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INSERES DO ASSISTENTE SOCIAL EM SADE MENTAL: EM FOCO O TRABALHO COM AS FAMLIAS

Lucia Cristina dos Santos Rosa1 Tnia Maria Ferreira Silva Melo2

RESUMO O objetivo do presente texto iniciar uma anlise das diferentes inseres dos assistentes sociais na rea da sade mental, a partir da implementao do Movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, tendo por destaque a atuao com os grupos familiares. Tem por base o resgate da literatura profissional e a experincia docente a partir da realidade nordestina. No contexto reformista as aes dos assistentes sociais encontramse em processo de construo, exigindo maiores sistematizaes e aprofundamentos.

PALAVRAS-CHAVE: Servio Social; Sade Mental; Prticas Profissionais.

1. MOVIMENTO DA REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA, O QUE H DE NOVO NA SADE MENTAL? A insero do assistente social em sade mental no Brasil, a partir dos anos 90 tem por determinante o processo de desinstitucionalizao da pessoa com transtorno mental, isto , todo um processo de crtica epistemolgica ao saber mdico constituinte da psiquiatria (AMARANTE, 1996, p. 22) e a todo aparato que deu suporte institucionalizao do modelo hospitalocntrico de ateno a este segmento social, ou seja, todo arcabouo legal, tcnico, administrativo e interventivo da psiquiatria clssica. Supracitado processo deu origem reforma psiquitrica brasileira conceituada como conjunto de transformaes de prticas, saberes, valores culturais e sociais em

1 Doutora em Servio Social pela UFRJ. Docente do Curso de Servio Social da Universidade Federal do Piau 2 Mestre em Polticas Pblicas pela UFPI. Docente do Curso de Servio Social do Instituto Camilo Filho. Assistente Social do Caps II Leste da Fundao Municipal de Sade TeresinaPI

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torno do louco e da loucura, mas especialmente em torno das polticas pblicas para lidar com a questo (BRASIL, 2007, p. 58), que tem origem na dcada de 70, do sculo XX, no cerne do processo de redemocratizao da sociedade brasileira. Primeiramente persiste subsumido ao Movimento Sanitrio, mas, ganha uma identidade prpria, haja visto que o primeiro tem como bandeira de luta a universalidade do direito sade, tendo por foco os direitos sociais. Por sua vez, o Movimento da Reforma Psiquitrica orienta-se pelos direitos civis das pessoas com transtornos mentais, isto , se insere na luta das minorias sociais pelas liberdades bsicas, tais como: circular pela cidade e convvio social. O modelo asilar/ hospitalocntrico em psiquiatria emerge como uma resposta a uma das questes sociais postas pela pessoa com transtorno mental, com a emergncia da sociedade moderna, fundamentada no trabalho, no ser da razo e da produo. Tais pessoas figuram no novo contexto como improdutivas (BASTIDE, 1967) e, portanto, so alijadas do convvio social, a partir da apropriao mdica da loucura, definida desde ento, como doena mental, presumindo-se a periculosidade e incapacidade de tais sujeitos, fato que justificar no imaginrio social a idia de que lugar de doido no hospcio. Supracitado modelo, sobretudo aps a II Guerra Mundial, passa a ser equiparado a um campo de concentrao, por ter se constitudo em um espao de violao de direitos humanos, pela ao centrada na massificao da ateno e na mera segregao social. Neste contexto emergem vrias propostas reformistas em sade mental, com diferentes tradies tericas, em conjunturas histricas singulares e em vrios pases do mundo Ocidental, destacando-se a Inglaterra, a Frana, os Estados Unidos e a Itlia.

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Desses processos, emerge paulatinamente, com mais intensidade a partir da dcada de 90, sobretudo no Brasil, a luta pela incluso da pessoa com transtorno mental na condio cidad, como sujeitos de direitos. Coroando estes processos, a Organizao Panamericana da Sade realiza a Conferncia Regional para a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica, no perodo de 11 a 14 de novembro de 1990, em Caracas, Venezuela. Do encontro resulta a Declarao de Caracas, em que o manicmio condenado tendo por base 04 eixos: 1 tico-jurdico pela violao dos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais; 2 Clnico em funo da ineficcia teraputica e da condio de agente patognico e cronificador historicamente assumido por tais instituies; 3 Institucional devido tais instituies se constiturem como espao de violncia instituies totais, que mortificam, sujeitam; 4 Sanitrio em funo da organizao do modelo assistencial figurar como cidade dos loucos, produzindo a loucura administrativa, executiva e organizacional (ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE, 1990, p. 8). Em reforo tendncia de reconhecimento da condio de sujeito de direitos da pessoa com transtorno mental, em 17 de dezembro de 1991 a Organizao das Naes Unidas divulga o documento que trata da proteo de pessoas com problemas mentais e a melhoria da assistncia sade mental. Em suma, o que singulariza as reformas psiquitricas em curso no mundo Ocidental no ps II Guerra e a partir dos anos 70 no Brasil a construo da cidadania da pessoa com transtorno mental, at ento tuteladas. Paradoxalmente, o desafio que colocado de reviso da cidadania interditada (DELGADO, 1992).

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O movimento brasileiro influenciado pela experincia italiana, da tradio basagliana (AMARANTE, 1996), que coloca a enfermidade entre parnteses, evidenciando o sujeito enfermo e seu contexto de vida. Constri seu objeto sobre a complexidade da existncia-sofrimento (ROTELLI, 1990) das pessoas com transtornos mentais, articulando-a com suas condies de reproduo social, enfatizando o processo de inveno/produo da sade. Nesta leitura a questo a ser enfrentada a emancipao, a ampliao do poder de trocas sociais das pessoas com transtornos mentais, no a obstinao teraputica pela cura ou a reparao, mas a reproduo social, a reinscrio dessas pessoas no mundo social. Tal perspectiva se sintoniza com o conceito ampliado de sade advogado pelo Sistema nico de Sade, reforado pela Constituio Federal de 1988, em que os determinantes sociais do processo sade-doena ganham destaque. A sade vinculada s condies de reproduo da vida. Passa a abranger: o meio fsico; o meio scioeconmico e cultural e a oportunidade de acesso aos servios que visem promoo, proteo e recuperao da sade. Emerge assim um novo paradigma, baseado na promoo da sade, onde a qualidade de vida e a ateno integral so ressaltadas. Tais entendimentos, associados aos avanos da biotica e princpios do controle social das aes do Estado pelos Movimentos Sociais impem uma ampliao do campo clnico, que ganha uma denominao especfica na rea psi, como clnica da reforma; clnica do cotidiano ou clnica ampliada. Ou seja, a dimenso socioeconmica, poltica e cultural so integradas na abordagem dos profissionais que advogam esta perspectiva. O clnico e o extra-clnico no mais se dissociam. Anteriormente, tratar circunscrevia limitar-se s expresses dos sintomas da enfermidade, terapia medicamentosa ou a interveno exclusiva ou

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preponderantemente mdica. O que era da enfermidade era considerado clnico, ento remetido ao mdico. O extra-clnico, o social, era remetido a outros profissionais, principalmente ao assistente social. A Clnica Ampliada prope que o profissional de sade desenvolva a capacidade de ajudar as pessoas, no s a combater as doenas, mas a transformar-se, de forma que a doena, mesmo sendo um limite, no a impea de viver outras coisas na sua vida (BRASIL, 2004). Com estes arcabouos, desenvolvem-se no Brasil vrias experincias inovadoras em sade mental, combatendo o estigma que historicamente cercou este segmento bem como consolidam-se alteraes no plano assistencial e legislativo. Em 1989 apresentado o Projeto de Lei n 3.657/89 de autoria do deputado mineiro Paulo Delgado, que prope a extino dos manicmios e sua substituio por servios extra-hospitalares. Este projeto impulsionou os debates em torno da construo da cidadania das pessoas com transtornos mentais na dcada de 90 no pas, levando 12 anos para se transformar em uma lei especfica. No incio dos anos 90 a Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade adota uma poltica de reestruturao da assistncia psiquitrica, orientada para a criao de novos servios, posto que, at ento, o governo federal s financiava servios identificados com o modelo hospitalocntrico. No plano legislativo as inovaes circunscrevem os avanos estabelecidos pela Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental.

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Em 2002 o Ministrio da Sade lana a Portaria n 336, que define as modalidades de Centros de Ateno Psicossocial - CAPs, principal equipamento reformista, colocado como substitutivo ao modelo hospitalocntrico. Os Caps so definidos pela portaria acima como servio ambulatorial, que funciona segundo a lgica do territrio, devendo priorizar o atendimento de pessoas com transtornos mentais severos e persistentes. O territrio3 entendido como a esfera da gesto da vida cotidiana da pessoa com transtorno mental. Circunscreve os espaos construdos e reconstrudos permanentemente, resultando do jogo de interesses entre diversos atores sociais. Desse modo, cabe interveno do Caps propiciar laos sociais e melhorar a vida cotidiana da pessoa com transtorno mental. O cuidado oferecido vai alm da debelao dos

sintomas, abarcando o lazer, as relaes sociais, as condies de moradia, as atividades da vida diria, a esfera da gerao de renda/trabalho, dentre outras. O paradigma que orienta a nova perspectiva e prtica circunscreve o amplo campo denominado de reabilitao psicossocial, um termo polissmico mas, no contexto do presente texto compreendido como um processo que implica a abertura de espaos de negociao para o paciente, para sua famlia, para a comunidade circundante e para os servios que se ocupam do paciente: a dinmica da negociao continua e no pode ser codificada de uma vez por todas, j que os atores (e os poderes) em jogo so muitos e reciprocamente multiplicantes (SARACENO, 1999, p. 112). Saraceno equipara o conceito de reabilitao psicossocial cidadania, entendendo-os como sinnimos.

Definio estabelecida por Erotildes Leal, em aula sobre a Clnica da Reforma em 2005. Revista Servio Social & Sade. UNICAMP Campinas, v. VIIVIII, n. 78, Dez. 2009

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Nesta perspectiva vrios elementos assumem papel de destaque na evoluo de um transtorno mental, assim como na estratgia da interveno em sade mental. Saraceno (1994) classifica estes elementos dividindo-os em variveis fortes e variveis sombra. As primeiras so delimitadas pelo: diagnstico; idade; agudeza ou cronicidade do quadro e historia da enfermidade (p. 21). As variveis denominadas como sombra no so menos importantes, mas, contornam uma gama de fatores que se relacionam com: a) os recursos individuais da pessoa com transtorno mental (o nvel de capacidade intelectual e o grau de informao da pessoa com transtorno mental, seu status social, sua condio de solido ou no e o sexo. (p. 21). Entre os recursos do contexto, so destacados: o nvel de comprometimento relacional dos familiares; nvel de solidariedade ou hostilidade da rede de parentesco ou de vizinhana; o status social do grupo familiar e nvel de integrao ou desintegrao social do meio em que vive. Entre os recursos do servio assistencial, Saraceno (1999) destaca os recursos materiais, organizacional e os processos de trabalho. Dentre os recursos do contexto do servio de ateno, os elementos que podem favorecer ou obstaculizar o sucesso da interveno esto relacionados ao: nvel de solidariedade da rede social; nvel de articulao da rede scio-assistencial; qualidade e eficincia do sistema de sade do pas e atitude, positiva ou negativa dos demais servios scio-assistenciais em relao s decises da equipe da sade mental. Todavia, conforme alerta Saraceno: Essas variveis geralmente so deixadas sombra porque so consideradas irrelevantes no que diz respeito evoluo da enfermidade e estratgia de interveno. Entretanto, provvel que um paciente piore muito mais pela falta de todos (ou alguns) desses recursos do que pelo tipo de enfermidade (Diagnstico). Na realidade, pacientes que tm um mesmo diagnstico desenvolvem diferentes evolues e resultados,
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assim

como

pacientes

que

tm

uma

mesma

terapia

farmacolgica desenvolvem diferentes evolues e resultados. Por isso, o diagnstico sozinho, assim como o fato de que o paciente tome alguns psicofarmcos, no orienta para um prognstico. O diagnstico pode ajudar a estabelecer a oportunidade de uma terapia farmacolgica, porm no a estabelecer estratgias de interveno mais complexas e articuladas [...] O que determina resultados to diferentes : boa ou m utilizao das medidas teraputicas; a existncia e/ou influncia das variveis sombra (SARACENO, 1994, p. 22, grifos do autor) Desse modo, a pessoa com transtorno mental restituda em sua integralidade e o foco da ateno dos profissionais de sade mental se amplia para alm dos sintomas e dos medicamentos, para as dimenses sociais da vida. Assim, os determinantes sociais do processo sade-doena ganham nfase e o social passa a ser uma dimenso que ganha evidncia na interveno de todos os profissionais de sade mental. O modelo assistencial psiquitrico brasileiro encontra-se em processo de transio, de um modelo segregador, excludente, para um modelo de servios aberto, comunitrio e preservador da cidadania. Muito embora persista a coexistia de lgicas/modelos, um dos principais avanos no reconhecimento da pessoa com transtorno mental como sujeito de direitos. Neste contexto, o prprio modelo hospitalocntrico tem sido exigido a se modernizar. A institucionalizao do Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares PNASH verso hospitais psiquitricos (Portaria GM/MS 3.408, de 05 de agosto de 1998) materializa o investimento no sentido de garantir a qualidade mnima necessria aos servios de sade.

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No contexto mudancista novos processos de trabalho so requeridos exigindo novas tcnicas e tecnologias e novas formas de trabalho em sade e, particularmente em sade mental, calcadas no trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar, no territrio de vida da pessoa enferma, atuao em rede scio-assistencial, intersetorial, calcada no controle social, na promoo da cidadania e da autonomia possvel de usurios e familiares. O novo perfil do trabalhador em sade tem por traos: a ao polivalente; com competncias mltiplas e que atue mais com o intelecto, com a intuio. Ou seja, a clssica diviso social do trabalho que segmenta trabalho intelectual do trabalho manual, planejamento e execuo, se rompe. Constri-se um trabalhador coletivo sintetizado no termo Tcnico de Referncia - TR, que o profissional que acolhe e assegura um vnculo com os usurios dos servios e que tem sob sua responsabilidade monitorar junto com o usurio o seu projeto teraputico, (re) definindo, por exemplo, as atividades e a freqncia de participao no servio. O TR tambm responsvel pelo contato com a famlia e pela avaliao peridica das metas traadas no projeto teraputico, dialogando com o usurio e com a equipe tcnica do CAPS (BRASIL, 2004a). Consequentemente, no s o mdico ganha destaque nas intervenes e na direo dos servios. Outros profissionais passam a ter suas prticas valorizadas. Muitos Caps, inclusive alguns hospitais psiquitricos e coordenaes estaduais e municipais passam a ser comandados por profissionais no mdicos. Para cimentar os avanos acima, no campo da formao profissional em sade, so implantadas as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso para os Cursos Universitrios da rea da Sade (ALMEIDA, 2003). As diretrizes tm um carter interprofissional, que corrobora uma formao parametrada pelo reforo aos postulados
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do Sistema nico de Sade, orientado para a promoo sade e determinantes sociais do processo sade-doena. Com todo este contexto e contorno, o movimento de reforma psiquitrica impe novas demandas para todos os profissionais da sade mental, particularmente para os assistentes sociais, que no so profissionais da sade, mas tem atualmente este campo numericamente como um de seus principais espaos scio-ocupacional. A Resoluo 287/98 do Conselho Nacional da Sade reconhece o Servio Social como uma das 14 profisses da rea da sade, mas no interior da categoria h um acmulo ainda incipiente nesta arena.

2. DEMANDAS POSTAS PARA O ASSISTENTE SOCIAL NA SADE MENTAL

Historicamente, a insero do assistente social em sade mental no Brasil tem incio em 1946, a partir do trabalho em instituies voltadas para a infncia. Em seguida o assistente social incorporado aos hospitais psiquitricos, atuando na porta de entrada e sada dos servios, como informa Vasconcelos (2007). As aes dos assistentes sociais no espao hospitalar volta-se preponderantemente para levantamentos de dados sociais dos PTMs e seus familiares; confeco de atestados sociais; encaminhamentos para a rede scio-assistencial e difuso de informao e orientao social, sobretudo para regularizar a documentao e acessar benefcios sociais, aposentadorias. Gradativamente, no interior dos prprios hospitais psiquitricos os assistentes sociais passam a atuar em vrios setores: planto psiquitrico, pavilhes - divididos por sexo (masculino e feminino) e faixa etria (pavilho infantil ou geritrico); hospitais-dia e ambulatrios).
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Entre os servios tpicos da reforma psiquitrica, Caps, Caps infanto-juvenil, Caps-lcool e drogas, residncias teraputicas e ateno primria, observa-se os assistentes sociais assumindo uma multiplicidade de funes, sobretudo como gestores, coordenadores, planejadores, tcnicos, supervisores, dentre outras. Na rea empresarial, sobretudo em empresas de economia mista, em hospitais gerais e algumas instituies pblicas tem crescido o nmero de assistentes sociais coordenando programas de alcoolismo, tendo por pblico alvo os funcionrios ou servidores pblicos e seus familiares. A rea da assistncia social tem se alargado em direo sade mental, atravs de programas de abrigamento de idosos ex-moradores de hospitais psiquitricos, populao de rua com transtornos mentais, mas fora de crise e mais recentemente, tem criado coordenadorias de dependncia qumica, voltada para os adolescentes em cumprimento de medidas scio-educativas. Alm dessas atividades comum encontrar assistentes sociais em atividades de docncia, superviso de servios e de pesquisa na rea da sade mental, no Servio Social Jurdico abordando questes de interdies, tutela, curatela, dentre outros. Cada servio traz necessidades particulares para a prtica profissional, exigindo adequaes a mltiplas temticas e segmentos no interior da sade mental e a heterogneos processos de trabalho, a exemplo da coordenao de uma residncia teraputica. Alm disso, a histria do servio e da equipe multiprofissional bem como as habilidades de cada um de seus membros, a correlao de foras internas e externas s equipes tambm vo influir nas possibilidades da prtica profissional do assistente social.

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Em suma, observa-se que so vrias as demandas colocadas pela nova poltica, novo paradigma e novos servios, com novos processos de trabalho para todos os profissionais da sade mental e particularmente para os assistentes sociais. Mas, As mltiplas competncias e atribuies para as quais chamado a exercer no mercado de trabalho exigem uma interferncia prtica nas variadas manifestaes da questo social, tal como experimentadas pelos indivduos sociais. Essa exigncia, no mbito da formao profissional, tendeu a ser unilateralmente restringida ora aos procedimentos operativos, ora qualificao terica como se dela automaticamente derivasse uma competncia para a ao (IAMAMOTO, 2007, p. 240).

Os assistentes sociais durante seu curso de graduao no tm uma formao especfica em sade mental. Os estgios curriculares e extra-curriculares em sade ainda tem uma relao intensa com o modelo hospitalocntrico, haja vista que muitos servios se conformam como hospitais de ensino, sendo vinculados com as universidades, que ainda disseminam uma formao pautada fortemente no modelo biomdico, separando os sintomas do contexto social, no geral, preparando de maneira tmida para o trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar. Isto , no fomentado durante o processo formativo o dilogo entre as diferentes cincias e profisses, o que requerido no dia a dia assistencial. No contexto reformista em sade mental tende a haver uma crise de identidade entre os profissionais das diferentes categoriais profissionais, demandados a alargar seu

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horizonte interventivo para o social, at ento vistos como dimenso inerente prtica do assistente social4. Vale lembrar que nem a questo social nem o social so exclusividades do assistente social. Uma vasta gama de objetos de interveno dos assistentes sociais se situa na interface5 com outras profisses. Neste sentido, o trabalho em equipe pode constituir-se em uma arena de construo interdisciplinar ou de tenses, disputas corporativas e de saberes. Essas possibilidades podem estar reforadas no prprio termo trabalhador coletivo construdo no cerne dos novos servios, com a figura do tcnico de referncia. Este personagem pode reforar a diluio das fronteiras entre as diferentes categoriais profissionais, ampliando reas de sombreamento, permitindo a

interdisciplinaridade ou at acirrando o confronto entre as profisses. De qualquer maneira, os novos servios colocam o desafio de reconstruo das identidades e fazeres profissionais tradicionais. O desafio fazer convergir os olhares e prticas para a construo de algo novo de modo a poder dar uma direo s diferentes intervenes que, guardando sua especificidade, no sejam conflitantes entre si, permitam alguma coerncia no trabalho da equipe e tornem vivel uma ao conjunta. No todo mundo fazendo a mesma coisa nem cada um faz uma coisa diferente (FIGUEIREDO; JARDIM, 2001, p. 66). Como afirma Marilda Iamamoto O trabalho coletivo no impe a diluio de competncias e atribuies profissionais. Ao contrrio, exige maior clareza no

Interessantes observar que tem sido cada vez mais comum encontrar alunos que fazem concomitantemente o Curso de Servio Social e Psicologia.... Que identidade predominar? Que identidade pode se construir na confluncia entre o clinico e o social? Vale lembrar que h vrios entendimentos no interior da prpria psicologia, algumas se aproximando inclusive da questo social, tal como a psicologia comunitria. 5 Interface definido como espao de dilogo entre vrias profisses. reas de sombreamento. Espao de interveno, de atribuies comuns entre vrias profisses/profissionais (Cristvam Belfort, em aula de Deontologia, em janeiro de 2008) Que quase sempre so profisses correlatas, mas nem sempre. Revista Servio Social & Sade. UNICAMP Campinas, v. VIIVIII, n. 78, Dez. 2009

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trato das mesmas e o cultivo da identidade profissional, como condio de potenciar o trabalho conjunto. O assistente social mesmo realizando atividades partilhadas com outros

profissionais dispe de ngulos particulares de observao na interpretao dos mesmos processos sociais e uma competncia tambm distinta para o encaminhamento das aes

(IAMAMOTO, 2002). Dessa maneira, muito embora o assistente social no seja um profissional do campo psi nem da sade, tem um olhar e uma contribuio singular para a rea da sade mental, historicamente legitimados, reconhecidos pela prpria incluso desta categoria na equipe multiprofissional. Mas, nos novos cenrios a identidade do assistente social em sade mental encontra-se em processo de construo. A mesma determinada por vrios elementos: 1) pelo conjunto de fatores macroestruturais, que determinaram a emergncia da profisso na sociedade brasileira. No caso da sade mental preciso resgatar historicamente os condicionantes da emergncia do servio social neste campo, o que foi realizado por Vasconcelos (2007); 2) pelos documentos legais que delimita as competncias e atribuies dos assistentes sociais, destacando-se a Lei de Regulamentao da Profisso n 8.662, de 07 de junho de 1993; o Cdigo de tica Profissional, Resoluo CFESS n 290; a Resoluo CFESS n 383/99 de 29 de maro de 1999 que caracteriza o assistente social como profissional da sade; Resoluo CFESS n 493/2006, de 21 de agosto de 2006, que dispe sobre as condies ticas e tcnicas do exerccio profissional do assistente social; 3) pela viso de mundo e singularidade de cada profissional, pois, cada agente reproduz em sua prtica profissional suas crenas e valores Ramos (2003) ao analisar a identidade do assistente social nos Centros de Ateno Psicossocial no Cear a partir da prpria categoria e com os demais membros,
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de outras categorias profissionais da equipe, mostra que os assistentes sociais se auto qualificam como: Agente assistencial. Esta identidade est relacionada s funes tradicionais historicamente vinculadas ao Servio Social, relacionadas s condies socioeconmicas dos usurios e s suas necessidades em acessar determinados recursos que viabilizem o acesso a direitos. Entre as demandas colocadas neste campo encontram-se o acesso aos benefcios sociais, sobretudo, benefcio de prestao continuada, vale-transporte, aposentadorias, licenas dentre outros. Potencializador de mediaes. O assistente social potencializa mediaes em vrios sentidos, articulando as relaes do Caps com a rede scioassistencial do municpio ou do Estado; a relao usurios-familiares e equipe de Caps; a relao do Caps com a comunidade/territrio; a relao entre os prprios profissionais do Caps. Neste sentido, o assistente social um articulador por excelncia, porque na prtica cotidiana assume a condio de veiculador de informaes entre os diferentes atores sociais que atuam a partir dos servios de sade mental. Agente complementar, colaborador. Historicamente o agente privilegiado em sade o mdico. O assistente social j figurou como paramedico e agente complementar, subsidirio ao das categorias que dominam o setor. Figura como um coadjuvante do processo de sade mental, mas nem por isso com um estatuto ou importncia menor. Agente poltico, da cidadania, dos direitos. Tal identidade auto referida pelos assistentes sociais est relacionada gama de informaes sobre

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legislao social que este profissional detm e aciona para viabilizar o exerccio de direitos por parte dos usurios dos servios. O assistente social
possui um amplo e difuso campo de interveno circunscrito ao trato com a legislao social, a rede institucional, os mecanismos de acesso e restrio dos segmentos sociais aos institutos de regulao social, e, ainda, s aes de carter imaterial voltadas para a mobilizao de valores e

comportamentos no universo das relaes sociais (BARBOSA; CARDOSO; ALMEIDA, 1998, p.110).

Desse modo, o assistente social contribui no processo de acesso a determinados direitos pela veiculao de informao, aproximao dos canais garantidores de direitos e no fomento criao de conselhos locais de sade. De outra maneira, tambm, pode atuar como agente poltico no interior da prpria equipe de sade mental, pois identificado como um profissional que faz circular as informaes entre os diferentes membros da equipe; questiona o cotidiano institucional fazendo com que a equipe funcione e acione seu potencial em prol das necessidades dos usurios e do servio. Agente teraputico/terapeuta. H um grupo significativo de assistentes sociais com formao especfica em psicanlise, terapia de famlia ou fundamentados na teoria sistmica, que se incluem no denominado Servio Social Clinico. H um intenso debate pela Internet e materializado em publicaes do CRESS do Rio de Janeiro em torno desta identidade assumida por uma parcela de assistentes sociais. No debate sintetizado no livro Atribuies Privativas do Assistente Social e o Servio Social Clnico Marilda Iamamoto entende que investir neste sentido retornar a um passado profissional antes do Movimento de Reconceituao. Representantes da UERJ e do CRESS entendem que os defensores do Servio Social Clnico no estabelecem relao do seu modo de operar com o Cdigo de tica Profissional, com a Lei de Regulamentao da
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Profisso e com as Diretrizes Curriculares (CRESSRJ, 2004, p. 17). Sintetizando, no atribuio dos assistentes sociais aes no plano clnicoteraputico. Apesar disto, por exemplo, h um nmero significativo de assistentes sociais com formao em terapia de famlia, que balizam suas prticas com estes fundamentos e no com base no Projeto tico Profissional, como pode ser visualizado em Dcolas (2009). Alm dos profissionais com uma formao especfica nos campos acima h um grupo de assistentes sociais que atuam nos servios de sade mental empregando na sua atuao com usurios e familiares tcnicas de relaxamento, fundamentados na meditao ou Yoga. Desse modo, uma pluralidade de entendimentos e aes comeam a se desenhar entre os assistentes sociais da sade mental. Talvez estes direcionamentos de alguns assistentes sociais na sade mental se deva a uma necessidade do profissional de mostrar servio, dar uma materialidade para sua interveno junto aos usurios e demais membros da equipe. Especulativamente, pode estar subjacente a tais prticas a necessidade de ter alguma identidade com o campo clnico, mais valorizado na rea da sade mental, onde os profissionais do campo psi so os mais destacados. Um outro elemento que pode ter contribudo na assuno destas prticas entre os assistentes sociais pode estar relacionado ao dos novos servios estar centrada nas necessidades dos usurios, ser uma ao conceituada como usuariocentrada, onde as atribuies e competncias especficas da categoria tenderem a ser secundarizadas, fazendo emergir outras habilidades ou competncias pessoais de alguns colegas. Desse modo, observam-se alguns assistentes sociais, por exemplo, coordenando oficinas de

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coral, por ter na msica um hobby ou uma habilidade para alm das suas atribuies profissionais. De qualquer maneira, soa estranho em um contexto de valorizao e difuso do social entre todas as categorias profissionais que integram o campo da sade mental, alguns assistentes sociais buscarem exatamente no campo clnico o centramento de sua perspectiva terica e interventiva. Todavia, o assistente social em sade mental no se auto-constri. Sua identidade construda nas relaes sociais e a partir das demandas originrias do corpo de dirigentes das instituies, dos usurios dos servios e na relao com os demais profissionais da equipe, que demandam aes do assistente social tendo em vista o que entendem ser as competncias e atribuies deste profissional. Evidentemente, o prprio entendimento do profissional do Servio Social e sua leitura acerca da legislao profissional tambm influiro nesta construo. Ramos (2003) ao avaliar a identidade do assistente social desenhada pelos demais profissionais da equipe informa que os mesmos apontaram o assistente social numa multiplicidade de dimenses, numericamente mais significativas do que aquelas traadas pelos prprios assistentes sociais, como: x Agente assistencial; x Potencializador de mediaes; x Profissional auxiliar, complementar x Agente teraputico/ terapeuta x Agente poltico/da cidadania, dos direitos x Profissional da famlia. O assistente social comumente identificado pelos demais membros da equipe de sade mental como o profissional que tem mais habilidade e competncia
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para atuar diretamente com os grupos familiares, sobretudo de baixa renda6. Neste sentido demandado a realizar: orientao social; analisar a dinmica familiar; fazer atendimento ao grupo e realizar visita domiciliar.
Trabalhamos com famlias atuando no processo de viabilizao dos direitos e dos meios de exerc-los. Requer considerar as relaes sociais e a dimenso de classe que as conformam, sua caracterizao scio-econmica, as necessidades sociais e os direitos de cidadania dos sujeitos envolvidos, as expresses da questo social que se condensam nos grupos familiares, as polticas pblicas e o aparato de prestao de servios sociais que as materializam (CRESSRJ, 2004, p. 39).

Para tanto, o assistente social articula o trabalho com os grupos familiares com a intersetorialidade, pois, tem que atuar em conjunto com as demais polticas pblicas, sendo, em tese, um exmio conhecedor da rede scio assistencial e de seus recursos. Vale lembrar que todos os profissionais da equipe de sade mental atuam de maneira direta mesmo que, no geral, pontual com as unidades familiares. Todavia, o assistente social que temporalmente tende a ter maior dedicao a este grupo no seu cotidiano interventivo. H ainda uma tendncia das polticas pblicas se matriciarem no grupo familiar. Historicamente, o assistente social tem uma relao de interveno construda com as famlias, mas a categoria no construiu um arcabouo terico metodolgico prprio para atuar com este grupo, o qual necessita de maiores investimentos do Servio Social. x Agente educativo, socializador. O assistente social ao conferir novos tons

realidade da pessoa com transtorno mental, ao viabilizar os direitos de cidadania, requisitado a ser um agente educativo, socializador. da natureza do contedo de seu trabalho a dimenso pedaggica, o trabalho scio-educativo, de educao em sade at
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Tal fato deve-se identificao histrica da profisso com a pobreza e a questo social. Revista Servio Social & Sade. UNICAMP Campinas, v. VIIVIII, n. 78, Dez. 2009

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mesmo com a equipe de sade mental, pois, o profissional que em funo de seu ofcio faz a informao circular entre todos os atores sociais e institucionais. x Profissional da insero. O assistente social tem sido percebido como

profissional da insero exatamente pela articulao que promove entre as diferentes polticas pblicas, para mobilizar recursos com o objetivo de reintegrao social da pessoa com transtorno mental. Neste sentido, alguns assistentes sociais tm inclusive se engajado em programas de gerao de renda e cooperativas de trabalho para inserir a PTM em atividades laborativas significativas. x Profissional do controle. Historicamente o assistente social tambm teve um

papel disciplinador dos usurios dos servios, ao ser o profissional encarregado de veicular normas e rotinas institucionais, em algumas circunstncias at mesmo assumindo o papel de fiscalizador de seu cumprimento. x Agente multiplicador. O assistente social na sua condio de veiculador de

informao acaba por se constituir como um agente multiplicador da mesma, ao difundir informaes atravs dos veculos de massa, como rdios comunitrias; palestras em servios comunitrios ou pelos demais servios da rede scio-assistencial. Assim, uma multiplicidade de atribuies e competncias cerca a identidade e o perfil profissional dos assistentes sociais em sade mental, que precisam receber um tratamento mais aprofundado. A seguir, a abordagem com as unidades familiares ser destacada, pela importncia que estes grupos adquiriram em um contexto de cuidado comunitrio.

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3.

FAMLIA

NO

MOVIMENTO

DA

REFORMA

PSIQUITRICA

BRASILEIRA As unidades familiares ganham visibilidade, inicialmente, no interior do movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira ao se constituir como um ator poltico, se organizando para defender os direitos das pessoas com transtorno mental. Nos anos 90 que crescem o nmero de pesquisas brasileiras orientadas para a relao dos grupos familiares com a pessoa com transtorno mental. Surge uma multiplicidade de anlises, que apontam na seguinte direo, como explicita Rosa (2002): 1) Como um recurso como outro qualquer, no rol das estratgias de interveno (SANTANNA; FONTOURA, 1996) 2) Como um lugar de possvel convivncia da pessoa com transtorno mental, desde que os laos relacionais possam ser mantidos ou reconstrudos. 3) Como sofredora, pois, influenciada pela convivncia com uma pessoa com transtorno mental e, desse modo, precisa ser tratada, assistida, recebendo suporte social e assistencial (MOTTA, 1997); 4) Como um sujeito da ao. Sujeito coletivo, ator poltico que se organiza em associaes especficas, na opinio de SantAnna e Fontoura (1996) e, ainda, sujeito avaliador dos servios, conforme Pereira (1997) e construtora da cidadania da pessoa com transtorno mental; 5) Como provedora de cuidados, desde que os servios de sade mental visam atuar sobre os momentos de crise, tratando e no prestando cuidados contnuos. E tambm porque a famlia o principal agente potencializador de mediaes entre a pessoa com transtorno mental e a sociedade, constituindo historicamente um lugar privilegiado de cuidados e reproduo social.
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Essas perspectivas no so excludentes entre si. Ao contrrio, se entrelaam, indicando simultaneamente a variedade de necessidades que emergem no interior dos grupos familiares; a pluralidade de identidades desta instituio e exigncias de flexibilidade dos servios e das prticas profissionais para contemplar a heterogeneidade nesta arena. Historicamente, o modelo hospitalocntrico desenvolveu uma pedagogia de excluso do grupo familiar, ao restringi-la a mera informante do histrico da enfermidade da pessoa com transtorno mental; a ser um recurso ocasional ou visita pontual, sendo invisibilizada na sua condio de provedora de cuidados contnuos, no plano domstico. Neste modelo de gesto as abordagens dirigidas s famlias eram pontuais e limitadas a algumas reunies familiares (no geral palestras) e atendimentos individuais do grupo. A maioria dos profissionais da equipe fazia algum tipo de atendimento com as famlias, mesmo que de maneira assistemtica e descontnua. Havia implicitamente uma diviso de trabalho na abordagem do grupo familiar, como identifica Rosa (2003). O mdico, sobretudo no ato da admisso, para colher informaes sobre o histrico das enfermidades, dos sintomas. Os enfermeiros, no geral, por ocasio da alta hospitalar, para realizar orientaes sobre o prosseguimento do tratamento, via ambulatorial e cuidados com as medicaes. Os assistentes sociais, durante o processo de internao, coordenando reunies de famlias, no geral comandado por aes scio-educativas, abordando uma variedade de questes, tais como normas e rotinas institucionais; mudanas no modelo assistencial; direitos; manejo da pessoa com transtorno mental no ambiente domstico e difuso de conhecimentos sobre os diferentes quadros diagnsticos e medicamentos, permitindo troca de experincia entre os diferentes cuidadores familiares.
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Mudanas legislativas sinalizam no sentido de uma outra incorporao das famlias nos projetos teraputicos dos servios de sade mental. A portaria n. 251/GM de 31 de janeiro de 2002, que estabelece diretrizes e normas para a assistncia hospitalar em psiquiatria e reclassifica os hospitais psiquitricos prev, no desenvolvimento dos projetos teraputicos, o preparo para o retorno residncia/insero domiciliar e uma abordagem dirigida famlia no sentido de garantir orientao sobre o diagnstico, o programa de tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento. As famlias, sobretudo na fase inicial da ecloso do transtorno mental, tm um papel fundamental na construo de uma nova trajetria para o seu ente enfermo, desde que seus recursos emocionais, temporal e econmico sejam bem direcionados pelos trabalhadores e servios de sade mental. importante destacar que nenhum grupo familiar est preparado para ter um membro com transtorno mental em seu meio (MELMAN, 2001). No est capacitado para prover cuidado de uma pessoa adulta que tem um transtorno mental, cujo cuidado domstico complexo, envolvendo intensas responsabilidades e dedicao temporal. A complexidade se manifesta em uma variedade de acontecimentos. Em primeiro lugar, ningum espera ter uma pessoa com transtorno mental no meio familiar. Trata-se de um evento imprevisto na trajetria da vida familiar. Em segundo lugar, no imaginrio da sociedade moderna, previsto que uma pessoa adulta seja emancipada, tenha incorporado o auto cuidado e seja independente, no necessitando de cuidados de terceiros. Em terceiro lugar, tratar de uma pessoa adulta, com transtorno mental, no ambiente domstico uma tarefa complexa, que exige preparo mnimo do cuidador, para lidar com uma gama imensa de ocorrncias. No suficiente ter amor. Em quarto lugar, os grupos familiares so demandados a se reposicionar em relao a uma srie de
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questes envolvendo inclusive sentimentos. Em quinto lugar, os grupos familiares encontram-se sobrecarregados com uma srie de demandas oriundas de uma conjuntura de restrio de gastos sociais e pelas repercusses das mudanas, sobretudo, demogrficas em seu interior. Quando emerge uma pessoa com transtorno mental as famlias so demandadas primeiramente a enfrentar a nova situao, tendo que ao mesmo tempo compreender a prpria enfermidade, a dinmica dos servios de sade mental e manejar seus prprios sentimentos e recursos. Frequentemente o familiar cuidador se isola no plano domstico para cuidar, porque no tem preparo mnimo para cuidar e no consegue manejar a presso social e o estigma que tambm o atinge. Enquanto no so treinados para o conhecimento da enfermidade, passa por processos de confronto com a pessoa com transtorno mental. Por exemplo, lidam com o delrio como sendo besteiras, bobagens. Alguns chegam a querer corrigir a maneira da pessoa com o transtorno mental ver o mundo (via delrios), confrontando-se com o mesmo. No caso de uma depresso comum os familiares afirmarem que Sugeri pra ela procurar um curso, passear, mas ela no vai. Ela no se ajuda. difcil para o familiar, sem treinamento, entender que a depresso atinge o centro volitivo da pessoa, no sendo expresso da preguia ou m vontade. O retrato dessas trajetrias facilita a avaliao do grupo familiar e mostra a importncia de incluso das famlias nos projetos teraputicos e pedaggicos dos servios de sade e assistncia. Nos projetos teraputicos dos Caps os familiares so incorporados como parceiros no tratamento (BRASIL, 2004c) sendo estimulados a participar do cotidiano dos servios. Os familiares podem participar dos Caps, no somente incentivando o
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usurio a se envolver no projeto teraputico, mas tambm participando diretamente das atividades do servio, tanto internas como nos projetos de trabalho e aes comunitrias de integrao social (IDEM, p. 29). Observa-se em alguns Caps e outros servios de sade mental o engajamento dos familiares em redes de solidariedade, atravs de grupos de mutua ajuda e troca de suporte, mas ainda de maneira tmida. difcil mobilizar os familiares para aes grupais porque: 1) a cultura e pedagogia dos servios, historicamente, as excluiu; 2) participar para alguns familiares um trabalho a mais, uma sobrecarga, exigncia a mais; 3) alguns servios se limitam a oferecer um espao para a famlia restrito a palestra, que muitas vezes, desfocada de suas necessidades; 4) os horrios dos encontros nem sempre compatvel com os horrios disponveis dos familiares. Mas, com mudanas que levem em conta o acima explicitado e com o estmulo e a consolidao de engajamento dos familiares na abordagem pedaggica e teraputica dos servios de sade mental, espera-se construir uma nova etapa na trajetria dos mesmos, atravs de aes mais solidrias e partilhadas. Destaca-se que as unidades familiares encontram-se muito sobrecarregadas na atual conjuntura, com o crescente empobrecimento e mudanas demogrficas. Os servios de sade mental tm que contribuir inclusive neste sentido, sobretudo aliviando o peso gerado pelas demandas de cuidado, dividindo encargos com as familias.

4. ATUAO DO ASSISTENTE SOCIAL COM O GRUPO FAMILIAR O assistente social, frequentemente, contribui com os cuidadores familiares atravs do trabalho scio-educativo, promovendo a troca de informaes e vivncias, para que, sobretudo os cuidadores familiares saiam de seu isolamento pessoal e social, tendo sua carga de trabalho aliviada, apoiada. Quando passam a trocar informaes com
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outros cuidadores familiares comum perceberem que muitas vivncias so semelhantes e que no foram os nicos escolhidos para sofrer neste mundo. Inclusive h uma presso social para que as famlias no publicize, no remeta para a arena das polticas pblicas a sua situao. Neste sentido paradigmtico o depoimento de um familiar com um artigo no livro Minas sem manicmios (2004) algumas pessoas acharam que estvamos expondo demais nossos dramas familiares (ORNELAS, 2004, p. 83). A troca de vivncia potencializa novas estratgias de cuidado, tendo em vista que no h uma receita pronta para cuidar, muito embora alguns familiares cheguem s reunies com a expectativa do acontecimento de uma mgica, que mude substancialmente suas vidas. importante desconstruir esta expectativa, pois, muitos familiares consideram que s quem estudou (isto , esteve em uma universidade) sabe cuidar bem dele Todavia, os familiares cuidadores historicamente aprenderam a cuidar no ensaio e erro (ROSA, 2003) das exigncias cotidianas, no geral, sem as salvaguardas/respaldo dos profissionais de sade mental. importante reconstruir as trajetrias dos familiares na construo de respostas para os desafios cotidianos, para reforar o que foi aprendido e potencializando os prprios recursos internos do grupo. Potencializando um conhecimento que os cuidadores familiares construram e nem sempre se apercebem disso. Com a criao de espaos prprios no interior do servio (ou no territrio) para reunir os grupos familiares e permitir a interao, com acompanhamento de um ou mais profissionais (mais comumente o assistente social atua em conjunto com as psiclogas ou enfermeiras), pode-se observar mudanas significativas na qualidade de vida destes cuidadores.
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Interessante que muitas reunies denominadas de familiares, no geral, se reduzem a reunies de mulheres, comumente, mes, esposas, filhas e irms. importante chamar outros membros do grupo familiar para esta arena, resgatar, por exemplo, o homem como cuidador, colocando assim em evidncia as questes de gnero no interior das famlias. Os assistentes sociais com toda sua bagagem sobre investigao/anlise social, podem contribuir realizando levantamentos sobre o perfil das famlias usurias dos servios de sade mental, para: Conhecer que tipo de arranjo domstico prevalece e a heterogeneidade de arranjos existentes e como repercutem no provimento de cuidado; Como as mudanas demogrficas repercutiram sobre a organizao do grupo, tendo por foco o provimento de cuidado; Analisar a dinmica familiar. Como se do as relaes sociais. Quem prov renda? Quem prov cuidados? Quem a autoridade no grupo? Qual o lugar que a pessoa com transtorno mental ocupa no grupo? Qual a qualidade das relaes familiares? Predominam os sentimentos positivos ou negativos entre seus membros? Como por exemplo, um PTM que recebe um benefcio em comparao a um outro que no o tm, so tratados por suas famlias? Como este ganho secundrio repercute no grupo? Identificar a posio da pessoa com transtorno mental no grupo; os valores/a tica que preside o provimento de cuidado de: dar, receber, retribuir (SARTI, 1996); qual o clima que prevalece em relao PTM: hostilidade ou solidariedade; Conhecer como a famlia vive, como mora. Qual o status do grupo no seu meio. Identificar os recursos que lana mo na rede de parentesco, de vizinhana e
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rede scio-assistencial. Identificar os fatores de proteo e de risco existentes no meio familiar. Levantar os fatores sociais de vulnerabilidade do grupo. Conhecer os recursos da rede scio-assistencial disposio dos cuidadores familiares; Levantar os significados, o imaginrio e as prticas sociais sobre o louco e a loucura em seu territrio existencial. Com a sistematizao destas informaes, o assistente social pode devolv-las aos grupos familiares, propiciando o debate e a troca de informaes entre os provedores de cuidado. importante o investimento dos profissionais para que outros membros das famlias passem a participar da gesto do cuidado cotidiano da pessoa com transtorno mental, que tende a ficar ao encargo de uma nica pessoa.

CONSIDERAES FINAIS O movimento da reforma psiquitrica possibilitou mltiplas inseres dos assistentes sociais em sade mental, ainda pouco explorada na literatura da categoria. Pela implicao histrica do assistente social com a abordagem das famlias de baixa renda observa-se parco investimento na construo de abordagens significativas, que potencializem conhecimentos e intervenes que possam dar maior visibilidade categoria no campo da sade mental. Os assistentes sociais tem que investir mais na sistematizao de suas experincias em sade mental e, sobretudo com o grupo familiar, aprofundando os diferentes ngulos implicados na matria.

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ABSTRACT The objective of this text is to initiate an analysis of the different insertions of social workers in mental health from the implementation of the Brazilian Psychiatric Reform Movement, and by highlighting the work with family groups. It is based on the rescue of professional literature and teaching experience from the reality Northeast. In the context of reforming the social actions are in process of construction, requiring greater systematization and depth. KEYWORDS: Social Worker, Mental Health, Professional Practice.

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