Plan de Servicio para los Beneficios de BlueCross y BlueShield: Opcin bsica

Resumen de beneficios y cobertura Duracin de la pliza: 01/01/2014 12/31/2014 Duracin de la pliza: nicamente miembro o miembro y familia | Tipo de plan: PPO

Este es solo un resumen. Lea el folleto RI 71-005 del plan de Beneficios Mdicos para Empleados Federales (FEHB) que contiene los
trminos completos de este plan. Todos los beneficios estn sujetos a las definiciones, limitaciones y exclusiones establecidos en el folleto del plan de FEHB. Los beneficios pueden variar si usted tiene otra cobertura como Medicare. Puede obtener el folleto del plan de FEHB en www.fepblue.org/brochure o llamando al 1-800-411-BLUE. Preguntas importantes Respuestas Por qu es importante? Qu es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios especficos? $0 No. S. $5,500 (cobertura por miembro solamente); $7,000 (cobertura por miembro y por familia) Revise la Seccin 4 del folleto RI 71-005. No. S. Hay una lista de proveedores preferidos disponible en fepblue.org/provider. No. S. Consulte en el cuadro que comienza en la pgina 2 para averiguar sus costos de los servicios que cubre este plan. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios especficos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la pgina 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan. El lmite para los gastos del bolsillo, o mximo en situacin catastrfica, es la cantidad mxima que usted podra pagar durante el ao por la parte que le corresponde de los costos de los servicios cubiertos. Este lmite le permite planificar sus gastos mdicos.

Hay un lmite para los gastos de mi bolsillo?

Cules son las expensas que no cuentan para el lmite de gastos del bolsillo? Hay un lmite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver un especialista? Hay algn servicio(s) que el plan no cubra?

Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrn en cuenta para el lmite de gastos del bolsillo. El cuadro que comienza en la pgina 2 describe los lmites de cobertura del plan para servicios especficos, como los lmites al nmero de visitas mdicas. Si usted se atiende con mdicos y proveedores de la red, el plan pagar muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su mdico u hospital de la red podra usar algn proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. [Usamos los trminos preferido o participante para los proveedores dentro de nuestra red]. Consulte el cuadro que comienza en la pgina 2 para averiguar cmo le paga este plan a sus distintos tipos de proveedores. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la pgina 5. Para ms informacin sobre los servicios excluidos, consulte el folleto de FEHB del plan.

Preguntas: Llame al nmero de telfono al dorso de su tarjeta de identificacin o visite www.fepblue.org/contact para encontrar el nmero de telfono local de su plan. Si no entiende alguno de los trminos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. 1 de 9 Consulte el Glosario en www.fepblue.org/sbc o llame al 1-800-411-BLUE y pida una copia.

 Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios mdicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio.
Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro ser el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted an no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos est basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra ms de la cantidad aprobada, tal vez usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tal vez tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturacin). El plan puede animarlo a que use proveedores participantes cobrndole deducibles, copagos y coseguros ms bajos. Sus costos si usted usa proveedores participantes $25 por visita $35 por visita Sus costos si usted usa proveedores no participantes (adems puede ser que se le facture el saldo) Sin cobertura Sin cobertura

Eventos mdicos comunes

Los servicios que podra necesitar Consulta con su mdico principal para tratar una condicin o herida Consulta con un especialista

Limitaciones y excepciones

Usted paga el 30% de coseguro por agentes, medicamentos y/o insumos administrados u obtenidos en relacin con su atencin. Tratamiento de manipulacin: Cubre un total combinado de 20 visitas por miembro por ao calendario Acupuntura: Cubre hasta 10 visitas por ao calendario, adems usted paga el 30% de coseguro por medicamentos e insumos Limitado a uno por ao para cada servicio cubierto Usted paga el 30% de coseguro por agentes, medicamentos y/o insumos administrados u obtenidos en relacin con su atencin.

Si se atiende en la clnica o consultorio del proveedor mdico

Consulta con otro proveedor de la salud

Quiroprcticos: $25 por visita Acupuntura: $25 por visita (para el Sin cobertura proveedor de atencin primaria), $35 por visita (al especialista) Sin cargo Sin cobertura

Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas Exmenes de diagnstico (radiografas, anlisis de sangre) Si tiene que hacerse un examen Imgenes (exploraciones CT/PET, MRI)

Sin cargo para anlisis de sangre; $40 para Sin cobertura radiografas $100 (cuando lo factura un profesional); $150 Sin cobertura (cuando lo factura el centro)

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Eventos mdicos comunes

Los servicios que podra necesitar

Sus costos si usted usa proveedores participantes $10 por receta $45 por receta 50% de coseguro, ($55 de mnimo) Venta minorista: $60 por receta (suministro de 30 das) Farmacia especializada: $50 por receta (suministro de 30 das); $140 por receta (suministro de 90 das) Venta minorista: $80 por receta (suministro de 30 das) Farmacia especializada: $70 por receta (suministro de 30 das); $195 por receta (suministro de 90 das)

Nivel 1: Medicamentos genricos Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos Si necesita un medicamento para tratar su enfermedad o afeccin Para ms informacin sobre la cobertura de medicamentos recetados visite fepblue.org/pharmacy. Nivel 5: Medicamentos especiales no preferidos

Sus costos si usted usa proveedores no participantes (adems puede ser que se le facture el saldo) Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Limitaciones y excepciones

Cubre un suministro mximo de 30 das sobre la receta inicial; hasta 90 das por reposiciones con 3 copagos.

Nivel 4: Medicamentos especiales preferidos

Sin cobertura

Venta minorista: Limitado a un suministro de 30 das; se permite solo un surtido Farmacia especializada: Se puede obtener un suministro de 90 das nicamente despus del tercer surtido

Sin cobertura

Determinados medicamentos recetados necesitan autorizacin previa.

Arancel del centro (por ejemplo, clnica de ciruga ambulatoria) Si le hacen una ciruga ambulatoria

$100 por da por centro Sin cobertura $150 por el cirujano que interviene (consultorio); $200 por el cirujano que interviene (otro centro)

Debe obtener aprobacin anticipada para determinados servicios quirrgicos. Usted paga el 30% de coseguro por agentes, medicamentos y/o insumos administrados u obtenidos en relacin con su atencin.

Tarifa del mdico/cirujano

Sin cobertura

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Eventos mdicos comunes

Los servicios que podra necesitar

Sus costos si usted usa proveedores participantes $125 por visita $100 por da $50 por visita $175 por da hasta un mximo de $875 por admisin $200 por el cirujano que interviene

Si necesita atencin inmediata

Servicios de la sala de emergencias Traslado mdico de emergencia Cuidado urgente Arancel del hospital (habitacin)

Sus costos si usted usa proveedores no participantes (adems puede ser que se le facture el saldo) $125 por visita $100 por da Sin cobertura Sin cobertura

Limitaciones y excepciones

Ninguna Ambulancia area o martima: $150 por da Ninguna Se requiere precertificacin Se requiere precertificacin

Si lo admiten al hospital Tarifa del mdico/cirujano

Sin cobertura

Usted paga el 30% de coseguro por agentes, medicamentos y/o insumos administrados u obtenidos en relacin con su atencin. Ninguna Se necesita precertificacin de estadas del paciente hospitalizado Ninguna Se necesita precertificacin de estadas del paciente hospitalizado Ninguna Ninguna

Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de internacin

$25 por visita

Sin cobertura

Si tiene problemas psiquitricos, de conducta o de abuso de sustancias

Sin cargo para visitas profesionales; $175 por da hasta un mximo de Sin cobertura $875 por admisin para atencin en un centro $25 por visita Sin cobertura Sin cargo para visitas profesionales; $175 por da hasta un mximo de Sin cobertura $875 por admisin para atencin en un centro Sin cargo Sin cobertura $175 por admisin para Sin cobertura atencin en un centro

Si est embarazada

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Eventos mdicos comunes

Los servicios que podra necesitar

Sus costos si usted usa proveedores participantes $25 por visita

Cuidado de la salud en el hogar

Sus costos si usted usa proveedores no participantes (adems puede ser que se le facture el saldo) Sin cobertura

Limitaciones y excepciones

Servicios de rehabilitacin

$25 por visita; $35 por visita al especialista

Sin cobertura

Si necesita servicios de recuperacin u otras necesidades especiales Servicios de recuperacin de las habilidades

Terapia ocupacional, del lenguaje y fisioterapia: $25 por visita para el proveedor de atencin primaria, $35 por visita al especialista Sin cobertura 30% de coseguro

Sin cobertura

Cubre hasta 25 visitas por ao calendario Los beneficios de terapia ocupacional, del lenguaje y la fisioterapia se limitan a un total combinado de 50 visitas por miembro, por ao calendario, siempre que sean mdicamente necesarias y que las terapias estn mejorando la funcionalidad. Usted paga el 30% de coseguro por agentes, medicamentos y/o insumos administrados u obtenidos en relacin con su atencin. Los beneficios de terapia ocupacional, del lenguaje y la fisioterapia se limitan a un total combinado de 50 visitas por miembro, por ao calendario, siempre que sean mdicamente necesarias y que las terapias estn mejorando la funcionalidad. Usted paga el 30% de coseguro por agentes, medicamentos y/o insumos administrados u obtenidos en relacin con su atencin. Ninguna Ninguna

Cuidado de enfermera especializado

Sin cobertura Sin cobertura

(contina en la pgina siguiente)

Equipo mdico duradero

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Eventos mdicos comunes

Los servicios que podra necesitar

Sus costos si usted usa proveedores participantes

Sus costos si usted usa proveedores no participantes (adems puede ser que se le facture el saldo)

Limitaciones y excepciones

Si necesita servicios de recuperacin u otras necesidades especiales

Cuidado de hospicio

(continuacin)

Examen de la vista Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista

Cuidados de hospicio residenciales tradicionales: Sin cargo Cuidados de hospicio residenciales continuos: Sin cobertura $150 por da hasta un mximo de $750 por episodio Paciente internado en hospicio: Sin cargo $25 por visita para el proveedor de atencin Sin cobertura primaria; $35 por visita para el especialista 30% de coseguro $25 por evaluacin Sin cobertura Sin cobertura

Se necesita aprobacin anticipada del plan local para todos los servicios de hospicio. Las prestaciones se brindan hasta 30 das consecutivos en un centro habilitado como centro para pacientes de hospicio.

Cobertura limitada a exmenes relativos al tratamiento de una afeccin mdica especfica Limitado a un par de anteojos por incidente recetado para determinadas afecciones mdicas Hasta 2 por ao calendario

Anteojos Consulta dental

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte el folleto de FEHB del plan para obtener ms informacin sobre otros servicios excluidos.) Ciruga esttica Tratamiento de infertilidad Atencin a largo plazo Servicios de enfermera privada Atencin de la vista de rutina Cuidado de los pies de rutina Cuidado de enfermera especializado Programas de prdida de peso

Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte el folleto de FEHB del plan para ver otros servicios cubiertos y sus precios.) Acupuntura Ciruga baritrica Cuidado quiroprctico Atencin dental Audfonos Atencin que no sea de emergencia durante viajes fuera de los Estados Unidos. Consulte www.fepblue.org/overseas
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Su derecho para continuar con la cobertura:

Si pierde la cobertura bajo el plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, usted puede ser elegible para una extensin gratuita de la cobertura de 31 das, para pasarse a una pliza individual y recibir continuacin de cobertura temporal (TCC). Sus derechos de TCC sern limitados en cuanto a su duracin y requerirn que usted pague una prima, que puede ser significativamente mayor que la prima que paga mientras est cubierto por el plan. Una pliza individual puede tambin brindar beneficios diferentes a los que tena mientras estaba cubierto por el plan. Tambin pueden regir otras limitaciones en sus derechos a continuar su cobertura. Para recibir ms informacin sobre sus derechos de continuar con la cobertura, consulte el folleto del plan de FEHB, contacte a su oficina de RH/sistema de retiro, contacte con su plan al nmero telefnico que aparece al dorso de su tarjeta de identificacin o visite www.opm.gov/insure/health.

Su derecho a presentar una apelacin:

Si no est conforme con una denegacin de cobertura de su plan en relacin a reclamos en virtud del plan, puede presentar una apelacin. Para recibir ms informacin sobre su derecho a presentar una apelacin consulte la Seccin 3, Cmo recibe atencin, y la Seccin 8 El proceso de reclamaciones en disputa, del folleto FEHB de su plan. Si necesita ayuda, puede ponerse en contacto con su plan local llamando al nmero que aparece al dorso de su tarjeta de identificacin.

Esta cobertura proporciona cobertura esencial mnima?

La Ley de Atencin Accesible requiere que la mayora de las personas tenga cobertura de atencin mdica que califique como "cobertura esencial mnima". La cobertura de este plan califica como cobertura esencial mnima.

Esta cobertura alcanza el estndar de valor mnimo?

La Ley de Atencin Accesible establece un estndar de valor mnimo para los beneficios de un plan mdico. El estndar de valor mnimo es del 60% (valor actuarial). La cobertura mdica de este plan alcanza el estndar de valor mnimo para los beneficios que proporciona.

Servicios de acceso al idioma:

[Spanish (Espaol): Para obtener asistencia en Espaol, llame al numero de telfono para Servicio al Cliente localizado atrs de su tarjeta de identificacin.] [Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ng tulong sa Tagalog pakitawagan ang numero ng telepono ng Serbisyo sa Kostumer na nakasulat sa likod ng inyong Identification Card.] [Chinese (): , .] [Navajo (Dine): Din kehj yti bee shkadoowo nohsingo naaltsoos nihaa halnego nidaahting bined Customer Service bibsh bee hane bikg bichi dahodoonih.]

Para ejemplos sobre cmo este plan paga por los servicios en una situacin mdica especfica consulte la pgina siguiente.

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Sobre los ejemplos de cobertura:

Estos ejemplos le muestran cmo cubrira el plan los servicios en situaciones distintas. selos para tener una idea general de cunta cobertura econmica podra obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes.

Nacimiento
(parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga $7,200 Usted paga $340 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) Atencin de rutina del obstetra El costo del hospital (beb) Anestesia Anlisis de laboratorio Medicamentos Radiografas Vacunas y otros servicios preventivos Total El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Lmites o exclusiones Total $2,700 $2,100 $900 $900 $500 $200 $200 $40 $7,540 $0 $190 $0 $150 $340

Control de la diabetes tipo 2

(control rutinario de una afeccin bien controlada) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga $4,290 Usted paga $1,110 Ejemplos de los costos: Medicamentos Equipo mdico e insumos Visitas al consultorio y procedimientos mdicos Educacin sobre el cuidado Anlisis de laboratorio Vacunas y otros servicios preventivos Total El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Lmites o exclusiones Total $2,900 $1,300 $700 $300 $100 $100 $5,400 $0 $650 $380 $80 $1,110

Esta no es una herramienta de clculo de costos

No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios mdicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para informacin importante sobre estos ejemplos, consulte la pgina siguiente.

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Plan de Servicio para los Beneficios de BlueCrossy BlueShield: Opcin bsica

Resumen de beneficios y cobertura Duracin de la pliza: 01/01/2014 12/31/2014 Duracin de la pliza: nicamente miembro o miembro y familia | Tipo de plan: PPO

Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados:

Qu conceptos se presuponen de estos ejemplos?
Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos estn basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son especficos para una zona geogrfica o un plan. La afeccin del paciente no es una condicin excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo perodo de cobertura. No hay otros gastos mdicos para ningn miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo estn basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibi todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido ms altos.

Qu muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted ver cmo suman los deducibles, copagos y coseguro. Tambin le ayudan a ver cules son los gastos que tendra que pagar usted porque no estn cubiertos o porque el pago es limitado.

Puedo usar los ejemplos para comparar los planes?

S. Cuando usted se fija en el Resumen de

beneficios y cobertura de otros planes, encontrar los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto ms bajo el nmero, mayor ser la cobertura ofrecida por el plan.

Contempla el ejemplo mis propias necesidades?

No. Los tratamientos que mencionamos

son solo ejemplos. El tratamiento que usted podra recibir para esta condicin tal vez sea distinto, segn cul sea el consejo de su mdico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores.

Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes?

S. Un gasto importante es lo que paga de

prima. Por lo general, cuanto ms baja sea la prima mayores sern los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. Tambin debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Mdicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Mdicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo.

Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros?

No. Los ejemplos de cobertura no son

herramientas de clculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condicin. El ejemplo es nicamente para fines comparativos. Sus costos reales diferirn dependiendo de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan.

Preguntas: Llame al nmero de telfono al dorso de su tarjeta de identificacin o visite www.fepblue.org/contact para encontrar el nmero de telfono local de su plan. Si no entiende alguno de los trminos subrayados usados en este formulario, 9 de 9 consulte el Glosario. Consulte el Glosario en www.fepblue.org/sbc o llame al 1-800-411-BLUE y pida una copia.