UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

Tema: CASO CLINICO ALUMNA: MAYRA ALEXANDRA AGUILERA LIMA

DOCENTE: Dr. GUILLERMO CORONEL

HISTORIA CLINICA
Nombre: Gisella Vanesa Castillo Arias Edad: 32 aos Gnero: Femenino Grupo cultural: Mestiza Estado civil: Casada Lugar de nacimiento: Santa Rosa Lugar de residencia actual: Loja Calles Eduardo Kigman Va Malacatos Lugar de residencia ocasional: Ninguna Instruccin: Secundaria Completa Profesin: Ninguna Ocupacin: QQDD Tipo de sangre: B+ Lateralidad: Diestra Religin: Catlica Fecha de Ingreso: 01 de octubre del 2013 Fecha de Realizacin de la HC: 01 de octubre del 2013 Fuente de Informacin: Directa Motivo de consulta Dolor abdominal Sangrado vaginal

Enfermedad actual: Paciente que acude a este centro de salud sin referencia manifiesta que hace aproximadamente 6 horas y teniendo como causa aparente esfuerzo fsico (caminar) presenta dolor abdominal tipo contraccin uterina de moderada intensidad, con irradiacin a regin lumbosacra y a regin genital cuadro que se acompaa de sangrado vaginal color rojo rutilante en poca cantidad. Adems paciente refiere presencia de movimientos fetales. Revisin de Aparatos y Sistemas: Lo referido en la enfermedad actual.

Antecedentes Personales: o o Patolgicos: no refiere Quirrgicos: quistes de ovario (5 aos)

Antecedentes Patolgicos Familiares: o o Hipertensin arterial: padre de la paciente Cncer: abuelo materno

Antecedentes Gineco-Obstetricos Menarquia: 15 aos o o Duracin: 3 das Ciclos: regulares

Inicio vida sexual: 16 aos Numero compaeros sexuales: 2 Anticoncepcin: no o o o o Tipo: no Duracin: no Sigue utilizando: no Fue retirado: no

Papanicolaou: si normal Enfermedades de Transmisin Sexual: no Gestas: 2 Hijos Vivos: 1 FUM: 22/febrero/2013 FPP: 29/noviembre/2013 Edad Gestacional: 31 semanas y 6 das Ecos: 6 CPN: 6 Referencia: no VIH: si se ha realizado. Resultado (-) VDRL: si se ha realizado. Resultado (-) Grupo sanguneo: B + Partos: 1 Abortos: 0 Cesreas: 0 Embarazo Ectpico: 0

Anemia y tratamiento: Si. Tratamiento a base de hierro oral (2meses) Infecciones tracto urinario y tratamiento: No Examen secrecin vaginal: Si se ha realizado. Resultado normal. VAT: 2 dosis. La primera a los 3 meses. La segunda 6 meses Hbitos: Fisiolgicos o o o o Alimentacin: 3 veces al da Miccin: 10 veces Deposicin: 2 veces Sueo: 8 horas Tabaco: no Alcohol: no Drogas: no Alergias: no

Patolgicos o o o o

Condiciones socioeconmicas-socioculturales: Paciente vive en casa propia, cuenta con todos los servicios bsicos. El sustento del hogar est dado por el esposo. Las relaciones intra y extrafamiliares son buenas. Personalidad: extrovertida Fuente de informacin: directa EXAMEN FSICO GENERAL Signos vitales o o o o o TA: 130/90 mmHg FR: 20 x T : 36.3 c Peso: 52.1 kg Talla: 165 cm

EXAMEN SOMTICO GENERAL Estado de conciencia: paciente lucida orientada, en tiempo espacio y persona. Biotipo: normosomico Edad: aparente concuerda con la real Fascies: 1. Psicoexpresiva tranquila 2. Somatoexpresiva normal Posicin: decubito dorsal activa Lateralidad: diestra Estado de nutricin: normal. Piel y faneras: turgencia y elasticidad conservada. Llenado capilar: - de 2 seg. EXAMEN REGIONAL o Cabeza: normoceflica. Ojos: conjuntivas rosadas. Pupilas isocricas fotorreactivas. Nariz: hmedas. o o Cuello: normal. No hay adenopatas. Trax: Glndulas Mamarias hipertrficas no secretantes. Corazn: R1 y R2 en tono e intensidad. Pulmones: murmullo alveolar conservado o Abdomen: globoso ocupado por feto nico vivo, ceflico longitudinal derecho. Frecuencia cardiaca fetal 148 lpm. Movimientos fetales presentes. AU 30 cm. Presencia de cicatriz quirrgica a nivel de la regin infraumbilical de aproximadamente 7cm. o o Regin lumbar: normal. No doloroso a la digito presin puo percusin. Regin genital: se evidencia sangrado color rojo rutilante en poca cantidad. Tacto vaginal d 1cm. B 20%. Cuello central blando. Presencia de sangrado. o Extremidades superiores e inferiores: tono y fuerza conservada. fosas nasales permeables. Boca: mucosas orales

DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS Embarazo de 30 semanas Feto nico vico

Amenaza de parto pretermino

Exmenes complementarios 1. ECO Bpd 74.3mm= 29s y 6d lf 60.9 mm= 31 s y 4 das Cefalico logitudinal derecho Fcf 150 lpm. Cordon umbilical: 3 vasos Liquido amnionico: normal. Ila 12 Placenta corporea tipo 0. Anterior y de insercin marginal Feto de sexo masculino Movimientos fetales presentes Movimientos torcicos presentes Circunferencia abdominal 238 mm Peso 1433 gramos 8.24 1.89 22.9 0.46 5.6 5.84 70.9 0.02 0.2 0.03 0.4 11.3 35.9 76.12 23.9 31.5 38.2 4.80 -10.80 1.10 - 3.20 30.5 - 54.5 0.30 - 0.80 5.5 11.7 2.20 4.80 40.0 65.0 0.00 0.00 0.5 2.9 0.00 0.00 0.2 1.0 4.20 5.40 12.0 16.0 37.0 47.0 81.00 99.00 ----32.0 36.0 11.5 15.5

2. BIOMETRA HEMTICA Leucocitos Linfocitos Linfocitos % Monocitos Monocitos % Neutrfilos Neutrfilos % Eosinfilos Eosinofilos % Basfilos Basfilos % Hemoglobina Hematocrito MCH MCH MCHC RDW-SD

Globulos rojos 4.72

RDW-CV Plaquetas V. Medio p - Glucosa - Urea - Creatinina 4. EMO Color: amarillo

14.4 298.000 11.1 67 22 0.58

11.5 15.5 130.000 400.00 7.4 10.4

3. QUMICA SANGUNEA

Aspecto: Lig. Turbio Densidad: 1010 PH: 5 Glucosa: negativo Leucocitos: ++ Nitritos: negativo Cuerpos cetnicos: negativo Bilirrubinas: negativo Urobilinogeno: negativo Sangre: + Protenas: negativo Leucocitos: 6-8 Hemates: 8-10 Clulas epiteliales: algunas Bacterias: + cocoides DIAGNSTICO DEFINITIVO 1. Embarazo de 31 semanas y 6 das 2. Feto nico vivo 3. Amenaza de Parto Pretrmino 4. Placenta previa (anterior-izquierda-marginal por eco) 5. Infeccin de vas urinarias 6. Anemia ferropenia leve

TRATAMIENTO 1. Control de signos vitales 2. Control de sangrado genital y frecuencia cardiaca fetal 3. L/ringer 1000cc IV a 30 gotas por minuto 4. Nifedipino 10 mg VO 1 dosis cada 20 minutos (3dosis) y luego c/8 h. 5. Betametazona 12mg im stat (1ra. Dosis) 6. Diclofenaco 50mg VO c/6h 7. Hierro oral 1 tab QD