Psikiyatri PDF

PSKYATR
Editrler
Prof. Dr. In B. KULAKSIZOLU Prof. Dr. Rait TKEL Prof. Dr. Alp OK Prof. Dr. lhan YARGI Prof. Dr. Olcay YAZICI
STANBUL 2009
PSKYATR
Yayn Kurulu
Prof. Dr. In B. KULAKSIZOLU Prof. Dr. Rait TKEL Prof. Dr. Alp OK Prof. Dr. lhan YARGI Prof. Dr. Olcay YAZICI
ISBN: xx stanbul niversitesi Yayn No: 4888 stanbul niversitesi Tp Fakltesi Yayn No: 2009/1 Bask Tarihi: Temmuz 2009 Tasarm ve Uygulama: Galenos Yaynevi Molla Grani Cad. 22/2 34093 Fndkzade/stanbul-Trkiye Tel.: 0212 621 99 25 Faks: 0212 621 99 27 E-posta: info@galenos.com.tr Bask: stanbul niversitesi Basm ve Yaynevi-stanbul
II
indekiler
Blm 1 Blm 2 Blm 3 Blm 4 Blm 5 Blm 6 Blm 7 Blm 8 Blm 9 Blm 10 Blm 11 Blm 12 Blm 13 Blm 14 Blm 15 Blm 16 Blm 17 Blm 18 Blm 19 Blm 20 Blm 21 Blm 22 Blm 23 Blm 24 Dizin Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi............................................................1 Semiyoloji ................................................................................................19 Psikanalitik Adan Psikopatoloji............................................................34 Ruhsal Geliim ........................................................................................48 Anksiyete Bozukluklar ..........................................................................58 Travmatik Deneyimler ve Ruh Sal....................................................92 Duygudurum Bozukluklar ....................................................................106 izofreni ve Benzeri Psikozlar ..............................................................130 Hezeyanl (Sanrsal) Bozukluk ..............................................................149 Dissosiyatif Bozukluklar ......................................................................156 Somatoform Bozukluklar ......................................................................175 Yeme Bozukluklar ................................................................................189 Alkol ve Madde Bamll ..................................................................196 Akut Konfzyonel Durum (Deliryum) ..................................................224 Acil Psikiyatri ........................................................................................230 Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik Tp ......................254 Cinsellik ve Cinsel lev Bozukluklar ..................................................299 Farkl Cinsel Kimlikler ..........................................................................317 Kiilik Bozukluklar ..............................................................................326 Snr (Borderline) Kiilik rgtlenmesi ................................................347 Biyolojik Tedaviler ................................................................................359 Psikoterapi ............................................................................................380 Psikiyatride Etik ....................................................................................394 Adli Psikiyatri ........................................................................................405 ..............................................................................................................419
III
nsz
Sevgili rencilerimiz, Bilim dnyasnda bilgi artk ok hzla deitiinden, kitaplarn bilgi vericilik deeri ve mr olduka ksalmtr. Ana bilgi kaynaklarn, son geni apl aratrmalar ve belli bir konudaki tm geerli almalar derleyip yorumlayan gzden geirmeler oluturmakta, sonutaki bilgi ise srekli deimekte ve genilemektedir. Bu durum, yazlan kitaplarn bir iki ylda bir yenilenmesi zorunluunu dourmaktadr. Bu gerek ise, yazarlar en son bilgileri de katabilmek iin, kitap yazmay ertelemeye iter. Bunlara karlk, sizlerin elinde olabildiince gncel bilgileri ieren bir kitap bulunmamas da ciddi bir eksiklikti. Sizleri muhtemelen eksik ya da yanl bilgileri de kapsayan baz not teksirleriyle babaa brakmak ya da dersleri dinlemekten ok, not alma abasna girimekten kurtarmak gerektiini dndk. Bu nedenle de, bu almay yaparken, derste anlatlanlarn temel alnd snrl bir ders notlar kitab oluturulmasn amaladk. Sonuta ortaya kan kitap, ngrdmz kapsamdan daha geni olsa da, esas olarak derste ilenenlere odaklanan ve merakl renciler iin bunlar dnda verilmi bilgileri de ieren bir alma oldu. nerimiz, ilgili konular daha geni ekliyle kitaptan okuyarak, derslerde etkin katlma ynelmenizdir. Umarz sever ve yararlanrsnz. Sevgi ve baar dileklerimizle, Yayn Kurulu Mart 2009
IV
Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi

GLER BAHADIR
letiim becerisi, insanlara doutan verilen bir yetenek deildir. renilebilir ve gelitirilebilir becerilerdendir
Hekimliin ilk ve temel ilkesi olan "PRMUM NON NOCERE" yani, HER EYDEN NCE ZARAR VERME hekim-hasta ilikisinde birinci kouldur. Hasta, hekime bavurduunda hasta-hekim iletiimi balar. Hasta hekimden hem hastalna tan koyup, tedavi etmesini; hem de kendisine g, gven ve huzur vermesini bekler. Hekim ve hasta ayn ama iin birlikte alr. Tan ve tedavi srecinde, fiziksel, ruhsal, davransal, sosyal adan hastann tam bir iyilik halinin salanmas ve yaam kalitesinin artmas amalanr. Bu nedenle, hekim ve hasta, ayn ama iin birlikte alan bir ekibin btnleyici iki yesidir. Dolaysyla, tan ve tedavi srecinin birlikte yrtlmesi, kararlarn birlikte alnmas ve uygulanmas, hekimin olduu kadar hastann da sorumluluundadr. Hekim-hasta ilikisi tbbi uygulamalarn temelini oluturur. Tedavi baarsnda bu ilikinin kalitesi nemli bir etkendir. Hekim-hasta ilikisini etkileyen eler unlardr: biyopsikososyal (btncl) yaklam, tbbi etik (hasta ve hekim haklar), hekim-hasta arasnda kurulan iliki modeli ve hekimin iletiim becerisi. Bu temel elerin yan sra; gven, hekimin ve an hastalk kavram, tan ve tedavi yntemleri; hekimden, hastadan, hastalktan ve salk sisteminden kaynaklanan durumlar; bilimsel ve teknik geliim de hekimhasta ilikisini etkiler.
2 Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi
Hastay Biyo-Psiko-Sosyal Bir Btn Olarak Ele Almak

ada salk hizmetlerinin temel ilkelerinden biri, insana biyopsikososyal bir btn olarak yaklamaktr. nsan salk ve hastalk durumunda ele almak zorunda olan hekimin tutumu, insan btnyle tanmaya ynelik olmaldr. nsann biyolojik, ruhsal ve toplumsal yan birbirleriyle srekli etkileim halindedir. rnein, hastann fiziksel rahatszlna tan koyma ve tedavi etme srecinde, hastala bal olarak oluan ruhsal ve sosyal sorunlar alglayan hekim hastasyla daha etkili iletiim kurabilir. Koruyucu hekimlikte ve klinik uygulamalarda btncl yaklam, hastann tedaviye uyumunda hastann fiziksel durumu kadar hastann kiiliinin, duygularnn, hastala ilikin tutumunun, sosyo-kltrel konumunun da bilinmesini gerektirir. Hastann sosyo-kltrel durumunun deerlendirilmesi, hekimin hastadan doru yk almasnda ve inceleme, tan ve tedavi ile ilgili bilgilendirmelerin nasl yaplaca konusunda yol gstericidir.
Hastalk Durumunda Ortaya kan Ruhsal Tepkiler

Her hastalk srecinde fizyolojik ve psikolojik tepkiler vardr. Fiziksel belirtilere herkesin duygusal tepkisi farkldr. Bu nedenle, ne tr ruhsal tepkilerin ortaya kt ve hastay nasl etkilediinin sorgulanmas nemlidir. Hekim, hastann ruhsal tepkilerine dikkat etmelidir. Hastann ruhsal durumu hem tedaviye uyumunu, hem de hastaln seyrini olumlu ya da olumsuz ynde etkileyebilir. Hastalk durumunda en sk ortaya kan ruhsal tepkiler unlardr: Kayg (tetkiklerle, tanyla, tedaviyle ilgili...), mit-mitsizlik, gven-gvensizlik, sululuksulama-dmanlk, gerginlik-sinirlilik-fke, merak, endie, aresizlik-yetersizlik, pimanlk, utangalk-ekingenlik, karamsarlk-znt-keder-mutsuzluk hali, ilgi beklentisi iinde olma, kendine acma-kendini cezalandrma, gerileme, inkar, vb. ego savunma mekanizmalar, korku (acdan, muhta olmaktan, lmden...).
Kayg (Anksiyete)
Neredeyse evrensel bir duygu olarak, hastalk durumunda kayg oluur. Kii iin hastaln anlam, fiziksel ve zihinsel ilev ve g kaybdr. Bu nedenle, hastalk hemen hemen her zaman "tehlikeli bir durum" olarak alglanr. Kiinin erken ocukluk dneminde tehlikeli durumlara verdii tepkiler, hastalk durumunda verdii tepkileri de nemli lde belirler.
Yadsma (nkar, Denial)

Yadsma bir ego savunma mekanizmasdr. Kii, bir sorunla karlatnda, bu durum onda kayg yaratyorsa, bilin dnda ileyen bir srele kii bu durumu yok sayar. Kaygdan korunmaya alan hasta algsn reddeder. Balang tepkisi olarak yadsma ie yarayabilir. Ancak daha sonra da srerse, hastann gerei deerlendirmesini bozarak, tedaviye uyumunu olumsuz ynde etkiler.
Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi 3
Gerileme (Regression)
zellikle hastaneye yatrlm hastalarda daha sk gerileme tepkisi grlr. Kiinin egosu, hastalk durumuyla ilikili olarak artan kaygyla baa kmakta zorland iin, yaamn daha erken dnemindeki ocuksu diye tanmlanabilecek davranlar ortaya kmaya balar. Byle hastalar bamllk ve edilgenlik gelitirirler.
Bilgilenerek Denetlemeyi Salamak

Yadsmann tersi bir tepkidir. Kii, hastal ve tedavisine ilikin her eyi bilmek ister. Bu gereklemediinde, kaygs ve korkusu artar. Neler olabileceini bilen byle bir hasta, bilgilendii konular gerekletiinde korkmaz ve kayglanmaz. Tam tersine hekime olan gveni daha da artar. Baz kiiler ise, hastalklar ve tedavisi konusunda hibir ey bilmek istemezler. Sadece doktorlarna gvenmek onlar iin yeterlidir. Hastann kiiliine gre tepkisi deiir. Hastalarda Grlen Ruhsal Tepkiler Baz Etkenlere Baldr. Bunlar: * Fiziksel hastaln ne olduu ve ciddiyeti. rnein, komada ya da anestezi altnda olan bir hasta bilinci yerine gelmeden ruhsal tepki gsteremez. * Hasta iin hastaln ve hastanede yatmann anlam. * Hastann kiilik zellikleri ve kulland baa kma yntemleri. * Hastann hastalklarla, hekimlerle ve yatarak tedavi olmakla ilgili gemi yaantlar. * Hastann aile yelerinin ve arkadalarnn deneyimleri. * Hekim, hemire ve dier tp personelinin hastaya olan davranlar. * Tedavi olanaklar ve olaslklar. * Hastaln sakat brakma ya da lme gtrme riskinin ne olduu. * Hastann sosyal yaamn etkileyii. Btn bu etkenlerin etkileimi, hastalanan kiinin hastalk srasndaki davranlarn belirler. Belirlenen tan ne olursa olsun, hastalk srasnda kiiler eitli davranlar gsterebilirler: * Baz hastalar, hastalk tans konunca sert, huysuz, bencil, krc davranlar gsterirler. * Baz hastalar soukkanl, gereki, tedaviye yardmc olacak ekilde davranrlar. * Baz hastalar, ie dnk, depresif davranlar iine girebilirler. * Baz hastalar, tan konunca panie kaplr ve akn, ne yapacan bilmez bir tutuma girebilirler. * Baz hastalar ise, kendilerine tan konunca ruhsal bir rahatlama iine girebilirler. Bylece, gnlk yaamn kendileri zerindeki zorlayc etkilerinden ve sorumluluklarndan kurtulurlar. Strain, hastalk durumunda ortaya kan korku tepkilerini yedi gruba ayrarak incelemitir: * Temel btnln bozulaca korkusu
* Yabanclardan korkma * Sevdiklerinden ayr kalma korkusu * Sevdii insanlarn sevgi ve onayn kaybetme korkusu * Bedenlerin bir ksmnn zarar grecei ya da kaybedebilecei korkusu * Sululuk ve utan duygularnn ortaya kaca korkusu * Geliimsel olarak kazanlan ilevleri kaybetme korkusu Kahana ve Bibring, hastalk karsnda ortaya kan ruhsal tepkileri kiilik tiplerine gre ayrmtr. Bunlar: ar talepkar, baml kiilik; dzenli, denetleyen, kompulsif kiilik; histrionik kiilik; uzun sredir hasta olan, mazoistik kiilik; kukucu, paranoid kiilik; sperior, grandiose, narsisistik kiilik; utanga, mesafeli izoid kiilik; Kahana ve Bibring'in bu snflamasna birka kiilik tipi daha eklenebilir: * Hekimini dealize Eden Hasta: Hekimi idealize ederek, sahip olmad g ve becerileri atfeder. Hastann beklentileri ar ve mantksz bir hale gelebilir. Bu beklentiler karlanmadnda, urad hayal krklnn etkisinde hekime byk kzgnlklar duyabilir. * Uyumlu, birlii Yapan Hasta: Hasta hekime gvenir. Hekimin istedii gibi davranarak, tedaviyi kolaylatrr. Hastalanan ya da danma amacyla hekime bavuran insanlarn kiilik tipleri ve hastalk durumunda ortaya kan davranlar ne olursa olsun, daima hatrda tutulmas gerekir ki: Hastalk deil, hasta vardr Diyabet deil, diyabeti olan bir hasta (insan) tedavi edilir
Hekimlik Ahlaknn Gerektirdii Gibi Davranmak

Bilimsel tbbn ncs Hipokrat (Hippocrates) (M..460-377) "Hipokrat Andnda" yer alan kurallar koymu ve hekimlik ahlaknn temellerini atmtr. Hipokrat, iyi hekimde kiilik, ahlak, erdem ve bilimin birbirini tamamlayan eler olduunu belirtmitir. Hekimin karakteri, giyinii, durumu, tutumu, davran, grgs, eitimi gibi zelliklerine ilikin Hipokrat'n nerilerinin bazlar unlardr:
* Hekimin grnm salkl ve temiz olmaldr. * yi ahlakl olmaldr. * Hastayla, hasta yaknlaryla ve evresiyle ilikilerinde grg, sayg kurallarna uygun davranmaldr. * Hastaya ve evresine ilikin srlar saklamasn bilmelidir. * arld hastaya sz verdii zaman gitmeli, hastay ve evresini bekletmemelidir. * Bencil davranmamal, kimseyi kk grmemeli, kt insanlarla iliki kurmamal, hastaya ve teki hekimlere drst davranmaldr. * Kazanca, paraya, ne dkn olmamaldr. Ancak geimi iin de kimseye muhta olmamaldr. * Devaml bilgisini artrmal, yeni ilalar ve teknikleri renmelidir. * yi bilgi edinmeden yeni bir ilac uygulamamal, verilecek ilac kendi hazrlamamaldr.
Hekimin acemilik, bilgisizlik, ihmal, ilgisizlik nedeniyle yapt hatalar yznden kusurlu saylmas gr 14. yzyldan sonra, nce Almanya'da sonra tm Avrupa'da etkinlik kazanmtr. Hipokrat'tan beri hekimlik ahlak ilkeleri srekli gelierek, gnmzdeki hasta haklar kavramnn oluumunda zellikle etkili olmutur. Dnya Tabipler Birliinin 1981 ylnda Lizbon'daki 34. Kurultaynda oybirlii ile kabul edilen hasta haklar, 1994 tarihinde Amsterdam Bildirgesi ve 2002 ylnda Romada yaplan toplantda salk hizmetlerinden yararlanma, bilgilendirme, onay, gizlilik ve zel hayatn korunmas, bakm ve tedaviye ilikin hasta haklar kavramlar ve ilkeleri gelitirilmitir.
Lizbon Bildirgesi
Dnya Tabipleri Birlii tarafndan 1981 ylnda yaynlanan bu bildirge ile hasta haklarna ilikin u esaslar kabul edilmitir:
* Hasta, hekimini zgrce seme hakkna sahiptir. * Hasta, hibir d etki altnda kalmadan, zgrce klinik ve etik kararlar verebilen bir hekim tarafndan baklma hakkna sahiptir. * Hasta yeterli lde bilgilendirildikten sonra, nerilen tedaviyi kabul veya reddetme hakkna sahiptir. * Hasta hekimden, tm tbbi ve zel hayatna ilikin bilgilerin gizliliine sayg duyulmasn bekleme hakkna sahiptir. * Her hastann onurlu bir ekilde lmeye hakk vardr. * Hasta, uygun bir dini temsilcinin yardm da dahil olmak zere ruhi ve manevi teselliyi kabul veya reddetme hakkna sahiptir.
Hasta Haklar Ynetmelii

1 Austos 1998 tarihinde kabul edilen bu ynetmelik ile ulusal hukukumuzda ilk kez hasta haklarna ilikin bir dzenleme getirilmi olmaktadr. Bu ynetmelikte yer alan dzenlemeye gre kabul edilen hasta haklar unlardr:
* Salk hizmetinden faydalanma, tbbi bakm hakk * Eitlik iinde salk hizmetine ulama * Bilgi isteme ve bilgi alma * Salk kuruluunu seme ve deitirme * Personeli tanma, seme ve deitirme * Gizlilik ve zel yaama sayg, tbbi kaytlarn saklanmas * Aydnlatlm onam * Gvenlik * Dinin gerekliliklerini yerine getirme * nsani deerlere sayg gsterilmesi * Ziyareti kabul etme
Hekim Haklar
Hekimin dev ve sorumluluklar amzda genilemitir. Ancak daha nce sz edilmeyen hekim haklar kavram da hasta haklar kavram ile birlikte gelimitir. Ayn ama iin birlikte hareket etmesi gereken hekim ve hastann haklar birbirine kart olarak deil, bir btn tamamlamaya ynelik olarak ele alnmaldr. Hekimlik Meslek Etii Kurallar, Trk Tabipler Birlii 47. Genel Kurulunda kabul edilmitir (10-11 Ekim 1998). Hekim Haklar u ekilde zetlenebilir:
* ada bilimsel tp olanaklarn uygulama hakk * Mesleini uygularken etik ilkelere bal olma hakk * Hekimin bask altnda olmadan mesleini uygulama hakk * Hekimin kendi deerlerine ters den durumlardan kanma hakk * Hekimin saln koruma hakk * Hekimin yeterli bir gelir dzeyi talep etme hakk * Hekimin hastay reddetme hakk * Hekimin ynetsel srelere katlma hakk * Hekimin danma hakk * yileme garantisi vermeme hakk * Yeterli zaman ayrma hakk * Tanklktan ekilme hakk * Tedavi yntemini seme hakk
Hekim-Hasta Arasnda Kurulan liki Modelleri

lkalardan gnmze dek, hekimin etkin hastann ise edilgen olduu iliki modeli sz konusuydu. Bu geleneksel modelde, hekim her zaman hastann yararna ynelik hareket eden bir baba figr konumundayd. Ancak 20. ve 21.yzylla birlikte salk ve hastalk kavramlarnn geirdii deiim, hekim kimliindeki farkllamalara neden oldu. Gnmzde tpta giderek daha ok teknoloji kullanm sz konusudur ve salk hakk kavram nemlidir. Hasta tbbi kararlarda daha fazla sz sahibi olmaya balamtr. Bu durum,hasta zerklii ile sal,hastann deerleri ile hekimin deerleri arasnda atmaya neden olmutur. Bu da farkl bir iliki modeline doru deiimi gerektirmitir. Gnmzde ideal olarak tanmlanan hekim-hasta ilikisi modeli, hasta katlmna dayal, hastann etkin olduu ve hekim sorumluluu kadar hastann da tedavisinde sorumluluk ald bir iliki modelidir. Szasz ve Hollender, hasta-hekim ilikisinde tr iliki ekli tanmlamtr:
1. Etkinlik-Edilgenlik Temeline Dayanan liki

Anne-baba-ocuk arasndaki ilikiye benzemektedir. Ataerkil (babacl, paternalistik) tutum ve davranlar ieren iliki biimi olarak da adlandrlr. Hekim, teknokrat yaklam ierisindedir. Bu iliki trnde, hekimin hasta adna ve hastann
onam olmakszn eylemde bulunmas, bunu yaparken de sz konusu eylemin hastann iyilii, yarar iin olduu varsaym vardr. Bu iliki, komada ya da genel anestezideki gibi, bilinli olmayan ve bu nedenle tam anlamyla edilgin durumdaki hasta ile hekim arasndaki iliki biimine uymaktadr.
2. Yol Gsterme-birlii Etme Temeline Dayanan liki

Saln kazanmak iin ibirliine hazr olan ve kendisine ne yapmas gerektiini syleyen hekimin komutlarn kabul edip, bunlar uygulayan hasta ile hastann karsnda bilgi ve becerisini kullanan hekim arasndaki ilikiyi tanmlar. Bu ilikide hasta bir lde etkindir. Ancak, tan ve tedavi sorumluluu tmyle hekimin zerindedir. Bu ilikide hekim, hastann deerleri dorultusunda yol gsterici,yorumlayc bir yaklamdadr. Bu iliki, akut seyreden ya da bulac hastalklarda olduu gibi, kendisine ne yapmas gerektiini anlatan hekimin sylediklerini yapan hasta ve hekim arasndaki iliki biimine uymaktadr.
3. Karlkl Katlm Temeline Dayanan liki

Hekimin hastann kendisine yararl olmasnda yardmc olduu durumlardaki hekimhasta ilikisini tanmlar. Bu ilikide, tannn konmasndan tedavinin seimine kadar yaplan tm uygulamalarda hekim ve hasta birlikte karar verirler. Bu iliki, kronik hastalklarn tedavisi ve psikoterapideki hekim-hasta ilikisine uymaktadr. Elin ve arkadalar, Emanuel ve arkadalarnn ileri srd drt eit hekimhasta iletiimi modelini zetlemilerdir:
Paternalistik (Ataerkil)
Bu model, hekim-hasta iletiiminde, hekimin hasta iin her zaman en doru ve en iyiyi bildii dncesine dayanr. Bu amala hekim, hastann salk durumunu, hastaln hangi aamada olduunu ve hastay salna kavuturacak ya da acsn azaltacak inceleme ve tedavi yntemlerini belirlemede tm becerilerini kullanr. Ardndan uygulayaca tedavinin en iyi mdahale ekli olduu konusunda hastay ikna etmek iin gerekli bilgileri verir. Modelde otorite hekimdedir. Bu iliki modeli hekim merkezlidir.
Bilgilendirici Model
Bu modelde, hekim-hasta iletiiminin amac, hekim asndan hastaya gerekli tm bilgileri salamak, hasta iin ise hangi tbbi mdahaleyi seeceine karar vermektir. Bylece hekim seilen mdahaleyi uygulayacaktr. Bu amala hekim, hastaln durumu, olas tan ve tedavi mdahaleleri, bu mdahalelerin risk ve yarar olaslklar, bilginin belirsizlii konusunda hastay bilgilendirir. Modelin en gelimi seklinde, hastalar hastalklaryla ilgili tm tbbi bilgiyi ve mevcut mdahaleleri bilme ve bu mdahalelerden kendi deerleriyle en iyi rtenini seme hakkna sahiptir.
Yorumlayc Model
Hekim-hasta etkileiminin amac; hastann deerlerini ve hastann gerekte ne istediini aydnlatma ve hastann bu deerlerle en iyi ekilde rtecek mevcut tbbi mdahaleleri semesine yardm etmektir. Bilgilendirici hekim gibi; yorumlayc hekim de hastaya, duruma ve olas mdahalelerin risk ve yararlarna dair bilgi verir. Ancak bunun da tesinde yorumlayc hekim; hasta iin hastann deerlerini yorumlamaya da yardm ederek, hastann kendi deerlerini ifade etmesinde ve bu deerlere en uygun mdahaleleri belirlemesinde yol gsterici bir rol stlenir.
Uzlamac Model
Hekim-hasta etkileiminin amac, hastann sz konusu klinik durumda salkla ilgili ulalmas mmkn en iyi deerleri belirlemesi ve semesine yardmc olmaktr. Bu amala; hekim hastann klinik durumuyla ilgili bilgiyi sunmal ve mevcut seeneklerin ierdii deer trlerinin anlalmasna yardmc olmaldr. Hekimin amalar; neden baz salk deerlerinin daha deerli olduunu ve bunlara ulamak iin ne yaplmas gerektiini nermeyi ierir. zetle, hekim-hasta ilikisi modelleri hekim merkezli ve hasta merkezli olmak zere iki ana bala indirgenebilir. Hekim merkezli model, ataerkil (paternalistik) modele karlk gelmektedir. Hekim merkezli modelde, tan ve tedavi srecinde etkin olan, ynlendirici, hatta belirleyici olan hekimdir. Bu iliki tarznda, sorular hekim sorar ve kararlar da tek bana o verir. Genellikle uraya ge! Srtn a! Bu tetkikleri yaptr! gibi ifadelerle emirler vererek konuur ya da pek fazla konumaz. Hastasndan mutlak bir itaat bekler. Hastann soru sormasn bile, mesleine mdahale ve otoritesine bakaldr gibi alglar. Hastann bu emirlere kar isteksiz davranmas durumunda, hekim sinirlenebilir ya da hastasna olumsuz davranlar gsterir. Hasta, tamamen edilgen bir konumdadr ve hekimle karlat andan itibaren btn insiyatifi hekime verir. Hasta merkezli modelde ise, hasta hekim otoritesinin basks altnda deildir. Hekim, hastaya sorunlarn rahata ifade edebilmesi iin yeterli sre verir ve soru sormas iin cesaretlendirir. Hastaya, yaknmalar ve sal hakknda ayrntl sorular sorularak hastalyla ilgili tm alg, dnce ve yorumlar renilir. Hekim bir taraftan hastaln ne olduunu anlamaya alrken; dier taraftan hastaln hasta tarafndan nasl alglandn ve hastann yaamnda ne tr deiiklikler oluturduunu renmeye alr. Hasta merkezli modelde, hekimin grevi hastal tedavi etmek deil, hastay tedavi etmektir. Bu modelde,tan ve tedavi srecinde kararlar hasta verir. Hekim hastann doru karar verebilmesi iin onu bilgilendirir, farkl seeneklerin yarar ve zararlarn, risklerini aklayarak hastann en doru karar almasnda kolaylatrc roln stlenir. Bir hastayla ilgilenir grnmenin en iyi yolu, onunla ilgilenmektir
Tpta letiim Becerileri

letiimle e anlaml olarak dilimize Franszca sylenii ile yerleen komnikasyon Latincedeki communicate szcnn karldr. Kkenindeki communis kavram birok kiiye ya da nesneye ait olan ve ortaklaa yaplan anlamlarn tamaktadr. letiimin onlarca tanm yaplmtr. En yaln anlamyla iletiim bir kaynakla bir alc (iki birey, iki grup) arasnda bilgi, gr, duygu, haber ve tutum yani mesaj al-veriidir. Al-veri szcnden de anlalaca zere, iletiimde, bilgi aknn iki ynl olmas uygundur. Aslnda iletiim yaln bir ileti al-veriinden ok, toplumsal nitelikli bir etkileim, dei toku ve paylam ierir.
letiim Szl letiim - Kullanlan dil - Ses tonu - Vurgulamalar - ki ynl iletiim (Geri bildirim) Etkin dinleme+Empati Szsz letiim - Yz ifadesi - Gz temas - Beden duruu - El-kol hareketleri - Mesafe - D grn
Bunlar Biliyor musunuz?

*Tm hastalarn yaklak %70inde tannn sadece grme ile konabildiini; * letiim becerilerini gelitirmi hekimlerin hastalar tarafndan daha az dava edildiini; * Tm kayglarn hekime anlatmay baaran hastalarn memnuniyetinin daha yksek olduunu; * Grmelerin %69unda, hastann sznn ortalama ilk 18 saniyede kesildiini ve hastalarn sadece %2sinin konumaya devam edebildiini; * Grmelerin yarsnda hasta ve doktorun asl sorun hakknda hemfikir olmadn, * Hekimlerin, hastalarn ilk belirttikleri sorunun asl sorun olduunu dndn; * Doktorunun ofisinden henz km hastalarn sadece %50sinin hastal ve tedavisi ile ilgili yeterli bilgiye sahip olduunu; * Yaklak %50 hastann kullanaca ilalar bilmediini; * Etkili iletiim kurulmadnda %22-70 hastann doktorlarnn nerilerine uymadn biliyor musunuz?
letiim Ne Zaman Yanl Gitmeye Balar?

* Acelemiz varsa, * Rahatsz edildiimiz zaman, * Yanl anlalmalarda, * Birden fazla kii ile ayn anda grld zaman, * Biz ya da karmzdaki gergin ve sinirliyse.
Bugne kadar yaplm olan pek ok almada, salk hizmetlerinden yararlanan kiilerin salk personeliyle ilikilerinden honutsuzluklarnn yksek oranlarda olduu saptanmtr. Gnmzde, bavuran, hasta ve hasta yaknlar, hekimlerinin etkili iletiim kurmasn istemektedir. Hasta merkezli iletiim yaklam yaygnlamaktadr. Hasta merkezli iletiim, hasta memnuniyetine, hekime ve tedaviye daha fazla uyum salamasna ve daha iyi salk sonularna neden olmaktadr. Hastann kiiliine, duygularna ve grlerine nem verilmemesi yetersiz klinik yk almna; hastann hekimine ve tedavisine uyumunda azalmaya yol aarak olumsuz sonulara yol amaktadr. Gemiteki edilgen, hekimin nerilerini ve kararlarn sorgulamaktan ekinen iyi hasta kavram deimektedir. Gnmzde ve gelecekteki iyi hasta tanm, ekinmeden kafasndaki sorular sorabilen, sorularna anlayabilecei dille yant bekleyen, kendi salk bakm ile ilgili kararlarda sz sahibi olan, tm salk kaytlarn grmek ve paylamak isteyen, gerektiinde tedavi srecini olumsuz olarak etkilemeden ikinci bir hekim grne bavurabilen, konsltasyonlar dnda da hekimi ile iletiime girebilen kii olarak deimektedir. Deien hekimhasta ilikisi modeli, hasta merkezlidir ve katlmc iletiimi zorunlu klmaktadr.
Hasta ile Etkili letiim Kurmann Yararlar

* Hasta ve hekim arasnda gven duygusu oluur; * Hasta memnuniyeti artar; * Karar verme srecinde hasta daha etkin olur; * Hasta daha gereki beklentiler oluturur; * Hata riski azalr. %7 Szckler
%55 Beden Dili (Sssz letiim)
%38 Ses tonu
Szl letiim
Mehrebiann almasna gre, yz yze etkili iletiimle yaklak %7si szlerden ve %38i ses tonundan oluurken, beden dili ise iletiimin %55ini oluturur. Szl iletiimde dikkatli bir hekim, sylenenler kadar hastann sylemediklerini de dikkate alr. Dil srmelerinden, ses titremelerinden, duraksamalarndan birok ipucu elde eder. Baz hastalar ise, kendi sorunlarn, bir arkadann ya da akrabasnn sorunu gibi dolayl yoldan sunarak bilgi edinmeye alrlar.
Hasta ile grme yaparken, yk alrken hekim hasta bunu bana neden syledi? diye dnmelidir. lgisiz gibi gzken baz szler ok nemli bir konuya iaret edebilir. rnein, Bu arada bir arkadamn yol yrd zaman gsnde ars oluyor. Sizce bu ciddi bir durum mudur? diye soran bir hasta, aslnda kendisinin yzleemedii bir problemini dolayl yoldan aklamaya alyor olabilir. Bu tr kk ipularna kar duyarl olan bir hekim hastann gerek rahatszlk ya da hastalna ulaabilir. Hastayla konuurken seilen szckler hastann sosyokltrel dzeyine uygun olmal ve tbbi terminoloji kullanlmamal. Hastann ses tonu da doktor iin nemli bilgi kaynadr. Konumann hz, konumann belli yerinde ses tonunun deimesi, ykselip alalmas, anlk duraklamalar nemli ipulardr. Bazen hastann i ekmeleri, kendi kendine mrldanmas bile tanya gtrc olabilir.
Szsz letiim
Etkili iletiimde %55 beden dili baskn olduuna gre, szsz iletiim frsatn etkin kullanan bir hekimin hem tbbi baars yksek olacaktr, hem de hasta memnuniyeti. Baklarn karan bir hasta, tokalarken hissedilen terli bir avu, nereye konaca bilinemeyen eller hastann grmeye gelirken hissetmi olabilecei heyecan ya da kaygy hekime bildiren ilk szsz ipular olabilir.
Szsz letiimin Temel Bileenleri

* Fiziksel zellikler (doktor, hasta ve bulunulan ortama ait), * Dil zellikleri (sesin ykseklii, konumann hz gibi), * Beden dili (jestler, mimikler, gz temas), * Kiiye ait zellikler (ya, cilt rengi ve salk durumu gibi), * Dokunma, tokalama, * D grnm (giysiler, aksesuarlar), * evresel faktrler (eyalar, eyalarn yerleimi, dekor vb).
Szsz iletiim sinyalleri bilincin denetiminden daha uzak olduklar iin, geree daha yakndrlar.
ekil 1: Rekabeti ortadan kaldran, ibirliini arttran oturma dzeni
Szsz letiimde Kurallar

Szsz iletiimin baars iin nerilen davran kurallar ngilizcede S-O-F-T-E-N akronimi ile zetlenmektedir. S (smile): Glmsemek, O (open posture): Ulalabilir biimde oturmak (el, kol ve bacaklar aprazlamamak), F (forward lean): ne eilerek karsndaki kiiyi dinlediini gstermek, T (touch): Dokunmak, scak bir el skma vb. E (eye contact): Gz temas kurmak, N (nod): Ba hareketiyle karsndakini dinlediini ve anladn gstermek (onaylama deil). Etkili iletiimde, hekim kendisinin ve karsndaki kiinin i ve d dnyasnn farknda olmaldr. Ne sylendii, duygusal anlamn nasl sylendiinden alr. eriin duygusal anlam ilikiye baldr. Bu noktada empati ve etkin dinleme yapma kavramlar devreye girer. Empati, bir insann, kendisini karsndaki insann yerine koyarak onun duygularn ve dncelerini doru olarak anlamasdr. Empati sayesinde insan ilikileri geliir ve insanlar arasndaki kavgalar azalr, zamanla yok olur. Komun hakknda hkm vermeden nce, iki ay onun makosenleriyle yr! diyen bir Kzlderili atasz vardr. Empatinin tam olarak gereklemesinin kural vardr: * Bir insann kendisini karsndaki kiinin yerine koyarak, olaylara onun bak asyla bakmas, * Kardakinin duygu ve dncelerini doru olarak anlamas ve hissetmesi, * O kiiyi anladn ona ifade etmesi. Empati karmzdaki ile zdelemek, ona benzemek, sempati duymak deil; onun bak tarzn yakalamaya alma ve hissettiklerini anlama abasdr. Hastalarn gnderdii her mesaj duygu iermez. Sadece bilgi ieren mesajlar da gnderilir. Hastalar zellikle korku, hayal krkl, kayg, aresizlik, znt, bezginlik gibi duygular ieren mesaj gnderdiklerinde empati ile geri bildirim verilmelidir. Klinik uygulamalarda esas beceri gerektiren konu, hastann duygu ve dncelerini anlamaktr. Hekimlikte sadece bir kural vardr: kendinizi hastann yerine koyunuz (Joseph Lister) Etkin dinleme, iletiimi salamada en nemli etkenlerden biridir. Sadece etkin dinlenen hasta, hekimin kendisini anladn duyumsar. Bylece hastann endieleri azalr ve hasta hekimin nerilerine uymaya daha yatkn ve istekli olur. Etkin dinlemenin kantlanm yararlar: * zc duygulardan kurtulmay kolaylatrr. * Sorun zmeyi kolaylatrr. * Korkuyu azaltr, olumsuz duygular etkisini yitirir. * Sorunun sorumluluunu hastada brakr. * Deiime yardmc olur. * Yanl tedavileri nler.
Hastanzla Grrken Nasl Etkin Dinleme Yaparsnz?

* Karnzdakinin aka anlalmayan bir mesaj olduunda, soru sorarak konuyu netletirin. * Mesaj ayn kelimelerle veya farkl kelimelerle yeniden ifade edin. * Hastanzn duygularn yanstn veya tekrar ifade edin. * Konutuunuz kii ile gz temas kurun. * Sylenenleri doru anlayp anlamadn kontrol edin. * Sranz bekleyin, anladnz dndnzn hemen stne atlamayn. * zetleyin.
Hasta Grmesinin Aamalar

Hastayla iletiimde yk alma birinci ve en nemli aamadr. Bir hasta grmesinde be temel aama tanmlanabilir:
1. Grmeyi Balatmak
Hastay selamlamak, kendini tantmak, hastay rahatlatmak, hastann yaknmasn sorgulayan ak ulu soruyla balamak,hastann ilk szlerini blmeden ve ilgi gstererek dinlemek, aktarlan sorunu tanmlamak, gereksinimleri ortaya koymak.
2. Bilgi Toplamak
Hastann anlatmyla yaknmasn dinlemek, ak ulu ve ynlendirici olmayan sorular sormak, hastann anlatmna ilgi gstermek, hastay yaknmasn aktarma konusunda yreklendirmek, vurgulanmas gereken noktalar akla(t)mak, hastann anlayaca bir dil kullanmak, hastann problemi alglama biimini, problemden etkileniini, beklentilerini ve dncelerini anlamak, edinilen bilgileri ve zamanlamasn kendi iinde zetlemek.
3. likiyi Kurmak
Karlkl anlay gelitiren beden dilini (gz temas, yz ifadesi, duru, ses tonu) sergilemek, konumay blmeden notlar almak, hastann duygu ve grlerini dikkate almak, empati gelitirmek, destek vermek, kendi dncelerini hastayla paylamak, muayene ve yaplacak ilemlerin gerekelerini aklamak, hastann onamn almak.
4. Aklama ve Plan Yapmak

Hastaya uygun, kapsaml ve hastann gereksinimlerini karlayan bilgileri vermek, aktarlan bilgilerin hasta tarafndan doru ve yeterli anlaldn grmek, karar verme srelerine hastay da katmak ve ulalan zmlerin ortak varlan noktalar olduunu hissettirmek, iinde bulunulan durum ve nerilen zmlerin hasta tarafndan kabul edilebilir bulunduundan ve uygulanacandan emin olmak.
5. Grmeyi Bitirmek
Tedavi plann zetlemek, sonraki aamalar iin hastayla szlemek, beklenmeyen durumlar ve yaplacaklar aklamak, hastadan son bir deerlendirme almak. Bu aamalardan geilerek tamamlanan bir hasta grmesi doru, verimli ve destekleyici olma amalarn gden etkili bir grme olacaktr.
zel Yaklamlar Gerektiren Durumlarda letiim

Hastann yandan, cinsiyetinden bamsz olarak hekimi kzdran, artan ya da nasl davranacan bilemedii baz davranlar vardr. Bu durumlarla baa kmaya ynelik temel ipular aada verilmitir. Bu yaklamlar kullanrken, hastay dinlemenin, onun var olan sorununu belirlemenin ve etkili iletiim kurmann temel ama olduu hatrlanmaldr.
Sessizlik
Sessizliin ok anlam ve kullan vardr. Meslek hayatnn banda olan hekimler bu durumdan huzursuz olabilirler. Hastalar imdiki hastaln anlatrken sklkla sessiz kalarak ayrntlar hatrlamaya ve dncelerini toplamaya alabilir. Bu arada hekime ne kadar anlataca, ne kadar gvenecei konusunda da karar verir. Hekimin katlmc duruu ve cesaretlendirici birka sz grmeyi ynlendirir. Ancak bu sessizlik anlarnda hastann szel olmayan davranlarna dikkat edilmelidir.
Konumay Seven Hasta

Tartmac, merakl ve ok konuan hastalar da sessiz hastalar kadar zorluk verebilir. Zaman snr olan ve bir an nce hastann yksn almak isteyen hekim sabrsz davranabilir. Grmenin balangcnda hastaya konumas iin biraz zaman vermek ve konuma eklini gzlemek, ardndan hastay asl sorununu anlatmas ynnde ilgili davranarak, sorular sorarak cesaretlendirmek, ynlendirmek yardmc olabilir.
eitli Semptomlar Olan Hastalar

Baz hastalar sorduumuz her belirti varm gibi grnrler. Bu hastalarda multipl hastalk olasl yan sra somatizasyon olasl da vardr. Sistemlerinin basite ve hzlca gzden geirilmesi zaman kazandrr.
Saldrgan, Sarho Hasta

Kzgn, kavgac ve kontrolsz hasta ile kendiniz iin gerekli gvenlii de saladktan sonra sakin grnmek nemli bir avantaj salar. Saldrgan hastann sesini kesmeye almayn, size ve personele kfretmesini durdurmaya almayn. Ancak ne dediini dikkatle dinleyin, anlamaya aln ve sakin olun.
Alamak
Hasta alamann eiinde ise anlayl bir yaklam onun alamasn balatabilir. Sakin olmak, bir mendil nerip, sakinlemesini beklemek destekleyici ve kolaylayc bir yoldur. ounlukla hasta ksa srede toparlayp grmeye devam edebilecek hale gelecektir.
Kafa Kartrc Davranlar ve Hikyeler

Bazen sorular ok netletirdiiniz halde ak cevaplar alamyor grnebilirsiniz. Hikayesi belirsiz, anlalmas g olabilir. Mental durumu ile ilgili sorunlar olabileceini de aklnzdan karmayn.
Snrl Zekas Olan Hastalar

Ortalama snrl zekas olan hastalar genelde yeterli cevaplar verebilir. Aslnda zekalarn kmseyerek genelde hekimler hata yapar. Bu tr hastalarla iletiimde ilk nce hastann kendisiyle ilgilenin. Kmser tarzda olmadan gz temas ile basit ve kolay bir konumaya balanmaldr.
Okumas Snrl veya Hi Olmayanlar

Yazl tarifler verilmeden nce hastann okur-yazar olduunu ya da grme gl olup olmadn kontrol edin.
Sar ve Duyma Gl Olan Hastalar

Sar hastalarla iletiim farkl kltrden biriyle iletiime benzer. Hastann tercih ettii iletiim biimini (yazl sorular, iaret dili bilen bir evirmen, dudak okuma) sein.
Kr Hasta
ncelikle elini skn ve kim olduunuzu ve neden orada olduunuzu aklayn. Bulunulan oday ve iinde bakalar varsa tantn. Bu hastalara sesli cevap vermeyi unutmayn. Sessiz iletiim ok fazla ie yaramayacaktr.
Dil Problemi Olan Hastalar

Hastayla ayn dili konumuyorsak bir evirmen bulma yoluna gidilmelidir. Bu evirmen tercihen aile fertlerinden olmamal ve evirmene en bata her eyi istediinizi, yorumlamadan zetlemeden aktarmas gerektiini belirtin. Sizin de sorularnz ksa ve ak olsun.
Hastann Ailesi ve Arkadalar ile Konuma

Baz hastalar kendi hikayelerini yaa, demansa ve dier snrlayc nedenlere bal olarak veremeyebilirler. O zaman bilgi almak iin ikinci bir kiiye, hastann aile-
sinden arkadalarndan kiilere ihtiyacnz vardr. Baz koullarda bunun hastann onaylad bir kii olmas da gerekebilir. Byle grmeleri ikiye ayrmak mmkndr. Hastayla yalnz, hasta ve ikinci kiiyle grme yapmak gibi.
Hastann Sorularn Yantlama

Hastalarn sorular ok basit gereklere odaklanabilecei gibi duygu ve kayglar da ierebilir. Bu duygular fark etmek yanl cevaplar vermekten kanmanz da kolaylatrr. ou zaman sorunu hakknda konuma frsatn vermeniz her trl yanttan daha deerli olabilir. rnein, Hasta: Bu tansiyon ilacnn etkileri nelerdir? Hekim: Birka etkisi var. Niin soruyorsunuz? Hasta: (duraksama) Geen gn gazetede okudum iktidarszlk yapabilirmi
Kt Haber Verme
Bir aratrmada doktorlarn %42 orannda kt haber verme zerine bir eitim almadklar ve %47 orannda kendilerini bu konuda yetersiz hissettikleri saptanmtr. Hekim-hasta ilikisinde, kt haber vermek gerektiinde, hekimlerin hasta ile grme ncesi stresi ok artmakta ve bu stres grme srasnda tepe noktaya ulamaktadr. Buckman, kiinin geleceine bakn olumsuz ynde deitiren herhangi bir bilgiyi kt haber olarak tanmlamtr. Kanser, HIV, kronik bir hastalk (diyabet, vb), ocuk sahibi olamayaca, bir duyu, organ ya da yetisini yitirecei gibi haberler kiiler iin kt haberdir. Gnmzde, hastalarn ou tan ve tedavinin ne olduunu bilmek istiyor. Buckman 1992de alt admlk kt haber verme protokol hazrlamtr. Benzer admlardan oluan Baile ve arkadalarnn 2000 ylnda hazrladklar SPIKES ve Vandekieftin 2001de hazrlad ABCDE protokolleri kt haber vermede yol gstericidir. Bu protokollerde, ncelikle tm laboratuvar incelemeleri tamamlandnda, sakin, sessiz bir ortamda, tany koyan hekim tarafndan kt haberin verilmesi nerilmektedir. Haberi iletmeden nce hastann neyi, ne kadar bildii ve ne kadar renmek istedii saptanmaldr. Kt haber verilirken hastaya tedavi seenekleri sunulmaldr. Bilgiyi ksa,anlalr cmlelerle vermek gerekir. Haberi verdikten sonra, hasta duygularn ifade etmesi iin desteklenir. Hastalarla Etkili letiim Kurabilmenin Pf Noktalar; * Hastanz gler yzle karlayn * ten ve gerek bir ilgiyle dinleyin * Gz temas kurun ve srdrn * Empati ile hastanzn duygularn anlamaya aln * Karnzdaki insan konumas iin cesaretlendirin * Hastanzn yz ifadesini, mimiklerini ve beden dilini dikkatle izleyin ve anlamaya aln
* Tbbi terimlerden uzak durun,hastanzla onun anlayabilecei bir dilden konuun * Arlkl olarak ak ulu sorular tercih edin * Gerektiinde sessiz kalmay bilin * Ses tonunuzu dzgn kullann * Uzlama iinde olun * Yarglayc ve sulayc olmayn * Mmkn olduunca dakik olun
Kaynaklar
Atc E. Hasta-hekim ilikisi kavram. Uluda niversitesi Tp Fakltesi Dergisi 2007;33:45-50. Atc E. Hasta-hekim ilikisini etkileyen unsurlar. Uluda niversitesi Tp Fakltesi Dergisi 2007;33:91-6. Ayan M. Tbbi Mdahalelerden Doan Hukuki Sorumluluk. Konya: Kazanc Hukuk Yaynlar;1991. Bickley, LS. Bates Fizik Muayene Rehberi. ev. editrleri: zst H, Tetikkurt C, Vatansever S. stanbul: Nobel Tp Kitabevleri; 2004. Elin M, Odaba O, Sayek . yi hekimlik uygulamalar. Hacettepe Tp Dergisi 2004; 35:179-81. Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad, and difficult news in medicine. The Lancet 2004;363:312-19. Gordon T, Edwards S. Doktor-Hasta birlii. Ankara: Sistem Yaynclk; 1999. Hasta Haklar Ynetmelii. Resmi Gazete, Tarih: 01.08.1998; Say: 23420. Maguire P, Pitceathly C. Key communication skills and how to acquire them. BMJ 2002; 325: 697-700. Pease A. Beden Dili. ev.zben Y. stanbul:Rota Yaynlar;1997. Tate P. Doktorun letiim El Kitab. ev. editrleri: Kseolu S, Belendir G. stanbul: Beyaz Yaynlar; 1998. T.C. Salk Bakanl. Aile Doktorlar in Kurs Notlar. Ankara: Ata Ofset Tantm ve Matbaaclk; 2004.
Semiyoloji
DOAN AHN
Psikiyatride tan ve deerlendirme, dier disiplinlerden daha fazla belirti ve bulgulara dayanr. Dolaysyla belirti ve bulgularn iyi renilmesi psikiyatrik bozukluklar kavramak iin bir zorunluluktur. Psikiyatrik belirti ve bulgular muayene emas dorultusunda ele alarak inceleyeceiz: PSKYATRK MUAYENE EMASI
I- BLSEL LEVLER 1) Bilin 2) Ynelim 3) Bellek 4) Dikkat 5) Alg 6) Dnce 7) Yarglama 8) Soyut Dnce 9) Gerei Deerlendirme 10) gr 11) Zeka II- DUYGULANIM III- MOTOR AKTVTE VE HAREKET IV- BEDENSEL LEVLER 1) Uyku 2) tah 3) Libido 4) Defekasyon, miksiyon V- SOSYAL VE MESLEK LEVSELLK
20 Semiyoloji
Bilisel levler
Bilin
Kiinin kendisi ve evresinin farknda olmas ve haberdarlk derecesidir. Bilin beynin genel bir fonksiyonudur ve bilinlilik beynin kanlanmasnda, oksijenlenmesinde ve metabolizmasnda nemli bir deiiklik olduunda bozulur. Bilinte meydana gelen bozukluklar her zaman beyin hcrelerinin almasn engelleyen bir soruna baldr. Bilinte meydana gelen bozukluklar arlk derecesine gre yle adlandrlrlar:
Somnolans
Kiinin uyaran olmadnda bilincinin kapanmas, uyaranla bilincinin almas durumudur.
Stupor
Bilinliliin azald, hareketlerin yavalad, hastann d objeleri izleyebildii halde konuamad durumdur.
Prekoma
Hastann ynelimi bozulmutur. Kendiliinden kooperasyon kurulamaz. Hasta ancak iddetli uyaranlara yant verir
Yar Koma
evreyle bilinli iliki kaybolmutur. Hasta ancak arl uyaranlara bedensel tepki verir.
Koma
Kiinin d dnyayla ba tamamen kopmutur, arl uyaranlara bile yant alnamaz.
Ynelim
Kiinin evreyle ilgili haberdarlk durumu ynelim (oryantasyon) olarak adlandrlr. Ynelimin bileeni vardr. 1) Zaman, 2) Yer, 3) Kii. Zaman ynelimi iin -/+ 2 gnlk bir yanlma iin tarihi bilmesi, hangi yl, hangi mevsim, hangi ayda olunduunu bilmesi ltleri kullanlr. Yer ynelimi iin bulunduu yeri tanma, bir adresi doru tarif edebilme gibi ltlere baklr. Kii yneliminin belirlenmesi iin evresindekilerin kim olduunu bilme ve yaknlarn tanma durumuna gre yaplr. Ynelim, yukardaki sraya gre bozulur. Yani kii nce zaman oryantasyonunu, sonra yer oryantasyonunu ve en son kii oryantasyonunu kaybeder. Ynelim bozukluu ounlukla organik bir etkenin varln gsterir. En sk de-
Semiyoloji 21
liryumda grlr. Deliryum ynelim bozukluu yannda bilinte dalgalanma ile seyreder. zellikle grsel halsinasyonlar ve perseksyon hezeyanlar tabloya elik edebilir. Deliryum acil ve lmcl olabilen bir tablodur, dolaysyla deliryuma neden olan etkenin bir an nce bulunup tedavi edilmesi gerekir. Dissosiyatif fg ve dier dissosiyatif bozukluklarda da ynelim bozukluu grlebilir.
Bellek
Yakn ve uzak gemie ait olaylar kaydetme, depolayabilme ve anmsayabilme yeteneidir. Bellek, srelerine gre ksma ayrlabilir:
Tespit (Kayt: Registration) Bellei

retilen bir eyin annda tekrarlanabilmesidir. Bellein alglananlar kayt edip etmemesi ile ilgilidir. Muayenesinde, hastadan 3- 5 farkl nesne ismini veya 5 rakaml bir sayy tekrarlamas istenir.
Ksa Sreli (Recall) Bellek

5 dakika ile birka saate kadar olan bellektir. Kayt bellei muayenesinde sylenen eyleri 5 dakika sonra hatrlamas istenir. Ayrca, ayn gn iindeki birka saat nce olmu olaylar da sorulabilir.
Uzun Sreli Bellek

Birka gnden birka aya kadar olan blmne yakn bellek, birka aydan, yllara uzanan blmne de uzak bellek denir. Muayenesinde hastann yaamna ait eski olaylarn tarihleri sorulabilir. Ancak sorulan sorularn yantlarnn biliniyor olmas gerekir. Szgelimi kiiye askerlik hizmetini nerede yaptn soracaksak ya yant biliyor ya da bakalarna dorulatabiliyor olmamz gerekir.
Bellek Bozukluklar
Amnezi
Gemie ait yaantlar anmsama kusurudur.
Anterograd Amnezi
Bellek bozukluuna neden olan hastalk ya da durumdan sonra, kiinin yeni bilgileri renmekte ve hatrlamakta sorun yaamasdr. Anterograd amnezi ksa sreli bellekten, uzun sreli bellee bilgi aktarlamamasna baldr. Yani kiinin bellei birka saat ile snrldr. Anterograd amnezi, Wernicke- Korsakoff Sendromunun kronik dneminin tipik bulgusudur. Ancak, tabloya retrograd amnezi de elik eder. Wernicke-Korsakoff Sendromu yerlemeden nce hastalk Wernicke Ensefalopatisi olarak adlandrlan akut bir dnemden geer. Wernicke Ensefalopatisi deliryum ile birlikte konjuge bak oftalmoplejisi, diplopi, dizartri, serebellar ataksi ve nistagmusla seyreder.
22 Semiyoloji
Retrograd Amnezi
Bellek bozukluuna neden olan hastalk ya da durumdan nceki bilgilerin anmsanmasndaki zorluktur. Retrograd amnezi en sk demansta grlr. Demansta bellek tipik olarak geriye doru yklr; nce en yakn olaylar anmsanmaz, giderek kii gemiinin eski olaylarn da anmsamakta glk eker. Demansta bellein geriye doru yklmasna Ribot Kanunu denir.
Fg
Kiinin kendisini nasl gittiini bilmeksizin bir yerde bulmas durumudur. Dissosiyatif bozukluklarda grlr. Temporal parsiyel epilepsiye bal olarak da geliebilir.
Hiperemnezi
Baz olaylar hatrlanmas g ayrntlaryla anmsamak. Manide, organik mental sendromlarda (febril deliryum, uyarc entoksikasyonlar vb.) ve nadiren de izofrenide grlr.
Deja Entandu
Bir eyi daha nce iittiini sanmak
Deja Fait
Bir eyi daha nce de yaptn sanmak
Deja Pense
Bir eyi daha nce de dnm olduunu sanmak
Deja Vu
Bir eyi ya da kimseyi daha nce grm olduunu sanmak
Jamais Vu
Bildii ve grd bir eyi ya da kimseyi hi grmemi olduunu sanmak
Konfablasyon
Anmsanamayan olaylar yerine hikayeler uydurmak. Daha ok demansllarda grlr.
Dikkat ve Konsantrasyon
Zihnin bu ilevi kiinin birok deiik ilgi ve dncelerini belli bir noktaya ynlendirebilmesi ve snrlandrabilmesi ile ilgilidir. Dikkat zihnin belli bir alana ekilmesi, konsantrasyon ise bunun srdrebilmesi olarak tanmlanabilir. Depresyonda dikkat ve konsantrasyonun zellikle zihnin kederli dncelere dalm olmas nedeniyle d dnyaya yneltilmesinde zorluk ekilir. zellikle kii
Semiyoloji 23
kendini megul eden bu dnceler nedeniyle herhangi bir eye konsantrasyonunu srdremez. Kitap okurken, ders alrken ya da bir film izlerken dakikalar gemesine karn bir ey anlamadn fark eder ya da zaten konsantre olamadn fark edip bu tr aktivitelerden uzaklar.
Distraktibilite
Dikkat kolaylkla d uyaranlara kayar. Kii bir konuda konuurken birden evreden gelen bir uyaranla o konudan bahsetmeye balar. Mesela hastalk yksn anlatrken birden hekimin gmleinin renginden, ya da dardan gelen bir araba sesinden hareketle arabalardan vb bahseder. En sk manide grlr.
Hipervijilans
Dikkat kesilme olarak tanmlanabilir. Kii zellikle dardan gelen bir tehlike beklentisine kar her eye dikkat etmeye alr. Daha ok travma sonras stres bozukluunda ve sanrsal bozuklukta grlr. Travma sonras stres bozukluunda tablo depremden sonra gelimise kii her trl tkrt ve sallanmaya kar tetikte olur ve en ufak bir seste kolayca irkilir. kenceye bal gelien bir travma sonras stres bozukluu vakas ise srekli etrafta polisler, sivil polisler, polis arabalar var m diye dikkat eder.
Trans
Vecd hali. Dikkatin d uyaranlardan tamamen i dnyaya yneltilmesi durumudur. Kiinin kendi abasyla bir takm yntemler uygulamasyla oluabilecei gibi eitli ayinlerde ve dini trenlerde kendiliinden ortaya kabilir.
Alg
sel ya da dsal uyaranlarn, nceki deneyimler nda bir bilgiye dntrlmesi srecidir.
Halsinasyonlar
D bir uyaran olmakszn ortaya kan alglamadr. 5 duyunun her biriyle ilgili olabilir: Grme, iitme, tad, koku, dokunma. Halsinasyonlar psikiyatrinin nde gelen belirtilerinden biridir ve organik bir etkene bal deilse ounlukla psikoza iaret eder. Ancak baz halsinasyonlar normal ya da psikotik olmayan insanlarda da grlr. Kiinin, isminin seslenildiini duymas, kap veya telefon ald zannetmek ya da bir fare getiini sanmak gibi tek bir duyuya ait ksa sreli halsinasyonlar, elementer ya da basit halsinasyon olarak adlandrlr ve normal populasyonda rastlanabilir. Ayrca, uykuya dalarken (hipnogojik) veya uyanrken (hipnopompik) ortaya kan halsinasyonlar uzun ve birden fazla duyu ile ilgili (karmak, kompleks) olsalar da psikotik kabul edilmezler.
24 Semiyoloji
Bunlar dnda karmak halsinasyonlar ounlukla bir psikotik bozuklua iaret eder ve nemlidirler. Psikozlarda en fazla iitsel halsinasyonlara rastlanr, bunu grsel halsinasyonlar takip eder. Koku ve tad halsinasyonlar, organik bir rahatszla, zellikle temporal epilepsi ya da temporal yer kaplayc lezyonlara bal olabileceinden organisite asndan aratrlmaldrlar. K. Schneider tarafndan tanmlanm u halsinasyonlar izofreni iin karakteristik kabul edilir. Birbiriyle Konuan/Tartan Sesler: Genellikle kendisi hakknda bir tarafn olumlu, dier tarafn olumsuz eyler syledii konuma ve tartmalar duyar. Ancak bu konumalarn hastayla ilgili olma zorunluluu yoktur. Dncelerin Duyulabilmesi: Dncelerinin sylendiini ve bunlar duyduunu ifade eder, bazen de bu seslerin yanklandn yaantlar. Yorum Yapan Sesler: Hastann davranlar ya da dnceleri hakknda ounlukla e zamanl yorum yapan sesler duymasdr. Bu yorumlar daha ok aalayc ve eletirel niteliktedir. Dier baz halsinasyonlar unlardr: Somatik Halsinasyonlar: Kiinin bedeniyle ilgili gerek d duyumlarnn olmasdr. Ekstrakampin Halsinasyonlar: Duyusal alann dndaki nesnelerin alglanmasdr. Hallsinozis: Kronik alkol ktye kullanm srasnda ve bilincin ak olduu bir srada ortaya kan, ok uzun sreli ounlukla iitsel halsinasyonlardr. Hasta alglarnn gerek olmadnn farkndadr. Otoskopik Halsinasyon: Kiinin kendisini dardan grmesi tarzndaki halsinasyon
lzyonlar
Uyaranlarn yanl yorumlanmasdr. Mezarlktan geerken bir kararty hayalete benzetmek ya da birini beklerken buzdolab sesini zile benzetmek gibi olumlu ya da olumsuz beklentilerle ilgili olarak normal poplasyonda da ortaya kabilmektedir. lzyonlar psikozlarn prodromal dneminde art gsterir ve genellikle kayg elik eder.
Depersonalizasyon
Kiinin kendisini deimi ya da yabanc hissetmesidir.
Derealizasyon
D dnyaya ilikin yabanclk duygusudur. Kii her zamanki evresini ve evresindeki kiileri deimi ya da yabanclarm gibi hisseder. Depersonalizasyon ve derealizasyon bazen tek tek bazen de ikisi birlikte grlebilir. En sk olarak travmatik stres durumlarnda ortaya kar. Ayrca, ar kiilik bozukluklarnda, psikozlarn prodromal dnemlerinde, temporal epilepsilerde, toksik psikozlarda grlebilir. Dissossiyatif bozukluklardan biri olan depersonalizasyon bozukluunda ise kronik veya ok sk bir biimde depersonalizasyon vardr. Bu bozukluk hemen her zaman ar ocukluk a travmalarna ya da ar ihmale bal geliir.
Semiyoloji 25
Sinestezi
Bir duyusal uyarann baka bir duyu biiminde alglanmasdr. In sesini duymak ya da sesi grmek gibi. Daha ok LSD gibi uyarc entoksikasyonlarnda grlr.
Dier Baz Alg Bozukluklar

Makropsi: Nesneleri olduundan byk grmek. Mikropsi: Nesneleri olduundan kk grmek. Negatif Halsinasyon: Bir halsinasyon deildir, var olan eyleri grmemeye denir. Negatif Otoskopi: Kiinin kendisini grememesidir.
Dnce
1. Dnce Akndaki Deiiklikler
arm: Davranlar, dnceler ve kavramlar arasnda yer ve zaman birliinin etkisiyle kurulan balantlar sonucu, bilin alanna bunlardan birisi girdiinde tekini de bilince ekmesi arm olarak adlandrlr.
a) arm Artmas
Basnl konuma: Araya girerek soru sormaya, gr bildirmeye olanak vermeyecek lde hzla ve ok konumaktr. Ayrntc Konuma: Daha ok obsesif karakterlerde grlr. Anlattklar konunu gereksiz ayrntlarna girer ancak konuyu srdrebilirler. Lgore: Konumann miktarnn artmasdr. Konuma tutarl ve mantkldr ancak miktar ve hz artmtr.
b) arm Azalmas
arm Yavalamas: Konuma hznn yavalamas daha ok depresyonda grlr. Blokaj: Hasta bir eyi anlatrken birden durur ve konumay keser. Uyarldnda ise konutuuna geri dnemez.
c) arm Sapmalar
Neolojizm: Yeni kelimeler uydurmaktr. Perseverasyon: Ayn dncenin srarl ve uygunsuz bir biimde yinelenmesidir. Verbigerasyon: zel bir kelime ya da ifadenin anlamsz bir ekilde yinelenmesidir Klang arm: Cmleler arasndaki balant ses armlar ile kurulur. Cmleler anlaml bir btnlk oluturmazlar. Genellikle bir cmlenin sonundaki kelimeyle ses arm yapan yeni bir kelimeye balanr. Kelime Salatas: Anlaml bir cmle yoktur. Konuma, yan yana sralanm kelimelerden ibarettir. Yandan Konuma: Sorulara yant vermek yerine konuyla balantl ancak, sorunun
26 Semiyoloji
yant olmayan ifadelerle cevap verilir. Szgelimi hangi liseye gittii sorulduunda, eitimin neminden sz eder. Disprosodi: Sesteki melodinin ve ahengin kaybolmasdr. izofrenide grlebilir. elinebilir Konuma: Konumann d uyaranlara gre srekli ieriinin deimesidir. Szgelimi, ikayetlerinden bahsediyorken, birden odada grd bir resimden konumaya oradan da dardan gelen bir sesle ilgili konumaya geer. Ekolali: Bakalarnn syledii eyin tekrar edilmesidir. izofrenlerde grlebilir. Konumann Fakirlemesi: Konumann miktar azalmtr. Sorulara bir veya birka kelimeyle yant verilir. Depresyonda daha sk grlr ancak pzikozlarda da grlebilir. Konuma eriinde Fakirleme: Konuma miktarca yeterli olmakla birlikte, ieriindeki belirsizlik, boluk ya da anlamsz yinelemeler dolaysyla bilgi aktarabilme zelliini kaybetmitir. Sklkla izofreninin ileri dnemlerinde grlr. Enkoherans: Hastann konumas, cmleler dzeyinde anlamllk ierse de konumasnn btnnden bir anlam karlamaz. Konuma, birbiriyle balantsz cmleler biimindedir. Koprolali: Kfrl ya da uygunsuz kelimelerin kullanlmasdr.
2. Dnce erii
a) Hezeyanlar (Sanr)
Gerek olmayan eylere ve gerek d dncelere inanmak demektir. Bizar Hezeyan: Gereklemesi mmkn olmayan hezeyanlardr. Duyguduruma Uygun Hezeyan: Hezeyann, kiinin duygudurumuyla uyumlu olmasdr. Szgelimi depresyondaki bir kiinin, sululuk hezeyanlar duymas gibi. Duyguduruma Uygun Olmayan Hezeyan: Kiinin duygudurumuyla uyumsuzdurlar: Szgelimi depresyondaki bir kiinin kendisinin ok nemli bir kii olduunu iddia etmesi gibi. Erotomanik Hezeyan: Genellikle sosyo-ekonomik adan st dzeydeki birinin kendisine ak olduuna inanma (Clerambault-Kandisky Kompleksi). Grandiyz Hezeyan: Byklk hezeyanlar, nemli biri olduuna, dnyay kurtaracana vs. inanma. Hipokondriak Hezeyan: Bir hastal olduuna inanma. Mignon Hezeyan: Anne babasnn baka biri olduuna inanma. Nihilistik Hezeyan: lm, yok olmu olduuna inanma. Perseksyon Hezeyan: Bakalarndan ktlk greceine inanma. Paylalm Hezeyan: Bir kiinin hezeyanlarnn baka biri veya birileri tarafndan da paylalmas. Referans Hezeyanlar: Kiinin kendisiyle ilgisiz olaylardan anlam karmas ve bunlara inanma. Kskanlk Hezeyan: Einin ya da cinsel partnerinin kendisini aldattna inanma. Somatik Hezeyan: Bedensel bir hastal ya da bir anormallii olduuna inanma.
Semiyoloji 27
Sululuk veya Gnahkrlk Hezeyan: Yaptklar ya da olduklarn dndkleri eyler iin tanr veya insanlar tarafndan cezalandrlacaklarna ya da kendileri yznden felaketler olacana inanma. Yoksulluk Hezeyan: Hibir eylerinin olmadna ya da her eylerini kaybedeceklerine inanma. Sululuk ve yoksulluk hezeyanlar, daha ok psikotik depresyonda grlrler. Schneider Hezeyanlar: Aadaki hezeyanlar bu gruptandr ve daha ok izofrenide grlrler. Dncelerin ekilmesi: Dncelerinin bakalar ya da bir takm gler tarafndan zihninden ekilip alndna inanma. Dncelerin Okunmas: nsanlarn, dncelerini ve zihninden geenleri anladna inanma. Dnce Sokulmas: Baz dncelerin bakalar tarafndan zihnine sokulduuna inanma. Dncelerin Yaylmas/Yaynlanmas: Dncelerinin bakalar tarafndan duyulacak ekilde yaynlandna inanma. Edilgen Duygular: Duygularnn bakalar tarafndan oluturulduuna ya da ynlendirildiine inanma. Edilgen Drtler: Baka insan ya da glerin kendisini bir ey yapmak zorunda olmas iin yklediine inanma Edilgen Eylemler: Davranlarnn bakalar veya gler tarafndan yaptrldna inanma. Kontrol Edilme Hezeyanlar: Dnce, duygu ya da drtlerinin baka insanlar ya da gler tarafndan kontrol edildiine inanma.
b) Obsesyonlar
Kiiye sama ya da anlamsz gelmesine karn, durduramad, zihninden atamad, tekrarlayc dnce veya drtlerdir. Bu dnceleri gidermek iin yaplan eylemlere ise kompulsiyon denir. Kiinin sk sk ellerinin kirlenmi olabileceini dnmesi bir obsesyon, rahatlamak iin gidip ellerini ykamas ise bir kompulsiyondur. Kirlilik Obsesyonlar: Ellerinin ya da bedeninin kirli olabileceine ilikin takntl dnceler. Zarar Verme Obsesyonlar: Birilerine zarar verebilecei ya da onlarn zarar greceine ilikin takntl dnceler. Say Sayma Obsesyonlar: Zihninden takntl bir biimde say sayma. Bazen mesela kalorifer dilimlerini, perde kvrmlarn vb sayma biiminde grlr. Cinsel Obsesyonlar: Bakalarnn cinsel organlarna bakarsam ya da bakyor muyum; birine cinsel bir eylemde bulunursam, biri bana cinsel tacizde bulunursa gibi obsesyonlardr.
c) Fobiler
Somut bir tehdit olmamasna karn grlen yersiz, ar korkulardr. Korku duyulan durum ya da nesne ile karlaldnda, kii kendisine de ar gelse bile ar
28 Semiyoloji
bir korku, anksiyete ve panik yaar. 100den fazla korku tablosu tanmlanmtr. Sk grlen fobilerden bazlar unlardr: zgl Fobiler: Belirli bir nesne ya da durumla snrl fobilerdir. Hayvan Tipi: Kedi, kpek, bcek, ylan vb. Doal Olaylar: Gk grlts, frtna, yldrm, sel vb. Kan, enjeksiyon, yara tipi durum fobileri: Tata binmek, uak, asansr, kpr, ykseklik. Dier zgl Fobiler: Hastalk bulamas, boulma, ar, yz kzarmas (eritrofobi), yabanclar. Agorafobi: Kelime anlam ak alan, meydan korkusudur. Klinikte daha ok panik bozukluu ile birlikte grlr. Hasta panik nbeti geirmekten ve bu srada bulunduu yerden kamayaca veya bir hastaneye gidemeyecei iin, zellikle yalnz bana dar kmaktan, toplu tama aralarna binmekten, kapal yerlere, sinema, tiyatro gibi mekanlara girmekten kanr. Sosyal Fobi: Baka insanlarn yannda yapaca kimi etkinliklerin kmsenmesine ya da beenilmemesine yol aabileceini dnd iin, toplum iinde yemek yemek, konumak, dans etmek gibi eitli etkinliklerden bir veya birkandan ya da hepsinden sknt duyma ve kanma durumudur. Eritrofobi: Yz kzarmas korkusu. Klostrofobi: Kapal ve dar alanlara girme korkusu.
Yarglama
Kiinin verileri mantkl bir neden- sonu veya ilgililik ilikisi iinde bir araya getirebilme yeteneidir. Yarglama yeteneinin muayenesi iin gnlk hayata ilikin, yolda 4-5 yalarnda alayan bir ocuk grseniz ne yaparsnz? veya bir czdan bulsanz ne yaparsnz? gibi basit bir problem sorulabilir.
Soyut Dnce
Snflandrma, benzerlikleri ve farkllklar ayrt edebilme gibi soyutlama yetenekleri, bir atasznn anlamn sorma, ya da 5 nesneden farkl olan ayrt edecek sorularla muayene edilir. Soyutlama yetenei, psikozlarda zellikle kroniklemi ve ykm olan psikotik hastalarda bozulur.
Gerei Deerlendirme
Kiinin isel ve dsal uyaranlar ayrt edebilme yeteneidir. Psikozlarda gerei deerlendirme yetisi bozulur. Dolaysyla da kendi dncelerini, d gerekler olarak alglarlar.
gr
ki ayr anlamda kullanlr, birincisi, kiinin hareketlerinin ardndaki bilind motivasyonlarndan haberdarlk derecesidir. Bu anlamyla hi kimsede tam bir i g-
Semiyoloji 29
rden sz edilemez. nk kimse tm bilind gdlenmelerinin farknda olamaz. Ancak i grs daha az veya daha ok insanlardan sz edebiliriz. kinci anlam ise, kiinin rahatsz olduunun farknda olup olmamasdr. Szgelimi baz obsesif kompulsif hastalar semptomlarn bir rahatszlk olarak grebilirlerken bazlar bu semptomlar doal ve doru bulur, ayn ekilde baz psikotik hastalar halsinasyonlarnn hastalktan kaynaklandklarn bilebilirler.
Zek
Zihnin anlama, akl yrtme, problem zme, soyutlama kapasitesi ve hzdr. Zeka genellikle zeka blm (intelligence quotient) olarak llr. IQ= (mental ya/ biyolojik ya) x 100 Normal zeka 100 olarak kabul edilir. 80in alt normalden dk, 120nin st ise stn zeka olarak kabul edilir. 71-80: Snr zeka 50-70: Hafif zeka gerilii 35-50: Orta zeka gerilii 20-35: Ar zeka gerilii 20den az derin zeka gerilii
Duygulanm
Duygudurum (Mood)
Kiinin yaygn ve srekli olarak, belli bir zaman dilimi iinde kendisini hissediidir.
timi
Duygudurumda kme ya da ykselmenin olmadn ifade eder.
Ykselmi Duygudurum
Allmn dnda bir nee haliyle birlikte, kiinin kendine gveni de artmtr.
kkn Duygudurum
mitsizlik, keder, elemlilik duygusu n plandadr ve kiinin kendisine verdii deer ve gveni azalmtr.
rritabl Duygudurum
abuk sinirlenme, engellenmeye kar fkelenmeye hazr bir duygudurum sz konusudur.
Afekt
Kiinin yaadklarna, dndklerine elik eden ve dardan gzlenebilen anlk duygulanmdr. Nee, elem, endielilik, gerginlik vs. gibi
30 Semiyoloji
Uygun Afekt
Kiinin dnce ya da konuma ierii ile da vuran duygulanmnn arasnda uyum olmas. Komik bir eyi anlatrken glmek ya da hznl bir eyi anlatrken hznlenmek gibi.
Uygunsuz Afekt
Konuma ierii ya da yaanan durum ile duygulanm arasnda uygunsuzluk olmas halidir. Sevdii birini kaybettii ile ilgili bir ey anlatrken glmesi gibi.
Deiken Afekt
D uyaranlardan bamsz olarak, afektte ani ve belirgin deiiklikler olmasdr.
Aleksitimi
Kiinin kendi duygularnn farkna varmasnda ve tanmlamasnda glk ekmesidir.
Anksiyete
Genellikle isel nitelikli bir tehlike beklentisinden kaynaklanan skntl olma halidir. Belirli bir dnce ya da endie ile balantsz olarak yaandnda serbest dalgalanan anksiyete denir.
Ajitasyon
Motor huzursuzluun elik ettii anksiyete halidir. Bacaklarn sallamak, salaryla oynamak, parmaklarn masaya vurmak gibi.
Ambivalans
Kiinin ayn anda ayn konuyla ilgili zt ynelimli iki duygulanm birlikte hissetmesidir. Bir eyi hem isteyip hem istememek gibi.
Motor Aktivite ve Hareket

Retardasyon
Motor aktivitelerin azalmasdr. Temel olarak depresyonda grlr.
Eksitasyon
Motor aktivitenin ounlukla saldrganl da ieren bir biimde ar artmasdr.
Katatoni
Hastann garip ve uygun olmayan bir durumda uzun sre kalmasdr.
Semiyoloji 31
Katalepsi
Kiinin uzun sre hareketsiz olarak kalmasdr.
Katatonik Stupor
Hareketlerde neredeyse durma noktasna varan bir yavalama vardr. evresinin farknda olmad izlenimini verir.
Mutizm
Hastann istemli olarak konumamasdr. Katatonik izofreni, ar depresyonlar ve stupor tablolarnda grlebilir.
Katapleksi
Heyecan, ani korku gibi durumlarca tetiklenen, kas tonusunun geici olarak kaybolmas durumudur. Hasta cansz bir ekilde yere ylabilir ya da sadece belli bir kas grubunda ortaya kar ve mesela kiinin ba der, enesi aa sarkar.
Diskinezi
stemsiz hareketlerdir.
Distoni
Belli bir kas grubunun istemsiz olarak kaslmasdr.
Manyerizm
Kiide alkanlk halini alm, istemsiz hareketlerdir.
Ekopraksi
Kiinin bakalarnn hareketini taklit etmesidir.
Akatizi
Genellikle antipsikotiklerin kullanmna bal olarak ortaya kan; huzursuzluk, gerginlik hissi ile birlikte hastann yerinde duramamas ve hareket etme zorunluluu hissetmesidir.
Bedensel levler
Uyku
Depresyonda uykuda artma veya azalma olur. Uykuya dalmada ve uykuyu srdrmede glk yannda sabahlar vaktinden nce uyanp uyuyamama grlr. Bazen da aksine vaktinin byk blmn uyuyarak geirme ortaya kar. Ar uyku ile giden depresyonlarn atipik olma zellii vardr. Manide de uyku azalmtr ancak hasta az uyumasna karlk yorgunluk hissetmez.
32 Semiyoloji
tah
Depresyonda itahta artma veya azalma gzlemlenir. Daha yaygn olan itahn azalmasdr. tah artmas daha ok atipik depresyonlarda grlr.
Libido
Manide cinsel istekte artma ve rastgele cinsel iliki kurma grlr.
Dklama
Depresyonda kabzlk grlebilir.
drar Yapma
Psikojenik polidipsiye bal idrar miktarnda art olabilir.
Sosyal ve Mesleki levsellik Dzeyi

Hastann sosyal ve mesleki ilevsellik dzeyinin belirlenmesi, hastaln kiinin ilevlerini etkileme derecesinin ve tedavi seyrinin takibi asndan nemlidir. Sosyal ve mesleki ilevsellik, DSM-IVte ilevselliin durumuna gre puanlanmtr.
Kaynaklar
Psikiyatri Temel Kitab. Ed: E Krolu, C Gle. Hekimler Yayn Birlii, Ankara 2007. Klinik Psikiyatri. Ed: HI Kaplan, BJ Sadock. eviri Ed: E Abay. Nobel Tp Kitapevleri, stanbul, 2004. Genel ve Klinik Psikiyatri. Kknel. Nobel Tp Kitabevi, stanbul, 1989. Ruh Sal ve Bozukluklar MO ztrk, Nurol Matbaaclk, Ankara, 1988. Psikiyatrik Semptomlar ve Sendromlar. O Arkona, Nobel Tp Kitapevi, stanbul, 1987.
Psikanalitik Adan Psikopatoloji

RAT TKEL
Klasik psikanalitik kuram, Freudun grleri temelinde, farkl, ancak birbirinin iine gemi eitli varsaym ya da bak alarn ierir. Her bir varsaym, insan ruhsal aygtnn organizasyonunu ve ilevini anlamak ve aklamak iin bir giriimi temsil etmektedir. Her biri normal ve nevrotik dnce ve davranlar aklayabilmek iin ortaya atlan, ancak ayr ayr bir btnlk oluturmayan ve gerekte birbirini tamamlad dnlen bu kavramlar, anlamlarn bir arada ele alndklarnda bulmaktadrlar. Bu blmde, nevrozlarn etiyoloji ve psikopatolojisini anlamaya ynelik olarak, Freud tarafndan farkl dnemlerde gelitirilmi ve psikanalitik kurama temel olan grler, belli bir btnlk gzetilerek ele alnmtr.
Toporafik Kuram ve Bilind

ki Temel Varsaym
Psikanalitik kuram, iki temel varsaym zerine kurulmutur. Bunlarn ilki, ruhsal gerekircilik varsaymdr. Bu varsayma gre, davranlar, duygular, dnceleri ve eylemleri ieren tm ruhsal olaylar, rastgele deil, nedensel olarak nceki olaylarn sonucunda olumaktadr. Dier bir ifadeyle, her ruhsal olay kendinin ncl olan bir baka olay tarafndan belirlenmektedir. kinci varsaym ise, bilindnn ruhsal srelerdeki yeri ve anlamyla ilgilidir. Buna gre, ruhsal sreler byk bir sklkta ve nemde bilindnda seyretmektedir. ki varsaym birbirini tamamlar niteliktedir. Ruhsal olaylarn tmyle bilinte yer aldn dndmzde ve onlar sadece bilinlilie ilikin verilerle aklamaya altmzda, ruhsal sreleri anlamamz mmkn olamamaktadr.
Bilindnn Varl
Bilind ruhsal sreleri dorudan gzlemleyebilmenin bir yolu yoktur. Bu tr srelerin varlna ilikin kantlar, ilk kez, bir tedavi yntemi olarak hipnozun kulla-
Psikanalitik Adan Psikopatoloji 35
nlmas srasnda elde edilmitir. Hipnoz altndaki kiiden uyandktan sonra belli bir eylemi yapmas istendiinde, uyandrldnda istenileni yapt gzlenir. Bu srada bilincinde olduu sadece o eylemin yaplmasdr. Eylemle ilgili dnceler, emri verenin etkisi, hipnotik durumla ilgili anlarn tm bilindndadr. Bilind materyalin doasna ilikin en nemli ipular ise, psikanalizin temel kural olan, hastann aklna gelen dnceleri geldii ekliyle ifade ettii serbest arm tekniinin kullanlmaya balanmasyla elde edilmitir. Normal ruhsal olaylarn iinde, bilind srelerin en ak grlerek incelenebilecei rnler ryalardr. Psikanaliz, her ryann ardnda etkin bilind dnce ve isteklerin bulunduunu gstermitir. Bilind ileyiin bilinli davrana etkileri; dil srmeleri, okuma ve yazma yanllar, kazalar, yanl anmsama ve unutmalar gibi olaylar srasnda da grlr. Dil srmesi, bilind bir dnce ya da istein tmyle bastrlamamas sonucunda oluur. Byle bir durumda kii bilind olarak istedii eyi, saklama abasna ramen ortaya koymaktadr. Benzer ekilde espride de, bilind eilimlerin ortaya kmas ve birincil srelerin rol sz konusudur.
Birincil ve kincil Sreler

Birincil sre, ruhsal aygtn birincil ve zgn ileyi biimidir. ocukluun erken dnemlerine zeldir ve ayn zamanda da bilindnn zihinsel ileyi biimidir. Ryalarda da n planda olan birincil sre dnce biimidir. Birincil srecin temel amac, isteklerin gerekletirilmesi ve drtsel boalmdr. Birincil srecin egemen olduu bir ileyite u tr zellikler dikkati eker: Mantksal balantlar dikkate alnmaz. Ztlklarn ezamanl birlikteliine izin verilir. Bir dnceye yatrlm enerji bir dierine kayabilir (yer deitirme). Birok dncenin enerjisi biraraya toplanabilir (younlatrma). Btn, paralarndan biri temsil edebilir. Bu srete zaman kavram; gemi, imdi, gelecek ayrm yoktur. Gereklik ilkesi yerine haz ilkesi geerlidir. ounlukla ocukluk dnemine ait bilind drt ve istekler, haz ilkesine bal olarak boalm ve doyum aray iindedirler. kincil sre ise, byk lde gereklik ilkesinin kurallaryla ynetilir. Yetikin insann dnce biimidir. kincil srete, d gereklik ve kiinin ahlaki deerleriyle uyumlu bir biimde, drtsel boalmn geciktirilmesi ya da ertelenmesi amalanr. kincil sre, aada anlatlacak olan bilin ve nbilinteki zihinsel ileyi biimidir.
Haz lkesi ve Gereklik lkesi

Haz ilkesi, organizmann, enerji boaltm yoluyla gerginlii azaltarak acdan kanma ve haz arama eilimi olarak tanmlanabilir. Ancak, gerginliin boaltlmas her zaman mmkn olmaz. Gereklik ilkesi, haz ilkesini d gerekliin taleplerini karlayacak biimde deitirir. Bylece, gerekliin talepleri, gerginliin hemen o an giderilmesini geciktirebilecek ya da erteleyebilecek bir kapasiteyi gerekli klar. Bu yolla ayrca, uygun koullar altnda daha fazla hazzn elde edilmesi amalanr.
36 Psikanalitik Adan Psikopatoloji
Gereklik ilkesi, organizmann, gerekliin dayatt koullar nedeniyle engellenmeleri (frustration) ve buna ilikin deneyimleri sonucunda oluur. Bu durum, benliin (ego) geliim sreciyle yakndan ilgilidir.
Toporafik Model
Freud, toporafik modelinde, aralarnda geilerin olduu kabul edilen zihinsel sistem tanmlamtr: Bilin, nbilin ve bilind. Etkin olarak bilinlilikten ayr tutulan sre ve ierie bilind ad verilmitir. Bilind sistemi, enerji yklerini boaltma arayndaki drt temsilcilerini ierir. Dier bir ifadeyle, bilindnn ieriini, gerekletirilme peinde olan istekler oluturmaktadr. Bilind ierik, bilinli davran ve dnce srelerinden kesin bir farkllk gstererek, haz ilkesi ve birincil srecin kurallar dorultusunda ynetilmekte ve kart bir gle bilinten uzak tutulmaktadr. Bilindnda yer alan bir eylemin, bilin alanna geebilmesi ancak kart gc (sansr sistemini) amasyla mmkndr. Belli bir dikkat ve abayla bilince getirilebilenler, nbilinci oluturmaktadr. nbilinte yer alan herhangi bir ruhsal etkinlik, henz bilinli deildir; ancak bilinli olma kapasitesine sahiptir. Bilinli farkndalk iinde oluan ruhsal olaylar ise, bilin sistemine ait kabul edilirler. Bilin ve bilind sistemleri birbirleriyle yakndan ilikilidir. Bilin sistemine ait olan bir dnce, dikkatin zerinden ekilmesiyle, nbilin sistemine dahil olacaktr. Topografik kuram, 1923de, Freud tarafndan ruhsal aygtn yapsal modelinin ortaya konulmasyla nemini yitirmitir. Ancak yapsal model, toporafik olann yerine geen bir model olarak dnlmemelidir. Gerekte, her iki modelin birbirini tamamlad sylenebilir. Yapsal kuram ilerdeki blmlerde anlatlmtr.
Drtler ve ocukluk Cinsellii

Drt ve gd Kavramlar
Drt ve igd kavramlar, ok kez yanl olarak birbirinin yerine kullanlmaktadr. gd, tpk bir refleks gibi, bir uyarc, nceden belirlenmi bir yolun izlenmesi ve belli bir motor tepkiden oluur. Drt kavramnda ise, sadece uyarc ve merkezi uyarlma durumu var olup, motor yant yoktur. Motor yant iin, daha sonra anlatlacak olan benlik dediimiz zihnin farkllam bir blmnn aracl gerekmektedir. Benlik, drtleri oluturan merkezi uyarlma durumuna, igdlerde olduu gibi nceden belirlenmi bir yant yerine, deneyim ve dnce ile deitirilebilen tepkiler verilebilmesini salar.
Drtnn zellikleri
Freuda gre drtlerin drt temel zellii bulunmaktadr: Kayna, gc, amac ve nesnesi. Drtnn kayna, ortaya kt organ ya da beden blgesidir. Drtnn gc, onun eylem ynn temsil eder; ruhsal enerji miktar olarak younluudur. Drt-
nn amac, her koulda gerginlii boaltmak ya da doyuma ulamaktr. Drtnn nesnesi ise, amacna ulaabilmesi iin gerekli, canl ya da cansz olabilen bir eydir. Freud, drtnn en deiken zelliinin nesnesi olduunu belirtmitir. Nesnenin dsal kkenli olmas art deildir; ocukluk masturbasyonunda olduu gibi, kiinin kendi bedeni drtnn nesnesi olarak (oto-erotik) ilev grebilir. Psikanalitik kuramda iki drt ayrt edilir: cinsel drt ve saldrgan (agressive) drt. Ayrca bu iki drtye bal iki ayr ruhsal enerji bulunmaktadr. Cinsel drtye bal ruhsal enerjiye libido ad verilir. Her iki drt birlikte ve ibirlii iindedir. ki drtnn ama birliinden kopmas ya da aralarndaki ibirliinin bozulmas, psikolojik sorunlarn varlna iaret eder.
ocukluk Cinsellii
Bebeklik ve erken ocukluk dneminde, erotik duyumlar, ounlukla belirli bir beden blgesinin ya da organn mukozasndan kaynaklanr. zellikle, yaamn erken dnemlerinde, azn, ansn ya da d genitallerin mkz membranlar, ocuun erotik yaantsnn odan oluturur. lgi duyulan odak, psikososyal geliimin hangi evresinde olunduuna bal olarak deiebilmektedir. Yaamn ilk bir, bir buuk ylnda az, dil ve dudaklar bebein balca cinsel organlardr. Bu yataki bebeklerde, emme, aza gtrme ve srmaktan alnan zevk, doyumlarn daha ok az yoluyla olduunu gsterir. Birbuuk yan sonuna doru, ans cinsel gerginlik ve doyumun yerletii en nemli yer konumuna gelir. nc yan sonuna doru da, cinsel haz kayna olarak genital organlar n plana geer. Genital organlar, dier erotojen blgelere stnlk saladnda ve btn cinsel uyarmlar sonunda genital bir ynelim aldnda, genital ncelikten sz edilir. Normal erikinlerde, cinsel etkinlik genital blgenin hakimiyeti altndadr. Bununla birlikte, oral ve anal blgelerin pregenital erotojenik etkinlikleri de cinsel eylemde belli bir yere sahiptir. Bu blgelerin uyarlmasyla ortaya kan doyum, cinsel birlemeye hazrlk tekil eder.
Taklma ve Gerileme
Psikoseksel geliim srecinde deiimler aamal olarak gerekleir; eski nesne ve doyum tarzlar, yeni nesne ve doyum tarzlar ortaya kmaya baladktan sonra, bir sre daha baskn rollerini srdrrler. Bu srete libido, psikoseksel geliime kout bir biimde, bir nesneden dierine, bir doyum tarzndan bir dier doyum tarzna gemektedir. Ancak, her geliim dnemi doal olarak ayn baaryla geilememekte, libidinal enerjinin bir blm devaml olarak geride braklan dnemlerde tutulmaktadr. Taklma (fixation) olarak adlandrlan ve psikoseksel geliim iinde normal kabul edilen bu durum, ar miktarda olduunda patolojik sonular dourmaktadr. Ulalm olan daha ileri dzeylerden, nceki dnemlere ait doyum nesnelerine ya da tarzlarna dnlmesi ise gerileme (regression) olarak adlandrlmtr. Drtsel gerileme, genellikle taklmann olduu bir nesne ya da doyum tarzna dnlme eklinde olduu iin, her iki kavram birbiriyle yakndan ilikilidir.
Gerileme ve taklma arasndaki iliki, Freud tarafndan yaplan sava srasnda ilerleyen ve btn nemli noktalarda birliklerini brakan ordu benzetmesiyle daha iyi aklanabilir. Geride brakt birlikler oaldka, ilerleyiine devam eden ordu zayflar. lerde gl bir dmanla karlatnda ise, evvelce en fazla sayda birliini brakt noktalara doru geri ekilir. Taklma ne kadar glyse, zorlanma karsnda gerileme de o derecede kolay gereklemektedir. Gerileme, savunma mekanizmalar iinde ayrca anlatlmtr.
Psikoseksel Geliim Evreleri

Oral Dnem
Oral dnem, bebein ihtiyalarnn, alglarnn ve ifade biiminin, ncelikle oral blgeyle ilgili organlar (az, dudaklar, dil vb.) araclyla gerekletii, geliimin en erken evresidir. Oral blge, ruhsal aygtn organizasyonundaki baskn roln, yaklak 12-18 aya kadar srdrr. Libidinal doyum ihtiyalar (oral erotizm), oral evrenin erken dnemlerinde baskndr. Daha sonra, srma, ineme, yutma ile ifade bulan saldrgan drtlerin daha baskn olduu bir dnem (oral sadizm) gelmektedir. Annenin memesini emme, tm cinsel yaantnn balang noktas, sonraki cinsel doyumlarn da bir prototipidir. Emme eylemi, annenin memesini cinsel drtnn ilk nesnesi haline getirir. Bu ilk nesne seiminin sonraki nesne seimlerinde ok nemli bir rol vardr. Daha sonra ocuk, emme eyleminde nesneden vazgeer ve onu vcudunun bir parasyla deitirir; ba parman ya da dilini emmeye balar. Bu yolla haz alma konusunda d dnyadan bamsz hale gelir. Ar oral doyum ya da yoksunluk, bu dneme libidinal taklmaya neden olur ve oral karakter zellikleri ortaya kar. Oral karakter zellikleri olan kiiler, srekli bakalarnn vermesini, ilgi gstermesini talep ederler. Ar iyimser (ya da ktmser) olabilirler. Gereki olmayan beklentileri nedeniyle abuk hayal krklna urarlar. Bamllk gereksinimleri iindedirler.
Anal Dnem
Psikoseksel geliimin, sfinkterler (zellikle de anal sfinkterler) zerinde nromuskuler denetimin salanabildii, dolaysyla dknn pskrtlmesi ya da tutulmas zerinde daha fazla denetimin mmkn olduu evresidir. Bu evre, yaklak olarak, 1 yandan 3 yana kadar srer. Bu evrede saldrgan drtlerde bir younlama dikkati eker. radi sfinkter kontrolnn kazanlmasyla birlikte edilginlikten, etkinlie geilir. Dklama ilevi srasndaki cinsel haz olarak ifade edebileceimiz anal erotizm, deerli saylan dknn tutulmas ve dknn ebeveyne verilen deerli bir hediye olarak grlmesiyle ilgilidir. Anal sadizm ise, gl ve yok edici silah olarak grlen dknn boaltlmas srasnda kendini gsterir ve bu ynyle saldrgan isteklerin bir ifadesidir.
Beslenme ile balantl doyum, dklama olaynda tekrarlanmaktadr. ocuklarn dklama ilevleri haz vericidir. Bu srete ocuk, haz araylarna engelleyici bir g olarak kar kan d dnya ile ilk kez kar karya gelir. ocuk kendi setii zamanda dksn yapmamal, dier kiilerin kararlarna uymaldr. Bu haz kaynandan vazgemesi iin bu ilevlerin uygunsuz, yakksz olduu ve gizli kalmas gerektii sylenir. Burada ocuk, ilk kez sosyal saygnlk iin hazdan vazgemeye zorlanmaktadr. Balangtan itibaren ocuun kendi dksna yaklam ok farkldr; ondan irenmez, ona vcudunun bir paras gibi deer verir, ilk hediyesi olarak kendisi iin deerli kiilere sunar. ocuk eitimle bu eilimlerden ksmen vazgese de, dkya deer verme, hediyeler ve paraya deer vermeye dnr. Anal denetim zerindeki atmalar, tuvalet eitimi srasnda dknn braklmas ya da tutulmas zerinden ebeveynle yaanan mcadeleyle belirginleen ambivalans, bu dnemin nde gelen bir zelliidir. Bu evreye bir taklmadan kaynaklanan anal karakter; titizlik, dzenlilik, inatlk, tutumluluk, temizlie dknlk gibi zellikleri ierir.
dipal (Fallik) Dnem

Psikoseksel geliimin bu evresi, 3. yl iinde balar ve yaklak 5 yan sonuna kadar devam eder. dipal evrede, cinsel ilgi ve uyarlma genital blgenin zerindedir. Penis, her iki cinsiyetin de temel olarak ilgisini ynelttii bir organ konumunda olduu iin, bu dneme fallik dnem de denmektedir. Bu dneme adn veren dipus karmaas, erken ocukluk cinselliinin en nemli fenomenidir. Bu karmaa, erkek ocukta basite yle gelimektedir: Kk erkek ocuu, ok erken bir yata, anne memesiyle ilikili olarak annesine libidinal yatrm gelitirir. Babasyla da, onunla zdeim kurmak yoluyla ilikiye geer. Bir sre iki iliki yanyana geliir. Bu durum, dipal dnemde ocuun annesine ynelik cinsel arzular ok youn oluncaya kadar srer. Babas bu dnemde ocuk iin bir engel olarak alglanmaya balanr. Burdan dipus karmaas geliir. ocuun babasyla olan zdeimleri, bundan byle dmanca bir renk alr ve annesinin yannda babasnn yerini almak iin babasndan kurtulma arzusuna dnr. Bu tr arzular, bir misilleme olarak baba tarafndan cezalandrlma beklentisininin domasna neden olur. Erkek ocuk ilgisini genitallerine dndrdn, genitalleri ile oynayarak ortaya koyar. Ardndan erikinlerin bu davrann onaylamadn farkeder. Kendisinin ok deer verdii bu parasnn kendisinden alnaca tehditi belirginlemeye balar. Erkek ocuun kastrasyona inanmamas, kadn genitallerinin grnne ait gzlem ile krlr. Bu gzlem ile birlikte, kendi penisinin kayb tasavvur edilebilir olur ve kastrasyon tehditi etkisini gsterir. Baba tarafndan cezalandrlma beklentisi de, bir kastrasyon tehditi olarak yaanmaktadr. Kastrasyon olaslnn kabul, dipal karmaann sonunu getirir. Erkek ocuun annesine ynelik libidinal yatrmnn srdrlmesi, baba tarafndan cezalandrlma-
snn bir sonucu olarak penisinin kaybn gerektirmektedir. Bu srete, normal olarak erkek ocuun annesine ynelik libidinal yatrm terkedilmek zorunda kalr. Yeri iki eyden biriyle, ya annesiyle olan ya da babasyla olan zdeimin younlamas ile doldurulabilir. kinci sonu daha normal kabul edilmektedir. Bu yolla dipus karmaasnn zlmesi, erkek ocuun karakterinde maskliniteyi younlatrr. Kk kz ocuunun klitorisi balangta penise edeer bir nemdedir. Ancak kz ocuu, dier cinsiyetten oyun arkada ile bir kyaslama yaptnda, kusurlu olarak yaratldn alglar. Kz ocuu bir cinsiyet zellii olarak penisten yoksun olduunu anlayamaz. Bu durumu, daha nceki bir tarihte ayn byklkte bir organa sahip olduu ve sonradan bunu kastrasyon ile kaybettiini farzederek aklar. Bu tr bir alg, kz ocuklardaki kklk duygularnn temelini oluturur. Psikanalitik literatrde bu durum, penise imrenme olarak ifade edilmitir. Kz ocuunda dipal karmaa; babaya kar feminin bir tutumu benimseme ve annenin yerini almay isteme biimindedir. dipal dnemin sonunu getirecek olan da, kz ocuunun, babaya olan cinsel ilgisi ve annenin yerini almak istemesinden dolay yaad annenin sevgisini kaybetme korkusudur. Kz ocukta dipal evre balca iki biimde sonulanabilir: Bunlardan ilki, kz ocuun, babasna ynelik libidinal ilgisini terkederek, annesiyle zdeim kurmasdr. Bu durumda kz ocuunun feminin karakteri yerleecektir. Dier bir sonu, kz ocuunun, babasn sevgi nesnesi olarak terketmek zorunda kalmasndan sonra, onunla zdeim kurmas biimindedir. Bu durumda, karakterinde masklin zellikler belirgin hale gelecektir. Bu dneme zg karakter zelliklerinin ortaya knda arlkl rol, erkeklerde kastrasyon anksiyetesi, kadnlarda ise penise imrenmenin oynad sylenebilir.
Latent Dnem ve Puberte

Latent dnem, dipal karmaann zlmnden (5-6 yalar), puberteye (11-13 yalar) kadar sren, cinsel drtnn etkinliinin azald, nceki dnemlere ilikin cinsel ilgi ve isteklerin yatt bir dnemdir. Bu dnemde, erkek ve kz ocuklar, ruhsal enerjilerini, renme, oynama, evreyi kefetme, evresindeki insanlarla sosyal ilikiler gelitirme gibi, cinsellik d ve toplumsal olarak onaylanan amalara yneltirler. leride, savunma mekanizmalar iinde anlatlm olan bu duruma yceltme (sublimation) denir. Pubertede genital ve hormonal sistemlerin fizyolojik matrasyonu, zellikle libidinal drtler olmak zere, drtlerin younlamasna yol aar. Biyolojik bir iddetlenmenin grld drtler, isteklerini olanca gleriyle ortaya koyarlar ve psikoseksel geliiminin ilk dnemlerindeki atmalar tekrar gndeme gelir. Puberte dneminde benlik, drtlerle atmaya girdiinde, durum artk ocukluktakinden farkldr. Normal bir geliim sz konusu olduunda, benliin bu tr atmalarla baa kabilecek bir gc vardr. Pubertenin sonunda kii, yeniden canlanm olan nceki dnemlere ilikin atmalarn zlmesi ve baarl bir biimde yeniden btnlenmesiyle, erikin kimliini kazanr.
Yapsal Kuram
Daha nce anlatlm olan toporafik kuram, psikanalizin geliim srecinde bir gei modeli olarak dnlebilir. Bu model, drt kuramnn geliimi asndan da uygun bir altyap oluturmutur. Ancak, zamanla daha sistematik bir ruhsal yap kavramna ihtiya duyulmutur. Freud, 1923te, ruhsal ierik ve srelere uygulad bilinlilik ve etkin olarak bilindnda brakltan daha farkl ltler kullanarak, yapsal kuram gelitirmitir. Bu yeni kuramda, ileyileri asndan birbirleri ile bantl ruhsal yap ayrt edilerek, bunlara altbenlik (id), benlik, stbenlik (sperego) adlar verilmitir. Bu kurama gre, altbenlik balangta ruhsal aygtn tmn iine alrken, gelime srecinde benlik ve stbenlik ayr ilevsel birimler olarak altbenlikten ayrmaktadr.
Altbenlik
Altbenlik, drtlerin ruhsal temsilcilerini kapsamaktadr. Ruhsal aygtn bu bileeni, daha nce drtler blmnde anlatld gibi, birincil srece bal olarak ve gereklie ait taleplerin oluturduu snrlamalar dikkate almadan, haz ilkesinin kurallarna gre ilev grr. Yaamn balangcnda ruhsal aygtn tmn, doyum arayan drtlerle birlikte olan altbenliin kapsadn syleyebiliriz. Bebein drtlerini geciktirme, denetleme ya da engelleme yetenei henz gelimemitir. Geliim srecinde altbenlikten ilk olarak benlik, daha sonra da stbenlik geliir.
Benlik
Benlik, altbenliin zel olarak ayrmlam, rgtl bir parasdr. Motor denetim, duyusal alglamalar, bellek, duygular, dnme benliin ilevleri arasnda yer alr. Benlik, uyaranlar ve drtleri gzleyebilme, seebilme ve dzenleyebilmesini salayan yeteneklere sahiptir. Ayrca, bu ama iin hazr tutulan enerji miktarlarn kullanarak, reddedilmi drtleri eyleme gemekten alkoyma yntemleri gelitirir. Benlik, altbenlik ve d dnya arasnda arac rol oynar. Drtlerden kaynak alan istekler ve bizzat drtler zerinde bir dereceye kadar denetim ve hakimiyet kurmaya almakta, bir yandan da d dnya ile uyumu gzetmektedir. Benlik, d dnyann talepleriyle uyumlu biimde drtlerin boalmna kar karak ya da boalmn dzenleyerek, ac ve honutsuzluktan kanr. evreden gelen dmanca isteklere kar korunmay, kstlayc bir d dnyaya kar da organizmann doyumunu salar. Benlik ile altbenlik arasndaki tek iliki, atma deildir. Bir yandan da benlik, drtler iin yerine getirici, uygulayc bir ilev grr. Ancak ikisi arasnda bir atma mevcutsa, birini dierinden ayrmak mmkn olabilmektedir. Byle bir atma durumunda, benlik, drtleri denetim altna almaya, engellemeye alrken, en byk yardmcs stbenliktir. Benlik, geliimine kout bir biimde gereklikle ilikilerini dzenler. Benliin geliim srecinde ilk olarak gereklik duygusu yerlemeye balar. Bebek, ilk olarak kendi beden duyumlarn farkna varr. lerleyen srete, d dnyay, kendi be-
deninden ayrt etme kapasitesi geliir. D dnyay nesnel olarak deerlendirme ve yarglama kapasitesi olan gerei deerlendirme yetisinin gelimesi, haz ilkesinden gereklik ilkesine gei ile mmkn olur. Bunun ardndan geliecek olan benlik ilevi, gereklie uyumun salanmasdr. Benliin savunma ilevleri, aada ayrca anlatlmtr.
stbenlik
Ruhsal aygtn nc yaps olan stbenlik, iselletirilmi ahlaki deerleri, yasaklar ve ebeveynlerin oluturduu standartlar ierir. stbenliin balangcnn dipal dnem ncesinde olduu kabul edilir. Anne-babann ya da anne-baba yerine geen kiilerin ahlaki istekleri ve yasaklar, ocuun ruhsal yaamna erken dnemlerden itibaren etki eder. Be alt ya dolaynda ahlak daha kiisel bir nitelik kazanmaya balar; dokuz on yalarnda da btn yaam boyunca srekli olacak biimde kkleir. Bu sreci ortaya kartan olay, dipal karmaann zlmesiyle birlikte, annebabaya kar cinsel ynelimli nesne ilikilerinin, yerini anne-babayla zdeimlere brakmasdr. stbenlii oluturan da, benlikte ortaya kan bu zdeimlerdir. stbenlik ieriklerinin byk bir ksm bilinlidir. Buna karn, benlik ve stbenlik birbirleriyle uyum iinde olduklarnda, stbenlii farkna varmayz. Benlik ve stbenlik arasndaki gerginlik, sululuk duygusu olarak kendini gsterir. stbenlik ancak, benlikte sululuk duygular ortaya ktnda ayrt edilir.
Benliin Savunma Mekanizmalar

Drtler, altbenlikten benlie getiklerinde, benlikte dncelerin birbirleriyle ilikilerinde ikincil sre egemen olduu iin, dolayszca doyum yoluna gidemezler. Onlardan gerekliin gereklerini ve bunun tesinde stbenlikten kaynaklanan ahlaki yasalar gz nnde bulundurmalar istenir. Sonuta drtler, beenilmemek tehlikesiyle karlar, eletiriye urar, reddedilir ve zerlerinde yaplacak her trl deiiklie boyun eerler. Benliin bu durumda amac, snrlarnn korunmasn salayacak uygun savunma nlemleriyle drtleri srekli olarak felce uratmaktr. Benlik savunmas baarya ulat takdirde, altbenliin saldrs son bulur ve ruhsal atekes yeniden kurulmu olur. Aada psikonevrozlarda yaygn olarak kullanlan savunma mekanizmalar anlatlmtr.
Bastrma
Nevrozlarn temel savunma mekanizmas olan bastrma (repression), basite, bir eyin bilinten uzaklatrlmas ve uzakta tutulmas esasna dayanmaktadr. Bir drtnn bastrmaya uramasnn nedeni, drtnn amacna ulamasnn, haz yerine honutsuzluk yaratacak olmasdr. Bastrma, drt temsilcisinin; bilindnda varln srdrmesine, trevler ve balantlar oluturmasna engel olmaz, sadece bir ruhsal sistemle, yani bilinle ilikisini keser.
Bastrma ilemi, bir kerede olup biten bir ey olarak alnmamaldr. Bastrlm olan bilince doru srekli bir bask yapar. Bu bask srekli bir kar baskyla dengelenmek zorundadr. Bylece, bastrmann srdrlmesi kesintisiz bir g harcanmasn gerektirirken, kaldrlmas da ekonomik adan tasarruf salar.
Gerileme
Gerileme, zorlanma durumlarnda, ruhsal geliimin vard noktadan, daha nceki dnemlere geri dnlmesidir. Drt geriletildiinde, bastrmada uradndan daha fazla deiiklie uramakta, zarar grmekte ve tannmaz hale gelmektedir. Libidonun sadistik-anal organizasyon evrelerine gerilemesi, obsesyonel nevrozlarn oluum mekanizmasnda nemli bir rol oynamaktadr. Birbirinden ayr dnlemeyen gerileme ve taklma arasndaki iliki daha nce anlatlmt.
Yapma-Bozma
Bastrmann ilevini yerine getirmekte glkle karlat durumlarda, yardmc ve yerine geici olarak devreye giren ve obsesyonel nevrozlar iin tipik olan iki mekanizma vardr: yapma-bozma (undoing) ve yaltma (isolation). Yapma-bozma mekanizmasn, obsesyonel nevrozlardaki iki aamal semptomlarda grmekteyiz. Bu tr semptomlarda, bir eylem bir ikinciyle bozulmakta, bylece sanki hibir eylem yaplmam gibi olmaktadr. Tekrarlama kompulsiyonlar, bunlara rnek olarak verilebilir.
Yaltma
Yaltma (isolation), dncelerin, onlara elik eden duygulardan yaltld, obsesyonel nevrozlar iin tipik olan bir mekanizmadr. rnein, annem bir kaza geirecek eklindeki obsesyonel bir dncenin bilince ulamas, elik ettii duygulardan yaltlmasyla mmkn olabilir. Kii, duygunun elik etmedii bu tr bir dnceyi, kendine yabanc grr; istei dnda aklna zorla girdii biiminde yaar.
Kart Tepki Oluturma

Ambivalansa bal atmalarn sk olduu obsesyonel nevrozlarda, iki atan duygudan biri fazlaca younlarken, dieri kaybolmaktadr. Duygunun abartl derecesi, mevcut olann sadece kendisi olmadn ve dier zt duygunun bask altnda tutulmaya alldn ortaya koyar. Bu srece, kart tepki oluturma (reaction formation) denir. Drtsel kirlilik ve dzensizlik isteklerine kar koyan obsesyonel nevrotiklerin, kat bir tarzda temiz ve dzenli olma ynndeki abalar bunun rnekleridir.
Yer Deitirme
Yer deitirme (displacement), bir dncenin nem ve younluunun, bu dnceden ayrlp orijinal olarak dk younlukta, ancak ilk dnceyle arm balant-
s iindeki bir baka dnceye gemesidir. Yer deitirme, ryalarn incelenmesinde bata olmak zere, nevrotik semptomlarn oluumunda, genel olarak da btn bilind srelerde gzlenebilir. Fobilerin oluumunda savunma ilevi grmektedir.
Dnselletirme
zellikle ergenlerin kulland bir mekanizma olan dnselletirmede (intellectualization), drtye ynelik artm, ancak sadece dncelerde kalan entellektel bir ilgi sz konusudur. Ergenin soyut dnsel konumalarnda ortaya koyduklar, drtsel srelerin dnce dzeyinde dile getirilmesi olup, aslnda drty kontrol etmeyi amalamaktadr.
Ussallatrma
Ussallatrma (rationalization), kiinin, gerek motiflerini alglamad tutum, eylem, dnce ve duygular iin, mantksal olarak tutarl ya da etik olarak kabul edilebilir bir aklama getirme giriimini ifade eden bir ilemdir.
Basklama
Basklama (supression), rahatszlk veren ya da istenmeyen dnce ya da duygular bilin alanndan uzaklatrmay amalayan bir ilemdir. Bastrmadan fark, basklamann bilin dzeyinde bir ilem olmasdr. Basklanan ierik, bilindna deil, sadece nbilince geer.
Yceltme
Yceltme, drtlerin amac ve/veya nesnelerinin deitirilerek, cinsel doyumundan ok, bu doyumdan uzakta olan ve toplumsal olarak onaylanan bir amaca doru ynelmesini ierir. Cinsel drtnn orijinal gc ve yceltmeye uygun olan oran her bireyde deimektedir. Doutan getirilen bir takm zellikler, deneyimler ve eitli entellektel etkenler, yceltme zerinde etkili olmaktadr.
Anksiyete Kuram ve Semptom Oluumu

Anksiyetenin Kayna
Freud tarafndan 1926 ylnda ortaya atlan anksiyete kuram iki blmde ele alnabilir. lk blm, otomatik anksiyete ile ilikilidir. Buna gre, ruhsal yapnn hakim olunamayacak ya da boaltlamayacak kadar byk bir uyarc dalgas ile kaplanmas durumlarnda anksiyete gelimektedir. Bu uyarclar i ya da d kaynakl olabilirse de, daha sklkla altbenlikten yani drtlerden kaynaklanrlar. Anksiyetenin otomatik olarak gelitii durumlara travmatik durumlar denmi ve bunlarn ilk rneinin doum olduu belirtilmitir. Otomatik anksiyete benliin gsz ve olgunlamam olduu erken ocukluk dneminin bir zelliidir. Bu tr bir anksiyete erikinlerde gncel (actual) anksiyete nevrozu denilen durumlarda grlr.
Anksiyete kuramnn ikinci blmnde Freud, bir tehlike durumu tehditi doduunda ya da tehlikeli bir durumun nceden sezilmesiyle ortaya kan sinyal anksiyetesini aklar. Freud, erken ve daha ge ocukluk dneminde birbiri ard sra ortaya kmas beklenen tehlike durumlar olduunu belirtmitir. nemi kiiden kiiye deimekle birlikte, az ya da ok yaam boyunca bilind olarak devam eden bu tehlike durumlar kronolojik olarak u ekilde sralanabilir: 1) ocuk iin bir doyum kayna olan nemli bir kiiden ayrlma (sevgi nesnesinin kayb), 2) ocuun doyum iin zorunlu olarak baml bulunduu bir kiinin sevgisini kaybetme (nesne sevgisinin kayb), 3) Erkek ocuk iin penisin kayb (kastrasyon), kz ocuk iin cinsel organlarn yaralanmas, 4) stbenlik tarafndan beenilmeme, onaylanmama ya da cezalandrlma. Tehlike durumlar karsnda ortaya kan ve sinyal ilevi gren bu tr bir anksiyete gerek anksiyetenin zayflatlm bir ekli olup, normal geliimde nemli bir rol oynar. Psikonevrozlarn karakteristii olan anksiyete de byle bir anksiyetedir. Anksiyete, kaynakland dneme ve tehlike olarak ortaya kmas beklenen duruma gre; altbenlik ya da drt anksiyetesi, ayrlma anksiyetesi, kastrasyon anksiyetesi, stbenlik anksiyetesi gibi isimler alabilmektedir.
Anksiyete ve Psikonevrotik Semptom Oluumu

Anksiyetenin ortaya k, i psikolojik dengenin bozulmu olduunun bir iareti olarak kabul edilebilir. Yukarda da belirtildii gibi, psikanalitik adan anksiyete, kabul edilemiyen bir drt bilin dzeyinde temsil edilme ve boalm yolu bulabilmek iin bastrdnda, sz konusu durumu karlama ya da ondan kanmak zere, benliin emrindeki gleri harekete geirmesine hizmet eden bir sinyaldir. Bu sinyalle birlikte benlik, ierden gelen baskya kar savunma nlemlerine bavurur. Savunmalarn baarl olmas durumunda, anksiyetenin savuturulmas ya da gvenli bir ekilde denetim altna alnmasyla psikolojik denge yeniden kurulur. Kullanlan savunmalarn doasna bal olarak da kii, eitli psikonevrotik semptomlar gelitirebilir. Bastrma, drtleri ve onlara elik eden duygu ve imgeleri bilinli hale gelmelerine engel olarak denetim altna ald iin, ideal olarak, bastrmann tek bana kullanlmas ve etkili olmas durumunda, psikolojik dengenin semptom olumadan kurulmas beklenir. Semptom oluumuna yol amam da olsa, yaplan her bastrma, benliin enerji depolarndan daha fazla enerji gerektirecei iin benlii kstlar ve olduundan daha etkisiz klar. Bastrmann tmyle etkili olamad durumlarda, konversiyon, yer deitirme, gerileme gibi yardmc savunmalarn devreye girmesi gerekecek ve drtler, kullanlan savunmalara bal olarak histeri, fobik anksiyete ya da obsesif kompulsif semptomlar iinde klk deitirmi olarak, ksmi dzeyde ifadeyi edilmeyi baaracaklardr. Anksiyetenin dier nevrotik semptomlarla sk olarak birlikte bulunmasndan da anlalaca zere, yardmc savunmalarn tmyle etkili olmalar sz konusu deildir. Bastrma ilevini yeteri kadar gremez ve dier savunmalar da devreye giremez ise, anksiyete tek semptom olarak var olacak ve bir nedenle sinyal olarak ilev grd dk dzeyin stne ktnda ise yaygn anksiyete ya da panik nbetine dnebilecektir.
Altbenlik ve Benlik Asndan Semptomun Anlam

Altbenlik ve benlik arasndaki atmadan doan psikonevrotik semptom, altbenlik asndan bastrlm isteklerin yedek doyumudur. Reddedilen drtsel istekler, baz arptmalara uradklar dolambal yollardan geerek amalarna ularlar. Bu dolambal yollar semptom oluumu yollardr. Benlik asndan ise, semptom, doyumu ancak ksmen durdurulabilen ya da nlenebilen tehlikeli isteklerin bilince kmasdr. Bu arptlm olarak bilince k, isteklerin orijinal biimleriyle ortaya kmalarna tercih edilir ve daha az honutsuzluk yaratr. Bu ynyle, psikonevrotik semptomlarn, benlik ve altbenlik arasndaki uzlama oluumlar olduklar sylenebilir. Uzlamaya giren benliin, belli bir drt istemine kar belli bir savunma yntemini kullanmasyla semptom ortaya kmaktadr.
Birincil ve kincil Kazanlar

Birincil kazan, semptomla gerginliin azaltlmasdr. Semptomun, kendisi rahatsz edici olsa da, amac, kiinin daha rahatsz edici atmalardan kurtulmasn salamaktr. kincil kazan, semptomlarn olumasndan elde edilen avantajlardr. kincil kazanlar arasnda, hasta olarak ilgi grmek, baz ayrcalklara sahip olmak, sorumluluk duygusunun ortadan kalkmas saylabilir. Birincil kazan semptom oluumuna katlrken, ikincil kazan hastaln yerlemesinde ve tedaviye diren konusunda etkili olur.
Kaynaklar
Akvardar Y, alak E, Etaner U, Hrol C, Sunat H, Tkel R, ok A, Ycel B. Psikanalitik Kurama Giri. stanbul: Balam Yaynlar, 2000. Fenichel O. Nevrozlarn Psikoanalitik Teorisi. ngilizceden eviren: S.Tuncer. zmir: Ege niversitesi Matbaas, 1974. Freud A. Ego ve Savunma Mekanizmalar, 1936. Almancadan eviren Y.Erim. stanbul: Balam Yaynlar, 1989. Brenner C. Psikanalizin Temelleri, 1973. ngilizceden evirenler I.Savar, Y.Savar. Ankara: Hekimler Yayn Birlii, 1993. Freud S. Three Essays on the Theory of Sexuality, 1905. Standart Edition, Vol. VII. London: Hogarth Press, 1986. Freud S. The Unconscious, 1915. Standard Edition, Vol. XIV. London: Hogarth Press, 1986. Freud S. Instincts and their Vicissitudes, 1915. Standart Edition, Volume XIV. London: Hogarth Press, 1986. Freud S. Repression, 1915. Standart Edition, Vol. XIV. London: Hogarth Press, 1986. Freud S. The Ego and the Id, 1923. Standart Edition, Volume XIX. London: Hogarth Press, 1986. Freud S. Inhibitions, Semptoms and Anxiety, 1926. Standart Edition, Volume 20. London: Hogarth Press, 1960.
Ruhsal Geliim
VEDAT AR
Kii evreyle etkileim ierisinde yaam boyunca byr. Byyen insan yavrusu annenin silik grntsnden tm insanla dek genileyen bir toplumsal evre ile iliki kurar. Bu srete farkl bir birey ve zne olarak var olma ve kendini gerekletirme potansiyelini tar. Bunda kuaklararas etkileimin nemi olduu gibi bireyin ruhsal geliimi ile toplumsal kurumlarn evrimlemesi arasnda da iliki vardr.
Be Temel lke
1. Geliimin Yaam Boyu Srmesi
Genlik yllarndan sonra beden yalanma ve yava da olsa ykm srecine girer. Oysa ruhsal geliim yaam boyu devam eder. Her ya dnemi belirli geliimsel devlerin yerine getirilmesini gerektirir. Bunun yaplamay psikososyal ilevsellii azaltr ve krizlerin olumlu ynde zmn zorlatrr.
2. Temel Dnemlerin Olmas

Erik H. Erikson bireyin ruhsal geliim asndan sekiz adan getiini ne srmtr. Bu epigenetik (birbiri zerine bina olan) geliim emas her insan yaam iin geerli bir taban plandr. Her bir dnemin dengeye ulamas gereken temel kriz ve gelime alanlar yledir: Temel gven karsnda temel gvensizlik (0-1 ya), zerklik karsnda utan ve kuku (2-3 ya), girikenlik karsnda duraanlk (36 ya), iyapclk karsnda aalk duygusu (7-12 ya) , kimlik gelitirme karsnda kimlik zlmesi (13-20), yaknlk kurma karsnda yaltlma (20-40 ya), retkenlik karsnda duraklama (40-60 ya) ve ruhsal btnleme karsnda umutsuzluk (60 st). Her dnemde bu kazanmlar amalayan bir geliimsel kriz iinden geilir, evre ile etkileim halinde bu krizin olumlu biimde zlmesi ilerleme getirir. Olumlu ynde zmlenemeyen krizler psikososyal sorunlara ve hatta psikopatolojiye yol aar.
Ruhsal Geliim 49
3. Bireyleme, zne Olma ve Kendini Gerekletirme

nsanln geliimi, potansiyelini tam olarak gerekletiren ve zne olma nitelii kazanan bireyi yaratma amacn gder. Fakat eitli psikososyal etkenler buna ancak bir dereceye kadar izin verir. Ruh hekimi kendisinden yardm isteyen bireye kar sorumludur. Salkl geliim iin bireyin bymesinin ve zne niteliini kazanarak korumasnn desteklenmesi esastr. zne, iinde yaad sistem (aile, toplum, ekonomik dzen, gelenekler vb.) karsnda kendi duruunu koruyabilen bir bireydir.
4. Geliimin Kuaklararas Nitelii

Kuaklar birbirine ruhsal bir miras brakr. Aile bu mirasn taycsdr. Bu miras yeni yetien bireylerin geliimini destekleme ynnde olabilecei gibi, onlar travmatize ederek,zne olma niteliine sayg gstermeyerek salkl bymeden alkoyabilir.
5. Toplumsal Kurumlarla Bireyin Geliiminin Birlikte Evrimlemesi

Birey ile toplumsal kurumlar birlikte geliirler. Bir toplumun kurumlar bireyin geliimini desteklemek durumundadr. Gelimi bireylerden oluan bir toplum ise kendisini ileri gtren kurumlar oluturur. Bireyin geliiminde nemli yeri olan aile de uygulayaca tarz toplumsal kurumlarla etkileim halinde dzenler.
Nesne likilerinin Dzeyi

Burada nesne ile eyalar deil bireyler, gruplar, kurumlar, fikirler gibi kiinin, yani znenin ilikisi olabilecek soyut ve somut her ey kastedilmektedir. Kii bu anlamda nesnelerle kendisinin ulat bireyleme dzeyine gre iliki kurar ve bylelikle bir zne niteliini tar ya da tayamaz. likinin dzeyi vardr. deal olan serbest seim dzeyinde iliki kurabilmektir:
1. Fzyon Dzeyi
Kiinin ilk kez karlat bir nesneyi tanyabilmesi ve onunla iliki kurabilmesi iin kendini o nesneyi kapsayacak biimde genletirmesi, baka bir deyile o nesneyi, geici de olsa bir anlamda benimsemesi, onu kendisinin bir paras olarak grmesi gerekmektedir. Bu iliki fzyon olarak adlandrlan taban ilikidir, yaamdaki ilk rnei anne ile bebek arasnda gerekleir. Fzyon ilkel zellik tar, kii farketmeden kendiliinden meydana gelir. Yersiz ve ayarsz fzyon eilimi ise psikososyal sorunlara yol aar.
2. Aktif Ruhsal Performanslar

Fzyon zerindeki dzlemde zdeleme, yanstma, yaltma, kart tepki kurma gibi aktif ruhsal performanslar yer alr. Bu etkinlikler ruhsal savunma olarak da kullanlabilirler. Ancak bu dzlemde nesnelerle sorunsuz ilikiler de yaanabilir.
50 Ruhsal Geliim
Bu performanslar iersinde en ilkel olan yanstmal zdeimdir (projektif identifikasyon). Fzyon dzeyine yakn olmas nedeniyle dierlerinden ayr tutulmas gerekir. Bu etkinlikte kii kabullenemedii, genellikle saldrgan zellikler tayan bir parasn bir nesneye yanstr, yanstt para ile zdeleir, zdeletii parann szmona saldrgan eilimini anlar, bu kez nesnenin saldrsna urayaca korkusuyla ondan uzaklar ya da kendisi nesneye kar saldrganca davranr (saldrma-kama). Benzeri saldrgan nesnelerden korunma amac ile, gl bulduu bu nesneyle birlik de olabilir; ancak bu korunma kendi ortamna zarar vermesine neden olur (kendi yuvasna pisleyen ku). Sonuta bu etkinlii kullanan kii iliki kurduu nesneden bamsz davranamamaktadr.
3. Serbest Seim
nc ve en st dzey, serbest seim dzlemidir. Bu dzeyde kii nesneden bamsz ve bylelikle bir zne gibi davranabilmektedir. Nesne ilikilerinde serbest seim dzeyine gelinememesi toplumsal yaam iersinde demokrasi iin de bir tehlike oluturur. Ycelttikleri kendiliklerini tehir eden liderler kendileri ile fzyon ilikisine giren narsistik bireyleri pelerinden srklerler. Fzyon eiliminin az ya da ok normal olarak her insanda bulunmas, bu eilim aktive olduunda geni kitlelerin ya da topluluklarn byle liderlerce mantk d tutumlara srklenebilmesinin balca nedenidir. Fzyon eiliminin travmatize olmu toplumlarda ve kriz dnemlerinde artt bilinmektedir. Buna kar profilaksi yaplmal ve insanlara topluluk iersinde zne olma niteliini yitirmemenin nemi anlatlmaldr. Bakalarninkine uymayan fikirleri olan bireylerin bunlar ifade etmelerinin deeri bilinmeli ve insanlar byle davranmaya zendirilmelidir.
Dtan Ynetilen Birey

Bireyin toplum iersindeki konumu son yzylda ekonomik, sosyal, bilimsel, teknolojik ve politik gelimelere bal olarak deimitir. Bugnn bireyi, rnein 19. yzyl insanna gre ok daha fazla dtan ynetilen bir varla dnmtr. Bu durum bireyin bir zne olma niteliini tehdit etmektedir. Kentleme ve kitle iletiim aralarnn geliimi bireyin zerinde evrenin etkisini artrrken otomasyon ve bilgisayarlama insan kolayca izlenebilen, kaydedilebilen, kodlanabilen bir varlk durumuna indirgemitir. Bu ise bireyin sadece zerkliini ve gvenlik hissini deil, bir varlk olarak deerini de tartmal hale getirmitir. lkeler arasndaki ve ayn lkenin farkl blgeleri arasndaki ekonomik eitsizlikler, istismarc politik sistemler ve dnya nfusunun art sonucu bar bir gelecek umudunu krelmesi ve milyonlarca kiinin teknolojik gcn giderek daha fazla kullanld savalarda ldrlmeye devam etmesi de bu gelimeyi hzlandrmtr. Kiileraras ilikilerde bu duruma kout olarak birey her hangi bir ilikide daha kolay reddedilebilir, terk edilebilir ya da tercih edilebilir bir duruma geldi. Yakn ilikilerde her bir taraf dierinin gznde deerini daha hzl bir biimde yitirebilir
Ruhsal Geliim 51
oldu. Artk bir ei, dini, meslei, politik gr vb. terketmek ve bir dierini sahiplenmek eskiye gre daha kolay hale gelirken deer ve anlam kayb kiileraras ilikilerde snr amn kolaylatrd. Bireyin bu dnemde ayakta kalabilmesi giderek politik bir yaratk olmasna bal oldu. Akln yerini rtllk ald. Kiinin gerektiinde gerei saklamak ve stratejik bilgiyi bir sr olarak tutabilir olmas gerekti. likilerinde kimseye hemen gvenmemeli, gerektiinde tutumunu batan aa deitirebilmeliydi. Bu tip kiiler kolayca saldrgan tutumlar benimseyebilir ve kart kutuplara srayabilir karakterler olarak ortaya ktlar. Giderek daha sk olarak dnebilen insan tiplerine rastlanr oldu. Bireyin sosyolojik ynleri ile kiisel zellikleri arasndaki balantlar karlklln yitirdi. Sosyolojik kendilik ile psikolojik kendilik arasndaki ibirlii bozuldu ve iki sistem birbirinden ayr almaya balad. Birey hem i hem de d pusulalarn yitirdi. Bir baka gerek de gerek dnyada, gerekse giderek pazar olma nitelii ykselen Trkiyede bulunduumuz sosyoekonomik dzenin tketimi kkrtan yapsdr. Bu durum ticari alana snrl kalmamakta ve artk daha fazlasn istemek, hayattan mutlaka daha fazla haz almann gereklilii bireyi i dnyasna da ekil veren ilkeler durumuna gelmektedir. Artk gnmzn insannn st benlii kiinin isteklerini snrlandrmak ve onu arlklarndan tr sulamak yerine ona daha fazlasn isteme ve haz alma emrini vermekte, bunu yerine getiremeyen kendini sulu hissetmektedir.
Kendiliin levsel Blnmesi

Bireye toplum tarafndan ilk retilen ey kendinin baz ynlerini inkar etmektir. Toplumsal evre psikolojik kendilikle daima atma halindedir. nk psikolojik kendilik psikolojik gereklikle ilgili iken sosyolojik kendiliin ilintili olduu sosyolojik gereklik bundan farkldr. Bu birey iin bir ift kmaz (dilemma) durumudur. Sosyolojik kendilik sosyalizasyon sreci ierisinde geliir ve bakalar tarafndan oluturulur. Psikolojik kendilikten uzak kalmak kiiyi yabanclatrr ve sosyolojik kendiliin genilemesine yol aar. Sosyolojik kendiliin genilemesi ise psikolojik kendiliin geliimini kstlar. Sosyolojik ve psikolojik kendiliklerin arasndaki ibirlii salkl uyuma gtrr ve bamsz bir zne olmaya yardmc olur. Geliim dneminde istismar ve ihmal (ocukluk a ruhsal travmalar ya da travmatik ocuk yetitirme tarz) sosyolojik kendiliin genilemesine yol aar. Sosyolojik kendilik istismar etme ve edilmeye eilimlidir. Tek odakl sosyolojik kendilik ileri derecede genilese dahi (bu onu destrktif yapar) psikolojik kendilik ve psikolojik gereklikler rudimanter biimde canl tutulur (sakl kendilik). Bu korunmu bir hazinedir. Bu iki alan birbirine karmaz, kodlanma biimleri, parola ve ifreleri farkldr. En ileri biiminde sosyolojik kendiliin basknl sosyal bakmdan tehlikeli ve ykc bir tarza yol aar, bu da gnmzde dnebilen (reversible) olarak nitelediimiz insan tipini yaratr. Bu, gndelik yaamn dissosiyasyonu ile klinik dissosiyatif bozukluk ara-
52 Ruhsal Geliim
snda bir durumdur. Bunun alternatifi ise kiinin kendini bir bakasyla (kii, grup, kurum, dnce vb.) fzyon ilikisi iersine girmesi ve kendini yitirerek onun bir paras haline gelmesidir.
Tablo 1. Sosyolojik ve Psikolojik Kendiliin Baz zellikleri (ar&ztrk, 2007)
SOSYOLOJK KENDLK Taklit, model alma,kopyalama Dogmatizm stismar etme ve edilme Krlganlk Olan muhafaza etme arptma Metaforlar, semboller Tek odakl farkndalk Kutuplama Saldrganlk Pazarlk yapma Eklektisizm Kollektivizm, klik oluturma Taklma Uyma Dnllk Acmaszlk Rekabet maj yaratma
PSKOLOJK KENDLK Yaratclk Olaslklar kabul etme Snrlar tanma Dayankllk Yeni ilikiler kurma Olduu gibi kabul etme aretler ok odakl farkndalk, uyanklk Sentez Meru mdafaa Seme Otantiklik Birey olabilme lerleme Yenilik aray Devamllk Merhamet Kendini ortaya koyma Karizma sahibi olma
Sosyolojik kendilik kltr ve tarihsel dnemle ilikilidir. Uzun sreli deneyimler ve koullanmalar, gelenekler ve birok baka etken sosyolojik kendiliin geliiminde rol oynar. Sosyolojik kendiliin iki yn vardr: 1) Birey ile kltr arasnda uzlama ve uyum 2) Bireyin toplum tarafndan (dardan) kontrol edilmesi (ynetilmesi). Bireyin travmatize olmas toplum tarafndan kontrol edilmesini, ynetilmesini kolaylatrr ve onu bir zne olarak yaamaktan alakoyar. Travmatik yaantlarn etkisi ile her iki kendilik de paralanabilir. Travma kendilikler arasndaki ibirliini bozar. Sarsc yaanty travma olarak alglayan daha ok sosyolojik kendiliktir ve ortaya kan yapsal deiiklik psikolojik kendilii korumaya yneliktir. Paralanan sosyolojik kendilik travmann etkilerini azaltmak iin ok sayda cephede birden savar. Dissosiyatif bozukluklarda ortaya kan kimlik deiimleri (alterasyonlar) sosyolojik kendilikte cereyan eder ve psikolojik kendiliin korunmasna yneliktir. Sosyolojik kendilik travma dndaki toplumsal etkenlerle de paralanabilir. Travmann etkisini azaltmada sosyolojik kendiliin paralanmas yeterli olmazsa psikolojik kendilik de paralanabilir, fakat bu durum grece ender ve daha ar bir tablodur.
Ruhsal Geliim 53
Sosyolojik kendilik sosyolojik bir kavram olmayp tarafmzdan yeni tanmlanm bir psikolojik yapdr. Usulne uygun olarak yrtlen psikoterapi, travma kkenli psikopatolojik durumlarda sosyolojik kendiliin daraltlmas ve psikolojik kendilie doru kayma (kendileme) sonucunu yaratr ve kiinin kendini yeniden bamsz bir zne olarak hissetmesini salar.
Ruhsal Travma, Sosyolojik Kendilik ve Grnrde Normal Aile

Her insan ocukluk dneminde az ya da ok stres verici etkenlerle ya da kimi arzularnn doyurulamamas gibi gereklerle karlar ve bu yaantlar normal koullar altnda bir travmaya dnmez. Ancak gerek yaanan stres verici olayn iddeti, gerekse cereyan ettii aile ve evre koullarnn uygunsuzluu, bu gibi yaantlar travmatik bir srece dntrebilir. Bu ise btn bir yaam etkileyecek psikolojik sonular dourabilir. Her travma ve ihmal kiiyi kendinden biraz daha uzaklatrr. Kendinden uzaklaan insan giderek daha fazla evrenin esiri durumuna gelir. Herkese kabul gren davranlara mutlaka uyum salama abas, gereksiz amalar gznde bytme ve onlar gerekletiremeyince byk krlmalar yaama gibi kiinin kendi zyle ilikisi olmayan, kendi zne yabanc bir kendilik gelitirilir. Bu gibi kiiler tipik olarak sosyolojik kendilik zelllikleri gsterirler. Gnmzde psikoterapi iin gelen birok kii, genler dahil, ileri derecede sosyolojik kendilik zellikleri gstermekte ve psikoterapi sreci ierisinde bundan arnabilmektedirler. Sosyolojik kendilik ok yaygn ve ar olduunda bu toplum iin de zararldr. ocukluk anda karlalabilecek olaand stres verici olaylar arasnda doal afetler, lm, tbbi hastalklar gibi insanlardan bamsz olgular yer alabilecei gibi dvlme, eletirilme, ihmal, cinsel taciz gibi insan eliyle yaplan kt muamele saylabilir. te yandan, grnte stres verici bir olay gibi durmasa da yle durumlar vardr ki, bunlar da travma etkisi yapar: Model ocuk olarak yetitirilme, yaratcln kstlanmas ve tek odakl dnmeye altrlma, duygu ve paylamdan yoksun aile ortam,anne ya da babann aldatc davranlar vb. Sosyolojik kendiliin kkrtlarak genilemesinde sadece zgl travmatik yaantlarn deil, ailenin de ocuk yetitirme tarznn nemli yeri vardr. Bu nedenle baz ailelerde aka tanmlanm zgl bir travmatik etken gze arpmasa da sosyolojik kendiliin kktlmasna bal nemli psikopatolojiler ortaya kabilir. Ruhsal bakmdan sorunlu bir yesi olan ailelerin bir ou ilk bakta problemsiz gibi grnr ve hasta konumuna giren bireyin yaad kimi olumsuzluklardaki paylarn anlamak gtr. Grnrde Normal Aile bu durumu tanmlamak zere ortaya atlm bir kavramdr. ocuk eitimi iin en nemli etken ailedir. Btn dier etkenler aile unsurunun szgeinden getikten sonra etkilerini gsterirler. ocuun bana ne gelirse gelsin, ailenin bunu tamponlama ya da etkisini iddetlendirme gc vardr. Genel olarak, ailede sosyolojik kendilik dzleminde davranlarn egemen olmas aile d stres
54 Ruhsal Geliim
verici olaylarn hazmedilmesini gletirir. Ancak birok aile bu zelliinin farknda olmad iin ana ya da baba kendisinin hangi davranlarnn bu olumsuz etkiyi yaptn anlayamaz ve bunlar dzeltemez. Bu nedenle ocukluk a travmalarnn kuaktan kuaa aktarlma zellii vardr.
ocuk Yetitirme Tarz, Ruhsal Travma ve Toplum

nsan ruhu ve toplum birlikte evrimlemitir. Bu evrimlemede birey ile toplum arasndaki kpry kuran olgu toplumun ve onun bir uzants olarak anababalarn ocuklarn yetitirme tarzdr. ocuk yetitirme tarz aile tarafndan uygulanr, kuaktan kuaa ve ncelikle anneden kza geer. Bu nedenle bir kadnlarn ve zellikle kz ocuklarnn ne muamele grdkleri o toplumun geleceinde etkili olur. ocuk yetitirme tarz psikososyal bir evrimden gemekte ve insanln ilk dnemlerinden bugne yava da olsa iyiye gitmektedir (Tablo 2). En gelimi ocuk yetitirme tarz kiiye birey ve kendisi olma hakkn tanyan ve onu byme dorultusunda destekleyendir. Ancak bu konuda toplumlar arasnda ve ayn toplumun deiik kesimleri arasnda ayn zaman diliminde yaasalar da farklar bulunur. ocuk yetitirme tarz ve ocukluk a travmalar asndan insanlk tarihi bir kabusu andrmaktadr. Hemen hemen 18. yzyla dek erikinlerin ocuklarnn sorumluluklarn yeterince aldklar sylenememektedir. nceki dnemlerde ocuklarn ok yaygn olarak kt muamele grdkleri, olaan koullarda hemen hepsinin bugnn lleri iersinde istismar ve ihmal saylmas gereken muamelelere uradklar bilinen bir gerektir. Nesiller boyunca, travmatize edilen ocuklarn erikinlik yalarna geldiklerinde toplumlarn davranlarn nasl etkilemi olduklarn dnmek g deildir. Bu nedenle 'tarih tekerrr eder' sz aslnda tarih boyunca travmalarn tekerrr ettii biiminde anlalmaldr. Tekerrr eden kimi tarihsel olaylarn (rnein savalar) altnda, baka etkenler yansra, zmlenmemi ocukluk a travmalarnn etkilerinin birleerek toplumsal hareketlere dnmesi yatar.
Tablo 2. Tarih Boyunca ocuk Yetitirme Tarzlar (DeMause, 2002)
ocuk Yetitirme Tarz Tribal: Erken infantisidal Antik: Ge infantisidal lka:Terketme Ortaa: Ambivalan Rnesans: ntruzif Modern: Sosyalize edici Gelecek: Yardm edici Kiilik izoid Narsist Mazoist Borderline Depressif Nevrotik Bireylemi Anne ocuu batan karr, tketir, terkeder. Kt diye niteledii ocuu ldrr, cezalandrr. Yaral ocuu affeder. Adanm ocuu ezer, dver. taatkar ocuu disipline eder. ocuu maniple eder. ocuu sever, ona gvenir. Kurban Hayvan tr alter ruhlara nsan tr alter tanrlara Kendine ikence Kullanma taat Tamamlanmam ayrlma Gerek kendilik kurban edilmez
Ruhsal Geliim 55
Birok toplumsal lider, ynettikleri kitlelerin bu ynn bilerek ya da bilmeyerek harekete geirdikleri, hatta istismar ettikleri iin ynetici konumda kalrlar. Kitleler bu eilimleri nedeniyle sosyal transa girerler, birok politikac ve baka toplumsal liderlerin konumalarnda kitlelerde trans yaratan unsurlara yer verdii dikkati eker (monotonluk, duygusal gsteriler, mistik temalar, vb.). Anlattklar iersinde pek de die dokunur bir ierik bulunmad dikkati eken kimi liderlerin, tam da tersine, u ya da bu tavrlaryla kitleleri etkileyebilmeleri ve srkleyebilmeleri bundandr. Bu balanty travma ve dissosiyasyon asndan en iyi anlatan yaklam psikotarih alannn ustalarndan Lloyd de Mauseun gelitirdii sosyal alter kavramdr. Bu kavrama gre, bireylerin travmatik gemileri nedeniyle dissosiye ettikleri duygular o bireyin kiilii iersinde dissosiye olmu bir sosyal alter oluturmaktadr. Kiilerin sosyal alterleri grup ya da kitle ortamlarnda birlemekte ve bireylerden bamsz davranan, onlar peinden srkleyen, yneten bir toplumsal kiilie dnmektedir. Kitlelerin siyasal davranlarnda onlar ynlendiren en nemli etkenlerden biri hangi ocuk yetitirme tarzn benimsedikleridir. Birok erikin oyunu kendi ait olduu sosyal snf temsil eden deil savunduu ocuk yetitirme tarzn benimseyen siyasal partiye vermektedir. Sosyal alterlerin birlemesiyle oluan gruplarn gnah keisi yaratma, kendi travmatik (kt ocuk diye niteledii) gemiini yok etme abas iersinde tm (szmona) 'kt' (travmatize) ocuklara kar saldrganlk, onlar kurban etme (savalarda kadn ve ocuklarn yok yere kitle halinde ldrlmeleri, sivil hayatta lin giriimleri) gibi kendine zg davran biimleri vardr. Sosyal alter ile ocukluk a travmas ve buna bal dissosiyasyon arasndaki iliki ocuk yetitirme tarz ile ilgili sorunlarn daha demokratik ve zgr bir dnya iin bir engel oluturduunu dndrmektedir. Her ne kadar tarihsel gelimelerin ardnda pek ok sosyo-ekonomik etken bulunsa da psikolojinin buradaki neminin hemen tmyle inkar edilmesi ve gnmzde yaygn olarak bilinen psikolojik modellerin bu ilikiyi ele almaktan uzak olmalar daha bilinli bir insanlk iin engeldir.
Kaynaklar
Battegay, R. (1987). Narzisstische Strungen im Lichte der modernen Psychoanalyse (Narcissistic disorders in the light of modern psychoanalysis). Schweizer Archiv fr Neurologie und Psychiatrie, 138, 45-59. DeMause, L. (1998). The history of child abuse. Journal of Psychohistory, 25(3), 216-236. DeMause, L. (2002). The evolution of the psyche and society. In L. de Mause, The emotional life of nations (pp.381-432). New York: Institute of Psychohistory. Erikson E.H.(1950/1963): Childhood and Society. Norton Company, New York. ztrk, E. & ar, V. (2005). Apparently normal family: a contemporary agent of transgenerational trauma and dissociation. Journal of Trauma Practice 4 (3-4), 287-303. (Ayrca: Trauma and Dissociation in International Perspective. Not
56 Ruhsal Geliim
Just a North American Phenomenon. Eds: G.Rhoades & V.Sar, New York: Haworth Press). Riesman D (1950): The Lonely Crowd. Yale University Press, New Haven. ar V &ztrk E (2005): What is trauma and dissociation? Journal of Trauma Practice 4(1/2): 7-20. (Ayrca: Trauma and Dissociation in International Perspective. Not Just a North American Phenomenon. Eds: G.Rhoades & V. Sar, New York: Haworth Press). ar V, & ztrk, E (2007). Functional dissociation of the self: a sociocognitive approach to trauma and dissociation. Journal of Trauma and Dissociation 8 (4): 69-89. Zizek, S. (1992). From the Oedipal journey to the pathological narcissist. In: Looking awry: An introduction to Jacques Lacan through popular culture. Massachusets: MIT Press, S:100-104.
Anksiyete Bozukluklar
RAT TKEL
Panik Bozukluu
Ani ve patlamalar tarznda bir balang gsteren ve anksiyetenin zel bir tr olan panik ataklar, bata panik bozukluu olmak zere, birok psikiyatrik hastalkta ortaya kabilmektedir. Panik bozukluunda grlen panik ataklar tipik olarak yineleyici bir zellik gsterir ve beklenmedik bir anda ortaya kar. Sklkla tabloya yeni bir atak geirme korkusu elik etmektedir.
Epidemiyoloji
eitli lkelerde yaplan epidemiyolojik almalarn sonular, panik bozukluunun yaam boyu yaygnlnn %1.5-2.5 olduunu ortaya koymutur. Panik ataklarnn yaam boyu yaygnl ise, kullanlan tan ltlerine gre deimekle birlikte, birok lkede %7 ile %9 arasnda bulunmutur. Panik bozukluu hastalar, dier uzmanlk alanlarna ait kliniklere de ska bavurabilmektedir. Vestibuler bozukluk nedeniyle bavuran hastalarn %15'inin, kardiyoloji polikliniine bavuran hastalarn %16'snn, hiperventilasyon belirtileri nedeniyle hastaneye bavuranlarn %35'inin panik bozukluu hastas olduu bildirilmitir. Panik bozukluu, en sk olarak ge ergenlik ile 30lu yalar arasndaki dnemde balamaktadr. Klinik rneklemde, balang ya ortalamas 25 civarndadr. Panik bozukluu, daha dk oranlarda olmakla birlikte, ocuklukta ya da 40 yan zerinde de balayabilmektedir. Agorafobinin elik edip etmemesine gre de panik bozukluunun balang yann deiiklik gsterdii; agorafobi ile birlikte panik bozukluunun daha sk olarak 20li yalarn banda, agorafobisiz panik bozukluunun ise daha fazla sklkla 20li yalarn sonlarnda balad bildirilmitir. Panik bozukluunun kadnlarda daha sk grld, eitli epidemiyolojik ve klinik almalarn ortak bir bulgusudur. Kadnlarn erkeklere oran yaklak 3/1'dir. zellikle agorafobisi olan panik bozukluu hastalarnda, kadn erkek oran kadnlarn lehine artmaktadr.
Anksiyete Bozukluklar 59
Etiyoloji
Psikanalitik Gr
Gnmzde kullanlan panik bozukluu ve yaygn anksiyete bozukluu (YAB) tanlarna karlk gelen bir sendrom, ilk kez Freud tarafndan anksiyete nevrozu ad altnda tanmlanmtr. Freuda gre anksiyete, anksiyete nevrozlarnn nde gelen bir belirtisidir ve dier belirtiler asndan merkezi bir konuma sahiptir. Psikanalitik gr asndan anksiyete, Psikanalitik Adan Psikopatoloji blm iinde anlatlmtr.
Bilisel Model
Bu modelde, panik ataklarnn baz bedensel duyumlarn felaketletirerek yanl yorumlanmasndan kaynakland varsaylmaktadr. Yanl yorumlanan duyumlar esas olarak, normal anksiyete durumlarnda ortaya kan ba dnmesi, arpnt, nefes alma gl gibi bedensel belirtileri iermektedir. Felaketletirerek yanl yorumlama, arpntlar olmas muhtemel bir kalp krizinin, soluk alma gln soluksuz kalp lmenin bir habercisi olarak grmek gibi, bedensel duyumlarn gerekte olduundan daha tehlikeli alglanmas olarak ifade edilmektedir. Bu gre gre, duyumlarn ortaya kndan her zaman da anksiyete sorumlu olmamakta, rnein ok kahve iilmesi ya da basite heyecanlanma gibi durumlarda, kii, kendi fizyolojik uyarlmasn yanl olarak isel bir tehlikenin iareti eklinde yorumlayarak panik ata yaayabilmektedir.
Biyolojik Etkenler
Biyokimyasal Mekanizmalar
Merkezi Noradrenerjik Sistem: Bu konudaki almalar, panik ataklaryla lokus seruleustaki noradrenalin ieren nronlarn ar uyarlmas ya da inhibitr mekanizmalarn yetersiz olmas arasndaki ilikinin aratrlmas zerine odaklanmtr. nde gelen inhibitr mekanizmalardan olan presinaptik alfa-2 otoreseptrlerinin panik ataklar olan hastalarda yetersiz ilev grd ileri srlmektedir. eitli aratrmalarda, panik bozukluunda lokus seruleusun ar etkin olduunu gsterilmi; merkezi noradrenerjik sistemin ilev bozukluunun panik ataklarnn ortaya kndan sorumlu olduunu destekleyen sonular alnmtr. Serotonerjik Sistem: Panik ataklarnn tedavisinde, serotonerjik gerialm inhibisyonu yapan antidepresan ilalarn etkili bulunmas, merkezi serotonerjik sistemin ilevindeki bozukluun ataklarn ortaya kyla ilikili olabileceini gndeme getirmitir. Bu konu zerine olan aratrmalarda, serotonin (5-hidroksitriptamin, 5-HT) sentezindeki bozukluk nedeniyle sinaptik aralktaki serotonin miktarnda azalma olduu ileri srlmtr. Bunu destekler tarzda, panik bozukluu hastalarnda beyin grntleme yntemleri kullanlarak yaplan reseptr balanma almalarndan 5-HT nrotransmisyonunda azalmaya ilikin sonular elde edilmitir.
60 Anksiyete Bozukluklar
GABA Sistemi: ok sayda klinik ncesi almada, gamma-aminobutirik asitin (GABA) anksiyetenin dzenlenmesinde yer alan en nemli nrokimyasal sistemlerden biri olduu ortaya konmutur. Panik bozukluu hastalarnda, benzodiazepinGABA sisteminin ilevlerinde azalma olduu ynnde sonular elde edilmitir.
Beyin Grntleme almalar

levsel beyin grntleme almalarnn sonularna gre, panik bozukluu hastalarnda, laktat infzyonu ve karbondioksit inhalasyonu ile panik provakasyonu srasnda, zellikle prefrontal korteks olmak zere kortikal blgelerde yaygn olarak etkinlik azalmas saptanmtr. Panik bozukluunda nrobiyolojik almalarnn sonular, nroinhibitr mekanizmalarn rolne dikkati ekmektedir. Hayvan almalarnda ortaya konan ve amigdalann merkezde yer ald korku dngs modeli ve panik bozukluu hastalarnda beyin grntleme almalarnn sonular birlikte deerlendirildiinde, panik bozukluunda frontal korteksten limbik blgelere giden inhibitr girdilerin, amigdala etkinliinin kontrol d kalmasna ve anksiyetede bir artmaya neden olacak ekilde kesintiye urayabilecei grnn arlk kazand grlyor.
Panik Provokasyon almalar

Tehlike ile karlatnda bedenin tepkilerinden biri de hiperventilasyondur. Bu refleksin arkasndaki uyuma ynelik nedenlerden biri, dar karbondioksit vererek solunumsal alkaloz oluturmak ve laktat dzeyinin ykselmesiyle oluan metabolik asidozu dengelemektir. Klinik almalar, bu durumun laktat verilerek ya da hiperventilasyon yaptrlarak uyarlmasnn, anksiyete hastalarnda panik ortaya kartc etki gsterdiini ortaya koymutur. CO2 inhale eden hastalarda da benzer sonular elde edilmitir. Hem CO2 hem de laktat, anksiyete belirtilerini ortaya kartmak iin kullanlr ve panik bozukluunu dier anksiyete bozukluklarndan, zellikle de YABden ayrmada nemli rol oynar.
Genetik
Panik bozukluunun birinci derece akrabalar arasnda, normal poplasyona gre 4-7 kat daha fazla grld bildirilmitir. kiz almalar da panik bozukluunun geliiminde genetik etkenlerin katksn desteklemektedir. Olgu saysnn az olmas, bu konuda kesin bir sonuca varlmasn engellemektedir. Aile ve ikiz almalarndan, panik ataklaryla giden iddetli anksiyete bozukluklarnda, hafif olanlara gre daha byk bir oranda genetik ykllk olduu ynnde bulgular elde edilmitir.
Klinik zellikler
Panik Ataklar
Bu bozukluun en temel zellii tekrarlayan, beklenmedik, ne zaman balayaca nceden kestirilemeyen panik ataklarnn grlmesidir. Panik ataklar tipik olarak,
youn bir korku, endie ve kt bir eyler olaca beklentisi ile ani olarak balar ve ksa srede en yksek dzeyine ular. Panik ata srasnda soluk alma gl, boulma hissi, ba dnmesi, baygnlk hissi, arpnt, kalp atm saysnda artma, titreme, bulant, karnda rahatszlk hissi, uyuma, karncalanma hissi, scak basmas, rperme, gs ars gibi bedensel belirtiler ortaya kar. Bedensel belirtilerin yan sra tabloya sklkla lm korkusu, delirme ya da kontrol kaybetme korkusu gibi bilisel belirtiler eklenir. Ayrca, anksiyetenin younluuna bal olarak kii, kendini ya da evresini deimi ve gerek d olarak alglayabilir. Panik ata geiren kiiler, bir felaket ile kar karya olduu duygusu iindedirler. Kalp atm saysnda artma, arpnt, gs ars gibi yaknmalar nedeniyle sklkla kalp krizi geirdiklerini, lebileceklerini dnrler.
Panik Ata, DSM-IVte u ltlerle Tanmlanr Aadaki belirtilerden drdnn (ya da daha fazlasnn) birden balad ve 10 dakika iinde en yksek dzeyine ulat, ayr bir youn korku ya da rahatszlk duyma dneminin olmas: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) arpnt, kalp atmlarn duyumsama ya da kalp hznda artma olmas terleme titreme ya da sarslma nefes darl ya da bouluyor gibi olma duyumlar soluun kesilmesi gs ars ya da gste sknt hissi bulant ya da karn ars ba dnmesi, sersemlik hissi, decekmi ya da baylacakm gibi olma derealizasyon (gerekdlk duygular) ya da depersonalizasyon (benliinden ayrlm olma) (10) kontroln kaybedecei ya da ldraca korkusu (11) lm korkusu (12) parezteziler (uyuma ya da karncalanma duyumlar) (13) me, rperme ya da ate basmalar
Not: DSM-IVe gre, Panik Atana ayr bir bozukluk tans konulmaz. Ortaya kt durumlarda tan, zgl psikiyatrik bozukluk iin belirlenen ltlere gre konur.
Panik ata genellikle on-onbe dakika iinde yatmakla birlikte, birka saate kadar da uzayabilmektedir. Panik atann yatmasnn ardndan, sklkla yeni bir atak geirme korkusu (beklenti anksiyetesi) gelimektedir. nemli saydaki panik bozukluu hastas, gndz ortaya kan panik ataklarnn yannda, ara sra gece gelen (nocturnal) panik ataklar yaamaktadr. Gece gelen panik ataklar, belirgin bir tetikleyici etken olmadan uykudan ani olarak panik hissiyle uyanma eklinde ortaya kar. Gece gelen panik ataklar non-REM uykuda, daha ok 2. evreden 3. evreye geerken grlr.
Agorafobi
Hastalarn bir ksm, panik ata geirmesi halinde kamasnn ya da yardm almasnn zor olabilecei durumlardan uzak durmaya balar. Kiinin, yeni bir atak geirme kor-
kusuyla, tek bana ev dnda, kalabalkta, kpr zerinde olmaktan, otobsle, trenle, arabayla yolculuk etmekten kand bu durum agorafobi olarak adlandrlr. Agorafobi, toplu bulunulan yerlerde olmaktan, kalabalklara girmekten ve psikolojik gvenlik salayan evre ve insanlardan uzakta olmaktan korkuyu kapsamaktadr. Agorafobiklerin kolayca gvenlikli blgelere (ev, alk olunan evre vb.) ekilmelerinin mmkn olamad durumlardan korkma eilimleri dikkat ekicidir. Birou, yalnz olduklarnda daha ok korku yaamakta, zellikle de kendilerini gven iinde hissettikleri blgelerin dna ktklarnda, sklkla yanlarnda birisinin varlna gereksinim duymaktadrlar. Agorafobik durumlarn birounun ortak zellii, ani bir sknt olduunda bir k olanann bulunamayaca durumlar olmasdr. Agorafobiklerin korku duyduklar durumlar u ekilde sralanabilir: - Byk bir maaza ya da alveri yerinde olma - Otobs, tren, vapur, uak gibi toplu tama aralaryla yolculuk etme - Toplu olarak bulunulan ortamlarda, kalabalk iinde, ilek caddelerde olma - zellikle trafiin skk olduu yerlerde arabayla yolculuk etme - Kprden geme - Kuyrukta bekleme Agorafobiklerin bu tr ortamlardan kanmalar temel zellikleridir. Yaanlan korkunun iddeti kanmalarnn derecesini de belirler. Hastaln hafif seyrettii bir durumda, gerektiinde bu tr ortamlarda bulunmaya sknt ekerek de olsa katlanabilir ve grece olaan bir yaam biimini srdrebilirler. Korkunun iddeti arttka kanma davran belirginleir ve kstl bir yaam biimi ortaya kar. Hastaln en ar durumunda ise, kii eve kapanr ve elik eden bir kimse olmadka evden dar kamaz. Korkunun iddeti ve kanma davrannn derecesi deiebilmekle birlikte, agorafobi gnlk ilevleri nemli lde aksatr.
Tan ltleri
DSM-IV'te Panik Bozukluu, agorafobinin mevcut olup olmamasna gre iki farkl tan olarak yer almtr: 1. Agorafobi Olmadan Panik Bozukluu 2. Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluu Agorafobi DSM-IVte ayr bir bozukluk olarak yer almaz. DSM-IVe gre agorafobi, panik ataklar ya da panik benzeri belirtiler gelitirme korkusunda odaklanm bir kanma durumudur. DSM-IVte agorafobinin mevcut olduu iki farkl bozukluk tanmlanmtr: 1. Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluu 2. Panik Bozukluu yks Olmadan Agorafobi Panik Bozukluu yks Olmadan Agorafobi tan ltleri ile Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluu tan ltleri arasnda agorafobinin konumu asndan en nemli fark, ilkinde agorafobinin panik ataklaryla deil, panik benzeri belirtilerle (rn. ba dnmesi ya da diyare) ilikili olarak ortaya kmasdr.
DSM-IVte Yer Alan Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluu ve Agorafobi Olmadan Panik Bozukluu Tan ltleri unlardr A) Aadakilerden hem (1), hem de (2) vardr: (1) yineleyen beklenmedik panik ataklar (2) ataklardan en az birini, 1 ay sreyle (ya da daha uzun bir sre) aadakilerden biri ya da daha fazlas izler: (a) baka ataklarn da olacana ilikin srekli kayg (b) atan yol aabilecekleri ya da sonularyla (rn. kontrol kaybetme, kalp krizi geirme, ldrma) ilgili olarak znt duyma (c) ataklarla ilikili olarak belirgin bir davran deiiklii gstermek B) Agorafobinin mevcut olmas ya da olmamas (dier ltlerin karlanmas durumunda, agorafobi mevcutsa Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluu, mevcut deilse Agorafobi Olmadan Panik Bozukluu tans konulur). C) Panik ataklar bir maddenin (rn. tedavi iin kullanlan bir ila) ya da genel tbbi durumun (rn. hipertiroidizm) dorudan fizyolojik etkilerine bal deildir. D) Panik ataklar, Sosyal Fobi (rn. korkulan toplumsal durumlarla karlama), zgl Fobi (rn. zgl fobik bir durumla karlama), Obsesif Kompulsif Bozukluk (rn. bulama zerine obsesyonu olan birinin kir ya da pislikle karlamas) gibi baka bir mental bozuklukla daha iyi aklanamaz. Agorafobi, DSM-IVte u ltlerle Tanmlanmtr A) Panik ata ya da panik benzeri belirtilerin ortaya kmas durumunda, yardm salanamayabilecei ya da kamann zor olabilecei (ya da sknt duyulabilecek) yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma. B) Bu durumlardan kanlr ya da panik ata / panik benzeri belirtiler ortaya kaca anksiyetesiyle ya da youn bir skntyla bu durumlara katlanlr ya da elik eden birinin varlna gereksinim duyulur. C) Bu anksiyete ya da fobik kanma, Sosyal Fobi (rn. utanma korkusu nedeniyle toplumsal durumlardan kanma), zgl Fobi (rn. asansr gibi tek bir durumla snrl kanma), Obsesif Kompulsif Bozukluk (rn. bulama ile ilgili obsesyon nedeniyle kir ve pislikten kanma) gibi baka bir mental bozuklukla daha iyi aklanamaz.
Ayrc Tan
Panik bozukluunda fiziksel hastalk olduu inanc ve bedensel uralar, daha sk olarak ataklarn olduu dnemle snrldr. Bu zellii ile, ciddi bir hastal olduu korkusunun ve bu yndeki inancn tbbi olarak onaylatma eiliminin srekli olduu hipokondriyazisten ayrlr. Hipoglisemi, hipertiroidi, hipoparatiroidi, Cushing hastal, feokromasitoma gibi fiziksel hastalklarda panik bozukluunda grlenlere benzer belirtiler ortaya kabilmektedir. Panik bozukluu tans, belirtiler organik bir etken tarafndan balatlmad ve srdrlmedii durumlarda konulmaldr.
Benzer ekilde, barbiturat gibi maddelerden yoksunluk, kafein, kokain ve amfetamin gibi maddelere bal entoksikasyon durumlarnda panik ataklar grlebilir. Bu gibi durumlarda panik bozukluu tans konulmamaldr.
Etan
Panik bozukluu sklkla dier anksiyete bozukluklar ve depresyonla birlikte bulunur. Panik bozukluu hastalarnn %35-90nda major depreson grlmektedir. Panik bozukluu ve depresyonun birlikte grld hastalarn 1/3'nde depresyonun panik bozukluundan nce balad, 2/3'nde depresyonun panik bozukluu ile birlikte ya da ondan sonra balad bildirilmitir. Panik bozukluu hastalarnda, %20 gibi dk olmayan oranlarda, ciddi bir hastal olduu korkusunun ve bu yndeki inanc tbbi olarak onaylatma eiliminin sreklilik gsterdii hipokondriyazis grlebilmektedir. Hipokondriyak korkular, en sk kardiyak ya da nrolojik bir hastalk geirmekle ilgili olarak ortaya kmaktadr. Alkol ktye kullanm, panik bozukluu hastalar iin ciddi bir risk etkenidir. Panik bozukluu hastalar balangta beklenti anksiyetelerini azaltmak iin alkol imeye balamakta, ancak zamanla alkol ktye kullanm/bamll bir komplikasyon olarak ortaya kabilmektedir. Panik bozukluu hastalarnda nemli bir dier risk etkeni, intihar dnceleri ve giriimleridir. Panik bozukluu hastalarnda intihar giriimlerinin sklkla, elik eden psikopatoloji, zellikle de major depresif bozukluk ve alkol/madde ktye kullanm ile ilikili olduu bulunmutur.
Hazrlayc Etkenler ve Hastaln Gidii

Panik bozukluunda erken dnem yaam olaylarnn aratrld almalarda, hastalarn 1/4-1/2'sinde ocukluk dneminde uzun sreli ebeveynden ayrlma saptanmtr. ocuklukta yaanan ayrlklarn zellikle de agorafobi geliimi zerinde etkili olduu dnlmektedir. Yine bu dnemde, ebeveynin lm, ebeveynden uzun sreli ayr kalma gibi travmatik yaam olaylarnn panik ataklar olan agorafobiklerde salkl kiilere gre daha sk yaand grlmtr. Erken dnemde cinsel ya da fiziksel kt davranma maruz kalma, panik bozukluu hastalarnda aratrlan bir dier konudur. Bir almada, panik bozukluu olgularnn %8'inin cinsel, %12'sinin fiziksel kt davranma maruz kald belirlenmitir. Panik bozukluunun geliiminin ncesinde stresli yaam olaylar grlebilmektedir. Bu konuda yaplan bir aratrmada, olgularn yaklak 2/3nde, hastaln balamasndan nceki 6 ay iinde stresli yaam olaylarnn mevcut olduu belirlenmitir. Bu olaylar grlme skl dikkate alnarak u ekilde sralanmtr: Sevilen bir kiiden ayrlma ya da ayrlma tehditi yaama, i deitirme, gebelik, g, evlilik, okuldan mezun olma, yakn bir kiinin lm, fiziksel hastalk.
Sreen bir hastalk olan panik bozukluunun gidii kiiden kiiye deiiklik gsterebilmektedir. 1-2 yllk izlem sonular panik bozukluunda iyi bir prognoza iaret ederken, uzun sreli izlem almalarndan elde edilen sonular bu derece yz gldrc deildir. 4-6 yllk tedavi sonras izlem almasnda, olgularn %30'unun iyiletii, %40-50'sinin belirtileri tam kaybolmadan dzeldii, %20-30'unun belirtilerinin ayn kald ya da daha ktletii grlmtr.
la Tedavisi
Panik bozukluunun ilala tedavisinde ilk seenek ilalar seici serotonin gerialm inhibitrleridir (SSG). Paroksetin, sertralin, fluvoksamin, fluoksetin, sitalopram ve essitalopram, ift-kr plasebo kontroll ve karlatrmal almalarda etkili bulunmutur. Panik bozukluunda ift-kr plasebo kontroll almalarda etkili olduu gsterilmi ilalar arasnda serotonin noradrenalin gerialm inhibitr (SNG) olan venlafaksin, seici noradrenalin gerialm inhibitr olan reboksetin de yer almaktadr. Trisiklik antidepresanlardan imipramin ve klomipraminin panik bozukluunda etkili olduu eitli almalarda gsterilmi olsa da, bu ilalarn antikolinerjik ve kardiyovaskler yan etkileri hastalarn tedaviye uyumunu olumsuz etkileyebilmektedir. Yksek potansl benzodiazepinlerin panik belirtileri zerine etkili olduu eitli almalarda gsterilmitir. Ancak, benzodiazepinlerin uzun sreli kullanld durumlarda ortaya kan bamllk riski ve ila kesilmesinde yaanan sorunlar, bu ilalar kullanlrken gz nne alnmaldr. Panik bozukluu hastalarnda en fazla aratrlm benzodiazepin olan alprazolam, eitli almalarda plaseboya stn bulunmutur. Antidepresan ile tedaviye ilalarn yan etkileri ve panik bozukluu hastalarnn bedensel duyumlarna ar duyarllklar da dikkate alnarak dk dozda balanr. Genel olarak 1 aydan nce tedavi yantnn ortaya kmad kabul edilmektedir. Tedavi yantnn yeterli olmad durumda doz yava ve kademeli olarak artrlr. Kullanlan ilacn etkili olup olmadnn deerlendirilebilmesi iin tedavinin 10-12 haftaya kadar srdrlmesi gerekir; bu sre iinde tedavi edici etki ortaya kmadysa ila deiikliine gidilir. 12 haftalk tedaviden yant alnrsa, tedavi en az 6 ay daha srdrlr. Tedavinin kesilme aamasnda, ila, en az 3 aylk bir srede, dozu kademeli olarak azaltlarak kesilir.
Psikoterapi
Bilisel-davran terapinin kullanld hastalarda nksetme oranlar azalmakta, uzun sreli tedavi sonular tek bana ila tedavisinin kullanld hastalara gre daha iyi olmaktadr. Panik bozukluunun psikoterapisinde, bilisel-davran adan iki farkl strateji uygulanmaktadr. Bunlardan ilki panik ataklaryla ikincisi agorafobik kanma davranlaryla baa kmann retilmesidir. Korkulan durumun stne gidilerek kanma davrannn ortadan kaldrlmasnn hedeflendii gerek yaamda altrmann (exposure in vivo), agorafobinin tedavisinde en etkili yntem olduu kabul edilmektedir. Bu tedavi yntemi Fobik Bozukluklarn Psikoterapisi blmnde anlatlmtr.
Bilisel-Davran Terapi
Panik bozukluunda bilisel-davran terapi, panik ataklarnn bedensel duyumlarn felaketletirerek yorumlanmasndan kaynaklandn varsayan bilisel model ve hiperventilasyonun ataklarn oluumunda rol oynad gr birlikte ele alnarak gelitirilmitir. Panik bozukluunda bilisel terapi, hastann, bedensel belirtilerini, zararsz ve denetlenebilir bir duruma bilisel olarak yeniden atfetmesi (cognitive reattribution) salanarak bilisel yanl yorumlamalarn dzeltilmesi esasna dayanr. Solunumun denetlenmesinin temel alnd davran terapide ise, ar soluma egzersizleri yaptrlarak, hastada panik atandakilere benzer belirtilerin ortaya kmas ve ardndan solunumun dzenlenmesi ile bu belirtilerin kaybolmas salanr. Burada, panik ata srasnda ortaya kan bedensel belirtilerin, kalp krizi geirme gibi felaketletirilen durumlardan kaynaklanmad, basite hiperventilasyonun bir sonucu olduu yorumu verilmektedir. Bir sonraki adm ise, panik ataklarnn balayacann hissedildii anda kullanlmak zere, bir baa kma teknii olarak solunum denetiminin retilmesidir.
Yaygn Anksiyete Bozukluu

YABde, anksiyete yaygn ve sreen bir zellik gsterir. Yaam olaylarna tepki olarak ortaya kan, ksa sreli anksiyete durumlar bu tanm iinde yer almaz. Bu tr bozukluu olan kii, nedeni belirsiz bir endie, kt bir eyler olaca korku ve beklentisi iindedir. Yaanan sknt ve huzursuzluk duygusu d etkenlerle aklanamamakta, sradan gndelik olaylar karsnda bile youn bir anksiyete yaanmaktadr. Anksiyetenin srarl olmas ve younluu, ilevsellii olumsuz etkileyerek nemli oranda bir yeti yitimine neden olabilmektedir.
Epidemiyoloji
YABnin dier psikiyatrik hastalklardan ayrc tansn yapmann her zaman kolay olmamas, bu hastaln sklk ve yaygnlnn saptanmasn da gletirebilmektedir. YABnin yaam boyu yaygnl genel populasyonda yaklak olarak %5-6dr. YAB, dier anksiyete bozukluklarna gre daha ileri yata balar. ou olguda 35-45 ya arasnda ortaya kt, yal populasyonda da (55-85 ya) en sk grld bildirilmitir. Epidemiyolojik aratrmalarda, erkek/kadn oran yaklak 2/3 olarak bildirilmitir.
Etiyoloji
Psikanalitik Gr
Psikanalitik kurama gre anksiyetenin ortaya k, i psikolojik dengenin bozulmu olduunun bir iareti olarak kabul edilir. erden gelen bir tehlike karsnda,
sz konusu durumu karlama ya da ondan kanmak zere, benlii (ego), savunma nlemlerine bavurmas ynnde uyaran bir anksiyete ortaya kmaktadr. Savunmalarn baarl olmas durumunda, tehlikeli durumun savuturulmas ya da gvenli bir ekilde denetim altna alnmasyla, psikolojik denge yeniden kurulur. Kullanlan savunmalarn yapsna bal olarak da, eitli psikonevrotik belirtiler geliebilmektedir. Savunma mekanizmalar devreye girmediinde ya da yeteri kadar etkili olamadnda ise, anksiyete, sinyal olarak ilev grd dk dzeyin stne karak, yaygn anksiyete ya da panik ataklar biimini alabilmektedir. (Daha fazla bilgi iin Psikanalitik Adan Psikopatoloji blmne baklabilir.)
Bilisel-Davran Gr
YABde bilisel kuram endie zerine kuruludur. YAByi aklamak zere farkl bilisel modeller ortaya atlmtr. Bu modellerden ilkinde, endie, gelecekteki tehlike sorununun zlmesine ynelik bilisel bir giriim olarak tanmlanr ve endienin kt olaylarn olmasndan kanma ilevi grd belirtilir. kinci bilisel modelde Tip 1 ve Tip 2 olarak iki farkl tipte endie tanmlanmtr. Tip 1 endie, d olaylar ve fiziksel belirtiler gibi bilisel olmayan i olaylara gnderme yaparken, Tip 2 endie, kiinin kendi bilisel olaylar ve sreci hakknda endielerini ve bunlar olumsuz olarak deerlendirmesini ierir. YABnn bir dier bilisel modeli belirsizlie tahammlszllk zerine kurulmutur. Belirsizlie tahammlszlk, bu modelde, bir kiinin bilgiyi belirsiz bir durumda alglamas ve bu bilgiye bilisel, emosyonel ve davransal tepki dizisiyle yant vermesi olarak tanmlanmtr.
Biyolojik Etkenler
YAB zerine yaplan biyolojik aratrmalar, GABA, noradrenalin ve serotonin nrotransmiter sistemleri zerinde younlamtr. GABA Sistemi: YABde, GABA ilevinde azalma olduu ileri srlmektedir. Bu tr bir ilev azalmasna bal olarak, GABAnn noradrenalin zerindeki inhibitr etkisinin kalkmas ve bunun sonucunda ortaya kan noradrenerjik ar etkinliin anksiyete oluumundan sorumlu olabilecei zerinde durulmaktadr. almalar, YAB hastalarnda azalm GABA dzeyleri ve azalm GABA-A-benzodiazepin-reseptr balanmasn gstermektedir. Bu bulgular destekler ekilde, YAB hastalarnda beyin grntleme almalarnda GABA sisteminde ilev bozukluu saptanmtr. Noradrenerjik Sistem: Norepinefrin sempatik sinir sistemi zerinden etki gsteren, stres ve anksiyete dnemleri srasnda belirgin olarak daha etkin hale gelen bir nrotransmiterdir. Norepinefrin zerine yaplan almalardan baz elikili sonular alnm olsa da, arlkl olan gr YABnin norepinefrindeki artmayla ilikili olduu ynndedir. Ancak, bu bulgu, anormal norepinefrin ilevinin YABye yol atnn bir gstergesi olmaktan ok, YABnin bir sonucu olduu ynnde de yorumlanabilir.
Serotonerjik Sistem: YABnin etiyolojisinde etkisi olduu dnlen bir dier nrotransmiter serotonindir. eitli almalarda, dk 5-HT dzeyleri ile anksiyete, agresyon ve impulsivite arasnda iliki bulunsa da, YABde 5-HT anormalliklerini belirlemek iin yaplan almalarn sonular elikilidir.
Klinik zellikler
Yaygn anksiyete belirtileri ok sayda ve eitlidir. Hastalar huzursuz ve gergin bir grnme sahiptir. Sk olarak sinirlilik, tedirginlik iinde olma, yerinde duramama halinden yaknrlar. Belirli bir neden yokken, olabilecek eyler hakknda endie ve znt duyarlar. Kas gerginliinden kaynaklanan titremeler, seirmeler, kas arlar grlebilir. Kas gerginlii, zellikle ba, boyun ve srtta arlara yol aar. Skma ve bask tarzndaki ba arlar tipiktir. El becerilerini bozacak bir dzeye varabilen el titremeleri grlebilmektedir. Gszlk, kolay yorulma kas gerginliinin dier belirtileri olarak mevcut olabilir. YAB olgularnn ou bedensel belirtilerden yaknmaktadr. zellikle avu ilerinde belirgin olan terleme, ate basmas, az kuruluu ya da tkrk salgsnda artma, yutma gl, boazda dmlenme hissi grlebilir. Soluk alma gl, boulma hissi, arpnt, kalp atm saysnda artma, bulant, diyare, eitli abdominal rahatszlklar, sk idrara kma yaygn olarak grlen dier belirtilerdir. Ayrca, kulak nlamas, grmede bulanklk, ba dnmesi, uyumalar ortaya kabilmektedir. Sindirim, solunum, kardiyovaskler, genitoriner ve merkezi sinir sistemlerine ilikin birok belirtinin, yaygn anksiyetenin bedensel belirtileri olarak ortaya kabilmesi, fiziksel hastalklarla ayrc tan asndan nem tar. YABnin dier bir belirtisi, ar uyarlma halinin grlmesidir. Sklkla kendilerini diken stnde hissederler, tepkileri ardr. Dncelerini younlatrma zorluklar olabilir. Uykuya dalmakta ya da uykuyu srdrmekte glk ekebilirler.
Tan ltleri
DSM-IVte Yer alan YAB Tan ltleri unlardr: A) En az 6 ay sreyle hemen her gn ortaya kan, birok olay ya da etkinlik hakknda (i ya da okul baars gibi) ar anksiyete ve znt (endieli beklenti) duyma. B) Kii, zntsn kontrol etmede zorlanr. C) Anksiyete ve znt, aadaki alt belirtiden ne (ya da daha fazlasna) elik eder (son 6 ay boyunca ou zaman en azndan baz belirtiler bulunur). (1) huzursuzluk, ar heyecan duyma ya da sabrszlk (2) kolay yorulma (3) dncelerini younlatrmada zorluk ekme ya da zihnin durmu gibi olmas (4) sinirlilik
(5) kas gerginlii (6) uyku bozukluu (uykuya dalmakta ya da uykuyu srdrmekte zorluk ekme ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku) D) Anksiyete ve znt baka bir psikiyatrik bozukluun zellikleri ile snrl deildir. rnein, anksiyete ya da znt, panik nbeti geirilecei (Panik Bozukluunda olduu gibi), topluluk iinde utan duyulaca (Sosyal Fobide olduu gibi), hastalk bulamas (Obsesif Kompulsif Bozuklukta olduu gibi) ile ilgili deildir. E) Anksiyete, znt ya da fizik yaknmalar, klinik adan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki ya da ilevsellik asndan nemli dier alanlarda bozulmaya neden olur. F) Bu bozukluk bir maddenin (rn. tedavi iin kullanlan bir ila) ya da genel bir tbbi durumun (rn. hipertiroidizm) dorudan fizyolojik etkilerine bal deildir.
Ayrc Tan
Anksiyete belirtilerinin hemen tm psikiyatrik hastalklarda grlebilmesi, YABnin ayrc tansn gletirmektedir. Panik bozukluu olan hastalarda, ataklar halinde gelenler dnda, yeni bir atak gelecei tehditine dayanan bir anksiyete mevcuttur. YABde ise, hasta anksiyetesinin nedenini aklayamaz; olas yaam olaylar konusunda abartl bir endie hali ve dnceler mevcuttur. Anksiyete depresif bozukluklarda sk grlen bir belirtidir. Ayrca, YABde de depresif belirtilere rastlanmaktadr. YABde gelecee ilikin endie n plana karken, depresyonda umutsuzluk ve karamsarlkla birlikte olan sknt mevcuttur. izofrenide, psikotik bulgularla birlikte ya da bu tr bulgularn ortaya kmasnn ncesinde yaygn bir anksiyetenin mevcut olabilecei unutulmamaldr. Hipertiroidizm, hiperparatiroidizm, Cushing gibi fiziksel hastalklar yaygn anksiyete belirtileri ile birlikte olabilir. YAB tans, belirtiler biyolojik bir etken tarafndan balatlmad ya da srdrlmedii durumlarda konulmamaldr. Kafein, kokain ve amfetamin gibi maddelere bal entoksikasyonlarda, sedatif, hipnotik ve anksiyolitik ilalarn ve alkoln uzun sre kullanldktan sonra kesilmesine bal yoksunluklarda yaygn anksiyete belirtileri grlebilmektedir. Anksiyete bu tr durumlara bal olduunda YAB tans konulmaz.
Etan
YABsi olan hastalarda depresyon ve dier anksiyete bozukluklar sk grlr. YAB hastalarnn %40nda etanl major depresyon grlmektedir. YAB hastalarnda major depresyon yoksa, 1-2 yl iinde gelimesi riski %50 olarak belirlenmitir. YAB major depresyon ile birlikte olduunda, daha iddetli ve uzun bir gidi, daha fazla ilev bozukluu ortaya kmaktadr.

Genellikle sinsi bir balang, sreen, ancak dalgalanan bir seyir gsteren YABde, stresli durumlar yaknmalarn balatcs olabilir. Tedavi iin bavuran birok kiinin kendisini bildi bileli anksiyeteli ve sinirli olarak tarif etmesi, hastaln hazrlaycs olan etkenlerin belirlenmesini gletirmektedir. Ayrca, birok hasta, yaknmalarnn balamasndan, ailevi sorunlar, kiiler aras ilikilerde yaanlan glkler, mesleki zorlanmalar gibi yaam olaylarn sorumlu tutsalar da, sz konusu yaam olaylarnn anksiyetenin nedeninden ok, anksiyeteli olmann bir sonucu olabilecei unutulmamaldr. YABnin panik bozukluu ve major depresyon bata olmak zere dier psikiyatrik bozukluklarla sklkla birlikte grlmesi, hastaln gidiini nemli lde etkilemektedir.
la Tedavisi
YABnin ilala tedavisinde ilk seenek ilalar, etkinlikleri rastgele plasebo-kontroll almalarda gsterilmi olan SSGlerden paroksetin, essitalopram ve sertalin, SNGlerden venlafaksin ve duloksetindir. Daha iyi bir yant iin, SSG ve SNGlerin yksek dozlarna klmas gerekebilir. Tedavinin etkinliini deerlendirmek iin, bu ilalar 12 haftaya kadar giden bir sre kullanlmaldr. 8-12 haftalk optimal dozdaki birinci basamak tedaviye yeterli yant vermeyen hastalarda ya da tedavinin tolere edilemedii durumlarda, ikinci basamak tedavilere gemeden nce, ilk basamaktan bir baka ila kullanlr. Balangta bir SSG seildiyse ve optimal doza kldktan sonra etkisiz bulunduysa, ikinci bir SSGye ya da farkl bir etki mekanizmasna sahip olan venlafaksin ya da duloksetine geilmesi aklc bir seim olacaktr. la tedavisi ve bilisel-davran terapinin (BDT) birlikte uygulanmas bir dier seenektir. YABde SSG ve SNGlerden yant alnmadnda, ikinci basmak tedavilere geilir. kinci basamak tedaviler arasnda; pregabalin, benzodiazepinler (alprazolam, bromazepam, lorazepam ve diazepam), buspiron ve imipramin yer almaktadr. YABde, benzodiazepinler, etkili bir grup olmasna karn, anksiyete ya da ajitasyonun iddetli olduu durumlarda, ksa sreli olarak kullanlmaldrlar. Benzodiazepinler, anksiyete belirtilerinde balangta hzl bir azalma ortaya karsa da, 4-6 hafta sonra etkilerinin plasebodan farkl olmad gsterilmitir. Ayrca, benzodiazepinler, YABdeki ekirdek ruhsal belirtilerden (endie) ok, bedensel belirtileri yattrmaktadr. Benzodiazepinlerin, bilisel bozulma, ataksi, bamllk ve kesilme yan etkilerine neden olabildikleri de gz nne alnmaldr.
Psikoterapi
Bu terapi yntemi, anksiyetenin bireye zg tehlike ve tehdit arlkl bili ve varsaymlardan kaynakland zerine kurulmutur. Tedavi srasnda ncelikle, tehlikenin
gerekd yorumlanmas eklindeki anksiyeteyle ilintili bililerin tannmas ve yeniden yaplandrlmas hedeflenir. Bu tr tedavi programlar, bilisel yeniden yaplandrma dnda, kiinin tehlikeli olarak alglad ortama uyumunun salanmasna yardmc olmak zere, duygusal ve davransal deiiklikleri de ierirler.
Destekleyici Yaklam
Hastann sorunlar empatik bir yaklamla ele alnp tartlr ve uygun zmler, rahatlatc yollar bulunmasnda yardmc olunur.
Geveme Yntemleri
Hastaya kaslarn gevetme, dzenli ve rahat soluma, dncelerini rahatlatc konulara yneltme egzersizleri yaptrlr. Bireylere, kendilerine zg kayg belirtilerini tanmalar ve gnlk yaamlarnda geveme yoluyla bu belirtileri ortadan kaldrmalar retilerek, geveme ynteminin etkin bir baa kma becerisi olarak kullanm mmkn olabilmektedir.
Psikanaliz ve Psikanalitik Ynelimli Psikoterapi

Derinliine aratrc bir tedavi yntemidir. Psikoterapi blmnde ayrntl olarak anlatlmtr.
Sosyal Anksiyete Bozukluu (Sosyal Fobi)

Sosyal fobi terimi ilk kez dier insanlarn yannda yeme, ime, titreme, kzarma, konuma, yazma ya da kusma korkusu olarak tanmlanm ve temel zelliinin bakalarnn gznde gln duruma dme korkusu olduu vurgulanmtr. Son yllarda sosyal fobi yerine daha sklkla sosyal anksiyete bozukluu (SAB) terimi kullanlmaktadr. SAB, gnmzde, kiinin kk duruma decei ya da utan duyaca bir biimde davranaca gerekesiyle, bakalarnn dikkatli baklaryla karlat, sosyal ya da belli bir eylemin gerekletirildii durumlardan belirgin ve srekli bir korku duymas olarak tanmlanmaktadr.
Epidemiyoloji
Epidemiyolojik ve toplum temelli almalarda SABnin yaam boyu yaygnl %2.4-13 arasnda deien oranlarda bulunmutur. ABDde yaplan Ulusal Etan Taramasnda, sosyal fobinin, %13lk yaygnlk oran ile, major depresif epizod (%17) ve alkol bamllndan (%14) sonra en sk rastlanan nc psikiyatrik bozukluk olduu bildirilmitir. Yaygnlk oranlarnn farkl oluu, aratrmalarda kullanlan tan ltleri ve yntem farkllklarna balanmaktadr. Epidemiyolojik almalarda, SABsi olanlarn, SABsi olmayanlara gre, daha fazla sklkla kadn, bekar ve de dk gelir ve eitim dzeyine sahip kiiler ol-
duklar ortaya konmutur. Klinik rneklemde ise, SABnin kadn ve erkekler arasnda eit bir dalmnn olduu grlmektedir. Epidemiyolojik ve klinik almalarda, SABnin ortalama balang yann 10lu yalarn ortalar ile 20li yalarn balar olduu, SABnin 25 yandan sonra balamasnn nadir grld bildirilmitir.
Etiyoloji
Bilisel Gr
SABli hastalarn olumsuz inanlar, baka insanlarn yantlarn gzlemekten deil, nasl grndklerine ilikin bakalarna verdikleri izlenimlerden kaynaklanmaktadr. SAB hastalar, gerekte ne olup bittiine bakmamakta, korkulan durumun ortaya kard kendi duygularna odaklanmaktadrlar. Bu durumun, SAB ile utangalk arasndaki temel farkllk olduu varsaylmtr. Utanga olan kiiler, SABlilerde grlen benzer beklentilerle sosyal durumlara girebilirken, dier insanlarn tepkilerini dikkate alrlar; rnein skc olmadklarn, kabul edildiklerini farketmeleri, olumsuz dnceleri ve anksiyetelerinin sona ermesine yol aar. SABsi olanlar ise, byle bir deerlendirmeyi yapamazlar. Bakalarnn kendilerini nasl grdne ilikin bilgilenmeye ynelmezler; nk bu durum, olumsuz deerlendirilme riskini artraca iin, tehdit edici olarak alglanr. Bilisel modele gre, sosyal fobiklerin sosyal durumlar tehdit edici olarak yorumlama eilimleri, kendileri ve sosyal durumlardaki davranma biimleriyle ilgili bir dizi ilevi bozuk inantan (dysfunctional beliefs) kaynaklanmaktadr. Sosyal fobiklerde grlen ilevi bozuk inanlar kategoride ele alnabilir: 1) Sosyal performans iin ar yksek standartlar (herkesin onayn almalym, kimsenin anksiyeteli olduumu anlamasna izin vermemeliyim vb.) 2) Sosyal deerlendirmeyle ilgili koula bal inanlar (hata yaparsam reddedilirim; farkl bir dnce ortaya koyarsam, aptal olduumu dnrler vb.) 3) Kendine ilikin koula bal olmayan inanlar (ekici deilim, yetersizim, farklym, skcym, holanlmayan bir insanm vb.)
Biyolojik Etkenler
Biyokimyasal Aratrmalar
Dopamin levinde Bozukluk: SAB hastalarnda yaplan tek foton emisyon bilgisayarl tomografi (SPECT) almalarnda, striatal dopamin gerialm blgeleri younluunda azalma ve yaygn SABde striatumda dk dopamin D2 reseptr balanmas bulgular elde edilmitir. Azalm Serotonin Transmisyonu: SAB hastalarnda buspirona artm prolaktin yant, postsinaptik serotonin reseptrlerinin ar duyarlln gstermi ve azalm serotonin nrotransmisyonunu telafi etmeye ynelik uyuma ynelik bir yant olarak deerlendirilmitir. SAB hastalarnda SSG tedavisine yantn, serotonerjik
nrotranmisyonda arta ikincil olarak gelien postsinaptik serotonin reseptrlerinin duyarszlatrlmas yoluyla ortaya kt dnlmektedir.

SAB hastalarnda yaplan pozitron emisyon tomografisi (PET) almalarnda, topluluk nnde konuma ya da konuma beklentisi srasnda amigdalada artm beyin kan akm grld bildirilmitir. SAB hastalarnda kzgn ve aalayc yzler ile mutlu yzlere yantlarn karlatrld ilevsel manyetik rezonans grntleme (MRI) almasnda, kzgn ve aalayc yzler amigdala, unkus ve parahipokampal girusta aktivite artna neden olmutur. Sz konusu blgelerde grlen ar aktivasyonun, korkutucu yzlerin artm emosyonel ilenmesini yanstt dnlmektedir. Korkutucu yzlere beynin yantnn aratrld bir dier ilevsel MRI almasnda ise, SAB hastalarnda kontrollere gre, insuladaki kzgn yz fotoraflarna yantn ntr yz fotoraflarndakinden daha fazla olduu grlmtr. Aratrmaclar, bu bulguyu, SAB hastalarnda sosyal olarak tehdit edici sinyallerin ilenmesinde insulann nemli bir yeri olduu eklinde yorumlamlardr.
Klinik zellikler
Birok insan belirli sosyal durumlarda geici olarak anksiyete yaayabilmektedir. Toplumda sosyal anksiyetenin tarand bir almada, kalabalk nnde konumann (%55), en korkulan durum olduu saptanmtr. Bunu, tandk kiilerden oluan kk bir grup nnde konumak, otorite konumundaki kiilerle grmek, sosyal toplantlara katlmak, yabanclarla konumak ya da yeni insanlar tanmak, bakalarnn nnde yemek yemek ya da yaz yazmak izlemitir. Sosyal ortamlarda yaanan huzursuzluk ile klinik dzeydeki sosyal anksiyete arasndaki ayrm belirlemek her zaman kolay olmamaktadr. Bu gibi durumlarda yaanan anksiyetenin iddeti, sosyal etkinlerde ortaya kan kstlanmalar ve sosyal yaantnn etkilenme dzeyi, SAB tans asndan dikkate alnmas gerekli noktalardr. SAB, kiinin, dikkatlerin zerinde toplanabilecei ve kendisini zor durumda brakacak ekilde davranaca gibi gerekelerle belli sosyal ortamlarda bulunmaktan korkmas durumudur. SABli kii, baklar zerinde hissettii ve eletirilebileceini dnd bu tr ortamlarda ar bir anksiyete yaamakta, bir yandan da anksiyete belirtilerinin bakalar tarafndan farkedilmesinden ve bunun sonucunda rezil olmak ya da gln duruma dmekten korkmaktadr. Titreme, kzarma, terleme gibi bedensel belirtilere bu gibi durumlarda sk rastlanr. Sosyal fobik durumlardan kanma hastaln belirgin bir zelliidir. Ancak, hastalar tm kanma abalarna karn, bu tr ortamlara girmek durumunda kalabilirler. Byle bir olaslk kiide beklenti anksiyetesine neden olur. Ayrca, belli sosyal ortamlarda kzarma, terleme, titreme gibi istenmeyen bir belirtinin ortaya kmas, kiinin o tr ortamlardaki performansn bozabilmekte, bir anlamda korkulann baa gelmesiyle ksr bir dngye girilebilmektedir.
SABli hastalarn korktuklar durumlarn banda, topluluk iinde yemek yemek ya da bir eyler imek gelir. Bu kiiler, ellerinin titremesi sonucu yediklerini ya da itiklerini zerlerine dkecekleri, lokmann boazlarna taklaca korkusuyla restorana, kafeteryaya gitmekten, yemekli toplantlara katlmaktan kanabilirler. Bakalarnn nnde konuamama, sorulan sorular yantlayamama korkusu, topluluk iine girmekten kanmalarna neden olabilir. Yabanc bir kiiyle tanmak ya da yaknlamak konusunda ciddi glkleri vardr. Bakalarnn gz nnde yaz yazarken, imza atarken ellerinin titreyecei korkusunu yaayabilirler. Terlemekten, yzlerinin kzarmasndan korktuklar iin topluluk iinde oturmaktan, konuurken gz temas kurmaktan kanabilirler. Alveri srasnda satcnn kendilerine ynelik ilgisinden rahatsz olur, srarl bir satcya kar koymakta, satn aldklar bir mal maazaya geri gtrmekte zorlanabilirler. Pek iyi tanmadklar birisine ayn fikirde olmadklarn ya da onu onaylamadklarn sylemekte, otorite konumundaki kiilerle konumakta glk yaarlar. lgi oda olabilecekleri, baklar zerinde hissedecekleri durumlardan uzak dururlar. rnein, bir odaya herkes oturup yerini aldktan sonra girmek istemezler. SABde korku ve kanmalar, yukarda saylan durumlardan herhangi biriyle snrl olabildii gibi, yaygn bir zellik de gsterebilir. Yaygn sosyal fobi hastalarnn, yaygn olmayan sosyal fobi hastalarna gre, daha sk olarak kiileraras etkileim korkular yaadklar (sosyal etkinliklere katlmak, otorite konumundaki kiilerle grmek, tanmadklar kiilerle konumak gibi) ortaya konmutur. Aratrmalardan elde edilen bulgular, yaygn sosyal fobi ile ekingen kiilik bozukluunun sklkla birlikte bulunduunu gstermektedir.
Tan ltleri
DSM-IVte Yer Alan Sosyal Anksiyete Bozukluu (Sosyal Fobi) Tan ltleri unlardr: A) Kiinin, tanmad insanlarla ya da bakalarnn dikkatli baklaryla karlat, bir ya da birden fazla toplumsal ya da bir eylemin gerekletirildii durumdan belirgin ve srekli bir korku duymas. Kii, kk duruma decei ya da utan duyaca bir biimde davranacandan korkar (ya da anksiyete belirtileri gsterir). B) Korkulan toplumsal durumla karlama hemen her zaman anksiyete dourur, bu da bir panik ata biimini alabilir. C) Kii, korkusunun ar ya da anlamsz olduunu bilir. Not: ocuklarda bu zellik bulunmayabilir. D) Korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerekletirildii durumlardan kanlr ya da youn anksiyete ya da skntyla bunlara katlanlr. E) Kanma, anksiyeteli beklenti ya da korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerekletirildii durumlarda duyulan sknt, kiinin olaan gnlk ilerini, mesleki (ya da eitimle ilgili) ilevselliini, toplumsal etkinliklerini ya da ilikilerini bozar. F) 18 yann altndaki kiilerde sresi en az 6 aydr.
G) Korku ya da kanma bir maddenin (rn. tedavi iin kullanlan bir ila) ya da genel tbbi bir durumun dorudan fizyolojik etkilerine bal deildir ya da baka bir mental bozuklukla (rn. Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluu) daha iyi aklanamaz. H) Genel tbbi bir durum ya da baka bir mental bozukluk varsa bile, A tan ltnde sz edilen korku bununla ilikili deildir (rn. korku, kekemelikle, Parkinson Hastalndaki titremeyle ilikili olmamaldr). Sosyal fobide korkular toplumsal durumlarn ounu kapsyorsa yaygn tip belirtilir.
Ayrc Tan ve Etan

Depresif hastalarda ilgi kayb ve zevk alamamayla birlikte grlen d dnyadaki etkinliklerden uzaklama, izofrenik hastalarda ie kapanma, insanlardan uzaklama eklinde grlen sosyal ekilme, SAB olarak deerlendirilmemelidir. Birok aratrmada, SABli hastalarn ounda yaamlarnn herhangi bir evresinde baka bir anksiyete bozukluu ya da depresif bozukluklarn mevcut olduu ortaya konmutur. Epidemiyolojik bir almada, SABsi olanlarn yaklak %70inde etanl yaam boyu psikiyatrik bozukluk saptanmtr. Olgularn drtte nde etanl bozukluklar SABden sonra balamtr. SABli hastalarn yaklak yars, ayn zamanda dier anksiyete bozukluklarndan, zellikle de zgl fobi, yaygn anksiyete bozukluu ya da panik bozukluundan yaknmaktadrlar. Klinik rneklemde ise, duygudurum bozukluklarnn, zellikle de major depresyonun (%70) SABde en sk grlen etanl yaam boyu hastalk olduu bildirilmitir. SABde, zellikle de etanl durumlarda, yksek bir oranda intihar giriimleri (%15) grlmektedir. Etanl SABsi olanlarn, normal populasyondan yaklak 5 misli fazla bir oranda intihar giriiminde bulunduklar bildirilmitir. SABli hastalarn, genel populasyona gre iki misli daha fazla alkol sorunlar olduu, alkol sorunu olan kiilerde ise genel populasyona gre dokuz misli daha fazla SAB grld bildirilmitir. Ar alkol kullanan SABli hastalarnn ounda, SAB alkol ktye kullanmndan nce balamaktadr. Alkol ktye kullanm ile SAB arasndaki iliki, alkoln gerginlii, tehdit edici uyarana stres yantn ve atmal durumlarda kanmay azaltmasna dayandrlmaktadr.

SABli hastalarn yarsndan fazlasnda fobinin travmatik bir yaantnn sonrasnda ortaya kt bildirilmitir. Sosyal ortamlarda anksiyeteli olan dier insanlar gzleme de, travmatik etki yaparak gzleyen kiide korkuya neden olabilmektedir. Ayrca, SABlilerin bir ksmnda model alma fobi geliimini hazrlayc etkenler arasnda gsterilmitir. Ebeveynlerin ve ocuklarnn fobileri arasndaki benzerlik bu adan anlaml bulunmutur. SABnin erken balangc, psikolojik geliim, ilikilerin oluturulmas ve yaam amalarnn belirlenmesini olumsuz bir ynde etkilemektedir. Ayn zamanda da, dier ciddi psikiyatrik bozukluklarn ve komplikasyonlarn geliimine zemin oluturmaktadr.
SABnin neden olduu yeti yitiminin nemli bir boyutta olduuna ilikin kantlar mevcuttur. SABde grlen yeti yitimi, anksiyete belirtilerinden, erken balayan ve byk lde iyileme olmadan seyreden bozukluun sreen yapsndan, bozuklua elik eden alkolizm, ila ktye kullanm, intihar dncesi ve giriimlerinden kken almaktadr. SAB hastalarnn %90 hastalklarnn mesleki etkinlikleri zerinde bozucu bir etki gsterdiini, %50si kendilerini katlmaya zorladklar sosyal durumlarda anksiyetelerini yattrmak iin alkol ya da benzodiazepin kullandklarn, %65i ise, herhangi bir sosyal etkinlie katlamadklarn bildirmilerdir.
la Tedavisi
SABnin ilala tedavisinde ilk seenek ilalar, SSGlerden paroksetin, sertralin, essitalopram, fluvoksamin ve bir SNG olan venlafaksindir. Etkili olduu gsterilen dier ilalar arasnda monoaminooksidaz inhibitr (MAO) olan fenelzin; geri dnsml MAO (RIMA) olan moklobemid; benzodiazepin grubundan klonazepam, alprazolam, bromazepam; antikonvlzanlardan gabapentin ve pregabalin yer alr. Antidepresan ilalarla yaplan tedavide yant 6-8 haftadan sonra grlebilmektedir. lalarn etkili olabilmesi iin yksek dozlara kmak gerekebilir. SABde ilalarn etkinliini 12 haftann sonunda deerlendirilir; bu srenin sonunda yant yoksa, ila deitirilir. Yant varsa, tedaviye etkili olan dozda ortalama 1-2 yl devam edilir. yileme aylar boyunca artarak srebilmektedir. la kesiminden sonra nksetmeler grlebilir. Yaygn olmayan, performans tipi YABde beta-blokerler, performansn ncesinde kullanlabilirler. Bu ilalarla tedavinin semptomatik olduu, kullanm srasnda hipotansif yan etkilerinin grlebilecei gz nne aslnmaldr.
Psikoterapi
SABlilerde, zgl fobilerden ve agorafobiden farkl olarak, korkulan durumun zerine gidilerek yaplan gerek yaamda altrma tedavilerinde baz glklerle karlalr. Karlalan glkler arasnda, sosyal ortamlarn deikenlii, bu ortamlarn tedaviye ynelik olarak nceden ayarlanmasnn her zaman mmkn olamamas, zerine gitme ynteminin hastann kendisini beceriksiz ve yeteneksiz hissedebilecei olumsuz sonulara yol aabilmesi saylabilir. Uygulamadaki bu tr glkler nedeniyle, SABlilerde bilisel-davran yaklamlar, yalnzca davran olan yaklamlara tercih edilmelidir. Tedavide ncelikle, SABli kiinin, eletirilme, olumsuz deerlendirilme, dlanma, aalanma, reddedilme gibi bilisel dzeydeki endieleri aa kartlr. Sonraki aamada ise, korkularnn temelinde yer alan bu tr olumsuz dncelerin, hastayla birlikte ele alnarak, dzeltilmesi amalanr. Oluturulan bilisel deiiklikler, stne gitme gibi davran uygulamalarla pekitirilirken, dncenin yansra davran dzeyinde de deiikliin olmas salanr.
zgl Fobiler
zgl fobi, zgl bir nesne ya da durum karsnda ortaya kan ar bir korku ve bu korkuya ikincil olarak gelien srarl bir kanma davrandr. zgl fobilerin belli bal zellikleri u ekilde sralanabilir: a) Anksiyete, panik bozukluunda olduu gibi beklenmedik, YABde olduu gibi serbest ve sreen deil, zgl bir nesne ya da duruma baldr. b) Korkunun boyutu, ortaya kna neden olan uyaran ile aklanamaz, gerek durumla orantszdr. c) Kii, tepkisinin ar ve anlamsz olduunun tmyle farkndadr.
Epidemiyoloji
Epidemiyolojik almalarda, zgl fobilerin yaam boyu yaygnl %8.8-%12.5 olarak bulunmutur. Panik ataklarnn yaam boyu yaygnl ise, kullanlan tan ltlerine gre deimekle birlikte, birok lkede %7 ile %9 arasnda bulunmutur. zgl fobilerin balang ya ortalamasnn 13-16 yalar arasnda olduu bulunmutur. Ancak, eitli almalarda, zgl fobilerin alt tiplerine gre balang yann deiebildii bildirilmitir. Durumsal tip fobisi olanlarda balang ya dier fobilere gre daha ge olabilmektedir. rnein, klastrofobide balang ya ortalamasnn 20 olduu bildirilmitir. Hayvan ve kan-enjeksiyon-yaralanma tipi fobiler ise, ounlukla ocukluk dneminde (7-9 ya) balamaktadr. zgl fobilerin kadnlarda erkeklerden yaklak 2 misli daha sk grld bildirilmitir. Bunun tek istisnas kan-enjeksiyon-yaralanma fobileridir; bu tip fobilerde kadn erkek oran birbirine yakndr.
Etiyoloji
Psikanalitik Gr
Psikanalitik gre gre fobiler, zlmemi dipal atmalarn bir sonucu olarak ortaya kmaktadr. Bu tr bir bozukluu olan olgularda, anksiyete gelimesine neden olan tehlike durumu kastrasyon tehdididir. Sinyal ilevi gren anksiyete, benlii, ensest ierikli dipal drtlerin bilince kn engellemek zere bastrma uygulamas iin uyarr. Ancak, bastrma mekanizmas bu ilevini yerine getirmede btnyle baarl olamaynca, benliin yardmc savunmalar devreye sokmas gerekli olur. Fobik hastalarda birinci derecede kullanlan savunma mekanizmas yer deitirmedir (displacement). Fobilerde yer deitirme, tehlikeli bir drtnn, darda bu drty temsil eden zel bir duruma yanstlmas yoluyla gereklemektedir. Fobik nesne ya da durum bir yandan atmann birincil kaynan temsil ederken,
dier yandan yer deitirme ve yan sra devreye girebilen kartna evirme gibi mekanizmalar, drtsel atma ile bilind zel bir anlam tayan korkulan durumlar arasndaki balanty gizli hale getirir. Bu ekilde uygun bir fobinin gelimesiyle, zgrln belli derecelerde kstlanmasna karn, drtsel tehlikenin bir d tehlike haline dntrlmesi ve anksiyeteden uzak kalnabilmesi mmkn olabilmektedir.
renme Kuramlar
Klasik Koullama Modeli
1920'de Watson ve Rayner, korku ve fobilerin ortaya kn, kk bir ocuk zerinde yaptklar deneylerle aklamaya almlardr. Bu deneysel almalarda kk Albert'in, gong sesiyle birlikte sann varlnda, sanlara ve beyaz tyl nesnelere kar youn bir korku gelitirdii bildirilmitir. Bu ve benzeri almalardan elde edilen bulgularla, birok kiinin korku ve fobilerinin, koullanm korku yantlarnn basit bir sonucu olduu varsaym ortaya atlmtr. Daha sonra yaplan aratrmalarda ise, klasik olarak koullanm korkularn, korkuyu yaayan kii anksiyete yaratan durumun dna alndnda snd gzlenmitir. Bu ynyle klasik koullama modeli, klinik olarak snmeden uzun yllar sregiden fobileri aklamakta yetersiz kalmtr. Ayrca, bu modele gre fobi oluumu iin gerekli olan travmatik yaantlara birok fobik hastada rastlanmamaktadr.
Mowrer'in ki-Evre Kuram ve Kanma renme Modeli

Bu modelde, klasik olarak koullanm korku yantlar ile deneysel olarak pekitirilmi kama ve kanma yantlar arasndaki ilikiye dikkat ekilmitir. Deney hayvanlaryla yaplan almalarda, ilk evrede klasik koullama yoluyla anksiyete oluturulmu, ikinci evrede ise kanma yantlar ile anksiyetenin azaltlmas salanmtr. Deneysel olarak tehlikeli uyarandan kanma ya da onu durdurma, olumsuz pekitirmeye (anksiyetenin azaltlmas) neden olmakta, bylece kanma davran glenerek srmektedir. Koullanm kanma yantlarnda snmeye kar grlen diren ile gerek yaamda fobilerin uzun sre deimeden kalabiliyor olmas arasndaki koutlua dikkati eken aratrmalarn etkisiyle, kanma renme modeli klasik koullama zerinde stnlk salamtr. Bu modele gre, fobik kanma davranlar, hastay fobik anksiyeteden koruma ynndeki etkilerinin bir sonucu olarak pekimekte ve sabit bir belirti olarak kalabilmektedir.
Gzlemle renme
Uzun yllardan beri baz korku ve fobilerin gzlemle renilebilecei ileri srlmektedir. Bu gre gre, zgl durumlarda anksiyete yaayan kiilerin gzlenmesi, gzleyenin bu durumlardan korkmasna yol aabilmektedir. Ancak, bu varsaym destekleyen kantlar olduka yetersizdir.
Klinik zellikler
zgl nesne ya da durumlarla snrl fobilerdir. Bu tip bir bozuklukta kii, belli bir nesne ya da durumun varlnda ar ve o duruma uygun olmayan bir anksiyete yaar. Fobik uyarandan kanma eilimi ok kuvvetlidir. Fobik nesne ya da durumla karlama olasl beklenti anksiyetesine neden olur. Beklenti anksiyeteleri nedeniyle hastalar, fobik uyaranla karlaabilecekleri ortamlara girmeden nce ayrntl bilgi edinme gereksinimi duyarlar. Yaanan sorunun ciddiyeti ve kiinin hayatn etkileme dzeyi, fobik nesne ya da durumdan kanmann kolay olup olmamasyla ilgilidir. Agorafobiklerde olandan farkl olarak, fobik durumdan kanma dalgalanma gstermez. Baka bir ifadeyle fobik uyaranla her karlama kanlmaz olarak ani bir anksiyete yantna neden olur. Bu durum kimi zaman panik ata eklini de alabilir. Sk rastlanan zgl fobiler arasnda, eitli hayvanlardan, yksekten, gk grlts ve imekten, karanlk ve kapal alanlardan, uak yolculuundan, kan grmekten ve enjeksiyon gibi tbbi giriimlerden korkma saylabilir. Btn hayvan trleri, fobik nesne olma zelliine sahip olsa da, fare, rmcek, ylan, kedi, kpek, at fobilerine daha sk rastlanr. Hayvan fobisi olan kiiler, korku duyulan hayvanla sk olarak karlamadklar ya da bu tr bir korkunun gnlk yaamlarn ileri derecede etkilemedii durumlarda, genellikle yardm iin bavurmazlar. Uzun yllardr sahip olduklar fobileriyle birlikte yaamay, aldklar eitli nlemler, yaamlarna koyduklar kstlamalar pahasna renmilerdir. Korku duyulan hayvann kendisiyle karlama dnda, hayvann bir resmi, grnts, onu hatrlatan herhangi bir nesnenin bile anksiyete yantnn ortaya kmas iin yeterli olabilecei unutulmamaldr. Klastrofobi olarak adlandrlan kapal yerlerde kalma korkusu ve yksekte olmaktan korku sk karlalan zgl fobi eitleridir. Bu tr korkular, durumsal fobi olarak da adlandrlmaktadr. Klastrofobiyi ortaya kartan durumlara rnek olarak, asansrler, tneller, banyo ve kapal kabinler, havasz, dar ve bask odalar verilebilir. Hayvan fobilerinde ve durumsal fobilerde, fobik uyaranla karlama srasnda, kalp atm saysnda artma, arpnt, ate basmas, baylacak gibi olma gibi belirtiler anksiyete duygusuna elik eder. Bu belirtilerin kii iin gerek bir tehlike oluturduu sylenemez. Kan ve fiziksel yaralanma fobilerinde ise, kalp atm saysnda ve kan basncnda dme grlr ve bu durum baylmayla sonulanabilir. Bu tr bir fobisi olan kiilerin baylmaktan korkular, dier fobilerin tersine gerekd deildir ve kiide gerek anlamda bir tehlike oluturabilir. Kan grme fobisi olan bir hasta, denizde yzerken ayan kayaya arpma sonrasnda grd kan nedeniyle bayldn ve evredekiler tarafndan son anda kurtarlarak ciddi bir boulma tehlikesi atlattn bildirmitir.
Tan ltleri
DSM-IVte Yer Alan zgl Fobi Tan ltleri unlardr:
A) zgl bir nesne ya da durumun (rn. uakla seyahat etme, yksek yerler, hayvanlar, enjeksiyon yaplmas, kan grme) varl ya da byle bir durumla karlalacak olma beklentisi ile balayan, ar ya da anlamsz olan, belirgin ve srekli korku.
B) Fobik uyaranla karlama hemen her zaman birden balayan bir anksiyete tepkisi dourur, bu da bir panik ata biimini alabilir. C) Kii, korkusunun ar ya da anlamsz olduunu bilir. Not: ocuklarda bu zellik bulunmayabilir. D) Fobik durumlardan kanlr ya da youn anksiyete ya da skntyla bunlara katlanlr. E) Kanma, anksiyeteli beklenti ya da korkulan durumlarda sknt duyma, kiinin olaan gnlk ilerini, mesleki (ya da eitimle ilgili) ilevselliini, toplumsal etkinliklerini ya da ilikilerini bozar. F) 18 yann altndaki kiilerde sresi en az 6 aydr. G) zgl bir nesne ya da duruma elik eden anksiyete ya da fobik kanma, Obsesif Kompulsif Bozukluk (rn. bulama ile ilgili obsesyon nedeniyle kir ve pislikten kanma), Sosyal Fobi (utanma korkusu nedeniyle toplumsal durumlardan kanma), Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluu, Panik Bozukluu yks Olmadan Agorafobi gibi baka bir mental bozuklukla daha iyi aklanamaz. DSM-IVte belirtilmesi istenen zgl Fobi Tipleri unlardr: Hayvan tipi: Korkuyu hayvanlar ya da bcekler balatmaktadr. Doal evre tipi: Korkuyu, frtna, yksek yerler ya da su gibi doal evredeki nesneler balatmaktadr. Kan, enjeksiyon, yara tipi: Korkuyu kan, yara grme ya da enjeksiyon gibi tbbi bir ilemin yaplmas balatmaktadr. Durumsal tip: Korkuyu, toplu tama aralarnda bulunma, tneller, kprler, asansrler, uakla uma, araba kullanma, kapal yerler gibi zgl bir durum balatmaktadr. Dier tip: Korkuyu dier uyaranlar balatmaktadr. Bu uyaranlar, soluun kesilmesine, kusmaya ya da bir hastala yakalanmaya yol aabilecek durumlardan korku duyma ya da kanmay ierebilirler.
Ayrc Tan ve Etan

zgl fobi ile panik bozukluu arasndaki en nemli ayrc etken, panik bozukluunda korkunun panik ata geirme zerine odaklanm olmasdr. SAB, zgl fobiden, korkunun sosyal durumlarda olumsuz deerlendirilme arlkl olmasyla ayrlr. Genelde fobik tepki, d bir nesne ya da durumdan zarar gelecei korkusu eklinde olup fobik nesne ya da durumdan kanlarak denetim altna alnr. Bu durum, sklkla bakalarna ya da kendine zarar verme korkusunun yaand ve bu tr korkularn kompulsif eylemlerle denetim altna alnmaya alld obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) ile ztlk gsterir. Ancak, OKB hastalarnn korktuklar durumlarla baa kmak iin kompulsiyonlarn yan sra, kanma davranlar gelitirebildikleri de unutulmamaldr. zgl fobisi olan birok hastada, en azndan bir yaam boyu psikiyatrik bozukluu olduu grlse de, etan grlme oranlar dier anksiyete bozukluklarna gre daha dktr. zgl fobilerde daha sklkla grlen etanlar, agorafobi, SAB ve dier anksiyete bozukluklardr.

zgl fobisi olan hastalarn ancak bir ksm, fobilerinin balangc ile ilintili bir olaydan sz ederler. Bir almada, hayvan fobisi olan bireylerin sadece drtte biri, korkularnn balangcnda travmatik bir olay hatrladklarn bildirmilerdir. Ancak, hibirinde fiziksel bir zarar olumamtr. Fobiler genellikle sreen bir seyir gstermekte ve tedavi edilmediinde yaam boyu srebilmektedir. zellikle erikinlik dnemine uzanan fobilerde kendiliinden iyileme dnemleri nadiren grlmektedir.
Psikoterapi
Davran Terapi
Davran terapiler arasnda, fobik bozukluklarda en etkili yntem gerek yaamda altrma (exposure in vivo) tedavisidir. Bu tedavi ynteminde, ncelikle kanlan nesne ya da durumlar aa kartlmakta ve belirli bir sralama iinde zerine gidilecek hedefler hasta ile birlikte saptanmaktadr. Hastann belirlenen hedefler dorultusunda, kand nesne ya da durumlarn sistematik bir biimde stne gitmesi tedavi programnn zn oluturmaktadr. Altrma tedavisi ile, korku duyulan uyarann etkisine izin verilmekte, hatta bu etki, kiinin korkuyu armas eklindeki ters niyetleme (paradoxical intention) yntemi ile arttrlmaktadr. Tedavi program, korku duyulan uyaranlara alkanlk (habituation) geliinceye kadar, aamal olarak srdrlr. Tedavi programna, terapist yardml olarak balanabilir. lerleyen oturumlarda terapist etkin olarak katlmak yerine, gereksinim duyulduu lde devreye girebilecei bir konumu seer ve hastann kendi bana yrtt bir altrma etkinliine (self-exposure) frsat verir. Hastalarn kendi balarna yrttkleri altrma tedavileri, oturumlar arasnda verilen ev devleri aracl ile gerekletirilir. Ev devleri, terapist varlnda kazanlan becerilerin pekitirilmesi asndan da, tedavinin nemli bir parasn oluturur. Klinik almalarda, uzun sreli ve ksa aralklarla yaplan oturumlarn tedavi sonucu zerine daha etkili olduu gsterilmitir. Ayrca, altrma tedavisi srasnda hem davran, hem de dnce olarak, korku duyulan uyarandan kama ve kanma srekli olarak engellendiinde (response prevention), tedavi etkinlii artmaktadr. Gerek yaamda altrma (exposure in vivo), imgelemde altrmadan (exposure in imagination) daha etkilidir. Ancak, gk grlts - imek fobileri gibi, korku duyulan uyarann kolay bulunabilir olmad durumlarda, imgelemde altrma n plana geer.
Obsesif-Kompulsif Bozukluk
OKB, yineleyici obsesyonlar ve/veya kompulsiyonlarn grld, genellikle sreen, kimi zaman da epizodik gidi gsteren, kiinin gnlk ilevlerini belirgin olarak etkileyen bir hastalktr. Obsesyonlar, belirgin bir anksiyeteye neden olan yineleyici ve zorla gelen dnce, drt ya da dlemler, kompulsiyonlar ise, obsesyonlara yant olarak yaplan ve anksiyeteyi azaltmay amalyan, yineleyici trensel davranlar ya da zihinsel eylemler olarak tanmlanmtr. Obsesif-kompulsif belirtiler, geleneksel olarak benlie-yabanc olarak grlmekte olup zarardan kanma ve riski azaltma, igr (belirtilerin sama ve anlamsz olarak grlmesi), direnme (belirtileri basklamak ya da onlara kar direnmek iin giriimlerde bulunulmas), doyumun yokluu (anksiyete ya da gerginliin azalmasna karn hazzn yaanmamas) ile birliktedir. Klasik tanmna aykr olarak, OKBli hastalarn belirli bir orannda obsesyonlar sama olarak grlmemekte, obsesyonlara kar gsterilen diren deikenlik gsterebilmektedir. Bu durumlarda, igrnn az olduu OKBden sz edilir.
Epidemiyoloji
1980li yllara kadar OKBnin nadir rastlanan bir hastalk olduu dnlrken, sonraki yllarda, OKB'nin yaam boyu yaygnl %2-3 olarak bulunmutur. Ayrca, obsesif-kompulsif belirtiler, tan ltlerini karlamasa da, eik alt dzeyde birok insann yaamn nemli lde etkilemektedir. eitli almalarda, erikin yataki OKBli hastalarda kadn ve erkeklerin eit bir dalm gsterdii bulunmutur. ocuk ve ergen OKBli hastalar arasnda ise, erkeklerin oran kadnlara gre 1.5-2.5 kat daha fazladr. OKB tipik olarak ge ergenlikte ya da erken erikinlikte (20li yalarn balarnda) balamaktadr. OKBli erikin hastalarn %30-50si balangcn ocuklukta olduunu, te ikisi ise belirtilerin 15 yandan nce baladn bildirmilerdir. Birok almann ortak bulgusu, erkeklerde hastaln kadnlara gre daha erken yalarda baladdr.
Etiyoloji
Psikanalitik Gr
Psikanalitik bak asndan, obsesif-kompulsif nevrozun oluumunda merkezi rol oynayan mekanizma gerilemedir (regression). Gerileme, kiinin saplanm olduu nesne ya da doyum biimlerine geri dnlmesidir. Bu hastalarda, dipal dneme ait drt ve isteklerin yaratt ciddi atma durumlarnda, bu istekler ksmen ya da tamamen braklarak anal dnemin istek ya da gereksinimlerine geri dnlmektedir. Bu ekilde, dipal dneme ait drt ve isteklerin neden olaca anksiyeteden kanlrken, anal dneme ait atmalar n plana kmaktadr.
Anal dnemin belirgin zelliklerinden biri, hemen hemen eit dzeydeki birbirine zt drtler arasnda atmann olmasdr. Ezamanl olarak sevgi ve nefret duygularna sahip olan kiinin duygu ve davranlarnda iki-deerlilik (ambivalence) mevcuttur. Bu zellii nedeniyle de, her eyleminde sevgi ve nefret arasndaki kartl yaar. Bu durum belirgin olarak, eyleme geme aamasnda yaanan tereddtlerde, kararszlklarda kendini gsterir. Psikanalitik kurama gre, saldrgan ve cinsel drtlerle baa kmada kullanlan anal dneme zg temel savunma mekanizmas tanmlanmtr; yaltma (isolation), yapma-bozma (undoing) ve kart tepki oluturma (reaction formation). Obsesifkompulsif belirtilerin eklini ve niteliini belirleyen de bu savunma mekanizmalardr. Yaltma tam olarak gerekletiinde, drtnn duygusal bileeni, dnsel ieriinden ayrlarak bilindna itilmektedir. Bu ekilde, hasta sadece, duygudan arndrlm bir dnceyi bilin dzeyinde farkna varmaktadr. Kompulsif eylemlerin, drtnn denetimini ve anksiyetenin yattrlmasn amalayan yapma-bozma mekanizmasnn bir sonucu olduu kabul edilmektedir. Yapma-bozma mekanizmasyla, bir eylem bir ikinciyle iptal edilmekte ve bylece sanki hibir eylem yaplmam gibi olmaktadr. Hastalar bu tr eylemler yoluyla, korkutucu obsesif drt ya da dncelerden, aklc olmayan bir biimde bekledikleri zarar nlemeye ya da bozmaya alrlar. Benliin tehlikeli bulduu baz drtlerin etkileri, bu tr bir mekanizmayla bozulmakta ya da baka bir ifadeyle yok saylmaktadr. Obsesif-kompulsif hastalarn kulland bir dier mekanizma, kart tepki oluturmadr. Bu mekanizmay kullanan kii, drtsel bir tehlikenin tehditi karsnda, kiilik yapsn bu drtsel tehlike srekli olarak varmcasna deitirerek, her an tehlikeye kar hazrlkl olunan bir tutumu benimser. Bu kiiler bilin dzeyinde, altta yatan drtnn tam tersi bir tutumu sergilerler. rnein, nefretin bilind klnmas, sevginin ar vurgulanmas ile salanmaktadr. Bylece ortadan kaybolan tutumun bilind olarak srmesine karn, nefretin yerini sevgi, zalimliin yerini nezaket, inatln yerini itaatkarlk almaktadr. Drtsel pislik ve dzensizlik isteklerine kar koyan bu kiilerin temizlik ve dzene olan dknlkleri de dikkat ekicidir. Temizlik ve dzen duygularnn katl yannda, zaman zaman pislik ve dzensizlik eiliminin patlak vermesi, bu tr bir kiilik zelliinin tepkisel niteliini ortaya koyar.
renme Kuram
Mowrer'in, korkunun kazanlmas ve srdrlmesini aklayan ve fobik bozukluklarn etiyolojisi blmnde anlatlm olan iki-evre kuram, fobik bozukluklara olduu kadar, OKBye de uygulanabilmektedir. Bu kurama gre, ilk evrede, yansz nesne ya da dncelerin anksiyete yaratma yeteneine sahip uyaranlarla koullanmasyla obsesyonlar (koullu uyaran) ortaya kmaktadr. Belirtilerin geliiminin tamamland ikinci evrede ise, anksiyete yaratan obsesyonel dnceler, anksiyeteyi ortadan kaldrmak zere kanma yantlarn (kompulsif trensel davranlar)
harekete geirmekte, anksiyetenin azaltlmas da bu yantlar pekitirmektedir. Baka bir ifadeyle, bu kuram, obsesyonlar anksiyete uyandran koullu yantlar, kompulsiyonlar ise anksiyeteyi gidermek zere renilmi ve anksiyetenin azaltlmasyla da pekitirilmi davranlar olarak ele alr.
Biyolojik Etkenler
Biyokimyasal Aratrmalar
Serotonerjik Sistem: OKBde nrotransmiter dzeyinde bir bozukluk olabilecei varsaymndan yola klarak yaplan aratrmalarda, merkezi serotonerjik sistemdeki ilev bozukluunun etiyolojide rol oynad ileri srlmtr. Serotonin gerialmn engelleyen klomipramin, fluoksetin, fluvoksamin, sertralin gibi ilalarn OKBnin belirtilerini yattrmas bu gr desteklemektedir. Serotonerjik sistemde anormallik, zellikle de postsinaptik 5-HT reseptrlerinin ar duyarll, OKBde altta yatan patofizyolojiyi aklamak zere ortaya atlan bir varsaymdr. Serotonerjik varsaym destekleyen kantlar, sadece antiobsesif etkinin ak olarak serotonin gerialm inhibisyonunun bir ilevi olduunu gsteren ila tedavisi almalarndan elde edilmemitir; biyolojik gstergelere ilikin almalarda bu alana ilikin eitli kantlar ortaya konmutur. Serotonin varsaym, OKBnin patogenezinin aklanmas iin gerekli ancak yetersiz bulunmutur. OKB patogenezinde serotoninin yan sra, dopamin nrotransmisyon sisteminin de rolnn olabileceini destekleyen eitli bulgular mevcuttur.

OKBde beyin grntleme almalarnn sonular, orbitofrontal korteks, anterior singulat girus ve bazal ganglionlarda yapsal ve ilevsel anormalliklerin olduunu ortaya koymutur.
Nropsikolojik almalar
OKBnin fronto-striatal dngdeki ilev bozukluu ile ilikili olduunu gsteren eitli kantlar, OKB hastalarnda kurulumu (set) deitirme, yant inhibisyonu, planlama gibi yksek dzeydeki bilisel ilevlere karlk gelen yrtc ilevlerin aratrlmasn gndeme getirmitir. OKBde nropsikolojik almalar, zellikle yant inhibisyonu, dikkatle ilikili kurulumu deitirme ve szel olmayan bellekte bozulma grldn ortaya koymutur.
Genetik
OKBde genetik etkileri gstermek xere ikiz gruplarnda yaplan aratrmalarda, tek yumurta ikizlerinde OKB iin e-hastalanma oran, ift yumurta ikizlerine gre olduka yksek bulunmutur.
Aile ve ikiz almalarndan elde edilen olumlu sonular ve zellikle de ayrm analizlerinde zerinde durulan tek gen blgesi modeli, OKB riskini artrabilecek birok aday gen zerinde aratrma yaplmasna yol amtr. Nrotransmiter metabolizmasna ilikin genler ile nrogeliimsel yolaklar ile ilikili genler ilikilendirme (association) almalar ile incelenmitir.
Klinik zellikler
Obsesyon, kiinin istei dnda srarl ve zorlayc bir ekilde aklna gelen, kii tarafndan sama ve mantk d olarak grlen, anksiyete ortaya kartc ve yineleyici zellikteki dnce, drt ya da imgeler olarak tanmlanmtr. Kii, obsesyonlarn zihninin bir rn olarak grr. Kompulsiyonlar, kiinin, obsesyonlarna yant olarak ya da belirli kurallara gre gerekletirmek zorunda olduunu hissettii, yineleyici ve belirli bir amaca ynelik olan trensel davranlar ya da zihinsel eylemlerdir. Kompulsiyonlar, obsesyona elik eden anksiyeteyi gidermek, korku yaratan bir durumu etkisizletirmek ya da nlemek zere yaplr. Ancak, yaplan etkinlik, nlenmek istenen eyle gereki bir biimde ilikili deildir ya da ardr. Kii, kompulsiyonlarn engellemeye altnda youn bir anksiyete yaar. En sk rastlanan obsesyonlardan biri olan kirlenme/bulama obsesyonlarnda, kirli olduu dnlen yerlerden mikrop, idrar, fees, meni vb. eylerin bulaabilecei endiesi yaanr. Bu tr obsesyonlar olan kiiler, her eyi kirlenme kayna olarak grebilir; bulamay nlemek iin eyalara dokunmaktan, insanlarla yakn temas kurmaktan kanabilirler. Kirlenme/bulama obsesyonlarna yant olarak ortaya kan kompulsiyonlar temizleme kompulsiyonlardr. Sk ve yineleyici tarzda el ykamalar, bu tr kompulsiyonlarnn en sk karlalan eklidir. Temizleme kompulsiyonlar, temizlendiine ikna olamadan uzun sreli banyo yapma, evi, eyalar temizleme, amar ykama vb. eklinde grlebilir. Bir eylemin yapldndan emin olamama durumu, kuku obsesyonu olarak tanmlanr. Bu tr obsesyonu olan bir kii, ty prizden ekip ekmediinden, kapy kilitleyip kilitlemediinden emin olamaz. Bu obsesyon genellikle bir tehlike durumuna iaret ettiinden, ardndan gvenlii salamakla ilikili kontrol etme kompulsiyonlar gelir. Kontrol etme kompulsiyonlarna rnek olarak, hava gaz musluunun kapal olup olmadnn ya da tnn prizde unutulup unutulmadnn yineleyici tarzda kontrol edilmesi verilebilir. Bu tr kompulsiyonlar evde yaayanlarn hava gazndan zehirlenmesi, evin havaya umas ya da yangn kmas gibi saldrganlk ve iddet ierikli obsesif dnceler yer almaktadr. Simetri ve dzen obsesyonlar, nesnelerin ve olaylarn belirli bir dzen ve konumda olmas ya da eyalarn tam bir simetri iinde bulunmasyla ilikili obsesyonlardr. Bu tr obsesyonlara yant olarak, bir denge ve simetri salamak zere eyalar belirli bir sra ve dzen iinde tutmaya alma tarzndaki simetri/dzenleme kompulsiyonlar ortaya kar.
Saldrganlk temas obsesyonlarn ieriinde ya da bunlarn ardnda yatan armlarda ska yer almaktadr. Saldrganlk obsesyonlar olarak tanmlanan bu tr obsesyonlarda, kendine ya da bakalarna ynelik ldrme, yaralama, eitli ekillerde zarar verme dnceleri grlr. Bu kiiler bak, makas gibi sivri nesneleri bulundurmaktan, sevdikleri kiilerle yalnz kalmaktan, lm haberleriyle karlamamak iin gazete okumak ya da televizyon seyretmekten kanabilirler. Obsesyonlar, utan verici ve kabul edilemez olarak nitelenen cinsel temalarla ilikili olabilir. Cinsel obsesyonlara rnek olarak, ecinsellik, ensest ilikilerle ilgili dnceler verilebilir. Gnahla ilgili dnceler ve benzeri dini temalarn yer ald dinsel obsesyonlar, lkemizde, Bat toplumlarndan farkl olarak, sk grlen bir obsesyon tipidir. Bir dier obsesyon tipi, hayat tehdit eden bir hastala yakalanma eklinde ortaya kan bedensel obsesyonlardr. Bu tr obsesyonlar sklkla kanser, AIDS, zhrevi hastalklara vb. yakalanma korkusu eklinde ortaya kar. Bu tr korkulara, hastalkla ilikili olduu dnlen beden blmnn kontrol, onaylanma aray gibi kompulsiyonlar elik eder. Gerek anlamda maddi ya da manevi deeri olmayan birok eyin saklanp biriktirildii, gereksinim duyulmad halde satn alnd kompulsiyon tipi biriktirme kompulsiyonlardr. Bu tr kompulsiyonlarda, kullanm deeri olmayan eitli nesneleri, atmaya ya da elden karmaya ynelik youn bir korku vardr. Biriktirme davran, kiinin evdeki yaam alann nemli lde kstlayacak boyutlara ulaabilir. Yineleme tm kompulsiyonlarda grlen bir zellik olsa da, gndelik yaama ilikin bir davrann tam olarak yapldndan emin olunamayp yapma-bozma tarznda srekli yinelendii durumlarda yineleme kompulsiyonlarndan sz edilir. Elektrik dmesini ap kapama, kapdan girip kma, yazdktan sonra silip tekrar yazma, bu tr kompulsiyonlara rnek olarak verilebilir. Yineleyici tarzda dua etme, say sayma, belirli kelimeleri yineleme gibi dnsel sreler, zihinsel kompulsiyonlar olarak tanmlanr. Obsesyon ve kompulsiyonlar sklkla bir arada grlr. Obsesif dnceler ve trensel davranlar, kiinin gnlk etkinliklerini yerine getirirken yavalamasna neden olur. Obsesyonel yavalk olarak tanmlanan bu durum, bazen kiinin yaantsn fel edecek bir arlkta olabilmekte, sradan ilerin bile tamamlanmas saatler alabilmektedir.
Tan ltleri
DSM-IVte Yer Alan Obsesif Kompulsif Bozukluk Tan ltleri unlardr: A) Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vardr: Obsesyonlar aadakilerden (1), (2), (3) ve (4) ile tanmlanr: (1) Obsesyonlar, bu bozukluk srasnda kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaanan ve belirgin anksiyete ya da skntya neden olan, yineleyici ve srekli dnceler, drtler ya da dlemlerdir. (2) Bu dnceler, drtler ya da dlemler sadece gerek yaam sorunlar hakknda duyulan ar zntler deildir.
(3) Kii, bu dnceleri, drtleri ya da dlemlerine nem vermemeye ya da bunlar basklamaya alr ya da baka bir dnce ya da eylemle bunlar etkisizletirme abas iindedir. (4) Kii, obsesyonel dncelerini, drtlerini ya da dlemlerini kendi zihninin bir rn olarak grr (dnce sokulmasnda olduu gibi deildir). Kompulsiyonlar aadakilerden (1) ve (2) ile tanmlanr: (1) Kompulsiyonlar, kiinin obsesyona bir tepki olarak ya da kat bir biimde uygulanmas gereken kurallarna gre yapmaktan kendini alkoyamad yineleyici davranlar (rn. el ykama, dzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemlerdir (rn. dua etme, say sayma, birtakm szckleri sessiz bir biimde syleyip durma). (2) Bu davranlar ya da zihinsel eylemler, skntdan kurtulmaya ya da var olan sknty azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yneliktir. Ancak bu davranlar ya da zihinsel eylemler, etkisizletirilmesi ya korunulmas tasarlanan eylerle gereki biimde ilikili deildir ya da aka ok ar bir dzeydedir. B) Bu bozukluun gidii srasnda kii, bir zaman, obsesyon ya da kompulsiyonlarnn ar ya da anlamsz olduunu kabul eder. C) Obsesyon ya da kompulsiyonlar belirgin skntya neden olur, zamann boa harcanmasna yol aar (gnde 1 saatten daha uzun zaman alrlar) ya da kii nin olaan gnlk ilerini, mesleki (ya da eitimle ilgili) ilevselliini ya da olaan sosyal etkinliklerini ya da ilikilerini nemli lde bozar. D) Baka bir psikiyatrik bozukluk varsa, obsesyon ya da kompulsiyonlarn ierii bu bozuklukla snrl deildir (rn. Yeme Bozukluu olmas durumun da, yemek konusu zerinde dnp durma). E) Bu bozukluk bir maddenin (rn. tedavi iin kullanlan bir ila) ya da genel tbbi bir durumun dorudan fizyolojik etkilerine bal deildir. DSM-IVe gre, kii, hastalk srasnda ounlukla obsesyon ya da kompulsiyonlarnn ar ya da anlamsz olduunu kabul etmiyorsa, i grs az olan tip belirtilir.
Ayrc Tan
Normal grnml bir kiinin, grnmnde hayali olarak kusur olduunu dnmesi ya da hafif bir bedensel kusuru olduunda youn bir kayg duymas ve bununla ar ilgilenmesi durumunda beden dismorfik bozukluu (BDB) tans akla gelmelidir. BDByi OKBden ayran en nemli zellik, kiinin ilgi ve urasnn bedeninin kusurlu olduu dncesi zerinde odaklanm olmasdr. BDB ile OKB arasndaki farkllklardan bir dieri, BDBnin zihinsel uralarnn genellikle anlamsz ya da sama olarak grlmemesi ve sklkla zayf bir igrnn bulunmasdr. Kiinin bedensel belirtilerini yanl yorumlamasna bal olarak ciddi bir hastal olduu dncesine sahip olmas ve yeterli tbbi deerlendirme yaplmasna ve tbbi olarak gvence verilmesine karn bu dncesinin srmesi durumu hipokondriyazis olarak tanmlanr. Bedensel ya da mikropla ilgili bir obsesyonu, hipokondriyak bir uradan ayrmak kolay olmayabilir. Hastann eitli obsesyon ve kompulsiyonlarnn olmas, ayrc tanda yardmc olur.
Tikler, ani balangl, hzl, yineleyici, amaca ynelik olmayan, istemsiz motor hareketler ya da ses karma davranlardr. Kompulsiyonun tersine daha az karmak olan tikler, amasz ve istemsiz olular, gelecekte olmasndan korkulan olaylarn nlenmesi ya da anksiyeteyi azaltma gibi amalarnn olmamasyla kompulsiyonlardan ayrlr. izofreninin geliim aamasnda ya da benzeri psikotik bozukluklarda, geici ve deiebilen obsesif-kompulsif belirtiler grlebilmekte ve bu tr belirtiler psikotik tablo tam yerletikten sonra da ara ara ortaya kabilmektedir.
Etan
OKB'de etanl durumlarn aratran almalarn sonular, OKB'ye en az %50 orannda baka bir psikiyatrik bozukluun elik ettiini ortaya koymutur. eitli almalarda, OKB hastalarnn %40-60'nn yaam boyu dier bir anksiyete bozukluu tan ltlerini karlad; OKB'ye en sk elik eden anksiyete bozukluklarnn panik bozukluu, zgl fobi, SAB ve YAB olduu bildirilmitir. OKB hastalarnda en yksek oranda grlen I. Eksen bozukluunun major depresif bozukluk olduu, epidemiyolojik ve klinik birok almann ortak bulgusudur. Klinik rneklemde yaplan almalarda, OKB hastalarnda %30-45 oranlarnda major depresif bozukluk grldn; OKBye majr depresyonun elik etmesinin, obsesif-kompulsif belirtilerin sreenlii, hastalk iddeti, tedaviye kt yant ve kt prognoz ile ilikili olduu bulunmutur. Epizodik OKB hastalarnda OKBye grece yksek oranda iki ulu bozukluk elik edebilmektedir. OKBye elik edebilen bir dier bozukluk izofrenidir. OKB ve izofreni tanlarnn birlikte konulduu hastalarn ounda, izofreni balangcnn OKBden daha nce olduu bildirilmitir. ocukluk OKB'si olgularnda Tourette bozukluu grece yksek oranda grlmektedir. OKB hastalarnda, grece daha az sklkla grlen dier etanl bozukluklar arasnda yeme bozukluklar, alkol ktye kullanm, beden dismorfik bozukluu, trikotilomani ve hipokondriyazis saylabilir.

OKBde belirtiler genellikle yava bir balang gstermekte, belirtilerin klinik olarak anlaml bir dzeye gelmesi yllar alabilmektedir. Bununla birlikte, OKBli hastalarn belirli bir blmnde belirtiler, gebelik ya da yaknn kaybetme gibi nedenlerle ani bir balang gsterebilir. OKBde obsesyon ve kompulsiyonlar sre iinde iddet ve biim deitirebilmektedir. OKBli hastalarda bu tr dalgalanmalar ska bildirilmekle birlikte, uzunca bir sre belirtilerin tamamen dzelmesi ya da tam remisyonun grlmesinin nadir bir durum olduu dnlmtr. OKB'nin gidi zellikleri eitli yazarlar tarafndan farkl biimlerde tanmlanmtr. Kimi yazarlar, OKB hastalarn gidi zelliine gre, srekli, ktlemeyle giden ve epizodik olarak e ayrmlardr. Yaanan stresli durumlar yaknmalarda alevlenmelere yol aabilmektedir.
OKB belirtileri youn bir sknt kayna olmalarnn yannda, olduka fazla bir zaman kaybna, kiinin gnlk etkinliklerinde yaam aksatacak lde bir yavalamaya neden olabilmektedir. Buna bal olarak, kiinin mesleki ya da eitimle ilgili ilevsellii, toplumsal etkinlikleri ya da evresiyle ilikileri bozulur. OKBli hastalarn yaklak %15'inde, mesleki ve toplumsal ilevsellikteki bozulmann sre iinde giderek artt bildirilmitir.
la Tedavisi
OKBde ilk basamak tedavileri, serotonin gerialm inhibitrleri (SG) ve biliseldavran terapi uygulamalarndan oluur. OKBde ilk seenek olarak kullanlan ve eitli almalarda etkinlikleri gsterilmi olan SGler; klomipramin, fluoksetin, fluvoksamin, sertralin, paroksetin, sitalopram ve essitalopram ierir. OKB tedavisinde SG'ler iin optimal doz, tam teraptik etkinin grld dozdur. Etki grlmediinde ise, doz en yksek doza kadar kademeli olarak artrlmaldr. Tedaviye yantn olmadndan sz etmek iin, SG tedavisi en az 10 hafta srdrlm olmaldr. SG tedavisi ile iyileme grldkten sonra, ila kesimini takiben ortaya kan yksek orandaki nksetmeler nedeniyle, tedavinin etkili dozda uzun bir sre (1-2 yl) srdrlmesi gerekmektedir.
Tablo 1. Obsesif-Kompulsif Bozuklukta la Tedavisi Dozlar la Klomipramin Fluoksetin Fluvoksamin Sertralin Paroksetin Sitalopram Essitalopram Balang dozu (mg/gn) 75 20 50-100 50 20 20 10 Gnlk en yksek doz (mg/gn) 250 80 300 200 60 60 30
lk basamak tedavileri sonunda, hastalarn %20-30'unda tedaviye yetersiz yant ya da yantszlk grlmektedir. lk basamak tedavisine direnli olan olgularda; glendirme (augmentation) tedavileri, alternatif tek ila tedavileri, damar ii SG uygulamalar ve ila d biyolojik tedavi uygulamalar gndeme gelmektedir. SG tedavisine eklenerek yaplan glendirme tedavilerinde, zellikle dk dozlarda kullanlan atipik antipsikotiklerin n plana kt grlmektedir.
Psikoterapi
Altrma (exposure) ve tepki engellemeyi (response prevention) ieren davran tedavide, hastayla birlikte zerine gidilecek hedefler saptanarak zorluk srasna g-
re bir tedavi program oluturulur. Hastann, oluturulan program dahilinde, kademeli olarak skntsn ve kompulsiyonlarn artran durumlarn stne gitmesi salanmakta ve bir yandan da kompulsiyonlar engellenmektedir. Kompulsiyonlarn etkin bir biimde durdurulmas ya da nlenmesiyle, hastalarn korktuklar durumlarla kar karya kalmalar salanm olur. Tedavi program, rahatszlk durumu ortadan kalkncaya kadar aamal olarak srdrlr. Terapist eliinde yrtlen altrma oturumlarnn yansra, hastalar terapistle birlikte belirledikleri ev devleriyle, kendi balarna altrma etkinliklerini (selfexposure) yrtrler. Davran tedaviyle birlikte yaplan bilisel tedaviler ise, OKB'li hastalarda risk ve sorumluluk gibi konulardaki mantkl gibi grnen yanl bililerin deitirilmesini hedefler.
Kaynaklar
Adam E, ar V, Tkel R, ok A, Yazc O (ed.). Psikiyatri Ders Kitab. stanbul; stanbul niversitesi Yaynlar, 1998. Amerikan Psikiyatri Birlii. Mental Bozukluklarn Tansal ve Saymsal El Kitab, Drdnc Bask (DSM-IV), 1994. Krolu E (ev.). Ankara; Hekimler Yayn Birlii, 1994. Tkel R. (ed.) Anksiyete Bozukluklar Tedavi Klavuzu. Ankara; Trkiye Psikiyatri Dernei Yaynlar, 2004. Tkel R, Alkn T. (ed.) Anksiyete Bozukluklar. Ankara; Trkiye Psikiyatri Dernei Yaynlar, 2006. Nutt DJ, Ballenger JC (ed.) Anxiety Disorders. Massachusetts; Blacwell Science, 2003. Sadock BJ, Sadock VA (ed.) Kaplan&Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eighth Edition, Volume One. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Stein DJ, Hollander E (ed.) Textbook of Anxiety Disorders. Washington, DC; American Psychiatric Publishing, 2002.
Travmatik Deneyimler ve Ruh Sal

AHKA YKSEL
Akut Stres Bozukluu ve Travma Sonras Stres Bozukluu

Kiinin ar bir travmatik olay yaamas veya tank olmas ruh saln uzun veya ksa sreli olarak etkileyebilir. Byk travmalar, yaayan herkesi az ok etkiler ve bazlarnda ruhsal sorunlara yol aar. Travma sonras ortaya kan tepkiler tek tip deildir. Travmatik deneyimlerin ardndan, travma dnda farkl nedenlerle de grlebilen, depresyon, panik bozukluu, alkol ve madde kullanmnda art, dissosiyatif bozukluklar, uyum bozukluu, somatoform bozukluklar gibi geni bir yelpaze iinde deiebilen ruhsal hastalklar geliebilir. Anksiyete bozukluklar arasnda yer alan Akut Stres Bozukluu (ASB) ve Travma Sonras Stres Bozukluu (TSSB) ise travma ardndan gelien hastalklardr. Potansiyel travmatik olaylarn cinsiyete bal riski konusunda yaplan meta-analiz almalarna gre, TSSBnin kadnlarda erkeklerden daha fazla gelimesi beklenir. Kadnlar cinsel olmayan atma, kaza, yangn ve benzer travmalar erkeklerden daha seyrek; ama erikin ve ocukluk devrelerindeki cinsel istismarlar erkeklerden daha sk olarak yaar. Kazalarn ve aile ii iddettin yaygn olduu ve deprem kuanda yer alan bir lke olan Trkiyede travmaya bal ruhsal sorunlar azmsanmayacak bir dzeydedir. Psikososyal travmalara neden olan temel etkenler gruba ayrlr. Deprem, sel gibi doal afetler; kaza ve ihmaller; bir yaknnn ani kayb, sava, ikence, fiziksel, cinsel iddet gibi insan eli ile yaplan saldrlar. Bu olaylarn ortak zellii beklenmedik oluu, kiinin kontrol dnda olmas ve onda aresizlik ve gszlk duygularn yaatmasdr. Bu tr olaylar yaandnda, olay dorudan yaayan kiiler ve dolayl olarak yaayan yaknlar ve kurtarma ekibine dahil olanlar da etkilenebilir. Akut Stres Reaksiyonu (ASR) travmatik deneyimin hemen ardndan yaanr, en fazla bir ay srer ve belirtiler sner. TSSB tans ise birinci aydan sonra konulabilir. Sorunlar alt aydan fazla srerse sregen (kronik) TSSB tansn alr. Gecikmi balangl TSSB durumunda ise belirtiler travmatik olaydan en az alt ay sonra balar.
Travmatik Deneyimler ve Ruh Sal 93
DSM-IV-TRde TSSBnun Tanm

Travmann yeniden yaand, kanma, donukluk ve ar uyarlma belirtileri olan ve bir travmatik olay ardndan balayan kayg (anksiyete) bozukluudur.
TSSB Belirtileri
ASR ve TSSB belirtileri benzer olup, gruba ayrlr.
Olayn Yeniden Yaanmas

Kii istemedii halde, kontrol dnda travma yaants tekrar tekrar aklna gelir. Flashback de denilen yeniden yaama srasnda kii olay yeniden yaar gibi hisseder ve rahatsz olur. Geceleri kbus grr.
Kanma
Olay yaamaktan, hatrlamaktan, benzer yerlere gitmekten kanr; unutkanlk, duygusal donukluk vardr. Daha nce sevdii ve yapt etkinliklere ilgisini kaybeder, insanlardan uzaklar, skntldr.
Ar Uyarlmlk
Uykusuzluk, kolay uyanma, dikkatini toplama gl, kolay fkelenme ve irkilme refleksi, gerginlik ve ar. Bu bozukluk kiinin i ve zel yaamn etkiler ve ilevsellii bozulur. TSSBye neden olan olayn zelliine gre farkl belirtilere de rastlanr. rnein cinsel saldr yaayan kiilerde cinsel sorunlar tabloya eklenebilir. Gk altnda kalm bir kiinin kapal yerlerde kalma zorluu olabilir. ocukluk a istismar ve ihmali veya uzun sreli ikence gibi tekrarlayan travmalar yaam olan kiilerde, istismar ilikisinden kurtulmann olanaksz olduu yaantlanr. Bu grupla alan yazarlar, tanmlanan biimi ile TSSB tan ltlerini yetersiz bulmaktadr. Uzam ve yineleyen travma madurlar iin Karmak ve Uzam TSSB tansn nermilerdir. Travmatik deneyim yaayan kiilerde sk grlebilecek dier sorunlar arasnda; panik ataklar, ciddi kanma davranlar, intihar dnceleri, madde kullanm, ihanete uram olma ve gvensizlik duygular, gnlk yaam ilevselliinde belirgin aksama, garip dnceler ve alglar saylabilir. zellikle insan eli ile yaplan travmalar yaayan kiilerde sklkla alma isteine rastlanabilir.
Deerlendirme ve Mdahale
Trkiyede felaket sonras ruh sal hizmetlerinin kalitesinde zellikle 1999 Marmara Depreminin ardndan arpc bir art olmutur. Felaket sonras acil ruh sal hizmetlerinin hzla ve doru verilmesi uzun vadeli sorunlarn gelimesinden koruyucu olabilir. Felaket sonras yeniden yaplanma srecinde psikososyal deste-
94 Travmatik Deneyimler ve Ruh Sal
in salanmas bir zorunluluktur. Bu amala, felaketin yaayan kii iin anlam, ksa ve uzun sreli etkileri ve risk gruplarnn ivedilikle tannmas gerekir. Ruh sal uzmanlarnn sahip olduu beceriler felakete hazrlk ve yaanan olumsuz etkilerin dzeltilmesinde kullanabilir. Deerlendirme travma ncesi, travmatik deneyim ve travma sonrasn ierecek ekilde ok boyutlu olmaldr: Travmann varlnn bilinmesi, hastalk snflandrmalarnda yer alan formal (resmi) tan, ayrc tan, kiinin ilevsel deerlendirilmesi ve adli tp deerlendirilmesi yaplmaldr.
Bu Deerlendirmelerde u Noktalar nem Tar:

Travma ncesi yk, temel ilev dzeyi, kiinin daha nceki travmalar Travma ncesi yakn evredeki psikososyal durum Travmatik olay srasnda ve hemen sonras kan baa kma yantlar Travma sonras psikososyal balam: aile yaps, evre ilikisi Kiinin travmaya verdii anlam Daha ncesindeki ve travma sonrasndaki duygusal ve maddi destek kaynaklar
Tedavi likisi
Travma madurlar bir radar gibi etraftaki kii ve olaylar, uyaranlar kontrol eder. Bu testlere doktorlar ve psikologlar da dahildir. Tedavi ilikisinin anahtar ilkeleri; gvenli bir iliki kurulmas, bilgilendirme, etkin katlm ve bilisel deerlendirmeyi kapsar. Gvenli bir iliki kurulmas bir tedavinin balayabilmesi iin vazgeilmez n kouldur. Travma nedir sorusunun en basit tanm bir kriz reaksiyonu olabilir. Yaamn bir dengesi vardr. Gnlk stressrler belirli bir denge iinde kar. Kiinin gnlk stresle nasl baa kacana ilikin bir daarc vardr ve duygularmz bir snr iinde oynar. Felaket-travma, kiinin gnlk yaamnda alt ve kulland bu dengeyi altst ederek bozar. Tedavide bu dengenin yeniden kurulmas gerekmektedir.
Kriz Devresi
Olayn hemen ardndan ilk 72 saat iinde, olay yerindeki erken mdahaleler nem tamaktadr. Bu devrede kii kendisini ihmal edebilir. Temel fizyolojik gereksinimlerin ve kendine bakmn salanmas nemlidir. Dzenli sv ve gda almas, uyumas, alkol, sigara veya kahve gibi uyarclarn snrlanmasna dikkat ekilir.
Tedavi Seenekleri
Felaketler kiinin bedenini, ruhsal yapsn ve sosyal ilikilerini etkilediine gre, tedavi de ayn alanlara ynelik, ok ynl olmak durumundadr. Ama, ar stres altndaki kiilere duruma uyum salamalar ve zorluklara kar ellerindeki kt kaynaklar kullanmann yollarn amaktr. Olaand durumlarda gelien ruhsal sorunlarn tedavisinde; ila, psikoterapi veya bunlarn birlikte kullanm seilebilir.
Travma Odakl Psikoterapiler

Kiinin felaketin/travmann izlerini azaltp iyileebilmesi, olayn toplumsal ve politik balamndan ayrlamaz. Kiinin kand olaylar anmsamas, bu konuda konuabilmesi ve olayla yzlemeye etkin katlm desteklenir. Konu ile ilgili zellikle kendini sorumlu tutma-sulama, artk gsz olup hi iyileemeyecei gibi dnceleri paylalr, tartlr, yeniden deerlendirilmelerine yardmc olunur (bilisel deerlendirme). Bylece, benlik duygusunun, kendine gvenin ve baa kma kapasitesinin yeniden gelitirilmesinin yollar alr. Bunlar yaparken ar koruma veya ar acma dolaysyla, onlar adna karar verme, sorumluluk alma veya ar mesafeli souk davran ve tutumlar gelitirmemeleri iin salk personeli ve zellikle terapistler dikkatli olmaldr.
Eitim ve Destekleyici Danmanlk

Psikolojik bilgilendirme, daima tedavi paketine eklenmelidir. Kii, yaad zorluklarn yarataca ve yaratt sorunlarla ilgili olarak bilgilendirilmelidir. Problemi anlamak ve ne yaplacana karar vermek, uzun zamandr yaanyor olsa bile, TSSB belirtileri zerinde kontrol kazanmak iin gereklidir. Felaketin hemen ardndan aknlk evresinde olan bir kiinin, anlama kapasitesi hesaba katlmal ve detayl bilgiler tekrar tekrar ve dikkatle verilmelidir. Bylece madurlarn sorulan veya sorulmayan sorularna yant verilir. Daha sonraki devrelerde ise, gereki olmayan beklentilerin, gereki yantlarla dzeltilerek, duruma uyumun yerletirilmesi gerekir.
Kaygnn Kontrol
TSSB belirtilerinin etkilerinin azaltlmas ve onlarla daha kolay baa kma amac ile, aktif geveme eitimi, nefes alma eitimi gibi her ortamda uygulanabilir beceriler retilir.
Yzletirme Tedavisi
Yzletirme yntemlerinin ortak zellii, kaygs yksek olan kiiyi, korku ve kaygy giderek azaltmak iin, korku-uyandran uyaranlarla karlatrmaktr. Terapist ve travma maduru, nce zorlanma yaratc alanlar saptar. Kii, kendisi iin nemli ve anlaml olan, eskiden yapabildii ama imdi yapmakta zorland, gereki olmayan, korkulan durumlar, anlar ve duygularla yzletirilir. Yntemin uygulanmas, karlkl anlama ve kiinin isteklilii ile balantldr.
Bilisel Tedaviler
Burada ama, mantksz dncelerin dzeltilmesidir. nce bu tr dncelerin tannmas, ardndan onlarn deitirilmesi zerinde allr. Dncelerdeki deitirme daha dengeli bir duygusal durumu kazanmay salayabilir. Psikolojik bilgilendirme ve kaygnn dzenlenmesi ruh sal uzman olmayan kiiler tarafndan da uygulanabilir. Yzletirme ve bilisel almalar ise ilgili uzmanlar tarafndan yaplabilir.
la Tedavisi
3-6 aydan uzun sren TSSB vakalarnda, ilevselliin ok aksad, belirgin depresif belirtilerin veya intihar dncelerinin bulunduu durumlarda, ila tedavisi dnlmelidir. TSSBnin tedavisinde antidepresanlar kullanlmaktadr. Seici Serotonin Gerialm nhibitrleri (SSG) TSSB vakalarnda yaygn olarak kullanlmtr. Fluoksetin (20-60 mg/gn), sertralin (50-100 mg/gn), fluvoksamin (100 mg/gn) ve sitoplam (20-40 mg/gn) ile yaplan almalar, bu ilalarn TSSBde etkin olduunu gstermitir. Benzodiazepinlerin yaygn anksiyete belirtilerine iyi gelecei dnlm olmakla birilikte, TSSBde etkili olduu gsterilmemitir. Ayrca, bu tr ilalar bazen ok erken devrede gereksiz olarak verilebilmekte ve kesilmesi srasnda kan yoksunluk tablolar da atlanabilmektedir. Antidepresan tedavisine balanmsa en az alt ay kullanlmas ve hastann mutlaka izlenmesi uygundur.
Yas
Sevilen bir kiinin kaybndan sonra ortaya kacak olan yas normal ve doal bir tepkidir. Tedavi gerekmez. Normal yasta kiilerde bir sre ilev yitimi olursa da, kendiliinden dzelir.
Travmatik Yas
Baz lmlerin ardndan travmatik yas geliebilir. Ani, beklenmedik bir kayp veya intihar, ldrlme veya vahet ieren bir lm, bu doal sreci, kaybn beklenmedik ve dehet uyandrc olmas ile etkiler. Buradaki travmatik etki bedensel ve ruhsal hastalklarn olumas iin bir risktir. Bu durumda profesyonel destek ve tedavi gerekir.
Travmatik Yas Tans

A ltleri, bir yaknn lm ve ayrlk kaygsnn belirtilerine ilikindir. 1-Ani, beklenmedik, vahet ieren ekilde bir yaknn lm sz konusudur. Tan koymak iin lmn objektif olarak travmatik olmas gerekmemektedir. Yaknlk derecesi deiebilir, kiinin yakn olduu, gvendii, zdeletii ve travmatik ayrlk yaad biri olmas yeterlidir. 2- Kii, yitirdii kiiyle ilgili uralar iindedir. Tekrarlayc ve rahatsz edici olan bu belirtiler, zaman zaman arama, zleme, hasret ekme eklinde olup, daima hayal krkl ile sonlanmaktadr. B ltleri, lmle travmatizasyonun yasa zgn belirtilerine ilikindir: len kii ile ilgili onbir temel belirtiden en az drdnn bulunmas gerekir. Bu belirtiler belirgin olmal ve sreklilik tamaldr. Bu belirtilerde duygular lenle ilgilidir. Bu belirtiler yle sralanabilir: Gelecee ilikin anlamszlk hissi, duygusal tepkisizlik, kopukluk, donukluk hissi, ok, talama hissi, lm kabulde glk, hayatn
anlamsz ve bo olduu hissi, len olmadan da yaamn anlaml olabileceini hayal edememe, bir parasnn yok olduu hissi, dnyann darmadan olduu, emniyette olmama ve gvensizlik hissi, len kiiye zarar verdiine ilikin gerek olmayan dnceler, lmle ilgili ar fke, ac ve huzursuzluk hissi. C lt, sreye ilikindir. Bu belirtilerin en az iki ay srmesi gerekir. D lt, Psikososyal ilevlerdeki aksamaya ilikindir. Saylan belirtiler sosyal, mesleki ya da yaamn dier nemli alanlarnda ilev bozukluuna neden olmaldr. Travmatik yas olgular dorudan ruh sal tedavisi iin seyrek bavurur. Sklkla bedensel yaknmalarla birinci basamak salk kurulularna veya dier tp uzmanlk dallarna bavuran bu kiilerin, ruh sal kiniklerine ynlendirilmesi gerekir. Travmatik kayp durumlar asndan ykl bir lke olan Trkiyede bu tr yitim yaantlar olanlarn ncelikli risk grubu olmas, ruh sal hizmetleri iinde gzard edilmemelidir.
Aile i iddet
Aile ii iddet (A) kadnlarda sakatla ve lme yol aabilen, bir halk sal sorunudur. Bu nedenle hkmetler ve salktan sorumlu yetkililerin bu sorunu bir salk problemi olarak tanmlamas ve acil nlemler almas gerekmektedir. Trkiyede de, A yaayanlarn korunmas ile ilgili yasal dzenlemeler yaplmtr; ama bunlarn pratikte uygulanmamas ve madurlara gvenli yaam alanlarnn (snaklarn) salanmamas nedeni ile, ok sayda kadn uzun sre kt muamele ve iddet yaamaktadr. lgili tedbirler alnmadnda, namus adna cinayetlerle kadnlar lmekte, genler katil olmaya zorlanmaktadr. Bireylerin kendilerini gvende hissedebilecekleri yer olarak tanmlanan ve bu rol doldurmas beklenen aile iinde, iddetin yaygn ve sk olarak yaandn biliyoruz. ocuklukta balayan fizik ve cinsel istismar; evli kadnlarda duygusal, ekonomik, fiziksel ve cinsel istismar veya tecavz eklinde, yaam boyu srebilmektedir. Ailedeki iddetin cinsiyeti vardr: Sklkla, uygulayan erkek, iddete maruz kalan ise kadndr. Bu nedenle bu yazda A denildiinde, aile iindeki ve kadna ynelik olan iddeti anlamalyz. iddet, bireyin fiziksel ve ruhsal btnl bozan, bir insan haklar ihlalidir; ve bu kadn, erkek, ocuk, herkes iin geerli bir durumdur.
Namus Cinayetleri
Trkiyede ancak son yllarda aka tartlmaya ve mcadele edilmeye balanan, nemli bir A biimidir. Namus cinayetlerinde, kadnlarn ldrlme veya intihara zorlanma yoluyla, yaam haklar yok edilmektedir. Klinik deneyimlerimiz arasnda da grnmez konumda olan namus cinayetleri, konuya duyarl kadn kurulular ve zellikle Merkezi Diyarbakrda olan KA-MERin almalaryla daha iyi tannr olmutur. Namus cinayetleri, uluslararas hukuk asndan da yargsz infaz olarak kabul edilmektedir. Engellemek iin, farkl dzeylerde strateji gelitirilmelidir. lk adm riskli durumlarn saptanmas ve kadnn korunmaya alnmas olmaldr.
Hamilelik ve iddet
Fiziksel iddetin zaten sregeldii evliliklerde/ilikilerde gebeliin, fiziksel iddet riskini ikiye katlad grlr. Farkl lkelerde ve farkl sosyoekonomik gruptan kadnlarla yaplan eitli taramalar, gebelik dneminin aile ii iddet asndan, %6-20 arasnda deien, riskli bir dnem olduuna iaret etmektedir. Gebelikte iddet hem anne hem fetsu etkiler. Gebelik srasndaki anne adaynn iddete maruz kalmas erken doum, doum ncesi kanama, dk doum arl gibi komplikasyonlara sebep olabilir. Dnya Salk rgt (DS) elerin uygulad iddeti, yakn bir ilikide fiziksel, psikolojik veya cinsel zarar veren her tr davran olarak tanmlamtr. Bunlarn iinde tokat atma, vurma, tekmeleme ve dvme gibi fiziksel saldr fiilleri; sindirme, srekli kk drme ve aalama gibi psikolojik taciz; cinsel ilikiye zorlama ve teki cinsel zor kullanma biimleri; sz konusu maduru yaknlarndan, ailesinden ve arkadalarndan uzaklatrma, hareketlerini gzleme ve bilgi ya da yardma ulamasn kstlama gibi eitli kontrol edici davranlar yer almaktadr. Ayn raporda, 48 lkede yaplan toplum aratrmasnda kadnlarn %10-69'unun eleri veya birlikte olduu kiiler tarafndan hayatlar boyunca en az bir kez fiziksel iddete maruz kaldklar bildirilmektedir. Trkiyede 1994de ve 2007 de yaplan iki toplumsal taramada ok yakn oranlar bulunmutur. Evli kadnlarn %29u eleri tarafndan dvldklerini bildirmitir. Yaygn kannn aksine, iddet sadece alt-sosyo-ekonomik gruptan olan kadnlara deil, her snftan ve her gruptan kadna ynelebilmektedir. Mor at Kadn Sna Vakfnn 1990 1996 yllar arasnda 1.259 kadn arasnda yrtt bir aratrma, kadnlarn %88inin bir iddet ortamnda yaadn ve %68inin eleri tarafndan dvldn gstermitir. 2004 ylnda yaplan, toplum temelli almada, einiz /partneriniz/yakn gemite birlikte olduunuz birinin size vurduu oldu mu sorusuna evet yant veren kadnlarn oran %37 bulunmutur. iddet grdn belirten iki kadndan birinin okur-yazar olmad da bildirilmitir. niversite mezunlar arasnda bu oran dmekle birlikte, hi azmsanamayacak bir dzeyde olmas da dikkat ekicidir. renme kuramlar, sosyal koullanma, biyolojik kuramlar ve psikanaliz gibi farkl kuramlar her biri kendi bakna gre genelde iddetin kaynana ilikin aklamalar nermektedir. Ama erkeklerin kadnlar zerindeki iktidarlarnn bir arac olan sistematik iddet konusunda, hibiri yeterli bir aklama sunamamaktadr. Kadnlarn aleyhine ileyen bu eitsizliin zm, kadna verilen yerin ve onlara uygulanan cinsiyeti-ayrmc anlayn deimesi ile mmkn olacaktr. Bu konuda salklara ve ruh sal alannda alanlara, aile ii ve d iddeti fark etme ve ynlendirme sorumluluu dmektedir.
Cinsel Travma
Cinsel travma, kiinin onay olmakszn veya onay verecek konumda olmad bir durumda karlat szel, grsel ya da fiziksel olarak, cinsel ierikli her trl uyarandr. Saldrgan ve saldrya maruz kalan kii arasnda yaknlk derecesi deiebi-
lir. Birbirlerini tanmayan iki yabanc olabildikleri gibi; tandk, arkada veya aile yesi olabilirler. Saldrganlar eylemlerini iddet ierecek ekilde tehdit, zorlama, bask ya da etkileyerek veya kandrarak, hile ile gerekletirebilir. Cinsel iddet, toplumsal cinsiyete dayal iddetin bir trdr. Cinsel travmalarn pek ou (9/10) erkeklerden kadnlara ynelik olur. Cinsel iddet silahl atma durumunda gerekletiinde ise sava hukukunun ciddi biimde inenmesidir. Cinsel iddet; fiziksel, psikolojik ve duygusal adan zarara yol aabilecek olan cinsel nitelikli davran veya tehdit niteliinde, taciz ve suistimal ieren davranlardr. Cinsel iddet eylemlerinden tecavz, cinsel tacizin en iddetli biimidir. Ayrca istenmeyen gebelik ve HIV/AIDS gibi cinsel yolla bulaan hastalklara (CYBH) da yol amaktadr. Ancak tecavz, iinde damgalanmay da barndrdndan, gerek boyutunun ok altnda belgelenebilmekte olup, nadiren cezalandrlmaktadr. Madurlar bireysel ve toplumsal farkl nedenlerle, cinsel saldrlarda yasal yollara bavurmazlar. Bu nedenler arasnda utanma, kendilerine inanlmamasndan veya daha fazla iddete maruz kalmaktan korkmaya sklkla rastlanmaktadr.
Cinsel Saldrlarn Skl

Amerikan Adalet Brosunun 2003 yl verilerine gre, cinsel taciz veya tecavz madurlarnn 7/10u tandklar veya eleri tarafndan taciz edilmiler. 1991-1996 yllar arasndaki yasal bavuru sonularnda ise, yasal ilem yaplan cinsel taciz raporlarnn %67si 18 yandan kk genlere aittir ve bu orann %34n 12 yandan kk madurlarn oluturduu bildirilmitir. Trkiyede Austos 2003te cezaevlerindeki hkml-hkmen tutuklu ve tutuklularn 4266sn cinsel sulularn oluturduu saptanmtr. Mslman toplumlarda kadn ve cinsellik konulu raporda, Trkiyede kadnlarn %36snn bazen, %16snn ise sklkla aile ii tecavze urad bildirilmitir. Cinsel taciz, istenmeyen her eit cinsel temas veya tehdit, tecavz ya da tecavz giriimi eklinde olabilir. Cinsel davran biimleri cinsel birlemeye zorlama (tecavz), tecavz giriimi, ocuk cinsel tacizi, ensest, oral veya anal cinsel eylem ya da okama eklinde ortaya kabilir. Farkl travma trleri iinde en az bildirileni, yani travmadan sonra destek tedavi imkan olmayan grup cinsel saldrlar olup, tecavzn bir ruhsal hastalk oluturma riski yksektir. Cinsel travmatik deneyimler kiinin yaknlarndan gizlendii gibi ou kez doktora da aklanmaz. Cinsel saldrlar veya istenmeden zorunlu olarak tekrarlayan cinsel ilikiler cinsel sorunlara da neden olur. Cinsel travma yks olan kadnlar travma yklerini gizler, aklayamaz, hatta travmasn aklamadan veya hatrlamadan, cinsel sorunu iin destek isteyebilir. Cinsel travma yks olan kiilerin seks tedavilerinde bu durumun dikkate alnmas ve nce travma konusunda allmas gerekir.
Cinsel Taciz
Taraflardan birinin rzas dnda uygulanan her eit cinsel davrantr. ocuklar sz konusu olduunda rzaya baklmaz. 18 yandan kk kimseye uygulanan her eit cinsel davran taciz olarak deerlendirilir.
Tecavz
Fizik zorlama ile zarar verme, yaralama, ldrme tehdidi ile veya ruhsal hastalk, zihinsel gerilik veya ila-madde etkisi ile, yarglama yetisinin olmad durumda bir ocua, ergene veya yetikine cinsel giriim anlamndadr. Bu tanm vaginal, anal, oral giri ve giri giriimlerini kapsar.
E-Partner iddeti (Intimate Partner Violence)

Kadnlarn eleri, eski eleri, sevgilileri ve eski sevgililerinden gelen cinsel iddeti kapsar.
Randevu Tecavz (Date Rape)

Eski sevgilinin ya da boanmakta olan ein zorlamas ile gerekleen tecavzlerdir. niversite kampslerinde grlen tecavzlerin %80inin tandk biri veya randevulaanlar tarafndan yapld bildirilmitir. Bu tr kiilerden gelen tecavzlerin bir travma olarak tanmlanmas daha zordur; bu nedenle kii kendini daha ok sular, sorumlu tutar, daha da az bildirir ve sonutaki ruhsal bozukluk daha ar olabilir.
yerinde Cinsel Taciz

yerindeki iverenin veya amir konumundaki kiilerin ynelttii taciz, iyeri dnda gerekleen cinsel tacizlere benzerlik gstermekle birlikte; ayn zamanda bir alma koulu haline gelerek, madurun alma hak ve zgrln ihlal ettii ve dolaysyla ekonomik zgrln ve zerkliini tehdit ettii iin, iyeri dnda gerekleen cinsel tacizden ayrlmaktadr. Bu nedenle bu duruma Ekonomik Tecavz diyen yazarlar da vardr.
Ensest
Ana-baba otoritesine sahip bir erikin ile, bir ocuk veya ergen arasndaki her eit cinsel ilikidir. nemli olan, istismar eden kiinin ocuun bakmndan ve geliiminden sorumlu olmasdr. Baba, aabey, amca, kuzen gibi kan ba olan kiiler yannda, enite, vey baba, retmen, bakc, evlat edinmi olan kiiler gibi kan ba olmayan yaknlar da bu kapsama girer. Cinsel ilikiden kast edilen de, gizli tutulmaya allan btn cinsel ierikli temaslardr. Trkiyede kadn kurulularna ve salk hizmetlere gelen ensest olgular, bize aile ii cinsel istismardan hibir sosyo-ekonomik grubun muaf olmadn gstermektedir. Bu durumdaki ocuklar, sorunu aklayacak ve kendilerini koruyacak kii ve yer bulmakta aresizdir. Cinsel bir bask yaadn aklayan bir ocuk/ergen, nce sulanmadan dinlenmeli, istismarn varl aratrlmal ve istismarn srmesi engellenmelidir. ok kere, aile ii cinsel istismarda, istismar eden kii, kzlk zarnn salam kalmasna zen gstermektedir. Zarn olmamas cinsel istismar yksn destekleyecektir; ama varl cinsel istismarn yaanmadna ilikin bir kant olarak deerlendirilmemelidir. Bedensel bir inceleme yapmak gerekirse, ocua nce yaplacak muayene anlatlmal,
mmknse bedensel muayene srasnda ocuun gvendii bir kii yannda bulunmaldr. Cinsel istismar mutlaka fizik istismarla birlikte gitmemekle birlikte, eine ve ocuklarna fizik iddet kullanan kiilerin cinsel istismarda bulunma olasl daha fazladr. Cinsel istismar yks olan ocuk ve genler farkl sorunlarla doktorlara bavurabilir. Bazlar, dorudan cinsel istismarla gelebilir. Dierleri cinsel istismar aklamaz ve okul baarsnda ani d, ie ekilme veya tersine saldrganlk, uyumsuz davranlar, uyku ve itah bozukluklar, korku gibi farkl problemlerle gelir. Ergenlerde; evden kama, itahszlk, uykusuzluk, unutkanlklar, intihar giriimleri, alkol-madde kullanma eilimi sk rastlanan sorunlar arasndadr. Baz cinsel iddet madurlar dierlerine gre olayn etkileriyle daha ksa zamanda ba edebilirken, baz madurlar uradklar travmatik olayn etkilerini yaamlar boyunca tarlar. Cinsel taciz sonrasnda madurun ya, geliimsel olgunluu, madurun ulaabilecei sosyal destek sisteminin varl/yokluu, saldrganla yaknl-ilikisi, olayn skl, iddeti, sresi, olayn gerekletii yer, iddetin dzeyi, yaralanmann olmas, madurun olayla ilgili deerlendirmenin yaplmas iin gittii veya gnderildii karakoldaki polisin taciz olayna ve madura yaklam, tbbi deerlendirmenin yapld yerdeki tbbi personelin yaklam-tutumu, grt savcnn tutumu, kt mahkemedeki hakimlerin tutumu, sevdiklerinin tutumu, adalet sisteminin tepkisi, toplumun deer yarglar- tutumu ve travmatik olayn cinsel taciz maduru iin anlam gibi etkenlere gre, tacizin etkileriyle ba etme ekilleri de farkllar. Yukarda saylan TSSB belirtileri cinsel travmalar iin de geerlidir. Ayrca, fiziksel zorlamaya bal olarak ar, yaralanma, bulant, kusma -baars, kanama ve dk olabilir. Fizik iddet ieren veya zorla yaatlan cinsel ilikilerde HIV bulama olasl artar. Bu tr deneyimleri olan kadnlarda zorla uygulanan vaginal ilikide yrtk ve zedelenmeler virusun gemesini kolaylatrr. Yaps itibariyle zedelenmeye daha ak olduu iin tm anal ilikiler virusun geii iin riskli olmakla birlikte, kadn ve erkeklerdeki zorla uygulamada risk artar. Aratrmalar u konulara dikkat ekmitir: Zorla seks, kadnlarda fizik travmaya neden olup kadndaki HIV riskini artrr. HIV pozitif olan kadnlar arasnda cinsel iddete maruz kalma deneyimi HIV negatif olanlardan daha yksek bulunmutur. AIDS, zellikle reme andaki kadnlarda nde gelen lm nedenlerinden biridir. AIDS, kentlerde yaayan dk gelirli kadnlar arasnda daha yaygndr. Kadnlarda artma nedenlerine ilikin tartmalar sregitmektedir. zellikle uzun sreli evli olan kadnlarn kendilerini tek eli ve risk altnda grmemesi ve hastalk iin korunma dnmemesi ilk akla gelen nedenler arasndadr. Aratrmalar, ocuklukta cinsel taciz ve erikin devrede cinsel ve fizik tacizlere maruz kalan kadnlar arasnda HIVin daha yksek oranda olduunu gstermektedir. Psikopatoloji riskini veya krlganl arttran etkenler olarak, tacizin erken yata yaanm olmas, daha nce cinsel taciz veya tecavz yksnn var olmas, oul seks yapan e varl, seks iisi olarak alma, alkol-madde bamll, fizik ve ekonomik iddetin var olmas ve yoksulluk saylabilir. Bu etkenler dikkate alndnda; silahl atma ve sava ortamlar ve mlteci kamplar, prefabrik yaam koullarnn cinsel travmalar iin de riskli olduu aikrdr.
Cinsel Tacize Urayan Bir Kii veya Yaknlar Ne Yapabilir?

Cinsel iddet madurlarnn bilmesi gereken nemli konulardan birisi, uradklar iddetin hi bir ekilde kendi sular olmaddr. Sorumlu olan, istemedii halde kendisine tacizde bulunan kii/kiilerdir. Saldrgan hkmetme, aalama, kt davranma arzusuyla hareket eder. Cinsel taciz, saldrganln cinsellik yoluyla ifadesidir; ak, tutku, haz, ehvet, ihtiras ve arzuyla ilikisi ok azdr. Madurun kendisini sorumlu tutmas veya yaadn akladnda kendisine kt gzle baklaca endiesi ile cinsel saldry gizlemesi saldrgann iine yarar. Yaptklarnn sorumluluunu yaamaz. Dahas, cinsel saldrda bulunan kiiler zellikle daha geleneksel gruplarda yaayan madurlar, durumu yaknlarna bildirmekle tehdit ederek istismar eylemlerini srdrebilirler. Olayn gizli kalmas, tekrarlamasna yol aarak sorun retmeye devam edecektir. Ailelere her durumda gvenmek doru bir beklenti deildir. Namus cinayetlerinde rneklerini grdmz gibi, cinsel saldrya maruz kalan kii aile itibarn temizlemek amacyla intihara zorlanabilir veya ldrlebilir. Bedensel deerlendirilmesi biten madur psikolojik destek iin ynlendirilmelidir. Erken bavuru daima ok deerlidir. lk 72 saat iindeki bavurularda adli tp delillerinin toplanmas, cinsel yolla bulaan hastalklarn tedavisi, acil doum kontrol mdahalesi mmkndr. Tecavz szkonusu olduunda hastaya, yaad tacizle ilgili duygularnn, korkularnn, kayglarnn normal tepkiler olduu belirtilerek, konumaya ve kendini ifadeye cesaretlendirilmelidir. Mahremiyet iin zen gsterilmeli; madurun aile yeleriyle balant kurmak iin, daima madurun izni alnmaldr. Madur 18 ya altnda ise veya kendi karar verecek yeterlikte deilse ve adli bir durum szkonusu ise, bilginin en azndan bir blmnn gizli kalmayaca, grme srasnda kendisine aklanmaldr. Madurun gvenliini salama ncesinde, saldrganla hala ilikisi olup olmad, ayn evrede yaayp yaamadklar, saldrganla madurun ortak kullandklar araba, ev gibi zellikler belirlenmelidir. Hekim, madurun psikolojik ve psikiyatrik tedaviye ihtiyac olup olmadn, srmekte olan ruhsal ikayetlerini deerlendirerek saptar ve tedaviyi ynlendirir. Cinsel taciz yalnzca maduru etkilemez, ayn zamanda ailesini, sevenlerini ve toplumu da etkiler. Yaknlar saldrdan sonra, yalnzca madura sorunla baetmede yardmla kalmayp; ayn zamanda, nem verdikleri kiinin maduriyetiyle ilgili kendi duygularyla da baetmek zorunda kalacaktr. Bu durum yaknlarn da madurla benzer duygular yaamasna neden olur, yani onlarn da destee ihtiyac olmad, madura destek olurken onu yarglamadan dinlemeli, ona tacizin kendi suu olmad, zarardan korunmak iin yaptklarnn gerekli ve doru olduu belirtilmeli; madur tbbi deerlendirme iin cesaretlendirilmeli, eer mmknse tacizi avukatla, ruh sal uzmanyla veya gvendii kiilerle konumas cesaretlendirilmelidir.
Taciz ve Yasal Bavuru

Taciz polise bildirilecek ve yasal ilem yaplacaksa, madur ykanmamal, tuvaletini yapmamal, taciz srasndaki giysilerini saklamal, san taramamal, makyaj yapmamal, bir ey yiyip imemeli ve olay yerini temizlememelidir. Cinsel taciz madurla-
r yasal ikayette bulunduklarnda adli muayeneye gnderilirler. Bu srete sula balantl olabilecek gerekli deliller toplanr. Saldrgann brakm olabilecei salglar, vajinal-anal swablar alnr; eer az temas olmusa ayn ilemler tekrarlanr. Buna ilave olarak madurun sa tellerinden, cinsel blgesindeki kllardan da rnekler alnr. Madurun taciz srasnda zerinde olan giysilerinden deliller toplanr. Madur yaad travmatik olay ikayetten nce ve ikayet srasnda yaknlarna, salk mensuplarna, polise, avukatna, savcla ve hakimlere tekrar tekrar anlatmak zorundadr. Cinsel taciz madurlar yasal srecin aylarca hatta yllarca sreceini bilmelidirler. Travmatik yaantlarn defalarca hatrlama, tekrar tekrar yaantlayp ac duyma korkusu madurlar yasal bavuruda bulunmaktan alkoymaktadr. Ringel (1997) almasnda, cinsel taciz ve tecavz madurlarndan sadece %32sinin olay polise bildirdiini belirtmitir. Madurlar yasal yollara bavurmaktan alkoyan, yasal sreteki zorluklarn dnda faktrler de bulunmaktadr. Bunlar utan, mahcubiyet duyma, kendini sulama, basna konu olmaktan korkma, saldrgann daha sonra zarar vermesinden, misilleme yapmasndan korkma, mahkemede kendisinin zel hayatyla ilgili bilgilerin konuulmasndan ve saldrgann susuz bulunmasndan korkma eklindedir. Cinsel taciz ve tecavzde yapan deil yaayann damgalanmas, olayn gizli kalmasna, aklama ve yardm almann engellenmesine yol aan ana etkendir. Yasal ikayette bulunma gcne sahip olan madurlar, sre zorlu olsa da, saldrgann yarglanmas ve sulu bulunmas durumunda, uradklar hakszl kantlayp sulularn cezalandrlmasn saladklarndan mutlu olmakta, bu durum ruhsal iyileme dnemini olumlu ynde etkilemektedir.
Koruma
Aile iinde istismar edilmi olan bir ocuun veya gencin evden, alt ortamdan uzaklatrlmas onu sulamak demektir. stismar eden kiinin uzaklatrlmas ve ocua veya gence dier aile yeleri ile yeni bir yaam dzenlemesinin yaplmas ideal yoldur. Bu seenek gerekletirilemediinde ocuk iin en uygun yeni dzen aratrlmaldr. ocuun cinsel istismarn renen dier aile yeleri (sklkla anne) iin de travmatik bir deneyim oluur. Anne veya ocua bakan dier yeler kendilerini toparlar ve g kazanrlarsa ocuu koruma ve bakma ilevini yrtebilirler. Cinsel istismar yapan kiilerin tedavisi de tartlmakta olan bir konudur. Bu kiiler, kendileri istedii ve ibirlii yaptklar takdirde, onlarn davran deiiklii iin de allabilir. Ancak, bu zel uzmanlk isteyen ve uzun sreli bir tedavi ve izlem program demektir.
neriler
4320 sayl Ailenin Korunmasna Dair Kanun, aile ii iddeti durdurmak amacn tar. iddet uygulayan kiiyi evden uzaklatrr. Bu kanundan yararlanmak iin karakola, savcla veya SHEK il Mdrlklerine bavurulabilir. Cinsel istismarn bir cinsellik deil saldrganlk olduu bilgisi toplumda yaygnlatrlmaldr. Kadnlara ynelik cinsiyeti iddetten haberdarlk ve kar koyma programlar yaygn
olarak kullanlmaldr. Ergenlerde cinsel taciz yksnn nn yol yaknken kesmek gerekir. Bu amala okullarda kamu iletiim aralar ile yaygn eitim yaplmaldr. Ergenlere, bedenini koruma ve istenmeyen cinselliklere karkoyma amal eitim yaplmaldr. Cinsiyeti bak ile toplumsal rolleri nedeniyle gsz konumda olan kadnlar iin, iddet ve HIVden korunma ve tedavisi konulu programlarstratejiler gelitirilmelidir. Tacize uram olan kiilerin kriz sonras ve uzun dnemde bavurabilecei, kolay ulalr merkezler oluturulmaldr. Cinsel taciz problemi hakknda toplumsal duyarllk arttrlmal ve medya, grsel ve yazl basnda ocuklardan cinsel haz almaya kar klmaldr. Cinsel tacizin yetkilere bildirilmesi ve sorumlularn izlenmesi salanmaldr. Cinsel su madurlarn ve saldrganlar tedavi programlar sistemli olarak dzenlenmeli, olanlarn says arttrlmaldr. Cinsel taciz madurlaryla alrken, konuyla ilgili resmi kurum- kurulularla ve sivil toplum rgtleriyle balant kurulmas, hem madur hem de onunla alan salklarn g kazanmasna yardmc olacaktr.
Kaynaklar
Altnay A, Arat Y. Trkiyede Kadna Ynelik iddet stanbul: ISBN 978-975-011032-0 2007. DSM-IV: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (fourth edition revised), Washington: American Psychiatric Association, 1994. Herman JL. Trauma ve yileme. stanbul: Literatr, 2007. lkkaracan P. Mslman lkelerde Kadn ve Cinsellik stanbul: Metis Yaynlar, 2003. KAMER http://wwwkamer.org.tr Mor at 2008 http://www.morcati.org.tr Peterson KC, Praut MF, Schwarts RA; PTSD A Clinicians Guide. Washington. Plenum Press, 1991. zpolat Olgun T, Yksel . Yaknlarn Kaybeden kiilerin ruhsal durumlarnn ve yas tepkilerinin karlatrlmas Toplum ve Bilim, 2001: 90, 41-69. Sezgin U, Yksel . (2005) Cinsel Taciz, CYBH ve AIDS. ADS Promateus Yaynevi 173-184. Sezgin,U. Yksel , Keser V. Gzaltnda tecavz ve cinsel saldrrda raporun yeri. Trkiye nsan Haklar Vakf Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezleri Raporu. stanbul.THV yaynlar 25, 51-63, 2000. Yuksel . Klinik Psikiyatri Dergisi 3, ek 2000. Young B., Ford JD. F., Friedman M. J. Gusman FD. Disaster Mental Health Services: A Guidebook for Clinicians and Administrators. White River Junction, Vermont 055009 660/2-98/ 750. www.dorthmount.edu 1998.
Duygudurum Bozukluklar
OLCAY YAZICI, SBEL AKIR
Tanm
Temel bozukluun duygulanmda (afekt) olduu dnlen hastalk grubuna, duygudurum bozukluklar (mood bozukluklar) ya da duygulanm bozukluklar (afektif bozukluklar) ad verilmektedir. Bu hastalklardaki duygudurum bozukluklar balca iki tablo eklinde ortaya kar: Hastann ar bir nee, hareketlilik ve byklk hisi yaad mani dnemleri ve hayattan zevk alamad, kknlk hissetii, durgun ve suskun olduu depresyon dnemleri. Ayrca, bu iki dnem belirtileri, kark olarak birlikte de ortaya kabilir (karma dnem). Bu dnemler genellikle bir ka ay srp dzelme ama daha sonra yineleme eilimindedir. Tarihsel Bilgi
Babil, Eski Msr, brani ve in kltrlerinde depresif (melankolik) ve manik durumlara ait betimlemelerden sz edilse de, bu tanmlamalar ilk kez sistematik ekilde yapan kii, M 400de, Hipokrat olmutur. Hipokratn melankoliyi, kara safrann beyin zerindeki etkisiyle ruhun kararmas eklinde tanmlamasyla ilk kez, akl hastal ile beyin biyokimyas arasnda bir iliki de kurulmu oluyordu. Kapadokyal Aretaeus ise, maninin temel zelliklerini (fori, grandiyzite, psikomotor eksitasyon) tanmlad. Bunun irritabl olabileceinden ve ayrca tabloya psikotik belirtilerin eklenebileceinden de sz ederek, bir anlamda bugnk mani kavramn ortaya atm oldu. stelik, mani ve melankoli etiyolojilerinin ayn ve bunlarn tek bir hastaln iki farkl grnm olduklarn da syledi. Avrupada daha sonra yerleen Ortaa dncesi, akl hastalklarnn eytann bedeni ele geirmesi sonucu olduu grne dayand iin, bu dnemdeki bilimsel gelime Arap tbbnn Eski Yunan metinlerini evirip gelitirmeleriyle srd. bni Sina, altta yatan kiilik zelliklerinin, mani ve melankoli gibi farkl gsterili biimlerin ortaya kmasndaki roln vurgularken; bni mam, babann spermlerindeki bozukluklarn mizala etkileimini melankoli aklamasna katarak, genetik faktrlerin rolne deinmi oldu. slam ve in tbbnda akl hastalarna insancl saaltm yaklamlar gelitirilirken, Avrupadaki Engizisyonun akl hastalarn ikence altna alan basks ylesine kklyd ki, Rnesansa ramen srd ve 16. YYda Vesalius ilk insan anatomik diseksiyonunu yaparken, bunu yaamyla demek zorunda kald. Gene de, 16 ve 17. YYda genelde Aretaeusun bak as bilimsel alan-
Duygudurum Bozukluklar 107 da geerli grnmekteydi. 18. ve 19. YYda, akl hastanelerinin ortaya kmasyla, hastalar sistematik incelenme olana dodu. O dneme kadar, mani szc delilik ile e anlam tarken; melankoli de, temelde bir mantk ve dnce bozukluu olarak, delilik anlamnda kullanlmaktayd. Ancak 1840da Esquirol, melankolik ve ilikili paranoid belirtilerin altnda temelde bir afektif bozukluun yatyor olabileceini syleyen ilk psikiyatr oldu. Bu gr, Anglo-Sakson literatrne Henry Mausleyin afektif bozukluklar terimiyle geti. 19. YY balarnda klinik-anatomik bakla, hastalk kavram deimeye balad ve psikiyatrik hastalk belirtileri altnda da anatomik lezyonlarn bulunuyor olmasna inanld. Ancak byle bir balant gsterilemeyince, bu yaklam, lezyon kavramn organdan dokuya ve hcreye indirerek srd ve sonunda fizyolojik ilev bozukluu eklini ald. Ayrca, delilik davranlar paralara ayrlarak, hastalklar blmlendirildi ve mental ilevlerin parasnn, yani entellektel, emosyonel ve iradesel alanlarn, ayr ayr hastalanabilecei gr benimsendi. Bylece, entellektel bozulma izofreni ve paranoya; emosyonel bozulma mani ve depresyon; iradesel bozulma ise psikopati kavramlarnn geliecei alanlar oldu. Falret, 1851de, manik, depresif ve sresi belirsiz normal ara dnemler (intervaller) eklinde gidi gsteren ayr bir hastalktan sz ederek, buna folie circulaire adn verdi. yl sonra Baillarger, Falretin kavramna benzer ama interval varln nemsiz gren folie a double formeu tanmlad. Benzer bir deiim depresyon iin de sz konusuydu: Melankoli kavram da 19. YY banda, belirli bir dnce grubuna saplanp kalma eklinde, bir mantk ve dnce bozukluu gsteren, ksmi bir delilik olarak dnlmekteydi. Esquirol, popler dilde yceltilmi bir keder alkanl anlamnda kullanlmakta olan melankoli teriminin airlere braklarak terk edilmesi gerektiini, bu bozukluun ar bir kederle ilikili bir beyin hastal olduunu syledi. Delasiauve, bu halin depresyon duygusunun srekli ve ar olmasndan ibaret olduunu syleyerek, depresyon terimini teknik anlamda ilk kez kullanm oldu. Terim giderek yaygnlat ve yzyln sonunda yava yava mental depresyon terimi, melankolinin yerine gemeye balad. Bugnk bipolar bozukluk kavramnn babas saylabilecek Kraepelin, 1896da endojen psikozlar, dementia praecox ve manikdepresif delilik olarak ikiye ayrd. 1899-1915 arasndaki titiz, metodolojik bir uzunlamasna gidi gzlemi sonunda, tm melankoli ve mani biimlerini manik-depresif hastalk balnda birletirirken, hastaln tam dzelen intervallerle gittiini, bu gidi srasnda hastalarn ok farkl hastalk biimleri sergileyebildiini ve hastaln ailesel ykllk gsterdiini de vurgulamt. Ancak, bu netlik kazandrc gelime, bu snrlarn tm hastalar kapsamad grlnce, birka yaklamla buland: Bleuler, manik depresif hastalk kavramn her trl duygudurum dalgalanmasna doru geniletirken; dementia praecox kavramn da izofreni adyla, ykmla sonlanan bir gidiin tesine tad. Ayrca, 1900de Wernicke, yalnzca mani ya da yalnzca depresyonlarla seyreden biimlerin de olduunu ve bunlarn manik depresif hastalktan farkl bozukluklar olduunu ileri srd. 1928de Kleist, unipolar ve bipolar bozukluklar kavramn getirdi. 1950 ve 60l yllarda Leonhard, Angst, Perris ve Winokur, bipolar gidili manik-depresif hastalktan farkl, unipolar gidili bir depresif bozukluktan sz ettiler. Bu dnemde ayrca, psikososyal d nedenlere reaksiyon olarak ortaya kan (egzojen) ve temelde genetik zellikli, isel biyolojik faktrlere bal olarak ortaya kan (endojen) afektif bozukluk kavramlar da tartlmaktayd. Bylece, endojen-egzojen, unipolar-bipolar kavramlar ve afektif bozukluklarda psikolojik faktrlerin yeri konular, 20. YY iinde tartma alann nemli lde igal etti. Ancak sonuta, endojen-egzojen ayrm, nce manik depresif hastalk dna, depresyona aktarlp, sonra egzojen ve endojen depresyonlar arasnda ok fazla ortak zellik ve gei olduu grlerek, kavramsal bir deiiklikle, bir endojen ve egzojen semptom profilleri anlamna kayd. Uni-bipolar ayrm ise, unipolar depresif hastaln bipolar manik depresif hastalktan ayr bir bozukluk olduunun kabul ile sonland. Psikolojik faktrlerin rolne gelince, 20. YY ilk yarsnda psikolojik faktrler ve savunma mekanizmalarnn ar nemsenmesiyle, hastalklar ye-
108 Duygudurum Bozukluklar rine reaksiyonlar kavram ne srlmeye balanmt. Nitekim, 1952deki ilk Amerikan Tan ve Snflandrma Sistemi, DSM-Ide, Meyer ve Freudun arl hissediliyor ve manik-depresif reaksiyondan sz ediliyordu. Ancak, 1967deki DSM-IIde, manik depresif hastaln, bir psikolojik reaksiyon olmaktan ok, biyolojik faktrlerle ilgili olduu vurgulanmaya baland. Feigner ve Spitzer, belirti ve bulgular tanmlama ve hastalk tans iin ileme ve dlama ltleri gelitirme abasna giritiler. Bu almalar Research Diagnostic Criteria (RDC) ve Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS)n ileri srlmesine ve 1980de de DSMIIIn ortaya kmasna yol aarak, duygudurum bozukluklarna gnmzdeki bak asn getirdi. Gncel bak temsil eden DSM-IV ve ICD-10 tan ve blmleme sistemlerinin yaklam ise bu blmde sunulmaktadr.
Snflandrma
Duygudurum bozukluklar iki ana gruba ayrlr ve bu ana gruplar da kendi ilerinde aadaki gibi blmlenir: Bipolar (ki Kutuplu) Bozukluklar (BP) Bipolar-I Bozukluk (BP-I) Bipolar-II Bozukluk (BP-II) Siklotimi Baka Trl Adlandrlamayan-Bipolar Bozukluk (BTA-BP) Depresif Bozukluklar (DB) Major Depresif Bozukluk (MDB) Distimik Bozukluk Baka Trl Adlandrlamayan Depresif Bozukluk (BTA-DB)
Bipolar Bozukluklar (BP)

Yalnzca depresyon dnemleriyle seyreden Depresif Bozukluklarn tersine, Bipolar Bozukluklar, depresyonlar yannda manik, hipomanik ya da karma dnemler de geirebilmeleri ile tannrlar. Bipolar bozukluklar drt blmde incelenir: Bipolar-I Bozukluk (BP-I) Bipolar-II Bozukluk (BP-II) Siklotimi Baka Trl Adlandrlamayan Bipolar Bozukluk (BTA-BP)
Epidemiyoloji
Sklk
Bipolar bozukluun (BP) yaam boyu yaygnl (prevalans) klasik olarak %1 eklinde kabul edilmekteydi. Son almalarda bu oran %1-2 arasnda grnmekte ve genelde %1.2 olarak bildirilmektedir. Ancak, belirgin bipolar zellikler tamasna kar-
Duygudurum Bozukluklar 109
n, imdiki tan ltleri dnda kalan silik bipolarlar da kapsayan bipolar spektrum bozukluu dikkate alnrsa, toplam orannn %5e ykseldii bildirilmitir. Altgruplarn sklk derecesi incelenirse, yaam boyu prevalans bipolar-I bozukluk iin %1, bipolar-II ve siklotimik bozukluk iinse %0.5 dolaynda grnmektedir.
Sosyodemografik zellikler
Ya: BP, ocuk ve yallarda ortaya kmas daha seyrek bir olaslk olsa da, her yata balayabilir. Genelde 15-35 yalar arasnda balar ve median balama ya erkekler iin 18, kadnlar iin 20 olarak bildirilmitir. Cinsiyet: Kadn ve erkekte benzer oranlarda ortaya kar. Ancak hzl dngl (ylda 4 ya daha fazla dnem geiren) grup, kadnlarda daha sk ortaya kar grnmektedir. Sosyoekonomik Durum/Irk ve Etnik Kken: Bu konudaki sonular elikili olup, genelde bunlar risk etmeni olarak grnmemektedir. Evlilik Durumu: Evlenmemi ya da boanmlarda BP oran daha yksek bulunmasna karn, bu veri neden deil sonu olarak yorumlanmtr.
Patogenez
Biyolojik Aklamalar
Duygudurum bozukluklarnn, duygular ve bilii (kognisyon) dzenleyen nronal sistemlerin ilev bozukluuna bal olduu dnlmektedir. Ancak, altta yatan bozukluun dzenei henz tutarl ekilde aklanabilmi deildir.
Genetik almalar
Bipolar hastalarn birinci derece yaknlarndaki bipolar bozukluk oran %3-8 eklinde artm bulundu. Monozigot ikizlerdeki duygudurum bozukluklar konkordans %60-90 bulunurken, dizigot ikizlerde bu oran %16-35de kalmaktayd. Evlat edinme almalar da genetik balanty dorulad. Sonu olarak, duygudurum bozukluklarna yatknln genetik olarak iletildii ve bu balantnn bipolar bozuklukta en fazla olduu kabul edilmekle birlikte, bu ok genli-karmak olarak dnlen geiin biimi ve sorumlu genleri henz aydnlatlm deildir.
Monoamin Varsaym
Sinaptik aralktaki serotonin (5-HT) ve noradrenalin (NA) dzeylerini artran maddelerin (rn. antidepresanlar) depresyonu dzeltmesi, tersine, bu monoaminleri (MA) azaltan maddelerin (rn. rezerpin) depresyona yol at gzlemi, duygudurum bozukluklarnn, beyin MAlarndaki artma ya da azalmaya bal olabileceini dndrmt. Yaplan almalar sonunda, beyindeki dk 5-HT aktivitesinin, duygudurum bozukluklarna genel yatknl; dk 5-HT ve NA aktivitesinin depresyonu; dk 5-HT, ama artm NA ve DA (dopamine) aktivitesinin ise ma-
110 Duygudurum Bozukluklar
niyi temsil ediyor olabilecei ileri srlmt. Ancak, bu bulgular hem hastalarn bir blm iin geerli grnyor; hem de yntemsel snrllklar ieriyordu. Sonuta, duygudurum bozukluklarn yalnzca monoaminerjik aktivite deimeleriyle ile aklamann fazla basite indirgenmi bir gr olduu dnld.
Sirkadyen Ritm Varsaym

Bu gr, BPdeki genetik defektin sirkadyen ritmleri dzenleyen mekanizmalarla ilikili olduunu ileri srerek, u verilere dayanr: BP hastalarnda a duyarllk art olduu ve bunun dnemlere zg olmaktan ok, sren bir yatknlk gstergesi olabilecei dncesi; Baz olgularn mevsimsellik zellii gstermesi, yani hastalk dnemlerinin ayn mevsimlerde, genellikle mevsim deimeleri srasnda ortaya kmas; hastalk dnemlerinin genellikle uyku bozukluklaryla balamas.
Duyarllama Varsaym
lk bir ka hastalk dneminde genellikle tetikleyici bir psikososyal olay saptanrken, daha sonraki dnemlerde byle bir ilikinin kurulamamas gzlemine dayanr. Bu varsayma gre, genetik olarak iletilmi yatknlk d bir olayla tetiklenerek, ilk hastalk dnemlerinin ortaya kmasna neden olur. Ancak bir kez hastalk dnemi yaam birey, grnte normale dnse de, beyindeki kimyasal iletici ve nropeptid sistemlerindeki deimeler tam olarak eski haline dnmez. Bunlarn bellekte yaratt izler daha sonraki hastalk dnemlerine yatknln, her dnemden sonra daha da artmasna yol aar. Yani, dnem, dnemi yaratr ve giderek d bir olay katksna gerek kalmadan, dnemler otomatik ortaya kmaya balar.
Son almalar
BPde beyin grntleme teknikleriyle yaplan son almalar, frontolimbik yaplardaki anormallikleri iaret etmektedir. Bunlar yapsal ve ilevsel nitelikte olup, balca, sada belirgin lateral ventrikl genilemesini, subkortikal ve limbik yaplarda duygusal uyaranlara yant artn gstermektedir. Son bir ka yldaki postmortem alma verileri ise, bipolar hastalarda beyin glia hcrelerindeki azalmay ortaya koyarak, glia varsaymnn ileri srlmesine yol amtr. Bu varsayma gre, genetik ve evresel faktrlerin etkileimiyle beyinde oluan glial defisitler, sinapslarn oluum ve kalcln bozmakta, bunlar nron ve dendrit yaplarn etkileyerek beyindeki devrelerin bozulmasna, bozulmu devreler ise kimyasal iletinin deimesine ve plastisitenin bozulmasna yol aarak, duygudurum bozukluklarnn ortaya kmasna neden olmaktadr.
Psikolojik Aklamalar
Psikolojik aklamalar genelde depresyon dnemleri iin ileri srlm olup, depresif bozukluklar blmnde incelenecektir. Mani ise depresyona kar kullanlan savunma mekanizmalaryla balantl grlmtr.
Klinik zellikler
Bipolar bozuklukta hasta manik, hipomanik, karma ve major depresif dnemler geirebilir. Gnmzde kullanlmakta olan iki temel tan ve blmleme sistemi olan DSM-IV ve ICD-10 ltleri, duygudurum bozukluklar konusunda ok benzer olduundan, anlatm balca DSM-IV izgisine dayandrlmtr.
Manik Dnem
Duygudurum Deimesi
forik, rritabl ya da Ekspansiv Duygudurum: Hastada patolojik bir ekilde (gerek durumla ve premorbid izgisiyle uygunsuz) kendini ok iyi hissetme, nee, keyif, mutluluk, coku hali (fori) yaantlanabilir. Ya da ar bir sinirlilik. hrnlk, fke ve saldrganlk (irritabilite) sergilenebilir. Ya da bunlar ok net grlemiyorsa bile, her tr etkinlie (sosyal, i, cinsel) seici olmayan ekilde girmek iin artm bir istek (ekspansivite) bulunmaktadr. DSM-IV sistemi, manik dnem tans iin bu duygudurum deimelerinden en az birisinin varln zorunlu grr. Bunun sresi iin de en az 1 haftay gerekli grr ama hasta yatrlacak iddetteyse sreye baklmaz.
Dier Belirtiler
Duygudurum deimesine elik edebilecek yedi belirti tanmlanr: 1. Grandiyzite (Megalomani): Benlik deer duygusu ve kendine gven abartl ykselmitir. 2. Uyku Gereksiniminin Azalmas: Genellikle manik dnemin erken belirtisidir. Hasta az uyur ama uyku gereksinimi azaldndan, erken ama din uyanr. Bazen hi uyumadan bir ka gn geirebilir. 3. Lgore, Baskl Konuma: Hasta her zamankinden daha fazla konumaktadr (lgore) ya da konumasn durduramaz ve karsndakine konuma frsat tanmaz (baskl konuma). 4. Dnce Uumas, Dnce Hzlanmas: armlarn ok hzlanmas nedeniyle bir fikirden ilikisiz grnen baka bir konuya geen dank bir konuma ortaya kabilir (dnce uumas) ya da hastann kendisi dncelerinin hzlandn, ayn anda birok eyi dnebildiini hissetmektedir (dnce hzlanmas). 5. Distraktibilite: Kendiliinden dikkat ok artt iin, hastann dikkati bir konuya odaklanamaz ve dikkat nemsiz uyaranlarla baka yne elinebilir, bir konuya konsantrasyon gl yaanr. 6. Amaca Ynelik Etkinlik Art, Psikomotor Ajitasyon: Sosyal ilikiler, i/okul ya da cinsel etkinlik alanlarnda giriim ve aktivite artmtr (amaca ynelik etkinlik art) ya da agresiv davranlar sergilenmektedir (psikomotor ajitasyon). 7. Kt Dourabilecek ama Zevk Verici Olarak Alglanan Etkinliklere Ar Eilim (Riskli Davranlar): Snrsz harcamalar, sahip olduklarn bakalarna d-
nmeden verme, uuk projelere girime, seimsiz cinsel ilikilere girme vb riskli davranlar sonular dnlmeksizin yaplr. DSM-IV, manik dnem tans iin yukardaki yedi belirtiden, fori varlnda en az nn (irritabl duygudurumda ise drdnn) varln zorunlu grr.
Psikotik Mani
Manik dnem belirtilerine psikotik belirtilerin yani, hezeyan (sanr) ve/veya varsanlarn (halsinasyon) eklenmesi durumunda psikotik maniden sz edilir. Psikotik belirtilerin temas megalomanik nitelikteyse; rnein, 'Erdim, peygamberim, Tanr'ym, babakanm, dnyann kralym, bunlar bana syleyen sesler var, bunlar ima eden mesajlar alyorum vb gibi, duygudurumla uyumlu psikotik manik dnemden sz edilir. Eer psikotik belirtiler megalomanik tema dndaki psikotik belirtileri ieriyorsa; rnein, paranoid temada ise Beni takip ediyorlar, ktlk yapacaklar, dmanlarm komplo kuruyor, cihazlarla dinliyorlar, zehirliyorlar vb gibi; ya da Schneider'yan nitelikteyse Bana emir veren, beni yneten sesler var, benim hakkmda konuan sesler var vb gibi; ya da megalomani d baka herhangi bir psikotik/izofrenik belirti zelliindeyse, duygudurumla uyumsuz psikotik manik dnemden sz edilir. Ancak, ilk bakta duygudurumla uyumsuz gibi grnen psikotik belirtilerin aklamas megalomanik ierikteyse gene duygudurumla uyumlu saylr. rnein, takip edildiini dnen hastann aklamas; nk dnyay kurtaracak formller zihnimde eklinde olabilir.
Hipomanik Dnem
Maninin daha hafif bir biimidir. Hipomani, yukarda sz edilen mani belirtilerinin, en az drt gn sreyle sergilendii, ilevselliin daha az bozulduu, psikotik bir belirti bulunmayan bir dzeyde olmasn anlatr. Ancak, hipomaninin hafif maniden ayrtlanabilmesi iin daha nesnel ltler gerektii aktr. Mani-hipomani ayrmnn, znel bir deerlendirme olan daha az ilevsellik bozulmas ltne dayandrlmas belirsizlik yaratmaktadr. Aratrmaclar, hipomani tans iin, ana belirtinin duygudurum bozulmas yerine hiperaktivite olmas, srenin kaldrlmas, minimum belirti saysnn manidekinden daha az olmas gibi neriler getirmitir.
Bipolar Depresif Dnem

Bipolar depresif dnemin belirtileri, unipolar (major depresif) bozukluun depresif dnem belirtileriyle temelde ayn olduu iin, depresif bozukluklar blmnde anlatlacaktr. Ancak, bipolar depresyonda baz zellikler unipolar depresyondan daha fazla grnmektedir ve bunlarn varl BP bozukluk gelimesinin ngrcleri olarak deer tar, ailede BP bozukluk varl, antidepresan ile manik kayma, yineleyici ve daha ksa depresif dnemler, atipik depresif belirtiler, erken yata balama, psikotik depresyon varl gibi.
Karma Dnem
Manik ve depresif belirtilerin kark ekilde birlikte bulunduu dnemlere karma dnem ad verilir. DSM-IV bu tan iin manik ve major depresif dnem ltlerinin tam olarak ayn anda ve en az 1 hafta sreyle karlanmasn gerekli grrken, ICD-10 manik ve depresif belirtilerin kark ya da dalgalanarak gittii en az 2 haftalk bir dnemden sz eder. Ancak, karma dnem de daha iyi tanmlanma gereksinimindedir. Karma dnem birok hastada, manik belirtilere bir ka depresif belirtinin eklenmesi eklinde grlmekte ve maninin bir biimi gibi alglanmakta olup, tedavisi de mani ilkelerine uymaktadr. Ancak, manik ve depresif belirtilerin karm her oranda ortaya kabilir ve rnein belirgin bir depresyon varlnda agresivite ve dnce hzlanmas da sk grlebilir bir durumdur. MANK DNEM (DSM-IV)
A. En az 1 hafta sreyle (ya da hospitalizasyon gerekiyorsa sreye baklmakszn) anormal ve srekli bir ekilde ykselmi, forik, irritabl ya da ekspansiv ayr bir duygudurum dneminin varl B. Duygudurum bozukluu dnemi srasnda aadaki belirtilerden en az nn (duygudurum yalnzca irritabl ise drdnn) belirgin bir derecede ve srekli varl 1. Abartl ykselmi benlik deer duygusu ya da grandiyzite 2. Uyku gereksiniminde azalma (rn. yalnzca saatlik uykuyla kendini dinlenmi hissetme) 3. Her zamankinden daha konukan olma ya da baskl konuma 4. Dnce uumas ya da znel olarak dncelerinin ok hzlandn hissetme 5. Distraktibilite (Yani dikkatin nemsiz ya da konu d uyaranlara kolayca ekilerek dalabilmesi) 6. Amaca ynelik aktivite art (sosyal, i, okul ya da cinsel aktivitede) ya da psikomotor ajitasyon 7. nemli zararlar yaratabilecek zevk verici etkinliklere kolayca girme (rn. sonular dnlmeksizin girilen cinsel ilikiler, i yatrmlar ve ar harcama) C. Belirtilerin karma tip dneme uymamas D. Duygudurum bozukluunun i yaam, sosyal etkinlik ve ilikilerde belirgin bozulmaya yol aacak ya da kendine ya da bakalarna zarar vermesini nlemek iin hastaneye yatrlmasn gerektirecek arlkta ya da psikotik zellikte olmas E. Belirtilerin madde kullanmnn (rn. madde ktye kullanm, ila ya da dier saaltmlar) ya da genel tbbi bir hastaln (rn. hipertiroidi) dorudan etkilerine bal olmamas
nceleme Yntemleri
Manik, depresif ve psikotik belirtilerin iddetlerini lmek iin gelitirilmi baz skalalar kullanlmaktaysa da, tan koymaya yardmc olacak biyolojik veya
psikolojik bir laboratuvar incelemesi bulunmamaktadr. Fizik muayene ve incelemeler organisiteyi aratrma anlamnda kullanlr. Temel tan arac, hasta ve aileyle yaplan grmedir.
Tan-Ayrc Tan
Bipolar Alttipler Ayrm
Bipolar-I Bozukluk
Tan iin gereken, bir manik ya da karma dnem geirmi olmaktr. Bipolar-I bozuklukta hasta her tr duygudurum dnemi (manik, karma, major depresif, hipomanik) geirebilir ve tan deimez.
Bipolar-II Bozukluk
Tan iin gereken, bir major depresif ve hipomanik dnem geirmi olmaktr. Bipolar-II bozuklukta hasta yalnzca bu dnemleri geirebilir. Manik ya da karma bir dnem geirmesi durumunda tan Bipolar-I bozuklua dner.
Siklotimi
Tan iin gereken, hipomanik ve minor depresif (major depresif dnem ltlerini karlamayan depresif belirtiler) dnemlerin ara vermeksizin, kronik olarak srmesidir. DSM-IV kroniklii, en az iki yldr sryor olma ve bu srede en fazla iki ay srekli iyi kalabilme eklinde tanmlar. Hipomanik ve minor depresif dnemlerin dalgalanarak gitmesi baz hastalarda grlen nemli bir durum olmakla birlikte, en az 2 yllk hastalk ve en fazla 2 aylk srekli iyilik dnemi ltleri biraz zorlayc, kstlayc ve yapay nitelikte grlebilir.
BTA (Baka Trl Adlandrlamayan) Bipolar Bozukluk

Yukardaki snflandrmalara uymayan bipolar zellikli bozukluklar bu kategoride tanmlanr.
Bipolar Bozukluk-izoafektif Bozukluk-izofreni Ayrc Tans

Psikotik bipolar dnemlerin varlnda, bipolar bozukluun izofreni ve izoafektif bozukluklardan ayrt edilmesi sorunu ortaya kar. nk, izofreninin zellikle balang dnemlerinde de psikotik manik ve depresif dnemler ortaya kabilir. izoafektif bozukluk ise, izofreniyle duygudurum bozukluklar arasnda yer alan ve snrlar henz belirsiz bir hastalktr. zellii psikotik duygudurum dnemleriyle seyretmesidir. Dolaysyla, bu hastalk arasndaki ayrc tannn ciddi sorun olaca aktr. DSM-IV, bu ayrc tan iin u ilkeyi benimsemitir: Psikotik belirtiler (hangi nitelikte olursa olsun), bir duygudurum dnemine snrl kalyorsa, tan bipolar
bozukluk olacaktr. Yani, psikotik belirtiler bir duygudurum dneminden nce ya da sonra yalnz bana bulunmamaldr. rnein, yle bir hasta dnelim: nce hezeyan (sanr) ya da halsinasyonlar (varsan) balayp, bir hafta sonra manik belirtiler ortaya ksn, daha sonra manik belirtiler tedaviyle dzelsin ama psikotik belirtiler manik belirtilerin kaybolmasndan sonra iki hafta daha srsn. Bu durumda, psikotik belirtiler manik dnem yokluunda toplam hafta yalnz bana bulunmu olacaktr. DSM-IVn, duygudurum dnemine snrl olmadan kastettii, psikotik belirtilerin duygudurum belirtileri olmakszn bulunabilecei srenin iki haftadan daha ksa olmasdr. Dolaysyla, yukardaki rnek olguda, psikotik belirtiler duygudurum belirtisi olmakszn iki haftadan daha uzun sre bulunduundan, bipolar bozukluk tans alamayacaktr. Tan, izoafektif ya da izofrenik bozukluk olacaktr. DSM-IV izoafektif bozukluk tans iin, ayrca, bu psikotik belirtilerin mutlaka bir duygudurum dnemi srasnda ortaya km olmasn gerekli grr; yani bir duygudurum dnemi olmakszn kendi bana ortaya kan psikotik belirtilerin varl, tany izoafektif bozukluun da tesine izofreniye doru gtrecektir. DSM-IV, izoafektif ve izofrenik bozukluklar ayrmak iin ise, uzunlamasna gidie bakmay nerir. Eer hastann geirdii duygudurum dnemlerinin sresi, toplam hastalk sresi iinde nemli bir yer tutuyorsa, tan izoafektif bozukluk; tersi durumda ise izofreni olacaktr. Ancak, buradaki nemli sre kavramnn bulank ve znel olduu aktr. Yani, izoafektif bozukluk ltleri henz belirsiz grnmektedir. Bu nedenle birok klinisyen, duygudurum bozukluu ile izofreni arasnda ayrc tan yapamadklar ve duygudurum bozukluu dnemleri ile psikotik dnemleri eitli oranlarda kark ekilde yaayan; ancak, ilevsellik dzeyi tam ya da olduka iyi kalm olgular, izoafektif Bozukluk olarak grme eilimindedirler.
Organisite
Her psikiyatrik bozuklukta olduu gibi bipolar bozuklukta da ilk i, grnen tablonun altnda birincil olarak bir madde kullanm ya da organik bir bozukluun yatp yatmadn dnmektir. Organik bozukluk medikal ya da nrolojik bir hastalk zelliinde olabilir. stelik, organik bozukluun kendi belirtileri henz sergilenmiyor ya da psikiyatrik tablo altnda silik veya onunla karm ekilde gzden kayor olabilir. Bu durumda, organisite dnmek iin u belirti uyarc iaretler olarak grlmelidir: hastann yal olmas; hastaln 40 ya stnde ilk kez balyor olmas; dezoryantasyon belirtileri.
Snr (Borderline) Kiilik Bozukluu

Snr kiilik bozukluunda da zellikle siklotimi ile karabilecek duygudurum dalgalanmalar grlebilir. stelik bipolar bozuklua bu kiilik bozukluunun elik etmesi sktr. Dolaysyla her iki hastaln ltlerine uyan kiilerde iki tan birlikte konabilir.
Elik Eden zellikler ve Bozukluklar

ntihar (zkym)
Bipolar bozukluklar, major depresif (unipolar depresif) bozukluktan bile daha yksek bir zkym riski tar. Hastalarn %10-15i zkymla kaybedilmektedir. zkym riski, karma ve bipolar depresif dnemlerde yksektir ve psikotik belirtilerin eklenmesiyle risk daha da artar.
Etanlar
Bipolar bozuklua en sk elik eden dier psikiyatrik bozukluklar arasnda, alkol ve madde ktye kullanm ve bamll, yeme bozukluklar, DEHB (dikkat eksiklii- hiperaktivite bozukluu), panik bozukluu, sosyal fobi ve snr kiilik bozukluu saylabilir.
Gidi ve Sonlanm
Bipolar bozukluklar yksek oranda yineleyici olup, bir manik dnem geirenlerin ikinci bir duygudurum dnemi geirme olasl %90dan fazladr. 10 yllk bir hastalk sresi iinde geirilen ortalama dnem says 4 olarak saptanmtr. lk dnemin depresyon olmas daha sk grlr. Dnemler arasndaki normal (timik) kalnan srenin (interval), ilk bir ka dnem arasnda daha uzun (5-10 yla kadar uzayabilen bir sre) olmas, sonra giderek ksalp belli bir intervale oturmas beklenebilir. Ancak genelde, dnemlerin ne aralklarla ortaya kaca ve ne tip olaca bir kurala balanamaz. Buna karlk, baz hastalar mevsimsellik gsterir ve ayn mevsimlerde ayn tip dnemler yaayabilir. Ylda 4 ve daha fazla dnem geiren hastalara hzl dngl ad verilir. Dnemler birbirini yapk olarak da izleyebilir ve Mani-Depresyon-nterval (MDI) veya Depresyon-Mani-nterval (DMI) gidileri grlebilir. Manik ve depresif dnemlerin intervalsiz olarak, srekli birinden dierine getii bir srekli dng durumu da vardr ama nadirdir. Dnemlerin psikotik zellikte olma skl yardan fazla hastay kapsar. ou hasta dnemler arasnda normal ilevsellik dzeyine geri dnm grnr; ancak, %20-30 kadarnda belirtiler rezidel olarak kalabilir ya da ilevsellik tam dzelmeyebilir. Bu durumun, psikotik ve zellikle duygudurumla uyumsuz psikotik olgularda daha sk grld ileri srlmektedir.
Tedavi
Biyolojik Tedaviler
Akut Dnem Tedavisi
lk sorun hastann yatrlma kararna yneliktir. Hipomani ve hafif manilerin, aileyle kurulacak yakn ibirlii ile ayaktan sk kontroller eklinde saaltm olasdr. Ancak, hafif grnen bir dnemin hzla iddetlenebilecei unutulmamaldr; ayrca
hastann ila almay kabul etmemesi ya da bir aile desteinin bulunmamas da yatrlmasn gerektirebilir. Depresif dnemlerdeki zkym riski ilk deerlendirilecek sorudur ve riskin yksek grnd durumlarda hasta daima yatrlmaldr. Manik dnemler hastann ciddi zararlar grecei riskli davranlara ak olduu iin, bunlarn kontrol edilemeyecei durumlar da yat gerektirir.
Hipomanik ve Manik Dnem Tedavisi

Mani ve hipomani, genelde duygudurum dengeleyicileri (lityum, valproat ve karbamazepin) ile antipsikotik ilalarn birlikte kullanmyla saaltlr. Hipomanik ve hafif iddetteki baz manik dnemlerin yalnzca duygudurum dengeleyicileri ile saaltlabilecei de dnlebilir. Ancak, genelde eksitasyon ve ajitasyonun hzl kontrolu iin antipsikotik gerekecektir. Benzodiazepinlerden de uykuyu dzenlemek ve eksitasyonu ksmen kontrol etmek iin yararlanlabilir. Duygudurum dengeleyicilerinin dozu kan dzeyleri ile ayarlanr. Lityum 1 mEq/l, karbamazepin 10 mg/l, valproat 100 mg/l gibi st snrlarda tutulur. Lityumun 1.2 mEq/lnin stnde toksisite gsterdii aklda tutularak yakn takibi gerekir. Ayrca lityumun klasik antipsikotikler (nroleptikler) ile birlikte kullanmnda nrotoksisite gsterebilecei unutulmamal ve nroleptik yerine atipik antipsikotikler seilmeli ya da nroleptik kullanlacaksa lityum yerine valproat yelenmelidir. Maninin psikotik olmas durumunda da saaltm ilkeleri deimez ancak antipsikotik kullanm daha kanlmaz olur. lalara direnli ok ar ve ajitasyonu kontrol edilemeyen baz manik durumlarda EKT de bir seenektir ama bu nadiren gerekir.
Karma Dnem Tedavisi

Karma dnemler de mani gibi saaltlr ama lityum yerine valproat seiminin daha etkin olaca dnlebilir. Karma dnemlerin psikotiklik ve zkym riskleri yksektir; ayrca tedaviye daha yava yant verme ve uzun srme eilimi gsterirler.
Bipolar Depresif Dnem Tedavisi

Bipolar depresyon, saaltm sorunlu bir durumdur. Bir yandan, zkym riski yksek olduundan antidepresan ilalarla hzl bir saaltm dndrr. Dier yandan, antidepresan kullanm depresyonun manik bir dneme evrilmesine yol aabilir (manik kayma). Bu eliki nedeniyle, hafif depresyonlarda yalnzca duygudurum dengeleyicilerle (tercihen antidepresif gc daha belirgin olarak dnlen lityum ya da lamotrijinle) saaltm denenebilir. Ancak, iddetli bir depresyonda bunlarn yetersiz kalmas ve antidepresan ekleme gerei ok olasdr. Bu durumda, kaymay engellemek iin, antidepresan + duygudurum dengeleyici kombinasyonu kullanmak ve depresyon dzelince antidepresan hzl kesmek seilecek yntem olabilir. Ayrca, bipolar depresif dnemlerin (unipolar depresif dnemlerin tersine) yalnzca antidepresana iyi yant vermeyebilecei ve duygudurum dengeleyici eklenmesine gereksindii de ileri srlmektedir. Antidepresanlar asndan bakldnda, trisiklik antidepresanlarla manik kaymann daha fazla olduu dnldnden, yeni antidepresanlar, zellikle SSGler seilebilir. Sonuta, lityum+SSG kullanm, bipolar depresyon saaltm iin en yaygn seenek
grnmektedir. EKT ile de manik kayma riski bulunsa da, intihar riski ciddi depresyonlarda EKT ilk seenek olmaldr. Ayrca, psikotik depresyonun ancak EKT veya antipsikotik+antidepresan kullanmna yant verdii unutulmamaldr.
Srdrm Tedavisi
Akut dnemler tedaviyle genelde 1-2 ay iinde dzelir. Bu durumda, dier ilalar azaltlp kesilerek, yalnzca duygudurum dengeleyici ile tedavi srdrlr. Ama, dzelmi grnen hastalk dneminin yeniden canlanmasn nlemektir. Bu sre genelde 6 ay olarak kabul edilmektedir. Saaltmn 6 ay sonunda kesilmemesi ise koruma saaltmna geildii anlamna gelir.
Koruma Tedavisi
Bipolar bozukluk yksek nks riski tamaktadr; ilk manik dnem ardndan ikinci bir dnem geirme olasl %90dan fazladr. Ayrca, duyarllama varsaymna gre, hastann geirdii dnem says arttka hastalanma yatknlnn da artaca dnlebileceinden, korumaya erken dnemde balamak nemlidir. Ancak, bu uzun sreli (aslnda yaam boyu gibi duran) bir ila kullanm demektir ve hastann inanp onaylamas olmakszn yrtlemez. Bu ise, hasta ve ailenin hastalk hakknda ayrntl bilgilendirilmesi yoluyla bir tedavi ibirlii oluturmak demektir. Koruma sresince bir ka aydan uzun olmayan aralarla yaplcak grmeler, ila kan dzeylerinin takibi, grmelerde hastaya gsterilen ilgi dzeyi, bilgilendirmenin yinelenmesi, ila yan etkilerinin ortadan kaldrlmas ve ailenin gzleme katlmas baary belirleyen balca etkenlerdir. Koruma tedavisi duygudurum dengeleyicileriyle yaplr. Lityum genelde ilk seilen ilatr. Ancak, karma dnemlerle seyreden hastalarda valproat ya da karbamazepin ilk seim olabilir. lk seilen duygudurum dengeleyiciye yeterli yant alnamazsa baka bir duygudurum dengeleyiciye geme ya da ekleme dnlr. Manik dnemleri durdurulamayan hastalarda atipik bir antipsikotiin dk dozda saaltma eklenmesi gerekebilir. Depresif dnemleri durdurulamayan hastalarda ise, lamotrijine gemek ya da eklemek uygundur. Baz (zellikle bipolar-II) hastalarda ise, korumaya duygudurum dengeleyici yannda bir antidepresan eklenmesi zorunlu olabilir. Koruma uzun sreli bir tedavi olduundan, kullanlan ilalarn yan etkileri ve dier ilalarla etkileimleri nem kazanr. Lityum, baz hastalarda hipotiroidiye yol aabilir ve renal yetmezlik durumunda atlm azalp tokisisite ortaya kabilir. Antikonvulsan kullanmnda ise hepatik ve hematolojik deiiklikler nem kazanr. Dier yandan atipik antipsikotikler, iyi tolere edilebilir ve tardiv diskinezi risklerinin dk olmasyla uzun kullanm iin avantaj yaratrken, kilo aldrc yan etkileri sorun olabilir. Bu nedenle, hastalarn endokrinolojik, renal, hepatik ve hematolojik durumlar, kilo alm ve metabolik sendrom eilimleri dzenli ekilde izlenmelidir. Koruma srasnda duygudurum dengeleyicilerin kan dzeyleri de dzenli aralklarla izlenerek doz ayarlamalar yaplr. Korumada tercih edilen kan dzeyleri genelde, lityum iin 0.8 mEq/l, karbamazepin iin 8 mg/l, valproat iin 80 mg/l dolaydr; ancak rahatsz edici yan etkiler varlnda bu saylar srasyla 0.6, 6, 55e kadar indirilebilir.
Psikolojik Tedaviler
Bipolar bozukluun akut ve koruyucu tedavisi temelde dzenli ila kullanmna dayanr. Ancak bunun salanabilmesi hasta ve ailesinin doru bilgilendirilmesi ve ibirliine baldr. Bu nedenle, gerek bireysel gerek gruplar eklinde uygulanan psikoeitim almalar, saaltmn nemli bir parasn oluturur. Ayrca, hasta ve ailenin hastala kar oluturduu tepki ve tutumlar dzeltecek, yaam sorunlarn zmelerine katkda bulunacak psikoterapi yaklamlar da nkslerin nlenmesinde deer tamaktadr.
Depresif Bozukluklar
Depresif Bozukluklar yalnzca depresif dnemler ierirler ve blmde incelenirler: Major Depresif Bozukluk (MDB) Distimik Bozukluk Baka Trl Adlandrlamayan Depresif Bozukluk (BTA-DB)
Epidemiyoloji
Depresif bozukluklar sk rastlanan bir toplum sal sorunu olup, yaratt ykm nedeniyle de nemlidir. Major depresif bozukluun 2020 ylnda getirecei hastalk yk asndan salk sorunlarnn en banda yer alaca ngrlmektedir. MDBnin yaam boyu yaygnl (prevelans) yaklak %15 olup, kadnlar arasnda %25e kadar kabilir. Birinci basamak salk kurumlarna bavuran hastalar arasnda MDB skl %10 iken, yatan hastalar arasnda bu oran %15tir. lke ve kltrel yapdan bamsz olarak kadnlarda erkeklerden iki kat daha sk grlr. Buna neden olarak hormonal yap, doum, kadnlarn farkl psikososyal stres faktrlerine maruz kalmas ve renilmi aresizlik modelleri zerinde durulmutur. MDB bipolar bozuklua gre daha ge balar. Ortalama balama ya, yineleyici ve ailesinde duygudurum bozukluu olanlarda daha erken, 30-35 ya civar iken; tek MDB dnemli tipinde bir ka yl daha getir. Erken balayan tipinde kadn erkek fark ve genetik balant etkenleri daha belirgindir; ancak genellikle tetikleyici bir yaam olay da bulunur. MDB skl 45 yandan sonra dmeye balar; ancak, menopoz bir risk etkenidir. Boanm ya da ayrlm kiilerde daha sk MDB grlmesi yalnzca erkekler iin geerli grnrken; dul kalm olmak her iki cinsiyet iin de risk etkenidir ve yala bu risk daha da artar. siz olanlarda MDB kat fazla bulunmusa da bunun neden mi sonu mu olduu sorusu vardr. Krsal blgelere gre ok daha fazla stresr bulunan kentlerde de MDB skl artm bulunmaktadr. Irklar arasnda bir fark saptanmamtr. Distimi ise sklkla hastann kendimi bildim bileli byleyim dedii bir gemie uzanr ve en sk balama noktas ge ergenlik olarak belirlenir. Yaamboyu yaygnl %6, noktasal skl %3 gibi bildirilmektedir.
Patogenez
Biyolojik Aklamalar
Genetik Faktrler
Duygudurum bozukluklarna yatknln temelde genetik olarak aktarld kabul edilir. Ancak, bireydeki bu genotip zelliin etkin hale gemesi (penetrans), kaltsal olmayan evresel faktrlerle modifiye edilmektedir. Monozigot ikiz almalar duygudurum bozukluklarnn ancak %50-70 orannda genlerle aklanabileceini dndrmektedir. Bipolar bozukluk iin %70e kan bu oran; MDB iin ancak %50 dolaynda grnmektedir.
Monoamin (MA) Varsaym

Bipolar bozukluk blmnde aklanan gelimelerle ortaya atlan bu varsaymda, depresyon aklamas iin noradrenalin (NA) ve serotonin (5-HT) n plana kmt. Depresyon ya bu iki MAnn ya da bunlardan birisinin beyindeki hipoaktivitesiyle ilikili grlerek, iki ayr depresyon tipi de (noradrenerjik ve serotonerjik depresyonlar) ileri srld. Dier yandan veriler, serotoninin yalnzca depresyonla deil, zkym, anksiyete ve drt kontrolu ile de ilikili olduunu dndrmt. Ne var ki, daha nce de belirtildii gibi, bu sonular balca iki nedenle eletirildi: Kullanlan yntemlerin geerlilii dkt ve yalnzca depresif hastalarn bir blm iin doru grnyorlard. Sonuta, aratrma yntemlerinin gelimesiyle bu stratejiler terk edildi ise de, NA ve 5-HTnin depresyonla bir ekilde ilikili olduu gr terk edilememitir ve hala kullanlmakta olan antidepresan ilalarn byk blmnn etki dzenei bu maddelerle ilikilidir.
Nroendokrinolojik Etkenler
Deksametazon Supresyon Testi (DST): MDBli hastalarda DSTnin pozitif bulunmas, yani supresyonun olmamas verisi, DSTnin depresyon tansn salayacak ya da destekleyecek bir test olarak ileri srlmesine yol amt. Ar depresyonda daha belirgin olup, klinik iyilemeyle DSTnin de normalletii, dahas klinik iyilemeyi nceden haber verdii bulgular bir heyecan ve umut yaratmsa da; bu nonsupresyon durumunun depresyon dnda da (rn. baz ilalarn kullanm, malntrisyon, dier tbbi hastalklar ve enfeksiyonlarda) grlebildii saptannca bu heyecan kayboldu. CRH: Benzer ekilde CRH kontrolndeki bozukluk verileri de kesin bir sonuca ulaamad. Tiroid: Hipotiroidi, depresyonla en yakn ilikideki tbbi durum olarak grlr ve tiroid ilevleri her depresif hastada, dahas her duygudurum bozukluunda aratrlp izlenmesi gereken bir faktrdr. Hipertiroidi durumunda da anksiyeteli depresyon grlebilir. Ancak, tiroid bozukluklar her depresif hasta iin geerli olmayp, yaklak %25 hastada anormallik saptanr. Bu hastalar antidepresan tedaviye iyi yant vermez
ve MDB dzelse bile erken nkseder. Sonu olarak, endokrinolojik baz anormallikler depresyonla balantl grnse de, bunlarn depresyon iin nedensel mi yoksa ortaya kan ikincil yansmalar m olduu bir soru olarak kalmtr.
Psikososyal Etkenler
Yaam Olaylar ve evresel Stres
MDB ortaya knda yaam olaylarnn esas rol oynad, zellikle ocukluktaki ana-baba kaybnn nemli olduunu belirten ok sayda gre ramen, bunlarn ancak snrl bir nem tad dnceleri de vardr. E kayb ve isizlik dier evresel risk faktrleridir. Hem depresif bozukluklar hem de bipolar bozukluk iin, ilk hastalk dneminin bir yaam olay ile tetiklendiine dair klinik gzlemler bulunmaktadr. Bu durum ilk hastalk dneminin kalc bir takm biyolojik deiiklikler (nrotransmitter dzeyinde, nronal dzeyde, intranronal sinyal sistemi ve snaptik dzeyde) yaratt ve sonraki dnemlerin stres faktr olmadan da ortaya kabildii eklinde bir varsaymla aklanmaktadr.
Kiilik zellikleri
Tek bana MDB ile ilikili bir kiilik zellii ya da tipi olmad; belirli artlar, stress faktrleri, biyolojik faktrlerle etkileerek, tm kiilik tiplerinde MDB geliebilecei dnlr. Bununla birlikte obsesif komplsif, histirionik ve borderline kiilik bozukluklarnn, antisosyal ve paranoid kiilik bozukluuna gre MDB iin daha riskli olduu sylenebilir. Yakn zamanda yaanm stresli yaam olaylar MDB iin en nemli risk olup, stres faktrnn iddeti kiiler arasnda farkl dzeylerde yaanabilir, dolays ile o stress faktrnn kii iin ne anlam ifade ettii nemlidir.
Psikodinamik Aklamalar
Psikodinamik aklamalarn depresyonla balantl ileri srd eitli grler yle sralanabilir: Yaamn ilk 10-18 ayn kapsayan oral dnemde yaanan anne-bebek ilikisindeki sorunlar depresyona yatknlk yaratr. Gerek ya da hayali nesne kayb, daha sonra kayp nesnenin ie alm (introjeksiyon), o nesnenin kaybyla doan skntyla baetmek iin kullanlan bir savunma mekanizmasdr. Bu yolla kayp nesneye ilikin sevgi ve nefret duygularnn karm, fke hissi bireyin kendine ynelir. Ar yksek idealleri gerekletiremeyecek olduunun farkna varmas, bireyin depresyona girmesinde etkili olur. Depresyon, cezalandrc ana-baba karsnda gsz ve aresiz bir ocuk olma durumu gibidir. Depresif kiilerin kendileri iin deil baskn, idealize edilen, baka bireyler iin yaadklar sylenir. dealize edilen kiinin, ona ynelik beklentileri hi bir zaman karlamayaca farkedildiinde depresyon ortaya kar. Kendiliin gelime srecinde ana-baba tarafndan karlanmas ve pekitirilmesi gereken, kendine gven gereksinimi karlanmadnda depresyona yatknlk geliir. Erken
ocukluktaki balanma ve travmatik ayrlmalarla ilgili sorunlar da depresyona yatknlk yaratcdr. Erikinlikteki kayplar ise, travmatik ocukluk kayplar ile ilgili yaantlar anmsatr ve erikinlik dnemi depresyonlarn tetikler.
Bilisel (Kognitif) Kuram

Depresyon tedavisinde nemli bir yeri olan bilisel kurama gre, depresyona yatknlk kiilerdeki belirli bilisel arptmalarla ilikilidir. Bu arptma emalar, isel ve dsal bilgilerin erken ocukluk deneyimleri ile olumsuz ekillenmesi sonucu oluur. Becke gre depresyonun temel bilisel gesi vardr: Olumsuz kendilik algs, dmanca ve talepkar bir d dnya eklinde olumsuz evre alglamas, baarszlk beklentisi ve aresizlikle belirlenen olumsuz gelecek alglamas. Kiinin kendisi ve evresel olaylar srekli olarak bu arptlm emayla alglamas, depresyona yatkn kalmasna ve tetikleyici gelimelerle depresyona girmesine yol amaktadr. Dolaysyla bilisel tedavi, kiinin arpk alglamalarn fark edip, alglama biimini deitirmesine ynelir.
renilmi aresizlik
Bu kuram deneysel hayvan modellerinde kantlanmtr. Kaamayaca stres koullarnda braklarak, aresiz olduunu renen hayvann mcadeleyi terk ettii, ancak, daha sonra kaabilme koullar yaratldnda da bu tavrn deitirmeyerek, stresrden kamad ve mcadele etmedii gsterilmitir. Dolaysyla kuram, depresyonun bir yanl renme olduunu; sorunlarn zmsz olduuna inanmann depresyona yol atn ve k yollarn grmeyi engellediini ileri srer. Bu modele gre tedavi, depresif kiinin kontrol ve zm gcnn farkna varmas ve evresini ynlendirip deitirebileceini yeniden renmesine ynelmelidir.
Klinik zellikler
Major Depresif Dnem
Duygudurum Deimesi
ki ana km duygudurum tipi tanmlanmtr: Depresif duygudurum ve ilgi kayb ya da zevk alamama. Hasta kendini km, kederli, hznl, skntl, psikolojik bir ac iinde, mutsuz ve alama eilimli hisseder (depresif duygudurum). Yaamn anlam ve zevki kaybolmu, tmyle boluk hissinde, tm ilgi, drt ve istekler kaybolmutur (ilgi ve zevk yitimi).
Dier Belirtiler
Duygudurum deimesine elik edebilecek yedi belirti tanmlanr: 1. tah ya da kilo kayb ya da art 2. Uykusuzluk ya da uyku art
3. Psikomotor ajitasyon (anksiyeteyle huzursuz, kpr kpr olma) ya da retardasyon (hareketlerin yavalamas, azalmas, durgun ve suskun olma) 4. Yorgunluk, bitkinlik, enerjisizlik 5. Deersizlik, sululuk duygusu 6. Dncelerini odaklayamama (konsantrasyon gl), kararszlk 7. lm-intihar dnceleri, intihar tasar ya da giriimleri DSM-IV Sistemi, major depresif dnem tans iin bu belirtilerden en az birisinin duygudurum belirtisi olma (depresif duygudurum ya da zevk/ilgi yitimi) kouluyla, toplam en az be belirtinin, en az iki hafta sreyle belirgin ekilde varln gerekli gsterir. Bazen depresif semptomatolojiyi ve ilevsellikte bozulmay belirgin olarak yaamasna ramen, kii depresyonda olduunun farknda olmayabilir. Depresif hastalarn en sk bavuru yaknmalar, enerji azl, basit gnlk ileri yapamama, dnceleri bir konuya younlatramama, itah azalmas, uykuya dalma gl, ilgi kayb, znt, huzursuzluk ve i sknts, dncelerin yavalamas, karar vermede glk, sabah erken uyanma, intihar dnce ve tasarlar, kilo kayb, alama ve mitsizliktir. Hastalarn bir ksmnda semptomlar sabahlar daha youn olup akama doru azalabilir. ocuklarda okul fobisi, ana-babaya ar bamllk depresyon gstergesi olabilir. Ergenlerde okul baarsnda azalma, madde ktye kullanm, antisosyal davranlar, rasgele cinsel aktiviteler, okuldan kama gibi belirtilerin altnda depresyon aranmaldr. Yallk dneminde ise, eik alt depresif belirtiler genel topluma gre daha sk olup, depresyon somatik yaknmalarla dile getirilir. Fakat bu dnemdeki tbbi hastalklarn okluu ve sosyokltrel faktrler nedeniyle tan ve tedavide zorluklar yaanr.
Psikotik Depresyon
Depresif belirtilere hezeyan ve/ya da halsinasyonlarn eklenmesi durumunda psikotik depresyondan sz edilir. Psikotik belirtilerin temas depresif nitelikteyse duygudurumla uyumlu psikotik depresif dnemden sz edilir. rnein, deersizlik (Benim aalk olduumu syleyen sesler var), sululuk (Beni sulayan sesler var), yoksulluk (Mahvolduk, bittik, iflas ettik, sokaa deceiz), felaket beklentisi (Sava kacak, ocuklarm lecek, kyamet kopacak), cezalandrlma beklentisi (Cehennemliim), nihilistik (Ben yokum, ldm, i organlarm rd, bedenim odun kesti almyor) temalar gibi. Eer psikotik belirtiler depresif tema dndaki psikotik belirtileri ieriyorsa (paranoid ya da Schneider'yan zellikler ya da baka herhangi bir psikotik/izofrenik belirti zelliindeyse) duygudurumla uyumsuz psikotik depresif dnemden sz edilir. Ancak, ilk bakta duygudurumla uyumsuz gibi grnen psikotik belirtilerin aklamas depresif ierikteyse gene duygudurumla uyumlu saylr. rnein, takip edildiini dnen hastann aklamas; nk sularm yznden lanetlendim eklinde olabilir.
Melankolik Depresyon
Hipokrat zamanna uzanan tarihsel bir terim olan melankoli; iddetli anhedoni (zevk alamama), sabah erken uyanma, kilo kayb, sululuk duygular gibi belirtilerin youn olduu depresif dnemi anlatmak iin kullanlr. ntihar dnceleri yaygndr.
Atipik Depresyon
Tipik denen depresyonda uyku, itah gibi vejetatif belirtiler azalrken; bunlarn tersine, artt bir depresyon da vardr ve buna atipik depresyon ad verilir. Bu tip depresyon, daha erken yata balama, panik bozukluu gibi anksiyete belirtilerinin elik etmesi, alkol madde ktye kullanm ve uzun sreli izlemde bipolar bozukluk gelime riski gibi zellikler tar. MAJOR DEPRESF DNEM (DSM-IV)
A. ki haftalk dnem iinde, daha nceki ilevsellik dzeyinde bir deiiklik olmas ile birlikte aadaki belirtilerden bei ya da daha fazlasnn bulunmu olmas; en az birinin (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kayb ya da artk zevk alamama olmas gerekir. 1. Hastann kendisinin bildirimi ya da bakalarnn gzlemlemesiyle belirli, hemen hergn, gn boyu sren depresif duygudurum (ocuk ve ergenlerde iritabl duygudurum olabilir) 2. Hemen hergn gn boyu sren, tm etkinliklere ya da bu etkinliklerin ouna kar belirgin bir ilgi azalmas ya da eskisi gibi zevk alamama 3. Diyet yapmad halde nemli derecede kilo deiiklii (azalma ya da artma), rnein bir ayda vcut arlnn %5inden fazlas kadar deiiklik; ya da i tahn azalm veya artm olmas 4. Hemen hergn uykusuzluk ya da ar uyuma 5. Hemen hergn bakalarnca da gzlenebilir bir psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun varl 6. Hemen hergn yorgunluk, bitkinlik ya da enerjisizliin varl 7. Hemen hergn deersizlik, ar ya da uygun olmayan sululuk duygular (hezeyan dzeyinde olabilir) 8. Hemen hergn dncelerini bir konuya younlatrma yetisinde azalma, kararszlk 9. Yineleyici lm ya da intihar dnceleri, intihar tasar ya da giriimi B. Bu belirtiler karma bir episodun tan ltlerini karlamamaktadr. C. Bu belirtiler klinik adan belli bir skntya ya da toplumsal, mesleki ve nemli dier ilevsel alanlarda bozulmaya neden olmaktadr. D. Bu belirtiler bir madde kullanmnn ya da genel tbbi bir durumun etkilerine bal deildir. E. Bu belirtiler yas ile daha iyi aklanamaz. Yani sevilen birinin kaybndan sonra ise, iki aydan daha uzun srmekte ya da belirgin ilevsel bozulma, deersizlik dnceleriyle hastalk dzeyinde urama, intihar dnceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyon bulunmaktadr.
nceleme Yntemleri
Depresif dnemin iddetini lmek iin gelitirilmi skalalar tedaviden yarar deerlendirmede yararlysa da, depresyon tansnn konmas iin zgl bir laboratuvar bulgusu yoktur, tan ruhsal durum muayenesi ile konur. Hastann genel yaam koullarnn deerlendirilmesi ve psikiyatrik yknn iyi alnmas nemlidir. Bunun yannda fizik ve nrolojik muayene yaplmal, rutin kan tetkiklerinin iinde tiroid fonksiyonlarna mutlak baklmaldr.
Tan-Ayrc Tan
Depresif Alttiplerin Ayrm
Major Depresif Bozukluk (Unipolar Depresyon)
Major Depresif Bozukluk (MDB) bir ya birden ok major depresif dnemin olduu ve manik, karma ya da hipomanik dnemlerin bulunmad bir bozukluktur. Tek major depresif dnem geirilmise tan, MDB: Tek dnem; birden fazla dnem geirilmise tan, MDB: Yineleyici eklindedir.
Distimi
Major depresif dnem ltlerini karlamayan eikalt (minr) depresif belirtilerin kronik ekilde srmesini anlatr. Kroniklik, en az iki yldr sryor olma ve bu srede en fazla iki aylk srekli iyi kalabilme ltnde tanmlanmtr. Hastalar bu durumu genellikle, ocukluktan beri eklinde anlatr. En sk belirtiler; yetersizlik, sululuk, irritabilite, fke, sosyal ekilme, ilgi kayb, aktivite ve retkenlikte kayptr. Distimik bozuklua bir major depresif dnem eklenirse, bozukluk ifte depresyon adn alr.
BTA (Baka Trl Adlandrlamayan) Depresif Bozukluk

Yukardaki tanmlamalara uymayan depresif bozukluklar bu kategoride tanmlanr.
Depresif Bozukluk-izoafektif Bozukluk-izofreni Ayrc Tans

Ayrc tan bipolar bozuklukta anlatld gibidir.
Organik Nedenler
Depresif tabloya neden olabilen, belirgin kilo deiiklikleri ile giden, bbrek st ve tiroid ilev bozukluklar gibi tbbi nedenler dlanmaldr. Madde kullanm, HIV enfeksiyonu ve yallarda viral pnmoniler aratrlmaldr. Pek ok nrolojik ve tbbi nedenin yannda, depresif tablo yaratabilen baz farmakolojik ajanlarn kullanm da dlanmaldr. Eer depresif bozukluk herhangi bir tbbi, nrolojik hastalk, madde ya da farmakolojik bir ajann dorudan fizyolojik etkilerine bal ola-
rak ortaya kmsa genel tbbi duruma ya da madde kullanmna bal duygudurum bozukluu tans konmaldr. Parkinson hastal, demans, epilepsi, serebrovaskler hastalklar ve tmrler gibi nrolojik nedenler depresyona neden olabilir. Yallardaki depresyon Alzheimer hastal gibi demanslarla karabilir, bu yzden gemite psdodemans olarak adlandrlmtr. Depresyondaki unutkanlk, birincil bir bellek bozukluu olmayp dikkat bozukluuna ve motivasyon eksikliine ikincil olup, sabahlar belirgindir. Ayrc tan iin nropsikolojik testler ve antidepresan tedaviye yant tipi gibi gstergelerden yararlanlr. Alkol madde ktye kullanm ve bamll, anksiyete bozukluklar, yeme bozukluklar, somatoform bozukluk, kronik yorgunluk sendromu, kiilik bozukluklar da ayrc tanda dnlmelidir.
Elik Eden zellikler ve Bozukluklar

Depresyon ve ntihar
Depresif hastalarn te ikisi intihar dnr, %15inden fazlas intihar giriiminde bulunur. ntihar giriiminde bulunan tm vakalarn %70inde depresif bozukluklar vardr. Dolays ile MDB yaam tehdit eden, nlenmesi ve erken tedavi edilmesi gereken bir hastalktr. Erkek cinsiyet, boanm, dul ya da bekar olma, yas reaksiyonu ya da alkol-madde ktye kullanm elii intihar riskini artran etmenlerdendir.
Etanlar
Distimi, madde kullanm bozukluklar, panik bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk, yeme bozukluklar ve snr kiilik bozukluunun major depresif bozuklua elik etmesi sk grlr.
Gidi ve Sonlanm
Tm MDB hastalarnn sadece te birinde hastalk tekrarlamaz. Bunlar ge balangl, ailede MDB yks olmayan kiilerdir. Yineleme riski, iki kez major depresif dnem geirenlerde %50-90, ya da daha fazla dnem geiren kiide ise %90dan fazla grnmektedir. Gen yata balayan, ailede MDB yks bulunan, distimi yks ya da depresif kiilik zellikleri bulunanlarda yineleme riski artar. Yineleyici MDBlarn bir blmnde bipolar bozukluk ortaya kar.
Tedavi
Biyolojik Tedaviler
Akut Dnem Tedavisi
Major depresif dnem antidepresan ilalarla tedavi edilir. Antidepresanlar iki hafta sonra etki etmeye balar, drdnc haftada yeterli dzelme yoksa doz art
yaplr, tam etkinliin grlmesi iin alt sekiz hafta beklemek gerekir. Bir antidepresanla yant alnamazsa, tercihen baka bir gruptan antidepresan seilerek ayn kurallarla uygulanr. Antidepresana ksmi yant alnmsa, ila deitirmek yerine eklemek tercih edilebilir. Bu amala lityum ya da atipik antipsikotik gibi antidepresan olmayan ajanlar veya baka bir antidepresan kullanlabilir. ntihar riskinin yksek olduu olgularda EKT (elektrokonvulsiv tedavi) ilk tedavi olarak seilmelidir. Psikotik depresyon da yalnzca antidepresan veya yalnz antipsikotik kullanmna iyi yant vermez, antidepresan+antipsikotik kombine kullanmn veya EKTyi gerektirir. Distimik bozukluk da, iddet asndan dk profiline karn, kroniklii nedeniyle ilevsellii ciddi bir ekilde drmesi yannda, sk elik eden alkol-madde kullanm ve ifte depresyonla intihar riski tar. Tedavisi MDB gibidir, ancak antidepresanlarn daha yksek dozda ve daha uzun sre kullanm gerekir.
Srdrm Tedavisi
Hasta dzeldiinde, o depresif dnemin tekrar canlanmasn (depreme) nlemek iin, ayn tedavi alt ay daha srdrlr.
Koruma Tedavisi
levselliin belirgin olarak bozulmas, intihar orannn yksek olmas ve varolan tbbi hastalklarn ktlemesi gibi ok ciddi komplikasyonlar depresif bozukluklarn mutlaka koruma tedavisine almasn dndrr. Tedavi edilmemi depresif dnem yaklak 6-13 ay srer. Her tekrarlayan dnem bir sonrakinin gelimesi riskini artrr. Giderek dnemlerin aras ksalr ve hastalk iddeti artar. Bu nedenle, iki major depresif dnem geiren hastalarn korumaya alnmas uygundur. Koruma iin, genelde son depresif dnemi iyiletiren tedavi seilir. Uygulanan tedavi nksleri engelleyemezse ila deitirme ya da ekleme stratejileri kullanlr. Nadir de olsa baz olgularda EKTnin uzun sre belli aralklarla uygulanmas eklinde bir koruma tedavisi zorunlu olabilir.
Psikolojik Tedaviler
Major depresif dnem hafif olsa bile, yalnzca psikoterapiyle tedaviye kalklmas, hzla iddetlenerek intihar eilimine dnme riski nedeniyle uygun deildir. Psikoterapi ancak antidepresan tedaviyi glendirici olarak kullanlmaldr. Bu adan bilisel ve davran terapiler etkin grnmektedir.
Kaynaklar
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). American Psychiatric Association, Washington DC, 1994. Bipolar disorder: The upswing in research and treatment. Eds: McDonald C, Schulze K, Murray RM, Tohen M. Taylor&Francis, London, New York, 2005.
Comprehensive textbook of psychiatry. Eds: Sadock BJ, Sadock VA. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2000. Synopsis of psychiatry. Eds: Hales RE, Yudofsky SC. The American Psychiatric Press, Washington DC, 1996. kiulu Duygudurum Bozukluklar Saaltm Klavuzu. Eds: Vahip S, Yazc O. Trkiye Psikiyatri Dernei Yaynlar, stanbul, 2003. Depresyon Saaltm Klavuzu, Trkiye Psikiyatri Dernei Yaynlar, Editr.S. Vahip, T. Oral, O. Yazc, 2008. Textbook of mood disorders, American Psychiatric Publishing, editor: Dan J. Stein, David J. Kupfer, Alan F. Schatzberg 2006.
izofreni ve Benzeri Psikozlar

ALP OK
Tanm ve Tarihe
izofreni sadece ruh sal alanlarnn deil insan zihninin ileyiini anlamaya alan herkesin ilgisini ekmi, ounlukla kronik gidili bir psikiyatrik bozukluktur. Hastalk genellikle 18-45 ya arasnda balar; dnce, alglama, hareket, duygulanmda ve kiiler aras ilikilerde bozulmaya, mesleki ve sosyal ilevsellikte gerilemeye neden olur. izofreni bir beyin hastal olmakla beraber etiyolojisi ve gidii zerine etki yapan sosyal-evresel etkenlerin okluu bakmndan, epilepsi, migren gibi dier beyin hastalklarndan farkldr. Yani izofreni sadece bir beyin hastal deildir. izofreni tans alan kiiler arasnda gerek etiyoloji, gerek belirtiler, gerekse gidi zellikleri bakmndan o kadar geni farklar bulunur ki, tp rencisinin bu kadar farkl durumdaki kiilerin nasl olup da ayn tan ats altnda bulunduklarn kavramas zor olabilir. Aslnda bu zorluk gerek bu bozukluun tanmlanmasndaki glklerden, gerekse klinik olarak (yukarda belirtilen nedenlerden dolay) tek ve homojen bir izofreni tablosunun bulunmamasndan kaynaklanr. Kronik bir hastalk olarak tedavi ilkeleri, tedavinin amalar ve gidi zellikleri bakmndan diabetes mellitus, romatoid artrit, hipertansiyon, kronik obstruktif akcier hastal gibi kronik hastalklarla benzerlikler gsterir. izofreni hastalarnda grlen bulgu ve belirtiler dier psikiyatrik hastalklarda da grlebilmekle beraber, izofrenide mesleki ve sosyal ilevsellikte gerileme dier hastalklarn yol atndan daha fazladr. Psikoz terimi farkl nedenlerle (nrolojik ya da psikiyatrik hastalklar, entoksikasyon, metabolik nedenler gibi) gerei deerlendirme yeteneinin kaybolduu durumlar tanmlamakta kullanlr. izofreni de psikotik bir bozukluk olmakla beraber, izofreni hastasnn srekli olarak gerei deerlendirme yetisi bozulmu bir durumda, yarg ve alg bozukluklaryla yaadn syleyemeyiz. Psikotik dnemler ou zaman tedavinin aksamas ya da hastay sarsan akut ya da kronik stres etkenlerinin katksyla ortaya kar ve tedavi edilmezse aylarca srebilir. Ancak te-
izofreni ve Benzeri Psikozlar 131
davisi baaryla yryen, gerekli sosyal destee sahip, madde kullanm gibi psikozu tetikleyecek risk etkenlerinden uzak duran bir hastann, uzun yllar boyunca belirgin bir psikotik belirti gstermeden yaamn srdrebileceini de bilmeliyiz. izofreni (izofreniler) szcn 20. yzyln banda ilk kez kullanan svireli hekim E. Bleuler, bu szc eski Yunanca karl olan akl ya da zihin blnmesi anlamnda kullanmtr. Ancak bu ifade hastaln temel patolojisini yanstmad gibi, izofreni szc yllar iinde ciddi ekilde stigmadan nasibini alm; sadece bir hastalk ismi olmas gereken bu terim, her gruptan insan tarafndan bakalarn kmsemek, aalamak iin de kullanlr olmutur. Hastaln ismini deitirmek konusunda deiik fikirler ileri srlmektedir. Kimileri hastalarn toplumdan dlanmasna neden olan koullar deitirmeden, sadece isim deiikliinin ie yaramayacan, yeni ismin de ksa zamanda eskisi gibi aalama amal kullanlacan sylerken, 5-6 yl nce hastaln ismini deitiren Japonyada hem hastalarn hem de psikiyatri alanlarnn bu deiiklikten memnun olduu bildirilmektedir.
Epidemiyoloji
Hastaln yaam boyu yaygnl (prevalans) %1, noktasal yaygnl %0.5; skl (insidans) ise 3-5:10.000 kadardr. Hastaln deiik corafya ve kltrlerde yaklak olarak ayn sklkta grld kabul edilir. Cinsiyet dalm erkeklerde biraz daha sk olmakla beraber eit kabul edilir. Ancak balama ya kadnlarda 2-3 yl daha getir. izofrenin grlme skl dier psikiyatrik hastalklardan daha az olsa da, morbidite ve mortalitesi daha yksektir. izofreni WHO (Dnya Salk rgt) verilerine gre btn hastalklar arasnda enok yetiyitimine ve kayba yol aan 10 hastalktan biridir.
Belirti ve Bulgular
izofreninin belirtilerini snflamada kolaylk olmas asndan pozitif, negatif ve bilisel belirtiler eklinde ayrmak mmkndr. Pozitif belirtiler bir zihinsel ilevin bozulmas ya da arpk ekilde ilemesi sonucu ortaya kan halsinasyon, hezeyan, dezorganize davran gibi belirtilerdir. Negatif belirtiler ise bir zihinsel ilevin azalmas ya da kaybolmas sonucu ortaya kan belirtilerdir. Alogia, afekt kntl, anhedoni, avolsyon gibi. Bilisel alandaki bozukluklar ise dikkat ve konsantrasyon sorunlardr. Her hastada her belirti grlmedii gibi, zaman iinde ayn hastada baz belirtilerin ne kt bazlarnn kaybolduu ya da azald da grlebilir. Genel olarak negatif belirtiler srekli olarak belirli bir dzeyde devam ederken, pozitif belirtiler zellikle ila tedavisi altndayken kaybolur ya da ihmal edilebilir dzeye iner. Pozitif belirtiler antipsikotik tedavinin braklmas, madde kullanm ya da dier stres etkenleri nedeniyle alevlendiinde buna negatif belirtilerin art elik eder. Hastalarn ounda hastalk negatif belirtilerle balar. Negatif belirtiler ou zaman aile tarafndan tembellik, irade eksiklii, engelik olarak deerlendirildiinden bu belirtiler hastaneye bavuru nedeni olmaz. Daha sonra, nceleri krnt ek-
132 izofreni ve Benzeri Psikozlar
linde ortaya kan daha sonra iddet ve skl giderek artan pozitif belirtiler balar. Hastann dnce ve alg bozukluklar evreyle uyumunu ciddi dzeyde bozacak iddete ulatnda, yani aile, okul ya da mahalle ortamnda sorunlara yol atnda ou zaman ailesi tarafndan bir tedavi kurumuna gtrlr. rnek: 22 yanda erkek hasta liseyi bitirdikten sonra arkada evresinden uzaklam, kendine bakmnda gerileme olmaya balamtr. Birka kez ie girmeyi denemise de en fazla bir hafta alp deiik gerekelerle brakmtr. Son zamanlarda ailesiyle beraber sofraya oturmak istememekte, kar apartmandan odasnn gzetlendii gerekesiyle perdelerini srekli olarak kapal tutmaktadr. Ailesi bu deiiklikleri gencin niversite giri snavnda iki kez baarsz olmas nedeniyle, moralinin bozuk olmas eklinde aklamaktadr. Hasta bir gn kar apartmana gidip phelendii dairede oturanlar CIA ajan olmakla, kendi odasna zararl nlar vererek onu robotlatrmaya almakla sular. kan tartma kavgaya dnnce polis arlr, hasta ilk psikiyatrik muayeneye polis tarafndan getirilir. izofreninin ortalama iki yl kadar srebilen bir prodromal dnemi vardr. Prodromal dnem genellikle 15-25 ya arasnda balar ve aylarca srebilir. En sk gzlenen deiiklikler ve yaknmalar yle sralanabilir; Sosyal ilikilerde bozulma, ie kapanma; Okul/i baarsnda gerileme; Okuldan kama,kavgaclk gibi davran deiiklikleri; Kendine bakmda gerileme; Depresyon, korku, zihin karkl, durgunluk; Garip fikir ve davranlar. Grld gibi bu belirtilerin hibiri izofreniye zg olmayp depresyon ya da madde kullanm durumlarnda da saptanabilir. Ancak yakn akrabalarnda izofreni, hezeyanl bozukluk gibi psikotik bozukluklar olan genlerde bu deiiklikler grldnde yakn izleme gerekir. izofrenide hemen tm hastalarda saptanan ilevsellik bozulmas, mesleki ilevsellikte gerileme ya kiinin ulat ilev dzeyini kaybetmesi ya da kendisinden beklenen ilevsellie ulaamamas eklinde ortaya kar. Laborant olarak grev yapan bir kiinin hastalk nedeniyle nce uzun raporlar kullanmak zorunda kalp daha sonra yetiyitimi nedeniyle emekli olmas ya da niversite mezunu bir kiinin ancak zrl kadrosundan i bulup temizlik grevlisi olarak alabilmesi gibi durumlar sk grlr. Hastaln ilk alevlenme dnemi ortaya kmadan bile, baarl bir rencinin okul baarsnn giderek dt gzlemlenebilir.
Pozitif Belirtiler
Dnce Bozukluklar
Dnce bozukluklar; yapsal dnce bozukluu, dnce ieriindeki bozukluklar ve dncede regresyon olarak alanda deerlendirilebilir. Kiinin nasl dnd, yani dncesini nasl organize ettii, amaca ynelik ve anlaml bir dnce ak oluturup oluturamamas dncenin yapsal boyutuyla ilgilidir. izofrenide en sk grlen yapsal dnce bozukluu armlarn gevemesi ya da zlmesidir. izofrenideki arm bozukluklar teetsellikten kelime salatasna kadar geni bir spektrumda kendini gsterir. Teetsellikte, kii
balangta dncesini (konumasn) hedeflenen konuya doru yneltebilirken yava yava bu izgiden uzaklar ve kendisine sorulan ya da anlatmaya niyetlendii konuya ulaamadan bambaka eylerden sz etmeye balar. Kelime salatas denen durum ise konumann tmyle birbiriyle ilikisiz, kuralsz ve mantksz bir halde akp gitmesiyle ortaya kar. izofrenide yapsal dnce bozukluklar, daha ok hastayla greceli olarak ntr bir konuyu ak ulu sorular sorarak tartrken, belli bir zaman getikten sonra ortaya kar. Dncede blok, perseverasyonlar, neoloji ve bunlara gre daha sk grlen dnce ieriinde fakirleme de dier yapsal dnce bozukluklarndandr. Hezeyan: izofreni hastalarnda grlen dnce ierii bozukluklarnn balcas hezeyanlardr (sanr). Hezeyanlar, kiinin yaad toplum, kltr ya da altkltrn zellikleriyle aklanamayan, tartma ya da kantlarla deitirilemeyecek kadar sarslmaz dzeye ulam hatal/yanl dncelerdir. Hezeyanlar dncenin akla yakn ya da sama olmasna gre bizar ve bizar olmayan diye gruplanabilir. Ayrca hezeyann ieriine gre perseksyon, referans, byklk hezeyan, mistik ya da somatik hezeyanlar gibi trleri vardr. Baka psikiyatrik bozukluklarda da grlebilmekle beraber, izofreni hastalarnda daha sk grlen ve tanmlayan kiinin adyla anlan Schneider belirtilerinin de ou hezeyan niteliindedir. Dnce okunmas (yanmdan geenler aklmdan geeni biliyor, ben ne dnsem dolmutakiler hemen o konudan sz etmeye balyor); dnce yaylmas (dncelerim atmosferde yaylyor, TV de haberler okunurken d ses olarak veriyorlar), dnce sokulmas, dnce ekilmesi, ynetilme hezeyanlar (beni hipnotize etmiler istediklerini yaptryorlar, sigara iirtiyorlar, uyutmuyorlar) bu gruba rnek olarak verilebilir. izofrenideki hezeyanlar ou zaman bizar ierikli (di hekimi dolgu yaparken diime bir alet yerletirmi btn aklmdan geenleri CIAe satyor), sistematik olmaktan uzak ve ok saydadr. Hasta hezeyann destekleyecek dnce ve kantlar sunmaz, hezeyann ierii birka gn sonra deiebilir. rnein, dnyadaki btn gizli rgtlerin ifresini zd iin herkesin onun peinde olduuna inanan bir hasta, ertesi gn hamile olduundan yaknp test yaplmasn isteyebilir. Baz hastalarda obsesyon ya da fobik belirtiler de gzlenebilir. Dncede Regresyon: nsan dncesi binlerce yllk srete somuttan soyuta doru gelimitir. Bu sreci her birimiz ocukluktan erikinlie giden yllar iinde yaarz. Kk ocuun zihninde demokrasi, insan haklar, lm gibi kavramlarn yer etmesi iin yllar gemesi gerekir. Soyut dnce gelitike, iirlerin, fkralarn, ataszlerinin anlamn kavrayabilir, snflandrmalar yapabilir, karmda bulunabilir hale geliriz. Baz hastalarda, kazanlm olan bu yetenein gerilediini grebiliriz. Kii konumasnda soyut ifadelere yer veremez, yaknmalarn dahi bacam aryor, bam aryor gibi somut biimde dile getirir. Eitimiyle uyumlu dzeyde bir ataszn aklayamaz. rnein bir niversite rencisi Gne balkla svanmaz ataszn gne o kadar byk ki onu svayacak amuru kimse bulamaz diye aklar. Ya da masayla sandalyenin ortak zellii sorulduunda ikisinin de glgesi vardr, ikisi de faydaldr yant alnabilir.
Alg Bozukluklar
Halsinasyonlar (Varsan): Halsinasyonlar hastalarn %70-80 kadarnda grlr, zellikle alevlenme dnemlerinde sklk ve iddetleri artar. En sk iitsel ve ikinci sklkta ise grsel halsinasyonlar bulunur. itsel halsinasyonlar uultu, tkrt, fslt, hayvan sesleri ya da radyonun istasyon ayar hzla hareket ettirildiinde duyulanlara benzer anlalmaz sesler olabilir ki, bunlara basit tip iitsel halsinasyonlar denir. Ya da iitsel halsinasyonlar kiiyle dorudan konuan sesler eklinde olur. Bu tr iitsel halsinasyonlarn ierii genellikle rahatsz edicidir. Kfr ya da tehditler, Oturma!, Ders alma!, Akln varsa git homoseksel ol!, Kendini at, kurtul! benzeri emirler iitilebilir. Bazen hasta, kendileri arasnda arasnda konuup, kendisinin davranlar hakknda yorum yapan sesler duyar. Bunlara nc kii halsinasyonlar denir. Kii kulana gelen seslere yant verdiinde, dardan bakan birine kendi kendine konutuu izlenimi verebilir. Grsel halsinasyonlar da, k akmalar, izgiler, siletler grme eklinde basit tipte olabilecei gibi, genellikle rktc nitelikte karmak grntler de grlebilir. rnein kesik ba ya da el, korkun yaratklar, hayali hayvanlar gibi. izofreni hastalarnda tat, koku ve dokunma eklinde halsinasyonlar da grlebilir. Ancak bu durumda organik nedenlerin dlanmasna daha fazla dikkat edilmelidir. izofreni hastalarnda ilzyon (yanlsama) eklinde alg bozukluklar da grlr. zellikle hezeyanlarnn ieriiyle uyumlu ekilde, insanlar bakasna benzetme, yanndan geenlerin konumalarn farkl alglama gibi. Alg bozukluklar zaman zaman salkl kiilerde de grlebilecei gibi, baka bir psikiyatrik bozukluun belirtisi de olabilir. Dolaysyla halsinasyonlar tek bana izofreni tans konmas iin yeterli bir bulgu deildir. Alg bozukluunun ortaya kt durumlar (mekan, zaman dilimi gibi), sklk ve iddeti, kiinin halsinasyonlar hakkndaki gr, etkilenme biimi, halsinasyonlarn gereklii hakkndaki dncesi de sorgulanmaldr. rnein alevlenme dneminde srekli olarak komularnn kendisine Adi, aalk! diye seslendiini duyan bir hasta, bu nedenle komularyla kavga etmeye gidebilir, seslerin gereklii sorgulandnda ise, hastalk belirtisi olsa ilala geerdi, demek ki gerek diyebilir. Alg bozukluklar uyaranlarn azald durumlarda daha sk yaandndan gece yatarken, ya da tek bana otururken daha sk ortaya kar. Bazen de kii muayene srasnda, seslerin kendisine Bunlar doktora anlatrsan cehenneme gidersin dediinden yaknabilir.
Duygulanm Belirtileri
Afekt Kntl ve Uygunsuz Afekt sk grlen belirtilerdir. Afekt kntlnn hastann kulland baz antipsikotiklerin parkinsonizm grubundan yan etkisi de olabilecei de aklda tutulmaldr. Uygunsuz afekt daha patognomonik bir bulgudur. Kendi kendine glme, srtma, dnce /konuma ieriiyle uyumlu olmayan afekt bu grupta yer alr. izofreni hastalarnda depresyon ve daha seyrek de olsa manik dnemler grlebilir. Depresif belirtiler psikotik alevlenmenin bir paras olarak ortaya kabilecei gibi, zellikle alevlenme dnemi yattktan sonra ortaya kan postpsikotik depresyon dnemleri, intihar riski tadndan dikkatle ele alnmaldr.
Hareket ve Davran Alanndaki Anormallikler

Katatoni, deiik nedenlerle (nrolojik, viral hastalk sekeli, ilaca bal, duygudurum bozukluuna bal vb) ortaya kan bir bulgu ve belirtiler grubunun genel addr. izofreni hastalarnda da katatonik belirtiler grlebilir, bu belirtilerin tabloya arlkl olarak hakim olduu hastalar da izofrenin katatonik alttipine dahil edilir. Katatoni durumunda balmumu esneklii en sk ve kolay tesbit edilen muayene bulgusudur. Muayene eden kii hastann kolunu herhangi bir pozisyona getirdiinde sanki bakr tel ya da mumdan yaplm gibi, kolun o pozisyonu uzunca sre koruduu (rnein havada asl gibi durmak) grlr. Ayrca koma benzeri grnmle karakterize katatonik stupor, mutizm (konumama), negativizm, arl uyaranlara yantszlk, kaslarda rijidite ve son olarak hastann garip bir pozisyonu (posdr) uzun sre korumas (odann ortasnda ayakta dikilme, yerekimine aykr bir pozisyonda dmeden uzun sre bekleme ya da saatlerce ayn yerde kalkmadan oturma gibi), daha nadir olarak ekolali ve ekopraksi de katatoninin belirtilerindendir. Ayrca baz hastalar zellikle alevlenme dnemlerinde amaca ynelik olmayan, dank (dezorganize) davranlar da bulunabilir. rnein ortalkta soyunma, idrarn yapmak yere yatmak gibi. Baz kronik hastalarda garip posdr ya da yz ifadesi, jest ve mimiklerde gariplik dikkat ekebilir (manyerizm).
Negatif Belirtiler
Alogia (Dnce eriinde Fakirleme): Ayn zamanda yapsal bir dnce bozukluudur. Kiinin dnce retme, kendini ifade etme kapasitesi gerilemitir. Muayenede ok az konuma, sorulara ksa yantlar verme, yaadklarn kapsaml biimde ifade edememe gibi zellikler dikkat eker. Bazen hasta srekli olarak ayn cmleleri tekrar eder. Avolsyon: rade ve istek azalmasdr. Kiinin gelecekle ilgili bir plan yoktur, yorgun olduunu dinlenmek istediini syleyebilir. Gelecekle ilgili baz kararlar alsa bile (i aramak, okula geri dnmek, kursa gitmek gibi) bu kararlar uygulayamaz, ya da ksa srede yarm brakr. Avolsyon izofreni hastalarnn ilevselliini enok bozan nedenlerin banda gelir. Anhedoni: Depresyondaki hastalar daha nce zevk ald eylerden eskisi kadar zevk alamamaktan yaknrken; izofreni hastalarndaki anhedoni daha ok, boluk hissi, her eyin anlamsz, hayatn bo gelmesi eklinde tanmlanr. Afekt Kntlemesi: Daha nce sz edilmitir. Kendine Bakmn Bozulmas: Baz hastalar gnlk temizliini yrtmekte, bakmn yapmakta zorlanr. Hasta, hastalk ncesi dneme gre ya da ailenin dier yeleriyle karlatrldnda, banyo yapmak, amar ya giysilerini deitirmek, tra olmak vb konularda kendinden beklenen bakm dzeyini tutturamaz. Baz hastalar drt ayda bir banyo yapabilir ya da ayn giysiyi gece gndz zerinden karmadan aylarca giyebilir. Yukardaki belirtilerin bir sonucu olarak ya da bunlarla birlikte arkada evresinde uzaklama, nce evden daha sonra odasndan kmak istememe gibi durumlar sk grlr. Sonuta kiinin mesleki ve sosyal ilev dzeyinde deiik dzeyde kayplar yaanr.
izofrenide Bilisel Bozukluklar

Bilisel (kognitif) ilevler imdi ya da daha nce alglananlarn ilenmesi deerlendirilmesi, depolanmas, gereinde hatrlanp kullanlmas, plan yaplmas, problem zme stratejilerinin gelitirilmesi, sonu karlmas gibi bir grup st dzey zihinsel ilevi ierir. izofreni hastalarnda da renme, hatrlama, bellek, problem zme gibi ilevlerde bozukluklar olduu bilinmektedir. Bilisel ilevlerdeki gerileme gerek negatif belirtilerle gerekse yaam kalitesi ve ilevsellik dzeyiyle de yakndan ilikili bulunmutur.
Etiyoloji
ou karmak hastalkta olduu gibi izofreninin etiyolojisi de tam olarak bilinmemektedir. Biyolojik psikiyatri alanndaki inceleme yntemlerinin gelimesiyle hastala neden olan olas etkenler hakknda daha ok bilgi sahibiyiz. Ancak sorumlu tutulan etkenler her hastada saptanamad gibi, bu risk etkenlerinin ya da laboratuvar bulgularnn saptand her bireyde de izofreni grlmemektedir. Bunun olas aklamas aslnda izofreninin heterojen bir hastalk olmas, farkl klinik ve gidi zellikleri gsteren hastalarda farkl etiyolojik nedenlerin sorumlu olmas olabilir. 20-30 yl ncesine kadar izofreniye neden olan sebepler arasnda annenin zellikleri, aile ii ilikinin nitelii gibi psikolojik etkenler dikkat ekerken, giderek biyolojik nedenler arlk kazanmaya balam, son yllarda ise biyolojik ve psikososyal etkenlerin etkileimi (gen-evre ilikisi gibi) nem kazanmtr. Aada konuyla ilgili balca modeller zetlenecektir.
1. Nrotransmitter Modeli
Bu model zellikle dopamin ilevleriyle ilgili bozukluklarn pozitif ve negatif belirtilerle ilikili olduunu ileri srmektedir. Dopaminin yan sra serotonin, glutamat, GABA gibi nrotransmitterlerdeki bozukluklar da izofrenideki belirtilerden sorumlu tutulur. Dopaminerjik nronlar beyinde traktuslar oluturur. Mezolimbik dopaminerjik yoldaki aktivite artnn pozitif belirtilerin, mezokortikal yoldaki dopaminerjik aktivite azalmasnn ise kognitif belirtilerin ortaya kmasndan sorumlu olduu dnlmektedir. Sinaptik aralkta dopamin miktarn arttran kokain, amfetamin gibi maddelerin pozitif belirtileri arttrmas ya da ortaya karmas bu modeli destekleyen bulgulardandr. Ayrca antipsikotik ilalarn hemen tm Dopamin-2 (D2) reseptrlerini bloke ederken pozitif belirtileri de basklamaktadr. Ancak bu model izofreniyi deil psikotik belirtilerin oluumunu aklar niteliktedir. Ayrca dopaminerjik aktiviteyle ilgili olan dopamin reseptr polimorfizmleri, dopamin tayc gen aktivitesi vb de genetik olarak belirlenen deikenlerdir.
2. Nrogeliimsel Model
Bu model intrauterin dnemde beyin geliimini olumsuz etkileyen etkenlerin ileride o kiide izofreni gelimesi olasln arttrdna iaret eder. rnein birinci trimesterde ar beslenme bozukluunun beyin geliiminde bozuklua yol at, bu duru-
mun da izofreni ve izofreni spektrum bozukluklarnda arta yol at dnlmektedir. 1944-1945 Hollanda K Ktl ve 1959-1961 yllarnda inin bir eyaletinde yaanan belirgin ktlk srasnda hamile olanlarn ocuklarnda izofreni sklnda yaklak iki kat art grlmtr. Hamilelik srasnda yaanan viral enfeksiyonlar da ocukta hastalk riskini arttrr. 1957 grip epidemisinde ikinci trimesterde gribe yakalanan annelerin ocuklarnda izofreni skl 1.5-2 kat artm bulunmutur. Dk doum arl, ba evresinin dkl, doum komplikasyonlar (anoksi, kordon dolanmas, forseps kullanm vb) da izofreni riskinde artla ilikili bulunmutur. Ancak obstetrik komplikasyonlarn izofreniye katksnn snrl olduu, zgl olmad, dolaysyla nedensel ilikiyi yorumlamann zor olduu kabul edilir. Ayrca, yukarda sz edilen tm aksaklklar sadece izofreni deil baka psikiyatrik bozukluklar iin de risk oluturmaktadr.
3. Kaltmn Katks
izofreni hastalarnn ailelerinde bu hastaln grlme skl toplum ortalamasndan belirgin dzeyde yksektir. Biyolojik annesi izofreni hastas olup evlat edinilerek salkl ailelerin yannda byyen ocuklarda da izofreni riski daha yksek bulunmutur. kizlerden birinde izofreni grlmesi durumunda dier ikizde ayn hastal grlme olasl monozigot ikizlerde %47 civarnda dizigotlarda ise %12 civarndadr. Anne/baba veya kardete izofreni saptanmsa birey iin risk srasyla %12 ve %8e kmaktadr. kinci derece akrabalar iinse risk %2-3 civarndadr. Tm bunlar izofrenide genetik etkenlerin rolne iaret eder. Ancak izofreni tek bir genin etkisiyle aklanamayacak kadar karmak bir hastalktr. Enok kabul gren gr, snrl katks olan birden fazla genin etkilerinin ayn kiide grlmesiyle hastaln ortaya ktdr. Mendeliyan gei sz konusu deildir, her kuakta hastalk grlmez. Aslnda kaltlann izofreni olmad, izofreni hastalarnda grlen belirli bilisel bozukluklarla gen polimorfizmleri, delesyonlar vb arasnda iliki olduu sylenebilir. izofreniyle ilgili olduu dnlen baz genler arasnda disbindin, nregulin, DISC-1, alfa-7 nikotinik kolinerjik reseptr geni saylabilir. Pratikte muayene edilen her 10 hastadan bir veya ikisinin ailesinde izofreni saptanmakta, genetik yk tayan bireylerde yan ilerlemesiyle bu risk giderek azalmaktadr. Genetikle ilgili aratrmalar daha ok hastaln doasn anlamamza yardm ederken, daha sonra spesifik genetik defisitleri onaracak ilalarn gelitirilmesi iin de nemli bir admdr.
4. Psikososyal ve evresel Nedenler

izofreninin bir beyin hastal olduundan sz etmemize karn, gerek ortaya kmasnda gerekse gidiinde evresel ve psikososyal nedenlerin rol olduu bilinmektedir. En azndan yukarda sz edilen ve izofreninin etiyolojisinde yeri olduu dnlen biyolojik etkenlere sahip bir kiide, hastaln fenotip olarak ortaya kmas iin evresel ve psikososyal nedenlerin rol olabilmektedir. Dierlerinden farkl olarak bu etkenlerin nlenebilir olma ans da daha yksektir. ocuklukta cinsel/fi-
ziksel travmaya uram olmak, gmen olmak, erken yata ebeveynden ayr kalma, 15 yana kadar ehirde yaamak ve esrar vb madde kullanm, izofreni geliimiyle ilikili bulunan dier baz etkenlerdir. Yukarda sz edilen modellerden her biri baz izofreni hastalarnda hastaln oluumunu tek bana aklayabilir. Ancak hastalarn ou iin geerli aklama stres-diatez modeli iinde olacaktr. Biyolojik yatknl olan kiide bir anlamda ego diye adlandrdmz yrtc aygtn dengesini bozan her hangi bir etken, genotipin fenotip olarak, yani klinik olarak ortaya kmasna yol aabilir. Bu etkenler fiziksel bir hastalktan alkol ya da madde kullanmna, e ya da i kayb veya dier destek sistemlerinde zayflamadan fiziksel travmaya kadar deiebilir. Kii baz risk etkenlerini tamasna karn barda taran bir sre yaamasa, belki de karmza izofreni hastas olarak kmayacak, normal yaamn srdrrken sadece baz bilisel testler uygulandnda normalden hafif sapmalar gsterecektir.
Laboratuvar Bulgular
izofrenide laboratuvar incelemeleri en az deiik amala yaplr. lk ama hastala yol aabilen biyolojik nedenleri ve bu etkenlerin beyinde oluturduu deiiklikleri incelemektir. izofreninin etiyolojisi net olarak bilinmediinden bu incelemeler daha ok deiik modelleri destekleyecek verilere ulamaya alr. rnein belirli bir bilisel grev srasnda beynin belirli bir blgesindeki kan akmnn ya da ortaya kan elektriksel potansiyellerin incelenmesi veya bu bilisel performans etkileyebilecek gen polimorfizmlerinin incelenmesi gibi. Hastann ve annesinin serumunda toksoplazma iin antikor dzeylerinin incelenmesi de bu gruba rnektir. kinci ama klinik olarak izofrenide de grlen baz ve bulgulara neden olabilecek dier nedenlerin incelenmesidir. rnein Wilson hastaln dlamak iin yaplan incelemeler ya da idrarda toksik maddelerin metabolitlerinin taranmas gibi. EEG, MR, BT gibi ok sk uygulanan baz inceleme yntemleri ise yukardaki her iki ama iin de kullanlr. Yani bu incelemelerde hastala zg bulgular saptanmaya allrken, bir yandan da epilepsi, kafatas iinde yer igal eden lezyonlarn dlanmas salanr. nc bir ama da uygulanan tedavilerin yapt deiikliklerin ve hastann bu tedavilere verecei yant nceden tahmin etmemizi salayan verilerin aratrlmasdr. Farkl ilalarn gri madde kayb ya da bilisel kayp zerine etkilerinin ya da ilacn plazma dzeyini dolaysyla etkinliini etkileyecek (rnein P450) enzim sistemi varyasyonlarnn incelenmesi gibi. Beyin grntleme yntemleri bulgularnda en yksek fikir birlii ventrikllerde, zellikle de lateral ventrikllerde genileme saptanmas zerindedir. Bu genileme lateral ventrikln d duvarn oluturan medial temporal lob yaplarndaki atrofiye sekonderdir. Ayrca sulkuslarda genileme, hipokampus, temporal ve frontal loblarn hacminde azalma ve az sayda aratrmada beyin hacminde ve alannda azalma da saptanmtr. Frontal korteks, zellikle de dorsolateral prefrontal korteks, ardk eylemleri planlama, sorun zme, alternatif stratejiler gelitirme gibi izofreni hastalarnda bo-
zuk olduunu bildiimiz ilevlerden sorumludur. Beyinin bu blgesinin atrofik olmas, ya da yukardaki ilevler srasnda kanlanmasnn normallere gre daha az olmas, neden sonu ilikisini kurma yolunda baz noktalar aydnlatmaktadr. Hipokampus yine izofreni hastalarnda bozuk olan yeni renilen bilgi ya da davran kalplarnn geici olarak depolanmas ilevinden de sorumludur. Hipokampusu atrofik olan bir hastann yeni bilgiyi renme, rendiini gerektiinde hatrlayp kullanma konusunda salkl bireylere gre dezavantajl durumda olmas srpriz deildir. Laboratuvar bulgularn tany netletirmek iin kullanlmasnda en byk engel ou bulgunun izofreniye zg olmamas, bazlarnn normal kiilerde de saptanabilmesidir. rnein hipokampus atrofisi duygudurum bozukluklar ve travma sonras stres bozukluu hastalarnda da grlmektedir. Baz bulgular uzun sre antipsikotik kullanmna ikincil olabilmektedir.
Tan ve Ayrc Tan

izofreni iin tek bana tan koydurucu hibir semptom ya da bulgu yoktur. Ortaya kan btn belirti ve bulgular dier ruhsal ve fiziksel hastalklarda da grlebilir. izofreni tansnn konmasndan nce ayrntl bir yk alnmas, fizik muayene ve laboratuvar tetkiklerinin yaplmas, bylelikle ayrc tanda dikkate alnmas gereken fiziksel hastalklar ve madde kullanmnn dlanmas gerekir. Ayrca, daha nce tan konmu olsun ya da olmasn ilk kez izofreni kukusu duyulan bir hastada tany kesinletirmenin yolu hastay dzenli aralklarla muayene edip tedaviye verilen yant ve psikotik belirtiler yattktan sonra ilev dzeyini deerlendirmekten geer. Bugn tan konusundaki en byk glk etiyolojinin kesin olarak bilinmemesinden kaynaklanmaktadr. Biyolojik bulgular ya da aile yks tan lt olarak kullanlamadndan, halen kullanlan DSM ya da ICD tan sistemleri, gzlenen bulgu ve belirtiler zerinde bir fikir birlii oluturmak esasna dayanr. Bu abalar 70li yllara kadar hkm sren keyfilii bir lde azaltmsa da, tanmlanan eyin gerekte var olup olmad (validity) konusundaki tartmalar srmektedir. Yaklak olarak 2012 ylnda kullanma girmesi beklenen DSM-V versiyonunda imdiki kategorik yaklama ek olarak laboratuvar bulgular ya da semptom boyutlarnn da eklenmesi dnlmektedir. izofreni iin DSM-IV tan ltleri aadaki gibidir: A. Karakteristik Semptomlar: Bir aylk bir dnem boyunca (baaryla tedavi edilmise daha ksa bir sre), bu srenin nemli bir kesiminde aadakilerden ikisinin (ya da daha fazlasnn) bulunmas: 1) hezeyanlar 2) hallsinasyonlar 3) dezorganize (karmakark) konuma (rn. armlarda danklk [sk sk konu d sapmalar gsterme] ya da enkoherans) 4) ileri derecede dezorganize ya da katatonik davran
5) negatif semptomlar, yani affektif donukluk (tekdzelik), aloji (dnce ieriinde fakirleme) ya da avolsyon Hezeyanlar bizar ise ya da halsinasyonlar kiinin davran ya da dnceleri zerine srekli yorum yapmakta olan seslerden ya da iki ya da daha fazla sesin birbirleriyle konumasndan oluuyorsa A Tan ltnden sadece bir semptomun bulunmas yeterlidir. B. Toplumsal/Mesleki lev Bozukluu: , kiileraras ilikiler ya da kendine bakm gibi nemli ilevsellik alanlarndan bir ya da birden fazlas, bu bozukluun balangcndan beri geen srenin nemli bir kesiminde, bu bozukluun balangcndan nce eriilen dzeyin belirgin olarak altnda kalmtr. C. Sre: Bu bozukluun sregiden belirtileri en az 6 ay sreyle kalc olur. Bu 6 aylk sre, en az bir ay sreyle (baaryla tedavi edilmise daha ksa bir sre) A Tan ltn karlayan semptomlar kapsamaldr; prodromal ya da rezidel semptomlarn bulunduu dnemleri kapsayabilir. Dlama ltleri: Belirtilerin izoaffektif bozuklua, psikotik zellikler gsteren duygudurum bozukluuna, ktye kullanlabilen bir maddenin dorudan fizyolojik etkilerine, genel tbbi duruma bal olmamas gerekmektedir.
izofreni Alttipleri
Tabloya hakim olan belirti grubuna gre be alttipten sz edilebilir. Paranoid tip en sk grlendir. Bir ya da birden fazla hezeyan ya da sklkla iitme hallsinasyonlarnn bulunduu; dezorganize konuma, dezorganize ya da katatonik davran, donuk ya da uygunsuz afektten hi birinin olmad ya da silik dzeyde olduu izofreni alt tipidir. erii ne olursa olsun hezeyanlarn hakim olduu bir tablodur. Hasta kendisine ktlk yaplacana, ldrlmek istendiine, btn radyo ve televizyonlarn kendisinden sz ettiine inanabilecei gibi peygamber ya da mehdi olduuna, nemli bir hastaln tedavisini bulduuna da inanabilir. Hebefrenik (Dezorganize) alttip hastaln daha erken balad uygunsuz/knt afekt, dezorganize konuma ve davranlarn, deiik yapsal dnce bozukluklarnn yer ald bir gruptur. Bu alttipte hastaln sonlanm dier trlerden daha ktdr. Katatonik alttipte katatoniye zg belirtiler tabloya hakim olmakla birlikte dnce ve alg bozukluklar da grlebilir. Bu alttip 30-40 yl nceye gre daha seyrek grlmektedir. Ayrmam tipte klinik olarak hastann yukardaki alttiplerden birine ait belirtileri net olarak gstermedii grlr. A Tan ltnn karland semptomlarn olduu, ancak bu tan ltlerinin Paranoid, Dezorganize ya da Katatonik Tipin tan ltlerini karlamad izofreni tipidir. Bu tr sklk bakmndan 2. srada yer alr. Rezidel (Kalnt) gruptaki hastalar balangta pozitif belirtiler gsterirken, yllar iinde pozitif belirtilerin silinmesine kout olarak negatif ve bilisel bozukluk belirtilerinin n plana kt kiilerdir. Belirgin hezeyanlar, halsinasyonlar, dezorganize konuma ve ileri derecede dezorganize ya da katatonik davra-
nn olmad, negatif semptomlarn ya da A Tan ltnde sralanan iki ya da daha fazla semptomun daha hafif biiminin (rn. acayip inanlar, olaand algsal yaantlar) olduu izofreni alt tipidir Bu kiiler arasnda evden hi kmayan, konumayan, kendine bakmayanlar yer alabilir. Basit tip izofreni snrlar dier alttiplere gre daha silik olan bir gruptur. Bazen de hastaln hibir dneminde belirgin pozitif belirti gstermeksizin sosyal ekilme, negatif ve bilisel belirtilerin hakim olduu bir tablo sz konusudur.
Ayrc Tan
Ayrc tanda hem dier psikiyatrik hastalklarn hem de tm organik nedenlerin dikkate alnmas gerekir. lk kez bavuran, gen hastalarda yukardaki iki grubun da dikkate alnmas gerekir. izofreni balangc iin tipik olmayan ya gruplarnda, yani ocuklarda ve yallarda organik nedenlerin dlanmas daha nemlidir. Bu grupta beynin dier hastalklar ve beyni etkileyen dier hastalklar dikkate alnr. Epilepsi, demans, ensefalitler, multipl skleroz, yer kaplayan lezyonlar, sistemik lupus eritematosusun beyin tutulumu, Wilson hastal, ak madde hastalklar ilk akla gelenlerdir. Nrolojik muayene, beyin grntleme yntemleri ve EEG ayrc tanda yardmc olacandan rutin olarak uygulanmaldr. Antikor tayinleri, seruloplazmin dzeyi llmesi gibi incelemeler ise gereinde bu incelemelerden sonra yaplr. ocuklarda psikotik belirtilere yol aabilecek dier nedenler arasnda intoksikasyonlar ve ensefalitleri de hatrlamak gerekir. Psikiyatrik hastalklarn belirtileri arasnda rtmeler olduundan, konan tannn tutarll asndan hastann dzenli olarak muayene edilmesi nemlidir. Aslnda izofrenide tansal tutarllk 10 yllk izlemede %90 gibi yksek dzeydedir. Buna karn hastaln yeni balad dnemde dier psikiyatrik hastalklarn dlanmas ou zaman titizlik gerektirir. Bulgu ve belirtileri bakmndan duygudurum bozukluklarnn kuramsal olarak izofreniden kolaylkla ayrt edilecei dnlebilir. Ancak pratikte bu hi de kolay deildir. zellikle ergenlik ve genlik dneminde iki hastaln belirtileri arasnda rtme vardr. Ayrc tanda aadaki konular yol gsterici olabilir: i) Tabloya hangi belirtiler hakim? Psikotik mani veya depresyonda da alg, dnce bozukluklar grlebilir, ancak izofrenide bu belirtiler tabloda daha baskn grnr. ii) Aile yks: zellikle birinci derece akrabalar arasnda bu iki tandan birini alm kiiler varsa, kural olmamakla beraber incelediimiz kiide de ayn hastaln olmas olasl daha fazladr. iii) Akut dnem sonras tedavi yant: Tedaviye yant da tan konusunda yol gsterici olabilir: izofreni ya da psikotik zellikli duygudurum bozukluu dnlen hastalarn semptomatik tedavisinde antipsikotikler yaygn olarak kullanlr ve yararl olurlar. Duygudurum bozukluu dnldnde antipsikotik ilacn bir sre sonra azaltlp kesilmesi ve tedaviye duygudurum dzenleyici veya antidepresanla devam edilmesi sk yaplan bir uygulamadr. Bu durumda psikotik belirtilerin tekrar sahneye kmas sz konusu olursa ayrc tanda
izofreninin dikkate alnmas gerekir. iiii) Akut dnem sonras tam dzelme salanyor mu?: izofrenide pozitif belirtiler yattnda geriye az veya ok negatif belirtilerin kald, buna karn duygudurum bozukluklarnda tam dzelmenin daha sk grld kabul edilir. Bu bakmdan episod sonras ilev dzeyi de ayrc tanda yol gsterici olabilir. Son olarak, antipsikotik kesildiinde hastann ila kullanmakszn iyilik durumunu srdrmesi izofrenide sk grlen bir durum deildir. Kendi istei ya da hekimin nerisiyle antipsikotik tedaviyi brakan bir hastada sonraki gidi ayrc tany salar. Yukardaki ipular genel bilgiler olup her hasta iin durumun zel koullar dikkate alnarak deerlendirilmesi zorunludur. Hezeyanl Bozukluk zellikle izofreninin paranoid alttipiyle benzerlikler gsterir. Hezeyanl bozukluk daha ge yata balamas, tek ve sistematik ve bir hezeyann tabloya hakim olmas, halsinasyon grlmemesi ya da bunun hezeyanyla ilikili (rnein vcudundan kt koku yayldna inanan birinin bu kokunun burnuna geldiini sylemesi) olmas, mesleki ve sosyal ilevselliin korunmas ile izofrenide ayrlr. Prodromal dnemin alt aydan ksa ancak bir aydan uzun olduu durumlarda izofreniform Bozukluk tans konur. Tedaviyle ya da tedavisiz olarak izleme dneminde prodromal ve kalnt belirtilerin toplam alt ay geerse tan izofreni olarak deitirilir. Hastaln toplam sresi bir aydan ksaysa ve belirtiler yatmsa ksa psikotik bozukluk tans konur. Madde kullanmna bal psikotik bozukluklar ile izofreniye elik eden madde kullanmnn ayrlmas gtr. phelenilen durumlarda idrarda metabolit aranmas tanda yardmc olur. Ayrca madde kullanmn tamamen braktktan sonra en az ay kadar gemesine karn psikotik belirtiler sryorsa, madde kullanmnn tetikledii ya da elik eden izofreni tans uygundur. Ancak bu konuda yaygn kabul grm ltler olmad da bilinmelidir. Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), belirtileri asndan izofreniden kolayca ayrlabilir. Ancak baz izofreni hastalarnda, hastaln prodromal dneminde obsesif kompulsif belirtilerin tabloya elik etmesi ve bu iki hastalk grubu arasnda %10 civarnda etanl durumlarn sz konusu olmas, ayrc tanda OKB nin de yer almasn gerektirmektedir.
izofrenide Gidi
Hastaln etiyolojisi ve belirtileri geni bir yelpazede eitlilik gsterirken ayn ey gidi boyutu iin de geerlidir. 10 yl kadar sren izleme almalarna dayanlarak, hastalarn kabaca %10 kadarnda tek episod sonras tam dzelme grld bildirilmektedir. Hatta kltrel olarak Trkiyeye benzerlik gsteren lkelerde bu orann biraz daha yksek olduu kabul edilir. Dier hastalar iin 1/3 kuralndan sz edebiliriz. Hastalarn %30 kadar normale yakn bir yaam srerken, bir dier 1/3 orta derecede mesleki-sosyal ilev kayb yaar. Geri kalan %40 kadarnda ise belirtiler nedeniyle genel ilevsellikte belirgin gerileme grlr (bu oran bipolar bozuklukta %20-25 kadardr).
lk 1/3lk grupta yer alanlar zellikle mesleki yaamlarn eskisi gibi srdrrken sosyal izolasyon ve afektin snrl olmas gibi belirtiler gzlenir. kinci gruptaki kiilerde mesleki ilev gerilemitir (eski iini yrtemeyip daha hafif bir ie gemek, okulu bitirememek, hastalk nedeniyle emekli olup baka bir ite almak gibi), ancak kii gnlk hayatn yrtebilmekte olup, evresiyle ilikileri de, beklenenden geri olsa da tamamen kopmamtr. Son gruptaki hastalar ise tek bana yaayacak sosyal ve mesleki ilev dzeyine hi ulaamam ya da hastalk yznden bu alanlarda ciddi kayp yaamlardr. Baz hastalar seyrek olarak evden kar, grt kimse kendine bakamaz, baka salk sorunlarn zmekte yetersizdirler. Bu hastalarda pozitif ve/veya negatif belirtilerin tedaviye karn devam ettii grlr. Gidiin ngrclerine bakarsak; hastaln erken yata ve tetikleyici bir neden olmadan balamas, balangtan beri negatif belirtilerin hakim olmas, yeterli sosyal destein olmamas, beyin grntleme yntemlerinde ventrikl genilemesi gibi yapsal deiikliklerin saptanmas olumsuz gidie iaret eden zelliklerdir.
izofreni ve Yaam Sresi

izofreni hastalarnn yaam sresi bu hastala yakalanmam kiilere gre %20 kadar daha ksadr. ntihar ilk akla gelen neden olmakla beraber, yaam ksaltan nedenler arasnda snrl bir yere sahiptir. izofreni hastalarnn yarya yaknn yaam boyunca en az bir intihar giriiminde bulunduu, %5-6 kadarnn da yaamn bu ekilde sonlandrd kabul edilir. izofrenide intihar genellikle gen yalarda, hastaln ilk yllarnda hatta hasta daha bir salk kurumuna bavurmadan gerekleir. ntiharn nedeni hastaln balang dneminde yaanan youn anksiyete, daha sonraki dnemlerde bu ynde emir veren iitsel halsinasyonlara kar koyamamak ya da psikotik episodun yatmasndan sonra ortaya kan depresyon dnemidir. izofreni hastalarnda kalp damar hastalklar, hareketsiz yaam biimi, sigara tketimi ve baz ilalarn AK ve trigliserid dzeylerini ykseltmesi nedeniyle normal gruplara gre daha sk grlr. Bu hastalklara bal lmler de iki kat daha sktr. Benzer ekilde, yaa gre dzeltilmi diabetes mellitus skl da izofreni hastalarnda yaklak be kat fazladr. gr ve yarg eksiklii nedeniyle tbbi hastalk belirtilerini fark edememe, bu belirtileri hezeyanlar erevesinde yorumlayp tedavi aramamak ya da ne yapmas gerektiini bilememek nedeniyle de mortalite artmaktadr. Hastala ya da ila yan etkilerine bal hareket ve dikkat kusurlar izofreni hastalarnn ev iinde ve dnda kazaya maruz kalma riskini arttrmaktadr.
izofreni ve Stigma
Tp alannda stigma, evresindekilerin srf belli bir hastala yakalanm olduu iin kiiyi deersiz, zararl, aa ya da tehlikeli grmesi ve buna bal olarak dlamas anlamnda kullanlr. Kanser, tberkloz, AIDS, lepra stigmadan nasibini alan hastalklardan bazlardr. Psikiyatrik bozukluklar arasnda da izofreni stigmaya maruz kalma bakmndan n saftadr.
Stigmann arkasnda, herkesin doru kabul ettii hatal bilgiler de yatar. izofreni hastasnn tembel olduu, syleneni anlamayaca, alamayaca, tehlikeli olduu gibi. Ancak hekimlerde, tp rencilerinde de stigmatize edici tutum ve davranlarn yaygn olduu bilinmektedir. Demek ki sadece hatal bilgileri gidererek stigmay yok edemeyiz. Sonuta hastalar en az hastaln kendisi kadar, toplumun onlara kar tutumundan dolay ac ekmektedir. Yzyllardan beri sregelen nyarglar izofreni hastalarnn rktc hatta zararl kiiler olduu ynndedir ve hastalar toplumun her alannda grdmz saldrganln hedefi durumundadr. Bu saldrganlk hastay dlamak, alabilecek durumdayken i vermemekten tecavz etmeye kadar varabilmektedir. Biraz hastaln biraz da yllardr yaadklar aresizliin etkisiyle hastalar haklarn talep etmek, kendilerini savunmak, dertlerini anlatmak konusunda ok zorlanrlar. Aileler de ayn aresizlik ve tkenmilikten nasibini alr. Bu durum hastann tedavisi iin gerekli giriimlerde bulunmamaktan, onu sokaa ya da hastaneye terk etmeye kadar uzanr. Hastalarn gnlk hayatn her alannda hissettii stigma ve ayrmclk tedaviyi olumsuz etkiler. Psikiyatri kliniine bavurmak, zellikle psikoz tedavisinde kullanlan ilalar almak delilik belirtisi olarak kabul edildike bu byle devam edecektir. Bu nedenle ila ve tedavi uyumu bozulmakta, kiiler yeni bir reddedilme yaamamak iin hak ettikleri pek ok eyi talep etmekten vazgemektedir.
izofrenide Tedavi
izofreni tedavisinde genel tpta kronik hastalklar iin geerli ilkeler geerlidir. Bu ilkeler alevlenme dnemlerini nlemek, bu mmkn deilse alevlenme dnemlerini erken fark edip ayaktan tedavi etmek, alevlenme dnemi yattktan sonra hastala bal yeti yitimini en aza indirmek ve hastann sorunlarla baa kma kapasitesini arttrmak olarak zetlenebilir. izofrenide mmkn olan en iyi sonuca ulaabilmek iin biyolojik tedavilerle psikoterapilerin ve aile eitiminin kombine edilmesi arttr. Buna karn tedavi maalesef hastann eline bir antipsikotik reetesinin tututurulmas, bu reeteden yarar grlmezse hemen baka bir ilacn balanmasndan ibarettir. Bir ilacn ie yaramas iin hekimin nerdii biimde kullanlmas gerekir. Buna karn kronik hastalklarn tmnde ila tedavisine uyumsuzluk ciddi bir sorundur. Bu sorun psikotik hastalarda daha da bymektedir. Antipsikotik ila alyor olmann getirdii damgalanma korkusu, hastaln yol at sorunlardan (dikkat dankl, avolsyon gibi) ilalar sorumlu tutma, kilo art vb gibi gerekten ilalarla balantl yan etkiler, ekonomik nedenler, aile desteinden yoksun olma gibi birok neden ila uyumunun bozulmasna neden olur. Hastann ila uyumu her grmede sorgulanmal, uyumu bozan nedenler giderilemeye allmaldr (dozun azaltlmas, ila deiimi, ya da yan etkiyi giderecek giriimler, srekli ila kullanyor olmann glklerinin hastayla tartlmas gibi).
Biyolojik Tedaviler
Bu balk altnda, antipsikotikler, antidepresanlar, antiepileptikler, EKT ve antikolinerjik etkili ilalardan sz edebiliriz.
Antipsikotik lalar
izofreni tedavisinde merkezi konumdadr. Hastann bir psikoterapi programna katlp yarar grecek hale gelmesi iin dahi antipsikotik ilalara gereksinimi olduu sylenebilir. Hangi antipsikotik ilacn seilecei hedef aldmz belirti, hastann kilosu, nceden kulland ilalarla yaad yan etki ve uyum sorunlar, ekonomik durumu gibi birok deiken dikkate alnarak kararlatrlr. 1990larn ilk yarsna kadar kullanlan ve zellikle hareket sistemi zerine (ekstrapiramidal belirtiler) yan etkileriyle dikkat eken antipsikotikler klasik, tipik ya da birinci kuak antipsikotikler olarak adlandrlr. Daha sonra kan ve nceki grubun tipik yan etkilerine yol amadklarndan atipik ya da ikinci kuak diye tanmlanan antipsikotikler balangta ila uyumu ve yan etki konusundaki avantajlar nedeniyle byk beklentiler dourmutu. Ancak bu ilalarla ilgili deneyim ve veriler arttka bu grubun da kilo art ve buna bal diabet riskinde, lipid metabolizmasnda deiiklie yol aarak kalp damar hastalklar riskinde art gibi yeni sorunlar getirdii grld. Sonuta her bir hastaya onun kiisel zelliklerini dikkate alarak ila semek daha da nem kazand. izofreninin alevlenme dneminde hasta psikotik dnemde olduundan gerei deerlendirme yetisi de bozulmutur. Hasta olmadn, tedaviye gerek duymadn, hatta tedavinin kendisine zarar vermek iin planlanan bir tuzak olduunu ileri srebilir. Bu nedenle alevlenme dneminde hastaneye yatrlarak tedavi zorunlu olabilir. Hasta oral yoldan tedaviyi de kabul etmezse antipsikotiklerin en azndan balangta kas ii enjeksiyonla verilmesi gerekir. Kas ii uygulama iin haloperidol (Norodol 5 mg ampul, 5-30 mg/gn) en sk kullanlan antipsikotiktir. Ayrca olanzapin (Zyprexa 10 mg ampul), ziprasidon (Zeldox ampul) ve zuclopentixolun (Clopixol acuphase) de enjektabl formlar bulunmaktadr. Kas ii uygulama hastann ila uyumu salanana ya da taknl kontrol edilene kadar, genellikle birka gn devam eder. Daha sonra mmknse ayn ilacn oral formuyla tedaviye devam edilir. Akut dnemin tedavisi iin ortalama bir sre vermek zordur. Hedef belirtilerin ne dzeyde kontrol edildiinin yakn takibi gerekir. Antipsikotik ilalarn etkisi ilk birka gn iinde balayabilir ancak pozitif belirtilerin yatmas iin genellikle 3-4 haftaya gereksinim vardr. Akut alevlenmenin ayaktan tedavi edildii durumlarda oral antipsikotikler kullanlr. ema-1 de baz ilalarn akut dnem iin nerilen dozlar yer almaktadr. Bu ema sadece tp rencisinin tedavi yaklam hakknda bir fikir edinmesi iin konmutur. dame tedavisinde kullanlan antipsikotik dozlar akut dnemdekinden dahadktr. Ancak bu dozlara kademeli olarak birka ayda inilmesi gerekir. la uyumunun bozuk olduu ya da yeterli sosyal destein bulunmamas nedeniyle kiinin ilalarn dzenli alamad durumlarda depo antipsikotiklerin kullanlmas etkili olabilir. Depo enjeksiyonlar 2-3 haftada bir yaplr, 2-3 ayda bir uygulanabilecek formlar zerinde allmaktadr.
Elektrokonvulsif Tedavi (EKT)

EKTnin izofreni tedavisindeki yeri pratikteki uygulamann tersine, olduka snrldr. izofreninin katatonik tipi, intihar riski tayan depresyon dnemi ve dier tedavilere diren durumu EKTnin endike olduu alanlardr.
SSG Grubu ve Dier Antidepresanlar

Bu ilalar izofreniye elik eden depresyon ve OKBnin tedavisinde kullanlr. Antikolinerjik lalar: Tek bana izofreni tedavisinde yeri olmamakla beraber biperiden (Akineton 2 mg tb, 5 mg ampul) gerek klasik gerekse yeni kuak antipsikotiklerin hareket sistemi zerindeki yan etkilerini (akatizi, tremor, akut distoni vb) gidermek iin bu ilalara eklenir. Uzun sre kullanmak yerine bu ilalara gereksinimin devam edip etmediini periyodik olarak deerlendirmek gerekir.
izofrenide Psikoterapi
Yukarda sz edilen biyolojik tedaviler zellikle pozitif belirtiler zerinde etkiliyken, hastann izofreni nedeniyle yaad kiileraras ilikilerde beceri eksiklii, ekingenlik, reddedilme korkusu gibi sorunlar ve evden kmama, bakalarnn yannda anksiyete hissetme, gnlk sorunlar zmede yetersizlik gibi durumlar zerine etkileri hemen hi yoktur. Bu tr glkler hastann tedaviciyle kuraca teraptik iliki kapsamnda ele alnarak alabilir. Bu iliki hastada yarglanmama, kabul edilme, deer verilme, anlalma hissini oluturursa tedavi iin olumlu katkda bulunacaktr. Ancak psi-
koterapi bunlarn tesinde, belli bir teoriye dayal olarak, iyi tanmlanm bir tekniin uygulanmasyla yrtlen bir tedavi biimidir. Bu ynyle arkadalk, dostluk ilikisinden ya da dertleme, sohbet etme, nasihat vermeden farkllar. izofrenide destekleyici psikoterapi ve kognitif davran terapi en sk kullanlan yntemlerdir. Uygulama bireysel ya da grup tedavisi eklinde yaplabilir. Ama kiinin baa kma kapasitesini gelitirmek, kendisi iin nemli kiilerle (aile, patron vb) yaad glkleri inceleyip zm yollar aramak, hastay dekompanse edebilecek stres etkenlerini tanyp azaltmaya almak olarak zetlenebilir. Kliniimizde yaygn olarak kullanlan grup tedavisi format hastann bireysel grmede yaayabilecei performans anksiyetesini azaltmas ve bir mikrotoplum modelinde ilemesi nedeniyle daha avantajl grnmektedir. Grup tedavisi hastann yaad endieleri, korkular, yetersizlik duygularn bakalarnn da yaayabildiini, zm yolu bulmann mmkn olduunu grmesi asndan da uygun bir ortamdr. Bireysel ya da grup tedavilerinde enok aile iinde yaanan sorunlar, okula ya da ie balamayla ilgili endieler, damgalanmann yaattklar, eski arkada evresinden yllar iinde uzaklatktan sonra tekrar evre edinme konusunda yaanan glkler ele alnr. Konuma becerileri, problem zme becerileri eitimi yaplr. Bilisel davran tedavi ayrca kiinin dnce ve alg bozukluklarnn arkasnda yatan bilisel emalar anlayp tamir etmeyi amalar.
Kaynaklar
Miller JB, Paschall CB, Svendsen DP. Mortality and medical comorbidity among patients with serious mental illness. Focus, 2008;6:239-45. Jones PB, PF Buckley. Schizophrenia. Churchill Livingstone, 2006. ok A. Other people stigmatize but, what about us? Attitudes of mental health professionals towards patients with schizophrenia. In: Understanding the stigma of mental illness: theory and intrventions. Eds J Arboleda-Florez, N Sartorius. John Wiley&Sons, Ltd, 2008, West Sussex, p 145-59. Trkiye Psikiyatri Dernei. izofreni Tedavi Klavuzu. Trkiye Psikiyatri Dernei Yaynlar, 2005, Ankara.
Hezeyanl (Sanrsal) Bozukluk

SBEL AKIR
Hezeyanl bozukluk, gemite paranoya ya da paranoid bozukluk olarak isimlendirilen ve ana belirtisi bizar olmayan hezeyan olan bir psikiyatrik bozukluktur. Bizar olmayan hezeyanlar; akla uygun, sama olmayan, gnlk hayatta gereklemesi mmkn olan; takip edilme, aldatlma, dmanlar olma, uzaktan bir akla sevilme, bir hastal olma gibi hezeyanlardr. Paranoya genel bir terim olarak, olaylarn gereki olmayan ar bir phecilik ile deerlendirilmesidir. Psikiyatride ve klinik anlamda paranoya terimi, paranoid dncenin hezeyan olup olmadn net tarif etmediinden pek tercih edilmez. Emil Kraepelin, dementia precox vakalarnn giderek ktlemesine ramen, paranoya hastalarndaki sabit, bizar olmayan, iyi sistematize hezeyanlarn, kronik olarak srdn ve bu hastalarda yapsal dnce bozukluklarnn olmadn gzlemlemi, hezeyanl bozukluk ve izofreni arasndaki farkllkla ilgili ilk tesbitleri yapmtr. Hezeyanl bozukluk skl, hastalarn igrlerinin olmamas, psikiyatrik yardm aramamalar, ancak aile, i yeri ya da resmi kurumlarn zorlamas ile bavurmalar nedeniyle tam olarak bilinmemektedir. A.B.Dde hezeyanl bozukluk skl %0.025-0.03 olarak kabul edilmitir. Yani hezeyanl bozukluk, toplumda sklk oran %1 olan izofreni ve %5 olan duygudurum bozukluklarna gre ok daha seyrek grlr. 18-90 yalar arasnda balamas mmkn olsa da, ortalama balang ya 40 olup, kadn cinsiyette hafife daha fazla grlr. Genellikle paranoid hezeyanlar erkeklerde daha sk grlrken, erotomanik hezeyanlar kadnlarda daha sktr.
Etiyoloji
Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, izofreni ve duygudurum bozukluklarndan farkl olduu dnlmektedir. phecilik, kskanlk, gizlilik gibi premorbid kiilik zellikleri ile hezeyanl bozukluk arasnda iliki olduu bilinmektedir. Hezeyanl bozukluk hastalarnn ailelerinde izofreni ve duygudurum bozukluu toplum geneline gre yksek deildir. izofreni hastalarnn ailelerinde de, heze-
150 Hezeyanl (Sanrsal) Bozukluk
yanl bozukluk tansnda art olmamas, bu hastalklarn farkl etiyolojileri olduunu destekler. Uzun sreli izlemde, stabil bir gidii olan hastalarn, izofreni ya da duygudurum bozukluu tans almas sk deildir. leri ya, sosyal izolasyon, aile yks, iitme problemi, yakn zamanda g, pheci kiilik, allmadk kiiler aras hassasiyet gibi zellikler hezeyanl bozukluk iin risk faktrleridir.
Tan, Klinik zellikler, Alttipler

Hastalarda hijyen, gnlk yaam aktiviteleri, ilevsellik ve bilisel yetiler bozulmamtr. Bazen hafif depresif duygudurum elik edebilir. Hallsinasyonlar grlmez ancak, nadiren hezeyann ierii ile uyumlu ve daha ok taktil ya da koku hallusinasyonlar olabilir. Dnce ieriinde sistematize (aklama getirilen), bizar olmayan hezeyanlar vardr. Dnce ak ile ilgili patolojiler (blok, arm kopukluu v.b.) belirgin deildir. Ynelim ve bellek korunmutur. Hastalarda dmanca duygular, agresyon ve impuls kontrolnn deerlendirilmesi olas intihar ve bakasna ynelik iddet uygulama riskinin belirlenmesi ve buna ynelik nlem alnmas nemlidir. grleri hemen daima bozuktur; bu yzden de bakalar tarafndan ikna ya da zorla psikiyatrik muayeneye getirilirler. DSM-IV TR: Hezeyanl Bozukluk Tan ltleri:
A. En az bir ay sren ve bizar olmayan hezeyanlarn varl (gerek yaamda grlebilecek trden; izleniyor, zehirleniyor, hastalk bulatrlyor, uzaktan seviliyor, aldatlyor ya da bir hastal var gibi). B. izofreni iin A tan ltleri hi bir zaman karlanmaz. Fakat hezeyann ierii ile ilgili taktil ya da koku halsinasyonlar olabilir. C. levsellik belirgin olarak bozulmamtr, davran acayip ya da bizar deildir. D. Hezeyanlarla birlikte duygudurum dnemleri varsa, bunlarn toplam sresi hezeyanlarn toplam sresinden daha ksadr. E. Bu bozukluk herhangi bir maddenin ktye kullanmna ya da bir tbbi hastala bal deildir. Hezeyan ieriine gre aadaki alt tiplerden biri grlr: Perseksyon tipi/ Kskanlk tipi/ Erotomanik tip/Somatik tip/Grandiyz tip/Kark tip/ Ayrmam tip.
Perseksyon Tipi
Kskanlk tipi ile birlikte en sk grlen hezeyanl bozukluk tipidir. Kii kendisine zarar verilmek, ktlk ya da dmanlk yaplmak istendiini dnr, fkelenip, saldrganlaabilir. Dmanlk grd kiilere dava amak ya da ikayet etmekle meguldr. Sanrs dndaki sosyal alanlarda ilevsel zorluk yaamaz. Tm imkanszlklara kar kii baarl olmaya ynelik tam bir kararllk iindedir, engelleri komplo olarak grr, yanl dzeltmek iin youn bir aba iindedir, yenilgiyi kabul edemez ve bu abalardan haz duyar.
Hezeyanl (Sanrsal) Bozukluk 151
Kskanlk Tipi
Kskanlk insanln doal zellii olan bir duygudan hezeyana kadar uzanan geni bir yelpazeye uzanr. Kiinin aldatldn dnmesi, ar tepki vermesi, srekli bu konuda delil toplamaya almas ve saldrganlk gibi tepkileri sk grlr. Morbid kskanl tarif ederken Othello Sendromu tanmlanmas kullanlmtr. Genellikle daha nce psikiyatrik sorunu olmayan ve daha sklkla, kronik alkol kullanan erkeklerde grlr. Aniden balar ve einin daha nceki ve imdiki davranlarn sadakatsiz olduu eklinde yorumlar. Genellikle tehlikelidir, tedavi yant dktr, ayrlmalar, ee fiziksel ve szel iddet gsterme, homisid (cinayet) gibi ciddi adli sonular ortaya kabilir.
Erotomanik Tip
De Clerambo Sendromu ya da Passionelle Psikozu olarak da adlandrlmtr. Genellikle kendisinden daha yksek statde birinin kendisine ak olduuna hezeyan dzeyinde inanr. Ak bir biimde byle bir ak, ilgi ya da ilikinin olmadn duymalarna ve reddedilmelerine ramen bunu farkl bir biimde yorumlayp, rasyonalize ederler. Sosyal ve mesleki ilevsellik asndan baarsz, yanlz, ie ekilmi, hem kendi cinsi hem de kar cinsle olgun ilikiler gelitirememi, baml ve cinsel ynden inhibe tiplerdir. Genellikle daha nce ak olmam, iliki yaamamlardr. Erotomanik hezeyan olan hastalar bazen kar taraf taciz derecesinde zorlayc, rahatsz edici, tehditkar davranlar gsterirler. Ktye kullanlma ya da reddedilme yaadklarnda taciz giriimleri daha belirgindir. Takntl biimde kendilerine ak olduunu dndkleri kiiyi takip eder, telefon, posta, e-posta yoluyla tacizde bulunurlar. iddet ve homisid riski bulunur. Kadnlarda biraz daha fazla grlmesine ramen adli vakalar daha ok erkek hastalardr.
Somatik Tip
Gemite monosemptomatik hipokondriak psikoz olarak da adlandrlmtr. Hipokondriak semptomlar hezeyan dzeyindedir bu nedenle hipokondriazis ve dier somatik obsesyonlardan ayrt edilir. Dier hezeyanl bozukluk tiplerindeki gibi alg, dnce ak ve sreci salamdr. Semptomlar altta yatan fiziksel ya da psikiyatrik baka bir hastalkla aklanamaz. Ar kayg ve tetikte olma durumu vardr. Parazit istilas hezeyanlar, vcut zellikleri ile ar ura, dismorfofobi hezeyanlar vardr. Parazitoz hezeyannda taktil halsinasyonlar olabilir. Olfaktor Referans Sendromu denen ve kiinin evresine katlanlamaz kt kokular yaydn dnd hezeyana ise, koku halsinasyonlar elik edebilir. Somatik tipte hezeyanl bozukluk hastalar dermatoloji, roloji, plastik cerrahi ve dahiliye gibi dier servisleri dolar. Doru tan gecikirse birok gereksiz tbbi tetkik ve giriime ve yanl tedavi yntemleri uygulanmasna neden olurlar. Psikiyatri servislerine kendi istekleri ile deil dier hekimlerin sevki ile gelirler.
Grandiyz Tip
Megolomani olarak da adlandrlmtr. Grandiyz (byklk) hezeyanna sahip kii, stn zellikleri olduunu, bakalarnn yapamad ok nemli ileri yapabile-
152 Hezeyanl (Sanrsal) Bozukluk
ceini dnmektedir. Bu durum psikotik manik dnemde de grlebilir ama dier manik belirtiler bulunmamaktadr. Hasta bazen kendine inanan kiiler ya da gruplar bulabilir. Paranoid hezeyanlar olan kiilerin ayn zamanda grandiyz hezeyanlar da olabilir.
Kark Tip
Birden fazla hezeyan tipinin bir arada olduu, fakat belli bir hezeyan tipinin daha baskn olmad hezeyanl bozukluk trdr.
Ayrmam Tip
Yukarda bahsedilen hezeyan tipleri dnda bir hezeyann olduu tiptir. rnein Capgras Sendromu (hasta tand kiilerin yerine sahte baka kiilerin getiine inanmaktadr) ya da Fregoli Sendromu (hasta tandk ya da kt niyetli kiilerin klk deitirdiine inanmaktadr) gibi misidentifikasyon sendromlar, Cotard Sendromu gibi nihilistik hezeyanlar (hasta mal, mlk, stat, g, beden ya da organlarn, yani hereyini kaybettiine inanmaktadr).
Paylalm Psikotik Bozukluk

19. Yzyln sonlarnda, Folie a deux (kiz Delilik) ismi ile tanmlanmtr. Genellikle ok yakn ve uzun sreli ilikisi olan kiilerin ayn hezeyan paylat sendromdur. Genelde iki kiide grlr fakat ikiden fazla kiide ya da tm ailede grlebilir. Dier kii hezeyan sorgulamadan benimser. Hezeyann ortaya knda, nce birincil kiide balayp, belli bir sre sonra ikincil kiilere gemesi gibi zamansal bir dizilim vardr. Hemen her tr hezeyan tipi iin geerli olsa da, daha ok perseksyon tipindeki hezeyanlar arlktadr.
Ayrc Tan
Hezeyanlar olan kiide deliryum ve demans aratrlmaldr. Deliryumda bilin ve dier bilisel ilevler dalgalanr. Demansta ise hezeyanlar sk grlr fakat nropsikolojik testler ile bilisel bozukluk saptanp, demans tans konabilir. izofreni ile ayrc tan yaplmas da nemlidir. Erken balang ya, hezeyanlarn bizar olmas, kognitif ykm ve yeti yitiminin belirgin olmas ve dier psikotik semptomlarn varlnda tan izofreni ynnde olmaldr. Alkol madde kullanm, psikostimulanlar, dier sempatomimetikler de hezeyanlara neden olabilir. Yapay bozukluk ve simulasyon, somatoform bozukluklar da ayrc tanda dnlmelidir. Paranoid kiilik bozukluu da hezeyanl bozuklukla pek ok semptom ynnden rtr ve ayrc tan yapmak zor olabilir. Kiilik bozukluunda gemiten beri sregelen phecilik ve paronoid dnce eilimi varken, hezeyanl bozuklukta hezeyan nettir. izoafektif bozukluk ya da psikotik duygudurum bozukluklarnda da hezeyanlar bulunur fakat elik eden duygudurum semptomlarnn varl daha belirleyicidir.
Hezeyanl (Sanrsal) Bozukluk 153
Gidi ve Prognoz
Hezeyanlarn ortaya k psikososyal stres faktrlerinin etkisi ile olabilir. Hastalarn zeka dzeylerinin genellikle ortalama ya da ortalamann altnda olduu dnlr. Premorbid kiilik zellikleri ar pheci, da dnk, hassas, kavgac olabilir. phecilik zaman iinde gittike artar. yeri, aile ve sosyal evresi ile hezeyan dorultusunda atr. Polis, adli kurumlar ve hastanelerle ilikisi artar. Genellikle %50si tedaviden yararlanr, %20sinde semptomlar hafifler, %30unda ise deiiklik olmaz. yi bir i hayat, kadn cinsiyet, 30 yandan nce balang, sosyal ve ilevsel uyum, ksa hastalk sresi, tetikleyici stresrlerin olmamas iyi prognozla ilikilidir. Kesin veri olmamasna ramen, somatik, perseksyon ve erotomanik tipte hezeyanlarn, kskanlk ve grandiyz hezeyanlara gre daha iyi prognozlu olduu dnlr.
Tedavi
Hezeyanl bozukluk genellikle tedaviye direnli kabul edilir. Tedavi ile hezeyann hasta ve yaknlarnn yaam zerindeki etkisi ve dourduu komplikasyonlarn azaltlmas hedeflenir. Tedavide antipsikotik ilalar kullanlr, fakat hastann ila tedavisini kabul etmesi ya da iyi bir ila uyumu her zaman mmkn olmayabilir. Antipsikotiklere dk dozda balanmal, doz yava arttrlmal ve yan etkiler hastaya anlatlmaldr. yi bir hasta-hekim ilikisi kurmak, ila uyumunun artmasnda nemlidir. Pimozidin dier antipsikotiklere gre daha etkili olduuna dair baz bilgiler olsa da, hastann zellikleri, ila etkileimi ve yan etkiler gze alnarak, herhangi bir antipsikotik ila seilebilir. Elik eden ajitasyon ve depresyon varsa onlara ynelik tedaviler de eklenebilir. Hezeyanl bozukluk ayrc tans yaplrken, tam bir tbbi ve nrolojik inceleme gerekli ise, ya da hastada intihar, bakasna zarar verme , iddet davran gsterme gibi riskler varsa hastaneye yatrlarak tedavi edilmelidir. Psikoterapiler tek bana tedavide yeterli olmayp, ila tedavilerini destekleyici olarak kullanlabilir. Hasta ile ncelikle gven ilikisinin kurulmas nemlidir, hezeyan ile ilgili yorumlarda bulunulmamaldr. Anksiyete, fke, irritabilite, hayal krklklar ve varsa depresif semptomlar incelenip, baa kma yntemleri ele alnmaldr.
Kaynaklar
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). American Psychiatric Association, Washington DC, 1994. Comprehensive textbook of psychiatry. Eds: Sadock BJ, Sadock VA. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 8 edition, 2004. Synopsis of psychiatry. Eds: Hales RE, Yudofsky SC. The American Psychiatric Press, Washington DC, 10th edition, 2007.
10
Dissosiyatif Bozukluklar
VEDAT AR
Dissosiyatif bozukluklarda, tbben gsterilebilir bir bedensel (rnein nrolojik) neden bulunmad halde, bellek, kimlik, bilin ya da evreyi alglama ilevlerinin btnlnde bozulma (blnme) ya da deime grlr. Dissosiyatif somatosensoriyel bozukluklarda (konversiyon) ise nrolojik nedenlerle aklanamayan motor ve duyusal belirtiler ortaya kar. Dissosiyatif bozukluklarn en kapsamls dissosiyatif kimlik bozukluu (DKB) ve ona yakn olan tablolardr. Dier dissosiyatif bozukluklar (depersonalizasyon, dissosiyatif amnezi, dissosiyatif fg, dissosiyatif somatosensoriyel bozukluk) DKBnin bir paras olabilecei gibi kendi bana da grlebilirler. Dalgnlk, unutma ve hayal kurma halleri normal yaamda karlalan dissosiyatif yaantlara rnektir. Dissosiyatif yaantlar kiinin kendisi iin rahatszlk verici ya da i ve sosyal uyumunu bozacak derecede ar ve sk olduunda bir dissosiyatif bozukluk tans konulur.
Ruhsal Travma ve Dissosiyasyon

Dissosiyatif bozukluklar tm psikiyatrik bozukluklar iersinde etiyolojik olarak evre etkenlerine en fazla bal olandr. Dissosiyasyon her insanda bulunan bir kapasitedir. Bu nedenle, izofreni ve bipolar bozukluk gibi genetik yn belirgin olan bozukluklarn aksine, erken yata (genellikle 10 yandan nce) balayan kronik psikolojik travmatizasyon normalde salkl bir geliim beklenen bireyde de dissosiyatif bozukluk oluturabilir. Dissosiyatif bozukluk hastalar psikiyatride en yksek oranda ocukluk a travmatik yaants bildiren tan grubudur. ocukluk anda karlalan ve tekrarlayc olan (geliimsel) ruhsal travmalar erikinlikte geirilen tek bir travmatik olaya oranla farkl etki yaparlar. Dissosiyasyon balangta ocuk tarafndan normal olarak travmatik yaantnn stesinden gelme abas iersinde ortaya kar. Ancak bu dzenek zamanla uyumsal olmayan ve patolojik bir srece dnr.
156 Dissosiyatif Bozukluklar
Dissosiyatif bozuklua yol aan ocukluk a travmalar iersinde istismar (ktye kullanm) ve ihmal nemli yer tutar. Bu gibi yaantlarn patolojik sonular olmasnn bata gelen nedenlerinden biri, kurban durumundaki kiide ortaya kan istismarcya balanma tepkisidir. Bunun bir nedeni ocukluk anda balanmann birinci dereceden gerekli bir yaant olmas ve istismarn zellikle ocua bakm veren kiilerden gelmesi durumunda ocuun istismarcya balanmaktan kaamamasdr. kinci bir neden ise, ocuun istismar kontrol etme abas iersinde istismarcnn saldrganln ie atmasdr (kontrol odanda kayma). Ancak bu durum kiinin ruhsal btnln yitirmesine ve iteki yabanc ruhsal odaklarn zerklik kazanmas ile kendi kontroln (dengesini) yitirmesine yol amaktadr. Dissosiyatif bozukluun tedavisinde, eninde sonunda, istismarc ile sren gerek ve ruhsal ilikinin giderilmesi nem tar.
Tablo 1. Dissosiyatif Bozukluklar 1. Dissosiyatif kimlik bozukluu ve benzeri durumlar 2. Dissosiyatif amnezi 3. Dissosiyatif fg 4. Depersonalizasyon bozukluu 5. Dissosiyatif trans bozukluu 6. Dissosiyatif psikoz 7. Posesyon 8. Dissosiyatif somatosensoriyel bozukluk
Dissosiyatif Kimlik Bozukluu ve Benzeri Durumlar

Tanm
DKBnin temel belirtileri bellek ve kimlikle ilgilidir. Kendi iinde sreklilii olan, znel olarak ayr fakat birbirinin yerini alabilen kiilik durumlar ya da kimlikler (alterler) ayn kiide birlikte varln srdrmektedir. Birbiriyle kaynamayan bu kiilik durumlar zaman zaman belirli ilevleri yklenmek zere etkin olurlar. Bu durumdan kaynaklanan yineleyici amneziler tabloya elik eder. DKBnin DSM-IV tan ltleri Tablo 2de verilmektedir. DKBnin ksmi ekilleri ekirdek sendromdan ok daha sk olarak grlmektedir. Aralarnda sadece arlk fark bulunduundan, DKB ve benzeri tablolarn hepsine birden karmak dissosiyatif bozukluklar da denilmektedir. Ksmi vakalarda kiilik durumlarnn ayrl daha az (hasta tarafndan kendine yakn hissedilir) olabilir, tam denetimi almak yerine hastay dolayl olarak etkilemeyle snrl kalabilir, ya da kiilik durumlar yeterince ayr olup denetimi alsalar da amnezi bulunmayabilir (Ebilinli DKB). Byle bir durumda denetimi alan deiik ve kendisini ya ve cinsiyetle bilen birok alter kiilik olabilir, fakat bunlar birbirlerinden haberdardrlar. Bir alter kiiliin, evsahibi kiilik ldnde kendisinin yaamaya devam edeceini savunmas, ileri derecede ayr olmaya rnek olutururken; bir alter ki-
Dissosiyatif Bozukluklar 157
iliin kendisini dier cinsiyetten ve deiik yata alglamas farklla rnektir. Birbiriyle zde fakat birbirinin yaptn hatrlamayan alter kiiliklerden oluan bir bileim de olabilir, byle bir hastada kiilik dalgalanmas yerine amnezi n planda yer alr. Kimi zaman alter durumlar grece kk bir paradan ibarettir (rnein tek bir dnce ya da duygu, ya da bunlarn snrl bir kombinasyonu)
Tablo 2. Dissosiyatif Kimlik Bozukluunun DSM-IV Tan ltleri A. ki ya da daha fazla birbirinden ayr kimlik ya da kiilik durumunun varl (evre ve kendisi konusunda her biri olduka sregiden kendi alglama, iliki kurma ve dnme biimine sahiptir). B. Bu kimlik ya da kiilik durumlarndan en az ikisi zaman zaman tekrarlayarak kiinin davrann denetim altnda tutmaktadr. C. nemli kiisel bilgileri sradan bir unutkanlkla aklanamayacak biimde anmsayamama. D. Bu bozukluk bir maddenin dorudan fizyolojik etkilerine (rnein alkol entoksikasyonu srasnda grlen black-outlar) ya da genel bir tbbi duruma (rnein kompleks parsiyel epilepsi) bal olarak ortaya kmamaktadr. Not: ocuklarda belirtiler hayali oyun arkadalar ya da fanteziye dayal oyunla aklanamamaktadr.
Klinik Grnm
DKB, sanlann aksine, rtl bir tablodur. Hastalar klinisyenin karsna kimlik deiiklikleri ya da amnezilerden yaknarak gelmezler. Tanya ounlukla ikincil belirtiler zerinden ulalr. Bu bozukluun ok sayda deiik klinik grnmnn olmas da bir glk nedenidir. Bozukluun gidiinin dalgal olmas ve bir dnem (tan penceresi) aka gzlenen belirtilerin baka bir zamanda gzlenmemesi de tan koymay gletirir. Bozukluun ikincil belirtilerinden oluan semptom profilinin bulunduunun saptanmas ile tanya yaklalr. Ruhsal muayene srasnda kiilik deiimi (switching) ve amnezilere tank olunmas tany kesinletirir. lk grmelerde saptanamayan amnezilerin ve alter kiilik durumlarnn ksa ya da uzun bir zaman sonra izleme sreci iersinde kendilerini belli etmeleri sk grlen bir durumdur. Putnama gre alter kiilik, bilincin sregiden bir afekt, snrl bir davran repertuar ve bir dizi duruma-baml anyla birlikte, bir kendilik duygusu (beden imaj dahil) evresinde organize olmu ileri derecede ayrlam durumlardr. Kluft ise yle tanmlar: Ayrlam kendilik durumlar, yani (alter) kiilikler mental ierik ve ilevleri seici olarak harekete geirme (grece stabil ve sregiden) rntlerinin mental odaklardr. Szkonusu mental ierik ve ilevler rol alma ve rol oynama boyutlaryla aka davrana dklebilir. Bunlar intrapsiik, kiileraras ve evresel uyaranlara duyarldrlar; kendi kimlik ve dnce yaps hissine sahiptirler, dnce sreci ve eylem balatma kapasiteleri vardr. Her biri zihnin bir paras olarak deil, zihnin deiik bir rgtlenme biimi olarak anlalmaldr. Alter kiilikler btnn bir paras olmaktan ok deiik rntler olarak dnldnde saylarnn neden ok
fazla olabildii daha iyi anlalr. Genellikle bir hastada bir ka gelikin alter kiilik ve ok sayda kk para bulunur. Baz paralar sadece bir duyguyu ya da bir any tar, bunlarn ortaya k bir flashback tarznda olur. Geleneksel olarak alter kiilik diye adlandrlan bu unsurlar yineleyici biimde denetimi alrlar ve algladklar kendilik kavram ve temsili dorultusunda davranrlar. Alter kiiliklerden bazlarnn psikofizyolojik lmlerde farkl ve srar eden bulgular verdikleri ynnde baz almalar vardr. Bu kiilikler belirgin olarak farkl ses, aksan, kelime haznesi, yz ifadesi, hareket zellikleri, sa-sol el seimi, allerji, semptom, gzlk numaras, psikolojik test bulgusu, beyin perfzyonu ve ila yant gsterebilir. Kendilerinin algladklar ya, etnisite, cinsiyet, kken ve fiziksel zellikler ok farkl olabilir. Tercihleri, nem verdikleri deerler, amalar, anlar farkl olabilir. Farkllklarn ayr giysiler kullanma, farkl evrelerde iliki kurma ve bireysel ilgileri izleme yolu ile yaama dkmeye alabilirler. Ancak ayrlklarn srdrme ve farkl eilimlerini gerekletirmeye verdikleri nem farkl olabilir. Hasta gndelik yaamnn byk blmn genellikle depresif duygular iersinde olan ve iinde bulunduu ruhsal durumun sonularna katlanan "evsahibi" kiiliiyle geirir. Klasik DKB ile alter kiiliklerin aka ve kendi balarna ortaya kt tablolar anlalr. En sk grlen (tipik) DKB ise alter kiilikler arasnda kesiim fenomenleri, ebilinlilik ve birlikte etkin olma (koprezens) gsterir. Ayr kiilik durumlar tam denetimi alma dnda, birbirlerini de etkileme yoluna bavurmakta ve grnrde denetimi alm grnen kiilik, aslnda bir dierinin emrinde davranr olabilmektedir. Gnmzdeki vakalar sklkla bir dzineden fazla kiilik gstermekte ve bunlardan yalnzca bir blm evre ile uzun sreli ve karmak ilikiler kurmaktadr. Alter kiilikler arasndaki kesiimler ve etkileimler hastay rahatsz eden ve yaknmasna konu olan klinik belirtilere yol aar. Deiik alter kiiliklerden kaynaklanan mesajlar hasta tarafndan iitsel varsan olarak duyulabilir. Hasta kendisinin iinde birden ok kiinin bulunduunu hissedebilir. Davran, dnce ve duygularnn hangilerinin kimden kaynaklandn deerlendirmekte zorluk eker. Bu durum ok sayda Schneider belirtisine yol aar. Evsahibi kiilik zihnine dnce ve duygular sokulduunu, kendi duygularnn bakalar tarafndan oluturulduunu, bakalar tarafndan ynetildiini hissedebilir. Deiik kiilere ait sesler onun davranlarn eletirir, davranlar ve dnceleri hakknda yorumlarda bulunur, dncelerini okur. DKB hastalar Schneider belirtilerini gerek olarak yaar fakat bu yaantlarn aklayan sanrlar gelitirmezler. Tm varsanlar ve etkilenme yaantlar alter kiiliklerin etkinlikleri ile aklanabilir niteliktedir. izofreni hastalarnda ise Schneider fenomenlerinin, yaantdan ok birincil dnce bozukluu nitelii tad gzlenir. DKB hastalar snr (borderline) kiilik bozukluunun birok belirtisini gsterirler. DKB hastalarnda kendine fiziksel zarar verme, impulsiflik, fke patlamala-
r gibi belirtiler alter kiiliklerin etkinlikleri nedeniyle olumaktadr ve ilgili alter kiiliin fzyona uramas sonucunda ortadan kalkarlar. ok sayda somatik yaknma dile getirilir. Bunlar kimi zaman bir somatizasyon bozukluu tansn gerektirecek saydadr. Bunlar iersinde baars ve migren en sk grlenlerden biridir ve genellikle kiilik deiimi anlarnda ya da bir alter kiiliin denetimi almak iin bir dierini zorlad anlarda balar. Konversiyon belirtileri sktr, baz DKB hastalar direnli ve ar konversiyon belirtileri ile bavurabilir. Bedenin baz blgelerinde hissedilen ar ya da baka fiziksel duyumlar ve konversiyon belirtileri, gemite yaanm bir cinsel ya da fiziksel tacizin oluturduu somatik bellek ile zgl biimde balantl olabilir. Hi bir ey yapmadan, bo gzlerle bakarak geirilen zaman dilimleri olarak grlen trans halleri gzlenir. Birok hasta doast yaantlar tanmlar. Deja v, telepati, gelecei grme, eyalar dnce ile hareket ettirme, iine cinlerin ya da baka varlklarn girmi olmas, reenkarnasyon yaantlar bunlara rnek gsterilebilir. Bu kiiler arasnda tarikatlara katlanlara rastlanr. Bu belirtiler yansra, ykde ocukluk a travmalarnn saptanmas ile tm klinik profil ortaya konulmu olur. ou vaka yaam yksnn bu ynnn farkndadr, ancak travma yaantlarnn bir blmne amnezi gelitirenlere rastlanr. Travma sonras stres bozukluu belirtileri gsterenlere de olabilir: flashback yaantlar, kabuslar, ar uyarlmlk, uyku bozukluklar gibi. Baz hastalarda tedavi srecinde amnezilerin azalmas ile birlikte travma sonras stres bozukluu belirtileri ortaya kabilir. Alter kiilikler koruyucu-kollayc, ev sahibi kiilie dman, intihara eilimli, kar cinsten ve ocuk yata gibi zellikler gsterebilir. Bazlar ise yaanm olan ve dier kiilik durumlarnn amnezik olduu ocukluk a travmasna ilikin bilgi, an, dnce, duyu ve duygular ierirler. Kendisini insan olmayan, cin ya da benzeri bir varlk olarak tanmlayan alter kiiliklere de rastlanr. Tm bu alter zellikleri gndelik yaamda ve psikiyatrik grmede kendini belli edebilir. Alter kiiliklerden bazlarnn etkinliine bal olarak kendine fiziksel zarar verme, intihar giriimi ve agressif davran grlebilir. Alter kiilik tanmna uyacak denli gelikin olmayan kk paralar denetimi aldklarnda, ilk bakta sadece bir flashbackden ibaret olduklar izlenimini verebilirler.
Etiyoloji
Gnmzde DKB, ocukluk a ktye kullanmna bal, kronik ve karmak bir travma sonras dissosiyatif psikopatoloji olarak kabul edilmektedir. imdiye dek yaynlanan vaka serilerinde bata aile ii olmak zere ocukluk anda cinsel, fiziksel, emosyonel taciz ve ihmale yksek oranlarda rastlanmtr. Bildirilen serilerin %7590 kadndr. Ancak bu durum kadnlarn ocukluk a travmalarna daha sk uradklar anlamna gelebilecei gibi, erkek hastalarn psikiyatrik tedaviye bavurmaktan ok dorudan adli sisteme girdikleri ya da hastalk belirtilerini gizledikleri anlamna da gelebilir; nk adlesan vaka serilerinde bu orant bu denli byk deildir.
Tablo 3. Dissosiyatif Kimlik Bozukluu ve Benzeri Durumlarda Sk Grlen Belirtiler (Loewenstein,1991) 1) Sre ile lgili Belirtiler Alter kiilik zellikleri Pasif etkilenme belirtileri/kesiim fenomenleri itsel ve grsel varsanlar Kiilik atlamas ("switching") 2) Amnezi Belirtileri Dalgnlklar/hatrlanamayan zaman dilimleri Hatrlanamayan davranlar Fgler Nereden geldii bilinmeyen eyalar likilerde aklanamayan deiiklikler Yeteneklerde/alkanlklarda/bilgide dalgalanmalar Yaam yksnn paralar halinde hatrlanmas 3) Otohipnotik Belirtiler Kendiliinden olan trans halleri Kendini kaptrma halleri Kendiliinden olan ya regresyonlar Negatif varsanlar stemli anestezi Vcudun dna kma yaantlar Kiilik atlamas ile birlikte gz krelerinin yuvarlanmas ("eye-rolling") 4) Travma Sonras Stres Bozukluu (TSSB) Belirtileri ykde ruhsal travma yaants Zihninde canlanma/Gznn nne gelme/Yeniden yaama ("flash-back") Kabuslar Tetikleyici uyaranlara tepki/panik/anksiyete Ar uyarlma/irkilme halleri Duygusal tepkisizlik (numbing)/kanma-kopukluk (detachment) 5) Somatoform Belirtiler Konversiyon belirtileri Psdoepileptik nbetler Somatoform ar belirtileri Somatizasyon bozukluu/Briquet Sendromu Somatik bellek 6) Duygudurum Belirtileri Depresif duygudurum Duygudurumda dalgalanmalar (mood swings) Vejetatif belirtiler ntihar dnceleri ya da giriimleri/kendine fiziksel zarar verme Sululuk hissi aresizlik/mitsizlik duygular
Tablo 4. Dissosiyatif Kimlik Bozukluu ve Benzeri Durumlarda Bavuru Biimleri 1. Kronik depresyon (distimi, ifte depresyon) 2. Konversiyon bozukluu 3. Borderline (snr) kiilik bozukluu grnm 4. ntihar giriimi (zellikle yineleyici olanlar) 5. Kendi bedenine tekrarlayc biimde zarar verme 6. Dissosiyatif psikoz 7. Cinsel problemler (ego-distonik ecinsellik, vajinismus vb.) 8. Flashback halleri 9. Migren 10. Adlesans problemleri (impulsivite, okul baarszl, madde kullanm vb.)
Sklk
almalar DKBnin genel poplasyonda %1, genel psikiyatri servisinde %5 dolaynda grldn belirlemektedir. Ancak DKB ltlerini tam doldurmayan ama yakn zellikteki durumlar katldnda, karmak dissosiyatif bozukluk skl genel toplumda %5 (kadnlarda), psikiyatri servisinde ise 10% dolayna ykselmektedir.
Tan ve Ayrc Tan

Fiziksel/nrolojik ve ruhsal muayene, EEG yaplmaldr. DKB hastalarnn gsterdikleri belirtiler nrotik, snrda, psikotik ve organik olmak zere ok sayda kategoriyi akla getirir. Gerek anlamda etan (komorbidite) olabilecei gibi, DKB hastalar sadece grnte, ok sayda psikiyatrik bozukluun ltlerini de doldurabilirler. Sk olarak birlikte grlen bozukluklar konversiyon bozukluu, somatizasyon bozukluu, travma sonras stres bozukluu, snr kiilik bozukluu, depresyon ve madde kullanm bozukluudur. DKB hastalar aka hissettikleri pek ok belirtiyi ancak sorulduunda anlatr, belirtilerden bir ou eer sorulmamsa hasta tarafnda ifade edilmeyebilir. Hastalarn bir ou iinde baka kiilerin bulunduunu ifade eder. Onlarn isimlerini, yalarn sayar, bir blmnn seslerini kafasnn iinde fakat net olarak duymaktadr. Bunlardan bazlar tarafndan ynetildiini belirtebilir. Baars, baylmalar, psdopsikoz, amnezi, fg, depersonalizasyon ve derealizasyon yaantlar, somatizasyon ve konversiyon belirtileri, dnce aknda bozukluk ve duygulanmda kntlk olmakszn kafann iinden geldii belirtilen iitsel varsanlar bu bozukluu klinisyenin aklna getirmelidir. Bunlarn bir kann bir arada bulunmas ise ok daha anlamldr. Byle bir hastada dier belirtiler ve ayrca trans halleri, hayal kurma ve farkl alterler kiiliklere ait belirtiler sorulmaldr. Hastalarn yklerinde genellikle baarsz tedaviler ve ok sayda deiik psikiyatrik tan dikkati eker. Grme iersinde ksa sreli unutmalara, ses, konuma ve hareket zelliklerinde dalgalanmalara dikkat etmelidir. Hastaya unutkanlnn olup olmadnn sorulmas inkar ya da konfablasyon nedeniyle bilgi salamayabilir.
Hastalar genellikle kendilerini yabanc yerlerde bulduklarn ya da kendilerine uymayan etkinliklerde bulunduklarn anlatmaya isteksizdirler. Dolayl sorular daha iyi tolere edilir. Bakalar baka isimle aryorlar m? Sanki insanlar hastaya bilinmedik baz faktrlerden etkileniyormu gibi davranyorlar m? Aklanamayan yetenekler ortaya kyor mu? Var olanlar yok oluyor mu? Hasta sk sk yalan sylemekle sulanyor mu? Kiisel eyalar arasnda nasl ve nereden geldiini bilmedii eyler buluyor mu? Kendisini nasl geldiini bilmedii yerlerde buluyor mu? Kendisini ok iyi tanyormu gibi davranan tanmad kiilerle karlayor mu? Klinik grnmn zelliklerine bal olarak izofreni, depresyon, snrda kiilik bozukluu ve temporal lop epilepsisi ayrc tanda gndeme gelebilir. izofrenik bozuklua zg duygulanm kntlemesi DKBnda grlmez. DKB nroleptik ilalarla tedaviye iyi yant vermez. Yanl tan alarak uzun yllar nroleptik ilalar kullanm DKB hastalarna rastlanr, bu hastalarda izofreniden beklenen arlkta kiilik ykm gzlenmez. DKBnda iitsel varsanlar kafa iersinde duyulur ve sorulduunda grmeciye yant verdikleri hasta tarafndan ifade edilir. ou hasta ok sayda depresif yaknma dile getirir. Ancak genellikle ayn grme iersinde dahi bir alter kiiliin ne kmas ile depresif bulgular kaybolur. Ek olarak depresyon tans konulabilmesi iin, depressif belirtilerin alter kiiliklerin ounda grlmesi koulu aranr. Bu koul karlanmadnda antidepressif ila tedavisi yararl olmaz.Temporal lop epilepsisinde dissosiyatif belirtiler grlebilir. Ancak bu belirtiler bir DKBnun tam klinik profilini karlamaktan ok uzaktr. Bu nedenle ayrc tanda bir glkle karlalmaz. Bir DKB hastasnda epilepsi bulunduu takdirde her iki tany da birlikte koymak gerekir. DKBnin etiyolojisinde yer alan travmatik yaantlarn izleri uyku bozukluu, kabuslar, flashback yaantlar biiminde dank belirtilerle kendini gsterir. Hasta travmatik yaantlarnn bir blmne amnezik olabilir. Ancak bu yaantlarnn bilincinde olan ve ak olarak travma sonras stres bozukluu gsteren hastalara da sklkla rastlanr. Birok DKB hastas DSM-IVe gre snr kiilik bozukluu ltlerini doldurur. Ancak bu durum DKB tansna engel deildir. Bu kiilerin bir ounda snr kiilik bozukluu grnm dissosiyatif bozukluun tedavisi ile kaybolur. Bu belirtiler DKBdeki alter kiiliklerin yer deitirmelerinden ya da aralarndaki etkileimden kaynaklanr. Snr kiilik bozukluu ltlerinin ok sayda alter kiilik iin ayr ayr geerli olduu grlmedike DKB hastas bir snrda kiilik bozukluu vakas olarak kabul ve tedavi edilmemelidir. Kiilik bozukluu kavramnn yeniden tanmlanmas ile gelecekte bu ayrmn daha isabetli biimde yaplabilmesi beklenmektedir. Evsahibi kiilii sktrmakta olan bir alter kiilik panik nbetlerine neden olabilir, ocukluk a travmasn tayan bir alter kiiliin kendisini kirli hissederek srekli ykanmak istemesi obsessif kompulsif bozukluk olarak grnebilir, hala eski zamanda yaadn sanan ve kendisini be yanda hisseden bir ocuk kiilik zaman zaman egemen olduunda hastann ynelimi bozulabilir, hep a olan bir baka ocuk kiiliin srekli yemekle ilgilenmesi yeme bozukluu grnmn verebilir. Btn bu durumlarn ortak zellii alter kiilik etkinliinden kaynaklanmalar ve ilgili sendromlara ynelik tedavilerle deil ancak DKBye zg tedavi ile iyiletirilebilmeleridir.
Projektif testler DKBye zg bulgular ve travmatik kkenli ruhsal bozukluklarda grlen zgl tepkiler dikkate alnmad srece, ayrc tanda geerli ve gvenilir biimde kullanlamaz. Buna karlk zbildirime dayal Dissosiyatif Yaantlar lei (DES) ve DDIS ya da SCID-D gibi yaplatrlm klinik grme izelgeleri, belirti tarama ve tan amacyla baaryla kullanlmaktadr.
Tedavi
DKBnun etkili tek tedavisi kiilik durumlarn tanyp kabullenen ve bunlarn ayrlmasna yol aan ruhsal sreleri tersine evirmeyi hedefleyen, yaanlan travma zerinde alan bir psikoterapidir. DKBnin psikoterapisi srasnda birok yntem birlikte kullanlr. Dissosiyatif psikopatolojiyi etkileyen bir ila henz bilinmemektedir. Anksiyolitikler ve sedatifler palyatif olarak kullanlabilir. Birlikte depresyon bulunduunda antidepresanlardan yararlanlr. Nroleptiklerden yarar umulmad gibi durumu ktletirebildiine ilikin gzlemler vardr. Antiepileptiklerin etkisi gsterilememitir. eitli ilalar farkl alter kiilikler zerinde deien etkiler yapabilir. Dissosiyatif kimlik bozukluu psikoterapisi evreden oluur: Stabilletirme, travmatik yaantlarn ele alnmas ve entegrasyon. Tedavinin balang dneminde gven ve gvenli balanmann olumas nemlidir. Alter kiiliklerin ilevlerinin anlalmas tedavinin bir parasn oluturur. Hasta var olan destek sistemlerini ve sosyal alar da kullanmay renmelidir. Dissosiyatif bozukluk hastas kurban, istismarc ve seyirciden (ya da kurtarc) oluan travma geninde kurban pozisyonundadr. stismarcya balanmas srmekte ve kendi kontroln salama konusunda yetersizlik iersindedir. Her dissosiyatif bozukluk tedavisi, eninde sonunda, istismarcya balanma sorununu ele almak ve zmek zorundadr. Bunun iin hastann gerei doru alglamasna ve bunun sonucunda ortaya kabilecek matem yaantsnda yardm etmek, ona bu beceriyi salayana kadar tedavide gvenli balanma olanan sunmak nemli ilkelerdir.
Dissosiyatif Amnezi
Tanm
Dissosiyatif amnezinin temel zellii nemli kiisel bilgilerin sradan bir unutkanlkla aklanamayacak biimde anmsanamamasdr. Hastada bu durumu aklayan organik bir bozukluk yoktur. Bu bozukluun DSM-IV tan ltleri Tablo 5de grlmektedir.
Klinik Grnm
Kiisel yaantlara ilikin normalde bilinli zihne arlabilen an gruplar elde edilememekte ya da geici olarak elde edilse bile bilinte tam olarak tutulamamaktadr. Baz an, duygu ve dnceler ya da byk an gruplar ve bunlarla balantl duygulara eriilememektedir. Dissosiyatif amnezi genellikle ani balar ve biter. Ancak, yava balang (genellikle baarsyla birlikte ya da olmakszn gelien hafif bir bilin sislenmesini izleyerek) ve yava iyilemeler (zaman iersinde an paralar ortaya -
kar) de gzlenebilir. Sklkla genellemi bir amnezi ardndan daha snrl bir amnezi durumuna geilir. yileme sklkla kendiliinden olur. ou vaka grnrde tamamen iyileir, ama zellikle stres etkenleri devam ediyorsa yinelemeler grlebilir. Dissosiyatif amnezinin deiik klinik tipleri tanmlanmtr. Lokalize ya da snrl (circumscribed) tip klinik poplasyonlarda en sk grlenidir. Belirli ve snrl bir zaman dnemi iersinde, genellikle sarsc bir olay izleyen bir ka saat boyunca olanlarn hi biri hatrlanmamaktadr. Seici amnezide belirli bir zaman dneminde meydana gelen olaylarn bir blm hatrlanmamaktadr. Bu tip durumlar ender deildir, ancak yaam ve kimlikte btnyle sreklilik kayb olmadndan klinik ortamda dikkati ekmez. Sistematik amnezi buna benzer, yalnz belirli ve birbiriyle ilikili baz olaylar hatrlanmamaktadr. Genellemi tipe grece az rastlanr. Kii yaamn btn olarak hatrlamamaktadr. Srekli amnezide belirli bir zamandan itibaren olan olaylar, imdiki zamanda olanlar dahil hatrlanmamaktadr, olaylar yaandktan hemen sonra unutulmaktadr.
Tablo 5. Dissosiyatif Amnezinin DSM-IV Tan ltleri A. Balca bozukluk, genellikle travmatik ya da stres yaratc zellikte olan nemli kiisel bilgileri, sradan bir unutkanlkla aklanamayacak bir biimde anmsayamama dneminin bir ya da bir ka kez olmasdr. B. Bu bozukluk, sadece bir Dissosiyatif Kimlik Bozukluu, Dissosiyatif Fg, Travma Sonras Stres Bozukluu, Akut Stres Bozukluu ya da Somatizasyon Bozukluu srasnda grlmekte deildir ve bir maddenin (rnein ktye kullanlan bir madde, bir ila) dorudan fizyolojik etkilerine ya da nrolojik ya da baka bir genel tbbi duruma (rnein Kafa Travmasna Bal Amnestik Bozukluk) bal olarak ortaya kmamaktadr.
Etiyoloji
Amnezi sklkla ar bir psikososyal stres srasnda balar. Balangc ani de olsa aslnda zaman iersinde birikim yapan bir ruhsal atmann sonucu olan durumlar da vardr. Bir tehdit karsnda kmaz iersinde bulunma, nem verilen bir eyin yitirilmesi ya da yitirilme olasl, baedilemeyen ve kiide panik yaratan eilimler hissetme gibi durumlar sklkla ortaya karc etken olarak ykde yer alr.
Sklk
Dissosiyatif amnezinin grl skl genel toplumda Trkiyede kadnlarda % 7.0 olarak bulunmutur . Sava ve sosyal afet zamanlarnda sklnn artt bilinmektedir.
Tan ve Ayrc Tan

Fiziksel-nrolojik ve ruhsal muayene, EEG ve gereken ek tetkikler (beyin grntleme yntemleri, toksikolojik testler vb.) yaplmaldr. Ayrc tanda bata kafa travmas ve epilepsiye bal olmak zere organik kaynakl ruhsal bozukluklar, dier dissosiyatif bozukluklar, ve temarz dikkate alnmaldr. ou hasta yakn organik kaynakl ruhsal bo-
zukluklarla gelen hastalarda da eitli stres etkenleri tanmlar ve bu bilgiler yanltc olabilir. Bu bakmdan ayrc tanda ykden ok fiziksel muayene bulgular ve ruhsal gzleme nem verilmelidir. Hastann gen ve organik risk etkenlerinden (arterioskleroz, hipertansiyon vb.) uzak bir kii olmas, tablonun ok ani balamas, belirtilerden hemen nce ortaya kan belirgin bir stres etkeninin bulunuu, belirtilerin kendiliinden ya da evreden uzaklatrma ile hzla dzelmesi dissosiyatif bozukluk ynnde dndrr. Entoksikasyona bal durumlar toksik maddenin alndnn gsterilmesi ile anlalr.
Tedavi
Destekleyici yaklamla (psikoteraptik grme, evreden uzaklatrma/hospitalizasyon) ou kendiliinden iyileir. Hipnoz ve sodyum amobarbital grmeleri baar ile kullanlabilir. yileme oran ortaya karc stres etkeninin durumu ile balantldr. Tedavi srecinin anlayl bir yaklam ve destekleyici bir tutum iermesi, hasta-hekim ilikisinin olumlu bir havada olmas gerekir. Hi kimse belleini ya da kimliini mecbur kalmadan terketmez. Bu ortam iersinde n inceleme temel yky salar, olumlu beklentileri artrr ve gerekli olduu zaman kullanlacak hipnoz ya da amobarbital grmelerinin yapc olmas iin gereken teraptik ilikiyi salar. Ya regresyonu ve abreaksiyon teknikleri iyi sonu vermez. yileme dneminde aratrc bir tutumdan ok anmsama kusurunun dzeltilmesi zerinde allmas uygundur. Hasta unuttuklarn anmsamaya ancak tolere edebilecei oranda cesaretlendirilmelidir. Amnezi kalktktan sonra olanlarn daha derinliine anlalmasna ynelik aratrc tutuma arlk verilir.
Dissosiyatif Fg
Tanm
Kii kendisini birden nasl geldiini bilmedii bir yerde bulur, aradan geen srede olanlar hatrlamamaktadr. Dakikalar, saatler, ya da gnler srebilen byle bir fg dnemi srasnda her zamankinden farkl bir kimlik edinmi gibi davranr, karmak ilevleri yerine getirebilir ve evresindekilerce durumundaki olaandlk farkedilmeyebilir. DSM-IV dissosiyatif fg tan ltleri Tablo 6 de yer almaktadr.
Klinik Grnm
Dissosiyatif fg tipik olarak ksa srer. Saatleri ya da gnleri kapsayabilir, kstl bir lde de olsa seyahat grlr. Ender olarak aylarca srebilir ve binlerce kilometrelik seyahatler olabilir. yileme genellikle uyku ardndan ani olur.
Etiyoloji
Genellikle bir psikososyal stres etkeni ile balantl olarak meydana gelir. Sava, doal ve toplumsal afetler srasnda olabilir. ykde kiisel reddedilme, kayplar, baarszlklar, evlilik sorunlar ve parasal skntlar grlebilir.
Tablo 6. Dissosiyatif Fgn DSM-IV Tan ltleri A. Balca bozukluk, gemiini unutup (anmsamayarak) birden, beklenmedik bir biimde evinden ya da alageldii iyerinden ayrlp gitmedir. B. Kiisel kimlik konusunda kafa karkl ya da yeni bir kimlie brnme (ksmen ya da tamamen) C. Bu bozukluk, sadece Dissosiyatif Kimlik Bozukluu srasnda grlmekte deildir ve bir maddenin (rnein ktye kullanlan bir madde, bir ila) ya da genel tbbi bir durumun (rnein temporal lop epilepsisi) dorudan fizyolojik etkilerine bal olarak ortaya kmamaktadr. D. Bu belirtiler klinik olarak anlaml derecede skntya ya da toplumsal ilikiler, alma yaam ya da baka nemli ilev alanlarnda bozulmaya neden olmaktadr.
Sklk
Genel toplumda dissosiyatif fg skl Trkiyede kadnlarda % 0.2 olarak bulunmutur. Bu bozukluun kendi bana ender grld, daha ok kronik karmak dissosiyatif bozukluklarn bir belirtisi olarak ortaya kt dnlmektedir.
Tan ve Ayrc Tan

Fiziksel-nrolojik ve ruhsal muayene, EEG ve gereken dier ek incelemeler yaplr. Ayrc tanda organik kaynakl ruhsal bozukluklar (epilepsi, entoksikasyon vb.) ve dier dissosiyatif bozukluklar dikkate alnr. Organik sendromlarda kiilik deiiklii grlebilir, fakat karmak bir seyahat ya da baka bir kimlik edinilmesine raslanmaz. Dissosiyatif fg ncesinde bilinte sislenme olur ve bu durum organik kaynakl bir tabloyu akla getirebilir. Organik vakalar EEGde yavalama ya da baka bulgular gzlenerek ayrdedilebilir.Temporal lop epilepsisinde dissosiyatif fenomenler ya iktal olaylarla balantldr ya da interiktal disforiye kar savunma olarak oluur. Epilepsiye bal fglerde motor fenomenler ve seyahat genellikle basit zelliktedir, ilevsel gibi gzkse de stereotipiktir ve yeni bir kimlik edinmeyi iermez. Dissosiyatif amnezide amal bir seyahat grlmez, ancak dolama ve hedefi grece belirsiz bir seyahat grlebilir. Yeni bir kimlik edinilmez. DKBde ise deiik zamanlarda tekrar tekrar ortaya kan ve i btnlk, devamllk gsteren kimlikler vardr. DKBde bir dizi olay, semptomatik davranlar ve kimlik sorunlarna ilikin yk ocuklua kadar uzanrken, fgde kimlik sorunlarnn balamas fgn balamas iledir. Temarz ile ayrc tan zordur. Uzun sreli gzlem, hipnoz ve sodyum amobarbital grmesi yararl olabilir.
Tedavi
Amnezinin tedavisine benzer. Hasta fg srasnda grldyse temel kimlik bilgilerini anmsamasnn salanmas iin allr, bu durumu neyin balatt incelenir ve durumun onarlmas iin destek verilir. Ancak, hasta hekime ounlukla fg bittikten sonra gelir. Fg srasnda kendini gsteren ruhsal antitelerin evre tarafndan farkedilmese de srp giden, zihinde devamll olan durumlar olup olmad incelenmelidir. Hipnoz ve sodyum amobarbital grmesi psikoterapi ile birlikte d-
nlebilir. Bellek ve kimlikte sreklilik salanmaldr. Psikoterapi srasnda hastann psikososyal stresle nasl baettii incelenmeli ve duygularla ve durumlarla dissosiyatif olmayan yoldan baetmesi mmkn klnmaldr. Gvensiz balanma sorunlar ele alnmal, fg davrannn ierdii ifade bulunmaldr.
Depersonalizyon Bozukluu
Tanm
Kii kendisine yabanclat duygusu iersindedir. DSM-IV tan ltleri Tablo 7 de grlmektedir.
Tablo 7. Depersonalizasyon Bozukluunun DSM-IV Tan ltleri A. Kiinin mental srelerinden ya da bedeninden ayrld ve sanki onlara dardan bir gzlemci gibi bakt hissinin (rnein kendini sanki bir ryada imi gibi hissetme) srekli ya da yineleyici biimde olmas. B. Depersonalizasyon yaants srasnda, gerei deerlendirme yetisi bozulmaz. C. Depersonalizasyon klinik olarak anlaml derecede sknt ya da toplumsal ilikiler, alma yaam ya da baka nemli ilev alanlarnda bozulmaya neden olmaktadr. D. Depersonalisyon yaants sadece izofreni, Panik Bozukluu, Akut Stres Bozukluu gibi baka bir mental bozukluk ya da baka bir Dissosiyatif Bozukluk srasnda grlmekte deildir ve bir maddenin (rnein ktye kullanlan bir madde, bir ila) dorudan fizyolojik etkileri ya da bir genel tbbi duruma (rnein temportal lop epilepsisi) bal olarak ortaya kyor olmamaldr.
Klinik Grnm
Gerek olmama, yayor gibi olmama ya da bedenin baz paralarnn ayrlmas ve deimesi, ya da kendi vcuduna dardan bakma, ya da robot gibi olma biiminde anlatlr. Kii ellerinin, ayaklarnn deitiini, kendisini tanyamadn syleyebilir. Bu kiiler o srada duygularn ya da yaadn hissedememekten de yaknabilir. Bu yaantlar bir ka saat sren ve yineleyen dnemler biiminde olabilecei gibi devaml da olabilir. Devaml olduunda kii davranlarn, dncelerini kendisine ait deilmi gibi hisseder. Ancak byle bir eyin gerekte olamayacan bilir ve bu durumdan byk rahatszlk duyar.
Etiyoloji
Depersonalizasyonun fizyolojik ya da anatomik bir bozukluktan kaynaklanabilecei, ruhsal travma karsnda beynin nceden biimlenmi bir yant olarak ortaya kabilecei dnlmtr. Psikanalitik kuramlar depersonalizasyonu ac veren ya da atmalardan kaynaklanan duygulara kar savunma olarak nitelendirirken, baka baz yazarlar kiinin gzleyen ve katlan kendiliinin birbirinden ayrlmas olarak aklamtr. Depersonalizasyon hem normallerde, hem de psikiyatrik bozukluu olanlarda grlebilecei gibi yaam tehdit eden durumlar ve ar stres karsnda geici olarak da oluabilir.
Sklk
Genel toplumda depersonalizasyon bozukluunun skl Trkiyede kadnlarda %2.4 olarak bulunmutur.
Tan ve Ayrc Tan

Ayrc tanda akut anksiyete nbeti, ruhsal travma sonras stres bozukluu, depresyon, obsessif bozukluk, hipokondriyaklk, izofreni, snr kiilik bozukluu, madde kullanm bozukluklar, epilepsi, organik hastalklar ve ila yan etkilerinin dikkate alnmas gerekir. Depersonalizasyon baka bir psikiyatrik bozukluun bir belirtisi olarak da grlebilir. Temporal lop epilepsisinde depersonalizasyon yaantlar ortaya kabilir.
Tedavi
Etkili olan bir ila bilinmemektedir. Psikoterapisi konusunda yeterli bilgi yoktur. Dinamik psikoterapi, hipnoz, davran tedavisi zerinde durulmutur. Altta yatan baka bir bozukluk varsa tedavi ona ynlendirilmelidir.
Dissosiyatif Psikoz
Tanm
Davran, dnce, duygulanm ya da bilisel ilevlerde akut olarak ar bir btnlk kaybnn ortaya kt, gerei deerlendirmenin bozulabildii, dissosiyatif doal ve ksa srede tam iyileen, evresel etkenlerin balatt bir geici psikoz durumudur.
Klinik Grnm
Hasta genellikle acil olarak bavurur. Tablo saatler, gnler ya da enok bir ka hafta srer. zc bir olay ya da evresel etkenlerle ok yakndan ilgili olarak ani biimde balar, gelip geici ve snrl lde dnce ak bozukluu, iitsel ve grsel varsanlar, sanrlar, depersonalizasyon, olaan d davranlar grlr. zellikle regressif belirti olarak adlandrlan ocuk gibi davranma, dk ve idrarn brakma gibi durumlar dikkati eker. Duygulanmda uarlk, manik kamlanma, ynelim bozukluu grlebilir. Katatoni olabilir. Klinik grnm hzl deimeler gsterebilir. Hastann bu karmak ruhsal duruma ramen aralkl olarak iletiime olduka ak olduu gzlenir. Genellikle ksa sreli hospitalizasyonla ve nroleptik ilalar kullanlmakszn yatr. Kalc belirti brakmad dnlr.
Etiyoloji
Dissosiyatif psikozun ruhsal travma kkenli bir bozukluk olduu tezi giderek kabul grmektedir. lkemizde kadnlarda ou zaman ar evlilik sorunlar, geni aile iersinde cinsiyet ve yaa bal rol hiyerarisinin yol at bask ortam dikkati eker. yk derinletirildiinde ocukluk a tacizleri ve ihmal gibi travmatik unsurlarn erken geliim dnemlerinden itibaren varl dikkati eker. Erkeklerde askerlik ve cezaevi koullarnda ender olmad bilinmektedir.
Dissosiyatif psikozun ayrdedici zellii gsterdii belirtilerden ok kkenini dissosiyasyondan almasdr. Dissosiyatif psikoz altta yatan bir kronik karmak dissosiyatif bozukluun komplikasyonu olarak, ortaya ktnda eitli alter kiilik durumlarnn bir dner kap krizi ya da ebilinlilik krizi olarak hzl biimde kendilerini ortaya dktkleri instabil bir durum niteliini tar.
Sklk
Genel toplumdaki skl bilinmemektedir. Trkiyede on yllk bir niversite psikiyatri servisi poplasyonunda bu tanya %1.3 orannda rastlanmtr.
Tan ve Ayrc Tan

Ayrc tanda izofreni, mani, delirium ve ksa reaktif psikoz dikkate alnmaldr. Dissosiyatif psikozun izofreniform bir psikozla ayrc tans nemlidir, en gvenilir ayrc tan yntemi uzun sreli izlemedir. Ayrc tanda sre kadar bozukluun dissosiyatif doada olduunun gsterilmesinin de nemli olduu vurgulanmtr. Bu amala hipnozdan yararlanlabilir. Hastann ruhsal durumunda ani deiiklikler olmas, anlam verilmesi g grnen ifadeler yannda zaman zaman ak ve rahat iletiim kurulabilmesi, hastann kimi zaman ocuk kimi zaman erikin gibi konumas biiminde ayr kimlik durumlarnn varln dndrecek gzlemlerin olmas, duygulanmda yzeysellik ve kntlk olmamas dissosiyatif psikozu akla getirmelidir. Dissosiyatif psikoz tans konulan hastalarda altta yatan bir kronik karmak dissosiyatif bozukluun olup olmad aratrlmaldr.
Tedavi
Genellikle hospitalizasyon yolu ile evreden uzaklatrma ve destekleme gerekir. Hastann stabil bir duruma gelmesi beklenirken gncel stres etkenleri, travmatik ortamn devam edip etmedii aratrlmal ve gerekirse buna ynelik nlem alnmaldr. la tedavisinin zgl bir yarar yoksa da palyatif olarak anksiyolitikler, sedatifler ve nroleptikler kullanlabilir. Altta yatan DKB gibi bir kronik karmak dissosiyatif bozukluun var olup olmad incelenmelidir. DKB iin tan penceresi oluturan byle bir durumda alter kiiliklerin tannmas ve iliki kurulmas, gerekirse bunlardan bazlar ile kontratlar yaplmas hastann stabillemesini hzlandrr. Yardmc tedavi yntemi olarak hipnozdan yararlanlabilir.
Peritravmatik (Akut) Dissosiyatif Bozukluk

lm, yaam tehdit eden haller ve baka ar stres yaratan yaantlarn hemen sonrasnda ortaya kan tablolardr. Olay ardndan olanlar anmsayamama ya da yeniden yayor gibi olma, gznn nne olayla ilgili grntlerin gelmesi flashback, depersonalizasyon, dalgnlk, duygusal tepkisizlik, evrede olan bitenlerin farknda olmama gibi dissosiyatif belirtiler ortaya kar. Kabus niteliinde ryalar,
bunalt,huzursuzluk, tedirginlik, uyku bozukluu, olay anmsatan uyaranlardan kanma gibi belirtiler olabilir. Genellikle bir ay iersinde belirtiler dzelir. Daha uzun sren durumlar travma sonras stres bozukluu olarak adlandrlr.
Dissosiyatif Trans Bozukluu

Tanm
evreye tepki vermede azalma ya da belirli bir noktaya odaklanma biiminde epizodlarn kiinin psikososyal ilevlerini etkileyecek dzeyde sk grld durumlarda dissosiyatif trans bozukluundan sz edilir. Posesyon durumlar da bu bozukluk bnyesinde snflandrlmaktadr.
Klinik Grnm
Hasta trans durumunda iken evreyle temasn kaybetmi bir haldedir. dnyasyla megul gibi grnr ve evresindekilerle iletiimi kesilir. O srada az ya da ok kendi kendine konuma olabilir. Sonradan kii bu epizod srasnda olanlar hatrlamaz.
Tablo 8. Dissosiyatif Trans Bozukluu DSM-IV Aratrma ltleri A. (1) ya da (2)den bir tanesi: (1) Aadakilerden en az biriyle ilikili trans, yani bilin durumunda geici belirgin deiiklik ya da yeni bir kimlik ile yer deitirmeksizin olaan bireysel kimlik duygusunda yitim: (a) Yakn evrenin farknda olmada daralma ya da evresel uyaranlara allmam biimde dar ve seici odaklanma (b) Birinin denetiminin tesinde olma olarak yaanan basmakalp davranlar ya da hareketler (2) Posesyon trans, allm bireysel kimlik duygusunun yeni bir kimlik ile yer deitirmesi ile belirli bilinlilik durumunda tek ya da epizodik deiiklik. Bu,aadakilerden biri (ya da daha fazlas) ile kantlanan bir ruhun, gcn, ilahi varln ya da baka bir kiinin etkisine atfedilir: (a) Posesyon etkeni tarafndan denetim altnda olma olarak yaanan basmakalp ve kltrel olarak belirlenmi davranlar ya da hareketler. (b) Olaya ynelik tam ya da ksmi amnezi B. Trans ya da posesyon trans durumu ortak kltrel ya da dini uygulamann olaan bir paras olarak kabul edilemez. C. Trans ya da posesyon trans durumu klinik adan belirgin bir skntya ya da toplumsal,mesleki ya da dier nemli ilevsellik alanlarnda bozulmaya neden olur. D. Trans ya da posesyon trans durumu sadece Psikotik bir Bozukluun (Psikotik zellikleri Olan Duygudurum Bozukluu ve Ksa Psikotik Bozukluk dahil) ya da Dissosiyatif Kimlik Bozukluunun gidii srasnda ortaya kmaz ve bir maddenin ya da genel tbbi bir durumun dorudan fizyolojik etkilerine bal deildir.
Etiyoloji
Dissosiyatif mekanizma esastr. Travmatik bir gemie rastlanabilir. Bu konuda yeni almalara gereksinim duyulmaktadr.
Sklk
Dissosiyatif trans bozukluu Trkiyede kadnlarda genel toplumda skl %0.6 olarak bulunmutur.
Tan ve Ayrc Tan

Dier dissosiyatif bozukluklardan ayrt etmek gerekir. Kafa travmas ya da epilepsi sonras oluan bir durumla kartrlmamaldr. ocuklarda dissosiyatif trans bozukluu gelimekte olan bir karmak dissosiyatif bozukluun iareti olabilir.
Tedavi
Temel yaklam dier dissosiyatif bozukluklarda olduu gibidir. Psikoterapide hastay benimseyen ve gven verici iliki ve varsa travmatik ierie ulama nem tar. Kabul zor ve anksiyeteye neden olabilecek bir ierik sz konusu olabileceinden tedavinin evrelendirilmi biimde yrtlmesi uygun olur.
Posesyon (Tutulma)
Baka bir varln (cin, eytan vb.) kiinin bedenine egemen olmas ya da girmesi (posesyon) olarak dnlen durumlara birok kltrde rastlanmtr. rnein 18. yzyl sonlarna dek Bat toplumlarnda birok kii byle fenomenler gstermitir. Bu insanlarn o an paradigmalar uyarnca posesyona (tutulma) uradklar dnlm ve kltrn onaylad egzorsizm trleriyle tedavi edilmeye allmlard. Dinsel aklamalar yerini ilk dinamik psikiyatriye braktnda posesyon durumlarnn altnda yatan ruhsal yaplar ve ifade ettikleri mental atmalar birden ortadan kalkmadlar. Onlar tanmlamak zere bugn DKB denilen durum ve benzerleri bilimsel yazna girdiler. DKB posesyon sendromlarnda grlen bir dizi mental yapya laik bir aklama getirmektedir. Posesyon durumlarnn hala kabul grd ve znel yaant ve atmalarn ifadesinin snrland toplumlarda (baka yerde DKBnin doldurduu psikopatolojik boluk orada zaten bulunmadndan) DKBye rastlanmaz. Posesyon durumlar (altta yatan bir psikozun iareti olarak ortaya kan posesyon sanrlar bu gruptan saylmaz) gnmzdeki DKB ile izomorftur ve fenomenolojisindeki ayrntlara bal olarak DKB, fg ya da baka trl adlandrlamayan dissosiyatif bozukluk erevesinde tan almalar gerekir. Posesyon durumlar geleneksel olarak ikiye ayrlr. Somnambulistik (uyurgezer) posesyonda kii kendi olma bilincini aniden yitirir ve iine girmi olan varlk olarak konuur, tekrar bilincini kazandnda tekinin sylediklerini ve yaptklarn hatrlamaz. Lusid (uyank) posesyonda ise kii kendisini bilir, fakat bir baka antitenin varlnn farkndadr
ve ona kar kontrol mcadelesi vermekte, ancak zaman zaman ortaya kmasn engelleyememektedir. Gnmzdeki DKB bu iki trn eitlemelerini ierir.
ocuk ve Genlerde Dissosiyatif Bozukluklar

DKB ve benzeri kronik karmak dissosiyatif bozukluklar dalgal seyretse de daima ocukluk anda balamakta ou zaman silik belirtilerle seyredip adlesans dneminde ve sonrasnda arpc belirtilerle fark edilir hale gelmektedir. Oysa ocukluk anda tan konulan vakalarn daha kolay ve abuk tedavi edilmesi olanakldr. Bunun yansra, ocuklukta tedavi edilmeyen vakalarn adlesans dnemi ve sonrasnda madde bamll, okul baarszl, ykc ve impulsif davranlar, intihar eilimi, kendi bedenine zarar verme, uygun olmayan cinsel davranlar ve benzeri komplikasyonlarn eklenmesi ile de zarar grmektedir. Balangta ocukluk a hayali arkadal gibi grnen durumlar hayali arkadalarn ocuun kontroln almas ve ykc davranlara srklemesi halinde artk bir dissosiyatif bozukluk saylmasnn gerektii unutulmamaldr. ocukluk a dissosiyatif bozukluk vakalar erikindekine olduka benzeyen belirtiler gstermektedir. Bunlar arasnda iitsel ve grsel varsanlar, trans halleri, hatrlanmayan davranlar, intihar dnce ve davranlar, fke patlamalar, yandan farkl davranma epizodlar, ders baarsnda dalgalanmalar dikkati eker. Ayrc tanda dikkat eksiklii hiperaktivite bozukluu, epilepsi, ocukluk a depresyonu dikkate alnmaldr. Buna karn, dissosiyatif bozukluklarn ocukta baka psikiyatrik tablolar taklit edebilecei de, zellikle tedaviye direnli vakalarda dikkate alnmaldr. Bu ya grubunda devam eden travmatik yaantlar sz konusu ise farkedilmeleri ve nlenmeleri de zellikle nem tar.
Bir Psikiyatrik Bozuklukla Balantl Olmayan Dissosiyatif Durumlar

Dissosiyatif fenomenler daima psikopatoloji bulunduu anlamna gelmez. Dissosiyatif fenomenler gstermeye yatknlk, hipnozabiliteye yol aan etkenlerle ayn olabilir. Bilinen dissosiyatif fenomenler arasnda evrede olan bitenlerin farknda olmayacak denli kendini kaptrma halleri, ocuklarda oyun srasnda yaratlan hayali arkadalar saylabilir. Medyum trans da birok kltrde bilinir: Medyum otohipnotik bir somnambulizm durumuna girer, bu srada (genellikle baka bir spiritel evreden geldii biiminde takdim edilen) baka bir unsur bilincin denetimini tam olarak ya da ksmen alr, medyumun dnce ve ifadelerini etkiler. Dindar kiilerin baz uygulamalar srasnda varsanlar oluabilir, mistik yaantlar oluturmaya ynelik uygulamalar genellikle otohipnotik teknikler kullanr. Dissosiyasyona ya da hipnoza eilimli kiiler dikkatlerini iyi toplar, bellekleri iyidir, emosyonlar iddetli yaarlar. Fantazi kapasiteleri genitir. Ancak ortamdaki srad deiiklikleri kolayca gzden karabildiklerinden her durumu geni adan deerlendiremez ve bu zellikleri bakalar tarafndan istismar edilebilir.
Dissosiyasyonun toplumsal bir yn de vardr. Dissosiyasyonun olduu her yerde gizlilik, rtme, snr am, bask ve ktye kullanmn bulunduu unutulmamaldr. Dissosiyasyon toplumun btnne de egemen olabilir. Bir lkede olan biten tm ktlklere kitleler seyirci kalabilir ya da katlabilir. Tpk bireyler arasndaki istismar durumlar ve dissosiyatif bozukluu olan bireyin i dnyasnda olduu gibi, kitlesel istismarn yaygn olduu toplumlarda farkl kesimlerin taban tabana zt gerekleri savunmalarna, gerein topluca arptlmasna, ve sonuta toplumsal krizlere rastlanr.
Kaynaklar
Amerikan Psikiyatri Birlii: Ruhsal Bozukluklarn Tan ve Saymsal El Kitab, 4. bask. Krolu E. (ev.), Hekimler Yayn Birlii, Ankara, 1994. Chu JA, Loewenstein R, Dell PF, Barach PM, Somer E, Kluft RP, Gelinas DJ, Van der Hart O, Dalenberg CJ, Nijenhuis ERS, Bowman ES, Boon S, Goodwin J, Jacobson M, Ross CA, ar V, Fine JG, Frankel AS, Coons PM, Courtois CA, Gold SN, Howell E (2005): Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults 2005-International Society for the Study of Trauma and Dissociation. Journal of Trauma and Dissociation 6:69-145. Karada F, ar V, Tamar-Grol D, Evren C, Karagz M, Erkran M (2005): Dissociative disorders among inpatients with drug or alcohol dependency. Journal of Clinical Psychiatry, 66:1247-53. Kluft RP (1991): Clinical presentations of multiple personality disorder. Psychiatric Clinics of North America 14:605,1991. Loewenstein RJ (1991): An office mental status examination for complex chronic dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psychiatric Clinics of North America 14:567. Putnam FW. 1989 Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York: The Guilford Press. ar V (2006): The scope of dissociative disorders: an international perspective. Psychiatric Clinics of North America 29: 227-44. Sar V, Ross CA (2006): Dissociative disorders as a confounding factor in psychiatric research. Psychiatric Clinics of North America 29:129-44. ar V, Akyz G, Doan O (2007). Prevalence of dissociative disorders among women in the general population. Psychiatry Research, 149:169-76. ar V, Akyz G, Kuu N, ztrk E, Ertem-Vehid H (2006): Axis-I dissociative disorder comorbidity in borderline personality disorder and reports of childhood trauma. Journal of Clinical Psychiatry 67:1583-90.
11
Somatoform Bozukluklar
BAAK YCEL
Somatoform bozukluk tbbi incelemeler sonucunda yeterli aklama bulunamayan, yineleyici nitelii olan, bedensel belirtilerle seyreden ruhsal bozukluklarn genel addr. Bu balk altnda psikiyatri tan ve snflama sistemlerinde eitli klinik tablolar bulunur ve bu alanda bilinmesi gereken temel kavramlardan biri somatizasyondur. Bedenselletirme olarak Trkeye evirebileceimiz ve ilk olarak 20. yyn ilk yarsnda kullanlan somatizasyon kavram, kiinin psikolojik amalarla bedenini veya bedensel belirtileri kullanmas olarak tanmlanabilir. Somatizasyonun grld hastalar, organik nedenlerle aklanamayan fiziksel belirtilerden yaknmaktadrlar ya da belirtiler nesnel fiziksel bulgulara gre ardr. Bu tr hastalara dnyann her yerinde, salk bakm veren btn kurumlarda rastlanmaktadr. Duygularn beden dili zerinden yaanarak ifade edilmesi, gelimekte olan lkeler, batl lkelerdeki etnik aznlk gruplar, sosyoekonomik ve eitim dzeyi dk olan toplumlar bata olmak zere tm kltrlerde yaygn bir fenomen olup, mutlaka psikiyatrik bir bozuklua iaret etmesi gerekmez. Somatizasyonu olan kiiler, salk kurumlarn en sk kullanan ve hekim asndan tansal yaklam ve ynlendirmede glkler yaratan hastalardr. Somatizasyonun nemi, sadece etkiledii hasta saysnn okluundan kaynaklanmaz. Salk hizmeti harcamalar ve yeti yitimine bal i gc kayplar da sorunun bir dier boyutunu oluturmaktadr. ok sayda doktor bavurusu, ileri tetkik, gereksiz ila kullanm ve cerrahi uygulama, maliyeti arttran faktrlerdir. Somatizasyon, hi phesiz, birinci basamaktaki pratisyen hekimler veya i hastalklar uzmanlarna bavuran klinik populasyon arasnda daha yaygndr. Bu hastalar hem poliklinik hem de yatarak tedavi hizmetlerini daha ok kullanrlar. Mtevaz tahminlere gre, btn tbbi hizmetlerin en az %10u organik bir problemi olmayan hastalar tarafndan kullanlmaktadr. Somatizayon ve ilgili bozukluklardan sz ederken hasta rol ve hastalk davranna (illness behaviour) deinmek gerekir. nk somatizasyon, hasta rol
176 Somatoform Bozukluklar
iin fiziksel hastal mazeret olarak kabul eden ancak psikolojik belirtileri reddeden kltrlerde daha yaygndr. Benzer ekilde, zel sigorta irketleri de, ou zaman psikiyatrik problemlerden kaynaklanan kayp ya da zararlar demeyi reddederken, fiziksel problemlerle ilgili tbbi masraflar ve tazminatlar demektedirler. Hastalk davran organik patoloji olmakszn hastann doktor doktor dolama, tetkik yaptrma, ila kullanma, uzun istirahatler vb. hastala ilikin davran biimlerini srdrmesi biiminde tanmlanabilir. Somatizasyon ve hastalk davrannn gelime srecinde kiiler aras ilikilerin maniplasyonu, hastalk rolnn avantajlar, mali kazan, szel olarak bloke edilmi dnce ve duygularn ifade edilmesi de nemli motivasyon kaynaklardr. DSM-IVe gre somatoform bozukluk kavram, tbbi bir durumu telkin eden ancak tbbi incelemeler sonucunda yeterli bir aklama bulunamayan ve yineleyici nitelii olan fiziksel belirtileri iermektedir. Belirtiler hastalarn belirgin sknt ekmesine veya sosyal ve mesleki ilevselliklerinde bozulmaya neden olacak kadar iddetlidir. Somatoform bozukluklarn fiziksel belirtileri, yapay bozukluk veya temaruzda olduu gibi istemli olarak ortaya karlmaz, fakat belirtileri aklayacak hibir tbbi durum da yoktur. eitli yaam olaylarnn ve psikolojik etkenlerin semptomlarn balamas, iddeti ve seyri zerine etkileri vardr. DSM-IVe gre somatoform bozukluklarn snflandrmas aadaki gibidir: 1. Somatizasyon Bozukluu 2. Farkllamam Somatoform Bozukluk 3. Konversiyon Bozukluu 4. Hipokondriyazis 5. Beden Dismorfik Bozukluu 6. Ar Bozukluu 7. Baka Trl Adlandrlamayan Somatoform Bozukluk ICD-10da ise somatoform bozukluklar, hastaya belirtilerin fiziksel bir temeli olmad akland halde, fiziksel belirtilerin srarl tbbi aratrma isteiyle beraber yineleyici nitelikte sunulmas eklinde tanmlanmaktadr. Fiziksel hastalklar da mevcut olsa bile, bunlar hastann belirtilerini veya skntlarn aklayamaz. Belirtiler zaman zaman olumsuz i veya d deneyimlerle ilikili olsa da, hastalar bozukluun psikolojik nedenlerini aratrmaya isteksizdirler.
Somatizasyon Bozukluu
nceleri histeri ya da Briquet sendromu diye adlandrlan somatizasyon bozukluu, erken yata balayan, ounlukla kadnlar etkileyen ve tekrarlayc, ok sayda organ sistemini ilgilendiren oul bedensel yaknmalarla karakterize polisemptomatik bir bozukluktur. Belirtileri aklayacak uygun bir fiziksel neden veya laboratuvar bulgusu mevcut deildir. Genellikle 30 yandan nce balayan ve kronik gidili olabilen bu bozuklukta belirgin psikolojik sknt ile beraber sosyal ve mesleki ilevsellikte aksamalar olabilir. Dikkati eken bir baka zellik de belirtilerin balang ve seyrinin, e-
Somatoform Bozukluklar 177
itli psikolojik zorluklar ve yaam olaylarla balantl olmasdr. Bu hastalarda doktor doktor dolama eklinde zetlenebilecek ar tbbi are arama davran da gzlenir. Ar, sindirim sistemi, cinsel ve yalanc-nrolojik belirtilerin bir bilekesi eklinde kendini gsteren somatizasyon bozukluu, yaknmalarn ve tutulan organ sistemlerinin oulluuyla dier somatoform bozukluklardan ayrt edilir.
Tarihe
Somatizasyon bozukluu eski Msr dneminden beri bilinmektedir. 2.yyda Galen bu hastalar iin melancolica hipokondriaca kavramn nermitir. 18.yy sonlarna dek benzer olgular tanmlamak iin histeri, melankoli, hipokondriazis gibi isimler kullanlm ve daha ok kadnlar etkiledii dnlmtr. Histeri terimi Yunancada hystera (uterus) szcnden kken almaktadr. Hipokrat histerideki belirtilerin doyurulmam dl yatann kadnn bedeninde dolaarak bir yere yerlemesi sonucu ortaya ktn ifade etmitir. 17. yzylda histerinin ruhsal ve bedensel belirtilerini ayrntl olarak tanmlayan Thomas Sydenham, belirtilerin oluumunda psikolojik faktrlerin nemini vurgulamtr. 1859da Fransz doktor Paul Briquet belirtilerin ve etkilenen organ sistemlerinin oulluunu fark etmi, bozukluun kronik gidiine dikkati ekmitir. Son dnem snflama sistemlerinde ise somatizasyon bozukluu olarak yer almaktadr.
Epidemiyoloji
Somatizasyon bozukluunun yaam boyu yaygnlk eitli aratrmalarda yaklak %0.2-0.5 olarak bildirilmekle beraber baz yazarlar gerek rakamn %1e kadar kabileceini tahmin etmektedirler. Kadnlar iin yaam boyu yaygnlk yaklak %1-2 olarak tahmin edilmektedir ve kadnlarda erkeklerden 5-20 kat daha fazladr. Kadnlardaki bu yksek rakamlarn bir nedeni de erkeklere somatizasyon bozukluu tans koymama eilimiyle ilikili olabilir. Pratisyen hekimlere bavurularn ise yaklak %5-10unu somatizasyon bozukluu tans alan hastalar oluturmaktadr ki bu da en yaygn drdnc tan grubu demektir. Birinci basamakla kyaslandnda, yatan hastalardaki yaygnlk biraz daha dktr. Trkiyede yaplan almalarda ise yaygnlk oran %2.6 ya kadar kabilmektedir. Bozukluk genel olarak sosyoekonomik durumla ters orantldr. Eitim ve gelir dzeyi dk olan gruplar arasnda daha sk gzkmektedir.
Etiyoloji
Somatizasyon bozukluunun nedeni henz tam olarak bilinmemekle beraber, psikososyal ve biyolojik etkenlerin bir bileimi olduu dnlmektedir.
Psikososyal Etkenler
Somatizasyon bir savunma dzenei olarak kiinin varolan duygusal sorunlarnn yerini bedensel belirtilerin almasna ve kiinin tolere edilemeyen atmalar yerine bedensel duyumlar ile uramasn salamaktadr. Belirtiler sorumluluktan kamak,
duygular ifade etmek ya da duygular veya bir inanc sembolize etmek amacyla gelitirilmi bir sosyal iletiim yolu olarak yorumlanmaktadr. Psikanalitik bak asna gre bedensel belirtiler, bastrlm drtsel impulslarn yedekleri olarak ortaya kmaktadr ve benliin (ego) bu drtsel glerle uzlamasnn sonucudur. Somatizasyona yatkn klabilen bir neden de kiinin yetitii aile veya toplumda somatizasyonun genel kullanmnn yaygn olmas olabilir. Davransal kurama gre ana-babann davranlar ve aile ii tutumlar ocuklarda somatizasyonu pekitirebilmekte, kendilerini ifade biimi olarak bedensel belirtileri kullanmalarna yol amaktadr. Ayrca Somatizasyon bozukluu olan kadnlarn arasnda ocukluk a istismarnn daha yaygn olduunu gsteren almalar mevcuttur.
Biyolojik Etkenler
Somatizasyonun biyolojik temelleri konusunda bilgimiz ok azdr. itsel uyarlm potansiyellerle yaplan almalar ve uyarlm potansiyellerle blgesel beyin kan akmlarnn birlikte deerlendirildii baz aratrmalar somatizasyon bozukluu hastalarnda hafif nropsikolojik bozukluklarn olduunu dndrmektedir. Genetik veriler en azndan baz ailelerde somatizasyon bozukluunun genetik gei zellii gsterebileceini dndrmektedir. Kadn somatizasyon hastalarnn birinci derece kadn akrabalarnn %10-20sinde somatizasyon bozukluu grlrken, erkek akrabalarnda ise antisosyal kiilik bozukluu ve madde kullanm asndan risk art grlmektedir.
Tan
Somatizasyon bozukluunun en nemli tansal zellii, srekli bir tbbi ilgi arayna neden olan kronik ve tekrarlayc bedensel yaknmalardr. Pratisyen hekimler tarafndan hipokondriyazis ve somatizasyon bozukluu terimleri sklkla birbirinin yerine kullanld iin unu vurgulamakta fayda vardr: Somatizasyon bozukluunda hipokondriyazisden farkl olarak esas endie, katastrofik ve hayat tehdit eden bir hastalktan ziyade, aklanamayan oul bedensel belirtiler zerine younlamtr. DSM-IV e gre tan ltleri: * 30 yandan nce balayan ok sayda bedensel yaknma yksnn olmas * 4 ar semptomu, 2 sindirim sistemi belirtisi, 1 cinsel belirti, 1 yalanc nrolojik belirti yksnn bulunmas * Bu belirtilerin bilinen bir tbbi durumla aklanamamas eklindedir.
Klinik zellikler
Somatizasyon bozukluu olan hastalarn ok eitli bedensel belirtileri ve genellikle uzun ve karmak bir tbbi gemileri vardr. Hastalar enok ardan yaknr. Bulant ve kusma, yutma gl, kollarda ve bacaklarda arlar, nefes darl, amnezi en sk grlen dier belirtilerdir. Hastalar, neredeyse btn hayatlar boyunca
hasta olduklarna inanmaktadrlar. Bedensel belirtileri iin sklkla doktora gitmelerine karn, genellikle ruhsal tedavi iin bavurmazlar. Gereksiz tbbi ve cerrahi giriimler asndan risk tarlar. Hastalarn tbbi ykleri ounlukla belirsiz, karmak ve dzensizdir. Yaknmalar genellikle anlalmas g, abartl ve renkli bir dille ifade edilmektedir. ounlukla zaman srasn kartrrlar ve imdiki semptomlarn gemiteki semptomlarndan ayrt edemezler. Hastalar ounlukla baml, ben-merkezci, ilgi bekleyen ve manpilatif olarak alglanabilirler.
Ayrc Tan
Somatizasyon bozukluunun belirtileri zgn ve tan koydurucu olmadndan, zellikle de yaknmalarn 40 yandan sonra balad hastalarda mutlaka organik sebebe ynelik bir aratrma yaplmaldr. Multipl skleroz, miyastenia gravis, sistemik lupus eritematozus, akut intermitan porfiri, hiperparatiroidizm, hipertiroidizm, porfiri, AIDS ve kronik sistemik enfeksiyonlar ayn ya grubunda, oul ve deiken belirtilerle giden hastalklardandr. Ancak, bu fiziksel hastalklara zg klinik zellikler ve laboratuvar bulgular ayrc tanda yardmc olmaktadr.
Gidi ve Sonlanm
Somatizasyon bozukluu, kronik ve genellikle tam iyilemenin grlmedii bir bozukluktur. Yaamn hemen hibir dneminde kendiliinden iyileme beklenmez. zellikle yaam koullarnn arlat dnemlerde belirtilerin iddetlendii ve yenilerinin eklendii grlr. Tan ltlerini karlamasa bile her eit somatizasyonun hem kiisel hem de toplumsal olarak nemli sonulara yol aabilecei unutulmamal ve sosyal yeti yitimi hastaln bir paras gibi ele alnp tedavi yle planlanmaldr.
Tedavi
Somatizasyon bozukluunun tedavisi gtr ve stnl gsterilmi belirli bir tedavi saptanmamtr. Somatizasyon bozukluunun hem nedeni yeterince bilinmediinden hem de tedavi yntemleri yeterince etkili olmadndan, hekimin hastann izlemi zerine odaklanmas daha uygundur. Hastann tek bir hekim tarafndan dzenli olarak izlenmesi ok nemlidir. Birden fazla klinisyenin olaya dahil olmas, bedensel yaknmalarn ifade edilmesi iin daha fazla frsat yaratacaktr. Ayrca grmelerin dzenli olarak (randevulu) yaplmas, hastann hekimi ziyaret etmek iin yeni belirtiler karmasnn nne geecektir. Ne yazk ki hastalarn ou psikiyatiye sevk edilmeye scak bakmamaktadr. Bu nedenle birinci basamak hekimlerinin uygun bir yaklam gstermesi nemlidir. Tam iyileme nadiren elde edilmektedir, ancak ciddi ilev kaybna yol aan belirtilerde azalma ve bunun yerine bir klinik ya da hekimle dzenli iliki/balanma salanabilir. Psikiyatristin rol, esas doktoruyla ibirlii iinde, krize mdahale veya elik eden bozukluklara ynelik tedavi yaklamnda bulunmaktr.
Farkllamam Somatoform Bozukluk

Birok hastann somatizasyon bozukluunun tm ltlerini karlamadnn fark edilmesi zerine, bu ayr tansal kategori gelitirilmitir. En az alt ay sren, somatizasyon bozukluu ltlerini doldurmayan ve organik nedenlerle aklanamayan bedensel belirtilerin olduu bir tablodur. Semptomlar hastann sosyal ve mesleki ilevselliinde bozulmaya neden olmaktadr. Farkllamam somatoform bozukluk, somatoform bozukluklar iinde belki de en yaygn olandr, fakat hakknda yeterli veri toplanmamtr.
Konversiyon Bozukluu
Bir ya da daha fazla yalanc nrolojik belirtiyle (paralizi, krlk, paresteziler vb.) seyreder. Bu belirtiler istemli motor ve duysal sistemleri etkilemektedir. Belirtilerin balangc ve seyri zerinde ruhsal etkenler nemli rol oynar.
Epidemiyoloji
Genel populasyonda %0.3 orannda grlmektedir. Genel hastanelerde istenen konsltasyonlarn ise yaklak %5-15ini oluturur. Kadnlarda erkeklerden daha fazla ortaya kar. Dk sosyo-ekonomik dzeyde, az eitimlilerde ve krsal kesimde daha sktr. Belirtilerin akut balangl nitelii yznden bavurular daha ok i hastalklar ve nroloji acil polikliniklerine olur.
Etiyoloji
Bastrlm veya iyi ifade edilememi duygularn beden diline dntrlerek anlatm olarak zetlenebilir. Bu anlamda eitli sknt yaratc stres faktrleri semptomlarn ortaya knda tetikleyici olabilir. Cinsel ve fiziksel istismar yks bu grup hastada sorgulanmaldr.
Tan ve Klinik Grnm

Belirtiler balca 3 grupta toplanr: * Motor Belirtiler: Kas gc azalmas, feller, ritmik tremorlar, tik benzeri hareketler, ayakta durmama-yryememe (astazi-abazi) vb. Bogazda dmlenme hissi ( globus histericus) da sk rastlanan bir belirtidir. Bu beilrtilerin bilinen nroanatomik yollara uymamas, bilinen nrofizyolojik dzeneklerle aklanamamas gerekir. Paralize ekstremitede kas tonusu, refleksler ve elektromiyografi (EMG) normal bulunur. * Duysal Belirtiler: anestezi, parestezi, sarlk, krlk vb. Belirtiler periferik ve merkezi sinir sistemi anatomisine ve dermatomlara uymaz. Genellikle eldivenorap biimindedir. Histerik krlk denen durumda grme bulanklaabilir, okuma gl olabilir. Ia pupilla yant ve gz muayenesi normal bulunur. evredeki nesnelere arpsalar bile ciddi yaralanmalar genellikle olmaz.
* Konvulsif Nbet Belirtileri (Yalanc Nbet, Histerik Nbet, Konversiyon Nbeti): ilk bakta tonik-klonik generalize epileptik nbetle kartrlabilecei iin bu tr adlandrmalar yaplmtr. Genellikle kii yalnzken ortaya kmaz, sknt verici bir olayla tetiklenme olasl yksektir. Hasta nbet srasnda yava ve korunakl der. drar karma, dil srma, post-iktal konfzyon yoktur. Patolojik refleksler gzlenmez. Nbet srasnda ekilebilirse EEGnin normal olduu saptanr. Konvulsiyon nbetinden ayrm her zaman kolay olmayabilir. Epileptik nbetler, yalanc nbetlerle bir arada grlebileceinden dikkatli izlem gereklidir.
Konversiyonla likili Kavramalar

Gzel Aldrmazlk (La Bell Indifference): Hastann belirtilerine durumla badamayan biimde kaytsz kalmas, kayg ve endie tamamas durumudur. Tan iin art olmamakla birlikte, konversiyon bozukluunda grlebilir ve tany kolaylatrr. Birincil Kazan (Primary Gain): Psikodinamik kurama gre konversiyon semptomunun oluumu belli bir dzenek iinde geliir. Bilin d atma anksiyete yaratr ve semptom bu dayanlmas g anksiyeteden kurtulmak iin, yine tmyle bilin d olarak retilir. Bylece konversiyonun birincil kazanc bu anksiyeteyi zmektir. Hasta semptomun neden olduunu bilin dzeyinde aklayamaz, dardan bakan ve konuyu bilmeyenler (hekimler de dahil) ise hasta numara yapyor sanabilir. kincil Kazan (Secondary Gain): Semptom olutuktan bir sre sonra hasta korunmas, kollanmas gereken ayrcalkl bir konum elde edebilir. Hasta bu konumun avantajlarn ve kazanlarn srdrmek isteyebilir. Bu durum semptomlarn devam ve tedaviye dirence neden olabilir. Yani ikincil kazanlar fazla ise psikiyatrik tedavi zorlar.
Ayrc Tan
Karabilecei zellikle nrolojik hastalklarn dlanmas gereklidir. Ayrmn zor olduu durumlarda gerekirse bir sre nrolog ve psikiyatr birlikte izleyebilir. Yapay bozukluk ve temaruzdan ayrlmas gereklidir.
Gidi ve Sonlanm
Belirtilerin bir ksm kendiliinden geebilir. Baz hastalarda ise uzun tedaviler karn kronik seyir grlebilir. Balangcn ani olmas, stresli bir olaya bal gelimesi, erken tedaviye balama, elik eden bir nrolojik bozukluun olmamas gibi etkenler iyi prognostik gstergeleridir.
Tedavi
Acil koullardaki hekim, psikiyatr olmasa bile gerekli mdahaleyi yapabilmelidir. Semptomlarn hasta tarafndan bilinli bir kazan elde etmek iin, bilerek ve isteyerek oluturulmad bilgisine sahip olmak, hekimin yaklamn etik ilkelere uygun ve mesleki adan yerinde bir tutuma dntrecektir. Empatik bir dinleme, evredeki kalabaln ve yaknlarn uzaklatrlmas ilk yaplmas gerekenlerdir. Hastay sulayc ya da
numara yapyor olduunu hissettiren tavrlardan zenle kanmak gereklidir. Bazen hekim hastay cezalandrmak istercesine, amonyak gibi keskin kokular koklatmak, arl enjeksiyon uygulama gibi rahatsz edici yollara bavurabilmektedir. Bu tr uygulamalarn konversiyonun tedavisinde kesinlikle yeri yoktur ve hekimlik ahlakna uymaz. Genellikle baka bir psikiyatrik hastalk elik etmiyorsa, hastann anksiyetesi yksek deilse anksiyolitik kullanmak gereksizdir. Hastalar telkine yatkndrlar. yi bir iletiim, doru ynlendirme, hastalarn acil koullarda deil, ayaktan dzenli psikiyatrik takibini salamak, hastay ve ailesini bilgilendirmek balang iin yaplmas gerekenlerdir. Uzun sreli izlem zaten psikiyatri kliniinden salanacaktr.
Hipokondriyazis
Kiinin ciddi bir hastal olduu eklindeki dncesi ile seyreden klinik tablodur. Bu durumu aklayacak bir tbbi hastalk sz konusu deildir. Hastalk hastal olarak da bilinir. lk kez Hipokrat kostalarn alt anlamnda kullanmtr. Hastalar tbbi bir hastalklar olduuna inandklar iin psikiyatri d hekimlere bavururlar.
Epidemiyoloji
Birinci basamak salk hizmetlerine bavuranlar arasnda yaygnlk %0.8-4.5 olarak bildirilmektedir. Cinsiyet ve dier sosyo-demografik zellikler asndan belirleyici zellik belirtilmemitir.
Etiyoloji
Normal bedensel belirtilerin arptlarak alglanmas, bakalarna ynelik saldrganln kiinin kendi bedenine dnmesi, hasta rolnn yakn evre ierisinde renilmesi gibi nedenler oluuma katlan etkenler olarak sralanr.
Tan
DSM-IV ye gre hipkondriyazis tans ltleri * Kiinin beden belirtilerini yanl yorumlamas sonucu ciddi bir hastal olaca korkusu veya olduu dncesini tamas * Yeterli tbbi tedaviye ve gvenceye karn bu dnceler srp gitmesi * Bu inan hezeyan boyutunda olmamas * En az 6 ay srmesi Kii ciddi bir hastaln olmasyla ilgili kaygsnn ar ya da anlamsz olduunu kabul etmiyorsa i grs az olan alt tip olarak snflanr.
Ayrc Tan
Fiziksel hastalklardan ayrmak iin dikkatli bir inceleme gerekir. Bavuru yeri genellikle birinci basamak veya farkl bran hekimleri olduundan psikiyatrik boyu-
tun atlanmas muhtemeldir. Yeterli gvence verilmesine karn, hasta ok kaygl ise ve doktor doktor dolamay srdryorsa, ikna edilemiyorsa hipokondriyazisten phelenmek gerekir. Psikiyatrik bozukluklar iinde de dier somatoform bozukluklar, salk endiesinin yksek oluu anksiyete bozukluklar, yapay bozukluk ve temaruzdan, obsesif kompulsif bozukluktan ayrlmaldr.
Gidi ve Sonlanm
Belirtilerin artp azald kronik seyir gsterir. Psikiyatrik yardm kabul etmeme olaslklar da yksektir.
Tedavi
Psikiyatri d hekimin yapmas gereken, gereksiz invaziv incelemelerden kanmak, hastay psikiyatrla birlikte izleme konusunda ikna etmek ve doru ynlendirmektir. Ancak hastalar genellikle psikiyatrik tedavi konusunda isteksizdirler. Mmknse tek hekim tarafndan izlenmelidir. Yeni kan ikayetler iin tm incelemeler en batan tekrar edilmemelidir. Gereksiz istirahatler ve konsltasyonlardan uzak durmak gereklidir. Psikofarmakolojik tedavi olarak serotonin gerialm inhibitrleri ve dk doz antipsikotik kullanm uygulanabilir.
Beden Dismorfik Bozukluu

Beden dismorfik bozukluu (BDB) kiinin grnmndeki hayali bir kusur ile urap durmas ile sregiden bir klinik tablodur. Hafif bir fizik anomali varsa bile kiinin kaygs buna gre belirgin olarak ardr. Sosyal ve mesleki ilevsellikte bozulmaya yol aar. En son tanmyla DSM-IV de bu ura anoreksiya nervozadaki gibi beden ekli ve lleriyle ilgili honutsuzlukla aklanamamas koulu vardr.
Epidemiyoloji
Yaygnl konusunda kesin veriler olmamakla birlikte, yaam boyu yaygnl yaklak %0.1-1 olarak verilmektedir. Her iki cinste eit oranda grlmekte, genellikle gen yata balamaktadr.
Etiyoloji
Tam olarak bilinmemekte, ancak eitli etkenlerle balantsndan sz edilmektedir. Depresyon, obsesif kompulsif bozukluk, dk benlik saygs, ocukluk a travmalar ilikili olabilecek durumlardr.
Klinik Grnm
Hastalar minimal veya hayali bir bedensel kusur ile urarlar. ikayeti olduklar beden blgesinin kamuflaj ya da dzeltilmesi iin ok fazla zaman harcarlar, endieleri yksektir.
Psikiyatriye dorudan bavuru oranlar dktr. Plastik cerrahi ve dermatoloji ise enok bavurduklar kliniklerdir. zellikle ba ve yz blgesinde yaknma bildirirler. Burun, kulak, ene vb. blgelerin deitirilmesine ynelik talepleri belirgindir.
Ayrc Tan-Etanlar
Obsesif kompulsif bozukluk, duygudurum bozukluklar, somatoform dier bozukluklar, psikotik bozukluklar ile hem ayrm hem de birliktelii dikkati eker.
Gidi ve Sonlanm
Kronikleme olasl yksektir. Bir beden blgesi zaman iinde dierine yer deitirebilir ve endie yenisi zerinden srebilir. Psikiyatri d hekimlerin, zellikle plastik cerrahlarn bu hastalarn taleplerine cevap vermeden nce dikkatlice deerlendirme ve psikiyatrik konsltasyon istemeleri gerekir. Hastalar genellikle ameliyat sonucundan honut olmayacak, yeni taleplerle gelebilecektir.
Tedavi
Serotonin gerialm inhibitrlerine iyi yant vermektedirler. Obsesif kompulsif bozukluk ile yaknl da dikkate alndnda bu sonular anlaml grnmektedir. Hekimle kurulacak gven ilikisi gereksiz mdahalelerin nne geer. Tekrarlayan kozmetik cerrahi talepleri olan hastalarda BDB tans mutlaka akla gelmelidir.
Ar Bozukluu
Ar tbbn pek ok dalnda hekimlerin hastalarndan ska duyduklar yaknmalardan biridir. Uluslararas Ar Aratrmalar Dernei (IASP) ary mevcut veya potansiyel bir doku harabiyetine bal, naho duysal ve emosyonel bir yaant olarak tanmlamaktadr. Yani ar yaants bedensel bir kayna ve duysal (sensoriyel) zellii olmasnn yannda, doasnda duygusal (emosyonel) elementleri de bulundurmaktadr. Bu niteliiyle balantl olarak ar, kiiye zg, sbjektif nitelikler tamakta ve psikolojik srelerden nemli lde etkilenmektedir. Bir psikiyatrik tan olarak DSM-IVe gre ar bozukluu ise * Bir ya da daha fazla anatomik blgede grlen ar, klinik grnmn nde gelen zelliidir. * Arnn balangc, iddeti, alevlenmesi ya da srmesinde psikolojik etkenlerin nemli bir rol vardr * Bu durum kiinin mesleki ve sosyal ilevselliini bozar biiminde tanmlanr. 2 alt tipi vardr: * Psikolojik etkenlerin elik ettii ar bozukluu * Hem psikolojik hem de genel tbbi durumun elik ettii ar bozukluu Sre asndan, * Akut: 6 aydan ksa sren * Kronik: 6 aydan uzun sren olarak ayrlr.
Epidemiyoloji
30-40l yalarda ortaya kar, 40-50 yalarnda zirve yapar. 1999da Trkiyede yaplan bir almada salk ocana bavuran hastalarn %20sinde ICD-10a gre somatoform ar bozukluu bulunmutur. Bu oran gelimi lkelerle karlatrldnda olduka yksektir. Trkiye Ruh Sal Profili Raporuna gre tm psikiyatrik hastalklar arasnda her iki cinsiyette de en sk rastlanan psikiyatrik tan olarak bildirilmektedir.
Etiyoloji
Ar bozukluunun oluumunu anlamada psikolojik aklamalar nemli bir yer tutar. fke, kzgnlk, hayal krkl gibi duygularn dile dklemeyip toplumca daha kabul edilebilir bir yolla davurumu olarak deerlendirilebilir. renme kuramlar ar davranlarnn pekitirilmesi ve kalc olmasnda rol oynar.
Klinik Grnm
Vcudun eitli yerlerinde ar ikayeti olabilir. Hastalar bu aryla meguldr. are bulmak iin eitli tbbi ve cerrahi yardm ararlar. ykleri de bu yardm araylar ile doludur. Ar davran, bu bozuklukta hekimin balangtan itibaren uramas gereken bir alandr. Ar davran olan hastalar * Arlar hakknda ska konuma, * Tekrarlayan doktor bavurular, * Fazla miktarda ila alma ya da ac ektiini gsteren duru ve yz ifadeleri gibi bir takm davranlar dier insanlarla iliki kurma biimi olarak kullanmaktadrlar.
Ayrc Tan ve Etanlar

Tbbi hastalklar, somatizasyon bozukluu, depresyon ile ayrc tans yaplmaldr. zellikle depresyon ile birliktelii sktr. Anksiyete bozukluklar, somatoform bozukluklar, travma ile ile ilikili bozukluklar ile birlikte grlebilir.
Gidi ve Sonlanm
Kroniklemi ar tedavi ve prognoz asndan glk yaratr. Bu nedenle erken tedaviye balama seyir asndan bir avantajdr. Genel olarak elik eden dier ruhsal faktrler ve bireysel zellikler bozukluun seyrinde belirleyicidir.
Tedavi
Bu grupta zelikle ar kesici ktye kullanm dikkat ekicidir. Bu konuda hekimin dikkatli olmas gerekir. Antidepresan kullanmnn yararlarna ilikin eitli alma sonular vardr. Ar bozukluu hastalarnda zellikle tbbi durum elik ediyorsa multidipliner ekip almas gerekebilir.
Ar bozukluu olan hastaya yaklamda klinisyenin grevi, onu ruhsal ve bedensel olarak bir btn olarak alglamak ve klinikler aras ibirlii yollarn denemek olmaldr. Bu yaklam, hasta iin gereksiz incelemeler ve tedaviler, i, zaman, para kayb ve en nemlisi semptomlarn pekimesinin bir lde nne geebilir.
Kaynaklar
Amerikan Psikiyatri Birlii. Mental Bozukluklarn Tansal ve Saymsal El Kitab. 4. Bask. Krolu E, ev. editr. Ankara: Hekimler Yayn Birlii; 1995. Dnya Salk rgt. ICD-10 Ruhsal ve Davransal Bozukluklar Snflandrmas, Dnya Salk rgt, Cenevre 1992den evirenler ztrk O, Ulu B. Ankara: Trkiye Sinir ve Ruh Sal Dernei; 1993. Erol N, Kl C, Ulusoy M ve ark. Trkiye ruh sal profili raporu. T.C Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, Ankara, 1998. Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinical application. Am J Psychiatry 1988;145:1358-68. Rief W, Sharpe M. Somatoform disorders: new approaches to classification, conceptualization, and treatment. J Psychosom Res 2004;56:387-90. Sadock BJ, Sadock VA, editrler. Kaplan ve Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. Saduyu A, Rezaki M. Somatoform ar bozukluu: tanmlayc zellikler ve dier ruhsal bozukluklarla ilikisi. Trk Psikiyatri Dergisi 1999;10:21-32. Ycel B. Arl hastann Psikiyatrik Deerlendirmesi. Erdine S, editr. Ar. stanbul: Alemdar Ofset; 2000:62-8. Ycel B, Polat A. Somatizasyon bozukluu ve farkllamam somatoform bozukluk. Krolu E, Gle C, editrler. Psikiyatri Temel Kitab. 2. Bask. Ankara: Hekimler Yayn Birlii; 2007:369-76.
12
Yeme Bozukluklar
BAAK YCEL
Yeme Bozukluu Nedir?

* Yeme davrannda bozulma, * Kiloyu kontrol etmeye dnk davranlarn srarl gidii, * Fiziksel ve psikososyal ilevselliin bu nedenlerle bozulmas, * Sz edilen belirti ve ilev deiikliklerinin bir tbbi durum veya psikiyatrik bozuklua ikincil olmamas ile seyreden klinik tablolar olarak tanmlanr. Balca 3 gruba ayrlr: * Anoreksiya Nervoza * Bulimiya Nervoza * Baka Trl Adlandrlamayan Yeme Bozukluu Tbbi bir hastalk olan obezite ise psikiyatrik snflamalarda yeme bozukluu olarak ele alnmamaktadr.
Yeme Bozukluklarnn Genel zellikleri

* Bu gruptaki hastalklarn oluumunu tek bir etkenle aklamak mmkn deildir. * ounlukla gen kzlarn ve kadnlarn hastaldr. * Tbbi komplikasyonlarn en sk ve ar seyrettii psikiyatrik hastalk grubudur. * lm oranlar yksektir.
Anoreksiya Nervoza
Yeme reddi, ar zayflk gibi belirtiler gsteren hastalarn tanmlanmalar ortaaa dek uzanmakla birlikte, 19. yzyln ikinci yarsndan sonra tbbi bir sorun olarak ele alnd dikkati ekmektedir. Ortaada kutsal anoreksiya olarak dini yaynlarda, kutsal bir amala kendini yemeden imeden kesen azizeler iin kullanlmaktadr. 1873te William W. Gull tarafndan anoreksiya nervoza olarak tanmlanmtr. Sz-
Yeme Bozukluklar 189
ck anlam sinirsel itahszlk olan bu terim, bu gnk bakmzla ayn anlam karlamamaktadr. nk bu hasta grubunda gerek anlamda bir itahszlk sz konusu deildir. Pek ounun zihninde yemek tarifleri, kalori hesaplar dnp durmaktadr. ou gzel yemek yaparlar, kendileri yemez, bakalarna yedirirler. Zihinleri bu denli yemekle megul ve uzun alk nedeniyle yeme istekleri mevcutken, kilolarn kontrol etme abas nedeniyle, itahlarn ve onun sonularn engellemek iin byk aba gstermektedirler. Bu amala yemeyi reddetmekte, azaltmakta veya telafi edici bir takm davranlarla (kendini kusturma, laksatif-diretik kullanm, ar egzersiz vb.) alnan kalorileri denetlemeye almaktadrlar.
Epidemiyoloji
Genel olarak yeme bozukluklar %90-95 orannda kadnlarda grlr. Anoreksiya nervoza ergenlik dneminde ve gen kzlarda sk grlr. Yaygnl %0.1-1, youn olarak grld ya aral 10-29 olarak bildirilmektedir. Trkiyede yaplan epidemiyolojik almalarda da benzer sonular elde edilmitir. Tan konulacak dzeye ulamam olsa bile, gen kzlarda beden biimi ve yeme davran ile ilgili zihinsel uralara sk rastlanr. Gen kzlar arasnda bozulmu yeme davranlar, bu oranlarn ok stndedir. Trkiyede son dnemdeki bir almada, niversiteli kz rencilerde bozulmu yeme davran %12 olarak bulunmutur. Masum grnen bu davranlar ilerdeki yeme bozukluunun habercisi olabilir.
Etiyoloji
Veriler tartmaldr ve kesin bir nedenin varlndan sz edilemez. Ancak aile etkileimleri, genetik, psikodinamik, sosyokltrel eitli faktrlerin deiik derecelerde katlm sz konusudur. Son dnemde hastaln kaltmsal ynne iaret eden almalarn says artmaktadr. kiz almalarnda anoreksiya nervoza ve bulimia nervoza iin e-hastalanma oran monozigotlarda dizigotlara gre daha fazla bulunmutur. Aile almalarnda ise anoreksiya nervozal hastalarn birinci derece akrabalarnda yeme bozukluu oranlar kontrollerden daha yksek, yeme bozukluu olan kiilerin ailelerinde yaam boyu yeme bozukluu grlme riski, olmayanlardan yaklak 10 kat fazla bildirilmektedir. Anoreksiya nervozada hipotalamik-hipofizer-gonadal eksende ergenlik ncesi dneme gerileme gzlenir. Bylece klinik ve laboratuvar deerlendirmede hipotalamik hipogonadizm mevcuttur. Bu durumun hastaln iyilemesi ve kilonun normale dnmesiyle dzelmesi beklenir. Anoreksiya nervoza srecinde hiperkortizolizm, dk T3 gibi hormonal deiiklikler ve dk leptin dzeyi gibi eitli nroendokrin deiiklikler gzlenir. Ancak bu deiikliklerin anoreksiya nervozann nedeni olmaktan ok sonucu olabilecei tartlmaktadr. Sosyo-kltrel etkenlerin varl dikkate alnmaldr. Deien gzel kadn imgesi, zayfln nemli olumlu bir zellik olarak ne karlmas gibi nedenler, gen kadnlarn hastalanma oranlarnn artnda rol oynayabilir.
190 Yeme Bozukluklar
Ar koruyucu, hereye karan, bireysellemeye izin vermeyen aile yaps, kiilikte mkemelliyeilik ve rijidite zellikleri de etkenler arasnda saylmaktadr. Psikodinamik aklamalar ise temel olarak anneyle yaanan sorunlu iliki ve kadn kimlii ile zdeim zorluklar zerinde durur. Bu gen kzlar annelerini ok mdahaleci olarak alglar, bedenlerinin annelerinin kontrolnde olduu hissine kaplabilirler.
Tan
Zayflk, ok zayf olmasna ramen kendini iman olarak alglama eklinde beden imgesi bozukluu, kilo alma korkusu ve kadnlar iin amenore bu hastaln temel belirtileridir. Anoreksiya nervoza iin DSM-IV tan ltleri yledir: * Ya ve boy uzunluu iin olaan saylan en az kiloda olmay kabul etmeme (rn. beklenenin %85inin altnda olmaya devam etme) * Dk vcut arlna karn kilo almaktan ya da iman biri olmaktan ar korkma * Vcut arl ya da biimini alglamada bozukluk olmas * 3 ardk siklus amenore Anoreksiya nervozann 2 alt tipi vardr. 1-Kstl tip: Hastalar kilolarn kontrol etmek iin yemeyi reddeder veya ok az yerler. 2-Yeme-kartma tipi: Yeme konusundaki kstlamann tesinde, kendini kusturma, laksatif ve diuretik kullanma yoluyla kalori kontrol abas vardr. ICD-10 ltleri ise zayflk snrn beden ktle indeksi (BK) < 17.5 olarak belirlemektedir. Klinik uygulamada bu deerin kulanm kolaylk salar.
Klinik Grnm
Beden imgesi bozukluu ve kilo alma korkusu bu grup hasta iin belirleyicidir. Bedeni alglamadaki ve iinde bulunduklar hayat tehdit eden durumu deerlendirmedeki bozulma, bazan gereklik snrn zorlayp, ciddi muhakeme kusuru ve patolojik inkar olarak deerlendirilir. Bu durumda hastalar tedaviye ikna etmek gtr. Yemekle ilikileri ileri derecede bozulmutur, uzun uzun nleri planlar, yalnzken yemeyi tercih ederler, yeme sresi uzamtr. Tabaklarndaki yiyecekleri kk paralara blme, dzenleme, bazan bu yiyecekleri daha sonra yemek zere biriktirme, deiik tatlar kartrma dikkati eker. Genelde okul baars yksek gen kzlardr. Manken, dans, sporcu gibi mesleklerde grlme oranlar daha yksektir.
Ayrc Tan ve Etanlar

Kilo kaybyla giden her tr fiziksel hastalkla ayrc tans yaplmaldr. Malignite, enflmatuvar barsak hastalklar, lyak hastal, endokrin ve metabolik hastalklar, enfeksiyon gibi sistemik hastalklarn dlanmas gerekir. Psikiyatrik hastalklar iinde duygudurum bozukluklar ve anksiyete bozukluklar ile birlikte grlme olaslklar yksektir.
Bulimiya Nervoza
Bulimiya bous (kz) ve limos (alk) szcklerinden kken almaktadr. kz kadar a olmak veya bir kz yiyecek kadar a olmak anlamlarn ierir. Nervoza taks ise onun anoreksiya nervoza ile balantsn ve yeme bozukluklarnn dier eleman olduunu vurgulamaktadr. iman olma korkusu bu hastalkta da davran bozukluklarnn temelinde yatmaktadr. Bulimiya nervoza olarak tbbi tanmlamas 1979da Russell tarafndan yaplmtr.
Epidemiyoloji
Bulimiya nervozada yaam boyu prevalans %1-4.2 olarak bildirilmektedir. Ancak klinik tan boyutuna ulamam eik alt durumlar da katldnda bu oranlar 2-5 katna kabilir. Balang ya anoreksiya nervozadan daha ileridir.
Etyoloji
Tek bir nedenden sz edilemez. Ancak eitli risk faktrleri vardr. ocukluk a cinsel ve fiziksel istismar, hastalk ortaya kmadan nceki dnemde kayg ve duygudurum bozukluklar, ebeveynin ar veya yetersiz dzeyde mdahalede bulunmas etkileyen faktrler arasnda saylmaktadr.
Tan
Tknrcasna yeme nbetleri, uygunsuz dengeleyici davranlar (kusma, laksatif, diretik vb.), kiloyla ve bedenle ar ura temel belirtilerdir. DSM-IV tan ltleri unlardr: * Yineleyen tknrcasna yeme epizodlarnn olmas * Ayn zaman diliminde ou insann yiyebileceinden ok daha fazla yiyecei yeme, * Bu epizod srasnda yeme kontrolnn kalkt duygusunun olmas * Kendini kusturma, laksatif, diretik kullanm gibi dengeleyici davranlarn olmas * Tknrcasna yeme ve dengeleyici davranlarn 3 ay sreyle en az 2 kez/hafta ortaya kmas. Bulimiya nervozann 2 alt tipi vardr bunlar; 1- kartma Olan Tip: O sradaki epizod sresince kusma, laksatif-diretik kullanm vardr. 2- kartma Olmayan Tip: O sradaki epizodda kilo kontrol iin yeme kstlamas veya ar egzersiz yapma eklinde uygunsuz dengeleyici davranlar vardr.
Klinik Grnm
Anorektiklerden farkl olarak bulimiya nervozal hastalar normal kiloda ya da kilolu olabilirler. Tknrcasna yeme nbetleri srasnda sklkla nceden planladklar ve rutin yeme dzenlerinde yasakl olan yksek kalorili besinleri (pasta, dondurma, i-
kolata vb.) gz dnm biimde yerler. Atak sonrasnda ise pimanlk ve sululuk duygular yaar, kendilerini acmaszca eletirirler. Bu ataklar, genellikle yukarda saylan uygun olmayan ve zararl dengeleyici davranlar izler.
Ayrc Tan ve Etanlar

Ar yemeye neden olabilecek merkezi sinir sistemi tmrleri, Klein-Levin sendromu ile ayrc tans yaplmaldr. Duygudurum bozukluklar, madde kullanm bozukluklar, anksiyete bozukluklar ile birlikte grlme oranlar yksektir.
Yeme Bozukluklarnda Tbbi Komplikasyonlar

Hipotermi, Ortostatik Hipotansiyon, Bradikardi, Periferik dem Lanugo, parotis hipertrofisi Erken yata balayan vakalarda, byme-gelime gerilii, gecikmi puberte gzlenir Osteopeni, kemik ktlesinde azalma Sv-elektrolit dengesizlikleri, hipopotasemi, hipokloremik-hipopotasemik alkaloz zefagus ve mide tahrii ve kanamas Kaln barsak anomalileri Di minelerinde erozyon zellikle anoreksiya nervozann tedavisinin ilk dneminde, yeniden besleme (re-feeding) sendromu denen elektrolit dengesizlikleri, kardiyolojik, nrolojik komplikayonlarn grlebildii ciddi bir durum ortaya kabilir. Hekimin bu konuda hazrlkl olmas gerekir. * Anoreksiya nervoza ve bulimiya nervoza tm psikiyatrik bozukluklar iinde en lmcl olanlardr. * 15-24 ya aras anoreksiya nervozal kadnlarda lm oran ayn ya genel populasyondakinin 12 katdr. Gelimi lkelerde bile anoreksiya nervozadan lm oranlar %10a ulamaktadr.
Gidi ve Sonlanm
Anoreksiya nervozal hastalarn yaklak yarsnda tam dzelme, %30 orta dzeyde dzelme, %20sinde ise kt sonlanm bildirilmektedir. Ergenlerde iyi bir tedaviyle tam iyileme %70lere kadar kmaktadr. Bulimiya nervozada iyileme oranlar anoreksiya nervozadan daha iyi olup, baz almalarda %85e dek kabilir. Her iki hastalkta da kronik seyir ve nkslerin relapslarn varl hatrlanmaldr.
Tedavi
Yeme bozukluu tedavileri multidisipliner ekip almas biiminde yrtlmelidir. Bu ekibin banda psikiyatri uzman vardr ve her aamada i hastalklar uz-
man, diyetisyen, di hekimi, fizik tedavi uzman vb. ilgili bran hekimleri ile ibirlii sz konusu olabilir. Yeme bozukluunda psikiyatrik tedavi uzun ve zahmetlidir. Psikoterapi yeme bozukluu tedavilerinin vazgeilmez unsurudur. Anoreksiya nervoza tedavisinde en byk zorluklardan biri, hastalarn hastal ve tedaviyi kabul etmemeleridir. Bu durum tedaviyi geciktirmekte, bazen da olanaksz klmaktadr. Hayati tehlike olmas halinde zorunlu tedavi ve hastane yatnn olabilecei hatrlanmaldr. ada tedavi yaklamlarnda temel admlar u ekilde zetlenebilir: 1- Normal, salkl ve kiiye uygun kiloyu salamak ve devam ettirmek 2- Yiyecek kstlamas veya uygunsuz dengeleyici davranlar durdurma 3- Yeme bozukluunun temel belirtilerini (ar deer verilmi dnce, bozuk bilisel emalar vb.) deitirme, yerine salkl olanlar koyma 4- Etan durumlarn tedavi etme 5- Akut dzelme sonras 5 ylda relaps nleme Bu admlarn atlabilmesi iin basamakl tedavi sistemi gnmzde en doru yaklam olarak sunulmaktadr. Hastaln iddetine gre basamaklar * Youn Bakm * Psikiyatrik Hospitalizasyon * Ayaktan tedavi biiminde sralanr. Anoreksiya nervozada BK ok dkse mutlaka yatrlarak tedavi dnlmelidir. zgl bir ila tedavisi yoktur, bu nedenle her hasta zel olarak deerlendirilmelidir. Ergenlerde ailenin tedaviye dahil edilmesi yararldr. Bulimiya nervozada ise bilisel-davran tedavi ve ila tedavilerinin birlikte uygulanmasna ilikin olumlu sonular vardr. Etkinlii en fazla kantlanan ila grubu serotonin gerialm nleyici (SGA) antidepresanlardr.
Psikiyatriye Ynlendirme ncesinde Yaplan Yanllar

Psikiyatri d hekimlere, zellikle kadn-doum uzmanlarna bavuruan anoreksiya nervozal hastalarn ncelikle amenore belirtisi ele alnmakta ve oral kontraseptifle bu belirti dzeltilmeye allmaktadr. Ancak hastaya anoreksiya nervoza olabilecei mesaj nadiren verilmektedir. Amenore, anoreksiya nervozann ncelikli olarak tedavi edilecek bir belirtisi deildir. stelik sklkla, hastann salkl kilosuna ulamas ve ruhsal durumunun dzelmesiyle ek mdahaleye gerek kalmakszn ortadan kalkmaktadr. Hastaln nemli semptomlarndan birinin erken evrede, temel sorunlar halledilmeden gzden kaybedilmesi, hastann yardm arama olasln azaltr. Sonu olarak yaplan mdahale hataldr. Doru yaklam hastann tansnn netletirilmesi ve erken evrede psikiyatriye ynlendirilmesidir.
Sonu
Yeme bozukluklarnda erken tan ve hzl mdahalenin nemi tartlmaz. Bu noktada psikiyatri d hekimlere tan ve ynlendirme aamasnda ok nemli sorumluluk dmektedir.
Kaynaklar
Amerikan Psikiyatri Birlii. Mental Bozukluklarn Tansal ve Saymsal El Kitab. 4. Bask. Krolu E, ev. editr. Ankara: Hekimler Yayn Birlii; 1995. Celikel FC, Cumurcu BE, Koc M ve ark. Psychological correlates of eating attitudes in Turkish female college sudents. Comprehensive Psychiatry 2008; 49: 188-94. Dnya Salk rgt. ICD-10 Ruhsal ve Davransal Bozukluklar Snflandrmas, Dnya Salk rgt, Cenevre 1992den evirenler ztrk O, Ulu B. Ankara: Trkiye Sinir ve Ruh Sal Dernei; 1993. Garner D, Garfinkel P. Handbook of Treatment for Eating Disorders. New York: The Guilford Press; 1997. Mehler PS, Andersen A. Eating Disorders. Baltimore: The John Hopkins University Press; 1999. Yager J, Andersen A, Delvin M ve ark. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders. Arlington: American Psychiatric Association; 2005. Ycel B, Polat A. Yeme bozukluklar ve ergen. Tzn D, Hergner S, editrler. ocuk Hastalklarnda Biyopsikososyal Yaklam. stanbul: Epsilon Yaynclk; 2007:285-300.
13
Alkol ve Madde Bamll

LHAN YARGI
Bir Hastalk Olarak Bamllk

Madde bamll tbbi bir hastalktr. Her hastaln olduu gibi bamlln da biyolojik, psikolojik ve sosyal ynleri vardr. Bamllk bir irade zayfl, kiilik bozukluu ya da ahlak zayfl olarak deerlendirilemez. Bamlla yol aabilen, kiinin houna giden ve psikoaktif etkiler gsteren, herhangi bir yolla vcuda alnabilen her eye madde denir. Alkol genellikle ayr olarak belirtilse de alkol de madde kavramna dahildir. zellikle belirtilmedii srece madde denilen her yerde alkol ve sigara da kast edilmektedir. Bamlln z, zararl sonularna ramen kompulsif madde kullanmdr. Baka bir deyile alkol ya da madde kullanm ile ilikili sosyal, tbbi, ailesel, mesleki ya da psikolojik sorunlarn yaanmasna ramen kii alkol ya da madde kullanmaya geri dner. Baml kii kontroll kullanm srdremez (kontrol kayb). rnein bir alkol bamls imeden aylarca, yllarca durabilir ama az imeyi kalc olarak srdremez. Yani imeden durabilir ama az ierek duramaz. Bu nedenle bamllarn, kullanma ara verdikleri dnemler (alkol bamllar iin ramazan ya da kutsal gecelerde sktr) olabilir. Bu ara verme ya da kullanmadan durabilme, o kiinin baml olmadn gstermez. nk tekrar imeye baladnda az miktarda ve seyrek imeyi srdremez, miktar yine artar ve sorunlar yaanr. Alkol ya da madde kullanm konusunda kontrol kayb anlamndaki bamllk, kronik ve tekrarlayc bir hastalktr, tpk diyabet ya da hipertansiyon gibi. Kii baml olduktan sonra baml olduu maddeyi kullanmay brakabilir ancak onu kontroll olarak kullanmaya geri dnemez. Bu nedenle bamllk kalcdr, ancak kullanm durdurulabilir. rnein bir nikotin bamls, sigara ve ttn rnlerini braktktan sonra da remisyonda bir nikotin bamlsdr. Bir nedenle tekrar bir tane sigara itiinde ksa sre sonra eski kullanm miktarna geri dnecektir. Diyabetli bir hasta diyetine ok dikkat etse ve kan ekeri hep normal snrlarda seyretse, hibir ikayeti
Alkol ve Madde Bamll 197
olmasa o kii yine de belirti vermeyen bir diyabet hastasdr. Tpk onun gibi bamllar da baml olduklar maddeyi kullanmay kalc olarak brakp onun btn olumsuz etkilerinden kurtulabilirler. Ancak eski hallerine dnmek istemiyorlarsa hibir zaman tekrar sosyal kullanc olmay denememelidirler. Alkol ya da madde kullanmna bal sorunlar yaayp kullanm brakan ve hayatn yoluna koyan hibir kii eski haline dnmek iin imeye balamaz. Bu durumdaki kiilerin tipik dncesi, bir sredir kullanmad iin baml olmadn kantlad ve ara sra ien dier insanlar gibi olabileceidir. Bu nedenle balar, bir sre aralkl ve az kullanarak kalabilse dahi bir sre sonra problemler artarak yaanmaya devam eder. Bamll dier hastalklardan ayran en nemli zelliklerden biri, bir yandan keyif ya da doyum vermesidir. Baml kii btn zararlarna ramen baml olduu eye kar byk bir istek duyar ve onu kullandnda haz alr. Bu da bamlln temel ikilemidir. Hatta ileri derecedeki bamllarda keyif alma ortadan kalkt halde bu kullanma arzusu devam eder ve kullanm bu arzunun doyurulmasn salar. Bamllk ilerleyici bir hastalktr. Bamllk sreci deneme ile balar. Kii denedii eyden keyif alrsa tekrar yapmak ister (pozitif pekitirme). Bylece zaman zaman kullanmaya balar. Bir sre sonra dzenli kullanm haline gelir (rnein hafta sonlar). Bu arada kullanma bal sorunlar da yaanyordur ancak alnan keyif ar bast iin kii bunlar grmezden gelir ya da baka eylere balar (inkar mekanizmas). rnein einin drdrndan dolay itiini syleyen bir erkee einin drdr ederken neler sylediini sorarsanz, srekli ok itii iin eletirdiini syleyebilir. Bu durum bir alkol bamlsnn hayatna ve alkole kar yaklam iin olduka karakteristiktir. Yaad sorunlar nedeniyle zaman zaman kullanm azaltma ya da durdurma abas iine giren kii tekrar eski haline dner ya da byle bir azaltma/brakma abasn dahi gsteremiyorsa baml olmu demektir. Bu arada kullanlan miktar giderek artar (tolerans). Bamllk ilerledike kullanm azaltma ya da brakmaya bal yoksunluk belirtileri de grlebilir. Ancak unutulmamaldr ki fiziksel belirtiler (tolerans ya da yoksunluk) bamllk tans koymak iin art deildir. Bamlln bir hastalk olarak tanmlanmas, kullanm durdurma ya da kullanma bal problemlerden dolay sorumlu olma asndan bir mazeret oluturmaz. Yani bamllk (balaynca duramamak) bir hastalktr ve fakat bamlnn yeniden kullanmaya balamas kendi sorumluluu ve tercihidir. Nasl ki diyabet hastal kalori diyeti yapmay gerektiriyorsa, alkol bamll da alkol kullanmamay gerektirir. Bu nedenle bamlnn ncelikle baml olduunu yani baml olduu ey karsnda gsz olduunu, onu kontroll olarak kullanamadn kabullenerek hi kullanmamak iin gerekli tedbirleri almaya balamas gerekir.
Bamllk Tan ltleri

DSM-IVde madde bamll yle tanmlanr (bu ltler alkol ve btn maddeler iin ortaktr): 12 aylk bir dnem iinde herhangi bir zaman ortaya kan aadakilerden (ya da daha fazlas) ile kendini gsteren belirgin bir bozulma ya da skntya yol aan uygunsuz bir madde kullanm rnts:
198 Alkol ve Madde Bamll
1. Niyetlendiinden daha fazla miktar ve sre kullanmak 2. Srekli brakma istei ya da baarsz brakma giriimleri 3. Temin etmek, kullanmak (rn; birbirinin ard sra sigara ime) ya da etkilerinden kurtulmak iin fazla zaman harcamak 4. Sosyal faaliyetleri, mesleki etkinlikleri, hobileri, baka zevk verici aktiviteleri azaltmak ya da terk etmek 5. Maddeye bal ya da madde kullanmyla artan fiziksel (rnein alkolle ktleen mide lseri, karacier hastal, yksek tansiyon vb), ya da psikolojik (depresyon, anksiyete, uyku bozukluu vb) problemler yaamasna ramen kullanmaya devam etmek 6. Tolerans (istenen etkiyi salamak iin fazla miktarda kullanmak ya da srekli ayn miktarda kullanan bir kiide etkinin azalmas) 7. Yoksunluk ya da yoksunluk belirtilerinden kamak iin kullanmak (Her maddenin yoksunluk belirtileri kendine zgdr) DSMye gre tan konduktan sonra, fizyolojik bamllk gsteren (6 ya da 7. maddelerden biri vardr) ve fizyolojik bamllk gstermeyen (6 ya da 7. maddelere ait kant yok) eklinde kodlanr. Psikolojik bamllk diye resmi bir tan yoktur. Yoksunluk ve tolerans, bamllk tans iin gerekli ya da zorunlu deildir. Baz maddelerde (rn; esrar, uucular) fizyolojik yoksunluk ya da tolerans olmad halde, bamllar btn zararl sonularna ramen kompulsif kullanm srdrebilirler. Bu durumun tam tersi olarak, tbbi bir nedenle (rn. baka tedavilere cevap vermeyen kronik fizyolojik ar tablolar) balanan opiyat trevi ar kesicilere bamllk olmadan tolerans geliebilir, kompulsif kullanm olmadan yoksunluk belirtileri yaanabilir. OLGU 1: Bayan A, 68 yanda ileri derecede osteoporozu, eklemlerinde dejeneratif deiiklikleri olan bir hastayd. 2 yldr lomber disk hernisi gelimiti ve ok iddetli arya neden oluyordu. Bu ar nedeniyle gnlk ilerini hatta kendine bakmn yapamayacak durumdayd. Genel durumu nedeniyle ameliyat edilmesi kontraendike olarak deerlendirilen hastaya Morfin Sulfat 60 mg/gn baland. nceleri hastada uyku hali gibi yan etkiler olsa da zamanla geti ve ars nemli derecede azalarak, gnlk aktivitelerini yapabilecek hale geldi. Aradan geen 1 yl iinde ila dozu ihtiya dorultusunda 80 mg/gne karlarak dzenli kullanlmaya devam edildi ve hibir intoksikasyon belirtisi grlmeksizin fayda elde edildi. Bayan A, uzun bir bayram tatilinde ilac bittii ve yazdramad iin tipik opiyat yoksunluk belirtileriyle hastaneye bavurdu. Burada tan opiyat yoksunluudur. Opiyat yoksunluu geici ve kolayca tedavi edilebilen bir durumdur. Bu hastada opiyat bamll sz konusu deildir. OLGU 2: Bay M, ggs cerrahisi uzmanyd. Pethidine kulland iin hastane idaresi tarafndan ynlendirilmiti. Bu ilac ilk defa, idrar yollarndaki taa bal ar nedeniyle rolog meslektalarnn nerisiyle damardan kulland renildi. lacn kendisini canlandrdn ve rahatlattn fark etmesi zerine, ars olmadan da gnn yorgunluunu ve stresini gidermek amacyla zaman zaman kullan-
maya baladn anlatt. Kullanma skl ve miktar giderek artm ve gn iinde de kullanmaya balamt. lac alt hastanenin ameliyathanesinden gizlice almaktayd. Kullanm miktar artnca ilac temin edebilmek iin yalan sylemeye ve bakalarnn zerine reete yazmaya balamt. Kendisini normal zannetmesine ramen i arkadalar gn iinde odasna kapandktan sonra kendisini gzleri yar kapal bir vaziyette sallanr halde grdklerini ifade ediyorlard. Bir keresinde de pethidine intoksikasyonuna bal konvlziyon geirmiti. Birka kez brakma denemesi olmu ve tekrar balamt. Opiyat bamll tans kondu.
Alkol/Madde Ktye Kullanm

Alkol ya da madde kullanmna 1 aydan daha ksa sreli verilen ararlarn tbbi bir anlam yoktur. Ancak 1-12 ay aras belirtilerin ortadan kalkmas durumuna erken remisyon, 12 ay ya da daha uzun sre belirtilerin ortadan kalkmasna kalc (sustained) remisyon denir. Burada kalc olarak evrilen kelime, o kiinin bir daha hibir zaman eski haline dnmeyecei gibi bir anlam iermez. Kullanmn braklmasndan sonraki ilk 12 ayda relaps riski zellikle yksek olduu iin bundan daha ksa sreli remisyonlar erken olarak adlandrlmtr. Bamllk ya da ktye kullanm iin tan ltlerinin hibirini karlamyorsa tam remisyonda bamllk, bu ltlerden birini ya da birden fazlasn karlyorsa ksmi remisyonda bamllk tans konur. OLGU 3: Bay A, gastrit nedeniyle tedavi grd i hastalklar kliniinden, uyarlara ramen hemen her akam alkol almay srdrd iin ynlendirilmiti. Kendisi, srf doktoru ve ei istedii iin geldiini, alkolik olmadn, sadece imeyi sevdiini, istedii zaman rnein ramazanlarda 1 ay imediini, sadece akamlar itiini, imedii zaman krize girmediini sylyordu. Benim tek sorunum imeye balaynca duramamak, azma srdm m gerisi geliyor, bana yle bir ey yapn ki ben de bakalar gibi 2 kadehte kalaym diyordu. Ei, Bay Ann daha nce ailesinin srar zerine az imeyi ya da brakmay denediini ama sonra yeniden baladn anlatyordu. DSM ltlerindeki 1,2 ve 5. maddeleri karlayan bu olguya alkol bamll tans kondu. Bamllkta kullanma ara verilse bile genellikle uzun sre kullanm ve devam eden sorunlar vardr. Ancak baz kiilerde bamllkta olduu gibi kompulsif bir kullanm olmakszn zaman zaman ortaya kan zararl sonularna ramen yineleyen bir kullanm sz konusudur. Buna ktye kullanm ad verilir. Ktye kullanm olanlarda srekli bir kullanm olmad iin tolerans ve yoksunluk da grlmez. Madde ktye kullanm tans koyabilmek iin kiinin hibir dnemde bamllk ltlerini karlamam olmas gerekir. Halen bamllk ltlerini karlayan bir kii ktye kullanm belirtilerini de gsterebilir, bu durum da ek bir tan konmaz. Gemite bamllk ltlerini karlam ve sonra kullanm brakarak remisyona girmi bir kiide sadece ktye kullanm belirtileri grlrse, bu durumda tannn ksmi remisyonda bamllk olmas uygundur; burada da ktye kullanm tans almaz.
Alkol-madde ktye kullanm tans daha ok, maddeyi yeni almaya balayanlarda konmakla birlikte baz kiiler bamllk gelitirmeden uzun sre madde ile ilikili olumsuz toplumsal sorunlar yaamaya devam edebilirler. Madde ktye kullanm kategorisi kafein ve nikotin iin uygulanmaz.
Alkol/Madde Ktye Kullanm Tan ltleri

DSM-IVde madde ktye kullanm yle tanmlanr (bu ltler alkol ve maddeler iin ortaktr): 12 aylk bir dnemde ortaya kan, aadakilerden biri (ya da daha fazlas) ile kendini gsteren belirgin bir bozulma ya da skntya yol aan uygunsuz bir madde kullanm rnts: 1. te, okulda ya da evde almas gereken balca sorumluluklar alamama ile sonulanan yineleyici bir biimde madde kullanm (rnein baz sabahlar akamdan kalma olduu iin ie ya da okula ge gitme ya da ii/okulu asma, alkol ald iin ocua bakamama vb) 2. Fiziksel olarak tehlikeli durumlarda yineleyici biimde kullanm (r: alkoll ara kullanma) 3. Madde ile ilikili yineleyici biimde ortaya kan yasal sorunlar (rnein alkol etkisinde bir olaya karma ya da madde kullanm nedeniyle gzaltna alnmak) 4. Maddenin neden olduu ya da alevlendirdii srekli ya da tekrarlayc toplumsal ya da insanlararas sorunlar (rnein alkollyken fazla konuma ve huzursuzluk karma nedeniyle eiyle tartmalara girme ya da fiziksel kavgalar) OLGU 4: Bayan A eiyle zaman zaman yaadklar sorunu yle anlatyordu: Akam yemee kacaz, eime ltfen az i, yoksa yine gecemiz zehir olacak. ok karnca eskileri amaya balyorsun ve her eye kzyorsun diye tembih ediyorum. Eim sen de beni alkolik yerine koydun, krk ylda bir iiyorum. Hem sen stme gelmesen, idare etsen hibir sorun kmaz diye kendini savunur. Sonra yine ayn tatszlklar yaanr ve sonra eim ertesi gn piman olup zr diler. Alkol ktye kullanm olan kiiler her zaman imeyen ancak evresinde genellikle imesini bilmiyor eklinde alglanan kiilerdir.
Bamlln Biyolojik Temelleri

Bamlln biyolojik etkileri; organlar zerinde dejeneratif etkiler, MSSnin etkilenmesi nedeniyle tolerans, yoksunluk ve aerme (maddeye kar iddetli arzu, craving) olarak sralanabilir. Eskiden bamllk, kiinin madde kullanmay gittike arttrmas ve sonra brakmaya altnda yaad yosunluk belirtileri nedeniyle kullanmaya devam etmesi (negatif pekitirme) olarak anlalrd. Oysa ou bamlnn kullanma ara verdii ksa ya da uzun dnemler vardr. Fiziksel yoksunluk belirtileri, madde kullanmn braktktan sonra ou alkol ya da eroin bamlsnda 3-5 gn iinde geer.
Oysa bamllarn birou yoksunluk belirtilerini atlattktan ok sonra yeniden madde kullanmaya balarlar. nk aerme (yeniden kullanma istei) aylarca devam eder. ou baml iin fiziksel yoksunluk belirtileri ile ba etmek grece daha kolaydr. Aerme (craving) maddeye yeniden balamann en nemli nedenidir. Aerme duygusunun nedeni MSSnin orta beyin ksmnda yer alan dl Yolu (Reward Pathway) ad verilen sistemin tekrarlayan madde kullanm ile ar uyarlmasdr. dl Yolu (Reward Pathway), venterotegmental alan ile nukleus akumbens arasnda uzanan ve buradan prefrontal kortekse projeksiyonlar veren dopaminerjik ve opioid nronlardan oluan bir yolaktr. Bu sistem yumuakalardan primatlara dek tm canllarda mevcuttur. Bu sistem yaamamz ve neslimizin devam iin gerekli temel ilevleri yapmamz iin drt-motivasyon verir. Yiyecek, su ve cinsellik doal dllerdir. Bunlara kar bir alk ve istek duyarz ve bunlar yaptmz zaman bir doyum hissederiz. rnein insan protein ihtiyacn dnmeksizin cannn kebap ektiini hisseder ve isteini gerekletirdiinde doyuma ular. Bu arada vcudu protein ihtiyacn karlam olur.
ekil 1: dl Yolu (Reward Pathway) Btn maddeler beyindeki bu merkezi dorudan ya da dolayl uyarrlar ve bylece hayatn devam iin gerekli olan pekitirmeyi kullanrlar. Yani doyum aldka yeniden yapma istei artar (pozitif pekitirme). Maddeler tekrarlayan uyarlarla bir bilgisayar virs gibi beyni adeta yeniden programlarlar. Madde adeta yemek, imek ya da cinsellik gibi temel bir ihtiyamasna kiinin can o maddeyi ekmeye balar. Bu istek korteksin daha st ksmlarna ait ilevlere galip gelebilir. rnein nikotin bamls bir doktor sigarann zararlarn yakndan bildii ve sigarann sala zararl olduunu dnd halde sigara ime arzusuna yenik debilir. Dolaysyla bamllk, akl ve bilgi eksiklii deil drt kontrol ile ilgili bir sorundur.
Eroin ve kokain kullanclar intoksikasyonu cinsel orgazma benzetirler; kokain bamls kobaylar onu yiyecek ve suya tercih ederler; sigaray brakan bir tiryaki aylarca zaman zaman sigara iin kvrandn hissedebilir. Bu gzlemler, dl yolunun fizyolojik olarak ar uyarlmasnn yol at pratik sonulardr. Bu fizyolojik durum, bazen psikolojik bamllk eklinde de adlandrlan kavrama karlk gelmektedir. Pozitif pekitirmenin yol at koullanma kullanmn devamn salar. evresel ipular (kullanm hatrlatan eyler) ve hzn, fke, sknt vb isel duygu durumlar renilmi ve artlanlm aermeye (craving) yol aar. rnein bir rnga grmek ya da sknt hissetmek eroin bamlsnda eroin kullanmak iin byk bir istek dourur. Uyaran bamllarnda yaplan PET almalar bu sistemdeki metabolizma artnn 1 yla kadar devam ettiini gstermektedir. Oysa fizyolojik yoksunluk belirtileri temel olarak kullanm srasnda basklanan bazal ganglionlardaki noradrenerjik aktivitenin kullanmn durmasyla artmasna baldr ve dierine gre ok ksa srelidir.
Bamllk ile lgili Risk Etkenleri

lkemizde yetikin toplumun yaklak yars hayatnda en az bir kez alkol aldn bildirmitir. Ancak bunlarn byk ounluu alkol bamls olmamtr. Yasa d bir maddeyi birka kez denemi ve sonra devam etmemi insanlar vardr. Hayatnda sigara imeyi bir kez olsun deneyen 3 kiiden 2si sigara tiryakisi olmaktadr (Kullanclar arasnda bamllk oran en yksek madde nikotindir). Kimlerin baml olduunu belirleyen etkenlere risk etkenleri diyoruz. Bamllk ile ilgili balca risk etkenleri: Cinsiyet, kiilik, psikopatoloji, aile yks, aile ve sosyal evre, bireysel zgemi ve kltrdr. Ancak hep birlikte istatistiksel olarak deerlendirildiklerinde bu risk etkenleri, bamllarn ancak yarsn ngrebilmektedirler. Baka bir deyile bu risk etkenlerine sahip olmayan kiiler de ciddi risk altndadr ve denemek ok risklidir. 1. Cinsiyet ve Bamllk: Bamllk genelde erkeklerde kadnlardan daha sktr. Bunun tek istisnas reete edilen ilalara bamlln kadnlarda daha sk olmasdr. 2. Kiilik zellikleri ve Bamllk: Hem fazla da dnk hem de fazla ie dnk kiilik yaplar risklidir. Da dnk olanlar risk almaya daha eilimli ve gz karadrlar. Bu da farkl ortamlara girme ve madde deneme ve dolaysyla bamllk olasln arttrr. Fazla ie dnk yapda olanlar sosyal ortamlarda rahatlamak iin madde kullanmna ynelebilirler. 3. Kiilik Bozukluklar ve Bamllk: Antisosyal kiilik bozukluu ve snrda kiilik bozukluu. Bu iki kiilik bozukluundan birinin tansn alanlarda alkol ya da madde kullanm bozukluu olma ihtimali genel topluma gre olduka yksektir. Ancak bunun tersi doru deildir. Yani alkol ya da madde kullanm bozukluu tans alanlarn ounda antisosyal ya da snrda kiilik bozukluu yoktur. Oysa zellikle yasa d madde kullanclar ile ilgili antisosyal ya da psikopat n-
yargs yaygndr. Salk personelindeki bu nyargnn hastalarn haklar olan tbbi tedaviyi gerektii gibi almalarn engelledii bilinmektedir. Gerekten antisosyal kiilii olanlar, 15 yandan nce (muhtemelen ciddi madde kullanm balamadan nce de) var olan davranm problemleri (insanlara, hayvanlara ve eyalara zarar verme, hrszlk, evden kama vb) gsteren kiilerdir. ocukluk ve ergenlik alarnda bu tr problemler sergilemeyen bireyler madde bamls olduktan sonra, madde etkisindeyken ya da madde temini amacyla yaralama, ldrme, hrszlk, gasp vb yasa d eylemlere karabilirler. Bu kiilerin rehabilite edilmeleri gerek antisosyal kiilere gre daha baarldr. OLGU 5: Bay A, 27 yanda eroin bamll tedavisi iin bavurmutu. Hrpani kyafeti ve kollarndaki dvmeler dikkat ekiyordu. Kendisinden ve yaknlarndan alnan bilgiye gre alkolik bir babann olu olan A, kaotik bir aile ortamnda bym ve ok dayak yemi. e kapank bir ocuk olduu, kavgac olmad, hi evden kamad, evresinde efendi bir ocuk olarak bilindii bildirildi. Lise mezunu olan A, daha ilkokul yllarnda sigara imeye balam. Ortaokulda zaman zaman uucu madde kullanm. Lise 1den itibaren zellikle hafta sonlar fazla miktarda alkol alyor, hafta ii baz akamlar esrar kullanyormu. Ders baars gittike daha da dm ve liseyi zorla bitirmi. Daha o yllarda eitli uyuturucu haplar da denemi. niversite snavn kazanamayan A, madde kullanan kiilerle daha fazla zaman geirmeye balam. Girdii eitli ilerden, dzenli ie gelemedii ve performans dkl nedeniyle karlm. lk kez 19 yanda eroin kullanm. Kullanm miktar ve skl giderek artan A, para bulabilmek iin uyuturucu satmaya balam. Bu ortamda kan kavgada adam yaralam. Uyuturucu satcl ile ilgili davadan beraat eden Ann hrszlk, adam yaralama ve gasp nedeniyle davalar srmekteydi. Bay A opiyat bamll tansyla tedaviye alnd. OLGU 6: Bay B, 28 yanda abuk sinirlenme ikayetiyle bavurmutu. Kendisinden ve yaknlarndan alnan bilgiye gre B, ilkokul alarndan itibaren kavgac bir ocukmu. Alt snflardaki ocuklar dvp harlk ve yiyeceklerini alrm. Okul malna zarar verdii, retmenlere kar geldii ve hatta lisede bir retmeni dvd iin eitli disiplin cezalar alm. 14 yandan itibaren gece eve gelmemeleri olmu. lkokulda sigaraya, ortaokulda uucu maddelere, esrar ve alkole; lisede uyarc haplara balayan B liseyi dardan bitirmi. Bu yllarda hrszlk sulamasyla gzaltna alnm ve serbest braklm. Halen almayan B, girdii ilerde abuk sklm ve kendi ifadesiyle hakszla dayanamad iin problem yaayp ii brakm. Bnin hrszlk, adam yaralama ve gasp nedeniyle davalar srmekteydi. Denemedii uyuturucu kalmadn syleyen B, hibirisine baml olmadn, devaml almadn sylyordu. Detayl anamnezde Bnin hemen hergn bir maddeyi ya da alkol, ou zaman da kartrarak kulland anlald. Bay Bye oklu madde bamll ve antisosyal kiilik bozukluu tanlar kondu. 4. Aile yks ve Bamllk: Miyokard infarkts, diabetes mellitus, hipertansiyon gibi hastalklardakine benzer bir genetik gei vardr. Bu risk etkeni zel-
likle erkek alkol bamllnda en belirgindir. Evlatlk olarak yetienler zerinde yaplan almalarnda, alkol bamllnda genetik kaltmn evresel kullanmdan bile daha etkili olduu gsterilmitir (Babas alkol bamls olan bireyler, alkolik kiilerin olmad ailelerde yetitiinde bile, alkol bamls olmayan ebeveynlerden dnyaya gelen ama alkolik bir babann yannda yetien bireylere gre daha yksek oranda alkol bamls olmaktadrlar). 5. Psikiyatrik Bozukluklar ve Bamllk: Bamllk baka bir psikiyatrik hastaln belirtisi deildir. Baka bir psikiyatrik hastalk olduunda alkol ya da madde bamll riski artmaktadr. Byle bir durumda dier psikiyatrik hastaln tedavisi zorlamakta ve gidiat ktlemektedir. Alkol ya da madde bamll olan bir kiide psikiyatrik belirtileri, intoksikasyon ve yoksunluk belirtilerinden ayrt edebilmek iin ek tan, maddeyi braktktan sonra en az 2 hafta iin ertelenir. a) Bipolar Bozukluk ve Depresyon: Bipolar bozuklukla alkol kullanm bozukluklarnn birliktelii sktr. Alkol bamls olup alkol kullanmn brakm olan bipolar hastalarn manik dnemde tekrar alkole balama riski depresif dnemden fazladr. Alkol depresan bir maddedir. lk alndnda disinhibisyon (stbenliin bastrlmas) etkisine bal olarak cokulu bir hal verebilir ancak uzun sreli ve youn kullanmda depresyona yol aabilir. Youn olarak alkol kullananlarn yarsna yaknnda klinik dzeyde depresyon saptanabilir. Bu olgularn %80inde sadece alkol brakmakla depresif belirtiler birka hafta iinde ortadan kalkar. %30-40nda depresyon 2 hafta ya da daha uzun srebilir. Alkol imedii dnemde ise major depresyon %5-10unda grlr. Alkol bamllarnda ortaya kan depresyonda ncelikli ama alkol durdurmaktr. Depresyon bazen alkol bamllna zemin hazrlayabilir. zellikle kadn bir hastada orta yata balayan youn alkol kullanm ve bamll altta depresyonun yatyor olabileceini akla getirmelidir. Erken balangl alkol bamllnn kiilik bozukluu ve genetik yatknlkla; ge balangl alkol bamllnn ise depresyon gibi psikiyatrik rahatszlklarla birliktelii sktr. Depresyon belirtileriyle ba edebilmek iin balanan alkol orta ve uzun vadede depresyonu daha da arttrr. Youn alkol kullanm olan depresif bir hastada uygun depresyon tedavisi ile birlikte alkol almnn da kesilmesi gereklidir. Depresyonu tedavi edince alkol almnn kendiliinden sonlanacan beklemek yanltr. b) izofreni: izofreni hastalarnda bamllk ve ktye kullanm skl genel toplumdan fazladr. Bu ek tan, izofrenide kt gidiin en nemli belirleyicilerindendir. Alkol ya da madde kullanm dorudan hastalk belirtilerini alevlendirebildii gibi ila kullanmnn aksamasna neden olarak da izofreninin gidiini bozar. c) Anksiyete Bozukluklar (Sosyal Fobi, Panik Bozukluu, Travma Sonras Stres Bozukluu-TSSB): Alkol bamllarnda anksiyete bozukluu ve anksiyete bozukluu hastalarnda alkol bamll sktr. Alkol akut dnemde gl bir anksiyolitik olduu iin anksiyete hastalar tarafndan ila gibi kullanlmaya balanabilir. Panik bozukluu hastasnda alkol alm, panik ataklarn nlemek ya da
sonlandrmak ya da agorofobik kanmalar yenmek amacyla artabilir. lk panik atan alkol yoksunluu ya da kanabis intoksikasyonu srasnda geiren bir kii daha sonra da alkol ya da kanabis almasa bile panik ataklar geirmeye devam edebilir (maddeden bamsz olarak). Alkoln anksiyolitik etkisi, bazal ganglionlardaki noradrenerjik nronlar basklamasna baldr. Bu bask kalktnda rebound etkiyle daha fazla noradrenalin salglanr. Bu nedenle rnein panik hastalar alkol aldklarnda kendilerini rahat hissedebilirler ama ertesi gn alkoln etkisi getiinde ok daha kt hissederler. Bu daha kt hissetmeyi yine alkolle engellemeye kalktnda bir ksr dngye girmi demektir ve bir sre sonra alkol almadan duramaz hale gelebilir. Bu sefer alkol yoksunluu belirtileri primer anksiyete bozukluu belirtileriyle rtt iin tablo daha da kark bir hal alr. Btn anksiyete bozukluklarnda, eer youn alkol kullanm varsa ya da alkol ila gibi kullanlyorsa, baarl bir tedavi iin alkoln tedavinin daha banda kesilmesi gereklidir. Alkol bamllarnn %30-50si major depresyon, te biri anksiyete bozukluu tan ltlerini karlar (kadnlarda agorafobi, erkeklerde sosyal fobi arlkl olmak zere). Major depresyon ve anksiyete hastalarnda alkolizm kolaylkla gzden kaabilir. Genel toplumdaki alkol bamll olgularnn ounluu primer alkol bamlldr. Tedavi iin bavuranlarda ise psikiyatrik ve tbbi komorbidite daha sktr. Bamllk, primer bir psikiyatrik bozuklua bal olarak balasa da primer psikiyatrik bozukluun belirtilerinin dzelmesine ramen problemli alkol-madde alkol kullanmnn devam etmesi sktr. O nedenle bamllk sadece bir yan belirti gibi grlmemeli, ayr bir klinik sendrom olarak tedavi edilmelidir. Alkol kullanm ve yoksunluu baz psikiyatrik belirtileri ortaya karabilir. Psikiyatrik sendromlardan bamsz olarak alkoln indkledii psikiyatrik belirtiler ortaya kabilir. Bu belirtiler bata anksiyete bozukluu ve depresyonu taklit edebilir ve intoksikasyon ya da brakma sonrasnda ilk 4 haftada genelde dzelirler. Bir psikiyatrik tablonun alkolden bamsz tedavi gerektiren bir sendrom olduunu sylemek iin, kesimden sonra 4 hafta gemelidir ya da bu sendrom alkoln kullanlmad bir dnemde balamaldr. Alkole bal anksiyete bozukluklar sklkla geri ekilmeye bal olarak ortaya kar. Yoksunluk belirtileri alkol braktktan 12-24 saat sonra balar, 3-4 gnde kendiliinden dzelebilir. Akut yoksunluk belirtilerinin ortadan kalkmasndan sonra da dorudan ya da dolayl olarak alkol hatrlatan durumlarda ortaya kan uzam yoksunluk tablosu ise srekli deildir, hafif ve geicidir. Uzam yoksunluk belirtileri anksiyete bozukluklar ile karabilir. Bamllk tedavisi grenlerin ounda alkol/madde bamllna bal anksiyete bozukluu belirtileri grlr. Alkol/madde bamll ile birlikte sk grlen anksiyete semptomlar; alkol intoksikasyonu ya da geri ekilme dneminde panik ataklar, akut ya da uzam geri ekilme dneminde yaygn anksiyete, travma sonras stres bozukluu, fobiler, alkol intoksikasyonu ya da geri ekilme dneminde disosiyatif durumlar, obsesif-kompulsif benzeri semptom ve bulgulardr.
Sosyal fobik hastalar fobik kanma ortamlarna girmeden nce, yaygn anksiyete bozukluu olanlar yzen anksiyete nedeniyle, obsesif-kompulsif bozukluu (OKB) olan hastalar obsesyonlarn yaratt sknt ile ba edebilmek iin fazla alkol almaya balayabilirler. Madde ktye kullanm olan hastalarn %40nda travma sonras stres bozukluu bildirilmitir. Travma yks olanlarn %50sinde madde ktye kullanm mevcuttur. Literatre gre kadnlarda genellikle nce travma yaants, ardndan madde kullanm geliir. Erkeklerde ise genellikle nce madde ktye kullanm, ardndan travma ve TSSB geliir. Btn maddeler orta ve uzun vadede TSSByi ktletirir. Madde ktye kullanmn brakmak da ksa vadede TSSB belirtilerini arttrabilir (ksr dng). Alkolik hastalarda alkol kullanmnn indkledii anksiyetenin tedavisi primer anksiyete bozukluu hastalarnda olduu kadar agresif yaplmamaldr. la tedavisinde, alkole bal anksiyete zerine agresif gidilmemeli, psikososyal yntemlerle ba etmeye ncelik verilmelidir. Bu hastalara uzun sreli benzodiazepin verilmesi sakncaldr. Anksiyete semptomlar alkol brakldnda ya da alkolizm tedavisi ile dzelebilirler. Psikoterapi madde kullanmndan uzak kalmaya odaklanmaldr. la gerekirse ktye kullanma potansiyeli az olan ilalar kullanlabilir (benzodiazepinler tercih edilmemeli). Relaksasyon egzersizleri, salkl diyet ve aerobik egzersiz verilmeli, kafeinden kanlmaldr. Alkol bamls ve anksiyete bozukluu olan hastalarn tedaviye cevab ktdr. Antidepresan balama zaman tartmaldr. Yoksunluktan 2-4 hafta sonrasnda depresyon hala varsa balanmas gerektii ileri srlmektedir. Ama baz yazarlar hemen balanmasn nermektedir. nk antidepresanlarn aermeyi, alkol tketimini ve relaps azalttn gsteren almalar vardr. Ama etkisiz olduunu gsteren almalar da vardr. Erken balamann baz sakncalar da vardr. Hala alkol alyorsa ya da tam detoksifiye olmamsa istenmeyen yan etkiler grlebilir. Antikolinerjik ve kardiyovaskler yan etkili ilalar alkol ve maddelerle etkileime girebilir. Alkol bamllarnda myokardiyal ve hepatik anormallikler de olabilecei iin bu durum daha nemlidir. Alkol bamllarnda akomprasat balanacaksa, bu ilacn yoksunluk dneminden itibaren balanmas yoksunluk ve anksiyete belirtilerinin kontrolnde yardmc olabilir ve uzun dnemde ilacn yararl olma ansn arttrr. d) Dikkat Eksiklii ve Hiperaktivite Bozukluu (DEHB): DEHB tansn alan erikinlerde alkol ya da madde kullanm bozukluklar genel toplumdakinden sktr. Madde tercihlerine gre hastalar gruplandrldnda DEHB asndan farkllklar da olmaktadr; alkol ve kark madde kullananlara gre, kokain kullananlarda DEHB daha sk grlmektedir. Ayrca DEHB sadece madde kullanmna balama iin bir risk deil, daha uzun sre kullanm ve daha zor tedavi olma asndan da bir belirleyici olarak kabul edilmitir. Madde kullanmnn ilk adm ve en yaygn kullanlan madde olan nikotine bamllk da DEHBda artmaktadr. Normal toplum ile karlatrldnda, DEHB tans alanlarda sigara bamll daha yksek olarak bulunmutur.
6) Sosyal Etkenler: Alternatif aktivitelerin azl, maddeye kolay ulaabilirlik, ucuz olmas vb. 7) Bireysel zgemi: Dier maddelere bamllk (bir maddeden dierine gei), ocukluk a travmas yaam olmak, madde kullanmnn pozitif pekitirici etkisi (Bir madde herkeste ayn etkiyi yapmaz. Ayn maddeyi kullanan kiilerden bazlarnn houna giderken bazlar ok kt etkiler hissedebilir, bazlarnda ise hi etki olmayabilir). 8) Riski Dren Ailesel Etkenler: Babann evde olmas, ebeveynin ilgili olmas, dindarlk (Mslman, Musevi, Hristiyan).
Alkol-Madde Kullanm Bozukluklarnn Tbbi Ortamlarda Skl

Alkol ve madde ktye kullanm kolaylkla klinisyenin gznden kaabilir. Tp camias dahil olmak zere ou kiinin kafasndaki baml imaj, maddeyi kullanmaynca (rnein alkol imeyince ya da eroin kullanmaynca) ciddi fiziksel kriz belirtileri yaayan, i ve gcn tamamen yapamaz hale gelmi kiilerdir. Oysa yoksunluk krizlerine hi girmeyen ya da ok hafif geiren, i ve glerini bir lye kadar srdrebildikleri halde hayatlar bu tbbi tany alacak kadar etkilenmi kiiler hi de az deildir. Bamllk bir sretir. Kiiler genellikle onlu yalarda alkol ya da madde kullanmaya balarlar. Kronolojik olarak nce sigara, daha sonra alkol, sonra esrar ya da uucular, ardndan haplar ve sonra eroin ya da kokain gelir. Birou bu srece sadece alkolle devam eder. Pek ok kiide yirmi ya ncesinde ktye kullanm belirtileri grlr. Sosyal ve psikolojik kt sonular gittike belirginleir. Tbbi sorunlar genellikle otuz ya civarna kadar gecikebilir. Pek ok hasta, ancak bu seviyeden sonra tedavi iin gelir. Sabahtan akama kadar ien, alkol almaynca ar yoksunluk belirtileri yaayan bir kiinin alkol bamls olduunu sylemek kolaydr. Ancak hekimin grevi bamllk srecindeki kiileri ya da henz ar belirtiler vermeyen bamllar tanyabilmek ve bu sreci engellemektir. Birinci basamak salk hizmeti iin bavuran hastalar arasnda herhangi bir alkolmadde kullanm bozukluunun yaygnl genel toplumdakinden yksektir. Hastane poliklinikleri ve yatan hastalar arasnda ise bu oran daha da ykselmektedir. Buna ramen bu sorun hastalarda sklkla gzden kaabilmektedir. ABDde yaplan bir aratrmada, hastalarn 2/3ne yk alma srasnda alkol kullanmlar ile ilgili soru sorulmad saptanmtr. Bir baka almada ise alkol ktye kullanm ya da bamll tans alan birinci basamak hastalarnn sadece %9una doktorlar tarafndan son 6 ayda alkol kullanm ile ilgili soru sorulduu saptanmtr. eitli almalarda hastanelerdeki farkl branlarda (i hastalklar, cerrahi ve psikiyatri) ayaktan ve yatarak tedavi gren hastalarn alkol ve madde ktye kullanm ynnden sistemli olarak taranmtr. Ayn hastalarn dosyalar ya da muayene kartlarna baklarak alkol ve
madde kullanm bozukluu ile ilgili herhangi bir tan koyulup ynlendirme yaplp yaplmadna baklmtr. ekil 2de grafik sistemli aratrma ile bulunan sklk ile rutin tbbi hizmet srasnda tan koyma skln karlatrmaktadr. 50 40 30 20 10 0 DahiliCerrahi Yatan Hasta Psikiyatrik Yatan Hasta DahiliCerrahi Ayaktan Hasta Tan konar Psikiyatrik Yatan Hasta
Sklk
ekil 2: eitli kliniklerde ayaktan ya da yatarak tedavi gren hastalarda alkol ve madde kullanm bozukluklarnn gerek ve fark edilen skl Alkol ya da madde problemi olan kiilerin tbbi bavurular, byk olaslkla alkol ya da madde ile dorudan ya da dolayl olarak ilikilidir. Bu insanlar tbbi kaynaklar dier insanlarn ortalamasndan 10 kat daha sk kullanrlar. Alkol ve madde kullanm bozukluklarnn fark edilmesinin nemi de buradadr. rnein bir hasta bir yl iinde eitli travmalarla hastanelere bavuruyor ve her seferinde bu hasta tedavi edildikten sonra, tekrarlayan travmalara neden olan muhtemel alkol problemi zerinde durulmuyorsa; verilen salk hizmeti eksik kalm demektir. rnein bir ortopedistin grevi sadece krk ve kklar tedavi etmekle snrl deildir. Hastadaki alkol ya da madde problemini tanyp gerekli bilgilendirme ve bu konuda tedavi ynlendirmelerini yapmas gereklidir.
Alkol ve Spesifik Maddelerin Etkileri

Alkol
Ne Kadar mek Normaldir?
Alkol, sk kullanlan yasal bir madde olduu ve eitli tbbi sorunlara neden olduu iin her trl tbbi bavuruda alkanlklar arasnda sorgulanmaldr. eitli alkol trleri olduu iin alnan alkoln miktarn saptayp karlatrabilmek amacyla standart iki tanmlanmtr.
1 standart iki; 1 tek sert iki (40 ml %40lk votka, viski, rak), 1 kadeh arap (150 ml, %12) ya da 1 kk biraya (350 ml, %5) eittir. Hepsinin iinde ortalama 10 gr. (8-15 gr) etil alkol vardr. ABDdeki National Institute on Alcohol and Alcoholism isimli resmi kuruluun verilerine gre alkoln kiinin bedensel salna zarar vermeyecek miktar yetikin bir erkek iin haftada 14, yetikin bir kadn iin 7 standart ikidir. Gnlk maksimum erkekler iin 4, kadnlar iin 3 standart ikiyi gememelidir. Alkol almay tercih eden, alkolle ilgili tbbi sorunu olmayan, bamllk ya da ktye kullanm hibir zaman olmam bir kiiye bu snrlarda kalmas tavsiye edilmelidir. Alkoln kalp salna iyi geldiini gsteren tartmal bulgular olsa da genetik olarak bamllk riskini de hesaba katmal ve alkol bir ila gibi tevik edilmemelidir. Ttnn iindeki nikotinin de baz yararlar olduu bilinmektedir. Ancak zararlarnn fazlal nedeniyle sigaray ila gibi nermemekteyiz.
Kan Alkol Dzeyi (KAD)

Trafikte yasal kan alkol dzeyi (KAD) 50 mg/dl (0.50 promil, %0.05)dir. Trafik kazas yapma riski, kan alkol dzeyi 50 mg/dl iken 2 kat, 150 mg/dl iken 25 kat artar. Emniyetli kan alkol dzeyi sadece sfrdr. Kan Alkol Dzeyi Alnan alkol miktar, alkoln alnma hz, cinsiyet ve vcut arlna baldr. Kadnlarda ya oran daha fazla olduu iin grece daha az alkolle daha yksek KAD oluabilir. Mide ve barsaklar bosa emilim daha hzldr. Alkoln karacierde ykm hz sabittir (saatte yaklak bir birim iki). Bu nedenle alnan alkol miktar ile kan alkol konsantrasyonu dorudan artar. ay, kahve imek souk du ya da egzersiz alkoln etkilerini azaltmaz. Farkl Kan Dzeylerinde Alkoln Etkisi 20 mg/dl: Duygular yumuar, vcutta hafif scaklk hissedilir, inhibisyon azalmaya balar. 50 mg/dl: Belirgin geveme vardr, atiklik azalr, koordinasyon bozukluu balar. 60 mg/dl: Mantk yrtme bozulmaya balar. Salkl karar verme zorlar. 80 mg/dl: Koordinasyon ve karar vermede belirgin bozulma vardr. 100 mg/dl: Reaksiyon zaman azalr, duygudurum dalgalanmalar ve muhtemelen utan verici hareketler olur. 150 mg/dl: Denge ve hareketler bozulmutur. Belirgin sarholuk vardr. 300 mg/dl: Bilin kayb grlebilir. 400 mg/dl: Koma. 500 mg/dl: Solunum durmas ve lm olur (LD50).
Tablo 1. Erkeklerde Kan Alkol Dzeyi Tablosu ki says Yaklak kan alkol dzeyi (mg/dl) Vcut arl 45 kg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 40 80 110 150 190 230 260 300 340 380 55 kg 0 30 60 90 120 160 190 220 250 280 310 65 kg 0 30 50 80 110 130 160 190 210 240 270 70 kg 80 kg 0 20 50 70 90 120 140 160 190 210 230 0 20 40 60 80 110 130 150 170 190 210 90 kg 0 20 40 60 80 90 110 130 150 170 190 100 kg 0 20 30 50 70 90 100 120 140 150 170
me sresinin her 60 dakikas iin 15 mg/dl karn. 1 iki 37 ml %40lk tek sert iki, 350 mllik bira ya 150 mllik bir kadeh araba eittir.
Tablo 2. Kadnlarda Kan Alkol Dzeyi Tablosu ki says Yaklak kan alkol dzeyi (mg/dl) Vcut arl 40 kg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 510 45 kg 0 50 90 140 180 230 270 320 360 410 450 55 kg 65 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg 0 40 80 110 150 190 230 270 300 340 380 0 30 70 100 130 160 190 230 260 290 320 0 30 60 90 110 140 170 200 230 260 280 0 30 50 80 100 130 150 180 200 230 250 0 20 50 70 90 110 140 160 180 200 230 0 20 40 60 80 100 120 140 170 190 210
me sresinin her 60 dakikas iin 15 mg/dl karn. 1 iki 37 ml %40lk tek sert iki, 350 mllik bira ya 150 mllik bir kadeh araba eittir.
Alkol Kullanm Bozukluklarnn Tannmas ve Ele Aln

Alkol kullanm bozukluklar ciddi ekonomik kayplara ve lmlere yol amaktadr. Bunlarn nlenebilmesi iin yaplacak almalar byk yararlar salayacaktr. Salk kurulular alkole bal problemlerin nlenmesi (secondary prevention) iin ideal yerlerdir. Hastanelerde alkole bal problemlerin sekonder olarak nlenmesi iin tarama, phelilerin deerlendirilmesi ve ksa mdahale gereklidir. Ksa mdahale; imenin zarar ve riskleri ile ilgili geri bildirim ve eitim, ime davrannda deiiklik nerileri, deiiklikle ilgili anlamay ierir. Ayrca riskli ya da saptanm olan olgularn takibi ok nemlidir. Aratrmalar bu yaklamn hastalarda ime miktarn, karacier fonksiyon testlerini, hastane yatlarn ve ie devamszl azalttn gstermektedir. Alkol Kullanm Olan Hastalara Sorulmas Gereken Sorular (National Institute on Alcohol Abuse, NIAA): Btn Hastalara: Alkol kullanr msnz? Bira, arap, rak vs. En son ne zaman alkol aldnz? Alkol kullanmna bal problem yaadnz olur mu? Alkol kullananlara kulland alkoln miktar ve skln sorunuz: Ortalama haftann ka gn alkol alrsnz? Alkol aldnzda bir gnde ortalama ne kadar iersiniz? Geen ay iinde bir gnde itiiniz en fazla miktar ne kadard? Alkol Kullananlara, Kullanm ekli ve Sonular ile lgili KESS (CAGE) Sorular: kiyi azaltmaya ya da kesmeye altnz oldu mu? Alkol kullandnz iin eletirildiiniz olur mu? tiiniz iin kendinizi sulu ya da kt hissettiiniz oldu mu? Sabah kalktnzda, kendinize gelmek iin alkol aldnz olmu mudur? Alkol bamll ve ktye kullanm tanmlar psikiyatrik tanlardr ve bu tanlar koyabilmek iin psikiyatri eitimi gereklidir. Genel tbbi ortamlarda karlalan hastalar deerlendirebilmek iin NIAA tarafndan daha pratik farkl bir snflandrma nerilmitir: 1. Dk Riskli icilik: Riskli durumlarda imez (rn: ara ya da makine kullanmadan nce). Alkol kullanm erkeklerde haftada 14 iki ya da bir kerede 4 iki, kadnlarda haftada 7 iki ya da bir kerede 3 ikiden fazla deildir. 2. Riskli icilik: Riskli durumlarda ya da nerilen dk risk dzeyinin stnde ier. Hastann kiisel ya da aile yksnde alkolle ilgili problemler vardr. 3. Problem icilik: Riskli durumlarda ya da nerilen dk risk dzeyinin stnde ier ya da alkolle ilgili tbbi ya da davransal problemler vardr ya da KESS sorularndan 1-2sinin son 1 yl iinde pozitif olmas. 4. Alkol Bamll: KESS sorularnn 3-4ne pozitif yant ya da aadakilerden en az birinin bulunmas: me ile ilgili preokupasyon, ime komplsyonu, iilen miktarn kontrol edilemeyii, alkoln etkilerine tolerans, yoksunluk belirtileri. NIAA ime paternine gre hastalara verilmesi gereken tavsiyeleri yle belirlemitir:
me Paterni
Uygun Tavsiyeye rnekler
* Abstinans: Hastann seimini pekitir. * Dk riskli iicilik: Dk riskli alkol almn pekitir, riskli durumlarda imemesini hatrlat. * Riskli iicilik: Alkol almn dk riskli dzeye indirmesini ve riskli durumlarda imemesini tavsiye et. * Problem iicilik: Alkol almn dk riskli dzeye indirmesini ya da brakmay denemesini tavsiye et; ileri deerlendirme ve tedavi iin ilgili birime sevk et. * Alkol bamll: Brakmay denemesini tavsiye et; ileri deerlendirme, detox ve tedavi iin ilgili birime sevk et. Alkolizm Tarama ve Giriim emas
Alkol kullanm sor *me miktar ve skl KESS sorular
Eer iki alm *Haftada>14 iki yada 1 kerede>4 iki (erkek) *Haftada>7 iki yada 1 kerede>3 iki (kadn) YA DA KESS soru formunda 1 ya da daha fazla (+) yant varsa Alkolle ilikili problemler ynnden deerlendir: *Tbbi problemler *Davran problemleri *Alkol bamll
Uygun tutumu tavsiye edin
Alkol bamll - Alkol tamamen brakmasn nerin - Bir uzmana ynelin
Problemli iicilik/risli iicilik - Alkol azaltmasn tavsiye edin - Belli bir ime hedefi belirleyin
Daha sonraki grmelerde hastada deiiklik olup olmadn izleyin
Alkol Bamllnda Kullanlan Spesifik Farmakolojik Tedaviler

Alkol intosikasyonu, komas, patolojik alkol zehirlenmesi, alkol yoksunluu, deliryum tremens, Wernicke-Korsakoff Sendromu, alkolik halsinoz ve alkol paranoyas iin bu kitabn ACL PSKYATR blmne baknz.
Alkol bamllarnda alkole yeniden balamay engellemek iin kullanlan ilalar: 1) Caydrc a) Disulfiram (Antabus): Asetaldehit dehidrogenaz inhibitrdr. Etil alkoln ykm srasnda ortaya kan ve toksik etkilere sahip olan asetaldehitin birikmesini salar. Son alkol almndan en az 12 saat sonra balanr. Etkisi birka gnde balar ve dzenli kullanm brakldktan sonra 1-2 hafta daha etkisi devam eder. Alkol kullanmna geri dnmek istemediini ifade eden hastalara bir bakasnn gzetiminde bu ilac almas tavsiye edilir. Hastaya ilacn etkisi aklanarak onay alnr. Dzenli olarak disulfiram kullanmaktayken hasta dayanamayp alkol alrsa, genellikle yarm saat iinde yzde kzarma, bulant ve kusma, gste skma ve arpnt gibi ho olmayan belirtiler ortaya kar ve hasta alkol almaya devam edemez. Hastann kendi bana kullanmas halinde alkol istei geldiinde ilac brakmas kolay olduu iin, bir bakasnn gzetiminde alnmaldr. lac kullanmas iin yaptrm uygulanmas yararl olur. Disulfiram en az 6-12 ay boyunca verilmelidir. Bazen uygulamaya yllarca da devam edilebilir. Bu ilacn gizlice hastalarn yiyecek ya da ieceklerine katlmas tehlikeli ve etik olmayan bir uygulamadr. Cilt dkntleri (antihistaminiklerle tedavi edilir), impotans, ba ars, azda metalik tat gibi geici yan etkiler grlebilir. Nrit, periferik nropati, polinrit, hepatit, psikotik belirtiler gibi ciddi yan etkilere neden olabilir. Disulfiram-etanol reaksiyonu olutuu takdirde genel yaam destei verilir, kan basnc stabil tutulur, ok bulgular geliirse tedavi edilir, potasyum seviyesi izlenir. Ayrca oksijen, yksek doz IV vitamin C ve IV antihistaminikler verilebilir. 2) Antidipsojenikler (me steini Azaltanlar) a) Naltrekson (Ethylex 50 mg): Uzun etkili bir opiyoid antagonistidir. Alkoln, orta beyin blgesindeki dl yolunu uyararak verdii pozitif etkiyi (keyfi) azaltr. Bylece hasta dayanamayp alkol alsa bile kompulsif imeye dnme riski azalm olur. Gnde 50 mg ya da haftada 3 gn 100-150 mg eklinde kullanlabilir. Alkolle birlikte alndnda herhangi bir akut reaksiyon olumaz. Naltreksonun kendisi bamllk yapmaz. Opiyat kullanan hastalarda ilaca balamak iin 7-10 gn beklenmelidir. Bulant, ba ve kas arlar, anksiyete gibi yan etkiler olabilir. Aratrmalarda depresyon, naltrekson alanlarda plasebo grubuyla benzer sklkta bulunmutur. b) Acomprasate (Campral 333 mg): Yapsal olarak GABA ve glutamata benzer, nrotransmitter dengesini stabilize eder. Bbrekten atld iin karacier problemi olanlarda daha gvenli kullanlabilir. Gnde 3 kez ikier tablet eklinde kullanlr. Detoksifikasyon srasnda balanmas yararn arttrr. Alkol kullanmna geri dnme olasln azaltr.
Nikotin
Nikotin bamll (sigara tiryakilii) Trkiyede yaklak 17 milyon insan etkileyen, kullananlarda eitli hastalklara ve 5-8 yl erken lme neden olan nemli bir halk sal sorunudur. Gnde 2 paket ve zerinde sigara kullanm ile ilk sigarann sabah kalktktan sonraki ilk yarm saat iinde iilmesi ar nikotin bamll-
na ve yoksunluk belirtilerinin iddetli olabileceine iaret eder. Sigara brakmada motivasyon arttrc grmeler, sigarayla ilgili artlanmalar krmaya ynelik davran teknikler yannda farmakolojik tedaviler de uygulanabilir: a) Nikotin Yerine Koyma Tedavileri: Nikotin band, nikotin sakz ya da inhalanlar kullanlr. Nikotin bantlar 10, 20 ve 30 cm2liktir. 24 saatte srasyla 7, 14 ve 21 mg nikotin salnm salarlar. Sigara brakldnda yaanan nikotin yoksunluk belirtilerini (ttn aray, huzursuzluk veya karamsarlk, uykusuzluk, sinirlilik, sknt, konsantrasyon bozukluu, kalp hznda azalma, itah art veya kilo alma) azaltrlar. Gnlk 2 paket ve zerinde sigara ienlerde 30, 1 paket ienlerde 20 cm2lik bantlarla balanr. Vcuda yaptrlan bant 24 saatte bir deitirilir. 2-3 aylk bir tedavi nerilir. Nikotin bantlaryla nikotin sakznn kombine kullanm baar oranlarn arttrmaktadr. Hasta bantlar yaptrmann yannda sigara istei geldiinde nikotin sakz da kullanmaldr. Nikotin sakzlar yanakla damak arasnda tutularak nikotinin mukozadan emilmesi salanmaldr. Nikotin replasmannn kontraendikasyonlar; yeni geirilmi miyokard enfarkts, aritmi, stabil olmayan anjina pektoris, psriasis, kronik dermatitis ve rtiker gibi kronik yaygn deri hastalklardr. b) Bupropion (Zyban 150 mg): Bupropion sigara ime isteini azaltc etkisi olan dopaminerjik sistem zerinden etki eden bir antidepresandr. Sigara brakma zerine etkisi antidepresan etkisinden bamszdr. Nikotin yoksunluk belirtilerini de azaltmaktadr. Gnlk 150 mg ile balanr, 4 gn sonra gnde 2 kez 150 mga klr. Toplam 8-12 hafta kullanlr. laca baladktan 3-4 hafta sonra sigara kullanmaya son verilir. Epilepsi yks olanlarda ve anokreksia nervoza hastalarnda kontraendikedir. Anksiyete, huzursuzluk, uykusuzluk gibi yan etkiler yapabilir. c) Vareniklin (Champix 0,5 ve 1 mg): Nikotin reseptrlerinde parsiyel agonist etkiye sahiptir. Bu sayede nikotinin mesolimbik sistemde dopamin salnmn tetiklemesini engeller. Bu etkisiyle sigara iildiinde keyif almay engelleyerek sigara kullanmyla ilgili pozitif pekitirme ve artlanmalar krar. Parsiyel agonistik etkisiyle de nikotin yoksunluk belirtilerini engeller. Balang ve srdrm paketleriyle satlr. lacn 3 ay kullanlmas nerilir. Bu kullanmn 2. haftasnda sigara kesilmelidir.
Kannabis
Kanabis (esrar, marijuana) kenevir bitkisi Cannabis Sativann iek ve yapraklarnn kurutulmasyla elde edilir. Argoda ot, plaka haline kubar denir. Genellikle sigara olarak (cigaralk, joint) ya da pipo, ubuk iinde iilir. Aktif ierii tetrahidrokanabinoldr (THC). Sigara ile iilince etkisi 10-20 dkda balar, 2-3 saat srer. Azdan alndnda etki gc 1/3dr ama etkisi 12 saat srer. Kanabis sakzms ve suda znemez olduu iin enjekte edilebilen bir preperata dntrlemez ve dolaysyla damardan alnamaz. Akut Etkileri: fori, geveme, akaclk, zaman algsnda subjektif yavalama, sersemlik, bolukta yzme hissi, depersonalizasyon, analjezi, anksiyete, huzursuzluk, paranoya, bellek ve problem zmede bozulma, denge bozukluu, gzlerde k-
zarma, salivasyonda azalma, sk idrara kma, kalp hznda art, sistolik hipertansiyon, postural hipotansiyon, itah ve susuzlukta art, intraokler basnta azalma, ilzyon, halsinasyon, psikotik eksitasyon, depresyon ve panik atadr. Kannabis algsal bilgilerin hipokampusa giriini ve ilenmesini basklar. renme, bellek ve alglarn duygu ve motivasyonla entegre olmasn salayan limbik sistemi etkiler. Hipokampusa bal olan renilmi davranlar bozulur. Youn esrar kullanan niversite rencilerinde dikkat, bellek, renme yetilerinin, esrar braktktan en az 24 saat sonra bile bozuk olduu bulunmutur. Esrar kullanan liselilerin baars daha dk, aykr davranlar daha ok, su ileme oranlar, agresyon ve isyankarlklar fazla, ebeveyn ilikileri daha kt, su ileyen ve madde bamls kiilerle arkadalklar fazla bulunmutur. Youn kannabis kullanm, amotivasyonel sendrom denilen isteksizlik ve uyuuklukla giden bir hale ve bu madde alnmad zamanlar agresyona neden olur. Kannabis intoksikasyonuna bal panik ata ve toksik psikoz, sakin bir ekilde konuup ikna edilerek geirilebilir. iddetli belirtilerin varlnda benzodiyazepinler ve haloperidol kullanlabilir. Kannabisin tipik bir fiziksel yoksunluk tablosu yoktur. Kronik kullanclar braknca emosyonel labilite, anksiyete, huzursuzluk, uykusuzluk, anoreksi, bulant, kusma, ishal, tremor, hiperrefleksi, terleme, salivasyon yaayabilir. En belirgin brakma belirtisi aerme (craving) yani yeniden esrar kullanmak iin ok gl bir arzudur. Kannabis kullanmna bal acil durumlar iin ACL PSKYATR blmne baknz.
Kokain
Kokain, Gney Amerikada yetien Eritroksilon Koka bitkisinden elde edilen bir alkaloiddir. Beyaz bir toz eklindedir. Bugn ktye kullanlan kokain (kokain alkoloidi) ilk kez 1860da izole edilmitir. nceleri lokal anestetik olarak kullanlmaya baland. 1914de uyuturucu olarak snflandrld. Kullanm ekli: Kokain burna ekme, enjeksiyon ya da dumann ie ekme yoluyla kullanlr. Kokainin etkisi hemen hissedilir ve 30-60 dk gibi ksa bir sre devam eder. Bamllarn, etkiyi devam ettirmek iin ard arda kullanmalar gerekir. Kokain fiziksel yoksunluk tablosuna neden olur. Krek kokain (argoda ta) kokainin serbest baz formudur. Duman ie ekilerek kullanlr. Toz eklindeki kokainden daha gl bir etkiye sahiptir. Kokain Kullanmnn Fiziksel Belirtileri: Taikardi, pupiller dilatasyon, kan basncnda ykselme, terleme ya da titreme, bulant ya da kusma, kilo kayb, psikomotor ajitasyon, kas zayfl, solunumun basklanmas, gs ars ya da aritmi, konfzyon, epileptik nbet, disknezi, distoni ya da koma, halsinasyon. Kokain Yoksunluu (DSM-IV): Kokain kullanmnn braklmas ya da azaltlmasndan sonra, birka saatten birka gne dek deien zaman iinde gelien disforik duygudurum ve aadaki fizyolojik deiikliklerden en az 2sinin bulunmas:
1. Yorgunluk 2. Canl, ho olmayan ryalar 3. Uykusuzluk ya da ar uyku 4. tah artmas 5. Psikomotor retardasyon ya da ajitasyon Kokain yoksunluu hafif-orta derecede kullanmda 18 saat, ar kullanmda ise 1 hafta kadar srer. Yoksunluk belirtileri kokaini braktktan sonraki 2.-4. gnler arasnda en fazladr. Bazen haftalarca, aylarca srebilir. Kokaini braknca en belirgin duygu kokain iin aermedir. Kokain brakldnda intihar riski ortaya kar ya da artar. Kokain bamllar, kokaini braktklarnda alkol, sakinletirici ilalar, uyku ilalar, benzodiyazepin gibi ilalarla yoksunluk belirtilerinden kurtulmaya alrlar. Kokain kullanmna bal acil durumlar iin ACL PSKYATR blmne baknz.
Uyarclar (Amfetamin ve Amfetamin Benzeri Maddeler)

Amfetamin trevleri (Dextroamfetamin, Metamfetamin) narkolepsi, dikkat eksiklii hiperaktivite bozukluu ve depresyon tedavisinde kullanlr. Uyarc etkileri nedeniyle ktye kullanmlar vardr ve bamlla neden olabilirler. Sokak isimleri speed, kristal ve icedr. Nazal dekonjestanlar iinde bulunan Efedrin, metkatinon ve propranolamin de amfetamin benzeri etkiye sahiptir. Kat, Yemen civarnda kullanlan ve uyarc etkiye sahip bir bitkidir. Ekstazi: Keyif iin kullanlan amfetamin trevi baz haplardr. zel olarak tasarlanm maddeler (designer drugs) olarak tanmlanan bu haplar halsinojen ve uyarc etkiye sahiptirler. Bu haplar iin genel olarak ekstazi ismi kullanlsa da farkl ierikleri vardr: * MDMA: 3,4-metilendioksiamfetamin (ekstazi, Adem) * MDEA: N-etil-3,4- metilendioksiamfetamin (Havva, Eve) * MMDA: 5-metoksi-3,4-metilendioksiamfetamin * DOM: 2,5-dimetksi-4-metilamfetamin Uyarclarn Etki Mekanizmas: Amfetaminler dopaminerjik sistemi aktive ederler. zel olarak tasarlanm maddeler hem dopaminerjik, hem serotonerjik etkiye sahiptir. Serotonerjik etkinlik nedeniyle halsinojen etki gsterirler. Kullanm ekli: Amfetaminler arasnda en sk ktye kullanlan metamfetamin (ice)dir. Duman ekilebilir, sigara iinde iilebilir ve enjekte edilebilir. Etkisi saatlerce devam eder. zel olarak tasarlanm maddeler hap olarak alnr. Genellikle klplerde kullanlr. Kullanclar genel olarak hepsine ekstazi der. Uyarc Kullanmnn Ruhsal Belirtileri: Ykselme (coku) hissi ile birlikte aadakilerden en az biri: Dk dozlarla zihinsel ve fiziksel performansta art; fori ve enerji art, hiperaktivite, afektif kntleme, yorgunluk, znt ya da sosyal ekilme, insanlarla daha fazla birlikte olma, konukanlk, kiileraras ilikilerde duyarllk, anksiyete, gerginlik ya da fke (ajitasyon, irritabilite), uyanklk hali, grandiyosite, steryotipik davranlar, yarglama bozukluu, tehlikeli olabilecek cinsel davranlar.
Uyarclarn Fiziksel Belirtileri: Taikardi, pupiller dilatasyon (gz bebeklerinde genileme), kan basncnda ykselme, terleme ya da titreme, bulant ya da kusma, kilo kayb, psikomotor ajitasyon, kas zayfl, solunum depresyonu, gs ars ya da aritmi, konfzyon, epileptik nbet, disknezi, distoni ya da koma, halsinasyonlar. Etki ekli ve Sresi: Amfetamin azdan alndnda 1 saatte etki eder, intoksikasyon belirtileri 24 saat srer. Yoksunluk belirtileri 2-4 gnde maksimum olur, 1 hafta srer. En ciddi belirtisi depresyondur. Amfetamin kullanm psikotik bozuklua neden olabilir. Bu durum izofreniye ok benzer. Tipik olarak paranoid dncelerle gider. Grsel halsinasyonlarn belirgin olmas, hastann duygulanmnn genellikle uygun olmas, hiperaktivite, hiperseksalite ve konfzyonun elik etmesiyle paranoid izofreniden ayrlabilir. Uyarc madde kullanmna bal acil durumlar iin ACL PSKYATR blmne baknz.
Opiyatlar
Afyon (opiyum), haha (papaver somniferum) bitkisinden elde edilir ve en eski ilalardan biridir. Eski Smerler (I 4000) ve Msrda (I 2000) kullanld bilinmektedir. Afyonun esas aktif ierii morfin alkoloididir. Afyonun iinde 20den fazla alkoloid vardr (%10 morfin,%0.5 kodein, %0.2 tebain, papaverin vs). Eroin (diasetil morfin) morfinden elde edilen yar sentetik bir maddedir. Yada znrl morfinden fazladr, hzla beyne ulap ok daha gl bir etki yapar. simlendirme: Opiyatlar (morfin, kodein, tebain), benzer etkiye sahip sentetik ilalar (metadon, fentanil, meperidin), agonist/antagonistler, parsiyel agonistler ve endojen opioid peptitlerin hepsine birden Opiyoidler denir. Endojen Opioid Peptitler: 1. Endorfinler, 2. Enkefalinler, 3. Dinorfinler Morfin, prototip opiyattir ve birok opiyatn ncldr: eroin (diasetilmorfin), oksimorfon, hidrokodon, oksikodon, kodein (metilmorfin). Tebain nalakson, etorfin ve oksikodonun ncldr. Opioid Reseptrleri: * M: Duygudurum dzenleme, pekitirme mekanizmalar, solunum basklanmas, analjezi * Delta: Gastrointestinal sistem, endokrin sistem * Kappa: Endokrin sistem, ar uyarm (aversif etkili) * Sigma: Opioid reseptr olduu tartmaldr, nk Nalaksondan (opioid antagonisti) etkilenmez. Uyarldnda disfori ve halusinasyon yapar. Opioid reseptrleri beyin, spinal kord, mide-barsak sistemindeki nral pleksuslarda, otonomik sinir sisteminin dier yerlerinde ve akyuvarlarda bulunur. Dolaysyla opioidlerin etkileri ok yaygndr.
Opiyoid lalar: * Agonist: Opiyoid reseptrlerine balanp aktive edenler * Antagonist: Opiyoid reseptrlerine balanan, ancak aktive etmeyenler * Parsiyel Agonistler: Opiyoid reseptrlerine balanp ksmi olarak aktive edenler Sentetik Opiyoidler (fentanil, nalakson, buprenorfin) reseptr afiniteleri ve intrinsik aktiviteleri ynnden farkllklar gsterir: 1. Saf agonistler a. Morfinanlar: Levo-dromoran b. Fenilpiperidinler- piperidinler: meperidin, fentanil c. Metadon: LAAM ( L-alfa-asetilmetadol ), Propoksifen 2. Agonist-antagonistler: Pentazosin, Nalbufin, Butorfanol, Meptazinol 3. Parsiyel agonistler: Buprenorfin 4. Saf antagonist: Nalokson, naltrekson, Nalmefen Opioidlerin Merkezi Sinir Sistemi stne Etkileri (M Reseptr stnden): * Analjezi * Sakinlik (lokus serelousun inhibisyonu ile) * ksrk refleksinin basklanmas * Bulant, kusma * Solunumun basklanmas * Miyosis * Is reglasyonunda deiiklikler * GRH (gonadotropin releasing hormon)da azalma, LH ve FSH azalmas, Testesteronda azalma ve adet dzensizlikleri * CRF (kortikotropin releasing faktr)de azalma, ACTHda azalma, kortizolde azalma (antianksiyete etkisi) Opiyoidler insanlarda deiik etkiler oluturur. Bamllarda fori yaparken, baz kiilerde konfzyon ve sersemlik yapar. Merkezi sinir sisteminde opioidlerin keskin ve hzl art ile oluan honutluk verici duyguya Flash ya da rush ad verilir. Bamllar tarafndan orgazma benzetilir. Opiyoidlerin akut etkisi depresyon, anksiyete, fke ve paranoid dsnceleri azaltmaktr. Opiyoidlerin Gastrointestinal Sistem stne Etkileri (Mu Reseptr stnden): * Antidiyareik etki barsak hareketlerinin azalmasna baldr. Bu etkisine tolerans gelimez. Yani opiyoid bamllarnda ya da metadon kullananlarda srekli kabzlk olur. Difenoksilat (Lomotil) ve Loperamid (merkezi sinir sistemine gemez) antidiyareik etkisi iin kullanlan opiyoid ilalardr. Opiyoidlerin Dier Etkileri: * Morfin antihistaminiktir, ciltte vazodilatasyon ve kant (tipik burun kama) yapar. * Mesanede sfinkter tonusunu arttrr, miksiyon refleksini bastrr. Bylece idrar retansiyonuna neden olur. * Meperiden (Aldolan, Dolantin) grand mal epileptik nbete neden olabilir. Bbrek yetmezliinde vcutta birikebilecei iin bu etki nemlidir.
* Morfin, safra yollarndaki Oddi sfinkterini kasarak sarla neden olabilir, ancak meperidin bunu yapmaz. Opiyat intoksikasyonu ve opiyat yoksunluu iin ACL PSKYATR blmne baknz. Opiyat kesilmesi uzam yoksunluk tablosuna neden olabilir. Objektif yoksunluk belirtileri ortadan kalktktan ok sonra bile bamllar normal hissetmemeden depresyona kadar deien istenmeyen duygular yaarlar. Bunun antisosyal kiilik bozukluu, depresyon gibi altta yatan psikopatolojiden ayrm nemlidir. Damardan Eroin Bamllnda Yerine Koyma (Replasman) Tedavisi: IV eroin bamllnn tedaviyle ortadan kaldrlmasndaki zorluk nedeniyle birok lkede bu kiilere opiyat benzeri maddelerin devlet eliyle dzenli ve srekli verilmesi yoluna gidilmitir. Metadon ve LAAM (Metadonun uzun etkili ekli) gibi opiyat agonistleri ve Buprenorfin (Subutex) gibi parsiyel agonist ilalar bu amala kullanlmaktadr. Sentetik opiyat trevi olan bu ilalar ar kesici olarak da kullanlmakta ve kendileri de tpk eroin gibi bamllk yapabilmektedir. Ancak eroin bamllarnda eroinin verdii haz ve uyumaya neden olmadan yoksunluk belirtilerinin ortaya kmasn engellemektedirler. Bu ilalar dzenli kullanan kiiler tbbi ve psikolojik adan eitim, alma ve dier sosyal aktivitelerini srdrebilir hale gelmektedirler. zellemi nitelerde kaytl bamllara cretsiz olarak datlan bu ilalar salk grevlilerinin gzetiminde kullanlmaktadr. Azdan alndklar iin enjektr paylam engellenmekte, cretsiz verildikleri iin de eroin salamak iin yasa d yollara saplmasnn nne geilmektedir. Metadon ya da benzeri yerine koyma programlarnda dahi damardan eroin ve baka maddelerin kullanlmas oranlarnn azmsanmayacak kadar fazla olmas ve hastalarn eroini bu ilalara tercih etmeleri nedeniyle son yllarda Hollanda gibi baz lkelerde eroin bamllarna devlet eliyle bizzat eroin datlmasna dahi gidilmektedir.
Alkol ve Madde Bamllnn Tedavisi

Bamllk iyiletirilebilir bir hastalk olmasa da tedavisi ie yarar. Baka bir deyile baml olan kiinin hedefi az kullanmak deil, hi kullanmamak olmaldr. Baz baml hastalar herhangi bir profesyonel yardm almadan kullanm durdurabilmektedirler. Tedavi iin bavurmak zorunda kalan kiilerin genellikle bamllk dzeyleri daha ar, elik eden tbbi ve psikiyatrik problemleri daha sktr. Tedavi iin bavuran baml bir hastada intoksikasyon belirtileri varsa ncelikle bunlar tedavi edilemeli, ardndan yoksunluk belirtileri ortaya kt taktirde bunlar ele alnmaldr (detoksifikasyon). Ancak bamlln asl tedavisi bundan sonra balar ve 6-12 ay srer. Bu tedavi yeniden madde kullanmaya geri dn engellemeyi amalar. Bamllk tedavisi psikolojik ve sosyal arlkldr (bireysel ve grup psikoterapileri, danmanlk, psikoeitim, aile grmeleri-terapileri, sosyal tedaviler, kendine yardm gruplar: AA, NA, Al-Anon, Alateen)
la tedavileri psikososyal tedavilere elik edebilir. Dorudan madde kullanmn azaltmaya ynelik ila tedavileri yannda elik eden psikiyatrik sorunlara dnk ilalar da kullanlabilir. Tek bana detoksifikasyon (yoksunluk belirtilerinin giderilmesi) bamllk tedavisi deildir. Madde ktye kullanmnn neden olduu ekonomik, sosyal, tbbi ve yasal sonular tm toplumu etkiler. Bu nedenle bamllk tedavisi masrafna deerdir (cost effective). Bamllk tedavisinde kullanlan psikoterapiler; davran-bilisel terapiler, motivasyonel terapiler, 12 basamak ynelimli terapi, aile terapileri, relaps nleme terapileri, network terapisidir. Dinamik terapinin bamllk tedavisinde yeri yoktur. Dinamik psikoterapi gl bir ego gc gerektirir. Baml bir hastann stresle balca ba etme yolu madde kullanmaktr. Bu nedenle dinamik terapi srasnda hastann madde kullanm daha da artabilir. Dinamik terapiye balamadan nce hastann en az bir yldr alkol ve maddeden uzak kalmas ve bunu srdrebilir durumda olmas nerilir. Bamllk tedavisi ayaktan (idrarda madde taramas ile), gndz hastanesi ortamnda, yatarak, rehabilitasyon merkezlerinde ya da tedavi topluluklarnda (therapeutic community) yapabilir. Yatarak tedavi ncelikli seenek deildir. Ancak u durumlarda yatarak tedavi tercih edilir: a) Ayaktan tedavilerin baarsz olmas, b) iddetli tbbi ya da psikiyatrik sorunlar, c) Psikososyal destein olmamas, d) iddetli ve uzun sreli bamllk. Tedavinin hedefi madde kullanmnn tamamen braklmasdr (abstinans, ayklk). Kullanm azaltma (moderate use) nadiren mmkndr. Uzun vadede alkol bamllarnn ancak %5i sosyal iici kalabilmektedir. Eski kullanmna dnenlerin hemen hepsi sosyal kullanc olma niyetiyle yeniden balarlar. Tedavinin dier hedefleri hastann fiziksel, psikiyatrik ve psikososyal ynlerden iyilemesi, destek gruplarnn oluturulmas ve glendirilmesidir. Tedaviye girme ve srdrme iin hastann baml olduu maddeyi brakmak istemesi art deildir. Hasta gnll olmasa da etkin bir tedavi mmkn olabilir. Aile, iveren, hukuk sisteminin zorlamas tedaviye balama ve devam arttrr. Yasal zorlama altnda ve gnll tedaviye girenlerin tedaviye yantlar benzerdir. rnein baz lkelerde mkerrer ekilde alkoll ara kullanrken polise yakalananlar, ehliyetini yeniden alabilmek iin psikiyatrik tedavi grmek zorundadr. lkemizde yasad madde kullanclar polise yakalandklarnda mahkemeye karlrlar ve kendilerine hapse girme cezasna alternatif olarak denetimli serbestlik nerilir. Bu uygulamada aralkl olarak o kiinin idrarnda madde taramas yaplr. Kiinin hapis cezasna arptrlmamas iin danmanlk, tedavi ve idrar tahlillerine devam etmesi ve idrar tahlillerinin temiz gelmesi gerekir. Alkol intosikasyonu, komas, patolojik alkol zehirlenmesi, alkol yoksunluu, deliryum tremens, Wernicke-Korsakoff Sendromu, alkolik halsinoz ve alkol paranoyas, opiyatlar, kokain, uyarc maddeler, kannabis, halsinojenler, inhalanlar vb maddelere bal intoksikasyon ve yoksunluk tablolarnn farmakolojik tedavileri iin bu kitabn ACL PSKYATR blmne baknz.
Kaynaklar
Amerikan Psikiyatri Birlii. Mental Bozukluklarn Tansal ve Saymsal El Kitab. 4. Bask. Krolu E, ev. editr. Ankara: Hekimler Yayn Birlii; 1995. Kaplan HI, Sadock BJ. Substance related disorders. HI Kaplan, BJ Sadock, editrler. Synopsis of Psychiatry: Behaviroal Sciences, Clinical Psychiatry, 8. bask. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998:375-454. Maisto SA, Connors GJ, Dearing RL. Alchohol Use Disorders: Advances in Psychotherapy, Evidence Based Practice. Ashland: Hogrefe and Huber Publishers; 2007.
14
Akut Konfzyonel Durum (Deliryum)

IIN BARAL KULAKSIZOLU
Tanm
Deliryum, genel hastanelerde yatan hastalarda, en sk karlalan nropsikiyatrik bozukluklardandr. Gnmze kadar "toksik metabolik ensafalopati", "akut beyin sendromu" veya "organik beyin yetmezlii" gibi eitli isimler verilmitir. Deliryum; akut ve subakut gelien, intrakranial veya ekstrakranial bir sebeple oluan beyin metabolizma ve ilevlerinde, yaygn ve geici bir bozukluk olarak tanmlanr. Hastanede yatarak tedavi gren hastalarda %18 ila 25 sklkla deliryum bildirilmitir. Bu oran hastalarn primer tedavi eden doktorlar tarafndan tannan ve konsltasyon istenen hastalarn skln tanmlamaktadr. Yal hastalarda yaplan almalarda ise bu oran %14 ila 57 arasnda bildirilmitir. zellikle yal hastalarda deliryum, hastann mortalite ve morbiditesini dorudan etkiler. Yaplan izleme almalarnda deliryuma giren yallarn 1/3 hastanede lrken, bu hastalarn %70inde bir yl iinde demansiyel bir tablo yerlemektedir. Dahili veya cerrahi acillere hastalarn deliryum durumunda bavurabilmesinin yannda servislerde yatarken, ksa sre iinde gelien huzursuzluk, anksiyete, ajitasyon, eksitasyon, aknlk, ynelim kusuru, tbbi tedaviyi reddetme, halsinasyon veya hezeyanlar ve uyku dzeninde deiiklikler grlrse hastada deliryum olasl dnlmeli ve o ynde dikkatli bir deerlendirme yaplmaldr. Akut konfzyonel durum hzla ve ounlukla gece yerleir. Semptomlarn hzl deiimi ve klinik gidiin dalgalanmalar gstermesi karakteristiktir. Deliryumda kullanlan en geni tanlama aralar Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders zerine temellenmitir. Buna gre DSM-IV' te tan kriterleri (1994); a) Dikkati odaklama, srdrme ya da deitirme yetisinde azalmann elik ettii bilin bozukluu (evrenin farkndalnn azalmas). b) Bilite deiiklik (bellek, ynelim ve dil bozukluu) ya da nceden varolan, saptanm veya olumakta olan demans ile aklanamayacak algsal bir bozukluun gelimesi.
224 Akut Konfzyonel Durum (Deliryum)
c ) Bozukluk olduka ksa bir zaman iinde geliir (genellikle saatler, gnler) ve gn iinde dalgalanma eilimi gsterir. d) ykden, fiziksel adan yada laboratuvar bulgularndan bozuklua genel tbbi bir durumun fizyolojik sonularnn dorudan neden olduuna ilikin kant verir.
Klinik zellikler
Balca Klinik Formu Vardr
Hiperaktif-Hiperalert Tip: Psikomotor bir hareketlilik ok belirgindir. D uyarana reaksiyon fazladr, heyecanl ve huzursuzdur. Hastann tm davranlarna bu yansmtr. Yatakta kalmak istemez, barr, kendisine ve evresine zarar verecek davranlarda bulunur. Kooperasyon kurmak gtr. Artm otonomik ve sempatik sinir sistem aktiviteleri gze arpar. ok belirgin illzyonlar, halsinasyonlar, hezeyanlar vardr. Deliryum tremens en tipik rneidir. Hipoaktif-Hipoalert Tip: Tm psikomotor faaliyette ve uyanklkta azalma ile karakterizedir. Bu hastalar genellikle yatanda yatar, az konuur, sk sk uyuklar, evre ile az iliki kurar, sanki aldrmyor gibi bir izlenim alnabilir. Halsinasyon ve illzyonlar olsa bile dikkatten kaabilir. Hatta depresyon gibi dnlebilir. Bu vakalarn gzden kama olasl yksektir. Genel hastanede yatan hastalarn % 8' inin depresyonun deerlendirilmesi ve tedavisi iin psikiyatriye ynlendirildii ancak bu hastalarn depresyon deil, eitli tiplerde deliryum tans aldklar grlmtr. Karma Tip: Her iki durumun dzensiz olarak ayn hastada grld tiptir. Gndz hipoaktif, gece hiperakif tipin grld sklkla karmza kar Herhangi bir fiziksel hastaln seyri srasnda, daha nce tamamen salkl bir kiide de deliryum ortaya kabilir. Kiilerin deliryuma girme konusunda bireysel farkllklar da olabilir. Minimal elektrolit dengesizlii ile deliryuma girebilen hastalar olduu gibi ciddi intrakranial bir hastalkta hibir deliryum belirtisi gstermeyen hastalarda olabilir.Ancak baz durumlarn varl kiinin deliran eiini belirgin olarak deitirerek deliryumun daha kolay yerlemesini salar. Bunlar, * leri yata ve ya ocukluk anda olmak, * Kronik gidili bir beyin hastalna sahip olmak (Alzheimer hast vb.), * Beyin hasarnn bulunmas (tmr, inme vb.), * Alkol ve madde bamll, * Daha nce deliryumdan gemi olmaktr. Deliryuma yatkn kiilerde organik bir nedenin varlnda hangi etkenlerin deliryumu balatt aratrlm ve aadaki etkenler belirlenmitir: * Psikososyal stres, * Uyku deprivasyonu, * Algsal yoksunluk veya ar yklenme, * mmobilizasyon. Bu etkenlerin deliryum geliimini uyard, arln arttrd veya sresini uzatt ne srlmtr. Ancak bu zelliklerin organik bir balatc nedenin yokluunda
Akut Konfzyonel Durum (Deliryum) 225
deliryumu uyarma potansiyelleri bilinmemektedir. Vcut sistemlerini ve i dengelerini bozucu bu d etkenler gerek beyindeki metabolizma ve ilevsellikte (Nrotransmitter dengesi veya elektrik aktivitede deiim) gerekse de vcut metabolizmasnda deimelere (hiperkortizolemi vb.) yol aarlar. Bylece deliryum balayabilir. Daha nce tamamen salkl ve gen bir kiide de iddetli bulgularla deliryum ortaya karabilir. Bu durumda oluan klinik tablonun sresini, arln ve seyrini belirleyen etkenler vardr: 1- Patojen Etkenin Gc: Etiyolojik neden kiinin beyin metabolizmasn ne kadar gl bir ekilde deitirirse deliryum o denli iddetli ve uzun sreli olabilir. rnein hipoksi veya hipogliseminin derecesi, yann genilii, toksik ajann nitelii deliryumun klinik seyrini belirleyebilir. 2- oul Etiyolojik Etken Bulunmas: Eer bir kiide her biri tek tek deliryum oluturmaya yetmeyecek etkenler bir arada bulunursa toplam bir etki ile deliryum ortaya kabilir. Bu durum zellikle yal hastalar iin ciddi bir sorun tekil eder. Yine ameliyat sonras hastalarda pek ok patolojik etkenin bir arada grlmesi olabilir. rnein, elektrolit dengesizlii, infeksiyon, hipoksi ve anestezik, antikolinerjik madde uygulanmas. Sistemik infeksiyonlar ve yank hastalarnda da genellikle oul etkenler sz konusudur. 3- Fizyokimyasal Ortamn Hzl Deiimi: Bu deiim ne kadar hzl ise deliryum gelime riski de o kadar yksektir. Kafaii basncn hzl art, kan glikoz ve kalsiyum seviyelerinin hzl d, hzl gelien hipoksi veya hiperkapni gibi metabolik homeostazisi hzla bozan nedenler hastalarda deliryuma neden olabilir. Yava gelitii taktirde deliryuma neden olmayacak derecede hafif deiiklikler hzl deiim gsterdii takdirde metabolizma iin zorlayc olur. 4- Etiyolojik Nedene Maruz Kalnan Sre: Deliryum gelimesi iin risk tayan bir patolojik etkene uzun sre maruz kalmak deliryum gelimesini kanlmaz klar. Bu durumlarda kiide kalc organik bir hasar da oluabilir. Kiide demans, kiilik deiiklii ya da her trl kronik organik mental sendrom yerleebilir. 5- Beyin Disfonksiyonunun Lokalizasyonu ve Yaygnl: Yaygn metabolizma deiikliine neden olacak patolojik bir durum varsa (rnein metabolik ensefalopati) beyin oksidatif metabolizmas ve nrotransmitter sentezi kesin olarak etkilenir; deliryum kanlmaz olur. te yandan zellikle sa hemisferi tutan fokal lezyonlar dikkat ilevinde yaptklar deiiklikle daha fazla deliryuma neden olurlar. 6- Toksik Maddenin Farmakolojik zellikleri: Belirli ilalar (rnein, multiple skleroz iin kullanlan interferon, kortikosteroid gibi ilalar) yaygn olarak deliryumu ortaya karabilirler. Kiinin ilalar farmakokinetik olarak metabolizma etme gc, ila etkileimleri ve alnan ilacn dozu deliryumun klinik zelliklerini belirleyebilir.
Etiyoloji
* Beyin damar hastalklar (tkanma, kanama), kafa ii enfeksiyonlar (menenjit, ensefalit), kafa travmalar, kafa ii tmrler, yer kaplayan lezyonlar gibi beyindeki yaralanma ve hastalklar
* Geici iskemik atak, serebral embolizm, subaroknoid hemoraji gibi serebrovaskler hastalklar * Hepatik ya da remik ensefalopati, sv- elektrolit ve asit- baz dengesizlikleri, vitamin eksiklikleri, organ yetmezlikleri, hipoksi, anemi gibi metabolizma ve beslenme ile ilgili bozukluklar * Diyabet, hipertiroidi, hipotiroidi, hiperparatiroidi, akut pankreatit, srrenal korteks fazlal, tirotoksikoz gibi endokrin bozukluklar * Sepsis, tifo, stma gibi sistemik enfeksiyonlar * Ar uyaran yoksunluu, fazlal, endstri zehirlenmeleri gibi evresel etkenler * Gne arpmas, s oku gibi yksek ateli durumlar * Antikolinerjik, anksiyolitik, hipnotik, antikonvulsif, antibiyotik, antienflamatuar, antiparkinson, antitberkloz, antidepresan, antipsikotik, antihipertansif ila entoksikasyonu * Postoperatif etkenler * Yanklar, travmalar * Deliryuma neden olabilen ilalar; antikonvlsanlar, antiparkinson ajanlar, benzodiazepinler, kortikosteroidler, digitaller, opioidler, trisiklik antidepresanlar, antihistaminikler Yal hastalarda deliryum orannn %40-45 olduu ve bu hastalarn 1/4'nn bir ka ay iinde ld, terminal kanser hastalarnda ise bu orann %25 olarak grld bildirilmitir. Genel olarak kardiyak cerrahi giriimlerinden sonra ise deliryum grlme skl %12-70 orannda grlmekte, bu oran kapal kalp cerrahisine gre ak kalp cerrahisinde 2 kat arttrmaktadr. rnein koroner youn bakm nitelerinde lidokain uygulanan hastalarn %11'inde konfzyon gelitii bildirilmitir Cerrahi servislerinde yatan hastalarn %5-10'u, dahiliye- cerrahi youn bakm ve yank nitelerinde yatan hastalarn %20-30'u deliryum belirtileri gstermektedirler. Yankl hastalarda %5-57 orannda, kanserli hastalarda %5-85 orannda deliryum bildirilmitir Koroner ve youn bakm hastalarnn %30-40'nda, ciddi yank hastalarnda %20 orannda deliryum semptomlar grlmtr Yal ve hastanede yatan hastalarda deliryum %11-26 orannda ortaya kar ve bu durum hastalarn fonksiyonel yetersizliklerine, lm orannn artmasna, uzun sre bakm almalarna, hastanede daha uzun sre kalmalarna neden olur .T.F Psikiyatri Anabilim Dalnda yaplan bir almada deliryuma sk neden olan hastalklara bakldnda kalp ve akcier hastalklarnn %13.2, kanser durumunun %12.6, beyin-damar hastalklarnn ise %10.3 oranyla bata geldikleri gzlenmitir. En sk tespit edilen etiyolojik neden %48.9 ile metabolik bozukluklardr. Metabolik sebepler iinde de en sk hiperrisemi (%22.3), elektrolit dzensizlii (%21.8) ve hipoksi (%19) tespit edilmitir. Bu durumu beyine ait vaskler sebepler (%18.4) takip etmektedir. Ayn birimde daha sonra yaplan bir baka almada ise en sk deliryuma neden olan iki hastalk kanser (%22.5) ve akut genel travma (%17) olarak tespit edilmitir Deliryum tans alan hastalarda yine en sklkla metabolik nedenlerin n planda olduu grlmtr. Elektrolit dengesizlii %28.3, hi-
Akut Konfzyonel Durum (Deliryum) 227
poksi/ hiperkapni %18, hipo/hiperglisemi %28 orannda bulunmutur. zellikle ameliyat sonras hastalarnda (%34.4), kronik organ yetmezlii olan hastalarda (%11.6), oklu travma hastalarnda (%10.9) ve terminal dnem kanser hastalarnda %11 orannda ok etkenli etiyolojik neden belirlenmitir.
Ayrc Tan
Grld gibi ok eitli ve farkl nedenler deliryumu ortaya karabilmektedir. Bu nedenle ayrc tan ok nemlidir. Tm demanslar, akut mani ve dier hzl gelien afektif ataklar, dissosiyatif epizodlar ve akut psikoz tablolar ve ar kiilik bozukluklar ayrc tanda gz nnde bulundurulmaldr.
Tedavi
Deliryum tedavisinin ilk basama neden olan etkenin ortadan kaldrlmasnn salanabilmesi iin ayrntl bir anamnez, dikkatli bir nrolojik ve fizik muayene ve ilgili laboratuvar tetkiklerinin yaplmasdr. Bylece etiyolojik nedenin belirlenmesi salanabilir. zellikle yal hastalara hzl mdahale hastann gelecekteki morbidite ve mortalitesini dorudan etkilediinden byk nem tamaktadr Tedavi psikiyatrist ve hastann primer doktorunun ibirlii ile yaplmaldr. Deliryum uygun tedavi ile geri dnmldr. Tamamen ve hasar brakmadan iyileebilir. Tedavide ncelikle deliryuma neden olan etkenin ortadan kaldrlmas gereklidir. Ayrca ajitasyon halsinasyon, konfzyon gibi belirtilere ynelik farmakoterapiler yaplr. Bu konuda kullanlmas gereken ila haloperidoldr. Perfzyon yolu yada oral yoldan verilebilir. ntra muskler yol tercih edilmez. nerilen dozlar iin rnekler: Oral Yol: 1-5 mgr/gn, 10 damlas 1 mgrdir. Dozun ounluunun akam verilmesi sedasyon asndan da uygundur. Perfzyon Yolu: Bu alternatif yol ok ajite hastalarda acil mdahale iin kullanlabilir, hasta 5 dakika iinde sakinleebilir. 5 mgrlik ampul formu ile haloperidol 500 cc sv iinde yava perfzyon olarak 5-8 saatte gidecek ekilde uygulanr. Antikolinerjik etkinlii yksek klorpromazin, tioridazin gibi nroleptiklerin kullanm da nerilmez. Bunun yannda uzun etkili benzodiazepinlerin, diazepam gibi ilalarn acil artlarda ortaya kan deliryumda tedavi deeri son derece dktr ve alkol yoksunluuna bal deliryum gibi durumlar dnda kullanlmamas daha iyi olur. Ancak ok snrl durumlarda rnein ar ajitasyon durumlarnda ok ksa etkili bir benzodiazepin olan lorezepam ampul veya dil alt tb kullanlabilir. Ayrca ailenin ve tedavi ekibinin baa kmalarn kolaylatracak ekilde bilgilendirilmesi ve sosyal, evresel dzenlemelerin yaplmas gerekir. rnein; ziyaretin kstlanmas, odaya saat konulmas. Gerek semptomatik gerekse etiyolojik tedavinin yetersiz olduu durumlarda birincil hastaln morbidite ve mortalitesi artar veya kiide kalc beyin hasar oluabilir
buna bal olarak, ciddi kiilik sorunlar veya uyum glkleri yaanabilir. Bu klinik tablonun prodromal belirtilerinin tannabilmesi ve erken evrelerde tedavi edilebilmesi iin riskli hastalklar ve hastalarn nceden yakn takibe alnmas gereklidir.
Kaynaklar
Baral I: travmann Psikososyal boyutu: IN: Travma. Editrler: ErtekinC, Tavilolu K., Gloglu R., Kurtolu M. stanbul 2005:535-42. Baral I, Enderer M, Gk , zkan S: Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisi Ynnden Psikiyatri D Kliniklerde Deerlendirilen Deliryum Olgular. Nropsikiyatri Arivi 1995;1:23-35. Gncel Psikiyatri Kitab. Editrler Ik E, Taner E. Ankara: 2008.
15
Acil Psikiyatri
LHAN YARGI
Acil Psikiyatrik Deerlendirme

Acil psikiyatrik deerlendirme yaplacak hasta genellikle kaotik bir psikolojik ve sosyal durum iindedir. Hasta genellikle bir yakn tarafndan, hatta bazen polis tarafndan getirilmitir ve ayn zamanda sosyal bir krizin ortasnda olabilir. Hastann kendisine ya da evresine zarar verme riski deerlendirmeyi zorlatrabilir. Suskun, negativist, i birlii kurmayan ya da saldrgan hastalarla karlalabilir. Hekimin sadece tbbi bilgisi deil iletiim becerisi ve kriz ynetimi de bu durumlar uygun ekilde ele alabilmede nemlidir. Hekimin tutumu hastann neleri syleyeceini ya da sylemeyeceini belirler. Bu nedenle acil psikiyatrik deerlendirmenin nemli bir blmn spesifik dinleme teknikleri, gzlem ve yorumlama oluturur. Hasta yaknlarndan bilgi almaya da nem verilmelidir. Hekim serin kanl, ilgili, drst ve tehdit edici olmayan bir tavr iinde olmal; hasta ve yaknlarna gven vermelidir. Acil bavuru adli bir durumla da ilikili olabilecei iin bavuru tarihi ve saatini de ieren detayl notlar tutulmaldr. Hasta telefonla aramsa mutlaka kimlik bilgileri ve ak adresi alnmal, gerekli durumlarda ambulans ya da polis ynlendirilmelidir. Acil psikiyatrik deerlendirmede yaplabilecek nemli bir potansiyel hata, psikiyatrik belirtilerin altnda yatabilecek fiziksel hastalklar atlamaktr. Kafa travmas, tbbi durumlar (r: ensefalit), alkol-madde kullanm, serebrovaskler hastalklar, metabolik bozukluklar ve eitli ilalar psikiyatrik belirtilere yol aabilirler. Bu nedenle tbbi yk dikkatli alnmaldr. levsel-organik (psikiyatrik-tbbi) etiyolojileri ayrt etmede yardmc olabilecek noktalar unlardr: 1) 40 yan stnde ya da 12 yan altnda olmak 2) Akut balang 3) Psikiyatrik ve medikal zgemi 4) Grsel halsinasyon ve koku halsinasyonu
Acil Psikiyatri 231
5) Bilin bulankl ve ynelim bozukluu 6) Nrolojik belirtiler 7) Bilin kayb 8) Anormal yaamsal bulgular 9) Alkol ya da madde kullanm 10) Yeni balanm ya da deimi ila tedavisi 11) oklu ila kullanm deal olarak, btn hastalarda geni biyokimya, tam kan saym ve idrar toksikolojisi (madde taramas) yaplmas uygundur. Beyin grntlemesi u durumlarda endikedir: Kiilikte ani deimeler (zellikle 50 yann stndekilerde), ani ortaya kan afektif ya da psikotik tablolar, kafa travmas yks, fokal nrolojik belirtiler, hareket bozukluklar, uzam katatoni zellikle, konvlziyon, deliryum. Bazen tandan bile daha ncelikli olarak hastann stabilize edilmesi gerekir. rnein saldrgan bir hasta ile karlanca, nce kendine ve evresine zarar vermesini engelleyecek fiziksel ve farmakolojik giriimler yaplmaldr. Ayrca hastann yaamsal ilevlerinin korunmas ve gzlenmesi gereklidir. rnein uzun sredir katatonide olan bir hastada dehidratasyon olasl atlanmamaldr. Hastaya ve yaknlarna anlalr ve yeterli aklamalar yaplmal ve gven verilmelidir. Hasta yaknlarna bilgi verirken mmknse hastann izni alnmaldr. Unutulmamaldr ki hastann kendisine ya da bir bakasna yakn zamanda ciddi zarar verme ile ilgili dnceleri hasta-hekim srrna girmez. Hasta durumunun ve hastalnn farknda deilse, intihar riski tayorsa, bakalarna zarar verme potansiyeli varsa, bilin ya da ciddi muhakeme bozukluu varsa hastann onay olmadan da acil mdahale, tedavi ve yat yaplabilir. Hasta ciddi intihar riski tayorsa ya da bakalarna zarar verme potansiyeli yksekse acil mdahale, tedavi ve yat iin yaknlarnn izni de gerekli deildir. rnein intihar plan ve hazrlklar yaptn ve bunu en ksa srede gerekletireceini syleyen, psikotik zellikli major depresyon tablosundaki (intihar iin en riskli durum) bir hastann yaknlarnn btn sorumluluu zerlerine aldklarn belirten bir kat imzalayarak hastann yatna engel olmalar mmkn deildir. Burada adli olarak sorumluluk sadece hekimdedir ve hekim sorumluluunu ancak uygun artlar salamak kouluyla baka bir hekime devredebilir. yle bir yaz alarak hastann eve gnderilmesinden sonra hastann intihar etmesi halinde hekim yasal olarak sorumlu olacaktr. rnein komusunu ldrmesini syleyen sesler duyduunu ve evde silah olduunu, yarn sabah bunu yapacan syleyen bir paranoid izofreni hastasnn ei ya da babas, hastann yatn hibir ekilde engelleyemez. Hekim, gerekli grd durumda, hastann kendisi ve yaknlar istemese de zorla yat yapp, yapt ilemi en ksa zamanda savcla bildirmekle ykmldr. Her hastada olduu gibi acil psikiyatriye gelen hastann da ikayeti ya da sorunu belirlenir, imdiki ve gemi yks alnr, ruhsal durum muayenesi yaplr, imdiki ve gemi fiziksel hastalk yks alnr, psikososyal durumu saptanr, fizik ve nrolojik muayenesi ve ilgili labaratuvar tetkikleri yaplr.
232 Acil Psikiyatri
Saldrgan Hasta
Potansiyel saldrgan davran ngrebilmek nemlidir. Fazla alkol alm, madde intoksikasyonu, tehditkar tutumlar, saldrganlk yks, progresif psikomotor ajitasyon, psikotik bir hastadaki paranoid dnceler, saldrma emri veren iitsel halsinasyonlar, katatonik eksitasyon, tutuklanma ya da kriminal davran ykleri, kesici/delici alet bulundurma risk etkenleridir. Bazen saldrganlk riskini abartarak hastaya yaklamak da hastay saldrganlatrabilir. rnein sadece irritabilitesi olan bir hastaya tespit gmlei giydirmeye kalkmak onu saldrganlatracaktr. Saldrgan hastayla karlaan hekim, hastann, kendisinin ve dierlerinin gvenliini salamaya ynelik tedbirleri almaldr. Saldrgan dncenin ya da davrann bir psikiyatrik bozukluktan kaynaklanp kaynaklanmadna karar verilerek uygun ve etkili bir tedavi plan dzenlenir. Hastayla grme, arada uygun bir mesafe braklarak ve mmkn olduunca potansiyel silahlar (rngalar, kl tablalar, kalemler vs.) ortadan kaldrlarak yaplmaldr. Gerekli durumlarda yardmc personel ya da gvenlik grevlisi grmeye elik etmelidir. Paranoid bir hastay, sktrldn hissettirebilecek ekilde odann kapdan uzak bir kesine oturtmamaya dikkat edilmelidir. zellikle paranoid hezeyanlar olan hastalarla gz kontan srekli tutmamak, yava ve tedbirli hareket etmek, hibir ekilde srtn dnmemek, elleri her zaman akta ve grnr brakmak dikkat edilmesi gereken hususlardr. Klinisyenin davran ve grme biimi tehdit edici, cezalandrc ve otoriter olmamaldr. Yardmc, anlayan ve yarglamayan bir tutum nemlidir. Saldrgan davrann ayrc tans: 1- Birincil psikiyatrik bozukluklar: Psikoz, mani, demans, kiilik bozukluu, dissosiyatif bozukluk, drt kontrol bozukluu, sanrsal bozukluk 2- Madde ya da ila intoksikasyonu ya da yoksunluk tablosu 3- Organik bozukluklar: Serebral neoplazm, serebral enfeksiyonlar, temporal lob epilepsisi Saldrgan davran olmadan engellenmeye allmaldr. Eer hasta kzgnlk ya da ajitasyon belirtileri gsteriyorsa, ibirlii kurmuyorsa, personel derhal arlmal ve medikasyon uygulanmal, gerektiinde tesbit kullanlmaldr. Sedasyon iin haloperidol 5-10 mg IM ya da IV tek bana ya da benzodiyazepinle kombine uygulanabilir. Haloperidol (Norodol 5 mg amp) hasta stabilize olana kadar yarm ila bir saatte bir tekrarlanabilir (hzl tranklizasyon). Genellikle 50 mgn zerindeki dozlara gerek olmaz. Diazepam (Diazem 10 mg amp) parenteral olarak 5-10 mg uygulanabilir. IV verildiinde solunum depresyonu asndan dikkat edilmeli, 1-2 dakika iinde yava uygulanmal ya da serum fizyolojik iinde verilmelidir. Benzodiyazepinler merkezi sinir sistemini basklayarak solunum depresyonu ve konfzyona neden olabilirler. Bu nedenle deliryumu ya da organik beyin patolojisi olanlarda, merkezi sinir sistemini basklayan dier nedenlerin varlnda, alkol ve madde intoksikasyonu olanlarda tercih edilmemelidir. Konvlziyon yks olan hastalarda antiepileptik ilalar uygulanalanabilir.
Acil Psikiyatri 233
Haloperidol uygulanan hastalar 24 saat iinde distoni, akatizi gibi rahatsz edici ama genellikle tehlikeli olmayan ekstrapramidal belirtiler gsterebilirler. ok nadir de olsa distoniye bal laringospazm hayati tehlikeye yol aabilir. Ekstrapramidal yan etkiler iin biperiden (Akineton 5 mg amp) IM enjeksiyonu uygulanabilir. Klorpromazin enjeksiyonunun (Largactil) gl sedatif etkisi ve dk ekstrapramidal yan etkileri nedeniyle lkemizde saldrganlk durumlarnn tedavisinde sk tercih ediliyor olmas ciddi bir tbbi hatadr. Klorpromazin MSSyi basklar, ayrca hepatotoksiktir ve ciddi kardiyovaskler yan etkileri vardr. Birok tbbi durumda kontrendikedir. Tbbi durumunu deerlendirmediimiz bir hastaya bu tedaviyi uygulamak ciddi hayati tehlikelere yol aabilir. Saldrgan olmayan, sadece ajite olan bir hastada, parenteral tedaviye alternatif olarak azda eriyen tabletleri olan antipsikotikler (Olanzapin, Risperidon) ya da benzodiyazepinler (Lorazepam) hastay daha fazla ajite etmemek iin tercih edilebilir. lalarla saldrganln engellenemedii durumlarda ya da ila tedavisini uygulayabilmek iin hastann fiziksel olarak tespit edilmesi gerekebilir. Bu amala kullanlan deri kaylar en gvenli yoldur. birlii kurmasa bile hastaya ilemin neden yapld aklanmaldr. Fiziksel tespiti en az 4 kii yapmaldr. Hastann kollar ve bacaklar karyolann kenarlarna zel kaylarla balanrken gs de yine zel bir kayla yataa tespit edilir. Tespitteki hasta srekli gzlem altnda olmal ve hayati fonksiyonlar ile konforu izlenmelidir. Aspirasyonu engellemek ve hastann tehlike algsn azaltmak iin bann altnda bir yastk bulundurulmaldr. Genellikle tespite alnan hasta bir sre sonra sakinleir. Tespitteki hastaya ilk yaplacak yaklam szel mdahaledir. Ondan sonra IV ya da IM antipsikotik ilalar uygulanabilir.
ntihar
ntihar, eitli psikolojik, biyolojik ve sosyal etkenlerle ilikili karmak bir fenomendir. ntihar dncesi ve giriimi farkl birok psikiyatrik bozuklukta olabilmekle beraber herhangi birine zg deildir. lkemizdeki intihar oranlar batl lkelerle karlatrldnda olduka dktr. Trkiyede DE verilerine gre kaba intihar oranlar (intihar ettii bildirilen vakalar) 1974-1998 arasnda ok fazla deimemi, genelde yzbinde 1.5 ile 3 arasnda kalmtr. Son 10 ylda Trkiyedeki kaba intihar oranlar, zellikle erkeklerdeki intihar oranlar artma eilimi gstermi ve yzbinde 2.5in zerine kmtr. ntihar etme yntemlerine baklnca; as (%68.75) ve silahla (%26.5) intihar ilk 2 sray oluturur. Bu yntemler genelde intihar eden kiiyi herkesin grd ve olay saklamann g olduu yntemlerdir. la ierek intiharlarn oran %4.7dir. Bu yntem intihar giriimlerinde enok kullanlan yntemdir. Bu yntemde kurtulma olaslnn daha fazla olmas, lm oranlarna az yansmasnda etkilidir. Ancak intihar toplumumuzda len kiinin yaknlar tarafndan bir utan sebebi grlp gizlenme eilimindedir. Bu yntemle gerekleen lmlerin saklanma olasl daha fazladr.
234 Acil Psikiyatri
Trkiye'de en nemli intihar nedeni hastalktr. ntihar oran erkeklerde kadnlardan daha fazladr. 1995 yl verilerine gre, Trkiyede kaba intihar oran erkekler iin yzbinde 2.91 iken, kadnlar iin yzbinde 1.81'dir. ntihar edenler her iki cinsiyette de 15-34 ya grubunda younlamaktadr. Trkiyede her iki cinsiyette de ya ilerledike intihar oranlarnda azalma olmaktadr. Kadnlarn erkeklere nazaran daha gen yalarda intihar ettikleri grlmektedir. Trkiye'de en nemli intihar nedeninin hastalk olduu grlmektedir. kinci srada nemli neden olarak aile geimsizlii ve nc srada geim zorluu ve ticari baarszlk gelmektedir. Yllara gre hastalk nedeniyle intihar edenlerin orannda azalma, geim zorluu ve ticari baarszlk nedeniyle intihar edenlerin orannda ise artma gzlenmektedir. ntihar engellenebilir lm sebeplerinden olduu iin zamannda mdahale etme konusunda hekime ok byk sorumluluk dmektedir. Hastalar intihar giriimi sonras deerlendirilmek iin ynlendirilmi olabilir, grme srasnda intihar dncelerinden sz edebilirler, yaknlar tarafndan intihar riskiyle acile getirilmi olabilirler. Bu hastalarn deerlendirilmesinde, intihar giriiminin tekrarlama riskinin deerlendirilmesi, psikiyatrik bozukluun tanmlanmas, yakn zamana ilikin duygusal ve psikososyal zorlanmalarn aydnlatlmas, dier bilgi kaynaklarndan (aile, arkadalar vs.) bilgi toplanlmas, tedavi ve engelleyici mdahalelere ynelik planlarn saptanmas gerekir. Btn intihar tehditleri manipulatif grnseler bile ciddiye alnmal ve kiiyi provake edecek yaklamlardan kanlmaldr. aresizlik ve mitsizlik belirten her hasta zenle sorgulanmaldr. Sorunlarna ve atmalarna tm abalarna ramen hibir k olmadn dnen hastalar yksek risk grubunu oluturur. Depresif olup birdenbire iyileen hastalara dikkat edilmelidir. Depresif bir hasta intihar kararn netletirdiinde rahatlayabilir. ntihar riski yksek olan hastalar kendileri istemeseler bile zorla kapal bir psikiyatri servisine yatrlmaldr.
ntiharla likili Etkenler

1- Demografik a) Cinsiyet: ntihar giriimi oran kadnlarda ve genlerde, intihar ile lm oran erkeklerde yksektir. Bunun nedeni kadnlarn daha az ldrc pasif yntemler (ila ime gibi) kullanmas ve iletiim amal giriimler olabilir. b) Medeni Durum: Hi evlenmemilerde en yksek oranda, daha sonra srasyla dullar, boanmlar, ocuksuz evliler ve ocuklu evliler eklindedir. c) Meslek: sizlik bir risk etkenidir. Dier yandan sosyal stat arttka intihar riski de artmaktadr. Sosyal statde ani d de intihar riskini arttrr. Ekonomik kriz ver isizlik dnemlerinde intihar oranlar artar. Meslek dalmna bakldnda, enok intihar grlen meslek grubu hekimliktir. Genel toplumdan farkl olarak hekimler arasnda en sk kullanlan yntem ila almdr.
Acil Psikiyatri 235
2- Psikiyatrik Bozukluk: ntihar giriiminde bulunanlarn ya da intihar edenlerin %95inde psikiyatrik bozukluk olduu bildirilmitir. Psikiyatrik tanlar arasnda major depresyon (%80), izofreni (%10) ve madde kullanm bozukluu (%25) intihar riskinin en yksek olduu gruplar oluturur. Hezeyanl bozuklukla giden ksa reaktif psikoz, izoafektif bozukluk, kayg bozukluklar, antisosyal ve borderline kiilik bozukluklar, intihar davranna yol aabilen dier psikiyatrik bozukluklardandr. Duygudurum bozukluklar olan hastalarn %15i intihar nedeniyle lmektedir. Biyolojik, davransal, bilisel ve psikososyal boyutlar ile intihar davran esasen depresif bir durumu yanstr. Kayp algs, aresizlik, zmszlk, umutsuzluk algs ve zgven kayb nemlidir. Psikotik zellikli major depresyon intihar iin en riskli psikiyatrik tablodur. Umutsuzluk, zevk duygusu kayb ve zlme iinde olan, psikotik dnce tanmlayan, duygudurumu hzl deime gsteren ve alkol-madde kullanm bozukluu olan depresif hastalarda intihar riski en yksektir. Postpartum psikozun ve premenstrel sendromun kadnlar arasnda intihar riskini arttrd bilinmektedir. izofrenik bozukluk tanmlayan hastalarda intihar davran daha ok iitsel halsinasyonlar (emir veren sesler duyma) tanmlayanlardadr. Gen izofreni hastalarda da risk daha yksektir. izofrenik bozukluun dzelmesiyle grlen postpsikotik depresyon dneminde intihar riski dikkate alnmaldr. Tekrarlayc intihar giriimleri, borderline kiilik bozukluunun temel bulgularndandr. Gerek ya da hayali red durumlar bu hastalar intihar davranna yneltir. 3- ntihar Giriimi ya da Tehdidi yks: ntihar giriimi yks olan hastalar, 5-6 kat daha fazla tekrarlama eilimindedirler. ntihar sonucu len hastalarn %19-40nn daha nce intihar giriimi yks vardr. 4- Aile yks: Ailede duygudurum bozukluu, alkolizm yks olmas, intihar sonucu lm oluu intihar riskini arttrr. 5- Fiziksel Hastalklar: Postmortem almalar, fiziksel hastalklarn btn intihar olgularnn %25-75inde mevcut olduunu gstermitir. ntihar olgularnda fiziksel hastaln %11-51 orannda neden olduu bildirilmitir. Yala bu oran artmaktadr. Kronik ar, operasyon, kronik hastalk, terminal dnem hastalk riski arttrmaktadr. eitli almalarda kanser, epilepsi, multipl skleroz, kafa travmas, kardiyovaskler hastalk, Huntington hastal, demans, AIDS, Cushing hastal, hemodiyaliz hastalarnda intihar riskinin normal populasyona gre daha yksek olduu bildirilmitir. Bu etken lkemizde intiharla en yakn ilikili nedenlerden biridir. 6- Sosyal Etkenler: Yalnz yaama, sosyal izolasyon, yas dnemi, yakn zamanda ciddi stres ya da nemli birinin kayb intihar riskini arttrr. ntihar oranlar, krsal alanda yaayanlarda kentsel alanda yaayanlardan daha dktr. Etnik ve aznlk gruplarnda, savalarda intihar oranlar azalmaktadr. Sosyal snf ykseldike intihar riski artarken, sosyal statde ani d de riski arttrmaktadr. 7- Biyolojik Etkenler: Ailesinde intihar etmi kiiler bulunanlarda intihar riskinin yksek olduu, ikiz almalarnda da tek yumurta ikizlerinde, ift yumurta ikizlerine gre intihar oranlarnn belirgin yksek olduu bildirilmitir.
236 Acil Psikiyatri
Hipofiz-adrenal aks incelenmi, plazma kortizol dzeylerindeki ykseklikle birlikte idrarda 17-hidrokortikosteroidlerin ve serbest kortizoln ykseklii, intihar davranyla ilkili bulunmutur. Deksametazon supresyon testi pozitif kan major hastalarnda daha yksek intihar oranlar bildirilmitir. ntihar giriiminde bulunan hastalarda merkezi serotonin almalar yaplmtr. En nemli biyolojik belirleyicinin serotonin dngs olduu, BOSta dk 5-HIAA gsteren depresif grupta intihar riskinin yksek olduu bildirilmitir. Merkezi serotonin dngsnde azalma, intihar riskini arttrmaktadr.
Deerlendirme
ntihar eilimi siyah-beyaz ya da art-eksi gibi snflandrlamaz. ntihar eilimi bir spektrum oluturur. lm dnme ve pasif lm dncelerinden (Keke Allah bir hastalk verse de lsem) intihar dncelerinin olmas, ancak buna niyetli olmamaya, intihar planlar yapmaya, intihar iin hazrlk yapmaya ve en sonunda intihar giriiminden kurtulduuna zlmeye kadar eitlilik gsterir. ntihar eilimi olan kiiler hemen her zaman ambivalandrlar ve bu ambivalansn iki tarafnn arl deikenlik gsterir. rnein bu gece %90 lmeyi arzulayan bir kii bu geceyi atlattktan sonra yarn lme istei %30a debilir. Klinisyen hastann intihar riskini iyi deerlendirmek iin risk etkenlerini gz nne almaldr. 15-34 ya aras, erkek, alkol bamls, saldrgan davranlar olan, daha nce intihar giriimi olan, daha nce psikiyatri kliniinde yatarak tedavi grm kiiler en yksek riski oluturur. Yakn zamanda planl bir intihar giriimi olmu ve kurtulduuna sevinmeyen hastalar mutlaka yatrlmaldr. Hastann lm istei ve intihar dncelerinin olup olmad uygun bir dille mutlaka sorulmaldr. Rutin psikiyatrik deerlendirmenin bir paras olan bu soru, intihar riskini arttrmaz.
Tedavi
Acile bavuran ya da intihar giriimi sonucu getirilen hasta ile grmede, aktif dinleme, ruhsal destek ve empatik tutum temeldir. lm hakkndaki dnceleri mutlaka konuulmal, evre koullar deerlendirilmelidir. Sululuk duygular, yakn zamanda yaknn kaybetme, deersizlik, ie yaramamazlk dnceleri, umutsuzluk, sosyal geri ekilme, kayg hali, uyku, itah ve libido kayb gibi belirti ve bulgularn varl intiharn riskinin ciddiyetini ifade eder. Yntemin tehlike derecesi, intihar dncesinin drtsel mi tasarlanm m olduu, hastann hayatta kald iin piman olup olmad, giriime yol aan ruhsal ya da yaamsal durumlarn deiip deimedii, kronik sorun ya da atmalarn devam edip etmedii ele alnmaldr. Hibir intihar olgusu yaam ilevlerini dzelttikten sonra ruhsal ynden deerlendirilmeden evine gnderilmez. Hastann intihar dncesi devam ediyorsa, giriimin baarsz sonulanmasndan piman ise, major depresyon, psikotik bozukluk ya da madde kullanm bozukluu tanmlyorsa, psikososyal destek yok ya da yetersiz ise yat zellikle dnlmelidir. Ayrca hasta intihar dncesini srarl bir e-
Acil Psikiyatri 237
kilde belirtir ve bu konuda belirgin plan varsa; hastada ise gl intihar drts varsa ve bunu kontrol etmede glk ekiyorsa; hasta psikotik ve intihar dncesi varsa; hastann ok ciddi bir intihar giriimi olmusa; ciddi fiziksel bir sorun varlnda; detayl tansal ya da tedavi kaynaklar gerektiinde; ayaktan izleme srecinin olumlu gitmemesinde; intihar dncesinin gittike younlamasnda; mental hastalk, madde kullanm ile birlikte olduunda da hospitalizasyon planlanmaldr. Hastann klinik durumuna gre tedavi seilir. Sklkla antidepresif ilalar, psikoterapi ve zaman zaman EKT uygulanmas tedavide kullanlr. Acil Psikoterapi (Krize Mdahale): ntihar eilimi olan hastalarda karakteristik bilisel arptmalar vardr. Sklkla son zamanlardaki bir kayp yaants ve yalnzlk, sevilmeme duygular ekerler. Hi kimseden destek alamazlar ve yeterli gven duygusu duymazlar. Depresyonun bilisel ls (iinde bulunduu durumu, gemiini, geleceini olumsuz grme) bu hastalarda sklkla saptanr. Aclarndan baka birey dnemez hale gelirler ve k yolu bulamazlar. Yaam, onlar tek bir seenee itmektedir: Bu dayanlmaz, sonlanmaz acy ekmeye devam edecekmiyim ya da kendimi ldrerek buna bir son mu vermeliyim? Gemilerinde olan ya da geleceklerinde olabilecek olumlu olaylar deerlendiremezler. Bu hastalar, yaamak iin ne kadar ok nedenleri olduuna inandrmak nadiren olasdr. Bunlar duymazlar. Duyduklar, kendileriyle tartan ve yarglayan bir terapisttir. Terapistin kendilerini anladn ve aclarn paylatn hissetmeleri, daha ok yardmcdr. Bilisel arptmalar zerinde durulabilir, hastaya bunlarn geici ve deitirilebilir olduunu gstermek gerekebilir. Grmenin, iinde bulunduu rahatszl ele alp gemii aratrmaya ynelik ilerlemesi teraptik olabilir. Hastann evresi ile ilikileri irdelenmelidir. Hastann skm bilisel dnyasn amaya yardmc olunmaldr. Ayn zamanda hastann intihar hakkndaki ambivalansnn bilincinde olmasna yardmc olunmaldr. Yaamak isteyen, hayatta kalmasndan tr mutlu olan parasyla allmaldr. Uygun olan hastalarla intihar etmeme kontrat yaplabilir.
Konversiyon Bozukluu
lkemizde acil bavurularn nemli bir ksmn oluturur. Bu hastalar ounlukla acil poliklinie ya da acil dahiliye polikliniklerine gtrlrler. Konversiyon bozukluunun balca zellii istemli motor ve duyu ilevlerini etkileyen, nrolojik ya da dier genel tbbi durumlar dndren belirti ya da kayplarn varldr. Baylma, kol ve bacaklarda gszlk, boazda dmlenme hissi, psdoepileptik nbetler, afoni en sk karlalan trleridir. Bu belirtiler, atmalar ya da dier psikolojik stres etkenleri ile ortaya kar. Tipik rnei evde kan bir tartma srasnda baylan dk sosyokltrel seviyeden kadn hastalardr. Motor belirtiler arasnda koordinasyon ya da denge bozukluu, paralizi ya da lokalize gszlk, afoni, yutma gl ya da boazda yumru hissi ve riner retansiyon vardr. Duyu belirtileri arasnda dokunma ya da ar duyusu kayb, ift grme, krlk, sarlk ve hallsinasyonlar vardr. Bu belirtiler organik bir patolojiye bal deildir. Kii tbbi adan ne kadar bilgisizse sergiledii belirtilere inanlmas o kadar g olur. rnein evresinde felli ya da epilepsili bir kii bulunmusa bu hastada gzlenen paralizi ya da psdoepilepsi gereine daha ok benzer. Ancak u unutul-
238 Acil Psikiyatri
mamaldr ki konversiyon bozukluu olan hasta rol yapmamaktadr. rnein konversiyon krl olan bir kii grmesini engelleyen hibir organik bozukluk olmamasna ramen gerekten grmemektedir. Ancak hastann tavrlar klinisyende rol yapt izlenimini uyandrabilir. Konversiyon belirtileri, bilinen anatomik yollara ve fizyolojik mekanizmalara uymaz. Bir paralizi, motor innervasyon rntlerine uymayp belirli bir hareketi yapamamay ya da vcudun bir blmn hareket ettirememeyi kapsar. Konversiyon belirtileri ou zaman tutarszlk gsterir. Baka bir eyle ilgilenirken felli ekstremite istemeden hareket ettirilebilir. Belirtilerin telkinle, fenobarbital verilerek yaplan grmelerle, hipnozla kaybolmas konversiyon bozukluunu dndrr. Telkin ile geici bir iyilemenin tansal deeri yoktur, organik bozukluklarda da ikayetler telkin ile azalabilir ya da bir sre ortadan kalkabilir. Konversiyon bozukluu tans ancak etyolojik nrolojik ya da genel tbbi durumlar dlamak iin tam bir tbbi aratrma yapldktan sonra konmaldr. Daha nce bu tany alm baz hastalarda uzun bir sre sonra durumu aklayacak organik bir etiyoloji saptand bildirilmitir. Multipl skleroz, Miyastenia Gravis ve idiyopatik ya da madde kullanmnn yol at distoniler konversiyon bozukluu ile karabilir. Grand mal epilepsi ve bir tr konversiyon bozukluu olan byk histerik nbetin ayrc tan zellikleri: Grand Mal * Tetikleyici neden olmayabilir * Enok 1-2 dakika srer * Aniden tehlikeli olabilecek dme * Herhangi bir yerde olabilir * Bilin kayb vardr * Bilin kayb olabilir, olmayabilir. Sesleri duyup anmsayabilir. Nbet srasnda konuabilir. Amnezi olabilir. * Seyrek olarak balangta lk -anlamsz sesler * Stereotipik tonik-klonik fazlar * Dilini srabilir * Refleks bozukluklar vardr * drar inkontinans olabilir * Uykuda olabilir * Siyanoz olabilir * Post-iktal konfzyon vardr * Nbet sonras uyuma istei vardr * Bir gnde birden fazla ortaya kmas nadir * Nbet srasnda tipik EEG bulgular vardr * Serum prolaktin artmtr Konversiyon * Ruhsal stresle ortaya kar * Daha uzun, bazen saatlerce * Dme tehlikeli deildir * Genellikle insanlar nnde korunarak der * Bilin kayb olabilir, olmayabilir. Sesleri duyup anmsayabilir. Nbet srasnda konuabilir.Amnezi olabilir * Barma-lk-szlama * Kendini yerden yere atma * Dil srma nadirdir * Refleksler normaldir * drar inkontinans nadirdir * Uykuda grlmez * Solukluk olabilir * Baylma sonras konfzyon yoktur * Genellikle alayarak alr * Gnde defalarca olabilir * EEG normal ya da bozuk olabilir * Serum prolaktin dzeyi artmaz (trisiklik antidepresan ve fenotiyazin kullananlar hari
Acil Psikiyatri 239
Psikanalitik kurama gre, konversiyon bozukluunda bilind psikolojik atmann sembolik zm somatik belirtiyi oluturur. Konversiyon anksiyeteyi azaltmakta ve kiiyi atmasnn ayrmnda olmasndan korumaktadr (birincil kazan). Konversiyon bozukluu sayesinde kii, bilinli olarak amalamad halde, birtakm karlar salayabilir, istemedii grev ve sorumluluklardan kaabilir (ikincil kazan). Hastann belirtisine kar aldrmaz bir tavr iinde bulunmas (la belle indifference) her zaman grlmese de tipiktir. Krsal toplumlarda, sosyoekonomik dzeyi dk olan kiilerde, tbbi ve psikiyatrik kavramlar hakknda daha az bilgi sahibi olan kiilerde Konversiyon Bozukluu daha yaygndr. Her yata grlebilir. Kadnlarda daha sktr. Konversiyon belirtileri genellikle gen erikinlik dneminde akut olarak balar ancak giderek artan belirtiler de gzlenebilir. Bireysel konversiyon belirtileri ksa srer, rekrrens sk grlr. Son yllarda yaplan almalar, Konversiyon Bozukluu tans alan hastalarda ocukluk a travmas yksnn sk olduunu gstermitir. Belirtilerin somatik bellein rn olduunun zerinde durulmaktadr. lkemizde klasik olarak konversiyon kavram iinde deerlendirilen histerik psikoz vakalarnn kronik kompleks dissosiyatif bozukluklarla ilikili olduunu gsteren almalar vardr. ocukluk ana ait ar psikolojik travmalara bal olan bu bozuklukta flash back ve dier post travmatik dissosiyatif yaantlara bal psdopsikotik belirtiler grlebilir. Konversiyon belirtileri, Somatizasyon Bozukluunun bir paras olarak bulunabilirler. Dissosiyatif Bozukluu olan hastalarda sk grlr. Hipokondriaziste lev Bozukluu yoktur. Belirtiler ar ya da cinsel ilevle snrl ise srasyla Ar Bozukluu ya da Cinsel lev Bozukluu tans konur. Belirtiler baka bir psikiyatrik bozuklukla daha iyi aklanabiliyorsa (Panik Ata srasnda grlen yutma gl gibi) Konversiyon Bozukluu tans konmaz. Yapay Bozukluklarn ve simlasyonun (temarz) belirtileri amal olarak ortaya kartlr ya da byle belirtileri varm gibi davranlr. Temel gd, Yapay Bozuklukta hasta roln benimsemek, Simlasyonda ise parasal karlk almak, grevden kamak, yasal takipten kurtulmak gibi daha belirgin amalardr.
Ayrc Tan
1) Organik Patolojiler: Multipl skleroz ve geici iskemik atak nrolojik belirtilere yol aabilir. 2) Simlasyon (Temarz): Askerlikten muaf olmak ya da mahkemede ceza almamak gibi somut nedenlerle herhangi bir hastal taklit etmektir. Konversiyonda tiyatral bir hava vardr ve rnein tehlikeli dmeler olmaz. Bu da evredekilerde hastann numara yapt hissini oluturabilir. Oysa, rnein konversif yryememesi olan bir hasta gerekten bilin dzeyinde yrmek istedii halde yryememektedir. Oysa ayn hasta yatt yerde bir yandan dier yana dnmek gibi paraplejik bir hastann yapamayaca bir hareketi yapabilir. 3) Yapay Bozukluk (Munchausen Sendromu): Simulasyonda olduu gibi somut bir kar olmakszn kiinin hasta roln uzun sreli olarak benimsemesi ve bu e-
240 Acil Psikiyatri
kilde ilgi oda olmas durumudur. rnein cilt altna kirli svlar enjekte ederek garip cilt lezyonlaryla doktorlar gezen ya da antikoaglan alarak kendinde yaygn peteiler oluturarak acile bavuran ve yaptn gizleyen hastalar bildirilmitir. Baz hastalar ise psikiyatrik belirtileri taklit edebilmektedir. Yapay bozukluun belki en tuhaf ekli bakmakla ykml olduu kiide (rnein ocuunda) hastalk belirtileri oluturarak tbbi yardm araynda bulunma halidir (Munchasen by Proxy).
Acil Deerlendirme ve Tedavi

Konversiyon Bozukluu olan hastalar genellikle acile birka kii tarafndan grltl bir ekilde getirilirler ve hem hastay hem de evresini ilgilendiren bir stres mevcuttur. Bu nedenle hastann ve evresinin btncl bir yaklam iinde ele alnmas gerekir. Hastann yaad kronik ve akut stres etkenleri ve gemiinde byle durumlarn olup olmad, olmusa nasl sonland renilmelidir. Hastay getiren kiiler ou kez yaanan atmann merkezini oluturmaktadrlar; rnein hastann kendisiyle tartrken bayld ei gibi. Hasta, kendisini getiren kiilerden ayr bir odaya alnmal; yaknlarndan bilgi alnrken hastann yannda sadece bir hemire braklmaldr. Eer konversiyon belirtilerinden hemen nce bir atma olmu ve hastann belirtileri bilinen nroanotomi, fizyoloji, patoloji ile eliiyorsa ileri tetkiklere gerek yoktur. Hatta karmak muayene ve ileri tetkikler hastann ikincil kazanlarn pekitirebilir. Yukarda anlatlan erevede doru tan ve ayrc tan yapldktan sonra hastaya ve evresine fiziksel bir bozukluun olmad aklanarak yatmalar salanmaldr. Mevcut belirtilerin azaltlmas ya da ortadan kaldrlmas ve krize mdahale edilmesi acilen yaplmas gereken eylerdir ancak asl tedavi uzun vadelidir ve eer hasta uygunsa psikoterapi uygulanmaldr. Acil artlarda Konversiyon Bozukluu hastalarnn telkin edilebilir olma zelliklerinden yararlanarak belirtilerin geecei telkin edilir. ok dramatik, ok grltl bir ekilde gelen ve anlaml bir iletiim kurulamayan vakalarda ilk nce sakinletirici ilalarla hastay sakinletirmek gerekebilir (10-20 mg Diazepam). Bu yolla ancak iletiim kurmann mmkn olmad durumlarda bavurulmaldr. Hastalarn ou evrelerinden uzaklatrldktan ksa bir sre sonra sakinleirler ve doktorun destekleyici yaklam ile konuarak alrlar. Hastay psikososyal adan yeterince deerlendirip bilgilendirmeden bir enjeksiyon yapp gndermek belirtileri o anda yattrsa dahi hastalk davrann pekitirecektir.
Anksiyete Bozukluklar
Panik bozukluu ve Yaygn Anksiyete Bozukluu acilde sk karlalan olgulardr. lgili blmde detayl anltld iin burada belirtileri ve etiyolojisinden bahsedilmeyecektir. Hasta panik ata srasnda gelmi dahi olsa verilecek herhangi bir ilacn etkisi daha balamadan panik ata byk ihtimalle sona erecektir. Ancak sk, ard arda panik nbetleri yaayan hastalara azdan benzodiazepin tr ilalar verilebilir; hzl etkili olduu iin Alprazolam tercih edilir. Diazepam azdan verildiinde etkisi daha
Acil Psikiyatri 241
yava balar, damardan verilmesi solunum depresyonu riski nedeniyle tercih edilmez, kas iine veridiinde biyolojik etkisi azdan vermeye gre daha stn deildir. Anksiyeteli hastaya scak ve empati kurarak yaklalmal, kalp arpnts vb. bedensel yaknmalarna ilikin aklama yaplmal ve gvence verilmelidir. Bylece hastay ikna etmek amacyla karmak tetkiklerin gereksiz yere tekrar tekrar yaplmas nlenir.
Hiperventilasyon Sendromu
Stresle ortaya kan karpopedal spazm, ekstremitelerde uyuukluk, ba dnmesi,arpnt, sk ve yzeyel solunum, hava al belirtilerinin olduu bu tablo hastann bir sre aralkl olarak torba iine soluk alp vermesi ve bylece asidozun dzelmesi ile acilen basit bir ekilde dzeltilebilir. Hastaya yava ve derin nefes alp vermesi telkin edilmelidir. Ar durumlarda metabolizmay dzeltmek iin medikasyon gerekebilir. Ayrc tanda beyin sapn etkileyen hastalklar (zellikle kafa travmas), salisilat zehirlenmesi, pulmoner emboli, kardiyovaskler hastalklar akla gelmelidir.
Psikoaktif Madde Kullanm ile lgili Acil Durumlar

Tbbi bir neden olmakszn duygulanm ya da davranlar deitirmek amacyla alnan alkol, esrar, eroin, nikotin, halsinojenler, sakinletiriciler, uyku vericiler gibi maddelere psikoaktif maddeler denir. Bu maddelerin kullanmna bal klinik tablolar ilgili blmde anlatlmtr, burada sadece acil durumlarn (zehirlenme ve yoksunluk gibi) belirtilerine ve akut tedavilerine yer verilecektir.
Alkolle lgili Acil Durumlar

Alkol Zehirlenmesi (Sarholuk)
Belirtiler ve d inhibisyonlarn kalkmas, peltek konuma, nistagmus, dikkat bozukluu, ataksi, yakn gemi hafzann ve muhakemenin zayflamasdr. Ayrc Tan Sakinletirici ve uyku vericilerle zehirlenme, hipoglisemi, diabetik ketoasidoz, subdural hematom, post-iktal durumlar, hepatik ensefalopati, menenjit ya da ensefalit, akut pankreatit. Laboratuvar Testleri Kan alkol seviyesi, kan ekeri (hipoglisemi iin), elektrolitler ve BUN (alkolik ketoasidoz ve dehidratasyon iin), toksikoloji taramas (dier maddelerin alnm ynnden), tam kan saym (anemi ve enfeksiyonlar iin), kanama ya da semptomatik karacier hastal olanlar iin aPT, PTT ve trombosit saym. Tedavi Hastaya yarglamadan scak ve nazik bir tutumla yaklalmaldr. Saldrganlk eilimi gsteriyorsa grmeyi bir personelle birlikte yapmak yararl olur. Kan basnc, vcut ss, solunum says, nabz gibi yaamsal bulgular izlenir.
242 Acil Psikiyatri
Hipoglisemi, dehidratasyon, hipotermi, metabolik asidoz, kusmuklarn aspirasyonu, solunum zorluu, kafa travmas, yara, krk, kk, subdural hematom, mide ya da sofagus kanamalar gibi alkolizmle birlikte grlebilen tbbi problemlerin olup olmad aratrlr, varsa tedavi edilir. Hastaya scak bir ay, kahve verilmesi basit zehirlenmede (sarholuk) yeterlidir. Benzodiazepin verilmesi zehirlenmeyi (sarholuu) arttrr. Ancak hasta saldrgansa tesbit edilir ve sakinlemesi iin 5-10 mg gibi dk dozda Benzodiazepin verilebilir. Antipisikotikler tercih edilmemelidir.
Alkol Komas
Koma tedavisi ile ilgili temel ilkeler geerlidir. Solunum yolu ak tutulmal, zehirlenmeye yol aabilecek ilalar ve zellikle dier psikoaktif maddeler ynnden tarama yaplmaldr. Genel koma tedavisi yannda Wernicke ensefalopatisini nlemek iin 100 mg Tiamin IM ve alkoln yol at hipoglisemiyi nlemek iin 50 cc %50 Dekstroz verilir. Alkol ile birlikte opiat kullanan vakalarda naloxan 0.01mg/kg verilir.
Patolojik Alkol Zehirlenmesi

Az miktarda alkol alm ile ortaya kan idiyosinkratik zehirlenme. Agresif, impulsif davranlar, paranoid dnceler olur ve kiiler daha sonra bu dnemi hatrlamazlar. Kiilik bozukluu sklkla elik eder. Hastann ve evresinin gvenlii salanr, gerekirse hasta tesbit edilir, benzodiazepinler ya da IM antipsikotik ilalar verilir. Alkol Yoksunluu ve Alkol Yoksunluu Deliryumu (Deliryum Tremens) Belirtiler Alkol yoksunluu, birka saatten birka gne kadar deien bir zaman (en sk 2436 saat) dilimi iinde geliir. Otonomik hiperaktivite (taikardi, terleme vb), elde tremor, uykusuzluk, bulant ya da kusma, psikomotor ajitasyon, anksiyete, grand mal konvlziyonlar, gelip-geici grsel, takdil ya da iitsel halsinasyonlar ya da illzyonlar grlebilir. Deliryum tremens, ok fazla ve uzun sreli alkol kullanmnn sonlandrlmas ya da azaltlmasndan sonra 24 saatten 7 gne kadar deien bir sre iinde (en sk 48-72 saat sonra) geliir. Enfeksiyon, kafa travmas, beslenme bozukluu, deliryum tremens yks risk etkenleridir. Alkol yoksunluuna deliryum belirtileri elik eder. Otonomik sinir sistemi hiperaktivitesi (terleme, taikardi, hipertansiyon, taipne, hipertermi) dier deliryum nedenlerden ayrmada yardmc olur. Beraberinde kullanlan ilalar (beta-blokrler taikardiyi, narkotikler midriyazisi, antipretikler atei) belirtileri maskeleyebilir. Tedavi Alkol yoksunluu vakalarnn hangilerinin giderek deliryuma gireceklerini bilmek mmkn olmad ve deliryum tremenste lm riski %10-25 olduu iin dikkatle ele
Acil Psikiyatri 243
alnmaldr. Hafif alkol yoksunluu vakalar ayaktan tedavi edilebilir, deliryum tremens vakalar hastaneye yatrlp yaamsal bulgular ynnden yakn takibe alnmaldr. Benzodiazepinler hastay sakinletirir, otonomik hiperaktivite belirtilerini ve ar hareketlilii kontrol altna alr, deliryum halini nler. Hastalarn genellikle sedatif ilalara direnci olduu iin yksek doz benzodiazepin gerekir. Doz hastaya gre ayarlanr. Diazepam, azdan ila alabilenlere 40-120 mg/gn, azdan alamayanlara sakinleinceye kadar her 10-20 dakikada bir 5-10 mg IV, sakinletikten sonra her 45-60 dakikada bir 10 mg IV verilir. Deliryum tremenste diazepam 50120 mg/gn dozunda ve kan basnc, nabz ve solunumun yakn konrol ile verilir. Kas iine verilen diazepamn emilimi ve tutarl bir kan dzeyi salanmas gtr. Antipsikotik ilalar; hipotansiyon, otonomik belirtiler, ekstrapiramidal yan etkiler oluturduklar, epilepsi eiini drdkleri ve alkolle cross tolerans gstermedii iin ciddi psikotik belirtiler olmadka tercih edilmezler. Tiamin: Geliebilecek bir Wernicke ensefalopatisini engellemek iin ilk 5 gn Tiamin 100 mg IM ya da IV verilir. Tiamin yannda vitamin B12 ve folat (1mg) verilir. Magnezyum: Kronik alkoliklerde hipomagnezemi sktr ve epileptik nbetlere yol aabilir. Magnezyum sulfat 1 gr., IM ya da IV, 48 saat boyunca her 6-12 saatte bir ya da Magnezyum oksid, azdan (ensk yan etkisi diaredir), 250-500 mg, gnde 4 kez 48 saat boyunca verilir. Alkol yoksunluuna bal epileptik nbetler jeneralize tonik klonik vasfdadr, youn alkol kullananlarn %25-30unda grlr. Epilepsi yks olanlarda daha sktr. Alkol kesildikten sonraki 8-24 saat iinde (hemen her zaman deliryumdan erken) grlr. Serum magnezyum dzeyi kontrol edilmeli ve eksikse dzeltilmelidir. Antikonvlzanlar proflaktik olarak etkisizdir, ancak alkole bal olamayan epilepsi vakalarnda kullanlmaldr. Alkol brakt dnemde epileptik nbet geirenlerin ancak %1-2si status epileptikusa girer ve bunlarn pek ounda birincil epilepsi vardr. u durumlarda alkol kesilmesi dnda bir etiyoloji aranmaldr: Epileptik nbet deliryumun balangcndan sonra grlrse, fokal ya da multipl ise, yksek ate varsa, kafa travmas varsa, status epileptikusa girerse. Sv-elektrolit dengesizlii: Ar hareketlilik, kusma, ate hallerinde sv kayb fazladr ve elektrolit dengesizlikleri grlebilir. Azdan alabilen hastalarda ekerli su, ay, hoaf gibi ekerli svlar ve ayran gibi tuzlu svlar bol bol (gnde 35 lt.) verilir. Azdan alamayanlara %5 Dekstroz ve serum fizyolojik gnde 3-4 lt. verilir. Alkol yoksunluu ile beraber ya da bu olmakszn kronik alkolizm zemininde alk derecesinde kt beslenmeye bal metabolik asidoz grlebilir. Bulant, kusma ve karn arsna yol aar. Glukoz karacierde keton yaplmasn nler. Deliryum tremenste lm nedenleri: elektrolit dengesizlii, enfeksiyon, kardiyak aritmiler, korkutucu halsinasyonlardan kamak iin yksek bir yerden atlama ya da ara nne atlama vb.
244 Acil Psikiyatri
Alkol Zehirlenmesi Deliryumu

Yukarda bahsedilen alkol zehirlenmesi ve deliryumun temel belirtileri bulunur. Tedavisi deliryum tremens gibidir.
Wernicke-Korsakoff Sendromu (WKS)

Tiamin eksiklii nedeniyle gelien bu sendrom, alkoliklerde beslenme yetersizliine baldr. Belirtiler a) Sendromun Akut Balayan lk Evresi Wernicke Ensefalopatisi: Konfzyon, nistagmus (dikey ve yatay), gzn d rektus kaslarnn zayfl ya da felci, konjuge gz hareketlerinin bozulmas ile belirgindir. b) Ataksi c) Amnestik Sendrom: Hem uzak hem de yakn hafza bozulmutur. Konfabulasyona yol aar. Wernicke-Korsakoff sendromunun belirtileri ngilizce olarak COMA ksaltmas ile ifade edilebilir (C: konfzyon, O: oftalmopleji, M: memory impairment, A ataxi iindir). Hasta bu belirtilerin hepsini gstermeyebilir. Tedavi Acil tbbi mdahale gerekir. 100 mg tiamin ve 1 mg folat IV verilir, daha sonra birka hafta sreyle gnde 100 mg tiamin vermeye devam edilir. Tiamin yklemesi ile sendromun akut ksm dzeldii gibi hafza kusuru ksmn tekil eden Korsakoff sendromu gelimeyebilir.
Alkolik Halsinoz (DSM-IVde: Alkoln Yol At Psikoz, Halsinasyonlarla Giden)

Canl iitsel ya da dier halsinasyonlar vardr. Dier bilisel ilevler doaldr. Ynelimi tamdr ve seslerin halsinasyon olduunun farknda olabilir. Sesler, genellikle sulayc ve tehdit edicidir. Bu nedenle bu hastalar kendilerine ya da bakalarna zarar verebilirler. Halsinasyonlar alkol alm ya da yoksunluu srasnda ya da epizotlar arasnda olabilir. Deliryum tremensten daha seyrektir. Deliryum ile ilikisi yoktur. Alkol ktye kullanm olan izofrenik bir hastadan ayrt edilmesi g olabilir. Halsinasyonlar genellikle alkoln kesilmesinden sonraki 30 gn iinde kaybolur.
Alkol Paranoyas (DSM-IVde: Alkoln Yol At Psikoz, Hezeyanlarla Giden)

Bu hastalar alkol alrken ok kskan, saldrgan ve paranoid olurlar. Tedavisinde kk dozlarda antipsikotik ilalar kullanlr.
Acil Psikiyatri 245
Optium ve Trevleriyle (Eroin, Morfin, Kodein, Meperidin vb. Narkotikler) lgili Acil Durumlar
Opiyat Zehirlenmesi
Belirtiler a) IV almdan 2-5 dk sonra balayan uygunsuz davransal ya da psikolojik deiiklikler (10-30 dakika sren forinin ardndan). b) Alnan opiumun trevine, alm yoluna, alnan miktara bal olarak 2-6 saat sren yorgunluk, halsizlik, sknt, znt, moral bozukluu, psikomotor ajitasyon ya da retardasyon. Sosyal ilevselliin bozulmas ve yarglama bozukluu zehirlenmeler srasnda en batan itibaren vardr. c) Pupillerde konstriksiyon (ya da ar dozdan kaynaklanan anoksiye bal pupiller dilatasyon), uyku hali ya da koma, peltek konuma, dikkat ya da bellek bozukluu. Gerei deerlendirme yeteneinde bozulma ya da deliryum olmakszn illzyonlar ya da halsinasyonlar grlebilir. Ayrc Tan Alkol ve Sakinletirici Maddeler: Gz bebeinde daralma olmaz. Kokain, Amfetamin, Halsinojenler: Gz bebekleri geniler. Zehirlenme ok ar olmadka midriyazis opiyat zehirlenmesi belirtisi olarak ele alnmamaldr. Tedavi a) Temel nlemler: Solunum yolu alr, hipotansiyon ve hipoksi dzeltilir, sv verilir. Solunum depresyonu en nemli tbbi problemdir. Benzodiyazepin gibi bu etkiye sahip baka maddelerin birlikte almnda, yksek dozda IV almnda, bu etkiye tolerans geliecek kadar yeterli sre gememi olanlarda daha belirgindir. b) Tbbi Komplikasyonlarn Tedavisi: Akcier demi, bakteriyel pnmoni, aspirasyon pnmonisi, endokardit, menenjit, sellit vb. Vcut ssnn art saylan ciddi enfeksiyonlar ynnden dikkatli olmay gerektirir. Akcier demi, eroin kullanmnda sk grlr ve %20 lmle sonulanr. Eroinin neden olduu akcier demi sv fazlalndan deil akcier kapillerinin sznt yapmasndandr. Dolaysyla digital ve diretiklerle deil entbasyon ile ve yeterli oksijen verilmesi ile tedavi edilir. c) Nalokson: Ar dozda opioid ile zehirlenen hastalarda saf opioid antagonisti olan Nalokson 0.01 mg/kg (2 ampul) IV verilir. Solunum depresyonu ve koma alr. Cevap alnamaz ya da yetersiz cevap alnrsa 5-10 dakika sonra ayn miktar nalokson tekrarlanr. nc kez verildikten sonra da almyorsa tan gzden geirilmeli ya da baka maddelerin de alnm olabilecei dnlmelidir. Naloksonun yar mr tm opioidlerden ksa olduu iin hasta her 15 dakikada bir olmak zere 4-8 saat gzlenmelidir. Hasta aldktan bir saat sonra yeniden komaya girebilir. Opioid bamll olan hastalarda nalokson hasta aldktan sonra ciddi yoksunluk tablolarna yol aabilir ve bu durumda hasta saldrganlaabilir. Hayati tehlike yoktur, nalokson yklnca bu tablo sona erer.
246 Acil Psikiyatri
Opiyat Yoksunluu
Belirtiler a) Birka hafta ya da daha uzun sreli ok fazla dozda opiyat kullanmnn sonlandrlmasndan (eroin gibi ksa etkililerde 8-12 saat, metadon gibi uzun etkililerde birka gn) sonra ya da azaltlmasn takiben ya da opiyat antagonistinin verilmesi ile ortaya kar. b) Disforik duygudurum, bulant ya da kusma, kas arlar, gz yaarmas ve burun aknts, pupillerin genilemesi, piloereksiyon, terleme, diyare, esneme, ate, uykusuzluk. Yoksunluun znel belirtileri erken balar. Bunlar anksiyete, aerme, depresyon, irritabilite kas kramplar, srt ars, kemik ars, genel disforidir. Tipik yoksunluk morfin ve eroinde son kullanmdan 8-12 saat sonra balar, 48 saat sonra max dzeyine ular, c) Nezleye ok benzer, 5-7 gn iinde azalarak kaybolur. Opioid yoksunluk sendromunda epileptik nbet grlmez. Epileptik nbetin grlmesi Meperidin (Demorol) ya da alkol, sedatifler gibi maddelere bamll dndrr. Tedavi ldrc deildir. Dier baz lkelerde, bir opioid trevi olan Metadon sadece yoksunluun fiziksel belirtileri olduu zaman verilir. Hastann kullanmakta olduu madde dozuna karlk gelen miktarda azdan Metadon gnde 20-40 mg verilerek balanr ve kademeli olarak (gnlk %10-30) azaltlarak bir hafta ya da bir ayda azaltarak kesilir. Metadonun idame kullanm tartmaldr. lkemizde Metadonla detoksifikasyon ruhsatl olmad iin eroin bamllarnn tedavisinde madde tamamen kesilerek gnde 50-120 mg Diazem ve sv verilmesi ile yetinilir. Bunun yannda analjezik, miyorelaksan, antiemetik, antidiyareik ilalarla semptomatik tedavi yaplr. Otonomik sistemi basklamak iin Klonidin gibi bir alfa adrenerjik bloker kullanlabilir. Gnde 4 kez 0.2 mg, birka gn devam edilir, 2 haftada azaltarak kesilir. Ar sendromlarnn tedavisinde yararlanlan kodein, meperidin gibi narkotik analjeziklerin uygunsuz kullanmna bal gelien klinik tablolarda dozun yoksunluk belirtilerinin enaz kaca ekilde yava azaltlmas daha uygundur. Yoksunluk belirtilerinin hi yaanmamasnn mmkn olmad unutulmamaldr.
Kokain ve Amfetamin Benzeri Etkileyenlerle lgili Acil Durumlar

Kokain ve Amfetamin Benzeri Etkileyen Sempatomimetikler ile Zehirlenme
Belirtiler Kokain damara, deri altna enjekte edilerek ya da buruna ekilerek; amfetamin
Acil Psikiyatri 247
azdan alnarak kullanlr. Kokainin etkileri kullanmdan hemen sonra balar, 24 saat iinde tamamen kaybolur. Akut tbbi etkileri: Taikardi (bazen bradikardi) Pupiller dilatasyon Terleme ya da titreme Bulant ya da kusma tahszlk ve kilo kayb Uykusuzluk Kan basncnda ykselme (bazen dme) Hiperpireksi Psikomotor ajitasyon (bazen retardasyon) Kas zayfl, respiratuvar depresyon, gs ars ya da kardiyak aritmiler Konfzyon, konvlziyonlar, diskineziler, hiperrefleksi, distoniler ya da koma Psikiyatrik etkileri: fori (bazen duygulanmda kntlk) Ar hareketlilik, dncede hzlanma, basnl konuma Kiiler aras ilikilerde duyarllk Anksiyete, hipervijilans, gerginlik ya da fke, kalplam yineleyici davaranlar Yarglama bozukluu Deliryum olmadan, gerei deerlendirme yetenei bozulmakszn halsinasyonlar ya da illzyonlar grlebilir Kokain kullanmna bal fiziksel belirtiler: 1) Sk intranazal kullanma bal nazal septum lezyonlar, rinit, sinzit 2) Epileptik nbetler 3) Kar klar (snowlights): grme alannn periferinde k akmalar Ayrc Tan Mani, paranoid bozukluk, panik atak ( arpnt ve hiperventilesyon olmasyla panik ataa benzer ancak panik atak srasndaki korku ve disfori yerine genellikle fori olur), dier sempatomimetikler ile zehirlenme. Kronik kokain kullanm anormal beyin aktivitesi ortaya kard iin braktktan sonra dahi epileptik nbet ya da panik ataklara neden olabilecei unutulmamaldr. Acil Tedavi lmler ar doza bal MSS depresyonu, solunum ve dolam yetmezliine baldr. 1) Solunum yollar ak tutulmal Soutma: yksek vcut ss iin Beta blokerler: sempatik hiperaktiviteyi basklar Diazem: epileptik hecemeler ve anksiyete belirtileri iin Haloperidol: psikotik belirtiler iin Birlikte grlen psikiyatrik bozukluklarn (depresyon, anksiyete bozukluu) tedavisi. Antidepresanlar ve dopamin agonistlerinin ila arama davrann azaltma etkileri vardr ancak kapsaml psikososyal programlar olmadan madde bamll tedavisi hemen hemen olanakszdr.
248 Acil Psikiyatri
Kokain ve Amfetamin Benzeri Etkileyen Sempatomimetiklerin Yoksunluu

Belirtiler Kokain ya da amfetamin benzeri etkileyen sempatomimetiklerin ok fazla ve uzun sreli kullanmnn sonlandrlmas ya da azaltlmasndan sonra birka saat ya da birka gn iinde disforik duygudurum geliir. Ek olarak u fizyolojik belirtiler gzlenir: 1) Yorgunluk 2) Canl, ho olmayan ryalar 3) Psikomotor retardasyon ya da ajitasyon 4) Uykusuzluk ya da ar uyuma 5) tah artmas Tedavi Bu tablo lmcl deildir. Yukarda saylan psiik belirtilerin acil tedavisi gerekmemektedir. Ancak bu maddelerin braklmas intihar riskinin artm olduu ar bir depresyona yol aabilecei iin hastann gzlenmesi gerekir. Yoksunluk belirtileri haftalarca srebilir. Daha uzun srd taktirde altta yatan bir psikiyatrik bozukluktan phelenmek gerekir.
Kannabisle (Esrar) lgili Acil Durumlar

Kannabis (Esrar) Zehirlenmesi
Belirtiler Esrar kullanmndan ksa bir sre sonra balar; nefes yolu ile kullanlmsa 3 saat, az yolu ile kullanlmsa 3-5 saat iinde geer. Davransal/psikolojik belirtiler: fori, anksiyete, muhakeme bozukluu, zaman aknn yavalam olarak alglanmas, motor koordinasyon bozukluu, toplumsal ekilme, phecilik. Deliryum gelimeden ve gerei deerlendirme yetenei bozulmadan hallsinasyon ya da illzyonlar ortaya kabilir. Fiziksel belirtiler (2 saat iinde geliir): 1. Konjonktivaya kan oturmas 2. tah artmas 3. Az kuruluu 4. Taikardi Tedavi Panik halindeki hastaya gven vermek, esrar dozunu fazla kardn ve bir ka saat iinde dzeleceini tekrar tekrar sylemek ou kez yeterli olmaktadr. Psikotrop ila kullanmak gerekmez. Esrar yksek dozda ve uzun zaman kullananlarda huzursuzluk, uykusuzluk, terleme, bulant, kusma eklinde hafif bir yoksunluk tablosu da grlebilirse de tedavi gerektirmez.
Acil Psikiyatri 249
Kannabisin (Esrarn) Yol At Psikoz

Esrar, ok miktarda zellikle azdan alndnda genellikle paranoid hezeyanlarn n planda olduu uzun sre devam eden psikotik bir tabloya yol aabilir. Tedavisinde antipsikotikler kullanlr.
Halsinojenlerle (LSD) Alsinojenlerle (LSD vb) lgili Acil Durumlar

LSD, meskalin, metilendioksimetamfetamin (MDMA ya da ekstazi diye de bilinir), fensiklidin (PCP), psilosibin, dimetil triptamin (DMT). Bu maddeler azdan alnr. Bu gruptakilerden en sk kullanlan LSDdir ve belirtileri 1 saat iinde balayp 812 saat iinde kaybolur. Dier hallsinojenlerin etki sreleri 1 saatten az ya da en fazla 3 gn olabilir.
Halsinojen Zehirlenmesi
Belirtiler 1. Davransal/Psikolojik: Belirgin anksiyete ya da depresyon, referans fikirleri, akln kaybedecei korkusu, paranoid dnce, yarglama bozukluu vb. 2. Alg Deiiklikleri (Tam Bir Uyanklk Durumunda Ortaya kar): Alglarn znel olarak keskinlemesi, depersonalizasyon, derealizasyon, illzyonlar, halsinasyonlar, sinesteziler. Yksek ses iitildiinde renkler grlebilir, geometrik ekiller grlebilir, sesler ya da k olduundan ok daha iddetli alglanabilir, ekiller arpk ya da eri-br grlebilir. Maddenin almndan sonraki bu ksa ama youn reaksiyona kt seyahat (bad trip) ad verilir. 3. Fiziksel Belirtiler: a) Pupiller dilatasyon e) Bulank grme b) Taikardi f) Tremor c) Terleme g) arpnt d) Koordinasyon bozukluu PSP saldrganla yol aar; nistagmus, miyoklonus ve ataksi yapar. Tedavi 1. Hasta kendisine ve evresine zararl olabilecei iin ncelikle gvenli bir ortam salanmaldr. 2. Duyusal uyarlar azaltlr. 3. Durumunun geici olduu anlatlarak gvence verilir. 4. Beta blokerler otonomik belirtileri azaltr. 5. Benzodiazepinler ya da antipsikotikler ajitasyon ya da psikotik belirtilerin kontrol iin kullanlabilir. 6. Konfzyonu arttrabilecei iin antikolinerjik yanetkili ilalardan kanlmaldr.
250 Acil Psikiyatri
Halsinojene Bal Alg Bozukluu (Flashback)

Bir halsinojen kullanmnn sonlandrlmasnn ardndan halsinojenle intoksikasyonda olunduu srada yaanm olan bir ya da birden fazla algsal belirtinin yeniden yaanmas. rnein geometrik haalusinasyonlar, periferik grme alanlarnda hareketlerin yanl alglanmas, renk parltlar, renklerin belirginlemesi, hareket eden cisimlerin grntlerinin izleri, nesnelerin evresinde k haleleri, makroskopi ve mikroskopi gibi belirtiler madde kullanm bittikten ok sonra bile tekrar yaanmaktadr. Kii bu durumdan ileri derecede rahatsz olmaktadr. Bu klinik tablo, tbbi durumlar (beynin anatomik lezyonlar, parsiyel epilepsi nbetleri gibi), baka psikiyatrik bozukluklar (deliryum, demans, izofreni gibi) ve hipnopompik halsinasyonlardan ayrt edilmelidir. Halusinojen maddelerin yol at bu klinik durumda kii huzursuz, panik iinde ve intihar eilimi iinde olabilir. ou vakada birka ay iinde dzelme grlrse de baz vakalar yllarca devam edebilir. zgn bir tedavisi yoktur, aklayc ve destekleyici olunmaldr.
nhalanlarla lgili Acil Durumlar

Tutkal, sprey boya, temizlik maddeleri, benzin gibi uucu maddeler; toluen gibi zcler; eter, kloroform, nitrous oksid gibi anestetikler; bilin durumunu deitirmek iin ktye kullanlabilir. Heterojenik bir grup olduu iin farmakolojik zellikleri ile ilgili genelleme yapmak mmkn deildir. Bizaar alglar ve halsinasyonlara yol aarlar. Bazlar karacier ve bbrek zerinde toksik etkiye sahiptir, bazlar kardiyak aritmilere neden olur. Tiner kullanm periferik nropati ve ilerleyici nrolojik bozukluklar, aerosol boyalar beyin hasar yapar. Yoksunluk tablosu grlmez.
nhalan Zehirlenmesi
Belirtiler Davransal/Psikolojik Deiiklikler: Kavgaclk eilimi, saldrganlk, apati, yarglama bozukluu vb. Bulgular: 1) sersemlik hissi 8) koordinasyon bozukluu 2) nistagmus 9) sendeleyerek yrme 3) letarji 10) peltek konuma 4) termor 11) reflekslerin yavalamas 5) kas zayfl 12) psikomotor retardasyon 6) fori 13) stupor ya da koma 7) grme bulankl ya da ift grme Tedavi zel bir tedavisi yoktur. Tedaviye genellikle adli nedenlerle gnderilirler ve motive deildirler.
Acil Psikiyatri 251
Fensiklidin ya da Benzeri Maddelerle lgili Acil Durumlar

PCP (melek tozu) ounlukla sigaraya sarlarak iilen (burundan ya da intravenz de alnabilir) ya da eroin iine kartrlr. Baz kiilerde agresif davranlar ortaya karr. Tipik olarak esrar ya da alkol gibi baka maddelerle birlikte kullanlr. Akut zehirlenme srasnda intihar grlebilir.
Fensiklidin Zehirlenmesi
Belirtiler Davransal/Psikolojik Deiiklikler: Kavgaclk eilimi, saldrganlk, drtsellik, ngrmezlik, psikomotor ajitasyon, yarglama bozukluu vb. Bulgular: 1) nistagmus 2) hipertansiyon ya da taikardi 3) uyuma ya da ar duyumunda azalma 4) konvlziyonlar 5) dizartri 6) ataksi 7) kas rijiditesi 8) hiperakuzi Tedavi Tedavi semptomatiktir, hastann ve evresinin gvenliini salamaya yneliktir. Fensiklidin zehirlenmesinde hasta ile konuarak yattrmaya almak ie yaramaz. Hasta d uyaranlardan uzak sakin bir odada tutulmal ve saldrgan ise tespit edilerek 10-20 mg Diazepam azdan verilmelidir. Diazepam konvlziyonlar durdurmada da etkilidir. Baz hastalarda tek PCP dozundan sonra haftalar sren bir psikotik dnem grlebilir. Antikolinerjik yan etkilerinin az olmas nedeniyle gl bir antipsikotik olan Halloperidol her saat ba 5-10 mg IM verilmeli ancak yksek dozlardan kanlmaldr. PCP zayf bir baz olduu iin asidik mide svsnda tutulur ve zehirlenme durumunda belirgin gastrointestineal resirkilasyon meydana gelir. Mide svsnn emilmesi yarlanma sresini ksaltr. Nazogastrik yolla amonyum klorid ya da IV askorbik asit verilerek idrarn asiditesinin arttrlmas son yllarda artk nerilmemektedir.
Sedatif, Hipnotik ya da Anksiyolitiklerle lgili Acil Durumlar

Benzodiazepinler, barbtiratlar ve glutethemid (Doriden) gibi barbtirat olmayan sedatifler bu gruptandr. Benzodiazepinlerle zehirlenme, yoksunluk ve deliryum durumlar alkolinkine benzer. Ancak bu ilalarn alkol ile birlikte alnmalar klinik tabloyu kartrmakta ve arlatrmaktadr. Tpk alkol gibi demans, amnestik bozukluk, psikotik bozukluk, duygu durum bozukluu ya da anksiyete bozukluu yapabilirler ve tedavileri benzerdir.
252 Acil Psikiyatri
Kaynaklar
Amerikan Psikiyatri Birlii. Mental Bozukluklarn Tansal ve Saymsal El Kitab. 4. Bask. Krolu E, ev. editr. Ankara: Hekimler Yayn Birlii; 1995. Arkona O. Acil Psikiyatri. stanbul: Nobel Tp Kitabevi; 1989. Hillard JR. Manual of Emergency Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1990. Hyman SE. Manual of Psychiatric Emergency. Boston: Little, Brown and Company; 1984. Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore: William Wilkins, 1985. Okman T. Trkiye'de intihar istatistiklerinin metodolojisi, sistemi ve eilimi. Kriz Dergisi 5: 43-57, 1997. Petit JR. Acil Psikiyatri El Kitab. eviri: M Cokun. stanbul: stanbul Medikal Yaynclk; 2006. Yarg , zkan M. Acil Psikiyatri. E Adam, V ar, R Tkel, A ok, O Yazc, editrler. Psikiyatri Ders Kitab. stanbul: Emek Matbaaclk; 1998.
16
Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik Tp

SEDAT ZKAN, MNE ZKAN
Salk, fiziksel ve ruhsal ynleri ile bir btndr. Bedendeki deiiklikler beyni ve ruhu etkiler. Ruhsal durumdaki atmalar ve sarslmalar da bedeni etkiler. Psikiyatri, doa bilimlerinden sosyolojik bilimlere, antropolojiden felsefeye geni lde klinik tp bilimlerinden davran bilimlerine dek alanlarn verilerini irdeleyen bir tp daldr. Bu ok ynl ve geni yelpazedeki ilgi alan psikiyatrinin insan varlna, hastalklara ve insan mutluluk ve yaratclna yaklam felsefesinin ve klinik uygulamasnn temelini oluturur. Hekimlik, tehisleri tedavi etmenin ok tesinde ve ncesinde hastal olan kiiyi btncl olarak anlamak ve yardmc olmaktr. Hekimlik uygulamas, tp ile psikiyatriyi, davran bilimleri ile biyolojik bilimleri btnleyen bir anlay kavramay ve klinik adan insan varln, sal ve hastalklar (biyopsikososyal) bir btnlk iinde ele almay ve zmlemeyi gerekli klar. Konuyu tek boyutlu aratrmak ya da kavramak deil, insan varlna, hastalklara ve tedavisine ilikin biyopsikososyal btncl yaklamn gelitirilmesi nem tamaktadr.
Tarihsel Geliim
Antik alarda fiziksel ve ruhsal hastalklar arasnda bir ayrm yaplmaz ve her ikisinin de tanrlar ya da eytani ruhlarla ilikili olduuna inanlrd. lk defa Hipokrat (M.. 460-370) hastann bedeni, ruhsal durumu ve evresi arasndaki dengesizliklerin hastalklara yol atna iaret etmitir. Hipokrat; Ba olmaynca gz, beden olmaynca ba tedavi edemediimiz gibi, bedeni de ruhsuz tedavi edemeyiz. diyerek psikosomatik tbbn felsefesini zetlemitir. 16. yzyldan balayarak doa bilimlerindeki gelimeler, insan bedeninin de gzlem ve deneyle aratrlmasn gndeme getirmi ve bilimsel tp balamtr. 19. yzyln mekanik tp anlay tm hastalklar hcresel patoloji zemininde gelien yapsal ve ilevsel bozukluk olarak yorumlam, medikal
Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik Tp 255
model arlk kazanmtr. 20. yzyldaki ou gelime birok ruhsal bozukluun ve bedensel bozukluklarn bazlarnn, yapsal organik bozukluklarla deil, eitli duygusal ve evresel zorlanmalarla ilikili olabileceini ortaya koymutur. Psikoanalitik yaklamlar, baz tbbi hastalklarn kkeninde psikodinamik atmalarn roln ortaya koymu, baz fiziksel belirtileri sembolik psikolojik anlamlar iinde, psikolojik atmalarla yorumlamaya ynelmilerdir. Tbbi hastalklarn etyolojisinde genetik, edinilmi biyolojik sreler, evresel, psikososyal ve sosyokltrel etkenler vardr.
Biyopsikososyal Sistem Yaklam

Tp ile psikiyatrinin akt ve btnletii alanda, insan varlna ve hastalklara biyopsikososyal model iinde yaklama felsefesi ve klinik uygulamas esastr (Kknel, Veliolu, Lipowski, Engel, Leihg). Lipowski, konsltasyon- liyezon psikiyatrisinin getirdii en nemli kavramsal katknn biyolojik, psikolojik, sosyal alanlar birlikte bir sistem modeli iinde ele alan, btnc yaklam olduunu belirtir. Psikosomatik tp anlaynn ada yorumunu ve biyopsikososyal tp yaklamn ifade eden liyezon psikiyatrisi, ada tp bilimleri ile davran bilimleri arasnda btnleyici bir kprdr. KLPnin bir sistem ve klinik alan olarak gelimesinde nemli yap talar yledir: a) Psikiyatri kliniklerinin ve hastalarnn genel tp ve hastane iinde ele alnmas gerektii anlay ve uygulamas, b) Psikosomatik tp anlayndaki gelimeler, Bu yzyln bandaki psikoanalitik yaklam ve zellikle psikobiyolojik ve btncl ynelimli yaklamlar liyezon psikiyatrisinin gelimesine nemli katk salamtr. Bu srete yap talarn oluturan gelimeler ksaca yle zetlenebilir: * Cannonun emosyonlarn fizyolojisine ilikin bulgular, * Alexanderin belirli psikosomatik hastalklar ile zgl duygusal atmalarn ilikisine ynelik grleri, * Wolfun stresin psikofizyolojisine ilikin almalar, * Dunbarn belirli psikosomatik hastalklarda, belirli kiilik profilleri olduu ynndeki gzlemleri, * Selyenin tm tp iin geerli olan yaklam Genel Adaptasyon Sendromu stres-otonom sinir sistemi ilikisi.
Tanm
te Liaison psikiyatrisi, kavramsal ve klinik adan insan varlna, salna ve hastalklara biyolojik, psikolojik ve sosyal-evresel btnl iinde ele alma, tanma ve zm retme abasnn ada tptaki uzantsdr. Genel sistem kuram anlayn esas alan, klinik tp ve eitli uzmanlk alanlar ile psikiyatri arasndaki ibirliine dayanan, tbbi durumlar ile psiik durumlar arasndaki etkileim ve balanty aratran bir klinik psikiyatri alandr.
256 Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik Tp
Liyezon psikiyatrisi psikiyatrik-psikososyal tp klinikleraras psikiyatri, genel klinik tp ve eitli uzmanlk alanlar ile ibirliine dayanan, tbbi durumlar ile psiik ve psikososyal durumlar arasndaki balant ve etkileimi aratran, klinik tp alannda fiziksel hastalklara elik eden psikiyatrik sendrom ve psikososyal sorunlarn tan, tedavi, izlenmesi, aratrma etkinlikleri ve eitimi ile uraan psikiyatri disiplinidir. Genel tp ve klinik uzmanlk alanlar ile psikiyatri arasndaki balant ve ibirliini yrten blmdr. Yaln olarak tpta psikiyatri tbbn psikiyatrisi olarak alglanabilir. Lipowski, bir psikiyatri st disiplin ve uzmanlk alan olarak deerlendirdii konsltasyon-liyezon psikiyatrisini yle tanmlamaktadr: 1- Fiziksel hastalklarda ve fiziksel yaknmas olan hastalarda (somatizasyon) psikiyatrik tanlarn aratrlmas, tedavisi, izlanmesi ve engellenmesi, klinik tp ortamlarnda psikiyatrik tp hizmetlerinin salanmas. 2- Klinik ortamlarda (psikiyatri d) salk alanlarna, konsltasyon ve liyezon hizmetlerinin sunulmas, psikiyatri d klinik elemanlara, hekim ve hemirelere psikososyal tp eitimi verilmesi. 3- Tp ile psikiyatrinin akt alanda, tbbi hastalarda ya da fiziksel yaknma ile d kliniklere bavuran hastalarda aratrmalar yaplmas. Bylece temel ilevleri, psikiyatri d kliniklerdeki hastalara ruh sal hizmetlerinin salanmas (klinik), psikiyatrik-psikososyal tp alannda eitim, tbbi hastalarda psikiyatrik-psikososyal aratrmalar olarak zetlenebilir. Dnyada 1920lerden bu yana genel hastanelerde bir sistem olarak uygulanan KLP, ada tptaki gelimelere paralel olarak 1960lardan sonra bilimsel bir disiplin olarak yaygnlamtr. 1991 ylnda Amerikan Psikiyatri Birlii, Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisi disiplinini psikiyatri st uzmanlk alan olarak onaylandktan sonra, 2003 ylnda Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisi Psikosomatik Tp bir bilim dal ve st uzmanlk alan olarak en yaygn ve sistematik biimde ABDde kurumsallam, st uzmanlk olarak onaylanmtr.
Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisinin lkemizde Geliimi

Kltr tarihimiz ve kltrmzde ruh salnn tarihsel geliimine baktmzda, Mevlana ve bn-i Sina; beden, ruh ve beyin arasndaki btnsel etkileim ve ayrlmaz btnln nemini vurgulamlardr. Anadoluda Seluklular dneminde, psikolojik ve fizyolojik bakmn bir arada olduu iyiletirme evleri vard. Anadoluda 1200lerde kurulmu olan Gevher Nesibe ifahanesi (Kayseri) tp fakltesi ile psikiyatriyi birlikte barndrm, ve burada akli dengesi bozuk olan hastalara mzik ve su tedavisi uygulanmtr. Gevher Nesibe ifahanesi, fiziksel ve ruhsal tedavi ve bakm birletiren kanaatimce dnyadaki ilk tp fakltesi ve liyezon psikiyatrisi kliniidir. Cumhuriyetin kuruluu ve 1933 niversite reformu lkemizde tbbn adalamasnda dnm noktasdr. lkemizde ada anlamda Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisi Birimlerinin (KLP) ncleri, 1970li yllardan 1990l yllara kadar ilev gsteren psikosomatik niteler olmutur.
lk kez 1989 ylnda stanbul niversitesi () stanbul Tp Fakltesi (TF) Psikiyatri Anabilim Dal bnyesinde, yzyla uzanan faklter birikim ve deneyim iinde, psikiyatrideki gelimeler dorultusunda, psikiyatrik-psikososyal tp anlay dorultusunda, klinik, eitim, aratrma objektifleri ile stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisi Birimi kurulmutur. 1994 ylndan itibaren stanbul, Ankara, zmir, Erzurum, Trabzon, Adana gibi illerimizin niversite kliniklerinde de KLP birimleri kurulmaya balanmtr. TF KLP Birimi, 1997 ylnda da Bilim Dal olmu, bunu 2000li yllarda Ankara niversitesi, Ege niversitesi ve Dokuzeyll niversitesi Tp Faklteleri izlemitir. Bu disiplin bir anlamda tbbn ve tbbi hastalklarn psikiyatrisidir. Genel klinik tpta psikiyatri olup, birinci basamak, genel hastane ve uzmanlk alanlarndaki hizmet sunumu genel olarak u alt basamaklarda incelenebilir: * Dahili tpta psikiyatrik bozukluklar (Kardiyoloji, endokrinoloji, romatoloji, nefroloji, gs hastalklar vs.de psikiyatri) * Nrolojik hastalklarda psikopatoloji * Kanser ve psikiyatrik bozukluklar (Psikoonkoloji) * Kronik hastalklarn psikiyatrisi, yaam boyu tedavisi sren hastalklara uyum * Cerrahi giriimlerde psikiyatrik * Organ kaybnda ya da organ naklinde * Ortopedi/fizik tedavi ve rehabilitasyonda * Ar psikiyatrisi-ruhsal durum etkileimi * Kadn hastalklar ve doumun psikiyatrik ynleri * Youn bakm nitelerinde yatan hastalarn psikiyatrisi * lmekte olan hastalarn bakmnda psikiyatrik sorunlar * Psikosomatik bozukluklar * Somatoform bozukluklar Bir baka grupta, fiziksel hastal olmad halde fiziksel yaknmalarla doktor doktor dolaan ve oul fiziksel yaknmalarla kendisini ifade eden depresyon olgular ve psikosomatik bozukluklar sklkla tannmamakta, gereksiz tetkikler yaplabilmekte, hastalar sklkla yanl ynlendirilmektedir. zetle, hi aklmzdan karmamalyz ki ruhsal tedavi ve bakm, genel tedavi ve bakmn ayrlmaz bir parasdr. Miyokard enfarkts geiren hastalardan amputasyon ameliyat geirenlere kadar, kronik hastal olan hastalardan psikosomatik hastalklara kadar ya da terminal dnemdeki hastalarn ksacas tm hastalarn belirli durumlarda konsltasyon liyezon psikiyatrisi uygulamasna bavurmas byk nem tar. rnein, kanseri olan bir hastay ele alalm, kanser hastaln tedavi ederken, hastann bir birey olarak yaad kayg, ruhsal knt ya da hastaln inkar, tedaviyi reddetme ya da ar bamllk hali gibi tepkilerini anlayp tedavi etmek, hekimlik anlaynn gereidir. Miyokard enfarkts geiren bir hastada da rnein panik halini dikkate almazsanz, by-pass uygulanan bir hastann ameliyat ncesi uyumunu salamazsanz, mastektomi uygulanan ya da amputasyon ameliyat geiren bir hastann psiik du-
rumunu gz nnde bulundurmazsanz nemli bir tedavi boluu ortaya karacaktr. Bazen bir tedavi mr boyu srebilmektedir. rnein hemodiyaliz tedavisi gren ve kronik bbrek yetmezlii olan hastann makineye yaam boyu balanmakla ilgili yaad psikolojik sorunlar ya da diyabetli bir hastann kronik bir hastalkla mr boyu birlikte yaamakla ilgili glklerini deerlendirmemek, hastann salna dnk kapsayc bir tbbi yaklamda kabul edemeyeceimiz eksikliklerdir. Bu konuda o kadar ok rnek verilebilir ki, hamilelik ve doum sonras grlen ruhsal tepkiler, fel sonras depresyonu, Cushing hastalndaki depresyon, sistemik lupus eritamatzisteki psikotik bozukluk, intihar giriimiyle bavuran bir hastada sadece fiziksel ilevleri dzeltip, ruhsal tedavi ve destei sunmamak; salk anlayna, tedavi ve bakm ilkelerine uymayan bir yaklam olur. Genel hastane psikiyatrisi uygulamamzda yeni tedavi yntemlerinin (kemoterapi, IVF) ve ilalarn psikiyatrik komplikasyonlarn ele almak da nemli bir yer tutmaktadr. Fiziksel hastalklarn birounda davransal, duygusal, bilisel ve kiileraras tepkiler geliir. Gelien psikososyal tepkiler, hastalk, hasta, aile ve hekim iin yeni glklere yol aar. Fiziksel hastaln kendisi beyin ilevlerini bozarak, ciddi ruhsal bozukluklara yol aabilecei gibi, hastaln alglanmas ve hastann yaam alanlarna etkisine bal olarak da ciddi ruhsal bozukluklar; depresyon, anksiyete bozukluu vb geliebilir. Psikopatolojik tepkiler, fiziksel hastaln grnmn, iddetini, ortaya kn, gidiini etkiler. Tedavide kullanlan ilalar, ileri tan ve tedavi yntemlerinin; ak kalp ameliyat, organ nakli, hemodiyaliz, katater uygulamalar, youn bakm vb. psikiyatrik yan etkileri ve komplikasyonlar sz konusudur. Konsltasyon liyezon psikiyatrisi alannda, psikiyatri ile dier klinik tp disiplinleri arasndaki ibirlii gerektiren alanlar ana psikiyatrik bozukluklarla snrl deildir. Akut organik durumlar, her trden duygudurum bozukluklar, uyum glkleri, psikoseksel sorunlar, mevcut fiziksel durumla aklanamayan ya da oransz yaknmalar, hastann uyumunu ve ibirliini, hastaln seyrini olumsuz etkileyen davransal, duygusal, kiilie ya da ortama ilikin tm sorun alanlar psikiyatrik yardm ve ibirliini gerektirir. Fiziksel hastalklara, organik mental, psikososyal, psikofizyolojik, davransal, uyum ile ilgili boyutlar ile biyopsikososyal btnlk iinde yaklamak gerekir. Fiziksel Durum ile Ruhsal Durum Arasndaki Etkileim ekilleri a) Fiziksel ve ruhsal bozukluklarn rastlantsal birliktelii. b) Ortak bir sebebe bal fiziksel ve ruhsal bozukluun gelimesi. c) Fiziksel hastaln psikiyatrik komplikasyonlar. Fiziksel durumlar ile ruhsal hastalk arasndaki iliki iki ekilde olabilir. Mevcut fizyopatolojik sreler, beyin ilevlerini etkileyerek psikiyatrik bozuklua yol aabilir. Psikiyatrik sorun, fiziksel hastalk, hastane ortam, tedavi yntemlerine psikolojik-davransal bir tepki olabilir. d) Psikiyatrik hastaln fiziksel komplikasyonlar. e) Fiziksel hastaln psikolojik sebepleri (psikosomatik). Medikal-Psikiyatrik Durumlarn Etkileim Biimleri Tbbi durumlar ile psikiyatrik durumlar arasndaki etkileim eksenleri yle kavramsallatrlabilir:
1. Etiyopatogenez boyutunda ( psikosomatik ve veya somatopisiik), 2. Davransal boyut, 3. Tedavi sresi, 4. Uyuma ait sreler,
Genel Tpta Psikiyatrik Bozukluklar

Psikopatolojinin tbbi birimlerce erken, doru ve yeterince tannmamas hatta yanl tannmas, genel hastane psikiyatrisinin en nemli ve gncel sorunlarndandr. Hastaln davransal, ruhsal durumunu da dikkate alma anlaynn yeterince benimsenmemesi, psikiyatriye ilikin yarglar, eitim eksiklii, bilimsel olmayan tutumlar, psikiyatriyi alternatif grme alkanl bu gl yaratan faktrlerdendir. Her hastada ruhsal sorunlarn veya bozukluklarn gelitii dncesi de, bunlarn gelimesinin doal, beklenen bir durum olduu dncesi de yanltr. Salkl ya da normal bir uyum tepkisi ile ak ruhsal bozukluklar ayrt etmek ve hastada varolan tablonun oluumunda, ortaya knda ve tedavisindeki fiziksel-ruhsal etkileimi anlayabilmek gerekir. Genel tpda psikiyatrik bozukluklar bu alt gruplarda tanmlanabilir; * Hastala duygusal tepkiler * Uyum bozukluklar * Organik beyin sendromlar deliryum- demans yelpazesi * Depresif hastalk * Anksiyete bozukluklar * Psikotik bozukluklar * Somatoform bozukluklar * Psikofizyolojik bozukluklar * Kiilik deiiklikleri-bozukluklar * Alkol-madde kullanmna ilikin bozukluklar * Drt, davranm, uyku bozukluklar * Cinsel ilev bozukluklar Genel toplumun %15inde ruhsal bozukluk gsterilmi iken, genel hastanedeki hastalarn %30-60nn nemli ruhsal bozukluklarn olduu ve bu bozukluklarn tbbi hastala ikincil olarak gelitii belirtilmitir. eitli kliniklere bavuran hastalarn %20-50sinde fiziksel hastalk yannda, tedavi gerektirecek dzeyde psikiyatrik ve psikososyal rahatszlk vardr. Hastala duygusal tepkiler; Her fiziksel hastalk bir krizdir. Hastaneye yatrlma ve hastala bal olarak kii bedensel yannda ruhsal zorlanmalar yaar. Bunlar; narsisistik btnl tehdit altnda hissetme, yabanclar korkusu, lm korkusu, ayrlk kaygs, ilgi, onay ve sevginin kaybedilecei korkusu, vcut organ ve blmlerinin zedelenecei endiesi, vcut ilevlerini ya da bu ilevler zerinde denetimini kaybedecei endiesi, sululuk, cezalandrlma endie ve tepkileri, hastalna ilikin duygusal sorunlar (znt, endie, korku, kayg, depresyon), hastaneye
uyum sorunlar, uygulanacak tbbi mdahale hakknda bilgi eksiklii, hastann baml hale gelmesi, bamszln kaybedecei korkusu, ailesinden uzak kalmas, yaknlaryla iliki kuramamas, tedavi iin gereken tetkik, ila masraflar karlayamama, ekonomik glkler, gelecek endiesi, sosyal kayplardr. Eski atma ve zmlenmemi odak noktalar belirgin hale gelir. Fiziksel hastalk, bireyde, basit ve doal skntdan, kayp-yas tepkisine, narsisistik btnln tehdit edildii duygulanmna dek tepkiler uyandrr. Hastala, hastann kiilik yapsna ve psikososyal ortama gre deimekle birlikte, hastala kar gelien duygusal tepkilerin en yaygn olanlar unlardr: Matem reaksiyonu, depresyon, kayg, inkar, fke, gerileme ve bamllk, sululuk, hostilite, yanstma, patolojik bamllk, agresif diren, reddedici olma ve kar gelme, anksiyete, stres ve gszlktr. Kayp tepkisi ile gereki kabulleni arasnda eitli evreler vardr. Hastann tepkisi fiziksel hastaln zelliklerine, hastann bireysel zelliklerine, psikososyal evrenin destei ve etkileim zelliklerine gre ekillenir. Fiziksel hastaln ne olduu, iddeti, sresi, hangi organ ve dokularn etkilendii, hasta iin bunlarn sembolik anlam, fiziksel ilev kayb ve bu kayba ilikin hastann deerlendirmesi, kaybn kiisel anlam ve nemi tepkilerin ortaya knda nemli rol oynar. Hastann bireysel zellikleri, kiilik yaps, geliimsel faktrler, inanlar, tutumlar, daha nceki zorlanmalara verdii psikolojik cevaplar ve kulland zm yollar, ailenin hastala tepkisi da o srada verecei duygusal cevaplar deerlendirmede yardmc olabilir. Hastann hastaln nasl alglad, deerlendirdii, belirtilere kar koyduu ya da koymad davran ve tutumlar hastalk davrann belirler. Yani, fiziksel hastalkta gelien tepkilerde; 1- Fiziksel hastaln zelliklerine 2- Hastann bir birey olarak zelliklerine 3- Psikososyal evreye gre farkllklar sz konusudur. Fiziksel patoloji ntrapsiik yaant
Psikososyal evre Bu alan arasndaki etkileim duygusal tepkiyi belirler. Her fiziksel hastalkta, hastala tepkileri deerlendirirken u katman arasndaki etkileim dikkate alnmaldr Bu erevede hastalk dinamikleri yle tanmlanabilir : I. Biyolojik * Kaltsal yapsal etkenler * Temel fizyolojik sreler * Gerek ilev kayb * Etkilenen organ amputasyon, mastektomi gibi * Hastaln nitelik ve iddeti * Hastann ya, cinsiyeti, yaam evresi
II. Psiik * Hastal alglama ekli * Kiilik yaps * Benlik savunma dzenekleri * Streslerle ba etme gc ve stili * Obje ilikilerinin olgunluu * Yaam dnemi * Daha nceki psikiyatrik ve psikososyal uyum yetenek ve yks * Daha nceki hastalk yaantlamas ve ilikisi (deneyim ve tutumlar) * Yaam idealleri III. (Psiko) Sosyal * Medeni durumu * Aile ilikilerinin dinamii * Kiisel-kltrel tutumlar * Deer yarglar * Aile ve toplumdaki yeri ve stats * Ailenin ve toplumun mevcut hastala ilikin tutumlar * Kiileraras, profesyonel ve mesleki uyum ve ilevleri
Genel Tpta Depresyon

Genel klinik tpta depresif hastalk en yaygn psikiyatrik bozukluktur. Epidemiyolojik almalar, fiziksel hastala ve benimsenen depresyon tan ltlerine gre deimekle birlikte %12-36 orannda depresyon gelitiini ortaya koymaktadr. Bu konuda yaplan aratrmalarda fiziksel hastalklarn ortalama %33nde orta iddette depresyon, %27sinde major depresyon ortaya kmaktadr.Yatarak tedavi gren tbbi hastalklardaki aratrmalarda %30-58 orannda depresif beliritiler, %30unda orta iddette depresyon, %11 orannda major depresyon oran skl bildirilmektedir. Bu hastalarn %25inde depresyon fiziksel hastalk ncesinde ortaya kmaktayken, %75inde depresyon, fiziksel hastalklardan sonra hastala ve etkilerine tepki biiminde gelimektedir. Yatan hastalarda depresyon sklnn daha fazla olmas fiziksel hastaln iddetinin artmasyla depresyon riskinin ykseldiini dndrmektedir. Tbbi hastalarda ortaya kan depresyonun hastaya ilikin sosyodemografik zelliklerden nce, fiziksel hastaln nitelii ve iddeti ile ve hastaln neden olduu psikososyal tanlar ile ilikili olduu bildirilmitir. Genel tpta depresyon, en yaygn ruhsal durum olmakla birlikte, ounlukla bu durum tannmaz, fark edilmez ve tedavi edilmez. Bunun hekimlerin eitimi, hastalk ve hastaya bak as, hastalarn kendilerini ifade biimi, salk sistemindeki yaplanma, toplumun hastalklara ve hastaya bak as ile ilgili ok deiik sebepleri vardr. Ortaya kan tabloyu ya organik, ya ruhsal diye dnmek nemli bir hatadr. Klinik olarak dndmzde depresyon, fiziksel hastaln komplikasyonu olabilir, sebebi olabilir, rastlantsal birliktelik olabilir, etkileimsel birliktelik olabilir.
Yani; * Fiziksel ruhsal bozukluklarn rastlantsal birliktelii olabilir. Depresyon fiziksel hastaln ba edilmesini gletirir, komplikasyonlarn arttrr, fiziksel durum ruhsal bozukluun seyrini etkiler. rnein; depresyon+lenfoma gibi. * Ortak bir sebebe bal olarak fiziksel ve ruhsal bozukluun gelimesi biiminde olabilir. rnein; endojen depresyon+pankreas kanseri gibi. * Fiziksel hastaln psikiyatrik komplikasyonu olabilir ki, fiziksel hastaln kendisi ve/veya tedavi yntemleri psikiyatrik bozukluu ortaya karabilir. Mevcut fizyopatolojik sreler beyin ilevlerini bozarak depresyona sebep olabilir. Depresyon, fiziksel hastalk, hastane ortam, hastaln etkisi ve yaantya getirdii ya da alglanan snrllklara kar psikolojik-davransal tepkiler ortaya kabilir. Sklkla her iki trden etkileim vardr. rnein, fellerden sonraki ilk alt ayda gelien depresyon gibi. Her hastada depresyon gelitii dncesi de, depresyon gelimesinin doal, beklenen bir durum olduu dncesi de yanltr. Salkl ya da normal bir uyum tepkisi ve ak ruhsal bozukluklar ayrt etmek gerekir. Tbbi hastalarda depresyonun etiyolojisi, tan ve tedavisinin zgn yntemleri vardr. Biyolojik durumu dikkate almadan, ruhsal ilevleri btncl kavrayamayz. Fiziksel hastalklarda depresyon geliiminde, biyolojik, psikolojik ve psikososyal birok faktr vardr. Bunlar; * Hastaln kendisi fiziksel hastaln nitelii ve seyri * Nrobiyolojik endokrin, hormonal, ntrisyonel, elektrolit etkiler * lalar kortikosteroidler, antihipertansifler, hormonlar, antikanser ilalar, antitbc ilalar, oral kontreseptifler * Kiinin uyum yetenekleri, hastalk ncesi kiilik ve yaam ve sosyal evresi * Psikolojik tepkilerin zellikleri Fiziksel hastaln neden olduu kriz, narsisistik zedelenme, kayp algs, kiinin z-sayg ve beenisini zedeler. Fiziksel hastala ilikin kayp algs ve umutsuzluk yaantlamas psikolojik yas, depresyonun gelimesinde rol oynar. zsayg azalmas, depresyonun geliiminde zemini hazrlar. Fiziksel hastalk ya da hasar durumlarnda akut ya da kronik hastalklarda, organ kayplarnda vcut imaj, kendilik deeri zedelenir. , aile, sosyal yaam, ilikileri etkilenir, bilinmeyen rtl atmalar Benlik enfarkt, ilevsellikte azalma, kayp algs ortaya kar. Hastal nasl alglad, ba etme stili, evre destek sistemleri, etkilenen organn sembolik anlam, algs hastann yaam dnemi, zorlanmaya verilen cevap biimleri, uyum potansiyeli, benlik gc, sosyal evrenin hastay ve hastal algs nemlidir. Bunlar depresyon geliiminde rol oynar. Depresyon aratrmalar yaam olaylar ile depresyonun geliimi arasnda dorudan bir iliki olduunu ortaya koymaktadr. Psikososyal zorlanmalar ve zorlayc yaam olaylarnn depresyon geliimindeki etkisine gre fiziksel hastalklarn kiinin ruh salna etkisi ok daha dramatiktir. Kanserden MIa, koroner by-passtan mastektomiye kadar elem, aresizlik duygusu, kayp yaants, yaam olaylarnn sarslmas, narsisistik zedelenme bir tr benlik enfarktsne neden olur. Hastalarmzn ifadesiyle bedenim bana ihanet ediyor eklinde yaanmaktadr. nsann son tahlilde kendi zgr iradesi iinde ve en nemli olan zvarlnn kendisine darbe vurmasdr.
Depresyonun kendisi tbbi hastala benzer bedensel belirtiler gsterebilir. Fiziksel hastalklarda depresif sendrom ile fiziksel hastalklarda depresif belirti ve bulgularn ayrc tansna dikkat edilmelidir. Depresyon tansnda bedensel vejetatif deil, bilisel bulgular yardmcdr. Tbbi hastalarda depresyon tan ve ayrc tansnda dikkat edilmesi gereken unsurlar vardr; * Fiziksel hastala doal beklenen tepki ile ar uygunsuz ya da patolojik durumun ayrt edilmesi * Baz belirti ve bulgularn tbbi hastala bal bedensel bulgular m, depresyona bal psikofizyolojik bulgular m olduklarnn ayrt edilmesi ayrc tanda nemlidir. Depresyon Belirtileri unlardr: 2 haftadr devam eden * Depresif duygudurum ve grnm * Sk ve kolay alama davran * Sosyal geri ekilme * Karamsarlk, ac ekme * Hastal ceza gibi alglama * Kendini evreye yk olarak alglama * evresel olaylara tepkisizlik * Olumsuzluklar ve engellenmeleri felaketi yorumlama * lgi ve zevk duygusunda azalma * Yetersizlik, deersizlik, sululuk dnceleri * Huzursuzluk veya sinirlilik * Srekli kayg * ntihar, lm dnceleri * Psikomotor retardasyon veya ajitasyon * Yorgunluk ya da enerji kayb * Uyku ve itahta deiim Tbbi hastalk, depresyonun vejetatif bozukluklarna benzer belirtiler ortaya koyabilecei gibi, depresyon fiziksel hastal andran psikosomatik ve vejetatif bozukluklara yol aabilir. Bu nedenle, fiziksel hastalklarda depresyon tansnda uyku, itah bozukluu, anoreksi gibi vejetatif beliritlerden ok, afektif ve bilisel belirtiler esas alnmaldr. Bu nedenle fiziksel hastalklarda depresyon tans koymak iin eitli grler gelitirilmitir. Tbbi Hastada Major Depresif Bozukluk ltleri: Aadakilerden en az beinin 2 haftadan fazladr devam ediyor olmas belirtilerden en az birinin depresif duygu durum veya anhedoni olmas gerekir. (Fiziksel hastalkla ilikili bedensel belirtileri dikkate alma) 1- Yaygn ve srekli depresif duygu durumu 2- Hemen hergn ve yaklak gn boyu devam eden ilgi alanlar ve etkinliklere dnk yaygn ilgi ve zevk duygusu azalmas zellikle insanlar aras ilikide ilgi azalmas 3- Deersizlik duygular veya uygunsuz sululuk duygular kii durumu hakknda deil, kendisi hakknda kt hissetmektedir hastal, iledii yanllklar iin ceza gibi alglama 4- Tekrarlayc lm dnceleri lm korkusu deil, belli bir plan iermeyen intihar dnceleri veya intihar giriimi.
5- Organik mental bozukluk, hastalk ve tedavi yntemlerine bal aklanamayan dnce yetisi ve dikkati odaklatrmada azalma, kararszlk. 6- Hemen hergn psikomotor retardasyon veya ajitasyon sadece huzursuzluk veya yavalama deil 7- Hasta, yeterli olmasna ramen tedaviye katlmyor, tbbi durum dzelmesine ramen kendini iyi hissetmiyor veya tbbi durumun el verdiinden daha alt dzeyde ilevsellik gsteriyorsa. Afektif ve bilisel belirtilerle ilikili ve orantl olarak. 8- Kilo kayb veya kilo artm (%5) 9- nsomni veya hipersomni hemen hergn 10- Yorgunluk veya enerji kayb fiziksel hastalk veya tedavilere bal olmayan bu lt yatan yada terminal hastalarda kullanlmamaldr Depresyon tansnda esas alnabilecek ekirdek afektif ve bilisel belirtiler yledir. Baarszlk duygular, lgi kayb, Cezalandrlma hissi, ntihar dnceleri, Karar verme gl, Alama hali, Haz yetisinin kayb Bu belirtilerin younluu, sresi, iddeti, yaygnl, sreklilii, genel sosyal ve fizyolojik ilevleri bozma derecesi, fiziksel durumla ve psikososyal glklerle ilikisi tan ve ayrc tanda dikkate alnmaldr.
Depresyonun Klinik Grnmleri

Fiziksel hastalkta ortaya kan depresyonun birincil major depresyondan farkllklar vardr. Fiziksel hastal olanlarda depresyon ge yata ortaya kmakta, EKTye daha iyi yant vermekte, taburculuu takiben iyileme daha hzl olmakta, bilisel belirtiler tabloya hakim olmakta, ailede daha az alkolizm ve depresyon yks bulunmakta, intihar dnceleri ve eylemi daha az gzlenmektedir. Belirtiler daha ok, lm olmay dileme, intihar dnceleri, sululuk duygular, disfori, distraktibilite, mitsizlik, ie kapanmadr.
Fiziksel Hastala Elik Eden Depresyonun Sonular

Tbbi hastalarda depresif belirti ve sendromlar yaygn olmakla birlikte ounlukla tannmazlar. Oysa ki, fiziksel hastala elik eden depresyon; * hastalarn uyumunu, * tedaviye yantn, * fiziksel hastaln seyrini olumsuz olarak etkiler. * depresyondaki kiilerde salk harcamalar, * iten uzaklama * lm oranlar daha yksektir ve yaam kalitesi ileri dzeyde bozulmaktadr.
Silverstone (1990), akut olarak yaam tehdit eden bedensel hastal olanlarda depresif duygu durumun mortalite ve morbiditeye etkilerini aratrd almasnda, depresif hastalarn %47sinde lmcl komplikasyonlarn ya da lmlerin olmasna ramen, depresif olmayanlarda bu tr komplikasyon ya da lmlerin %10 orannda gzlendiini belirtmitir. Fiziksel hastal olanlarda artm mortalite ve morbidite oranlar muhtemelen nroendokrin ve immun sistemdeki deiimlere baldr. Depresyonda mitojen uyarsna azalm lenfosit cevab, ldrc hcre (killer cell) aktivitesinde azalma ve ntrofil aktivitesinde bozukluk gzlenmitir. Ayrca immun basklanma depresyonun iddeti ile yakndan ilikilidir. Biyolojik ltlerin yan sra fiziksel hastal olan depresif hastalarda morbidite ve lm oranlarnn artmasnda depresif hastann tbbi tedaviye motivasyon ve uyumunun azalmas da katkda bulunmaktadr. Tedaviye uyum zorluu, yeni komplikasyonlarn gelimesi ve morbidite oranlarnn artmas, tedavi maliyetlerinin artmasna neden olmaktadr. Fiziksel hastalklarda depresyon tedavi edilebilir, depresyonun beklenebilir anlalabilir olmas tedavi gereksinimini reddettirmez. Depresyon zamannda bavuru ve uygun yntemler ile rahatlkla tedavi edilebilir. Bu hastalarn tedavisinde konsltasyon liyezon psikiyatrisi alannda uzmanlam psikiyatristler ile ibirlii tedavide baar orann arttracaktr. Depresyonun tedavisi sadece ruh salna yardmc olmayacak, hastann genel salna, uyumuna, yaam kalitesine, fiziksel hastaln seyrine, morbiditesine yani btncl salna ve mutluluuna nemli etki edecektir. Fiziksel tedavi ve uyumuna yardmc olmak bir btn oluturmaktadr. Fiziksel hastalklarda ruhsal sorunlar tanmak ve tedavi etmek salk anlaynn doal gereidir.
Tbbi Hastalklar ve Depresyon

Tbbi hastalklar ile depresyon arasnda ift ynl bir iliki vardr. ok sayda almada depresyonun hipertansiyon, kalp hastalklar, kanser, inme, diyabet gibi hastalklar iin balatc bir faktr olabilecei bildirilmitir. Yani, depresyon tbbi duruma nclk edebilir ya da hastaln erken belirtilerinden olabilir. Depresyon fiziksel hastal takiben ortaya kabilir. Bu tr vakalarda depresyon hastaln patofizyolojik bir sonucu ve/veya hastala psikolojik bir reaksiyon olabilir.
Depresyona Neden Olabilen Tbb Durumlar

Endokrin Bozukluklar Hipertiroidi Hipotiroidi Cushing Sendromu Addison Hastal Hiperparatiroidi Hiperprolaktinemi Feokromasitoma nsulinoma Maligniteler Beyin Tmrleri Akcier ve Pankreas Karsinomlar Lenfoma Karsinoid Sendrom Nrolojik Hastalklar nmeler Parkinson Hastal Alzheimer Hastal
Diyabet Premenstural Sendrom Menopoz Metabolik Hastalklar Elektrolit Dengesizlii Karacier Yetmezlii Bbrek Yetmezlii ve Diyaliz Amiloidozis Gut Porfiri Anemi Vitamin ve Mineral Eksiklikleri Beriberi Hipervitaminoz Pellegra (Nikotinik Asit) Pernisiyz anemi Wernicke Ansefalopatisi Hiperkalsemi Hipomagnezemi Enfeksiyonlar Nrosifiliz Hepatit Ebstein-Barr Virs Tberkiloz Bruselloz Ensefalit, nfluenza AIDS
Multipl Skleroz Epilepsi Migren mmunolojik Hastalklar SLE Romatoid Artirit PAN Sarkoidozis Dev hcreli Arterit Kalp-Damar Hastalklar Post MI Hipertansiyon Hipoksi Koroner by-pass Dier itme ve Grme Sorunlar Kronik Ar Deri Hastalklar Cerrahi Operasyonlar Organ Nakli/ Amptasyon la ve Maddeler Ethoruximide Phenytonin Antikonvlzanlar Oral Kontraseptifler Kortikosteroidler, Tiroid Hormonlar Psikotrop lalar Barbitratlar, Antihipertansifler Propranolol, Methyldopa Antitberkiloz ilalar: INH Alkol, Organofosfat Insektisitler Ayrca; Anfetaminlerin, Barbitratlarn, Kortikosteroidlerin, Kafein, Nikotin, Kokain ve Diazepamn da Kesilmesi Depresyona yol Aabilir.
Fiziksel hastala elik eden depresyon, hastalarn uyumunu, tedaviye yantn, fiziksel hastaln seyrini olumsuz olarak etkiler. Depresyondaki kiilerde salk harcamalar, iten uzaklama ve lm oranlar daha yksektir ve yaam kalitesi ileri dzeyde bozulmaktadr.
Tedavi Yaklamlar
Depresyon zamannda bavuru ve uygun yntemler ile rahatlkla tedavi edilebilir. Bu hastalarn tedavisinde konsltasyon liyezon psikiyatrisi alannda uzmanlam psikiyatristler ile ibirlii tedavide baar orann arttracaktr. Depresyon tedavisi bu anlamda btncl ve entegratiftir. Hastalk deil, hasta merkezli yaklam gereklidir. Fiziksel hastala elik eden majr depresif sendrom tanmlayan hastalarda, hzl ve youn bir tedavi balanmaldr. lk aamada tan ve ayrc deerlendirmesi te-
davi tercihleri asndan en nemlisidir. Bedensel uyum ve dengesinin salanmasyla, ruhsal uyum ve dengenin salanmas arasnda bir uyum vardr. Bu ilikiyi kavramak, bilimsel ve insancl yaklam gerektirir. Organik hasar zerinde odaklap, insan deneyiminin psikolojik boyutlarn dikkate almamak hekimlik anlayna uymaz. te yandan, sadece insancl yaklam, yeterince bilimsel donanmdan yoksunsa etkin ve yararl olamaz. Fiziksel hastal olanlarda depresyon, erken fark etme, uygun yaklam ve tedaviyle ileri lde dzelmektedir. Tedavi program biyolojik tedavileri psikofarmakoloji ve EKT, kriz mdahale psikoterapisini ve psikososyal tedavileri birlikte iermelidir. Psikoterapi bilisel, davran, interpersonal, psikoanalitik, destekleyici etkilidir. Kukusuz, her olguda bilgilendirme, anlay, empati, gereki gvence vermeyi ieren psikolojik yaklam nceliklidir. Hastann duygularn ifade etmesini cesaretlendiren, zgvenini destekleyen yaklam esastr. Sistematik psikoterapi uygulamalarnda akut olgularda organ kayb, kanser vb. kriz mdahale psikoterapisi, kronik fiziksel hastalklarda ise bilisel ynelimli psikoterapi tercih edilmelidir. Organik duygudurum bozukluu eklinde kan depresyon olgularnda ise alttaki fizyopatolojik bozukluun dzeltilmesi nceliklidir.
Anksiyete Bozukluu
Anksiyete, ho olmayan heyecansal endie, kayg halidir. Anksiyete, duygulanmda kayg, korku, sknt hali olup, fizyolojik, bilisel ve davransal bilekeleri vardr. Benliin kendini tehdit altnda hissettii bir gerilim ve duygu durumudur ve bir sinyaldir (Freud). Davransal adan bir koullanma ve yanl renmedir. Anksiyete, kiinin kendini tehlikede ve emniyetinin yeterli olmadn hissetme durumudur. Fiziksel hastaln getirdii engellenmeler, aresizlik, yeterliliin kayb endiesi, vcut oran ve ksmlarnn zedelenecei endiesi, lm korkusu, hastaln anlam, nem ve sembolik znel algs ve eitli gerek ya da kiisel alglanm tehlikeler, kiide anksiyete yaratr. Anksiyete bozukluklarnn genel nfustaki yaygnl %4-7 olarak bildirilmiken, tbbi hastalardaki orannn ve yaygnlnn daha yksek olduu %10-%20 kabul edilen bir bulgudur. Genel olarak psikiyatrik konsltasyon istenen olgularn %5-18ini anksiyete tablolar oluturmaktadr. te yandan anksiyete nrozu hastalarn fiziksel yaknmalar nedeniyle hastaneye daha sk bavurduu bildirilmitir. Ciddi, akut, yaam tehdit eden ve organ kaybna yol aan hastalklarda anksiyetenin daha yaygn olduu bildirilmitir. Hastaln anlam ve nemine ilikin bilin d unsurlar, kiilik organizasyonu, sosyal destek sistemlerinin etkinlii, anksiyetenin geliim ve iddetinde etkilidir. Tbbi servislerde anksiyetenin nemli bir nedeni de hastalk hakknda bilgi eksikliidir. Hastaln nitelii, tedavi yntemleri ve servisin yaps da tbbi hastalarda anksiyetenin iddetini etkiler. Tbbi hastalarda anksiyeteyi deerlendirirken; hangi noktada tbbi hastalk yaantlanmasna ilikin gereki endie biter, nerede psikopatolojik bir sendrom olarak anksiyete balar ayrd etmek kolay deildir. Kayg ve uyanklk, gerginlik hali,
bir lde zorlanmaya bir yant olarak doaldr ve uyuma dnk ba edebilme iin geerlidir. Ancak kayg hali, belirli ve gerek bir uyarandan bamsz ya da oransz ise, otonomik bir seyir kazannca, iddeti kiinin gnlk yaantsn bozacak dzeyde ise, geici deil sreklilik kazanm ise, uyumu daha da gletirmise, kayg ile ba etmede olumsuz davran ve savunmalar gelimi ise, normal snrlar alm ve psikopatolojik bir durum gelimitir. Klinik uygulamada bedensel yaknmalar ok iddetli ve yaknmalar tbbi hastalk ile orantl deil ise, kayg ve yaknmalarn ortaya k ve iddeti, psikopatolojiye ilikin afektif ve bilisel belirtiler ile ilikili olabilir ve bu anksiyete bozukluu asndan anlaml ve dikkat ekicidir. Tbbi hastalarda ortaya kan kayg ve sknt halleri, bu hastalarda kaydedilen rnein, yksek ate gibi, genel ve zgl olmayan bir bulgudur. Anksiyete, fiziksel hastala, tbbi ortama ya da tedavi uygulamasna ikincil geliebilir. Akut ve duruma zg olabilecei gibi, bir kiilik zellii de olabilir. Tbbi hastada anksiyeteyi deerlendirirken, alttaki biyolojik faktrleri, elik eden psikiyatrik durumu davransal ve sosyal dinamikler iinde, hastay bir btn olarak ele alp tanya varmak mmkndr. Tbbi hastalardaki anksiyete u drt ekilde olabilir; 1- Organik anksiyete bozukluu. Bu durumda anksiyete tbbi hastaln ve/veya ilalarn bir komplikasyonudur. 2- Bir baka psikiyatrik hastaln belirtisi olabilir. Depresif hastalk, fobik durumlar, obsesif-kompulsif bozukluk, madde kullanm bozukluu, psikotik durumlar, OBS, borderline kiilik bozukluu vb. durumlarda anksiyete bir belirti olarak sklkla geliir. 3- Hastalk ve/veya hastanede yatyor olma durumuna ilikin streslerle ilgili, psikojenik reaktif anksiyete bozukluu. 4- Geici bir durum olarak anksiyeteli uyum gl. Anksiyetenin tbbi sebepleri: Organik anksiyete sendromu yapabilme potansiyeli yksek, tbbi hastalklarn bazlar unlardr: * Angina pektoris * Kardiyak aritmiler * Hipoglisemi * Hipertiroidizm * Hipokalsemi * Hipoksi * Mitral kapak prolapsusu * Feokromasitoma * Sedatif ve uyuturucu yoksunluk sendromu * Cushing hastal ve sendromu * Addison hastal * Insulinoma * SLE * Anemi
* Anafilaksi * Pankreatik karsinom * Karsinoid sendrom * KOAH * Pulmoner dem * Ansefalopatiler Anksiyeteye neden olabilme potansiyeli olan ilalar. * Sempatomimetik ve stimlan maddeler * Alkol yoksunluu * Aminofilin * Antihipertansifler * Kafein * Antikolinerjikler * Levodopa * Digital(toksisite) * Efedrin, epinefrin * Halsinojenler * Nroleptikler (akatizi) * Nikotinik asit * Streoidler * Teofilin * Tiroid preparatlar Anksiyete, fiziksel hastala, tbbi ortama ya da tedavi uygulamalarna ikinci geliebilir. Byle bir hastada ncelikle anksiyetenin fiziksel hastala ve ilalara bal sebepleri olup olmad ayrt edilmelidir. Anksiyete hali, akut ve duruma zg olabilecei gibi, kronik bir tutum, davran zellii de olabilir. Balbana bir psikiyatrik bozukluk olabilecei gibi, fizyolojik iler bozukluuna, bir dier psikiyatrik hastala veya ilalara ikincil gelimi de olabilir. Bunlardan da te, dorudan doruya fiziksel hastalk ve komplikasyonlarn yaantlanmasna kar gelien bir uyum tepkisi olabilir. Herhangi fiziksel hastal olan bir hastada u bulgularn oluu birincil anksiyete bozukluundan te fiziksel hastala ikincil ve tepkisel gelien bir bozukluu ifade eder: * 35 yadan sonra oluu * z ve soy gemite anksiyete bozukluunun olmay * Ciddi zorlayc duygusal atma ve yaam olaylarnn olmamas * Anksiyete ile ba etmede davransal savunmalar (saknma, agorofobi) gelimemi olmas ve klasik anksiyolitiklere yetersiz cevap oluu. Fiziksel hastalk ortaya knca insanlarn birounda geici ya da kalc kayg ya da depresyon hali grlr. Kii fiziksel hastalk ya da hasar durumlarnda akutkronik hastalklarda, organ kayplarnda yaamn, bedenini, geleceini, amalarn tehdit altnda hisseder. Beden imaj, z-gven zedelenir, zgrl, yeterlilii s-
nrlanr, ya da yle alglar, cinsel ilevler, insanlar aras roller zorlanr. Her fiziksel hasar, kayp ve kayp tehdidi, bilin d atmalar gndeme getirir. Fiziksel hastala ilikin kayp alg ve yaantlanmas, psikolojik tehdit ve yas psikopatolojisinin gelimesinde rol oynar. Anksiyete, kiinin kendini tehdit altnda hissetmesidir. Ciddi, akut yaam tehdit eden hastalklarda anksiyete en fazladr. Depresyonda ise kayp tepkisi ve zgven azalmas esastr. Her hastaln nesnel anlam yannda, kiinin o hastal alglay ekli, atflar, tutumlar ve kiilii, psikopatolojinin gelimesinde rol oynar. Kohut, ciddi bir fiziksel hastalktaki disfori halini, hastaln ortaya kard durumun kendilik self duygusunu zedelemesine balamaktadr. Hastaln anlam ve imalarna ilikin bilind unsurlar kiilik organizasyonu, ya yaam dnemi, sosyal destek sistemlerinin etkinlii, benlik gc hastada anksiyetenin ortaya k ve iddetinde etkilidir. Ussallatrma, inkar, kaderci kabulleni ya da regresif davranlar, hastaln yaratt anksiyeteye kar ortaya konan ba etmeye dnk psikolojik, bilisel veya davransal savunmalar olabilecei dikkate alnmaldr. Fiziksel hastal olanlarda sklkla yaanan endie saln, bireyselliini kaybedecei evreye muhta olaca, sevdiklerinin ve yaknlarnn kendini terk edecei kaygsdr. Kronik fiziksel hastal olanlarda daha da youndur. Hekim hastann sosyal destek sistemlerini incelemeli ve evre ile hasta arasndaki ilgi ve iletiim desteklenmelidir. Yatan hastalarda, yaknlarnn hastay ziyareti bu anlamada nemli ve yararldr. Ailelerin ve genellikle ein yaad yeni sorumluluk alanlar, tek bana birok aile ii, sosyal ve ekonomik glklerle urama zorunluluu gerginlik yaratr. Hastalk ilerledike ya da hasta youn bakmdan servise nakledilince, yalnz kalaca endiesi artar. Youn bakmdan servise alnan hastalarda balangta rahatlamadan ok kayg yaanr. Terminal hastalarda hekimin yaplabilecek bir ey yok dncesi ile hasta ziyaretini azaltmas, bu kaygy daha da artrr. Duyu organ ilev kayb olan ya da afazik hastalarda iletiim zorluu arttka, kayb ve iletiim gereksinimi artar. Bir hekimin hastasna giriim ve tedavi uygulayp, ameliyat ncesinden taburculua dek hasta ile iletiim kurmamas kayg yaratr, hasta terkedilmilik duygusuna neden olur, ilikideki temel gven duygusu sarslr. Hekim her eyden nce hastasyla dorudan iliki kurmal, onu dinlemeli, tan tedavi yntemleri yaplmas gerekenler ve kstlamalar konusunda hastay bilgilendirmeli, hastann kendi tedavisinde etkin katlm ve rol almas salanmaldr. Hastann bu anlamda bilgilendirilmesi ve katlm, hem kaygy azaltacak, hem de uyumu ve ilikiyi glendirecektir. Koroner youn-bakm hastalarnda ve ameliyat olacak hastalarda fiziksel sal kaybetme endiesi yannda, davranlar zerindeki denetimi kaybedecei endiesi geliir. Baz hastalarda zihinsel denetimlerini ve akln kaybedecei endiesi n plana kar. Bu endie ameliyat ve tedaviyi reddetme davranna yol aabilir. Makineye bal yaayan bir diyaliz hastasnda ya da incelemeler, diyetler ile bireysel zgrln ve alann kstlanm hisseden bir diyabet hastasnda, bamll ve kstlamalar kabul edememe panik yaratr. Adolesan dnemindeki hastalarda bamllk gereksinimine uyum daha da gleir. evreye ve bakalarna baml olma zorunluluu youn kayg yaratr. Hastalarda gzlenen uyum glkleri, uygunsuz davranlar ve kzgnlk davrann kkeninde bu kaygnn olabilecei dikkate alnmaldr. Hastann hastal ve haya-
t zerinde denetiminin olabileceini destekleyen her giriim yararldr. Bu hastalarda iyi bir iletiim kurulmal ve neleri yapamayacaklarnn yannda hastalk ve tedavi programlar iinde neleri yapabilecekleri gsterilmelidir. Hastann kendi tedavisinin gidi ve seyrine ilikin kayt tutmas, bu arada kaydedilen olumlu gelimelerin farkna varmasnn salanmas yararldr. Ciddi panik bozukluk gelitiren hastalara kendi gerginliklerini azaltmaya ynelik geveme yntemlerinin renilmesi yararldr. Birok hasta, kltrel, eitimle ilgili ya da toplumsal nedenlerle hastalna ve tedaviye ilikin yanl kan ve dnceler gelitirmi olabilir. Bu yanl grlere dayanan endieler gelimi olabilir. Ailenin, toplumun, evrenin, fiziksel hastala ve bununla balantl ilev kaybna ilikin tutumlar nemlidir. Hekim, fiziksel durum ve ilev kaybna ilikin tbbi, bilimsel bilgileri aklamal ve yanl kanlar dzeltilmelidir. Hasta ile hastal ve komplikasyonlarna ilikin neler dnd ve hissettii konuulmal. sel znel endielerini aklamasna frsat verilmesi, hastalarn nesnel bir zemine dayanmayan endieleri ve belirtileri, yaad isel zel korkulara ilikin ipucu verir. Hastann isel duygu, endie ve tepkileri anlalmal ve bu endieler hasta ile birlikte ele alnmaldr. Amputasyon uygulanacak bir hasta iin kaybolacak doku ve organn hasta iin zel bir anlam vardr. Fiziksel otonomisini, toplumsal rollerini kaybedecei endielerinin yannda cinsel ilevlerinin bozulacana ya da ekiciliinin azalacana ilikin endieler gelimi olabilir. Baz hastalar hastalklar ve uygulanan giriimler konusunda hibir kayglarnn olmadn ifade edebilirler. Hi kaygnn olmamas ya da olmadnn ifade edilmesi aslnda birtakm korkular inkar davran olabilir. nkar tutumu geici olarak uyuma dnk olabilir. Ancak uzun sreli devam ilerdeki uyumu zorlar. nkar, balangta hastala ilikin lm korkusu ve dier kayglarn ba edilebilmesinde geici olarak doal ya da yararl olsa da birok hasta yava yava gerek durumu sezer ve korkular yaar. Bu korkular kimseyle paylamamak kayg ve terkedilmilik duygularn arttrr. Hekimi hastalk ve lm konusundaki kendi tutumu, psikolojisi, hastann tutumunu etkiler. Fiziksel hastal olanlarda anksiyetenin tedavisi ncelikle ayrc tannn yaplmasn ve btncl yaklam gerekli klar. Ruhsal durum fiziksel hastalk, kiilik yaps, hastaln komplikasyonlar, psikososyal ortam arasndaki etkileimle anlalmaldr. Anksiyetenin akut mu kronik mi olduu, iddeti ve seyri anlalmaldr. Hastalk ve hastaneye yata ilikin doal ve geici kayg durumlarna genellikle bilgilendirme, aklama, eitim ve gereki gvence veren temel teraptik iliki iinde yardmc olunur. Anksiyete hali fiziksel bir sebebe bal ise nce bu durum dzeltilmelidir. rnein, hipoglisemiye bal gelien anksiyete glikoz gerektirir, hipoksiye bal gelien anksiyetede her eyden nce ilalar deil, oksijen gereklidir. Angina pectorisde ise nitrogliserin ile beraber anksiyolitik ve sedatif ilalar kullanlabilir. nk burada sklkla etan sz konusudur. Anksiyete altta yatan bir dier psikiyatrik bozukluk (depresyon, obsesif-kompulsif bozukluk, psikoz,) ile ilikili ise, uygun etiyolojik tedavi uygulanr. Anksiyetenin sistematik tedavisinde psikofarmakolojik, psikoteraptik ve davransal tedavi yntemleri vardr.
Somatoform Bozukluklar
Herhangi bir fiziksel hastalk olmad ya da saptanmad halde fiziksel yaknmalarla hastaneye bavuran hastalar, genel hastane psikiyatrisinde nemli bir gruptur. Bu grup hastalar dorudan psikiyatriste bavurmazlar, zellikle poliklinik ve acil bavurularnda yatan hastalara gre daha fazla oranda karmza kmaktadr. Tp hizmetleri bu kiiler tarafndan sklkla ve gereksiz yere kullanlmakta, hatta bu hastalarn birounda oul operasyon ve hospitalizasyonlarn sz konusu olduu belirtilmektedir. Bu konuda yaplm olan birok aratrmann sonular, eitli bedensel yaknmalarla hekime bavuran hastalarn %20 ile %84 arasnda deien oranlarda, bu yaknmalar aklayacak herhangi bir organik etkenin bulunmadn ortaya koymaktadr. Yaplan muayene ve tetkiklerde hastann yaknmalarn aklayacak herhangi bir objektif bulgu saptanmamas, o kiinin hibir eyi olmad anlamna gelmemelidir. Objektif olarak saptanmasa da hastann belirtileri vardr. Somatoform bozukluklar erevesi iinde ele alnabilecek bu gibi durumlarn ortak zellikleri, genel tbbi bir durumu dndren ve genel tbbi bir durumla, bir maddenin dorudan etkileriyle ya da baka bir mental bozuklukla tam olarak aklanamayan fiziksel belirtilerin varldr. Bu belirtiler, klinik adan belirgin bir skntya ya da ilevsellikte bozulmaya neden olmaldr. Yapay bozukluk ve temaruzun tersine, belirtiler amal olarak ortaya kmamaktadr. Duygusal ve davransal sorunlar ve bedensel belirtilerle kendini gsteren birok rahatszlk, zellikle somatoform bozukluklar, i atmalarn, dier kiilerle ilgili atmalarn ve/veya yaam koullaryla ilgili sorunlarn stesinden gelinmesinde sistemin herhangi bir neden ya da eitli nedenlere bal olarak, yeterli ya da baarl olamamas sonucunda ortaya kar. Belirtiler, sistemde bir deiiklik ya da sorun olduunun iaretleridir, yani normal ilevselliin bozulmu olduunu belirler. Buna gre, ister fiziksel, ister duygusal dnsel ya da davransal olsun, kiinin kendi bnyesinde oluan ya da iinde bulunduu ortamdan kaynaklanan deiiklikler karsnda ortaya kan tepkiler, uyuma ynelik yada uyumu yenelik olamayan bir mesaj niteliindedir. DSM IVte somatoform bozukluklar; * Somatizasyon bozukluu * Farkllamam somatoform bozukluk * Konversiyon bozukluu * Psikojenik ar bozukluu * Hipokondriazis * Vcut dismorfik bozukluk * Baka trl adlandrlamayan somatoform bozukluk olarak snflandrlr. Somatizasyon, genel olarak kiinin duygulanmlarn, atmalarn, psiik gereksinimlerini vcut belirtileri ile alglamas, yaantlamas, ortaya koymas ve iletiim biimi olarak kullanmas srecidir. Somatizasyon olgularnn ortak zellikleri;
* Tm fiziksel ve laboratuvar incelemeleri sonucunda organik ya da fizyopatolojik bozukluk bulunmamasna ramen, kendilerinde bedensel bir hastalk bulunduu inanc, * Vcutlar ile ilgili normal fizyolojik deiiklikleri ciddi bir hastalk eklinde yorumlama, * Kendi salklar ile ar ekilde uramalar, * Israrl ekilde fiziksel, tbbi incelemelere ynelmeleri, * Sosyal ve kiileraras ilikilerini hasta rol erevesinde yrtmeleri, doktor doktor dolama halinin yaam biimi olarak srdrlmesi, * Yaknmalarnn ruhsal kkenli olabileceini kabullenme gl ve ruhsalduygusal durumu ifade etme gl (aleksitimi), * Tablonun genellikle basit bir fizyolojik dzensizlik ya da i-aile durumundaki deiiklik sonras ortaya kmas. * Hastaln balangc psikolojik olarak anlaml bir zaman ve ortamla ilgili olmas. Herhangi organik ya da fizyopatolojik bir sebebi olmadan bedensel yaknmalar tanmlayan bir hastada, hemen somatoform bozukluk tansn dnmek doru deildir. Ayrca herhangi bir hastada somatizasyon srecinin olmas, fiziksel hastaln olmad anlamna gelmez. Fiziksel ve/veya somatoform yaknmalar olan bir hastada, bu semptomlar bilekesinin fiziksel hastalklarla ve dier psikiyatrik sendromlarla ilikisi aydnlatlmaldr ve somatizasyon tablosunun tbbi hastalklara eklenebilecei veya bir dier psikiyatrik sendroma bal olabilecei dikkate alnmaldr.
Delirium ve Demans
Genel hastane psikiyatrisi uygulamasnda tbbi hastalklara elik eden psikiyatrik morbidite iinde, depresyondan sonra, organik beyin sendromlar ikinci en yaygn sorun alandr. Genel hastanede psikiyatrik konsltasyonlar iinde organik beyin sendromu %12-27 arasnda bildirilmitir (Wise, Murray, Halers, McKegney). Organik beyin sendromlar iinde, delirium ve demans en yaygn sendromlardr. Organik beyin hastal, acil tbbi-psikiyatrik mdahale gerektirir. Tbbi-cerrahi hastalarda, zellikle youn bakm acil birimlerinde izlenen hastalarda, ortaya kan davran bozukluklarnda, ncelikle O.B.S. olasl dikkate alnmaldr. Bu sendromlarn erken tannmas, tbbi hastaln tedavisi, hastann uyumu ve sendromun geri dnmsz aamaya gelmesi, ya da yaygn hasar brakmamas asndan ok nemlidir. Bu tablolar, tbbi birimlerle ibirlii iinde mmkn olduunca kendi birimlerinde tedavi edilmeli, zorunlu durumlarda tbbi-psikiyatrik liyezon servisine nakledilmelidirler. Organik bozukluklar ve buna bal belirti ve bulgular akut balangl ve geri dnml ise, akut organik beyin sendromu, delirium; beyindeki bozukluklardan doan ilev kayplar u ya da bu lde geri dnmsz ve deimez nitelikte ise, kronik organik beyin sendromu demans olarak tanmlanr. Tbbi servislerde hastalarda ortaya kan davran bozukluklar, aknlk, huzursuzluk, durgunluk, ynelim bozukluu, bilin bozukluu, ruhsal ilevlerde karklk, alg kusurlar, bellek bozukluklar, duygulanmda uygunsuzluk, dnce aknda ve ieriinde bozukluk gibi belirti ve bulgular gzlenince, O.B.S. olasl dnlmelidir.
Kalp Hastalklar ve Kalp Damar Cerrahisinin Psikiyatrik ve Psikososyal Ynleri (Psikokardiyoloji)

ada tp ve psikiyatrideki gelimeler beyin, psikososyal zorlanmalar, duygulanmlar ve kalp arasndaki ilikiyi ve bu ilikinin mekanizmasn klinik ve deneysel olarak ortaya koymutur. Psikokardiyoloji bu ilikiyi inceleyen bir disiplindir. Kalp hastalklar ve kardiyak cerrahi giriimlerinde ortaya kan psikolojik durumlarn tan ve tedavisi ile uraan psikokardiyoloji, liyezon psikiyatrisi bilim dal hizmet yelpazesi iinde bir alt disiplindir. Kardiyovaskler hastalklar ve psikiyatri arasnda ilikiler komplekstir. Hem kalp ve damar sistemi zerine psikososyal faktrlerin etkilerini, hem de mental durum zerine kardiyovaskler sistem deiimlerinin etkilerini ierir. Psikolojik ve davransal faktrler sempatoadrenal sistem araclyla dorudan kalbi etkiler. Ailesel yatknlk, sigara kullanm, hipertansiyon, ar yeme, kolesterol ykseklii, agresyon, anksiyete, fke, depresyon, uyku bozukluklar, stres yannda gnmz insanlarnda gittike yaygnlaan A-tipi davran zellikleri de kalp hastal geliimindeki risk faktrlerindendir. Zorlayc yaam olaylar ile hem depresyon, hem kalp krizinin geliimi arasnda iliki bildirilmitir. Kayp veya yas durumlarnda; sevilen yaknn lm, sosyal rol kayb veya saln kayb depresyon geliimi bilinmektedir. Yas durumlarnda ani kardiyak lm bildirilmitir. Kayp ve yas durumlarnda depresyon geliimi nrobiyolojik ve davransal adan kardiyovaskler hastalk riskini arttrmaktadr. te yandan baar ile dllendirilmeyen ve memnuniyetsizliin olduu ve uzun sreli zorlayc alma durumlarnda veya ani emeklilik durumlarnda mevcut koroner hastalktan lm riski %80 artmaktadr. te burada ani kayp ve depresyon geliimi sz konusudur. Uygun ve geerli yeni sosyal sistemin yaratlmas ve salkl duygusal ilikiler depresyon ve kalp hastalnn lm riskini azaltmaktadr. Kalp Hastal in Psikolojik Risk Faktrleri * Kiilik zellikleri * Dzensiz yaam * Stres * Ani yaam deiiklikleri * Kayp olaylar * A Tipi kiilik zellikleri
Kalp Hastalklar ile Ruhsal Durum Arasndaki liki

* Psikolojik durum ve ruhsal zorlanmalar kalp hastalnn geliimini kolaylatrabilir. * Psikosomatik etkileim olabilir (Ruhsal kkenli bedensel ilev bozukluu). * Ruhsal durum kalp hastalnn seyrini ve gidiini olumsuz etkileyebilir. * Hastalk sonras kayg, panik, depresyon, kiilik deiiklikleri ortaya kabilir.
* Hastalk yeni gerilimlere, glklere neden olduu gibi, rtl ruhsal gerilimleri ortaya kartabilir. * Hastalk dzeldii halde, hastalk davran devam edebilir. Kalp hastalklar depresyon, ansiyete ve bilisel bozukluklar bata olmak zere saysz psikiyatrik problemlere katkda bulunurlar. Kiilik yaps, zorlayc yaam olaylar ile kalp hastalklar arasndaki ilikinin yannda, kalp hastal sonras ruhsal bozukluklarn ortaya k ve bu durumun hastaln seyrini ve tedaviyi olumsuz ynde etkileyii, bir ksr dng oluturmas sz konusudur. Kalp hastalnn bireydeki psikolojik etkileri unlardr: * Bamllk hakknda endielerde artma. * Otonomi ve kontrol kayb. * Benlik saygsnda azalma. * Yaknlarnn sevgisini kaybedecei endiesi. * lm korkusu. * Cinsellik kayb korkusu. Sadece kardiyak hastalkla uramann psikolojik etkileri deil, ayn zamanda beyin perfzyonu ve beslenmesinin bozulmas, bununla birlikte kalp hastalnn tedavisinin psikiyatrik etkileri vardr. zellikle hipertansiyon tedavisinde kullanlan antihipertansiflerin depresyon yapc etkileriyle depresif bozukluk grlmektedir. Kalp hastalklar ve zellikle MI, psikiyatrik komplikasyonlarn en fazla gelitii hastalklardandr. MI geiren hastalarda bir dizi zihinsel ve davransal uyum sreleri yaanr. MI geiren hasta iin en nemli tehlike, belirti balangcyla hastaneye var arasnda geen sre aral olarak gecikmedir. MIdan lmlerin %55-80i ilk drt saat iinde olurken, kiinin kendi yararna enerjik bir yol izlemesini engelleyen inkar (yadsma) savunma mekanizmasdr. Basit anlamda kiisel tehlikenin yok saylmasdr. Aslnda inkarn anlam kalp krizi geirme korkusudur, yani hasta tam da bana gelen eyden korkmaktadr. Buna yardmc dier savunma dzenekleri de, yer deitirme (bu ar kas arsndan baka bir ey olamaz) ve akla uydurma-manta brme (bu gen yata kalp krizi geirecek deilim ya!) gibi kullanlr. MIda akut fazda ciddi duygusal zorlanma sz konusudur. Bunun temelinde lm korkusu vardr. Kii d etkenler gzard edilirse, ilk mdahalede gecikmenin renim dzeyi, meslek, sosyoekonomik durum ya da kalp hastal yks ile ilikili olmad ileri srlmtr. Kalp krizi bir kayp tepkisine ve yeterlilik-deerlilik duygusunun zedelenmesine yol aar. Bir anlamda kalple birlikte benlikte enfarkts ve zedelenme yaamaktadr. MI sonras akut dnemde ilk bir iki gn iinde yaanan inkar ve anksiyete, nc gnden sonra tetkik sonular gelip tan netletike, hastaln kstlamalarnn alglanmaya baland srete yerini kntye brakma, kalc bir hal alrsa da depresyon sreci balamaktadr. Depresyon ve kardiyovaskler hastaln seyri, iskemik kalp hastalklarnda akut dnemde kayg ve panik, orta ve ge dnemde depresyon ortaya kar. KAH hastalarnda akut dnemde kayg, panik ve inkar davran, kronik dnemde ise kayp algs ile birlikte depresyon gelimektedir. Anjina pektorisden koroner by-pass cerrahisine kadar uzanan yelpazede kalpdamar hastallarnn hemen hepsi hastann kaygsn arttrr ve eitli psikiyatrik tablolara neden olur.
Kalp Hastalarnda ve Cerrahi Giriim Uygulanm Hastalarda En Sk Kayg Nedenleri

* lm korkusu * Saln ve yaam amalarn tehdit altnda hissetme ya da kaybetme korkusu * Narsisistik yaralanma * Obje kayb ve sululuk * Bedensel btnln zedelenmesi * Fonksiyon kayb veya kayp tehdidi * Bilinmezlik korkusu * Narkoz kaygs * Beden zerinde kontrol kayb endiesi * Yaantsn denetleyemeyecei endiesi * Ar * Diyet, zararl alkanlklarn braklmas gibi tedaviye uyumda glk * Yaam biimindeki deiikliklerle ilgili sorunlar * Cinsellikle ilgili kayglar * Sosyal yeterlilikle ilgili kayglar * Yeterlilik-deerlilik duygusunun zedelenmesi * Estetik kayglar * Ekonomik glkler ile ilgili kayglar Bu hastalarda kayg gelimesinin beklenen ya da doal oluu tedavi ve bakm gereksinimini reddettirmez. Sebebi ne olursa olsun, kaygya sonuta psikopatolojik ve nrofizyolojik deiiklik ve bozukluk elik eder. Kaygl bir hastada otonom sinir sistemi aktivitesi bozulmutur. Kaygl durum kalp zerinde ayrca bir yklenmeye yol aar. MI komplikasyonlarnn artmasna neden olur. Kayg ve panikten sonra inkar davran n plana geer.
Kalp Hastalarnda En Sk Grlen Psikiyatrik Bozukluklar

* Anksiyete Bozukluklar * Depresyon * Nropsikolojik bozukluklar * Somatizasyon bozukluu * Psikoseksel bozukluklar
Kalp Damar Cerrahisinde Psikiyatri

Cerrahi giriimler, ciddi psikososyal ve psikiyatrik sorunlara yol ama potansiyelindedirler. Bu hastalarda ameliyat ncesi, ameliyat ve ameliyat sonras dnemlere zg psikiyatrik sorunlar ortaya kmaktadr. Gerekli grlen olgularda koroner by-pass cerrahisi bilimin ve teknolojinin insanla sunduu bir hizmettir. Hem yaam sresini hem yaam kalitesini arttrr. Hastann ameliyata psikolojik ynden hazrlanmas ve
ameliyat sonras psikolojik destek, bakm ve tedavinin bir parasdr. Kalbin-beynin ve ruhsal durumun birlikte yeni yaama hazrlanmas birbirini tamamlar. * Ameliyat ncesi Dnem * Ameliyat Dnemi (ameliyat ve youn bakm dnemi) * Ameliyat Sonras Dnem (cerrahi giriimden 72 saat sonras) Ameliyat ncesi dnemde hastalarda genel olarak kayg ve korku nedenleri; * Narkoz kaygs, uyanamama, * lm riskine ilikin endieler, * Vcudun hasar grecei korkusu, * Ar, ac ekecei korkusu, * Beden zerinde denetimini kaybedecei korkusu, * Sakatlk, yeti yitimi, muhtalk ve bamllk korkusu, * Kendi kendine yeterliliin kayb, * Narsisistik btnln zedelenmesi, * Kontroln kayb duygusu, narkoz altnda srlarn aklama korkusu, * Cinsel ve sosyal yaama ynelik endieler, * Estetik kayglar, Cerrahi giriimler ncesi kayg dzeyi ok yksek olanlar ile kaygy inkar edenler (bastrma) ameliyat sonras uyum asndan riskli grubu olutururlar. Bu dnemde kayg, ajitasyon, uyum gl, uyku sorunlar n plandadr. Ameliyat ncesi kayg dier cerrahi gruptaki hastalara gre bu grupta daha fazladr. Ameliyat ncesi dnemde hastann ameliyata psikolojik olarak hazrlanmas, bilgilendirilmesi ok nemlidir. Hastalar kardiyak cerrahinin onlarn yaam sresini uzatmas yannda yaam kalitelerini de arttrabilecei konusunda bilgilendirilmelidir. zlediim birok koroner by-pass hastasnda ameliyat ile organ kaybnn olmayaca, kalp ilevlerinin artaca, yaam sresi yannda yaam kalitesinin de artacan bilmeleri ile kayglarnda azalmalar gzlenmitir. Cerrahi giriim ile ilgili kayglar, lm korkusu ve belirsizlik huzursuzluk davranlarn kolaylatrr. Bu hastalarda huzursuzluk psikiyatrik bir bozuklukla balantl olarak gelimi olabilecei gibi dorudan merkezi sinir sistemi bozukluu ile de ilgili olabilir. Psikiyatrik Komplikasyonlar Asndan Etkili Faktrler * Ameliyattan beklentiler, bilgi dzeyi * Ameliyat ncesi kayg dzeyi * Ameliyat ncesi depresif duygu durumu * Hastalk ncesi ykde major psikiyatrik bir bozukluun varl * Yaygn inkar davran Kardiyovaskler Cerrahide en Sk Grlen Psikiyatrik Bozukluklar * Depresyon * Kayg bozukluklar * Mani
* Travma sonras stres bozukluu * Nropsikolojik bozukluklar * yatrojenik ajanlarla zehirlenme Kalp hastalarnda ve cerrahi giriim uygulanm hastalarda psikiyatrik ve psikolojik destek gerektiren durumlara aadaki tabloda yer verilmitir: Kalp Hastalarnda ve Cerrahi Giriim Uygulanm Hastalarda Psikiyatrik ve Psikolojik Destek Gerektiren Durumlar * Koroner hastaln ortaya kn, seyrini ve gidiini etkileyen psikolojik sorunlar * Kalp hastal olmad halde srekli gs arsndan yaknma ve uygun tedaviye ramen yaknmalarn gememesi * Riskli davranlarn devam etmesi (diyet, sigara, alkol kullanm vb) * la yan etkileri * Kardiyak hastalarda kayg bozukluklar, panik halleri, srekli kayg * kknlk, depresyon, karamsarlk * Fobik dzeyde aktiviteden saknma * Uykusuzluk, kabus grme, gece sk uyanma * Sknt * Uyum gl * Umutsuzluk * aresizlik * Sululuk dnceleri ve duygusu * Sosyal geri ekilme * Zevk duygusunda azalma * Zihinsel karklk * steksizlik * Dnce ve dikkatte bozulma * Bellek bozukluklar * lgi alan daralmas * nkar, tedaviyi reddetme * ntihar dncesi veya (aktif/pasif) intihar giriimi * Gelecee dnk plan yapamama, yaam ideallerin yok olmas * Mesleki ilevlerden uzaklama * Yas tepkileri * Kiilik deiiklikleri Kardiyak rehabilitasyon uygulanan hastalarda duygusal gerginliin azald ve ilevselliin artt bildirilmitir. Grup olarak kardiyak rehabilitasyon uygulamasnn bireysel uygulamaya kyasla depresyon ve kayg durumlarnn daha abuk dzeldii ve evlilik yaamlarndaki doyumun daha fazla olduu bildirilmitir. Bu balamda kalp hastalarnn konsltasyon liyezon psikiyatrisi ve kardiyoloji, kalp damar cerrahisi ekip ibirlii iinde ortak ele alnmas tan, ayrc tan ve tedavide ok nemlidir. Kalbin, beynin ve psikolojik durumun birlikte yeni yaama hazrlanmas birbirini tamamlar
Kanser Hastalarnn Psikiyatrisi (Psikoonkoloji)

Fiziksel hastalklarn ierisinde kanserin zel bir yeri vardr. Kanser belirsizlikler ieren, arl ve acl bir lm artran, sululuk, terk edilme, kaos, panik ve kayg yaratan bir hastalk olarak alglanr. Kiiye, hastaln tipine, evresine ve psikososyal evreye gre deimekle beraber, kanser dier fiziksel hastalklar ierisinde artrdklar ile en ciddi krize yol aan hastalklardan biridir. Bu haliyle kanser bir ykm gibi alglanr ve en dramatik anlamyla kiinin psikolojik dengesinde krize neden olur. Kriz; salkl yaamdan, hastalk ve lm tehdidine, uyuma uzanan bir sretir. Kii gerei kabul edip baarl ba etme yntemleri gelitirmeye zorland bir dnem yaar. Ba etme, gerein kabul ve mmkn olan en az ac ile en iyi kaliteli yaam srdrebilmeye dnk tm psikolojik ve davransal abalardr. Onkolojide gelimeler ve tbbi hastalara psikiyatrik-psikososyal hizmetleri sunmak iin konsltasyon-liyezon psikiyatrisi servislerinin genel hastanelerde daha yaygn yaplanmasn, psikiyatrik tp emsiyesi iinde psikoonkoloji disiplininin ekillenmesini salamtr. Psikoonkoloji ya da psikiyatrik onkoloji: 1- Kanserin hasta, aile ve tedavi ekibi zerindeki psikolojik etkilerini, 2- Psikolojik ve davransal faktrlerin kanser risk ve seyrindeki etkilerini aratran ve kanser hastalarna psikolojik tp hizmetlerini sunan bir disiplindir. Tptaki gelimeler, toplumun hastalklara ilikin tutumlar, hastalk, salk ve lmle ilgili yaklamlar, psikiyatri bilimindeki gelimeler birbirlerini karlkl etkilemitir.
Kanserde Psikiyatrik Bozukluklar

Kanser hastalarnn hepsinde psikiyatrik bozukluk ortaya kt dncesi de, tm tepkilerin normal olarak kabul edilmesi gerektii dnceleri de yanltr.Kanser hastalarnda, ruhsal bozukluklarn skl ve yaygnl ve bu durumun gerek hastaln seyri, gerekse tedaviye uyumu dikkate alnnca, bu hastalarda rutin psikiyatrik deerlendirmenin nemi anlalr. Bu alanda yaplan kapsaml aratrmalar %25-55 orannda depresyon ve %40-60 orannda organik beyin sendromu olduunu ortaya koymaktadr. Depresyon ve organik beyin sendromu, kanser hastalarnda en yaygn psikiyatrik morbiditedir. Kanserli hastalarda ortaya kan psikiyatrik bozukluklar u ekilde snflandrabiliriz: * Uyum bozukluklar * Anksiyete bozukluklar * Depresif sendromlar * Organik beyin sendromlar (deliryum, demans ve dier organik psikiyatrik sendromlar, kemoteraptik ajanlarn nropsikiyatrik yan etkileri) * Kiilik bozukluklar * Arl sendromlara elik eden psikiyatrik sendromlar * Psikiyatrik boyutu olan dier sendromlar. Kanser hastalar tan, tedavi ve palyatif dnemlerde eitli ve deiik duygusal,
ruhsal, davransal reaksiyonlar gelitirirler. bu tepkilerin bir ksm normal ve hatta uyuma dnktr. Bu tr tepkiler tedavi ekibince anlayla karlanmal ve hatta destek grmelidir. Bozuk veya uyumsuz tepkiler ise, genellikle psikiyarik deerlendirme ve tedavi gerektirir. Hastaln deiik evrelerine gre bu tepkileri tan, tedavi, tedavi sonras nks, terminal-palyatif dnemlere gre ele almak doru olacaktr.
Tan Aamas
Baz insanlar, vcut ilevlerindeki en kk bir deiiklii kanser olarak yorumlarlar ve ikna olmak iin srekli hekim ve hastanelere bavururlar. Bu yelpazenin dier ucunda ise, tbbi yardm reddeden ve hatta kansere ilikin belirti ve bulgular gizleyenler vardr. Hekim, hastasnda kanser olasln dnnce, gerekli muayene ve tetkikleri yapar, bu olaslk dlanr veya kesinleir. Baz hastalar tm testler negatif ksa da, kanser olduklar inancn srdrrler ve hatta bazen atipik belirti ve bulgular gelitirirler. Bu belirtiler veya hastalk davran tutumu, gnlk ilerlii bozduu zaman, ilgili hekim aklayc tutumla psikiyatrik deerlendirme talep etmelidir. nsanlar, kanser tans karsnda birok farkl tepkiler gsterirler. lk aamada en yaygn tepki, oke olma ve inanmamadr. Gerein hemen inkar, ou kez, katlanlmas ok g, bazlar iin imkansz, gerein yaratt kayg, panik ve aresizlik duygularna kar bir savunmadr. Bir anlamda, gerei reddederek, olmam kabul ederek hasta, kendini dayanlmaz kaygdan korur. Bu nedenle ou hastada psikolojik adan nceden hazrlanmas ve evre, sosyal, duygusal desteklerin salanarak yava yava bunun sylenmesi daha doru olabilir. Ardndan, kzgnlk ve depresyon geliir. Hastann kzgnlk ve isyann ifade edememesi, depresyon geliim riskini arttrr. Onkoloji servislerinde alan uzmanlar, bu hastalarn kayg, tepki ve kzgnlklarn ailelerine ve bazen de tedavi ekibine yanstabileceklerinin bilincinde olmaldrlar. Bu dnemde kayg, yemeden-imeden kesilme, dikkat dankl, huzursuzluk gibi durumlar normaldir. Niye ben tr hiddetlenmeler ve isyan duygular grlr. Bolund kanserdeki krizi drt aamal bir sre olarak tanmlamtr: 1- ok hali 2- Tepki aamas 3- Direnme 4- Uyum Kanser tans, katastrofik armlar ile ilk aamada ok tepkisine neden olur. Kii, kendi bedenine yabanclar, gelecek yatrmlar tehdit altndadr. Yaam krizi iindedir. Bu aamada en yaygn uyum stili, inkardr. nkar katlanlmas mmkn olmayan gerein bilin dnda tutulmas, benlik btnlnn korunmas abasdr. Sklkla, ayrtrma, yanstma gibi psikolojik savunma tepkileri geliir. Syleneni iitmiyor, gerei kavramyor gibidir. Kiiye gre birka saatten, birka gn ve hatta haftaya kadar uzayabilir. Bu aamada hastaya zaman tanmal, umut yaratabilecek olumlu mesajlar verilmeli, tedavi olaslk ve seenekleri anlatlmal, duygusal ve ailevi destei salanmaldr.
kinci aama tepki fazladr. Kii gerei kabule ynelmi ve ona duygusal tepki gstermektedir. Temel tepki biimi kaygdr. Yok olma tehdidi, kayp algs, ayrlk ve lm dnceleri ve bedene yabanclama duygusu, bu anksiyetede temel unsurlardr. Anksiyete hali deiik belirtilerle kendini ifade eder. Bolund kaygnn ifade edili ekillerini yle tanmlamaktadr Psikodinamik formlasyon. nc aama, hastann gerei kabul edip, enerjisini ve ruhsal gcn yeni yaamna ynelttii uyum dnemidir. Hastal ile birlikte yaamay rendii dnemdir. Tedavi seeneklerinin belirtilmesi ve bir tedavi programnn sunulmas kabullenii kolaylatrr. Bu aama ile birlikte, kii yaamn, gemiini, geleceini, varoluunu yeniden yorumlamaya balar. Kimliini, yaamn amacn, kendi narsistik amalarn, yaam tercihlerini sorgular. Gven ve denge aray iindedir. Elisabeth Kbler Ross, kanserde psikolojik aamalar hastann kanser tansn nasl karladndan, izleyen tepkilerin srecine dek 5 aamada tanmlamtr: 1- nkar 2- fke 3- Pazarlk 4- Depresyon 5- Kabullenme Green ve ark., kansere uyum leinde (MAC-mental adjustment to cancer) uyum mekanizmalarn yle sralamlardr: 1- Savama ruhu 2- aresizlik ve umutsuzluk 3- Bunaltl ar ura 4- Kaderci kabulleni 5- Kanma ve inkar Tany takiben maladaptif tepkiler de geliebilir. Hasta tany ve olasl tmnden inkar edip, tedaviyi reddedebilir. Tedavinin reddi, lmn kanlmaz olduu hissinden de kaynaklanabilir. Dier yaygn bir tutum, daha az tehlikeli, dier tbbi olaslklara ynelmek ve zaman zaman tp d tedavilere bavurmaktr. Uyumu bozucu yantlar, sreklilik kazanm ve hastann tedavisini aksatyorsa psikiyatrik giriim gerektirir. Burada enok tartlan konu, tany sylemeli mi sylememeli mi konusudur. Hasta ve ailesi ile hastann durumunu konumak, deerlendirmek kuraldr. te yandan kendisi hakkndaki gerei renmek, her insann doal ve temel hakkdr. Gnmzde zellikle Dou lkelerinde ve ksmen Avrupada bu konuda sessiz tutum halen yaygndr. A.B.Dde ise hekimlerin ok byk ounluu (%97) hastaya kanser tansnn sylenmesi taraftardr. Amerikada 1960 ylnda ise hekimlerin %90 kanser tansn hastaya sylememekte idiler. te yandan hastann haklar konusundaki yasal ve tbbi dzenlemeler de sylenmesi ynndedir. Aslnda burada temel soru, syleyip sylememek deil, nasl sylemek olmaldr. Gerein sylenmesi tbbi uygulamada ve her insann doal hakk anlay iinde esas alnmal ve bunun nasl olmas gerektii zerinde dnlmelidir. Bu naslnda kanmca temel
cevab, umudu yok etmeden gerein kabulleniini salamak ynnde olmaldr. Aslnda zaten psikolojik olarak gerei inkar etme ihtiyacn yaayan hastalar, tan sylense de sylenmese de inkar edeceklerdir. te yandan sylenmese de zaten birok hasta szsz iletiim ve ortama ilikin unsurlardan bu sinyali almaktadr. Tannn sylenmesinde esas, empati, ilgi, anlay ve destektir. Hasta umudunu kaybetmeyecek, tedavisini kabul etme ve srdrmesine frsat verecek biim ve erevede bilgilendirilmelidir. Hastaya tan tolere edebilecei ekilde, srede ve srete sylenmelidir. Bu bir kezde deil, birka grmede yaplabilir. Bu alanda bir dier nokta da, tany dorudan tedaviyi srdren, sorumlu ve yetkiye sahip olan onkolog veya ilgili uzmann sylemesidir. Birok hasta ilgin bir ekilde, seici inkar gelitirirler. Yani tolere edebilecekleri lde gerei kabul edip, tedaviyi gereksiz grerek, reddedecek biimde bir tepkiye bavurmadan uyum gsteririler. Hastalar tolere edebilecek bir l ve snrda gerei kabul ederler. Tedavi seenekleri, klinik ve sosyal destek yardm imkanlar sunulduktan sonra sylenmesi en uygundur. Tan kesinletikten sonra ilgi, aklk, gereki umutlandrma ile sylenmelidir. Hastann anlayabilecei biimde gerei inkar etmeden, tedavi ve bakm seeneklerini ierecek ekilde sylenmesi uygundur. Tany takiben ok hali, inanamama, inkar, kzgnlk, depresif duygudurum ve uyku, itah ve gnlk ilevlerde bozulma geliir. Aslnda benzer duygusal tepkiler yaam tehdit eden tm hastalklarda grlr. Burada sevilen bir kiinin, objenin kaybedilmesi, ya da kaybedilecei endiesine benzer kayg yaanr. Benzer reaksiyonlar u ya da bu lde amputasyonda, ciddi yanklarda da grlr.
Tedavi Aamas
Tany takiben birok ileri tetkikler ve eitli tedavi yntemleri gndeme gelir. Birok hasta zellikle ilk tedaviye byk umut besler ve her trden rahatszlk ve uray gze alr. Tedavi ncesi olas kayplar ve yan etkilerin aklanmas ibirlii asndan nemlidir. Cerrahi giriimler hastalarda kayg ve zrllk duygusu yaratr, ancak birok hastada, hastalklarnn yaam tehdit edici boyutuna ilikin endieleri n planda olduu iin, vcut imaj ve grnme ilikin endieler ikincil kalr. Bu endielerin ok ncelikli olduu hastalar ise, cerrahi giriimi erteler ve cerrahi d yntemler aramaya ynelirler. Bu hastalar da cerrahi giriim uygulannca, ardndan depresyon gelime riski yksektir. Bazen yas ve kayp tepkileri geliir. Bu tepkinin iddeti, hastann vcut blgelerine ilikin yaad duygusal ve sembolik anlamlarla ilikilidir. Radyoterapi uygulamas yeni kayg ve korkular yaratr. Uygulama ncesi bilgilendirme ve yanl kan ve endielerin dzeltilmesi, amalarn belirtilmesi nemlidir. Hastann hekim ve ailesi ile tedavinin her aamasnda balantsnn srdrlmesi, yalnzlk ve terk edilmilik duygularnn gelimemesi iin nemlidir. Kemik ilii supresyonu ve infeksiyon riskinden dolay, gereken zorunlu izolasyon, psikolojik durumu daha da ktletirir. Hastalarda mmkn olan her aamada fiziksel yaknlk, ilgi, ruhsal adan nemli destek salar.
Tedavi Sonras
Tedavi sonras aamada, nks endiesi ve uyum glkleri n plandadr. Yeni bir nksn ortaya kmas; kanser tans ald dnemdeki, hatta daha iddetli tepkiler ve en sklkla uykusuzluk, anoreksi, yerinde duramama, kayg, umutsuzluk ile belirgin depresyon ortaya kar. Hastann her aamada bilgilendirilmesi, her trden soru, endie ve kayglar ifade etmesinin cesaretlendirilmesi gerekir. Hastala, hastann kiilik yapsna ve psikososyal ortama gre deimekle birlikte, hastala kar gelien duygusal tepkilerin en yaygn olanlar unlardr: Yas reaksiyonu, depresyon, kayg, inkar, fke, regresyon ve bamllk, sululuk, hostilite, yanstma, patolojik bamllk, agresif diren, reddedici olma ve kar gelme, kayg, stres ve gszlk Fiziksel hastalkta gelien tepkilerde; 4- Fiziksel hastaln zelliklerine 5- Hastann bir birey olarak zelliklerine 6- Psikososyal evreye gre farkllklar sz konusudur. Bu alan arasndaki etkileim duygusal tepkiyi belirler. Yani her fiziksel hastalkta, hastala tepkileri deerlendirirken bu katman arasndaki etkileim dikkate alnmaldr.
Kanser ve Depresyon
Kanser hastalarnda en sk ortaya kan psikiyatrik tan, depresif sendromdur. Kanser hastalarnda depresyon grlme skl, tmrn trne, hasta topluluuna, ve tan ltlerine gre farkllklar gsterir. Kanser hastalarnda depresyon tans, kanserin ve kanser tedavisinin fiziksel belirtilerinin depresyonun bedensel belirtileri ile karabilmesi dolays ile gtr. Aratrmaclar kanser hastalarnda depresyon oluumuna ynelik risk faktrleri olarak, gemi duygu durum bozukluu yks olmas, alkolizm, kontrol edilemeyen ar, kanserin ilerlemi safhada olmas, depresyona yol at bilinen elik eden dier fiziksel bir rahatszlk ya da ila kullanm rn; kemoteraptik ajanlar olarak belirlemilerdir. Kanser tans ve tedavi yntemleri ve bunlarn anlam, hastada iddetli kayg ve aresizlik dnceleri ve duygular yaratr. Hastann bu ileri zorlanma ile ba edebilmesi, ya, yaam deneyimleri, daha nceki duygusal uyum yetenei, kanserin yaam amalarn (kariyer, aile) tehdit etme potansiyeline, psikososyal ve evresel desteklerine ve dorudan hastaln kendi deikenlerine; fiziksel hasarlar, organ kayb, tedavi seyri, arnn iddeti, prognoz ve dier birok faktre baldr. Kanser hastalarnda depresyon geliimindeki faktrler * Tbbi sreler ve M.S.Sne etkiler, * Kanser tan ve tedavisinin kayg, yas ve katastrofik etkisi, * Alnan ilalarn; steroid, interferon, kemoterapi farmakojenik depresyon yapc etkisi, * Pre-morbid kiilik yaps,
* Zeminde bipolar afektif hastalk, * Fiziksel hastaln iddeti, fonksiyon kayplar ve bu kayplarn alglan ekli, hasta iin znel anlam ve nemi, * Terminal dnem, * Prognozun kt olmas, * mpuls kontrolnn azald delirium durumlar, * Arnn kontrol edilememesi, * Alkol ve madde ktye kullanm ve * Sosyal izolasyon.
Kanser Hastasnda Depresyon Belirtileri

* lgi ve zevk azalmas/kayb * Sknt, bunalt, halsizlik * Alama, karamsarlk * Uyku Bozukluklar * tahta artma/azalma * Ar sinirlilik * Bedensel ikayetler * Unutkanlk/konsantrasyon gl * Evlilik problemleri, iliki problemleri * Gerginlik, huzursuzluk * e kapanma * lm korkusu * Alkol kullanm * ntihar dncesi/giriimi Kanser Hastasnda ntihar Riskini Arttran Faktrler Hastaln ileri evrede olmas Hastaln kt seyretmesi Kontrol edilemeyen ar Depresyon, umutsuzluk Deliryum Engellenmilik hissi Kontrol kayb Daha nceden var olan psikolojik sorunlar Ailede ve kiide intihar yks Ar yorgunluk
Kanser ve Kayg Bozukluklar

Kanser hastalarnda, balangta tan ve kriz dnemlerinde kayg ataklar sklkla grlr. Bu hastalarda kayg yaratan kriz durumlarn yle tanmlayabiliriz: * Tan aamas, * Tetkik sonularn beklerken,
* Yeni bir tedavi ncesi, * Tedavi deiimi * Belirti ortaya kmas, * Nks grlmesi * Hastalk artran deiikliklerin hissedilmesi Kanser hastalarnda anksiyete bozukluu ortaya kma olaslna neden olan biyolojik etmenler ortaya konmaktadr. Merkezi sempatik etkinlikte artma bildirilmitir. Hastaln ortaya kmasna srmesine ya da artmasna neden olan dier etkenler ise; * Hastaln doas * Hastaln iddeti * Yaratt yeti yitimi * Hastada yaratt olumsuz otomatik dnceler * Hastann ilevsel olmayan ba etme stratejileri * Hastann immatr savunma dzeneklerini kullanmas * Hekimin olumsuz iliki kurmas * Hekimin hastalkla ilgili olumsuz n yarglar * Hastalk iin nerilen tedavi biimi * Tedavi ortamnn kt koullar * Uygulanan giriimlerin korkutucu oluu * Sosyal desteklerin yeterli olmamas
Nrolojik Hastalklarn Psikiyatrik Ynleri

Nrolojik bilimlerdeki gelimeler, psikopatolojinin nrobiyolojik temelini ve insan davrannn, duygulanmnn, bilincinin ve bilisel ilevlerinin ve bunlar arasndaki etkileimlerinin mekanizmasn anlamamz kolaylatrmaktadr. Davran bozukluklarnn etiyolojisi kaltmsal, geliimsel, fiziksel olabilecei gibi, psikojenik ya da sosyojenik de olabilir. Ancak etiyoloji ne olursa olsun, psikopatolojik sendromlarn beyin dzeyinde nesnel olarak tanmlanabilecek patogenezi vardr. Sinir sistemini etkileyen bozukluklar dorudan insan psiizmasnn dzen ve ilevlerini etkiler ve hastada deiik nitelik ve iddette davransal, bilisel ve duygulanma ilikin bozukluklar ortaya kabilir. Sistem hastalklar erevesinde dnlnce, nrolojik sistem hastalklar, dorudan psikiyatrik bozuklua neden olabilecek potansiyeli en fazla olan gruptur. te yandan epilepsi, narkolepsi, migren, multpl skleroz, parkinson hastal, beyin tmrleri, demans gibi birok hastalkta esas belirti ve bulgular davransaldr. Bu hastalardaki birok ruhsal belirti ve bulgular zaman zaman histeri, depresyon, temaruz gibi tanlara gtrebilmektedir. Dier taraftan nroloji kliniine bavuran hastalarn, bir ksm birincil psikiyatrik bozukluktur. Nrolojik hastalklar ve nroloji kliniine bavuran hastalar psikiyatrik adan deerlendirilmelidir. Nroloji, konsltasyon-liyezon psikiyatrisi birimlerinin ibirlii yapt klinikler arasnda ilk sralarda yer alr. Nroloji kliniine bavuran hastalar psikiyatrik adan deerlendirildiinde ortaya kan etkileimler yledir;
* Birincil psikiyatrik bir hastalk olabilir. Nroloji polikliniklerine bavuran hastalarn %15-20sinde esas tablonun psikojenik olduu belirtilmitir. Nroloji kliniinde yatan ya da ayaktan bavuran hastalarn DSM-III-R tan kriterlerine gre %49.9una tan konabilecek elik eden (komorbid) psikiyatrik bozukluk olduu bildirilmitir. Ayrca hastalarn %17.5inde herhangi nrolojik hastalk ya da nrolojik anlamyla herhangi motor-duysal belirti-bulgu olmadn, esas tablonun konversiyon bozukluu olduu bildirilmitir. * Nrolojik tablo ile birlikte (etan) olan psikiyatrik bozukluklar. Nrolojik bozukluklara en sklkla anksiyete bozukluu ve depresyon elik edebilmektedir. * Nrolojik hastaln psikiyatrik komplikasyonlar (epilepsi-psikoz ilikisi, inme sonras depresyon). * Mevcut davran ve duygusal bozukluklarn, alttaki organik bozukluu iddetlendirip, seyrini olumsuz etkilemesi. * Merkezi sinir sistemini etkileyen bir bozukluk, mevcut ya da latent olan bir psikiyatrik bozukluu aa karr, ya da nkse neden olabilir. Aslnda beyni etkileyen ve zedeleyen her hastalk, daha nceden var olan subklinik psikiyatrik durumu aa karr, ya da iddetlendirir. Kiilik zellikleri ya da bozukluklar artarak belirir. Beynin zedelenmesi demek, sinir sistemi davran ilikisindeki dzen ve hiyerarinin bozulmas, davran organizasyonun azalmas demektir. Bilisel ilevlerin bozulmas davran denetim ve dzenlenmesini, duygulanmn dengesini de bozar, hastann yeni durumlarla baetmesini daha da gletirir. Kiilik yapsnn temel zellikleri, abartlm olarak serbestleyerek yzeye kar. Obsesif, paranoid, histrionik vb... kiilik zellikleri uyum ve ilikiyi daha da gletirir. * Nrolojik hastala tepki olarak gelien duygusal sreler ve psikososyal uyum sorunlar, ister hasta olmann getirdii bamllk gereksinimi, ister duysal, motor ilev kayb olsun, hastada bir kayp tepkisi ortaya karr. Organik hastalk ncesi psikopatolojinin yzeye kmas yannda, hastala ve nrolojik kayplara psikolojik tepkiler, denge ve uyumu daha da gletirir. Nrolojik hastalklarn nemli blm ciddi yeti yitimine yol aan kronik hastalklardr. Bu tr hastalarda yeti yitimine ikincil ruhsal tepkilerin birok psikiyatrik bozuklua yol amas beklenir. Ancak bu hastalardaki psikiyatrik tanlarn benzer derecede yeti yitimine yol aan dier fiziksel bozukluklardan daha yksek olduu gsterilmitir. Bu farkllk nrolojik ve psikiyatrik bozukluklar arasndaki etyopatogenetik ortaklklardan kaynaklanmaktadr. Ayrca, nrolojik hastaln sebep olduu kayplarn somut, kstlayc, bamszl azaltc etkileri yannda, sembolik anlamlar vardr. Kzgnlk, kayg, kknlk, korku, isyan gibi tepkiler geliebilir. Ortaya kan kaybn sembolik anlamna gre sululuk, cezalandrlma gibi endieler de geliebilir. eitli nrolojik hastalklara (MSS tmr, travma, konvlsiyon, enfeksiyon) bal gelien psikiyatrik bozukluklar, genel duygusal ve bilisel belirtiler yannda, tutulan merkezi sinir sistemi blgesine zg davran bozukluklarna neden olurlar. Psikiyatrik belirtilerin daha sk grld nrolojik bozukluklar patolojinin korteks, limbik sistem ve bazal gangliyonlarda olduu bozukluklardr. Merkezi sinir
sisteminin bu blgeleri bilisel ilevler, dnce, duygulanm, davranlar ve kiiliin de belirleyicisidir. Bu blge lezyonlarnda yksek oranda nrolojik ve psikiyatrik bozukluk etans grlmektedir. Nrolojik belirtiler gibi psikiyatrik belirtiler de lezyonun yerleimine gre farkllk gsterirler. Psikiyatrik belirtilerin nrolojik belirtilerden nce ortaya kmas yanllkla psikiyatrik tan konmasna neden olabilir. Bunun yansra birok klinik durumda nrolojik-psikiyatrik ayrc tan sorunu yaanmaktadr. Bu klinik durumlarn balcalar psikiyatrik bozukluklarla sklkla kartrlabilen epilepsi, multipl skleroz, hareket bozukluklar, kas hastalklar, tm nrolojik tablolar taklit edebilen konversiyon bozukluu, dier somatoform bozukluklar, disosiyatif bozukluklar, yapay (factitious) bozukluk ve temaruzdur. Demans ve Tourette bozukluu gibi klinik tablolar ise nroloji ve psikiyatrinin ortak ilgi alanndadr. Nrolojik hastalarda psikiyatrik muayenenin tm alanlarn ilgilendiren ilev bozukluklar grlebilir. Bilisel ilevler, duygulanm (afect) ve duygudurum (mood), dil ve konuma, dnce sreci ve ierii, davranlar ve kiilik zellikleri, motor hareketler, bedensel ilevlerde deiiklikler olabilir.
Kronik Hastalklar ve Psikiyatri

Kronik hastalklarn sklk ve yaygnl 20. yzyl balarndan bu yana artmaktadr ve btn lmlerin %52'sini kronik hastalklar oluturmaktadr. Bu hastalklarn ilk sralarnda koroner kalp hastal, diyabet, hipertansiyon, kronik bbrek yetmezlii, inme, spinal kord yaralanmas, romatoid artrit, kronik obstruktif pulmoner hastalk, kanser, AIDS yer alr. Kronik hastalklarda, hastalar ve onlarn aileleri birok psikolojik engellerle karlarlar. Bunlar: * Gelecek hakknda phe, belirsizlik * Hastaln anlamlandrma (neden ben?) * Kontrol kayb * Yetersizlik duygusu * Stigma * Hastal izleme * zolasyon duygusu * evreye bamllk * Beden imaj endieleri Kronik hastalklar sklkla ilerleyici, genellikle de fiziksel, psikolojik ve geliimsel bozukluklara elik etmektedir. Kronik hastal olan hastalarda ortaya kan psikiyatrik bozukluklarn balcalar; * Depresif hastalk * Anksiyete bozukluu * Uyum glkleri * Somatoform bozukluklar
* Kiilik bozukluklar * Alkol ve madde kullanm bozukluu * Organik beyin sendromlar. Kronik fiziksel hastala hastann en belirgin tepkileri; korku, kzgnlk, endie, kayg, korku, inkr ve depresyondur. Bu tepkiler; fiziksel hastaln zelliklerine, hastann bireysel zelliklerine, psikososyal evrenin destei ve etkileim zelliklerine gre ekillenir. Fiziksel hastaln ne olduu, iddeti, sresi, hangi organ ve dokularn etkilendii, hasta iin bunlarn sembolik anlam, fiziksel ilev kayb ve bu kayba ilikin hastann deerlendirmesi, kaybn kiisel anlam ve nemi tepkilerin ortaya knda nemli rol oynar. Hastann bireysel zellikleri, kiilik yaps, geliimsel faktrler, inanlar, tutumlar, daha nceki zorlanmalara verdii psikolojik cevaplar ve kulland zm yollar, ailenin hastala tepkisi de o srada verecei duygusal cevaplar deerlendirmede yardmc olabilir. Hastann hastaln nasl alglad, deerlendirdii, belirtilere kar koyduu (ya da koymad) davran ve tutumlar hastalk davrann belirler.
Endokrin ve Metabolik Hastalklar

Merkezi sinir sistemi ile hormonlar organizmann homeostatik dzenini salayan temel sistemlerdir ve merkezi sinir sistemi ile hormonlar, davranlar ve psikopatoloji arasndaki iliki bilinmektedir. Hipotalamus-hipofiz-adrenal sistem duygulanm, davran, stres cevab, uyum ve ba etme ile ilikilidir. Endokrin sistem iinde zellikle bbrekst bezleri, tiroid, paratroid, diyabetes mellitus ve prolaktin salnm bozukluklarnda en fazla psikiyatrik bozukluk bildirilmitir. Bu blge ve bu blgenin ilevinde rol oynayan transmitterler bir tarafta davran ve duygularn denetiminde rol oynarken, dier taraftan otonom sinir sistemi ve endokrin sistem izlemlerinin dzenlenmesinde rol oynamaktadr. Endokrin sistem hastalklarn beyin ilevlerini bozarak psikiyatrik bozuklua yol amas 3 ekilde olabilir: * Hipotalamus ve hipofizdeki yapsal ve ilevsel bozukluklar * Hormon dzeylerindeki deiikliklere bal nronal ilevlerin etkilenmesi * Endokrin bozukluklara bal metabolik deiiklikler
Diyabet Hastalnda Psikiyatri

Diabetes mellitus (DM) ada tp ve teknolojideki ileri gelimelere paralel olarak, tedavi edilebilen kronik bir hastalk olmutur. DM, tm topluluklarda ve tm ya gruplarndaki en yaygn endokrin hastallarndan birisidir. DM ciddi psikiyatrik komplikasyonlar olan, eitli ya dnemlerinde balayabilen, sk grlen, hem metabolizmann hem de vaskler sistemin bir bozukluudur. Diyabetin dier kronik hastalklardan farklar: Srekli kat bir diyete uyma zorunluluunun olmas, ilalarn ok dzenli kullanlmasnn gereklilii, inslin kullananlar iin srekli enjeksiyon gereklilii, komplikasyonlar sonucunda birok organ ve sistemi etkileyebilme-
si, komplikasyonlar ve yetiyitimi grece ge ortaya kabilmesi (hastann fizik gc grece korunur), HPA eksenini etkileyerek ruhsal bozukluklara neden olabilmesi ve hipoglisemik ataklar bilisel bozukluklara neden olabilmesi olarak saylabilir. DM, kronik fiziksel bir hastalk olmann yannda, psikiyatrik ve psikososyal boyutlar olan bir durumdur. Diyabetli bir hasta iin kronik bir hastala sahip olduunu ve yaam biimini deitirmesi gerektiini kabullenmek ou zaman zordur. Hasta asndan, fiziksel zelliklerinin yannda, ruhsal, duygusal, sosyal, psikoseksel, ailesel birok sorun ve atmalar gndeme getirir. Hastann var olan alkanlklarnn deimesine ve yeni bir yaam biimine almasna zorlayan, birok komplikasyon riski kaygs ile ba etmesini gerektiren bir hastalktr. Diyabetik bir hastada ruhsal durum-kan ekeri ilikisi ve etkileimi u ekilde formle edilebilir: * Kan ekeri bozukluu, beyin ilevlerini bozarak organik beyin sendromuna neden olabilir somatopsiik etkileim * Psikososyal zorlanmalar ve ruhsal atmalar, kan ekerinde oynamalar yapabilir psikofizyolojik etkileim * Diyabet, ruhsal bozukluk geliimini hzlandrabilir * Ruhsal-davransal durum diyabetin seyrini, gidiini ve tedaviye cevabn etkileyebilir * Diyabete, komplikasyonlarna ya da tedavi yntemlerine anksiyeteli, depresif mizal uyum bozukluu geliebilir Diyabetik hastada davransal, duygusal, bilisel, kiiler aras ilikilere dnk tepkiler geliir. Gelien psikososyal tepkiler, hasta, aile ve hekim iin yeni glklere yol aar. Psikopatolojik tepkiler, diyabetin grnmn, iddetini, ortaya kn, seyrini, tedaviye cevabn ve gidiini etkiler. Hastaln getirdii engellemeler, yeterliliin kayb endiesi, lm korkusu, hastalk nem ve sembolik anlam, gerek ya da kiisel alglanm tehlikeler kayg yaratr. Kayg hali, otonomik ve kronik seyir kazanm ise, kiinin gnlk yaantsn bozacak dzeyde ise yardm gerektirir. DM hastasnda hipoglisemik ataklarn neden olabilecei, organik kayg bozukluu ile psikojen bir bozukluk olarak kayg hali ayrt edilmelidir. Depresyon DMde ortaya kan psikiyatrik tanlar iinde birinci srada bildirilmitir. Depresyon ile kan ekeri dzensizliinin kontrol edilme gl arasnda iliki bildirilmitir. Ayrca depresyon, kronik hiperglisemiye yol amakta ve mikrovaskler komplikasyonlar arttrmaktadr. Depresyon kronik zrllk yaratan engellemeler ve komplikasyonlara yol aan byle bir hastala tepkisel gelimi olabilir. Baz ilalar depresyonun gelimesini kolaylatrabilir, geliimsel ynden yatkn bir bireyde diyabet depresyonu ortaya karm olabilir. Yaplar aratrmalar diyabette organ komplikasyonlarna bal olarak kayp gelitike grme kayb, bbrek yetmezlii, yas etkisi ve depresyon daha sk gelitiini ortaya koymaktadr. Fiziksel hastal olmayan insanlara kyasla diyabette major depresyon oran en az 4 kat fazladr. Depresyon kadn diyabetik hastalarda erkeklere gre anlaml derecede yksektir. lgin olan bir dier bulgu da insline baml diyabette, diyabet depresif belir-
tilerden nce ortaya kmaktayken tip 2 diyabette depresyon diyabetten daha nce ortaya kmaktadr. te yandan tip 1 diyabette hiperglisemi dzeyi ile depresyon iddeti arasnda bir iliki bildirilmitir. Diyabetin komplikasyonlar arttka da depresyon iddetlenmektedir. Diyabetin yannda major depresyonun ortaya kmas tedavi programn ve kan ekerini dzenlemesini ciddi ekilde aksatmaktadr. DM hastalarnda depresyondan sonra organik beyin sendromu (OBS) ikinci en yaygn psikiyatrik sorun alandr. DM hastalarnda anksiyete bozukluu oran %5-13 orannda bildirilmitir. Anksiyeteye ilikin psikosomatik belirti ve bulgular ile diyabete ilikin belirti ve bulgular ayrc tanda glk yaratabilir. Hasta panik bozuklua bal belirtiler ile hipoglisemik durumu ayrt edemeyebilir. Anksiyete sendromunda sknt, kayg gibi duygusal belirtilerin yannda titreme, terleme, gerginlik, arpnt, ba ars gibi fiziksel belirtiler olur. Panik hallerinde genelde obsesif dnceler, korku hali, kompulsif davranlar ve obsesif nitelikte sreklilik kazanm bir endie hali sz konusudur. Hastann yaknmalarnn arkasndaki endie ve kayg odaklar aratrlmaldr. Diyabetin komplikasyonlar, zellikle erkek hastalarda cinsel bozukluklar nemli bir komplikasyondur. En yaygn olarak sertleme kusuru bildirilmitir. Bu hastalarn %50sinde kayg, depresyon, korku gelimektedir. DM hastalarnda gelien cinsel glklerde organik ve psikolojik faktrlerin ortak etkileimi vardr. Yeme bozukluklar grlebilir. Anoreksi ve bulimia grlebilir, ergenlik andaki kzlarda daha sktr. Gzden kaabilen subklinik yeme bozukluklar tedavi ibirliini ciddi biimde bozabilir.
Ar
Ho olmayan ve doku hasar ile ilgili olarak yorumlanan ya da fizyolojik bir bozukluk eklinde anlatlan bir duygu durumdur. Kiinin biyolojik, ruhsal ve psikososyal salk ve iyilik durumlar arasndaki karlkl etkileime ilikin bir yaknmadr. Ar biopsikososyal denge ve uyumun bozulduunun bir iaretidir. Psikolojik faktrlerin, ar yaknma, tepki ve davrann etkilemesi 3 eksende dnlebilir; 1- Psikofizyolojik mekanizmalar 2- Psikososyal etkenler kltrel, sosyal ve kiiler aras ve renilmi davransal sreler 3- Psikiyatrik etan Ar-Ruhsal durum ilikisi; 1- Somatoform ar bozukluu 2- Psikosomatik sendrom olarak ar bozukluu Migren, temporamandibler eklem ars, fibromiyalji 3- Psikiyatrik ar + psikiyatrik etan 4- Psikiyatrik durumun arl sendromun gidi, seyir ve tedaviye yantn olumsuz etkilemesi, 5- Psikiyatrik durum ve arnn ortak bir etiyopatogenez zeminde gelimesi
6- Arl uyarann psikolojik ve bedensel mekanizmalar da psikiyatrik duruma yol amas Kronik arl hastalarda majr depresyon grlme oran %25. Arl sendromlarda depresif hastalklar 3 alt grupta tanmlanabilir; 1- Arya ikincil olarak gelien depresif duygu durum ile giden uyum gl 2- Fiziksel durumu etkileyen psikolojik faktrler. Hastadaki mevcut ruhsal kayg ve depresyonun fiziksel durumu bozucu rol oynamas anlalr 3- Majr depresyon Kronik ars olan bir hastada yaklamn esas sadece nosiseptif uyarana deil, kiinin duygu birikimine, davranna ve algsna odaklanma olmaldr.
Cerrahi Giriimlerin Psikiyatrik Boyutu

Cerrahideki teknik ve tedavi yntemlerindeki gelimeler hastalarn umudunu arttrmakta, hastanede yat sresini ksaltmakta, ayaktan mdahaleyi ve evde bakm olanakl klmaktadr. Ancak cerrahi giriimler bir yanda da hastalarda ciddi psikiyatrik ve psikososyal sorunlara yol ama potansiyelindedir. Cerrahi giriim ac ve zdrab gideren, hayat kurtaran bir tedavi olduu kadar, kiinin dorudan fiziksel tehdit altnda hissetmesine ve bir yaam krizine neden olmaktadr. Kiinin tamamen kontroln kaybettii bir ortamda, en mahrem organlarna mdahaleye izin vermesi, kendisinin bile bilmedii i organlarna bir yabancnn dokunmasna raz olmas sz konusudur ki, bu da doktoruna tam bir teslimiyet, gven, beklentilerde ve bamllkta art demektir. nanamama, endie, korku, irritabilite, fke, sululuk, yetersizlik, aresizlik, gszlk, kadercilik, bamllk, gerileme (regresyon), meydan okuma, kabul cerrahi giriime gsterilen tepkiler arasndadr. Bu hastalarda ameliyat ncesi, ameliyat ve ameliyat sonras dnemlere zg psikiyatrik sorunlar ortaya kmaktadr. * Ameliyat ncesi Dnem * Ameliyat Dnemi ameliyat ve youn bakm dnemi * Ameliyat Sonras Dnem cerrahi giriimden 72 saat sonras Ameliyat ncesi dnemde hastalarda genel olarak kayg ve korku nedenleri; * Narkoz kaygs, uyanamama, * lm riskine ilikin endieler, * Vcudun hasar grecei korkusu, * Ar, ac ekecei korkusu, * Beden zerinde denetimini kaybedecei korkusu, * Sakatlk, yeti yitimi, muhtalk ve bamllk korkusu, * Kendi kendine yeterliliin kayb, * Narsisistik btnln zedelenmesi, * Kontroln kayb duygusu, narkoz altnda srlarn aklama korkusu, * Cinsel ve sosyal yaama ynelik endieler, * Estetik kayglar,
Ameliyat ncesi bu tr kayg tanmlamayan ya da yksek dzeyde kaygl olanlar, hafif derecede kaygl bekleyi yaayanlara gre, daha zor uyum salamakta ve daha fazla psikolojik sorun yaamaktadrlar. Ameliyat ncesi kayg tanmlamayanlarda, ameliyat sonras kzgnlk, pimanlk ve uyum gl gelimektedir. Hafif kayg ise hastay ruhsal olarak hazrlamakta, bilgilenmeyle de ibirlii artmaktadr. Kayglar ok yksek olanlarda, ameliyat sonras ar yaknmas ve ar kesici kullanm fazla olmaktadr. Ameliyat ncesi kayg geliimini etkileyen faktrler ise; * Hastann ya, geliimsel dnemi * Hastann kiilik zellikleri * Hastann genel salk durumu * inde bulunulan hastaln tr ve sreci * Tans belli olmadan yaplan veya tan amal yaplan cerrahi giriimler * Daha nceki hastalk, hastane ve ameliyat deneyimleri * Hasta iin iinde bulunduu durumun anlam, nemi, tedaviden beklentisi * Ameliyat hakknda hastann bilgilendirilme dzeyi * Hasta doktor ilikisinin durumu * Hastane ve dier personelle ilikiler * Hastann psikiyatrik zgemii * Hastann kulland ilalar ve yan etkileri * Hastanenin allmadk ortam * Sosyal ve aile destek sistemlerinin ilevsellii * Mali, ekonomik sorunlar Ameliyat sonrasnda, hastaya, hastala ve yaplan giriime bal olarak eitli psikiyatrik bozukluklar grlr. Alttaki hastalk, etkilenen organ, hastann ruhsal durumu, ba etme yntemleri ve cerrahi giriimin nitelii bu bozukluklarn tipi, iddeti ve seyrini etkiler. Cerrahi giriimlerin genel psikiyatrik komplikasyonlarnn yan sra her giriim tipinin (organ nakli, meme-rahim cerrahisi gibi...) kendine zg psikiyatrik ve psikososyal sorun alanlar vardr. Yaplan birok aratrma sonucu cerrahi giriim uygulanan hastalarda toplumdakinden ok daha fazla, tbbi hastalklara gre anlaml derecede fazla oranda psikiyatrik komplikasyon gelitii bulunmutur. Ameliyat sonras en acil psikiyatrik sorun akut organik beyin sendromu (deliryum) dur. Ayrca ameliyat sonras psikososyal sorunlar ve yaam kalitesinde azalmaya bal dier problemler yaanabilir. Cerrahi giriimlerin ge dnemlerinde yap ve ilev kaybna bal olarak depresif hastalk geliimi n plana kar. Psikiyatrik sendrom gelien hastalarda, hastanede yat sresi uzar. Bu nedenle bu hastalarn tedavisi asndan psikiyatrik ibirlii olduka nemlidir. Ameliyat ncesi psikopatolojik zellik ya da sendrom tanmlayan hastalarn nceden belirlenip, uygun giriim ve tedavi ile hazrlanmas hastann genel uyum ve iyilik halini arttrr, ameliyatn komplikasyonlarn ve tbbi psikiyatrik tan olasln azaltr.
Kadn Hastalklar ve Doum Psikiyatrisi

Kadn ruh sal tbbi, psikolojik, sosyal, kltrel, ekonomik ve estetik bir btnlk arz eder. Kadn ve ruh sal, tbbi, psikolojik ve sosyolojik deikenlerin i ie ve birbirini dorudan etkiledii zgn bir alandr. Menar, hamilelik, doum ve menapoz gibi geliim dnemleri ayn zamanda kadnn yaantsndaki en nemli psikolojik dnemlerdir. Kadna zg hastalklar ve doum kadnn ruh saln etkiler. Doum ve kadn hastalklar alannda menar, premenstrual sendrom, hamilelik, yksek riskli gebelik, doum sonras dnem, krtaj, dk, infertilite, kadn organlarna ynelik cerrahi giriimler (mastektomi ve histerektomi gibi), menapoz gibi dnemlerin hormonal, tbbi boyutlar yannda kendine zg psikolojik zorlanmalar vardr. Menstruasyonun balamas kadnn yaantsnda geliimsel bir yaam dnemi olmakta, biyolojik deiikliklerle birlikte kiisel, sosyal dnmleri de iermektedir. PMS, menstruasyondan yaklak bir hafta nce balayan ve menstruasyonun balamasyla hafifleyip kaybolan, dngsel, fiziksel, psikolojik, davransal ve duygusal belirtiler ile seyreden, ou adet grmede tekrarlayan bir durumdur. Depresyon, doum sonras depresyon ve duygudurum deiimleri yks olan, ailede PMS yks olan kadnlar, PMS asndan riskli grubu olutururlar. Doum kontrol ilalarnn baz psikolojik yan etkileri olabilmektedir. Duygudurum deiiklii tanmlayan kadnda hormonal kontrasepsiyonun ilk alm ile duygudurum deiiklii arasnda iliki olup olmad zellikle disfori, depresyon ve premenstrual deiim yks olan kadnlarda dikkatli ele alnmaldr. Gebelik doal fizyolojik bir olay olmasna ramen iftlerin yaamlarnda yeni bir dzen gerektiren dnemin de balangcdr, anne ve baba adaylarn, aileyi ruhsal ynden etkiler. Bu devrede eler birok youn duygu, eliki ve sorumluluu deneyimler. Pek ok kadn korkudan, ambivalan duygulardan, rahatlamaya kadar eitli duygular yaar. Kadnn ruhsal durum ve yaants gebeliin gidiini etkiledii gibi, gebeliin kendisi de ruhsal, duygusal yaants zerinde nemli yansmalar yaratr. Gebelik ve ebeveynlik bir rol geiidir ve uyum srecini gerektirir. Gebelikte her trimesterin kendine zg psikolojik uyum sreci vardr. Bu dnem geliimsel kriz yaratmaktadr ve hem olgunlamaya yardmc olduu gibi patolojilere yol aabildii de bildirilmektedir. Gebelik ve doumdaki ruhsal, davransal, duygusal deiiklikler aadaki alanlarn etkileimleri iinde deerlendirilmelidir: * Kadnn sosyodemografik zellikleri, iinde bulunduu yaam dngs, yaam felsefesi, kiisel deneyimleri, duygusal dengesi, kadnla kar tutumu * Ailenin sosyo-ekonomik yaps, evlilik ilikisi, e ve anne ile olan ilikiler, baka bir ocuun varl, aile ii ilikiler, aile dinamikleri boanma, ayrlk, iddetli geimsizlik, rollerdeki deiiklikler, atmalar * Kltrel zellikler, sosyal, toplumsal basklar, kltrel normlar * zgemiinde mental, ruhsal, fiziksel bir bozukluun varl * Soygemi zellikleri, daha nceki deneyimleri veya duyumlar * Gebeliin istenmesi ya da istenmemesi, gebeliin planlanm ya da planlanmam olmas
* Gebelikle ilgili bilinli ya da farkna varlmayan dnce, duygu, tutum, beklenti ve atmalar, gebelii alglay, gebelikle ilgili beklentileri * Vcut biimi deiiklikleri ve alglanmas, beden imaj * Gebelikte tbbi risklerin olup olmad * Anne olmaya ilikin ruhsal yap ve kiilik organizasyonu, annelie hazr olup olmama * Ailedeki bireylerin gebelie kar tutumlar, destek sistemleri, ba etme biimleri * Bu dnemdeki dier yaamsal stresrlerin varl * Endokrin, hormonal deiiklikler birbirini etkiler ve birlikte ele alnmaldr. Gebelikte ruhsal deiikliklerin ortaya kmasnda, zellikle gebeliin istenen ve planl olmamas, kadnn eitim dzeyinin dk olmas, almama ve sosyal destein yetersizlii etkileyen faktrlerdir. Gebelik srasnda ortaya kan ruhsal rahatszlklarn neden olabilecei risk faktrleri u ekilde sralanabilir: * Kendine bakmda yetersizlik * Beslenme yetersizlii * ntihar * Riskli davranlar (hzl araba kullanma vb...) * Alkol ve madde kullanm * Dk doum arl * Erken doum * Daha nceden mevcut ya da yeni olarak ortaya kan her trden major psikolojik rahatszlk Doumu takip eden ilk alt ayda, kadn hayatndaki dier dnemlere oranla psikiyatrik bozukluklarn grlme skl olduka yksektir. Yaplan almalar doum sonras dnemin hamilelik dnemine kyasla drt kez daha riskli olduunu ortaya koymaktadr. lkemizde doum sonras dnemdeki kadnlarla yaplan bir almada, olgularn %30una psikiyatrik tan konulduu, hastane anksiyete depresyon leine gre %32.5inin depresyon puan 8-14 aras (riskli grupta), %37.5inin anksiyete puan 11-16 arasnda (riskli grupta) olduklar saptanmtr. Doum sonras erken dnemde ruhsal durumu etkileyen deikenler arasnda zgemite psikiyatrik bozukluk, tbbi hastalk olmas, gelir dzeyinin dk olmas, gebeliin plansz olmas, sosyal destein yetersizlii istatistiksel olarak anlaml bulunmutur. zgemite psikiyatrik bozukluk, tbbi hastalk bulunan, gelir dzeyi dk olan, gebelii planl olmayan, sosyal destei yetersiz olan gebelerin doum sonras dnemde psikiyatrik adan riskli grubu oluturduu, doum ncesi dnemden itibaren takip edilmesi gerektii sonucuna varlmtr. Doum sonras psikiyatrik bozukluklar grupta incelenebilir: 1- Doum Sonras Hzn (Postpartum Blues): Doumu takiben annelik rol ile ilgili uyum glkleri ile birlikte biyolojik ve hormonal deiimlerin, ele ilikideki problemlerin, yetersiz sosyal destein neden olduu annelik hzn, kadnlarn %50-85inde grlmektedir. 2- Doum Sonras Depresyon (Postpartum Depresyon): Doum sonras major depresyon, kadnlarn %12-16snda grlen, ciddi ve yaam tehdit edici bir
bozukluktur. Doum sonras depresyon doumdan sonraki ilk drt hafta iinde oluan major depresyon olarak tanmlanmasna ramen, baz almalarda doumu takiben 6-12 haftalarda en sklkla belirtilerin ortaya kt bildirilmitir. Bu dnemde uykusuzluk, dikkat azalmas gibi belirtiler depresyon geliimi asndan nc belirtilerdir. 3- Doum Sonras Psikozu: Doum sonras psikoz akut ve ciddi bir durumdur. Balang ani ve hzldr. Her bin doumdan bir ikisinde karlalr. Belirtileri arasnda duygu durum deikenlii, ajitasyon, konfzyon, dnce dezorganizasyonu, halsinasyonlar ve uykusuzluk saylabilir. Geni lde biyolojik etmenler rol oynamaktadr. Daha nceden doum sonras psikoz gemii ya da iki ulu bozukluk gemii olan kadnlar risk altndadrlar. Bu durumlarda doum sonras psikoz tekrarlama riski %70tir. Kendine ve bebee zarar verme riski vardr. Psikiyatrik yat gerektiren bir tablodur. Menapoz, hormonal deiikliin belirgin olduu bir dnemdir. Yallk ya da yallk algs, retkenlik kayb, ekiciliin kayb endiesi, ocuklarn yetimesi ve evden ayrlmas bu dneme ilikin zel psikososyal sorunlardr. Menapoz sonras depresyonunda, vcuda odaklanma ve kayg yksektir. Ayrca bu dnemdeki kadnlarda aile ii ilikilerde ve dier sosyal ilikilerde zorlanmalar grlebilir.
Tbbi Hastal Olanlara Psikolojik Yaklam

Fiziksel hastal olan kiilerde psikolojik tedavinin amalar; * Psikolojik, psikososyal sorunlar ve psikiyatrik bozukluklar dzeltmek ve azaltmak * Psikolojik acy azaltmak * Psikolojik ve sosyal uyumu salayarak yaam kalitesini arttrmak * Kayg, depresyon, felaketi tepkiler ve dier psikiyatrik belirtiler dzeltmek * Hastalkta ve yaamlarnda kendi denetimlerinin olduu duygusunu gelitirip, arttrmak * Hastalkla ilikili fiziksel ve psikolojik sorunlarla ba edebilmek, etkin yntemleri ve tutumlar gelitirmek * Hasta, aile ve sosyal etkileim alanlar arasndaki iletiimi glendirmek * Mcadele ve yaama g ve drtsn arttrc ruhsal-davransal uyumu glendirmek * fke, kzgnlk, sululuk gibi duygu ve tepkilerin serbeste ifade edilmesini ve hastalkla ilgili dncelerin anlatlmasn cesaretlendirmek * Gelecekte ve varolula ilgili bilinmezlikte ba etme yollarn incelemektir. Psikoterapi kiinin btnyle ilgilenir. Bireysel ve grup psikoterapi eitleri ve farkl yntemleri vardr ama hepsi aadaki faktrleri ierirler; * Hasta ve profesyonel arasnda gvenli bir iliki, * Dnceler, duygular ve problemler hakknda rahata ve aka konuma frsat, * Endie edici dncelerle, olumsuz duygularla ve gnlk problemlerle ba etmede yardmc olma,
Psikolojik yaklamn ilkeleri; * Empatik tutum gsterilmeli * Sempatik, kavrayc, destekleyici ve tbbi etik ilkelere uygun insan-insana iletiim kurulmal * Ar sembiyotik ya da saknma davranndan kanlmal * Temel gven duygusu verilmeli, esnek olunmal * Hastann kiisel tasarruf ve gizliliine sayg gsterilmeli * Bilgilendirilmeli * Ak iletiim ile hastal ve endieleri ile ilgili konularda yanl bilgi ve tutumlar dzeltilmeli * Kzgnlk, fke, sululuk gibi (rtl) duygu ve tepkilerin serbeste ifade edilmesi ve hastalkla ilgili dnce ve duygularn anlatmas cesaretlendirilmeli * Hasta ile aile ve sosyal etkileim alanlar arasndaki iletiim glendirilmeli * Tedavide erken katlm ve ibirlii salanmal * Hastalk ve yaamlarnda kendi denetimi olduu duygusu gelitirilmeli * Umudu koruyarak, gereki kabulleni salanmal * Kayg, depresyon, felaketi tepki gibi davransal belirtiler dzeltilmeli * Psikolojik ve sosyal uyumu salayarak yaam kalitesi arttrlmal * Uyum iin zaman tannmal * nce olumlu tepkileri desteklenmeli, hastadaki yedek gler harekete geirilmeli * Nelerin mmkn olmayacandan nce yapabilecekleri ortaya koyulmal * Psikososyal destek sistemleri harekete geirilmeli * Bamllk gereksinimini arttrmayacak, bireysellii ve gizlilii zedelemeyecek ekilde destek verilmeli * Ar tutarsz, bozuk giden, tedaviyi bozan tutumlar ortaya knca tm tedavi ekibi ortak-kararl-tutarl bir tutumu benimsemeli * Davran bozukluklar ve psikiyatrik sendromlar, tp bilimi disiplini ve etii iinde ele alnmal * Sorunlar karmaklap yangn kmadan ilgili Liyezon psikiyatrisi birimi ilikiye geilmeli ve ibirlii istenmeli * Hekim aklayc, yardm edici, gven verici, yol gsterici olmal * Hastann zgvenini ve kendine saygsn destekleyici, mevcut gcn kullanmay cesaretlendirici bir tutum benimsenmi olmal Hastay anlamaya alan bir yaklam en dorusu olacaktr. Konuyu tek boyutlu aratrmak ya da kavramak deil, insan varlna, hastalklara ve tedavisine ilikin btncl yaklamn gelitirilmesi merkezi nem tamaktadr. Tbbi hastal olanlarda, psikiyatrideki didaktik ve kategorik snflamaya girmeyecek, ancak ruhsal yardm gerektiren ve tedaviden yararlanacak birok hasta vardr. Dar ve hastalk merkezli yaklamlar, fiziksel hastalk erevesindeki insan alg ve yaantsn yeterince kavramaz. Biyomedikal teknolojik yaklamdan te, insana empatik varolusal yaklam gerekir. Bu balamda psikopatolojiye ilikin biyolojik sreleri, bedensel etkileri, psikososyal kavramlar ve insan varoluuna ilikin yaklamlarla btnletirmek gerekir. Her hekim beden-beyin-ruh-evre btnl ve karlkl etkileimini dikkate almaldr.
Beyin ve psikoloji saln ve hayatn lideridir. Hastann psikolojisi ne kadar zm retici, pozitif, deiken koullara adapte olabilir ise, beden tedaviye o kadar yant verir. Hastalarmzda biyolojik tedavi ve bakm ile psikiyatrik tedavi ve bakm ayrlmaz bir btndr. Bu hastalarn ve hasta ailelerinin fiziksel hastala bal olarak yaad glklerle ba etmelerinde, hastala uyumu kolaylatrmada, psikososyal ve psikiyatrik sorunlarn tedavi ve bakmnda, yaam kalitesini arttrmada ve yardma ihtiya duyduklar konularda hizmet verilmelidir. KLP, tp, psikiyatri, koruyucu hekimlik alanlarnda btnleyici kpr oluturan bir disiplindir. Tbbn psikiyatrisi olan bu disiplin, salk sisteminde felsefe ve uygulamada biyopsikososyal, psikosomatik anlayn uygulamasdr. Beden-beyinruh-evre etkileimini, nemini ortaya koyan bir uygulamadr. Fiziksel tedavi ve bakm ile psikolojik tedavi ve bakmn birlikteliini ortaya koyar. Tp ile psikiyatriyi btnletiren, tbbi uygulamaya psikolojik btnlk salayan bir disiplindir.
Kaynaklar
Blumenfield M, Strain JJ. Psychosomatic Medicine (eds). By Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Llyod GG, Guthrie E. Handbook of Liason Psychiatry (eds). Cambridge University Pres, Cambridge, 2007. zkan S. Psiko-Onkoloji. Z. Armay (Yrd.Yazar) Novartis Oncology, stanbul 2007. zkan S. Nrolojik Hastalklarn Psikiyatrik Ynleri (Bror). Psikiyatrik Tp Merkezi Yaynlar, stanbul, 2007. zkan S. Kalp Hastalklar ve Kalp Damar Cerrahisinin Psikiyatrik ve Psikososyal Ynleri. (Bror). Psikiyatrik Tp Merkezi Yaynlar, stanbul, 2007. zkan M. Genel Tpta Psikiyatrik Konsltasyon Sreci. inde: zkan S. (Dzenleyen). Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisi 1998-1999. stanbul, 2000:31-5. zkan S. Psikiyatrik Tp: Konsltasyon-Liyezon Psikiyatrisi. Roche Yaynlar, stanbul 1993. Robinson MJ, Owen JA. Psychopharmacology in Textbook of Psychosomatic Medicine edited by Levenson JL, The American Psychiatric Publishing, Arlington VA, 2005:871-922. Rundell JR, Wise MG. Textbook of Consultation Liaison Psychiatry. The American Psychiatric Press, Washington DC, 1996. Theodore AS, Fricchione GL, Cassem NH, Jellinek MS, Rosenbaum JF. Handbook of General Hospital Psychiatry. 5. ed. Mosby, Philadelphia PA, 2004.
17
Cinsellik ve Cinsel lev Bozukluklar

ARALUYS KAYIR
Ak ve cinsellik dnsel, duygusal ve davransal boyutlar ile iki insann etkileim iine girmesi ve bir ekim alan oluturmasdr. Ak genel olarak olumlu kelimeler artrsa da yaarken iinde olumsuz duygular da barndrd bilinir. Dnsel boyut, kendini bir bakasna ama karar vermektir. Bunlar gemi, bugn ve gelecekle ilgili duygular, mitler, deerler, korkular ve savunmalar olabilir. Duygusal boyutta bir bakasna sevgi duyma, onu koruma, merak etme, dnme ve ona gven duyma, benzerlik ve farkllklarn kefetme istei vardr. Davransal boyutta dokunma, sarlma, okama gibi yakn fiziksel iliki, bakma, glme ve ba sallama gibi yz iletiimi, pme ve cinsel iliki vardr. Grld gibi, yaknlk kurmak insann kendisini duygu ve dncelerini ve hatta bedenini, i dnyasn bir bakasna amasdr. likiler ve cinsellik insana sevilmeye deer olduu duygusunu yaatr. Bu, kadnln ve erkekliin bir adan onaylanmasdr. Kadn veya erkek ou insan dzenli paylaml yakn iliki iinde olmay ister. Cinsellii tanmlamak anormal cinsellii tanmlamak kadar kolay deildir. Akla gelen kelimeler haz, arzu, reme, ak veya yaknlktr. Psikanalitik gre gre cinsellik ve ruhsal geliim arasnda yakn iliki vardr. Freud cinselliin doumla baladn belirtmi, cinsel drt kuramn gelitirmitir. Doumdan lme kadar bir yaam drts olarak sren insan cinsel davran tek bir biime uymaz. nsanlar cinsel drt, g ve tercih ettikleri cinsel anlatm ve doyum asndan farkldr. Bireyin toplumdaki ilikileri, yaam koullar, iinde bulunduu kltr ortam, kadn veya erkek oluu, ya, yaam boyunca cinsel deneyimlerini ne kadar gelitirdii gibi eitli etkenler bu farklar belirler. Tedaviyi stlenen kiinin bu deikenleri bilmesi, kendi deer yarglarn karsndakine yklememesi asndan nemlidir.
Mastrbasyon
Cinsel eitim en dar anlamda, ebeveyn-ocuk etkileimi sonucunda oluur. Mastrbasyon (kendi kendini doyuma ulatrmak) ocukluk yllarnda kefedilir ve haz
300 Cinsellik ve Cinsel lev Bozukluklar
verici bir kiisel eylem olarak srer. Ergenlik dneminde artan mastrbasyon cinsel birleme fantezileri ile doludur ve bireyin bir eten etkilenmesine hazrlk oluturur. Mastrbasyon, sreklilii olan bir iliki kurulduktan sonra da, ein yokluu veya hastal halinde, ona yaknlk duyulmadnda, hatta eten bamsz olarak salkl bir cinsel eylem olarak yaam boyu srebilir. Ancak bir ee tercih edildiinde veya zorlayc bir eylem olduunda bir aksamadan sz edilebilir. Mastrbasyon cezalar veya yasaklar, hastalk, ksrlk gibi sylentilere ramen bireylerde evrenselliini srdrmektedir. Kinsey, hemen tm erkeklerin ve kadnlarn yaamlarnda bir zaman mastrbasyon yaptklarn belirtmitir. Geleneksel toplumlarda kadnn genital blgesine dokunmas himeni koruma endiesi ve cezalandrlma korkusu nedeniyle engellendiinden, mastrbasyon oran dmektedir.
Cinselliin Fizyolojisi
Cinsel sorunlar anlama ve yardmc olmada, cinselliin fizyolojisi, anatomisi ve cinsel yant dngsnn bilinmesi gereklidir. Normal kadn ve erkekler cinsel uyarlmaya karlk bir dizi fizyolojik yant verirler. Beynin tm blgelerinin cinsel ilevler zerinde etkili olduu bilinmekle birlikte, limbik sistem ve hipotalamus merkezi roldedir. Testosteron hem kadn hem de erkekte libido zerine etkilidir. strojen kadnlarda sevime ve cinsel birleme isteinden sorumluyken, progesteron cinsel istek ve sevime arzusunu bastrr, analk ve sarlma duygularn arttrr. Normal biyolojik yap ve hormon ileyii; insanda cinsel yant verebilme, bylelikle cinsel istek kapasitesini etkileme asndan gereklidir. Ancak cinsel istek ve davran cinsel biyolojiden nemli lde bamszdr, bunu belirleyen egemen unsur biliseldir yani insan bilinli olarak cinsel fantezilerin, anlarn, ve uyaran karsnda verdii cinsel yantn farkndadr. Cinselliin renilmesi ocuklukta balar ve aamalarla bir partnerle olan iliki ierisinde renilerek gelitirilir. 1960-1970 lerde cinsel alanda yaplan devrim ve kltrel deiimler sonucunda cinselliin fizyolojisi ve cinsel ilev ve cinsel ilev bozukluklar alannda aratrmalar artmtr. Masters ve Johnson (1966) cinsel yantn drt-basamakl bir modelini tanmlamtr. 1- Uyarlma 2- Plato 3- Orgazm 4- zlme 1- Cinsel yantn birinci basama, uyarlma evresidir. Burada cinsel uyarana yant olarak cinsel uyarlma geliir. Bu fiziksel uyarmadan, cinsel fanteziye kadar deiebilen eitlilikte bir uyaran olabilir. Cinsel uyarlma younlatnda, 2- Plato evresinde haz alma srer ve, 3- Orgazmik evre cinsel hazzn doruk noktasdr. Cinsel gerginliin istem d olarak rahatlamasdr. ou kez hazla birleir. Cinsel gerilim zlr, karn kaslar ve peniste ritmik hareketler olur. Erkeklerde boalma da buna eklenir. Bylece son evreye geilir.
Cinsellik ve Cinsel lev Bozukluklar 301
4- zlme evresinde cinsel uyanmaya elik eden bedensel deiimler normale dner. Orgazm ile geveme kiide kendini iyi hissetme, kas sisteminde rahatlama olarak grlr. Orgazmdan sonra erkeklerde cinsellie bir sre ara verilir. Bu sre birka dakikadan birka saate veya gnlere uzar ve yala bu sre artar. Erkek bu sre iinde yeni bir orgazm iin uyarlmazken, kadn pepee orgazma hazr olabilir.
Cinsel lev ve Bozukluklar

Cinsel sorunlar birey iin haz ve doyum duygusunu kaybetmekten te bir sknt kaynadr. Cinsel sorunlar insanda sevilmeme, terk edilme korkusu, yalnzlk, kendine gvensizlik, kadnlna veya erkekliine kt davranlm olma, kk dme, mahup olma, gururun incinmesi gibi duygular yaatr. ift ilikilerinde scaklk, sevgi, cinsellik, yaknlk ve korunma gibi duygusal doyumlar, maddi doyum kaynaklarndan ok daha fazla krlganla ak ve risk altndadr. Eskiye gre cinsel sorunlarda azalma veya artma olmad. Ancak insanlar artk cinselliklerinin nemini daha ok farketmeye baladlar. Sorunlarn edilgen bir biimde srdrme yolunu semiyorlar. ift ilikisinin ve cinselliin aksamasnn bir ruhsal salk konusu olduunu salklarn da farketmesi ve nemsemesi, insanlarn kliniklere gelmelerini kolaylatrmtr. Cinselliin hasta ve tedavi eden kiiler iin utanlacak bir konu olduu dncesi artk doru deildir. Suskunluk ve gizemin sona erip tedavi srelerine yol almas sevindirici bir durumdur. Cinsel ilev bozukluu, cinsel ilgi ve yantn normal, allagelmi tarzn dna kmas ve normal olmayan halin sreklilik kazanmas durumudur. Ancak bu tanm iki adan eletirebiliriz. ncelikle bir insann eitli zamanlarda ve farkl insanlarla cinsel ilgi ve performans snrlar o kadar genitir ki, normal deyimi insan cinselliinde neyin normal saylaca sorusunu akla getirir. kinci nokta da bir sorunun varl ve bunun tedavi gerektirdii konusunun ncelikle birey tarafndan alglanmas ve varsa einin de benzer ekilde dnmesi nemlidir. rnein; vajinismusu olan iftler ou zaman tedavi iin acele etmezler ve birleme olmadan da mutlu ve doyumlu bir cinsel yaamlar ve ilikileri olduunu sylerler.
Cinsel levlerde Etkilenme Alanlar

ki kii arasndaki cinsel etkileimi ve sorun alanlarn 5 fazda inceleyebiliriz. 1- Cinsel yaklam-cinsel istek ve eylemin balamas ve karlk grmesi 2- Cinsel uyarlma-psikolojik ve fizyolojik uyarlma. Sarlma, pme, okama, sevime srasnda genitallerin uyarlmas 3- Cinsel birleme 4- Orgazm-erkeklerde boalma 5- Cinsel Doyum (Tablo 1) Cinsel ilev bozukluklar dnda iftler arasnda daha sk rastlanan sorun alanlar unlardr; sevime skl, sevime biimi, sevimenin balatlmas ve geri evrilmesi, cinsel fantezilerin denk dmemesi, sevime ncesi tartmalar ve sevimenin engellenmesi, baka birine duyulan ilgi.
Tablo 1. Cinsel Etkilemenin Farkl Evrelerinde Cinsel Sorunlar Evre Cinsel Yaklam Erkek Sorunlar Cinsel arzunun eksiklii, cinsel irenme: nadiren hissedilmesi; cinsellie ilgisizlik; nazlanma hissi; baarszlk korkusu; Sertleme ilev bozukluu; Sertleme sre ve iddetinin giri iin yetersiz olmas Kadn Sorunlar Arzunun yokluu veya pasif diren, taciz, tiksinme ve kanma davran
Cinsel Uyarlma
Uyarlma ilev bozukluu; Uyarlma sre ve iddetinde yetersizlik Vajinismus Vajina giriindeki kaslmaya bal olarak penis giriinin olanakszl veya ar Orgazm zorluklar; Orgazma varamamak veya nadiren varmak
Cinsel Birleme (Koitus) Arl cinsel iliki (Disparoni) Genital blgede yanma, bak saplanmas hissi ve/veya kanma Orgazm Erken boalma; (Prematr ejaklasyon) Penisin vajinaya giriinden nce veya giri srasnda ya da giriten hemen sonra boalmas Boalma yetersizlii; Tam sertleme ve youn uyarlmaya ramen boalmann olmamas Doyumsuz boalma; Haz duymadan veya orgazm hissi olmadan fizyolojik orgazm Orgazm sonras disfori; rritabilite, i sknts, uyku bozukluu, alama nbetleri, genital blgede irritasyon
Doyumsuz orgazm; Haz duymadan veya orgazm hissi olmadan fizyolojik orgazm
Orgazm Sonras Tepki
Bir Cinsel Sorun Ne Zaman ve Nasl Ortaya kar?

Deerlendirme
Cinsel salk deerlendirmesinde biyolojik bir sorunun olmamas en temel balama noktasdr. Ancak ou kez psikolojik, sosyokltrel ve ilikisel boyuttaki sorunlar n plana ktndan psikiyatri klinikleri tedavide doru adres olur.
Bir cinsel sorun primer ve sekonder olabilir. Primer olan, cinsel eylem baladndan beri bireyin srekli ayn sorunu yaamasdr. Sekonder deyimi ise belli bir doyumda olan cinsel ilevsellikten sonra bir bozulma iin kullanlr. Baz sorunlar primer dierleri de sekonder olur. rnein vajinismus toplumumuzda hemen her zaman primerdir. Ereksiyon gl de sklkla sekonderdir. lk (inisyal) ilev bozukluklar ilk cinsel deneyimlere denk der. rnek olarak ilk gece denilen ilk koital deneyimde, ksmen veya ksa sreli ereksiyonun olmamas veya vajinann istemsiz kaslmas ve birlemenin olmamas verilebilir. Bu sorunlar cinsel deneyimsizlik, endie ve korkunun elik ettii durumlardr. Bunlar cinsel deneyimin artmasyla ya kendiliinden dzelir veya ksa bir danmanlk yeterli olabilir. Gereksiz organik tetkikler sorunu pekitirir. nisyal cinsel sorunlar primer ilev bozukluklarndan ayrt edilmelidir. Cinsel ilev bozukluklarnda e ile ilgili sorunlar gz ard edilmemelidir. Sevgilisi ile uyarlan, kocasyla hi uyarlamayan kadnda ele ilgili uyarlma sorunu vardr. Ancak cinsel yaknln yaand ele ortaya kan sorunlarn tm ele ilgili deildir. Sorunun ortaya kndan beri sadece bir tek ele ilikisi olmu olan hastann cinsel sorunlarnn sadece ee bal olduu sonucunu karmak mmkn deildir. rnein; primer vajinismus veya ilk kez bir kadnla cinsel ilikide bulunan erkekte erken boalma gibi. Durumsal ilev bozukluklar sorunlarn baz belirli koullarda ortaya kmasdr. Yaygn tip ise her koulda sorunun olmasdr. rnein, ereksiyon gl srekli ilikide olurken geici ilikilerde olmaz veya tersi olur. Ayn ekilde srekli birlikte olduu ele orgazm olamayan kadn, kendi kendine veya bir dier ele orgazm olabilir. Bir cinsel sorun tatilde kaybolabilir ya da bir i gerginlii veya evlilik atmas cinsel isteksizliin ban ekebilir. Bir cinsel ilev bozukluunun iddeti ncelikle skl ve sreklilii ile tanmlanabilir. rnein daha giri olmadan erken boalma veya giriten ksa bir zaman sonra boalmann olmas gibi. Cinsel sorunun sresi de dier bir tanmlayc zelliktir. ou hasta uygun bir tedavi frsat bulamadan nce uzun bir sre sorunu ile yaamtr. Yanl ve eksik tedavi yaklamlar da hastalarn umudunu krmakta ve aresizlik duygusu yaatmaktadr.
Kadn ve Erkekte Cinsel steksizlik-Cinsel Kanma Sorunlar

Cinsel yaklam evresinde cinsel isteksizlik ve irenme (aversiyon) ok nemli sorunlardr. steksizliin cinsellii tamamen etkilemesi nadirdir, hayatlar boyunca hibir kimseye ya da herhangi bir cinsel eyleme dair istek duymam bireylerin skl olduka azdr. Buna karlk, daha sk olarak cinsel istekte azalma (hiposeksalite) eilimi grlr. steksizlik sklkla belli bir ee veya sevime ekline kar olur. rnein, cinsel birleme eylemine kar isteksizlik olabilir fakat pmeye ya da mastrbasyona kar ilgi kayb olmaz. Bu tr isteksizlik, kadnlarda erkeklerden daha fazla grlr.
Cinsel isteksizlik tans koyarken isteksizliin her koul iin geerli olduundan emin olmak gerekir. rnein eine kar isteksiz ama masturbasyona veya cinsel fantezi kurmaya kar istekli olan bir kii cinsel isteksizlik tans almaz. Ele olan genel ilikinin doyumsuzluu cinsel isteksizlii etkileyen en nemli nedenlerden biridir. Cinsel isteksizlikle birlikte neredeyse daima cinsel kanma grlr. zellikle ein cinsel arzu ve talepleri olduunda kanma davran artar. Pasif direnle irenme kadnlarda daha sk grlrken, erkeklerde ise baarszlk korkusu veya beklentisi daha sktr. Her iki durumda da kanma davranna iticilik elik eder. Elerin cinsel istekleri ya fkeli bir ekilde geri evrilir, ya aresiz bir sabrla katlanlr veya uzak durulur. Klinik bavurularda cinsel isteksizlik kadnlarda erkeklerden daha fazladr. Genellikle doyumu az bir ift ilikisini yanstr. Baz kadnlarn cinsellie kendiliinden ilgileri yoktur fakat eleri sevime balattnda yant verirler; uyarlrlar ve orgazm da yaayabilirler. Erkeklerde de kadnlarda olduu gibi bazen cinsel ilgi kayb olabilir, fakat zellikle bu nedenle erkein yardm istemesi daha azdr. Genellikle ereksiyon gl veya cinsel performansla ilgili bir nedenle bize bavururlar. Bir baka neden de erkeklerin her zaman sekse ve sevimeye hazr olduklar kalp yargsdr. Bu da erkeklerin cinsel isteklerinin azaldn veya yok olduunu anlamalarn zorlatrr. Hastann yaknmasn dinlerken penis yerine cinsel arzu zerine sorular sormak daha aydnlatc ve rahatlatc olacaktr. Cinsel isteksizlik eer primer bir sorun ise olas bir organik neden aratrlmaldr. Depresyon, anksiyete bozukluklar ve fiziksel hastalklar ve baz ilalarn yan etkileri de gzden karlmamaldr. Ancak erkeklerde de cinsel ilginin azalmasnda ele genel iliki bozukluunun rol vardr. Cinsel ilgi dzeyi deerlendirilirken, sadece ee kar olan cinsel ilgi deil, ayn zamanda kendiliinden cinsel fantezi skl, mastrbasyon skl, baka kadn veya erkeklerin ekici bulunup bulunmamas dikkate alnr. Kadnlarda cinsel fobiler, tek bana bir cinsel sorun olarak grlebildii gibi sklkla baka bir ilev bozukluu ile beraber olur. Fobik kanma genellikle spesifik olabilir; penis, meni, n sevime, dokunma fobisi gibi. Baz durumlarda da fobi cinsel uyarlmay tamamen ketler. Baz erkekler elerinin cinsel heyecannn ok fazla oluunu, vajinal slakl veya pmeyi itici bulurlar. Cinsel fobiler cinsel taciz, ensest gibi erken travmatik yaantlarla balantl olabilir.
Erkek ve Kadnda Uyarlma Sorunlar

Uyarlmann yetersiz olduu durumlarda erkekte ereksiyon zorluu olurken, kadnda genital blgede slanma-kabarma olmaz. Buna erkekte sertleme gl, kadnda uyarlma bozukluu diyoruz. Empotans (iktidarszlk) ve frijidite (soukluk) tm kiilie ynelik bir eksiklik anlam tad iin bu deyimler artk kullanlmamaktadr.
Tablo 2. nsan Cinsel steinin Psikolojik Arttrc ve Azaltclar Arttrclar Olumlu alg, dnce, duygu, davran ve/veya fanteziler Arttrc Etkenler E ekici ve caziptir. Ele cinsel fantezileri uyum iindedir. E batan karcdr. Ortam davet edicidir. E sevimeye katlr. Cinsel fanteziler vardr. Ak vardr. Yenilik, yeni teknikler vardr. Cinsel uyarlma yeterlidir. Ortam gerginlik verici deildir, huzurludur. Gven vardr. Azaltclar Olumsuz alg, dnce, duygu, davran ve veya fanteziler Azaltc Etkenler E ekici deildir. E cinsel fanteziye denk dmez. E yantszdr. Kzgnlk ve dmanca duygular vardr. Ortam yardmc deildir. Cinsel fanteziler yoktur. Bakasna ynelik ak vardr. Monotonluk ve allmln dna kamama vardr. Yetersiz cinsel uyar. Depresyon, anksiyete, fke Tehlikeli durumlar (hastalk vs.)
Erektil Disfonksiyon-Sertleme Gl
Sertleme gl genel olarak psikolojik atma, anksiyete, fke veya ahlaki yasaklar nedeniyle cinsel drtlerin ifade edilememesinden kaynaklanr. Erektil disfonksiyon, herhangi bir cinsel etkinlik iin yeterli ereksiyonun tekrarlayc ya da akc biimde salanamamas veya srdrlememesidir. Geici ereksiyon glkleri her erkein hayatnda olur ve geer. Hemen tetkiklere girimek doru deildir, performans anksiyetesini arttrr, gszlk imajn pekitirir. Sertleme gl olan erkeklerde penis ya tamamen snktr, ya da ksmen sertleir veya ejaklasyon ncesinde girie yeltenildiinde veya giriten hemen sonra sertlik kaybolur. ou erkekte ilev bozukluu cinsel birleme srasnda ortaya kar, mastrbasyon veya n sevime srasnda sertleme zorluu olmaz. Ereksiyon psikolojik etkenlere ok duyarldr. zellikle anksiyete, fiziksel hastalklar, ilalarn yan etkisi ve alkol nemli etkenlerdir. ok az olgu iin sz konusu olan ereksiyon yetisinin hi olmamas (hibir durumda sertlemenin olmamas, gece veya sabah uyanldnda spontan ereksiyonun olmamas) her zaman fiziksel inceleme gerektirir. Geleneksel toplumlarda ecinsellik aile iinde bilinmediinden, istei dnda evlendirilmi ya da henz evlenmemi bir erkein babas tarafndan sertleme veya birleme olmamas nedeniyle bize getirilmesi karlatmz durumlardr. Byle olgularda, erkein cinsel ynelimine uygun olmayan bir iliki iinde ereksiyonun yeterli olmamas normaldir. Ereksiyon eksiklii ou zaman ejaklasyonun olmamas ile birlikte grlr. Fakat baz erkekler snk bir penisle de boalrlar. Bunlar zayf hissedilen, doyurucu olmayan orgazmlardr.
Kadnlarda Uyarlma Sorunlar

Kadnlarda sevime ve cinsel birleme srasnda uyarlma az olduunda ya da zor olduunda alnan cinsel haz doyurucu deildir. Bu evrede olmas beklenen fizyolojik tepkiler olmaz. zellikle vajinal slanma, genileme-kabarma ve cinsel heyecanla balantl duyumlar olmaz veya ok azdr. Dier nedenler cinsel birlemeye ilikin endie veya yetersiz sevimeye baldr. Bunlar uyumlu bir cinsel birlemenin olmamas, ein erken boalmas veya orgazm beklentisi gibi sorunlardr. Erkeklerin tersine, uyarlma gl olan kadnlar cinsel ilikiye girebilirler. Yetersiz slanma ar ve rahatszla neden olur. ou irenme tepkisi gsterir. Ancak ok az kadn, fiziksel yaknlk ve scaklk nedeniyle sevime ve birlemeden holanabilir. Genelde orgazm sorunu yaayan bu kadnlarn bazlar ani, ksa ve zayf orgazmlar yaayabilirler. Klinie cinsel soukluk yaknmasyla gelen kadnlarda bu durumun ou zaman ee ve cinsellie snamama veya souma ile ilikili olduunu grrz. Hi uyarlamama nadir bir durumdur. Kadn uyarlma sorununu anlatrken sklkla eiyle olan ilikisini l alr. Sorularla uyarld durumlar bulmak doru deerlendirme biimi olduu gibi kadnn kendine gvenini kazanmas konusunda teraptik bir etki salar. rnein byle bir sorunla gelen bir kadna menstrasyon ncesi, sras ve sonrasnda isteinde ve uyarlmasnda fark olup olmad sorulduunda kadnn istei olduu zaman daha iyi anlad grlr.
Kadnlarda Cinsel Birleme Sorunlar

Vajinismus ve arl birleme, cinsel birleme srasnda karlalan sorunlardr.
Vajinismus ve Birleemeyen iftler

Vajina giriini saran kaslarn istem d kaslmas olan vajinismus, psikolojik bir korunma tepkisidir. Cinsel birlemenin ok ac verecei, penisin vajinaya smayaca dnceleri tabloya hakimdir. Anatomik olarak bu kadnlarn genital organlar normaldir. Fakat her giri hamlesinde vajinal kaslar o kadar ok kaslr ki, erkek bir duvarla karlatn, giriin salanamadn belirtir. Vajinismus tamamlanmam evliliklerde sk rastlanan bir nedendir. zdemir ve arkadalarnn yapt bir almada cinsel birleme gerekletirememi 449 iftin %67sinde kadndan kaynaklanan cinsel sorunlar (%81 vaginismus), %7si erkekten kaynaklanan cinsel sorunlar (%10.5 erektil disfonksiyon, %5 prematr ejekulasyon), %26s da her ikisinden kaynaklanan cinsel sorunlar nedeniyle birleme gerekletiremedii bildirilmi. Vaginismus, sklkla birka yllk olabilmektedir. Kliniimize evlilik sresi 25 yla kadar varan hastalar da bavurmu ve tedaviye devam edenler dzelmitir. Son yllarda medya ve internet yardm ile bilgilenerek iki- yl ve iki- aylk evli iftler de tedavi merkezlerine daha abuk ulamaya balamtr. Bat toplumlarnda nadir olarak bildirilen vajinismus, lkemizdeki tm cinsel tedavi birimlerine cinsel sorunla bavuranlar arasnda en sk grlen hastalktr. Bir cinsel yaknma ile kli-
niimize gelen kadndan ikisi vajinismustur. ift uzun zaman bu sorunu sr olarak saklad iin toplumdaki gerek oran bilinmemektedir. Bekaretin nemini koruduu geleneksel dou lkelerinde batya gre hastalk oran yksektir. Fakat glerin yaand gereinden hareket edersek, orijini dou kltr ile doup byyen bir kadn batya gtnde de vajinismus olma riskini tar. Kliniimize daha nce Trkiyeden gm ve halen Almanya, Kbrs ve Amerikada yaamakta olan hastalar da bavurmu ve tedavi edilmilerdir. Kaslmann yansra vajinismusu olan kadnlarn bazlar ayn zamanda cinsel birleme ve vajinal girie kar fobiktirler. Bu fobik kanma koit giriimlerini frstre edici ve arl hale getirir. Bilin dzeyinde bu kadnlar birlemek ister, fakat istemsiz kaslma ve zarar verecek penisi bedenden uzaklatrma koullanm bir ekilde srer. Her cinsel birleme giriimi kadnda youn endie, sknt, alama ve korku uyandrr, panie benzer bir yant verir. O ana kadar herey ok gzel diyen kadn, o an hzla hazdan bir baka duygu ve grntye geer. Ei de haz ve ehvet duygusundan hzla teselli etmeye geerek kadn sakinletirir ve mr boyu onu bekleyeceini tekrarlar. Bylece giri tehlikesi durdurulduunda yatma olur. Kanma davranna yukarda belirtilen pasif tutumu ile elik eden erkein sorunun zmnn ertelenmesinde rol vardr. Bu nedenle zarar verme ve zarar grme endiesiyle iftler istedikleri halde birleememe sorunu ile kliniklere bavururlar. Vajinismusu olan kadnlar sklkla baml, ocuksu, sevgiyi yitirmekten korkan, cinsel tecrbesi snrl, cinsel birleme deneyimi olmayan, geleneklerine bal olma zelliklerini tarlar. ounlukla babalarnn tersi olan yumuak, anlayl ve baml erkekler seerler. Bu gruptaki kadnlarn genital organlar ile ilgili arptlm dncelerinin olmas ska rastlanan bir durumdur. ou zaman vajinann bir penisi iine alamayacak kadar dar olduunu dnrler. Himen deflorasyon an, lme kadar gtrebilecek abartl felaket beklentileri ile doludur. Bu tr arptlm dnceler genelde olabilir, nk kadn genitallerine bakmaktan ve dokunmaktan kanmtr. ou zaman jinekolojik incelemeden kanan kadnda bazan kaln himen gibi fiziksel nedenler olsa da doktorun himene mdahalesi hastaya yarardan ok zarar verir. Himenektomi kanma ve kendini kapatma davranna are deildir. Bu nedenle bazen cinsel organlarn fizyolojisi ve anatomisi hakknda ksa bir bilgilendirme dahi hastalarn sorunlarnn uzamasn nlemeye yarayabilir. Vajinismusu olan kadnlarn genelde cinsel uyarlma ve orgazm sorunu yoktur.Ancak her defasnda baarszlk duygusu ile karlama iftte sevimeden kanmaya ve sekonder cinsel isteksizlie neden olabilir. Bu iftler ounlukla mutlu bir beraberlik tablosu sergilerler.
Arl Cinsel Birleme (Disparoni)

Disparoni cinsel birleme srasnda ar duyulmas halidir. Ksmen giriten sonra olan ar, vajina slaklnn bozulmasna, syrklara veya vajinismusta olduu gibi kaslarn spazmna baldr. Derin girilerdeki arnn endometriosis, over kisti veya pelvik en-
feksiyon gibi tam veya ksmi organik nedenleri olabilir. Disparoni ncelikle jinekolojik inceleme gerektirir. Psikojenik disparonide arnn fobik beklentisi vardr. Bu soruna yol aan psiik nedenler arasnda ift ilikisindeki atma nemli yer tutar. Erkeklerde de nadir olarak cinsel iliki srasnda ar grlebilir. Buna bal olarak ereksiyon gl veya cinsel birlemeden kanma grlebilir.
Orgazm ve Ejeklasyon Sorunlar

Orgazm evresinde ortaya kan sorunlar; erkekte prematr ejaklasyon, retarde ejaklasyon veya ejaklasyonun olmamas, kadnda ise orgazm olma gldr.
Erken Boalma-abuk Boalma (Premature Ejeculation, Rapid Ejeculation)

Erken boalmann eitli tanmlamalar hala tartma konusudur. lk kez cinsel ilikide bulunan gen erkeklerde abuk boalma sktr. Sonradan ou erkek cinsel iliki srasnda boalma hz zerinde kontrol gelitirebilir. Erken boalma kadnn orgazm olmasn bekleyemeden boalma deildir, nk kadnn da orgazm zorluu sz konusudur. Erken boalmann tanm; vajinal giriten nce, giri srasnda ve giriten hemen sonra (1-3 dakika veya 10-20 git-gel) erkein boalma refleksini kontrol edememesidir. Klinikte en sk karlatmz durum penisin giriinden hemen sonra olan boalmadr. Seyrek grlmekle birlikte eler giyinikken de boalma olabilir. Erken boalma genellikle primer bir sorundur. ykde ounlukla rahat olmayan koullarda hzl ve bazen sululuk duygusu ile yaplan mastrbasyon vardr. Erken boalmann sekonder olarak gelitii durumlar arasnda gerginlik zamanlar, ee kar bilind fke saylabilir. Her erkek boalmay uzatmay renebilir, ancak erkeklerin sadece bir blm cinsel birlemeyi uzatmay abuk boalmaya yelemitir. abuk orgazm olan erkeklerin temelde cinsellie bak, uzatan erkeklerden farkldr. Birinci gruptakiler boalmay cinsel ilikide fiziksel gerginliin hzla artmas ve patlamas eklinde yaar; dierleri ise uyarlma ile oynamaktan daha ok haz alrlar. Erken boalma, hazlar ksa kesmek gibi bir yaam tarzn da yanstabilir. Erken boalanlar sklkla mastrbasyon ve sevimede cinsel birleme olmadka boalmay ok daha fazla uzatabilirler. Cinsel iliki srasnda dnceleri baka yne evirme, anestezik kremler, n sevimeyi ksa tutma ok ie yaramaz, sadece kiinin hazzn karr. likide boalmay uzatabilmek iin nden mastrbasyonla boalma veya ilk sevimede hzla boalp ikinciyi uzatma umudu de ie yaramaz nk sevime cokusu der.
Ge Boalma (Retarde Ejeculation)

ok nadir olan veya kliniklere nadiren bavurulan bu sorunda penis sertletii, uyarlma da yeterince srd halde erkekte boalma olmaz veya g olur. ou za-
man cinsel birlemede boalma olmaz. Bir kadnn varlnda boalma gl de yaanabilir. ok nadiren de masturbasyonda grlebilir. Ancak sevime, iliki ve mastrbasyonda da olabilir. Sorun genellikle erkein kadnlarla olan ilikisindeki ketlenmeler ve bilind atmalarla ilgilidir. Deerlendirmede kadnlardaki orgazm sorunlar ile benzerlik gsterir. Ge boalan erkek einin veya sevgilisinin talebinden dolay veya ocuk sahibi olamad iin bize bavurur. Tedaviye devam etme ve tamamlama istei dktr. Retarde ejeklasyon, retrograd ejeklasyondan ayrt edilmelidir. kincide sbjektif orgazm duygusu vardr, fakat penisten ejaklat kmaz geri gider. Bunun nedeni ou kez fizikseldir (prostatektomi, diyabet ve major trankilizan gibi). Orgazm sonras idrarn bulankl farkedilebilir.
Doyumsuz Boalma ve Orgazm

Boalma olduu halde orgazm hazzn hi hissetmeyen erkek says azdr. Bu belirtinin altnda genellikle cinselliin youn duygusal yantlarn yok sayma veya kendini korumaya geme yatar. Byle durumlarda, bedensel yant ya hi yoktur veya ok azdr, semen fkrmaz, musluktan akarcasna bir boalma olur. Nadir olan baz durumlarda boalma ve birleme srasnda ar olur. Nedeni ounlukla fizikseldir. Bazan boalma endiesi kaslarn spazmna neden olur.
Kadnlarda Orgazm Sorunlar

Kadnlarda orgazm sorunlar kadnn orgazm olma kapasitesi kadar sevitii erkein deneyimine de baldr. Bir ilev bozukluu saylp saylmayaca bireyin sosyal tutum ve beklentileriyle de ilgilidir. Birok kadn cinsel birlemede dzenli ve kolayca orgazm olmaz. nceleri kadnlarn orgazm olmamas normal karlanrd. Yakn zamanda tutum deiti. Baz kadnlar cinsel yaknlk ve ilikiden honut olduklar halde orgazm olamamaktan dolay kendilerini eksik hissedebilirler. Bu eksiklie bazen de eler zellikle dikkat ekerler. Cinsel ilikilerde orgazm glkleri uyarlma sorunlar ile olabilir veya orgazmn ketlenmesine baldr. Orgazmn ketlendii gruptaki kadnlar, sevimeyi balatabilir, abuk uyarlabilir, sevime veya cinsel birlemeden haz alabilirler fakat cinsel uyarlmann bir yerinde taklp kalrlar. Total anorgazmi hibir ekilde orgazmn olmamas halidir. Durumsal anorgazmide ou kez mastrbasyon veya n sevimeyle orgazm yaanr. Sekonder anorgazmi sklkla kadnn eiyle olan genel ilikisine baldr. Non-orgazmik deyiminin kltc bakndan kanmak iin pre-orgazmik deyimi kullanlmaya balanmtr nk bu deyim deiebilirlii iermektedir. Orgazm kadnda genellikle klitoral uyarlma ile balar ve vajinal kontraksiyonlara yol aar. Onun iin orgazm vajinal ve klitoral olarak deil de cinsel birlemeli ve birleme olmadan srtnme yoluyla orgazm olarak ayrmak daha dorudur. Bir dokunma olmadan erotik uyarlmalarla da kadnlar orgazm olabilirler. Orgazm gereksinimi erkeklerde kadnlardan daha fazladr. Hastalk, yorgunluk gibi durumlarda da kadnlar erkeklere oranla daha fazla etkilenirler. Cinsel birleme ile orgazmn hedeflenmesi or-
gazm zorlatran bir durumdur nk vajina ii orgazm tetiklemek iin duyarl bir blge deildir. Klitoral blge orgazm tetikleyen en nemli alandr. Vajina iinde olduu belirtilen G noktas orgazm klitoris kolaylnda tetikleyen bir yer deildir.
Orgazm Sonras Disfori

Orgazm sonrasnda keyif kaar ve irenmeye benzer tepkiler verilir. Bunlar ilev bozukluklar deildir. Fakat cinsel yaanty tanmlayan bir zelliktir. Baz kadn ve erkekler cinsel birleme veya mastrbasyondan sonra genital irritasyon veya tatsz arlar, ertesi gn veya gn boyu sren yorgunluk ve bitkinlik bildirmitir. Bu belirtilerde cinsellikle baetmeye bal ruhsal sorunlar vardr. Bu belirtiler, ilev bozukluu olan kadn ve erkeklerin cinsel birleme sonrasnda yaadklar kzgnlk, hayal krkl, znt, baarszlk duygusu veya kullanlmlk duygusundan ayrt edilmelidir. Kliniimize bavuran bir iftte kadn sevime ve orgazmdan sonraki gn i sknts yaadn belirtiyordu. Yalnz kalma ihtiyac ona, evlendiinde ikili yaamn ok zor olaca kaygsn yaatyordu.
Cinsel Doyumsuzluk
Cinselliin son derece nemli olan bir dier boyutu da cinsel doyumdur. Bu, kiinin cinsel iletiiminden holanmas ve mutluluk duymasdr. Kiinin bir cinsel ilikiden honutluk derecesi, sadece bir cinsel ilev bozukluunun olup olmamasna deil, ayn zamanda ilikinin cinsel ve cinsel olmayan boyutlarna da baldr. Cinsel doyumsuzluk ou zaman eler arasndaki genel ilikideki glkleri yanstr. Eler arasndaki ekimin azalmas, sevimede eitlilik ve deneyim eksiklii, isteksiz tekrarlanan cinsel ilikiler de cinsel doyumu azaltr. likileri iyi olan, aralarnda sevgi ve gven ba olan iftlerin sorunlarn d yardm ile veya yardmsz zme ans daha yksektir.
Cinsel lev Bozukluu Skl-Toplum almalar

lk kez Kinsey ve arkadalarnn (1948, 1953) ABDde 6000 kadn ve 6000 erkekle yaptklar toplum almasnda, erkekler arasnda ereksiyon sorunu yala art gsteriyor. Sorun oran 20li yalarda %0.1, 40larda %1.9, 60larda %18.4e ulat grlyor. Yine Kinseye gre 35 yandaki erkeklerde %2-4 arasnda cinsel disfonksiyon varken bu oran 80 yanda %77 ye kmaktadr. Kadn almalarnda orgazm ile ilgili bilgi var ancak cinsel ilgi ile ilgili bilgiler daha snrl. ngilterede nfusun %20 si hipoaktif cinsel istek bozukluu gsterirken kadnlarda bu durum daha yaygndr. Kadnlarda uyarlma bozukluu %33tr. Kadnlarda ya ilerledike orgazm azalyor, evli kadnlarla yaplan bir almada kadnlarn %13nn hibir ekilde orgazm yaamad bildirilmi. Toplumumuz iin cinsel sorun skl verileri kstl, ancak klinik bavurular cinsel birlemenin toplumumuz iin bir sorun olduu konusunda dikkatimizi ekmitir. Ka-
dnda ve erkekte ilk cinsel birlemenin %65 ve %58 orannda sorun olduu belirtilmi. Cinsellik konusunda yaplan anket almalarnda zellikle geleneksel toplumlarda yantlarn her zaman doru bilgiyi yanstmayaca da bir gerektir.
Klinik Bavurular
Batda en sk cinsel sorun bavurular erkeklerde ksmen ve geici ereksiyon gl, kadnlarda da sevimekten zevk alamamadr. Psikiyatri kliniklerine dorudan cinsel yaknmalarla gelenlerde ise en sk bavuru nedeni cinsel birleme sorunlardr. Bu sorunlarn banda kadnlarda vajinismus, erkeklerde ereksiyon gl gelmektedir. Trkiyede vajinismus skl yksek iken (%52), ngilterede cinsel ilgi azalmas ile bavuranlarn skl (%52) daha yksektir.
Cinsel lev Bozukluklarnn Etiyolojisi

Cinsel sorunlarn psikolojik nedenleri 3 balk altnda toplanabilir:
Yatknlk Yaratc Faktrler

* Yetitirilme tarz (baskc) * Bozuk aile ilikileri * Yetersiz veya yanl cinsel bilgiler * Travmatik cinsel deneyim
Balatc Faktrler
* Doum * Evlilik * Eler arasnda genel iliki bozukluu * Ete cinsel sorun * Sadakatsizlik * Organik hastalklara tepki * Ya * Depresyon ve anksiyete * Travmatik cinsel deneyimler
Srdren Faktrler
* Performans anksiyetesi * Baarszlk korkusu * Sululuk duygusu * Eler arasnda ekicilik kayb * Eler arasnda iletiim eksiklii * Genel iliideki bozukluklar * Yakn ilikiye girme korkusu
* Cinsel bilgi yetersizlii * Cinsel mitler * Kstl n sevime * Psikiyatrik hastalklar * Kendini tanmada yetersizlik Cinsel sorunlar, eitli nedenlerin deiebilen birleiminden doar. eitli cinsel sorunlarda ortak olan etkenlerin balcalar: * Yetitirilme tarz (baskc) * Cinsel drtnn dkl * Cinsel bilgi eksiklii ve/veya yanll * Cinsel deneyim eksiklii * Ele olan genel ilikinin zayfl * Cinsel performansa ilikin kayg Cinsel drt insandan insana deiir. Fakat bu farklarn ne kadarnn yapsal olduu bilinmemektedir. Yanl cinsel bilgi bazen eksik cinsel bilgiden ok daha zararl olabilmekte, hastalarn kayglarn arttrmaktadr. Anksiyete nemli bir cinsel sorun nedenidir. Birok cinsel sorunun srmesinde daha nceki baarszln yineleyebilecei korkusu vardr. Cinsel performans endiesi ve cinsel ketlenmeler cinsel ilev bozukluklarnn o anlk ve zel nedenleridir, fakat bu tr sorunlarn daha derin yaplar olabilir. Yerleik bir nevrotik sorun, zlmemi dipal sorun, terkedilme korkusu, evlilikle ilgili kzgnlklar veya cinsellikle ilgili ahlaki ve dini sululuk duygularnn hepsi gerilimli bir cinsel ortam dourur bu da cinsel aksamalarla sonulanr.
Fiziksel Hastalklar
Kadn ve erkein karmak cinsel yantlar oul nedenlerin btnne dayanr. Dolays ile cinsel tedavilerde daima organik faktrler de deerlendirilir. Hem fiziksel hastalklar hem de tedavileri iin kullanlan ilalar cinsel performans etkileyebilir. Medikal hastalklarn yol at halsizlik, keyifsizlik, yorgunluk ve ar bireyin erotik ilgi ve cinsel ilgisini azaltr. Bazen hastalk, hamilelik ve doum nedeniyle sevimeye ara verildikten sonra sorun balayabilir. Diabetik erkeklerin yarsndan ounda ereksiyon sorunu grlebilir. Miyokard enfarkts sonrasnda grlen cinsel ilev bozukluklar fiziksel nedenlerden ok kaygya baldr. Onkolojik sorunlardan sonra grlen aksaklklar daha ok beden imaj ve kendine gvenle ilgilidir. Fiziksel hastalklardaki cinsel ilev bozukluklarnn bir blmnn psikojenik olabileceini gzard etmemek gerekir. Cinsel ilevi etkileyebilecek birok ila vardr. En nemlileri antihipertansifler ve trankilizanlardr. Oral kontraseptiflerin rol hala kesin deildir. Anksiyolitik, sedatif ve hormonlarn etkisi kadnlardan ok erkeklerin cinsel eylemlerinde etkilidir. Fazla alkol kullanm cinsel performans bozmaktadr.
Byle durumlarda psikiyatrik yardm iin nemli faktrler unlardr. a) Cinsel Sorunu Olan Bireyin Tepkileri: Baarszlk beklentisi, zarar grme veya ar beklentisi, benlik deerinin bozulmas, depresyon gibi nedenler balcalardr. b) Ein Tepkileri: Anksiyete ve zarar verme korkusu nedeniyle kanma c) iftin liki ekli: Uyumsuzluk ve daha nceki cinsel uyumun iyi olmamas nemli faktrlerdendir. d) Profesyonellerin Yaklam: Konuyu konumaktan kanma, alelacele yaplan aklamalar ve cinsel bilgi yetersizlii. Fiziksel hastal olan ve cinsel sorun tarif eden birey veya ifte yardm yaklam u noktalar hedefler: a) Cinsel yaknmas olan hastann hastalnn getirdii gerek snrllklarn bilmesi ve b) Mmkn olduunca her iki ein ihtiyalarn karlayabilmelerine yardmc olmak. Bu hastalarn cinsel ynden canlanmalar kukusuz yaam kalitelerini ve yaama sevinlerini arttracaktr.
Cinsel Sorunla Gelen Hastann Deerlendirilmesi

Genel yk iinde, hastann cinsel yks, ele olan ilikileri ve cinsel tekniklere ait ayrntl bilgi alnr. Mmkn olduu kadar hastann partneri ile de grlmelidir. Gnlk yaamda sevgiyle giden bir iliki yoksa doyurucu bir cinsel yaamn olmas pek mmkn olmaz. Elik eden baka bir psikiyatrik bozukluk olup olmad gz nnde bulundurulmaldr. zellikle depresif bozukluklar ve anksiyete bozukluklarnda cinsel sorunlar da birlikte grlebilir. Fiziksel hastalk ve tedavi yks ayrntl sorgulanmal ve daha nce fiziksel incelemesi yaplmam ise ereksiyon sorunu olan erkekte alk kan ekeri, testosteron, gonadotropin dzeyi gibi uygun laboratuvar testleri istenir.
Cinsel lev Bozukluklarnn Tedavisi

Cinsel sorunlarn tedavisinde ila ve hormon tedavilerinin, hipnoz ve destekleyici yntemlerin etkinlii geicidir. Sorunun deerlendirilmesi ile intrapsiik atmalarn derecesine gre dinamik, analitik psikoterapi cinsel sorunlarn tedavisinde hala geerlidir. Ancak cinsel sorunlar her zaman derin ve ciddi bir psikopatolojinin sonucu deildir. Bu anlaytan hareket ederek son yllarda cinsel soruna odaklanan ksa sreli cinsel terapiler daha fazla uygulanmaktadr. Masters ve Johnsonun 15 yllk laboratuvar ve 11 yllk klinik deneyime dayanan almalar 1970 ylnda yaynland. nsan cinsel yetersizlii adl bu kitapta cinsel terapi (sex therapy) yntemi anlatlmtr ve belirgin tedavi etkinliine ulaldn gsteren kantlar vardr. Sonraki yllarda bata H. Kaplan olmak zere eitli klinisyenler bu yntemi benimsemi ve gelitirmitir. Kliniimizde de ok gemeden, 1979 ylnda kurulan Psikoterapi ve Medikal Psikoloji Seksiyonunda cinsel tedavilere baland. Psikoterapistlerin bilgi ve dene-
yimlerinin artmas, cinsel sorunlarn tedavisinin psikiyatrideki yerinin bilinmesi ile bavurular ve dzelmeler hzla artt. Kliniimizde hastann deerlendirilmesine gre grup psikoterapileri, bireysel ve ift terapileri uygulanmaktadr. zellikle vajinismusu olan kadnlarla grup psikoterapileri 1989 ylndan bu yana yaplmaktadr. Psikodrama uygulamalar ile gelitirdiimiz bu yntemde cinsel sorunun dzelmesinin yan sra bireyler, grubu ok ynl kazanmlarla tamamlarlar. Cinsel tedavide genel yaklamn drt temel zellii vardr. Psikoterapide ama, terapistin sorunu zmesi deil, hastann sorun zme kapasitesinin arttrlmasdr. Yalnz sorunu zmekle kalmaz, yaamla ve evresindeki insanlarla daha kaliteli, daha doyurucu bir alverie girer. Cinsel sorunla gelen ift nce birlikte grmeye alnr. iftin iletiiminin artmasna yardm edilir. Sorunu zme sorumluluu verilir. Bilgilendirme aamasnda cinsel ilikinin anatomi, fizyoloji ve psikolojisi anlatlr. Yanllar dzeltilir ve eksikler tamamlanr. Derecelendirilmi bir seri cinsel ev devleri verilir. Bilisel-Davran tedaviye dayanan bir yntemle tedavi ok youn olarak 8-10 oturumda tamamlanr. Sevime basit fiziksel dokunmalarla balatlr. ift sral olarak yarm saatin stnde karlkl aktif ve pasif olarak genitaller dnda bedene odaklanr. Buna sensate focus 1 denir. Sorundan bamsz olarak orgazm ve cinsel birlemeye yasak konur. Daha sonra genitallerin okanmas, karlkl mastrbasyon nerilir (sensate focus 2). Dereceli devler korku alanlarn veya bilmedikleri konular konumalarn salar. Daha sonra genelde kadnn stte olduu pozisyonda birleme nerilir.
Tedavi Sonular
Cinsel tedavilerde iyilemenin koulu tedaviyi srdrme ve ibirliinin salanmasdr. Grup terapilerinde grubun iyiletirici ynnn de etkisiyle tedaviyi terk oranlar dk ve iyileme oranlar yksektir. Klinik almalar birok hastann bu tr direkt bir yntemle etkili bir ekilde tedavi edilebileceini gstermitir. En iyi sonular literatrde vajinismus ve erken boalmada alnmaktadr. Kliniimizde de vajinismus (100%e yakn) ve abuk boalma yaknmalarnda olduka baarl sonular alnmaktadr. Akla baladk sevgiyle bitirelim. Bir iftte sevgi ilikisinin varl (efkat dozu kamadan) tedavi ansn arttran en nemli zelliktir.
Kaynaklar
Arentewicz G. Schmidt G : The Treatment of Sexual Disorders.Basic Books. N.Y. 1983 Cinsel Yaam ve Sorunlar CETAD 2006. Gephard, P. and Johnson, A.P., The Kinsey Data: Marginal Tabulations of the 1958-63 Interviews Conducted by the Institute for Sex Research (Indiana University Press: Bloomington, Ind., 1979). Hawton K: Sex Therapy: A practicle guide, Oxford University press, New York . 1985
Hazan: Love and Attachment (al) Contemporary Issues and Treatment Considerations, 1999. Kaplan SH: The New Sex Therapy. A Brunner/ Mazel Pub. New York.1974 Kaplan SH: The Sexual Desire Disorders, A Brunnel Mazel Pub. N. Y. 1995. Kayr A.: Kadn ve Cinsel Sorunlar (ed) . Tekeli. Kadn Bak Asndan 1980ler Trkiyesinde Kadn, letiim Yay, stanbul, 1990, 1993, 1994 (s.325-338). Kayr A, Geyran P, Tkel MR, Kzltu A.(1990). Cinsel sorunlarda bavuru zellikleri ve tedavi seimi. XXVI. Ulusal Psikiyatri ve Nrolojik Bilimler Kongresi, zmir. Kayr A, Cinsellik ve cinsel ilev bozukluklar, Psikiyatri Ders Kitab Ed. E. Adam, V. ar, R. Tkel, A. ok, O. Yazc. . . Yay. No.4139, st. Tp Fak. Psikiyatri Anabilim Dal No.: 190, Isbn: 975-404-529-1. Kinsey A.C., Pomeroy WB, and Martin C.E. (1948). Sexual Behaviour in the human male, WB Saunders Comp., Philedelphia. Nathanson LD.: Shame and Pride. Affect, Sex and The Birth of The Self, N.Y, London,1992. zdemir , imek F, zkarde S, ncesu C, Karako B. The unconsummated marriage: its frequency and clinical characteristics in a sexual dysfunction clinic. Journal of Sex& Marital Therapy 2008;34:268-79. Sternberg JR, Barnes L. M.: The Psychology of Love , Yale University Press, New Haven, London, 1988.
18
Farkl Cinsel Kimlikler

AHKA YKSEL
Cinsel Salk
Cinsellik ok boyutludur. Dnya Salk rgtnn Cinsel Salk tanm; Cinsellik fiziksel, duygusal, entellektel ve sosyal ynlerinin kiilii, iletiimi ve ak zenginletirici etkilerinin bileiminden oluur. Herkesin cinsel bilgilere ulama ve cinsel ilikiyi zevk iin ya da reme amacyla yaama hakk vardr. Cinsel bir varlk olarak insann sadece bedensel deil; duygusal, dnsel ve toplumsal btnln salayan, kiilik geliimi, iletiim ve sevginin paylamn olumlu ynde zenginletiren ve arttran salkllk halidir. Cinsel salk bir kiinin cinsel yaamn bir zorlama olmadan, mutlu ve zarar grmeden srdrebilmesidir. stenmeyen gebelikler, g kullanma, iddet ve ayrmclk riskinden bamsz olarak cinsellii yaama halidir. Ksaca, kii cinsellii istedii kii ile ve istedii biimde yaamaldr. ster ikisi de ayn cinsiyetten, ister farkl cinsiyetten olsun kiilerin cinsellii farkl boyutlar ile paylamalar en doal insan hakkdr. steyen kii kar cinsten bir partnerle, isteyen kii kendi cinsinden bir partnerle ve sadece istedii zaman, zor bask altnda kalmadan sevimeyi ya da sevimemeyi seebilir. Heteroseksel (kart cinsel) kiiler kar cinsten bir partner seerken, homoseksel (ecinsel-lezbiyen) kiiler kendi cinsinden partner seer.
Cinsel Kimlik
nsan yaamnn doumdan itibaren cinsiyet (gender) ve cinsellik (seks) erevesinde rgtlendii sylenebilir. ok seyrek rastlanan interseks vakalar hari, anotomik cinsiyet doutan belirleniyor. Kadn veya erkek cinsel organlar ile douyoruz. Kimlik (identity) bir btndr. Birbirinden kavramsal olarak ayrlabilen bireysel ve sosyal iie iki paras vardr. Sosyal kimlik kiinin toplum-
318 Farkl Cinsel Kimlikler
daki yeri ve onun iin tanmlanm rollerden oluur. Kiisel olan ise, kendi i ruhsal srelerini barndrr. Kimliin temel paralarndan olan cinsel kimlik (sexual identity) kiinin ait olduu cinsi bilme hissidir ben kadnm/ben erkeim. Cinsel kimlik; erken ocukluk yalarnda belirlenen, kiinin kendini hangi cinsiyetle zdeletirdiine ilikin znel bir durumdur.
Ecinsellik
Kendi cinsini cinsel istein yneldii obje olarak cazip bulan, kendi cinsi ile uyarlan ve cinsel iliki kurduunda kendi cinsiyetinden bir kii ile yaknl seen kiilere ecinsel denir. Ecinsellik her iki cinsiyet iin kullanlan bir terimdir. Kendi cinsi ile cinsellii arzu eden ve yaayan kadnlara lezbiyen denir. Son yllarda trk dilinde de her iki cinsiyet iinde gay terimi yaygn olarak kullanlmaktadr. Hem kadnlara hem erkeklere cinsel arzu duyan, uyarlan ve iki cinsle de cinsel iliki kuran kiilere biseksel denir (GLB). Ecinsel kiilerin genital-anotomik yaplar normaldir ve cinsiyetlerini deitirme talepleri yoktur. Ecinseller cinsel kimliklerinin anatomik yaps ile uyumlu kiiler olup sadece cinsel arzu ve hayatlarnda deil yaamn tm alanlarnda kendilerini kendi cinsine yaknlk duyan ve yaayan bireyler olarak grrler. Ecinsellik veya kart cinsellik cinsel uygulamaya bal bir durum deildir. Yaam boyu bedensel olarak cinsel ilikisi olmayan bir kiinin cinsel arzusu, arzusunu kkrtan uyaranlara gre cinsel kimlii ecinsel, kart veya biseksel cinsel olabilir.
Etiyoloji
Halen cinsel ynelimin geliimi ile birok soru vardr. Cinsel ynelimi belirleyenlerin nemli bir blm; biyolojik yatknlklar, cinsel organlar, genetik yap ve hormonlar, doum ncesi belirlenmitir. Ancak, doumla getirilen zellikler cinsel ynelimin tek belirleyicisi deildir. Bu durumun nemli kantlarndan biri tek yumurta ikizlerinin, dier kardelerden daha sk olarak ayn ynelimde olmakla birlikte, mutlaka ayn cinsel ynelime sahip olmamalardr. Ecinsel ve kart cinsel olan kiilerin cinsel hormonlarnn profilinde fark yoktur. Cinsel kimliin psikolojik belirleyenleri olarak ilk yetitirme zellikleri, erken yata yaanan travmalar, anne ilikisinin yetersizlii gibi faktrlerin sorumlu olduu ileri srlmtr. Varsaylan etkenlerin hi biri tarafsz, nyarglarla planlanmam, nesnel bilimsel aratrmalarla desteklenmemitir. Ecinsellerde ecinsel olmayanlar gibi farkl ilikiler yaanan, heterogen ailelerden gelmektedir. Ayrca, ecinselliin pek ok hayvan trnde de olduu bilinmektedir.
Yaygnlk
Tannmas ve grnrl toplumsal tutuma ve kltrel tabulara gre deikenlik gsteren ecinselliin tarih boyu her toplumda bulunduu biliniyor. Ecinselliin sklnn aratrlmas farkl sorunlar nedeni ile problemli olup bu konuda ilk nemli toplumsal taramay, Amerikal 5000 kadn ve 5000 erkekten oluan bir grupla Kinsey 1950de yapmtr. Kinseyin ok zenle metodunu kurduu ve duyarl
Farkl Cinsel Kimlikler 319
olarak ekibi ile uygulad bu nc aratrmada 18 yandan byk erkeklerin %37si, kadnlarn %13nn yaamlarnda en az bir kere kendi cinsi ile bir cinsel iliki yaam olduu grld. Bu ilk almadan sonraki 60 yl iinde yaplan taramalarda, erkeklerin %10 kadnlarn yaklak %8i yaam boyu sadece kendi cinslerini cinsel olarak cazip bulmakta, kendi cinsi ile iliki fantezisi kurmakta ve cinsel iliki kurduklarnda bunu kendi cinsiyetinden bir kii ile yaamakta veya yaamak istediini bildirmektedir.
Ruh Sal ve Ecinsellik

Ecinsellik-lezbiyenlik bir ruhsal hastalk deildir. Kart cinsel olmak gibi, GLBlik de kiinin kendi istei ile seilen bir zellik deildir. ok erken yalarda belirlenmi bir durumdur. Ama kiinin cinsel kimliini kefi zamanla ve aamal olur. Cinsel arzu ve fanteziler, cinsel eylem daha sonraki yalarda ergenlikle birlikte giderek netleir. Ecinsellik tarihin farkl devrelerinde, ruhuna eytan girmi kiiler veya gnah olarak kabul edilmitir ve toplumsal, kltrel, dini deerlerle dlanm, aalanm ve iddet uygulanmtr. Ecinsellie, psikiyatrik tan sistemlerinde kiilik bozukluu, cinsel bozukluk, cinsel ynelim karmaas gibi farkl gruplarda yer verilmitir. 1973de APA (Amerikan Psikiyatri Birlii) ve 1990da DS (Dnya Salk rgt) karar ile psikiyatrik tan snflamalarndan karlmtr. Toplumsal nyarglar ve yaygn homofobik anlay nedeniyle ecinselliin-lezbiyenliin bir hastalk olmadnn kabulu kolay olmamtr. Bilimsel dayana olmakszn, bir baka iddia ecinsel olmann ayn zamanda bir ruhsal hastala yakalanma riski tad ve hastalandrd ileri srlmtr. Ruhsal hastalklarn skln heteroseksel ve lezbiyenler arasnda karlatran almalarda ecinsel ve lezbiyenler arasnda ruhsal hastalklarn daha yksek oranda olmad bilinmektedir. Tek fark, ecinsel kiilerin kimliini gizleyerek, farkl bir kimlikle kendisini kart cinselmi gibi taktim ederek yaamas; ecinsel olduu bilinen ve bu nedenle bulunduklar ortamda bask iddete maruz kalmalar veya iselletirdikleri homofobileri ile depresyon ve travma sonras stres bozukluu bata olmak zere farkl anksiyete bozukluklar heteroseksellere gre daha yksektir. Saylan ruhsal hastalklarla yaltlmlk, kiinin kendisini olumsuz deerlendirmesi, kabul edememesi kendi iselletirdikleri homofobisinin rolnn dikkate alnmas ve koruyucu ruh sal asndan gerekli nlemler alnmas ihmal edilmemelidir. Aa kma-Kendisi Olma (Come Out): Genlerin cinsel ilgisinin artt ve cinsel deneyimlerin baald bir devre olarak ergenlik btn genler iin nemli ve krlganlk riskinin olduu bir devredir. Ecinsel, lezbiyen ve biseksel ergenler (GLB) akranlar kart cinsel genlerden farkl olarak ek zorluklar yaarlar. Toplumda herkes kartcinsel rolde grnr. Ecinsel bireylerin kendilerine model alabilecei rnekler yoktur. Toplumsal bask ve dlanma nedeniyle GLB genlerin kendilerini tanma-kefetme devresinde, cinsel ilgilerinin akranlarndan farkl olduunu kefetmeleri ok sancl olur. Toplumda egemen olan homofobik nyarglar
deitirecek bilgi kaynaklar yoktur. Anne babalar ve yaknlarna kukularn ve yeni keiflerini soramazlar. Cinsel eitimin yer ald okullarda bile ecinsellikle ilgili doru bilgi bulunmaz. Genlerin ok nemli bir destek kayna olan akran arkada danmanl da GLB bireyler tarafndan kolayca kullanlamaz. (veya GLB bireyler, genlerin ok nemli bir destek kayna olan akran arkada danmanln da kolayca kullanamaz) Kendi bedenlerini ve cinselliklerini tandka, durumlarn ve sorunlarn alayamaz, sorunlarn paylaamazlar, sululuk duygular ile ilerine kapanrlar, bu nedenle intihar riski artar.
Homofobi
Trkiye, cinselliin ve cinsel ynelimlerin zor ve ar yaand, kendi cinsine yaknlk duyan GLB bireylerin kimliklerini grnmez tutarak yaamak zorunda kald, homofobik bir lkedir. Heteroseksist ideolojinin bir rn olarak homofobi, kart cinsel olmayan kiilerin kimliklerinin yok edilmesi veya gizli kalmasn dayatmaktadr. Ayn kart cinsellikte olmak gibi ecinsellik de tam zamanl, yaamn zel ve kamusal alanlarn kapsayan, bir kimlik ve var olu biimidir. GLB kimliklerin gizlenmesi talebi cinsel bir kaaman gizlenmesine snrl deildir. Kiilerin kendilerini sahte bir kimlikle kart cinsel olarak takdimi beklenir. Bu deerler iinde byyen ecinsel kiiler de kendi cinsine yaknlk duyma korkusu tar. Ayn homofobik anlay iselletirilmitir. Ergenlikle birlikte cinsel duygu, heyecan ve fantezilerinde kendilerinden haberdar olmalar artarken ayn zamanda homofobinin ve toplumsal olarak paylalan olumsuz deerlerin etkisiyle kendilerini sulu grmelerini engellemek, kendilerini olduklar gibi kabul etmeleri iin destee ihtiyalar vardr.
Tedavi-Mdahale
Ecinsellik hastalk deil, ecinseller niye doktora gider? GLB kiiler ayn kartcinsel kiiler gibi farkl ruhsal hastalklar ve problemlerle yardm isterler. Sk rastlanan bavuru nedenleri arasnda aile ile sorunlar bata gelir. Trk Ceza Kanununa gre ecinsellik hi bir zaman su olmamtr. Ama ailede ve kamusal alanda farkl zorluk yaayabilir. Ailelerin ocuklarnn ecinsellii kabulu zor olur. Genlere destek vermedikleri gibi zorla deitirmeye alabilirler. Aileler ocuklarnn cinsel kimliini deitirme taleplerini sadece kk ocuklara deil otuzlu yalarda bile yapabilir. Baz aileler erkek ocuklarn cinsel ilikiye zorlayabilir veya onlar evlendirerek durumu rtmee alabilirler. Bu tr giriimler cinsel kimlii deitirmeyecei gibi ayn zamanda GLB iin travmatik deneyimler olur. Gereki olmayan beklentinin bavuranlarda ve ailelerinde deitirilmesi gerekmektedir. Ecinsellik bilimsel olarak bir hastalk olarak grlmemekle birlikte ecinsel olduu bilinen erkeklere askerlik yaptrlmaz. Askerlik muayenesi srasnda, ecinselliin kantlanmas iin kiinin cinsel kimliinin; kendi cinsiyetinden biri ile olduunun grsel malzemelerle belgelenmesi istenmesi tp ahlakna uygun deildir.
selletirilmi homofobisi yksek olan ve cinsel kimliini reddeden baz GLBler cinsel kimliklerini deitirmeyi talep edebililir. Cinsel ynelimi deitirmek iin psikoanalitik yaklamlar, davran tiksindirerek kanma oluturacak, caydrmas beklenen tedaviler uygulanmsa da bu tedavilerden hibiri kiinin kimliini deitiremeyecei iin etkin olmamtr. Bugn bu yaklamlar uygulanmyor ve uygulayanlarn mesleini ktye kullanld kabul ediliyor. Ecinsel kiiler tek tr zel bir grup deildir. Cinsel kimliklerinin ortak olmas dnda kiilikleri, beklentileri, ilikileri farkldr. Seilen yaklam, ilkeleri ortak olmakla birilikte o kiinin zelliklerine uygun bir tedavi yntemi olmaldr. Temelde kiinin kendini kabulne dayanan (gay affirmative) tedavi anlay benimsenerek, kiinin kendini kefetmesi ve iselletirdii homofobi ile baa kmasnn yollar aratrlr. Ecinsellerin kendilerini tanmalar ve kabul iin, psikoterapide ecinselikle ilgili toplumda yaygn olan hatal inan zerinde allr. Ecinsellik bir kerede kabul edilen bir durum deildir. Bu kiiler gelgit yaarlar ve kendilerini kabul etmeden nce sklkla benliklerine yabanc olduklar bir evreden geerler. Hastalkl olarak kabul edilmeyen ecinselleri, heteroseksellie dndrme amacyla tedavi uygulanmasnn ahlak ve tp ahlak iinde yerinin olmad belirtilmelidir. Btn salkl insanlar iyi bir kii olmak, bir gruba ait olduu hissini yaamak ve sosyal olarak kabul grmek ister. Ayn zamanda yaknlk (intimacy) gereksinimleri vardr. Kimliklerin gizlenmesi mutsuzluk pahasna olur. Dier yandan homofobik bir ortamda aa kma tehlikeli ve zordur, ayrca kii yersiz yere kendini sulu hissedebilir. Son yllarda saylar artan Lambda, Kaos GL gibi sivil toplum kurulularnda, kendine yardm gruplar, genleri ve aileleri bilgilendirmek ve destek/paylam salamak iin nemli bir kaynak salamaktadr.
Transseksalite
nsanlar genellikle kendilerini anotomik cinsiyetleriyle ayn cinsiyette hissederler. Bu durumun tek istisnas 6/100.000 de, 2 kadn ve 4 erkek, olarak bildirilen transsekualitedir. Kiinin kendi beden cinsiyetinden rahatsz olup kar cinse ait beden yapsna sahip olma isteine cinsiyet disforisi ve bu istein yaamn her alannda srekli olarak bulunan en u biimine ise transseksalite denir. Cinsel Kimlik Bozukluu, 1980de DSM-III ile tan sistemine girmi en yeni tan gruplarndan birisidir. DSM-IV-TR'de transseksalizm terimi yer almaz ve cinsel kimlik bozukluu ifadesi kullanlmtr. Bu yazda yaygn olarak Transseksel kullanacaktr. Cinsel kimlik konusunda alan uzmanlar arasnda transsekselliin bir hastalk olmad ve hastalk snflandrmalarndan karlmas gerektiini ileri srenler bulunmaktadr. Transgender terimi klinik ve tbbi bir yorumun snrllklarn amak ve gei ya da ara durumlarn da dikkate alnmas gereken durumlar olduunu daha anlalr klmak iin gelitirilmitir ve giderek daha ok kullanlmaktadr. Transseksellik bugn cinsel kimlik bozukluu bal ile ruhsal hastalk snflandrmalarnda yer almaktadr. Ruhsal hastalklar arasnda kalmasn savunan yazarlarn temel sav; transseksel tanm znel bir durumdur. Transseksel kiilerin
tbb ve cerrahi giriimler yaplmas iin talepleri vardr. Doktorlarn bu tr geri dn olmayan cerrahi yaklamlar talep edilen durumlarda kiinin kendisini dier cinsiyetten olarak hissetmesinin bir ruhsal hastalk belirtisi olmad ve sreklilik tad deerlendirdimeleri gerektii ileri srlmektedirler. Transvestism (cross-dressing) kar cins elbisecilii olarak da adlandrlabileceimiz, gerek yaps ile az bilinen bir alandr. Byk bir ounluu heterosekseldir. Kk bir blm henz ameliyat olmam transgender kiilerdir.
Etiyoloji
Youn aratrmalara karn, transsekselliin geliimini aklayabilir belirli bir biyolojik kant yoktur. ocuun ilk geliim devresinde aile zellikleri sorumlu tutulmakla birlikte, heteroseksellerde olduu gibi, bu grupta da heterogen aile zellikleri olduu gzlenmitir. Srecin nasl belirlendii net olarak aklanamasa da ilk yllarda edinilir ve dntrlemez olan, cinsel kimlik geliimine bal baz zelliklerin transseksalite geliiminde rol oynad kabul edilmektedir. Ergenlikle birlikte biyolojik cinsiyete uygun olarak gelien zelliklerden rahatsz olur, bedenlerini saklamaya alrlar. stedikleri deilikler salanmadnda okul reddi, depresyon gibi sorunlar geliebilir. Bu devrede genlerin ve ailelerinin tbbi ve psikolojik destee ihtiyac vardr. deal olarak, ocuklarn uzunlamasna izlendii almalarn yaplmas ve olayn doal gidiinin incelenmesi gerekir. Uygulamaclar olayn yapsn, aile dinamiklerinin roln tarafsz deerlendirmelidir. Gencin zorlanmamas, sert yaptrmlarla beden cinsiyetine uygun giyinme ve yaamaya zorlanmas cinsiyet disforisini arttracaktr. DSM-IV, Cinsel Kimlik Bozukluu Tan ltleri 1. Srekli ve iddetli olarak kendi anatomik beden yapsndan rahatsz olmak, 2. Doumdan sahip olduu beden yaps ve cinsiyet organlarnn iren, hatal ve/veya hastalkl olduuna kkten inanmak, 3. Sahip olmak istedii cinsiyete ilikiin tutum, davran ve rolleri yaamnn ilk yllarndan beri benimsemi olmak.
Cinsiyet Deitirme Ameliyatlarnda Standart Deerlendirme, Karar Verme ve Bakm lkeleri

Tanm gerei, bir transseksel doumdan sahip olduu beden yapsndan rahatsz olup deitirmek isteyecektir. Cinsel kimlik bozukluu olan kiiler hormonal ve cerrahi tedavi istei ile farkl hekimlerine bavurabilir. zellikle ecinsellie kar n yarglarn, ayrmcln ar olduu toplumlarda ecinseller, toplumsal basklar azaltmak amac ile ameliyat talebinde bulunabilir. Oysa, geici istek gsterenlerde ve ecinsellerde cinsiyet deitirme ameliyatna yer yoktur. Konu bu alanda dnyada standart ve iyi tbbi uygulama verilen merkezlerde kullanlmakta olan Heny Benjamin International Gender Dysphoria Association standartlar temel alnarak
tartlacaktr Henry Benjamine Cinsiyet Deitirme ameliyatlarnda standart deerlendirme, karar verme ve bakm ilkeleri ilk kez 60l yllarda yaynlam ve srekli olarak gncellenmektedir. Genel lkeler: 18 yan stnde olmak, geri zekal veya psikotik olmamak, bir psikiyatri kliniinde ruhsal durumu ve ameliyatla ilgili beklentileri asndan incelenmi; endokrin, rolojik veya jinekolojik ve genetik ynde deerlendirilmesi yaplm olmak. Bir yldan uzun bir sredir gerek yaamnda gemek istedii cinsiyetin rol ve davranlar ile yaamak. Cinsiyet deitirme, geri dn olmayan bir sre olduu iin psikoterapi eitimi grm ve cinsel kimlik bozukluklar konusunda deneyimli klinisyenler tarafndan, yazl olarak, nerilmelidir. Hormonal Cinsiyet Deitirme: Transseksel kiilerde hormon kullanlmasnn amac kiinin gonadal cinsiyetine ait seks zelliklerinin ortadan kaldrlmas ve kiinin kendisini ait hissettii dier cinsiyete ait seks zelliklerinin ona kazandrlmasdr. Erkeklere verilen feminizan hormon (strojen veya progesteron) tedavisi ile sakal, byk gibi erkee zg yz kllanmasnn gerilemesi ve meme gelimesini salamas da beklenir. Kadnlara androjen hormon tedavisi verilmesi ile erkee ait grnt salanabilmektedir. Hormon tedavisine balamadan, hastaya bu tedavinin etkileri ve yan etkiler hakknda bilgi verilmelidir. Bir transseksele ne zaman hormon tedavisine balanacan ruh sal uzman nermelidir. Hormon tedavisi endokrinoloji uzman tarafndan balamal ve kontrol edilmelidir Ameliyat Karar: Hormon kullanm ile deien ikincil cinsel zelliklere ve bedeninde oluan deiikliklere kiilerin tepkisi ve sosyal uyumu gzlemlenmekte, yeni cinsel kimliini tmyle benimsemi olan ve bundan sonraki yaamn bu kimlikle uyum iinde geirebilecei yargsna varlan yelere cinsiyet deitirici ameliyata hazr olduu ynnde rapor dzenlenebilir. Bu rapor biri srekli izleyen olmak zere ruh sal uzman tarafndan hazrlanmaldr. Cinsiyet deitirme ameliyat iin, hastann en az 12 ay sreyle kart cins sosyal kimliinde yayor olmas gerekmektedir. Uzun sreli bir psikoterapi zorunluluu olmamakla birlikte, asgari alt aylk bir psikoterapi ile ameliyat sonras deiiklikler iin hazrlanan kiilerin, uyumunun daha iyi olduu belirtilmektedir. Yasal Sre: Trk Medeni Kanununun 40. maddesi ile 2000 ylnda yaplan dzenleme ile cinsiyet deitirme ameliyatlarna yasal olarak izin verilmitir. lgili maddede Cinsiyetini deitirmek isteyen kii nce mahkemeye bavuruda bulunarak mahkemece cinsiyet deiikliine izin verilmesini ister. znin verilebilmesi iin, istem sahibinin 18 yan doldurmu ve evli olmamas; ayrca transseksel yapda olup, cinsiyet deiikliinin ruh sal asndan zorunluluunu ve reme yeteneinden srekli biimde yoksun bulunduunu bir eitim ve aratrma hastanesinden alnacak resmi salk kurulu raporuyla belgelemesi arttr denilmektedir. Srekli olarak reme yeteneinden yoksun olmann transseksel yapda olma ile ilikisi olmad halde kanunda yer alm olmas bilimsel bir hata olup, pratikte de rapor dzenlenirken sorun karmaktadr.
Verilen izne bal olarak ama ve tbbi yntemlere uygun bir cinsiyet deitirme ameliyat gerekletirildiinin resmi salk kurulu raporuyla dorulanmas halinde, mahkemece nfus sicilinde gerekli dzeltmenin yaplmasna karar verilir. Kliniimizde iki yllk bu deerlendirme srecinde grup psikoterapisi uygulanmaktadr. Bu gruplar bir yandan kiinin cinsel kimlii ve dier zelliklerinin deerlendirilmesini salarken, dier yandan benzer sorunlar olan kiilerle tanma olana vererek z-yardm grubu zellii de tayabilmektedir. yi hazrlanm ve ameliyata uygun olan transseksellerde ameliyattan sonra yaam kalitesinin artt ve intihar riskinin daha dk olduu bildirilmitir
Kaynaklar
Atamer YM The Legal Status of Transsexuals in Turkey International Journal of
Transgenderism 2005;8:65-71. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical manual of mental disorders (4th ed.) Washington: 1994. Baird V. Cinsel eitlilik: Ynelimler Politikalar Haklar ve hlaller. stanbul: Metis Yaynlar. 2004. Butler J. Cinsiyet Belas. stanbul: Metis Yaynlar, 2008. Cabaj, RP, Stein TS Textbook of Homosexuality and Mental Health, Washington: American Psychiatric Press: 1996. http://www.lambdaistanbul.org/php/main.php Kendler, KS, Thornton L, Gilman SE, Kessler R C, Sexual Orientation in a U.S. National. Sample of Twin and Nontwin Sibling Pairs. Am J Psychiatry 2000;157:1843-6. Lev A.LTransgender Emergence The Howarth Clinical Practice Press 2004 New York. The Standards of Care for Gender Identity Disorders. Sixth Version. 2001 Symposium Duseldorf http://www.symposion.com/ijt/ijtc0405.htm. Yksel . Ruhsagligi ile Ilgili Destek Isteyen GLB Bireyler ve Aileleri ile Calismak Kaos GL 2006;29: 22-6. Yetkin N. Homofobi, Terapistler, Homofobi Karsiti Egitim Kaos GL 2006;29:27-9.
19
Kiilik Bozukluklar
BLGN SAYDAM
Kiilik kavramnn amlanmasnda, biyo-psiko-sosyal btn olarak insan tanmnn merkezindeyiz: Biyolojik ve sosyal alanlar arasnda gelien psienin, btn iindeki yerini, aradalnn ve araclnn ilevini, kiilik rgtlenmelerinde grebiliyoruz. Kiilik, bireyin duru, ifade, davran ve evreye uyumundan karsamayla, znenin zgn isel ileyi stilini belirleyen yap talarn ve dinamikleri, -az ok duraan btnl iinde- tanmlama ve anlama ereiyle tasarmlanan psiik kurum / aygt olarak tarif edilebilir. Sreklilik kazanm alglama, duygu, dnce, tutum ve davranlarn, iliki ve sorun zme zelliklerinin btndr; karmak dinamik ve ak bir i rgtlenmedir. Bu i rgtlenme, evre ile ilikileri, yani d rgtlenmeyi de ekillendirir.
Miza
Kiilik, bir maddesel taban, yani biogenetik ve pre-/peri-natal gelerin belirledii yapsal veriler zerinde ina olur: Bu yapsal temel iin, latince kaynakl tempera-ment(is) kavramnn karlnda, baz ayrtrmalarla, miza, huy, yaradl, tynet, ftrat, tabiat / doa terimleri kullanlabilir. Miza/huy, kiiliin, emosyonel, motivasyonel ve adaptif davran otomatizasyonlarnn yapsal ekirdeidir ve kortiko-striato-limbik sistemlerle ilintilidir. Bireyin, zarardan kanma, yenilik aray, dl bamll ve sebatkrlndaki eitlemelerin bilekesi olarak, yaamn ilk ylnda netlemeye balar. Korku ve fke gibi -cil eylem gerektiren- temel ilkel/ayrmam emosyonlar ierir. Modern bilimsel verilerle desteklenen miza snflamasnda, eski alarn vcut svlarn referans alan metaforik yaklamyla paralellikler mevcuttur: Hipokrat (.. 460-370) drtlsn, .S. ikibinlerde Cloningern miza tiplemesi, birebir karlar: Hipokratn melankolik-hznll, yksek zarardan kanma davranna karlk gelir. Kolerik-
Kiilik Bozukluklar 327
sinirlilik, yenilik araynn, sanguin-iyimserlik dl bamllnn, flegmatiksoukkanllk ise sebatkrlk zelliinin artm basknlna iaret etmektedir. Miza kiiliin daha kat olan ekirdeini tekil etse de, tek belirleyeni deildir: Biogenetik ve perinatal elerin belirledii bu birincil yapsal olaslklar bataryas, ortamn koul ve olanaklaryla ekillenirler.
Karakter
kincil niteliiyle karakter kavram, tarihsellii iinde kiiye zg olan fizik ve psikososyal alm ve snrlanmalarla betimlenir. Bu alm ve snrlanma, birey ve evre arasndaki karlkl dinamik etkileimle belirlenir. Karakter kiiliin kavramlatrc ekirdeidir. Bireysel ama, yntem ve deerleri ekillendirir. Sevgi, empati, sabr, mit gibi ilenmi, karmak ikincil emosyonlar ierir. Karakter oluumu, kavramsal renmeyle birlikte gelien, soyutlama, sembolizasyon, analitik ve endktif mantk srelerinin ilevsel sonucudur. Psikodinamik bak bu sreler iinde, benlik savunma dzeneklerinin gelimesini, kendilik ve nesne tasarmlarnn ayrtrlma ve btnletirilmesini ayrt eder. Salkl karakter yaps, bireyin fizik-drtsel-emosyonel gereksinimleri ile evresel-sosyal normatif basklar arasndaki uyumazlk ve gerginlii yumuatarak, huyun evreye ilevsel uyumunu ve uyum iinde yaratc almn salar. nc etken olarak, zeknn nicelik ve nitelik eitlemeleri de, kiilik ilevlerinin biimlenmesinde etkin rol oynar.
Kiilik
Psikodinamik Bak
Nesne likileri Kuram, bebein, -gereksinimlerinin klavuzluunda- nesneye balanmas ve duygusal yatrm yapmasn esas grr. Yaamn banda, doutan getirilen yapsal yatknlk ve eilimler vardr. Kaltsal psikofizyolojik kalplarn belirledii bu afekt nclleri ve igdler, evreyle etkileim iinde, trn hemen tm yelerinde ayn olan, para-blk davran rntlerine zemin tekil ederler ve erken nesne ilikileri iinde biimlenirler. Tm iliki taraflarnn aktif olduu etkileimler, kendiliin olumasna, dolaysyla kiiliin ekillenmesine katkda bulunur. Srete belirleyici olan ilikidir; en erken ve en yakn iliki nesneleriyle (olaan koullarda, anne ile) yaananlar, en belirleyici olanlardr. Bebein evreyle etkileiminde yaadklar, kabaca iki kategoride ele alnabilir: 1. tamamlayan/doyuran haz yaantlar, ve 2. eksikleyen/engelleyen ac yaantlar. Bu yaantlarn oluturduu psiik keltiler, kendilik para tasarmlarn, nesne para tasarmlaryla, durumsal ilikiye uygun afektif tonlamalar zerinden birletirerek, kendiliin yap talarn oluturur. Para tasarmlarn ayrtrlarak, btnlemi, ambivalan kendilik ve nesne tasarmlar haline gelmesi, kendilik olgunlamas --ve konumuzla ilikisi iinde kiilik olgunlamas-- ile e anlamldr.
328 Kiilik Bozukluklar
levi ve Bozukluu
Kiilik nsan ekillendirir: Kii hem dnyasn bilir, hem de dnyasnca bilinir. Kiilikte, her hangi bir n ve hlde, kendinin ve dnyann ne/nasl olduu bilgisi ikindir. Dolaysyla kiiliin ilevini, bireysel ekillenme, sreklilik, kalclk, bilinirlik (tahmin edilebilirlik), evreye ilevsel uyum ve alg, duygu, dnce, davran otomatizasyonu olarak zetleyebiliriz. Salkl kiilik yaps, yeni ile karlamada, bireyin muhafaza ettikleriyle, yeni alm ve kazanmlarnn, tutarllkla balantlandrlmasna olanak verir. Kiilik olgunluu, alg, duygu, dnce ve davran repertuarn eitlendirmek ve ayrtrmak, bu seeneklere rahata ulaabilmek ve yaratc almlar iin kullanabilmenin yansra, zenginliini paylaabiliyor olmak da demektir. Bu tarif, psikososyal uyum, doyum ve geliime karlk gelir. Kiilik kalplar en salkl yaplarda bile ok esnek deildir. Bu atlet ve muhafazakrlk, kiinin yaam ak iinde tutarl btnln salar; almlarn destekler. Huy cann altndadr, Can kar huy kmaz, Huy stle girer, canla kar, Huylu huyundan vazgemez, nsan yedisinde ne ise, yetmiinde de odur gibi deyimlerde kiilik yapsnn adal nitelii vurgulanmaktadr. Mevcut olan zorlayc muhafazakrlk, -uyumu ve doyumu optimize ettii ve aknlk olasln tad srece-, ilevsel ve salkl kabul edilebilir. Kiilik Bozukluunda (KB) Bu Dinamik lev-Sellik Bozulur: Patolojik tutarllk, deiime kapal bir katlk ierir. Kii, bireysellii ve birliktelii iinde yaamn akna yabanclar; kendi patolojik ematizasyonunda donuklar. Duruma ve zamana diren, KBnun asal zelliidir. Bu rijid ve uyum-bozucu yaplanmalarnn karl, znel/evresel skntlar ve sosyal/mesleki alanlarda ilevselliin olumsuz etkilenmesidir. Bozuk kiilik tarzlar sosyal ortalamalardan ciddi sapmalar gsterirler; kltrel ve alt-kltrel norm ve deerlerle aklanamazlar. Kiiliin temel zellii olan dinamik sreenlik ve genel-geerlilik, kiilik bozukluklarnda, kat bir aynlk -dei(e)mezlik halini almtr. Derinlii olan ok-boyutlu bir kiilik yaps yerine, tek-boyutlu bir karikatrizasyon gelmitir. Sorun, abartl yaanan, ifade edilen ve esnemeyen kiilik zelliinin kendisinde deildir; bu zelliin yaamn tm alanlarna ve evrelerine szan ve baka seeneklere izin vermeyen dlayc basknlndadr. KB, Kiiliin Yetersiz ve/veya arpk levselliine aret Eder: Bireysel ekillenme, tek-boyutlu ve karikatrize, evreye ilevsel uyum bozuk ve patolojik, otomatizasyon rijid, kapal ve tek-ilemli, yaratc alm ve aknlk ketlenmi ve gdktr. KB gsteren kiiler, yaamn renklerine ve gereklerine, yaratc uyum salayamazlar. Yeni uyaranlara, eski rijid yantlarn krlemesine tekrarlarlar; mevcut sorunlar gidermek yerine daha da arlatrrlar. Tanmlama ve snflamada, DSM sistemini takip edeceiz. ok-eksenlilii tercih etmeyen ICD-10da, KB tanlar ve tan ltleri, byk lde DSM-IV snflamas ile uyumaktadr. DSMnin temel farkll, Kiilik Bozukluklarn 1980 ylndan bu yana sendromal bozukluklardan ayr bir eksende kodlamasdr. Bu ayr-
trma, hem KB tanlarnn, psikoz, depresyon, anksiyete bozukluklar gibi grece majr psikiyatrik tablolarn grltsnde gzden kamalarn engellemi, hem de, KBnun, temel-deki bozukluk niteliine dikkat ekmitir. Kiilik Bozukluklarnda, sendromal bozukluklardan, yani hastalklardan farkl olarak, hastann nesi olduunu aramayz, nasl (bir insan) olduunu sorgularz. Kiilik Bozukluu DSM-IV-TR Genel Tan ltleri A. Kiinin iinde yaad kltrn beklentilerinden belirgin olarak sapan, srekli davran ve i yaant rnts. Bu rnt, aadaki alanlardan ikisinde (ya da daha fazlasnda) kendini belli eder: 1) bili (kognisyon) (yani, kendini, baka insanlar ve olaylar alglama ve yorumlama yollar) 2) duygulanm (afektivite) (yani, duygusal tepkilerin grlme aral, younluu, deikenlii ve uygunluu) 3) kiileraras ilevsellik 4) drt kontrol B. Bu rnt esneklik gstermez ve ok eitli kiisel ve toplumsal durumlar kapsar. C. Bu srekli rnt, klinik adan belirgin bir skntya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da nemli dier ilevsellik alanlarnda bozulmaya yol aar. D. Bu rnt deimez, uzun bir sredir vardr ve balangc en azndan ergenlik ya da gen erikinlik dnemine uzanr. E. Bu rnt, baka bir mental bozukluun grnm ya da sonucu olarak aklanamaz. F. Bu srekli rnt, bir maddenin (rn. ktye kullanlabilen ya da tedavi iin kullanlan bir il) veya genel tbb bir durumun (rn. kafa travmas) dorudan fizyolojik etkilerine bal deildir. Bu genel tan ltleri, herhangi bir zgl KBna yaklamda, gzetilmesi gereken fon bilgisidir. Kiilik, dolaysyla da KB en ge ergenlik/gen erikinlik dneminde kendini belli eder. Bu bir balang deildir; kabaca, nihai ekillenme yadr. Zira geriye dnk deerlendirmeler, KB profilinin, hep bir biimde belirleyici olduunu ve yaa zg vurgular yaptn gsterir. ocuk ve ergenlerde de KB tans konulabilir. Yine de Kiilik Geliiminde Bozukluktan sz etmek, kesin tanlardan olabildiince kanmak bu ya grubu iin daha doru olacaktr. DSM-IV-TRde, herhangi bir psikososyal geliim dnemine zg olmamas kaydyla, dier tan ltlerini karlayan maladaptif kiilik zellikleri iin, en az bir yl devam etmi olma art aranr. Yalnzca Antisosyal KB, salt 18 ya sonrasna ait bir tandr. Her kiilik modeli, bozuk olsun olmasn, bir insan-lk ve dnya-llk kavrayn ikindir. Genel varolu biemi ve iliki yntemleri olarak ele alndnda, kiilik bozukluklar, dier salkl kiilik yaplanmalar yannda, yalnzca farkl olan ve muteber olmayan, yani toplumun onaylad varolu biemlerinden belirgin olarak sapan, sapt iin de patolojik addedilen, sonuta istatistiksel tes-
bitten baka ey olmayan, farkl tekine ait alg/duygu/dnce/davran ematizasyonlar gibi gzkebilir. Ancak bu sapmalarn ierdii sknt, uyum zorluklar, yeni alm ve zmlere kapal olma, kstlanmlk hali ve ilevsellik kayb, hem birey, hem de evre iin bu sorunlu varolu modellerini patolojik tanmlamalara zorlar. Bu balamda KB, sreen hastalk tanmlamasna karlk gelir. KB yaam kalitesini bozar. Bu tannn istatistiksel karl, dk eitim dzeyi, dk evlilik oran, dk sosyoekonomik dzey, sorunlu cinsellik/birliktelik, yksek alkol-madde bamll, yksek iddet, yksek su eilimi, yksek isizlik, yksek evsizlik, yksek kaza, yksek intihar riski, yksek psikiyatrik rahatszlk, yksek mutsuzluk oranlardr. KB sorunlu bireye, ailesine, evreye ar yktr; ortaya k ekilleri ve skl, tm rklarda ayndr. Bozukluk lsnde olmayan, kiilik yapsndaki baz, bireysel ve sosyal ilevsellii bozucu elerin varl, daha az youn ve iddetli sorunlara sebebiyet verseler de, toplamda ar skntlara yol aabilecek kadar yaygndrlar. KB profillerinde karlatmz, zayf ve krlgan narsisistik nveleri koruma gayretiyle ina edilmi, kat savunma mekanizmalarnn oluturduu yaplardr. Korumac kiilik zrhnn altndaki youn anksiyete, psikososyal geliimde ilkel dzeyde (erken) taklmalarn sonucudur. Deskriptif psikiyatrinin KB tansna, klasik psikoanalitik snflamadaki en yakn patoloji grubu, karakter nrozlardr. Sorunlu bir doyum-uyum gerilimini tayor olsa da, KB kendi iinde tutarl ve anlaml zm giriimlerinin kurumlamas ve kemiklemesidir. Derinlerdeki bilind arzu ve korkularn srkledii iliki emalar, en erken ilikilerdeki ketleyici ve zorlayc yaantlarn damtlmasyla younlam ve dogmatize olmu rnlerdir. KB kurgusu, zneyi ve nesnelerini, gerekliini dorulayacak etkileimlere zorlar. Yaantlar, yani bilgi girileri, renme-deime-yenilenmeye izin verecek etkinlikte reflekte ve entegre edilmeden, tek-boyutlu ve hep ayn sonucu veren bir ksa-devre zerinden tasnif edilir. Kategorik yantlar ksr-dngnn devamllna katk salar. KB iletim kurgusu, birey her ne trden uyaryla karlarsa karlasn, hep ayn yorum ve yant retecek ekilde programldr. KB seyri zaman ak iinde olduka stabildir. Klinik tablo, yaamn eitli alanlarnda uzun sreli zorlanmalar eklinde belirir. Benlie-uyumlu (ego-sintonik) yaant ve davran modelleri, normal ve olaan addedilir. Kii, varolan sorunlarn zm iin kendisinde bir eylerin deimesi gerekliini, yani otoplastisiteyi ngrmez. Ya deimeleri iin neden grmezler; ya da durumlarndan rahatsz ve deiim konusunda istekli, ama mitsizdirler. Baml KB ve Kangan KBndaki benlie-uyumsuzluk gibi baz istisnalar dnda, mevcut sorunlarn varln reddederler, kabul etseler dahi bakalarn sularlar, evrenin deimesini ve kendi sistemlerine uyum salamasn talep ederler. Bu beklenti allo-plastik/hetero-plastik olarak adlandrlr. stisna olarak izoid KBndaki kaytszl ve Kangan KBnun deiim arzusunu belirtebiliriz. Bozuk kii, durumdan btnyle emindir; memnun olmasa da emindir: Kendisi ve dnyas byledir; zira byle olmak zorundadr ve byle kalacaktr.
Bunu en iinden bilir. Bu bilgi, balangcnda biogenetik, sosyal, psikodinamik farkl nedenselliklere balanabilse de, nihayetinde kermeti kendinden menkul bilgi haline gelmi, bamsz-lam bilgidir. Dolaysyla, alloplastisitenin gereki bir neri ve talep olmadn syleyebiliriz. Zira KB emas, patojeni dinamosunu kendi iinde tar, ve rijid kurgusunu hep yeniden oluturur. evre talebe uygun deise bile, kii yine ayn kalacaktr.
Tan
Kiilik ve mevcutsa, KB yapsnn irdelenmesi tm psikiyatrik hastalklarn tan ve tedavisinde gereklidir. Genel KB ltleri olan sreklilik, rijidite, genelgeerlik ve erken balang tm psikopatolojik tablolarda aranmaldr. Anlk kesit tans deil, zaman iinde sre tans konmaldr. Egosintonisite, sorunlarn nitelik ve iddetini sislendirir: Bilgi toplamada kaynak eitlilii gereklidir. Savunma dzenekleri, nesne ilikileri ve psikososyal geliimi deerlendirmek iin psikodinamik temel bilgi ve deneyim arttr. Ak ulu, ynlendirmeyen grme teknii esas olsa da, yar yaplandrlm grme form ve leklerine de bavurulmaldr. Projektif testler temel dinamikler hakknda nemli ipular verir. Eksen-I, Eksen-II ve Eksen-III bozukluklar ayrtrlmaldr. Tan koymada, hasta ile ilikinin dinamikleri ok nemlidir. Kltrel/snfsal genellemelerin kolayclndan kanmaldr. Her kiilik zellii, kendi oluum erevesi iinde, yani zgn kiisel, sosyo-ekonomik ve kltrel etkenler gzetilerek deerlendirilmelidir. Organisite taramasnda yardmc olarak nropsikolojik batarya, EEG, BT, MR, PET, SPECT gibi yntemler, KBnda baz spesifik ve nonspesifik bulgular gz nne sererse de, asl nemleri, tbbi nedenlere bal ikincil kiilik deiimlerini ayrdetmeye olanak vermeleridir. Projektif testler (Rorschach, TAT, DAP / HTP vb.) kiilik yaplanmasn, eksiklik ve atma profillerini ve savunma mekanizmalarn tesbitte yardmcdr. MMPI-PD, SCID-II, DIPD, DIB-R, TCI (Miza ve Karakter Envanteri) benzeri soru formlar, yaplandrlmam grmelerde gzden kaabilecek noktalar deerlendirme imkn verir. DSM-IV-TR, Kiilik Bozukluklarn zgn kmede ayrtrr. Bu ayrtrma, tm DSM sistematolojisi gibi, etyopatogenetik snflama kayglarndan uzak bir fenomenolojik yaklamn rndr: A-Kmesinde, Paranoid (PKB), izoid (KB) ve izotipal (TKB) Kiilik Bozukluklar yer alr; yabanclatrc bir his veren, uzak, garip, tuhaf, srad kiilik yaplar sergilerler. B-Kmesi Kiilik Bozukluklar, Antisosyal (ASKB), Narsisistik (NKB), Snr/Borderline (SKB) ve Histrionik (HKB) alttiplerinden oluur; drtsellii, duygusall dramatik ekilde n plana kartan, grltl, alkantl tarzda, labil, tutarsz ilikiler ortak noktalardr. C-Kmesinde, Kangan/ekingen (KKB) ve Baml (BKB) Obsesif-Kompulsif (OKKB) Kiilik Bozukluklarn gryoruz; korku ve kaygnn belirledii, i huzursuzluunun darya en ak ekilde yansd kiilik patolojisi tabloyu belirler. Drdnc bir ek grupta, bu kmeye girmeyen,
Baka Trl Adlandrlamayan (BTA) KB profillerini (Kark KB, Depresif KB, Pasif-Agresif KB, Sado-Mazohistik KB, Sadistik KB vb.) toplayabiliyoruz. Kiilik Bozukluklarnn, Eksen-II ii etans ok yksektir: Ayn kiide, mevcut 10+1 ana KB profilinden sklkla 4-6 tan birden konulabilir. Pratikte gzlemlediimiz, farkl kiilik zelliklerinin biraradalyla ortaya kan karmak tipolojilerdir. Bu durum, klinik/kategorik snflamann gereksindii tan yntemlerinin yetersiz zgnlyle ve KB tanlarndaki ihtiyr ayrtrmalarla balantldr. Paranoid KB ekirdek patolojisi, srekli gvensizlik ve kukuculuktur. Bakalarnn davran hep kt niyetli olarak yorumlanr. Yeterli temele dayanmakszn smrldnden, aldatldndan, kendisine zarar verildiinden kukulanlr. Dost ve arkadalarn ball, gvenilirlii zerine yersiz kukular vardr. Sr kpdrler; zira haklarnda bilinenlerin kendilerine kar kt niyetle kullanlacandan endielenirler. En sradan sz ve olaylardan aaland ya da tehdit edildii anlam kartlr. Bu kiiler kindardr; onurunu kran davranlar, hakszlklar ve grmezlikten gelinmesini balamaz. Anlalmaz biimde, karakterine ve itibarna saldrld yargsna varr ve fkeyle ya da karsaldr ile ani tepkiler verir; gerilim artarsa tehlikeli olabilir. Israrc hak arama davran bazen yaam amac halini alabilir. Haksz yere einin ya da cinsel einin sadakatsizliiyle ilgili kukulara kaplr. Otorite figrleri ile ska atmaya girer. PKBnun genel toplumda grlme skl, %0.5-2.5 arasndadr. Ayrc tanda yarar salayacak ltler unlardr: Hezeyanl Bozukluk Persektuar Tip ve izofreni Paranoid Tip, hezeyans taslaklar deil, gerek hezeyanlarn varl ile ayrlr. Psikotik zellikli Duygudurum Bozukluu srarl ve ak, oklu psikotik belirtiler gsterir. izotipal KBnda bysel dnce ile tuhaf alg, konuma ve davran belirleyicidir. izoid KB paranoid dnce tamaz. Snr KB ve Histrionik KBnda mevcut tepkisellikte kukuculuk belirleyici deildir. Antisosyal KB, kiisel karn birincillii ve kuralc-kat vicdan yerine, vicdanszlk ile ayrr. Narsisistik KB insanlar kendinden uzak tutarken, kusurlarnn grlecei korkusuyla davranmaktadr. Obsesif-Kompulsif KBndaki rijid, srarl tutum, gvensizlik ve kukudan gelmez. Kangan KB kk dme korkusu nedeniyle gvensizdir. Genel Tbb Duruma Bal Kiilik Deiiklii Paranoid Tip, ve Kronik Madde Kullanm ile birlikte geliebilen belirtiler (rn. BTA Kokainle likili Bozukluk) geliim yks deerlendirilerek ayrtedilir. Fiziksel eksikliklerin (rn. iitme kayb) gelimesine eliki paranoid zelliklerde ve yabanc sosyokltrel evrede yalnz veya aznlkta olma (rn. mltecilik) durumlarnda nedensellik aklaycdr. Paranoid KB ile en sk TKB, KB, SKB, NKB, KKB ve OKKB birlikte grlr. izoid KB rnts toplumsal ilikilerden kopma ve bakalaryla birlikte olunan ortamlarda duygularn anlatmnda kstllkla birliktedir. Bu kiiler ailenin bir paras olamad gibi, yakn ilikilere girmeyi de istemezler; yaknlamaktan zevk almazlar. Ar uyarlardan kanrlar; her zaman tek bir etkinlikte bulunmay yelerler. Tek bana giritikleri faaliyetlerde baarl olabilirler. Cinsel deneyim yaamaya kar ilgileri azdr. ok az etkinlikten zevk alrlar. Birinci derece akrabalar
dnda yakn arkada ve srdalar yoktur. vg ya da eletirilere kar ilgisiz grnrler. Duygusal soukluk, kopukluk ya da tekdze bir duygulanm dikkati eker. Stres tepkisi mahiyetinde ksa psikotik ataklar yaayabilirler. Genel toplumda grlme skl %7.5e yakndr. Ayrc tanda, Hezeyanl Bozukluk, izofreni ve Psikotik zellikli Duygudurum Bozukluunda srarl ve ak, oklu psikotik belirtilerin varl belirleyicidir. Otistik Bozukluk ve Asperger Bozukluu gibi Yaygn Geliimsel Bozukluklar, ok iddetli sosyal bozulma, basmakalp davran ve ilgilerle birliktedir. izotipal KBnda algsal, bilisel ve davransal arpklklar, Paranoid KBnda kukuculuk ve paranoid dnceler, Narsisistik KBnda kabul ve vg istek ve beklentisinin varl ve hrsllk, Kangan KBnda sosyal uzaklamann utan duygusu ve reddedilme korkusuyla, Obsesif-Kompulsif KBnda ise ie younlamayla ilikili olmas, yaknlk yeterliinin potansiyel mevcudiyeti ayrc tanda yardmc olacaktr. Genel Tbb Duruma Bal Kiilik Deiiklii (Apatetik Tip) ve Kronik Madde Kullanm ile birlikte geliebilen belirtilerde KB tansyla karabilir. izoid KB tansnda sklkla TKB, PKB ve KKB etansna rastlarz. izotipal KB bilisel ya da algsal arpklklarn ve allagelmiin dnda davranlarn yan sra yakn ilikilerde birdenbire rahatszlk duyma ve yakn ilikilere girme becerisinde azalma ile kendini gsteren, toplumsal ve kiileraras yetersizliklerin olduu srekli bir rntdr. Referans fikirleri hezeyan dzeyinde deildir. Davranlar etkileyen ve kltrel deerlerle uyumlu olmayan acayip inanlar ya da bysel dnce mevcuttur. Olaand algsal yaantlar arasnda bedensel yanlsamalar da vardr. Tuhaf dn biimi ve konuma yabanclk hissi dourur. Kukuculuk ya da paranoid dnce, uygunsuz ya da kstl duygulanm, acayip, alldn dnda davran ya da grnm tipik TKB belirtilerindendir. Birinci derece akrabalar dnda yakn arkada veya srdalar yoktur. Merkez bir zellik olarak nitelendirebileceimiz, yakndan tanmakla azalmayan ar toplumsal anksiyete, kendisi hakkndaki olumsuz yarglardan ok paranoid korkulardan doar. Baskn duygudurum, disforidir. TKBnun genel toplumda grlme skl %3.0n altndadr. Hezeyanl Bozuklukta, izofreninin akut veya rezidel dneminde, Psikotik zellikli Duygudurum Bozukluunda srarl, ak psikotik belirtilerin varl, Yaygn Geliimsel Bozukluk kategorisinde Otistik Bozukluk ve Asperger Bozukluundaki ok iddetli sosyal bozulma, basmakalp davran ve ilgiler, letiim Bozukluklarnda dengeleyici iletiim abas ve dilde iddetli bozulma ayrc tanda yardmcdr. izoid KB ve Paranoid KBnda bilisel-algsal arptmalar ve tuhaflk n planda deildir. Narsisistik KBnun sosyal kapankl, kusurlarnn farkedilecei korkusuyladr. Snr KB drtsel ve maniplatif davranlarla, Kangan KB uzaklamann, utan ve red korkusuyla belirleniyor olmasyla ayrt edilir. Genel Tbb Duruma (rn. nteriktal Temporal Lob Epilepsisi) Bal Kiilik Deiiklii, Paranoid Tip ve Kronik Madde Kullanmyla gelien belirtiler arasnda da benzer patolojilere rastlanr. Ergenlik dnemi srasnda grlen izotipal zelliklere, dneme zg duygusal kargaa e-
lik eder. Baz yabanc kltrel ve alt-kltrel inan, ritel ve tavrlar da yanl olarak izotipal KB tansn dndrlebilir. izotipal KBnun, izoid KB, Paranoid KB, Snr KB ve Kangan KB ile etans sktr. TKB, ICD-10da izotipal Bozukluk adlandrmasyla, KB kategorisinden kartlm, izofreni, izotipal ve Hezeyanl Bozukluklar iinde yerletirilmitir. Gerekten de baz veriler, TKBnun izofreni Spektrumu Bozukluklar iindeki yerine iaret etmektedir: izofrenlerin akrabalar arasnda yksek TKB yaygnl, nropsikolojik bulgularn benzerlii, bysel dnce, yorumlama sapmalar / referans fikirleri, algsal arptmalar gibi pozitif, ve sosyal izolasyon, yetersiz insan ilikileri gibi negatif belirti profillerinin yaknl, baz biyokimyasal indikatrler (plazma HVA deerleriyle pozitif belirtiler arasnda pozitif korelasyon, negatif belirtiler arasnda negatif korelasyon; dopaminerjik amfetaminin pozitif belirtileri ktletirmesi, negatif belirtileri iyiletirmesi) ve ek olarak tedavi yaklamndaki benzerlikler bu ynde deerlendirilebilir. Antisosyal KB (ICD-10da Dissosyal KB) eskilerin psikopati, sosyopati tanlarnn karldr. 15 yandan beri sregelen, bakalarnn haklarna saygszlk ve saIdrma rntsdr. Yasalara uygun toplumsal davran biimine ayak uyduramama, tutuklanmaya neden olan eylemlerin tekrarlanmasyla kendini gsterir. Yalanclk, sahtecilik, dolandrclk, kiisel kar ve zevki iin bakalarn aldatma ile belirli drst olmayan tutum tipik zelliidir. Drtsellik, gelecek iin uzun soluklu tasarlar yap(a)mama, yineleyen kavga-dv ya da saldrlara neden olan sinirlilik ve saldrganlk, ne kendisinin ne de bakalarnn gvenlii konusunda duyarl olmama, bir ii srdrememe ya da mali ykmllklerini yerine getirmeme alkanl ile kendini gsteren srekli bir sorumsuzluk dier tan ltleridir. Bu insanlar, empati yoksunudurlar; bakasna zarar vermi, kt davranm olmalarna kar ilgisiz kalrlar ya da yaptklarna kendilerince mantkl aklamalar getirirler; stbenlik boluklarndan sz edilecek kadar vicdan azabndan uzaktrlar. En az 18 yanda olma ve 15 yandan nce balayan Davranm Bozukluunun (DB) varl tan koymak iin nkouldur. DB, bakalarnn temel haklarna saldrld ya da yaa uygun toplumsal deer ve kurallarn hie sayld, yineleyicilik ya da sreklilik gsteren bir davran rntsdr: nsanlara ve hayvanlara kar saldrganlk (kavga-dv, kabadaylk, silah kullanma, fiziksel acmaszlk, darp/soygun, cinsel zorlama), eyalara zarar verme (yangn karma, kasti tahrip), dolandrclk ya da hrszlk (alma, dolandrma, sahtecilik), kurallar ciddi biimde bozma (ailenin yasana karn geceyi darda geirme, evden/okuldan kama) tan koydurucudur. DB, toplum, eitim ya da meslek ilevselliinde cidd sorunlara yol aar. ASKBnun genel toplumda grlme skl, kadnlar iin %1.0, erkekler iin %3.0 civarndadr. izofreni ve Maniden ayrc tans, bu iki Eksen-I bozukluundaki ak psikotik belirtilerin varl ve nceden Davranm Bozukluunun olmamas ile mmkndr. Madde Kullanmyla likili Bozukluk, tanmlama gerei, madde kullanm ile ilintilidir; ocuklukta balamaz. Narsisistik KB, Histrionik KB
ve Snr KBnda drtsel saldrganlk belirleyici deildir ve nceleyen Davranm Bozukluu yoktur. Paranoid KBnda kar deil, intikam ve hn saldrganln temelindedir. Sadistik KBnda, nesne umursamazl ve kar yerine, zellikle nesneye odaklanm eziyet ve aalama birincildir. Davranm Bozukluu grece daha hafif patoloji ve Erikin Antisosyal Davran fonda KB patolojisinin yokluuyla ASKBndan ayrtedilir. ASKB komorbidite tablosunda Narsisistik KB, Histrionik KB, Snr KB ve Sadistik KB ile sk karlayoruz. Snr (Borderline) KB, kiileraras ilikilerde, benlik algsnda ve duygulanmda tutarszlk ve belirgin drtselliin ekillendirdii srekli rntnn tanmdr. Gerek ya da kurgusal bir terk edilmeyi engellemek iin lgnca abalar gsterme, iliki nesnelerini yceltme ve deersizletirme kutuplar arasnda gidip gelen, gergin ve tutarsz kiileraras ilikiler, yaamsal nemi haiz doyurulamaz nesne alnn merkezi konumuna iaret eder. Kimlik kargaas, belirgin ve srekli, tutarsz benlik algs veya kendilik duyumu ile kendini gsterir. Drtsellii, kendine ciddi zararlar verme olasln tar. Yineleyen intihar tehditleri ve giriimleri veya kendine zarar verme gibi davranlarda, iliki nesnelerini etkileme ve onlar belli tutumlara zorlama abalar fark edilir. Belirgin tepkiselliin dourduu afektif instabilite, boluk hissi, uygunsuz, youn kontrol edilemeyen kzgnlk ve fke, stresle ilikili gelip geici paranoid dnce ya da ar disosiyatif belirtiler SKB tablosunu oluturan dier gelerdir. SKBnun genel toplumda grlme skl kadnlarda %1.5, erkeklerde %0.5tir. Ayrc tanda ok sk karklk yaratan Duygudurum Bozukluklarnda, maniplatif davranlar ve tepkisellik daha azdr. Histrionik KB, kendine zarar verme davran, boluk/yalnzlk duygular ve yakn ilikide fkeli kopularn belirleyici olmamasyla ayrlr. Antisosyal KBnda maniplatif eylemler, ilgi ve yaknlk iin deil, g ve kar iindir. Narsisistik KB ve Paranoid KBnun tutarl kiilik yaps, dk drtsellik ve dk red kaygs SKBnda yoktur. izotipal KB dk tepkisellik ve tuhaflkta sreenlik gsterir. Baml KB terkedilme tehdidine itaatte art ve iliki kopularna yeni nesne aray ile yant verir. Genel Tbb Duruma Bal Kiilik Deiiklii (Labil Tip), Kronik Madde Kullanm ile birlikte geliebilen belirtiler, ikincil kiilik deiiklikleridir. Kimlik sorunlar, geliimsel bir gei evresiyle ilikili ve daha hafif seyirlidir. Snr KB tansna en sk elik eden KB tanlar, Histrionik KB, Antisosyal KB, Narsisistik KB, Paranoid KB, izotipal KB ve Baml KBdur. Histrionik KB tans, ar duygusallk ve ilgilenilme aray gsteren bir rntye iaret eder. Bu insanlar ilgi oda olmad durumlarda rahatszlk hissederler. Etkileimleri ou zaman uygunsuzca, cinsel ynden ayartc davranlarla belirlidir. fadesi ar abartl olsa da duygular yzeyseldir ve hzl deiir. lgi ekmek iin fizik grnmlerini kullanrlar. Ayrntdan yoksun konuma biimleri ar dzeyde bakalarn etkilemeye yneliktir. Gsteri ve yapmacklk yine ilgi araynn ifadesidir. Telkine (dolaysyla hipnotik telkine) yatkndrlar; olaylarn etkisiyle duygusal olarak srklenirler. likilerin, olduundan daha yakn olmas gerektiini dnrler.
HKBnun genel toplumda grlme skl % 2.0-3.0 arasndadr.Snr KB, boluk hissi, kendine zarar verme, yakn ilikilerde fke kopular ile, Narsisistik KB, stnlnn onay olarak vg beklentisi ile, Antisosyal KB, ilgi iin deil g ve kar iin maniplatif davran ile, Baml KB, gsterili duygular olmadan, bakm iin baeen davran ile HKBndan ayrtedilir. Genel Tbb Duruma Bal Kiilik Deiiklii (Dezinhibe Tip), Kronik Madde Kullanm ile birlikte geliebilen belirtiler de HKB tablosunu taklit edebilirler. Histrionik KB tansyla birliktelii en sk KB tanlar unlardr: Snr KB, Narsisistik KB, Antisosyal KB, Baml KB. Narsisistik KB dlemlerde ya da davranlarda marazi bir stnlk duygusu, beenilme gereksinmesi ve empati yapamamann tanmlad bir rntdr. ok nemli ve deerli olma duygusu, gerek ya da kurgusal baar ve yeteneklerin abartlmasna elik eder. Narsisistler mutlak baar, g, zeka, gzellik, kusursuz sevgi dlemleri zerine hayal kurarlar, "zel" ve esiz olduklarna, ancak kendi stn benzerleriyle iliki kurabileceklerine inanrlar. ok beenilmek isterler; karln vermeden, her durumda her eye doal olarak haklar olduuna inanrlar ve bunun kabuln beklerler. likileri kendi kar iin kullanrlar; empati istek ve yetileri yoktur. Bakalarn kskanrlar ya da kskanldklarna inanrlar. Kstah, kendini beenmi davran ve tutumlar, giderek yalnzlamalarna neden olur. DSM ltleri, daha ok, kibirli ve byklenmeci bir kiilik fenomenolojisini, yani ak NKB nu yanstr. Gizli / rtk NKB olarak adlandrabileceimiz tipolojide, kiisel stnlk ve ayrcalk fantezileri aka ifade bulmaz; ancak farklln farkedilmesi mid edilir. Narsisistik krlgan ekirdek, alakgnlllk, fedakrlk / dierkmlk vitrininin arkasna saklanr. Genel toplumda grlme skl NKB iin % 1.0in altndadr. Manik / Hipomanik Epizodun byklenmeciliinin duyguduruma ikincil olmas, Snr KBndaki tutarsz kendilik imgesi, drtsellik ve reddedilme kayglar, Antisosyal KBnun su davrannda, drtsellik ve saldrganln belirleyicilii yansra beenilme talebinin olmamas, Histrionik KBndaki yksek duygu davurumu, stnlk ihtiyacnn yokluu, izotipal KB ve Paranoid KBndaki mesafeli ilikilerin paranoid kukularla ilintisi, Obsesif-Kompulsif KBnun mkemmel olamayan mkemmeliyetiliinin, NKBndaki doal mkemmellik duygusuna kartl, ayrc tanda yardmc olur. Genel Tbb Duruma Bal Kiilik Deiiklii (Labil Tip) ve Kronik Madde Kullanm ile birlikte geliebilen belirtiler etiyolojik etkenlere ikincildir. Narsisistik KBna en sk elik eden KB tanlar, Snr, Antisosyal, Histrionik ve Paranoid KBdur. Kangan KB tipolojisi, toplumsal ketlenme, yetersizlik duygular ve olumsuz deerlendirilmeye arduyarllkla birliktedir. Eletirilme, beenilmeme, dlanma korkular youn kiileraras iliki gerektiren etkinliklerden kanmaya neden olur. Sevildiinden emin olmadka insanlardan uzak durma, mahup dme korkusuyla yakn ilikilerde tutukluk, eletirilme ya da dlanma konusunda vesvese, yetersizlik duygular yznden yeni ilikilerde ketlenme, toplumsal beceriksizlik ve deersizlik duygular, kk dme endiesiyle kiisel giriimlerden kanma bu insanlarn karakteristiidir.
KKB, genel toplumda %0.5-1.0 sklndadr. Tanda sklkla rtt Yaygn Tip Sosyal Fobiden, bu bozuklukta mevcut olan kaygnn sosyal performans ile ilikisi ve yz kzarmasna ek, bedensel anksiyete belirtilerinin varl ile ayrlr. Agorafobi ile birlikte Panik Bozukluu, panik ataklarla balar; Baml KB sahiplenilme/esirgenme midi ve kayglar ierir, izoid KB ve izotipal KBnda toplumsal ekilme tercih edilen bir tutumdur. Paranoid KB bakalarnn kt niyetinden kukulanma, gvensizlik, ve yetersizlik duygularnn olmamasyla farkllk gsterir. Benzer kiilik patolojileri ikincil olarak, Genel Tbb Duruma Bal Kiilik Deiiklii ve Kronik Madde Kullanm ile birlikte geliebilen belirtilerde gzkebilir. Kangan KB en sk Paranoid, izoid, izotipal ve Paranoid KB tanlaryla birliktelik gsterir. Baml KBndaki sahiplenilme ve bakm gereksinmesi, ar uysal ve yapkan davrana ve ayrlma korkusuna yol aacak kadar iddetlidir. Baml kiilikler, bakalarnn destek ve ynlendirmesi olmadan gndelik kararlarn vermede glk ekerler; yaamn nemli alanlarnda sorumluluk almak iin bakalarna gereksinir, desteini yitirecei ya da reddedilecei korkusuyla bakalaryla ayn gr paylamadklarn syleyemezler. zgvensizlikleri, tasarlar balatma ve kendi bana i yapmalarn zora sokar. Referans nesnelerinin bakm ve desteini salamak iin ho olmayan ya da onur krc eyleri yapacak kadar arya gider. Kendine bakamayaca korkusu, tek bana kaldklarnda aresizlik hissettirir. Yakn bir iliki sonlandnda bakm ve destek kayna olarak derhal baka iliki aray ve kendi kendine bakma durumunda braklaca korkular zerinde gereki olmayan biimde kafa yorma tipiktir. BKB genel toplumda %2.0-3.0 sklnda grlr. Duygudurum Bozukluklar, Panik Bozukluu/Agorafobi ve Genel Tbb Durumlara kincil Bamllk, BKBna benzerlik gsterebilir. Ayrc Tanda, Snr KBnun hrn talepkrlk ve emosyonel boluu, terkedilmeye fkeli tepkisellii, dalgalanmalar ve ilikilerde kontrol brakmama gayreti, Histrionik KBnun bitmez tkenmez ilgi talebi, gsteriilii, Kangan KBnda aalanma ve reddedilme korkusuyla geri ekilmenin varl, Depresif KBnun balanmayla ntralize olmayan deersizlik hissi nemli ayrmlardr. Benzer ikincil patolojiler, Genel Tbb Duruma Bal Kiilik Deiiklii ve Kronik Madde Kullanm ile birlikte geliebilen belirtilar balklarnda iaretlenir. Baml KB enok Snr KB, Histrionik KB ve Kangan KB ile birlikte grlr. Obsesif-Kompulsif KB (ICD-10da Anankastik KB), esneklik, aklk ve verimlilik pahasna dzenlilik, mkemmeliyetilik, zihinsel ve kiileraras alanda kontrol gayretinin belirledii bir rntnn klinik karldr. Bu kiiler, yaplan etkinliin asl amacn unutturacak derecede ayrnt, kural, liste ve programlarla urar durur. in bitirilmesini zorlatran bir mkemmeliyetilik vardr. Hobilerinden ve dostluklarndan yoksun kalacak derecede kendilerini ie ve retkenlie adarlar. Ahlak, doruluk ya da deerler konusunda, vicdanlarnn sesini ar dinler ve esneklik gstermezler; bu tutumlar kltrel ya da dinsel zdeim ile aklanamaz. zel deeri olmasa da eskimi, deersiz eyleri elden karamazlar. Bakalar, tam olarak kendisi gibi yapmay kabul etmedike grev dalmn ve ekip almasn tercih etmezler. Hem ken-
dilerine, hem de bakalarna cimri davranrlar; para harcanmamal, gelecekteki olumsuzluklar iin bir gvence olarak biriktirilmelidir. Kat, inat ve tutucudurlar. OKKBnda genel toplum grlme skl %1.0n altndadr. Ayrc tanda, benlie-uyumsuzluk; obsesyon ve kompulsiyonlarn mevcudiyeti Obsesif-Kompulsif Bozukluu, OKKBndan ayrr. izoid KBnun yakn iliki kurma yetersizlii ve talepkr olmamas, Paranoid KBnda rijid, srarl tutumun gvensizlik ve kukudan gelmesi, Narsisistik KBnun mkemmeliyetilik yerine kendiliinden mkemmellik duygusu, Antisosyal KBndaki katln kuralc ve tutarl olmamas, keyfilii; cimrilik ve sertliin yalnzca bakalarna kar ifade bulmas, Depresif KBndaki deersizlik duygusu ve depresivitenin mkemmel olamamaya ve tkenmilie ikincil olmamas, Pasif-Agresif KBndaki kskanlk ve rtl saldrgan tutum; otoriteye direnen ve baltalayan tavrn merkezilii ayrrc tanda yardmc gelerdir. Genel Tbb Duruma Bal Kiilik Deiiklii ve Kronik Madde Kullanm ile birlikte geliebilen belirtiler, esas nedene ikincildir. Obsesif-Kompulsif KB en sk Paranoid, Depresif ve Pasif-Agresif KB ile birlikte tan alr. Depresif KB yaygn bir depresif bili ve davran rntsn tar. Olaan duygudurumda keder, sknt, keyifsizlik, neesizlik ve mutsuzluk baskndr. Benlik saygs dktr, yetersizlik ve deersizlik duygusu vardr. Kii kendine kar eletirici, sulayc ve aalaycdr; tasaldr; bakalarna tutumu da olumsuz ve yarglaycdr. Karamsarla, sululuk hissetme yatknl elik eder. Pasif-Agresif KB, toplumsal ve mesleki ortamlarda, rutin grevlerde yeterli performans iin taleplere yaygn olumsuz tutum ve edilgen diren rnts ile kendini gsterir. Yanl anlald ve deerinin bilinmedii duygusu vardr. Somurtkan ve kavgac olabilirler; haksz yere otoriteyi eletirir ve kmser, ansl olduunu dndklerine kar kskanlk ve krgnlk ifade eder, kiisel ansszl konusunda abartl ve srarl yaknmalar dile getirir ve dmanca kar gelme ile sululuk duygular arasnda salnrlar. Kark KB tans, herhangi bir zgl KBnun tan ltlerini tam karlamayan, ancak, birlikte, klinik adan belirgin skntya ya da nemli ilevsellik alanlarnda bozulmaya neden olan birden ok zgl KB zelliklerinin bulunduu kiilik profillerine karlk gelir. Genel Tbb nedenler, kronik psikoaktif madde kullanm, ar/kronik fizik ve psiko-sosyal travmatizasyonlar, ikincil kiilik deiikliklerine yol aabilir: Genel Tbb Duruma Bal Kiilik Deiiklii tans premorbid, zgn kiilik rntsnn deimi olduu srekli kiilik bozukluuna iaret eder. yk, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularndan elde edilen verilerde bu durumun genel Tbb bir durumun dorudan fizyolojik sonucu olduuna ilikin kantlar vardr. Kiilik deiiklii, baka bir mental bozuklukla daha iyi aklanamaz ve sadece deliryumun gidii srasnda ortaya kmamaktadr. Afektif labilitenin, drt kontrol bozukluunun, agresivitenin, apati ve kaytszln ya da kukuculuk ve paranoid dncenin n planda olmasna gre farkl tipler ayrt edilebilir.
Kiilik Deiikliine Sklkla Yol Aan Tbb Durumlar arasnda Kafa Travmalar, Kafaii Yer Kaplayc Lezyonlar (zellikle Neoplazmlar), Serebrovaskler Hastalklar, Epilepsi (zellikle Kompleks Parsiyel Epilepsi), Ensefalit/Meningoensefalit, Nrosifilis, HIV/AIDS, Multipl Skleroz, Morbus Huntington, Alzheimer ve dier Demansiyel Sreler, Endokrin Bozukluklar (rn. Hiper-/Hipo-tiroidizm, Cushing, Hipoglisemi), Ar Metal Zehirlenmeleri (rn. Hg, Mn) ve Kardiovaskler Hastalklar sayabiliriz. Kafa i Lezyonlara kincil Kiilik Deiikleri olarak, frontal lob lezyonlarnda, dezinhibisyon, impulsivite, labilite, fori, kzgnlk, phecilik, yarglama bozukluu, soyutlama yeteneinin zayflamas ve abuli, temporal lob tutulmalarnda patolojik dindarlk, iddete meyil, hiperfaji, hiperseksalite, oral otomatizmler, paryetal lob lezyonlarnda ilkel inkr ve fori, limbik sistem tutulmasnda emosyonel deikenlik, fke, depresivite ve impulsivite ile karlayoruz. Fizik ve psikolojik evre koullarnn arl/uygunsuzluu, katastrofik yaantlar, kronik ve/veya yineleyen ar travmatizasyonlar, cidd psikiyatrik rahatszlklar, kalc kiilik deiikliklerine yol aabilir. Anamnez, tan ve tedavide yol gstericidir. Psikoaktif madde istismar veya bamllna ikincil olarak gelien kiilik deiiklikleri, bamllk remisyonda iken dzelir.
Yaygnlk
KB yaygnl olduka yksektir: Aratrmalarda patolojik olarak nitelendirilen ltlerin deikenliine bal olarak, %7 ile %23 arasnda (medyan: %10.5) deimektedir. Daha da nemlisi, psikiyatrik tedavi hizmetlerinden yararlananlarn yaklak %50 sinin KB taycs olduu gereidir. Psikiyatrik hospitalizasyonlarn %15inde, KB birincil yat nedenidir. Bylesine yksek yaygnln yan sra, standart tedavi yntemlerinin bu kiilerde yetersiz kalmas, yani biyo-sosyo-psikoteraptik her trl tedavi uygulamasnda, zel bir altbalk altnda ele alnmalar gerei, konunun nemine iaret etmektedir. Psikiyatrik bavurularn yaklak yarsnda -arand takdirde-, KB tesbit edilebilir. Bu kiilerin bir ksm tek bana KB tans alrken, nemli bir ksmnda etan olarak majr bozukluklar (Eksen-I tanlar) mevcuttur ve grlt sarlna yol aarlar, yani yapsal bozukluun (KB) fondaki dk volml uultusunu rterler. Bu ek sorunlar (karlkl olarak) hem tandaki netlii, hem de tedaviye yant bozar; prognozu kt etkiler. Alkol ve madde istismar, duygulanm, yeme, davran bozukluklar, cinsel sapmalar ve dier ruhsal bozukluklar, bedensel yaralanmalara neden olan kazalar, bulac hastalklar (HIV, hepatit B, C...), yakn iliki ve i hayat zorluklar, Kiilik Bozukluklaryla birlikteliine ska ahit olduumuz sorunlardr. KB yelpazesinin btn iin cinsiyetleraras oransal eitlikten sz edilebilir. Ancak SKB, HKB, BKB kadnlarda, KB, TKB ve ASKB ise erkeklerde daha sk tehis edilmektedir. Bu durum, cinsiyetleraras gerek farkllklarn etkisi olabilecei gibi, cinsiyet rolleriyle balantl, stereotipik sosyokltrel beklenti ve ynlendirmelerin belirleyici etkisinin de sonucu olabilir.
Etiyopatogenez
Biyo-psiko-sosyokltrel oul nedensellik modeli herhalde en arlkl olarak KB iin geerlidir. Biyolojik akrabalarda tan yaknlklar, kimi Kiilik Bozukluklarnda ksmi kaltsal gei, tek yumurta ikizlerinde yksek e-hastalanma ve baz nrofizyolojik/nropsikolojik bulgular biyolojik nedensellii n plana karrken, psiko-sosyal geliimde (bazen ok ar) travmatizasyonlar, fizik ve/veya sosyal koullarn yetersizlii/uygunsuzluu, ilevsellii bozuk, patolojik aileler, aile fertlerinde (nonspesifik) psikiyatrik bozukluklar, erken dnemde fiziksel/cinsel/psikolojik istismar yks geliimsel etkenlere dikkati eker. Spektrum Bozukluklar balamnda ele alndnda, Eksen-I Sendromlarnn minr formlar olarak KB grubunun, majr tablolarn etyopatogenezini paylat dnlebilir: izofreni ile izotipal KB ve izoid KB, Hezeyanl Bozukluk ile Paranoid KB, Majr Depresyon ile Depresif KB ve Snr KB, Siklotimi, Bipolar Bozukluk ve Mani ile Narsisistik KB, Histrionik KB ve Antisosyal KB, Obsesif-Kompulsif Bozukluk ile Obsesif-Kompulsif KB, Sosyal Fobi ile Kangan KB, Agorafobili Panik Bozukluk ile Baml KB bir yelpaze zerinde, benzer biyo-psiko-sosyal nedensellie sahip farkl eksen patolojileri olarak ele alnabilir. PSKODNAMK MODEL uyarnca hemen tm KBnn psikodinamik / etiyopatogenetik fonunu Snr (Borderline) Kiilik rgtlenmesi belirler. Snr Kiilik rgtlenmesi, 1- anksiyete tolerans, impuls kontrol ve gelimi sublimasyon kanallarnn eksiklik veya yetersizliiyle kendini gsteren benlik zayfl, 2- birincil sre dncesine yatknlk, 3- blme (splitting), ilkel yceltme (primitif idealizasyon), yanstmal zdeim (projektif identifikasyon) zelinde ilkel yanstmalar, ilkel yadsma, tm-gllk (omnipotans) ve deersizletirme (devalasyon) gibi ilkel savunma dzeneklerinin hakimiyeti ve 4- patolojik iselletirilmi nesne ilikileri zerine ina edilmi bir ara kiilik rgtlenmesidir. Nesne likileri Kuram, bireyin erken alarda d gereklii oluturan nesneler ile olan karlkl duygusal, drtsel ve bilisel iliki modellerinin iselletirilmesinin intrapsiik yaplanmadaki nemini vurgular. Erken geliim dnemlerinde benliin geecei iki aama vardr: 1. Kendi ve kendi olmayann, dolaysyla iselletirilmi kendilik ve nesne tasarmlarnn ayrt edilmesi, ve 2. Ayrm kendilik ve nesne tasarmlarndaki, libidinal drt trevleriyle belirlenmi "iyi" paralarla, agresif yatrml "kt"lerin biraraya getirilerek btnletirilmesi. ki aamada da yetersizlik bireyi Psikoz geliimine yatkn duruma getirir. Nevroz her iki aamann da nemli zedelenmeye uramadan geilmi olduuna iaret eder. Nevroz-Psikoz arasnda bir patolojiyi ieren Snr Kiilik rgtlenmesinde kendilik ve nesne tasarmlar ayrtrlm, ancak zt deerli para kendilik ve nesne tasarmlar biraraya getirilerek btnletirilememitir. Kiilik Bozukluklar, zayf ve krlgan bir narsisistik ekirdein, gizlenmesi, korunmas, tamir ve tedavisi iin bavurulan ve amacna uygun olarak bir patolojik denge halini salayan, ancak hem sosyal uyumu bozan, hem de yaratc almlar ketleyen savunma dzeneklerinin belirledii duru, eylem ve iliki emalardr. KB zgl alt-tip fenomenolojilerini ekillendiren, farkl savunma dzeneklerinin basknldr.
Seyir ve Prognoz
Kiilik Bozukluklar sklkla stabil seyir gsterirler. ntihar olasl baz Kiilik Bozukluklarnda yksektir. Etanlar prognozu arlatrr. rn. SKB, Majr Depresyon ve Alkol Bamllnn birlikteliinde intihar skl: %38 kadar yksek bulunmutur. Bazen kendiliinden veya tedaviyle (ksmi) dzelmeler olur. Yan ilerlemesiyle, ASKB, HKB, SKBnda yumuama ve snme, ancak KKB, NKB, OKKB, KB, TKB, PKB belirtilerinde katlama ve ktleme sktr. Sivriliklerin trplenmesi, yalanmayla genel enerji dzeyinin azalmas, yani bir pasif deiim olabilecei gibi, yava ve kstl bir renme, dolaysyla, indklenme potansiyeli ieren plastisite neticesi, aktif deiime de iaret ediyor olabilir. Olumlu prognostik etkenler, yksek zek dzeyi, sanatsal yetilerin, zel becerilerin varl, fiziksel ekicilik ve cana yaknlktr. Alkol/madde kullanm, cidd fizik/cinsel taciz yks, drtsellikle balantl ar sorunlarn mevcudiyeti, antisosyal zellikler, izotipi etans, prognozu olumsuz etkiler. Depresyon etans, baz almalarda olumlu, dier bazlarnda olumsuz nitelikli bulunmutur.
Tedavi
KB gsteren hastalar genellikle tedaviye motive deildirler. Zira kendi temel duygu, dnce, davran kalplarn ve iliki dinamiklerini mevcut koullarda normal ve olaan addederler (egosintonisite) ve bu hususta srarcdrlar: zm iin, d koullarn deimesi, yani kiinin ayn kald, evrenin ve iliki nesnelerinin deitii bir alloplastik/heteroplastik model kurgulanr. KB sistemi her ne kadar patolojikse de, -olaan koullarda- bir denge halini tutturmutur. Patolojik dengenin, i ya da d etkenlerle sarslmas, dekompensasyona, dolaysyla da depresyon, anksiyete, somatoform bozukluk, psikoz gibi majr sendromlara yol aar. Bu ikincil patolojiler, KB erevesinde gerekleen psikiyatrik yardm taleplerinin esasn tekil eder. Aile ve yakn evrenin istek ve ynlendirmesi, i ortamndan ya da yargdan ve idr kurumlardan gelen basklar, bu kiilerin psikiyatriye bavurmalarnn bir dier nedenidir. KB tedavisi, psikiyatri genelinde kullanlan, - biyolojik ve sosyopsikoteraptik tm yntemlere aktr. Herhangi bir zgl endikasyon olmasa da, geni KB yelpazesinde her trden psikoaktif ajan kullanm olana bulabilir. Sreen, inat ve oul patoloji (ve alloplastik zorlama) genellikle farkl yntemlerin eklektik entegrasyonunu, dolaysyla da uygulayc kii ve kurumlarn balantl almasn zorunlu klar.
Psikofarmakoloji
Mevcut KB altyapsnda --nedensellik balants iinde, ya da raslantsal-- gelimi ruhsal bozukluklarda tedavinin olas olumlu etkisinden, temel kiilik bozukluunun mu, eliki bozukluun mu yararlandn saptamak mmkn olmayabilir. Ancak il kullanm yalnzca etan olan patolojilerle snrl deildir. Baz KB belirtileri-
ne, olas risklere, ve hatta --speklatif bir analojik modelle-- ekirdek patolojiye, temel dinamiklere ynelik il uygulamalar da mmkndr. Kiilik Bozukluklarnda psikofarmakolojik tedaviyi ana balk altnda ele alabiliriz: 1. KBnun Tedavisi: KBnun dorudan psikofarmakolojik tedavi hedefi olarak alnmas, yapsal zelliklerinin biyolojik bir model kapsamnda aklanmas abasyla birliktedir. Burada Kiilik Bozukluklarnn, majr psikiyatrik bozukluklarn, minr varyasyonlar olarak ele alnd spektrum yaklamna atfta bulunabiliriz: izofrenik Bozukluklar Spektrumu iinde deerlendirilen TKB, KB, PKB dopaminerjik sistem, Duygudurum Bozukluklar Spektrumunda deerlendirilen SKB, HKB noradrenerjik-serotonerjik sistem patolojileriyle aklanabilir ve tedavide spektrum anlay kullanlabilir. 2. KBnda kin zgl Belirti Tepeciklerinin Tedavisi: Kiilik Bozukluklarnn baz ekirdek zellikleri ve belirtileri, psiko-biyolojik patolojilerle balant iinde aklanabilir. Drtsellik, agresivite, depresivite gibi KB belirteleri, nral ileti sistemlerinde olduu varsaylan sapmalar da gzetilerek tedavi edilebilir. Vurgulanmas gereken nokta, bu tedavi yaklamnda kiileraras sorunlarda herhangi bir iyileme beklenmemesine ramen belirti dzelmesinin yine de bir yansmasnn mid edilebileceidir. 3. KBna Eklenen Belirti Tepelerinin, Yani Etanlarn Tedavisi: Etan olan majr bozukluklarn tedavisine rnek, KKB ya da OKKBnda ortaya kabilecek majr depresyonun ya da anksiyete bozukluunun, kendi bana, ancak premorbid kiilik zellikleri gzetilerek ele almdr. KB birliktelii, bu Eksen-I bozukluklarnn alldk tedavi yaklamnda baz modifikasyonlar gerektirebilir. KB ana belirti profilleri, A Kmesinde arlkl olmak zere, algsal-bilisel sapmalar ve psikotik belirtiler, B Kmesinde merkezi rol oynayan agresyon, impulsivite ve davran bozukluu, yine en arlkl B Kmesinde gzlenen afektif uygunsuzluklar, dalgalanmalar, arlklar ve C Kmesinin esas tan gesi olan anksiyete, tedirginlik eklinde drt grupta toplanabilir. KB ana belirti profillerine, dopaminerjik, serotonerjik, noradrenerjik baat olmak zere btn nrotransmitter sistemlerinin katkda bulunduunu dnrsek, psikofarmaka yelpazesinin btnnn tedavide rol oynayabileceini grebiliriz. - PARANOD KBnun farmakoterapisinde dk doz tipik/atipik antipsikotiklerden, kukuculuk, referans fikirleri, ksa psikotik epizod, ajitasyon ve anksiyete iin yararlanabiliriz. Antidepresanlar, depresif dekompensasyonlarda; anksiyolitikler, anksiyete ve ajitasyonda etkilidir. - ZOD KBnda dk doz atipik antipsikotiklerin, tipiklerden daha yararl olmas beklenir. Antidepresanlarn, zellikle seici serotonin gerialm inhibitrlerinin (SSG) ve psikostimlanlarn kstl baaryla denendii almalar mevcuttur. - ZOTPAL KBndaki global izotipi, algsal bozukluklar, referans fikirleri / paranoid dnme, tuhaf iliki tarz, sosyal izolasyon, anksiyete, depresif zellikler ve impulsivite en iyi, dk doz tipik ve atipik antipsikotiklere yant verir. Antidepresanlar, depresif kiilik zellikleri ve etan olan majr depresyonun varlnda kullanlmaldr.
- ANTSOSYAL KBnun en ykc zellii olan impulsivite ve agresyonun tedavisinde, SSG, Lityum, antikonvlsanlar (zellikle nonspesifik EEG patolojisinin varlnda), antipsikotikler ve propranolol ksmi baaryla denenmitir. Dikkat Eksiklii - Hiperaktivite Bozukluu (DEHB) etans psikostimlanlarn kullanmn gerektirir. - SINIR KBnda dk doz antipsikotikler, impulsivite, agresyon-fke, depresyon, ksa psikotik epizodlarn tedavisinde yararl bulunmutur. Her trden antidepresann (TSA/SSG/MAO) depresif duygulanm, disfori, fke, impulsivite, suisidalite ve anksiyetede kullanmyla ilgili olumlu bildirimler mevcuttur. Lityum ve antikonvlsanlar, depresif duygulanm, fke, impulsivite ve afekt labilitesinde, anksiyolitikler anksiyz/depresif belirtilerde kullanlabilir. Anksiyolitikler fke ve impulsiviteyi artrabilirler; SKBnda bamllk riskinin yksek olduunu da gz nnde tutarsak benzodiazepin trevlerine temkinli yaklamann nemi ortaya kar. DEHB etansnda psikostimlanlar endikedir. - HSTRONK KBndaki depresif duygulanm, anksiyete ve somatizasyon antidepresanlara yant verir. anksiyolitiklere bamllk riski nedeniyle dikkatli yaklalmaldr. - NARSSSTK KBnda antidepresanlar, zellikle SSG, depresivite, anksiyete ve somatizasyonda kullanlabilir. Lityumdan duygulanm dalgalanmalarnda, anksiyolitiklerden anksiyetede yararlanlabilir. - KAINGAN KB anksiyetesi ve reddedilmeye kar ar duyarllk, anksiyolitikler, beta-blokerler, MAO ve dier antidepresanlara yant verebilir. - BAIMLI KBnda, anksiyete ve depresiviteye kar anksiyolitik veya antidepresanlar kullanlabilir. - OBSESF-KOMPULSF KBnun merkezi raz olan endie, kararszlk, vesvese/vehim anksiyolitik ve antidepresanlara, zellikle SSGne yant verebilir. Antidepresanlar depresyon, sululuk duygular ve tkenmilik durumunda da etkindir. Dk doz antipsikotikler endie huzursuzluk ve gerginlie iyi gelir. - DEPRESF KBnda antidepresanlarn tedavi hedefi global depresivite, distimi ve tabloya ska eklenen majr depresyondur. - PASF-AGRESF KBnda antidepresanlar depresivite ve somatizasyonda kullanm alan bulabilir. Anksiyolitikler kaygy ve reddedici kat tutumu yumuatabilir. - SADSTK KBnun belirleyici zellii agresivite, SSG ve Lityuma yant verebilir. Agresif patlamalar nlemede, karbamazepin ve klonazepam, zellikle nonspesifik EEG bulgular varlnda, kullanlabilir. - MAZOHSTK KBnda antidepresanlar ve anksiyolitikler disfori, deersizlik ve gvensizlik duygularn hafifletmek iin yararldr.
Psikoterapiler
KB doas gerei deiime direnlidir. Tedavi kmazlar ve baarszlklarnn en sklkla gzlendii hasta grubu, KB-grubudur. Yapsal bozukluun dzelmezlii ve iyilemezlii kansndan kaynaklanan stigmatik arlk, tedavi abalarna mitsizlik olarak yansr. Yine de, dorudan KB tedavisine odaklanan yaklam, k noktas, hareket alan ve hedefler iyi tanmland takdirde, kmsenmeyecek baarlara ulaabilir. Sorunlu, katlam denge halinin, yerini dinamik/yaratc eylem ve savunma-
lara brakmas, her trden tedavi giriiminin hedefidir. Destekleyici, davran-bilisel, psikanalitik, hmanistik, varoluu vb. her trden psikoterapinin, her trden uygulama ortam ve biimi ile KB tedavisinde yeri vardr: KB iin altn yntem, entegratif-eklektik yaklamdr. En destekleyiciden en zmlemeciye, btn terapi yntemlerinin KB zerinde olumlu etkisi saptanmtr: ntihar giriimi ve kendine zarar verici davranlarn skl, hospitalizasyon sklk ve sresi, il ve madde kullanm, depresyon, anksiyete, genel belirtiler, kiileraras ilikiler ve sosyal uyumda kalc dzelmeler mmkndr. Baz aratrmalar, psikoterapi sonras, hastalarn %25-50 sinde, belirti hafiflemesinden te, normallemeden dahi sz etmektedirler. En dk psikoterapi talebi ve en yksek terapi direnci, A-Kmesinden gelir. Gvensizlik ve phecilikleri, tedaviyi balama ve srdrmeyi zorlatrr. Gvenilir bir ilikinin oluturulmas bal bana teraptiktir. Temel tedavi prensibi, kiileraras snrlara sayg ve zerklie / mesafeye dikkattir. Her giriim ok net, anlalr ve reddedilmeye ak olmaldr. B-Kmesinde blme ve yanstmal zdeimin masif kullanm ve duygusal/davransal oynaklk, ilikilerde ypratc dalgalanmalara yol aar. Psikoterapi srecinde kar-aktarm eyleme-vurumu riski yksektir. Youn yceltme ve deersizletirmeler, drtsellik ve hastalarn maniplasyon yetenei, tedavi kurumlarnda ciddi i-atmalara yol aar. Olas ekip faciasn engelleyecek panzehir, spervizyondur. C- Kmesi, serbest arma ve psikogenetik yorumlara, dolaysyla psikoanalize en ak KB grubudur. Davran-bilisel yntemler, sosyal beceri almalar, psikodrama vb. bireysel ya da grup iinde baaryla uygulanabilir. KB patolojilerinin ou, erken (predipal) dnem eksiklik ve atmalarnn izlerini tar. Zayf benlik ilevleri ve snrlar, btnle(e)memi kendilik, bu hastalarn psikodinamik psikoterapisinde klasik nevroz yaklamlarndan farkl tekniklerin gelitirilmesini zorunlu klmtr. Analitik kuram ve yntemin, Nesne likileri Kuram ve Kendilik Psikolojisi Kuram zerinden zenginleme ve uyarlanmasnn enok katkda bulunduu alan, KB psikoterapisidir. Bilisel (kognitif) tedavi, renme kuramlar temelinde sorun odakl alan bir yntemdir. Hastann patojenik duygu, dnce ve davran emalarn deitirmeye, daha ilevsel olanlarn gelitirmeye yneliktir. Sorun reten inan ekirdeklerinin tannmas, tanmlanmas ve deitirilmesi amalanr. Davran yntemlerin, bilisel tedavi ilkeleriyle i ie uygulanmas baarl olmaktadr. Diyalektik davran terapisi, ncelikle, yineleyici kendine zarar verme giriiminde bulunan SKB hastalarna teyellenmitir. Sre boyunca her basamakta deien davransal amalarn hiyerarisi, tedavinin stratejik belkemiini tekil eder; bireysel yntemler, grupta davran-beceri almalaryla i ie uygulanr. Onaylama/olumlama, deiimlerin dengelenmesi, aba ve giriimlerin kabul nemlidir. KB hastas, sisteminin ustasdr. Alloplastik KB emalarnn zorlad terapi tkanmalar ve gerginleen ilikiler, aktarm/kar-aktarm sorunlarnn yansmalardr. Aktarm/kar-aktarm farkndal, Dinamik Psikiyatride hem tannn, hem tedavinin omurgasdr. Bu kural tm tan kategorileri iinde belki de enok KB iin
geerlidir. Zira hastann alloplastik dayatmas, yani iliki nesnelerini, kendi sistemine uyarlama abas, terapisti farketmeden iine eker. Bu skntnn tek k yolu, spervizyon altnda almadr. KB dinamik profilindeki arlkl sorun eksiklik, yani pre-dipal/narsisistik olduu iin, saaltm planlamasnn mutlaka destek geleri iermesi gerekir. Aslnda her trl tedavi ilikisinde ak ya da rtk, destekleyici eler mevcuttur, ancak KB tedavisinde destek nitelik ve nicelii, zellikle irdelenmesi ve ayrtrlmas gereken bir mevzudur. Tedavinin nonspesifik/temel eleman olsa da, destek yaklamlarn, KB tiplerine gre ayrtrmak mmkndr. Olumlama, cesaretlendirme, ynlendirme ve telkin, alm kstllndan muzdarip KKBna iyi gelir. Yzletirme ve snrlarn belirlenmesi, ortamn net izgilerle yaplandrlmas SKB ve ASKB gibi drtselliin n plana kt kiilik bozukluklarnda etkili ve zorunludur. Terapistin, ok giriken olmayan, tarafsz, sessiz ancak dikkatli bir dinleyici olarak varl KB iin bal bana teraptiktir. Destekleyici-btnleyici ynde uyarlanm edilmi psikoterapinin gven vadeden ortamnda, uyumsuz ve drtsel kiileraras iliki rntlerinin ortaya kmas ve bunlarn dzeltici duygusal deneyimler zerinden onarlmas mid edilir. Bu kiiler iin teraptik iliki, kuvz niteliiyle, isel nesne ilikilerini dzenleyici ve gelitirici bir kaptr. Teraptik giriim, hasta-terapist ortak almasn kolaylatryorsa, hastann salkl/gl yanlarn destekliyor, imdinin gemile balantlarn anlamllk ve devamllklar iinde tanmasna yardm ediyorsa, ykc/ketleyici arzu ve korkularndan uzaklama iradesini glendiriyor, ilkel savunmalarn, st dzey olanlarla deitirmeye ynlendiriyorsa; uyum bozucu tutum ve davranlar engelliyor, yeni, uyum salayc tutum ve davranlar renmesini kolaylatryor ve yaratc almlarn uyaryor, destekliyorsa, yerindedir ve yararldr.
Kaynaklar
Benjamin LS: Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders, 2. Bask. New York: Guilford; 1996. Gabbard GO: Psychodynamic Psychiatry, 4. Bask. Arlington VA: American Psychiatric Publishing; 2003. Gney M (ed): Trkiye Klinikleri, Dahili Tp Bilimleri/Psikiyatri. Kiilik Bozukluklar zel Says. 3/12;2007. Kernberg OF. Severe Personality Disorders/Psychotherapeutic Strategies, New Haven & London: Yale University Press; 1984. Paris J: Personality Disorders Over Time: Precursors, Course, and Outcome. Arlington VA: American Psychiatric Publishing; 2003. Paris J (ed): Recent Research in Personality Disorders. Psychiatric Clinics of North America. 31/3, 363-566. 2008. Svrakic DM: Cloninger CR. Personality Disorders. Sadock BJ, Sadock VA, editrler. Comprehensive Textbook of Psychiatry iinde. 8. Bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005;2063-104.
20
Snr (Borderline) Kiilik rgtlenmesi

DOAN AHN
Giri
Dinamik psikiyatri asndan ruhsal yaplanma 6 kategoride ele alnabilir. 1. Normal-Nevrotikler 2. Belirti Nevrozlar Nevrotik Kiilik rgtlenmesi 3. Karakter Nevrozlar 4. Narsisistik Karakter Snr Kiilik rgtlenmesi 5. Snr Kiilik rgtlenmesi 6. Psikotik rgtlenme Psikotik rgtlenme
Normal Nevrotikler
Birinci grup herhangi bir belirtisi ve karakter patolojisi bulunmayan normal bireyleri kapsar.
Belirti Nevrozlar
Belirti nevrozlar grubu ise, nevrotik bir yapda ortaya kabilecek, obsesif, depresif belirtiler veya anksiyete belirtileri ya da cinsel ilev sorunlar gibi geici ya da tekrarlayc belirti ya da belirti kmeleri dnda nemli bir karakter patolojisi gstermeyen bireyleri ierir.
Karakter Nevrozlar
1) Histerik, 2) Obsesif, 3) Depresif-Baml ve 4) Karma karakterleri kapsar. Karakter nevrozlar ile belirti nevrozlar arasndaki temel fark; belirti nevrozlarnda sadece nevrotik belirtiler ya da bir bozukluk sz konusu iken, karakter nevrozlarnda nevrotik yap tm karaktere yaylmtr.
348 Snr (Borderline) Kiilik rgtlenmesi
Narsisistik Karakterler
Narsisistik karakterlerin nemli bir blm aslnda snr kiilik rgtlenmesi iinde yer alrlar, ancak baz narsisitik karakterler nevrotik rgtlenmeye daha yakndr. Dolaysyla ayr bir kategori mi olduu, yoksa snr kiilik rgtlenmesi iinde mi ele alnmas gerektii tartmaldr. Ancak nasl deerlendirilirse deerlendirilsinler, karakter nevrozlarndan daha alt bir grup olduklar tartma konusu deildir.
Snr (Borderline) Kiilik rgtlenmesi

Bu yazda ayrntl olarak ele alnacak bu kategori, nevrotik rgtlenmenin altnda ancak psikotik organizasyonun stnde yer alan patolojiler grubunu ierir.
Psikotik rgtlenme
Gerei deerlendirme yeteneinin ve benlik snrlarnn bozuk olduu psikotik bozukluklar ierir.
Tarihe
Borderline terimi, nevroz ile psikoz arasndaki vakalar tanmlamak zere ilk kez Stern tarafndan 1930 da kullanlmtr. Bugnk snr kiilik kavram yerine daha nce eitli yazarlar tarafndan ambulatuar izofreni, m gibi (as if) kiilik, yalanc-nevrotik izofreni (pseudonevrotic schizophrenia) gibi kavramlar kullanlmtr. Snr kiilik bozukluunu bir karakter patolojisi olarak ilk kez Schmideberg tanmlamtr.
Klinik Grnm
Kernberg, snr kiilik rgtlenmesi gsteren kiilerin tanmlayc olarak u zellikleri gsterdiini sylemektedir:
Kronik, Yaygn ve Serbest Bir Anksiyete

Bu hastalarn genelde sreen, dank, bir yere balanamayan kayglar vardr. Bu durum kaygnn dier belirtilerin ve karakter zelliklerinin balanma kapasitesini at anlamna gelir. Sklkla can skntsndan ikayet ederler ya da kaygnn eitli somatik belirtilerini gsterirler.
oklu Belirtisi Olan Nevrozlar

a) zellikle Nesnelere Ynelik Olmayan Fobiler: Yz kzarmas korkusu, bakalarnn yannda konuma korkusu, kendisine baklyor olma korkusu gibi kiinin vcuduyla ya da d grnyle ilgili birden fazla fobi sz konusudur. Bu fobiler genellikle hastann gnlk yaamnda ciddi kstlamalara neden olur. zellikle
Snr (Borderline) Kiilik rgtlenmesi 349
ciddi sosyal ketlenmeler ve paranoid eilimler ieren fobiler, snr kiilik rgtlenmesinin olas kantlardr. b) Ego-Sintonik Obsesif Kompulsif Belirtiler: Gereklii deerlendirme yetisinin korunmu olmasna ve hasta sama dnce veya edimlerden kurtulmaya almasna ramen, bu edimleri ayn zamanda ussallatrmaya alr. c) eitli Karmak ve Tuhaf Konversiyonlar: zellikle kroniklemi, vcutla ilgili halsinasyonlara yaklaan ya da karmak duyumlar ya da bir dizi tuhaf nitelikte hareket ieren gelimi konversiyon belirtileri sz konusudur. d) Dissosiyatif Reaksiyonlar: zellikle histerik alacakaranlk durumlar, fgler, bilinte bozulmalarn elik ettii amneziler ve dier dissosiyatif belirtiler grlr. e) Paranoid ve Hipokondriyak Eilimler: Herhangi bir belirti veren nevrozla birlikte paranoid ve hipokondriak eilimler muhtemel bir snr kiilik rgtlenmesi tansn dndrr.
Polimorf Sapkn Eilimler

Genital yaamlar kararl, bir cinsel sapmada odaklaan ve zellikle de byle kararl bir sapmay, sabit nesne ilikileriyle birletiren hastalar bu kategoride deerlendirilmezler. Burada sz konusu olan durum daha ok deiken, karmak sapkn iliki ya da fantezilerdir. Bazan cinsel davran ketlenmi olabilir, ancak mastrbasyonla cinsel tatmin elde etmenin art birden fazla sapkn fantezilerdir.
Klasik Prepsikotik Kiilik Yaps

Psikoza yakn u kiilikler gzlemlenebilir: a) paranoid kiilik b) izoid kiilik c) hipomanik ya da siklotimik kiilik
Drt Nevrozu ve Bamllklar

Alkolizm, madde bamllklar, kleptomani, yeme kontrol zorluklar gibi itki ve drt denetiminde glkler olduuna dair bulgular vardr.
Alt Dzey Karakter Bozukluklar

Blme (splitting) ve ilgili savunma mekanizmalarnn nde geldii kiilikler sz konusudur. Bunlar tipik olarak kaotik ve itki dolu olarak tanmlanacak ciddi karakter patolojilerini ierir. Antisosyallerin tm, histronik kiilik bozukluunun ve narsisistik karakterlerin nemli bir blm, depresif- mazohist karakterlerin bir blm bu gruba girerler.
Sklk ve Yaygnlk
Snr kiilik rgtlenmesine genel toplum iinde rastlanma oran %15-20dir. Psikiyatrik bavurusu olan hastalarn yaklak %30-50sinde grlr. Snr kiilik bozukluunun ise genel toplumda rastlanma oran yaklak %1-3tr. Ayaktan izlenen hastalarda %10, yatan hastalarda ise %20 orannda grlmektedir.
Snr kiilik rgtlenmesi kadn ve erkeklerde birbirine yakn oranlarda grlrken, snr kiilik bozukluu, kadnlarda erkeklere oranla kat fazla grlr. Antisosyal kiilik bozukluu ise erkeklerde kadnlara oranla kat fazla grlr. Snr kiilik bozukluu olan hastalarn birinci derece yaknlarnda, bu bozukluun grlme oran genel topluma gre olduka fazladr. Ayn zamanda, alkol-madde ktye kullanm, antisosyal kiilik bozukluu ve depresif bozukluklar iin de artm ailesel risk vardr.
Ayrc Tan
Yukarda giri blmnde yaptmz snflandrmada ilk kategoriyi nevrotik, drdnc ve beinci kategoriyi snr kiilik rgtlenmesi olarak ksaltrsak, ruhsal rgtlenme 1. Nevrotik kiilik rgtlenmesi, 2. Snr kiilik rgtlenmesi, 3. Psikotik kiilik rgtlenmesi olmak zere kabaca dzeye indirgenebilir. Kernberg; nevrotik, snr ve psikotik kiilik rgtlenmesi arasndaki ayrc tany u nitelie gre yapar: a) Kimlik btnlemesi b) Savunma mekanizmalar c) Gerei deerlendirme yetisi Snr kiilik rgtlenmesinde bu zellik, gerei deerlendirme yetisinde nemli bir bozukluun olmamas, kimlik dankl ve ilkel savunma mekanizmalar eklinde kendini gsterir.
Grup Nevrotik K Snr K Psikotik K Kimlik btnlemesi Tam Kimlik dankl Yok Savunma mekanizmalar st dzey lkel Alt dzey Gerei deerlendirme Tam Korunmu Yok
Psikopatoloji
Yukarda sylendii gibi snr kiilik rgtlenmesindeki patoloji, kimlik btnl, savunma mekanizmalar ve gerei deerlendirme yetisi ile ilgilidir.
Kimlik Btnlemesi
Kernberg, kimlik dankln kendilik ve nesne tasarmlarnn btnlemesinin tamamlanmam olmas olarak tanmlamtr. Kendilik tasarmlar btnlememi kiilerde, kendini alglay, davranlarda dengesizlik ve tutarszlk belirgin bir zelliktir. Nasl bir insan olduuna ilikin sorulara ya anlaml yantlar veremezler ya da farkl zamanlarda farkl kendilik paralarnn etkinlemesine bal olarak bir biriyle tutarsz tanmlamalar yaparlar. Bazen ayn grme iinde bazen de daha aralkl olarak hem kendilerini tanmlaylar hem de tutum ve davranlar arasnda belirgin tutarszlklar gzlemlenir.
Kendilik tasarmlarnn olduu kadar nesne tasarmlar da btnlememitir. Hayatndaki nemli kiilere ilikin alglaylar ve deerlendirmeleri de anlaml bir btnlk oluturmayacak denli yzeysel ve danktr. Annesi, babas ve kardelerinin nasl kimseler olduuna ilikin sorulara yant verirken ya da onlardan bahsederken ya grmecinin zihninde bir kiiyi canlandrmaya el vermeyecek lde bilgiden yoksun veya dank bilgiler aktarrlar ya da tutarl bir kiilik izseler bile, bir sre sonra bununla hi uyumayan ve tam tersi zelliklerinden sz ederler. Kronik boluk duygusu ve can sknts, yalnzla ve terk edilmeye tahammlszlk de kimlik danklnn belirtilerindendir. Kernberge gre kimlik dankl, iselletirilmi iyi ve kt nesne ilikilerinin yanszlatrlamam ve btnletirilememi olmasna baldr. lk ocukluk yllarnda iddetli olumlu ve olumsuz duygu tonlarnda yaanan ilikilerden kaynaklanan kendilik ve teki kavramlar birbirinden ayr tutulmutur. Kimlik dankl olan kii kendini ve dnyay, bu ikisi arasndaki ilikiyi daima bu yanszlatrlmam, btnlememi kavramlarla alglad iin duygusal, dnsel ve davransal bakmdan tutarl bir kiilik sergileyemez; iddetli duygusal dalgalanmalar, u noktalara varan yarglar, dramatik davranlar sergiler. Dolaysyla da tutarl ve belli kararllklar olan bir iliki srdremezler, ilikilerinde scak ve empatik olamazlar. Kendilik tutarllklar ve kendilik deerleri bakalarnn varlna bal olduu iin, yalnzla tahamml edemezler ve zorlayc bir tarzda sosyal olma ihtiyac hissederler. Bu durum nesne srekliliinin olmamasna baldr. Dolaysyla ancak tutarl deerleri olan yaplam bir grup iinde, bu grubun bir paras olarak tutarl bir kiilik sergileyebilirler. Eksik kendilik duygularn, iinde bulunduklar sabit gruba gre dzenleyebilirler, grupta giderebilirler. Keza kendilik deneyiminin hakikiliini destekleyen erken iselletirmelerin yetersizlii nedeniyle depersonalizasyona eilim gsterirler.
Savunma Mekanizmalar
Nevrotik dzeydeki olgular bastrma (represyon) ve bastrmaya yardmc olan, kart tepki oluturma (reaksiyon formasyon), yaltma (izolasyon), entellektelletirme (entellektalizasyon), aklsallatrma (rasyonalizasyon), dndrme (konversiyon) gibi savunma mekanizmalarn kullanrlarken, snr olgular temel savunma mekanizmas olarak blme (splitting) ve ona yardmc mekanizmalar olarak ilkel idealletirme, yanstma (projeksiyon) ve yanstmal zdeim (projektif identifikasyon), tm gllk ve deersizletirmeyi kullanrlar. Snr olgularda savunma mekanizmalar ayn anda ortaya kt takdirde anksiyete yaratacak olan eliik benlik durumlarn ayr tutmaya yarar. atmann bileenleri birbirinden ok iyi ayrmam ortak altbenlik- benlik (id-ego) matriksi iinde, yani ayn sistem iindedir. Altbenlik ve benlik ok iyi ayrmamtr, drtler benlie nfuz etmitir. Dolaysyla da atan durumlar, drt ile ykl benlik durumlardr. Bunlar blme ile birbirinden ayr tutmak suretiyle atma giderilmeye allr. Bunun karl olarak da benlik zayfl ve kimlik dankl ortaya kar.
Blmenin kullanm btnlkl kendilik ve nesne temsillerinin geliimini engellemekte bu da kimlik danklna neden olmaktadr.
Blme (Splitting)
Yukarda sz edildii gibi kendilik ve nesne tasarmlarnn tutarszl ya da btnlememi olmas yannda, davranlarn, deerlerin, eitli konulardaki tutumlarn ve ksa dnemli yaam biimlerinin farkllnda da kendini gsterebilir. Dnemsel olarak ok farkl tarzlar, yaam biimlerini benimsemeleri, birinden dierine geerken rahatszlk hissetmemeleri ve bazen birbirine ok zt olan bu yaam biimleri ile ilgili rahatszlk duymamalar blmeden kaynaklanr. Bu vakalar ruh ii atmann iki parasn belli dnemlerde eyleme koyma (acting-out) biiminde, dier dnemlerde ise kontrfobik bir kanmayla yaarlar. Farkl benlik durumlar farkl zamanlarda etkinlemekte ve benlie dahil olmaktadr. Snr hastalarda gzlemlenen aktarmdaki iddetli olumlu duygu ve idealletirmelerin, iddetli deersizletirme ve fkeye kolayca ve sklkla kaymas olgusu da blmenin bir grnmdr. Hastalara bu kayma gsterildiinde iddetli bir anksiyete yaarlar. Yaanan bu anksiyete de blmenin savunma amal kullanldn gsterir. Hem kendileriyle hem de bakalaryla ilgili deerlendirmeleri arptlm, karikatrize edilmi, kutuplatrlm, gereklikten saptrlm u noktalarda salnrken bunlara duygu ve heyecan dalgalanmalar da elik eder.
lkel Yardmc Savunma Mekanizmalar

lkel dealletirme (Primitif dealizasyon)
Hastalar, eitli dnemlerde eitli kiileri ya da olgular ar yceltirler. Bu yceltmeler ycelttikleri nesnenin gereki ve btnlkl bir deerlendirmesine bal deildir. Nesnenin ksmi bir zelliini, baka yanlarn grmeden idealletirirler. Hastalarn yaam ykleri balangta idealize edilmi, ar deer verilmi, daha sonra da tamamen deersizletirilip uzaklalm ilikilerle doludur. lkel idealletirmenin bir ilevi de kimlik danklna kar, bir dnem kendiliin belli bir duygu tonunda alglanmasna yardmc olmasdr. dealletirilen kiiyle birlikteyken ya da iliki iindeyken, hastalar kendilerini de iyi olarak alglarlar. Ancak nesnenin herhangi bir nedenle kt olarak alglanmas hemen u noktalara kayarak tamamen kt ve dmanca alglanmasna yol aar. Buna paralel olarak kendilik de kt ve deersiz bir biimde tasarlandndan duygu tonu da u noktalara varan bir olumsuzlua srklenir.
Yanstma (Projeksiyon)
Yanstma benliin kendisinde kabul etmedii kiilik zelliklerini, duygularn, arzularn dardaki bir bakasna yanstmasdr. Sevilmediini, ktlk yaplmak istendiini, insanlarn kendisine kar olduunu iddia etmek ya da insanlar sulamakla sonulanan
yanstma ile daha ok agresif drt trevleri ve arzular yanstlr. Ancak bazen da kabul edilmek istenmeyen libidinal bir arzu da yanstlabilir. Kernbergin rnek gsterdii gibi, histerik hastalarn, terapistin kendilerini arzulad veya kendisini batan karmaya altn iddia etmeleri de gene yanstmann st dzey rnekleridir. Basit bir kzgnln yanstlmas, niye bana kzyorlar? ya da neden sinirleniyorsun? eklinde tezahr ederken daha ilkel yanstmalar, beni ldrmek istiyorlar gibi iddetli biimde ekillenir. Yanstma ilkelletike iddeti artarken gerekle ba da giderek kopar. Kernberge gre yanstma ile yanstmal zdeleme arasndaki en nemli fark yanstmann st biimlerinin bastrmaya (represyona) yardmc olmasdr.
Yanstmal zdeim (Projektif dentifikasyon)

Yanstmann ilkel biimlerinden biridir. Hasta sadece kendinin bir blmn yanstmakla kalmaz, elindeki btn imknlar kullanarak dsal nesneyi de yanstt ynde dnmeye, hissetmeye ve davranmaya sevk eder. Yanstmadan farkl olarak u zellikleri gsterir: a) Nesneye mal edilen itki hasta tarafndan bilinli olarak deneyimlenmeye devam eder. b) Yanstlan malzeme dolaysyla nesneden korkulur. c) Bu mekanizmann etkisiyle yanstlan kiiyi kontrol etme ihtiyac duyulur. d) Kendilik ve nesne arasndaki snr belirsizlemitir. Yanstmal zdeim u aamalarla gerekleir: 1. Kiinin kendinin bir blmn dsal bir nesneye yanstmas 2. Kendilik ve nesne temsilcileri ayrmnn netliini kaybetmesi 3. Kiileraras etkileim yoluyla dsal nesnenin gerekten de yanstlan malzemeye gre dnp, davranp, hissetmesi 4. Yanstlan malzemenin yanstlan kii tarafndan ilenip deitirildikten sonra yeniden iselletirilmesi
nkr (Denial)
Hasta, bir dnemde kendisi ve nesne hakknda sahip olduu duygu, dnce ve alglar hatrlamakla birlikte, bunlar karsnda kaytszdr. Bylelikle ruhsal atmadan kanr. Szgelimi hasta bir dnemde idealletirip ycelttii terapistini iddetle deersizletirmeye giritiinde, eski duygu, dnce ve alglarn hatrlamakla birlikte bunlar karsnda ilgisizdir. Bu ekilde iki farkl durumu bir arada tutma abasnn douraca ift-deerlilikten, bunun ierdii atmadan ve douraca kaygdan kanm olur. Bu ereveden baklnca blmenin, inkardan bamsz dnlemeyecei ortaya kar.
Tm Gllk ve Deersizletirme (Omnipotans ve Devalasyon)

Bu savunmalar snr kiilik rgtlenmesi yelpazesi iinde kalan narsisistik vakalarn sklkla bavurduu savunmalardr ve blmeyle yakndan balantldr. Terapi ortamnda iddetle iirilmi byklenmeci kendilik ve kmsenen nesne temsilcilerinin yeniden canlanmas eklinde kendilerini gsterirler.
Gerei Deerlendirme
Kiinin kendi ile kendi olmayan, ruh ii ile dsal kkenli uyaranlar ayrt etmesini ve kendi duygularn, davranlarn ve dncelerini gereki bir ekilde deerlendirmesidir. Klinik olarak gerei deerlendirme hezeyan ve halsinasyonlara kaplmama, garip, gerekd dnce ve duygularn bulunmamas, bakalarnn gereklikle ilgili dncelerine uygun ekilde yaklaabilme gibi zelliklerle karmza kar. Snr vakalarda gerei deerlendirme kapasitesi korunmutur ancak zaman zaman geici psikotik zlmeler, paranoid epizodlar, kendine yabanclama ve geree yabanclama deneyimleri gibi tablolar grlebilir ve genellikle bunlar psikoteraptik manevralar, hastaneye yatrlma veya dk dozlu ilalarla dzeltilebilir.
Etiyoloji
Dinamik okulun snr patolojisinin geliimi ile ilgili aklamas vardr: 1) Buie ve Adler daha ok kucaklayc-yattrc iselletirilmi nesnelerin eksikliini nemserler. Hastalar stres altndayken bu yattrc imgeleri kullanamazlar, bu da onlarn yalnzlk ve panik duygularna kolay kaplmalarna neden olur ve onlar terk deneyimlerine kar hassas klar. Olumlu iselletirilmi nesne yetersizlii zellikle Mahlerin ayrlma-bireyselleme aamalarnda anne ve babann yeterince iyi olmamasndan kaynaklanr. 2) Mastersona gre de snr patolojisi ayrlma-bireyselleme dnemi ile ilgilidir. Bu hastalarn annelerinin, ocuklarnn kendilerinden uzaklap zerk bir varlk haline gelme abalar karsnda duygusal desteklerini ekecekleri mesajn verdikleri, yani ocuun bamszlamasn terk depresyonu tehdidi ile engelledikleri grndedir. zerklik ve destek aray iindeki ocuun yaad atma, blme ve ilkel savunma mekanizmalarn devreye sokar. 3) Kernberge gre ise snr patolojisinin kkeninde ar saldrganlk vardr. Ar saldrganlk doutan getirilen bir zellik de olabilir, uygun olmayan bir evreye kar gelitirilmi bir tepki de olabilir. ocuk sevgi nesnesine normal saldrganlk duymann yaratt kaygya katlanamaz ve ar engellemeler karsnda ar saldrgan duygular gelitirir. Bu duygularn yarataca ruh ii atma ve kaygya kar blme ve dier ilkel savunmalar devreye girer. Kernberge gre snr patolojisi, geliimin zellikle kart duygu tonlarn ieren nesne ilikilerinin btnlemesi aamasnda geliir. Bu aamada bu btnletirmenin yaratt kaygyla baetmede yetersizlii olan ocuk, ar lde ve aktif olarak blme kullanr. Ayrca daha nemlisi, bu hastalarda iselletirilmi olumlu ilikilerin yokluu sz konusudur. Bu ise doutan saldrganla yatknlk ve erken ar engellemelerden kaynaklanr. Sonuta iselletirilmi nesne ilikileri btnsel, yanszlatrlm ve dengeli bir ton alamamtr, youn duygu tonlar ile ykl ksmi nesne ilikileri statsnde kalnmtr.
Snr rgtlenme Gsteren Kiilik Bozukluklar u kiilik bozukluklar snr kiilik rgtlenmesi dzeyindedir: 1. Histrionik Kiilik Bozukluu, 2. Narsisistik Kiilik Bozukluu, 3. Antisosyal Kiilik Bozukluu, 4. Snr Kiilik Bozukluu, 5. Depresif Mazohistik Karekterler, 6. izoid Kiilik Bozukluu, 7. As If (M Gibi) Kiilik Bozukluu, 8. izotipal Kiilik Bozukluu, 9. Paranoid Kiilik Bozukluu.
Tedavi
Snr vakalarn tedavisinde esas olan terapidir. Terapi yannda, zaman zaman ila kullanmak gerekebilir. Hastalar depresyona girdiklerinde ya da ksa sreli psikotik tepkiler verdiklerinde ila kullanm zorunludur. Ayrca kriz durumlar dnda, afekt dalgalanmalarn ve impulsif davranlar nlemek ya da azaltmak iin dzenli olarak duygudurum dzenleyicileri kullanlabilir. Snr vakalar izlerken, en iyi terapi koullarnda bile dnem dnem ila kullanmak kanlmaz olabilmekte, bazen de hastane yat gerekebilmektedir. Dolaysyla snr kiilik rgtlenmesi gsteren vakalarn tedavisini psikiyatrist olan bir terapistin yrtmesi ya da baka bir ruh sal eleman yrtecekse mutlaka bir psikiyatristle ibirlii iinde yrtmesi gerekir. Keza snr olgularn terapisinin mmkn olduunca hastane balantl olarak yrtlmesi daha uygundur. zel pratikte snr kiilik rgtlenmesi gsteren olgularn tedavisini stlenmek olduka nemli zorluklar yaratabilir. Snr kiilik olgularnn tedavi prognozlar hakknda genellikle karamsar yorumlar yaplmaktadr. Birok yazara gre, bu alanda ancak bir takm mtevazi sonular elde etmek mmkndr. Baz durumlarda mr boyu terapi destei gerektii, yz gldrc dramatik iyilemelerin ancak pek az vakada mmkn olaca belirtilmektedir. Sradan poliklinik koullarnda ise ou vakada yllarca sren bir tedaviden sonra toplumsal uyumun snrl lde artmas, kendine zarar verici davranlarn azalmas, gerektiinde doktora ve ilaca bavurulmas zelliklerinin kazanlmasyla yetinilmek durumunda kalnr. Klinik tecrbeler, snr vakalarn uzun sreli, sistematik, youn, bireysel dinamik psikoterapilerden daha ok yararlandn gstermektedir. Kernberg, snr vakalarn klasik analitik terapiden ve destekleyici terapiden ok yararlanmadklarn enok ekspresif dinamik terapilerden yararlandklar sonucuna varmtr. Wallerstein, ekspresif tedavinin ila ve hastane bakm ile birlikte yrtldnde nemli yararlar salayabileceini gstermitir. Snr vakalarn tedavisi konusunda farkl grler olsa da tm terapistlerin birletikleri baz ortak noktalar sz konusudur.
Waldinger ve Gunderson bu ortak noktalar yle zetlerler: a) Tedavi erevesinin stikrar: Dzenli buluma saatlerini, seanslara zamannda balama ve bitirmeyi, tedavinin banda tedavi kurallarnn ve cretinin belirlenmesini, anlamadan temel sapmalarn seanslarda grlmesini ierir. b) Terapistin Daha Aktif Olmas: Nevrotik hastalara gre terapistin daha aktif olmas gerekir. Bu dorudan aydnlatma abasnn tesinde, terapistin varln vurgulamaya, hastay gereklie balamaya ve snr vakalarn yaplandrlmam terapi ortamnda gelitirmeye yatkn olduklar iddetli aktarm arptmalarn engellemeye yneliktir. c) Terapistin Olumsuz Aktarm Tepkilerine Tahamml: Terapist snr vakalarn szel saldrlar karsnda almaya veya geri ekilmeye ynelmeden sabit kalmaldr. Bu tutum sayesinde zellikle yaknlaryla ilikisinde ortaya kan saldrganlk incelenebilir duruma gelir. d) imdi ve Burada Srecinde Hastann Eylemleri ile Duygular Arasnda Balar Kurma: Snr vakalarnda eyleme vurma ho olmayan duygulardan haberdar olmaya kar en nemli savunmadr. Bu tr haberdarlk zerklik ve kendisini kontrol bakmndan ok nemlidir. Bu nedenle hastann hissettii eylerle davranlar arasndaki ba gstermek gerekir. e) Kendine Zarar Vermeye Ynelik Davranlar dllendirmeme: Kendine zarar verici eylemleri snrlandrmak ve bunlarn nedenlerinden ok sonularna dikkati ekmek gerekir. f) Eyleme Koyma Trndeki Davranlar Engelleme: Terapist hastann kendisini ve terapisti tehdit eden davranlarn engellemelidir. g) Aydnlatma ve Yorumlama almasnda imdi ve Burada Srecine Odaklanma: Erken geliimsel yorumlamalar ve yeniden kurgulamalar dorudan yaanan srelerden uzaklamaya ve tehlikeli patolojik davranlara neden olduu gibi verimli sonu da vermez. h) Kar Aktarm Duygularn Denetleme: Snr vakalarda alan terapist duygu bombardman altndadr ve bunlar gerekten zararl sonular verecek kar aktarm eyleme koymalarna neden olabilir. Bu yzden pek ok terapist, terapistin de dinamik bir terapiden gemesini salk verir. Biz hastalar bireysel ya da grup, dinamik ekspresif terapi temelinde baz ek tekniklerin de kullanld terapilere almaktayz. Baz gruplarmzda sanat terapisi teknikleri kullanlr, baz gruplarda ise destekleyici ve ekspresif tedavinin eklektik bir biimi uygulanr. Tm gruplar bireysel ya da grup spervizyonu ile deerlendirilir. Bireysel terapilerde de genel olarak ekspresif terapi uygulanr. Ancak alt dzey hastalarda destekleyici terapi tekniklerinden yararlanmak ya da daha ok destekleyici terapi uygulamak durumunda kalrz. Literatrdeki karamsar grlere karn, olduka iyi sonular aldmz syleyebiliriz. Gruplara devam eden hastalarda nemli iyilemeler hi de nadir deildir. ve okul yaamlar, drtsellikleri, intihar giriim veya dnceleri, hastaneye yat sklk ve srelerinde grup ncesine gre anlaml deiiklikler grmekteyiz. ntihar orannn yksek olduu hasta grubumuzda imdiye dek intiharla kaybettiimiz hastamzn olmay da gene terapiden yararlanma asndan fikir verici olabilir.
Kaynaklar
Tura SM. Gnmzde Psikoterapi, 2. Basm. Metis Yaynlar, stanbul, 2005. Kernberg OF. Snr Durumlar ve Patolojik Narsisizm, ev: M Akay, Metis Yaynlar, stanbul, 1999. Kernberg OF. Sapklklarda ve Kiilik Bozukluklarnda Saldrganlk, ev: B Bykkal, Metis Yaynlar, stanbul, 2000. Gunderson JG. Snr Kiilik Bozukluu, ev: B Ceyhun, Hekimler Yayn Birlii, Ankara, 1994. Kernberg OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale University. 1984.
21 Biyolojik Tedaviler
MNE ZKAN
Bu blmde, srasyla antidepresanlar, antipsikotikler, anksiyolitikler, duygudurum dengeleyicileri ve elektrokonvlsif tedavi (EKT) anlatlacaktr.
Antidepresanlar
1950li yllarda tberkloz tedavisinde kullanlan monoaminoksidaz inhibitr (MAO) olan iproniyazidin duygudurumda ykselme yaptnn saptanmasyla, depresyonun ilala tedavisi balamtr. proniyazid, yan etkisi olan karacier nekrozu saptannca klinik kullanmdan karlmtr. Tehlikeli hipertansif reaksiyonlarn MAOler ile ortaya kmas da birok hekimi MAOleri kullanmaktan uzaklatrmtr. Klorpromazin trevi olarak ilk trisiklik ajan olan imipramin, daha etkili antipsikotik olabilecei umuduyla allmaya balanmtr. Antipsikotik etki deil, antidepresan etkisi saptannca ilk trisiklik antidepresan (TSA) olarak kullanlmaya balanmtr. Bugne dein tm antidepresanlarn major depresyon tedavisinde hemen hemen eit etkinlii saptanmasna ramen, birbirlerinden yan etki, doz amnda lm riski, farmakokinetik ve elik eden psikiyatrik tablolar tedavi etme etkileri asndan farkllklar gsterirler. Klasik antidepresanlar; TSA ve balantl tetrasiklikler ve MAOler olarak saylabilir. 1980li yllardan beri yeni snf antidepresan ilalar ortaya kmtr. Seici serotonin gerialm inhibitrleri (SSG); serotonin noradrenalin gerialm inhibitrleri (SNG); noradrenerjik-dopaminerjik ila bupropion; 5-hidroksi triptamin-2 (5HT-2) antagonistleri; noradrenerjik zgl ajan mirtazapin gibi yeni antidepresan ilalar, klasik ilalara gre yapsal farkllk gsterir ve alternatif biyolojik etkiler ve yan etki profilleri ile avantaj salarlar. Atipik depresyon, obsesif kompulsif bozukluk (OKB) gibi psikiyatrik bozukluklarda da tedavi olana salar. Daha uygun yan etki profili, doz amnda gvenlik ve kullanma kolayl, klinik uygulamada daha fazla yer almalarn salamtr. Antidepresanlarn snflanmas, reseptr etkileri ve yan etkileri benzerliine dayanr. Tedavi edici dozlarda kullanmda hepsi depresyon tedavisinde etkilidirler ve
hibiri bamllk yapmaz. Antidepresan seiminde dikkate alnmas gereken hususlar; hastann psikiyatrik belirtileri, varsa nceki tedavi yant, aile bireylerinde varsa nceki tedavi yant, ila yan etki profili, elik eden psikiyatrik veya tbbi hastalk varl ve intihar riskidir.
Antidepresanlarn Snflandrlmas 1. Trisiklik Antidepresanlar (TSA) Amitriptilin, nortriptilin, imipramin, desipramin, klomipramin Mekanizma: 5HT ve noradrenalin (NA) gerialm blokaj 2- Monoamin Oksidaz nhibitrleri (MAO) (seici olmayan) fenelzin, tranilsipromin, izokarboksazid (seici) moklobemid Mekanizma: 5-hidroksitriptamin (5HT), NA ve dopamin (DA) ykmna yol aan enzimlerin (MAO-A, MAO-B) inhibisyonu 3- Seici Serotonin Gerialm nhibitrleri (SSG) Fluoksetin, paroksetin, fluvoksamin, sertralin, sitalopram, essitalopram Mekanizma: Seici serotonin gerialm blokaj 4- Noradrenalin-Dopamin Gerialm nhibitr (NDG) Bupropion Mekanizma: DA ve NA gerialm blokaj (DA>NA) 5- Serotonin Antagonist Gerialm nhibitr (SAG) Trazadon, nefazodon Mekanizma: 5HT2 reseptr antagonizmas; nefazadon orta dzeyde 5HT, NA ve DA gerialm blokaj da yapar. 6- Noradrenerjik Spesifik Serotonin Antagonisti (NaSSA) Mirtazapin Mekanizma: Alfa2 otoreseptr ve heteroreseptrlerin antagonizmas; 5HT2A/C ve 5HT3 reseptr blokaj; 5HT1 reseptr uyarm 7- Noradrenalin Gerialm nhibitr (NG) Reboksetin Mekanizma: Seici NA gerialm blokaj 8- Serotonin-Noradrenalin Gerialm nhibitr (SNG) Venlafaksin, duloksetin, milnasipran Mekanizma: 5HT ve NA (doza bal olarak DA de) gerialm blokaj
Snflandrma
Beyin biyojenik aminlere etkisine baklarak antidepresan ilalar sekiz ayr snfta gruplandrlabilir:
Kullanm Alanlar
TSA, heterosiklikler ve MAOler de dahil olmak zere tm antidepresanlar, depresyon dnda birok psikiyatrik bozuklukta da kullanlmaktadr. Ancak asl kullanm alanlar, unipolar major depresyon ve distimik bozukluk tedavisidir. Bipolar bozuklukta kullanmlar tartmaldr.
Biyolojik Tedaviler 361
Depresyonda antidepresan tedavi balandktan sonra en az 6 ay tedaviye devam edilmeli, her ila kullanmnda kendine zg optimum dozuna, yantszlk durumunda maksimum doza klmal, antidepresan klinik etkinin yaklak 3 hafta sonra ortaya kaca bilinmelidir. Serotonerjik ajanlardan birka obsesif komplsif bozukluk (OKB), genellemi anksiyete bozukluu (GAB) ve travma sonras stres bozukluu (TSSB) gibi anksiyete bozukluklar tedavisinde de endikasyon almlardr. Trisiklik antidepresanlar klomipraminin OKB tedavisinde kullanlmak zere FDA (Food Drug Administration) onay vardr. MAOler panik bozukluu ve OKB tedavisinde, trisiklikler ve SSGler diyabetik nropati, fibromiyalji gibi kronik ar bozukluklarnda kullanlmaktadr. Zaman zaman da baz antidepresanlar, izoafektif bozukluk, somatoform bozukluklar, baz kiilik bozukluklar, yeme bozukluklar, uyku bozukluu ve benzodiyazepin yoksunluu tablolarnda kullanlmaktadrlar. Ajite, disinhibe veya depresif demansl hastalar da antidepresanlardan yarar grebilirler. OKB (SSGler ve klomipramin), panik bozukluu (TSA ve SSG), bulimia (TSA, SSG, ve MAOI), distimi (SSG), bipolar depresyon (duygudurum dengeleyici sonras), sosyal fobi (MAOIler ve SSGler), TSSB (SSG), irritabl barsak sendromu (TSA), enresis (TSA), nropatik ar (TSA), migren ba ars (TSA), dikkat eksiklii hiperaktivite bozukluu (DEHB) (bupropion), nikotin bamll (bupropion), ge luteal faz disforik bozukluk (PMSD) (SSG) kullanlmaktadr.
Etki Mekanizmalar
Tm antidepresanlar, presinaptik gerialm inhibisyonu, ykmn engellenmesi veya reseptr agonist veya antagonist etkileriyle, merkezi sinir sisteminde (MSS) serotonerjik ve/veya katekolaminerjik sistemleri etkiler. Antidepresanlarn monoaminlerin zerindeki etkinlii annda olmakla birlikte, klinik yant birka haftay alabilir. Presinaptik otoreseptrlerin, alfa ve beta noradrenerjik reseptrlerin, serotonin (5HT1) reseptrlerinin down reglasyonu klinik yant belirler, antidepresann yol at nronal adaptasyonun gstergesi olarak kabul edilir. Antidepresanlarla hemen etkilenen reseptrlerin ou, G proteinlerine baldrlar. Reseptr ve G proteini arasndaki balantda kusur, hcre ii ileti mekanizmalarnda bozuklua yol aabilir. Antidepresanlar, G proteinleri, ikincil mesaj sistemlerini ve gen ekspresyonunu dzenleyerek olas etkilerini gsterirler. Antidepresan ilalar, zellikle serotonin ve norepinefrin olmak zere nrotransmiterlerin konsantrasyonlarn optimize ederler ve optimal pre ve post reseptr duyarlln salarlar. Baz hayvan deneyleri, depresyonda, azalm norepinefrine ikincil gelien ar duyarl katekolamin reseptrleri varln gstermitir. Antidepresanlar, beta adrenerjik reseptrlerin down-reglasyonu (saysn azaltarak) yoluyla etki gsterebilirler. Depresif ve intihara eilimli hastalarda trombositlerde ve baz beyin blgelerinde serotonin (5HT2) balanma blgelerinde artma tespit edilmitir. 5HT2 reseptrlerinin down reglasyonu birok antidepresan iin geerli mekanizma olabilir ancak EKTnin, 5HT2 reseptrleri younluunda artmaya yol at bilindiinden ve etkili antidepresan etkiye yol atndan, antidepresan etkinin bu yolla olduu sylenemez.
Antidepresanlar, depresif hastalarda patolojik nroendokrin fonksiyonlar (Kortikotropin salglatc hormonun ar dzeylerine bal hiperkortizolemi gibi) normalize ederek veya sirkadiyen ritmleri dzenleyerek de (major depresyonlu hastalarn ounda azalm REM latensi gibi) etki gsterebilirler. Yukarda sz edilen reseptr deiikliklerinin ou antidepresanlarn akut veya subakut etkilerine bal nronal adaptasyonlardr. Antidepresan etkinin gerek mekanizmas belki de reseptr dzeyinin aasndaki deiiklikleri iermektedir. eitli ikincil ileticiler yeni gen rnleri oluumuna yol aabilirler. Son dnem almalar, antidepresanlarn, beyin kaynakl nrotropik faktr (BDNF) arttrma zellikleri gibi, nrotropik etkilerine odaklanmaktadr.
Farmakokinetikleri
Antidepresanlar genel olarak ince barsaktan iyi emilirler, portal dolama girerler, karacierde ilk gei metabolizmasna urarlar ve sonrasnda sistemik dolama girerler. Yksek oranda proteine balanrlar ve yada znrler. TSA ilalarn eliminasyon yar mrleri 16-70 saat arasndadr. Birok SSGnin yar mr 12-24 saat arasdr, ancak fluoksetinin zellikle metaboliti norfluoksetinin yar mr ok daha uzundur. Antidepresanlar, dier birok psikotrop ila gibi, sitokrom P450 enzim sistemi yoluyla metabolize olurlar. Xenobiotic sitokrom-P(CYP) enzimleri beyin, karacier ve barsak hcrelerinin endoplazmik retikulumunda bulunur ve ilalar, toksinler gibi yabanc biyolojik maddelerin metabolizasyonunda yer alrlar. Steroidojenik CYP enzimleri hcrelerin mitokondrilerinde bulunur ve steroid sentezinden sorumludurlar. Karacier ve barsaktaki CYP enzimleri, antidepresanlar dahil birok psikotrop ilac etkileyen oksidatif metabolizma ilevini yrtrler. Birok antidepresan ila, CYP2D6, 2C9/19 ve 3A4 yoluyla metabolize olur; CYP1A2, zellikle TSA ve fluvoksamin metabolizmasnda yer alr.
Yan Etkileri
TSAlarn yan etkileri 3 ana blmde toplanabilir: Kardiyak/otonomik, antikolinerjik ve nrodavransal yan etkiler. SSGlerin antikolinerjik ve kardiyak/otonomik yan etkileri yok denecek kadar azdr. Sklkla gastrointestinal yan etkilere (bulant, diyare) yol aabilir. Tedavinin ilk gnlerinde sklkla grlen bu yan etki zamanla azalr. Ba ars, cinsel ilev bozukluu, uyku bozukluu, psikomotor ajitasyon yapabilir. Daha az sklkla, kanamaya yol aabilir, nadiren EPS grlebilir. Cinsel ilev bozukluu hasta ilac kulland srece sorun olabilir. Nefazodon, venlafaksin ve mirtazapin gibi yeni antidepresanlarn yan etki profili SSGlere benzemekle birlikte, baz TSA benzeri etkiler de grlebilir (kompleks serotonerjik ve noradrenerjik etkilerinin sonucu olarak). Nefazodon ve mirtazapin hayli sedatif etki gsterirken, SSGlerin neden olduu cinsel yan etkilerden uzaktr. Nefazodona ikincil karacier yetmezlii olgular bildirildiinden ila lkemizde pazardan kaldrlmtr.
TSAlarn Yan Etkileri 1- Kardiyak/otonomik Yan Etkiler: Ortostatik hipotansiyon (alfa1 reseptr antagonizmasna bal olarak) ve ba dnmesi (alfa1 ve histamin reseptr blokaj), QT aralnda uzama ve bazen de kalp blouna neden olabilen kalpte ileti yavalamas 2- Antikolinerjik Yan Etkiler: Az kurumas, riner retansiyon, grme bulankl, kabzlk, konfzyon/hafza bozukluu, taikardi 3- Nrodavransal Yan Etkiler: Psikoz veya manide artma, hafza bozukluu, psikomotor uyarlma, miyoklonik atmalar, tremor ve seyrek olarak da ekstrapiramidal belirtiler (EPS). TSA larn epilepsi eiine olan etkileri, zellikle klomipramin ile dikkatli olunmal. 4- Dier Yan Etkiler: Sedasyon, kilo art, karacier disfonksiyonu ve cinsel fonksiyon bozukluu olarak saylabilir. SSGlerin Yan Etkileri 1- Gastrointestinal Yan Etkiler: Bulant, kusma, diyare, dispepsi, kramp 2- Nrodavransal Yan Etkiler: Ba ars, tremor, uyku bozukluu, ajitasyon, huzursuzluk, ba ars, tremor 3- Otonomik Yan Etkiler: Ar terleme 4- Cinsel lev Bozukluu: Libido azalmas, orgazm sorunlar
la Etkileimleri
Antidepresan ilalarn ou hem kullanlan baka ilalar hem de birbirleriyle ila etkileimlerine girerler. Hem farmakokinetik hem de farmakodinamik etkileimler sz konusudur. Fluoksetin, fluvoksamin ve paroksetin, dier SSG d ilalarn metabolizmasn engellerler ve zellikle baz TSAlarn dzeyleri artar. SSGler, baz antipsikotiklerin (rn; fluvoksamin olanzapin dzeyini arttrr), barbitratlar, triazolobenzodiyazepinler ve antikonvlzanlarn metabolizmasn da etkilerler. Farmakodinamik etkileimler, SSGler ve eitli psikotrop ilalar (antipsikotikler, buspiron ve lityum) arasnda olabilir. Ciddi ve bazen de lmcl olabilecek etkileim, SSGlerin MAOI veya baz TSAlar (zellikle klomipramin veya imipramin) ile birlikte kullanm sonucu olabilir. Serotonin sendromu oluma riski vardr. CYP sistemine bal ilalarn %60-70i 3A4 enzimini kullanr.
Tbbi Hastalarda Kullanm

Yal veya elik eden fiziksel hastal olan hastalarda ila kullanmnn zel ilkeleri vardr. Hem ila yan etkilerinden dolay tbbi hastal ktletirmemek, hem de ila etkileimleri riski asndan dikkatli olunmas gerekir. riner retansiyonu olan, dar al glokomu olan, kardiyak hastal olan, epilepsili veya yal hastalarda; antikolinerjik, kardiyak veya ortostatik hipotansiyon etkilerinden tr TSA kullanmndan kanmak gerekir. Kardiyovaskler sistem sorunu olan hastalara baktmzda; TSA, kinidin benzeri etkiyle ileti yavalamas yaptndan, zellikle dal blou gibi ileti so-
runlar olan hastalarda ve antiaritmik ila kullanan hastalarda kullanmlarndan kanlmaldr. SSG, SNG, mirtazapin ve bupropion gibi ilalar tercih edilebilir. SSGler, ileti sistemi ve kan basnc zerine nemli etkisi yoktur, genelde gvenle kullanlabilir. la etkileimleri asndan nemlidir. Digoksin, beta blokerler ve 1-C grubundaki antiaritmik ilalarn P-450 inhibisyonu ile metabolizmalarn engellerler. Trazodon kalpte uyarlabilirlii arttrr, prematr ventrikler kontraksiyonlara neden olabilir. Venlafaksin kalp hznda hafif art yapabilir, diyastolik kan basncn ykseltebilir, konjestif kalp yetmezlii olan hastalarda kanlmaldr. MAOI, ileti sistemini etkilemeseler de, ortostatik hipotansiyon sktr. zellikle geri dnmsz inhibisyon yapanlarla, hipertansif reaksiyonlar grlebilir. Karacier hastalarnda, protein sentezi azalarak ilalarn serbest fraksiyonlar artar. Metabolizmann yavalamas sonucu yarlanma mr uzar. TSAlarn demetilasyon yoluyla metabolitlerine dnmesi engellenir, yan etkiler belirginleir. Antikolinerjik yan etkiye bal konstipasyon, karacier ensefolopatisini alevlendirebilir. Karacier yetmezliinde SSGlerin klirensi azalyor, yar mr uzuyor, dozun dk tutulmas gerekir. SSGler, TSAlar, karbamazepin ve valproat SGOT ve SGPT dzeylerini ykseltebilir. Trazodonla fatal karacier nekrozu bildirilmitir. Milnasipran, venlafaksin, reboksetin, tianeptin karacier yetmezliinde kullanm daha gvenilirdir. Solunum sistemine baktmzda, antikolinerjik yan etkiyle pulmoner sekresyonun azalmas sz konusu olabilir. SSGlerden zellikle fluvoksamin, teofilin metabolizmasn inhibe eder. riner sistemde, antikolinerjik yan etkili antidepresanlar, riner retansiyona neden olabilir. TSAlarn hidroksile metabolitleri yal hastalarda ve bbrek yetmezliinde birikebilir. Moklobemid, yallarda ve bbrek yetmezliinde iyi tolere edilir ve doz ayar gerektirmez. MSSdeki etkilerini gz nne aldmzda, zellikle yal veya demansl veya tbbi sorunlar nedeniyle MSS ilevleri olumsuz etkilenmi hastalarda, antikolinerjik etki deliryuma neden olabilir. Antikolinerjik yan etkili ila kullanmndan kanmak gerekir. TSAlar, maprotilin ve bupropion en fazla epilepsi eiini dren antidepresanlardr. Epileptik hastalarda kullanmlarndan kanmak gerekir. SSGler ve venlafaksin daha gvenlidir. Antidepresanlarn gebelikte kullanmnda teratojenite riski ok azdr. Genel olarak ilk trimestrda ila kullanmndan kanma ilkesinin yannda, gebelikte major depresyon varlnda antidepresan kullanm yararlar, fetusa olas olumsuz etkilerinin nne geer. Baz olgularda, EKT en iyi zm olabilir. Enok alma SSGlerden fluoksetin ile mevcut, teratojenik etki bildirilmemi, ancak dk oranlarn arttrd ile ilgili veriler var. Postpartum depresyonda kullanm ile ilgili, st verme, ilalarn ste geme oranlar dikkate alnmal. Bu adan paroksetin ve sertralin kullanm tercih edilebilir.
Antidepresan Gruplar
Depresyon en yaygn ruhsal hastalk olduundan ve sklkla psikiyatri d hekimler tarafndan antidepresanlarn reetelenmesi sz konusu olduundan, aada antidepresan gruplar hakknda ksa bilgiler verilmektedir.
Trisiklik ve Heterosiklik Antidepresanlar

TSA; NE, serotonin ve daha az oranda dopaminin geri alnmn engellerler. Bu mekanizmalar, TSA tedavi etkisini; Muskarinik kolinerjik, H1 histamin ve alfa1 adrenerjik reseptr blokaj, yan etkilerini aklar. Amitriptilin, imipramin, trimipramin, doksepin, klomipramin tersiyer aminlerdir. Desipramin, nortriptilin ve protriptilin sekonder aminlerdir. Tersiyer aminlerde, serotonin gerialm inhibisyonu n plandayken, sekonder aminlerde noradrenerjik gerialm blokaj daha gldr. TSAlarn 125-150 mg/gn dozlar depresyon tedavisinde etkilidir. Balang dozlar 25-50 mg/gndr. Belirgin anksiyete, panik veya yan etkilere duyarl hastalarda balang dozlar %50 daha az olmaldr. Yal ve/veya kardiyovaskler veya karacier hastal olan bireylerde dozlar daha dk tutulmal, doz art daha yava yaplmaldr. Gastrointestinal yoldan emilirler, karacierde metabolize olurlar ve plazma proteinlerine yksek oranda balanrlar. TSAlarn yan etkileri, antidepresanlarn yan etkileri blmnde verilmitir. Trisikliklerin doz amnda, intihar amacyla yksek dozda almnda, lm riski vardr. Major komplikasyonlar; antikolinerjik sendrom, hipotansiyon, kardiyak aritmiler ve epileptik nbetlerlerdir ve youn bakm nitelerinde takip ve tedavisinde yarar vardr.
Monoamin Oksidaz nhibitr (MAO)

MAO enzimi, NA, serotonin, dopamin gibi biyojenik aminleri inaktive eder. MAO, enzimi bloke ederek antidepresan etkinlik salar. Geri dnmsz ve geri dnml inhibisyon yapanlar olmak zere gruplandrlr. Geri dnmsz MAO inhibisyonu yapanlar; proniazid, izokarboksiazid, tranilsipromin, fenelzin, geri dnml MAO-A inhibisyonu yapan ise moklobemiddir. Gnmzde MAOleri, ilk basamak tedavide yaygn olarak kullanlmamaktadr. zellikle lkemizde geri dnmsz inhibisyon yapanlar, tolerabilite ve gvenilirlik sorunlar yznden klinik uygulamada yerini kaybetmitir. Ancak atipik depresyonu olan hastalar bu grup ilaca iyi yant verir. zellikle geri dnmsz MAO inhibitrleri kullanldnda, belli bir diyete uyma zorunluluu vardr. Alnan gda ile olduu kadar dier ilalarla birlikte kullanmla ilgili de sk kurallar mevcuttur. En byk risk hipertansif krizler ve serotonin sendromudur. En sk grlen yan etkiler, hipotansiyon, ba ars, uyku bozukluu, kilo art, cinsel ilev bozukluu, dem ve leden sonra uykuya eilimdir. Antikolinerjik yan etki azdr ancak ortostatik hipotansiyon asndan dikkat edilmelidir. Ciddi karacier hastalnda dozu dk tutmak gerekir. Serotonin sendromu asndan serotonerjik ilalarla kullanmndan kanmak gerekir.
Seici Serotonin Gerialm nhibitrleri (SSG)

SSGler fluoksetin (bisiklik), fluvoksamin (monosiklik), paroksetin (fenilpiperidin), sertralin(tetrahidronoptalenamin), sitalopram ve essitalopramdr. Presinaptik
serotonin gerialm pompasn inhibe ederler. Sinaptik aralkta serotonin artar, presinaptik otoreseptrlerin down-reglasyonuna ve serotonin iletiminin artmasna neden olur. Muskarinik, H1 histaminerjik, alfa1 adrenerjik reseptr blokaj yapmadndan tbbi hastalarda, yallarda kullanm TSAlardan daha gvenilirdir. Yksek plazma konsantrasyonlarnda, doz amnda yaam tehdit edici yn yoktur, TSAlara gre ok daha gvenilirdir. Yan etkilerinin daha az olmas ve gnde tek doz kolayl, hastann tedaviye uyumunu arttran etkenlerdir. Geni kullanm alanlar vardr. Psikiyatrik bozukluklarn birlikteliinin yksek olduu dikkate alnrsa, bu zellikleri nemli bir avantaj salar. Tm SSGlerin benzer etkinlik ve yan etki profili vardr. Ancak yapsal, klinik, tedavi yant, farmakokinetik zellikler, ila etkileimleri alarndan belirgin farkllklar mevcuttur. Farkl SSGler farkl sitokrom P450 enzimlerini inhibe ederek, bu yolla metabolize olan ilalarn kan dzeylerinin ykselmesine neden olurlar.
Bupropion
Bupropion, hidroksibupropiona metabolize olur, aktif metabolitidir. Norepinefrin ve dopaminin geri almn bloke eder (DNG). En byk avantaj cinsel yan etkilerinin olmamasdr. Dier ilalarn neden olduu cinsel ilev bozukluunda dk dozda tedaviye eklenmesi olumlu sonu getirebilir. Dopamin beyindeki nikotin ve bamllk yapc maddelerin uyard dl merkezlerini etkiledii iin, sigara brakma tedavisinde kullanlr ve lkemizde de Zyban adnda formu bu amala pazardadr. Ortostatik hipotansiyon, kilo art veya kalpte ileti sorunlarna yol amaz ve antikolinerjik yan etkileri yoktur. Ba ars, anksiyete, uyku bozukluu, terleme, gastrointestinal yan etkiler, tremor, akatizi ortaya kabilir. zellikle yksek dozlarda epilepsi riski vardr. Psikozu alevlendirebilir. Riskli hastalarda dikkat edilmesi gerekir. 300-450mg/gn nerilmektedir.
Trazodon
Postsinaptik 5-HT2 antagonisti ve zayf serotonin gerialm inhibitrdr. Belirgin sedatif etkisi vardr. Ortostatik hipotansiyon, aritmi ve priapizm yan etkileri ilk basamak tedavide kullanmn engeller. Genellikle klinik uygulamada, yeni antidepresanlardan biriyle tedaviye balarken, uyku bozukluu iin tedaviye trazodon 50-100 mg/gn eklenir.
Mirtazapin
Alfa2 noradrenerjik otoreseptrlerini ve heteroreseptrlerini antagonize ederek, merkezi serotonerjik ve noradrenerjik iletiyi arttrr. Ek olarak mirtazapin postsinaptik 5-HT2A, 5-HT3 ve H1 reseptrleri antagonize eder. 5-HT2A antagonizmas, antidepresan etkide ve cinsel ilev bozukluuna neden olmamas ile ilintilidir. 5-HT3 antagonizmas ise bulant engelleyici etkisini aklar. H1 antagonizmas, kilo art ve sedasyondan sorumludur. Uykudan nce 15-45 mg aras tek doz nerilmektedir. Sitokrom P450 ila etkileimlerine girmemesi avantajdr.
Serotonin Noradrenalin Gerialm nhibitrleri (SNG)

Serotonin ve noradrenalin gerialm inhibisyonu yapan bu grupta venlafaksin, duloksetin ve milnasipran saylabilir. Dual etkili ADlar olarak genelde SSGlere gre daha ar depresyonda ve ar bozukluklarnda daha etkin olduklar kabul edilir. Venlafaksin potent NA ve serotonin gerialm inhibitrdr. Dk dozlarda, serotonin gerialm blokaj yapar, SSGler gibi alr. Doz arttrldka, nce NA gerialm inhibisyonu, maksimal dozlarda kullanmda ise dopamin gerialm inhibisyonu da devreye girer. FDA, major depresyon ve genellemi anksiyete bozukluu (GAB) iin onay vermitir. Kronik arda ve SSGlerin etkin olduu dier bozukluklarda da etkili olduu bilinmektedir. Proteine dk balanm ve sitokrom P450 enzimleri inhibisyonu yapmamas nedeniyle ila etkileimlerine pek girmez. Yal hastada ve tbbi hastada kullanm ile ilgili avantaj salar. Byk bir ksm bbrekten atlr. Yan etkileri, SSG yan etkileri gibidir. Doza bal zellikle yksek dozlarda hipertansiyon sorun olarak karmza kabilir. Duloksetin ve milnasipran venlafaksinden ayran en byk zellik, en dk balang dozundan itibaren serotoninle birlikte noradrenalin blokaj yapmalardr. Venlafaksin ve duloksetin daha serotonerjik ilalar iken, milnasipranda serotonin ve noradrenalin gerialm blokaj daha dengelidir.
Antipsikotikler
Antipsikotik ilalar birka ekilde snflanabilir. Kimyasal yapya gre veya eski (konvansiyonel) ve yeni gibi veya enok kullanlan tipik ve atipik (ikinci nesil) antipsikotikler gibi.
Antipsikotiklerin Snflandrlmas: 1- Fenotiyazinler: Klorpromazin 2- Tiyoksantenler: Tiyotiksen 3- Butirofenonlar: Haloperidol 4- Dihidroindolonlar: Molindon 5- Dibenzoksazpinler: Loksapin 6- Difenilbtilpiperidinler: Pimozid 7- Dibenzodiyazepinler: Klozapin 8- Tiyenobenzodiyazepinler: Olanzapin 9- Benzisokzazoller: Risperidon, ziprasidon 10- Kinolinonlar: Aripiprazol
Klasik antipsikotik ilalar yksek potansl ve dk potansl olarak gruplandrlr. Atipikler, EPS belirtilerinde yok denecek kadar az ve zellikle negatif belirtilerde azalma ile giden, daha fazla etkinlik gsteren ilalar olarak da tanmlanmaktadr. Prolaktin artna da daha az neden olmaktadrlar. Klozapin, ketiapin, risperidon, olanzapin, amislpirid ve aripiprazol atipik antipsikotik ilalardr. Yksek etkinlik ve nrolojik yan etkilerin yok denecek kadar azl, agranlositoz riski tayan klozapin dnda tm atipikleri ilk basamak tedavide kullanlan ilalar
haline getirmitir. Ancak atipik ilalar pahaldr ve fiziksel hastalk riskini baz hastalarda arttrabilir. Balca yan etkileri kilo art (zellikle klozapin ve olanzapin), hiperprolaktinemi (risperidon), kalpte ileti gecikmesi (ziprasidon) olarak saylabilir.
Kullanm Alanlar
Antipsikotik kullanm endikasyonu olan balca psikiyatrik bozukluklar; izofreni, izoafektif bozukluk, bipolar bozukluk, izofreniform bozukluk ve ksa psikotik bozukluktur. Gnmzde, 5 atipik antipsikotik ilacn (olanzapin, risperidon, aripiprazol, ketiapin, ziprasidon) maninin ksa dnem tedavisinde kullanm ile ilgili FDA onay vardr. Ek olarak olanzapin ve aripiprazol son dnemde bipolar bozukluun idame tedavisinde de FDA onay da almtr. Antipsikotikler, eitli tablolara ikincil gelien psikotik durumlarda (kokain entoksikasyonu, Alzheimer hastal, AIDS demans gibi) ve psikotik zellikli major depresyonda da kullanlmaktadr. Non-psikotik unipolar depresyon tedavisinde, antidepresanlarn etkinliini glendirmek iin de atipik antipsikotikler kullanlmaktadr. Antipsikotiklerin dier kullanm alanlar; Tourette sendromu, ciddi OKB ve dk dozlarda snr kiilik bozukluu gibi. Tbbi hastala bal psikotik tablolarda da yaygn olarak kullanlmaktadr. zellikle ajite deliryum tablosundaki hastalarda, demansa bal davran bozukluklarnda kullanm sktr.
Etki Mekanizmalar
Belirgin antipsikotik etki gsteren ilalarn hemen hemen tm, merkezi dopamin reseptrlerini bloke ederler. 1960larda ortaya konan antipsikotik etkide dopamin varsaym, ilk tedavi gren hastalarda Parkinson hastal belirtileri saptannca ortaya atlmtr. Antipsikotiklerin beyinde dopaminerjik sistemi etkiledii sonucuna varlmtr. Dopamin reseptrleri en bata D1 ve D5 olmak zere D2, D3 ve D4 tr. Klasik nroleptiklerin klinik etkileri, D2 reseptr afiniteleri ile ilintilidir. Tipik ve atipik ayrmnda en nemli nokta, D2 reseptr afinitesidir. 1980lerde ortaya kan klozapin, azalm D2 antagonizmasna karn belirgin serotonin2 (5-HT2) reseptr antagonizmas etkisiyle dikkat ekmitir. D2 reseptr blokaj etkisinin zayfl, EPS veya tardif diskinezi yan etkisinin ortaya kmamas ile ilintilidir. Ayn zamanda klozapin ve dier birka atipik antipsikotik ila, daha seici olarak striatal deil mezolimbik dopamin reseptrleri zerine etkilidir. 5-HT2 blokajnn, dopamin blokaj etkisine orannn 10 kat olmas, tipik-atipik ayrmn belirleyici olduu ileri srlmtr. Dopaminin ve 5-HT2A/5-HT2Cnin ayn zamanda blokajnn, izofreninin negatif belirtileri zerine daha etkili olmay salad bildirilmitir. Antipsikotiklerin, NA salnm zerine etkileri gibi tedavi etkileri ile de ilintilendirilebilen nrotransmiterler ve reseptrler zerine birok etkileri vardr. Alfa2 adrenerjik otoreseptr blokaj, presinaptik nrondan daha fazla NA salnmna neden olur. Bu etki, klozapin ve risperidonla gerekleir. Bu tip noradrenerjik etkiler,
duygudurumda iyileme ve negatif belirtilerin dzelmesine yol aabilir. Bu ilalarn yan etkilerini de aklayan antikolinerjik, antihistaminik ve antiadrenerjik etkileri de vardr. En son atipik antipsikotik olan aripiprazol, D2 ve 5-HT1A parsiyel reseptr agonisti ve 5-HT2A reseptr antagonisti olarak ilev grr. Son yllarda, izofreni patofizyolojisinde glutamat disfonksiyonu kuram ortaya atlmtr. Bu mekanizma, glutamaterjik aktiviteyi azaltan baz antikonvlzanlarn, antipsikotik etkilerini de aklamaktadr.
Farmakokinetikleri
Antidepresanlar gibi antipsikotikler de sitokrom P450 sistemi ile karacier metabolizmasna urarlar. Antipsikotik ilalarn ou (perfenazin, tiyoridazin, risperidon) CYP2D6 sistemi yoluyla metabolize olur. Dierleri (olanzapin, klozapin) CYP1A2 ve (ketiapin) CYP3A4 enzimini kullanr. Antipsikotiklerden bir ksm, birok sitokrom enzimleriyle birlikte glikorunidasyon yolunu da kullanrlar. Azdan alndnda, karacierden ilk gei etkisine urarlar, enjeksiyon sonrasna gre daha dk plazma dzeylerine eriirler. Parenteral yolda ilk gei etkisine uramad iin, oral kullanma gre iki kat daha yksek dzeylere ulalr. Birok antipsikotik ilacn atlm yar mr yallarda ve karacier disfonksiyonu olan hastalarda uzamakla birlikte 20-24 saattir. Aripiprazol yar mr 70 saatten daha uzun, ziprasidonun ise 6-7 saat gibi ksa bir sredir.
Yan Etkileri
Antipsikotiklerin farkl nronal reseptrler zerindeki etkilerinden tr eitli yan etkileri vardr. Akut distoni, akatizi ve parkinsonizm gibi ekstrapiramidal yan etkiler sklkla haloperidol ve flufenazin gibi yksek potansl ilalar ile ortaya kar. Seyrek olarak zellikle risperidonun yksek dozlaryla, atipiklerle de oluabilir. Tiyoridazin ve klorpromazin gibi dk potansllar ise daha ok antikolinerjik, antihistaminik ve antiadrenerjik yan etkilere neden olabilir. Periferik alfa1 adrenerjik reseptrlerin blokaj, hipotansif etkilerini aklarken, dk potansllarn antihistaminik etkileri ise sedasyon ve kilo artna yol aabilir. Antipsikotiklerin dier yan etkileri; karacier disfonksiyonu (sklkla alifatik fenotiyazinlerle), nadir pankreatitis olgular (zellikle olanzapin ve klozapinle), cinsel ilev bozukluu, prolaktin ykselmesi, adet dzensizlii ve jinekomasti, deri dknts, fotosensitivite reaksiyonlar (balca dk potansllar ve risperidon), nbet eiinde dme (zellikle klozapin ve olanzapin), nroleptik malign sendrom ve tardiv diskinezi (yksek potansl tipikler). Klozapine bal agranlositozis, genellikle tedavinin ilk 5 aynda ve %0.3 orannda oluabilir. Dk potansllar (zellikle tiyoridazin), ziprasidon ve ketiapinin sodyum iyon kanal blokaj zelliinden tr QTc uzamasna yol aabilirler. Tip 2 diyabet, kilo alm, dislipidemi ve glukoz disregulasyonu zellikle klozapin ve olanzapinle ortaya kabilir. Yan etkilerle baa kmada; doz indirimi, dozu yava arttrma, verili zamann ayarlama, ila deiimi, EPS iin antiparkinsoniyen ila ekleme, periferik antikoli-
nerjik yan etkilere kar rekolin, ortostatik hipotansiyon iin tuz tabletleri veya varis orab kullanma gibi stratejiler kullanlabilir. Atipikler kullanlrken glukoz ve lipid deerlerinin takibi nemlidir.
Nroleptik Malign Sendrom (NMS)

Nadir olarak antipsikotik kullanan baz hastalarda yaam tehdit eden kas rijiditesi, ate, otonomik instabilite, beyaz krede art (15000 st), CPK ykseklii ve deliryum tablosu ortaya kabilir. En fazla yksek potansl tipik antipsikotiklerle oluursa da, atipiklerle de bu tablo ortaya kabilir. Yksek dozda ila kullanm, dozda hzl k, kas ii enjeksiyonlar, dehidratasyon, lityum kullanm, duygudurum bozukluu NMS riskini arttrr. Tedavide tm ilalarn kesimi, ayrntl tbbi deerlendirme, parenteral sv destei, antipiretik ilalar, destekleyici tedavi, dantrolen ve bromokriptin uygulanr.
la Etkileimleri
Antipsikotiklerin antikolinerjik yan etkileri dier antikolinerjik etkili ilalarla (triheksifenidil ve benztropin gibi) birlikte kullanldnda artar. QTc uzamas etkisi olan baz atipikleri dier QTc uzamasna neden olabilen ilalarla (baz florokinololon antibiyotikler, eritromisin, TCA, kinidin, amiodaron) birlikte kullanmnda dikkatli olunmaldr. Antipsikotikler lityum veya fluoksetin gibi SSGlerle birlikte kullanldnda, EPS riski artabilir. Fluoksetin ve paroksetin CYP2D6 sistemi inhibisyonuyla, birok antipsikotik ilacn metabolizasyonunu engeller, kan dzeyini ykseltir. Fluvoksamin, meksiletin veya propafenon gibi CYP 1A2 inhibisyonu yapan ilalar, klozapin veya olanzapin dzeylerini ykseltir. Valproat, antipsikotik dzeylerini hafif ykseltebilirken; Fenitoin, fenobarbtal ve karbamazepin drebilir. Sigara kullanm, klozapin ve olanzapinin karacier metabolizmasn hzlandracaktr. Antiasitler, antipsikotiklerin gastrointestinal emilimini azaltacaktr.

Yal hastalarda veya tbbi hastalarda antipsikotik kullanm, dier tm psikotroplarn kullanmnda olduu gibi doz azaltm, yaamsal bulgularn ve yan etkilerin dikkatli takibini gerektirir. Yksek antikolinerjik yan etkiler bu gruplarda istenilmez. Dk potansllarn kinidin benzeri etkileri ve ortostatik hipotansiyon yapc yan etkilerine dikkat etmek gerekir. Alfa1 adrenerjik reseptr blokaj ve ortostatik hipotansiyon riski zellikle konjestif kalp yetmezlii olan hastalarda dikkate alnmaldr. Karacier hastalarnda, klasik antipsikotiklerden haloperidol daha gvenlidir, klorpromazine bal hepatotoksisite ve kolestazis olgular bildirilmitir. Atipiklere baktmzda, risperidonun fenotiyazinlere gre hepatotoksisitesi daha az, ancak geici transaminaz ykselmeleri, yal karacier, kolestatik hepatit olgular bildirilmitir. Karacier hastalnda klozapin kontrendikedir. Ziprasidon, amislpirid, ketiapin kullanm daha gvenlidir. Klozapin, zellikle psikozlu Par-
kinson hastalarnda tercih edilmelidir. Klozapin, hastalarn %1-2sinde agranlositoza yol aar. Lkopeni bir rlatif kontrendikasyondur. Antipsikotik ilalardan atipik klozapinin epilepsi oluturma riski en yksektir. Epileptik hastalar veya epilepsi eii dk hastalarda kullanlmamaldr. Olanzapine bal konstipasyon ve riner retansiyon; risperidona bal hipotansiyon, EPS ve ila etkileimlerine dikkat edilmelidir. Antikolinerjik etki sonucunda idrar retansiyonu geliir. Fenotiyazinler bbrek yetmezliinde antikolinerjik yan etkileri nedeniyle kullanlmamaldr. Son dnemde, risperidon ve olanzapin reticileri, demansl yallarda kullanmn serobrovaskler olay riskini arttrd ile ilgili uyar yapmlardr. Gebelikte antipsikotik ilalarn kullanmndan, mmknse tm ilalar gibi zellikle ilk trimestrda kanlmaldr. Ancak tedavi edilmeyen psikozun riskleri mutlaka gz nne alnmal, yarar/zarar oran hesaplanmaldr. EKT, akut psikotik/manik gebe hastalar iin uygun bir tedavi seenei olabilir. Antipsikotiklerden dk potansl nroleptiklerden kanlmal, tipiklerden haloperidol tercih edilebilir.
Anksiyolitikler
Anksiyolitikler, anksiyete bozukluklarnda kullanm onaylanan birok antidepresan ilac da iine alan geni bir gruptur. Benzodiyazepinler (BZD), anksiyolitikler denince ilk bata gelen ve enok kullanlan ilalar oluturmaktadr. Kimyasal yaplarna gre snflandrlabilirse de klinik kullanmlar, metabolizma yollar ve atlm yar mrleri gibi farmakokinetik etkenlerden daha fazla etkilenmektedir. Alprazolam, klordiyazepoksid, klonazepam, klorazepat, diyazepam, halazepam, lorazepam, oksazepam olarak saylabilirler. Azapiron anksiyolitik buspironun zellikle GAB olan hastalarda kullanm etkili bulunmu, yksek dozlarnda antidepresan zellikleri de ortaya konulmutur. Baz antihistaminiklerden, SSG d antidepresanlardan da yararlanlmaktadr. Klonidin ve guanfasin gibi anti-noradrenerjik ajanlar ve beta blokerlerden de klinikte anksiyete ve ajitasyon tedavisinde kullanlmaktadr. Valproat, lamotrijin, gabapentin ve tiagabin gibi antikonvulzanlarn anksiyete bozukluklarnda kullanm ile ilgili gittike artan bir ilgi de mevcuttur. Baz olgularda, atipik antipsikotiklerin kullanm da sz konusudur.
Kullanm Alanlar
BZD anksiyolitik-hipnotik olarak zellikle GAB, panik bozukluu ve strese bal uyku bozukluu olgularnda yaygn olarak kullanlmaktadr. Alkol yoksunluu, EPS belirtileri, nokturnal miyoklonus ve gece terr tablolarnda da kullanlmaktadr. Mani ve akut psikoz tedavisinde duygudurum stabilizatrleri ve antipsikotiklerle birlikte, OKB, sosyal fobi, ekingen kiilik bozukluu, TSSB ve depresyonda da kullanmlar mevcuttur. Buspironun, panik bozukluunda deil, GABda etkili olduu bilinmektedir. SG ve SNGlerinin, eitli anksiyete bozukluklarnda kullanm ile ilgili FDA onay vardr.
BZDler zellikle GAB tedavisinde buspironla birlikte kullanlabilir. Hipotansiyona dikkat etmek kouluyla, beta blokerlerle birlikte de kullanlabilir. Benzodiyazepinlerin varolan depresyonu olas ktletirme etkisini de dikkate alarak, antidepresanlarla kombinasyonu sktr. Antipsikotik ve antimanik ilalarla birlikte kullanldklarnda onlarn etkilerini arttrarak, gerekli antipsikotik dozu aa ekerek yararl olabilirler. TSSB hastalarnda, GABA gerialm inhibitr tiagabin kullanm ile yararl sonular bildirilmitir.
Etki Mekanizmalar
GABA-A ve GABA reseptrleri BZD, barbituratlar, nrosteroidler, zolpidem ve zopiklon gibi BZD d hipnotiklerin balanma yeridir. Btn bu ajanlar GABA agonistleridir. Negatif ykl klorid iyonlarnn akna, bunun sonucunda da nron hiperpolarizasyonu ve atelenme hznda azalmaya yol aarlar. GABA-A reseptr 5 alt nitesi mevcut. 2 alfa, 2 beta ve bir gama nitesi mevcut. Tm BZDler alfa1, 2 ve 3 alt nitelerine balanr. Farkl alfa reseptrleri farkl beyin blgelerinde yer aldndan (korteks, beyin sap gibi), bu balanma zelliinin klinik farkl etkilerinden (amnestik, sedatif ve hipnotik) sorumlu olabilir. Tiagabin, GABA geri alnmn inhibe ederek, buspiron ise postsinaptik serotonin1A (5-HT1A) reseptr parsiyel agonisti olarak anksiyolitik etki gsterir.
Farmakokinetikleri
Atlm yar mrlerine gre 3 ana grupta toplanabilir-uzun, orta ve ksa etkili. Uzun etkili olanlarn ortak orta etkili aktif desmetildiyazepam adnda bir metabolitleri mevcuttur. Karacier fonksiyon bozukluuna hassas oksidatif metabolizmaya urarlar. Orta etkili BZD (lorazepam, oksazepam ve temazepam) glukuronidasyona urarlar ve karacier fonksiyonundaki deiimlerden etkilenmezler. Karacier hastalarnda ve eitli enzim inhibitr ilalar kullanan hastalarda tercih edilmelidirler. Alprozalam orta etkilidir, oksidatif metabolizmaya urar ve aktif metaboliti yoktur. Dier orta etkili ila olan klonazepam, birincil metabolik adm olarak nitroreduksiyona urar. Midazolam, en ksa yar mrl BZD (atlm yar mr 2 saat) ameliyat ncesi sedasyonda kullanlr. Oksidatif metabolizmaya urayan BZD, genellikle CYP3A3/4 ve 2C19 substratdrlar.
Yan Etkileri
BZDler ba dnmesi, yorgunluk, ataksi, solunum depresyonu ve dmelere yol aabilirler. Konfzyon, psikomotor bozukluk, amnezi, depresyon ve paradoksik eksitasyon da grlebilen tablolardr. Baz yatkn hastalarda psikolojik ve/veya fiziksel bamllk oluabilir. Ani kesimlerinde uyku bozukluu, hatta nbetler gibi yoksunluk belirtileri ortaya kabilir. Buspiron genellikle iyi tolere edilir. Ba dnmesi, gastrointestinal belirtiler ve ba ars yan etkileridir.
la Etkileimleri
Dier ilalarla birlikte kullanlmalar genellikle gvenlidir. Ancak baz ilalar (simetidin, ketokonazol, fluvoksamin, nefazodon, eritromisin, eitli proteaz inhibitrleri gibi) oksidatif yolla metabolize olan BZDlerin plazma dzeylerini arttrabilir ve toksisiteye yol aabilir. Rifampin, fenobarbital, karbamazepin, okskarbazepin ve fenitoin gibi ilalar ise baz BZDlerin klinik etkilerini azaltabilir. BZD ve antikolinerjik ilalarn birlikte kullanm, bilisel bozukluk riskini, BZD ve klozapin birlikte kullanm ciddi sedasyon ve/veya kardiyorespiratuar supresyon riskini arttrr. BZDler alkol, narkotikler ve dier MSS depresanlarnn nrotoksisitesini arttrabilir. Doz amnda tek bana riskli deilken, alkol veya dier MSS depresanlar ile birlikte alndnda lmcl olabilir. Buspiron dier ilalarla kombinasyonunda genellikle iyi tolere edilirken, farmakodinamik etkileimlerden tr MAO veya dier serotonerjik ilalarla kombinasyonunda sorun yaanabilir. CYP3A4 inhibisyonu yapan ilalar, buspiron, zolpidem ve zopiklonun kan dzeylerini ykseltebilir.

Benzodiyazepinlerin yalda veya tbbi hastalarda kullanldnda bilisel bozukluk, dme ve kala kr, davransal disinhibisyon, konfzyon, azalm hepatik metabolizasyon, ila etkileimleri riski daha yksektir. Karacier hastalklarnda faz I reaksiyonlar oksidasyon azalr, faz II reaksiyonlar konjugasyon daha az etkilenir. Alprazolam, diazepam, klordiazepoksit gibi ilalarn klirensi derken, konjugasyon yoluyla metabolize olanlar (lorazepam, oksazepam, temazepam) tercih edilir. zellikle KOAH hastalarnda hipoksik yant engelleme riskine dikkat edilmelidir. pCO2 artarsa benzodiyazepinlerden kanlmaldr. Ksa yar mrl olanlar (lorazepam gibi) tercih edilmelidir. Uyku apneli hastalarda benzodiyazepinler kontrendikedir. Trazodon hipnotik zellii ile solunumu basklamaz, akcier hastalarnda zellikle uyku bozukluu varlnda iyi bir seenek olabilir. Sedasyona, psikomotor bozuklua daha az neden olmas ve solunum depresyonu etkisinin olmamas nedeniyle buspiron da tercih edilebilir. BZDlerin ilk trimestrda kullanm, intrauterin geliimi bozarak yark dudak veya yark damaa neden olabilir. Son trimestrda maruz kalmda ise doum sonras gevek bebek sendromu oluabilir. Bu sendromda; kas hipotonisitesi, letarji, emme gl, hipotermi, solunum gl ve dk apgar skorlar grlebilir. Buspiron ile risk net deildir.
Duygudurum Dengeleyicileri
Bipolar bozukluk tedavisinde kullanlan ilalar; lityum, valproat, karbamazepin (CBZ), okskarbazepin, lamotrijin, dier antikonvlzanlar, baz atipik antipsikotikler olarak saylabilir. FDA onay olan ilalar; lityum, valproat, lamotrijin, olanza-
pin, risperidon, ketiapin, aripiprazol, ziprasidon, karbamazepin ve olanzapin/fluoksetin kombinasyonudur. Lamotrijin bipolar depresyonun engellenmesinde daha etkin grnmektedir. Adjuvan tedavide kullanlan dier ilalar tiroksin (T4), kalsiyum kanal blokerleri, bupropion, eitli SSGler, klonazepam ve lorazepam gibi baz BZDler olarak saylabilir. Lityum tedavisi, kan dzeyleri kontrolleri ile srdrlr. Tedavi dozlar 0.5-1.5 mEq/L arasdr. Doz aralndaki yksek dozlar akut tedavide yelenir. 1.5 mEq/L st kan dzeyleri toksik tabloyu gsterir. 2.5 mEq/L st dozda ise ciddi toksisite lmle sonulanabilir. Hastay diyalize almak gerekebilir. Karbamazepin ve valproat kullanmnda da kan dzeyleri takip edilir. Genellikle karbamazepin iin 8-12 mikrog/mL, valproat iin ise 45-125 mikrog/mL arasnda kan dzeyleri teraptiktir.
Kullanm Alanlar
Bipolar bozukluk her tipi ve faznda ilk basamak tedavide lityum nerilmektedir (APA guideline, 2002). stisnai tek tablo karma manik dnemlerdir. Bu durumda valproat kullanm yelenir. Hzl dngl bipolar bozuklukta da lityum veya valproat tercih edilmelidir. Bipolar bozukluk akut depresif dneminde nerilenler lityum veya lamotrijindir. Bipolar bozukluk koruyucu tedavide de lityum veya valproat tercih edilmelidir (APA guideline, 2002). forik mani/hipomani tedavisinde lityum, valproat veya olanzapin, karma veya disforik mani/hipomani tedavisinde de valproat veya olanzapin tercih edilmelidir. Psikotik mani iin nerilenler lityum, valproat veya olanzapindir. Bipolar depresyonda balang tedavisinde ncelikle duygudurum stabilizatr, antidepresan ncesi balanmaldr. Sonraki basamakta, bir antidepresan veya lamotrijin balanabilir (Teksas Medikasyon Algoritmas, 2002). Lityum, valproat, dier antikonvlzanlarn ve atipik antipsikotiklerin psikiyatride bipolar bozukluk dnda da kullanm alanlar vardr. Lityum, valproat, karbamazepin ve olanzapin eitli ajite psikoz, drtsel agresyon ve kendine zarar verme durumlarnda, izoafektif bozuklukta da kullanlmaktadr. TSSB ve snr kiilik bozukluunda da kullanlabilir. Karma veya hzl dngl manide tek bana valproat veya lityuma yant vermeyen olgularda, valproat-lityum kombinasyonu yaplabilir. Belirtiler direnli kaldnda ise bu kombinasyona farmakokinetik ve farmakodinamik etkileimlere dikkat etmek kouluyla CBZ de eklenebilir. Bu yzden okskarbazepin yelenebilir. Direnli olgularda zellikle bipolar depresyonda lamotrijin ilavesi yaygnlamtr. Hem klasik hem de atipik antipsikotikler ciddi, akut manide duygudurum dengeleyici tam etkin hale gelene dek ilk birka haftada nemli rol oynar. Etkinlik, vaproatla lityuma gre daha hzl salanr. Atipik antipsikotikler, psikotik belirtiler olmasa da ciddi manik tablolarda yarar salar; bipolar bozukluk hem akut hem de idame tedavisinde ilk basamak seenei olarak kullanlmaktadrlar. Lorazepam ve klonazepam sklkla adjuvan antimanik ajanlar olarak kullanlmaktadr. Lorazepam etkisi daha abuk balar. Tiroid hormonlar (T4), kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler ve klonidin, mani veya hzl dngde adjuvan tedavi olarak kullanlmaktadrlar.
Etki Mekanizmalar
Lityum nrotransmiterler, ikincil ileticiler ve membran transport mekanizmalar zerinde etki gsterir. Serotonin ve kolinerjik iletimi, dopamin formasyonu, norepinefrin ve fosfoinozitid turnover, adenil siklaz aktivitesiyle etki gsterir. Son dnemde lityumun, glikojen sintaz kinaz-3 (GSK-3) inhibisyonu yapt bildirilmitir. Genel olarak, antikonvlzan duygudurum dengeleyicileri glutamata karn GABA oranlarn arttrarak etki gsterir. Valproat, hem antiepileptik hem de antimanik etkiyi, MSS de balca inhibitr nrotransmiter olan GABA konsantrasyonunu arttrarak gsterir. Ayn zamanda glutamat kart etki gsterir, sodyum kanallarn bloke eder ve antipsikotik etkiyi de aklayabilen dopamin turnoveri azaltr. Lamotrijin voltaja bal sodyum kanallarnn blokaj yoluyla, eksitatr nrotransmiterler olan glutamat ve aspartat ar salnmn engeller. Gabapentin ve pregabalin ar aktivasyonu normalize etmek iin, kalsiyum kanallar zerinde etki gsterir. Atipik antipsikotiklerin manideki ve belki de bipolar depresyondaki etkinlii, dopamin reseptr blokaj, serotonin2 reseptr antagonizmas ve glutamaterjik aktivite zerindeki karmak etki yollarna bal olabilir.
Farmakokinetikleri
Lityum, psikotrop ajanlarn iinde tek hepatik metabolizmaya girmeyen ve tamamen bbreklerden atlan ilatr. Proteine balanmaz, yarlanma mr 12 saat, sabit dozda kararl durum dzeylerine 4-6 gn ierisinde ular. Gnde tek doz uygulan ile pik lityum dzeylerine ulam iin gereken zaman azaltlabilir. Lityum retansiyonu ve atlm, sodyum (tuz) kstlanmas veya yklenmesinden etkilenir. Valproat metabolizmas, iki hepatik yolak (mitokondrial ve mikrosomal) ve glukuronidasyon kullanarak daha karmaktr. Metaboliti hepatotoksiktir. Yarlanma mr 12 saattir ancak mitokondrial ve/veya mikrosomal enzimleri etkileyen ilalarn birlikte kullanmndan etkilenir. Karbamazepin de karmak bir metabolizmadan geer ve hem farmakolojik aktivite hem de nrotoksisiteden sorumlu 10,11 epoksid oluur. Karbamazepin metabolizmasnn bir ksm nefazodon, ketokonazol ve dier ilalarn inhibe ettii sitokrom P450 3A4 yolunu kullanr. Yar mr 18-55 saat arasdr. Tedavinin ilk birka aynda otoindksiyon yapar ve yar mr, plazma dzeyini drr. Otoindksiyon, her doz artrm sonras da oluur. CBZ, eitli psikotrop ilalar da dahil olmak zere birok ilacn plazma dzeylerini drr. CBZ keto-congener okskarbazepin de CYP3A4 yoluyla metabolize olur. Asl metabolik yolu indkte olamayan CYP d enzim kullandndan, okskarbazepin kendi metabolizmasn hzlandrmaz ve CYP enzimleri zerinde daha snrl etkileri mevcuttur. Ancak halen dier ilalarn metabolizmasn etkileyebilir. Lamotrijin asl olarak glukuronidasyon yoluyla metabolize olur. Dier medikasyonlarn plazma dzeylerini etkilemese de, valproat, lamotrijin dzeyini belirgin ekilde arttrabilir, bylelikle ciddi deri dknts riski artar.
Yan Etkileri
Lityum sklkla poliri ve polidipsiye, gastrointestinal sorunlara ve tremora neden olur. Bu yan etkilerin ou doz azaltm ile zlr. Hipotiroidizim, hastalarn %510unda zellikle de kadnlarda ortaya kabilir. Doza bal bilisel yavalama, ilaca kt uyumun nedenlerinden biridir. Nefrojenik diyabet insipid ok nadir bir komplikasyonudur. Glomerler disfonksiyonla daha ok ilintili olduundan, kk bir grup hastada glomerler fonksiyonda bozulma olabilir. Valproat, daha az yan etkiye neden olur. Doz/plazma dzeyine bal gastrointestinal bozukluk, kilo art, sa dklmesi, tremor ve trombositopeni grlebilir. Valproat, menstruel disfonksiyon ve polikistik over hastal arasnda bir balant varsa da, nedensel iliki netletirilememitir. Tm klinisyenlerin valproat balarken dikkate almas gereken nemli uyar vardr: Karacier toksisitesi, pankreatitis ve gebelerde kullanm ile teratojenite (spina bifida). Lamotrijin genellikle iyi tolere edilir ancak tedavinin banda geici ba ars grlebilir. Birok antikonvlzann tersine kilo artna neden olmaz. Dikkat edilmesi gereken tablo lamotrijin kullanmnda Stevens-Johnson Sendromu dahil olmak zere ciddi dknt ve toksik epidermal nekroz ortaya kmas riskidir. Yava ve uygun titrasyonu, doz artrmlar yaplrsa bu komplikasyon ok nadirdir (%0.10.3). Risk hzl doz art ve tedaviye valproat eklenmesiyle artar. CBZ, %40 orannda hastada yan etkiler ortaya karabilir. Yorgunluk, gait instability, ba ars, ba dnmesi ve dkntye neden olabilir. Bununla birlikte, CBZ valproata gre daha az kilo art, sa kayb ve tremora; lityuma gre ise daha az hafza bozukluuna neden olur. %10 hastada geici lkopeni ortaya kabilir, genellikle selimdir. Korkulan aplastik anemi riski 2/125000 gibi ok seyrektir. Hiponatremi, uygunsuz antidiretik sendrom (SIADH), karacier fonksiyonlarnda bozulma ve kardiyak ileti sorunlar da geliebilir. Okskarbazepin daha iyi tolere edilir, hematolojik komplikasyonlara neden olmaz. Ancak olgularn %3nde hiponatremi oluturabilir.
la Etkileimleri
Lityumla belirgin etkileim, non-steroid antienflamatuar ilalar ve tiyazid grubu diretiklerle olur. Lityum dzeyinin artmasna ve toksisiteye neden olabilir. Teofilin, kafein, verapamil ve karbonik anhidraz inhibitrleri lityum atlmn arttrrlar ve bylelikle kan dzeyini drrler. Valproat hafif dzeyde karacierde oksidatif metabolizma inhibitrdr; Karbamazepin ve epoksid metaboliti, fenobarbital, fenitoin, TSA, daha dk oranda antipsikotiklerin dzeyini ykseltebilir. Valproat ve lamotrijin birlikte kullanmnda, valproat glukuronidasyonu inhibe ettiinden, lamotrijin dzeyi artabilir, dikkatli olunmaldr. Simetidin, salisilatlar ve klorpromazin valproat klirensini azaltabilir, bylelikle dzeyini arttrabilir. Fluoksetin de, valproat dzeyini arttrabilir. CBZ, karacier enzimlerinin gl bir indktrdr ve genel olarak birok ilacn kan dzeyini drr. CBZ, valproat dzeyini azaltr, ancak toksik metabolit dzeyini
arttrr. Belirgin ekilde haloperidol ve dier antipsikotikler, TSAlar, BZD, warfarin, prednizon, teofilin ve oral kontraseptiflerin dzeylerini drr. CBZ metabolizmasn verapamil, diltizem, eritromisin, valproat kullanm azaltr; toksik dzeye kmasna neden olabilir. Okskarbazepin, daha az ila etkileimine girmekle birlikte CYP3A4 indkler ve CYP2C19 inhibe eder. Bylelikle, oral kontraseptiflerin dzeyinin dmesine, fenitoin gibi CYP2C19 substratlarnn dzeyinin artmasna yol aabilir.

Lityum, sinoatrial dm fonksiyonunu etkiler, sinoatriyal blok riski ortaya kabilir. Sinus hastal veya ileti bozukluu olan hastalarda lityum kullanmaktan kanmak gerekir. Digoksin kullanan hastalarda dijital toksisitesi riskini arttrr. Karbamazepinin kinidin benzeri etkisine dikkat edilmelidir. Endokrin sistemde, hastalarn %10-15inde hipotiroidizm bildirilmitir. Lityum kullanan hastalarda, benign lkositoz yaygndr. Karbamazepin lkopeniye yol aar, agranlositoz seyrek fakat ciddi bir yan etkidir. Valproik asid trombositopeniye yol aabilir. Karbamazepin ve fenitoin karacier enzimlerinin indktrdr. Valproik asit ise karacier sitokrom P450 enzim inhibisyonu yapabilir. Antikonvlzan ilalar karaciere toksik ilalardr. zellikle valproat kullanmnda, kk ocuklarda karacier nekrozu bildirilmitir. Lityum, yalda ve demans populasyonunda nrotoksisite riski ykselir. Bbrek fonksiyonlar bozuk hastalarda da dikkatle kullanlmaldr. Lityum erken gebelik dneminde kullanm, zellikle Ebstein anomalisi olmak zere kardiyak anomalilere yol aabilir. Bu olasln eskiden bildirildiinden daha az olmas sevindiricidir. CBZe maruz kalma ise kranyofasyal defektlere, gelime geriliine ve spina bifidaya yol aabilir. Valproat kullanmnda spina bifida oran %1 olarak bildirilmitir. Gebelikte yarar/zarar dnerek eer duygudurum dengeleyici kullanmak gerekiyorsa Lityum ilk trimestrda en gvenilir duygudurum dengeleyici olarak nerilmektedir.
Elektrokonvlsif Tedavi
EKT, depresyon veya mani gibi psikiyatrik bozukluklar ve psikoz veya katatoni gibi psikiyatrik belirtileri tedavi etmek iin MSS deki nronlarn tekrarlayc atelenmelerini (grand mal nbetler) elektriksel olarak salayan yntemdir. lk kez 1930lu yllarn sonunda kullanlmaya balanmtr. Yaplan almalarda EKTnin, serotonin, GABA, endojen opiyatlar ve reseptrleri, katekolaminler (dopamin, NE, epinefrin ve reseptrleri) etkiledii gsterilmitir. Balca endikasyonu, zellikle tbbi ve psikiyatrik nedenlerle acil yant gereken major depresyondur. lala tedaviye yant vermeyen mani, afektif ve katatonik belirtilerin elik ettii izofreni dier endikasyon alanlardr. EKT kontrendikasyonlar; 1- Beyinde yer kaplayc lezyon 2- Kafa ii basn art
3- Yeni geirilmi MI, ciddi kardiyak iskemi 4- Ciddi HT 5- Yeni geirilmi beyin kanamas 6- Vaskler anevrizma Elektrotlar, nondominant hemisfer zerinde tek tarafl veya ift tarafl olarak yerletirilebilir. Genelde iki gnde bir uygulanr ve 2-3 hafta srer. Emniyetlidir, morbidite ve mortalite genel anestezi riskinden fazla deildir. En sk saptanan yan etkiler unutkanlk, ba ars ve kas arsdr. En belirgin riskler kardiyovaskler ve intraserebral risktir.
Kaynaklar
Bazre S. Psychotropic Drug Directory 2009. Mental Health UK, 2009. Blumenfield M, Strain JJ. Psychosomatic Medicine (eds). By Lippincott Williams &Wilkins, 2006. Cozza KL, Scott CA, Oesterheld JR, Sandson NB. Study Guide to Clinical Psychopharmacology. 3. ed. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology, Washington DC, 2007. Hales RE, Yudosfsky SC. Essentials of Clinical Psychiatry. 2. ed. The American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2004:783-788. Pies RW. Handbook of Essential Psychopharmacology. 2. ed. The American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005. Robinson MJ, Owen JA. Psychopharmacology in Textbook of Psychosomatic Medicine. Levenson JL (ed). The American Psychiatric Publishing, Arlington VA, 2005:871-922. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattsta C. Manual of Clinical Psychopharmacology. 3. ed. The American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005. Schatzberg AF, Nemeroff CB. Textbook of Psychopharmacology. The American Psychiatric Publishing, Washington DC, 1995.
22
Psikoterapi
GLER BAHADIR, DOAN AHN
Psikoterapi terimi, psiko ve terapi formlarndan oluur ki, psiko Yunanca psukh "ruh, zihin"den, terapi ise Yunanca therapeia "iyiletirme"den tremitir. ki szcn birlemesinden oluan psikoterapi (psychotherapy) teriminin szlk anlam ruhsal tedavi demektir. Psikoterapi, ruhsal hastalk ve bozuklar belirli bir psikopatolojik anlay ierisinde, belirli bir kavram dizinine oturtarak yaplan, yntem ve teknikleri belirgin olan, planl bir ekilde yrtlen uygulamalar olarak tanmlanabilir. Farkl psikoterapi tanmlamalar yaplmaktadr. rnein; * ztrke gre, ok geni anlamda dnce, duygu ve davranlar, konuma, iliki kurma yollar ile etkileyerek deitirme ve iyiletirme demektir. Ruhsal bozukluun iyilemesi iin hasta ile olumlu bir iliki iinde zel teknikleri kullanan birtakm uygulamalardr. * Glee gre, daha olgun ve uygun bir ruhsal denge salamak amac dorultusunda, bavuran kiilerle dnce ve duygu alverii kurularak yrtlen bir tedavi bilim ve sanatdr. zetle, psikoterapi, kiilerin daha olgun ve uygun bir denge salamalar amacyla ya da kiilik ve davran bozukluklarnn tedavisi amacyla psikolojik yntem ve tekniklerin kullanlmasdr. Psikoterapiler mutlaka bir kuramsal temele dayanr. Psikoterapist olacak olan profesyoneller, kuramsal ve uygulamal zel bir eitimden gemek zorundadrlar. Sistemli bir psikoterapi eitimi alma kouluyla, tm dnyada arlkl olarak psikiyatrist ve klinik psikologlar psikoterapist olurlar. Yine eitilmi olma kouluyla, psikiyatri hemireleri ve sosyal almaclar da snrl olarak psikoterapist olabilirler.
Psikoterapi Trleri
I. Psikoterapistin Hastaya Yanama Biimi ve Tutumuna Gre: * Bastrc (Suppressive) * Destekleyici (Supportive) * Derinliine aratrc (Explorative)
Psikoterapi 381
II. Ruhsal Bozukluk (Psikopatoloji) Anlay ve Kuramsal k Noktasna Gre: A. Psikodinamik Temellere Dayananlar: * Psikanaliz, Freud'un gelitirdii psikanaliz ve bunun deitirilmi, uyarlanm biimleri * Freud'dan yntemce byk ayrlma gstermeyen fakat kuramsal adan ayrlklar olan yeni analiz okullar (Jung, Adler, Rank, Horney, Sullivan...) * Psikanalitik nesne ilikileri kuram (Klein, Fairbairn, Kernberg..), * Psikanalitik benlik (Ego) psikolojisi (Hartmann, Rapaport, Erikson...), * Psikanalitik kendilik (Self) psikolojisi (Kohut...) B. renme lkelerine Dayanan Davran Psikoterapi Trleri: * Sistematik duyarszlatrma (systematc desensitization, Wolpe), * Altrma (exposure), * tici koullama (aversive training), * Olumlu pekitirme ve sndrme (positive reinforcement and extinction) vb. Davran tedavilerde, davran oluturan etkenler zerinde durulmadan, dorudan doruya davrann kendisi ele alnr. Kii ve iinde yaad sosyal evre asndan uyumsuz grlen davranlar yerine, yeniden koullandrma yoluyla uyumlu davranlarn ortaya karlmasna allr. Bu tr terapilerde hastann etkin biimde katlmas gerekir. Hasta terapistin nerilerine uymak ve bunlar aama aama gerekletirmek durumundadr. C. Bilisel Psikopatoloji, Bilgi lemleme (Information Processing ), Sosyal Psikoloji lkelerine Dayananlar Bilisel davran tedaviler (Beck, Ellis...) D. Varoluu (Egzistansiyel) ve Olgu-Bilimsel (Phenomenologic) Temellere Dayananlar (Binswanger, Minkowski, Frankl, Strauss...) III. Tedavi Durumunun Biimi ve Yapsna Gre: A. Bireysel (Individual) Psikoterapi B. Kme (Group) Psikoterapisi C. Psikodrama D. Oyun Psikoterapisi E. Aile Psikoterapisi Bu tr bir snflandrma, btn psikoterapi trlerine kubak bakmak olana vermektedir. Bu snflandrmann her blmndeki bir tr baka blmdeki bir baka trle birlemek, uzlamak durumundadr. Birbirlerinden ayr ele almamza olanak yoktur. rnein, tedavi durumunun biimi ve yapsna gre bireysel psikoterapi dediimizde, ne tr bir kuramsal dizgeye (sisteme) gre uyguland sorusu ortaya kmaktadr. Bu destekleyici, bastrc bireysel psikoterapi olabilecei gibi, derinliine aratrc psikanalitik bir tedavi da olabilir. Grup psikoterapisinde de analitik ya da destekleyici bir yol tutulabilir.
382 Psikoterapi
eitli Psikoterapi Trlerinde Kullanlan Balca Ruhsal ve Fiziksel Aralar

1. Daha ok bastrc ve destekleyici psikoterapi trnde A. Eindirme (telkin,suggestion) B. nandrma (ikna, persuasyon) C. Yol gsterme, rehberlik (guidance) D. Danma (counseling) 2. Bastrc, destekleyici ve derinliine aratrc trlerde A. Uyutum (hipnoz) B. Uyuturma (narkoz) C. Boaltma (katarsis) 3. Genellikle derinliine aratrc, zmleyici (psikanalitik trlerde) A. Gdmsz grme (non-directive interview) B. Serbest arm (free assocation) C. Dlerin zmlenmesi D. Dil srmelerinin (parapraksis) zmlenmesi E. Simgelerin (sembollerin) zmlenmesi F. Diren (resistance) ve aktarmn (transference) zmlenmesi G. Aklama ve yorumlamalar 4. Daha ok davran psikoterapilerinde A. Geveme, koullama B. Edimsel koullama C. Altrma (exposure) D. dl-ceza teknikleri E. Pekitirme, sndrme F. eitli retme teknikleri
Dolaysz Aralar
1. evrenin deitirilmesi (aile dzenlenmesi, hava deiimi, i deitirilmesi...) 2. lalar; fizik saaltm yollar (faradi, banyolar, spor...); eitli ura, i ve uyumlandrma (rehabilitasyon) yollar Bu zetleme de grld gibi psikoterapide kullanlan aralar daha ok u ya da bu tr iin yelenebilir; fakat genellikle her tr saaltmda bu aralarn herhangi biri, yeri ve sras gelince kullanlabilir. rnein, en koyu geleneksel bir psikanalizde bile gerekince eindirim, rehberlik, yol gsterme kullanlabilecei gibi destekleyici psikoterapide de bir d yorumlamas yaplabilir.
Psikodinamik Psikoterapi
Psikanaliz Freud tarafndan gelitirilmi bir kuram ve uygulamadr. Psikodinamik ya da dinamik psikiyatri terimi ise 1880-1900 yllar arasnda kullanlmaya balanmtr. Terimi ilk kullanan Leibniz, dinamik kavramn, zellikle statik le kartl vurgulamak iin nermitir.
Psikoterapi 383
Dinamik psikiyatri, ruhsal olgularn, bilind arzularla, onlar engellemeye alan gler arasndaki atmadan kaynaklandn dnr. Baz olgulardan ise atmalar yannda ruhsal yapda beklenen doal geliimin eksik kalmas yani eksiklikler sorumludur. Ruhsal olgular ve semptomlar bilind atmalardan ya da ruhsal yapdaki kusurlardan kaynaklandna gre, grnen, yzeysel olgular gerein sadece bir yzn gsterir. Psikodinamik psikiyatri sadece grneni deil, grnenin ardndaki nedenleri anlamaya, insann yaptnn ne olduunu tanmlamakla yetinmeyip, niye byle yaptn anlamaya alr. Deskriptif psikiyatri ise hastalar, gzlemlenebilen ortak davransal ve olgusal zellikleriyle ele alr. Hastalar benzer belirti yelpazeleri dorultusunda snflayarak, bozukluklar tanmlamaya alr. Hastann subjektif deneyimleriyle, i dnyasnda olup bitenle ilgilenmez. Dinamik psikiyatri biricik ve tek olann ne olduunu belirlemeye alr. Her insann bir dierine benzemeyen hayat yksne sahip olmasnn bir sonucu olarak dierlerinden farkl olan pek ok yn olduu dncesindedir. Semptom ve davranlarn oluumunda, olduka kiisel, sbjektif deneyimlerle, biyolojik ve evresel belirleyicilerin ortak rol zerinde durur. Dinamik psikiyatri bilisel-davran ynelimle de farkllklar gsterir. En u davran bak asna gre ruhsal yaam, davrantan ibarettir. Davran yaklam, kiinin davranlarnn yannda kiisel, sbjektif deneyimlerinin ikincil bir nemi olduu grndedir. Dinamik yaklam ise hastann i dnyasn, fantezilerini, ryalarn, korkularn, umutlarn, beklentilerini, kendilik imgelerini, dierlerini alglaylarn ve semptomlarna verdikleri psikolojik tepkilerini nemser. Deskriptif psikiyatri ve bilisel-davran okul sadece kiinin bilinli davranlar ve bilinci ile ilgilenir. Dinamik psikiyatri asndan ise kiinin davranlarn, duygularn ve dncelerini bilind sreler belirlerler. Psikodinamik yaklam, bireyin kontrolnn grnenin aksine, bilindnda olduunu syler. Kii gnlk yaamnda yapt seimlerde sanld kadar zgr deildir. E seimi, meslek seimi, zel uralar rast gele ya da bilinli kararlarla yaplm seimler olmaktan ok, bilind ileyen dinamik srelere baldr. Semptom ya da davranlarn genellikle tek bir bilind belirleyicileri yoktur. Bir semptom bir dizi bilind srecin birarada ilemesi sonucu ortaya kar. Dinamik psikiyatrinin bir baka ilkesi ise erken ocukluk yaantlarnn kiinin ruhsal yaplanmasnn ekillenmesinde ok nemli olduu dncesidir. Kiiliimiz, alkanlklarmz, beklentilerimiz, kendimizi ve bakalarn alglamamz, byk oranda anne, baba ve aile ii etkileimlerce belirlenir.
Psikodinamik Terapiler ve Uygulama

Terapisti ve hastay bir araya getiren tek neden, hastann sorunlarnn zme kavuturulmasdr. Her trden terapide terapistin tm eylemleri ve ifadeleri, bu amaca hizmet etmelidir. Terapistin hibir eylemi, kiisel merak, bilgi alma, kendini iyi hissetme gibi motivasyonlara dayanmamaldr.
384 Psikoterapi
Psikanalizin tarihsel geliimi srecinde ana uygulanma biimi gelimitir: 1- Psikanaliz, 2- Ekspresif, zmleyici, i grye ynelik, psikanalitik psikoterapiler, dinamik psikoterapi, 3- Dinamik ynelimli destekleyici psikoterapi. Psikanalitik psikoterapilerin nn ortak yan, hastann syledikleri ve yaadklarnn tam ve derin anlamlarn anlamak ve hastann anlamasn salamaya almaktr. Dinamik terapist tedavinin her annda kendine zg bir yks ve zihinsel uralar olan bu kendine zg kiinin, u anda bana bunlar sylemesinin ve bu ekilde davranmasnn anlam nedir? diye sorar. Byle davranmasnn bilinli ve bilind anlamlar nedir diye anlamaya alr. Psikanalitik terapilerin birbirlerinden farklarn belirtmeden nce terapide zel nemleri olan, aktarm, kar-aktarm ve diren gibi temel kavram aklamak gerekir.
Aktarm
Terapide hasta zamanla gemite bata annesi babas olmak zere nemli kiilere kar olan duygularn terapiste yanstr. Terapisti anne ya da babas gibi alglar, onlar gibi davrandn iddia eder. Terapi bir bakma hastann gemite nemli nesnelerle kurduu ilikilerin terapist zerinden yaanarak zmlenmesi ve bunlara ilikin yklerden kurtulmas srecidir. te yandan hastann gemite yaadklar, anne ve babasn nasl alglad, onlardan neler beklemi olduu, yaad hayal krklklar aktarm zerinden anlalr. Aktarmn iki nemli karakteristiinden bahsedilebilir. Birincisi gemite yaanm bir ilikiden kaynaklanmas, ikincisi ise yneltilen kiinin kiiliinden ve niteliklerinden bamsz olmasdr. Hasta farknda olmakszn gemi ilikisini tekrarlamakta ve bylelikle yine farknda olmadan gemiine dair ok deerli bilgiler vermektedir. Aktarm her ilikide ve her trl hasta-hekim ilikisinde ortaya kar. nsan her ilikiye baz beklentiler, fanteziler veya nyarglarla balar. Her iliki daha nceki ilikilerin zerine eklenir. Terapist-hasta ilikisinde nemli olan aktarmn varl deil, aktarmla sunulan teraptik materyalin anlalmas ve kullanlmasdr.
Kar Aktarm
Freud, kar aktarm, Analistin aktarm ya da analistin, hastann aktarmna verdii yant diye tanmlamtr. Terapide nasl ki, hasta kimi duygularn, beklentilerini, arzularn, kzgnlklarn, hayal krklklarn terapiste yanstrsa, terapist de benzer ekilde hastasna kar kendi gemiinden kaynaklanan duygular gelitirir. Kar aktarm dar anlamda terapistin kendi gemiindeki ilikiyi hastasna yneltmesi, geni anlamda ise hastasnn kendisinde uyandrd duygu ve tepkilerdir. Terapinin salkl bir ekilde devam edebilmesi iin terapistin kendi kar aktarmlarnn farknda olmas ve bunlar hastaya zarar vermeyecek ekilde kontrol edebilmesi ve kullanmas gerekir. Kar aktarm terapiste, hem hastasn daha iyi anlama olana hem de hastann bakalaryla ilikilerinde kar tarafn neler yaam olacana ili-
Psikoterapi 385
kin bilgiler verir. Terapist kendi kar aktarmlarnn farknda olmadnda, hastasna, kendi gemi ilikileri ile sorunlarn aktarabilir. Sz gelimi gemite yaad bir hayal krklnn kzgnln ve acsn fark etmeden hastasna yneltebilir.
Diren
Semptomlar ve olgular ounlukla ruhsal atmalarn bir uzlamas sonucu ortaya ktklarndan, deimeleri de zordur. Bir semptomu yaratan isel anlamann taraflarnda bir deiiklik olmadka, semptomun ortadan kalkmas zordur. Sz gelimi ocuklarna kar bilind saldrganlk arzular olan bir anne, stbenlii yasaklad iin bu arzularnn farknda olmayacak, bir yanda ocuklarna zarar verme arzusu, dier yanda bunlarn hissedilmesini yasaklayan stbenlik arasndaki atma sonunda, bir hastamda olduu gibi hastann kesici hibir alet kullanmamas ve hibir eyi kesmemesine dnecekti. Bylelikle ocuklarna yemek de yapamayan hasta dolayl yoldan kzgnln boaltmaktayd. Bu hastada, ocuklarna ynelik saldrganlk arzular deimedike ya da stbenlii bunlar kabul edebilecek bir esneklie kavumadka semptomun ortadan kalkmas zordur. Ayrca hasta kabul etmedii bu bilind arzularn hissetmeye baladnda daha iddetli bir diren ortaya kacaktr. Tedavi direnci aktarma elik eder ve pek ok biimde ortaya kabilir. Randevulara gecikme, ila kullanmay reddetme, psikiyatrn nerileri veya sylediklerini unutma, seanslar srasnda sessizce oturma ya da nemsiz bir materyal zerinde odaklanp kalma ya da terapi cretini demeyi unutma bunlardan sadece birkadr. Diren bilinte, bilin-ncesinde ya da bilindnda yer alabilir. Tm direnler, fke, sululuk, nefret ya da eer terapist gibi yasak bir nesneye ynelmise ak, utan veya anksiyete gibi duygulardan kanmak iindir. Direnlerin, tedavi srecinin bir paras olarak seanslarda kullanlabilir olmas gerekir. Yani verilen ilalar kullanmayan bir hasta doktorunu sinirlendirebilir. Oysa dinamik psikiyatrn hastann ilalarn kullanmama nedeni konusunda merakl olmas, bunu seanslar srasnda ileyebilir olmas gerekir. Zaten dinamik psikiyatrinin temel yaklam da, hastay terbiye etmek ya da davranlarn dzeltecek nerilerde bulunmak deil, hastann eylemlerinin anlamn ortaya karma abas olarak tanmlanabilir. Ksaca direnleri anlayabilmenin kendisi de bir tedavi yoludur.
Psikodinamik Terapi Trleri

Psikanaliz
Terapinin temeli aktarm zmlenmesi olduundan, analist kendi sorunlarnn ve dncelerinin aktarma bulamamas iin mmkn olduunca yksz ve szel olarak geri planda kalr. Terapist ifadelerini sorularla, kolaylatrc szlerle ve seyrek olarak da aklama, yzletirme ve yorumlarla snrlar. Yneltme, t verme, tembihleme, dl veya ceza verme ya da savunmalarn desteklenmesi dorultusunda hemen hi bir ey yapmaz. Ruh ii atmalar arasnda taraf tutmaz.
386 Psikoterapi
Tedavinin esas yk hastann zerindedir. Terapist ifadelerini sorularla, kolaylatrc szlerle ve ok seyrek olarak da aklama, yzletirme ve yorumlarla snrlar. Yneltme, t verme, tembihleme, dl veya ceza verme ve savunmalarn desteklenmesi dorultusunda hemen hi bir ey yapmaz. Mmkn olduunca en byk vurguyu hastann duygusal aclara ve gerek bir ilikinin yardmlarndan yoksun kalmaya analistin yannda katlanma istei ve yetenei zerine yapar. Psikanalizin en etkili olduu sorunlar nevrotik kiilik rgtlenmesi iindeki sorunlardr.
Ekspresif (Dinamik) Psikoterapi

Terapist, daha aktiftir, sre zerinde daha etkilidir. Terapist hastann isel atmalar hakknda tamamen ntral deildir, yani hangi savunmalarn zmleneceine, hangilerine dokunulmayacana hatta kimi zaman hangilerinin glendirileceine karar verir. grye ynelik psikoterapi, terapistin aktivitesi ve her zaman ntral olmamas dnda yorumlayc psikanaliz modeline benzer. Bu tedavi yine esas olarak diren ve aktarmn zmlenmesi ile yrtlr. En nemli fark, terapistin psikanalizdeki gibi stten bakan biri olmamasdr. Gerekten de szck anlamayla da terapist divann arkasnda deil hastann karsnda yer alr. Bu yzden daha gerek bir kiidir ve varl ile hastann retimlerini psikanalizdekinden daha ok etkiler, terapistin yz ifadeleri ve szsz tepkileri daha byk bir olaslkla hastann konumasn ve davranlarn bilinli olarak farkna varlmayan ipular, dller ve cezalar gibi etkiler. Hastasn psikanalizden daha az sklkla ve daha ksa bir sre grd iin hastann dikkatini sorun alanlarnda ve merkezi atmalarda younlatrmak asndan daha etkin olmaldr. Ekspresif terapinin en etkili ve yararl olduu alan, borderline kiilik rgtlenmesi gsteren kiilik sorunlardr. Nevrotik rgtlenme dzeyinde psikanalizle belirgin bir fark yoktur. Psikozlarda ise ok snrl vakalarda kullanlabilir.
Destekleyici Dinamik Psikoterapi

Psikanalizden ve ekspresif terapiden en nemli fark, aktarmn zmlenmesinin sadece direnlerle snrl braklmas hatta aktarmdan yararlanlmasdr. stenen davranlarn pekitirilmesi iin, hastann terapiste ynelik aktarmndan bir ara olarak yararlanr. Dier iki yntemde kesinlikle yaplmayan, ynlendirmeler bazen kullanlabilir. Dier nemli fark hastann yararna olacandan emin olduu hususlarda terapistin kimi ynlendirmeler yapabilmesidir. Bir baka fark ise terapistin daha gerek bir kii olmasdr. Dier iki yntemde terapist aktarmn kontamine olmamas asndan kendi kiisel zelliklerini gstermez, kendisi hakknda konumaz, duygu ve kiisel dncelerini aklamaz iken destekleyici terapide hastann olumlu olarak kullanabilecei dncelerini ya da duygularn hastayla paylaabilir. Destekleyici psikoterapinin en etkili olduu alan ekspresif terapiye eitli nedenlerle uygun olmayan, ar kiilik bozukluu vakalar ve psikozlardr.
Psikoterapi 387
Bilisel Psikoterapi
Bilisel Terapi (BT) 1960'l yllarn balarnda A.T. Beck'in depresyona ilikin almalaryla gelimeye balamtr. Bilisel terapinin tarihsel geliiminin balangc eski Yunan felsefesine kadar dayanmaktadr. iero (M..45) "Tusculanarum Disputationum" adl yaptnda, kiinin znel alglarnn onun ruh halini belirlediini bildirmitir. Plater 17.yzylda "Pratix Medica" adl yaptnda, depresyonun hatal kavramlatrmalara dayandn belirtmitir. Beck psikoanalitik eitimden getiinden dolay bilisel terapi de bu kuramdan etkilenmitir. Bilisel terapinin geliiminde, bilisel psikoloji aratrmalarnn da nemli etkisi olmutur. zellikle Kelly'nin "kiisel yaplar" kavram ve daha sonra Lazarus'un, dncelerin davran deiimi zerindeki etkilerine ilikin grlerinin, bilisel terapinin geliiminde nemli rolleri vardr. ok sayda davran aratrmacnn da bilisel terapinin geliiminde nemli katklar vardr. Bu balamda Pavlov'un (1849-1936) "klasik koullu renme" almalar ilk admdr. Pavlov, kpeklerle yapt deneysel almalar sonucu, kpeklerin kendilerine et verilmeden nce alan zil sesine koullanarak salya salgladklarn saptamtr. Watson (1878-1958) 11 aylk Albert adl bebein beyaz bir tavandan korkmasn deneysel olarak salamtr. Skinner ise, yine deneysel olarak, dllendirme ya da cezalandrma yoluyla organizmaya eitli davranlarn retilebileceini kantlamtr. Dier bir deyile, Skinner "edimsel koullandrma" (operant conditioning) adn verdii renme yoluyla organizmann dle ulamak ya da cezadan kamak iin yeni davranlar rendiini gstermitir. Seligman ,renilmi aresizlik Modeli (Learned Helplessness) adn verdii kuramn, kpeklerle yapt deneysel almalar sonucu gelitirmitir. Bu modele gre, yaantsal olarak ard arda aresiz durumlarda kalan canllar, aresizlie koullanarak zm yollar aramaktan vazgemektedirler. Bandura'nn "Sosyal renme Kuram" ve Mahoney'in renmede bililerin rolne ilikin almalarnn bilisel terapinin geliiminde nemli etkileri vardr. Bilisel terapi yaplandrlm, ksa sreli zaman snrl, probleme ynelik, ilevsel olmayan dnce ve davranlar deitirmeyi hedefleyen bir model olarak uygulamaya konulmutur. Balangtan gnmze kadar gelimesini srdrerek, depresyon dnda birok psikiyatrik bozukluun tedavisinde de kullanlr olmu-tur. Bu uyarlamalarla tedavinin oda, sresi vb. gibi birok deiiklik olmasna karn bilisel terapinin temel kuramsal yaps deimemitir. Hastann duygu ve davranlarn etkileyen arptlm ya da ilevsel olmayan dnce yapsnn, btn ruhsal rahatszlklarda ortak olmas bilisel terapinin kuramsal ekirdeini oluturmaktadr. Bu nedenle bilisel terapiyi depresyon modeli ile tantmak daha doru olacaktr. Beck'e gre, depresiflerin bilileri arptlm ve gerek ddr. Depresyon belirtileri, arptlm bilisel rntlerin (pattern) etkinlemesinin bir sonucu olarak ortaya kar. Beck'in kuramn daha ayrntl olarak aklamadan nce, bili ve bilisel arptmann tanmlanmalar gerekir. Bili (cognition), hem dnce srelerine hem de dncenin ieriine atfta bulunan geni bir kavramdr. Bili, sre ve alglama
388 Psikoterapi
yollarn; hatrlamann ve bellein ieriini ve mekanizmalarn, problem zme tutumlarn ve yntemlerini kapsayan bir kavramdr. Bilisel arptma (cognitive distortion), bireyin eitli uyaranlar olumsuz olarak alglama, dnme ve yorumlama biimidir. Depresyondaki bilisel arptmalarn balca temalar kiinin kendine olan saygsnn azalmas, kendini eletirmesi, kendini sulamas ve intihar dnceleridir. Depresif kii nemli grd kiilerle karlatrdnda, kendini gereki olmayan biimde aa ve deersiz biri olarak grr, kendine olan saygs azalr. Bunlarn sonucu olarak kendini eletirme ve sulama eilimi artar. Beck, depresyonun ortaya knda rol oynayan bilisel yap zerinde durur. Bunlar bilisel emalar (schemata), bilisel hatalar (errors) ve bilisel ldr (triad). Bilisel emalarn ierii bilisel arptmalardan oluur. Depresif bir kii yaamndaki olumlu elerin nesnel varlna karn bunlar olumsuz olarak alglar. Farkl kiiler ayn durumu farkl ekilde tanmlayabilirler. Kii belirli bir durumla karlatnda durumla ilikili ema etkinleir. emalar, bilileri biimlendirmede temel oluturur. Bir ema uzun bir sre etkinlik gstermeyebilir fakat zorlayc yaam olay gibi evresel bir uyaranla etkinlik kazanabilir. zetle, ema kiinin daha nceki yaantlarnn ve renmelerinin sonucu olarak belirlenen; kiinin karlat uyaranlar ayklama, ayrt etme ve kodlama yoluyla biimlendirerek bilileri oluturan zihinsel etkinlikler grntsdr. emalar araclyla gerekler arptlr. Dnce arpklklar, depresif kiilerin dncesindeki sistematik hatalara neden olur. Bilisel hatalar kiinin dncesindeki sistematik mantk hatalardr. Bunlar, keyfi karsama, seici soyutlama, ar genelleme, abartma ve kltme, kiiletirme ve ya hep ya hi tarz dnmedir. Keyfi karsama (Arbitrary Inference): Herhangi bir olay ya da yaantda somut bir kant olmakszn sonucu desteklemeyen, hatta zt olgulara karn belli bir sonu karma srecidir. rnein hi ders almayan bir rencinin snavdaki baarszln ansszlk olarak deerlendirmesi. Seici Soyutlama (Selective Abstraction): Bir durumun btnndeki daha nemli ynleri yadsyarak, bir ayrnt zerinde durmay ve btn yaanty bu ayrntya dayanarak kavramlatrmay ierir. Ar genelleme (Over Generalization): Tek bir olaya dayanarak genel bir sonuca ulamadr. Btn derslerinde baarl olan bir rencinin, snavlardan birinde baarsz olduunda snfta kalacan dnmesi bu bilisel hataya bir rnek olabilir. Abartma ve Kltme (Magnification-Minimization): Bir olayn ya da durumun nemini deerlendirirken ya olayn boyutlarn abartma ya da ok nemliyse onu ok nemsiz bir olay gibi alglama. Kiiletirme (Personalization): Kiinin kendi dnda gelien, olup biten olaylardan herhangi bir iliki olmakszn kendini sorumlu tutmas. rnein; "Benim yzmden". Ya Hep ya Hi Tarz, kili Dnme (Absolustic, Dichotomous Thinking): Kii btn yaantlar iki zt kategoriden birine yerletirme eilimidir. rnein, iyi-kt, gzel-irkin gibi. Depresif kii kendini tanmlarken olumsuz kategorileri seer. Depresyonun ortaya kmasnda etken olan bilisel yaplardan biri de bilisel ldr. Bilisel l kiinin kendini, yaamn ve geleceini olumsuz olarak grmesi ve deerlendirmesinden oluur.
Psikoterapi 389
Kiinin Kendini Olumsuz Adan Grmesi, Deerlendirmesi (Negative View of Himself): Kii kendini yetersiz, deersiz, kusurlu olarak grr. Ho olmayan yaantlarnn kendi hatalar sonucunda ortaya ktn dnr. Dier bir deyile, zsaygs (self-esteem) dktr. Kiinin evresini ve Yaamn Olumsuz Adan Grmesi, Deerlendirmesi (Negative View of the World): Depresif kii yaamn engeller ve zorlayc olaylarla dolu olarak grr. Gemi yaantlarnda da hep zorluklarla karlatn; btn olumsuz olaylarn kendi bana geldiini dnr. Kiinin Geleceini Olumsuz Olarak Grmesi, Deerlendirmesi (Negative View of the Future): Kii geleceinden umutsuzdur. Gelecekte glklerle, engellerle, hayal krklklaryla ve eitli yoksunluklarla karlaacan dnr. Depresif bireyin kendi, d dnya ve geleceine ilikin bu olumsuz grleri, depresif duygu durum, isteksizlik ve intihar dncelerinin artmas ile sonulanr. Bilisel kuram asndan depresyonun oluum mekanizmasn u ekilde zetleyebiliriz. Erken dnemdeki, (ocukluk dnemindeki) yaantlar, kiinin olaylar alglay ve yorumlay biimini belirler. evreyle olan etkileim sonucu kii ilevsel olmayan varsaymlar gelitirir. Bu varsaymlar yaanan kritik bir olayla aktive olarak, negatif otomatik dncelerin ortaya kmasna neden olurlar. rnein, tbbi hastalk tansnn konmas, erken yaantlar sonucu oluan ilevsel olmayan varsaymlarn etkinleerek otomatik dncelerin aa kmasyla sonulanabilir. Bu dnce arpklklar ise, depresif duygu durumunun ve depresif belirtilerin olumasna neden olur. Bilisel terapi uygulanacak kiinin tans ne olursa olsun terapinin temel ilkeleri deimez.
Bilisel Terapinin Temel lkeleri

* Hasta ve problemleri bilisel kavramlarla formle edilir. * Bilisel terapi terapist ve hastann aktif katlmn gerektirir. * Bilisel terapi amaca yneliktir ve probleme odaklanr. * Bilisel terapi gemi zamana deil "imdiki zamana" odaklanr (ancak, kiilik bozukluklarnda "gemi zamanla" balant kurularak allr). * Bilisel terapi eiticidir ve hastaya kendi terapisti olmasn reterek, hastaln tekrarlamasn nlemeyi hedefler. * Bilisel terapi zaman snrl (time limited) ve ksa srelidir (ancak kiilik bozukluklar gibi kronik sorunlarda birka yla kadar uzatlabilir). * Bilisel terapi grmeleri (seanslar) yaplandrlmtr. * Bilisel terapi hastaya kendi ilevsel olmayan dnce ve inanlarn tanmasn, deerlendirmesini ve deitirmesini retir. * Bilisel terapide dnce, duygu ve davran deitirme amacyla birok teknik kullanlr.
Bilisel Deerlendirme ve Tedavi

Bilisel terapide deerlendirmelerin ou ilk grmelerde yaplr. Ancak deerlendirme sreci terapi grmeleri boyunca devam eder. lk grmelerde hastann problemini anlamaya ve formule etmeye almak nemlidir. Bilisel terapide has-
390 Psikoterapi
ta tedaviye etkin olarak katlr. Bu nedenle deerlendirme grmeleri srasnda tedavideki ibirliinin nemi vurgulanr. Hastaya kendine ilikin bilgi toplamada aktif olmas ve srekli geri-bildirim (feed back) yapmas gerektii bildirilir. Hastayla birlikte tedavi hedefleri saptanr. Problemin ortaya kn kolaylatran ortamsal, dnsel vb. etkenler incelenir. Bilisel terapide deerlendirmenin genel bir eitim rol de vardr. Bu nedenle dorudan problemle ilgili grnmeyen isel ve dsal etkenler zerinde de durulur. Fizyolojik deiiklikler, bililer, kiiler aras etkenler incelenir. Deerlendirme grmeleri srasnda tedavi programna ilikin bilgi verilir. Ka grme yaplaca, her grmenin ne kadar srecei, tedavinin nerede srdrlecei gibi konularda hasta bilgilendirilir. Deerlendirmedeki baka bir nemli etken acil olarak ele alnmas gereken konularn saptanmasdr. rnein, depresif bir hastann intihar dncesinin olup olmad dikkatle ve ncelikle deerlendirilmelidir. lk grmelerde ele alnmas gereken bir baka konu ev devleridir. Bilisel terapide ev devlerinin nemi ve rasyonelinin hasta tarafndan doru anlalmas gerekir. Deerlendirme aamasnda, bilisel terapinin sadece gncel problemlerle baa kmak iin deil, gelecekte ortaya kabilecek problemlerde ve nks nlemek iin de kullanlan bir yaklam olduu vurgulanarak hasta bilgilendirilir.
Deerlendirme Grmelerinin Yaps

* Gncel sorunlarn deerlendirilmesi * Semptomlar * Yaam problemleri * Negatif dnceler * Problem listesi * Tedavi hedeflerinin belirlenmesi * Tedavinin rasyonelinin sunulmas * Dnce-Duygu-Davran ksr dngs * Kendini gzlemleme * Deime olasl * Tedaviye balama * lk tedavi hedefini belirleme * Uygun ev devlerini oluturma zetle, balangtaki deerlendirmede terapist hastay bir btn olarak tanmaya ve anlamaya alr. Hastann alg, dnce ve davran tarzna ilikin bilgi edinir. Tedavinin mantn ve prosedrn hastaya anlatr. Tedavi sresince yaplan deerlendirmede ise, hastann ilerlemesi izlenir. Bu, ayn zamanda hastann motivasyonunu da etkiler. Bilisel terapi uygulayan terapistlerin baz temel zellikleri edinmesi ve gelitirmesi gereklidir. Terapist empatik, iten ve drst olmaldr. Bu zellikleri terapist gerektii yerde ve gerektii ekilde uygulamaldr. Bu nitelikleri edinmek ve kullanmak gereklidir ama, optimum teraptik etkiyi yaratmakta yeterli deildir. Terapist bu nitelikleri yerine gre, uygun biimde kullandnda daha verimli olur.
Psikoterapi 391
Bilisel terapide grmeler o seanstaki konunun belirlenmesi ile balar. Sonra haftalk deerlendirme yaplr. Ev devleri gzden geirilir. devi yaparken nelerin yaantland zerinde zellikle durulur. Daha sonra o seansn konusu zerinde allr. rnein negatif dnceleri bulmay renmek. Bunun ardndan ev devleri verilerek seans tamamlanr. BT' de hastann terapi ya da terapiste ilikin dnceleri aka konuulur. Terapist geri bildirim almak ister. Bu nedenle hastay geri bildirim (feed-back) iin cesaretlendirir. Bilisel tedavi retici (didaktik), bilisel ve davran bileenlerden oluan bir btn olarak uygulanr. retici Ynler: Hastaya bilisel arptma, negatif otomatik dnce gibi kavramlar tantlarak, yaantlama yoluyla dnce, duygu ve davran ilikisi gsterilir. Bilisel Teknikler: Otomatik dncelerin belirlenmesi, doruluklarnn snanmas; ilevsel olmayan varsaymlarn belirlenmesi, doruluklarnn snanmas; alternatif dncelerin oluturulmas ve ilevsel olmayan varsaymlarn deitirilmesi srelerinden oluur. Davran Teknikler: Gnlk etkinliklerin kaydedilmesi ve programlanmas, problem zme becerilerinin gelitirilmesi, davran ev devleri, rol deiimi, geveme egzersizleri gibi tekniklerdir. Gnmzde bilisel terapinin eitli formlarda uygulan vardr. rnein, Beck'le hemen hemen ayn zamanlarda Ellis'in gelitirdii Rasyonel-Emotif Terapi, daha sonra Meichenbaum tarafndan gelitirilen ve davran arlkl BiliselDavran Modifikasyon ve Lazarusun gelitirdii Multimodel Terapi baz bilisel terapi eitlemeleridir. Bilisel terapi dnyann birok yerinde, eitli ruhsal bozukluklarn tedavisinde kullanlmaktadr. rnein obsesif kompulsif bozukluk, kiilik bozukluklar, kronik ar, izofreni, posttravmatik stres bozukluu bunlardan bazlardr. Ayrca, rencilerde ve fiziksel hastal olan hastalarda da uygulanan bir tedavi yaklamdr.
Kaynaklar
Aytar G. "Depresyondaki dnce bozukluklarnn bilisel kuram asndan incelenmesi", doktora tezi, stanbul Tp Fakltesi, 1987. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression, NewYork: Guilford Press, 1984. Beck JS. Bilisel terapi temel ilkeler ve tesi (ev. ahin NH, Ankara: Trk Psikologlar Dernei Yaynlar, 2001. Calligor E, Kernberg OF, Clarkin JF. Handbook of dynamic psychotherapy for higher level personality pathology, American Psychiatric Publishing Inc. NY, 2007 Gentan E. Psikodinamik psikiyatri ve normal d davranlar, Metis Yaynlar, stanbul, 1975. Gle C. Psikiyatrinin A-B-Csi: Ruhsal Bozukluklar Tans ve Tedavisi. stanbul: Say Yaynlar, 2006. ztrk O. Ruh sal ve bozukluklar (10. Basm). Ankara:Feryal Matbaas, 2004. Tura SM. Gnmzde psikoterapi, 2. Basm. Metis Yaynlar, stanbul, 2005. Wallace ER. Dinamik psikiyatri kuram ve uygulamas. ev: H. Atalay, Okuyan Us Yaynlar, stanbul, 2008.
23
Psikiyatride Etik
AHKA YKSEL
Ruhsal sorunlarn deerlendirilmesi ve tedavilerini yapabilmek iin ruh sal elemanlar kendine danan veya tedaviye giren kiinin yaam hakknda ok zel, mahrem bilgiler edinir. Bu durum kanlmaz olarak psikiyatrik deerlendirmelerde hasta hekim ilikisinde daha da zenli olmay gerekli klar. Ayrca, ruhsal deerlendirilmesi yaplan kiilerin zgn sorunlar veya bazlarnn kendi durumlarn deerlendirmekte yeterli olmamas gibi belirsizlikler ve tartmal durumlar psikiyatride tbb etik ilkelerin uygulamasnda farkl zorluklar getirir. Ruh salna ilikin zgn etik kurallar yetmili yllardan sonra tanmlanmaya ve yaygn olarak tartlmaya balanmtr. 1977'de, Dnya Psikiyatri Derneinin Hawaii Deklerasyonu, bu alanda temel bir bavuru kaynadr. Ayn yllarda ngiltere, ABD ve Yeni Zelanda Ruh Sal rgtleri, kendi lkelerindeki tm mesleki uygulamalar zorunlu olarak kapsayan etik kurallar koyarak dnyada ada psikiyatri etii iin modeller oluturdular. Trkiye'de tbb etikle ilgili tartmalar henz ok yenidir. Bu nedenle uluslararas antlamalar ve ilkeler dnda ok az konuda kanun ve ynetmelikler vardr. Bu nedenle bu yazda ad saylan lkelerdeki kurallar konu ile ilgili dncelerimizi gelitirmekte yol gsterecei dnlerek aktarlacaktr. Bedensel hastalklara tan koymak iin ok kez nesnel, bamsz, geerli ve gvenilebilir testler vardr. Ruhsal sorunlar iin bu tr aralar ayn duyarllkta deildir. Ayrca, hangi durumlarn psikiyatrik bir bozukluk, hangilerinin o srada geerli olan toplumsal normlardan farkl bir zellik olduu ama hastalk olmadnn snrlarn izme zorluklar bir istisnadan ok bir kuraldr. Bu deerlendirmelerin ilkeleri ve ilkelerin uygulanmasnn kiisel zelliklerden etkilenmemesi iin srekli zen gerekmektedir. Bu sorunlar ayn zamanda ruh sal sorunlarnn toplumsal balam iinde deerlendirme zorunluluunu getirir.
Psikiyatride Etikle lgili Temel Kavramlar

Gizlilik
Tedavide gizlilik ilkesi hastaya emniyet ve mahremiyet salar. Gizlilik, zel konularda bilgiler edinildii ve bunlar ou kez duyarl bilgiler olduu iin psikiyatri uy-
394 Psikiyatride Etik
gulamalarnda zellikle kritiktir. Psikiyatr, hastasnn rzas olmadan onun hakknda bakalarndan bilgi edinemez ve hastasndan rendiklerini nc kiilere aklayamaz. Hekim/ terapist kendisine danan kiinin anlattklarnn mahremiyetini salamak zorundadr. Tedavinin banda bu kural aka dile getirilir. Spervizyon, vaka tartmalar iin dier meslektalarla konuulacaksa bu konuda hastann onay alnr. Ayrca mmkn olduu lde bu tartmalar hastann kiisel kimliini aklamadan yaplmaldr. Hekim hastasnn notlarn, dosyasn sylediklerine uygun tutmal ve bunlar bakalarnn kolay ulalmayaca ekilde saklamaldr. Psikiyatrik deerlendirmede kiilerden zel bilgiler alnr. Bu bilgileri edinmekten ama kiiyi kendi toplumsal balam iinde ve kendi bireysel yks ile tanmak ve onun tansn belirlemektir. Bu bilgiler arasnda kiilerin en yaknlarndan, elerinden, ailelerinden gizledikleri konular tedavi ortamnda aklanabilir. Psikiyatrik deerlendirmede kiilerden zel-mahrem bilgiler edinmenin amac kiiyi kendi toplumsal ve bireysel yks ile tanmak ve bu balamda tansn koyup, sorunlarn belirlemek ve bunlarn nda tedavisini dzenlemektir. Bu bilgiler arasnda kiilerin en yaknlarndan, elerinden, ailelerinden gizledikleri konular bulunabilir. rnein bize cinsel sorunla gelen bir kii terapistine halen sren bir evlilik d ilikisini aktarabilir. Tedaviyi yapan kii bu bilgiyi danann eine aktaramaz. Ama bu durumun onun cinsel yaantsn etkiledii ve ak iletiim olmadan cinsel sorunu halletmesinin ve tedavisinin olanaksz olduu aktarlabilir. Gizliliin bozulmasnn koullar vardr. Bu konuda baz yasal kurallar vardr. Hastann zihinsel kapasitesi otonom karar verebilmesi iin yetersiz ise, bakalarndan bilgi edinmek zorunlu, dahas hayati olabilir. Bu durumda ilke, hastann menfaatine uygun davranmak ve mmkn olduunca yakn olan kiilerden bilgi almak olmaldr. veren gibi daha mesafeli ilikileri ancak baka kaynak bulunmadnda kullanlmaldr. Hastaya ait gizli bilgilerinin nc kiilere veya kurumlara aklanmasna ilikin kurallar da vardr. Bir avukatn veya herhangi bir kiinin istei ile bilgi verilemez. Hasta hakknda bilgi verme ancak mahkemeden hakim karar ile olabilir. Bu kurallarn bozulma durumlarnda tutulmas gereken yola ilikin rehber Tabipler Birlikleri ve kanunen belirlenmelidir. Tbb etikle ilgili kurallar ve standartlar gelime halindedir. Her durumda geerli ve kolayca uygulanabilir tutarl etik kodlara sahip deiliz. Yeni teknik gelimelerle veya yeni adlandrlan konularda ihlallerle ilgili standartlar gelimektedir. Kurallarn bozulmas daha ok kamu menfaatinin bozulmas veya belirli birinin tehlikede olmas durumunda olur. Hastaya ait bilgilerin gizlilii onun lmnden sonras iin de geerlidir. Mahremiyetin bozulmas ile ilgili elikiler hekim-terapist iin ve hasta iin farkllklar tayabilir. Mahkeme terapisten aklama isteyebilir, karar karabilir ama onun kendi meslek ilkeleri ve vicdan karar farkl olabilir. Kanunun zorunlu tuttuu durumlarda aklama yaplmamasn "vicdani red" red olarak kabul edildii dava rnekleri vardr. Gizliliin Bozulma Durumlar/Trleri: En kolay, hastann doktoruna gizlilii bozma izni vermi olmasdr. kinci bir durum, olay bir sr deildir. Toplum baka yollardan bilgilenmitir. Bu tr olaylarda bazen terapistin yapaca aklama durumun ynn belirleyici olabilir. Bir baka durum, toplumun menfaati nedeni ile
Psikiyatride Etik 395
bilgi vermek gerekmesidir. Alt izilmesi gereken nokta, aklama nedeni toplumun ilgisini veya merakn tatmin etmek deildir. Toplumun menfaati, iyilii iin bilginin sunulmas gerekirliidir. Bu ayrm her zaman ok net deildir. Ayrmn yaplabilmesi iin her davann ayr ayr incelenmesi gerekmektedir. rnein, terapist psikoterapi srecinde hastasnn bir bakasna zarar vermeyi planladn renebilir. Terapistin nc ahslar korumak iin bunu onlara duyurmas gerekir. Bu aklama ayn zamanda hastay kendine zarar vermekten de koruyacaktr. Birini ldrp ardndan intihar planlayan bir hasta rneinde olabilecei gibi.
Gizlilik ve ocuk-Genler
ngiltere'de 16 ya altndaki ocuklarn tedavi olmasnda ve doum kontrol yntemlerini kullanmasnda ana-babann izin hakk vardr. Ancak problem durumlarda ocuun yeterlilik ve o durumu kavrama kapasitesi deerlendirilir. Ailenin istei dnda ama ocuun yararna bir karar verilebilir. ocuk stismarnn Bildirimi: Bu kapsamda fizik, cinsel istismara urayan ve/veya ihmal edilen ocuklarn korunmas da sorunlu bir konudur. rnein, ngiltere'de kt muamele veya ihmale bal ocuk lm olaylar incelendiinde ocuklarn daha nce birok salk personelinin grd ve her biri tek bana baz kukular tad ama bir yaptrma girmedii anlalmtr. Farkl kurumlardaki bu grevlilerin "birlikte almas", ortak karar vermesi risk durumunu deerlendirmede kymetli bir kaynak oluturacaktr. Uygulamada kurumlar aras almann gerekirliliine dikkat ekilmitir. Olayn aklanma koullar ile ilgili yetersizlikler ve eksiklikler vardr. Ksaca, hekim, sosyal hizmet uzman, hemire ve dier grevliler istismarn rendii bir ocukla ilgili gizlilik szn veremezler. Ayn kanuna gre, konu ile ilgili sosyal servisler gibi zel birimlere, sivil toplum kurulularna olaylarn salkl deerlendirilmesini kontrol ve takiple ilgili grev dmektedir. Bu durumlarn uygulanmasnda pek ok zorluk vardr. rnein; danmann mutlaka haber verecei endiesi ocuu bir danmana gitmekten caydrc olabilir. stismar edilmi bir ocuk-gencin, gvenerek gizini at kii-danman tarafndan bilgisi dnda, srrnn almas onun iin ikinci bir ihanet olacaktr. Bu konuda admlar atarken ama gzden karlmamal, ocuun-gencin menfaatlerinin korunmas ncelik tamaldr. Anlayabilecek yataki bir ocuk-genle olay tartlarak admlar atlmaldr.
Yayn ve Aratrma
Yayn materyalinde kiinin tannmas olanakl deilse kiinin onay art deildir. Ama bu yaz veya konuma ile kiinin tannp tannmadn ihtiyatla deerlendirmek gereklidir. Salt ismi deitirmek ok kez yetersiz bir nlem olacaktr.
Gizlilik ve Tutuklular
Dnya Psikiyatri Dernei (WPA) Hawaii Deklerasyonu'na (1977, 1983) gre psikiyatr hibir zaman mesleki kapasitesini bir birey veya grubun insan haklarn ihlal iin kullanmamal, kiisel duygularn, arzularn, yarg ve inanlarn tedaviyi etkilemesine izin
vermemelidir. Psikiyatrik hastalk olmad bir durumda veya kalkar kalkmaz, psikiyatr mesleinin aralarn kullanmamaldr. nc bir tarafn bilimsel bilgi ve ahlak kurallara aykr bir talepte bulunmas halinde, ibirliine girmeyi reddetmelidir. Bunu bozmak zorunda kalrsa durumu hastasna aklamak zorundadr. Tp Ahlak zerine Birlemi Milletler lkeleri'ne (1982) gre mahkum ve tutuklularn deerlendirilmesinde hekim mesleini danann aleyhine kullanamaz. Bu durumda, hastasna deerlendirmenin balangcnda ilikinin gizli kalmayabileceini aktarmal ve tutamayaca bir sz vererek kiinin itimadn ktye kullanmamaldr. Tokyo Deklerasyonuna gre doktor alk grevi yapan mahkumlar zorla besleyemez. Hekimin grevi, mahkum izin verdii takdirde, tbbi deerlendirmesini yapmak ve kendisine durumu, geliebilecek sorunlar ve olas sakatlklar hakknda bilgi vermektir. Eer mahkum bilincini yitirmeden nce, tedavisi hakknda kuku gerektirmeyecek, kesin bir talimat brakmsa doktor bu istee sayg duymaldr. Ayrca, doktorlar ruhsal veya bedensel ikence veya dier zalimce, insanlk d muamele cezalarn uygulanmasna amirleri emretse de katlamaz. Bu tr bir emir aldklarnda uymadklar durumda karlaacaklar sorunlara kar onlar kendi meslek rgtleri korumakla ykmldr. Bunun ilkeleri Trkiye'nin de imzalad uluslararas anlamalar ve insancl hukuk kanunlar ile belirlenmitir. Gizlilik ok nemli bir konu ama bozulma koullar ile ilgili daha ok tartmaya gereksinim var.
Tedavi in Kiinin znini Alma, Kiiyi Bilgilendirme

Bir tedaviye balamadan n deerlendirme devresinde tedaviyi yrtecek kii nasl bir tedavi sreci izleyeceini danana aktarmaldr. nerilen tedaviye almak ne gibi tedaviler olabileceini, nerilen tedavinin yan etkilerini iletmelidir. Net bir tedavi plan verilmezse kii gz kapal, sahte ve net olmayan beklentilerle dolu olarak tedaviye girer. Uygulayan hekim iin basit ve sradan olarak grlecek konularn hastaya aklanmas gerekir. Bu aklamalar kiinin anlayaca bir dille basit ve net olarak ifade edilmelidir. rnein; psikoterapiye alnan bir kiiye ne sklkta, yaklak ka kez grleceinin beklendii ve grmelerin sresi aktarlr. Ancak, psikiyatride bir tedavinin uygulanmas iin hastann rzasn almak, tbbn dier alanlarnda olduu gibi, her zaman mmkn olmayabilir. Bu zor durumlarda uygulanacak ilkeler vardr. Kendisi durumu deerlendiremeyen bir hastann zorunlu yat kararn mutlaka konunun uzmanlar ve tercihen birden ok uzman vermelidir. Bu durum zellikle kendine veya bir bakasna zarar verme veya ldrme riski tayan kiilerde hzla kararlatrlmaldr.
Tedaviyi Ret Etme Hakk

Genel olarak bu durum kendisinin lmne veya kalc bir sakatla yol ama riski tasa bile erikin bir kiinin tedaviyi ret etme hakk vardr. Rza kavramnn istisnai durumlar her lkede farkl tanmlanmtr. Bu yazda genel olarak bizi ilgilendiren durumu aklayacam.
Varsaylan Rza: Hastada bilin kayb olduunda tedavi iin rzasnn olduu varsaylr; Zorunlu Rza: Mdahale edilmediinde byk bir zarar veya lm olabilecek durumda olan ama kendisinin karar verebileceine ilikin kuku olduunda; Acil Durumlarda Rza: Acil olarak harekete geilmezse kiinin kendine veya bir bakasna zarar verebilecei durumlar. Bir hasta tedaviyi reddettii zaman doktorun bu konuyu kabule karar verebilmesinde iki deerlendirme yapmas gerekir: 1- Hastann ruhsal kapasitesi tedaviyi ret etmek iin yeterli mi? 2- Hasta bu karar kendi iradesi ile verebilir durumda m yoksa bakalarnn etkisi altnda m? Yeterliliin deerlendirilmesi her zaman kolay olmaz. Bu kiinin tedavi ile ilgili olarak ald bilgiyi nasl kavradna baldr. Bu bilgiye inanyor ve buna gre bir karar verebilir durumda m? Yeterlilikle ilgili karar sadece nerilen tedaviyi kavrayabilirliine ilikindir. Ayn kii, hasta, baz eyleri deerlendiremeyebilir ama baz konular deerlendirebilir. Bir tedavi biimine ilikin belli bir karar verebilir. Bir tedavi biimini benimseyebilir veya kesinlikle reddedebilir. ngiltere Akl Sal Kanununa gre hastalarn tbb tedavisine rzas ile akl hastalklarnn tedavilerine karar vermesi ayr ayr dzenlenmitir. Akl hastalklarnn tedavisinde zorunluluk olduu halde tbbi hastalklarn tedavisinde zorunluluk yoktur. Kiinin karar verme kapasitesinin yeterlilii ile ilgili bir deerlendirmenin yaplmas zellikle ergenler, ocuklar ve zeka gerilii durumunda problemlidir. Bu tr problemler olduunda karar sorumlu hekim verir. Ama sorumlu hekimin dier alanlar ve kiinin yaknlar ile tartarak karar vermesi saduyulu bir strateji olacaktr. Tedaviye karar verme srecine ilikin detayl notlarn alnmas uygun olacaktr.
Zorunlu Yatrma
Gelimi lkelerde akl hastalarn korumak ve akl hastalarnn olas zararl etkilerinden toplumu korumak iin kanunlar vardr. Kendi durumlarn deerlendirmede hemen hemen hi igrs olmayan ve bu durumlarda tedaviyi reddeden hastalarla ilgili zgn yasal dzenlemeler bulunur. Deneyimli bir uzman, durumun neden tehlikeli olduu ve yatrlmak gerektiine hastay ve yaknlarn ikna edebilir. Ancak bu salanamadnda zorunlu tedavi karar karlabilir. Bu srada ailenin kendini sulad ve kayg iinde olduu gerei gz ard edilmemelidir. Hasta zorunlu olarak hastaneye yatrldnda bu devre olabildiince ksa tutulmal, hastann tedavisi ve gveni temin edilmelidir. Hastane alanlar yeterince sabrl ve uyumlu ise sempati, esneklik iinde hasta, yaknlar ve alanlar arasnda olumlu bir ba kurulabilir ve etkin bir tedavi olabilir. Bir dier sorun gnll olarak yatan bir hastann tedavi uygulamasna itiraz etmesi, elektro konvulsif tedaviyi veya yaam tehdit edecek dzeyde olduu halde beslenmeyi reddetmesi durumunda yaanr. Bu durumda zm yollar lkeden lkeye deiebilir. rnein ngiltere iin kural, hastann srekli hekimi dnda
bamsz bir uzmann grnn alnmas. Ayrca, hastann ailenin onay ile tedaviye alnabildii durumlar olabilir. Birok lkede akl hastalarnn haklarn korumak iin zel nlem maddeleri bulunur. Trk kanun ve ynetmeliklerinde bu konu hakknda allmas ivedilikle gereklidir. Bu konuda pek ok boluk vardr. Ruh sal rgtleri ve Trk Tabipler Birlii birbirleri ile ibirlii iinde bu konuda boluklar dolduracak ynetmelikler hazrlamaldr.
Hasta-Hekim likisinde Mesleki Snrlar

Psikiyatrlar her tr gnlk uygulamalarnda uygun tedavi balarn koymak iin kararlar almak zorunda kalr. Bu dikkatle yaplmas gereken etrefilli bir konudur. Buna zen gsterilmezse hastalarmz zarar grebilir. Farkl klinik ortamlarda gerekli snrlarla ilgili farkl dnceler hakimdir. Uygulamaclar kendilerini ayn ortamda snrlarn kiinin menfaatine uygunluunu deerlendirmeye hazrlamadr. Bu deerlendirmeyi yapabilmesi iin uzmann yeterli psikodinamik, psikopatoloji eitimi olmaldr. Ama bu kuramsal eitimler kadar nemli olan meslek kimlii ve rolleri ile cinsiyet ve g farkll ile ilgili konularda yeterlilii olmaldr. Bu konularda eitim, uygulamacnn konu ile ilgili duyarllk gelitirmesine yardm edecek ve g klinik olaylarda karar vermesini kolaylatracak, yeterliliini arttracaktr. Ruh sal uzmanlarnn birou dananlar cinsel olarak ktye kullanmaz. Ama cinsel olmayan snr ihlalleri de hastalar krlgan klar. Daha gvenilir ve aklc bir tedavi ba kurmak iin saygl, drst, snrlar belirli bir hizmet verilmeli ve gizlilii olan bir tedavi ilikisi kurulmaldr. Tedavi snrlarn ihlalle ilgili ufak grlen baz hatalarn daha byk meslek ihlallerine yol at unutulmamaldr. Tedavi snrlar hasta hekim ilikisinin btnlnde temel oluturur. Hekimlik mesleinin snrlar konusuna gsterilen ilginin artmas, byk lde uygun olmayan cinsel yaklamlarn bildirimlerinin oalmas ve bu durumun olumsuz etkilerinin farkna varlmas ve hasta haklarna duyarlln gelimesi ile artmtr. Kukusuz, hekim hasta ilikisinin snr salt cinsel yaknlk yasaklanmasyla snrl deildir. Baka pek ok baka davran da hasta hekim ilikisinin yapsnda bulunan g farklln bozabilir. Bunlar, ikili ilikiler, i balantlar, hediyeler veya hizmetler, randevu zaman, yer ve sresi, yanl cret uygulamalar olarak rneklenebilir. Snr, kabaca profesyonel mesafe ve sayg olarak tanmlanabilir. zel baz durumlarda snrla ilgili farkllklar olabilir. Ancak bu farkl davrann kii tarafndan nasl alglanacann deerlendirilmesi gerekir. Bir felaket haberi alan veya bir yaknn yitiren bir hastann eli daha uzun sklabilir veya omuzu svazlanabilir. Ancak ayn basit davran rasgele kullanldnda ve nasl alglanaca hesaplanmakszn uygulandnda ciddi riskler tar. Bu sre "kaygan yoku" olarak tanmlanr. Cinsel ierikli olmayan snr ihlallerinin, cinsel yaknla ilerleme olasl bulunsun veya bulunmasn kendi balarna hastaya zarar verebilir nitelikte olduunu destekleyen veriler birikmektedir. Mesleki deneyimlerim doktorlarn istismarn yaayan dananlarn zelliklerin ocukluk istismar madurlarna benzemekte olduu ve kiilerin bu durumlar ak-
lamada son derecede elikiler yaad ynndedir. Bu zorlua karn akladklarnda dier doktorlar aka olmasa bile madurlar sorumlu grmektedir. Durumun zorluunu deerlendirebilen hekimler ve terapistler bile onlarn srlarn sk skya korumalarn destekleyerek srlarn yeniden ilerine kapatmalarna dolayl olarak yardmc olmaktadr. Kiiler aras cinsel uygulamalarn mahremliinin genel bir kural olmas gizli bir cinsel yaknlk yaayan "hastann" cinsel ilikisini aklamasn engellemektedir. Danmanlarn uygulamada tabii olduu etik kodlara (1990) gre cinsel aktiviteler salt cinsel ilikiyle snrl olmayp farkl cinsel aktiviteleri kapsamaktadr. Bu ilikiler zor kullanarak uygulanabilir. Ama daha sklkla bir zor kullanm, fizik bask yoktur. liki daha ok, hileli olarak tanmlanabilecek manipulatif davranlar zerine kurgulanr. Bir kiinin doktorunu-terapistini cazip bulup onunla bir yaknl iddetle yaamak istemesi ve onu tahrik etmesi tedavi srecinde rastlanabilir bir durumdur. Ama rol snrlarn net olarak izmek terapistin-doktorun sorumluluudur. Ona eitim srecinde bu tr durumlar nasl ele alaca retilmi ve o da renmi olmaldr. Kenneth Pope (1988): Doktor-hasta cinsel yaknln yaayan bir kiide dier travmalara benzer zelliklerin bulunduunu belirtir. Hekimi tarafndan cinsel olarak istismar edilen kiilerde sk rastlanan zellikler aada aklanmtr: 1. Zt Dnceler: Uzun zaman gdmnde kald danman-terapistten ayrlma ile ilgili eliik dnceler tar. Bu elikiler, terapistin mesleki kurallar bozmas ile ilgili bir ihbar engeller. Ona kar duyduu sadakat hissi terapistinin-doktorunun meslek hayatn, nn bozacak bir adm atmasn ketler. Bu durum dier yandan istismar edenin baka istismarlar iin kendine gvenini pekitirir; 2. Sululuk: Sorumluluk, meslek ilikisini bozan, gcn ktye kullanan ve gl konumda olan danman/terapiste ait olduu halde madur ilikiyi balatmak veya srdrmekten dolay kendini sular. Bu durum aile ii istismara benzer; 3. Duygusal Yeterlilik: Bu tr bir ilikinin uzun sreli devam kiiyi salt iliki srasnda deil iliki kesildikten sonra da etkiler. Daha sonraki partner ilikilerinde de benzer duygusal sorunlar yaanabilir. Pope, bunlara ek olarak doktor-hasta ilikisinin kimlik/ iliki/ rol aknl, cinsel aknlk, gvensizlik, bastrlm fke, yksek intihar riski yaratarak zarar verdiini ileri srer. Hasta hekim arasndaki cinsel iliki tabusunun ensest yasana benzer bir nedeni vardr. Ensest tabusunun temelinde, ocuun ana-baba ile olan ilikisinde, ocuun genel ve cinsel geliiminde erken, gizli ve youn cinsel uyaranlara maruz kalmasnn engellenmesi yatar. Ayn ekilde, hekim-hasta ilikisi hastann korunmas temelinde kurulmutur. Tedaviyle ilikisinde cinsellik salt bedensel ilikiyle snrl deildir. Yeni Zelanda Tp Konseyi, davran tiplerini kategoriye ayrr: 1. Uygunsuz Cinsel Davranlar: hastann mahremiyetine saygszlk, cinsel bakmdan kltc ifade ve tavrlar. Ayrca, muayene srasnda kiinin uygun ekilde rtlmemesi ve cinsel tacizler bu gruba giren davranlardandr.
2. Cinsel Snrlarn Almas: Flrt, cinsel bir ilikiye girmenin ilk adm olabilecek giriimler, cinsel anlam tayan demeler, pmeler. Bedensel inceleme gerekmedii durumlarda meme veya genital muayenelerin yaplmas, eldivensiz pelvis muayenesi yaplmas. 3. Cinsel stismar: likiyi kimin balattndan bamsz olarak oral, genital, anal ilikiler ve mastrbasyon bu gruba girer. Amerikan Tabipler Birlii (AMA) Etik ve Hukuksal Konular Konseyinin, tp uygulamas srasnda karlalabilen hasta-hekim ilikisinde etik ihlal kategorilerine rnekler: Ciddi kiilik bozukluklar olan ve hastalar sistemli olarak batan karma giriiminde bulunan hekimler; Cinsellii tedavi amal kullandn ileri srenler; Fizik incelemeleri uygunsuz kullananlar; Uzun sreli bir hasta ilikisini cinsel bir yaknla dntrenler; Narkoz altnda iken veya uyankken rzna geenler. Bu tr snr ihlal dosyalar incelendiinde meslek ilikisindeki bozulmann ok kez aama aama gelitii, cinsel ilikiye girmeden nce profesyonel ilikiyi ihlal eden baka admlarn atld renilmektedir. Bu admlar hekimin kendinden sz etmesi, fizik muayenede uygun olmayan davranlar, acil durumlar hari hastane veya muayenehane d yerlerde yaplan ve saatleri, sresi netletirilmemi grmeler olarak rneklenebilir. Bu durum baz sorun gruplarndan rneklerle daha iyi aklanabilecektir. Paranoid bozukluu veya paranoid kiilik bozukluu olan bir hasta insanlarn kendine ktlk yapabileceini ve gvenmenin zararl olduuna inanr. Kiiler aras iliki kurmakta glk eker. Yaamn bu kukular zerine kurar. Onun bu zorluklarn zmesinde yardm edecek olan doktoru-terapisti tarafndan kullanlmas onun sorunlarn arttracaktr. Cinsel tedavide odak cinselliktir. Bu tr bir tedavide cinsel duygular hastada veya terapistte uyanabilir. Ruh sal alannda alanlar arasnda yaplan bir taramada erkekler %5-10 ve kadnlar % 1-2 orannda hastalar ile cinsel yaknlk yks bildirdi. zellikle kendini koruma davranlar yeterli olmayan, cinsel istismar deneyimi olan hastalar iin hekim tarafndan istismar edilme daha byk bir risk tar. Bu kiiler yaamlarndaki bir baka ilikide de ktye kullanlma deneyimi yaadklarnda dnyaya ve kendilerine olan gvensizlikleri pekiir. Tedavi srecinde terapistin/hekimin danann/hastasn cazip bulmas veya onun tarafndan cazip bulunmas sk rastlanabilir bir durumdur. Terapist/ hekim, kendi hastasn cazip bulursa ne yapacan bilmelidir. Tedavi srecinde cinsel iliki tm tp ve ruh sal rgtlerinin ilkelerine gre yasaktr. Hasta-hekim tedavi ilikisi bittikten belirli bir devre sonra bir ilikinin kurulmasna ilikin farkl meslek gruplarnda farkl deerlendirmeler yaplmaktadr. ngiliz Danmanlar Kodu (1992), tedavi sreci ve tedavi bitiminden sonraki ilk oniki haftada bir iliki kurmann etik olmadna iaret eder. ngiliz Evlilik ve Cinsel Tedaviler Dernei kendi yeleri iin eski hastalar ile cinsel ilikiyi mr boyu yasaklar. Bu ok zor bir deerlendirmedir: Tedavi hangi noktada bitmitir, belirli bir zorlukla gelen kiinin psikoterapisi tam olarak bitmi ve o zorluk durumu artk kalkm mdr, erken bir tedavi bitirme mi vardr, tedavi terapisti ile baka tr bir iliki kurmak amacyla m bitirilmitir gibi sorular ve kiilerin bir meslek ilikisini ani olarak bitirip onun etkilerinden kurtu-
lup farkl kurallarn geerli olduu bir ilikiye ertesi gn nasl geebildiine dair itirazlar vardr. Deerlendirme veya tedavi srecinde terapist hastasnn krlgan zellikleri hakknda bilgi sahibi olmutur. Ayrca, uzun sreli bir tedavi ilikisini yani g farkna oturan bir ilikiyi, yaayan kiilerin farkl bir iliki trn nasl oturtaca nemlidir. Aktarm srecinin salt tedavi srasnda deil tedavi bittikten sonra da belki azalarak srd dnlmelidir. Bu tr sorunlarla nasl baa klabilecei, nasl zmlenecei tp, psikiyatri ve psikoterapi eitim programlarnn her aamasnda yer almaldr. Bu konuda Edelwich ve Brodsky nelerin yaplabilecei konusunda bir rehber hazrlamtr. 1) Yaplmas Uygun Olanlar: Kendi duygularnz kabul edin, hasta grmenizde kendi duygularnz ayr tutun, durumu danmannzla, bir danmannz yoksa akran bir meslektanzla tartn. Bu grme yetmezse profesyonel bir danmanlk isteyin. Hastanzn davranlarn teraptik olarak inceleyin. 2) Yaplmas Uygun Olmayanlar: Hastann sorununu kendi sorununuz haline getirmeyin, kendi sorunlarnz hastaya vermeyin, sorunlarnz reddetmeyin, kiisel sorulara yant vererek veya hastaya "ifte mesaj" vererek sreci tartmayn.
Snr hlalinin Engellenmesi

Hastalara ynelik davranlar kiilerin zel yaamlarndaki davranlarnn bir uzantsdr. Bir yandan hekimlik ve ruh sal uzmanl eitimi srasnda profesyonel davran modellerinin retilmesi gerekmektedir. Tp eitimi salt kuramsal bir eitim deil uygulamal bir eitimdir. Baz hekim/danman/terapistlerin zel hayatlarndaki uygun olmayan davranlar erken devrede eitimle etkilemek ve kendilerine tantmak zorunluluktur. Olaylarn renilmesi durumunda, meslek odalarnn, meslek uygulamalarn snrlama ynetmelikleri ve yaptrmlar olmaldr. Baz durumlar kolayca cinsel istismar olarak deerlendirebildikleri halde, baz durumlar tanmlamak ve karar vermek kolay deildir. Cinsel tacizleri alglamakta cinsiyete gre farkllk vardr. Bir baka durum ise bir dava konusu olmakszn bir meslektamzn snrlar tatna ilikin tanklmz veya kukularmzn bulunmasdr. Gzlemler hekim veya dier terapistlerin kendi meslektalarnn meslek ihlallerini aa karma ve onlarn meslek yaantlarn bozma konularnda ekimser olduunu vurgulamaktadr. Duyuru yaplan vakalarn tek tek incelenmesi ve konunun bir grup tarafndan incelenmesi olaylar deerlendirmeyi kolaylatracaktr. Bu tr duyurular aa karmak ve yenilerinin olmasn engellemek meslee glge drmez. Tam tersine meslei ktye kullananlarn ayklanmasna yardm eder ve meslein standartlarn ykseltir. Bu sorunun zm salt tbbi kurulular tarafndan karlanamaz. Hekimi tarafndan cinsel istismara urayan kiilerin (hasta/danan) bavurabilecei ve haklarn arayabilecei hasta haklar birimleri olmaldr. Olayn varlnn bilinmesi, eitimde programa alnmas, hoca konumundaki kiilerin yetien rencilere uygun model olmas, olaylar renildiinde titizlikle incelenmesi ve caydrc tedbirlerin alnmas bu tr ihlallerde nemli nlemler oluturacaktr.
Tehlikeliliin Deerlendirilmesi
Salt adli psikiyatri deerlendirmesinde deil ayn zamanda gnlk uygulamalarnda da tehlikelilik durumunun deerlendirilmesi gerekebilir. Bu, hastann ve dier kiilerin gvenlii iin nemlidir. Tehlikelilik durumunun deerlendirilmesi yatan veya ayaktan izlenen hastalar iin gerekebilir. Deerlendirmek iin net kurallar yoktur. zellikle, tutukluluk durumunda olduu gibi, zorunlu deerlendirmelerde bu konuda elde edilen bilgiler yetersiz olabilir. Tehlikenin nceden kestirilebilirlii yetersiz olduu durumlarda, hem o kiinin insan haklarna zen gstermek hem o toplum iin uygun olana karar vermek her zaman kolay olmaz. Zeka gerilii ve antisosyal kiilik durumlarnda deerlendirme zellikle zordur. Birini ldrme giriiminde bulunan veya ldrmekle tehdit eden bir kiinin deerlendirilmesinde u zelliklerin incelenmesi yardmc olabilir: ykde yineleyen iddet dnemleri/paranoid zellikler/drtsel davranlar bulunmas. Su ilenmesinde: Garip bir iddet uygulamas, iddetin kkrtma olmakszn uygulanmas, zarar verdii halde pimanlnn olmamas, yaptklarn zararl veya riskli oluuna kar byk bir inkar iinde olmas. Kiinin ruhsal durumu: patolojik kskanlk, bakalarna zarar vermeye ilikin paranoid inanlar, kendini deerlendirmede eksiklik, yineleyen iddet tehditleri, tedaviye direnli tutum iinde olmas. Koullar: Kkrtma veya gerekelerin yineleme riski, madde veya iki kullanm, sosyal glkler ve desteksiz kalma. Tek bana kiisel karar vermemek ve baka meslektalarla tartmak en iyisi olacaktr. Salt kiinin verebilecei tehlikeleri deerlendirmek yeterli olmaz. Bir tehlikeye veya iddete maruz kalanlarn buna bal olarak ruhsal sorunlar sergilemesi ve acil servislerine bavurmas da seyrek olmayan bir durumdur. Bu tr tablolar tanmak ve iddet yksn iyi deerlendirmek de yardmc olacaktr. Bu durumun deerlendirilmesi kiinin yeniden iddet ortamna girmesini engelleyici olabilir. zellikle aile ii iddette sklkla kii, kendine iddeti uygulayan kii ile birlikte acile gelir. Farkl almalar doktorlarn kendi snflarndan olan veya kendi yklerine benzer zellikleri olan orta snf hastalarda aile ii iddete daha kr kaldklarn ve atladklarn gstermektedir.
Sonu Olarak
Genel tp iin geerli olan etik kurallar psikiyatri uygulamalar iin de geerlidir. Tm insanlar iin geerli, tek tr insan haklar ve hasta haklar vardr. Irk, cinsiyet, cinsel ynelimi ne olursa olsun tm bireylerin ayn ilkelerle muayene ve tedavi edilme haklar vardr.
Kaynaklar
American Association of Sex Educators, Counselors and Therapists. Code of Ethics. Chicago, II, 1992. Appelbaum PS, Jorgenson L. Psychotherapist-Patient Sexual Contact After Termination of Treatment: An Analysis and and a Proposal. American Journal of Psychiatry 1991;148:1466-73.
Bancroft J. Ethical aspects of sexuality and sex therapy, Bloch S., Chodoff P. yayna hazrlayan, Psychiatric Ethicis II.bask. Oxford, Oxford University Press, 1993. British Medical Association. hanete Urayan Tp: Doktorlarn insan haklar ihlallerine katlm zerine bir alma grubu raporu. stanbul. Cep Kitaplar A. . 1996. Bond T. Standart and Ethics for Counselling in Action Sage Publications London 1993. Edelwich J, Brodsky A. Sexual Dilemmas for the helping professional. Revised and Expended. New York: Brunner/ Mazel. 1991. Frick DE. Nonsexual Boundary Violations in Psychiatric Treatment. Oldham J.M., Riba M.B. yayna hazrlayan, Review of Psychiatriy 13. Washington, American Psychiatric Press. 1994. Gabbard GO, Nadelson C. Hekim-Hasta likisinde Profesyonel Snrlar. JAMA 8, 447-53. Gelder M., Gath D., Mayou R., Cowen P. Forensic Psychiatry. i Oxford Textbook of Psychiatry III. bask. Oxford, Oxford University Press, 1999, Plummer K. Sexual Diversity: A Sociological Perspective, Howells K. yayna hazrlayan, The Psychology of Sexual Diversity. Oxford: Basic Blackwell ltd., 1986. Pope KJ S, Keith-Spiegel P, Tabochnie BG. Sexual Attraction to clients: the human therapist and the (sometimes) inhuman training system. American Psychologist 1986;41:147-58. Woody JD. Treating Sexual Distress (Integrative Systems Therapy) Newbury Park, Sage Publications, 1992. Yksel . Cinsel tedavilerde etik. Psikiyatri, Psikoloji ve Farmakoloji Dergisi 1994;2: 56-60.
24
Adli Psikiyatri
HSEYN SOYSAL, DOAN YELBURSA
Adli psikiyatri, psikiyatrinin hukuk konularnda gelitirdii kavram, bilgi ve deneyimlerin oluturduu alan ile hukukun psikiyatrik konularda tanmlad kavramlar ve gereksindii hizmetlerin oluturduu alann kesitii tm konular inceleyen ve uygulayan psikiyatrinin st uzmanlk alandr.
Bilirkiilik
Yarglamada bir sacayandan bahsetmek olanakldr. Ceza davalarnda yarg, savc ve sank ve/veya vekili, hukuk davalarnda yarg, davac ve daval ve/veya vekili bu sacayan olutururlar. Davaya yn veren bir drdnc unsur gerektiinde bilirkiilik kurumudur. Yarglama srecinde taraflarn getirdii kantlarn yan sra gerei aratrmak iin zel ve teknik bilgiyi gerektiren durumlarda gr sorulan kii ya da kurum bilirkiidir. ABDde ve baz Avrupa lkelerinde, taraflar kendi bilirkiilerini tayin hakkna sahiptirler, ancak bu uygulamada dier tarafn da kart gr bildiren bilirkii bulmasna, bu durum da bilirkiilerin tarafszl, dolaysyla arlna glge drmektedir. Yasalarmza gre ceza yarglamasnda bilirkii atama yetkisi yargcndr. Ceza davalarnda bilirkiiden gr alnmas istemi Cumhuriyet Savcsndan, pheliden, sanktan, katlandan, mdafiden, vekilden gelebilir. Yarg resen (herhangi bir istem gelmeden) de bilirkii atanmasna karar verebilir. Soruturma aamasnda ise Cumhuriyet Savcs da bilirkiiye bavurma yetkisine sahiptir (Ceza Muhakemesi Kanunu madde 63/3). Hukuk davalarnda ise bilirkii her iki tarafn kabul edecei kiilerden seilir. Anlamazlk halinde bilirkii hkim tarafndan belirlenir (Hukuk Usul Muhakemeleri Kanunu madde 276). Bilirkii says kiiyle snrlandrlmtr. Ancak bir kurumun bilirkii olarak atanm olmas halinde kurumun kurulunu oluturan kiiler iin say snrlandrmas sz konusu deildir. Bilirkii olarak atanan kii ya da kurum, kendisine verilen grevi bakasna devredemez. Bu durum baz kurumlarda kendileri bilirkii olarak grevlendirildii halde, incelenecek kiileri hasta sevki mantyla baka bir kuruma sevk eden
406 Adli Psikiyatri
hekimlerin gznden kard bir kuraldr. Kendisinin ya da kurumunun bilgi veya donanm eksiklii olduunu dnen bilirkii ancak kendisini grevlendiren yetkeye gerekesini bildirerek baka bir bilirkiinin atanmas nerisinde bulunabilir. Bilirkiilikten ekilme ise tanklktan ekilme ile ayn gereke ve haller ile talep edilebilir. Bilirkiilikle ilgili kural ve uygulama ilkeleri Ceza Muhakemesi Kanununu 63-74. maddeleri arasnda ve Hukuk Usul Muhakemeleri Kanununun 275279. maddelerinde yer almaktadr. Her iki yasann benzer kurallar nedeniyle bilirkiilikten ekilme iin ortak gerekeler bir kalemde sralanabilir: Davada taraf olan kiilerden birinin ei, boanm ei, nianls, birinci derecede akrabas, ikinci derecede akrabas, evlilik yoluyla olumu hsmlk dnda nc dereceden akrabas olmas, meslei nedeniyle taraflardan birinin srrna vakf olmas ve bu kiinin tanklna onay vermemesi, bilirkiilii nedeniyle yaknlarnn maddi zarara uramasna veya onurunun zedelenmesine neden olmas, kiinin vasisi veya eiticisi konumunda bulunmas halinde bilirkii atanan kii bu grevinden ekilebilir. Bilirkiilerin grevi ihmalleri halinde hafif, grevi ktye kullanma, yanl veya eksik i yapmaktan doan zarara gre ar ceza yaptrmlar vardr. Psikiyatrik bilirkiilik, medeni hukuk davalarnda; vesayet, yasal danmanlk, evlenme ve evlat edinme yeterlilii, evliliin iptali ve sona erdirilmesi, vasiyet, tapu vb. akit ilemleri srasndaki ayrt etme gcnn geriye dnk deerlendirilmesi ile lenin salndaki tasarruflarnn var olan belge ve bilgilerle deerlendirilmesi ve tazminat konularnda gerekmektedir. Ceza davalarnda ise; ayrt etme gc (farik ve mmeyyizlik), ceza ehliyeti, madde bamll, ceza infaz tehiri ve cumhurbakanl aff konularnda istenmektedir. Kiiler hakknda tbbi kanaat olutururken kiiyi yarglamamak, tbbi kanaat arptmamak, savc, avukat ya da yarg sorumluluuyla davranmamak gerekir.
Bilirkii Raporu
Rapor, muayene, inceleme ve gzlem srecinde harcanan emek ve oluturulan tbbi grn son ve ilevsel rn olup, yargnn karar oluturmasnda nemli arla sahiptir. Baz durumlarda tek hekimin raporu mahkemelerce dikkate alnrsa da, zellikle kurumlarca yaplan deerlendirmeler kurul raporu eklinde oluturulmaktadr. Yarg tarafndan zorunlu klnmayan durumlarda bile olanak varsa raporun kurulca dzenlenmesi, hem zdenetimi hem de mahkemece ciddiye alnmasn salar. Adli organlar asndan, kiinin akl hastal ve zayfl olup olmadnn belirtilmesi yeterli olacandan, tan belirtmek ve belirtilen tannn DSM, ICD gibi tan snflandrma sistemine uyma zorunluluu yoksa da, olas baka tbbi deerlendirmelere ve muhafaza-tedavi srelerine k tutacandan tan ve tanya vardran belirti ve bulgularn raporda yer almasnda yarar vardr.
Fiil Ehliyeti
Aksi kantlanmadka her ergin (eski deyimle reit) bireyin fiil (eylem) ehliyeti vardr. 18 yan dolduran herkes, ayrca 15 yan doldurmas artyla, 18 yandan
Adli Psikiyatri 407
nce evlenenler erginlik, dier bir ifadeyle fiil ehliyeti kazanrlar. Bunun dnda, ergin olduunu kantlayarak, hukuk mahkemelerinde fiil ehliyeti olduuna dair karar aldran 15-18 ya aras kiiler de ergin saylr. Mahkemeler dnda, noterler, tapu sicil mdrlkleri ve evlendirme memurluklar da hukuki ilem yapacak kiilerin fiil ehliyeti ile ilgili rapor isteminde bulunurlar. Yallk, vasiyetname dzenleme ve ilem yapan kamu grevlisini tereddde dren bir durumun varlnda, kiilerin fiil ehliyeti hekimlere, zellikle ruh hekimlerine sorulmaktadr. Erginlik yan tamamlamadan mahkeme kararyla ergin saylmak isteyenlerin deerlendirmelerinde; zek geliiminde sorun, psikotik veya ayrt etme gcn etkiler iddette duygudurum bozukluu, davranm ve uyum bozukluu olup olmad ile sorumluluk yklenme kapasitesi ve duygusal olgunluu deerlendirilmeli, yargya bavurma motivasyonu dikkate alnmaldr. Vasiyetname dzenlemek iin bavuran her yataki erginin fiil ehliyeti sorulduundan; bu kiilerin rutin psikiyatrik muayeneleri dnda, vasiyetname ile kar salayan ve zarara urayan kiilerle ilikileri de irdelenerek hezeyanl dnce ierii titizlikle aratrlmal, lmcl bir hastala yakalanm deilse vasiyetname dzenlemesine intihar plan olmasnn da neden olabilecei olasl gz ard edilmemelidir. Yallk 65 ya st sayldndan bu yan zerinde olanlarn muayenelerinde; ncelikle demans ve dier bilisel ilev bozukluklar aranmal, yine yaptrmak istedii ilemin gerekesi, sonular ve parasal deerinin farkndal ile telkin altnda olup olmad konular aratrlmaldr. Tereddt halinde psikolojik testler, nrolojik muayene, radyolojik incelemeler yaplmaldr. ou yalda grlen iitme, grme ve yrme glklerinin kiinin bilgilenmesini, iletiimini ve bamsz karar verme yetisini ar derecede olumsuz etkiledii dnldnde ak bir nropsikiyatrik sendrom olmasa da fiil ehliyetinin tam olmad bildirilmelidir. Noter ve tapu ilemlerinde yallardan fiil ehliyeti ile ilgili mutlaka rapor istenmesi ve dzenlenen raporun sadece dzenlendii gn geerli olmas genel eilim halini alm olmasna karn bu uygulamalarn dayand yasal altyap yoktur.
Hukuken Kstlanma
Vasi Atanmas
Akl hastal ve zayfl, yallk ve bedensel hastalklar, bir yl aan zgrl kstlayan cezalar, cahillik ve deneyimsizlik, alkol ve madde bamllna bal kendini ve ailesini zora sokma gibi hallerde kiinin fiil ehliyeti tamamen ya da ksmen ortadan kalkar. Hukuki ilemlerini diledikleri gibi yapamazlar. Bu kiilerin haklarnn korunmas iin ise kendilerine vasi veya yasal danman ya da kayyum atanr. Mahkeme kararyla alnan bu kararla ortaya kan duruma hukuken kstlanma denir. Medeni yasann 404. maddesi velayet altnda bulunmayan her kn vesayet altna alnmasn gerektirir der. 405. madde; akl hastal veya akl zayfl sebebiyle ilerini gremeyen veya korunmas ve bakm iin kendisine srekli yardm gereken ya da bakalarnn g-
408 Adli Psikiyatri
venliini tehlikeye sokan her ergin kstlanr der. 409. madde ise akl hastal veya akl zayfl sebebiyle kstlamaya ancak resmi salk kurulu raporu zerine karar verileceini, yargcn karar vermeden nce kurul raporunu gz nnde tutarak kstlanmas istenen kiiyi dinleyebileceini belirtmektedir. Vesayeti gerektiren durumlarda vesayet altna alnacak kiilerin mahkemede dinlenilmesi konusunu, medeni yasann 409. maddesi dzenlemitir. Madde ve alkol bamll ile kendi isteiyle kstlanan kiilerin dinlenilmeden kstlanamayaca, akl hastal ve zayfl nedeniyle kstlananlarn dinlenip dinlenmeyeceinin vesayetinin gerektiini bildiren kurumun raporuna gre kararlatrlaca belirtildiinden, akl hastal ve zayfl nedeniyle kstlanmas gerektii bildirilen hastalarn raporuna mahkemede dinlenmesinde yarar olup olmad da mutlaka yazlmaldr. Yasa 409. madde ile akl hastal ve zayfl nedeniyle kstlamay ancak resmi salk kurulu kararyla olanakl klmaktadr. Vasinin iki yl iin atanmas, vesayet makamnn bu sreyi her defasnda ikier yl uzatabilecei ve vasinin drt yln sonunda vasilikten kanabilecei 456. madde ile kurala balanmtr.
Hastalklar ve Yasal Temsilci Atanmas

Yeni medeni kanunda yasal temsilcilik kavram vesayet, yasal danmanlk (eski medeni kanunda mavirlik) ve kayyumluu ierir. Kendi ilerini gremeyen, srekli bakm gerektiren veya evresi iin tehlikeli olan ruhsal hastalklar denince akla ilk gelen izofreni, hezeyanl bozukluk, izoafektif bozukluk ve dier psikotik bozukluklardr. Psikotik bozukluu olan, tansndan phe edilmeyen ve kronik nitelik kazanm olgularda bilirkii mahkemeye hastann vesayet altna alnmasn nerir. Duygudurum bozukluklarndan bipolar bozukluk genelde vesayet altna almay gerektiren bir hastalk olarak grlmese de; igrs olmayan, kronikleen, dzenli tedavi olmayan ya da tedaviye yant vermeyen olgularla sk dngl olup yaamnn hastalk dnemleri remisyon dnemlerinden daha uzun sre kaplayan, almasna veya gnlk yaamn kendi bana srdrmesini bile zora sokan iddet ve srede hastalk iinde olan kiilere de vesayet nermek doru olur. Vesayeti gerektiren dier bozukluklar; demanslar, amnestik bozukluklar ve dier ar bilisel yetersizlie neden olan sendrom ve srelerdir. Zihinsel geliim gerilii vesayeti gerektiren durumlardan olup orta, ar ve ileri derecede zek gerilii olan kiilerin kendi ilerini grmesi olas olmadndan kendilerine vasi atanr. Hafif derecede zek gerilii ile snrda zihinsel baar gsteren bireyleri kendi koullar iinde irdelemek daha salkl sonuca gtrr. Alkol ve madde bamll vesayeti gerektirebilen psikiyatrik hastalklar olup, yasa bamlln kiinin kendisini ve ailesini darlk veya yoksullua drme tehlikesine yol amas ve bu yzden devaml korunmaya ve bakma muhta olmas ya da bakalarnn gvenliini tehdit etmesi halinde kstlanmasn uygun grmtr.
Adli Psikiyatri 409
Sulanan kiiler ou zaman desimlasyon (hastal gizleme) gayreti iinde alkanlklarn ve komplikasyonlar minimize etmeye altklarndan bamlln saptanmasnda glkler vardr. Ak seik olan olgular dnda, dava dosyas incelenmesi, sosyal anket, aile grmesi ve laboratuvarda idrarda madde metaboliti, kanda alkol, karacier fonksiyon testleri tanya yardmc aralardr. Bamlln psikiyatr tarafndan belirlenmesi halinde, ikinci koul olan; darlk, yoksulluk, korunma ihtiyac veya bakalarnn gvenliinin tehdit altnda olup olmadnn karar yarg tarafndan verilmelidir.
Yasal Danmanlk (Eski Medeni Kanunda Mavirlik)

Yasal danmanl vesayetin hafifletilmi ekli olarak tanmlamak yanl olmaz. Yasal danman atanm kii, yasal danmannn izni olmakszn dava ama veya vazgeme, tanr ve tanmaz kymetlerin alm-satm, yap ileri, dn alp-verme, kefil olma, anaparay alma, ba ve kambiyo ilemlerini yapamaz (Medeni Kanun. Madde 429). Psikiyatrik tanmlama yapmak gerekirse; ar yeti yitimi olmayan, yarglamada, deerlendirmede ve sezgide nemli kusurlar olmayan, evresi ve kendisi iin tehlike oluturmayan mental yetersizlik ve ruhsal bozukluu olan kiiler bu kategoriye girer. Bu tanm, psikiyatrik snflandrmaya uyarlandnda, hafif derecede zek geriliinin st dzeyi ile snrda zihinsel baar gsterenlerin alt dzeyi, duygudurum bozukluu olup hastalk dnemleri nispeten uzun sren ya da nksler srasnda tasarruflaryla kendisini veya ailesini zarara uratanlar veya uratma riski tayanlar, geici ancak tekrarlayan psikotik atak geirenler, serebrovaskler hastalk nedeniyle hafif ve ilerleyici olmayan bilisel ilev bozukluklar olanlar, kronik psikotik olmakla birlikte semptomlar kontrol altnda tutulabilen, igrl, rehabilite edilebilmi veya yeti yitimi snrl kalm hastalar, ar depresyon-anksiyete bozukluu, obsesif komplsif bozukluu ve benzeri insiyatif kullanmn engelleyen iddette nrotikler, epilepsi ve dier tbbi duruma bal kiilik deiiklii dzeyinde silik ruhsal komplikasyonlar olanlar gibi bir dizi hastalk veya hastalk evresi ya da durumla rtmektedir. Tans psikotik bozukluk olmakla birlikte tedavi, rehabilitasyon ve sosyal destekle olumu dengeyi bozmamak iin, zellikle alan ve aile reislii yapan bireyler iin yasal danmanlk yelenebilir.
Evlenme
Medeni yasa; 124 ile 128. maddeler arasnda evlilik iin gerekli koullar sralamaktadr. Dikkati eken ilk koul, erkekle kadn arasnda eitlii gzeterek her iki cins iin asgari evlilik yan 17 olarak belirlemesidir. Olaanst durumlarda yarg kararyla alt snr 16 olabilmektedir. Kural olarak ayrt etme gcne sahip olmayanlarn evlenemeyecei aka belirtilmektedir. Yasal kstll olanlarn evlenmesi ise ncelikle yasal temsilcinin izni, kstlanmasna neden olan durum akl hastal ise ayrca evlenmesinde tbbi saknca olmadna dair salk kurulu raporu koullarna balanmaktadr.
410 Adli Psikiyatri
Yasal olarak kstlanm kiilerin evlenmesi iin salk kurulu barndran bir salk kurumundan, evlenmesinde saknca olmadna ilikin salk kurulu raporu kouldur. Baz yallar ise zellikle ikinci veya daha ardl evlenmelerinde varislerinin daha sonraki olas itirazlarnn nn kesmek amacyla evlendirme memurluklarnda ya da mahkeme kararnda evlenmelerinde saknca olmadn bildirir rapor bulundurmak istemektedirler. Evlenme ile ilgili muayenelerin, fiil ehliyeti muayenesiyle ayn ereve ve ayrntlar gerektirdii sylenebilir. Hasta olduu bilinen ve/veya yasal kstllk altnda olanlarn muayenesinde ise hastaln doas, hastann tedaviye uyumu, tedaviye cevap, kiinin ekonomik, sosyal ve psikolojik durumu birlikte deerlendirilerek yant oluturulmaldr.
Evliliin Yok Saylmas (Butlan) ve Akl Hastal Nedeniyle Boanma

Butlan, batl kelimesinden tremi Arapa bir kelime olup geersiz, yok saylan anlamndadr. Medeni yasann 145. maddesiyle evlenme srasnda elerden birinde srekli bir nedenle ayrt etme gcnden yoksun bulunmas ile evlenmeye engel olacak derecede akl hastal olmas halinde evlenmenin mutlak butlanla batl olduuna (geersiz olduuna) hkmedilmektedir. Butlan davalarnda hastal sz konusu olan ein muayenesinde, fiil ehliyeti muayenesi uygulanr. Burada kritik konu kiinin evlilik srasndaki durumudur. O srada fiil ehliyeti bulunmayan bireyin yapt evlilik szlemesi geersizdir. Medeni yasa; akl hastal nedeniyle boanmay iki koula balamtr. Hastaln evlilii ekilmez klmas ve tam ifa bulmasnn olanaksz olmas koullarnn ikisi de belirlenirse boanma gerekleebilir.
Kuruma Yerletirme
Medeni yasann 432. maddesinde akl hastal, akl zayfl, alkol ve madde bamll, ar bulac hastalk ve serserilik nedenleriyle toplum iin tehlike oluturanlarn ergin olmas kouluyla elverili bir kuruma yerletirilmesini veya alkonmasn hkme balamaktadr. Ruh sal yasas olmayan nadir lkelerden biriyiz. Bu nedenle medeni yasann 432-436. maddeleri arasnda dzenlenen kuruma yerletirme kurallar, psikiyatri kurumlarnca akl hastalarnn alkonmasna ilikin yaplmas gereken yasal dzenleme iin altyap oluturan ilk adm olarak deerlendirilmitir. Kendisine veya evresine zarar veren veya bu riski tayan hastalarn zgrlklerinin kstlanmas sadece psikiyatri uzmanlarnn yetki ve sorumluluu olarak grlmesi ada hukuk ve toplumsal hak ve zgrlklere uygun deildir. Hem hastalarn haklar, hem de hekimlerin sorumluluu hukuk sistemiyle paylamalar iin, ok sayda psikiyatri klinii istemsiz yatlarda sulh hukuk mahkemelerine bildirimde bulunarak yarg onay ve denetimini salamaya balamtr.
Adli Psikiyatri 411
Tm kliniklere yaygnlamas beklenen bu uygulamada, hastann tehlikeli olduuna karar verildiinde istei dnda klinie yatrlaca bildirilmektedir. Hastann yatnn yapld klinik 72 saat iinde, kiinin korunmas iin zgrlnn kstlanmasna ilikin karar istemiyle sulh hukuk hkimliine bavurmaktadr. Yargcn verdii zgrln kstlanmasna ilikin karar hasta ve yaknlarna yazl olarak bildirilmektedir. Hasta veya yaknlarnn itirazlar asliye hukuk mahkemelerine yaplmakta, itiraz kabul edilirse kiinin hastaneden k yaplmaktadr. Uygulama, brokratik ve pratik glklerin giderilmesiyle yaygnlaacak grnmektedir.
Cinsiyet Deitirme
Kart cinsellik (transseksellik) yasal olarak tannmakla birlikte kiinin tescil edilmi cinsiyetinin deitirilme talebinin karlanmas medeni yasayla bir eitim ve aratrma hastanesi resmi salk kurulu raporu istenmektedir (Medeni Kanun. Madde 40). Raporla belirlenmesi gereken hususlar; kiinin transseksel yapda olduu, cinsiyet deiikliinin ruh sal asndan zorunluluu ve reme yeteneinden srekli biimde yoksun bulunduu konulardr. Burada adli psikiyatriyi ilgilendiren alan, kiinin transseksel yapda olup olmadn saptamaktr.
Ceza Sorumluluu
Trk Ceza Kanununa gre, 12 yan doldurmayan ocuklara iledikleri sutan dolay ceza verilememektedir (Madde 31/1). 12 yan dolduran ve 16 yandan gn almam ocuklarn iledikleri fiilin hukuki anlam ve sonularn alglayamamas veya davranlarn ynlendirme yeteneinin yeterince gelimemi olmas halinde, eski deyimle farik ve mmeyyiz olmadklarnn belirlenmesi halinde ceza sorumluluklar yoktur. Ancak bu kiilere ocuklara zg gvenlik tedbirine hkmolunur (Madde 31/2). Sar ve dilsizlerde ise 15 yan doldurmayanlarda adli soruturma yaplmayacan ve 15-18 ya arasnda ise suun ve cezann ayrm iinde olup olmadklarna baklmas gerektii hkme balanmaktadr (Madde 33). Yetikinlerde kiinin sutan sorumlu tutulup tutulamayaca, ceza sorumluluunun olup olmad, tm kklerde olmas zorunlu ayrt etme yeteneinin aratrlmasndaki gibi zorunlu olmayp yarglamay yapan mahkemenin istei zerine incelenir. Sank 15 (sar ve dilsizlerde 18 yan) yan doldurmu ise, artk suun anlam ve sonularn kavrama yeteneinin geliip gelimedii dikkate alnmayp, ceza sorumluluunu etkileyen akl hastal ve zayfl gzetilir. Yasann akl hastal nedeniyle ceza sorumluluunu dzenleyen 32. maddesiyle sorumluluk ayn madde iinde kaldrlmakta veya azaltlmaktadr. Birinci fkrayla; akl hastal nedeniyle iledii fiilin hukuki anlam ve sonularn alglayamayan veya bu fiille ilgili olarak davranlarn ynlendirme yetenei nemli derecede azalm olan kiiye ceza verilmeyip bu kiiler hakknda gvenlik tedbirine karar verilmesi gerektii bildirilmektedir.
412 Adli Psikiyatri
kinci fkrayla ise; birinci fkrada yazl derecede olmamakla birlikte iledii fiille ilgili olarak davranlarn ynlendirme yetenei azalm olan kiiye, arlatrlm mebbet hapis cezas yerine yirmi be yl, mebbet hapis cezas yerine yirmi yl hapis cezas verilmesine, dier hallerde verilecek cezann altda birden fazla olmamak zere indirilmesine karar verilmesi istenmektedir. 34. maddeyle geici durumlar tanmlanmaktadr: 1) Geici bir nedenle ya da irade d alnan alkol veya uyuturucu madde etkisiyle, iledii fiilin hukuki anlam ve sonularn alglayamayan veya bu fiille ilgili davranlarn ynlendirme yetenei nemli derecede azalm olan kiiye ceza verilmez. 2) radi olarak alnan alkol veya uyuturucu madde etkisinde su ileyen kii hakknda birinci fkra uygulanmaz.
Ayrdetme ve Sezginlik
Farik ve mmeyyizlik kavram su sorumluluu yklenebilecek yataki ocuklarda sorulur ve yasayla bu snr 12 yandan sonra balar. 1215 ya grubundaki tm ocuklarn iledikleri ne srlen suun anlam ve sonularn anlama yeteneinin oluup olumadna, dier bir deyile ayrdetme ve sezginlik ehliyetine, eski deyimle fark ve temyiz ehliyetine baklmas yasal zorunluluktur (ocuk Mahkemeleri Kanunu Madde 20). Adli psikiyatri uygulamalarnda, ayrdetme ve sezginlii deerlendirilen kklerin, zihinsel geliimleri ile gerei deerlendirme yetilerini bozan psikiyatrik sendromlarnn olup olmadnn yan sra toplumsal, ekonomik, ailesel, eitimsel konumlar ile bu konulardaki dzeyleri ile su arasndaki iliki birlikte tartlmaldr.
Hastalklar ve Ceza Sorumluluu

Zek gerilikleri, ceza sorumluluunu etkileyen ve yasann akl zayfl olarak tanmlad en geni tan gruplarndandr. Hafif derecede zek gerilii olanlarda azaltlm ceza sorumluluu veya tam sorumsuzluk kararlar, kiiye ve sua gre deiebilir. Daha alt dzeyde genellikle tam sorumsuzluk sz konusudur. Zek gerilii nedeniyle ceza sorumluluu olmad belirlenen kiilerin, tm zorunlu tedavi altndaki hastalarn yaklak %5ini oluturduu sylenebilir. izofreni, hezeyanl bozukluk, izoafektif bozukluk, genel tbbi duruma bal ve madde kullanmna bal psikotik bozukluklar ile dier psikotik bozukluklar, sanklarn su tarihinde hastaln etkisi altnda olmalar halinde ceza sorumluluunu tamamen ortadan kaldran hastalklardr. Bu hastalarn eylemlerinde balca motivasyonlar ise lkemizde kskanlk ve perseksyon hezeyanlardr. Batl yaynlarda ise ilk sray perseksyon hezeyan almaktadr. Duygudurum bozukluklar, ceza sorumluluunu daha geni yelpazede deerlendirmeyi gerektiren hastalklardr. Psikotik zellikli manik dnem ve eer ilenen su afektle badayorsa psikotik zellikli depresif dnem, psikotik bozukluklar gibi ceza ehliyetinin olmad durumlardr. Bipolar bozukluun manik dnemlerindeki hastalarn su sorumluluunun olmad eklindeki genelleme de ok yanl olmayacaktr. Unipolar ya da bipolar hastalklarn depresyonlarnda ou kez ilenen su zaten hastaln yansma-
Adli Psikiyatri 413
s eklindedir; intihar ncesi ocuunu ldrmek ya da bir aracn nne atlayarak trafik kazasna neden olmak gibi. Depresyonun hafif formlar, hipomani, ksmen remisyona girmi manik dnemler esnasnda ilenen sularda azaltlm ceza sorumluluu, remisyon dnemindeki iki ulu hastalarda tam ceza sorumluluu bazen de azaltlm ceza sorumluluu sz konusudur. Suun nitelii ve ileni ekli veya motivasyonuyla birlikte deerlendirilerek kan oluturulmas, her bir olgunun kendi zel koullar iinde ele alnmas gereini bu durumlar iin bir kez daha anmsamakta yarar vardr. Demans ve mental konfzyon ceza sorumluluunu kaldrr. Balang dneminde demans, amnestik bozukluk ve dier bilisel ilev bozukluklar ceza sorumluluu bakmndan genelleme yaplamayacak hastalklardr. Burada suun olumasna hastaln neden olup olmad sorusu sorulmaldr. rnein amnestik bozukluu olan ve ekinin deme gnn unutan hastann ceza sorumluluu yoktur ama ayn hastann planl bir hrszlk suu ilemesi halindeyse ceza sorumluluu tamdr. Alkol ve madde kullanm bozukluklarnda kullanclar, madde etkisi altnda da olsa ilenen sulardan tam sorumludurlar, kastlarn aan ve ngrlemeyecek ekilde ortaya kan konfzyon ile gelien psikotik bozukluklarda ceza sorumluluu tartlr. Kiilik bozukluklarnn her trnde sanklarn ceza sorumluluu tamdr. Cinsel sapknlklar ska bilirkiilerin karsna gelir. Sapknlarn yarglama bozukluklar yoktur, tartlabilecek ynleri isten ve drt kontrolleridir. Cinsel drtlerin basklanmas, hemen her birey iin sorun olabilir. Drtleri yasal ve toplumsal kabul edilebilir mecralara ynlendirme, toplumsallama srecini tamamlam tm bireylerden beklendii gibi sapknl olan bireylerden de beklenmelidir. Yine de, cinsel sapknl nedeniyle su saylan eylemde bulunan bireyin, batan ve kestirme tavrla ceza sorumluluunun tam olduuna karar verilmeden nce, drt kontroln denetleme gayreti iinde olmasna ve dier insanlara zarar vermeme gayretine karn su saylan eylemi olanlarn azaltlm ceza sorumluluundan yararlanabilme ans tartlabilir. Hemen hemen tm epileptiklerin su ilediklerinde ceza sorumluluklar aratrlr. Kabaca epileptiklerin, epileptik nbet srasnda ve ncesi veya sonras konfzyon iindeyken ilenen sularnda ceza sorumluluklar yoktur. Psikiyatrik komplikasyon yoksa, epileptiklerin epileptik nbetler arasnda iledikleri sutan tam sorumlu olduklar belirtilebilir. Epileptikler enok impulsif saldrganlklar, cinsel sular, taknlklar nedeniyle adli sorunlar yaarlar ve bu sularda psikiyatrik hastalklarn elik etme olasl daha yksektir. Epilepsinin yol at psikozlar, demanslar ve manik eksitasyonlarda, ceza sorumluluu tamamen, kiilik deiiklikleri ve hafif bilisel ilev bozukluklarnda ise ksmen etkilenir demek yanl olmaz.
Madde Kullanm Bozukluklar ve Denetimle Serbestlik Uygulamas

Madde kullanan kiilere ceza veya alkol-uyuturucu-uyarc madde bamllarna zg salk kurulularnda bamlln sona ermesine kadar tbbi tedavi seenei verilmektedir. (Madde 191/2,3 ve madde 57/7) Denetimli serbestlik ilkelerine g-
414 Adli Psikiyatri
re; tedaviye balanan kii tedavinin ve denetimli serbestlik tedbirinin gereklerine uygun davranmakla ykmldr. Alkol ve madde tedavi merkezlerinde yatarak veya ounlukla yapld gibi ayaktan tedavi ve takip sonucunda hastalar denetimli serbestlik brolarna ynlendirilir. Denetimli serbestlik sresi, yasann 191. maddesinin 4. fkrasyla en az 1 yl, enok 3 yl olarak belirlenmitir. Uygulamada tedaviden ok hastay bilgilendirme ve kontrol n plandadr. Kk yerleim birimlerinde de kontrolleri yapmak olasdr, klinisyen arlkl olarak idrarda madde tarama testini esas almaktadr. lk testlerde madde bulunmas halinde, mahkemeye bildirimde bulunmak yerine kiinin uyarlmas yelenmektedir. Kontrol sresi ortalama 3 ay kadardr ve bu srede 6-10 kez idrar incelemesi yaplmaktadr. 191. maddenin 2, 3 ve 4. fkralarnda tanmlanan kullanclarn tedavi ve denetimli serbestlik sreci, tedaviden sonu alnmasna ynelik kat kurallar iermekte, kiinin tedavi ve denetime uymamas halinde hapis cezasyla sonlanmas ngrlmektedir.
Cinsel Sularda Madurlarn Suun Ktln Anlama ve Kar Koyma Yetisi

Trk Ceza Kanunu, 102. maddede ruhsal adan kendini koruyamayacak durumda olanlara kar ilenen cinsel sularda saldrgann cezasnn 1/2 oranda arttrlmasn hkme balar. Bu durumun aratrlmas srasnda madurun psikiyatrik durumu nedeniyle kendisini korumaya yetecek zihinsel rgtlenmeye sahip olmadnn saptanmas halinde, raporda ayrca madurdaki yetersizliin uzman olmayan kiilerce de anlalp anlalamayaca belirtilmelidir. Ayrca cinsel saldr sonucu madurun beden veya ruh salnn bozulmas halinde de cezay arlatrc hkmler vardr. Bu soruyla karlaldnda, ruh salnn bozulmas olarak geici akut ve post travmatik stres bozukluunun saylp saylmayaca tartma konusudur.
Koruma ve Tedavi
Su ilemi ve yarglama sonucu ceza sorumluluu olmad belirlenmi kiilere ceza verilmez ve koruma ve tedavi uygulanr. Bu uygulamalar Trk Ceza Kanununda tanmlanmtr. Ceza sorumluluu olmayan ocuklarn ocuklara zg gvenlik tedbirlerinin ayr bir yasayla tanmlanaca 56. maddede belirtilmektedir ve ocuklarla ilgili tedbirler ocuk Mahkemeleri Kanunun ilgili maddesiyle dzenlenmitir: Madde 10 - Kkler hakknda aada yazl tedbirler uygulanr. 1. Veliye, vasiye veya bakp gzetmeyi zerine alan akrabadan birine teslim, 2. Bakp gzetmeyi zerine alan gvenilir bir aile yanna yerletirme, 3. Bu maksatla kurulmu ocuk bakm ve yetitirme yurtlarna veya benzeri resmi yahut zel kurumlara yerletirme, 4. Genel ve katma bteli daireler, mahalli idareler, bankalar, ktisadi Devlet
Adli Psikiyatri 415
Teekklleri ve bunlarn ortaklklar tarafndan kurulmu fabrika, messese veya ziraat iletmeleri veya benzeri teekkllerle iyerlerine yahut meslek sahibi bir usta yanna yerletirme, 5. Resmi veya zel bir hastaneye veya tedavi evine yahut eitimi g ocuklara mahsus kurumlara yerletirme. Erikin akl hastalarna uygulanacak gvenlik tedbiri olarak ise koruma ve tedavi Trk Ceza Kanununun 57. maddesinin birinci fkras gvenlik tedbirinin koruma ve tedavilerinin yksek gvenlikli salk kurumlarda yaplmasn ngrmektedir. Yasada belirtilen yksek gvenlikli kurumlar standardize edilmemi ve oluturulmamtr. Uygulama blge ruh sal hastanelerinde srdrlmektedir. kinci fkra ile; hakknda gvenlik tedbirine hkmedilmi olan akl hastas, yerletirildii kurumun salk kurulunca dzenlenen raporda toplum asndan tehlikeliliinin ortadan kalktnn veya nemli lde azaldnn belirtilmesi zerine mahkeme veya yarg kararyla serbest braklabilecei tanmlanmaktadr. Beinci fkrada, tbbi kontrol ve takipte, kiinin akl hastal itibaryla toplum asndan tehlikeliliinin artt anlaldnda, hazrlanan rapora dayanlarak yeniden koruma ve tedavi amal olarak gvenlik tedbirine hkmedilir, bu durumda bir ve ikinci fkralarda belirlenen ilemler tekrarlanr denmektedir. Ceza sorumluluu psikiyatrik nedenlerle azalm olan kiiler iin de koruma ve tedavi hkmleri sz konusudur. 57. maddenin altnc fkras ile kiinin mahkmiyet sresinin tamam ya da bir ksmnn psikiyatri kliniinde gemesi olanakl klnmaktadr.
Tbbi Kontroller
Koruma ve tedaviyi sonlandrmay uygun gren salk kurumu bu karar verecek olan mahkemeye tbbi kontrol nerip nermediini, neriyorsa sre ve aralklarn bildirmektedir. Mahkeme, k kararnda tbbi kontrolleri de bu neriler dorultusunda karara geirmektedir. Tbbi kontrollerin sevk ve takibi cumhuriyet savclklarna verilmitir. Kontrollerin gerekesi toplum gvenlii olup yasada kontroln yaplaca salk kurulular, teknik donanm ve yetkili uzman olan yerler olarak tanmlanmaktadr. Tbbi kontrolde hastann tehlikeliliinin yeniden ortaya kt anlaldnda ise nceki dzenlemede olduu gibi koruma ve tedavi amal gvenlik tedbirinin tekrar gerekmektedir (Madde 57/3,4,5). Fakat kontrollerin tm hastalarda ve dzenli ilemedii bilinmektedir. Bu konudaki almalar; zorunlu tedavi grp hastaneden karlan hastalarn aradan geen 4 ile 7 yllk sre iinde durumlar aratrlmtr. Ulalabilen hastalarn %44nn hi tbbi kontrole gitmedii, %31inin dzensiz, %25inin dzenli kontroller yaptrd anlalmtr. Hastal nksederek hastaneye yatanlarn oran %44, yeniden su ileyenlerin oran ise %9dur. Tekrar su ileme oran en yksek tan grubu paranoid izofrenidir. Bir ariv taramasnda kontrol muayenesine gelen hastalarn sadece %36snn savclk tarafndan hastaneye sevk edildii, dierlerinin kendileri ya da yaknlarnn bavurular ile kurumda muayene edilip raporlarnn ilgili savcla gnderildii grlmtr.
416 Adli Psikiyatri
Mahkemelere Bilgi ve Belge Gnderme

Mahkemelerin bilgi ve belge toplamalar kendilerine tannm yasal bir hak olduu gibi davaya taraf kiilerin de kendileriyle ilgili bilgi ve belgelerin toplanmas srecinde haklarnn gzetilmesi ve gr bildirebilmeleri sz konusudur. Hekimler kiileri danan, hasta veya bilirkii olarak bir kuruma gr bildirmek zere incelemi olabilir. Danan veya hasta olarak karmza gelen insanlar bize verdikleri bilgilerin hasta-hekim srdal ilkesi gerei gizli tutulaca n kabulyle davranrlar. Bu nedenle hekimler, zellikle psikiyatrlar bu bilgileri nc ahslar ve kurumlarla paylamamaldrlar. Yasa yapc da bu konuda farkl dnmez. Bu nedenle Hukuk Usul Muhakemeleri Kanunu, tanklktan ekilme hakk iin memuriyet sanat ve meslekleri itibariyle bir kimsenin srrn bilenler, u kadar ki o kimse muvafakat ederse ahadetten imtina edemezler(madde 245) der. Ceza Mahkemeleri Usul Kanunu da tanklktan ekilme hakk olanlar sayarken; hekimler, di hekimleri, eczaclar, ebeler ve bunlarn yardmclar ve dier btn tp meslek veya sanatlar mensuplarnn, bu sfatlar dolaysyla hastalar ve bunlarn yaknlar hakknda rendikleri bilgiler(madde 45) der. Hem yasal hem de etik ilkeler gerei, daha nce kayd olan kiiler hakknda mahkemeler bilgi ve belge istediinde bunun bir tr tanklk olduu bilinmeli ve mahkemeye o kiinin bu bilgilerin verilmesi konusunda onayna ihtiya duyulduu yazlmaldr. Mahkeme onay olmadan belge gnderilmesinde srar ederse yasal ve etik sorumluluk yerine getirilmi olduundan istenen belgeler gnderilebilir. Bir kiinin onay olmakszn bir hekim veya bir kurum olarak hakkndaki bilgileri mahkemeye vermek ceza ve tazminat davalarna neden olabilmektedir. te yandan daha nce tarafmza bilirkiilik hizmeti verilmek zere gnderilen kiilerin raporlar ile mahkemede sank olup gelen yazdan kiinin kendisini savunmak iin hastal olduunu syledii anlalan kiilerin bilgi ve belgeleri dorudan gnderilebilir.
Kaynaklar
Appelbaum PS, Gutheil TG. Clinical Handbook of Psychiatry and The Law. Hagerstown, Maryland, USA Williams & Wilkins. 1991. Arslan OH, Ger MC, Grker I, nc F, Sercan M, Sevim ME, Soysal H, Trkcan A, Trkcan S, Yeilbursa D. Adli Psikiyatri Uygulama Klavuzu. (Ed: Sercan M.) Tuna Matbaaclk Ankara. 2007. Canbek , Ger C, Soysal H, Trkcan S, Uygur N. Relationship between crime and drug dependence. Thematic Conferans&Inroductory Course on Legal and Forensic Psychiatry. Madrid. 2000. Chris L. Forensic Psychiatry for Health Professionals. London: Chapman&Hall. 1995. Dokuz Z. Adli Psikiyatri. Akl Hastalklar ve Toksikomani Mevzuatmz. stanbul: stanbul Matbaas. 1966.
Adli Psikiyatri 417
Hawk G, Benedek EP. The forensic evaluation in the criminal justice system. Michels R (ed) Pschiatry. Philedelphia: Lippincott Company. 1989. nc F, Soysal H, Uygur N, zdemir F, Trkcan S, Yeilbursa D, Alata G. Zorunlu klinik tedavi sonras yineleyici su ileyen adli psikiyatri olgularnn tan ve su nitelii. Dnen Adam 2002;15:132-48. Puri BK, Brown RA, Mckee HJ, Treaseden IH. Mental Health Law A Practical Guide. Hodder Arnold. London. 2005. Soysal H, Uygur N. Psikotik hastalarn ldrme davrannda hedef kitle. Nropsikiyatri Arivi. 1993;30:342-6. Soysal H. Adli Psikiyatri El Kitab. Romans Yaynlar. stanbul. 2005.
Dizin 419
Dizin
A afekt 29,30,107,131,134,134,135, 152,327,343,355,412 agorafobi 28,59,61,62,63,64,66,75, 76, 77,80,205,337,340 agranlositoz 367,377 arl cinsel birleme 307 akatizi 31,146,233, 269,366 aktarm 344,352,356, 384,385,386 akut beyin sendromu 224 akut distoni146,369 aleksitimi 30,273 alglama 13,23,41,44, 67,122,130,134, 156,157,163,190, 261,272, 326, 329,383,387,388 altrma 65,76,81,89,90,381,382 alkol 24,64,71,75,76,88,93,95,116,124, 126,127,138,151,152,157,196, 197,198,199,200,202,203,204, 205,206,207,208,209,211,212, 213,216,220,230,231,232,235, 236,241,242,243,244,245,246, 251,259 akut zehirlenme 146 alkol bamll (alkolizm) 76,197,199, 204,205,211,408 alkol paranoyas 213,220,244 alkol ktye kullanm 24,64,75,88,200, 207,244 altbenlik 41,42,44,45,46,352 amnezi 21,22,155,156,157,159,161,163, 164,165,166,170,178,238,272 ambivalans 30,39,43,236,237 amigdala 60,73 amitriptilin 360,365 anal dnem 38,82,83 analkastik kiilik bozukluu (bkz: obsesifkompulsif kiilik bozukluu) 338 anksiyete 2,28,30,40,44,45,58,59,60, 61,64,66,67,68,69,70,71,72,73, 75,76,77,78,79,80,82,84,85,120, 124,126,143,146,147,153,160, 168,171,181,182,183,185,190, 192,198,204,205,213,214, 215, 216,218,224,239,240,241,242, 246,247,248,249,251,258,259, 260,267,268,269,270,271,275, 276,279,281,285,286,287, 289, 290,294,304,305,311,312,313, 319,329,330,333,337,340,341, 342,343,344,348,349,351,352, 361,365,366,371,385,409 anksiyetenin kayna 44 anksiyete ve psikonevrotik semptom oluumu 45 Anksiyete Bozukluklar 58 etiyoloji 59 sosyal anksiyete bozukluu (sosyal sobi) 71 tan ltleri 62 antidepresan ilalar 76,117,126,360,361 etki dzenei 120 ila etkileimleri 225,363,366, 367,371,373 kullanm alanlar 360,366,368, 371,374 MAO inhibitrleri 365 trisiklik antidepresanlar 65,117, 226,360,361 yan etkiler 118,144,262 antiepileptikler 144,232 antihistaminikler 213,226,371 antikolinerjik 65,144,146,206,225,226, 227,249,251,269,362,363,364, 365,366,369,370,371,373
420 Dizin
antikonvlsanlar 226,343 antipsikotikler 117,118,141,145,233, 249,342,343,360,363,367,368, 369,370,371,374,377 antipsikotiklerin snflandrlmas 367 birinci kuak antipsikotikler 145 duygudurum bozukluunda 120 etki dzenei 120 ila etkileimleri 225,363,367, 371,373 kullanm alanlar 360,366,368,374 yan etkiler 65,70,76,118,143,144, 145,147,168,199,207,213 antisosyal kiilik bozukluu 178,202,203, 219,350,355 aripiprazol 367,368,369,374 aritmi 214,215,217,243,247,250,268, 365,366 Asperger bozukluu 333 ar uyku 31,216 B balanma 59,67,72,122,156,157,167, 179,327,348,361,372 bamllk 3,38,65,70,123,197,198,199, 200,201,202,203,204,205,206, 207,209,213,219, 220,257,260, 270,275,277,283,286,287,291, 296,337,339,343,360,366,373 barbitratlar 266 bastrma 42,43,44,45,77,277,351,353 bazal ganglionlar 84,202,205 beden biimsizlik bozukluu 87,88,176,183 klinik belirtiler 184 saaltm 185 sklk ve yaygnlk 185 belirsizlik 122,277,279,287,393 bellek 19,20,21,22,41,84,110,126,136, 150,155,156,159,167,172,214, 215,224,245,273,278 bellek bozukluklar 21 benlik 2,3,36,41,67,77,83,111,113,183, 261,262,270,275,280,313,327, 334,335,338,340,344,348,351, 352,381,385 benlik btnl 280 benzodiazepinler 70,117,206,226,242, 243,249,251 etki dzenei 120 beta-blokrler 242 beyin geliimi 136 bilin 2,7,19,20,21,25,28,29,35,36,41, 42,44,55,78,83,152,156,158,163, 166,168,169,181,209,223,231, 239,50,267,270,273,280,294, 300,307,308,309,330,353,383, 384,385,386,397 bilind 28,29,34,35,36,44,45,78,83, 239,270,309,330,383,384,385 bilirkiilik 405,406,416, fiil ehliyeti 406 hukuken kstlanma 407 bilisel bozukluklar 136,137,275 bilisel terapi 66,220,387,389,390,391 temel ilkeleri 389 deerlendirme ve tedavi 389 bilisel yetiler 150 bipolar (bkz: ikiulu) 107,108,109,110, 111,112,114,115,116,117,118, 119,120,121,124,125,126,127, 142,155,204,284,340,360,361, 368,374,375,408,412 bireyleme-toplumsallama 413 biyolojik psikiyatri 136 biyomedikal model 296 biyopsikososyal model 254,255,258,297 Bleulerin izofreni tanmlamas 107,131 borderline kiilik bozukluu 15,121,158, 161,268,331,355,340,235,268 borderline kiilik rgtlenmesi 235,374 klinik grnm 348 sklk ve yaygnlk 349 tan 350 tarihe 348 tedavi 355 blme 190,340,344,349,351,352,353, 354 Briquet sendromu 160,176 tarihe 177 epidemiyoloji 177 biyolojik etkenler 178 tan 178 gidi ve sonlanm 179 tedavi 179 bulimiya nevroza 189,191,192,193 bunalt 170,281,284 buprenorfin 218,219 bupropion 214,359,361,364,366,374 buspiron 70,363,372,373 bysel dnce 332,333,334 C CAGE 211 ceza ehliyeti 406,412, cinsel drt 37,38,40,44,83,299, 305,312,413 cinsel isteksizlik 303,304 cinsel ilev bozukluu 239,301,303,310, 362,363,364,365,369
Dizin 421
etiyoloji 311 etkilenme alanlar 301 tedavi 313 cinsel kimlik 317,318,321,322,323 cinsel soukluk 306 cinsel ynelim 42,319 Cinselliin fizyolojisi 300 Cloningerin kiilik kuram 327 Craving 200,202,2015 atma 6,39,40,41,43,46,51,75,77,78, 82,83,92,99,101,164,167, 171, 177, 181,234,236,237,239,240, 255, 260,262,269,270,272,289, 293,303,305,308,309,313,331, 332,344,351,352,353,354,383, 385,386 kkn duygudurum 106 kknlk 106,278,286 zlme 40,42,49,67,77,235,300, 301,312,354 D davran psikoterapi 381 davran terapi 127,147,195,220,314,344 deksametazon supresyon testi 120,236 Deliryum 152,2122,220,224,225,226,227, 231,242,243,245,247,248,250,251, 259,279,292,284,368,370 etiyoloji 225 klinik zellikler 224 tan 227 tanm 223 tedavi 227 Demans 22,126,141,152,223,225,227, 232, 235,250,251,259,273,279, 285,287,361,371,377,407,408, 413 depersonalizasyon 24,61,155 depersonalizasyon-derealizasyon bozukluu 155,1656,161,168,169, 214,249 depresyon (bkz: kknlk) 22,25,26,27, 30,31,32,64,69,70,93, 106, 107,108,110,112,113,116,117, 118,120,121,123,124,125,126, 127,128,132,134,135,141,143, 146,153,161,183,185,198,204, 205,206,213,215,216,217,218, 219,224,231,235,236,246,247, 249,257,258,259,260,261,262, 263,264,265,266,267,278,279, 208,281,282,284,285,286,288, 289,290,291,304,305,311,313, 319,322,329,340,341,343,344, 359 derealizasyon 24,61,161,162,249 detoksifikasyon 213,219,220,246 diabetes mellitus (diyabet) 4,16,131,143, 203,288 dikkat 2,10,14,16,19,22,23,36,62,71,73, 74,78,83,84,94,95,98,101,116, 116,126,134,135,136,143,144, 145,161,172,181,182,184,185, 196,203,206,215,216,223,224, 225,227,230,232,234,241,242, 245,263,268,278,280,293,295, 309,329,343,345,361,365,366, 368,370,371,372,373,374,376, 377,363,390,395 dinamik psikiyatri 171,345,382,347,386 dismorfofobi 151 disosiyasyon (bkz: zlme) disosiyatif bozukluk 155,156, 159,161,162,163,164, 165,166,167,171,172,232,239 ruhsal travma ve dissosiyasyon 155 ayrc tan 161 klinik grnm 157 etiyoloji 159 tedavi 163 d. fg 165 tutulma 171 psikojenik psikoz 168 diren 46,78,82,89,146,153,159,172, 260,283,302,304,328,343,374, 382,384,385,386,402 diskinezi 118,247,368,369 distimik bozukluk 108,119,127,366 distoni 146,215,217,233,238,247,369 disulfiram 213 dopamin 72,84,136,214,247,360,363, 365,366,375,377 dndrme 321,351 DSM dizgesi 32,62,61,63,68,74,79,80, 86,87,93,104,108,111,112,113, 114,115, 23,124,139,156,162, 163,165,167, 170,176,178,182, 183,184,190,191,197,199,200, 215,223, 244,272,286,321,322, 328,329,331,336,329,406 DSM iin Yaplandrlmy Grme (SCID) 163,331 duygu davurumu 336 duygudurum 29,75,106,107,108,109, 110,111,112,114,115,116,117, 118,120,122,123,125,126,135,
422 Dizin
139,141,142,149, 150,152, 152, 160,171,184,190,191,192,209, 215,217,235,258,263,267,282, 287,293,332,333,335,337,338, 342,355,339,361,369,370,371, 373,374,375,377,407,408, 409,412 duygudurum bozukluklar 75,106,108, 109,110, 111,114,120,128,139, 141,149,184,190,191,192,258, 335,337,342,412 antipsikotikler 117,118,142 sklk ve yaygnlk 108 snflandrma 108 tan 114 tanmlar 111 tarihe 107 duygudurum dengeleyicileri 117,360, 373,375 etki mekanizmalar 375 farmakokinetikleri 375 kullanm alanlar 374 yan etkileri 376 duygulanm 29,30,106,131,134,161, 162,168,169,247,267,272,273, 274,287,288,335,339,373 kntleme 162 uygunsuzluk 273 drt 27,35,36,37,38,40,41,42,43,44, 45,46,77,78,82,83,85,86,87,120, 122,201,232,259,295,299,305, 312,329,335,338,340,345,353,413 dnce okunmas 133 dnce sokulmas 27,133 dncenin ierii 387 dnme 41,53,87,112,115,157,236, 299,301,342,388 dnselletirme 44 E ekstazi 216 ekstrapiramidal yan etkiler 243,369 EKT (bkz: elektrokonvlsif saaltm) 117,118,127,145,146,237,264, 267,361,364,371,377 empati (bkz: eduyum) endie (bkz: tasalanma) engellenme 29,36,100,103,232,256, 263,267,301,361,374,399 epileptik nbet 181,215,21,218,237, 243,246,247,365,413 erken boalma 302,303,306,308,314 eroin 200,202,203,207,217,219,241, 245,246,251 esrar 138,198,203,207,214,215,241, 248,249,251 zehirlenmesi 248 pisikoz 249 essitalopram 65,70,76,89,360,365 ecinsellik 86,161,305,318,319,320 etiyoloji 318 tedavi-mdahele 320 yaygnlk 318 eduyum 12,13,9,16,241,267,282,327, 334,336 F fallik dnem 39 fenelzin 76,360,365 fenotiyazinler 367,369,371 flufenazin 369 fluoksetin 65,84,89,96,363,364,365, 370,374,376 fluvoksamin 65,76,84,89,96,360,362, 363,364,365,370,373 fobik 45,62,64,65,72,73,77,78,79,80, 81,83,133,235,206,28,278, 304,308 frontal 138,339 fg 21,22,156,161,165,166,167,171 G G proteinleri 361 GABA 60,67,70,136,213,372,375,377 gabapentin 76,372,375 geerlik 331 gerei deerlendirme yetisi 28,42,130, 145,167,350 gerek dlama (bkz: derealizasyon) gereklik ilkesi 35,36,42 gerileme 2,3,37,38,43,45,82,132,133, 283,291 glutamat dizgesi 136,369,375 guanfasin 371 gd 239 gvenilirlik 365 gzel aldrmazlk 181 H haloperidol 145,215,227,232,233,274, 367,369,370,371,377, halusinasyon (bkz: varsan) 217 hasta haklar 5,6,398,401,402 hasta hekim ilikisi 5,393,398 hastalk hastal 63,64,87,88,176,178, 182,183 haz ilkesi 35,36,41 hzl gz hareketleri (REM) uykusu 61
Dizin 423
hipersomni (bkz: ar uyku) 264 hipokondriyazis (bkz: hastalk hastal) hipomani 112,117,374,413 hiponatremi 376 hipotalamus 288,300 hipotiroidi 118,120,265,376 histerik psikoz 239 histrionik kiilik bozukluu 355 huy 326,327,328 I- ICD-10 108,111,113,176,185,186, 190,194, 328,334,337 igr 82,87150,397,408,409 igd 36,327 id (bkz: alt-benlik) idantifikasyon (bkz: zdeim) 190,337, 340,351,353 imipramin 65,70,360,363,365 inkar (bkz: yadsma) insomnia (bkz: uykusuzluk) intihar 64,75,76,93,96,101,118,123,124, 126,127,136,143,146,150,153, 159,172,216,233,234,235,236, 237,246,250,251,252,258,263, 264,278,285,320,324,330,335, 341,356,360,365,388,389,390, 391,407,413 ntihar Olasl 341 izolasyon (bkz: yatma) 143,150,236, 284,334,342,351 K kabus 159,162,169,278 karakter 25,38,39,40,51,327,331, 347, 348,349 karbamazepin 117,118,343,364,370, 373,374, 375,376,377 karma dnem 106,108,113,114,117,118 kar-aktarm 344,384 kart tepki kurma 49,135,140,168,231,377 katatoni 30,135,140,168,231,377 katatonik izofreni 31 kayg 2,3,11,12,16,24,63,71,87,93,95, 96,102,151,181,182,183,191, 235,236,257,259,260,263,267, 268, 269,270,271,274,275,276, 277,278,284,286,289,290,291, 292,295,296,310,312,331,335, 337,343,354,397 Kategori 72,114,125,161,180,200,327, 333,334,348,388,399,400,409 Kekemelik 75 kn kaslm (bkz: vajinusmus) kzlk zar (bekaret) saplants 100 kimlik 2,4,5,6,48,52,156,157,163,164, 165,166,167,169,170,182,231, 234,254,257,267,297,317,318, 320,321,322,323,335,350,351, 352,398,399,401 kimlik kargaas 335 kiilik 3,4,24,74,83,106,107,115,3,4,24, 74,83,106,107,115, 116,121, 126,149,150,152,153,156,161, 178,190,197,203,204,219,225, 227,228,231,232,235,242,255, 259,260,261,262,267,268,270, 271,272,275,278,279,280,283, 287,286,288,292,294,317,319, 326,327,328,329,330,331,332, 333,335,336,337,338,340,341, 342,345,348,349 kiilik bozukluklar 121,126,202,227, 235,279, 288,326,328,329, 331, 332,340,341,342,345, 361,389, 391,400,413 antisosyal kiilik bozukluu 178, 202,203,219,350,355 etiyopatogenez 340 histrionik kiilik bozukluu 355 karakter 327 miza 326 paranoid kiilik bozukluu 121, 152,355,400 yaygnlk 339 taan 331 tedavi 341 snrda (borderline) kiilik bozukluu 115,121,159,161, 235,268,331,335,340,347 kiilik geliimi 318 klomipramin 84,89,360,361,363,365 klonazepam 76,343,371,372,374 klonidin 246,371,374 klorazepat 371 klorpromazin 227,233,360,367,369,376 klozapin 367,368,369,370,371 kokain 64,69,136,202,206,207,215, 216,220,245,246,247,248,266, 332,368 kullanm ekli 215 kokain yoksunluu (DSM-IV) 215 konfablasyon 22,161 konsltasyon-liyezon psikiyatrisi 256,279,287,297
424 Dizin
konversiyon (bkz: dndrme) 45,156, 159,160,161,176,180,181,237, 238,239,240,272,286,287,349, 351 konversiyon bozukluu 237 tan 239 tedavi 240 ktye kullanm 116,126,156,199, 204,207,216 L lamotrijin 117,118,374 limbik 60,110,215,286,300,326,339 lorazepam 70,233,371,372,373,374 lkopeni 371,376,377 M majr depresyon (bkz: kknlk) 291,340,341,343 maprotilin 364 mastrbasyon (bkz: zdoyurum) 299,300, 304,305,308,309,310,314,400 melankolik depresyon 124 Minnesota ok Ynl Kiilik Envanteri (MMPI) 331 mirtazapin 359,363,364,366 miza (bkz: huy) 106,289,326,331 Miza ve Karakter Envanteri 331 moklobemid 76,360,364,365 N naltrekson 213,218 narkolepsi 216,285 negatif belirtiler 131,135,136,367 noradrenalin 59,65,67,109,120,205, 359,360,367 nroleptikler 117,162,163,165,168,169, 227,269,268,369,371 nrotransmiter 67,68,84,85,361,368,375 O obsesif-kampulsif bozukluk 29,45,80, 82,83,84,85,86,88,89 epidemiyoloji 82 klinik zellikler 85 tan ltleri 86 hazrlayc etkenler ve hastaln gidii 88 ila tedavisi 89 obsesyon 27,82,84,85,86, 87,88,133, 151,206,338 oksazepam 371,372,373 okskarbazepin 373,374,375,376,377 olanzapin 145,233,363,367,369,370, 371,373 olgunlama 293,327 opioidler 226,245 oral dnem 38,38,121 orgazm 300,301,303,304,305,306,307, 308,309,310,314,363 ortotastik hipotansiyon 162,363,364,366,370 oryantasyon (bkz: ynelim) otistik bozukluk 333 oyun 40,157,172,381 renilmi aresizlik 119,122,387 zdeim 39,40,42,50,190,337,340,351,353 zeyabanclama (bkz: depersonalizasyon) zerklik 48,156,354,356 zgl fobiler 28,76,77,79,80 epidemiyoloji 77 klinik zellikler 79 ayrc tan 80 P panik bozukluu 28,58,59,60,61,62,63, 64,65,69,70,80,88,92,116,124, 167,204,241,337,361,371 epidemiyoloji 58 klinik zellikler 60 tan ltleri 62 paranoid durumlar 107,112,122,123,140, 142,149,152,217,218,231,232,242, 244,247,249,286,3331,332,333, 334,335,336,337,338,340,342,349, 354,355,400,402,415 paranoid kiilik bozukluu 4,121,152,355,400 paranoid izofreni 217,231,415 paranoya 107,149,212,214,220,244 parkinsonizm 134,369 Paroksetin 65,70,76,89,360,363,364,365, 370 paylalm psikotik bozukluk 152 penise imrenme 40 pimozid 367 pindolol 376 polidipsi 32 pregabalin 70,76,375 progresif psikomotor ajitasyon 232 projeksiyon (bkz: yanstma) projektif idantifikasyon (bkz: yanstmal zdeim) prolaktin 72,239,288,367,369 propranolol 266,343 psikiyatrik grme 159 psikodinamik 121,181,189,190,255,281, 327,331,340,344,381,382,383, 385,398
Dizin 425
psikodinamik psikoterapi 382,385 psikodinamik terapi trleri 385 psikofizyolojik bozukluklar 259 psikolojik testler 407 psikomotor ajitasyon 111,113,123,124, 215,217,232,242,245,247,251,362 psikomotor eksitasyon 106 psikomotor retardasyon 124,216,248,250,263,264 psikonevroz 42,45 psikoseksel gelime 37,38,39,40 oral dnem 38 anal dnem 38 dipal (fallik) dnem 39 latent dnem 40 psikososyal gelime 37,54 psikosomatik bozukluklar 257 psikosomatik tp 254,255,256 psikoterapiler 95,153,220,343,355,381,384 aile psikoterapisi 381 bilisel terapi 220,387,389,390,391 davran terapisi 344 destekleyici psikoterapi 383,384,384 grup psikoterapisi 324 psdodemans (bkz: yalanc bunama) R rasyonalizasyon 351 reaksiyon formasyon (bkz: kart tepki kurma) 351 reboksetin 65,383,384,386 regresyon (bkz: gerileme) REM uykusu 61 Rey-Osterrieth Karmak ekil Testi XX risperidon 233,367,368,369,371 Rorschach Testi 331 ruh sal 92,93,94,95,96,97,98,102, 130,186,256,262,265,293,319, 232,355,393,401,411,414,415 ruhsal bozukluklar 175,258,259,275,289,391 ruhsal bozukluklar da ila saaltm 96 S sadizm 38 sanr 23,26 Schneider belirtileri 133,158 sedatifler 163,169,246,251 seici serotonin gerialm inhibitrlerinin (SSG) 342,359,360,365 serbest arm 35,344 serotonin 59,65,67,68,72,73,84,89,96,109, 120,136,183,184,193,236,342,360, 361,364,365,366,367,375,377 serotonin ve noradrenalin gerialm nleyicileri 367 sertralin 65,76,84,89,96,360,365,366 snrda kiilik bozukluu 162,203 siklotimik bozukluk 109 sinirsel yiyesizlik (bkz: anoreksiya nevroza) 381 sitalopram 65,70,76,89,360,365 somatoform bozukluklar 92,152,176,177, 180,183,185,257,259,272,287,361 tan 153 tedavi 153 sosyal fobi 28,63,69,71,74,75,77,80,116, 205,337,361,37 epidemiyoloji 71 klinik zellikler 73 tan ltleri 74 tedavi 76 stres 16,23,24,53,64,67,70,75,88,92,94, 121,122,130,131,138,139,147,153, 159,161,162,164,165,167,168,169, 170,180,181,204,205,206,220,224, 235,237,240,241,255,260,261,268, 274,278,283,288,319,333,335,354, 361,391,414 sublimasyon (bkz: yceletirme) 340 su sorumluluu 412 sperego (baknz stbenlik) izoaffektif bozukluk 140 izofreni 22,24,26,27,31,88,107,114,115 123,130,131,132,133,134,135,136, 137,138,139,140,141,142,143,144, 146,150,152,155,162,168,169,204, 217,231,235,248,348,368,369,377, 391,408,416 izoid kiilik bozukluu 4 T tasalanma 2,12,30,61,66,67,68, 69,70,76, 85,102,147,178,181,184,259,260, 567,270,271,275,276,277,282,283, 286,288,289,290,291,295,296,300, 303,306,307,312,332,336,343,395 temel gven-gvensizlik 2 tianeptin 364 tiyoksantenler 367 tolerans 197,198,199,200,211,218,243, 245 Tourette sendromu (bkz: Gilles de la Tourette) 88,287,368 tranilsipromin 360,365 transferans (bkz: aktarm)
426 Dizin
travma (bkz: rselenme) 23,24,44,49,50, 51,52,53,54,55,64,75,78,81,92,93, 94,95,96,97,98,99,100,101,103,122, 138,139,155,156,159,160,161,162, 163,164,167,168,169,170,171,172, 183,185,204,205,206,207,208,225, 226,227,228,230,231,235,239,241, 242,243,278,286,304,311,319,338, 339,340,361,391,399,414 cinsel travma 98 travma sonras stres bozukluu (bkz: rselenme sonras zorlanma bozukluu) 23,139,159,161,162, 168,170, 204,205,206,278,319,361 travmatik yas 96,97 tan 96 trazodon 366,373 trisiklik antidepresanlar 5,117,226,360,361 Trkiye Ruh Sal Profili 185,186 U uyarclar 44,216 uyku 19,23,31,61,68,69,93,101,110,111, 117,122,123,124,159,162,165,170, 198,214,215,216,224,236,241,242, 245,246,247,248,259,263,274,277, 278,282,283,284,295,302,361,362, 365,366,371,372,373 uyku bozukluklar 159,259,274,284 uyku ilalar 216 uykusuzluk 93,101,122,124,214,215, 216, 242,246,247,248,278,283,295 retkenlik 49,125,295 stbenlik 41,42,45,334,385 V vajinismus 161,303,306,307,311,314 valproat 117,118,364,370,371,373,374, 375,376,377 valproik asit (bkz: valproat) varsan 112,115,134,158,161,162,168,172 venlafaksin 65,70,76,360,362,364,367 W Wernicke ensefalopatisi 21,242,243,244
Y yadsma 2,3,51,55,161,190,197,258,260, 270,271,275,277,276,277,280,281, 282,283,340,353,402 yalanc bunama 126 yalanc psikoz (bkz: psikojenik psikoz) yaltma 43,49,83,351 yanlsama 134,333 yanstma 49,50,201,260,280,283,311,340, 344,352,353 yanstmal zdeim 50,56,201,340,351, 352,353 yaplandrlm grme izelgeleri 331 yapma-bozma 43,83,86 yarglama 19,28,42,100,102,216,232,242, 245,247,249,250,251,339,405,406, 409,411,413,414 yas 96,97,104,124,126,235,260,262,270, 274,278,282,283,289 yaygn geliimsel bozukluklar 333 yeme bozukluklar 88,116,126,188,189, 191,194,290,361 genel zellikleri 188 epidemiyoloji 189 etiyoloji 189 tan 190 tbbi komplikasyon 192 tedavi 192 yer deitirme 35,43,44,45,77,78,162,275 yetiyitimi 131,132,289 yorgunluk sendromu 126 yosunluk 200 ynelim 19,20,21,30,37,42,150,168,220, 223,231,255,267,273,319,383,384 yrtc ilevler 60,84 Z zeka 15,19,29,153,336,397,402 zeka gerilii 29,92,297,397,402 zihin 131,132,166,189,381 ziprasidon 145,368,370,374,369,370,374 zopiklon 372 zorlanma 38,43,70,95,97,234,355,259, 260,268,274,275,283,288,289,293, 295,330

Psikiyatri PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Psikiyatri PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PSKYATR

Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi

2 Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi

Hastay Biyo-Psiko-Sosyal Bir Btn Olarak Ele Almak

Hastalk Durumunda Ortaya kan Ruhsal Tepkiler

Yadsma (nkar, Denial)

Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi 3

Bilgilenerek Denetlemeyi Salamak

4 Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi

Hekimlik Ahlaknn Gerektirdii Gibi Davranmak

Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi 5

Hasta Haklar Ynetmelii

6 Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi

Hekim-Hasta Arasnda Kurulan liki Modelleri

1. Etkinlik-Edilgenlik Temeline Dayanan liki

Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi 7

2. Yol Gsterme-birlii Etme Temeline Dayanan liki

3. Karlkl Katlm Temeline Dayanan liki

8 Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi

Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi 9

Tpta letiim Becerileri

Bunlar Biliyor musunuz?

letiim Ne Zaman Yanl Gitmeye Balar?

10 Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi

Hasta ile Etkili letiim Kurmann Yararlar

%55 Beden Dili (Sssz letiim)

%38 Ses tonu

Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi 11

Szsz letiimin Temel Bileenleri

ekil 1: Rekabeti ortadan kaldran, ibirliini arttran oturma dzeni

12 Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi

Szsz letiimde Kurallar

Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi 13

Hastanzla Grrken Nasl Etkin Dinleme Yaparsnz?

Hasta Grmesinin Aamalar

4. Aklama ve Plan Yapmak

14 Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi

zel Yaklamlar Gerektiren Durumlarda letiim

Konumay Seven Hasta

eitli Semptomlar Olan Hastalar

Saldrgan, Sarho Hasta

Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi 15

Kafa Kartrc Davranlar ve Hikyeler

Snrl Zekas Olan Hastalar

Okumas Snrl veya Hi Olmayanlar

Sar ve Duyma Gl Olan Hastalar

Dil Problemi Olan Hastalar

Hastann Ailesi ve Arkadalar ile Konuma

16 Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi

Hastann Sorularn Yantlama

Genel Tpta Hekim-Hasta letiimi 17

Tespit (Kayt: Registration) Bellei

Ksa Sreli (Recall) Bellek

Uzun Sreli Bellek

Dier Baz Alg Bozukluklar

Motor Aktivite ve Hareket

Sosyal ve Mesleki levsellik Dzeyi

Psikanalitik Adan Psikopatoloji

Toporafik Kuram ve Bilind

Psikanalitik Adan Psikopatoloji 35

Birincil ve kincil Sreler

Haz lkesi ve Gereklik lkesi

36 Psikanalitik Adan Psikopatoloji