GUA PARA LA APLICACIN DEL MONITOREO DE RESULTADOS PARA LA EQUIDAD

Gua para la aplicacin del monitoreo de resultados para la equidad

Gua para la aplicacin del monitoreo de resultados para la equidad

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Parque Melitn Porras 350, Miraflores, Lima-Per Telfono: 6130707 / Fax: 4470370 Pgina web: www.unicef.org.pe

Gua para la aplicacin del monitoreo de resultados para la equidad

Fotos UNICEF Per Elaboracin de contenidos: Equipo UNICEF Per. Edicin: Daniel greda Snchez Diseo y diagramacin: Rubn Colonia Primera Edicin Lima, diciembre de 2013

Este documento puede ser copiado y citado, total o parcialmente, siempre y cuando se mencione la fuente.

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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN 2. OBJETIVOS DE LA GUA 3. EL MONITOREO DE RESULTADOS PARA LA EQUIDAD (MoRES) 4. ESTABLECER LA VULNERACIN Y EL OBJETIVO CENTRAL PARA SU REDUCCIN 5. FASE 01: IDENTIFICAR LAS INTERVENCIONES ESPECFICAS PARA REDUCIR LAS VULNERACIONES 6. FASE 02: IDENTIFICAR LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES 7. FASE 03: IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE LOS CUELLOS DE BOTELLA 8. FASE 4: DESARROLLAR E IMPLEMENTAR ACCIONES EN DIFERENTES NIVELES PARA REMOVER LOS CUELLOS DE BOTELLA a. Formular los objetivos b. Identificar los productos esperados c. Formular actividades para alcanzar los productos d. Implementar y monitorear actividades

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1. INTRODUCCIN
El Fondo de las Naciones Unidades para la Infancia (UNICEF) tiene el mandato de promover la proteccin de los derechos del nio, de ayudar a satisfacer sus necesidades bsicas y de aumentar las oportunidades que se les ofrecen para que alcancen plenamente sus potencialidades. Para llevar a cabo este mandato, UNICEF se gua por lo dispuesto en la Convencin sobre los Derechos del Nio y se esfuerza por conseguir que esos derechos se conviertan en principios ticos perdurables y en normas internacionales de conducta hacia las nias y los nios. UNICEF en el Per tiene como uno de sus objetivos contribuir a mejorar los resultados y logros que el gobierno ha trazado en su poltica orientada a reducir y eliminar las vulneraciones que afectan a las nias y los nios en el pas, con un claro enfoque de inclusin social. En este sentido, un mbito importante de contribucin es brindar metodologas que sirvan para optimizar las intervenciones que el Estado ofrece a las poblaciones ms vulnerables y excluidas, intervenciones que, siendo de carcter universal para las nias, los nios y las mujeres del pas, resultan vitales en las poblaciones ms excluidas, al ser la forma mediante la cual se busca proteger y garantizar los derechos humanos mediante la bsqueda por ofrecer oportunidades de desarrollo equitativo.

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Por ello, UNICEF ha desarrollado una metodologa de Monitoreo de Resultados para la Equidad (MoRES) orientada, principalmente, a ser utilizada en el mbito local y regional (distritos, provincias y regiones), y que est formulada para optimizar los resultados esperados de las polticas en salud, educacin y proteccin social orientadas a la niez. El desarrollo de esta gua est basado en la experiencia de campo desarrollada en Ayacucho y Cusco, especficamente mediante el trabajo con el gobierno regional de Ayacucho y los municipios de Huamanguilla y Vinchos, as como con los municipios de Ccatcca y Paucartambo de la regin Cusco. Durante el trabajo de campo se cont tambin con la participacin de representantes de la Direccin General de Seguimiento y Evaluacin, y de la Direccin General de Polticas y Estrategias, ambas del Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social (MIDIS). Aunque esta gua busca ser amplia en cuanto a las polticas pblicas que viene implementado el Estado peruano, los ejemplos que se siguen en el documento estn centrados especficamente en las intervenciones destinadas a reducir la desnutricin crnica, por ser esta poltica una de las que ms impulso ha recibido tanto desde el gobierno nacional como desde los gobiernos regionales y locales. Bajo esta lgica, se ha tomado ventaja del desarrollo y de las definiciones existentes para las intervenciones destinadas a reducir la desnutricin infantil, especficamente del Programa Articulado Nutricional, impulsado desde el Ministerio de Economa y Finanzas e implementado por los diversos sectores involucrados (salud y desarrollo social, entre otros). Esperamos que la presente gua sea de utilidad para mejorar los logros y resultados requeridos para garantizar la proteccin y el desarrollo de las nias y los nios en el pas. Esta gua tiene como objetivo mostrar los pasos metodolgicos para implementar el Monitoreo de Resultados para la Equidad (MoRES), con nfasis en los mbitos regional y local.

2. OBJETIVOS DE LA GUA

INTRODUCCIN

OBJETIVOS DE LA GUA

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Para la correcta implementacin del MoRES es GRFICO 1 Ruta de implementacin del MoRES en los mbitos regional y distrital. necesario definir previamente dos conceptos que sern empleados a lo largo de la presente gua: Equidad: para UNICEF, equidad significa que todas las nias y todos los nios tengan iguales oportunidades para realizar sus derechos, de sobrevivir, desarrollar y alcanzar su mximo potencial

FASE 1

Identificar las intervenciones especficas para reducir las vulneraciones

sin discriminacin, parcialidad o favoritismo.1 El actual gobierno del Per emplea el concepto de inclusin social, el cual es definido como la situacin en la que todas las personas puedan ejercer sus derechos, aprovechar sus habilidades y tomar ventaja de las oportunidades que se encuentran en su medio.2 Cuello de botella: para efectos de la presente

FASE 2

gua, un cuello de botella est definido como el

3. EL MONITOREO DE RESULTADOS PARA LA EQUIDAD (MoRES)

FASE 3
El MoRES, desde su implementacin, puede ser descrito como un proceso con cuatro fases (grfico 1):

Identificar los cuellos de botella y sus indicadores

obstculo, la dificultad o el entrampamiento que limita el logro de un objetivo o una meta establecida. La identificacin de cuellos de botella se aplicar a las intervenciones especficas que contribuyen a eliminar las vulneraciones que afectan a nias y nios. La definicin de intervencin especfica se ver ms adelante (ver pgina 15).

Identificar las causas de los cuellos de botella

a. Fase 1. Identificar las intervenciones especficas para reducir las vulneraciones. b. Fase 2. Identificar los cuellos de botella y sus indicadores. c. Fase 3. Identificar las causas de los cuellos de botella. d. Fase 4. Desarrollar e implementar acciones en diferentes niveles para remover los cuellos de botella.

FASE 4

Desarrollar e implementar acciones en diferentes niveles para remover los cuellos de botella

1. UNICEF. Training Manual on the Equity Focus in Programmes. 2011. Disponible en http://www.bigyellowtaxi.org/public-byt/UNICEF/EquityManual_v3.pdf 2. Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social. Estrategia Nacional de Desarrollo e Inclusin Social. Incluir para Crecer. 2013. Disponible en http://www.midis.gob.pe/files/ estrategianacionaldedesarrolloeinclusinsocialincluirparacrecer.pdf

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EL MONITOREO DE RESULTADOS PARA LA EQUIDAD (MoRES)

EL MONITOREO DE RESULTADOS PARA LA EQUIDAD (MoRES)

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caso de que no se tenga un marco conceptual definido, es necesario construir uno sobre la base de las opiniones de personas expertas que posean un amplio manejo conceptual en el tema. Los modelos lgicos elaborados para los programas estratgicos presupuestales, impulsados desde el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) son un buen ejemplo de marcos conceptuales que explican cul es la ruta a seguir para alcanzar un objetivo central como, por ejemplo, la reduccin de la mortalidad neonatal o la reduccin de la desnutricin crnica. El ejemplo que desarrollaremos en esta gua se centra en la reduccin de la desnutricin crnica. Para ello emplearemos el marco conceptual de la desnutricin desarrollado por UNICEF3 (grfico 2) y el modelo lgico del Programa Articulado Nutricional (PAN) empleado por el MEF4 (grfico 3).

GRFICO 2 Marco conceptual de la desnutricin.

Desnutricin infantil

Manifestaciones

4. ESTABLECER LA VULNERACIN A ABORDAR Y EL OBJETIVO CENTRAL PARA SU REDUCCIN

Como se ha mencionado, el MoRES busca contribuir a reducir las vulneraciones que afectan a las nias y los nios, en particular a aquellas y aquellos que se encuentran en situacin de mayor inequidad y exclusin. Entonces, la ruta de implementacin del MoRES requiere que se haya identificado previamente y con claridad cul es la vulneracin que se pretende reducir. La vulneracin y el objetivo central de reduccin de la misma deben estar claramente identificados, y debe contarse con una forma de medicin objetiva. Por ejemplo: reducir la desnutricin crnica en nias y nios menores de cinco aos, reducir la mortalidad neonatal, incrementar la proporcin de estudiantes del tercer ciclo de educacin bsica regular que obtienen logros de aprendizaje esperados, etc.

Inadecuada ingesta de alimentos

Enfermedad

Causas inmediatas

Conocimientos inadecuados y actitudes discriminatorias que limitan el acceso de los hogares a los recursos existentes. Sistemas polticos, culturales, religiosos, econmicos y sociales, incluida la situacin social de la mujer, que limitan el uso de los recursos potenciales.

Insuficiente acceso a los alimentos

Inadecuadas prcticas de cuidado para nias, nios y mujeres

Servicios de salud, agua y saneamiento insuficientes

Causas subyacentes

Cantidad y calidad de los recursos: humanos, econmicos y organizativos; y la manera en que son controlados

Causas bsicas

Recursos potenciales: medio ambiente, tecnolgicos y personas

Fuente: The State of the Worlds Children 1998.

Es importante recordar que, en la medida que esto sea posible, se pueda contar con un marco conceptual (o modelo lgico) que ayude a explicar cmo se logra alcanzar los objetivos de reduccin. En la medida de lo posible, este marco conceptual podra estar basado en evidencias (intervenciones que prueban su logro efectivo) sobre las cuales se tenga un consenso claro. En el
3 4 UNICEF. The State of the Worlds Children 1998. Disponible en http://www.unicef.org/sowc98/ Programa Articulado de Nutricin. Ministerio de Economa y Finanzas. Disponible en: http://www.mef.gob.pe/contenidos/presu_publ/documentac/PE0001_Programa_Articulado_Nutricional.pdf

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ESTABLECIENDO LA VULNERACIN A ABORDAR Y EL OBJETIVO CENTRAL PARA SU REDUCCIN.

ESTABLECIENDO LA VULNERACIN A ABORDAR Y EL OBJETIVO CENTRAL PARA SU REDUCCIN.

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GRFICO 3 Modelo lgico del Programa Articulado Nutricional

EJECUTORES

PRODUCTOS

RESULTADOS

Inmediatos

Intermedios

Final

MINSA Regiones

Suplemento con Hierro y Acido Flico

Estado nutricional de la gestante

Reducir la incidencia de Bajo Peso al Nacer

PRONAA
Regiones

Entrega de complementacin alimentaria para la madre y el nio < 36 meses

Disponibilidad de alimentos

Municipalidades

Construir Municipios, comunidades, escuelas y Familias saludables

Comunidades promueven prcticas y entornos saludables

SIS Regiones
Juntos

Incrementar la cobertura, oportunidad y calidad del CRED Afiliacin a JUNTOS, SIS Alfabetizacin

Mejorar la alimentacin nutricin del menor de 36 meses

Desnutricin Crnica

Madres adoptan prcticas saludables

PRONAMA

Min. Vivienda Regiones

DIGESA

Regiones

Instalacin de servicios de provisin de agua y entrega de letrinas Desinfeccin y vigilancia de la calidad del agua

Diagnstico y tratamiento eficaz y oportuno

Reducir la morbilidad por IRA, EDA en menores de 24 meses

5. FASE 01: DEFINIR LAS INTERVENCIONES ESPECFICAS PARA REDUCIR LAS VULNERACIONES
Una vez que hemos establecido la vulneracin y el objetivo central de su reduccin, debemos identificar las intervenciones especficas que contribuirn a alcanzar el objetivo central. Una intervencin especfica es el conjunto de acciones, prestaciones o servicios que

Acceso al Agua segura

MINSA Regiones

PRONAA

Municipalidades

Vacunacin contra rotavirus y neumococo Instalar cocinas mejoradas para reducir la contaminacin intradomiciliaria

Conduccin y gestin del Programa Estratgico (Seguimiento / Evaluacin, Supervisin, Regulacin)

tienen una misma naturaleza (tipo, categora, etc.) y que persiguen una meta comn. Dicha intervencin especfica est, usualmente, bajo la responsabilidad de una entidad o de un conjunto de personas que trabajan en equipo para producir estas acciones, prestaciones o servicios. Segn esta definicin, las intervenciones especficas son implementadas desde el Estado en sus diferentes niveles de gobierno y corresponden a la forma en la cual se organizan sus entidades para implementar las polticas pblicas existentes. Cada intervencin especfica debe tener un solo objetivo especfico y este debe ser diferente para cada una de ellas. Es necesario concebir cada intervencin especfica como un sistema de produccin en el cual tienen lugar los procesos que han de producir el objetivo especfico.

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ESTABLECIENDO LA VULNERACIN A ABORDAR Y EL OBJETIVO CENTRAL PARA SU REDUCCIN

FASE 01: DEFINIENDO LAS INTERVENCIONES ESPECFICAS PARA REDUCIR LAS VULNERACIONES

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Es necesario remarcar que las intervenciones especficas son el punto de partida operativo para el anlisis de los cuellos de botella y, por ende, del MoRES; por ello es necesario que sean claramente identificadas. Las intervenciones especficas deben ser identificadas a partir de los marcos conceptuales mencionados anteriormente. Dependiendo de la complejidad y la naturaleza de la vulneracin, as como del objetivo central a alcanzar, se podr identificar varias intervenciones especficas; de hecho, para alcanzar un objetivo central (por ejemplo: incrementar la proporcin de estudiantes del tercer ciclo de educacin bsica regular que obtienen logros de aprendizaje esperados, o reducir la mortalidad neonatal) es necesario implementar varias intervenciones especficas, tal como se describe en los modelos lgicos de los programas estratgicos presupuestales diseados para alcanzar dichos objetivos. En el ejemplo abordado por esta gua, sern identificadas las intervenciones especficas a partir del marco conceptual de la desnutricin de UNICEF (grfico 2) y del modelo lgico del PAN (grfico 3). Se empezar organizando la columna de productos del modelo lgico del PAN, de tal forma que tengan correspondencia con las causas de la desnutricin del marco conceptual de UNICEF; esta correspondencia se organizar en el nivel de las causas subyacentes del marco conceptual, pues en dicho nivel resulta ms explcita la relacin con los productos del modelo lgico del PAN. Esta organizacin de los productos alrededor de las causas subyacentes permite identificar cuatro intervenciones especficas: a) mejora de la seguridad alimentaria, b) mejora de las prcticas de alimentacin e higiene, c) acceso a las prestaciones del control de crecimiento y desarrollo infantil en los establecimientos de salud, y d) acceso al agua segura y al saneamiento bsico (grfico 4). Si bien es cierto que la labor de identificar las intervenciones especficas en este ejemplo ha sido facilitada por la existencia de un consenso universal sobre las intervenciones para reducir la desnutricin, as como por la existencia de una poltica pblica especfica, es necesario que en otros casos se establezca con claridad el marco de referencia sobre el cual se identificarn estas intervenciones. Por ello, es necesario que esta identificacin se haga con la participacin de personas que tengan conocimiento tcnico o que estn directamente involucradas en la implementacin de las polticas pblicas especficas que abordan el objetivo central planteado (reducir la mortalidad neonatal, incrementar la proporcin de estudiantes del tercer ciclo de educacin bsica regular que obtienen logros de aprendizaje esperados, etc.). Dado que las intervenciones especficas identificadas son el punto de partida para el anlisis de los cuellos de botella, es necesario que este anlisis se haga de manera independiente para cada una de estas intervenciones especficas o, en su defecto, que se seleccione aquellas con las cuales se ha de trabajar segn los criterios de priorizacin especficos en cada contexto de aplicacin del MoRES. 16
FASE 01: DEFINIENDO LAS INTERVENCIONES ESPECFICAS PARA REDUCIR LAS VULNERACIONES FASE 01: DEFINIENDO LAS INTERVENCIONES ESPECFICAS PARA REDUCIR LAS VULNERACIONES

GRFICO 4 Identificacin de las intervenciones especficas para reducir la desnutricin crnica

Insuficiente acceso a los alimentos

Inadecuadas prcticas de cuidado para nias, nios y mujeres

Servicios de salud, agua y saneamiento insuficientes

Causas Subyacentes (UNICEF)

Entregar alimentacin complementaria para la madre y el nio < 36 meses

Instalar cocinas mejoradas

Incrementar la cobertura, oportunidad y calidad del CRED Suplementar con hierro y cido flico Vacunar contra rotavirus y neumococo

Instalar servicios de agua y entrega de letrinas Productos (MEF)

Constituir municipios, comunidades, escuelas y familias saludables

Desinfectar el agua y vigilar su calidad

Mejorar la seguridad alimentaria

Mejorar las prcticas de alimentacin e higiene

Dar acceso a las prestaciones del control de crecimiento y desarrollo infantil en los establecimientos de salud

Dar acceso al agua segura y al saneamiento bsico

Intervenciones especficas

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CUADRO 1 Categoras de anlisis para la identificacin de cuellos de botella

Categoras Determinantes
Norma social Entorno propicio Legislacin y polticas Presupuesto y gasto Gestin y coordinacin Disponibilidad de insumos y equipamiento Oferta Acceso a servicios con personal e Informacin adecuados Acceso financiero Demanda Prcticas y actitudes sociales y culturales Continuidad del uso Calidad Calidad

Preguntas que guan el anlisis

Se recibir alguna sancin del grupo si se realiza una prctica o conducta especfica? Las leyes y normas ayudan o impiden brindar los servicios? El presupuesto fue suficiente? La ejecucin del gasto fue adecuada? La gestin y la coordinacin fueron adecuadas para brindar los servicios? Los insumos y equipamientos son los adecuados en cantidad y calidad? El personal cuenta con las competencias suficientes para brindar los servicios? Se est brindando la informacin adecuada a la poblacin? Tiene la poblacin limitaciones econmicas para acceder a los servicios? Tiene la poblacin prcticas o actitudes que limitan alcanzar los objetivos esperados al brindar los servicios? La poblacin hace uso de los servicios con la frecuencia esperada? Los servicios se brindan siguiendo los estndares de calidad establecidos?

6. FASE 02: IDENTIFICAR LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES

Una vez identificadas las intervenciones especficas destinadas a reducir las vulneraciones de las nias y los nios, se debe establecer los cuellos de botella para cada una de estas intervenciones especficas o para aquellas que fueron priorizadas en la fase anterior. Para la identificacin de los cuellos de botella se emplear un marco que considera diez determinantes de anlisis, agrupadas en cuatro grandes categoras (ver cuadro 1): entorno propicio, oferta, demanda y calidad.

Las determinantes son Las condiciones crticas que deben cumplirse para lograr los objetivos planteados con la intervencin especfica; en el mandato de UNICEF esto implica, en el sentido amplio, que las nias y los nios puedan disfrutar de sus derechos a la salud, nutricin, educacin, proteccin y participacin. Estas condiciones o determinantes se manifiestan en diferentes niveles de la sociedad, desde las decisiones adoptadas por las autoridades en el gobierno hasta las decisiones y prcticas de las personas dentro del hogar.5 La comprensin de estas determinantes y la evaluacin que se har sobre cmo habilitar o limitar los resultados es un requisito previo para una programacin racional. Estas determinantes buscan cubrir todos los posibles cuellos de botella que podran presentarse al momento de implementar las intervenciones especficas. Para facilitar la labor de anlisis se sugiere utilizar las preguntas incluidas en el cuadro 1, las cuales guiarn en todo momento el proceso. Es necesario que este anlisis se realice en sesiones de trabajo (talleres, reuniones, etc.) que cuenten con la participacin de las personas involucradas en la implementacin de la intervencin especfica (trabajadores y funcionarios), puesto que son ellas quienes conocen mejor los aspectos referidos a la prestacin del servicio en todas sus etapas. De igual forma, se debe contar con la
5 Esta lgica se deriva del mtodo de anlisis de cuellos de botella, desarrollado originalmente por Tanahashi en la dcada de 1970, el cual sirvi de base para el posterior trabajo de Presupuestacin Marginal para Cuellos de Botella (PMCB) y herramientas, enfoques e iniciativas relacionadas.

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FASE 02: IDENTIFICACIN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES

FASE 02: IDENTIFICACIN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES

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participacin de representantes de la poblacin para la cual est destinada dicha intervencin, debido a que el anlisis no estar completo si falta el punto de vista de la poblacin beneficiaria. El anlisis debe llevar a identificar diversas condiciones crticas en cada determinante y, en algunos casos, a que estas dificultades sean identificadas solo en algunas de ellas, tal como se muestra en el cuadro 2. CUADRO 2 Ejemplo de matriz de anlisis con las condiciones crticas identificadas
Categoras de determinantes
Norma social Legislacin y polticas Presupuesto y gasto

CUADRO 3 Ejemplo de matriz de anlisis con las condiciones crticas identificadas e indicadores establecidos
Categoras de determinantes Norma social Legislacin y polticas Condiciones crticas identificadas No se identific condiciones crticas. Los documentos de planificacin del gobierno regional incluyen la reduccin de la desnutricin como una prioridad poltica. La Direccin Regional de Salud incluye en su programacin anual el presupuesto requerido para brindar las prestaciones del CRED a la totalidad de las nias y los nios programados. Las redes y microrredes de salud realizan acciones de supervisin de la calidad de las prestaciones del CRED, en particular de los establecimientos de salud ms alejados. Los establecimientos de salud, en particular de las zonas ms alejadas, cuentan con equipos en adecuado estado de mantenimiento para brindar la prestacin CRED. Los establecimientos de salud, en particular de las zonas ms alejadas, cuentan con insumos suficientes para brindar la prestacin CRED de acuerdo a la programacin establecida. El personal de los establecimientos de salud, en particular de las zonas ms alejadas, recibe las capacitaciones programadas para brindar la prestacin del CRED de acuerdo a los protocolos establecidos. Los establecimientos de salud cuentan con personal suficiente, de acuerdo a su nivel resolutivo, para brindar las prestaciones del CRED a la poblacin programada. Las madres, las nias y los nios de las zonas ms alejadas estn inscritos en el Seguro Integral de Salud. Las madres consideran importante llevar a sus nias y nios a los controles CRED. Las madres llevan a sus nias y nios a los controles CRED programados de acuerdo a su edad. Las prestaciones del CRED, en especial en los establecimientos de salud ms alejados, se brindan de acuerdo a los protocolos establecidos. El plan de desarrollo de la regin incluye la reduccin de la desnutricin como una prioridad poltica. *(Indicador dicotmico, S o No) 85% del presupuesto solicitado para las prestaciones CRED por la Direccin Regional de Salud es aprobado como parte del presupuesto asignado para el gobierno regional. 35% de los establecimientos de salud del distrito han sido supervisados en la prestacin del CRED. 74% de los establecimientos de salud del distrito cuentan con equipamiento adecuado para brindar la prestacin CRED. 85% de los establecimientos de salud cuentan con stock normal de insumos para brindar la prestacin del CRED, de acuerdo a la programacin establecida. 40% del personal de los establecimientos de salud ha recibido capacitacin para brindar la prestacin del CRED de acuerdo a los protocolos establecidos. 80% de los establecimientos de salud cuentan con personal suficiente, de acuerdo a su nivel resolutivo, para brindar las prestaciones del CRED a la poblacin programada. 90% de las madres, las nias y los nios de la regin estn inscritos en el Seguro Integral de Salud. Todas las madres entrevistadas consideraron importante llevar a sus nias y nios a los controles CRED. *(Estudio cualitativo llevado a cabo comunidades rurales de dos distritos de la regin) 85% de las nias y los nios menores de 36 meses tienen controles CRED completos de acuerdo a su edad. 15% de las prestaciones CRED brindadas en los establecimientos de salud del distrito son desarrolladas de acuerdo al protocolo establecido. Indicadores

Condiciones crticas identificadas

No se identific condiciones crticas. Los documentos de planificacin del gobierno regional incluyen la reduccin de la desnutricin como una prioridad poltica. La Direccin Regional de Salud incluye en su programacin anual el presupuesto requerido para brindar las prestaciones del CRED a la totalidad de nias y nios programados. Las redes y microrredes de salud realizan acciones de supervisin de la calidad de las prestaciones del CRED, en particular de los establecimientos de salud ms alejados. El personal de los establecimientos de salud, en especial de los ms alejados, estn capacitados para brindar las prestaciones del CRED de acuerdo al protocolo establecido. Los establecimientos de salud, en particular de las zonas ms alejadas, cuentan con equipos en adecuado estado de mantenimiento para brindar la prestacin CRED. Los establecimientos de salud, en particular de las zonas ms alejadas, cuentan con insumos suficientes para brindar la prestacin CRED de acuerdo a la programacin establecida. El personal de los establecimientos de salud, en especial de los ms alejados, recibe las capacitaciones programadas para brindar la prestacin del CRED de acuerdo a los protocolos establecidos. Los establecimientos de salud cuentan con personal suficiente, de acuerdo a su nivel resolutivo, para brindar las prestaciones del CRED a la poblacin programada. Las madres, las nias y los nios de las zonas ms alejadas estn inscritos en el Seguro Integral de Salud. Las madres consideran importante llevar a sus nias y nios a los controles CRED. Las madres llevan a sus nias y nios a los controles CRED programados de acuerdo a su edad. Las prestaciones del CRED, en especial en los establecimientos de salud ms alejados, se brindan de acuerdo a los protocolos establecidos.

Presupuesto y gasto

Gestin y coordinacin

Disponibilidad de insumos e equipamiento

Gestin y coordinacin

Disponibilidad de insumos y equipamiento Acceso a servicios con personal e Informacin adecuados Acceso financiero Prcticas y actitudes sociales y culturales Continuidad del uso Calidad

Acceso a servicios con personal e Informacin adecuados

Acceso financiero Prcticas y actitudes sociales y culturales Continuidad del uso

Calidad

Para establecer cules limitaciones encontradas sern cuellos de botellas a abordar, es necesario establecer una valoracin que permita identificar la magnitud de las limitaciones en las condiciones ms crticas. Esto implica establecer indicadores que nos permitan, de manera objetiva, llevar a cabo dicha valoracin, tal como se muestra en el cuadro 3. 20
FASE 02: IDENTIFICACIN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES

Es posible establecer varios indicadores para una limitacin identificada. Sin embargo, se sugiere que estos indicadores provengan de fuentes de informacin ya existentes y que se produzcan de manera regular, a partir de sistemas de informacin que se encuentren funcionando o de encuestas nacionales.
FASE 02: IDENTIFICACIN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES

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GUA PARA LA APLICACIN DEL MONITOREO DE RESULTADOS PARA LA EQUIDAD

En el ejemplo que se presenta en el cuadro 3, casi todos los indicadores proceden del sistema de informacin que manejan las Direcciones Regionales de Salud, lo cual permite contar con informacin para el monitoreo de estos indicadores, as como realizar las comparaciones en un tiempo determinado. En el caso de indicadores de naturaleza ms cualitativa (como la determinante de prcticas y actitudes sociales y culturales), en muchos casos ser necesario recurrir a estudios especficos. Por ello se recomienda, en lo posible, que estos indicadores no sean de uso extenso en la mensuracin de las condiciones crticas, ya que esto podra dificultar el seguimiento y la comparacin en el tiempo. Por ello, es necesario enfatizar el hecho de que la identificacin de los indicadores se deber realizar junto con las personas involucradas en la implementacin de la intervencin especfica, puesto que ellas son quienes pueden brindar la informacin pertinente y sugerir los indicadores ms pertinentes. Una vez que se cuente con los indicadores respectivos y sus valores, procederemos a establecer los cuellos de botella. Una forma de hacer esto es comparando cun alejado est el valor del indicador en relacin con la meta establecida para el periodo respectivo de la intervencin especfica (usualmente, anual o semestral); aquellos que se encuentren ms alejados de la meta sern los cuellos de botella que debemos establecer. Sin embargo, es posible que no se tenga metas establecidas para varios de los indicadores propuestos. En este caso, lo que se debe hacer es identificar cules son los indicadores de menor desempeo y sobre la base de esta cuantificacin se establecer si se trata de un cuello de botella a abordar o no. En el cuadro 4 se presenta una propuesta de categorizacin para establecer cuellos de botella bajo una estrategia de semaforizacin.

Sobre la base de esta clasificacin, tres de los indicadores del ejemplo anterior seran considerados cuellos de botella (cuadro 5). CUADRO 5 Identificacin de cuellos de botella segn desempeo del indicador asignado
Categoras de determinantes Norma social Legislacin y polticas Condiciones crticas No se identific condiciones crticas. Los documentos de planificacin del gobierno regional incluyen la reduccin de la desnutricin como una prioridad poltica. La Direccin Regional de Salud incluye en su programacin anual el presupuesto requerido para brindar las prestaciones del CRED a la totalidad de nias y nios programados. Las redes y microrredes de salud realizan las acciones de supervisin de la calidad de las prestaciones del CRED, en particular de los establecimientos de salud ms alejados. Los establecimientos de salud cuentan con equipos en adecuado estado de mantenimiento para brindar la prestacin CRED. Disponibilidad de insumos e equipamiento Los establecimientos de salud cuentan con insumos suficientes para brindar la prestacin CRED de acuerdo a la programacin establecida. El personal de los establecimientos de salud, en particular de las zonas ms alejadas, no recibe las capacitaciones necesarias para brindar la prestacin del CRED de acuerdo a los protocolos establecidos. Los establecimientos de salud cuentan con personal suficiente, de acuerdo a su nivel resolutivo, para brindar las prestaciones del CRED a la poblacin programada. Las madres, las nias y los nios de las zonas ms alejadas estn inscritas en el Seguro Integral de Salud. Las madres consideran importante llevar a sus nias y nios a los controles CRED. El plan de desarrollo de la regin incluye la reduccin de la desnutricin como una prioridad poltica. *(Indicador dicotmico, S o No) 85% del presupuesto solicitado para las prestaciones CRED por la Direccin Regional de Salud es aprobado como parte del presupuesto asignado para el gobierno regional. 35% de los establecimientos de salud del distrito han sido supervisados en la prestacin del CRED. 74% de los establecimientos de salud del distrito cuentan con el equipamiento adecuado para brindar la prestacin CRED. 85% de los establecimientos de salud cuentan con stock normal de insumos para brindar la prestacin del CRED de acuerdo a la programacin establecida. 40% del personal de los establecimientos de salud ha recibido capacitacin para brindar la prestacin del CRED de acuerdo a los protocolos establecidos. 80% de los establecimientos de salud cuentan con personal suficiente, de acuerdo a su nivel resolutivo, para brindar las prestaciones del CRED a la poblacin programada. 90% de las madres, las nias y los nios de la regin estn inscritos en el Seguro Integral de Salud. Todas las madres entrevistadas consideraron importante llevar a sus nias y nios a los controles CRED. *(Estudio cualitativo llevado a cabo comunidades rurales de dos distritos de la regin). 80% de los nios menores de 36 meses tienen controles CRED completos de acuerdo a su edad. 15% de las prestaciones CRED brindadas en los establecimientos de salud del distrito son desarrolladas de acuerdo al protocolo establecido. Indicadores Clasificacin

Aceptable

Presupuesto y gasto

Aceptable

Gestin y coordinacin

Cuello de botella

En observacin

Aceptable

CUADRO 4 Identificacin de cuellos de botella segn desempeo del indicador

Desempeo del indicador
100% 75% 75% - 50% 50% - 0%

Color
Verde Amarillo Rojo

Clasificacin
Aceptable En observacin Cuello de botella

Acceso a servicios con personal e Informacin adecuados

Cuello de botella

Aceptable

Acceso financiero Prcticas y actitudes sociales y culturales Continuidad del uso

Aceptable

Aceptable

Aunque los puntos de corte son arbitrarios, esta forma de clasificacin permitir establecer de manera prctica los cuellos de botella y priorizar aquellos con los cuales se debe iniciar el trabajo. Sin embargo, es posible que en algunos casos esta clasificacin necesite ajustes, debido a la exigencia del desempeo requerida por la naturaleza de la prestacin o del servicio brindado (por ejemplo: las inmunizaciones infantiles deben tener coberturas del 95% o ms para que su desempeo sea aceptable). Por lo tanto, esta clasificacin debe ser tomada como una propuesta que ser necesario ajustar segn la naturaleza del indicador analizado o del contexto en el cual se realiza el anlisis. 22
FASE 02: IDENTIFICACIN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES

No todas las madres llevan a sus nios a los controles CRED programados de acuerdo a su edad. La prestacin del CRED no se est brindando de acuerdo a los protocolos establecidos.

Aceptable

Calidad

Cuello de botella

FASE 02: IDENTIFICACIN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES

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Como hemos mencionado, establecer indicadores tiene como finalidad determinar una valoracin de la magnitud de las limitaciones y establecer cuellos de botella sobre la base de dicha valoracin. Por otro lado, los indicadores tambin servirn para realizar el monitoreo de los progresos en la remocin de los cuellos de botella (esto ser desarrollado ms adelante). Entonces, sobre la base de los indicadores se deber realizar un ejercicio continuo de seguimiento para establecer los avances. La periodicidad de revisin de los avances depender de la naturaleza del indicador correspondiente y de la forma en que se haya establecido el plan para la remocin de los cuellos de botella. Es de esperar que, segn se implemente los planes de remocin de los cuellos de botella, estos vayan mejorando en su desempeo y, en consecuencia, pasen a estar en observacin (color amarillo) o, incluso, a convertirse en aceptables (color verde). En el cuadro 6 se muestra un ejemplo del progreso de los indicadores de los cuellos de botella.

CUADRO 6 Evolucin de los indicadores de los cuellos de botella durante un ao

Inicio de plan de remocin de cuellos de botella

Indicadores 35% de los establecimientos de salud del distrito han sido supervisados en la prestacin del CRED. 74% de los establecimientos de salud del distrito cuentan con equipamiento adecuado para brindar la prestacin CRED. 40% del personal de los establecimientos de salud ha recibido capacitacin para brindar la prestacin del CRED de acuerdo al protocolo establecido. 15% de las prestaciones CRED brindadas en los establecimientos de salud del distrito son desarrolladas de acuerdo al protocolo establecido.

A los 6 meses

Al ao

Cuello de botella

55%

75%

En observacin

74%

74%

7. FASE 03: IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE LOS CUELLOS DE BOTELLA

Una vez identificados los cuellos de botella, lo siguiente ser establecer la secuencia de sucesos causa-efecto que los han originado. La identificacin de causas de los cuellos de botella tiene como principal fin orientarnos en la elaboracin de los planes de remocin; conocer sus causas permitir

Cuello de botella

65%

80%

Cuello de botella

35%

55%

elaborar planes ms asertivos para su eliminacin. Para esto deber elaborarse un rbol de problemas, en el cual la parte ms alta corresponder al cuello de botella identificado, a partir del cual se buscar llegar a la causa ms profunda (grfico 5). La identificacin de sucesos causa-efecto debe realizarse para cada cuello de botella identificado y debe seguir un orden lgico, en el cual cada efecto es producido por una causa lgica, probable y realista. Cada causa identificada puede ser necesaria pero no suficiente por s sola; entonces se requerir indagar por una o varias causas adicionales en el mismo nivel para explicar el efecto. La concatenacin de sucesos causa-efecto ser guiada por la pregunta por qu?, y cada respuesta debe llevarnos a la siguiente causa, ya sea para completar de manera lgica las causas que producen el efecto en un mismo nivel o para identificar el siguiente nivel de causas; deber seguirse esta secuencia hasta llegar a la causa ms profunda en la cadena de sucesos causa-efecto.

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FASE 02: IDENTIFICACIN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES

FASE 03: IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE LOS CUELLOS DE BOTELLA

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En este punto surgir la siguiente pregunta: cmo sabemos que hemos llegado al nivel ms bajo en la cadena de sucesos causa-efecto? La respuesta tendr dos criterios: Cuando el siguiente por qu nos lleve fuera del sistema de produccin; es decir, cuando la

Dado que el objetivo final es remover el cuello o los cuellos de botella ms relevantes y as mejorar los resultados en la implementacin de la intervencin especfica, es necesario que identifiquemos con claridad las causas de los mismos. Para esto, usaremos los siguientes criterios:

siguiente causa est fuera del control directo o indirecto de los involucrados en la implementacin de la intervencin especfica. Cuando ya no sea necesario volver a preguntar por qu? y resulte evidente para los participantes en el anlisis que se ha encontrado una causa ltima. La identificacin de causas de los cuellos de botella se inicia cuando hemos alcanzado el nivel ms bajo de causalidad en el anlisis; es en este nivel donde esperamos encontrar las causas de los cuellos de botella que impiden alcanzar el objetivo especfico establecido. En ese sentido, debe considerarse que, en varios casos, no resultar tan obvio encontrar las causas ltimas de los cuellos de botella debido a que podramos encontrar varias causas finales (grfico 5).

Debe localizarse aquellas causas que expliquen y apunten el mayor nmero de efectos.

En el diagrama del rbol, esto correspondern al cuadro o a los cuadros ubicados en el ltimo nivel de causalidad y que, a su vez, tengan flechas que apunten al mayor nmero de cuadros posibles. Debe identificarse, entre las causas ms profundas, aquellas sobre las cuales los involucrados en la implementacin de la intervencin especfica tienen el mayor control posible. Sobre la base de estos criterios, seleccionaremos las causas finales que han de servir para iniciar la estrategia de remocin de los cuellos de botella.

GRFICO 6 GRFICO 5 rbol del cuello de botella rbol del cuello de botella y causas identificadas

Cuellos de Botella

35% de los establecimientos de salud han sido supervisados en la presentacin del CRED

Los responsables del rea nio y de la estrategia de nutricin no realizan la coordinacin respectiva

La supervisin del CRED no es usada como un criterio de desempeo en la evaluacin anual

Causa del cuello de botella

Causa del cuello de botella

Causa del cuello de botella

Causa del cuello de botella

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FASE 03: IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE LOS CUELLOS DE BOTELLA

FASE 03: IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE LOS CUELLOS DE BOTELLA

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Los pasos para implementar las acciones destinadas a remover los cuellos de botella se describen a continuacin (grfico 7): a. Formular los objetivos Consiste en establecer qu se espera conseguir con la remocin del cuello de botella; esto deber permitir una cuantificacin objetiva de su logro. b. Identificar los productos esperados Los productos son condiciones que deben ser garantizadas para alcanzar el objetivo (ejemplo: supervisin oportuna de las prestaciones del CRED en los establecimientos de salud, capacitacin peridica al personal que brinda las prestaciones CRED, etc.). Estos productos deben plantearse sobre la base de un anlisis detallado y consciente de las capacidades reales, as como de los recursos existentes para su consecucin. c. Formular actividades para alcanzar los productos Estas actividades son aquellas que estn directamente vinculadas a la consecucin de los productos identificados (ejemplo: asignacin presupuestal y programacin de visitas a los establecimientos de salud para supervisar las consejeras nutricionales). Estas actividades deben ser formuladas junto con la identificacin de las personas responsables de su ejecucin y un cronograma de cumplimiento; esto permitir monitorear el avance de su implementacin.

8.

FASE 4: DESARROLLAR E IMPLEMENTAR ACCIONES EN DIFERENTES NIVELES PARA REMOVER LOS CUELLOS DE BOTELLA

d. Implementar y monitorear actividades La implementacin de las actividades se realizar sobre la base del plan elaborado y ser objeto de monitoreo peridico, con el fin de verificar su avance y de establecer los ajustes y optimizaciones necesarias durante su ejecucin.

GRFICO 7 Pasos para remover los cuellos de botella

Luego de identificar los cuellos de botella, procederemos a desarrollar planes de accin para la remocin de los mismos. Debemos enfatizar el hecho de que debe elaborarse un plan de accin especfico por cada cuello de botella identificado. Esto no quiere decir que los planes de accin individuales para cada cuello de botella no estn conectados, y que carezcan de organicidad entre ellos. Por lo contrario, estos planes deben retroalimentarse mutuamente, pero debemos asegurarnos de que exista un plan y unas acciones especficas orientadas a remover cada cuello de botella; esto garantizar que no obviemos ninguna accin fundamental en el proceso de eliminarlos. La elaboracin de los planes de accin debe basarse en un anlisis cuidadoso y detallado de las estrategias ms viables (en tiempo y costos) y eficaces (es decir, con mayores posibilidades de impacto) para eliminar los cuellos de botella. 28

Formular objetivos

Identificar los productos esperados

Formular actividades para alcanzar los productos

Implementar y monitorear actividades

Remocin de los cuellos de botella

Los productos de los tres primeros pasos, que corresponden a la planificacin en s, pueden ser presentados de manera organizada tal como se muestra en los cuadros 7 y 8. 29

FASE 04: DESARROLLAR E IMPLEMENTAR ACCIONES EN DIFERENTES NIVELES PARA REMOVER LOS CUELLOS DE BOTELLA

FASE 04: DESARROLLAR E IMPLEMENTAR ACCIONES EN DIFERENTES NIVELES PARA REMOVER LOS CUELLOS DE BOTELLA

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CUADRO 7 Matriz de planificacin para la remocin de un cuello de botella

Objetivo Productos esperados
Producto A

Actividades
Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3

Fechas
Semana 1-2 Semana 3-4 Semana 5-7 Semana 3-5 Semana 6-8 Semana 9-10 Semana 4-6 Semana 7-8 Semana 9-10

Responsables

Producto B

Actividad 4 Actividad 5 Actividad 6

Producto C

Actividad 7 Actividad 8 Actividad 9

CUADRO 8 Matriz de planificacin para la remocin del cuello de botella: 35% de los establecimientos de salud han sido supervisados en la prestacin del CRED
Objetivo Productos esperados
Plan de supervisin con presupuesto, elaborado de manera conjunta entre el rea Nio y la Estrategia de Nutricin Salidas de supervisin ejecutadas de acuerdo al plan de supervisin La supervisin de las prestaciones del CRED est incorporada como un criterio de evaluacin del desempeo de las redes de salud.

Actividades
Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 Actividad 6 Actividad 7 Actividad 8 Actividad 9

Fechas
Semana 1-2 Semana 3-4 Semana 5-7 Semana 3-5 Semana 6-8 Semana 9-10 Semana 4-6 Semana 7-8 Semana 9-10

Responsables
Responsables del rea Nio y de la Estrategia de Nutricin Responsables del rea Nio, de la Estrategia de Nutricin y directores de las Redes de Salud Responsables del rea Nio y de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto

Al menos el 55% de los establecimientos de salud han sido supervisados en la prestacin del CRED para el ao 2013

Finalmente, el monitoreo del cumplimiento de las actividades del plan es tan importante como la implementacin de las mismas. Este punto es fundamental y deber organizarse de manera adecuada. Para ello, deber considerarse los siguientes criterios: Las actividades debern ser formuladas de tal manera que sea posible su verificacin y la medicin de sus avances, de forma clara y objetiva. Esto resulta vital puesto que los avances deben ser cuantificables, tanto en cantidad como en duracin. Debe elaborarse reportes continuos acerca del cumplimiento de las actividades. Estos reportes debern ser simples y breves, conteniendo informacin precisa sobre el avance de cada actividad planificada. El monitoreo tiene como funcin especfica la generacin de informacin para la toma de decisiones; por lo tanto, los reportes generados debern servir para que los involucrados en la implementacin del plan de actividades, tomen decisiones oportunas e informadas y puedan realizar los ajustes necesarios. 30 31

FASE 04: DESARROLLAR E IMPLEMENTAR ACCIONES EN DIFERENTES NIVELES PARA REMOVER LOS CUELLOS DE BOTELLA

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