Modelo de Historias Clnica de Demencia Historia Clnica de Evaluacin del Deterioro Cognitivo: Fecha de realizacin: No Historia Clnica: Nombres

y Apellidos: Fecha de nacimiento Direccin particular: Edad: Sexo: Raza: Negro mestizo Blanco Zona Rural: Urbana: No de Telfono:

Nivel de escolaridad: Analfabeto........................................................................................ Primaria............................................................................................. Secundaria........................................................................................... Preparatoria (Preuniversitario).......................................................... Normal.............................................................................................. Profesional (Universitario).................................................................. Estado Civil actual: Soltero (nunca se ha casado). Acompaado (unin libre). Casado (casado legalmente).. Viudo (estuvo casado o acompaado y su cnyuge falleci)... Divorciado/Separado (estuvo casado o acompaado y la relacin termin). Interrogatorio: o Historia de la enfermedad actual: Inicio del deterioro cognitivo: brusco, insidioso, No precisa. Curso de la enfermedad: insidioso y/o progresivo, fluctuante, escalonado. Tiempo de evolucin: <6 meses Entre 6 meses-2 aos >2 aos No precisa. Antecedentes familiares (familiares de 1 y 2 grado: padres, hermanos): sndrome demencial. Down. Orden de nacimiento en la fratra. Antecedentes Personales: traumatismo crneo, enfermedad cardaca enfer. Heptica o renal crnica; sindr. de mala absorcin; diabetes mellitus; trastornos tiroideos; depresin; enf cerebrovascular; HTA; hiperlipemias, cncer. Edad Menarquia y menopausia (especificar si quirrgica). Otras: Estilo de Vida: consumo de alcohol, tabaco; sedentarismo o hiperactividad. Valoracin Nutricional: IMC Historia Farmacolgica: medicamentos y tiempo de exposicin. Exposiciones ambientales: industrias qumicas, transfusiones de sangre. Contactos con animales domsticos, ganado, etc Examen neurolgico-clnico: (solo lo positivo) Dficit Sensitivo _Motor Screening neurocognitivo inicial: o MMSE. o Test del Reloj (TRO/TRC). Evaluacin Funcional: o ndice de Katz-Lawton: Cumple los criterios del Sndrome Demencial: S_ No_ Otras (especificar) __________________________________ Estadiaje del deterioro cognitivo: o Clinical Dementia Rating (CDR): CDR 0 (Sanos):__

CDR 0,5 (Cuestionable):__ CDR 1 (Leve):__ CDR 2 (Moderada):__ CDR 3 (Grave):__ Normal__ Deterioro Cognitivo Leve___ Pseudodemencia__ Estudios Complementarios: o Perfil Bioqumico: Hemograma, VSG, Creatinina, Glicemia, Urea, TGO, TGP, lipidograma, hormonales tiroideas, vitamina B12, cido flico, VDRL y HIV. o Electrocardiograma. o Perfil Diagnstico por Imgenes: Radiografa de Trax, tomografa Computarizada Cerebral. o Perfil Neurofisiolgico: Mapeo Cerebral. EEG. Evaluacin Social: o Sin riesgo social Con riesgo social Tipo de riesgo social: Disfuncin familiar. Aislamiento social. Economa insuficiente. Escasa red de apoyo. Maltrato. Cuidador anciano. Anciano Solo. Ideacin Suicida o Intento Suicida. Riesgo de cadas en el hogar: Alto riesgo Mediano riesgo Poco riesgo Sobrecarga del cuidador: S No Evaluacin psicoafectiva-Conductual: Neuroinventario psiquitrico de Cumming Evaluacin Neuropsicolgica Compleja: o NEUROPSI: Conclusiones finales: Diagnstico cognitivo: Diagnstico topogrfico: Cortical Subcortical Cortico-subcortical Diagnstico nosolgico: Posible Probable

E. Alzheimer Vascular C. Lewys Frontotemporal Mixtas Demencia-Parkinson Otras_____________________ Estadio: Leve Moderado Severo

Diagnstico conductual- afectivo: Diagnstico funcional: Diagnstico sociofamiliar: Recomendaciones:

Consulta de seguimiento:

HISTORIA CLINICA: Consulta de Manejo del Deterioro Cognitivo: Fecha de realizacin: No Historia Clnica: Nombres y Apellidos: Fecha de nacimiento: Direccin particular: Edad: Sexo: Raza: Negro__ mestizo__ Blanco__ Zona Rural: Urbana: No de Telfono:

Nivel de escolaridad: Analfabeto........................................................................................ Primaria............................................................................................. Secundaria........................................................................................... Preparatoria (Preuniversitario).......................................................... Normal.............................................................................................. Profesional (Universitario).................................................................. Estado Civil actual: Soltero (nunca se ha casado). Acompaado (unin libre). Casado (casado legalmente).. Viudo (estuvo casado o acompaado y su cnyuge falleci)... Divorciado/Separado (estuvo casado o acompaado y la relacin termin). Historia de la enfermedad actual: Inicio del deterioro cognitivo: brusco, Insidioso, No precisa Curso de la enfermedad: insidioso y/o progresivo, Fluctuante, Escalonado, No precisa. Tiempo de evolucin: 2 -3aos__ 4-5 aos__ >6 aos__ o Factores de riesgo: Antecedentes familiares (familiares de 1 y 2 grado: padres, hermanos): sndrome demencial. Down. Orden de nacimiento en la fratra. Antecedentes Personales: traumatismo crneo, enfermedad cardaca; enfer. Heptica o renal crnica; sindr. de mala absorcin; cataratas; diabetes mellitus; trastornos tiroideos; anemia; depresin; Enf cerebrovasculares; HTA, hiperlipemias, cncer. Edad Menarquia y menopausia (especificar si quirrgica). No precisa

Estilo de Vida: consumo de alcohol, tabaco; sedentarismo o hiperactividad. Valoracin Nutricional: IMC Historia Farmacolgica: medicamentos y tiempo de exposicin. Exposiciones ambientales: industrias qumicas,transfusiones de sangre. Contactos con animales domsticos, ganado, etc Examen neurolgico-clnico: (solo lo positivo) Dficit Sensitivo _Motor Evaluacin Funcional: o ndice de Katz-Lawton: Clinical Dementia Rating (CDR): Estadiaje del deterioro cognitivo: o CDR 2 (Moderada):__ CDR 3 (Grave):__ Evaluacin Social: Sin riesgo social Con riesgo social Aislamiento social. Economa insuficiente. Cuidador anciano. Mediano riesgo Poco riesgo Tipo de riesgo social: Disfuncin familiar. Anciano Solo. Riesgo de cadas en el hogar: Sobrecarga del cuidador: Escasa red de apoyo. Maltrato. Alto riesgo S No

Ideacin Suicida o Intento Suicida.

Evaluacin psicoafectiva-Conductual: o Neuroinventario psiquitrico de Cummings.

CONCLUSIONES:

RESUMEN HISTORIA CLINICA Consulta de Evaluacin y Manejo del Deterioro Cognitivo: Fecha de realizacin: No Historia Clnica: Nombres y Apellidos: Fecha de nacimiento: Direccin particular: Edad: Sexo: Diagnstico cognitivo: Diagnstico nosolgico: Posible Estadio: Leve Moderado Severo Probable

Diagnstico conductual- afectivo: Diagnstico funcional:

Diagnstico sociofamiliar: Riesgo de cadas en el hogar: Alto riesgo Mediano riesgo S Poco riesgo No

Sobrecarga del cuidador: Recomendaciones: