PLANEJAMENTO ESTTICO EM PERIODONTIA Silva, RC; Carvalho, PFM; Joly, JC

PLANEJAMENTO ESTTICO EM PERIODONTIA

Robert Carvalho da Silva

Mestre e Doutor em Clnica Odontolgica rea de Periodontia FOP UNICAMP Coordenador do Curso de Especializao em Periodontia EBO/SLM Braslia, DF

Paulo Fernando Mesquita de Carvalho

Especialista em Periodontia FORP USP e CBMF UNIFENAS Mestre em Periodontia CPO/SLM Campinas, SP Coordenador do Curso de Cirurgia Plstica Periodontal e Aprefeioamento em Implantodontia ABO/Trs Coraes, MG

Julio Csar Joly

Mestre e Doutor em Clnica Odontolgica rea de Periodontia FOP UNICAMP Coordenador do Curso de Mestrado em Periodontia CPO/SLM Campinas, SP Coordenador dos Cursos de Especializao em Periodontia e Implantodontia EAP/APCD Piracicaba, SP

Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacional de Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.

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A Periodontia mudou o seu enfoque nos ltimos anos, deixando de preocupar-se exclusivamente com a preveno e tratamento das doenas, e passando a buscar alternativas efetivas para reconstruo dos tecidos perdidos. A utilizao indiscriminada de

procedimentos ressectivos at meados dos anos 80 gerava seqelas indesejveis na arquitetura tecidual como a recesso da margem gengival e a eventual perda da papila interdental, que atualmente no so mais admissveis em decorrncia do colapso esttico que provocam (FIG 1A-B).

Figura 1A

Figura 1B

Colapso na arquitetura gengival decorrente de procedimentos ressectivos. A - presena de recesses gengivais e perda da papila interdental em toda bateria antero-superior; B - Comprometimento esttico do sorriso.

Com a evoluo das tcnicas plsticas periodontais e o melhor entendimento dos aspectos ligados esttica do sorriso, diversas alternativas teraputicas esto disponveis no arsenal periodontal para contribuir numa abordagem multidisciplinar do tratamento odontolgico. A obteno de excelncia esttica periodontal requer um planejamento criterioso que envolva a avaliao detalhada de todos os fatores que interfiram na harmonia e simetria dos elementos que compe o sorriso (FRADEANI, 2004). A avaliao esttica dos pacientes deve ser composta por uma

anlise extra-oral, labial, periodontal e dental. A composio de um sorriso considerado belo, atraente e saudvel envolve o equilbrio entre forma e simetria dos dentes, lbios e gengiva, alm da maneira que se relacionam e harmonizam com a face dos pacientes (GARBER & SALAMA, 1996). No existe frmula ideal para obteno do sorriso perfeito - se que ele existe, entretanto, fundamental o entendimento dos aspectos periodontais que direcionem para a escolha da melhor abordagem teraputica (FIG 2-C).

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Figura 2A

Figura 2B

Figura 2C Figura 2 - Sorriso atraente e harmnico, com plena integrao dos componentes labial, periodontal e dental: A - vistal lateral direita; B- vista frontal; C - vista lateral esquerda.

AVALIAO EXTRA-ORAL A avaliao das vistas frontal e lateral do paciente tem como objetivos delimitar as propores faciais, auxiliar na determinao da dimenso vertical, e no posicionamento labial (FRADEANI, 2004; SCLAR, 2003). Observando o paciente frontalmente, linhas imaginrias verticais e horizontais so traadas para compor a geometria facial (FIG 3). A linha vertical mediana passa pela glabela, ponta do nariz, filtro labial, e mento, dividindo a face em duas metades. CHICHE & PINAULT (1994) apontam que no necessariamente as caractersticas faciais devam ser simtricas para serem belas, entretanto, assimetrias prximas dessa linha vertical, interferem esteticamente. Por outro lado, como regra geral, pequenas assimetrias principalmente distantes da linha mdia so aceitveis e muitas vezes imperceptveis, trazendo aspecto de naturalidade face. No sentido horizontal, a linha interpupilar que deve ser paralela ao horizonte e 302

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perpendicular linha mdia, a mais usada como referncia para anlise facial e planejamento esttico. Outras linhas tambm so identificadas: a linha imaginria do cabelo, a linha das sobrancelhas, a linha inter-alar (base do nariz), e a linha do mento. Essas linhas so paralelas entre si, e auxiliam na anlise dos teros faciais, que em condies ideais devem apresentam a mesmo extenso:

Tero superior: da linha do cabelo at a linha das sobrancelhas; Tero mdio: da linha das sobrancelhas at a linha inter-alar; Tero inferior: da linha inter-alar at a linha do mento.

Figura 3 - Linhas imaginrias da geometria facial: LV- linha vertica; TS- tero superior; TM- tero mdio; TItero inferior; LC- linha do cabelo; LS- linha supra-ciliar; LP- linha inter-pupilar; LN- linha inter-alar; LL- linha da comissura labial; LM- linha do mento.

O tero inferior o de maior interesse ao cirurgio dentista, pois pode ser manipulado e modificado por diversas tcnicas cirrgicas e no cirrgicas. Num paciente com propores faciais normais, o tero inferior pode ser subdividido em 3 partes, nas quais o lbio superior ocupa o

1/3 superior, e o lbio inferior e mento ocupam os 2/3 inferiores. Os lbios podem ser considerados a moldura do sorriso e definem a zona esttica do sorriso (GARBER & SALAMA, 1996). No que se refere avaliao esttica dos pacientes, representam a 303

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transio da anlise extra-oral e dentogengival. Os lbios podem ser subjetivamente classificados quanto espessura em finos, regulares e espessos, mantendo como regra geral que a

espessura do lbio superior aproximadamente a metade da espessura do lbio inferior, no entanto variaes so frequentemente observadas (FIG 4A-C) (GARBER & SALAMA, 1996).

Figura 4A

Figura 4B

Em indivduos adultos, a distncia entre a base do nariz e a borda inferior do lbio superior de 20-22 mm e 22-24 mm, respectivamente para mulheres e homens (FRADEANI, 2004). Com o passar dos anos, a perda da tonicidade da

Figura 4C 4- Espessura labial: A- lbio fino; B- lbio regular; C- lbio espesso.

musculatura peri-labial associada a outros fatores como o desgaste incisal contribuem para a diminuio da quantidade visvel dos dentes superiores (FIG 5).

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Figura 5 - Perda da tonicidade muscular peri-labial em paciente idosa. Notar a diminuio na quantidade visvel dos dentes.

Pacientes com sorriso no atraente tendem a alterar a motricidade do lbio superior, com isso, a linha da comissura labial inclina-se para o lado que o paciente quer mascarar (FRADEANI, 2004, BELSER & MAGNE, 2004) (FIG 6). interessante observar que quando o tratamento esttico finalizado, a linha da comissura tende a assumir o paralelismo com a linha inter-pupilar, e a motricidade labial equilibrada. A curvatura do lbio superior pode ser

considerada convexa (a comissura labial mais alta em relao ao centro da borda inferior do lbio superior); retilnea (a comissura est na mesma altura em relao ao centro da borda inferior do lbio superior); e cncava (a comissura est mais baixa em relao ao centro da borda inferior do lbio superior) (FIGs 7A, 7B, 7C). As curvaturas retilneas (45%) e cncavas (43%) so mais freqentes (DONG et al. 1999).

Figura 6 - Alterao da motricidade do lbio superior em paciente com problemas periodontais e restauradores mais severos nos dentes do lado direito.

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Figura 7A

Figura 7B

Figura 7C Figura 7- Curvatura do lbio superior: A - cncava; B - retilnea; C - convexa

AVALIAO DENTO-GENGIVAL E SORRISO A forma, cor e disposio dos dentes anteriores e o seu relacionamento com os tecidos moles determinam a esttica do sorriso, que devem ser considerados num contexto de harmonia em relao face do paciente. Quando o paciente referido ao periodontista para avaliao periodontal relacionada ao planejamento esttico, os seguintes aspectos devem ser considerados: Condio periodontal Bitipo periodontal; Linha do gengival; sorriso e exposio

Contorno e znite gengival; Papila interdental; Recesso gengival; Colorao gengival;

Condio periodontal 306

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O aspecto mais importante da avaliao periodontal dos pacientes que buscam tratamento odontolgico esttico o reconhecimento das caractersticas de sade periodontal. (LINDHE, 1999) O periodonto de proteo (gengiva marginal, gengiva inserida e papilas interdentais) recobre o periodonto de sustentao (osso alveolar, ligamento periodontal e cemento radicular). O exame periodontal completo composto pela sondagem periodontal e exame radiogrfico, e deve ser realizado em todos os pacientes. O periodonto clinicamente saudvel apresenta colorao rsea, consistncia

firme, contorno gengival festonado acompanhando a juno-cementoesmalte (JCE), preenchimento completo das ameias pelas papilas interdentais, ausncia de biofilme e de sangramento sondagem. Entretanto, existe grande variabilidade nos aspectos clnicos relacionados quantidade de gengiva queratinizada, colorao gengival pela quantidade de melanina, presena do pontilhado de casca de laranja que no devem ser confundidos com caractersticas patolgicas, e sim s diferenas genotpicas inter-individuais (FIGs 8A, 8B, 8C, 8D).

Figura 8A

Figura 8B

Figura 8C

Figura 8D

Figura 8 - Diferentes caractersticas clnicas periodontais: A - ampla faixa de tecido queratinizado; B - ampla faixa de tecido queratinizado associada discreta pigmentao melnica; C - faixa estreita de tecido queratinizado associada severa pigmentao melnica prxima margem gengival; D - ausncia de tecido queratinizado. Notar a mucosa alveolar em contato com a margem gengival.

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Bitipo Periodontal Variaes na arquitetura e espessura dos tecidos periodontais acarretam diferenas relevantes quanto ao comportamento clnico das estruturas periodontais frente a evoluo da doena e conseqentes defeitos. A distino dessas caractersticas tem importante impacto clnico na escolha da melhor abordagem teraputica periodontal. Dois tipos de bitipo periodontal podem ser encontrados - 1) plano e espesso; 2) fino e festonado (Quadro 1) (Olsson e Lindhe, 1991) (FIG 9A-D).

Figura 9A

Figura 9B

Figura 9C

Figura 9D

Figura 9 - Bitipo periodontal plano e espesso: A - aspecto clnico (observar caractersticas descritas no quadro 1); B - aspecto trans-cirrgico mostrando a presena de grande volume sseo. Figura 9 - Bitipo periodontal fino e festonado: C - aspecto clnico (observar caractersticas descritas no quadro 1); D - aspecto trans-cirrgico mostrando a presena de deiscncias sseas associadas presena de osso muito fino.

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PLANO E ESPESSO Tecido mole denso e fibrtico Faixa de tecido queratinizado ampla Papilas curtas e largas Osso subjacente plano e espesso Perda de insero associada presena de bolsa periodontal

FINO E FESTONADO Tecido mole delgado Faixa de tecido queratinizado reduzida Papilas longas e estreitas Osso subjacente fino e festonado (alta freqncia de deiscncia e fenestrao) Perda de insero associada presena de recesso da margem gengival

rea de contato nos teros mdio/ Ponto de contato no tero incisal/oclusal cervical Dentes com formato quadrangular Dentes com formato triangular

Linha do Sorriso e exposio gengival Segundo TJAN & MILLER (1984) durante o sorriso espontneo, a posio da borda inferior do lbio superior delimita trs condies distintas de exposio dos dentes superiores e tecido gengival (linha de sorriso) (FIG 10A-C): Sorriso baixo: at 75% dos dentes superiores anteriores so aparentes, sem qualquer exposio do tecido gengival; Sorriso mdio: 75% a 100% dos dentes anteriores superiores so visveis, e as pontas das papilas esto aparentes; Sorriso alto: alm dos dentes anteriores superiores completamente aparentes, uma varivel quantidade de gengiva est visvel.

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Figura 10A

Figura 10B

Figura 10C Figura 10 - Linha do sorriso: A sorriso alto. Notar grande quantidade de tecido gengival aparente; B- sorriso mdio. Notar exposio apenas das papilas interdentais; C- sorriso baixo. Notar que o tero cervical dos dentes no se expe ao sorrir.

Os autores ainda observaram que na amostra analisada 20,5% dos indivduos apresentavam o sorriso baixo, 69% sorriso mdio, e 10,5% sorriso alto. Parece existir uma relao positiva entre o tipo de sorriso e gnero. Assim PECK et al. (1992) relataram que o sorriso alto predomina em mulheres (2 x 1), e o sorriso baixo predominantemente masculino (2,5 x 1). A exposio gengival no sorriso alto dos homens aproximadamente 1,5 mm maior que nas mulheres. Alm disso, como discutido anteriormente, a distncia entre a base do nariz e a borda inferior do

lbio superior, nos homens em mdia maior que nas mulheres, corroborando para a maior freqncia do sorriso alto nos indivduos do gnero feminino. A observao do tipo de sorriso de fundamental importncia no planejamento esttico dos casos clnicos, uma vez que a ampla exposio gengival enaltece traos que ressaltam ou afastam de um sorriso considerado belo. Nos indivduos com sorriso alto, a exposio gengival de 1 a 3 mm pode ser entendida como normal. No entanto, se a 310

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exposio ultrapassar 3 mm, o chamado sorriso gengival caracterizado (GARBER & SALAMA, 1996, BLITZ, 1997, LEVINE & McGUIRE, 1997) (FIG 11). Existem

diferentes etiologias para o sorriso gengival, cujo reconhecimento fundamental para o correto diagnstico e subseqente tratamento (Quadro 2).

Figura 11 - Sorriso gengival. Observar grande quantidade de exposio do tecido gengival

GARBER & SALAMA (1996) e LEVINE & McGUIRE (1997) discutem que os principais aspectos relacionados ao sorriso gengival so: Crescimento vertical em excesso; Extruso dento-alveolar; Lbio superior curto; Hiper-atividade do lbio superior; Erupo passiva alterada; Combinao de vrios fatores.

expectativa do paciente, norteiam a deciso do tratamento mais apropriado. Movimentao ortodntica acompanhada ou no de cirurgia ortogntica so indicados no tratamento de casos relacionados crescimento vertical da maxila e extruso dento alveolar (FIG 12AC). Na dependncia da quantidade de excesso vertical da maxila, o tratamento pode envolver a necessidade de aumento de coroa clnica e procedimentos restauradores complementares. Nesses casos, comum que no existam alteraes nas propores dentrias, posio da margem gengival em relao JCE, e comprimento/motilidade do lbio superior. Isso ratifica a necessidade do conhecimento das propores da esttica facial.

O tempo para finalizao do tratamento, a necessidade ou no de procedimentos restauradores complementares, a viabilidade de movimentao ortodntica, a morbidade e o custo-benefcio de procedimentos cirrgicos, alm da

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Figura 12A e B

Figura 12C Figura 12 - Presena de extruso dento-alveolar; A- aspecto facial; B- vista lateral. Notar a discrepncia maxilo-mandibular; C- sorriso gengival

Com relao ao lbio superior com propores inferiores medida padro (FIG 13), as opes de tratamento so cirurgias plsticas, como o alongamento do lbio superior associado rinoplastia. Essas tcnicas parecem acarretar resultados variados e com relativa

freqncia de problemas ps-operatrios, como a perda da naturalidade do sorriso (MISKINYAR, 1983). Este procedimento mascara o sorriso gengival uma vez que altera a posio dos msculos peri-labiais (LEVINE & McGUIRE, 1997).

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Figura 13 - Sorriso gengival associado presena de lbio curto

Nos casos de sorriso gengival em que as propores faciais so normais, o comprimento dos lbios est dentro dos limites mdios, a gengiva marginal est localizada prximo JCE, e os dentes apresentam relao comprimento-largura normal, a etiologia est associada hiperatividade dos msculos responsveis pela movimentao labial durante o sorriso (FIG 14A). O lbio superior no hiperativo geralmente translada cerca de 6 mm a 8 mm da posio de repouso para um amplo sorriso. Ao contrrio, no lbio superior hiperativo essa distncia pode ser 1,5 a 2 vezes maior. Nestes casos, alguns procedimentos plsticos esto disponveis. Entre eles, a implantao de silicone no fundo de vestbulo na base da

espinha nasal anterior, infiltrao da toxina botulnica A, e procedimentos ressectivos nos msculos responsveis pela mobilidade do lbio superior, e mais recentemente a bioplastia, procedimento no qual polimetil metacrilato inserido nos tecidos, apresentando resultados estticos favorveis (PECK et al, 1992; MISKINYAR, 1982, NCUL et al, 1998). O custo-benefcio considerando a durabilidade, segurana e morbidade destes procedimentos devem ser analisados. A colocao de rolos de algodo no fundo de vestbulo diminui a tenso muscular e a mobilidade labial, auxiliando no diagnstico do sorriso gengival relacionado hiper-atividade labial (FIGS 14B, 14C).

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Figura 14A - Sorriso gengival associado hiperatividade labial

Figura 14B - Colocao de rolo de algodo no fundo do vestbulo para reduzir a tenso muscular e a mobilidade labial.

Figura 14C - Diminuio da quantidade de gengiva aparente mediante a realizao do teste-diagnstico.

Uma indicao precisa para a atuao do periodontista relacionada ao tratamento do sorriso gengival em situaes de erupo passiva alterada (GARBER & SALAMA, 1996). Nestes casos, as propores faciais, e comprimento/motilidade labial esto normais, no entanto, existe grande exposio de gengiva acompanhada de coroas clnicas curtas. A erupo dentria determinada pela sada da coroa da

cripta ssea, e considerada finalizada quando os dentes atingem o plano oclusal e entram em funo. Associado erupo do dente, os tecidos moles acompanham esse movimento, e ao final desse processo a gengiva marginal migra apicalmente at que esteja localiza prxima JCE (erupo passiva). Quando a gengiva no retorna sua posio original, d-se o nome de erupo passiva alterada (FIG 15). Pode ser classificada 314

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com relao quantidade de gengiva queratinizada e subclassificada quanto relao da JCE e crista ssea alveolar

(COA) (GARBER & SALAMA, 1996; LEVINE & MCGUIRE, 1997):

Figura 15 - Sondagem periodontal sugerindo alterao na erupo passiva. Sulco gengival com profundidade em torno de 3 mm. fundamental inspecionar a localizao da JCE.

TIPO 1: existe ampla faixa de gengiva queratinizada (FIG 16A-C);

Figura 16 - Erupo passiva alterada tipo 1: A Presena de ampla faixa de tecido queratinizado;

Figura 16 - Erupo passiva alterada tipo 1: B- Inciso em bisel interno para remoo de colarinho gengival;

Figura 16 - Erupo passiva alterada tipo 1: C- Retalho total mostrando o posicionamento da COA em relao JCE.

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TIPO 2: existe limitada faixa de gengiva queratinizada (FIG 17A-C);

Figura 17 - Erupo passiva alterada tipo 2: ALimitada faixa de tecido queratinizado;

Figura 17 - Erupo passiva alterada tipo 2: B- Inciso intra-sulcular para preservao de todo tecido queratinizado;

Figura 17 - Erupo passiva alterada tipo 2: C- Retalho parcial visando o reposicionamento apical do retalho.

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SUB-GRUPO A: a COA est localiza apicalmente em relao JCE a pelo menos 1 mm, sendo suficiente para a adaptao da insero conjuntiva (FIG 18A-B);

Figura 18 - Erupo passiva alterada associada ao subgrupo A: A- Sondagem periodontal sugerindo distncia adequada entre a JCE e a COA;

Figura 18 - Erupo passiva alterada associada ao subgrupo A: B- Correo do contorno gengival com plastia em bisel externo sem necessidade de abertura do retalho.

SUB-GRUPO B: a distncia entre COA e JCE menor que 1 mm, portanto insuficiente para a adaptao conjuntiva (FIG 19A-B).

Figura 19 - Erupo passiva alterada associada ao sub-grupo B: A- Observar a proximidade entre a JCE e a COA;

Essas condies clnicas so facilmente tratadas com tcnicas muco-gengivais relativamente simples (GARBER & SALAMA, 1996; LEVINE & MCGUIRE, 1997). A quantidade de gengiva queratinizada determina o tipo de inciso,

Figura 19 - Erupo passiva alterada associada ao sub-grupo B: B- Aspecto clnico aps realizao do recontorno sseo. Observa a mudana no posicionamento da COA.

isto , se parte do tecido queratinizado pode ou no ser eliminado. A distncia da COA-JCE determina a necessidade ou no de abertura de retalho para remodelao ssea, criando espao suficiente para acomodao da insero conjuntiva e, 317

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portanto estabilidade dimensional da

margem gengival (FIG 20 A-H).

Figura 20 - Tratamento do sorriso gengival: A- sorriso gengival acarretando constrangimento esttico;

Figura 20 B - aspecto clnico inicial;

Figura 20 C - inciso em bisel interno;

Figura D - retalho total. Observar o volume e contorno sseo;

Figura 20 E - realizao do recontorno sseo para posicionamento apical da COA e obteno de festonado harmnico;

Figura 20 F - estabilizao do retalho com suturas;

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Figura 20 G - Aspecto clnico aps 60 dias;

Figura 20 H - sorriso harmnico aps 60 dias. Notar a grande mudana no formato dos dentes e das papilas.

Nos casos de etiologia composta, freqentemente uma abordagem multidisciplinar deve ser adotada, pesando individualmente cada um dos fatores etiolgicos presentes no contexto do caso clnico, assim como as etapas do plano de tratamento para alcanar um resultado satisfatrio. A realizao de procedimentos de aumento de coroa clnica que provoquem exposio da superfcie radicular dever ser

exaustivamente discutida com o paciente, pois acarretar, necessariamente, em tratamento restaurador complementar. Nestes casos, o enceramento diagnstico e confeco de guias diretos com resina composta e/ou indiretos com resina acrlica assumem especial importncia, visto que as mudanas provocadas por esses procedimentos cirrgicos so irreversveis (FIG 21 A-C).

Figura 21 A - Sorriso gengival associado erupo passiva alterada, lbio curto e excesso vertical da maxila;

Figura 21 B - enceramento diagnstico;

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Figura 21 C - instalao de mock-up.

O uso de drogas que afetam o metabolismo do colgeno, especificamente sua degradao, como os anticonvulsivantes (fenitona), bloqueadores dos canais de clcio (nifedipina) e imunossupressores (ciclosporina A) induzem o aumento gengival (LINDHE, 1999). Nestes casos, o aumento da quantidade de exposio gengival deve ser tratado por procedimentos ressectivos dos tecidos

moles, podendo tambm haver a necessidade de discreta remodelao ssea. Devem-se trocar informaes com o mdico do paciente no sentido de inform-lo sobre a relao do uso contnuo desses medicamentos e o aumento gengival, e solicitar, quando possvel, a diminuio das dosagens ou substituio por outras drogas que minimizem o problema periodontal.

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Quadro 2. Sorriso Gengival: condio clnica e opes de tratamento

Condio Clnica
Erupo passiva alterada tipo IA

Opes de Tratamento
Gengivectomia; inciso em bisel interno. Retalho posicionado apicalmente com resseco ssea, associado inciso de bisel interno. Retalho posicionado apicalmente sem resseco ssea, associada inciso intrasulcular. Retalho posicionado apicalmente com resseco ssea, associada inciso intrasulcular. Intruso ortodntica. Ortodontia e Periodontia. Periodontia e Odontologia restauradora Periodontia e Odontologia restauradora Cirurgia ortogntica (escolha dependente da quantidade de remanescente de raiz revestida por osso e proporo coroa-raiz). Cirurgia ortogntica com ou sem cirurgia periodontal adicional e terapia restauradora. Cirurgia plstica para alongar o lbio superior. Implantao de silicone ou polimetil metacrilato Infiltrao de toxina botulnica Miectomia

Erupo passiva alterada tipo IB

Erupo passiva alterada tipo 2A

Erupo passiva alterada tipo 2B

Excesso vertical maxilar grau I (2-4 mm de tecido gengival aparente).

Excesso vertical maxilar grau II (4-8 mm de tecido gengival aparente).

Excesso vertical maxilar grau III (> 8 mm de tecido gengival aparente).

Lbio curto

Lbio hiperativo

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Contorno e Znite gengival O contorno gengival influenciado pelo tipo do periodonto, forma do dente e desenho da JCE. Em um periodonto normal e clinicamente saudvel, o contorno gengival acompanha e recobre a JCE. As alteraes de contorno podem ocorrer coronal ou apical a JCE (recesso gengival). CHICHE & PINAULT (1994) identificam dois padres aceitveis com relao altura da margem gengival em reas estticas: 1) a margem gengival dos incisivos centrais superiores (ICS) e caninos (CS) devem estar na mesma altura, com a margem dos incisivos laterais (ILS) posicionada incisal de 1 a 2 mm (Classe 1); e 2) o ICS, ILS e CS na mesma altura (Classe 2) (FIG 22A-B). Podemos ter padres diferentes em cada lado do mesmo paciente, sem prejuzo esttica do sorriso, entretanto, a simetria do contorno entre os incisivos centrais necessria (SCLAR, 2003) (FIG 23A-B). No entanto, como dito anteriormente, quanto mais prximo da linha mdia, mais evidente fica pequenas discrepncias (FIG 24A). Quando a altura da margem gengival dos ILS est apicalmente posicionada, ou a mais de 2 mm coronal em relao linha que tangencia a margem do ICS e CS, a esttica do sorriso fica prejudicada (FIG 24B). A linha gengival dos ICS deve ser paralela em relao linha da comissura labial e interpupilar. Se isso no for possvel, o horizonte deve ser adotado como referncia para correes em sua altura.

A- sorriso;

B- aspecto clnico da bateria antero-superior. Notar o posicionamento coronal dos ILS.

Figura 22 - Posicionamento da margem gengival classe 1

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A- sorriso;

B- aspecto clnico da bateria antero-superior. Notar o posicionamento marginal dos ICS, ILS e CS na mesma altura.

Figura 23 - Posicionamento da margem gengival classe 2

Figura 24A - Discrepncia na altura da margem gengival dos ICS causando comprometimento esttico do sorriso.

Figura 24B - Inverso no posicionamento do CS e do ILS aps tratamento ortodntico causando grande alterao na harmonia da margem gengival.

O znite gengival a poro mais apical da margem gengival (CHICHE & PINALT, 1994). Em funo da inclinao dos dentes serem mesial em relao linha mdia e inter-incisiva, o znite gengival na bateria anterior levemente distal ao eixo axial dos dentes. Isso valido para o ICS e CS; j nos ILS o znite normalmente coincidente com seu longo eixo, provavelmente pela diminuta largura do seu dimetro cervical (FIG 25).

Normalmente o contorno gengival obedece a arquitetura ssea subjacente. Assim, nos casos em que procedimentos periodontais associados osteotomia so realizados com o objetivo de promover aumento de coroa clnica, sugere-se que a inciso e que o recontorno sseo sejam conduzido esculpindo a arquitetura gengival desejada ao final da cicatrizao (FIG 19A-B; 20 D-E).

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Figura 25 - Znite gengival deslocado para a distal nos ICS e CS.

Nos casos em que procedimentos restauradores e de aumento de coroa clnica so necessrios para corrigir a simetria e contorno da margem gengival, o tempo de cicatrizao necessrio para maturao dos tecidos moles, com formao do sulco gengival e estabilidade

dimensional da margem gengival deve ser respeitado antes do preparo dental intrasulcular definitivo. Esse tempo varia de 3 a 6 meses, podendo chegar a 9-12 meses na dependncia da extenso do procedimento periodontal (PONTORIERO & CARNEVALE, 2001) (FIG 26A-D).

Figura 26 - Correo do contorno da margem gengival com tratamento multidisciplinar: A- aspecto clnico inicial. Notar alteraes no posicionamento da margem gengival;

Figura 26 B - tracionamento ortodntico lento durante 4 meses do ILS esquerdo (Dr. Rodrigo Ferreira Goulart) ;

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Figura 26 C - gengivoplastia no ILS direito;

Figura 26 D - aspecto clnico final mostrando a mudana no contorno da margem gengival aps reabilitao prottica (Dr. Vitor Alexandre Marinho).

A largura do sorriso determinada pelo nmero de dentes aparentes durante o sorriso. DONG et al. (1999), constatou que aproximadamente 57% dos indivduos avaliados em seu estudo mostravam os pr-molares e aproximadamente 20% mostravam os molares. Este aspecto importante para ajustarmos a altura do contorno gengival dos dentes posteriores, que em geral seguem a altura do plano gengival do ILS. Alm disso, estes

aspectos apontam para que durante o planejamento esttico, ateno devida seja dada a todos os dentes visveis, e no exclusivamente a bateria anterior. A avaliao do corredor bucal, espao entre a vestibular dos dentes e a mucosa jugal, tambm contempla a rea posterior, cuja presena prov a profundidade do sorriso e est relacionada com a inclinao dos dentes posteriores e tnus muscular (BLITZ, 1997) (FIG 27A-B).

Figura 27 - Corredor bucal: A- dentes bem posicionados;

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Figura 27 B - dentes desalinhados. Notar a diferena em relao profundidade do sorriso.

Papila interdental A papila interdental representa o tecido gengival que preenche o espao entre dentes adjacentes, sendo influenciada pela altura do osso alveolar, distncia entre os dentes, e ponto de contato interdental (FIG 28A). TARNOW et al (1992) correlacionaram a distncia entre a COA e o ponto de contato com a presena ou ausncia das papilas interdentais em 288 stios interproximais em 30 pacientes. A presena das papilas foi observada em praticamente 100% dos casos quando a distncia era menor ou igual a 5 mm, em 56% dos casos quando a distncia era de 6 mm, e somente em 27% dos casos quando a distncia era de 7 mm. Medidas superiores a 7 mm acarretam quase sempre na ausncia papilar (FIG 28B). A distncia entre as razes menor que 0,3 mm prejudica a presena do osso proximal e por isso normalmente est acompanhada da ausncia da papila interdental (FRADEANI, 2004). Por outro lado, espaos inter-radiculares amplos, como nos diastemas, normalmente esto associados papilas curtas e achatadas. Nestes casos, a caracterstica mais ou menos fibrtica do periodonto tambm pode influenciar o formato das papilas. A zona de conexo a regio em que os dentes anteriores parecem entrar em contato, e por isso no deve ser confundido com o ponto de contato. A zona de conexo entre os ICS est localizada a 50% do comprimento destes dentes, ratificando a importncia do conhecimento das dimenses mdias dos dentes. A zona de conexo entre o ICS e ILS est a 40% do comprimento do ICS, e entre o ILS e CS est a 30% do comprimento do ICS. A ponta das papilas 326

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interdentais preenchendo este espao segue um posicionamento gradativamente mais apical a partir da linha mediana, conferindo aspecto de naturalidade e beleza ao sorriso (SCLAR, 2003) (FIG 28C). As diminutas dimenses das papilas associadas sua nutrio puramente capilar, torna sua recuperao o procedimento periodontal mais imprevisvel, enaltecendo o conceito de que elas devem ser preservadas a todo custo. A perda da papila pela evoluo da doena periodontal ou como conseqncia de procedimentos odontolgicos iatrognicos acarreta a formao de buracos negros que interferem negativamente com a esttica

do sorriso (FIG 28D). Tentativas de correo dessas condies dependem quase sempre de uma abordagem multidisciplinar (HAN & TAKEY, 1996). A movimentao ortodntica pode melhorar a posio e inclinao dentria, os enxertos de tecido mole podem melhorar o volume tecidual, e tcnicas restauradoras permitem o posicionamento apical do ponto de contato, minimizando o problema esttico. No entanto, salvaguardando rarssimos casos, os resultados apenas sugerem ilusoriamente a resoluo do buraco negro, uma vez que a altura das papilas no completamente restabelecida.

Figura 28 A - Papila normal preenchendo todo o espao interdental.

Figura 28 B - Perda da papila interdental. Observar grande distncia entre o ponto de contato e a COA.

Figura 28 C - Posicionamento da ponta das papilas gradativamente mais apical.

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Figura 28 D - Perda da papila interdental decorrente da exodontia traumtica de dente supra-numerrio entre os ICS.

Recesso gengival Recesso gengival definida como a migrao apical da margem gengival em relao JCE (FIG 29). Sem dvida alguma, a presena de recesso gengival torna o sorriso menos atraente, representando uma queixa freqente dos pacientes (FIG 30). No entanto, pode estar associado problemas funcionais como a hipersensibilidade cervical, leses cervicais cariosas e no cariosas, e maior probabilidade de acmulo de biofilme. As recesses podem acometer dentes isolados ou grupos de dentes adjacentes. Segundo BAKER & SEYMOUR (1976), a etiologia dessas leses est associada inflamao produzida por acmulo de biofilme ou por trauma de escovao, portanto, sendo encontrada em populaes de alto e baixo ndice de higiene oral. Existem vrias tcnicas com o objetivo de recobrir a superfcie radicular, e a previsibilidade dessas tcnicas est principalmente associada altura do osso proximal (MILLER, 1985). Outros fatores, como quantidade de gengiva queratinizada, espessura gengival, presena/ausncia de leses cervicais, altura e largura das papilas podem influenciar na deciso da tcnica mais apropriada para o recobrimento das razes expostas. Da SILVA et al. (2004) observaram que a mesma quantidade de recobrimento radicular pode ser alcanada com o retalho colocado coronal (RCC) associado ou no ao enxerto subepitelial de tecido conjuntivo (ESTC) (FIG 31A-C), no entanto, se o aumento das dimenses gengivais (quantidade de gengiva queratinizada e espessura gengival) for desejvel, a tcnica combinada deve ser usada (FIG 32A-D). A previsibilidade e aplicabilidade do RCC+ ESTC foi confirmado em leses isoladas e mltiplas usando desenhos variados de retalho (DE LIMA et al., 2006; CARVALHO et al., 2006) (FIG 33A-E). Incises verticais relaxantes so frequentemente usadas para favorecer a elongao coronal do retalho, diminuindo sua tenso que pode interferir com a estabilidade inicial da 328

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margem gengival e prejudicar o potencial de recobrimento (DA SILVA et al., 2004; CARVALHO et al., 2006; DE LIMA et al., 2006). No entanto, esse tipo de inciso pode favorecer a ocorrncia de cicatrizes fibrosas e prejudicar a nutrio do retalho/enxerto pela ruptura dos vasos sanguneos adjacentes ao retalho. Por

isso, sempre que possvel, as incises verticais devem ser evitadas (FIG 34A-E). Entretanto, quando esse tipo de inciso for necessria, sugerimos que sejam semi-circulares e biseladas, o que diminuir o risco de aparecimento das cicatrizes (FIG 35A-D).

Figura 29 - Recesso gengival isolada localizada na vestibular do dente 23.

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Figura 30 - Sorriso comprometido esteticamente pela presena de recesses gengivais

Figura 31 - Recobrimento radicular com retalho colocado coronal: A - aspecto clnico inicial; B - preparo do leito as expensas de incises relaxantes e retalho parcial; C - ps-operatrio de 180 dias mostrando recobrimento integral.

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Figura 32 - Recobrimento radicular com retalho colocado coronal associado a enxerto sub-epitelial de tecido conjuntivo: A - aspecto clnico inicial; B - enxerto posicionado;

Figura 32 C- estabilizao do enxerto e do retalho; D - ps-operatrio de 90 dias mostrando recobrimento integral e aumento da espessura da margem gengival.

Figura 33 - Recobrimento radicular de recesses mltiplas com retalho colocado coronal modificado: A- aspecto clnico inicial; B- incises obliquas e retalho misto para preparo do leito receptor

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Figura 33 C- papilas desepitelizadas; D- estabilizao do retalho

Figura 33 E- ps-operatrio de 90 dias mostrando recobrimento integral de todas recesses.

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Figura 34 - Recobrimento radicular com enxerto sub-epitelial de tecido conjuntivo: A - aspecto clnico inicial; B - preparo do envelope intra-sulcular;

Figura 34 C - mobilizao do retalho at a altura da JCE;

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Figura 34 D - estabilizao do enxerto e do retalho; E- ps-operatrio de 120 dias mostrando completo recobrimento radicular com excelente resultado esttico.

Figura 35 - Recobrimento radicular com retalho ltero-oblquo: A - aspecto clnico inicial; B - desenho da inciso relaxante;

Figura 35 C - estabilizao do enxerto e do retalho; D - ps-operatrio de 90 dias mostrando presena de discreta recesso residual.

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Outras tcnicas utilizando biomaterias tm sido sugeridas para o recobrimento radicular. Podemos destacar a matriz drmica acelular como um substituto homgeno do enxerto autgeno, bem como as protenas derivadas da matriz do esmalte que visam a regenerao periodontal com formao de novo osso, cemento e ligamento periodontal.

As cirurgias mucogengivais aplicadas para o recobrimento de superfcies radiculares expostas so procedimentos previsveis, desde que se conhea as caractersticas do defeito, entre elas a altura da crista ssea alveolar, para a correta escolha da tcnica mais apropriada. Sem dvida alguma, o impacto clnico dessas manobras privilegia a esttica do sorriso (FIG 36A-B).

Figura 36 - Recobrimento radicular de recesses mltiplas bilaterais: A - aspecto clnico inicial;

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Figura 36 B - ps-operatrio de 60 dias. Observar o impacto positivo na esttica do sorriso.

Colorao gengival A colorao gengival tambm est relacionada esttica do sorriso. A melanina produzida pelos melancitos e depositada na camada basal e suprabasal do epitlio. A hiper-pigmentao melnica gengival no representa uma patologia, mas uma variao da normalidade e pode tornar-se um problema esttico especialmente para aqueles indivduos com linha do sorriso alta (FIG 37A). Esta condio mais freqente em indivduos da raa negra, no entanto bastante prevalente em indivduos de outras etnias. Entre as formas de remoo da hiper-pigmentao melnica, a dermoabraso, usando brocas esfricas em alta rotao sob

intensa irrigao com soluo salina estril ou lminas de bisturi a mais utilizada. O objetivo do procedimento a remoo superficial do epitlio e depsitos de melanina. A tcnica relativamente simples, segura, no requer nenhum equipamento ou material sofisticado, pouco invasiva, e o psoperatrio favorvel. O resultado do procedimento considerado satisfatrio e em alguns casos definitivo, no entanto nova pigmentao pode ocorrer entre 6 meses e 3 anos, podendo ser necessrios procedimentos adicionais para manuteno da colorao gengival (ATSAWASUWAN et al., 2000) (FIG 37B).

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Figura 37- Dermoabraso para remoo de pigmentos melnicos: A - aspecto clnico inicial; B - dermoabraso realizada. Notar a exposio do tecido conjuntivo

C - ps-operatrio de 90 dias.

AVALIAO DENTAL Embora a avaliao dental no seja o objeto desse captulo, alguns aspectos podem ser destacados em relao beleza do sorriso (FIG38). Propores dentrias; Simetria; Linha mdia facial x linha inter-incisiva; Eixos dentrios; ngulos incisais; Borda incisal x lbio inferior.

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Figura 38 - Avaliao dos aspectos dentais que interferem na esttica do sorriso. Notar dimenses, propores e inclinaes dos dentes da bateria ntero-superior.

No sorriso espontneo considerado belo, os ICS so os dentes mais importantes para a avaliao e planejamento esttico. (FRADEANI, 2004; SCLAR, 2003). Muitas frmulas matemticas existem entre a largura e comprimento destes dentes (propores dentrias), mas quando a largura do ICS representa 75-80% da sua altura, parece produzir o efeito mais impactante e harmnico (CHICHE & PINAULT, 1993). O comprimento e largura mdios dos ICS em indivduos jovens 10,4 - 11,2 mm e 8,3 9,3 mm, respectivamente. Entretanto essas dimenses numricas no so absolutas, podendo a altura diminuir com o aumento da idade por causa da abraso (CHICHE & PINAULT, 1993). Testes fonticos e de guia anterior auxiliam a determinar seu comprimento apropriado (BLITZ, 1997). Parece existir uma relao positiva entre a forma do ICS e do rosto do indivduo, no entanto, admite-se grande variao sem

prejuzo na esttica (FRADEANI, 2004). A relao dente-a-dente da bateria anterior da maxila norteada pela proporo dourada, que estipula que olhando o paciente de frente, os ICS so aproximadamente 60% mais largos que os ILS, que por sua vez so 60% mais largos que os CS (PRESTON, 1993). Apesar disso, nem sempre essa proporo est presente, e segundo GERMINIANI & TERADA (2006) outras relaes comprimento-largura entre os dentes podem ser usadas na construo do sorriso sem prejuzo esttico. Fatores como idade do paciente, padro facial, quantidade de exposio gengival, largura do sorriso e corredor bucal, devem ser usados para individualizar essas propores. A simetria ao redor da linha inter-incisiva assume papel importante na beleza do sorriso. Os ICS devem ser o mais 338

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simtricos possvel, no entanto pequenas diferenas na largura dos dentes so permissveis e tornam o sorriso mais natural . A coincidncia da linha interincisiva e linha mediana raramente encontrada (SCLAR, 2003). KOKICH et al (1999) consideram que a discrepncia entre as linhas de at 4 mm praticamente imperceptvel para a maior parte dos pacientes. Como regra, o paralelismo entre as linhas mais importante que sua coincidncia. Em muitos casos, a linha inter-incisiva no est paralela em relao facial mediana em funo de inclinaes nos dentes. Como mencionado anteriormente, o eixo axial dos dentes na bateria anterior converge coronalmente em direo linha inter-incisiva, e essa inclinao aumenta nos laterais e caninos. A simetria na inclinao dos eixos bilateralmente bastante interessante esteticamente (FRADEANI, 2004). O padro dos ngulos incisais em relao ao fundo escuro da boca auxilia na determinao de um sorriso belo e atraente. Os ngulos so originados pelas embrasuras entre dois dentes e so influenciados pelo ponto de contato. Estes ngulos so estreitos entre os ICS e alarga-se progressivamente em direo posterior medida que os pontos de contato tambm se tornam mais apicais (SCLAR, 2004; BLITZ, 1997). O padro destes ngulos deve tambm ser simtrico bilateralmente, admitindo-se pequenas assimetrias distantes da linha mdia. Uma linha imaginria que passa pela incisal dos dentes anteriores cria uma

curva ascendente que deve ser paralela borda superior do lbio inferior durante o sorriso (BLITZ, 1997). O paralelismo entre as linhas mais uma vez fundamental e auxilia na harmonia do sorriso. No entanto, a relao da borda incisal dos dentes superiores e o lbio inferior pode apresentar alguma distncia (sem contato), estar em contato, ou estar recoberta pelo lbio inferior (DONG et al, 1999; CHICHE & PINAULT, 1994). DONG et al (1999) avaliaram as caractersticas de atratividade do sorriso em 240 estudantes universitrios com ocluso normal. Para essa populao, o sorriso belo e atraente est relacionado a uma linha de sorriso mdia, curvatura labial superior reta, paralelismo da curva incisal dos dentes ntero-superiores e a borda superior do lbio inferior, em que a relao de contato e ausncia de contato foram igualmente aceitas, com largura do sorriso mostrando at o primeiro molar (FIG 38). No que se refere aos aspectos periodontais da esttica do sorriso, a sade periodontal, bem como a simetria e harmonia dos tecidos moles so fundamentais (GARBER & SALAMA, 1996; BLITZ, 1997). O planejamento esttico depende do entendimento pleno dos conceitos periodontais, procurando inter-relacionlos com informaes relevantes de outras especialidades odontolgicas afins. As regras e normas apresentadas neste captulo so ferramentas universalmente utilizadas, sujeitas, claro, a variaes e interpretaes individualizadas dependendo da experincia do profissional e expectativa do paciente.

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