Entrevista Psiquiatrica

Captulo 6
ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

STEPHEN C. SCHEIBER, M.D.
A pesar del cambio casi revolucionario que han experimentado los sistemas de provisin de salud, del avance rapidsimo en el conocimiento de las etiologas de los trastornos mentales, del progreso en el diagnstico de los trastornos psiquitricos como reflejo del mayor y mejor conocimiento de estos trastornos y de la reduccin del tiempo disponible para la evaluacin diagnstica y el tratamiento psiquitrico, la entrevista psiquitrica persiste como el vehculo esencial para la evaluacin del paciente psiquitrico. El psiquiatra es el mdico especialista en el diagnstico y el tratamiento de los trastornos psiquitricos y en la comprensin de las relaciones interpersonales. El paciente explica aquello que le preocupa en el contexto de una relacin mdico-paciente confidencial. El psiquiatra escucha y responde, en un intento de conseguir el mejor entendimiento posible de los problemas del paciente en su contexto cultural y ambiental. Pone en marcha estrategias que faciliten un intercambio libre y espontneo de informacin con el paciente y una vez finalizada la entrevista llega a una formulacin diagnstica de los problemas del paciente. Cuanto ms precisa sea la evaluacin diagnstica, ms acertada ser la estrategia teraputica (Halleck, 1991). La historia clnica psiquitrica incluye informacin sobre el paciente como individuo, motivo de consulta principal, enfermedad actual, capacidades adaptativas premrbidas, antecedentes psiquitricos, mdicos y familiares de trastornos psiquitricos y mdicos y datos del desarrollo del pa-
ciente. El psiquiatra debe obtener tanta informacin como sea necesaria para llegar a un diagnstico diferencial. En las visitas subsiguientes afina sus hiptesis diagnsticas y examina la influencia de los factores biolgicos, psicolgicos, culturales, familiares y sociales de la vida del paciente. En el transcurso de la historia clnica psiquitrica, el psiquiatra evala las percepciones que el paciente tiene de s mismo y de sus experiencias, las expectativas que alberga en relacin con sus problemas, los objetivos del tratamiento y el tipo de relacin teraputica deseada. La exploracin psicopatolgica es un resumen transversal de la conducta, el sensorio y las funciones cognoscitivas del paciente. La informacin relativa al estado psicopatolgico del paciente se obtiene de manera informal durante la entrevista psiquitrica, aunque tambin mediante tests formales. La exploracin informal se basa en las observaciones del psiquiatra y en el discurso del paciente. Esta informacin incluye apariencia y comportamiento, contacto visual, actitud, estado de nimo, calidad y cantidad del discurso, contenido del pensamiento, curso del pensamiento y empleo de vocabulario. Los tests formales incluyen orientacin, atencin y concentracin, memoria reciente y remota, la cantidad de informacin, riqueza de vocabulario, capacidad de abstraccin, capacidad de juicio e introspeccin, la percepcin y la coordinacin. La necesidad y la especificidad de los tests formales se fundamentan en la informacin y en los indicios derivados de la entrevista psiquitrica.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
ENTREVISTA PSIQUITRICA
DIAGNSTICO PSIQUITRICO
La entrevista psiquitrica constituye el mtodo aislado ms importante para comprender al paciente que refiere y muestra sntomas y signos de trastorno psiquitrico. Aunque comparte muchos rasgos con la entrevista mdica, la entrevista psiquitrica muestra algunas diferencias significativas. Adems de los rasgos descriptivos de los diagnsticos psiquitricos, que se detallan en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), la entrevista psiquitrica abre la puerta a la comprensin multidimensional del paciente como persona (v. cap. 7). La entrevista psiquitrica resulta til para entender: Los rasgos psicolgicos del paciente. Cmo se relaciona el paciente con su entorno. Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida. Las motivaciones conscientes e inconscientes de su conducta. Los puntos fuertes y dbiles del Yo del paciente. Las estrategias de afrontamiento que utiliza. Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se emplean. El apoyo y la red social con que cuenta el paciente. Los puntos vulnerables del paciente. Las reas de aptitud y los logros del paciente. La entrevista psiquitrica es tanto un acto creativo como un estudio de movimiento y cambio (Fenichel, 1984; Hartmann, 1964; Havens, 1984; Shea, 1988). Entre los puntos en comn de la entrevista mdica y la psiquitrica se incluyen la filiacin del paciente, el motivo de consulta principal, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes personales significativos y los antecedentes sociales y familiares. Entre las caractersticas diferenciales de la entrevista psiquitrica cabe mencionar la exploracin del componente emocional asociado a los acontecimientos significativos en la vida del individuo, la identificacin de personas importantes para el paciente y el tipo de relacin interpersonal mantenida con ste a lo largo de la vida, as como la identificacin y la definicin de los principales factores que han influido en su desarrollo biolgico, social y psicolgico. El entrevistador rene datos transversales referidos a los signos y sntomas de los trastornos psiquitricos primarios, como los trastornos de ansiedad, del estado de nimo, esquizofrnicos, relacionados con sustancias y cognoscitivos, es decir, aqullos categorizados en el Eje I de los 5 ejes propuestos por el DSM-IV. El entrevistador examina simultneamente las capacidades de adaptacin y relacin del paciente con su entorno a lo largo de la vida que se traducen en forma de rasgos de carcter y,
en ocasiones, en trastornos del carcter o de la personalidad descritos formalmente en el Eje II del DSM-IV. En el curso de un examen mdico-psiquitrico exhaustivo el clnico obtiene informacin histrica, que incluye la predisposicin gentica y familiar al tipo de problemas que presenta el paciente, as como una exploracin fsica completa con las pruebas de laboratorio y las exploraciones radiogrficas necesarias para dilucidar los problemas mdicos del paciente enumerados en el Eje III del DSMIV. Esta parte de la exploracin permite que el psiquiatra evale la influencia de posibles trastornos mdicos sobre los aspectos conductuales, anmicos y cognoscitivos. Los Ejes IV y V se utilizan para complementar los diagnsticos psiquitricos; permiten estimar la intensidad de los factores estresantes psicosociales y el nivel ms alto de capacidades adaptativas en la actualidad y durante el ao anterior, respectivamente. Como tales, tienen un valor potencial para la planificacin del tratamiento y establecer un pronstico del trastorno. En el transcurso de la entrevista el psiquiatra valora si el paciente muestra pensamientos y/o conductas de tipo psictico y si est albergando planes o pensamientos suicidas u homicidas. Tambin evala la capacidad del paciente para controlar sus impulsos. Si durante la entrevista el psiquiatra determina que el paciente puede constituir un peligro para s mismo o para los dems debido a un trastorno psiquitrico importante, est obligado a considerar la hospitalizacin psiquitrica con el fin de proteger al paciente y/o a la sociedad. Algunos estados norteamericanos obligan a que el psiquiatra ponga sobre aviso a las posibles vctimas cuando el paciente verbaliza amenazas hacia stas en el transcurso de la entrevista (Halleck, 1991). Adems de permitir la obtencin de informacin para el anlisis de los datos transversales con el fin de llegar a un diagnstico formal e informacin referente al crecimiento y desarrollo del individuo, la entrevista psiquitrica tambin constituye per se un acto de potenciales efectos curativos en el que un paciente, un individuo que padece y que presenta signos y sntomas psiquitricos, obtiene alivio de sus sntomas explicndose en una relacin de confianza y sin prejuicios con el psiquiatra. En este sentido pueden utilizarse diversos mecanismos entre los que se incluyen el apoyo, la introspeccin y la autorrevelacin. Los elementos clave en la promocin de los aspectos teraputicos de la entrevista son la disposicin a compartir informacin y la capacidad para escuchar de forma emptica en el contexto de una relacin confidencial mdico-paciente (Bird, 1973; Shea, 1988). En el curso de una entrevista diagnstica el psiquiatra evala qu modalidades de terapia podran beneficiar al paciente. Esta evaluacin debe revisarse y actualizarse peridicamente. El psiquiatra aporta a la entrevista su profundo conocimiento de la conducta normal y anormal, as como su dominio de los principios psicodinmicos, que utiliza como marco terico para comprender la complejidad de los rasgos de personalidad singulares del pa-
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ciente, sus conflictos psicolgicos principales, los mecanismos de defensa que emplea, los aspectos biolgicos negativos y positivos y las capacidades adaptativas. El psiquiatra evala las influencias de factores genticos y de procesos orgnicos sobre la conducta, el pensamiento y el estado emocional del paciente, as como la psicopatologa del paciente como un todo, teniendo en cuenta los factores biolgicos, sociales, econmicos, culturales y emocionales. La entrevista psiquitrica es un arte que se aprende con el tiempo, practicado bajo la tutela de supervisores capacitados y experimentados en ensear cmo llevarla a cabo. La revisin cuidadosa y metdica del estilo, la tcnica y el proceso de la entrevista realizada por un mentor o un colega mejora el aprendizaje del residente entrevistador de psiquiatra. Para facilitar el proceso de aprendizaje de las habilidades necesarias para llevar a cabo las entrevistas tambin es posible utilizar recursos audiovisuales. Adems el residente puede servirse de guas y esquemas de aprendizaje y manuales de principios o tcnicas, donde hallar consideraciones generales sobre la entrevista, la relacin mdico-paciente y las tcnicas especficas de entrevista, que sern tratadas a continuacin.
CONSIDERACIONES GENERALES Primer contacto

La forma inicial de concertar una visita psiquitrica es a travs del telfono. El personal encargado de contestar a estas llamadas debe ser capaz de reconocer una urgencia psiquitrica y mostrarse sensible a aquellos temas que el paciente pueda considerar confidenciales. Durante la llamada telefnica debe procurarse recoger la mayor cantidad posible de informacin, como el motivo de la llamada, el lugar desde donde llama el paciente, cmo poder contactar con l si el psiquiatra as lo requiere y la urgencia de la demanda. Si el receptor de la llamada la considera una urgencia psiquitrica, debe transferirla inmediatamente al psiquiatra, siempre que ste se encuentre disponible. De no ser as, el paciente debe ser remitido a un servicio de urgencias previa notificacin al centro con la mayor cantidad posible de datos. La mayor parte de llamadas no constituyen urgencias. Antes de devolver la llamada al paciente, el psiquiatra debe tomarse el tiempo suficiente para determinar lo siguiente: Qu circunstancias han movido al paciente a llamar? Cul es el motivo de consulta? Quin le enva? Est (o estaba) en tratamiento con otro psiquiatra? Qu espera obtener de la consulta a un psiquiatra? Requiere ese problema la intervencin del psiquiatra? Debe remitirse al paciente a otro lugar o especialista?
El psiquiatra debe conseguir la cantidad suficiente de informacin para determinar si el paciente necesita una valoracin inmediata y un ingreso psiquitrico. Si juzga que el paciente podra requerir un ingreso, lo enviar al servicio de urgencias. En este caso, o bien se personar l mismo en el servicio de urgencias o contactar con alguien de ese centro recomendndole evaluar (no ingresar) al paciente que ha efectuado la llamada. Si el paciente viene remitido por su mdico de cabecera, el psiquiatra debe interrogarle sobre problemas mdicos y tratamientos farmacolgicos actuales. Es necesario el consentimiento previo del paciente para entablar una conversacin con su mdico sobre las razones de la consulta y determinar si el objetivo es consultar un aspecto psiquitrico especfico (p. ej., ajustar la dosis de una medicacin antidepresiva, cuestiones de cumplimiento entre el mdico y su paciente, gravedad de la depresin del paciente) o bien se requiere una evaluacin y tratamiento psiquitricos completos. La coordinacin con el mdico que remite al paciente es importante, sobre todo si existen problemas mdicos y psiquitricos solapados o se prescriben medicaciones. Esta coordinacin resulta crucial cuando se trabaja con mdicos de asistencia primaria. Si el paciente es remitido para una nica visita o un nmero limitado de visitas, el psiquiatra debe determinar si es razonable responder a las demandas del mdico en los lmites temporales que ste ha predeterminado, tiempo a menudo fijado por una tercera parte, que es quin paga la consulta. Los problemas complejos suelen requerir exploraciones extensas. Existen numerosos frmacos con capacidad para alterar el estado mental del paciente (p. ej., frmacos ansiolticos antihipertensivos, anticolinrgicos). Los frmacos psicotrpicos pueden influir en los trastornos mdicos (p. ej., el litio en las enfermedades renales). El mdico habitual del paciente tambin constituye una fuente excelente de informacin objetiva. El psiquiatra debe aceptar de buen grado toda la informacin que el mdico de asistencia primaria pueda ofrecer en relacin a antecedentes y estado psicopatolgico del paciente; tambin debe asegurar al mdico que el paciente le ser remitido de nuevo una vez valorado. Si el paciente acepta someterse a un tratamiento psiquitrico, hay que informar de ello a su mdico habitual. Al finalizar la exploracin, el psiquiatra hace llegar al mdico un resumen de los hallazgos clnicos, conclusiones y recomendaciones teraputicas. Durante el primer contacto con un paciente el psiquiatra debe asegurarse de que el motivo de consulta es tributario de asistencia psiquitrica. Un paciente puede llamar preguntando si el psiquiatra emplea un mtodo teraputico especfico para tratar un problema concreto, como por ejemplo los parches de nicotina para la adiccin a los cigarrillos, la hipnosis para los lapsos de memoria o las medicinas naturales o vitaminas como sustitutos de los frmacos para la depresin. Si el psiquiatra responde negativamente a una pregunta especfica debe preguntar al paciente si to-
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dava puede serle til de algn otro modo. Si el paciente solicita un tratamiento concreto y el psiquiatra no est familiarizado con ste o no cree en su eficacia teraputica, debe ofrecer al paciente la posibilidad de remitirlo a un colega ms experimentado. Los pacientes concienciados con los derechos del consumidor pueden entrevistarse con diversos psiquiatras con el fin de valorar cul de ellos, en su opinin, podr ofrecerle mejor ayuda. El primer contacto telefnico sienta las bases para entrevistas psiquitricas posteriores. El psiquiatra debe exhibir su capacidad como oyente experto que se esforzar para entender al paciente y su problema. La relacin personal con el paciente se inicia ya en el primer contacto. Adems de escuchar los problemas del paciente, el psiquiatra le advierte de lo que puede esperar cuando mantengan la primera entrevista. El paciente debe ser informado sobre la mnima cantidad de tiempo considerada necesaria para realizar una valoracin completa, as como del tiempo mximo establecido, el precio por hora, la tarifa prevista para las visitas a las que no acuda y las posibilidades de tratamiento una vez completada la exploracin. El psiquiatra pregunta al paciente cundo estara disponible paran acudir a su consulta y entre los dos convienen una fecha (tabla 6-1). Terceras personas, como por ejemplo familiares, mdicos, jueces, abogados o empleados de centros sanitarios pueden concertar una visita con el psiquiatra. En todos estos casos resulta esencial que el psiquiatra averige qu se le ha dicho al paciente sobre la visita o evaluacin psiquitrica y descubra qu espera el paciente de la consulta. El propsito de la visita debera quedar claro. Si se trata de aconsejar a un patrn sobre la capacidad de un paciente psiquitrico para continuar trabajando, el psiquiatra debe advertir al patrn que informe al paciente del propsito de la visita para asegurarse de que ste sepa que las conclusiones del psiquiatra sern compartidas con el patrn. Si el que telefonea es un familiar, es importante no slo asegurarse de que el paciente conoce la existencia de esta llamada sino tambin averiguar las razones por las que el paciente no llama directamente. El psiquiatra debe hacer todo lo posible para disuadir al familiar de que se valga de argucias para conseguir que el paciente acceda a visitarle. Un ejemplo de argucia sera el del padre que informa a su hijo adolescente de que lo est llevando al mdico para un examen completo sin decirle que se trata de un psiquiatra (Leventhal y Conroy, 1991) o aquel hijo mayor de edad que acompaa a su padre ya anciano al psiquiatra tras decirle que slo le examinarn sus dolencias de espalda. Tambin debera advertirse a esas terceras personas sobre la informacin que van a obtener despus de la exploracin psiquitrica. En la mayor parte de los casos, no se les informa sin el consentimiento del paciente. Si se trata de un menor de edad, la informacin puede compartirse con los padres. Si el propsito de la visita es la recogida de informacin para un juicio, el paciente debe ser advertido desde el principio de la entrevista de que cualquier cosa
que diga podr usarse como parte del testimonio del psiquiatra durante el juicio. En este caso, la habitual confidencialidad mdico-paciente no es obligatoria.
Tiempo
El tiempo necesario para una primera visita psiquitrica ambulatoria oscila entre los 45 y los 90 min. Si la visita se lleva a cabo en la cabecera del enfermo, el tiempo suele reducirse dado el estado mdico del paciente y, sobre todo, la necesidad de realizar visitas breves. En el servicio de urgencias la exploracin puede prolongarse mucho tiempo, especialmente si existen dudas sobre el ingreso o se necesita recabar ms datos de fuentes no disponibles en ese momento, como por ejemplo familiares o mdicos que deben localizarse por telfono. Si un paciente presenta sntomas psicticos durante una visita ambulatoria, el tiempo puede abreviarse si, en opinin del psiquiatra, prolongar la visita agravara el estado del paciente. Siempre que sea posible el psiquiatra debe mostrarse flexible en el tiempo dedicado a una primera visita. En la mayor parte de los casos la valoracin de un tratamiento suele requerir visitas adicionales. Una de las primeras observaciones del psiquiatra es la consideracin del tiempo por parte del paciente. El paciente que se presenta a la consulta una hora antes suele estar muy ansioso; el que llega tarde posiblemente tenga dudas sobre acudir a la visita. Los psiquiatras pueden aprender mucho conversando con sus pacientes sobre las razones de su retraso. En los casos de pacientes que llegan muy tarde, no slo es importante profundizar en las razones de ese retraso sino tambin aconsejar al paciente que no saque temas de mucha carga emocional cuando se acerca el final de la primera visita, a no ser que el psiquiatra cuente con el tiempo disponible para rebasar el horario previamente establecido. El psiquiatra debe ser consciente asimismo de su propia capacidad para controlar el tiempo. Si prev que va a llegar tarde debe contactar con el paciente y, como mnimo, inTABLA 6-1. Etapas iniciales de la entrevista psiquitrica
Informacin general Motivo de la llamada Localizacin del paciente Cmo se puede contactar con el paciente Motivos de consulta actuales Nombre y nmero de telfono de quien le ha enviado Historia teraputica Trastornos mdicos actuales Expectativas del paciente sobre el tratamiento Evaluacin de la urgencia Nombre y nmero de telfono del mdico general Expectativas Tiempo para la evaluacin Coste de la evaluacin Propsito de la evaluacin Disponibilidad del psiquiatra para llevar a cabo el tratamiento
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formarle de la magnitud del retraso. Si no es posible contactar con l, el psiquiatra debe disculparse por su retraso nada ms llegar. La violacin repetida del horario de visitas por parte del psiquiatra constituye un verdadero problema en la relacin mdico-paciente que debe corregirse.
Espacio
En relacin a la entrevista psiquitrica y al lugar donde se lleva a cabo, una de las cuestiones ms importantes es la privacidad; la entrevista tiene que efectuarse en un lugar que asegure la confidencialidad. En hospitales universitarios, donde se emplea equipamiento audiovisual y espejos de direccin nica para la enseanza, el mdico residente debe explicar al paciente el motivo por el que se utilizan dispositivos de grabacin y el paciente tiene derecho a rechazar su empleo. La mayora de los pacientes que acuden a un hospital universitario sabe que ello conlleva la posibilidad de convertirse en material acadmico para la enseanza de los mdicos residentes. stos, por su parte, deben tratar los problemas y preocupaciones del paciente de forma directa y honesta; esta premisa resulta esencial para asegurar una buena relacin mdico-paciente. El residente debe tomar conciencia de la importancia de mostrarse sensible a las reacciones del paciente ante el empleo de estos dispositivos. Por ejemplo, los pacientes adolescentes pueden mostrarse reacios a expresar sentimientos negativos hacia sus padres u otras figuras de autoridad ante una cmara o un dispositivo de grabacin si antes no se les asegura que sus padres no sern informados. El psiquiatra debe hacer todo lo posible para que el paciente se sienta cmodo durante la entrevista. La habitacin debe reunir unas caractersticas que aseguren que tanto el paciente como el psiquiatra estn cmodos. La altura de las sillas tiene que ser aproximadamente la misma, de forma que ninguna de las dos partes est ms alta que la otra. No deben existir barreras materiales entre el paciente y el mdico, como por ejemplo un escritorio, y la disposicin de las fuentes de luz debe facilitar la observacin al psiquiatra sin deslumbrar al paciente. Hay que reducir los ruidos en la medida de lo posible. Las distracciones acsticas, como el burbujeo de los acuarios para peces de colores, muy apreciados por los psiquiatras, no deberan interferir la tranquilidad requerida para realizar la entrevista, ya que ello puede reducir la capacidad de concentracin del paciente. Segn el tipo de poblacin y el marco asistencial, pueden existir diferencias respecto a lo recomendado hasta ahora. En el hospital es difcil asegurar una mnima privacidad cuando la visita se lleva a cabo a la cabecera del enfermo. El psiquiatra debe consultar al equipo de enfermera si el estado mdico del paciente permite su traslado a una habitacin ms tranquila, evitando las mltiples intromisiones que se suceden en la habitacin del paciente por parte del personal del hospital, visitas, telfonos y los compaeros de habitacin cuando sta debe compartirse.
En el caso de los nios, a la hora de realizar la entrevista psiquitrica es preferible una sala con juguetes. De todas formas, para evaluar apropiadamente a un nio en una sala de juegos, se requieren grandes dosis de habilidad y experiencia (Greenspan y Greenspan, 1991; Kestenbaum, 1991; Robson, 1986; Rutter y cols., 1988). En el servicio de urgencias debera disponerse de una habitacin tranquila, acolchada y sin objetos movibles (potencialmente peligrosos). Una habitacin de estas caractersticas constituye el emplazamiento ms seguro a la hora de entrevistar a un paciente psictico que muestra conductas descontroladas. Adems de privacidad y comodidad, la seguridad constituye un aspecto importante. Ante un paciente paranoide que pueda excitarse, el psiquiatra debe tener un camino expedito hacia la puerta de salida.
Anotaciones
Tomar notas durante la entrevista permite al psiquiatra registrar toda la informacin de forma precisa. El entrevistador nefito tiende a tomar excesivas notas, ya que no cuenta con la experiencia suficiente como para reconocer lo que es relevante. El entrevistador nefito acostumbrado a utilizar ayudas audiovisuales, como equipos de grabacin de audio o vdeo, puede utilizar estos dispositivos para registrar la entrevista en lugar de tomar notas. Cualquier dispositivo de grabacin debe quedar bien a la vista del paciente, al que se dar una explicacin sobre su empleo: Voy a utilizar esta grabadora en lugar de tomar notas y despus de revisar las cintas las borrar. Una de las mayores limitaciones de tomar notas en exceso es la posible interferencia sobre el libre intercambio de informacin entre el paciente y el mdico. Si este ltimo est demasiado preocupado por las notas, es probable que deje escapar importantes mensajes no verbales del paciente y pierda el control de la entrevista. Es posible que el psiquiatra no advierta que los ojos del paciente se llenan de lgrimas cuando habla de una prdida importante en su vida. En tal caso, el psiquiatra perdera la oportunidad de sealar: parece usted triste cuando habla de su hermana. Otro de los problemas de tomar excesivas notas es la dificultad para captar aspectos importantes del estado psicopatolgico del paciente, como la apariencia y el comportamiento. Por ejemplo, es posible que el psiquiatra no perciba la inquietud del paciente en su silla o cmo se ruboriza cuando describe su primera cita con una chica a los 16 aos (Edelson, 1980). Si el paciente muestra una actitud reacia al ver que el psiquiatra toma notas, ste debe dejar de hacerlo. Al paciente tambin le puede molestar que el psiquiatra no escriba nada y es posible que comente: cmo puede recordar todo lo que le he contado?. A este tipo de paciente le preocupa si el psiquiatra otorga valor y tiene en cuenta lo que dice. En este caso el psiquiatra debe reflejar tal preocupacin, comentando, por ejemplo, usted se pregunta si tengo en cuenta lo que me est explicando.
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Las anotaciones ayudan a recordar de forma precisa toda la informacin. El psiquiatra debe resumir sus notas, observaciones y conclusiones tan pronto como finalice la entrevista. Registrar prontamente todos los datos mientras todava estn frescos en la memoria maximiza la precisin de la informacin y minimiza la presencia de olvidos que aparecen cuando se deja esta labor para ms tarde. El psiquiatra debe reservarse un tiempo despus de la entrevista para llevar a cabo esta tarea. Para un psiquiatra experimentado, 5 o 10 min suelen ser suficientes para registrar y resumir una entrevista de 45 o 50 min. El nefito requerir algo ms de tiempo. Las anotaciones registradas en la historia clnica del paciente son ms extensas despus de la primera visita que tras las de seguimiento. A lo largo del seguimiento tan slo debe reflejarse la informacin nueva. El psiquiatra debe tener cuidado con lo que escribe en un historial de hospital general, que a la postre ser accesible a numerosos profesionales o terceras personas. En estas historias slo debe reflejarse la informacin esencial.
Interrupciones
El tiempo convenido para una entrevista es sagrado para el paciente. Deben tomarse las medidas necesarias para evitar las interrupciones. Si la puerta del despacho se encuentra en una zona accesible a los dems, es conveniente colocar carteles con mensajes del tipo no molestar. Si alguien llama a la puerta y el psiquiatra decide responder, es l quien debe levantarse y abrir la puerta lo mnimo para comunicarse con el que llama. El psiquiatra debe colocarse de forma que el paciente no quede a la vista. En tales casos el dilogo ser lo ms breve posible. Las llamadas telefnicas del exterior deben ser filtradas por el administrativo; ste debe responder que en ese momento el psiquiatra se halla en plena entrevista. Slo debe interrumpirse una visita en caso de urgencia. Si el psiquiatra se ve obligado a ausentarse y dicha ausencia se prev breve, se informar al paciente de cundo podr reiniciarse la entrevista. En caso contrario se concertar una nueva visita. Si al principio de una entrevista el psiquiatra prev la posibilidad de recibir una llamada telefnica urgente, debe informar de ello al paciente y advertirle que deber abandonar brevemente el despacho mientras habla por telfono. La mayora de los pacientes se muestran comprensivos ante estas urgencias y de hecho aprecian el detalle de poder comunicarse por telfono con el psiquiatra en caso necesario (Bernstein y Bernstein, 1980).
Acompaantes
Cuando el paciente acude acompaado, el psiquiatra debe entrevistar siempre primero al paciente y advertir a los acompaantes que ms tarde puede requerir un dilogo con ellos (a excepcin de las visitas conjuntas para valorar una posible terapia de pareja). En el transcurso de la
entrevista el psiquiatra puede indicar que desea hablar con los acompaantes y observar as las reacciones del paciente ante tal posibilidad. ste tiene el derecho de acceder o negarse a una entrevista con los acompaantes. Si el paciente rechaza esta posibilidad, el psiquiatra debe respetar su decisin, demostrando as que el aspecto ms valorado de su relacin con el paciente es la confidencialidad. Asimismo, el paciente puede negarse a que el psiquiatra discuta su caso con terceras personas. Una excepcin a esta regla se produce cuando el psiquiatra valora que el paciente se halla en una situacin de peligro inminente de autolesin o de lesionar a otras personas o cuando rechaza un ingreso voluntario. En estos casos, el psiquiatra debe advertir al paciente que est obligado a discutir su caso con terceras personas sin su permiso. Cuando sea necesario hablar con los acompaantes, el psiquiatra deber informar al paciente de si este dilogo tendr lugar con su presencia o sin ella. En caso de duda es preferible hablar con los acompaantes en presencia del paciente. De esta forma el paciente advierte que el psiquiatra no quiere poner en peligro la relacin mdico-paciente, ms importante que la posibilidad de recabar informacin adicional de unos acompaantes que no desean hablar en presencia del paciente. Otra ventaja aadida de contar con la presencia del paciente es la posibilidad de observar la interaccin de ste con sus acompaantes. Asimismo, su presencia tambin disuade a los acompaantes de revelar informacin que luego exigirn que no llegue al paciente. Es posible mejorar la precisin del diagnstico mediante un procedimiento ms extensivo, es decir, formular el diagnstico mediante los datos de la entrevista llevada a cabo por otro clnico, ms la informacin de la historia clnica y la aportada por los miembros de la familia. Este procedimiento puede resultar especialmente adecuado en casos de trastorno antisocial de la personalidad o alcoholismo (Kosten y Rounsaville, 1992). Si el psiquiatra decide hablar con los acompaantes sin la presencia del paciente debe establecerse ciertas normas bsicas, como por ejemplo advertir a stos que el mdico no puede compartir, sin el permiso del paciente, ningn dato que ste le haya confesado, y en cambio s puede compartir con el paciente la informacin proveniente de los acompaantes. Este principio rige tanto para la primera visita como para las sucesivas. Si los familiares llaman despus de una primera visita es preferible asegurase de que el paciente les ha dado permiso para hacerlo. De lo contrario, el psiquiatra puede exigir tal permiso antes de continuar con la conversacin telefnica. Cuando inicie la siguiente visita el psiquiatra debe informar al paciente de que sus familiares han llamado.
Secuencia
El psiquiatra obtiene la primera impresin del paciente cuando ste llama por telfono para concertar una entrevista. La valoracin formal del paciente se inicia, sin em-
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bargo, cuando el psiquiatra le observa por primera vez: debe fijarse en la apariencia y el comportamiento del paciente en la sala de espera, en las personas que le acompaan, en su respuesta cuando lo llama por primera vez y en cmo reacciona cuando le da la mano. Es preferible dirigirse a los pacientes adultos por el apellido durante el primer encuentro y, una vez en el despacho, preguntarles qu frmula prefieren. Dirigirse a un paciente anciano por el nombre de pila sin su permiso supone un trato denigrante e infantil. El psiquiatra acompaa al paciente hasta el despacho y muestra su inters comportndose de forma amistosa sin hacerle preguntas o comentarios de tipo clnico hasta que la puerta del despacho est cerrada. Entonces indica al paciente dnde debe sentarse o le deja escoger si dispone de ms de un asiento. Al empezar la entrevista anima al paciente a hablar de forma espontnea y abierta sobre el motivo de la consulta. Para facilitar este proceso puede resumir brevemente lo que sabe del paciente y de sus problemas, aadiendo que preferira corroborar tal informacin con las palabras del propio paciente. Una pregunta abierta como dgame qu le trae hoy por aqu anima al paciente a expresar qu es lo que le preocupa. El psiquiatra adopta una postura inicial de oyente; permite que el paciente cuente su historia y le interrumpe o dirige lo menos posible. En los primeros momentos de la entrevista, en caso de que el paciente deje de hablar el psiquiatra le animar a continuar mediante comentarios del tipo cunteme ms sobre... (un tema en particular). Si el paciente se refiere a un acontecimiento importante de su vida sin mostrar sus sentimientos, el psiquiatra debe preguntarle, cmo se siente al respecto?. Si el paciente explica un incidente frustrante y se muestra inquieto o se ruboriza, el psiquiatra debe interrogarle sobre sus emociones en ese momento. Si el paciente niega cualquier emocin, debe advertirle que la mayora de los individuos reaccionaran con enfado ante similares circunstancias. Por consiguiente, en la primera parte de la entrevista el psiquiatra deja claro que no slo est interesado en la cronologa de los hechos que han motivado la consulta sino tambin en las emociones que acompaan a tales acontecimientos, animando as al paciente a que los exprese. En ocasiones, cuando el paciente se ve superado por la emocin, el psiquiatra no debe forzarle a que contine en esa direccin. Si el paciente ha estado hospitalizado en una sala de psiquiatra, el psiquiatra debe recabar informacin sobre cada ingreso, en especial sobre los acontecimientos que motivaron el primero de ellos. Tambin resulta importante interrogar sobre lo que le result de ms ayuda durante el ingreso y las visitas de seguimiento. A lo largo de la entrevista el psiquiatra intenta aprender cmo el paciente se enfrenta a los acontecimientos de la vida cotidiana y cmo los percibe. Cuando tiene ciertas nociones del trastorno del paciente y los sentimientos de ste, puede pasar a otros temas.
A mitad de entrevista el psiquiatra intenta conocer al paciente como persona investigando numerosas reas de su vida: relaciones interpersonales importantes, antecedentes familiares de varias generaciones, condiciones del domicilio actual, empleo, aficiones, educacin, sistema de valores, contexto religioso y cultural, historia militar, social, mdica, sexual y legal y desarrollo, por nombrar algunas. Reunir tal cantidad de informacin requiere varias entrevistas. Es frecuente pedir al paciente que describa un da normal de su vida. El psiquiatra intenta establecer el mejor nivel de funcionamiento del paciente de modo que ello le permita evaluar el grado de interferencia de los sntomas en dicho nivel. La forma en que el profesional investiga esta rea es una cuestin de juicio clnico. El paciente suele mostrar su comodidad ante temas determinados sacndolos a relucir en la conversacin, ocasin que el psiquiatra aprovechar para realizar preguntas que recaben mayor informacin. Como norma, el psiquiatra pasa de temas de valor positivo para el paciente a otros de valor neutro y, finalmente, a aquellos que seguramente tendrn mayor carga emocional. Por ejemplo, al entrevistar a un adolescente el psiquiatra puede empezar con preguntas relacionadas con actividades agradables del tipo cmo te distraes?. Luego iniciar el interrogatorio relacionado con la escuela con preguntas como dime lo que ms te gusta de la escuela. La exploracin de las relaciones interpersonales puede iniciarse preguntando: hblame de tu mejor amigo. A continuacin, pueden valorarse las relaciones familiares con frases del tipo hblame de tu familia. A lo largo de este primer interrogatorio el psiquiatra averigua los puntos fuertes y dbiles del paciente, lo cual le permite monitorizar aquellas respuestas que sugieren reas de conflicto. Las siguientes cuestiones estarn en funcin de la respuesta dada a las preguntas iniciales. Llegados a este punto el psiquiatra ya puede pasar a temas ms especficos: cmo te llevas con tu madre?, con tu padre?, con tu hermano?, con tu hermana?. Es recomendable preguntar por los nombres de pila de los hermanos y dirigirse a ellos de esta forma en las preguntas sucesivas. Son las respuestas del paciente las que guan al psiquiatra a la hora de formular preguntas sobre temas potencialmente conflictivos. Cuando se pregunta por relaciones sexuales a un muchacho o a un adulto, debe empezarse con tienes novia?. En caso afirmativo, puede continuar con hblame de ella y luego solicitar una explicacin ms detallada de la relacin. A continuacin vienen las preguntas sobre cuestiones ms especficamente sexuales. Empezando por los besos, las caricias y finalmente el coito, el psiquiatra puede entonces tocar cuestiones relativas a las actitudes del paciente en relacin a distintas prcticas sexuales y a sus intereses y relaciones tanto heterosexuales como homosexuales. En este contexto deben descartarse tambin posibles abusos sexuales (Morrison, 1993).
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PARTE II.
Hacia el final de la entrevista el psiquiatra advierte al paciente del tiempo que queda y le pregunta si han quedado temas por discutir o si tiene preguntas que formular. Si el psiquiatra no dispone de suficiente informacin para responder a alguna de estas preguntas, debe confesarlo abiertamente. En este punto de la entrevista el psiquiatra comparte con el paciente su impresin clnica con palabras comprensibles, evitando tecnicismos psiquitricos. A continuacin expone su plan teraputico. Es importante cerciorarse de los recursos econmicos del paciente y de si tiene seguro mdico. Podra ser que, bajo condiciones de escasa cobertura, el psiquiatra tenga que advertir al paciente que la modalidad teraputica que l considera pertinente no puede llevarse a cabo dadas las limitaciones de su seguro. Aunque el psiquiatra tiene la responsabilidad tica de intentar atender a sus pacientes de forma ptima, es el paciente quien debe decidir, con arreglo a sus recursos econmicos, qu puede permitirse tanto l como su familia. Si existe informacin complementaria proveniente de otras fuentes (hospitales, colegas), el psiquiatra debe obtener permiso escrito del paciente para consultarla. Si se desea contactar telefnicamente con terceras personas tambin debe obtenerse el permiso escrito del paciente. A su vez, si el paciente recibe tratamiento mdico de otros profesionales, el psiquiatra debe pedirle permiso para hablar con ellos. Si el paciente se muestra reacio a dar este permiso, el psiquiatra debe explicarle detalladamente las razones que le llevan a iniciar tales contactos, por ejemplo cuando cree conveniente prescribir una medicacin pero antes quiere cerciorarse de que no existen contraindicaciones mdicas. Si el paciente viene remitido por otro especialista, es importante que el psiquiatra se ponga en contacto con ste. Quiz el paciente quiera saber qu clase de informacin van a compartir ambos profesionales. La mayor parte de los pacientes entienden la importancia de la coordinacin de su tratamiento si se les asegura que la parte confidencial de la informacin no ser compartida. Un ejemplo de lo que se acaba de exponer lo constituye el caso de un paciente de 58 aos de edad, deprimido, que padece adems hipertensin arterial y arritmia cardaca y que revela que mantuvo relaciones homosexuales durante la adolescencia. El psiquiatra informa al paciente de que considera necesario prescribir una medicacin antidepresiva pero antes prefiere contactar con su mdico de cabecera para conocer qu tipo de arritmia cardaca padece y cul es el tratamiento actual de sus problemas cardiovasculares. El psiquiatra desea asegurarse de qu antidepresivos pueden estar contraindicados debido a los problemas mdicos del paciente para prevenir la aparicin de efectos secundarios y escoger la medicacin ms apropiada, dada la combinacin de trastornos mdicos y psiquitricos. Al mismo tiempo, el psiquiatra asegurar al paciente que sus antecedentes sexuales no sern revelados a su mdico de cabecera. Tambin es importante observar las reacciones del paciente as como obtener su conformidad ante un plan te-
raputico. El paciente tiene derecho a conocer todos los tratamientos existentes para su trastorno. El psiquiatra compartir y explicar al paciente sus recomendaciones teraputicas especficas. Si el paciente desea un tratamiento alternativo, es preferible posponer la implementacin del tratamiento hasta que no se llegue a un acuerdo por ambas partes. El cumplimiento del tratamiento ser mejor si el paciente lo comprende y lo acepta (tabla 6-2) (Garrett, 1942; Gill y cols., 1954; Group for the Advancement of Psychiatry, 1961; Leon, 1982; Nurcombe y FitzhenryCoor, 1982; Rutter y Cox, 1981; Strupp and Binder, 1984; Sullivan, 1954; Whitehorn, 1944).
RELACIN PSIQUIATRA-PACIENTE Transferencia

La transferencia es un proceso en virtud del cual el paciente proyecta de forma inconsciente sus emociones, pensamientos y deseos relativos a personas significativas de su vida anterior hacia personas de su vida actual y, en el contexto de la relacin psiquiatra-paciente, hacia el psiquiatra. El paciente reacciona ante el psiquiatra como si ste formara parte de su pasado. Aunque las pautas de reaccin pueden haber sido apropiadas en una situacin vital anterior, no es as cuando se aplican de forma no apro-
TABLA 6-2.
Fases de la entrevista psiquitrica
Inicial Motivo de consulta Enfermedad actual Sentimientos sobre acontecimientos importantes Media El paciente como persona Historia familiar multigeneracional Condiciones de vida actuales Ocupacin Aficiones Educacin Escala de valores Entorno cultural y religioso Historia militar Historia social Antecedentes mdicos Desarrollo Historia sexual Aspectos cotidianos Cualidades y defectos Final Tiempo restante Temas importantes no tratados Preguntas del paciente Compartir las impresiones clnicas con el paciente Consentimiento para obtener grabaciones Consentimiento para hablar con otras personas
CAPTULO 6.
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piada a figuras actuales, incluido el mdico. Este constructo terico proviene de la literatura psicoanaltica. Por ejemplo, un paciente de 24 aos se fija en las largas trenzas y ojos azules de la psiquiatra. Sin ser consciente de ello, se muestra demandante con la psiquiatra empleando para ello un tono quejumbroso. Este comportamiento lastimero reproduce la manera en que se comportaba de joven en presencia de una ta importante para l, que tena rasgos fsicos parecidos a los de la psiquiatra, con quien mantena una relacin muy dependiente y en cuya presencia exhiba un tono de voz igualmente quejumbroso. Es importante que la psiquiatra reconozca estas pautas y las identifique como distorsiones. La comprensin de estas conductas inconscientes constituye uno de los objetivos de la psicoterapia orientada a la introspeccin. En las primeras fases de las prcticas el supervisor dedica un tiempo considerable a que el psiquiatra residente entienda el proceso de transferencia de modo que no interprete estas pautas de reaccin como agresiones personales.
Uno de los valores del psicoanlisis personal es que aumenta la capacidad del psiquiatra para percibir sus conductas motivadas inconscientemente, de forma que pueda utilizar mejor sus reacciones de contratransferencia para comprender a sus pacientes. Durante el perodo de formacin, el residente recibir la ayuda de los supervisores en el examen de sus reacciones de contratransferencia, de modo que stas no interfieran con el tratamiento pero les ayuden a comprender mejor a sus pacientes.
Alianza teraputica
La alianza teraputica, un tercer constructo terico tomado de la literatura psicoanaltica, consiste en un proceso en el cual el Yo maduro, racional y observador del paciente se utiliza en combinacin con las habilidades analticas del psiquiatra para avanzar en la comprensin del paciente. La base de esta alianza es la relacin de confianza establecida en etapas precoces de la vida entre el nio y su madre, as como otras relaciones de confianza significativas en el pasado del paciente. El psiquiatra favorece el desarrollo de esta alianza y tanto l como el paciente deben potenciarla al mximo para que este ltimo pueda beneficiarse. El psiquiatra refuerza esta alianza mediante su conducta profesional y sus actitudes de atencin, inters y respeto. Los psiquiatras aceptan y respetan los sistemas de valores de los pacientes y su integridad como personas. Sin una alianza teraputica los pacientes no pueden revelar sus pensamientos y sentimientos ms ntimos. Los psiquiatras nunca deben aprovechar la relacin mdico-paciente para explotar sexualmente a los pacientes ni obtener ventajas econmicas preguntando al paciente instruido en finanzas e inversiones; tampoco deben victimizarlos explotando su papel como curadores (American Psychiatric Association, 1995).
Contratransferencia
La contratransferencia es un proceso en virtud del cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del paciente o en las cuestiones que plantea, expresando de esta forma conflictos no resueltos y/o satisfaciendo sus propias necesidades personales. Estas reacciones son inadecuadas en la relacin mdico-paciente, ya que el paciente asume el papel de una persona importante para el psiquiatra en el pasado. Este constructo terico tambin procede de la literatura psicoanaltica. En estos casos, el psiquiatra atribuye errneamente al paciente sentimientos y pensamientos basados en su propia experiencia vital, lo que puede interferir en su capacidad de comprensin del paciente. Por ejemplo, un psiquiatra responde de forma inapropiada a la consulta que le hace un internista en relacin con una paciente de 76 aos de edad ingresada en el hospital en estado terminal. El psiquiatra ha estado visitando a la paciente 2 veces al da, en visitas de 2 horas, y ha llamado frecuentemente al internista. El psiquiatra pone en duda la atencin mdica dispensada por el internista y recomienda medicacin ansioltica para tratar la presunta ansiedad de la paciente. En la infancia, el psiquiatra haba experimentado un fuerte vnculo con su abuela, que muri en la casa donde l viva de nio. De forma inconsciente retuvo sentimientos de culpa por no haber hecho nada para prevenir su muerte. La forma de manejar la situacin por parte del psiquiatra traduce un intento de enfrentarse a su propia ansiedad y sentimiento de culpa en relacin con la muerte de su abuela, sin darse cuenta conscientemente de que lo hace y sin reconocer lo inapropiado de su conducta. En tales casos el psiquiatra debera consultar con un colega, quien podra ayudarle a esclarecer sus propias pautas de reaccin y le guiara hacia una conducta profesional ms adecuada.
Resistencia
La resistencia es un constructo terico que refleja cualquier actitud o conducta que se opone a los objetivos teraputicos del tratamiento. Para la realizacin de la psicoterapia dinmica resulta crucial comprender las resistencias. Freud describi varios tipos de resistencia, incluyendo la consciente, la del Yo, la del Ello y la del Supery. La resistencia consciente del paciente surge por varias razones, como la falta de confianza en el psiquiatra, la vergenza que le produce al revelar ciertos acontecimientos, aspectos de s mismo o sentimientos que experimenta, o el miedo al desagrado o al rechazo del psiquiatra. El silencio es uno de los tipos de resistencia que utiliza el paciente, ante el cual el psiquiatra debe reconocer las dificultades experimentadas por ste y animarle a verbalizar las cuestiones difciles de expresar. Esto debera hacerse con tacto y sensibilidad. Una forma de resistencia del Yo es la denominada resistencia por represin, en virtud de la cual, y en gran parte por ra-
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PARTE II.
zones inconscientes, las mismas fuerzas que causaron los sntomas del paciente le impiden darse cuenta de los conflictos subyacentes. Un segundo tipo de resistencia del Yo, la resistencia por transferencia, puede adoptar muchas formas. En una de ellas el paciente proyecta sentimientos indeseables en el psiquiatra y le atribuye estos sentimientos. Esto, a su vez, puede hacer que el paciente ataque al psiquiatra, lo que da lugar a una transferencia negativa. Es muy importante que el psiquiatra entienda los fundamentos de este tipo de transaccin y, en lugar de tomar represalias, trate las manifestaciones del paciente como una resistencia. Un tercer tipo de resistencia del Yo es la resistencia por beneficio secundario. Los sntomas de un paciente generarn respuestas de atencin por parte de las figuras significativas y satisfarn sus necesidades de dependencia. Las manifestaciones de este fenmeno son frecuentes en las salas de hospitalizacin. Por ejemplo, el paciente que ha estado ingresado durante 7 das a causa de una hemorragia cerebral secundaria a un aneurisma cerebral muestra una mejora gradual durante su curacin y se queja cada vez menos de dolor de cabeza hasta el da 6. Sin embargo, vuelve a quejarse a la enfermera en las 24 horas previas a su propuesta de alta hospitalaria. En este ejemplo vemos que adems de satisfacer las necesidades de dependencia, los sntomas sirven tambin como instrumentos para llamar la atencin. Los pacientes se resisten inconscientemente a abandonar sus sntomas. Los cuidadores del paciente deben entender estas resistencias. En la prctica psicoanaltica, la resistencia del Ello se da cuando el paciente mantiene continuamente el mismo discurso ante repetidas interpretaciones de la conducta. La resistencia del Supery ocurre con mayor frecuencia en pacientes con obsesiones o depresin, los cuales, en virtud de sus sentimientos de culpa y sus conductas masoquistas, muestran una necesidad de castigo. En este sentido los pacientes siguen manifestando sntomas que sirven como castigo y se resisten a abandonarlos (Luborsky, 1984). La resistencia adopta muchas formas. Entre ellas se incluyen la censura de sus pensamientos, la intelectualizacin, la generalizacin, la preocupacin sobre una etapa concreta de la vida, la concentracin en detalles triviales mientras se evitan cuestiones importantes, manifestaciones afectivas, las frecuentes peticiones para cambiar las horas de visita, la utilizacin de sntomas fsicos menores como excusa para saltarse las sesiones, llegar tarde u olvidarse de las citas, olvidarse de pagar las facturas, las conductas competitivas con el psiquiatra, las conductas de seduccin, la demanda de favores y la sobreactuacin (MacKinnon y Michels, 1971).
asumir la responsabilidad de que la informacin que revelen no les causar ningn perjuicio. Si un paciente se niega a dar permiso al psiquiatra para revelar informacin, ya sea al mdico que le ha enviado o en un formulario de la compaa de seguros, ste debe respetar sus deseos. Por ejemplo, una paciente de 32 aos de edad con un trastorno lmite de personalidad es remitida al psiquiatra por su internista para que evale sus sntomas depresivos. El psiquiatra se entera de que la paciente abusa episdicamente de diacepam, recetado por su internista, junto con alcohol cuando se siente contrariada. La evaluacin del psiquiatra es que la combinacin de estos dos agentes depresores est contribuyendo a sus sntomas depresivos. El psiquiatra solicita permiso para compartir esta valoracin con el internista, pero la paciente se niega. El psiquiatra respeta los deseos de la paciente a la vez que la avisa de que es probable que esta combinacin est contribuyendo a sus sntomas depresivos. Tambin le sugiere que reconsidere la negativa de compartir su hallazgo con el internista. En los mbitos hospitalarios o clnicos se indica al paciente qu tipo de informacin se registrar y qu personas podrn acceder a ella. En casos en los que el psiquiatra guarde informacin en el registro general del hospital, slo anotar aqulla pertinente a la atencin global del paciente, como la medicacin prescrita, y minimizar el registro de informacin personal no relevante. En los hospitales generales es preferible tener registros psiquitricos separados que pueden ubicarse en una zona distinta a los registros generales y a los que slo tenga acceso el personal psiquitrico formado. Slo en aquellas situaciones en que los pacientes estn en peligro de daarse a s mismos o a otros a causa de su enfermedad mental el psiquiatra est obligado a revelar la informacin que sea necesaria con el fin de tramitar la hospitalizacin involuntaria. Si una empresa solicita informacin psiquitrica, el psiquiatra revisar con el paciente el informe que ha elaborado y deber obtener el permiso del paciente para entregarlo.
TCNICAS DE ENTREVISTA Mensajes facilitadores

El componente bsico de la relacin psiquiatra-paciente es el inters que el psiquiatra muestra hacia su paciente. El elemento ms importante de la entrevista psiquitrica es que el psiquiatra permita al paciente relatar su historia de forma ininterrumpida. adoptando una actitud de escucha atenta y sin formular demasiadas preguntas que puedan interrumpir el curso de la entrevista. A lo largo de sta el paciente experimenta resistencias a causa de la propia realidad de la entrevista, as como por las cuestiones de transferencia.
Confidencialidad
Los psiquiatras estn obligados, por principios ticos, a no divulgar sin el consentimiento del paciente la informacin que se les revele. Deben proteger a los pacientes y
CAPTULO 6.
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A menudo los residentes nefitos creen, errneamente, que sentarse con una actitud neutra y silenciosa emula el trato psicoanaltico y es la manera ptima de entrevistar a un enfermo psiquitrico. Por el contrario, los residentes necesitan aprender un repertorio de tcnicas de entrevista que facilitarn tanto como sea posible la comunicacin (tabla 6-3). A continuacin se describen algunas de estas tcnicas. Preguntas abiertas. Una pregunta abierta refleja un tema que el psiquiatra est interesado en explorar, aunque deja que sea el paciente quien elija las reas consideradas relevantes e importantes. He aqu algunos ejemplos de preguntas abiertas formuladas por el psiquiatra:
Psiquiatra: Podra hablarme de su depresin? Paciente: He tenido varias crisis de llanto. Psiquiatra: Podra describirlas? Paciente: Ocurren en determinados perodos del mes. Psiquiatra: Puede decirme algo ms? Paciente: Me ocurren desde que era adolescente. Psiquiatra: Parecen haberle aquejado durante mucho tiempo; cunteme algo ms sobre ellas.
Reflexiones. A menudo el psiquiatra quiere que el paciente se fije en los acompaantes afectivos de sus verbalizaciones. Para ello puede parafrasear lo que ha dicho el paciente y subrayar los sentimientos que acompaan a un acontecimiento referido. Repitiendo con otras palabras las verbalizaciones del paciente, ste tiene la oportunidad de rectificar las cogniciones errneas que pueda tener el psiquiatra sobre su estado. Esta tcnica se conoce como reflexiones. He aqu algunos ejemplos de respuestas reflectivas:
Paciente: Me preocupa mi trabajo. Antes sola ser capaz de mantenerme a la altura de mis compaeros. Pero en los ltimos tres meses, ellos parecen haberse adaptado al nuevo ordenador y yo no. Psiquiatra: Est preocupado por estar a la altura de las nuevas exigencias y por conservar su empleo. Paciente: As es. Usted sabe que a los 58 aos uno no puede concentrarse en esos nuevos manuales de la misma manera en que lo hacen los jvenes, y durante los ltimos tres meses he notado retortijones en el estmago y sudoracin en las manos. Psiquiatra: Se ha sentido ansioso desde que ocurrieron estos cambios en su trabajo? Paciente: Por supuesto! No soy el mismo. Tengo palpitaciones, me tiembla todo el cuerpo y a veces tartamudeo. Psiquiatra: Le gustara que le ayudara a tratar su ansiedad? Paciente: Claro que s.
El psiquiatra intenta que el paciente relate con sus propias palabras, en la medida de lo posible, los aspectos ms significativos de su depresin. Ms adelante puede volver a completar detalles especficos si no lo ha hecho espontneamente el paciente. En este ejemplo, el psiquiatra estara interesado en conocer ms detalles sobre los sntomas del paciente, como el momento del mes en que aparecen las crisis y qu precipit su aparicin en la adolescencia.
Al reflejar los acontecimientos recientes de la vida del paciente y centrar su atencin en el componente afectivo principal, la ansiedad en este caso, el psiquiatra demuestra su capacidad para comprender lo que el paciente experimenta y es capaz de ayudarle a definir las reas sobre las que trabajarn conjuntamente durante el tratamiento. Facilitacin. El psiquiatra emplea el lenguaje corporal e indicios verbales mnimos para fomentar y asegurarse de que el paciente contina una lnea determinada de pensamiento, con las mnimas interrupciones posibles en el flujo de las verbalizaciones del paciente. Entre estos indicios se incluyen atributos frecuentemente asignados a los psiquiatras, tales como mover la cabeza o hacer comentarios del tipo: ya, ya. Otros ejemplos de facilitacin incluyen levantar las cejas, aguzar los odos, inclinar la cabeza y verbalizaciones del tipo: ya veo, contine, qu ms?, algo ms? y prosiga. La facilitacin indica al paciente que el psiquiatra est interesado en ese tema en particular y que est atento a lo que dice. En cambio insistir en un mismo tipo de facilitacin, convierte la actitud del psiquiatra en una parodia y acaba siendo contraproducente. Refuerzo positivo. Los temas que el psiquiatra trata con el paciente suelen ser aspectos sobre los que ste no est acostumbrado a hablar y que le resultan difciles de explicar. Cuando el paciente ha luchado con un tema en concreto y ms tarde se ve capaz de comunicarlo clara-
TABLA 6-3.
Tipo
Mensajes facilitadores
Ejemplo
Preguntas abiertas Reflexiones Facilitacin Refuerzo positivo Silencio

Interpretacin
Lista de preguntas
Redireccin de la entrevista Transiciones
Autorrevelaciones
Hbleme acerca... Le preocupa triunfar Mmm... Bien. Esto me ayuda a entenderle Larga pausa que permite al paciente distanciarse del material verbal Cuando no puede comportarse del modo que considera adecuado, intenta hacer algo para agradar Cuando se siente nervioso, le sudan las manos?, tiene palpitaciones?, se nota la respiracin rpida?, nota retortijones en el estmago? Deberamos explorar otras reas adems de su depresin. Hbleme de su familia Ahora que ya me ha hablado de su trabajo, explqueme cmo es un da cualquiera Cuando me encuentro en situaciones similares, me siento aterrorizado
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PARTE II.
mente al psiquiatra, ste indica su aprobacin mediante el uso de refuerzos positivos. Un ejemplo de ello sera el siguiente:
Psiquiatra: Cmo se siente cuando es incapaz de tener una ereccin? Paciente (ruborizndose): Ya sabe, simplemente no se pone dura. Psiquiatra: Siente algo ms? Paciente (larga pausa): Cmo me siento? Psiquiatra: S. Paciente: Oh! Me siento muy frustrado y despus me enfado. Psiquiatra: Bien. Estos son el tipo de sentimientos a los que me refera. Eso me ayuda a entender mucho mejor lo que siente.
te puede conectar estos acontecimientos y sentimientos aparentemente no relacionados y hacer inferencias por s mismo. Otro modo de interpretacin es si el psiquiatra, al mismo tiempo, presenta las pautas de conducta y hace inferencias para el paciente como hiptesis provisionales que ste puede aceptar o rechazar. Algunos ejemplos de interpretaciones son los siguientes:
Paciente: Segn lo que le he explicado, parece que cada vez que me enfrento a nuevas situaciones desarrollo sntomas que reflejan mis ansiedades. Psiquiatra: S, eso es lo que he observado. Psiquiatra: Me acaba de contar lo mal que se siente cuando no puede complacer a su madre. Qu obtiene con eso? Paciente: S, cada vez que intento hacer algo para agradar a alguien que quiero que me trate con cario, y esa persona no responde como me gustara, me siento frustrado y me enfado. Psiquiatra: Parece que cuando no puede obtener lo que quiere con las mujeres recurre a la seduccin y se involucra en actividades que ms tarde lamenta. Cmo ve esta forma de proceder? Paciente (pausa larga): Nunca me haba dado cuenta de eso, pero parece coherente.
De este modo el psiquiatra anima al paciente a describir temas y sentimientos delicados sin degradarle por su respuesta inicial. El refuerzo positivo le anima a verbalizar los estados emocionales a medida que l y el psiquiatra tratan otras reas de su vida. Silencio. El uso juicioso del silencio en la entrevista psiquitrica es un componente importante del repertorio de tcnicas de la entrevista. Los silencios permiten que el paciente se distancie de lo que ha estado diciendo y pueden ayudarle a ordenar sus pensamientos, o permitirle entender mejor el significado psicolgico y el contexto de lo que ha sucedido en la entrevista. Con frecuencia los psiquiatras nefitos se muestran ansiosos al entrevistar a un paciente. Un modo de hacer frente a su propia ansiedad es intentar llenar los vacos en el flujo de la conversacin haciendo preguntas o comentarios antes de que el paciente haya tenido tiempo de digerir y procesar lo que ha dicho, as como determinar lo que ha pensado y sentido. Niegan al paciente la oportunidad de reflexionar y llegar a comprender lo que ha experimentado. De modo similar, el paciente a menudo intenta agradar al psiquiatra explicndose continuamente, pues cree que ste desea que hable todo el tiempo. A menudo resulta necesario que el psiquiatra ensee al paciente que los silencios pueden ser deseables. Tambin debe tener presente que los silencios pueden indicar una forma de resistencia y, en estos casos, tiene que animar al paciente para que prosiga su discurso respondiendo a estos silencios con un dgame lo que est pensando. Interpretacin. El psiquiatra colabora con el paciente para que ste sea capaz de entender sus propias motivaciones y el significado de sus pensamientos, sentimientos y acciones. Examina pautas repetidas de conducta y extrae inferencias de ellas, las cuales se denominan interpretaciones. Existen varias tcnicas para ayudar al paciente. El psiquiatra puede conducirle hacia la autointerpretacin tomando algunos datos que el paciente supone no relacionados para ayudarle a identificar determinadas pautas. El pacien-
Las interpretaciones permiten que los pacientes avancen en la comprensin de sus propias conductas y les ayudan a ser ms conscientes de sus pautas de comportamiento, de modo que tienen la oportunidad de elegir una conducta o reaccionar de manera diferente si en el futuro surgen situaciones similares. Los psiquiatras nefitos, en su deseo de complacer a los pacientes y demostrar que les comprenden, a menudo hacen excesivas interpretaciones de la conducta y le infunden nimos de una manera inadecuada e innecesaria. El momento apropiado para el uso de la interpretacin se aprende con la supervisin adecuada. Lista de preguntas. El psiquiatra propone una serie de respuestas cuando el paciente es incapaz de describir o cuantificar el grado de especificidad de aquello que el psiquiatra cree importante en situaciones concretas, como en los ejemplos siguientes:
Paciente: Esto me hace sentir vrtigo. Psiquiatra: Puede explicarme lo que siente? [pregunta abierta] Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensacin de vrtigo. Psiquiatra: Se siente como si estuviera mareado? O como si le diera vueltas la cabeza? O le parece como si fuera la habitacin la que diera vueltas? Paciente: Es ms como si estuviera mareado... como si fuera a desmayarme. Paciente: Me produce dolor de estmago. Psiquiatra: Qu es lo que parece provocarlo? [pregunta abierta]
CAPTULO 6.
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Paciente: Simplemente aparece en cualquier momento. Psiquiatra: Le duele cuando tiene el estmago vaco, despus de las comidas, o cuando se siente ansioso? Paciente (pausa): Creo que aparece cuando me siento tenso.
una vez haya dado indicios de estar preparado para tratar un aspecto concreto. Mostrndose atento a la disposicin del paciente a hablar sobre un tema, el psiquiatra realizar la suave transicin entre un tema y otro. Autorrevelaciones. En ocasiones el psiquiatra considera que revelar ciertos pensamientos, sentimientos o acciones de s mismo puede ser beneficioso para el paciente. Estas revelaciones pueden hacerse en respuesta a una pregunta del paciente, o darse en situaciones en que el psiquiatra cree que el compartir sus propias experiencias va a beneficiar al paciente:
Paciente: No estoy seguro de si sera mejor que mis problemas los tratara un abogado o un psiquiatra. Qu tipo de formacin tiene? Psiquiatra: Me gradu en la Northwestern Medical School, donde cumpl cuatro aos de formacin como residente, y tengo un certificado del American Board of Psychiatry and Neurology.
El psiquiatra utiliza una serie de preguntas de comprobacin cuando las preguntas abiertas no proporcionan la informacin necesaria y precisa datos ms especficos. Este tipo de tcnica facilitadora suele ser de mucha ayuda para dilucidar problemas mdicos. Redireccin de la entrevista. Cuando intuye que la entrevista no progresa porque el paciente insiste en un nico tema, el psiquiatra afirma que es necesario pasar a otras reas de exploracin. El psiquiatra se muestra firme con el paciente respecto al hecho de tener suficiente informacin sobre aquel tema y de entender las preocupaciones y los sentimientos del paciente acerca de esa cuestin concreta.
Paciente (por cuarta vez): Estas voces... sabe lo que me estn haciendo? Psiquiatra: S, entiendo lo terrorficas que son, pero ahora debemos hablar de otras cosas, ya volveremos a hablar de las voces en otro momento. Qu le parece?
O bien:
Tuve problemas similares cuando me enfrent a lo que mi mdico deba revelar sobre mi historial al agente de seguros. Esto es lo que hice...
Al insistir en la necesidad de pasar a otro tema, el psiquiatra evita que aumente su propio resentimiento y que sus propias frustraciones recaigan sobre el paciente. Transiciones. Una vez el psiquiatra considera que tiene informacin suficiente sobre una parte concreta de la historia de un paciente, le indica su satisfaccin por la comprensin de esta parte de la entrevista y le invita a pasar a otro tema. Esta tcnica se conoce como transiciones. A continuacin se ofrece un ejemplo:
Psiquiatra: Comprendo qu es lo que le trae aqu. Ahora me gustara que me hablara de usted.
Las peticiones de los pacientes para que el psiquiatra se revele a s mismo deben tratarse considerando a cada paciente en concreto. En el primer ejemplo, si el paciente hubiera mostrado resistencia al tratamiento la respuesta del psiquiatra habra sido muy diferente: se pregunta si soy capaz de ayudarle con sus problemas. Estas resistencias a menudo las manifiesta el paciente con preguntas como: qu edad tiene? Los residentes deben advertir que el metamensaje del paciente es: tiene experiencia suficiente para tratarme?. Necesitan aprender a reflejar las preocupaciones que subyacen a la pregunta de ste; en tal caso, la confidencia de indicar que tiene 28 aos no va a resultar til, sino contraproducente.
Una vez el psiquiatra cree conocer al paciente como persona, la siguiente transicin sera:
Mensajes obstructivos
Los mensajes obstructivos tienden a interferir en el curso ininterrumpido de las verbalizaciones del paciente y se interponen al establecimiento de una relacin de confianza entre el psiquiatra y el paciente (tabla 6-4). Estas comunicaciones constituyen tcnicas de entrevista que deberan evitarse. Algunas se aprendieron en la facultad de medicina y los residentes psiquitricos tienen que evitar su uso. Preguntas excesivamente directas. Las preguntas excesivamente directas representan la anttesis de las preguntas abiertas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al paciente a una nica respuesta. Esta tcnica no permite que el paciente escoja los aspectos que ms le preocupan. Un
Psiquiatra: Me hago una idea de cmo es usted como persona; dgame ahora cmo se lleva con la gente.
Posteriormente, esto podra llevar a la siguiente transicin:

Psiquiatra: Ahora que me ha hablado de sus amistades, cunteme algo de su familia.
De esta forma el psiquiatra conducir al paciente de un tema significativo a otro al mismo tiempo que le indica las reas que considera importantes. Es mejor que la eleccin del orden de los temas venga determinada por el paciente
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PARTE II.
ejemplo de un nmero excesivo de preguntas directas es el siguiente:

Psiquiatra: Se considera una persona triste? Paciente: Creo que s. Psiquiatra: Desde que era nio? Paciente: Tal vez. Psiquiatra: Pierde el apetito cuando est triste? Paciente: S. Psiquiatra: Cunto peso pierde? Paciente: Unos 2 kg. Psiquiatra: Estar delgado le entristece?
El uso excesivo de preguntas directas hace que el paciente responda slo a lo que enumera el psiquiatra. Presupone que el psiquiatra conoce por s solo los temas, prioridades e informacin relevante. As el paciente se convierte en un receptor pasivo de las preguntas del psiquiatra y ello no le permite llegar a una situacin de igualdad como interlocutor. Preguntas consecutivas. En lugar de permitir al paciente responder a una pregunta concreta, el psiquiatra formula varias preguntas a la vez. Es posible que el paciente no sepa a qu pregunta responder o que intente condensar todas las preguntas en una sola y responda con un s o un no. Por ejemplo:
Psiquiatra: Ahora que ya hemos hablado de su depresin, ha sentido alguna vez lo opuesto a una depresin? Aceleracin del pensamiento? Los dems no podan seguir su discurso? Ha gastado usted en demasa, pagando grandes facturas con su tarjeta de crdito? Ha experimentado sensacin de euforia, sintindose el ms feliz del mundo? Ha estado 36 o ms horas sin necesidad de dormir? Paciente: No.
TABLA 6-4.
Tipo
Mensajes obstructivos
Ejemplo
Preguntas excesivamente directas
Psiquiatra: Por qu est triste? Paciente: He perdido a mi novia Psiquiatra: Llora mucho? Paciente: No creo Psiquiatra: Se lamenta en exceso? Paciente: No estoy seguro Paciente: Tengo ganas de suicidarme Psiquiatra: Se siente desanimado? Paciente: Estoy muy deprimido Psiquiatra: Tienen algn problema en su matrimonio? Paciente: No s qu decir Paciente: Tengo molestias en el estmago Psiquiatra: Debera probar los anticidos y leche caliente al acostarse, y hacer seis comidas al da Psiquiatra: No debe preocuparse por su miembro fantasma, muchos amputados experimentan el mismo problema Psiquiatra: Conozco su problema. Usted sufre ansiedad debido a un exceso de estrs. Disminuya sus horas de estudio. Tome estas pastillas 3 veces al da. Empiece con tres comidas al da Psiquiatra: Cmo puede continuar quejndose de su ineptitud acadmica si lo ha aprobado todo con sobresalientes y ha pasado todos los cursos?
Recursos tpicos anticipados
Consejo prematuro
El psiquiatra avasalla al paciente con una serie de preguntas referidas a signos y sntomas caractersticos de la hipomana sin darle la oportunidad de responder a cada una de ellas. Este tipo de preguntas consecutivas sugieren que el psiquiatra no est realmente interesado en las respuestas a cada una de las preguntas. Recursos tpicos anticipados. En vez de responder a los indicios que da el paciente sobre ciertos acontecimientos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro y parece insensible ante lo que es importante para el paciente, como en el ejemplo siguiente:
Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro. Psiquiatra: Dgame qu tal se lleva con su madre. Paciente: ltimamente he tenido dificultades para confiar en ella. Psiquiatra: Y con su padre? Paciente: Apenas le veo.
Falsas afirmaciones
Actuar sin dar explicaciones
Preguntas despreciativas
Afirmaciones del Psiquiatra: Ud. llora al mencionar a su tipo Ud. est mal madre, eso es tpico de los histricos Atrapar al paciente con sus propias palabras Mensajes no verbales de resentimiento Psiquiatra: Acaba de decir que est contento con sus progresos y ahora se queja de que est deprimido El psiquiatra se mueve alrededor del paciente, hojea los papeles del escritorio, cierra los ojos cuando el paciente se repite
En lugar de centrarse en los temblores y estudiar este aspecto en profundidad, el psiquiatra pasa a otros temas que quiere tratar y no investiga cuestiones de preocupacin inmediata para el paciente. ste puede sentir que el psiquiatra no est interesado en sus preocupaciones. Salirse del tema prioritario puede constituir una defensa consciente o inconsciente del psiquiatra cuando se siente amenazado por el tema o no se siente a gusto con l. Consejo prematuro. El psiquiatra afirma su autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer sin tener informacin suficiente y sin involucrar al paciente en la bsqueda
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de soluciones para sus propios problemas. El siguiente dilogo muestra un consejo prematuro:
Paciente: ltimamente tengo problemas para conciliar el sueo. Psiquiatra: Debera intentar correr unos 5 km cada tarde, beber un vaso de leche tibia antes de irse a la cama y despus, al acostarse, leer un libro que no le estimule.
que aqul cuestione su autoridad. Excepto en situaciones de urgencia que supongan una amenaza para la vida, el psiquiatra es un mdico que est obligado a describir sus planes al paciente y no slo obtener el consentimiento por adelantado, sino tambin inducir su cooperacin. Preguntas despreciativas. Aunque el psiquiatra simplemente haga una pregunta, el mensaje subyacente es de crtica, mofa o enfado con el paciente. He aqu algunos ejemplos de preguntas despreciativas:
Paciente (va desaliado): No hay manera de que encuentre trabajo. Psiquiatra: Cmo quiere que le contraten si se viste de esta manera? Paciente: Me olvid de tomar las pldoras. Psiquiatra: Es que no quiere mejorar?
En lugar de investigar la etiologa del problema y obtener detalles de lo que puede estar ocurriendo en la vida del paciente, el psiquiatra avanza una serie de soluciones que pueden ser totalmente inadecuadas. Este tipo de consejo prematuro provoca que el paciente reaccione con resentimiento y pone en peligro su relacin con el psiquiatra (Balint, 1972). Falsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le asegura al paciente que algo va ocurrir o no, o bien cuando tiene insuficiente informacin para llegar a esa conclusin o la situacin clnica sugiere que podra ocurrir justo lo contrario, est infundiendo falsos nimos al paciente. Ejemplos de ello son los siguientes:
Paciente: Tengo problemas de memoria. Psiquiatra: Es bastante comn en personas de su edad, estoy seguro de que mejorar. Paciente: Me han hospitalizado cuatro veces en los ltimos dos aos debido a mi esquizofrenia. Va a solucionarse alguna vez? Psiquiatra: Muchas personas se recuperan de la esquizofrenia. No tiene por qu preocuparse.
En el primer caso, el psiquiatra est manifestando su propio desagrado ante la forma de vestir del paciente. Aunque no est nunca justificado atacar la apariencia de una persona, manifestar su desaprobacin en forma de pregunta es un modo indirecto de expresar los sentimientos propios. En el segundo ejemplo, el psiquiatra usa la pregunta como modo de hacer frente a su propia frustracin, ya que el paciente no sigue el tratamiento prescrito. Con el mero hecho de presentarse a las citas, el psiquiatra debera asumir que el paciente quiere mejorar. Afirmaciones del tipo Ud. est mal. Otra forma de mofarse de un paciente es criticarle, aun creyendo errneamente que est haciendo una interpretacin. Un ejemplo de crtica negativa sera:
Paciente: Usted no parece saber lo que me pasa. Psiquiatra: Sigue intentando cargar el peso de sus problemas en m; tiene una personalidad pasivo-dependiente, y as es como se comporta en todas sus relaciones.
En el primer caso el psiquiatra no tiene ninguna base para saber si la memoria del paciente va a mejorar y le contesta lo que el paciente desea or para sentirse mejor. En el segundo ejemplo, el psiquiatra indica lo que el paciente sabe que es improbable que ocurra, y la admonicin de que no se preocupe acenta, en lugar de aliviar, las preocupaciones del paciente. Este tipo de respuestas sirven para minar la confianza del paciente en el psiquiatra. Actuar sin dar explicaciones. Cuando el psiquiatra hace algo a/para un paciente sin revisar los motivos y sin obtener su consentimiento, supone errneamente que el paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un receptor pasivo de sus servicios. Un ejemplo sera:
Paciente: Entonces cree que mi problema es la depresin. Psiquiatra: S, y voy a recetarle unas pldoras para que se tome dos al da durante una semana y tres durante la segunda semana. Le dir a la secretaria que le reserve hora para dentro de dos semanas. Llmeme si tiene algn problema.
En este caso el psiquiatra utiliza un trmino diagnstico para etiquetar al paciente y ste puede pensar que ser pasivo-dependiente es perjudicial. El psiquiatra coloca al paciente en una postura defensiva al mismo tiempo que cree errneamente que est interpretando su conducta. En este ejemplo el psiquiatra tambin est fomentando que el paciente haga juegos de palabras que a menudo conducen a la competicin. Atrapar al paciente con sus propias palabras. El psiquiatra puede centrarse en las contradicciones del discurso del paciente hasta el punto de hacerle caer en su propia trampa. Un ejemplo sera el de un paciente que indica que le agrada mucho un profesor, de quien explica que no le trata con justicia en clase. El psiquiatra le hace caer en la trampa diciendo:
El psiquiatra de este ejemplo supone que el paciente confa implcitamente en su juicio clnico sobre el diagnstico y conoce el tratamiento preciso que le ayudar sin
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PARTE II.
Psiquiatra: Y cmo se siente con este profesor que le trata injustamente? Paciente: Estoy furioso con l. Psiquiatra: Se est contradiciendo. Antes me dijo lo bien que le caa y ahora dice que est furioso. Paciente: Se equivoca... Nunca he dicho eso.
Llegados a este punto, se detiene el curso de la entrevista. El paciente est enfadado y molesto porque el psiquiatra le ha atrapado en una contradiccin, pues al principio negaba sus sentimientos de enfado. Confrontar a un paciente con una contradiccin de su discurso resulta contraproducente. Mensajes no verbales de resentimiento. El psiquiatra puede estar molesto con la conducta de un paciente o desaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal para indicar su desaprobacin. Por ejemplo, un paciente entra en la consulta del psiquiatra, ignora el cartel de No fumar y enciende un cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del paciente, el psiquiatra empieza a toser con frecuencia y a fruncir el ceo. El paciente capta los indicios no verbales de desaprobacin. Cree que el psiquiatra le muestra su desaprobacin como paciente. La conducta del psiquiatra le causa sentimientos de baja autoestima y le hace sentirse degradado (Platt y McMath, 1979; Strayhorn, 1977).
El error ms frecuente del residente nefito es intentar convencer al paciente de que sus creencias falsas no tienen sentido. Este enfoque es contraproducente. En lugar de ello, el psiquiatra debe adoptar una actitud neutra: ni estar de acuerdo con la creencia delirante ni poner abiertamente en duda su veracidad. Slo cuando el paciente manifieste dudas sobre el delirio, debe el psiquiatra animarle en dicho sentido. De todas formas, el paciente no suele considerar que sus delirios sean un problema clnico. Por ello, es preferible que el psiquiatra se centre en otros signos y sntomas para los que el paciente s desea ayuda. A medida que mejora su estado clnico global, el paciente suele dejar de hablar de sus creencias delirantes. No es necesario que el psiquiatra le interrogue sobre ellas, aunque pueda sentir curiosidad sobre la firmeza con que las retiene.
Entrevista al paciente deprimido potencialmente suicida

La depresin, uno de los problemas ms frecuentes que debe evaluar y tratar un psiquiatra, puede ser un trastorno psiquitrico primario o un trastorno secundario a alteraciones mdicas o psiquitricas. Es frecuente que se realicen diagnsticos duales. Ante todo paciente deprimido es imprescindible que el psiquiatra estudie los riesgos de suicidio. La evaluacin de la depresin empieza con la apariencia y la conducta del paciente. El psiquiatra observa que el aire y la postura generales del paciente estn lentificados. Anda despacio, cabizbajo y le falta espontaneidad. Algunos pacientes presentan una depresin agitada o ansiosa, se retuercen las manos y deambulan constantemente. Otros manifiestan una depresin inhibida, con lentitud de los movimientos espontneos. El ritmo de la propia entrevista suele ser lento, el paciente responde a las preguntas con pausas prolongadas y respuestas breves. Muy a menudo el repertorio de expresiones faciales est embotado y otras veces el paciente puede llorar o bien resistirse a las lgrimas. No todos los pacientes verbalizan sus sentimientos de depresin. A menudo a travs de su discurso ofrecen indicios que indican una sensacin de rendirse y no querer continuar. El pensamiento y las verbalizaciones de un paciente deprimido estn lentificados. A menudo siguen un patrn de voz monotonal. Sus pensamientos suelen revelar una culpabilidad excesiva, sentimientos de prdida de autoestima y de autoconfianza y una falta generalizada de inters sobre actividades en las que el paciente haba participado anteriormente. Estos pacientes se quejan de falta de energa y sus contactos sociales estn reducidos. Debido a que el paciente suele presentar mltiples manifestaciones fsicas que forman parte de la depresin, el psiquiatra debe explorar los problemas de sueo, apetito, hbitos intestinales, funcionamiento sexual y sndromes dolorosos, entre otros, observando la naturaleza de estas
SITUACIONES ESPECFICAS DE LA ENTREVISTA

El psiquiatra aprende a adaptar sus mtodos y estilos de entrevista al tipo de paciente y de problema psiquitrico.
Entrevista al paciente delirante

Se define como delirio una creencia fija falsa que el paciente mantiene aunque no tenga fundamento en la realidad. Existen varios tipos de delirio, incluyendo los de persecucin, de grandeza, la erotomana, los celotpicos, los de referencia y los somticos. El psiquiatra debe averiguar si el paciente ha actuado alguna vez a partir de una creencia delirante o tiene planes de hacerlo. La investigacin de las creencias delirantes del paciente proporciona una informacin importante sobre sus conflictos psicodinmicos subyacentes. Tambin debe valorarse cmo se defiende el paciente ante realidades dolorosas de su vida y cmo utiliza el sistema delirante para protegerse, as como los estresores precipitantes que llevaron al paciente a la formacin de tales delirios. Lo ms corriente es que una tercera persona lleve al paciente delirante en contra de su voluntad a la consulta. Es importante que el psiquiatra reconozca empticamente los deseos de un paciente de no ser considerado como tal, pero que remarque cmo puede ayudarle y le anime a comunicarse con l.
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alteraciones y el modo en que interfieren en la actividad general del paciente. El psiquiatra le ayudar a comprender que tales cambios fsicos forman parte de la depresin. Dado que no suele asociar las dolencias fsicas con este trastorno, al saberlo el paciente se sentir aliviado. Al explorar las causas de una depresin el psiquiatra pregunta sobre prdidas y separaciones significativas en la vida del paciente. La muerte o separacin de un ser querido a menudo lleva a la depresin. Despus de una prdida significativa la aparicin del sndrome depresivo suele demorarse. El psiquiatra tambin debera explorar fenmenos de aniversario, es decir, la depresin que sobreviene durante el aniversario de una prdida importante. Al entrevistar a un paciente deprimido el psiquiatra adopta un papel activo. Le anima a verbalizar lo que est experimentando, sintoniza con su dolor y su angustia mental. Aqu no suelen resultar tiles los silencios prolongados del psiquiatra y no deberan fomentarse. El psiquiatra nefito suele ser reacio a hacer preguntas sobre el suicidio a un paciente deprimido, por miedo a ofenderle o a imbuirle una idea que quiz no haya tenido. Por el contrario, las preguntas acerca del suicidio constituyen un alivio para el paciente. Es esencial que el psiquiatra averige la clase de pensamientos que ha tenido el paciente sobre el suicidio, si alguna vez ha actuado impulsado por tales pensamientos, qu planes alberga actualmente y qu le ha impedido llevarlos a cabo. La cuestin del suicidio se introduce mediante preguntas del tipo le han ido alguna vez tan mal las cosas como para pensar en poner fin a su vida?. Si el paciente responde afirmativamente, el psiquiatra contina con hbleme de ello. Al preguntar sobre la conducta suicida del pasado, pregunta ha hecho alguna vez algo para provocarse dao fsico?. De nuevo el psiquiatra pretende obtener detalles. Si todas las respuestas hacen referencia al pasado, el psiquiatra pregunta acerca del presente: ha pensado ltimamente en poner fin a su vida?. Aqu el inters no slo se centra en los pensamientos y acciones, sino tambin en la capacidad del paciente para controlar estos impulsos. Para evaluar tal capacidad, el psiquiatra pregunta qu es lo que le ha impedido llevar a cabo sus planes?. Al indagar sobre el tema del suicidio, el psiquiatra llega a un juicio clnico sobre el peligro inminente de suicidio por parte del paciente. Tambin aprende lo que significa el suicidio para un paciente en concreto.
Entrevista al paciente psicosomtico

El paciente con una enfermedad psicosomtica suele ser remitido por su mdico de cabecera y es poco habitual que busque ayuda psiquitrica por propia iniciativa. Su mayor temor es que le enven a la consulta psiquitrica por estar loco o porque el mdico no cree que tenga una razn legtima que explique sus dolencias. Un paciente psicosomtico puede interpretar la consulta psiquitrica como seal de que su mdico general le ha dado por in-
til. Es importante que el psiquiatra hable con el mdico sobre lo que se le ha dicho al paciente con respecto a la consulta y que averige qu cuestiones clnicas pretende que se traten. Antes de visitar al paciente, el psiquiatra revisa su historia mdica, su medicacin y los tratamientos y resultados de cualquier prueba que se le haya practicado. Despus de presentarse e identificarse como psiquiatra, revisa con el paciente las dolencias que le llevaron a buscar asistencia. Posteriormente tratarn juntos las razones por las que el mdico pidi una consulta psiquitrica. El psiquiatra deja claro su inters por las dolencias fsicas del paciente, as como por cualquier problema emocional concomitante y mantendr el seguimiento del paciente para clarificar cualquier malentendido sobre su papel como consultor. Al revisar con el paciente su historia mdica, el psiquiatra busca indicios sobre cualquier estrs psicolgico que pueda acompaar a los sntomas fsicos. Observa los signos vegetativos de malestar durante la entrevista y pregunta cules son los sentimientos del paciente con respecto a estas cuestiones. A medida que progresa la entrevista, el psiquiatra revisa las circunstancias especficas por las que pasaba el paciente cuando aparecieron los primeros sntomas, cualquier acontecimiento significativo anterior y el tipo de sentimientos que el paciente alberg al iniciarse la enfermedad. El psiquiatra evala cmo interfieren los sntomas del paciente en su nivel de funcionamiento, buscando los beneficios primario y secundario de sus sntomas. El psiquiatra explora lo que el paciente cree que le pasa, lo que teme que le ocurra como resultado de su enfermedad y en qu medida los sntomas interferirn en su vida futura. Dado que las dolencias que presenta el paciente son fsicas, el psiquiatra deja claro que est interesado en ellas y no quiere minusvalorar de ningn modo su importancia. Reconoce que las quejas subjetivas son reales y que sus preguntas sobre los concomitantes emocionales son necesarias para entenderle mejor. Al final de la consulta el psiquiatra reserva un tiempo para responder a las preguntas especficas que pueda tener el paciente y esclarecer cualquier malentendido. Tambin resume sus hallazgos clnicos y comparte cualquier recomendacin especfica, incluyendo nuevas visitas para explorar aspectos que no hayan sido aclarados en la visita inicial. Suelen ser necesarias varias visitas antes de que el paciente est dispuesto a aceptar la importancia de las reacciones emocionales y su influencia en las dolencias fsicas.
Entrevista al paciente anciano

El paciente anciano suele requerir una atencin especial durante la entrevista psiquitrica. Con frecuencia los psiquiatras deben reducir la velocidad de la entrevista, y realizar varias entrevistas breves en lugar de una prolongada. Hay que prestar especial atencin a cualquier limita-
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PARTE II.
cin fsica, sea sensorial, motora, de coordinacin, extrapiramidal u otras. Por ejemplo, es posible que un individuo con disminucin auditiva necesite sentarse cerca del psiquiatra, que deber hablar en un tono claro y alto para que el anciano pueda entenderle. Disminuciones de la agudeza visual como las cataratas o la degeneracin macular pueden impedir que el paciente vea con claridad a quienes le estn entrevistando. A diferencia de los pacientes ms jvenes, con los cuales el nico contacto fsico debera ser darse la mano, puede que los ancianos necesiten que el psiquiatra les ayude a entrar y salir de la sala y, a menudo es conveniente darles un golpecito en el hombro o tocarles la mano para tranquilizarles. Los ancianos que sufren limitaciones cardacas o respiratorias requieren una atencin especial para evitar que se angustien demasiado durante la entrevista. El psiquiatra debe revisar la medicacin prescrita y la que el paciente toma por su cuenta para considerar cualquier interaccin farmacolgica, as como ser consciente de las influencias que sta puede ejercer en el estado psicopatolgico y la conducta del anciano.
El factor clave en el tratamiento del paciente violento es la seguridad. El psiquiatra trabaja con el personal disponible para mantener la seguridad del paciente, del personal y de los dems pacientes. Nunca debera intentar contener a un paciente violento con herosmos individuales. En todos los hospitales se recomienda disponer de un plan de emergencia para el trato de los pacientes violentos, de modo que el personal de enfermera est as informado sobre cmo ayudar a controlar su conducta. Este plan debera ensayarse en las reuniones del personal cada mes, por si hay cambios u olvidos por parte de los trabajadores (Slaby y cols., 1981).
Entrevista a los familiares

La importancia de obtener el consentimiento del paciente antes de entrevistar a los familiares ya se ha tratado en este mismo captulo. Entrevistar a la familia puede tener varias ventajas. Las observaciones de los parientes sobre los problemas que presenta el paciente, sus impresiones acerca de sus condiciones de vida actuales, su conocimiento de la familia, de su pasado y de los momentos clave en su desarrollo pueden ser de ayuda a la hora de realizar el diagnstico y facilitar la comprensin del paciente. Los familiares tambin pueden servir como aliados valiosos en el proceso de tratamiento, como aprendiendo a reconocer los signos de descompensacin y buscar ayuda para prevenir una descompensacin mayor. Pueden participar en los planes de tratamiento y ayudar en su cumplimiento, como por ejemplo en la toma de la medicacin, y trabajar con el paciente y con el psiquiatra indicando los cambios significativos en el estado de aqul. Estos cambios pueden incluir la aparicin de sntomas manacos, pensamientos o conductas suicidas y conductas psicticas. El psiquiatra evaluar si la terapia de pareja o familiar podra beneficiar al paciente. Cuanto ms grave sea el trastorno psiquitrico, ms se beneficiar el paciente de la participacin de los familiares en la evaluacin y/o el tratamiento. La participacin del familiar debe regirse por la norma bsica de que el psiquiatra no dar a conocer a un pariente la informacin que el paciente le revela sin su consentimiento, pero en cambio puede hacer partcipe al paciente de cualquier informacin que aporte un familiar. Es de vital importancia tomar en consideracin la participacin de los miembros de la familia y de otras personas importantes en el tratamiento de la mayora (pero no de todos) los pacientes.
Entrevista al paciente violento

Los pacientes que manifiestan conductas violentas suelen ser atendidos en servicios hospitalarios de urgencias. La polica suele llevar a pacientes violentos al hospital. Una de las primeras decisiones que debe tomar el psiquiatra es si resulta seguro retirar la contencin mecnica al paciente. Antes de que la polica le quite las esposas, el psiquiatra contacta con el paciente para evaluar su capacidad de verbalizacin y contacto con la realidad. Si juzga que no es capaz de comunicarse verbalmente o de contactar con la realidad, decide que se le aloje en una habitacin tranquila donde pueda mantenrsele controlado antes de proseguir la entrevista. Las medidas de contencin pueden ser fsicas o farmacolgicas. El psiquiatra debe hablar primero con el paciente que es capaz de comunicarse verbalmente sobre si conviene o no suprimir las medidas de contencin. Si el paciente muestra cualquier conducta hostil o beligerante cuando se le libera, el psiquiatra solicitar que permanezca atado hasta que est ms calmado. La entrevista suele realizarse en presencia de personal de seguridad, puesto que el uniforme suele disuadir al paciente de llevar sus impulsos a la accin. El psiquiatra, le insistir sobre la necesidad de las medidas de contencin, tanto por la propia seguridad del paciente como para la de las personas cercanas. El psiquiatra nunca se enfrentar al paciente violento. Dejar que ste advierta que al psiquiatra le asusta su conducta y buscar ayuda para llevar al paciente potencialmente violento a un lugar seguro. En las unidades de pacientes ingresados se utiliza temporalmente una habitacin de aislamiento para los pacientes violentos, hasta que se considera que su conducta ya no es peligrosa para s mismos ni para los dems.
ANAMNESIS
En la seccin anterior dedicada a la entrevista se ha destacado la importancia de que el psiquiatra indague en la historia del paciente, guindose por los indicios que se desprenden del discurso de ste. Sin embargo cuando la informacin debe registrarse es preferible utilizar un for-
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mato especfico. Esta seccin describe, a grandes rasgos, el formato para confeccionar el historial del paciente.
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

El psiquiatra empieza con un informe breve sobre el paciente, en el que debe incluirse lo siguiente: Nombre completo. Edad. Raza. Origen nacional/tnico. Filiacin religiosa. Estado civil y nmero de hijos. Empleo actual (empleo anterior si el paciente est en paro). Condiciones de vida. Nmero total de hospitalizaciones (y en cada caso el nombre del hospital), incluyendo las hospitalizaciones no psiquitricas. Nmero total de hospitalizaciones por el problema que presenta (si es que ha estado hospitalizado). Nombre y nmero de telfono de su mdico de cabecera. Nombre y nmero de telfono del familiar ms cercano.
rentemente sus problemas, el psiquiatra pregunta cundo empezaron los sntomas. Indica el nivel de mejor funcionamiento del paciente y describe en qu medida estn interfiriendo sus problemas con dicho funcionamiento. El psiquiatra examina el funcionamiento del paciente en las esferas biolgica, psicolgica y social. Documenta todos los sntomas relevantes que presenta el enfermo. En caso de un paciente psictico, el psiquiatra necesitar estructurar la entrevista con el fin de obtener los datos necesarios e indicarlos de modo organizado. El psiquiatra tambin describe los estresores desencadenantes en el momento en que se iniciaron los sntomas. En el paciente psicosomtico, la historia paralela constituye una tcnica til cuando el paciente es incapaz de establecer conexiones entre los factores emocionales y las dolencias fsicas. El psiquiatra infiere la influencia de factores emocionales en los sntomas fsicos, pero no confronta al paciente con estas inferencias. Slo cuando el paciente muestre indicios de estar preparado para considerar la influencia de tales factores le animar a seguir en esta direccin. El psiquiatra tambin valora los beneficios secundarios de los sntomas del paciente, aunque tampoco confronta al paciente con estos hallazgos.
ANTECEDENTES PSIQUITRICOS PERSONALES PROCEDENCIA

El psiquiatra describe las circunstancias que han llevado al paciente a la consulta, quin lo remiti y cmo se desplaz. Si un paciente ha sido remitido por un profesional, se indicarn el nombre y nmero de telfono de ste. Si al paciente lo acompa una tercera persona, el psiquiatra indica de quin se trata y qu relacin tiene con el paciente. El psiquiatra anotar su opinin sobre la fiabilidad de esa tercera persona. El psiquiatra pregunta sobre la primera vez que el paciente fue consciente de cualquier problema psiquitrico. Averigua si en ese momento, busc ayuda, y en caso afirmativo indica lo siguiente: Quin vio al paciente y durante cunto tiempo. La naturaleza del tratamiento. Las medicaciones, si es que se prescribieron. La modalidad de tratamiento que ha resultado beneficiosa (por ejemplo, terapia individual, de grupo, intervenciones psicofarmacolgicas). La duracin del tratamiento. El motivo de interrupcin del tratamiento. Tambin deben indicarse los acontecimientos significativos como las hospitalizaciones, incluyendo informacin acerca de dnde se produjeron, qu modalidades de tratamiento se emplearon y la duracin de la estancia. El contacto con psiquiatras que hayan tratado al paciente es de gran ayuda para que el psiquiatra pueda entender las exploraciones y tratamientos precedentes.
MOTIVO DE CONSULTA
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra registra literalmente los motivos por los que el paciente ha decidido buscar ayuda. Si el paciente est demasiado alterado para verbalizar sus motivos, se indica lo que haya dicho una tercera persona, que tambin se identifica. El motivo de consulta principal no siempre resulta evidente en la primera entrevista, especialmente en pacientes con historias clnicas extensas y complejas.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

El psiquiatra registra la cronologa de los acontecimientos ocurridos desde el inicio de los sntomas hasta el momento presente. Si el paciente es capaz de explicar cohe-
ANTECEDENTES DE CONSUMO DE ALCOHOL Y DROGAS

El psiquiatra obtiene del paciente antecedentes acerca del consumo de alcohol y drogas. Pregunta sobre las cantidades precisas consumidas y la va de administracin, sea
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PARTE II.
oral (alcohol), por aspiracin nasal (cocana) o por va intravenosa (herona). Indica la frecuencia de utilizacin. Registra las circunstancias sociales en que se consumen las sustancias. El psiquiatra se informa de los motivos que tiene el paciente para tomar drogas, es decir, para fines recreativos, para tratar o enmascarar sntomas (p. ej., alucinaciones o depresin), para sucumbir a la presin social o como parte de un patrn de conducta adictivo. Determina la tolerancia a las drogas como los sedantes o narcticos. Pregunta al paciente si ha considerado que tomar drogas o consumir alcohol representa un problema. En caso afirmativo, el psiquiatra averigua si el paciente ha presentado alguna vez un cuadro de sobredosis de drogas, ha perdido la conciencia en alguna ocasin en el pasado y ha sufrido nunca los efectos del sndrome de abstinencia. Registra asimismo las complicaciones mdicas, ortopdicas y quirrgicas (incluyendo los traumatismos craneales) que hayan podido darse como resultado del consumo de drogas. Indica cualquier esfuerzo, por parte del paciente, para abstenerse del consumo de sustancias adictivas, incluyendo problemas como el delirium tremens en la abstinencia del alcohol. El psiquiatra tambin anota si el paciente ha estado en tratamiento psiquitrico o si se ha sometido a programas especializados de dependencia, incluyendo los grupos de autoayuda. Tambin se evalan los efectos del consumo de alcohol y drogas en la vida del paciente. Estos efectos incluyen la capacidad del paciente para conservar un puesto de trabajo, su capacidad para mantener relaciones sociales y si ha tenido problemas con la ley, como haber sido acusado de conducir en estado etlico. Se evala la eficacia de las intervenciones teraputicas anteriores y se revisa la pertinencia de dobles diagnsticos, tanto con entidades clnicas englobadas en el Eje I como en el Eje II del DSM-IV. Las historias colaterales son a menudo vitales, ya que los consumidores de drogas y alcohol suelen deformar la informacin sobre su historia.
Las conductas suicidas o los fallecimientos por suicidio. Los antecedentes familiares son especialmente tiles en aquellas familias con carga gentica de enfermedades psiquitricas o mdicas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia. Los antecedentes familiares tambin describen quines han sido los familiares ms importantes en la vida del paciente, cmo son como personas, cul era la relacin que tenan con el paciente y qu papel desempearon en su educacin. Se describen asimismo las relaciones actuales significativas. Cuando el psiquiatra obtiene informacin de los parientes sobre la familia, indica la fuente y la fiabilidad de cada uno de los informadores. Tambin se interesa por las figuras de apoyo con que cuenta actualmente el paciente.
PSICOBIOGRAFA
El psiquiatra indaga sobre los antecedentes personales del paciente para llegar a una formulacin psicodinmica de los problemas que se presentan. Intenta comprender los acontecimientos crticos del pasado que han hecho del paciente lo que es en la actualidad. Los indicios referentes a reas relevantes de exploracin se deducen de la presentacin que hace el paciente de la enfermedad actual. La anamnesis de un paciente nunca es completa. La organizacin de los datos sigue un orden cronolgico.
Perodo prenatal
El psiquiatra registra la informacin del paciente desde el momento de la concepcin hasta el nacimiento. Describe a los principales miembros de la familia, as como el ambiente familiar y domstico anterior al nacimiento del paciente. Los datos ms relevantes incluyen si el embarazo fue planificado, si el beb era deseado, el estado toxicolgico y nutricional de la madre durante el embarazo, si sta tuvo algn problema mdico como infecciones o complicaciones obsttricas y qu tipo de atencin prenatal recibi. Se indican los deseos prenatales particulares, tales como si los padres deseaban que fuera nio o nia, cules eran las expectativas familiares para cuando el nio creciera (p. ej., que fuese astronauta), si el nio estaba reemplazando a algn otro hijo perdido por aborto o muerte y cualquier otra caracterstica especial que se esperara del l. Saber qu nombres se barajaron y en honor de quin se le puso el suyo, si se hizo en honor de alguien, este dato puede proporcionar indicios importantes sobre las expectativas de los padres. Interrogar acerca del papel que desempe el padre durante el embarazo y el parto puede asimismo aportar informacin til. Tambin es importante anotar los datos sobre cualquier problema durante el parto, como una cesrea y las razones por las que se prac-
ANTECEDENTES FAMILIARES
El psiquiatra revisa y anota el rbol genealgico, elabora una lista de nombres y edades de los parientes vivos y anota el nombre, la edad y la fecha de defuncin de los parientes fallecidos. Indica qu familiares sufrieron problemas emocionales y trastornos orgnicos. El psiquiatra indica especficamente: Quin ha buscado ayuda psiquitrica y su diagnstico, si se conoce. Las hospitalizaciones psiquitricas, si las hubiese. Modalidades de tratamiento que se administraron. Los nombres de las medicaciones tomadas, si se conocen. El resultado del tratamiento.
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tic, as como cualquier defecto en el momento del nacimiento. Es importante conocer los frmacos que tom la madre, fuesen prescritos, autorrecetados o ilegales.
Desarrollo durante la lactancia y la primera infancia

El psiquiatra describe la relacin precoz entre madre e hijo, indicando cualquier problema de alimentacin y de pautas de sueo, as como el momento de consecucin de importantes fases del desarrollo, como sonrer, sentarse, ponerse de pie y caminar. No slo describe las enfermedades infantiles o las de los cuidadores del nio, sino tambin cmo pudieron afectar al desarrollo del beb. Tambin identifica quines fueron las personas importantes en los cuidados del beb y las influencias particulares que ejercieron cada una de ellas en su desarrollo. Se exploran e indican detalladamente los sntomas sugestivos de conductas inusuales, como balanceos, golpes en la cabeza, gritos, chuparse el dedo, rabietas, mojar la cama y morderse las uas. Se anotan los retrasos en la actividad motora, en el desarrollo del habla y en la socializacin. Se realiza una descripcin de cada uno de los hermanos y de cmo se desarrollaron las relaciones precoces entre ellos. El psiquiatra investiga tanto los aspectos de cario como de rivalidad entre hermanos. Para evaluar el desarrollo social, el psiquiatra examina las actividades ldicas del nio. Se evalan las conductas de independencia y la capacidad de concentrarse y buscar interacciones sociales. Es importante anotar los primeros recuerdos del paciente y los acontecimientos y sentimientos asociados. El psiquiatra interroga asimismo sobre los cuentos infantiles favoritos y las fantasas que generaron, as como las actividades y las personas preferidas.
fracturas, el psiquiatra debe considerar la posibilidad de que hubieran recibido malos tratos. El psiquiatra tambin estudia los aspectos relacionados con la disciplina y el tipo de castigos utilizados. Se informa de quines eran las personas que imponan los castigos y evala el efecto de estas conductas en el desarrollo del nio. Tambin pregunta sobre cualquier prdida personal o separacin significativa durante esta poca, tal como la muerte de una persona importante, y si hubo separacin, divorcios y segundas nupcias. Debe anotarse tambin el efecto emocional de acontecimientos. Se indican los sntomas que reflejan malestar emocional, entre ellos la enuresis, morderse las uas, los terrores nocturnos y la masturbacin excesiva.
ltima infancia y adolescencia

Los aos de la pubertad y la adolescencia constituyen un perodo de transicin importante en el desarrollo del individuo, desde nio dependiente hasta adulto independiente. El psiquiatra sigue el desarrollo biolgico del paciente a travs de los principales cambios corporales y su influencia en el individuo, as como su desarrollo psicolgico y social. Tambin pregunta por los intereses y actividades del nio, su participacin en deportes organizados, sus aficiones, sus actividades religiosas, su introduccin en responsabilidades cvicas, su historia laboral (que suele iniciarse cuidando nios y repartiendo peridicos), su red social, la influencia de la instruccin religiosa, as como las similitudes y diferencias entre sus creencias y las de su familia. Adems de indicar las calificaciones y logros en el campo escolar, el psiquiatra estudia a fondo su potencial acadmico, las reas de especial inters y su relacin con el grupo de compaeros y con las personas que le habra gustado emular, tales como profesores, entrenadores y figuras pblicas. El psiquiatra investiga aquellas reas que han desencadenado estrs psicolgico, por ejemplo problemas en las relaciones con las figuras de autoridad, con los compaeros y con los hermanos. Tambin indaga sobre trastornos de la conducta alimentaria, alteraciones del sueo, perodos de depresin, autolesiones, ideas de suicidio, consumo de alcohol y drogas, as como problemas relacionados con la identidad personal del adolescente.
Media infancia (de los 3 a los 11 aos)

El psiquiatra se interesa por el desarrollo intelectual del nio, investiga acerca de sus experiencias durante la etapa preescolar y la forma en que el nio se adapt a las situaciones sociales. Indica las reacciones del nio cuando asisti por primera vez a la escuela. El psiquiatra pregunta sobre las figuras importantes en su vida: profesores, sacerdotes, monitores de los campamentos y amigos. Investiga las actividades recreativas, deportivas y culturales del nio, y tambin cmo era un da tpico de su vida. Las observaciones referentes al desarrollo escolar incluyen las asignaturas favoritas, las asignaturas en las que sobresala y las que le causaron problemas. Si el nio repiti algn curso, se indican las razones de ello. El psiquiatra tambin anota cualquier enfermedad prolongada, intervencin quirrgica, accidentes y lesiones, as como la influencia de estos acontecimientos medicoquirrgicos en su vida. En nios propensos a los accidentes o que sufrieron mltiples lesiones en los tejidos blandos y
Historia durante la vida adulta

El psiquiatra explora la capacidad de intimar del paciente, de qu modo hace amistades, su entramado social, su historia educativa adulta, sus empleos, intereses intelectuales, actividades recreativas e intereses no profesionales. Explora la historia militar del paciente, responsabilidades civiles, filiacin religiosa, sistema de valores, actividades polticas, situacin econmica, costumbres en vacaciones y relacin con la familia. Se interesa sobre los planes que tiene en el futuro, si stos son factibles y cmo piensa lle-
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PARTE II.
varlos a cabo. Posteriormente indica el efecto de las enfermedades propias y de las personas con las que tiene una relacin ntima.
tratar algunos, si no todos, los temas referentes a la sexualidad debido a vergenza, pudor o incomodidad. El psiquiatra debe aprender a no criticar y a mostrarse comprensivo cuando investiga la historia sexual de sus pacientes.
HISTORIA SEXUAL ANTECEDENTES MDICOS

El psiquiatra pregunta sobre las primeras experiencias relativas al desarrollo sexual. Se exploran los juegos sexuales de la niez, tales como jugar a mdicos y enfermeras, la observacin de los genitales de otros nios y las fantasas que tena de nio con respecto a la sexualidad. Pregunta no slo por las reacciones del nio ante estas fantasas y actividades ldicas, sino tambin cmo reaccionaban los miembros de su familia cuando el nio las revelaba o era descubierto en su prctica. El psiquiatra pregunta qu y cmo aprendi sobre las actividades sexuales, la concepcin, el embarazo y quin fue responsable de este aprendizaje. Tambin se interesa por las reacciones de los padres al preguntarles el paciente cmo nacen los nios. Se descarta asimismo la existencia de abusos sexuales. El psiquiatra interroga a los pacientes de ambos sexos sobre sus experiencias durante la pubertad. En las mujeres las preguntas empiezan con la menarquia. A la paciente se le pregunta quin la prepar para la menstruacin, qu informacin recibi sobre lo que pasara, qu sentido tena para ella y cules fueron las reacciones de los padres ante la menarquia. En los pacientes de ambos sexos se obtienen datos sobre la masturbacin, que incluyen una exploracin de las fantasas que acompaaban a esta prctica. Se obtiene una descripcin de las experiencias sexuales, tanto heterosexuales como homosexuales, incluyendo actividades como los besos, abrazos, caricias y el coito. Se anotan las actitudes del paciente ante fantasas y experiencias heterosexuales y homosexuales. Tambin se registran las reacciones de los padres y hermanos ante las actividades del adolescente. Posteriormente, el psiquiatra investiga las actitudes y conductas en la vida adulta: la eleccin de pareja, cmo la conoci, el noviazgo, cmo se prometieron, las actividades sexuales prematrimoniales, la boda y, en matrimonios tradicionales, la luna de miel. Tambin se indican las expectativas de la pareja con respecto a los nios y sus reacciones referentes a tener y educar a los hijos en las diferentes etapas del desarrollo. Tambin se tratan las crisis matrimoniales y la amenaza o ejecucin de separaciones y/o divorcios. En pacientes con relaciones de pareja no tradicionales se abordan cuestiones similares. Se examinan las reas de conflicto o disfuncin sexual tales como la prdida de deseo sexual, la incapacidad para la prctica sexual, las dificultades con la ereccin y la eyaculacin, as como los problemas de dolor durante el coito o la incapacidad para llegar al orgasmo. Se investigan los factores biolgicos, psicolgicos y sociales que influyen en tales disfunciones. A menudo los pacientes se muestran reacios a El psiquiatra revisa los antecedentes mdicos del paciente, que comprenden tanto las enfermedades habituales como crnicas de la infancia, las enfermedades que causaron frecuentes consultas y tratamientos mdicos, y tambin las que requirieron visitas de urgencia u hospitalizaciones. Revisa las intervenciones quirrgicas y las que requirieron la administracin de anestesia, e indica la historia de accidentes e intervenciones ortopdicas. Adems de la naturaleza y curso de cada enfermedad, el psiquiatra revisa el efecto de estas enfermedades en el crecimiento y desarrollo del nio. Pregunta sobre las actitudes hacia los profesionales que le atendieron y el comportamiento de la familia con respecto a sus problemas mdicos. El significado psicolgico de las enfermedades e intervenciones debe explorarse basndose en los sentimientos del paciente respecto al modo en que afectaron a diferentes partes del cuerpo, el efecto que tuvieron en su imagen corporal y temores y preocupaciones sobre la invalidez o la muerte. El psiquiatra revisa las enfermedades e intervenciones mdicas, quirrgicas y obsttricas sufridas en la vida adulta. Profundiza en los efectos que han tenido en el funcionamiento del paciente respecto al trabajo, el ocio, en su familia y en sus relaciones interpersonales. Tambin evala las motivaciones del paciente y su capacidad para contribuir a su recuperacin, el nivel en que niega la influencia de las enfermedades graves sobre su funcionamiento y longevidad y los mecanismos de confrontamiento que emplea. El psiquiatra indaga los sistemas de apoyo que ha utilizado el paciente para recuperarse de enfermedades anteriores, as como la disponibilidad y la disposicin del paciente a utilizarlos en la actualidad (tabla 6-5).
TABLA 6-5.
Orden de anotacin en la anamnesis
Identificacin del paciente Procedencia Motivo de consulta Historia de la enfermedad actual Antecedentes psiquitricos personales Antecedentes de consumo de alcohol y drogas Antecedentes familiares Psicobiografa Perodo prenatal Desarrollo durante la lactancia y la primera infancia Media infancia ltima infancia y adolescencia Historia durante la vida adulta Historia sexual Antecedentes mdicos
CAPTULO 6.
213
DIFICULTADES EN LA REALIZACIN DE LA ANAMNESIS

Una de las mayores dificultades del principiante en psiquiatra es aprender a conducir una entrevista, de forma que discurra con fluidez y permita a los pacientes hablar y sentirse comprendidos. El psiquiatra investiga las pautas de conducta del paciente para elaborar una formulacin multidimensional de sus problemas, al tiempo que acumula los datos necesarios y la cronologa de los acontecimientos para llegar a un diagnstico longitudinal. Adems de un diagnstico formal, el psiquiatra intenta obtener una comprensin cabal de lo que hace que el paciente sea nico e individual en trminos de pautas de personalidad y en la relacin con su entorno social. Por consiguiente, no slo resulta esencial que el psiquiatra conozca los hechos relevantes de la historia del paciente, sino tambin sus pautas de conducta. El arte de la entrevista psiquitrica se desarrolla con la prctica y con la supervisin de mentores preparados. Se recomienda a los supervisores psiquitricos que no slo escuchen los informes verbales que hacen los residentes de sus hallazgos clnicos, sino que tambin experimenten, de primera mano, cmo se comportan cuando entrevistan a un paciente. Esto puede hacerse permaneciendo en la misma habitacin donde transcurre la entrevista, observando detrs de un espejo unidireccional o revisando una grabacin en vdeo o audio de la entrevista. En un futuro prximo la telemedicina puede significar un progreso en este tipo de labor pedaggica. El supervisor no slo practica con el residente las cuestiones de transferencia y contratransferencia, sino que valora el estilo y los mtodos de entrevista y comenta aquellas reas que el residente ya ha conseguido dominar y las que deben mejorarse. Tambin es importante que el supervisor revise el registro de observaciones del residente y valore su capacidad para tomar notas (MacKinnon y Yudofsky, 1986).
DESCRIPCIN GENERAL Aspecto fsico

El psiquiatra anota en detalle las caractersticas fsicas ms destacadas del paciente, de modo que pueda componerse un retrato de la persona que destaque sus caractersticas singulares. Se incluyen los rasgos faciales, como color, textura, estilo y limpieza del pelo, altura, peso, forma corporal, limpieza, pulcritud y postura, porte, indumentaria, joyas, textura de la piel, cicatrices y tatuajes, nivel de contacto ocular y movimientos oculares, expresiones y movilidad faciales, lagrimeo, grado de amistosidad, y una estimacin de la edad aparente del paciente en comparacin con su edad cronolgica. En esta parte se permite la licencia potica de describir el retrato de la persona.
Conducta motora
Se describe la marcha y libertad de movimiento del paciente, anotando la firmeza y fuerza del apretn de manos; el psiquiatra observa cualquier movimiento involuntario o anormal, como temblores, tics, manierismos, chasquido de los labios, acatisia o movimientos esteriotipados repetidos. Tambin se indica el ritmo del movimiento y si ste est acelerado o retardado. El psiquiatra comenta la intencionalidad de los movimientos y toma nota del grado de nerviosismo del paciente basndose en el ritmo de la marcha y en el retorcimiento de las manos.
Habla
El psiquiatra presta atencin al habla del paciente, la espontaneidad de sus verbalizaciones, el repertorio de pautas de entonacin, el volumen de la voz, los defectos en las verbalizaciones tales como balbuceos o tartamudeos, y la presencia de cualquier afasia.
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
Actitud
El psiquiatra resume rutinariamente la relacin que ha tenido con el paciente en el curso de la entrevista. No slo indica sus impresiones generales, como si se ha mostrado amistoso y colaborador, sino que tambin se centra en cualquier cambio de actitud durante momentos concretos de la entrevista. Un ejemplo de este tipo podra ser el de un paciente que al ser preguntado sobre figura de autoridad reacciona de forma beligerante, hostil y amenazadora. Tambin resulta til que el psiquiatra observe sus propias actitudes hacia el paciente, si son clidas, atentas, interesadas y empticas o de frustracin y enojo. El resumen de las actitudes del psiquiatra puede ayudar a la formulacin diagnstica y a la planificacin de estrategias de tratamiento.
La exploracin psicopatolgica consiste en una descripcin de todas las reas de actividad mental del paciente. Ejerce la misma funcin para el psiquiatra que la exploracin fsica para el mdico de atencin primaria. Los psiquiatras siguen un formato estructurado en el registro de sus hallazgos, que posteriormente se emplearn para apoyar unas conclusiones diagnsticas. He aqu una breve descripcin de las partes que conforman la exploracin psicopatolgica (Engel, 1979; Keller y Manschreck, 1981; Lewis, 1943; Masserman y Schwab, 1974; Menninger, 1952; Reiser y Schroder, 1980; Small, 1981; Stevenson, 1969; Tilley y Hoffman, 1981; Trzepacz y Baker, 1993; Weitzel y cols., 1973).
214
PARTE II.
EMOCIONES Estado de nimo

El estado de nimo es el tono sostenido de sentimientos que prevalece en un paciente a lo largo del tiempo. En ocasiones el paciente verbaliza por s solo su estado de nimo; en otras debe interrogarse especficamente sobre l y a veces, debe inferirse a partir de las observaciones de su lenguaje corporal no verbal. Cuando describe un estado de nimo, el psiquiatra indica el grado de profundidad del sentimiento, la cantidad de tiempo que dura y cunto flucta. Ansioso, angustiado, aterrorizado, triste, deprimido, enfadado, enfurecido, eufrico y culpable constituyen ejemplos de estados de nimo que se describen con frecuencia.
nes de estar degustando algo cuando no hay ningn estmulo gustativo) o las olfativas (oler cosas que no estn presentes). Las alucinaciones que aparecen durante el estado hipnaggico (el estado de somnolencia que precede al sueo) e hipnopmpico (el estado semiconsciente que precede al despertar) constituyen experiencias que se asocian con el sueo normal y la narcolepsia. Una ilusin es una impresin falsa producida por un estmulo real. Un ejemplo de ilusin es conducir por una carretera seca y ver charcos de agua varios metros ms adelante que, al acercarse, desaparecen.
Despersonalizacin y desrealizacin
La despersonalizacin describe la sensacin de no ser uno mismo, de ser un extrao o de experimentar algo diferente que no puede explicarse. El sntoma se asocia con diversos trastornos psiquitricos. La desrealizacin expresa la sensacin de que el ambiente es de algn modo diferente o extrao y no se encuentra explicacin para ello. Esta alteracin perceptiva se observa frecuentemente en los pacientes esquizofrnicos.
Expresin afectiva
El psiquiatra registra sus observaciones referentes al tipo de expresin de los tonos de sentimientos. Describe la expresin predominante, que puede incluir el afecto neutro virtualmente sin ninguna manifestacin de sentimientos cuando se habla de material con carga emotiva. Este modo de expresin se ha asociado, clsicamente, a la esquizofrenia. La incongruencia de las expresiones con las verbalizaciones es ms llamativa en la esquizofrenia y en otros trastornos psicticos. Los afectos restringidos suelen observarse en la depresin; la labilidad del estado de nimo puede asociarse con una enfermedad orgnica cerebral, y el embotamiento afectivo se observa a menudo en enfermedades cerebrales. El psiquiatra observa y registra las conductas no verbales, tales como la movilidad facial, los patrones de entonacin de voz y los movimientos corporales, para ayudarse en la evaluacin de la expresin afectiva.
PROCESO DEL PENSAMIENTO

El psiquiatra evala cmo formula, organiza y expresa sus pensamientos el paciente. El pensamiento coherente se caracteriza por ser claro, fcil de seguir y lgico. Entre los trastornos formales del pensamiento se incluyen todos aquellos que afectan al lenguaje, la comunicacin del pensamiento y el contenido de ste. Con frecuencia, estos trastornos se atribuyen al pensamiento desorganizado de los pacientes esquizofrnicos.
Curso del pensamiento Adecuacin

El psiquiatra juzga si el tono y la expresin afectiva son apropiados a las cuestiones que se estn tratando y al contexto del pensamiento del paciente. Tambin es til explorar las discordancias que puedan aparecer entre la expresin afectiva y el contenido del pensamiento del paciente. El psiquiatra registra la cantidad y la velocidad de los pensamientos del paciente. Observa los dos extremos: tanto si existe escasez como exceso de pensamientos. Indica si hay retraso o lentitud en contraste con una aceleracin o una velocidad extrema. Cuando los pensamientos son tan rpidos que el psiquiatra tiene dificultades para seguirlos, se pone de manifiesto una fuga de ideas. El psiquiatra examina la direccionalidad y la continuidad del pensamiento. Entre las alteraciones de este tipo se incluyen la circunstancialidad, el pensamiento tangencial, el bloqueo, las asociaciones ilgicas y la perseveracin. La circunstancialidad es un trastorno de las asociaciones en virtud del cual el paciente muestra una falta de direccin, incorpora detalles aburridos e innecesarios y tiene dificultades para llegar a un punto final. La tangencialidad describe un proceso del pensamiento en el que el paciente divaga sobre el tema que se est tratando e introduce pensamientos oblicuos e irrelevantes que parecen no relacionados con aqul. Un cese repentino a mitad de una frase sin que
ALTERACIONES PERCEPTIVAS Alucinaciones e ilusiones

Una alucinacin es una alteracin perceptiva experimentada por un paciente sin que est presente ningn estmulo externo. Entre ellas se incluyen las auditivas (or ruidos o voces que nadie ms oye), las visuales (ver objetos que no estn presentes), las tctiles (tener sensaciones sin que haya estmulos para ellas), las gustativas (las sensacio-
CAPTULO 6.
215
el paciente pueda recuperar el hilo de la conversacin o completar sus pensamientos constituye un ejemplo de bloqueo. Las asociaciones ilgicas describen el paso de un tema a otro sin que exista ninguna conexin aparente entre ellos. La perseveracin se da cuando un paciente repite la misma respuesta ante diversas cuestiones y temas, siendo incapaz de cambiarlas o de pasar a otro tema. Entre las anomalas importantes del proceso del pensamiento se incluyen los neologismos, la ensalada de palabras, las asociaciones sonoras y la ecolalia. Los neologismos son palabras inventadas por el paciente que suelen consistir en la condensacin, ininteligible para los dems, de otras palabras. La ensalada de palabras es una mezcla incomprensible de palabras y frases sin sentido. En las asociaciones sonoras las conexiones entre los pensamientos pueden ser tenues: el paciente utiliza rimas y juegos de palabras. La ecolalia describe la repeticin irrelevante de lo que ha dicho otra persona.
que el paciente se siente impelido a realizar de modo ritual, incluso reconociendo que son irracionales y absurdas. Aunque no obtiene ningn placer por el hecho de realizarlas, cuando las completan aparece una sensacin temporal de alivio de la tensin. Adems de describir las obsesiones y compulsiones, el psiquiatra indica su grado de interferencia con la actividad global del paciente. Tambin se anotan sus preocupaciones. stas reflejan la absorcin del paciente en sus propios pensamientos de tal modo que pierde el contacto con la realidad externa. Tambin se observa el grado de dichas preocupaciones. Las formas leves se reflejan en ausencias, mientras que las formas graves pueden traducirse en ideacin suicida u homicida y en el pensamiento autista del esquizofrnico. Las fobias son temores mrbidos que reflejan una ansiedad mrbida. No suelen referirse espontneamente en la entrevista y el psiquiatra debe preguntar especficamente sobre su existencia (Campbell, 1981; Stone, 1988; Thompson, 1979).
Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones, compulsiones, preocupaciones y fobias)

El contenido del pensamiento se refiere a aquello sobre lo que habla el paciente. Existen reas especficas sobre las que el psiquiatra debe preguntar en caso de que el paciente no las saque a colacin. Un tema importante es la presencia de pensamientos suicidas. Por lo general, estas ideas se observan en pacientes que manifiestan sentimientos de indefensin, desesperanza, inutilidad o claudicacin. Los delirios son creencias falsas que se mantienen fijamente pese a no tener fundamento racional en la realidad y que resultan inaceptables en el contexto cultural del paciente. Cuando un delirio no puede entenderse mediante otros procesos psicolgicos se denomina delirio primario. Ejemplos de delirios primarios incluyen la imposicin y transmisin de pensamientos y las creencias de destruccin del mundo. Los delirios secundarios se fundamentan en otras experiencias psicolgicas y entre ellos se incluyen los derivados de alucinaciones o de otros delirios y los que aparecen en estados afectivos mrbidos. Los tipos de delirio comprenden los de persecucin, celotipia, culpabilidad, amorosos, de ruina y nihilistas. Adems de describirlos, el psiquiatra evala el grado de organizacin de los delirios. Tambin se describen con detalle las ideas de referencia e influencia. El psiquiatra indica tambin cualquier obsesin que pueda presentar el paciente. Las obsesiones se caracterizan por pensamientos repetitivos, no deseados e irracionales que se imponen en la conciencia del paciente y sobre los que ste no tiene ningn control aparente. Estos pensamientos se acompaan de sentimientos de terror angustiante y son egodistnicos, inaceptables e indeseables. El paciente se resiste a ellos con firmeza. Las compulsiones, un fenmeno paralelo y cercano a las obsesiones, son conductas repetitivas y estereotipadas
Pensamiento abstracto
El pensamiento abstracto o categrico se forma en etapas avanzadas del desarrollo del pensamiento y refleja la capacidad de formular conceptos y de generalizar. Para estudiarlo se utilizan varios mtodos, entre ellos el examen de semejanzas, diferencias y el significado de proverbios. La incapacidad para la abstraccin se denomina concretizacin, que refleja, a su vez, un desarrollo del pensamiento ms precoz en la niez. La concretizacin de las respuestas en las pruebas formales refleja un empobrecimiento intelectual, deprivacin cultural o un trastorno cognoscitivo como la demencia. Las respuestas extraas e inadecuadas a los proverbios son reflejo del pensamiento esquizofrnico. Un ejemplo de examen de las semejanzas lo constituyen preguntas acerca de stos; por ejemplo, entre un melocotn y una ciruela. El paciente que responde ambas son frutas refleja su capacidad de abstraccin; el que contesta pueden morderse los dos muestra una forma de concretizacin y un ejemplo de respuesta extraa sera zumo, de ciruela, de melocotn, ya sabe. Al realizar la prueba de los proverbios, el psiquiatra empieza diciendo sabe qu son los proverbios? Dichos que tienen un significado distinto para cada persona. Le voy a decir un proverbio y le preguntar qu significado tiene para Ud. Por ejemplo, ms vale pjaro en mano que ciento volando, qu significa para Ud.?. Una respuesta del tipo es preferible hacer apuestas pequeas pero seguras que arriesgarse a perderlo todo haciendo una apuesta importante, constituye un ejemplo de respuesta abstracta. Una contestacin como tener un pjaro en la mano... ya sabe... es mejor que tener dos pjaros volando es un ejemplo de respuesta concreta. Una respuesta inadecuada sera: los pjaros vuelan... un pjaro vuela, dos pjaros vuelan... vuela lejos, pajarito, po, po.
216
PARTE II.
Escolarizacin e inteligencia
El mejor modo de medir la inteligencia durante una entrevista clnica es observar el uso del vocabulario por parte del paciente. Las expectativas del nivel de inteligencia estn influidas por el nivel de escolarizacin. Si se trata de un individuo que no ha completado sus estudios primarios pero que muestra un vocabulario amplio, puede concluirse que su inteligencia supera su preparacin acadmica. Las pruebas especficas de inteligencia slo se utilizan cuando, a partir de la entrevista, se intuye la existencia de un dficit.
ORIENTACIN (TIEMPO, ESPACIO, PERSONA Y SITUACIN)

La orientacin refleja la capacidad del paciente de saber quin es, dnde est, en qu fecha y hora se encuentra y sus circunstancias actuales. El paciente que presenta un dficit en las tres esferas suele padecer un trastorno cognoscitivo. La prueba temporal incluye preguntas sobre el mes, el da del mes, el ao, el da de la semana, la hora del da y la estacin del ao. La orientacin espacial incluye el conocimiento del nombre del lugar donde habita actualmente el paciente, el nombre de la poblacin y la provincia. La orientacin personal incluye conocer su propio nombre y los nombres y funciones de las personas de su entorno inmediato. La orientacin situacional indica las circunstancias actuales del paciente y por qu se encuentra en tales circunstancias, lo que a menudo constituye un indicio importante de la competencia del individuo para dar su consentimiento. En los trastornos cognoscitivos reversibles, como el delirium, la reorientacin personal precede a la de lugar, y la ltima que se recupera es la temporal. Los psiquiatras inician las pruebas de orientacin con preguntas del tipo tiene dificultades para tener un control del tiempo? Por ejemplo, podra decirme la fecha de hoy? El mes? El ao? En qu da de la semana estamos? Sabe cmo se llama este lugar? Cul es su nombre completo? Sabe cmo me llamo?.
Concentracin
La concentracin refleja la capacidad del paciente para concentrarse y mantener su atencin en una tarea. En la entrevista los problemas de concentracin se reflejan en la incapacidad del paciente para prestar atencin a las preguntas que se le plantean. Puede distraerse con estmulos externos o internos. Cuando existe un deterioro de la capacidad de concentracin el psiquiatra suele verse obligado a repetir las preguntas. Las pruebas formales para evaluar la concentracin incluyen las series de 7, en las que se pide al paciente que reste 7 de 100 y luego siga restando 7 cada vez. Si el paciente tiene dificultades cognoscitivas con esta tarea, pueden sustituirse por las series de 3, o por contar hacia atrs a partir de 20. Si previamente el paciente ya ha realizado varias veces las series de 7, debera empezar restando de 101 en lugar de 100 para evitar dar las respuestas aprendidas. Las capacidades de memoria inmediata y de concentracin a menudo se solapan. Un modo de examinar la memoria inmediata consiste en pedir al paciente que repita varios dgitos hacia delante y hacia atrs. El psiquiatra indica al paciente que va a recitar unos nmeros para luego pedirle que los repita. Instruye al paciente indicndole: voy a decir los nmeros 3, 8, 7 y quiero que repita 3, 8, 7. El psiquiatra dice un nmero cada segundo y posteriormente pide que los repita. Una vez el paciente ha comprendido la instruccin, el psiquiatra recita tres nmeros diferentes y luego aade un nmero cada vez hasta que el paciente no es capaz de repetirlos correctamente. Si el paciente no puede repetir seis nmeros hacia adelante se le presenta otra serie diferente de seis nmeros. Si fracasa de nuevo, el psiquiatra pone fin al ejercicio y anota que el paciente fue capaz de repetir cinco dgitos en orden directo. Posteriormente el psiquiatra propone un ejercicio de repeticin de dgitos en orden inverso. Instruye al paciente dicindole que cuando diga 4, 9, 2, quiere que l responda 2, 9, 4. De nuevo va aumentndose la dificultad aadiendo cada vez otro nmero hasta que el paciente es incapaz de repetir los nmeros en orden inverso durante dos ensayos consecutivos. A continuacin se indican los nmeros que el paciente ha podido repetir en orden inverso.
MEMORIA Memoria remota

La memoria remota es el recuerdo de acontecimientos de etapas tempranas de la vida. El psiquiatra examina este aspecto preguntando al paciente dnde se cri, dnde fue a la escuela, cul fue su primer empleo, e interrogando sobre personas importantes del pasado (p. ej., el nombre de presidentes) y acontecimientos importantes (p. ej., la Segunda Guerra Mundial).
Memoria reciente
La memoria reciente se refiere al recuerdo de acontecimientos verificables de los ltimos das. Para examinarla el psiquiatra pregunta al paciente qu ha tomado para desayunar, qu ha ledo en el peridico o le pide detalles de lo que vio la noche anterior por televisin.
Memoria inmediata
La memoria inmediata o a corto plazo refleja la capacidad del paciente para contar algo que se le ha dicho cinco minutos antes y que se le ha indicado que recuerde. El psiquiatra examina la memoria reciente pidindole que repita
CAPTULO 6.
217
el nombre de tres objetos no relacionados e informndole que, posteriormente, va a ponerse a hablar de otros temas y al cabo de 5 min le pedir que diga el nombre de estos tres objetos (Albert, 1984; Folstein y cols., 1975; Gurland y cols., 1976; Taylor y cols., 1980; Yudofsky y Hales, 1992).
cia de psicosis o de defectos orgnicos y la tendencia a magnificar o minimizar sus problemas (tabla 6-6).
FORMULACIN PSICODINMICA
Una vez concluida la entrevista, la anamnesis y la exploracin psicopatolgica, el psiquiatra procede a una formulacin psicodinmica de su paciente. Describe los elementos clave de la estructura de personalidad del paciente, sus principales conflictos psicolgicos y sus capacidades ms sanas y adaptativas. El psiquiatra evala las funciones del Yo del paciente, incluidos los mecanismos de defensa utilizados, la regulacin y el control de las pulsiones, la relacin con los dems, la representacin de s mismo, la regulacin de estmulos, la relajacin adaptativa, el examen de la realidad y la integracin sinttica. Con la revisin de la historia evolutiva del paciente el psiquiatra evala las motivaciones, los impulsos, las ansiedades y los deseos tpicos de cada etapa del desarrollo. Posteriormente establece los orgenes de cada uno de los conflictos de su paciente y cmo aparecieron a lo largo de perodos de desarrollo normal. El psiquiatra se centra en los principales problemas de adaptacin y en cmo dficit tempranos en su desarrollo pueden explicar las dificultades actuales del paciente (Freud, 1936/1946; Pruyser, 1979; Wallerstein, 1983; Yudofsky y cols., 1986). De este modo el psiquiatra valora, desde el desarrollo temprano del paciente hasta el momento actual, los con-
CONTROL DE LOS IMPULSOS

El control de los impulsos se describe como la capacidad para controlar la expresin de impulsos agresivos, hostiles, de temor, de culpa, afectuosos o sexuales en situaciones en que esta expresin resultara desadaptativa (MacKinnon y Yudofsky, 1986, pg. 74). Las manifestaciones de este fenmeno son verbales y/o conductuales. La prdida de control puede reflejar una baja tolerancia a la frustracin (MacKinnon y Yudofsky, 1986; Yudofsky y cols., 1986).
CAPACIDAD DE JUICIO
El juicio se refiere a la capacidad del paciente para tomar decisiones adecuadas y actuar con arreglo a ellas y de forma apropiada en situaciones sociales. La evaluacin de esta funcin se realiza mejor durante la anamnesis del paciente. No existe, necesariamente, ninguna correlacin entre la inteligencia y el juicio. El examen formal pocas veces resulta til. Un ejemplo de examen consistira en preguntar al paciente: qu hara si viera que un tren se acerca a un tramo de va muerta?.
INTROSPECCIN
La capacidad de un paciente para percibir y entender que tiene un problema o enfermedad, de ser capaz de revisar sus probables causas y llegar a una solucin sostenible se denomina introspeccin. La introspeccin emocional se refiere a la percepcin consciente que el sujeto tiene de sus motivaciones y, a su vez, de sus sentimientos, de modo que puede cambiar pautas de conducta duraderas y profundamente arraigadas. La autoobservacin por s sola es insuficiente para tener capacidad de introspeccin. Para que exista una modificacin de conducta debe aplicarse una introspeccin emocional (Donnelly y cols., 1970; Ross y Leichner, 1984).
TABLA 6-6.
La exploracin psicopatolgica Descripcin general Aspecto fsico Conducta motora Habla Actitud Emociones Estado de nimo Expresin afectiva Adecuacin Alteraciones perceptivas Alucinaciones Ilusiones Despersonalizacin Desrealizacin Proceso del pensamiento Curso del pensamiento Contenido del pensamiento Pensamiento abstracto Escolarizacin e inteligencia Concentracin Orientacin Memoria Control de los impulsos Capacidad de juicio Introspeccin
FIABILIDAD
Despus de completar una entrevista, el psiquiatra valora la fiabilidad de la informacin obtenida. Los factores que afectan a la fiabilidad incluyen la capacidad intelectual del paciente, su sinceridad y motivaciones, la presen-
218
PARTE II.
flictos, sntomas, rasgos de carcter y mecanismos de defensas. Posteriormente organiza estos datos en una formulacin psicodinmica (MacKinnon y Yudofsky, 1986).
BIBLIOGRAFA
CAPTULO 6.
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LECTURAS RECOMENDADAS
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PARTE II.
GLOSARIO
Afecto. Tipos de expresin de sentimientos. Alianza teraputica. Proceso mediante el cual el Yo maduro, racional y observador del paciente se usa en combinacin con las habilidades analticas del psiquiatra para avanzar en la comprensin del paciente. Alucinacin. Alteracin perceptiva que no responde a ningn estmulo externo. Capacidad de juicio. Capacidad de tomar decisiones adecuadas y actuar con arreglo a ellas de manera apropiada en situaciones sociales. Compulsiones. Conductas estereotipadas repetitivas que los pacientes creen que deben realizar de modo ritualista, aunque sean conscientes de lo irracional y absurdo de su conducta. Concentracin. Capacidad de concentrarse y mantener la atencin en una tarea. Contratransferencia. Proceso mediante el cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del paciente o en las cuestiones que presenta el paciente, expresando de este modo conflictos no resueltos y satisfaciendo sus propias necesidades personales. Control de impulsos. Capacidad para controlar la expresin de impulsos agresivos, hostiles, de temor, de culpa, afectuosos o sexuales en situaciones en que esta expresin resultara desadaptativa. Delirios. Creencias falsas que se mantienen fijamente pese a no fundamentarse en la realidad.
Despersonalizacin. Sensacin de no ser uno mismo, de ser un extrao o de experimentar algo diferente que no puede explicarse. Desrealizacin. Sensacin de que el entorno es de algn modo diferente o extrao, de forma que no puede explicarse. Ecolalia. Repeticin irrelevante de las palabras de otra persona. Ensalada de palabras. Mezcla incomprensible de palabras y frases sin sentido. Estado de nimo. Emocin generalizada y sostenida que prevalece a travs del tiempo en los pacientes. Fobia. Marcado temor reflejado por una ansiedad intensa. Ilusin. Impresin falsa producida por un estmulo real. Interpretaciones. Inferencias que el psiquiatra realiza a partir del examen de las pautas repetidas de conducta. Introspeccin. Capacidad de percibir y entender que se padece un problema o enfermedad, de ser capaz de revisar sus probables causas y de llegar a soluciones sostenibles. Neologismo. Palabras inventadas o condensacin de varias palabras que resultan ininteligibles. Pensamiento abstracto. Capacidad para formular conceptos y generalizar. Pensamiento categrico. V. Pensamiento abstracto. Pensamiento concretista. Incapacidad para abstraer. Preocupaciones. Absorcin en los propios pensamientos hasta el punto de perder el contacto con la realidad externa. Resistencia. Reflejo de cualquier actitud o conducta contraria al objetivo teraputico del tratamiento.

Entrevista Psiquiatrica

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Captulo 6

ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

CONSIDERACIONES GENERALES Primer contacto

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ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

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MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

RELACIN PSIQUIATRA-PACIENTE Transferencia

Fases de la entrevista psiquitrica

ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

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TCNICAS DE ENTREVISTA Mensajes facilitadores

ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

Preguntas abiertas Reflexiones Facilitacin Refuerzo positivo Silencio

Redireccin de la entrevista Transiciones

ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

Posteriormente, esto podra llevar a la siguiente transicin:

ejemplo de un nmero excesivo de preguntas directas es el siguiente:

Preguntas excesivamente directas

Recursos tpicos anticipados

Actuar sin dar explicaciones

ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

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Entrevista al paciente deprimido potencialmente suicida

SITUACIONES ESPECFICAS DE LA ENTREVISTA

Entrevista al paciente delirante

ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Entrevista al paciente psicosomtico

Entrevista al paciente anciano

Entrevista a los familiares

Entrevista al paciente violento

ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

ANTECEDENTES PSIQUITRICOS PERSONALES PROCEDENCIA

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES DE CONSUMO DE ALCOHOL Y DROGAS

ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

Desarrollo durante la lactancia y la primera infancia

ltima infancia y adolescencia

Media infancia (de los 3 a los 11 aos)

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Historia durante la vida adulta

HISTORIA SEXUAL ANTECEDENTES MDICOS

Orden de anotacin en la anamnesis

ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

DIFICULTADES EN LA REALIZACIN DE LA ANAMNESIS

DESCRIPCIN GENERAL Aspecto fsico

EMOCIONES Estado de nimo

PROCESO DEL PENSAMIENTO

Curso del pensamiento Adecuacin

ALTERACIONES PERCEPTIVAS Alucinaciones e ilusiones

ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones, compulsiones, preocupaciones y fobias)

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ORIENTACIN (TIEMPO, ESPACIO, PERSONA Y SITUACIN)

MEMORIA Memoria remota

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CONTROL DE LOS IMPULSOS

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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