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Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa Guas prcticas para el uso de la insulina

Editores: Dr. Francisco Javier Gmez Prez Dr. Sergio Hernndez Jimnez

Autores: Dra. Alicia Ypez Lic. Enf. Mara Luisa Velasco Dra. Claudia Ramrez Dr. Daniel Cuevas Ramos Dra. Paloma Almeda Valds Dr. Joaqun Joya Galeana Dra. Alma Vergara Lpez Dra. Roopa Mehta Dra. Margarita Barrientos Dr. Israel Lerman Garber Dr. Oscar Lozano Castaeda Dr. Sergio Hernndez Jimnez Dr. Francisco Javier Gmez Prez

Prlogo. Dr. Carlos A Aguilar Salinas Presidente de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa 2009. El manejo de la diabetes implica el desarrollo de varias competencias que no estn consideradas en la mayora de los programas de las escuelas de Medicina. La prescripcin del tratamiento con insulina es una de ellas. El mdico deber conocer los aspectos farmacolgicos de las diversas formulaciones, seleccionar los esquemas adecuados para cada caso, realizar los ajustes de la dosis en forma oportuna y evitar los efectos adversos. Su empleo debe acompaarse de un proceso educativo para el paciente y su familia, quienes sern los encargados de la administracin, almacenamiento, ajuste de la dosis y prevencin o tratamiento inmediato de la hipoglucemia. La complejidad del proceso se magnifica ante los mitos que rodean su empleo. Como resultado, el porcentaje de las personas con diabetes que son tratadas con insulina es notablemente menor en Mxico comparado con lo que ocurre en otros pases (5 vs 20% respectivamente). La insulina es indicada en forma tarda. La dosis no es modificada con la frecuencia debida, tomando en cuenta la alimentacin, actividad fsica y el status del paciente. Por ende, su empleo inadecuado es causa de hipoglucemias frecuentes, aumento de peso y persistencia de la hiperglucemia. El mdico de primer contacto es el encargado del manejo de la mayora de las personas con diabetes. El uso de la insulina implica una curva de aprendizaje, cuya pendiente puede ser modificada con el apoyo de herramientas educativas. Es responsabilidad de los especialistas en endocrinologa el desarrollo de documentos que ayuden al mdico y a los pacientes en la implementacin de un tratamiento correcto. La Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa desarroll este documento con tal fin. En l encontrar las nociones sobre la farmacologa de la hormona, la seleccin de un esquema, su adaptacin a las necesidades del paciente y el empleo de la insulina en grupos especiales. Materiales de apoyo para ser distribuidos a sus pacientes estn disponibles en nuestro portal www.endocrinologa.org.mx. La SMNE debe ser un motor de cambio para que las personas con diabetes reciban una atencin de calidad. 2

Todos podemos contribuir en hacer una realidad la misin de nuestra sociedad: Fomentar el conocimiento de la Nutricin y Endocrinologa de sus agremiados para que la prevencin y la atencin de enfermedades endcrinas y de la nutricin sean ejercidas con calidad y excelencia.

Comentarios de los editores La insulinoterapia ha sido una de las reas teraputicas que ha mostrado mayor desarrollo en los ltimos aos, el uso de la insulina mediante nuevas molculas y mtodos de administracin ha sido motivo de importantes estudios que han permitido llegar a niveles ms cercanos a los fisiolgicos con menor riesgo de hipoglucemia. Los conceptos vertidos por cada uno de los autores son exclusivamente de su responsabilidad. En nuestro trabajo editorial hemos tratado de no modificar las posiciones y preferencias de los expertos seleccionados para desarrollar cada captulo. La seleccin de los autores se hizo pensando en sus caractersticas de tica y compromiso que han demostrado en sus publicaciones y conferencias dentro de la Endocrinologa. El diseo de esta obra se hizo considerando nuestra responsabilidad de transmitir conocimientos slidos y comprobados que pueden ser de utilidad sobre todo a mdicos no especializados en el campo. Creemos que este esfuerzo editorial permitir llevar mayor conocimiento de la insulinoterapia en beneficio de los pacientes. FJ Gmez Prez S Hernndez Jimnez

Contenido A. Conocimientos requeridos por el mdico, previos al empleo de la insulina Capitulo 1. Farmacodinamia y farmacocintica de las insulinas convencionales Dra. Alicia Ypez Rodrguez.! Captulo 2. Farmacocintica y farmacodinamia de anlogos de insulina Dr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valds, Dr. Francisco J Gmez Prez B. El tratamiento de la insulina en la prctica. Captulo 3: Esquemas de insulina: tipos e implementacin Dr. Sergio Hernndez Jimnez Captulo 4: Insulinas premezcladas. Dr. Israel Lerman Garber Capitulo 5: Procedimientos para la aplicacin y preservacin de la insulina Lic. Enf. Mara Luisa Velasco Captulo 6: Complicaciones durante el tratamiento con insulina Dr. Joaqun Joya Galeana, Dra. Alma Vergara Lpez Captulo 7: Ejercicio y la insulina: Recomendaciones Dra. Roopa Mehta Captulo 8: Bombas de infusin continua de insulina. Dr. Israel Lerman Garber Captulo 9: Otras vas de administracin de insulina Dra. Alicia Ypez Rodrguez 5

C. El uso de la insulina en condiciones o grupos especiales Captulo 10: Esquemas de insulina en nios y adolescentes Dra. Margarita Barrientos Captulo 11: Esquemas de insulina en pacientes hospitalizados Dr. Sergio Hernndez Jimnez Captulo 12: El manejo de insulina en ciruga Dr. Oscar Lozano Castaeda Captulo 13: Esquemas de insulina en complicaciones agudas Dra. Paloma Almeda Valds, Dr. Sergio Hernndez Jimnez

Farmacodinamia y farmacocintica de las insulinas convencionales Dra. Alicia Ypez Rodrguez.! La glucosa, como fuente primaria de energa de los tejidos, requiere de la unin de la insulina a su receptor celular; para que esta interaccin ocurra es preciso que la insulina se encuentre en su forma monomrica. La insulina regular y sus anlogos, cuando son administrados en forma intravenosa, se encuentran en forma de monmeros. Pero cuando las insulinas se administran en el tejido subcutneo, tienden a asociarse en forma de hexmeros, y dependiendo de su estructura molecular se disociarn a monmeros para ejercer sus distintos efectos biolgicos. La modificacin de la secuencia de ciertos residuos de aminocidos altera la afinidad de las cadenas B y su tendencia a asociarse (lo que afecta su duracin y velocidad de accin), pero tambin puede modificar su afinidad por el receptor de insulina (lo que afecta su potencia), el tiempo que permanece unida a su receptor (lo que afecta su variabilidad y su mitogenicidad) y por su interaccin con el receptor de IGF-1 (lo que se ha asociado con mutagenicidad, inhibicin de la apoptosis y estimulacin de la proliferacin en ciertas lneas celulares). Del 40 al 50% de la insulina circulante se elimina de la circulacin en el hgado. Del 30 al 40% es eliminada por va renal. Su degradacin tras su unin a su receptor, ocurre a travs de proteasas. La accin de algunas insulinas presenta una gran variabilidad intraindividual lo que significa que una misma dosis de la misma insulina aplicada en el mismo sujeto puede generar respuestas diferentes. Entre los factores que afectan la velocidad de absorcin de la insulina se encuentran: la actividad fsica del sujeto, la va de administracin, el sitio de la inyeccin, la temperatura corporal y hasta la temperatura ambiental1 La insulina en los grnulos de las clulas beta (al igual que la insulina regular en los viales farmacuticos) se encuentra en forma de hexmeros. La tendencia a agruparse de la insulina se explica por los enlaces de residuos de aminocidos de regin carboxiterminal de la cadena B. Esta interaccin ocurre por puentes de hidrgeno que tienden a formar dmeros; 3 dmeros se agregan en una unidad hexamrica estabilizada por 2 molculas de zinc. Una formulacin de insulina 7

regular en una concentracin de 100 U/ml tiene que ser diluida ms de 10,000 veces en el tejido subcutneo para disociarse en monmeros y para ser reconocida por su receptor a fin de producir su efecto biolgico2,3. La administracin de insulina en forma monomrica permitira un efecto casi inmediato, pero tendra que diluirse en un volumen tal que no sera conveniente para un tratamiento inyectable y crnico. Aun as, una vez que la insulina Regular es inyectada al tejido subcutneo, tiende a agregarse en forma de hexmeros, y su disociacin a monmeros requiere de 4 a 6 horas, por lo que la insulina en esta forma puede ser: ! Demasiado lenta para simular la fase aguda de secrecin pancretica de insulina en respuesta a los niveles de glucosa que siguen al consumo de alimentos ! Demasiado rpida para simular la secrecin de insulina basal. Lo anterior, es uno de los principales desafos en el tratamiento de la diabetes con insulina, pues lo que se pretende es imitar la funcin del pncreas. En sujetos sanos, el pncreas secreta insulina en forma continua, pero la ingestin de alimentos genera un rpido incremento de la concentracin de insulina que alcanza un mximo a los 30-45 minutos, seguido por una disminucin hasta los niveles basales despus de 2 horas.

Reproducir la secrecin de insulina como medida teraputica, podra requerir varias dosis de insulina as como una apropiada sincronizacin de las aplicaciones con los horarios de alimentacin. Desde 1923, cuando la insulina estuvo disponible por primera vez como medida teraputica, se han hecho varios intentos de modificar su estructura molecular a fin de optimizar su biodisponibilidad, y de esta manera obtener molculas que se conviertan a monmeros en forma muy lenta (para imitar la secrecin continua de insulina) o muy rpida (para imitar la secrecin aguda y relativamente breve de insulina que sigue al consumo de alimentos)4-6 INSULINA HUMANA REGULAR. La insulina es una hormona polipeptdica que se compone de 2 cadenas (A y B) de 21 y 30 residuos de aminocidos respectivamente. Ambas cadenas presentan terminales amino y carboxilo. La cadena A tiene un puente disulfuro interno, y otros 2 puentes la unen con la cadena B como se puede observar en el siguiente esquema:

Esta insulina se obtiene por manipulacin gentica del ADN recombinante en cepas no patgenas de Escherichia coli. En solucin cida, los monmeros de insulina se ensamblan como dmeros mediante su porcin carboxilo terminal. A un pH neutro y en presencia de iones de zinc, se forman hexmeros, lo que retrasa su efecto por varias horas, pues como se mencion con anterioridad, debe disociarse a monmeros para poder unirse a su receptor. Tras la administracin subcutnea, su efecto se inicia a los 45 minutos, y alcanza un pico en su concentracin en 2 a 4 horas, aunque la duracin de su efecto puede esperarse de hasta 6 a 8 horas, dependiendo de la dosis. A mayor dosis, mayor duracin. Por su inicio de accin, es recomendable inyectarla 30 a 9

45 minutos antes de los alimentos. Debido a la duracin de su efecto, algunos pacientes podran experimentar hipoglucemia 4 horas despus de su administracin, lo que puede prevenirse mediante colaciones. Esta insulina se encuentra disponible para su administracin subcutnea o intravenosa, en una solucin cristalina, estril (con fenol como antimicrobiano) y con zinc como estabilizador, en viales con 10 ml o en cartuchos para inyectores en pluma de 3 ml. En ambos casos la concentracin es de 100 UI por cada ml. Una vez que se abre un cartucho, ste puede permanecer hasta por 30 das a temperatura ambiente (siempre y cuando sta sea menor a 30oC). Si los viales deben ser almacenados, estos deben permanecer en refrigeracin entre 2 y 8 oC. INSULINA NPH La manipulacin gentica de plsmidos de Escherichia coli para obtener una insulina lo ms parecida posible a la humana, permiti que en 1980 se hicieron las primeras pruebas en humanos con la insulina humana obtenida por tecnologa con DNA recombinante7. En 1982, Elli Lilly obtuvo la aprobacin de la FDA para el uso de dos insulinas humanas semisintticas, la Insulina R y la NPH, sta ltima con una duracin dependiente de su dosis de 9 a 18 horas, pero con un pico de accin a las 5-6 horas, que en algunos pacientes se asocia con mayor riesgo de hipoglucemia. NPH significa Neutral Protamine Hagedorn en memoria de Hans Christian Hagedorn quien en 1936 descubri que la adicin de protamina a la insulina aumentaba la duracin de su efecto sobre la glucosa (Esta insulina apareci en el mercado hasta 1946). Desde 1982 se obtiene por tecnologa de DNA recombinante humano con plsmidos de Escherichia coli no patgena. . Se presenta en una solucin acuosa de aspecto lechoso, con un pH de 7.4 (a temperatura ambiente). Su inicio de accin es lento con un pico de accin a las 4 o 5 horas de su administracin y una vida media de 8 a 12 horas. Cuanta ms alta es la dosis, mas alto es el pico y duracin de accin. La insulina NPH puede mezclarse en la misma jeringa con insulinas de accin rpida o corta.

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Farmacocintica de las insulinas convencionales Tipo de insulina Insulina regular NPH BIBLIOGRAFA
1. Guerci B, Sauvanet JP. Subcutaneous insulin: pharmacokinetic variability and glycemic variability. Diabetes Metab. 2005;31:4S7-4S24 2. Bakaysa D et al: Physicochemical basis for the rapid time-action of LysB28ProB29insulin. Dissociation of a protein-ligand complex. Protein Sci 1996; 5:2521-31 3. Brems D et al. Altering the association properties of insulin by aminoacid replacement. Protein Eng 1992;5:527-33 4. Brange J; Volund A: Insulin analogs with improved pharmacokinetic profiles. Adv Drug Deliv Rev 1999; 35: 307-335 5. Hoogwerf B et al. Advances in the treatment of diabetes mellitus in the elderly. Development of insulin analogues. Drugs Aging 1996; 9:438-48 6. Vajo Z et al. Recombinant DNA technology in the treatment of diabetes: Insulin Analogs. Endocrine Reviews. 2001; 22:706-717 7. Keen H, Glynne A, Pickup JC, et al: Human insulin produced by recombinant DNA technology: safety and hypoglycaemic potency in healthy men. Lancet 1980;ii:398 401.

Inicio de accin 30 a 45 minutos 2 horas

Tiempo al pico de accin 2 a 4 horas 6 a 8 horas

Duracin de la accin 5 a 8 horas 10 a 18 horas

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Farmacocintica y farmacodinamia de los anlogos de insulina Dr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valds, Dr. Francisco J Gmez Prez La principal diferencia entre las distintas preparaciones de insulina es el tiempo de duracin de la accin hipoglucemiante. De acuerdo a este punto se clasifican en cuatro categoras: 1. Insulinas de accin ultra-rpida incluyendo los anlogos de insulina llamados lispro, aspart y glulisina. 2. Insulina de accin rpida incluyendo la insulina regular o R. 3. Insulina de accin intermedia o NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o N 4. Insulinas de accin prolongada incluyendo los anlogos de accin ultralarga llamados glargina y detemir. Potencia de la insulina La potencia de la insulina es medida en unidades. Originalmente, las unidades estaban basadas en actividad biolgica, pero ms recientemente, 1 mg insulina fue definido como 24 unidades de actividad. Cada unidad tiene 41.6 !g En Mxico, la mayora de las preparaciones de insulina contienen 100 unidades/ml. Preparacin de la insulina Por muchos aos, la insulina fue obtenida por extraccin desde pncreas bovinos o porcinos. En la actualidad, la mayora de las insulinas producidas comercialmente es mediante tecnologa de ADN recombinante. La insulina preparada puede permanecer con la misma secuencia de aminocidos que la insulina original y por ello es llamada insulina humana. Cuando la secuencia de aminocidos es alterada intencionalmente tiene el objeto de producir anlogos de insulina con perfiles farmacolgicos diferentes, ya sea con accin ultra-rpida como lispro, aspart o glulisina; o con accin ms prolongada como con glargina o detemir. Las preparaciones recombinantes son menos alergnicas que cuando se obtienen de extractos de animal.

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Efecto de la insulina La insulina y sus anlogos reducen las concentraciones de glucosa en sangre al estimular la captura de glucosa perifrica, especialmente por el msculo esqueltico y la grasa, y mediante la inhibicin de la produccin de glucosa heptica. La insulina inhibe la liplisis en el adipocito, inhibe la protelisis e incrementa la sntesis de protenas. Insulinas de accin ultra-rpida Las insulinas de accin ultra-rpida son tres: 1. Insulina aspart 2. Insulina glulisina 3. Insulina lispro El inicio y la duracin de la accin de las insulinas de accin ultra-rpida son ms cortos que la insulina Regular. Estas insulinas empiezan a actuar en 5 a 15 minutos (tabla 1), por ello, es importante que el paciente se las aplique cuando est por consumir el alimento, idealmente, con el plato de comida enfrente, de lo contrario, existir el riesgo de hipoglucemia. Tabla 1. Tiempo de accin de los anlogos de insulina. Preparacin Anlogos de accin ultra-rpida Insulina lispro Insulina aspart Insulina glulisina Anlogos de accin prolongada Insulina glargina Insulina detemir Adaptado de la referencia (1). Inicio de accin 5 15 min 5 15 min 5 15 min 2 4 hr 2 4 hr Pico de accin 30 90 min 30 90 min 30 90 min Ninguno 6 14 hr Duracin de la accin 3 5 hr 3 5 hr 3 5 hr 20 24 hr 16 20 hr

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El pico mximo de accin es en 30 a 90 minutos y la duracin del efecto es de 3 a 5 horas (figura 1). Figura 1. Esquema del efecto de los anlogos de insulina con accin ultrarpida.

EFECTO INSULINA

ANLOGO

ANLOGO

ANLOGO

!DESAYUNO

COMIDA !

!CENA

ALIMENTOS

La actividad pico de los anlogos de accin ultra-rpida no se incrementa al aumentar la dosis aplicada, es decir, la longitud del tiempo de la actividad pico es independiente de la dosis. El beneficio de su farmacocintica es la reduccin de eventos de hipoglucemia. Mltiples estudios que se resumen en revisiones relativamente recientes2,3, han demostrado que el control de glucosa es semejante con el uso de anlogos de insulina de accin ultra-rpida o con la insulina tradicional regular o R. Cuando el paciente se administra insulina regular y presenta eventos de hipoglucemia repetitivos es adecuado pensar en sustituir la insulina regular por un anlogo de accin ultra-rpida. Anlogos de insulina de accin prolongada Los anlogos de insulina de accin prolongada son dos: 1. Insulina glargina 2. Insulina detemir Los anlogos de accin prolongada tienen marcadas diferencias con la insulina intermedia NPH. Aunque la insulina glargina y detemir empiezan a actuar despus de 2 a 4 horas, el resto de la farmacocintica es muy diferente (tabla 1). La insulina glargina prcticamente carece de pico de accin con lo cual se reduce la probabilidad de ocasionar hipoglucemia (figura 2). 14

Figura 2. Esquema del efecto del anlogo de accin prolongada glargina.

EFECTO INSULINA

GLARGINA

DESAYUNO

COMIDA

CENA

! HORA DE ACOSTARSE

ALIMENTOS

En cambio, la insulina detemir incrementa su accin llegando a un efecto mximo alrededor de 6 a 14 horas despus de su administracin (figura 3). Figura 3. Esquema del efecto del anlogo de accin prolongada detemir.

La duracin de glargina es ms prolongada que la de insulina detemir. Aunque ambas insulinas fueron realizadas con la intencin de cubrir 24 horas de duracin, ninguna de ellas suele prolongar su efecto durante todo un da. La insulina glargina dura entre 20 a 24 horas y la insulina detemir entre 16 a 20 horas, en ambos casos depender de la dosis administrada. Cuando la dosis es mayor el efecto suele ser ms prolongado, especialmente en el caso de insulina detemir. De la misma forma como ocurre con los anlogos de insulina de accin ultrarpida, el principal beneficio de utilizar glargina o detemir es con el objeto de

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reducir eventos de hipoglucemia dado que el grado de control es semejante con los anlogos de accin prolongada o con el uso de insulina intermedia NPH. Absorcin Son varios los factores que influencian la absorcin de los anlogos de insulina. La velocidad de absorcin y el tiempo de accin pueden variar considerablemente de una persona a otra y an en el mismo individuo. El sitio de inyeccin influye considerablemente en la velocidad de inicio de accin de las insulinas de accin ultra-rpida y prolongada. Es importante que se administre en la misma regin, aquella que sea la de mayor preferencia por el paciente. Sin embargo, es importante recalcar que no es conveniente que dentro de la misma regin, se aplique en el mismo sitio. En efecto, el paciente deber elegir una regin donde aplicar la insulina pero variar diariamente el sitio de inyeccin con una separacin de 0.5 a 1cm. El momento de la administracin no debe de coincidir con actividad fsica. En caso de que la regin donde se administrar la insulina haya sido utilizada durante el ejercicio debe tomarse en cuenta que tendr mayor flujo sanguneo y ello pudiera propiciar una absorcin ms rpida. Eliminacin Todos los distintos tipos de insulinas se destruyen por va renal. Cuando el paciente padece de insuficiencia renal, la farmacocintica de las insulinas se modifica considerablemente. Usualmente, el inicio de accin es semejante, sin embargo, el pico de accin y la duracin del efecto pueden ser ms prolongados. El riesgo de hipoglucemia incrementa y la dosis se tendr que reducir dependiendo el grado de insuficiencia renal. Bibliografa 1. Skyler JS. Insulin Treatment. In Therapy for Diabetes Mellitus and Related disorders. Fourth edition Harold E. Lebovitz. American Diabetes Association, 2004, pp 207-223 2. Gmez-Prez FJ, Rull JA. Insulin therapy: current alternatives. Arch Med Res 2005; 36: 258-72. 3. Gmez-Prez FJ, Cuevas-Ramos D. Anlogos de Insulina. En: Gmez-Prez FJ, Hernndez-Jimnez S, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente diabtico con insulina. 2008, cap 10; pag 129-145. 16

Esquemas de insulina: tipos e implementacin Dr. Sergio Hernndez Jimnez Como se ha comentado, en condiciones fisiolgicas, la liberacin de insulina y su concentracin plasmtica guardan una estrecha relacin con las fluctuaciones de la glucosa en sangre; se caracteriza por tener una curva similar a la que se observa entre un cuerpo y su sombra. Para fines prcticos se puede considerar que existe una concentracin de insulina basal (insulinemia de ayuno y postabsortiva) y una concentracin de insulina post-prandial. (Figura 1). Figura 1. Homeostasis glucmica y niveles de insulina en relacin a glucemias

Adaptado de Service FJ, Nelson RL. Characteristics of glycemic variability. Diabetes Care 1980;3:5862

Entre alimentos, el organismo mantiene una secrecin tnica y estable de insulina, aunque no exactamente similar dada la diferente sensibilidad a la hormona en diferentes horarios. La concentracin de insulina post-prandial depender de la magnitud de las diferentes comidas. 17

En el paciente con diabetes, dicho equilibrio desaparece y la gravedad depende de la reserva pancretica que mantenga el individuo afectado. Dicho de otra manera, mientras menor sea la capacidad de produccin de insulina endgena, habr una mayor dependencia a la insulina exgena y mayor complejidad en los esquemas necesarios para conseguir un control metablico adecuado. Es indiscutible la indicacin de establecer un tratamiento con insulina en la diabetes tipo 1, en pacientes con diabetes tipo 2 que tengan descontrol metablico a pesar de tener un adecuado tratamiento con hipoglucemiantes orales (falla secundaria a frmacos) y en situaciones en que estn contraindicados frmacos hipoglucemiantes tales como embarazo, lactancia, nefropata o hepatopata avanzada, hospitalizaciones por eventos agudos o cirugas y en pacientes con diagnstico reciente y que se encuentren muy sintomticos, con peso subnormal o con un estado catablico evidente (prdida de peso importante, desgaste o enfermedades intercurrentes). Un esquema de insulina ideal es aquel que imite la secrecin pancretica de insulina, que no tenga gran variabilidad en su efecto, que reduzca los episodios de hipoglucemia y que tenga un patrn de absorcin predecible, lo cual hasta el momento no ha sido posible obtener. Esto se explica en gran parte por la farmacocintica y farmacodinamia de los diferentes tipo de insulinas por lo que se deben ajustar el tratamiento de acuerdo a distintos esquemas que se mencionan a continuacin. En principio, los esquemas de tratamiento con insulina se dividen en convencionales e intensivos. Los esquemas convencionales son aquellos que consisten en una o dos inyecciones por da de insulina de accin prolongada con o sin insulina rpida. Los esquemas intensivos son aquellos que incluyen 3 o mas inyecciones de insulinas de larga duracin e insulinas de corta duracin. En estos ltimos se incluyen las bombas de infusin continua de insulina.

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Esquemas convencionales Esquema de una aplicacin de insulina de accin prolongada al da Es el tratamiento inicial con insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Consiste en la aplicacin de insulina intermedia por la noche manteniendo la dosis de hipoglucemiantes orales durante el da (dosis mximas de sulfonilureas y biguanida).

El objetivo es controlar la hiperglucemia que se presenta por la produccin heptica de glucosa durante la noche, sin embargo se recomienda que sea aplicada a las 22-23 horas o al acostarse ya que el efecto de la insulina puede terminar durante la madrugada y por la maana presentar hiperglucemia (fenmeno del amanecer). Es eficaz mientras an haya reserva pancretica por lo que no se debe considerar en pacientes con diabetes tipo 1. En este esquema se puede considerar el uso de anlogos de accin prolongada (glargina o detemir) La dosis recomendada en varios textos es de 10 unidades subcutneas, lo cual puede ser adecuado en pacientes con sobrepeso obesidad. Los enfermos con peso subnormal por descontrol crnico o dietas inapropiadas pueden presentar mayor sensibilidad a la insulina por lo que se recomienda iniciar con dosis de 0.1 unidades por kilogramo de peso. 19

Los ajustes de dosis se debern realizar cada 5 a 7 das, de acuerdo a los niveles de glucemia matutina segn la siguiente tabla: Glucemia matutina (mg/dL) 100-120 121-140 141-180 >180 Aumento de dosis de insulina nocturna subcutnea de larga duracin (unidades) 2 4 6 8

Si en cualquier momento la glucemia es <70 mg/dL se recomienda no incrementar dosis de insulina e inclusive se deber valorar descenso en la dosis de insulina de 2 a 4 unidades, especialmente si el paciente presenta una glucemia <60 mg/dL o una hipoglucemia grave (definida como aquel descenso de glucosa en el que el paciente no es capaz de tratarse por s mismo y requiere asistencia de otra persona). Si el paciente persiste con descontrol a pesar de recibir 15 unidades de insulina por la noche, se deber progresar al siguiente esquema. Esquema de dos aplicaciones de insulina de accin prolongada al da Consiste en la aplicacin de insulina intermedia (NPH) antes del desayuno y al acostarse.

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Para iniciar este esquema se debe calcular la dosis de 0.4 a 0.7 unidades por kilogramo de peso al da y administrar dos tercios en la maana y 1/3 por la noche. Por ejemplo, si un paciente de 70 kilogramos recibe 0.5 unidades por kilogramo, entonces la dosis total sera de 35 unidades de insulina NPH, indicndose 23 unidades por la maana y 12 unidades por la noche. Estas dosis se van ajustando de acuerdo a su meta de control y niveles de glucosa preprandial cada 5 a 7 das. Para los ajustes de la dosis matutina se pueden seguir los mismos principios de la tabla anterior. Glucemia antes de la cena (mg/dL) 100-120 121-140 141-180 >180 Aumento de dosis de insulina NPH subcutnea en la maana (unidades) 2 4 6 8

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Los ajustes de la dosis nocturna de insulina NPH se hacen de la misma manera que en el esquema anterior. Glucemia matutina (mg/dL) 100-120 121-140 141-180 >180 Aumento de dosis de insulina NPH subcutnea nocturna (unidades) 2 4 6 8

Si el paciente presenta hipoglucemia durante el da, se debern disminuir 2 a 4 unidades de la dosis aplicada antes del desayuno. de aplicacin nocturna. En este esquema se puede mantener el uso de biguanida (metformina) a dosis mxima y generalmente se suspende la sulfonilurea ya que aquellos pacientes que tienen requerimientos mayores de 25 a 30 unidades al da de insulina difcilmente obtendrn mayores beneficios de este grupo de frmacos. Esquema de dos aplicaciones de insulina de accin prolongada con insulina de accin rpida al da Se aplica en aquellos pacientes que persisten con elevaciones de glucosa basal y adems tienen hiperglucemia asociada a la ingesta de alimentos. Consiste en la administracin de insulina NPH con insulina de accin rpida y ultrarrpida antes del desayuno y antes de la cena. Si el paciente refiere hipoglucemias durante la madrugada, se disminuyen 2 a 4 unidades de la insulina

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El objetivo es buscar un mejor control al suprimir la hiperglucemia preprandial y postprandial que se presenta conforme avanza el deterioro de la clula beta y por consiguiente, de la reserva pancretica en pacientes con diabetes tipo 2. Este esquema puede ser an insuficiente en pacientes con diabetes tipo 1. Una forma simple de dosificacin consiste en calcular 0.4 a 0.7 unidades por kilogramo de peso al da y administrar dos tercios de insulina de larga duracin y un tercio de insulina de accin rpida o ultrarrpida. De la cantidad de insulina de larga duracin, se divide el total de la dosis en dos tercios para aplicarse en la maana y un tercio para aplicarse por la noche. Asimismo, de la cantidad total de insulina de accin rpida o ultrarrpida, se administran dos tercios por la maana y un tercio por la noche. Por ejemplo, en el paciente de 70 kilogramos que recibe 0.5 unidades por kilogramo, la dosis total de insulina ser de 35 unidades, pero sern 23 unidades de insulina NPH y 12 unidades de insulina rpida, lispro, aspart o glulisina; de NPH se aplicarn 15 unidades por la maana y 8 unidades por la noche, 8 unidades de accin corta por la maana y 4 por la noche. En concreto, al paciente se indicar aplicar por la maana 15 unidades de insulina NPH con 8 unidades de insulina de accin corta antes del desayuno y 8 unidades de insulina NPH con 4 unidades de insulina rpida antes de la cena. 23

Cabe enfatizar que estas dosis son iniciales y se ajustarn de acuerdo a las glucemias capilares y obtencin de metas de control, cada 5 a 7 das. Tanto de la dosis basal como la preprandial, se recomienda hacer ajustes con incrementos o descensos de 2 unidades de insulina de acuerdo con la siguiente tabla:
Momento de hiper o hipoglucemia Ayuno Despus del desayuno Antes de la comida Antes de la cena Despus de la cena Durante la noche Insulina a cambiar De larga duracin al acostarse o antes de la cena Insulina de rpida accin antes del desayuno Insulina de larga duracin en la maana Insulina de larga duracin en la maana Insulina rpida antes de la cena Insulina de larga duracin al acostarse o rpida antes de la cena

Un inconveniente de este esquema es que el efecto de la insulina rpida se puede potenciar al sumarse con el pico de accin de la insulina NPH, lo que produce hipoglucemia a medioda y de las 00:00 a 3:00 hrs por lo que se hace necesario mantener un horario estricto de alimentos e ingerir colaciones antes de estos tiempos estimados de hipoglucemia. En este esquema se puede valorar proseguir con la administracin de metformina, pero definitivamente no tiene lugar el uso de otros hipoglucemiantes orales. Esquemas intensivos A medida que existe menor reserva pancretica, se va a requerir la administracin de esquemas ms complejos como los que se presentan a continuacin. Esquema de dos aplicaciones de insulina de accin prolongada y tres aplicaciones de insulina de accin rpida al da Este esquema trata de simular la secrecin fisiolgica de insulina de una manera ms precisa y es recomendado para pacientes con diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2 sin control con los esquemas previos.

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En este esquema se aplica insulina de accin corta antes de cada alimento y con insulina NPH basal antes del desayuno y antes de la cena. En ocasiones se recomienda que se aplique la insulina NPH antes de acostarse en lugar de administrase antes de la cena, para minimizar el riesgo de hipoglucemia y evitar el fenmeno del amanecer.

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La dosis adicional de insulina de accin corta que se aplica en la comida ser necesaria ya que conforme progresa el descontrol, la insulina NPH puede tener menor duracin de efecto presentndose hiperglucemia antes de la cena. Esquema con anlogos de larga duracin y con anlogos de corta duracin En este esquema se aplica una dosis de anlogo de larga duracin (glargina o detemir) por la noche o por la maana, y se aplican (en forma independiente ya que no se pueden mezclar) anlogos de accin corta (lispro, aspart, glulisina) antes de cada alimento. Tiene como inconveniente ser el ms costoso de los esquemas.

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Los ajustes de estos ltimos esquemas debern ser ms precisos con incrementos o descensos de 2 a 4 unidades dependiendo de las glucemias en diferentes momentos del da:
Momento de la hiper o hipoglucemia Ayuno Despus del desayuno Antes de la comida Despus de la comida Antes de la cena Despus de la cena Durante la noche Insulina a cambiar De larga duracin al acostarse o antes de la cena Insulina de rpida accin antes del desayuno Insulina de larga duracin en la maana Insulina de larga duracin en la maana o rpida antes de la comida Insulina de larga duracin en la maana Insulina rpida antes de la cena Insulina de larga duracin al acostarse o rpida antes de la cena

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Recomendaciones generales Cuando se decide iniciar un esquema de insulina es indispensable tomar en cuenta los siguientes puntos: 1. Independientemente del esquema que se vaya a aplicar, se requiere que el paciente tenga consistencia en los horarios de aplicacin de insulina y en la ingesta de alimentos. 2. Se deben eliminar los mitos e ideas falsas comunes sobre la insulina, haciendo nfasis en los beneficios del control glucmico y la reduccin de desenlaces adversos que se pueden obtener con el tratamiento. 3. La insulina no debe ser utilizada como amenaza para buscar adherencia al tratamiento o cambios de conducta. Se debe erradicar esta actitud y modificar el concepto a que se debe aplicar la insulina cuando es necesaria. 4. El miedo a la inyeccin es comn, pero la fobia a la agujas es muy rara. 5. Se deben establecer metas reales para cada paciente. Por ejemplo, sera inconveniente aplicar esquemas intensivos en pacientes con alguna enfermedad concomitante con mal pronstico a corto plazo. 6. Los esquemas de tratamiento deben ser dinmicos, constantemente revisados y modificados segn resultados.

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Insulinas premezcladas. Dr. Israel Lerman Garber Las insulinas premezcladas permiten en una sola inyeccin ofrecer cobertura basal y postprandial a dosis fijas y representan un mtodo relativamente simple y accesible de aplicacin de insulina. Habitualmente se recomiendan dos a tres aplicaciones al da antes de los alimentos. Constituyen una forma sencilla de aplicacin y con menos posibilidad de errores de administracin que cuando se mezclan por separado dos tipos de insulina. En el paciente con diabetes tipo 1, el uso por separado de la insulina basal y la insulina en bolos de accin rpida o ultrarrpida es ms congruente, segura y efectiva que administrar insulinas premezcladas. Insulina NPH/rpida 70/30 Esta pre mezcla contiene cantidades variables de insulina rpida y de accin intermedia (tabla 1).
Tabla 1. Caractersticas de la farmacocintica de los diferentes tipos de insulinas premezcladas.

Insulina Premezcladas NPH/R 70/30

Inicio (min) 30 a 60

Pico (hr)

Duracin (hr) 10-16

Nombre comercial Varios

2a5

Premezcladas anlogos Aspart Protamina/ Aspart libre 5-15 NovoLog Mix 70/30 Lispro Protamina/ Lispro libre Humalog Mix 75/25

0.5 a 1.5

10-16

5-15

0.5 a 1.5

10-16

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Su diseo tiene la finalidad de ofrecer en una misma preparacin, una insulina con accin basal y de bolo para cubrir tambin las necesidades postprandiales. Constituy el primer tipo de insulina premezclada que entr al mercado con proporciones de NPH de 70 o 50% y de insulina rpida de 30 y 50% respectivamente. Las limitaciones de esta formulacin es un pico de accin ms prolongado (25 hrs.) y una mayor duracin de accin del componente de insulina rpida (610 hrs.), lo que hacen, que esta formulacin, no resulte fisiolgicamente ideal para cubrir los picos postprandiales y se pueda asociar a un mayor riesgo de hipoglucemia. Se recomienda aplicar 30 minutos antes de los alimentos. Las limitaciones en la farmacocintica y farmacodinamia de este tipo de insulina se lograron superar con las nuevas formulaciones de insulina, con anlogos de accin ultrarrpida en combinacin con una insulina basal. Mezclas con anlogos de insulina. En los ltimos 20 aos, con tcnicas de ingeniera gentica se ha logrado desarrollar mltiples molculas mediante insulinas modificadas. Estas molculas se han obtenido desde la estructura primaria de la protena, a la cual, se le agregan o se le sustituyen residuos de aminocidos, o bien, se unen a otras molculas qumicas, para modificar la velocidad y tiempo de accin. Estas innovaciones han permitido esquemas de insulina mucho ms fisiolgicos y que semejan la secrecin de insulina en sujetos no diabticos. En Mxico contamos con dos anlogos premezclados: insulina lispro 75/25 y la insulina bifsica aspart 70/30 Estos anlogos premezclados tienen un inicio y duracin de accin ms predecible que la mezcla con insulina humana (tabla 1). NPL-Lispro-75/25 La combinacin de insulina lispro libre y el complejo que resulta de la cristalizacin de lispro y protamina (NPL, neutral protamine lispro) ofrece un efecto dual, tanto de un anlogo ultra-rpido como de un anlogo de accin intermedia (tabla 1). Estas preparaciones estn disponibles en el mercado en Mxico en proporciones de 25/75 (mezcla baja: Humalog Mix25). La vida media de NPL es similar al de la insulina NPH. 30

Aspart/protamina-aspart cristalizada mezclada-30 (30% aspart libre-70% aspart protamina cristalizada) (NovoLog Mix) Excepto por contener aspart en vez de lispro, este anlogo es muy similar a la mezcla descrita previamente, tanto en su accin como su diseo (tabla 1). La formulacin contiene 30% de insulina aspart libre y 70% de insulina aspart cristalizada con protamina. Al igual que lo observado con la mezcla con lispro, tienen un pico ms temprano y ms alto con respecto a la mezcla de regular y NPH y favorecen una menor excursin glucmica postprandial. Estudios comparativos La mayora de los estudios comparan la pre mezcla de anlogos con la mezcla de insulina humana 70/30. A diferencia de las mezclas con insulina humana que se administran 30 minutos antes de los alimentos, con anlogos premezclados la insulina debe administrarse entre 5 y 15 minutos antes de los alimentos. Esto resulta ms conveniente para la mayora de los pacientes. El pico de la insulina de accin ultrarrpida es dos veces mayor y se alcanza a la mitad del tiempo que con las mezclas de insulina humana 70/30 (NPH y rpida). Mltiples estudios aleatorizados han demostrado que las insulinas lispro 75/25 y BIAsp 70/30 (sin diferencias entre ambas), permiten un control ms efectivo de la excursin postprandial de la glucosa respecto a la insulina humana premezclada 70/30 o la aplicacin exclusiva de insulina NPH. El control glucmico a largo plazo, evaluado por cambios en la hemoglobina glucosilada A1c, no ha mostrado en la gran mayora de los estudios, diferencias significativas al comparar anlogos premezclados respecto a insulina humana premezclada 70/30 o a dos aplicaciones diarias de insulina NPH. Tres estudios aleatorizados en pacientes con diabetes tipo 2, compararon la aplicacin de insulina glargina una vez al da versus anlogos premezclados. El uso de pre mezclas se acompao de descensos ms significativos de la HbA1c (esto no se observ cuando las insulinas premezcladas se aplicaron una sola vez al da).

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Control glucmico postprandial A pesar que la glucemia postprandial contribuye en forma significativa a la hiperglucemia diaria, la terapia del paciente con diabetes, particularmente con diabetes tipo 2, se ha enfocado fundamentalmente al control de la glucemia de ayuno. Numerosos estudios epidemiolgicos, sugieren que la hiperglucemia postprandial se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular y que cifras de HbA1c < 7% reducen el riesgo de complicaciones microvasculares asociadas a la diabetes. En pacientes con diabetes tipo 1 o en pacientes con DM tipo 2 de larga evolucin, estas metas de control no son posibles de alcanzar si no se reducen tambin las excursiones postprandiales de la glucosa. En un estudio en pacientes con diabetes tipo 2, el tratamiento con insulina lispro 75/25 redujo en forma significativa los picos de hiperglucemia (Cmaxglu) en comparacin con insulina humana premezclada 70/30 (19%; p < 0.05) y con insulina NPH (32.7%; p < 0.005). En este y otro estudio similar, el rea debajo de la curva de la glucemia en el tiempo (AUCglu) se redujo (2535%; p < 0.01) en comparacin a pacientes tratados con insulina humana 70/30. Con insulina BIAsp 70/ 30 se observa algo similar, el pico en la concentracin de insulina se alcanza ms rpido (3050%; p < 0.0001) y los picos son 30% a 50% ms altos con respecto a la insulina humana 70/30 (p < 0.001). Ventajas similares se observaron en estudios de pacientes con diabetes tipo 1. El descenso en los valores de HbA1c, no obstante, es similar con las diferentes insulinas premezcladas, algo similar ocurre con los cambios en el peso corporal. Abordaje del tratamiento intensivo en funcin de las metas teraputicas. Se han realizado estudios cruzados, abiertos, en pacientes con diabetes tipo 2, donde se comparan el uso de insulina glargina o detemir antes de acostarse vs dos inyecciones de anlogos premezclados, en ambos casos combinados con metformina. El descenso de la HbA1c fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron la insulina premezclada. En otro estudio, al comparar anlogos de insulina premezclada con 2 aplicaciones de insulina NPH, las cifras de HbA1c se redujeron en forma similar (- 0.67% y - 0.61%, respectivamente). Las reducciones observadas en las glucemias de ayuno tampoco variaron con estos 32

dos esquemas. Dos inyecciones de insulina premezcladas o de insulina NPH en combinacin con metformina, son superiores a una sola aplicacin de anlogos de insulina de accin prolongada ms metformina para poder lograr las metas teraputicas Hipoglucemia En todo paciente con diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2 de varios aos de evolucin, conforme ms nos acercamos a las metas teraputicas, mayor es el riesgo de hipoglucemia. La mayora de los estudios con insulinas premezcladas se disearon para evaluar eficacia y no tanto seguridad, por ello muchos no incluyen evaluacin de factores que pudieran contribuir a un mayor riesgo de hipoglucemia, esto es, olvidar un alimento, exceso de ejercicio, etc. En teora por el pico ms temprano de accin los anlogos de insulina premezcladas se acompaan de un menor riesgo de hipoglucemia que la combinacin de insulina humana 70/30. Desde luego, el riesgo es mayor al comparase con esquemas que utilizan insulina basal exclusivamente (NPH, glargina o detemir). La mayora de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos y con resistencia a la insulina, motivo por el cul los episodios de hipoglucemia severa son muy poco frecuentes. Estos episodios se pueden presentar si no se aplican las recomendaciones para ajustar la dosis de insulina en das en que se consume menor cantidad de alimentos, se realiza mayor actividad fsica o en pacientes sin sobrepeso o de edad avanzada. En estos casos es preferible utilizar un esquema con insulina basal y los bolos se deben ajustar en base a los requerimientos del paciente. En el paciente de edad avanzada, esquemas con insulina NPH, glargina o detemir permiten lograr objetivos de control muy similares, con menor riesgo de hipoglucemia. Un estudio en este grupo de edad, report, episodios significativos de hipoglucemia en ms del 20% de los pacientes que recibieron un esquema a base de insulinas premezcladas (reflejo de la fragilidad de la poblacin estudiada). No se han observado diferencias en el riesgo de episodios leves o severos de hipoglucemia con los dos tipos de anlogos premezclados y si una menor frecuencia de los mismos al compararse con la mezcla de insulina humana 70/30. 33

A quien y como indicar insulinas premezcladas? Ests pueden ser algunas de las recomendaciones para utilizar insulinas premezcladas: El deseo de utilizar un esquema sencillo y conveniente de aplicacin de insulina. Pacientes que no desean administrarse mltiples (>3) inyecciones de insulina al da. No pueden o no quieren utilizar un esquema que requiera ajustes en la dosis y contar carbohidratos. Mantienen un estilo de vida muy similar da a da. Consumen sus alimentos en forma consistente y comen con horarios muy regulares. Pacientes con diabetes tipo 1 rebeldes al tratamiento y a practicar monitoreo frecuente de las glucemias capilares (habitualmente son adolescentes), que acepten por lo menos aplicarse insulina 3 veces al da. Estas son algunas contraindicaciones para su empleo Pacientes de edad avanzada con riesgo elevado de hipoglucemia (horarios y alimentacin poco predecibles). Pacientes muy sensibles a la insulina de accin rpida o ultrarrpida (habitualmente no tienen sobrepeso) y que tienen mayor riesgo de hipoglucemia con las dosis fijas de las insulinas premezcladas. En pacientes con diabetes tipo 2, al prescribir inicialmente insulina premezcladas se recomienda continuar los hipoglucemiantes orales, particularmente la metformina. Esto favorece un menor incremento de peso y menores requerimientos de insulina. La forma de iniciar las insulinas premezcladas, es prescribir alrededor de 6-8 unidades, idealmente dos veces al da antes del desayuno y cena, esto para disminuir el riesgo de hipoglucemia y favorecer una mejor adherencia al tratamiento. Progresivamente la dosis se debe ir incrementando utilizando 2/3 partes antes del desayuno y 1/3 parte antes de cenar. En caso de que el paciente persista con glucemias elevadas antes de cenar y curse con tendencia a la 34

hipoglucemia a medioda, debe entonces agregarse una tercera inyeccin antes de comer quedando generalmente en la siguiente proporcin (2/4,1/4,1/4). En pacientes obesos con franca resistencia a la insulina, es poco comn la presencia de hipoglucemia y la insulina puede dividirse inicialmente en 2 y posteriormente 3 dosis en proporciones similares antes de cada alimento. Para lograr los objetivos teraputicos (glucemias de ayuno y postprandiales <130mg/dl y <180 mg/dl respectivamente, y HbA1c<7%), se recomienda incrementar la dosis 1-2 unidades cada 3-4 das, vigilando no sobre-insulinizar al paciente y que por lo mismo aumente en forma muy significativa de peso. Un esquema basal-bolos es ms apropiado en pacientes con un estilo de vida ms flexible, horarios irregulares y cambios constantes en su actividad fsica. Las insulinas premezcladas se encuentran en viales y tambin en cartuchos para plumas que facilitan su aplicacin y adherencia al tratamiento. No hay que olvidar recordarle al paciente como aplicarse la insulina en forma correcta. En el caso de la pluma se debe mantener por ms tiempo la presin sobre la misma a la hora de su aplicacin. Conclusiones Las insulinas premezcladas deben recomendarse desde un inicio en dos aplicaciones, antes del desayuno y de la cena. Pueden ser una buena alternativa, particularmente en pacientes con diabetes tipo 2. Son atractivas por su facilidad de empleo y convenientes ya que reducen la excursin glucmica postprandial. A diferencia de la mezcla con insulina humana, las pre mezclas con anlogos, tienen un pico ms temprano de accin y discreto menor riesgo de hipoglucemias sin beneficios en el control glucmico a largo plazo. En pacientes de edad avanzada o en aquellos sin sobrepeso o sin resistencia a la insulina las insulinas premezcladas pueden asociarse a mayor riesgo de hipoglucemia. BIBLIOGRAFIA 1. Quayyum R, Bolen SH, Maruthur N et al. Systematic review: Comparative effectiveness and safety of premixed insulin analogues in type 2 diabetes. Ann Intern Med 2008;149:1-11 2. Garber AJ. Premixed insulin analogues for the treatment of diabetes mellitus. Drugs 2006; 66:31-49 35

3. Rolla AR, Rakel RE. Practical approaches to insulin therapy for type 2 diabetes mellitus with premixed insulin analogues. Clin Ther 2005; 27: 111325 4. Jacobsen LV, Sogaard B, Riis A. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a premixed formulation of soluble and protamine-retarded insulin aspart. Eur J Clin Pharmacol 2000; 399-403 5. Kilo C, Mezitis N, Jain R, et al. Starting patients with type 2 diabetes on insulin therapy using once-daily injections of and biphasic insulin aspart 70/30, biphasic human insulin 70/30, or NPH insulin in combination with metformin. J Diabetes Complications 2003; 17: 307-13 6. Malone JK, Kerr LF, Campaigne BN, et al. Combined therapy with insulin lispro Mix 75/25 plus metformin or insulin glargine plus metformin: a 16week, randomized, open-label, crossover study in patients with type 2 diabetes beginning insulin therapy. Clin Ther 2004; 26: 2034-44 7. Malone JK, Bai S, Campaigne BN, et al. Twice-daily pre-mixed insulin rather than basal insulin therapy alone results in better overall glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Diabet Med 2005; 22: 374-81 39: 1577-83 !

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Procedimientos para la aplicacin y preservacin de la insulina Lic. Enf. Mara Luisa Velasco La diabetes es una enfermedad crnica que requiere para su control del apoyo de un equipo de salud y la participacin activa de la persona que vive con la enfermedad por lo tanto es fundamental que conozca diferentes habilidades; en este caso nos referiremos a la conservacin preparacin e inyeccin de la insulina. El conocimiento que se tenga para una cuidadosa preparacin de la insulina har que se prevengan errores en la dosis del medicamento, en el uso de agujas daadas, la mala utilizacin de la insulina y desperdicio de la misma. El tratamiento se individualiza porque hay pacientes con limitaciones en su capacidad de aprendizaje o quienes estn experimentando altos niveles de distraccin o estrs que tiene relacin con el inicio de la terapia de insulina y llegan a tener una gran dificultad para interpretar las instrucciones recibidas1 Inyeccin de insulina Material y equipo: Frasco mpula o cartucho de insulina indicada Jeringa de 1 ml (100 UI), " ml (50 UI) o # ml (30 UI) Algodn humedecido con alcohol

Procedimiento: - Lavarse las manos con agua y jabn. Reunir el material que se requiere para la inyeccin. Sacar del refrigerador el frasco de insulina que se va a utilizar. Verificar la fecha de caducidad y la dosis indicada por el mdico. Revisar la apariencia del medicamento; la insulina de accin regular, lispro, aspart y glargina deben ser claras o cristalinas; la insulina N y las premezclas son blanquecinas. Si la insulina ya caduc, tiene grumos, cambios en la coloracin o est congelada debe desecharse. Limpiar con un algodn humedecido con alcohol la goma de caucho del frasco mpula, si es nuevo retirar el disco protector pero no remover el tapn ni la banda de metal que est a su alrededor. 37

Si la insulina que se va a inyectar es NPH o premezcla se deber mezclar rotando el frasco entre las manos y no agitndolo.

Al preparar la insulina: Retirar el tapn de la jeringa cuidadosamente sin tocar la aguja para no contaminarla. Jalar el embolo hasta la dosis de insulina indicada. Insertar la aguja en el frasco de la insulina e inyectar el aire. Voltear el frasco con la aguja insertada, con una mano sostenerlo y con la otra lentamente extraer la dosis exacta de insulina en la jeringa. Revisar que no exista ninguna burbuja de aire en la jeringa, si la hay sin sacar la aguja del frasco, gentilmente presionar el mbolo y extraer nuevamente el medicamento. Sacar la aguja del frasco. Verificar nuevamente la dosis de insulina. La jeringa est lista para ser utilizada.

Mezcla de dos diferentes tipos de insulina en la misma jeringa Es frecuente la indicacin de esquemas de insulina que requieren de la aplicacin de insulina de accin intermedia con insulina de accin rpida o regular. Los pacientes pueden mezclar su propia dosis de insulina, siendo necesaria la instruccin acerca de la tcnica utilizada para hacer la mezcla y as evitar contaminacin del medicamento2. Para reducir el nmero de inyecciones se pueden preparar los dos tipos de insulina en la misma jeringa, sin embargo es importante recordar que no todas las insulinas se pueden mezclar ni tampoco se puede utilizar algn diluyente u otro medicamento en la misma jeringa. Preparacin de la jeringa con dos tipos de insulina: - Lavarse las manos. Reunir el material e insulinas que se van a preparar. 38

Limpiar con un algodn humedecido con alcohol la goma de caucho de los frascos de insulina. Mezclar rotando entre la palma de las manos el frasco mpula de la insulina intermedia. Inyectar aire en el frasco de insulina intermedia equivalente a la dosis indicada y remover la jeringa del frasco sin extraer el medicamento. Inyectar aire al frasco mpula de insulina rpida o regular de acuerdo a la dosis indicada, con una mano sostener el frasco y con la otra jalar el embolo hasta las unidades deseadas, si hay burbujas presionar el embolo hacia el frasco mpula, extraer la insulina y retirar la jeringa.

Puncionar nuevamente el frasco mpula de insulina intermedia y extraer suavemente la dosis del medicamento, sacar la aguja y revisar el total de unidades preparadas.

La dosis de insulina est lista para ser inyectada. Recordar que la insulina que se prepara en primer lugar en la jeringa es la rpida o regular y enseguida la intermedia3, 4

Procedimiento para la aplicacin de la insulina. La insulina debe ser inyectada en el tejido subcutneo Hacer un pliegue de piel con la mano en un rea aproximada de 2 cm. Con la otra mano tomar la jeringa como si fuera un lpiz e inyectar la insulina con un ngulo de 90 (perpendicular a la superficie de la piel); en personas muy delgadas o en nios es recomendable el uso de agujas cortas y aplicar con un ngulo de 45 para evitar llegar al msculo en el cual la absorcin de insulina es ms rpida. La aspiracin con la jeringa previa a la inyeccin no es necesaria particularmente cuando se utiliza una pluma. Soltar el pliegue de piel. Si despus de la inyeccin aparece alguna pequea gota de sangre hacer presin con un algodn algunos segundos y no frotar la piel. Cuando los pacientes refieren dolor, inflamacin, enrojecimiento o presencia de hematomas en el sitio de inyeccin, es probable que la tcnica 39

utilizada sea incorrecta y el equipo de salud deber procedimiento de inyeccin. Procedimiento para la inyeccin con pluma o inyector: -

revisar el

Retirar la tapa de la pluma, siempre revisar la fecha de caducidad y la apariencia de la insulina a travs del soporte del cartucho. Mezclar la pluma entre la palma de las manos o invertirla a 180 aproximadamente diez veces. Colocar la aguja. Marcar 2 unidades, disparar hacia arriba para sacar el exceso de aire. Marcar la dosis de insulina indicada. Seleccionar el sitio de inyeccin. Realizar asepsia. Hacer un pliegue de piel con una mano y con la otra tomar la pluma como un lpiz e inyectar con un ngulo de 45 a 90 grados. Inyectar la insulina presionando lentamente el botn de la pluma. Esperar 10 segundos y retirar la aguja No dar masaje. Inmediatamente despus de la inyeccin quitar la aguja de la pluma para evitar que entre aire al cartucho. Las agujas deben utilizarse solo una vez. Las plumas se conservan a temperatura ambiente.

Sitios de inyeccin de la insulina La inyeccin puede ser en el tejido subcutneo5, los sitios ms comunes para la inyeccin de insulina son el abdomen, brazos, glteos y muslos3 ya que la capa de grasa que se encuentra debajo de la piel ayuda a la absorcin de la insulina y en estas zonas hay menos terminaciones nerviosas que en otras partes del cuerpo. En estas zonas es ms fcil la inyeccin en el tejido subcutneo.

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El dolor causado por las inyecciones de insulina se puede disminuir siguiendo las siguientes recomendaciones: Inyectar la insulina a temperatura ambiente. Revisar que la jeringa no tenga burbujas de aire. Esperar que el alcohol utilizado para la asepsia de la piel se evapore completamente antes de la inyeccin. Mantener relajados los msculos del rea en que se va a inyectar. Introducir la aguja rpidamente. Evitar cambiar la direccin de la aguja una vez que se ha introducido en la piel. No reutilizar las jeringas o agujas.

Condiciones que alteran la absorcin de la insulina Los cambios en el grado y velocidad de absorcin de la insulina inyectada en la grasa subcutnea dan lugar a variaciones en el tiempo de accin y efecto mximo lo que resulta en variaciones para el control de la glucosa sangunea17, Estas variaciones son mas acentuadas con las insulina de accin rpida que con las insulinas de larga duracin (tabla 1).

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Tabla 1. Condiciones que alteran la absorcin de la insulina subcutnea Condicin Sitio de aplicacin. Variacin La absorcin de insulina es ms rpida en el abdomen, intermedia en los brazos y ms lenta en los muslos y regin gltea. La absorcin de insulina es ms rpida cuando se aplica en el muslo Mayor absorcin de insulina en situaciones de aumento de temperatura inducido por el ejercicio, baos calientes o sauna, masaje local Reduce la absorcin

Profundidad de la inyeccin.

Temperatura local.

Tabaquismo Cambio del sitio de inyeccin

Ensear a los pacientes a variar los sitios de inyeccin previene la irritacin local1. Al inyectarse la insulina en el mismo lugar se puede causar alteracin en la grasa subcutnea. De ah la importancia de establecer diferentes puntos de inyeccin dentro de un mismo sitio, por ejemplo, se puede dividir imaginariamente el abdomen en lneas horizontales y verticales y cada inyeccin se har en un lugar diferente3, inyectarse dentro de una misma rea en lugar de inyectarse en un rea diferente en cada inyeccin, puede disminuir la variabilidad en la absorcin de un da a otro6. Conservacin de los viales y cartuchos de insulina Los frascos y cartuchos de insulina deben ser refrigerados a una temperatura de 2 a 8 C2 un buen sitio en el refrigerador la parte inferior de la puerta, lejos del congelador7,(la congelacin y descongelacin desnaturalizan la insulina) mantenindolos as hasta la fecha de caducidad, impresa en la etiqueta de cada frasco mpula o cartucho.

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Tambin pueden conservarse a temperatura ambiente de 15 a periodo de un mes y reemplazarse despus de este tiempo8,

30 C por un por lo que se

recomienda escribir en la etiqueta de cada uno de ellos la fecha en que la insulina es utilizada por primera vez y la fecha en que deben ser reemplazados (28 das despus)9, 10. La estabilidad de los frascos mpula de insulina depende de otros factores adems de la temperatura como son: el nmero de inyecciones por da, el remanente de insulina en el frasco, la exposicin a la luz, agitacin y tcnica utilizada para la preparacin de la dosis10. Conclusiones: Es importante que el equipo de salud se asegure de que el paciente ha entendido las instrucciones de la aplicacin de insulina antes de irse del consultorio mdico o clnica como son; la preparacin e inyeccin de la insulina, rotacin de las diferentes zonas de inyeccin, el almacenamiento y registro de la insulina que va a utilizar. BIBLOGRAFA 1. American Association of Diabetes Educators. Insulin self-administration instruccion: Use of engineered sharps injury protection devices to meet OSHA regulations. Diabetes Educators 2002; 28: 730-734. 2. American Association of Diabetes Educators. Clinical Perspectives in Type 2 Diabetes Care: Optimizing Glycemic Control with Insulin Therapy. The Diabetes Educators 2005; Suppl: S3-12. 3. Gehling E. Injecting insulin. In: The best of Diabetes. Ed. Diabetes SelfManagement Books. New York, 2002; p 97-103. 4. Scheiner G. The myth of brittle diabetes. Diabetes self-management 2003: 64-73. 5. Childs B. Treatment Strategies for Type 1 Diabetes. In: Complete Nurses Guide to Diabetes Care. Ed. American Diabetes Association. Alexandria, 2005: 33-48. 6. American Diabetes Association. Insulin Administration. Diabetes Care. 2004; Suppl 1: S106-S110 7. Gmez Prez FJ, Hernndez S, Mancillas L. Tratamiento con insulina. En: Gmez Prez FJ y Aguilar Salinas CA (eds): Diabetes, Actualidades Teraputicas. Edit. Medicina y Mercadotecnia 1. Edicin. Mxico: 2004; p 193-210. 8. White JR, Campbell RK. Pharmacologic Therapies for glucose Management. In: A Core Curriculum for Diabetes Educators; 2003; p 93153.

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9. Carlisle BA, Kroon LA, Koda-Kimble MA. How to get the most out of your insulin therapy. In Carlisle BA, Kroon LA, Koda-Kimble MA editors. Medication Tips for people with diabetes. Alexandria: American Diabetes Association; 1999; p 58-61. 10. Grajower MM, Fraser CG, Holcombe JH, et al. How long should insulin be used once a vial is started? Diabetes Care.2003: 26 : 2665-69

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Complicaciones durante el tratamiento con insulina Dr. Joaqun Joya Galeana Dra. Alma Vergara Lpez En la primera parte de este captulo hablaremos de la hipoglucemia iatrognica que es una complicacin del tratamiento con insulina. La hipoglucemia iatrognica es resultado de un exceso relativo o absoluto de insulina, aunado a alteraciones en las defensas fisiolgicas que previenen la disminucin en la concentracin plasmtica de glucosa, lo que ocasiona un desbalance entre su produccin y su consumo. Clnicamente la hipoglucemia se define por la triada de Whipple: 1) presencia de sntomas y/o signos compatibles con glucosa baja, 2) una determinacin de glucosa plasmtica baja, y 3) resolucin de los sntomas despus de corregir la glucosa baja. El reporte del Grupo de Trabajo en Hipoglucemia de la Asociacin Americana de Diabetes define hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus a una glucosa plasmtica < 70 mg/dL (3.9 mmol/L). Hay que sealar que la definicin de hipoglucemia en no diabticos utiliza un punto de corte de glucosa ms bajo. Fisiopatologa: En el ayuno el principal proveedor de glucosa es el hgado (90%) y en segundo lugar el rin. Las hormonas que favorecen la produccin de glucosa son el glucagon, las catecolaminas (epinefrina, norepinefrina), cortisol y la hormona de crecimiento (HC); por otro lado la hormona que frena la produccin heptica de glucosa es la insulina. En condiciones fisiolgicas desde que la glucosa disminuye a 84 mg/dL la secrecin pancretica de insulina tambin disminuye, cuando la glucosa plasmtica es $ 70 mg/dL la secrecin de glucagon aumenta, y si la tendencia a la baja contina hasta una glucosa $ 68 mg/dL se secretan las catecolaminas de la mdula adrenal. El aumento en secrecin de HC se da cuando la glucosa es $ 66 mg/dL y el aumento de cortisol cuando la glucemia es $ 57 mg/dL (figura 1).

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Figura 1.

90 80

Respuesta fisiolgica

Glucosa plasmtica mg/dl

70 60 50 40 30

" Secrecin de insulina # Secrecin de glucagn/#liberacin de catecolaminas # Secrecin de cortisol # Secrecin de hormona de crecimiento
Sntomas adrenrgicos (glucosa 54 mg/dl) Alteraciones cognitivas (glucosa 48 mg/dl Coma

Los sntomas iniciales en la hipoglucemia se deben a la secrecin de epinefrina y norepinefrina, por lo que se denominan sntomas adrenrgicos (hambre, temblor, ansiedad, nusea, sudoracin fra y palpitaciones). Debido a que el sistema nervioso central (SNC) utiliza a la glucosa como principal combustible, cuando las concentraciones de sta en plasma disminuyen tanto que se comprometen las funciones del SNC, es cuando se presentan los sntomas neuroglucopnicos (confusin, cansancio, problemas para concentrarse, alteraciones en el lenguaje, mareo, convulsiones y coma). Hay que considerar que en las personas que estn en tratamiento con insulina, estos mecanismos estn comprometidos, ya que la insulina en la circulacin depende de la dosis que se inyecte el sujeto, as que a pesar de que la glucosa disminuya, los niveles de insulina continan sin cambio. Adems se ha observado en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) que despus de 5 aos de diagnstico tienen alteraciones en la secrecin glucagn en respuesta a la hipoglucemia; este problema se presenta tambin en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) de larga evolucin. De acuerdo a su presentacin clnica podemos clasificar la hipoglucemia en: a) Hipoglucemia leve: el paciente tiene sntomas adrenrgicos con glucosa < 70 mg/dL y puede tratarla por si mismo. b) Hipoglucemia severa: se requiere ayuda de una tercera persona para tratarla y/o hay sntomas neuroglucopnicos. c) Hipoglucemia asintomtica: cifras de glucosa < 70 mg/dL sin sntomas. 46

d) Hipoglucemia relativa: un evento con sntomas tpicos de hipoglucemia pero con una determinacin de glucosa > 70 mg/dL. Esto ocurre con ms frecuencia en pacientes con descontrol crnico, cuando, al iniciar su control glucmico, sus cifras de glucosa se acercan a las concentraciones fisiolgicas. En pacientes en tratamiento con insulina los cuadros de hipoglucemia son frecuentes. Personas con DMT1 que intentan tener un adecuado control glucmico presentan en promedio hipoglucemia asintomtica hasta un 10% del tiempo, 2 cuadros de hipoglucemia sintomtica (generalmente leve) a la semana, y un cuadro de hipoglucemia severa al ao. Debido a esto las metas del tratamiento de la diabetes mellitus son: el mejor control glucmico, con el menor riesgo de hipoglucemia. La importancia de tener en cuenta la frecuencia de los cuadros de hipoglucemia es porque el umbral de la respuesta adrenrgica se altera; por ejemplo si la respuesta adrenrgica se inicia cuando la glucosa plasmtica es 68 mg/dL, la siguiente ocasin se iniciar hasta que la glucosa plasmtica sea < 60mg/dL. Los sntomas adrenrgicos son una alerta de peligro y se presentan normalmente antes de que existan alteraciones neurolgicas, sin embargo en ocasiones debido a cuadros repetidos de hipoglucemia los sntomas que se presentan primero son los neuroglucopnicos, lo que pone en riesgo la vida. Aunado a los cambios del umbral por la hipoglucemia la neuropata autonmica por s misma es una causa que puede llevar a una tarda respuesta adrenrgica. Factores de riesgo para hipoglucemia: 1) Deficiencia endgena de insulina (esto predice deficiencia de glucagon). 2) Hipoglucemia previa. 3) Control glucmico agresivo. 4) Ejercicio intenso o moderado reciente. 5) Sueo (el sujeto no se da cuenta de los sntomas). 6) Falla renal.

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Evaluacin del paciente con hipoglucemia recurrente: El automonitoreo del paciente es crucial para determinar el horario en que se presenta hipoglucemia y hacer los ajustes del tratamiento o conductuales necesarios. Hay que sealar que la hiperglucemia matutina puede ser el resultado de una respuesta contrarreguladora a un cuadro de hipoglucemia nocturna as que antes de aumentar la dosis de insulina del paciente hay que preguntar sobre signos de hipoglucemia nocturna (sudoracin, sueos vvidos o pesadillas) y solicitar resultado del automonitoreo a las 3 a.m. En los pacientes que estn en tratamiento con insulina y presentan hipoglucemias recurrentes hay que considerar las siguientes causas: 1) Dosis altas de insulina. a) Si se presenta hipoglucemia en ayuno, hay que disminuir la dosis de insulina basal previa. (Si la hipoglucemia es nocturna otra opcin es agregar una colacin entre 10 y 11 p.m.) b) Si la hipoglucemia es postprandial, la causa es el bolo de insulina preprandial, hay que disminuir la dosis. Siempre que se revisa la dosis de insulina se revisan los horarios y la cantidad de los alimentos. 2) Ejercicio: cuando se realiza ms actividad fsica de lo usual (moderada-intensa) aumenta la sensibilidad de insulina. En estos casos la siguiente dosis de insulina debe disminuirse. 3) Alcohol: algunas bebidas alcohlicas que tienen glucosa, como la sidra y la cerveza, tienen como respuesta inicial hiperglucemia, pero el alcohol aumenta la sensibilidad a la insulina e inhibe la gluconeognesis lo que causa hipoglucemia tarda, adems el alcohol puede enmascarar los sntomas de adrenrgicos y llevar hasta una hipoglucemia severa. 4) Considerar si existe deterioro de la funcin renal, cardiaca o heptica. Si hay enfermedad autoinmune considerar insuficiencia suprarrenal. el

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Cuando un paciente ha tenido varios cuadros de hipoglucemia y ha perdido los sntomas de alerta, hace que sea ms susceptible a otro cuadro de hipoglucemia. Para volver a recuperar los sntomas adrenrgicos y regresar el umbral adrenrgico a su rango normal, es necesario mantener al paciente por al menos 23 semanas sin ningn cuadro de hipoglucemia y los mecanismos de alarma se recuperan. Esto implica ser mas laxo en el control glucmico, en este periodo de recuperacin. Tratamiento agudo de la hipoglucemia 1) Si el paciente est consciente y puede deglutir, se deben administrar de 15-20 g de glucosa va oral (tabletas de glucosa, 150 - 200 ml de jugo de fruta o soda no diettica). Si no planea comer en la siguiente hora hay que administrar otros 20 g de carbohidratos complejos (ejemplo: papa) 2) Paciente inconsciente o no puede deglutir: a) Glucosa IV, se puede usar glucosa al 50 % (50ml) o glucosa al 10% (200ml). b) Glucagn intramuscular (IM) 1 mg. Despus de su administracin hay que administrar glucosa, oral si el paciente est alerta, o IV si continua inconsciente. El aumento en la glucosa plasmtica se puede ver despus de 10-15 min de cualquiera de las intervenciones, si contina baja se puede repetir la administracin de glucosa. De ser posible es recomendable tener una medicin de glucosa al inicio del cuadro, para poder evaluar la respuesta a la glucosa. Esto evita el tratamiento exagerado de la hipoglucemia, el cual se debe evitar.

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OTRAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL USO DE LA INSULINA Adems de la hipoglucemia hay algunos otros efectos secundarios frecuentes e infrecuentes secundarios al uso de la insulina, que se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Otros efectos secundarios del tratamiento con insulina Aumento de peso Edema Alergia Lipoatrofia Lipohipertrofia Reacciones idiosincrticas Aumento de peso El tratamiento con insulina, tanto en diabticos tipo 1 como tipo 2, se relaciona con incremento de peso. El mayor porcentaje de la ganancia de peso puede atribuirse a la disminucin de la glucosuria y la mayor utilizacin de las caloras que previamente eran perdidas por la orina. En el Estudio del Control de la Diabetes y sus Complicaciones (DCCT), los pacientes en tratamiento intensivo aumentaron 5.1 kg contra los 2.4 kg que aumentaron los pacientes en tratamiento convencional (4). En el caso de los diabticos tipo 2, en el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) los pacientes en tratamiento con insulina aumentaron 10.4 kg, los que se trataron con sulfonilureas aumentaron 3.7 kg, mientras que los que usaron metformn no aumentaron significativamente de peso (5). En general, en diferentes estudios, se reporta que los pacientes diabticos tipo 2 presentan un incremento promedio de peso corporal de 3 a 9% dependiendo de la duracin del estudio y la intensidad del control de la glucosa En algunos estudios como el de Henry y sus colaboradores se ha demostrado que el aumento de peso est relacionado directamente con la concentracin perifrica de insulina plasmtica y la dosis total de insulina exgena. El incremento de peso resultante del tratamiento corresponde al tejido adiposo en 66% y a masa corporal magra en un 30%.

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En resumen, los factores que influyen en el incremento de peso son: a) La utilizacin de caloras antes perdidas por glucosuria b) La obesidad pre-tratamiento ya que los sujetos obesos requieren ms insulina para lograr el control de la glucemia y, por consiguiente, tienen ms hiperinsulinemia. c) El aumento del apetito y la disminucin de la termognesis, as como el mayor consumo de caloras secundario a la presentacin de hipoglucemias o por temor a ellas. d) Edema Medidas de control del aumento de peso Se puede disminuir al mnimo el aumento de peso utilizando la dosis ms baja posible de insulina para lograr la euglucemia, educando al paciente en cuanto a la dieta, promoviendo el ejercicio o por lo menos la disminucin del sedentarismo y enseando al paciente una conducta apropiada ante una hipoglucemia. Edema Aunque en la prctica clnica se relaciona el tratamiento con insulina con el desarrollo de edema, es probable que este efecto est subidentificado, ya que el peso del paciente puede aumentar hasta un 10% sin evidencia clnica de edema pero puede progresar, en un nmero limitado de pacientes, a edema generalizado. Este edema generalmente se autolimita, pero ocasionalmente puede precipitar una insuficiencia cardiaca, sobre todo cuando hay dao cardiaco pre-existente o cuando el tratamiento se combina con tiazolidinedionas. Las causas del edema son: Vasodilatacin: el tratamiento con insulina puede asociarse con vasodilatacin en varios lechos arteriales, sobre todo en casos de hiperinsulinemia euglucmica, en sujetos sanos y en diabticos. La vasodilatacin dependiente de insulina se puede relacionar con la estimulacin de la bomba de Na-K/ATPasa, estimulacin % adrenrgica, activacin de mecanismos colinrgicos, estimulacin de canales de

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iones de potasio, atenuacin de la reactividad a la vasoconstriccin y estimulacin de la liberacin de xido ntrico. Retencin de sodio: varios reportes indican que el efecto primario de la insulina en la reabsorcin de sodio se lleva a cabo en el tbulo proximal, en el distal y en el asa ascendente de Henle. El tbulo distal y el asa ascendente te Henle tienen una mayor densidad de receptores a insulina. Adems la insulina estimula la NaK/ATPasa, abundante en el tbulo distal. Este efecto tubular de la insulina puede requerir calcio y hormona antidiurtica como cofactores. El fenmeno de escape contrarresta el efecto antinatriurtico de la insulina en el tbulo distal. Efectos secundarios de la insulina sobre la regulacin del sodio: la hipoglucemia puede estimular la secrecin de cortisol, epinefrina, renina, aldosterona y hormonas antidiurtica, lo que resulta en retencin de sodio y disminucin en la diuresis. Adems, en pacientes mal controlados, los niveles de glucosa que se requieren para una liberacin significativa de las hormonas contrarreguladoras son mayores que en los pacientes bien controlados, por lo que en el grupo de pacientes mal controlados el edema es ms frecuente. Retencin de sodio y agua en pacientes con pobre estatus nutricional: la iniciacin o intensificacin del tratamiento con insulina se relaciona con cambios en los niveles de glucagon plasmtico y con cambios en el metabolismo de la tiamina. Glucagon: un aumento en el glucagon plasmtico tiene efecto natriurtico durante la deprivacin de alimentos, mientras que una reduccin en el glucagon plasmtico durante la realimentacin con carbohidratos aumenta la antinatriursis en el tbulo distal. La administracin exgena de insulina en pacientes malnutridos con diabetes puede potenciar el efecto del glucagon disminuido en la regulacin renal de sodio. Insulina y deficiencia de tiamina: la insulina tiene un papel importante en el metabolismo de los carbohidratos. Los pacientes catablicos por descontrol glucmico tienen una deficiencia subclnica de tiamina. En estos pacientes, un estricto control glucmico con altas dosis de insulina en combinacin con una 52

ingestin alta de carbohidratos puede aumentar la demanda de tiamina, causando una deplecin adicional de los depsitos. Cuando se desarrolla un estado deficiente de tiamina la acumulacin de lactato y piruvato produce vasodilatacin perifrica y edema, que inicialmente involucra las piernas pero puede llegar a ser generalizado con ascitis y derrame pleural. Finalmente puede presentarse insuficiencia cardiaca, provocando activacin de los sistemas que retienen sodio. Aumento en la permeabilidad capilar: se ha documentado un aumento en la permeabilidad vascular en pacientes tratados con insulina. La hiperinsulinemia aguda se ha asociado con escape de albmina del intravascular, con declinacin significativa de albmina del pool intravascular. Algunos estudios morfolgicos demuestran que el escape de albmina puede relacionarse con alteraciones inducidas por la insulina en las caractersticas morfolgicas de las clulas endoteliales, que conducen a un movimiento transcelular de vesculas micropinocticas al espacio extravascular, efectos mediados a travs del receptor de insulina y del IGF1. Medidas de control del edema: se puede intentar una reduccin en la dosis de insulina hasta donde sea posible. Tambin puede ayudar al paciente una dieta baja en sodio o por lo menos una reduccin en su ingestin. El uso de diurticos est en debate pues el edema puede resolverse con medidas generales, pero este tratamiento debe tenerse en mente cuando la situacin clnica del paciente as lo requiera. Tambin se mencionan dentro del tratamiento a los frmacos vasocronstrictores, inhibidores de la ECA y al verapamilo. Reacciones cutneas locales y sistmicas: El uso de insulina puede causar efectos cutneos adversos tales como la lipoatrofia, la lipohipertrofia y las reacciones alrgicas. Estas reacciones ahora son ms raras, principalmente por el empleo de insulinas humanas, perfectamente puras y con menos antigenicidad.

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Alergia: parece haber una predisposicin gentica a la alergia a la insulina. Algunos estudios han demostrado que es ms probable que se formen anticuerpos anti-insulina si un paciente tiene HLA-BW44 y DR7 o B15 o DR4. La mayora de las reacciones actuales (ms del 75%) son locales e incluyen prurito, eritema e induracin en el sitio de la inyeccin. Estas reacciones generalmente se resuelven en 2 a 3 semanas de iniciado el tratamiento. Los pacientes pueden tener reacciones locales o sistmicas a los aditivos de la insulina tales como el zinc y la protamina. Estos problemas se resuelven usando anlogos de la insulina. La administracin repetida de insulina en el mismo sitio puede provocar lipohipertrofia. La lipoatrofia por el contrario est mediada por una respuesta inmunolgica, la grasa subcutnea se pierde en el sitio de la inyeccin, lo que causa franca deformidad de la regin. Se piensa que la reaccin inmune causa una citoquina lipoltica pues las biopsias contienen inmnunoglobulinas y C3. Algunas reacciones serias a la insulina incluyen anafilaxia, urticaria generalizada y angioedema, mediadas a travs de IgE. Se han descrito varios esquemas de desensibilizacin. En la tabla 2 se comentan las complicaciones cutneas de la insulina y su tratamiento.

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Tabla 2. Complicaciones cutneas relacionadas con la insulina Comentarios Tratamiento Se debe evitar la inyeccin en el rea afectada. Lipoatrofia
Prdida del tejido subcutneo en el sitio de la inyeccin. Est mediada por procesos inflamatorios inmunes. Ms comn en jvenes y en aqullos con reacciones previas. Generalmente se presenta despus de 6 a 24 meses del inicio del tratamiento

Lipohipertrofia
Ndulos drmicos suaves con la superficie de la epidermis de aspecto normal, con hipertrofia de adipocitos resultado del efecto lipognico de la insulina. Se asocia con el inicio reciente de la insulina, en jvenes, con ndice de masa corporal bajo, aplicacin en el abdomen y falta de rotacin del sitio de inyeccin. La absorcin de la insulina de estos sitios est alterada debido a disminucin de la vascularidad

Es difcil que haya resolucin espontnea. Para corregir el rea atrfica se debe inyectar repetidamente insulina recombinante o altamente purificada en el rea atrfica. Si no es suficiente, combinar insulina con 4 g de dexametasona por unidad de insulina. Despus de la regresin se requiere la inyeccin ocasional de insulina para mantener el rea normal en apariencia. Rotar el sitio de inyeccin. Cambiar a insulina de accin corta, o anlogos de accin rpida. Si no ocurre la regresin se puede remover el sitio afectado usando liposuccin asistida con jeringas

Alergia
Reaccin local eritematosa, indurada ms prurito en el sitio de aplicacin. La mayora de los pacientes tienen reacciones inmunolgicas a la insulina pero desarrollan solamente reaccin local. La reaccin puede ser monofsica (se resuelve en una hora), bifsica, (mediada por IgG con una fase tarda que dura menos de 24 horas) y fase retardada semejante a la reaccin de tuberculina, caracterizada por infiltracin local de mononucleares que se desarrolla en 8 a 12 horas despus de la administracin de insulina, tiene un pico 5 a 24 horas despus y dura varios das. El componente de la inyeccin que causa la alergia puede ser la molcula misma de insulina, zinc, protamina, etc.

Generalmente se resuelve de manera espontnea en unas cuantas semanas, no obstante se siga aplicando la insulina. Se pueden usar antihistamnicos para controlar los sntomas y bloquear la reaccin cutnea. Si la reaccin persiste ms de 2 a 4 semanas se debe cambiar a un anlogo de la insulina. Si la reaccin persiste con el cambio de insulina, se debe considerar dividir la dosis y variar el sitio de aplicacin; se puede aadir dexametasona 1 g por cada unidad de insulina; usar antihistamnicos orales o corticoesteroides; cambiar a bomba de infusin o iniciar esquema de desensibilizacin de insulina

Abscesos cutneos o celulitis

Se presentan en el sitio de inyeccin o de infusin; la mayora son de origen bacteriano (Staphylococcus o Streptococcus sp). Son muy raros con la inyeccin subcutnea, ms comunes con las bombas de infusin. Se asocia con pobre higiene durante el cambio de equipo de infusin

Prevenir infeccin con medidas antispticas apropiadas. Tratar con tratamiento antibacteriano y/o con desbridacin quirrgica

Reacciones cutneas idiosincrticas

Pigmentacin, formacin de placas, amiloidosis localizada, lesiones amiloides y queloides en los sitios de inyeccin

Se puede necesitar la escisin de las lesiones amiloides.

Modificado de Drugs Ther Perspect 2004; 20(9): 20-21

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BIBLIOGRAFA 1) American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia (2005). Defining and Reporting Hipoglucemia in Diabetes: A Report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 28:1245-1249. 2) DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, et al. International Textbook of Diabetes Mellitus. 3er edicin. John Wiley & Sons Ltd. Milan, Italia. 2004 3) Kahn R, Weir G, King G, et al. Joslins Diabetes Mellitus 14a edicin. Lippincott Williams ! Wilkins. Boston, E.U.A. 2005 4) The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-986. 5) UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995; 44:1249-1258. 6) Henry RR, Cumbiner B, Ditzler T, et al. Intensive conventional insulin therapy for type 2 diabetes. Metabolic effects during a 6 month outpatient trial. Diabetes Care 1993; 16:21. 7) Kalmbokis GN, Tsatsoulis AA, Tsianos EV. The edematogenic properties of insulin. Am J Kidney Dis 2004; 44:575-590.

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Ejercicio y la diabetes: Recomendaciones

Dra. Roopa Mehta

Beneficios del ejercicio en la diabetes En pacientes con diabetes, el ejercicio es un componente fundamental del tratamiento junto a la dieta y los medicamentos. Entre los beneficios, la actividad fsica regular disminuye la morbi-mortalidad generada por la ateroesclerosis. Otros beneficios del ejercicio incluyen: Mejora en el perfil de lpidos (una disminucin del colesterol VLDL y triglicridos y un incremento del colesterol HDL) Reduccin en la tensin arterial Reduccin en la adiposidad Reduccin en la perdida sea Reduccin en la adhesividad plaquetaria Beneficios psicolgicos: mayor resistencia al estrs En la diabetes tipo 2, la actividad fsica regular mejora la sensibilidad a la insulina y reduce las concentraciones de glucosa tanto de ayuno como postprandial1. Adems, varios estudios han mostrado que el ejercicio constante desempea un papel importante en la prevencin de diabetes tipo 22,3. Riesgos del ejercicio en la diabetes Aunque el ejercicio proporciona numerosos beneficios para la salud de los pacientes con diabetes, tambin acarrea riesgos potenciales. 1. Complicaciones agudas: La hiperglucemia tiende a ocurrir con mayor frecuencia en dos situaciones En pacientes diabticos pobremente controlados (glucemia >250 mg/dL) En diabticos tipo 1 que estn involucrados en ejercicio de alta intensidad (>80% de la frecuencia cardiaca mxima). reduccin en la ansiedad, la depresin y una

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Esto sucede porque existe una incapacidad de incrementar los niveles de insulina durante la realizacin del ejercicio para contrarrestar la hiperglucemia causada por el incremento en la produccin heptica de glucosa4. En contraste, la hipoglucemia es la complicacin ms comn del ejercicio, particularmente en los diabticos que se inyectan insulina o que toman hipoglucemiantes orales. Este puede ocurrir durante, inmediatamente despus y tras varias horas de la realizacin del ejercicio. Complicaciones macro y microvasculares: Las complicaciones crnicas de la diabetes pueden ser empeoradas por el ejercicio. En la tabla 1 se describen estos riesgos: Tabla 1: Riesgos del ejercicio en relacin con las complicaciones crnicas pre-existentes. Complicacin diabtica Riesgos con el ejercicio Ateroesclerosis Hipertensin Retinopata proliferativa Neuropata perifrica
Evento cardiovascular (arritmia, isquemia miocrdica, infarto, paro cardiaco) Descontrol de la tensin arterial Elevacin de la presin arterial que podra producir hemorragia vtrea o retinal y desprendimiento de retina lceras de pie, infecciones, lesin de tejidos blandos, hueso y articulaciones Respuesta cardiovascular al ejercicio reducida, hipotensin postural, regulacin inadecuada de la temperatura, corporal, hipoglucemia, deshidratacin, capacidad aerbica disminuida, contrarregulacin inadecuada e incapacidad de percibir la hipoglucemia Elevacin de la presin arterial e incremento de la albuminuria

Neuropata autonmica

Nefropata

Valoracin previa al ejercicio Los riesgos previamente descritos pueden ser evitados por medio de una evaluacin mdica cuidadosa del paciente en la que se aborde voluntad al cambio, 58

nivel de actividad cotidiana, control glucmico y deteccin de complicaciones micro y macrovasculares. Valoracin de complicaciones macrovasculares: Los pacientes que inicien un programa de acondicionamiento que exceda su nivel normal de actividad fsica diaria, deberan de someterse a una prueba de esfuerzo si se considera que tienen un riesgo significativo para enfermedad cardiovascular basado en cualquiera de las siguientes caractersticas: Edad >40 aos Diabetes tipo 2 de ms de 10 aos de duracin Diabetes tipo 1 de ms de 15 aos de duracin Factores de riesgo adicionales para enfermedad coronaria (hipertensin, tabaquismo, dislipidemia) Presencia de complicaciones microvasculares (retinopata proliferativa o preproliferativa, nefropata incluyendo microalbuminuria, neuropata autonmica) Enfermedad coronaria/enfermedad vascular perifrica/enfermedad cerebrovascular Insuficiencia Renal Las pruebas de esfuerzo no estn indicadas en individuos asintomticos con bajo riesgo de enfermedad coronaria (ej. <10% de riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 aos). Debe de considerarse una prueba gammagrfica de estrs en aquellos pacientes con cambios electrocardiogrficos inespecficos que se presenten con el ejercicio o en los cuales se hayan identificado cambios del segmento ST o de la onda T en el electrocardiograma de reposo. Los pacientes con enfermedad coronaria conocida, deberan ser sometidos a una evaluacin supervisada de su respuesta al ejercicio.

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Valoracin de complicaciones microvasculares: En la tabla 2 describe los exmenes recomendados5, 6 Tabla 2: Exmenes recomendados previos a la realizacin del ejercicio. Complicacin Examen fsico previo al ejercicio Debe de realizarse un examen de fondo de ojo especializado en todos los pacientes con diabetes Retinopata tipo 2 y en los pacientes con diabetes tipo 1 con una duracin de la enfermedad >3-5 aos. Evaluacin de la percepcin de la vibracin, de los reflejos osteotendinosos, de la propiocepcin y del Neuropata perifrica tacto en los pies. Se considera que se ha perdido la sensibilidad protectora cuando el paciente es incapaz de percibir un monofilamento de 5.07. La neuropata autonmica esta asociada con muerte sbita e infarto miocrdico silente en diabticos. Esta puede presentarse con taquicardia en reposo, hipotensin postural, termorregulacin y sudoracin Neuropata autonmica inadecuadas, deshidratacin, hipoglucemia inadvertida, alteraciones en visin nocturna o gastroparesia. Se recomienda un gammagrama en reposo o de esfuerzo con talio en estos casos. Valorar signos y sntomas de claudicacin Enfermedad vascular intermitente, pulsos y temperatura disminuidos, y prdida de anexos cutneos. Idealmente obtener perifrica relaciones de presin tobillo/brazo mediante Doppler. Evaluar la presencia de nefropata incipiente (microalbuminuria 30-299mg/da) o de nefropata clnica (albuminuria >300mg/da). El ejercicio puede Nefropata transitoriamente aumentar la excrecin de albmina secundario a un defecto a nivel glomerular en pacientes normo o con microalbuminuria. Recomendaciones para el ejercicio Es esencial individualizar el ejercicio. El personal de salud puede motivar a los pacientes y ayudarlos a escoger un tipo de ejercicio que puedan disfrutar. Tambin debe de buscarse el apoyo de la familia y de los amigos. Los factores que deben de considerarse antes de recomendar un programa de ejercicio incluyen la edad, el nivel de acondicionamiento fsico y las metas personales. Tambin debe de tomarse en cuenta el tipo, intensidad, duracin y frecuencia de la actividad fsica.

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1. Tipo Es recomendable algn tipo de ejercicio aerbico; siendo de estos el ms popular, la caminata.
La Asociacin Americana de la Diabetes recomienda por lo menos 150 minutos a la semana de ejercicio aerbico de moderada intensidad (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima) y/o por lo menos 90 minutos a la semana de ejercicio aerbico intenso (>70% de la frecuencia cardiaca mxima): La actividad fsica debe de ser realizada durante por lo menos 3 das por semana sin que se presente un intervalo de reposo de mas de dos das entre las sesiones. Adems los pacientes con diabetes (especialmente tipo 2) deben de incluir en su programa de ejercicio, entrenamiento de resistencia, debido a que este mejora la sensibilidad a la insulina (5).

Los pacientes con complicaciones diabticas tambin pueden ejercitarse, pero el rgimen de ejercicio (particularmente el tipo de ejercicio) puede requerir modificaciones. En la tabla 3 se muestran las actividades fsicas recomendadas de acuerdo al tipo de complicacin.

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Tabla 4: Actividades fsicas recomendables y no recomendables de acuerdo al tipo de complicacin pre-existente. Complicacin Ejercicio recomendable Bajo Impacto: Natacin, ciclismo, caminata. Para evitar dao retiniano, la tensin arterial sistlica no debe de exceder 170 mmHg. Bajo impacto/ sin levantamiento de grandes cargas: Nado, ciclismo, remo, ejercicio de silla, ejercicio con los brazos, Yoga. Bajo impacto: Natacin, ciclismo. Ejercicio no recomendable/Precauciones Alto impacto Anaerbico: actividades de contacto (Ej. boxeo), maniobras tipo Valsalva (levantamiento de pesas). El ejercicio esta contraindicado en caso de fotocoagulacin o ciruga reciente. Alto impacto/ Levantamiento de grandes cargas: Banda sin fin, caminata prolonga-da, trote, escaladora. Alta intensidad/Cambios rpidos de posicin/ Ejercicio realizado en temperaturas extremas. Alto impacto/Actividad extenuante: maniobras tipo Valsalva (levantamiento de pesas)

Retinopata Proliferativa

Neuropata Perifrica

Neuropata Autonmica

Nefropata

Actividad de baja a moderada intensidad.

2. Intensidad Para mejorar el nivel de acondicionamiento fsico, el paciente diabtico debe de ejercitarse a un nivel de intensidad del 60 a 85% de la frecuencia cardiaca mxima. En pacientes en quienes no se puede llevar a cabo una prueba de esfuerzo, no se debe exceder del 70% de frecuencia cardaca mxima. Un estimado de la frecuencia cardiaca para ejercicio puede realizarse con la siguiente frmula: Frecuencia cardiaca mxima = 220- edad del paciente (solo si es menor de 35) El pulso no refleja de manera precisa el grado de estrs al cual es sometido el cuerpo durante el ejercicio en el siguiente grupo de pacientes; diabticos con neuropata autonmica, ancianos, y aquellos que reciban beta-bloqueadores. 62

Finalmente la prueba del habla tambin puede utilizarse para determinar la intensidad del ejercicio: un nivel de entrenamiento aerbico adecuado esta indicado por la capacidad de mantener la habilidad de hablar durante el ejercicio. 3. Duracin y frecuencia El ejercicio siempre debe de iniciarse de manera gradual bajo la supervisin de personal entrenado. Para un mejor control glucmico se recomiendan 20 a 40 minutos de ejercicio, 3 a 4 veces por semana. Para aquellos individuos con diabetes tipo 2 que deseen perder peso, se requiere de 45 a 60 minutos de actividad por lo menos de 4 a 5 veces por semana. Una sesin de ejercicio debe de iniciar con un periodo de calentamiento de 5 a 10 minutos (caminata, "sentadillas" etc.) con la finalidad de preparar al cuerpo. Despus de esto, la actividad aerbica debe de iniciar gradualmente, alcanzando la intensidad ptima aproximadamente a la mitad de la sesin de ejercicio. Finalmente un periodo de enfriamiento de 5 a 10 minutos, es necesario para disminuir la frecuencia cardiaca al estado de reposo6. Las medidas de seguridad general para individuos diabticos que participen en un programa de ejercicio incluyen: Uso de un brazalete que identifique a la persona como diabtica Monitorizar los niveles de glucosa antes, durante y despus del ejercicio Portar algn tipo de alimento de hidratos de carbono con la finalidad de tratar una hipoglucemia. Vestir ropa y calzado adecuados Inspeccionar los pies antes y despus del ejercicio Mantener un nivel adecuado de hidratacin Evitar ejercitarse durante temperaturas extremas

Control metablico durante el ejercicio En pacientes con diabetes tipo 2, (controlados con dieta y/o con hipoglucemiantes orales) el mantener el control glucmico durante el ejercicio no suele ser problemtico debido a que las respuestas contrarreguladoras normales, generalmente estn preservadas. En pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 tratados con insulina, el aprender a realizar ajustes a su rgimen teraputico (dosis de insulina, plan de alimentacin)

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con la finalidad de mantener el control glucmico durante y despus del ejercicio (prevencin de hipo o hiperglucemia) puede ser un reto. Las consideraciones generales para mantener un adecuado control glucmico incluyen: Medicin de la glucosa sangunea La monitorizacin de la glucosa debe realizarse antes, durante y despus del ejercicio. Si el nivel de glucosa es >250 mg/dL y/o se encuentra cetonuria, el ejercicio debe diferirse hasta que este nivel sea menor (habitualmente despus de la administracin de insulina). Este grupo de pacientes pobremente controlados, tienen riesgo de presentar un mayor incremento en la glucosa plasmtica con el ejercicio. Si los niveles de glucosa son <100 mg/dL, es necesaria la ingestin de carbohidratos antes de la practica del ejercicio. Plan de alimentacin La utilizacin de hidratos de carbono adicionales puede requerirse para prevenir la hipoglucemia asociada al ejercicio. Esta decisin est basada en los niveles de glucosa pre-ejercicio, en la intensidad y duracin del ejercicio planeado, la relacin con el ltimo alimento, la hora del da y la respuesta glucmica al ejercicio previa7. Para el ejercicio moderado de corta duracin o no planeado, deben de tomarse 15-30 g de hidratos de carbono de rpida absorcin (tabletas de glucosa, jugo) 1530 minutos antes del ejercicio y cada 30-45 minutos durante la realizacin de este. Para el ejercicio ms intenso y prolongado (1-2 horas), se recomienda ingerir un alimento que contenga porciones balanceadas de pan/cereal, carne y fruta 2-3 horas antes de iniciar la rutina8. Los pacientes que se ejerciten tarde en el da, deben estar atentos a la posibilidad de hipoglucemia nocturna, la cual puede prevenirse con la ingestin de carbohidratos de absorcin lenta inmediatamente despus del ejercicio (ej. barra de granola). Grimm y cols9 han propuesto un esquema simplificado para el clculo de la cantidad de carbohidratos requeridos durante el ejercicio dependiendo de la duracin e intensidad del esfuerzo en pacientes con diabetes tipo 1 (tabla 5). 64

Tabla 5. Requerimientos extra de carbohidratos de acuerdo a la intensidad y duracin del ejercicio en pacientes con diabetes tipo 1. Duracin del ejercicio FC mxima <60% 60-75% <20 min 20-60 min 15g 30g 75g/hr 0-20% reduccin en la dosis de insulina >60 min 30g/h 75g/hr 20% reduccin en la dosis de insulina 100g/hr 30% reduccin en la dosis de insulina

15g

>75%

30g

Los pacientes con diabetes tambin deben de mantener una adecuada ingesta de lquidos durante el ejercicio para prevenir la deshidratacin y el empeoramiento del control glucmico. 1. Sitio de inyeccin/temperatura ambiente La insulina debe de aplicarse por lo menos 60 minutos antes de la actividad fsica y el abdomen es habitualmente el sitio de eleccin. En clima caliente existe el riesgo de hipoglucemia debido a que la vasodilatacin y el incremento en el flujo sanguneo aumentan la velocidad de absorcin de la insulina inyectada. 2. Ajuste de la dosis de insulina Puede ser necesaria una reduccin de la dosis de insulina antes de la actividad fsica con la finalidad de prevenir hipoglucemia. En general, si el ejercicio es de corta duracin (menos de 30 minutos) no se requiere ajuste en la insulina. Recuerde que es ms probable que ocurra hipoglucemia si el paciente esta realizando el ejercicio durante el pico de accin de insulina. Para la insulina lispro, el riesgo de hipoglucemia es mayor cuando el ejercicio se realiza 40 minutos despus de la inyeccin, mientras que para la insulina rpida, el mayor riesgo de hipoglucemia es a los 180 minutos despus de la inyeccin. En la tabla 6 se muestra el pico de accin de los distintos tipos de insulina.

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Tabla 6: Pico de accin de los distintos tipos de insulina Insulina Pico de accin Lispro/Aspart Insulina rpida NPH Glargina (no ajustar dosis de insulina antes del ejercicio) 1-2 horas 2-4 horas 6-12 horas Sin pico de accin

La tabla 7 proporciona una idea de cmo podran reducirse las dosis de insulina en los pacientes con diabetes tipo 1, dependiendo de la intensidad y duracin del ejercicio7. Tabla 7: Porcentaje de reduccin recomendado en la dosis de insulina de acuerdo a la intensidad y duracin del ejercicio. (Adaptado de Joslins Diabetes Deskbook 2003) Porcentaje de reduccin recomendado en la dosis de insulina 5 10 20 20 30 Intensidad de la actividad fsica Baja Moderada Moderada Alta Alta Duracin de la actividad fsica (minutos) 30-60 30-60 >60 30-60 >60

En conclusin, los pacientes diabticos, a travs de un proceso de ensayo y error aprendern a realizar ajustes en la dosis de insulina y en la ingesta de alimentos que les permitir dominar el manejo de la diabetes durante el ejercicio. El papel de los profesionales de la salud es el de guiar y apoyar a los pacientes durante este proceso. BIBLIOGRAFIA 1. Boul NG, Haddad E, Kenny GP et al: Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001; 286:1218-1227 66

2. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Eng J Med 2001; 344:1343-50 3. Knowler WC, Barrett-Connors E, Fowler SE et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Eng J Med 2002; 346:393-403 4. Mitchell TH, Abraham G, Schiffrin A et al. Hyperglycemia after intense exercise in IDDM subjects during continuous insulin infusion. Diabetes Care 1988; 11:311-17 5. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes2006. Diabetes Care 2006: 29;S4-S42, 2006. 6. American Diabetes Association. Physical Activity/Exercise and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl.1) S58-62 7. American Diabetes Association. Tools of Therapy: Exercise. Medical management of type 1 diabetes. 2004 Bode BW. (Ed) p.108-119. 8. Ziga Guajardo S. Captulo 10: Ejercicio y diabetes. Atencin integral del paciente diabtico. 2004, Lerman I (Ed), p.109-122. 9. Grimm JJ, Ybarra J, Bern C et al. A new table for prevention of hypoglycaemia during physical activity in type 1 diabetic patients. Diabetes Metabolism 2004, 30, 465-470Beaser RS (Ed) 10. Beaser RS. Exercise, Chapter 5. Joslins Diabetes Deskbook. 2003

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Bombas de infusin continua de insulina. Dr. Israel Lerman Garber La infusin continua de insulina subcutnea (ICIS) administrada por una bomba o microinfusora, se aplic por primera ocasin en pacientes con diabetes tipo 1, a fines de los aos 70s en el Hospital Guys y en la Universidad de Yale. A partir de entonces, la ICIS demostr que poda ofrecer un mejor control metablico con respecto a los esquemas de insulina convencionales de aquella poca. El inconveniente eran el tamao de la microinfusora y las dificultades con el manejo e insercin del catter, que la hacan una alternativa poco prctica y de uso principalmente en protocolos de investigacin. A partir de entonces, con los progresos en la tecnologa, se ha convertido en la forma habitual de tratamiento para un nmero cada vez mayor de pacientes con diabetes tipo 1 (alrededor del 10% de los pacientes con diabetes tipo 1 de los EUA). La ICIS es en la actualidad, la forma ms fisiolgica de administracin de insulina al reproducir en forma ms precisa el patrn de secrecin de insulina de la clula beta y favorece mucha flexibilidad en el estilo de vida. Adems, con los adelantos tecnolgicos, las microinfusoras y sets de infusin cada ao son ms pequeos, seguros y prcticos para los pacientes. No obstante, existe gran controversia sobre sus beneficios reales con respecto al control glucmico y calidad de vida, al compararse con la administracin de mltiples inyecciones de insulina con un esquema basal/bolo. Los nuevos anlogos de insulina han permitido un manejo ms fisiolgico al igual que con la bomba, con picos postprandiales de la insulina mucho ms tempranos y niveles de insulina que pueden permanecer constantes entre los alimentos, con un menor costo para el paciente y el sistema de salud. Caractersticas de una bomba de insulina Una microinfusora o bomba de infusin es un dispositivo de administracin continua subcutnea de insulina. Constituye su forma ms fisiolgica de administracin debido a que: a) utiliza solo insulina ultra rpida que se programa para cubrir las necesidades basales y postprandiales del paciente. b) la infusin es continua durante 24 horas al da en micro dosis con variaciones de hasta 0.05 68

unidades de insulina cada 20-30 minutos y c) la infusin puede ser programable a las necesidades especficas de cada paciente. Es un dispositivo electromecnico del tamao de un radio localizador (con un peso de alrededor de 100gr. incluyendo su reservorio). El reservorio tiene un depsito para 180 o 300 unidades de insulina, cantidad necesaria para 3-7 das dependiendo de los requerimientos de insulina del paciente. Se acompaa de un set de infusin, va por la cual, la insulina es suministrada desde la microinfusora hasta un catter subcutneo que se coloca en el abdomen, brazos o muslos. El set de infusin, es desechable y se debe reemplazar cada 3 das. Las necesidades de insulina basal se cubren mediante micro dosis continuas programables hora a hora. Para metabolizar la glucosa postprandial, o para hacer correcciones cuando los niveles de glucemia estn elevados, la microinfusora permite administrar insulina adicional en bolos y que pueden incluir las siguientes alternativas: Bolo manual; se ingresa cada dosis de bolo en forma individual Bolo fcil; bolo normal preestablecido que puede ser incrementado en cantidades fijas Calculador Bolus Wizard; utiliza la lectura del medidor de glucosa para calcular la dosis de bolos. Adems hay diferentes tipos de bolos: a) normal, toda la insulina en una sola vez. b) onda cuadrada, administracin gradual durante un tiempo c) onda dual, una porcin se administra de inmediato y el remanente de manera gradual durante un tiempo. Se han superado problemas derivados del paso prolongado de la insulina por el plstico del catter, el pH bajo, la precipitacin isoelctrica y formacin de algunos agregados inactivos. No se han demostrado diferencias al comparar la efectividad y seguridad con la ICIS, entre las 3 insulinas de accin ultrarrpida; lispro, aspart o glulisina.

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Ventajas de las nuevas bombas de insulina La tecnologa ha avanzado en forma muy importante en esta rea. Hoy en da las microinfusoras son muy pequeas y fciles de programar, tienen una amplia variedad de alarmas y administran la insulina basal y en bolos a partir de dosis cada vez ms pequeas y en forma muy personalizada. Los bolos se deciden en funcin del plan de alimentacin (cuenta de carbohidratos) y factores de correccin derivados del nivel glucmico de ese momento. Hay nuevos modelos con programas de software integrados, que hacen estos clculos a partir de la informacin que le da el paciente (cifras de glucemia y carbohidratos a consumir en ese momento) y en forma automtica indica el bolo o dosis a administrar. Hay tecnologa que permite la transmisin inalmbrica del medidor de glucosa a la bomba y la posibilidad de graficar toda tipo de informacin respecto a la accin de la microinfusora. Los catteres y sets de infusin tambin han sido mejorados en forma muy significativa para comodidad de los pacientes. Recientemente se han introducido sensores de glucosa que dan lecturas constantes de los niveles de glucosa en sangre, esta informacin puede introducirse a la bomba y sus reales beneficios se estn evaluando en la actualidad. El impacto que tienen todos estos nuevos avances tecnolgicos en el control glucmico est an por determinarse. Efectos en el control metablico El estudio del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), al igual que otros en los aos 90`s, demostraron que con la ICIS, era posible lograr cifras significativamente ms bajas de HbA1c en comparacin al uso de inyecciones mltiples de insulina SC. En aos recientes, los estudios que comparan los esquemas intensivos actuales con anlogos de insulina basal y ultrarrpida con la ICIS ya no muestran diferencias. La variabilidad en las cifras de glucemia a lo largo del da tambin es similar. La infusin continua de insulina puede ser una buena alternativa en aquellos pacientes con diabetes tipo 1 que no logran un adecuado control con un esquema intensivo a base de mltiples inyecciones diarias o que con este esquema tienen un riesgo alto de hipoglucemias. 70

Hipoglucemia Estudios en la dcada pasada mostraban una franca ventaja de la ICIS respecto a un esquema intensivo con inyecciones de insulina, en el riesgo de episodios de hipoglucemia, tanto en la frecuencia como en la severidad de los mismos. En la actualidad, al compararse con esquemas intensivos a base de anlogos y un esquema basal/bolos (glargina o detemir ms insulina ultrarrpida preprandial), la mayora de los estudios no muestran diferencias significativas, excepto en algunos casos de pacientes con antecedentes de episodios recurrentes de hipoglucemias severas y con prdida de la respuesta adrenrgica a las mismas. La ICIS, permite modificar la dosis basal de insulina en horas de mayor riesgo y en caso de presentarse, se puede suspender rpidamente la infusin. Por utilizar solo insulina ultrarrpida, esta se elimina ms rpidamente del organismo con menor duracin de la hipoglucemia. Modificaciones en el esquema de insulina, como el dividir en dos dosis la insulina basal (glargina o detemir) o agregar dosis bajas de insulina de accin intermedia NPH antes del desayuno de la comida y reducir la dosis de insulina glargina o detemir por la noche, tambin pueden reducir en forma significativa el riesgo de hipoglucemias en estos pacientes. Calidad de vida Hay ms de 80 estudios que exploran este tema, por tratarse de individuos con necesidades diferentes, los estudios tambin son contradictorios y no permiten llegar a una conclusin. Para algunos pacientes utilizar una microinfusora de insulina implica mayor comodidad, flexibilidad y seguridad, para otros representa una carga excesiva de trabajo y en ocasiones molestias por cuestiones tcnicas de la microinfusora u obstrucciones ocasionales del catter. Problemas del uso de la bomba En ocasiones la bomba de insulina puede cursar con problemas; ruptura de alguna pieza, falla de la batera, corrosin de la misma u de otro componente, fallas del encendido o bombeo de la insulina, prdida accidental de la insulina sin detectarse por las alarmas o falla completa de la bomba. El catter puede producir irritacin e inflamacin de la piel y en raras ocasiones infecciones. Con las nuevas 71

bombas y catteres esto ocurre cada vez con menor frecuencia, aunque la vida media de una bomba y que requiere de su cambio por otra nueva, en general no es mayor de 3 aos. En ocasiones los pacientes, no obstante el funcionamiento adecuado de la bomba no logran las metas teraputicas, generalmente esto obedece a no seguir un plan de alimentacin adecuado, no practicar ejercicio o monitoreo frecuente con ajustes en la dosis de insulina. No es raro que pacientes, particularmente adolescentes se olviden por distraccin de aplicarse algunos bolos de insulina antes de los alimentos y que desde luego, repercuten en el control glucmico de todo el da. Por ltimo, la frecuencia de cetoacidosis aunque muy baja, era mayor con el uso de la ICIS en comparacin a un esquema intensivo con mltiples inyecciones y derivado en muchos casos, de un mal funcionamiento del sistema de infusin no detectado por las alarmas. Por tratarse de insulina ultrarrpida a las pocas horas de no recibir absolutamente nada de de insulina, un paciente puede experimentar sntomas de hiperglucemia y cetosis y llegar incluso a la cetoacidosis si no se hacen las correcciones en forma temprana (ante la duda de la funcin apropiada del catter, es conveniente aplicar una o dos inyecciones por va subcutnea hasta cerciorarse del buen funcionamiento de la bomba). Con la nueva tecnologa y sistemas de alarma esta complicacin por problemas de la bomba ocurre cada vez en menos casos, siempre y cuando el paciente lleve un monitoreo frecuente de las glucemias. Costo-beneficio de la ICIS La bomba de insulina implica un costo elevado para el paciente si este no es cubierto por una compaa de seguros. Aproximadamente duplica o triplica el costo que se tiene con un esquema intensivo a base de mltiples inyecciones subcutneas y requiere adems el apoyo por profesionistas especialmente entrenados para el manejo de la bomba. Al no demostrar beneficios en la HbA1c respecto al uso de un esquema intensivo con inyecciones de anlogos de insulina, la ICIS dej de recomendarse como primera opcin en muchos pases desarrollados (representa un gasto excesivo para el sistema de salud). 72

Recientemente el Instituto Nacional de Salud y de Excelencia Clnica de la Gran Bretaa recomend su utilizacin solo en pacientes con diabetes tipo 1 que con un esquema intensivo con mltiples inyecciones de insulina no logran las metas de control (HbA1c mayores de 7.5%) y/o cursan con hipoglucemias severas en forma frecuente. Embarazo En el embarazo de una mujer con diabetes se requiere de un control muy estricto de la glucemia con metas de control en rangos prcticamente normales. Los cambios en la sensibilidad a la insulina por el incremento progresivo en la produccin de hormonas contrareguladoras que se liberan por la placenta y los cambios en el consumo de alimentos en ocasiones forzados por las nauseas o vmitos durante el primer trimestre, dificultan el manejo con esquemas intensivos convencionales y se asocian a un mayor riesgo de hipoglucemias. As mismo, los anlogos de insulina de accin basal (glargina, detemir), hasta no demostrarse su seguridad, estn contraindicados en el embarazo y se requiere mantener un esquema que habitualmente incluye 3 inyecciones diarias de NPH ms anlogos de accin ultrarrpida. Por ese motivo la ICIS es una buena opcin en pacientes con diabetes tipo 1 durante el embarazo, desde luego se requiere pacientes muy motivados, que practican monitoreo frecuente de la glucosa y que pueden afrontar los costos derivados de la misma. La posibilidad de cetoacidosis y las infecciones en el sitio de insercin del catter pudieran ser desventajas para recomendar su empleo pero estas rara vez ocurrirn en pacientes que renen las condiciones ideales para portar una bomba. Uso en nios y adolescentes. Hasta ahora, al reunir los diferentes estudios publicados sobre el tema, no hay diferencias significativas en la HbA1c o el nmero de hipoglucemias graves en pacientes de estas edades al comparar la bomba de infusin con los nuevos esquemas de manejo intensivo con el esquema de inyecciones basal/bolo. Tampoco se ha demostrado una mayor ganancia de peso con la ICIS, aunque si mayor frecuencia de problemas dermatolgicos menores (irritacin, lipohipertrofia 73

o infecciones) y durante el primer ao a partir del uso de la bomba de ICIS, un discreto mayor nmero de episodios de cetoacidosis que se atribuyen a la menor experiencia en el uso de la misma. Las indicaciones de utilizar una microinfusora en poblacin peditrica son; episodios recurrentes graves de hipoglucemia, una diabetes muy lbil con variaciones muy amplias y constantes en la glucemia y no poder alcanzar las metas de control. La indicacin ms comn es el deseo expreso del paciente o sus familiares por percibir que con esta opcin de tratamiento van a tener mayor comodidad (una sola inyeccin cada 3 das), flexibilidad y una mejor calidad de vida. En algunas clnicas de diabetes la ICIS se recomienda desde la infancia (a veces exclusivamente por la noche), que implica un trabajo adicional muy importante para los padres y que deben estar dispuestos a afrontarlo. Algunos autores incluyndome entre ellos, lo recomendamos en nios mayores de 8-10 aos de edad. Otras recomendaciones son en nios con fobia a las inyecciones (son muy pocos los casos y lo superan generalmente) o con un fenmeno de la madrugada muy acentuado. En el adolescente, uno de los problemas con la ICIS, es la omisin de bolos (los padres tienen menor presencia, la diabetes no es una prioridad para ellos y simplemente se les olvida) y el riesgo de cetoacidosis particularmente en aquellos que no practican el monitoreo frecuente y se encuentran en una etapa importante de rebelda. La ICIS en diabetes tipo 2 Conforme transcurren los aos el paciente con DM tipo 2 puede tornarse totalmente insulino-dependiente y utilizar esquemas intensivos de manejo similares al de un paciente con diabetes tipo 1. Es en esos casos, que pudiera utilizarse la ICIS si el paciente lo solicita con la idea de mejorar su calidad de vida. No se ha demostrado ningn beneficio en este grupo de edad respecto al manejo con esquemas intensivos con inyecciones de anlogos de insulina. Indicaciones y contraindicaciones para el uso de una ICIS A lo largo de estas pginas se han descrito las principales indicaciones y restricciones de la ICIS, en forma resumida; se puede utilizar en todo paciente con 74

diabetes tipo 1 que desea probar esta alternativa tecnolgica, tiene las posibilidades econmicas para hacerlo y la motivacin para mantener un manejo intensivo de su diabetes, que incluye un apego a las recomendaciones de alimentacin y ejercicio y un monitoreo frecuente de la glucosa. Las indicaciones mdicas podran ser dificultades para lograr las metas de control con otro tipo de esquema intensivo, un fenmeno de la madrugada muy marcado, cetoacidosis o hipoglucemias graves recurrentes, cambios severos no predecibles en las cifras de glucemia, la falta de respuesta adrenrgica y por ende mayor riesgo de hipoglucemias graves y durante el embarazo. contraindicaciones incluyen pacientes con pobre adherencia a Las las

recomendaciones, poca motivacin para un manejo intensivo, con trastornos de la alimentacin o problemas psiquitricos. Pacientes con pobre soporte social o familiar y con limitaciones econmicas. Conclusiones A treinta aos de haber sido introducida en la prctica clnica, el uso de la infusin continua de insulina subcutnea (ICIS), es cada da ms comn en algunos pases como los Estados Unidos y particularmente en nios y adolescentes. Portar una bomba no es simplemente portar un aparato que se utiliza en forma externa y se lleva todo el da unido al cuerpo, requiere del contacto frecuente con un equipo multidisciplinario, la educacin constante del paciente y sus familiares y un seguimiento peridico. Cuando se emplea en forma adecuada es segura y efectiva y ofrece ciertos beneficios en pacientes muy seleccionados. No ha demostrado en estudios comparativos, ser superior al esquema intensivo con dosis mltiples con anlogos de insulina en el logro de las metas de control glucmico o en sus repercusiones en la calidad de vida. BIBLIOGRAFA 1. Bruttomesso D, Costa S, Baritussio A. Continuos subcutaneous insulin Infusion (CSII) 30 years later: still the best option for insulin therapy. Diabetes Metab Res Rev 2009;25:99-111 2. Pickup JC, Keen H, Parsons JA, Alberti KG. Continuos subcutaneous insulin infusion : an approach to achieving normoglycemia. BMJ 1978; 1: 204-207 75

3. Pickup JC, Keen H. Continuos subcutaneous insulin infusion at 25 years. Evidence based for expanding use of insulin pump therapy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 593-598 4. Owen S. Pediatric pumps: Barriers and breakthroughs. Diabetes Educ 2006; 32: 29S-38S 5. Retnakaran R, Hochman J, DeVries JH et al. Pickup JC, Keen H, Parsons JA, Alberti KG. Continuos subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections. Diabetes Care 2004;27: 2590-2596 6. Bolli GB, Kerr D, Thomas R, Torlone E, Gazagnes S, Vitacolonna E, Selam JL, Home PD. Comparison of a multiple daily insulin injection regime (basal once-daily glargine plus mealtime lispro) and CSII (lispro) in type 1 diabetes: a randomized open parallel multicenter study. Diabetes Care 2009; 32: 1170-117

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Otras vas de administracin de insulina Dra. Alicia Yepez Rodrguez Insulina inhalada Esta insulina tiene la misma estructura molecular que la insulina regular. Tambin se obtiene por tecnologa de DNA recombinante humano. Se lanz al mercado en el 2006 en una presentacin en polvo en blisters de 1 y 3 mg, equivalentes a 3 y 8 unidades de la insulina convencional. Se requiere de un dispositivo para aspiracin oral que permite que la insulina llegue a la superficie alveolar (aproximadamente 150 m2), donde se absorbe mas rpido que en el tejido subcutneo por lo que alcanza concentraciones mas altas que la insulina regular, aunque la duracin del efecto es la misma (6 a 8 horas). Sin embargo, durante los estudios clnicos se encontr que su variabilidad podra ser mayor en personas con enfermedades pulmonares agudas o crnicas, lo que contraindica su uso en estas personas, al igual que en los fumadores. Entre los efectos secundarios asociados a esta insulina estn: tos, disnea y dolor torcico, de hecho, en un porcentaje no despreciable de personas, se encontr una disminucin del VEF1, por lo que se recomendaba hacer una espirometra antes de empezar el tratamiento y a los 6 meses, y en caso de documentar una disminucin del 20% o ms, esta insulina deba ser descontinuada. Lo anterior, la necesidad de un dispositivo con una cmara de aspiracin, la menor flexibilidad en las dosis y probablemente su precio, fueron los factores que generaron que las ventas de esta insulina no cumplieran con las expectativas de mercado del fabricante, al menos esos fueron los argumentos de Pfizer para retirarla del mercado a finales del 2007, al tiempo que detuvo todos los estudios clnicos en curso, lo mismo hicieron NovoNordisk y Lilly con sus insulinas inhalables que en ese momento estaban en desarrollo. Poco despus, a principios del 2008, se reportaron 6 casos de cncer pulmonar primario en los pacientes que recibieron exubera durante los estudios clnicos, contra uno en el grupo placebo, adems de 1 caso en un paciente que la recibi en la etapa de comercializacin, por lo que aunque ya haba sido retirada del mercado, la FDA emiti una alerta de seguridad a la comunidad mdica. Cabe 77

mencionar que en todos los casos documentados exista el antecedente de tabaquismo y que en los anlisis estadsticos se consideraron muy pocos casos para considerar una relacin causal1-4. Al momento de realizar este escrito contina en desarrollo otra insulina inhalable (AFRESA de MannKind) que cuenta con una novedosa tecnologa llamada technosphere, que hace la suerte de transportador de la insulina5-7. Insulina oral Actualmente en desarrollo para administracin en aerosol (Oral-Lyn de Generex) Actualmente esta insulina est a la venta en Ecuador Otra insulina en desarrollo para su administracin por esta va esta siendo estudiada por Phosphagenics, entre otras que han generado una gran expectativa, en particular, en los pacientes, que esperan por un tratamiento no inyectable para esta enfermedad crnica8. BIBLIOGRAFIA 1. Laube B. Treating diabetes with aerosolized insulin.Chest, 2001;120 (3): 99S-106S Skyler J et al. Efficacy of inhaled human insulin in type 1 diabetes mellitus: a randomized proof-of-concept study. The Lancet , 2001; 357: 331-35 2. Cefalu W et al. Inhaled human insulin treatment in patients with type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med, 2001; 134: 203-244 3. White J et al. Inhaled insulin: and overview. Clinical Diabetes 2001;19:13-6 4. Exubera: Approval history, letters, reviews and related documents del sitio de internet de la Food and Drug Administration: www. fda.gov 5. Richardson P., Boss AH. Technosphere Insulin Technology. Diabetes Technology & Therapeutics. Jun 2007, Vol. 9, No. s1: S-65-S-72 6. Rosenstock J. Bergenstal R. DeFronzo RA, et. al. Efficacy and safety of Technosphere inhaled insulin compared with Technosphere powder placebo in insulin-naive type 2 diabetes suboptimally controlled with oral agents. Diabetes Care 2008; 31 (11): 2177-2182 7. Rave K, Heise T, Heinemann L, et. Al. Inhaled Technosphere insulin in comparison to subcutaneous regular human insulin: Time action profile and variability in subjects with type 2 diabetes. Journal of Diabetes Science and Technology 2008; 2:205:212 8. Cernea S, Kidron N et al. Dose-response relationship of oral insulin spray in healthy subjects. Diabetes Care 2005; 28 (6) 1353-1357

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Esquemas de insulina en nios y adolescentes Dra. Margarita Barrientos El objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 1 en el nio es la prevencin de los sntomas de hipo e hiperglucemia, y de la cetoacidosis diabtica, complicacin aguda grave en el nio y adolescente con diabetes. La insulinoterapia adecuada que lleve al control metablico en nios y adolescentes, asegura tanto la recuperacin de talla y peso, as como el mantenimiento del crecimiento con el fin de alcanzar una talla promedio y un desarrollo de acuerdo a los nios de la misma edad y sexo. El manejo de la diabetes en el nio vara dependiendo de los diferentes grupos de edad, del gnero, de los diferentes periodos de crecimiento en la edad peditrica, del desarrollo y cambios propios de la pubertad; en la nia, de la presencia de la menarca y caractersticas de su ciclo menstrual. Tambin vara de acuerdo con los diferentes patrones de actividad de las etapas peditricas, presencia de enfermedad, caractersticas propias del adolescente, el inicio del tabaquismo, ingestin de alcohol, uso de txicos, inicio de actividad sexual, anticoncepcin, enfermedades venreas y embarazo. Las insulinas utilizadas en nios son: insulina de accin intermedia NPH, los anlogos de accin prolongada: insulinas glargina y detemir, y se prefieren los anlogos de accin ultracorta: insulinas lispro, asprtica y glulisina, sobre la insulina de accin rpida IR, ya que el inicio de accin es ms rpido, por lo que se aplican de 5 a 10 min antes de los alimentos, y tienen menor riesgo de hiperglucemia postprandial inmediata e hipoglucemia postprandial tarda. Los requerimientos de insulina en los nios, usualmente se calculan en base al peso corporal, la edad y el estado puberal. Las insulinas de accin ultracorta, insulina lispro, asprtica y glulisina son las que se emplean en el tratamiento con bomba de infusin continua de insulina debido a sus caractersticas de inicio y duracin de accin. La insulina glargina como insulina basal en aplicacin una vez al da es una excelente alternativa de uso en pediatra, al tener una duracin cercana a las 24 horas sin picos de accin que provoquen hipoglucemia. No obstante en aproximadamente la tercera parte de los pacientes, una sola dosis no 79

cubre un perodo de 24 horas, y no se puede mezclar con otra insulina en una sola jeringa debido a las incompatibilidades del pH, por lo que se administra sola, incrementndose el nmero de inyecciones requeridas. La insulina detemir como insulina basal es mas predecible, pero la duracin de su accin es menor que la de glargina, y aumenta en relacin al incremento de la dosis. En nios menores de 6 aos no han sido probadas la eficacia y seguridad de los anlogos de accin prolongada en estudios de investigacin, y existe poca experiencia con el uso de los anlogos de accin ultracorta. Los objetivos de control metablico dependen de la etapa peditrica y en todos los casos del posible riesgo de presentar hipoglucemia. La ADA propone los siguientes niveles meta: Niveles objetivo de glucosa plasmtica y hemoglobina glucosilada A1C En nios adolescentes con DM 1 por grupo de edad (ADA). Niveles de glucosa sangunea objetivo (mg/dl) Antes de alimentos y 100-180 90-180 y 90-130 90-150 110-200 100-180 Al acostarse /durante la noche

Edades Lactantes preescolares (<6 aos) Escolares (6-12 aos) Adolescentes adulto joven (13-19 aos)

A1C

Razn

Alto riesgo y <8.5 (pero vulnerabilidad a presentar >7.5) % hipoglucemia Riego de hipoglucemia y <8% relativamente bajo riesgo de complicaciones antes de la pubertad Riesgo de hipoglucemia <7.5%* Aspectos psicolgicos y del desarrollo

Conceptos clave en la determinacin del objetivo glucmico: La metas deben ser individualizadas y objetivos menores deben ser basados razonablemente en la estimacin del riesgo-beneficio. Las cifras meta de glucemia sangunea deben ser mayores a las indicadas arriba en nios con hipoglucemias frecuentes o asintomticas. La determinacin de glucosa sangunea postprandial debe realizarse cuando exista disparidad entre los valores de glucosa sangunea preprandial y los niveles de hemoglobina glucosilada A1C. * Una meta mas baja de hemoglobina glucosilada A1C (<7.0%) es razonable si puede ser alcanzada sin episodios frecuentes de hipoglucemia.

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En los lactantes en ocasiones se alcanza el objetivo de HbA1c con la administracin de una dosis durante el da de insulina NPH, pero el esquema preferido es insulina de accin rpida subcutnea en varias aplicaciones al da, diluida en 10U/ml cuando la dosis sea menor a una unidad de insulina. Es preferible calcular y administrar la insulina de accin ultracorta despus de la ingestin de alimento, se ha documentado que el control glucmico en base a hemoglobina A 1c, es similar en lactantes manejados en forma preprandial con insulina de accin rpida y en los manejados con un anlogo de insulina ultracorta postprandial. La dosis de insulina prandial vara de 0.05 a 0.10 U/kg por dosis y de insulina NPH como basal de 0.2 a 0.75 U/kg/da y depende del monitoreo frecuente, de la glucemia preprandial y la cuenta de hidratos de carbono ingeridos. Algunos autores recomiendan el uso de microinfusora de insulina subcutnea a partir de los 6 meses de edad. En los nios menores de 6 aos existe gran variacin en el esquema de administracin de insulina para lograr el control metablico en base a hemoglobina glucosilada A1c; desde la aplicacin de tan solo insulina basal con NPH en una o dos aplicaciones, insulina NPH mas uno o ms bolos de insulina prandial, hasta la administracin a travs de microinfusora de insulina de accin rpida o ultracorta. En nios menores de 4 a 6 aos, la vida media de la insulina es ms prolongada y la sensibilidad es mayor. Los nios prepberes frecuentemente obtienen la cifra deseada de HbA1c con dosis de 0.5 a 1.0 U/kg por da en esquema de 2 aplicaciones al da de insulina NPH como basal y de 2 a 3 aplicaciones de insulina de accin ultracorta, realizando mezcla manual de insulina NPH y de accin rpida ultracorta, en la aplicaciones antes del desayuno y la cena. En esta etapa tanto la dosis como el control del paciente diabtico son ms estables. Durante la pubertad las necesidades de insulina aumentan por encima de 1.5 U/kg por da, debido al incremento de la hormona de crecimiento y secrecin de hormonas sexuales. En la adolescencia la dosis debe aumentarse hasta en un 4045% ya que disminuye la sensibilidad (20-30%) y cambia el estilo de vida. En las nias, la sensibilidad a la insulina aumenta 5-10% en la fase estrognica y disminuye 25-30% en la progestacional del ciclo menstrual. 81

En los adolescentes el esquema preferido es el Intensivo en la modalidad basalbolos, por ser el ms fisiolgico, cubriendo tanto la insulinemia basal como las necesidades de insulina en relacin con la ingestin de alimentos, idealmente deben utilizarse los anlogos de accin prolongada y anlogos de accin ultracorta dadas las ventajas que proporcionan por su inicio, duracin de accin y disminucin del riesgo de hipoglucemia.
Adolescentes DM1 Esquema intensivo Basal-Bolos
Menor control glucmico Mayor control glucmico

Esquemas dependiendo el nmero de aplicaciones de insulina

NPH 2 dosis +3 Insulina Ultracorta NPH 3dosis + 3 Insulina Ultracorta Anlogo accin prolongada 1 dosis + 3 Insulina Ultracorta Anlogo accin prolongada 2 dosis + 3 Insulina Ultracorta Microinfusora con Insulina de accin Ultracorta

Esquema con una sola dosis diaria. Rara vez es posible obtener un control glucmico adecuado con este rgimen. La dosis inicial vara de 0.2 a 0.3 U/Kg por da hasta dosis de 0.5-1.0 U/Kg por da de insulina NPH o de accin prolongada. Pudiera utilizarse en pacientes que tienen algo de secrecin de insulina, en lactantes menores o en aquellos pacientes que estn en su fase de luna de miel. Esquema de dos aplicaciones al da. Comnmente usado debido a su conveniencia y simplicidad. No simula la secrecin fisiolgica de insulina. Dos tercios de la insulina total diaria se administran en la maana y un tercio a un cuarto en la tarde. Aproximadamente la tercera parte de la dosis de insulina puede ser de insulina de accin rpida o ultracorta y dos terceras partes de insulina de accin intermedia. Este rgimen puede incrementar el riesgo de hipoglucemia, especialmente durante la mitad de la noche o a las 3 AM en respuesta a la accin de la dosis nocturna de insulina intermedia ms insulina regular o de accin ultracorta.

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08:00 desayuno y cena.

12:00

20:00

24:00

Dos aplicaciones NPH +Insulina R o Ultracorta en mezcla manual

Esquema de 3 o mas aplicaciones al da. Tratamiento intensivo. El tratamiento intensivo es el ideal para lograr los objetivos de control glucmico en las diferentes edades peditricas. Se requieren mltiples aplicaciones diarias de insulina. Se utilizan glargina o detemir cada 24 horas o NPH dos o tres veces al da, en combinacin con insulinas de accin ultracorta o de insulina de accin rpida, antes de la ingesta de cualquier alimento. La cantidad de insulina vara en ingerir en ese momento y considerando la cantidad e intensidad de la actividad fsica que se realiz o va a realizar en los perodos inmediatos. Con este esquema se presentan episodios de hipoglucemia tres veces ms frecuentemente que con el convencional, pero se logra un control mucho ms adecuado.

08:00

12:00

20:00

24:00

La microinfusora de insulina permite mantener un patrn de aplicacin muy cercano a la secrecin fisiolgica pancretica de insulina. La infusin basal se determina de acuerdo con las necesidades del organismo, y puede ser constante o bien cambiar cada hora para adaptarse a perodos de sueo, elevacin fisiolgica de hormona de crecimiento (2-4 AM) y de cortisol (5-7 AM), perodos de ejercicio, etc. Es posible ingerir alimentos sin un horario fijo, disminuye la intensidad y frecuencia de hipoglucemias. La dosis se calcula en base a la cantidad de hidratos de carbono ingeridos, haciendo ajustes de acuerdo al anlisis de la relacin dosis-respuesta tomando en cuenta la glucemia dos horas despus de los alimentos. Tanto los anlogos de accin ultracorta (insulina lispro, asprtica y glulisina), como la insulina R pueden administrarse mediante bomba de infusin 83

continua, se prefieren los anlogos debido a su inicio y duracin de accin. Las insulinas glulisina y asprtica producen menos precipitacin de cristales que la lispro y la R, por lo que aumenta la vida til de los catteres.

Cualquiera que sea el esquema de administracin de insulina escogido, este debe estar avalado por una educacin integral en correspondencia con la edad, madurez y necesidades individuales del nio y la familia. BIBLIOGRAFIA 1. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association (ADA Statement). Diabetes Care 2005; 28:186212 2. American Diabetes Association. Insulin Administration. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):1-124. 3. Le Roith D, Taylor SI, Olefsky JM. Diabetes Mellitus Fundamentos y Clnica. 2da Edicin 2003, Mxico, D.F., Editorial McGraw Hill Interamericana. 4. Pombo M y Coeditores. Tratado de Endocrinologa Peditrica.3era. Ed. 2002, Madrid, Espaa. Editorial McGraw Hill Interamericana. 5. Gmez-Prez FJ, Hernndez-Jimnez S, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente diabtico con Insulina. 1era Ed. 2008, Mxico. Editorial Corporativo Intermdica, S.A. de C.V.

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Esquemas de insulina en pacientes hospitalizados

Dr. Sergio Hernndez Jimnez

El paciente con diabetes tiene un elevado riesgo de ser hospitalizado. Se ha reportado que de todos los pacientes hospitalizados, 40% padecen diabetes y que en mas de una tercera parte se hace el diagnstico durante su internamiento1. Como recomendacin general, en pacientes hospitalizados no se debe tratar la hiperglucemia con frmacos orales debido a las modificaciones en el patrn y horarios de alimentos o porque algunos estados agudos podran agravar los efectos adversos de estos frmacos. Aunque el paciente sea tratado previamente con medicamentos orales, se recomienda el uso de insulina para el control glucmico hospitalario ya que es el agente ms potente y fcil de controlar2. Efectos deletreos de la hiperglucemia en estado agudo Varios estudios han descrito alteraciones hemodinmicas, inmunolgicas y metablicas que aparecen cuando se presenta hiperglucemia, desde 140 mg/dl (tabla 1). La hiperglucemia induce un incremento del riesgo de infecciones intrahospitalarias de aproximadamente 6 veces e interfiere con los mecanismos de reparacin de heridas3. Algunos anlisis han reportado que cifras mayores de 110 mg/dl, con o sin el diagnstico previo de diabetes, aumentan la mortalidad intra hospitalaria (hasta 18 veces ms en comparacin con sujetos normoglucmicos)4-8.
Tabla 1. Efectos relevantes de la hiperglucemia
"#$%&'()$'*%+! Reduccin del volumen intravascular Disfuncin endotelial Disfuncin fagocitaria Inactivacin de inmunoglobulinas Aumento de interleucinas 6 y 28 Desactivacin del complemento Aumento de colagenasa Disminucin de la colgena Aumento de la actividad del inhibidor del activador de plasmingeno (PAI-1 Aumento de: Especies reactivas de oxgeno (ROS) TNF-!.

Inmunolgicos

Reparacin tisular

Metablicos

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Control glucmico en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo. Existe vasta evidencia sobre la mejora en el pronstico a corto y largo plazo que se obtiene con un adecuado control de la glucemia en pacientes hospitalizados. Estudios iniciales sobre control estricto con infusin intravenosa de insulina en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo han reportado beneficios sustanciales como disminucin en el riesgo de sepsis, insuficiencia renal, requerimientos transfusionales, polineuropata y reduccin de la mortalidad del 20 al 50%9-13. Adems se han observado otros efectos benficos de la administracin de insulina independientes de la reduccin de la hiperglucemia como son la disminucin de cidos grasos, regulacin de la funcin vasomotora y de la contractilidad miocrdica e inhibicin de factores proinflamatorios14-18. Sin embargo, a pesar de estos datos iniciales con coherencia fisiopatolgica, recientemente se han reportado eventos adversos con un esquema de control estricto en unidades de cuidado intensivo. En un estudio multicntrico que En el mas grande involucr a alrededor de 500 pacientes con sepsis, se observ un incremento en el riesgo de eventos adversos relacionados a hipoglucemia19. estudio multicntrico aleatorizado diseado para evaluar el control intensivo de glucosa en las unidades de cuidado crtico20, se observ un incremento en mortalidad a 90 das cuando se logr una cifra de glucosa alrededor de 108 mg/dl en comparacin con los pacientes con glucemias entre 140-180 mg/dl (mortalidad 27.5 vs. 24.95). Las muertes fueron atribuidas a causas cardiovasculares. Aunque an existe discusin sobre estos datos, en el consenso general21 para el tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado en estado crtico se han acordado los siguientes lineamientos: Debe iniciarse tratamiento con insulina si la glucemia es >180 mg/dl en forma persistente. Se debe mantener la glucemia en un rango de 140 a 180 mg/dl. Si se cuenta con personal entrenado, se recomienda infusin de insulina en las reas de cuidado intensivo. 86

Se debe estandarizar en cada centro un protocolo de infusin de insulina para evitar variaciones importantes en la glucemia, principalmente episodios de hipoglucemia.

Se debe establecer un monitoreo continuo de glucemias capilares para minimizar el riesgo de hipoglucemia.
Lmites superiores de glucemia Unidades de hospitalizacin no intensiva

Unidad de cuidados intensivos 180 mg/dl

Preprandial 140 mg/dl

Glucosa mxima 180 mg/dl

La forma ms prctica de preparar una infusin de insulina es agregar 100 unidades de insulina regular en 100 ml de solucin salina al 0.9%. Se debe purgar el sistema intravenoso con 10-15 ml e iniciar la infusin monitorizando la glucemia capilar cada hora con la finalidad de ajustar la velocidad de infusin segn las glucemias capilares. Se inicia con una dosis 0.1 unidades por kilogramo de peso por hora e ir ajustando la velocidad de la infusin. Existe una gran diversidad de protocolos de infusin de insulina en estado crtico que difieren en complejidad, metas de control, velocidad de infusin, y criterios para cambios de dosis22,
23

Cada centro debe estandarizar un esquema que sea entendible y fcil de aplicar. Como recomendacin general se sugiere reducir o aumentar 25 a 50% de la dosis previa segn las mediciones horarias para evitar variaciones importantes en la glucemia. Tambin es indispensable identificar a aquellos pacientes que presenten situaciones que contraindiquen el uso de infusin intravenosa de insulina o un control estricto, tales como son aquellos con alteraciones del estado cognitivo por efecto de la edad avanzada, uso de frmacos psicotrpicos, historia de hipoglucemias inadvertidas, alteraciones cardacas inestables o con evento cerebral vascular. control estricto. En cada paciente debe evaluarse el riesgo-beneficio de un

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Control glucmico en pacientes hospitalizados en reas no crticas. Por el momento, no se ha establecido cul es la meta de control glucmico ptimo en pacientes hospitalizados con la cual se pueda obtener el mayor beneficio y menores ndices de eventos adversos, principalmente hipoglucemia. Aunque en el momento actual no existen estudios aleatorizados que evalen una meta de control en este grupo de pacientes, se recomiendan las siguientes acciones21: - Iniciar tratamiento con insulina cuando la glucemia pre-prandial sea >140 mg/dl o >180 mg/dl en cualquier momento de la hospitalizacin. - En pacientes con control glucmico intensivo previo a la hospitalizacin, se pueden buscar metas ms estrictas. - No se deben considerar metas de control estrictas en pacientes con enfermedades terminales y co-morbilidades graves. -El mtodo mas adecuado es la administracin de insulina basal con correcciones de insulina de accin rpida pre-prandial -Se evitaran esquemas prolongados basados nicamente en insulina rpida. El tratamiento con insulina frecuentemente utilizado en hospitales es el esquema de aplicacin ascendente , el cual consiste en bolos de insulina rpida subcutnea segn las lecturas de glucemias capilares. La principal desventaja de este esquema es que la insulina se administra despus de que ocurre la hiperglucemia lo cual dista de ser fisiolgico y se convierte en una persecucin de la hiperglucemia. En mltiples estudios se ha demostrado que esta modo de tratamiento es ineficiente e inclusive en algunas circunstancias, peligroso24,
25

En general, todos los pacientes con diabetes necesitan un aporte basal de insulina para suprimir la produccin heptica de glucosa en el estado post-absortivo (entre los alimentos, durante la noche y cuando el paciente se encuentra en ayuno) por lo que se recomienda la administracin subcutnea de una insulina de larga duracin con correcciones preprandiales a base de insulina Regular o de accin corta subcutnea26. Por ejemplo, un paciente puede recibir un aporte basal inicial de insulina NPH de 10 a 15 unidades subcutneas, dosis que en general es bien tolerada y suficiente para evitar hiperglucemia grave y que puede irse ajustando 88

da a da segn sus requerimientos; agregndose aplicaciones de insulina Regular subcutnea preprandial como las sugeridas en la tabla 2. Debido a que la dosis de insulina depende del grado de hiperglucemia, de la sensibilidad a la insulina, del estado nutricional del paciente, de la frecuencia de las mediciones, los horarios de alimentos y la coordinacin de la aplicacin de insulina con los tiempos de ayuno programados para realizacin cirugas o de estudios de laboratorio y/o gabinete, es difcil establecer un esquema nico de tratamiento. Se requiere que cada centro hospitalario establezca un protocolo de tratamiento y que se promueva una comunicacin multidisciplinaria continua entre el personal mdico, de enfermera, de nutriologa, e inclusive en la medida de lo posible involucrar al paciente y a sus familiares.
Tabla 2. Ejemplo de esquema de insulina Regular subcutnea segn glucemia capilar preprandial (debe acompaarse de la administracin basal de insulina NPH 10 a 15 unidades) Glucosa capilar Unidades de insulina regular (mg/dl) <140 141-180 181-220 221-260 261-300 >300 subcutnea preprandial 0 4 6 8 10 12

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El manejo de insulina en ciruga Dr. Oscar Lozano Castaeda El paciente con diabetes requiere de procedimientos quirrgicos en algn momento de su vida. El manejo correcto de la insulina en esas situaciones tiene por objeto prevenir la descompensacin metablica que causa la ciruga, caracterizada por un aumento en la secrecin de cortisol, glucagon, catecolaminas y hormona de crecimiento que ocasiona un estado de liplisis acentuada, catabolismo protico1 y subsecuentemente hiperglucemia severa, diuresis osmtica, deshidratacin y alteracin de electrlitos. Por otra parte existen otros factores que influencian en forma adversa el control de la diabetes durante una ciruga: 1. -Ansiedad 2.-Inanicin 3.- Drogas anestsicas 4.- Infeccin 5.- Respuesta metablica al trauma 6.- El padecimiento que requiri la ciruga 7.- Administracin de medicamentos ( ejem: esteroides) Es importante considerar, adems, los siguientes puntos: TIPO DE DIABETES Diabetes tipo 1.- Se asume que no tiene produccin de insulina, por lo que requiere administracin de insulina y un aporte adecuado de carbohidratos Diabetes tipo 2.- Se considera que existe produccin residual de insulina, por lo que se deben tener en cuenta lo siguiente: a).- Pacientes en buen control con hipoglucemiantes orales, requieren vigilancia y administracin de insulina en caso de descontrol. b).- Pacientes controlados con dosis mximas de hipogluce92

miantes orales o mezclas de estos requieren insulina de acuerdo al tipo de ciruga. c).- Pacientes descontrolados con dosis mximas de hipoglucemiantes no tienen reserva pancretica suficiente para compensar la necesidad de insulina, por lo que es necesario administrarla. Es igualmente importante tener en mente que el paciente diabtico, puede tener patologa micro o macrovascular, que puede afectar el flujo sanguneo en el sitio de la operacin y dar lugar a incremento en la morbilidad y an en la mortalidad post operatoria. Debe considerarse tambin, que existe mayor tendencia a infecciones, la hiperglucemia tiene efectos deletreos en la funcin inmune, que es la responsable de esa tendencia y que se atribuye a alteracin de la funcin fagocitaria y a disminucin de la funcin bactericida de los neutrofilos2 la infeccin puede presentarse en la herida quirrgica, causar celulitis, o bien cistitis por el manejo de sondas vesicales y considerar que la hiperglucemia misma es un factor que aumenta la posibilidad de infeccin. El manejo del paciente diabtico que requiere ciruga debe tener metas bien establecidas. METAS DEL TRATAMIENTO 1.- Disminuir la morbilidad, en especial infecciones 2.- Disminuir la mortalidad 3.- Cicatrizacin adecuada 4.- Tiempo de hospitalizacin habitual 5.- Evitar hipoglucemia 6.- Evitar hiperglucemia severa y cetoacidosis TIPO DE CIRUGIA Tambin es importante considerar el tipo de ciruga que se va a realizar, ya que los procedimientos pueden ser diferentes.

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CIRUGIA MENOR En estos casos en los que la ciruga es de corta duracin, que puede llevarse a cabo con anestesia local o que no se altera el horario de los alimentos, habitualmente no se requiere insulina intravenosa (IV), puede ser necesario utilizar insulina subcutnea de accin rpida, o de accin corta como lispro, o aspart en caso de hiperglucemia, frecuentemente en dosis pequeas y con intervalos no menores de 4 horas. En aquellos casos en que sea necesaria anestesia general las infusiones IV de insulina dan mejores resultados. En estas situaciones se recomienda el siguiente esquema: 1.- Dosis usual de insulina el da previo a la ciruga 2.-Si se usa insulina nocturna, reducirla un 10 a 20% para evitar hipoglucemia en la maana del da de la ciruga 3.- El da de la ciruga " de la dosis de insulina de accin intermedia y se suprime la de accin rpida en caso de que se use 4.- Medir glucosa capilar (GC) antes y despus de la ciruga cada 2 horas. Puesto que va a ser necesaria la medicin frecuente de GC, se debe tener en cuenta que la precisin de las mediciones puede alterarse por anemia, si el hematocrito es muy bajo se puede sobreestimar el nivel de glucemia y no es posible detectar hipoglucemia. El consumo de dosis altas de acido ascrbico tambin puede sobrevalorar el nivel de glucemia. Dosis teraputicas de acetaminofn y de dopamina alteran, igualmente, la precisin del mtodo3. El manejo de insulina puede llevarse a cabo de acuerdo al esquema siguiente: GC < 90 mg/dl Iniciar Suero glucosado al 10%, 100 ml/hora Medir GC cada hora GC 90-250 mg/dl Continuar monitoreo de GC cada 2 horas GC > 250 mg/dl Iniciar insulina IV. Medir GC cada hora 94

Manejo postoperatorio Medir GC al ingresar a la unidad de recuperacin Insulina de acuerdo al esquema de insulina IV Si el paciente inicia alimentacin en la siguiente comida: Reiniciar rgimen habitual de insulina Si el paciente no reinicia alimentacin: Continuar insulina IV CIRUGIA MAYOR Debe establecerse un control aceptable de la diabetes antes de la intervencin y seguir los pasos 1 al 4 del esquema descrito anteriormente. Siempre utilizar la infusin de insulina IV, inicialmente en la .siguiente forma: 1.- La dosis habitual de insulina se divide entre 24 y la cantidad resultante se aplica cada hora. Ejemplo Insulina intermedia 25 U en la maana 12 U en la noche= 37 U/ 24= 1.5.U por hora. 2.- 0.02 U x K x hora. Ejemplo 70 K x 0.02= 1.4 U por hora. Posteriormente se mide la GC cada hora y se sigue el siguiente esquema: < 100 mg/dl Reducir insulina a 0.5 U/hora, iniciar suero glucosado al10% Medir GC a la media hora. 100 - 150 mg/dl Disminuir 0.5 u a la dosis de infusin IV 151 - 200 mg/dl Dejar la misma dosis de infusin IV. 201 - 250 mg/dl Aumentar 1 U x hora a la dosis que recibe. 251 - 300 mg/dl Aumentar 2 U x hora a la dosis que recibe 301 - 400 mg/dl Aumentar 3 U x hora a la dosis que recibe > 400 mg/dl Aumentar 4 U x hora a la dosis que recibe

La forma ideal es poner 100 U. de insulina de accin rpida, aspart o lispro, en 100 ml de solucin salina, de forma que 1 ml = 1 U. Esta solucin se aplica a travs de la venoclsis de suero glucosado.

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SOLUCIONES INTRAVENOSAS Solucin glucosada al 10%.- La aplicacin de sta solucin a 100 ml x hora proporciona 240 g. de glucosa en las 24 horas, 10 g. por hora, 0.16 g. por minuto, sta cantidad para una persona de 70 k de peso proporciona 2.2 mg/min. Un estudio en voluntarios normales han demostrado que se requieren 4 mg x k. x minuto para evitar liplisis4 sin embargo en la practica sta cantidad de glucosa es suficiente. Solucin de Ringer lactato.- Esta solucin no es recomendable por que puede aumentar los niveles de glucosa. El lactato es un precursor de gluconeognesis que por el estrs quirrgico en si ya est incrementada, En un estudio se demostr que pacientes diabticos en los que se practic ciruga mayor que recibieron 1 a 1.5 L. de solucin de Ringer lactato, la glucemia aumento de 153 a 288 mg/dl5 Potasio.- Se ha considerado til la aplicacin de potasio, para ello se agregan 20 mEq. de KCl a la solucin de suero glucosado, por lo que administra 2meq x hora. Es necesario monitorear el potasio antes y durante su uso y ajustar la solucin de acuerdo a los resultados Si se inicia alimentacin se descontina la infusin de insulina IV y se aplica insulina subcutnea de acuerdo a su dosis previa, frecuentemente de accin rpida; la de accin intermedia o la mezcla de sta con rpida se inicia con su dieta habitual. BIBLIOGRAFIA 1.- Traynor C, Hall GM. Endocrine and metabolic changes during surgery Br J Anesth 1981; 53: 153-160 2.- Pozzilli P, Leslie RDG. Infections and diabetes: mechanisms and prospects for prevention. Diabet Med. 1994; 11:935-941 3.- Tang Z, Du X, Loui RF, et al. Effects of drugs on glucose measurements handheld glucose meters and a portable glucose analyzer Am J Clin Pathol 2000; 113: 75-86. 4.- Wolfe RR, Peters EJ. Lypolitic response to glucose infusion in human Subjects Am J Physiol 1987, 252 5.- Thomas DJB, Alberti KGMM. Hyperglycaemic effects of Hartmanns solution during surgery in patients with maturity onset diabetes. Br J Anesth 1978; 50: 185-188

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Esquemas de insulina en complicaciones agudas Dra. Paloma Almeda Valds Dr. Sergio Hernndez Jimnez Cetoacidosis diabtica Resulta de la deficiencia absoluta de insulina que origina hiperglucemia, cetonemia con acidosis metablica , prdida de electrolitos, deshidratacin y prdida del estado de alerta. A continuacin se mencionan las medidas teraputicas ms importantes en el tratamiento de este evento agudo. Atencin inicial 1. Asegurar va area 2. Colocar un catter venoso de calibre ancho a. Obtener sangre venosa para medir glucosa, urea o nitrgeno de urea, electrolitos, biometra hemtica y acetona en suero 3. Obtener sangre arterial para realizar gasometra: pH, P02, pCO2 4. Obtener muestra de orina para medicin de glucosuria, acetonuria, examen general de orina y urocultivo 5. Realizar electrocardiograma 6. Iniciar y mantener actualizada la hoja de concentracin de datos 7. Completar la historia clnica e identificar los factores desencadenantes Reposicin de volumen Solucin salina isotnica al 0.9% o En estado de choque 1 a 2 litros por hora o Sin estado de choque 500 a 1000 ml en la primera hora Solucin salina hipotnica al 45% (preparada con la mitad de agua destilada inyectable y la mitad de solucin salina isotnica), cuando el sodio srico sea mayor a 150 mEq/l, siempre y cuando exista estabilidad hemodinmica. Agregar solucin glucosada al 5% cuando se alcance una glucosa capilar de 250 mg/dl

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Reposicin de potasio Concentracin potasio <2 mEq/litro 2 - 4 mEq/litro 4 - 5 mEq/litro >5 mEq/litro Tratamiento con insulina Si el potasio es menor a 3.3 mEq/l deber retrasarse la administracin de insulina hasta corregir esta cifra. Insulina de accin rpida o ultra-rpida a travs de una infusin continua por va intravenosa, mediante una bomba de infusin, preparando una solucin de 100 ml de solucin salina con 100 unidades de insulina rpida. Purgar el equipo de venoclisis desechando los primeros 30 a 50 ml para saturar la superficie del equipo. Puede administrarse un bolo inicial de 0.1 unidades/kg de peso y continuar con una infusin a 0.1 unidades/kg/hora o bien iniciar la infusin a 0.14 unidades/kg/hora sin administrar un bolo inicial. Cuando se alcanza una glucosa capilar de 250 a 300 mg/dl se disminuye la velocidad de infusin a entre 0.05 y 0.1 unidades/kg y se agrega solucin glucosada al 5%. En caso de no contar con la posibilidad de administrar la insulina en infusin continua puede administrarse en forma de bolos horarios por va intravenosa. El esquema de administracin en bolos por va intravenosa es el siguiente: Un bolo inicial de 10 unidades Bolos cada hora de 5 unidades ( de 0.1 unidades/kg en personas con menos de 50 kg de peso) La administracin de insulina se suspende una vez que se han cumplido todos los siguientes criterios: Glucosa menor a 200 mg/dl 98 40 a 60 mEq por litro de solucin 30 a 40 mEq por litro de solucin 20 mEq por litro de solucin No reponer hasta su disminucin de Cantidad a reponer

Normalizacin de la brecha aninica (menor a 12 mEq/l) pH venoso >7.3 Bicarbonato &18 mEq/litro Al suspender la infusin de insulina se inicia administracin por va subcutnea

cada 4 a 6 horas, continuando la infusin intravenosa durante una a dos horas ms. La dosis de insulina rpida subcutnea puede ser un cuarto de la dosis utilizada por el paciente antes del cuadro de cetoacidosis o de 6 a 10 unidades en quines no se cuente con esta informacin. Se iniciar un esquema basal-bolos al iniciar la va oral, primero se indica dieta lquida y luego la habitual para diabtico.

Sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH) Dado que las principales caractersticas del SHH son la deshidratacin y el descontrol glucmico, las metas de tratamiento son la restauracin del volumen intravascular y de la perfusin tisular, la disminucin de la hiperglucemia y de la osmolaridad en suero y la correccin de los trastornos electrolticos. Adems se deben tener identificadas las co-morbilidades que precipitan o empeoran esta descompensacin aguda con el fin instituir un tratamiento adecuado y oportuno. El tratamiento con insulina juega un papel secundario en el SHH. La reposicin hdrica siempre debe preceder a la administracin de insulina, ya que la glucosa ejerce presin osmtica dentro de los vasos sanguneos contribuyendo al mantenimiento del volumen circulante en pacientes diabticos que se encuentran deshidratados. Si se administra insulina se induce el transporte de glucosa, potasio y agua hacia el interior de las clulas lo que puede producir un colapso circulatorio, choque y tromboembolismo si no se reponen fluidos antes. En algunos casos, puede no ser necesaria la administracin inicial de insulina ya que la glucosa srica disminuye al inicio 80 a 200 mg/dl por hora con una adecuada hidratacin. Cuando se alcanza la estabilidad hemodinmica y los riones se encuentran bien perfundidos es el momento para iniciar tratamiento con insulina. La dosis inicial recomendada es de 0.1 U/kg por hora de insulina rpida en infusin intravenosa continua con o sin un bolo inicial de 0.15 U/kg. Los niveles estables 99

de insulina se alcanzan a los 25 minutos de haberse iniciado la infusin. No se ha demostrado un beneficio especfico del bolo inicial y no se recomienda en pacientes peditricos. Se deber ajustar la dosis de insulina segn la glucemia capilar medida cada hora. Con una adecuada hidratacin, estas dosis de insulina generalmente disminuyen la glucemia a una velocidad de 50 a 75 mg/dl por hora. El lmite de descenso de la glucemia es de 100 mg/dl por hora. Al igual que en la cetoacidosis, cuando la glucemia se encuentra en 300 mg/dl se debe agregar glucosa al 5% a la terapia hdrica y la infusin de insulina se debe disminuir a 0.05 U/kg por hora. Por el contrario, si la glucemia no desciende despus de una hora de haberse iniciado la infusin de insulina, se puede doblar la velocidad hasta obtener el efecto deseado. Algunos estudios han reportado similitudes en la respuesta hipoglucmica a la administracin de insulina subcutnea o intramuscular en comparacin con la aplicacin intravenosa, sin embargo en la medida que sea posible debe preferirse la infusin intravenosa ya que la deplecin de volumen y la activacin simptica disminuyen el flujo sanguneo subcutneo produciendo una inadecuada absorcin de insulina. Los enfermos con insuficiencia renal pueden tener niveles de glucemia hasta 1000 a 1500 mg/dl debido a que no tienen una diuresis osmtica y presentan hiponatremia e hipocloremia por la fuga del lquido extracelular inducida por la hiperglucemia. Por lo tanto, el tratamiento depende primariamente de insulina, con el fin de mover el lquido al espacio intracelular y disminuir los niveles de potasio srico. BIBLIOGRAFIA 1. Milionis HJ, Elisaf MS. Therapeutic management of hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Expert Opin Pharmacother 2005; 6: 1841-9 2. Aguilar-Salinas CA, Gmez-Daz RA. Cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar. En: Diabetes. Actualidades Teraputicas. Ed. Medicina & Mercadotecnia S.A. de C.V. 2004, pp 237-59 3. Hernndez-Jimnez S, Gmez-Prez FJ. Uso de insulina en el sndrome hiperglucmico hiperosmolar. En: Gmez-Prez FJ, Hernndez-Jimnez S, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente diabtico con insulina. Edit. Corporativo Intermdica; primera edicin; 2008 pp 293-298

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