ULCERA DE MARJOLIN

Generalidades La ulcera de Marjolin es una condicin poco comn definida como la transformacin maligna que ocurre en quemaduras o heridas de la piel crnica. Clnicamente, los reportes sugieren que cicatrices atrficas o inestables tienden a malignizarse. Generalmente estas son mal diagnosticadas o no se diagnostican del todo y por lo tanto son mal tratadas. Ulceras por estasis venosas. Lupus eritematoso discoide. Sitios de vacunacin. Sitios de injerto de piel.

Puede asociarse tambin:

Puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero lo lugares ms frecuentes de afectacin son: Extremidades Tronco Cuero cabelludo

El tipo histolgico mas comn de cncer que se desarrolla es el carcinoma escamo celular, siendo la excresis radical el tratamiento de eleccin, pero aun se encuentra en discusin si se debe o no disecar ndulos linfticos. Debido a su naturaleza insidiosa, la ulcera de Marjolin frecuentemente son de mal pronstico y la muerte no es rara luego de ser diagnosticada. Incidencia Afectacin poco frecuente y con una incidencia difcil de determinar debido a que no solo las quemaduras pueden inducir esta complicacin. Se estima que aproximadamente 1 de cada 300 ulceras en las piernas es un carcinoma. Alrededor de un 0.77 - 2 % de cicatrices por quemaduras llegan a malignizarse. Etiologa Clsicamente el termino se utiliza para referirse a a malignizacin secundaria a quemaduras, pero a como se menciono anteriormente otras puede asociarse a otros procesos como los inflamatorios crnicos. Patognesis Virchow planteo que la irritacin crnica era un factor desencadenante del carcinoma, pero que la patognesis exacta de estas ulceras sigue siendo desconocida.

1. Toxinas liberadas por lo tejidos daados

2. Factores inmunologicos

3. Quemadura no es carcinogenica, pero que vuelve a los tejidos mas suceptibles a carcinogenicos

4. Obliteracion linfatica disminuye la vigilancia de los tejidos lo cual propicia mutaciones celulares 5. Factores miscelaneos ULCERA DE MARJOLIN

Clasificacin

Por tiempo de evolucin

Agudas (menos de 1 ao) Raras, tipo histolgico: Ca de clulas basales, asociadas a quemaduras superficiales y en pacientes de edad avanzada.

Tipo histopatologico
Escamo celular (MAS FRECUENTE) Incidencia de metstasis 10 % heridas de 1er grado. 59 % heridas de 2do grado. 86 % heridas de 3er grado.

Ca de clulas basales. Crnicas (ms de 12 meses) Melanoma Mesenquimatoso

Presentacin clnica: Los siguientes datos deberan hacer sospechar esta patologa: Ulcera crnica Con mal aspecto Que no mejora Con bordes protuberantes sobre una cicatriz crnica

1. Morfolgicamente, los carcinomas que se originan de cicatrices por quemaduras puede ser de dos tipos: Se localizan comnmente en las extremidades, cuero cabelludo o en el cuello. Aunque tambin

Planos, ulcerativos, invasivos con mrgenes elevados e induracin perifrica (MAS COMN)

Exofticos, semejantes a tejidos de granulacin.

se han reportado sitios inusuales como la nariz, parpados, paladar hendido postciruga de reconstruccin. El periodo de latencia entre la quemadura y la aparicin del tumor va alrededor de 30 aos, aunque tambin puede ocurrir casos agudos que se presentan a la semana de la injuria. La capacidad de malignizacin de la herida es inversamente proporcional a la edad del paciente, es decir, pacientes jvenes tardan ms en desarrollar la lesin maligna y viceversa en pacientes de mayor edad. Diagnostico El factor ms importante en el diagnostico de la ulcera de Marjolin es la historia clnica. Si una cicatriz de quemadura se ulcera se vuelve necesaria una biopsia de la misma. Para la evaluacin del paciente tambin deben usarse: Radiografas, TAC, RMN (en casos de ulceras agresivas que invaden tejido circundante), exanimacin de ndulos linfticos. Tratamiento Debido a la naturaleza agresiva de este cncer se recomienda que las quemaduras profundas deben ser cubiertas con injerto de piel o con colgajo quirrgico lo mas antes posible. El tratamiento debe ser agresivo inicialmente, el cual consiste en una larga excisin asociada eventualmente a radioterapia.

1. Indicaciones deradioterapia:

Metstasis a ndulo linftico regional que no puede ser operado.

Lesiones grado 3 con ndulos linfticos positivos, luego de la reseccin quirrgica de el mismo.

Tumores con un dimetro mayor a 10 cm y con ndulos regionales positivos luego de su reseccin.

Lesiones grado 3 con un tumor mayor de 10 cm de dimetro y ndulos regionales negativos.

Lesiones en cabeza y cuello con ndulos positivos luego de su reseccin.

El tratamiento conservador se ha asociado a una tasa de recurrencia de un 30 %. Estas ulceras con frecuencia conducen a un mal pronstico, y las muertes por lcera de Marjolin no son infrecuentes.

Prevencin Mltiples estudios han llegado a la conclusin de que el factor de riesgo ms importante que haban notado en el desarrollo de neoplasias postquemaduras era la cicatrizacin por segunda intencin, heridas que no sanan y cicatrices frgiles que ulceran con traumatismos leves. Por lo cual se recomienda la prevencin de quemaduras, promover la epitelizacin temprana, prevenir infecciones, injerto de piel temprano, ciruga temprana en casos de degeneracin en cicatrices por quemaduras y el seguimiento cuidadoso de pacientes con enfermedades inflamatorias crnicas. Ulceras por presin crnica de ms de 10 aos se les debe realizar biopsia para excluir malignidad, especialmente si presentan algn tipo de cambio en su naturaleza.

ULCERAS POR DECUBITO Las lceras de decbito son definidas como una lesin de tejidos blandos resultado de una presin constante sobre una prominencia sea, es decir, que la isquemia ocurre cuando la presin externa excede a la presin capilar (NL: 12-32 mmHg). Factores que juegan un papel en el tiempo y severidad de la lesin 1.- Existe una relacin inversa entre la presin y el tiempo de ulceracin. 2.- Los tejidos subyacentes, especialmente musculo, son ms susceptibles a lesin que la piel, causando el fenmeno de la punta del iceberg con la larga porcin de la herida con localizacin profunda, adyacente al hueso. 3.- Presencia de infeccin y edema pueden influenciar el ambiente de la herida y extender la necrosis. 4.- Aumento del recuento celular en heridas inoculadas sometidas a presin, esto debido al deterioro del drenaje linftico que conduce a edema, isquemia y funciones inmunes alteradas y a un desequilibrio entre las metaloproteasas de la matriz (1 y 9) y las inhibidoras de los tejidos (1 y 2). 5.- Las reas de mayor presin tambin varan con la posicin del paciente. En supino, las mximas presiones (40-60 mmHg) estn en los talones, glteos y sacro. En la posicin de sentado, el rea de mxima presin es en la tuberosidad isqueal

Estadio I II III IV

Descripcin Piel intacta, pero enrojecida por 1 hora despus alivio de la presin Blister u otra interrupcin en la dermis con o infeccin Destruccin subcutnea en el msculo con o infeccin Participacin de hueso o la articulacin con o infeccin

del sin sin sin Clasificacin de National Pressure Sore Advisory Panel Consensus Development Conference

Las lceras de presin que se desarrollan de forma aguda durante el ingreso se producen con mayor frecuencia en los pacientes que no pueden desplazarse o inconsciente. stos incluyen a los pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad neurolgica aguda y lesiones ortopdicas. En la poblacin general, los factores de riesgo son la edad, el sexo masculino, la percepcin sensorial, la humedad, la movilidad, la nutricin, y la friccin / cizallamiento. Antes de sala de operacin La cobertura de lcera por presin con xito es multifactorial, pero los componentes clave incluyen una nutricin adecuada, la resolucin de la infeccin, el alivio postoperatoriopreoperatoria de la presin y, en los casos de pacientes crnicos que no pueden caminar, el control de los espasmos y contracturas. Nutricin: Robson et al. Mostr que un nivel de albmina srica mayor de 2,0 g / dl permitir la curacin normal de las heridas. Esto a menudo no es el caso de los pacientes lcera por presin, ya que se ha demostrado que son catablicos crnicos en mltiples estudios. Optimizando la ingesta proteica (de 1,5 a 3,0 g/kg/da) y no proteica (de 25 a 35 cal / kg / da) es clave para la sustitucin de la masa corporal magra, ya sea con la cantidad de caloras o con ingesta oral o IV. Vitamina A y C son la clave para la curacion de la herida, adems de Fe, Zn, Ca y cobre, esto mediante dieta o suplementacin Resolucin de infeccin: Es imperativo que antes de cerrar una ulcera se tiene que investigar y eliminar la presencia de infeccin. La eliminacin de todo el tejido no viable es el primer paso esencial, despus de esto el espcimen se debe mandar al laboratorio para observar el tipo de bacteria y sensibilidad o la cuantificacin del cultivo. Ms de 105 organismos por tejido de gram es diagnstico de infeccin invasiva y predictivo de fracaso en el cierre quirrgico. Establecer osteomielitis es controversial. El primer paso es una radiografa, confirmatoria pero no muy sensitiva. Sintigrafia nuclear tiene altos falsos positivos. Resonancia Magntica es ms sensible. Finalmente, antibiticos intravenosos apropiados para la celulitis o la osteomielitis, junto con tpicos tales como sulfadiazina de plata, acetato de mafenida, y la solucin de Dakin, se deben utilizar como adyuvantes a la ciruga en el proceso de la limpieza de la infeccin. El alivio de la presin, tanto en el preoperatorio y el postoperatorio es la clave del xito, porque la curacin no se produzcan en presencia de isquemia y / o necrosis, por al menos 5 minutos cada 2 horas, tanto en supino como sentado lo que permitir una adecuada perfusin. Los espasmos involuntarios contribuyen al desarrollo de ulceras de decbito. El dao a los tejidos blandos se produce principalmente a travs de las fuerzas de corte, y estos deben ser controlados antes de considerar la ciruga. Los espasmos pueden ser lo suficientemente graves como para rasgar abierto una incisin quirrgica fresca. La terapia mdica incluye, Valium, baclofen y dantrolene. Por ltimo, contracturas articulares desarrollan especialmente en los pacientes postrados en cama y debilitados. Este endurecimiento de los msculos y las cpsulas articulares lmites del rango de movimiento y puede hacer que el alivio de la presin sobre las prominencias seas difcil para los cuidadores, lo que limita el posicionamiento especialmente en extremidades inferiores

Anestesia El reto de la anestesia en estos pacientes se centra en: la presencia o ausencia de sensacin, proteccin de vias areas y riesgos anestsicos. La presencia o ausencia de sensacin, es un problema cuando el desbridamiento es considerado. El dolor asociado con la eliminacin adecuada de tejido necrtico en pacientes sensoriales hace poco prctico el desbridamiento de cabecera. En pacientes insensibles, desbridamiento de cabecera se puede realizar dentro de la razn. Las vias areas son un reto, ya que la mayor parte de las ulceras de decbito estn en la parte dorsal del cuerpo, lo cual se necesita al paciente en posicin prono. Necesitndose proteccin corneal y paos faciales prefabricados Riesgo anestsico: eventos cardiovasculares agudos incluidos ataques cardiacos y accidente cerebrovascular incluyen la mayora de riesgo, y este riesgo aumenta en pacientes con lesin espinal. Respuestas potenciales pueden variar de bradicardia e hipotensin en lesiones altas de mdula espinal. Debe evitarse el uso de succinilcolina Localizacin de la operacin Se necesitan de mltiples especialidades mdicas lo que ha llevado inevitablemente a la creacin de clnicas multidisciplinarias. Aunque si esto es inadecuado el paciente es candidato a hospitalizacin completa Operacin El reto ms grande es mover y posicionar a estos pacientes en sala de operacin. Por lo general, deben ser anestesiados en sus camillas y luego transferidos en prono a la cama de sala de operaciones, despus transferidos de nuevo a su cama para la extubacin, y finalmente volvieron a una posicin prona postoperatoria. Estos pacientes corren el riesgo de significancia de fluidos evaporados perdidos e hipotermia Plan quirrgico Despus del alivio del paciente, nutricin adecuada y erradicacin de infeccin, desbridamiento y educacin a la familia, se considera el cierre quirrgico. Una ulcera por decbito es una deficiencia de tejido y simplemente uniendo el tejido sobre una prominencia sea lleva a tensin y dehiscencia. Los injertos de piel se han intentado con xito limitado debido a la falta de volumen y pobre durabilidad en la cara de las fuerzas de presin y de cizallamiento. Ms estrategias con xitos es cuando se usan colgajos musculocutneo y fasciocutneos. Los primeros tienen masa significante y excelente suministro de sangre, y pueden ser usados cuando hay prdida de tejido blando o historia de infeccin. Los segundos, duran ms y tienen un buen suministro de sangre y menos susceptibles a isquemia Algunos usan colgajos pediculados. Otros la transferencia de tejido libre para tratar las lceras por presin recurrente, las donadores comunes son el serrato anterior y el dorso latissimus o colgajos de un miembro amputado. En muchos casos, los vasos glteos son los recipientes.

lceras por presin isquitica se producen en pacientes que estn sentados, y la gran mayora son parapljicos. Estas heridas son comnmente grandes y requieren un colgajo voluminoso para cerrar completamente el defecto. Muchos cirujanos prefieren abordar el isquion con solapas de las piernas primero, estos son fiables y no interfieren en colgajos ubicados superiormente. Los defectos pequeos y medianos, se usan colgajos del muslo posterior como el bceps femoral solo cuando el paciente es ambulatorio o se aade el semimembranoso o semitendinoso cuando el paciente no lo es, estos tienen un excelente suministro de sangre diseados en V-Y. Colgajos fasciocutneos preservan el musculo. Colgajo posteriomedial puede ser elevado basado en los perforadores del gracilis o del adductor magnus. El tensor de la fascia lata puede ser usado en pacientes con lesiones debajo de L3 El tejido sobre el glteo mximo puede ser usado ya que tiene componentes musculocutneo y fasciocutneos, usados como colgajos rotacionales. En pacientes ambulatorios se usan colgajo del musculo glteo inferior Las ulceras por decbito sacras se desarrollan en pacientes en posicin supina. Si son pequeas o si son agudas se trata con tratamiento conservativo, pueden ser muy dolorosas y puede ser muy tentador intentar mtodos menos invasivos como cierre directo o injerto de piel. El injerto puede ser exitoso en pacientes que son ambulatorios o sensibles. La cobertura de apoyo principal es el tejido blando que recubre o incluyendo el msculo glteo mayor, dependiendo del volumen de tejido necesario. Al igual el colgajo transverso y el lumbosacro Ulceras trocantricas: pacientes que estn en posicin de decbito lateral, ya que estn debilitados por que tienen contracturas en los miembros inferiores o en la cadera. Se usa el colgajo del tensor de la fascia lata, este puede ser solo un colgajo solo de musculo o con piel y musculo. Se puede usar en pacientes sensibles con innervacin espinal arriba de L3. Como segunda opcin se puede usar el colgajo del vasto lateral. Como es el caso con toda la ciruga de colgajo, el objetivo de la operacin es tener un colgajo vascularizado y con insercin con una tensin mnima. Si est disponible, los cultivos cuantitativos se deben obtener para la cobertura de antibiticos eficaces, y la infeccin y el tejido necrtico blando, las bolsas y los huesos deben ser eliminados. El uso de drenajes en estos colgajos es importante, sin embargo cunto tiempo es variable. Resultados Los pacientes con ulceras estn en riesgo por mltiples complicaciones algunas directas y otras indirectas. Adems de los problemas renales, pulmonares, cardiacos y con problemas hemorrgicos, la infeccin es comn en tejido blando y hueso. Las ulceras crnicas pueden afectar rganos como la uretra, recto o cadera destruyendo la cabeza femoral. Recurrencia en 70% de los pacientes. Conclusiones Prevencin tanto en periodo preoperativo y postoperativo. Nutricin, eliminar tabaco, drogas y alcohol. Controlar diabetes. Usar aliviantes de presin como colchones especiales. Educacin a los familiares. Desarrollo de tcnicas mejoradas multidisciplinarias lo cual va a tener mejor resultados quirrgicos