GASTROENTERITIS Y SNDROME DIARREICO

Sndrome Diarreico

Diarrea
Sndrome que se caracteriza por disminucin en la consistencia de las heces con aumento en la frecuencia de las evacuaciones.

Sndrome Disentrico
Entidad clnica caracterizada por diarrea sanguinolenta con moco, pujo, tenesmo y dolor abdominal.

La Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA), sugiere definirla como una disminucin en la consistencia de las heces fecales, con o sin aumento en la frecuencia de las mismas.

Se puede considerar:

Sntoma
se define

Signo
Aumento en el volumen o en el peso de las evacuaciones (ms de 200 g o ms de 200 mL en 24 horas), con una dieta occidental.

Aumento en la frecuencia.

Disminucin en la consistencia de las evacuaciones (o ambas).

Remes-Troche JM, et. al; Gua de diagnstico y tratamiento de la diarrea crnica. Epidemiologia, etiologa y clasificacin; Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Nm. 2, 2010.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Enfermedades Diarreicas
Segunda causa de muerte de nios menores de cinco aos. Son enfermedades prevenibles y tratables. En el mundo, se producen unos 2 mil millones de casos de diarrea cada ao.

Afectan principalmente a los nios menores de 2 aos.

Es una de las principales causas de malnutricin de nios menores de 5 aos.
Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/es/

Matan a 1,5 millones de nios cada ao.

EN MXICO En los nios de 1 a 4 aos de edad la enfermedades infecciosas intestinales ocuparon el 5 sitio como causa de muerte en 2010. 266 muertes con tasa de 3.5 por 100 000 nacimientos estimados.

Disponible en: http://ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/EDA_EnfDiarAgu.pdf

Otras Estadsticas
7% y 18% de la poblacin de adultos mayores en Estados Unidos [la mayora de ellos cumplan criterios para sndrome de intestino irritable (SII)]. Al aplicar la definicin sobre la alteracin en la frecuencia, sin dolor abdominal, la prevalencia estimada es de 4% a 5%. En Mxico se ha reportado que entre 15% a 32% de los pacientes con SII, predomina la diarrea (crnica).
Remes-Troche JM, et. al; Gua de diagnstico y tratamiento de la diarrea crnica. Epidemiologia, etiologa y clasificacin; Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Nm. 2, 2010.

CLASIFICACIN

Fisiopatogenia

Tiempo de Evolucin

Motora
Inflamatoria (Exudativa o Invasiva)

Aguda

< 14 das de duracin

Secretora

Diarrea

<14 - <30
Persistente

Osmtica

Crnica

30 das de duracin

FISIOPATOLOGA

Osmtica
causada

Secretoria

Motilidad Anormal

Exudativa
Proceso inflamatorio y ulcerativo o ambos que condiciona la prdida de la integridad de la mucosa intestinal con salida de moco, sangre y protenas hacia la luz.

Presencia de grandes cantidades de solutos osmticamente activos.

Transporte anormal de iones en las clulas epiteliales del intestino.

Aumento en la motilidad intestinal.

Diarrea Crnica
Diarrea Osmtica
*Volumen de heces disminuye con el ayuno. * Aumento de la brecha osmtica > 50 mosm/L.

Condiciones de Mala absorcin.

Prdida de peso, grasa fecal > 7- 10 g/ 24h, anemia e hipoalbuminemia.

Intolerancia a la lactosa.

Enteropata de la mucosa: esprue celaco, enf. de Whipple, gastroenteritis eosinoflica, enfermedad de Crohn.

Medicamentos: sorbitol, lactulosa, anticidos.

Pancreatopata: pancreatitis crnica, ca. Pancreatico.

Facticia: laxantes con magnesio o sulfato se sodio.

Diarrea Secretora
*Volumen aumentado (>1 lt/da), poco cambio con ayuno, brecha osmtica normal. Secrecin hormonal: VIPoma, Sndrome de ZE. Malabsorcin de sales biliares: Enfermedad de Crohn, reseccin ileal.

Condiciones Inflamatorias
Fiebre, hematoquezia o dolor abdominal (ausente en colitis microscpica).

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerosa

Adenoma velloso

Colitis microscpica

Enteritis por radiacin.

Trastornos de la Motilidad

Posoperatorios: Vagotoma, gastrectoma parcial.

Trastornos sistmicos: esclerodermia, DM, hipertiroidismo.

Sx de intestino irritable.

ETIOLOGA

Diarrea Aguda
Infecciones: bacterias, virus, parsitos y hongos.

Diarrea Crnica
Osmtica: Ingestin de magnesio, sulfatos o fosfatos, absorcin deficiente de carbohidratos.

Intoxicacin por alimentos, frmacos, ingestin de azcares de pobre absorcin.

Inflamatoria: Enfermedad inflamatoria del intestino, infecciones, colitis por radiacin, neoplsicas.

Isquemia intestinal.

Grasa: Sndrome de absorcin deficiente, mala digestin.

Impaccin fecal.

Secretora: CUCI, toxinas bacterianas, vasculitis, frmacos, motilidad anormal, tumores neuroendcrinos., neoplasias, idioptica.

Diarrea no inflamatoria
Vrica Virus de Norwalk Rotavirus Gran volumen

Diarrea inflamatoria
Vrica Citomegalovirus

Diarrea acuosa Protozoarios Dolor abdominal o clicos en la parte Giardia lamblia superior o paraumbilical Cryptosporidum Nusea Bacteriana Vmito
1. Enterotoxinas preformadas. Staphylococcus aureus Bacilus cereus Clostridium perfringens 2. Produccin de enterotoxinas intraintestinales. E. coli (enterocoxgenica) Vibrio cholerae.

Volumen reducido Diarrea sanguinolenta Clicos o dolor en la parte baja del Protozoarios abdomen Entamoeba histolytica Urgencia fecal Tenesmo Bacteriana Fiebre* 1. Produccin de citotoxinas.
E. coli (enterohemorrgica). 2. Invasin de la mucosa. Shigella Salmonella sp. E. coli (enteroinvasiva) Yersinia enterocolitica 3. Proctitis bacteriana. Chlamydia N. gonorrhoae Isquemia intestinal Enteropata inflamatoria Colitis por radiacin

Medicamentos Impaccin fecal

Estimacin de la participacin de agentes etiolgicos en la enfermedad diarreica grave.

SEMIOLOGA

Modo de comienzo.

Puede destacar la causa. Alimentaria, Intoxicacin, Psicolgica, Procesos Endcrinos, Renales, Neoplasias

Duracin.

Aguda Crnica (evolucin alternante ?)

Nmero diario de evacuaciones.

1 Mediana Intensidad: 3-6 8-12 o ms

Ritmo diario.

Matutina (Sndrome de intestino irritable). Posprandial inmediata (Diarrea funcional). Nocturna: Origen alto e hipertrnsito de ID (scaris, diabticos). Irregular (Enterocolitis).

Caractersticas de la evacuacin.
Signos y sntomas asociados. Repercusin Somtica

Examen coprolgico.

Pigmetacin mucocutnea, plipos=> Sx. De Peutz Jeghers[? Obstruccin intestinal en el 86% de los casos] Irritacin o quemazn anal de aparicin precoz.

Manifestacin
Frecuencia.

Intestino Delgado
Frecuentes

Colonica
Frecuentes

Volumen de las heces.

Grandes volmenes.

Escaso

Caractersticas de las heces.

Acuosas (Lquidas).

Pueden ser sanguinolentas ,moco (Regulares y dolorosas).

Dolor abdominal.

+ (Tipo clico, distencin y gases)

Borgorismos.

Anormalidades electrolticas.

+++

Deshidratacin.

++

Prdida de peso.

Leucocitos en heces.

Ausentes

Presentes (colitis) -Fiebre-

Tenesmo rectal posevacuacin.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO

Prevencin
Medidas Clave: Acceso a fuentes inocuas de agua de consumo. Mejora del saneamiento. Higiene personal y alimentaria correctas. Educacin sobre salud y sobre los modos de transmisin de las infecciones. Vacunacin contra rotavirus.

Tratamiento

Solucin de sales de rehidratacin oral (SRO).

Se absorben en el intestino delgado y reponen el agua y los electrolitos perdidos en las heces.

Reducen un 25% la duracin de los episodios de diarrea y se asocian con una reduccin del 30% del volumen de las heces

Complementos de zinc.

Alimentos ricos en nutrientes.

Tratamiento etiolgico.

Gastroenteritis

 Diarrea que dura hasta dos semanas. Sndrome de origen viral, bacteriano o parasitario que se caracteriza: Diarrea Dolor abdominal leve. Vmito (a veces)

En Mxico: 35 - 55% GIA: Virus 25 - 35% : Bacterias Resto: Parsitos.

Estas cifras varan con la edad. Se clasifica en: Aguda y Crnica.

Viral

Rotavirus Virus de Norwalk

Bacteriana*

Shigella Salmonela E. Coli (enteropatgena). Campilobacter jejuni Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Staphylococcus aureus

Parasitaria

Giardia lamblia Entamoeba histolytica Criptosporidium

Patogenia
Virus
Sitio de afeccin: ID Destruccin de las vellosidades de las clulas. Dificulta absorcin de nutrimentos, con incremento de la osmolaridad de la luz.

Bacterias
Invasin de paredes intestinales y eliminacin de toxinas. Shigella y E. Coli ocasionan inflamacin e incrementan motilidad. V. Cholerae no invade mucosa, se multiplica en la luz. E. Coli y Yersinia enterocolitica inhiben la absorcin de sodio y cloruros e incrementan la secrecin de agua hacia la luz intestinal.

Cuadro Clnico
Agente
E. Coli Shigella

Periodo de Incubacin
1 3 das. 24 - 48 h.

Caractersticas de la Diarrea
Numerosas evacuaciones. Diarrea acuosa (1020 veces en 24 h).

Signos y sntomas acompaantes

Vmito y deshidratacin. Febrcula o fiebre, heces con moco y sangre. Cuadro limitado o con complicaciones (IR, prolapso rectal, septicemia).

Salmonella

12 h 10 das.

Evacuaciones semilquidas (3-5 en 24 h).

Dolor abdominal tipo clico, febrcula, malestar general , dolores musculares y cefalalgia.

Agente
Staphylococcus aureus Vibrio cholerae

Periodo de Incubacin
3 6 h. 24 48 h.

Caractersticas de la Diarrea
Numerosas. (Deshidratacin) Acuosa, abundante y frecuente. Lquido grisceoblanco => agua de arroz (Deshidratacin progresiva grave)

Signos y sntomas acompaantes

Vmitos frecuentes y abundantes. Autolimitado. Vmito, sin fiebre. Sed intensa, astenia, taquicardia, oligouria, hundimiento de los globos oculares, depresin de fontanelas, somnolencia y calambres en extremidades. E.F: Piel sin turgencia, seca, arrugada, hipotensin arterial y pulso filiforme. Complicaciones: Choche, coma o muerte.

NC

NC NC NC NC

NC

NC

NC

Diagnstico
Principalmente clnico. Coprocultivo Pruebas coproparasitoscpicas en serie. Examen coprolgico: Citologa en moco fecal: Diferenciar etiologa viral de bacteriana (>10 Leu = etiologa infecciosa: MN, PMN). Azcares reductores: Descartar malabsorcin. Sangre Oculta. pH: cida (dispepsia por fermentacin) o alcalina (insuficiencia gstrica). Ameba en Fresco. Pruebas de Inmunoensayo (Rotatest), ELISA y PCR.

Diagnstico diferencial.

Deficiencia de disacaridasas

Diarrea por txicos

Hipertiroidismo

Laxantes

Tratamiento
Casos Leves
Teraputica Sintomtica

Casos Acentuados
Tratar Deshidratacin: Oral o IV 50 -100 ml / kg de peso 25 50 ml /kg de peso siguientes dos horas => Valorar

Dieta normal Hidratacin oral Antiespasmdicos ocasionales o pectina o caoln. NO Loperamida

Reducir la fiebre con medios fsico y antipirticos.

Terapia antimicrobiana

Frmula de SRO
Glucosa: 2g Cloruro de sodio: 0.350 g Citrato de sodio: 0.290 g Cloruro de potasio 0.150 g Agua 100 ml

Frmula casera: 1 lt de agua hervida, agregar 4 cucharadas soperas de azcar, media cucharada de sal y media cucharada de bicarbonato de sodio.

Tratamiento Antimicrobiano

Nio de 2 a 5 aos con diarrea con o sin vmito

Deshidratacin

Sin

Con

Con choque clnico

Manejo preventivo

Rehidratacin oral
Dar SRO a 50 ml/kg, ms SRO de mantenimiento. Continuar dando leche materna. Considerar suplementar con lquidos usuales si rehsa tomar el SRO. Considerar SRO con SNG si el nio es inhbil o el vmito es persistente. Monitorear hidratacin frecuentemente.

Sospechado o confirmado

Continuar dando leche materna y lcteos. No dar bebidas carbonatadas ni jugos de frutas. Dar SRO como lquido suplementario si hay riesgo de deshidratacin. Dar dieta adecuada a la edad del paciente. No dar antibiticos.

Bolo IV a 20 ml/kg con SS al o.9%. Si persiste, repetir el bolo y considerar otras causas.

Complicaciones
Deshidratacin Desequilibrio hidroelectroltico Hipovolemia, hipotensin arterial, piel seca, globos oculares hundidos, llanto sin lgrimas y taquicardia. Estado de choque Septicemia Insuficiencia renal Perforacin intestinal y peritonitis.

Deshidratacin?
Signos a evaluar Sin deshidratacin Deshidratacin clnica detectable clnicamente Choque

Condicin y comportamiento
Turgencia del globo ocular Lgrimas

Est bien y alerta

Norma Presenta lgrimas cuando llora vigorosamente Hmeda Bebe normalmente Inmediato

Inquieto o irritable
Disminuida

Dbil, letrgico o inconsciente.

Muy disminuida o seca

Boca y/o lengua Sed Piel: Al pellizcar cuanto tarda en regresar.

Seca Bebe con nimo Lentamente

Muy seca No es capaz de beber o lo hace con dificultad Muy lentamente (> 2 seg).

Fontanela anterior Brazos y piernas (Piel y uas) Pulso/Respiracin Seca y tibia, uas rosadas. Sin compromiso

Hundida Fra y humedecida, matriz ungueal ciantica. Rpido y dbil/ Aumentada Desaparece pulso.

BIBLIOGRAFA

 Prez Torres E, Abdo Francis JM, Bernal Sahagn F, Kershenobich Stalnikowitz D; Gastroenterologa. Mc Graw Hill, Mxico 2012. Garca Compen D, Maldonado Garza HJ; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo. Manual Moderno, Mxico. Vargas Domnguez, Gastroenterologa; 2da ed. Mc Graw Hill Interamericana, Mxico 1998. Disponible en: http://www.revistagastroenterologiamexico.org/images/stories/pdf /201075Rev2/Ge102-19.pdf Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSSGPC/gpc/docs/SSA-106-08-ER.pdf

Patgeno

Paciente Inmunocompetente

Paciente Inmunocomprometido