PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2004, 24 (2), 112-119

O Psiclogo como Facilitador da Interao Familiar no Ambiente de Cuidados Intensivos Neonatais

The Psychologist as a facilitator of family interaction in neonatal intensive care unit
Resumo: Neste artigo, apresentaremos a ateno com o processo interativo entre o beb e sua famlia como uma das prioridades do psiclogo numa unidade de tratamento intensivo neonatal. Inicialmente, iremos caracterizar o ambiente de uma UTI neonatal e, em seguida, discutir o momento evolutivo da famlia a partir das experincias ocorridas durante a gestao e daquelas provocadas pelo parto antecipado ou de risco. Compreendendo esses dois aspectos o ambiente e o momento em que se encontram os diferentes personagens familiares discutiremos as possibilidades de cuidados que o psiclogo pode oferecer, privilegiando a sade atravs de vias facilitadoras da interao familiar. Palavras-Chave: Cuidados intensivos neonatais, interao pais-beb, Psicologia Hospitalar. Abstract: In this article we present the care in the interactive process between the baby and his family as one of the priorities of the psychologist in a neonatal intensive care unit. First we will characterize the environment of a NICU, and then discuss the family moment based on the experiences that happened during the pregnancy and the ones caused by a premature or risk labor. Comprehending these two aspects the environment and the moment that the different family characters are going through we will discuss some possibilities of the care that a psychologist can offer, providing health through the facilitation for the family interaction. Key Words: Neonatal intensive care, parents-baby interaction, Hospital Psychology.

Luciana Valansi
Psicloga pelo Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Denise Streit Morsch

Psicloga da Clnica Perinatal Laranjeiras/RJ; Doutora em Sade da Criana e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz.

A UTI Neonatal
Segundo Klaus & Kennell (1993), os eventos cruciais da vida, seja o desenvolvimento do apego (ao nascimento) ou o do desapego (a morte), tm sido retirados do lar e trazidos para dentro do hospital. Assim, as experincias afetivas que cercam esses eventos foram despojadas de suas tradies e dos sistemas de apoio formados durante sculos, que ajudavam as famlias nesses momentos de transio. Em relao s crianas recm-nascidas, ressaltam os autores que o surgimento dos berrios ocorreu no incio do sculo XX, em funo do alto ndice de morbidade e mortalidade dessa populao. Foram, ento, criadas tcnicas rigorosas para isolar os pacientes considerados infectados daqueles no infectados. As visitas eram energicamente desestimuladas devido crena de que seriam as responsveis por carrearem infeco para dentro

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das paredes hospitalares. Assim, a preocupao em proteger os pacientes das doenas contagiosas levou ao que hoje consideramos medidas bizarras de isolamento e de separao. Nos maiores hospitais peditricos, as visitas no duravam mais que 30 a 60 minutos e, em alguns, havia inclusive 1 proibio de entrada de familiares. O temor da propagao de infeco foi tambm responsvel pelas barreiras fsicas observadas entre os leitos individuais nos hospitais peditricos mais antigos e pela separao fsica das divises obsttrica e peditrica nos grandes hospitais gerais. Como resultado, as maternidades passaram a reunir os bebs em grandes berrios, num arranjo semelhante a uma fortaleza, estabelecendo os germes como os seus grandes inimigos. Portanto, os pais e outros familiares, considerados seus portadores, eram mantidos afastados. Segundo Rodriguez (1998), concordando com Knobel (1998), o centro de tratamento intensivo (CTI), que teve sua origem na acentuada preocupao de isolar pacientes graves, transformou-se numa exigncia dos hospitais modernos. Fruto do extraordinrio avano das cincias mdicas e da tecnologia do sculo XX, tornou-se responsvel pela recuperao de casos que apresentavam prognstico sombrio ou fatal. Assim, transformou-se num lugar de equipamentos sofisticados, pessoal tcnico extremamente qualificado, com ateno constante, exames e rotina, visando a manter a vida a todo custo, mas trazendo, com isso, um sem nmero de exigncias ao paciente, sua famlia e prpria equipe. Nas unidades de tratamento intensivo neonatal, no foi diferente, apesar de, em seus primrdios, existir a idia de que a separao do beb e sua me no deveria ocorrer. O primeiro texto de perinatologia foi escrito por Pierre Budin, em 1907. Esse autor observou que um certo nmero de mes abandonava os bebs que haviam permanecido isolados para os cuidados neonatais, pois no lhes era permitido estarem prximas e acompanharem o desenvolvimento ou a recuperao de seus filhos. Budin dizia que a vida do pequenino fora salva, mas s custas de acabar perdendo a me. Recomendou, ento, que elas fossem encorajadas a amamentar os prprios bebs e at outros que tivessem nascido a termo, a fim de aumentar sua produo de leite. Idealizou e promoveu o uso de incubadoras com paredes de vidro, que permitiam que seus filhos pudessem ser observados. Em razo dessas mudanas, as mes passaram a ficar mais atentas s necessidades de seus recm-nascidos, mesmo quando estes permaneciam no hospital por um perodo de tempo prolongado. Em todos os sentidos, dizia ele , melhor colocar o pequenino em uma incubadora ao lado da cama de sua me; a

superviso que esta exerce no deve, jamais, ser subestimada (Klaus & Kennell, 1993, p. 170). Tais consideraes, porm, foram desconsideradas, e, por muito tempo, houve restries quanto proximidade famlia-beb. Atualmente, as UTIs neonatais caracterizam-se por receber pacientes na faixa etria de zero a dois meses de idade, nascidos pelo menos a partir da 23 semana de gestao. Em sua maioria, as internaes so feitas imediatamente aps o parto, sendo menor o nmero de internaes de pacientes que passaram um pequeno perodo em casa. Segundo Druon (1999b), a qualidade da sobrevivncia do beb geralmente depende dos primeiros instantes: com alguns minutos de vida, logo que chega ao centro de medicina neonatal, o beb monitorado e, quando necessrio, colocado no respirador e depois instalado numa incubadora, pesado, medido e submetido a mltiplos exames (Druon, 1999b, p.36). Portanto, a separao fsica beb/famlia imediata sada do tero materno, configurando uma experincia de descontinuidade muito precoce para todos, seja beb, seja famlia. Numa UTI neonatal, a maior freqncia de internaes deve-se ao nascimento pr-termo, ao desconforto respiratrio e ocorrncia de asfixias, apesar de tambm serem presentes quadros de m formaes ou sndromes genticas. Os horrios de visita da famlia, em geral, so mais extensos do que numa UTI de adulto, sendo permitida a permanncia de alguns membros da famlia entre 12 e 24 horas por dia. Programas de ateno humanizada, como a metodologia canguru, cuidados nos manuseios e respeito ao nvel de maturidade do beb, vm sendo implantados com muito sucesso e muito bons resultados. Tais programas pressupem uma ateno especial ao momento evolutivo do beb e s questes psquicas que envolvem uma internao neonatal.

A Reorganizao Psquica na Gestao

Pensando reas de atuao do psiclogo, essencial lembrarmos que sua interveno na famlia, que participa, com o beb, do atendimento intensivo neonatal, se d numa situao de crise (Morsch, 1990). Alm da internao do beb, permeada por ansiedade em funo da proximidade com a ameaa de morte ou de seqelas, a famlia vinha experimentando um perodo de funcionamento psquico especial que precede a chegada de um novo membro. Intervir, portanto, nesse momento, pressupe o conhecimento dos aspectos prprios do perodo,

1 Lembramos certa me relatando que, ao se encontrar residindo em outro pas da Amrica Latina, seu beb de aproximadamente um ano necessitou de internao em UTI peditrica. As visitas, mesmo dos pais, eram proibidas. Sua nica possibilidade residia em entregar as fraldas que seriam colocadas em seu beb. Assim, ela passou a escrever nas mesmas tudo o que gostaria de dizer para seu filho, garantindo, dessa forma, extremamente criativa, o contato e a comunicao com seu beb, apesar da distncia que era obrigada a respeitar (relato pessoal).

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especialmente os relativos mulher grvida, que traz consigo demandas nicas e pontuais, alm da compreenso da experincia familiar quando da internao de um beb. Segundo Stern (1997), com a descoberta da gravidez, inicia-se, para a mulher, um perodo de reorganizao psquica que determinar, prximo ao nascimento, uma srie de tendncias de aes, de sensibilidade, de medos, de fantasias e de desejos, que ele denominou Constelao da Maternidade. Preocupaes importantes quanto capacidade de gerar um filho saudvel e perfeito, proporcionar crescimento e desenvolvimento fsico ao seu beb, assim como sua competncia de promover o desenvolvimento psico-afetivo do filho, fazem parte das questes que invadem a mulher nesse momento. Por outro lado, a futura me sabe que, para cuidar de seu beb, ir necessitar de apoio familiar e/ou da comunidade, o que a faz buscar uma rede de apoio que fornea ateno para ela e para o beb. Junto a isso, existe uma grande preocupao com sua prpria insero social e seus aspectos individuais como mulher e como pessoa, levando-a a um intenso trabalho psquico em relao reorganizao de sua identidade aps a chegada do beb. Ainda segundo Stern (op.cit), medida que o feto cresce no tero materno, a me desenvolve representaes mentais acerca do beb que est gerando. Essas representaes so responsveis pelo imenso trabalho de construo do beb, do ponto de vista biolgico e psquico, participando da formao do beb, que foi chamado por Lebovici (1991) de imaginado, precedido pelo beb fantasmtico e pelo beb imaginrio. O primeiro deles fantasmtico, teve seu incio quando a me era um beb, sujeita aos cuidados maternos. Foi-se estabelecendo em sua infncia, nas brincadeiras que realizava com suas bonecas, prosseguindo durante a adolescncia atravs das fantasias de ser me. J o beb imaginrio teve incio quando ela percebeu-se grvida , mesmo que no conscientemente, povoando suas fantasias pela nova pessoa que surgia em seu corpo. Sua configurao biolgica, seus movimentos, os registros ultrassonogrficos, foram permitindo novas representaes, originando o beb imaginado, pensado conjuntamente pelos pais, irmos e avs, de acordo com sentimentos e representaes que ele, objetivamente, provocou nos mesmos. no final do segundo trimestre e incio do terceiro trimestre da gravidez que, de acordo com Klaus & Kennel (op.cit.), a gestante j capaz de especular sobre o tipo fsico e o tipo de personalidade de seu beb, pois a imagem do beb imaginrio em seu psiquismo encontra-se no auge. Durante esse

perodo, Stern diz que a mulher comea a consider-lo um beb vivo que logo ser um indivduo independente. Tal conscincia pode ser observada atravs de um estado de prontido para a chegada do beb, incluindo vontade manifesta de que ele possa nascer logo. Para que isso possa ocorrer, no final da gestao, a mulher entra num processo de anulao progressiva das representaes relatadas acerca de seu beb imaginrio. As representaes vo diminuindo, tornam-se menos ricas, menos especficas e menos delineadas. Este movimento psquico decorrente de uma tentativa que a gestante faz de proteger intuitivamente seu beb que est por vir, e a si mesma, de uma provvel discordncia entre o beb real e o imaginrio, o beb representado de maneira bastante especfica ( Stern, 1997, p.28). Ela, ento, desfaz suas representaes mais positivas acerca do beb imaginrio e imaginado, para evitar desapontamentos futuros. Tal processo torna-se fundamental, segundo o autor, para que a me e o beb real possam estabelecer uma relao. Essa conscincia prepara a mulher para o nascimento e para a separao fsica de seu filho, facilitando a elaborao da separao que ir ocorrer pelo nascimento.

O Final da Gravidez e a Internao do Beb na UTI Neonatal

Para algumas mulheres, o nascimento do beb no coincide com o que elas esperavam como finalizao de sua gestao. Ao ser constatado que o beb apresenta problemas ainda dentro do tero, torna-se necessria a interrupo da gestao para a segurana de ambos, me e filho, ou ento pode ocorrer o parto prematuro espontneo. Na ocasio, a famlia, que no est preparada para enfrentar tal situao, v-se imersa em emoes angustiantes. Tais sentimentos tambm se apresentam quando o beb, apesar de nascer a termo, precisa de cuidados e vigilncia imediatos por ter apresentado alguma insuficincia ou patologia. Em ambos os casos, a transferncia desses recm-nascidos para unidades de tratamento intensivo necessria por um perodo mnimo de 48 horas. Temos, ento, o beb retirado da presena da me logo aps o parto e levado para a UTI neonatal, dificultando o encontro entre ele e toda a famlia. Numa UTI neonatal, os bebs so observados permanentemente. A cor da pele, a reatividade, os parmetros cardacos e respiratrios so observados dia e noite pela equipe, e, ao mnimo sinal de complicaes, ocorrem intervenes mdicas ou

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de enfermagem, visando a melhores condies para o beb. A me que acabou de ter o beb encaminhado UTI pode sentir-se inteiramente dominada por um sentimento de incapacidade e de culpa. Todas as suas referncias de maternagem e cuidados com o beb parecem no fazer sentido. E mais no nascimento prematuro, ela no pode viver psiquicamente as questes prprias do final da gestao que a conduziriam ao desempenho das novas tarefas. Portanto, faltam-lhe algumas peas do incrvel jogo de relaes que se iniciaram ainda intra-tero, e que precisam ter continuidade nos primeiros contatos com o beb, fora de seu corpo. Afinal, o que se espera aps o nascimento de um beb que ele v diretamente para os braos da me, saudvel e capacitado a entrar em comunicao, em trocas interativas. Mathelin, assim como Druon (1999b), destaca que a angstia relacionada ao presente e ao beb vem acompanhada da culpabilidade das mes, que acreditam terem colaborado para o nascimento de risco atravs de seus pensamentos ou desejos inconscientes ou conscientes. Para Agman, Druon e Frichet (1999a), geralmente, o pai ocupa-se primeiramente da criana na UTI, pois a me no se encontra em condies fsicas devido recuperao que necessita fazer aps o parto. O pai, ento, o primeiro a ter contato com o servio de terapia intensiva, sendo informado pela equipe sobre as primeiras avaliaes do beb e os procedimentos iniciais de seu cuidado. A entrada em um servio hospitalar, em alguns casos, pela primeira vez, pode levar a uma fragilidade do pai ou ao surgimento de formaes reativas do mesmo. Muitas vezes, observamos seu imenso esforo para fazer frente a sentimentos ambivalentes em relao esposa, enquanto se identifica com esse beb inacabado, que lhe parece um pouco maltratado e em sofrimento desde que nasceu. Por outro lado, preocupa-se em como transmitir companheira, de forma clara, mas muito esperanosa, as primeiras notcias sobre o beb. Da mesma maneira que a mulher, o pai deve suportar a ferida narcsica que o beb ocasiona, pois trata-se de uma produo que tambm sua e que no foi levada a um bom final. Assim como o beb, que no estava preparado para nascer, e, por isso, precisa dos cuidados intensivos, o pai, e tambm a me, ainda no estavam preparados para assumirem seus papis, caracterizando o que Mathelin denominou de prematuramente me e pai. De acordo com as observaes que realizamos, a entrada do pai no servio possibilita o estabelecimento de um vnculo muito especial entre ele e o filho. Em nascimentos a termo, a me

assume o papel de apresentar e de dar os cuidados mais essenciais ao beb. J na situao de internao, o pai o primeiro a interagir, a descobrir as particularidades do filho recm-nascido. Assume o papel de apresentar o beb me, cuidando do que for necessrio enquanto esta no puder estar presente, como, por exemplo, ficar atento para que o beb no fique sem fraldas ou que tenha sempre mudas de roupas limpas em sua incubadora. A partir de entrevistas feitas com pais de bebs internados em UTI neonatal, Agman, Druon e Frichet (1999a) descrevem as fantasias das mes nesse perodo especfico. A maior dificuldade relatada que ela teme no se sentir me enquanto o beb est no servio de neonatologia. Em outro estudo, Druon (1999b) relata entrevistas realizadas com o pai e a me, onde descreve que no s a me, mas tambm o pai, tm dificuldades em assumir seu papel. Entre tais dificuldades, as mais evidentes, segundo a autora, so: o dever de sentirem-se pais de uma criana doente, que foi investida no tempo da gravidez, mas que eles ainda no deveriam estar conhecendo; no poderem carregar os filhos enquanto estranhos tocam neles; a necessidade de vestirem trajes esterilizados semelhantes aos dos profissionais, e, ainda, o dever de investir no beb tal como ele , sem, entretanto levar muito longe esse investimento, para se protegerem de um luto muito cruel, se ele vier a falecer. Em certos casos, o servio vivido como uma me toda poderosa, que arranca o beb dessa me indigna que no pode terminar sua obra. vivido como um juiz dessa incapacidade e, ao mesmo tempo, como nico recurso para a sobrevivncia do beb (Druon, 1999b, p. 40). O servio representa uma interdio do contato entre me e beb. O recm-nascido est nas mos de um servio mdico; outras mulheres esto l para lembr-la que ela no concluiu o seu trabalho e que, por isso, no poder viver um contato to ntimo com o beb, como teria feito nos primeiros dias na maternidade ou em casa. Os presentes esto suspensos... As felicitaes interrompidas. S restam a angstia e as cobranas implcitas. A me e seu beb no estaro jamais a ss. H o beb vizinho, o pessoal que passa e se ocupa de suas atividades, em suma, ela no pode se envolver completamente com seu beb (Agman, Druon & Frichet, 1999 a, p. 27). Ainda segundo os autores, a me assume um papel de cuidadora daquele beb que designado como seu, mas que permanece sob os cuidados do servio de neonatologia. Dessa forma, provavelmente, quando sair da maternidade com o beb, depois da internao na UTI, tem maiores chances de ocupar uma funo mais mdica do que maternal. Portanto, o que se caracteriza no A me que acabou de ter o beb encaminhado UTI pode sentir-se inteiramente dominada por um sentimento de incapacidade e de culpa. Todas as suas referncias de maternagem e cuidados com o beb parecem no fazer sentido.

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momento da internao um estado de preocupao mdica primria , diferentemente daquele denominado por Winnicott como preocupao materna primria. O foco que ela pode dirigir aos cuidados com seu beb est intimamente relacionado com o quadro clnico do beb, com os resultados dos exames do beb, com a sintomatologia que ele apresenta e a teraputica que vem sendo utilizada.

so fundamentais para que eles possam assumir seus papis de pais e inserir o beb na trama familiar (Braga, 2001). Mais do que participar dos cuidados com o neto recm-nascido, devemos incentivar os avs a colocarem-se disposio para oferecer o holding do holding, atravs dos cuidados com os prprios filhos, pais dos bebs. Ajudar na comunicao pais/equipe tem como objetivo estabelecer uma ponte entre pais e profissionais. Os pais, muito comumente, apresentam sentimentos ambivalentes em relao equipe, pois, ao mesmo tempo em que se sentem expropriados de seus bebs, tm conscincia de que eles se dedicam a cuid-los atravs de toda uma tecnologia e um conhecimento muito especial. Assim, os profissionais so alvo de projees intensas da famlia do beb, o que facilmente desencadeia conflitos na relao. Bowlby (1979) cita Wenner, que diz: uma mulher que passa por srias dificuldades emocionais durante a gravidez e o puerprio tem, comprovadamente, dificuldades em confiar em outras pessoas. Ela incapaz de expressar seu desejo de apoio ou ento o expressa de um modo agressivamente exigente, refletindo num caso ou outro sua falta de confiana em que esse apoio lhe ser dado (Bowlby, 1979, p.99). Sem dvida, tal fato representa a fragilidade de uma relao que se d de forma emergencial e urgente, sem um preparo ou uma escolha anterior. A equipe invade a histria do beb e de sua famlia, premida pelas necessidades clnicas do beb e por um desejo imenso de desempenhar sua funo. Atendimento aos pais dos bebs - tem o objetivo de atender s diferentes demandas dos casais. Pode ser realizado atravs de reunies de pais ou ainda junto dupla parental ou apenas a um dos pais dos bebs, no interior da UTI, ou numa sala reservada para isso. Permanecer com eles, numa visita ao beb, fazendo pequenas observaes sobre o encontro, faz com que eles mesmos encontrem formas de aproximao com o filho e possam, dessa forma, descobrir seus sentimentos, suas dvidas, verbalizlos e discuti-los com algum da equipe. Trabalhar as possveis perdas ocorridas na UTI perdas que podem ser reais, como a morte ou o risco de seqelas no futuro desenvolvimento da criana as perdas ocorridas no imaginrio familiar, relacionadas ao beb imaginrio ou ainda falta de privacidade e intimidade da me com seu beb. No caso de a possibilidade da morte do beb ser reconhecida pela equipe, o trabalho de aproximao de toda a famlia com o beb extremamente recomendado e deve ser prioridade para o psiclogo.

Diretrizes do Trabalho do Psiclogo com os Pais dos Bebs

Procurando estabelecer pontes entre as colocaes tericas e a prtica da assistncia em cuidados intensivos neonatais, formulamos algumas propostas de trabalho. Temos, assim, como possibilidades de interveno pelo servio de Psicologia: Colocar-se como ponto de referncia para a famlia na UTI - fator fundamental em um ambiente que tem grande rotatividade de profissionais, todos necessariamente voltados, em primeira instncia, para os aspectos de cuidado clnico com o beb. Com isso, possvel desempenhar uma funo de continuidade atravs de uma escuta diferenciada que privilegia uma viso mais integrada do beb e de sua histria. Ao mesmo tempo, permite aos pais investirem nos bebs, enquanto recebem apoio e amparo de um representante da equipe. Ajudar os pais a falarem sobre esse nascimento diferente - para que eles possam organizar seus pensamentos, identificar seus sentimentos, visando a melhor entenderem a situao de internao, o que ir facilitar a interao com o beb. Ajudar na comunicao pais/beb facilitar o dilogo afetivo com o beb, estimulando a leitura das expresses, das condutas dos bebs nas particularidades de seus gestos e suas respostas quando em comunicao ou proximidade com os pais. Ajudar a me a olhar o beb como um outro, e no como parte integrante de si movimento fundamental para que ela possa investi-lo como sujeito. O reconhecimento da separao pelo parto e pela internao implica o reconhecimento da histria desse beb. Ao mesmo tempo, cria um espao para que ele se torne um indivduo. Oferecer aos pais dos pais participao na ateno e cuidado da famlia no perodo de internao do beb estimular a presena dos avs durante a internao, na medida em que, nesse perodo, a atualizao dos vnculos familiares e a evocao dos cuidados recebidos em suas infncias

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As Implicaes da Chegada de um novo Beb para os Filhos mais Velhos do Casal

De acordo com Klaus & Kennell (1993), para algumas crianas, a experincia de ter e se tornar um irmo est entre as mais estressantes do incio da infncia. Com a chegada de um novo beb, tanto as rotinas familiares quanto os relacionamentos comeam a tomar dimenses inesperadas. Os autores revelam que as reaes mais comuns, ao nascimento de um irmo ou uma irm, incluem agresso ou hostilidade para com o beb ou a me, regresso e esforos aumentados para chamar ateno. Tambm observado, em algumas crianas, surtos de desenvolvimento de domnio ou independncia, uma vez que tenham se tornado irmo ou irm mais velhos. Dessa forma, o nascimento de uma irm ou um irmo introduz um grande nmero de mudanas. As alteraes nas rotinas e interaes familiares comeam antes mesmo da chegada do beb. Durante a gravidez, o corpo da me altera-se, bem como seu humor e nvel de energia.Quanto melhor os pais puderem lidar com os conflitos e presses impostos pela instalao dessa nova situao, melhor podero ajudar os primeiros filhos a se tornarem e a terem irmos. Baseados em diferentes estudos, Klaus e Kennell (op.cit.) ressaltam a importncia do papel do pai, na experincia do filho mais velho, especialmente se a me tem o beb em um hospital e precisa ficar internada alguns dias. Afirmam que o envolvimento anterior e atual do pai, na vida do filho mais velho, parece correlacionar-se diretamente com o nvel de adaptao conseguido pela criana face separao temporria da me e ao grau de aceitao demonstrado para com o novo irmo. Se a me est fisicamente ausente e emocionalmente distante, depois do nascimento do beb, o pai pode proporcionar uma continuidade na vida emocional dos outros filhos. Portanto, adaptar-se ao nascimento de um irmo saudvel, nascido a termo, ainda se caracteriza como uma experincia extremamente difcil para as crianas. J o nascimento de um beb prematuro ou com um srio problema transforma a feliz expectativa de todos em tristeza e preocupao. As crianas tm conscincia e percebem que algo est errado, mas sabem, apenas de forma superficial, do que se trata. A ateno dos pais diminuda, j que se encontram totalmente preocupados com os prprios sentimentos de pesar em relao ao beb internado. O tempo que os pais dispem para os demais filhos tornase reduzido devido s freqentes visitas ao hospital, recados inesperados e chamadas telefnicas

advindas de parentes e amigos preocupados. Muitas vezes, os pais fazem um extremo esforo para encontrarem horrios extras para os demais filhos, mas o que nos relatam que seus pensamentos permanecem ao lado da incubadora, prximos ao beb, na UTI neonatal, o que leva os demais filhos a experimentarem sua presena apenas fsica, sem a ateno e a disponibilidade psquica que necessitariam no momento.

A ateno dos pais diminuda, j que se encontram totalmente preocupados com os prprios sentimentos de pesar em relao ao beb internado. Outro aspecto importante que, durante o perodo de crise que se instala com a internao do beb na UTI, os pais tendem, num primeiro impulso, a proteger suas crianas das tristezas e confuses pertinentes situao mandando-os para longe de casa, junto a parentes e amigos. Acreditam que o ambiente estvel de outras famlias ser melhor do que o seu prprio, que se encontra imprevisvel. Porm, a experincia tem demonstrado que essa atitude no ajuda as crianas a lidar com as dificuldades associadas ao nascimento de um beb pequeno demais ou doente. As crianas saem-se melhor quando continuam a fazer parte da rotina domstica e experimentam a nova situao familiar junto aos pais. Segundo Klaus e Kennell, isso decorre de diversos fatores: primeiramente, deve-se ao fato de que as crianas tendem a ficar angustiadas por terem sido separadas dos pais. A angstia intensifica-se quando a separao ocorre de forma inesperada e cercada por uma aura de emergncia. Em segundo lugar, a maior parte das crianas sofre mais com suas fantasias acerca do que saiu errado do que com a experincia direta, com o problema real. O afastamento da famlia pode invocar fantasias bem mais amedrontadoras do que a realidade. Alm disso, longe de casa, as crianas

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tm poucas oportunidades de corrigir suas fantasias e poucos adultos de confiana com quem compartilhar suas preocupaes. Em terceiro lugar, ressaltam que as crianas necessitam da garantia dos seus pais de que no so as responsveis pelos problemas do beb. O sentimento de culpa decorrente da ambivalncia que as crianas possam ter tido quanto chegada do beb, durante a gestao, so muito freqentes. Em geral, apresentam reaes ambivalentes e negativas perspectiva da chegada de um novo membro na famlia. Algumas vezes, desejam, inclusive, que os bebs nunca apaream. Assim, podem interpretar tais sentimentos como os causadores dos problemas do beb, razo suficiente para sentirem-se culpadas. De acordo com esse contexto, ser mandado para longe de casa pode ser interpretado como uma punio pelos maus desejos. importante, ainda, que os pais tentem discutir o que est acontecendo, o motivo da internao do beb e como eles esto se sentindo frente situao.

real para a criana atravs de desenhos feitos em casa ou ao longo da atividade supervisionada, ou pelo incentivo de trazer um brinquedo ou bilhete que pode ser colocado no interior da incubadora do beb. Ao entrar na UTI neonatal com um objeto que ela mesma produziu ou que ela escolheu para oferecer ao beb, a criana sente-se mais segura para estabelecer os contatos iniciais com aquele que vem provocando tantas preocupaes e alteraes na rotina familiar e que, muitas vezes, o faz sentir desconforto. Ajudar na elaborao do sentimento de culpa dos filhos mais velhos - a partir do momento em que a equipe que cuida do beb estimula a proximidade, o contato com os irmos, est garantindo que no os avaliam como causadores da doena do beb. Assim sendo, os especialistas absolvem-nos de qualquer atitude ou pensamento que porventura tivessem, de serem a causa da internao do beb. Ao mesmo tempo, o contato com os irmos de outros bebs, visto encontraremse num mesmo horrio para a visita, conversarem sobre o que est acontecendo, serve-lhes de alento, pois do-se conta de que no so os nicos a viverem tal sofrimento.

Diretrizes do Psiclogo para com os Irmos dos Bebs em UTI Neonatal

Ajudar os pais a encontrar modos de reunir esforos para estarem disponveis para os outros filhos, apesar da situao de crise em que se encontram. Promover visitas supervisionadas dos irmos dos bebs, com o objetivo de: Ajudar a esclarecer o que est acontecendo com o beb, o motivo da internao e as necessidades que ele vem apresentando. Ajudar na compreenso de onde est o beb e incentivar sua participao na experincia familiar, reforando seu lugar no grupo familiar. Fornecer explicaes apropriadas idade sobre as complexidades da UTI - atravs de atividades ldicas supervisionadas, com o uso de bonecas e materiais utilizados no cuidado dos bebs, como seringas, sondas, gazes, entre outros (Morsch, 1997). Organizar a experincia da criana ocorrida no decorrer da visita, com uma conversa posterior, incentivando a mesma a falar de seus pensamentos, sentimentos e impresses a partir da entrada na UTI. Novamente, recomendada a utilizao da expresso grfica ou ldica pela criana.

Consideraes Finais
Como apresentamos at aqui, da maior importncia facilitar a proximidade, comunicao e contato entre o beb que se encontra sendo cuidado na UTI neonatal e sua famlia. Tratandose, como apontamos anteriormente, de uma situao de risco para o desenvolvimento das relaes afetivas, no podemos mais pensar os cuidados em UTI neonatal sem envolver o grupo familiar, o qual traz, para dentro do ambiente intensivo, sua histria. Com isso, poderemos ajudar a tecer a trama que vai configurar e garantir ao beb seu lugar na famlia e torn-lo sujeito da prpria histria. Podemos ampliar ainda mais nossas sugestes e configur-las numa proposta acerca da importncia de oferecermos holding famlia de bebs internados em um servio de UTI neonatal, o que permite a experincia de estarem sendo envolvidos por um ambiente inclusivo e facilitador nos contatos com o beb. Atravs da proposta de oferecer um holding a toda a famlia, possvel resgatar a competncia dos diferentes membros familiares em suas funes de cuidadores e propiciadores dos vnculos afetivos, fundamentais para o desenvolvimento do apego com o beb que iniciou a vida de maneira diferente. Acreditamos que isso oferea aos pais e aos bebs formas novas de interagirem em funo das muitas mudanas ocorridas em relao aos projetos e em relao aos manejos milenares nos cuidados dos bebs, que impregnam nossa mente. A leitura de

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Facilitar o desenvolvimento do vnculo irmo/ beb - durante a internao, para torn-lo um beb

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expresses faciais, os sentimentos provocados pelo toque, pelos cheiros reconhecidos, que configuram o chamado processo interativo, podem ser retomados com o auxlio da equipe. Marcado por olhares, pelo ritmo dos contatos corporais e pela harmonia entre os movimentos maternos e paternos com aqueles que o beb apresenta, seja dentro da incubadora, seja na posio canguru, seja no colo, a interao que vai ocorrendo e permitindo que os traos comuns sejam descobertos, e a familiaridade, a filiao e a maternagem e a paternidade se estabeleam para permitir o surgimento do vnculo afetivo. Pensamos que, assim, poderemos ajudar no estabelecimento de uma interao capaz de gerar um apego estvel e seguro. Para tanto, o pai necessita oferecer sustento me, apoi-la quando ela estiver com o beb nos braos ou na imaginao. Ao mesmo tempo, ambos devem ser

ajudados pela equipe e pelo ambiente intensivo neonatal a oferecerem um significado para as sensaes que experimentam juntos, prximos ao beb, ou seja, cabe ao ambiente da UTI neonatal oferecer um colo para que a trade possa embalar seus sonhos e continuar construindo sua rede de relaes afetivas. A proposta de oferecer holding e ser continente das angstias relativas ao contexto de internao poder permitir que a famlia crie pontos de referncias novos nessa histria estranha, que no possui representaes anteriores. Dessa forma, poderemos estar certos de estarmos contribuindo para a diminuio da angstia frente situao de crise em que a famlia se encontra, ao mesmo tempo em que ela, por sentir-se menos ameaada, poder desempenhar papel mais ativo no significado do contexto de internao, nos vnculos familiares pr-existentes e nos que ainda esto por surgir.

Luciana Valansi & Denise Streit Morsch Rua Gal Gis Monteiro n8, bl. G/1504 Botafogo-RJ. Cep: 22290-080. Tel: (21)2541-0731. E-mail:lvalansi@ms.microlink.com.br

Recebido 14/05/03 Aprovado 10/09/04

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Referncias

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