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PARTE VI TERAPIAS RESPIRATORIAS

Si bien los recursos teraputicos usados en problemas del sistema respiratorio son, en parte importante, los mismos que se emplean en enfermedades de otros sistemas, existen algunos que son propios y casi exclusivos del rea respiratoria. En esta parte del libro se abordar algunos medicamentos que tienen esta caracterstica, los aerosoles teraputicos, la oxigenoterapia y la ventilacin artificial.

CAPITULO 58 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA OBSTRUCCION BRONQUIAL A-MEDICAMENTOS DE ACCION BRONQUIAL ESPECFICA.


La obstruccin bronquial es un fenmeno multifactorial que se debe a la contraccin del msculo liso, al engrosamiento inflamatorio de la pared de las vas areas, a un aumento en la cantidad de secreciones en el lumen y a la reduccin de la traccin radial del pulmn sobre las vas areas. Algunos de estos mecanismos pueden ser modificados farmacolgicamente. Las drogas empleadas para ello se clasifican en dos grupos generales: los broncodilatadores y los antiinflamatorios. Los broncodilatadores se utilizan para el alivio sintomtico rpido de la obstruccin bronquial, mientras que los antiinflamatorios estn dirigidos modificar el sustrato de la obstruccin, particularmente en el asma bronquial. Por esta razn, deben considerarse medicamentos complementarios. En la tabla 57-1 se muestran los broncodilatadores disponibles para terapias en aerosol y en la Tabla 57-2 algunas de las caractersticas farmacolgicas.
TABLA 57-1. MEDICAMENTOS BRONCODILATADORES Y ANTINFLAMATORIOS DISPONIBLES PARA TERAPIA EN AEROSOL**

Medicamento (ug) Salbutamol Fenoterol Terbutalina Salmeterol

Inhalador* (ug) 100 100-200 -25

Polvo* (mg/mL) 200-400 -500 --

Solucion

5 1 --

B. de ipratropio B. de oxitropio Beclometasona Fulticasona Flunisolida Budesonida

20 100 0-100-250 5-50-125-250 250 200

--100-200 250-500 -100-200-400

0,25 ------

* Dosis unitaria **No estn consideradas las asociaciones de frmacos

TABLA 57-2. ALGUNAS CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS DE LOS MEDICAMENTOS BRONCODILATADORES FRMACO INICIO DE ACCION (MIN.) DURACIN (HORAS)

Salbutamol Fenoterol Terbutalina Salmeterol Ipratropio

2-10 3-4 5-15 10-20 3-30

4-6 4-6 4-6 12 4-6

BRONCODILATADORES Beta-agonistas Los frmacos simpaticomimticos producen relajacin de la musculatura bronquial y dentro de estos , son los beta-agonistas los responsables de la broncodilatacin, estimulando directamente los receptores beta 2 el msculo liso de toda la va area. Adems, actuando sobre los receptores de los mastocitos, previenen s u degranulacin. Conviene destacar que estos medicamentos no tienen influencia significativa sobre la inflamacin crnica de asma.

Se han desarrollado beta-agonistas que actan selectivamente sin estimular los receptores alfa, que han desplazado el uso de betaagonistas no selectivos que, por su accin estimulante sobre receptores alfa tiene efectos indeseados sobre el aparato circulatorio. La adrenalina, que es el frmaco mas representativo todava se emplea excepcionalmente. Los beta-agonistas selectivos estimulan predominantemente receptores beta 2 (Tabla 57-3) en nuestro pas estn disponibles salbutamol, fenoterol, terbutalina, salmeterol, y formoterol. Todos tiene una potencia broncodilatadora similar, pero la duracin del efecto de los tres primeros es cercana a las 4 horas mientras que el salmeterol y formoterol, de introduccin relativamente reciente, poseen una accin de 12 o mas horas.

TABLA 57-3. EFECTOS DE LA ESTIMULACIN DE RECEPTORES ADRENERGICOS

rgano

Receptor

Respuesta

Pulmn Beta-1 Beta-2 Corazn

alfa

Broncoconstriccin Broncodilatacin + Broncodilatacin ++

Beta-1

Taquicardia, aumento De excitabilidad y fuerza contrctil ++

Msculos Esquelticos

Beta-2

Temblor

La forma de administracin usual es en forma de aerosoles por va inhalatoria. La administracin intravenosa no es recomendable, porque no ha demostrado ser superior a la administracin inhalatorias y sus efectos adversos son mas frecuentes. Igual sucede con la via oral, que aun s e usa en pacientes que no se adaptan bien al uso de aerosoles. Los efectos adversos son comunes a todos los beta-agonistas. Se observan con mas frecuencia con los beta-agonistas no selectivos, son

dosis-dependientes y se deben a la estimulacin de receptores beta extrapulmonares: a)Arritmias: particularmente en sujetos con antecedentes de este trastorno, debido a estimulacin de receptores beta 1 miocrdicos y beta 2 auriculares. b)Hipoxemia: por su efecto vasodilatador que aumenta la perfusin de zonas mal ventiladas del pulmn, particularmente durante el tratamiento de las crisis asmticas importantes. Por esta razn, es estas circunstancias se recomienda administrar los beta-adrenrgicos concomitantemente con oxigeno. c)Temblor: es el efecto adverso mas comn y se estimulacin de receptores beta 2 en el msculo esqueltico. debe a

d)Hipocaliemia ( cada de potasio en sangre): es probablemente debida a estimulacin de la secrecin de insulina y puede ser relevante en pacientes con hipocaliemia previa o con uso simultaneo de otros frmacos que producen hipocaliemia (teofilina, corticoides). Existe evidencia reciente que sugiere que el uso regular en horario pre-establecido de los beta-agonistas podra incrementar la morbilidad en el asma, con incremeto de la hiperreactividad bronquial, inconvenientes que se evitaran con su uso segn necesidad cuando los sntomas lo exijan. Anticolinergicos Los anticolinrgicos son antagonistas especficos de los receptores muscarnicos. Antiguamente se empleaba ampliamente la atropina, pero sus efectos secundarios determinaron que su uso se discontinuara. Su empleo clnico ha recuperado importancia en la medida que se ha dispuesto de derivados de la atropina, como el bromuro de ipratropio y el bromuro de oxitropio, que carecen de tales efectos secundarios. Debido a que la participaron del vago en los mecanismos que determinan la broncoconstriccin en asmticos es relativamente limitada, no son medicamentos de primera eleccin en este grupo de enfermos. Es necesario tener presente sin embargo, que se les ha descrito un efecto aditivo con los frmacos beta-agonista que puede ser til cuando el control de la enfermedad es difcil y que, por su efecto mas prolongado pueden ser de utilidad para controlar sntomas nocturnos. En los pacientes con EPOC, en cambio, su efecto es superior a los betaadrenrgicos, lo que sugiere que en estos casos la obstruccin bronquial es mediada preponderantemente por mecanismos colinrgicos. El medicamento de eleccin es el tiotropio por la duracin de su efecto que es superior a las 24 horas. Se administra en forma de polvo para inhalar 1

vez al da. En su defecto puede usarse el bromuro ipratropio, en aerosoles presurizados o en solucin para nebulizar, cuyo inicio de accin es lento, generalmente mximo a los 30-60 minutos y puede persistir hasta por 8 horas. Los efectos adversos sistmicos de los anti-colinrgicos son infrecuentes, porque virtualmente no existe absorcin. A diferencia de la atropina, no producen cambios en el transporte mucociliar ni en las caractersticas de las secreciones, incluso administrndolos en dosis altas. El bromuro de ipratropio puede precipitar un glaucoma agudo en pacientes de edad avanzada al ser utilizado en nebulizacin con mascarilla, debido a la accin directa del aerosol sobre los ojos. Tambin se han comunicado varios casos de de broncoconstriccin paradjica, especialmente al ser utilizado mediante nebulizacin, lo que se debera a la hipotonicidad de las soluciones nebulizadas y a los aditivos antibacterianos. Ocasionalmente, la broncoconstriccin se puede observar tambin al emplear aerosoles presurizado, pero el mecanismo exacto en estos casos se desconoce. Teofilina La teofilina es una metilxantina, alcaloide natural relacionado con la cafena. Es un relajante directo del msculo liso bronquial, pero s u mecanismo de accin exacto se desconoce. Se ha postulado que podra actuar por su accin inhibitoria de la enzima fosfodiesterasa, pero para ello se requeran dosis superiores a las teraputicas, pero actualmente s e investiga la posibilidad que acte sobre algunas isoenzimas de la fosfodiesterasa que controlan la inflamacin. Tambin se han planteado que su acino broncodilatadora se debe a una inhibicin de los receptores de adenosina, efecto que se logra con dosis usuales. Los receptores de adenosina son moduladores de los receptores adrenrgicos que controlan la actividad de adeniciclasa y, por lo tanto, la concentracin citoplasmatica de AMP cclico, que relaja almsculo liso. Existen evidencias que la teofilina actuara tambin como un antiinflamatorio, disminuyendo la hiperreactividad bronquial y, en consecuencia, el requerimiento de beta-agonistas. Este efecto ha renovado el inters por este medicamento cuya utilidad haba sido puesta en duda durante las ultimas dcadas, debido a que su accin broncodilatadora es claramente mas dbil que la de los beta-agonistas. La teofilina tiene otros efecto no relacionados con su accin broncodilatadora, cuya importancia clnica nunca se ha determinado: e s cronotropo e intropo cardiaco positivo, aumenta la contractilidad y resistencia a la fatiga del diafragma, estimula el centro respiratorio y posee un efecto diurtico de corta duracin.

Su principal va de eliminacin es la heptica y su vida media puede variar ampliamente: es prolongada en mayores de 50 aos, en insuficiencia heptica, neumona, insuficiencia cardiaca o EPOC y durante la administracin concomitante de otros frmacos, como: eritromicina, ciprofloxacino, alopurinol y cimetidina ( pero no ranitidina). Su eliminacin es mas acelerada en nios y en fumadores. Existe una estrecha relacin entre el efecto broncodilatador y la concertacin plasmtica de teofilina. Aunque se ha recomendado mantener niveles plasmticos entre 10 y 20 _g/mL para lograr el mximo efecto, hoy se acepta que entre los 8 y 10 _g/mL ya se ha lograd la mayor parte del eecto beneficioso de manera que niveles mas altos aumentan poco el efecto teraputico y muco el riesgo de toxicidad. Para administracin intravenosa se utiliza aminofilina, que es una mezcla constituida por un 80% de teofilina y un 20% de etilendiamina. Para administracin oral, la teofilina esta disponible en forma de cpsulas de absorcin lenta y accin sostenida que alcanzan sus niveles mximos a las 4 horas y se administran cada 12 horas. La medicin del nivel plasmtico durante la administracin oral de teofilinas de absorcin retardada debe hacerse despus de 3 a 4 das de terapia, ya que se requiere un mnimo de 3 a 4 vidas medias para alcanzar el estado de equilibrio. La muestra de sangre debe tomarse 6 horas despus de ka ingestin de la ultima dosis para determinar su efecto mximo y al cabo de 12 horas, si interesa conocer el nivel mnimo. Los efectos colaterales mas comunes son gastrointestinales (epigastralgia, nauseas, vmitos y diarrea), pero los efectos adversos mas serios, en caso de sobredosis, se producen sobre el sistema cardiovascular( taquicardia, arritmias supraventriculares y ventriculares) y el sistema nerviosos central ( cefalea, irritabilidad y convulsiones). ANTIINFLAMATORIOS Corticoides Constituyen el tratamiento antiinflamatorio mas eficaz en el asma bronquial . Se ha demostrado que son capaces de modificar componentes bsicos de la inflamacin crnica de la va area que caracteriza a esta enfermedad: el tratamiento prolongado reduce e numero de clulas inflamatorias en la mucosa y submucosa (mastocitos, eosinfilos y linfocitos) lo se asocia a una mejora clnica y a una disminucin de la hiperreactividad bronquial. Los corticoides actan unindose a un receptor especifico de del citoplasma de las clulas blanco; el complejo corticoide-receptor es transportado al ncleo donde s e

une a secuencias especificas de determinados genes, lo que resulta en un aumento o disminucin de la trascripcin del gen y, como consecuencia, en un aumento o disminucin de la sntesis de proteinas. A travs de este proceso, los corticosteroides afectan la cascada inflamatoria a distintos niveles: a) b) c) d) Inhiben la trascripcin de los genes de la citocinas. Inhiben la secrecin de citocinas. Aumentan la degradacin intranuclear de citocinas. Inhiben la respuesta celular a las citocinas, como es la expresin de molculas de adhesin, el aumento de la sobrevida de las clulas inflamatorias y el aumento de la liberacin de mediadores por parte de los mastocitos. e) Estimula la produccin de lipocortina, que inhibe la sntesis de metabolitos del acido araquidonico. No se sabe a ciencia cierta cual de estas acciones es la que pesa mas en la eficiencia teraputica de los corticoesteroides en el asma. Los corticosteroides son tambin tiles en un pequeo subgrupo de pacientes con LCFA. Pueden ser administrados por via inhalatoria, oral o intravenosa. Los corticoides administrados dos veces al da como aerosoles presurizados o en inhaladores de polvo micronizado son los antiinflamatorios de eleccin para asmticos adultos. Los corticoides disponibles en nuestro pas son el dipropionato de beclometasona, la budesonida la fluticasona y la flunisolida. Los dos primeros son los mas antiguos y ampliamente usados y no se ha establecido una clara diferencia de potencia y frecuencia de efectos colaterales entre ambos. Tienen escaso efecto sobre el eje hipotlamo-hipofisiario-suprarrenal con dosis de hasta 1600 _g/dia. La fluticasona, en cambio, parece poseer una potencia mayor, ofreciendo la ventaja que la droga absorbida por va gastrointestinal e s metabolizada casi en un 100% en su primer paso por el hgado, con la consiguiente reduccin de efectos adversos. Los efectos indeseados mas comunes de la administracin inhalatorias son locales: candidiasis oro farngea y disfona, problemas que se solucionan usando espaciadores y lavado bucal despus de cada tratamiento . Con dosis muy elevadas pueden aparecer efectos adversos sistmicos, similares a los observados durante le empleo crnico oral. El corticoide oral mas utilizado en nuestro pas es la prednisona, que se convierte a prednisolona en el hgado. Se administra en dosis nica en la maana, haciendo coincidir su administracin con el aumento diurno normal de cortisol, lo que induce menor supresin suprarrenal. Sin embargo, su efecto antiinflamatorio puede ser mayor al utilizarse por las tardes, lo que debe tenerse presente cuando hay escasa respuesta clnica. El tratamiento durante das alternos tiene la ventaja

de reducir la frenacion suprarrenal, pero el inconveniente de disminuir el efecto del tratamiento. Los corticoides orales son el tratamiento de primera lnea en las exacerbaciones del asma o de la EPOC pero como tratamiento crnico deben ser indicados como ltimo recurso. Los efectos colaterales mas impor6antes son la supresin suprarrenal, intolerancia a la glucosa, hipertensin arterial ,desmineralizacin sea , catarata, ulcera pptica, etc. INHIBIDORES DE LOS LEUCOTRIENOS Los leucotrienos son capaces de producir contraccin del msculo liso, aumento de la permeabilidad vascular y, por lo tanto, edema de la pared bronquial, aumento de la produccin de mucus infiltracin eosinfila y adherencia de neutrfilos al endotelio vascular. Su efecto puede ser 1000 veces ms potente que la histamina en provocar broncoconstriccin. Con el fin de bloquear el potente efecto inflamatorio de los leucotrienos, en los ltimos aos se han desarrollado medicamentos que inhiben su sntesis o antagonizan sus receptores. Si bien los inhibidores de la sntesis estn an en evaluacin, el primer antagonista (zafirlukast) ha demostrado un efecto significativo en el control de los sntomas y en la reduccin del requerimiento de betaagonistas en pacientes asmticos leves y moderados, especialmente nios pero an no se ha establecido claramente si pueden reducir el requerimiento de corticoides orales en asmticos graves. Su inicio de accin es muy rpido, sus efectos son dosis-dependientes .Se administra en dosis diarias y no se le han demostrado efecto adversos.

B-TERAPIA CON AEROSOLES.


La va inhalatoria tiene claras ventajas para la administracin de medicamentos al pulmn. Pese a que las vas areas superiores constituyen mente un filtro que dificulta la llegada de partculas hacia las zonas ms profundas, la tecnologa moderna ha logrado poner al alcance de los pacientes mtodos simples y de bajo costo para la generacin de aerosoles del tamao apropiado. La terapia mediante aerosoles ha adquirido gran importancia debido a que permite hacer llegar a las vas areas altas concentraciones de frmacos como corticoides, beta adrenrgicos y anticolinrgicos y lograr efectos que slo se podran obtener con dosis muy elevadas por va sistmica, con los consiguientes efectos secundarios. La va oral ya no debera ser empleada para administrar beta adrenrgicos, puesto que para lograr iguales efectos sobre la funcin pulmonar se necesitan dosis aproximadamente 40 veces superiores, lo que implica un incremento inadmisible en los efectos adversos. Recprocamente, esto implica que se pueden emplear altas dosis de beta adrenrgicos por va inhalatoria con escasos efectos secundarios indeseables. Por otra parte, la disponibilidad de corticoesteroides para uso inhalatorio hace posible el uso de dosis tiles en la mayora de los pacientes sin los efectos adversos que tiene la administracin oral.

INHALADORES PRESURIZADOS
Los aerosoles ms usados en nuestro medio son los inhaladores presurizados de dosis medida. El envase contiene el o los frmacos (beta adrenrgicos, corticoesteroides, anticolinrgicos, etc.) junto a dos o ms propelentes (clorofluorocarbonos: CFC) y lubricantes. El medicamento e s entregado cuando se activa una vlvula que libera una dosis determinada de frmaco en aerosol. La eficiencia del inhalador presurizado depende del tamao de las partculas que componen el aerosol, lo que determina el grado de depsito de la droga en las distintas zonas de la va area(Figura 58-1). Hasta un 13% de las partculas del aerosol liberado por estos aparatos puede depositarse en la va area distal.

Figura 58-1. Esquema de la tcnica ptima de uso de los aerosoles presurizados. Se muestra un trazado de volumen pulmonar versus tiempo y la posicin en que debe colocarse el nebulizador respecto a la boca. Ver explicacin en el texto.

El mayor depsito de la droga en el pulmn se logra con las siguientes tecnicas: 1. Ubicando el inhalador a 4 cm de la boca, para disminuir el impacto oral y farngeo por la inercia de las partculas, que salen a una velocidad de 100 km/h del aparato. 2. Activando el inhalador al comienzo de una inspiracin desde capacidad residual funcional hasta capacidad pulmonar total. 3. Inspirando con un flujo bajo, menor de 1 L/s, para no acelerar las partculas , aumentando su inercia. 4. Efectuando una pausa al final de inspiracin de 5 a 10 segundos, para permitir el depsito del aerosol por gravedad (sedimentacin) en las vas areas distales. Cuando se indica ms de una nebulizacin, stas deben ser efectuadas, idealmente, con un intervalo de 5 minutos entre ellas, ya que de esta forma se obtiene un mayor efecto. El lapso mnimo es 1 minuto, ya que muchos nebulizadores necesitan este tiempo para llenar el depsito interno que entrega la dosis medida. Si bien esta forma de administracin es potencialmente muy eficaz, alrededor de la mitad de los pacientes no usa una tcnica correcta de inhalacin y aproximadamente un 15% de ellos no logra aprender y mantener una tcnica ptima a pesar de ser supervisados. Los errores

ms frecuentes son: a) Colocar el nebulizador directamente dentro de la boca, lo que aumenta el depsito por impacto en la boca debido a la gran velocidad inicial de las partculas. b) Inspiracin demasiado rpida, lo que tambin incrementa el depsito en vas areas altas por la gran inercia de las partculas. c) Falta de la pausa final, lo que reduce el depsito en los bronquios por sedimentacin. d) Inspiracin por va nasal. e) Falta de coordinacin entre la inspiracin y el accionamiento del nebulizador. f) Interposicin de la lengua. g) Realizacin de las nebulizaciones indicadas para cada sesin , sin pausa entre ellas. Con el propsito de mejorar la eficiencia de los inhaladores por fallas en la coordinacin y disminuir el depsito de partculas grandes de aerosol en la orofaringe de pacientes, se han diseado cmaras, con o sin vlvulas, que se interponen entre la boca y el inhalador. Mediante stos el frmaco no se pierde hacia el ambiente y disminuye la velocidad de las partculas. Las cmaras de inhalacin de tamao apropiado (aproximadamente 800 ml) hacen posible que la mayor parte de las partculas grandes queden depositadas en sus paredes, reduciendo el depsito en la faringe. Sin embargo, el uso de estas cmaras disminuye la aceptacin del tratamiento por algunos pacientes, especialmente cuando deben usar el tratamiento fuera de sus casas. En nuestro medio hemos reemplazado en muchos casos las cmaras rgidas por una bolsa de plstico de aproximadamente 800 ml, conectada a una boquilla de cartn o plstico (Figura 58-2).

Figura 58-2. Esquema del uso de una bolsa de inhalacin. El paciente infla la bolsa, nebuliza una dosis de aerosol en su interior y luego inhala lentamente el contenido a travs de la boquilla; hace una pausa inspiratoria, espira dentro de la bolsa. Luego repite la maniobra inspiratoria, para usar el aerosol que queda en el gas previamente espirado, y luego retira la boquilla de la boca.

Estudios efectuados en nuestro laboratorio han demostrado que la eficacia de este mtodo es similar a la de otros espaciadores y a la de los nebulizadores de flujo continuo. Estos reservorios son bien aceptados y bien empleados por nuestros pacientes despus de demostrarles su uso durante cada consulta y reforzar con un instructivo escrito. Recomendamos los espaciadores en todos los sujetos que no realizan una ptima tcnica de inhalacin y siempre en la administracin de esteroides, para disminuir los efectos secundarios locales de las dosis bajas y los sistmicos de las dosis altas.

POLVOS INHALABLES
Un inconveniente derivado del uso de los inhaladores presurizados es la deplecin de la capa protectora de ozono de la estratsfera que s e produce por el uso de los propelentes fluorados. Si bien los inhaladores en aerosol para uso mdico aportan slo un 0,5% de los CFC producidos por diversas industrias, ellos debern ser retirados del mercado en el futuro prximo, segn acuerdos logrados en reuniones internacionales para la proteccin del medio ambiente. Como forma alternativa de administracin inhalatoria sin uso de CFC, existen en el mercado los inhaladores de polvo seco, que permiten entregar los mismos frmacos con algunas ventajas derivadas de esta forma de administracin. Tambin se encuentran en estudio nuevos propelentes que no daan la capa de ozono. Los primeros dispositivos de polvo seco (spinhaler , rotahaler ,etc) empleaban cpsulas de gelatina que contenan el medicamento en polvo, disuelto en lactosa, las cuales deban ser mantenidas en un medio seco y cargadas individualmente, lo que dificulta el proceso. Para superar estos problemas se han desarrollado envases que contienen multidosis que necesitan menor manipulacin. Los inhaladores de polvo seco tienen buena aceptacin entre los pacientes, ya que su uso implica menos coordinacin y no requieren de espaciador. Sin embargo, su precio es ms alto que el de los inhaladores presurizados, lo que limita su empleo.

NEBULIZADORES
Tradicionalmente se han usado nebulizadores en el tratamiento intrahospitalario o en los servicios de urgencia (Figura 58-3)

Figura 58-3. Nebulizador de flujo contnuo Los nebulizadores son pequeos receptculos de plstico dentro de los cuales se coloca la dosis de broncodilatador diluido en solucin NaCl al 0,9%. Un flujo de oxgeno o de aire comprimido transforma la solucin lquida en aerosol, el cual es inhalado por el paciente mientras respira desde una mascarilla o boquilla conectada al nebulizador. El flujo e s generado ya sea con un depsito de gas a presin o mediante compresores. Esta forma de producir aerosoles es menos eficiente, ya que slo 1 a 3% de cada dosis llega al pulmn; el resto se deposita en la boca, s e pierde al ambiente o queda depositado en las paredes del nebulizador. Por lo tanto, la equivalencia de dosis administradas por nebulizador presurizado y nebulizacin con cmara de inhalacin es de aproximadamente 1:6. Se ha demostrado que los resultados del tratamiento de las crisis obstructivas o de los pacientes hospitalizados es igual con un aerosol generado mediante un inhalador presurizado o un nebulizador de flujo continuo, con una importante disminucin de los costos con los primeros, junto a una reduccin de los escasos efectos adversos de la nebulizacin. No obstante, debido a que durante las crisis las condiciones para inhalar los frmacos se hacen menos favorables, en muchos centros hospitalarios se contina empleando nebulizadores, los cuales tienen la ventaja de permitir que el enfermo reciba el aerosol en forma pasiva. Estimamos que el uso nebulizadores slo se justifica en el medio hospitalario y de los servicios de emergencia, en pacientes que no puedan colaborar con la administracin mediante cmaras de inhalacin.

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