Resonancia magnética de la próstata

Aníbal J. Morillo, MD.

Radiólogo Institucional
Departamento de Imágenes Diagnósticas
Fundación Santa Fe de Bogotá.
Versión revisada en enero de 2007.

En esta presentación se describirán algunos aspectos anatómicos básicos de la próstata, y se

harán unas consideraciones técnicas relevantes para el estudio de la próstata mediante imágenes
por resonancia magnética (RM). Posteriormente se describirá la apariencia de algunas lesiones
benignas y del cáncer de próstata. Al final, se hará una discusión del papel actual de la RM
prostática.
Algo de Anatomía
La próstata es una glándula que se forma alrededor de la uretra. Se encuentra por debajo de la
vejiga, y detrás de la sínfisis del pubis. Por encima de la
próstata está el trígono vesical. La hipertrofia prostática eleva
la mucosa vesical en este sitio. Se le describe forma de
castaña.
Tiene dos lóbulos en su cara posterior. Su ápice es inferior,
se encuentra sobre el diafragma urogenital o aponeurosis
perineal media. Se considera su anatomía por zonas, las
cuales tienen representación en imágenes. Las tres zonas
principales son la externa, la interna y la anterior. La externa
y la interna son glandulares o acinares. La zona externa se
divide en zonas central y periférica, pero por no ser
diferenciables en imágenes se conocen en conjunto como zona periférica.
La zona interna es la
periuretral, que contiene tejido
glandular, pero está rodeada
por una zona transicional que
tampoco es diferenciable con
imágenes. La porción anterior
corresponde a estroma
fibromuscular, anterior a la
uretra, formada por músculo
liso que es continuo con el detrusor de la vejiga. Los procesos neoplásicos se originan en la zona
periférica.
 2
Un bajo porcentaje de neoplasias se origina de la porción glandular central. Los procesos
inflamatorios pueden originarse en cualquiera de las zonas, pero también son más frecuentes en
la periférica. La hiperplasia benigna se origina en la zona transicional y en menor grado en la
periuretral. La próstata sufre involución fibrosa a partir de los 50 años de edad.
El espacio preprostático se encuentra por detrás de la sínfisis del pubis. Los ligamentos
pubovesicales (mediano y laterales) permiten libre comunicación con el espacio prevesical de
Retzius. En dicho espacio hay, además de grasa, vasos sanguíneos, ramas arteriales de la
pudenda interna y de la obturatriz; las venas son del plexo de Santorini. Hacia los lados se
encuentran los músculos obturadores y los elevadores del ano. Hay una excelente correlación
entre las imágenes por RM y la anatomía topográfica.
En el aspecto posterior y superior se encuentran las vesículas
seminales. La próstata rodea al origen de la uretra y es perforada
por los conductos eyaculadores. Las vesículas seminales son
estructuras pares que se encuentran por detrás y encima de la
glándula prostática, hacia su base, también en relación con el
trígono vesical. Son reservorios de los conductos deferentes, que
llegan a las regiones ampulares desde las colas de los epidídimos
y se continúan con los conductos eyaculadores. Se consideran
como glándulas sexuales accesorias, que activan a los
espermatozoides. Su evaluación clínica es difícil, por su localización. Los
síntomas son inespecíficos, como disuria, dolor perineal o eyaculatorio,
hematospermia, o infecciones urinarias recurrentes. Pueden estar
comprometidas por lesiones congénitas, relacionadas con una falla en la
formación del conducto mesonéfrico, lo cual explica su asociación con otras
anomalías del tracto genitourinario (TGU). Se pueden encontrar agenesias
unilaterales, asociadas a agenesia renal ipsilateral o de estructuras como el
conducto deferente, el eyaculador y el hemitrígono vesical.

Los conductos deferentes se observan como uno más de los túbulos que conforman las vesículas
seminales, pero en localización central y de paredes más gruesas. Puede ser difícil diferenciar
 3
entre una infiltración neoplásica por vecindad y un conducto deferente normal. Las estructuras
venosas adyacentes a las vesículas se pueden identificar por la presencia de niveles dados por
«efecto de hematocrito»; los flebolitos también pueden simular lesiones infiltrantes. De origen
congénito también se forman quistes en su interior, asociados con riñones poliquísticos. Son más
frecuentes los quistes adquiridos en las vesículas seminales, usualmente asociados a hipertrofia
prostática benigna. Cuando existe prostatitis, es común el compromiso inflamatorio de las vesículas
seminales. Se manifiestan con aumento de tamaño simétrico. La obstrucción de los conductos
eyaculadores en los procesos crónicos puede llevar a la formación de quistes.

De izquierda a derecha: quiste prostático, quiste utricular, Hemorragia de la vesícula seminal

derecha (arriba, alta señal en T1, abajo, baja señal en T2).
El tumor primario más común de las vesículas seminales es el adenocarcinoma. Se pueden
presentar también casos raros de sarcomas y seminomas, o benignos como fibromas, hamartomas
y quistes dermoides. La presencia de focos hemorrágicos se asocia a cambios inflamatorios en
pacientes jóvenes, suele considerarse lesión neoplásica (primaria de vesícula seminal o
secundaria, de próstata o vejiga) en la población mayor.
En escanografía (TC), las vesículas seminales se observan de forma ovalada, usualmente con un
delgado plano graso que las separa de la pared posterior de la vejiga. La próstata es de densidad
homogénea de tejidos blandos, se ha descrito que en los estudios con medio de contraste es
posible diferenciar las zonas central y periférica por menor realce de esta última.
La uretra tiene una dilatación en su porción prostática, conocida como seno prostático. En su cara
posterior se encuentra el sitio de terminación de los conductos eyaculadores, una prominencia
conocida como veru montanum o colículo seminal, cuya función es la de evitar la micción durante
la eyaculación. Los conductos eyaculadores resultan de la unión del conducto deferente y el cuello
de la vesícula seminal. En el colículo seminal se encuentra un vestigio del conducto Mulleriano en
el hombre, el utrículo prostático, en el cual pueden formarse quistes.
 4
La próstata está separada del recto por la fascia de Denonvillier. Esta aponeurosis permite la
separación quirúrgica entre la próstata y el recto. Es la representación de la
unión de las cuatro hojas peritoneales unidas en el hombre (en la mujer
forman el fondo de saco de Douglas).
En los sitios correspondientes a las 5 y 7 en un esquema horario, se
encuentran los paquetes neurovasculares, con ramas nerviosas pudendas.
Las cadenas linfáticas forman una red periprostática con conductos
eferentes ascendentes que drenan, junto con los vesiculares y vesicales, a
los ganglios iliacos externos. Los conductos linfáticos laterales drenan al
sistema iliaco interno, los posteriores a los ganglios sacros laterales y
subaórticos. El drenaje linfático asciende hasta la región de los hilios
renales.
La próstata pesa 20 a 25 gramos y está rodeada por una cápsula
delgada, realmente una seudocápsula que la separa de los
tejidos adyacentes, no se puede separar del resto de la glándula,
aunque tiene áreas débiles: La inserción de los haces
neurovasculares, la de los conductos eyaculadores, la del esfínter
externo y la región del ápice.

Consideraciones Técnicas
Las imágenes con información T1 muestran los contornos de la próstata y permiten identificar las
regiones de los paquetes neurovasculares. No se encuentran diferencias entre las zonas
prostáticas con estas secuencias. Las vesículas seminales son de señal intermedia, similar al tejido
prostático. La mayor utilidad de estas secuencias es la identificación de focos hemorrágicos,
usualmente debidos a biopsias. La sangre puede servir de «marcador» de las lesiones tumorales,
pues rodea a los nódulos tumorales, de naturaleza firme. La señal alta de los componentes

hemáticos (metahemoglobina) se correlaciona con los cortes con información T2, pues en éstos se
observan como focos de baja señal, igual que las neoplasias.
 5
La mucina hidratada, de alto contenido en las glándulas de la zona periférica, explica su alta señal
en T2. Es posible ver en su interior bandas de colágeno, como imágenes curvas que forman septos
en la zona periférica. El estroma fibroglandular anterior es de baja señal en T2. La cápsula se
puede identificar como una delgada banda hipointensa que rodea la glándula, se pierde en los
lados con la fascia endopélvica. La fascia de Denonvillier se observa también como una línea de
baja señal, que separa al recto de la próstata. En T2, la próstata se diferencia en sus zonas central
y periférica, siendo esta última de alta señal. Los focos neoplásicos son de baja señal, al igual que
los hemorrágicos, por lo que es preciso contar con ambos tipos de imágenes para diferenciarlos.
Las vesículas seminales se visualizan en T2 como estructuras serpentiformes que contienen
líquido de alta señal, son tortuosas y parecen septadas. Los conductos deferentes tienen paredes
musculares, más gruesas que estos «septos», lo cual no debe confundirse con invasión por
neoplasia.
Se han descrito varias técnicas para estudiar la próstata con RM. En la mayoría de protocolos
clínicos se utilizan imágenes axiales con información T1 y T2. Estos cortes se complementan con
los planos coronal y sagital, usualmente con información T2. Algunos autores han descrito el uso
de pulsos de saturación grasa, tanto de tipo espectral o químicamente selectivo, como de manera
no selectiva o con pulso de inversión (STIR). En la estadificación de carcinoma prostático, se suele
recomendar una secuencia axial T1, que se extienda desde la región perineal hasta los hilios
renales. También se ha descrito el uso de medio de contraste paramagnético para la evaluación de
sospecha de compromiso de las vesículas seminales, o medios de contraste basados en partículas
de hierro, para la evaluación de infiltración ganglionar tumoral.
Dos desarrollos de comienzos de la década de los años 90 tuvieron gran impacto en la RM de
próstata: las técnicas de adquisición rápida con realce de la relajación (RARE), conocidas en
forma genérica como eco de espín rápido, y la antena endorrectal promovida por el Dr. Mitchell
Schnall y su grupo en la Universidad de Pensilvania. (Como dato anecdótico, el físico nuclear y
radiólogo Mitch Schnall, ex Director del Centro de Resonancia Magnética del Hospital de la
Universidad de Pensilvania, era residente de último año de radiología en esa misma universidad
cuando inventó la antena endorrectal). Aunque existe controversia acerca del verdadero papel de
la antena endocavitaria, y especialmente sobre su costo-efectividad, se considera que el estudio
estándar debe hacerse con este tipo de antena. Los protocolos utilizados son similares a los
descritos arriba, con variaciones entre instituciones, que hasta ahora no han sido validadas
suficientemente. A pesar de las controversias en cuanto a la verdadera utilidad de la antena
endocavitaria, es claro que ésta ofrece mayor resolución espacial, lo cual se ilustra al revisar las
imágenes obtenidas con información T1 y T2, en varios planos. El diseño original de la antena
endocavitaria se basa en una disposición flexible , que se ajusta mediante inflamiento de un balón,
con obvias implicaciones en la duración del material. La distorsión a que es sometida la antena en
 6
cada estudio hace que tenga una vida limitada a unos 50 estudios. Algunos modelos son
desechables, lo cual incrementa los costos del estudio. La posición final de la antena y la
calibración de la misma pueden requerir de ajustes que toman tiempo; esto ha hecho que grupos
como el de Nandita de Souza en el Centro de Resonancia Robert Steiner en Londres, hayan
presentado un diseño sólido, similar a un transductor para US, que en algunas series ha
demostrado mejores resultados en cuanto a comodidad para el paciente, resolución y vida media
útil, con una mejor eliminación de artificios de susceptibilidad debido a la ausencia de partes
flexibles que distorsionen la geometría de la antena.
El protocolo que utilizo con la antena endocavitaria incluye un estudio en el plano transversal, con
información T1, seguido de cortes en el mismo plano y en los mismos niveles, pero con información

T2. Con el mismo tipo de secuencia (eco de espín rápido) se obtienen cortes con antena
endorrectal con información T2 en los planos coronal y sagital.

El estudio se complementa con una secuencia transversal con la antena corporal, que cubra desde
la región perineal hasta los hilios renales, con información T1. Aún está discutido el uso de STIR
para esta secuencia de estadificación ganglionar, o el verdadero papel de estudios «corporales» en
estos casos. La secuencia final puede hacerse con la entena endorrectal en su lugar o luego de
retirarla. Esta última precaución puede ser necesaria en equipos que no permitan la conexión
simultánea de más de una antena, diseño que debe incluir circuitos que evitan el paso de
 7
corrientes potencialmente nocivas por las antenas conectadas que no estén en uso. Si el equipo no
tiene esa clase de diseño, es indispensable retirar la antena endorrectal antes de proceder al uso
de la abdominal. Algunos autores, Schnall entre otros, han propuesto el uso de una antena de
superficie anterior, acoplada en disposición fásica con la endorrectal, con una notoria mejoría en la
resolución de contraste y espacial en los aspectos más anteriores, alejados del perfil de
sensibilidad de la antena endorrectal. Las imágenes obtenidas con antena endocavitaria muestran
una muy alta resolución anatómica en diferentes planos, comparable a la de los cortes
cadavéricos o la de algunos esquemas anatómicos. También hay estudios que muestran adecuada
información con una antena múltiple externa, pero cada vez es mayor la tendencia (y los trabajos)
que sugieren que la manera de hacer el estudio es con antena endorrectal, siempre que se tenga
disponible. En cuanto a la preparación, parece práctico hacer una preparación colónica mediante
enemas u otros métodos, ya que la colocación de la antena endocavitaria puede ser menos
incómoda si la ampolla rectal se encuentra vacía. Algunos autores usan medicamentos
antiespasmódicos para disminuir los efectos de incomodidad, especialmente en las antenas cuyo
diseño implica el inflado de un balón en la ampolla rectal.
Lesiones Benignas
La principal lesión benigna es la hipertrofia prostática. Otras de las lesiones benignas incluyen los
quistes, que pueden ser del parénquima prostático, utriculares, de los conductos mullerianos y
eyaculadores o de las vesículas seminales. En el diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas
se encuentran algunas lesiones tumorales y procesos inflamatorios. Otra lesión benigna, no muy
frecuente, es la amiloidosis.
La hipertrofia prostática benigna se observa como áreas nodulares
de señal heterogénea, de predominio central. Las porciones de
hiperplasia glandular pueden tener alta señal, los componentes
fibromusculares son de baja señal. Es factible demostrar además el
engrosamiento de las paredes vesicales relacionado con el proceso
obstructivo asociado a la hipertrofia prostática.
Uno de los parámetros que ayuda en el diagnóstico diferencial de
las lesiones quísticas es su localización, tanto en relación con la
próstata como con la línea media. Los quistes utriculares pueden asociarse a cálculos en su
interior. La amiloidosis prostática es un foco difícil de diferenciar de una neoplasia en la zona
periférica en los estudios de RM.
 8

Amiloidosis: focos de baja señal en la zona periférica, similares a neoplasia.

Quistes congénitos hay de varios orígenes, en o alrededor del tejido prostático: utriculares, del
conducto Mülleriano, del eyaculador, del deferente, de las vesículas seminales y de la próstata. El
diagnóstico diferencial se basa en su localización:
Si se encuentran en la línea media, las lesiones quísticas pueden ser del utrículo o del conducto de
Müller. Se encuentran justo en la línea media, por detrás de la mitad superior de la uretra
prostática. Los primeros son más comunes, se deben a dilatación del utrículo prostático. Se suelen
diagnosticar en la infancia, pues se asocian a otras anomalías congénitas de los genitales
externos, como hipospadias, seudohermafroditismo y criptorquidia. Se originan en el veru
montanum, y están comunicados con la uretra posterior, característica que lo diferencia del quiste
del conducto mülleriano. Son pequeños, no se extienden por encima de la base de la próstata. Por
su contenido de líquido espermático, son de alta señal en T2.
Los quistes del conducto de Müller son de remanentes de este conducto, el cual tendría que haber
involucionado in utero. En estos casos no hay anormalidad de los órganos genitales externos, pero
puede haber agenesia renal. Un tallo los une con el veru montanum, pero no se comunican con la
uretra. Son de mayor tamaño, pueden sobrepasar la base de la próstata. Su contenido líquido
también los hace brillantes en T2, pueden asociarse a cálculos en su interior. Su contenido puede
ser hemorrágico.
Los quistes paramedianos son de la ampolla del conducto deferente y los de los conductos
eyaculatorios, por obstrucción de estos últimos. Los más laterales pueden originarse en las
vesículas seminales, o estar en los aspectos laterales de la glándula prostática. Pueden
presentarse con hemospermia, eyaculación anormal y epididimitis unilateral. Otra lesión quística
pero no congénita es la degeneración quística en la hipertrofia benigna, que representa la causa
más común de quistes en la zona transicional. Los carcinomas quísticos, abscesos y quistes
parasitarios completan el diagnóstico diferencial.
Carcinoma de Próstata
En EEUU se ha presentado un aumento en la población anciana. Esto genera un interés especial
en el estudio del carcinoma de próstata. Se diagnosticaron 165,000 casos nuevos en 1993, con
una mortalidad de unos 38,000 pacientes anuales por esta enfermedad. Algunas proyecciones han
pronosticado un aumento de un 90 % en el número total de casos entre 1980 y 2000.
 9
La gran mayoría de neoplasias son adenocarcinomas (95%). Sólo un 5% representan sarcomas,
carcinoma de células pequeñas, transicionales, escamocelular, etc. Su pico de incidencia está
entre los 65 y los 80 años. Los carcinomas suelen ser asintomáticos hasta que son avanzados. La
zona periférica es el sitio de origen del 75 % de los carcinomas, usualmente muy cerca de la
seudocápsula, situación que los hace palpables. El 25 % restante se originan de la zona
transicional anterior (vista como «central» en RM), lo suficientemente profundos como para no ser
palpados. El tamizaje se hace con antígeno prostático específico y tacto rectal, anual para > 50
años, pero si hay historia familiar el tamizaje se recomienda desde los 40 años. El tacto rectal deja
de detectar cerca del 45% de los carcinomas. El PSA es una proteasa que existe en el plasma,
producida por la glándula normal: es órgano- específica pero no «cáncer- específica». La
hipertrofia prostática benigna y la prostatitis elevan el PSA, pero nunca tan alto como el cáncer. La
biopsia prostática eleva el valor de PSA, elevación que puede durar 4 semanas. El valor normal es
de 4 ng/ml. Si está por encima de 10 ng/ml es francamente patológico. Uno de cada cuatro (25%)
pacientes con valores entre 4 y 10 tendrán cáncer. Otra manera de evaluarlo es de acuerdo a
grupos etáreos: el valor en ng/dl entre 40 y 49 años debe ser 2,5; entre 50 y 59 de 3,5; entre 60 y
69 de 4,5 y en mayores de 70 años, el valor máximo es 6,5. Otra dificultad es la frecuente
multicentricidad del tumor, reportada hasta de más del 50 % de los casos en algunas series.
Con el tamizaje clínico y de PSA se derivan los pacientes para biopsia, la cual se hace bajo visión
ecográfica, dirigida a áreas sospechosas. Si no hay áreas sospechosas se hacen biopsias por
«cuadrantes», «sextantes» o más. No parece justificado hacer ecografía sin biopsia. Si el resultado
es positivo para carcinoma, el paso siguiente es la estadificación, para la cual la RM juega un papel
definitivo. La estadificación se asocia a pronóstico y determina la conducta a seguir. D’Amico
sugiere que el mejor resultado se obtiene si se hace una estadificación multimodal, es decir, que
tenga en cuenta tanto los estudios de tamizaje como los de imágenes, específicamente RM. Los
factores que determinan el pronóstico del CA de próstata son el nivel de PSA, la escala de Gleason
(para la muestra tomada por biopsia) y el estado clínico del paciente. La estadificación multimodal
se basa en las imágenes con antena endocavitaria, cuya certeza diagnóstica se ha reportado de
hasta un 94%. Los signos en RM que predicen si el margen quirúrgico va a ser positivo, de acuerdo
a estudios de la Universidad de Pensilvania, son la evidencia de extensión extracapsular y la
invasión a las vesículas seminales.
Ni el cáncer, ni la cápsula, ni los paquetes neurovasculares se visualizan directamente con TC. El
mayor beneficio de la escanografía está en la identificación de ganglios linfáticos regionales y
extraregionales. El parámetro para decidir si son anormales los ganglios es su tamaño, lo cual no
diferencia entre infiltración tumoral o de otro origen. El US endorrectal no estadifica
adecuadamente el cáncer de próstata, aunque puede visualizarlo directamente, no evalúa
adecuadamente la cápsula ni claramente el compromiso de los tejidos periprostáticos.
 10
La RM identifica el tumor, la cápsula, el paquete neurovascular y las estructuras periprostáticas. La
limitación no es sólo la poca disponibilidad de la tecnología de RM, menor aún si se trata de antena
endocavitaria, sino la experiencia del observador, que influye en forma importante pues hay varias
fuentes de error y signos sutiles de compromiso capsular que no siempre son adecuadamente
identificados. Como se describió, los tumores son de baja señal en T2. Esto permite su fácil
identificación en la zona periférica, que es de señal alta, pero requiere del análisis comparativo con
imágenes con información T1, debido a que las lesiones hemorrágicas se presentan también como
de baja señal. Un muy pequeño número de carcinomas (0.1 – 2%) serán de alto contenido
mucinoso, lo que les confiere alta señal, dificultando su detección.
Carcinoma típico, de señal
similar al resto de la
próstata en T1, y baja
señal en T2 (zona
periférica izquierda).
Abajo, ejemplos de focos
de carcinoma en
secuencias T2.

Los criterios importantes para la estadificación incluyen el tamaño del tumor con relación a la
glándula prostática y la extensión periprostática. En cuanto al tamaño, las lesiones de menos de 4
cc tienen alta probabilidad de estar confinados a la próstata. Mayor tamaño implica mayor riesgo de
extensión periprostática. La apariencia ecográfica es de áreas de baja ecogenicidad, usualmente
de contornos mal definidos, dentro de la zona periférica, más ecogénica. La apariencia es similar
para infartos, prostatitis, atrofia, fibrosis y otras. Se han hecho estudios con Doppler color que
sugieren aumento en vasos de baja resistencia.
 11

En cuanto a la extensión periprostática, existen varios signos a identificar en RM: Alteración de la

grasa, visualización directa de la extensión tumoral a la grasa, abombamiento focal, que puede ser
de borde liso o irregular. El ápice prostático es una zona difícil de valorar con RM. Aún así, en un

estudio retrospectivo reciente del grupo de la Dra. Hedvig Hricak del Centro de Cáncer Memorial
Sloan- Kettering de Nueva York, se demostró que la RM con antena endorrectal es de utilidad para
la detección, localización y estadificación de las lesiones apicales.
Los paquetes NV son de gran importancia para la planeación quirúrgica, pues su compromiso
puede llevar a disfunción eréctil. En la población más joven (entre los prostáticos), la preservación
de uno de los dos PNV puede preservar la función sexual. Si el compromiso es difuso o bilateral,
esto puede no ser posible.

Ejemplos de extensión: Compromiso difuso, baja señal de

toda la zona periférica en ambos lados, confinada a la
cápsula. Secuencia transversal T2, con antena endorrectal.

Lesión focal que distorsiona el PNV izquierdo, vista en

secuencia con información T1. Antena endorrectal.
 12

Gran lesión tumoral que se extiende por fuera del contorno

capsular izquierdo, con extensión al PNV de ese lado. En este
lado la lesión involucra también la zona central.

El corte coronal muestra un segundo foco neoplásico en la zona

periférica derecha que involucra la vesícula seminal correspondiente.
Secuencias con información T2, adquiridas con antena endorrectal.

La RM también es mejor que TC o US para la evaluación de invasión a las vesículas seminales,

teniendo en cuenta que se pueden presentar falsos positivos por el engrosamiento normal de los
conductos deferentes, o por contenido hemático, manifestado clínicamente como hematospermia.
El estudio de RM se complementa con el de la extensión ganglionar, haciendo que este examen
sea ideal para la estadificación, pues el protocolo debe incluir la búsqueda de ganglios hasta la
región hiliar renal.
Los nódulos confinados a la zona periférica pueden estar delimitados por hemorragia posbiopsia, o
con clara extensión transcapsular. La hemorragia puede extenderse hasta las vesículas seminales,
con una apariencia característica, de alta señal en T1 y baja en T2. La presencia de niveles
líquidos o de calcificaciones en el interior de las vesículas seminales puede confundirse con
invasión tumoral. También se pueden observar niveles líquidos en el plexo venoso periprostático,
efecto de «hematocrito» dado por el bajo flujo en estas venas.
El resultado de estudios multicéntricos que han evaluado el papel de la RM endocavitaria ha sido
controversial, pues no hay claridad acerca de la costo-efectividad de esta técnica, y en los estudios
de gran envergadura como el RDOG (Radiology Diagnostic Oncology Group, al que pertenece la
Dra. Tempany), se ha criticado el hecho de que no se establecieron claramente los parámetros
técnicos del estudio. Al iniciarse antes de la implementación adecuada de la antena endocavitaria,
 13
el estudio ha sido criticado por su diseño, en el cual, al parecer, no se utilizó la mejor tecnología
disponible para llegar a esas conclusiones. Es evidente la mejor resolución que ofrecen los
estudios con antena endocavitaria, y al parecer hay un potencial para que sean costo-efectivos,
especialmente en pacientes con alta probabilidad clínica de enfermedad localizada y en los
candidatos a prostatectomía radical. Los hallazgos de la RM parecen tener el potencial de
modificar la conducta en estos pacientes, especialmente si los resultados de la RM identifican
extensión peripróstatica que determina que la Qx no está indicada. Es curioso que los grupos que
han promovido la antena endocavitaria son los que sugieren, aún sin estudios prospectivos de
suficiente poder estadístico, que ésta debe ser la técnica preferida. Esos mismos grupos (Langlotz,
Schnall, Pollack) han sido los más fuertes críticos de estudios con resultados contrarios como el
mencionado RDOG.
Según Tempany, los aspectos a considerar en la evaluación de carcinoma de próstata con RM son
los siguientes: identificación de la lesión tumoral, por su visualización directa. Evaluación de la
extensión de la lesión, por la visualización de la integridad capsular y la identificación de los PNV,
además del posible compromiso de las vesículas seminales. El otro aspecto que es posible evaluar
con RM es el compromiso óseo, y, por supuesto, la extensión glandular. Un sólo examen que
pueda hacer todo esto sería ideal; con las técnicas nuevas de RM corporal para el estudio de
lesiones metastásicas, aunque no se pretenda reemplazar a la gamagrafía ósea, puede darse
información útil sobre la estadificación de estos carcinomas, especialmente si muestra focos
sospechosos. Los signos de extensión asociados a nódulos son: Retracción, engrosamiento
capsular, bandas, tumor extracapsular, abombamiento (de borde regular o irregular), extensión de
contacto (12mm = alta probabilidad de compromiso extracapsular). ¡Varios de estos tienen pobres
características operativas, pues no han sido claramente definidos! Outwater y su grupo en el
Hospital Thomas Jefferson de Filadelfia demostraron baja sensibilidad y especificidad de estos
signos, además de bajo valor predictivo positivo, apoyando el uso de varias modalidades para
tomar decisiones, con análisis multivariable. Se usan dos sistemas de estadificación:
TNM Jewitt-Whitmore
T1 Tumor microscópico ( NO RM) A
T2a compromiso <
lóbulo B
T2b compromiso >
lóbulo B
T2c Compromiso de ambos lóbulos B
T3a Extensión extracapsular unilateral C
T3b Extensión extracapsular bilateral C
T3c Invasión a vesícula seminal C
N Metástasis a ganglios pélvicos D
M Metástasis a distancia D
 14

Ambos sistemas de estadificación se refieren a la extensión, pero no al grado histológico; este

último está dado por escala de Gleason. Dos razones para requerir un adecuado estadiaje:
1. Permite escoger terapia adecuada al caso.
2. Permite adecuado seguimiento de desenlaces.
Tacto rectal no es muy preciso: 30 a 60% de los que se clasifican como estado B por este método
resultan ser estado C o D en la cirugía. El PSA es muy útil en tamizaje, estadificación y
seguimiento para detección de recidivas, no es un muy buen indicador preoperatorio de la
extensión tumoral.
En general, los pacientes con enfermedad localizada (A o B) y expectativa de vida de 10 a 15 años,
se tratan con prostatectomía radical. Alternativa: radioterapia, con resultados controversiales al
comparar con Qx. Esta intervención pretende preservar los paquetes neurovasculares, arterias y
venas prostáticas capsulares. El estándar de la práctica es la cirugía con preservación
neurovascular, para evitar disfunción eréctil o incontinencia. Estado C: candidatos para radioterapia
o terapia hormonal. Estado D: terapia hormonal. C o D: NO son Qurúrgicos.
Estado actual de la RM Prostática
Para evaluar el estado actual de la RM prostática, se deben tener en cuenta los resultados de sus
características operativas, las limitaciones del estudio, su papel en la estadificación, en el estudio
de recurrencias, y en el seguimiento de pacientes sometidos a diferentes tipos de terapia. Es
importante reconocer el papel que la RM tendrá en el inmediato futuro, con el desarrollo y
comercialización de técnicas más avanzadas, como la espectroscopía por RM.
Se ha descrito la invasión al PNV con una sensibilidad del 95 %, y una especificidad baja, de cerca
del 38%. La extensión del contacto de la lesión sospechosa con la cápsula no es un signo sensible
ni específico de invasión transcapsular.
Entre las limitaciones del estudio de RM se encuentra la incapacidad para detectar invasión
capsular microscópica. La sensibilidad para detectar la penetración capsular está obviamente
relacionada con el espesor de dicha invasión: si es mayor de 3mm, es de 100%, pero disminuye a
71 % si está entre 1 y 3 mm, y es tan baja como 14 % si dicha extensión es submilimétrica. Sin
embargo, esta limitación no resulta en una selección inadecuada de la conducta quirúrgica a
seguir. La invasión a las vesículas seminales tiene alta especificidad (85% a 100%), pero su
sensibilidad puede ser tan baja como 21 a 63%.
Es de gran importancia la evaluación de ganglios: en seguimiento a 4 o 5 años, 80% de los que
tienen ganglios positivos tendrán metástasis, sólo 20% de los que NO tienen ganglios las
desarrollan. El límite superior de tamaño (que sigue siendo el único parámetro para determinar
anormalidad) varía de acuerdo al grupo ganglionar:
 15
Cadena ganglionar límite superior

Iliaca interna 7mm

Obturatriz 8mm
Iliaca común 9mm
Iliaca externa 10mm

De acuerdo al tamaño de los ganglios, la sensibilidad para detectar su infiltración neoplásica puede
llegar al 100%. Aunque se han hecho varios estudios con el uso de partículas de óxido de hierro
(AMI 227) pequeñas (SPIO) o ultra pequeñas (USPIO), para darle características de
superparamagnetismo, los resultados no han sido muy alentadores, ni han generado un adecuado
desarrollo de este tipo de medios de contraste, los cuales aún son de uso experimental y de
ocasional reporte en la literatura especializada. En nuestro medio, su precio resulta inalcanzable,
por lo cual probablemente no tendrán aplicación en el futuro cercano.
Actualmente, aunque la antena endorrectal no ha sido universalmente aceptada como superior en
estadificación, se ha logrado mejorar la certeza diagnóstica de la estadificación desde un 70% a
88% hasta un 82% a 85%, con las nuevas técnicas y el desarrollo de mejores antenas y de
protocolos de reconstrucción y de eliminación de artificios. Así mismo, aún no se ha llegado a
determinar cúal debe ser el protocolo estándar o recomendado para la estadificación, y cuáles las
secuencias más apropiadas para esta labor. Una de las grandes limitaciones de la RM prostática
está en su variabilidad interobservador. La sutileza de algunos de los signos de extensión y el poco
acuerdo entre la importancia de cada uno hace que la experiencia sea un factor determinante en el
desempeño del examen. Algunos grupos han demostrado la existencia de una curva de
aprendizaje, que se ve afectada por el volumen de estudios realizados, y por la posibilidad de
revisar en conjunto los especimenes de prostatectomías con los patólogos para establecer una
adecuada correlación con las imágenes por RM. La estadificación prequirúrgica del cáncer de
próstata se basa en variables clínicas, como los niveles de antígeno prostático específico, el grado
de Gleason en la biopsia, el estado clínico y la toma sistemática de biopsias con aguja, en un
protocolo conocido como el nomograma de Kattan, que se considera como un instrumento
predictivo validado y ampliamente utilizado para ayudar a las decisiones relacionadas con la
terapia adyuvante, especialmente en casos de sospecha de invasión hacia las vesículas
seminales. En el prestigioso centro de cáncer Memorial Sloan-Kettering, se ha realizado un estudio
reciente (enero 2007), en el cual se llama la atención acerca del hecho de que el nomograma de
Kattan no puede predecir la localización de la vesículas seminales. Los parámetros descritos para
la invasión de las vesículas seminales incluyen la presencia de masa, baja señal en las secuencias
T2, distorsión de la arquitectura de las vesículas seminales, la extensión directa y el engrosamiento
de los conductos eyaculadores con baja señal en su interior. La evaluación clínica se complementa
en forma muy efectiva con el uso de RM con antena endorrectal, específicamente para determinar
 16
la presencia de invasión a las vesículas seminales, predictor de mal pronóstico asociado a una
mayor probabilidad de metástasis ganglionares.
Para el estudio de las recurrencias, luego de prostatectomía, se encuentra alta sensibilidad y
especificidad. Es importante en estos casos determinar si la recurrencia es local o sistémica. En el
seguimiento de algunas terapias también muestra un papel prometedor: si se utiliza crioablación,
la lesión térmica puede diferenciarse de la crionecrosis, pues esta última no realza con el medio de
contraste. Esta es una ventaja sobre el US, en el que se pierde la diferenciación entre las zonas
prostáticas y las lesiones residuales o recidivantes. Sin embargo, tanto la recurrencia como las
zonas de lesión térmica no necrótica realzan con el medio de contraste; el papel de la RM en estos
casos es identificar las áreas a biopsiar. Se han descrito tres tipos de cambios relacionados con la
radioterapia. El primer tipo es el que conserva el patrón zonal en imágenes con información T2, es
decir, la zona central es de señal baja, mientras que la periférica es alta. El tipo 2 corresponde a los
casos en que, luego de radioterapia, se produce pérdida del patrón zonal, siendo las zonas central
y periférica de igual señal (isointensas entre sí). Esta es la reacción más común a la radioterapia.
Hay tres subtipos: a, cuando la señal de ambas zonas es mayor que la de los planos grasos
adyacentes; b si la señal de la próstata es igual a la del tejido graso; c, ambas zonas son de señal
menor que la de la grasa. El tercer tipo de respuesta a la radioterapia es la inversión del patrón
zonal, en el que la zona central es más intensa que la periférica.
El papel del medio de contraste no ha sido claramente establecido, pero, como se mencionó,
puede ayudar a diferenciar zonas de recurrencia de áreas fibróticas o necróticas. El papel de la RM
corporal total en oncología todavía no ha sido claramente definido, pero es claro que los pacientes
con carcinoma de próstata pueden ser candidatos a ser examinados con esta modalidad, gracias a
su gran cobertura y a la alta capacidad del método para la detección de alteraciones patológicas
óseas, viscerales y de tejidos blandos.
Los pacientes sometidos a braquiterapia son excelentes candidatos a RM, pues no sólo se puede
identificar la localización de los implantes, sino que se pueden hacer cálculos del volumen
prostático y de dosimetría. En cuanto a los cambios esperados por la terapia intersticial, aún no hay
estudios que muestren la utilidad dela RM en la identificación de lesiones residuales o recidivantes
o que describan los posibles cambios en la apariencia de las zonas tratadas.
La espectroscopia por RM es una modalidad avanzada, con un gran potencial como elemento
diagnóstico, pues permite el análisis bioquímico de las lesiones nodulares sospechosas. Este tipo
de análisis permite identificar cambios en las concentraciones de metabolitos que son
característicos de las lesiones neoplásicas, como la inversión en la proporción de colina y creatina,
con una elevación del citrato y la aparición de un pico alto en la concentración de ácido aspártico.
 17

Cho

Cho NAA

Cr Cit
Cr Cit

El tejido prostático normal muestra altos niveles de citrato, mayores en la zona periférica que en la
central. Esta elevación de citrato parece estar dada por la supresión de la enzima aconitasa, la cual
cataliza la oxidación del citrato en el ciclo de Krebs. Los nódulos hiperplásicos centrales pueden
demostrar también altos niveles de citrato.
El tejido canceroso tiene un metabolismo en el cual no se produce citrato sino que se oxida, lo cual
hace que los picos de citrato estén marcadamente disminuidos. La pérdida en la diferenciación de
las células epiteliales lleva a una disminución en la capacidad de producir y concentrar citrato. El
aumento en el metabolismo fosfolipídico de la membrana celular aumenta los niveles de colina.
Esto es el reflejo de los anabolitos (colina y fosfocolina) y catabolitos (glicerofosfocolina) de la
fosfatidilcolina, uno de los principales fosfolípidos de la membrana celular. La proliferación celular
hace que la relación colina/citrato se aumente en los nódulos cancerosos. La posibilidad de
determinar una lesión como neoplásica, incluso antes de que su extensión sea un problema, es
definitivamente un desarrollo tecnológico que debemos aspirar a implementar en nuestros equipos,
y que seguramente tendrá gran impacto en la sobrevida de los pacientes con carcinoma de
 18
próstata. Existen limitaciones técnicas para la realización de espectroscopía, que han sido
superadas con los avances en resolución y en la capacidad de controlar los artefactos de registro.
Comúnmente se evalúan múltiples regiones. En el protocolo de Kurhanewicz,los vóxeles
examinados son declarados no diagnósticos, normales, sospechosos, o muy sospechosos para
cáncer. Sospechosos cuando la relación Cho/Cit está dos desviaciones estándar por encima de lo
esperado, muy sospechosos si son 3 desviaciones estándar. No diagnóstico significa que en el
vóxel no se detectan metabolitos. Recientemente, se ha reportado el uso de la información
localizadora obtenida mediante espectroscopía para producir modelos computarizados
tridimensionales que son utilizados para dirigir biopsias de próstata con ultrasonido a las regiones
sospechosas detectadas por RM.
La espectroscopía por RM ha demostrado ser una técnica de gran utilidad en la detección de
lesiones tumorales, con información que se ha comparado con estudios histológicos en diferentes
tejidos, incluyendo la próstata. Su utilidad ha sido demostrada en estudios in vivo y ex vivo.
Un estudio publicado en enero de 2007 por la Universidad de Keio en Tokyo, ha demostrado
adelantos interesantes en la técnica de imágenes por difusión de la próstata, además de estudios
dinámicos con medio de contraste. La combinación de la información obtenida con secuencias
convencionales con información T2, el patrón de realce con el medio de contraste en estudios
dinámicos y los mapas de coeficientes de difusión aparente (ADC) mejora la detección de lesiones
cancerosas. Aunque faltan estudios que determinen el tiempo óptimo para la adquisición de
imágenes, en los estudios dinámicos, el tejido canceroso muestra un realce más temprano que los
tejidos adyacentes, con un lavado del medio de contraste también más rápido. En noviembre de
2006, Fütterer y colaboradores publicaron desde Holanda un estudio que mostró que los exámenes
dinámicos y los de espectroscopía son de gran utilidad. Los mapas de ADC reportados por
Tanimoto en 2007 demuestran restricción de la difusión para el tejido canceroso, aunque para
estas secuencias tampoco se han definido los parámetros que serán de mayor utilidad, pues hay
reportes que usan valores de gradientes de difusión bajos, intermedios y altos (B entre 300 y
1000). El desarrollo y aplicación de estas metodologías puede determinar en el futuro ajustes en
los protocolos de examen.
¿Porqué RM de próstata? Hay varias buenas razones: el estudio tiene una buena resolución
temporal, con una duración de unos 40 minutos. La tolerancia al estudio, incluso con la antena
endorrectal, es adecuada. La resolución de contraste es excelente, y se ha demostrado que es
superior a la de otros métodos. Con la antena endocavitaria es posible obtener una muy alta
resolución espacial (sub mm). La información obtenida puede ser crucial para la toma de
decisiones quirúrgicas. Por último, parece existir evidencia de que la técnica es costo-efectiva. Los
nuevos desarrollos tecnológicos, como el uso de nuevos medios de contraste órgano-específicos,
las secuencias dinámicas y de estudios corporales totales, la espectroscopia y las técnicas de
 19
difusión, seguramente harán que la implementación de la RM como método primario de diagnóstico
por imagen tenga una mayor aceptación y un papel cada vez más importante en la toma de
decisiones acerca del cáncer prostático.

Referencias

Akin O, Sala E, Moskowitz CS, et al: Transition zone prostate cancers: Features, detection,
localization, and staging at endorectal MR imaging. Radiology 2006; 239: 784 – 792.

Claus FG, Hricak H, Hattery RR: Preteatment evaluation of prostate cancer: Role of MR imaging
and H MR spectroscopy. RadioGraphics 2004; 24: S167 – S 180.

David V: MR Imaging of the prostate and seminal vesicles. MRI Clin North Am 1996; 4(3): 497 -
518.

D’Amico AV: The role of MR imaging in the selection of therapy for prostate cancer. MRI Clin North
Am 1996; 4(3): 471 - 480.

D’Amico AV, Whittington R, Schnall MD, et al: the impact of the inclusion of endorectal coil
magnetic resonance imaging in a multivariate analysis to predict clinically unsuspected
extraprostatic cancer. Cancer 1995; 9: 2368 - 2372.

Fütterer JJ, Heijmink SWTP, Scheenen TWJ, et al: Prostate cancer localization with dynamic
contrast-enhanced MR imaging and proton MR spectroscopic imaging. Radiology 2006; 241: 449-
458.

Getty DJ, Seltzer SE, Tempany CMC, Pickett RM, Swets JA, McNeil BJ: Prostate cancer: relative
effects of demographic, clinical, histologic, and MR imaging variables on the accuracy of staging.
Radiology 1997; 204: 471 – 479.

Harris RD, Schned AR, Heaney JA: Staging of prostate cancer with endorectal MR imaging:
Lessons from a learning curve. RadioGraphics 1995; 15: 813- 829.

Kaji Y, Kurhanewicz J, Hricak H, et al: Localizing prostate cancer in the presence of postbiopsy
changes on MR images: Proton MR spectroscopic imaging. Radiology 1998; 206: 785 – 790.

Kattan MW, Stapleton AM, Wheeler TM, Scardino PT: Evaluation of a nomogram used to predict
the pathologic stage of clinically localized prostate carcinoma. Cancer 1997; 79: 528-537.

Langlotz CP: Benefits and costs of MR imaging of prostate cancer. MRI Clin North Am 1996; 4(3):
533 - 544.

Langlotz CP, Schnall MD, Pollack H: Staging of prostatic cancer: Accuracy of MR imaging.
Radiology 1995; 194: 645 – 646.

Manzone TA, Malkowicz SB, Tomaszewski JE, Schnall MD, Langlotz CP. Use of endorectal MR
imaging to predict prostate carcinoma recurrence after radical prostatectomy. Radiology 1998; 209:
537 – 542.

Mountford C, Lean C, Malycha P, Russell, P. Proton spectroscopy provides accurate pathology on

biopsy and in vivo. JMRI 2006: 24: 459-477.
 20

Nghiem HT, Kellman GM, Sandberg SA, Craig BM: Cystic Lesions of the prostate. RadioGraphics
1990; 10: 635-650.

Outwater EK, Petersen RO, Siegelman ES, Gomella LG, Chernesky CE, Mitchell DG: Prostate
carcinoma: Assessment of diagnostic criteria for capsular penetration on endorectal coil MR
images. Radiology 1994; 193: 333 – 339.

Renshaw AA: Prostatic carcinoma: Diagnostic pathology and Prognosis. MRI Clin North Am 1996;
4(3): 439 - 449.

Schiebler ML, Schnall MD, Pollack HM, et al: Current role of MR imaging in the staging of
adenocarcinoma of the prostate. Radiology 1993; 189: 339 – 352.

Schiebler ML, Yankaskas B, Tempany CMC: Prostatic MRI: Comparison of reader accuracy and
inter-reader variation in staging adenocarcinoma of the prostate by body coil MRI: 100 consecutive
radical retropubic prostatectomy patients AJR 1992; 158: 559-562.

Schnall MD, Connick T, Hayes CE, Lenkinski RL, Kressel HY. MR Imaging of the pelvis with an
endorectal-external multicoil array. J Magn Res Med 1992; 2(2): 229.

Schnall MD, Lenkinski RL, Pollack HM, Imai Y, Kressel HY. Prostate: MR Imaging with an
endorectal surface coil. Radiology 1989; 172: 570 – 574.

Taneja SS: Prostate biopsy: Targeting cancer for detection and therapy. Rev Urol 2006; 8(4):173–
182.

Tanimoto A, Nakashima J, Kohno H, Shinmoto H, Kuribayashi S: Prostate cancer screening: The

clinical value of diffusion-weighted imaging and dynamic MR imaging in combination with T2-
weighted imaging. JMRI 2007; 25: 146/152.

Tempany CMC: MR Staging of prostate cancer: How we can improve our accuracy with decision
aids and optimal techniques. MRI Clin North Am 1996; 4(3): 519 - 532.

Tempany CMC, Zhou X, Zerhouni EA, et al: Staging of prostate cancer: Results of Radiology
Diagnostic Oncology Group project comparison of three MR imaging techniques. Radiology 1994;
192: 47- 54.

Wang L, Hricak H, Kattan MW: Prediction of seminal vesicle invasion in prostate cancer:
Incremental value of adding endorectal MR imaging to the Kattan nomogram. Radiology 2007; 242:
182 – 188.

Wong-You-Cheong JJ; Krebs TL: MR Imaging of prostate cancer. MRI Clin North Am 2000; 8(4):
869- 886.

Yu KK, Hricak H, Alagappan R, Chernoff DM, Bacchetti P, Zaloudek CJ: Detection of extracapsular
extension of prostate carcinoma with endorectal and phased array coil MR imaging: Multivariate
feature analysis. Radiology 1997; 202: 679 – 702.

Zakian KL, Sircar K, Hricak H, et al: Corelation of proton MR spectroscopic imaging with Gleason
score based on step-section pathologic analysis after radical prostatectomy. Radiology 2005; 234:
804-814.