Fisioterapia Respiratoria en la EPOC

Dr Hctor Verea
ServiciodeNeumologa
ComplejoHospitalarioUniversitarioACorua

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Obstruccion devias areas Progresiva Poco reversible ibl Alteraciones sistmicas Exacerbaciones

Enfermedadescrnicas
MortalidadenUSA,19702002

Jemal A, et al. JAMA 2005; 294:1255

PrevalenciadeEpoc enEspaa
Episcan
73% no diagnosticados previamente
FEV1/ /FVC < 70% %

GOLD I: < actividad (ADL) < calidad vida

Ri Riesgo d de EPOC EPOC:

> Edad paq q_aos > 30 p

Edad (aos)

< calidad de vida < nivel educacin

Miravitlles M, Thorax 2009; 64:863

EPOCenmujeres
Muertesp porEPOCysexo
Canada,19502003(proyeccina2010)
7,000

Hospitalizacin EPOCysexo
Canada,19792003(proyeccin 2010
40,000

6,000

35,000

Males
5,000

Females

Poly. (Males)

Poly. (Females)
Sep aratio n s p er 100,000

30,000

25,000

4,000 , D eath s

20,000

3,000

15,000 Males 10,000 Females Linear (Males) Linear (Females)

2,000

1,000

5,000

0
19 52 19 54 19 56 19 58 19 60 19 62 19 64 19 66 19 68 19 70 19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 19 50

0 1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995 Year

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

Year

Sources: Centre for Chronic Disease Prevention, Public Health Agency of Canada; 2006 using Statistics Canada Data

EPOC

Datos clnicos
Disnea Comorbilidades Exacerbaciones Hospitalizaciones Dependencia Muerte prematura

Pink puffer

Blue bloater

InsuficienciaRespiratoria

PO2 PCO2

Espirometra
5 4 Fl lujo (L/se ec) 3 2 1 0 0 1 2 Volumen (L) 3 4 Epoc predicto

FEV1 / FVC < 0,7

Gravedad I Leve IIModerada IIIGrave IVMuygrave

FEV1% > 80 <80a50 <50a30 <30*

* < 50% + IRC

Supe Supervivencia e ca
1.0

FEV1 Stage

BODE

Probability of Survival

0.8 0.6 0.4 0.2 00 0.0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

P < 0.001

P < 0.001

Months Stage I (> 50%) predicted Stage II (36-50%) predicted St Stage III ( 35%) predicted di t d
Celli BR, et al. N Engl J Med. 2004;350:1005-1012.

Quartile 0-2) Q til 1 (BODE 0 2) Quartile 2 (BODE 3-4) Quartile 3 (BODE 5-6) Quartile 4 (BODE 7-10) 7 10)

Disnea FEV1

Gold I

Gold II

Gold III-IV

EPOC:Limitacinenlaactividadfsica ehiperinflaccin dinmica

Ac ctividad

fisica

Cambio en End-Expiratory p y Lung g Volume

Garcia-Rio F, AJRCCM 2009; 180:506

Obstruccin delas vas areas

> Resistencias

Insuflaccin

Respiracin p en volumenes altos

Aplanamiento p diafragmtico

DISNEA

Historianatural
TABACO
Normal Fumador EPOC Inflamacin

5 4

Exacerbacion

Hipersecrecin mucosa Obstruccin

3 2 1

Disnea Oxgeno En casa En cama MUERTE

FEV1 F

Exacerbacion

< aclaramiento mucoso Destruccin alveolar

HIPOXEMIA

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Exacerbacin

Aos

MUERTE

C Comorbilidades bilid d
Hipoxia TNF IL8 CRP E t Estres oxidativo id ti Frmacos Sedentarismo

Masamuscularesquelticaymarcadores inflamatoriosenEPOC
5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

4.55
3.03-6.81

4.2
3.00-5.90

N Normal l CHI Low CHI

3.2

2.83
1.86-4.32

2.70-3.90

2.2
1.70-2.80

2.4
2.00-2.90

CRP ( g/mL)

IL-6 (pg/mL)

TNF- (pg/mL)
*P<0.05, 95% CI

CHI = creatine height index, a measure of skeletal muscle mass Normal CHI 80% predicted, Low CHI <80% predicted

Eid AA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1414.

Disfuncinmscular
Normal EPOC

Type I 43%

Type II 57%

Apoptosismsculoestriado
Sanos EPOC

Nucleos de fibras apoptticas

Agusti AG, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;166:485

Desacondicionamiento
prdidadelaformafsica
menos capacidad aerobica

Otras ENFERMEDADES

ENVEJECIMIENTO

Perdida masa magra

Menos
resistencia

yfuerza

Perdidade condicin di i fsica SEDENTARISMO

Depen d i dencia

TXICOS

caidas ca das

La actividad fisica consigue reducir la mortalidad aun cuando se inicie a mediana edad

Byberg L, BMJ 2009;338:b688

Fisioterapia Respiratoria
Pacientessintomticos conactividadesdisminuidas
Reducedisnea Mejoraelestadofuncional Mejoralaparticipacin Estabiliza/reviertealts istmicas Reducecostes
Mejoralafuncin muscular Desensibilizacin deladisnea Reduceansiedad ydepresin d i Reduce hiperinsuflaccin

ATSATS -ERS Statement : AJRCCM 2006

RehabilitacinPulmonar
- EDUCATIN
- SOPORTE PSICOSOCIAL - NUTRICIN

- FISIOTERAPIA S

- Relajacin j y control - Higiene bronquial

- ENTRENAMIENTO MUSCULAR Supervisado

BeneficiosdelaFisioterapiaRespiratoria
Capacidad funcional para el ejercicio 6-MWD (n=444) Estado de salud CRQ disnea (n=519)

Lacasse Y,etal.CochraneDatabaseSyst Rev2002;3:CD003793.

Nivelesdeevidenciadelaeficaciadela FisioterapiaRespiratoria(ATS,2004)
BENEFICIO
Disnea HRQL Costes Supervivencia

NIVELDEEVIDENCIA
A A B C

Costesybeneficios
Seguimiento alao deunprograma de6sems (n=200) Rehab 40 10.4 1674 0.381 Control 41 21.0* 1826 0.351*

Pacientesadmitidoshospital Diadehospital/pteadmitido Totalcostes/paciente p () ( ) Q QUALYs

Griffithsetal,Lancet2000;355:3628 Griffithsetal,Thorax2001;56:77984

Nivelesdeevidenciadelaeficaciadela FisioterapiaRespiratoria(ATS,2004)
COMPONENTE
Miembrosinferiores Miembrossuperiores Msculosrespiratorios p Educacin Apoyopsicosocial

NIVELDEEVIDENCIA
A A B B C

Permeabilidadbronquial
Estable:
Maniobrasdevariacionesdeflujo:Cicloactivodelarespiracin,* Drenajeautgeno,ELTGOL,AFEL Presinpositivacontinua Presinpositivaoscilatoria(Vibracinendgena) Manejodetos:Tosirritativanoproductivarealizarinhibicindetos tos. PrecaucinconlosTEF:Compresindinmica

Descompensacin i :
Favorecerpermeabilidaddevaareasinaumentodedisneaysin presenciadehipoxmia Maniobrasdevariacionesdeflujo:AFElentoasistidooactivoasistido

E Entrenamiento i d demsculos l respiratorios i i

Mtodos:
Cargainspiratoriaumbral Cargaresistivainspiratoria Hiperpneaisocpnica

Dispositivos:
Cargainspiratoriaumbral:Threshold Cargaresistivainspiratoria: P FlexyDHDcoach

M Msculos l perifricos if i
MODO: INTENSIDAD: DURACIN: FRECUENCIA: PROGRAMA: ciclo ergometro o tapiz 6060 -80 % de capacidad mxima, mxima, o maxima intensidad tolerada al menos 30 min. 33-5 das/ das/semana 4 4-8 semanas 20 sesiones -

INTERROGANTES???
Prdida delosefectos alfinalizar laaplicacin Fracaso antesdecompletar losprogramas
Exacerbaciones Bajamotivacin inicial Pocas facilidades

Fisioterapia eneldomicilio ?? Tele T l Health H lth?? Otras alternativas ??

FisioterapiaRespiratoriayVMNInocturna
PCO2kPa 6MWTmetros

HCO3 mmol/L /

DuivermanML,RespRes2011

Neuromuscularelectricalstimulationofthelower limbsinpatientswithchronicobstructive pulmonary l di disease.

Vivodtzey I, Lacasse Y, Matais F. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008; 28(2): 79

Muscletrainingwithrepetitivemagnetic stimulation ti l ti of fthe th quadriceps di in i severeCOPD patients.

Bustamante V, de Santa Maria EL, Gorostiza A, Jimenez U, Galdiz JB. Resp Med 2010; 104: 237.