Termo de Consentimento

Eu, _____________________________ portadora do R.G. n_____________ e C.P.F. n _____________, afrmo que fui devidamente informada com respeito ao processo que realizarei de livre e espontnea vontade. O processo trata-se de uma tcnica de implantao de pigmentos artifciais exgenos na camada superfcial da pele com a fnalidade de correo e embelezamento esttico, conhecida como micropigmentao ou maquiagem defnitiva. Tratando-se de uma tcnica superfcial, esta necessitar de um retoque aps 15 dias da primeira aplicao, pois neste perodo de cicatrizao o trabalho sofrer um clareamento de 50% aproximadamente e ocorrendo falhas na maioria dos casos. Durante o perodo de cicatrizao necessrio utilizar uma loo cicatrizante cosmtico, alm de manter o local limpo, livre de cremes e esfregaos, evitando-se o sol, mar, piscina e sauna durante 8 dias. Fui devidamente informada que o trabalho ser realizado por aluno (as) em Perodo de Aprendizagem, sob a superviso dos professores e que ocasionalmente o trabalho poder no resultar no esperado. O valor pago pela aplicao corresponde apenas pelo material utilizado, o qual ser devidamente descartado e esterilizado ao trmino da aplicao, e o mesmo valor ser cobrado a cada retoque que se fzer necessrio. Com as devidas informaes prestadas, venho ser modelo para aprendizado no curso de Micropigmentao no Centro Tcnico da Escola de Formao Tcnica Profsssional Mag Esttica, nesta respectiva data ___/___/____, permitindo assim que o/a aluno realize o procedimento de pigmentao de: ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Tendo o conhecimento de que como o trabalho ser realizado por um aluno poder necessitar de 3 ou mais retoques aps o seu clareamento, que acontece aps 15 dias da data que foi realizado o trabalho, desta maneira, de minha livre e espontnea vontade, tenho conscincia da tcnica de aplicao e os cuidados necessrios aps a mesma.

Pede-se por gentileza, preencher por completo o questionrio abaixo: Informaes de Antecedentes (___) Cirurgias Plsticas (___) Herpes (___) Diabetes (___) Hipertenso (___) Verrugas (___) Cicatrizes (___) Alergia a Cosmticos (___) Hepatite B (___) Quelide (___) Tumor / Cncer (___) Medicamentos Quais: _____________________________________________________________ Problemas Oculares (___) Deslocamento de Retina (___) lcera de Crnea (___) Cirurgias Oculares

(___) Lente de Contato (___) Glaucoma

(___) Catarata (___) Miopia

Obs.: Caso tenha preenchido algum dos campos, Problemas Oculares, e for realizar o procedimento de Micropigmentao na regio dos olhos, pedimos que entre em contato com a escola previamente. O atendimento modelo somente ser feito aps o pagamento da taxa de R$ 80,00. O pagamento da mesma obrigatrio tanto na 1 vez de cada procedimento, bem como no retorno, quantas vezes se fzer necessrio. O pagamento dever ser feito antes do incio dos procedimentos. Todos os retornos devem ser agendados com antecedncia.

Estou de acordo com a veracidade das informaes cedidas e consciente da tcnica de aplicao. So Paulo, ______ de ____________. Assinatura:_____________________________________________________________________________

Informaes Importantes Trazer este termo devidamente preenchido para o atendimento. Para realizar os procedimentos necessrio que a aluna possua idade mnima de 18 anos. Autorizao Mdica no caso de: Diabetes; Hipertenso; Cirurgias Plsticas; Tumores / Cncer. Caso hajam quaisquer necessidades especiais, necessrio autorizao mdica. Caso haja desistncia, comunicar a escola com no mnimo 48 horas de antecedncia. Proibido acompanhantes e crianas, caso contrrio o atendimento ser reagendado.