Dengue Oms 2010

La organizaci6n del panel de expertos y la impresi6n fue fInanciada en parte por la cooperaci6n italian a
DENGUE
GUlas de atenci6n para enfermos en la regi6n de las Americas
La Paz - Bolivia
Organizacion Panamericana de la Salud
2010
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Catalogado por el Centro de Informacin y Documentacin OPS/OMS BO Bolivia Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin WC680 Mundial de la Salud O68g Guas de atencin para enfermos de dengue en la regin de las Amricas --La Paz: OPS/OMS, 2010 54 p. graf. I. II. III. IV. V. 1.
D. Legal: ISBN:
DENGUE^clas PACIENTES TRATAMIENTO GUIA BOLIVIA t.
4-1-2146-10 978-99954-792-0-6
http://www.ops.org.bo/textocompleto/ndeng31482.pdf
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse al Programa de Publicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin mas reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2010 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaria de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
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CONTENIDO 1. Enfermedad y manejo clnico 1.1 Descripcin 1.2 Curso de la enfermedad 1.2.1 Fase febril 1.2.2 Fase crtica 1.2.3 Fase de recuperacin 2. Clasificacin del dengue 2.1 Dengue sin signos de alarma 2.2 Dengue con signos de alarma 2.3 Dengue grave 3. Atencin mdica y manejo de los pacientes 3.1 Introduccin 3.2 Atencin primaria y secundaria 3.3 Centros de remisin 3.4 Recursos necesarios 3.5 Educacin y capacitacin 4. Recomendaciones para el tratamiento 4.1 Abordaje de pacientes con sospecha de dengue: paso por paso 4.1.1 Paso 1 - Evaluacin general 4.1.2 Paso 2 - Diagnstico, evaluacin de la fase y de la gravedad de la enfermedad 4.1.3 Paso 3 - Tratamiento 4.2 Tratamiento segn la gravedad de la enfermedad, grupos A, B y C 4.2.1 Grupo A 4.2.2 Grupo B 4.2.3 Grupo C 4.2.3.1 Tratamiento del choque 4.2.3.2 Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas 4.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen 4.2.3.4 Otras complicaciones del dengue 4.2.3.5 Atencin de apoyo y terapia adyuvante Anexos
Pg. 1
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34 iii
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PRESENTACION El dengue contina siendo un problema de salud pblica en la regin de las Amricas a pesar de los esfuerzos por parte de los Estados Miembros para contenerlo y mitigar el impacto de las epidemias. El dengue requiere abordarse como una nica enfermedad con presentaciones clnicas diferentes que van de estados benignos hasta evolucin clnica severa y desenlaces que causan la muerte. En reuniones de expertos clnicos de dengue celebradas en La Habana, Cuba y en Kuala Lumpur (Malasia) ambas en el ao 2007, quedo manifiesta la necesidad de revisar los aspectos relacionados al tratamiento y por ende de actualizar las guas clnicas de la Organizacin Mundial de Salud. Los protocolos que venan manejndose utilizaban criterios clnicos rgidos y se apoyaban demasiado en los resultados de laboratorio, lo que hacia que la clasificacin que se venia utilizando de fiebre de dengue, fiebre hemorrgica por dengue con o sin sndrome de choque por dengue, pudiera hacerse solamente al final de la enfermedad; lo cual por supuesto ayuda poco al tratamiento clnico exitoso del paciente. La clasificacin que estuvo vigente excluye algunas formas graves del dengue tales como encefalitis, hepatitis, miocarditis, nefritis que cada vez son mas frecuentes durante los brotes y en la mayora de los casos no se informaban por no cumplir los criterios de la antigua clasificacin. Esta evidencia forz a los pases a hacer adecuaciones a la clasificacin del dengue y a dificultar las comparaciones internacionales. Los hechos anteriores impulsaron una investigacin conducida por el TDR (Programa especial de investigacin y capacitacin en enfermedades tropicales, auspiciado por UNICEF, PNUD, Banco Mundial y OMS), en donde estuvieron representados varios pases de la regin de la Amricas, con el fin de incorporar nuevos elementos cientficos al diagnstico, tratamiento y clasificacin de los pacientes con dengue. Como resultado de este esfuerzo, en diciembre del 2009, la OMS public una actualizacin de las Guas para el Diagnstico, Tratamiento, Prevencin y Control. El Programa Regional de Dengue de la OPS/OMS, ante la urgente necesidad de incorporar y adecuar a la regin los avances en el tratamiento y teniendo en cuenta la alta prioridad que representa para disminuir muertes por esta causa, decidi v
convocar a una reunin de expertos del Grupo Tcnico Internacional de dengue (GTI -Dengue), para hacer una adecuacin y ajuste de las guas al continente americano, aprovechando el cmulo de experiencias en el tratamiento del dengue en la regin. Durante la epidemia de dengue que azot Bolivia en el 2009, se puso a prueba la validacin de la gua y se agregaron los ajustes necesarios para la regin en el componente de atencin al paciente con dengue, realizados en abril del 2010. Esta gua esta diseada para ser aplicada desde la atencin primaria de salud y evita apoyarse en tecnologas de difcil aplicacin en lugares con limitados recursos. Repasa los aspectos indispensables a tener en cuenta en cada fase de la enfermedad, incluyendo el manejo de las formas graves en el nivel de atencin hospitalario. El desafo pendiente del GTI-Dengue es difundir ampliamente y acompaar los procesos de capacitacin, asesora hasta lograr la anexin del cuerpo medico, a manera de una estrategia efectiva para reducir las muertes por esta causa.
Programa Regional de Dengue Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud San Jos, Costa Rica
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DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas
1. ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO CLNICO DE PACIENTES CON DENGUE 1.1 Descripcin El dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. La infeccin puede cursar en forma asintomtica o expresarse con un espectro clnico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves. Despus del perodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crtica y de recuperacin. Para una enfermedad que es compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es relativamente simple, barato y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se hagan las intervenciones correctas y oportunas. La clave es la identificacin temprana y la comprensin de los problemas clnicos durante las diferentes fases de la enfermedad, lo que da lugar a un enfoque racional del abordaje de casos y una buena respuesta clnica. Una visin general de las buenas y de las malas prcticas clnicas se presenta en el anexo A (pg. 34). Las actividades -las decisiones de gestin, triage y tratamiento- en los niveles primario y secundario de atencin, donde los pacientes son vistos y evaluados inicialmente, son fundamentales para determinar el resultado clnico del dengue. Una buena atencin primaria no slo reduce el nmero de hospitalizaciones innecesarias, sino que tambin salva la vida de los pacientes con dengue. La notificacin temprana de los casos de dengue atendidos en atencin primaria y secundaria, es crucial para la identificacin de los brotes y el inicio de la respuesta oportuna. Debe considerarse el diagnstico diferencial (anexo B - pg. 35).
1.2 Curso de la enfermedad Figura 1. Dengue, curso de la enfermedad

DIAS DE ENFERMEDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9
TEMPERATURA
40
EVENTOS CLINICOS POTENCIALES
Deshidratacin
Choque hemorragias
Reabsorcin de lquidos
afectacin de rganos
CAMBIOS DE LABORATORIO
Plaquetas
Hematocrito
SEROLOGIA Y VIROLOGIA
Viremia
lgM/lgG
Curso de la enfermedad: Fase febril
Fase Crtica Fase de recuperacin

Extravasacin de plasma
Adapted from WCL Yo, 1980 by Hung NT, Lurn LCS, Tan LH
1.2.1 Fase febril Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina que puede ser bimodal. Por lo general, esta fase febril aguda dura de 2 a 7 das y suele acompaarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retroocular1. Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas. La anorexia, las nuseas y el vmito son comunes. En la fase febril temprana, puede ser difcil distinguir clnicamente el dengue de otras enfermedades febriles agudas2. Una prueba de torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad de dengue3,4. Adems, estas caractersticas clnicas son indistinguibles entre los casos de dengue y los de dengue grave. Por lo tanto, la vigilancia de los signos de alarma y de otros parmetros clnicos (anexo C - pg. 36) es crucial para el reconocimiento de la progresin a la fase crtica. 2
Pueden presentarse manifestaciones hemorrgicas menores, como petequias y equimosis en la piel. El hgado suele estar aumentado de tamao y ser doloroso a la palpacin, a los pocos das de la enfermedad3. La primera anomala en el hemograma es una disminucin progresiva del recuento total de glbulos blancos, que debe alertar al mdico sobre una probabilidad alta de dengue5. La bradicardia relativa es comn en esta fase: la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardiaca6. 1.2.2. Fase crtica Cerca de la desaparicin de la fiebre, cuando la temperatura desciende a 37,5 grados centgrados o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por lo general, en los primeros 3 a 7 das de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar paralelamente con los niveles del hematocrito7. Esto marca el comienzo de la fase crtica. El perodo de extravasacin de plasma, clnicamente y por lo general, dura de 24 a 48 horas. Puede asociarse con hemorragia de las mucosas nasal (epistaxis) y de las encas (gingivorragia), as como con sangrado vaginal en mujeres en edad frtil (metrorragia o hipermenorrea)8. La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atpicas, seguida de una rpida disminucin del recuento de plaquetas, suele preceder a la extravasacin de plasma3. En este punto, los pacientes sin un gran aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la prdida de volumen plasmtico. El grado de extravasacin de plasma es variable. El derrame pleural y la ascitis pueden ser clnicamente detectables en funcin del grado de prdida de plasma y del volumen de lquidos administrados. Por lo tanto, la radiografa de trax, la ecografa abdominal o ambas pueden ser herramientas tiles para el diagnstico. El aumento del hematocrito, as como el estrechamiento de la presin arterial diferencial, o presin de pulso, y la cada de la presin arterial media, reflejan la intensidad de la extravasacin de plasma. El choque ocurre cuando un volumen crtico de plasma se pierde por extravasacin. Casi siempre es precedido por signos de alarma. Cuando se produce el choque, la temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal. Si el perodo de 3
choque es prolongado o recurrente, resulta en la hipoperfusin de rganos que da como resultado su deterioro progresivo, acidosis metablica y coagulopata de consumo. Todo esto conduce a hemorragias graves que causan disminucin del hematocrito, leucocitosis y agravamiento del estado de choque. Las hemorragias en esta fase se presentan principalmente en el aparato digestivo (hematemesis, melena), pero pueden hacerlo en el pulmn o en el sistema nervioso central. Cuando hay hemorragia grave, en lugar de leucopenia puede observarse que el recuento total de glbulos blancos aumenta. El compromiso grave de diferentes rganos, como la hepatitis grave, la encefalitis, la miocarditis y la hemorragia profusa, tambin puede desarrollarse sin extravasacin evidente de plasma o choque9. El rin10, el pulmn y el intestino pueden tambin verse afectados por la misma causa11, as como el pncreas, aunque se dispone an de poca informacin sobre la repercusin en este rgano. Los pacientes que mejoran despus de que baja la fiebre, se consideran casos de dengue sin signos de alarma. Al final de la fase febril, algunos pueden progresar a la fase crtica de extravasacin de plasma sin desaparicin de la fiebre. sta desaparecer algunas horas despus. En estos casos, la presencia de signos de alarma y los cambios en el recuento sanguneo completo, deben usarse para identificar el inicio de la fase crtica y la extravasacin de plasma. Los que empeoran con la cada de la fiebre y presentan signos de alarma, son casos de dengue con signos de alarma (anexo C - pg. 36). Estos pacientes con signos de alarma casi siempre se recuperan con la rehidratacin intravenosa temprana. No obstante, algunos pueden deteriorarse progresivamente y se consideran como casos de dengue grave (numeral 2.3 - pg. 8). 1.2.3 Fase de recuperacin Cuando el paciente sobrevive a la fase crtica (la cual no excede las 48 a 72 horas), pasa a la fase de recuperacin, que es cuando tiene lugar una reabsorcin gradual del lquido extravasado, el cual regresa del compartimiento extravascular al intravascular. 4
Hay una mejora del estado general, se recupera el apetito, mejoran los sntomas gastrointestinales se estabiliza el estado hemodinmico,y se incrementa la diuresis. Algunas veces puede presentarse una erupcin en forma de "islas blancas en un mar rojo"12. Asimismo, puede producirse prurito generalizado. La bradicardia y las alteraciones electrocardiogrficas son comunes durante esta etapa. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin del lquido reabsorbido. Por lo general, el nmero de glbulos blancos comienza a subir poco despus de la desaparicin de la fiebre. La recuperacin en el nmero de plaquetas suele ser posterior a la de los glbulos blancos. La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se pueden producir en cualquier momento, si es excesiva o prolongada la administracin de lquidos intravenosos, durante la fase crtica o la de recuperacin. Tambin, puede dar lugar a edema pulmonar o insuficiencia cardaca congestiva. Los diversos problemas clnicos durante las diferentes fases del dengue, se resumen en la tabla 1. Tabla 1. Fases febril, crtica y de recuperacin del dengue. Problemas clnicos. Fase febril Deshidratacin; la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurolgicos, y convulsiones en los nios pequeos. Choque por la extravasacin de plasma; hemorragias graves, compromiso serio de rganos.
Fase crtica
Fase de recuperacin Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este perodo).
DENGUE: Guias de atencion para enfermos en la region de las Americas
2. CLASIFICACION DEL DENGUE

Figura 2. Diagrama de c1asificaci6n de dengue
Dengue signos de alarma

I
Dengue grave
,
;
;
....
Dolor abdominal intenso y continuo V6mito persistente Acumulaci6n de Ifquidos Sangrado de mucosas Letargia ; irritabilidad Hepatomegalia mayor de 2 cm Laboratorio; Aumento del hematocrito junto con rapida cafda de las plaquetas
1. Escape importante de fluidos 2. Hemorragia grave 3. Dano importante de 6rganos
'"l
;
Dengue sin signos de alarma

Vive en areas endemicas de dengue 0 viaj6 a elias. Fiebre y dos 0 mas de las siguientes manifestaciones: Nauseas, v6mitos Exantema Mialgias y artralgias Petequias 0 test positivo del torniquete Leucopenia Confirmado por laboratorio: PCR, cultivo, serologfa
"
Dengue con signos de alarma* Dengue grave 1) Escape importante de plasma que lIeva a: Choque (SCD) Acumulaci6n de fluidos en pulm6n y disnea 2) Sangrado grave segun evaluaci6n del clinico 3) Dano organico grave Higado: AST 0 ALT mayor 0 igual a 1.000 SNC; alteraciones sensitivas Coraz6n y otros 6rganos
SCD: AST: AL T: SNC: Sfndrome choque de dengue Aspartato aminotransferasa Alanina aminotransferasa Sistema nervioso central
* Requiere observaci6n estricta e intervenci6n medica
La clasificacion recomendada por la Organizacion Mundial de la Salud en el 2009 13 es la llamada clasificacion revisada, la cual surgio a partir de los resultados del estudio DENCO, que incluyo casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho paises y dos continentes, y establece dos formas de la enfermedad: dengue y dengue grave (figura 2) . Elllamado dengue con signos de alarma es parte de la forma dengue pero, se Ie describe aparte por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir conductas terapeuticas y hacer prevencion -en 10 posible- del dengue grave.
6
2.1 Dengue sin signos de alarma La descripcin clnica coincide con lo sealado en el acpite 1.2.1 (pgina 2) sobre la fase febril del dengue. Este cuadro clnico puede ser muy florido y tpico en los adultos, que pueden presentar muchos de estos sntomas o todos ellos durante varios das (no ms de una semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, puede haber pocos sntomas y la enfermedad puede manifestarse como un sndrome febril inespecfico. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el nio febril, es determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue. 2.2 Dengue con signos de alarma Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clnico y manifestar signos de alarma14. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crtica. Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia de aparicin ms o menos brusca durante la fase crtica del dengue, ni a presuntas erosiones de la mucosa gstrica, tal como se demostr durante la primera epidemia de dengue hemorrgico en la regin de las Amricas, ocurrida en Cuba en 198115. La nueva hiptesis es que el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran cantidad de lquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal16. Esto se ha confirmado parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en nios indonesios con choque por dengue, de los cuales, en 77% se observaron masas lquidas perirrenales y pararrenales, las cuales no se presentaron en los nios sin choque17. Adems, el engrosamiento sbito de la pared de la vescula biliar por extravasacin de plasma, puede producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamacin, lo cual algunos han considerado errneamente como colecistitis alitisica. 7
La extravasacin ocurre tambin en la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente de volumen por el lquido acumulado debajo de la capa serosa (Profesor J. Bellassai. Anatoma patolgica. Universidad de Asuncin, Paraguay), lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localizacin. Este dolor puede ser tan intenso como para simular cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectpico o infarto intestinal)18, 19. Vmito persistente: tres o ms episodios en una hora, o cinco o ms en seis horas. Impiden una adecuada hidratacin oral y contribuyen a la hipovolemia. El vmito frecuente se ha reconocido como un signo clnico de gravedad20. Acumulacin de lquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericrdico y se detecta clnicamente, por radiologa o por ultrasonido, sin que se asocie a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinmico, en cuyo caso se clasifica como dengue grave. Sangrado de mucosas: puede presentarse en encas, nariz, vagina, aparato digestivo (hematemesis, melena) o rin (hematuria). Alteracin del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargia), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15. Hepatomegalia: el borde heptico se palpa ms de 2 cm por debajo del margen costal. Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la disminucin progresiva de las plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente. 2.3 Dengue grave Las formas graves de dengue se definen por uno o ms de los siguientes criterios: (i) choque por extravasacin del plasma, acumulacin de lquido con dificultad 8
respiratoria, o ambas; (ii) sangrado profuso que sea considerado clnicamente importante por los mdicos tratantes, o (iii) compromiso grave de rganos. Por lo general, cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia empeora, puede producirse choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al cuarto o quinto da (rango de tres a siete das) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin que mantiene normal la presin arterial sistlica tambin produce taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, lo que da lugar a extremidades fras y retraso del tiempo de llenado capilar. El mdico puede obtener en la medicin una presin sistlica normal y subestimar la situacin crtica del enfermo. Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin diastlica se mantiene, lo que resulta en disminucin de la presin del pulso y de la presin arterial media. En estadios ms avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia orgnica mltiple y a un curso clnico muy difcil (anexo D - pg. 36). El dengue es una infeccin viral en la que no circulan lipopolisacridos, por lo que no hay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico, al menos en su fase inicial. Se considera que un paciente est en choque si la presin del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusin capilar (extremidades fras, llenado capilar lento o pulso rpido y dbil) en nios y en adultos. Debemos tener en cuenta que en los adultos la presin de pulso de 20 mm Hg o menor puede indicar un choque ms grave. La hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. Tambin, es til el seguimiento de la presin arterial media para determinar la hipotensin. En el adulto se considera normal cuando es de 70 a 95 mm Hg. Una presin arterial media por debajo de 70 mm Hg se considera hipotensin (anexo E - pg. 37). Las hemorragias graves son de causalidad mltiple: factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, y trombocitopenia, entre otros, son causa de las 9
mismas. En el dengue grave puede haber alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a falla orgnica mltiple y coagulopata de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el mdico tratante lo considera as. Ese tipo de hemorragia se presenta tambin cuando se administra cido acetilsaliclico, AINE o corticosteroides. Puede presentarse insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocardiopata o encefalitis, incluso en ausencia de extravasacin grave del plasma o choque. Este compromiso serio de rganos es por s solo criterio de dengue grave. La manifestacin clnica es semejante a la de la afectacin de estos rganos cuando se produce por otras causas. Tal es el caso de la hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que no es frecuente en la enfermedad dengue), as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente, prolongacin del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurolgicas21, 22. La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular), inversin de la onda T y disfuncin ventricular: hay alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo23. El compromiso grave del sistema nervioso central se manifiesta principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia24, 25. Sin embargo, la mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo y, a veces, la situacin se complica debido a sobrecarga de lquidos.
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3. ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE CASOS 3.1 Introduccin La reduccin de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano, el tratamiento y la remisin, cuando sea necesario. El componente esencial de este proceso es la prestacin de buenos servicios clnicos en todos los niveles de atencin, desde el primero hasta el tercero. La mayora de los pacientes con dengue se recuperan sin requerir hospitalizacin, mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave. Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en los niveles de atencin primario y secundario, donde los pacientes son vistos y evaluados por primera vez, permiten identificar aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar dengue grave y necesitan atencin hospitalaria. Esto debe complementarse con un oportuno y apropiado tratamiento del dengue grave en los centros de referencia. Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en lo siguiente: - Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue. - Notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que el paciente atendido es un caso sospechoso de dengue. - Atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad. - Identificacin de los estudios tempranos de la extravasacin de plasma o fase crtica para iniciar la terapia de hidratacin. - Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesitan ser remitidos para su hospitalizacin o para terapia de hidratacin intravenosa, en el segundo nivel de atencin. Si fuere necesario y posible, se debe iniciar la hidratacin intravenosa desde el primer nivel de atencin. - Identificacin y manejo oportuno y adecuado de la extravasacin grave de plasma y el choque, el sangrado grave y la afectacin de rganos, para su remisin adecuada una vez se logre la estabilidad hemodinmica. 11
3.2 Atencin primaria y secundaria Los niveles de atencin primarios y secundarios son responsables en las areas de emergencia o ambulatorias de un adecuado triage (seleccin de pacientes) para un tratamiento apropiado. El triage es el proceso de tamizacin rpida de los pacientes, tan pronto como llegan al establecimiento de salud, con el fin de identificar los casos de dengue grave (que requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte), aquellos con signos de alarma (quienes deben recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso), y los casos no urgentes (que no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma). Al inicio de la fase febril, con frecuencia no es posible predecir clnicamente si un paciente con dengue progresar a dengue grave. Se pueden desarrollar diversas manifestaciones graves a medida que progresa la enfermedad hasta la fase crtica, pero los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgo de dengue grave. Por ello, los pacientes con manejo ambulatorio deben evaluarse diariamente en la unidad de salud, siguiendo la evolucin de la enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave. Es importante bridar educacin al paciente y a los familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para que al identificarlos acudan inmediatamente al centro de salud ms cercano. Los trabajadores de salud en el primer nivel de atencin deben aplicar un enfoque escalonado, como se sugiere en la tabla 2.
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Tabla 2. Pasos para el tratamiento adecuado del dengue

Paso I. Evaluacin general I.1 Historia clnica, que incluye sntomas y antecedentes familiares y personales I.2 Examen fsico completo, que incluye examen neurolgico I.3 Investigacin, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especficas para dengue Paso II. Diagnstico, evaluacin y clasificacin de las fases de la enfermedad Paso III. Tratamiento III.1 Notificacin de la enfermedad III.2 Decisiones del tratamiento. Segn las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, los pacientes pueden: recibir tratamiento ambulatorio (grupo A), ser remitidos para tratamiento hospitalario (grupo B), o necesitar tratamiento de emergencia y remisin urgente (grupo C).
En la seccin 4.2 se dan las recomendaciones de tratamiento para los grupos A, B y C.
3.3 Centros de remisin Los centros de remisin que reciben pacientes con dengue, gravemente enfermos, deben ser capaces de proporcionar una atencin rpida a los casos remitidos. Deben garantizar que existen camas disponibles para los que renan los criterios de hospitalizacin, aun cuando algunos casos seleccionados tengan que ser reprogramados, segn la organizacin de los servicios de salud. Ante una contingencia, todos los hospitales deben tener un rea o unidad asignada para el tratamiento de pacientes con dengue. Estas unidades deben contar con personal mdico y de enfermera entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para implementar el seguimiento y tratamiento apropiados. Adems, estas unidades deben contar con los insumos y el apoyo diagnstico adecuado. Principales criterios de remisin a la unidad de cuidados intensivos Choque que no responde al tratamiento Importante extravasacin de plasma Pulso dbil 13
Hemorragia grave Sobrecarga de volumen Disfuncin orgnica (dao heptico, cardiomiopata, encefalopata, encefalitis y otras complicaciones inusuales) 3.4 Recursos necesarios En la deteccin y tratamiento del dengue se necesitan recursos para proporcionar buena atencin mdica en todos los niveles. Incluyen los siguientes26. Recursos humanos: El recurso ms importante es el humano: mdicos y enfermeras capacitados. Debe asignarse al primer nivel de atencin personal entrenado para el triage y el tratamiento de la emergencia. Si es posible, las unidades de dengue que cuenten con personal experimentado podran ser transformadas en un centro de remisin para recibir pacientes durante los brotes de dengue. reas especiales: se debe asignar un rea bien equipada y con personal entrenado para proporcionar atencin mdica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hdrica intravenosa hasta que puedan ser remitidos. Recursos de laboratorio: debe haber posibilidad de hacer un cuadro hemtico y hematocrito en, al menos, dos horas. Insumos: soluciones cristaloides y equipos para la administracin de soluciones intravenosas. Medicamentos: existencia suficiente de acetaminofn y sales de hidratacin oral (carro rojo o caja de soporte vital). Comunicaciones: inmediatamente accesibles entre todos los niveles de atencin. Banco de sangre: hemocomponentes fcilmente disponibles, cuando sea necesario. Materiales y equipos: tensimetros (adecuados para la circunferencia del brazo del paciente), termmetros, estetoscopios, balanzas, etc. 3.5 Educacin y capacitacin Para garantizar la presencia de personal entrenado en todos los niveles, son necesarias la educacin y la formacin de mdicos, enfermeras y dems trabajadores de la salud. Es obligatorio apoyar y aplicar ampliamente los programas de educacin 14
y capacitacin adaptados para los diferentes niveles de atencin. Los programas educativos deben capacitar para la aplicacin de un efectivo triage, con el cual el mdico sea capaz de mejorar el reconocimiento, el tratamiento clnico y el diagnstico de laboratorio del dengue. Los comits nacionales deben supervisar y evaluar el tratamiento y los resultados clnicos. Los comits de revisin en los diferentes niveles (por ejemplo, estatal, distrital, hospital y local) deben analizar todas las muertes por dengue y, si es posible, todos los casos de dengue grave, evaluar el sistema de atencin de salud y retroalimentar a los mdicos sobre la forma de mejorar la atencin. En los pases donde el dengue es endmico, el conocimiento de la enfermedad, los vectores y la transmisin, debe incorporarse en el currculo escolar. La poblacin tambin debe educarse sobre el dengue con el fin de capacitar a los pacientes y a sus familias en su propio cuidado, para que estn dispuestos a buscar atencin mdica en el momento oportuno, evitar la automedicacin, identificar las hemorragias de la piel, considerar que el da de la cada de la fiebre (y durante las siguientes 48 horas) es cuando generalmente se presentan complicaciones, e identificar los signos de alarma. Los medios masivos de comunicacin pueden contribuir de manera importante si se les orienta correctamente. Los talleres y otras reuniones con periodistas, editores, artistas y ejecutivos, pueden contribuir al desarrollo de la mejor estrategia para la educacin en salud y comunicacin sin alarmar a la poblacin. Durante las epidemias de dengue, los estudiantes de enfermera y medicina, junto con los lderes de la comunidad, pueden visitar las casas con la finalidad de realizar educacin sanitaria, deteccin y seguimiento de casos de dengue. Esto ha demostrado ser factible, econmico y efectivo27, y debe coordinarse con las unidades de atencin primaria. Es conveniente disponer de informacin impresa sobre la enfermedad del dengue y los signos de alarma, para distribuirlos a los miembros de la comunidad. Los prestadores de atencin mdica (pblicos, privados, ONG y otros) deben incluir en su trabajo diario algunas actividades de educacin sanitaria dirigidas a la prevencin de la enfermedad28. 15
4. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO 4.1 Abordaje de pacientes con dengue, paso a paso 4.1.1 Paso 1. Evaluacin general Anamnesis La anamnesis debe incluir: Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad Cantidad de ingestin por va oral Bsqueda de signos de alarma (tabla 2) Evacuaciones lquidas Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimias, mareos, convulsiones y vrtigo, Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin) Determinar si hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a reas endmicas de dengue Condiciones coexistentes tales como lactantes menores, adultos mayores de 60 aos, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin, etc. Caminatas en reas boscosas o baos en corrientes o cadas de agua (considerar el diagnstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea) Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considerar el sndrome de seroconversin por VIH) Examen fsico Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow Evaluar el estado de hidratacin Evaluar el estado hemodinmico. Tomar el pulso y la presin arterial. Determinar la presin arterial media y la presin del pulso o presin diferencial. Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiracin de Kussmaul Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman mar rojo con islas blancas 16
Buscar manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas Prueba del torniquete (repetir si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en las personas obesas y durante el choque. Laboratorio En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnstico, los estudios de laboratorio deben incluir lo siguiente. Cuadro hemtico completo inicial: - El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. - Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el diagnstico de dengue. - Una disminucin rpida en el nmero de plaquetas, concurrente con un hematocrito que aumenta en relacin con el basal, es sugestiva de progresin a la fase crtica de extravasacin plasmtica. Pueden considerarse estudios adicionales: - Pruebas de funcionamiento heptico - Glucemia - Albmina - Electrolitos sricos - Urea y creatinina sricos - Bicarbonato o lactato sricos - Enzimas cardiacas - Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico no son necesarias para el manejo clnico de los pacientes, excepto en casos con manifestaciones inusuales. 4.1.2. Paso 2. Diagnstico, y evaluacin de la fase y de la gravedad de la enfermedad A partir de la anamnesis, el examen fsico y los resultados de laboratorio (cuadro hemtico y hematocrito), los mdicos deben ser capaces de responder las siguientes preguntas: 17
Es dengue? Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin) Hay signos de alarma? Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin? Est en choque? El paciente requiere hospitalizacin?
Vanse los criterios de ingreso hospitalario (anexo F - pg. 38) y criterios de alta (anexo G - pg. 38) 4.1.3 Paso 3. Tratamiento
1) Notificacin obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente (epidemiologa) 2) Determinar el valor de IgM a partir del sexto da. 3) Decisiones de tratamiento clnico: segn las manifestaciones clnicas y circunstancias, los pacientes pueden requerir: - tratamiento en el hogar (grupo A), - remisin para manejo en un hospital o sala de dengue(grupo B) o - tratamiento de urgencia y remisin de emergencia (grupo C). 4.2 Tratamiento segn los grupos A, B o C 4.2.1 Grupo A. Pacientes que pueden ser tratados en el hogar stos son los pacientes que toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral y han orinado, por lo menos, una vez cada seis horas, no tienen signos de alarma y no estn en el da en que baja la fiebre. No tienen ninguna condicin clnica asociada ni riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos, cada 48 horas, para observar la progresin de la enfermedad hasta por 24 a 48 horas despus del descenso de la fiebre. Cuando baje la fiebre, se deben buscar los signos clnicos de alarma (anexo C - pg. 32). Debe aconsejarse a los pacientes o a los responsables de ellos que regresen urgentemente a un hospital si se presenta alguno de los signos de alarma. 18
Qu se debe hacer? 1. Reposo en cama 2. Lquidos P Adultos: lquidos abundantes por va oral (por lo menos, cinco vasos o ms al da, para un adulto promedio)29 P Nios: lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas naturales, con precaucin en diabticos), suero oral (sales de rehidratacin oral) o agua de cebada, de arroz o agua de coco. Hay que tener precaucin con el uso de agua sola, ya que puede causar desequilibrio hidroelectroltico. P Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 ml), onzas o en litros 3. Paracetamol: P Adultos: 500 a 1.000 mg por va oral cada cuatro a seis horas, dosis mxima diaria de 4 gramos. P Nios: dosis de 10 a 15 mg/kg cada seis horas, escribir la cantidad en cucharaditas de 5 ml o el nmero de tabletas P Baos con esponja mojada en agua tibia. P Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores. Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue. Qu debe evitarse? Los medicamentos para evitar el dolor y la inflamacin, por ejemplo, AINE (cido acetilsaliclico, dipirona, diclofenaco, naproxeno, etc.) o esteroides y antibiticos. Si usted est tomando estos medicamentos, consulte a su mdico sobre la conveniencia de continuar con el tratamiento. Est contraindicada la administracin de medicamentos por va intramuscular. Si aparece alguno de los siguientes sntomas o signos, consulte de inmediato: Sangrados: petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, metrorragia o polimenorrea Vmitos 19
Dolor abdominal espontneo o a la palpacin Somnolencia, confusin mental, desmayos, convulsiones Manos o pies plidos, fros o hmedos Dificultad para respirar
Plan de accin: suministrar una ficha en la que se detallen los cuidados en el hogar y los hallazgos en los controles (anexo H, pg. 39) 4.2.2 Grupo B. Pacientes con signos de alarma o condiciones asociadas El objetivo es prevenir el choque. En este grupo se incluyen los pacientes que cumplan con uno o ms de los siguientes puntos : 1. Signos de alarma. 2. Presencia de enfermedades y condiciones concomitantes, que hagan que el dengue o su manejo pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, nio menor de dos aos, adultos mayores de 60 aos, obesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolticas, etc. 3. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta de transporte, pobreza extrema. Plan de accin: Dengue con signos de alarma: Obtenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratacin. Administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora; puede ser solucin salina normal (SSN) al 0,9% o lactato de Ringer. Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presin arterial. Evale nuevamente al paciente cada hora si no existe mejora clnica y la diuresis es menor de 1ml/kg en una hora, y repita la carga una o dos veces ms. Evale nuevamente al paciente si hay mejora clnica y la diuresis es de 1 20
ml/kg o mayor por hora. Reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en una hora, en las siguientes dos a cuatro horas, y contine reducindolo progresivamente. Evale nuevamente el estado clnico del paciente y repita el hematocrito. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito despus de tres cargas, maneje el caso como si fuera un choque. La mejora est indicada por: - diuresis adecuada; - disminucin del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable; - la va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de alarma. Seguimiento o control por el personal de salud (enfermeras/mdicos): Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (hasta 48 horas despus de que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de lquidos y electrolitos. Evaluar los siguientes parmetros: Signos vitales y de perfusin perifrica cada hora, hasta que el paciente est fuera de la fase crtica (durante las primeras cuatro horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada cuatro horas) Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas) Hematocrito (antes del reemplazo de lquidos y despus de l, luego cada 12 a 24 horas) Glucosa (antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad, cada 12 a 24 horas) Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada
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Dengue sin signos de alarma Se debe estimular la ingestin de lquidos por va oral. Si el paciente no bebe o bebe poco, o est deshidratado, se debe comenzar la terapia con lquidos intravenosos (segn la frmula de Holliday y Seagar), con solucin salina normal al 0,9% o lactato de Ringer con dextrosa al 2% o sin ella, en la fase de mantenimiento; se debe reiniciar la va oral tan pronto sea posible. Evaluar lo siguiente: Control clnico y de laboratorio, segn el tipo de condicin asociada. Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre) Volumen de lquido ingerido o infundido y las prdidas Diuresis: volumen y frecuencia Signos de alarma Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos
4.2.3 Grupo C 4.2.3.1 Tratamiento del choque Inicie la rehidratacin intravenosa con cristaloides a razn de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos. Observe la evolucin del paciente; si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de lquidos a 10 ml/kg en una hora, por una a dos horas, y repita el hematocrito. Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuya el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg por hora durante seis horas; en adelante, mantenga la hidratacin de acuerdo con el estado del paciente. Si, por el contrario, despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina con signos de choque, repita la dosis de volumen de cristaloides a razn de 20 ml/kg por hora y tome una nueva muestra para hematocrito. Si 22
con este volumen de lquidos el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito, contine con el aporte de lquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolucin favorable. Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin intravenosa, el paciente contina inestable y el hematocrito contina alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo el paciente muestra mejora clnica, disminuya progresivamente los volmenes de hidratacin intravenosa, tal como se ha referido anteriormente. Si el paciente no mejora, evale nuevamente su condicin hemodinmica (signos vitales) P Valore la funcin de bomba (miocardiopata, miocarditis) y defina el uso de aminas. P Valore las condiciones mdicas concomitantes (cardiopatas, neumopatas, vasculopatas, nefropatas, diabetes, obesidad, embarazo). Logre, en lo posible, la estabilizacin de la condicin de base. P Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y trtelas. P Si el paciente contina con signos vitales inestables (choque persistente) o el hematocrito persiste elevado comparado con el de base, a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloides, es el momento de valorar la administracin excepcional de solucin coloide a razn de 10 a 20 ml/kg por hora, en 30 minutos. P Evale al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay mejora clnica y el hematocrito disminuye, cambie a solucin cristaloide a razn de 10 ml/kg por hora durante una a dos horas y contine la disminucin progresiva de acuerdo con la evolucin del paciente. P Si no mejora, contine con coloides hasta una segunda dosis, 10-20 ml/kg en una hora, y evalelo nuevamente. P Pueden necesitarse otros bolos de solucin hidratante durante las prximas 24 horas. La velocidad y el volumen de cada bolo debe valorarse segn la respuesta clnica. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en reas de cuidados intensivos. Vase el anexo I (pag. 40) sobre la eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin. 23
El clculo de los lquidos para mantenimiento en pacientes con peso normal aparece en el anexo J (pg. 42) y, para los pacientes obesos con sobrepeso, aparece en el anexo K (pg. 42); el peso corporal ideal (PCI) para pacientes obesos o con sobrepeso se muestra en el anexo L (pg. 43). En el momento en que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, que no est acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir glbulos rojos empaquetados (5 a 10 ml/kg), cuyos volmenes pueden repetirse segn la evolucin del paciente (vase el siguiente acpite 4.2.3.2). Adems, es necesario evaluar la funcin de la coagulacin del paciente (tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibringeno). Si el fibringeno es menor de 100 mg/dl, se debe priorizar la transfusin de crioprecipitados (1 u/10 kg). Si el fibringeno es mayor de 100 mg y la TP, TPTa es mayor de 1,5 veces el valor normal del control, se debe considerar la transfusin de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos. La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no est indicado el uso profilctico de plaquetas. Se debe considerar la transfusin de plaquetas: en caso de sangrado persistente no controlado, despus del estado de choque con factores de coagulacin corregidas, o en caso de operacin cesrea de urgencia con riesgo de sangrado. Acte segn el protocolo hemoteraputico. 4.2.3.2. Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas La hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier caso de dengue, pero si el paciente permanece estable con la reanimacin con lquidos, debe considerarse como un sangrado de bajo riesgo. Por lo general, el sangrado mejora rpidamente durante la fase de recuperacin. En los casos de trombocitopenia profunda, se debe ordenar reposo estricto en cama y medidas de proteccin contra traumatismos, para reducir el riesgo de sangrado. No se deben aplicar inyecciones intramusculares, para evitar hematomas. 24
Cuando se presenta un sangrado importante, generalmente, es de origen digestivo o, en mujeres adultas, vaginal. El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas hasta que ocurra la primera evacuacin con melenas. Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aqullos con: choque prolongado o resistente al tratamiento; choque, hipotensin e insuficiencia renal o heptica, y acidosis metablica grave y persistente; uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos; enfermedad ulcerosa pptica preexistente; tratamiento anticoagulante; alguna forma de trauma, incluyendo la inyeccin intramuscular. Cuando existen alteraciones hemolticas, se corre el riesgo de hemlisis aguda con hemoglobinuria y se puede requerir transfusin de sangre. Las hemorragias graves pueden manifestarse por: hemorragias graves y persistentes, en presencia de inestabilidad hemodinmica, independientemente del nivel de hematocrito; descenso del hematocrito despus de la reanimacin con lquidos, junto con inestabilidad hemodinmica; choque persistente que no responde al tratamiento con lquidos consecutivos de 40 a 60 ml/kg; choque con disminucin del hematocrito basal, antes de la reanimacin con lquidos. La transfusin de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospeche o se compruebe una hemorragia grave30. Sin embargo, la transfusin de sangre debe hacerse con cuidado porque existe el riesgo de sobrecarga de lquidos. No espere a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las transfusiones de sangre. Tenga en cuenta que la recomendacin de las Guas de campaa para la supervivencia a la sepsis 31, de considerar un hematocrito menor de 30% como indicacin inmediata de transfusin sangunea, no es aplicable en los casos graves de dengue. La razn de esto es que, en el dengue, generalmente, la hemorragia se presenta despus de un perodo de choque prolongado, precedida 25
por una extravasacin de plasma. Durante esta ltima, los valores del hematocrito se incrementan antes de la aparicin de la hemorragia grave. Cuando se produce una hemorragia, el hematocrito cae. Como resultado, sus niveles pueden no ser tan bajos como en ausencia de extravasacin del plasma. Debe tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogstrica, pues puede causar hemorragias graves y bloquear las vas respiratorias. Una sonda orogstrica lubricada puede minimizar el trauma durante su introduccin. La insercin de catteres venosos centrales la debe hacer una persona con mucha experiencia, con gua ecogrfica o sin ella. 4.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa comn de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen el edema pulmonar agudo, la acidosis metablica importante por choque grave y el sndrome de dificultad respiratoria aguda. Las causas de sobrecarga de volumen son: - la administracin rpida o excesiva de lquidos intravenosos; - el uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotnicas en lugar de isotnicas; - el uso inapropiado de grandes volmenes de lquido intravenoso en pacientes con sangrado grave no detectado; - la transfusin inapropiada de plasma fresco y coloides; - la continuacin de los lquidos intravenosos despus de resuelta la extravasacin de plasma (24 a 48 horas de la disminucin de la fiebre); - la presencia de enfermedades concomitantes; - algunos pacientes presentan alteracin renal por el dengue, que se manifiesta por dificultad en la reabsorcin de lquidos en el tbulo distal, afectacin glomerular o ambas32; y - la aplicacin de mtodos no invasivos, tales como la espectrometra bioelctrica de impedancia, en el estudio de enfermos con dengue ha demostrado: (i) que a las 48 horas de la disminucin de la fiebre, se produce un aumento de la relacin agua extracelular/agua intracelular, que es mayor cuanto ms grave es el cuadro clnico de dengue, y (ii) que la expansin del espacio extracelular 26
en el dengue grave parece deberse principalmente a la disminucin de la depuracin renal 33. Las caractersticas clnicas tempranas de la sobrecarga de volumen son: - dificultad respiratoria, - taquipnea, - tiraje intercostal, - estertores crepitantes y sibilancias, - grandes derrames pleurales, - ascitis a tensin e - ingurgitacin yugular Caractersticas clnicas tardas: - Edema pulmonar agudo - Choque irreversible (falla cardiaca, a veces en combinacin con hipovolemia) Estudios adicionales: - Radiografa de trax - Electrocardiograma - Gases arteriales - Ecocardiograma - Enzimas cardiacas Plan de accin para el tratamiento de la sobrecarga de volumen: La terapia con oxgeno debe administrarse de inmediato. Se debe detener la terapia hdrica intravenosa durante la fase de recuperacin, lo que permite que el lquido en las cavidades pleural y peritoneal regrese al compartimiento intravascular. Esto conduce al inicio de la diuresis y la resolucin del derrame pleural y la ascitis. El reconocimiento de cundo suspender la administracin de lquidos intravenosos es la clave para prevenir la sobrecarga de volumen. Cuando los siguientes signos se presenten, los lquidos intravenosos deben descontinuarse o reducirse a la velocidad mnima necesaria: - ausencia de extravasacin de plasma, - presin sangunea, pulso y perfusin perifrica normales, - disminucin del hematocrito en presencia de presin arterial media y presin de pulso normales, 27
- ausencia de fiebre por ms de 24 a 48 horas (sin el uso de antipirticos), - resolucin de los sntomas abdominales y - diuresis adecuada. El manejo de la sobrecarga de volumen vara de acuerdo con la fase de la enfermedad y el estado hemodinmico del paciente. Si el estado hemodinmico es normal y ha pasado la fase crtica (despus de 24 o 48 horas del descenso de la fiebre), se deben suspender los lquidos intravenosos y continuar con la vigilancia estricta. Si es necesario, se debe administrar furosemida segn la condicin del paciente. Es necesario controlar el potasio srico y corregirlo si aparece hipocaliemia. Si el paciente tiene un estado hemodinmico estable pero an se encuentra en la fase crtica, se deben reducir los lquidos intravenosos de acuerdo con ello. Se deben evitar los diurticos durante la fase de extravasacin de plasma, pues pueden contribuir a la disminucin del volumen intravascular. Los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales o bajos, pero que muestran signos de sobrecarga de volumen, pueden tener una hemorragia oculta; si se contina con infusiones de grandes volmenes de lquidos intravenosos, solamente se obtendrn resultados adversos. 4.2.3.4 Otras complicaciones del dengue Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden presentarse, incluso en ausencia de diabetes mellitus, uso de agentes antidiabticos o ambos. En casos graves de dengue, tambin se observan con frecuencia alteraciones de los electrolitos y desequilibrios cido-bsicos, probablemente relacionados con las prdidas gastrointestinales por vmito o diarrea, o producidos por el uso de soluciones hipotnicas para la reanimacin y la correccin de la deshidratacin. Puede presentarse: hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, desequilibrios del calcio srico y acidosis metablica. Tambin, hay que estar alerta para identificar las infecciones concomitantes y las infecciones hospitalarias.
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4.2.3.5 Atencin de apoyo y terapia adyuvante La atencin de apoyo y la terapia adyuvante pueden ser necesarias en casos graves de dengue. Esto puede incluir: - dilisis, de preferencia la hemodilisis, ya que la dilisis peritoneal implica riesgo de hemorragia; - terapia con frmacos vasopresores inotrpicos como medida temporal para prevenir la hipotensin, potencialmente mortal, en el choque por dengue y durante la induccin para la intubacin, mientras que se lleva a cabo la correccin del volumen intravascular; - tratamiento de la insuficiencia de rganos, tales como la insuficiencia heptica grave con encefalopata o encefalitis; - tratamiento de las alteraciones cardiacas, como trastornos de la conduccin (por lo general, no requiere intervencin). Existe poca o ninguna informacin a favor del uso de esteroides e inmunoglobulinas intravenosas, o del factor VII recombinante activado.
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33
ANEXOS Anexo A. Buenas y malas prcticas clnicas

1 2 3 4 Buenas prcticas clnicas Valorar y seguir a los pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como identificarlos Administracin de paracetamol en el paciente con fiebre y adolorido Obtener mediciones del hematocrito antes y despus del manejo con bolos Valoracin clnica del estado hemodinmico antes y despus de cada administracin en bolo Malas prcticas clnicas Enviar pacientes con dengue sin seguimiento e indicaciones inadecuadas Administracin de cido acetilsaliclico y AINE No reconocer cuando los niveles del hematocrito estn relacionados con la terapia de lquidos No hacer seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de lquidos Interpretacin de los niveles de hematocrito de manera independiente de la condicin clnica Administracin de lquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue Uso de soluciones hipotnicas en pacientes con dengue grave Administracin excesiva o prolongada de lquidos intravenosos en dengue grave Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue Mantener una velocidad fija de infusin de lquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdos con los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito, durante la hospitalizacin, en pacientes con dengue grave No controlar la glucosa sangunea desatendiendo el efecto hiperglucmico y el efecto de la diuresis osmtica, que complican la hipovolemia No revisar y continuar con el tratamiento de lquidos intravenosos despus de la estabilizacin hemodinmica
5 Interpretacin de los niveles de hematocrito en el contexto de la administracin de lquidos y seguimiento hemodinmico 6 Administracin de lquidos intravenosos en caso de vmito persistente o la elevacin rpida del hematocrito 7 Uso de soluciones isotnicas en el dengue grave 8 Administrar volmenes de lquidos intravenosos suficientes para mantener una circulacin efectiva durante el periodo de extravasacin de plasma en dengue grave 9 Evitar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue 10 Ajustar el tratamiento con lquidos intravenosos de acuerdo con la vigilancia de los signos vitales, la condicin del paciente y la medicin del hematocrito 11 Control estricto de la glucosa sangunea, (control glucmico) 12 Detener o disminuir el tratamiento intravenoso cuando hay estabilizacin hemodinmica el paciente se estabiliza hemodinmicamente.
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Anexo B. Diagnstico diferencial del dengue

Condiciones que se parecen a la fase febril del dengue Enfermedad tipo influenza Influenza, sarampin, fiebre chikungunya, mononucleosis infecciosa, seroconversin por VIH Enfermedades con erupcin cutnea Rubola, sarampin, fiebre escarlatina, infeccin meningoccica, fiebre chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis, erlichiosis Enfermedades diarricas Rotavirus, otras infecciones entricas Enfermedades con manifestaciones neurolgicas Infecciones Meningoencefalitis, convulsiones febriles
Condiciones que se parecen a la fase crtica del dengue Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, seroconversin aguda por VIH, sepsis grave, choque sptico, hantavirus, leishmaniasis visceral, fiebre amarilla Leucemias, linfomas y otras neoplasias Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis) Cetoacidosis diabtica Acidosis lctica Leucopenia y trombocitopenia con sangrado y sin l Alteraciones de plaquetas (prpura) Fallo renal Dificultad respiratoria (respiracin de Kussmaul) Lupus eritematoso sistmico Anemias hemolticas
Neoplasias malignas Otros cuadros clnicos
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Anexo C. Signos de alarma Clnicos Dolor abdominal intenso y sostenido Vmitos persistentes Acumulacin de lquidos clnicamente detectables Sangrado de mucosas Letargia/irritabilidad Hepatomegalia mayor de 2 cm Aumento del hematocrito con rpida disminucin de plaquetas
De laboratorio
Anexo D. Estado hemodinmico: secuencia de cambios hemodinmicos continuos

Parmetros Nivel de conciencia Circulacin estable Claro y lcido Choque inicial Claro y lcido (el choque puede no ser detectado si no se toca al paciente) Prolongado (>2 segundos) Fras Choque con hipotensin Cambio del estado mental -agitado, agresivo
Llenado capilar Extremidades Volumen del pulso perifrico Ritmo cardaco
Rpido (<2 segundos) Tibias y rosadas Pulso fuerte
Normal para la edad
Presin arterial
Presin arterial normal para la edad Presin de pulso normal para la edad Normal para la edad
Muy prolongado (>2 segundos) Fras y hmedas Piel pegajosa Pulso dbil Pulso dbil o ausente Taquicardia Taquicardia intensa con bradicardia en choque tardo Estrechamiento de la Estrechamiento de la presin del pulso presin del pulso Presin sistlica (20 mm Hg) normal Hipotensin postural Hipotensin (ver anexo F) Presin arterial no medible Taquipnea Acidosis metablica polipnea o respiracin de Kussmaul
Frecuencia respiratoria
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Anexo E. Tabla de presin arterial media

PRESIN ARTERIAL EN MUJERES Y VARONES CON EDADES ENTRE 1 SEMANA Y 18 AOS Mujeres Varones Presin Arterial Sistlica/Diastlica Presin Arterial Media Presin Arterial Sistlica/Diastlica Presin Arterial Media Mnima Media Mxima Mnima Media Mxima Mnima Media Mxima Mnima Media Mxima Edad <7 das 62.5/42.1 71.8150.5 81.1/58.9 48.9 57.6 66.3 63.1142.2 72.7/51.1 72.7/51.1 49.2 58.3 67.4 8-30 das 69.7/39.2 81.7/50.7 93.7/62.2 49.4 61.1 72.7 79.9139.1 82.0/50.3 82.0/50.3 52.7 60.9 72.1 1-5 meses 79.8/38.9 92.0/49.5 1042/60.1 52.5 63.7 74.8 81.1136.6 93.0/47.8 93.0/47.8 51.1 62.9 74.6 6-11 meses 79.9/42.9 94.5/52.5 109.1/62.1 55.2 66.5 77.8 80.6143.3 95.4/53.3 95.4/53.3 55.8 67.3 78.9 1 ao 80.2/43.2 93.0/52.4 105 8/61.6 55.5 65.9 76.3 81.4/440 93.6/53.0 93.6/53.0 56.5 66.5 76.6 2 aos 83.7/48.2 94.6/57.0 105.5/65.8 60.1 69.5 79.1 84.2147.9 95.0/56.5 95.0/56.5 60.1 69.3 78.7 3 aos 79.9/45.3 92.6/55.1 105.3/64.9 56.8 67.6 78.4 80.8144.9 93.5/54.3 93.5/54.3 56.9 67.4 77.9 4 aos 77.6/45.3 90.7/54.5 103.8/63.7 56.1 66.6 77.1 78.7144.5 90.8/53.9 90.8/53.9 55.9 66.2 76.5 5 aos 83.5147.4 94.1/57.3 104.7/67.2 59.4 69.6 79.7 83.4147.7 94.3/57.4 94.3/57.4 59.6 69.7 79.8 6 aos 84.9149.1 95.5/59.3 106.1/69.5 61.1 71.4 81.7 86.1/48.5 96.2/58.5 96.2/58.5 61.1 71.1 81.1 7 aos 86.1149.4 96.4/59.7 106.7/70.0 61.6 71.9 82.2 87.4150.5 97.8/60.7 97.8/60.7 62.8 73.1 83.3 8 aos 88.0150.9 98.3/61.0 108.6/71.1 63.3 73.4 83.6 88.7151.6 98.7/61.6 98.7/61.6 64.1 74.1 84.1 9 aos 89.4152.5 1012/62.7 111.0/72.9 64.8 75.2 85.6 90.13/52.6 100.7/62.6 100.7/62.6 65.3 75.3 85.1 10 aos 90.91512 101.8/63.1 112.7/73.0 65.8 76.1 86.2 91 .4/54.1 101.9/63.6 101.9/63.6 66.5 76.4 86.2 11 aos 93.5154.4 104.6/64.5 1157/74.6 67.4 77.9 88.3 92.4/53.6 103.2/63.4 103.2/63.4 66.5 76.7 86.8 12 aos 96.0157.4 107.5/67.1 119.0/76.8 70.3 80.6 90.7 95.0/558 105.8/65.6 105.8/65.6 68.9 79.1 88.9 13 aos 95.1156.7 107.2/67.4 119.3/78.1 69.5 80.7 91.8 95.2/547 107.8/65.5 107.8/65.5 68.2 79.6 91.1 14 aos 96.0157.0 107.8/67.6 119.6/78.2 70.1 81.1 92.1 97.2155.3 110.1/66.2 110.1/66.2 69.3 80.8 92.4 15 aos 96.1156.0 107.5/66.2 118.9/76.4 69.4 80.1 90.6 100.51552 113.0/66.2 113.0/66.2 70.3 81.8 93.3 16 aos 97.9156.3 109.1/67.0 120.3/77.7 70.2 81.1 91.91 102.4/56.3 114.7/67.4 114.7/67.4 71.7 83.2 94.7 17 aos 98.8157.5 109.9/67.6 121.0/77.7 71.3 81.7 92.1 105.4159.8 117.6/70.2 117.6/70.2 75.1 86.1 97.1 18 aos 99.1157.0 110.0/67.4 120.9/77.8 71.1 81.6 92.2 106.3/61.8 118.7/71.9 118.7/71.9 76.6 87.5 98.4 Horan M. J. Bonita F. Kimm SYSet al. Report on the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children.-1 987. Pediatrics 1987:79:1-25. Rogers MC, Nichols DG. ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996. Presin Arterial Media= (Presin Diastlica)+(Presin Sistlica-Presin Diastlica)/3 PAM=PD+(PP/3) PAM = PD ([PS.PD])/3 PAM = (PS + [2PD])/3
Nota: se programa el intervalo de tiempo en que se toma la presin arterial media de acuerdo con las condiciones del paciente, entre 15 minutos, para los casos graves, a 4 horas, para los estables. Cuando la presin arterial media baja por debajo del valor mnimo, se debe iniciar la infusin de cristaloides, segn el protocolo.
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Anexo F. Criterios de hospitalizacin Signos de alarma

Signos y sntomas relacionados con la hipotensin (posible extravasacin de plasma)
Cualquiera de los signos de alarma (anexo C)

- Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales - Mareos o hipotensin postural - Sudoracin profusa, sncope, postracin durante el descenso de la fiebre - Hipotensin arterial o extremidades fras - Derrame pleural y ascitis - Sangrados espontneos, independientemente del recuento de plaquetas - Renal, heptica, neurolgica o cardaca - Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque - Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis - Elevacin del hematocrito - Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomtico de la pared de la vescula biliar - Embarazo - Enfermedades como diabetes, hipertensin, lcera pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc. - Neumopatas (asma, EPOC, etc.) - Obesidad o sobrepeso - Menor de un ao o edad avanzada - Vivir solo - Vivir lejos de la unidad de salud - Sin medios adecuados de transporte
Hemorragia Disfuncin orgnica Hallazgos de laboratorio y mtodos auxiliares de diagnstico Condiciones concomitantes
Circunstancias sociales
Anexo G. Criterios de alta

Todas las siguientes condiciones deben estar presentes. Clnicas: - Sin fiebre por 48 horas sin antipirticos - Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito, estado hemodinmico, gasto urinario, sin dificultad respiratoria) De laboratorio: - Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas - Hematocrito estable sin lquidos intravenosos
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Anexo H. Ficha para cuidados en el hogar de pacientes con dengue y hallazgos en los controles mdicos
Fecha y hora de consulta
Qu explorar? Sangrado Vmitos Dolor abdominal Somnolencia o desmayo Hematocrito Plaquetas Leucocitos Diuresis/hora de ltima miccin Descenso de la fiebre Volumen ingerido Estado hemodinmico Temperatura Pulso Tensin arterial Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca 1er da 2 da 3er da 4 da 5 da 6 da
= >
7 da
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Anexo I. Eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin Con base en los tres ensayos controlados de asignacin aleatoria que comparan los tipos diferentes de esquemas de reanimacin con lquidos en el choque por dengue en nios, no hay ventaja clara del uso de los coloides en relacin con los cristaloides en lo que se refiere al resultado final. Por lo tanto, las soluciones cristaloides (solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer) son de eleccin para la reanimacin de un enfermo con dengue. Sin embargo, los coloides pueden ser la opcin preferida si la tensin arterial tiene que ser restaurada urgentemente, es decir, cuando la presin del pulso es menor de 10 mm Hg. Se ha demostrado que los coloides son superiores para recuperar el ndice cardiaco y reducir el hematocrito ms rpidamente que los cristaloides, en los pacientes con choque intratable34-36. Un lquido fisiolgico ideal es uno que se parezca a los lquidos de los compartimientos intracelular y extracelular. Sin embargo, los lquidos disponibles tienen sus propias limitaciones cuando se usan en grandes volmenes. Por consiguiente, es necesario conocer las limitaciones de estas soluciones para evitar sus respectivas complicaciones. Soluciones cristaloides Solucin salina al 0,9% La solucin salina al 0,9% (solucin salina normal) tiene una osmolaridad de 308 mOsm/L y contiene un elevado nivel de sodio y cloro (154 mmol/L, cada uno). El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L. La solucin salina al 0,9% es una opcin conveniente para el inicio de la reanimacin, pero, cuando se utilizan grandes volmenes, puede llevar a la acidosis hiperclormica. La acidosis hiperclormica puede agravar o puede confundirse con la acidosis lctica del choque prolongado. El control de los niveles de cloro y lactato ayuda a dilucidar el problema. 40
Cuando el nivel de cloruro del suero excede el rango normal, es aconsejable cambiar a otras alternativas, como el lactato de Ringer. Lactato de Ringer El lactato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115 mmol/L) y una osmolaridad de 273 mOsm/L, por lo que no es conveniente para la reanimacin de pacientes con hiponatremia grave. Sin embargo, es la solucin conveniente para completar el tratamiento despus de que se ha administrado la solucin salina al 0,9 y el nivel de cloruro del suero ha excedido el rango normal. Muchos expertos recomiendan la solucin de lactado de Ringer para el tratamiento del choque hipovolmico. Soluciones coloides Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrn o almidones. La razn para no utilizar coloides o utilizarlos excepcionalmente en pacientes con dengue, es que cualquiera que sea la solucin coloide, sta va a filtrarse al espacio extravascular y aumentar la presin onctica en dicho espacio, lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible. Otra de las preocupaciones ms grandes con respecto a su uso, es la alteracin que producen en la coagulacin. Los dextranos poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria) y sobre los factores de la coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Estos efectos aparecen cuatro a seis horas despus de su administracin y perduran por unas 24 horas. De todos los coloides, la gelatina tiene el menor efecto en la coagulacin pero el riesgo ms alto de reacciones alrgicas. Las reacciones alrgicas, como fiebre y escalofros, tambin se han observado con el dextrn 70. El dextrn 40 puede causar una lesin renal osmtica en los pacientes con hipovolemia.
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Anexo J. Ficha para cuidados en el hogar de pacientes con dengue y hallazgos en los controles mdicos
El volumen normal de lquidos de mantenimiento por hora se puede calcular con base en la frmula siguiente * (equivalente a la frmula de Halliday y Segar): 4 ml/kg por hora para los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg por hora para los siguientes 10 kg de peso + 1 ml/kg por hora por cada kilogramo de peso subsecuente * Para los pacientes con sobrepeso u obesos, calcule el mantenimiento normal de lquidos de acuerdo con el peso corporal idea (Adaptado de OMS, 1997). El peso ideal para los adultos con sobrepeso u obesos se puede estimar con base en la frmula siguiente: Mujer: 45,5 kg + 0,91 (altura -152,4 cm) Hombre: 50,0 kg + 0,91 (altura - 152,4 cm ) (D. N. Gilbert et al., 2007)
Anexo K. Esquema de mantenimiento de lquidos por hora para pacientes obesos o con sobrepeso
Peso corporal ideal estimado (kg) 5 10 15 20 25 30 35 40 50 60 70 80
Lquido normal de mantenimiento (ml por hora) basado en la frmula de Holliday-Segar Esquema de lquidos basado en 2-3 ml/kg por hora (ml por hora) Esquema de lquidos basado en 1,5-2 ml/kg por hora (ml por hora)
10 20 30 60 65 70 75 80 90 100 110 120
10-15 20-30 30-45 40-60 50-75 60-90 70-105 80-120 100-150 90-120 105-140 120-150
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Anexo L. Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso
Altura (cm) 150 160 170 180 Peso corporal ideal (kg) Peso corporal ideal (kg) estimado estimado para hombres adultos para mujeres adultas 50 45,5 57 52 66 61,5 75 70
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44
Y
Nuseas y vmitos Erupcion cutnea Cefalea y/o dolor retroocular Malestar general, mioartralgias
DENGUE - Diagnstico y Tratamiento de Casos

Dos o ms de los siguientes signos:
Leucopenia Petequias o prueba del torniquete positiva
Diagnstico Presuntivo:
Fiebre de menos de siete das de evolucin. Vive en, o ha viajado a, un rea con transmisin actual de Dengue
SOLICITAR CONFIRMACIN DE LABORATORIO SEGUN SITUACIN EPIDEMIOLGICA
NOTIFICAR A LA AUTORIDAD SANITARIA
EVALUAR SIGNOS DE ALARMA: Dolor abdominal intenso y contnuo Sangrado de mucosas, Vmitos persistentes Somnolencia o irritabilidad, Derrame seroso (en peritoneo, pleura Hepatomegalia (> 2 cm), pericardio) detectado por clnico por imgenes Laboratorio: incremento brusco del (ecografa de abdomen o Rx de trax) hematocrito concomitante con rpida disminucindel recuento de plaquetas.
NO PRESENTA NINGN SIGNO DE ALARMA
PRESENTA UNO O MS SIGNOS DE ALARMA

INICIAR TRATAMIENTO INMEDIATO EN EL SITIO DE ATENCIN Y DURANTE EL TRASLADO
EVALUAR CONDICIONES CO-EXISTENTES O RIESGO SOCIAL: Condiciones co-existentes: Embarazo, menores de 2 aos, adultos mayores (65 aos y ms), obesidad, diabetes mellitus, cardiopatas, otras condiciones de riesgo. Riesgo social: vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza extrema, otros.
AUSENTES
PRESENTES
DENGUE CON CO-MORBILIDAD Criterios: Condiciones pre-existentes, o Riesgo social
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA NI CO-MORBILIDAD Criterios: Sin signos de alarma, y Tolera adecuados volmenes de lquidos por va oral, y Tiene diuresis normal
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Criterios: Uno o ms signos de alarma
DENGUE GRAVE Criterios: Uno o ms de los hallazgos Choque hipovolmico por fuga de plasma Distrss respiratorio por acumulacin de lquidos Sangrado grave Afectacin grave de rganos
GRUPO B
Requiere internacin PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma con plaquetas. TRATAMIENTO Hidratacin Va Oral de acuerdo a condicin pre-existente. Si no tolera la Va Oral, iniciar hidratacin endovenosa con cristaloides a 2-3 ml/kg, de acuerdo a condiciones pre-existentes. Aislamiento de los mosquitos. Vigilancia clnica especfica segn el tipo de condicin asociada. Tratamiento sintomtico igual que para los casos ambulatorios. Dar la informacin oral y escrita sobre medidas de prevencin y contraindicaciones a sus familiares. SEGUIMIENTO Control de signos vitales con balance hdrico. Buscar signos de alarma hasta 48 horas despus del cese de la fiebre. Hemograma diario. Vigilar condiciones asociadas. TRATAMIENTO Obtener Hto antes de hidratar al paciente. Administrar solo Solucin Salina 0,9 % lactato, 10 Ringerml/kq/hora en 1 hora. Evaluar: Si persisten signos de alarma, repetir el procedimiento 1 o 2 veces ms. Si hay mejora de los signos de alarma, y baja el Hto, reducir goteo a 5-7 ml/kg/hora por 2-4 horas. Reevaluar: Si contina la mejora clnica, reducir a 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas ms. Si contina mejorando, reducir a 2-3 ml/kg/hora por 24-48 horas ms e iniciar hidratacin oral Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del Hto, manejarlo como dengue grave. Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del Hto., considerar hemorragias (ver dengue grave). SEGUIMIENTO Control de signos vitales y perfusin perifrica cada 1-4 lloras. Hto durante la rehidratacin y cada 12 horas hasta 24-48 horas posterior al inicio de la va oral. Laboratorio: glucemia, IP, TPTA, Fibringeno, Enzimas Hepticas, Protenas Totales/ Albmina. PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma con plaquetas.
GRUPO C
Requiere internacin, preferentemente en UTI
GRUPO A
Puede manejarse en el hogar
PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma con plaquetas (si es posible)
PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma con plaquetas. Grupo Sanguneo y Factor Rh. Coagulograma,Rx de Trax y Ecgrafa Abdominal. Otros, segn condicin clnica asociada.
TRATAMIENTO Reposo relativo en cama, con aislamiento del paciente para evitar la picadura de los mosquitos. Adecuada ingesta de lquidos (1 1/2 litro o ms por da) Paracetamol : - Adultos: 500 - 1000 mg cada 6 horas, mximo 4g por da. - Nios: 10 a 15 mg/kg/da. NO USAR ASPIRINA ni otros AINES. NO ADMINISTRAR antibiticos ni corticoides. Evitar medicamentos por va intramuscular. Dar la informacin oral y escrita sobre signos de alarma, medidas de prevencin y contraindicaciones. Control diario. Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 horas posteriores al cese de la fiebre. Buscar signos y sntomas de mejora clnica. Hemograma diario, si es posible, o cada dos das.
(1) Prueba del torniquete: inflar el manguito del tensimetro en una cifra intermedia entre TA sistlica y TA diastlica durante 5 minutos y contar el nro de petequias. La presencia de petequias se considera prueba positiva.
Abreviaturas Hto: Hematocrito TP: Tiempo de Protrombina TPTA: Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada SF: Solucin Fisiolgica
Criterios de Alta de Casos Hospitalizados (todos deben estar presentes) Ausencia de Fiebre por 48 horas. Mejora del Estado Clnico. Incremento del recuento de plaquetas. Ausencia de Dificultad Respiratoria. Hematocrito estable sin hidratacin intravenosa.
TRATAMIENTO Obtener Hto antes de hidratar al paciente. Iniciar Solucin Salina 0.9 % o Rnger Lactato a 20 ml/kg en 15-30 minutos. Evaluar: Si el paciente mejora, seguir con igual solucin a 10 ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejora continuar reduciendo el goteo como en el dengue con Signos de Alarma. Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto repetir el procedimiento de hidratacin (20 ml/kgl 5-30 minutos). Reevaluar: Si mejora, seguir con cristaloides 10 ml/kg en 1 hora y seguir como dengue con Signos de Alarma. Si no mejora,v el Hto sigue alto, administrar un tercer bolo de cristaloide y valorar funcin de bomba (miocarditis), uso de drogas vasoactivas y corregir acidosis. Si no mejora iniciar coloides, 10-20 ml/kg en 30-60 minutos. Reevaluar: Si mejora: cambiar a cristaloides, 10 ml/kg en 1 hora y seguir como dengue con Signos de Alarma. Si no mejora, continuar con coloides 10-20 ml/kg en 1 hora. Reevaluar: Si el paciente no mejora y el Hto baja indica sangrado y la necesidad urgente de transfundir glbulos rojos. Tratamiento de hemorragias severas segn criterio clnico.
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DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas AGRADECIMIENTOS: Sea la oportunidad de agradecer a la Cooperacin Italiana quienes oportunamente financiaron en parte la realizacin del panel de expertos y la impresin del presente documento. Igualmente a todos aquellos que con sus aportes han contribuido directa e indirectamente a lograr estas guas. La revisin y adecuacin de esta gua fue posible gracias al apoyo del grupo tcnico de clnicos de dengue de la OPS/OMS de la regin de las Amricas, reunido en Santa Cruz de la Sierra Bolivia, abril de 2010. Equipo revisor: Bolivia Dra. Delia Gutirrez, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra Dr. Carlos Alberto Lafuente, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra Dr. Carlos Alberto Surez, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra Dra. Eliana Vega, Hospital Francs, Santa Cruz de la Sierra Dr. Orlando Cuellar, Hospital San Juan de Dios, Santa Cruz de la Sierra Dr. Roberto Torres, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz Dra. Aida Aguilera, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz Dr. Erwin Saucedo F., Servicio Departamental de Salud Santa Cruz Dr. Virgilio Prieto, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz Brasil Dr. Rivaldo Venancio Da Cunha, Instituto Fio Cruz, Campo Grande Costa Rica Dra. Anabelle Alfaro, Caja Costarricense de Seguro Social, San Jos de Costa Rica Dr. Daniel Pizarro, experto en clnica, San Jos de Costa Rica Cuba Dr. Eric Martinez, Instituto Medicina Tropical Pedro Kouri, La Habana El Salvador Dr. Ernesto Benjamin Pleites, Hospital Benjamin Bloom, San Salvador Honduras Dr. Osmin Tovar, Hospital Escuela, Tegucigalpa Mxico Dr. Jacob Rosales, Secretaria de Salud. Mxico Distrito Federal Dr. Jos Guadalupe Martnez, Secretaria de Salud, Monterrey Paraguay Dr. Oscar Merlo, Instituto de Medicina Tropical, Asuncin Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS Dr. Gerson Uzquiano, OPS/OMS, Bolivia. Dr. Marco Fidel Surez, OPS/OMS, Bolivia Dr. Romeo Montoya, Programa Regional de dengue OPS/OMS. Panam. Dr. Jos Lus San Martn, Programa Regional de dengue OPS/OMS. Panam.
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Esta Edicin se termin de imprimir en Sistemas Grficos Color Telf. 2334614 (La Paz-Bolivia) en Octubre de 2010 Tiraje de 6.000 ejemplares

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La organizaci6n del panel de expertos y la impresi6n fue fInanciada en parte por la cooperaci6n italian a

Organizacion Panamericana de la Salud

DENGUE^clas PACIENTES TRATAMIENTO GUIA BOLIVIA t.

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1.2 Curso de la enfermedad Figura 1. Dengue, curso de la enfermedad

EVENTOS CLINICOS POTENCIALES

Curso de la enfermedad: Fase febril

Fase Crtica Fase de recuperacin

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DENGUE: Guias de atencion para enfermos en la region de las Americas

2. CLASIFICACION DEL DENGUE

Dengue signos de alarma

1. Escape importante de fluidos 2. Hemorragia grave 3. Dano importante de 6rganos

Dengue sin signos de alarma

* Requiere observaci6n estricta e intervenci6n medica

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Tabla 2. Pasos para el tratamiento adecuado del dengue

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ANEXOS Anexo A. Buenas y malas prcticas clnicas

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Anexo B. Diagnstico diferencial del dengue

Neoplasias malignas Otros cuadros clnicos

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Anexo D. Estado hemodinmico: secuencia de cambios hemodinmicos continuos

Llenado capilar Extremidades Volumen del pulso perifrico Ritmo cardaco

Rpido (<2 segundos) Tibias y rosadas Pulso fuerte

Normal para la edad

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Anexo E. Tabla de presin arterial media

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Anexo F. Criterios de hospitalizacin Signos de alarma

Cualquiera de los signos de alarma (anexo C)

Anexo G. Criterios de alta

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