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Modelos de determinao social das doenas crnicas no-transmissveis Models of social determination of chronic non-communicable diseases

ARTIGO ARTICLE

Naomar Almeida-Filho 1

1 Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Rua Padre Feij 29/4o andar, Campus Canela, 40210070, Salvador BA. naomar@ufba.br

Abstract This essay critically revises theoretical frameworks and models of social determination of chronic non-communicable diseases. Functionalist sociology generated sociocultural models of health that influenced the field of epidemiologic investigation of so-called new morbidity (basically chronic and degenerative illnesses), later contained under the generic label of stress theory. Neo-durkheimian approaches of social inequalities, based on the social capital concept, are analyzed and theoretical uses of the lifestyle notion in the health field are criticized. Models derived from the dialectical materialism, grounded on the concepts of labor and social class, are also discussed as they have turned quite influential in Latin-American social epidemiology. Finally, considering theoretical and conceptual gaps of such partial theories in what concerns the symbolic space of the social life, the conceptual bases of an alternative theoretical focus: the theory of mode of life and health. As a possible synthesis of the models object of this critical review, it is considered as especially suitable for the elaboration of epidemiologic models of social determination of non-transmissible chronic diseases. Key words Chronic diseases, Social determination, Stress, Mode of life, Health inequities

Resumo Este ensaio revisa criticamente marcos referenciais e modelos tericos de determinao social das chamadas Doenas Crnicas NoTransmissveis. A sociologia funcionalista gerou modelos socioculturais de sade que influenciaram o campo de investigao epidemiolgica da chamada nova morbidade (basicamente enfermidades crnicas e degenerativas), posteriormente agrupados sob o rtulo genrico de Teoria do Estresse. Analisam-se abordagens neodurkheimianas das desigualdades sociais, baseadas no conceito de capital social, criticando especialmente os usos quase-tericos da noo de estilo de vida no campo da sade. Discutem-se ainda alguns modelos derivados do materialismo dialtico que se tornaram bastante influentes na epidemiologia social latino-americana, com base nos conceitos de trabalho e classe social. Finalmente, considerando lacunas tericas e conceituais dessas teorias parciais no que diz respeito ao espao simblico da vida social, apresentam-se as bases conceituais de um enfoque terico alternativo a teoria do modo de vida e sade. Tomada como sntese possvel dos modelos objeto desta reviso crtica, considera-se esta teoria como especialmente indicada para a elaborao de modelos epidemiolgicos de determinao social de doenas crnicas notransmissveis. Palavras-chave Doenas crnicas, Determinao social, Estresse, Modo de vida, Iniqidades em sade

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Introduo
O objetivo deste texto revisar criticamente abordagens correntes (marcos referenciais e modelos tericos) do processo de determinao social das chamadas Doenas Crnicas No-Transmissveis, focalizando os principais modelos explicativos e seus respectivos marcos tericos. O marco terico da sociologia funcionalista propiciou a estruturao de modelos psicossociais de sade, posteriormente agrupados sob o rtulo genrico de Teoria do Estresse que influenciaram o nascente campo de investigao epidemiolgica. Incluiremos neste item as atuais abordagens neodurkheimianas das desigualdades sociais e as teorias do capital social em sade, criticando especialmente os usos quase-tericos da noo de estilo de vida. Em segundo lugar, discutiremos alguns modelos derivados do materialismo dialtico que se tornaram bastante influentes na epidemiologia social latino-americana, em especial aqueles baseados nos conceitoschave do marxismo clssico: processo de trabalho e estrutura de classes da sociedade. A partir dessa anlise crtica, avaliaremos as lacunas tericas e conceituais dessas teorias parciais no que diz respeito aos domnios fundamentais da vida social: o simblico e a cotidianidade. Para dar conta dessas lacunas, mais recentemente tem se proposto uma terceira abordagem social da sade que se pode chamar de epidemiologia do modo de vida, conforme pretendemos esboar em A cincia da sade (Almeida Filho, 2000). As referncias a essa linha terica tm sido at agora tmidas e fugazes, sendo j tempo de se buscar uma sistematizao, mesmo que inicial, dos elementos fundamentais dessa proposta. Este justamente o contedo da parte final deste texto, onde pretendemos inicialmente demonstrar que o conceito modo de vida se articula organicamente ao arcabouo inacabado da teoria social marxista, tendo sido desde o incio utilizado (mas no suficientemente elaborado) para enfocar as prticas sociais cotidianas. Em seguida, apresentaremos algumas tentativas precursoras e embrionrias de utilizao desta categoria para a construo terica no campo da sade coletiva, alm de propostas de teorizao paralelas abordagem do modo de vida e sade, com base em conceitos anlogos ou equivalentes como signos, significados e prticas de sade e prticas de sade. Em concluso, a partir da sntese de alguns elementos dos modelos objeto desta reviso crtica e mediante

articulao dos trs circuitos dialticos fundamentais para a compreenso do processo sade-enfermidade em sociedades concretas: o trabalho, a reproduo social e o modo de vida, apresentamos as bases conceituais de um enfoque terico alternativo a teoria do modo de vida e sade especialmente adequado para a elaborao de modelos epidemiolgicos de determinao social das Doenas Crnicas No-Transmissveis.

Modelos da epidemiologia social norte-americana

Na segunda metade do sculo 20, macroteorias de desenvolvimento econmico dominaram o cenrio cientfico latino-americano, reforando uma abordagem da sade fundamentalmente como insumo para a formao do chamado capital humano. A medicina preventiva, originalmente constituda como soluo ideolgica para a crise estrutural do sistema de sade norte-americano, apresentava-se ento como projeto de transformao da realidade sanitria da Amrica Latina atravs da reforma pedaggica do ensino mdico (Arouca, 1975). Data desta poca a introduo do ensino da epidemiologia no continente como uma das disciplinas bsicas capazes de orientar uma atitude preventiva diante dos agravos e problemas de sade. Nas dcadas de 1960 e 1970, ocorreu um grande esforo de construo terica na rea da sade, desafiada pelo aumento relativo da chamada nova morbidade, constituda basicamente por enfermidades crnicas e degenerativas (Gonalves, 1990). Podemos citar principalmente os trabalhos de Ruel Stallones e Ren Dubos, buscando a elaborao de modelos ecolgicos de sade-enfermidade especialmente focados em doenas transmissveis, e as contribuies de John Cassel e Leonard Syme, entre outros, no sentido de uma epidemiologia social das Doenas Crnicas No-Transmissveis no quadro de referncia do funcionalismo sociolgico norte-americano. Analisaremos, em primeiro lugar, os modelos tericos diretamente articulados a este referencial. Dentre esses modelos, destacam-se a teoria do estresse (Selye, 1956; Cassel, 1974) e a teoria da mudana cultural em sade (Barger, 1977). Apesar de articuladas em seus conceitos fundamentais, trata-se de abordagens bastante distintas enquanto a teoria do estresse opera no mbito microssocial das relaes interpessoais, o outro enfoque ou conjunto

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de hipteses sobre as conseqncias das transformaes sociais sobre a sade se refere ao nvel macrossocial das sociedades e das culturas. A teoria do estresse deriva diretamente de investigaes com animais, tendo sido formulada em suas condies atuais atravs dos trabalhos de Cannon e Selye, na dcada de 1930. De acordo com o trabalho sistematizador de Cassel (1974, 1976), para esta teoria, processos de origem social atuam principalmente como estressores no-especficos, aumentando a suscetibilidade de certos organismos diante de um estmulo nocivo direto (o agente), mediante alteraes do sistema neuroendcrino. A teoria do estresse tambm admite a determinao constitucional de morbidade desencadeada por fatores biolgicos e ambientais, o que inclui doenas infecciosas e parasitrias. Os quadros clnicos derivados de tal processo no seriam manifestaes especficas de um tipo peculiar de estressor social, mas sim do agente microbiano ou fsico-qumico ou da base gentica qual o organismo estava exposto. Para os pioneiros desta teoria, enquanto os agentes de doena exercem um efeito patognico direto e unvoco, danificando ou alterando a estrutura e funo no plano tissular ou bioqumico, os estressores operam indiretamente (ou condicionalmente) em virtude da sua capacidade de agir na esfera simblica (Hinkle Jr., 1973).

Os estressores podem ser de natureza individual ou de natureza coletiva. O estressor individual pode atuar de modo agudo, com ao equivalente ao que foi designado como eventos de vida, ou sob a forma de estresse crnico (Dohrenwend & Dohrenwend, 1974). Os estressores coletivos ou sociais igualmente podem implicar ao aguda, como as guerras e os desastres naturais, ou ao crnica, por exemplo, o chamado estresse social da opresso, da misria e das desigualdades sociais (James & Kleinbaum, 1976). Conforme a figura 1, os efeitos do estresse podem ser diretos ou indiretos (Cassel, 1974, 1976). Os estressores podem diretamente determinar quadros psicopatolgicos (ansiedade, depresses e somatizaes), comportamentos de risco e, ainda no nvel biolgico, imunodepresso. Sob mediao de diferentes graus de vulnerabilidade, estressores podem indiretamente determinar desde quadros mrbidos chamados classicamente de psicossomticos e as Doenas Crnicas No-Transmissveis, incluindo nesta lista quadros cardiovasculares (principalmente hipertenso arterial, acidentes vasculares e infarto do miocrdio), diabetes e perturbaes gastrointestinais, at acidentes, suicdios, e, mediante a queda da resistncia imunitria, doenas infectocontagiosas e neoplasias.

Figura 1 Modelo terico do estresse de Cassel. Estressor social x percepo social do estresse

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Estado de fight or flight x capacidade de coping

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Sndrome de adaptao ao estresse Vulnerabilidade Genoma

Doenas Psicossomticas

Doenas Crnicas No-Transmissveis

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Para esta teoria, os estressores no diferem em essncia dos seus antagonistas, os amortecedores (buffers), distino mais na ordem do contexto, significado e idiossincrasias dos suscetveis. Os amortecedores ou mediadores do estresse reduziriam os efeitos nocivos agindo na vulnerabilidade dos sujeitos. Isto poderia acontecer, por um lado, com a mobilizao de recursos externos, mediante fatores genericamente denominados de apoio social (Kaplan & Cassel, 1975; Kaplan et al., 1977; Broadhead et al., 1983; Broadhead & Kaplan, 1991), basicamente sob a forma de grupos de apoio e redes sociais. Por outro lado, o aumento da resistncia dos sujeitos em sua capacidade para absorver ou reagir aos estressores pode ser explicada pelo uso de recursos pessoais (Kaplan, 1992), reforo da auto-estima e outras estratgias chamadas de coping behavior (Antonovsky, 1979). Merece destaque neste aspecto o trabalho de Sherman James e colaboradores que desenvolveram a teoria do active coping, baseada em elementos da cultura afro-americana, aplicando-a principalmente investigao epidemiolgica da hipertenso arterial (James, 1994). Alm de contribuir para a formulao bsica da teoria do estresse, John Cassel e colaboradores, agrupados na Escola de Epidemiologia Social de Chapel Hill, propuseram aplicar este modelo explicao das relaes entre mudana social e sade, avaliando as conseqncias para a sade do processo social fundamental (no seu modo de entender) por que passam as sociedades ocidentais contemporneas, o processo de modernizao (Ibrahim et al., 1980). Segundo essa abordagem, uma cultura popular tradicional estabelece normas de vida apropriadas situao social de comunidades e no de sociedades complexas, embora uma cultura adaptada para a vida rural possa aumentar, em vez de diminuir, os nveis de estresse para o processo sade/enfermidade resultando em maior risco de Doenas Crnicas No-Transmissveis (Cassel et al., 1960; Tyroler & Cassel, 1964). A coerncia bsica do padro explicativo do modelo de Cassel e colaboradores seria determinada pelas idias de funo (intraestrutural) e consistncia (interestrutural, porm, no sistema social) com divergncias tericas correspondentes s noes de aculturao e adaptao (Cassel, 1967). Para estes autores, a hiptese de desorganizao social no seria aplicvel ao estudo das conseqncias de mudanas sociais para a sade, porque o contexto industrial moderno simplesmente no desorganizado e se-

cularizado (... mas) sim altamente organizado em princpios diferentes (Cassel et al., 1960). Este modelo, em suma, pretende que a modernizao pode ou no levar a uma situao de incongruncia cultural, dependendo da velocidade de transio e do grau de ajustamento entre a cultura tradicional do contexto sujeito mudana e a nova situao social (Wilson, 1970). Tais incongruncias difusas podem causar tenso excessiva na rede de relaes e, portanto, estresse nos indivduos, que pode ou no ser absorvido pelos sistemas biolgicos ou psicolgicos. Uma atualizao desta teoria, sistematizada por Dressler (1985), enfatiza que o processo de modernizao tambm influenciaria o conjunto de recursos econmicos, psicossociais e psicolgicos, disponvel para os indivduos submetidos a processos de intensa e rpida modernizao com amortecedores dos estressores ou facilitadores de estratgias de coping. Como crtica de base, podemos dizer que esta concepo apresenta um quadro extremamente ideologizado dos contextos sociais ditos tradicionais, supostamente formados por indivduos que compartilham formas culturais e objetivos sociais harmnicos e comuns. Alm disso, tratam as sociedades como se fossem agrupamentos humanos homogneos, na medida em que omitem as privaes e carncias sociais bem como as desigualdades diante do acesso a recursos econmicos. Recentemente, alguns autores (Wilkinson, 1996; Kawachi & Berkman, 2001; Evans et al., 2001; Marmot, 2001; Mackenbach, 2002) tentam recuperar o potencial crtico da teoria do estresse, atualizando-a como instrumento terico fundamental para o estudo das relaes entre desigualdades sociais, pobreza e sade, particularmente no que se refere mortalidade e morbidade por Doenas Crnicas No-Transmissveis. A figura 2 apresenta de modo simplificado um modelo explicativo derivado da teoria do estresse, que tem revitalizado a atual epidemiologia social das doenas no-transmissveis, com um foco novo em iniqidades em sade (Wilkinson, 1996; Evans et al., 2001; Mackenbach, 2002). Dessa forma, analisam-se as conseqncias para a sade da distribuio desigual de renda e de acesso a ativos econmicos e recursos sociais, assumindo a forma geral de capital social (Kawachi & Berkman, 2001), alm de estudar como a disponibilidade global destes recursos influencia a situao de sade das populaes (Marmot, 2001).

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Figura 2 Modelo do capital social e desigualdades em sade (Wilkinson, Kawachi).

Desigualdade social

Pobreza

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Estressor social Estilo de Vida

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Capital social

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Capacidade de coping Genoma

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Doenas Psicossomticas

Doenas Crnicas No-Transmissveis

Desigualdades sociais e carncias econmicas (privao ou pobreza) so tomadas como conceitos fundamentais do modelo. O conceito de capital social, de inspirao neodurkheimiana e diretamente emergente da sociologia funcionalista parsoniana (apesar de sua centralidade na teoria social de Bourdieu), aparece como importante mediador social entre os processos socioeconmicos de base, os estressores sociais e as estratgias de coping dos indivduos. A intermediao do conceito de vulnerabilidade central para o modelo, tanto no que se refere susceptibilidade diante de biopatgenos em doenas transmissveis quanto aos determinantes genticos da predisposio a Doenas Crnicas No-Transmissveis. De todo modo, ainda que introduza um importante componente social que amplia o escopo psicolgico individual da teoria clssica do estresse, este modelo omite os determinantes econmicos da pobreza e privao e as razes polticas das iniqidades sociais.

A epidemiologia social latino-americana

O movimento da sade coletiva, hoje hegemnico no Brasil e na Amrica Latina, significou um contraponto s propostas de interveno assistencialista sobre populaes marginais incorporadas pelo movimento da sade comu-

nitria (Donnangelo, 1978). Neste sentido crtico, em oposio aos marcos tericos da sociologia funcionalista anglo-sax, o campo da sade coletiva tem definido como seu objeto o processo sade-enfermidade no em comunidades idealizadas e harmnicas, porm no seio de sociedades complexas e contraditrias, recortadas por prticas institucionais, constitudas por agentes histricos. Nesse contexto, vrias concepes crticas da epidemiologia como teoria e prtica foram desenvolvidas em diferentes centros latino-americanos, abertamente destinadas a subsidiar a construo histrica do campo da sade coletiva. Dentre as mais relevantes destas contribuies, revisaremos a epidemiologia das classes sociais (Breilh, 1991), e a teoria do processo de produo e sade (Laurell, 1991). A contribuio de Edmundo Granda, Jaime Breilh e colaboradores foi fundamental para a constituio de uma vertente crtica na epidemiologia latino-americana. O ponto de partida para a proposta terica desses autores a crtica aos modelos epidemiolgicos convencionais, apresentados como instrumentos do projeto de dominao capitalista. Nessa perspectiva, inicialmente questionam os critrios de objetividade adotados pela investigao epidemiolgica, que toma os fatos de sade-enfermidade como essencialmente coisas biolgicas. A conseqncia imediata, coerente com a natureza de

VV

Vulnerabilidade

V V

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seu ponto de partida, consiste na identificao do ponto de vista da classe operria como referencial privilegiado para a construo de um novo pensamento para a epidemiologia (Granda, 1976). O modelo terico da determinao social das enfermidades elaborado pelo grupo de Quito, esquematizado na figura 3, estrutura-se em torno de um conceito fundamental no quadro terico do marxismo, o de reproduo social que, conforme mostraremos adiante, pode ser retomado dentro de um modelo mais praxiolgico e menos estruturalista. O desenvolvimento das foras produtivas e das relaes sociais de produo, concatenadas em modos e formas de produo, por sua vez realizados concretamente como uma formao social, determinam os padres de reproduo simples e ampliado. Em cada um dos modos de produo que consti-

tuem uma dada formao social concreta, estabelecem-se classes sociais que apresentam processos tpicos de reproduo social em distintas fases do desenvolvimento das foras produtivas. De acordo com Breilh & Granda (1985), os processos epidemiolgicos se expressam concretamente em cada classe social particular por meio de um perfil epidemiolgico de classe, constitudo de dois elementos: um que se refere essncia, o perfil reprodutivo; e outro fenomnico, o perfil de sade-enfermidade. Finalmente, o processo sade-enfermidade propriamente dito resulta da dialtica entre as manifestaes da reproduo social que constituem valor de uso para a classe social e aquelas que se contrapem como nocivas ou perniciosas para a reproduo de classe (denominadas de contra-valores). Para Breilh (1989), o processo histrico da formao social e sua estru-

Figura 3 Modelo do perfil epidemiolgico de classes de Breilh, Granda et al.

MODO DE PRODUO REPRODUO SOCIAL CLASSES SOCIAIS FORMAO SOCIAL

V
PERFIL EPIDEMIOLGICO DE CLASSES

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PERFIL REPRODUTIVO

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VALORES

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CONTRAVALORES

PROCESSO SADE-DOENA Doenas Crnicas No-Transmissveis

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tura de classes determina qual dos plos da contradio mais se desenvolver. Quando o plo da negao ou dos contravalores predomina, aumenta a enfermidade e a morte, comprometendo o perfil reprodutivo de classe; quando se intensifica o plo dos bens ou valores de uso, potencializam-se as expresses de sade e vitalidade da classe social. O modelo de Breilh no empresta destaque especial ao tema das Doenas Crnicas No-Transmissveis, no obstante implicar possibilidades de acoplamento para teorias restritas de determinao desse importante grupo de morbidade. A operacionalizao metodolgica desse modelo terico tem sido tentada de duas maneiras. Vejamos a primeira: tomando-se rigorosamente a dimenso coletiva da concepo de classe social, busca-se investigar os padres de distribuio ecolgica dos indicadores de sade, analisados por sua agregao espacial, pressupondo-se uma distribuio mais ou menos homognea das classes no interior dos espaos socialmente constitudos. A prtica de investi-

gao do prprio grupo de Quito aponta para esta direo (Breilh et al., 1983; Breilh, Campaa & Granda, 1991). No que se refere segunda maneira, epidemilogos latino-americanos (como Mrio Bronfman, Csar Victora e Marilisa Barros, entre outros) tentaram uma operacionalizao do conceito de classe social como um atributo individual, verificando sua correspondncia (e eventual reduo) a categorias empricas tais como ocupao, insero produtiva, renda, etc., buscando construir uma certa epidemiologia da desigualdade (Victora et al., 1989). De acordo com Laurell, conforme esquematizado na figura 4, s podemos entender a questo da sade na sociedade pelo conceito de trabalho. Para isso, existem dois caminhos mais relevantes, ambos inspirados no marco terico do marxismo. Um primeiro, proposto por Garca (1983), desdobra o conceito de trabalho em trabalho abstrato e trabalho concreto, buscando analisar o gasto energtico e os usos especficos do corpo como produtores de atrofia-

Figura 4 Modelo do processo de trabalho de Laurell et al.

MAIS-VALIA

PRODUO

PROCESSO LABORAL

DIVISO DO TRABALHO

BASE TCNICA

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PERFIL PATOLGICO Doenas Crnicas No-Transmissveis

V V

com materialidade externa com materialidade interna

CARGA LOBORAL

DESGASTE NEXO BIOPSQUICO

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hipertrofia ou de fadiga psquica e social. Para compreender o outro caminho, por ela escolhido, preciso remeter-se ao conceito de processo de produo, com seus dois elementos: o processo de valorizao (produo de maisvalia) e o processo laboral (produo de bens). Por sua vez, necessrio decompor o processo de trabalho em seus elementos constitutivos: o objeto e os instrumentos de trabalho e o trabalho em si. O objeto do trabalho apresenta uma vertente tcnica (caractersticas fsicas, qumicas e mecnicas) e uma vertente social, incorporando as relaes sociais que o tornam possvel. Os instrumentos de trabalho compreendem a materializao das relaes entre capital e trabalho, incorporando igualmente a constituio tecnolgica dos meios de produo. Finalmente, o conceito de trabalho em si deve ser ampliado para conter desde os processos corporais quanto organizao e diviso do trabalho como estratgia de explorao e produo de mais-valia. No que se refere problematizao da sade na relao sade-trabalho, em uma primeira fase, Laurell (1977) adotava o conceito de proceso social salud-enfermedad tal como desenvolvido pelas primeiras contribuies tericas da medicina social latino-americana (Garca, 1972). Entretanto, para consolidar o seu posicionamento sem perder a congruncia com a teoria do processo de trabalho, posteriormente a autora props substitu-lo pelo conceito de nexo biopsquico, identificado como a manifestao particular da corporeidade humana dos processos histricos gerais. Nesse modelo, novamente no se privilegia o importante tema das Doenas Crnicas No-Transmissveis, apesar de se apontar para a determinao proximal desse grupo de morbidade com o auxlio de abordagens etiolgicas restritas com as teorias do estresse. Avanando mais no detalhamento do seu modelo terico, Laurell toma emprestado de Tambellini (1976) a expresso modos de andar pela vida fazendo-a equivaler ao conceito de esteretipos de adaptao, por sua vez importado da biologia neo-sistmica norte-americana. Segundo ambas as autoras, tratar-se-ia de um conceito-chave originrio da obra de Canguilhem. Contudo, em busca dos referenciais de base dessas importantes contribuies, no encontramos em Canguilhem a expresso modo de andar pela vida ou similar; refere-se a mode de vie que, apesar de implicar uma fascinante abertura terica para lidar com as relaes en-

tre sade e sociedade na esfera do cotidiano (conforme proposto adiante), nada tem a ver com o referencial do processo de trabalho e sade. Finalmente, Laurell considera a noo de risco insuficiente, substituindo-a pela categoria cargas produtivas, com a distino entre aquelas cargas com materialidade externa (fsicas, qumicas, biolgicas, etc.) daquelas com materialidade interna (ritmo, controle, tenso psquica, etc.). Para uma representao da relao entre o processo de produo e o nexo biopsquico, desenvolveu o conceito de desgaste, sendo que a combinao entre desgaste e reproduo determina a constituio de formas histricas biopsquicas especficas, substrato geral que determina uma constelao de enfermidades particulares, conhecida como o perfil patolgico de um grupo social (Laurell & Noriega, 1989). possvel identificar alguns problemas conceituais em ambas as linhas tericas. Em primeiro lugar, os dois enfoques assumem implicitamente uma epistemologia internalista e polarizadora, na medida em que admitem uma precedncia formal e funcional do objeto sobre o mtodo. Depois, e talvez em conseqncia, no conseguem escapar de uma atitude que se poderia designar como aparelhamento da investigao cientfica como instrumento da luta operria (Laurell) e de liberao das classes oprimidas (Breilh), o que implica uma negao da sua especificidade como modo de produo de conhecimento. Em segundo lugar, tanto Breilh como Laurell tentam uma crtica radical ao conceito de risco, chave para a epidemiologia contempornea. Todavia, as noes equivalentes de perfil epidemiolgico de classe social e de nexo biopsquico so igualmente insatisfatrias. Terica ou metodologicamente, no se mostram capazes de substituir o conceito de risco, como ferramenta conceitual para expressar o carter coletivo do processo sade-enfermidade. Isso tanto mais grave na teorizao de Cristina Laurell, que chega a recorrer noo clnico-fisiolgica de perfil patolgico individual. Em terceiro lugar, na base dos seus modelos tericos, tanto o enfoque de Breilh & Granda quanto o de Laurell operam uma reduo da complexidade social a uma nica dimenso da vida social. Nesse aspecto, ambos igualmente tm lutado com veemncia contra o monocausalismo, mas permanecem, por sua vez, presos a duas formas distintas de monodeterminismo:

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Breilh com a categoria de classe social e Laurell com a de processo de trabalho. Mais ainda, estabelecem entre si uma polmica sobre a centralidade e precedncia de cada uma das respectivas categorias. Nesse sentido, o prprio Breilh apresenta uma crtica radical postulao laurelliana. Por um lado, identifica que a raiz terica da formulao do nexo biopsquico encontra-se na idia originalmente gramsciana de nexo psicofsico que, no entanto, teria sido empregada de modo distorcido e inadequado. Por outro lado, aponta que o modo de apresentar a noo de esteretipo de adaptao permite uma interpretao reducionista do social como externo ao biopsquico e que traz, atravs da categoria adaptao uma noo de ajuste de origem funcionalista, retomando a clssica teoria do estresse. De fato, Laurell (1981) considera que o estresse parece ser o maior risco profissional no contexto do capitalismo avanado. Em convergncia com investigadores escandinavos (Gardell, 1982), analisa o estresse como resultante do aumento da complexidade do processo de funcionamento e para o incremento da produtividade, aliado ao reduzido grau de controle e autonomia dos trabalhadores no processo de produo. Alguns cientistas de formao antropolgica, como Allan Young (1980) e Gilles Bibeau (1988), h bastante tempo j questionavam as bases epistemolgicas formais de tais modelos tericos, visando construir um novo marco referencial por meio da crtica sistemtica dos elementos fundamentais das teorias a serem superadas. Superando a crtica radical dos modelos de determinao social da epidemiologia latino-americana, cabe neste ponto considerar que tais teorias so rigorosas e ricas, porm parciais. E que se encontram prontas para articulao a um corpo terico que as compatibilize entre si e as integre a outras teorias parciais sobre o que se encontra ausente de to proveitoso e importante esforo. Trata-se dos domnios fundamentais da vida social: o simblico e a cotidianidade. Para isso, antes precisamos apresentar a Teoria dos Signos, Significados e Prticas de Sade.

Teoria dos signos, significados e prticas de sade

Desde 1980, Gilles Bibeau e Ellen Corin, herdeiros da tradio transcultural de Murphy e Leighton, vm propondo o desenvolvimento de

uma antropologia crtica da sade, capaz de superar a dicotomia cultura-sociedade e a correspondente clivagem no campo antropolgico entre uma antropologia cultural (interpretativa e fenomenolgica) e uma antropologia social (estrutural-funcionalista). Para esses autores, a antropologia cultural, em suas vertentes interpretativa e fenomenolgica, mostra-se insuficiente para abordar a complexidade dos processos de sade e doena e sua relao com o contexto cultural global (Bibeau, 1987; 1988; 1994; Bibeau & Corin, 1994; 1995). Nessa perspectiva, Bibeau, Corin e colaboradores articulam uma teoria metassinttica que tem como pretenso integrar elementos semiolgicos, interpretativos e pragmticos essenciais para uma abordagem cultural da sade (Bibeau & Corin, 1994; Corin, 1993, 1995; Corin et al., 1989, 1990, 1993). Para esses autores, as experincias subjetivas formam-se a partir de representaes culturais sobre a subjetividade, o corpo, o mundo e a vida, criadoras dos significados que se expressam atravs de narrativas individuais. Da a necessidade de considerar a experincia do adoecimento e as narrativas sobre a doena em sua relao com a rede de significaes culturais. Neste sentido, os autores inicialmente recorrem concepo de rede semntica de Good que, conforme explicitam Bibeau & Corin (1994) permite identificar os laos que unem categorias-chave culturais tanto a sistemas de interpretao quanto a histrias pessoais de indivduos. Isto significa estabelecer uma conexo epistemolgica, terica e metodolgica entre diferentes dimenses da realidade, adotando-se uma perspectiva global (Bibeau, 1988). Resultante de um trabalho de articulao entre micro e macrocontextos sociais, tal perspectiva expressa uma dupla orientao que aponta, de um lado, para uma leitura historicizada e contextualizada da cultura [local] e, de outro lado, para uma interpretao das concepes que a populao produz sobre os problemas de sade mental (Corin et al., 1990). Na esfera particular da sade-enfermidade-cuidado, trata-se de integrar sistemas semiolgicos de significao e condies externas de produo (contexto econmico-poltico e sua determinao histrica) com a experincia do adoecimento, como transformao da identidade individual e do modo de ser-no-mundo. Ao propor a compreenso da experincia de adoecimento a partir dessa perspectiva global, construindo uma articulao entre trajetrias

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individuais, cdigos culturais, contexto macrossocial e determinao histrica, Bibeau & Corin introduzem, no campo da antropologia mdica, a problemtica da causalidade em diferentes nveis de determinao dos fenmenos (Bibeau, 1994; Bibeau & Corin, 1994). Neste sentido, propem um esquema analtico fundado em dois conceitos centrais: condies estruturantes e experincias organizadoras coletivas. Pretendem com estes conceitos representar os diferentes elementos contextuais (sociais e culturais) que se articulam para formar os dispositivos patognicos estruturais. As condies estruturantes abrangem o macrocontexto, ou seja, as restries ambientais, as redes de poder poltico e as bases de desenvolvimento econmico, as heranas histricas e as condies cotidianas de vida (ou modos de vida). Ou seja, trata-se de condicionantes referidos ao macrocontexto que atuam como elemento de modulao da cultura e como limitadoras da liberdade de ao individual. As experincias organizadoras coletivas, por sua vez, representam os elementos do universo scio-simblico do grupo que atuam no sentido de manter a identidade grupal, os sistemas de valores e a organizao social (Bibeau, 1994; Bibeau & Corin, 1994). Desse modo, ao postular que os sistemas semiolgicos e os modos de produo articulam-se para produzir a experincia do adoecimento, os autores resgatam a pretenso de Young de considerar o contexto socioeconmico, poltico e histrico nos processos de sade-doena-cuidado. Alm da influncia dos fatores macrossociais, Bibeau & Corin enfatizam a autonomia e a responsabilidade dos indivduos na modificao da histria e dos fatos sociais. A concepo mdica de nosologia, segundo a qual cada signo patolgico corresponde a um significado numa rede de causalidade e a procedimentos de cura-cuidado numa rede de prticas teraputicas, no pode deixar de ser considerada, embora de forma modificada. Na biomedicina moderna, o sentido do sintoma dado, portanto, pelo processo biofisiolgico que lhe subjacente e que, dessa maneira, encontra-se bloqueado ou massificado (Corin, 1993). E justamente essa massificao/universalizao do sentido que um enfoque alternativo sobre o complexo sade/patologia-enfermidade-doena precisa romper. Desta forma, Bibeau & Corin propem um quadro terico de referencial antropolgico, semiolgico e fenomenolgico para o estudo

das semiologias populares e dos sistemas locais de significao e de ao diante dos transtornos mentais que pode ser apropriado para o campo das Doenas Crnicas No-Transmissveis. Estes sistemas enrazam-se nas dinmicas sociais e nos valores culturais centrais do grupo e fundamentam as construes individuais da experincia de adoecimento (Bibeau, 1994; Bibeau & Corin, 1994; Corin, 1995). Na prtica metodolgica, isso implica o desenvolvimento de uma abordagem semntico-pragmtica e contextual, capaz de partir de casos concretos para compreender como a comunidade percebe, interpreta e reage com relao aos problemas de sade. Nessa perspectiva, nas esferas de construo simblica das comunidades, signos corporais e comportamentais so transformados em sintomas de uma dada enfermidade, adquirindo significados causais especficos e gerando determinadas reaes sociais, configurando enfim o que Bibeau & Corin propem denominar de sistema de signos, significados e prticas de sade. No geral, o conhecimento popular localmente construdo plural, fragmentado e at contraditrio. A semiologia popular e os modelos culturais de interpretao no existem como um corpo de conhecimento explcito, mas so formados por um conjunto variado de elementos imaginrios e simblicos, ritualizados como racionais. Para esses autores, o conhecimento popular em torno da problemtica da enfermidade se articula e se expressa em termos de sistemas semnticos construdos social e historicamente. Dada a complexidade da realidade cultural, as diferentes interpretaes dos sujeitos oriundos do centro ou da margem da sociedade refletem heterogeneidades sociais, econmicas, tnicas e culturais, bem como a realidade concreta dos diferentes atores sociais que participam das diversas situaes. Isso deve ser levado em conta pelos modelos tericos das interpretaes ditas nativas que tm como objetivo traduzi-las para outro referencial o da linguagem cientfica, explorando as correlaes com o contexto sociocultural mais amplo. Nessa dupla perspectiva, ao mesmo tempo em que h uma submisso aos textos locais, buscando respeitar os glossrios e percepes dos membros da comunidade, uma certa violncia interpretativa a eles imposta na medida em que a produo do conhecimento cientfico inapelavelmente tende universalidade (Bibeau, 1988; Bibeau & Corin, 1995).

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No cotidiano da vida das pessoas comuns (a comunidade para Bibeau & Corin), o processo de definio de categorias e reconhecimento dos casos de enfermidade no opera necessariamente identificando categorias ntidas de pensamento, mas por meio de semelhanas, analogias e estabelecendo uma continuidade entre os casos de acordo com uma rica e flutuante variedade de critrios. Essa categorizao remete mais a modelos do tipo prottipos de Lakoff resultantes de processos de family resemblance de Wittgenstein, por sua vez melhor compreendidos por sistemas alternativos de lgica (como a lgica fuzzy de Zadeh ou as lgicas paraconsistentes de Newton da Costa) do que a uma classificao hierrquica de categorias discretas, mutuamente exclusivas e estveis, tipificadas atravs de lgicas de consistncia formal. Pelo contrrio, as categorizaes dos sistemas semnticos so fragmentadas, contraditrias, parcialmente compartilhadas e construdas localmente, organizadas em mltiplos sistemas semnticos e praxiolgicos (estruturados em prticas), historicamente contextualizados e acessveis somente atravs de situaes concretas eventos e comportamentos que compem o modo de vida das pessoas.

O conceito de modo de vida

Originalmente, a noo de modo de vida, ainda como conceito em estado prtico, para usar a terminologia althusseriana, encontra-se claramente explicitada nos escritos de Lewis Morgan (1977[1877]), um dos precursores da antropologia no sculo passado, cuja obra inspirou Engels em seu Origens da famlia, da propriedade privada e do Estado (Engels, 1972) e Marx em diversas instncias de sua obra mestra O capital (Marx, 1984). A expresso modo de vida foi empregada por Marx e Engels como elemento bsico de anlise das formaes sociais pr-capitalistas, buscando particularmente situar a natureza no somente material e fsica da reproduo social. Em uma definio j bastante clara e elaborada, foi referido pela primeira vez na seo de abertura de A ideologia alem (Marx & Engels, 1977 grifos dos autores), da seguinte forma: O modo pelo qual os homens produzem seus meios de subsistncia depende, antes de tudo, da natureza dos meios que eles encontram e tm de reproduzir. Este modo de produo no deve ser considerado, simplesmente, como a reproduo

da existncia fsica dos indivduos. Trata-se, antes, de uma forma definida de atividade destes indivduos, uma forma definida de expressarem suas vidas, um definido modo de vida deles. Assim como os indivduos expressam suas vidas, assim eles so. Especialmente nos Grundrisse (Marx, 1973), encontramos um aprofundamento deste conceito, s vezes referido como condies naturais de existncia ou modo objetivo de existncia, antecipando-se de modo surpreendente ao conceito antropolgico de cultura. Vejamos rapidamente alguns fragmentos dessa obra que, pela sofisticao da construo conceitual em pauta, exemplarmente dialtica, no permitem evitar a longa citao: Essas condies naturais de existncia, com as quais ele [o produtor] se relaciona mesmo como com um corpo inorgnico, tm carter duplo: elas so (i) subjetivas e (ii) objetivas. O produtor existe como membro de uma famlia, de uma tribo, um agrupamento de sua gente, etc. o que adquire historicamente formas diversas resultantes da mistura e conflitos com outros (Marx, 1973 grifos do autor). A atitude em relao terra (...) significa que o homem mostra-se, desde o princpio, como algo mais que a abstrao do indivduo que trabalha, tendo um modo objetivo de existncia (...) que antecede sua atividade e no surge como simples conseqncia dela, sendo tanto uma pr-condio de sua atividade, como sua prpria pele, como so os seus rgos sensoriais (...). A mediao imediata desta atitude a existncia do indivduo mais ou menos naturalmente evoluda, mais ou menos historicamente desenvolvida e modificada como membro de uma comunidade... (Marx, 1973 grifos do autor). A noo de modo objetivo de existncia definida, de maneira restrita, como as pr-condies correspondentes individualidade do produtor. De modo ampliado, trata-se de todas as formas em que a comunidade pressupe os sujeitos numa unidade objetiva especfica com as condies de sua produo, ou nas quais uma existncia subjetiva determinada pressupe a prpria entidade comunitria como condio de produo (Marx, 1977). E finalmente, a expresso modo de vida empregada para designar as condies naturais de existncia ou o modo objetivo de existncia das tribos pastoris nmades, funcionando como conceito de nvel equivalente ao de modo de produo. Alis, a primeira utilizao do conceito, em A ideologia alem (ver acima), obrigatoriamente remete a

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esta equivalncia ao defini-lo implicitamente como modo de produo da vida. Posteriormente, esta concepo seria formulada de maneira distinta, articulando-a com mais preciso questo central do Capital (1984), atravs da referncia aos meios de vida como elemento estruturante da reproduo social, buscando certa simetria em relao ao conceito de meios de produo. Pois bem, esse algo mais, que antecede a atividade humana e no surge como simples conseqncia, naturalmente evoludo porm historicamente desenvolvido e modificado, pr-condio da existncia humana como a prpria pele, esse modo de vida no ser um construto de nvel equivalente ao conceito antropolgico de cultura? De fato, quando Marx e Engels produziram alguns escritos denominados econmico-filosficos, entre 1845-1846, e quando Marx escreveu, em 1857-1858, as anotaes que depois seriam publicadas como os Grundrisse (Marx, 1973), a cincia antropolgica encontrava-se ainda na sua pr-histria, naquela fase nebulosa em que os conceitos fundamentais so objeto de definio e disputa. Conforme comenta Hobsbawn (1964), a dupla dinmica Marx e Engels mostrava-se excepcionalmente bem informada sobre os avanos dos estudos histricos, biolgicos, arqueolgicos e etnogrficos da poca, reportando-se diretamente aos precursores da antropologia, como von Maurer, Spencer, Prescott e Morgan. Nessa fase, a antropologia certamente teve de produzir consensos em torno de problemas e definies, superando dilemas e controvrsias em relao natureza do seu objetomodelo: relaes de dominao e de propriedade como sugeriam o historiador von Maurer e o advogado Morgan ou mitos, rituais e tabus como propunham os insignes catedrticos Tylor e Frazer? Morgan, oriundo de uma famlia de comerciantes, vivera entre os iroqueses e no escondia suas simpatias pelo socialismo; Edward Burnett Tylor e Sir James Frazer eram tpicos armchair scholars empenhados na consolidao do imprio britnico. Nenhuma surpresa, portanto, que a noo reducionista de cultura prevalecesse, pelo menos na antropologia anglo-sax, tendo sido apresentada formalmente no captulo A cincia da cultura, abertura do livro Primitive culture de Tylor (1977 [1871]). Nesse sentido, a definio tyloriana, dita clssica, efetivamente empiricista, dizia que cultura consiste em linguagem, costumes, instituies, cdigos, instrumentos, tcni-

cas, conceitos, crenas, etc. de um povo (White 1978). Da mesma forma que Engels em relao epidemiologia, no era inteno de Marx fundar a antropologia, e muito menos se tornar catedrtico de uma cincia colonial. A ironia reside no fato de que Marx, por um lado, cunhou um conceito que certamente daria densidade heurstica s formulaes materialistas sobre a estrutura das relaes comunais, e por outro lado, conforme assinala Fabregas (1979), teria sido um dos primeiros a empregar, no volume I do Capital, dez anos antes de Tylor, o termo cultura no sentido moderno em oposio natureza. Desafortunadamente, nem Morgan nem Tylor foram leitores da obra marxista. As exigncias das lutas proletrias no final do sculo passado e nas primeiras dcadas deste sculo determinaram quase um monoplio terico do conceito de classes sociais para o entendimento da dinmica social. Somente nos anos 20, com Antonio Gramsci na Itlia e Georg Lukcs na Hungria, inicia-se no seio da teoria marxista uma retomada da preocupao com a dimenso do imaginrio e do simblico, aquele algo mais das relaes sociais na vida cotidiana. A escola italiana, representada no campo da antropologia particularmente pelo grupo de De Martino (1961), surge diretamente do pensamento gramsciano, preocupado com a questo nacional e com as culturas subalternas. Para Gramsci (1978), a anlise concreta de uma conjuntura histrica e social no pode reduzir-se a um enfoque exclusivamente economicista e classista. Para compreender essa realidade sem que seja atravs de um modelo abstrato, necessrio incorporar outras dimenses que implicam hierarquias e heterogeneidades, como, por exemplo, as diferenas tnicas, geracionais e regionais. Assim, as questes lingsticas, os resduos histricos, as condutas sociais, as redes de parentesco, os rituais, as manifestaes religiosas, enfim, tudo que alm da economia e da poltica possam fazer melhor entender os processos de construo da hegemonia, passam a ser interesse primordial das anlises polticas de conjuntura. Ainda na vigncia de um paradigma estrutural-funcionalista na antropologia e sem notcia dos avanos tericos da fase prCapital da obra marxiana (dado que os Manuscritos econmico-filosficos foram publicados somente em 1953 e os Grundrisse tiveram maior difuso somente aps a edio inglesa de 1973), Gramsci se apropriou do conceito antropolgi-

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co de cultura para aplic-lo s condies concretas de existncia das classes subalternas. Com isso, iniciou no seio do marxismo uma discusso sobre a cultura popular que ainda se mostra frtil e atual. O conceito de modo de vida chegou a ser fugazmente empregado no contexto de uma antropologia sovitica, conforme definido por Kelle & Kovalzon (1975): El modo de vida es la esfera del consumo individual de bienes materiales y espirituales, es la esfera de la vida cotidiana fuera del tiempo de trabajo. (...) es una parte especial de la vida social, vista la necesidad que tiene cada persona de reponer sus fuerzas gastadas en el proceso de la actividad laboral. Entretanto, a Escola de Budapeste, criada pelos herdeiros do pensamento de Lukcs, ser certamente mais importante para a construo conceitual que nos interessa, considerando o projeto coletivo de reintegrar as obras de juventude de Marx ao seio da filosofia poltica do materialismo histrico, resgatando categorias essenciais para sua atualizao. A mais ilustre representante deste grupo, a filsofa magiar Agnes Heller (1929-...), em dilogo permanente com as cincias sociais contemporneas, consistentemente desenvolve uma teoria do cotidiano, enfim abrindo perspectivas de construo de uma antropologia dialtica de base noestruturalista. Em duas importantes de suas obras originalmente publicadas na dcada de 1970, Sociologia da vida cotidiana (Heller, 1977) e O cotidiano e a histria (Heller, 1989), a filsofa apresenta reflexes sobre a cotidianidade como categoria fundamental de uma teoria microssocial marxista, analisando a determinao do modo de vida em articulao com a esfera restrita da produo econmica. De acordo com Heller (1989), A vida cotidiana , em grande medida, heterognea; (...) sobretudo no que se refere ao contedo e significao ou importncia de nossos tipos de atividade. Todavia, a significao e o contedo da vida cotidiana no expressam apenas uma imensa variedade de formas de viver a vida, mas tambm refletem formas concretas de uma hierarquia que no eterna e imutvel, e que se modifica de modo especfico em funo das diferentes formaes econmico-sociais. Heller (1989) assim analisa o contedo da vida cotidiana: So partes orgnicas da vida cotidiana: a organizao do trabalho e da vida privada, os lazeres e o descanso, a atividade social sistematizada, o intercmbio e a purificao. (...). So tra-

os caractersticos da vida cotidiana: o carter momentneo dos efeitos, a natureza efmera das motivaes e, a fixao repetitiva do ritmo, a rigidez do modo de vida (grifos da autora). Haver, nesta esfera da cotidianidade, uma heterogeneidade hierarquizada e articulada, com base na repetio, como um modo de produzir a vida cotidiana, porm nunca como estrutura ou superestrutura. Na concepo helleriana, o modo de vida no totalmente independente da vontade dos sujeitos, na medida em que o prprio indivduo (...) dispe de um certo mbito de movimento no qual pode escolher sua prpria comunidade e seu prprio modo de vida no interior das possibilidades dadas (1989 grifos da autora). Por outro lado, o carter cotidiano da atividade humana levada bastante a srio, posto que o modo de vida reconstrudo diariamente. Em suas prprias palavras (Heller, 1977): No mbito de uma determinada fase da vida, o conjunto das atividades cotidianas est caracterizado por uma continuidade absoluta, ou seja, tem lugar precisamente cada dia. Isto constitui o fundamento respectivo do modo de vida dos homens em particular. No momento atual, ps-interacionismo simblico e sua etnometodologia, com o advento da nova histria e depois da virada foucaultiana, observa-se um renovado interesse pelo estudo dos microprocessos sociais. No plano epistemolgico, esta tendncia mostra-se convergente com as novas aberturas paradigmticas, indicando um esgotamento dos macromodelos estruturais e uma reavaliao das grandes teorias. Nesse contexto intelectual, temas como o indivduo, a dinmica dos pequenos grupos e a cotidianidade (em suma, o modo de produo da vida social) retornam cena cientfica, com o resgate inevitvel de contribuies como a da Escola de Budapeste, alm de pensadores de grande densidade analtica como Habermas e de Certeau.

Modo de vida e sade

Vejamos agora como, pouco a pouco, o conceito de modo de vida vem assumindo uma posio de destaque na construo terica em sade coletiva, revelando um grande potencial heurstico que poder resultar em uma nova vertente da epidemiologia crtica. H quase vinte anos, ao apresentar a medicina hipocrtica como precursora da integrao

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entre antropologia e epidemiologia, James Trostle (1986) fez o seguinte comentrio: [Naquela abordagem] as enfermidades eram discutidas como atributos de populaes, com uma nfase causal particular dirigida para o modo de vida dos habitantes de uma cidade. Um outro quase fundador desta epidemiologia do modo de vida foi Eduardo Menndez, reconhecido antroplogo mexicano dedicado s questes da sade. Em uma coletnea sobre antropologia mdica, Menndez (1990) publicou um captulo subtitulado Hacia la construccin de una epidemiologa sociocultural, que merece destaque aqui por dois motivos. Em primeiro lugar, analisa criticamente a assimilao do pensamento gramsciano na rea da sade como um tipo de maniquesmo ideolgico-cultural-microgrupal, dessa maneira conectando-se a uma das importantes linhas de apropriao da questo cultural pela teoria marxista, conforme apontado acima. Em segundo lugar, reconhecendo que no s Marx e Engels, mas tambm M. Weber, Durkheim e uma parte da antropologia mdica constituem as referncias tericas e empricas desta produo epidemiolgica, Menndez (1990) chega a empregar as expresses los modos culturales e sociales de enfermar e las condiciones e modo de vida para referir-se a questes epidemiolgicas. Notem que em ambos os casos o autor pe aspas justamente na palavra-chave modo, sugerindo certa relutncia em incorpor-la em qualquer processo explcito de conceitualizao. De fato, em seguida ele introduz estilo de vida como conceito que trataria de unificar a base material e ideolgica que opera no desenvolvimento dos padecimentos, e constituiria um conceito mediador entre o nvel da classe social e ou dos grupos intermedirios (grupos tnicos, grupos ocupacionais, grupos de status, grupos familiares, grupos de pares, etc.) (Menndez, 1990). Esta posio ratificada em trabalho mais recente, em que este autor comenta que enquanto para a epidemiologia o estilo de vida constituiria uma varivel a mais, para a antropologia tal estilo constitui uma forma global de vida da qual o risco pode ser parte constitutiva (Menndez, 1995 grifos nossos). Em 1987, escrevemos uma pequena brochura sobre o tema, onde propusemos a oportunidade deste tipo de enfoque na investigao epidemiolgica em sade mental, j indicando suas fontes na obra marxiana (nos termos expostos acima) e identificando uma correspondncia com a categoria analtica de modo de

produo (Almeida Filho, 1987). Em Epidemiologia e sociedade, Cristina Possas (1989) faz referncia ao conceito de modo de vida como ampla e fundamental instncia determinante dos processos sade-enfermidade, mediada por duas dimenses intervenientes: estilo de vida e condies de vida. Para Possas, as condies de vida se referem s condies materiais necessrias subsistncia, nutrio, convivncia, saneamento, e s condies ambientais, que so feitas essencialmente pela capacidade de consumo social. O conceito de estilo de vida, por outro lado, remete s formas sociais e culturalmente determinadas de viver, que se expressam em condutas, tais como a prtica de esportes, dieta, hbitos, consumo de tabaco e lcool. Dessa maneira, Possas (1989) buscava articular o conjunto respeitvel de achados sobre a determinao dos chamados riscos sociais na maior parte das patologias a modelos explicativos fundados em categorias do materialismo histrico, sem comprometer a necessria consistncia terica. No entanto, ainda fazia falta um tratamento da questo simblica em relao ao processo sade-enfermidade, ou seja, ao sistema de signos e significados relacionados distribuio e percepo dos riscos e seus fatores. Samaja (1998) formula esta questo com maior preciso, aplicando-a com propriedade problemtica das relaes entre mtodo e objeto na epidemiologia, propondo-a como disciplina capacitada a lidar com as questes da sade no mbito da reproduo social. Segundo Samaja, no so as taxas que nos falam da sade-enfermidade das populaes, mas sua distribuio na discursividade da vida cotidiana dessa populao (1998). Por conseguinte, ademais da distribuio diferencial dos riscos em populaes, a epidemiologia ter como objeto-modelo um objeto que implica a produo de sentido, e suas variveis devero dar conta dessa produo ou fracasso na gnese de sentido. (...) a fonte mesma da significao parece derivar da dinamicidade das estruturas do mundo da vida (Samaja 1998 grifos nossos). A questo fundamental da epidemiologia do modo de vida j pode ser claramente explicitada: trata-se de problematizar a incorporao de significado e sentido ao risco, seus fatores e seus efeitos. Isto implica abrir a epidemiologia ao estudo no s das situaes de sade, mas tambm das representaes da sade e suas determinaes, no mundo da vida, na cotidianidade, nos modos de vida, atravs do conceito particular de prticas de sade. Curiosamente,

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o tratamento conceitual deste problema mais competente e mais promissor como fundamentao para uma teoria do modo de vida e sade sequer emprega a expresso modo de vida. Trata-se da obra recente de Mrio Testa, sanitarista e pensador argentino, introdutor e depois crtico do planejamento estratgico em sade, particularmente em Saber em sade (1997). Como princpio analtico de base, Testa (1997) adota a perspectiva que chama de radicalismo antropolgico, como revalorizao da cotidianidade das pessoas, apresentando-a em referncia direta obra de Agnes Heller, antes mencionada. Adota ainda desta autora a seguinte definio de vida cotidiana: A vida cotidiana o conjunto de atividades que caracterizam a reproduo dos homens particulares, os quais, por sua vez, criam a possibilidade da reproduo social (Heller, 1977). importante analisar as implicaes da seleo destas (e no de outras, dentre as inmeras) definies de cotidianidade na obra helleriana. Em primeiro lugar, devemos notar aqui a dupla referncia esfera da reproduo, tanto na dimenso da reproduo material dos sujeitos sociais quanto no sentido da reproduo das relaes sociais de produo que se estabelecem entre esses sujeitos. Ou seja, o modo de vida como estruturador tanto da reproduo quanto, atravs desta, da produo. Em segundo lugar, trata-se de uma definio derivada do conceito de modo de vida, no sentido discutido acima. Realmente, em seguida Testa refere-se equivalncia ou paralelo entre as mudanas na vida cotidiana com as mudanas no modo de produo. Cuidadosamente buscando construir um quadro terico slido e rigoroso, Testa (1997) se posiciona perante o debate Heller-Habermas em torno do conceito lukacsiano de mundo da vida cotidiana. Nenhuma surpresa em reconhecer que, nesta polmica, a posio de Heller mais atraente, porque ela teria introduzido a idia de constituio do mundo como produo, em termos materialistas, nisto equivocadamente criticada por Habermas como idealista. Isto porque a prxis (por ele definida como prtica global) determina formas de prtica culturais ou prticas da vida que, por sua vez, conformam uma produo: a da vida social mesma (Testa, 1997). Identifica-se a, em estado latente, o conceito de modo de vida implcito no discurso testiano, na medida em que, para a produo da vida mesma, h que existir um modo de produo desta. Mais adiante, Testa (1997) vai assinalar que ... as prticas culturais signifi-

cam a produo das relaes que constituem o fundamento da sociedade e que podemos entender como as relaes sociais de sociabilidade, n de um dos principais debates sociopolticos da atualidade. Em uma analogia simtrica, as relaes sociais de sociabilidade articulam o modo de vida assim como as relaes sociais de produo o fazem para o modo de produo. A fim de cobrir um possvel hiato entre a cotidianidade e a ao humana, Testa (1997) recorre de Bourdieu (1980) a noo de habitus, a definida como maneira singular, predeterminada por uma estruturao das instncias psquicas, com que os indivduos incorporam aes e valores do mundo e reagem com comportamentos. Para ele, trata-se de outro conceito fundamental, equivalente ao conceito de usos, com o qual possvel entender de uma nova maneira as contradies e conflitos nos nveis individual e coletivo, ao propor uma sntese dialtica dos efeitos integradores da prtica da vida social. Segundo Testa, possvel identificar usos modais para sujeitos individuais e usos positivos (portadores de positividade pura, como veremos adiante) para sujeitos coletivos. Nas palavras de Testa (1997): En base a esta concepcin podemos reconstruir a nocin de usos reinterpretndola de la siguiente manera: a contradiccin es la existencia de por lo menos dos discursos interiores a um individuo o entre grupos que argumentan en cuanto al significado de alguna proposicin (...); el conflicto no se expresa como discurso sino como accin de nuevo en el interior de un sujeto o entre distintos grupos de la sociedad que implica el sentido de los sentimientos puestos em juego durante la misma, que pueden ser identificados mediante una lgica do sentido (existe?) que nos har recurrir al arte de la hermenutica para su consideracin. O programa terico de Mrio Testa gradualmente toma forma, revelando-se como projeto de uma epistemologia capaz de articular a cincia com a vida cotidiana, buscando assim dar conta de duas importantes problematizaes contemporneas sobre o tema: a dupla hermenutica de Boaventura Santos (1989) e a arena transepistmica de Bourdieu (1983). Nesta articulao inevitavelmente ambiciosa, entram ento a objetividade, a subjetividade, a vida cotidiana, a cincia, os indivduos, a sociedade, as teorias, as prticas, os significados, o sentido, a constituio dos sujeitos e as determinaes dos objetos, estruturados de maneira a permitir entender como e por que desapare-

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cem, permanecem e conformam um todo que expande nossas capacidades de entendimento e ao sobre a realidade (Testa, 1997). A proposta metodolgica esboada por Mrio Testa, e que podemos adotar como linha de base para o programa de investigao sobre modo de vida e sade, particularmente no captulo referente aos modelos epidemiolgicos de determinao social das Doenas Crnicas No-Transmissveis, incorpora o repertrio mais atualizado das cincias sociais contemporneas, com um forte componente lingsticosemiolgico. Assumindo as idias de Julia Kristeva (1969) de uma cincia do sentido e incorporando o instrumental heurstico da semanlise, Testa aponta para a investigao histrica de um conjunto de fatos sociais, prticas da vida, formulaes crticas, procedimentos metodolgicos, dirigidos a elucidar as relaes entre a lngua, a fala, a escritura, os signos, as prticas semiticas, a conscincia, a ideologia... (1997 grifos nossos). Desse modo, o objeto privilegiado dessa linha de investigao seria o corpus de discursos que se transformam em textos mediante um trabalho social, no processo de construo histrica de fatos sociais no mundo da vida. O conjunto desses textos conforma um discurso social comum, que no referencial original da teoria do modo de vida tem um nome, chamase ideologia, suas razes como assinalamos com freqncia so mticas, religiosas ou histricas (...) porm qualquer que seja seu valor de verdade, fundamentam o saber fazer que se encontra nas prticas cotidianas (que incluem) as que realizamos todos os dias de nossas vidas, que conformam as atividades que podemos chamar legitimamente culturais (Testa, 1997). Na proposta terica de Testa, a concepo de ideologia como conhecimento comum chave para a construo de equivalncias com o conceito antropolgico de cultura, superando seu carter de construto esttico carente de historicidade. A relao entre conscincia histrica e ideologia constitui o fundamento permanente das prticas (comportamentos sociais) na vida cotidiana, que abarca tudo o que chamamos cultura tcnica (a maneira com que um povo ganha a vida) e cultura sem apelido (o que se faz com a vida que se ganha) (Testa, 1997). O contedo concreto do mbito da vida cotidiana ser ento dado por um conceito fundamental para a compreenso do modo de vida, que o de prticas da vida cotidiana, constituidora dos mltiplos mundos da vida (Testa 1997). Nas palavras de Testa:

Esta realidad, vida cotidiana, mundo de la vida, mundo objetivo, mundo social de la vida, para mencionar slo algunos de los trminos utilizados por diversos autores, se constituye por la relacin sealada con la praxis (la produccin, el trabajo, la objetivacin, la accin) en lo que podra definirse como um positividad pura, donde no existen negatividades lo cual no significa que no haya negaciones respecto de la vida en cuanto tal (Testa, 1997). Esta positividade nada mais que a ideologia que aparece, na abordagem de Testa, como uma das categorias insubstituveis da anlise da cotidianidade (Testa 1977). A expresso positividade pura, de certo modo audaciosa, pretende implicar o carter de saber no questionado da ideologia, no papel de base conceitual do saber fazer como fundamento material das prticas culturais. Apesar da ousadia de Mrio Testa ao propor, nestes tempos neoliberais, o resgate do conceito marxista de ideologia para fundar uma teoria do cotidiano, na sua formulao observamos certa timidez terica, demasiado respeitosa do antropologismo helleriano. Talvez por esse motivo que, apesar de elaborar um sofisticado repertrio de conceitos bem articulados em um quadro terico, com a noo de modo de vida na ponta da lngua, Testa (1997) prefere falar de um espao das prticas da vida cotidiana dentro do qual aparece um conhecimento comum. Podemos faz-lo em seu lugar, definindo modo de vida como conjunto articulado das prticas da vida cotidiana. Parte importante da teoria geral do modo de vida e sade ser certamente uma teoria do sujeito, presente e importante na abordagem testiana, aqui apresentada de modo esquemtico. Para Testa, na cotidianidade define-se um processo de constituio que implica o conjunto das transformaes do sujeito, de sujeito originrio para sujeito social e de sujeito individual para sujeito coletivo. O sujeito coletivo o resultado dos efeitos de estrutura e dos efeitos da prtica, atravs dos atos do drama (Testa 1995), enquanto o sujeito da vida um sujeito ideologizado (Testa 1997). A constituio do sujeito conforma ento um ciclo de transformaes: sujeito da vida >> sujeito pblico >> sujeito epistmico >> sujeito avaliador. Em um primeiro momento, produz-se o sujeito epistmico, senhor da tcnica, atravs de um processo de objetivizao do sujeito. Porm essa objetivizao no completa a transformao do sujeito da vida em sujeito epistmico; tambm muda a lgica, que passa de uma lgica que tem ligao

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com o sentido das coisas, caracterstica da vida social, para uma lgica do significado das palavras, conceitos e relaes, que adquirem uma preciso que carecem na vida cotidiana (Testa, 1997). Enfim, o desafio da emancipao do sujeito implica operar o processo de constituio do sujeito da prtica para transform-lo em um sujeito ps-epistmico.

Modelo terico de modo de vida como determinante de DCNT

Vimos acima como a sociologia funcionalista propiciou a estruturao de modelos psicossociais de sade, posteriormente incorporando a questo do estilo de vida e das desigualdades sociais e as teorias do capital social em sade. Avaliamos tambm modelos baseados em conceitos-chave do marxismo clssico: processo de trabalho e estrutura de classes da sociedade. A partir dessa anlise, identificamos importantes lacunas tericas no que diz respeito aos domnios simblico e da cotidianidade que demandam uma alternativa conceitual que se pode chamar de teoria do modo de vida e sade (Almeida Filho, 2000). Como subsdio para a construo terica proposta, mostramos como o conceito modo de vida se articula teoria social marxista e discutimos propostas de con-

ceitualizao anlogas e paralelas teoria do modo de vida e sade, especialmente a teoria dos signos, significados e prticas de sade de Bibeau & Corin e a abordagem das prticas de sade de Mrio Testa. Um modelo terico da determinao social das Doenas Crnicas No-Transmissveis com base na relao modo de vida e sade no se constri pela negao das contribuies das diferentes teorias sociais da sade. Ao contrrio, devemos buscar uma incorporao dos principais elementos dos quadros tericos aqui revisados para formar uma estrutura explicativa mais avanada. Assim, a partir da articulao dos trs circuitos dialticos fundamentais para a compreenso do processo sade-enfermidade-ateno nas sociedades concretas (o trabalho, a reproduo social e o modo de vida) apresentamos a seguir uma sntese de elementos dos modelos objeto desta reviso crtica. Isso permite lanar as bases conceituais de um enfoque terico certamente mais adequado para a elaborao de modelos epidemiolgicos de determinao social das Doenas Crnicas No-Transmissveis. Assim, conforme a figura 5, mantm-se a concepo original da formao econmico social como expresso concreta do modo de produo, destacando-se os dois processos fundamentais: o processo de trabalho (ciclos de pro-

Figura 5 Modelo etnoepidemiolgico (teoria do modo de vida & sade).

DISTRIBUIO

REPRODUO

PRODUO

CONSUMO SIGNOS & SENTIDOS

MODO DE VIDA

MAIS-VALIA

PROCESSO LABORAL

PRTICAS CLASSES SOCIAIS CONSTRUO CULTURAL TRABALHO

V V
BASE MATERIAL

CONFIGURAES DE RISCO SADE-DOENA-CUIDADO Doenas Crnicas No-Transmissveis

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Almeida-Filho, N.

duo econmica) e o processo de reproduo social. Dessa maneira, preserva-se o papel capital da dinmica das classes sociais e do processo de trabalho propriamente dito como determinantes das condies de vida e, indiretamente, como condicionantes dos estilos de vida definidos conforme a formulao de Possas (1989). O processo da reproduo social efetivamente informa melhor a construo terica da relao modo de vida e sade (Samaja 2000). O ciclo da reproduo social (produo-distribuio-consumo), que j compartilha a interface da produo propriamente dita com o processo de trabalho, articula-se aos ciclos produtivos da vida cotidiana atravs do consumo, como vimos acima. As formas de produo da vida social, expresso concreta do modo de vida, tambm operam uma dinmica complexa articulada aos sistemas de signos, significados e prticas expressos no modelo de Bibeau & Corin. Trata-se, enfim, dos processos (de proteo e promoo) da sade relacionados aos fatos sociais da vida, do crescimento, do sofrimento e da morte, ou seja, as prticas da vida cotidiana de que fala Testa (1997). Isso significa que a anlise da relao modo de vida e sade passa necessariamente por uma semiologia e uma pragmtica dos processos sade-enfermidade-cuidado. Ambas se realizam tomando-os como efeitos de um duplo processo de construo social, tanto como produto de atos concretos de exposio-proteo a fatores e configuraes de risco, efeito de estilos de vida, quanto como processos de reconhecimento e designao de anormalidade e presena de patologia, etapas prvias s respostas sociais diante dos problemas de sade. nesse sentido que o conceito de modo de vida pode ser formulado como uma construo terica basal, que no implica meramente condutas individuais ante a sade. Tal proposio vai mais alm, incluindo as dimenses sciohistricas, englobando a dinmica das classes sociais e das relaes sociais de produo, sempre considerando os aspectos simblicos da vida cotidiana na sociedade. Considerando a natureza complexa, subjetiva e contextual da relao entre sade-enfermidade e processos constituintes das iniqidades sociais, propomos enfim substituir a clssica abordagem de fatores de risco por modelos de vulnerabilidade, mais

sensveis s especificidades simblicas e ao carter interativo da relao entre os sujeitos humanos e seu meio (ambiente, cultural e scio-histrico). Desse modo, podemos avanar a noo de que qualquer evento ou processo social, para representar uma fonte potencial de risco para a sade, necessita estar em ressonncia com a estrutura epidemiolgica dos coletivos humanos. No se trata exclusivamente da ao externa de um elemento ambiental agressivo, conforme indicado na metfora de fatores-produzindo-riscos, nem da reao internalizada de um hspede susceptvel, mas sim de um sistema complexo (totalizado, interativo, processual) de efeitos patolgicos. A compreenso desta complexidade interativa, instvel e dinmica se revela particularmente importante para a questo cientfica geral dos modelos epidemiolgicos de determinao social das Doenas Crnicas NoTransmissveis (Gonalves, 1990). Cremos que a referncia apenas oblqua ao conceito central de modo de vida na obra de Mario Testa deve-se ao fato de que o seu projeto original eminentemente de construo epistemolgica. A sntese de Testa funda-se em uma teoria das prticas sociais na cotidianidade, articulada a uma teoria do sujeito, por sua vez baseada em uma proposta metodolgica derivada de teorias do sentido, do significado e da ao. No obstante, talvez por causa da sua origem intelectual no campo da sade coletiva, trata-se de uma perspectiva orgnica ao programa de construo de modelos epidemiolgicos de determinao social baseados no conceito de modo de vida. Em suma, a esperada e necessria teorizao sobre as relaes complexas entre modo de vida (ou prticas da vida cotidiana, na linguagem testiana) e determinantes-processo-efeitos sobre a sade individual e coletiva nesse caso se encaixa como uma luva aos modelos de determinao social da epidemiologia contempornea. O desafio, neste momento inicial de construo terica, ser articular esse formidvel dispositivo terico, portador de uma potencialidade heurstica efetivamente totalizante, produo conceitual mais localizada no campo da Sade Coletiva, particularmente em relao ao tema crucial das Doenas Crnicas NoTransmissveis.

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Cincia & Sade Coletiva, 9(4):865-884, 2004

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