Nios, Adolescentes y Depresin Mayor. Deteccin y Tratamiento. Archivo en pdf Rosa M Snchez1, Jaime J.

Cuervo2, Teresa Martnez Rey3 1. Mdico de familia. 2. Pediatra Atencin Primaria. 3. Psiquiatra. Centro de Salud Urbano I Mrida Introduccin Las actitudes sobre la presencia de los trastornos del humor en la edad infanto-juvenil han ido evolucionando en el pensamiento psiquitrico desde la negacin de su existencia antes de la adolescencia tarda, hasta su reconocimiento como entidad propia, incluso en edades tempranas. Aunque la depresin mayor es relativamente frecuente y se asocia a una morbilidad significativa y a una mortalidad potencial, se infradiagnostica con frecuencia en nios y adolescentes. Aproximadamente dos tercios de los adolescentes con depresin clnica no estn reconocidos ni tratados 7, 11. En una revisin sobre caractersticas clnicas, epidemiologa, etiologa y tratamiento de la depresin mayor en nios y adolescentes, enfatizamos la idea de que el primer paso para el manejo en Pediatra es su reconocimiento. Caractersticas clnicas Hablamos de un episodio depresivo mayor cuando por un perodo de al menos dos semanas aparece un estado de nimo deprimido, o prdida de inters o placer (anhedonia), suponiendo un cambio apreciable del funcionamiento previo del individuo. Se acepta que la depresin mayor es un trastorno que se desarrolla en la infancia y la adolescencia con perfiles sintomticos similares a la edad adulta 1-2, aunque puedan existir con mayor frecuencia variaciones en la expresin de los sntomas, tipo alteraciones de la conducta, molestias somticas o hiperactividad, segn el momento del desarrollo emocional y cognitivo. En la actualidad, los criterios DSM-IV-TR utilizados en el nio y el adolescente para el diagnstico de un episodio depresivo mayor son similares a los del adulto, salvo dos anotaciones. En primer lugar, el estado de nimo en nios y adolescentes puede ser irritable como un equivalente al nimo deprimido, y en segundo lugar, ms que valorar prdida de peso o aumento de peso (propio del adulto), se valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. El estado de nimo deprimido debe estar acompaado de un malestar o deterioro significativos, y no ser el resultado de cualquier condicin peditrica o de los efectos de una medicacin o droga 3. Tabla I. Los criterios diagnsticos de depresin mayor deben ser al menos 5 de los siguientes 9 criterios durante un mnimo de 2 semanas y siempre han de estar presentes el punto 1 o el 2 3-5 (extrado del DSM-IV). Estado de nimo deprimido o irritable. Prdida de inters o de capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades habituales. Prdida o aumento significativo de peso o del apetito. Insomnio o hipersomnia. Agitacin o enlentecimiento psicomotor. Fatiga o prdida de energa. Sentimiento excesivo de inutilidad y culpa.

Disminucin de la capacidad de pensar y concentrarse (me bloqueo, me quedo en blanco). Ideas repetidas de muerte, idea suicida o acto suicida.

Epidemiologa La edad de aparicin de la depresin est disminuyendo, de tal forma que muchos individuos experimentarn sus primeros episodios de depresin durante la adolescencia 6, 20. La prevalencia general vara desde 0,4% a 8,3% 9-11 y es mayor en adolescentes que en nios 9. Se estima que la prevalencia de depresin mayor es aproximadamente del 0.5% para la edad preescolar, sube al 2% en la edad escolar y se incrementa sustancialmente en la edad adolescente, pudiendo llegar incluso hasta un 5%. En la preadolescencia la depresin mayor afecta a nios y nias en la misma proporcin, con un incremento progresivo con la edad. Al llegar la pubertad el riesgo se incrementa en las nias, de tal manera que en la adolescencia tarda, las chicas tienen de 2 a 3 veces ms posibilidades de estar afectadas que los chicos. Etiologa No existen causas nicas claramente definidas en los diferentes casos de depresin peditrica. La depresin en estas edades suele ser, de hecho, la expresin fenotpica de un camino final comn de numerosos procesos patognicos. Hay mltiples factores que estn asociados con la aparicin, duracin y recurrencia de trastornos del humor en la adolescencia. Sealamos factores biolgicos, socioculturales y psicolgicos que interaccionan para aumentar el riesgo de desarrollar depresin 7. Factores biolgicos: los nios que tienen un padre o ambos padres deprimidos tienen dos y cuatro veces ms probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo, respectivamente 2, 7. No existen sin embargo anormalidades o polimorfismos genticos establecidos que proporcionen un riesgo mayor para el desarrollo de depresin mayor en nios, adolescentes o adultos. Aunque se han elaborado diversas hiptesis no existen alteraciones neuroendocrinas especficas asociadas a la depresin infanto-juvenil, si bien algunos estudios sugieren disrregulaciones del metabolismo de la GH, que podran en el futuro convertirse en marcadores de rasgo del trastorno depresivo. Factores socioculturales: factores familiares que se asocian con depresin incluyen depresin parental, conflicto o divorcio y muerte precoz de un padre 2, 7, 10. Factores psicolgicos: Los adolescentes con depresin exhiben frecuentemente baja autoestima, alta autocrtica, distorsiones cognitivas significativas, sentimientos de ausencia de control sobre los acontecimientos negativos, desesperanza y dficit en las habilidades sociales, comparados con los nios no deprimidos 7, 12. El modelo de distorsin-cognitiva de la depresin mantiene que los adolescentes con distorsiones cognitivas, como una imagen negativa de s mismo, del mundo y del furturo, es decir, y con estilos negativos para interpretar y afrontar el estrs, tienen alto riesgo de desarrollar sntomas depresivos cuando se exponen a acontecimientos estresantes 7, 10, 12. El modelo de desesperanza aprendida, se caracteriza por el desarrollo de actitudes pasivas ante situaciones a las que no se ve salida, lo que conduce a un estado penetrante de desesperanza aprendida que predispone a la depresin 7, 12 .

Diagnstico Para la formulacin diagnstica nos basaremos principalmente en la elaboracin de un historial clnico detallado, tratando de identificar los factores de riesgo. El uso de escalas de evaluacin estandarizadas puede ayudarnos. Clnico. El humor triste o deprimido del nio o adolescente es ms asunto del clnico cuando se acompaa de signos persistentes de funcionamiento alterado como: trastornos del sueo, apetito, nivel de energa, o capacidad para concentrarse, disminucin de la autoestima, incapacidad para experimentar alegra de las actividades normalmente agradables, tendencia al llanto, irritabilidad, agitacin o apata 7. Aunque la presentacin sintomtica de la depresin mayor en nios y adolescentes se parece a la observada en el adulto, el proceso diagnstico puede variar. As aparte de la exploracin directa, prestaremos especial atencin en la informacin aportada por los cuidadores, principalmente padres y profesores. Una persona joven puede presentar menor conciencia de su propio malestar y puede hacer que la depresin se diagnostique con dificultad. Aunque los nios y adolescentes pueden reconocer o darse cuenta que tiene mal humor y se irritan con facilidad, estos nios y adolescente no se consideran a s mismos como depresivos. En este sentido la evaluacin diagnstica es ms difcil a medida que disminuye la edad, los nios pequeos tienen ms dificultades para reconocer y entender el significado de sus sntomas, as como para comunicar sus experiencias emocionales y psicolgicas a los otros. La frecuencia de los sntomas puede variar en funcin de la edad, as la expresin de tristeza, las quejas somticas, la hiperactividad, la ansiedad de separacin y las fobias, son ms frecuentes en los nios; en los adolescentes la hipersomnia, las alteraciones en el peso y el consumo de txicos son ms frecuentes. ( ...). los sntomas psicticos son poco frecuentes en la depresin mayor del nio y del adolescente. Factores de riesgo. Identificar los problemas psicosociales usando cuestionarios de screening y entrevistas 7. Escalas de evaluacin: Las escalas de evaluacin de la depresin tienen el objetivo de establecer una cuantificacin psicomtrica estandarizada y bien controlada de determinadas conductas manifiestas o intrapsquicas. Su mayor aplicacin en la clnica est en la comprobacin de las modificaciones del cuadro clnico a travs de la observacin del curso evolutivo de un determinado enfermo. Como siempre, el resultado de la valoracin de las distintas escalas nunca debe sustituir al juicio del clnico, sino ser consideradas como elementos de ayuda para el diagnstico y constatar la evolucin del paciente. Las ms utilizadas en la depresin del nio y del adolescente son las siguientes. 1. El inventario de Depresin de Nios (CDI) es un cuestionario de 27 tem para nios y adolescentes entre 7 y 16 aos, que se realiza en 10 minutos. El CDI tiene validez aceptable 11. 2. Inventario de depresin de Beck (BDI): Es la medida de autoinforme de la depresin ms extendida y utilizada. Consta de 21 tems con diseo alternativo de 4 respuestas mltiples: Valoracin: 0-13..........No deprimidos. 14-19........Ligeramente deprimidos. 20-28........Moderadamente deprimidos. 29-63........Gravemente deprimidos.

El BDI ha sido ampliamente estudiada y se considera un instrumento vlido 7, 10. 3. Escala de valoracin de Hamilton para la depresin: La valoracin de esta escala se hace a travs de un observador externo convenientemente entrenado y familiarizado en su utilizacin. Se considera que puntuaciones superiores a 18 son indicativas de patologa depresiva. 4. MMPI-D: Carece de validez de constructo, por lo que la mayora de las pruebas fiables sobre la validez, proviene de la utilizacin de la escala en combinacin con otras escalas del MMPI. 5. Escala autoaplicada para la depresin: Ha sido uno de los instrumentos de autoinforme ms utilizados en los campos mdicos y psiquitricos. Es sencilla de manejar y puntuar. Los sujetos deben responder a 20 tems. La escala est equilibrada: la mitad de los tems son sintomticamente negativos y la otra mitad positivos. 6. Otras escalas y cuestionarios: Escala de Depresin de Radolf (CES-D), Inventario de Depresin multipuntuable (MDI), Lista de Apreciacin de Adjetivos Depresivos y la Escala de Valoracin Carroll para la Depresin. Diagnstico diferencial Es siempre importante descartar: o Trastornos orgnicos, como una enfermedad viral (mononucleosis), hipotiroidismo, deficiencias nutricionales y enfermedad sistmica crnica (anemia, LES)7. o Abuso de sustancias, que no slo imitan la depresin, sino que pueden enmascarar adicionalmente los sntomas de la depresin cuando un adolescente intenta auto-medicarse los sntomas de la depresin 3, 7. o Otros trastornos psiquitricos: o La ansiedad por separacin y la depresin mayor tienen en comn los antecedentes familiares de depresin y alcoholismo, las crisis de pnico asociadas y las quejas somticas, lo cual hace ms difcil el diagnstico diferencial 14. o La esquizofrenia de inicio precoz suele debutar con mayor sintomatologa negativa que en el adulto, lo que puede confundirse con un trastorno depresivo inicialmente. Los antecedentes familiares pueden ayudar a orientar el diagnstico. o La baja autoestima secundaria a discapacidades aprendidas imitan los sntomas de la depresin clnica 7. o El trastorno somatoforme: los dolores abdominales y las cefaleas forman parte del trastorno de dolor somatoforme. Ocurre en asociacin con algn conflicto emocional o con problemas psicosociales que son suficientes para llegar a la conclusin de que tienen una influencia etiolgica. La condicin es, sin embargo, excluir que el dolor sea parte de un trastorno depresivo 15. Comorbilidad A parte de la comorbilidad psiquitrica, la depresin mayor se puede complicar con alteraciones en diferentes aspectos del funcionamiento. Cuando aparece un episodio depresivo mayor en un jvenes suele asociar a una importante afectacin funcional, conflictiva intrafamiliar, problemas con otras relaciones personales, y disminucin en el rendimiento acadmico. De gran importancia es la relacin con el suicidio. La presencia de un episodio depresivo mayor es un importante factor de riesgo de suicidio. Tratamiento. Casi todos los ensayos de tratamiento publicados en los adolescentes referidos clnicamente con depresin mayor se ha centrado en los tratamientos psicofarmacolgicos 16. 1. Educacin: El adolescente y sus padres deben ser educados de que la depresin es una condicin biolgica y que no est bajo el control del adolescente, as como de la importancia de la nutricin, el sueo y el ejercicio 7.

2. Apoyo y tranquilidad. La anergia, el desinters, en combinacin con los sentimientos de desesperanza, conducen a evitar responsabilidades sociales y acadmicas, lo cual conduce al empeoramiento de la depresin, as como al desarrollo de trastornos comrbidos como la fobia al colegio. Los adolescentes con depresin deben ser estimulados para participar en sus actividades normales de la vida diaria. Se les debe ensear habilidades efectivas de resolucin de problemas 7. 3. Intervenciones en el colegio. Las modificaciones de las actividades relacionadas en el colegio se deberan dirigir para ayudar al adolescente a experimentar xito e incluir reduccin temporal de la carga de trabajo y disminucin del nmero de horas en el colegio 7. 4. Psicoterapia. Las intervenciones psicolgicas son una parte integral del tratamiento de la depresin en los adolescentes 7, 17. a. Terapia del comportamiento cognitiva. Se usa la terapia del comportamiento cognitiva a causa del papel de la distorsin cognitiva en el establecimiento de la depresin 10 y su objetivo es reemplazar las distorsiones cognitivas con creencias ms saludables. Es de uso limitado en adolescentes, ya que ellos an no han desarrollado las habilidades cognitivas necesarias para participar en esta forma de tratamiento 7. b. Psicoterapia individual. Ayuda al paciente a desarrollar habilidades de resolucin de problemas interpersonales 7. c. Terapia de grupo. La terapia de grupo promueve el desarrollo de habilidades sociales y es til para reducir el aislamiento social del adolescente deprimido 7. d. Intervenciones familiares. Las intervenciones familiares son parte integral del tratamiento de la depresin en adolescente 7, 10. La terapia familiar del comportamiento sistmico es una combinacin de aproximacin de 2 tratamientos que han sido usados efectivamente en las familias disfuncionales de los adolescentes 10. El mdico debera determinar el nivel premrbido del funcionamiento familiar, el impacto que la depresin del adolescente ha tenido en la familia y cmo han respondido los miembros de la familia a este estresor 7, 10. Tratamiento psicofarmacolgico. Existen relativamente, por el momento, pocos estudios sobre el uso de frmacos en nios y adolescentes deprimidos, a pesar de los datos de prevalencia y morbilidad de este trastorno en la edad infanto-juvenil. Hasta el momento no hay tratamientos farmacolgicos que hayan demostrado de forma definitiva ser seguros y ms eficaces que el placebo en el tratamiento de la depresin peditrica. Por esta razn ningn antidepresivo ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la depresin mayor en estas edades. ( ). Pero cuando asumimos el tratamiento farmacolgico de un episodio depresivo mayor en un nio o adolescente y prescribimos antidepresivos, debemos valorar el cociente riesgo/ beneficio dada la potencial gravedad de la naturaleza de la enfermedad. La aparicin de nuevos antidepresivos, principalmente, los inhibidores selectivos de la serotonina (ISRS), con un perfil de tolerabilidad y de seguridad mayor frente a los antidepresivos clsicos, como los antidepresivos tricclicos (ADT) y los inhibidores de la MAO (IMAO), ha permitido la ampliacin del uso clnico y la investigacin del tratamiento psicofarmacolgico en la depresin peditrica. La proliferacin de estos nuevos antidepresivos con un margen ms amplio de seguridad ha conducido al incremento del uso de estos agentes entre los nios y los adolescentes, no slo para los trastornos afectivos sino tambin para trastorno de ansiedad y trastornos del comportamiento 19, entre otros.

Es importante discutir los efectos colaterales sexuales con los adolescentes. La mayora de los antidepresivos causan disfuncin sexual como la disfuncin erctil, anorgasmia y disminucin de la libido en adolescentes varones y mujeres. El establecimiento repentino de tales efectos colaterales sexuales puede alterar la alianza entre el paciente y el fsico, y reducir la complianza. Por lo tanto, es importante notificar a los adolescentes la posibilidad de tales efectos colaterales 2. 1. Antidepresivos tricclicos (ATC). Varios ensayos preliminares con ATC en nios y adolescentes deprimidos proporcionan datos tentadores que sugieren que estas medicaciones podran proporcionar beneficio en estos pacientes, por lo que se realizaron estudios controlados con placebo para examinar la eficacia antidepresiva de la imipramina, desipramina, nortriptilina y amitriptilina. Sin embargo, los estudios controlados con placebo en nios y adolescentes deprimidos han sido incapaces de demostrar la superioridad de los ATC frente al placebo, como el realizado por Hazell et al 3, 8, 17, 20-21. Los ATC intervienen inmediatamente en la recaptacin de la norepinefrina, dopamina y serotonina; sin embargo, los efectos teraputicos en la depresin duran varias semanas 21. La dosis inadecuada es un factor viable con agentes de segunda generacin, porque no parece correlacionarse entre la respuesta y los niveles plasmticos de la medicacin 19. Los efectos adversos comunes son los efectos anticolinrgicos, como sequedad bucal, visin borrosa, retencin urinaria y estreimiento 21. Los efectos adversos ms importantes son las crisis convulsivas (debido a la disminucin del umbral de convulsin) y la mana. Sin embargo, estos dos efectos se ven tambin con cualquier antidepresivo 3, 22. La cardiotoxicidad de los antidepresivos tricclicos, que les hace particularmente letales en la sobredosis, es problemtica. La toxicidad es ms impresionante cuando se compara con los amplios mrgenes de seguridad de sobredosis de los ISRS 8, 19-22. Dado los efectos adversos posibles causados por estas medicaciones y la variabilidad individual en los niveles plasmticas, el uso efectivo, responsable de estas medicaciones incluye la monitorizacin cuidadosa por el mdico que las prescribe 21. 2. IMAO. Los IMAO inhiben la enzima monoamina oxidasa. El bloqueo de la enzima MAO impide que la tiramina sea inactivada en el tracto intestinal y potencia 30 a 40 veces la sensitividad de las neuronas noradrenrgicas perifricas a la tiramina a causa de la disponibilidad aumentada de los neurotransmisores noradrenrgicos en las terminales nerviosas. Es esta combinacin de acciones la que conduce a la produccin de hipertensin por la ingestin de productos que contienen tiramina 23, 24. Como ms del 75% de las enzimas MAO que existen en el tracto digestivo son tipo A, slo aquellos agentes IMAO que bloquean la enzima tipo a pueden precipitar una crisis hipertensiva. Por esta razn, se estn desarrollando nuevos agentes IMAO que no llevan el riesgo de crisis hipertensiva como IMAO-A reversible e IMAO-B selectivo 23-24. Los IMAOs atraviesan la pared gastrointestinal, se metabolizan en el hgado y se excretan a travs del tracto intestinal y en menor grado a travs del rin. La vida media de los IMAO es corta, de 1,5 a 4 horas. El metabolismo heptico de estos frmacos dicta las precauciones al prescribir e iniciar el tratamiento con los IMAOs. Adems, las caractersticas enzimticas hepticas varan de forma importante de un individuo a otro, lo cual justifica el papel de iniciar el tratamiento con dosis muy pequeas 4. Tabla II. Grupos de Inhibidores de la Monoamino Oxidasa (IMAO) 24: IMAO: Irreversible: 1. fenelzina 2. Tranilcipromina

IMAO-A: Reversible (selectivo para la monoamino oxidasa A) 3. Moclobemida 4. Brofaromina 5. Toloxatona 6. Defloxatona. IMAO-A: Irreversible 7. Clorgilina 8. Selegilina 9. Pargilina.

Existen nuevos agentes de IMAO que estn desprovistos del riesgo de crisis hipertensivas e incluyen los IMAOs tipo B o los IMAOs reversibles. El desarrollo de compuestos ms seguros permite la consideracin de los IMAOs para el tratamiento en nios. Slo se han llevado 5 estudios de los IMAOs en nios. La eficacia de los IMAOs est asociada con la inhibicin de la enzima tipo A ms que con la tipo B porque los ensayos de bajas dosis de IMAOS-B selectivos, la pargilina han demostrado poca eficacia teraputica. Se espera que los IMAO-A reversibles selectivos como la brofaromina y la moclobemida, que son mejor tolerados y ms seguros que la vieja generacin de IMAOs tengan un papel prominente en el tratamiento farmacolgico de la depresin mayor 23. Los IMAO puede ser seguros en el tratamiento de la depresin en adolescentes, pero este tratamiento slo podra ser considerado con la monitorizacin cuidadosa de adolescentes serios 3. Los efectos adversos de los nuevos antidepresivos no tricclicos se dividen en 3 categoras: agitacin aumentada y/o hipomana, trastornos del sueo y sntomas gastrointestinales (nuseas y vmitos) 23. 3. Antidepresivos no tricclicos 3.1. Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de la Serotonina (ISRS). Asberg et al encontraron que el comportamiento suicida es ms comn en pacientes con niveles bajos de serotonina en lquido cefalorraqudeo que en los normales 25. La llegada de los nuevos antidepresivos no tricclicos (no-TCAs), particularmente los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS), ha constituido un avance principal en psiquiatra, ya que constituyen la primera lnea de eleccin en el tratamiento de la depresin en poblaciones de pacientes especiales 8, 23. Los ISRS inhiben la recaptacin neuronal de la serotonina, pero a pesar de su nombre, la mayora poseen un grado variable de afinidad para inhibir la recaptacin de otras aminas biognicas centrales (norepinefrina, dopamina 26. Tienen menos efectos colaterales, ms baja toxicidad en la sobredosis y un rango potencialmente ms amplio de las indicaciones clnicas. Los no-TCA se usan para tratar una variedad de condiciones, como los trastornos afectivos, el TOC y otros trastornos de ansiedad y el trastorno por dficit de atencin 23. Tras el xito de la fluoxetina, otros cuatro ISRS (la sertralina, la paroxetina, la fluvoxamina) y ms recientemente el citalopram se encuentran en el mercado 8, 17, 23-25. La mayora de la informacin disponible sobre la eficacia de los ISRSs con depresin en nios y adolescentes es con la fluoxetina, aunque se han completado otros estudios positivos con la sertralina y la paroxetina 1, 8, 17, 23, 25. Los ISRS son tan eficaces en nios y adolescentes con depresin mayor como en las formas adultas de este trastorno, y adems son ms eficaces que los ATC estndares 17.

La sertralina y la paroxetina son los ISRS ms potentes, mientras que la fluoxetina es el menos potente 23. La sertralina inhibe la recaptacin de la dopamina de forma ms importante que la fluoxetina y clomipramina 1, 23. La paroxetina, la fluvoxamina y la sertralina tienen metabolitos inactivos, mientras que el metabolito principal de la fluoxetina, la norfluoxetina, es 4 veces ms potente que la fluoxetina inhibiendo la recaptacin de la 5-HT 23. Los ISRS se metabolizan en el hgado por el sistema enzimtico citocromo P450. El ISRS inhibe las isoenzimas CYP450, lo cual conduce a la interaccin farmacolgica, con los frmacos metabolizados por la misma isoenzima 23. Los agentes serotoninrgicos son beneficiosos en los estados depresivos y el tratamiento debera mantenerse durante al menos ocho a diez semanas 19. Emslie et al y Jain et al han documentado un porcentaje mayor de mejora con el tratamiento de la fluoxetina comparada con placebo en nios y adolescentes con depresin mayor enrolados en un ensayo controlado con placebo y doble ciego 1, 18. Simeon et al demostraron que la fluoxetina es superior al placebo en todas las medidas clnicas, excepto en el trastorno del sueo 20. Tabla III. Uso de la Fluoxetina en Nios y Adolescentes.

Nmero de pacientes

Diseo del estudio

Dosis diaria

Duracin Emslie et al

96

Prospectivo Control placebo

20 mg

8 semanas Simeon et al

40

Prospectivo

Control placebo

20-60 mg

7 semanas Strober et al

52

Abierto Control histrico

20-40 mg

6 semanas

Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales y neuropsiquitricos, que conducen al abandono de la fluoxetina. Los efectos gastrointestinales incuyen dispepsia, nuseas, vmitos o diarrea 27. Aunque la mana, la hipomana o la irritabilidad disminuyen con la reduccin de la dosis o la interrupcin de la medicacin, a veces necesitan tratamiento con estabilizadores del humor (como el litio o cido valproico) y/o interrupcin de la medicacin. El rash fue la segunda causa ms comn de abandono de la fluoxetina. Otros efectos adversos de la fluoxetina son la prdida de apetito, temblor, sequedad de boca, sudor, insomnio, sedacin, cefalea y sntomas de mana. Si se hacen persistentes o ms severos, estos efectos adversos remiten con la disminucin de la dosis 3, 8, 20, 25, 27-28. Los ISRS son capaces de disminuir mnimamente el umbral convulsivo y son ms probables de causar convulsiones en situaciones de sobredosis 27. Los sntomas de retirada de los ISRS son las nuseas, cefalea y alteracin del sensorio. La retirada del ISRS rpida se asocia con sntomas de hipomana, trastornos del humor, agresin y suicidio. Una explicacin para los sntomas de retirada de los ISRS es un estado hiposerotoninrgico 27.

La sertratina es til en la reduccin de la sintomatologa depresiva. Los efectos adversos comunes descritos con el tratamiento con sertralina son similares a los encontrados con la fluoxetina. Consisten en fatiga, cefalea, insomnio y sntomas gastrointestinales (epigastralgia, nuseas, vmitos y prdida de apetito). La sertralina es til en el tratamiento de nios y adolescentes deprimidos. Como la fluoxetina, la causa ms comn de abandono de la sertralina es el desarrollo de mana y sntomas mana-like 1, 3. La paroxetina a dosis ms bajas que aquellas descritas en adultos es ms efectiva en el tratamiento de nios y adolescentes con depresin mayor. Los efectos adversos son los sntomas gastrointestinales (vmitos, epigastralgia) y ansiedad 3, 16. 3.2. No-ISRS La venlafaxina inhibe la recaptacin tanto de la serotonina como de la norepinefrina 3, 23, 27. Tiene una vida media relativamente corta en adultos (3-7 horas) y se da en dosis divididas. La venlafaxina es un inhibidor mucho menos potente del citocromo P450 que los ISRS. Es efectiva en el tratamiento de la depresin resistente en adultos; pero en nios y adolescentes existe una informacin limitada 3, 23. Los efectos adversos son moderados y consisten en nuseas y aumento de apetito 3. La nefazodona, con una estructura qumica no relacionada con los ISRS o ATC, bloquea el receptor de la serotonina (postsinptica) e inhibe la recaptacin de la serotonina (presinptica) y norepinefrina 3, 23-24. Es til en los pacientes ansiosos. Su perfil de efecto colateral ofrece ventajas frente a los ISRS con menos disfuncin sexual y mejora actual en la arquitectura del sueo 3,23. Como en adultos, los efectos adversos ms frecuentemente descritos fueron la cefalea, los sntomas gastrointestinales, la astenia, la somnolencia y el vrtigo 3. El bupropion es principalmente noradrenrgico y anticolinrgico 23-24; los efectos antihistamnicos e hipotensivos ortostticos son insignificantes. Las convulsiones han limitado el uso del bupropion 23; sin embargo, el bupropion no tiene un efecto negativo en el desarrollo de la memoria, en contraste a otros antidepresivos 24. Conclusin: En la tabla IV se recomienda comenzar la administracin del frmaco a la mitad de la dosis recomendada en adultos, porque tanto los nios como los adolescentes responden a dosis ms pequeas que los adultos y dosis mayores se asocian con una alto riesgo de efectos adversos inducidos por el tratamiento 3 y en la tabla V se exponen las dosis a administrar de los ISRS 28. Tabla IV. Guas para la prescripcin de los antidepresivos ms modernos en nios y adolescentes deprimidos 3.

1. Iniciar tratamiento a la mitad de la dosis del adulto. 2. Monitorizar cuidadosamente al paciente por la aparicin de efectos adversos relacionados con la enfermedad o con cualquier frmaco. 3. Los aumentos de la dosis no se deberan hacer con una frecuencia superior de una vez a la semana. 4. Considerar usar aumentos de dosis ms pequeos que los recomendados en adultos. 5. Usar guas del adulto para la dosis diaria mxima. 6. Los nios y adolescentes no necesitan una administracin ms frecuente que los adultos. 7. No hay datos que apoyen una relacin entre las concentraciones farmacolgicas sricas y la respuesta del tratamiento.

Tabla V. Dosis peditricas de los ISRS 28. ISRS

Dosis peditrica (diaria) Fluoxetina

5-40 mg (60 mg) q AM Sertralina

25-125 mg (150 mg) q AM Paroxetina

5-40 mg (60 mg) q AM Fluvoxamina

25-125 mg (150 mg) bid El rango de dosis es para los preadoslescentes. Dosis = lmites superiores para los adolescentes. 4. Litio. El litio o el IMAO puede tener algn beneficio en sujetos que no responden a los antidepresivos tricclicos. Los nuevos antidepresivos (nefazodona) son bien tolerados y potencialmente tiles para los trastornos del humor juvenil 19. Los antidepresivos o la psicoterapia aislados son tiles en nios y adolescentes deprimidos. Sin embargo, como en adultos con depresiones recurrentes o ms severas, un tratamiento que incluye la psicoterapia ms la medicacin es superior en pacientes peditricos 3. d. Otros tratamientos. La terapia electroconvulsiva se ha empleado en este grupo de edad y es un procedimiento relativamente bien tolerado. Una revisin reciente ha descrito que el 63% de los nios deprimidos y adolescentes tratados con terapia electroconvulsiva tienen mejora marcada o remisin de los sntomas 3. PROFILAXIS Los esfuerzos preventivos implican la identificacin de nios de alto riesgo con objetivos subsecuentes de realizar intervenciones dirigidas a prevenir la emergencia de los trastornos depresivos. Como los mdicos de atencin primaria, los pediatras juegan un papel primordial en el reconocimiento y tratamiento de los trastornos depresivos en los adolescentes. En el futuro, como la profilaxis puede llegar a ser una opcin teraputica, los pediatras deberan estar al frente en la prevencin de esta enfermedad potencialmente devastadora 7. PRONSTICO El curso de la depresin es diferente en la niez y en la adolescencia, con nios y adolescentes que tienen tiempo de remisin ms corta de los episodios iniciales que los adultos 2. La existencia de dos o ms trastornos al mismo tiempo es la regla ms que la excepcin en la depresin de la niez. Los diagnsticos comrbidos comunes incluyen los trastornos de ansiedad, el abuso de sustancias, el dficit de atencin y los trastornos del comportamiento 7. Segn Harrington et al

y Rao et al todos los datos relacionados con la depresin del adolescente sugiere continuidad con la depresin en el joven adulto 17. 1. DSM-IV utiliza el trmino de trastorno distmico para indicar un trastorno del humor ms crnico cuando dos o ms de los sntomas tpicos de la depresin estn presentes durante al menos un ao. La duracin de un episodio de trastorno distmico no tratado es aproximadamente de 4 aos 7. Este trastorno se asocia con alteracin sintomtica crnica, disfuncin social y un alto riesgo de desarrollar otros trastornos del humor con el tiempo (depresin mayor y trastornos bipolares). Se ha demostrado que la medicacin antidepresiva, que incluye los ATC, IMAOs e ISRSs son seguros y efectivos en los estudios de eficacia a corto plazo y son prometedores en el tratamiento a largo plazo 16, 29. 2. El trastorno bipolar se desarrolla en el 20% de los adolescentes y en el 30% de los nios con historia de trastorno depresivo mayor 2, 7, 19. La falta de respuesta a los antidepresivos entre los preadolescentes con trastorno depresivo mayor podra ser secundario a su alto potencial bipolar 19. El tratamiento precoz con ISRS puede inducir el trastorno bipolar en los individuos que no lo han desarrollado an 23; por ello, es importante considerar primero las terapias psicoteraputicas, que son efectivas en el tratamiento de nios y adolescentes con depresin. Es importante que los ISRS se usen despus de probar que el tratamiento sea inefectivo 2. 3. En un intento de aliviar el humor disfrico y otros sntomas depresivos, el adolescente se compromete en actividades de alto riesgo como el abuso de sustancias y la promiscuidad sexual. Estos resultados de la depresin contribuyen a la perpetuacin del trastorno creando un crculo vicioso de deterioro 2, 7. 4. El trastorno de hiperactividad con dficit de atencin y trastornos de ansiedad (irritabilidad, trastornos del sueo) 3. Existe un acuerdo general de que el establecimiento de la depresin en la niez predice trastornos afectivos futuros 19. La longitud media del episodio depresivo mayor no tratado es de 7-9 meses. Es un trastorno recurrente, con un 40% estimado de casos que experimentan una recurrencia a los dos aos, y un 70% a los 5 aos. Los trastornos depresivos en adolescentes se asocian con altos porcentajes de recurrencia y cronicidad 7, 11. La evidencia sugiere que una edad ms joven en el diagnstico se asocia con una duracin ms larga del trastorno 7. Segn Aslie et al la recurrencia de la depresin ocurre tanto con como sin medicacin como en adultos donde se ha descrito un 20% de recurrencia con fluoxetina. Los predictores identificados de recurrencia incluyen la depresin psictica, tres o ms episodios previos (lo cual no es frecuente en una muestra de pacientes jvenes) y una depresin doble. Habra que considerar tambin la historia familiar de depresin recurrente 9. La presencia de un episodio depresivo mayor es un factor de riesgo significativo para el suicidio, y el suicidio es una causa principal de muerte en los aos peditricos 3, 11. El suicidio constituye una de las principales causas de muerte en adolescentes, concretamente en nios entre 8 y 18 aos 8, ya que explica el 12% de la mortalidad total en este grupo de edad 6-7, y actualmente es la segunda causa de muerte en la poblacin de 15-24 aos de edad 7, 30. Las chicas adolescentes tienen una mayor incidencia de intentos de suicidio que los chicos; sin embargo, los chicos adolescentes tienen mayor porcentaje de suicidio consumado 7. La recuperacin est asociada con la edad ms joven, la menor severidad de los sntomas depresivos, un mayor funcionamiento familiar y menos diagnsticos comrbidos, especialmente la distimia 8-9. CONCLUSIONES 1. Ya que la depresin mayor pre-adulta es un trastorno recurrente a menudo complicado por la distimia crnica, una vez que la eficacia para el tratamiento agudo de la depresin mayor est establecido, se deberan realizar estudios de mantenimiento. 2. El objetivo de la farmacoterapia es optimizar la eficacia, reduciendo la morbididad y la mortalidad, optimizando simultneamente la seguridad. Los datos clnicos sugieren que los ISRS deberan ser el tratamiento de primera lnea en nios y adolescentes.

3. Se deberan considerar estudios futuros para comparar la eficacia de intervenciones psicosociales, farmacoterapia y tratamientos combinados. 4. Actualmente no est resuelto si el trastorno distmico y otras formas de depresin crnica (depresin mayor crnica, depresin mayor en remisin parcial) representan trastornos inherentes o se deberan considerar esencialmente presentaciones diferentes del mismo trastorno. 5. Coste de los ISRS. Prescribir tabletas ms grandes (cuando estn disponibles) tiene mayor coste efectividad, que si puede ser dividida en dosis individuales ms pequeas, comparadas con la prescripcin de dosis equivalentes de comprimidos ms pequeos. Por ejemplo, prescribir la mitad de una tableta de sertralina de 100 mg al da es la mitad de cara que prescribir una tableta de sertralina completa de 50 mg al da.

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4. Definicin, diagnstico clnico y criterios diagnsticos 4.1. Definicin La depresin mayor es un trastorno del humor, constituido por un conjunto de sntomas, entre los que predominan los de tipo afectivo (tristeza patolgica, desesperanza, apata, anhedonia, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar) y se pueden presentar tambin sntomas de tipo cognitivo, volitivo y fsicos. Podra hablarse, por tanto, de una afectacin global del funcionamiento personal, con especial nfasis en la esfera afectiva44. Muchos casos de depresin son claramente apreciables en la prctica clnica, aunque no suele presentarse de forma aislada como un cuadro nico, sino que es ms habitual su asociacin a otras entidades psicopatolgicas. As, por ejemplo, la asociacin entre trastorno depresivo y de ansiedad es alta y con diversas combinaciones sintomticas en sus manifestaciones. 4.2. Diagnstico clnico de la depresin mayor El diagnstico debe realizarse mediante entrevista clnica y no ser derivado nicamente de cuestionarios. Debern emplearse tcnicas especficas, tanto verbales como no verbales, debido a la existencia de limitaciones cognitivas y de verbalizacin en este grupo de edad. As, los nios ms pequeos pueden tener dificultades para reconocer algunos sntomas o para comunicar sus ideas y pensamientos, lo que podra impedir un correcto diagnstico. Para completar la evaluacin psicopatolgica, es imprescindible la informacin aportada por los padres y por el entorno escolar. En general, la depresin infantil tiene un modo de presentacin polimorfo y puede enmascararse con los distintos trastornos que aparecen en determinados cuadros psicopatolgicos. En estas etapas, la irritabilidad constituye un sntoma caracterstico de la depresin. Las manifestaciones sintomticas estn marcadas por la edad del nio, y pueden agruparse segn su desarrollo evolutivo45-47 (tabla 3). Los trastornos depresivos entre los adolescentes tienen a menudo un curso crnico y con altibajos, y existe un riesgo entre dos y cuatro veces superior de persistir la depresin en la edad adulta48, 49. Ms del 70% de los nios y adolescentes con trastornos depresivos no han sido diagnosticados correctamente ni reciben el tratamiento adecuado41. Las posibles razones podran ser varias: Distintas manifestaciones clnicas de la depresin en nios que en adultos o presentaciones atpicas. Mayor dificultad de los nios y adolescentes para identificar como depresin lo que les ocurre. No creencia entre los padres o familiares de la existencia de depresin en estas edades, no querer reconocerla por el estigma que produce o creer que podra deberse a un fracaso como educadores, aunque no sea cierto. Falta de formacin o entrenamiento adecuado en la evaluacin de nios y adolescentes con problemas mentales por parte de los profesionales sanitarios. No existencia de criterios clasificatorios especficos para la infancia y adolescencia. Tabla 3. Principales sntomas clnicos acompaantes en la depresin infanto-juvenil Menores de 7 aos El sntoma de presentacin ms frecuente, es la ansiedad. Manifiestan irritabilidad, rabietas frecuentes, llanto inmotivado, quejas somticas (cefaleas, dolores abdominales), prdida de inters por los juegos habituales, cansancio excesivo o aumento de la actividad motora y abulia. Tambin pueden presentar un fracaso en alcanzar el peso para su edad cronolgica, retraso psicomotor o dificultad en el desarrollo emocional. En nios pequeos, el trastorno depresivo mayor se asocia con frecuencia con los trastornos de ansiedad, las fobias escolares y los trastornos de eliminacin (encopresis, enuresis). Nios de 7 aos a edad puberal Los sntomas se presentan fundamentalmente en tres esferas: a) esfera afectiva y conductual: irritabilidad, agresividad, agitacin o inhibicin psicomotriz, astenia, apata, tristeza, y sensacin frecuente de aburrimiento, culpabilidad y en ocasiones ideas recurrentes de muerte. b) esfera cognitiva y actividad escolar: baja autoestima, falta de concentracin, disminucin del rendimiento escolar, fobia escolar, trastornos de conducta en la escuela y en la relacin con sus iguales.

c) esfera somtica: cefaleas, dolor abdominal, trastornos del control de esfnteres, trastorno del sueo (insomnio o hipersomnia), no alcanzar el peso para su edad cronolgica y disminucin o aumento del apetito. Adolescentes Los sntomas son semejantes a los de la edad puberal, y aparecen ms conductas negativistas y disociales, abuso de alcohol y sustancias, irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad, hurtos, deseo e intentos de fugas, sentimientos de no ser aceptado, falta de colaboracin con la familia, aislamiento, descuido del aseo personal y autocuidado, hipersensibilidad con retraimiento social, tristeza, anhedonia y cogniciones tpicas (autorreproches, autoimagen deteriorada y disminucin de la autoestima). En ocasiones pueden tener pensamientos relativos al suicidio. Es frecuente que el trastorno depresivo se presente asociado a trastornos disociales, trastornos por dficit de atencin, trastornos de ansiedad, trastornos por abuso de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria. 4.3. Criterios diagnsticos Los criterios diagnsticos de depresin ms utilizados, tanto en la clnica como en los estudios de investigacin, son la Clasificacin Internacional de Enfermedades (Trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10)50 y la de la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR)51. Esta gua de prctica clnica asume la clasificacin y definiciones de depresin recogidas en la dcima revisin de la CIE (tablas 4 y 5) con los cdigos F32 (episodios depresivos) y F33 (trastorno depresivo recurrente) y en el DSM-IV-TR (tabla 6), con los cdigos 296.2X (trastorno depresivo) y 296.3X (trastorno depresivo recidivante). Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV-TR la gravedad de los episodios se basa en el nmero, tipo e intensidad de los sntomas y en el grado de deterioro funcional (los criterios de gravedad de CIE-10 y DSM-IV-TR figuran en el anexo 1). La CIE-10 utiliza una lista de 10 sntomas depresivos (tabla 4) y divide el cuadro depresivo en leve, moderado o grave (con o sin sntomas psicticos). En cualquiera de estos casos siempre deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas considerados tpicos de la depresin: nimo depresivo, prdida de inters y de la capacidad para disfrutar y aumento de la fatigabilidad, cuando la duracin del episodio sea de al menos dos semanas. Existe una clasificacin multiaxial de los trastornos mentales y del comportamiento para nios y adolescentes, basada en la CIE-1052. Esta clasificacin se organiza en seis ejes: los cinco primeros son categoras que aparecen en la CIE-10, aunque estructurados de forma diferente y en ocasiones se describen con ms detalle. El sexto eje evala de forma global la discapacidad y no est incluido en la CIE-10. Sin embargo, su inclusin en esta clasificacin se debe a que la evaluacin de la discapacidad ha sido reconocida por la OMS como fundamental. A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico. C. Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos tienen un significado clnico especial y en otras clasificaciones se les denomina melanclicos o endogenomorfos Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta Despertarse por la maana dos o ms horas antes de la hora habitual Empeoramiento matutino del humor depresivo Presencia de enlentecimiento motor o agitacin Prdida marcada del apetito Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes Notable disminucin del inters sexual Criterios diagnsticos de episodio depresivo mayor segn DSM-IV-TR A. Cinco o ms de los sntomas siguientes durante un perodo de dos semanas y que representen un cambio respecto a la actividad previa: uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o placer. (1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el relato subjetivo o por observacin de otros. (2) Marcada disminucin del inters o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte del da, casi todos los das.

(3) Prdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminucin o aumento del apetito casi todos los das. (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das. (5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das. (6) Fatiga o prdida de energa casi todos los das. (7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los das (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo). (8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (indicada por el relato subjetivo o por observacin de otros). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin plan especfico o un intento de suicidio o un plan de suicidio especfico. B. Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes. D. Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una medicacin), ni a una enfermedad mdica general (por ejemplo, hipotiroidismo). E. Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la prdida de un ser querido, los sntomas persisten por ms de 2 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupacin mrbida con desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o retraso psicomotor. Bibliografa del apartado 04 Acceso a la bibliografa completa 1. 41. National Institute of Mental Health Advisory Council Workgroup Report: Blueprint for Change: Research on Child and Adolescent Mental Health. Bethesda, Maryland, National Institute of Mental Health, 2001. 2. 44. Alberdi Sudupe J, Taboada O, Castro Dono C. Depresin. Guas clnicas Fisterra. 2003 [citado 1 octubre 2007]; Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/depresion.asp 3. 45. Harrington R. Affective disorders. En: Rutter M, Taylor E, editores. Child and Adolescent Psychiatry. 4th ed. Oxford: Blackwel Publising; 2005. 4. 46. Yunes R, Braier M. Depresin en nios y adolescentes. Biblioteca consulta PSI Infancia y Adolescencia [Internet]. Capital Federal - Repblica Argentina: Psygnos web recursos informticos; 2008 [citado 7 abr 2008]. Disponible en: http://www.psygnos.net/biblioteca/articulos/infancia/yunes_depre.htm 5. 47. Acua R, Ausejo M, Cruz MA, Fernndez I, Graell M, Herrez C, et al. Recomendaciones para la valoracin y tratamiento de la depresin infanto-juvenil. En: Recomendaciones farmacoterapeticas en Salud Mental, febrero/2006-N3, 1-19. Consejera de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid. 6. 48. Pine DS, Cohen E, Cohen P, Brook J. Adolescent depressive symptoms as predictors of adult depression: moodiness or mood disorder? . Am J Psychiatry. 1999;156:133-5. 7. 49. Pine DS, Cohen P, Gurley D, Brook J, Ma Y. The risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:56-64. 8. 50. Organizacin Mundial de la Salud. Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. CIE10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor; 1992. 9. 51. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales IV. Barcelona: Masson; 2003. 10. 52. Clasificacin multiaxial de los trastornos psiquitricos en nios y adolescentes: clasificacin de la CIE-10 de los trastornos mentales y del comportamiento en nios y adolescentes. Madrid: Mdica panamericana; 2001. 11. 53. Birmaher B, Williamson DE, Dahl RE, Axelson DA, Kaufman J, Dorn LD, et al. Clinical presentation and course of depression in youth: does onset in childhood differ from onset in adolescence? . J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(1):63-70. 12. 54. Weller EB, Weller RA, Danielyan AK. Mood disorders in adolescents. En: Wiener JM, Dulcan MK, editores. Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. 3rd ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2004.

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