COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES TIPO 1

CAPITULO VII

I. II. III. IV.

Cetosis/cetonuria. Hipoglucemia. Efecto Somogyi. Fenmeno del alba.

I.

CETOSIS/CETONURIA:

La cetosis/cetonuria en el paciente diabtico se produce cuando la dosis de insulina es insuficiente o se padece una enfermedad aadida que incrementa las necesidades de insulina. En estas circunstancias existe un aumento de hormonas que se oponen a la accin de la insulina lo que lleva a que el control de la diabetes se altere, como consecuencia de todo ello la glucemia sube pudindose llegar a una hiperglucemia franca. Al no poder, en esta situacin de dficit de accin de insulina, obtenerse la energa a partir de los hidratos de carbono se comienza a quemar las grasas. Cuando stas se van utilizando aparecen los cuerpos cetnicos, uno de los cuales es la acetona, que se irn acumulando en la sangre (cetosis) y posteriormente sern eliminados por la orina (cetonuria). Tanto el exceso de glucosa como de cuerpos cetnicos son eliminados por la orina con grandes cantidades de agua e iones (sales). Es importante interpretar correctamente esta situacin y tratarla de manera inmediata porque si progresa podr desembocar en la cetoacidosis diabtica grave.

SNTOMAS
En un principio y por la hiperglucemia, existir la necesidad de orinar con frecuencia, en grandes cantidades y como consecuencia se tendr mucha sed. Si el problema va avanzando, aparecern los cuerpos cetnicos, que provocaran inapetencia, nuseas o vmitos, dolor abdominal y dificultad en la respiracin, con decaimiento general.

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En esta primera fase los cuerpos cetnicos en la orina sern positivos y el aliento tendr un olor a manzanas dulces (cetsico). En caso de no corregirse esta situacin, ira apareciendo tendencia al sueo y descenso en el nivel de consciencia. Ante los primeros sntomas, suele ser suficiente vigilar el tipo de alimentacin, tratar de manera adecuada la enfermedad aadida, aumentar la dosis de insulina y aportar azcares de absorcin rpida. Si todo ello no es suficiente conviene ponerse en contacto con el mdico para establecer una pauta a seguir.

TRATAMIENTO
Comprende varios aspectos que explicaremos a continuacin: 1. Aporte suplementario de insulina 2. Aporte adecuado de lquidos con iones (sales) e hidratos de carbono si la glucemia lo permite (glucemia inferior a 250 mg./dl.). 3. Reposo 4. Controles de glucemia y cetonuria. 1. INSULINA: Adems de poner la dosis correspondiente de insulina en su horario habitual, se debe suplementar con insulina de accin rpida cada 4 horas en caso de utilizar insulina regular y cada 2 horas en caso de la utilizacin de anlogo de insulina de accin rpida. La dosis depender de la sensibilidad a la misma de cada paciente, de su edad y estadio de la diabetes.

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En general 1 o 2 unidades de insulina por cada 30-50 mg./dl. de glucemia que se sobrepasen los 140 mg./dl. hasta que desaparezca la cetonuria. 2. APORTE ALIMENTICIO: Inicialmente si la glucemia es superior a 250 mg./dl. slo se administrar lquidos con iones en forma de caldo desgrasados, zumo de limn con bicarbonato y sal o sueroral. Si la glucemia es inferior a 250 mg./dl. se comenzara a administrar hidratos de carbono de absorcin rpida de manera paulatina, procurando dar alimentos que sean bajos en grasas y protenas. Puede darse leche desnatada, yogurt descremado, zumos de frutas, galletas, pur de patata... todo ello junto al aporte abundante de lquidos y sales para compensar la prdida excesiva de los mismos. 3. REPOSO: En caso de cetonuria el nio no debe hacer ejercicio ni ir al colegio hasta que desaparezca. 4. CONTROLES: Se realizarn controles de glucemia capilar y cetonuria cada 4 horas en caso de usar insulina regular y cada 2 horas si se usa anlogo de insulina de accin rpida para ajustar la nueva dosis de insulina y la actitud a seguir en cuanto al aporte alimenticio.

EN EL DIABTICO TAMBIEN PUEDE EXISTIR CETOSIS COMO EN LOS DEMAS NIOS, POR INSUFICIENTE INGESTA DE HIDRATOS DE CARBONO, EN CUYO CASO NO EXISTIR HIPERGLUCEMIA Y LA ACTITUD TERAPUTICA SER COMO LA QUE SE TIENE ANTE LA HIPOGLUCEMIA (es decir, aporte de hidratos de carbono de absorcin rpida).

II.

HIPOGLUCEMIA

Se considera hipoglucemia toda disminucin del nivel de glucosa en sangre por debajo de 54 mg./dl. Este descenso se acompaa en general de sntomas. Estos ya pueden aparecer cuando la glucemia llega alrededor de 65 mg./dl. y constituyen una seal de aviso para iniciar el tratamiento.

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La hipoglucemia es una de las complicaciones agudas que con ms frecuencia se presenta en el paciente con diabetes tipo 1. Generalmente aparece cuando la dosis de insulina resulta excesiva, cuando la alimentacin es insuficiente, o bien cuando se ha hecho ms ejercicio del previsto sin haber tenido en cuenta las normas que hay que poner en prctica en caso de ejercicio extraordinario. En muchas ocasiones se unen varias de estas causas. En estas circunstancias los niveles de azcar en la sangre irn bajando y se llegar a la situacin de hipoglucemia. Ante ella, el organismo reaccionar rpidamente poniendo en marcha unos mecanismos de defensa para poder solucionar el problema, ya que sin azcar el cerebro sufre y no puede funcionar correctamente. Se produce la liberacin de varias hormonas (glucagn, catecolaminas, hormona de crecimiento...) que provocan la salida de glucosa de los lugares de reserva a la sangre. Algunos nios y adolescentes diabticos slo presentan sntomas al alcanzar niveles de glucemia ms bajos, llegando a notarlas slo cuando la glucemia es inferior a 40 mg./dl., en estos casos se habla de hipoglucemias inadvertidas o desapercibidas. Este tipo de situacin es consecuencia de la existencia de hipoglucemias repetidas. Esta alteracin no es definitiva y puede ser reversible si se evitan las hipoglucemias durante un perodo de tiempo prolongado y as la sensacin de hipoglucemia reaparece. Las hipoglucemias inadvertidas son mas peligrosas pues estos pacientes a veces no tienen tiempo para tratarlas antes de que ocurra una alteracin del comportamiento o prdida del conocimiento. Otros tienen estos sntomas a niveles de glucemia ms altos de lo habitual, alrededor de 80 a 90 mg./dl., ello puede ser debido a descensos muy bruscos de glucemia o a que el nio se mantenga de manera continuada en franca hiperglucemia. Si la hipoglucemia no se corrige de manera rpida puede llevar a convulsiones y/o coma hipoglucmico prdida de conciencia.

SNTOMAS
Estos, como hemos apuntado, pueden aparecer con diferentes niveles de glucemia. Sobre todo va a depender de la frecuencia con que sta se presente en un determinado paciente.

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La existencia de una hipoglucemia incrementa el riesgo de hipoglucemias posteriores y de que los sntomas de hipoglucemia se sientan con valores glucmicos ms bajos. Los sntomas son variables para cada nio, pero en general se manifiesta siempre con los mismos sntomas en cada persona. Es necesario conocer bien los sntomas de hipoglucemia tanto por parte de los nios como de los sujetos de su entorno (padres, amigos, profesores...). En las primeras fases de la hipoglucemia suele notarse una sensacin de hambre, intranquilidad, hormigueo en los dedos y en los labios, sudoracin fra, pesadillas, cansancio al levantarse, dolor abdominal, dolor de cabeza, llanto inexplicable en los mas pequeos y, es posible que aparezcan palpitaciones. Estos sntomas son signos de alarma del cuerpo para que se tomen alimentos azucarados. Si no se hace nada para solucionar el problema o si el paciente no siente estos sntomas comenzarn a aparecer dificultad en el habla, cambios en el comportamiento y se puede llegar hasta la aparicin de convulsiones, prdida de conciencia y coma. La rapidez de la evolucin de los sntomas vara en cada paciente, siendo en unos mas rpida y en otros mas lenta.

TRATAMIENTO
Cualquiera que sea la causa de la hipoglucemia: falta de ingesta, exceso de aporte de insulina o exceso de ejercicio, para salir de ella deberemos actuar en dos momentos: 1 Fase: Al notar los primeros sntomas se debe tomar alimentos que contengan hidratos de carbono de absorcin rpida, que no lleven a su vez grasas ni protenas. Por ejemplo: - Glucosa (comprimidos de glucosport) - Azcar - Zumo de fruta - Refrescos azucarados (cola, naranja...)
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Debe tomar entre 10 a 15 gramos de estos hidratos de carbono. Lo correcto es despus de 10 a 15 minutos realizar una medicin de la glucemia para ver si sta se ha normalizado. En general sta se normaliza antes de que desaparezcan totalmente los sntomas. Por ello algunos nios ingieren mayor cantidad de hidratos de carbono de la necesaria para normalizar la glucemia. Si no se ha normalizado se vuelve a aportar de 10 a 15 gr. de hidratos de carbono de absorcin rpida. Una vez superada esta fase pasaremos a la siguiente. 2 Fase: Posteriormente y teniendo en cuenta la causa de la hipoglucemia, se debern tomar alimentos que contengan hidratos de carbono de absorcin lenta, as se evitar que la hipoglucemia aparezca de nuevo. Por ejemplo: - Pan - Yoghourt - Galletas. O bien, habr que adelantar la hora de las comidas si stas estn prximas. Para el tratamiento inmediato de una hipoglucemia no son adecuados el aporte de fruta entera, leche entera o chocolate. Algunas hipoglucemias, sobre todo las que ocurren durante la noche, son asintomticas, lo que nos obliga a realizar frecuentes controles de la glucemia capilar durante la noche para poder tratarlas de manera adecuada. Cuando los controles se hacen de manera sistemtica se encuentra que las hipoglucemias nocturnas son ms frecuentes, tanto en el nio pequeo, como en el adolescente, de lo que cabra esperar. En los casos en los que la hipoglucemia lleve a una alteracin de la conciencia est contraindicado la administracin de hidratos de carbono por

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boca por el riesgo de aspiracin que puede poner en peligro la vida del nio. En estas circunstancias hay que administrar glucagn por va intramuscular o subcutnea, ampolla en los casos de nios menores de 7 aos y una ampolla completa en los nios mayores. Todos los pacientes deben tener una ampolla de glucagn en su domicilio (vigilar que no est caducado) o en el lugar de ms riesgo de padecer hipoglucemia grave. El glucagn slo debe ser utilizado en estas circunstancias pues puede, como efecto secundario, producir nuseas y vmitos. Una vez que se haya recuperado la consciencia en unos 10 a 15 minutos, hay que aplicar las fases del tratamiento de la hipoglucemia que se han explicado con anterioridad. En caso de no recuperacin de la consciencia hay que acudir inmediatamente a un centro hospitalario para la administracin de glucosa intravenosa.
SI LAS HIPOGLUCEMIAS SE REPITEN CON CIERTA FRECUENCIA Y NO SE ENCUENTRA UNA CAUSA QUE LO JUSTIFIQUE, HAY QUE CONSULTAR CON EL EQUIPO DIABETOLGICO.

No obstante, a pesar de saber lo que hay que hacer ante una hipoglucemia, es mejor prevenirla. Para ello, hay que tomar las cantidades de hidratos de carbono que se han indicado, seguir con regularidad los horarios de las comidas, tomar un suplemento de hidratos de carbono antes del ejercicio, comprobar que la dosis que se administra de insulina es la correcta, llevar siempre glucosa o azcar.

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Los nios y adolescentes diabticos con hipoglucemia pueden requerir ayuda para realizar la glucemia, comer o beber durante la misma y no debe dejrseles sin vigilancia hasta comprobar la eficacia del tratamiento.

RECUERDA: CUANDO TU AZCAR EST DEMASIADO BAJO

ES PORQUE T 1. HAS OLVIDADO UNA COMIDA. 2. TE HAS PUESTO DEMASIADA INSULINA. 3. HAS HECHO EJERCICIO EXCESIVAMENTE FUERTE.

AL PRINCIPIO SENTIRS 1. HAMBRE 2. AGITACIN 3. SUDORACIN 4. PALPITACIONES

MS TARDE, TU FAMILIA NOTAR 1. CONFUSIN AL HABLAR 2. ACTUACIN EXTRAA 3. SOMNOLENCIA PROFUNDA

DEBES TOMAR AZCAR, ALGO AZUCARADO, ZUMO DE NARANJA. SI SE REPITE LLAMA AL MDICO.

QUE TE DEN AZCAR, O SI ESTS INCONSCIENTE QUE TE INYECTEN GLUCAGN, SI NO MEJORAS ENSEGUIDA AL HOSPITAL!

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III. EFECTO SOMOGYI

El aporte de una dosis excesiva de insulina lleva a hipoglucemia. Debido a los mecanismos que el organismo pone en marcha ante la hipoglucemia se libera glucosa de los lugares de depsito. En general la cantidad liberada es superior a la necesaria para normalizar la glucemia y puede llevar a una hiperglucemia posterior. A esto se conoce como efecto rebote o Somogyi. Si esto ocurre durante la noche generalmente pasa desapercibido porque se est durmiendo, por ello al levantarse a la maana siguiente la glucemia est elevada. Hoy existen mltiples estudios que demuestran que la hiperglucemia secundaria a este efecto Somogyi no suele ser superior a 250 mg./dl. Las situaciones con glucemias ms altas son ms el reflejo de una falta de aporte de suficiente cantidad de insulina o a un aporte excesivo de hidratos de carbono dados para intentar corregir la hipoglucemia previa. Cuando existe un verdadero efecto Somogyi (para comprobarlo hay que determinar la glucemia nocturna entre las 2 y las 4 de la madrugada para detectar la hipoglucemia) hay que bajar la dosis de insulina que est actuando en el momento de la hipoglucemia.

IV. FENMENO DEL ALBA

La hiperglucemia matutina, no secundaria a efecto Somogyi o a hiperglucemia mantenida a lo largo de toda la noche por dficit de insulina, puede ser debida a lo que conocemos como fenmeno del alba. Consiste en el aumento de la glucemia a partir en general de las 5 de la madrugada por el incremento en la secrecin de hormona de crecimiento que existe a lo largo de la noche.

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Este fenmeno del alba es muy marcado en los nios pequeos y en los adolescentes y para resolverlo se precisa el aporte de dosis suficiente de insulina en ese momento. Esto se consigue retrasando la administracin de la insulina retardada nocturna para cubrir mejor las horas de la madrugada con niveles ms adecuados de esta hormona. Para diferenciarlo del efecto Somogyi, hay que descartar la presencia de hipoglucemias nocturnas y demostrar el aumento de la glucemia a partir del alba.

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