AFECIUNI CONGENITALE SPINA BIFIDA Include malformaia mduvei spinrii i a meningelui n a patra sptmn de via embrionar, precum i o bre

a scheletului vertebral. Inciden: 0,6-4%o cu mari variaii geografice. Etiologia este necunoscut, factorii genetici fiind cei mai probabili (risc de recidiv). Survine cel mai adesea de manier izolat, dar i n cadrul complexelor malformative. Aproximativ 80-90% dintre cazuri snt situate sub vertebra toracic 12. Diagnosticul prenatal este posibil prin echografie, dozarea alfa-fetoproteinei i a colinesterazei, ambele crescute, n lichidul amniotic. Clasificare: - spina bifida oculta (10% din populaia general) - spina bifida chistic - meningocel - mielomeningocel (apare frecvent asociat cu hidrocefalie i deficite neurologice determinate de expunerea substanei nervoase la exterior) - mieloschizis

Fig. 53 - Mielomeningocel Tratament: n sala de nateri: - controlul parametrilor vitali - protecie local cu cmpuri sterile, calde si uscate n secia de neonatologie se evalueaz importana deformrii extremitilor, importana paraliziei periferice, prezena hidrocefaliei

(prin msurarea perimetrului cranian i echografie transfontanelar) i prezena malformaiilor asociate (prin echografie cardiac i abdominal). - conduita chirurgical: - se practic nchiderea chirurgical a breei. Hidrocefalia se poate dezvolta ocazional dup nchiderea breei. Se indic practicarea unui control ultrasonografic periodic i un tratament prin montarea unei valve (cel mai adesea ventriculoperitoneal) n prima sptmn de via. Infeciile snt frecvente, caz n care prognosticul este nefavorabil. De asemenea, trebuie realizat supravegherea urinar (echografie, examen de urin, cistouretrografie micional). - se indic tratament ortopedic al malformaiilor membrelor inferioare dup perioada neonatal. Este posibil, n unele cazuri, luarea deciziei de a nu se interveni activ, mai ales dac exist malformaii severe asociate, hemoragie cerebral, hidrocefalie extrem, bre toracic cu hemoragie extins, malformaii cardiace. Tratamentul operator este indicat chiar n caz de prognostiv nefavorabil, mai ales pentru a facilita ngrijirea acestor copii. Prognosticul depinde de importana paraliziei, a hidrocefaliei i a problemelor ulterioare determinate de malformaiile cilor urogenitale. HIDROCEFALIA CONGENITAL Reprezint dilataia ventriculilor cerebrali cu sau fr creterea perimetrului cranian. Cauze: - stenoza apeductului Sylvius - mielomeningocel (sindrom Arnold-Chiari) - malformaia Dandy-Walker - infecii cu Toxoplasma gondii, citomegalovirus. - procese expansive de tipul tumorilor - anomalii cardiovasculare, chisturi - hemoragie prenatal. Diagnostic: - msurarea perimetrului cranian, evaluarea suturilor craniene i a fontanelei anterioare n caz de suspiciune de hipertensiune intracranian; - echografie cranian cu msurarea ventriculilor - fund de ochi - puncie lombar - serologia anti-toxoplasma, CMV

- supravegherea perimetrului cranian, echografii transfontanelare repetate. Tratament: - terapia maladiei cauzale - n caz de evoluie nefavorabil, se recomand tratament neurochirurgical precoce - oprirea tratamentului intensiv doar n cazuri extreme. Prognosticul depinde de afeciunea cauzal i de mrimea ventriculului nainte de implantarea untului. n general, prognosticul este favorabil, n mod special n cazul hidrocefaliei comunicante i n cazul mielomeningocelului, chiar dac atingerea este mare. Prognosticul depinde i de complicaiile care pot aprea odat cu implantarea untului.

Fig. 54 Hidrocefalie congenital Evoluie: Dup montarea untului (cel mai adesea ventriculoperitoneal) se observ o scdere a perimetrului cranian cu 5-10 mm, apoi o cretere normal a acestuia, cu aproximativ 1 cm/ sptmn. Este necesar urmrirea creterii perimetrului cranian cu ajutorul unei curbe de cretere. Reinterveniile asupra untului i infeciile snt frecvente. AFECIUNI NEUROLOGICE PERINATALE ENCEFALOPATIA HIPOXIC-ISCHEMIC Encefalopatia hipoxic-ischemic este una dintre cele mai frecvente leziuni cerebrale din perioada neonatal i cea mai comun cauz de handicap neurologic pe termen lung. Encefalopatia hipoxic-ischemic reprezint n fapt o varietate de entiti clinice care au n comun o scdere a oxigenului destinat 3

creierului i se definete prin leziuni neurologice aprute la nounscut ca urmare a hipoxiei i ischemiei cerebrale secundare suferinei fetale cronice sau acute. Epidemiologie: Incidena insultei hipoxic-ischemice la nou-nscut este de 2-4 %o la nou-nscutul la termen i mai mare la nou-nscutul prematur care prezint un risc major de leziuni hipoxic-ischemice din cauza instabilitii cardio-pulmonare, autoreglrii labile a fluxului sanguin cerebral, frecvenei crescute a sepsisului i a tulburrilor metabolice. Studii recente au demonstrat c insulta hipoxic-ischemic se produce n cea mai mare parte antepartum sau intrapartum, iar leziunile neurologice pe termen lung cum este paralizia cerebral pot fi asociate n proporie de 10-15% cu insulta hipoxic-ischemic intrapartum. Factori patogenici: Factori antepartum: - toxemie gravidic, - diabet zaharat matern, -afeciuni obstetricale specifice: col incompetent, placent praevia, abruptio placentae, polihidramnios, sarcin multipl, etc. Factori intrapartum: - prezentaii anormale, - travaliu prelungit, Factori neonatali: - prematuritatea, - sindromul de detres respiratorie idiopatic, - anomalii cardiopulmonare, - boli infecioase, - boli hemolitice, - convulsii, - alcaloz ventilatorie, toi aceti factori putnd produce hipoxie i ischemie. Fiziopatologie: Aspectele fiziopatologice ale injuriei hipoxic-ischemice difer la nou-nscutul prematur fa de nou-nscutul la termen n principal din cauza gradului diferit de maturaie a vascularizaiei cerebrale, severitii i duratei insultei hipoxic-ischemice induse de asfixie. Studiile au artat c n majoritatea cazurilor injuria cerebral este rezultatul unei asocieri a hipoxiei cu ischemia, fapt ce crete rata

metabolismului celular anaerob, cu scderea produilor fosfatmacroergici i acumularea de produi de metabolism anaerob, lactai, calciu intracelular, radicali liberi, neurotransmitori excitatori. Modificarea fluxului sanguin cerebral indus de asfixie este principala modificare postasfixic. Fluxul sanguin cerebral normal variaz ntre 80-100 ml/100g esut/minut i depinde de: - cantitatea de snge pompat de inim, - diferena de presiune ntre arterele i venele cerebrale - rezistena vascular a vaselor implicate. Ca urmare a instalrii asfixiei, debitul cardiac este redistribuit ca rspuns compensator, ceea ce duce la o cretere a fluxului sanguin cerebral cu 30-175%. Relaia ntre presiunea de perfuzie cerebral i fluxul sanguin cerebral este complex i guvernat de principiul autoreglrii ce reprezint tendina creierului de a menine un flux constant n condiiile variaiilor presiunii de perfuzie cerebral. Pe msur ce hipoxia persist, acest mecanism de autoreglare nu mai este eficient, duce la scderea debitului cardiac, cu hipotensiune arterial sistemic i scderea fluxului cerebral, cu leziuni cerebrale. La rndul lor, acidoza, hipercapnia i hipoglicemia pot perturba mecanismele cerebrale ale autoreglrii. La copilul prematur tensiunea arterial la care se produce autoreglarea vascular cerebral este foarte aproape de tensiunea arterial sistemic i de aceea variaii foarte mici nu pot fi bine compensate. Leziunile cerebrale depind de severitatea i durata hipoxiei. Severitatea hipoxiei const n scderea presiunii pariale a oxigenului din sngele fetal de la 28-32 mmHg la 9-14 mmHg. Durata hipoxiei necesar pentru a produce leziuni cerebrale variaz n raport cu severitatea ei, neputnd fi stabilit o limit specific a toleranei la hipoxie n prezent. Dup unii autori, la nivelul celulei neuronale, la 15-90 secunde de la debutul asfixiei, membrana neuronal ncepe s se modifice i dac hipoxia persist are loc o depolarizare rapid cu pierderea potenialului de membran. Ca urmare a abolirii potenialului de membran, se produc o serie de modificri ionice, soldate cu influx intracelular de Na, Cl, Ca i eflux de K, producnd att moarte rapid, ct i lent a celulelor neuronale. Moartea rapid a celulelor s-ar datora intrrii clorului n celul, ceea ce va induce un influx cationic suplimentar i intrarea apei n celul, ceea ce duce la liz osmotic neuronal.

Asfixie perinatal

Redistribuirea debitului cardiac

Creterea presiunii sanguine

Hipoxie, hipercapnie, acidoz

Asfixie persistent

Pierderea autoreglrii vasculare Creterea fluxului sanguin cerebral Scade TA

Hemoragie

Scade fluxul cerebral Leziuni hipoxic-ischemice

Fig. 55 Fiziopatologia encefalopatiei hipoxic-ischemice

(dup Avery, 2000)

Influxul ionilor de calciu pare a induce moarte neuronal lent n absena lizei osmotice celulare, mecanism n care par s fie implicate fosfolipazele i proteazele, cu distrugerea ulterioar a membranei fosfolipidice. Ischemia poate duce la alterarea fosfolipidelor cu acumulare de acizi grai polinesaturai, n special a acidului arahidonic, conducnd la eliberarea radicalilor liberi, ce accentueaz procesul distructiv cerebral. n timpul ischemiei are loc scderea pH-ului intra i extracelular care precede modificrile potenialului de membran. Odat cu asfixia scade rapid i glucoza din creier i rezervele de glicogen, hipoglicemia contribuind de asemenea la injuria cerebral. Modificrile metabolice n encefalopatia hipoxicischemic snt declanate de hipoxie i ntreinute de acidoz i ischemie prin intermediul producerii de radicali liberi. Hipoglicemia i tulburrile electrolitice ntrein i agraveaz leziunile cerebrale.

Cu toate aceste modificri biochimice, este cunoscut relativa rezisten la hipoxie a structurilor neuronale, probabil datorit unui metabolism cerebral mai lent i o cerere energetic mai redus la nou-nscut comparativ cu adultul. Semnele clinice: Copiii care snt expui asfixiei prezint alterri ale activitii tonusului i respiraiei, n funcie de severitatea leziunii cerebrale. Dac asfixia a aprut n viaa intrauterin i este de lung durat, manifestrile clinice pot fi severe i de la natere. n plus, trebuie luat n considerare stadiul de dezvoltare al creierului la nou-nscut la momentul la care a avut loc insulta, mai ales la nou-nscutul prematur. Absena semnelor clinice de encefalopatie hipoxicischemic la nou-nscutul la termen exclude apariia unor leziuni hipoxic-ischemice cerebrale intrauterine i intraparum. Sarnat i Sarnat au stadializat gradele de severitate a encefalopatiei hipoxic-ischemice n: Gradul I: Agitaie, Tonus normal, Supt slab, Reflex Moro diminuat, Midriaz, Absena convulsiilor. Gradul II: Letargie sau obnubilare, Hipotonie moderat, Supt slab sau absent, Moro slab, Mioz, Convulsii focale sau multifocale. Gradul III: Stupor ce rspunde doar la stimuli puternici, Placiditate, Decerebrare intermitent, Supt absent, Moro absent, Reflex pupilar la lumin diminuat, la care ali autori au adugat i monitorizarea EEG i durata tulburrilor clinice neurologice. Astfel,

 n forma uoar (gradul I) EEG este normal i durata simptomelor este sub 24 ore, n forma medie (gradul II) EEG arat microvoltaj delta i theta, cu durata simptomelor ntre 2-14 zile, n forma sever (gradul III) apare supresie electric cerebral, cu durata n sptmni a simptomelor. Alturi de aceste tulburri neurologice apare o mare varietate de anomalii respiratorii ca: Lipsa instalrii primei respiraii, care sugereaz afectarea trunchiului cerebral, Tahipnee, Dispnee, Crize periodice de apnee care apar mai ales la prematurul mic. Starea de contien: n primele 12 ore dup natere nivelul de contien este de obicei diminuat, copilul fiind comatos. n urmtoarele zile de via apare o mbuntire aparent a strii de contien tradus prin diferite grade de agitaie. ntre 24 i 72 ore de via copilul redevine comatos, cu stopuri respiratorii repetate, cel mai ades ireversibile. Dac depete 3 zile de via, apare din nou o mbuntire, dar limitat a contienei. Convulsii: debuteaz frecvent n primele 24 de ore de via, aproximativ la 50% din nou-nscui chiar n primele 12 ore. Apariia convulsiilor chiar n primele 12 ore reflect o insult intrapartum, cu prognostic nefavorabil. Convulsiile snt iniial subtile, ulterior devenind multifocale, tonico-clonice sau mioclonice, identificarea lor poate fi fcut prin monitorizare continu EEG. De cele mai multe ori convulsiile nceteaz spontan n decurs de cteva zile sau sptmni, dar pot fi i rezistente la tratamentul cu anticonvulsivante. Activitatea motorie anormal: copiii au de cele mai multe ori hipotonie, cu reducerea activitii motorii spontane i minimalizarea sau dispariia rspunsului la stimuli. Hipotonia poate persista sptmni sau luni. Hipotonia poate indica localizarea anatomic a injuriei cerebrale. Astfel, hipotonia unilateral a membrelor poate fi legat de infarcte cerebrale focale, hipotonia pe membrele inferioare poate fi determinat de leucomalacia periventricular. Disfuncii de trunchi cerebral: n primele 12 ore de via, funciile nervilor cranieni snt de obicei intacte. Ulterior, disfuncia nervilor cranieni se manifest prin: fixaie ocular anormal, micri extraoculare anormale, adesea asociate cu apnee i stop respirator. Sechelele pe termen lung includ afectarea reflexelor de supt i deglutiie, legat de paralizia pseudobulbar sau bulbar cu afectarea nervilor cranieni V, VII, IX, X i XII.

Modificri ale presiunii intracraniene: nou-nscuii sever afectai dezvolt semne clinice de hipertensiune intracranian ntre 24-72 ore de via. Creterea presiunii intracraniene pare s fie o consecin a necrozei cerebrale difuze i este asociat cu prognostic neurologic sever. Tratamentul cu antiedematoase poate reduce hipertensiunea intracranian, dar nu mbuntete prognosticul neurologic. Examene paraclinice: Msurarea presiunii intracraniene trebuie efectuat la palparea unei fontanele proeminente i msurat prin tehnici noninvazive. Msurarea presiunii poate avea valoare prognostic pentru evaluarea unui nou-nscut la termen asfixiat, ct i pentru un nounscut prematur cu hemoragie intraventricular i hidrocefalie posthemoragic. Msurarea fluxului sanguin cerebral prin echografie Doppler sugereaz att o scdere ct i o cretere anormal a velocitii fluxului cerebral, care se poate corela cu deces sau cu leziuni neurologice severe. Alte tehnici de msurare a fluxului snt pletismografia venei jugulare sau mai recent spectroscopia n infrarou. Electroencefalograma msurat seriat sau cea continu permit diagnosticarea electric a convulsiilor i corelarea cu prognosticul neurologic. La un nou-nscut la termen electroencefalograma poate arta un status discontinuu cu microvoltaj alternnd cu unde cu voltaj crescut i unde lente (EEG de tip supresie-accentuare. Atenie la ritmul somn-veghe!). Ulterior apare ,,linite EEG. Este greu de interpretat electroencefalograma la prematur, deoarece n aceast situaie EEG poate prezenta acel aspect de tip supresie-accentuare. Dispariia rapid a anomaliilor de pe electroencefalogram este asociat cu prognostic bun. Potenialele evocate responsabile de auz din trunchiul cerebral au un interes particular, studiile neuropatologice demonstrnd c exist o injurie hipoxic-ischemic ce disproporioneaz implicarea celulelor trunchiului cerebral la nou nscuii asfixiai. Leziunile cilor vizuale snt o complicaie a leucomalaciei periventriculare. Oricum, n prezent exist dificulti tehnice care limiteaz aplicarea de rutin a acestei metode. Tomografia computerizat are o importan major pentru evaluarea encefalopatiei hipoxic-ischemice att n perioada neonatal ct i n copilrie. Perioada optim pentru stabilirea ntinderii leziunilor este ntre 2 i 4 zile. Tomografia computerizat poate arta

att modificrile difuze generalizate de necroz cortical, ct i imaginile de infarctizri focale, leziuni selective de talamus i trunchi cerebral. Dac tomografia computerizat se face n copilria trzie, se pot gsi imagini sugestive de atrofie cerebral generalizat sau localizat, sau de encefalopatie multichistic. Este extrem de util n depistarea leucomalaciei periventriculare pe care o dezvolt prematurul post hipoxie i ischemie. Echografia transfontanelar este o metod uor de aplicat. Imaginile de encefalopatie hipoxic-ischemic att la nou-nscutul prematur ct i la cel la termen se manifest printr-o cretere a echogenitii greu de difereniat de leziunile hemoragice care au imagini asemntoare. Echografia transfontanelar a devenit tehnica de elecie pentru diagnosticarea hemoragiei intraventriculare i a leucomalaciei periventriculare la nou-nscutul prematur. Rezonana magnetic nuclear are o aplicaie clinic limitat n diagnosticarea leziunilor hipoxice, ns cu rol important n diagnosticarea leucomalaciei periventriculare. Explorri biochimice: Hipoglicemie Hipocalcemie, Hiponatriemie, Hiperamoniemie, Explorarea acido-bazic: acidoz metabolic. Markeri enzimatici: creatin fosfokinaza crescut n snge i n LCR. Puncia lombar: lichid hipertensiv, xantocrom sau hemoragic, cu proteinorahie peste 1,50 g. Diagnostic: Se bazeaz pe anamnez i examenul clinic al nou-nscutului. Anamneza trebuie s stabileasc: - complicaiile aprute n sarcin, travaliu, natere, - monitorizarea cardio-fetal, - statusul acido-bazic fetal, - scorul Apgar la 5, 10, 20 minute, - patologie placentar. Standardul de aur diagnostic este evaluarea neurologic clinic de-a lungul perioadei imediat post-natale, examinare care trebuie s includ i identificarea dereglrilor metabolice asociate (hipoglicemie), precum i evaluarea leziunilor la nivelul altor organe (necroz tubular acut, afectare hepatic, afectare cardiac).

10

Tratament: Tratament profilactic este tratamentul de baz. Prevenirea asfixiei intrauterine: recunoaterea factorilor de risc, monitorizare fetal antepartum i-n travaliu, reanimare prompt n sala de natere. Tratament suportiv: o Ventilaie adecvat, o Prevenirea hipoxemiei, hipercapniei, hiperamoniemiei, o Meninerea unei perfuzii optime, o Meninerea glicemiei n limite normale, o Controlul convulsiilor, o Evitarea suprancrcrii cu fluide. Prevenirea hipoxemiei, monitorizarea saturaiei n oxigen, monitorizarea transcutan a presiunii gazelor sanguine la nounscutul prematur bolnav a demonstrat c hipoxemia se asociaz cu plnsul, hrnirea, peristaltic intestinal, proceduri diagnostice, manevrarea de rutin i zgomotul excesiv evitarea acestor manevre. De asemenea, trebuie evitat i hiperoxia. Combaterea hipercapniei care poate duce la tulburri n circulaia cerebral, acidoz tisular, ischemie cerebral focal, cu creterea fluxului sanguin cerebral i hemoragie. Meninerea stabil a tensiunii arteriale (valori normale la prematur 40/80 mmHg, la nou-nscutul la termen 60/90 mmHg i MAP peste 30 mmHg) este de importan capital datorit asocierii cu pierderea autoreglrii vasculare cerebrale, care poate duce la perfuzie cerebral instabil. Alturi de leziunile cerebrale ischemice postasfixice poate exista i ischemia miocardic ce poate reduce debitul cardiac n plus fa de leziunile cerebrale. Meninerea glicemiei: nu se cunosc nivelurile optime ale glicemiei n perioada postasfixic. Studiile au artat c administrarea de glucoz nainte de insulta hipoxic determin meninerea relativ a nivelurilor cerebrale de glucoz i ATP. Pe de alt parte, experienele au artat c hiperglicemia postasfixic poate fi nociv, ns este bine de evitat hipoglicemia la nou-nscutul asfixic prin administrarea unor concentraii de glucoz care s menin glicemia peste 40 mg% (bolus de glucoz 10%, 2 ml/kg, urmat de infuzie de glucoz 10%, 4-5 mg/kgc/minut). Controlul convulsiilor: convulsiile postasfixice pot fi refractare la tratamentul anticonvulsivant. Controlul convulsiilor este indicat din cauza potenialelor leziuni produse de acestea. Astfel, compromiterea ventilaiei de ctre convulsii poate determina hipoxie 11

i hipercapnie cu efecte nocive secundare, pot determina o cretere brusc a TA sistemice, cu hiperperfuzie cerebral consecutiv i hemoragii n zonele infarctizate. Datele furnizate sugereaz c eliberarea excesiv de glutamat n convulsii lezeaz excitabilitatea neuronal la nivelul sinapselor glutamatergice. Combaterea convulsiilor metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, hiponatremie) se face prin corectarea deficitelor. Fenobarbitalul este anticonvulsivantul de prim intenie, se administreaz lent intravenos (fenobarbitalul sodic indisponibil n Romnia), cu o doz de ncrcare de 20 mg/kgc i doze adiionale de 5 mg/kgc, pn la o doz de ncrcare total de 40 mg/kgc dac convulsiile nu cedeaz la doza uzual. Doza de ntreinere de fenobarbital este de 3-4 mg/kgc/zi n funcie de nivelurile sanguine ale fenobarbitalului. Dac convulsiile persist se administreaz fenitoin, o doz de ncrcare de 20 mg/kgc lent i.v. i ntreinerea de 3-4 mg/kgc/zi, n funcie de nivelurile sanguine. Alte anticonvulsivante: diazepam 0,1-0,3 mg/kg (Atenie: produce stop respirator!). Controlul hipertensiunii intracraniene (tratamentul edemului cerebral). Edemul cerebral reprezint o necroz cerebral extensiv ireversibil. Astfel, chiar dac se reuete reducerea edemului cu antiedematoase (corticoterapie, diuretice), nu exist probe convingtoare c acestea mbuntesc prognosticul pe termen lung. Tratamentul de actualitate al edemului const n: - restricie de fluide (pierderi insensibile 40ml/kg + pierderile prin diurez + pierderile prin drenaj naso-gastric), n general cam 50-60 ml/kgc/zi, - hiperventilaia controlat pn la un pH de 7,60 i PaCO2 de 22 mmHg. Terapii experimentale: Antagoniti ai radicalilor liberi: - indometacin 0,1 mg/kgc n primele 4 ore dup insulta asfixic inhib producerea de radicali liberi. - allopurinolul 160 mg/kgc este un eliminator al radicalilor liberi. Palmer a artat c administrarea de allopurinol naintea accidentului asfixic reduce afectarea perinatal a creierului. - vitamina E, 30 UI/zi n primele zile. Atenie la efectele secundare ale vitaminei E (enterocolit ulcero-necrotic). - vitamina C antioxidant, 100 mg/kgc/zi, 7 zile. - fenobarbital n doz unic 40 mg/kgc,

12

-antagoniti de aminoacizi inhibitori cum este glutamatul: MK 801 asigur protecia creierului n 95% din cazuri cnd este administrat dup injuria asfixic, dar are toxicitate ridicat, ca i ali antagoniti ai receptorilor NMDA. - blocani ai canalelor de calciu, cu rol strategic n reglarea metabolismului celular: flunarizine dup 6 ore de la atacul asfixic, dar nainte de 24 de ore; nimodipine. Sulfatul de magneziu merit o reconsiderare n tratamentul postasfixic. Experimental: - hipotermia la nivel cerebral care poate ntrzia leziunile sau hipotermie generalizat (scderea temperaturii cu 2 C, imediat postasfixic, cu o durat de 48-72h) - inhibitorii de sintez ai oxidului nitric, - transplant cerebral. Tratamentul encefalopatiei hipoxic-ischemice rmne n final la experiena clinicianului, neexistnd o conduit unanim acceptat. Complicaiile merg de la edem cerebral pn la necroz cortical difuz sau focal, leucomalacie periventricular, leziuni cerebrale focale multiple. Necroza neuronal selectiv la nou-nscutul la termen are caracter difuz, dar tinde s predomine n adncimea anurilor i n zonele cu coninut hidric crescut, ntre teritoriile din jurul marilor vase cerebrale, alte arii ale cortexului, n mod particular n hipocampus, cortexul cerebelului. Talamusul i cortexul cerebral snt destul de rar implicate. Se pare c necroza neuronal selectiv st la baza tulburrilor de contien observate n perioada neonatal, prin implicarea emisferelor cerebrale i diencefalului. Leziunile de trunchi cerebral se manifest prin tulburri ale nervilor cranieni, funcie oculomotorie anormal (III, IV, VI), tulburri de supt i deglutiie (V, VII, IX, XII). Sechelele pe termen lung ale encefalopatiei hipoxicischemice includ: o tulburri intelectuale datorate lezrii cortexului, o deficite motorii (paralizia cerebral) legate de disfuncii ale cortexului motor, cerebelului i trunchiului cerebral, o convulsii. Status marmoratus. Este rar, exist necroz neuronal, glioz, hipermineralizare ce afecteaz cu predominen ganglionii bazali i talamusul, pe lng leziunile corticale mai rare. Nu se cunosc semnele neurologice clinice ale status marmoratus n perioada neonatal. Recunoaterea acestei leziuni se poate face numai cu

13

IRM. Pe termen lung tulburrile neurologice de status marmoratus includ corioatetoz, distonie prin afectarea nucleilor bazali, retard intelectual i tetraparez spastic prin afectarea talamusului i cortexului cerebral. Leziuni cerebrale parasagitale includ cortexul cerebral i substana alb subcortical n zonele parasagitale, leziunea este de obicei bilateral i simetric i este secundar afectrii fluxului cerebral. La nou-nscut expresia clinic este prin hipotonie proximal i la nivelul membrelor inferioare. Leziunile pe termen lung snt exprimate prin deficite motorii (tetraparez spastic) i deficite intelectuale. Leziunea poate fi diagnosticat prin scanare cu Technetiu. Leucomalacia periventricular leziune ischemic periventricular a matricei albe observat n principal la nounscutul prematur. Infarctizrile se produc predominant n matricea alb profund a ventriculilor laterali. Recunoaterea leucomalaciei periventriculare se face prin echografie transfontanelar i ocazional prin tomografie computerizat. Semnele clinice neonatale nu snt cunoscute cu exactitate. S-a observat la unii nou-nscui prematuri o hipotonie la membrele inferioare. Leziunile pe termen lung snt diplegia spastic cu o relativ cruare a intelectului, ceea ce reflect faptul c necroza periventricular intereseaz n principal fibrele motorii descendente ale membrelor inferioare. Tulburri vizuale i dificulti de nvare prin lezarea cilor vizuale posterioare. Leziuni cerebrale ischemice multifocale. Zonele focale sau multifocale de necroz cerebral n zona de distribuie a unui singur vas rezult probabil din ocluzia venoas sau arterial, artera mijlocie cerebral a fost cel mai des implicat. Leziunile cronice neuropatologice constau n leziuni chistice care pot comunica cu ventriculii laterali, fiind astfel asociat cu ventriculomegalie. Se consider c fenomenul tromboembolic este cea mai frecvent cauz de leziuni ischemice cerebrale focale la nou-nscut, cauzele de tromboembolism fiind coagularea diseminat intravascular, infarcte placentare, involuia vaselor fetale, puncia i cateterizarea venoas. n perioada neonatal leziunile focale pot determina hemipareze sau convulsii focale. Complicaiile pe termen lung: - hemipareze cnd leziunile snt unilaterale i tetrapareze cnd leziunile focale snt generalizate. - retardul intelectual, - convulsii, apar dac exist implicarea scoarei cerebrale.

14

Prognostic: Prognosticul encefalopatiei hipoxic-ischemice este imposibil de determinat pentru c nu se cunosc durata i extinderea insultei i injuriei cerebrale. Factorii utili pentru prognostic: Date de monitorizare fetal i pH-ul din cordon. Apgar la 5, 10 i 15 minute. Sindroame neurologice neonatale: severitatea, durata peste 1-2 sptmni, convulsii cu debut precoce sub 12 ore, dificultate n tratament. Semne de hipertensiune intracranian, Date imagistice, Electroencefalograma. Markerii biochimici. Cele mai utile pentru determinarea prognosticului snt severitatea i durata sindromului neurologic precum i apariia convulsiilor. Astfel, encefalopatia medie nu este de obicei urmat de sechele pe termen lung, pe cnd forma sever se termin fie prin moarte fie prin sechele neurologice multiple. Convulsiile asociate cu encefalopatia hipoxic-ischemic cresc riscul de sechele de 2-5 ori. Rezoluia rapid a anormalitilor pe electroencefalogram n 1-2 sptmni are prognostic bun. Prezena leziunilor chistice i a creterii echogenitii la nou-nscutul prematur snt asociate cu deficite neurologice ulterioare. HEMORAGIA INTRACRANIAN Hemoragia intracranian reprezint o patologie frecvent a nou-nscutului i poate fi localizat n: matricea germinativ i n ventriculi, la nivelul fosei posterioare (hemoragia subdural), hemoragie subarahnoidian, hemoragie n parenchimul cerebral. Hemoragia n matricea germinativ i n ventriculii cerebrali este cea mai frecvent form de hemoragie intracranian i apare aproape exclusiv la nou-nscutul prematur.

15

Inciden: studii din anii 1980 cu echografie transfontanelar i tomografie fcute de rutin n primele zile de via au demonstrat c hemoragia apare la aproximativ 40% dintre copiii cu greutate sub 1500 de grame i vrst de gestaie sub 32 sptmni. Mai recent incidena a sczut la 25-30% n majoritatea centrelor de neonatologie. n 50% din cazuri hemoragia apare n prima zi de via i 90% n primele 4 zile. Fiziopatologie: Punctul de plecare al hemoragiei este matricea germinal subependimar, care este locul proliferrii celulelor gliale i neuronale n primele 2 trimestre de sarcin. La 25 sptmni de gestaie majoritatea neuronilor din cortex snt formai, arborele axono-dendritic este constituit i ncep s se formeze sinapsele. Matricea germinativ este bogat vascularizat i conine vase mari, neregulate, cu o slab organizare a membranei proteice sau a suportului glial. Hemoragia poate rmne localizat n matricea germinativ, sau se poate extinde la nivelul ventriculilor laterali. Mrimea i localizarea exact a hemoragiei este determinat de vrsta de gestaie. n primul trimestru de gestaie hemoragia se extinde de la corpul la capul nucleilor caudali, la nivelul foramen Monro. Cu creterea vrstei de gestaie hemoragia se resoarbe, nct la termen este complet disprut n majoritatea cazurilor. La nounscutul la termen poate fi prezent o matrice germinativ rezidual care ocazional poate fi originea unei hemoragii ventriculare, alturi de alte surse de hemoragii intraventriculare la nou-nscutul la termen, cum este tromboza venoas i de plexuri coroide. Studii recente au demonstrat c eficiena autoreglrii fluxului sanguin cerebral crete odat cu vrsta de gestaie. Astfel, creierul n dezvoltare este susceptibil att la ischemie n cursul perturbrilor hipotensive, ct i la hemoragie n cursul perturbrilor hipertensive. Se pare c hemoragia la nivelul plexurilor coroide se datorete capacitii limitate de autoreglare a fluxului sanguin cerebral. n ciuda faptului c celulele primitive din matricea germinal rmn active pn la 32-34 sptmni de gestaie i este o zon cu vascularizaie crescut, riscul de hemoragie este n ziua a 4-a a 5-a zi de via. Factorii de risc pentru hemoragia intraventricular sunt att prenatali ct i postnatali i numeroi autori speculeaz c fiziopatologia debutului precoce n primele 8-12 ore este diferit de cea a debutului tardiv. Factorii care snt asociai cu debutul acut al hemoragiei snt:

16

Resuscitare prea energic, Sindromul de detres respiratorie, Hipoxemia, Acidoza, Administrarea de bicarbonat, Pneumotoraxul, Convulsiile. Administrarea precoce de surfactant, dup unii autori ar putea duce la debutul acut al hemoragiei intraventriculare prin modificrile pe care le produce la nivelul fluxului cerebral, date ce nu au fost suficient demonstrate. Din contr, administrarea surfactantului, diminund hipoxemia i hipercapnia, ar contribui la scderea incidenei hemoragiei. Studiile prin examen tomografic cu Seleniu133 au demonstrat existena unei ischemii prelungite cerebrale la prematurii cu hemoragii ventriculare. Secvena evenimentelor care ar putea duce la instalarea hemoragiei poate fi urmtoarea:

Asfixia

Hipotensiune Scderea fluxului cerebral Leucomalacie periventricular Atac ischemic

Resuscitare (administrare de volum expander sau substane vasopresoare) Creterea TA Hipercarbie Hipoxemie

Flux sanguin cerebral crescut Hemoragie intraventricular

Fig. 56 Fiziopatologia hemoragiei intraventriculare Consecinele neuropatologice ale hemoragiei snt: Distrugerea matricei germinale, Hemoragia i infarctul periventricular, Hidrocefalia posthemoragic.

17

Patogeneza hemoragiei din matricea germinativ este multifactorial i const n asocierea unor factori extravasculari, intravasculari i vasculari. Mai exist i ali factori implicai n producerea hemoragiei, cu importan relativ de la caz la caz. Factori intravasculari: 1. Fluctuaii ale fluxului sanguin cerebral, 2. Creterea fluxului sanguin cerebral, 3. Scderea fluxului sanguin cerebral, 4. Tulburri plachetare i de coagulare. 5. Prezena ductului arterial, 6. Apneea, 7. Convulsii, 8. Manevrri ale nou-nscutului, 9. Infuzii de soluii hiperosmotice, 10. Hipertensiunea i ECMO (oxigenare prin membran extracorporeal), 11. Sindromul de detres respiratorie, 12. Insuficien cardiac congestiv, 13. Pneumotorax, 14. CPAP, 15. Naterea. Factori vasculari: 1. Integritatea tunicilor vasculare, 2. Involuia normal a vaselor matricei germinale, 3. Flux sanguin relativ mare pentru structurile cerebrale profunde (n trim. II i III de sarcin), 4. Insulte hipoxic-ischemice n matricea germinativ i vase. Factori extravasculari: 1. Suport perivascular slab al vaselor matricei germinative. 2. Prezena enzimelor fibrinolitice, 3. Prezena diatezelor hemoragice. Clasificarea hemoragiei: Prima clasificare a fost fcut n 1987 de ctre Volpe dup imagini echotransfontanelare i tomografice: Gradul I: hemoragie n matricea germinativ i/sau hemoragie intraventricular minim (mai puin de 10% din suprafaa ventricular n seciune parasagital). Gradul II: hemoragie intraventricular mai puin de 50% din suprafaa ventricular. Gradul III: hemoragie intraventricular mai mult de 50% din suprafaa ventricular.

18

Clasificarea actual, tot dup studii echografice tomografice este urmtoarea: Gradul I: subependimar, Gradul II: intraventricular fr dilataie, Gradul III: intraventricular cu dilataie, Gradul IV: intraventricular cu dilataie i n parenchim.

Fig. 57 Hemoragie subependimar

Fig. 58 - Hemoragie intraventricular gradul II, nou-nscut n ziua a 5-a de via VG=27 sptmni

19

Fig. 59- Hemoragie intraventricular gr. III, nou-nscut 7 zile, VG 26 sptmni (hiperecogeniti n ventriculii laterali cu dilataie ventricular)

20

Fig. 60 - Hemoragie intraventricular gr. IV, hiperecogeniti n ventriculii laterali + hiperecogeniti n parenchim

Fig. 61 - a,b) hemoragie intraventricular gr. IV n primele zile de via la un nou-nscut cu VG 25 sptmni; c, d) dup o lun, imagini chistice n ventriculul lateral stng Semne clinice: Manifestrile clinice pot aprea din primele zile, a 4-a, a 5-a, a 14-a sau chiar a 21-a zi de via. Manifestrile clinice snt variate: n 50-75% din cazuri snt silenioase, dei copiii pot prezenta hemoragie de gradul III sau IV.

21

O alt form de manifestare este cea catastrofal, reprezentat de alterarea strii generale, cu detres respiratorie sever, cu hipotonie, letargie, oc, convulsii, com. De obicei, aceti copii decedeaz. Alte semne pot fi reprezentate de: bombarea fontanelei, hipotonie, somnolen excesiv, instabilitate termic, apnee, icter sau paloare excesiv. Examene paraclinice: Echografia transfontanelar trebuie fcut n ziua a 3-a sau a 4-a de via, urmat de o a 2-a echografie la 7 zile, pentru a stabili extensia hemoragiei. Mai mult, n cazul fenomenelor clinice severe echografiile ar trebui efectuate sptmnal pentru a supraveghea dimensiunile ventriculare. Ultrasonografia poate identifica ntregul spectru de severitate al hemoragiei, de la hemoragie izolat la hemoragie major cu distrucie parenchimatoas ntins. De asemenea, prin ultrasonografie se pot vizualiza dou complicaii majore ale hemoragiei intraventriculare: ventriculomegalia posthemoragic i infarctul hemoragic periventricular (leucomalacie periventricular). Limitele examinrii echografice snt legate de : Examinator, Limitele aparatului, Dificultatea de recunoatere a unei hemoragii mici n matricea germinativ, Dificultatea recunoaterii hemoragiei subdurale primare i a hemoragiei de fos posterioar. Tomografia este superioar ultrasonografiei permind diferenierea leziunilor hemoragice de cele nehemoragice. Laborator: Hematologie: Scderea hematocritului i a hemoglobinei la aproximativ 75% din copii, fr simptomatologie clinic, Trombocitopenie, cu prelungirea TP i TPT. Echilibru acido-bazic: Acidoz metabolic Gaze sanguine: hipoxemie, hipercarbie i acidoz respiratorie. Hiperbilirubinemie. Puncia lombar: Lichid hemoragic cu proteinorahie este 1,5 g. Complicaii: Distrucia matricei germinale cu organizarea chistic secundar se ntlnete destul de frecvent dup hemoragia n matricea germinativ. Leucomalacia periventricular acompaniaz

22

frecvent hemoragia intraventricular sau de matrice germinal, este o leziune simetric a substanei albe i ultrasonografic apare ca o leziune chistic. Hidrocefalia posthemoragic apare dup o hemoragie moderat sau sever. Ea reprezint o combinaie ntre ventriculomegalie i creterea presiunii intracraniene (peste 140 mm H2O). Hidrocefalia presupune un blocaj la nivelul foramen Lushka sau Magendi n fosa posterioar (forma comunicant) i este secundar unei resorbii defectuase a lichidului cefalorahidian, fapt ce conduce la arahnoidit obliterant n fosa posterioar. Hidrocefalia obstructiv poate aprea secundar n urma blocajului lichidului cefalorahidian la nivelul apeductului lui Sylvius de ctre cheaguri de snge. De asemenea dilatarea ventricular rapid poate s apar n cursul hemoragiei n matricea germinativ i intraventricular iniial ca urmare a acumulrii unei cantiti excesive de snge n sistemul ventricular. Este important de recunoscut semnele clasice de hidrocefalie: - creterea rapid a circumferinei craniene (msurarea zilnic a perimetrului cranian), - bombarea fontanelei, - dehiscena suturilor craniene, care pot aprea n cteva zile sau sptmni de la instalarea hemoragiei. Un procent redus de copii pot avea hidrocefalie noncomunicant, cu bloc la nivelul apeductului Sylvius, secundar unei reacii ependimale. Tratamentul este chirurgical n aceast situaie. Hemoragia i infarctul periventricular se ntlnesc la 20% din copiii cu hemoragie intraventricular de gradul IV. Tratament: Tratamentul profilactic este ideal: Evitarea travaliului i a naterii premature; dac aceasta nu poate fi evitat se prefer transportarea nou-nscutului in utero la un centru de perinatologie specializat, din cauza faptului c transportul nounscutului dup natere poate influena statusul neuologic ulterior. Administrarea de betametazon cu 48 de ore nainte de natere pare a avea consecine directe asupra diminurii incidenei hemoragiei intraventriculare. Tocoliz cu sulfat de magneziu. Strategii de tratament n funcie de factorii patogenici: A. n funcie de factorii intravasculari Factorii intravasculari influeneaz n principal perfuzia cerebral, n condiiile unui suport srac al reelei vasculare, 23

interaciunea trombocit-capilar i tulburrile capilare pot avea un rol important. Prevenirea sau corectarea tulburrilor hemodinamice majore incluznd fluctuaiile de flux cerebral i creterea presiunii venoase cerebrale au o valoare deosebit n reducerea incidenei hemoragiei. Astfel trebuie evitate: manevrarea excesiv a prematurului, aspirarea excesiv, infuzia rapid de snge sau alte substane coloide, trebuie meninut o ventilaie adecvat pentru a evita hipercapneea i pneumotoraxul. paralizia muscular cu Pancuronium la copiii pe ventilator previne fluctuaiile periculoase ale fluxului sanguin cerebral i creterea presiunii venoase. Ageni farmacologici: Fenobarbitalul: administrat pre i postnatal cu efectul prezumtiv de scdere a fluxului cerebral i a tensiunii asociate cu activitatea motorie a nou-nscutului sau cu manevrarea nou-nscutului. Studiile ns au fost neconcludente n majoritatea cazurilor. Indometacinul este responsabil de scderea nivelului de baz a fluxului sanguin cerebral i inhib formarea de radicali liberi. Administrarea de indometacin n primele 4-6 ore de la natere n doz de 0,1 mg/kgc, la nou-nscuii cu greutate sub 1500 grame, s-a corelat cu o scdere a incidenei hemoragiei intraventriculare. Administrarea de vitamin K1 prenatal sau postnatal poate fi benefic. n prezent nu snt ns formulate concluzii pertinente. Administrarea de plasm proaspt congelat a artat o scdere a incidenei totale a hemoragiei, dar studii recente au demonstrat c folosirea plasmei i albuminei umane 5% ca i volum expander la aceti nou-nscui poate induce hemoragie intraventricular. B. n funcie de factorii vasculari Ageni farmacologici: Etamsilatul i vitamina E au o valoare teoretic n stabilizarea vaselor fragile din matricea germinal. Astfel, etamsilatul determin polimerizarea acidului hialuronic din membrana bazal a capilarelor i influeneaz adezivitatea plachetar, inhibnd sngerarea capilar. Pentru c traversez placenta, administrarea etamsilatului prenatal ar scdea incidena hemoragiei. Doza postnatal este de 12 mg/kgc, pn la o doz total de 300-400 mg. Vitamina E, cu proprietile sale antioxidante, este considerat a fi un inhibitor al eliberrii radicalilor liberi, protejnd 24

astfel celulele endoteliale de injuria hipoxic. Studiile snt contradictorii n ceea ce privete efectele benefice ale vitaminei E, innd cont i de efectele secundare ale acesteia (enterocolita ulceronecrotic, risc crescut de sepsis). C. n funcie de factorii extravasculari. Prolactina, care are rol n reglarea apei tisulare se pare c ar avea influen n scderea hemoragiei intraventriculare, studiile fiind doar experimentale. Terapia hidrocefaliei comunicante: - puncii lombare seriate, - diuretice de tip furosemid 1 mg/kgc, acetazolamid 20 mg/kgc/doz, pn la maxim 100mg/kgc/zi, divizat n 2 prize, - unt ventriculo-peritoneal, ventriculostomie cu/fr rezervor subcutanat. Nu se cunoate perioada optim de timp pentru efectuarea drenajului lichidului cefalo-rahidian, deoarece nu se cunoate semnificaia exact a dilatrii ventriculare n geneza leziunilor cerebrale. Hidrocefalia necomunicant necesit tratament chirurgical. Prognosticul depinde de: Complicaiile pe termen scurt, legate n principal de mrimea hemoragiei i apariia hidrocefaliei la supravieuitor. n cazul hemoragiilor mici supravieuirea se face de regul fr hidrocefalie, mortalitatea n cadrul hemoragiilor moderate este sub 10%. Hemoragia masiv se traduce printr-o mortalitate crescut de 5060% i printr-o rat mare (65-100%) de apariie a hidrocefaliei la supravieuitori. Complicaiile pe termen lung in de extinderea hemoragiei n parenchim i de existena leziunii cerebrale hipoxic-ischemice care nsoete frecvent hemoragia intraventricular. Sechelele motorii snt reprezentate de diplegie spastic, hemiparez i rar tetraparez spastic. Muli dintre copiii cu diplegie spastic au prezentat leucomalacie periventricular, dar numai 5060% dintre acetia prezint handicap la vrsta de 3 ani. Muli autori pun la ndoial existena unei relaii ntre prognosticul neurologic i gradul hemoragiei. Retard mental: Prognosticul cognitiv (dup unii autori) este cu att mai ru cu ct gradul hemoragiei este mai ridicat. Astfel, n hemoragia de gradul I i II, retardul mental este n proporie de 10-12%, n hemoragia de gradul III i IV este de pn la 90%.

25

HEMORAGIA SUBDURAL Este aproape n exclusivitate o leziune traumatic a nounscutului. Incidena este mic, de 5-10% din totalul hemoragiilor intracraniene, datorit mbuntirilor din practica obstetrical i scderii corespunztoare a traumatismului obstetrical. Patogenie: Factorii majori legai de producerea hemoragiei includ: - relaia ntre dimensiunea capului i diametrul filierei genitale, - rigiditatea canalului genital, - durata travaliului, - manevra naterii. Hemoragia apare la nou-nscutul la termen ct i la prematur i este rezultatul rupturii unor vene mari i sinusuri venoase, asociat cu ruperea dura mater de pe o emisfer cerebral sau cerebeloas. Apare mai ales n disproporiile ft-bazin cnd structurile pelvine snt extrem de rigide, ca la primipare n vrst, cnd durata travaliului este fie scurt, fie nu permite dilatarea suficient a structurilor pelvine, fie prea lung supunnd capul fetal la compresiune prelungit. n aceste condiii se produce o alungire vertical excesiv a capului cu elongaie fronto-occipital. Exist 3 varieti majore de hemoragie subdural: 1. dilacerri tentoriale cu ruptura sinusului drept, venei lui Gallen, sinusului lateral. 2. dilacerri ale cortului cerebral, cu ruptura sinusului inferior sagital, 3. ruptura venelor cerebrale superficiale. Clinic: Semnele clinice snt n funcie de varietile de hemoragie. Dilacerrile din teritoriul tentorial, cu hemoragie masiv intratentorial snt asociate cu perturbri neurologice nc din momentul naterii. Iniial, nou-nscutul de obicei la termen dezvolt un sindrom pontin cu: o stupor, o com, o deviaii oculare, o pupile inegal dilatate, o rspuns pupilar la lumin inconstant, o afectarea respiraiei, o rigiditate sau opistotonus, care pot fi semne iniiale de diagnostic.

26

Pe msur ce cheagul devine mai mare, coma devine mai profund, pupilele devin fixe i dilatate, iar n final poate surveni stopul respirator cu exitus. La cei ce supravieuiesc, deteriorarea clinic din primele ore se poate prelungi i nou-nscutul poate dezvolta hidrocefalie ulterioar. Hemoragia subdural deasupra convexitii cerebrale se asociaz cu cel puin 3 grade clinice: Gradul I: grad minor de hemoragie fr semne clinice aparente, Gradul II: pot aprea semne de leziuni cerebrale, n special convulsii ce pot fi focale i deseori se asociaz cu hemiparez, cu devierea ochilor de partea hemiparezei sau ochi ,,de ppu. Gradul III: faza clinic ar putea fi reprezentat de apariia unei hemoragii subdurale n perioada de nou-nscut, cu puine semne clinice (tahipnee, copil suferind), care dezvolt n urmtoarele cteva luni efuziuni subdurale cronice. Evoluia clinic a hemoragiei subdurale poate fi influenat i de leziunile hipoxic-ischemice cerebrale care se pot asocia unui traumatism obstetrical. Diagnostic paraclinic: Tomografia computerizat este tehnica de elecie i trebuie fcut la toi nou-nscuii suspectai. De altfel, leziunile mici snt dificil de diagnosticat i prin tomografie. Ultrasonografia cranian nu poate decela hemoragiile mici de fos posterioar localizate pe convexitatea cerebral, dar poate diagnostica o hemoragie mare. Radiografia cranian poate diagnostica diastaza occipital i fractura cranian. Tratament: Hemoragia de convexitate cerebral poate fi decomprimat prin puncie subdural i prin craniotomie, mai ales dac exist semne clinice de agravare sau de hernie transtentorial, cum ar fi pupil fix unilateral. Hemoragia masiv de fos posterioar poate necesita craniotomie sau aspirare de cheaguri, dar studii recente sugereaz c intervenia chirurgical poate s nu mbunteasc prognosticul pe termen lung n absena unor semne neurologice majore. Complicaii i prognostic: Prognosticul nou-nscutului cu distrucii majore tentoriale sau ale crosei cerebrale este prost. Decesul apare n 45% din cazuri, iar supravieuitorii prezint n cea mai mare parte hidrocefalie sau alte sechele neurologice. Nou-nscuii cu hemoragii subdurale uoare, mici, snt neurologic normali n evoluie, n proporie de

27

50%. Un factor de gravitate l constituie asocierea cu leziuni hipoxic ischemice. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN PRIMAR Se refer din spaiul subarahnoidian, hemoragie care nu este secundar extinderii unei hemoragii subdurale, intraventriculare sau n parenchim. Patogenez: Este legat de hipoxie i asfixia la natere, dar i de traumatismul obstetrical. Neuropatologic, hemoragia este localizat n spaiul subarahnoidian de deasupra convexitii cerebrale, sau din fosa posterioar. Sursa sngerrii este venoas sau din mici vase din plexul leptomeningeal, motiv pentru care hemoragia nu este la fel de dramatic ca i la adult, unde sursa sngerrii este arterial. Clinic: este foarte dificil stabilirea simptomelor datorate hemoragiei, deoarece leziunile snt deseori asociate cu traumatismul, hipoxia i alte forme de hemoragie intracranian. S-au definit 3 sindroame majore: Gradul I: cel mai comun grad minor de hemoragie fr semne clinice i este mai frecvent la prematur. Gradul II: cu apariia convulsiilor n ziua a 2-a de via, n rest nounscutul are stare general bun (copil bun cu convulsii), iar evoluia este normal n 90% din cazuri. Gradul III: mai rar, este hemoragia subarahnoidian masiv, cu evoluie rapid fatal. Aceti nou-nscui au avut de cele mai multe ori o injurie asfixic sever, uneori cu traumatism la natere. Puini dintre ei au o leziune vascular major cum snt anevrismele i malformaiile vasculare. Diagnosticul paraclinic: o LCR sanguinolent, o Tomografie computerizat. Tratament: Terapia convulsiilor, Terapia hidrocefaliei. Prognostic: n absena asocierii cu leziuni hipoxic-ischemice i a traumatismului, prognosticul este favorabil. Exist o corelaie strns ntre starea clinic n perioada de nou-nscut i prognostic. La nou-nscutul numai cu convulsii dezvoltarea ulterioar este normal n 90% din cazuri. n cazuri rare

28

cu hemoragie subarahnoidian hidrocefalie masiv sau exitus.

masiv,

evoluia

este

spre

HEMORAGIA INTRACEREBELOAS PRIMAR Apare la nou-nscutul prematur cu o inciden de 12-15% la cei cu vrsta de gestaie sub 32 sptmni, sau/i cu greutate sub 1500 grame. O inciden mai mic este raportat la nou-nscutul la termen. Neuropatologie: mai multe cazuri de hemoragie intracerebeloas includ dilacerarea traumatic a cerebelului sau/i ruptura vaselor mari, sau a sinusurilor, secundar fracturii de occipital, infarctului venos, extensiei unei hemoragii masive intraventriculare sau subdurale. Factorii patogenici includ: - integritatea tunicilor vasculare, - deformri ale craniului, - autoreglarea cerebrovascular defectuoas cu leziuni hipoxicischemice i hemoragie din matricea germinal extern de-a lungul cerebelului. Semne clinice: Aproape invariabil exist un istoric de asfixie perinatal sau de sindrom de detres respiratorie. De cele mai multe ori apare o deteriorare catastrofal, cu apnee, bradicardie i scderea hematocritului, semne care apar n primele 2 zile de via, pn la 3 sptmni. La nou-nscutul la termen exist de obicei un istoric de natere dificil n prezentaie pelvin, care ulterior dezvolt semne neurologice de compresiune pe trunchiul cerebral: - stupor, - com, - afectare de nervi cranieni, - apnee, - bradicardie, - opistotonus. Diagnostic: tomografii computeriate seriate i echografii. Tratament: Diagnosticarea precoce prin tomografie computeriat i echografii este esenial privind deciziile de terapie chirurgical (n hematoamele cerebeloase) sau conservatoare.

29

Terapia de susinere n formele fr semne de hipertensiune intracranian este suficient. Prognostic: La cei cu hemoragie masiv prognosticul este prost, cu exitus. Supravieuitorii, toi prezint handicapuri neurologice: Tetraplegie i retard mintal. Hemiparez i retard mintal.

CONVULSIILE NEONATALE Definiie Convulsiile reprezint descrcarea electric excesiv i sincron din cauza depolarizrii neuronilor din sistemul nervos central. Inciden Incidena convulsiilor cuprinse n limite largi de la 0,05 (Volpe) pn la 12-20% (dup ali autori). Etiologia convulsiilor A. Cauze perinatale: 1. Encefalopatia hipoxic-ischemic aproximativ 40% din totalul convulsiilor cu debut n primele 12-24 ore cu prognostic prost. Pot fi asociate cu tulburri metabolice posthipoxice (hipoglicemie, hipocalcemie, secreie inadecvat de ADH, hiponatriemie). 2. Hemoragia intracranian 12,5% din totalul convulsiilor ca rezultat al naterii n prezentaia bregmatic, aplicrii de forceps. Se manifest prin convulsii focale aprute dup prima zi de via. Snt asociate cu prematuritatea. a. Hemoragia subarahnoidian- convulsiile apar mai frecvent la prematur, debuteaz n ziua a 2-a de via, ntre convulsii nounscutul are stare general bun - ,,copil bun cu convulsii i n 90% au prognostic favorabil. b. Hemoragia intraventricular convulsiile apar la nounscutul prematur, n ziua a 3-a de via, snt convulsii tonice, asociate cu deteriorare respiratorie i deces. c. Hemoragie subdural debut n primele 24 ore, asociat cu contuzie cerebral la nou-nscutul LGA i cu prezentaia bregmatic. Snt convulsii focale. d. Hemoragia plexurilor coroide: apare la nou-nscutul la termen. 3. Malformaii vasculare cerebrale (17%) : anevrisme, malformaii arterio-venoase, hidrocefalie, holoprozencefalie, etc.

30

4. Tulburri de dezvoltare a SNC : disgenezie cerebral, facomatoze - sindrom Sturge-Weber, neurofibromatoz B. Tulburri metabolice: 1. Hipoglicemia glicemia sub 40 mg%, la nou-nscut SGA, prematur, nou-nscut cu asfixie, Sindrom Beckwith-Wideman. De obicei, nou-nscutul cu hipoglicemie prezint hipotonie, apnee, tremurturi i convulsii dac hipoglicemia este de lung durat. 2. Hipocalcemia: Ca sub 7 mg% i Ca ionic sub 3,5 mg%. - precoce: la nou-nscutul prematur cu asfixie, nou-nscutul din mam diabetic, nu rspund la tratamentul cu calciu. - tardiv: la nou-nscutul alimentat cu formule de lapte cu un raport P/Ca inadecvat, tulburri n metabolismul vitaminei D, n bolile renale. Convulsiile apar dup prima sptmn de via i n general snt focale, rspund la tratamentul cu Ca, au prognostic bun. 3. Hipomagneziemia: Mg sub 1,2 mg%, n general asociat cu hipocalcemie. 4. Hiponatriemia din cauza secreiei inadecvate de ADH, pierderii excesive renale de sruri, administrrii excesive de lichide hiponatremice. 5. Hiponatriemia cauzat de boli renale, deshidratare, diabet insipid sau iatrogen. 6. Piridoxindependena. 7. Tulburri n metabolismul aminoacizilor convulsiile apar n ziua a 2-a; diagnosticare prin determinrile aminoacizilor n snge, urin, LCR. Boala urinii cu miros de arar; Fenilcetonuria convulsii n sptmna 3-4 de via; Tulburri ale ciclului ureei; 8. Acidemii organice: acidemie metilmalonic, propionic, acidoz lactic congenital. 9. Intoleran la fructoz; 10. Tulburri mitocondriale datorate deficienelor enzimatice. 11. Boli de stocaj. C. Infecii (10%): o Infecii bacteriene o Infecii virale o Sindrom TORCH. D. Asociate cu medicamente administrate mamei sau nou-nscutului: - nou-nscui din mame care au primit narcotice, barbiturice, hipnotice, cocain, alcool.

31

- anestezie local prin injectarea accidental direct n scalpul fetal sau indirect transplacentar n timpul naterii convulsii n general tonice. - miofilin administrat n exces nou-nscutului. E. Policitemie: manifestat n general prin letargie i hipotonie, dar pot aprea i convulsii. F. Infarcte focale prin ocluzii arteriale sau venoase. G. Convulsii neonatale familiale de etiologie nedeterminat pot fi autosomal dominante. H. Convulsii neonatale benigne convulsii de ziua a 5-a: - nou-nscut la termen sntos, - convulsii multifocale clonice, - durat mai mic de 24 ore. I. Convulsii cu etiologie neprecizat idiopatice: 3-25% din convulsii. Fiziopatologia convulsiilor : Convulsiile se produc din cauza depolarizrii neuronilor din sistemul nervos central, depolarizare prin migrarea n celula nervoas a sodiului i efluxului de potasiu. Meninerea potenialului de membran se face cu ajutorul pompei de ADP sau ATP-dependent care scoate sodiul din celul i introduce n sens invers potasiul. Mecanismele fundamentale de producere a convulsiilor snt n general necunoscute. Este util de precizat c depolarizarea excesiv poate fi rezultatul urmtoarelor fenomene: 1. Tulburri n producerea de energie, care pot avea ca rezultat o degradare n pompa Na-K. Hipoxemia, hipoglicemia, ischemia pot cauza tulburri n producerea de energie. 2. Alterarea membranei neuronale poate conduce la creterea permeabilitii pentru Na. 3. Excesul de neurotransmitori excitatori fa de cei inhibitori poate produce o depolarizare excesiv a membranei neuronale. Tabel XXIII MECANISMELE PROBABILE ALE UNOR CONVULSII NEONATALE
Mecanism probabil 1. Tulburri ale pompei de Na+/K+ determin scderea ATP 2. Alterarea potenialului de membran 3. Exces al neurotransmitorilor excitatori 4. Deficit inhibitori al neurotransmitatorilor Tulburri Hipoxemie, ischemie i hipoglicemie Hipocalcemie i hipomagneziemie Hipoxie, ischemie si hipoglicemie care determina creterea glutamatului; dependena de piridoxin GABA sczut duce la o rata excesiv a depolarizrii

32

Convulsiile difer la nou-nscut fa de copilul mare, iar convulsiile la nou-nscutul la termen difer fa de prematuri. Nou-nscuii au rareori convulsii tonico-clonice generalizate, bine organizate, iar prematurii au atacuri convulsive mai puin organizate. Aceste aspecte se datoresc statusului dezvoltrii neuroanatomice i neurofiziologice din perioada neonatal. Anatomic: imaturitate anatomic: o Ramificaii axonice i dendritice n curs de dezvoltare, o Conexiuni sinaptice incomplete, o Deficien n mielinizarea sistemelor corticale eferente o Cretere neuronal excesiv. Fiziologic: imaturitate neurofiziologic datorat mielinizrii deficitare a formaiunilor eferente neuronale, convulsiile fiind fruste, fr coresponden pe EEG, iar generalizarea convulsiilor este sczut. Dup ipoteza lui Mizarhi-Keelway convulsiile fruste se datoresc fenomenului de eliberare a zonelor subcorticale. La nounscut zonele subcorticale snt mai dezvoltate, iar neuronii snt mai sensibili la activitatea convulsiv.. Transmisia din aceste zone subcorticale este deficitar, din cauza deficienelor de mielinizare a formaiunilor neuronale eferente, ca urmare generalizarea convulsiilor este sczut, existnd un anumit tip de convulsii frustoechivalente, atipice. Aspecte clinice 1. Convulsii focale clonice asociate cu tulburri metabolice, injurii cerebrale focale (hemoragie subarahnoidian, infarcte focale). n general prognosticul este bun. 2. Convulsii multifocale clonice la nou-nscutul sub 34 sptmni de gestaie. EEG anormal. 3. Convulsii tonice snt asociate cu deviaii ale globilor oculari sau cu micri clonice i apnee. Se ntlnesc la nou-nscutul prematur sau cu hemoragie intraventricular, iar prognosticul este prost. 4. Convulsii mioclonice asociate cu leziuni difuze ale SNC. Prognostic prost. 5. Convulsii subtile echivalente convulsive: 50% din convulsiile nou-nscutului la termen i prematur au origine cortical, nu snt asociate cu modificri EEG i nu snt ameliorate de tratament anticonvulsivant: Micri oculare anormale: privire fix, clipit, deviaie orizontal a globilor oculari. Micri oro-buco-faringiene: micri de suciune, masticaie, protruzia limbii, hipersalivaie.

33

 Micri anormale ale membrelor: micri de pedalare, not, tremurturi, postur tonic a unui membru, vslire. Apneea de obicei fr bradicardie, dar dac apneea este mai mare de 20 secunde apare bradicardia. Polipnee ; Tahicardie. Starea de ru convulsiv: persistena sau repetitivitatea convulsiilor clinice sau/i electrice timp de mai mult de 30 de minute. Diagnostic diferenial Obligatorie este diferenierea convulsiilor fa de tremurturi. Tremurturile snt asociate cu hipocalcemia, hipoglicemia, encefalopatia neonatal, nou-nscutul din mam diabetic. Tremurturile: Nu snt nsoite de micri oculare; Snt ritmice, egale ca amplitudine; Pot fi provocate prin stimularea nou-nscutului. Pot fi oprite prin flexia pasiv a membrului afectat; Nu snt nsoite de fenomene autonome: creterea tensiunii arteriale, tahicardie, bradicardie. Nu snt asociate cu anomalii ale EEG; Se repet cu o rat 2-3/sec. Diagnostic A. Anamneza prenatal i intranatal pentru depistarea unor anomalii fetale, suferine fetale, traumatisme obstetricale, infecii B. Examenul clinic al nou nscutului: tonus, postura, reflexe, motilitate activ i pasiv, motilitatea globilor oculari, micri anormale. C. Teste de laborator si paraclinice: - determinarea glicemiei, calcemiei, magneziemiei, amoniemiei, ionogramei; - electroforeza aminoacizilor; - teste pentru infecii bacteriene i TORCH; - puncie lombar; - gazometrie; - radiografie cranian; - echografie transfontanelar, - computertomografie, - imagistic prin rezonan magnetic; - EEG: greu de interpretat la nou-nscut; de preferat EEG continu, util mai ales pentru prognosticul convulsiilor :

34

-vrfuri sau unde ascuite, cu descrcri focale, multifocale, urmate de microvoltaj; -undele patologice snt localizate de cele mai multe ori n zonele temporale centrale, rar n regiunea occipital i frontal.; -microvoltaj; -severe: microvoltaj pe perioade lungi de timp sau lipsa activiti electrice.

Fig. 62 Aspect EEG de convulsii Tratament Optimizarea ventilaiei (dezobstruare oxigenoterapie), a debitului cardiac, TA, electroliilor serici i corectarea acidozei. Abord venos. Terapia intravenoas: - glucoz bolus 10%, 2 - 4 ml/kgc, 0,5-1 g/kgc cu p.i.v. continu 58 ml/kgc/h. Tratamentul convulsiilor piridoxindependente: 50 mg 1.v. Vit B6, ntre 10-100 mg de piridoxin pentru mai multe zile. Atenie: poate produce apnee i hipotonie! Anticonvulsivantele: Fenobarbital: 15-20 mg/kgc doz de atac, cu repetare a dou doze la interval de 60 minute dac convulsiile nu cedeaz 10 mg/kgc pn la 40 mg/kgc doz total. Tratamentul de ntreinere se face cu 3-4 mg/kgc, administrate la 12-ore, cu determinarea fenobarbitalului seric i meninerea unui nivel de 15-45 mcg/ml. Fenitoin: doz de atac 15-25 mg/kgc ntreinere 4-8 mg/kgc n 2 doze, cu meninerea unui nivel seric de 20 mcg/ml. Diazepam: 0,1-0,3 mg/kgc diluat 0,2 ml (1 mg + 0,8 ml ser fiziologic) administrarea dup fenobarbital crete riscul de stop respirator. Interfer cu bilirubina n legarea albuminei.

35

Lorazepam: 0,05 mg/kgc/doz i.v. n 2-5 min. Doza se poate repeta. Lidocain, n cazul convulsiilor rezistente la alte anticonvulsivante. Midazolam: doza 0,02 0,04 mg/kgc i.m. sau 0,02- 0,1 mg/kgc i.v. Paraldehid: intrarectal 0,1-0,3 ml/kg diluia 1:1 sau 2:1 cu ulei mineral; excreia paraldehidei se face 7-18% prin pulmoni, putnd provoca hemoragie pulmonar. Administrarea intravenoas are efect coroziv asupra vaselor. Terapie adjuvant: Ca gluconic 5%, 4 ml/kgc; MgSO4 20% 0,2 ml/kgc; Piridoxin n doz mare de 300mg/kgc/zi. Terapie de ntreinere depinde de anomaliile EEG, uneori pn la 2 luni. Supravegherea tratamentului se face prin examen clinic, neurologic i electroencefalografic.. Dup unii autori, tratamentul de ntreinere este necesar n prezena unor anumii factori de risc crescui pentru recidive : - tulburri neurologice clinice, la nou-nscut peste 2 sptmni, - durata prelungit a convulsiilor, starea de ru convulsiv; - persistenele anomaliilor pe electroencefalogram intercritic; - vrsta gestaional mic. La un nou-nscut cu examen clinic neurologic i EEG normal se oprete tratamentul n primele dou sptmni, la externare din maternitate cu control la o lun de la externare. n prezena factorilor de risc se recomand tratament cu fenobarbital timp de trei luni, cu control clinic i EEG, dac acestea snt normale fenobarbitalul se ntrerupe, dac acestea snt anormale se continu tratamentul cu o nou evaluare dup trei luni. Unii autori recomand ca tratamentul cu fenobarbital s nu dureze mai mult de trei luni, pentru c ar produce posibile inhibri a creterii i dezvoltrii neuronale normale.

Prognosticul convulsiilor o Deces n 15% din cazuri; o Sechele neurologice cum ar fi retard mental, deficit motor i convulsii n 30% din cazuri; o Normal 50%; o Convulsii cronice 15-20% n funcie de gradul de maturizare cerebral, de etiologia convulsiilor, de aspectul EEG, examenul neurologic i aspectele imagistice;

36

o Modificrile de EEG snt asociate cu sechele neurologice cu o inciden de 90% cnd exist supresie electric; unde asimetrice 50% i EEG normal sechele sub 10%. Ali factori de prognostic: Scor Apgar sub 6 la 5 minute; Nevoia de ventilaie cu presiune pozitiv peste 5 minute; Convulsii precoce; Status convulsiv; Hipotonie la 5 minute dup natere; Convulsii tonice sau mioclonii; 3 sau mai multe zile de convulsii neonatale.

37