Paciente no intubable no ventilable.

Dr. Valentn Madrid Rondn.

ACTITUD ANTE EL PACIENTE NO INTUBABLE-NO VENTILABLE.

Pedro Charco Mora, MD.*

*Coordinador Unidad de Va Area. Hospital Universitario Son Espases. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del dolor. FIDIVA (Fundacin Internacional para la Docencia e Investigacin en Va Area). Difficult Airway Management Lab. Palma de Mallorca. Baleares. Espaa.

Siguiendo el algoritmo de la ASA nos podremos encontrar en la dramtica situacin de un paciente que es imposible ventilar y adems nos ha sido imposible la intubacin. Ante este desgraciado acontecimiento el algoritmo nos propone como alternativa la va area quirrgica: la coniotoma y la traqueotoma de emergencia. Por suerte, la frecuencia con la que se plantea es extremadamente baja, en una proporcin entre 1 y 3 por cada 10.000 pacientes. Este escenario es la primera causa de paro cardiaco y muerte en anestesia general. Cuando sta aparece slo disponemos de escasos minutos para conseguir otra forma de ventilacin que consiste esencialmente en la apertura directa y rpida de la trquea o laringe al exterior. La imposibilidad de una intubacin endotraqueal es a veces una situacin previsible en cuyo caso puede programarse la coniotoma o la traqueotoma anticipndose as a la situacin de emergencia. Tal es el caso por ejemplo de laringuectomas en cnceres de laringe con estenosis larngeas cuyo tiempo inicial consiste en una traqueotoma previa reglada. Pero en otras ocasiones la imposibilidad de intubacin endotraqueal surge de forma inopinada siendo entonces una urgencia vital que no por la perentoriedad de la situacin debe ser improvisada. Muchas son la causas que hacen fracasar una intubacin endotraqueal en una induccin anestsica general entre las que conviene citar: Pacientes obesos de cuello corto y grueso, Dificultad en la hiperextensin de la cabeza por patologas de columna cervical, Escasa apertura mandibular, Masas tumorales orales, farngeas o larngeas, Fracturas faciales y mandibulares con importantes ororragias,

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Alteraciones de la anatoma orofarngea-larngea por intervenciones previas, Estenosis larngeas o laringo-traqueales de diversa etiologa.

Hemos dicho que existen dos opciones para acceder directamente a la va respiratoria: la coniotoma y la traqueotoma cuales son las diferencias entre ambas?: Los dos mtodos consisten en abrir la va respiratoria alta para comunicarla con el exterior y as salvar el obstculo al paso del aire y del tubo endotraqueal obviamente. En la coniotoma o cricotiroidectoma la apertura se realiza a nivel de la membrana cricotiroidea, es por lo tanto una laringotoma. En la traqueotoma la apertura se realiza a nivel de los primeros anillos traqueales en su pared anterior. Si ambas persiguen y consiguen el mismo fin por qu realizar una u otra? cuales son las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas? La primera y gran ventaja de la coniotoma sobre la traqueotoma y quizs la nica, es la accesibilidad quirrgica al lugar donde se va a realizar la apertura, es decir la membrana cricotiroidea. Esta accesibilidad obedece a razones de ndole anatmica. En efecto la membrana cricotiroidea es el punto ms prximo a la superficie cutnea de la va respiratoria en el cuello. A este nivel solamente la piel , el tejido celular subcutneo y el conus elstico , separan la luz larngea del exterior. No existen en la lnea media estructuras vasculares que dificulten la diseccin. Adems de ello el relieve cutneo del esqueleto larngeo permite la localizacin de la membrana cricotiroidea por el tacto. La coniotoma es por tanto una intervencin fcil y en consecuencia de rapidsima realizacin. Apenas hacen falta 30 segundos o a lo sumo dos minutos para llevarla a trmino. En contraposicin a la coniotoma, la traqueotoma se realiza en un punto del cuello en donde la luz traqueal dista ms de la superficie cutnea. Cuanto ms caudal es la traquea, tanto ms profunda se encuentra, tanto mayor es la distancia que nos separa de la superficie de la luz. Esta profundidad est adems ocupada por estructuras musculares, vasculares y glandulares que se interponen entre

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trquea y piel y que es preciso disecar para acceder a ella: la musculatura anterior larngea, msculos esternotiroideos y esternohioideos, vasos venosos anteriores del cuello de trayecto inconstante y con arcadas transversales cuya lesin en el caso de la diseccin originan hemorragias, que aunque no graves, si dificultan la visin y demoran la apertura traqueal. Por ltimo una gran dificultad la constituye el istmo de la glndula tiroides situado a nivel del 2-3 anillo traqueal, enormemente vascularizado, que es preciso disecar para acceder por encima o por debajo suya a la traquea o hacer una seccin y ligadura para acceder a su travs a la trquea. Esta diseccin y eventualmente ligadura del istmo tiroideo, requiere tiempo y no es precisamente de esto de lo que andamos sobrados en esta situacin. Depende mucho de la habilidad y del entrenamiento del cirujano la rpida realizacin de una traqueotoma. As planteada la cuestin podra deducirse que la coniotoma siempre es preferible a la traqueotoma. Pero junto a las ventajas que hemos indicado existen una serie de inconvenientes nada desdeables que desaconsejan la coniotoma, salvo en situaciones de extrema urgencia. Estos inconvenientes pueden presentarse de forma inmediata o de forma tarda. Entre los inconvenientes precoces o inmediatos hemos de relacionar: 1) La va que se obtiene es de escaso calibre y puede ser til momentneamente, pero

no para situaciones que se prolongan horas o incluso das. 2) Las cnulas que se emplean no disponen de neumotaponamiento lo que dificulta una

ventilacin controlada, y no protegen la va respiratoria de aspiraciones de sangre o secreciones. 3) 4) 5) Las maniobras de aspiracin traqueal o bronquial son dificultosas. Las cnulas se obstruyen fcilmente por su escaso calibre. Se producen decanulaciones accidentales al ser cnulas de escasa longitud, lo que

origina bloqueos respiratorios que obligan a numerosas recanulaciones urgentes. Tardamente un grave inconveniente de la coniotoma consiste en que el decbito de la cnula en el cricoides provoca necrosis cartilaginosa con alteraciones glotosubglticas que conducen a disfonas irreversibles (lesiones de cuerdas vocales, anquilosis aritenoidea, parlisis recurrenciales) o lo que es ms importante an, a estenosis larngeas glotosubglticas granulomatosas o fibrosas

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cicatrizales que hacen inviable la ulterior decanulacin y que siempre tienen difcil solucin quirrgica. Otras complicaciones precoces son comunes a la coniotoma y a la traqueotoma por lo que no podemos contarlas entre las desventajas de una respecto a la otra. Entre ellas hemorragias, enfisema subcutneo o mediastnico, perforacin esofgica o infecciones por la escasa o nula asepsia durante su realizacin en parte justificable por la urgencia. Por todo ello la coniotoma si bien es una intervencin de ms simple y rpida realizacin que la traqueotoma presenta unos importantes inconvenientes que aconsejan reservarla exclusivamente para situaciones de extrema urgencia. En caso de que pese a todo se decida hacer una coniotoma sta ha de considerarse siempre de carcter transitorio y mantenerla el menor tiempo posible debiendo ir seguida en breve plazo y a ser posible inmediatamente de una traqueotoma reglada, una vez se ha superado la situacin crtica. Establecida la indicacin de coniotoma o traqueotoma debemos plantearnos otra cuestin importante quien debe hacerla? La respuesta puede parecer muy simple: el que sepa hacerla; pero esta contestacin no nos saca de dudas. En realidad la cuestin es otra quien debe saber hacerla? y an ms donde hacerla? De forma tradicional en todo Hospital cuando surge la emergencia se recurre al otorrinolaringlogo. Cuando el Hospital est perfectamente organizado y dotado de medios y personal, es decir prcticamente nunca, la disponibilidad de un otorrinolaringlogo es inmediata. Pero por mucha diligencia que exista en un utpico hospital perfecto, el tiempo de que disponemos es extremadamente corto. No hay tiempo material para que el otorrinolaringlogo sea localizado, acuda, se haga cargo del problema y lo resuelva salvo que providencialmente est en ese momento en el quirfano contiguo. Pero en estas cuestiones no debemos dejar parte a la providencia. La urgencia absoluta de la situacin exige que una coniotoma o traqueotoma sea realizada inmediatamente all en donde surge el problema, es decir: en el quirfano, en el servicio de urgencias externas, en la UCI, en la URP o en cualquier sala de hospitalizacin

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Siempre que pueda disponerse de algunos minutos preferiblemente debemos hacerla en el quirfano y en condiciones de asepsia quirrgica, pues es el lugar en donde disponemos de ms y mejores medios para llevarla a buen trmino. Pero en la mayor parte de los casos no disponemos de estos minutos de demora, por lo que habr de ser realizada en el mismo lugar en donde el paciente se encuentre en ese momento. Es obvio entonces que quienes deben tener la preparacin para hacer una conio o traqueotoma son: Los mdicos de urgencias generales Los anestesistas Los intensivistas Los cirujanos, entendiendo por tales a todo el que empue un bistur y por supuesto a los otorrinolaringlogos. Por desgracia la realidad cotidiana es muchas veces, por no decir siempre, bien distinta. En cuanto a la tcnica, la posicin del paciente es un detalle importantsimo cualquiera que sea la modalidad de coniotoma o traqueotoma que vayamos a realizar. El paciente en decbito supino debe tener la cabeza en retroflexin, el cuello en hiperextensin y los hombros ligeramente elevados del plano del decbito (posicin de Boyce). De esta forma se posibilita la identificacin al tacto del esqueleto laringo-traqueal y hacer ms fcil la diseccin. En esta posicin la laringe y trquea se sitan en una posicin ms superficial a la vez que ascienden cranealmente y permiten un campo ms amplio de maniobra. En la coniotoma, es decir en la apertura de la membrana cricotiroidea, existen dos modalidades distintas: Coniotoma no quirrgica Coniotoma quirrgica La coniotoma no quirrgica consiste esencialmente en una puncin percutnea con catter aguja y existen as mismo dos formas diferentes de practicarla: Con incisin cutnea previa Sin incisin cutnea previa

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La incisin cutnea en la coniotoma no quirrgica hace an ms fcil al salvar el obstculo que supone la piel prelarngea y adems permite localizar mejor el punto de la puncin en el espacio intercricotiroideo. En principio la coniotoma no quirrgica es ms sencilla que la quirrgica, pero tiene tambin algunos inconvenientes. El principal de ellos es el escassismo calibre del catter de puncin, que requiere un aparataje anestsico capaz de proporcionar altas presiones ventilatorias para conseguir un volumen respiratorio suficiente. No siempre disponemos de este equipamiento especial. Lo instrumentos necesarios para la coniotoma no quirrgica son pues: Un trcar con catter de puncin y aguja gua para la introduccin de la cnula. Una cnula de tamao adecuado a la apertura realizada. Un respirador de alta presin. Previamente a la puncin puede hacerse una infiltracin anestsica local, pero sto demora la intervencin y en muchos casos es innecesario por la situacin de inconsciencia en que el paciente se encuentra. La coniotoma quirrgica con incisin cutnea y diseccin de planos subcutneos y msculo cricoides, para exponer la membrana cricotiroidea, requiere ms entrenamiento, pero puede realizarse en un plazo tan breve como la coniotoma no quirrgica por puncin percutnea y proporciona una va de mayor calibre que sta, no siendo necesaria una ventilacin a altas presiones, sino que puede hacerse con respiradores convencionales. Los instrumentos necesarios seran aqu: bistur, tijeras de diseccin, separadores de piel y coniotomo. El coniotomo es un trcar grueso de unos 3x4 mm. de luz ovalada con una cnula corta de apenas 2,5 cm. de longitud, que queda colocada tras retirar el trcar. Ya hemos comentado anteriormente que el escaso calibre y longitud de esta cnula resuelve slo momentneamente el problema, sin poder ser mantenida indefinidamente sino transitoriamente el menor tiempo posible, realizando acto seguido una traqueotoma reglada. La traqueotoma es la tcnica de eleccin siempre que se posea una experiencia suficiente y dispongamos del instrumental apropiado.

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Este instrumental debe estar siempre a punto en una caja separada, no bajo llave, esterilizado, en todo lugar donde eventualmente haya de practicarse la intervencin: UCI, quirfano, urgencias, salas, etc. Una caja de traqueotoma debe incluir como material imprescindible: bistur, dos pinzas de diseccin, tijeras de diseccin, varios aspiradores, separadores, pinzas de hemostasia pequeas y grandes (para ligadura del istmo tiroideo), dilatador traqueal trivalvo, porta agujas de suturas y ligaduras de catgut y seda de diferentes grosores. Una gran ayuda puede prestar tambin un electrobistur para coagulacin de pequeos vasos. Cuando la traqueotoma es reglada sin urgencia perentoria, debe hacerse una infiltracin anestsica previa de la regin pretraqueal, pero en muchos casos no hay ms remedio que prescindir de ella. De igual forma hemos de tener a nuestra disposicin cnulas traqueales de diverso calibre y longitud dotadas de neumotaponamiento y que permitan el ajuste a la tubuladura del respirador anestsico. No debemos elegir una cnula de calibre excesivamente pequeo en relacin con la luz traqueal pero quizs tan importante o ms que ello es elegir una cnula no excesivamente gruesa pues lesionara los bordes cartilaginosos del traqueostoma. En condiciones ideales son necesarios tres personas para hacer una traqueotoma, 1) cirujano, 2) ayudante quirrgico 3) ayudante de campo instrumental. De forma urgente puede prescindirse de un ayudante. Los tiempos quirrgicos de la traqueotoma pueden enumerarse de la forma siguiente: 123Posicin de Boyce Infiltracin anestsica de la piel y de los planos pretraqueales. Incisin medial de la piel de unos 3 cm. de longitud horizontal o vertical (en caso de

tratarse de una traqueotoma previa a una intervencin larngea posterior siempre horizontal). 4cuello. 5Diseccin vertical en lnea media (lnea alba del cuello) de la musculatura Diseccin del tejido celular subcutneo y ligadura de vasos venosos anteriores del

prelarngea (msculos esternohioideos y esternotiroideos).

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Diseccin del istmo de la glndula tiroides. Si es posible su desplazamiento caudal o

craneal, puede exponerse la traquea sin necesidad de seccionarlo. Por lo comn el espesor del istmo hace imprescindible su seccin medial y ligadura, para acceder a la pared anterior traqueal. 7Apertura de la trquea. Puede hacerse previamente una pequea infiltracin

intraluminal de luz traqueal con anestesia tpica, pero por la situacin de urgencia no es recomendable detenerse en esta minucia. La incisin traqueal con bistur puede realizarse de varias formas: incisin horizontal entre dos anillos charnela de cartlago de pedculo inferior incisin en H ventana circular o cuadrangular en anillo traqueal. Siempre debe respetarse el primer anillo traqueal. La apertura se har en el 2 3 o a lo sumo en el cuarto anillo traqueal. 8Colocacin de la cnula traqueal con neumotaponamiento, con la ayuda del dilatador

trivalvo de trquea y conexin al respirador. 9Puntos de sutura cutneos a uno y otro lado de la cnula, que no deben cerrar

perfectamente el traqueostoma, por el riesgo de enfisema subcutneo con la tos. Aunque as descrita paso a paso la traqueotoma puede parecer algo complicada y requerir mucho tiempo, para un cirujano con experiencia es una intervencin que apenas necesitar 4 o 5 minutos para ser llevada a cabo. Hoy da debemos ocuparnos de que la programacin docente prctica de los MIR de anestesia, reanimacin, mdicos de urgencia, cirujanos y pos supuesto ORL permita que al trmino de su formacin tengan la capacidad suficiente para llevar a cabo coniotomas y traqueotomas.

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PREGUNTAS

1) Cual o cuales de los siguientes no son inconvenientes de la coniotoma? a)Va de escaso calibre b)Decanulaciones accidentales c)Dificil acceso a la membrana cricotiroidea d)Interposicin del tiroides entre la membrana cricotiroidea y la piel e)Posible lesin de las cuerdas vocales

2) La traqueotoma se realiza a nivel de: a)Membrana cricotiroidea b)Siempre cranealmente al istmo del tiroides c)Entre el primer y segundo anillo traqueal d)Entre el segundo y cuarto anillo traqueal e)En la membrana tirohioidea

3)Cual o cuales no son instrumentos necesarios para la coniotoma no quirrgica? a)Un trcar con catter de puncin b)Una cnula de tamao adecuado c)Un bistur d)Un dilatador trivalvo e)Un respirador de alta presin

4)Cual o cuales de las siguientes estructuras anatmicas no se encuentran implicadas en la realizacin de una traqueotoma: a)Venas yugulares anteriores b)Msculos esternotiroideos c)Msculo cutneo del cuello d)Glndula tiroides

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e)Venas yugulares internas

5)Respecto a la coniotoma, seale lo falso: a)Su realizacin puede ser ms sencilla que la traqueotoma b)Est contraindicada en nios menores de 5 aos c)Una vez realizada, la traqueotoma es innecesaria d)Puede ser causa de necrosis del cartlago cricoides e)Puede ser causa de disfonas irreversibles.

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