Particularitile fracturilor la copil

n patologia traumatic a aparatului locomotor la copil se ntlnesc o serie de particulariti care l deosebesc de adult, datorit unor caracteristice morfologice i funcionale specifice vrstei. Cea mai evident dintre particulariti este elasticitatea osului, conferit de tesutul cartilaginos. Elasticitatea crescut a sistemului osos face ca numrul de fracturi la copil s fie mai redus dect la adult. Prezena cartila elor de cretere ntre diafiz i epifize se comport ca un amortizor, atenund ocul traumatic. !asa muscular redus, nlimea mic a copiilor n comparaie cu adulii i elasticitatea crescut a oaselor copiilor i mai ales consolidarea rapid a fracturilor fac din fracturile la copil un capitol special de patologie, total diferit de problemele ortopedice ntnite la adult. "up natura agentului traumatic i locul n care a acionat, la copil putem distinge# fracturi produse prim mecanism direct cu traiect transversal sau cominutiv i fracturi produse prin mecanisme indirecte$de obicei cu traiecte oblice sau spiroide. n fracturile care se produc prin traumatisme directe, soluia de continuitate osoas este la locul unde a acionat agentul traumatic. n fracturile care se produc prin mecanisme indirecte, leziunile se localizeaz la distan de locul unde a acionat fora traumatic. "ac agentul etiologic acioneaz vertical vorbim de o fractur oblic scurt, prin fle%iune, n timp ce dac agentul traumatic acioneaz lateral, indirect, prin torsiune, fractura produs are un traiect oblic spiralat. Particularitile anatomopatologice ale sc&eletului la copil fac ca acetia s prezinte aspecte diferite fa de cele ntnite la aduli. "up nivelul la care s$a produs fractura, la copii putem ntlni# leziuni ale epifizelor sau ale metafizelor, fracturi ale zonelor de con uncie metafizoepifizare sau fracturi diafizare propriu zise. Copilul prezint urmtoarele tipuri particulare de fractur# '$(ractura subperiostal Este o fractur fr deplasare sau cu deplasare minor care pe radiografie se evideniaz numai printr$un traiect fin, oblic specific unui mecanism de torsiune. )e constat o ntrerupere a ambelor corticale osoase dar fr ntreruperea continuitii periostului. )imptomatologia este foarte srac, localizarea fiind adesea diafizar. *ratamentul const ntr$o imobilizare nepretenioas, relativ, pe o atel gipsat '+ zile.

,$(ractura tasare Este o fractur n care datorit efectului agentului vulnerant, diafiza penetreaz metafiza osoas, iar pe radiografie se poate observa o uoar lrgire a conturului osos la nivelul zonei de tasare. -spectul radiologic este cunoscut i ca fractur prin telescopare. Clinic se remarc o impoten funcional relativ i o tumefacie la nivelul unei metafize. Palparea digital blnd este dureroas. *ratamentul acestor leziuni, dac nu intereseaz i cartila ul de cretere, este relativ simplu, prin imobilizare pe atel gipsat '+ zile. .$(ractura n lemn verde -cest tip de fractur const n fracturarea complet numai a unei singure corticale, care va perfora manonul periostic. Corticala controlateral se anguleaz dar rmne integr. Clinic aceast fractur realizeaz o ung&iulaie caracteristic. -cest tip de fractur este specific pentru diafizele oaselor antebraului.cnd deformaia este mare aspectul braului este n cros. Particular la aceast fractur este caracterul su evolutiv$dac nu se ntrerupe i continuitatea celeilalte corticale, vindecarea va apare cu deformarea sever a regiunii afectate. "e aceea n protocolul de tratament al acestui tip de fractur intr completarea fracturii i numai dup aceea imobilizarea. +$(ractura decolare /eziunile traumatice ale cartila ului de con ugare sunt de graviti diferite. "ecolarea epifizar traumatic, const n separarea blocului solidar# articulaie$ epifiz$cartila de esutul osos metafizar, de obicei la nivelul stratului cel mai recent elaborat, stratul spongios.Pentru ca s se produc o decolare epifizar traumatic, este necesar un traumatism puternic. Cu ct producia de esut spongios este mai activ$la nivelul cartila elor fertile ale epifizelor articulaiei genunc&iului i ale epifizelor superioar &umerus i inferioar pentru oasele antebraului$ cu att fractura decolare epifizar apare mai frecvent. "ecolarea epifizar se poate asocia sau nu i cu o fractur metafizar. 0educerea acestor fracturi trebuie s fie perfect pentru a evita eventualele deformri ale membrelor.

Tehnica imobilizrilor gipsate la copil

(racturile la copil auparticulariti clinice, evolutive i terapeutice fa de fracturile adultului. n studiul leziunilor traumatice ale sc&eletului infantil trebuie s se in seama de faptul c leziunile intereseaz un organ n perioada de cretere i dezvoltare, proces care poate fi influenat prin traumatism 12arna,'3456. 7 fractur osoas se definete ca o soluie de continuitate la nivelul unui element al osului. (ractura se poate produce pe un os normal sau pe un os patologic. 8mplicarea cartila elor de cretere la nivelul traiectului de fractur pune din start un factor de gravitate, deoarece vor apare probleme de morfologie osoas, n timp ce prezena traiectelor de fractur numai la nivel diafizar, presupune o vindecare mai uoar. Principii generale asupra tratamentului fracturilor la copil# "eosebirile dintre principiile de tratament de la adult fa de cele de la copil se bazeaz pe caracteristicile esutului osos n continu dezvoltare. !etodele de tratament conservator la copil se adreseaz n special claviculei i oaselor gambei. (racturile &umerusului, ale cutului, ale antebraului sau femurului beneficiaz de tratament operator. /a copil, reducerea ortopedic trebuie s fie efectuat cu blndee, ntotdeauna sub anestezie general, pentru a evita traumatizarea prilor mi i a vaselor. 8mobilizarea fracturilor la copil se face prin mi loace mai puin pretenioase i de durat mai redus. )istemul de aplicare al imobilizrii gipsate de la adult nu corespunde copiilor. -paratele gipsate necptuite erodeaz i escarific tegumentele moi i subiri ale copiilor. -plicarea unor aparate gipsate la sugar poate determina macerarea tegumentului n urma impregnrii cu urin. "urata imobilizrii este mult mai redus la copil n comparaie cu adultul. 7 caracteristic a esutului osos n curs de dezvoltare este rapiditatea cu care se vindec o fractur, de obicei prin apariia unui calus e%uberant. E%istena unui calus e%uberant este e%plicat de uurina cu care se decoleaz periostul la copil. Calusul predispune la fracturi iterative, dac vindecarea nu a fost complet. -vnd mereu n atenie dezvoltarea osului, la copil n tratamentul fracturilor trebuie s se in seama de posibilitatea redresrii spontane, n timp, a unor deformaii reziduale datorit fenomenului de remaniere osoas. -pariia complicaiilor infecioase, isc&emice sau mecanice n evoluia fracturilor la copil ine numai de o necunoatere a fiziopatologiei leziunilor fracturare ale esutului osos n curs de dezvoltare.

Modificri fiziopatologice -pariia unui focar de fractur este urmat de prezena unui &ematom fracturar, pe cale de organizare.E%tremitile osului, mduva, periostul decolat i spaiile adiacente se scald n e%udatul traumatic format din ser, snge i celule de la nivel local. n urul &ematomului, capilarele dilatate determin apariia unui esut de granulaie care va invada &ematomul. "up apro%imativ '+ zile, n urul i de$a lungul vaselor sanguine ale acestui esut con unctiv tnr, se depun zone de os nou, n travee neregulate$esut osos spongios, reticulat sau fibros denumit calusul fibros. /a formarea acestuia contribuie deopotriv celulele periostului, ale endostului i celulele reticulare a le mduvei. "up apro%imativ ,' de zile, n condiiile unei vindecri normale, traveele fibroase ncep s fie resorbite de osteoclaste i s fie nlocuite de lamele dispuse paralel, care formeaz osul lamelar sau calusul osos. n mod normal, acest proces de apariie i de modelare continu a calusului osos, care tinde s restabileasc forma iniial a osului, se produce lent i dureaz aproape ' an, determinnd o consolidare definitiv. -precierea modului de vindecare al unei fracturi osoase n cele . stadii &istologice$apariia esutului de granulaie, apariia calusului fibros i apariia calusului osos se suprapune perfect altor . stadii clinice, iar coroborarea dintre aceste aspecte duce la raionamente eseniale pentru aplicarea unui trtament corect i eficace al fracturilor la copil. n primul stadiu este prezent durerea, fragmentele osoase sunt mobile i esutul de granulaie este redus. n stadiul al doilea dispare durerea i mobilitatea anormal a fragmentelor. n stadiul al treilea apar semnele radiologice de consolidare osoas i poate renuna la imobilizare. -vnd n vedere c un traumatism minor aplicat n stadiul al doilea duce uor la o refracturare, trebuie subliniat importana covritoare a imobilizrii precoce i a manipulrii cu mare atenie la completarea aparatului gipsat. 2indecarea clinic trebuie dublat mereu de un control radiologic, ce va trebui s evidenieze un calus continuu, omogen i de intensitate osoas att central ct i periferic. *rebuie precizat c tipul de fractur influeneaz procesul de vindecare i c o imobilizare imperfect, care favorizeaz micrile de lateralitate sau de torsiune n focar, care foarfec i rupe mereu esutul tnr de granulaie ntzie vindecarea sau poate duce la absena acesteia. "e aceea imobilizarea trebuie s fie ct mai riguroas i ct mai ndelungat. Evoluia normal a fracturilor este spre vindecare. -ceasta se va face n funcie de vrst, de constituia pacientului, de vascularizaia osului, de prezena sau absena infeciei precum i de metoda de tratament. *oate aceste aspecte duc la concluzia c o cunoatere ct mai profund a mecanismelor implicate n vindecarea osoas i aplicarea unui tratament care

respect modificrile evolutive ale fazelor vindecrii, fac din rezolvarea unei fracturi, o reuit sau un eec. Primul ajutor n fracturile membrelor la copil -cordarea primului a utor la locul unui accident i propune, n cazul fracturilor o atenuare a durerii, o reducere a deviailor de la a%ul normal al membrului afectat i o imobilizare provizorie. 1-Imobilizarea provizorie a fracturilor se asigur prin mi loace improvizate sau prin atele special confecionate. !i loacele improvizate sunt scnduri, scoar de copac sau bastoane i ele vor fi nvelite n tifon pentru a evita letiuni cutanate. 7 metod util este utilizarea membrului inferior controlateral$sntos$ pentru imobilizarea unei fracturi de femur sau de gamb. !i loacele special confecionate$atelele -telele sunt construite din srm, tabl, bare metalice, lemn sau gips. -tela 9ramer este alctuit din srm cu dispoziie n scar are o lungime variabil i se utilizeaz n fracturile membrelor inferioare, dup ndoirea n ung&i drept a ultimilor ,:$.; de cm. <g&eabul de srm este o atel sub form de uluc, care prezint la captul distal o ndoire n ung&i drept -Imobilizarea definitiv a fracturilor-aparatele gipsate *ratamentul ortopedic al unei fracturi cuprinde reducerea i imobilizarea fracturii. 8mobilizarea se realizeaz prin aparate gipsate, introduse pentru prima dat n practic de Pirogoff. 8mobilizarea unei fracturi poate fi realizat printr$o simpl atel gipsat sau prin aparate gipsate circulare. /a copil se prefer aparatele gipsate cptuite, bivalvice, care vor fi nc&ise circular numai dup 4$'; zile de la debutul fracturii, cnd scade edemul de la nivelul focarului de fractur. Cu ct reducerea i imobilizarea se realizeaz mai rapid, cu att rezultatele anatomice i funcionale sunt mai bune. 7 imobilizare gipsat corect trebuie s prentmpine apariia tulburrilor circulatorii, comprimarea nervilor situai superficial sau comprimarea tegumentelor i s asigure o stabilitate eficace a focarului de fractur. Pentru a realiza un aparat gipsat este nevoie de Ca,)7+ cu dou molecule de ap. -spectul este un praf alb, fin uor unsuros la pipit. =ipsul de bun calitate se ntrete n '; minute. =ipsul trebuie pstrat n cutii de lemn cptuite cu tabl, pentru a evita umezeala. =ipsul va fi pus pe o fa de tifon, prin presrare n strat omogen i rulare ulterioar. )e pot face atele gipsate de diferite dimensiuni, care ns trebuie realizate cu puin timp nainte de aplicare, pentru a nu se ntri nainte de montarea imobilizrii.

(ig.:$a

(ig.:$b

(ig:.$c

(ig.:$d
(ig.:$ Pregtirea feii gipsate pentru imobilizare

Pentru folosire, feile gipsate se nmoaie ntr$un lig&ean cu ap cldu, lsnd feile s cad singure la fundul vasului. (eile stau n ap pn nu se mai elimin bule aer i apoi se storc i trece la prepararea atelelor. -paratele gipsate se pot confeciona din atele confecionate e%temporaneu folosind fei gipsate nmuiate dispuse n straturi succesive i cptuite cu vat.

(ig.5$ 8mobilizare pe atel gipsat

Principii generale privind confecionarea aparatului gipsat '$aparatul gipsat trebuie aplicat n poziie funcional ,$imobilizarea corect presupune prinderea n aparatul gipsat a unei articulaii deasupra i una dedesubtul focarului de fractur.

.$aparatul gipsat trebuie s asigure imobilizarea strict +$aparatul gipsat trebuie s fie a ustat dar nu constrictiv :$aparatul gipsat trebuie meninut pn la vindecarea complet a focarului de fractur. 5$fracturile desc&ise impun supraveg&erea zilnic a plgii *e&nica confecionrii aparatului gipsat !embrul ce urmeaz a fi imobilizat va fi prote at cu un strat subire de vat peste care se aplic un tur de fa c&irurgical de bumbac.)e confecioneaz apoi atelele dup mrimea necesar fiecrui caz n parte i se aplic inndu$se din cele + coluri de ctre c&irurg i a utorul su. -plicarea se face cu atela bine ntins la nivelul feei posterioare a membrului afectat, evitnd s transformm forma de g&eab a atelei n aaparat circular. /a pliurile de fle%ie se va e%ciza cuneiform din laturile atelei pentru a o pute adapta la poziia fiuiologic a organismului. -tela se va menine cu a utorul unei fei simple, trecute destul de larg pentru a nu mpiedica circulaia i a nu ena inervaia. >neori se aplic i o atel anterioar, bine etalat, fr a face cute. n tot timpul confecionrii gipsului se va menine reducerea fracturii. "up stabilirea formei finale se va lustrui gipsul. "up '; zile se completeaz imobilizarea cu o fa circular. '$imobilizarea &umerusului (racturile metafizei pro%imale a &umerusului la copil se caracterizeaz printr$o vindecare rapid i de bun calitate, c&iar dup o imobilizare imperfect. n aceste situaii un simplu banda "essault gipsat pentru ,' de zile devine suficient. (racturile treimii diastale a &umerusului n lipsa unei imobilizri de calitate se pot complica cu vindecri vicioase sau c&iar pseudartroz. -stfel, fiecare micare a minii sau a antebraului, care ndeprteaz cotul de torace, face s se rsuceasc fragmentul inferior al &umerusului pe fragmentul superior, s refractureze calusul primar i s ntrzie vindecarea. "e aceea o imobilizare corect a fracturilor treimii distale a diafizei &umerale trebuie s cuprind un aparat gipsat toracobra&ial spic de umr, care s mpiedice apariia acestor micri timp de apro%imativ .; de zile. ,$imobilizarea gipsat a antebraului /a copii mari cele mai frecvente fracturi sunt cele diafizare complete cu dislocarea oaselor antebraului. -ceste fracturi au o tendin sczut la vindecare din cauza secionrii arterei nutritive a osului. -socierea unei imobilizri imperfecte, sub cot poate duce la ntrzierea vindecrii. Pentru o vindecare de calitate aparatul gipsat trebuie s se ntind de la mn pn n a%il, pe toat perioada de vindecare, + sptmni.

.$imobilizarea gipsat a femurului )e va face obligator cu fi%area aparatului gipsat la nivelul bazinului i cu coapsa n abducie moderat i uoar rotaie intern, pentru 5$? sptmni. +$imobilizarea gipsat a gambei 8mobilizarea fracturilor de gamb trebuie s se ntind corect pn la nivelul treimii medii a coapsei timp de 5 sptmni. -ceast imobilizare trebuie s se fac n poziie de semifle%ie pe coaps, astfel nct femurul s nu transmit micrile sale de rotaie asupra fragmentului fracturar pro%imal al tibiei i s compromit n acest mod vindecarea. @ici un aparat gipsat pelvipodalic nu reuete s imobilizeze complet o fractur de gamb, dac articulaia genunc&iului rmne n poziie de e%tensie. 7rice fractur recent, la care s$a aplicat un aparat gipsat circular poate s produc tulburri circulatorii, deoarece prile moi continu s$i mreasc volumul datorit edemului posttraumatic nc +?$4, de ore de la debut. n aceste condiii aplicarea unui banda circular strns poate s comprime vasele unui segment de membru, poate s stn eneasc sau c&iar s opreasc circulaia. -ceast situaie poate s determine adevrate catastrofe prin instalarea contracturii musculare isc&emice sau c&iar gangrena e%tremitii. "eoarece copilul nu$i poate e%terioriza durerile, paresteziile i scderea temperaturii locale aplicarea aparatelor circulare se soldeaz cu grave complicaii. -plicarea intempestiv a aparatelor gipsate, neizolate poate duce c&iar la necroze de compresiune ale tegumentului. -pariia primelor semne cu furnicturi, &ipoestezie cutanat trebuie rapid urmat de desfacerea gipsului i ncercarea de a readuce la normal flu%ul sanguin n teritoriul isc&emiat. /ipsa pulsului periferic, distal de fractur este o urgen c&irurgical i trebuie corect rezolvat, altfel fenomenele de isc&emie nregistrate sunt ireversibile iar prognosticul funcional al membrului respectiv este foarte grav afectat.

!racturile centurii scapulare "i ale membrului superior

"ezvoltarea traumatologiei pediatrice a permis realizarea unor progrese marcante n diagnosticul i tratamentul fracturilor la copil. !ultitudinea de situaii n care un copil este supus unui traumatism a fcut ca din cadrul specialitii de c&irurgie pediatric n anul ,;;;, s se desprind o specialitate aparte$ortopedia i traumatologia pediatric. *raumatismele pot apare pe osul normal la orice nivel i se soldeaz cu fracturi complete sau incomplete precum i cu fracturi particulare descrise numai la copil. *raumatisme minore se pot solda la copil cu traiecte de fractur n cazul e%istenei unor patologii asociate$c&ist osos, osteomielit cronic, boala /obstein$dar n general apariia acestora este sporadic. '$(racturile obstetricale ale membrului superior a$fractura de clavicul Cel mai frecvent c&irurgul pediatru se confrunt cu apariia unei fracturi de clavicul dup o natere mai dificil. E%amenul clinic cu durerea n punct fi%, crepitaii, refle% !oro asimetric i controlul radiologic pun diagnosticul. *ratamentul este ortopedic i se realizeaz prin montarea unui aparat "essault moale, pentru ',$'+ zile. Evoluia este constant spre vindecare, c&iar dac iniial se va observa un calus &ipertrofic. b$fractura e%tremitii pro%imale a &umerusului Prezena unui nou nscut cu o poziie vicioas a membrului superior trebuie s atrag atenia, deoarece n afar de traumatismul de ple% bra&ial se constat destul de frecvent o fractur decolare a e%tremitii pro%imale a &umerusului, care dac nu este corect diagnosticat i tratat se va solda cu sec&ele grave. E%amenul radiologic nu este caracteristic aa c e%periena clinic trebuie s rezolve problema. )e va face o reducere a epifizei pro%imale prin rotirea e%tern i abducie a braului urmat de o imobilizare spri init pe torace printr$un banda "essault ,' de zile. c$fractura treimii medii a &umerusului -pare n urma accidentelor survenite n timpul naterii i se trateaz conservator, prin imobilizare . sptmni cu a utorul unui aparat gipsat "essault. "ispariia calusului &ipertrofic se va rezolva n apro%imativ , luni.

,$(racturile omoplatului -cest tip de fractur este foarte rar ntnit la copil iar mecanismul de producere este aproape mereu traumatismul direct. -cest tip de fractur poate apare n cderile de la nlime sau n politraumatismele prin strivire. Clinic se trdeaz prin sensibilitate spontanp i la palpare precum i prin apariia durerilor la mobilizarea braului. (ractura poate interesa spina omoplatului, osul ca atare dar cel mai frecvent poate apare la nivelul cavitii glenoidiene. -socierea cu plgi traumatice ale toracelui impune e%plorarea c&irurgical. *ratamentul este ortopedic i se realizeaz prin imobilizare ntr$un aparat gipsat de tip "essault .; de zile. .$(racturile de clavicul -par n urma cderii pe umr sau prin traumatism direct cel mai fecvent n treimea medie, sunt benigne i se trateaz conservator. C&iar dac apar deplasri importante ale capetelor fracturare$fragment intern ascensionat de traciunea muc&iului sternocleidomastoidian i fragment e%tern tras n os sub aciunea deltoidului$ evoluia dup un tratament ortopedic este favorabil. *abloul clinic este dominat de deformarea regiunii, de durere la palpare sau la mobilizarea activ a braului. 8mobilizarea se poate face cu inele elastice sub form de ? legate la spate sau cu aparat "essault ,' de zile.

(ig.4$ (ractur de clavicul imobilizare cu banda n ?

Cazurile tratate c&irurgical sunt rezervate fracturilor desc&ise sau pacienilor care sunt sportivi de performan i folosesc broe 9irsc&ner. +$(racturile e%tremitii pro%imale ale &umerusului /a acest nivel se ntlnesc dou tipuri de fractur# decolrile epifizei pro%imale &umerale i fracturile colului c&irurgical &umeral. *abloul clinic prezint edem, deformarea regiunii traumatizate, impoten funcional, crepitaii osoase i o ec&imoz la nivelul anului deltopectoral. (racturile pot fi fracturi prin adducie cnd lina de fractur este situat

deasupra inseriei pectoralului mare sau prin abducie, cnd linia de fractur este mai os situat. (ractura decolare se nsoete de rupturi ale manonului periostic.

(ig.?$(ractur prin abducie col &umeral

(ig.3A(ractur prin adducie col &umeral

E%amenul radiologic va trana diagnosticul. *ratamentul este ortopedic de prim intenie i c&irurgical numai la nevoie. -pariia complicaiilor vasculare impune un abord c&irurgical de urgen. 0educerea ortopedic trebuie fcut n anestezie i va fi urmat de un control radiologic. 7binerea unei a%ri anatomice a fragmentelor va fi urmat de imobilizare n aparat gipsat de tip "essault ,' de zile. Persistena unor decala e impune aplicarea tratamentului c&irurgical i reducerea sngernd completat de osteosintez cu o bro 9irsc&ner i imobilizare ,' de zile. :$(racturile diafizei &umerale )unt mai rare dect fracturile colului c&irurgical i se pot complica cu leziunea nervului radial. )e petrec n urma unui traumatism direct sau printr$ o contracie muscular violent. /inia de fractur poate fi transversal, oblic sau spiroid. *abloul clinic este dominat de durerea din focar, de imposibilitatea transmiterii micrii spre segmentul distal, de crepitaiile osoase, de scurtarea lungimii braului i de tulburrile nervoase aprute n urma contuziei nervului radial. *ratamentul vizeaz reducerea ortopedic i imobilizarea focarului de fractur, urmat de controlul radiologic. E%istena complicaiilor nervoase i decala ul observat radiologic impun tratament c&irurgical prin reducere sngernd, osteosintez cu bro 9irsc&ner i imobilizare pentru ,'$.; de zile. Postoperator Binetoterapia va urmri recuperarea complt funcional a membrului superior, la capacitatea anterioar traumatismului. 5$(racturile supracondiliene n funcie de mecanismul de apariie se clasific n fracturi prin &ipere%tensie i prin &iperfle%ie a cotului. (racturile prin &ipere%tensie prezint o linie de fractur oblic de sus n os i dinapoi nainte, astfel nct fragmentul distal se va deplasa posterior iar fragmentul pro%imal, ascuit, proemin anterior.

(ig.';$(ractur supracondilian$)c&em

(ig.''$ -spect preoperator

(ig.',$-spect postoperator

(racturile prin &iperfle%ie a cotului prezint un traiect invers. *abloul clinic este dominat de durerea local cu deformarea regiunii, de crepitaiile osoase, de imposibilitatea transmiterii distale a micrii i mobilitatea anormal n focar asociat sau nu cu modificri datorate leziunii pac&etului vasculonervos al braului$tegumente reci, parestezii, absena pulsului la radial, sau completat de desc&iderea fracturii la tegument. *oate acestea impun un diagnostic rapid i un tratament adecvat. Complicaia cea mai de temut este sindromul 2olBmann. E%amenul radiologic va preciza tipul de fractur, va e%clude o lu%aie de cot i va sugera tratamentul. "e prim intenie se va imobiliza braul pe o atel gipsat posterioar i se va tenta o reducere ortopedic, urmat de un control radiologic. Poziionarea corect impune continuarea tratamentului ortopedic n timp ce modificrile de rotaie i decala ele laterale impun trtament c&irurgical. *ratamentul c&irurgical se va face la cteva zile de la debutul fracturii pentru a permite scderea edemului postraumatic. *ratamentul vizeaz reducerea sngernd cu osteosintez cu , broe trecute n C i imobilizare gipsat. /a ,'$.; de zile se scot broele i gipsul i se ncepe recuperarea funcional.

4$(racturile condililor &umerali "eosebirea fa de fractura supracondilian este c aici linia de fractur este situat n plin epifiz. -ceste fracturi sunt de regul intrarticulare iar diagnosticul clinic i radiologic este mai dificil. (ractura condilului &umeral se produce prin cdere pe cot, capul radial determinnd apariia leziunii.

(ig.'.$ (ractur condil i epicondil &umeral$sc&em

(ractura epitro&leei$sau condilul &umeral intern$este mult mai rar i poate determina leziunea nervului cubital.

(ig.'+$ (ractur epitro&lee$sc&em

*ratamentul este ortopedic sau c&irurgical urmat de o imobilizare .; de zile pe o atel gipsat posterioar. ?$(racturile oaselor antebraului Cele mai frecvente fracturi ale copilului sunt la nivelul antebraului. (racturile antebraului cuprind# fracturile izolate ale radiusului i cubitusului, n toate cele trei segmente$pro%imal, diafizar i distal$ precum i fracturile ambelor oase, situaia cea mai frecvent ntnit n practic. a$fracturile ambelor oase$se ntlnesc cel mai frecvent, apar prin cdere pe mn sau prin traumatism direct i se situeaz cel mai frecvent n treimea medie a antebraului. "ac se constat o fractur n lemn verde, este obligator s completm fractura i apoi s o imobilizm.

"ac fracturile sunt la acelai nivel n treimea medie, reducerea ortopedic nu este satisfctoare i se impune tratamentul c&irurgical cu reducere sngernd i osteosintez cu bro 9irsc&ner pe radius, urmat de imobilizare n aparat gipsat bivalvic + sptmni. -pariia fracturii ambelor oase n treimea distal are un aspect clinic particular$ mna n dos de furculi$i beneficiaz de reducere ortopedic iar la nevoie de tratament c&irurgical. b$fracturile radiusului (ractura capului radial cuprinde de fapt fractura capului i colului radial este o fractur pretenioas ca diagnostic i tratament. "in punct de vedere anatomopatologic se clasific n + grade n funcie de poziia e%tremitii pro%imale i n tratamentul ei se pot folosi metode ortopedice$graduil 8 i 88 respectiv metode c&irurgicale gradul 888 i 82.

(ig.':$(ractura de cap radial$sc&em

(ig.'5$(ractur cap radial grad 888 (ractur cubitus

-lturi de restul semnelor specifice de fractur la fractura capului radial se mai constat o limitare a micrii de pronosupinaie. "iferena fa de tratamentul la adult const n tentativa de a recupera totdeauna capul radial, foarte important n economia micrilor de pronosupinaie, inclusiv prin introducerea unor grefoane osoase spongioase din creasta iliac. 8mobilizarea se va face n aparat gipsat bivalvic + sptmni. (ractura treimii medii a radiusului$este rareori ntnit separat de cea a cubitusului i se va trata ortopedic sau c&irurgical

(ig.'4$(ractur de radius cu deplasare

(ractura treimii distale a radiusului cuprinde # fractura tasare i fractura decolare (ractura tasare beneficiaz de un diagnostic clinic rapid i se rezolv ortopedic prin imobilizare n '+$,' de zile cu o atel posterioar gipsat. (ractura decolare este o urgen i de reducerea ei ct mai perfect ine obinerea unui rezultat foarte bun sau a unuia mediocru. 0educerea ortopedic se realizeaz relativ uor la debutul afeciunii i e%trem de dificil n decolrile vec&i. 8mobilizarea se va face cu atela posterioar n uoar pronaie. c$fracturile cubitusului /a acest nivel fracturile sunt mult mai rare comparativ cu radiusul. (racturile cubitusului pot fi# fractura de olecran, fractura apofizei coronoide, fractura diafizei, fractura treimii distale i fractura lu%aie !ontegia$)tnciulescu. Cu e%cepia fracturii lu%aie !ontegia )tnciulescu, restul fracturilor cubitusului se ntlnesc rar i beneficiaz de tratament ortopedic cu imobilizare gipsat n aparat bivalvic, cu e%cepia cazului unei fracturi desc&ise, n care tratamentul va fi obligator c&irurgical, cu reducere sngernd urmat de imobilizare. (ractura lu%aie !ontegia$)tnciulescu -cest tip particular de fractur$fractura treimii pro%imale a cubitusului$asociat cu lu%aia capului radial se ntlnete n mod special la copil i are ca mecanism de producere un traumatism direct asupra cubitusului. -ngulaia anterioar a

segmentului pro%imal al cubitusului produce lu%aia anterioar a capului radial. "atorit frecvenei relativ ridicate, orice fractur de cubitus, cu ct este mai nalt, trebuie supicionat de lu%aie a radiusului.

(ig.'?$(ractur !ontegia$)tnciulescu$sc&em

0aporturile intime ale capului radial cu nervul radial determin deseori pareze ale ramurii motorii ale acestuia. "in punct de vedere clinic tabloul este clasic pentru orice fractur situat pe cubitus, la care se mai adug i durerea la palpare pe capul radial i unde la micrile cotului se simte un clacment produs de lu%aia sau de reducerea capului radial. *ratamentul are drept cutum# /u%aia este totul, fractura este nimic. Practic n faa unui caz de fractur lu%aie !ontegia$)tnciulescu se va reduce lu%aia n anestezie general iar fractura se va alinia spontan. )e va imobiliza cotul n poziie de e%tensie i supinaie pentru '; zile, dup care se va sc&imba poziia cu fle%ia cotului la 3;D i antebraul n pronaie. 8mobilzarea trebuie fcut +$5 sptmni. "ac nu se reuete reducerea se indic un tratament c&irurgical. 3$(racturile oaselor minii )unt e%trem de rare la copil i apar n cazul unor politraumatisme prezentnd cel mai adesea fracturi desc&ide ale ultimelor falange. )e vor trata ortopedic sau c&irurgical, folosind ca material de osteosintez acele de sering.

#indromul $ol%mann
)indromul 2olBmann reprezint cea mai de temut complicaie a fracturilor supracondiliene la copil i este caracterizat de o retracie progresiv postisc&emic a musculaturii lo ei anterioare a antebraului. (oarte rar poate apare acest sindrom i la gamb, dup o imobilizare intempestiv a unei fracturi, prin atitudinea vicioas a piciorului n eEuin sau varus eEuin, ceea ce traduce o afectare a tricepsului sural. "in punct de vedere etiopatogenic astzi sunt descrise dou teorii# '$teoria vascular n care se susine c isc&emia este responsabil de apariia unei miozite retractile ,$teoria nervoas n care se susine c e%istena tulburrilor senzitive, trofice i motorii cauzate de edem, determin o isc&emie vascular *abloul clinic asociaz o poziie vicioas a minii cu fle%ia pumnului, cu fle%ia degetelor, e%tensia primei falange cu fle%ia forat a celorlalte dou falange. -ntebraul este n pronaie iar ncercrile de reducere a poziiei se soldeaz cu eecuri i sunt dureroase, din cauza retraciei musculaturii lo ei anterioare antebra&iale, evideniat prin proeminena tendoanelor sub tegument. Fiperfle%ia pumnului permite o relativ e%tensie a falangelor, n timp ce e%tensia sa agraveaz fle%ia degetelor.

(ig.'3$)indrom 2olBmann$sc&em

Pacientul prezint crampe musculare, parestezii, arsuri i tulburri trofice cutanate i anumite modificri circulatorii evideniate prin cianoz, edem i puls slab la periferie. -pariia acestei drame este posibil n cazul utilizrii unei imobilizri inadecvate cu aparat gipsat circular, n cazul unor reduceri brutale a lu%aiilor de cot,a fracturilor supracondiliene sau a fracturilor de antebra precum i dac imobilizarea are loc n ung&i ascuit. -feciunea poate apare i n cazul leziunilor vasculare$sindrom /eveuf.

"in punct de vedere al leziunilor anatomopatologice distingem o afectare# muscular, nervoas i vascular. )unt afectai muc&ii fle%ori ai lo ei anterioare a antebraului i nervii median, radial i ulnar. 7ricare din cauzele amintite determin prin compresiuni vasculonervoase apariia unor fenomeme de isc&emie n care leziunile &istologice cuprind iniial o tumefacie a masei musculare, cu infarctizri iniial limitate i apoi e%tinse pn la apariia necrozei. )ituaia de anaerobioz creat datorit isc&emiei se va reflecta i prin modificri de isc&emie la nivelul nervilor median, cubital i radial, care iniial sunt edemaiai, palizi, devenind forte rapid gri$cenuiu, aspect ce trdeaz leziunile ireversibile. /eziunile vasculare sunt variabile, de la o contuzie a arterei bra&iale spasm arterial tromboz sau c&iar rupturi arteriale. -pariia acestor modificri ireversibile este prevestit de e%istena unui edem marcat al membrului imobilizat, de scderea temperaturii, de creterea intensitii durerilor dup imobilizare i de absena pulsului la radial, cu apariia paresteziilor cutanate i a zonelor de cianoz periferic. "e aceea un tratament corect al acestui sindrom ncepe prin prevenirea apariei sale. "ac pacientul provine din alt serviciu, va trebui s nlturm de urgen imobilizarea prea strns sau incorect e%ecutat$gips circular i s ncercm s obinem un flu% circulator distal de fractur. /a nevoie se practic incizii de dega are n zig$zag 1<orge6, se recomand bloca ul anestezic bra&ial, simpatectomie arterial i c&iar reconstrucie arterial n caz de leziune vascular. >tilizarea de antiagregante, vasodilatatoare i neurotrofice ncearc s corecteze leziunile. "in pcate leziunile devin ireversibile dup apro%imativ 5 ore de isc&emie, iar tratamentul va putea, dup acest interval, s corecteze numai parial, complicaiile aprute. n aceast situaie se pot face osteotomii de scurtare a oaselor antebraului cu ,$+ cm i pe prile moi se vor face dedublri ale tendoanelor muc&ilor fle%ori cuplate sau nu cu dezinseria musculaturii antebraului$operaia )caglietti. Postoperator mna i degetele vor fi imobilizazte n poziie de &ipercorecie iar tratamentul recuperator va fi strict supraveg&eat. "iagnosticul diferenial se va face cu# sec&ele dup encefalopatia &ipo%ic neonatal, boli neurologice, sec&ele postarsur, poliartrita reumatoid. Evitarea apariiei acestor nedorite complicaii poate fi fcut printr$o imobilizare corect, fr aparat gipsat circular.

!racturile de bazin "i membru inferior

'$(racturile de bazin /a copil traumatismele de bazin sunt n continu cretere datorit creterii numrului de accidente rutiere. Gazinul poate fi sediul mai multor tipuri de leziuni# fracturi, lu%aii i dis uncii. -$(racturile centurii pelviene -gentul traumatic poate aciona asupra bazinului din trei pri# $traumatismul acioneaz lateral i determin scurtarea diametrului transversal al bazinului i apare fractura dubl vertical !algaigne

(ig.,;$(ractur !algaigne$sc&em

$traumatismul acioneaz anterior i determin scurtarea diametrului anteroposterior i apare fractura dubl vertical 2oillemier

(ig.,'$ (ractur 2oillemier$sc&em

$traumatismul acioneaz vertical i determin dubla fractur vertical bilateral sau fractura cvadrupl !algaigne "in punct de vedere anatomopatologic se descriu# '$fractura dubl vertical omolateral care prezint un traiect de fractur la nivelul arcului anterior, n dreptul gurii obturatorii i un alt traiect posterior, transiliac 1fractura !algaigne6 sau transsacrat 1fractura 2oillemier6 ,$fractura dubl vertical bilateral 1fractura cvadrupl !algaigne6 prezint o fractur bilateral de arc anterior i o fractur bilateral de arc posterior

.$fractura dubl vertical ncruciat care asociaz un traiect anterior de o parte cu un altul posterior de partea opus *abloul clinic este dominat de ocul posttraumatic la care uneori se adaug i ocul &ipovolemic. "urerile de la nivelul bazinului atrag imediat atenia i orice tentativ de mobilizare este soldat cu dureri violente. 8mpotena funcional a membrelor pelviene este foarte variat iar asocierea de leziuni vezicale, uretrale sau neurologice ntunec prognosticul. E%amenul radiologic stabilete tipul anatomopatologic al leziunii precum i al leziunilor osoase asociate. *ratmentul este combinat$reec&ilibrare &idroelectrolitic, &emodinamic, ortopedic prin imobilizare pe pat tare, e%tensii sau utilizare de fi%atoare e%terne i c&irurgical de urgen la nevoie. Complicaia cea mai de temut n afara infeciei i a ocului &emoragic este seciunea complet a uretrei cu apariia globului vezical. G$(racturile de cotil -cest tip de fractur este e%trem de rar la copil i se trateaz conservator prin imobilizare pe pat tare 5 sptmni. C$(racturile izolate ale oaselor bazinului (racturile izolate ale ileonului pot interesa spina, creasta sau aripa iliac. (racturile isc&ionului apar n special prin cdere pe un corp dur cu membrele n abducie i sunt reprezentate n general de decolri epifizare. (racturile izolate ale sacrului i coccigelui sunt foarte rare la copil. /a toate aceste tipuri de fracturi diagnosticul se bazeaz pe o anamnez corect, un e%amen obiectiv minuios al bazinului i pe o radiografie de bazin. *ratamentul este ortopedic i vizeaz repausul pe un pat tare 5 sptmni. ,$(racturile e%tremitii pro%imale a femurului )pre deosebire de aduli i btrni la care predomin fracturile e%tremitii superioare i inferioare, la copii cel mai frecvent afectat este diafiza. Etiologia fracturilor de femur este diferit n funcie de vrsta la care apar. /a natere se poate ntlni fractura obstetrical din cauza unei distocii sau a unei manevre intempestive, la vrsta de cteva luni fractura este cauzat de cderea din pat sau din braele prinilor. /a vrsta de '$. ani se produce n urma unor accidente casnice pentru ca dup + ani s predomine accidentele sportive sau de circulaie.

(racturile e%tremittii pro%imale a femurului cuprind# $fracturile de col femural $fracturile transtro&anteriene $fracturile subtro&anteriene sau de col c&irurgical $decolrile epifizare a-fracturile de col femural reprezint soluii de continuitate situate deasupra masivului tro&anterian i se pot mpri dup =arden n# $tipul 8 incomplete $tipul 88 complete fr deplasare $tipul 888 complete cu deplsare parial, meninute prin sinoviala posterioar $tipul 82 complete, cu deplasare total *abloul clinic cuprinde# $impoten funcional caracterizat de imposibilitatea spri inului pe picior, imposibilitatea mersului, imposibilitatea e%ecutrii de micri active sau pasive la nivelul membrului inferior. Pacientul nu poate ridica clciul de pe planul patului iar abducia, adducia sau rotaia sunt imposibile. $atitudine vicioas a membrului inferior$piciorul se spi in cu marginea e%tern pe planul patului $scurtarea membrului afectat i deformarea triung&iului lui )carpa E%amenul radiologic comport radiografii n incidenele clasice$fa, profil$i evideniaz traiectul de fractur. "iagnosticul diferenial trebuie s e%clud# o contuzie de old, o lu%aie traumatic de old, o epifizioliz a capului femural, o fractur de cavitate cotiloidian i o co%a vara esenial. Prognosticul vital la copil este bun, ns prognosticul funcional este rezervat. Complicaii# $artrite deformante cu redori i anc&iloz $consolidri vicioase$co%a vara $pseudartroze *ratamentul n fracturile de tip =arden 8 i 88 se face imobilizare n aparat gipsat pelvipedios H&itman n poziie de abducie rotaie intern +:D. n fracturile de tip =arden 888 i 82 indicaia c&irurgical este absolut. 7steosinteza se face cu un mnunc&i de broe, cu plac i urub sau cu urub i grefon pediculat dup care se face o imobilizare n aparat gipsat 5$? sptmni. n general rezultatele sunt modeste.

(ig.,,$(ractur de col femural operatI osteosintez cu uruburi

b-fractura decolare a epifizei proximale Este rar ntnit la copii i prezint un tablou clinic modest, cu durere la mers i la palpare n triung&iul lui )carpa. @u prezint deformri regionale sau atitudini vicioase ale membrului afectat. "iagnosticul se poate pune n urma anamnezei care arat e%istena unui traumatism n antecedente i pe baza e%amenului radiologic, ce evideniaz fragmentul decolat. *ratamentul vizeaz readucerea epifizei pro%imale la locul ei la nivelul cartila ului de cretere prin manevre ortopedice sau c&irurgicale, urmat de o imobilizare ntr$un aparat gipsat pelvipedios tip J&itman cu abducie i rotaie intern la +:D. (racturile transtro&anteriene i cele subtro&anteriene se ntlnesc n mod e%cepional la copil. .$(racturile diafizei femurale /a acest nivel se ntnesc cele mai frecvente fracturi n patologia ortopedic a copilului. Etiologia poate recunoate traumatisme directe$contact cu obiecte contondente sau traumatisme indirecte$micri brute de fle%ie sau de torsiune. -natomia patologic evideniaz toate tipurile de fractur# transversale, oblice scurte sau lungi, spiroide, cominutive. Prezena soluiei de continuitate tegumentar caracterizeaz o fractur desc&is i impune o conduit aparte, de urgen.

*abloul clinic /a inspecie se constat deformarea regiunii afectate, pacientul prezint impoten funcional complet, coapsa este scurtat. /a palpare se percep crepitaii osoase i o mobilitate anormal n focar. *oate aceste manevre declaneaz dureri mari pacientului, care caut s prote eze membrul afectat printr$o poziie antalgic. "e obicei pulsul la artera pedioas este prezent. E%amenul radiologic de fa i profil pune diagnosticul i orienteaz modalitatea terapeutic. *ratament /a nou nscut i sugar imobilizarea gipsat pe o atel pelvipedioas pentru + sptmni rezolv problema. /a pacientul sub : ani care prezint o fractur oblic lung sau spiroid se recomand reducerea ortopedic i e%tensie la zenit pentru '+ zile, urmat de continuarea imobilizrii gipsate pn la completa vindecare 1 5$? sptmni6. Prezena unei fracturi transversale sau a fracturii desc&ise impune un tratament c&irurgical ce urmrete reducerea sngernd a fracturii, osteosintez cu ti 9untsc&er i imobilizare pn la completa vindecare 5$? sptmni. !aterialul de osteosintez se va e%trage la 5$? luni dup vindecare. Complicaii Cea mai grav complicaie a fracturii de femur este desc&iderea focarului de fractur cu infecia secundar, ce poate determina apariia unei pseudartroze. -plicarea unor principii clare de ngri ire i a unui tratament corect scutete medicul practician de asemenea complicaii. +$(racturile e%tremitii distale a femurului )unt ntnite mult mai rar dect cele diafizare i cuprind# $fracturi e%traarticulare i $fracturi intraarticulare. a-Fractura extraarticular-supracondilian Privit din fa coapsa este deformat i tumefiat n treimea distal, prezint o ec&imoz pe faa intern i o rotaie e%tern a fragmentului inferior. Palparea evideniaz cptul distal al fragmentului superior sub tendonul cvadricepsului.

(ig.,.$ (ractur de femur$aspect pre i postoperator

Pulsul la artera pedioas poate fi compromis, ceea ce d un caracter de urgen ma%im gesturilor de reducere. *ratamentul $n anestezie se practic reducerea fracturii i imobilizare pe atel, urmrind continuu pulsul la artera pedioas. *ratamentul c&irurgical utilizeaz broele n C sau plac cu uruburi. b-Fractura intraarticular-intercondilian )imptomatologia se confund cu cea a genunc&iului traumatic, toat regiunea fiind deformat din cauza &emartrozei. /a palpare apare o durere intens iar la mobilizare se percepe o mobilitate anormal. *ratmentul este o urgen i vizeaz reducerea ortopedic i control radiologic. "ac reducerea nu este perfect se trece la tratamentul c&irurgical$se face osteosintez cu broe n C sau uruburi. Complicaia cea mai grav este lezarea pac&etului vascular n spaiul popliteu, care trebuie recunoscut i tratat imediat. Complicaia cea mai dificil de tratat la distan de eveniment este redoarea de genunc&i. c-Fractura decolare a epifizei distale a femurului Este o form particular de fractur e%traarticular ntlnit la biei ntre ',$'? ani, la nivelul cartila ului de cretere. *ratamentul este o urgen, const ntr$o reducere ortopedic urmat de o imobilizare pe atel gipsat +: de zile.

:$(racturile rotulei *abloul clinic asociaz o durere la mobilizare sau palpare cu o &emartroz marcat i impoten funcional absolut. E%amenul radiologic de fa pune diagnosticul. -par foarte rar la copil i sunt dificil de tratat. "e principiu se imobilizeaz genunc&iul pentr + sptmni iar la nevoie se va face un cercla cu srm. 5$(racturile e%tremitii pro%imale a tibiei (racturile gambei sunt deosebit de frecvente la vrsta copilriei i sunt rezultatul accidentelor la sport sau accidentelor de circulaie. (racturile e%tremitii pro%imale a tibiei cuprind # fracturile platoului tibial, fracturile tuberozitii tibiale i fractura prin decolare a epifizei pro%imale a tibiei. n general primele tipuri 1fractura de platou tibial i a tuberozitii tibiale anterioare6 sunt foarte rare n patologia ortopedic a copilului i se rezolv prin tratament ortopedic$e%tensii i imobilizri. "ecolrile epifizare pro%imale ale tibiei apar ntre ';$': ani i diagnosticul clinic de fractur va fi completat de e%amenul radiologic care evideniaz deplasarea marcat a fragmentelor. *ratamentul este o urgen i se face cu att mai uor cu ct este mai rapid instituit. 0educerea ortopedic vizeaz alinierea epifizei pro%imale a tibiei la locul su, la nivelul cartila ului de cretere. 8mobilizarea gipsat +$5 sptmni favorizeaz vindecarea corect. 4$(racturile diafizei tibiale -ceste fracturi se pot asocia sau nu cu fracturile de peroneu i sunt destul de frecvente la copilul ntre +$', ani. Etiologia recunoate mecanisme directe$traumatismul prin contact direct cu agentul vulnerant, i mecanisme indirecte# torsiunea, fle%ia i compresiunea. /a nivelul tibiei se pot ntni fracturi prin tasare, fracturi n lemn verde sau fracturi complete care prezint diferite aspecte# transversale, oblice sau spiroide. *abloul clinic cuprinde dureri la nivelul focarului de fractur, deformarea regiunii afectate, impoten funcional, crepitaii osoase i imposibilitatea transmiterii distale a micrii. -desea se asociaz cu leziuni ma ore tegumentare, mai ales pe faa intern a tibiei, care transform leziunile n fracturi desc&ise, ntunecnd prognosticul. E%amenul radiologic completeaz diagnosticul cu forma anatomopatologic de fractur i orienteaz tratamentul.

*ratament n fracturile nc&ise fr deplasare se practic imobilizare n aparat gipsat femurogambier timp de 5 sptmni. "ac fractura este incomplet durata de imobilizare se poate scdea. n cazul fracturii la care fragmentele osoase sunt deplasate, se va tenta o reducere ortopedic nainte de a propune un tratament c&irurgical.

(ig.,+$ (ractur cominutiv de tibie i peroneuI aspect pre i postoperator

"e necesitate 1fractur cu deplasare mare, interpunerea de pri moi, fractur desc&is, fractur iterativ6 se impune tratament c&irurgical$osteosintez cu plac i uruburi, urmat de imobilizare +$5 sptmni. Complicaiile care pot apare sunt# calus vicios, ntzierea consolidrii i pseudartroza. ?$(racturile e%tremitii distale a tibiei /a acest nivel se descriu fracturi supramaleolare$e%traarticulare i fracturi maleolare$intraarticulare. a$fracturile supramaleolare apar n urma unor traumatisme ma ore se caracterizeaz prin micri anormale n focar, pstreaz integritatea maleolar i beneficiaz de tratament ortopedic prin e%tensie transsc&eletic sau tratament c&irurgical$osteosintez cu plac i urub sau cu fi%ator e%tern. b$fracturile intraarticulare cuprind# $fractura "upuKtren$decolare epifiz distal tibie i fractur pro%imal de peroneu

$fracturile maleolare $fracturile platoului tibial *ratamentul vizeaz reducerea decolrii epifizare i corecia peroneului pentru fractura "upuKtren iar pentru celelalte se recomand reducere ortopedic urmat numai de necesitate de tratament c&irurgical. 8mobilizarea gipsat dureaz +$5 sptmni. 3$(racturile de peroneu Pot apare la orice nivel i sunt cel mai ades urmarea unor accidente de circulaie. "iagnosticul clinic i radiologic asociaz semne ale fracturii de tibie cu cele ale fracturii de peroneu iar tratamentul vizeaz corecia impecabil a deformrilor. n caz de nereuit se indic un tratament c&irurgical$osteosintez cu plac i uruburi montat pe tibie sau montarea unui fi%ator e%tern pentr +$5 sptmni. ';$(racturile piciorului )unt foarte rare la copil i apar n cazul unor politraumatisme prin accidente de tren, accidente rutiere sau cderi de la nlime. "iagnosticul clinic i radiologic vor impune conduita terapeutic. *ratamentul ortopedic va permite imobilizarea fracturilor. -socierea cu distrucii tegumentare impune utilizarea de lambouri musculoaponevrotice pentru a pstra ct mai mult din picior.

&etracia ischemic de cvadriceps

0etracia isc&emic de cvadriceps este o afeciune iatrogen, face parte din cadrul miozitelor cronice i se caracterizeaz prin blocarea variabil a micrilor de fle%ie Ae%tensie la nivelul articulaiei genunc&iului. -feciunea apare mai frecvent la copii din colectiviti, care au fost spitalizai mult timp n perioada neonatal. -pariia afeciunii presupune administrarea unui tratament cronic in ectabil la nivelul coapsei n perioada de sugar i copil mic, e%istena unui interval liber ntre administrarea de medicamente i apariia tulburrilor de mers i evidenierea unei progresii a bolii n absena tratamentului adecvat. 'tiopatogenie 0etracia isc&emic iatrogen de cvadriceps este rezultatul in ectrii de medicamente puternic iritante la nivelul unui spaiu ine%tensibil$lo a anterioar a coapsei, timp ndelungat$cu apariia fenomenelor to%ice locale caracterizate prin isc&emia i transformarea fibroas a esutului muscular nobil. -cest lucru a fost posibil datorit unor perioade mari de spitalizare a copiilor, cu patologie infecioas recurent i care a necesitat administrare de antibiotice n doze mari. -ciunea iritant, c&imic a medicamentului asociat cu traumatismul repetat al penetrrii masei musculare a coapsei, a determinat dup o perioad de civa ani, apariia fenomenelor de retracie isc&emic a cvadricepsului, caracterizate clinic prin imposibilitatea fle%iei$e%tensiei gambei pe coaps i deci tulburri ale mersului. Tabloul clinic prezint dou categorii de semne# musculare i articulare. /a inspecia coapsei afectate se constat un diametru mai redus, iar pe faa e%tern a coapsei se constat prezena de semne multiple, de culoare alb, cicatrici postin ecionale. !asa muscular este mai redus iar micrile de fle%ie$ e%tensie sunt limitate n grade variabile. (i%area gambei n e%tensie este mecanic, prin retracia muscular a cvadricepsului. )e descriu dou forme clinice# -forma obi"nuit, complet n care redoarea genunc&iului este dat de modificrile tuturor fasciculelor musculare ale cvadricepsului -forma superioar-n care fle%ia genunc&iului este limitat cnd coapsa se afl n e%tensie pe bazin. n acest caz dac se face fle%ia coapsei pe bazin, se poate obine i fle%ia gambei pe coaps, deoarece se va rela%a muc&iul drept femural. E%aminarea copilului se va face n ezut i n picioare. "atorit fibrozei muc&iului drept femural, la mers cnd piciorul afectat se gsete n urm, copilul nu poate flecta genunc&iul, i pentru a pi va duce piciorul respectiv prin lateral, realiznd un mers cosit.

"iagnosticul diferenial trebuie s e%clud# redoarea de genunc&i din artrogripoz, redoarea de genunc&i posttraumatic, sec&ele postcombustionale sau din paralizia cerebral infantil. Tratamentul *ratamentul cel mai eficace este profila%ia acestei afeciuni, prin instruirea corect a personalului medical asupra efectelor adverse determinate de in ectarea antibioticelor la nivelul coapselor la copil. *ratmentul c&irurgical se adreseaz cazurilor cu tulburri de mers i const din# $dezinseria musculaturii de pe creasta iliac anterosuperioar 1 tensorul fasciei lata, croitorul6 de pe spina iliac anteroinferioar 1tendonul direct al dreptului anterior6 i al muc&iului vast e%tern de pe diafiza femural$te&nica <udet$ urmat de imobilizare timp de .; de zile la 3;D, urmat apoi de Binetoterapie $fie din alungirea tendonului rotulian secionat n plan frontal$te&nica PaKr urmat de imobilizare i Binetoterapie 7ricare ar fi procedeul c&irurgical folosit, rezultatele sunt mediocre(

)steonecroze *cap femural+ tibial+ calcaneu+ scafoid,

@ecroza osoas aseptic constituie o leziune important n patologia osteoarticular iar frecvena ei este e%plicat de dispoziia particular pe care o au vasele osului, adpostite ntr$un spaiu ine%tensibil. 7steonecrozele aseptice ale copilului cuprind o serie de afeciuni ostoarticulare ntnite n perioada de cretere, caracterizate morfologic prin leziuni de necroz osoas asptic de origine isc&emic cu evoluie iniial distructiv i apoi constructiv, de etiologie nc neprecizat. -natomie patologic -ceste afeciuni sunt cunoscute n patologie sub numele de osteocondrite 1epifizite, apofizite6 de unde i posibila confuzie cu fenomene inflamatorii. "e aceea o denumire mai corect ar fi osteocondroze.dup localizarea anatomic a leziunilor sunt descrise + tipuri de osteocondroze# Tipul I $ prezint modificri n forma i consistena nucleilor de osificare epifizari ai oaselor lungi 1maladia Pert&es, boala 9o&ler 88, epifizita capului &umeral, epifizita capului radial6 Tipul II$prezint leziuni de necroz isc&emic a nucleilor osoi ai oaselor spongioase scurte 1scafoidita tarsian$9o&ler 8, necroza semilunarului6 Tipul III$prezint leziuni necrotice ale apofizelor de inserie muscular 1apofizita tibial, apofizita calcanean6 Tipul I$$prezint leziuni necrotice aseptice pariale ale segmentelor articulare, care uneori se pot desprinde devenind corpi liberi intraarticulari 1 osteocondroza disecant a oldului sau a genunc&iului6 -specte radiologice !anifestrile radiologice ale osteocondrozei sunt n concordan cu alterrile anatomice i funcionale. n primul stadiu de necroz osoas se constat o decalcificare subcondral a epifizei iar nucleul osos epifizar apare mai opac dect normal, nu prin creterea intensitii sale ci prin scderea intensitii osului din urul nucleului. -cest lucru apare prin contrast din cauza ntreruperii vasculare la nivel periferic. *ot acum apare i lrgirea zonei cartila ului de cretere, eventual cu apariia unoe c&iste. n stadiul al 88$lea nucleul epifizar devine mult mai opac, se fragmenteaz i se turtete. -ceste modificri reflect de fapt invazia nucleului osos epifizar necrotic, de ctre esutul de granulaie i ilustreaz efectul presiunii asupra acestei structuri osoase slbite. n acest stadiu creterea intensitii opacitii nucleului epifizar este real i reflect prbuirea acestuia sub efectul greutii corpului i prin ngroarea traveelor sale prin apoziie.

n stadiul al 888$lea sau stadiul de vindecare, se va forma esut osos nou care nlocuite esutul osos necrozat i conturul nucleului epifizar devine din nou regulat. 7dat cu apariia acestor modificri la nivelul nucleului, se va petrece i o modificare a metafizei, care devine mai scurt dar mai larg. Tablou clinic 7rice osteocondroz, fie c este vorba de o epifizit, de o apofizit sau de o osteocondroz disecant, se manifest printr$o uoar impoten funcional i apariia de dureri locale, care se intensific odat cu evoluia bolii. Palpare produce pacientului durere, dar nu se constat niciodat o mpstare articular. =anglionii locoregionali nu sunt implicai iar tegumentele sunt puin mai calde dar nu prezint eritem i nu sunt dureroase. !icrile active i pasive sunt limitate, mai ales n faza activ a bolii, pentru c pacientul se opune voit oricrei micri de amplitudine mare. 'voluia bolii (ie c este vorba de o localizare epifizar sau apofizar, evoluia bolii este ndelungat, de .$+ ani. !area ma oritate a acetor afeciuni se vor vindeca spontan. Evoluia natural se soldeaz cu modificri ale formei anatomice normale, ceea ce va determina apariia ulerioar a fenomenelor de artroz prin incongruen articular. *ratamentul aplicat corect i precoce determin o vindecare de calitate. 1-Osteonecroza capului femural -ceast boal se mai numete i maladia /egg$Calve$Pert&es i este caracterizat de o osteonecroz aseptic a capului femural. (recvena mare a cazurilor i sec&elele invalidante fac din aceast boal o continu ameninare pentru c&irurgul pediatru. !ai frecvent sunt afectai bieii cu vrste cuprinse ntre +$? ani i mai rar ntre ';$', ani. "ebutul dup vrsta de ', ani este o raritate. )imptomatologia de debut este adesea neltoare prin apariia unor dureri pe faa intern a genunc&iului &omolateral, uoar c&ioptare i oboseal la mers. Fipotrofia muscular a fesei i a coapsei de aceea i parte se vor instala rapid. E%amenul clinic evideniaz limitarea abduciei i a rotaiei interne. -ceast simptomatologie n general discret, nsoit de o stare general foarte bun duce la ntrzierea diagnosticului. "iagnosticul diferenial n perioada cnd nu au aprut modificrile radiologice caracteristice poate fi fcut cu# a$sinovit acut tranzitorie$afeciunea se remite spontan dup 5 sptmni b$tuberculoza articulaiei co%ofemurale n faza de sinovit *GC$tabloul clinic, e%aminarea radiologic pulmonar i 8"0 traneaz diagnosticul c$artrita reumatoid monoarticular$ apar modificri ale probelor biologice cu crterea alfa, i a gamaglobulinelor

d$artrita septic de old$fenomenele inflamatorii locale i generale precum i puncia articular evideniaz agentul patogen 7dat aprute modificrile specifice radiologice, diagnosticul pozitiv se impune. Evoluia natural se ntinde pe o perioad de + ani, cu o vindecare, n absena tratamentului, cu sec&ele. Cea mai grav sec&el este co%a magna cu incongruen cap$cotil 1=otia,'34?6 i va determina n timp o co%artroz. *ratamentul /a apariia primelor simptome de durere la nivelul oldului va tebui consultat un c&irug pediatru, pentru a e%clude o maladie Pert&es. n cazul unui diagnostic ntr$o faz evolutiv tardiv se impune o imobilizare a membrului inferior, cu mers spi init numai pe bazin i eventual tratament c&irurgical de stimulare a regenerrii capului femural. 2-Osteocondrita vertrebral -feciune mai poart numele de cifoz dorsal uvenil sau de boal )c&euermann. )imptomatologia este destul de srac, pacienii acuznd n timpul unui puseu de cretere dureri spontane i la presiune pe coloana dorsal. -feciunea debuteaz la adolescen i apare mai frecvent la fete. E%amenul radiologic pune diagnosticul prin identificarea nodulilor lui )c&morl 1&ernierea nucleului pulpos discal prin placa epifizar cartilaginoas fisurat, n interiorul corpului vertebral spongios6. Corpurile vertebrale plasate n centrul curburii apar cuneiforme, fiind mai nalte posterior. Punctele apofizare anterioare sunt fragmentate i tind s se uneasc cu cele ale vertebrelor vecine iar discurile vertebrale i pierd din nlime. /a e%amenul clinic coloana este rigid iar cifoza este ireductibil. Clinic osteocondrita vertebral trebuie difereniat de toate afeciunile nsoite de cifoz dorsal la copil# a$morbul lui Pott prezint o cifoz ascuit, mult mai localizat, cu semne de impregnare bacilar, cu dureri strict localizate i musculatur paravertebral contractat. E%amenul radiologic specific i 8"0 pozitiv traneaz diagnosticul. $cifoza din sindromul !orEuio$asociaz la%itate ligamentar i anomalii i diformiti osoase generalizate $spatele rotund Amaladia "enuce, apare frecvent la fete dup apariia pubertii, coloana vertebral este supl, nedureroas i e%amenul radiologic nu prezint modificri Evoluia bolii )c&euermann se caracterizeaz prin permanentizarea cifozei dac nu se instituie tratamentul adecvat. *ratamentul trebuie instituit ct mai devreme dup diagnostic i trebuie efectuat pn la dispariia durerilor. 9inetoterapia pentru ntrirea musculaturii paravertebrale i corectarea posturii se adreseaz formelor uoare, n timp ce la formele mai severe se recomand completarea tratamentului cu imobilizare ntr$un corset. 0ezultatele sunt bune dac afeciunea este depistat rapid.

3-Apofizita tibial anterioar -feciunea mai poart numele de maladie 7sgood$)c&latter i se caracterizeaz printr$o modificare la nivelul cartila ului de cretere aprut la nivelul tuberozitii tibiale anterioare. Goala apare mai frecvent la biei ntre ';$': ani i se manifest prin dureri aprute spontan sau n urma unor traumatisme minime la nivelul apofizei tibiale anterioare. "urerile cedeaz la repaus i reapar la efort. "urerea este vag, iar tuberozitatea anterioar a tibiei crete n volum, tegumentele sunt &iperemice i la palpare regiunea este dureroas. E%aminarea radiologic de profil poate depista zone de condensare sau de fragmentare la nivelul apofizei. Evoluia este de lung durat i boala se vindec numai dup osificarea apofizei. "iagnosticul diferenial trebuie s ia n considerare# a$rupturile ligamentului rotulian din traumatismele violente. b$osteomielita cronic$dar asociaz febr, leucocitoz i dureri continue. c$tuberculoza genunc&iului$prezint asociat semne de impregnare bacilar i 8"0 pozitiv *ratamentul vizeaz limitarea efortului fizic din sporturile de performan, fr a mpiedica activitatea colar i simptomatice. Evoluia spre vindecare se face odat cu vrsta i cu osificarea tuberozitii. 4-Apofizita calcanean posterioar -feciunea se mai numete boala )ever, se caracterizeaz prin apariia unei dureri surde, localizat pe faa posterioar a calcaneului. -fecteaz mai frecvent bieii ntre ?$'+ ani i durerea se accentueaz la mersul pe vrfuri. 8ntroducerea unor talonete n pantofi diminudurerea. E%amenul clinic art uneori o tumefacie a calcaneului, cu tegumente calde. /a palpare regiunea este dureroas mai ales la nivelul tendonului ac&ilian.(le%ia dorsal a piciorului este limitat i dureroas. E%amenul radiologic poate evidenia neregulariti ale conturului epifizei posterioare a calcaneului, uneori cu e%istena unor fracturi. Evoluia spontan este spre vindecare fr sec&ele spre vrsta de '? ani. 5-Scafoidita tarsian -ceast afeciune se mai numete i maladia 9o&ler 8 i se caracterizeaz printr$ o durere mediotarsian de intensitate variabil, e%agerat la mobilizare, uneori cu prezena semnelor inflamatorii locale. Palparea regiunii evideniaz un punct dureros, ce corespunde reliefului osului scafoid tarsian. E%amenul radiologic arat o afectare variabil a scafoidului, de la o deminaralizare pn la fractur. *ratamentul este conservator i vizeaz imobilizarea piciorului n aparat gipsat , luni. Evoluia normal este spre vindecare fr sec&ele.

)steodistrofii
1-)steodistrofii generalizate "in punct de vedere c&irurgical este important de reinut c sub influena pierderilor importante de sruri fosfocalcice se vor produce tulburri n calcefierea osului nou format. -stfel cartila ele de cretere devin neregulate, cu o zon mai ntins de esut osteoido proloferare mai intens a zonelor condroblastice, ceea ce determin o proeminen marcat a cartila elor de cretere 1brri i mtnii costale6. "up acest stadiu are loc o deminaralizare global a sc&eletului i o transformare fibroas a mduvei osoase. "atorit acestui fapt, rezistena mecanic a sc&eletului scade, ceea ce face ca atunci cnd oasele lungi sunt supuse unor ncrcri obinuite, s se produc ncurbri sau c&iar fracturi. ncurbrile intereseaz zonele diafizoepifizare ale oaselor lungi i determin deformaii n co%a vara, genunc&i var i aplatizarea boltei plantare. !anifestrile osoase ale ra&itismului variaz cu vrsta la care apare boala, predominnd la craniu nainte de + luni i la membrele inferioare ntre ':$ '? luni, dac copilul merge. /a sugar, la nivelul e%tremitii craniene se ntlnete craniotabesul pentru ca apoi s se instaleze proeminenele boselor frontale, cu fruntea olimpian. /a aceti copii erupia dentar este ntrziat. /a nivelul toracelui regiunile articulaiilor condrocostale sunt tumefiate, parasternal apar dou anturi care l limiteaz, acesta fiind proiectat anterior$torace n caren. "e asemenea se mai observ anul lui Farrison la baza toracelui, marcnd inseria diafragmului. /a nivelul coloanei vertebrale se constat o cifoz iar membrele inferioare prezint ncurbri femuro$tibiale n varus. E%amenul radiologic evideniaz lrgirea cartila elor de cretere, cu o limit diafizar neregula, cu aspect de perie sau de cup. >neori se pot observa c&iar linii fine de fractur. -ceaste modificri ale curburii membrelor inferioare impun un tratament ortopedic de corecie. "ac copilul a nceput s mearg, se va suprima ortostatismul i se vor monta aparate gipsate. -sociat se va administra tratamentul cu calciu i vitamina ", antira&itism. n cazul sec&elelor de ra&itism cu probe biologice normale i fr semne de ra&itism florid pe radiografii, se pot utiliza osteotomii de corecie. -)steodistrofii localizate 1-.histul osos esenial *ermenul de c&ist osos este impropriu, el desemneaz de fapt o geod osoas, fr perete endotelialI este unic i se localizeaz la nivelul metafizelor oaselor lungi. El este de fapt o distrofie osoas c&istic ce apare la copiii n cretere.

Este o leziune benign, cu un tablou clinic modest, care se completeaz numai prin aparia unei fracturi$pe os patologic$ n urma unui traumatism minor. /ocalizarea cea mai caracteristic este la nivelul &umerusului, femurului i tibiei. )e ntnete mai frecvent la biei n perioada 4$'+ ani. -natomie patologic Macroscopic metafiza unui os lung este ocupat aproape n ntregime, de o cavitate mare, rotund sau ovoid, cu perei netezi. Cavitatea subiaz cortical i se ntinde spre diafiz. Cavitatea este plin de un lic&id serocitrin sau tulbure &emoragic i nu prezint membran proprie. /a periferie cavitatea este ncon urat de o cortical foarte subire. Microscopic$la nivelul peretelui cavitar se poate observa o transformare fibroas a tumorii osoase. Etiopatogenia -stzi nu este lmurit cauza apariiei c&istului, e%istnd mai multe teorii # $teoria neoplazic susine apariia c&istului prin resorbia unui condrom osos $teoria &iperplaziei osteoclastelor susine implicarea factorului traumatic $teoria infecioas susine implicarea unei infecii cronice osoase $teoria distrofic suine originea isc&emic *abloul clinic este modest. "urerea este inconstant i poate apare sub forma unui disconfort local, accentuat de oboseal. *umefacia local apare tadiv, dup o evoluie ndelungat a procesului distrofic osos. *egumentele i priele moi nu sunt modificate, ele rmn mobile pe osul profund, care se simte mai ngroat. -rticulaia vecin i ganglionii regionali nu sunt implicai, musculatura nu este atrofiat i starea general nu este alterat. -ceste semne difereniaz c&istul de o infecie *GC. -pariia fracturii este cel mai adesea simptomul$complicaie care arat suferina osoas. "urerea i deformarea membrului sunt mai moderate iar edemul i ec&imoza sunt discrete. E%amenul radiologic E%amenul evideniaz prezena unei tumori c&istice osoase cu o cortical subiat suflat de o cavitate clar, ovalar, situat la baza metafizeiI tumora nu prezint producie n prile moi i se oprete la cartila ul de cretere, respectnd epifiza. Polul diafizar al cavitii prezint o limit imprecis.

(ig.,:$ C&ist osos$sc&em

*riada GecB rezum astfel semnele radiologice# $claritate i transparen a cavitii $cercla nc&is, regulat al corticalei $conservarea liniei diafizo$epifizare Evoluia este nceat, durnd ani de zile, fr s pun probleme vitale. 2indecarea spontan nu se cunoate, dar poate apare dup fractur, cnd procesul de reparare osoas se ntinde i la cavitatea patologic. Prognosticul funcional este rezervat din cauza fracturilor iterative, care las deviaii osoase cu scurtri de diferite grade. Creterea n lungime a osului, ndeprteaz c&istul de cartila ul de cretere. "iagnosticul pozitiv este greu de pus pe semne clinice, n absena unei fracturi pe os patologic sau al unei radiografii fcut din ntmplare. "iagnosticul diferenial trebuie fcut cu toate afeciunile care dau imagini radiografice pseudoc&istice 1 tumora cu mielopla%e, granulomul eozinofil, c&istul osos anevrismal, abcesul central osos, tuberculoza osoas cu localizare metafizar, sifilisul osos, osteosarcomul osteolitic, maladia 0ecBling&ausen 6. *ratamentul "escoperirea ntmpltoare a c&istului osos poate fi urmat de o dispensarizare sau de in ectri repetate la nivelul cavitii, de &idrocortizon acetat n sperana vindecrii. -pariia c&istului ca o fractur pe os patologic poate determina un tratament ortopedic, cu imobilizare n aparat gipsat sau a unui trtament c&irurgical, cu c&iuretarea cavitii, e%amen anatomopatologic i consolidarea fracturii cu grefoane osoase sau &idro%iapatit, urmat de imobilizare n aparat gipsat. Complicaia cea mai de temut, n afara fracturii, este recidiva c&istului cu suspiciunea de malignitateI de aceea orice tratament c&irurgical trebuie obligator nsoit de un e%amen &istopatologic foarte atent.

-Tumora cu mielopla/e -vnd n vedere marea varietate a aspectelor clinice i anatomopatologice, aceast afeciune poate fi ncadrat ntre distrofiile osoase. -ceste tumori se dezvolt n esutul spongios al oaselor lungi, avnd trei locuri de elecie 1e%tremitatea distala femurului, e%tremitatea pro%imala tibiei i e%tremitatea distal a radiusului6. Etiologia rmne controversat, fiind discutate rolurile factorilor traumatici i al celor infecioi$sugerat de caracterul pseudoinflamator al tumorii. -natomie patologic Lesutul tumoral este foarte moale, are consisten gelatinoas i este de culoare maro$rocat. !icroscopic tumora este alctuit din# $mielopla%e$celule reacionale de talie mare, cu numeroi nuclei i intense proprieti fagocitare $strom bogat n celule mononucleate mici, fusiformeI fibre de colagen i multe capilare *abloul clinic este srac, boala evolund mult vreme asimptomatic. )ingurele semne care atrag atenia asupra unei patologii sunt durerea local i apariia unei tumori. "urerea este vag, suportabil i precede cam cu '$, ani apariia tumorii. *umora deformeaz moderat regiunea i determin apariia unei circulaii colaterale la nielul tegumentelor supra acente. /a palpare tegumentele sunt mai calde i uneori putem simi crepitaii pergamentoase. -rticulaia i ganglionii locoregionali nu sunt afectai. E%amenul radiologic depisteaz o e%tremitate osoas mrit, deformat, transparent, care ocup metafiza i uneori epifiza. -ria transparent este mprit n compartimente de diferite mrimi de ctre o reea de travee osoase fine, neregulate, aspect ce le diferniaz de c&istul solitar osos. "escrierea clasic este aceea de bule de spun.

(ig.,5$ *umor cu mielopla%e$sc&em

-bsena oricrui semn de producie osoas este un criteriu important de benignitate, e%cluznd astfel i diagnosticul de osteosarcom osteogenic sau osteolitic. -pariia formelor monstruoase impune un diagnostic anatomopatologic. "iagnosticul pozitiv se poate afirma numai cnd e%ist o concordan perfect ntre simptomatologie, e%amenul radiologic i e%amenul anatomopatologic. "iagnosticul diferenial trebuie s e%clud# $un c&ist osos esenial$c&istul este unic, respect cartila ul de cretere i este numai metafizar $tuberculoza osoas$impregnarea bacilar, e%amenul radiologic toracic i 8"0 pun diagnosticul $osteomielita i sifilisul osos$prezint o &iperplazie marcat a periostului $un osteosarcom Adurerea este mult mai intens, evoluia este galopant iar distruciile osoase sunt anar&ice *ratamentul -cest tip de tumor beneficiaz de tratament radioterapic. *ratamentul c&irurgical const n evidarea tumorii i e%aminarea anatomo$ patologic. -pariia fenomenelor de polimitoz impune reconsiderarea terapiei cu transferul cazului n serviciul de oncopediatrie.

0-)steomul osteoid 7steomul osteoid a fost mult timp considerat un abces cronic subperiostic. -stzi el este cunoscut drept o leziune distrofic osoas localizat, ce se caracterizeaz printr$un focar central de esut osteoid 1nidus6 ncon urat de o condensare osoas variabil. Este o leziune de obicei unic, ce afecteaz mai frecvent se%ul masculin. 7steomul osteoid prezint dou localizri de elecie femurul i tibia. /a nivelul femurului leziunea este de tip metafizar, determinnd apariia unui nidus cu reacie osoas redus, pe cnd la nivelul tibiei se observ o leziune de tip cortical, cu o reacie intens de condensare osoas n lungime. -natomie patologic Elementul esenial este o mic leziune, nidusul, de culoare roie, alctuit din esut con unctiv n care se gsesc trabecule de esut osos i osteoid. 0eacia sclerozant a esutului periferic este o leziune secundar ce produce limitarea procesului patologic.

!icroscopic$nidusul prezint o strom con unctiv foarte bine vascularizat, cu celularitate bogat i travee osoase. *abloul clinic *abloul clinic este centrat n urul durerii, care constituie simptomul ma or. "urerea devine din ce n ce mai mare, avnd predominant un caracter nocturn. "urerea este bine localizat la nivelul osului afectat, este e%acerbat de palpare i cedeaz la administrarea de aspirin. 8nconstant se mai pot asocia o tumefacie osoas moderat i o atrofie muscular. @u sunt prezente semne de infecie iar e%amenul sngelui din periferie este normal. E%amenul radiologic /eziunile radiologice caracteristice cuprind o zon rotund, ovalar, clar$ nidusul, ncon urat de o condensare inelar n regiunea metafizar sau de o reacie osoas fusiform marcat, n leziunile corticale. "iagnosticul difernial trebuie s e%clud # abcesul central Grodie, granulomul eouinofil, fibrosarcomul i reticulosarcomul EJing. *ratament 8ntervenia c&irurgical are drept scop nlturarea larg a nidusului i a regiunii osoase ngroate. Postoperator dup nlturarea nidusului, durerea dispare.

.opilul politraumatizat
n fiecare an apro%imativ :;M din numrul de decese nregistrate la copii ntre '$'+ ani sunt cauzate de politraumatisme prin accidente rutiere, e%plozii sau cderi de la nlime. "e cele mai multe ori tratamentul n faza de prespital este &otrtor pentru prognosticul pacientului politraumatizat. "e asistena medical la faa locului sunt responsabili colegii de pe mi loacele rapide de intervenie, care aduc pacientul n serviciul de c&irurgie unde va fi preluat de o ec&ip de traumatologi care cuprinde c&irug pediatru, medic anestezist, medic neuroc&irurg i asistente. )tructura modular a ec&ipei de traumatologie pediatric permite aplicarea simultan a protocoalelor stabilite anterior pentru un diagnostic rapid i eficient i pentru aplicarea unui tratament corect i complet. (iecare membru al ec&ipei de la urgen are rolul su bine definit i sosirea unui caz nou determin pornirea ntregului mecanism. Pacientul va fi rapid dezbrcat, se vor monitoriza semnele vitale # puls, tensiune, respiraii, diurez, stare de contien se vor culege datele de identificare i cele de anamnez, se va monta o linie de acces venos, se va pune un guler cervical, i n caz de necesitate se vor elibera cile aeriene, se va intuba pacientul i se vor ncepe manevrele de resuscitare. -sigurarea permeabilitii cilor aeriene are ca scop resuscitarea cardiorespiratorie, prevenirea aspiraiei pulmonare, asigurarea normal a sc&imbului de gaze, eliminarea obstruciilor datorate traumatismelor grave faciale. n situaiile n care intubaia orotra&eal este imposibil se recomand tra&eostomia sau cricotomia. E%amenul clinic rapid va face bilaul tuturor leziunilor i va decide strategia de rezolvare. Evidenierea unui copil cu oc &ipovolemic 1tegumente reci, timp de reumplere capilar slab, alterarea contienei, ta&icardie, puls filiform i &ipotensiune arterial6 impune administrarea imediat a ,; ml$Bg corp de 0inger lactat. Pacientul este monitorizat continuu i lipsa rspunsului adecvat impune o nou administrare concomitent cu evaluarea celorlalte aspecte alte politraumatismului$leziunile sistemului nervos central, leziunile toracice, leziunile abdominale i cele ortopedice. Prezena unui copil cu un traumatism cranian sever impune evaluarea strii sale de contien, a simetriei pupilare i a rspunsului pupilar la lumin, precum i a eventualelor leziuni de la nivelul coloanei vertebrale. Copilul comatos ce nu rspunde la stimulii luminoi reprezint adevrata urgen neuroc&irurgical.

(ig..,$(ractur cu nfundare cranianI >rgen neuroc&irurgical

Prezena unor &ematoame e%tradurale va trebui nlturat rapid. Prezena fracturilor cu nfundare impune tratament neuroc&irugical de urgen. 7 meniune special pentru aceste cazuri care pot asocia mai multe leziuni$ e%aminarea C* este obligatorieI n lipsa ei la pacientul comatos puncia lava peritoneal este obligatorie. n aceste cazuri prioritatea absolut va fi tratamentul &ipertensiunii intracraniene i evaluarea strii neurologice dup scala de scor =lasgoJ. -bordarea ct mai rapid a tuturor leziunilor contribuie ma or la salvarea vieii copilului. -socierea cu leziuni abdominale impune investigaii suplimentare i tratament c&irurgical adecvat. )e recolteaz de urgen analizele i se corecteaz toate dezec&ilibrele constatate. E%aminrile radiologice, ec&ografice sau tomografice vor fi fcute ct mai curnd. -socierea traumatismelor toracice se poate solda uneori cu &emopneumot&ora% i mai rar cu fracture costale, din cauza elasticitii marcate a sc&eletului la copil. "ac pneumot&ora%$ul este sufocant se impune transformarea sa ntr$un pneumot&ora% simplu, prin puncionarea n spaiul 88 intercostal anterior, la nivelul liniei medioclaviculare, urmat apoi de montarea unei pleurotomii minime care va rezolva leziunea. Prezena leziunilor parenc&imatoase pulmonare sau ale organelor din mediastinul posterior impune o sanciune adecvat dar ntunec prognosticul. Cam la ,:M din pacienii cu politraumatisme, este interesat i abdomenul prin contuzii sau plgi penetrante. Plgile vor fi e%plorate c&irurgical n timp ce contuziile vor fi urmrite. -pariia unor tulburri &emodinamice sau apariia iritaiei peritoneale impune e%plorarea cavitii abdominale n urgen ntrziat.

n timpul primei faze de resuscitare a pacientului politraumatizat diagnosticul leziunilor abdominale rmne pe plan secundar, ns odat ce pacientul a fost stabilizat &emodinamic, odat rezolvat problema neurologic se impune i abordarea problemei abdominale. *ulburrile respiratorii aprute ca urmare a unui traumatism sever abdominal pot combtute prin montarea unei sonde nasogastrice care va decomprima stomacul. )e monteaz de asemeni o sond urinar pentru a monitoriza diureza orar, pentru a e%clude o eventual ruptur de uretr i pentru a evidenia e%istena unei &ematurii. "ac n timpul resuscitrii iniiale starea general se agraveaz, se va trece de urgen la o laparotomie e%ploratorie, pentru a rezolva leziunea abdominal$ probabil ruptur de splin, de ficat sau de rinic&i. E%amenul clinic al abdomenului poate prezenta urme de lovituri, e%coriaii sau &ematoame i poate prezenta o distensie abdominal, o tensiune abdominal sau o aprare muscular. "ac e%aminarea C* evideniaz leziuni abdominale acestea vor trebui abordate sistematic, dac este posibil c&iar n aceeai edin. "ac nu dispunem de C*, indicaia de e%plorare abdominal se bazeaz pe # $puncie lava peritoneal pozitiv$mai mult de ';;.;;; de &ematii pe ml $instabilitate &emodinamic $transfuzie sanguin mai mult de .: ml$pe Bg corp $pneumoperitoneu $peritonit la e%amenul clinic $distensie abdominal marcat asociat cu &ipotensiune $ruptura de vezic urinar Cel mai frecvent afectat este splina. Copilul prezint amprenta tegumentar n flancul stng i asociaz ta&icardie, paloare, durere n &ipocondrul stng i iritaie peritoneal. "ac pacientul leziuni de gradul 8, 88 sau 888 se va conserva ct mai mult din splin prin splenorafie.

(ig...$ C*$0uptur traumatic de splin

"ac leziunea este de grad mai mare sau se asociaz cu leziuni ale organelor cavitare se practic splenectomie cu implant splenic la nivelul epiploonului. -fectarea &epatic este foarte grav, leziunile complicndu$se i cu fistule biliare. "esc&iderea abdomenului poate determina o &ipotensiune marcat, de aceea ec&ipa de c&irugi trebuie s fie pregtit s clampeze aorta abdominal sau artera &epatic$manevra Pringle.

(ig..+$ C*$0uptur traumatic de ficat

7dat &emoragia stvilit se trece la refacerea parenc&imului sau la &epatectomii atipice, n funcie de leziunile e%istente n plag, urmrind tot timpul n minte ealonarea deciziilor, respectnd criteriul vital, morfologic, funcional i apoi estetic. >na dintre cele mai dificile leziuni este leziunea pancreasului i duodenului, care se soldeaz cu o peritonit generalizat i cu multiple complicaii postoperatorii. *raumatismele bazei toracelui se pot solda cu ruptura diafragmului i insuficien respiratorie. )e va nc&ide brea, ansele intestinale se readuc n abdomen i se va drena toracele. /eziunile organelor cavitare$stomac, intestin subire sau colon se pot rezolva deobicei prin rezecii limitate i anastomoze, urmate de drena peritoneal. )usinerea &idroelectrolitic i cu antibiotice este regula. Prezena &ematuriei, a durerilor la nivelul lombei asociate cu un e%amen urografic sau ec&ografic pun diagnosticul de leziune renal i stabilesc conduita de urmat.

(ig..:$>rografie iv I 0uptur traumatic de onciune pieloureteral cu uro&ematom masiv

/eziunile gradul 8, 88, i 888 9arp se vor trata cu conservarea parenc&imului renal n timp ce leziunile gradul 82 i 2 se vor solda cu nefrectomie, numai dup e%plorarea rinic&iului controlateral. *raumatismul pubelui se poate complica cu leziuni ale uretrei i de aceea este util cateterizarea uretrei sau a vezicii ct mai devreme. Prezena unor eventuale fracturi va duce la imobilizri, iar e%istena unor leziuni vasculare va impune &emostaz provizorie i reconstrucia de urgen n sala de operaie. E%istena fracturilor desc&ise impune o toalet riguroas i refacerea continuitii osoase de urgen precum i instituirea vaccinrii antitetanice. Prezena unor amputaii poate impune o replantare de membru, dup o evaluare ct mai sever a leziunilor neurologice i vasculare. Evoluia pacienilor va urmrit pe secia de terapie intensiv, evoluia favorabil determinnd transferul pe secia de c&irurgie n vederea e%ternrii. *rebuie menionat c, din pcate cu toate eforturile depuse, uneori pacientul decedeaz, datorit dezec&ilibrelor ma ore provocate de politraumatism. Criteriile de moarte cerebral i ncetarea resuscitrii sunt # $lipsa oricrei micri spontane $lipsa oricrui rspuns la stimulii dureroi $pupile cu midriaz fi% bilateral $EE= izoelectric 5; minute

$lipsa respiraiilor spontane $lipsa refle%elor corneene $lipsa refle%ului oculocefalic $lipsa refle%ului de ng&iire i de tuse $lipsa oricrui rspuns vestibular la stimulare lcu rece $lipsa oricrui rspuns la administrarea de atropin Cea mai autorizat persoan pentru a declara moartea cerebral este medicul anestezist i cel neuroc&irurg. Cnd familia copilului accept moartea se vor face demersurile necesare pentru o eventual donaie de organe i n cazul unui accept se va pune n micare un nou mecanism$echipa de transplant.

#indromul #ilverman
-buzurile svrite asupra copiilor sunt cunoscute ca deviaii comportamentale de secole i au fost descrise c&iar n nuvelele lui "icBens. 9empe descrie n '35' un sindrom de copil maltratat iar )ilverman n '34, contureaz o entitate clinic ce cuprinde orice form de abuz asupra minorilor care determin o suferin fizic, psi&ic sau social. "e la bun nceput trebuie menionat c e%ist o palet larg a acestor abuzuri svrite n dauna minorilor, de la simpla negli are a acordrii ngri iriilor necesare creterii pn la traume fizice ma ore$arsuri, abuz se%ual, fracturi, traumatisme craniene sau abdominale. -vnd n vedere posibilitatea redus de aprare a copilului, medicul care ngri ete aceste cazuri este dator s anune autoritatea de protecie a copilului despre cele constatate. Primul pas spre suspectarea acestui sindrom este prezena unor traumatisme repetate la acelai copil sau e%istena unei discrepane ma ore ntre constatarea clinic cu leziuni grave i descrierea evaziv a aparintorilor. E%istena unui interval mare de timp ntre debutul afeciunii i prezentarea la doctor ridic aceeai suspiciune, mai ales dac aparintorii manifest o lips de interes pentru problemele propriului lor copil. -deseori abuzurile sunt svite de prini n stare de ebrietate, furioi pe greelile normale la acea vrst ale propriului lor copil. (recvent e%ist o contradicie marcat ntre datele obinute de la prini i ceea ce afirm bunicii sau vecinii. /a e%amenul clinic al copiilor adesea vom constata semne de malnutriie proteincaloric, ec&imoze, cicatrici n diferite stadii evolutive sau urme de obiecte folosite pentru a NrestricionaO energia nestvilit a unor copii sntoi. -buzul se%ual i traumatismele organelor genitale, ale rectului, svrite cu precdere la adpostul ntunericului sunt revelatoare pentru molestrile sau c&iar agresiunile se%uale svrite asupra minorului i indic despre caracterul clar intenionat al gesturilor efectuate. Copilul va suporta cu stoicism orice manevr medical, fie ea ct de dureroas, fiind contient c orice strigt sau mpotrivire, nu se va solda dect cu o nou agresiune din partera prinilor. E%amenul radiologic al craniului este obligatoriu nc de la internare, alturi de consultul specialistului neuropsi&iatru pentru a depista din timp eventualele leziuni. -desea se constat urme de fracturi ale membrelor n diferite stadii de vindecare precum i leziuni de arsur la nivelul palmelor, zonei fesiere sau coapselor, ce indic un abuz clar. Consultul oftalmologic poate decela &emoragii peteiale ale retinei ce traduc traumatisme ma ore ale e%tremitii cefalice.

Cel mai frecvent ns c&irurgul pediatru se confrunt cu copilul care a suferit un abuz prin arsur cu lic&id fierbinte sau flacr sau prin traumatisme ale organelor genitale i viol. Arsurile -pro%imativ ';M din arsurile sub , ani survin ca urmare a unor rele tratamente aplicate minorului i sunt cauzate prin igri, foc desc&is sau lic&id fierbinte. -rsurile prin lic&id fierbinte n care leziunea afecteaz numai e%tremitatea diastal a corpului fr prezena leziunilor la nivelul membrelor superioare trebuie suspicionat de abuz. Prezena la internare a unui copil cu leziuni suprainfectate trdeaz aceleai cauze, prinii aducnd copilul la medic numai ca urmarea sesizrilor vecinilor. Evoluia foarte grav, marcat de multiple complicaii a arsurilor i posibilele sec&ele fac din aceast leziune o cauz ma or de stress pentru copil. Traumatismele abdominale /eziunile traumatice abdominale prezentatze tardiv la medic, istoricul neconcludent, evaziv descris de prini precum i lipsa de ngri ire cronic n cazul acestor situaii, fac s creas mult rata mortalitii. Copilul care prezint un abdomen destins, n stare de oc septic i care prezint o ruptur de intestin secundar unui traumatism ma or nedeclarat, intenional, este e%emplul tipic de maltratare i abuz svrit n dauna unui minor. Prezena unor &ematoame duodenale sau c&iar al unui pseudoc&ist de pancreas sunt rezultatul unor traumatisme repetate, care nu sunt recunoscute de copil dect dup mai mult timp, cnd capt ncredere n a utorul acordat de medic. Abuzul sexual 7rganele se%uale ale fetelor i bieilor sunt inta celor mai perverse i vicioase preocupri ale unor indivizi ce prezint clar tulburri psi&ice ma ore. n literatur se descrie posibilitatea ca agresorii s fi fost i ei victime i prezint acest comportament aberant din dorina de a transmite mai departe suferin. /a biei au fost descrise sngerri rectale, fisuri anale, ec&imoze i c&iar dilacerri la nivelul penisului sau al scrotului. Cel mai adesea agresorul se afl n cercul victimei, fiind tatl vitreg, amantul mamei sau c&iar un vecin. /a fete au fost descrise sngerri vaginale sau rectale, rupturi de perineu sau c&iar de sigm. /a e%amenul clinic al acestor pacieni, adeseori este imposibil de e%aminat zonele lezate din cauza stress$ului ma or pe care antecedentele le$au lsat asupra acestor copii nevinovai. Prezena condiloamelor acuminate, a leziuniolor de sifilis, a ec&imozelor din regiunea genital trebuie s ne alarmeze n permanen, pentru a scoate copilul din cercul vicios n care se afl$suferina fizic legat de abuzul se%ual i suferina psi&ic legat de repetarea actelor i de imposibilitatea stoprii lor.

>neori soluia gsit de copii de a iei din acest cerc este inadecvat, prin apariia tentativelor de suicid. 7 anamnez din care rezult un comportament aberant al aparintorilor, consumul de alcool, oma ul, bolile psi&ice, familiile destrmate alturi de prezena unui copil abuzat impun intervenia n for a organelor de protecia copilului. "e aceea un e%amen complet, cu o descriere ct mai amnunit a tuturor leziunilor este necesar, pentru a putea pune capt unor practici deviante, pentru care sistemul actual legislativ, este prea permisiv.