I.CIJEVSCHI , D.COSTIN, S.

POPA,

ELEMENTE PRACTICE DE EXAMINARE CLINICO-PARACLINIC N OFTALMOLOGIE

Ed.Apolloni , I !i, "##$.

I.

NO%I&NI GENERALE

Analizatorul vizual recepioneaz i prelucreaz informaiile vizuale prin segmentul extern, iar prin segmentul de conducere transmite semnalele rezultate spre zonele de proiecie cortical, unde se face analiza i sinteza lor. Structurile nervoase implicate n recepionarea i prelucrarea stimulilor luminoi se afl la nivelul globilor oculari, organe pereche situate n cavitile orbitare. Anexele oculare realizeaz suportul i motilitatea globilor oculari n orbit.

ANEXELE OC&LARE Orbitele sunt dou caviti osoase piramidale, orientate cu baza anterior, de o parte i de alta a rdcinii nasului. Peretele superior al unei orbite este format anterior de osul frontal iar posterior de mica arip a sfenoidului. Peretele lateral orbitar este format din osul zigomatic anterior i din marea arip a sfenoidului posterior. !inainte napoi, peretele medial al orbitei este format din procesul frontal al osului ma"ilar, oasele lacrimal, etmoid i corpul sfenoidului. #asele zigomatic lateral, ma"ilar medial i palatin posterior alctuiesc peretele inferior al orbitei. $a nivelul v%rfului orbitei &onciunile osoase delimiteaz nite orificii prin care ies i intr n orbit structuri vasculare i nervoase importante' - foramen optic (gaura optic) prin care trec nervul optic, artera oftalmic i un ple" nervos simpatic - fisura orbitar superioar mprit de originea muchiului drept e"tern n dou poriuni' superioar i inferioar. Prin partea superioar (e"traconal) trec vena oftalmic superioar, nervii lacrimal, frontal i trohlear, iar prin poriunea inferioar (intraconal) intr n orbit nervii nazociliar, oculomotor comun, abducens i un ple" nervos simpatic. *ntre peretele inferior i cel lateral se afl fisura orbitar inferioar prin care trec vena oftalmic inferioar, nervii ma"ilar, pterigoid i pterigopalatin.

,avitile orbitare sunt nvecinate cu sinusurile feei' - pe seciune frontal' orbita vine n raport cu sinusul frontal prin plafonul su, cu sinusul maxilar prin planeu i cu sinusurile etmoidal i sfenoidal prin peretele medial - pe seciune sagital' orbita se nvecineaz prin peretele medial cu sinusurile etmoidal - anterior i sfenoidal posterior #asele orbitei sunt acoperite de periost care anterior se continu cu septul orbitar iar posterior cu duramater. Pleoapele sunt dou formaiuni cutaneo-musculo-mucoase mobile ce acoper globii oculari i delimiteaz anterior cavitatea orbitar. Pe seciune antero-posterioar pleoapele sunt formate din' piele i esut celular subcutanat conin%nd glande sebacee, sudoripare i fire de pr. n grosimea pielii marginilor palpebrale libere se afl glandele sebacee /eis i sudoripare 0oll considerate glande lacrimale accesorii deoarece secreia lor intr n compoziia lacrimilor. muchiul orbicular este un muchi lat circular, inervat de nervul facial, av%nd rol n nchiderea fantei palpebrale. originea sa este la nivelul nor proeminene osoase de pe peretele orbitar intern. aponevroza ridictorului pleoapei superioare (numai la pleoapa superioar). ridictorul pleoapei superioare este cel de-al doilea muchi implicat n motilitatea palpebral, fiind inervat de un ram din oculomotorul comun. originea sa este la nivelul v%rfului orbitei, muchiul se inser pe marginea superioar a tarsului i prin contracia sa ridic pleoapa superioar deschiz%nd fanta palpebral. bandelete tarse sunt structuri cu rol de schelet pentru pleoape. n grosimea lor se afl glandele 0eibomius, a cror secreie lipidic intr n compoziia lacrimilor conjunctiva i septul orbitar Prin micarea lor pleoapele uniformizeaz filmul lacrimal pe suprafaa ocular i dozeaz cantitatea de lumin ce ptrunde la retin. 1lobul ocular ocup 123 din volumul orbitei, restul de 423 fiind reprezentate de glanda lacrimal, muchii e"traoculari, vase sangvine, limfatice i formaiuni nervoase incluse n grsimea orbitar, compartimentat de ligamente, teci i aponevroze. 1lobul ocular este acoperit n poriunea posterioar de la limb p%n la ieirea nervului optic de capsula Tenon, o membran fibroas cu rol protector i de suport. Spaiul dintre glob i capsula 5enon conine esut con&unctiv la" i se numete spaiul subtenonian.

Conjunctiva este o membran transparent i vascularizat ce formeaz un sac, situat ntre pleoape i globul ocular' - con&unctiva tarsal tapeteaz poriunile libere ale pleoapelor - con&unctiva bulbar acoper partea anterioar a sclerei - con&unctiva fundurilor de sac reprezint poriunea reflectat, n continuarea celorlalte dou 0ucoasa con&unctival prezint un epiteliu i o strom n care, alturi de esut limfoid i structuri foliculare se afl glandele lacrimale accesorii' glandele 7rause, 8olfring, 0anz, 9enle i celulele goblet. :olul con&unctivei este de protecie mecanic, antibacterian, precum i de contribuie la secreia lacrimal prin glandele lacrimale accesorii. *n unghiul intern al fantei palpebrale se afl un repliu triunghiular al con&unctivei numit plica semilunar, iar n poriunea intern a acesteia o structur epidermoid caruncula. Muchii oculomotori sunt n numr de ;, dintre care + oblici (marele i micul oblic) i 4 drepi (dreptul intern, e"tern, superior i inferior). Muchii drepi au originea pe oasele de la v%rful orbitei, formeaz un con muscular i se inser pe sclera dinapoia limbului sclero-cornean, la diferite distane de acesta' intern 3 mm, inferior ; mm, e"tern < mm i superior - = mm. Muchiul mare oblic (oblicul superior) are originea de asemenea la v%rful orbitei, se reflect la nivelul trohleii, situat pe peretele orbitar medial i se inser pe sclera din cadranul supero-e"tern posterior al globului ocular . Muchiul mic oblic (oblicul inferior) pornete de pe partea medial a marginii orbitare inferioare i se inser pe sclera din cadranul infero-e"tern posterior al globului ocular . 0uchii oculomotori sunt acoperii de aponevroze i ancorai la pereii orbitei prin numeroase ligamente. Aceste formaiuni musculo-fibroase realizeaz motilitatea globilor oculari i meninerea lor n anumite poziii. Se descriu mai multe poziii ale globilor oculari, importante n strabologie (acea ramur a oftalmologiei care se ocup cu studiul patologiei aparatului oculomotor ocular)' - poziia primar' ochii privesc drept nainte spre un obiect situat la infinit. n aceast poziie a"ele vizuale ale celor doi ochi sunt paralele ntre ele, dar fac, fiecare dintre ele, c%te un unghi de +6 cu a"ul antero-posterior orbitar

poziia de fi"aie' ochii fi"eaz un anumit obiect, pe care converg a"ele lor vizuale poziia anatomic' globii oculari sunt n uoar divergen de 13 . aceast poziie este nt%lnit pe ochii fr vedere, n timpul anesteziei generale profunde sau dup moarte

Micrile monoculare n plan orizontal sau sagital se numesc ducii. 0icrile din plan orizontal sunt abducia (deplasarea nafar a centrului corneei) i adducia (deplasarea centrului corneei spre partea nazal), iar cele din plan sagital sunt supraducia (ridicarea globului ocular) i infraducia (cobor%rea globului). >"ist i ducii oblice, dup cum globul ocular adopt diverse poziii secundare. 0icrile monoculare n plan frontal se numesc torsiuni i prin ele globul ocular este rotit cu meridianul orei 1+ spre nuntru intorsiunea sau spre nafar extorsiunea. Micrile binoculare conjugate se numesc versii, ochii deplas%ndu-se concomitent n aceeai direcie din spaiu astfel c a"ele lor vizuale rm%n parale ntre ele' levoversie micarea globilor la st%nga, dextroversie micarea globilor la dreapta, sursumversie micarea globilor n sus, deorsumversie micarea globilor n &os. Micrile binoculare disjuncte se numesc vergene, ochii deplas%nduse concomitent dar n direcii opuse' convergena a"ele vizuale devin convergente, globii oculari rotindu-se spre partea nazal, divergena rotirea concomitent a ochilor nafar. 0uchii oculomotori au at%t aciuni primare, al cror efect este predominant, c%t i aciuni secundare. Aciunile primare ale muchilor oculomotori sunt' - dreptul superior supraducie - dreptul inferior infraducie - dreptul e"tern abducie - dreptul intern adducie - marele oblic - intorsiune - micul oblic e"torsiune Aparatul lacrimal secret lacrimile prin componenta secretorie i le elimin prin componenta e"cretorie, dup ce acestea au fost uniformizate la nivelul suprafeei oculare sub forma filmului lacrimal. ,omponenta secretorie a aparatului lacrimal cuprinde glandele al cror produs secretor intr n compoziia lacrimilor' glanda lacrimal principal este situat pe peretele orbitar superior, ntr-o depresiune numit fosa lacrimal. 1landa are dou poriuni' orbitar (mai voluminoas) i palpebral (vizibil la nivelul fundului de

sac con&unctival superior, n partea e"tern). Secreia seroas produs de celulele mioepiteliale ale acinilor glandei lacrimale este deversat prin canale excretorii n fundul de sac con&unctival superior i reprezint ?@A din compoziia lacrimilor. glandele lacrimale accesorii sunt structuri a cror secreie este lipidic (glandele Meibomius din grosimea tarsului, glandele lui Zeis din marginea liber a pleoapelor), seroas (glandele Krause i Wolfring aflate n stroma con&unctival) i mucoas (glandele lui Moll din pielea marginii libere a pleoapelor, glandele Manz !enle i celulele goblet din stroma con&unctival). Secreia tuturor glandelor lacrimale este uniformizat prin micarea pleoapelor la nivelul suprafeei oculare sub forma filmului lacrimal care are 6 straturi suprapuse' superficial lipidic, mi&lociu apos i profund mucos. Bilmul lacrimal are rol cicatrizant pentru suprafaa ocular, de protecie antiinfecioas, de nutriie i o"igenare a corneei, de protecie mecanic prin ndeprtarea corpilor strini sau a detritusurilor celulare, precum i rol n refracia ocular prin regularizarea suprafeei corneene. Secreia lacrimal are dou componente' reflex (predominant, realizat de glanda lacrimal principal, controlat de inervaie) i bazal (realizat de glandele lacrimale accesorii, se pare independent de controlul nervos). :efle"ul de lcrimare este declanat de stimuli fizici, chimici sau dureroi de la nivelul corneei, con&unctivei, mucoasei nazale, etc, care a&ung pe calea nervului oftalmic la nucleii senzitivi ai trigemenului C. !up cone"iuni nervoase superioare comple"e se controleaz secreia glandei lacrimale principale pe ci predominant parasimpatice. !up ce au fost unifromizate sub forma unui film pe suprafaa ocular lacrimile se acumuleaz n unghiul intern al fantei palpebrale, n lacul lacrimal, din care urmeaz calea arborelui e"cretor lacrimal. ,omponenta e"cretorie a aparatului lacrimal ncepe la nivelul a 12= interne a marginii libere palpebrale prin punctele lacrimale superior i inferior, n care se deschid canaliculii lacrimali superior i inferior. ,analiculii lacrimali se unesc ntr-un canalicul comun sau se vars direct n sacul lacrimal situat pe peretele orbitar intern ntr-o depresiune numit foseta sacului lacrimal, delimitat ntre creasta lacrimal anterioar i cea posterioar. Sacul lacrimal se continu cu ductul lacrimo"nazal care se deschide printr-un ostium la nivelul meatului nazal inferior. Arborele lacrimal este cptuit de o mucoas care al nivelul diverselor &onciuni formeaz repliuri sub form de valve. 0otilitatea palpebral i valvele conduc la realizarea unui flu" unidirecional al lacrimilor, spre cavitatea nazal.

Circulaia arterial a orbitei are originea n artera oftalmic, ram din carotida intern. !up ce intr n orbit prin gaura optic artera oftalmic se ramific asigur%nd irigaia globului ocular i a celorlalte structuri orbitare i periorbitare' artera lacrimal (glanda lacrimal i muchiul drept e"tern) artera central a retinei (retina i capul nervului optic) arterele ciliare posterioare se mpart n arterele ciliare scurte (capul nervului optic i coroida) i arterele ciliare lungi (segmentul anterior ocular) arterele musculare (muchii e"traoculari) se continua anterior cu arterele ciliare anterioare (segmentul anterior ocular) alte ramuri' arterele supraorbitar etmoidale anterioar i posterioar palpebrale superioar i inferioar frontal nazal S ngele venos al orbitei este drenat prin vene avalvulate, care permit circulaia at%t n reeaua venoas facial n sinusul cavernos c%t i n sinusul pterigoid# Principalele vene din orbit sunt' vena oftalmic superioar primete s%nge de la structurile globului ocular prin vena central a retinei i venele vorticoase superioare vena oftalmic inferioar dreneaz s%ngele de la globul ocular adus de venele vorticoase inferioare vena nazofrontal primete s%ngele venos de la ane"ele oculare i structurile periorbitare Dnervaia globului ocular i a ane"elor sale se realizeaz prin numeroase structuri nervoase prezente n fiecare orbit. !ervul optic " este un nerv senzorial format din a"onii celulelor ganglionare retiniene i conduc impulsurile nervoase declanate de stimulii luminoi de la nivelul retinei spre structurile nervoase superioare. Eervul optic prsete globul ocular printr-un orificiu circular posterior al sclerei i apoi iese din orbit la nivelul v%rfului acesteia, prin foramen optic. Biecare nerv optic are 4 poriuni' intraocular (capul nervului optic, vizibil la nivelul fundului de ochi), intraorbitar intracanalicular i intracranian. Meningele cu cele 6 foie ale sale, piamater, arahnoida i duramater, trimite o e"pansiune intraorbitar, ntecuind nervul optic de la globul ocular p%n la ieirea sa din orbit. !ervul oculomotor comun """ are originea n coliculii cvadrigemeni superiori din mezencefal, intr n orbit prin fisura orbitar superioar prin

<

cele dou diviziuni ale sale, inerv%nd' muchii drept superior i ridictorul pleoapei superioare (ramul superior) respectiv muchii drept intern, inferior i micul oblic (ramul inferior). Bibre vegetative desprinse din ramul inferior al oculomotorului strbat ganglionul ciliar, inerv%nd irisul i corpul ciliar. !ervul trohlear "# este un nerv motor cu originea n coliculii cvadrigemeni inferiori mezencefalici, intr n orbit prin fisura orbitar superioar i inerveaz muchiul oblic superior. !ervul trigemen # este mi"t, senzitivo-motor i are originea ntr-un comple" nuclear pontin. !up ce prsete ganglionul 1asser, aflat pe traiectul su, nervul trigemen se mparte n cele 6 ramuri ale sale' 1. nervul oftalmic care prin nervii frontal, lacrimal i nazociliar inerveaz pielea pleoapei superioare, con&unctiva, sistemul e"cretor lacrimal, corneea, irisul i corpul ciliar +. nervul maxilar inerveaz senzitiv pleoapa inferioar, buza superioar, sinusul ma"ilar, palatul moale, etc 6. nervul mandibular inerveaz muchii masticatori, buza inferioar, etc !ervul abducens #" este un nerv motor, are originea n punte, intr n orbit prin fisura orbitar superioar i inerveaz muchiul drept e"tern. !ervul facial #"" este mi"t, senzitivo-motor, are originea ntr-un comple" nuclear bulbo-pontin, asigur%nd inervaia muchilor orbiculari ai pleoapelor, glandei lacrimale, precum i a altor structuri. $anglionul ciliar este localizat pe partea lateral a nervului optic, are 6 rdcini i se continu cu ; 1@ nervi ciliari scuri. 1anglionul ciliar este strbtut de numeroase fibre vegetative aferente i eferente, care fac sinaps la acest nivel sau numai l traverseaz, ele realiz%nd inervaia corneei, irisului, corpului ciliar i vaselor sangvine oculare. GLO'&L OC&LAR 1lobul ocular este o structur comple" de form sferoidal, cu un relief anterior corneea. !iametrul antero-posterior ocular la adult este +1 +; mm, cel transversal de apro"imativ +6 mm, n timp ce diametrul corneei este de 11 1+ mm. Peretele globului ocular prezint 6 tunici suprapuse' F tunica e"tern, de rezisten, este format n 12; anterioar dintr-o poriune transparent, corneea, iar n 32; posterioare de sclera alb, opac.

F tunica medie este uveea, format din iris, corp ciliar i coroid. ,ristalinul mpreun cu zonula i corpul ciliar mpart globul ocular ntr-o cavitate anterioar i una posterioar. ,avitatea anterioar este mprit la r%ndul ei de ctre iris n camera anterioar i camera posterioar, comunicarea ntre cele dou realiz%ndu-se prin pupil. F tunica intern este retina, ce reprezint structura receptoare a analizatorului vizual. ,oninutul globului ocular este reprezentat de' F umoarea apoas este un lichid transparent secretat de corpul ciliar, umple camerele anterioar i posterioar ale ochiului, fiind eliminat din globul ocular prin ci aflate la nivelul unghiului camerular, adiacent limbului sclero-cornean. F diafragmul irian are un orificiu central, pupila i reprezint e"pansiunea intraocular a tunicii mi&locii a peretelui globului ocular. F cristalinul este o lentil transparent dispus n plan frontal n spatele irisului, fiind ancorat prin zonula lui /inn la corpul ciliar F corpul vitros este un gel transparent situat n spatele cristalinului, n partea posterioar a compartimentului posterior al globului ocular. Corneea funcioneaz ca o lentil subire n centru (@,3 mm) i mai groas n periferie (1 mm), av%nd o convergen de apro"imativ G 43 !. >ste transparent, avascular (nutriia i o"igenarea ei se realizeaz din filmul lacrimal, umoarea apoas i reeaua vascular con&unctival perilimbic) i bogat inervat (prin filete nervoase nemielinizate provenind din nervii ciliari). 9istologic corneei i se descriu 3 straturi, care dinainte napoi sunt' - epiteliu pavimentos pluristratificat acoperit de filmul lacrimal i av%nd un nalt potenial mitotic. este aezat pe o membran bazal - membrana $o%mann - stroma ce reprezint ?@A din grosimea corneei i este format din substan fundamental, fibre de colagen i celule numite Heratocite - membrana &escemet - endoteliu unistratificat i amitotic, cu funcii secretorii, de transport i de sintez. numrul celulelor endoteliale scade odat cu v%rsta, dar competenele acestui strat n ansamblu sunt meninute datorit capacitii celulelor rmase de a se redistribui, acoperind suprafaa posterioar a corneei Sclera este o structur ine"tensibil, de rezisten, fiind alb, opac. Are un orificiu anterior la nivelul cruia se continu cu corneea, &onciunea numindu-se limbul sclero"cornean i un orificiu posterior, canalul scleral,

prin care nervul optic prsete globul ocular. $a nivelul orificiului su posterior sclera trimite n grosimea nervului o reea de fibre care constituie lamina cribrosa. *n fiecare din cele 4 cadrane posterioare ale sale sclera este strbtut de venele vorticoase care dreneaz s%ngele de la structurile globului ocular n e"teriorul acestuia. !e asemenea peretele scleral este strbtut de numeroase vase mai mici care intr sau ies din globul ocular, orificiile numindu-se emisarii sclerale. Sclera este acoperit de o lam fin de esut con&unctiv numit episcler. %imbul sclero&cornean reprezint &onciunea dintre cornee i scler, regiunea fiind important at%t pentru clinicieni (include unghiul camerei anterioare prin care se elimin umoarea apoas) c%t i pentru chirurgi (este frecvent o zon de abord chirurgical n operaiile pe glob deschis). 'nghiul camerei anterioare prezint pe seciune transversal urmtoarele structuri dinspre interiorul spre e"teriorul ochiului, acestea fiind strbtute de umoarea apoas n traseul su spre e"teriorul globului ocular' - reeaua trabecular este o structur format din lamele subiri i perforate care delimiteaz un sistem de canale al cror lumen se ngusteaz treptat pe msur ce se intr din camera anterioar spre profunzimea unghiului. Se descriu 6 zone ale acestei reele' trabeculul uveal, trabeculul corneo"scleral i trabeculul cribriform sau juxtacanalicular. :eeaua canalicular este acoperit de un strat de celule endoteliale cu funcii multiple' fagocitar, de sintez i reparaie tisular, contractil. ,elulele trabeculului cribriform au se pare i rol n transportul umorii apoase. - canalul lui 'chlemm este un vas circular situat imediat e"tern de trabeculul cribriform. !in peretele e"tern al acestui canal se desprind +3 63 canale colectoare prin care umoarea apoas este condus n reeaua capilar intrascleral i de aici n plexul venos episcleral. (enele apoase realizeaz legtura direct dintre canalul lui Schlemm i reeaua episcleral. ,u a&utorul unor lentile speciale plasate pe cornee unghiul camerei anterioare poate fi vizualizat, e"aminarea numindu-se gonioscopie.

1@

Astfel se disting urmtoarele detalii din partea anterioar (de la cornee) spre cea posterioar (iris) ' linia 'ch%albe reprezint periferia membranei !escemet i marginea reelei trabeculare reeaua trabecular corneo"scleral care se ntinde de la periferia membranei !escemet p%n la pintenele scleral i este acoperit de trabeculul uveal pintenele scleral ce reprezint o proeminen scleral pe care se inser muchiul ciliar i la care se termin trabeculul corneo-scleral poriunea anterioar a muchiului ciliar (banda ciliar) acoperit de trabeculul uveal rdcina irisului "risul reprezint poriunea cea mai anterioar a uveei, av%nd aspectul unui diafragm, cu un orificiu central pupila. Aezat n plan frontal, irisul separ camera anterioar de cea posterioar. $a unirea a 126 mediale cu +26 laterale irisul prezint o zon proeminent, coleretul, n grosimea cruia se afl micul cerc arterial. Baa anterioar a irisului Id culoarea ochilorJ. !in punct de vedere histologic, dinainte napoi, irisul prezint urmtoarele straturi' - stratul celular anterior ce prezint discontinuiti numite cripte - stroma, conin%nd numeroase melanocite, spaii limfatice i vase sangvine cu dispoziie radiar, ce fac legtura ntre marele cerc arterial al irisului dispus n grosimea rdcinii acestuia i micul cerc arterial de la nivelul coleretului. Dntrastromal n &urul pupilei se afl fibre musculare netede ce formeaz muchiul sfincter irian, inervat de parasimpatic - epiteliul anterior format din celule mioepiteliale constituind muchiul dilatator irian, inervat de simpatic - epiteliul posterior este pigmentat i se rsfr%nge la nivelul pupilei form%nd tivul pigmentar Pupila are diametru variabil datorit aciunii celor doi muchi antagoniti, acest diametru modific%ndu-se n funcie de diveri factori' gradul de iluminare a mediului )nconjurtor v*rst sex distana fa de obiectul fixat refracia ocular. !e asemenea diferite medicamente pot dilata midriaz sau contracta pupila mioz. !atorit dispoziiei anatomice e"ist un contact fiziologic ntre poriunea pupilar a irisului i faa anterioar a cristalinului numit blocaj pupilar relativ, aceast zon reprezent%nd prima rezisten nt%lnit de flu"ul de umoare apoas n circuitul su intraocular, din camera posterioar spre cea anterioar.

11

Corpul ciliar este segmentul intermediar uveal, de ; < mm lime, format la r%ndul su dintr-o parte anterioar pars plicata i una posterioar pars plana. :olurile principale ale corpului ciliar sunt secreia de umoare apoas (la nivelul proceselor ciliare din pars plicata) i acomodaia (prin aciunea muchilor ciliari). 9istologic, pe seciune transversal n pars plicata se disting urmtoarele straturi dinuntru nafar' - epiteliul ciliar bistratificat format dintr-un strat intern nepigmentar (la nivelul cruia se secret umoarea apoas, acest start continu%nd anterior retina senzorial) i un strat e"tern pigmentar (ce continu anterior epiteliul pigmentar retinian). ,ele dou straturi epiteliale sunt dispuse pe membrana bazal intern epiteliul nepigmentar (spre interiorul ochiului) i membrana bazal extern epiteliul pigmentar (la e"terior) - stroma ce conine numeroase melanocite, filete nervoase, fibre musculare i vase sangvine - lamina fusca ce separ corpul ciliar de scler Casele sangvine se desprind din marele cerc arterial al irisului i formeaz ghemuri capilare la nivelul fiecrui proces ciliar. Peretele acestor capilare, stroma pericapilar i epiteliul ciliar bistratificat formeaz bariera hemato"apoas, o structur anatomo-funcional comple". Bibrele musculare ciliare sunt dispuse n 6 fascicule' circular, cel mai intern muchiul :ouget 0uller, radiar, mi&lociu i longitudinal, e"tern, ultimele dou form%nd muchiul KrucHe 8allace care se inser pe pintenele scleral. Spaiul intermuscular ciliar, lamina fusca i spaiul supraciliar fac parte din calea accesorie de drena& a umorii apoase, calea uveo"scleral. 0uchiul ciliar reprezint componenta efectorie a refle"ului de acomodaie, proces comple" prin care este modificat puterea refractiv a sistemului optic ocular astfel nc%t obiectele apropiate s fie vzute clar. ,%nd ochiul fi"eaz un obiect apropiat se declaneaz acomodaia pozitiv' prin ci eferente parasimpatice este comandat contracia muchiului circular ciliar care va determina rela"area zonulei i consecutiv rela"area capsulei cristaliniene, cu creterea curburii dioptrilor cristalinieni i implicit creterea convergenei totale a cristalinului. ,oncomitent cu creterea puterii de refracie a cristalinului se produc i alte efecte secundare n cadrul acomodaiei' creterea curburilor dioptrilor corneei i modificarea distanei retin cristalin cornee cu deplasarea nainte a diafragmului iridocristalinian.

1+

Pars plana are o structur histologic mai simpl, de la e"terior spre interior fiind reprezentat de' lamina fusca muchiul longitudinal ciliar (denumit i muchiul tensor al coroidei), stroma (foarte slab reprezentat) i epiteliul ciliar bistratificat (neimplicat n secreia umorii apoase). Pars plana este situat topografic la 6 4 mm napoia limbului sclerocornean i reprezint o important zon de abord chirurgical n special pentru segmentul posterior ocular. Coroida este partea cea mai ntins i mai posterioar a uveei, ntinz%ndu-se de la ora serrata (nivel la care se continu cu pars plana a corpului ciliar) p%n pe marginea canalului scleral prin care iese din glob nervul optic. >ste o structur intens vascularizat (form%nd o Icamer caldJ pentru ochi) i pigmentat pe faa sa intern (constituind o Icamer obscurJ a globului ocular). Pe seciune transversal, dinafar nuntru, coroida prezint urmtoarele straturi' - lamina fusca ce o separ de scler - strom ce conine melanocite, fibre nervoase vegetative i numeroase vase sangvine al cror calibru scade de la e"terior spre interiorul globului ocular, astfel nc%t se descriu, n aceast ordine, 6 straturi suprapuse' lamina vasculosa a vaselor coroidiene mari, stratul vaselor mi&locii i coriocapilara startul vaselor mici. Cenele sunt situate ntr-un plan mai superficial dec%t arterele i dreneaz, pentru fiecare cadran posterior al globului ocular n c%te o ven vorticoas ce va perfora sclera, ieind nafara ochiului - membrana $ruch prin care coroida vine n contact intim cu retina Prin traiectul lor penetrant n scler cele 4 vene vorticoase creeaz aderene ferme ntre coroid i scler, astfel c n decolarea de coroid lichidul nu difuzeaz spre posterior dincolo de ecuator (originea vorticoaselor). Astfel proeminenele evidente la nivelul B# sunt ntotdeauna periferice. (etina reprezint tunica intern a globului ocular i totodat structura receptoare a analizatorului vizual, ntinz%ndu-se de la ora serrata p%n la nivelul papilei nervului optic. ,u a&utorul unor metode instrumentale speciale retina poate fi vizualizat prin pupil aa numitul examen al fundului de ochi (B#). $a nivelul B# se disting urmtoarele zone ' papila reprezint originea nervului optic, format prin reunirea a"onilor celulelor ganglionare din ultimul strat al retinei. Papila are form ovalar n a" vertical, cu un diametru (!P) de apro"imativ 1,3 mm, un contur net

16

i culoare glbuie deschis. *n centrul su papila prezint o zon mic e"cavat, al crei diametru nu depete 12+ !P, zon prin care vasele centrale ale retinei ies din grosimea nervului optic. Dmediat dup emergena lor vasele se divid ntr-un ram superior i unul inferior, acestea la r%ndul lor ntr-un ram temporal i unul nazal, diviziunea dihotomic fiind meninut n continuare p%n n periferia retinei, unde venulele retiniene se continu prin intermediul capilarelor cu arteriolele retiniene (astfel circulaia retinian nu este conectat cu alte reele vasculare). Lneori n centru papilei poate fi vizibil lamina cribrosa. macula este situat central, n a"ul vizual al globului ocular. Are form ovalar n a" orizontal, are un diametru de apro"imativ 1 !P i culoare roiatic mai nchis, retina fiind la acest nivel mai subire, permi%nd vizibilitatea coroidei sub&acente. /ona central a maculei este uor mai e"cavat foveea i are cea mai mare sensibilitate la stimulii luminoi. $umina reflectat n centrul foveei formeaz un refle" luminos numit reflex foveolar retina din restul B# poate fi mprit de o linie vertical i una orizontal ce trec prin centrul foveei n 4 cadrane' temporal superior i inferior, nazal superior i inferior. Spaiul retinian dintre macul i papil se numete intermaculo"papilar. /ona central a retinei este delimitat de arcadele vasculare temporale, are n centrul su macula iar n partea nazal papila.

:etina prezint o stratificare comple", n care principalele elemente senzoriale sunt' celulele cu conuri i bastona (fotoreceptorii analizatorului vizual), celulele bipolare (primul neuron al cii optice) i celulele multipolare sau ganglionare (al doilea neuron al cii optice). !e asemenea retina conine celule de susinere celulele Muller i neuroni de asociaie celule orizontale i amacrine. 9istologic retina e"tramacular vizual prezint 1@ straturi, care dinspre scler spre interiorul ochiului sunt' +# epiteliul pigmentar retinian +. stratul prelungirilor externe ale fotoreceptorilor cuprinde segmentele e"terne, receptoare ale celulelor retiniene cu con i bastona ,# membrana limitant extern 4. stratul granular extern este format din corpii celulari ai fotoreceptorilor 3. stratul plexiform extern include n principal din a"onii fotoreceptorilor care fac sinapse cu dendritele celulelor bipolare ;. stratul granular intern cuprinde corpii celulelor bipolare <. stratul plexiform intern conine a"onii celulelor bipolare care fac sinaps cu dendritele celulelor ganglionare

14

=. stratul celulelor ganglionare este format din corpii celulelor ganglionare

P%n la acest nivel dispoziia elementelor celulare retiniene este pe IverticalJ, ntr-un plan perpendicular pe suprafaa retinei

?. stratul fibrelor nervului optic conine a"onii celulelor ganglionare multipolare

Aceste fibre sunt dispuse pe IorizontalJ, n plan paralel cu suprafaa retinei

1@. membrana limitant intern :etina macular este mai subire i are o structur particular, cu un numr mai redus de straturi' 1. epiteliul pigmentar retinian +. stratul prelungirilor externe ale fotoreceptorilor , care n macul sunt numai conuri 6. stratul granular extern 4. stratul plexiform extern 3. membrana bazal intern
!in ultimul strat retinian macular fibrele se ndreapt radiar spre periferia maculei, ntr-un plan IorizontalJ

>piteliul pigmentar retinian este ferm aderent de membrana Kruch a coroidei sub&acente, ns cone"iunile sale cu retina senzorial (format din restul straturilor) sunt foarte slabe, reprezentate numai de prelungirile celulelor pigmentare n &urul fotoreceptorilor. !in acest motiv n decolarea de retin se creeaz un spaiu plin cu lichid ntre epiteliul pigmentar i retina senzorial care este transparent. !ispoziia n cele dou planuri vertical i respectiv orizontal a elementelor celulare retiniene conduce la aspecte caracteristice ale depozitelor intraretiniene (s%nge, e"udate)' pete rotunde n retina e"tern, aspect liniar sau In flacrJ n stratul fibrelor nervului optic, radiar sau stelat n macul. A"onii celulelor ganglionare au o anumit repartiie topografic pe retin, sub forma anumitor fascicule care se reunesc n nervul optic. Bibrele maculare au un traiect direct spre partea temporal a papilei fasciculul papilo"macular, cele de pe retina periferic temporal au un traseu arcuat, ncon&ur%nd fasciculul papilo-macular i abord%nd papila prin partea superioar respectiv inferioar fasciculele arcuate superior i inferior, iar fibrele de pe retina nazal se ndreapt direct spre partea nazal a papilei. $ezarea fibrelor nervului optic va conduce astfel la defecte perimetrice av%nd forme caracteristice.

13

-elulele fotoreceptoare retiniene sunt elemente neurosenzoriale nalt specializate, care recepioneaz razele luminoase ale spectrului vizibil, le transform n semnale specifice i le transmit primului neuron al cii optice celulele bipolare. Botoreceptorii sunt de dou tipuri' celule cu con 3 ;,3 milionare pentru fiecare retin, localizate predominant n macul, specializate pentru vederea diurn (fotopic) i pentru percepia culorilor i a detaliilor celulele cu bastona 1@@ 1+3 milioane pentru fiecare retin, dispuse pe retina periferic i absente n macul, specializate pentru vederea nocturn (scotopic) i pentru orientarea vizual Biecare fotoreceptor este constituit din' - segmentul extern ncon&urat de prelungirile celulelor pigmentare retiniene, este format dintr-o succesiune de discuri suprapuse ce conin pigmenii vizuali, rodopsina pentru bastonae, eritrolabul (rou), cianolabul (albastru) i clorolabul (verde) pentru conuri. :olul segmentului e"tern este de a converti energia luminoas n energie neuroelectric, aceast poriune a fotoreceptorilor prezent%nd un proces permanent fiziologic de rennoire - segmentul intern este conectat de segmentul e"tern printr-un cil de cone"iune i are probabil rol mai mult metabolic dec%t n transmisia semnalului electric - corpul celular - axonul este conectat prin sinaps cu celulele bipolare i are deci rol n transmiterea semnalelor neuroelectrice Cascularizaia retinei are surse diferite' F retina e"tern, p%n la stratul granular intern este deservit de coriocapilar, ansamblul dintre membrana Kruch i epiteliul pigmentar retinian constituind bariera hemato-retinian e"tern. Astfel, c%nd decolarea de retin implic macula (irigat numai de coriocapilar) leziunile ireversibile se instaleaz ntr-un timp foarte scurt. Pe de alt parte, la e"amenul B# macula apare ca o zon avascular, de fapt lipsit de capilare retiniene F retina intern, de la stratul granular intern p%n la stratul fibrelor nervului optic este irigat de vasele centrale ale retinei cu ramificaiile lor, bariera hemato-retinian intern fiind format din endoteliul capilarelor retiniene, pericitele i celulele gliale ncon&urtoare. *n obstruciile arterei centrale a retinei se evideniaz contrastul net dintre zona macular irigat de coriocapilar i restul retinei, aspectul fiind caracteristic, de Icirea macularJ

1;

Cristalinul este o lentil transparent biconve" situat n plan frontal, n spatele irisului i n faa vitrosului, fiind ancorat de corpul ciliar prin zonula lui /inn. !in punct de vedere histologic, pe seciune transversal n sens antero-posterior, cristalinul prezint urmtoarele straturi' - capsula anterioar este cptuit spre interior de epiteliul cristalinian, ansamblul celor dou numindu-se cristaloid. >piteliul cristalinian periferic, din zona ecuatorial a lentilei formeaz dup diviziunea celular fibre cristaliniene care se dispun mereu la suprafa, peste cele e"istente de&a. ,ristaloida este semipermeabil pentru ap i diveri electrolii, la nivelul su av%nd loc procese de transport activ, mediate de anumite enzime (n special EaG27G A5P-aza), aceste procese av%nd rol esenial n meninerea transparenei cristalinului - cortexul anterior este format din fibre (celule) cristaliniene tinere, dispuse lamelar unele peste altele - nucleul conine fibre cristaliniene mbtr%nite i este mai dens dec%t corte"ul - cortexul posterior conine fibre cristaliniene la fel ca i corte"ul anterior - capsula posterioar nu are epiteliu, pasa&ul diferiilor compui ntre interiorul i e"teriorul cristalinului desfur%ndu-se pasiv, pe baza gradientelor de concentraie i electrolitice ,onvergena cristalinului este variabil prin procesul de acomodaie, fiind cuprins ntre G+@ i G6@ !. Bormarea imaginii clare a unui obiect apropiat de ochi necesit un proces de acomodaie pozitiv, comandat prin inervaie parasimpatic a muchiului circular ciliar' contracia acestui muchi determin rela"area zonulei, detensionarea capsulei cristaliniene i creterea curburilor acestuia, cu creterea implicit a convergenei sale. ,%nd obiectul se ndeprteaz de ochi se declaneaz acomodaia negativ realizat prin inervaia simpatic' se contract muchiul longitudinal ciliar n timp ce muchiul circular se rela"eaz, zonula se detensioneaz, cu traciunea capsulei cristaliniene care va determina scderea curburilor lentilei i scderea convergenei acesteia. 'moarea apoas umple camerele anterioar i posterioar ale globului ocular, menin%nd mpreun cu vitrosul forma sferoidal a ochiului. ,ompoziia umorii apoase este asemntoare cu cea a plasmei pentru unii compui' Ea, 7, Be, ,u i /n. Alte substane au ns o concentraie mai mic (proteine, glucoz, ,a, bicarbonat, fosfat) sau mai mare (,l, glutation, acid ascorbic, lactat, enzime antio"idante). ,ompoziia umorii apoase este

1<

rezultatul unui echilibru ntre rata formrii, schimburile cu esuturile pe care le scald i eliminarea umorii apoase. Lmoarea apoas este format la nivelul epiteliului nepigmentar al proceselor ciliare i deversat n camera posterioar a ochiului. Se descriu 6 mecanisme implicate n sinteza umorii apoase, unul fiind ma&oritar transportul activ (secreia) i celelalte dou secundare difuziunea simpl i ultrafiltrarea. 5ransportul activ se face cu consum energetic i este guvernat de comple"e enzimatice ale membranei epiteliului ciliar, EaG27G A5P-aza av%nd un rol preponderent. Anhidraza carbonic i stimularea + adrenergic intervin indirect n reglarea secreiei de umoare apoas, modific%nd eficiena pompei membranare de EaG27G. :ata formrii de umoare apoas este n medie + 6 $2min, fiind influenat de numeroi factori nervoi, umorali, vasculari, psihici, hormonali, etc. ,ircuitul intraocular al umorii apoase din camera posterioar, prin pupil n camera anterioar, de aici n unghiul camerular se face pe baza gradientelor de presiune hidrostatic i conform ecuaiei .oldmann' B M P " , sau B M P 2 :, unde B M flu"ul de umoare apoas P M gradientul presional ntre dou compartimente consecutive , M facilitatea la scurgere : M rezistena la scurgere =@A din flu"ul de umoare apoas este eliminat pe calea principal de drenaj / trabeculo"schlemmian, n care scurgerea este lent i continu, pe baza gradientului presional conform ecuaiei 1oldmann, rezistena la scurgere fiind ns din ce n ce mai mare pe msur ce sunt strbtute structurile unghiului camerei anterioare' trabeculul uveal (zona cu rezistena nul la scurgere), trabeculul corneo"scleral, trabeculul cribriform (zona cu rezistena ma"im la curgere). !in trabeculul &u"tacanalicular, probabil prin pinocitoz la nivelul celulelor endoteliale, umoarea apoas a&unge n canalul lui 'chlemm i de aici este diri&at n reeaua venoas episcleral fie direct prin venele apoase fie indirect, prin intermediul plexurilor venoase intrasclerale. 3 +@A din eliminarea umorii apoase este asigurat pe calea accesorie de drenaj / uveo"scleral, scurgerea fiind independent de presiune. Lmoarea apoas a&uns n unghiul camerei anterioare strbate partea posterioar a trabeculului uveal, intr n muchiul ciliar, apoi n

1=

spaiul supracoroidian i de-a lungul emisariilor sclerale n venele episclerale. #itrosul este un gel transparent ce ocup 423 din volumul globului ocular, fiind nvelit ntr-o membran numit hialoid. Citrosul conine ??A ap i mpreun cu umoarea apoas contribuie la meninerea tonusului ocular. Presiunea intraocular este presiunea e"ercitat asupra pereilor globului ocular de ctre fluidele intraoculare n principal umoarea apoas i vitrosul. Benomenele care influeneaz ma&or presiunea intraocular sunt reologia umorii apoase (formare circuit intraocular eliminare) i volumul vitrosului. Secundar i n msur mai mic e"ist i ali factori care pot influena presiunea intraocular' nictemerul factori genetici v*rsta postura corpului tensiunea arterial sistemic sezonul calendaristic, etc. Presiunea intraocular normal din punct de vedere statistic, msurat pe populaia general neglaucomatoas este cuprins ntre 1@ +1 mm9g. Cariaiile nictemerale normale ale presiunii intraoculare nu depesc pe un ochi ; = mm9g, valorile curbei fiind n general mai mari dimineaa i mai sczute seara. CILE OPTICE A"onii celulelor ganglionare, n numr de 1,1 1,3 milioane pentru fiecare retin, grupate n fascicule de ctre celule gliale, se reunesc la nivelul papilei form%nd nervul optic . *ncep%nd de la nivelul laminei cribrosa nervul se acoper cu mielin i iese din globul ocular prin canalul scleral. Apoi nervul capt un traiect sub form de S italic ndrept%ndu-se spre v%rful orbitei pe care o prsete trec%nd prin gaura optic. A&ung%nd n craniu cei doi nervi optici se ndreapt spre chiasma optic la nivelul creia se unesc. Chiasma optic este situat intracranian deasupra eii turceti ce conine hipofiza. *n chiasma optic fibrele din jumtatea nazal a fiecrei retine se ncrucieaz ntre ele astfel c tractusurile optice care prsesc chiasma vor conine fiecare, fibre optice din &umtatea temporal a retinei de aceeai parte i fibre din &umtatea nazal a retinei de partea opus. Tractusurile optice se proiecteaz n principal n corpii geniculai laterali din hipotalamus pentru calea vizual principal retino"geniculo"

1?

cortical ce transmite informaiile vizuale legate de luminozitate, form, culoare. Secundar fibre ale tractusurilor optice se proiecteaz i n ali centri nervoi superiori' coliculii cvadrigemeni superiori mezencefalici (pentru refle"ul de acomodaie), nucleii pretectali (pentru refle"ele pupilare), etc. ,alea vizual principal se continu din corpii geniculai laterali cu radiaiile optice ale lui $ratiolet ce merg p%n n lobul occipital ipsilateral corte)ul vi*ual primar (corte)ul striat), localizat pe marginile scizurii calcarine, aria +0 $rodmann. !in corte"ul vizual primar pornesc proiecii spre arii corticale peristriate, c*mpurile +1 i +2 $rodmann, unde se face integrarea comple" a funciei vizuale. Acuitatea vi*ual (AC) reprezint capacitatea de discriminare a detaliilor de form i este ma"im la nivelul foveei. Prezent la natere la o valoare situat sub limita utilitii practice (@,@+3) AC crete treptat, n &urul v%rstei de 4 ani ating%nd n general limita inferioar a normalului (+). ,reterea AC poate continua p%n la pubertate, ating%nd uneori valori ma"ime (1,6 +). !ezvoltarea vederii binoculare depinde de dezvoltarea normal a AC pe fiecare dintre cei doi ochi. #ederea binocular este un proces comple" prin care imaginile bidimensionale percepute de fiecare dintre cei doi ochi sunt integrate la nivel cortical ntr-o imagine unic i tridimensional, stereoscopic. Cederea binocular este absent la natere dar ea se dezvolt treptat, pe baza unui substrat morfofuncional nnscut, evoluia normal implic%nd anumite condiii morfo-funcionale la nivelul aparatului optic ocular, al aparatului oculomotor i cilor vizuale. Pentru a se atinge nivelul final al vederii stereoscopice vederea binocular parcurge 6 stadii de dezvoltare ' 1. .radul 3 " percepia simultan presupune capacitatea de a percepe concomitent dar separat de ctre fiecare dintre ochi a dou imagini complet diferite ca structur i semnificaie (e". #! soldat, #S gheret) +. .radul 33 / fuziunea rezult prin integrare cortical comple" i const n capacitatea de a suprapune ntr-o imagine unic dou imagini aproape identice diferite doar prin c%teva mici detalii (e". #! iepure cu codi, #S acelai iepure dar fr codi) 6. .radul 333 / stereopsisul este capacitatea de a percepe ce-a de-a treia dimensiune a spaiului, profunzimea i presupune percepia stereoscopic a imaginii unui obiect vzut de ctre cei doi ochi din unghiuri uor diferite (imaginile sunt uor disparate)

+@

C mpul vi*ual (,C) monocular reprezint totalitatea punctelor din spaiul ncon&urtor care i proiecteaz imaginea simultan pe retina unui ochi atunci c%nd acesta privete drept nainte (poziie primar). !atorit poziiei globului ocular n orbit i a reliefurilor masivului osos facial ,C monocular normal este mai larg n cadranul infero-temporal' superior 45"55 nazal 56"76 inferior 76"06, temporal 16"26. C mpul vi*ual binocular rezult prin suprapunerea celor dou ,C monoculare i cuprinde o zon central de vedere binocular ncadrat ntre dou semilune temporale de vedere monocular .

+1

II. STRATEGIE DE OFTALMOLOGIC

EXAMINARE

'OLNAV&L&I

!iagnosticarea corect a afeciunilor oculare i stabilirea schemei terapeutice necesit o e"aminare complet a bolnavului at%t din punct de vedere general c%t i local, ocular. Pentru a putea servi scopului propus toate investigaiile trebuie realizate ntr-o ordine logic, fr manevre i e"aminri inutile, dup aprecierea, n cazul unor teste de specialitate invazive, a unui anumit raport risc beneficiu. Dnvestigarea bolnavului oftalmologic, la fel ca i n celelalte specialiti , urmrete s confirme un anumit diagnostic pozitiv complet i s elimine alte entiti patologice care ar putea fi luate n discuie la cazul respectiv. 3nformaiile rezultate n urma examinrii bolnavului oftalmologic vor fi stocate n cadrul documentarului de observaie clinic (foaia de observaie) dup datele generale despre bolnav (nume, v%rst, se", domiciliu, profesie, grup sangvin i :h), dar naintea descrierii deciziei terapeutice i a evoluiei sub tratamentul urmat. Pe l%ng aceste date prezentate i pstrate n ordine foaia de observaie include la nceput i diagnosticul de trimitere diagnosticul la internare i data internrii diagnosticul la externare i data externrii , iar n final epicriza, acea sintez a foii de observaie cu indicaiile la e"ternare pe care le va pstra bolnavul. !ac e"aminarea pacientului se realizeaz ntr-un cabinet oftalmologic fr staionar cu paturi, e"plorarea cazului se rezum la anamnez i la acele investigaii posibile n circumstanele date, iar dac aceste investigaii nu reuesc s stabileasc cert un anumit diagnostic, bolnavul trebuie trimis ntr-un serviciu spitalicesc specializat. Com ncerca n lucrarea de fa s conturm o strategie general de investigare a unui caz oftalmologic, n condiiile n care ar fi accesibile toate metodele clinice i paraclinice de investigaie necesare.

++

,onsemnarea datelor din anamne* cuprinde etapele obligatorii cunoscute de la toate celelalte e"amene de specialitate'

date biografice' - v*rsta unele afeciuni oftalmologice au o patogenie legat de v%rst (e". cataracta senil i presenil, degenerescena macular legat de v%rst, glaucomul primitiv cu unghi deschis). de asemenea v%rsta poate influena evoluia bolii sau s sugereze un anumit prognostic - ocupaia i mediul de via relev n anumite cazuri posibile etiologii pentru afeciunile oculare (e". cataracta la muncitorii din topitorii sau din industria sticlei, nevritele optice to"ice la muncitorii din industria chimic n care mediul conine vapori de mercur)

motivele internrii' reprezint semnele i simptomele care au determinat bolnavul s se adreseze consultului de specialitate. Ln bolnav poate solicita un consult oftalmologic datorit unor variate acuze subiective sau obiective' - tulburri de vedere8 scderea AC (este cel mai frecvent simptom ocular, uni- sau bilateral, instalat brusc acut, sau insidios cronic, la aproape sau2i la distan. este nt%lnit n e"trem de numeroase afeciuni oftalmologice), defecte de ,C (e". n dezlipirea de retin, n glaucom, etc), diplopie (vedere dubl. e". n strabismele paralitice instalate dup consolidarea vederii binoculare ; ani), perceperea de halouri colorate n &urul surselor luminoase (e". atacul acut de glaucom), discromatopsii (tulburri ale vederii culorilor. e". discromatopsii n a" rou-verde n nevritele optice) - congestia ocular / 9ochiul rou:' este o acuz foarte frecvent nt%lnit, n general n afeciunile segmentului anterior ocular (e". con&unctivite, sclerite, episclerite, uveite anterioare, Heratite, atacul acut de glaucom). datorit particularitilor de vascularizaie i inervaie bolile segmentului posterior ocular (e". coroid, retin) nu sunt asociate cu ochi rou i nici nu dor - durerile oculare se pot manifesta sub diverse forme' durere propriu-zis, ocular i2sau periocular (e". n atacul acut de glaucom), &en ocular, senzaie de disconfort ocular, senzaie de corp strin ocular (e". n con&unctivite), senzaie de uscciune ocular (e". sindromul de ochi uscat sau Heratocon&unctivita sicca) - alte acuze invocate de bolnav' secreie conjunctival (e". con&unctivite), lcrimare (e". Heratite), fotofobie (senzaie de disconfort ocular la lumin. e". Heratite), fotofobie (e". senzaie de

+6

disconfort ocular), blefarospasm (nchiderea involuntar a pleoapelor. blefarospasmul refle" din Heratite), limitarea sau abolirea micrilor oculare (e". strabisme paralitice), exoftalmie (mpingerea anterioar a globului ocular n orbit. e". e"oftalmie bilateral frecvent n boala KasedoN, e"oftalmie unilateral frecvent n tumori orbitare), formaiuni anormale la nivelul globului ocular sau anexelor sale (e". vl con&unctivo-vascular ce nainteaz pe cornee, de obicei din partea nazal pterigionul),etc *n unele situaii bolnavul se prezint la consult oftalmologic la indicaia medicului de familie (care dup un consult general a suspectat o anumit afeciune ocular pe care uneori bolnavul nu o remarc i deci nu o reclam) sau la solicitarea unor medici din alte specialiti (crora anumite investigaii oftalmologice le sunt necesare pentru diagnostic. e". e"amenul B# este necesar n urmrirea hipertensiunii arteriale sistemice sau a diabetului zaharat, etc). Alteori bolnavul se prezint la oftalmolog pentru un motiv aparent banal (e". dorete o pereche de ochelari pentru aproape) i astfel, nt%mpltor, specialistul constat sau suspecteaz anumite afeciuni oculare pentru care sunt necesare investigaii suplimentare.

istoricul bolii actuale se obine prin interogarea bolnavului cu privire la anumite momente i circumstane bine determinate' - data debutrii suferinei oculare poate fi precizat e"act n general n traumatisme i n afeciunile acute, fiind dificil de stabilit n bolile cronice sau cu debut insidios - modalitatea de instalare a simptomelor brusc n afeciunile acute sau insidios n cele cronice - semnele i simptomele bolii unele sunt principale, domin%nd tabloul clinic, altele sunt secundare i uneori pot trece neobservate de bolnav, de aceea interogatoriul trebuie astfel condus nc%t s se obin c%t mai multe informaii

antecedentele heredo&colaterale pot fi importante pentru afeciunea oftalmologic (e". antecedentele familiale de glaucom primitiv cu unghi deschis reprezint un factor de risc pentru apariia bolii), alteori pentru patologia general n conte"tul creia poate debuta suferina ocular (e". retinopatia diabetic n cadrul diabetului zaharat)

antecedentele personale (AP) trebuie cunoscute pentru numeroase afeciuni oculare' - AP fi*iologice pot orienta, cel mai frecvent la copii spre o anumit patologie (e". retinopatia prematurului la copiii nscui prematur i e"pui la o"igenoterapie)

+4

AP patologice oculare sunt uneori importante pentru anumite afeciuni recidivante (e". uveite) sau pentru complicaiile pe care le pot determina (e". glaucomul secundar indus prin intumescena cristalinului cataractat) AP patologice generale trebuie cunoscute cu e"actitate deoarece anumite boli oculare sunt determinate sau apar n conte"tul unor afeciuni generale (e". retinopatia diabetic i cataracta diabetic n diabetul zaharat. uveitele i alte afeciuni oculare inflamatorii n infeciile din sfera #:$ stomatologie), iar pe de alt parte patologia general va influena ntr-o anumit msur deciziile terapeutice pentru boala ocular (e". un bolnav cu boal ParHinson nu-i va putea administra singur picturile pentru glaucomul cronic i atunci se va apela la tratamentul chirurgical antiglaucomatos. bolnavii cu multiple afeciuni generale cu risc vital cum sunt bolile cardiovasculare pot pune probleme n timpul interveniilor chirurgicale oculare, necesit%nd asisten din partea medicului anestezist)

>"aminarea obiectiv ncepe, dup finalizarea anamnezei, cu e)amenul general pe aparate i sisteme. Aceast investigaie trebuie s fie sistematic i minuioas, de preferin realizat cu concursul unor medici din alte specialiti (n funcie de fiecare caz) i urmrete investigarea strii generale de sntate din mai multe motive' stabilirea unor eventuale corelaii ntre afeciunea ocular i cea general decelarea unor afeciuni generale al cror tratament ar putea influena decizia terapeutic pentru boala ocular aprecierea strii de echilibru morfo-funcional general n vederea unei eventuale intervenii chirurgicale oftalmologice +)amenul oftalmologic are dou etape distincte' ", +)plorarea general oftalmologic include investigaiile obligatorii care trebuie efectuate de rutin, ordonat, la toi bolnavii care sunt consultai de un specialist oftalmolog. Aceste investigaii urmresc orientarea spre o anumit structur ocular implicat n procesul patologic i conturarea unui diagnostic prezumtiv. >"aminrile obligatorii includ' examenul general al ochiului i anexelor sale la lumin difuz examenul biomicroscopic al segmentului anterior ocular determinarea A( fr corecie i cu corecie investigarea refraciei oculare examenul vitrosului i al ;< msurarea presiunii intraoculare

+3

"", +)plorarea complementar oftalmologic se realizeaz dup ce investigaiile de mai sus au orientat spre un anumit diagnostic prezumtiv i va include teste speciale, invazive sau neinvazive, care trebuie realizate intit, n scopul stabilirii unui diagnostic pozitiv complet i a unui diagnostic diferenial. Eu este necesar s fie realizate pentru un caz toate investigaiile posibile n serviciul oftalmologic respectiv, dar aproape ntotdeauna, dup ce e"plorarea oftalmologic general a permis suspectarea unui proces patologic localizat la o anume component ocular, se cunoate n linii mari care este schema diagnostic ce trebuie urmat. !e e"emplu n cazurile cu glaucom, pe l%ng toate celelalte e"aminri oftalmologice generale descrise mai sus sunt obligatorii determinarea -( i gonioscopia. $a bolnavii cu cataract la care e"aminarea B# nu este posibil este necesar ecografia ocular )n modul $ pentru decelarea unei eventuale dezlipiri de retin care scade dramatic prognosticul vizual postoperator, i biometria " ecografia ocular )n modul A ce va urmri calculul puterii cristalinului artificial dac postoperator se urmrete corecia afaHiei n acest mod. *n numeroase boli retiniene este absolut necesar angiografia fluoresceinic, dup cum n tumorile oculare este obligatorie ecografia.

+;

III. EXAMINRI OFTALMOLOGICE O'LIGATORII

EXAMEN&L LA L&MIN DIF&( A OCHI&L&I )I ANEXELOR >"amenul la lumin difuz se realizeaz prin inspecie i palpare, mai rar prin percuie i ascultaie, urmrind aspectele generale ale globului ocular i ane"elor acestuia. 1. Anexele globului ocular =leoapele se e"amineaz urmrind' - aspectul' normal e"ist dou perechi de pleoape simetrice, care acoper complet fantele palpebrale, sunt mrginite pe marginile lor libere de c%te un r%nd de cili (gene) orientai nafara fantei palpebrale, iar superior sunt mrginite de spr%ncene. fanta palpebral este ovalar cu a"ul mare orizontal, uor mai mare la femei (= 1+ mm) dec%t la brbai (< 1@ mm) =leoapele pot prezenta tumefiere (ex# edemul palpebral din alergii sau din inflamaiile orbitei anterioare), modificri de culoare (congestie echimoze depigmentri hiperpigmentare etc), implantare vicioas a cililor (ex# trichiazis / cilii sunt orientai spre suprafaa ocular pe care o grateaz) sau diferite leziuni patologice8 coloboame (lips de substan congenital ce implic toat grosimea pleoapelor), plgi, ulceraii, erupii, formaiuni inflamatorii, tumori, etc.

- poziia' difer n funcie de v%rst (fanta palpebral fiind mai ngust la btr%ni, deci pleoapele aparent mai IczuteJ) dar este simetric la cei doi ochi -derea pleoapei superioare se numete ptoz palpebral duce la )ngustarea fantei palpebrale i este consecina unor cauze neurogenice (ex# )n paralizia de nerv oculomotor comun 333 ), miogenice (ex# )n distrofia miotonic 'teinert), mecanice (ex# )n tumori orbitare anterioare) sau aponevrotice (ex# ptoza palpebral de involuie). >n funcie de distana dintre marginea liber a pleoapei superioare i centrul pupilei ptozele palpebrale se clasific )n uoar medie i sever# =toza palpebral trebuie difereniat de alte situaii patologice )n care este mimat anomalia de poziie palpebral - pseudoptoz palpebral (ex# microftalmie sau glob atrofic enoftalmie retracia pleoapei superioare etc)

+<

?xist i alte anomalii de poziie a pleoapelor8 ectropion (eversarea )nafar a marginii libere a pleoapelor), entropion (rsucirea )nuntru a marginii libere a pleoapelor)

- motilitatea' se cere bolnavului s nchid i s deschis ochii, observ%nd micrile pleoapelor i simetria lor pe cei doi ochi ?xist diferite tulburri de motilitate palpebral' ptoza palpebral (deschiderea incomplet a fantei palpebrale), lagoftalmie (deschiderea exagerat a fantei palpebrale i imposibilitatea ocluzionrii ei ex# )n paralizia de facial), blefarospasm (imposibilitatea deschiderii fantei palpebrale ex# )n sindroamele iritative ale suprafeei oculare)

Aspectele principale ale aparatului lacrimal studiate la e"aminarea oftalmologic general sunt' - glanda lacrimal' normal poriunea palpebral a glandei se observ n partea e"tern a fundului de sac con&unctival superior dup eversarea pleoapei superioare iar glanda se poate palpa prin grosimea pleoapei superioare n partea supero-e"tern a orbitei. .landa lacrimal poate fi mrit ca dimensiune )n procese inflamatorii (ex# dacrioadenit) sau )n tumori# ?pifora este definit ca scurgerea lacrimilor pe obraz fr ca subiectul s pl*ng i poate fi )nt*lnit at*t )n hipersecreia glandei lacrimale c*t i )n tulburrile eliminrii lacrimilor prin arborele lacrimal

- punctele lacrimale' se observ pe marginile libere ale pleoapelor, la unirea a 12= intern cu <2= e"terne, normal aceste orificii fiind n contact cu suprafaa ocular =unctele lacrimale pot prezenta anomalii de poziie @conduc*nd la epifor) sau diferite leziuni (tumefacie e". n canaliculite, obstrucie, secreie purulent exprimat la compresiunea )n cantusul intern / ex# )n dacriocistit formaiuni tumorale etc)

- sacul lacrimal' este situat la nivelul cantusului intern i n absena unor procese patologice nu este evident la e"aminarea la lumin difuz

+=

=rocese inflamatori la nivelul sacului lacrimal produc tumefierea regiunii cantale interne, congestia tegumentelor i creterea temperaturii locale (ex# )n dacriocistit) >n diferite afeciuni ale sacului lacrimal compresiunea exercitat la nivelul cantusului intern poate exprima la nivelul punctelor lacrimale produse patologice8 secreii mucopurulente (ex# )n dacriocistit), lichid serosangvinolent (ex# )n tumori de sac lacrimal), microlii (ex# )n microlitiaz). +. .lobul ocular Prin inspecia globului ocular se studiaz'

- dimensiunile globului n ansamblu i dimensiunile corneei. se utilizeaz pentru msurtoare rigla gradat iar rezultatele se compar pe un ochi cu cellalt. !imensiunile globului ocular pot fi crescute (ex# buftalmia sau 9ochiul de bou: din glaucomul congenital precoce ), sau reduse fa de normal (ex# nanoftalmie / malformaie congenital )n care globul ocular este hipodimensionat dar normal conformatA microftalmie / malformaie congenital )n care globul ocular este hipodimensionat i prezint i alte anomalii morfologiceA glob atrofic / stadiu final al unor boli oculare )n care modificri atrofice degenerative conduc la micorarea dimensiunilor ochiului) ,reterea diametrului cornean peste +, mm este patologic (ex# megalocornee / anomalie congenital )n care corneea este hiperdimensionat dar cu o structur normalA )n buftalmie pe l*ng creterea diametrului cornean apar i modificri structurale8 rupturi ale membranei &escemet / striurile !aab )nceoarea corneei iar presiunea ocular este crescut)

- poziia globilor n orbit' se e"amineaz prin inspecie iar prin palpare se apreciaz rebordurile orbitare ?xoftalmia reprezint deplasarea anterioar anormal a globului ocular )n orbit i poate fi uni" sau bilateral simetric sau asimetric axial sau neaxial reductibil sau nereductibil permanent sau intermitent acut sau cronic de cauze diferite8 boli generale / ex# boala $asedo% (cea mai frecvent cauz de exoftalmie bilateral cronic asimetric

+?

axial nedureroas permanent i nereductibil), anomalii congenitale ex# disostoze cranio"faciale (exoftalmia congenital este asociat cu alte anomalii oculo"orbitare), hemoragii orbitare / ex# )n anomalii vasculare sau discrazii sangvine (exoftalmie acut), fistul carotido-cavernoas (exoftalmia pulsatil este asociat cu dilatarea caracteristic 9)n cap de meduz: a vaselor conjunctivale i cu perceperea la ascultaia orbitei a unui tril caracteristic ), varice orbitare (exoftalmie intermitent). =entru aprecierea gradelor exoftalmiei (mic medie mare i sever) este necesar exoftalmometria o investigaie special care apreciaz distana dintre v*rful corneei i marginea rebordului orbitar extern (normal +4 / B6 mm). ;alsa exoftalmie sau pseudoexoftalmia )nt*lnit )n glaucomul congenital cu buftalmie miopia forte )n care globul ocular este hiperdimensionat sindromul de retracie palpebral etc. ?noftalmia reprezint deplasarea posterioar anormal a globului ocular )n orbit av*nd numeroase cauze8 fracturi ale pereilor orbitari ()n special intern i inferior care sunt cei mai subiri ), atrofia coninutului orbitar periocular (e". enoftalmia de involuie), etc# ?noftalmia trebuie difereniat de pseudoenoftamia din8 microftalmie glob atrofic exoftalmie sau pseudoexoftalmie contralateral etc =alparea rebordurilor orbitare poate releva diverse leziuni8 discontinuiti (ex# )n fracturi ale oaselor orbitei ), ngrori anormale, neoformaii etc#

- motilitatea ocular voluntar se investigheaz duciile i versiile solicit%nd bolnavul s urmreasc un indicator deplasat n principalele direcii ale privirii. - motilitatea ocular refle" testat la e"aminarea general include' reflexul de fixaie macular (este prezent dup v%rsta de 4 luni i const n fi"area refle" a unui obiect care apare brusc n c%mpul vizual), reflexul de urmrire (este stabilizat dup v%rsta de ; luni i const n urmrirea refle" a obiectului fi"at aflat n micare), reflexul de convergen acomodativ (refle"ele sincinetice de acomodaie i convergena a"elor oculare sunt stabilizate la v%rsta de 1 an i const n convergena a"elor oculare atunci c%nd ochii urmresc un obiect aflat n micare ce se apropie de ochi). Starea de ortoforie este caracterizat de Ialinierea ocularJ' a"ele vizuale sunt paralele n poziie primar i ele cad pe obiectul fi"at n orice direcie a privirii, la orice distan este aflat acesta.

6@

&eviaiile latente se numesc heteroforii i sunt abateri de la starea de ortoforie controlate de mecanismele fuzionale ale vederii binoculare astfel c deviaia ocular este latent manifest*ndu"se numai atunci c*nd vederea binocular este )ntrerupt# -ele mai frecvente heteroforii sunt esoforia (deviaia convergent) i exoforia (deviaia divergent). Cropiile sunt deviaii oculare permanente necontrolate de mecanismele fuzionale ale vederii binoculare# -ele mai frecvente tropii sunt esotropia i exotropia# &ac unghiul de deviaie se menine )n toate poziiile privirii deviaia ocular sau strabismul se numete concomitent (sunt cele mai frecvente strabisme )nt*lnite la copil i se presupune c sunt funcionale determinate de factori nedecelabili din punct de vedere clinic ). 'trabismul incomitent este caracterizat prin variaia unghiului de fixaie )n diferitele poziii ale privirii (ex# strabismele paralitice considerate cele mai frecvente forme de strabism care debuteaz la adult). >n funcie de intervenia procesului de acomodaie )n patogenia lor strabismele se clasific )n acomodative i neacomodative# 'trabismele acomodative pot avea sau nu o component refractiv (viciu de refracie)

- e"amenul refle"elor pupilare realizat n cadrul investigaiei oculare generale const n urmrirea reaciei pupilei la lumin reflexul fotomotor direct (contracia pupilei la proiectarea unui fascicul luminos pe pupila e"aminat) i reflexul fotomotor consensual (contracia unei pupile atunci c%nd pe pupila contralateral se proiecteaz un fascicul luminos). de asemenea se investigheaz reacia pupilei la vederea de aproape reflexul pupilar acomodativ (contracia pupilei atunci c%nd ochiul fi"eaz un obiect apropiat, sub ; m, mioza fiind cu at%t mai pronunat cu c%t obiectul este mai apropiat)

61

&eficitul pupilar aferent relativ sau (pupila Marcus".unn) const )n dilatarea anormal a pupilei la iluminarea direct realizat imediat dup iluminarea pupilei contralaterale i evideniaz pe ochiul respectiv un reflex fotomotor direct mai slab dec*t cel consensualA prezena acestei anomalii de reactivitate pupilar se testeaz prin iluminarea alternat8 B / , sec se ilumineaz pupila normal i apoi imediat pupila patologic / )n prezena deficitului pupilar aferent relativ la aplicarea fasciculului luminos direct pupila patologic )n loc s se contracte se va dilataA prezena acestui deficit pupilar fotomotor indic o tulburare a cii aferente a reflexelor fotomotorii reprezentate )n principal de nervul optic (ex# nevrite optice, etc &eficitul pupilar aferent absolut (pupila amaurotic) este caracteristic ochilor fr vedere i const )n absena pe ochiul respectiv a reflexului fotomotor direct )n condiiile prezenei reflexului fotomotor consensual. EXAMEN&L 'IOMICROSCOPIC AL SEGMENT&L&I ANTERIOR OC&LAR

>"amenul biomicroscopic al segmentului anterior ocular reprezint o form de e"aminare prin iluminarea lateral focalizat i se realizeaz la biomicroscop (lampa cu fant). Aparatul prezint diferite faciliti' examenul biomicroscopic al segmentului anterior la lumin difuz sau cu fant, fiind variabile' limea i lungimea fasciculului n fant, unghiul sub care acesta cade pe suprafaa ocular (@ - ?@ ), mrirea imaginii (1@ +4"), culoarea fasciculului luminos (lumin alb pentru e"aminarea obinuit, lumin violet pentru e"amenul cu fluorescein) aplanotonometrie .oldmann msurarea presiunii intraoculare prin tonometrie cu aplanaie (vezi cap. 0surarea presiunii intraoculare) examenul biomicroscopic al vitrosului i ;< cu diferite lentile de contact i non-contact (vezi cap. >"amenul vitrosului i al B#). acest tip de vizualizare a B# este utilizat i n anumite tratamente laser aplicate la nivelul B# (e". fotocoagularea laser n retinopatia diabetic, etc) gonioscopia reprezint o metod de e"aminare a unghiului camerei anterioare a ochiului (vezi cap. 1onioscopia). totodat cu a&utorul lentilelor de gonioscopie la lampa cu fant se realizeaz tratamente laser la nivelul structurilor segmentului anterior ocular (e". iridotomia laser n glaucomul primitiv cu unghi nchis, etc)

6+

Ltilizarea coloranilor vitali (fluorescein +A, roz Kengal, albastru de metilen, etc) completeaz e"aminarea biomicroscopic a segmentului anterior ocular permi%nd' identificarea zonelor cu pierderi de substan ale suprafeei oculare cornee i con&unctiv' 1 + picturi de fluorescein +A se instileaz n sacul con&unctival i apoi se spal abundent cu ser fiziologic. fluoresceina se va fi"a pe zonele cu pierderi de substan epitelial iar la e"aminarea cu lumin violet (filtru albastru cobalt) aceste zone vor apare colorate n verde pe restul fondului violet evidenierea unei soluii de continuitate corneene i2sau limbice prin identificarea fenomenului 'eidel' se instileaz n sacul con&unctival 1 pictur de fluorescein +A. c%nd e"ist o soluie de continuitate la nivelul corneei i2sau limbului sclero-cornean (e". plag penetrant accidental sau chirurgical) la nivelul acestei zone de discontinuitate umoarea apoas care se scurge din camera anterioar alung colorantul (fenomenul Seidel) Studiul biomicroscopic al segmentului anterior ocular ncepe cu e)aminarea la lumin difu* la care se utilizeaz un fascicul larg de lumin alb, proiectat sub un unghi de 43 pe suprafaa ocular. ,%nd e"amenul la lumina zilei a relevat leziuni la nivelul ane"elor oculare (pleoape, puncte lacrimale, etc) acestea pot fi studiate mrit, prin biomicroscopia la lumin difuz. Structurile segmentului anterior ocular se e"amineaz pe r%nd, n ordine' - conjunctiva bulbar tarsal i a fundurilor de sac normal este rozie, vascularizat i transparent, permi%nd vizualizarea episclerei i sclerei sub&acente Dnul dintre cele mai frecvente semne constatate la examinarea biomicroscopic a conjunctivei este congestia care poate fi superficial (dispare dup instilarea unei picturi de adrenalin +EoA ex# )n conjunctivite) sau profund (nu dispare dup instilarea de adrenalin ex# )n sclerite), localizat (ex# sectorial )n sclerite) sau difuz (ex# )n conjunctivite), accentuat perilimbic cerc periHeratic (relev implicarea corneei sau a structurilor profundeA ex# Feratite sau uveite) ;enomenele inflamatorii conjunctivale sunt foarte frecvente i alturi de simptomatologia caracteristic de ochi iritat (senzaie de )nepturi de arsuri oculare de corp strin de uscciune ocular etc ) pot fi )nsoite de8 secreie conjunctival mucoas, seroas, mucopurulent, organizat

66

sub form de filamente, membrane sau pseudomembrane ( ex# conjunctivite de diferite etiologii), chemozis (reprezint edemul conjunctiveiA ex# )n conjunctivite alergice), papile (sunt arii hiperemiate elevate cu contur poligonal separate )ntre ele prin zone palideA ex# )n conjunctivite papilare8 Feratoconjunctivita primvratic conjunctivita purttorilor de lentile de contact etc), foliculi (formaiuni rotunde elevate )nconjurate de o reea vascular i av*nd centrul palidA ex# )n conjunctivite foliculare8 conjunctivite virale trahom etc) Ga nivelul conjunctivei pot fi decelate i alte leziuni8 ulceraii sau plgi (se evideniaz la coloraia cu fluorescein), cicatrici (dup traumatisme accidentale sau chirurgicale), hemoragii subconjunctivale (ex# conjunctivite streptococice), anomalii vasculare - microanevrisme i telangiectazii (ex# )n diabet zaharat anemii etc)

- sclera' este alb, alb-glbuie sau uor albstruie i opac. este acoperit de episcler, sub forma unui esut transparent i vascularizat >n sclerite apare congestia ocular profund ce nu dispare la instilarea de adrenalin +Eo iar secreia conjunctival nu este )n cantitate abundent ca )n conjunctiviteA congestia poate fi difuz sau localizat de obicei la un anumit sector -aracteristic pentru inflamaiile sectoriale ale sclerei i episclerei este nodulul inflamator episcleral sau scleral8 elevat congestionat cu vase dilatate i tortuoase (modificrile fiind mult mai accentuate )n sclerite)

- corneea' este transparent, neted i lucioas, iar din profil are form de calot sferic -olorarea cu fluorescein este obligatorie pentru evidenierea zonelor cu lips de substan8 eroziuni (sunt pierderi de substan superficialeA ex# dup traumatisme oculare minore corpi strini etc ), ulceraii de diferite forme i profunzimi8 dendritice (ex# ulcerul dendritic din Feratita cu herpes simplex), n hart geografic (ex# Feratita cu herpes simplex), centrale i profunde (ex# ulcere corneene bacteriene), etc ?xaminarea corneei la lumin difuz poate evidenia i alte leziuni8 edem cornean ()nceoarea cornean este difuz i pentru mai multe detalii examinarea se continu la iluminarea cu fant), opaciti (ex# opacitate periferic inelar ce apare la v*rstnici / gerontoxon ), formaiuni anormale (ex# vl conjunctivo"vascular ce )nainteaz de pe conjunctiv pe cornee cel mai frecvent din partea nazal/pterigionul), neovase etc

64

- camera anterioar conine umoarea apoas care este normal transparent i permite vizibilitatea detaliilor iriene =rezena unui exudat albicios )n camera anterioar cu nivel lichidian se numete hipopion i poate fi steril (ex# uveite cu hipopion) sau septic (ex# ulcerul cornean central cu hipopion frecvent determinat de stafilococul auriu) !iphema definete prezena s*ngelui )n camera anterioar de obicei ca urmare a rupturii vaselor iriene (ex# dup traumatisme oculare sau pe ochi cu neovascularizaie irian) Culburarea de transparen a umorii apoase se numete CHndall"ul umorii apoase este consecina creterii concentraiei de proteine sau de celule sangvine i are mai multe grade notate cu I )n funcie de intensitatea sa (ex# CHndall de II). c*nd este de originea inflamatorie are tent albicioas (ex# )n uveite), iar c*nd este produs prin prezena hematiilor )n umoarea apoas este denumit CHndall hematic (ex# dup resorbia unei hipheme) - irisul' are culoare variabil de la un individ la altul, suprafaa cu numeroase cripte, poriunea ciliar periferic fiind separat de cea pupilar central prin coleretul reliefat. tivul pigmentar uveal este prezent i egal pe toat circumferina pupilei. vasele irisului au dispoziie radiar i sunt invizibile la e"amenul biomicroscopic deoarece sunt ngropate n strom Jeovasele iriene sunt anormale au o dispoziie anarhic i pot porni din unghiul camerular sau de la marginea pupilar (ex# )n boli asociate cu ischemie retinian / obstrucia de ven central a retinei obstrucia arterei centrale a retinei retinopatia diabetic etc). )n prezena neovascularizaiei irisului i unghiului camerular apare frecvent glaucomul neovascular (fiind obligatorie msurarea presiunii intraoculare). neovasele se rup uor produc*nd hiphema &ac mobilitatea irisului )n plan frontal este fiziologic (prin reactivitatea muchilor circular i radiar care acioneaz pupila ) mobilitatea )n plan sagital antero"posterior este anormal / iridodonezis i indic fie o subluxaie de cristalin (iridodonezis parial), fie absena cristalinului sau luxaia acestuia (iridodonezis total) 'tudiul irisului la lumin difuz poate evidenia zone cu lips de substan irian (atrofie irian / ex# )n sindroame endoteliale irido" corneeneA iridectomie periferic / dup )ndeprtarea chirurgical a unui fragment din iris )n scopul crerii unei comunicri )ntre camera

63

anterioar i cea posterioar ex# pentru tratamentul glaucomului primitiv cu unghi )nchis) =rin aa numita transiluminaie (examinarea biomicroscopic ce utilizeaz un fascicul aproape coaxial cu axul aparatului ) se pot evidenia alterri ale epiteliului posterior irian (ex# )n sindromul de dispersie pigmentar defectele apar roii pe c*mpul irian negru i sunt localizate )n periferia irian medie )n dreptul zonulei cristaliniene care se presupune c ar leza epiteliul irian)

- pupila' normal este rotund, central i mobil atunci c%nd se variaz intensitatea fasciculului luminos proiectat (mioz la lumin puternic, midriaz la scderea intensitii luminii). c%nd la biomicroscopie fasciculul luminos este proiectat sub un anumit unghi pe suprafaa sa pupila normal este colorat n negru, iar dac fasciculul este coa"ial cu a"ul aparatului atunci c%mpul pupilar apare rou uniform rou pupilar. e"aminarea pupilei continu i dup dilatarea ei cu midriatice (e". Atropin 1A, 0Odrum 1A, EeosOnephrine +,3A, etc) >n prezena unor aderene anormale )ntre pupil i cristaloid / sinechii posterioare pupila nu mai este rotund ci deformat iar mobilitatea ei este )mpiedicat )n zonele respective (ex# )n uveite)A c*nd pupila este prins )n )ntregime )n sinechii posterioare exist secluzie pupilar de obicei asociat cu )mpiedicarea drenajului umorii apoase din camera posterioar )n cea anterioar determin*nd un aspect caracteristic / 9iris )n tomat: (conduce la glaucom secundar i apare )n general )n uveite)A c*nd concomitent cu secluzia )n c*mpul pupilar exist i o membran exudativ de obicei de origine inflamatorie aspectul este denumit secluzie"ocluzie pupilarA =upila poate fi hipomobil sau fixat la un anumit diametru8 ex# mioz )n uveite semimidriaz fix )n atacul acut de glaucom midriaz areflex pe ochiul orb cu deficit pupilar aferent absolutA aceste aspecte ale pupilei sunt frecvent eseniale pentru diagnosticul pozitiv i diferenial (ex# diagnosticul diferenial al ochiului rou) >n prezena tulburrilor de transparen a cristalinului (ex# cataract) examenul biomicroscopic la lumin difuz deceleaz modificri ale coloraiei c*mpului pupilarA opacitile cristaliniene apar albe pe fond negru atunci c*nd spotul luminos este proiectat din lateral i sunt negre pe fond rou pupilar la examinarea prin transiluminaieA =upila alb se numete leucocorie i este un semn ce apare fie )n tulburri de transparen majore ale mediilor oculare situate posterior de iris8 cristalin (ex# cataract total), vitros (ex# endoftalmit), fie )n prezena unor formaiuni situate )n vitros (dezlipire total de retin

6;

tumori retiniene / ex# retinoblastom tumori uveale / ex# melanom malign uveal) +)aminarea cu fascicul liniar *-n fant+ utilizeaz lumina alb, limea, lungimea i unghiul sub care este proiectat fasciculul put%nd fi variate. Acest tip de biomicroscopie permite un studiu detaliat al componentelor transparente ale segmentului anterior ocular, formaiuni a cror structur va fi Ietalat pe fanta luminoasJ. >"aminarea cu fant urmeaz dup cea la lumin difuz i se realizeaz de asemenea n ordine, de la suprafaa ochiului spre structurile profunde' - corneea' transparent poate fi studiat n cele 3 straturi ale sale epiteliu membrana $o%mann stroma membrana &escemet i endoteliu . pentru observarea detaliilor din structura corneei precum i a modificrilor de form ale acesteia se utilizeaz n general un fascicul ngust proiectat sub un unghi de apro"imativ 43. imprim%nd micri uoare n plan orizontal fasciculului luminos ngust i proiectat sub un unghi de ;@ - =@ se realizeaz e"aminarea prin refle"ie specular ce evideniaz aspecte ale endoteliului cornean. Dna dintre cele mai frecvente aspecte patologice depistate la nivelul corneei )n numeroase afeciuni este edemul corneanA dac la examinarea )n lumin difuz edemul cornean se evideniaz prin )nceoarea de diferite grade a corneei la biomicroscopia cu fant aspectul este mai detaliatA edemul cornean poate fi limitat la un anumit strat / edem epitelial (apare sub form de vezicule sau bule subepiteliale cel mai des )n condiiile creterii presiunii intraoculare), edem stromal (se evideniaz prin )ngroarea corneei stroma form*nd 26E din grosimea corneeiA ex# Feratite), edem endotelial (apare sub form de cute descemetice. ex# )n hipotensiune ocular important sau dup intervenii chirurgicale pe glob deschis). prin decompensarea corneei edemul se extinde la toate straturile corneei (ex# Feratopatie buloas cel mai frecvent exemplu de decompensare cornean dup interveniile chirurgicale cu deschiderea globului ocular) =lasarea unei fante subiri pe suprafaa corneei sub un unghi de 45 poate releva8 modificri de form ale corneei (ex# Feratoconus / ectazie cornean congenital )n care corneea deformat este conic), alterri ale reliefului cornean (ex# ulceraie cornean / se poate aprecia profunzimea acesteia), opaciti (ex# leucom cornean / este o opacitate ce cuprinde toate straturile corneei pe toat suprafaa acesteia sau numai parial i apare )n general dup traumatisme chimice fizice sau termiceA leucomul cornean nu permite examinarea structurilor subjacente)

6<

=rin reflexie specular se pot depista la nivelul endoteliului cornean diferite aspecte patologice8 precipitate endoteliale (sunt depozite exudative formate prin aglutinarea proteinelor prezente )n concentraie crescut )n umoarea apoas / ex# )n uveite ), cute descemetice (ex# )n edemul endotelial)

- camera anterioar' este studiat la e"aminarea cu fant n special din punctul de vedere al profunzimii sale, aspectul fiind deosebit de important n numeroase afeciuni ale segmentului anterior ocular =rofunzimea redus a camerei anterioare se apreciaz at*t )n centru c*t i )n periferie urmrind poziia irisului fa de suprafaa posterioar a corneei (c*nd aceste dou suprafee vin )n contact camera anterioar este absent )n periferie iar unghiul camerular este )nchis / ex# )n atacul acut de glaucom). -amera anterioar poate fi absent / atalamie )n acest caz platoul irian fiind mulat pe endoteliul cornean (ex# complicaie dup intervenii chirurgicale pe glob deschis frecvent pentru glaucom) >n condiiile unei luxaii posterioare de cristalin sau )n afaFie (absena cristalinului congenital sau postchirurgical) camera anterioar este profund iar la nivelul irisului se constat iridodonezis

- cristalinul' trebuie studiat ntotdeauna at%t la lumin difuz c%t i cu fant, pe pupil nedilatat dar mai ales dup dilatarea pupilei. plasarea unei fante nguste sub un unghi de 43 permite evaluarea straturilor cristaliniene' capsula anterioar cortexul anterior nucleul cortexul posterior capsula posterioar ?xaminarea cu fant la biomicroscop a cristalinului evideniaz opacitile prezente atunci c*nd acestea nu cuprind )n totalitatea lentilaA )n condiiile unei cataracte totale pupila apare alb iar examinarea cu fant nu"i are rostul 3mprim*nd uoare micri de lateralitate fasciculului luminos )ngust / iluminare oscilatorie se pot examina opacitile situate profund )n structura cristalinului sub capsula posterioar (ex# cataract subcapsular posterioar)

- vitrosul anterior' se poate studia la biomicroscopia cu fant, pe pupil dilatat, cel mai uor prin iluminare oscilatorie

6=

$iomicroscopia poate evidenia anumite aspecte patologice la nivelul vitrosului anterior8 tulburri de transparen (ex# organizare fibroas dup inflamaii sau hemoragii), decolare total de retin (c*nd cristalinul este transparent i retina este decolat )n totalitate aceasta apare ca o membran albicioas )n c*mpul pupilar determin*nd leucocorie), formaiuni tumorale @ex# retinoblastom / cea mai frecvent tumor intraocular la copil melanom malign uveal / cea mai frecvent tumor intraocular la adult) Dneori )n vitrosul anterior pot fi decelate opaciti strlucitoare alb glbui de dimensiuni foarte mici (ex# sinchizis sc*nteietor)

*n urma e"amenului la lumin difuz i al biomicroscopiei segmentului anterior ocular se obin semnele eseniale pentru realizarea diagnosticului diferenial al ochiului rou' Conjunctivite acute' congestie ocular superficial difuz, secreie conjunctival )n cantitate crescut frotiu i culturi din secreie conjunctival pozitive senzaie de disconfort ocular p*n la dureri oculare de intensitate redus# Jemodificate8 AC, pio, corneea, pupila, profunzimea i coninutul camerei anterioare. Sclerite . +pisclerite' congestie ocular profund (sclerite) sau superficial (episclerite), difuz sau )n sector, eventual nodul inflamator scleral 2episcleral, senzaie de disconfort ocular p*n la dureri de intensitate medie# Jemodificate8 AC, pio, secreie con&unctival, corneea, pupila, profunzimea i coninutul camerei anterioare. /eratite acute' congestie ocular predominant periFeratic, secreie conjunctival seroas sau mucopurulent, leziuni corneene (P ,oloraie cu fluorescein), fotofobie, dureri oculare de intensitate variabil, scdere variabil a A(, frotiu i culturi pozitive din materialul recoltat de la baza unei ulceraii. Jemodificate' pio, profunzimea i coninutul camerei anterioare (rar poate e"ista hipopion). 'veite anterioare acute' congestie ocular mai accentuat periFeratic, precipitate endoteliale corneene, pio sczut (uneori crescut uveite

6?

hipertensive), umoare apoas cu diverse grade de CHndall sau hipopion, dureri oculare de intensitate redus sau medie, mioz, scderea uoar a A(. Jemodificate' secreie con&unctival, profunzimea camerei anterioare. Atacul acut de glaucom *glaucomul primitiv cu unghi -nchis +' dureri oculare intense, uneori cu hemicranie i alterarea strii generale greuri vrsturi (ce pot duce la confuzia cu abdomenul acut chirurgical), congestie ocular intens cu cerc periFeratic, edem cornean accentuat (iniial epitelial, apoi generalizat la toate straturile corneei), pio marcat crescut, pupila )n semimidriaz fix, camera anterioar de profunzime redus, scderea marcat a A( (, care devine ireversibil dac atacul acut nu este &ugulat la timp,). Jemodificate' secreia con&unctival, coninutul camerei anterioare.

DETERMINAREA AC&IT%I VI(&ALE Acuitatea vizual (AC) reflect funcia retinei centrale i este definit drept capacitatea de discriminare a configuraiei, contururilor i detaliilor spaiale ale obiectelor, n relaie direct cu gradul de iluminare i cu contrastul dintre obiect i fondul pe care acesta este prezentat. !eterminarea acuitii vizuale se bazeaz pe noiunea de minim separabil ce reprezint capacitatea de a percepe separat dou puncte foarte apropiate care sunt vzute de ochi sub un anumit unghi vizual. Pentru e"primarea sa numeric, AC se definete matematic ca inversul unghiului vizual e"primat n minute (e". dac dou puncte care se nscriu pe retin sub un unghi de 1,3 sunt vzute separat atunci AC corespunztoare este de 1 2 1,3 M @,;). Se consider drept limit inferioar a normalului o A( de + ceea ce corespunde capacitii de a percepe separat dou puncte care se nscriu pe retin sub un unghi de 1. Aceast limit inferioar a normalului nu este prezent de la natere ci este atins n &urul v%rstei de 4 ; ani n condiiile integritii anatomice i funcionale at%t a analizatorului vizual c%t i a aparatului locomotor ocular. ,reterea treptat a AC continu p%n n &urul pubertii i pot fi atinse limitele ma"ime de 1,+ +. 'cderea A( monoculare poate fi determinat de , mari categorii de cauze8 1. viciu de refracie (ex# miopie hipermetropie astigmatism) +. tulburare de transparen a mediilor oculare (ex#cataract leucom

4@

cornean etc) 6. leziuni nervoase neuro"retiniene (ex boli retiniene neuropatii optice) 'cderea A( monoculare msurat cu cea mai bun corecie optic i )n absena unor cauze organice evidente clinic la nivelul ochiului sau a cilor vizuale se numete ambliopie. -ea mai frecvent form de ambliopie este ambliopia strabic ce apare pe ochiul deviat cel mai frecvent )n strabismele monolaterale# ?ste principala cauz de scdere a A( vizuale la copil i poate fi ireversibil dac nu este tratat la timp )nainte de v*rsta de 4 / 7 ani (c*nd se presupune c se )ncheie dezvoltarea fiziologic a A( ). Ambliopia strabic este cu at*t mai frecvent cu c*t strabismul apare mai precoce i este determinat de inhibiia cortical a impulsurilor de la ochiul strabic# Ambliopia anizometropic este a doua ambliopie ca frecven dup cea strabic i apare )n prezena unor diferene de refracie ocular a celor doi ochi (peste ,& )n cazul miopiei i peste B & )n hipermetropia sau astigmatism). -auza acestei ambliopii este lipsa de focalizare a imaginii retiniene pe ochiul cu viciul de refracie mai mare. >n funcie de gradul alterrii funciei vizuale ambliopia poate fi relativ (6 1 / +), uoar (6 5 / 6 1), medie (6 , / 6 5), sever (6 + / 6 ,) i profund (sub 6 +) ((ancea +210). A( la distan reflect funcia vizual a ochiului atunci c%nd sistemul su optic este aflat n repaus acomodativ, adic pentru e"plorarea obiectului nu este implicat acomodaia. *n general aceast distan minim, numit i infinit oftalmologic, este de 5 m. ?metropia este o stare fiziologic de organizare i structurare a sistemului optic ocular )n care )n condiii de repaus acomodativ un fascicul de raze luminoase paralele cu axul vizual va fi focalizat pe retin i )ntr"un singur punct#

Abaterile de la starea de emetropie se numesc vicii de refracie statice sau ametropii# D-p. / -0. 1234opiil2 po3 5i d2 /o42l 6i2 0p-3242 d2 4254 /6i2 o/7i-l-i n- 2832 /o42l 3. /- l-n9i12 :-l-i n324o-po8324io4 1 8 - d2 /o1pon2n3. 03-l;-4 42 d2 4254 /6i2 5 /2 p 432 din34--n /on32:3 pl-4i1 l5o41 3i< o/-l 4 1 i l 49, d2 o;i/2i /on92ni3 l1, &up caracteristicile sistemului optic ocular se disting ametropii axiale (determinate de anomalii ale axului antero"posterior ocularA ex# prea scurt )n hipermetropie prea lung )n miopie), ametropii de curbur (datorate

41

anomaliilor de curbur ale corneei sau cristalinuluiA ex# miopia din Feratoconus) i ametropii de indice (sunt determinate de modificarea indicelui de refracie a mediilor transparente oculareA ex# miopia din intumescena cristalinului). >n funcie de tipul imaginii formate pe retin ametropiile pot fi stigmice (imaginea focalizat este un punctA ex# miopia i hipermetropiaA corecia lor se va realiza cu lentile sferice ) sau astigmice (imaginea obiectului focalizat prin sistemul optic ocular este o elipsA ex# astigmatismeleA corecia lor se realizeaz cu lentile sferocilindrice). Miopia este un viciu de refracie stigmic )n care imaginea obiectului se formeaz )naintea retineiA pentru corecia ei sunt necesare deci lentile divergente cu (") care vor deplasa imaginea )napoi focaliz*nd"o pe retinA lentilele divergente au centrul subire i marginea mai groas micoreaz imaginea obiectelor i o deplaseaz )n acelai sens cu deplasarea lentileiA

!ipermetropia este o ametropie stigmic )n care imaginea obiectului se formeaz )n spatele retinei pentru corecia ei fiind astfel necesare lentile convergente cu (G) care vor deplasa imaginea anterior aduc*nd"o pe retinA lentilele convergente au centrul gros i periferia mai subire mresc imaginea obiectului i o deplaseaz )n sens invers micrii lentileiA Astigmatismul este un viciu de refracie astigmic )n care imaginea obiectului se formeaz )naintea retinei (ex# astigmatismele miopice) sau )n spatele acesteia (ex# astigmatismele hipermetropice). corecia astigmatismelor se realizeaz cu lentile sferocilindriceA &iagnosticarea i corecia optic a viciilor de refracie statice / miopia hipermetropia i astigmatismul se realizeaz prin testarea A( la distan deoarece aceste ametropii nu implic acomodaia#

A( la aproape implic intervenia procesului de acomodaie pentru clarificarea pe retin a imaginii unui obiect situat mai aproape de 3 m. ,el mai apropiat punct a crui imagine este vzut clar de ochi prin antrenarea acomodaiei pozitive ma"ime este denumit punctum proximum. Pentru ochiul emetrop acest punct se ndeprteaz de ochi odat cu v%rsta' < cm la 1@ ani, 1@ cm la +@ ani, 14 cm la 6@ ani, 6@ cm la 4@ ani. -ea mai frecvent tulburare a A( la aproape este presbiopia este un viciu de refracie dinamic se instaleaz de obicei dup v*rsta de

4+

46 ani se accentueaz odat cu )naintarea )n v*rst i este datorat scderii capacitii de acomodaie# V2d242 d2 p4o p2 425l2/3. 3=3 83 42 8i8321-l-i op3i/ o/-l 4 0/- 2<2n3- l2 <i/ii d2 4254 /6i2 83 3i/.1 /=3 !i p4o/28-l d2 /o1od 6i2. D2 /22 , p2n34- di 9no83i/ 42 !i /o42/6i op3i/. p428;iopi2i 82 -3ili02 0. 3283 42 AV l p4o p2 0># /112 42 li0 3. ?n8. d-p. d23241in 42 AV l di83 n6.@ 8352l, p2832 /o42/6i l di83 n6. 82 < d-n l92;4i/ 8-pli12n3-l d2 l2n3il2 /- A n2/28 4 p2n34- 8-plini42 d25i/i3-l-i d2 /o1od 6i2. AfaFia reprezint absena cristalinului fie congenital fie )n urma extraciei cristalinului (ex# dup operaia de cataract). AfaFia este un viciu de refracie combinat )n care este afectat at*t A( la distan (afaFia este o 9hipermetropie mare:) c*t i cea la aproape (absena cristalinului implic absena acomodaiei). -orecia afaFiei este o urgen la copil datorit riscului instalrii ambliopiei i este o necesitate la adult deoarece ochiul afaF are o A( sub limita utilitii practice# AfaFia poate fi corectat prin mai multe variante8 lentile aeriene ()n general pentru un ochi care anterior extraciei cristalinului a fost emetrop sunt necesare lentile convergente de aproximativ I +6&sf), lentile de contact, lentile intraoculare cristaline artificiale (de camer anterioar / cu o putere de aproximativ +0 &sf. de camer posterioar / putere de aproximativ B+ &sf pentru ochiul fost emetrop, etc). 3eterminarea A# la distan se realizeaz n mod curent la pacienii cooperani prin 123od2 8-;i2/3i<2 (pe baza rspunsurilor pacientului), utiliz%nd optotipii de distan teste speciale standardizate ce conin litere, numere, semne sau desene prezentate de la o anumit distan, caracteristic testului respectiv (n general aceast distan este de 3 m). ,aracterele unui optotip sunt aezate pe r%nduri n funcie de mrimea lor, aceast mrime variind gradat ' de la o dimensiune ma"im ce corespunde unei A( minime (n general este aleas valoarea AC aflat la limita utilitii practice - @,1 M 121@), p%n la o dimensiune minim corespunztoare unei A( maxime (este cel puin limita inferioar a normalului l). Biecrui r%nd de semne i corespunde o anumit AC pentru distana de la care se citete optotipul.

46

3# &eterminarea A( fr corecie (fc). Pentru msurarea AC pe un ochi, se citete optotipul de la distana sa standardizat, n ordine, ncep%nd de la caracterele mari spre cele mici, ultimul r%nd considerat citit fiind acela pentru care au fost recunoscute 12+ G1 din totalul caracterelor. Lltimul r%nd citit indic AC pe ochiul e"aminat. Pentru ma&oritatea optotipilor de distan, un pacient care citete mcar o parte din caractere are o AC de peste 121@. ?xemplu8 $olnavul a citit numai primul r*nd al optotipului# ?xprimarea este A( K + L +6 fc

!ac pacientul nu reuete s citeasc primul r%nd al optotipului atunci el este rugat s se apropie de optotip p%n la distana ma"im de la care poate citi acest r%nd. AC pe ochiul respectiv se va calcula dup raportul' AV B d C D, unde d M distana de la care pacientul respectiv citete cele mai mari caractere ale optotipului ! M distana de la care aceste caractere ar fi citite de ochiul emetrop. n general pentru optotipii care se citesc de la 3 m caracterele cele mai mari sunt recunoscute de ochiul emetrop de la 3@ m (! M 3@ m) ?xemplu8 =entru un optotip care se citete de la 5 m (& K 56 m) subiectul vede primul r*nd de la , m (d) AV o/7i-l-i 3283 3 2832 d C D B >CD# B #,#E

# alt cuantificare a AC pentru valori sub 121@ (deci pentru bolnavi care nu pot citi nici primul r%nd al optotipului) este e"primarea n 9metri numr degetele:. #chiul emetrop, cu AC de 1, vede s numere degetele de la 3@ m (!), iar grosimea degetelor este apro"imativ egal cu grosimea celor mai mari caractere ale unui optotip obinuit. AC se calculeaz dup acelai raport descris mai sus d 2 !. Aadar A( de +L+6 este echivalent cu 5 mnd. ?xemplu8 $olnavul poate numra cu un ochi degetele de la o distan maxim de ,m# Atunci A( pe ochiul respectiv va fi8 d L & K ,m L 56m K 6 67 !ac pacientul nu vede s numere degetele nici de la +6 cm (distan pentru care AC M @,1 2 3@ M 1 2 3@@) atunci i se cere s precizeze dac de la aceast distan percepe micrile m*inii' AC M pmm (percepe micrile m%inii) M sub + L 566

44

!ac micrile m%inii nu sunt percepute de la 1@ cm se proiecteaz pe ochiul e"aminat un fascicul luminos i bolnavul este ntrebat dac vede lumina. *n cazul rspunsului afirmativ AC M pl (percepe lumina) !ac bolnavul nu vede lumina AC M fpl (fr percepie luminoas) M @

A# pe ochiul e)aminat este sub limita inferioar a normalului. Pentru a aprecia n care dintre cele 6 mari categorii de cauze (viciu de refracie, tulburare de transparen a mediilor oculare, afeciune neuroretinian) se ncadreaz etiologia scderii de vedere pe ochiul respectiv, se face un raionament cu a&utorul a + teste' proba cu punctul stenopeic " un orificiu de M 1mm situat n centrul unui cadran opac ce poate fi adaptat la rama de prob. prin plasarea n faa ochiului e"aminat a punctului stenopeic se amelioreaz vederea n prezena unor vicii de refracie examenul luminii pupilare cu a&utorul oftalmoscopului cu lentila de G4 de la o distan de +@ cm fa de ochiul investigat se apreciaz coloraia c%mpului pupilar. c%nd mediile oculare sunt transparente c%mpul pupilar se coloreaz uniform n rou (rou pupilar). n prezena unor tulburri de transparen a mediilor oculare opacitile vor apare negre pe fond rou. ?xemplu8 $olnavul citete numai primele , r*nduri ale optotipului i are A( K + L 7 fc# 'e plaseaz pe rama de prob punctul stenopeic i se solicit bolnavului s citeasc )n continuare privind prin orificiu# M A( se amelioreaz i bolnavul citete )n continuare mai multe r*nduri scderea de vedere este determinat de un viciu de refracie F A( nu se amelioreaz atunci fie exist o tulburare de transparen a mediilor oculare fie o cauz neuro"retinian
S2 /on3in-. in<283i9 6i /- e"amenul luminii pupilare@

F c*mpul pupilar este colorat )n rou omogen nu exist tulburri de transparen a mediilor ocular scderea de vedere este determinat de o cauz neuro"retinian F pe fondul pupilar rou apar opaciti negre (;< se lumineaz) scderea de vedere este determinat de tulburri de transparen a mediilor oculare F pupila se coloreaz )n )ntregime )n cenuiu (;< nu se lumineaz) exist o tulburare de transparen major a mediilor oculare (ex# cataract total) care a determinat scderea marcat a A(

43

*n urma testelor cu punctul stenopeic i a e"aminrii luminii pupilare se precizeaz cauza scderii AC i investigaiile continu n direcii diferite, specifice fiecrei categorii de afeciuni oculare. 33# &eterminarea A( cu corecie (cc). *n prezena unui viciu de refracie investigaia se continu cu determinarea refraciei oculare prin metode subiective sau, mai corect, obiective (vezi cap. !eterminarea refraciei oculare) i apoi se probeaz corecia optic pentru distan. =entru corecia miopiei se alege cea mai mic lentil divergent (-) cu care A( este maximA de asemenea pentru astigmatismele miopice se alege lentila cu valoarea dioptric cea mai mic ()n valoare absolut) =entru corecia hipermetropiei se alege cea mai mare lentil convergent (G) cu care se obine cea mai bun A(A pentru corecia astigmatismelor hipermetropice lentila aleas este cu cea mai mare putere dioptric =otrivit unei convenii internaionale pentru stabilirea coreciei astigmatismului mixt se alege o lentil sferocilindric )n care sfericul este cu (G) iar cilindrul este cu (-)

, -orecia pentru distan se adreseaz unui viciu de refracie static

i )n consecin aceti ochelari trebuie purtai8 M )nainte de v*rsta de 46 ani / permanent (i la aproape i la distan) M dup v*rsta de 46 ani dup ce s"a instalat presbiopia / tot timpul cu excepia lucrului de aproape unde vor fi utilizai ochelarii pentru aproape 'ituaii speciale )n cazul determinrii A( la distan . !ac la pacienii cooperani i alfabetizai determinarea AC fc i cc se realizeaz utiliz%nd optotipii cu litere sau numere prin metodele descrise mai sus, n unele situaii aceste investigaii nt%mpin anumite dificulti, necesit%nd teste speciale' subieci cooperani nealfabetizai - se utilizeaz optotipi cu semne, e"' ?"urile lui 'nellen inelele lui Gandott tabele cu desene, etc. subieci necooperani - pot fi utilizate 123od2 o;i2/3i<2 d2 1.8-4 42 AV' testul nistagmusului optoFinetic (dac se prezint subiectului, de la o distan dat, o band cu imagini de o anumit mrime i care se deplaseaz cu o vitez constant, atunci c%nd ochiul e"aminat vede imaginile, se declaneaz nistagmusul optoHinetic, o form fiziologic de nistagmus cu resort), )nregistrarea potenialelor evocate vizuale =?( (se bazeaz pe principiul apariiei P>C nregistrate de corte"ul vizual occipital atunci c%nd subiectul vede testul prezentat av%nd o anumit mrime ce corespunde unei anumite AC).

4;

 copii neverbali e"ist c%teva teste speciale de apreciere a AC' testul privirii prefereniale ex# cartoanele lui Celler (dac se prezint copilului concomitent un carton cu o pla& colorat omogen i cartoane cu striuri de grosimi corespunztoare unor anumite AC, copilul va fi"a preferenial cartoanele striate n momentul n care va vedea acele striuri), testul nistagmusului optoFinetic etc. 3eterminarea A# la aproape se realizeaz cu a&utorul optotipilor pentru aproape care se citesc de la 6@ 66 cm (e". optotipul Parinaud). AC pentru aproape nu este important practic din punctul de vedere al valorii sale, ci numai ca sistem de evaluare a coreciei optice pentru aproape n cazul presbiopiei (vezi mai sus). DETERMINAREA REFRAC%IEI OC&LARE !eterminarea refraciei oculare poate fi realizat prin metode subiective (metoda &onders) sau prin metode obiective (refractometrie Feratometrie schiascopie, etc). >n cazul ochiului hipermetrop procesul de acomodaie poate compensa o parte din gradul viciului de refracie# Astfel se descriu8 " hipermetropia latent / reprezint hipermetropia care este complet corectat prin acomodaieA " hipermetropia total / eroarea de refracie prezent )n condiii de repaus acomodativ sau dup paralizia acomodaiei cu cicloplegice " hipermetropia manifest / este hipermetropia restant dup compensarea parial a viciului de refracie prin acomodaie 'pre deosebire de hipermetrop ochiul miop nu acomodeaz i astfel nu exist viciu de refracie latent i manifest Pentru depistarea viciului de refracie static i corecia optic a acestuia n absena unei deviaii oculare determinarea refraciei oculare se realizeaz fr paralizia acomodaiei (cicloplegie), cel mai modern prin refractometrie automat. *n prezena unui strabism acomodativ care de cele mai multe ori este un strabism convergent pe un ochi hipermetrop sau cu astigmatism hipermetropic, n care procesul de acomodaie &oac un rol patogenic n apariia deviaiei oculare, refracia ocular se determin dup administrare de instilaii care s paralizeze acomodaia i astfel s poat fi msurat viciul de refracie total. *n aceste cazuri nt%lnite la copil, dup cicloplegie (cu

4<

Atropin, 0Odrum, ,Oclogil, etc) se determin obiectiv refracia ocular, se ateapt un timp p%n se reia procesul de acomodaie i apoi se testeaz corecia optic, urmrind s fie prescris corecia ma"im suportat de copil. Metoda 3onders este o variant subiectiv de testare a refraciei oculare i const n corectarea viciului de refracie prin plasarea unor lentile n faa ochiului ametrop, pe baza rspunsurilor date de pacientul e"aminat. Se determin AC fr corecie la un optotip pentru distan. !ac ochiul e"aminat vede s citeasc cel puin p%n la r%ndul corespunztor AC de 1 atunci acest ochi este fie emetrop fie un hipermetrop mic (viciul de refracie latent fiind compensat prin acomodaie). !ac dup plasarea n faa acestui ochi a unor lentile de G@,3 !, sau G@,<3 ! sau G 1 ! AC se mbuntete sau nu se modific atunci ochiul este hipermetrop mic. !ac dup plasarea acestor lentile convergente mici AC scade atunci acest ochi este emetrop. !ac ochiul e"aminat are AC fc sub 1 i se amelioreaz cu punctul stenopeic atunci scderea de vedere este datorat unui viciu de refracie. Se plaseaz succesiv n faa ochiului ametrop o lentil cu G @,3 ! apoi o lentil cu @,3 ! i se chestioneaz pacientul cu care dintre cele dou lentile vede mai bine. !ac vederea se amelioreaz cu lentila divergent (-) atunci este vorba despre miopie# Se crete treptat puterea lentilei p%n c%nd se obine corecia optic adecvat - cea mai mic valoare a lentilei divergente pentru care se obine cea mai bun AC. *n cazul n care AC se amelioreaz cu o lentil convergent (G) viciul de refracie este hipermetropia. Se crete treptat puterea lentilei p%n se obine cea mai mare valoare cu care AC este cea mai bun. Pentru corecia astigmatismelor prin metoda !onders se utilizeaz un cadran orar, pacientul vz%nd neclar meridianul cel mai astigmat. 0etoda este n prezent depit n condiiile n care e"ist refractometrele care furnizeaz valorile refraciei oculare determinate obiectiv. (efractometria este o metod obiectiv de msurare a refraciei oculare totale utiliz%nd aparate numite refractometre, manuale sau automate. Lnul dintre cele mai cunoscute refractometre manuale este refractometrul !artinger cu care tipul i gradul ametropiei se determin n funcie de deviaia razelor luminoase ale unui test proiectat pe retin. Aparatul dispune de dou scale gradate pe care se citesc gradul meridianului

4=

e"aminat i respectiv valoarea refraciei pe acest meridian, dup ce au fost aliniate nite mire verticale i orizontale. ,ele mai utilizate instrumente pentru determinarea obiectiv a refraciei oculare cu sau fr cicloplegie sunt refractometrele automate (e". dioptronul), n care subiectul fi"eaz o int (prezentat ca i cum ar fi la distan) iar aparatul furnizeaz automat msurtorile. Schiascopia reprezint de asemenea o metod obiectiv de determinare a refracie oculare, rezervat n prezent cazurilor de pacieni necooperani sau copiilor, la care refractometria nu poate fi realizat. Principiul metodei este emetropizarea ochiului e"aminat prin plasarea n faa acestuia a unor lentile corectoare de o valoare determinat. Schiascopia se realizeaz ntotdeauna dup cicloplegie complet i utilizeaz pentru msurtoare oglinda schiascopic i un set de lentile corectoare sau instrumente numite schiascoape. /eratometria este o metod obiectiv de determinare a puterii dioptrice a corneei, a razei de curbur a acesteia precum i a meridianelor astigmate. 0surtoarea se bazeaz pe relaia ! M (n 1) 2 r, unde ! M convergena total a corneei n dioptrii n M indicele de refracie al corneei (considerat de obicei 1,66<) r M raza de curbur a corneei n metri Principiul metodei const n msurarea mrimii imaginii corneene a unui obiect de o mrime cunoscut, aflat la o anumit distan de cornee. Alturi de biometria ocular (pentru msurarea lungimii a"ului antero-posterior ocular), Feratometria i gsete n prezent o utilitate practic deosebit n calcularea puterii cristalinului artificial n cadrul coreciei afaHiei dup e"tracia cristalinului cataractat. EXAMEN&L VITROS&L&I )I AL F&ND&L&I DE OCHI *FO+ >"amenul segmentului posterior ocular (vitros i B#) se poate realiza prin dou categorii de metode' Oftalmoscopia - utilizeaz aparate numite oftalmoscoape, care n funcie de principiul formrii imaginii sunt de dou tipuri, directe i indirecte. <ftalmoscopia direct are la baz principiul optic al focarelor con&ugate' razele reflectate de pe retina unui ochi emetrop e"aminat focalizeaz pe retina ochiului e"aminator emetrop. >"aminarea se realizeaz monocular (e"aminatorul ine aparatul

4?

cu m%na dreapt c%nd privete cu ochiul drept, investig%nd ochiul drept al pacientului) iar imaginea ;< este plan dreapt i mrit de +5N. >"aminarea se realizeaz ntr-o camer obscur (midriaza fiziologic a pupilei permi%nd e"aminarea B#) sau dup dilatarea farmacologic a pupilei cu midriatice. Cizualizarea se realizeaz dup reglarea oftalmoscopului la o lentil ce reprezint suma algebric a viciilor de refracie a e"aminatorului i ochiului e"aminat. Pentru ambii ochi e"aminator i e"aminat emetropi, cu @ ! se e"amineaz B#, iar cu lentile cu G din ce n ce mai mari vitrosul dinspre posterior spre anterior astfel nc%t cristalinul se observ cu G 1@ !. Bormaiunile proeminente pe retin (e". dezlipirea de retin) se analizeaz de asemenea cu lentile cu G. *n mod curent oftalmoscopia direct se realizeaz cu lumin alb, utilizarea filtrelor permi%nd investigaii speciale' filtrul verde permite observarea vaselor sangvine i a hemoragiilor retiniene, cu filtrul rou se analizeaz degenerescene retiniene, etc. <ftalmoscopia indirect are ca principiu formarea unei imagini aeriene a B# e"aminat prin intermediul unei lentile condensoare convergente care se plaseaz ntre ochiul e"aminat i oftalmoscopul indirect. >"aminarea se realizeaz binocular (instrumentul fiind fi"at pe fruntea e"aminatorului) iar imaginea ;< este rsturnat de sus n &os i inversat lateral, este stereoscopic i mrit (n funcie de convergena lentilei condensoare e". o lentil de G +@! mrete de 6Q imaginea B#). #ftalmoscopia indirect are 6 mari avanta&e fa de metoda direct' iluminarea fiind mai puternic permite e"aminarea B# i n condiiile unei tulburri relative a mediilor oculare, imaginea este stereoscopic i astfel pot fi studiate mai bine leziunile care modific relieful retinian (e". dezlipire de retin, tumori, etc) iar c%mpul de e"aminare este mai larg, fiind accesibil investigaiei i periferia retinian e"trem.

4iomicroscopia segmentului posterior ocular se realizeaz la biomicroscop, cu a&utorul unor lentile de contact (lentila 1oldmann, etc) sau non"contact (lentila 9rubO, lentila ColH, etc). $umina folosit pentru e"aminarea curent a segmentului posterior ocular la biomicroscop este lumina alb, fasciculul trebuie s fie n general ngust i proiectat aproape coa"ial fa de a"ul biomicroscopului. >"aminarea este binocular i astfel imaginea B# va fi stereoscopic. Gentila .oldmann cu , oglinzi este o lentil de contact ce se aplic pe suprafaa ocular prin intermediul unui agent de cuplare

3@

v%scos. >ste format din sticl refractiv n ai crei perei sunt incluse 6 oglinzi orientate sub un anumit unghi fa de a"ul lentilei, astfel nc%t' poriunea central este o lentil de / 74 & cu care se e"amineaz zona central a B# i vitrosul a"ial, oglinda patrulater de 0, e"amineaz retina din periferia medie, oglinda ptrat de 70 permite observarea periferiei retiniene e"treme, n timp ce cu oglinda )n form de dom de 52 se e"amineaz unghiul camerei anterioare (vezi cap. 1onioscopia). Dmaginea B# oferit de lentila 1oldmann este rsturnat (In oglindJ). Gentila non"contact !rubH este ataat biomicroscopului i are o convergen de 33 !, imaginea B# fiind dreapt. Gentila (olF este non-contact i mobil, are o putere de convergen mare (G ;@ !, G =@ !, etc) iar imaginea B# este inversat i rsturnat.

Dndiferent de metoda de e"aminare folosit analiza detaliilor B# se realizeaz ntotdeauna n ordine pentru a se putea contabiliza toate aspectele normale i patologice prezente' papila nervului optic, emergena vaselor retiniene i aspectul acestora, zona macular, spaiul intermaculo"papilar, apoi cele 4 cadrane ale retinei periferice supero-temporal, infero-temporal, infero-nazal, supero-nazal (vezi cap. Eoiuni generale - anatomia retinei). Pentru ca e"aminarea s poat merge p%n n periferia retinian se solicit pacientului s priveasc n diferite direcii din spaiu. Dnul dintre cele mai des )nt*lnite aspecte patologice care pot fi observate la nivelul papilei nervului optic este excavaia glaucomatoasA )n general excavaia fiziologic a papilei nervului optic este rotund central i nu depete +LB din diametrul papilei astfel )nc*t raportul excavaie / disc -L& este de maxim 6 5A )n cazul glaucoamelor aspectul patologic al papilei nervului optic trebuie corelat cu modificrile de c*mp vizual uneori presiunea intraocular fiind crescutA =rintre aspectele papilare ce ar putea ridica o suspiciune de glaucom se pot enumera8 excavaie lrgit sau deformat hemoragii papilare 9)n achie: i atrofie peripapilarA -onstatarea unor astfel de modificri la nivelul papilei nervului optic trebuie s conduc la investigaii suplimentare pentru excluderea sau confirmarea diagnosticului de glaucom o boal care netratat duce la pierderea ireversibil a vederii ,

31

Dn alt aspect frecvent )nt*lnit la nivelul papilei nervului optic este edemul papilarA aceast modificare patologic poate apare )n mai multe circumstane patologice a cror conduit terapeutic este diferit fundamental de la un caz la altul de aceea se impune stabilirea cu o c*t mai mare acuratee a cauzei edemului papilar )n cadrul unui diagnostic diferenial8 & edemul papilar de sta* este consecina hipertensiunii intracraniene de diverse etiologii (tumori cerebrale malformaii vasculare cerebrale !CA malign etc). este caracteristic bilateral i nu se asociaz cu scderea A(A & edemul papilar inflamator apare )n inflamaiile nervului optic / nevritele optice juxtabulbareA este )n general unilateral asociat cu scderea A( cu modificri de -( i cu discromatopsii )n ax rou"verdeA Modificrile vasculare ce pot apare la nivelul circulaiei retiniene sunt diverse8 dilataii i tortuoziti venoase (ex# )n obstrucia venei centrale a retinei), accentuarea reflexului median al arterelor retiniene (ex# )n hipertensiunea arterial sistemic), semnul )ncrucirii arterio"venoase (datorit unei teci adventiciale comune situat la )ncruciarea arteriolei cu venula omonim )n condiiile angiosclerozei retiniene din cadrul !CA pot apare modificri la acest nivel8 comprimarea venulei de ctre arteriol sau devierea traiectului venosO microanevrisme (ex# retinopatia diabetic), etc. !emoragiile retiniene au aspect caracteristic )n funcie de localizarea lor )n structura retinei8 hemoragiile superficiale / 9 )n flacr: (ex# obstrucia de ven central a retinei angiopatia retinian hipertensiv stadiul 333 retinopatia diabetic etc), hemoragiile profunde / punctiforme sau rotunde (ex# retinopatia diabetic), hemoragiile preretiniene / frecvent au nivel lichidian (ex# complicaie )n cadrul retinopatiei diabetice). Ga nivelul retinei sunt prezente uneori depozite exudative8 exudate dure (sunt alb glbui cu contur netA ex# retinopatia diabeticA la nivelul maculei au aspect de stea macular), exudate moi (sunt albicioase cu contur estompatA ex# angiopatia retinian hipertensiv). >n condiiile )n care transparena mediilor oculare permite examinarea ;< poate releva prezena unei dezlipiri de retin parial sau total8 retina dezlipit se examineaz )n oftalmoscopia direct cu lentile cu I @pentru c proeminO este albicioas mobil sau imobil )n prezena

3+

unor bride fibrovasculareA vaselele au calibru )ngustat i nu se pot diferenia arterele de veneA -oloraia retinei poate )mbrca diferite aspecte )n funcie de patologia prezent8 plaje alb glbui (de obicei reprezint focare de atrofie corioretinian A ex# modificrile din miopia forte / coroidoza miopic ), aspect de 9cirea macular: (retina este alb i pe fondul ei contrasteaz macula roie / ex# obstrucia arterei centrale a retinei), depozite pigmentare stelate ()n retinopatia pigmentar / localizate )n periferia retinian), etc. MS&RAREA PRESI&NII INTRAOC&LARE Aprecierea orientativ a tonusului ocular se poate realiza prin metoda digital' transpalpebral, cu a&utorul inde"urilor sale, e"aminatorul comprim i decomprim alternativ globul ocular e"aminat apreciindu-i elasticitatea i compar%nd-o cu cea a ochiului contralateral. 0surarea obiectiv a presiunii intraoculare se poate realiza prin dou categorii de metode ce difer ntre ele dup principiul utilizat' Tonometria prin aplanaie msoar presiunea intraocular prin cuantificarea unei forei e"terne necesar pentru a aplatiza o suprafa cornean de o dimensiune dat. ,ea mai utilizat metod este aplanotonometria .oldmann realizat cu a&utorul unui dispozitiv montat la biomicroscop . Aplanotonometrul 1oldmann are un con de aplanaie format din dou prisme unite prin baza lor i un tambur gradat pe care se citete presiunea msurat n Rmm9gS. !eterminarea presiunii intraoculare se realizeaz dup anestezie local topic i instilarea de fluorescein, conul de aplanaie fiind iluminat cu lumin violet. 0eniscul format la baza conului prin aplanaia lui pe cornee va fi transformat de cele dou prisme n dou mire semicirculare, iar citirea presiunii intraoculare se face de pe tamburul gradat n momentul n care mirele semicirculare sunt n continuitate prin conturul lor interior. Alte metode de tonometrie prin aplanaie sunt realizate cu' tonometre portabile (ex# Conopen =erFins etc), tonometrele non"contact tonometrul pneumatic etc# Tonometria prin indentaie msoar presiunea intraocular prin determinarea indentaiei corneene produs de o anumit for de greutate. ,ea mai cunoscut metod de tonometrie prin indentaie este tonometria 'chiotz. Profunzimea indentaiei corneene este citit pe scala

36

gradat a instrumentului, iar prin consultarea unor tabele aceast valoare indic presiunea intraocular n Rmm9gS. Dnstrumentul este mult mai ieftin i mai uor de manevrat dec%t aplanotonometrul 1oldmann dar se decalibreaz uor furniz%nd msurtori eronate. >"ist i tonometre cu indentaie realizat electronic a cror determinri sunt mai precise dec%t Schiotz-ul. $laucoamele sunt neuropatii optice )n care exist alterri caracteristice de c*mp vizual creterea presiunii intraoculare fiind principalul factor de risc pentru apariia acestor boli oculare# >n consecin msurarea presiunii intraoculare este esenial pentru diagnosticul i tratamentul bolnavilor cu glaucom#

>n funcie de nivelul presiunii intraoculare raportat la valorile normale din punct de vedere statistic @+6 / B+ mm!gO glaucoamele pot fi8 " normotensive (pio este mai mic dec*t B+ mm!g) " hipertensive (pio depete B+ mm!g) >n raport cu identificarea clinic a unei anumite cauze )n apariia neuropatiei optice glaucomatoase glaucoamele se clasific )n8 " primitive - care pot fi normotensive sau hipertensive, i )n care nu se poate gsi o cauz incriminat )n producerea bolii (ex# glaucomul primitiv cu unghi deschis) " secundare - )ntotdeauna hipertensive, )n care creterea presiunii intraoculare este produs de anumite cauze decelabile clinic (ex# glaucomul inflamator glaucomul pigmentar glaucoamele cristalin induse etc) Pentru diagnosticul de glaucom nu este suficient o singur determinare a presiunii intraoculare deoarece acest parametru poate nregistra variaii n timpul unei zile. Astfel, c%nd msurarea presiunii intraoculare a relevat valori sub +1 mm9g dar e"ist alte semne care ar sugera posibilitatea diagnosticului de glaucom (e". modificri ale papilei nervului optic, alterri caracteristice ale ,C) trebuie realizat curba nictemeral a pio const%nd n msurarea pio la 6 ore pe parcursul a +4 ore.

34

IV.EXAMINRI OFTALMOLOGICE COMPLEMENTARE

DETERMINAREA CFMP&L&I VI(&AL *CV+ C mpul vi*ual monocular reprezint totalitatea punctelor din spaiu care i proiecteaz imaginea simultan pe retina unui ochi atunci c%nd acesta este n poziie primar privete drept nainte. C mpul vi*ual binocular cuprinde totalitatea punctelor din spaiu care i formeaz concomitent imaginea pe retina celor doi ochi aflai n poziie primar. ,C binocular reprezint suprapunerea celor dou c%mpuri vizuale monoculare i astfel este format dintr-o zon central de vedere binocular i stereoscopic (punctele vzute simultan de ambii ochi) ncadrate de dou zone periferice semilunare de vedere monocular (fiecare include punctele din spaiu e"plorate de retina nazal a ochiului de aceeai parte). !ac msurarea AC reflect funcia retinei centrale maculare, determinarea ,C permite e"plorarea funciei pe toat retina, at%t central c%t i periferic. Eumeroase afeciuni care interfer cu recepionarea i transmiterea informaiilor analizatorului vizual pot determina modificri ale ,C' tulburri de transparen ale mediilor oculare (e". cataract), boli retiniene (e". dezlipirea de retin), neuropatii optice (e". neuropatii optice ischemice), leziuni la nivelul chiasmei (e". adenom hipofizar), etc. !intre toate ns, numai n unele situaii nregistrarea alterrilor ,C are valoare practic, n general pentru aceste boli investigaia ,C monocular fiind i un criteriu obligatoriu de diagnostic (e". neuropatia optic glaucomatoas). Av%nd n vedere repartiia retinian i sensibilitatea luminoas diferit a fotoreceptorilor, precum i topografia fibrelor nervoase retiniene n traiectul lor spre papil pentru formarea nervului optic, -( monocular are anumite caracteristici' limitele -( monocular sunt determinate de poziia globului ocular n orbit i de raporturile sale cu reliefurile oaselor feei, iar n reprezentare bidimensional, plan, sunt' superior 43 - 3@, nazal 3@ - ;@, inferior ;@ =@ i temporal =@ - ?@, raportarea fiind fcut fa de centrul ,C punctul de fi"aie (e"centricitate @) . diferitele direcii din spaiu care se nt%lnesc n punctul de fi"aie se numesc meridiane. un izopter este o linie ale crei puncte sunt caracterizate de aceeai sensibilitate retinian la lumin. pentru un stimul

33

cu anumite caracteristici (luminozitate, mrime, culoare) izopterul marcheaz pe ,C limita dintre nevzut i vzut . raportat la sensibilitatea diferit la lumin a zonelor retiniene (este ma"im n fovee) ,C monocular este o structur tridimensional ce a fost comparat cu 9o insul / deal de vedere )ntr"o mare de )ntuneric: (CraPuair). Astfel 9muntele fixaiei: are v%rful ce corespunde zonei foveolare cu sensibilitate luminoas ma"im . pata oarb corespunde papilei emergenei nervului optic, deci unei zone retiniene fr vedere (sensibilitate luminoas @). Pata oarb este situat la 13 temporal de fi"aie, uor inferior fa de meridianul orizontal n reprezentarea bidimensional. n reprezentarea tridimensional pata oarb este o adevrat 9gaur de )ntuneric )n dealul vederii:. ,C monocular prezint mai multe zone raportat la fixaie (zona central)' zona cecal / pata oarb (situat ntre 13 - +@ temporal de fi"aie), aria $jerrum (zona cuprins ntre 1@ - 6@ de fi"aie), zona pericentral (ncon&ur p%n la 1@ fi"aia dar nu o implic), zone paracentrale (diverse zone situate l%ng fi"aie fr a o atinge).

3;

C# monocular poate prezenta diferite deficite sistematizate a cror )nregistrare ajut frecvent la diagnosticul bolii8 'cotoamele sunt arii cu funcie vizual alterat situate )n interiorul unei zone normale a -(A scotoamele pot fi relative (dac sensibilitatea vizual este sczut )n aceste zone fiind percepui )n general numai stimulii luminoi de dimensiuni mari) sau absolute (c*nd funcia vizual este pierdut complet astfel )nc*t )n zona respectiv nu este perceput nici un stimul luminos indiferent de mrimea sau de intensitatea sa )# ;orma scotoamelor corespunde formei fasciculului de fibre implicat (vezi cap# Anatomia retinei)# =ata oarb este singurul scotom absolut fiziologic al -( monocular normal# &eficitele periferice localizate ale -( pot fi8 relative - amputri (zone periferice ale -( )n care funcia vizual este sczut fa de normal ) sau absolute / )ngustri (zone periferice ale -( )n care sensibilitatea la lumin este pierdut). -ontraciile sunt deficite generalizate ce afecteaz toat periferia -( )n mod egal sau inegal fa de fixaie pe diferite meridiane. &eficitele altitudinale implic jumtatea superioar sau inferioar a -( (limita este meridianul orizontal), )n timp ce hemianopsiile afecteaz jumtatea nazal sau temporal a -( (sunt limitate de meridianul vertical). -uadranopsiile reprezint alterri ale -( ce cuprind un cadran al acestuia# Aprecierea orientativ a ,C se poate realiza utiliz%nd metoda prin comparaie (ntre ochiul e"aminat al pacientului i ochiul contralateral al e"aminatorului, ochi care se privesc fa n fa, de la ;@ 1@@ cm, la aceeai nlime)' e"aminatorul mic inde"ul de la nevzut la vzut n 4 sau = direcii din spaiu i va aprecia comparativ limitele ,C al ochiului e"aminat n raport cu limitele ,C pe ochiul su. Dnvestigarea ,C a fost perfecionat n decursul timpului, n prezent e"ist%nd tehnici sofisticate ce ofer informaii de finee. *nregistrarea ,C se numete perimetrie i reprezint o metod de investigaie subiectiv, imposibil de realizat n lipsa unei colaborri foarte bune cu subiectul e"aminat. Principiul metodei este acelai indiferent de tipul de perimetrie' se prezint ochiului investigat stimuli luminoi standardizai ca mrime, luminozitate i culoare n timp ce acest ochi fi"eaz o int central

3<

neluminat (pentru a fi meninut n poziie primar). Pacientul trebuie s semnalizeze verbal sau acion%nd un dispozitiv manual c%nd vede stimulii prezentai. Cariind parametrii stimulilor luminoi prezentai se investigheaz funcia vizual a diferitelor zone retiniene. !up modul de prezentare a testelor se disting dou tipuri de perimetrie utilizate n prezent' Perimetria 5inetic se realizeaz pe perimetrul cu cupol .oldmann i const n micarea unui test de o mrime i luminozitate fi"e, de la nevzut spre vzut, pe diferite meridiane. Atunci c%nd subiectul afirm c vede testul se traseaz puncte care vor constitui izopterul caracteristic stimulului fi"at. *n general se construiesc 6 4 izoptere utiliz%nd parametri diferii pentru stimulii luminoi, astfel nc%t investigaia s fie orientat n raport cu afeciunea suspectat. !up stabilirea periferiei ,C se e"ploreaz interiorul acestuia, iniial preciz%nd pata oarb i ulterior cut%nd eventuale scotoame. Perimetria static utilizeaz perimetre automate computerizate. !iferena fa de metoda Hinetic este c stimulul se prezint static, ntr-un punct al ,C n timp ce luminozitatea lui este variabil, astfel c pentru punctul retinian respectiv se nregistreaz sensibilitatea luminoas (limita pe vertical a ,C). *n general se testeaz zona central de 6@, utiliz%nd programe specifice pentru diferitele patologii oculare suspectate. 0odul de prezentare a rezultatelor este diferit' scal cu tonuri de gri (nuanele mai nchis indic zonele retiniene cu sensibilitate mai redus), scal cu afiaj numeric (numerele indic sensibilitatea retinian n decibeli, msurat n punctul respectiv), scal cu deviaia total (valorile indicate reprezint diferena dintre sensibilitatea retinian normal i cea a pacientului e"aminat), precum i prin indici statistici. ,ele mai utilizate programe de perimetrie computerizat sunt 9umphreO +4-+ sau 6@-+ i #ctopus 6+ sau 11. *nregistrarea ,C poate fi influenat de numeroi factori dintre care cei mai importani sunt' 3# ;actori legai de subiectul examinat8 aO# obiectivi' refracia ocular (nregistrarea ,C se face cu corecia adecvat pentru viciile de refracie medii i mari, dar ochelarii ngusteaz ,C) patologia ocular (e". alterrile perimetrice caracteristice n glaucom vor fi interpretate eronat dac e"ist opaciti cristaliniene dense, care la r%ndul lor produc tulburri nespecifice de ,C)

3=

v*rsta (periferia ,C se contract treptat odat cu naintarea n v%rst diametrul pupilei adaptarea retinian etc

bO# subiectivi' numrul de examinri perimetrice realizate anterior (prin nvare subiectul colaboreaz mai bine) durata testului (instalarea oboselii scade capacitatea de concentrare a subiectului i fiabilitatea testului), etc 33# ;actori legai de stimulul test utilizat8 mrimea i luminana stimulului (stimulii mai mari i mai luminoi sunt percepui mai uor) contrastul stimul / fond (cu c%t contrastul este mai mare cu at%t stimulul va fi perceput mai uor) timpul i viteza de prezentare a stimulului (acelai stimul prezentat un timp mai scurt este perceput mai greu), etc. >n numeroase afeciuni perimetria este o investigaie esenial at*t pentru diagnostic c*t i pentru urmrirea ulterioar a evoluiei bolii# Alturi de tonometria ocular oftalmoscopie biomicroscopia segmentului anterior ocular i gonioscopie )n orice form de glaucom perimetria este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului pozitiv# Alterrile perimetrice sunt caracteristice neuropatiei optice glaucomatoase i ele trebuie corelate )ntotdeauna cu leziunile existente la nivelul ;< @)n special cele papilareO# &e asemenea alterrile perimetrice sunt corelate cu stadiul evolutiv al glaucomului# -ele mai frecvent )nt*lnite modificri ale -( caracteristice pentru neuropatia optic glaucomatoas sunt8 scotomul arcuat $jerrum (este un scotom arciform situat )n aria $jerrumA pornete mai ascuit de la pata oarb )nconjur fixaia i se )ndreapt lrgindu"se spre partea nazal a -( pentru a se termina la nivelul rafeului orizontalA este determinat de lezarea unui fascicul arcuat de fibre nervoase retiniene / vezi cap# Anatomia retinei), scotomul 'eidel (este un scotom pericentral ovalar sau 9)n flacr de lum*nare:), treapta nazal Qoenne (este un deficit periferic absolut sau relativ localizat pe meridianul orizontal i av*nd forma unei discontinuiti )ntre hemic*mpul inferior i cel superiorO# >n glaucomul avansat rm*n o insul de vedere central i o insul temporal aceasta din urm fiind ultima care dispare# =ersistena vederii centrale p*n )n stadiile avansate ale bolii explic posibilitatea unei A( foarte bun (uneori chiar +) )n anumite cazuri#

3?

>n glaucomul absolut A( este 6 -( absent i papila nervului optic prezint atrofie optic de obicei cu excavaie total (-L& K 6 2 / +)# Alterri perimetrice caracteristice pot fi )nt*lnite i )n alte afeciuni ale cilor optice8 defecte altitudinale mai ales inferioare (ex# )n neuropatia optic ischemic anterioar), hemianopsii bitemporale (ex# )n le*iunile chiasmei optice), cuadranopsii de aceeai parte / omonime (ex# )n le*iunile radiaiilor optice) etc# GONIOSCOPIA $onioscopia este o metod de vizualizare a unghiului camerei anterioare, utilizat at%t n scop diagnostic (fiind obligatorie pentru toate glaucoamele) c%t i terapeutic (pentru realizarea unor procedee chirurgicale antiglaucomatoase e". trabeculoplastia laser sau goniotomia). Pe ochiul normal conformat anatomic unghiul camerei anterioare nu este accesibil e"aminrii directe datorit refle"iei totale la interfaa aer cornee a razelor luminoase. Astfel, pentru ca unghiul camerular s poat fi vizualizat, se modific unghiul sub care cad aceste raze luminoase prin plasarea pe cornee a unor lentile speciale de contact, de obicei prin intermediul unor ageni de cuplare (e". metilceluloz). *n funcie de principiul formrii imaginii prin lentila utilizat e"ist dou tipuri de gonioscopie' $onioscopia direct se realizeaz cu a&utorul unor lentile conve"e (e". lentila Koeppe de G 3@ !) care plasate pe cornee formeaz o imagine direct a unghiului camerular (neinversat i nersturnat). Pentru mrirea imaginii se pot utiliza sisteme binoculare (e". biomicroscop portabil). Prin aceste lentile se obine o vedere panoramic a unghiului camerular pe 6;@. !e obicei metoda este utilizat pentru situaiile n care gonioscopia trebuie realizat cu pacientul )n clinostatism (e". gonioscopia la copii, intervenii chirurgicale antiglaucomatoase n care este abordat unghiul camerular). $onioscopia indirect utilizeaz lentile speciale care au ncorporate n interiorul lor oglinzi pe care va fi reflectat imaginea unghiului camerular nainte s fie preluat de ochiul e"aminator (e".lentila .oldmann cu , oglinzi vezi cap. >"amenul B#). Dmaginea fiind In oglindJ este inversat de sus n &os. >"aminarea se realizeaz la biomicroscop ceea ce aduce avanta&ul unei

;@

iluminri corespunztoare i a mririi imaginii. !ezavanta&ul este c lentila trebuie rotit pe 6;@ pentru c ntr-o anumit poziie este accesibil vizualizrii numai o anumit poriune din unghi. Prin metoda indirect se realizeaz o variant special de e"aminare gonioscopia prin indentaie, n care cu a&utorul lentilei se e"ercit o presiune la nivelul limbului sclero-cornean, etal%ndu-se astfel detaliile unghiului camerei anterioare. *n condiii normale, pe un ochi cu unghi deschis, gonioscopia evideniaz urmtoarele elemente dinspre cornee spre iris (vezi cap. Anatomia limbului sclero-cornean) ' linia 'ch%albe reprezint marginea membranei &escemet, este situat la &onciunea a + fante luminoase corespunztoare celor + fee ale corneei (aceast &onciune fiind reperul de la care se ncepe vizualizarea) i apare alb sidefie trabeculul corneo"scleral apare ca o band alb cenuie, fin granulat. uneori, c%nd este plin cu s%nge, la acest nivel poate fi evideniat canalul lui Schlemm ca o dung rou brun pintenele scleral este evident ca o dung alb sidefie banda ciliar apare ca o band maronie i reprezint muchiul ciliar acoperit de trabeculul uveal rdcina irisului se evideniaz prin + 6 falduri iriene periferice Dnghiul camerei anterioare este delimitat de un plan tangent la suprafaa anterioar a irisului i de un plan tangent la suprafaa posterioar a corneei# -*nd acest unghi are valoarea 6 se spune despre el c este )nchis c*nd are o valoare de p*n la B6 este deschis i )ngust iar c*nd este )ntre B6 " 45 este larg deschis# .radul de deschidere a unghiului camerular este un aspect esenial pentru )mprirea glaucoamelor )n glaucoame cu unghi deschis i glaucoame cu unghi )nchis# Coate aceste glaucoame pot fi la r*ndul lor primitive (dac nu li se poate determina clinic o cauz) sau secundare (dac )n urma investigaiilor clinice se poate identifica o cauz incriminat )n creterea presiunii intraoculare# $laucoamele primitive cu unghi deschis sunt singurele forme clinice de glaucom )n care uneori presiunea intraocular poate fi )n limitele normalului statistic deci sub B+ mm!g (glaucomul normotensiv).

;1

>ntotdeauna )n aceste glaucoame unghiul camerei anterioare este deschis iar mecanismul apariiei neuropatiei optice glaucomatoase este presupus a fi declanat de o cretere a presiunii intraoculare peste valoarea tolerat de ochiul respectiv precum i de alte mecanisme )nc obscure# $laucoamele secundare cu unghi deschis se caracterizeaz printr"o cretere a presiunii intraoculare determinat de o anumit cauz ce altereaz circuitul intraocular al umorii apoase sau eliminarea acesteia )nafara globului ocular# =entru toate aceste forme de glaucom unghiul este deschis iar mecanismul prin care este tulburat reologia umorii apoase este un blocaj pretrabecular (ex# membran inflamatorie )n uveita heterocromic ;uchs ), un blocaj trabecular (ex# obstruarea reelei trabeculare cu particule de pigment )n glaucomul pigmentar cu material cristalinian )n glaucoamele prin particule cristaliniene cu s*nge )n glaucomul hemoragic etc ) sau un blocaj posttrabecular (ex# creterea presiunii )n venele episclerale / fistula carotido"cavernoas sindromul 'turge"Weber etc). $laucoamele primitive cu unghi -nchis sunt caracterizate din punct de vedere gonioscopic printr"un unghi )ngust (datorit anatomiei particulare ochiului respectiv) care )n anumite circumstane se )nchide produc*nd atacul de glaucom (moment )n care unghiul este )nchis). =entru formele cu blocaj pupilar2 condiiile )n care unghiul se )nchide sunt acelea )n care pupila este )n semimidriaz medie (ex# semiobscuritate stress etc) blocajul pupilar relativ se transform )n blocaj pupilar absolut presiunea din camera posterioar o depete pe cea din camera anterioar rdcina irisului este )mpins anterior )nchiz*nd unghiul >n glaucomul primitiv cu unghi )nchis fr blocaj pupilar sindromul irisului -n platou )nchiderea unghiului este determinat de prezena unui fald al rdcinii irisului care vine )n contact cu faa posterioar a corneei (frecvent c*nd pupila este )n midriaz), fr a exista )ns o tulburare de drenaj a umorii apoase la nivelul pupilei# $laucoamele secundare cu unghi -nchis sunt )ntotdeauna hipertensive iar la gonioscopie unghiul este )nchis parial sau total# Aceste forme clinice de glaucom pot fi produse fie prin traciunea anterioar a rdcinii irisului (prin contractura unei membrane / neovasculare )n glaucomul neovascular endoteliale )n sindroamele endoteliale irido"corneene sau prin contractura sinechiilor periferice anterioare / glaucoamele inflamatorii) fie prin )mpingerea rdcinii irisului dinspre posterior spre anterior (de un cristalin intumescent / glaucomul facomorfic de o tumor intraocular etc).

;+

Aprecierea deschiderii unghiului camerular este aadar foarte important pentru analiza tipului de glaucom (cu unghi deschis sau nchis) precum i a posibilitii de )nchidere spontan a unghiului n cadrului unui lan patogenic descris n glaucomul primitiv cu unghi nchis. >"ist mai multe sisteme de gradare a deschiderii unghiului camerei anterioare, cel mai utilizat practic fiind sistemul 'haffer prin care deschiderea unghiului camerular e"primat n grade este corelat cu aspectul ilustrat de gonioscopie' .radul 3( unghi larg deschis (63 - 43), fr posibilitate de nchidere spontan. toate aspectele descrise mai sus sunt evidente la gonioscopie, de la linia SchNalbe la rdcina irisului. .radul 333 unghi deschis (+@ - 63), fr posibilitate de nchidere. la gonioscopie sunt vizibile detaliile de la linia SchNalbe p%n la pintenele scleral inclusiv. .radul 33 unghi ngust de +@, cu posibilitate de nchidere spontan. se evideniaz elementele gonioscopice de la linia SchNalbe p%n al trabeculul corneo-scleral. .radul 3 unghi foarte ngust de 1@ , cu probabilitate foarte mare de nchidere. la gonioscopie se evideniaz numai linia SchNalbe. .radul 6 unghi nchis, nu se evideniaz nici un element la gonioscopie, rdcina irisului fiind mulat pe endoteliul cornean. >nafar de gradul de deschidere a unghiului camerular gonioscopia poate evidenia anumite elemente patologice care stabilesc etiologia glaucomului8 M materiale strine8 granule de pigment (ex# glaucomul pigmentar) material pseudoe"foliativ (glaucomul pseudoexfoliativ) coninut cristalinian (ex# glaucomul din cataracta traumatic cu capsul rupt) corpi strini etc# M exudat inflamator (ex# glaucomul inflamator cu unghi deschis sau )nchis) F s*nge (ex# glaucomul hemoragic) F membran pretrabecular neovascular (ex# glaucomul neovascular cu unghi deschis sau )nchis) endotelial (ex# glaucomul din sindroamele endoteliale iridocorneene) KarHan (ex# glaucomul congenital precoce) F modificarea raporturilor anatomice normale (ex# posttraumatic) iridodializ (ruptura rdcinii irisului uneori cu vizibilitatea corpului ciliar ciclodializ (dezinseria muchiului ciliar de pe pintenele scleral)

;6

recessus angular (ruptura corpului ciliar cu clivarea muchiului ciliar)

;4

EXPLORAREA SIM%&L&I CROMATIC

Perceperea culorilor (simul cromatic) implic mecanisme comple"e insuficient cunoscute i o funcie normal a analizatorului vizual, de la segmentul su e"tern p%n la scoara cerebral.

5eoria tricromatic Toung-9elmholtz este n prezent cea mai acceptat dintre teoriile care ncearc s e"plice mecanismele vederii cromatice. Aceast teorie se bazeaz pe faptul c un stimul luminos colorat este rezultat prin amestecul n proporii diferite al celor 6 culori complementare, precum i pe e"istena a 6 tipuri de pigmeni fotosensibili prezeni la nivelul conurilor (rou - eritrolabe, verde - clorolabe i albastru cianolabe), pigmeni a cror stimulare conduce la codificarea informaiei colorate. Culburrile vederii cromatice se numesc discromatopsii i pot fi congenitale sau dob*ndite. 3iscromatopsiile congenitale sunt transmise ereditar staionare i nu beneficiaz de tratament8 M tricromaziile / toate cele , tipuri de conuri sunt prezente dar unul este uor alterat (ex# protanomalie / alterat receptorul pentru rou deuteranomalie / verde tritanomalie / albastru) F dicromaziile / B tipuri de conuri normale i unul complet nefuncional (ex# protanopie / anomalia &alton deuteranopie / anomalia Jagel tritanopie) F monocromaziile acromatopsiile cu A( normal / absena perceperii culorilor prin existena unui singur tip de conuri M acromatopsiile / absena vederii cromatice )nsoit de ambliopie 3iscromatopsiile dob ndite sunt netransmisibile ereditar de obicei evolutive i tratabile dac afeciunea determinant beneficiaz de tratament (ex# discromatopsii )n ax rou"verde )n neuropatiile opticeA eritropsia /vederea colorat )n rou )n hemoragiile vitreeneA cianopsia / vederea cu o tent albstruie din afaFieA xantopsia /vederea colorat )n galben din intoxicaia cu santoninA iantinopsia / vederea colorat )n violet din intoxicaiile cu ciuperci etc)

>"ist mai multe categorii de metode clinice de testare a vederii cromatice pentru identificarea discromatopsiilor' metode de denumire, probe de asortare i clasificare, metode de egalizare i probe de confuzie sau discriminare.

;3

,ele mai utilizate n practic sunt testele de confuzie care utilizeaz tabelele pseudoi*ocromatice (e". Dshihara, :abHin, PolacH, Celhagen, etc). Aceste teste cuprind plane pe care sunt reprezentate simboluri (litere, cifre, figuri geometrice) formate din plaje colorate de aceeai tonalitate dar de saturaie i luminozitate diferite, simbolurile fiind prezentate pe un fond ce cuprinde pla&e cu alt tonalitate dar cu aceeai saturaie i luminozitate cu simbolurile . 5estele sunt cu at%t mai sensibile cu c%t diferena dintre tonuri este mai mic. 5estarea vederii cromatice se realizeaz monocular solicit%nd pacientului s recunoasc simbolurile n timp de 13 secunde pentru fiecare plan. Se noteaz rspunsurile bune i cele greite, prin consultarea unor chei asociate tabelelor pseudoizocromatice indetific%ndu-se discromatopsia. &iscromaii au tendina de a identifica tonurile dup saturaie i luminozitate i astfel vor confunda simbolurile cu fondul# Cabelele pseudoizocromatice includ plane de demonstraie de difereniere de contraprob i de confuzie astfel fiind posibil diferenierea normalilor de discromai precum i a discromailor de simulani#

ECOGRAFIA OC&LO-OR'ITAR >cografia sau ultrasonografia este o metod de investigaie noninvaziv ce utilizeaz ultrasunetele produse prin oscilaia unui cristal piezoelectric i transmise esuturilor e"aminate prin intermediul unui transductor. Pentru e"aminarea esuturilor oculo-orbitare sunt necesare ultrasunete de frecven &oas (3 13 09z). 5ransductorul este dispozitivul care emite ultrasunetele i dup transmiterea lor esutului e"aminat le capteaz sub form de semnale ecografice care vor putea fi vizualizate pe ecranul unui osciloscop. >cografia ocular poate fi realizat prin aplicarea transductorului transpalpebral sau direct pe suprafaa ocular, n funcie de gradul de focalizare a fasciculului de ultrasunete descriindu-se dou metode' +cografia -n modul A (biometria) ecourile emise sunt nregistrate pe o singur direcie. investigaia este calitativ i permite msurarea grosimii

;;

diverselor structuri oculare (cornee, cristalin, profunzimea camerei anterioare, etc), a lungimii axului antero"posterior ocular, etc. +cografia -n modul 4 nregistreaz bidimensional ecourile ultrasonice, realiz%nd o adevrat Iseciune acusticJ a esuturilor investigate. informaia este cantitativ, fiind posibil localizarea i definirea structurilor oculare precum i a leziunilor prezente la nivelul acestora. +cografia 3oppler este o variant de ultrasonografie prin care se obin informaii despre velocitatea i direcia fluxului sangvin n diferite vase, aceast metod de e"aminare fiind de o importan deosebit pentru diagnosticul unor afeciuni vasculare ale ochiului i orbitei. ?xist c*teva situaii )n care ecografia oculo"orbitar este esenial pentru diagnostic i tratament8 >n cazul unor tulburri majore de transparen a mediilor oculare ce nu permit examinarea ;< (ex# cataract total vitros organizat opaciti corneene etc) prin ecografie se pot diagnostica anumite leziuni ale segmentului posterior ocular8 dezlipire de retin tumori intraoculare corpi strini intraoculari etc# Alturi de Feratometrie biometria ocular este necesar pentru calculul puterii cristalinului artificial atunci c*nd se urmrete corecia afaFiei cu lentile intraoculare#

-ea mai utilizat formul de calcul pentru puterea cristalinului artificial este formula 'QK 338
P B A G ",DL G #,HI, -nd2

P B p-3242 /4i83 lin-l-i 43i5i/i l n2/28 4 p2n34- 21234opi0 42 o/7i-l-i A B o /on83 n3. / 4 /324i83i/. i1pl n3-l-i 43i5i/i l G K lungimea axului antero"posterior ocular (msurat prin biometrie) K K puterea de refracie a corneei (msurat prin Feratometrie) Msurarea axului antero"posterior ocular prin ecografie ocular )n modul A este necesar at*t pentru diagnosticul glaucomului congenital precoce (urmrindu"se creterea diametrului antero"posterior )n cadrul buftalmiei) c*t i pentru urmrirea eficacitii tratamentului chirurgical antiglaucomatos (creterea patologic a diametrului antero"posterior ocular fiind oprit dac presiunea intraocular este sczut eficient).

;<

EXPLORRI STRA'OLOGICE
'trabologia se ocup cu studiul strabismelor, afeciuni oftalmologice n care abaterea de la starea de ortoforie este asociat cu tulburri ale vederii binoculare normale. Dnvestigaiile strabologice sunt deosebit de comple"e atunci c%nd sunt realizate de un specialist avizat i includ'

e"aminri ale motilitii oculare e"aminri ale vederii binoculare &up criteriul patogenic strabismele se )mpart )n8 M strabisme funcionale )n care micrile globilor oculari sunt posibile i nelimitate )n toate direciile din spaiu unghiul de deviaie este constant )n toate direciile privirii )n etiopatogenia bolii nefiind implicai factori inervaionali sau fenomene restrictive neevidente clinic# M strabisme paralitice / tulburarea motilitii oculare este datorat unei leziuni musculare sau nervoase astfel c deviaia globului ocular este variabil )n diversele poziii ale privirii fiind maxim )n direcia de aciune a muchiului paralizat exist o limitare a micrilor globilor oculari )n direcia de aciune a muchiului paralizat de obicei fiind asociate atitudini vicioase compensatorii (ex# torticolis). Strabismele funcionale sunt cele mai frecvente forme de strabism la copil# >n funcie de intervenia procesului de acomodaie )n patogenia strabismului funcional se descriu8 M strabisme acomodative / )n care procesul de acomodaie determin deviaia ocularA pot fi refractive / exist un viciu de refracie implicat )n deviaia ocular prin intermediul acomodaiei (ex# strabismul convergent din hipermetropii), non"refractive / alterarea acomodaiei nu este legat de existena unui viciu de refracie M strabisme non"acomodative / apariia deviaiei oculare este independent de acomodaie i nu este influenat de un viciu de refracie &eviaia ocular )n strabismele funcionale atrage dup sine instalarea unor fenomene senzoriale de tulburare a vederii binoculare8 ambliopia stereoambliopia corespondena retinian anormal i neutralizarea ochiului deviat# Strabismele paralitice sunt cele mai frecvente forme de strabism cu debut la adult dar ele pot fi )nt*lnite la orice v*rst#

;=

Alturi de deviaia ocular sunt asociate tulburri senzoriale diferite )n funcie de v*rsta la care se instaleaz strabismul8 M instalare precoce )nainte de dezvoltarea vederii binoculare (sub 7 ani) apar aceleai tulburri ca )n strabismele funcionale8 ambliopia corespondena retinian anormal neutralizarea# M instalare dup consolidarea vederii binoculare(dup v*rsta de 7 ani) apar8 diplopia falsa proiecie fenomene reflexe (ameeli mers nesigur greuri) Dnvestigarea unui bolnav cu strabism ncepe prin parcurgerea tuturor etapelor e"aminrii oftalmologice generale, de ansamblu, fiind reinute n mod special' A( fr i cu corecie refracia ocular biomicroscopia segmentului anterior ocular oftalmoscopia# >"amenele strabologice speciale sunt orientate, n funcie de forma clinic de strabism, pe mai multe direcii' +)amenul ambliopiei i fi)aiei , !iagnosticul de ambliopie este stabilit dup msurarea AC corectate i dup ce e"aminarea segmentului anterior i posterior ocular au e"clus o alt posibil cauz a scderii AC. !ac pe ochiul normal poziionat fixaia obiectului se realizeaz cu foveea centralis (refle"ul foveolar este n centrul maculei), pe ochiul deviat fi"aia este e"centric, cade nafara foveei (iar la e"aminarea B# refle"ul foveolar va fi descentrat). Studiul fi"aiei se realizeaz cu diferite instrumente' eutiscop vizuscop sinoptofor (cu ajutorul fasciculului !aidinger). +)amenul vederii binoculare , *n practic, determinarea gradului la care a a&uns dezvoltarea vederii binoculare la un pacient se realizeaz cel mai frecvent la un aparat special numit sinoptofor . Pentru studiul fiecrei etape a vederii binoculare se utilizeaz teste diferite' F percepia simultan' teste cu imagini complet diferite, prezentate simultan dar separat fiecruia dintre cei doi ochi (e". soldat i gheret). ,%nd gradul D al vederii binoculare a fost parcurs, subiectul e"aminat va vedea imaginile suprapuse (e". soldat n gheret). F fuziunea' teste cu imagini aproape identice e"cept%nd c%teva mici detalii, prezentate simultan i separat celor doi ochi (e". iepura cu codi i fr flori, iepura fr codi i cu flori). !ac subiectul are cel puin gradul DD al vederii binoculare va vedea un singur iepura cu codi i cu flori. F stereopsisul' teste ce cuprind imaginea aceluiai obiect vzut din dou unghiuri uor diferite. !ac subiectul are vederea binocular dezvoltat p%n

;?

la stadiul DDD atunci va vedea obiectul ca pe o singur imagine tridimensional. +)amenul deviaiei strabice , Studiul deviaiei strabice urmrete mai multe aspecte' demonstrarea existenei deviaiei oculare prin e"cluderea falselor strabisme (e". epicantusul este un repliu cutanat situat la nivelul cantusului intern care poate mima un strabism convergent). ,a metode de studiu al deviaiei oculare pot fi utilizate' - inspecia - msurarea unghiului Fappa la sinoptofor (acest unghi indic o anumit conformaie anatomic a globului ocular astfel nc%t imaginea obiectelor format prin sistemul optic ocular focalizeaz uor nafara foveei, fr ca ochiul s fie deviat). analiza tipului de deviaie ocular' permanent (tropie) sau intermitent (forie), concomitent (unghiul de deviaie este acelai n toate direciile privirii e". strabismele funcionale) sau incomitent (unghiul de deviaie este variabil n funcie de direcia privirii e". strabismele paralitice). ,ele mai utilizate metode de investigaie sunt' - studiul reflexelor luminoase corneene (pe ochiul aflat n ortopoziie refle"ul luminos cornean trebuie s cad n centrul pupilei. n strabismele convergente refle"ul luminos cornean este deviat spre partea temporal, n strabismele divergente este deviat nazal, etc) - testele cover (se realizeaz cu a&utorul unor ocluzoare speciale acoperind succesiv c%te un ochi i urmrind micarea celuilalt. aceste teste permit identificarea foriilor, a fi"aiei i uneori pot demasca o ambliopie) msurarea unghiului de deviaie se poate realiza prin' - testul !irshberg / testarea reflexelor luminoase corneene (pe ochiul aflat n ortopoziie refle"ul luminos cornean, obinut prin proiectarea unui fascicul luminos pe cornee, cade n centrul pupilei. n prezena unei deviaii de 13 refle"ul cade la marginea pupilei, pentru o deviaie de 6@ cade la mi&locul irisului iar pentru o deviaie de 43 cade la limb) - msurarea la sinoptofor (utiliz%nd testele pentru percepia simultan), etc. +)amenul diplopiei , &iplopia vederea dubl, este o tulburare a vederii binoculare ce apare n general n strabismele paralitice cu debut dup v%rsta de ; ani, adic dup consolidarea vederii stereoscopice. Studiul diplopiei este important pentru c permite identificarea muchiului paralizat precum i eventuale modificri compensatorii pe

<@

muchii antagoniti cu acesta (e". contractura antagonistului muchiului paralizat). ,ele mai utilizate teste pentru studiul diplopiei sunt' - testul cu sticla roie - testul !ess"Gancaster. ALTE EXAMINRI COMPLEMENTARE

Anexe oculare +)plorarea permeabilitii sistemului de drenaj lacrimal

Aprecierea orientativ a permeabilitii globale a arborelui lacrimal se realizeaz prin instilarea unei picturi de glucoz (sau de ser fiziologic ) )n sacul conjunctival' dac subiectul simte gustul dulce (srat) n gur atunci cile lacrimale sunt permeabile. Testele 6ones sunt investigaii instrumentale care permit un studiu clinic mai fidel al permeabilitii sistemului de drena& lacrimal, indic%nd i nivelul unei eventuale obstrucii. Cestul Rones 3' dup anestezie topic a mucoasei nazale cu cocain 4A, n condiiile unor ci lacrimale permeabile, dac se instileaz n fundul de sac con&unctival inferior 1 pictur de fluorescein BE aceasta va putea fi culeas pe un aplicator cu vat plasat n meatul nazal inferior. *n caz contrar e"ist o obstrucie total sau parial a sistemului de drena& lacrimal i se continu cu testul Uones DD. Cestul Rones 33' dup anestezie topic a suprafeei oculare cu "ilin +A se cateterizeaz canaliculii lacrimali pe la nivelul unuia dintre punctele lacrimale (pentru a urma traiectul canaliculilor lacrimali fr a crea ci false, seringa pentru cateterizare se introduce iniial 1 mm vertical dup care se ndreapt pe orizontal spre cantusul intern). Se irig apoi cile lacrimale cu ser fiziologic. !ac fluoresceina poate fi culeas pe aplicatorul din meatul nazal inferior atunci e"ist o obstrucie parial a cilor lacrimale. *n caz contrar obstrucia este total i se continu investigaia cu dacriocistografie cu substan de contrast. 3acriocistografia cu substan de contrast utilizeaz %ipiodol 'ltra 7luid care se in&ecteaz concomitent prin ambii canaliculi lacrimali superiori. Pe radiografie de fa n inciden sagital sistemul de drena& lacrimal va apare contrastat, cu e"cepia unor eventuale obstrucii al cror nivel poate fi localizat cu precizie.

<1

-ateterismul cilor lacrimale prin irigaie simpl cu ser fiziologic este o manoper clinic realizat )n mod curent )n practica oftalmologic at*t )n scop diagnostic (atunci c*nd simptomatologia indic o posibil obstrucie a drenajului lacrimal / ex# epifor ) c*t i )n scop profilactic (preoperator )nainte de interveniile chirurgicale pe glob deschis pentru excluderea unor posibile afeciuni inflamatorii lacrimale care ar crete riscul apariiei endoftalmitei acute postoperatorii).

+)plorarea secreiei lacrimale

Lna dintre cele mai utilizate metode clinice de investigare cantitativ a secreiei lacrimale este realizarea testelor Schirmer cu a&utorul unor benzi speciale din h%rtie de filtru dreptunghiulare, de 6323 mm. Kenzile test se plaseaz cu un capt n fundul de sac con&unctival inferior, n 126 e"tern (pentru a nu leza corneea) i se msoar lungimea benzii infiltrate cu lacrimi dup + - 3 minute. Cestul 'chirmer 3' apreciaz secreia lacrimal total reflex a glandei lacrimale principale i bazal a glandelor lacrimale accesorii. *n condiiile unei secreii lacrimale normale dup 3 minute banda test se impregneaz pe o lungime de 1@ +@ mm. Dmpregnarea pe mai puin de 1@ mm indic hiposecreie n timp ce o valoare peste +@ mm orienteaz spre hipersecreie lacrimal. !ac msurtoarea se realizeaz dup instilarea unui anestezic ocular topic (ce inhib secreie lacrimal refle") atunci se investigheaz secreia lacrimal bazal. Calorile normale dup 3 minute sunt 3 13 mm, sub 3 mm indic%nd hiposecreie. Cestul 'chirmer 33' urmrete studiul secreiei lacrimale reflexe, declanat dup aplicarea unui stimul iritativ pe suprafaa ocular (e". e"citarea mucoasei con&unctivale cu un fir de vat).Calorile normale la + minute sunt 13 mm, sub 13 mm la 3 minute suger%nd hiposecreie. >"ist i alte metode de investigare a secreiei lacrimale' metode cantitative examenul 9r*urilor lacrimale: (se observ la biomicroscop meniscurile formate de lacrimi la marginile pleoapelor dup colorarea filmului lacrimal cu fluorescein), etc metode calitative' timpul de 9rupere: al filmului lacrimal (n prezena unui deficit de mucin evaporarea filmului lacrimal de la suprafaa ocular este mai rapid, conduc%nd la apariia aa numitelor Ipete uscateJ semn care se caut la biomicroscop dup ce pacientul nu a clipit 1@ secunde), etc

<+

Sindromul de ochi uscat (5eratoconjunctivita sicca) este una dintre cele mai frecvente afeciuni ale aparatului lacrimal )n numeroase cazuri rm*n*nd nediagnosticat# Cabloul clinic prezint din punct de vedere subiectiv senzaie de uscciune ocular senzaie de corp strin uneori fotofobie i senzaie de oboseal ocular iar obiectiv include anomalii determinate de scderea secreiei lacrimale8 leziuni corneo" conjunctivale# 'indromul de ochi uscat este consecina unor variate procese patologice de la nivelul glandei lacrimale (ex# dacrioadenite " inflamaii ale glandei lacrimale) sau glandelor lacrimale accesorii (ex# conjunctivite cronice). =entru diagnosticul pozitiv al sindromului de ochi uscat sunt deseori suficiente testele 'chirmer un diagnostic etiologic necesit*nd )ns investigaii suplimentare#

'egment anterior ocular 4iomicroscopia ultrasonic

Kiomicroscopia ultrasonic este o metod de investigaie modern, neinvaziv, prin care este combinat ecografia n modul cu e"aminarea biomicroscopic a segmentului anterior ocular. >cobiomicroscopia ofer informaii de o rezoluie foarte nalt a structurilor ce constituie segmentul anterior al globului ocular ns aparatur nu este n prezent disponibil dec%t n clinicile foarte modern utilate, n special cu profil de cercetare.

+)aminri speciale ale corneei

>"ist numeroase situaii n care este necesar o e"aminare special a corneei (e". nainte de interveniile chirurgicale $AS>: realizate pentru corectarea unor vicii de refracie. nainte de interveniile chirurgicale pentru cataract n scopul evalurii calitii endoteliului cornean pentru a aprecia riscul decompensrii postoperatorii a corneei)' Pachimetria msoar grosimea corneei (n mod normal, de la @,3 mm n centru grosimea corneei crete spre periferie, la limb ating%nd @,< @,? mm). este o investigaie obligatorie )nainte de interveniile fotorefractive GA'?Q Microscopia specular ofer o fotografie a endoteliului cornean permi%nd aprecierea formei, mrimii i densitii celulelor acestuia. realizat )nainte de operaiile de cataracta orienteaz tehnica chirurgical

<6

spre o variant c%t mai puin agresiv pentru endoteliul cornean, prevenind astfel apariia Heratopatiei buloase /eratoscopia investigheaz forma i suprafaa corneei. informaiile sunt prezentate sub forma unei hri colorate n culori spectrale care codific valoarea dioptric a corneei n zona respectiv, spre violet fiind valorile mici iar spre rou valorile dioptrice mari. este o investigaie prin care se diagnosticheaz numeroase anomalii congenitale ale corneei (e". Heratoconus, Heratoglobus, etc) /eratometria msoar curbura corneei pe diferitele meridiane ale acesteia. Heratometria este utilizat n practic pentru calculul coreciei optice prin lentile de contact precum i pentru predicia puterii cristalinului artificial necesar coreciei afaHiei dup operaia de cataract.

'egment posterior ocular Angiografia fluoresceinic

Angiografia fluoresceinic este o investigaie complementar esenial n numeroase afeciuni ale retinei i coroidei. 0etoda se bazeaz pe c%teva principii generale'

F fluoresceina ptruns n circulaia retinian nu poate prsi arborele vascular n condiiile normale n care bariera hemato-retinian intern este integr (endoteliu vascular G pericite G celule gliale). scurgerea colorantului nafara vaselor retiniene este anormal. F nici bariera hemato-retinian e"tern nu permite pasa&ul colorantului din circulaia coroidian n structura retinei (membrana Kruch G epiteliul pigmentar retinian), leaHage-ul (scurgerea) colorantului prin epiteliul pigmentar retinian indic%nd deci alterarea acestei bariere. F datorit dispoziiei caracteristice a vascularizaiei globului ocular, fluoresceina din n artera oftalmic a&unge iniial n circulaia coroidian i dup 1 secund n circulaia retinian. la nivelul acesteia din urm, nt%i se umplu arterele, apoi capilarele i n final venulele. F fluoresceina absoarbe o parte din energia razelor luminoase cu care este iradiat i emite raze cu energie mai sczut i lungime de und mai mare. astfel, iradiat cu raze incidente albastre (4?@ nm) fluoresceina va emite n domeniul verde (36@ nm). prin absorbia unei anumite cantiti de energie luminoas moleculele de fluorescein sunt e"citate i devin fluorescente. Angiografia fluorescein ncepe cu o fotografie a ;< cu lumina aneritr (albastr). Llterior se in&ecteaz rapid 3 ml fluorescein 1@A n vena antecubital i apoi se fotografiaz n secvene succesive B#, iniial la fiecare 4 secunde n intervalul de p%n la +3 secunde, apoi la 1@ minute i la +@ minute. Astfel se obin timpii angiogramei'

<4

1. ;aza arterial umplerea arterelor retiniene +. ;aza arterio"venoas arterele i capilarele sunt umplute complet, iar n vene se distinge un flu" lamelar la nivelul pereilor vasculari 6. ;aza venoas precoce medie i tardiv venele retiniene sunt umplute gradat, n final pe fondul nchis al B# contrast%nd ntregul arbore vascular retinian umplut cu colorant 4. ;aza tardiv colorantul din vasele retiniene i pierde intensitatea i se intensific fluorescena discului optic Angiografia fluoresceinic permite identificarea unor leziuni retiniene sau coroidiene i localizarea lor topografic prin relevarea anomaliilor angiogramei ajut*nd astfel la realizarea diagnosticului pozitiv i diferenial# &e asemenea angiografia fluoresceinic poate fi util i )n scop terapeutic deoarece uneori ghideaz fotocoagularea retinian GA'?Q# Zonele cu hiperfluorescen indic mai multe posibile leziuni8 atrofia epiteliului pigmentar retinian 9efectul de fereastr: ce const )n vizibilitatea reelei vasculare coroidiene (ex# )n coroidoza miopic), acumularea anormal de lichid n spaiul subretinian 9efectul de pooling: (ex# decolarea epiteliului pigmentar retinian), prezena unor anomalii ale pereilor vaselor normale / cu 9leaFage"ul: colorantului )nafara spaiului vascular eventual cu 9efect de staining: / colorarea prelungit a esutului retinian prin impregnarea sa cu fluorescein (ex# retinopatia diabetic), vascularizaie retinian sau coroidian anormal cu leaFage datorat pereilor vasculari fragili i permeabili (ex# retinopatia diabetic proliferativ). 8ipofluorescena apare sub forma unor zone )ntunecate i aparent nevascularizate fiind determinat de mai multe cauze posibile8 depozite de materiale anormale n structura retinei blocarea fluorescenei normale (ex# exudate intraretiniene )n degenerescena macular legat de v*rst depozite de pigment melanic )n corioretinite cicatriciale ), obstrucii vasculare blocarea accesului colorantului )n vasele obstruate (ex# obstrucia arterei centrale a retinei sau ramurilor sale), pierderea esutului vascular normal (ex# coroidoz miopic sever). Pentru studiul leziunilor coroidiene poate fi utilizat angiografia cu verde de indocianin, o metod de investigaie asemntoare ca principiu i interpretare cu angiografia fluoresceinic.

<3

-i optice Potenialele evocate vi*uale

*nregistrarea potenialelor evocate vizuale (P>C) este o metod de investigaie electrofiziologic prin care se analizeaz rspunsul cortexului vizual la stimularea retinian cu diferii stimuli luminoi sub form de IflashJ sau IpatternJ. 5raseul P>C cuprinde o serie de unde pozitive i negative a cror succesiune depinde de stimulul luminos e"citant. *n interpretarea acestui traseu se urmrete n principal amplitudinea undelor i latena lor. >n majoritatea afeciunilor nervului optic amplitudinea undelor de pe traseul =?( este sczut )n timp ce latena lor este crescut# =rintre metodele moderne de investigaie )n glaucom se numr i )nregistrarea =?( at*t scderea amplitudinii undelor c*t i creterea latenei lor fiind corelat cu gradul evolutiv al leziunilor capului nervului optic#

+lectroretinograma
>lectroretinograma (>:1) este de asemenea o e"plorare electrofiziologic i investigheaz activitatea diferitelor celule nervoase retiniene n funcie de tipul stimulului luminos prezentat' F 9flash: electroretinograma reflect activitatea fotoreceptorilor i a celulelor bipolare M 9pattern: electroretinograma indic rspunsul celulelor ganglionare 5raseul >:1 cuprinde o succesiune de unde pozitive i negative, urmrindu-se amplitudinea i latena lor. +($ multifocal este o metod nou de >:1 ce permite izolarea, n cadrul unei >:1, a reactivitii diferitelor fraciuni ale celulelor ganglionare. >"plorarea mai este denumit perimetrie obiectiv i izoleaz componenta retinian de componenta capului nervului optic. ?lectroretinograma este o metod util )n special pentru studiul funciei celulelor retiniene ce pot fi alterate )n cadrul distrofiilor sau degenerescenelor retinei# ?lectroretinograma multifocal pare s devin o investigaie de perspectiv pentru detectarea precoce a leziunilor glaucomatoase precum i pentru urmrirea evoluiei lor#

<;

 +lectrooculograma
>lectrooculograma (>#1) permite investigarea activitii fotoreceptorilor retinieni i a integritii epiteliului pigmentar retinian prin nregistrarea diferenei de potenial ntre polul anterior ocular negativ (centrul corneei) i polul posterior ocular pozitiv. 5estarea se realizeaz succesiv dup adaptarea la lumin puternic (fotopic) i la ntuneric (scotopic), calcul%nd un raport specific. Qealizarea ?Q. i a ?<. urmat de compararea rezultatelor permite studiul leziunilor )n afeciunile retiniene distrofice i degenerative#

3nvestigaii radiologice de ansamblu (adiografiile oaselor feei

!atorit dispoziiei sinusurilor n vecintatea orbitei pentru anumite afeciuni orbito-oculare este util radiografia sinusurilor feei n incidena sagital antero-posterior (profil) i n inciden frontal (fa). Coalarea unora dintre sinusurile feei poate indica uneori etiologia afeciunii oculare inflamatorii (e". uveite determinate de sinuzite). !e asemenea, radiografia feei inciden sagital, este util pentru investigarea profilului oaselor orbitei, investigaia fiind obligatorie dup traumatismele orbito-oculare n care se presupune e"istena unor fracturi orbitare.

Alte radiografii simple

Pentru diferite afeciuni ale cilor optice radiografia simpl realizat n anumite incidene specifice poate &uca un rol important n obinerea unui diagnostic pozitiv' radiografia de ea turceasc (e". tumori hipofizare cu lezarea chiasmei optice), radiografia gurilor optice (e". tumori ale nervului optic ce erodeaz oasele orbitare adiacente), etc.

Tomografia computeri*at
5omografia computerizat (,5) este o metod de investigaie mult utilizat n oftalmologie la fel ca i n celelalte specialiti. :ealizat cu sau fr substan de contrast, n diferite planuri de seciune, computer

<<

tomografia ofer informaii despre oasele orbitei, eventuale formaiuni intraorbitare patologice (e". tumori orbitare), corpi strini intraorbitari, etc. !ezavanta&ele principale ale acestei investigaii sunt e"punerea pacientului la radiaii ionizante Q i imposibilitatea investigrii diferitelor structuri moi, normale sau patologice.

(e*onana magnetic nuclear

Spre deosebire de ,5 rezonana magnetic nuclear (:0E) nu e"pune la radiaii ionizante i permite analizarea esuturilor moi, fiind o metod deosebit de util n diagnosticul unor leziuni orbito-oculare. !ezavanta&ele ma&ore sunt c nu evideniaz cu fidelitate esuturile dure e". oasele orbitare sau tumorile solide, i de aceea uneori :0E trebuie asociat cu alte tehnici radiologice.

<=

V. ELEMENTE DE TERAPE&TIC OFTALMOLOGIC

TERAPIA LOCAL OC&LAR *n marea ma&oritate a afeciunilor oculare terapia local sub form de instilaii, aplicarea de unguente sau injecii reprezint cheia tratamentului medicamentos. Administrarea topic sub form de coliruri sau unguente oculare asigur concentraii medicamentoase adecvate la nivelul segmentului anterior al ochiului i ane"elor sale dar trebuie subliniat c efectul sistemic al acestora, dei, minim, nu lipsete cu desv%rire. Absorbia medicamentelor administrate local depinde de' 1. concentraia drogului sub form de colir sau unguent +. presiunea osmotic de la nivelul filmului lacrimal medicament topic 6. timpul de contact dintre medicament i suprafaa anterioar a globului ocular 4. caracteristicile histologice ale suprafeei corneo"conjunctivale (n sensul creterii penetrabilitii acestora prin esuturi inflamate) Cehnic' Pentru o c%t mai bun colaborare cu pacientul este necesar s-l informm c administrarea topic a medicamentului, n funcie de natura acestuia, i poate crea o senzaie uoar de disconfort, usturime, arsur, etc dar care este tranzitorie. Pacientul este poziionat pe scaun sau culcat, cu capul n e"tensie i privirea n sus. Se tracioneaz pleoapa inferioar n &os ndeprt%nd-o de globul ocular, e"pun%ndu-se astfel fundul de sac con&unctival inferior. Se instileaz ma"imum 1 - + picturi n fundul de sac con&unctival inferior i apoi pacientul este rugat s nchid uor pleoapele. 5imp de 6 3 minute se face compresiunea cu inde"ul la nivelul cantusului intern, pe sacul lacrimal. Aceast compresiune prelungete timpul de contact dintre medicament i suprafaa ocular, obstru%ndu-se cile lacrimale e"cretorii i limit%nd absorbia sistemic a medicamentului la nivelul mucoasei foselor nazale.

<?

Pentru a se obine o c%t mai bun absorbie a medicamentului administrat topic trebuie s respectm urmtoarele reguli de baz' nu se vor atinge genele sau corneea cu v%rful picurtorului deoarece apare refle"ul de clipit i lcrimare refle", ceea ce va conduce la diluarea medicamentului administrat nu se vor administra mai mult de + / B picturi deoarece scade timpul de contact cu suprafaa ocular, picturile spl%ndu-se una pe cealalt dac tratamentul topic presupune administrarea mai multor medicamente, trebuie ateptat 5 minute )ntre instilaii , pentru a se realiza timpul necesar absorbiei fiecrui agent farmacologic, precum i pentru a se evita splarea primei picturi de ctre urmtoarele *n cazul n care medicamentul pe care vrem s-l administrm este sub form de unguent, acesta se va aplica tot la nivelul fundului de sac con&unctival inferior, pe o lungime de 1 + cm, rug%nd apoi pacientul s rm%n cu ochii nchii c%teva minute. 5impul de contact dintre agentul farmacologic i suprafaa ocular este n cazul unguentelor mai mare dec%t la coliruri. Anumite medicamente a cror penetrabilitate intraocular este slab i nu a&ung n ochi ntr-o concentraie adecvat prin administrarea topic vor fi injectate fie subcon&unctival, subtenonian, laterobulbar sau intravitrean. ", "njeciile subconjunctivale i subtenoniene permit penetrarea drogului la nivelul segmentului anterior ocular ntr-o concentraie crescut. !up o anestezie local topic, la 6 mm posterior de limb (pentru in&eciile subcon&unctivale) i la < mm posterior de limb (pentru in&eciile subtenoniene) se ptrunde cu un ac fin, in&ect%ndu-se @,3 1 ml soluie. "", *n cazul injeciilor laterobulbare abordul este transpalpebral inferior, la unirea 126 e"terne cu +26 medii deasupra rebordului orbitar inferior, tangent la glob i nafara conului muscular, in&ect%ndu-se + 4 ml soluie. """, "njeciile intravitreene se folosesc mai rar, n cazuri foarte grave, c%nd dorim s realizm o concentraie mare a agentului farmacologic n cavitatea vitrean (e". endoftalmit). !up o prealabil anestezie topic abordul se face prin pars plana (6 4 mm posterior de limbul sclerocornean), se ptrunde cu acul n corpul vitros de unde se e"trag apro"imativ @,1 ml pentru antibiogram i apoi se introduc tot @,1 ml soluie medicamentoas.

=@

Dn&eciile subcon&unctivale, laterobulbare i intravitreene se pot repeta p%n la o ameliorare net a simptomatologiei, trec%ndu-se apoi la administrarea topic a acestora.

=1

COND&ITA N TRA&MATISMELE OCHI&L&I )I ANEXELOR ,ele mai frecvente traumatisme ale ane"elor oculare sunt acelea care intereseaz pleoapele i orbita.

Craumatismele pleoapelor
5raumatismele pleoapelor sunt reprezentate de hematoame i plgi palpebrale. 8ematoamele palpebrale (Iochiul v%ntJ) sunt cele mai des nt%lnite traumatisme ale pleoapelor, ele necesit%nd tratament conservator' comprese reci, instilaii oculare cu antibiotice, eventual pansament. >ste ns obligatoriu e"amenul globului ocular i al orbitei pentru a ne convinge de integritatea ochiului i pentru a e"clude o eventual fractur a pereilor orbitari. Plgile palpebrale trebuie e"plorate cu atenie, fiind obligatorie de asemenea e"aminarea globului ocular. Plgile palpebrale se pot mpri n' a) plgi superficiale paralele cu marginea liber a pleoapei b) plgi palpebrale ce intereseaz marginea liber a pleoapei c) plgi palpebrale cu pierdere de esut d) plgi palpebrale cu interesarea canaliculilor lacrimali 5ratamentul plgilor palpebrale este chirurgical i const n sutur )n , planuri / tarso"conjunctival muscular cutanat.

Craumatismele orbitare
7racturile orbitei apar dup un traumatism sever orbito-ocular i se pot clasifica n funcie de peretele orbitar implicat n' fracturi ale planeului orbitar fracturi ale peretelui intern al orbitei fracturi ale plafonului orbitei fracturi ale peretelui orbitar lateral ,ele mai frecvente sunt fracturile de planeu i de perete intern orbitar deoarece aceti perei sunt cei mai subiri.

, Pacientul cu fracturi orbitare trebuie ndrumat spre un serviciu oftalmologic bine dotat i competent, pentru investigaii i tratament ,

=+

7ractura planeului orbitei apare de regul ca urmare a creterii presiunii intraorbitare dup traumatismul cu un obiect cu diametru mai mare de 3 cm (e". o minge de tenis). Pacientul prezint echimoze i edem palpebral de intensitate variabil, anestezia teritoriului nervului infraorbitar diplopie binocular enoftalmie (dac fractura este sever, asociat cu hernierea coninutului orbitar n sinusul ma"ilar). $a nivelul globului ocular se pot observa' hiphema (prezena s%ngelui n camera anterioar), subluxaia cristalinului recessus angular hemoragie vitrean rupturi retiniene etc. 5ratamentul iniial este conservator, const%nd n administrarea general de antibiotice dac traiectul de fractur deschide i sinusul ma"ilar. 5ratamentul tardiv este chirurgical, adres%ndu-se coreciei diplopiei i eventual a enoftalmiei. n principiu const n dezincarcerarea muchiului oblic inferior din traiectul de fractur i refacerea planeului orbitei cu material sintetic (!acron, 5eflon, etc). 7ractura peretelui medial al orbitei este asociat de cele mai multe ori cu fractura de planeu orbitar. Pacientul prezint emfizem subcutanat periorbitar i limitarea micrilor de abducie a globului ocular dac muchiul drept intern este incarcerat n traiectul de fractur. 5ratamentul const iniial n administrarea de antibiotice pe cale general, iar ulterior este chirurgical, urmrindu-se eliberarea muchiului din traiectul fracturii i refacerea defectului osos. 7ractura plafonului orbitar se nt%lnete mai ales n traumatismele ma&ore, fiind asociat cu fractura rebordului orbitar i a altor oase craniofaciale. Pacientul prezint echimoze perioculare i un hematom al pleoapei superioare (leziuni care se pot e"tinde i la ochiul contralateral), uneori exoftalmie (care poate fi pulsatil). *n fracturile mari cu deplasare tratamentul const n chirurgie reconstructiv efectuat de o echip mi"t, format din neurochirurg i oftalmolog. 7ractura peretelui lateral al orbitei este rar pentru c peretele e"tern este foarte solid. Acest tip de fractur apare n traumatismele faciale grave.

=6

Craumatismele globului ocular

5raumatismele globului ocular se mpart n 6 mari categorii' contuzii traumatismele nchise ale ochiului plgi traumatisme oculare deschise arsuri termice, chimice, prin iradiere, etc Contu*iile globului ocular sunt traumatisme relativ frecvente, ce pot fi determinate de o mare varietate de cauze' lovitur de pumn minge sau dop de ampanie, etc. Dmportana complicaiilor ce pot apare dup o contuzie ocular este direct proporional cu severitatea traumatismului (mrimea forei contuzive). ,omplicaiile postcontuzive la nivelul segmentului anterior ocular pot fi reprezentate de' hiphema prezena s%ngelui n camera anterioar este o complicaie frecvent a contuziilor oculare. S%ngerarea i are originea n vasele iriene sau ale corpului ciliar. !in punct de vedere terapeutic se poate tenta accelerarea splrii s%ngelui din camera anterioar prin cura =oufiPue (pacientul va ingera 1 litru de ap n 3 minute i apoi, dup +@ 6@ minute, va ingera o porie de glicerol 1,3 mg2Hgc). ?vacuarea chirurgical a hiphemei se va face atunci c%nd presiunea intraocular este crescut mai mult de + zile, sau c%nd persist hiphema total peste 3 zile. glaucomul secundar posttraumatic apare fie prin blocarea trabeculului cu hematii, fie prin recessus angular. ,onduita terapeutic va urmri scderea presiunii intraoculare la valori statistic normale, deoarece netratat, creterea presiunii intraoculare va produce alterri definitive ale capului nervului optic (leziuni atrofice glaucomatoase). rupturi ale sfincterului pupilar iridodializ (dezinseria rdcinii irisului, pe unul sau mai multe cadrane) subluxaia sau luxaia cristalinului cataract traumatic ruptura de glob ocular este o complicaie posibil grav, ce apare dup contuzii oculare foarte severe. !e obicei ruptura este localizat anterior, l%ng limbul sclero-cornean, i se nsoete de hernierea esutului uveal prin soluia de continuitate. Presiunea intraocular este foarte sczut, n general nenregistrabil prin metode instrumentale. :uptura de glob este o urgen ma&or PP >"aminarea pacientului trebuie efectuat ntr-un serviciu de specialitate i sub anestezie general pentru a evita compresiunea pe glob (obinuit n anestezia local periocular), compresiune care va accentua hernierea coninutului ocular. 5ratamentul este chirurgical, urmrind refacerea anatomo-funcional a ochiului.

=4

,omplicaiile postcontuzive ale segmentului posterior ocular sunt reprezentate de' commotio retinae apare dup traumatisme severe ale globului ocular. $eziunea retinian este localizat de obicei temporal, dar poate implica i macula, caz n care AC este mult sczut. Aceast afectare a neuroretinei caracterizat prin edem poate fi asociat cu hemoragii intraretiniene i uneori conduce la modificri atrofice ireversibile. ruptura de coroid poate fi nsoit de hemoragii subretiniene care, n mod caracteristic, sunt concentrice cu papila nervului optic i se pot complica n timp cu neovascularizaie coroidian. rupturile retiniene conduc la decolare de retin afeciune a crei rezolvare este prin chirurgie vitreo-retinian. contuzia nervului optic sau, mai rar, avulsia (smulgerarea) nervului optic apar dup traumatisme oculare foarte grave i au un prognostic vizual rezervat. Plgile globului ocular sunt mai puin frecvente dec%t traumatismele oculare nchise. *n general sunt afectai adulii tineri de se" masculin. !e obicei prognosticul traumatismelor perforante ale globului ocular este rezervat deoarece ele se nsoesc de o rat crescut a decolrii de retin i a hernierii coninutului ocular prin plag. Pacientul poate prezenta, la e"aminarea segmentului anterior ocular, o plag cornean i2sau conjunctival chemozis (edem con&unctival) frecvent hemoragic scderea profunzimii camerei anterioare pupil excentric hiphema i2sau hemoragie vitrean presiune intraocular sczut cristalin cataractat luxat sau subluxat. !e asemenea, plgile accidentale ale globului ocular pot afecta i structurile segmentului posterior ocular, la acest nivel fiind posibile' hemoragii retiniene edem retinian rupturi retiniene i coroidiene dezlipire de retin, etc. 5ratamentul n plgile oculare accidentale depinde de severitatea traumatismului i de prezena complicaiilor. =lgile corneene vor fi suturate la microscop, cu fire separate de nOlon 1@.@. !ac prin plaga cornean herniaz irisul, acesta va putea fi repoziionat numai n primele +4 ore de la accident. n rest, c%nd timpul scurs este mai lung, este necesar rezecarea fragmentului irian ischemiat i necrozat. *n situaia n care e"ist msue cristaliniene (material cristalinian) )n camera anterioar acestea vor fi splate, iar apoi, n funcie de e"periena chirurgului i de dotarea de care dispune se va realiza corecia afaHiei per

=3

primam (n aceeai edin chirurgical) sau per secundam (ntr-o intervenie chirurgical ulterioar). =lgile sclerale se asociaz frecvent cu rupturi retiniene i este foarte important ca n timpul actului chirurgical reparator s nu se e"ercite presiune la nivelul globului ocular pentru a nu se e"terioriza coninutul acestuia. Plgile sclerale se vor sutura cu fire separate, neresorbabile, de =.@ sau ?.@. 0uchiul drept din vecintatea plgii sclerale poate fi dezinserat temporar pentru o mai bun e"punere a c%mpului operator. !up 1@ 14 zile de la tratamentul primar se poate reinterveni chirurgical urmrindu-se clarificarea mediilor transparente (cristalin cataractat, vitros hemoragic) i rezolvarea eventualelor traciuni vitreo" retiniene care altfel vor conduce la decolare de retin. Arsurile chimice sunt cele mai frecvente dintre arsurile globului ocular. Arsurile cu baze sunt de + ori mai frecvente dec%t cele cu acizi. 1ravitatea unei arsuri depinde de' proprietile chimice ale agentului incriminat, de suprafaa ocular afectat precum i de retenia particulelor chimice pe suprafaa globului ocular. Arsurile cu baze sunt mai grave dec%t cele cu acizi n care se formeaz o barier de esut necrotic ce limiteaz penetrarea ulterioar a agentului chimic n profunzimea esutului afectat. 5ratamentul este o urgen i const n irigarea abundent a suprafeei globului ocular cu ser fiziologic sau chiar cu ap, pentru a micora durata de contact dintre agentul chimic i suprafaa ocular, de asemenea pentru normalizarea p9-ului. 5ratamentul medical local const n primele < zile n instilarea de antiinflamatoare steroidiene (dac nu e"ist leziuni ale epiteliului cornean pozitive la coloraia cu fluorescein) sau nesteroidiene (n prezena eroziunilor corneene care coloreaz cu fluorescein), cicloplegice i antibiotice cu spectru larg. !e asemenea se va administra at%t sistemic c%t i topic acid ascorbic, esenial n producia de colagen i astfel stimulator al proceselor de reparaie tisular. Acidul citric are aciune de inhibare a activitii neutrofilelor (care ntrein fenomenele inflamatorii i nt%rzie cicatrizarea) i poate fi administrat topic n concentraie de +6 E timp de 1@ zile. Pe l%ng instilarea lor topic, antibioticele pot fi administrate i pe cale sistemic, urmrindu-se protecia ochiului de suprainfecii. 5ratamentul chirurgical se va adresa complicaiilor tardive postarsur' simblefaron retracii palpebrale opaciti corneene, etc.

=;

VI. PRE(ENTAREA DE CA( CLINIC OFTALMOLOGIC

Schema de prezentare a unui caz clinic de oftalmologie are c%teva particulariti pe care vom ncerca s le subliniem n continuare, preciz%nd c durata e"punerii n condiii de e"amen este de +@ minute.

A, 3atele generale cuprind'

numele i prenumele bolnavului v%rsta profesia domiciliul

4, Motivele internrii sistematizeaz'

simptomatologia subiectiv i obiectiv ce a determinat pacientul s se prezinte la oftalmolog

C, "storicul bolii trebuie s precizeze'

c%nd a debutat boala cum a debutat (brusc sau insidios) evoluia simptomatologiei p%n n momentul e"aminrii dac bolnavul a urmat vreun tratament (dac da, n ce a constat i ce efecte a avut asupra simptomatologiei)

3, Antecedente

heredo&colaterale generale i oculare personale' F fiziologice ; patologice'

generale, insist%nd asupra unor afeciuni cu inciden crescut n populaia general, care implic i analizatorul vizual (e". diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, colagenoze, etc) oculare (e". glaucom, uveite, nevrite, etc)

=<

+, +)amenul clinic general pe aparate i sisteme'

se vor consemna acele modificri patologice care ar putea avea relevan etiopatogenic pentru afeciunea ocular sau pentru conduita terapeutic ulterioar

7, +)amenul clinic local al globului ocular i ane)elor sale

1. +)amenul clinic la lumin difu* i focali*at a ane)elor globului ocular' spr*ncene pleoape orbit aparat lacrimal conjunctive culoare, modificri de secreie, modificri de relief

+. +)amenul clinic la lumin difu* i focali*at a globului ocular' cornee form, dimensiuni, grosime, luciu, transparen, sensibilitate camera anterioar profunzime, coninut iris culoare, luciu, modificri de relief pupila form, dimensiune, culoare cristalin poziie, transparen

6. +)amenul funcional al globului ocular' determinarea A(' #! fc 2 cc #S fc 2 cc msurarea presiunii intraoculare determinarea -(' #! i #S examinarea reflexelor pupilare' direct consensual

4. +)amenul vitrosului i al 7O' papila nervului optic' contur, coloraie, e"cavaie, dimensiuni, etc vasele retiniene' emergen, traiect, calibru macula' culoare, refle"e retina periferic

==

vitrosul' transparen

$, 3iagnosticul pre*umtiv'
corel%nd datele din anamnez cu e"amenul clinic obiectiv general i local oftalmologic se va enuna un diagnostic de probabilitate

8, +)plorrile complementare'
e"aminrile speciale sunt solicitate de la comisia de e"aminare i trebuie s aib o indicaie precis, sugerat de cazul respectiv, subliniindu-se rezultatele pozitive n ordinea importanei lor pentru diagnostic' F investigaii paraclinice generale' radiografii, ecografie, -C, QMJ, etc F investigaii de laborator' acelea care pot confirma diagnosticul prezumtiv, la care se adaug o serie de teste obligatorii )n eventualitatea unei intervenii chirurgicale (e". hemoleucograma, CS9, glicemie, creatinin, teste hepatice, frotiu i culturi din secreia con&unctival, etc) F rezultatele e"amenelor de specialitate

", 3iagnosticul po*itiv'

se va enuna pe baza datelor anamnestice, a e"amenului obiectiv general i local, a e"plorrilor complementare

6, 3iagnosticul diferenial'
trebuie s fie strict legat de caz i s precizeze elementele care e"clud fiecare entitate luat n discuie

/, +voluia2 complicaiile i prognosticul bolii fr tratament

se va preciza dac afeciunea este autolimitant, iar dac nu, se vor sublinia complicaiile i riscurile la care se e"pune pacientul

=?

fr tratament adecvat. n final se face o apreciere asupra prognosticului afeciunii

%, Tratament
<, Tratamentul medical se va preciza'

scopul acestuia posibilitile e"istente durata efectele secundare se va preciza'

=, Tratamentul chirurgical

scopul interveniei chirurgicale dac indicaia este absolut sau relativ descrierea interveniei chirurgicale, preciz%ndu-se tipul de anestezie, principalii timpi operatori, complicaiile intra- i postoperatorii posibile

M, "ndicaiile la e)ternare'
tratamente i ngri&iri speciale regimul igieno-dietetic controale necesare indicaii de dispensarizare plan de integrare socio-profesional

!, Particularitile ca*ului

?@

?1