I. Baley Spindel, et al.

: Mujer de 78 aos deEJERCICIO edad con dolor abdominal severo CLINICO PATOLGICO Gaceta Mdica de Mxico. 2011;147:275-8

Mujer de 78 aos de edad con dolor abdominal severo

Isaac Baley Spindel, Karla Susana Martn Tllez y Jorge Cervantes Castro*
Departamento de Ciruga, Centro Mdico ABC, Mxico, D.F.

Resumen
Se presenta el caso de una paciente de 78 aos con hallazgos clnicos, ultrasonogrficos y de laboratorio tpico de colecistitis aguda. La laparoscopia diagnstica mostr una masa infraheptica de aspecto hemorrgico con sangre libre en cavidad, por lo que se convirti a procedimiento abierto, identificando una masa de 15 x 5 cm aproximadamente compatible con vlvulus de la vescula biliar, diagnstico corroborado por histopatologa. Esta entidad debe sospecharse en pacientes de edad avanzada, con prdida de peso importante y clnica de colecistitis. No existen estudios disponibles que lo identifiquen con certeza de forma preoperatoria. PALABRAS CLAVE: Infarto vesicular. Vlvulus de vescula biliar. Colecistitis isqumica. Torsin vesicular.

Abstract
A case of a 78-year-old female who presented with clinical, ultrasonographic and laboratory findings typical of acute cholecystitis is presented. Diagnostic laparoscopy revealed a hemorrhagic infrahepatic mass and free blood within the peritoneal space; the procedure was then converted to an open one, which identified a 15 x 5 cm mass corresponding to a gallbladder volvulus. The final histopathologic study confirmed the diagnosis. A gallbladder volvulus should be suspected in elderly patients, particularly in those with a previous history of significant weight loss, who additionally present positive clinical and paraclinical data of acute cholecystitis. There are no still biochemical exams that may preoperatively identify patients at high risk for this infrequent abnormality. KEY WORDS: Gallbladder infarction. Gallbladder volvulus. Ischemic cholecystitis. Gallbladder torsion.

Presentacin del caso

El caso correspondi a una mujer de 78 aos de edad que inici 24 horas antes un cuadro de dolor abdominal severo en hipocondrio derecho, irradiado a epigastrio y escpula derecha, acompaado de nuseas y vmitos en dos ocasiones, as como de escalofros. El dolor se asoci a la ingesta de alimentos. La exploracin fsica revel una presin arterial de 150/90 mmHg, frecuencia cardaca de 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 por minuto y temperatura de 36.1 C; presentaba, as mismo, palidez de tegumentos y facies lgicas. El abdomen se encontr

Correspondencia:
*Jorge Cervantes Castro Centro Mdico ABC Av. Observatorio Esquina Sur, 136 Col. Amricas, C.P. 01120, Mxico, D.F. E-mail: jcervantes@abchospital.com

distendido, blando, depresible pero doloroso a la palpacin media y profunda en hipocondrio derecho: el signo de Murphy se encontr positivo y el peristaltismo estaba aumentado. Dentro de los resultados de laboratorio se encontr leucocitosis de 11.6 x 103/mm3, con 1% de bandas y 51% de segmentados. El ultrasonido (Fig. 1) mostr la vescula biliar distendida, acodada hacia la punta y con imagen de septo incompleto en el tercio proximal, con lodo biliar en su interior y algunas imgenes sugestivas de microlitiasis. Sus dimensiones eran de 14 x 43 x 48 mm en sentidos longitudinal, anteroposterior y transverso, respectivamente, con engrosamiento importante de su pared de hasta 5.8 mm y pequea cantidad de lquido perivesicular, as como doble halo. Las vas biliares se visualizaron sin litos o dilataciones intra- o extrahepticas.

Fecha de recepcin en versin modificada: 24-05-2011 Fecha de aceptacin: 27-05-2011

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Figura 1. Vescula biliar con lquido perivesicular y dimetro transverso de 4.85 cm (izquierda). Se observa la vescula biliar vescula biliar distendida, acodada hacia la punta y con imagen de septo incompleto en el tercio proximal, con lodo biliar en su interior y algunas imgenes sugestivas de microlitiasis. La pared midi 4.02 mm.

La paciente fue programada para colecistectoma laparoscpica. Al introducir el laparoscopio se observ una masa hemorrgica de 12 x 6 cm aproximadamente, de localizacin infraheptica, con sangre libre en la cavidad abdominal. Al no poderse identificar la vescula biliar, se decidi convertir el procedimiento a laparotoma, la cual permiti identificar una masa infraheptica de 15 x 5 x 5 cm, firme, cubierta por una cpsula de aspecto liso y pediculada (Fig. 2). Se disec su pedculo, encontrando el conducto cstico, el cual fue ligado; la masa extrada fue enviada a estudio transoperatorio, el cual inform de un hematoma organizado sin rgano identificable. Se localiz el coldoco y se comprob su integridad. Se corrobor la hemostasia y se cerr el abdomen de manera habitual. La enferma evolucion sin complicaciones y egres del hospital al segundo da del postoperatorio, totalmente asintomtica. El estudio histopatolgico definitivo inform que la pieza quirrgica corresponda a la vescula biliar con infarto isqumico transmural, hemorragia reciente y antigua, vasculitis secundaria de vasos medianos, sin clculos, zonas de trombosis o vasculitis primaria, ni datos de malignidad (Fig. 3).

Figura 2. Vescula biliar de aspecto hemorrgico, slida, cubierta por una cpsula lisa y brillosa. Se puede apreciar el pedculo volvulado (flecha).

Discusin
El infarto de vescula biliar secundario a vlvulus de la vescula biliar es una anormalidad poco frecuente y de difcil diagnstico preoperatorio, que se manifiesta por un cuadro clnico y alteraciones de laboratorio y gabinete poco especficas que simulan colecistitis aguda no complicada. Generalmente, el diagnstico se
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realiza durante la intervencin quirrgica y se confirma por estudio histopatolgico. A pesar de que existen aproximadamente 300 casos informados en la literatura, no se ha identificado an alguna herramienta diagnstica que permita identificar de forma confiable a este grupo de pacientes. El infarto de vescula biliar secundario a vlvulus de la vescula biliar es una alteracin rara, que fue descrita por primera vez por Wendel en 1898, informndose en los ltimos 30 aos de 50 casos aproximadamente1. El vlvulus se caracteriza por la rotacin de la vescula biliar sobre su mesenterio en el eje del conducto o arteria cstica, generando compromiso vascular y

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Figura 3. Vescula biliar (tincin de hematoxilina y eosina) con infarto isqumico transmural, hemorragia reciente y antigua, vasculitis secundaria de vasos medianos, sin clculos ni zonas de trombosis o vasculitis primaria.

obstruccin de la va biliar. Su etiologa no ha sido identificada con precisin y se ha relacionado con la presencia de una vescula pediculada. Las formas congnitas se caracterizan por presentar un mesenterio largo o muy corto que condicionan flotacin de la vescula otante, lo que permite la rotacin de la misma sobre su eje vertical. Existen dos tipos de vescula otante: el tipo A, en el que el mesenterio cubre la vescula y el conducto cstico, y el tipo B, que nicamente cubre el conducto cstico con la vescula libre. Los casos de vescula otante adquirida se presentan en pacientes de edad avanzada con prdida de la grasa visceral y atrofia heptica, lo cual genera un mesenterio largo y mvil susceptible a torsin; tambin se ha observado en pacientes con cirrosis heptica avanzada2. La colecistitis litisica no es un factor de riesgo para esta anormalidad, encontrndose asociada en un 20-50% de los casos. Fisiopatolgicamente, la torsin puede ser completa o incompleta. Cuando esta es de 360, genera una oclusin total de los vasos y colecistitis gangrenosa; cuando la torsin es parcial, se presenta con cuadros clnicos intermitentes de clico biliar. El cuadro clnico es poco especfico y se caracteriza por dolor abdominal de aparicin sbita, predominantemente en cuadrante superior derecho, y generalmente se acompaa de nuseas y/o vmitos. A la palpacin puede encontrarse una masa mvil en hipocondrio derecho. Un hallazgo comn es la discrepancia entre el pulso y la temperatura. Los datos de irritacin peritoneal se presentan nicamente cuando hay gangrena y/o perforacin vesicular2.

En 1982, Lau, et al.3 propusieron la siguiente triada diagnstica: Antecedentes de dolor abdominal sbito y de vmito. Presencia de una masa palpable, sin datos de respuesta inflamatoria sistmica y con discrepancia entre el pulso y la temperatura. Caractersticas clnicas y fsicas del paciente (edad avanzada, delgado, escoliosis). Los resultados de las pruebas de laboratorio son generalmente inespecficos; entre ellos, la leucocitosis y la elevacin de la protena C reactiva son los ms comnmente encontrados. Las pruebas de funcin heptica se encuentran por lo general dentro de valores normales4. En el estudio de ultrasonido puede visualizarse la vescula biliar aumentada de tamao con una posicin anatmica ms baja de lo habitual, con la pared engrosada y con lquido libre a su alrededor. En ocasiones, es posible observar el pedculo torcido con forma cnica; la realizacin de ultrasonido Doppler con color puede ser de ayuda para detectar el compromiso vascular. La tomografa computarizada es til para detectar colecciones o lquido libre perivesicular y, entre el lecho vesicular y el hgado, se puede observar edema de la pared y un eje vertical mayor al horizontal4. En el estudio de resonancia magntica se encuentra aumento de la intensidad en secuencia T1 en la pared, dato que es sugestivo de hemorragia, infarto o necrosis de la misma. Puede identificarse, adems, engrosamiento de la pared con anatoma distorsionada y en raras ocasiones una vescula otante4. En la colangiorresonancia magntica la va biliar extraheptica adquiere una forma en V, la cual es generada por la traccin del conducto cstico, que puede, a su vez, encontrarse interrumpido o adelgazado; adems, hay distensin de la vescula4. El estudio de gammagrafa con cido hepatoiminodiactico (HIDA) genera una imagen de tiro al blanco por la incapacidad de la bilis para circular por los conductos, debido a la compresin o torsin del pedculo. El principal diagnstico diferencial preoperatorio es la colecistitis aguda. El diagnstico diferencial transoperatorio y postoperatorio debe realizarse con otras enfermedades que generan la isquemia transmural de la vescula con apariencia macroscpica similar, como lo son la ateroesclerosis, la trombosis y el embolismo spticos por endocarditis o enfermedad valvular cardaca. Existen casos de compresin extrnseca de los vasos asociada a litos o tumores2. Dado que la historia clnica y la exploracin fsica son poco especficos, el
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diagnstico generalmente se realiza en el transoperatorio, como un hallazgo incidental. El nico tratamiento es la colecistectoma, ya sea abierta o laparoscpica. Esta ltima requiere amplia experiencia del cirujano, por lo que hay pocos casos informados de manejo laparoscpico. Al ser generalmente un hallazgo intraoperatorio, el resultado histopatolgico confirma el diagnstico, informando necrosis hemorrgica extensa con epitelio correspondiente a la pared vesicular5. Aun cuando la colecistitis isqumica o infarto transmural de la vescula es una anormalidad rara, particularmente cuando la causa es un vlvulus de vescula, es una enfermedad que el cirujano debe tener presente, ya que su hallazgo transoperatorio suele causar confusin. Conocer esta enfermedad permitir al cirujano resolver el problema con xito.

Agradecimientos
Los autores agradecen al Departamento de Patologa del Centro Mdico ABC Campus Observatorio por su valiosa ayuda en el diagnstico.

Bibliografa
1. Nakao A, Matsuda T, Funabiki S, et. al. Gallbladder torsion: case report and review of 245 cases reported in the Japaneses literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1999;6:418-21. 2. Janakan G, Ayantunde AA, Hoque H. Acute gallbladder torsion: an unexpected intraoperative finding. World J Emerg Surg. 2008;3:9. 3. Lau WY, Fan ST, Wong SH. Acute torsion of the gallbladder in the aged: a re-emphasis on clinical diagnosis. Aust N Z J Surg. 1982;52: 492-4. 4. Matsuhashi N, Satake S, Yawata K, et. al. Volvulus of the gallbladder diagnosed by ultrasonography, computed tomography, coronal magnetic resonance imaging and magnetic resonance cholangiopancreatography. World J Gastroenterol. 2006;12:4599-601. 5. Tarhan OR, Barut I, Dinelek H. Gallbladder volvulus, review of the literature and report of a case. Turk J Gastroenterol. 2006;17:209-11.

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