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Dificuldades de adeso ao tratamento na hipertenso arterial sistmica: consideraes a partir de um estudo qualitativo em uma unidade de Ateno Primria Sade
Difficulties in high blood pressure treatment compliance: considerations based on a qualitative study in a primary health care unit
Anglica Manfroi1 Francisco Arsego de Oliveira2

RESUMO A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma doena crnica, cujo controle essencial para a preveno de complicaes, em longo prazo, relacionadas morbidade e mortalidade cardiovascular e cerebral, dentre outras. O tratamento da HAS baseia-se em medidas no-farmacolgicas e farmacolgicas. Considerase adeso a um tratamento o grau de coincidncia entre a orientao mdica e o comportamento do paciente. Na Unidade de Sade Parque dos Maias, observa-se a dificuldade na manuteno da presso arterial dos hipertensos, de forma continuada, que pode estar relacionada falta de adeso destes pacientes ao tratamento. O objetivo do estudo avaliar os fatores envolvidos na dificuldade de adeso ao tratamento anti-hipertensivo sob o ponto de vista do paciente. Para isso, partimos da pesquisa qualitativa, com entrevistas abertas e semi-estruturadas, individuais, com 13 pacientes adultos hipertensos, inscritos no Programa de Hipertensos da Unidade de Sade Parque dos Maias. Como resultado, verificamos questes que dificultam a adeso ao tratamento: a) fase inicial assintomtica; b) uso de medicamento somente quando pensam que a presso est elevada (relacionam o aumento a sintomas que crem ser ligados HAS, como cefalia, nuseas, ou quando ficam nervosos); c) impresso de cura com conseqente abandono dos frmacos, quando, na realidade, a presso est controlada; d) desgosto de ter de tomar remdios continuamente, de ser dependentes deles; e) sintomas adversos dos frmacos como disfuno ertil e tosse; f) dieta hipossdica difcil de ser seguida, principalmente pelo fato de os familiares terem de se habituar a ela; g) necessidade de consultas mdicas mensais para fornecimento de prescries para a retirada do medicamento na unidade de sade; h) falta de medicamento gratuito na unidade de sade, em algumas instncias; i) alguns pacientes ficam escravos dos horrios da ministrao de medicamentos, o que dificulta sua rotina diria. A concluso
PALAVRAS-CHAVE: - Hipertenso; - Ateno Primria Sade; - Pesquisa Qualitativa.
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KEY-WORDS: - Hypertension; - Primary Health Care; - Qualitative research.

Mdica de Famlia e Comunidade, Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, SC, Brasil. Mdico de Famlia e Comunidade, Servio de Sade Comunitria - Grupo Hospitalar Conceio, Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil.

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que muito importante a equipe de sade conhecer as dificuldades dos pacientes em aderir ao tratamento anti-hipertensivo com o objetivo de tentar corrigilas, juntamente com o paciente, para melhor controle da HAS. Enfatiza-se, principalmente, a importncia da comunicao no relacionamento mdico/equipepaciente, o que envolve a confiana e, por conseguinte, possibilidades de maior adeso ao tratamento.

headache, nausea, or when they get nervous); c) the idea of cure and abandonment of treatment while, in fact, their blood pressure is but under control; d) resistance in taking the medication in a systematic way, making them dependent; e) side effects of the drugs, such as erectile dysfunction and coughing ; f) difficulty in following a hyposodic diet, besides the fact that the relatives have to get used to it as well; g) the need for monthly appointments in order to obtain a refill of the medication at the health care unit: h) lack

ABSTRACT Introduction: High blood pressure (HBP) is a chronic disease whose control is essential for preventing long-term complications related to cardiovascular mortality and morbidity. The treatment for HBP is based on non-pharmacological and pharmacological measures. Treatment compliance is characterized by the degree of coincidence between medical orientation and patient behavior. On Primary Health Care level there are often difficulties in maintaining a systematic control over the blood pressure of hypertensive patients, probably due to the lack of treatment compliance of these patients. Objective: Assess the factors involved in the difficulty of compliance with anti-hypertensive treatment from the patients point of view. Methodology: Qualitative research, with open and semi structured individual interviews with 13 hypertensive adults, enrolled in the Program for Hypertensive Patients of a Primary Health Care Unit in Porto Alegre, Brazil. Results: Factors hampering treatment compliance were: a) initial asymptomatic phase; b) use of medication only when patients think their blood pressure is high (the increase is associated with symptoms patients believe to be a consequence of HBP such as

of free medication at the health care unit; i) some patients feel they are slaves of the schedule they have to follow because it is interfering with their daily routine. Conclusion: It is important that the health care professionals know the patients difficulties to be compliant with anti-hypertensive treatment so they can try correcting the problems together with the patient for a better control of HBP. It has to be pointed out that the trust resulting from a good doctor/patient relationship contributes greatly to a better treatment compliance of the patient.
I. Introduo No h dvidas de que, atualmente, a hipertenso arterial sistmica (HAS) constitui um srio problema de sade pblica em todo o mundo. A HAS comprovadamente um fator de risco para uma srie de outras doenas e agravos sade, sendo, portanto, considerada a origem das doenas crnicodegenerativas1. Em relao a dados brasileiros, sua prevalncia oscila entre 15 e 20% na populao adulta2. Em Porto Alegre (RS), a prevalncia de HAS atinge a cifra de 19,2%3. A HAS considerada uma doena crnica, com longo curso assintomtico, evoluo clnica lenta, prolongada e permanente, podendo evoluir para

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situaes de complicao, sendo um dos principais fatores de morbidade e mortalidade cardiovascular e cerebrovascular4. Dessa forma, a HAS um problema de sade pblica cujo controle, de forma continuada, essencial e visa preveno de alteraes irreversveis no organismo e relacionadas morbimortalidade associadas doena, exigindo, portanto, aes nos nveis individual e coletivo. O tratamento da HAS baseia-se em medidas no-farmacolgicas e farmacolgicas. Em relao aos cuidados no-farmacolgicos, os objetivos referem-se a mudanas no estilo de vida, incluindo os cuidados com dieta com restrio de sal, reduo de peso, atividade fsica regular, abandono do tabagismo e do lcool. Dentre as medidas farmacolgicas, h inmeras classes de anti-hipertensivos disponveis, variando o seu mecanismo de ao, a sua potncia, posologia e efeitos adversos . Em que pese o grande avano cientfico e tecnolgico no manejo da hipertenso arterial ocorrido nos ltimos anos, uma das grandes dificuldades atuais refere-se adeso dos pacientes aos tratamentos institudos, ou seja, at que ponto o paciente segue as recomendaes dadas pelo mdico ou outro profissional de sade para o controle do seu problema de sade. Considera-se adeso a um tratamento o grau de coincidncia entre a prescrio mdica o que inclui as orientaes nofarmacolgicas e o comportamento adotado concretamente pelo paciente. No caso da HAS, envolve a extenso em que o comportamento do indivduo (em termos de uso efetivo do medicamento, realizao de mudanas no estilo de vida e comparecimento s consultas mdicas) coincide com o conselho mdico . Assim, o controle inadequado da
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presso arterial pode estar relacionado falta de adeso do paciente hipertenso ao tratamento indicado. A adeso do paciente a uma determinada terapia depende de vrios fatores que incluem, dentre outros, os relativos relao mdico-paciente, s questes subjetivas do paciente, s questes referentes ao tratamento, doena, ao acesso ao servio de sade, obteno do medicamento prescrito e continuidade do tratamento7. Neste sentido, de fundamental importncia que o mdico esclarea, continuadamente e em linguagem acessvel ao nvel de compreenso do paciente, conceitos bsicos quanto ao significado da HAS, sua etiologia, evoluo, conseqncias, cuidados necessrios, frmacos utilizados e seus potenciais efeitos colaterais. Alm disso, importante que haja vnculo suficiente entre mdico e paciente, para que este se sinta engajado no seu tratamento. Uma vez que o paciente se sinta esclarecido sobre sua doena, e que se estabelea o elo mdico-paciente, o paciente tende a assumir responsabilidade pelos cuidados com sua sade, juntamente com o mdico8. Alm da relao mdico-paciente, deve-se considerar, tambm como fator importante, que os pacientes hipertensos experimentam a influncia de variados determinantes de adaptao s doenas crnicas que dependem da caracterstica de personalidade do indivduo, dos seus mecanismos de enfrentamento de problemas, do seu autoconceito, da sua auto-imagem e da sua auto-estima, da experincia prvia com a doena e/ou doenas e, ainda, das atitudes dos cuidadores da rea de sade. As respostas emocionais dos pacientes devem ser consideradas, j que, muitas vezes, est presente o mecanismo de regresso, em que o paciente mani-

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festa um comportamento infantilizado, apresentandose emocionalmente dependente na realizao de suas atividades, nas quais se incluem, principalmente, os cuidados com sua sade . Sendo a HAS uma doena sem manifestaes clnicas, pelo menos precocemente, os pacientes tambm podem apresentar sentimentos naturais de negao frente doena, com uma conseqente no-adeso ao tratamento antihipertensivo. Isto , torna-se perfeitamente compreensvel que um paciente que no se sente doen9

Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio (GHC), um complexo de sade vinculado ao Ministrio da Sade, que oferece ateno sade nos nveis primrio, secundrio e tercirio. Em relao APS, o Servio de Sade Comunitria composto de 12 Unidades Bsicas de Sade, situadas na zona norte da cidade de Porto Alegre, cobrindo uma populao de mais de 120 mil habitantes. A Unidade de Sade Parque dos Maias presta atendimento, desde 1992, a uma populao composta por 2.137 famlias cadastradas, perfazendo 8.482 pessoas. Deste total, a populao adulta compreende 4.535 pacientes, tendo 327 hipertensos cadastrados. freqente, nessa unidade de sade, o relato da equipe sobre a dificuldade de se manter a presso arterial dos pacientes hipertensos em nveis aceitveis, de forma continuada, at mesmo entre os pacientes que se consultam regularmente. Uma das explicaes para esse problema pode ser a falta de adeso dos pacientes ao tratamento proposto. Dessa forma, este trabalho teve como objetivo avaliar os fatores envolvidos na dificuldade de adeso ao tratamento anti-hipertensivo (medidas no farmacolgicas) sob o ponto de vista do paciente. Assim, buscou-se entender os fatores que dificultam o seguimento adequado das orientaes fornecidas pelo mdico e demais integrantes da equipe de sade. II. Metodologia Realizou-se uma pesquisa qualitativa, cujos focos principais eram as entrevistas com os pacientes moradores do bairro Rubem Berta, Vila Parque dos Maias I, pertencentes rea de atendimento da Unidade de Sade Parque dos Maias e inscritos no Programa de Hipertensos do SSC/GHC. O Programa de Hipertensos desenvolvido na

te, sob o ponto de vista estritamente biomdico, evite

o uso de medicamentos9. Neste mesmo sentido, como a HAS uma doena assintomtica at que as complicaes evidenciem-se em longo prazo, os pacientes podem no perceber a importncia de manter um tratamento continuado. Alm disso, as mudanas de estilo de vida requerem dedicao e persistncia. Muitos frmacos, por sua vez, apresentam efeitos adversos, exigem horrios especiais para as ingestes dirias, significam custo adicional no oramento domstico, dentre outros inmeros fatores que podem dificultar o seguimento do tratamento da HAS por qualquer pessoa. Pelo fato de a HAS ser uma doena crnica que exige cuidado continuado, dependendo desse somatrio de fatores e da relao entre eles, a terapia proposta pode ter xito completo ao que se prope ou fracassar parcial ou completamente. Buscando explorar de forma mais aprofundada essas questes no mbito da Ateno Primria Sade (APS), foi realizada uma pesquisa de carter qualitativo junto Unidade de Sade Parque dos Maias, em Porto Alegre (RS). A Unidade de Sade Parque dos Maias integra o Servio de

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unidade tem como objetivo o acompanhamento sistematizado dos pacientes hipertensos, visando ao manejo adequado da HAS. As atividades previstas no programa so: o cadastro dos pacientes, a distribuio de medicamentos e o atendimento individual ou em grupo mensal. Nesse Programa, esto includos pacientes adultos hipertensos de ambos os sexos, de diferentes raas e variados nveis de formao educacional, crenas religiosas e situao conjugal. No presente estudo, no foram includos pacientes peditricos, pacientes com hipertenso secundria nem gestantes com doena hipertensiva especfica da gestao. Tambm foram desconsiderados pacientes com outras doenas crnicas que requeiram modificaes no estilo de vida e uso de frmacos de forma continuada. O estudo foi divulgado para todos os pacientes hipertensos da Unidade. A participao dos mesmos ocorreu de forma espontnea, com assinatura de termo livre-esclarecido. Para a coleta das informaes foram feitas entrevistas individuais pela autora a pacientes especficos, com durao mdia de 30 minutos, na prpria Unidade de Sade. Ao final do estudo, foram entrevistados 13 pacientes. A tcnica utilizada nas entrevistas foi a de entrevista aberta, conforme metodologia de Minayo , somada a um roteiro semiestruturado, a partir de um modelo citado na literatura10. No decorrer das entrevistas, procurava-se abordar questes relativas ao entendimento do paciente a respeito da HAS, sua experincia prvia com a doena, as formas de controle, a noo da cronicidade da doena e a potencial leso em rgosalvo. Discutia-se, alm disso, o seu conhecimento acerca dos tipos de tratamento existentes, a sua utilizao, bem como as dificuldades encontradas no
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tratamento anti-hipertensivo como um todo. As entrevistas foram gravadas em fita cassete, aps ter sido obtido o consentimento ps-informao do paciente para participao na pesquisa. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceio. III. Resultados Do total de 13 entrevistados, dez eram do sexo feminino e trs do sexo masculino. As idades variaram de 34 a 70 anos. Grande parte desses informantes no possuia o ensino fundamental completo, no havendo pacientes analfabetos. A maioria dos pacientes no exercia atividade remunerada atualmente, recebendo auxlio previdencirio em torno de um salrio mnimo. Uma nica paciente no reclamou da sua situao financeira atual, pois recebia de trs a quatro salrios mnimos mensais, somando-se o auxlio previdencirio atividade de cozinheira em um restaurante. Apenas dois pacientes moravam sozinhos. Dos 13 entrevistados, cinco participaram, pelo menos uma vez, da atividade em grupo do Programa de Hipertensos, sendo uma delas freqentadora assdua dessa atividade. Em uma perspectiva inicial, chamou ateno o fato de que os pacientes entrevistados demonstraram desconhecimento sobre o que significa ter hipertenso. Muitos no sabiam tratar-se de uma doena. Mesmo assim, pareciam estar cientes da importncia de realizar algum tipo de cuidado para manter a presso arterial controlada, como neste depoimento de uma paciente de 70 anos:

Eu no sei o que [HAS], no sei se doena. s vezes, eu penso que at um sentimento, uma coisa que se altera com os problemas da pessoa, assim, um mal-estar, acho que no chega

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a ser doena.
importante comentar a questo da ausncia de sintomas da HAS, por longo perodo, at que, se no tratada adequadamente, comecem a surgir as complicaes decorrentes da doena. Devido ausncia de sintomas, vrios pacientes entrevistados referiram que abandonaram o tratamento. Retomaramno aps uma crise hipertensiva, alguma complicao decorrente da HAS ou devido a outro problema de sade em que o monitoramento da presso se fez presente. Outros informantes, mesmo assintomticos e sem apresentar nenhuma complicao decorrente da HAS, acreditam ser importante manter o tratamento adequado, principalmente como preveno de complicaes a longo prazo. Esses pacientes assintomticos informaram que no se sentem doentes, por mais que tenham de tomar os medicamentos de forma continuada. H, por outro lado, os casos em que os pacientes sentem-se doentes justamente depois de iniciado o tratamento anti-hipertensivo. Isso se explica pelo fato de que, antes de se saberem hipertensos, esses pacientes tinham suas vidas livres de cuidados e do uso de medicamentos. A partir do diagnstico de HAS, entretanto, necessitaram usar medicamentos de forma contnua e buscar um estilo de vida mais saudvel. O fato de terem de usar medicamentos que os fez se sentirem doentes, como exemplificado pelo comentrio de um paciente de 63 anos:

iniciaram o uso de medicamentos, passaram a apresentar efeitos adversos, o que fez esses pacientes sentirem-se, a partir de ento, doentes. Na realidade, os sintomas do sentir-se doente, neste caso, so os relativos aos efeitos colaterais dos medicamentos e no HAS em si. Nessa situao, o fato de estarem usando remdio devido HAS significa que, se h sintomas, estes so devidos doena recmdiagnosticada.

Logo [aps o diagnstico de HAS] comecei a usar remdio. Depois, eu parei uns quatro meses. No sentia nada antes, para que tomar, se me sentia fraca tomando? Achava que iria dar certo, assim, sem remdio, mas no adiantou, vim aqui, estava com a presso alta de novo... Voltei a tratar.
Uma questo recorrente em alguns relatos foi o que podemos chamar de sonho de cura da HAS. Este desejo, na realidade, apareceu de forma um tanto contraditria, em algumas respostas. Mesmo os pacientes que referiram saber ter de usar medicamentos continuamente, cientes de no haver cura da HAS, em algum momento da entrevista demonstraram vontade de um dia no precisar mais usar

medicamentos para a HAS, devido justamente sua

cura:

Ah, mas eu imagino... Estou com essa idade, mas imagino que um dia vou parar de tomar remdio para a presso. Imagino o mdico me dizendo que fiquei curada.
H tambm os que acreditam que curaram a doena no momento em que atingem o controle adequado dos nveis de presso arterial com o uso do tratamento prescrito. Assim, muitos pacientes abandonam o tratamento farmacolgico nesse momento, ao invs de mant-lo e seguir com o sucesso no controle da HAS. Soma-se a isso o fato de esses

Antes de ficar hipertenso, eu no tinha nenhum problema de sade. Foi saber que minha presso alta, que tudo comeou a complicar. Tenho que tomar remdio, sempre, todos os dias. Isso me lembra, todo dia, que sou doente.
Tambm h os que eram assintomticos at o diagnstico de HAS feito pelo mdico. Quando

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pacientes, muitas vezes, estarem previamente assintomticos:

ram ao controle/descontrole da presso arterial e dificuldades ou no em seguir o que consideram correto fazer. Na grande maioria dos relatos, apareceu o problema de nervos como sendo o responsvel pelo aumento da presso arterial. Apesar de no ter sido explicitado exatamente nestes termos em nossa pesquisa, h relatos na literatura que relacionam a prpria expresso hipertenso a um estado emocional em que o indivduo estaria muito tenso 11. Alm disso, os informantes tambm referem o uso inadequado dos medicamentos, a dieta com muito sal (relacionam a dieta rica em gorduras como responsvel por alterar a presso arterial), o tabagismo, a ingesto de bebidas alcolicas e as dores em geral. Aparece aqui o sentimento de misso cumprida quando se sentem cumprindo aquilo que julgam ser o correto e, juntamente, a sensao de controle da presso arterial, bem como dos sintomas atribudos ao aumento da presso arterial. Por outro lado, o contrrio tambm ocorre, ou seja, o sentimento de culpa caso no sigam as recomendaes mdicas.

Eu estava com a presso boa, no sentia nada, parei de tomar os remdios. Para que tomar se no tinha nada?
Alguns pacientes referem sintomas especficos, como dor de cabea e tonturas, quando julgam estar com a presso arterial elevada. importante ressaltar que os pacientes que referiram algum sintoma, relacionando-o como conseqncia de presso arterial elevada, no a mediram para conferir se, de fato, estava alterada, na vigncia dos sintomas referidos. Alm de relacionarem seus sintomas com aumento da presso, no questionam que estes possam estar relacionados a outras causas, dentre elas os efeitos colaterais dos frmacos utilizados para tratamento da presso arterial. Neste sentido, a partir do momento em que o diagnstico est consolidado, parece haver uma nfase em atribuir presso alta qualquer sintoma apresentado pelo paciente. Por outro lado, os pacientes demonstraram ter uma boa noo das complicaes cardiovasculares e cerebrovasculares relacionadas HAS. Uma das motivaes para seguir o tratamento o medo de ter um acidente vascular cerebral (AVC) ou infarto agudo do miocrdio, as complicaes cardiovasculares mais temidas pelos pacientes e atribudas HAS.

Antes [do diagnstico], era liberado tudo assim. No tinha preocupao em ter que ficar me cuidando. Depois, tomar remdio para cuidar da presso, parar com sal, cafezinho, cigarro, coisas que eu estava sempre fazendo. Agora tentar diminuir. Assim, os remdios ajudam a cuidar e lutam contra as outras coisas que fazem mal, entende? S que as coisas que fazem mal eu estava acostumada, gosto de fazer, ento complica, n?
Foi interessante notar que, mesmo quando seguiam as orientaes mdicas, tais como modificaes no estilo de vida, uso correto de medicamentos, consultas e aferies da presso arterial freqentes, alguns pacientes demonstraram insatis-

Se eu no tratasse, eu j teria morrido, teria sofrido alguma coisa. Acho que a pessoa tem um limite. Quando fui parar no hospital, eu cheguei ao meu limite. A presso estava altssima, e se a pessoa no faz tratamento, assim, certinho, acho que no tem como agentar, o corao comea a disparar, parece que a gente est subindo nas nuvens, pode dar derrame, enfarte.
H alguns fatores que os pacientes relaciona-

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fao com o descontrole dos seus nveis tensionais. Esse sentimento pode ser melhor exemplificado com o depoimento de uma informante de 70 anos:

avaliar a deciso dos pacientes hipertensos em tomar ou no os medicamentos, Benson e Britten apontam esta questo como importante, na qual se enfatiza a resistncia ao uso de medicamentos de uma maneira geral, o que se reflete, tambm, no uso dos anti-hipertensivos12. A fala de uma informante de 64 anos nos ajuda a entender essa questo: Eu gostaria de no depender do remdio,

Meu Deus, eu fao tudo to direitinho, ento por que tem dia que ela est 13 por 7, hoje est 15 por 8. Ento com isso a que eu me irrito, e s vez parece que quanto mais se mede a presso, mais sobe, mais fica sem aquele controle. Ento eu fico irritada com isso a.
Outra questo que chamou ateno a percepo de que h uma presso certa para cada paciente: o meu normal de presso arterial. Os pacientes se acostumam com certos valores que se repetem e acreditam ser este o seu padro normal de presso arterial, mesmo conhecendo os valores ideais. Fica, ento, a questo do papel dos profissionais de sade, principalmente o do mdico, na educao do paciente e no ajuste adequado dos medicamentos, visando ao melhor controle da presso arterial desses pacientes. comum observar que muitos mdicos deixam-se influenciar por este padro prprio estabelecido pelos pacientes, tolerando nveis mais elevados da tenso arterial. Mesmo tendo a conscincia da importncia do uso do medicamento para controle da HAS, alguns pacientes demonstraram inconformidade em ter de

mas fazer o qu? E, na minha idade, a tendncia a gente ir tomando cada vez mais remdios. Com a idade, as coisas comeam a aparecer. Por tudo isso, estou me cuidando agora, para no ficar uma velha cheia de coisas.
Quando nos referimos a tratamentos de uso contnuo, no podemos esquecer a questo dos efeitos adversos dos medicamentos como um motivo importante para o abandono do tratamento. Dois entrevistados relataram que quase abandonaram o tratamento devido a efeitos indesejveis provocados pelos frmacos. Porm, aps a troca destes, os pacientes sentiram-se motivados a seguir o tratamento, uma vez que os sintomas adversos foram suprimidos. Uma vez que o esquecimento de tomar a medicao pode ser um fator importante na dificuldade de adeso ao tratamento, tentou-se abordar esta questo durante as entrevistas. Contrariamente nossa idia inicial, os informantes no pareceram ter dificuldades em lembrar de tomar os remdios. Quando percebem a importncia de se tratar, os medicamentos passam a ser parte de sua rotina. Tambm importante ressaltar os horrios prescritos pelos mdicos, o que, em algumas situaes, pode dificultar o dia-a-dia dos pacientes, principalmente se estes no sabem como adaptar os horrios de uma forma adequada e cmoda.

depender do remdio. O fato de terem de tomar um

remdio continuamente, como em qualquer tratamento de longo prazo, visando manuteno da sade, gera insatisfao. Melhor seria, segundo esses pacientes, no ter de tomar nenhum medica-

mento. Soma-se a isso, mais uma vez, a questo

da ausncia de sintomas. Isto , parece realmente incompreensvel ficar dependente de medicamentos para tratar uma doena que no apresenta nenhum sintoma. Em um estudo qualitativo com o objetivo de

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Eu no esqueo no. S que antes tomava de manh, e agora mudou para de 8 em 8 horas, e isso ficou ruim, eu quase esqueci de tomar o da tarde, esses dias. Teve outro dia que eu estava cansada, queria tirar uma sesta, mas estava preocupada com o horrio do remdio, dormi olhando para o relgio para no esquecer.
Em se tratando de uma populao de baixa renda, importante que os medicamentos sejam fornecidos gratuitamente, uma vez que a necessidade de compra destes pode interferir negativamente no oramento domstico e, assim, ser um fator de noadeso ao tratamento. Alguns pacientes tambm relacionam baixa renda a dificuldade de manter uma dieta saudvel conforme prescrio mdica. Alm disso, surgiu o problema da chamada peregrinao a outras unidades de sade para se tentar conseguir um determinado medicamento, quando este estava em falta na unidade de origem. Percebe-se, ento, que tal peregrinao uma constante na vida desses pacientes, em sua busca por medicamento gratuito, considerado um direito, que em princpio deveria ser disponibilizado pelo municpio, para todas as unidades de sade; porm, na prtica, muitas vezes, isso no ocorre.

pacientes consultam mensalmente para reviso com os mdicos e para renovao das prescries. Nos casos em que o paciente est com sua presso sob controle, alguns mdicos fazem prescries para dois ou trs meses. Percebemos que essa sistemtica gera satisfao para o paciente, que se sente adequadamente atendido. Porm, h casos em que o paciente necessita de consulta mensal para obter as receitas, ou porque o mdico assim o prefere, mesmo sendo o caso de um paciente com presso sob controle, ou porque a presso est continuamente descontrolada. Nessa situao, h certa insatisfao por parte do paciente, pois ele que tem de marcar consulta sempre que os frmacos esto por acabar, mesmo havendo facilidade na marcao de consultas para as pessoas vinculadas ao grupo de hipertensos. Em muitos casos, os pacientes saem de uma consulta com o seu retorno no ms seguinte agendado. Mesmo havendo a facilidade de acesso para esses pacientes, o fato de terem de se consultar mensalmente com o mdico, simplesmente para receberem a prescrio, no seria uma forma desestimulante adeso, muito pelo fato de o paciente ser lembrado, a cada ms, de que est doente: esse , na verdade, o motivo da consulta com o mdico. Assim, cabe o seguinte questionamento: os pacientes cuja presso encontra-se sob controle e que necessitam apenas dos medicamentos para a manuteno de sua sade no deveriam ter mais liberdade em

Quando a gente vai farmcia [da unidade

de sade] pegar e no tem. A, vai outra [unidade de sade] e tambm no tem. Semana passada eu

consultei, no tinha o remdio, o rapaz disse para vir na segunda-feira, no tinha chegado. Da, tive de comprar duas vezes o captopril, isso no pode ser assim.
Na Unidade de Sade Parque dos Maias, a prescrio dos medicamentos anti-hipertensivos, na sua maioria, tem validade mensal. Dessa forma, os

cuidar-se sem tanta dependncia do mdico? O problema que para ti pegar remdio tem que ter receita. Ento, eu queria que se agilizasse a receita. L no Posto [unidade de referncia], do um tipo de receita que dura seis meses, mas eles do o primeiro ms, depois tenho que pegar no posto prximo de casa, que aqui. Por que tem que con-

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sultar todo o ms para contar a mesma coisa, s porque tem que ter receita? Eu acho muita coisa vir todo ms. Minha me vai ao grupo de hipertensos do posto onde mora e no precisa nem de receita, eles deram uma ficha para ela, e ela vai sempre ao grupo, eles anotam na ficha os remdios que ela pega.
Acredita-se que a relao mdico-paciente um fator importante, se no fundamental, para a manuteno do tratamento. Nessa relao, faz-se necessrio que o mdico esteja disponvel para o paciente na compreenso de seu processo sade/ doena, com o objetivo de auxili-lo nos cuidados com a sua sade. Resolvemos expandir esse conceito, aqui, para a relao com a equipe de sade como um todo e percebemos que os pacientes sentem-se bem atendidos pela equipe da Unidade de Sade. Fica uma dvida, no entanto: o sentir-se bem atendido significa ser, de fato, bem orientado pela equipe sobre sua doena e os cuidados necessrios para o seu tratamento, ou os pacientes referem-se ao fato de serem tratados com respeito e cordialidade enquanto usurios da Unidade de Sade? Alm disso, pelo fato de muitos pacientes considerarem os mdicos (ou a equipe) os detentores do conhecimento, por mais que a sade seja sua, e por mais que deva haver uma aliana com objetivos comuns estabelecidos entre ambos para o sucesso teraputico, parece estabelecer-se uma relao em que o paciente assume uma atitude passiva. Muitos profissionais, obviamente, assumem uma atitude paternalista, de donos da ver-

equipe. Tal tipo de relacionamento deve ser enfatizado, pois muito comum em nosso pas, com conseqncias desastrosas no seguimento desses indivduos. A seguir, um bom exemplo de como a paciente expressa a sua culpa por no ter seguido as orientaes do mdico:

Eu sei que fui bem orientada pelos mdicos, entendeu? As falhas que aconteceram, no caso, foram minhas mesmo, sabe? Porque eu fui rebelde, no quis fazer [o tratamento]. Aqui no posto, todos so bons para a gente.
Por fim, outra questo que consideramos relevante valorizar foi o acesso aos servios prestados pela Unidade de Sade. Como os pacientes atendidos pertencem sua rea de atuao, a maioria deles mora muito perto, o que facilita o acesso, sendo um aspecto facilitador para a adeso ao tratamento antihipertensivo. IV. Consideraes Finais Em se tratando da adeso a um tratamento, percebemos que h inmeras questes envolvidas no sucesso ou no fracasso em obt-la. Neste trabalho, abordamos algumas das questes que surgiram em entrevistas com alguns pacientes. Evidentemente, a HAS e o seu tratamento adequado envolvem uma multiplicidade de fatores extremamente complexos, que exigem de todos os envolvidos o emprego de estratgias combinadas que dem conta dessa complexidade13. De qualquer forma, ao falarmos de adeso, devemos sempre considerar a subjetividade que faz com que cada indivduo, de acordo com as suas vivncias, conhecimentos, crenas e valores, tenha um comportamento muito prprio em relao ao significado de sentir-se doente. Isso reflete na forma como esse indivduo manifesta-se quando

dade, direcionando as condutas a serem desempenhadas pelos pacientes. Dessa forma, este tipo de relao mdico-paciente faz com que esse ltimo no se sinta responsvel por sua sade, pois essa responsabilidade transferida para o mdico ou a

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abordamos essas questes. Da mesma maneira, tambm no podemos desconsiderar as crenas do mdico, ou da equipe de sade, as quais, muitas vezes, podem no coincidir com as crenas e os interesses do paciente. Um dos aspectos principais neste tema diz respeito, ento, s percepes diferentes em relao sade e doena por parte do mdico e da equipe de sade e dos pacientes. Esse um dos fatores determinantes sobre a aceitao ou no do diag-

paciente que no se comunica com o seu mdico um candidato muito forte a abandonar o seu tratamento. Ao longo do tempo, ns, mdicos, deixamos de nos comunicar com eles e, sem dvida, uma comunicao adequada entre mdico e paciente melhora o desfecho clnico15. , portanto, fundamental enfatizar que o foco passa, conforme esta viso, do seguimento ade-

quado para a comunicao adequada. E essa

uma mudana radical no sentido de que a responsabilidade do tratamento volta a ser dividida entre mdico e paciente. No bastar, por exemplo, simplesmente prescrever um determinado tratamento e esperar que o paciente educado o siga. O mdico e toda a equipe de sade tero mais uma atribuio: a arte da comunicao, pois esta ser fundamental no caminho para o sucesso teraputico, no que diz respeito a toda a sua complexidade, tanto individual como coletivamente. V.Referncias 1. Fuchs FD. Hipertenso arterial sistmica. In: Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre (RS): Artmed; 2004. p. 641-56. 2. III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial. Rev Bras Clin Terap. 1998; 24 (6):231-72. 3. Fuchs FD, Moreira LB, Moraes RS, Bredemeier M, Cardozo SC. Prevalncia de hipertenso arterial sistmica e fatores associados na regio urbana de Porto Alegre. Arq Bras Cardiol. 1994; 63:473-9. 4. Lessa I. Doenas crnicas no transmissveis. In: O adulto brasileiro e as doenas da modernidade: Epidemiologia das doenas no transmissveis. So Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec, Abrasco; 1998. p. 29-42. 5. Joint National Committee on Prevention, Detection,

nstico de HAS dado pelo mdico e o tratamento a

ser seguido. Nesse sentido, como afirma Chockalingam e cols., a educao dos pacientes hipertensos essencial, mas, em determinadas situaes, no ser suficiente para fazer com que o paciente siga as recomendaes estabelecidas como corretas luz do conhecimento cientfico atual14. O que a experincia desta pesquisa aponta o caminho inverso: no somente educar o paciente, mas iniciar uma abordagem teraputica que inclua uma negociao sobre o tratamento e o seu seguimento partindo das concepes que o paciente tem a respeito da sua doena. bom ressaltar que, com isso, no se est negando o conhecimento tcnico ou se abandonando as convices profissionais. O que se prope o estabelecimento de uma parceria entre pacientes e mdicos, cujo objetivo maior o controle adequado da HAS e uma reduo nas suas complicaes. Isso pode parecer bvio primeira vista, mas acreditamos que os mdicos possam estar falhando nesta rea. De pouco adianta saber de forma aprofundada a fisiopatologia da HAS e os tratamentos mais modernos disponveis se no se consegue uma comunicao adequada com os pacientes. E um

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Endereo para correspondncia: Anglica Manfroi Rua Antnio Dias Carneiro, 557 Florianpolis SC CEP: 88051-200 Endereo eletrnico: angelica.manfroi@gmail.com

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