Rev. Estomat.

2010; 18(2):27-32

R E V I S T A

ESTOMATOLOGIA

Tcnica de endodoncia no instrumentada mediante el uso de la pasta CTZ

Non instrumented endodontic technique using CTZ paste
Daro GONZLEZ-NEZ1, Patricia TREJO-QUIROZ2, Claudia DE LEN-TORRES3, Daniela CARMONA-RUIZ4
1. Alumno de la especialidad de Odontopediatra, Facultad de Odontologa, UNAM2. Profesora de la especialidad de Odontopediatra, Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin (DEPeI), Facultad de Odontologa, UNAM. 3. Profesora de la especialidad de Odontopediatra, Divisin de Estudios Profesionales, Facultad de Odontologa, UNAM. 4. Profesora de Odontologa Preventiva y Salud Pblica Bucal, Divisin de Estudios Profesionales, Facultad de Odontologa, UNAM

RESUMEN

Los tratamientos odontolgicos en nios tienen una gran complejidad en su realizacin y dependen de distintos factores para alcanzar el xito clnico, estos pueden ser resumidos en tres, que son: la seleccin de los materiales, la habilidad o destreza por parte del clnico, adems de la cooperacin del paciente. Objetivo: Conocer las propiedades biolgicas de la pasta CTZ, as como sus ventajas y desventajas frente a otros materiales actualmente usados en la terapia pulpar en nios. Mtodos: Se realiz un tratamiento de pulpectoma, a travs de la NIET (Tcnica de Endodoncia No Instrumentada), en la clnica de Odontopediatra, de la DEPeI, de la Facultad de Odontologa, de la UNAM, quien present proceso de necrosis pulpar. Resultados: Estudios recientes muestran que los componentes de la pasta CTZ, tienden a ser ms efectivos en el tratamiento de pulpectoma que otros materiales, encontrando que pacientes tratado con esta pasta, a la exploracin clnica dos semanas despus de su colocacin se encontraban asintomticos; y el examen radiogrfico

realizado a los 2, 4 y 6 meses revel una reduccin o estabilizacin de la lesin periapical. Conclusiones: La pasta CTZ ha mostrado excelentes resultados y reduce la carga bacteriana hasta niveles mnimos. Las caractersticas de la pasta permiten al clnico realizar tratamientos pulpares en menor tiempo y obtener resultados superiores a otras tcnicas convencionales. Palabras clave: Pulpectoma, pasta CTZ, materiales de obturacin, dientes temporales. SUMMARY Dental treatments in children are very complex to carry out and depend on different factors to obtain a clinical success, mainly depending in: selection of materials, clinical abilities and patients cooperation. Objective: To know the biological properties of the CZT paste, as well as its advantages and disadvantages compared with other materials currently used in pulpar therapy in children. Method: A pulpectomy treatment was carried out by NIET (non-instrumented endodontic technique in the Pediatric Dentistry Clinic of the Postgraduate School, School of Dentistry, UNAM. All patients presented pulpar necrosis. Results: Recent studies have shown that the components of the CZT paste are more

effective in pulpectomy treatment than other materials, finding asymptomatic patients after two weeks of treatment with this paste. Radiographic examination after 2, 4 and 6 months revealed a reduction or stabilization of the periapical lesion. Conclusions: The CZT paste has shown excellent results and reduces the bacteria concentration to minimal level. The characteristics of this paste allow the clinician to carry out pulpar treatment in less time and to obtain superior results comparing with conventional techniques. Key words: Pulpectomy, CZT paste, obturation materials, primary teeth. INTRODUCCIN La denticin temporal tiene una importancia fundamental tanto por su esttica, fonacin, masticacin y por el bienestar psicosocial del infante; adems de mantener el espacio necesario para la erupcin favorable de los dientes permanentes. De esta manera todos nuestros recursos deben ser utilizados para evitar la prdida prematura de los dientes temporales (1). Un gran nmero de casos de caries profundas, generalmente, requieren la necesidad de algn tipo de terapia pulpar (1), siendo el principal objetivo mantener la integridad y salud del rgano dentario, as como tambin de sus tejidos de soporte. Es un tratamiento

Recibido para publicacin: Septiembre 10 de 2010. Aceptado para publicacin: Diciembre 9 de 2010. Correspondencia: C. de Len, Universidad Autnoma de Mxico (e-mail: deleon@fo.odonto.unam.mx)

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enfocado a mantener la vitalidad pulpar de un rgano dentario afectado por caries, una lesin traumtica u otras causas. Sin embargo, un diente sin vitalidad pulpar puede permanecer clnicamente funcional (2). La terapia pulpar requiere de un examen clnico y radiogrfico peridico de los rganos tratados as como de sus estructuras de soporte. Pacientes tratados por infeccin dental aguda pueden requerir de evaluaciones clnicas ms frecuentes. Una radiografa del diente temporal tratado mediante pulpectoma, se debe de obtener inmediatamente despus del procedimiento, para verificar la calidad de la obturacin y determinar el pronstico del mismo (3). Pulpectoma Es un procedimiento del conducto radicular para el tejido pulpar que se encuentra infectado o necrtico debido a caries o trauma (4). Est indicada en dientes temporales con pulpitis irreversible o necrosis. Tambin cuando en una pulpotoma, la pulpa radicular exhiba signos clnicos de pulpitis irreversible. Durante el seguimiento radiogrfico del tratamiento, el proceso infeccioso deber de resolver en 6 meses, como evidencia se observar aposicin sea en las reas radiolcidas presentes antes del tratamiento; los signos y sntomas clnicos deben desaparecer en un par de semanas (5,6). Dadas las caractersticas de la denticin temporal, la cual impide una completa manipulacin de los conductos radiculares, el xito del tratamiento endodncico depende de la reduccin o eliminacin de las bacterias no solo dentro del conducto sino tambin en lugares donde la preparacin qumica y mecnica sea difcil de accesar. Considerando las limitaciones para la instrumentacin de los conductos de los dientes temporales, el uso de pastas de obturacin que presentan capacidad antimicrobiana representa uno de los aspectos Volumen 18 N 2 2010

ms importantes en el xito de la terapia endodncica (7). Numerosos artculos describen indicaciones, contraindicaciones y tcnicas para el tratamiento de los canales radiculares de molares temporales con pulpas infectadas (8). Aunque, el tratamiento de los conductos radiculares de molares temporales ha sido discutido por muchos aos, no existe un consenso en cuanto al material preferido de obturacin (9). Rabinowitch, en 1953, indic la historia del tratamiento de conductos radiculares es la discusin de los medicamentos utilizados. Los requisitos ptimos de un material de obturacin de conductos para dientes temporales han sido enlistados por varios autores (10-12), tales como que no debe irritar los tejidos periapicales, ni coagular cualquier remanente en el conducto radicular; debe tener un efecto antimicrobiano estable; el excedente de obturacin, ms all del pice se debe reabsorber fcilmente; debe ser colocado fcilmente dentro del conducto radicular, y removerlo fcilmente si es necesario; debe adherirse a las paredes del canal y no debe contraerse; no debe de ser soluble en agua; no debe pigmentar el diente; debe ser radiopaco; debe inducir al tejido periapical vital a sellar el canal con tejido conectivo o calcificado; debe ser inocuo al germen del diente permanente y no debe formar una masa slida, la cual pueda interrumpir la erupcin del diente permanente. De acuerdo a estos requisitos se han utilizado diferentes materiales para la obturacin de conductos radiculares, como las pastas a base de xido de zinc y eugenol, solas o en combinacin con formocresol o paramonoclorofenol alcanforado o clorhexidina; hidrxido de calcio, solo o en combinacin con paramonoclorofenol alcanforado; pastas iodoformadas, por ejemplo, Vitapex y pastas antibiticas como Guedes - Pinto, Maisto y CTZ; adems de combinaciones de los materiales antes citados.

Pasta CTZ La pasta CTZ compuesta por cloranfenicol, tetraciclina y xido de zinc ms eugenol, fue sugerida por Soller y Cappiello, en 1959, para el tratamiento de molares temporales con compromiso pulpar, siendo una tcnica caracterizada por no requerir de instrumentacin de los conductos radiculares denominada Tcnica de Endodoncia No Instrumentada (13). Dicha pasta est compuesta de una parte de tetraciclina (500mg), una parte de cloranfenicol (500mg), dos partes de xido de zinc tipo I (1000mg) y eugenol (una gota). Cappiello y Soller, realizaron un estudio en 100 pacientes, entre 2 y 5 aos de edad, que presentaban dientes temporales, con indicacin de terapia pulpar. Los resultados clnicos y radiogrficos fueron excelentes tanto en pulpotomas vitales como en las no vitales. En las pulpotomas no vitales se observ una ausencia de sintomatologa dolorosa, remisin de la fstula, ausencia de movilidad dental y un retorno normal de la funcin masticatoria. En Londrina, Brasil, un estudio clnico y radiogrfico realizado por Walther, en 1965 (14), se utiliz la pasta CTZ, en molares temporales, con necrosis pulpar, teniendo como tratamiento una pulpotoma. Se observ un 70% de xito en las intervenciones clnicas. El estudio fue realizado en 116 pacientes, a quienes se les realizaron 216 pulpotomas. Se consider como xito clnico aquellos dientes que al menos con 6 meses despus del tratamiento no presentaron recidiva del proceso infeccioso, alteraciones clnicas visuales de los tejidos periodontales y de soporte, as como la desaparicin de la lesin clnica inicial. Mientras tanto, los resultados radiogrficos tuvieron una incidencia mayor de fracaso que los resultados clnicos, ya que en algunos casos, se observaron reas radiolcidas en la regin interradicular de los molares temporales, con destruccin de la lmina dura en la cmara pulpar, observndose adems signos de resorcin interna. 28

Componentes de la pasta La tetraciclina y el cloranfenicol son antibiticos de amplio espectro (15) y son eficaces contra microorganismos gram + y gram -, incluyendo hongos, como Candida albicans (16). El cloranfenicol es originalmente una droga bacteriosttica, ms que ser un bactericida (17). La tetraciclina acta inhibiendo la sntesis de protenas para impedir la unin del RNA transportador a la subunidad menor de los ribosomas, 30S o 40S. Las subunidades 30S son propias de las bacterias y las subunidades 40S de las clulas de los mamferos; mientras tanto el cloranfenicol acta a nivel de la subunidad 50S impidiendo la unin de la cadena peptdica en el movimiento de los ribosomas a lo largo de RNA mensajero (18). La capacidad de la tetraciclina para manchar los dientes intrnsecamente, durante el periodo de osteognesis u odontognesis, fue concebida ya hace ms de 5 dcadas (Scwachman & Schuster, 1957). Las tetraciclinas pueden causar cambio de color o hipoplasia del esmalte en ambas denticiones, si su administracin ocurre durante el desarrollo de los dientes. Los factores que causan estas manchas son: dosis, duracin del tratamiento, estado de mineralizacin del diente y la actividad del proceso de mineralizacin. La calcificacin de los dientes temporales comienza aproximadamente al final del cuarto mes de gestacin y termina aproximadamente entre los 11 y 14 meses de edad. Los dientes permanentes comienzan su calcificacin al nacimiento y no son afectados por la exposicin a tetraciclina durante el periodo prenatal. La calcificacin de los permanentes termina entre los 7 a 8 aos de edad, con excepcin de los terceros molares. Por su parte el cloranfenicol, una sustancia obtenida a partir de Streptomyces Venezuelae, fue descubierta por Burkholder en 1947, inicialmente usada por Payne en 29 Revista Estomatologa

1948, para tratar fiebre tifoidea. Originalmente se acredito como no txico, especialmente cuando se administraba oralmente, una vez que eran comparados con los niveles sanguneos de aplicaciones intramusculares. El surgimiento del cloranfenicol fue una contribucin extremadamente importante para el arsenal teraputico. Clarke en 1967, public un documento en la Asamblea del Estado del Senado, a travs de la Asociacin Mdica Estatal, Secretaria de Salud Pblica y la Asociacin Farmacutica de California, USA, todos los posibles casos de anemia aplsica donde se haba prescrito el cloranfenicol por ms de un ao. Verific que el riesgo de anemia aplsica fatal por exposicin al cloranfenicol durante un ao, fue de 1 en 40,500 pacientes o de 1 en 24,200 pacientes dependiendo de la dosis administrada por paciente (4.5 o 7.5g). El riesgo comparado en una poblacin total, no expuesta al cloranfenicol, es de 1 en 524,600 pacientes por ao. Por lo tanto el riesgo de anemia aplsica fatal es 10 veces mayor en pacientes que toman cloranfenicol. Las conclusiones del estudio llevaron a una implementacin, por la Asociacin Mdica Americana y por la FDA (Food and Drug Administration), de un esquema de monitorizacin de reacciones adversas a la droga. Este trabajo tambin mostr que petequias espontaneas, sangrado de la membrana mucosa o ulceraciones orales, pueden ser consideradas como los primeros signos clnicos de una reaccin al cloranfenicol. Gran parte de los eventos txicos observados por esta droga pueden ser atribuidos a distintos efectos, siendo los ms importantes los que ocurren en la medula sea. El cloranfenicol afecta al sistema hematopoytico de 2 maneras: Toxicidad relacionada a la dosis; causando anemia, leucopenia o trombocitopenia. Reaccin de idiosincrasia, manifestada por anemia aplsica.

Mientras tanto, el xido de zinc y eugenol (ZOE), tienen un uso consagrado en la Odontopediatra, ya que producen una asociacin medicamentosa, con capacidad antisptica. Tal asociacin ha sido utilizada como material de obturacin de conductos radiculares de dientes temporales, por dcadas y es el ms comnmente utilizado en Estados Unidos, como material obturador de conductos radiculares de dientes temporales. No obstante, se deben tomar algunas precauciones con relacin a su uso, como un correcto y peridico control radiogrfico. El xido de zinc y eugenol constituyen una excelente pasta para ser colocada sobre la dentina, ya que la mezcla presenta una actividad bactericida, analgsica y antiinflamatoria. REPORTE DE CASO CLNICO Paciente masculino de 8 aos de edad, se presenta en la clnica de Odontopediatra, de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin, de la Facultad de Odontologa, de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. A la exploracin clnica se observa, un aumento de volumen en la zona de molares inferiores del cuadrante derecho, por vestibular, asociado a una lesin cariosa extensa del rgano dental 85 (Figura 1). Adems se observa un aumento en la movilidad de dicho rgano dental y presencia de dolor a las pruebas de percusin, tanto vertical como horizontal; las pruebas de vitalidad pulpar resultan negativas. El examen radiogrfico muestra una lesin cariosa que compromete a la pulpa cameral, adems se observa un rea radiolcida en la zona interradicular del segundo molar inferior derecho y el espacio del ligamento periodontal se encuentra ensanchado, no se observan signos de resorcin radicular (Figura 2). El interrogatorio a los padres revela antecedentes de dolor espontaneo no provocado e inflamacin de tejidos blandos recurrentes que no ceden con analgsicos.

Con el examen clnico y radiogrfico, adems del interrogatorio indirecto, se confirma el diagnstico de necrosis pulpar del rgano dentario 85, requiriendo el tratamiento de pulpectoma y la colocacin posterior, de una corona de acero cromo. Previo consentimiento informado firmado por los padres, se procede a realizar tratamiento de pulpectoma, con la Tcnica de Endodoncia No Instrumentada (NIET): 1. Bloqueo mandibular mediante la infiltracin de 1.8 mL. de lidocana al 2%, con 1:100,000 de epinefrina. 2. Aislamiento absoluto con dique de hule (Figura 3). 3. Eliminacin del techo de la cmara pulpar con fresa de bola del nmero 4 de alta velocidad. 4. Secado de la cavidad con torundas de algodn estril. 5. Remocin de la lesin cariosa con fresa de bola del nmero2 de baja velocidad (Figura 4). 6. Irrigacin de conductos con solucin de Dakin (hipoclorito de sodio al 0.5%) y aspiracin con cnula de alta succin. 7. Secado de la cavidad con torundas de algodn estril. 8. Manipulacin de la pasta y colocacin de la misma sobre el piso de la cmara pulpar (Figura 5). 9. Colocacin de obturacin temporal, IRM (Figura 6). Despus de retirar el aislamiento absoluto, se toma una nueva radiografa, para verificar la colocacin de la pasta solo en la entrada de los conductos (Figura 7). El examen clnico se realiza a las dos semanas para corroborar el xito clnico del tratamiento, ahora el rgano dentario (85), no presenta movilidad, hay ausencia de sintomatologa y el proceso infeccioso ha remitido. Ahora es entonces cuando se procede a la colocacin de la corona de acero cromo, de una manera convencional (Figura 8). El control radiogrfico comienza a los 2 meses (Figura 9), donde encontramos disVolumen 18 N 2 2010
Figura 5. Fotografa clnica despus de colocar la pasta sobre el piso de la cmara pulpar. Figura 6. Fotografa clnica donde se observa la colocacin de la obturacin temporal de la cavidad.

Figura 1. Fotografa clnica inicial, donde se observa el aumento de volumen en la zona vestibular del rgano dental 85.

Figura 2. Radiografa inicial que revela la extensin de la lesin cariosa, un aumento del espacio del ligamento periodontal y un rea radiolcida a nivel de furca del rgano dentario 85.

Figura 3. Fotografa clnica del aislamiento absoluto del rgano dentario 85, se observa la extensin de la lesin cariosa.

Figura 4. Fotografa clnica, despus de haber realizado acceso a cmara pulpar y la irrigacin con hipoclorito de sodio, se observa la entrada a los conductos radiculares.

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minuido el espacio del ligamento periodontal, una disminucin del rea radiolcida en la zona interradicular y no se observan signos de resorcin radicular. Este control repite a los 4 y 6 meses posterior al tratamiento y despus cada ao hasta la erupcin del permanente. Actualmente despus de 7 meses de la colocacin de la pasta, clnicamente el molar se encuentra asintomtico, sin movilidad y en funcin masticatoria normal (Figura 10). Radiogrficamente se observa aposicin sea en el rea de la furca, adems ausencia de resorcin radicular patolgica y/o lesin periapical crnica (Figura 11). DISCUSIN Nuestros resultados clnicos mostraron que la pasta CTZ inhibi la actividad microbiana desde el inicio del experimento; dicha actividad antimicrobiana fue corroborada dos semanas despus de la colocacin de la pasta, cuando se encontr que el proceso infeccioso haba remitido y no exista secuela de fstula y/o absceso dental, adems de haber desaparecido la sintomatologa; as mismo como se describe en los estudios realizados por Piva et al (19), donde describieron una completa actividad antimicrobiana de la pasta CTZ. Por otro lado tambin observamos que la actividad antimicrobiana de los materiales de obturacin puede brindar mejores resultados, ya que esto se debe principalmente al tipo de vehculo utilizado en cada pasta, el cual modificar la solubilidad y difusin del material dentro de los conductos radiculares, adems de las caractersticas biolgicas de los elementos que conforman cada pasta. As como las investigaciones de Amorim (20), mostraron que la pasta CTZ present la mejor actividad antimicrobiana, seguido de la pasta de Guedes-Pinto, la pasta de xido de zinc y eugenol y la pasta de hidrxido de calcio; mientras que el Vitapex mostr los resultados ms desfavorables. 31 Revista Estomatologa

Figura 7. Radiografa tomada despus de haber realizado el tratamiento, para verificar la colocacin de la pasta.

Figura 8. Fotografa clnica a las dos semanas despus de haber realizado el tratamiento y la colocacin de la corona de acero cromo en esa cita.

Figura 9. Radiografa de control despus de 2 meses de realizado el tratamiento, se observa una disminucin el rea radiolcida asociada al rgano dentario 85.

Figura 10. Fotografa clnica a las dos semanas despus de haber realizado el tratamiento y la colocacin de la corona de acero cromo en esa cita.

Adems comprobamos que la pasta CTZ al ser colocada solo en el piso de la cmara pulpar sin estar en contacto directo con los tejidos periapicales, a diferencia de otros materiales, que obturan por completo los conductos radiculares y que se encuentran en ntima relacin con los tejidos de soporte del diente, no sea tan irritante durante los primeros das, posteriores al tratamiento, debido a que la difusin de las pasta antibiticas es menor aunque con el paso del tiempo dicha irritacin llegar a ser similar. Las pastas antibiticas son igual o ms irritantes cuando se colocan sobre pulpas vitales, tal sera el caso de usar estas pastas en tratamientos convencionales de pulpotomas.

Figura 11. Radiografa de control despus de 7 meses de realizado el tratamiento pulpar.

CONCLUSIONES El uso de la pasta CTZ, en tratamientos pulpares, es una tcnica simple y fcil de realizar, reduce el tiempo de trabajo y ha

mostrado excelentes resultados clnicos, debido al efecto antimicrobiano de los elementos que la componen; adems de promover una estabilizacin del proceso de resorcin radicular y de no interferir con la resorcin fisiolgica del rgano dental deciduo. Dentro de sus desventajas encontramos que el exceso de material dentro de la cmara pulpar llevar a una pigmentacin de la corona dental y es por esto que distintos autores solo recomiendan su uso en dientes posteriores, cuando no van a ser restaurados con coronas de acero cromo. Otra desventaja es el hecho de que la pasta es una medicacin magistral, donde no existe un control de calidad sobre sus componentes y esto puede repercutir en poder antimicrobiano del cemento debido a la procedencia, naturaleza y pureza de los medicamentos involucrados en la mezcla. Por otro lado, esta tcnica no requiere de la instrumentacin y conformacin de los conductos radiculares, solo es necesaria la desinfeccin de los mismos con soluciones de hipoclorito de sodio, aunque el uso de cualquier otro irrigante no modifica el xito clnico del tratamiento, ya que el efecto antimicrobiano se encuentra sustentado por el cemento antibitico. A pesar de ser un cemento antibitico utilizado por ms de 30 aos, pocos trabajos de investigacin sistematizada, han sido realizados en dientes vitales, y no es claro el efecto irritativo de la pasta sobre el tejido pulpar, as como el de sus componentes de forma individual. Sin embargo, debido a las caractersticas biolgicas del material, su bajo costo, fcil manipulacin y excelentes resultados clnicos, se considera una opcin ms en la terapia pulpar en dientes temporales y que podra llegar a ser una alternativa a considerar para su uso en programas de salud pblica. BIBLIOGRAFA
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