I.

Interrogatorio

Ficha de identificacin Nombre del paciente: Bertha Daz Beron Gnero: Femenino Edad: 77 aos.

Lugar y fecha de nacimiento: 6 de junio de 1934 en San Jernimo Guerrero. Domicilio: Colonia Reforma, calle Reforma Poltica, casa # 58 lote 9. Estado civil: Viuda. Escolaridad: Primaria Concluida Religin: Catlica Ocupacin: Ama de casa. Nacionalidad: Mexicana.

Antecedentes heredo-familiares: Como antecedentes heredofamiliares de importancia la paciente comenta que su madre padeci osteoporosis a partir de los 59 aos y artritis reumatoide a partir de los 45, por lo dems comenta que todos los dems miembros de su familia en lnea directa son sanos y no cursan ni han cursado con padecimientos crnico degenerativos. Antecedentes personales no patolgicos: Alimentacin suficiente en cantidad y calidad con todos los grupos alimenticios incluidos en su dieta con ingesta adecuada segn edad y peso corporal, con sume suplemento alimenticio. Habita en casa propia con cuatro habitaciones cuenta con todos los servicios de urbanidad, ella duerme la en su habitacin, no cuenta con mascotas en su casa, la vivienda se encuentra regularmente limpia ya que ella o algn familiar realizan el aseo de la misma, el bao es intradomiciliario. Hbitos higinicos individuales, se baa todos los das, igualmente efecta cambio de ropa, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao, aseo dental tres veces al da. Ocupacin actual es ama de casa. El uso de su tiempo libre lo emplea en descansar y ver la televisin. Cuenta con esquema de inmunizaciones completo hasta la edad adulta. Tiene amplia conciencia del padecimiento que la aqueja. Antecedentes gineco-obstetricos: Cuenta con 14 gestas 13 paras y un aborto, la fecha de su ultima regla fue a los 54 aos, al realizarse histerectoma hace 14 aos. Antecedentes personales patolgicos: Se realizo apendicetoma hace 25 aos y un ao despus se llevo a cabo histerectoma como antecedentes quirrgicos de importancia, padece artritis reumatoide detectada desde hace 10 aos para lo cual esta en tratamiento con metotrexate y diclofenaco. Padece de hipertensin arterial idioptica desde hace 14 aos por lo cual se encuentra en tratamiento con propranolol e isosorbide. Padece lumbalgia y artrosis de ambas rodillas. Tiene antecedentes

transfusionales de 4 paquetes globulares en la ltima ciruga que fue para colocacin de clavo intramedular por fractura de cadera. Padecimiento actual: La paciente asiste al servicio de urgencias del hospital regional 2 debido a que el mircoles 8 de julio sufri cada de su misma altura golpendose en cadera derecha presentando posteriormente dolor de moderada intensidad acompaado de imposibilidad para el movimiento de la extremidad lo mismo que imposibilidad para ponerse de pie. El dolor se irradiaba a la parte interna del muslo y a la rodilla ipsilaterales. Al paso de 8 horas y al ver que no mejoraban los sntomas con la administracin de pomadas deciden sus familiares traerla al hospital. Interrogatorio por aparatos y sistemas. Al interrogatorio por aparatos y sistemas se describe del sistema osteoarticular imposibilidad para el movimiento de extremidad inferior derecha aumento de volumen e inflamacin. Tambin dolor de las articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas de ambas manos y de codo derecho y hombro derecho. Dolor en regin lumbar que se exacerba con el movimiento. Como padecimiento respiratorio la paciente dice padecer asma desde hace 15 aos con dolor al momento de la respiracin aumento de las secreciones bronquiales con sibilancias la ltima crisis fue hace 2 aos se encuentra actualmente en tratamiento con salbutamol. De padecimientos gastrointestinales refiere gastritis desde hace 2 aos estreimiento con heces acintadas las cales iniciaron desde hace dos aos y prdida de peso de 14 kilogramos hace 1 ao. Presenta linfadenopatia axilar. De aparato cardiovascula r refiere presentar palpitaciones, sensacin de fosfenos y dolor de cabeza. Como sntomas del estado psquico refiere abatimiento del estado de nimo, astenia, adinamia y baja autoestima, actualmente en tratamiento farmacolgico antidepresivo con sertralina. Exploracin fsica. Tensin arterial: 140/100 mmHg Frecuencia cardiaca: 79 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 12 respiraciones por minuto Temperatura: 37.2 grados centgrados. Inspeccin general (habitus externo): Paciente masculino de edad similar a la cronolgica, estado nutricional optimo, de constitucin mesomorfica. Sin presencia de movimientos anormales lenguaje coherente y comprensible. A La inspeccin el crneo es normocefalico, sin exostosis o hundimientos, no se encuentran adenomegalias ni alteraciones de la piel, cabello insertado a nivel frontal. Los ojos son simtricos, con pupilas isocoricas y midriticas de 5mm de dimetro con estado de la conjuntiva hidratada. Cara a la inspeccin es simtrica con piel de tonalidad adecuadamente hidratada. A la palpacin sin presencia de adenomegalias ni alteraciones de los relieves cutneos. Los ojos se encuentran en una implantacin medial y simtricamente distanciados sin hiper o hipo telorismo. Los odos con implantacin a nivel de la articulacin temporo mandibular. La nariz sin alteraciones, con narinas permeables, mucosa hidratada y presencia de vibrisas. La boca presenta la cavidad oral con mucosa hidratada y perdida de piezas dentarias. El cuello a la inspeccin sin presencia de adenopatas, con trquea central. A la palpacin sin alteraciones. El trax a la inspeccin es normolineo, simtrico y con movimientos respiratorios rtmicos presentes, con ausencia de cicatrices. Amplexion y amplexacion

simtricos y bilaterales en ambos hemitorax. Ruidos pulmonares sin presencia de estertores y buena ventilacin pulmonar bilateral. A la palpacin sin alteraciones osteocondrales sin adenopatas presentes. A la percusin se percibe claro pulmonar de las cpulas pulmonares bilaterales, y del segundo espacio intercostal izquierdo encontrndose del mismo lado submatides ocupando del 4to al 5to espacios intercostales. Al ser auscultado se encuentra claro pulmonar en el hemitorax izquierdo. Auscultacin: Ruidos cardiacos presentes rtmicos sin presencia de soplos. El abdomen a la inspeccin la regin abdominal se presenta sin distencin con morfologa de abdomen globoso a expensas de panculo adiposo con piel plida y sin mostrar elevaciones o alteraciones con presencia de cicatrices a nivel de hipogastrio en la regin suprapubica y en fosa iliaca derecha. A la auscultacin presencia de movimientos peristlticos a razn de 3 por minuto. A la palpacin se siente suavidad en las viseras las cuales no oponen resistencia, sin encontrar alteraciones en formas contorno o textura en ninguno de los cuadrantes antes mencionados. A la percusin se presenta sonido timpnico en los nueve cuadrantes abdominales. La regin inguino crural, se muestra sin adenomegalias , sin alteraciones de la piel ni presencia de elevaciones que asemejen hernias. Los genitales externos solamente fueron evaluados a la inspeccin, mostrando forma y tamao adecuados a la edad aparente, con distribucin escasa del vello pbico. No se realizo tacto rectal. Las extremidades torcicas se encuentran integras, sin alteracin en la constitucin externa, sin presencia de cicatrices o tumefaccin, ni elevaciones o bordes que alteren la morfologa, con rangos de movilidad articular de abduccin, aduccin, extensin flexin pronacin y supinacin y rotacin presentes y sin alteraciones. No as las extremidades plvicas inferiores las cuales en su lado derecho presentan a la inspeccin tumefaccin, y equimosis de distribucin interna del muslo, con presencia de cicatriz de 17 centmetros de largo con equimosis igualmente en la porcin externa del muslo. Con imposibilidad para la extensin en posicin de decbito dorsal, e imposibilidad para movimientos de aduccin, abduccin y flexin. La presencia del tercer par craneal muestra aparente alteracin al encontrarse las pupilas dilatadas y con respuesta disminuida del reflejo foto motor adems de dolor ante este los pares cuatro, y seis tambin muestran alteracin con dolor a la movilidad.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA D EMEXICO FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL REGIONAL No. 2 DE ZONA

HISTORIA CLINICA

ALUMNO: PUENTE LOPEZ MARCO ANTONIO PROFESOR: DOCTOR CASTAEDA. ASIGNATURA: MEDICINA GENERAL II BLOQUE: TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA. MEXICO UNAM 2012