DR. FRANCISCO AZZATO 5ta.

CATEDRA DE MEDICINA INTERNA La Historia Clnica es la narracin ordenada y detallada de los acontecimientos psicofsicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, el examen fsico y la elaboracin intelectual del mdico, los cuales permiten emitir un diagnstico de salud o enfermedad. La historia clnica es: 1. . !. ". Un documento mdico Un documento cientfico Un documento legal Un documento econmico

La estr#ct#ra $%sica &e la 'C es: 1. namnesis ! "atos personales ! #oti$o de consulta o internacin ! %nfermedad actual y sus antecedentes ! ntecedentes personales &isiolgicos 'atolgicos Laborales y de medio H(bitos ntecedentes )ereditarios y familiares *. %xamen fsico +. ,es-men semiolgico .. Consideraciones diagnsticas /. %$olucin diaria 0. %picrisis Datos (ersonales "atos de &iliacin pellido y nombres1 %dad1 3exo1 &ec)a de nacimiento1 Lugar de nacimiento1 %stado ci$il1 5cupacin1 Historia clnica n21 &ec)a de ingreso1 "ocumento1 "omicilio1 4elfono1 'ersona a cargo1 &ec)a de egreso1

Moti)o &e Internaci*n o Cons#lta %nfermedad, sndrome, signos o sntomas, finalidad diagnstica o teraputica, obser$acin tras episodio agudo, accidente, etc. En+er,e&a& Act#al - S#s Antece&entes 6nterrogar detalladamente sobre el comien7o y el desarrollo de la signo8sintomatologa que moti$a la internacin. notar en forma cronolgica. 'ermitir al paciente o responsable exponer los acontecimientos, luego reali7ar interrogatorio dirigido. 3i la descripcin no permite una clara indi$iduali7acin semiolgica, transcribir textualmente y entre comillas. a9 :Cu(ndo comen7 a sentirse enfermo; b9 :Cmo empe7 la enfermedad; c9 :Con qu sntomas se present; d9 :Cmo e$olucionaron esos sntomas; e9 :%s la primera $e7 que se presentan; :4u$o algo parecido antes; f9 : qu atribuye el paciente su enfermedad; g9 :<u precedi a la enfermedad; )9 :Consult con alg-n mdico; i9 :3e le efectuaron ex(menes complementarios; =9 :%n qu lo afecta su enfermedad;

Antece&entes (ersonales 6nterrogar sobre antecedentes1 a9 &isiolgicos "atos sobre el embara7o > a termino o no, con o sin complicaciones9 y parto >eutcico o no9 que dieron lugar a su nacimiento, tipo de lactancia y maduracin >denticin, deambulacion, locuela, maduracin neuropsiquica9. 3i es mu=er y de acuerdo con la edad1 menarca, ciclos menstruales >frecuencia, duracin, cantidad9? fecundidad, embara7os y partos >a termino o no, numero, con o sin complicaciones9? abortos >n-mero y causas9? menopausias >edad y sntomas9. b9 'atolgicos notar en forma cronolgica comen7ando por las enfermedades de la infancia, su e$olucin y e$entuales secuelas. 6nterrogar sobre patologas de los di$ersos rganos y sistemas, intoxicaciones, traumatismos, fracturas, inter$enciones quir-rgicas, alergias, reacciones ad$ersas a medicamentos, intolerancias alimentarias, enfermedades de transmisin sexual. %nfermedades de la infancia %nfermedades mdicas >respiratorias, cardio$ascular, gastrointestinal, nefrourologico, endocrino8metabolico, inmuno)ematologico, ner$ioso, ginecolgico9 ntecedentes alrgicos ntecedentes quir-rgicos y traum(ticos '%$itos ! limentacin1 calidad, cantidad, masticacin, intolerancias ! 6nfusiones ! 4abaquismo1 tipo, n-mero, duracin ! %tilismo1 tipo de bebidas, cantidad, duracin ! "rogas1 cocana, mari)uana, etc. ! Catarsis y diuresis ! 3ue@o1 profundidad, calidad, duracin ! #edicamentos ! H(bitos sexuales ! cti$idad fsica Antece&entes La$orales - &e Me&io 1. Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia *. Casa, )abitacin, $ia=es o traslados +. %scolaridad .. 5cupacin >actual y anteriores9 /. A-cleo familiar 0. Bida emocional, situaciones conflicti$as >afecti$as, del medio laboral, aspiraciones, etc.9 C. 3er$icio #ilitar. Antece&entes 'ere&o+a,iliares ,egistrar la lnea familiar directa, desde padres, )ermanos a )i=os y cnyuge del enfermo, consignando enfermedades crnicas, infectocontagiosas, )ereditarias, alrgicas y causas de muerte. Consignar aparte las enfermedades de inters de otros familiares. "ebe preguntarse antecedentes en la lnea directa enfermedades como. "iabetes, obesidad, gota, tuberculosis, enfermedades )ereditarias, neoplasias, enf. coronaria, )ipertensin arterial, enf. alrgicas, neoplasias, enf. autoinmunes.

E.a,en Fsico 1. I,/resi*n 0eneral %stado de conciencia 5rientacin temporoespacial 3ignos $itales ctitud o postura Colaboracin con el examinador "ec-bito 'ulso arterial 'resin arterial 4emperatura H(bito constitucional &acies "eambulacion 'eso corporal ltura 6#C %stado de nutricin %stado de )idratacin 'ermetro de la cintura . Siste,a te1#,entario 2/iel - +aneras3 color temperatura )umedad elasticidad turgencia lesiones cicatrices pelo u@as !. Te4i&o cel#lar s#$c#t%neo cantidad distribucin edemas ndulos enfisema circulacin colateral

flebectasias telangiectasias ". Siste,a lin+o1an1lionar adenopatas >locali7acin, distribucin, caractersticas, dure7a, flogosis, ad)erencia9 cer$icales epitrocleares supracla$iculares axilares retroauriculares inguinales trayectos linf(ticos ba7o 5. Siste,a )enoso s#/er+icial - /ro+#n&o Bisuali7ar la presencia de dilataciones $enosas en territorios $enosos de ambos miembros inferiores, palpacin de cordones $enosos y signos de flogosis que tradu7can la presencia de tromboflebitis superficial. 'resencia de dermatitis ocre 8 purp-rea Dlceras $aricosas %demas 3igno de Homans "olor a la compresin de pantorrillas 5. Siste,a osteoartic#lar morfologa postura mo$ilidad signos de flogosis e$aluacin de ligamentos puntos gatillo de esqueleto axial, cinturas, miembros superiores e inferiores 6. Ca$e7a postura mo$imiento )endidura palpebral globos oculares >forma, motilidad9 ce=as y pesta@as con=unti$as esclerticas pupilas fondo de o=o conformacin de la nari7 fosas nasales secreciones boca labios mucosa yugal lengua dentadura paladar >duro y $elo9 odos conduccin auditi$a exterior audicin 8. C#ello conformacin parotidas tiroides Eland. 3ubmandibular latidos arteriales soplos carotdeos

ingurgitacin $enosa latidos $enosos reflu=o )epatoyugular craqueo larngeo $o7

9. T*ra. morfologa >trax est(tico91 trofismo, irregularidades, gl. #amarias1 retracciones, ndulos, palpacin, pe7n, ginecomastia. #o$imiento >trax din(mico91 patrn y ritmo respiratorio, signos de dificultad respiratoria1 estridor, corna=e, tira=e, disnea. 5tros1 tos, expectoracin, )emoptisis, $omica, cianosis. 1:. A/arato Res/iratorio 'alpacin1 %xpansin >bases y $rtices9 %lasticidad Bibraciones $ocales 'ercusin1 anterior, posterior, lateral, columna, campos de Fronig, (rea de 4raubbe.%xcursion de las bases. uscultacin1 nteriorGposteriorGlateral a9 %ntrada de aire b9 4ipo respiratorio >murmullo $esicular, bronco$esicular, respiracin gltica9 c9 ,uidos ad$enticios o agregados >en inspiracin1 estertores a burbu=as finas, medianas o gruesas, de principio o mitad de inspiracin y su $ariacin con la tos, estertores crepitantes de fin de inspiracin, que no $arian con la tos. %spiratorios1 rocus y sibilancias9 &rotes, $elcro 3oplos respiratorios Corna=e d9 uscultacin de la tos e9 uscultacin de la $o71 %gofona, broncofona, pectoriloquia, pectoriloquia (fona

11. A/arato circ#latorio 6nspeccin1 latidos precordiales, pulsos arteriales y $enosos, latido apexiano >:se $e;9 'ulsos1 simetra, Carotdeo, )umeral, radial, cubital, femoral, poplteo, tibial posterior, pedio. 'alpacin1 latidos, latido apexiano >:se palpa;9, frmitos, signo de "ressler. Latido diagonal, latido diagonal in$ertido, latido trans$erso, latido supraesternal, latido *do espacio intercostal i7quierdo 4ensin arterial1 presin sistlica, diastlica, 4 # >diast H 1G+ de la 4 diferencial9, 4 diferencial >sist 8 diast9, forma >celer, tardus, magnus, par$us, bisferiens9 uscultacin1 reas de la punta: (rea mitral .I8/I espacio intercostal, lnea medio cla$icular >se propaga )acia la axila y )acia el esternn9. ,1 de mayor intensidad que ,* >,* componente -nico rtico9. rea Tricuspdea: 3obre tercio inferior de la regin esternal, )acia la i7quierda. ,1 desdoblado >componente # y 49 y de mayor intensidad que ,* >componente o9 reas de la base: Jrea rtica1 *I espacio intercostal derec)o y lnea para esternal. 3e propaga )acia las cartidas, )acia el +I espacio intercostal i7quierdo y lnea paraesternal >&oco de %rb9 y de ste )acia la punta. Aormalmente se ausculta ,* >componente o9 de mayor intensidad que ,1. rea pulmonar: Locali7ada en el *I espacio intercostal i7quierdo y lnea para esternal. ,* de mayor intensidad que ,1 y desdoblado en inspiracin >componente o y pulmonar9. uscultacin de ,+ y ,.

uscultacin de 3oplos, sistlicos y diastlicos. uscultacin de frotes. 1 . A$&o,en 6nspeccin1 morfologa, distensin, ombligo, )ernias, cicatrices, circulacin colateral. uscultacin1 ruidos )idroareos, ruidos de luc)a, soplo artico e iliaco. 'ercusin1 delimitacin de )gado, ciego, 4raubbe, ascitis, globo $esical. 'alpacin1 3uperficial1 escultor, tensin, ba7uqueo, defensa, descompresin, onda ascitica, puntos dolorosos >#c Kurney, cistico, #urp)y, ureterales supGmedGinferior9. 'rofunda1 EalambosG5brast7oLGElenard8Hausmann, aorta, )gado >limite sup e inf, consistencia, sensibilidad9, ba7o, $escula, sigmoides, $e=iga >punto cistico9. 1!. A/arato 1enital ,egin lumbar1 palpacin de fosas lumbares, pu@o8percusin, puntos ureterales dolorosos, fi=e7a espiratoria. 5rina1 $olumen, ritmo, color, espuma, solutos, olor. 1". Siste,a ner)ioso facies y marc)a pares craneanos motilidad acti$a y fuer7a muscular motilidad pasi$a y tono sensibilidad superficial y profunda refle=os1 cut(neo abdominales, cut(neo mucosos, osteotendinosos. 'raxia 4axia 'siquismo Lengua=e Res;,en Se,iol*1ico 3e consignaran los datos positi$os o )alla7gos de la anamnesis y del examen fsico. Consi&eraciones Dia1n*sticas %n base a los datos reunidos se establecer(n elGlos diagnosticoGs presunti$oGs >anatmico, funcional, etiolgico9. 3e )ar(n disquisiciones sobre diagnsticos diferenciales y se puntuali7aran los estudios complementarios necesarios para confirmar o descartar elGlos diagnosticoGs definiti$oGs. E)ol#ci*n &iaria Aombre y pellido1 AI de Historia Clnica1 "a y Hora1 AI de das de internacin en el Hospital1 AI de das de internacin en el ser$icio1 E)entos: S#$4eti)o: 5rientacin, dolor, estado de alerta, estado )emodin(mico. notaciones del mdico. O$4eti)o1 4I, 4 , &c, &r, 3a 5*,"iuresis, signos rele$antes de la enfermedad actual. CB1 'ulmonar1 bdominal1 ,enal1

 La$oratorio: Na > Cl 'CO!

Aeurolgico1 Me&icaci*n: F%r,aco= &osis - )a. 0l#ce,ia Cr

<rea

2 Cr &el &a /re)io3 Ca: '$ 0? 'to. (T : (TT: INR : .(la@#etas M1:

2 (TT &el &a /re)io3 2 aclarar si est% anticoa1#la&o3 (lan &e &ia1n*stico - trata,iento. "olor1 CB1 ,enal1 E61 #uscular1 4erapia fsica >s requiere y que tipo91 "eri$aciones1 ,ecomendaciones de la re$ista de sala1

E/icrisis 3ntesis final al alta u bito del enfermo, resumen cronolgico de los sucesos durante su internacin y pasos a seguir luego del alta.