NTP 740: Exposicin laboral a citostticos en el mbito sanitario

Exposition professionelle aux composs cytostatiques dans le milieu sanitaire Health care workers occupational exposure to cytostatic drugs Vigencia Vlida Actualizada por NTP Sustituye a la NTP 163 ANLISIS Criterios legales Derogados: Redactores: Xavier Guardino Sol Dr. en Ciencias Qumicas M Gracia Rosell Farrs Ingeniero Tcnico Qumico Mriam Galisteo Manzanares Lda. en Farmacia CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO Esta Nota Tcnica de Prevencin actualiza y ampla la anterior Nota Tcnica sobre Exposicin laboral a compuestos citostticos (NTP 163), en la que se recoga la informacin preventiva disponible en aquel momento sobre este tipo de productos. Se comentan los principales aspectos a considerar en la manipulacin de compuestos citostticos en el mbito sanitario, tanto en centros hospitalarios como en centros de atencin primaria, en los que, aunque se dispone de equipos adecuados, guas y protocolos, no siempre se consiguen los resultados esperados. Vigentes: S Desfasados: Criterios tcnicos Operativos: S Observaciones

Introduccin
Los citostticos son sustancias citotxicas diseadas y utilizadas para causar disfuncin celular, inhibiendo el crecimiento de las clulas cancerosas mediante la alteracin del metabolismo y el bloqueo de la divisin y la reproduccin celular, por lo que se utilizan preferentemente (aunque no exclusivamente) en el tratamiento farmacolgico de enfermedades neoplsicas (quimioterapia). Debido a su mecanismo de accin a nivel celular, pueden provocar efectos mutagnicos, carcinognicos o teratognicos. En la Tabla 1 se recoge un listado no exhaustivo de los principales citostticos, incluyendo su modo de accin y su clasificacin segn la IARC (International Agency for Research on Cancer). La no clasificacin como cancergenos por la IARC no implica directamente que no presenten este efecto, muchas veces reconocido por organismos cientficos de distintos pases, ya que dicho organismo no los ha evaluados todos. Tambin se han incluido otros compuestos cuya actividad no es especficamente citosttica, pero que estn relacionados con procedimientos de quimioterapia. Aunque existen numerosos protocolos de actuacin y manuales de procedimiento y en los ltimos aos han mejorado de manera importante las medidas preventivas y de proteccin, basadas a menudo en innovaciones tecnolgicas, se ha podido constatar la presencia de citostticos en superficies de trabajo, en el aire o en la orina de personas supuestamente expuestas. En las tablas 2, 3, 4 y 5 se resumen los resultados de los principales trabajos publicados relacionados en la bibliografa. Todo ello, aadido a los continuos avances teraputicos, a la aparicin de nuevos tipos de productos y a nuevas aplicaciones de productos ya existentes, as como la administracin de citostticos fuera de hospitales, ha llevado a la redaccin de la presente Nota Tcnica, en la que se pretende dar una visin amplia de las principales medidas preventivas a aplicar con el fin de evitar la exposicin a citostticos en el mbito sanitario. Sin embargo, en el caso de centros de dimensiones reducidas o que no dispongan de los medios necesarios para garantizar la proteccin de los trabajadores, se aconseja la obtencin de dichos medicamentos ya preparados y a punto para su administracin, reduciendo al mximo su manipulacin o proceso de reconstitucin. Por otro lado, la aparicin de nuevos tipos de preparaciones en forma de comprimidos y cpsulas para autoadministracin elimina en la prctica el problema de la exposicin profesional a estos productos en el mbito sanitario. Se recomienda consultar el libro Manipulacin de productos citostticos, publicado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, en el que se recogen los aspectos preventivos a considerar en las distintas etapas del manejo de este tipo de productos.

Exposicin laboral a compuestos citostticos

Se ha demostrado que las dosis teraputicas de compuestos citostticos pueden producir efectos claramente nocivos en la salud de los pacientes. Sin embargo, es ms difcil establecer los posibles efectos adversos que pueda causar la exposicin profesional crnica a bajos niveles de concentracin de compuestos citostticos. Tngase en cuenta que los efectos pueden ser subclnicos y no ser evidentes durante aos (o generaciones) de exposicin continuada. Pero aun en ausencia de datos epidemiolgicos, la toxicidad de los agentes citostticos obliga a tomar precauciones para minimizar sistemticamente la exposicin a los mismos. El Real Decreto 665/1997 sobre proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin laboral a cancergenos es de aplicacin en el caso de los compuestos citostticos, puesto que el potencial mutagnico y carcinognico de muchos de los agentes neoplsicos est perfectamente establecido, como ya se ha comentado, y as hay que considerarlos desde el punto de vista de la gestin de riesgos laborales. Para aqullos cuyo carcter carcinognico o mutagnico no est establecido, les ser de aplicacin el RD 374/2001 sobre los riesgos de los agentes qumicos durante el trabajo. Desde el punto de vista de su utilizacin sanitaria (que no de su fabricacin) los citostticos no se identifican ni etiquetan bajo los criterios del RD 363/1995 lo que puede conllevar una infravaloracin del riesgo asociado a su manipulacin. De la misma forma, tal y como se ha comentado anteriormente, no toda la medicacin utilizada en la actualidad en los tratamientos antineoplsicos es de tipo citosttico, puesto que tambin se emplean medicamentos de tipo hormonal o inmunolgico, por lo que no todos los residuos generados son cancergenos y, por lo tanto, no deberan ser tratados del mismo modo. La exposicin a citostticos en el mbito sanitario no implica exclusivamente al personal sanitario (reas de preparacin de citostticos -farmacia- y de administracin -enfermera) sino que tambin puede afectar al personal de suministro, recepcin y almacenamiento, transporte, laboratorio y tratamiento de residuos, as como personal auxiliar y de la limpieza, por contacto con excretas de pacientes sometidos a quimioterapia o en caso de accidentes (vertidos, salpicaduras o punciones). Tabla 1 Clasificacin de los principales compuestos citostticos y productos relacionados N CAS 50-76-0 25316-40-9 110942-02-4 216503-57-0 645-05-6 125-84-8 51264-14-3 120511-73-1 9015-68-3 320-67-2 115-02-6 446-86-6 216974-75-3 153559-49-0 90357-06-5 11056-06-7 67763-87-5 9041-93-4 179324-69-7 57982-77-1 55-98-1 154361-50-9 41575-94-4 154-93-8 205923-56-4 50-18-0 6055-19-2 59865-13-3 15663-27-1 Actinomicina Adriamicina Aldesleukina Alemtuzumab Altretamina Aminoglutetimida Amsacrina Anastrozol Asparaginasa Azacitidina Azaserina Azatioprina Bevacizumab Bexaroteno Bicalutamida Bleomicina Bleomicina HCI Bleomicina Sulfato Bortezomib Buserelina Busulfn Capecitabina Carboplatino Carmustina Cetuximab Ciclofosfamida anhidra Ciclofosfamida monhidrato Ciclosporina Cisplatino Nombre Antibitico Antibitico Inmunosupresor Anticuerpo monoclonal Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de aromatasa Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor de aromatasa Inhibidor de asparagina Antimetabolito Antimetabolito Inmunosupresor Anticuerpo monoclonal Inhibidor crecimiento celular Antiandrgeno Antibitico Antibitico Antibitico Inhibidor del proteasoma Inhibidor de gonadotropina Agente alquilante Antimetabolito Agente alquilante Agente alquilante Anticuerpo monoclonal Agente alquilante Agente alquilante Inmunosupresor Agente alquilante 2A 1 1 2A 1 2B 2B 2B 2A 2B 1 2B Modo de accin Clasificacin IARC 3 2A

147-94-4 4291-63-8 4291-63-8 305-03-3 56-75-7 494-03-1 126-85-2 54749-90-5 4342-03-4 20830-81-3 23541-50-6 173146-27-5 56-53-1 114977-28-5 23214-92-8 56420-45-2 56390-09-1 183321-74-6 2998-57-4 18883-66-4 1954-28-5 33419-42-0 117091-64-2

Citarabina Cladribina Cladribina Clorambucilo Cloranfenicol Clornafacina Clorometina-n-xido Clorozotocina Dacarbacina Daunomicina Daunorubicina HCI Denileukina Dietilestilbestrol Docetaxel Doxorubicina Epirubicina Epirubicina HCI Erlotinib Estramustina Estreptozotocina Etoglucido Etopsido Etopsido Fosfato Etopsido + Cis-platino + Bleomicina

Inhibidor crecimiento celular

(*)

Inmunosupresor Agente alquilante Antibitico Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Hormonal Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Antibitico Antibitico Inhibidor de la tirosina quinasa Agente alquilante Antimetabolito Agente alquilante Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor de la toposiomerasa 2B 3 2A 2A 1 1 2B 2A 2B 2B 1

107868-30-4 50-91-9 75607-67-9 51-21-8 13311-84-7 50-28-2 82410-32-0 184475-35-2 122111-03-9 220578-59-6 70280-59-0 127-07-1 206181-63-7 58957-92-9 3778-73-2 152459-95-5 220127-57-1 76543-88-9 99210-65-8 74899-72-2

Exemestano Floxuridina Fludarabina 5-Fluorouracilo Flutamida Fulvestrant Ganciclovir Gefitinib Gemcitabina Gemtuzumab Goserelina Hidroxiurea Ibritumomab tiuxetan Idarubicina Ifosfamida Imatinib Imatinib mesilato Interferon alfa-2a Interferon alfa-2b Interferon alfa-n1

Hormonal Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Antimetabolito Hormonal Hormonal Antiviral Inhibidor de la tirosina quinasa Inhibidor crecimiento celular Anticuerpo monoclonal r.. Agonista Antimetabolito Anticuerpo monoclonal Antibitico Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular 3 3 3

(**) 9008-11-1

Interferon alfa-n3 Irinotecan Leflunomida Letrozol Leuprorelina Acetato (Leuprolida) Lomustina Lonidamida Manomustina Manomustina HCl Mecloretamina Mecloretamina HCI Medfalan Medroxiprogesterona Megestrol acetato Melfaln Mercaptopurina anhidra Mercaptopurina monohidrato Metotrexato Merfalan Micofenolato Mitomicina C Mitotano Mitoxantron Mitoxantron diHCI xido de mecloretamina HCI Mostaza Uracilo Nilutamida Oxaliplatino Paclitaxel Pegaspargasa Pemetrexed Pentamidina Pentostatin Pipobroman Plicamicina Prednimustina Procarbacina HCl Raltitrexed Ribavirina Rituximab Semustina Sirolimus Tacrolimus Tamoxifeno Temozolomida Teniposide Testolactona

Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de la topoisomerasa I Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de la aromatasa Hormonal Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Hormonal Hormonal Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Antimetabolito Agente alquilante Inmunosupresor Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor crecimiento celular Agente alquilante Agente alquilante Hormonal Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de microtbulos Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Antibitico Antimetabolito Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Agente alquilante Agente alquilante Inhibidor de timidilato sintasa Antiviral Anticuerpo monoclonal Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inmunosupresor Antiestrgeno Agente alquilante Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor crecimiento celular 2A 1 1 3 2A 2B 2B 2B 2B 2B 3 2B 1 3 3 3 2A 2A 3 2A

97682-44-5 75706-12-6 112809-51-5 74381-53 13010-47-4 50264-69-2 576-68-1 551-74-6 51-75-2 55-86-7 13045-94-8 520-85-4 595-33-5 148-82-3 50-44-2 6112-76-1 59-05-2 531-76-0 24280-93-1 50-07-7 53-19-0 65271-80-9 70476-82-3 302-70-5 66-75-1 63612-50-0 61825-94-3 33069-62-4 130167-69-0 150399-23-8 140-64-7 53910-25-1 54-91-1 18378-89-7 29069-24-7 366-70-1 112887-68-0 36791-04-5 174722-31-7 13909-09-6 53123-88-9 104987-11-3 10540-29-1 85622-93-1 29767-20-2 968-93-4

58-22-1 51-18-3 154-42-7 52-24-4 123948-87-8 119413-54-6 89778-26-7 89778-27-8 192391-48-3 180288-69-1 299-75-2 68-76-8 817-09-4 57773-63-4 66-75-1 56124-62-0 143-67-9 2068-78-2 53643-48-4 71486-22-1 NOTAS:

Testosterona Tetramina Tioguanina Tiotepa Topotecan Topotecan HCI Toremifeno Toremifeno citrato Tositumomab Trastuzumab Treosulfn Triaziquon Triclormetina Triptorelina Uramustina Valrubicina Vinblastina sulfato Vincristina sulfato Vindesina Vinorelbina

Hormonal Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Agente alquilante Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor de la toposiomerasa Hormonal Hormonal Anticuerpo monoclonal Anticuerpo monoclonal Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Hormonal Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de los microtbulos Inhibidor de los microtbulos Inhibidor de los microtbulos Inhibidor crecimiento celular

2A 3

1 3 2B

2B

3 3

En la lista se incluyen los compuestos citostticos y relacionados obtenidos en una revisin sistemtica de los tratamientos aplicados en quimioterapia en distintos pases Agentes de la lista, no clasificados como cancergenos por la IARC, son considerados como tales por la legislacin de algunos pases como USA y Canad. La no clasificacin como cancergeno en esta lista no implica necesariamente que no presente este carcter, sino que no consta su clasificacin como tal segn la Agencia. La inhibicin del crecimiento celularpuede tener lugarpor distintos mecanismos.
(*) Inhibidor (**)El

de la ribonucleotidoreductasa y ADN polimerasa . CAS 9008-11-1 se utiliza como nmero de registro genrico para el interfern alfa.

Ctostticos en ambientes de trabajo y controles

En la bibliografa se relacionan los estudios ms importantes sobre contaminacin por compuestos citostticos. En los comentarios siguientes no se incluyen los trabajos que aportan datos sobre contaminacin en el interior de las Cabinas de Seguridad Biolgica (CSB), puesto que, en principio, por tratarse de un confinamiento primario, si se aplican las correctas medidas de prevencin y buenas prcticas de trabajo no deben representar ningn riesgo para los trabajadores encargados de la reconstitucin y preparacin de los citostticos. En los resultados que se exponen a continuacin, cuando se indica una determinacin "<" (inferior a:), significa que no se ha detectado y el valor numrico es el lmite de deteccin o cuantificacin. Cuando en las tablas se indica "ND" (no detectado), significa que no se indica cul es y no se aporta suficiente informacin para determinarlo.

Concentraciones en aire
La presencia en el aire ambiente de trabajo sera la primera causa directa de exposicin por va inhalatoria. En este sentido se han detectado concentraciones en aire que oscilan entre <1-195 ng/m3 [17] y < 30-104 ng/m3 [21]. Es evidente que unas correctas prcticas de trabajo como las que se comentan ms adelante deben llevar a no determinar nunca concentraciones en aire por encima del lmite de deteccin.

Concentraciones en suelos, superficies de trabajo y guantes

Los estudios sobre la presencia de residuos de estos productos en suelos y superficies de trabajo son ms numerosos y los mrgenes de concentraciones obtenidos muy amplios. Se resumen en la tabla 2. La utilizacin de guantes es una prctica normalizada en la preparacin y utilizacin de citostticos. Nunca debe haber contacto directo con los citostticos, por lo que los guantes no deberan presentar contaminacin, excepto en caso de contactos accidentales. Los estudios sobre su presencia en guantes, que se resumen en la tabla 3, presentan resultados muy variables, dado el factor de

aleatoriedad existente. Tabla 2 Niveles de citostticos en suelos y superficies de trabajo Referencia 7 Citosttico Ciclofosfamida Ifosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato 23 Platino Ciclofosfamida Ifosfamida Metotrexato 14 21 19 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Ciclofosfamida ng/cm2 <0,009-6,6 <0,009-0,85 <1,8-88 <0,9-8,6 10-4-0,1 ND-0,1 ND-0,05 11-19 (superficie total) ND-190 <0,1-11 0,01

Tabla 3 Niveles de citostticos en guantes (por par) Referencia 7 Citosttico Ciclofosfamida Ifosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato 23 Platino Ciclofosfamida Ifosfamida Metotrexato 22 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato 21 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato Cantidad < 0,009 ng - 9 g < 0,009 ng - 930 g < 1,8 ng - 359 g < 0.9 ng - 1,6 g < 1 ng - 36 g ND-11.2 ND - 1,8 g ND - 49.3 ng < 80 ng - 9.6 g < 4 mg - 760 g <11 mg -1,9 mg <0.1 mg - 21 g 19 mg - 87 g <6 mg - 49 g

Concentraciones en superficies de recipientes (viales)

La presencia de citostticos en aire, superficies y guantes podra quedar justificada por salpicaduras, vertidos o, en pocos casos, evaporacin del citosttico; sin embargo, se trata de situaciones no habituales y, en la mayora de casos estudiados, a pesar de haberse determinado su presencia de manera claramente cuantificable, no se haba producido ningn hecho de estas caractersticas. Son por ello de especial relevancia los estudios llevados a cabo para determinar la presencia del citosttico en la parte exterior del

envase. En la tabla 4 se resumen resultados presentados en distintos trabajos que muestran la presencia de citostticos en la parte exterior de los recipientes de preparados provenientes de distintos fabricantes. Aunque en muchos casos las cantidades determinadas son muy pequeas, la constatacin de este hecho, que debera ser evitado por los fabricantes de manera radical, explica la presencia de cistostticos en los casos comentados, erigindose en el nico posible origen de la contaminacin detectada si no se han producido situaciones anmalas. Este hecho implica un imprescindible lavado, previo a su manipulacin, de los frascos, pero tambin deben considerarse todas las medidas necesarias de proteccin a lo largo de toda la cadena de envasado, transporte y almacenamiento. Tabla 4 Niveles en superficies de viales Referencia 16 Viales Tapones 11 Citosttico Cisplatino Cisplatino Etopsido 5-Fluorouracilo Viales Ifosfamida Ciclofosfamida Doxorubicina Envase exterior 15 Viales 5-Fluorouracilo Etopsido Carboplatino Cisplatino Ciclofosfamida Ifosfamida Metotrexato 12 Envase exterior Ciclofosfamida Ifosfamida Ciclofosfamida Ifosfamida Ciclofosfamida Ciclofosfamida ng/cm2 0,2-99 (en total) 0,6-21 (en total) 2,9-18,5 2,5-15,3 0,1 <0,1-0,1 <0,1-0,2 0,5 ND 7-251 (en total) ND-9 (en total) ND-39 (en total) ND-344 (en total) ND-18 (en total) 0,5-3,2 (en total) ND-10 (en total) 13-19 (en total) 1,6-24 (en total) 0,5-2,89 0,004-0,1 <0,001-0,5 <0,001

Viales 20 19 Viales Viales Tapones Envase exterior

Control biolgico de la exposicin

La voz de alarma en cuanto a la constatacin de una posible exposicin a agentes biolgicos por parte del personal encargado de su administracin se bas en la determinacin de mutagenicidad urinaria (ver la NTP-163). A este estudio siguieron otros en la misma lnea y tambin sobre la presencia de citostticos o sus metabolitos en orina de trabajadores expuestos. En la tabla 5 se presenta un resumen de los resultados obtenidos en los principales trabajos en este campo. Tabla 5 Niveles de citostticos detectados en orina. Referencia 10 21 22 9 Citosttico Ciclofosfamida 5- Fluorouracilo Ciclofosfamida Ciclofosfamida Ifosfamida 17 Ciclofosfamida Ifosfamida Orina ND - 2.5 mg/24h ND - 0.5 mg/12h ND - 19.4 mg/24h ND - 38,23 mg/24h ND - 12.74 mg/24h ND - 0.76 mg/l ND - 1.90 mg/l

Doxorubicina Epirubicina

ND - 127 ng/I ND - 182 ng/I

Medidas de prevencin y proteccin

En la manipulacin de citostticos, al igual que en otras actividades del mbito sanitario, hay que considerar tanto los aspectos de proteccin del producto (asepsia) como la minimizacin de los riesgos que afectan tanto el personal manipulador, como el enfermo y el medio. En el caso de la exposicin laboral, la combinacin de instalaciones tcnicas adecuadas (proteccin colectiva) con equipos protectores personales (ropa y equipos de proteccin individual) es la mejor forma de proteccin frente a diferentes posibilidades de contaminacin. Adems, debe reducirse al mximo el nmero de personas que manejan citostticos, mediante, medidas organizativas y el abastecimiento con soluciones ya listas para su admi nistracin que requieran la menor manipulacin posible. A continuacin se presentan de manera resumida una serie de recomendaciones para el trabajo con citostticos.

Recomendaciones generales
En las reas de trabajo donde pueda haber exposicin a citostticos:
G G

No se permitir comer, beber, masticar chicle ni al macenar alimentos Cuando se trabaje con CSB se evitarn las corrientes de aire y los movimientos bruscos en las reas que puedan provocar turbulencias y alterar el flujo la minar de la cabina. El personal no utilizar maquillaje ni otros productos cosmticos que puedan provocar una exposicin prolongada en caso de contaminacin. Los guantes deben gestionarse correctamente. Debe evitarse su contacto con reas susceptibles de ser contaminadas y en particular con la cara.

Recepcin y almacenamiento
En los pedidos que incluyan citostticos:
G

El contenedor debe indicar la naturaleza de su contenido citotxico e incorporar instrucciones sobre precauciones y medidas a adoptar en caso de accidente. Se debe disponer de un protocolo en el que se contemple el uso obligatorio de guantes y otros medios de proteccin que se consideren necesarios, as como el lugar especfico destinado al almacenamiento del producto y el procedimiento de actuacin en caso de rotura o vertido.

Preparacin y reconstitucin
La preparacin debe realizarse conforme a las instrucciones de uso del suministrador, exclusivamente por personal cualificado y teniendo en cuenta la forma farmacutica con la que se presenta el citosttico. rea de trabajo El acceso ser restringido al personal autorizado. Constar de al menos dos zonas bien diferenciadas, conectadas entre s por una zona de paso: 1. Una antesala destinada al almacenamiento y acondicionamiento del material. 2. Una zona de paso, de transferencia de materiales y personas, que acta de barrera frente a la contaminacin (exclusa). En la zona de paso, el personal debe colocarse el material de proteccin cuando vaya a entrar en la zona de preparacin y retirrselo cuando circule hacia la antesala. Dispondr de mecanismos que impidan la apertura simultnea de las 2 puertas de la zona de paso (ver fig. 1). Figura 1 Esquema de una sala de preparacin de citostticos, con las tres zonas diferenciadas

Si tiene la consideracin de "zona limpia", como suele ser habitual, es necesario que el aire de impulsin pase a travs de un filtro HEPA. La circulacin del aire deber ser de la zona de exigencia de limpieza ms elevada a la zona de menor exigencia y para ello habr una diferencia de presin entre salas de diferente clasificacin con las puertas cerradas de 10 Pa. El control de la direccin de los flujos de aire se puede visualizar mediante tubos generadores de humo. Las caractersticas y requisitos de cada una de las reas (tipos de materiales, mobiliario, calidad y flujos de aire, limpieza, situacin, etc.) vienen especificados en distintos documentos y guas. Preparacin o reconstitucin La preparacin propiamente dicha se suele llevar a cabo en CSB Clase II tipo B1 (30% aire circulante y 70% aire exterior) de flujo laminar vertical que debern estar certificadas y cumplir los estndares internacionales (vase la Figura 2 y tambin la NTP-233, en especial el cuadro 1). Con ello se evita la contaminacin del producto y se asegura al mismo tiempo la proteccin del personal. Las cabinas debern estar en funcionamiento permanente y debern ser revisadas peridicamente por personal cualificado de acuerdo con las indicaciones del fabricante y las normas establecidas. Dado que estas cabinas estn pensadas originariamente como proteccin frente al riesgo biolgico los filtros no son eficaces frente a vapores, lo que debe tenerse presente. Figura 2 Cabina de seguridad biolgica de clase II

CLASE II Existen en el mercado distintos dispositivos encaminados a lograr una manipulacin de los citostticos (y de otros medicamentos cuando sea el caso), totalmente estanca, tanto en el proceso de reconstitucin como de aplicacin. Por lo que hace referencia a la reconstitucin, cabe insistir en el hecho de que trabajando correctamente en CSB debe quedar garantizada la ausencia de contaminacin en el exterior de la misma. Es en el proceso de aplicacin, o en aquellas manipulaciones en las que el uso de CSB no es posible, cuando estos equipos "estancos" adquieren relevancia preventiva.

Transporte
El transporte de los citostticos preparados hasta el lugar de administracin se llevar a cabo a travs de un circuito independiente, en envases impermeables, irrompibles y de fcil limpieza. Se utilizarn contenedores claramente etiquetados para indicar que contienen

citostticos y que sean rgidos, para prevenir las roturas accidentales por golpes o cadas.

Administracin
El procedimiento de administracin debe considerar tanto los aspectos de proteccin ambiental y del manipulador, como la seguridad del paciente. Es conveniente que los citostticos lleguen ya prepara dos requiriendo la mnima manipulacin posible. En aquellas reas de administracin en que se proceda tambin a su preparacin o reconstitucin les ser de aplicacin lo expuesto en el apartado correspondiente El personal que lleva a cabo la administracin debe estar instruido en el manejo de citostticos e informado sus efectos txicos. Debe ir provisto de bata y guantes anlogos a los de la preparacin. Todas las jeringas y equipos de administracin conteniendo citostticos para administracin tipo bolus deben haber sido purgados durante la preparacin y antes de adicionar el compuesto. Se recomienda la aplicacin de sistemas cerrados de administracin, con varios puntos de conexin y jeringas luer-lock. Esta labor se tiene que llevar a cabo en la preparacin, para que no sea necesario realizar ninguna conexin o desconexin durante la administracin. Evitar las extravasaciones siguiendo una tcnica de administracin adecuada. Para perforar una solucin preparada protegerse con una gasa y algodn. Disponer, bajo la va de administracin, un pao absorbente por su cara superior e impermeable por la inferior, con objeto de evitar que se contamine la ropa de cama o el silln de administracin, si se produce algn derrame. Si fuera necesario partir comprimidos, debera hacerse en bolsas de plstico o cualquier otro sistema que evite la exposicin a partculas. Tras la administracin, no extraer los sistemas de infusin de los frascos sino eliminarlos juntos. Todo el material contaminado durante el proceso de aplicacin (gasas, algodones, paos, etc.) se tratar como un residuo. Los residuos generados en la administracin deben disponerse en los contenedores cerrados identificados adecuadamente.

Caractersticas y utilizacin de los equipos de proteccin de uso obligatorio

Guantes Ningn material es completamente impermeable a todos los citostticos. Debido a su distinta composicin qumica sus caractersticas de permeabilidad son especficas para cada uno de ellos o para cada familia. Se recomienda utilizar los guantes de ltex con un espesor mnimo de 0,3 mm y exentos de talco. Si no es posible, se emplearn guantes quirrgicos de ltex. Algunos protocolos recomiendan tambin usar 2 pares de guantes, o guantes de doble capa con indicador de humedad. Se recomienda cambiarlos cada 20-30 minutos y siempre que se contaminen o se rompan. Con citostticos muy lipoflicos se cambiarn inmediatamente despus de la preparacin. Bata Desechable y con abertura trasera, puos elsticos e impermeable en la zona delantera y en las mangas Gorro Su uso es obligatorio por ser un requisito de las salas limpias (zona de preparacin y zona de paso) Mascarilla Es imprescindible en caso de no poder trabajar en CSB o cuando se dispone de una clase II tipo A. Las de tipo quirrgico no protegen frente a los aerosoles de citostticos por lo que es necesario recurrir a las que cumplan la norma MT 9 y la CEN P3 (FFP3). La proteccin de estas mascarillas frente a los vapores es cuestionable. Gafas con proteccin lateral Slo son necesarias para protegerse en el tratamiento de derrames fuera de la CSB y en la administracin de citostticos cuando exista un riesgo razonable de salpicadura. Calzas o calzado especfico para la sala de preparacin Es tambin un requisito de las salas limpias. Con ello se limita adems la salida de posible contaminacin hacia zonas externas. En el caso de que se utilice calzado especfico ste debe ser lavable y esterilizable, y deber establecerse una sistemtica de limpieza peridica.

Residuos
Se consideran residuos citostticos los siguientes.

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Los restos de medicamentos citostticos generados en la preparacin y administracin. El material utilizado en la preparacin y administracin (agujas, jeringas, frascos, bolsas y sistemas de infusin). El material de proteccin de los manipuladores (ropa protectora desechable, guantes y mascarillas). El material utilizado en la limpieza de las zonas donde se lleva a cabo la manipulacin, especialmente la preparacin y administracin. El material procedente del tratamiento de derrames accidentales.

As como en la Ley 10/1998 de Residuos no se abordan los residuos citostticos de forma especfica, ni los requisitos para su gestin dentro y fuera de los centros productores, las diferentes Comunidades Autnomas han publicado normativas relativas al tratamiento de los residuos sanitarios en las que s se tienen en cuenta este tipo de residuos que se clasifican como residuos especiales del grupo IV y que estn sujetos a requerimientos especiales desde el punto de vista higinico y medioambiental, tanto dentro como fuera del centro generador. Gestin de residuos citostticos Para la eliminacin de los residuos citostticos, se requieren contenedores rgidos especficos para el material cortante y/o punzante, que una vez llenos se depositarn en contenedores de mayor volumen, preferiblemente rgidos y con cierre hermtico. Todos estarn perfectamente identificados. Se proceder de la manera siguiente.
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Los contenedores nunca se situarn en lugares de paso dentro de las unidades y se retirarn cada 12-24 horas. El almacenamiento final se har de forma independiente del resto de residuos, en lugar ventilado y a ser posible refrigerado. El tiempo mximo vara en funcin de la temperatura, pero a temperatura ambiente nunca ser superior a 72 horas. Durante todo el proceso de recogida y traslado de las bolsas y contenedores, es necesario que se asegure el mnimo contacto del personal con el contenido de estos recipientes, por lo que se deber contar con los medios de proteccin adecuados. La eliminacin de estos residuos se realizar mediante la recogida de los mismos por una empresa autorizada para ello y su posterior tratamiento, preferiblemente por incineracin. Se desaconseja la inactivacin qumica al ser un proceso complejo.

Excretas de los pacientes La manipulacin de excretas (bsicamente orina y heces) de los pacientes constituye tambin una situacin de riesgo para los trabajadores. Dicho riesgo est en funcin de la semivida del agente en el organismo (que puede depender de la va y modo de administracin) y de la va principal de eliminacin. En general, se suele recomendar el empleo de ropa y equipos de proteccin para su manipulacin durante un periodo mnimo de 48 horas, aunque puede reducirse a 24 horas en algunos casos y ampliarse hasta a una semana en otros. Siempre se debe acudir a la informacin suministrada por el laboratorio fabricante del citosttico. Son recomendaciones generales las siguientes.
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El personal deber ir protegido con guantes y bata. Se recomienda su dilucin con abundante agua antes de su eliminacin por la canalizacin sanitaria. Cubrir el colchn de la cama del paciente con una funda. La lencera de estos pacientes, si es posible, ser desechable. En caso contrario, es recomendable introducirla en unas bolsas para hacer un prelavado antes de juntarlo con el resto de la ropa. Marcar las bolsas. Tambin se prestar atencin a la manipulacin de fluidos biolgicos a la hora de la realizacin de determinaciones analticas para estos pacientes.

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Tratamiento de derrames y exposiciones accidentales

Es muy importante aplicar los mtodos descritos anteriormente para prevenir los derrames: envases a prueba de rotura, purgado con soluciones limpias, uso de paos protectores en la preparacin y la administracin, transporte de las dosis en contenedores rgidos, etc. Con ello, la puesta en marcha del procedimiento de tratamiento de derrames ser necesaria en pocas ocasiones. Derrames
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Se proteger con bata impermeable, calzas y 2 pares de guantes. En el caso de que el derrame se haya producido en el exterior de la CSB, se utilizar adems mascarilla de proteccin respiratoria tipo FFP3. En el caso de que se trate de un derrame de gran volumen, se proceder a aislar la zona. Se empapar el derrame con celulosa o un pao absorbente (seco si se trata de lquidos y hmedo si es un polvo seco) antes de proceder a su limpieza. Si existen restos de cristales nunca se recogern con la mano sino con la ayuda de unas pinzas (o cepillo) y un recogedor desechable. La superficie seca debe limpiarse despus con celulosa empapada de alcohol 70%. Se lavar la zona tres veces con jabn aclarando finalmente con abundante agua, siempre de las zonas menos contaminadas a la ms contaminada. Todos los residuos recogidos, as como el material empleado, se tratarn cono material contaminado a la hora de su eliminacin.

Dado que la actuacin ante un derrame debe ser inmediata, se recomienda disponer de equipos para control de derrames, cuya ubicacin deber ser bien estudiada y comunicada al personal. Dichos equipos pueden contener los siguientes elementos:
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Procedimiento de tratamiento de derrames Bata impermeable

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Dos pares de guantes Gafas desechables con proteccin lateral Mascarilla FFP3 Calzas Paos absorbentes en cantidad suficiente Recogedor desechable y cepillo, o pinzas para recoger los fragmentos de vidrio. Bolsas para los residuos citostticos (rotuladas convenientemente) Sealizacin de peligro

Exposicin accidental
Cuando se produzca una contaminacin del equipo de proteccin, se retirar el mismo inmediatamente, y se proceder al lavado de la piel. En caso de ingestin accidental, es necesario acudir inmediatamente al mdico. En caso de contacto directo con la piel o mucosas se lavar inmediatamente con agua y jabn la zona afectada durante aproximadamente 10 minutos. En el caso de afectacin ocular, se irrigar abundantemente con suero fisiolgico. Consultar inmediatamente al mdico. Se debe realizar un seguimiento mdico.

Gestin y organizacin del trabajo

La formacin del personal que trabaja con citostticos es un aspecto clave para evitar los riesgos ocupacionales y garantizar la seguridad del paciente al limitar los posibles errores de medicacin. Por ello, se establecer un programa de formacin continuada que cubra aspectos como: riesgos potenciales de estos medicamentos, normas de manipulacin, medidas de prevencin y proteccin y actuacin ante contaminaciones accidentales. Esta formacin no implica solamente al personal de preparacin y administracin de citostticos, sino tambin el encargado de almacenamiento, transporte y limpieza. Aunque existen tecnologa y medios organizativos que permiten trabajar con cistostticos con total seguridad, la mayora de recomendaciones publicadas sobre manejo de citostticos desaconsejan su manipulacin a mujeres embarazadas, a las que planifiquen un embarazo a corto plazo, a madres en perodo de lactancia, madres de hijos con malformaciones congnitas o con historias de abortos espontneos, personas con historias de alergias o tratamientos previos con citostticos, radiaciones o ambos. Estas recomendaciones se basan en estudios que han establecido una relacin entre exposicin ocupacional frente a citostticos y la aparicin de malformaciones fetales, alteraciones menstruales, infertilidad y mutagenicidad urinaria. Aunque no se trata de estudios concluyentes, se recomienda informar adecuadamente al personal de la situacin para que est capacitado de realizar la eleccin, basndose en su situacin concreta y dado el caso, ofrecerle un puesto de trabajo alternativo. Debe tenerse en cuenta que se trata mayoritariamente de sustancias cancergenas y/o mutgenas y que existe la correspondiente reglamentacin a aplicar (RD 665/97). Por otra parte, desde el punto de vista de vigilancia de la salud, existe un Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especfica para los trabajadores expuestos a Agentes Citostticos aprobado por la Comisin Delegada del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, aprobado en su reunin del 11 de noviembre de 2003.

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