REPORTE ESPECIAL

Ciruga Laparoscpica de la vescula biliar

La Laparoscopa es una de las tcnicas ms utilizadas por los mdicos cirujanos en nuestros das y la principal razn es que evita las grandes incisiones requeridas en las cirugas tradicionales. Con la tcnica laparoscpica se realizan de 3 a 5 orificios pequeos de 0.5 a 1 cm en el abdomen, a travs de los cuales se introducen los instrumentos laparoscpicos tales como una cmara de video, un telescopio, e instrumentos quirrgicos que suelen ser muy delgados y finos. La laparoscopa reduce adems en gran medida el riesgo de hemorragias y otras complicaciones porque los cortes y la manipulacin de vsceras son mnimos. En la actualidad su uso se ha extendido a un gran nmero de intervenciones quirrgicas como la de vescula biliar, de hernia hiatal, correccin del reflujo gastroesofgico, insercin de anillo esofgico para control de obesidad, apendicectomas, resecciones del intestino grueso, etc. En este artculo explicaremos en qu consiste la colecistectoma (reseccin quirrgica de la vescula biliar) por ser la intervencin quirrgica ms frecuente en todo el mundo.

La vescula biliar
La vescula biliar es un rgano en forma de pera que descansa debajo del lado derecho del hgado. Su funcin principal es la coleccin y concentracin de un lquido digestivo (bilis) producido por el hgado. La bilis es liberada por la vescula despus de comer para ayudar a la digestin. La bilis viaja a travs de unos tubos delgados (va biliar) hacia el intestino delgado. En la mayora de los pacientes la extraccin de la vescula biliar no se asocia a ningn dao de la digestin.

causando su inflamacin y produciendo dolor abdominal agudo, vmito, indigestin, y ocasionalmente fiebre. Si el clculo obstruye el coldoco, se puede producir ictericia (color amarillo en la piel).

Clculos biliares
Los problemas de la vescula biliar son usualmente causados por la presencia de clculos, los cuales son pequeas piedras compuestas principalmente de colesterol y sales biliares, y se forman en la vescula o en la va biliar. No es del todo conocido el porqu algunas personas forman clculos. Tampoco existe consenso sobre alguna medida para prevenir su formacin. Los clculos pueden obstruir la salida de la bilis de la vescula,

Clculos biliares extraidos

Tratamiento de los clculos biliares

Por fortuna la vescula biliar no es un rgano indispensable para la vida ni representa cambios significativos en la funcin digestiva de la persona cuando es extrada a travs de ciruga. Las funciones de la vescula biliar luego de que sta es extirpada son compensadas rpidamente por los conductos biliares, los cuales aumentan ligeramente su dimetro para permitir una mayor capacidad de disponibilidad y conduccin de la bilis hacia el intestino y as no alterar la digestin de los alimentos.

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Los pacientes que deben ser sometidos a ciruga de la vescula biliar son aquellos que han tenido sntomas, es decir, el llamado clico biliar. Lo ideal es que la persona sea operada ante sta manifestacin inicial pues ello permite que la ciruga sea planeada. Una vez se presentan sntomas de colelitiasis, la posibilidad de que recurran es muy alta, con el agravante de que aumenta la frecuencia de complicaciones y ellas generalmente exigen ciruga de urgencia con un mayor riesgo. Algunos mdicos han utilizado diversos mtodos para evitar la operacin de vescula, como la homeopata y la litotricia extracorprea (utilizada con buenos resultados en el tratamiento de clculos renales). Extirpar la vescula es indispensable, porque la vescula enferma pierde su funcin y seguir formando clculos hasta ocasionar lesiones ms graves como incrustacin de clculos en los conductos biliares, supuracin en la vescula, gangrena o perforacin vesicular.

apertura de la piel con bistur. Se hace una insuflacin de la cavidad abdominal con CO2, gas que puede ser absorbido por el peritoneo abdominal y posteriormente eliminado por va pulmonar. Adems, constantemente se reponen las prdidas de CO2 que ocurren cuando se cambian los instrumentos de trabajo. Se posicionan los trcares, que permiten el intercambio de instrumentos en una misma puncin. El primero mide 10 mm de dimetro y permite el paso del laparoscopio y del gas.

La cavidad abdominal se explora con 3 objetivos: 1. Detectar posibles lesiones producidas por la introduccin de la aguja o del primer trocar ya que ste es introducido a ciegas. 2. Buscar otras enfermedades no diagnosticadas. 3. Comprobar la factibilidad de la ciruga programada. Los dems trcares, son introducidos bajo control laparoscpico y su sitio de insercin vara segn la tcnica que utilice el cirujano. A continuacin se libera la vescula del hgado mediante una diseccin por electrocoagulacin (al momento del corte se coagula), se colocan unas grapas o clips en la arteria y conducto de la vescula para evitar tanto una hemorragia como el derrame interno de bilis. Posteriormente, se extrae la vescula a travs del orificio de la zona umbilical ocupado por el laparoscopio, para ello se cambia el instrumento al orificio izquierdo. Debido a que los clculos dificultan su extraccin, por lo reducido del orificio, stos son retirados poco a poco, hasta vaciar la vescula.

Instrumental y equipo
Se utilizan unas herramientas largas llamadas trcares, por medio de las cuales se introducen en el cuerpo del paciente los instrumentos quirrgicos. Estos pueden ser de 5 y 10 mm de dimetro.

Los instrumentos quirrgicos incluyen pinzas, tijeras, cauterio, lser, engrapadoras, ligaduras, etc. Cmara de video, bsica para obtener la imagen con la que trabajan los cirujanos. Monitor de alta resolucin conectado al laparoscopio que proyecta la imagen obtenida por la cmara. Telescopio. Equipo de anestesia automatizada. Aparato automtico de insuflacin que introduce aire al cuerpo para facilitar la separacin de los rganos del paciente. Aguja de veress.

Procedimiento

El procedimiento consiste en aplicar anestesia general al paciente, monitorizando sus signos vitales, presin arterial ECG y CO2 aspirado. Posteriormente se introduce la aguja que contiene un mbolo central en la regin perifrica del ombligo, despus de realizar una pequea

Ventajas de la ciruga laparoscpica

Debido a la menor manipulacin de vsceras es menos dolorosa y la recuperacin es ms rpida. La estancia hospitalaria es menor y en algunos casos puede ser hasta de 24 horas. La recuperacin es rpida retornando a la actividad laboral es un lapso de 7 a 10 das. Existe un menor contacto con sangre lo que disminuye el riesgo de contraer hepatitis B y VIH, tanto para el paciente como para el mdico.

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El resultado esttico de la ciruga es mejor.

Las tcnicas laparoscpicas o mnimo-invasivas han excluido en mucho a las tcnicas tradicionales porque como su nombre lo indica, el hecho de invadir mnimamente los rganos intervenidos resulta en una baja tasa de complicaciones y disminucin de mortalidad operatoria.

Una gran cantidad de cirugas abiertas y tradicionales pueden ser realizadas de la misma forma por va laparoscpica debido al avance en instrumental y al entrenamiento de los cirujanos que se dedican a ello. De los procedimientos ms frecuentes que se realizan por va laparoscpica se incluyen: Colecistectoma laparoscpica (ciruga de la vescula) Ciruga del reflujo por va laparoscpica (Nissen) Apendicectoma laparoscpica (ciruga de la apendicitis) Ciruga de coln laparoscpica Cierre de colostoma por va laparoscpica Herniorrafia laparoscpica (ciruga de la hernia inguinal y de la hernia de la pared abdominal por va laparoscpica)

Dr. Oscar Espinoza M. Ciruga Laparoscpica Hospital Japons E-mail: oscari02@hotmail.com Santa Cruz, Bolivia Dr. Cristobal Durn Ciruga Laparoscpica Hospital Japons cristobalduran@yahoo.com Santa Cruz, Bolivia