XI CONGRESO DE LA AINP

Tratamiento de los nios con parlisis cerebral con oxgeno hiperbrico

O. Papazian, I. Alfonso
HYPERBARIC OXYGEN TREATMENT FOR CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY Summary. Aims. Demand from parents has made hyperbaric oxygenation (HO) inhalation the most popular and rapid growing therapy for children with cerebral palsy (CP). To review peer-reviewed articles of HO in children with CP to determine its efficacy and risks. Literature was searched on-line using PubMed-indexed for MEDLINE (1996- 2003) for articles under CP and HO headings. Method. We found 16 references: 5 articles (1 uncontrolled pilot study, 2 from a single controlled study, 1 case report of complications and 1 revision) and 11 letters to the editor. The control study showed significant improvements in the middle, at the end and 3 months after 40 treatments with OH (O2 = 100%/1.75 AA) and placebo (O2 = 21%/1.3 AA) in the gross motor function measure, (2.9% vs 3%), self-control, auditory attention and visual working memory. There were no significant differences between the groups. Side effects included barometric otitis media (48.2% and 22.2% in the OH and placebo groups). The authors and the Advisory Scientific Committee of the American Academy of Cerebral Palsy and Developmental Medicine agreed that the positive results in both groups were due to a participation effect. The Southern Africa Undersea and Hyperbaric Association discouraged the ongoing, widespread, and informal use of HO for children with CP in South Africa based on the results of this randomized controlled study. Conclusion. There are no scientific evidences for the use of HO in children with CP. Risks include barometric otitis media. [REV NEUROL 2003; 37: 359-64] Key words. Cerebral palsy. Hipoxic-ischemic encephalopathy. Hyperbolic oxygenation.

INTRODUCCIN Parlisis cerebral (PC) es el trmino empleado para describir aquellos nios con sndromes motores no progresivos asociados a lesiones o anomalas del sistema nervioso central (SNC) en las etapas iniciales de su desarrollo [1]. Los sndromes motores se manifiestan por alteraciones de la postura y de los movimientos voluntarios y reflejos que conducen a una minusvala fsica importante. Estos pacientes tambin presentan, a veces, y en diferentes grados, otras alteraciones del neurodesarrollo (convulsiones, retraso psicomotor y del lenguaje, trastornos del aprendizaje, atencin y conducta). Las manifestaciones clnicas varan en su expresin segn la edad de concepcin, etiologa y localizacin de las lesiones o anomalas [2]. La PC se clasifica, de acuerdo con la capacidad para caminar con o sin apoyo a la edad de 2 aos, en leve (caminan sin apoyo), moderada (caminan solamente con apoyo) y grave (no caminan con o sin apoyo) [3]. Las patologas asociadas con la PC se producen por igual antes, durante o despus del parto. Aproximadamente el 35% de las que ocurren durante el parto se deben a hipoxia-isquemia (HI), pero solamente entre el 12 y el 23% desarrollan PC moderada y grave [4,5]. Aquellos recin nacidos mayores de 34 semanas de gestacin que desarrollen PC de tipo cuadripleja espstica o discintica debido a HI durante el parto, deben presentar las siguientes evidencias: 1. Acidosis metablica durante el parto en el feto o en la sangre arterial del cordn umbilical, o perifrica al nacer (pH < 7, dficit de bases > 16 mM/L). 2. Encefalopata moderada o grave en las primeras 24 h de vida.
Recibido: 27.03.03. Aceptado:28.03.03. Departamento de Neurologa. Centro de la Espasticidad y Movimientos Involuntarios. Miami Childrens Hospital. Miami, Florida, EE.UU. Correspondencia: scar Papazian, MD. Miami Childrens Hospital. Department of Neurology. 3200 SW 60 Court, Suite 302. Miami, FL, USA 33155. E-mail: oscar.papazian@mch.com 2003, REVISTA DE NEUROLOGA

Otros factores que apoyan el diagnstico de encefalopata neonatal debido a HI durante el parto son: 1. La presencia durante el parto de un evento hipxico centinela (ruptura del tero, desprendimiento de la placenta, prolapso del cordn, embolismo de lquido amnitico, transfusin fetal debido a vasos previos o hemorragia fetal-materna). 2. Deterioro rpido y sostenido de la frecuencia cardaca fetal durante el evento hipxico centinela en un feto con ritmo cardaco previo normal. 3. Puntuacin de Apgar de 0 a 6 durante ms de 5 minutos. 4. Afectacin temprana de otros rganos. 5. Evidencias en la resonancia magntica (RM) de HI cerebral temprana edema cerebral temprano entre 6-12 horas y, principalmente, a los 4 das de edad en la mayora de los casos a trmino [6]. A pesar de los adelantos mdicos en los campos de la medicina obsttrica y perinatal logrados en las ltimas dos dcadas, la incidencia de PC moderada y grave no ha disminuido en los EE. UU. (1,5-2,5 por 1.000 nacidos vivos) [7]. Desdichadamente, no existe tratamiento preventivo ni curativo. Por tanto, la imposibilidad de evitar las lesiones cerebrales irreversibles en los recin nacidos con encefalopata hipoxicoisqumica y mejorar las alteraciones clnicas de los pacientes con PC, ha conducido a los padres de estos nios al empleo de terapias alternativas, de las cuales el uso injustificado de la inhalacin de oxgeno hiperbrico (OH) ha crecido vertiginosamente en todos los continentes, a pesar de que la PC no se encuentra entre la lista de enfermedades en las que se recomienda el OH [8]. Aquellos mdicos que promueven el empleo de OH en pacientes con PC se basan en el concepto de la penumbra postisqumica [9], donde las neuronas que sobreviven se encuentran a la deriva y utilizan suficiente O 2 para mantener la integridad de la membrana, pero no suficiente para generar potenciales de accin. Sin embargo, los estudios con SPECT antes y despus de la administracin de OH (100%, 1,5 AA) demuestran un aumento del

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flujo sanguneo y del metabolismo cerebral acompaado de una mejora clnica, segn comunican los padres de los nios con PC que participaron en el estudio [10,11]. El propsito de este artculo es revisar la literatura sobre el uso del OH en pacientes con PC para determinar su eficacia y riegos, a fin de poder recomendarla o no a nuestros pacientes afectados. REVISIN EN MEDLINE-PUBMED Se revisaron los artculos citados en el sistema de referencias MEDLINE-PubMed a travs de Internet (1996-2003) bajo los encabezamientos de PC y OH publicados en revistas mdicas, que exigen que los artculos se revisen por dos o ms expertos en la materia antes de aceptarse o no para publicacin. Las cartas al editor, aunque no pasan por semejante escrutinio, se analizaron tambin. Un estudio se consider controlado si cumpla con los siguientes requisitos: 1. Era prospectivo. 2. Tena parmetros de evaluacin objetivos y reproducibles. 3. Empleaba una muestra uniforme y de suficiente tamao para anlisis estadstico de probabilidades. 4. La distribucin de la muestra entre los grupos tratamiento, tratamiento con placebo y control neutro se realizaba al azar y a ciegas. Un estudio que no cumple estos requisitos se considera no controlado. La decisin sobre si se indica o no el empleo de OH en nios con PC se bas en los resultados de estudios controlados y no controlados. En la revisin de la literatura hallamos 16 referencias sobre OH y PC entre 1996 y 2003. De stas, cinco eran artculos, y 11, cartas al editor. De los cinco artculos, tres estaban firmados por miembros del Grupo Cientfico OH/PC, afiliado a las universidades McGill y Montreal, de Qubec, Canad, entre los aos 1999 y 2002 [1315], uno por miembros de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital de Nios y Mujeres, de Vancouver, Canad, en diciembre del ao 2000 [16], y el otro fue un artculo de revisin publicado en marzo del 2003 [17]. De los tres publicados por los miembros del Grupo Cientfico OH/PC, el primero fue un estudio piloto no controlado [13], y los otros dos comunicaron los resultados del segundo estudio, controlado y aleatorio [14,15]. El artculo publicado por el grupo de la UCI trata sobre dos nios con PC tratados con OH (1,75 AA), uno que tuvo una neumona espirativa y otro con un embolismo gaseoso de la arteria cerebral media izquierda con convulsiones [16]. El artculo de revisin lo public el profesor CH Essex, de la Unidad de Desarrollo del Nio, del Hospital Gulson, en Coventry (Reino Unido) [17]. De las 11 cartas al editor, cuatro se escribieron antes de los artculos del Grupo Cientfico OH/PC, a fin de condenar el empleo injustificado e informal del OH en nios con PC [18-21], y siete despus de estos artculos, que demostraron la falta de eficacia del OH en nios con PC [22-28]. Tres de estas cartas al editor interpretaron los resultados del estudio controlado contrario a la opinin de los autores [22-24] y cuatro fueron a favor [25-28]. En forma cronolgica, analizaremos lo que se conoca a travs de publicaciones en revistas citadas enMEDLINE-PubMed, entre 1996 y 2003, acerca del empleo de OH en PC antes de los estudios piloto controlados y no controlados, expondremos los

resultados de ambos estudios y la correspondencia que los mismos generaron a favor y en contra. Cartas al editor antes del estudio canadiense Hallamos cuatro cartas al editor en la Revista Sudafricana de Medicina (S Afr Med J). La primera la remita la Asociacin de Neurologa Peditrica y del Desarrollo (PANDA) de Sudfrica,e iba dirigida a todos los mdicos de Sudfrica, para alertarlos sobre el empleo injustificado, informal y cada vez mayor del OH en nios con PC en el Reino Unido y Sudfrica, a pesar de que no se haban publicado hasta noviembre de 1998 estudios cientficos que demostraran su eficacia. Por lo tanto, PANDA recomend no referir estos pacientes a los centros hiperbricos existentes en Sudfrica. La carta la firmaban el profesor A. Venter et al [18]. Siguieron dos cartas al editor publicadas en la misma revista en abril de 1999, una de ellas del Dr. F. Cronje, ex presidente de la Asociacin Sudafricana de Medicina Submarina e Hiperbrica [19], y la otra del Dr. S.C. van Bever Donker, presidente del Comit de Investigacin OH/CP [20], que apoyaban la posicin de PANDA. La ltima carta, en el mismo nmero, fue la respuesta a las anteriores del profesor A Venter, en nombre de PANDA, que agradeca el apoyo incondicional de ambos colegas y sus respectivas asociaciones mdicas [21]. Estudios canadienses Siguiendo la cronologa de los hallazgos, encontramos tres artculos sobre los estudios del Grupo de Investigacin OH/PC afiliados a las universidades McGill y Montreal, de Qubec, Canad. Estudio piloto no controlado El primero de ellos fue un estudio piloto no controlado publicado en la Revista de la Sociedad de Medicina Submarina e Hiperbrica (Undersea Hyperb Med), en 1999, por Montgomery et al [13]. Se estudiaron 25 nios con PC tipo dipleja espstica que recibieron 20 sesiones de OH (100%, 1,75 AA) en cmaras individuales y colectivas. Los autores encontraron: 1. Mejora media de 5,3% en tres (acostarse y dar vueltas en esta posicin, sentarse y gatear y arrodillarse) de los cinco parmetros de la prueba de medicin de las funciones motoras groseras (GMFM). 2. Mejora en tres (voltear una tarjeta, mover latas grandes y pesadas) de los seis parmetros de la prueba de las funciones motoras finas (Jebsen). 3. Disminucin de la espasticidad en tres (aductores del muslo, flexores de la pierna y extensores del pie) de cuatro msculos evaluados por un mdico experto en PC (escala modificada de Ashworth). 4. Mejora en cuatro (caminar, caminar en puntas, sentarse en el piso y en un banco) de las nueve preguntas del cuestionario completado por los padres o custodios sobre actividades motoras groseras de la vida diaria. No se comunicaron efectos indeseables, pero a 13 de los 15 nios tratados en la cmara hiperbrica colectiva se les insertaron tubos mediante miringotomas profilcticas para evitar la otitis media baromtrica (OMB). Los autores reconocen las limitaciones de este estudio piloto, que, aunque fue prospectivo y usaba unos parmetros de evaluacin objetivos y reproducibles, excepto por la prueba de la espasticidad de Ashworth, cont con una muestra pequea, aunque

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uniforme, pero no se distribuy entre grupos de tratamiento, placebo y control neutral en una forma aleatoria y a ciegas; adems, se usaron para el tratamiento con OH dos cmaras diferentes (individual y colectiva). Estudio controlado El estudio anterior sirvi como impulso para un estudio aleatorio y de doble ciego que incluy 111 nios con PC asociada a HI perinatal, procedentes de 17 centros de rehabilitacin peditrica de la provincia de Qubec, Canad. Este estudio lo publicaron en Lancet, el 24 de febrero del 2001, Collet et al [14]. Los nios se distribuyeron al azar y doble ciego en dos grupos que recibieron 40 sesiones cada uno, en cmaras hiperbricas individuales o colectivas de O 2 al 100%, a la presin de 1,75 AA (grupo tratamiento) y aire a la presin de 1,3 AA (grupo placebo). Los resultados mostraron una mejora significativa en los dos grupos, que no fue significativamente diferente entre ellos y persisti a los 3 meses del tratamiento: 1. Del 3 y 2,9% (media) en los grupos placebo y tratamiento, respectivamente, en los cinco parmetros estudiados (acostarse y dar vueltas en esta posicin, sentarse, gatear y arrodillarse, ponerse en pie, caminar, correr y saltar) en la prueba de medicin de las GMFM. 2. Mejora mnima y no significativa en la evaluacin del lenguaje expresivo y receptivo y la funcin promotora en 73 nios. 3. Mejora en el autocontrol y, en forma significativa, en la atencin auditiva y la memoria visual de trabajo en 75 nios. 4. Mejora significativa en la movilidad ( p = 0,07) e integracin social ( p = 0,02) en el grupo tratado con aire comprimido a 1,3 AA (placebo), solamente en el cuestionario completado por los padres o custodios. En el grupo tratado con OH (100%, 1,75 AA), 42 nios tuvieron OMB, frente a 12 en el grupo tratado con aire comprimido a 1,3 AA, y fue significativa la incidencia en el primer grupo (p = 0,004). No se menciona si los nios distribuidos al azar en la cmara colectiva tuvieron o no miringotoma profilctica, como en el estudio piloto, para evitar la OMB. Los autores reconocen que la mejora en ambos grupos se debi, probablemente, al efecto de participacin, aunque no pueden descartar la posibilidad de que el grupo placebo haya mejorado debido a que se expuso a una presin ligeramente superior a la baromtrica a nivel del mar. En nuestra opinin, la muestra fue menos homognea que en el estudio piloto, aunque mayor; ambos grupos (tratamiento y placebo) se distribuyeron en dos tipos de cmaras hiperbricas diferentes (individual y colectiva); el grupo placebo inhal aire a la presin de 1,3 AA en lugar de a la presin de 1 AA, con la finalidad de enmascarar el efecto de presin sobre los odos, que se hubiera podido evitar al emplear solamente la cmara individual; ello crea, hasta que se demuestre lo contrario, la posibilidad de que el aire a presin de 1,3 AA sea tan efectivo como el O 2 al 100% a la presin de 1,75 AA, lo cual sera, si se prueba, el tratamiento de eleccin, ya que el equivalente sera administrar oxgeno al 28% en condiciones normobricas. El tercer artculo lo publicaron enDevelopmentalMedicine and Child Neurology , en 2002, Hardy et al [15], quienes comunicaron los hallazgos neuropsicolgicos con ms detalles que en el artculo anterior, en 75 de los 111 nios que fueron capaces de participar en las pruebas psicolgicas desde el punto de vista fsico e intelectual.

Los investigadores comunicaron una mejora significativa en los dos grupos, que no fue significativamente diferente entre ellos a la mitad y al final del estudio y a los tres meses del tratamiento, con los siguientes valores en la memoria visual de trabajo con los bloques de Corsi (grupo 1, p = 0,003, y grupo 2, p = 0,007) e intervalos de cuadros (grupo 1, p = 0,042, y grupo 2, p = 0,016), memoria auditiva de trabajo con palabras familiares (grupo 1, p = 0,001, y grupo 2, p = 0,007), atencin auditiva (grupo 1, p = 0,002, y grupo 2, p = 0,13) y autocontrol en atencin auditiva (grupo 1, p = 0,054, grupo 2, p = 0,05), la atencin visual (grupo 1, p = 0,0001, y grupo 2, p = 0,074) y en disminuir la ansiedad y timidez (grupo 1, p = 0,0004, y grupo 2, p = 0,027). Los autores reconocen de nuevo las limitaciones del estudio y explicaron la razn por la cual no estudiaron un grupo control, debido a que era difcil mantener a los padres en un estudio de doble ciego. Cartas al editor tras los estudios canadienses En varias cartas al editor en la seccin de correspondencia de Lancet,varios colegas que creen firmemente en la eficacia del OH para mejora o curar las lesiones crnicas de los nios con PC, expresaron su opinin sobre el resultado del estudio comunicado en la misma revista por Collet et al [22-24]. Varias cartas al editor aparecieron en la Revista Sudafricana de Medicina (S Afr Med J), que contestaban a una carta al editor sobre el trabajo de Collet et al, que tambin expondremos [25-28]. La primera carta al editor de Lancet fue del Dr. R.A. Neubauer, director del Ocean Medical Center, Lauderdale by the Sea, de Florida, EE.UU., quien interpret los resultados del estudio de Collet et al como que ambos grupos haban respondido positivamente a ambas concentraciones de oxgeno a diferentes presiones, pero que los nios ms afectados haban mejorado ms con la concentracin y presin ms alta (100%, 1,75 AA). Propuso la necesidad de un estudio controlado para demostrar si la administracin a travs de una mscara de O 2 a la concentracin de 28%, que es el equivalente de la concentracin de O 2 en el aire a 1,3 AA empleada como placebo, resulta efectiva, ya que, en caso positivo, se mejorara la calidad de vida de miles de nios con PC. Tambin recomend que tal oxigenoterapia pudiera ser ms til en edades ms tempranas de la vida, incluso en el feto. El Dr. Neubauer aprovech para comunicar su experiencia con alrededor de 250 nios con PC y dao cerebral, de edades comprendidas entre seis semanas y 14 aos, tratados con OH de hasta 1,5 AA en una cmara individual. Los pacientes fueron sus propios controles. Se tomaron en cada paciente tomografas computarizadas cerebrales por emisin de fotn nico (SPECT) antes y despus de varios tratamientos con OH. En ms del 90%, se observ mejora en el flujo sanguneo y en el metabolismo en el SPECT, acompaada de una mejora clnica, que fue ms evidente a los padres. No se interrumpieron las terapias fsica, ocupacional y del lenguaje, de manera que la nica variable en el estudio fue la administracin del OH. Bas sus resultados en su teora de que, despus de ciertas lesiones cerebrales, existen neuronas a la deriva que reciben O 2 suficiente para mantener la integridad de la membrana, pero no para generar potenciales de accin [22]. A continuacin, aparece una carta al editor de Lancet de P.H.B. James, director de la Unidad de Medicina Hiperbrica Wolfson, Ninewells Hospital and Medical School, en Dundee, Reino Unido, quien mostr gran satisfaccin con los resultados del estudio, al mejorar los pacientes con ambas concentraciones (21 y 100%) y presiones (1,3 y 1,75 AA) de O 2 . Considera que los efectos beneficiosos podran haber sido mayores si no fuera por la inacepta-

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blemente alta incidencia de OMB, especialmente en el grupo que recibi OH (100% y 1,75 AA). Tambin lament que no se incluyera un grupo control, y que ni los mismos investigadores estn seguros de si el efecto favorable en ambos grupos fue secundario a la presin o al O 2 extra inhalado por el grupo placebo o al efecto de participacin relacionado con la motivacin de los padres. El Dr. James considera que estos estudios mostraron que ambas concentraciones y presiones de O 2 empleadas en el estudio, pueden recomendarse para nios con PC, ya que no hubo empeoramiento de sus funciones motoras y neuropsicolgicas [23]. A continuacin, en el mismo nmero, aparece una carta al editor de Lancet de los Drs. G. Heuser y M. Uszler, del Departamento de Medicina Nuclear, Santa Mnica-UCLA, en Santa Mnica, California, EE.UU., quienes piensan que el O 2 empleado como placebo a 21% y 1,3 AA fue responsable de la mejora observada en este grupo, que no fue secundaria a un efecto participativo, ya que ellos obtuvieron resultados positivos en adultos con encefalopatas txicas con el empleo de O 2 a 24% y 1,32 AA [24]. Collet et al nunca contestaron a esta ltima carta; sin embargo, s contestaron a las dos primeras, en una forma magistral y elegante. Enfatizaron que la mejora global encontrada en los pacientes tratados con OH y placebo podra relacionarse con el contexto de la intervencin y la seleccin de padres motivados. Estuvieron de acuerdo con las aseveraciones de los doctores Neubauer y James en que sus estudios demostraron que no se necesita emplear OH (100%, 1,75 AA), ya que semejante mejora se observ con aire ligeramente a presin (21%, 1,3 AA), que equivale a ofrecer a travs de una mscara O2 al 28% a la presin del nivel del mar (1 AA). Sin embargo, ellos consideran que estos hallazgos necesitan ser reevaluados antes de recomendarlos como tratamiento de la PC. Estn de acuerdo con el Dr. Neubauer en que, si se demuestra que O 2 al 28% mediante una mscara a la presin a nivel del mar es efectivo, se beneficiaran muchos nios, ya que el O 2 en esta forma est ms disponible y es menos costoso y peligroso que el OH [25]. Collet et al expresaron que los pacientes presentados por el Dr. Neubauer no proporcionan resultados cientficos, sino simples comunicados anecdotarios de cambios en el SPECT bajo la exposicin de OH. Ellos piensan que las observaciones del Dr. Neubauer deberan usarse solamente para generar hiptesis; consideran que presentar estas observaciones al pblico es inapropiado, debido a que no se puede establecer una relacin causal entre los cambios en el SPECT y la mejora clnica, que es especialmente evidente a los padres. Por ltimo, llama la atencin que las cartas de los Drs. Neubauer y James denotan la confusin que existe en este campo del tratamiento con OH de la PC, en la que hasta ahora no existan evidencias cientficas y los defensores del tratamiento basan sus acciones en evidencias anecdotarias y no cientficas. En este sentido, comentan que entre las cuatro referencias ofrecidas por el Dr. Neubauer, slo una se public como artculo en una revista, dos son referencias de presentaciones en congresos mdicos y una es una carta al editor [25]. Las tres cartas al editor de S Afr Med J defendan el punto de vista de que la mejora global en el estudio de Collet et al en los grupos de tratamiento con OH y placebo se debieron a un efecto participativo. La primera es de la Dra. F . Bishop, terapeuta fsica de Germinsto, Sudfrica, que es miembro correspondiente de la Academia Americana de la Parlisis Cerebral y Medicina del Desarrollo y comunic los resultados preliminares del trabajo de Collet et al en el Congreso Anual de la Academia, en septiembre del ao 2000, en Toronto, Canad. Tambin llam la atencin que el comit cientfico asignado paraanalizarlosresultadosdeltrabajoconcluyquelamejoracomunicada por Collet et al se deba, probablemente, al efecto de partici-

pacin. Al final de la carta afirma que las evidencias disponibles hasta el momento no han demostrado que el OH, una modalidad teraputica costosa, se indique en el tratamiento de personas con PC [26]. El Dr. F Cronje, presidente electo de la Asociacin Sudafricana de Medicina Submarina e Hiperbrica, contesta la carta anterior y se refiere al trabajo de Collet et al publicado enLancet [14]; establece que las opiniones se dividen entre los que creen que los resultados de este estudio son definitivos y demuestran concluyentemente que el OH no es til en la PC, y los que piensan que la mejora encontrada en ambos grupos se debe al efecto teraputico del placebo (O2 = 21%; 1,3 AA). Si esto ltimo se comprueba, el empleo de O 2 normobrico al 28% sera una alternativa teraputica ms disponible y menos costosa y peligrosa que el OH. Tambin aade que el efecto teraputico positivo de la participacin activa de padres y pacientes, la estimulacin intelectual y emocional que recibieron y la interaccin social entre los padres, los terapeutas y los pacientes dentro y en los alrededores de la cmara hiperbrica, constituyen explicaciones posibles para algunas de las mejoras encontradas por Collet et al [27]. Por ltimo, en nombre de la Asociacin Sudafricana de Medicina Submarina e Hiperbrica, pidi que no se empleara ms el OH en nios con PC en Sudfrica. Considera que, adems del elevado coste del tratamiento con OH, el 50% de los nios tratados y el 25% de los nios que recibieron aire a 1,3 AA, desarrollaron OMB, un riesgo injustificado para un tipo de tratamiento que carece de apoyo cientfico. Por ello, recomend que se instruyera a los padres de los nios con PC acerca de los resultados del estudio del Dr. Collet et al y se les ofrecieran otros mtodos teraputicos con menos riesgos para la salud y la economa familiar [30]. El Dr. S.C. van Bever Donker, presidente del Comit de Investigacin OH/CP, en una carta al editor de la Revista Sudafricana de Medicina, llam la atencin de que varios colegas trataron de desacreditar el estudio cientfico de Collet et al y publicaron enLancet sus opiniones [22-24]; este estudio se considera tan slido que fue uno de los motivos para interrumpir el proyecto sudafricano que tena los mismos fines. Recomienda que padres y terapeutas aumenten la interaccin con sus pacientes e hijos con PC y su estimulacin, algo que est disponible para ambos, cuesta menos, no tiene riesgos y tiene una eficacia demostrada [28]. DISCUSIN El anlisis del contenido de las cartas al editor de Southern Africa Medical Journal que condenan el empleo injustificado e informal del OH en nios con PC, a pesar de la falta de evidencias cientficas que mostraran su eficacia y riegos por parte de la Asociacin de Pediatras Neurlogos y del Desarrollo bajo la direccin del profesor Venter en 1998 [18] y el apoyo de la Asociacin de Medicina Submarina e Hiperbrica de Sudfrica, bajo la direccin del Dr. F. Cronje [19], merecen el respeto y admiracin de todos los miembros de semejantes sociedades nacionales e internacionales; nunca hemos brindado nuestro apoyo a estas sociedades, ni aun en estos momentos en que los estudios cientficos de Collet et al han demostrado la falta de eficacia [14,15] y los riesgos del OH en nios con PC [14,15]. Riesgos adicionales fueron comunicados por Nuthall et al [16] y ampliamente revisados por el profesor Essex [17]. Las cartas al editor que apoyaban el resultado de las investigaciones anteriores de Collet et al por parte de la Dra. Bischof[26] y el apoyo del Dr. Cronje [27] nuevamente en 2001, hablan muy alto de estos colegas. Es una leccin que tenemos que aprender, y sin miedo: salirles al paso a aquellos que violan las leyes del

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razonamiento cientfico, para que no se repitan semejantes aventuras en el futuro en otras reas de enfermedades crnicas en nios, en las que no existe curacin y la mayora de las veces se realizan sin el consentimiento de los mismos. El nico estudio cientfico realizado hasta el momento es el de los investigadores del proyecto PC/OH afiliados a las universidades McGill y de Montreal [14,15]. El estudio se dise bien, era aleatorio y de doble ciego. Tanto los autores como el comit cientfico de la Academia Americana de Parlisis Cerebral y Medicina del Desarrollo, cuando analizaron este estudio, que fue presentado en parte en el congreso anual de dicha academia, celebrado en octubre de 2000, en Toronto, Canad, consideraron que los resultados eran vlidos y se podan explicar por el efecto participativo de pacientes, padres y terapeutas [26]. Felicitamos al Dr. Collet et al por la valenta con la que admitieron en su carta respuesta a los Drs. Neubauer y James, cunto le gustara probar que la administracin de O 2 normobrico a la concentracin de 28%, administrada a travs de una mscara es efectiva, para que todos los nios con PC se beneficien sin los riesgos y el costo que significa el OH, que, de paso, se demostr que es tan efectivo como el oxgeno al 28% normobrico [25].

Sin embargo, creo, al igual que los autores [14,15] y todos los que defienden sus puntos de vista [26-28], que su estudio es final y concluyente, y en este aspecto no compartimos la opinin del profesor Essex, que recomienda realizar ms estudios controlados con OH, pero que, al mismo tiempo, expresa que hasta que no se realicen tales estudios se les debe explicar a los padres de los nios con PC la falta de evidencias que demuestren la eficacia del OH y los riesgos involucrados. Honestamente, no creo que despus de los resultados de Collet et al sea necesario exponer a los nios con PC a un tratamiento ms con OH, a no ser que presenten algunas de las indicaciones legtimas conocidas [8,17]. El estudio cientfico de Collet et al ha demostrado, a pesar de la discusin generada sobre la validez del grupo placebo, que el OH en nios con PC sirve solamente para provocar efectos indeseables, exponerlos a un peligro innecesario y vaciar los bolsillos de las familias, que podran emplear estos recursos en otras modalidades teraputicas de reconocida eficacia [3]. Por ltimo, y para cerrar esta discusin, me adhiero al refrn empleado por el profesor Essex, cuando expresa, al final de su artculo sobre el uso potencialmente peligroso del OH: Ms vale quejarse de la oscuridad que encender la vela equivocada [17].

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15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON PARLISIS CEREBRAL CON OXGENO HIPERBRICO Resumen . Objetivos. La terapia ms popular y de mayor demanda entre los padres de los pacientes con parlisis cerebral (PC) es la inhalacin de oxgeno hiperbrico (OH). En este trabajo nos propusimos revisar la bibliografa sobre OH en la PC para determinar su eficacia y riesgo. Revisamos las referencias en MEDLINE-PubMed (1996-2003) bajo los encabezamientos PC y OH. Desarrollo. Encontramos 16 referencias: cinco artculos (un estudio piloto no contro-

TRATAMENTO DE CRIANAS COM PARALISIA CEREBRAL COM OXIGNIO HIPERBRICO Resumo. Objectivos. A terapia mais popular e mais solicitada pelos pais de doentes com paralisia cerebral (PC) a inalao de oxignio hiperbrico (OH). Rever a literatura sobre OH na PC para determinar a sua eficcia e o seu risco. Foram revistas as referncias em MEDLINE-PubMed (1996-2003) sob as palavras-chave PC e OH. Desenvolvimento. Encontrmos 16 referncias: cinco artigos (um estudo piloto no controlado, dois de um estudo nico controlado,

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O. PAPAZIAN, ET AL

lado, dos de un slo estudio controlado, un comunicado de complicaciones y una revisin) y 11 cartas al editor. El estudio controlado demostr una mejora significativa similar en la escala de las funciones motoras groseras, autocontrol, atencin auditiva y memoria visual de trabajo en nios con PC tratados con OH (O2 = 100%; 1,75 AA) y placebo (O2 = 21%; 1,3 AA). Las complicaciones fueron otitis media baromtrica (OMB) en un 50% de los nios tratados con OH y un 25% del grupo placebo. Los resultados fueron interpretados por los autores y el Comit Cientfico de la Academia Americana de Parlisis Cerebral y Medicina del Desarrollo, debido al efecto de participacin. La Sociedad de Medicina Submarina e Hiperbrica de Sudfrica recomend no emplear OH en nios con PC, en base a los resultados de este estudio controlado. Tres cartas al editor interpretaron los resultados como que ambos tratamientos fueron efectivos. Conclusiones . No encontramos evidencias cientficas que justifiquen el empleo de OH en nios con PC. Los efectos indeseables fueron OMB. [REV NEUROL 2003; 37: 359-64] Palabras clave. Otitis media baromtrica. Parlisis cerebral. Terapia con oxgeno hiperbrico.

um comunicado de complicaes e uma reviso) e 11 cartas ao editor. O estudo controlado demonstrou melhoria significativa similar na escala das funes motoras grosseiras, auto-controlo, ateno auditiva e memria visual de trabalho em crianas com PC tratados com OH (O2 = 100%; 1,75 AA) e placebo (O2 = 21%; 1,3 AA). As complicaes foram otite mdia baromtrica (OMB) em 50% dos tratados com OH e 25% do grupo placebo. Os resultados foram interpretados pelos autores e pelo Comit Cientfico da Academia Americana de Paralisia Cerebral e Medicina do Desenvolvimento, devido ao efeito de participao. A Sociedade de Medicina Submarina e Hiperbrica da Africa do Sul recomendou no utilizar OH em crianas com PC, com base nos resultados deste estudo controlado. Trs cartas ao editor interpretaram os resultados como ambos os tratamentos sendo eficazes. Concluses. No encontramos evidncias cientficas que justifiquem a utilizao de OH em crianas com PC. Os efeitos secundrios foram a OMB. [REV NEUROL 2003; 37: 359-64] Palavras chave. Otite mdia baromtrica. Paralisia cerebral. Terapia com oxignio hiperbrico.

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