Patients Presenting with Transient Ischemic Attack or Non-Disabling Stroke

TRIAGE PATIENT BASED ON TIME SINCE ONSET OF STROKE SYMPTOMS AND CLINICAL PRESENTATION

DEVELOP AN INDIVIDUALIZED MANAGEMENT PLAN

IMMEDIATE ACUTE PREVENTION AND TREATMENT STRATEGIES

Initial Lab Investigations Antithrombotic Therapy for Transient Ischemic Attack and Ischemic Stroke

LONGER-TERM SECONDARY PREVENTION STRATEGIES

Aggressive Risk Factor Modification

History and Physical Examination to Establish Diagnosis of TIA/Non-Disabling-Stroke

Antithrombotic Therapy for Patients with Atrial Fibrillation and Stroke

Blood Pressure Management

Diabetes Management

Lipid Management

Stroke Care

highest
TAKING ACTION IN Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales STROKE PREVENTION
A QUICK RESPONSE GUIDE
OUT OF HOSPITAL MANAGEMENT

Patient presents within 48 hours from symptom onset, or more than 48 hours with persistent or uctuating motor or speech symptoms

Patient presents between 48 hours and 2 weeks from symptom onset, and without persistent or uctuating motor or speech symptoms

PAT I E N T A N D FA M I LY E D U C AT I O N

Canadian Best Practice Recommendations for

TIMING

TIMING

increased

CBC, PTT and INR, electrolytes, creatinine, CK, fasting lipid prole, fasting blood glucose, Hgb A1c, TSH.

RISK

RISK

Carotid Artery Evaluation

PATIENT AT HIGHEST RISK OF STROKE

PATIENT AT INCREASED RISK OF STROKE

de soins de lAVC

HIGH RISK ACTIONS

EMERGENCY DEPARTMENT MANAGEMENT
Immediate

INCREASED RISK ACTIONS

OUT OF HOSPITAL MANAGEMENT EMERGENCY DEPARTMENT MANAGEMENT

Call EMS and transport patient directly to closest emergency department providing stroke services for immediate investigation and management.

CT/MRI head scan; vascular imaging (carotid US doppler, CT/MR angiography) for patients eligible for revascularization; Immediate 12 lead ECG to assess for atrial brillation; and Initiate antiplatelet therapy if no blood on CT scan.
Immediate

Telephone or Fax Referral to designated stroke prevention clinic (SPC) or stroke specialist for further investigations and management, or transport patient to closest emergency department providing stroke services if SPC services not available.

For detailed recommendations on the prevention of stroke, visit:

CT/MRI head scan within 24 hours; Vascular imaging (carotid Doppler, CT/MR angiography) as soonas possible within 72 hours for patients eligible for revascularization; 12 lead ECG before leaving Emergency Department to assess for atrial brillation; and Initiate antiplatelet therapy if no blood on CT scan.

Refer patients with symptomatic ipsilateral 50 to 99 percent internal carotid artery stenosis to a neurosurgeon or vascular surgeon; and Selected patients should be offered revascularization as soon as possible, with the goal of operating within fourteen days of the incident event once the patient is clinically stable.

Start antiplatelet therapy immediately after ruling out intracranial hemorrhage with one of: E C A S A 160 to 325mg load, followed by dose 81mg daily; Clopidogrel 300mg load, followed 75 mg daily, or E C A S A 160-325 mg load followed by one capsule twice daily of ASA 25 mg/ extended-release dipyridamole 200 mg. There is little evidence to support the use of ECASA 81mg plus Clopidogrel 75mg daily immediately following TIA or non-disabling stroke. However, some experts may consider using dual antiplatelet therapy for the rst 90 days following TIA or non-disabling stroke if the risk of bleeding is determined to be low.

Low risk of stroke (CHADS2= 0) should receive ASA (81-325 mg/day); Intermediate risk of stroke (CHADS2=1] should receive oral anticoagulation therapy; High risk of stroke (CHADS2 2) should receive oral anticoagulation therapy; Most patients should receive dabigatran, rivaroxiban or apixaban (pending approval for use in Canada) or warfarin: The choice of OAC should be based on patient factors including age, renal function, additional health factors, likelihood of compliance, patient preferences, and cost; Monitor patient compliance and assess creatinine clearance annually, or as needed; and For patients on warfarin, therapeutic goal is INR between 2.0 and 3.0 (aim for an INR of 2.5). Expert opinion suggests initiating anticoagulation therapy within 14 days of stroke or TIA if no evidence of blood on CT/MRI scan, or if the infarct appears stable on follow-up CT, with no evidence of hemorrhagic transformation; Most physicians will use ASA until anticoagulation is initiated; and Most patients should not be on an anticoagulant and an antiplatelet agent concurrently.

ASSESS and TREAT all vascular risk factors, additional patientspecic risk factors and sub-optimal lifestyle practices, including: diet; sodium intake; exercise; weight; and alcohol intake. Provide referrals and links to appropriate community-based lifestyle modication programs and supportive services.

Sleep Apnea

Monitor blood pressure at all healthcare encounters; Aim for gradual blood pressure reduction over several visits to achieve post stroke or TIA targets of consistently lower than <140/90 mmHg: for patients with diabetes target blood pressure to consistently lower than 130/80mmHg. For recommendations on specic agents and sequence of agents for the secondary prevention of stroke, refer to the current Canadian Hypertension Education Program guidelines www.hypertension.ca/ chep-recommendations.

Therapy must be individualized and aimed at glycemic control; and Target therapy to achieve a glycated hemoglobin (Hba1c) level of < 7.0 %; fasting plasma glucose (FPG) target of 4.0 to 7.0 mmol/L.

Prescribe statins for most patients with TIA or ischemic stroke to a target LDL of <2.0 mmol/L; and When drug therapy is needed, initiate statin therapy with intensive lipid-lowering effects unless there are contraindications.

Management of Depression, Anxiety and Cognitive Changes

Functional Assessment and Management

Sleep apnea screening should be considered in patients with stroke, especially in presence of drug resistant hypertension and/or atrial brillation. In patients with suspected sleep apnea, refer to sleep specialist for further assessment and management.

Smoking Cessation

Determine smoking status. Discuss smoking cessation readiness and options. Make appropriate referrals to support smoking cessation efforts.

Patients and family members (especially primary caregivers) should be screened for mood changes and changes in cognition (executive functions, IADLs, memory); Screening for mood and cognition changes should occur periodically, as changes may manifest over a longer period of time; Make appropriate referrals for comprehensive assessment and ongoing management of mood and cognitive changes; and Continue to provide patient and family education at all healthcare encounters.

Assess patient for post-stroke residual functional decits and abilities to carry out activities of daily living, including driving and vocational concerns where appropriate; and Make appropriate referrals for out-patient, ambulatory or community-based rehabilitation and recovery programs.

www.strokebestpractices.ca

For patients not admitted to hospital, Telephone or Fax Referral to designated stroke prevention clinic (SPC) or stroke specialist for further timely investigations and management. Note patients presenting after 2 weeks and/or those with isolated sensory symptoms/tingling may be considered less urgent if not accompanied by other high risk symptoms.

Developed by the Prevention of Stroke Task Group and the Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care Working Group for the Fourth Edition Update 2012. Release date: September 2012.
12-10-26 9:49 AM

CSN Taking Action Pullout_English_French_ART.indd 1

Canadian Best Practice Recommendations for

Stroke Care

Patients prsentant les symptmes dun accident ischmique transitoire ou dun AVC non invalidant
TRIAGE DU PATIENT EN FONCTION DU TEMPS COUL DEPUIS LAPPARITION DES SYMPTMES DAVC

DRESSER UN PLAN PERSONNALIS DE PRISE EN CHARGE

PRVENTION IMMDIATE EN PHASE AIGU ET STRATGIES DE SOINS

Analyses initiales en laboratoire

STRATGIES DE PRVENTION SECONDAIRE LONG TERME

Modification durable des facteurs de risque

Antcdents dtaills et examen physique en vue du diagnostic de lAIT/AVC non invalidant

Thrapie antithrombotique pour laccident ischmique transitoire et lAVC ischmique

Thrapie antithrombotique pour les patients avec fibrillation auriculaire

Prise en charge de la tension artrielle

Prise en charge du diabte

Prise en charge des lipides

plus lev
AGIR EN PRVENTION DE LAVC GUIDE POUR UNE
RPONSE RAPIDE
PRISE EN CHARGE EXTRA-HOSPITALIRE

Le patient se prsente moins de 48 heures aprs lapparition des symptmes, ou aprs 48 heures avec des symptmes persistants ou uctuants au niveau de la motricit ou de la parole
RISQUE

Le patient se prsente entre 48heures et 2semaines aprs lapparition des symptmes, mais sans symptmes persistants ou uctuants au niveau de la motricit ou de la parole
RISQUE

E N S E I G N E M E N T A U PAT I E N T E T L A FA M I L L E

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC

TEMPS

TEMPS

accru

Glycmie, formule sanguine, PTT, HbA1c, lectrolytes, CK, profil lipique et RIN (patient sous warfarine), fonction rnale (candidats lanticoagulothrapie).

PATIENT RISQUE LE PLUS LEV DAVC

PATIENT RISQUE ACCRU DAVC

valuation de lartre carotide

RISQUE LE PLUS LEV ACTION

PRISE EN CHARGE LURGENCE PRISE EN CHARGE EXTRA-HOSPITALIRE

RISQUE ACCRU ACTION

PRISE EN CHARGE LURGENCE

Appel aux SMU et transport du patient lurgence la plus proche qui fournit des services pour lAVC en vue dune investigation et dune prise en charge immdiates.

Pour consulter les recommandations dtailles en matire de prvention de lAVC, visitez :

: TDM/IRM de la tte; Immdiatement : imagerie vasculaire (Doppler carotidien, angio-TDM/IRM) des patients candidats une revascularisation; Immdiatement : ECG 12 drivations an de dpister la brillation auriculaire; et Amorcer une thrapie antiplaquettaire si la TDM exclut une hmorragie.

Immdiatement

Renvoi par tlphone ou tlcopieur une clinique de prvention de lAVC dsigne ou un spcialiste de lAVC en vue dinvestigations supplmentaires et dune prise en charge, ou transport du patient lurgence la plus proche qui fournit des services pour lAVC sil ny a pas de clinique de prvention de lAVC.

TDM/IRM de la tte en moins de 24 heures; Imagerie vasculaire (Doppler carotidien, angio-TDM/IRM) des patients candidats une revascularisation ds que possible <72 h; ECG 12 drivations avant le cong de lurgence an de dpister la brillation auriculaire; et Amorcer une thrapie antiplaquettaire si la TDM exclut une hmorragie.

Diriger le patient prsentant une stnose carotidienne symptomatique ipsilatrale de 50 99 % vers un neurochirurgien ou un chirurgien vasculaire; et Le patient admissible devrait subir une revascularisation ds que possible, idalement moins de 14 jours aprs lincident lorsque ltat de sant du patient est cliniquement stable.

Amorcer immdiatement une thrapie antiplaquettaire aprs avoir cart une hmorragie intracrnienne laide de: une dose de charge dAAS EC de 160 325mg, suivie dune dose quotidienne de 81mg ou; une dose de charge de Clopidogrel de 300mg, suivie dune dose quotidienne de 75mg ou; et une dose de dipyridamole libration prolonge de 200mg/AAS 25mg bid (ou aprs une 1re dose de charge dAAS EC de 160 325 mg). Durant les 90premiers jours aprs un AIT haut risque ou un AVC non invalidant, la combinaison de 81mg dAAS EC et de 75mg de Clopidogrel peut tre envisage si le risque dhmorragie est faible.

Faible risque dAVC (CHADS2= 0), le patient devrait recevoir de lAAS (81-325 mg/j); Risque intermdiaire dAVC (CHADS2=1), le patient devrait recevoir des anticoagulants par voie orale; Risque lev dAVC (CHADS2 2), le patient devrait recevoir des anticoagulants par voie orale; La plupart des patients devraient recevoir du dabigatran, du rivaroxiban ou de lapixaban (en attente dapprobation au Canada), ou de la warfarine : Le choix de lanticoagulant par voie orale devrait tre fait en fonction de lge, de la fonction rnale et des autres facteurs influant sur la sant du patient, ainsi que de la probabilit que les ordonnances soient suivies, des prfrences du patient et du cot; Il faut surveiller le respect de la prise du mdicament et valuer le taux de clairance la cratinine, chaque anne ou au besoin; et Lobjectif thrapeutique pour les patients traits la warfarine est un RIN de 2,0 3,0 (cible RIN = 2,5). Les spcialistent proposent damorcer le traitement anticoagulant moins de 14jours post-AIT/AVC, sil ny a pas dindication dhmorragie la TDM/IRM ou si linfarctus parat stable la TDM de suivi, sans indication de transformation hmorragique; La plupart des mdecins prescriront de lAAS jusqu ce quun traitement aux anticoagulants soit amor; et La plupart des patients ne devraient pas suivre un traitement combinant anticoagulants et antiplaquettaires.

VALUER et TRAITER tous les facteurs de risque vasculaire, les facteurs de risque particuliers du patient et les modes de vie sous-optimaux: lalimentation, le sodium, lexercice, le poids et lalcool. Diriger le patient vers les programmes communautaires de modification du mode de vie et les services de soutien appropris.

Apne du sommeil

Surveiller la TA toute visite mdicale; Viser une baisse graduelle sur plusieurs visites afin datteindre des cibles post-AVC/AIT constamment <140/90 mmHg et : chez les patients diabtiques afin datteindre des cibles constamment <130/80mmHg. Pour plus de prcisions sur les agents et la squence dagents recommands en vue de la prvention secondaire de lAVC, veuillez consulter les lignes directrices du Programme ducatif canadien sur lhypertension www.hypertension.ca/fr/ pech-lignes-directrices.

Le traitement doit tre personnalis et viser le contrle de la glycmie; et La cible thrapeutique est un taux dhmoglobine glyque (Hba1c) de <7,0 %; cible: une glycmie jeun de 4,0 7,0 mmol/L.

Prise en charge de la dpression, de lanxit et des changements au niveau de la cognition

La plupart des patients dAIT/ AVC ischmique devraient recevoir une ordonnance de statines. La cible LDL est de <2 mmol/L; et Si une pharmacothrapie est requise, amorcer un traitement aux statines de rductionintensive des lipides, sauf contre-indication.

valuation et prise en charge des dficits fonctionnels

Le dpistage de lapne du sommeil devrait tre envisag chez les patients avec AVC, particulirement en prsence dhypertension rsistante aux antihypertenseurs et/ou de fibrillation auriculaire. Diriger le patient avec apne prsume vers un spcialiste du sommeil pour valuation et prise en charge.

Dsaccoutumance au tabac

Dterminer si le patient fume. Discuter de sa prparation abandonner le tabac et des choix disponibles. Diriger le patient vers des soutiens appropris.

valuer le patient et les membres de la famille (particulirement les aidants naturels) afin de dpister les changements dhumeur et de la cognition (fonctions excutives, AIVQ, mmoire); Le dpistage doit tre priodique, les changements pouvant se manifester sur une longue priode de temps; Diriger le patient vers le spcialiste appropri en vue dune valuation exhaustive et de la prise en charge de lhumeur et des changements cognitifs; et Poursuivre lducation du patient et de la famille chaque visite mdicale.

valuer les dficits fonctionnels rsiduels post-AVC et la capacit daccomplir les AVQ (conduite dune auto, comptences professionnelles, etc.); et Aiguiller le patient vers les ressources appropries de radaptation et de rcupration en clinique externe ou dans la communaut.

www.pratiquesoptimalesAVC.ca

Si le patient nest pas admis lhpital, renvoi par tlphone ou tlcopieur une clinique dsigne de prvention ou un spcialiste de lAVC en vue dune investigation plus pousse et de la prise en charge. Nota Les patients qui se prsentent aprs 2 semaines ou ceux avec des symptmes sensoriels/engourdissement isols peuvent tre considrs comme des cas moins urgents sils ne prsentent pas dautres symptmes indiquant quils sont haut risque.

Prpar par le Groupe de tche sur la prvention et le Groupe de travail des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC, 4e dition, 2012. Date de diffusion : septembre 2012.
12-10-26 9:49 AM

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