

da gesto e da ateno), assim como entre gestores, trabalhadores e usurios desta rede; O resgate dos fundamentos bsicos que norteiam as prticas de sade no SUS, reconhecendo os gestores, trabalhadores e usurios como sujeitos ativos e protagonistas das aes de sade; Marcas Com a implementao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), trabalhamos para consolidar quatro marcas especficas: - Sero reduzidas as filas e o tempo de espera com ampliao do acesso e atendimento acolhedor e resolutivo baseados em critrios de risco; Todo usurio do SUS saber quem so os profissionais que cuidam de sua sade e os servios de sade se responsabilizaro por sua referncia territorial; As unidades de sade garantiro as informaes ao usurio, o acompanhamento de pessoas de sua rede social (de livre escolha) e os direitos do cdigo dos usurios do SUS; As unidades de sade garantiro gesto participativa aos seus trabalhadores e usurios assim como educao permanente aos trabalhadores; Estratgias gerais A implementao da PNH pressupe vrios eixos de ao que objetivam a institucionalizao, difuso desta estratgia e, principalmente, a apropriao de seus resultados pela sociedade. - No eixo das instituies do SUS, pretende-se que a PNH faa parte do Plano Nacional, dos Planos Estaduais e Municipais dos vrios governos, sendo pactuada na agenda de sade (agenda de compromissos) pelos gestores e pelo Conselho de Sade correspondente; No eixo da gesto do trabalho, prope-se a promoo de aes que assegurem a participao dos trabalhadores nos processos de discusso e deciso, fortalecendo e valorizando os trabalhadores, sua motivao, o autodesenvolvimento e o crescimento profissional; No eixo do financiamento, propese a integrao de recursos vinculados a programas especficos de humanizao e outros recursos de subsdio ateno, unificando-os e repassando-os fundo a fundo mediante o compromisso dos gestores com a PNH; No eixo da ateno, prope-se uma poltica incentivadora do protagonismo dos sujeitos e da ampliao da ateno integral sade, promovendo a intersetorialidade; No eixo da educao permanente, indica-se que a PNH componha o contedo profissionalizante na graduao, psgraduao e extenso em sade, vinculando-a aos Plos de Educao Permanente e s instituies de formao; No eixo da informao/comunicao, indica-se por meio de ao de mdia e discurso social amplo a incluso da PNH no debate da sade; No eixo da gesto da PNH, indica-se o acompanhamento e avaliao sistemticos das aes realizadas, estimulando a pesquisa relacionada s necessidades do SUS na perspectiva da humanizao. Aes de Implantao 2004 - Consolidar e expandir Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH) no Ministrio da Sade (referncia nacional das aes), nas SES (referncia estadual das aes), nas SMS (referncia municipal das aes) e nos servios de sade, inclusive prestadores e hospitais filantrpicos (referncia local das aes); Selecionar, apoiar e publicizar experincias na rede SUS com funo multiplicadora; Garantir recursos necessrios para a implementao da PNH com participao dos trs nveis do governo; Instituir sistemtica de acompanhamento e avaliao da PNH articulada com outros processos de avaliao do MS (Programa de Avaliao de Servios Hospitalares, Pactos de

Ateno Bsica, etc.); Articular programas e projetos do Ministrio da Sade (Hospital Amigo da Criana, Humanizao do Parto, etc.) PNH, com vistas a diminuir a verticalizao e implicando a corresponsabilidade dos gestores estaduais e municipais na implementao da PNH; Construo e reviso dos contratos/convnios, protocolos e fluxos assistenciais incorporando as diretrizes do PNH; Ampliar o dilogo entre os profissionais, entre profissionais e populao, entre profissionais e administrao, promovendo a gesto participativa; Estimular prticas resolutivas, racionalizar e adequar o uso de medicamentos, eliminando aes intervencionistas desnecessrias; Reforar o conceito de clnica ampliada: compromisso com o sujeito e seu coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e co- responsabilidade de gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo de sade. Adequar os servios ao ambiente e cultura local, respeitando a privacidade e promovendo a ambincia acolhedora e confortvel; Implementar sistema de comunicao e informao que promova o autodesenvolvimento e amplie o compromisso social dos trabalhadores de sade; Promover aes de incentivo e valorizao da jornada integral ao SUS, do trabalho em equipe e da participao em processos de educao permanente que qualifiquem sua ao e sua insero na rede SUS. Parmetros para acompanhamento da implementao Na Ateno Bsica - Elaborao de projetos de sade individuais e coletivos para usurios e sua rede social, considerando as polticas Inter setoriais e as necessidades de sade; Incentivo s prticas promocionais da sade; Na Urgncia e Emergncia, nos Prontos-socorros, Pronto-Atendimentos, Assistncia Pr-Hospitalar e outros: - Garantida a referncia e contra-referncia, resoluo da urgncia e emergncia, provido o acesso estrutura hospitalar e a transferncia segura conforme a necessidade dos usurios; Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes desnecessrias e respeitando a individualidade do sujeito. Na Ateno Especializada: - Garantia de agenda extraordinria em funo da anlise de risco e das necessidades do usurio; Critrios de acesso: identificados de forma pblica, includos na rede assistencial, com efetivao de protocolos de referncia e contra- referncia; Otimizao do atendimento ao usurio, articulando a agenda multiprofissional em aes diagnsticas, teraputicas que impliquem diferentes saberes e teraputicas de reabilitao; Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes desnecessrias e respeitando a individualidade do sujeito. Na ateno hospitalar Neste mbito, propomos dois nveis crescentes (B e A) de padres para adeso PNH: Parmetros para o Nvel B - Existncia de Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH) com plano de trabalho definido; Garantia de visita aberta, atravs da presena do acompanhante e de sua rede social, respeitando a dinmica de cada unidade hospitalar e peculiaridades das necessidades do acompanhante; Mecanismos de recepo com acolhimento aos usurios; Mecanismos de recepo com acolhimento aos usurios; Mecanismos de escuta para a populao e trabalhadores; Equipe multiprofissional (minimamente com mdico e enfermeiro) de ateno sade para seguimento dos pacientes internados e com horrio pactuado para atendimento famlia e/ou sua rede social; Existncia de

mecanismos de desospitalizao, visando alternativas s prticas hospitalares como as de cuidados domiciliares; Garantia de continuidade de assistncia com sistema de referncia e contra-referncia. Parmetros para o Nvel A - Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) com plano de trabalho implantado; Garantia de visita aberta, atravs da presena do acompanhante e de sua rede social, respeitando a dinmica de cada unidade hospitalar e peculiaridades das necessidades do acompanhante; Ouvidoria funcionando; Equipe multiprofissional (minimamente com mdico e enfermeiro) de ateno sade para seguimento dos pacientes internados e com horrio pactuado para atendimento famlia e/ou sua rede social; Existncia de mecanismos de desospitalizao, visando alternativas s prticas hospitalares como as de cuidados domiciliares; Garantia de continuidade de assistncia com sistema de referncia e contra-referncia; Conselho Gestor Local, com funcionamento adequado; Existncia de acolhimento com avaliao de risco nas reas de acesso (Pronto Atendimento, Pronto Socorro, Ambulatrio, Servio de Apoio Diagnstico e Terapia); Plano de educao permanente para trabalhadores com temas de humanizao, em implementao. TEXTO 6 - Clinica ampliada Instrumento para que os trabalhadores e gestores de sade possam enxergar e atuar na clnica para alm dos pedaos fragmentados, sem deixar de reconhecer e utilizar o potencial dos saberes ; Excetuando as situaes de ateno emergncia cada vez mais vital, para qualificar os servios, dialogar com o pblico; Ajudar usurios e trabalhadores a lidar com a complexidade dos sujeitos e a multicausalidade dos problemas de sade significa ajud-los a trabalhar em equipe. Diagnstico na Clnica Ampliada Diagnstico da Doena: indicativos de problemas na rea da sade - baixa adeso a tratamentos, pacientes refratrios ou poliqueixosos e dependncia dos usurios aos servios; Diagnstico Compreensivo: no basta diagnosticar a doena, deve-se conhecer a pessoa e seu histrico (eventos emocionais, traumticos, sociais, podem estar associados). Definio de Clnica Ampliada: Um compromisso radical com o sujeito doente, visto de modo singular; Assumir a responsabilidade sobre os usurios dos servios de sade; Buscar ajuda em outros setores, ao que se d nome de intersetorialidade; Reconhecer os limites dos conhecimentos e das tecnologias e buscar outros conhecimentos; Assumir um compromisso tico profundo, contra a formao de estigmas e preconcepes; Busca por autonomia dos usurios e produo de vida. Sugestes para a prtica: ESCUTA reconstruir e respeitar os motivos que ocasionaram o adoecimento e distinguir as correlaes que o usurio estabelece entre o que sente e a vida; VNCULO E AFETO equipe ou profissional de referncia, facilita os fluxos de afeto;

ADMINISTRAO DE MEDICAES E EXAMES h um uso abusivo de diazepnicos, antidepressivos, antibiticos, etc.; NEGOCIAR RESTRIES sem o uso das recomendaes pastorais e da culpa. Trabalhar com a corresponsabilidade; Sugestes para a prtica: TRABALHAR COM OFERTAS mudanas de hbitos podem ser encaradas positivamente, devem ser feitas conjuntamente; PROJETO TERAPUTICO considerar a singularidade do sujeito e propor um processo de tratamento de acordo com suas possibilidades, suas preferncias e sua histria; VALORIZAR A QUALIDADE DE VIDA no culpabilizar, no fazer referncias apenas doena, no infantilizar; COMUNICAO buscar linguagem acessvel e comunicar os procedimentos, diagnstico, prognstico. Sugestes para a prtica: EVITAR ASSUSTAR O USURIO o medo no um bom aliado, pode gerar dependncia, resistncia ou desistncia; EQUILIBRAR COMBATE DOENA COM PRODUO DE VIDA buscar adequao s propostas teraputicas e aos investimento afetivos; APOIO NAS CRISES(lutos, desempregos, prises, desabrigados) - a repetio dessas situaes pode agravar a doena; DIREITO DIFERENA (religies, seitas, etnias, raas) considerar as teraputicas convencionais dos grupos socioculturais e buscar parceria (negociaes).

Se o desafio humanizar a ateno e a gesto do SUS, temos, tambm, o desafio de criar instrumentos para que a clnica e a gesto sejam pensadas juntas, inseparavelmente. Entendendo que no s mdicos fazem a clnica, mas todos os profissionais de sade fazem cada um a sua clnica, apresentamos a proposta da CLNICA AMPLIADA. A proposta de clnica ampliada ser um instrumento para que os trabalhadores e gestores de sade possam enxergar e atuar na clnica para alm dos pedaos fragmentados, sem deixar de reconhecer e utilizar o potencial desses saberes. cada vez mais vital para qualificar os servios dialogar com os Sujeitos. na interao entre os diferentes Sujeitos da equipe (justamente valorizando essas diferenas) que se poder mais facilmente fazer uma clnica ampliada. No entanto, isso no fcil. Lidar com diferenas, com conflitos, com afetos e poderes na equipe um aprendizado coletivo. Depende fortemente da gesto (participativa ou co-gesto). Alm disso, a humanizao da ateno exige um dilogo qualificado no somente dentro das equipes, mas, tambm, entre equipes de servios diferentes, principalmente na ateno s doenas crnicas.

O Ministrio da Sade implementa a PNH HumanizaSUS: Por humanizao compreendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, os vnculos solidrios e a participao coletiva no processo de gesto. A humanizao aponta para o estabelecimento de novos arranjos e pactos sustentveis, envolvendo trabalhadores e gestores do Sistema, e fomentando a participao efetiva da populao, provocando inovaes em termos de compartilhamento de todas as prticas de cuidado e de gesto. CLNICA AMPLIADA As pessoas no se limitam s expresses das doenas de que so portadoras. Alguns problemas como a baixa adeso a tratamentos, os pacientes refratrios (ou poliqueixosos) e a dependncia dos usurios dos servios de sade, entre outros, evidenciam a complexidade dos Sujeitos que utilizam servios de sade e os limites da prtica clnica centrada na doena. Isso pode levar suposio de que basta o diagnstico para definir todo o tratamento para aquela pessoa. Entretanto, como j dizia um velho ditado: cada caso um caso. E esta considerao pode mudar. O diagnstico pressupe uma certa regularidade, uma repetio. Mas para que se realize uma clnica adequada preciso saber, alm do que o sujeito apresenta de igual, o que ele apresenta de diferente, de singular. Podemos dizer ento que a clnica ampliada : um compromisso radical com o sujeito doente, visto de modo singular; assumir a RESPONSABILIDADE sobre os usurios dos servios de sade; buscar ajuda em outros setores, ao que se d nome de INTERSETORIALIDADE; RECONHECER OS LIMITES DOS CONHECIMENTOS dos profissionais de sade e das TECNOLOGIAS por eles empregadas e buscar outros conhecimentos em diferentes setores, como no exemplo mencionado anteriormente em que o servio de sade incorporou o conhecimento acerca da situao de excluso em que viviam seus usurios; assumir um compromisso TICO profundo. A clnica ampliada exige, portanto, dos profissionais de sade um exame permanente dos prprios valores e dos valores em jogo na sociedade. O que pode ser timo e correto para o profissional pode estar contribuindo para o adoecimento de um usurio. No podemos esquecer que, s vezes, o prprio diagnstico j traz uma situao de discriminao social que aumenta o sofrimento e dificulta o tratamento (exemplos so as doenas que produzem discriminao social, e os diagnsticos que paralisam a ao de sade, em vez de desencade-la). Cabe clnica ampliada no assumir como normal estas situaes. Outro aspecto fundamental da clnica ampliada, alm da busca de autonomia para os usurios, a capacidade de equilibrar o combate doena com a PRODUO DE VIDA.

 muito comum nos servios ambulatoriais que o descuido com a produo de vida e o foco excessivo na doena acabe levando usurios a tornarem-se conhecidos como POLIQUEIXOSOS, pois a doena (ou o risco) torna-se o centro de suas vidas. Algumas sugestes prticas A ESCUTA Escutar significa, num primeiro momento, acolher toda queixa ou relato do usurio mesmo quando possa parecer no interessar diretamente para o diagnstico e tratamento. Mais do que isto, preciso ajud-lo a reconstruir (e respeitar) os motivos que ocasionaram o seu adoecimento e as correlaes que o usurio estabelece entre o que sente e a vida. Quanto mais a doena for compreendida e correlacionada com a vida, menos chance haver de se tornar um problema somente do servio de sade, mas sim, tambm, do sujeito doente. Pode no ser possvel fazer uma escuta detalhada o tempo todo para todo mundo (dependendo do tipo de servio de sade), mas possvel escolher quem precisa mais, e possvel temperar os encontros clnicos com estas frestas de vida. VNCULO E AFETOS Tanto profissionais quanto usurios, individualmente ou coletivamente, transferem afetos. Um usurio pode associar um profissional com um parente e vice-versa. necessrio aprender a prestar ateno nesses fluxos de afetos para melhor compreender-se e compreender o outro, e poder ajudar a pessoa doente a ganhar mais autonomia e lidar com a doena de modo proveitoso para ela. MUITO AJUDA QUEM NO ATRAPALHA Aparentemente, muitas vezes, mais fcil para os profissionais de sade e tambm para os usurios utilizarem esses medicamentos, do que conversar sobre os problemas e desenvolver a capacidade de enfrent-los. A noo de sade como bem de consumo (quanto mais, melhor) precisa ser combatida para que possamos diminuir os danos. O real significado e as expectativas das pessoas quando procuram um servio de sade precisam ser trabalhados na clnica ampliada, para diminuir o nmero de doenas causadas por tratamento e para no iludir as pessoas. EVITAR RECOMENDAES PASTORAIS1 E CULPABILIZANTES. NEGOCIAR RESTRIES SEM RANCOR E LEVANDO EM CONTA INVESTIMENTOS DO DOENTE A equipe Fala muito e escuta pouco. muito importante tentar produzir corresponsabilidade e no culpa. TRABALHAR COM OFERTAS E NO APENAS COM RESTRIES As mudanas de hbitos podem ser encaradas como ofertas de experincias novas e no apenas como restries. Se admitirmos que o jeito normal de viver a vida apenas mais um, e no o nico, e que as descobertas podem ser interessantes, fica mais fcil construir conjuntamente propostas aceitveis. ESPECIFICAR OFERTAS PARA CADA SUJEITO Especificar os Projetos Teraputicos significa procurar o jeito certo e a proposta certa para cada pessoa ou grupo, de acordo com suas preferncias e histria. EVITAR INICIAR CONSULTAS QUESTIONANDO AFERIES COMPORTAMENTOS. VALORIZAR QUALIDADE DE VIDA Ao lidar E

com pessoas portadoras de doenas crnicas, pode ser muito eficiente no comear todos os encontros com perguntas sobre a doena (comeu, no comeu, tomou remdio ou no, etc.) ou infantilizantes (comportou-se??). PERGUNTAR O QUE O USURIO ENTENDEU DO QUE FOI DITO SOBRE SUA DOENA E MEDICAO A linguagem dos profissionais de sade nem sempre compreensvel. Portanto, habituar-se a perguntar o que foi ouvido do que dissemos ajuda muito. Alm disso, importante ouvir quais as causas da doena na opinio dos usurios. Ao ouvir as associaes causais, a equipe pode saber em que situaes similares o usurio pode piorar e o quanto o tratamento pode depender do desenvolvimento da capacidade do usurio de lidar com essas situaes. Algumas sugestes para tentar evitar hipocondria e hipermedicao EVITAR ASSUSTAR O USURIO talvez na maioria das vezes, assustar o usurio uma ao pouco eficaz que pode tanto levar a pessoa a uma dependncia do servio, quanto resistncia ao tratamento. Isso no significa que no devam ser apresentados os possveis riscos. LEMBRAR QUE DOENA CRNICA NO PODE SER A NICA PREOCUPAO DA VIDA. EQUILIBRAR COMBATE DOENA COM PRODUO DE VIDA Medicalizao da vida quando a doena torna-se preocupao central na vida do usurio. Isso muito comum em doenas crnicas. A autonomia diminui e procurar mdicos e fazer exames tornase uma atividade central e quase nica. A equipe deve saber adequar as propostas teraputicas aos investimentos afetivos do usurio (ou seja, o que gosta ou o que no gosta) para que a doena e o tratamento no se tornem o seu objeto de investimento central. Isso equilibrar as preocupaes e aes de combate doena com as preocupaes de produo de vida. ATUAR NOS EVENTOS MRBIDOS COM O MXIMO DE APOIO E O MNIMO DE MEDICAO. PREFERIR FITOTERPICOS A DIAZEPNICOS Muitos usurios iniciam uma doena durante processos de luto ou situaes difceis, como desemprego, priso de parente, etc. A repetio ou persistncia dessas situaes tambm pode agravar a doena. importante que a equipe tente lidar com essas situaes da forma competente e tentando evitar dependncia dos ansiolticos (diazepnicos, principalmente). A capacidade de escuta da equipe uma grande ferramenta e preciso saber que parte da cura depende do sujeito aprender a lidar com essas situaes agressivas de uma forma menos danosa. EQUIPE DE REFERNCIA (INTERDISCIPLINAR) E APOIO MATRICIAL Podemos tomar como exemplo a equipe multiprofissional de Sade da Famlia, que referncia para uma determinada populao. No plano da gesto esta referncia facilita um vnculo especfico entre um grupo de profissionais e um certo nmero de usurios.

Num servio hospitalar pode-se definir a equipe de referncia como o conjunto de profissionais que se responsabiliza pelos mesmos usurios cotidianamente. A falta de equipe de referncias pode induzir uma iluso de autossuficincia das corporaes e um clima de disputa estril no servio. VERTICAL: Cada profissional faz a sua parte e no h quem junte as partes. PROJETO TERAPUTICO SINGULAR PTS O PTS um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessrio. Geralmente dedicado a situaes mais complexas. No fundo uma variao da discusso de caso clnico. Portanto, uma reunio de toda a equipe em que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o Sujeito com alguma demanda de cuidado em sade e, conseqentemente, para definio de propostas de aes. O projeto busca a singularidade (a diferena) como elemento central de articulao. O PTS contm quatro momentos: 1) O diagnstico: que dever conter uma avaliao orgnica, psicolgica e social, que possibilite uma concluso a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usurio. Deve tentar captar como o Sujeito singular se produz diante de foras como as doenas, os desejos e os interesses; 2) Definio de metas: uma vez que a equipe fez os diagnsticos, ela faz propostas de curto, mdio e longo prazo, que sero negociadas com o Sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vnculo melhor. 3) Diviso de responsabilidades: importante definir as tarefas de cada um com clareza. 4) Reavaliao: momento em que se discutir a evoluo e se faro as devidas correes de rumo. importante no PTS uma certa crena de que a pessoa tem grande poder de mudar a sua relao com a vida e com a prpria doena. O caminho do usurio ou do coletivo somente dele, e ele que dir se e quando quer ir, negociando ou rejeitando as ofertas da equipe de sade. Complexidade do campo da Sade Coletiva: multidisciplinaridade, interdisciplinaridade, e transdisciplinaridade de saberes e prticas - anlise scio-histrica de uma trajetria paradigmtica Bases Tericas: FOUCAULT, 1987 : Confronto entre saberes e prticas discursivas Domnio constitudo pelos diferentes objetos que constituem um discurso cientfico: condutas, singularidades, funes, enunciados. Entender as posies e oposies que emergem das prticas discursivas. BOURDIEU, 1983: Campo cientfico: lugar de um jogo concorrencial onde o objeto de disputa o monoplio da autoridade cientfica, ou seja, a capacidade de falar e agir legitimamente outorgada a um agente determinado.

Capital social: competncia tcnica + poder social = autoridade cientfica que define o que ou no considerado cientfico. A fragmentao do conhecimento Ex.: Parto cesrea X Parto normal Obstetras X Parteiras Centros cirrgicos X Casas de Parto Equipe cirrgica X Equipe interdisciplinar Medicina tradicional X Medicina baseada em evidncias Equipamentos, anestesias e medicamentos X Recuperao espontnea Ex.: Ato Mdico Diagnstico clnico X Diagnstico compreensivo Encaminhamento para especialista X Atuao da equipe Autoridade mdica X Diferentes olhares Modelos de equipe: Multidisciplinar: membros de diversas disciplinas, que se encontram no local de trabalho, interagindo ou convivendo uns com os outros. Ex: Cada um em sua sala, com sua anamnese, diagnstico e tratamento. Interdisciplinar: especialidades inteiramente envolvidas em equipes formais, compondo parcerias e com viso global do indivduo. Ex: Diagnstico em conjunto, discusso de casos e propostas de atendimentos em conjunto. Modelos de equipe: Transdisciplinar: intercmbio e a articulao entre as disciplinas; fruto direto da complexidade, pois supera a fragmentao e o isolamento do conhecimento em setores delimitados; indisciplinar pois possibilita intercorrelaes entre contedos de disciplinas e a prpria vida, sem contudo, favorecer um saber e um pensamento linear; Modelos de equipe Transdisciplinar (cont.): Produo discursiva comunicativa e horizontalizada; O objeto no construdo a priori, como nos casos anteriores, ele se constri a posteriori, ao longo do desenvolvimento do tema da pesquisa; Pode integrar conhecimento gerado a partir da prtica vivenciada pelas populaes ou por usurios de servios, superando a clivagem senso comum x cincia. De qualquer modo, e sob qualquer tom que adotem, as discusses tm visado a colocar em questo o que pode caracterizar, de fato e de direito, a Sade Coletiva como campo multidisciplinar em termos de discursos (saberes disciplinares) e de prticas (formas de interveno). Discusso do que se denomina com frequncia paradigmas ou "modelos" multidisciplinar, interdisciplinar e, mais recentemente, transdisciplinar. Esses paradigmas ou modelos vm coexistindo h ao menos trs dcadas no campo, redefinindo seus saberes disciplinares e suas lgicas de aplicao poltica ou de interveno mdico-social na ordem da vida coletiva.

A complexidade atual do campo da sade coletiva permeia tanto suas prticas como seus discursos disciplinares e suas formas de expresso acadmicas, neles originando um conjunto de mediaes de natureza no apenas tericas (entre as disciplinas que compem o campo), como poltica, social e cultural. O campo lida com duas lgicas de "regime de produo de verdades": a) a lgica terico epistemolgica de produo de conhecimento, seja ela interpretativa ou explicativa, dependendo da rea disciplinar em que se origina, e b) a lgica operativa e pragmtica da eficcia (prtica), decorrente da interveno normativa na ordem da vida, no sentido da erradicao ou controle do adoecimento coletivo. Adotando-se como guia analtico o conceito de campo torna-se menos difcil a compreenso da multiplicidade e da coexistncia (por vezes conflituosa) dos saberes e prticas na sade coletiva. Essa categoria nos permite ver como um domnio especfico de saberes e prticas distribui hierarquicamente seus discursos e os atores/agentes que os emitem num conjunto semiestruturado em contnuo processo, em que a disputa por "espaos discursivos" gera conflitos, pois a busca do poder simblico (Bourdieu, 1989) est presente nos campos das cincias e das artes. O campo da Sade Coletiva pode ser caracterizado por sua irredutibilidade tanto discursiva quanto prtica e expressiva de sua produo a um "modelo ou paradigma nico". Coexistem, portanto, no campo, de modo integrado ou paralelo, trs modelos discursivos, tanto em relao aos saberes disciplinares, como em relao s prticas de interveno e s formas de expresso cientfica.

O modelo sanitarista social da primeira metade do sculo (Luz, 2000), e voltando-se, em termos de interveno, para o modelo centralizado planejado de conteno e controle das doenas coletivas (campanhismo), em detrimento do anterior, mais centrado nas condies de vida e na determinao social do adoecimento, originrio de uma "disciplina me" do sculo XIX.

Na segunda metade do sculo passado, o grande desenvolvimento desse modelo de produo de saber cientfico levou, paradoxalmente, busca do que se pode definir como "snteses parciais" no conhecimento cientfico, gerando um novo modo de produo discursiva no campo das cincias, que se pode denominar interdisciplinaridade, caracterizada pela emergncia de subdisciplinas densas conceitualmente, especializadas em novos objetos, com novos mtodos de investigao e novas perspectivas tericas, fruto da interseco de "disciplinas mes". No campo da Sade Pblica, esse novo modelo propiciou a existncia do paradigma da interdisciplinaridade, no qual certas subdisciplinas, oriundas das cincias humanas e da vida, viriam a constituir novas disciplinas ou subdisciplinas, com mtodos e contedos tericos prprios, tendo como ncleo discursivo comum a sade pblica, com o estudo de populaes especficas e sua exposio ao risco de adoecimento.

Nesse novo contexto epistmico (Foucault, 1966), desponta a produo discursiva comunicativa horizontalizada (no hierarquizada, em termos metodolgicos e tericos) entre os saberes disciplinares, atravs da proposta da transdisciplinaridade. A produo discursiva tende a ser cooperativa entre os distintos saberes. O objeto no construdo a priori, como nos casos anteriores; ele se constri a posteriori, ao longo do desenvolvimento do tema da pesquisa. Integra tambm conhecimento gerado a partir da prtica vivenciada pelas populaes ou por usurios de servios (ou pacientes), superando assim a clivagem senso comum

 cincia, tpica da modernidade. Esse terceiro modelo ou paradigma muito recente, mas est atuante e em ascenso no campo da Sade Coletiva. Num futuro prximo esse modelo poder ganhar dominncia no campo, considerada justamente a complexidade da Sade Coletiva. Os trs modelos ou paradigmas aqui apresentados se desenvolvero coetaneamente durante muito tempo. Necessidade de preservar a complexidade paradigmtica da rea, uma complexidade demonstrativa de seu avano em termos epistemolgicos. O campo da Sade Coletiva um dos mais frteis e avanados atualmente na rvore dos saberes disciplinares. Reduzir essa complexidade a um paradigma monodisciplinar ou a uma forma monoltica de expresso da produo (artigos, por exemplo) negar a complexidade e decretar, a mdio e longo prazos, o empobrecimento e a morte consecutiva do campo da Sade Coletiva. QUALQUER UM PODE CHEGAR NO HOSPITAL OU EM ALGUMA REA DA SAUDE, E QUERER CONVERSAR COM ALGUM PSICOLOGO? PAF Programa sade da famlia no brasil: Um enfoque sobre seus pressupostos bsicos, operacionalizao e vantagens PROGRAMA SADE DA FAMLIA PSF Programa Agente Comunitrio da Sade - PACS HISTRICO DO PSF 1991 PACS Programa de Agente Comunitrio da Sade, enfoque nas famlias; 1993 Portaria do Ministrio da Sade n692 referindo-se importncia de um Programa de Sade da Famlia; 1994 1s equipes de Sade da Famlia, incorporando e ampliando a atuao dos ACS. Setembro de 1994 primeiro documento sobre a implantao do PSF (BRASIL, 1994); Objetivo Geral do PSF: melhorar o estado de sade da populao, mediante a construo de um modelo assistencial de ateno baseado na promoo, proteo, diagnstico precoce, tratamento e recuperao da sade em conformidade com os princpios e diretrizes do SUS e dirigidos aos indivduos, famlia e comunidade(BRASIL,1994). Substituir as prticas tradicionais em assistncia (foco na doena); Estruturar as Unidades de Sade da Famlia USF a partir da rede de servios locais; Implantao do PSF: Integralidade e hierarquizao - primeiro nvel de aes e servios do sistema local de ateno bsica; Territorializao e Cadastramento da Clientela Equipe Multiprofissional (mnima) mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e de quatro a seis ACS; Equipe Ampliada ou de Apoio (NASF) dentistas, assistentes sociais e psiclogos (BRASIL,2000-a). Operacionalizao:

 Adequao s diferentes realidades locais; Cadastramento e diagnstico das caractersticas sociais, demogrficas e epidemiolgicas, identificando os problemas de sade e situaes de risco; Elaborar, com a comunidade, um plano local de enfrentamento; Desenvolver aes educativas e intersetoriais. Enfoque de atuao: Ateno centrada na famlia indivduo em relao (considerar as diversas concepes de famlia); Vigilncia Sade vnculo entre unidade de sade/equipe com a comunidade (comunidade oferece dados e recebe informaes da rede de servios); Desenvolver o vnculo de referncia e contra-referncia; Nova relao deve possibilitar que tanto profissionais quanto usurios podem ser produtores de sade. Avaliao positiva: Novas alianas polticas gestores locais, tcnicos diversos (Unicef, Ongs.). associaes da comunidade; Modelo do Mdico da Famlia (generalista); Reduo de custos ambulatoriais e melhor direcionamento de verbas e servios complexos (hospitalizaes, exames); Reduo da mortalidade infantil, de hospitalizaes e de doenas diarreicas, pneumonias e desnutrio; Aderncia ao tratamento garantida melhor acompanhamento mdico; Incentiva a organizao e institucionalidade dos mecanismos de representao da comunidade. Avaliao negativa: Refreia a demanda espontnea; Modelo Mdico de Famlia j estaria superado, necessitando da criao de novos modelos; Dificuldade de formar mdicos generalistas (resistncia das universidades e conselhos); Reduo de custos implica em um sistema de sade pobre para os pobres; Alto grau de normatividade quando da implantao de novas USF. O Programa Sade da Famlia (PSF) desponta como uma das mais recentes estratgias assumidas pelo Ministrio da Sade (MS). O atual modelo de assistncia sade se caracteriza como "produtor de procedimentos", visto que os servios se do a partir da clnica exercida pelo mdico. o documento BRASIL (1994) revela que a implantao do PSF tem como objetivo geral "melhorar o estado de sade da populao, mediante a construo de um modelo assistencial de ateno baseado na promoo, proteo, diagnstico precoce, tratamento e recuperao da sade em conformidade com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade - SUS e dirigidos aos indivduos, famlia e comunidade". Substituir o modelo tradicional, levando a sade para mais perto da famlia e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros. O PSF, promovendo a ateno primria de boa qualidade e a participao da comunidade na construo do setor, apontando para um novo paradigma de ateno sade.

Desde o final dos anos 40 j era evidente uma inverso dos gastos pblicos, favorecendo a assistncia mdica em relao sade pblica. Nos anos 60, a dicotomia assistncia mdica - sade pblica reforava um modelo assistencial que mostrava aes pontuais e desordenadas, incapazes de conter a misria e as pssimas condies de sade da populao brasileira. A derrota destas propostas, em 1964, estimulou uma reforma sanitria que, adequada aos limites financeiros pudesse oferecer melhores condies de sade maioria da populao. E com a formao do Sistema nico de Sade (SUS), ocorreu um deslocamento das responsabilidades de gesto dos servios de sade para o nvel estadual, permitindo uma efetiva descentralizao administrativa (MERHY; QUEIROZ, 1993). Com a implementao do segundo, foram definidos o princpio do universalismo para as aes de sade, a descentralizao municipalizante e um novo formato organizativo para os servios, sob a lgica da integralidade, da regionalizao e da hierarquizao. Alm disso, as aes preventivas e curativas passaram a ser responsabilidade dos gestores pblicos. Paralelamente, o pas atravessava um perodo de incerteza em sua poltica econmica: desajustes em suas finanas pblicas, gasto pblico na rea de sade decrescente, declnio do crescimento populacional e taxas crescentes para o grupo de terceira idade. alta a prevalncia de mortalidade por doenas infecciosas e o predomnio das doenas crnico-degenerativas, aumentando a morbidade. Tais mudanas alteraram significativamente a demanda por servios de sade, e exigiram e exigem - a adoo de novos tipos de aes, equipamentos e intervenes. Os pressupostos bsicos do PSF A histria do PSF tem incio quando o MS formula o PACS, em 1991. A partir da comeouse a enfocar a famlia como unidade de ao programtica de sade e no mais (to somente) o indivduo (VIANA; DAL POZ, 1998). Por volta de 1993, o MS (gesto Henrique Santillo) iniciou a implementao do PSF no Brasil, atravs da Portaria n. 692. A referida portaria veio como resposta e normalizao ao documento elaborado pelo MS, no qual se observa: "o Programa Sade da Famlia - PSF tem como propsito colaborar decisivamente na organizao do Sistema nico de Sade e na municipalizao da integralidade e participao da comunidade. Atender prioritariamente os 32 milhes de brasileiros includos no Mapa da Fome do IPEA, expostos a maior risco de adoecer e morrer e, na sua maioria, sem acesso permanente ao servios de sade". O atendimento seria universal todos poderiam utilizar o sistema -, gratuito e organizado; hierarquizado segundo a complexidade da ateno e regionalizado conforme a distribuio populacional e do quadro de morbimortalidade das comunidades. Carter substitutivo: o PSF no significa a criao de novas estruturas de servios, exceto em reas desprovidas de qualquer tipo de servio. Implant-lo significa substituir as prticas tradicionais de assistncia, com foco nas doenas, por um novo processo de trabalho comprometido com a soluo dos problemas de sade, a preveno de doenas e a promoo da qualidade de vida da populao.

Integralidade e hierarquizao: a USF est inserida no primeiro nvel de aes e servios do sistema local de assistncia, denominado ateno bsica. Territorializao e cadastramento da clientela: a USF trabalha com territrio de abrangncia definido e responsvel pelo cadastramento e acompanhamento da populao vinculada (adstrita) a esta rea. Recomenda-se que uma equipe seja responsvel por, no mximo, 4.500 pessoas. Equipe multiprofissional: cada equipe do PSF composta, no mnimo, por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis ACS. Dentistas, assistentes sociais e psiclogos- podero ser incorporados s equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. As Estratgias para a Operacionalizao do PSF Segundo o MS (BRASIL, 1997), a operacionalizao do PSF deve ser adequada s diferentes realidades locais, desde que mantidos os seus princpios e diretrizes fundamentais. O PSF constitui-se em uma estratgia que "prioriza as aes de promoo, proteo e recuperao da sade dos indivduos e da famlia, do recm nascido ao idoso, sadios ou doentes, de forma integral e contnua. Seu objetivo a reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de assistncia, orientado para a cura de doenas e no hospital. A ateno est centrada na famlia, entendida e percebida a partir do seu ambiente fsico e social, o que vem possibilitando s equipes de sade uma compreenso ampliada do processo sade/doena e da necessidade de intervenes que vo alm de prticas curativas". Conhecer a realidade das famlias pelas quais responsvel; identificar os problemas de sade prevalentes e situaes de risco aos quais a populao est exposta; elaborar, com a participao da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos determinantes de processo sade/doena; prestar assistncia integral; desenvolver aes educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas de sade identificados, so aes para as quais as equipes devem estar preparadas. a) Ateno centrada na Famlia Apontar o foco de ateno de uma equipe de sade para um "indivduo em relao" em oposio ao "indivduo biolgico". A famlia de que se fala deve ser compreendida historicamente, na especificidade de cada poca e dependendo dos grupos sociais aos quais pertencem. Essa perspectiva faz com que, a famlia passe a ser o objeto de ateno, entendida a partir do ambiente onde vive.

Diversos autores que identificaram problemas para a formulao de polticas pblicas centradas na famlia. O primeiro deles, formulado por SARACENO (1990) apud TRAD; BASTOS (1998), questiona a possibilidade de "falar da famlia como um sujeito

implicado em sua prpria intencionalidade, em seus prprios interesses, racionalidade e necessidades, distintos daqueles de seus membros individuais". O segundo problema, enfatizado por diversos autores (HAREVEN, 1986; SARACENO, 1990; MONTERO, 1991 apud TRAD; BASTOS, 1998), diz respeito a uma viso excludente implcita numa definio restrita e universal de famlia, que repercute no plano das polticas pblicas. Assim, excluem-se ou incluem-se pessoas, privilegiam-se alguns e outros so abandonados. b) Vigilncia Sade De acordo com o documento publicado pelo MS em 1997, o PSF se prope a trabalhar com o princpio da vigilncia sade, apresentando uma caracterstica de atuao inter e multidisciplinar e responsabilidade integral sobre a populao que reside na rea de abrangncia de suas unidades de sade. os profissionais e gestores possuiro os dados iniciais necessrios para o efetivo planejamento das aes a serem desenvolvidas. Atravs das visitas aos domiclios sero identificados os componentes familiares, a morbidade referida, as condies de moradia, saneamento e condies ambientais das reas onde essas famlias esto inseridas. Comentando sobre o PSF, SALUM (2000) ressalta que, mesmo que do "ponto de vista da clnica, o PSF colha produtos bastante avanados (reduzem-se quadros mrbidos primrios, expandem-se as aes sobre as doenas transmissveis, etc.), do ponto de vista da complementaridade com o modelo epidemiolgico, entendido na sua plenitude, ele resumido". c) Equipe Multiprofissional Equipes multiprofissionais, s quais se adscrevem um dado nmero de usurios. "A priorizao da ateno primria e o reconhecimento da sade como direito do cidado e dever do Estado exigem opes mais criativas e realistas". Equipe mnima: o pediatra, o clnico e o ginecologista. A nova relao tem que se d a entender sujeitos, onde tanto o profissional quanto o usurio podem ser produtores de sade" . Os Diferentes Modelos de Implantao do PSF No Modelo Regional de implantao do PSF, o programa possui uma forte presena na produo ambulatorial total do municpio e expressiva a atividade do agente comunitrio. O apoio e a participao da comunidade intenso, o que incentivado pelo executivo local. Isso pode ser visualizado pelo nmero de atividades do ACS frente ao total de procedimentos do PSF. O Modelo Singular revela que possvel desenvolver o programa quando h alguma estrutura ou instituio que possa liderar o processo de implantao. Os Facilitadores e Dificultadores da Implantao do PSF VIANA; DAL POZ (1998) evidenciaram um novo tipo de aliana na poltica de sade: de gestores locais (secretrios municipais e tcnicos do sistema local), com tcnicos externos rea da sade (como os tcnicos do Comunidade Solidria e de organismos internacionais, como o UNICEF e com as associaes da comunidade. Pontuam que em relao ao mecanismo de financiamento, o convnio firmado entre MS, estados e municpios, obedece aos seguintes fatores: interesse da comunidade, necessidades locais de sade, oferta de servios, estudo da demanda, existncia de apoio diagnstico teraputico e disposio da administrao municipal. Para a assinatura do convnio exige-se que o Conselho Municipal de Sade esteja em funcionamento, assim como o Fundo Municipal de Sade. Entretanto, opinio destes

autores que o mecanismo convencional bastante limitado, burocrtico e pouco flexvel, e se choca com os propsitos descentralizantes do prprio sistema de sade, dificultando tambm a implantao do PSF. Vantagens (e desvantagens) do PSF Apesar das dificuldades expostas, VASCONCELLOS (1998) entende que o PSF vem responder a uma tendncia mundial de reduo de custos em seus procedimentos com pessoal, hospitalizaes e tecnologias. MISOCZKY (1994), no entanto, justifica a reduo de custos por um modelo de ateno que voltado para populaes que no podem contribuir financeiramente, um modelo pelo qual as aes de sade, para ser mantidas pelo estado, necessitariam de menos investimento em equipamentos e em profissionais. O programa, segundo consta, deve ser entendido como modelo substitutivo da rede bsica tradicional de cobertura universal, porm assumindo o desafio do princpio da equidade - e reconhecido como uma prtica que requer alta complexidade tecnolgica nos campos do conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e de mudanas de atitudes. Como o programa prope toda uma reformulao da assistncia bsica, de se esperar que o nmero de internaes diminua e que os equipamentos mais sofisticados como os hospitais tercirios e quaternrios possam se dedicar ao atendimento de suas especialidades, o que pode influir em diminuio do gasto de internao hospitalar. Entretanto, como a resolutividade da assistncia bsica aumenta os nveis de cobertura do sistema de sade, pode-se ter um aumento da demanda por internaes mais complexas, encarecendo o custo da assistncia. Refere que "promover a sade, prevenindo a doena, a melhor maneira de reduzir a demanda por hospitais. As vantagens desse programa: Surge ento a possibilidade de construo do vnculo entre famlia (e paciente) e mdico, desaparecendo as razes que levam impessoalidade, descontinuidade e desresponsabilizao da relao profissional de sade - usurio do servio. Contando com o fcil retorno do usurio, o mdico no precisa limitar-se ao tratamento sintomtico e pode usar o tempo para perseguir o diagnstico de certeza e a prescrio mais adequada ao seu paciente. Consideraes finais Para substituir as prticas tradicionais de assistncia, o compromisso e a responsabilidade devem ser de todos: desde os governos federal, estadual e municipal, seus respectivos gestores, as equipes multiprofissionais, at a sociedade civil, atravs de comunidades organizadas em prol de cada famlia, de cada cidado. A tendncia que com o tempo, o paciente deixe de ser objeto de ao, enquanto que o profissional, de qualquer instncia, passe a compreend-lo enquanto ser polticosocial, psico-biolgico, cultural e contextualizado no ambiente em que vive. O papel do programa no avano das formas organizativas da populao evidente: incentiva mais organizao e institucionalidade dos mecanismos de representao da comunidade, aumentando, portanto, as possibilidades de participao e controle desta sobre as aes pblicas. Se, por um lado, o territrio de abrangncia definido facilita as aes de vigilncia epidemiolgica, d condies realizao de um diagnstico situacional, tornando propcio um planejamento efetivo baseado na realidade existente; por outro, limita as atividades s famlias cadastradas. No se configure um processo de incluso ou excluso de pessoas ao sistema, mas a busca incessante do fortalecimento do

mecanismo de referncia e contra-referncia e um controle social genuno a fim de que o PSF se caracterize como uma estratgia de implementao do Sistema nico de Sade. Com base nos aspectos citados, acreditamos que o prximo passo seja avaliar o impacto do PSF com base na investigao de mudanas comportamentais e culturais em torno do processo sade-doena e nas formas de enfrentamento dos problemas de sade dos integrantes de cada comunidade. TEXTO 7 - UNIDADES DE ATENO BSICA SADE Caractersticas: Compem a estrutura fsica bsica de atendimento aos usurios do SUS; Devem ser prioridade na ateno bsica por possibilitar melhor organizao e funcionamento dos servios de mdia e alta complexidade, alm de reduzir as filas em Pronto Atendimento e Hospitais, reduzir o consumo de medicamentos e o uso indiscriminado de altas tecnologias. Dados sobre a rede de ateno bsica Variam em sua estrutura e tipo de atendimento, respeitando os princpios da regionalizao e da descentralizao; Buscam a atuao em rede embora tenham dinmicas prprias (funcionamento, clientela e funcionrios); Equipe: Clnico Geral; Pediatra; Ginecologista/Obstetra; Psiclogo; Enfermeiro; Auxiliar de Enfermagem; Dentista Pode ou no oferecer atendimento 24hs e SADT Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia Psicologia na Sade Pblica a partir dos anos 70 superproduo de ttulos e, consequente, desvalorizao dos mesmos; profisso predominantemente feminina que, num momento histrico, tem seu valor reduzido; ampliao de espao no setor pblico, luta dos sindicatos e conselhos representativos; difuso dos saberes psicolgicos na sociedade, culminando na psicologizao do cotidiano e da vida social, com frequentes desvios de compreenso; trs fatores entrelaados: psicologia na sociedade, ampliao de nmeros de profissionais e sade pblica. Psiclogo na UBS nmero reduzido de vagas nas unidades; falta de plano de carreira e salrios reduzidos; forte demanda populacional nos diversos nveis de ateno sade; dificuldades com novas tecnologias: aportes tericos (concepes sobre famlia, sexualidade, representaes sobre sofrimento psquico, processo sade-doena) e prticos (psicoterapia individual, grupos, aes interdisciplinares, preventivas, matriciais); atitude passiva do profissional frente ao campo e cristalizao de saberes. TEXTO 8 - POLTICAS PBLICAS ATUAIS DE SADE MENTAL E OS SERVIOS SUBSTITUTIVOS EM BH Um pouco de histria

Dcada 70 Reforma Sanitria na rea da Sade, culmina no SUS, Constituio Federal de 1988. Dcada 70 Movimento da Luta Antimanicomial, A partir da dcada 90 Conferncia Mundial de Sade, Declarao de Caracas, Reforma Psiquitrica, Lei 10.216, de abril de 2001 reinsero do portador de sofrimento mental. Poltica de Ateno Residncia Teraputica: para pacientes cronificados, alternativa aos grandes asilos Ambulatrio Mdico Especializado AME Psiquitrico: modelo mdico de atendimento (inaugurado em agosto de 2010, zona norte de SP, 1 no estado, conta com 25 psiquiatras); Poltica de Ateno Centro de Ateno Psicossocial - CAPS adulto e infantil: atende transtornos mentais severos e persistentes, exige cuidados contnuos (3% da populao); Centro de Ateno Psicossocial CAPS AD: problemas associados ao uso de lcool e outras drogas (6 a 8% da populao); Poltica de Ateno Unidade Bsica de Sade UBS: transtornos mentais leves queixas psicossomticas, transtorno de ansiedade, problemas emocionais decorrentes de crises ou situaes de luto (9% da populao); Programa Sade da Famlia - PSF: atendimento nas comunidades, articulao entre famlias e rede; Ncleo Apoio Sade da Famlia NASF: equipes ampliadas para apoio s equipes mnimas. Centro de Convivncia e Cooperativismo CECCO: composto por diversas reas (meio ambiente, educao, arte, psicologia), busca desenvolver redes de ao. O fazer dos trabalhadores da Sade Mental Desinstitucionalizar; Modelo Interdisciplinar; Autonomia e co-responsabilidade dos usurios e familiares. Anlise do campo Reforma psiquitrica foi concretizada; Modelos antagnicos funcionando conjuntamente; Equipes aprendem a trabalhar interdisciplinarmente; Expanso do campo para a psicologia; Psiclogos ainda reproduzem modelos tradicionais de atuao. A atuao do psiclogo: Apoio Matricial: o psiclogo integra-se organicamente a vrias equipes que necessitam do seu trabalho especializado; Clnica Ampliada: trabalho em equipe interdisciplinar, estabelecendo profissionais de referncia e projetos teraputicos individualizados; Agenciamento: clnica em movimento, a busca por articulao e novas redes de apoio. Consideramos a reforma psiquitrica enquanto movimento poltico- ideolgico, cultural e social, como Movimento de Luta Antimanicomial_MLA, por tal terminologia ser mais representativa do processo de lutas e embates. Como prprio da dinmica de

complexos movimentos sociais, tanto o SUS como o MLA ainda se encontram em processos de (re)construes. 1.1_ A reforma sanitria e ateno bsica: Na Constituio da Repblica Federativa do Brasil no Art. 196, Seo II , a sade definida enquanto direito social de todos e dever do Estado, com uma concepo ampliada de sade e de assistncia voltadas para a promoo, via acesso de todos e integrado s especificidades das demandas. A sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. A descentralizao da sade se deu atravs do SUS, o que implicou realocao da deciso de recursos e funes nos municpios, decorrente de processo de lutas por conquistas tanto polticas quanto institucionais no campo da sade. Desde a dcada de 1970, foi o Movimento da Reforma Sanitria. Este movimento na transio das dcadas 70/80 influenciou diretamente os pressupostos e as premissas polticas do SUS. Os principais objetivos da reforma sanitria segundo Dimenstein e TraversoYpez (2005) foram: enfatizar o vnculo entre sade/doena e sociedade; ampliar a conscincia sanitria da populao no que diz respeito ao direito sade e; necessidade de se fortalecer o servio pblico de sade de qualidade e acessvel a todos. As premissas organizativas e fundamentais do SUS, segundo Junqueira (2001) so: Descentralizao por meio da muncipalizao; Regionalizao com hierarquizao da ateno; Controle pblico. Os servios do SUS devem traduzir na prtica do dia-a-dia os princpios: Universalidade_ todo cidado tem direito sade ; Integralidade_ direito qualquer nvel de ateno sade ; Eqidade_ acesso igual a todos servios de sade pblica, frente s necessidades especficas. H de se destacar que para o SUS a sade no depende s da assistncia mdica, como tambm do trabalho, habitao, educao e lazer. Dito de outra forma, sade implica em integrao com os territrios de convivncias,em condies para o exerccio da cidadania. Em 1994 o Ministrio da Sade cria o Programa de Sade da Famlia (PSF), como uma estratgia de reorganizao, expanso e melhoria na assistncia bsica. Ateno Bsica entendida diferentemente da ateno primria simplificada, ou seja, servios de sade com ateno integrada, de qualidade em relao s especificidades das demandas e acessvel a todos cidados, desde a entrada do cidado no servio de seu territrio. A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, abrangendo a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico e o tratamento dos problemas de sade de maior freqncia e relevncia da populao, a reabilitao e a manuteno da sade. A Sade da Famlia SF se apresenta como estratgia prioritria para a reorganizao da Ateno Bsica no Brasil, tendo carter substitutivo em relao rede de ateno bsica tradicional, atuando no territrio sob sua responsabilidade com foco na famlia e na comunidade. As Equipes de Sade da Famlia ESF constitudas por [...] no mnimo um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitrios de sade(BRASIL, 2006c), desenvolvem um conjunto de aes que abrangem: conhecer as famlias do territrio de abrangncia, identificar os problemas de sade e as situaes de risco

existentes na comunidade, elaborar um plano e uma programao de atividades para enfrentar os determinantes do processo sade/doena, desenvolver aes educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de sade identificados e prestar assistncia s famlias sob sua responsabilidade no mbito da Ateno Bsica. O PSF trabalha numa perspectiva de sade ampliada e integral, com equipes multiprofissionais responsabilizadas por um nmero de pessoas de uma regio determinada (Brasil, 2006b). Em 2006 o Ministrio da Sade aprova a Portaria n648 promulgando o Plano Nacional de Ateno Bsica, definido o PSF como estratgia prioritria para a organizao da assistncia bsica. 1.2_ A reforma psiquitrica e a rede de matriciamento A reforma psiquitrica brasileira ganha representatividade e repercusso a partir da dcada de 1970. Com o advento da Lei 10.216, de abril de 2001, a noo de reinsero do portador de sofrimento mental em seu territrio tornou-se norteadora das prticas no campo da sade mental (BRASIL, 2004)l. Tal proposta exige um modo diferente do tecido social no lidar com a loucura j que, ao se discutir a reinsero do louco, devemos levar em considerao que esta, alm de uma luta poltica, se transforma numa luta contra nossas prprias dificuldades em lidar com o diferente, com o dito excntrico e bizarro. (FIRMINO, 2009). Diante de dificuldades e mltiplas resistncias, surge a necessidade de se pensar em novas estratgias, principalmente no que diz respeito ao modo de funcionar dos servios destinados aos cuidados deste paciente. A integrao entre Ateno Bsica e equipe de sade mental surge como um recurso que pode favorecer um atendimento de qualidade a este paciente, considerando tanto as premissas do SUS e do MLA. Este um ponto de confluncia entre as polticas pblicas de sade mental e as atuais polticas de Ateno Bsica, onde a noo de atuao no territrio, fazer valer o reconhecimento dos aspectos psicossociais tanto no adoecimento quanto no cuidado, alm de concretizar para a pessoa portadora de transtorno mental a sada do enclausuramento, excluso real e simblica. O Matriciamento apresenta-se como um dispositivo organizativo da assistncia sade, ampliando sua potencialidade de ao ao contar com o trabalho de uma equipe de especialistas que daro retaguarda no suporte assistencial e tcnico-pedaggico. O apoio matricial em sade uma metodologia que: Objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade[...].O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnico-pedaggico s equipes de referncia. As equipes volantes de Sade Mental, assim chamadas por Lancetti (2008), j atuavam na perspectiva de trabalho interdisciplinar, num modelo parecido com o proposto por Campos e Domitt (2007). Esta prtica desenvolvida em So Paulo tem como seus pilares a discusso sistemtica de caso das equipes de sade mental com as equipes de sade da famlia. (LANCETTI, 2008, p.36). A este modo de articulao entre sade mental e sade da famlia, diz Lancetti (2008), o Ministrio da Sade deu o nome de Apoio Matricial. A funo de apoio matricial no campo da Sade Mental tem como principais objetivos o atendimento na crise e a proposta de trabalho em equipe. A parceria do CAPS com o PSF via apoio matricial. As atuais orientaes do SUS sinalizam a importncia e urgncia de mudar a assistncia tanto no nvel da estrutura quanto gerencial. Mudanas que vo em direo a novos arranjos, envolvendo todos

os trabalhadores e usurios na troca de informaes e a ampliao do compromisso com a produo de sade. As autoras defendem que As equipes de referncia e apoio matricial apresentam essas caractersticas. No h encaminhamento para outros servios, mas construo de projetos teraputicos que so executados por um amplo conjunto de trabalhadores. Sade Mental no SUS: Os Centros de Ateno Psicossocial Centro de Ateno Psicossocial CAPS Os CAPS so instituies destinadas a acolher os pacientes com transtornos mentais, estimular sua integrao social e familiar, apoi-los em suas iniciativas de busca da autonomia, oferecer-lhes atendimento mdico e psicolgico. Caractersticas Sua caracterstica principal buscar integr-los a um ambiente social e cultural concreto, designado como seu territrio, o espao da cidade onde se desenvolve a vida quotidiana de usurios e familiares. Os CAPS constituem a principal estratgia do processo de reforma psiquitrica. Os CAPS assim como os NAPS (Ncleos de Ateno Psicossocial), os CERSAMs (Centros de Referncia em Sade Mental) e outros tipos de servios substitutivos que tm surgido no pas, so atualmente regulamentados pela Portaria n 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002 e integram a rede do Sistema nico de Sade, o SUS. Objetivos prestar atendimento em regime de ateno diria; gerenciar os projetos teraputicos oferecendo cuidado clnico eficiente e personalizado; promover a insero social dos usurios atravs de aes intersetoriais que envolvam educao, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas de enfrentamento dos problemas. Os CAPS tambm tm a responsabilidade de organizar a rede de servios de sade mental de seu territrio; Objetivos dar suporte e supervisionar a ateno sade mental na rede bsica, PSF (Programa de Sade da Famlia), PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade); regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental de sua rea; coordenar junto com o gestor local as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas que atuem no seu territrio; manter atualizada a listagem dos pacientes de sua regio que utilizam medicamentos para a sade mental. Parmetros populacionais A implantao dos servios definida da seguinte forma: Municpios at 20.000 habitantes - rede bsica com aes de sade mental Municpios entre 20 a 70.000 habitantes - CAPS I e rede bsica com aes de sade mental Municpios com mais de 70.000 a 200.000 habitantes - CAPS II, CAPS AD e rede bsica com aes de sade mental

Municpios com mais de 200.000 habitantes - CAPS II, CAPS III, CAPS AD, CAPS i, e rede bsica com aes de sade mental e capacitao do SAMUServio de Atendimento Mvel de Urgncia. A composio da rede deve ser definida seguindo estes parmetros mas tambm atendendo a realidade local. TIPOS DE CAPS CAPS I e CAPS II: so CAPS para atendimento dirio de adultos, em sua populao de abrangncia, com transtornos mentais severos e persistentes. CAPS III: so CAPS para atendimento dirio e noturno de adultos, durante sete dias da semana, atendendo populao de referncia com transtornos mentais severos e persistentes. CAPSi: CAPS para infncia e adolescncia, para atendimento dirio a crianas e adolescentes com transtornos mentais (portadores de autismo, psicoses, neuroses graves e todos aqueles que, por sua condio psquica, esto impossibilitados de manter ou estabelecer laos sociais). CAPSad: CAPS para usurios de lcool e drogas, para atendimento dirio populao com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, como lcool e outras drogas. A concepo adotada a da Reduo de Danos, em uma ampla perspectiva de prticas voltadas para minimizar as conseqncias globais de uso de lcool e outras drogas. Estratgias - Portaria GM 336/02 Atendimento Intensivo: trata-se de atendimento dirio, oferecido quando a pessoa se encontra com grave sofrimento psquico, em situao de crise ou dificuldades intensas no convvio social e familiar, precisando de ateno contnua. Esse atendimento pode ser domiciliar, se necessrio; Atendimento Semi-Intensivo: nessa modalidade de atendimento, o usurio pode ser atendido at 12 dias no ms. Essa modalidade oferecida quando o sofrimento e a desestruturao psquica da pessoa diminuram, melhorando as possibilidades de relacionamento, mas a pessoa ainda necessita de ateno direta da equipe para se estruturar e recuperar sua autonomia. Esse atendimento pode ser domiciliar, se necessrio; Atendimento No-Intensivo: oferecido quando a pessoa no precisa de suporte contnuo da equipe para viver em seu territrio e realizar suas atividades na famlia e/ou no trabalho, podendo ser atendido at trs dias no ms. Esse atendimento tambm pode ser domiciliar. Recursos Teraputicos Atendimento individual; Atendimento em grupo; Atendimento para a famlia; Atividades comunitrias; Assemblias ou Reunies de Organizao do Servio; Oficinas teraputicas/Atividades artsticas; Orientao e acompanhamento do uso de medicao; Atendimento domiciliar. Referncia Sade Mental no SUS: Os Centros de Ateno Psicossocial Ministrio da Sade, Braslia, DF, 2004

Os CAPS so instituies destinadas a acolher os pacientes com transtornos mentais, estimular sua integrao social e familiar, apoi-los em suas iniciativas de busca da autonomia, oferecer-lhes atendimento mdico e psicolgico. Sua caracterstica principal buscar integr-los a um ambiente social e cultural concreto, designado como seu territrio, o espao da cidade onde se desenvolve a vida quotidiana de usurios e familiares. Os CAPS constituem a principal estratgia do processo de reforma psiquitrica. OS CAPS NA REDE DE ATENO SADE MENTAL essa noo de territrio que busca organizar uma rede de ateno s pessoas que sofrem com transtornos mentais e suas famlias, amigos e interessados. Para constituir essa rede, todos os recursos afetivos (relaes pessoais, familiares, amigos etc.), sanitrios (servios de sade), sociais (moradia, trabalho, escola, esporte etc.), econmicos (dinheiro, previdncia etc.), culturais, religiosos e de lazer esto convocados para potencializar as equipes de sade nos esforos de cuidado e reabilitao psicossocial. REDE DE ATENO SADE MENTAL O fundamental que no se perca a dimenso de que o eixo organizador dessas redes so as pessoas, sua existncia, seu sofrimento. Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) devero assumir seu papel estratgico na articulao e no tecimento dessas redes, tanto cumprindo suas funes na assistncia direta e na regulao da rede de servios de sade, trabalhando em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade, quanto na promoo da vida comunitria e da autonomia dos usurios, articulando os recursos existentes em outras redes: scio-sanitrias, jurdicas, cooperativas de trabalho, escolas, empresas etc. Os CAPS, assumindo um papel estratgico na organizao da rede comunitria de cuidados, faro o direcionamento local das polticas e programas de Sade Mental: desenvolvendo projetos teraputicos e comunitrios, dispensando medicamentos, encaminhando e acompanhando usurios que moram em residncias teraputicas, assessorando e sendo retaguarda para o trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade e Equipes de Sade da Famlia no cuidado domiciliar. Esses so os direcionamentos atuais da Poltica de Sade Mental para os CAPS Centros de Ateno Psicossocial, e esperamos que esta publicao sirva como contribuio para que esses servios se tornem cada vez mais promotores de sade e de cidadania das pessoas com sofrimento psquico. 2. QUANDO SURGEM OS CAPS? O primeiro Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) do Brasil foi inaugurado em maro de 1986, na cidade de So Paulo: Centro de Ateno Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira, conhecido como CAPS da Rua Itapeva. A criao desse CAPS e de tantos outros, com outros nomes e lugares, fez parte de um intenso movimento social, inicialmente de trabalhadores de sade mental, que buscavam a melhoria da assistncia no Brasil e denunciavam a situao precria dos hospitais psiquitricos,

que ainda eram o nico recurso destinado aos usurios portadores de transtornos mentais. Os servios de sade mental surgem em vrios municpios do pas e vo se consolidando como dispositivos eficazes na diminuio de internaes e na mudana do modelo assistencial. Os NAPS/CAPS eram definidos como unidades de sade locais/regionalizadas que contam com uma populao adscrita definida pelo nvel local e que oferecem atendimento de cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a internao hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional. Os CAPS so atualmente regulamentados pela Portaria n 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002 e integram a rede do Sistema nico de Sade, o SUS. Essa portaria reconheceu e ampliou o funcionamento e a complexidade dos CAPS, que tm a misso de dar um atendimento diuturno s pessoas que sofrem com transtornos mentais severos e persistentes, num dado territrio, oferecendo cuidados clnicos e de reabilitao psicossocial, com o objetivo de substituir o modelo hospitalocntrico, evitando as internaes e favorecendo o exerccio da cidadania e da incluso social dos usurios e de suas famlias. 4. O QUE UM CAPS? Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) ou Ncleo de Ateno Psicossocial um servio de sade aberto e comunitrio do Sistema nico de Sade (SUS). Ele um lugar de referncia e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ou persistncia justifiquem sua permanncia num dispositivo de cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor de vida. O objetivo dos CAPS oferecer atendimento populao de sua rea de abrangncia, realizando o acompanhamento clnico e a reinsero social dos usurios pelo acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e fortalecimento dos laos familiares e comunitrios. um servio de atendimento de sade mental criado para ser substitutivo s internaes em hospitais psiquitricos. Os CAPS visam: prestar atendimento em regime de ateno diria; gerenciar os projetos teraputicos oferecendo cuidado clnico eficiente e personalizado; promover a insero social dos usurios atravs de aes intersetoriais que envolvam educao, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas de enfrentamento dos problemas. Os CAPS tambm tm a responsabilidade de organizar a rede de servios de sade mental de seu territrio; dar suporte e supervisionar a ateno sade mental na rede bsica, PSF (Programa de Sade da Famlia), PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade); regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental de sua rea; coordenar junto com o gestor local as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas que atuem no seu territrio; manter atualizada a listagem dos pacientes de sua regio que utilizam medicamentos para a sade mental.

Os CAPS devem contar com espao prprio e adequadamente preparado para atender sua demanda especfica, sendo capazes de oferecer um ambiente continente e estruturado. Devero contar, no mnimo, com os seguintes recursos fsicos: consultrios para atividades individuais (consultas, entrevistas, terapias); salas para atividades grupais; espao de convivncia; oficinas; refeitrio (o CAPS deve ter capacidade para oferecer refeies de acordo com o tempo de permanncia de cada paciente na unidade); sanitrios; rea externa para oficinas, recreao e esportes. As prticas realizadas nos CAPS se caracterizam por ocorrerem em ambiente aberto, acolhedor e inserido na cidade, no bairro. Preocupando-se com o sujeito e sua singularidade, sua histria, sua cultura e sua vida quotidiana. QUEM PODE SER ATENDIDO NOS CAPS? As pessoas atendidas nos CAPS so aquelas que apresentam intenso sofrimento psquico, que lhes impossibilita de viver e realizar seus projetos de vida. So, preferencialmente, pessoas com transtornos mentais severos e/ou persistentes, ou seja, pessoas com grave comprometimento psquico, incluindo os transtornos relacionados s substncias psicoativas (lcool e outras drogas) e tambm crianas e adolescentes com transtornos mentais. 6. COMO SE FAZ PARA SER ATENDIDO NOS CAPS? Para ser atendido num CAPS pode-se procurar diretamente esse servio ou ser encaminhado pelo Programa de Sade da Famlia ou por qualquer servio de sade. Quando a pessoa chega dever ser acolhida e escutada em seu sofrimento. Esse acolhimento poder ser de diversas formas, de acordo com a organizao do servio. O objetivo nesse primeiro contato compreender a situao, de forma mais abrangente possvel, da pessoa que procura o servio e iniciar um vnculo teraputico e de confiana com os profissionais que l trabalham. Estabelecer um diagnstico importante, mas no dever ser o nico nem o principal objetivo desse momento de encontro do usurio com o servio. Caso essa pessoa no queira ou no possa ser beneficiada com o trabalho oferecido pelo CAPS, ela dever ser encaminhada para outro servio de sade mais adequado para sua necessidade. Se uma pessoa est isolada, sem condies de acesso ao servio, ela poder ser atendida por um profissional da equipe do CAPS em casa, de forma articulada com as equipes de sade da famlia do local, quando um familiar ou vizinho solicitar ao CAPS. O QUE OS USURIOS E SEUS FAMILIARES PODEM ESPERAR DO TRATAMENTO NO CAPS? Todo o trabalho desenvolvido no CAPS dever ser realizado em um meio teraputico. Ao iniciar o acompanhamento no CAPS se traa um projeto teraputico com o usurio e, em geral, o profissional que o acolheu no servio passar a ser uma referncia para ele. Esse profissional poder seguir sendo o que chamamos de

Terapeuta de Referncia (TR), mas no necessariamente, pois preciso levar em conta que o vnculo que o usurio estabelece com o terapeuta fundamental em seu processo de tratamento. O Terapeuta de Referncia (TR) ter sob sua responsabilidade monitorar junto com o usurio o seu projeto teraputico, (re)definindo, por exemplo, as atividades e a freqncia de participao no servio. O TR tambm responsvel pelo contato com a famlia e pela avaliao peridica das metas traadas no projeto teraputico, dialogando com o usurio e com a equipe tcnica dos CAPS. Cada usurio de CAPS deve ter um projeto teraputico individual, isto , um conjunto de atendimentos que respeite a sua particularidade, que personalize o atendimento de cada pessoa na unidade e fora dela e proponha atividades durante a permanncia diria no servio, segundo suas necessidades. 8. QUAIS ATIVIDADES TERAPUTICAS O CAPS PODE OFERECER? Essa ideia de clnica (ampliada) vem sendo (re)construda nas prticas de ateno psicossocial, provocando mudanas nas formas tradicionais de compreenso e de tratamento dos transtornos mentais. As teorias e os modelos prontos de atendimento vo se tornando insuficientes frente s demandas das relaes dirias com o sofrimento e a singularidade desse tipo de ateno. preciso criar, observar, escutar, estar atento complexidade da vida das pessoas, que maior que a doena ou o transtorno. Para tanto, necessrio que, ao definir atividades, como estratgias teraputicas nos CAPS, se repensem os conceitos, as prticas e as relaes que podem promover sade entre as pessoas. Todos precisam estar envolvidos nessa estratgia, questionando e avaliando permanentemente os rumos da clnica e do servio. Os CAPS devem oferecer acolhimento diurno e, quando possvel e necessrio, noturno. Devem ter um ambiente teraputico e acolhedor, que possa incluir pessoas em situao de crise, muito desestruturadas e que no consigam, naquele momento, acompanhar as atividades organizadas da unidade. O sucesso do acolhimento da crise essencial para o cumprimento dos objetivos de um CAPS, que de atender aos transtornos psquicos graves e evitar as internaes. Estar em tratamento no CAPS no significa que o usurio tem que ficar a maior parte do tempo dentro do CAPS. As atividades podem ser desenvolvidas fora do servio, como parte de uma estratgia teraputica de reabilitao psicossocial, que poder iniciar-se ou ser articulada pelo CAPS, mas que se realizar na comunidade, no trabalho e na vida social. Dessa forma, o CAPS pode articular cuidado clnico e programas de reabilitao psicossocial. Assim, os projetos teraputicos devem incluir a construo de trabalhos de insero social, respeitando as possibilidades individuais e os princpios de cidadania que minimizem o estigma e promovam o protagonismo de cada usurio frente sua vida. 11. O QUE SO OFICINAS TERAPUTICAS? As oficinas teraputicas so uma das principais formas de tratamento oferecido nos CAPS. Os CAPS tm, freqentemente, mais de um tipo de oficina teraputica. Essas oficinas so atividades realizadas em grupo com a presena e orientao de um ou mais profissionais, monitores e/ou estagirios. Elas realizam vrios tipos de atividades que podem ser definidas atravs do interesse dos usurios, das possibilidades dos

tcnicos do servio, das necessidades, tendo em vista a maior integrao social e familiar, a manifestao de sentimentos e problemas, o desenvolvimento de habilidades corporais, a realizao de atividades produtivas, o exerccio coletivo da cidadania. 13. TODOS OS CAPS SO IGUAIS? Os diferentes tipos de CAPS so: CAPS I e CAPS II: so CAPS para atendimento dirio de adultos, em sua populao de abrangncia, com transtornos mentais severos e persistentes. CAPS III: so CAPS para atendimento dirio e noturno de adultos, durante sete dias da semana, atendendo populao de referncia com transtornos mentais severos e persistentes. CAPSi: CAPS para infncia e adolescncia, para atendimento dirio a crianas e adolescentes com transtornos mentais. CAPSad: CAPS para usurios de lcool e drogas, para atendimento dirio populao com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, como lcool e outras drogas. Esse tipo de CAPS possui leitos de repouso com a finalidade exclusiva de tratamento de desintoxicao. 17. QUAL A RELAO DOS CAPS COM A REDE BSICA DE SADE? A Reforma Psiquitrica consiste no progressivo deslocamento do centro do cuidado para fora do hospital, em direo comunidade, e os CAPS so os dispositivos estratgicos desse movimento. Entretanto, a rede bsica de sade o lugar privilegiado de construo de uma nova lgica de atendimento e de relao com os transtornos mentais. A rede bsica de sade se constitui pelos centros ou unidades de sade locais e/ou regionais, pelo Programa de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade, que atuam na comunidade de sua rea de abrangncia. Esses profissionais e equipes so pessoas que esto prximas e que possuem a responsabilidade pela ateno sade da populao daquele territrio. Os CAPS devem buscar uma integrao permanente com as equipes da rede bsica de sade em seu territrio, pois tm um papel fundamental no acompanhamento, na capacitao e no apoio para o trabalho dessas equipes com as pessoas com transtornos mentais. As atuais diretrizes orientam que, onde houver cobertura do Programa de Sade da Famlia, dever haver uma equipe de apoio matricial em sade mental para no mnimo seis e no mximo nove equipes de PSF. 18. QUAIS AS PESSOAS QUE TRABALHAM NO CAPS? Os profissionais que trabalham nos CAPS possuem diversas formaes e integram uma equipe multiprofissional. um grupo de diferentes tcnicos de nvel superior e de nvel mdio. Os profissionais de nvel superior so: enfermeiros, mdicos, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, pedagogos, professores de educao fsica ou outros necessrios para as atividades oferecidas nos CAPS. Os profissionais de nvel mdio podem ser: tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem, tcnicos administrativos, educadores e artesos. Os CAPS contam ainda com equipes de limpeza e de cozinha.

As equipes tcnicas devem organizar-se para acolher os usurios, desenvolver os projetos teraputicos, trabalhar nas atividades de reabilitao psicossocial, compartilhar do espao de convivncia do servio e poder equacionar problemas inesperados e outras questes que porventura demandem providncias imediatas, durante todo o perodo de funcionamento da unidade. A durao da permanncia dos usurios no atendimento dos CAPS depende de muitas variveis, desde o comprometimento psquico do usurio at o projeto teraputico traado, e a rede de apoio familiar e social que se pode estabelecer. O importante saber que o CAPS no deve ser um lugar que desenvolve a dependncia do usurio ao seu tratamento por toda a vida. O processo de reconstruo dos laos sociais, familiares e comunitrios, que vo possibilitar a autonomia, deve ser cuidadosamente preparado e ocorrer de forma gradativa. 19. DE QUE FORMA OS USURIOS PODEM CONTRIBUIR COM O FUNCIONAMENTO DO CAPS? O protagonismo dos usurios fundamental para que se alcancem os objetivos dos CAPS, como dispositivos de promoo da sade e da reabilitao psicossocial. Os usurios devem ser chamados a participar das discusses sobre as atividades teraputicas do servio. A equipe tcnica pode favorecer a apropriao, pelos usurios, do seu prprio projeto teraputico atravs do Terapeuta de Referncia, que uma pessoa fundamental para esse processo e precisa pensar sobre o vnculo que o usurio est estabelecendo com o servio e com os profissionais e estimul-lo a participar de forma ativa de seu tratamento e da construo de laos sociais. Os usurios devem procurar os tcnicos para tirar dvidas e pedir orientao sempre que precisarem, entrando direta ou indiretamente em contato com o CAPS mesmo quando no estiverem em condies de ir ao servio. 20. DE QUE FORMA OS FAMILIARES PODEM PARTICIPAR DAS ATIVIDADES DOS CAPS? Um dos objetivos do CAPS incentivar que as famlias participem da melhor forma possvel do quotidiano dos servios. Os familiares so, muitas vezes, o elo mais prximo que os usurios tm com o mundo e por isso so pessoas muito importantes para o trabalho dos CAPS. Os familiares so considerados pelos CAPS como parceiros no tratamento. Estado da arte sobre pesquisas em psicologia da sade publicadas em peridicos cientficos brasileiros de acesso aberto (livro: psicologia e sade: formao, pesquisa e prtica profissional) A complexidade de mecanismos envolvidos no processo sade-doena, sejam aqueles focados na cura, preveno, manuteno u na promoo da sade, so alguns os fatores que determinam a necessidade de uma fomao terica, tcnica e cientifica que seja generalista e, ao mesmo tempo, especifica. Trata-se de um tipo de formao na qual o psiclogo, no contexto brasileiro, esteja inteirado sobre as reas de atuao temas de pesquisa e, ainda, problematize o papel da psicologia na sade. Para atingir esse tipo de formao, o conhecimento da produo cientifica em psicologia da sade essencial. O conheciemtento que veiculado em meios cientficos dever ser semre a principal fonte de atualizao profissional.

A psicologia da sade tem como objetivos identificar fatores psicolgicos e sociais da doena; compreender sua reao s alteraes orgnicas; promover e manter a sade; prevenir e tratar doenas; melhorar o sistema e as politicas de sade. Para tomar boas decises, o profissional deve ser capaz de ler um estudo cientifico e avaliar sua adequao e relevncia em situaes particulares de trabalho. A psicologia hospitalar na teoria e na prtica (livro: psico e sade: formao, pesquisa e prtica profissional) PSICOLOGIA HOSPITALAR DCADA DE 80 Crise nos espaos autnomos (clnica) Entrada do psiclogo nos hospitais Funes pouco delineadas inicialmente RH e gradativamente as reas organizacional, social e clnica Dcada de 90 Regulamentao da rea hospitalar para psiclogos (obrigatoriedade de psiclogos em alguns setores hospitalares pacientes crnicos e unidades intensivas); Campo de atuao se delineou a partir da ateno ao usurio do servio, famlia e no auxlio equipe de profissionais; Objetivos qualidade de vida Foco demanda do enfermo (espontnea ou a pedido das equipes de cuidado) DIFICULDADES NA REA Saber e poder mdico pouco compartilhados; Medicalizao como alternativa; Racionalizao dos processos; Vulgarizao da psicologia a partir de respostas prontas e simplistas. Foco de ateno Processo de adoecimento causa: Ansiedade, negao, revolta, aceitao (ciclos do adoecer) Enfrentamento do tratamento Esclarecimento sobre a doena, processo teraputico, prognstico, reabilitao Elaborao da situao vivida Diminuio dos medos bsicos (ansiedade e angstia) Espaos de atuao nos hospitais Ambulatrio, Enfermaria, CTI Centro de Terapia Intensiva, Leitos, Pr e ps cirrgico, Cuidados Paliativos, Setores Especializados (transplantes, doenas crnicas, cirurgia baritrica, ...) Fazer do psiclogo Paciente, Famlia e Equipe: Acolher Ouvir Encaminhar Esclarecer/Orientar

Potencializar Traduzir emoes Referncia Bibliogrfica: MARTINS, Dinorah Fernandes Gioia . Psicologia da Sade e Hospitalar:Um novo campo de atuao. In: Berenice Carpigiani. (Org.). Lugares da Psicologia. 1 ed. So Pauloo: Vetor Editora Psico-Pedaggica Ltda, 2008, v. , p. 169-186.

pode um homem tornar-se culto pela cultura do outro, mas s se torna sbio pelas prprias experincias. importante mencionar que a especialidade da Psicologia denominada Hospitalar s encontrada em nosso meio, enquanto em outros pases conhecida como Psicologia da Sade. A psico da sade utiliza conhecimentos das cincias biomdicas, da psico clinica e da psico social-comunitria. A psico da sade da nfase as intervenes no mbito social e inclui aspectos que vao alm do trabalho no hospital. Alguns autores acreditam ser mais adequado considerar a psico hospitalar parte da psico da sade, como um de seus braos clnicos, visto que se refere a sua prtica limitada a um contexto especifico.chiattone acrescenta que o conceito pertence a uma logica que torna como referencia o local para determinar as reas de atuao, e no propriamente as atividades desenvolvidas. Histrico do hospital e da psico hospitalar Se resgatarmos a historia do hospital, descobriremos que, antes do sculo XVIII, no se tratava de uma instituio mdica e sim, de assistncia. Tinha como funo acolher a populao excluda da sociedade (rfos, mendigos, loucos etc), servindo muitas vezes como oferta para um lugar para morrer. Essa prtica era exercida por religiosos ou leigos e no tinha como objetivo a cura. A medicina praticada a poca era de carter individualista e destinava-se apenas a classe mais abastada da sociedade. Aps o sculo XVIII, com as mudanas politicas e econmicas ocorridas na poca, foram instauradas grandes reformas nos hospitais, tanto no ponto de vista estrutural como no dinmico, as quais tiveram inicio na frana e se estenderam para toda a europa. A instituio hospitalar assumiu a tarefa de tornar-se um local teraputico e, para isso, contou com a implantao de um sistema disciplinar e de controle de seu espao e de suas rotinas, tendo como personagem central a figura do mdico. O hospital passa a ser o lugar de formao e transmisso do saber mdico, que se torna, por meio de observao continua e do registro sistemtico, habilitado a curar. A medicina passa a ser coletiva e a doena, o objeto de estudo e pesquisa do mdico. O inicio do sculo XIX foi marcado pelo desenvolvimento da psiquiatria e da psicanalise, o que possibilitou um novo olhar sobre a doena e o doente; encarando esse ultimo no apenas como um corpo que apresenta sintomas, mas um sujeito que fala e que d um novo sentido a sua doena. A doena um acontecimento singular, uma experincia pessoal que inerente a historia de cada um, a seu modo de conduzir, de viver de se relacionar com as demais pessoas, tem um significado que s pode ser entendido dentro do contexto de histria da pessoa. O psiclogo clinico no hospital quer identificar, em seu funcionamento psquico e mental, aquilo que possa colaborar na compreenso de como responde as situaes de adoecimento e hospitalizao.

A subjetividade DO APCIENTE ENCARADA COMO OBSTACULO AO DIAGNOSTICO E AO TRATAMENTO CLINICOS.A EQUIPE NAOD ESEJA SABER O Que se passa com o paciente, espera apenas que algum cuide dele, que o faa parar de chorar; de queixar-se, que aceite passivamente todas as recomendaes; que faa calar a subjetividade do paciente. Para outras equipes, o psiclogo aquele que vai convencer o paciente e seus familiares a aceitar determinados procedimentos, aquele que tbm vai atestar que o paciente tem problemas psicologicos, justificando com isso concepes por vezes equivocadas ou decises precipitadas. Ainda em outros contextos, o psiclogo pode ser convidado a desenvolver um trabalho cujo principal objetivo a manuteno do bom nvel de satisfao do paciente enquanto usurio do servio de sade. A equipe de sade, ao dirigir uma questo ao psiclogo no hospital, geralmente o faz de maneira clara e objetiva, e, sem sombra de duvida, espera receber uma resposta com as mesmas prontido e objetividade. No entanto, o cuidado que o psiclogo ter o de no emitir um parecer precipitado baseado na ingenuidade do senso comum nem em devaneios tericos e linguajar excessivamente tcnico e, portanto, incompreensvel aos demais profissionais. Si, porque caso o faa, a equipe tomar a deciso independentemente de sua opinio e ainda correr o risco de ter seu papel desacreditado. Avaliar cuidadosa e criteriosamente o paciente e o contexto em que esta inserido um bom comeo para assegurar-se de seu parecer. No mbito institucional, a avaliao psicolgica uma tarefa imprescindivel na pratica do profissional. A importncia da avaliao psicolgica reside no fato de fornecer elementos para a formao de um diagnostico psicolgico que possibilite a compreenso dinmica do significado da doena na vida do paciente, entender como ele adoeceu, quo enfermo ele se encontra e como a doena lhe serve. O processo de avaliao deve ser encarado como um espao de escuta oferecido ao paciente, para que este possa falar o que deseja; e no deve ser realizado de maneira rgida e formal, apenas com a finalidade de preencher um protocolo ou questionrio. Deve representar para o paciente um espao de resgate da subjetividade e da individualidade, muitas vezes desconsideradas no ambiente hospitalar. O paciente deve sentir-se livre para falar de seus medos, preocupaes, angustias e tbm, da sua doena. O feedback para a equipe de fundamental importncia, na medida em que lana novos olhares para o paciente ou para a situao-problema, como tbm instrumentaliza os demais profissionais no manejo de situaes futuras. Unidades da ateno bsica Compem a estrutura fsica bsica de atendimento aos usurios do SUS. Devem ser uma prioridade na gesto do sistema, porque quando funcionam adequadamente a comunidade consegue resolver, com qualidade, a maioria dos seus problemas de sade. Para o SUS, todos os nveis de ateno so igualmente importantes. Mas, a prtica comprova que a ateno bsica deve ser sempre prioritria, porque possibilita uma melhor organizao e funcionamento tambm dos servios de mdia e alta complexidade. Estando bem estruturada, ela reduzir as filas nos prontos-socorros e hospitais, o consumo abusivo de medicamentos e o uso indiscriminado de equipamentos de alta tecnologia. Isso porque os problemas de sade mais comuns

passam a ser resolvidos nas unidades bsicas de sade, deixando os ambulatrios de especialidades e hospitais cumprirem seus verdadeiros papis, o que resulta em maior satisfao dos usurios e utilizao mais racional dos recursos existentes. O Brasil registra, em janeiro de 2005, um total de 44.223 unidades bsicas de Sade. Elas podem variar em sua formatao, adequando-se s necessidades de cada regio. Podem ser: 1) unidade de sade da famlia: unidade pblica especfica para prestao de assistncia em ateno contnua programada nas especialidades bsicas e com equipe multidisciplinar para desenvolver as atividades que atendam s diretrizes da Estratgia Sade da Famlia do Ministrio da Sade. Quando a equipe funcionar em unidade no especfica, dever ser informado o servio/classificao; 2) posto de sade: unidade destinada prestao de assistncia a uma determinada populao, de forma programada ou no, por profissional de nvel mdio, com a presena intermitente ou no do profissional mdico; 3) centro de sade/unidade bsica de sade: unidade para realizao de atendimentos de ateno bsica e integral a uma populao, de forma programada ou no, nas especialidades bsicas, podendo oferecer assistncia odontolgica e de outros profissionais de nvel superior. A assistncia deve ser permanente e prestada por mdico generalista ou especialistas nessas reas. Pode ou no oferecer SADT e pronto atendimento 24 horas; 4) unidade mvel fluvial: barco/navio, equipado como unidade de sade, contendo no mnimo um consultrio mdico e uma sala de curativos, podendo ter consultrio odontolgico; 5) unidade terrestre mvel para atendimento mdico/odontolgico: veculo automotor equipado, especificamente, para prestao de atendimento ao paciente; 6) unidade mista: unidade de sade bsica destinada prestao de atendimento em ateno bsica e integral sade, de forma programada ou no, nas especialidades bsicas, podendo oferecer assistncia odontolgica e de outros profissionais, com unidade de internao, sob administrao nica. A assistncia mdica deve ser permanente e prestada por mdico especialista ou generalista; 7) ambulatrios de unidade hospitalar geral: o municpio deve garantir em seu oramento recursos para a construo, ampliao e reforma das suas unidades. O MS destina, anualmente, via convnios (Fundo Nacional de Sade), recursos que podem ser utilizados para esse fim. O TRABALHO DO PSICLOGO NA SADE PBLICA Texto referncia: Bleger, J. Psico-higiene e psicologia institucional, caps.1 e 3 Porto Alegre, Artes Mdicas, 1984. O psiclogo na sade pblica: Proposta do campo em psico-higiene e em higiene mental: administrao dos conhecimentos, atividades tcnicas e recursos psicolgicos que j foram adquiridos, para encarar os aspectos psicolgicos da sade e da doena como fenmenos sociais e coletivos (pg.21). Psico-Higiene = condies de vida e sade Higiene Mental = Sade Mental Objetivos da Psico-Higiene e da Higiene (Sade) Mental: Preveno; Diagnstico precoce; Cuidado; Reabilitao. Composio dos campos da Sade Integral e das diretrizes do SUS Anlise do campo:

Preocupao com os extremos: idealizao x menosprezo; reduzir as aes aos campos econmico e poltico. Indicativos: o Indagao operativa indagao, ao, reflexo, ao ; o Ir em busca, no esperar a procura. Promoo Sade: Constelao multifatorial condies de vida e tipo de vida da comunidade; No foca na doena e sim nas condies da vida cotidiana; Equipes multiprofissionais Campos de ao do psiclogo: Comunidade como totalidade: assessoramento aos poderes pblicos, rgos diretivos, etc.; Instituies da comunidade: famlia, empresas, escolas, clubes, prises,etc.; Distintas etapas do desenvolvimento e ciclos de passagem; Acontecimentos humanos significativos: gravidez, divrcio, adoo, luto, escolha da profisso, etc.; Perodos crticos da vida: desemprego, imigrao, doena, acidentes, desastres econmicos, etc. Campos de ao do psiclogo (viso 2): Zona I (pr-natal e nascimento)- gestao, nascimento, legado gentico, reaes ao parto; Zona II (vida normal)- bebs, crianas, adolescentes, adultos, idade mdia, velhice. Inclui: alimentao, famlia, clima, escola, trabalho, religio, etc. Zona III (rea de problemas)- situaes especiais e relaes com instituies:hospitais, assistncia social; orfanatos, rgos jurdicos, etc. Zona IV (doena mental)- servios clnicos, ambulatoriais e internaes. Instrues para o trabalho: Autorizao das autoridades ou responsveis; Compromisso com a privacidade e sigilo; Veracidade e clareza das informaes; No fomentar a dependncia, objetivar a potncia (empoderamento) dos sujeitos e instituies; No se considerar autnomo, h sempre uma implicao com os sujeitos, profissionais, programas, projetos, comunidade; Instrues para o trabalho: No publicar informaes sem consentimento prvio; Cuidar dos preconceitos, das referncias pessoais; Considerar os grupos naturais e os pr-formados, os grupos homogneos e os heterogneos; Garantir a comunicao e respeitar os organismos j existentes; Recorrer s tcnicas a partir das anlises (grupos, oficinas, encontros, assemblias, psicoterapia, ...), no como um fim em si. O fazer: no est delimitado por um espao geogrfico; no est focado na doena; na comunidade e nas instituies pela anlise das relaes cotidianas e dos papis institucionais;

estudo da estrutura e da organizao como se vive, quais problemas, normas, necessidades, etc.; anlise dos objetivos e finalidades implcitas, para tornar explcitas as negaes e fugas; proposies a partir da anlise.

Pesquisa em Psicologia da Sade Produo Cientfica em Psicologia da Sade At 1985 produo tmida Temas: Prtica clnica; Mtodos clnicos; Tcnicas de exame psicolgico; Formao profissional 1985 1994 - ampliao Temas: Prtica e formao profissional; Processo sade-doena; Hospitalizao; Implantao do SUS; Trabalho em Equipes. Produo Cientfica em Psicologia da Sade A partir de 1995 grande ampliao Temas: Prtica e formao profissional; Prtica e mtodos clnicos; Sade mental; Programas de preveno e promoo de sade (sade do trabalhador, sade reprodutiva, dst/aids, lcool e outras drogas, doenas crnicas, terceira idade, ....); Novas problemticas (relaes de gnero, distrbios alimentares, violncia domstica, novos modelos familiares, ...). De 1995 a 2004 Anlise de 993 artigos e 334 livros Tipos de Pesquisa: a) Inventrios, estudos bibliogrficos; b) Articulao academia, servios de sade e comunidade. Locais: a) Ambulatrios especializados nvel secundrio de ateno sade; b) Servios de sade mental caps, hospital psiquitrico, hospital dia, ubs. Abordagens Tericas: a) Psicanaltica; b) Psicossocial (scio-histrica, clnico-social, sistmica); c) Cognitivo-comportamental e fenomenolgica. Anlise das pesquisas e concluses: Anlise: Produes centradas na caracterizao de servios e no fazer tcnico;

Poucos estudos trabalham a partir das gestes e dos problemas tcnicos, produzindo alternativas de enfrentamento; Concluso: Necessidade de investigaes que contem com a participao ativa dos profissionais como propositores e no somente como objetos de pesquisa; A produo cientfica deve ser propositiva de novos modelos de cuidado; A psicologia deve discutir sobre os limites e os alcances de seu instrumental terico-prtico. Linhas de pesquisa da Psicologia da Sade (CNPq): Psicologia e Sade Coletiva; Preveno e Tratamento; Processos Psicossociais; Polticas em Sade; Sade Internacional; Trabalhadores da Sade; Sade, Famlia e Desenvolvimento Psicolgico; Relaes Sociais e Servios de Sade; Drogas, Doenas Crnicas, DST/AIDS; Sade Mental; Biotica (tica para a vida e a morte fertilizao in vitro, aborto, clonagem, eutansia, ...). Referncia bibliogrfica: Spink, M.J.P. (org.) A Psicologia em dilogo com o SUS: prtica profissional e produo acadmica. Cap.8, So Paulo: Casa do Psiclogo, 2010.

UBS Unidade Bsica de Sade A UBS est na posio central da rede geral pois onde vai acontecer a ateno bsica da sade e a partir dela a pessoa vai ser encaminhada para outros nveis mais complexos de sade. As atenes bsicas vo desde preveno e primeiras consultas at encaminhamentos especializados Na UBS no consta equipe mnima de sade mental, mas consta psiclogo com o objetivo da ateno primria Equipe Mnima Clnico Geral, Pediatra, Ginecologista/Obstetra, Enfermeiro, Dentista, Auxiliar de Enfermagem, Psiclogo. A rede de sade mental vai contar com a UBS para transtornos leves e vai contar com o hospital geral, mas no com o hospital psiquitrico. Ela ir contar com as residncias teraputicas no lugar do hospital psiquitrico. PNH Plano Nacional de Humanizao do SUS PNH seria o plano de humanizao do SUS, que foca-se em deixar todo o sistema de sade mais ''humano. O PNH tem como objetivo a valorizao dos usurios e profissionais do servio, fortalecer autonomia e criar vnculos entre funcionrios e

usurios, alm de criar espaos para que hajam encontros e interao entre o pblico que frequenta o sistema de sade. Clnica Ampliada (parte da proposta do PNH) A clnica ampliada uma das diretrizes que a Poltica Nacional de Humanizao prope para qualificar o modo de se fazer sade. Ampliar a clnica aumentar a autonomia do usurio do servio de sade, da famlia e da comunidade. integrar a equipe de trabalhadores da sade de diferentes reas na busca de um cuidado e tratamento de acordo com cada caso, com a criao de vnculo com o usurio. A vulnerabilidade e o risco do indivduo so considerados e o diagnstico feito no s pelo saber dos especialistas clnicos, mas tambm leva em conta a histria de quem est sendo cuidado. Apresenta quatro conceitos chave: Acolhimento, Matriciamento, Projeto Teraputico e Ambincia.

Acolhimento visa fortalecer vnculos entre profissionais e clientela, para uma ateno mais personalizada e humanizada, atendendo a demanda espontanea. Matriciamento - mtodo de trabalho cujo objetivo viabilizar a interconexo entre os servios primrio, secundrio e tercirio em sade, alm de tambm poder ter alcance nos diversos setores e secretarias do municpio, visando um acolhimento integral ao cidado, que envolve no s sua sade fsica mas tambm a psquica e social. Projeto Teraputico visa considerar a singularidade do sujeito e propor um processo de tratamento de acordo com suas possibilidades, suas preferencias e sua historia Ambincia - compreende o espao fsico, social, profissional e de relaes interpessoais que deve estar em sintonia com um projeto de sade voltado para a ateno acolhedora, resolutiva e humana.
CAPS Centro de Ateno Psicossocial Instituies destinadas a acolher os pacientes com transtornos mentais, estimular sua integrao social e familiar, bem como apoiar seus pacientes em busca de autonomia e oferecer atendimento medico e psicolgico. Os CAPS integram o SUS desde 2002. Tipos de CAPS: CAPS I/II So os CAPS para atendimento dirio de adultos com transtornos mentais severos e persistentes. CAPS III CAPS para atendimento dirio e noturno de adultos, durante sete dias da semana, atendendo populao de referencia com transtornos mentais severos e persistentes. CAPS i CAPS para infncia e adolescncia, para atendimento dirio a crianas e adolescentes com transtornos mentais CAPS ad CAPS para usurios de lcool e outras drogas, para atendimento dirio populao com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, como lcool e outras drogas. O CAPSad adota a concepo de Reduo

de Danos em uma ampla perspectiva de prticas para minimizar as conseqncias globais do uso de lcool e outras drogas. Os CAPS fornecem 3 tipos de atendimento (ateno), dependendo da gravidade do caso. Atendimento Intensivo, que dirio e oferecido quando a pessoa encontra-se em grave sofrimento psquico, necessitando de ateno contnua. Atendimento Semi-Intensivo, atendimento de at 12 dias no ms que oferecido quando o sofrimento/desestruturao diminuram mas a pessoa ainda necessita da ateno direta da equipe. Este atendimento pode ser domiciliar. Atendimento No-Intensivo, atendimento de at 3 dias no ms que oferecido quando a pessoa no precisa de suporte contnuo para viver em seu territrio e realizar suas atividades. Pode ser domiciliar. Modelos de Equipe Multidisciplinar Membros de diversas disciplinas, que se encontram no local de trabalho, interagindo e convivendo uns com os outros (ex: cada um em sua sala) Interdisciplinar - especialidades inteiramente envolvidas em equipes formais, compondo parcerias e com viso global do indivduo Transdisciplinar Intercmbio e a articulao entre as disciplinas. fruto direto da complexidade, pois supera a fragmentao e o isolamento do conhecimento em setores delimitados. indisciplinar pois possibilita intercorrelaes entre contedos de disciplinas e a prpria vida, sem contudo, favorecer um saber e um pensamento linear

PSF Programa Sade da Famlia Tem como objetivo melhorar o estado de sade da populao mediante a construo de um modelo assistencial de ateno baseado na promoo, proteo, diagnstico precoce, tratamento e recuperao da sade em conformidade com os princpios e diretrizes do SUS e dirigido aos indivduos, famlia e comunidade. Implantao do PSF: Integralidade e hierarquizao primeiro nvel de ao e servios do sistema local de ateno bsica Equipe Multiprofissional (mnima) mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agentes comunitrios de sade (ACS) Equipe Ampliada ou de Apoio (NASF) dentistas, assistentes sociais e psiclogos Operacionalizao: Adequar s diferentes realidades locais Cadastramento e diagnstico das caractersticas sociais, demogrficas e epidemiolgicas identificando os problemas de sade e situaes de risco Enfoque de atuao

 Ateno centrada na famlia Vigilncia Sade comunidade oferece dados e recebe informaes da rede de servios Tanto profissionais quanto usurios (da rede) podem ser produtores de sade TEXTO 10 - CECCO Centro de Convivncia/Centro de Convivncia e Cooperativismo Centro de convivncia - Tem o objetivo de propiciar para todos convivncia, qualidade de vida e insero social atravs de atividades de sade, cultura, educao, esporte e lazer. Seus trabalhos buscam promover a cidadania e a troca de saberes entre as pessoas. Centro de convivncia e cooperativismo Unidades de sade no assistencial, com o objetivo de promover a reinsero social e a integrao no mercado de trabalho de pessoas que apresentam transtornos mentais, pessoas com deficincia fsica, idosos, crianas e adolescentes em situao de risco social e pessoal. As aes ocorrem por meio de atividades diversificadas tais como oficina de arte, musica, esporte, marcenaria, costura, etc e so desenvolvidas preferencialmente em espaos pblicos. Pblico atendido: pessoas com transtorno mental, pessoas com deficincia e populao em geral.