ESTUDIO SITUACIN FARMACUTICA OMS - NIVEL II

Acceso, Uso Racional y Dispensacin de Medicamentos en Uruguay

Informe 2013

Periodo de implementacin del trabajo de campo del estudio julio-diciembre 2012

Organizacin Lder: OPS/OMS Nombre de contacto: Dr. Miguel Fernndez Galeano

Equipo de Trabajo
Comit Nacional de Coordinacin Integrado por los representantes de las siguientes instituciones: - Ministerio de Salud Pblica: Dra. I.Q. Elena Villamil (Divisin Evaluacin Sanitaria) - Facultad de Qumica, Universidad de la Repblica: Q.F. Carlos Volonterio - Asociacin de Qumica y Farmacia del Uruguay: Dra. Q.F. Virginia Olmos - Organizacin Panamericana de la Salud: Dr. Miguel Fernndez Galeano

Coordinador de Proyecto Dr. Q.F. Eduardo Savio

Secretaria Tcnica y Digitacin Q.F. Mara Luca Nan

Encuestadores Selva Cairab Leticia Caligaris Natalia Guevara Silvana Gottliebs Ignacio Ithurralde Ingrid Kreimerman Diego Mecol Rossina Rodriguez Noelia Umpierrez Juan Angel Vzquez

Agradecimientos
Al Sr. Representante de OPS/OMS en Uruguay, Dr. Eduardo Levcovitz. A la Ex Sub-Directora General de la Salud, I.Q. Raquel Ramilo y a la Directora de la Divisin Evaluacin Sanitaria, Dra. Ana Prez del Ministerio de Salud Pblica; al Sr. Decano de la Facultad de Qumica, Prof. Dr. Eduardo Manta. A quienes nos han suministrado apoyo tcnico en la implementacin del presente estudio y su asistencia es altamente reconocida. Deseamos agradecer a las siguientes personas, cuya asistencia fue invalorable en este trabajo: Dra. Nelly Marin, Ex Consultora de OPS/Washington Dra. Mara Luisa Vera del Ncleo de Asistencia Farmacutica de la Escuela de Salud Pblica de la FIOCRUZ-Brasil (NAF/ENSP/FIOCRUZ), Centro

Colaborador de OPS/OMS en Polticas Farmacuticas. Sra. Susana Ascrate y Sra. Mara Laura Pereda por la colaboracin en la gestin administrativa del presente estudio (OPS- Uruguay)

Asimismo, se expresa el reconocimiento a los seores directores de las instituciones de salud de ASSE e Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC), al Centro de Farmacias del Uruguay y a la Asociacin de Farmacias del Interior por colaborar en el acceso a la informacin en las cinco regiones geogrficas seleccionadas de Uruguay.

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Se hace extensivo el agradecimiento a quienes prestaron su colaboracin en las siguientes instituciones y empresas: Hospital Pereira Rossell, ASSE, Montevideo Centro de Salud Piedras Blancas, Montevideo Mdica Uruguaya, Sede Central, Montevideo Mdica Uruguaya, Piedras Blancas, Montevideo CASMU, Unidad Perifrica Cerro, Montevideo Centro de Salud RAP-ASSE, Cerro, Montevideo Farmashop 20, Montevideo Farmacia Lyon-Pigalle Tres Cruces, Montevideo Farmacia Piedras Blancas, Montevideo Farmacia Franco Belga, Montevideo RAP-ASSE, Sede Central, Montevideo Hospital de Las Piedras, Canelones Centro Auxiliar Pando, ASSE, Canelones Centro Auxiliar San Ramn, ASSE, Canelones CRAMI, Sede Las Piedras, Canelones CAAMEPA, Sede Pando, Canelones COMECA, San Ramn, Canelones Farmacia San Ramn, Canelones Farmacia Luanda, Pando, Canelones Hospital Regional de Salto, ASSE, Salto Centro de Salud Constitucin, ASSE, Salto CMS-SMQS, Sede Central, Salto CMS-SMQS, Policlnica Constitucin, Salto Farmacia Calero, Salto Farmacia del Centro, Salto Hospital Regional de Paysand, ASSE, Paysand Policlnica Chapicuy, ASSE, Paysand COMEPA, Sede Central, Paysand Policlnica Chapicuy, COMEPA, Paysand Farmacia Dorotte II, Paysand Farmacia Termal Guaviy, Paysand Centro Auxiliar de Young, ASSE, Rio Negro CAMY, Sede Central, Young, Rio Negro Farmacia San Sebastin, Young, Rio Negro Hospital Departamental de Rocha, ASSE, Rocha Centro Auxiliar Castillos, ASSE, Rocha Centro Auxiliar Lascano, ASSE, Rocha COMERO, Sede Central, Rocha Policlnica Castillos, COMERO, Castillos, Rocha iii

Policlnica Lascano, COMERO, Lascano, Rocha Farmacia Dos Vas, Castillos, Rocha Farmacia Mafelugus, Lascano, Rocha Farmacia Del Ejido, Rocha Hospital Departamental de Tacuaremb, ASSE, Tacuaremb Centro Auxiliar Paso de los Toros, ASSE, Tacuaremb Centro Auxiliar San Gregorio de Polanco, ASSE, Tacuaremb. COMTA, Sede Central, Tacuaremb Policlnica San Gregorio de Polanco, COMTA, Tacuaremb Policlnica Paso de los Toros, COMTA, Tacuaremb Farmacia La 33, Tacuaremb Farmacia Cina-Cina, San Gregorio de Polanco, Tacuaremb

Farmacia Vero, Paso de los Toros, Tacuaremb Hospital Departamental Durazno, ASSE, Durazno Centro Auxiliar Sarand del Y, ASSE, Durazno Policlnica Villa del Carmen, RAPASSE, Durazno CAMEDUR, Sede Central, Durazno Policlnica Sarand del Y, CAMEDUR, Durazno Policlnica Villa del Carmen, CAMEDUR, Durazno Farmacia Galaraza, Durazno, Durazno Farmacia del Sarand, Sarand del Y, Durazno Farmacia Brigi, Villa del Carmen, Durazno Farmanuario

Declaracin de conflicto de intereses

Los participantes de todos los niveles del presente estudio (planificacin, diseo, ejecucin) han declarado no poseer conflicto de intereses.

iv

Glosario
ANII AQFU ASSE BCU BPD ESF ESS DCI FONASA FQ FTM GFT HTA IAMC INE LME MSP OMS OPS PAI PFN PSN PTN RAP SNIS UCA UdelaR URM US$ Agencia Nacional de Innovacin e Investigacin Asociacin de Qumica y Farmacia del Uruguay Administracin de Servicios de Salud del Estado Banco Central del Uruguay Buenas Prcticas de Distribucin Estudio de situacin farmacutica Encuestas en Servicios de Salud Denominacin comn internacional Fondo Nacional de Salud Facultad de Qumica Formulario Teraputico de Medicamentos Gasto Farmacutico Total Hipertensin Arterial Institucin de Asistencia Mdica Colectiva Instituto Nacional de Estadstica Listado de Medicamentos Esenciales Ministerio de Salud Pblica Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Programa Ampliado de Inmunizaciones Poltica Farmacutica Nacional Poltica Sanitaria Nacional Pautas Teraputicas nacionales Red de Atencin Primaria Sistema Nacional Integrado de Salud Unidad Centralizada de Adquisiciones Universidad de la Repblica Uso Racional de Medicamentos Dlar estadounidense

v ss

TABLA DE CONTENIDO Equipo de Trabajo ........................................................................................................... i Agradecimientos ............................................................................................................. ii Glosario .......................................................................................................................... v Introduccin .................................................................................................................. 1 Marco general del pas ................................................................................................. 2 Sector Salud ................................................................................................................... 4 Sector Farmacutico....................................................................................................... 4 Marco de poltica Sistema regulatorio ..................................................................... 5 Adquisicin y distribucin de medicamentos .................................................................. 6 Adquisiciones en el sector pblico.................................................................................. 6 Distribucin en el sector pblico ..................................................................................... 6 Distribucin en el sector privado..................................................................................... 7 Financiacin de los medicamentos ............................................................................ 8 Aranceles pagados por usuarios .................................................................................... 9 Regulacin de precios en el sector privado .................................................................. 10 Precios, disponibilidad y asequibilidad de medicamentos esenciales .......................... 10 Derechos e impuestos aplicables a los medicamentos ................................................ 10 Uso racional de medicamentos ................................................................................. 11 Marco conceptual de los Estudios de Situacin Farmacutica OMS-Nivel II ....... 12 Metodologa................................................................................................................. 13 Definicin de la muestra ............................................................................................... 15 Encuesta a usuarios ..................................................................................................... 15 Cronograma de implementacin del estudio ................................................................ 18 Medicamentos trazadores ............................................................................................ 18 Acerca de la informacin del estudio ............................................................................ 19 Resultados y Discusin ............................................................................................. 21 Caractersticas de las personas entrevistadas ............................................................. 21 Acceso .......................................................................................................................... 23 Disponibilidad de medicamentos en el da de la encuesta (lista global) ...................... 24 Accesibilidad geogrfica ............................................................................................... 27 Accesibilidad econmica .............................................................................................. 28 Accesibilidad econmica ............................................................................................. 28 Accesibilidad econmica de regmenes de tratamiento ............................................... 29 Calidad de los medicamentos....................................................................................... 32 Uso racional .................................................................................................................. 34 Acerca del personal en los servicios farmacuticos y del prescriptor .......................... 38 Conclusiones e intervenciones recomendadas ...................................................... 40 Anexo I Formularios del Nivel II ............................................................................. 44 Seccin A Formularios de la Encuesta 1-7................................................................ 45 Seccin B Formularios de la Encuesta 8-9................................................................ 56 Seccin C Formularios de la Encuesta 10-14 ........................................................... 59 Seccin D Formularios de la Encuesta 15-17 ........................................................... 67 vi ss

Introduccin

En los meses de julio y diciembre de 2012, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) conjuntamente con el Ministerio de Salud Pblica (MSP), la Facultad de Qumica (Udelar) y la Asociacin de Qumica y Farmacia del Uruguay, implementaron un estudio a nivel nacional sobre la situacin farmacutica en servicios de salud del sector pblico y privado en Uruguay. El objetivo principal del estudio fue documentar el grado de xito en alcanzar objetivos farmacuticos estratgicos para el Sistema de Salud. El estudio de nivel II fue llevado a cabo usando una metodologa estandarizada desarrollada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Los objetivos del nivel II del monitoreo de las Polticas Farmacuticas Nacionales (PFN) es buscar evidencias sobre el acceso de los hogares a medicamentos en Uruguay y el uso de medicamentos en las unidades de salud (policlnicas, centros de salud y hospitales). Para los diferentes niveles de atencin, la OMS desarroll un instrumento para la recoleccin de datos: las encuestas en unidades de prestacin de servicios de salud y hogares. Los indicadores centrales miden la informacin ms importante requerida para comprender la situacin farmacutica del pas. Los objetivos principales del estudio buscaron una respuesta a las siguientes preguntas: Estn los medicamentos disponibles y accesibles en las unidades de dispensacin del sector pblico y privado para tratar las afecciones ms comunes en el primer nivel de atencin? Tienen las personas un adecuado acceso geogrfico a las unidades de dispensacin del sector pblico y privado? Hay medicamentos vencidos en las unidades de dispensacin del sector pblico y privado? Son los medicamentos adecuadamente almacenados y manipulados en los lugares de dispensacin del sector pblico y privado, as como en las unidades de distribucin, depsitos o proveeduras? Son los medicamentos prescriptos, rotulados y dispensados en forma adecuada? Son los usuarios informados cmo deben tomar sus medicamentos? Estn los qumicos farmacuticos presentes en las farmacias? Qu profesionales prescriben y dispensan? Los prescriptores actan en concordancia con las buenas prcticas de prescripcin? Cmo est Uruguay en comparacin con otros pases en relacin al acceso, uso racional y dispensacin de los medicamentos?

Marco general del pas1

Uruguay es un pas de pequeas dimensiones, con una superficie de 176.000 km2. Se divide en 19 departamentos. La poblacin total es de 3.286.314 (Fuente INE, Censo de Poblacin 2011), predominando la poblacin urbana con un 93,9%2. En el ao 2012, la tasa anual de crecimiento del PIB fue de 3.5%, siendo Uruguay un pas de ingreso medio.3 El PIB per cpita fue de US$ 15.195 (al tipo de cambio de 2012, BCU). El 6,7% de la poblacin es menor de 5 aos y el 18,7% es mayor de 60 aos (Fuente INE, Censo de Poblacin 2011). De la poblacin total, predomina la poblacin urbana con un 94,7%. La tasa de fecundidad total (nacimientos por mujer) es de 2,02. En el ao 2012, la poblacin que viva por debajo de la lnea de indigencia era del 0.3%, mientras que la poblacin por debajo de la lnea de pobreza era del 13,7%. En el ao 2010 la participacin en la renta nacional del 20% ms pobre de la poblacin corresponda a un 5,4% de la misma.2 En el ao 2012, la esperanza de vida al nacer segn proyecciones del INE fue de 76,6 para ambos sexos y de 73,1 y 80,3 aos para hombres y mujeres respectivamente.4 La tasa de mortalidad de nios menores de un ao es de 8,9/1.000 nacidos vivos5 y la tasa de mortalidad neonatal por cada 1.000 nacidos vivos en el 2010 fue de 4,0. Para el mismo ao, la tasa de mortalidad de nios menores de 5 aos fue de 10,9/1.000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad materna fue de 8,5/100.000 nacidos vivos4. En el ao 2008, la tasa de mortalidad en adultos de ambos sexos entre 15 y 60 aos de edad era de 121/1.000 habitantes. La tasa de mortalidad debida a enfermedades crnicas no transmisibles, ajustada por edad era de 571/100.000 habitantes para el 2009. En el ao 2012, la tasa de mortalidad debida a enfermedades cardiovasculares fue de 28.1%, debida a neoplasias malignas fue de 23,2% y debida a enfermedades respiratorias fue de 10,6%.4 En el ao 2009, la tasa de mortalidad debida a VIH/SIDA fue de 5,0/100.000 habitantes; mientras que la tasa de mortalidad debida a tuberculosis en el mismo ao fue de 1,6/100.000 habitante.3

Perfil farmacutico de la Repblica Oriental del Uruguay. Ministerio de Salud Pblica. Montevideo: MSP/OPS, 2012. Disponible en lnea: http://www.who.int/medicines/areas/coordination/pscp_uruguay_sp.pdf.
2 Censos 2011. Instituto Nacional de Estadstica. Disponible en lnea: http://www.ine.gub.uy/censos2011/index.html 3 1

Uruguay:elpasendatos.BancoMundial.Disponibleenlnea:http://datos.bancomundial.org/pais/uruguay

Estimacindelapobrezaporelmtododelingreso2010.InstitutoNacionaldeEstadstica.Disponibleenlnea: http://www.ine.gub.uy/biblioteca/estimacion_pobreza_2010/Estimaci%C3%B3n%20de%20la%20pobreza%20por% 20el%20Metodo%20del%20ingreso%202010.pdf

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Indicadoressociodemogrficos.InstitutoNacionaldeEstadstica.Disponibleenlnea:http://www.ine.gub.uy

Tabla 1. Perfil General de Uruguay

Aspectos

Indicador Poblacin: 3.286.314 % Poblacin Rural: 5,3%

Fuente INE INE INE INE INE PNUD BCU BCU

Ao 2012 2012 2012 2011 2011 2012 2012 2012

Datos Generales

% Mujeres: 52,0% % Menores de 5 aos: 6,7% Poblacin 60 > aos (% de la poblacin total): 18,7% DHI: 0,74 PBI total (millones de US$): 49.933

Datos Socioeconmicos

PBI, por habitante (en US$, al Tipo de cambio (2012): 15.194 Poblacin que vive por debajo del umbral de pobreza definido en el pas: 13,7% Tasa de desempleo: 6,6% Tasa de alfabetizacin: 99,1% Tasa de mortalidad infantil (cada 1.000 nacidos vivos) en neonatos: 4,0 Tasa de mortalidad infantil (cada 1.000 nacidos vivos) < 5aos: 10,9

MSP INE INE

2013 2012 2011

MSP

2010

Datos generales de salud

Esperanza de vida en la poblacin mayor de 60 aos: Ambos sexos: 76,6 aos Hombres: 73,1 aos Mujeres: 80,3 aos INE 2012

Sector Salud
En Uruguay, el Gasto Total en Salud en 2011 fue de 66.000 millones de Pesos Uruguayos que equivalan a 3.300 millones de dlares, siendo el gasto per cpita de US$ 1004. En el ao 2011, el gasto pblico en salud represent el 66%, mientras que el gasto privado en salud represent el 33%. A partir de enero de 2008 se avanz sustantivamente en el aseguramiento universal en salud en el marco de una reforma estructural del sistema sanitario. Dicha Reforma Sanitaria promueve cambios en los modelos de atencin, gestin y financiamiento con dos herramientas para su implementacin y sostn: el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) como expresin organizativa y funcional de la red asistencial de servicios de salud pblicos y privados sin fines de lucro, las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) y el Fondo Nacional de Salud (FONASA) para el financiamiento a travs de un seguro pblico unificado obligatorio. En el ao 2012, el prestador estatal del SNIS, la Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE) da cobertura al 31,1 % de la poblacin total, las IAMC cubren por intermedio del FONASA el 56,6 % y los servicios de salud Militar y Policial cubren el 7%. El Gasto Farmacutico Total (GFT) en Uruguay para el 2008 fue de 6.389 millones de Pesos Uruguayos (305,1 millones de US$). Esto es un Gasto Farmacutico per cpita de 1.919 pesos uruguayos (US$ 91,2). El Gasto Farmacutico Total supone el 0.97% del PIB y representa el 12,6% del Gasto Total en Salud. Para el 2008, el Gasto Privado Total en Medicamentos (denominado gasto bolsillo o que realiza la persona) fue de 4.811 millones de Pesos Uruguayos (6 millones de US$). En relacin a datos sobre la infraestructura sanitaria, en el 2008 el nmero total estimado de camas en Uruguay a partir de la informacin de Cuentas Nacionales de Salud, discriminando en 19,4 camas de ASSE/10,000 habitantes, y 10,1 camas en las IAMC/10,000 habitantes. Se reporta para el ao 2010 que haba 1,100 farmacias comerciales autorizadas.

Sector Farmacutico
De acuerdo al Primer Censo Nacional de Recursos Humanos en Salud del ao 2010 se registraron 842 Qumicos Farmacuticos que ejercen actividades reguladas por el MSP6. Por otro lado la Caja de Jubilaciones Profesionales en su memoria anual 2012 reporta 947 Qumicos Farmacuticos con declaracin de ejercicio activo de la profesin y 1.345 con declaracin de no ejercicio de la profesin, totalizando 2.292 profesionales qumicos farmacuticos. Asimismo, de acuerdo al Primer Censo Nacional de Recursos Humanos en Salud del ao 2010, se registraron 1035 Auxiliares en Farmacia Hospitalaria. En Uruguay hay 15.049 (45,7/10.000) mdicos y 5.277 (15,7 /10.000) licenciadas de enfermera y parteras, segn la memoria anual 2012 de la Caja de Jubilaciones Profesionales.
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IndicadoresbsicosdesaludUruguay,2013.MinisteriodeSaludPblica

En Uruguay, no hay implantado un plan estratgico para el desarrollo de los recursos humanos farmacuticos, siendo todos los profesionales qumicos farmacuticos egresados de la Facultad de Qumica (Universidad de la Republica). En los ltimos tres aos (enero de 2010 a diciembre de 2012) se han graduado 149 qumicos farmacuticos, segn la informacin disponible en el sistema de bedelas de UdelaR. El sueldo anual neto de un qumico farmacutico con 24/hs semanales que se desempea en una farmacia de la Administracin de Servicios del Estado (ASSE) es de 312.000 pesos uruguayos y de 390.000 pesos cuando cuenta con la responsabilidad del servicio (2012). El laudo por la misma responsabilidad en una Farmacia de una IAMC (institucin integral de servicios de salud del SNIS) es sensiblemente menor a los montos en el subsector pblico.

Marco de poltica Sistema regulatorio

En Uruguay existe una Poltica Sanitaria Nacional (PSN) definida. Esta poltica se reformul a partir de 2005 con la puesta en marcha de una reforma estructural del sistema de salud. Tambin existe un plan de ejecucin asociado de la PSN propuesto en el ao 2011. La reforma de la salud que se ha llevado adelante en el pas, expresada en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), implica una estrategia en la bsqueda de efectivizar el derecho a la salud a travs de un acceso universal y con plena responsabilidad estatal en la rectora del sector salud. La estrategia sectorial en materia de salud est estrechamente ligada a definiciones en materia de poltica econmica, atendiendo a la contribucin diferencial de los usuarios de acuerdo a sus ingresos y sus necesidades sanitarias. Hay un cambio sustancial en el encare mismo de la salud, que se expresa en un nuevo modelo de atencin. En Uruguay no existe un documento oficial sobre la Poltica Farmacutica Nacional (PFN); sin embargo existen un marco normativo amplio y disperso que regula la importacin, registro, produccin, conservacin y distribucin de las especialidades farmacuticas y otros productos de la salud. Existe una poltica en relacin a los laboratorios clnicos cuya actualizacin ms reciente fue realizada en 2005. Sin embargo, no existe un plan nacional de aplicacin asociado a dicha poltica. El acceso a los medicamentos esenciales y tecnologas como parte del cumplimiento del derecho a la salud, est reconocido en la ley del SNIS, y los medicamentos de cobertura obligatoria estn explcitamente definidos en el Plan Integral de Atencin a la Salud (PIAS). Hay directrices oficiales escritas para las donaciones de medicamentos. El impulso y fortalecimiento de la investigacin est bajo la conduccin del Gabinete Ministerial de Innovacin, del cual el MSP forma parte a partir de noviembre de 2010. Las empresas farmacuticas se han presentado a las convocatorias regulares de innovacin y han sido seleccionadas en algunos casos. En Uruguay hay una Poltica Nacional de Buena Gobernanza en relacin al sector farmacutico. La Divisin de Evaluacin Sanitaria, el Ministerio de Salud Pblica, y la 5

Comisin de Control de Calidad de Medicamentos son los responsables de la aplicacin de esta poltica. Se dispone de una poltica para gestionar y sancionar las cuestiones de conflicto de inters en los asuntos farmacuticos. Para los inspectores de la Divisin de Fiscalizacin se aplica una poltica de control y sancin de conflictos. Adicionalmente hay un cdigo de conducta formal asociado para los funcionarios pblicos. Asimismo existe un mecanismo de denuncia de irregularidades que permite a los individuos manifestar su preocupacin frente a actos indebidos que ocurren en el sector farmacutico; ste mecanismo funciona mediante denuncia directa en el MSP con la creacin del expediente de denuncia.

Adquisicin y distribucin de medicamentos

Adquisiciones en el sector pblico
Las adquisiciones en el sector pblico en Uruguay, estn tanto centralizadas como descentralizadas. La mayor parte se realiza a travs de la Unidad Centralizada de Adquisiciones (UCA), que funciona en la rbita del Ministerio de Economa y Finanzas) y est integrada por un representante del MSP, Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (MTSS) y de la Oficina de Presupuesto y Planeamiento (OPP); y algunas compras puntuales pueden realizarse directamente; sin embargo, prcticamente la totalidad se realiza por la UCA. Su misin es adquirir alimentos, servicios alimentarios, medicamentos, insumos mdicos y afines, por cuenta y orden de los organismos integrantes del sistema, de acuerdo a la cantidad y calidad requerida por los mismos, en condiciones de transparencia y accesibilidad para los oferentes, en forma oportuna y a un precio ajustado a los valores de mercado. Existe una norma escrita para las adquisiciones del sector pblico. Las adquisiciones en el sector pblico se llevan a cabo mediante licitaciones nacionales y adquisiciones directas. Es importante recalcar que existe una separacin clara entre las funciones claves del servicio de compras y del comit de adjudicacin; y adems existe un procedimiento para garantizar la calidad de los productos adquiridos, que exige productos registrados ante el MSP. En el sector pblico, los documentos de solicitud de licitaciones y la adjudicacin de estas licitaciones estn pblicamente disponibles. Si bien las adquisiciones no estn basadas en la precalificacin de los proveedores en el marco de un sistema de aseguramiento de la calidad, la reglamentacin establece el cumplimiento de las Buenas Prcticas de Fabricacin y anlisis de laboratorio en forma previa a la adjudicacin.

Distribucin en el sector pblico

La UCA no tiene un almacn central de medicamentos a escala nacional. No hay depsitos pblicos en el nivel intermedio de distribucin del sector pblico. Los medicamentos en general son entregados directamente en los servicios pblicos, respondiendo a las solicitudes puntuales, es decir, no existe almacenamiento intermedio en el sector pblico salvo en el interior donde algunos hospitales abastecen 6

a centros de salud de segundo nivel. Los hospitales regionales o departamentales (tercer nivel) o centros de salud de segundo nivel actan como unidades de distribucin para abastecer las policlnicas del primer nivel de un rea geogrfica (departamento). En Montevideo, las policlnicas que integran la red del primer nivel de atencin cuentan con un centro de almacenamiento o distribucin intermedio. Las condiciones de distribucin de cada uno de estos servicios son evaluadas en oportunidad de la inspeccin del servicio de farmacia como sistema. En Uruguay hay directrices nacionales sobre Buenas Prcticas de Distribucin (BPD). Las BPD no se certifican como tal, pero su inspeccin se incluye para el otorgamiento del certificado de habilitacin del servicio de farmacia, centro hospitalario o centro de salud correspondiente.

Distribucin en el sector privado

En Uruguay existen disposiciones legales para la autorizacin de los mayoristas en el sector privado (drogueras), y ciertos aspectos vinculados a los sistemas de distribucin en el marco del sistema de salud (unidades de distribucin, decreto reglamentario 23/03 de farmacia hospitalaria). No se dispone de una lista de mayoristas o unidades de distribucin con certificado de cumplimiento de BPD en este sector.

Financiacin de los medicamentos

En Uruguay se hacen concesiones a ciertos grupos (nios, embarazadas, usuarios con hipertensin arterial o diabetes, etc.) para que reciban medicamentos de forma gratuita segn la Tabla 3. Adems, el sistema pblico de salud proporciona medicamentos de forma gratuita para determinadas enfermedades. Ver tabla 3.

Tabla 2. Grupos de poblacin que reciben medicamentos de forma gratuita Grupo de usuarios Usuarios que no pueden costearlos Nios menores de 5 aos Embarazadas Personas ancianas Cubierto Si Si Si Si

Tabla 3. Grupos de poblacin que reciben medicamentos de forma gratuita para determinadas enfermedades Enfermedad Todas las enfermedades tratadas con medicamentos de la LME Enfermedades no transmisibles Enfermedades de transmisin sexual Tuberculosis Infeccin por el VIH/SIDA Vacunas para nios del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) Otras Cubierta Si Si Si Si Si Si No

Todos los medicamentos de la LME (670 principios activos) son suministrados por ASSE a sus usuarios, en forma gratuita. Los usuarios tratados en el Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas - ASSE reciben la medicacin contra VIH/SIDA en 8

forma gratuita. En el resto del sistema de salud se suministra dicha medicacin mediante un sistema de copagos diferenciales. Se realiza el test de resistencia en caso de usuarios en el tratamiento con medicamentos antirretrovirales, ajustando el tratamiento farmacolgico en base al mismo. Toda la poblacin recibe en forma gratuita las vacunas que forman parte del Plan Ampliado de Inmunizacin (PAI). Los usuarios tratados contra la tuberculosis reciben la medicacin antituberculosa sin costo a travs de la Comisin Honoraria de la Lucha Antituberculosa. En Uruguay no hay casos de malaria. La ASSE y el Hospital Militar u Hospital Policial proporcionan cobertura de los medicamentos de la lista de medicamentos esenciales (LME) para los pacientes hospitalizados, los pacientes ambulatorios y los pacientes en hospitalizacin domiciliaria. Los sistemas de seguro de enfermedad privados sin fines de lucro (IAMC) brindan cobertura de medicamentos de la Lista de Medicamentos Esenciales o Formulario Teraputico de Medicamentos (FTM). sta cobertura es proporcionada en su mayora mediante tasas moderadoras por parte del usuario, aunque existen convenios o planes que incluyen un cierto nmero de medicamentos al ao gratis, o para una poblacin seleccionada (por ejemplo nios, embarazadas, adulto mayor, usuarios con hipertensin arterial y diabetes).

Aranceles pagados por usuarios

Se exigen tasas moderadoras o aranceles por consulta en el momento del servicio. Adems, se impone una demanda de tasas moderadoras o de aranceles de dispensacin para los medicamentos. En el caso de las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) existen tasas moderadoras que pueden variar entre las instituciones. El MSP fija algunos copagos por ejemplo, para el caso de medicamentos contra HTA o diabetes, salud mental; en el caso de salud sexual y reproductiva se establece de la exoneracin de los copagos. Con la reforma del SNIS, el peso relativo de la recaudacin por concepto de tasas moderadoras disminuy en un 50%. En el caso de los usuarios de ASSE no existen tasas moderadoras. En el caso de los usuarios de las IAMC, existen copagos para las consultas, estudios y medicamentos. En algunos casos para pacientes peditricos, o usuarios con algn tipo de convenio puede haber un nmero de rdenes gratuitas al ao.

Regulacin de precios en el sector privado

En Uruguay no hay disposiciones legales o reglamentarias relativas a la fijacin de precios de los medicamentos. El Estado no tiene en marcha un Sistema Nacional Activo de Vigilancia de precios de medicamentos vendidos al por menor. Tampoco existen reglamentos que obliguen a que la informacin sobre el precio de los medicamentos de venta al por menor est pblicamente accesible.

Precios, disponibilidad y asequibilidad de medicamentos esenciales

Actualmente, Uruguay no cuenta con un estudio de acuerdo a la metodologa OMS/AIS sobre fijacin de precios. Sin embargo la Direccin General del Sistema Nacional Integrado de Salud, est preparando un anlisis del mercado farmacutico. En el mismo est previsto utilizar entre otros, como instrumento el mtodo propuesto por la OMS en su manual de cmo determinar el precio, disponibilidad y asequibilidad. En el marco del subgrupo 11 del Mercado Comn del Sur (MERCOSUR), nuestro pas est trabajando en este sentido.

Derechos e impuestos aplicables a los medicamentos

Uruguay impone derechos de aduana (Tasa General Aduanera - TGA) a las importaciones de principios activos y tambin impone derechos de aduana a las importaciones de productos terminados. El Impuesto sobre el Valor Agregado (IVA) u otros impuestos se aplican a los productos farmacuticos terminados y corresponde al 10%. Se prevn disposiciones relativas a las exenciones fiscales o arancelarias para medicamentos y productos sanitarios. La TGA incluye el IMADUNI (Impuesto Aduanero nico, creado por la ley 14.629), ms un Recargo mnimo, ms un Recargo adicional. Adicionalmente, la TGA es variable segn el tipo de producto; existe una codificacin de los mismos, y se adjudican distintos derechos a cada tipo de producto. Se exonera de determinados impuestos a productos farmacuticos terminados, semielaborados y a granel cuando no se fabrica localmente ningn equivalente farmacutico (exonera IMADUNI y recargo adicional). Tambin son exonerados de algunos impuestos principios activos usados para la fabricacin de medicamentos. Se exonera de IMADUNI a medicamentos de uso humano, materias primas, y productos destinados a su elaboracin.

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Uso racional de medicamentos

En Uruguay, existe el Formulario Teraputico de Medicamentos (FTM) que es el equivalente a la Lista de Medicamentos Esenciales (LME). Este listado se fundamenta en el Decreto 265/006, se actualiza anualmente y est disponible para el pblico en: http://www.msp.gub.uy/categoria_278_1_1.html. Actualmente hay 670 principios activos en el FTM. La seleccin de los medicamentos del FTM se lleva a cabo mediante un procedimiento escrito y criterios justificados y explcitos evaluados por la Comisin Asesora del FTM, mediante los principios de medicina basada en la evidencia. Adems se ha establecido un mecanismo que ajusta el FTM a travs de revisiones sistemticas y meta-anlisis de la evidencia de alta calidad disponible a nivel nacional e internacional. Si dicha evidencia es favorable se pasa a una evaluacin frmaco-econmica, en la cual participa no solo el MSP sino tambin el MEF. En el FTM no existen formulaciones especficas peditricas, ya que el mismo incluye nicamente principios activos. Se aplica el principio activo tanto a formulaciones para adultos como para nios, con la excepcin del Anexo IV que incluye las formulas nutricionales para pediatra. Las Pautas Modelo de Tratamiento (PMT) nacionales para las enfermedades ms comunes se elaboran por el Ministerio de Salud Pblica de Uruguay, por ejemplo, para el tratamiento de Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial. Estas PMT se actualizaron por ltima vez en 2011, en coordinacin con los programas y las guas de prctica clnica. Actualmente existe un grupo interdisciplinario - integrado por UdelaR, el FNR y el MSP-, que est trabajando en los aspectos metodolgicos de adaptacin de guas de prctica clnica, a la vez que desarrolla Guas Nacionales con la participacin de expertos. Las PMT especficas cubren la atencin primaria y la atencin secundaria (actualizadas en 2010). Existen algunas PMT elaboradas ya sea por el MSP, Fondo Nacional de Recursos (FNR), tanto para atencin ambulatoria como para atencin hospitalaria (ejemplo, control de infecciones intrahospitalarias). No hay un centro nacional de informacin de medicamentos, ni pblica ni independientemente financiado, que proporcione informacin sobre medicamentos a los prescriptores, dispensadores y consumidores. En el pas, segn el Decreto 265/006 cada institucin tiene un Vademcum, el cual debe contener al menos los medicamentos indicados en la LME. En los ltimos dos aos se han realizado campaas de educacin pblica sobre el Uso Racional de Medicamentos (URM). En el ao 2009 se elabor un folleto sobre URM y uso de antibiticos. Sin embargo, durante el mismo periodo no se llev a cabo una encuesta nacional sobre URM. No hay un programa nacional o comit, en el que participe el gobierno, la sociedad civil o los organismos profesionales, para vigilar y fomentar el URM. Ms all de un conjunto de programas que aportan a una poltica (Comit de Infecciones, Poltica de prescripcin de antibiticos), no hay una estrategia nacional escrita para contener la resistencia a los antimicrobianos. Sin embargo, el Departamento de Laboratorios de Salud Pblica dependiente de la Divisin Epidemiologa, est a cargo de la coordinacin de la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos. 11

Marco conceptual de los Estudios de Situacin Farmacutica OMS-Nivel II

Durante las tres ltimas dcadas la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado una serie de instrumentos para el monitoreo de la PF nacional. Estos instrumentos han sido aplicados en un gran nmero de pases, aunque principalmente en los pases de bajo y medio ingreso, y han sido los primeros esfuerzos para recopilar datos comparativos entre pases sobre las PFN y la definicin de puntos de referencia relacionados con indicadores clave del desempeo del sector farmacutico. Principalmente se puede distinguir entre tres niveles de monitoreo de la PF (ver Figura 1), caracterizado por ir de lo ms general a lo ms especfico.

Figura 1: Esquema de los diferentes niveles del monitoreo de las PF nacionales

Fuente: Adaptado de OMS, 2009

El perfil farmacutico fue propuesto para consolidar en un solo documento los resultados de informaciones relevantes sobre los tres niveles. Como dicho anteriormente, en el caso de Uruguay las informaciones recogidas fueron casi en su totalidad relacionadas al nivel I Los objetivos del nivel II del monitoreo de las PF nacionales es evaluar el acceso de los hogares a medicamentos en el pases y el uso de medicamentos en los unidades de salud (clnicas, centros de salud y hospitales). Para los diferentes niveles de atencin, la OMS desarroll un instrumento para la recoleccin de datos, como son las encuestas en unidades de prestacin de servicios de salud y hogares.

La encuesta en los servicios de salud es el instrumento ms antiguo de todos los instrumentos desarrollados y tiene el propsito de medir la calidad de prescripcin para ciertas condiciones de salud o medicamentos (diarrea, infeccin respiratoria aguda, antibiticos), la dispensacin (p.e. tiempo de espera para recibir la receta surtida), as como el conocimiento de los usuarios,
12

mide tambin accesibilidad econmica y algunos indicadores de calidad de medicamentos. Existe un instrumento de medicin que consta de 17 formularios breves, as como la definicin de los indicadores y la forma de calcularlos. Ver:
http://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Js14877e/ El nivel III del monitoreo consiste en una serie de instrumentos para el monitoreo de aspectos especficos de la poltica farmacutica. El instrumento probablemente ms conocido es el de medicin de la disponibilidad, precios y asequibilidad de medicamentos, que fue desarrollado por la OMS en colaboracin con la organizacin Accin Internacional para la Salud (AIS). En la ltima dcada, el instrumento para la medicin de precios de medicamentos en unidades de salud y del sector privado fue aplicado en ms de 40 pases de bajo y medio ingreso y result en evaluar la evidencia sobre asequibilidad de medicamentos al nivel internacional. Cuenta tambin con un instrumento integral para el desarrollo de estos estudios. (http://www.haiweb.org/medicineprices/manual/documents.html) Se realiz un anlisis de ambos estudios y se consider que si bien ambos son muy tiles, en el caso especfico de Uruguay se opt por el estudio nivel II, ya que mide indicadores de un nmero mayor de tpicos del sector como: disponibilidad, precios, asequibilidad, accesibilidad geogrfica, manejo de inventarios, condiciones de almacenamiento, uso racional y recursos humanos. Por lo tanto puede aportar ms informacin en el momento de la formulacin de una poltica farmacutica. Por consideraciones de costo y tiempo se resolvi usar solamente la Encuesta en los Servicios de Salud y se dej para un futuro la encuesta de hogares.

Metodologa
El estudio con indicadores de Nivel II es una parte muy importante de la evaluacin del sector farmacutico. Estos indicadores miden los resultados y el impacto de los programas farmacuticos estratgicos en un pas: mejora en acceso, calidad, uso racional, distribucin y dispensacin. El acceso se mide en trminos de disponibilidad y accesibilidad econmica de los medicamentos claves o trazadores en las unidades de dispensacin de centros. La medicin de la calidad de los medicamentos por testeo de muestras puede ser muy caro. En su lugar, la presencia de medicamentos vencidos en las estanteras de las farmacias as como una adecuada manipulacin y condiciones de conservacin son indicadores adecuados de la calidad de los medicamentos disponibles para la poblacin. Finalmente, el uso racional se mide examinando los hbitos de prescripcin y dispensacin de los proveedores de salud y la implementacin de estrategias claves tales como guas de tratamientos estndares (GTE) y listado de medicamentos esenciales (LME). Los indicadores de nivel II fueron medidos en servicios de salud del sector pblico y privado, as como en unidades de distribucin, depsitos o proveeduras. La metodologa recomendada por la OMS establece que la encuesta se realice en cinco zonas geogrficas del pas. Los criterios de inclusin de las reas consideran que la primera sea la capital y rea metropolitana, la segunda el rea de menor nivel de ingreso, y que las tres restantes se determinen en forma aleatoria. 13

El mayor centro urbano (Montevideo) fue seleccionado y los barrios de Piedras Blancas y Cerro como representativa de zonas de bajos ingresos. Adicionalmente otras cuatro reas fueron elegidas al azar, representando al pas. Esto result en las siguientes 5 reas geogrficas (figura 2):

Zona Sur : IA (Montevideo) y IB (Canelones) (verde) Zona Litoral: Paysand, Salto, Rio Negro (naranja) Zona Este: Rocha (rojo) Zona Norte: Tacuaremb (amarillo) Zona Centro: Durazno (celeste)

Figura 2: Zonas o reas geogrficas designadas en Uruguay

La muestra en cada rea se dividi en tercios correspondiendo a: 1) establecimientos pblicos de salud y sus unidades de dispensacin, 2) establecimientos de salud privados del SNIS y 3) farmacias privadas: adems se incluy un almacn/depsito/unidad de distribucin o proveedura que abastece de medicamentos a las farmacias de instituciones de sector pblico o privado. 14

Definicin de la muestra
La distribucin de los establecimientos pblicos se hace con los siguientes criterios: un centro de salud rural o el establecimiento pblico de salud del menor grado de complejidad, un hospital pblico (debe ser el ms grande, con atencin ambulatoria en la zona), tres establecimientos pblicos de salud de atencin ambulatoria seleccionados en forma aleatoria, excluyendo los centros rurales y los hospitales. Las farmacias privadas seleccionadas fueron las ms prximas a cada uno de los establecimientos de salud considerados en el estudio. Respecto del almacn, o unidad de distribucin, proveedura de abastecimiento de medicamentos de las unidades de dispensacin de las instituciones pblico o privadas, si en la zona haba ms de uno, se seleccion el que abasteca un cierto nmero de establecimientos.

Para el clculo exacto y confiable de los indicadores fue fundamental el cumplimiento de los procedimientos especficos definidos para la conformacin de las muestra y la recoleccin de los datos como forma de reducir los sesgos y que la poblacin estudiada fuera lo ms representativa posible de la poblacin de referencia. La encuesta estuvo conformada por un conjunto de 17 formularios que fueron aplicados en las unidades seleccionadas en cada rea, descritas anteriormente. La informacin cuantitativa y cualitativa requerida para el clculo de los indicadores fue recolectada a partir de muestras pequeas de datos y de tcnicas simples de entrevista (presentados en las instrucciones para cada formulario). De acuerdo con los cuestionarios la recoleccin de datos incluy: Observacin del(as) medicamentos rea(s) de almacenamiento de las existencias de

Encuesta a usuarios
En cada servicio de salud encuestado se emple un juego de formularios (Anexo I). Esto permiti contar con un mtodo estndar de recoleccin de la informacin para calcular los indicadores. La tabla 4 resume los indicadores de Nivel II y lista los formularios correspondientes de la encuesta. La informacin en la recoleccin de datos y en los clculos se puede encontrar en los respectivos formularios.

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Tabla 4. Resumen de los indicadores y sus respectivos formularios de la encuesta usados para la recoleccin de la informacin.
INDICADOR Acceso Disponibilidad de los medicamentos claves en unidades de dispensacin de servicios de salud pblicos y privados y en unidades de distribucin/proveeduras. 2 % de medicamentos dispensados o administrados a usuarios en unidades de dispensacin de servicios de salud del SNIS 3 Promedio de desabastecimiento en unidades de dispensacin de servicios de salud del SNIS y en almacenes, unidades de distribucin o proveeduras 4 Registros de inventario adecuados en unidades de dispensacin del SNIS y en almacenes, unidades de distribucin o proveeduras 5 Accesibilidad geogrfica de las unidades de dispensacin de servicios de salud de SNIS o en farmacias privadas. 6 Indicadores relacionados con la asequibilidad y los precios de los medicamentos: Costo para el usuario de medicamentos en servicios de salud y en el sector privado Costo del medicamento en el sector institucional y privado en comparacin con los ndices internacionales. Relacin accesibilidad/costo para tratar condiciones comunes usando regmenes estndares en relacin al salario mnimo nacional Calidad % medicamentos vencidos en unidades de dispensacin del servicio de salud del SNIS y almacenes/unidades de distribucin o proveeduras. Condiciones adecuadas de almacenamiento y manipulacin de los medicamentos en unidades de dispensacin del servicio de salud del SNIS y almacenes/unidades de distribucin o proveeduras. Uso racional de medicamentos 1 % medicamentos adecuadamente rotulados en unidades de dispensacin del servicios de salud del SNIS y almacenes/unidades de distribucin o proveeduras y farmacias privadas % usuarios informados sobre como tomar los medicamentos en unidades de dispensacin del servicios de salud del SNIS y farmacias privadas Nmero promedio de medicamentos por prescripcin en unidades de dispensacin de centros de salud de sistema publica y privados % de usuarios que le prescribieron antibiticos en centros de salud del SNIS % de usuarios que le prescribieron inyectables en centros de salud del SNIS % medicamentos prescriptos incluidos en el Formulario Teraputico de Medicamentos en centros de salud del SNIS % de medicamentos prescritos por nombre genrico (INN) en centros de salud del SNIS Disponibilidad de guas de tratamientos estndares en centros de salud del SNIS Disponibilidad de Formulario Teraputico de Medicamentos en centros de salud del SNIS % casos tratados con los medicamentos trazadores de acuerdo a las pautas recomendadas en las guas de protocolos de tratamientos en los centros de salud del SNIS % de medicamentos vendidos sin ninguna prescripcin 1 1 1, 10, 15 FORMULARIO DE ENCUESTA

6 4, 16 4, 16 6, 14

2, 11

1, 10, 15 5, 13, 17

6, 14 6, 14 6, 7 7 7 7 7 8 8 9 14

2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Otra informacin 1 2 3 4 % de centros que cumplen con la ley (presencia del qumico farmacutico) % unidades con qumicos farmacuticos, enfermeras, auxiliares de farmacia o personal sin capacitacin en la dispensacin % unidades con mdicos, enfermeras o profesionales de la salud prescribiendo % unidades con prescriptor entrenado en las guas de tratamiento nacionales Seccin A, C Seccin A, C Seccin B Seccin B

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La verificacin de la disponibilidad, el desabastecimiento y el vencimiento de los medicamentos se bas en un listado de 15 medicamentos claves o trazadores, seleccionados de las opciones de primera lnea en las PMT o pautas de protocolos nacionales de las enfermedades prevalentes en el nivel primario de salud. La disponibilidad se midi tambin usando una lista ampliada con 9 medicamentos opcionales. La verificacin de la disponibilidad y accesibilidad econmica del tratamiento, as como el cumplimiento de los prescriptores a las guas/protocolos de tratamiento recomendados se realiz considerando los tratamientos indicados para las diferentes condiciones de salud con los medicamentos del FTM o LME. Los mtodos de recoleccin de datos incluyeron entrevistas a los usuarios y trabajadores de la salud, luego de obtener su consentimiento oral; observacin guiada por formularios pre-definidos y los registros disponibles en las farmacias, unidades de dispensacin y almacenes. El estudio llevado a cabo tuvo la aprobacin del Ministerio de Salud Pblica. Las autoridades de ASSE, de las IAMC, de FEMI, de las cmaras de propietarios de farmacias de Montevideo (CFU) y del interior (AFI) fueron contactados para obtener su cooperacin. Los directores tcnicos de los centros de salud pblicos y privados, los propietarios y directores tcnicos de farmacias privadas tambin fueron contactados con igual finalidad. En el mes de agosto se constituy el Comit Nacional de Coordinacin integrado por representantes del Ministerio de Salud Pblica (Divisin Evaluacin Sanitaria), de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), de Facultad de Qumica (UdelaR) y de la Asociacin de Qumica y Farmacia del Uruguay (AQFU). Dicho Comit seleccion las enfermedades prevalentes, las guas/protocolos de tratamientos nacionales y en funcin de las mismas defini el listado de medicamentos claves o trazadores y el listado de medicamentos opcionales. Asimismo, tuvo la responsabilidad de fijar los criterios para la adaptacin de los formularios empleados en este estudio. En funcin de los criterios OMS, el Comit estableci la muestra donde se llevaron a cabo el relevamiento de informacin y elabor el perfil necesario para actuar en calidad de encuestador en el trabajo de campo. El Consejo de la Facultad de Qumica en su sesin de fecha 2 de agosto de 2012 aprob la realizacin de una convocatoria, a travs de Seccin Concursos de FQ, para la seleccin de los 10 encuestadores que realizaron el trabajo de campo. El Coordinador Nacional y la Secretaria Tcnica fueron seleccionados por el Oficial del Contrato por OPS. Los roles del Coordinador Nacional, Secretaria Tcnica y encuestadores fueron definidos en los trminos de referencia. Todos los encuestadores fueron capacitados en el desempeo de sus roles en el mes de setiembre del 2013, con un entrenamiento terico de 8 horas (11 y 13 de setiembre) y una prctica en farmacia de 4 horas. La recoleccin de la informacin se llev a cabo desde el 1 de octubre al 15 de noviembre de 2012. Luego de una revisin completa de todos los formularios del estudio, la informacin fue digitada en el libro de trabajo en Excel suministrado por la OMS. Este programa permiti el clculo de los indicadores.

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Cronograma de implementacin del estudio

Agosto 2012: Conformacin del Comit Nacional de Coordinacin: Seleccin de la muestra, seleccin de medicamentos trazadores/claves y opcionales, ajuste de los formularios de trabajo. Llamado y seleccin de encuestadores Setiembre de 2012: Capacitacin de encuestadores 1 Octubre-15 Noviembre de 2012 : Relevamiento de informacin 15-30 Noviembre de 2012: Procesamiento de informacin e informe preliminar. Octubre de 2013 Elaboracin y aprobacin de informe definitivo

Medicamentos trazadores
El Comit Nacional de Coordinacin en sus sesiones del 23 y 28 de agosto de 2012 seleccion los medicamentos trazadores que formaron parte del presente estudio. Se seleccionaron 15 medicamentos trazadores (listado bsico) y 9 opcionales, existiendo 3 para pediatra dentro de los mismos. Se incluyeron medicamentos para enfermedades cardiovasculares (hipertensin, dislipidemias), diabetes, neumonas en comunidad, asma, salud sexual y reproductiva, analgsicos, depresin (salud mental), alergias y proteccin gstrica. En el formulario de la encuesta 1 (ver Anexo II) se incluyen los medicamentos trazadores bsicos (principio activo, unidad posolgica y forma farmacutica), siendo los siguientes: 1) Losartn 50 mg comprimidos; 2) Enalapril 20 mg comprimidos; 3) Hidroclorotiazida (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno) 25 mg comprimidos; 4) Metformina 850 mg comprimidos LP; 5) Glibenclamida 5 mg comprimidos; 6) Amoxicilina 250 mg / 5 mL suspensin; 7) Amoxicilina 500 mg 750 mg comprimidos; 8) Claritromicina 250 mg/5 mL suspensin Azitromicina 200 mg/5 mL suspensin; 9) Claritromicina 500 mg comprimidos LP Azitromicina 500 mg comprimidos; 10) Ibuprofeno 100 mg/5 mL suspensin; 11) Ibuprofeno 400 mg comprimidos; 12) Omeprazol 20 mg comprimidos; 13) Sertralina 50 mg comprimidos; 14) Salbutamol inhalador y 15) Atorvastatina 10 mg comprimidos.

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Asimismo, en el formulario de la encuesta I (Anexo II) se incluyen los medicamentos opcionales (principio activo, unidad posolgica y forma farmacutica) que se detalla a continuacin: 1) Anticonceptivos orales bifsicos-trifsicos comprimidos; 2) Preservativos; 3) Propranolol 40 mg comprimidos; 4) Dipirona 250 mg/5 mL suspensin; 5) Levotiroxina 50 mcg comprimidos; 6) Loratadina 10 mg comprimidos; 7) Fluticasona inhalador; 8) Insulina cristalina Vial 100 UI/mL; 9) Diazepam 10 mg comprimidos. Se incluyeron los preservativos, siendo un dispositivo teraputico, por estar incluido en las prestaciones establecidas en el protocolo nacional de salud reproductiva y sexual del SNIS.

Acerca de la informacin del estudio

El alcance del presente estudio no es hacer un anlisis detallado del sector farmacutico pero s de aportar una visin general sobre el acceso, calidad de la cadena de suministro y uso racional de los medicamentos para ayudar en el anlisis de polticas y en diseo de las intervenciones ms apropiadas. El estudio original de la OMS fue diseado para proporcionar una perspectiva de la situacin nacional del sector farmacutico en un pas. Las regiones y centros de salud seleccionados en su conjunto son representativos de la situacin del pas. De acuerdo a la OMS, los indicadores de un estudio de Nivel II se disean para obtener informacin relevante de un proceso de recoleccin de informacin tan simple como sea posible y a partir de un pequeo tamao de muestreo. Con un tamao de muestra mayor se espera informacin de mayor precisin, aunque va acompaada de un mayor costo, insumiendo ms tiempo y requiriendo una infraestructura logstica ms compleja. El tamao de la muestra seleccionada en el presente estudio es por lo tanto considerado un compromiso entre lo deseable y lo factible. Ms informacin acerca del tamao de muestra y el error se discuten en el Manual de OMSVI. Las comparaciones que se efectan, aunque no son estadsticamente significativas, aportan importante informacin de carcter descriptivo de la situacin del pas. Para los indicadores de atencin al usuario, por ejemplo, se hubiera necesitado una muestra mnima de 100 para hacer comparaciones entre los diferentes centros de salud. En este estudio sin embargo usa una muestra de hasta 30 usuarios. Respecto a la comparacin entre las distintas regiones del pas, debido a que no todas estn representadas, dichas comparaciones no deberan considerarse generalizables a todo el pas. A pesar de ello, la seleccin de las regiones fue realizada cubriendo regiones 19

geogrficas mayores del pas de acuerdo a lineamientos de la OMS, aportando informacin de carcter muy valiosa a nivel nacional, el foco central de este estudio. En la distribucin de datos del presente estudio, se considera que la mejor manera de presentar los resultados de una serie de valores es la mediana. En una distribucin de datos, la mediana es el valor con un 50% de los datos mayores y un 50% menor. La mitad de las unidades de dispensacin que respondieron reportaron valores por debajo de la mediana, y la otra mitad por encima de la mediana. De igual modo, los percentiles 25 y 75 son los valores reportados por un 25% o 75% de las unidades encuestadas, respectivamente. Las medianas y los percentiles son menos sensibles a valores extremos, algo que puede ocurrir con la media. Por tanto, la mediana es, en este caso, el mejor estadstico de posicin de la distribucin.

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Resultados y Discusin
El estudio se llev a cabo en todas las regiones seleccionadas detalladas en la Figura 2, siguiendo las recomendaciones del Comit Nacional de Coordinacin del Estudio. Los centros seleccionados, agrupados por categora, se incluyen en la Tabla 57. A la regin sur o regin 1 (que incluye la capital y el rea metropolitana) se le asign una ponderacin mayor (20 de los 66 encuestas realizadas), al contar con el 56 % de la poblacin del pas en dicha rea; la regin 2 o litoral incluye 16 de las 66 encuestas y 9% de poblacin del pas, mientras que la muestra fue similar en las otras tres regiones (10 encuestas en las regiones norte, centro y este respectivamente). Se entrevistaron 1145 usuarios en servicios farmacuticos del SNIS y 570 en Farmacias Privadas (farmacias de hospital y centros de salud).

Caractersticas de las personas entrevistadas

El nmero de usuarios ambulatorios entrevistados, la distribucin de poblacin femenina y la edad y distribucin por rango etario se presentan en la Tabla 6. Se puede comprobar que la poblacin femenina super en todos los casos el 60%, llegando al mayor guarismo en los Centros de Salud (72%). A su vez, en el rango etario de 15 a 59 aos dicha poblacin represent un promedio del 59% de los usuarios. Finalmente, en la franja etaria mayor a 60 aos se observ un valor de 35%. La metodologa anticip la realizacin de la entrevista con la madre, el padre o el acompaante de los usuarios menores de 16 aos.

Tabla 5a. Resumen de las caractersticas de los centros encuestados, ESF-ESS Nivel II, Uruguay, 2012
Tipo de establecimientos (nmero de usuarios entrevistados) Regin Hospital Centro de Salud 9 (270) Centro de Farmacia Salud Rural privada 0 (0) 6 (180) Total Almacn/ Unidad de Distribucin 2 (-)

1 Montevideo/ Canelones 2 Litoral 3 Rocha 4 Tacuaremb 5 Durazno Total

3 (90)

18 (540)

3 (90) 2 (60) 2 (60) 2 (60) 12 (360)

3 (90) 4 (120) 2 (60) 2 (60) 20 (600)

3 (74) 0 (0) 2 (60) 2 (51) 7 (185)

5 (150) 3 (90) 3 (90) 3 (60) 20 (570)

14 (404) 9 (270) 9 (270) 9 (231) 59 (1813

1 (-) 1 (-) 1 (-) 1 (-) 6 (-)

Hospital, centro de salud urbano, centro de salud rural o policlnica del primer nivel de atencin, almacn/unidad de distribucin o proveedura y farmacia privada, discriminado por regin geogrfica, reportando el nmero de usuarios entrevistados en cada caso, excepto para el almacn o unidad de distribucindondenoseefectaatencindirectaausuarios.

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Tabla 5b. Cuadro ampliado con las caractersticas de los centros encuestados, ESF-ESS Nivel II, Uruguay, 2012
Regin Categora del servicio Hospital Montevideo Canelones Centro de Salud Centro de Salud Rural Almacn/Unidad de Distribucin Farmacia Privada Regin 2: Litoral Hospital Centro de Salud Centro de Salud Rural Almacn/Unidad de Distribucin Farmacia Privada Regin 3: Rocha Hospital Centro de Salud Centro de Salud Rural Almacn/Unidad de Distribucin Farmacia Privada Regin 4: Tacuaremb Hospital Centro de Salud Centro de Salud Rural Almacn/Unidad de Distribucin Farmacia Privada Regin 5: Durazno Hospital Centro de Salud Centro de Salud Rural Almacn/Unidad de Distribucin Farmacia Privada Nmero de servicios 3 9 0 2 6 3 3 3 1 5 2 4 0 1 3 2 2 2 1 3 2 2 2 1 3 Nmero de usuarios externos entrevistados 90 270 0 N/A 180 90 90 74 N/A 150 60 120 0 N/A 90 60 60 60 N/A 90 60 60 51 N/A 60

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Tabla 6. Caractersticas de los usuarios ambulatorios entrevistados. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Categora del Servicio de Salud Nmero de usuarios externos entrevistados % Femenino Edad (aos) < a5 6 14 15 59 > de 60 < a5 6 14 15 59 > de 60 < a5 26 14 15 59 > de 60 < a5 6 14 15 59 > de 60 < a5 6 14 15 59 > de 60 % Etario 2,9 3,8 58,3 35,0 4,6 3,7 53,7 38,0 0,5 1,0 61,9 36,6 1,4 2,8 64,9 30,9 2,7 3,1 59,1 35,1

Hospital

369

68,1

Centro de Salud Urbano

680

72,4

Centro de Salud Rural

194

62,9

Farmacia Privada

570

65,0

Total

1813

68,2

Acceso
La disponibilidad de los 15 medicamentos claves en los centros de salud del SNIS y en farmacias privadas se muestran en la Tabla 7a y en la figura 3, observndose un valor superior al 90% en todos los casos y una dispersin muy estrecha, si se consideran los percentiles 25 y 75. Este valor es considerado elevado y denota una amplia disponibilidad de los medicamentos trazadores claves en todo el sistema. En caso de considerar la lista global de los 24 medicamentos (lista opcional), la disponibilidad presenta una leve disminucin, siendo la dispersin algo superior8. En el caso del medicamento hidroclorotiazida, la formulacin seleccionada en el presente
Este hecho se explica en alguno de los siguientes hechos: a) los medicamentos anticonceptivos y los preservativosnosiempresonmanejadosatravsdelosserviciosfarmacuticos,estandoenvarioscasos en las unidades de salud sexual y reproductiva; b) la insulina inyectable no es la forma farmacutica de uso ms frecuente en el usuario ambulatorio siendo la forma farmacutica de cartucho la de uso habitual; c) en el caso del listado global se encontr ausencia de levotiroxina 50mcg en el Vademecum de varios centros (contando con la presentacin de 100 mcg exclusivamente en la mayora de los servicios farmacuticos de ASSE); d) la dosificacin de dipirona seleccionada para pediatra no se encontraba presente (250 mg en 5 mL), disponiendo de otra presentacin de mayor concentracin utilizadatambinennios(500mgen5mL).
8

23

estudio fue de 25 mg, verificndose que los centros seleccionados disponan de otra dosificacin. Por dicha razn este fue el medicamento que falto ms frecuentemente, tanto en hospitales como en policlnicas del primer nivel de atencin. El 96% de los medicamentos prescriptos son dispensados, con una baja dispersin para el percentil 25% (81%), lo que est en concordancia con la amplia disponibilidad reportada anteriormente.

Disponibilidad de medicamentos en el da de la encuesta (lista global)

Los sistemas informticos que brindaban el soporte de los movimientos de medicamentos en varios almacenes de IAMC y Farmacias, no estaban diseados de forma tal que permitiese obtener la informacin de los quiebres de stock, das de desabastecimiento y el registro diario de los movimientos. En ciertos casos, las personas responsables por las instituciones ofrecieron otras fuentes de informacin alternativas, que fueron descartadas por no ajustarse al diseo del estudio. En Montevideo, el muestreo previsto en el almacn o unidad de distribucin de una IAMC del SNIS fue cambiado por un almacn del sistema pblico del primer nivel de atencin, debido a la dificultad en obtener la informacin del sistema informtico de la primera institucin. Las policlnicas del primer nivel de atencin en el medio rural (en poblaciones menores a 3.000 habitantes) carecen de registros de movimientos diarios de medicamentos o individualizados por usuarios9. En conclusin, el indicador correspondiente a los das de desabastecimiento en almacenes y unidades de dispensacin de poblaciones menores a 3.000 personas puede estar influenciado por la accesibilidad a dicha informacin.

Los registros existen en el lugar desde donde se efecta el envo, pero son parciales en el lugar donde se realiza la recepcin del medicamento. Por tanto si se desea hacer un seguimiento frmaco teraputico de la adhesin al tratamiento en pacientes crnicos no es posible contar con esta informacin con este diseo de encuesta. De igual manera tampoco es posible conocer con certeza los dasdedesabastecimiento.
9

24

Tabla 7a. Indicadores generales de Acceso, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Indicador Disponibilidad Disponibilidad de medicamentos claves (listado del pas) en: Unidades dispensacin del SNIS Farmacias privadas Almacenes/unidades de distribucin Disponibilidad de medicamentos claves (listado global) en: Unidades dispensacin centros de salud del SNIS Farmacias privadas % de medicamentos prescriptos que son dispensados o administrados a usuarios en centros de salud del SNIS Duracin promedio del desabastecimiento en: Unidades de dispensacin centros de salud del SNIS Almacenes/unidades de distribucin Registros adecuados en: Unidades de dispensacin de centros de salud del SNIS Almacenes/unidades de distribucin 93,3 100 55,0 95,3 100,0 100 % 92,8 93,9 92,7 % 91,1 95,8 96 (das) 7,6 0 % 84,6 92,7 88,3 % 78,1 89,6 81 (das) 0,3 0 % 88,3 100 98.3 % 95,8 96,9 100 (das) 25,9 4.1 Nacional (Mediana) Percentil 25 Percentil 75

Figura 3. Disponibilidad de medicamentos claves en unidades de dispensacin. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Acceso - Disponibilidad de medicamentos claves en unidades de dispensacin
100 90 80 70 92,8 93,9 92,7

Meidana National (%)

60 50 40 30 20 10 0 Disponibilidad de medicamentos claves

Servicios del Sector Pblico y Privado

Farmacia Privada

Almacen / Centro de Distribucin

25


Figura 4. Duracin del desabastecimiento en las unidades de dispensacin y en los almacenes del SNIS: ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Acceso Duracindeldesabastecimientoenlasunidadesdedispensacinyenlosalmacenes delSNIS

360 330 300 270

MedianaNational (Das)

240 210 180 150 120 90 60 30 0 Porcentajedeladuracindedesabastecimiento 7,6

0,0

ServiciosPrivados

Almacen/CentrodeDistribucin

Tabla 7b. Accesibilidad geogrfica, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.

Usuarios que les insume entre 31-60 minutos el traslado hacia una unidad de dispensacin de: Unidad de dispensacin centro de salud del SNIS Farmacia privada

% 14 9

26

Tabla 7c. Accesibilidad geogrfica, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012

Costo promedio (en pesos uruguayos) del transporte hacia: Unidades de dispensacin centros de salud del SNIS Farmacia Privada Porcentaje del costo promedio del transporte en relacin al salario mnimo nacional diario: Unidades de dispensacin centros de salud del SNIS Farmacia privada 0,013 0,049 0,047 0,008 0,135 0,078 Mediana Percentil 25 3,2 11,8 5,8 2,0 15,4 Percentil 75 18,7

La duracin promedio del desabastecimiento es breve (7,6 das para los centros de salud y 0 para los almacenes), segn se muestra en las Tablas 7b y 7c, as como en la Figura 4. El percentil 75% presenta un valor de 25.9 das de desabastecimiento en centros de salud del SNIS, siendo principalmente en unidades de dispensacin del subsector de ASSE. La metodologa defini que para disponer de registros adecuados de datos revisados por el encuestador, se debera evaluar un perodo mnimo de tiempo correspondiente al menos a 6 meses de movimientos de medicamentos. Se hace notar que para el percentil 25 de las unidades de dispensacin de centros de salud pblicos y privados del SNIS un 55% contaron con informacin adecuada, lo que pone de manifiesto la necesidad de trabajar para mejorar dicha situacin.

Accesibilidad geogrfica
La accesibilidad geogrfica a los medicamentos, incluyendo indicadores del tiempo insumido y del esfuerzo econmico en medios de transporte, se presenta en la Tabla 7d. La mayora de los usuarios invierten menos de 30 minutos en trasladarse para acceder al medicamento. Queda por lo tanto de manifiesto en la muestra estudiada, una buena accesibilidad geogrfica a los medicamentos, ya que aquellos usuarios que invierten de 31 a 60 minutos para obtener sus medicamentos representan un 9% o 14% del total, dependiendo si concurren a una farmacia privada o a unidades de dispensacin del SNIS respectivamente. En las localidades del interior del pas, en muchos casos los usuarios no necesitan gastar en transporte, lo que repercute en el bajo valor del costo promedio en pesos uruguayos destinado en transporte hacia la unidad de dispensacin del SNIS o hacia la farmacia privada.

27

Accesibilidad econmica
Para determinar el indicador de accesibilidad econmica se seleccion la Neumona en comunidad sin hospitalizacin y se consider la pauta nacional de tratamiento con amoxicilina 500 mg durante 10 das. Para el usuario que se atiende en ASSE, dicho tratamiento no tiene costo, mientras para aquel usuario cuya atencin es a travs de una institucin no pblica del SNIS representa un costo promedio de $ 18410. El pago mnimo por el mismo tratamiento en una Farmacia Comunitaria tiene un valor de $286.

Tabla 7d. Indicadores generales de Acceso, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.

Accesibilidad econmica (pesos uruguayos)

ASSE

IAMCS

Farmacia Privada

Precio que paga un paciente adulto en el caso de un tratamiento estndar segn la pauta de la gua nacional cuando es portador de neumona sin hospitalizacin y tratada con amoxicilina 500 mg

183,7

285,6 mnimo

El 83,3 % de las farmacias dispensan ms del 75% de los medicamentos prescriptos, segn se muestra en la figura 5. La prescripcin se efecta a travs de un medicamento por cada receta, excepto para pacientes crnicos que retiran en farmacias del SNIS, las cuales tengan habilitado un sistema de tratamiento prolongado. Dicho sistema es el nico que permite la prescripcin de varios medicamentos en una sola receta, durante un perodo de tiempo preestablecido (de hasta 6 meses, o la duracin del tratamiento en agudo). Esto lleva a que el usuario concurra a la unidad de dispensacin en caso de tener que pagar una tasa moderadora o el costo del medicamento en farmacia privada, haciendo una seleccin de las recetas que entiende ms importantes entre los medicamentos prescriptos, dependiendo de su situacin econmica. El formato de la prescripcin, por lo tanto, no permite saber en forma total todos los medicamentos que efectivamente le fueron indicados al usuario11.
Calculadocomoelpagode2tasasmoderadorasoticketsdemedicamentosconelvalorpromedio reportadoporelMinisteriodeSaludPblicaiv. El valor informado en la figura 5 refleja el nmero de medicamentos prescriptos que el usuario o su familiardecidiretirardelafarmaciayelgradodecumplimientoenladispensacinconlosolicitado.
11 10

28

 Figura 5. Distribucin de las unidades de acuerdo a los medicamentos prescriptos dispensados o administrados. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.

Accesibilidad econmica de regmenes de tratamiento

La accesibilidad econmica est plasmada a travs de un indicador que refleja el esfuerzo que le implica al usuario efectuar un tratamiento completo en relacin a sus ingresos diarios, estableciendo las condiciones estndares de tratamiento. Dicho indicador se calcul a travs del cociente entre el menor costo del tratamiento en una unidad del SNIS o el menor precio en la farmacia privada dividido por el salario mnimo nacional diario ($ 240) y es presentado en la tabla 8b. Para las condiciones agudas, la duracin del tratamiento se defini considerando el curso completo de la terapia. Para las enfermedades crnicas se considera el suministro del medicamento en un mes calendario de 30 das. El costo que debe afrontar el sistema de salud para cumplir un tratamiento en diferentes condiciones est reflejado en la penltima columna de las tablas 8a y 8b, mientras que la ltima columna representa el esfuerzo del usuario para el logro del mismo objetivo. Se puede observar que todos los tratamientos en las condiciones analizadas representan menos del sueldo diario de un trabajador que percibe el salario mnimo, con excepcin de la neumona en comunidad que no requiere internacin y es tratada con un antibitico de segunda lnea (claritromicina)12.
12

Dichotratamientoalcanzaelmayorvalor(1.8)equivalenteacasi2dasdeesfuerzoconsutrabajo.

29

Tabla 8a. Valor mnimo pagado por un tratamiento estndar en diferentes condiciones por el sistema de salud o el usuario en la farmacia privada. ESFESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Enfermedades comunes y condiciones estndar de tratamiento Nombre del medicamento, concentracin, forma farmacutica Salbutamol 100 mcg/dosis inhalador Glibenclamida 5 mg comp Metformina 850 mg LP comp Enalapril 10 mg comp Dihidroclorotiazida 25 mg o asociado a ahorrador de potasio (amiloride o trimeterene) comp Losartn 50 mg comp Atorvastatina Costo mnimo del tratamiento en pesos Menor costo para el sistema de salud 26 Precio en la farmacia privada

Condicin

Tratamiento

Asma

1 inhalador x 200 dosis 1 comp x 30 das = 30 1 comp x 30 das = 30 1 comp x 30 das = 30

120

Diabetes

60

Diabetes

19

168

Hipertensin

51

Hipertensin

1 comp x 30 das = 30

147

Hipertensin

1 comp x 30 das = 30 1 comp x 30 das= 30

20

142

Dislipidemias Neumona en adultos (sin hospitalizacin) Tratamiento alternativo Neumona en nios menores a 5 aos (sin hospitalizacin) Neumona en nios menores a 5 aos (sin hospitalizacin) Tratamiento atpico Neumona en nios menores a 5 aos (sin hospitalizacin) Tratamiento atpico

20

91

Azitromicina 500 mg comp

1 comp x 7 das = 7

46

167

Amoxicilina 250 mg/5mL

120 mL de suspension

28

175

Claritromicina 250mg/5mL

120 mL de suspension

141

437

Azitromicina 200mg/5mL

30 mL de suspension

41

92

30

Tabla 8b. Nmero o fraccin de das requeridos por un trabajador que percibe el salario mnimo nacional para el pago de un tratamiento estndar. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Enfermedades comunes y condiciones estndar de tratamiento Nombre del medicamento, concentracin, forma farmacutica Salbutamol 100 mcg/dosis inhalador Glibenclamida 5 mg comp Metformina 850 mg LP comp Enalapril 10 mg comp Dihidroclorotiazida 25 mg o asociado a ahorrador de potasio (amiloride o trimeterene) comp Losartn 50 mg comp Atorvastatina N de salarios diarios para pagar el tratamiento (E = $240) F = Menor costo del tratamiento en sistema de salud/E (F) = D/E 1 inhalador x 200 dosis 1 comp x 30 das = 30 1 comp x 30 das = 30 1 comp x 30 das = 30 F=Menor precio en la farmacia privada/E (F)=D/E

Condicin

Tratamiento

Asma

0,11

0,50

Diabetes

0,02

0,14

Diabetes

0,10

0,70

Hipertensin

0,02

0,20

Hipertensin

1 comp x 30 das = 30

0,08

0,61

Hipertensin

1 comp x 30 das = 30 1 comp x 30 das= 30

0,08

0,60

Dislipidemias Neumona en adultos (sin hospitalizacin) Tratamiento alternativo Neumona en nios menores a 5 aos (sin hospitalizacin) Neumona en nios menores a 5 aos (sin hospitalizacin) Tratamiento atpico Neumona en nios menores a 5 aos (sin hospitalizacin) Tratamiento atpico

0,10

0,58

Azitromicina 500 mg comp

1 comp x 7 das = 7

0,19

0,70

Amoxicilina 250mg/5mL

120 mL de suspension

0,12

0,73

Claritromicina 250mg/5mL

120 mL de suspension

0,59

1,80

Azitromicina 200mg/5mL

30 mL de suspension

0,17

0,38

31

Calidad de los medicamentos

La calidad de los medicamentos fue evaluada a travs de los indicadores presentados en la Tabla 9 y Figura 1013. No se encontraron medicamentos trazadores o bsicos vencidos, con la excepcin de un nico centro en toda la muestra y con un nico medicamento trazador en dicho centro. En cuanto a las condiciones de almacenamiento, tanto en la zona de depsito como en la zona de despacho cabe destacar que las causas ms frecuentes de no adecuacin fueron: a) la falta de elementos de control de temperatura ambiental (tambin se presentaron algunos casos donde existiendo acondicionamiento del aire, el mismo no era encendido por motivos de ahorro energtico), b) la no disponibilidad de heladera para uso exclusivo de medicamentos, usndose con frecuencia para la conservacin de alimentos del personal de la farmacia, c) la presencia de humedad, d) la falta de elementos protectores de la radiacin solar. Este indicador presenta sus menores guarismos en la farmacia privada, tanto en reas de dispensacin como de depsito. Las unidades de dispensacin del SNIS presentan mejores condiciones en ambos sectores (depsito y rea de dispensacin)14.

a)elporcentajedemedicamentosvencidosenlasestanterasparalalistadelosmedicamentos trazadoresylosopcionales(listaglobal),b)lascondicionesadecuadasdealmacenamiento,c)la infraestructuraadecuada

14
13

Tanto los almacenes, como las reas de dispensacin y depsito de los centros de salud del SNIS presentan una mediana del mismo orden (8082%), siendo la dispersin para los percentiles 25 y 75 tambinsimilar,loquemuestraunasituacinmuypositiva.

32

Tabla 9. Indicadores de calidad de los medicamentos, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Indicador Nacional (Mediana) (porcentaje) Percentil 25 (Porcentaje) Percentil 75 (Porcentaje)

% medicamentos vencidos en Unidades de dispensacin de centros de salud del SNIS Farmacias Almacenes/unidades de distribucin Condiciones adecuadas de almacenamiento de medicamentos reas de depsito de centros de salud del SNIS reas de dispensacin de centros de salud del SNIS reas de depsitos de farmacias privadas reas de dispensacin de farmacias privadas reas de depsito de almacenes/unidades de distribucin 81,8 80,6 54,5 54,5 80 70,5 63,9 45,5 45,5 72,5 90,9 90,3 72,8 70.8 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Figura 10. Adecuada infraestructura y condiciones de conservacin de los medicamento. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Calidad Adecuadainfrastructuraycondicionesdeconservacindelosmedicamentos
100 90 80,6 80 70
MedianaNational (%)

80,0

81,8

60 50 40 30 20 10 0

54,5

54,5

Almacen/CentrodeDistribucin ServiciosPrivados FarmaciasPrivadas

Farmacia Almacen/CentrodeDistribucin

33

Uso racional
Los indicadores de uso racional son presentados en la Tabla 10. Como se mencion anteriormente, en Uruguay existe un formato de receta por la cual el mdico puede indicar todos los medicamentos que prescribe para el tratamiento de una enfermedad crnica, pudiendo retirar de unidades de dispensacin del SNIS con una validez en el tiempo que establece cada institucin (generalmente durante un perodo de 3 meses). En dicha receta (para tratamientos crnicos o prolongados), el mdico est habilitado a recetar slo los medicamentos crnicos de su especialidad, por lo que si el usuario presenta diferentes enfermedades y es atendido por ms de un especialista tiene que concurrir a la consulta mdica de cada especialista para contar con las recetas de tratamiento prolongado que le corresponda. Sin embargo, a excepcin de la situacin antes descripta, en la mayora de los casos se prescribe un medicamento por cada receta. Este sistema obedeci a aplicar una lgica de gestin administrativa vinculado al cobro de la tasa moderadora y a la visin de manejo de medicamentos como un sistema de canje, en la cual un medicamento es canjeado por una receta. En la prescripcin raramente se incluye la posologa diaria y duracin del tratamiento para indicaciones de corta duracin, dado que el mdico efecta por separado una nota de indicaciones para el paciente donde se le especifica como tomar el medicamento y la duracin del tratamiento. Dado que las unidades de dispensacin, con excepcin de los tratamientos prolongados, carecen de informacin de la globalidad de la prescripcin y la duracin de los tratamientos, el usuario es, en definitiva, quin decide cuales medicamentos retira en funcin de lo que entiende o desea tomar y de su disponibilidad econmica para pagar las tasas moderados en centros de salud no pblicos del SNIS. Los medicamentos prescriptos son los incluidos en el FTM en un 93.5% de las recetas que llegan a unidades de dispensacin del SNIS y un 96.1% de las recetas que son entregadas en las Farmacias Privadas15. Finalmente, solamente el 35% de los medicamentos son prescriptos por Denominacin Comn Internacional (DCI), an a pesar de existir un decreto del MSP del ao 2002 que establece la obligatoriedad de as hacerlo, como se aprecia en la figura 11.

Si bien en una primera lectura uno podra pensar que el uso racional es muy alto en todo el sistema (unidades de dispensacin del SNIS y farmacia privada), esta informacin debe ser aunada con la presentada en la figura 13 para las farmacias privadas, en la cual se reporta que el 35% de los medicamentos son retirados sin receta cuando se requiere prescripcin, tanto para los grupos de mayora75%comoelgrupoqueretiraentre50a75%.
15

34

Tabla 10a. Indicadores generales de uso racional, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Indicador Nacional (Mediana) (%) Percentil 25 Percentil 75

Indicadores de prescripcin Nmero promedio de medicamentos por prescripcin en centros de salud del SNIS Nmero promedio de medicamentos por prescripcin en unidades de dispensacin del SNIS % usuarios que reciben prescripciones de antibiticos en centros de salud del SNIS % usuarios que reciben prescripciones de medicamentos inyectables en centros de salud del SNIS % medicamentos prescriptos incluidos en el FTM en centros de salud del SNIS % medicamentos prescritos por denominacin genrica (INN) en centros de salud del SNIS Indicadores de calidad de atencin al usuarios % medicamentos adecuadamente rotulados: Centros de salud del SNIS Farmacias privadas % de usuarios que conocen como tomar sus medicamentos en: Unidades de dispensacin del SNIS Farmacias privadas 97 93,2 93 80,8 100 100 100 100 100 100 100 100 N/A N/A N/A

N/A

N/A

N/A

11,5

6,7

16,7

7,5

93,5

84,3

96,1

32,5

19,5

47,2

35

Tabla 10b. Factores especficos para el uso racional de medicamentos

Factores especficos de infraestructura para el uso racional de medicamentos Disponibilidad de FTM en centros de salud del SNIS Disponibilidad de PTN para neumona en adultos Disponibilidad de PTN para neumona en nios Disponibilidad de PTN para hipertensin Disponibilidad de PTN para asma en adultos Disponibilidad de PTN para asma en nios Disponibilidad de PTN para diabetes Disponibilidad de PTN para salud sexual y reproductiva Disponibilidad de PTN para dislipidemias % nacional 63 48 35 50 38 30 50 28 35

Figura 11. Uso Racional de Medicamentos, considerando prescripcin de antibiticos, inyectables, medicamentos del FTM y medicamentos por el DCI, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.

36

Figura 12. Uso Racional de Medicamentos: rotulacin y conocimiento de cmo tomar los medicamentos, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
UsoRacionaldeMedicamentos
97,0 93,2

100 90 80 70
MedianaNational (%)

100,0

100,0

60 50 40 30 20 10 0 %medicamentosrotuladosadecuadamente ServiciosPblicos %pacientesquesabencomotomarlamedicacin FarmaciasPrivadas

Figura 13. Uso Racional de Medicamentos, Porcentajes de entrega de medicamentos en farmacias comunitarias sin receta que son de venta bajo prescripcin, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012

37

Acerca del personal en los servicios farmacuticos y del prescriptor

La presencia del Qumico Farmacutico durante el horario de funcionamiento de la farmacia no est establecida en el marco normativo, ni para las unidades de dispensacin del SNIS ni para la Farmacia Comunitaria privada. Por lo tanto, en este aspecto, en Uruguay no se aplican las recomendaciones de las Buenas Prcticas de Farmacia de la OMS aprobadas en 1994 y las nuevas directrices de Buenas Prcticas de Farmacia FIP/OMS del ao 2011. La legislacin hace responsable al profesional qumico farmacutico de todos los actos vinculados a la logstica del medicamento (almacenamiento, dispensacin, gestin del stock). Asimismo, en las unidades de dispensacin del SNIS no es obligatorio un sistema de retn mientras est funcionando el servicio, quedando la cobertura profesional por este sistema librado a la complejidad del servicio farmacutico que se preste en el centro de salud, segn lo establecido en el decreto que regula la farmacia hospitalaria. No obstante lo anteriormente mencionado, la presencia del Qumico Farmacutico se constat en 15 de las 46 unidades de dispensacin del SNIS y en 10 de las 20 Farmacias Privadas, representando un 33% y 50% respectivamente para cada mbito. 16 Se destaca como elemento muy positivo la presencia mayoritaria de personal con formacin de Auxiliar en Farmacia (90%) para las unidades de dispensacin del SNIS o de Idneo en Farmacia (85%) para la Farmacia Comunitaria. El 40% de dicho personal reporta haber realizado alguna actividad relacionada con el uso racional del medicamento en el ltimo ao. El 100% de las prescripciones son efectuadas por personal mdico, segn se muestra en la tabla 11. Los mdicos manifestaron la ausencia de participacin en instancias de capacitacin sobre uso racional del medicamento en el ltimo ao.

Tabla 11. Perfil del dispensador. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.

Personal dispensando durante la visita Qumico Farmacutico Enfermera Auxiliar o Idneo de Farmacia Otro personal

Centros de salud del SNIS 15 20 90 12,5

Farmacia Privada 10 0 85 25

Para efectuar el presente estudio se realiz una visita coordinada en el da y horario, la cual se agendparacadaunodeloslugaresqueformaronpartedelamuestra.
16

38

Figura 14. Perfil del dispensador, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.

Tabla 12. Perfil del prescriptor en centros de salud del SNIS durante la visita del encuestador. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012. Mdico (%) 100 100 0

Facilidades donde

Personal presente El mdico referente estaba presente El mdico referente asisti a una instancia de capacitacin en uso racional de medicamentos en el ltimo ao

39

Conclusiones e intervenciones recomendadas

El presente estudio se llev a cabo de acuerdo a la metodologa estandarizada e internacionalmente validada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para Estudios sobre la Situacin Farmacutica de nivel II. Los objetivos de estos estudios de la OMS estn orientados al monitoreo de las Polticas sobre Servicios Farmacuticos y Medicamentos a nivel de los pases (PNF) buscando evidencias sobre acceso, uso racional y condiciones de distribucin y almacenamiento de medicamentos en los servicios de salud a nivel nacional (Policlnicas, Centros de Salud, Hospitales y sus respectivas Farmacias Institucionales y Farmacias Comunitarias de carcter privado). Se procedi a aplicar un instrumento integrado de medicin compuesto por 17 formularios, con la correspondiente definicin de los indicadores as como los procedimientos para calcularlos. Estos instrumentos fueron aplicados en un gran nmero de pases, aunque principalmente en los de bajo y medio ingreso, y han sido los primeros esfuerzos para recopilar datos comparativos entre pases sobre las PFN y la definicin de puntos de referencia relacionados con indicadores claves del desempeo del sector farmacutico. El marco especfico y armonizado a la realidad de Uruguay para la implementacin del estudio fue diseado, coordinado y supervisado en todas sus etapas de implementacin por el Comit Nacional de Coordinacin con participacin activa de todas las instituciones representadas en el mismo (Ministerio de Salud Pblica (MSP), Facultad de Qumica de la UdelaR, Asociacin de Qumica y Farmacia del Uruguay (AQFU) y la representacin de OPS/OMS en Uruguay. A los efectos de la obtencin de la informacin requerida se cont con la colaboracin de todas las organizaciones que contemplaba la muestra seleccionada para el estudio, tanto en lo que refiere a las instituciones pblicas y privadas del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) as como las farmacias comunitarias de gestin privada. Los encuestadores fueron oportuna y debidamente capacitados en el marco conceptual y metodolgico del estudio y aplicaron los diferentes instrumentos de evaluacin en un corto perodo de tiempo siguiendo las pautas e instrucciones operativas brindadas durante el proceso de capacitacin. El ingreso y procesamiento de los datos fue oportunamente verificado y representa con fidelidad la situacin relevada. Por su parte la consolidacin, anlisis y presentacin de la informacin recogida se analiz en el Comit Nacional de Coordinacin (CNC) del Estudio Nivel II de OMS. El CNC evalu la pertinencia y relevancia de los resultados que recoge el Estudio, sus implicancias para la elaboracin de la PFN y los impactos sobre la reforma del Sistema de Salud.

40

A continuacin se presentan las principales conclusiones que se desprenden del anlisis de los indicadores seleccionados: 1. Existe una muy alta disponibilidad de los medicamentos claves en el sistema de salud (93,4%) (figura 3) 2. En general, la disponibilidad de los medicamentos claves no presenta diferencias relevantes, ya sea en los prestadores integrales del Sistema Nacional Integrado de Salud (92,8%) o en las farmacias privadas (93,9%). (Tabla 7a) 3. Respecto a la disponibilidad de medicamentos claves se constata que la mayora de los medicamentos prescriptos (96%) son entregados a los usuarios a travs de las unidades de dispensacin del SNIS. (Tabla 7a) 4. Se manifiesta la robustez de la cadena de distribucin de los medicamentos claves, dado que la mediana nacional no verific ningn da de desabastecimiento en los almacenes o unidades de distribucin y presenta un valor bajo de 7.6 das en el ao para las unidades de dispensacin del SNIS. (Tabla 7b y figura 4) 5. Las policlnicas del primer nivel de atencin en el medio rural (en poblaciones menores a 3.000 habitantes) carecen de registros de movimientos diarios de medicamentos o individualizados por usuarios. Dichos registros en general estaban disponibles en el lugar de envo del medicamento o unidad de abastecimiento (almacn, proveedura o farmacia central). 6. Desde una perspectiva geogrfica no se constataron barreras en la accesibilidad a los medicamentos claves, en toda la extensin del territorio nacional. El 91% de los usuarios emplean menos de 31 minutos para desplazarse hacia una farmacia privada y el 86% de los usuarios de las unidades de dispensacin del SNIS lo hace dentro de ese lapso (Tabla 7c). 7. En relacin a las condiciones socioeconmicas y capacidad de pago de los usuarios de los servicios de salud no se comprobaron limitaciones en el acceso a los medicamentos claves. A modo de ejemplo, para el tratamiento de la neumona sin hospitalizacin tratado con la pauta estndar en el prestador integral pblico del SNIS (ASSE) el usuario no paga tasa moderadora, mientras que el valor promedio de la tasa moderadora en los prestadores integrales del sistema privado sin fines de lucro del SNIS es de $ 184 (existen convenios con tasas variables y exoneraciones) y el valor mnimo en farmacia privada es de $ 286 (tabla 7d). 8. El valor mnimo pagado por un tratamiento estndar en diferentes condiciones por el SNIS o el usuario en la farmacia comunitaria privada presenta variaciones sustanciales (tabla 8a). El mayor costo lo present el tratamiento de la neumona en nios menores de 5 aos con claritrocimina 250 mg/5 mL suspensin, que representa un nmero de salarios diarios igual 1,8 si la dispensacin se efecta a travs de la farmacia comunitaria privada, o de 0,6 si la dispensacin se realiza a travs de una unidad institucional de dispensacin del SNIS. 9. No existen pautas definidas para los medicamentos opcionales seleccionados en las unidades de dispensacin del SNIS, que contemplen las diferentes opciones posolgicas. A modo de ejemplo la presentacin de levotiroxina de 50 mcg comprimidos no estaba presente en forma reiterada en los Vademcums de instituciones pblicas del SNIS.

41

10. Los indicadores vinculados con la calidad en las reas de depsito y de dispensacin de los medicamentos (tabla 9), principalmente en las farmacias privadas, son susceptibles de mejora. Las condiciones de almacenamiento detectadas muestran que es necesario una intervencin en este sentido. Las principales deficiencias detectadas estn relacionadas con: a) la ausencia de sistema de refrigeracin exclusivo para mantener los medicamentos que requieren cadena de frio en la farmacia privada; b) la ausencia de condiciones locativas y equipos para control de temperatura, humedad o luz; c) la ausencia de instrumentos de medida; d) la ausencia de registros de los controles efectuados. 11. Solamente el 35% de la prescripcin se realiza por denominacin genrica del medicamento, a pesar de estar establecida su obligatoriedad en un decreto del MSP desde el ao 2002 (figura 11). Las prioridades de promocin de uso racional de los medicamentos debera incluir en la agenda el uso obligatorio de dicha denominacin. 12. En relacin al uso racional de los medicamentos se destaca en forma muy positiva que la prescripcin se ajusta a los medicamentos incluidos en el Formulario Teraputico de Medicamentos (FTM) en un 93,5% de las indicaciones. 13. El presente estudio permiti comprobar que el 100% de los mdicos entrevistados no haban recibido una capacitacin relacionada al uso racional de medicamentos en el ltimo ao. Por el contrario el 40% de los auxiliares de Farmacia manifestaron haber recibido en el ltimo ao una capacitacin en esta rea temtica. Sera recomendable trabajar en el desarrollo de capacitaciones que enfocaran a las mltiples barreras para promover el uso racional del medicamento por parte de los trabajadores de la salud, siendo la responsabilidad del cuerpo mdico en el tema muy relevante. Algunas barreras identificadas fueron: Los mdicos reportaron que solamente en un 63% de los centros asistenciales del SNIS el FTM estaba disponible en formato impreso o electrnica Los mdicos reportaron una baja disponibilidad de las pautas de tratamientos nacionales. Se verific que estaban presente solamente entre un 28% a un 50% de los centros asistenciales, dependiendo de la patologa.

14. El 25% de los medicamentos que se retiran en farmacias comunitarias privadas son entregados sin presentar la receta cuando lo establece preceptivamente en forma obligatoria el marco normativo vigente (promedio cualquiera sea el nmero de unidades retiradas, figura 13). 15. La tarea de entrega de los medicamentos a los usuarios del SNIS es realizada por personal con capacitacin de auxiliar o idneo de farmacia, siendo un 90% en centros de dispensacin del SNIS y 85% en farmacia comunitaria privada (ver tabla 12). Si bien este personal cuenta con una capacitacin bsica, se destaca la necesidad de desarrollar cursos de capacitacin continua. 16. Se destaca que en todas las unidades de dispensacin del SNIS y farmacias privadas comprendidas en la muestra, el 100% de las prescripciones fue efectuada por un mdico.

42

17. La presencia del Qumico Farmacutico durante el tiempo de funcionamiento del servicio de Farmacia, unidad de dispensacin del SNIS o farmacia comunitaria privada, o la existencia de sistemas de retn, no est plenamente contemplado ni en la normativa vigente ni en el funcionamiento habitual de los servicios farmacuticos.

43

Anexo I Formularios del Nivel II

Seccin A Formularios de la Encuesta 1-7..45 Seccin B Formularios de la Encuesta 8-9..56 Seccin C Formularios de la Encuesta 10-14.59 Seccin D Formularios de la Encuesta 15-17.67

44

ESTUDIO EN SERVICIOS FARMACUTICOS SOBRE EL ACCESO Y USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EN URUGUAY FARMACIA INSTITUCIONAL. PUBLICA-IAMC DEL SNIS

Seccin A Formularios de la Encuesta 1-7

Formularios de la Encuesta

A - Farmacias/despachos de centros de salud pblica o instituciones no pblicas (IAMC) del SNIS FE 1 % medicamentos claves disponibles % medicamentos vencidos FE 4 Duracin promedio del desabastecimiento Mantenimiento de los registros adecuado FE 5 Condiciones de conservacin y manejo adecuado de los medicamentos (condiciones de infraestructura y almacenamiento en el depsito y el rea de dispensacin) FE 6 Nmero promedio de medicamentos por receta % medicamentos dispensados o administrados % medicamentos rotulados adecuadamente % pacientes que saben cmo tomar los medicamentos Costo promedio de los medicamentos Accesibilidad geogrfica de las farmacias/establecimientos que dispensan medicamentos

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Informacin general: Farmacia/despacho de centro de salud pblico o de IAMC del SNIS

Centro Localidad Departamento

Fecha Encuestador

1) La ley exige que el qumico farmacutico est presente durante el horario de funcionamiento de las farmacias de ASSE o IAMC, establecimientos de entrega de medicamentos del SNIS?

No

2) El/la qumico(a) qumico farmacutico(a) estaba presente en el momento de la visita?

No

Valoracin 1 2 conforme con la ley (la respuesta a las preguntas 1 y 2 es S) no conforme con la ley (la respuesta a la pregunta 1 es S y a la pregunta 2 es No) 3 no hay exigencia legal para la presencia del qumico(a) qumico farmacutico(a) (la respuesta a la pregunta [1] es No)

3) Quin estaba dispensando durante la visita? (Verifique todas las opciones que se apliquen)

Qumico farmacutico(a) (1=S; 0=No) Enfermera (1=S; 0=No) Mdico (1=S; 0=No) Auxiliar de farmacia (1=S; 0=No) Personal sin formacin en Farmacia (1=S; 0=No) Personal sin entrenamiento (1=S; 0=No)

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Formularios de la Encuesta 1: Farmacia/despacho de centro de salud pblico o de IMAC del SNIS.

Indicador: % medicamentos claves disponibles % medicamentos vencidos

Farmacia Centro de Salud. Centro _______ (1-66)

Centro Localidad - Departamento

Fecha Encuestador Medicamentos vencidos en la estantera S=1, No=0 [C]

Medicamentos claves para tratar condiciones comunes [A] 1. Losartn 50mg comprimidos 2. Enalapril 20mg comprimidos 3. Hidroclorotiazida (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno) 25 mg comprimidos 4. Metformina 850 mg comprimidos LP 5. Glibenclamida 5 mg comprimidos 6. Amoxicilina 250 mg / 5 mL suspensin 7. Amoxicilina 500 mg 750 mg comprimidos 8. Claritromicina 250 mg / 5 mL suspensin Azitromicina 200 mg / 5 mL suspensin 9. Claritromicina 500 mg comprimidos LP Azitromicina 500 mg comprimidos 10. Ibuprofeno 100 mg / 5 mL suspensin 11. Ibuprofeno 400 mg comprimidos 12. Omeprazol 20 mg comprimidos 13. Sertralina 50 mg comprimidos 14. Salbutamol 100 mcg inhalador 15. Atorvastatina 10 mg comprimidos

En existencia S=1, No=0 [B]

[B1] = Suma de B = [B2] = % en existencia = B1 15 x 100 =

[C1] = Suma de C = [C2] = % vencidos = C1 B1 x 100 =

47

En existencia Medicamentos opcionales S=1, No=0

Medicamentos vencidos en la estantera S=1, No=0

[A] 1. Anticonceptivos orales bifsicos-trifsicos comprimidos 2. Preservativos 3. Propranolol 40 mg comprimidos 4. Dipirona 250 mg /5 mL suspensin 5. Levotiroxina 50 mcg comprimidos 6. Loratadina 10 mg comprimidos 7. Fluticasona 125 mcg inhalador 8. Insulina cristalina Vial 100 UI / mL 9. Diazepam 10 mg comprimidos

[B]

[C]

[B3] = Suma de B = [B ] = % en existencia = (B1+B3) 24 x 100 =

4

[C ] = Suma de C = [C ] = % vencidos = C B3 x 100 =

19 3

Notas: [A] La lista de 15 medicamentos claves identificados a nivel nacional [B] Marcar 1 si est disponible cualquier cantidad del medicamento. Marcar 0 si el medicamento no est disponible fsicamente. Sumar el total en la parte de abajo [B1]. Calcular el porcentaje en existencia [B ] dividiendo el total en existencia [B ] entre 15 y multiplicando por 100. [C] Para todos los medicamentos en existencia, verificar si estn o no vencidos. Si alguno de los medicamentos est vencido, marcar 1 para S. No contar los medicamentos vencidos almacenados en un rea separada para destruirlos. Sumar el total en la parte de abajo [C ]. Calcular el porcentaje de vencidos [C ] dividiendo el total de vencidos [C ] entre el nmero total de medicamentos en existencia [B ] y multiplicando por 100.
1 2 1 1 2 1

48

Formularios de la Encuesta 4: Farmacia/despacho de centro de salud pblico o de IMAC del SNIS.

Indicador: Duracin promedio del abastecimiento Mantenimiento de los registros adecuados

Farmacia Centro de Salud. Centro _______ (1-66)

Centro Localidad - Departamento

Fecha Encuestador
Recolectar datos nicamente para medicamentos con registros que cubran al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados Nde das de desabasteci miento N das cubiertos por la revisin (al menos 6 meses) N equivalente de das por ao [E] = C x 365 D

Medicamentos claves para tratar condiciones comunes

Los registros cubren al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados S=1, No=0

[A] 1. 2. 3. Losartn 50mg comprimidos Enalapril 20mg comprimidos Hidroclorotiazida (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno) 25 mg comprimidos Metformina 850 mg comprimidos LP Glibenclamida 5 mg comprimidos Amoxicilina 250 mg / 5 mL suspensin Amoxicilina 500 mg 750 mg comp Claritromicina 250 mg / 5 mL susp Azitromicina 200 mg / 5 mL susp

[B]

[C]

[D]

[E]

4. 5. 6. 7. 8.

10. Claritromicina 500 mg comprimidos LP Azitromicina 500 mg comprimidos 11. Ibuprofeno 100 mg / 5 mL suspensin 12. Ibuprofeno 400 mg comprimidos 13. Omeprazol 20 mg comprimidos 14. Sertralina 50 mg comprimidos 15. Salbutamol 100 mcg inhalador 16. Atorvastatina 10 mg comprimidos
[B ] = Suma de B = [B ] = % registros 1 adecuados = B 15 x 100 =
2 1

[E ] = Suma de E=

[F] = Nmero promedio de das de desabastecimiento = E1 B1 =

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Medicamentos claves para tratar condiciones comunes

Los registros cubren al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados S=1, No=0

Recolectar datos nicamente para medicamentos con registros que cubran al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados N de das de desabasteci miento N de das cubiertos por la revisin (al menos 6 meses) N equivalente de das por ao [E] = C x 365 D

[A] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Anticonceptivos orales bifsicostrifsicos comprimidos Preservativos Propranolol 40 mg comprimidos Dipirona 250 mg / 5 mL suspensin Levotiroxina 50 mcg comprimidos Loratadina 10 mg comprimidos Fluticasona 125 mcg inhalador Insulina cristalina Vial 100 UI / mL Diazepam 10 mg comprimidos

[B]

[C]

[D]

[E]

[B3] = Suma de B = [B ] = % registros adecuados = 1 3 (B +B ) 24 x 100 = [F] = Nmero promedio de das de desabastecimiento = E1 B1 =
4

[E1] = Suma de E =

Notas: [A] Lista de los 15 medicamentos claves del FE 1. [B] Ir a travs del sistema de informacin disponible e indicar cules medicamentos tienen registros que cubren al menos 6 meses dentro de los 12 meses completos previos. Sumar el total en la parte de abajo [B ]. Calcular el porcentaje de medicamentos con registros adecuados [B ] dividiendo el nmero de medicamentos con registros cubiertos al menos 6 meses [B1] entre 19 y multiplicando por 100. [C] La revisin debera cubrir de 6-12 meses. Ir a travs de las tarjetas de existencia que cubren el periodo de revisin. Indicar el nmero de das que cada medicamento no estuvo disponible o marcado como 0 sobre la tarjeta. Un medicamento es considerado en existencia si cualquier cantidad de l est disponible como producto genrico o de marca. [D] Indicar el nmero de das realmente revisados para cada medicamento. [E] Computar el nmero equivalente de das de desabastecimiento por ao para cada medicamento multiplicando el nmero de das de desabastecimiento [C] por 365 y dividiendo entre el nmero de das cubiertos por la revisin [D]. Sumar el nmero total de das de desabastecimiento [E1]. [F] Calcular el nmero promedio de das de desabastecimiento dividiendo el nmero total de das de desabastecimiento [E1] entre el nmero total de medicamentos revisados [B1].
1 2

50

Formularios de la Encuesta 5: Farmacia/despacho de centro de salud del SNIS.

Indicador: Condiciones de conservacin y manejo de los medicamentos adecuados (Condiciones de infraestructura y almacenamiento en el depsito y en el rea de Dispensacin) ESTE ES UN FORMULARIO DE OBSERVACION

Farmacia Centro de Salud. Centro _______ (1-66)

Centro Localidad - Departamento

Lista de comprobacin

Fecha Encuestador
Depsito S=1, No=0 [A] rea de dispensacin S=1, No=0 [B]

1.

2. 3.

Hay un mtodo, procedimientos y registros en el lugar para controlar la temperatura (p. ej.: techo y cielo raso con espacio entre ellos, ventilador, aire acondicionado). Hay ventanas que pueden abrirse o hay respiraderos.

El rea est protegida de la luz solar (p. ej. los cristales de la ventana estn pintados o hay cortinas/persianas para protegerlas contra el sol). 4. El rea est libre de humedad (p. ej. no hay goteras en el cielo raso, techo, sumideros etc.). 5. En el centro hay una heladera para almacenar medicamentos. 6. Existen un procedimiento de control de temperatura de almacenamiento de productos que requieren cadena de fro y el registro es debidamente llenado de acuerdo al mismo (ver registros de 3 meses) 7. Los medicamentos no son ubicados en contacto directo con el piso, pared o techo. 8. Los medicamentos son almacenados en una forma sistemtica (p. ej. alfabtica, farmacolgica) 9. Los medicamentos son almacenados en funcin de la fecha de vencimiento: Primeros en expirar (vencer) primeros en salir (FEFO). 10. No hay evidencias de plagas en el rea. 11. Los comprimidos/cpsulas no son manipuladas por manos descubiertas [A1] = Suma de A = [A2] = Puntuacin = A1 11 x 100 = [B1] = Suma de B = [B2] = Puntuacin = B1 11 x 100 =

Notas: [A] Indicar1 si todas las partes de la afirmacin son verdaderas para la bodega y 0 si cualquier parte es falsa. Sumar el nmero total de afirmaciones verdaderas [A1]. Calcular la puntuacin para la bodega [A2] dividiendo la suma de las afirmaciones verdaderas [A1] entre 10 y multiplicando por 100. [B] Indicar 1 si todas las partes de la afirmacin son verdaderas para el rea/sala de dispensacin y 0 si cualquier parte es falsa. Sumar el nmero total de afirmaciones verdaderas [B1]. Calcular la puntuacin para el rea de dispensacin [B2] dividiendo la suma de las afirmaciones verdaderas [B1] entre 10 (nmero de afirmaciones aplicables para cada rea de almacenamiento registrada en el formulario) y multiplicando por 100. * Para verificar algunos criterios (Ej. refrigeracin) puede ser necesario ver otro lugar del centro de salud. ** Puede ser necesario preguntar dnde est el refrigerador o donde est la hoja de control de temperatura. Este es un formulario de observacin

51

Formularios de la Encuesta 6 Y 7: Farmacia/despacho de centro de salud del SNIS atencin al paciente entrevista a la salida
Indicadores:
N promedio de medicamentos por receta % medicamentos rotulados adecuadamente % pacientes con antibiticos/inyecciones prescritos % pacientes que saben cmo tomar los medicamentos % medicamentos prescritos que estn en el FT % medicamentos prescritos por DCI % medicamentos dispensados o administrados N promedio de medicamentos por receta Costo promedio de los medicamentos

Accesibilidad geogrfica de las farmacias/establecimientos que dispensan medicamentos

Farmacia Centro de Salud. Centro _______ (1-66)

Centro Localidad - Departamento

Sexo del Edad paciente M/F N medica N de medicamento N de Antibiticos Inyecciones N de prescritas S=1, No=0

Fecha Encuestador
N medicamentos prescritos por nombre genrico prescritos en el (DCI) Mirar las recetas FTM medicamentos El paciente sabe cmo tomar todos los medicamentos S=1, No=0 Indicaciones escritos o lo reporta Valor pagado por el paciente para comprar medicament os Cunto tiempo demor hoy para llegar al centro de salud? 1) <30min; 2) 31min-1h; 3) > 1h Cunto dinero gast en transporte para venir aqu? Cul es su grado de satisfaccin con esta farmacia? 0= nada satisfecho 1= poco satisfecho 2= satisfecho 3= muy satisfecho

medicamen prescritos S=1, No=0

mentos dispensados o tos prescrit administrados os rotulados adecuadam ente

[A] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

[B]

[C]

[D]

[E]

[F]

[G]

[H]

[I]

[J]

[K]

[L]

[M]

[N]

52

Sexo del Edad paciente M/F

N medica

N de medicamento

N de

Antibiticos Inyecciones N de prescritas S=1, No=0

medicamen prescritos S=1, No=0

mentos dispensados o tos prescrit administrados os rotulados adecuadam ente

N medicamentos prescritos por nombre genrico prescritos en el (DCI) Mirar las recetas FTM medicamentos

El paciente sabe cmo tomar todos los medicamentos S=1, No=0 Indicaciones escritos o lo reporta

Valor pagado por el paciente para comprar medicament os

Cunto tiempo demor hoy para llegar al centro de salud? 1) <30min; 2) 31min-1h; 3) > 1h

Cunto dinero gast en transporte para venir aqu?

Cul es su grado de satisfaccin con esta farmacia? 0= nada satisfecho 1= poco satisfecho 2= satisfecho 3= muy satisfecho

[A] 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
[A ] = Suma de casos = 2 [A ]= Suma mujeres=

[B]

[C]

[D]

[E]

[F]

[G]

[H]

[I]

[J]

[K]

[L]

[M]

[N]

A1 x 100 =

B =Su ma de B 2 B =eda d prome 3 = [A ] = % dia 1 mujeres B 1 2 = A [A ]=

[C ] = Suma de C = 2 [C ] = Nmero promedi o de medica mentos 1 1 =C A =

[D ] = Suma de [E ] = Suma [F ] = Suma D= de E = Fe F = [D ] = % [E ] = % dispensados = rotulados = 1 1 1 1 D C x 100 = E D x 100 =

2 2

[G ] = Suma [H ] = Suma de [I ] = Suma de I = [J ] = Suma de de G = H= J= [G ] = % [H ] = % LME = [I ] = % DCI = I 1 1 1 recibiendo H C x 100 = C x 100 = inyectables 1 1 =G A x 100 =
2 2 2 1

[K ] = Suma de K = [K ] = Costo promedio = 1 K total de pacientes =

2

[F ] = % recibiendo antibiticos 1 1 =F A x 100 =

[J ] = % sabe cmo tomar los medicamentos 1 1 =J A x 100 =

[L ]=Suma de 1= [M1] = Suma de M= 2 [L ]=Suma de 2= [M2] =Costo 3 [L ]=Suma de 3= promedio de transporte = 1 M total de respuestas =

[N ]= Suma de 0 = 1 [N ]= Suma de 1 = 2 [N ]= Suma de 2 = 3 [N ]= Suma de 3 =

[O] = El salario mnimo nacional diario (dividir el salario semanal entre 7 o el salario mensual entre 30) = 240

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Notas: Abordar las personas a la salida de la farmacia. Slo entrevistar a personas de ms de 16 aos. Preguntar si la persona est buscando medicamentos para si mismo o para otro. Si es para otra persona, preguntar quin es la persona (buscando identificar el grado de vinculacin) y si el entrevistado lo ayuda con sus medicamentos (o sea, si es el cuidador del enfermo). Si: (1) el entrevistado es el propio paciente o si (2) el entrevistado es el cuidador del enfermo, informar brevemente sobre los propsitos de la encuesta (estudiar el acceso a los medicamentos), el tiempo necesario (3-5 minutos), lo que necesita de el/ella (mirar la receta, los medicamentos obtenidos y hacer unas pocas preguntas). Si el entrevistado accede, proseguir con la encuesta. En cualquier caso ser gentil, respetuoso y agradecido. [A&B] Entrevistar 30 pacientes saliendo de la farmacia/ rea de dispensacin. Preguntar el sexo y la edad del paciente, no de la persona que obtuvo el medicamento. Usar el nmero de pacientes/ casos que respondieron como denominador para las preguntas (G, H, I, J) [A] Registrar el nmero de casos [A1] y el nmero de mujeres [A2]. Calcular el porcentaje de mujeres dividiendo el nmero total de mujeres [A2] entre el nmero total de casos [A1] y multiplicando por 100. [B] Registrar la edad del paciente. [C] Registrar el nmero de medicamentos prescritos para cada paciente. Medicamentos que contienen combinaciones de frmacos en una forma farmacutica se cuentan como un medicamento. Sumar el nmero de medicamentos prescritos para todos los pacientes [C1]. Calcular el nmero promedio de medicamentos prescritos [C2] dividiendo el nmero de medicamentos prescritos [C1] entre el nmero de casos [A1]. [D] Registrar el nmero de medicamentos dispensados o administrados por paciente. Sumar el nmero total [D1]. Calcular el porcentaje de medicamentos dispensados [D2] dividiendo el nmero de medicamentos entregado a todos los pacientes [D1] entre el nmero total de medicamentos prescritos [C1] y multiplicando por 100. [E] Registrar el nmero de medicamentos cuyo rtulo o etiqueta tenga al menos: el nombre del medicamento, la concentracin, lote y la fecha de vencimiento. Contar nicamente los medicamentos que cumplan todos los criterios. Sumar el total [E1]. Calcular el porcentaje de medicamentos rotulados adecuadamente [E2] dividiendo el nmero total de medicamentos rotulados adecuadamente [E1] entre el nmero total de medicamentos dispensados [D1] y multiplicando por 100. [F] Registrar 1 si al paciente se le prescribi algn antibitico/ antimicrobiano y si no registrar 0. Totalizar los casos recibiendo antibiticos [F1]. Calcular porcentaje de casos recibiendo antibiticos [F2] dividiendo el nmero de casos con antibiticos [F1] entre el nmero de casos [A1] y multiplicando por 100. [G] Registrar 1 si al paciente se le prescribi cualquier inyeccin y, si no, se registrar 0. Totalizar los casos que estn recibiendo inyecciones [G1]. Calcular el porcentaje de casos recibiendo inyecciones [G2] Calcular el porcentaje de casos recibiendo inyecciones dividiendo el nmero de casos recibiendo inyecciones [G1] entre el nmero de casos [A1] y multiplicando por 100. [H] Registrar el nmero de medicamentos prescritos que estn en el Formulario Teraputico de Medicamentos (FTM) Totalizar el nmero de medicamentos prescritos que estn en el FTM[H1]. Calcular el porcentaje de medicamentos prescritos que estn en el FTM [F2] dividiendo el nmero de medicamentos en el FTM [H1] entre el nmero de medicamentos prescritos [C1] y multiplicando por 100. [I] Registrar el nmero de medicamentos prescritos usando el nombre genrico, DCI. Totalizar el nmero de medicamentos prescritos usando la DCI [I1]. Calcular el porcentaje de medicamentos prescritos usando la DCI [I2] dividiendo el nmero de medicamentos prescritos usando la DCI [I1] entre el nmero de medicamentos prescritos [C1] y multiplicando por 100. [J] Determinar si el paciente (o el adulto que acompaa al paciente peditrico) sabe cmo tomar todos los medicamentos dispensados (el paciente sabe: la dosificacin de cada uno de los medicamentos dispensados y cunto tiempo de tratamiento le cubrirn). Marcar 1 nicamente si el paciente puede declarar correctamente la forma en que TODOS los

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medicamentos deberan ser tomados y 0 en caso contrario. Sumar el total [J1]. Calcular el porcentaje de pacientes que saben cmo tomar todos los medicamentos [J2] dividiendo el nmero total de quienes saben cmo tomar todos los medicamentos [J1] entre el nmero total de entrevistados [A1] y multiplicando por 100. [K] Registrar el monto que cada paciente pag de su propio bolsillo por todos los medicamentos que recibi en el centro. Verificar con el recibo, si es posible. Sumar la cuanta total [K1]. Calcular el costo promedio de los medicamentos dividiendo el monto pagado por los medicamentos [K1] entre el nmero de entrevistados que respondieron. [L] Registrar el tiempo que el paciente gast para llegar al centro de salud. Indicar los cdigos de 1-3. Sumar el total de pacientes en cada categora [L1-3]. [M] Escribir el costo de viaje en moneda local. Sumar la cuanta total [M1]. Calcular el costo promedio de transporte [M2] dividiendo la cuanta pagada por transporte [M1] entre el nmero total de entrevistados que respondieron. Para calcular el = Costo promedio de transporte en relacin con el salario mnimo diario [M3], dividir el costo promedio de transporte entre el salario mnimo diario [O] [N]Calcular el nmero de pacientes o cuidadores (cuando el paciente es menor de 12 aos o sin capacidad para autocuidado) en cada grado de satisfaccin: 0= nada satisfecho; 1= poco satisfecho; 2= satisfecho; 3= muy satisfecho.

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Centro de Salud. Centro

Seccin B Formularios de la Encuesta 8-9

_______ (1-66)

Formularios de la Encuesta Centros de salud pblico o IAMC del SNIS FE 8 FE 9 Disponibilidad de Pautas de Tratamiento Normalizadas Disponibilidad de Formulario Teraputico de Medicamentos % casos de rastreo tratados de acuerdo con el tratamiento recomendado por protocolo/gua

Informacin general: Centro Localidad Departamento 1.

Centros de salud pblica o IAMC del SNIS Fecha Investigador

Quin est prescribiendo en el momento de la visita? (Verificar todas las opciones que se apliquen) * mdico (1=S; 0=No) enfermera (1=S; 0=No) odontlogo (1=S; 0=No) otro (1=S; 0=No) Especificar _________________

1.1) Quin es el prescriptor que tenga mayor tiempo de experiencia y/o formacin?

mdico (1=S; 0=No) enfermera (1=S; 0=No) otro (1=S; 0=No) Especificar_______________

2.

El prescriptor mencionado en la pregunta 1.1. asisti a algn entrenamiento sobre uso racional de medicamentos (URM) en el ltimo ao? (Nota: cualquiera de la siguientes opciones puede hacer parte del currculo sobre URM: prescripcin racional, concepto de medicamentos esenciales, uso de las pautas de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes (Salud Cardiovascular, Diabetes, Salud Reproductiva y Sexual u otras pautas o consensos clnicos de carcter nacional) S (=1) No (=0)

* Si hay varios prescriptores, entreviste solamente a uno, al que tenga mayor tiempo de experiencia y/o formacin.

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Formularios de la Encuesta 8: Centros de salud pblicos o IAMC del SNIS: informacin de medicamentos esenciales
Indicador: Disponibilidad de Pautas o Consensos de Tratamiento Normalizadas (PTN) Disponibilidad de Formulario Teraputico de Medicamentos

Centro de Salud. Centro _______ (1-66)

Centro Localidad - Departamento

Fecha Encuestador
S=1, No=0 [A]

Pautas de Tratamiento Normalizadas (PTN) disponibles PTN para neumona en adultos (como parte de la publicacin de PTN combinada o un documento de PTN especfico para la enfermedad) PTN para neumona en nios (como parte de la publicacin de PTN combinada o un documento de PTN especfico para la enfermedad) PTN para hipertensin (como parte de la publicacin de PTN combinada o un documento de PTN especfico para la enfermedad) PTN para asma en adultos (como parte de la publicacin de PTN combinada o un documento de PTN especfico para la enfermedad) PTN para asma en nios (como parte de la publicacin de PTN combinada o un documento de PTN especfico para la enfermedad) PTN para diabetes (como parte de la publicacin de PTN combinada o un documento de PTN especfico para la enfermedad) PTN para salud sexual y reproductiva (como parte de la publicacin de PTN combinada o un documento de PTN especfico para la enfermedad) PTN para dislipemias (como parte de la publicacin de PTN combinada o un documento de PTN especfico para la enfermedad) [A1] =% PTN estn presentes =

Formulario Teraputico de Medicamentos Cuadro Bsico Nacional actualizado dentro de los ltimos 5 aos disponible Formulario Teraputico de Medicamentos Vademecum Regin Vademecum especfico del centro de salud Otra Vademecum (describa): [B1] = Al menos una Formulario/vademecum est presente =

S=1, No=0 [B]

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Notas: [A] Para verificar, observar si hay una copia de las dos PTN indicadas ya sea como parte de una

publicacin de PTN combinada o de documentos, de PTN, especficos para las enfermedades. Registrar 1 si el centro puede presentar una copia de cada documento y 0 si no lo hace. Si ambas PTN estn presentes registrar 1 en [A1] de otra manera registrar 0. Como sugerencia se puede preguntar al responsable de la unidad de salud en el momento en que el grupo se presenta a esta persona. [B] Registrar 1 para cada tipo de FTM actualizado dentro de los ltimos cinco aos y que est disponible fsicamente en el centro. Si el centro de salud es incapaz de presentar el documento o si el FTM presentado no ha sido actualizado dentro de los ltimos cinco aos, registre 0. Si cualquiera de los FTM actuales est disponible, marque 1 en [B1], de otra manera marque 0

La ltima versin disponible del FTM es del ao 2012

58

ESTUDIO EN SERVICIOS FARMACUTICOS SOBRE EL ACCESO Y USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EN URUGUAY FARMACIA COMUNITARIA

Seccin C Formularios de la Encuesta 10-14

Farmacia Comunitaria

Centro #: _______ (1-66)

Formularios de la Encuesta Farmacias/establecimientos privados de venta de medicamentos

FE 10 % medicamentos claves disponibles + % medicamentos vencidos Precio de los medicamentos de uso peditrico FE 12 Asequibilidad del tratamiento para adultos y nios menores de 5 aos de edad FE 13 Condiciones de conservacin y manejo adecuadas de los medicamentos (condiciones de infraestructura y almacenamiento en el depsito y el rea de dispensacin) FE 14 Nmero promedio de medicamentos comprados % medicamentos de venta con receta vendidos sin la receta % medicamentos rotulados adecuadamente % pacientes que saben cmo tomar los medicamentos Costo promedio de los medicamentos Accesibilidad geogrfica de las farmacias/establecimientos que dispensan medicamentos FE 11 Precio de los medicamentos claves

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Informacin general: Farmacia/establecimiento privado de venta de medicamentos

Centro Localidad Departamento

Fecha Encuestador

1) La ley exige que el qumico farmacutico est presente durante el horario de funcionamiento de las farmacias/ establecimientos de venta de medicamentos privados? S No

2) El/la qumico farmacutico(a) estaba presente en el momento de la visita? S Valoracin 1 2 3 conforme con la ley (la respuesta a las preguntas 1 y 2 es S) no conforme con la ley (la respuesta a la pregunta 1 es S y a la pregunta 2 es No) no hay exigencia legal para la presencia del qumico farmacutico (la respuesta a la pregunta 1 es No) No

3) Quin estaba dispensando durante la visita? (Verifique todas las opciones que se apliquen) Qumico farmacutico (1=S; 0=No) Idneo en farmacia/Auxiliar (1=S; 0=No) Personal sin formacin (1=S; 0=No)

Precio de los medicamentos claves de uso adulto y de uso peditrico.

60

Formularios de la Encuesta 10 + 11: Farmacia comunitaria establecimiento de venta de medicamentos privado

Indicadores: % medicamentos claves disponibles % medicamentos vencidos Precio de los medicamentos claves de uso adulto y de uso peditrico

Farmacia Comunitaria Centro #: _______ (1-66)

Centro Localidad - Departamento

Fecha Encuestador
Forma Farmacutica En existencia S=1, No=0 Medicamentos vencidos en la estantera S=1, No=0
[D]

Medicamentos claves (DCI) Concentracin

Precio unitario ms bajo pagado por el paciente (pesos)

[E]

[A]

[B]

[C]

Losartn 50 mg Enalapril 20 mg Hidroclorotiazida 25 mg (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno) Metformina 850 mg Glibenclamida 5 mg Amoxicilina 250 mg/5 mL Amoxicilina 500 o 750 mg Claritromicina 250 mg/5mL Azitromicina 200 mg/5 mL Claritromicina 500 mg Azitromicina 500 mg Ibuprofeno 100 mg/5 mL Ibuprofeno 400 mg Omeprazol 20 mg Sertralina 50 mg Salbutamol 100 mcg Atorvastatina 10 mg Anticonceptivos orales bifsicos-trifsicos Preservativos Propranolol 40 mg Dipirona 250 mg/5mL

comprimidos comprimidos

comprimidos comprimidos LP comprimidos suspensin comprimidos Suspensin suspensin Comp. LP comprimidos Suspensin Comprimidos comprimidos comprimidos Inhalador comprimidos Comprimidos Unidad Comprimidos suspensin

61


Medicamentos claves (DCI) Concentracin Forma Farmacutica En existencia S=1, No=0 Medicamentos vencidos en la estantera S=1, No=0
[D]

Precio unitario ms bajo pagado por el paciente (pesos)

[E]

[A]

[B]

[C]

Levotiroxina 50 mcg Loratadina 10 mg Fluticasona 125 mcg Insulina cristalina 100 UI Diazepam 10 mg

Comprimidos Comprimidos Inhalador vial comprimidos

Notas: [A] Lista de los 15 medicamentos clave del FE1 y de la lista de verificacin de precios. [B] Los medicamentos tienen que ser exactamente los que correspondan a la descripcin de la columna B. Anotar nicamente aquellos que estn en las existencias [C] Marcar 1 si est disponible cualquier cantidad del medicamento indicado. Marcar 0 si el medicamento no est disponible fsicamente. [D] Para todos los medicamentos en existencia, verificar si estn o no vencidos. Si alguno de los medicamentos est vencido, marcar 1 para S. No contar los medicamentos vencidos almacenados en un rea separada para destruirlos. [E] No es necesario llenar esta informacin para los medicamentos indicados conxxxxxxxxxx. Para cada medicamento que se necesite verificar y que haya en existencia durante la visita, determinar el precio unitario ms bajo, en moneda local, pagado por el paciente (pago de bolsillo). Si el paciente paga una tasa o valor fijo por cada medicamento dispensado, esa cantidad debe ser registrada como precio del medicamento. Escribir 0 si los medicamentos son entregados gratuitamente. Marcar N/A si el medicamento o su precio no estn disponibles. No es necesario hacer clculos. Sern hechos en el banco de datos.

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Formularios de la Encuesta 12: Farmacia comunitaria/establecimiento de venta de medicamentos privado

Indicador: Asequibilidad del tratamiento para adultos y nios menores de 5 aos de edad

Farmacia Comunitaria Centro #: _______ (1-66)

Centro Localidad - Departamento

Fecha Encuestador Nmero de unidades necesarias para completar el tratamiento [B] Precio unitario (un comprimido o cpsula o dosis en mL) [C] Costo total del tratamiento [D] = B x C Nmero equivalente de salarios diarios [F] = D E [F]

Medicamento/DCI y presentacin (concentracin forma farmacutica) [A]

[D]

NEUMONIA EN ADULTOS (sin hospitalizacin): Amoxicilina 500mg 21 comp Amoxicilina 750 mg 14 comp Tratamiento alternativo 7 Comprimidos Claritromicina 500 mg LP Azitromicina 500 mg 7 Comprimidos NEUMONIA EN NIOS MENORES A 5 AOS (sin hospitalizacin): 120 mL Amoxicilina 250mg/5mL suspensin Tratamiento alternativo 120 mL atpica Claritromicina 250 mg/5 Suspensin mL Tratamiento alternativo tpica 30 mL Azitromicina 200 mg/5 mL Suspensin Otra condicin para adultos: DIABETES MELLITUS (sin hospitalizacin): Glibenclamida 5mg Metformina 850 mg LP 30 comprimidos 30 comprimidos [F8] = [F9] = [F1] = [F2] = [F3] = [F4] = [F5] = [F6] =

[F7] =

Otra condicin para adultos: HIPERTENSIN ARTERIAL LEVE/MODERADA (sin hospitalizacin) [F10] = Enalapril 10mg 30 comprimidos [F11] = Dihidroclorotiazida 25 mg o asociado a ahorrador de 30 potasio (amiloride o comprimidos trimeterene) [F12] = Losartn 50 mg 30 comprimidos Otra condicin para adultos: DISLIPEDEMIAS Atorvastina 30 comprimidos Otra condicin para nios < 5 aos: ASMA (sin hospitalizacin): Salbutamol 100 mcg 1 Inhalador Otra condicin para adultos: ASMA (sin hospitalizacin): Salbutamol 100 mcg 1 inhalador

[F13] = [F14] = [F14] =

[E] = El salario mnimo nacional diario (dividir el salario semanal entre 7 o el salario mensual entre 30) =240

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Notas: [A] Tratamiento de eleccin para neumona y dems condiciones seleccionadas,

conforme el Formulario 3 (FE3). [B] Nmero de unidades de cada medicamento necesarias para la duracin del tratamiento de las condiciones del FE 3. [C] Indicar en moneda local el precio unitario o el precio que la farmacia/ establecimiento de venta cobra a los pacientes por cada medicamento. Debe registrarse el precio ms bajo del medicamento, sea de marca o genrico. Sumar el costo de la jeringa al precio de la unidad, si es aplicable. [D] Calcular el costo total del tratamiento [D] multiplicando el nmero de unidades necesarias [B] por el precio unitario [C]. [E] Salario mnimo nacional diario calculado para el FE 3. [F] Calcular el nmero de salarios diarios necesarios para pagar el tratamiento dividiendo el costo del tratamiento [D] entre el salario mnimo gubernamental diario [E].

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Formularios de la Encuesta 13: Farmacia comunitaria/establecimiento de venta de medicamentos privado.

Indicador: Condiciones de conservacin y manejo de los medicamentos adecuados (Condiciones de infraestructura y almacenamiento en el depsito y en el rea de Dispensacin)

Farmacia Comunitaria Centro #: _______ (1-66)

ESTE ES UN FORMULARIO DE OBSERVACION Centro Localidad - Departamento Fecha Encuestador Depsito Lista de comprobacin S=1, No=0 [A] 1. Hay un mtodo, procedimientos y registros en el lugar para controlar la temperatura (p. ej.: techo y cielo raso con espacio entre ellos, ventilador, aire acondicionado). 2. Hay ventanas que pueden abrirse o hay respiraderos. 3. El rea est protegida de la luz solar (p. ej. los cristales de la ventana estn pintados o hay cortinas/persianas para protegerlas contra el sol). 4. El rea est libre de humedad (p. ej. no hay goteras en el cielo raso, techo, sumideros etc.). 5. En el centro hay un refrigerador para guardar medicamentos. 6. La planilla de control de temperatura de almacenamiento de productos que requieren cadena de fro es llenada regularmente 7. Los medicamentos no son ubicados en contacto directo con el piso, pared o techo. 8. Los medicamentos son almacenados en una forma sistemtica (p. ej. alfabtica, farmacolgica) 9. Los medicamentos son almacenados en funcin de la fecha de vencimiento: Primeros en expirar (vencer) primeros en salir (FEFO). 10. No hay evidencias de plagas en el rea. 11. Las tabletas/cpsulas no son manipuladas por manos descubiertas.
[A ] = Suma de A= [A ] = Puntuacin = A1 11 x 100 =
2 1

rea de dispensacin S=1, No=0 [B]

[B ] = Suma de B= [B ] = Puntuacin = B1 11 x 100 =

2

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Notas: [A] Indicar1 si todas las partes de la afirmacin son verdaderas para el almacn y 0 si cualquier parte es falsa. Sumar el nmero total de afirmaciones verdaderas [A1]. Calcular la puntuacin para el almacn [A2] dividiendo la suma de las afirmaciones verdaderas [A1] entre 10 y multiplicando por 100. [B] Indicar 1 si todas las partes de la afirmacin son verdaderas para el rea/sala de dispensacin y 0 si cualquier parte es falsa. Sumar el nmero total de afirmaciones verdaderas [B1]. Calcular la puntuacin para el rea de dispensacin [B2] dividiendo la suma de las afirmaciones verdaderas [B1] entre 10 (nmero de afirmaciones aplicables para cada rea de almacenamiento registrada en el formulario) y multiplicando por 100. * Para verificar algunos criterios (Ej. refrigeracin) puede ser necesario ver otro lugar de la farmacia/establecimiento. Este es un formulario de observacin

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ESTUDIO EN SERVICIOS FARMACUTICOS SOBRE EL ACCESO Y USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EN URUGUAY ALMACN UNIDAD DE DISTRIBUCIN

Seccin D Formularios de la Encuesta 15-17

Almacn Centro #: _______ (1-66)

Formularios de la Encuesta Almacn/Unidad de distribucin/Proveedura que abastecen a farmacias/despachos FE 2 Precio de los medicamentos claves Precio de los medicamentos de uso peditrico Asequibilidad del tratamiento para adultos y nios menores de 5 aos de edad (neumona sin hospitalizacin)

FE 3

FE 15 % medicamentos claves disponibles % medicamentos vencidos FE 16 Duracin promedio del desabastecimiento Mantenimiento de los registros adecuado FE 17 Condiciones de conservacin y manejo de los medicamentos adecuadas (Condiciones de infraestructura y almacenamiento en el depsito)

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Formularios de la Encuesta 2: Almacn/Unidad de Distribucin

Indicadores: Precio de los medicamentos claves Precio de los medicamentos de uso peditrico *

Almacn Centro #: _______ (1-66)

Centro Localidad - Departamento

Fecha Encuestador
Concentracin y forma farmacutica (unidad) [B] 50 mg comp. 20 mg comp. Precio unitario ms bajo pagado por el centro [C]

Medicamentos claves para tratar condiciones comunes (DCI) [A] Losartn Enalapril Hidroclorotiazida (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno) Metformina Glibenclamida Amoxicilina Claritromicina LP Azitromicina Ibuprofeno Omeprazol Sertralina Salbutamol Atorvastatina * Precio de los medicamentos de uso peditrico Amoxicilina Claritromicina Azitromicina Ibuprofeno

25mg comp. 850 mg comp LP 5 mg comp. 500 mg comp. 750 mg comp. 500 mg comp 500 mg comp 400 mg comp. 20 mg comp. 50 mg comp. 100 mcg inhalador 10 mg comp.

250 mg/5 mL susp 250 mg/5mL susp 200 mg/5 mL susp 100 mg/5 mL susp

Notas: [A&B] Note: Los medicamentos tienen que ser exactamente los que correspondan a la descripcin de la columna B. P.ej, si fuera un medicamento en formulacin lquida, anotar el precio de cada mililitro, dividiendo el precio del frasco por el volumen total del frasco. Anotar nicamente aquellos que estn en las existencias

[C] A partir de los registros de adquisicin o compra del Almacn/Unidad de Distribucin/Proveedura, determinar el precio unitario ms bajo en moneda local pagado por el centro. Marcar N/A si el medicamento no fue comprado en los ltimos 12 meses, si su precio no est disponible o si el centro de salud no trabaja con el medicamento.

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Formularios de la Encuesta 3: Almacn central

Indicador: Asequibilidad del tratamiento para adultos y nios menores de 5 aos de edad neumona moderada (nmero equivalente de salarios diarios)

Almacn Centro #: _______ (1-66)

Centro Localidad - Departamento

Fecha Encuestador
Nmero de unidades necesarias para completar el tratamiento [B] Precio unitario (comprimido, o cpsula o dosis en mL) [C] Costo total del tratamiento [D] = B x C [D] [F1] = 2 [F ] = [F3] = [F4] = [F ] =
5

Medicamento/DCI y presentacin (concentracin forma farmacutica) [A]

Nmero equivalente de salarios diarios [F] = D E

[F]

NEUMONIA (sin hospitalizacin): Amoxicilina 500mg 21 comp Amoxicilina 750 mg 14 comp Tratamiento alternativo 7 Comprimidos LP Claritromicina 500 mg Azitromicina 500 mg 7 Comprimidos NEUMONIA EN NIOS < 5aos (sin hospitalizacin): 120 mL suspensin

Amoxicilina 250mg/5mL 6 Tratamiento alternativo atpica 120 mL [F ] = Claritromicina 250 mg/5 mL Suspensin Tratamiento alternativa tipica 30 mL [F7] = Azitromicina 200 mg/5 mL Suspensin Otra condicin para adultos: DIABETES MELLITUS (sin hospitalizacin): 8 Glibenclamida 5mg 30 comprimidos [F ] = 9 Metformina 850 mg LP 30 comprimidos [F ] = Otra condicin para adultos: HIPERTENSIN ARTERIAL LEVE/MODERADA (sin hospitalizacin) Enalapril 10mg 30 comprimidos [F10] = 11 [F ] = Dihidroclorotiazida 25 mg o 30 asociado a ahorrador de potasio comprimidos (amiloride o trimeterene) 12 Losartn 50 mg 30 comprimidos [F ] = Otra condicin para adultos: DISLIPEDEMIAS Atorvastina 30 comprimidos [F13] = Otra condicin para nios: ASMA (sin hospitalizacin): 14 Salbutamol 100 mcg 1 Inhalador [F ] = Otra condicin para adultos: ASMA (sin hospitalizacin): Salbutamol 100 mcg 1 inhalador [F14] = [E] = El salario mnimo nacional diario (dividir el salario semanal entre 7 o el salario mensual entre 30)= 240 (salario mensual 7.200)

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Notas: [A] Tratamiento de eleccin a nivel nacional para la neumona moderada (sin hospitalizacin) y la presentacin recomendada (concentracin y forma farmacutica) con base en las Pautas de Tratamiento Normalizadas. [B] Nmero de unidades de cada medicamento necesarias para la duracin del tratamiento (basado en las Pautas de Tratamiento Normalizadas) [C] Indicar en moneda local el precio unitario o el precio que el centro le cobra a los pacientes por cada medicamento. Debe registrarse el precio ms bajo del medicamento, sea de marca o genrico. El clculo debe ser hecho con los precios colectados en FE2. [D] Calcular el costo total del tratamiento [D] multiplicando el nmero de unidades necesarias [B] por el precio unitario [C]. Si se cobra al paciente una tasa o valor fijo por el curso del tratamiento, registrarlo como costo total del tratamiento. [E] Salario mnimo nacional diario Si se conoce el salario semanal, dividir ste entre 7 para obtener el salario diario. Si se conoce el salario mensual, dividir ste entre 30 para obtener el salario diario. [F] Calcular el nmero de salarios diarios necesarios para pagar el tratamiento dividiendo el costo del tratamiento [D] entre el salario mnimo gubernamental diario [E].

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Formularios de la Encuesta 15: Almacn/Unidad de Distribucin que abastece a Farmacias/Despachos

Indicador: % medicamentos claves disponibles % medicamentos vendidos

Almacn Centro #: _______ (1-66)

Centro Localidad - Departamento

Medicamentos claves para tratar condiciones comunes

Fecha Encuestador
Medicamentos vencidos en la estantera S=1, No=0

En existencia S=1, No=0

[A] 1. 2. 3. Losartn 50mg comprimidos Enalapril 20mg comprimidos Hidroclorotiazida (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno) 25 mg comprimidos Metformina 850 mg comprimidos LP Glibenclamida 5 mg comprimidos Amoxicilina 250 mg / 5 mL suspensin Amoxicilina 500 mg 750 mg comp Claritromicina 250 mg / 5 mL susp Azitromicina 200 mg / 5 mL susp Claritromicina 500 mg comprimidos LP Azitromicina 500 mg comprimidos

[B]

[C]

4. 5. 6. 7. 8.

9.

10. Ibuprofeno 100 mg / 5 mL suspensin 11. Ibuprofeno 400 mg comprimidos 12. Omeprazol 20 mg comprimidos 13. Sertralina 50 mg comprimidos 14. Salbutamol 100 mcg inhalador 15. Atorvastatina 10 mg comprimidos [B ] = Suma de B = [B2] = % en 1 existencia = B 15 x 100 =
1

[C ] = Suma de C = [C2] = % vencidos = C1 1 B x 100 =

71


Medicamentos opcionales En existencia S=1, No=0 S=1, No=0 [A] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Anticonceptivos orales bifsicos-trifsicos comprimidos Preservativos Propranolol 40 mg comprimidos Dipirona 250 mg /5 mL suspensin Levotiroxina 50 mcg comprimidos Loratadina 10 mg comprimidos Fluticasona 125 mcg inhalador Insulina cristalina Vial 100 UI / mL Diazepam 10 mg comprimidos [B ] = Suma de B = [B4] = % en existencia = (B1+B3) 24 x 100 =
3

Medicamentos vencidos en la estantera

[B]

[C]

[C ] = Suma de C = [C4] = % vencidos = C3 B3 x 100 =

Notas: [A] La misma lista de 15 medicamentos del FE1. [B] Marcar 1 si est disponible cualquier cantidad de medicamento indicado. Marcar 0 si el medicamento no est disponible fsicamente. Sumar el total en la parte de abajo [B1]. Calcular el porcentaje en existencia [B2] dividiendo el total en existencia [B1] entre 15 y multiplicando por 100. [C] Para todos los medicamentos en existencia, verificar si estn o no vencidos. Si alguno de los medicamentos est vencido, marcar 1 para S. No contar los medicamentos vencidos almacenados en un rea separada para destruirlos. Sumar el total en la parte de abajo [C1 ]. Calcular el porcentaje de vencidos [C2 ] dividiendo el total de vencidos [C1] entre el nmero total de medicamentos en existencia [B1] y multiplicando por 100 .

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Formularios de la Encuesta 16: Almacn/Unidad de Distribucin que abastece a Farmacias/Despachos

Indicador: Duracin promedio del desabastecimiento Mantenimiento de los registros

Almacn Centro #: _______ (1-66)

Centro Localidad - Departamento

Los registros cubren al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados S=1, No=0

Fecha Encuestador
Recolectar datos nicamente para medicamentos con registros que cubran al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados N de das de desabasteci miento N de das cubiertos por la revisin (al menos 6 meses) Nmero equivalente de das por ao [E] = C x 365 D

Medicamentos claves para tratar condiciones comunes

[A] 1. 2. 3. Losartn 50mg comprimidos Enalapril 20mg comprimidos Hidroclorotiazida (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno) 25 mg comprimidos Metformina 850 mg comprimidos LP Glibenclamida 5 mg comprimidos Amoxicilina 250 mg / 5 mL suspensin Amoxicilina 500 mg 750 mg comp Claritromicina 250 mg / 5 mL susp Azitromicina 200 mg / 5 mL susp

[B]

[C]

[D]

[E]

4. 5. 6. 7. 8.

9.

Claritromicina 500 mg comprimidos LP Azitromicina 500 mg comprimidos 10. Ibuprofeno 100 mg / 5 mL suspensin 11. Ibuprofeno 400 mg comprimidos 12. Omeprazol 20 mg comprimidos 13. Sertralina 50 mg comprimidos 14. Salbutamol 100 mcg inhalador 15. Atorvastatina 10 mg comprimidos
[B ] = Suma de B = [B ] = % registros 1 adecuados = B 15 x 100 =
2 1

[E ] = Suma de E =

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[F] = Nmero promedio de das de desabastecimiento = E1 B1 =

Medicamentos claves para tratar condiciones comunes

Los registros cubren al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados S=1, No=0

Recolectar datos nicamente para medicamentos con registros que cubran al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados N de das de desabastecimi ento N de das cubiertos por la revisin (al menos 6 meses) N equivalente de das por ao [E] = C x 365 D

[A] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Anticonceptivos orales bifsicostrifsicos comprimidos Preservativos Propranolol 40 mg comprimidos Dipirona 250 mg /5 mL suspensin Levotiroxina 50 mcg comprimidos Loratadina 10 mg comprimidos Fluticasona 125 mcg inhalador Insulina cristalina Vial 100 UI / mL Diazepam 10 mg comprimidos

[B]

[C]

[D]

[E]

[B ] = Suma de B = [B4] = % registros adecuados = 1 3 (B +B ) 19 x 100 = [F] = Nmero promedio de das de desabastecimiento = E B =
1 1

[E ] = Suma de E =

Notas: [A] Lista de los 15 medicamentos claves y las opciones adicionales de medicamentos del FE 1. [B] Ir a travs de las tarjetas de existencia e indicar cules medicamentos tienen registros que cubren al menos 6 meses dentro de los 12 meses completos previos. Sumar el total en la parte de abajo [B1]. Calcular el porcentaje de medicamentos con registros adecuados [B2] dividiendo el nmero de medicamentos con registros cubiertos al menos 6 meses [B1] entre 19 y multiplicando por 100. [C] La revisin debera cubrir de 6-12 meses. Ir a travs de las tarjetas de existencia que cubren el periodo de revisin. Indicar el nmero de das que cada medicamento no estuvo disponible o marcado como 0 sobre la tarjeta. Un medicamento es considerado en existencia si cualquier cantidad de l est disponible como producto genrico o de marca. [D] Indicar el nmero de das realmente revisados para cada medicamento. [E] Computar el nmero equivalente de das de desabastecimiento por ao para cada medicamento multiplicando el nmero de das de desabastecimiento [C] por 365 y dividiendo entre el nmero de das cubiertos por la revisin [D]. Sumar el nmero total de das de desabastecimiento [E1]. [F] Calcular el nmero promedio de das de desabastecimiento dividiendo el nmero total de das de desabastecimiento [E1] entre el nmero total de medicamentos revisados [B1].

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Formularios de la Encuesta 17: Almacn/Unidad de Distribucin que abastecen Farmacias/Despachos

Indicador: Condiciones adecuadas de conservacin y manejo de los medicamentos (Condiciones de infraestructura y almacenamiento en el establecimiento

Almacn Centro #: _______ (1-66)

FORMULARIO DE OBSERVACIN
Centro Localidad - Departamento Fecha Encuestador

Lista de comprobacin

Establecimiento Verdadero=1, Falso=0 [A]

1. Hay un mtodo, procedimientos y registros en el lugar para controlar la temperatura (p. ej.: techo y cielo raso con espacio entre ellos, ventilador, aire acondicionado). 2. Hay ventanas que pueden abrirse o hay respiraderos. 3. El rea est protegida de la luz solar (p. ej. los cristales de la ventana estn pintados o hay cortinas/persianas para protegerlas contra el sol). 4. El rea est libre de humedad (p. ej. no hay goteras en el cielo raso, techo, sumideros etc.). 5. En el centro hay un refrigerador para guardar medicamentos. 6. La planilla de control de temperatura de almacenamiento de productos que requieren cadena de fro es llenada regularmente 7. Los medicamentos no son ubicados en contacto directo con el piso o pared. 8. Los medicamentos son almacenados en una forma sistemtica (p. ej. alfabtica, farmacolgica) 9. Los medicamentos son almacenados en funcin de la fecha de vencimiento: Primeros en expirar (vencer) primeros en salir (FEFO). 10. No hay evidencias de plagas en el rea. [A1] = Suma de A = [A2] = Puntuacin = A1 10 x 100 = Notas: [A] Indicar1 si todas las partes de la afirmacin son verdaderas para la bodega y 0 si cualquier parte es falsa. Sumar el nmero total de afirmaciones verdaderas [A1]. Calcular la puntuacin para la bodega [A2] dividiendo la suma de las afirmaciones verdaderas [A1] entre 10 y multiplicando por 100. * Para verificar algunos criterios (Ej. refrigeracin) puede ser necesario ver otro lugar del almacn. Este es un formulario de observacin

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